Psycholoog

Inhoud

w p

2 Bezielende vakgenoten Ruud Abma en Wil Zeegers

Kiezen en beslissen

(redactie: Ruud Abma, Gerrit Breeuwsma en Evelien Spelten)

3 Het gewicht van de keuze Ruud Abma, Gerrit Breeuwsma en Evelien Spelten 6 Studiekeuze bij adolescenten en jongvolwassenen Saskia Kunnen, Nynke Holwerda en Harke A. Bosma 12 Beslissen bij erfelijkheidsonderzoek voor kanker Kansen en keuzen Eveline Bleiker en Daniela Hahn 20 Het belang van een weloverwogen keuze - maar wat behelst de keuze? De complexe besluitvorming bij prenataal onderzoek Myra van Zwieten 26 Beslissen over aangiftes van seksueel misbruik bij kinderen Gezinus Wolters en Fenna Poletiek 30 Nieuws

Column 32 34

Boeken 35 De hybride academicus (Bespreking van: H. Knip, Wetenschappers tussen ambitie en illusie. Over persoonlijk loopbaanonderhoud in het hoger onderwijs) Ruud Abma

37 Bewoner of toeschouwer? Liesbeth Woertman over lichaamsbeleving Geertje Kindermans 41 Nieuws 44 Promoties en personalia

Fo r u m 47

Ψ-mail uit...

49 Leven in het land van Maddie Rosa Hoekstra

Bijeenkomsten 50 Voer voor elektriciens (Bespreking van: The (in)flexibility of human nature, Amsterdam) Wil Zeegers 53 Debatteren in de polder (Bespreking van: Het nationaal psychotherapiedebat, Utrecht) Jos de Keijser

54 55 56 57 59 62

De columnist van 2008: Peter van Koppen Geertje Kindermans Ik noem psychologen geen kwakzalvers Peter van Koppen

Metacognitieve training (MCT) voor patiĂŤnten met schizofrenie Klaas de Boer

NIP-mededelingen Agenda Bij- en nascholing Data Annonces Colofon

januari 2008

De Psycholoog

redactioneel

Bezielende vakgenoten Ruud Abma en Wil Zeegers

Een jaar geleden kreeg De Psycholoog een nieuwe binnenen buitenkant. Wij vonden die mooi, en u ook, zo bleek ons uit vele spontane reacties. Voor het komend jaar heeft fotografe Tine Eelman opnieuw een aantal stillevens gecreëerd, ditmaal over onderwerpen die samenhangen met het thema stress: op vakantie gaan, ziek worden, trouwen, bevallen, eenzaam zijn... ‘Door een teveel aan stress ontstaan allerlei problemen,’ schrijft zij ons, ‘maar ook om goed te kunnen functioneren is een gezonde hoeveelheid stress nodig.’ Na een voorinzage kunnen we u meedelen: het zijn weer prachtige foto’s geworden, met subtiele verwijzingen naar ‘stil leed’.

In 2007 heeft de redactie afscheid moeten nemen van redactielid Remco Havermans. Remco won in 2001 onze publicatieprijs voor aankomende auteurs en trad reeds een jaar later toe tot de redactie, als vertegenwoordiger van de Maastrichtse psychologie. We verliezen in Remco een strenge maar ook rechtvaardige redacteur, die het etiket ‘behaviorist’ als geuzennaam durft te voeren. Zijn opvolger is Hugo Alberts, eveneens uit Maastricht. Hugo is sociaal psycholoog en promoveerde op het onderwerp zelfcontrole.

Hij publiceerde daarover ook in dit tijdschrift.

Met de nieuwe jaargang nemen wij ook afscheid van Matthijs Conradi. Sinds 1994 heeft De Psycholoog maandelijks twee pagina’s met wetenschappelijk nieuws. De berichten zijn samenvattingen van een selectie van recente artikelen in internationale psychologietijdschriften, maar zodanig opgeschreven dat je ze – bij wijze van spreken – ook in een volle treincoupé tussen telefonerende scholieren kunt lezen. Geen technisch taalgebruik over variabelen – als u dat per se wilt, leest u maar het origineel – maar ook weer geen plat ‘infotainment’. Lichte kost, maar wel voor psychologen. Dit is een kunst die Matthijs Conradi sinds september 1999 maandelijks in De Psycholoog tot grote hoogte heeft weten te brengen. Hij ontwikkelde hierin een eigen stijl – zowel in zijn selectie van de artikelen, als in de titels en de afsluitende punchline. Matthijs trekt nu verder als psycholoog/redacteur met een eigen tekstbureau, maar niet zonder dat wij hier een bijzonder blijk van waardering hebben uitgesproken, en dat – daar zijn wij van overtuigd – mede namens onze lezers. Het laatste jaar verzorgde Matthijs de nieuwsrubriek in tandem met Koen Korevaar.

Laatstgenoemde, in Leiden afgestudeerd in de klinische psychologie en ex-stagiair bij de bureauredactie van De Psycholoog, neemt met ingang van de nieuwe jaargang de taak van nieuwsbrenger in haar geheel op zich.

Victor Lamme zou psychologen een jaar lang als colum-

De Psycholoog

nist de les lezen vanuit de cognitieve neurowetenschap, zo beloofde hij in januari 2007. Dit voornemen leverde ons post op van bezorgde lezers, maar het viel mee. Lamme voerde ons op bezielde wijze langs onderwerpen als verkiezingen, beurskoersen, de donorshow, subliminale boodschappen, de aap in de mens en presenteerde pas in het decembernummer zijn verbouwingsplannen voor de psychologie. Dank, Victor, we zijn gewaarschuwd! Krachtige opinies kunnen we ook verwachten van Peter J. van Koppen. Hij opende de vorige jaargang met een artikel over de grenzen van het werk van psychologen in de justitiële sfeer, en mag dit jaar als columnist verder gaan. Hij hoopt dat lezers zich af en toe boos zullen maken over zijn columns.

‘We leven nu in een wel heel gedweeë maatschappij waar alles wordt doorgepolderd, terwijl er van alles misgaat.’

Het lijkt niet erg waarschijnlijk dat alleen de Maastrichtse psychologie getalenteerde aio’s aan zich weet te binden. Toch werd de publicatieprijs voor aankomende auteurs voor de zesde keer (uit zeven!) aan een inzender uit Maastricht uitgerijkt, namelijk Nina Bien voor haar originele en prikkelende bijdrage over spiegelneuronen (U las haar artikel in het decembernummer van 2007). Wat is dan wel het geheim van Maastricht? Training. Naast de gebruikelijke nadruk op onderzoeksvaardigheden en publiceren in het Engels, leren de Maastrichtse psychologieopleiders hun studenten ook om een goed betoog op te bouwen in het Nederlands, zodanig dat lezers van buiten het specialisme (u bijvoorbeeld) het met graagte lezen. De psychologieopleidingen in andere universiteitssteden hebben nog twintig maanden de tijd om hun achterstand op dit vlak in te halen – dan is de sluitingsdatum voor de achtste editie van de publicatieprijs.

Tot die tijd gaan wij u echter nog trakteren op een variëteit aan bijdragen. Een deel daarvan zal in de vorm van een reeks zijn gegoten. Zo zal Geertje Kindermans in de reeks Bezielende vakgenoten een aantal oudere, maar nog steeds actieve en inspirerende psychologen uit wetenschap en praktijk voor het voetlicht brengen. Ook met de vorige jaar reeds aangekondigde informatieve reeks over nieuwe psychologische interventies, zullen wij dit jaar een start maken. Daarnaast hopen we, in samenwerking met de sector Gezondheidszorg van het nip, in een aantal afleveringen een staalkaart te bieden van verschillende interdisciplinaire richtlijnen. Ten slotte bereiden we een themanummer voor over het thema ‘herstellen’ – na aandachtsverlies, na het werk, na operaties, van functies na hersenbeschadiging, enzovoort. Voor 2008 wensen we u een opgaande lijn!

Wetenschap januari 2008

Het gewicht van de keuze Ruud Abma, Gerrit Breeuwsma en Evelien Spelten

Geen keuze meer hebben lijkt zo op het eerste gezicht een van de ergste dingen waar de moderne mens mee te maken kan krijgen. Met terloopse zinnetjes als ‘u hebt weinig keus’ of ‘het is kiezen uit twee kwaden’, worden verwachtingen onderuitgehaald en wordt de bewegingsvrijheid tot een minimum ingeperkt. In al hun eenvoud komen ze in verschillende omstandigheden voor: tijdens een tienminutengesprek tussen leerkracht en ouders, waar zojuist de cito-score van zoonlief aan de orde is gesteld, in de spreekkamer van een huisarts waar net een negatieve uitslag aan de patiënt is meegedeeld, of minder dramatisch, maar evenzogoed ongelegen, wanneer de monteur onder je automobiel vandaan komt en met een frons op zijn gezicht zegt dat hij je wel kan helpen, maar dat er wel een prijskaartje aan hangt. Meestal valt het daarna even stil. Die stilte vormt niet zelden de opmaat voor een weinig benijdenswaardig scenario waarin één ding zeker is: er moet gekozen worden. Niet kiezen is immers ook een keuze, en daartoe willen we niet graag gedwongen worden.

We koesteren onze keuzevrijheid en dan kan het bijna niet anders of de moderne mens moet een gelukkig mens zijn, want er is onnoemelijk veel keuze. We kiezen dan ook doorlopend. ’s Ochtends bij het opstaan (wat trekken we aan), bij het ontbijt (wat doen we er op), in de winkel (wat schaffen we aan) en ’s avonds voor de tv (waar kijken we naar). Het moet gezegd, we zijn er heel bedreven in geworden. Vooral in onze hoedanigheid als homo economicus weten we met een zekere virtuositeit onze keuzemogelijkheden in een beslissing om te zetten. De mogelijkheid van het kiezen behoort al zo tot onze natuurlijke staat, dat we ons pas verbazen als de keuze er niet meer is, zoals in het verleden bezoekers aan het voormalige Oostblok steevast hun verbazing uitspraken over de geringe keuze in de schappen van de supermarkt.

Lasten en lusten van een keuzebiografie Wij bewegen ons echter niet alleen als homo economicus in onze habitat. We opereren ook als homo psychologicus en het kan niet anders of de mogelijkheden om te kiezen en de consequenties van onze beslissingen moeten daar op een of andere manier in doorwerken. Existentiefilosofen als Jean Paul Sartre en Albert Camus wisten daar in de jaren vijftig met een zekere zwaarmoedigheid over te melden dat het uitoefenen van de keuzevrijheid paradoxaal genoeg als consequentie had dat daarmee ook vrijheid werd vernietigd.

Een keuze voor het een impliceert in hun visie immers dat

Wetenschap januari 2008

andere keuzemogelijkheden onbenut blijven. De existentiële betekenis van keuzeproblemen is voor de hedendaagse mens even reëel als de economische.

Sociologen en levenslooppsychologen hebben er in de jaren tachtig en negentig al op gewezen dat, onder invloed van individualiseringsprocessen, onze levensloop steeds meer door ons zelf moet worden ingericht en gerealiseerd. Werd de levensloop tot in de jaren vijftig en zestig nog vooral gedicteerd door wat een ‘standaardlevensloop’ werd genoemd, sindsdien zijn we steeds meer gaan vallen onder het verlichte regime van een zogenaamde ‘keuzebiografie’ (Du Bois Reymond, 1992). De gedachte achter de standaardlevensloop houdt in dat mensen vooral ingesleten trajecten bewandelen en zich laten leiden door vaste verwachtingen. Men gaat naar school, gaat aan het werk, begint een gezin, krijgt kinderen en wordt oud. Het is een leven dat betrekkelijk voorspelbaar is, waarin zekerheden overheersen, maar de individuele speelruimte beperkt is.

In de keuzebiografie zijn de vanzelfsprekendheden van die trajecten en verwachtingen goeddeels weggevallen en word je geacht zelf je route uit te zetten, de timing daarvan te bepalen en kun je soms zelfs ingrijpend van koers veranderen. Hoewel sommige sociale instituties zo dwingend zijn dat er weinig keus overblijft (zoals bijvoorbeeld bij de leerplicht van kinderen), zijn andere gebieden flexibeler gebleken, niet in de laatste plaats die gebieden die van groot belang zijn voor de persoonlijke vormgeving van het leven.

Seksualiteit is goeddeels ontkoppeld van het huwelijk, partnerkeuze is aanzienlijk vrijer geworden en staat meer variaties toe en het moment waarop wordt besloten kinderen te nemen, kent een grote spreiding. Dat is in veel opzichten winst, maar die winst heeft een prijs.

Keuzevrijheid of keuzedwang In de dezelfde periode dat de effecten van de toegenomen keuzevrijheid worden gesignaleerd en hun weerslag krijgen op de levenslopen van mensen, dient zich echter ook de keerzijde van deze ontwikkeling aan. In een maatschappij zoals de onze, die steeds meer keuzes biedt, is het nemen van beslissingen er niet eenvoudiger op geworden.

Wanneer er meer kán, móet er ook meer – je moet er op zijn minst over nadenken of je wel wilt ingaan op de geboden keuzemogelijkheden. Niet voor niets werd onlangs in het katern ‘Hart en ziel’ van de immer tijdgeestgevoelige Volkskrant een cursus ‘Beslissen doe je zo’ aangekondigd, als remedie tegen ‘keuzestress’. Sinds enkele jaren

De Psycholoog

is besluiteloosheid ook erkend als psychologisch probleem (Rassin, 2007).

Goed omgaan met keuzes en het verantwoord nemen van beslissingen is iets dat je moet leren. In de ontwikkelingspsychologie wordt het gezien als het sluitstuk van de identiteitsvorming. Wie volwassen is, is in staat eigen keuzes te maken op belangrijke levensgebieden. De vrijheid om te kiezen, om zelf iets te maken van het leven, is met andere woorden de nieuwe standaard geworden op basis waarvan het menselijk doen en laten wordt beoordeeld en afgerekend. Keuzevrijheid kan dan gemakkelijk de gedaante aannemen van keuzedwang.

Aanvankelijk werden de effecten daarvan vooral zichtbaar in de jongerencultuur (zie Abma & Selten, 2004). Dat is niet zo gek, want daar waren de gevolgen van de nieuwverworven vrijheid ook het meest in het oog springend.

Misschien nog het meest op het gebied dat zo dubbelzinnig ‘vrije tijd’ wordt genoemd. Aan het regime van de school viel voor jongeren niet te ontkomen, maar daarbuiten werd hun bewegingsvrijheid steeds groter, in de eerste plaats door de mogelijkheden die jongeren werd geboden om hun vrije tijd te besteden, maar in de tweede plaats door de ruimte die volwassenen (ouders) daar aan jongeren lieten.

In allerlei vormen van vrijetijdsbesteding onttrok de jeugd zich aan de controle van volwassenen en werden jongeren min of meer beslissingsbevoegd. Die vrijheid drong door tot binnen de muren van het gezin, zelfs in de mate dat bij veel jongeren de noodzaak om aan het gezin te ontsnappen steeds minder voelbaar werd. In een alweer vijftien jaar oud artikel in de Volkskrant (22 mei 1993) over zeventienjarigen wordt die vrijheid op een mooie manier verwoord door een meisje als ze zegt: ‘Ik blijf thuis wonen. Dat is lekker makkelijk. Laatst waren mijn ouders een week weg. Ik dacht: heerlijk... Maar wat moest ik nou nog doen, dat ik niet kon doen als zij wél thuis waren? Ik kon niets verzinnen, dus het is wel best zo.’

‘Lekker makkelijk’ is een wel erg verwaterde variant van de bevochten keuzevrijheid een paar generaties eerder.

Het is sindsdien alleen maar makkelijker geworden. Studenten blijven langer thuis wonen omdat het makkelijk is en ze nergens in hun vrijheid worden beperkt. Na hun studie blijven ze in het studentenhuis wonen, want ook dat is lekker makkelijk, enzovoort. Maar zo gemakkelijk komen jongeren er niet altijd mee weg, want er komt een moment dat ze echt zullen moeten kiezen. Een baan, een huis, een kind. Dan ontdekken ze dat keuzevrijheid helemaal niet vanzelfsprekend is, dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun beslissingen en dat ze zich daarvoor dienen te legitimeren. In het kielzog van de keuzevrijheid vaart het sloepje van de keuzedwang.

Is meer minder?

In zijn spraakmakende boek The paradox of choice. Why more is less (2004) komt Barry Schwartz tot de conclusie dat je je alleen uit het dilemma van keuzevrijheid versus keu-

De Psycholoog

zedwang kunt redden door min of meer vrijwillig te kiezen voor keuzebeperking. De explosie van vrijheden die op allerlei terreinen zichtbaar is, gaat volgens hem gepaard met een even grote explosie van de kosten die aan beslissingen kleven. Dat geldt ook op terreinen die heel wat precairder zijn dan die van de vrije tijd, zoals we in de bijdragen in dit themanummer zullen zien.

In veel alledaagse situaties valt de verhouding keuzevrijheid en kosten van de beslissingen natuurlijk gunstig uit. De winst om uit tien verschillende soorten jam te kunnen kiezen in de supermarkt weegt ongetwijfeld op tegen de beperkingen van slechts één soort jam. Maar tegenwoordig worden mensen geacht overal keuzes te maken, op gebieden die ingrijpende consequenties voor ons leven kunnen hebben en bovendien zelden door de persoon die de keuze moet maken, kunnen worden overzien. Jam kun je uitproberen. Lust je ’m niet, dan neem je de volgende keer een andere smaak en wie weet vind je dan je favoriete jam.

Maar hoe zit dat met een energieverstrekker of een ziektekostenverzekering? Hoe opereer je wanneer je gezondheid en zelfs je levenskansen op het spel staan? Zijn we dan wel in staat op een rationele manier onze keuzes af te wegen?

Wie kent alle voor- en nadelen van alle keuzevarianten en zelfs als we alle informatie te pakken kunnen krijgen, hoeveel tijd kost ons dat dan?

Volgens Schwartz is het zelden mogelijk alles te weten en te overzien en gaat de uitbreiding van onze keuzevrijheid samen met een toename aan keuzefouten en moeten de psychische gevolgen van die fouten niet worden onderschat. Want wie was er ook al weer verantwoordelijk voor zijn eigen keuzes? Schwartz meent in het verlengde daarvan dat we niet langer zouden moeten streven naar de beste beslissing, maar naar beslissingen die ‘goed genoeg’ zijn en denkt dat het psychisch welzijn van veel mensen daarbij gebaat zou zijn. Het is een sympathieke gedachte, al zou je dan wel graag willen weten wat precies ‘goed genoeg’ is.

Hoe je het ook wendt of keert, we zijn op zijn minst ten dele de gevangenen van onze overspannen keuzevrijheid.

De bijdragen Het is een illusie om te denken dat we binnen het bestek van een themanummer van De Psycholoog de dilemma’s die schuilgaan achter beslissen en kiezen, kunnen oplossen. Uit de volgende bijdragen blijkt wel dat mensen in onze veelkeuzemaatschappij bij het maken van die ‘eigen’ keuzes een handje geholpen moeten (en willen) worden.

Mensen kunnen nog zo veel ‘informatie’ van deskundigen krijgen, ze zullen deze toch op enigerlei wijze in verband moeten brengen met hun eigen levensfilosofie en met eerder gemaakte keuzes. Maar heb je die wel altijd helder voor de geest, juist als je in de war wordt gebracht door allerlei nieuwe, soms emotionerende informatie? In dit themadeel laten we zien hoe psychologen op uiteenlopende manieren steun bieden bij keuze- en beslissingsprocessen.

Uit het eerste artikel, Studiekeuze bij adolescenten en

Wetenschap januari 2008

jongvolwassenen, van Kunnen, Holwerda en Bosma, blijkt al dat er aan dit werk van psychologen twee kanten zitten.

Enerzijds kunnen zij helpen om systematisch de benodigde inhoudelijke informatie van ‘buiten’ goed op een rijtje te zetten. Anderzijds assisteren zij de cliënt (of ‘adviesvrager’) om de eigen capaciteiten, wensen en voorkeuren helder te krijgen. Bij dat laatste horen ook de ‘irrationele’ aspecten, zoals de neiging om bij een lastige keuze het nadenken over het probleem naar achteren te schuiven, of op louter emotionele gronden een overigens zinnig alternatief niet eens in beschouwing te nemen. Een opmerkelijke bevinding uit het gerapporteerde onderzoek naar studiekeuze is dat eerder de emotionele, psychosociale aspecten bij het kiezen voer voor psychologen zijn dan de keuzevaardigheden of de technische kanten van het keuzeproces.

Toch loont het, ook uit psychosociaal oogpunt, de moeite om de techniek van het kiezen als uitgangspunt te nemen bij een hulpvraag. Wanneer je te horen krijgt dat in je familie een erfelijke vorm van kanker voorkomt, en dat je je eigen risico daarop kunt verkleinen door je te laten ‘screenen’ en zo nodig te laten opereren, is het zaak om orde te scheppen in de keuzes die door je hoofd vliegen. Je kunt dat doen door systematisch de consequenties voor jezelf en je familie op een rij te zetten. Met deze rationele strategie ben je er echter nog niet, zo laten Bleiker en Hahn in het tweede artikel zien. Je moet ook zicht krijgen op de voor- en nadelen zoals je ze persoonlijk ervaart en vaststellen welke consequenties het zwaarst wegen. Hoewel je de beslissing zelf niet op rationele (bijvoorbeeld medisch-technische) gronden kunt nemen, kun je het keuzeproces wél rationeel maken door een dergelijke strategie te volgen van inventariseren en wegen – zo nodig meerdere keren.

In het artikel van Myra van Zwieten over prenatale screening komt eveneens naar voren dat keuzes niet gemaakt kunnen worden op grond van medisch-technische informatie. Sterker nog: door de steeds toenemende medische mogelijkheden wordt het keuzeproces alleen maar ingewikkelder, en is dus ook meer psychologische hulp nodig. Bij die hulp neemt men afstand van het oude model waarin de arts voor de patiënt beslist wat goed is voor hem of haar (althans in hoge mate directief optreedt). Geheel in overeenstemming met de theorieën over de identiteitsontwikkeling, wordt de moderne mens geacht zijn of haar beslissingen vooral autonoom te nemen. De paradox in de opdracht ‘wees autonoom’ wordt natuurlijk nog versterkt door het aanbod van de psychosociaal deskundige daarbij steun te verlenen. Toch is dit aanbod rationeel: wie door de wirwar aan consequenties door de bomen het bos niet meer ziet, is gehandicapt in zijn autonomie. Het geduldig ontrafelen van persoonlijke voorkeuren bij de diverse aspecten van prenataal beslissen, is dan alleen maar passend.

Het al te zwaar benadrukken van deze autonomie is echter riskant. Wie op een gegeven moment, op grond van alle informatie, verantwoord meent te beslissen, kan op een later moment toch achtervolgd worden door spijt of twijfel. En niemand schiet er iets mee op wanneer zo iemand

Wetenschap januari 2008

zich vanuit een existentiële interpretatie van het autonomiebegrip voor de rest van zijn of haar leven kwelt met de gedachte een fatale fout te hebben gemaakt. Van Zwieten benadrukt in dit verband terecht dat cliënten gedurende het traject van besluitvorming veranderen – door de nieuw ter beschikking komende informatie maar ook omdat ze door het nadenken over vragen van leven en dood zelf tot andere inzichten en voorkeuren komen.

In Beslissen over aangiftes van seksueel misbruik bij kinderen, belichten Wolters en Poletiek een heel andere rol van deskundigen bij besluitvorming. In sommige rechtszaken is het onmogelijk de waarheid boven tafel te krijgen, bijvoorbeeld omdat er geen directe getuigen zijn of omdat de slachtoffers te jong zijn. Geregeld verschijnen er berichten in de media over rechtszaken waarin de rechter mede op basis van het advies van getuige-deskundigen uitspraak doet – en volgens sommige andere deskundigen dan de plank misslaat (zie recent het commissierapport over Lucia de B.). De auteurs laten zien hoe in geval van seksueel misbruik van kinderen (waar de waarheidsvinding notoir lastig is) door psychologen ontwikkelde strategieën, zoals de ‘alternatieve-scenariomethode’, uitkomst kunnen bieden. De grondregel blijkt hier een oud wetenschapsideaal te zijn: staar je niet blind op verificatie van je theorie, wees ook bereid deze te laten weerleggen. Uiteindelijk beslist nog steeds de rechter, maar hoe opener het proces van ‘empirische competitie’ is verlopen, met des te meer zekerheid en ‘transparantie’ zal de rechter zijn beslissing ‘schuldig of onschuldig’ kunnen nemen.

Hopelijk geven de artikelen tezamen een beeld van de wijze waarop keuzes en beslissingen zich laten voelen op belangrijke momenten in het leven en welke rol psychologen daarin kunnen spelen. We realiseren ons dat daarbij veel vragen en gebieden buiten beschouwing zijn gelaten.

Maar hoe kan het ook anders, de redactie moest keuzes maken. U mag beslissen of dat goede keuzes zijn geweest.

Dr. R. Abma is verbonden aan de disciplinegroep Algemene Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht. Dr. G. Breeuwsma is verbonden aan de vakgroep Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Mw dr. E.R. Spelten is verbonden aan de Verloskunde Academie te Amsterdam. Alledrie zijn redacteur van De Psycholoog.

Literatuur Abma, R. & Selten, P. (2004). Jongeren doen het samen. In J.W. Duyvendak & M. Hurenkamp (red.), Kiezen voor de kudde. Lichte gemeenschappen en de nieuwe meerderheid (p. 104-115). Amsterdam: Tijdschrift voor de Sociale Sector/Van Gennep.

Du Bois-Reymond, M. (1992). Jongeren op weg naar volwassenheid. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Rassin, E. (2007). Ik... besluiteloos? Daar moet ik even over nadenken. De Psycholoog, 42, 145-149.

Schwartz, B. (2004). The paradox of choice. Why more is less. New York: HarperCollins.

De Psycholoog

Op grond van theorieën over identiteitsontwikkeling zou men verwachten dat studiekeuzeproblemen vooral in de de adolescentie voorkomen. Uit een studiekeuzebegeleidingsproject in Groningen blijkt echter dat een groot deel van de personen die worstelen met hun studiekeuze geen middelbare scholier is, maar hbo- of wo-student. Er is wel een verschil tussen beide groepen. Adolescenten beschikken vaak nog niet over de vaardigheden om een goede keuze te maken. Bij jongvolwassenen daarentegen hebben studiekeuzeproblemen vaker te maken met persoonlijke problemen.

wetenschap

Studiekeuze bij adolescenten en jongvolwassenen

Saskia Kunnen, Nynke Holwerda en Harke A. Bosma

De Psycholoog

wetenschap

jaarrede stelt de voorzitter van de knaw dat ‘...er hoogstwaarschijnlijk te veel keus is, waarin de ene opleiding de andere verdringt. Het aanbod aan bachelors en masters in het Nederlandse hoger onderwijs lijkt steeds meer op de menukaart van een slechte Chinees.’ (Van Oostrom, 2006).

Steeds meer jongeren moeten een keuze maken uit een steeds complexer aanbod. Het is dan ook geen wonder dat er veel aandacht is voor dit keuzeproces en voor jongeren die problemen hebben met het maken van die keuze. Middelbare scholen bieden hun leerlingen beroepskeuzelessen en -tests aan, scholen hebben een decaan waar leerlingen terecht kunnen voor advies, en er zijn ruimschoots mogelijkheden voor professionele begeleiding bij het kiezen na de middelbare school.

De auteurs van deze bijdrage zijn betrokken bij een dergelijke professionele begeleidingssetting: het studiekeuzeproject van het ambulatorium, verbonden aan de afdeling Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de RuG. In dit project worden jongeren met studiekeuzeproblemen begeleid door stagiaires psychologie onder supervisie van stafmedewerkers van de afdeling.

Op verschillende manieren is bekendheid gegeven aan het project. Naast advertenties in lokale blaadjes, lag het accent in eerste instantie op middelbare scholen en hun decanen. Het bleek echter dat de groep die zich aanmeldde bij het project maar zeer ten dele middelbare scholieren waren. Van de 77 cliënten waarvan volledige gegevens bewetenschap

Het maken van keuzes op belangrijke levensgebieden is een integraal onderdeel van theorieën over identiteitsontwikkeling. De meest gangbare invulling van het begrip ‘identiteit’ (Marcia, 1966, 1993; Bosma, 1985) stelt dat een volwassen identiteit betekent dat er, na een periode van onderzoek en exploratie, eigen keuzes worden gemaakt op belangrijke levensgebieden. De adolescentie wordt gezien als de meest belangrijke periode voor de ontwikkeling van commitments. Erikson (1968) beschrijft in zijn theorie over de levensloop ‘identiteitsontwikkeling’ als centrale taak in de adolescentie. De meeste aandacht van onderzoekers van de identiteitsontwikkeling heeft zich in de tweede helft van de vorige eeuw dan ook gericht op de adolescentie. Vergeleken met eerdere periodes in de geschiedenis nam de noodzaak voor adolescenten om keuzes te maken, in die periode sterk toe (Peters, 1995). Hoewel deze keuzes betrekking kunnen hebben op vele gebieden (vrienden, relaties, groepen) stelt Bosma (1992) dat in de adolescentie vooral het gebied ‘toekomstig beroep’ van belang is.

Sinds de opkomst van de identiteitstheorie in de jaren vijftig en zestig is het kiezen van een opleiding na de middelbare school steeds algemener geworden. Dat betekent dat steeds meer jongeren zich genoodzaakt zien een studiekeuze te maken. Ook het aanbod neemt toe. De website ‘schoolweb.nl’ waarop de mbo-, hbo- en wo-opleidingen in Nederland staan aangeboden, beschrijft (in augustus 2007) 2488 opleidingen: 225 wo-bachelors, 302 hbo-bachelors, en per mbo-niveau gemiddeld 350 opleidingen. In zijn

Wetenschap januari 2008

schikbaar zijn, hadden 46 bij aanmelding de middelbare school afgerond. Het merendeel hiervan volgde op het moment van aanmelding een hbo- of wo-opleiding, een minderheid deed mbo of volgde geen opleiding (Holwerda, 2007). De 31 anderen volgden op het moment van aanmelding een middelbare schoolopleiding.1 Studiekeuze lijkt daarmee niet (meer) een ontwikkelingstaak die gebonden is aan de adolescentie, en studiekeuzeproblemen evenmin. Deze observatie vormt de aanleiding voor dit artikel. We zullen ons richten op mogelijke verschillen tussen de middelbare scholieren en de jongvolwassenen in type problemen en begeleidingsbehoefte.

In de volgende paragraaf zullen we de problemen en de interventies van de middelbare scholieren kort beschrijven, en daarna ingaan op de groep jongvolwassenen met keuzeproblemen.

Middelbare scholieren met studiekeuzeproblemen Een van de doelstellingen van het Studiekeuzeproject was het ontwikkelen en onderzoeken van technieken en protocollen voor het begeleiden van jongeren met keuzeproblemen. Het ontwikkelde protocol is gebaseerd op theorieën over identiteitsontwikkeling in de adolescentie, met name gericht op het proces van exploratie en binding (Marcia, 1966; Bosma & Kunnen, 2001). De term binding (of commitment) verwijst naar stabiele keuzes, overtuigingen, doelen en waarden over persoonlijke relevante thema’s. Een sterke binding is een binding waarin geïnvesteerd wordt en die ervaren wordt als richtinggevend in het leven. Exploratie betreft de mate waarin het individu verschillende mogelijkheden onderzocht heeft voordat deze bindingen werden gekozen (Berzonsky & Neimeyer, 1994). Het protocol richt zich met name op vaardigheden die nodig zijn voor het effectief exploreren: het systematisch zoeken naar informatie over opleidingen, het exploreren en expliciteren van eigen capaciteiten en wensen, en het combineren van deze twee.

De verschillende onderdelen in het protocol komen overeen met de zes taken die Germeys en Verschueren (2006) onderscheiden in het schoolkeuzeproces, beginnend met de bewustwording van de noodzaak tot kiezen, via exploratie van zelf (interesses en capaciteiten) en omgeving (de keuzemogelijkheden), naar diepte-exploratie van enkele geselecteerde opties, tot het beslissen en zich binden aan een keuze.

Intakegegevens (naast het intakegesprek waren dit een gids-identiteitsinterview en vragenlijstonderzoek) wezen uit dat veel aangemelde middelbare scholieren nog nauwelijks exploreerden. Ook maakten zij vaker dan hun leeftijdgenoten gebruik van een passieve of vermijdende copingstijl (Holwerda, 2007). Het begeleidingsprotocol richt zich daarom met name op het activeren van de jongeren en het aanzetten tot exploratie op het gebied van studie en werk.

Door middel van huiswerkopdrachten en gesprekken wordt de jongere gestimuleerd om op een rijtje te zetten wat hij of zij leuk vindt en niet leuk vindt op school, wat hij of

Wetenschap januari 2008

zij belangrijk vindt voor toekomstig werk, et cetera. Daarna wordt hetzelfde gedaan met verschillende kenmerken van studies, en intussen wordt de jongere ertoe aangezet om informatie te verzamelen over verschillende studies.

De drie hieronder beschreven casussen vormen een goed voorbeeld van de hulpvraag en het begeleidingsverloop bij cliënten op de middelbare school.

Charlotte (18) zit in het laatste jaar van het vwo en weet niet welke studie ze leuk vindt en welke goed bij haar past. De vragenlijsten laten zien dat ze in verhouding tot haar leeftijdsgenoten zeer weinig exploreert, weinig geneigd is tot het verzamelen van informatie over mogelijke keuzes, en het maken van keuzes liever uit de weg gaat. Tijdens de begeleiding wordt verkend wat Charlottes interesses en vaardigheden zijn, wat ze belangrijk vindt in een studie, en worden studies gezocht die Charlotte aanspreken. In een kruistabel worden verschillende eigenschappen en studies tegen elkaar afgezet. Zo ontstaat een rangorde van studies, geordend naar de mate waarin ze aansluiten bij Charlotte’s voorkeuren. Bij het zien van deze uitkomsten bestaat er bij Charlotte geen twijfel meer dat de nummer één van de rangorde de studie is die het beste bij haar past.

Elsbeth (18) zit in het eindexamenjaar van het vwo. Ze heeft zich aangemeld omdat ze niet weet wat ze hierna wil gaan studeren. Hiervoor heeft ze havo gedaan, waarna ze vwo is gaan doen omdat ze toen ook al een studiekeuzeprobleem had. Elsbeth heeft zelf de indruk dat ze goed nadenkt over dingen en de verschillende alternatieven goed afweegt, maar de testresultaten wijzen uit dat ze in verhouding met leeftijdsgenoten weinig exploreert en weinig informatiegeoriënteerd is. Uit de gesprekken komt naar voren dat Elsbeth nog geen duidelijk beeld heeft van haar interesses en vaardigheden. Als huiswerkopdracht krijgt ze daarom een vragenboekje mee dat hier meer inzicht in geeft. Na het invullen van het boekje heeft ze een overzicht van haar interesses en capaciteiten en komt ze erachter dat de studie die haar al langere tijd aanspreekt, hier goed bij aansluit. Nu ze het idee heeft dat die studie echt bij haar past, aarzelt ze niet langer en schrijft ze zich voor de studie in.

Carine (18) zit in het laatste jaar van het vwo en heeft zich aangemeld omdat ze begeleiding wil bij het kiezen van een studie die goed bij haar past. Carine is breed geïnteresseerd en goed in veel vakken, zodat de studiemogelijkheden bijna onbeperkt lijken, wat het studiekeuzeprobleem versterkt. Carine exploreert in vergelijking met haar leeftijdsgenoten weinig, maar is in gemiddelde mate informatiegeoriënteerd. Wanneer ze geconfronteerd wordt met problemen, reageert ze vaak vermijdend of passief. Hoewel Carine inzicht heeft in haar eigen interesses en vaardigheden, weet ze niet goed wat ze wil met betrekking tot haar toekomstige studie en of

De Psycholoog

beroep. De begeleiding is daarom gericht op verdere verkenning van de aspecten die ze in haar studie en beroep terug zou willen zien. Wanneer Carine alle aspecten voor zichzelf op een rijtje heeft gezet en deze naast een aantal door haar uitgezochte studies heeft gelegd, blijkt het niet moeilijk meer te zijn om een keuze te maken.

In alle drie de casussen heeft de interventie betrekking op het ‘leren exploreren’, en in alle drie gevallen is dit voldoende voor de cliënt om een keuze te kunnen maken.

Keuzeproblemen na de middelbare school Ondanks het feit dat het verspreiden van informatie over het keuzeproject zich vooral richtte op middelbare scholieren, bleken jongvolwassenen de meerderheid te vormen van de cliënten in het keuzeproject. Er is een aantal maatschappelijke ontwikkelingen aan te wijzen die kunnen bijdragen aan de vraag naar hulp bij keuzeproblemen door jongvolwassenen. De nieuwe universitaire bachelor-masterstructuur dwingt universitaire studenten om na een brede bacheloropleiding van drie jaar een masteropleiding te kiezen. Er is dus een nieuw keuzemoment ontstaan na drie jaar universitaire studie. Bovendien maakt de nieuwe structuur het gemakkelijker voor studenten om met één jaar extra studeren een tweede mastertitel te behalen. Ook als universitair docenten is onze indruk dat het behalen van een masterdiploma in steeds minder gevallen de afsluiting van de studietijd betekent. In onze mastercursussen zitten studenten die reeds andere universitaire of hbostudies hebben afgerond, en afstuderenden zoeken lang niet altijd direct een baan, maar schrijven zich in bij een volgende studie. En ook hier is het aanbod uitgebreid: het eerder genoemde schoolweb vermeldt 489 wo-masterstudies.

Het lijkt er dus op dat studiekeuzeproblemen niet zijn voorbehouden aan adolescenten. Studiekeuzeinterventies zijn echter expliciet gericht op adolescenten. Uiteraard zijn er daarnaast interventietechnieken bestemd voor loopbaanbegeleiding bij volwasssenen, maar die richten zich niet op de tussengroep van jongvolwassenen, die meestal geen baan hebben, en vaak nog met beide benen in het studentenleven staan. Ook ons eigen protocol, zoals beschreven in de vorige paragraaf, is gebaseerd op de literatuur over adolescenten. In het keuzeproject ontstond de indruk dat deze protocollen in de groep jongvolwassenen minder effectief waren (Bosman, Kunnen & Bosma, aangeboden). Dit roept de vraag op waarin jongvolwassenen met studieproblemen verschillen van adolescenten met studieproblemen, en op welke manier de begeleiding kan worden aangepast aan deze verschillen.

Als een eerste stap in de beantwoording van deze vraag zijn de bij de intake verzamelde testgegevens (betreffende psychische problemen, coping, identiteitsstijlen, zelfbeeld) van de adolescenten en de jongvolwassenen geanalyseerd.

Onder jongvolwassenen verstaan we hier de cliënten die de

De Psycholoog

middelbare school hebben afgerond (gemiddelde leeftijd 22 jaar). De meesten doen wo of hbo, een minderheid volgt geen opleiding of doet mbo. Onder adolescenten verstaan we hier de middelbare scholieren. Hun gemiddelde leeftijd is 17 jaar, en alle scholieren volgen havo of vwo. De testgegevens van beide groepen zijn vergeleken met de normscores van de betreffende groepen, en met elkaar.

Zowel adolescenten als jongvolwassenen scoorden – vergeleken met de normgroep – significant bovengemiddeld op de meeste indices van psychologische problemen zoals gemeten met de scl-90: agorafobie, depressie, insufficiëntie van denken en handelen, hostiliteit, en slaapproblemen. Alleen de jongvolwassenen scoorden significant bovengemiddeld op angst. Hoewel niet significant, waren de scores van de jongvolwassenen op alle schalen hoger dan die van de adolescenten. Met betrekking tot coping scoorden adolescenten significant bovengemiddeld op de afwerend/vermijdende en de passieve copingstijl zoals gemeten met de ucl. De jongvolwassenen scoorden daarnaast ook significant hoger op palliatief reactiepatroon, sociale steun zoeken, emoties uiten, en troostende gedachten, en significant lager op actief aanpakken. Opvallend was dat het scorepatroon van de jongvolwassenen ten aanzien van copingstrategieën veel overeenkomst vertoonde met de normgroep van de adolescenten, ze vertoonden dus een patroon van copingstijlen dat passend is bij een jongere leeftijd (Holwerda, 2007). De adolescenten scoorden (marignaal significant) lager op de informatiegeoriënteerde identiteitsstijl dan de normgroep. Zowel adolescenten als jongvolwassenen scoorden benedengemiddeld op exploratie zoals gemeten met de gids. De scores van de adolescenten waren hierbij echter op alle gebieden lager dan die van de jongvolwassenen. Dit verschil is op twee gebieden, waaronder studie-werk-vrije tijd, significant (Tabel 1).

Zowel adolescenten als jongvolwassenen met een studiekeuzeprobleem functioneren op een aantal gebieden niet optimaal: ze hebben meer psychische klachten dan de normgroep en vertonen niet-optimale copingstrategieën.

Hoewel er maar weinig significante verschillen zijn gevonden tussen adolescenten en jongvolwassenen lijken de patronen in beide groepen toch enigszins van elkaar te verschillen. De opvallendste verschillen zijn dat de adolescenten lager scoorden op exploratie en een informatiegerichte identiteitsstijl, beide maten die betrekking hebben op de manier waarop keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan bij de beschreven casussen. De jongvolwassenen scoorden over het geheel genomen hoger dan de adolescenten op de scl90, een maat voor psychische problemen. De verschillen in copingstijl zijn lastig te interpreteren.

Deze verschillen in testscores geven geen antwoord op de vraag of beide groepen ook verschillen in het soort keuzeprobleem. Om deze vraag te beantwoorden, volgen enkele representatieve casusbeschrijvingen van de jongvolwassenen.

Wetenschap januari 2008

Jong

p tov norm

Oud

p tov norm

Levensbeschouwing

30

***

39

**

Ouders

31

**

41

*

Vriendschap

33

***

37

**

School/werk/vrije tijd

39

52

Pers. kenmerken

41

44

Intieme relaties

31

Algemeen princip

38

***

40

p jong-oud

*

*

**

45

* p<0.1; ** p < ).05; *** p < 0.01 Toetsen ten opzichte van de norm zijn uitgevoerd met de one sample t-test, vergelijking van de groepen met resampling techniek. De normgroep bestaat uit 89 eerstejaarspsychologiestudenten (gemiddeld 19 jaar). In longitudinaal onderzoek in een deel van deze groep blijkt geen leeftijdseffect van exploratiescores over een periode van 3 jaar.

Tabel 1. GIDS-exploratie percentielscores van middelbare scholieren (jong) en jong volwassenen(oud)in verschillende domeinen

Maria (23) heeft haar studie Nederlands bijna afgerond, en heeft zich aangemeld omdat zij niet weet of zij na haar studie wil gaan werken of verder studeren.

De gangbare opdrachten om voorkeuren op een rijtje te zetten slaan bij Maria niet aan. De testresultaten geven aan dat Maria veel exploreert, een actieve copingstijl heeft en sterk informatiegeoriënteerd is. Maria lijkt dus te beschikken over de vaardigheden die nodig zijn om een keuze te kunnen maken. In de loop van de begeleiding blijkt dat Maria zich bij het maken van keuzes sterk laat leiden door de mening van anderen. Dit belemmert haar in het maken van een eigen keuze. Tijdens het begeleidingsproces wordt Maria zich bewust van deze geneigdheid, en het grootste deel van het begeleidingstraject richt zich op het verhelderen, exploreren en overwinnen ervan. Aan het einde van de begeleiding voelt Maria zich in staat om voor zichzelf te kiezen, en haar eigen beslissingen te nemen ongeacht de mening van anderen. In de begeleiding is tot dan toe nauwelijks aandacht besteed aan het keuzeproces zelf, en dat blijkt ook niet nodig, omdat Maria nu in staat is om zelf een keuze te maken en dat ook vlot doet.

Lisanne (23) zit in de afrondingsfase van haar bachelor Psychologie. Ze heeft zich aangemeld omdat ze meer duidelijkheid wil over welke van de al door haar uitgekozen studieperspectieven het beste bij haar past, en omdat ze graag wil dat iemand eens naar haar probleem luistert en er met haar over praat. De testresultaten geven aan dat Lisanne veel exploreert, een actieve copingstijl heeft en sterk informatiegeoriënteerd is. Lisanne geeft aan dat ze vaak problemen heeft met het maken van keuzes, omdat ze niet goed weet of ze naar haar verstand of haar gevoel moet luisteren. Ze wordt zich

Wetenschap januari 2008

tijdens de begeleiding ervan bewust dat zowel perfectionisme als de invloed van haar vader een rol spelen.

Vaak kiest ze voor haar verstand, omdat dat ‘het meest verstandig’ is, maar soms ook omdat ze niet goed weet wat haar gevoel eigenlijk zegt. Dit laatste blijkt ook een rol te spelen in het studiekeuzeprobleem. Gaandeweg de begeleiding krijgt Lisanne meer inzicht in wat haar gevoel zegt en wat de gevolgen zouden zijn als ze meer naar haar gevoel in plaats van alleen haar verstand zou luisteren. Aan het einde van de begeleiding vindt Lisanne het niet moeilijk meer om haar verstand iets minder de overhand te laten nemen en de studiekeuze te maken waar ze zich het prettigst bij voelt, wat een grote opluchting voor haar blijkt te zijn.

Gert (26) heeft zich aangemeld omdat hij al vier verschillende universitaire studies heeft gevolgd, maar nog steeds niet het idee heeft de juiste studie gekozen te hebben. Gert is sterk informatiegeoriënteerd en exploreert heel veel, maar reageert zeer passief en zoekt weinig sociale steun als hij geconfronteerd wordt met een probleem. Hij blijkt een zeer lage eigenwaarde en weinig zelfvertrouwen te hebben. Bij doorvragen blijkt dat Gert een goed idee heeft van toekomstige studies die hem aanspreken, maar dat hij voor zichzelf geen keuze durft te maken omdat hij bang is te falen in die studies. De begeleiding is daarom vooral gericht op het bevorderen van zijn vertrouwen in het zelfstandig maken van keuzes en het leren omgaan met ‘beren op de weg’, oftewel negatieve gedachten over zichzelf en eigen kunnen.

Na een aantal bijeenkomsten durft Gert een concrete studiekeuze te maken en onderneemt hij actief stappen om niet alleen de studie maar ook een stage te regelen.

Hoewel Gert nog steeds onzeker is over het verdere ver-

De Psycholoog

loop van zijn keuze, geeft hij aan wel het idee te hebben de juiste keuze te hebben gemaakt en is hij van plan in het vervolg meer te letten op en te werken aan negatieve gedachten, en eerder hulp van buitenaf te zoeken.

Wat deze drie casussen gemeenschappelijk hebben is dat de focus van de begeleiding niet zozeer ligt op het ‘leren kiezen’, maar op het oplossen van persoonlijke belemmeringen bij het kiezen. In tegenstelling tot de begeleiding bij adolescenten, beperkt de begeleiding zich dan ook niet tot het domein ‘studie en werk’. In de beschreven casussen (die gekozen zijn omdat ze in veel opzichten representatief zijn voor de jongvolwassenen) is de aandacht gericht op verschillende domeinen in het leven, en met name de samenhang daartussen (Bosman et al., aangeboden). In de casus van Maria bijvoorbeeld, werd het vergelijkingsprobleem expliciet toen aangesneden werd hoe de domeinen vrienden, intieme relaties en studie zich tot elkaar verhielden. In de casus van Lisanne blijken eigen kenmerken (perfectionisme) en verwachtingen van ouders invloed te hebben op haar moeite met het maken van keuzes, en bij Gert blijken vooral eigen kenmerken (gebrek aan zelfvertrouwen) en het gebrek aan sociale steun een belemmerende invloed te hebben. De problemen lijken zich niet zozeer af te spelen binnen het domein van studie en werk, maar betrekking te hebben op de integratie tussen de verschillende domeinen.

Dit komt overeen met de bevindingen van Harter (1999) dat aan het einde van de adolescentie een toenemend streven bestaat aan integratie tussen de verschillende levensgebieden. In alle drie de casussen richt de begeleiding zich op het bewustworden van de belemmerende factoren en van het samenspel tussen de problemen op verschillende domeinen.

Conclusie Op grond van ontwikkelingstheorieën is te verwachten dat de meeste studiekeuzeproblemen zich voordoen in de adolescentie. Dit onderzoek suggereert echter dat dit niet het geval is, en bovendien dat studiekeuzeproblemen na de adolescentie mogelijk ernstiger zijn. Zowel adolescenten als jongvolwassenen met een studiekeuzeprobleem functioneren op een aantal gebieden niet optimaal: ze hebben meer psychische klachten en vertonen niet-optimale copingstrategieën. Hoewel er maar weinig significante verschillen zijn gevonden tussen adolescenten en jongvolwassenen lijken over het geheel genomen de adolescenten meer te kampen te hebben met niet-effectieve keuzevaardigheden, en zijn de psychische problemen bij jongvolwassenen ernstiger. Onze gegevens zeggen niets over de aard van de relatie: het is niet gezegd dat mensen een studiekeuzeprobleem krijgen omdat ze angstig of depressief zijn. Het is ook mogelijk dat ze angstig en depressief worden omdat ze een keuzeprobleem hebben waar ze niet uitkomen.

Een mogelijke verklaring voor de verschuiving van studiekeuzeproblemen naar latere leeftijd is dat voor mid-

10

De Psycholoog

delbare scholieren het kiezen van een vervolgstudie een manier is om tijdelijk te ontsnappen aan de noodzaak tot werkelijk kiezen. Veel bacheloropleidingen zijn breed opgezet en bieden mogelijkheden voor zeer verschillende vervolgtrajecten. Tegen het einde van de studie, als er gekozen moet worden voor specialisatie, stages en beroep, komt het er echter werkelijk op aan. Ontsnappen aan de noodzaak tot kiezen is dan alleen nog mogelijk door een tweede studie te gaan doen, maar ook deze uitweg is eindig, en kostbaar.

Ongeacht de aard van de relatie kunnen de problemen die mensen met een studiekeuzeprobleem ervaren, echter leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid voor een verdere niet-optimale ontwikkeling. Het grote studieaanbod leidt er bovendien toe dat het maken van een keuze steeds moeilijker wordt. Dit kan leiden tot een toename in de vraag naar begeleiding van adolescenten en jongvolwassenen die problemen hebben met het maken van een studiekeuze.

Een van de punten die in deze studie naar voren komt, is dat er hierbij onderscheid gemaakt moet worden tussen jongeren in verschillende leeftijdsfasen. De aard van de problemen en de benodigde begeleiding voor jongvolwassenen is anders dan die voor adolescenten. De meeste protocollen richten zich op adolescenten. In deze groep lijkt gebrek aan vaardigheden in het exploreren een belangrijke factor in het keuzeprobleem. Een begeleiding die bestaat uit het aanleren van deze vaardigheden is in veel gevallen voldoende.

Onze eerste bevindingen suggereren dat een keuzeprobleem in de jongvolwassenheid zich niet beperkt tot het domein van studie en werk, maar meer domeinen van het leven omvat. Het niet kunnen kiezen komt niet voort uit een gebrek aan vaardigheid in het exploreren, maar lijkt te worden veroorzaakt door persoonlijke belemmeringen.

Hier lijkt bewustwording van de belemmeringen een belangrijke eerste stap in de begeleiding. In het vervolg van de begeleiding is gebruik gemaakt van eenvoudige therapeutische technieken zoals het uitdagen van niet-functionele gedachten, het laten schrijven van brieven, en huiswerkopdrachten gericht op het veranderen van gedrag en gedachten. Dit suggereert dat waar bij jongeren de begeleiding meer gericht is op vaardigheidstraining, bij ouderen de begeleiding meer overeenkomsten vertoont met therapie of counseling zoals gangbaar bij persoonlijke problemen.

Of de verschillen die in dit onderzoek zijn beschreven algemeen geldig zijn, moet verder worden onderzocht. Eén vraag is in ieder geval of de bevindingen ook geldig zijn voor cliënten met een lager opleidingsniveau. De cliënten in dit onderzoek volgen bijna allemaal hoger middelbaar of voortgezet onderwijs.

Mw dr. E.S. Kunnen en dr. H.A. Bosma zijn verbonden aan de afdeling Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen, Grote Kruisstraat 2/1, 9712 TS Groningen. E-mail <e.s.kunnen@rug.nl>. Mw N. Holwerda is afgestudeerd master bij deze afdeling.

Wetenschap januari 2008

Noot Deze groep noemen we verder ‘jongvolwassenen’, omdat dat de meest gangbare vertaling is van de Engelse term ‘emerging adulthood’. De Nederlandse term is ten opzichte van de Engelse term echter enigszins misleidend, omdat – zoals dit artikel ook duidelijk maakt – het gaat om nog-niet-volwassenen.

Career choice problems in adolescents and emerging adults

Literatuur Berzonsky, M.D. & Neimeyer, G.J. (1994). Ego identity status and identity processing orientation. The moderating role of commitment. Journal of Research in Personality, 28, 425-435.

Bosma, H.A. (1985). Identity development in adolescence. Coping with commitments. Unpublished doctoral dissertation, University of Groningen.

Bosma, H.A. (1992). Identity in adolescence. Managing commit­ments. In G.R. Adams, T.P. Gullotta & R. Montemayor (Eds.), Adolescent identity formation (p. 91-121). Newbury Park: Sage.

Bosma, H.A. & Kunnen, E.S. (2001). Determinants and mechanisms in ego-identity development. A review and synthesis. Developmental Review, 21, 39-66.

Bosman, S., Kunnen, E.S., Bosma, H.A. (aangeboden). Career choice in an emerging adult.

Erikson, E.H. (1968). Identity, youth and crisis. New York: Norton.

Germeijs, V. & Verschueren, K. (2006). High school students’ career decision-making process: a longitudinal study of one choice. Journal of Vocational Behavior, 68, 189-204.

Harter, S. (1999). The construction of the self. A developmental perspective. New York: Guilford.

Holwerda, N. (2007). Aspecten van het studiekeuzeprobleem. Evaluatie van ruim vier jaar studiekeuzeproject. Masterthese Klinische en Ontwikkelingspsychologie RuG Groningen.

Marcia, J.E. (1966). Development and validation of ego-identity status. Journal of Personality and Social Psychology, 3, 551-558.

Marcia, J.E. (1993). The status of the statuses. Research review. In J.E. Marcia, A.S. Waterman, D.R. Matteson, S.L. Archer & J.L. Orlofsky (Eds.), Ego identity. A handbook for psychosocial research (p. 23-41). New York: Springer-Verlag.

Oostrom, F. van (2006, mei). Jaarrede voor de Verenigde Vergadering van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen gehouden op 8 mei 2006.

Peters, E. (1995). The modernization of the youth phase. Educational, professional and family careers of Dutch youth in the nineties. In M. DuBois-Reymond, R. Diekstra, K. Hurrelmans & E. Peters (Eds.), Childhood and youth in Germany and the Netherlands. Transitions and coping strategies of adolescents. Berlin: Walter de Gruyter.

Wetenschap januari 2008

S. Kunnen, N. Holwerda, H.A. Bosma Based on theories of identity development and developmental tasks we expect that adolescence would be the most important period in career choice, as part of identity development. However, in the career guidance project of the authors most clients turned out to be emerging adults, not adolescents. Case descriptions and test results that were gathered in this project show that adolescents with career choice problems often lack the skills that are needed for making a good choice.

Emerging adults with career choice problems do have these skills. Their problems seem to be related to personal problems.

De Psycholoog

11

summary

1.

Beslissen bij erfelijkheidsonderzoek voor kanker

Met erfelijkheidsonderzoek kan een inschatting worden gemaakt van de kans om kanker te krijgen. Maar wil iedereen wel weten wat zijn risico op kanker is? En wat te doen als er inderdaad een hoog risico is op bijvoorbeeld borst- en eierstokkanker? Het preventief verwijderen van borsten en eierstokken behoort tot de risicoreducerende mogelijkheden, maar is onomkeerbaar. Hoe komt iemand tot een weloverwogen beslissing?

wetenschap

Kansen en keuzen

Eveline Bleiker en Daniela Hahn

12

De Psycholoog

Casus Anna Anna is 31 jaar, getrouwd, en heeft twee dochters van zes en twee jaar. Anna meldt zich bij de polikliniek familiaire tumoren. In haar eerste gesprek op deze polikliniek geeft Anna aan dat ze graag wil weten of kanker in haar familie erfelijk is, en wat haar kans is om deze aandoening te krijgen. Belangrijk is dat zij het gevoel heeft er nu nog iets aan te kunnen doen zodat zij, in tegenstelling tot haar moeder, wel haar kinderen kan zien opgroeien. Anna heeft nu bijna de leeftijd waarop bij haar moeder borstkanker werd vastgesteld.

Een stamboom wordt gemaakt (zie Figuur 1). De moeder van Anna kreeg borstkanker op 32-jarige leeftijd, en overleed twee jaar later (Anna was toen twaalf jaar), de grootmoeder is overleden aan borstkanker op 41-jarige leeftijd. Anna heeft ook nog twee tantes met eierstokkanker.

Een tante is hieraan overleden en heeft een dochter gekregen die nu 25 jaar is. De andere tante van Anna heeft de draad weer opgepakt, en wil ‘het hoofdstuk kanker’ liever sluiten. Daarnaast heeft Anna een zus van 29 jaar, die net zoals Anna twee dochters heeft (vijf en drie jaar). De zus van Anna, Julia, wil juist niet weten of de kanker in hun familie erfelijk is. Julia is het er niet mee eens dat Anna erfelijkheidsonderzoek aanvraagt; het resultaat kan namelijk gevolgen hebben voor Julia en anderen in haar nabije en verre familie.

Anna begint nu te twijfelen: kan ze dit haar zus aanwetenschap

De afgelopen tien jaar hebben we geleerd dat naar schatting 5% van alle gevallen van kanker voornamelijk wordt veroorzaakt door een overerving van ‘een fout in het dna’, ook wel mutatie genoemd. Kenmerkend voor de erfelijke vormen van kanker is dat ze op relatief jonge leeftijd optreden. Zo wordt de diagnose van erfelijke borstkanker gemiddeld rond de 45 jaar gesteld, terwijl de gemiddelde leeftijd bij diagnose van de niet-erfelijke gevallen net onder de 60 jaar ligt (Lynch, 1991). In de jaren negentig zijn er in Nederland in totaal negen poliklinieken familiaire tumoren opgezet. Deze zijn onderdeel van een academisch of oncologisch ziekenhuis. Aan deze poliklinieken zijn naast de artsen (klinisch genetici) en de genetisch consulenten ook één of meer psychologen en/of maatschappelijk werkers verbonden (Bleiker, Grosfeld, Hahn & Honing, 2001).

Bij een polikliniek familiaire tumoren wordt erfelijkheidsonderzoek uitgevoerd en advies gegeven aan mensen met kanker. Maar ook wordt er advies gegeven aan gezonde personen die vermoeden dat kanker in hun familie erfelijk zou kunnen zijn, gezien het frequente voorkomen ervan en de relatief jonge leeftijd waarop het ontstaat. De meeste adviesvragen betreffen erfelijkheidsonderzoek voor borstkanker, gevolgd door vragen voor darmkanker. In dit artikel behandelen we daarom vooral de dilemma’s bij erfelijkheidsonderzoek voor deze aandoeningen.

Wetenschap januari 2008

Casus: Anna = Vrouw = Man

Oma B? D41

= Kanker = Overleden

B O B32 D34

= = = =

Borstkanker Ovariumkanker (eierstok) Leeftijd bij diagnose Leeftijd overlijden

Moeder B 32 D 34

Anna 31

6

2

O 44

Tante O 42 D 42

Julia 29

5

Nichtje 25

3

Figuur 1.

doen? Zal haar vader het vervelend vinden als alles weer wordt opgerakeld? Wil haar man dit eigenlijk wel weten?

Zal ze er nog meer familieleden bij moeten betrekken? Zal ze bijvoorbeeld haar tante vragen om mee te werken? En als ze de mutatie blijkt te hebben, wie zal ze het vertellen?

Zal ze dan haar borsten preventief laten weghalen? Zal ze haar eierstokken laten weghalen? Wat moet ze dan tegen haar zus zeggen? Heeft ze dan de morele plicht om ook haar nichtje, die dan mogelijk ook een grote kans op borsten/of eierstokkanker heeft, hierover te informeren? Anna krijgt een gesprek met een psycholoog aangeboden en alle voors en tegens van het wel of niet ondergaan van een dnatest worden op een rijtje gezet. Diverse onderwerpen komen aan bod (zie Tabel 1).

Een maand later besluit Anna het dna-onderzoek in gang te laten zetten. Haar tante is inmiddels overgehaald om voor het onderzoek bloed af te geven, en ook Anna heeft een buisje bloed afgestaan. Na vier maanden volgt een dnatestuitslag. Anna is drager van een brca1-mutatie. Deze uitslag viel tegen, ook al had ze erop gerekend. Toen Anna hoorde dat bij haar de mutatie in het brca1-gen gevonden was, ging er maar één gedachte door haar hoofd: ‘Ik wil mijn dochters zien opgroeien’. Anna wilde direct haar borsten en eierstokken operatief laten verwijderen: ‘weg met die tijdbom’. Zo vastbesloten als Anna in eerste instantie leek, bleek ze in de vervolggesprekken met de (plastisch) chirurg en de gynaecoloog, die vooral medische informatie gaven, en de psycholoog, uiteindelijk toch niet meer te zijn.

Wetenschap januari 2008

Er volgden enkele decisional counseling-gesprekken met de psycholoog, waarbij diverse onderwerpen aan bod kwamen (zie Tabel 2). Uiteindelijk koos Anna, gesteund door haar man, voor het volgen van een intensief screeningsprogramma. Eerst wilden zij proberen hun kinderwens geheel in vervulling te laten gaan. Graag zouden ze nog een derde kind willen krijgen aan wie Anna zelf nog borstvoeding zou kunnen geven. Daarna zouden preventieve operaties waarschijnlijk wel volgen, maar nu nog even niet.

Wel- of niet testen?

Een belangrijk beslissingsmoment voor een adviesvrager – we spreken hier niet over patiënten of cliënten – waarbij geregeld de hulp van een psycholoog wordt ingeroepen, is: wil ik eigenlijk wel een dna-test laten uitvoeren, ofwel: wil ik wel weten of ik een hele grote kans heb om kanker te krijgen? De belangrijkste redenen om wel de dna-test te laten uitvoeren zijn: het verkrijgen van zekerheid, het kunnen nemen van gepaste preventieve maatregelen, en het goed kunnen inschatten van de kans op kanker voor de kinderen. Minder frequent genoemde redenen zijn algemene toekomst- en gezinsplanning (Bleiker et al., 1997).

Ongeveer 50% van de mensen die in aanmerking komen voor erfelijkheidsonderzoek voor borstkanker of darmkanker vraagt daadwerkelijk een dna-test aan (Ropka et al., 2006; Lerman et al., 1999; Meijers-Heijboer et al., 2000). Uit een onderzoek onder vrouwen die de stap naar

De Psycholoog

13

de polikliniek familiaire tumoren hadden gemaakt met vragen over erfelijke borstkanker, bleek dat ongeveer een derde van de adviesvragers stopte met de counseling na dit eerste verzoek om erfelijkheidsadvies. De belangrijkste redenen hiervoor waren: het moeilijk kunnen overzien van de gevolgen, bang zijn niet goed om te kunnen gaan met een ongunstige testuitslag, te weinig informatie hebben over kanker in de familie, zorgen hebben over de mogelijke toename in spanningen binnen relatie/gezin (partner/kinderen), en zorgen hebben over de mogelijke invloed van de dna-uitslag op het krijgen van hypotheek of levensverzekering (Bleiker et al., 2005). Het is belangrijk dat al in het eerste gesprek informatie wordt gegeven over de mogelijkheden en onmogelijkheden van erfelijkheidsonderzoek voor kanker. Als mensen goed worden begeleid, en weten wat zowel de medische maar vooral ook de psychosociale gevolgen van erfelijkheidsonderzoek kunnen zijn, wordt er over het algemeen geen ernstige psychosociale problematiek bij hen waargenomen (Braithwaite et al., 2004; Broadstock, Michie & Marteau, 2000; Meiser & Halliday, 2002).

Goede voorbereiding is het halve werk De psychosociale begeleiding bestaat voor een belangrijk deel uit ‘psycho-educatie’, het geven van informatie over de mogelijke psychosociale gevolgen van erfelijkheidsonderzoek. Het dna-onderzoek kan uitwijzen dat iemand ‘drager’ of ‘niet drager’ is van een bekende mutatie, of dat er geen bekende mutatie in de familie is gevonden maar dat er nog steeds een kans bestaat op een – tot nu toe – onbekende mutatie, de zogenaamde ‘non-informatieve’ dna-testuitslag. Deze non-informatieve uitslag wordt nu nog aan de meerderheid van de adviesvragers gegeven. Een belangrijk onderwerp van de psychosociale begeleiding is de mogelijke betekenis van een gunstige, een ongunstige en een noninformatieve dna-testuitslag, voor zowel de adviesvrager, de directe naasten, alsook verre bloedverwanten. In Tabel 1 staan de belangrijkste onderwerpen van gesprek beschreven, met daarachter de mogelijk actie van de psychosociale hulpverlener.

Het doel van de extra psychosociale begeleiding is dat adviesvragers goed geïnformeerd keuzes maken, waardoor tevens de kans op psychosociale problemen en gevoelens van spijt verkleind wordt. De psychosociale zorg richt zich vooral op de ondersteuning van de besluitvorming en het leren omgaan met de uitkomsten en implicaties van het erfelijkheidsonderzoek (Menko et al., 2007).

Slechts zelden wordt een dna-test ontraden. Wel kan worden geadviseerd om de dna-test uit te stellen. Als iemand net te horen heeft gekregen dat hij/zij kanker heeft, of als zeer recent een naaste is overleden, dan kan beter voor een rustiger moment worden gekozen. Ook is een aantal psychologisch kwetsbare groepen geïdentificeerd, zoals mensen met een psychiatrisch verleden, of mensen die erg veel spanningen ervaren voorafgaand aan het dna-onderzoek (Meiser, 2005). Bij deze groepen wordt ex-

14

De Psycholoog

tra goed bekeken of er een psychosociaal vangnet is voor het geval dat mensen heel angstig of depressief worden of andere ernstige klachten hebben. Standaard wordt extra psychosociale begeleiding aangeboden aan kinderen (en hun ouders) die vanaf tien- tot twaalfjarige leeftijd getest kunnen worden op een erfelijke vorm van darmkanker, en jonge vrouwen (onder de 25 jaar) die dna-diagnostiek vragen voor borstkanker (Menko et al., 2007). Verder wordt in de meeste centra extra psychosociale ondersteuning aangeboden aan vrouwen die overwegen preventief hun borsten te laten verwijderen.

DNA-uitslag, en dan?

Bij een inventarisatie van een groep van 82 adviesvragers die in 2004 bij de Dienst Begeleiding en Ondersteuning van het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis voor extra psychosociale zorg waren doorverwezen, voldeed 6% aan een dsm-iv-diagnose. Angst, depressie, aanpassingsstoornis en onverwerkte rouw waren hierbij het meest prevalent. Bij de meeste doorverwijzingen voldeed de ernst van de problematiek dus niet aan de criteria van de dsm, maar was professionele ondersteuning bij het maken van onomkeerbare beslissingen wel gewenst.

Tabel 2 geeft een overzicht van de onderwerpen die aan de orde kunnen komen na het gesprek met de dna-uitslag.

Als dna-diagnostiek heeft uitgewezen dat iemand drager is van een mutatie die gerelateerd is aan een hoog kankerrisico, zijn belangrijke onderwerpen waarover wordt gesproken met een psychosociaal hulpverlener: preventieve opties (operatie vs. screening), zorgen over kans op kanker bij kinderen, zorgen over kans op kanker bij zichzelf, en gevolgen van preventieve opties. Ook het communiceren van de testuitslag naar naasten maar ook verre bloedverwanten kan een belangrijk onderwerp zijn. Soms wordt een rollenspel gedaan om te oefenen in het bespreekbaar maken van de boodschap.

Niet alleen gebleken dragers van een mutatie kunnen problemen ervaren. Ook niet-dragers en mensen met een zogenaamde ‘non-informatieve uitslag’ worden geregeld doorverwezen voor additionele psychosociale zorg. Bij niet-dragers spelen soms schuldgevoelens tegenover dragers en familieleden die (wel) kanker hebben gekregen een rol. Soms moet ook worden verwerkt dat een jarenlange verwachting (dragerschap) niet is uitgekomen. Mensen met een non-informatieve uitslag blijven in onzekerheid; enerzijds is er geen bewijs dat ze drager van een bekende mutatie zijn, wat vaak wordt ervaren als een opluchting.

Anderzijds is er geen bewijs dat ze niet drager zijn van een mogelijk andere – nog onbekende – mutatie. Daarom blijft bij een non-informatieve uitslag de onzekerheid over het kankerrisico bestaan, en zijn frequente medische controles aangewezen. De counseling bij een non-informatieve testuitslag blijkt in de klinisch-psychologische praktijk wat gecompliceerder te liggen dan wanneer een mutatie wel is aangetoond. Er zijn vrouwen uit borstkankerfamilies met

Wetenschap januari 2008

Onderwerp van gesprek

Actie psychosociale hulpverlener

wat is de grootste zorg nu? waarom dna onderzoek nu?

Let op irreële angst, overschatting risicopercentage, of druk vanuit derden om dna-onderzoek nu te ondergaan

verwachtingen dna-uitslag zelf/familieleden

Check dat verwachting reëel is en stimuleer cognitieve ‘mastery’, bijvoorbeeld als iemand overtuigd is dat hij drager is, bespreek dat het tegendeel ook het geval kan zijn

rol van vroege ervaringen met kanker in familie

Ervaringen met kanker kunnen bepalend zijn voor de huidige beleving en angsten; benoem dit en benadruk dat de situatie nu anders kan zijn

huidige beleving kanker en eventueel misvattingen

Exploreer accurate risico-inschatting op het (opnieuw) krijgen van kanker. Weerleg onrealistische gedachten rond erfelijke kanker, bijvoorbeeld met ret-technieken.

recent verlies/ verstoorde rouwverwerking

Exploreer (verstoorde) rouwverwerking en copingmogelijkheden. Soms is uitstel van dna-onderzoek aan te raden en eventueel rouwverwerkingtherapie geïndiceerd.

wat betekent iedere uitslag voor de adviesvrager, partner, kinderen, directe bloedverwante

Doorloop diverse uitslagscenario’s van gunstige, ongunstige en non-informatieve uitslag en let daarbij op actieve coping rond (on)zekerheid, toekomstige gezondheid, zelfbeeld, gevolgen voor partner, kinderen en bloedverwanten, aanwijzingen voor non-compliance medische controles, eventueel gezinsplanning

familiecommunicatie

Exploreer communicatiepatronen en gezinsdynamiek, taxeer steun van netwerk. Adviseer communicatietechnieken over wie, wanneer, en hoe vertel je de dna-uitslag?

de rol van de adviesvrager binnen de familie (voorbeeld? voortrekker? volger?)

Indien de adviesvrager de eerste en enige persoon in de familie is die dna-test aanvraagt, bespreek dan de extra belasting hiervan en probeer een ‘maatje’ onder de familieleden te vinden

partner/vertrouwenspersoon

Betrek de partner zoveel mogelijk bij de gesprekken, en vraag deze mee te komen naar het uitslaggesprek.

Bij ontbreken van vertrouwenspersoon samen met adviesvrager oriënteren en eventueel huisarts inschakelen

implicaties van iedere dna-uitslag voor de adviesvrager voor mogelijke preventieve operaties?

Let op een irrationeel tijdbomgevoel en het gevaar van overhaast beslissingen nemen rond risicomanagement.

eerdere psychosociale hulp

Eerdere hulp kan een aanwijzing zijn voor behoefte aan extra zorg en goede timing van dna-onderzoek.

sociaal-maatschappelijke gevolgen van ongunstige dna-test op het verkrijgen van levensverzekering en arbeidsongeschiktheidsverzekering

Informeer adviesvrager actief over kwesties rond levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen; mocht dit relevant zijn, dan aanraden eerst verzekering af te sluiten en dan pas de dna-test aan te vragen.

behoefte aan psychosociale steun

Diagnosticeer op standaard manier psychosociale zorgbehoefte, bijvoorbeeld via screeningslijst ‘distress’.

Maak inschatting van zwaarte van zorgbehoefte en hulpverleningscapaciteit binnen erfelijkheidscentrum.

Bij intense problematiek of problemen buiten de oncologie/genetica doorverwijzen naar bijvoorbeeld eerstelijnspsycholoog/psychotherapeut. Benoem ook de mogelijkheid van lotgenotenbijeenkomsten.

Tabel 1. Onderwerpen die aan de orde kunnen komen in en gesprek met een adviesvrager, voorafgaande aan de beslissing om (nu) wel/ geen DNAonderzoek te laten verrichten

een non-informatieve uitslag die moeilijk kunnen omgaan met die onzekerheid, en gezien hun familie-ervaringen met kanker toch kiezen voor een preventieve operatieve borstverwijdering.

Tot slot kan bij jonge echtparen, meestal op een later moment, gesproken worden over mogelijke dilemma’s bij een kinderwens. Is er nagedacht over de kans dat zij een kind kunnen krijgen dat drager is van de mutatie? Zijn er ideeën ten aanzien van prenataal testen? Zouden de ouders bij een zwangerschap overwegen de vrucht te laten onderzoeken op een erfelijke vorm van kanker met de mogelijkheid tot abortus? Alhoewel dit ethisch een controversieel onderwerp is en het in Nederland niet zonder meer wordt toegestaan, lijkt het niet bij voorbaat ethisch onacceptabel, en dient prenataal onderzoek alleen te gebeuren na uitvoerige voorlichting van de ouders (Cobben, Brocker-Vriends

Wetenschap januari 2008

& Leschot, 2002). In Nederland is tevens recent een discussie gaande over een verbod op pre-implantatie genetische diagnostiek (pgd), waarbij via een ivf-procedure enkele eicellen worden bevrucht. Deze cellen worden vervolgens getest op de aanwezigheid van de aanleg voor kanker. Alleen een embryo zonder de erfelijke aanleg wordt bij de moeder geplaatst. In tegenstelling tot enkele andere landen, is echter in Nederland pgd nu slechts toegestaan voor enkele zeldzame tumorsyndromen.

Wel of niet preventief verwijderen?

Blijkt een vrouw drager van een mutatie in een borstkanker-gen (brca1 of brca2), dan heeft zij een kans van ongeveer 80% om gedurende het leven borstkanker te krijgen, en een kans van ongeveer 50% (brca1) of 20% (brca2) om eierstokkanker te krijgen (Antoniou et al., 2003; King,

De Psycholoog

15

Onderwerp van gesprek

Actie psychosociale hulpverlener

de uitslag van dna-test

- steun geven bij verwerken van uitslag - was uitslag (on)verwacht?

- structureren van de gegeven informatie

emoties

- inventariseren van emoties van zowel adviesvragen als partner/ directe naasten

grootste zorg op dit moment

- bespreken wat nu de grootste zorg is, bijvoorbeeld: kans op kanker bij zichzelf, kans op kanker bij kinderen

plan van aanpak

- doorspreken hoe de adviesvrager van plan is de uitslag te vertellen aan kinderen en familieleden - doorspreken of verder vervolg in medisch circuit helder is (bijvoorbeeld bij aanleg voor darmkanker: darmcontroles bij wie en hoe vaak, en eventueel controles bij gynaecoloog)

keuze van preventieve mogelijkheden

- decisional counseling: alle voors en tegens bespreken van iedere optie (screening vs. operatie), let hierbij op eerdere ervaringen, lichaamsbeleving, seksualiteit, houding partner, kinderwens, sociale druk, copingvaardigheden, geanticipeerde angst en spijt

kinderwens

- doorspreken van eventuele kinderwens en de voor- en nadelen en (on)mogelijkeden van eventueel prenataal onderzoek en pgd

behoefte extra psychosociale steun

- is er behoefte aan psychosociale steun, in de polikliniek, extern, en/of via patiëntenvereniging; eventueel doorverwijzen

Tabel 2. Onderwerpen die aan de orde kunnen komen in en gesprek met een adviesvrager, na de uitslag van het DNA-onderzoek

Marks & Mandell, 2003). Wat kan zij doen om de kans op kanker te verminderen? Het preventief verwijderen van beide borsten reduceert de kans op borstkanker tot minder dan 1% (Narod & Offit, 2005). Het verwijderen van de eierstokken en eileiders geeft ook een sterke risicoreductie van naar schatting 96% voor eierstokkanker en 53% voor borstkanker (Kauff et al., 2002; Rebbeck et al., 2002). Als alternatief voor de ingrijpende operaties staan de lichamelijke controles. Met regelmatig borstonderzoek en jaarlijkse mammografie zou tijdig een tumor ontdekt kunnen worden, waarna behandeling kan plaatsvinden. Minder effectief zijn de gynaecologische controles waarbij niet altijd tijdig tumoren worden ontdekt (Stirling et al., 2005; Olivier, Lubsen-Brandsma, Verhoef & Van Beurden, 2006). De ene vrouw vindt, vanwege nare ervaringen in de familie, het risico van 20% al hoog genoeg om preventief beide borsten en eierstokken te laten verwijderen, terwijl voor de ander deze ingreep pas aanvaardbaar is bij 80% risico. Weer een ander geeft de voorkeur aan regelmatige controles, en vindt een preventieve operatie onaanvaardbaar.

Het percentage vrouwen dat daadwerkelijk een preventieve operatie ondergaat, varieert sterk per land, en lijkt onder meer afhankelijk te zijn van verschillen in de cultuur en het gezondheidssysteem tussen landen, maar ook van methodologische verschillen tussen studies (Meiser et al., 2007). In West-Europese landen zoals Nederland en Engeland wordt veel vaker voor een operatieve ingreep gekozen dan in Zuid-Europese landen als Frankrijk, Spanje en Italië. Studies rapporteren een operatie-uptake variërend tussen 3 en 51% voor preventieve borstoperatie, 13 tot 64 % voor preventieve eierstokoperatie, waarbij Nederland verantwoordelijk is voor de hogere percentages (Bleiker,

16

De Psycholoog

Hahn & Aaronson, 2003). Vrouwen die een preventieve operatie hebben ondergaan, rapporteren gemiddeld een afname van zorgen en angsten over kanker (Frost et al., 2000; Madalinska et al., 2005; Hatcher, Fallowfield & A’Hern, 2001). Echter, bijna de helft van de vrouwen die preventief beide borsten heeft laten verwijderen, rapporteert een verminderde seksuele en fysieke aantrekkelijkheid en voelt zich minder zelfverzekerd over hun uiterlijk (Hopwood et al., 2000; Bresser et al., 2006). Vrouwen met een preventieve eierstokoperatie rapporteren vooral meer endocriene symptomen zoals opvliegers, nachtzweten, verminderd seksueel verlangen en verminderd seksueel functioneren (meer discomfort en minder plezier en tevredenheid) in vergelijking met vrouwen die deze ingreep niet ondergingen (Madalinska et al., 2005). 10 à 15% rapporteert na de operatieve ingreep ernstige psychosociale problemen (Hopwood et al., 2000; Madalinska et al., 2005). Deze zijn in de meeste gevallen gerelateerd aan complicaties van de operatie (Hopwood et al., 2000). De grote meerderheid van de vrouwen die deze operaties heeft ondergaan, geeft desalniettemin aan dat de voordelen opwegen tegen de nadelen ervan (Frost et al., 2000; Hopwood et al., 2000; Madalinska et al., 2005).

Decisional counseling Mensen met een hoog risico op erfelijke kanker krijgen te maken met keuzes, zoals wel of geen erfelijkheidsonderzoek, wel of niet de kinderen en andere familieleden informeren, intensieve controles hebben of een risicoreducerende operatie ondergaan. In Nederland hebben psychologen en maatschappelijk werkers een vaste plek in het

Wetenschap januari 2008

multidisciplinaire begeleidingsteam van een polikliniek familiaire tumoren. Vaak passen zij een decisional counseling toe (Janis, 1982). Dat is een speciale, non-directieve begeleidingsvorm om mensen met een verhoogd risico op erfelijke kanker te helpen een voor hen juiste keuze te maken rond het dna-onderzoek (Bleiker & Hahn, 2001).

Om te komen tot een weloverwogen beslissing wordt in de erfelijkheidsadvisering vaak gebruik gemaakt van deze decisional counseling-methode. Dit overlegmodel biedt veel voordeel ten opzichte van het door medisch specialisten vaak in adviesgesprekken toegepaste diagnose-recept-gespreksmodel. Het overlegmodel is een vorm van niet-sturend adviseren, waarbij zowel behandelaars als patiënten/ adviesvragers een eigen verantwoordelijkheid en inbreng hebben (Wouda, Van de Wiel & Van Vliet, 1996). Anders dan bij het directieve diagnose-receptmodel blijft het de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf om alle aspecten van een probleem te belichten en alle voor- en nadelen van een beslissing zorgvuldig te overwegen. Medisch specialisten geven informatie/argumenten voor of tegen een bepaalde beslissing, zij benutten op niet-directieve wijze hun inhoudsdeskundigheid. De rationele besluitvorming staat op de voorgrond. De psycholoog is medebewaker van de kwaliteit van een afwegingsproces van een adviesvrager, om tot een goede oplossing te komen voor een gezondheidsprobleem. Anders dan artsen let de psycholoog veel meer op de vrijkomende emoties en hoe die meewegen in bepaalde (ir)rationele keuzes. Samen met de adviesvrager wordt overlegd wat de beste opties zijn. In het overlegmodel worden dus naast inhoudelijke argumenten ook de persoonlijke overwegingen van de adviesvrager belicht en de adviesvrager wordt aangezet deze te benoemen en mee te laten wegen. Indien emoties nog (te) sterk van invloed zijn op het denken van een adviesvrager, dan is de overstap naar het meer counselende model gewenst (Wouda et al., 1996). In de praktijk grijpen we terug naar het conflicttheoriemodel van Janis, dat ervan uitgaat dat het maken van een keuze uit alternatieven gezien kan worden als het omgaan met een conflict. Dit conflict kan stress opleveren en mensen aanzetten tot niet-adequate manieren van omgaan met keuzes, bijvoorbeeld dat hoge angst aanzet tot de wens voor een chirurgische ingreep. De counselor dient dan de aandacht te vestigen op de niet-adequate wijzen van afweging van de verschillende manieren van omgaan met een gezondheidsprobleem. Voorts wordt het – minder – stressvrij maken van keuzen counselend bevorderd (Janis, 1982).

Vierstappenmodel In de dagelijkse praktijk van erfelijkheidsadvisering grijpen wij graag terug op het door Wouda en collega’s (1996) aanbevolen vierstappenmodel als adviesgesprek in de medische communicatie. In dit gesprek worden de volgende stappen onderscheiden: 1) probleemverheldering: informatie over en analyse van het gezondheidsprobleem, 2) oplossingen bedenken en inventarisatie van de verschillende manieren om het gezondheidsprobleem aan te pakken, 3) beoorde-

Wetenschap januari 2008

ling van de mogelijke oplossingen, wat zijn de voor- en nadelen van de mogelijke oplossingen, wat weegt zwaar.

Vaak passen we in deze stap de tweekolommentechniek toe (zie verder) om een overzicht te krijgen van alle voordelen en bezwaren van de verscheidene opties, en 4) keuze van de ‘beste’ optie.

Het lijkt een ideaal model, maar er kleven ook nadelen aan, wanneer bijvoorbeeld onterecht wordt uitgegaan van het altijd rustig en weloverwogen kunnen nemen van beslissingen. Bij mensen die net gehoord hebben dat zij een hoog risico op kanker hebben, spelen vaak stress en angst voor het (opnieuw) krijgen van kanker een grote rol. Deze angst verwijst rationele argumenten voor enige tijd naar de tweede plaats. Angst is echter geen goede raadgever. De psycholoog dient dan inzicht te geven in het besluitvormingsproces, op die emoties in te gaan en gezamenlijk te bekijken hoe deze het proces om tot ‘de beste’ oplossing te komen kunnen belemmeren dan wel bevorderen.

Tweekolommentechniek Tijdens de decisional counseling kan gebruik worden gemaakt van de tweekolommentechniek. Deze techniek, beschreven door Wouda en collega’s (1996) voor toepassingen in de somatische gezondheidszorg, is bedoeld om een overzicht te krijgen van alle voordelen en bezwaren van een bepaalde oplossing of keuze. De vrouw uit de casus, Anna, werd gevraagd om op een vel papier twee kolommen te tekenen. Boven de eerste kolom kwam te staan ‘Voordelen ingrijpende operatie’; boven de tweede kolom stond ‘Nadelen’. Een soortgelijke pagina met twee kolommen maakte Anna ook voor de optie ‘intensieve controles volgen’. Bij het invullen van de twee kolommen hoeft men niet systematisch te werk te gaan, liever moedigen wij adviesvragers aan om alle voor- en nadelen op te sommen, zoals ze spontaan opkomen. In een tweede stap kijken we naar de weging van de voor- en nadelen. Wat weegt als argument zwaar of heeft veel consequenties, wat is meer een bijzaak?

Bij de vraag over het al dan niet ondergaan van een risicoreducerende chirurgische ingreep komen dus allerlei indringende vragen aan de orde, die voor- en nadelig kunnen zijn om voor deze vorm van risicomanagement te kiezen.

Op Anna’s vel papier over voor- en nadelen stonden bijvoorbeeld de bezwaren tegen het volgen van de intensieve controles. Hoe beangstigend lijkt het telkens terugkerend controleonderzoek in het ziekenhuis te zijn? Geeft het de zekerheid om goed ‘in de smiezen’ gehouden te worden?

Of versterkt het juist gevoelens van onzekerheid, bijvoorbeeld bij een fout-positieve uitslag? Zijn er familieleden geweest, die ondanks intensieve controles toch een snelgroeiende tumor hadden, waardoor het veilige gevoel er ‘met screening snel bij te zijn’ omver wordt gehaald. Was er sprake van artsen-delay in het ontdekken van de kwaadaardige gezwellen? Dit kan meewegen om vooral intensieve controles te volgen. Anna vroeg zich af of ze wel voorbereid was op zo’n ingrijpende borstoperatie en vroeg zich af hoe zou het gaan met haar eierstokken. Borsten en eierstokken

De Psycholoog

17

tegelijkertijd opereren of toch liever met tussenpozen en in welke volgorde? Wat betekent het de eigen borsten te verliezen of na een eierstokoperatie vervroegd in de overgang te raken, geen kinderen meer te kunnen krijgen of geen borstvoeding te kunnen geven? Is een onmiddellijke borstreconstructie gewenst, en welke methode heeft dan de voorkeur: lichaamseigen of protheses, met behoud van de eigen tepels of liever tatoeages? Kan er tegen die plotselinge overgangsverschijnselen effectief iets ingezet worden aan hormoontoedieningen? Wordt het kankerrisico daardoor niet groter? Welke gevolgen zijn er voor de seksualiteit en intimiteit? Die vele vragen worden bij de decisional counseling consequent doorgesproken. In een tweede stap moest Anna op een schaal van nul tot honderd aangeven, hoe belangrijk een voordeel of nadeel van een bepaalde oplossing voor haar was, 100 staat voor: heel erg belangrijk, 0 voor helemaal niet belangrijk. Zodoende kreeg ze uiteindelijk een idee welke argumenten voor haar het zwaarst telden. Voor Anna was het de wens nog een derde kind te krijgen, die haar voor screening liet kiezen.

Organisatie van de psychosociale zorg In alle negen klinisch-genetische centra/poliklinieken familiaire tumoren in Nederland zijn gespecialiseerde psychosociale hulpverleners (psychologen en maatschappelijk werkers) werkzaam die individuele begeleiding op het centrum zelf aanbieden. Naast deze persoonlijke begeleiding, worden er door de klinisch genetische centra, alsook door enkele Instellingen Psycho Sociale Oncologie (ipso), groepen georganiseerd waarbij met lotgenoten gesproken wordt over thema’s als preventieve operaties, seksualiteit, familiecommunicatie en angst voor kanker. Ook de patiëntenverenigingen, zoals Platform Erfelijkheid van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (nfk), of de Werkgroep erfelijke borst- en eierstokkanker van de Borstkanker Vereniging Nederland (bvn) organiseren regelmatig bijeenkomsten.

Het is denkbaar dat in de toekomst meer eerstelijnspsychologen met vraagstukken rond erfelijkheidsadvisering geconfronteerd zullen worden. Tussen de 10 en 40% van de adviesvragers ervaart op enig moment tijdens of na het proces van erfelijkheidsadvisering zoveel problemen dat professionele psychosociale zorg wenselijk is (Bleiker et al., 1997; Coyne et al., 2000; Foster et al., 2002). In de klinisch genetische centra/poliklinieken familiaire tumoren zijn beperkte mogelijkheden voor intensieve psychologische begeleidingen rond bijvoorbeeld de keuzeproblematiek of bij familieproblemen. Daarom valt het te verwachten dat in de toekomst meer eerstelijnspsychologen en gespecialiseerde psychotherapeuten op grotere schaal met psychosociale problemen rond erfelijke kanker zullen worden geconfronteerd.

18

De Psycholoog

Toekomst Het ligt ook in de lijn der verwachtingen dat met de voortschrijdende technologie er meer beslismomenten zullen komen. Allereerst zal er voor meer vormen van kanker, en ook voor andere aandoeningen, erfelijkheidsonderzoek mogelijk worden. Ook zal er meer informatie komen over ‘minder penetrante’ genen. Dit houdt in dat een drager van een mutatie geen 100% kans heeft om de aandoening te krijgen, maar bijvoorbeeld 30%. Dat maakt kiezen voor mogelijke preventieve behandelingen nog moeilijker. Maar ook binnen het behandelingstraject van kanker kondigen zich nieuwe beslismomenten aan: sinds kort is het mogelijk om aan de hand van het genetisch profiel van een borsttumor te bepalen hoe groot de kans is op kleine uitzaaiingen die op termijn opnieuw zullen leiden tot kanker (Van ’t Veer et al., 2002). Indien dit een grote kans is, zal chemotherapie de aangewezen behandeling zijn. Als de kans op uitzaaiingen echter klein is, is dat dan voldoende reden om af te zien van deze behandeling? Dit zijn lastige vragen waarop geen eenduidige antwoorden zijn te geven. Begeleiding, met inachtneming van alle individuele ervaringen, wensen, zorgen, draaglast en draagkracht, zal hierbij geen overbodige luxe zijn.

Mw dr. E.M.A. Bleiker is gezondheidszorgpsycholoog en verbonden aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (nki-avl), Afdeling Psychosociaal Onderzoek en Epidemiologie, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. E-mail: <e.bleiker@nki.nl>.

Mw drs. D.E.E. Hahn, gezondheidszorgpsycholoog en eerstelijnspsycholoog/seksuoloog, is verbonden aan de Dienst Begeleiding en Ondersteuning en Polikliniek Familiaire Tumoren van hetzelfde instituut/ziekenhuis. E-mail: <d.hahn@nki.nl>.

Literatuur Antoniou, A., Pharoah, P.D., Narod, S., Risch, H.A., Eyfjord, J.E., Hopper, J.L. et al. (2003).

Average risks of breast and ovarian cancer associated with brca1 or brca2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. American Journal of Human Genetics, 72, 1117-1130.

Bleiker, E.M., Aaronson, N.K., Menko, F.H., Hahn, D.E., Asperen, C.J. van, Rutgers, E.J. et al. (1997). Genetic counseling for hereditary cancer: a pilot study on experiences of patients and family members. Patient Education and Counseling, 32, 107-116.

Bleiker, E.M., Grosfeld, F.J., Hahn, D.E. & Honing, C. (2001). Psychosocial care in family cancer clinics in The Netherlands: a brief report. Patient Education and Counseling, 43, 205-209.

Bleiker, E.M., Hahn, D.E. & Aaronson, N.K. (2003). Psychosocial issues in cancer genetics – current status and future directions. Acta Oncologica, 42, 276-286.

Bleiker, E.M.A. & Hahn, D.E.E. (2001). Familiaire tumoren. In L.M.Gualthérie van Weezel, R. Sanderman & H.B.M. van de Wiel (red.), Psychologische patiëntenzorg in de oncologie (p. 285-294). Amsterdam/Assen: Nederlandse kankerbestrijding/Van Gorcum.

Bleiker, E.M.A., Wigbout, G., Rens, A.L.E. van, Verhoef, S., Veer, L.J. van ’t & Aaronson, N.K. (2005). Withdrawal from genetic counselling for cancer. Hereditary Cancer in Clinical Practice, 3, 19-27.

Braithwaite, D., Emery, J., Walter, F., Prevost, A.T. & Sutton, S. (2004). Psychological impact of genetic counseling for familial cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute, 96, 122-133.

Bresser, P.J., Seynaeve, C., Gool, A.R. van, Brekelmans, C.T., Meijers-Heijboer, H., Geel, A.N. van et al. (2006). Satisfaction with prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women. Plastic and Reconstructive Surgery, 117, 1675-1682.

Wetenschap januari 2008

Wetenschap januari 2008

Chances and choices in genetic testing for cancer susceptibility genes E.M.A. Bleiker, D.E.E. Hahn Genetic testing has only recently been offered to individuals with a family history of cancer. The number and complexity of decisions that have to be made by counselees is illustrated with the case of Anna, a young woman requesting genetic counseling and testing for breast cancer. The benefits and limitations of various decisions (e.g., undergoing and timing of genetic testing, issues about informing relatives, undergoing and timing of screening or preventive surgery) should be weighted carefully before continuing with dnatesting and making decisions about non-reversible riskmanagement actions. Individuals may benefit from professional psychosocial support aimed at making well-informed and balanced decisions, and resulting in a minimum of distress and regrets. Decisional counseling, a non-directive technique to explore pros and cons of possible decisions, is explained.

De Psycholoog

19

summary

Broadstock, M., Michie, S. & Marteau, T. (2000). Psychological consequences of predictive genetic testing: a systematic review. European Journal of Human Genetics, 8, 731-738.

Cobben, J.M., Brocker-Vriends, A.H. & Leschot, N.J. (2002). Prenatal diagnosis for hereditary predisposition to mammary and ovarian carcinoma – defining a position. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 146, 1461-1465.

Coyne, J.C., Benazon, N.R., Gaba, C.G., Calzone, K. & Weber, B.L. (2000). Distress and psychiatric morbidity among women from high-risk breast and ovarian cancer families.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 864-874.

Foster, C., Evans, D.G., Eeles, R., Eccles, D., Ashley, S., Brooks, L. et al. (2002). Predictive testing for brca1/2: attributes, risk perception and management in a multi-centre clinical cohort. British Journal of Cancer, 86, 1209-1216.

Frost, M.H., Schaid, D.J., Sellers, T.A., Slezak, J.M., Arnold, P.G., Woods, J.E. et al. (2000).

Long-term satisfaction and psychological and social function following bilateral prophylactic mastectomy. The Journal of the American Medical Association, 284, 319-324.

Hatcher, M.B., Fallowfield, L. & A’Hern, R. (2001). The psychosocial impact of bilateral prophylactic mastectomy: prospective study using questionnaires and semistructured interviews. British Medical Journal, 322, 76.

Hopwood, P., Lee, A., Shenton, A., Baildam, A., Brain, A., Lalloo, F. et al. (2000). Clinical follow-up after bilateral risk reducing (‘prophylactic’) mastectomy: mental health and body image outcomes. Psychooncology, 9, 462-472.

Janis, I. (1982). Counseling on personal decisions. Theory and research on shortterm helping relationships. New Haven, ct: Yale University press.

Kauff, N.D., Satagopan, J.M., Robson, M.E., Scheuer, L., Hensley, M., Hudis, C.A. et al.

(2002). Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a brca1 or brca2 mutation. New England Journal of Medicine, 346, 1609-1615.

King, M.C., Marks, J.H. & Mandell, J.B. (2003). Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in brca1 and brca2. Science, 302, 643-646.

Lerman, C., Hughes, C., Trock, B.J., Myers, R.E., Main, D., Bonney, A. et al. (1999). Genetic testing in families with hereditary nonpolyposis colon cancer. The Journal of the American Medical Association, 281, 1618-1622.

Lynch, H. T. (1991). Hereditary breast cancer [editorial]. Annals of Medicine, 23, 475-477.

Madalinska, J. B., Hollenstein, J., Bleiker, E., Beurden, M. van, Valdimarsdottir, H.B., Massuger, L.F. et al. (2005). Quality-of-life effects of prophylactic salpingo-oophorectomy versus gynecologic screening among women at increased risk of hereditary ovarian cancer. Journal of Clinical Oncology, 23, 6890-6898.

Meijers-Heijboer, E.J., Verhoog, L.C., Brekelmans, C.T., Seynaeve, C., Tilanus-Linthorst, M.M., Wagner, A. et al. (2000). Presymptomatic dna testing and prophylactic surgery in families with a brca1 or brca2 mutation. Lancet, 355, 2015-20.

Meiser, B. (2005). Psychological impact of genetic testing for cancer susceptibility: an update of the literature. Psychooncology, 14, 1060-1074.

Meiser, B., Gaff, C., Julian-Reynier, C., Biesecker, B.B., Esplen, M.J., Vodermaier, A. et al.

(2007). International perspectives on genetic counseling and testing for breast cancer risk. Breast Disease, 27, 109-125.

Meiser, B. & Halliday, J.L. (2002). What is the impact of genetic counselling in women at increased risk of developing hereditary breast cancer? A meta-analytic review. Social Science & Medicine, 54, 1463-1470.

Menko, F.H., Ligtenberg, M.J.L., Brouwer, T., Hahn, D.E.E. & Ausems, M.G. (2007). Dnadiagnostiek naar erfelijke aanleg voor tumoren. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 151, 295-298.

Narod, S.A. & Offit, K. (2005). Prevention and management of hereditary breast cancer.

Journal of Clinical Oncology, 23, 1656-1663.

Olivier, R.I., Lubsen-Brandsma, M.A., Verhoef, S. & Beurden, M. van (2006). Ca125 and transvaginal ultrasound monitoring in high-risk women cannot prevent the diagnosis of advanced ovarian cancer. Gynecological Oncology, 100, 20-26.

Rebbeck, T.R., Lynch, H.T., Neuhausen, S.L., Narod, S.A., Veer, L. van ’t, Garber, J.E. et al.

(2002). Prophylactic oophorectomy in carriers of brca1 or brca2 mutations. New England Journal of Medicine, 346, 1616-1622.

Ropka, M.E., Wenzel, J., Phillips, E.K., Siadaty, M. & Philbrick, J.T. (2006). Uptake rates for breast cancer genetic testing: a systematic review. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 15, 840-855.

Stirling, D., Evans, D.G., Pichert, G., Shenton, A., Kirk, E.N., Rimmer, S. et al. (2005).

Screening for familial ovarian cancer: failure of current protocols to detect ovarian cancer at an early stage according to the international Federation of gynecology and obstetrics system. Journal of Clinical Oncology, 23, 5588-5596.

Veer, L.J. van ’t, Dai, H., Vijver, M. van de J., He, Y.D., Hart, A.A., Mao, M. et al. (2002).

Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature, 415, 530-536.

Wouda, J., Wiel, H. van de & Vliet, K. van (1996). Adviseren, instrueren en begeleiden. In J. Wouda, H. van de Wiel, & K. van Vliet (red.), Medische communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts (p. 277-307). Utrecht: Lemma.

Het belang van een weloverwogen keuze – maar wat behelst de keuze?

Bij prenataal onderzoek krijgen zwangere vrouwen per definitie te maken met moeilijke keuzes. Aan de counseling bij dit keuzeproces worden dan ook specifieke eisen gesteld. Toch wordt het belangrijkste daarbij misschien wel over het hoofd gezien. Voor het aanbieden van de juiste vorm van keuzebegeleiding is allereerst noodzakelijk helder te hebben waarover de keuzes bij prenataal onderzoek precies gaan. In een complex en voortdurend veranderend veld is dit geen eenvoudige taak.

wetenschap

De complexe besluitvorming bij prenataal onderzoek

Myra van Zwieten De tweede aflevering van de voorjaar 2007 door rtl uitgezonden televisieprogramma’s van KiesBeter gaat over prenataal onderzoek (www.kiesbeter.nl). De kijker maakt hierin kennis met Nancy (24) en Patrick (27) die heel graag kinderen willen en bij wie, aldus de voice over, na twee jaar proberen de kroon op hun relatie volgde.

De aangewezen plek om aan informatie te komen tijdens je zwangerschap, is het intakegesprek bij de verloskundige. Vandaag hebben Nancy en Patrick een afspraak.

Daar krijgen ze te horen wat hun allemaal te wachten staat. En als ze willen krijgen ze voorlichting over prenatale screening.

Verloskundige: ‘Ze zijn ontzettend nerveus als ze hier voor het eerst komen, omdat het meestal het eerste contact is dat ze hebben met een verloskundig hulpverlener in de zwangerschap. En zeker in de eerste zwangerschap weten ze ook helemaal niet wat ze te wachten staat, dus het is allemaal erg spannend.’

Nancy: ‘Je weet nu dat je zwanger bent, en dat is op zich wel heel erg leuk. En ja, nu ga je bespreken van, ja, hoe gaan we nu verder. De eerste echo is natuurlijk heel erg leuk om naar uit te kijken. Dat is wel spannend, wanneer we die gaan krijgen. En ja, waar we ook heel benieuwd naar zijn is, eh, de onderzoeken die eventueel gedaan gaan worden tijdens de zwangerschap, eh, wat voor risico’s er zijn tijdens de eerste drie maanden, waar we rekening mee moeten houden qua voedsel, ja, dat soort dingen.’

20

De Psycholoog

Patrick: ‘Wat mag wel, wat niet.’

Nancy: ‘Ja.’ Na het hierboven beschreven fragment met Patrick en Nancy vervolgt het filmpje met Matthijs van den Berg, die vorig jaar promoveerde op een onderzoek naar de wijze waarop vrouwen beslissingen nemen over prenatale screening (Van den Berg, 2006). Hij legt uit waar je volgens hem op moet letten als je voor de keuze staat om wel of geen prenataal onderzoek te laten doen. Op de eerste plaats moet je jezelf afvragen of de voordelen van de test opwegen tegen de nadelen. Wat daarbij belangrijk is, zo vervolgt Van den Berg, is dat je nadenkt over mogelijke consequenties van die screening; weet je wat je gaat doen als er een verhoogd risico uit die test komt? Weet je wat je gaat doen als uiteindelijk blijkt dát het downsyndroom is? Ten slotte is het belangrijk om de kennis die je hierover hebt te toetsen aan jouw eigen normen en waarden, dat wil zeggen je af te vragen of prenatale screening overeenkomt met jouw visie op het leven, met jouw visie op zwangerschap, jouw visie op abortus. Als je al deze aspecten meeneemt kun je hier, volgens Van den Berg, een weloverwogen keuze in maken.

De complexe besluitvormingspraktijk van prenatale diagnostiek en screening is hiermee in een notendop geschetst. Zwangere vrouwen1 moeten diverse aspecten in de besluitvorming integreren: technische kennis over de diverse testen, vaardigheden in het omgaan met risico­ informatie, zelfkennis over de wijze van coping met slecht nieuws, en levensbeschouwelijke opvattingen over zwan-

Wetenschap januari 2008

gerschap en abortus – om de belangrijkste te noemen.

Het is echter de vraag of de betrokkenen die de diverse lastige beslissingen rondom prenataal onderzoek moeten nemen, dit daadwerkelijk ervaren als het relatief overzichtelijke rijtje keuzes zoals Van den Berg dit beschrijft. Het beeld dat naar voren kwam in ons onderzoek naar de dagelijkse praktijk van prenatale diagnostiek, was in elk geval vele malen weerbarstiger (Van Zwieten et al., 2006).

Het feit dat het veld van prenataal onderzoek zich momenteel zo onstuimig ontwikkelt, draagt bovendien niet bij aan de overzichtelijkheid van de beschikbare keuzes. Ging de keuze bij prenataal onderzoek tot een aantal jaar geleden voornamelijk over de vraag of je als zwangere vrouw van 36 jaar of ouder wel of geen vlokkentest of vruchtwaterpunctie wilde laten uitvoeren, tegenwoordig zijn de keuzes legio.

Wil je wel of niet een nekplooimeting? Een bloedtest om je individuele risico op een kind met downsyndroom laten berekenen? Of wil je het zekere voor het onzekere nemen, en sowieso een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen?

En als je dat niet wilt, wil je dan wél een twintigwekenecho?

Voor vrouwen jonger dan 36 jaar, die ook deze laatste vraag tegenwoordig standaard krijgen voorgelegd, is de regelgeving bovendien lastig te doorgronden, en zijn er vaak regionale verschillen in de voorlichting en wijze van aanbod.

In het veld van het prenataal onderzoek is het dan ook lastig laveren voor de zwangere vrouwen die op de kronkelige paden van besluitvorming hun eigen weg moeten zien te vinden. Dat goede begeleiding daarbij essentieel is, wordt breed onderschreven. De nadruk op een goede voorlichting en psychosociale begeleiding loopt als een rode draad door de discussie over de organisatie van het prenataal onderzoek in Nederland. Dit is bijvoorbeeld goed zichtbaar in een recent advies van de Gezondheidsraad. Pas wanneer het voorlichtingsmateriaal voldoende begrijpelijk wordt bevonden, mogen vergunningen worden verstrekt voor de oprichting van de nieuwe regionale centra voor prenatale screening, zo meldt dit advies (Gezondheidsraad, 2006, p. 13).

Hoe die begeleiding er concreet uit moet zien, is echter lang niet altijd evident. Nu sinds de invoering van de twintigwekenecho als standaardtest, verloskundigen in toenemende mate prenataal onderzoek uitvoeren, dringt zich bijvoorbeeld de vraag op wat de specifieke kenmerken van de begeleiding bij prenataal onderzoek zijn. Gelden hiervoor de ‘klassieke’ principes van genetische counseling – non-directiviteit en respect voor autonomie – of kunnen we in het vormgeven van deze nieuwe vormen van begeleiding beter uitgaan van de algemene kenmerken die essentieel zijn voor elke communicatie tussen zorgverleners en patiënten c.q. cliënten2 (Smets et al., 2007).

Om na te kunnen denken over een goede vorm van keuzebegeleiding, is allereerst belangrijk te achterhalen wat voor soort keuzes bij prenataal onderzoek centraal staan (Van Zwieten, 2000). In dit artikel wil ik hiertoe een eerste aanzet geven door in kaart te brengen waarover de verschillende keuzes bij prenataal onderzoek precies gaan. Ik zal me hierbij richten op de drie belangrijkste prenatale testen: de combinatietest, de invasieve testen (vlokkentest of vrucht-

Wetenschap januari 2008

waterpunctie) en de twintigwekenecho. Na een beschrijving van de verschillende keuzes bij elk van deze drie testen, zal ik analyseren wat dit zou kunnen betekenen voor de keuzebegeleiding in de praktijk van prenataal onderzoek.

Combinatietest Wat wordt getest?

Bij de combinatietest – die een combinatie van testen vormt, vandaar de naam – wordt aan de hand van drie factoren een berekening gemaakt van het risico dat de vrouw zwanger is van een kind met downsyndroom. Allereerst wordt met de double test het bloed van de zwangere vrouw onderzocht.

Hierbij wordt de concentratie van twee stoffen gemeten (daarom wordt dit de ‘double test’ genoemd; in de ‘tripletest’, die later in de zwangerschap plaatsvindt, wordt de concentratie van drie stoffen gemeten). Met de nekplooimeting wordt door middel van een echografisch onderzoek de dikte van de huidplooi in de nek van de foetus vastgesteld. Op grond van deze twee metingen wordt een risicoberekening gemaakt, waarbij eveneens de leeftijd van de vrouw en de duur van de zwangerschap worden meegewogen.

Voor wie?

In principe is de combinatietest voor elke zwangere vrouw in Nederland beschikbaar. Dit wil echter niet zeggen dat de test automatisch aan iedereen wordt aangeboden. Prenatale screening valt onder de Wet Bevolkingsonderzoek (wbo), wat onder meer betekent dat de minister van vws bepaalt op welke manier het aanbod van deze testen in de praktijk moet worden vormgegeven.

Op dit moment zijn in Nederland de regels voor gebruik van de combinatietest voor oudere zwangere vrouwen anders dan die voor jongere. Vrouwen ouder dan 36 kunnen zonder meer gebruik maken van de combinatietest.

In feite wordt voor vrouwen in deze leeftijdsgroep, die een indicatie hebben om invasieve diagnostiek te laten doen, de combinatietest gebruikt als een meer op maat gesneden risicoschatting, dit omdat het leeftijdscriterium inmiddels als vrij grove maat voor een verhoogd risico op een kind met downsyndroom wordt beschouwd (Gezondheidsraad, 2001, 2004). Voor vrouwen van 36 jaar en ouder wordt de combinatietest vergoed.

Dit is niet het geval voor vrouwen jonger dan 36. Wel is in 2004 besloten dat ook deze vrouwen, ongeacht hun kans op een kind met een aangeboren aandoening, de vraag moet worden voorgelegd of zij geïnformeerd willen worden over prenatale screening (nhg-scholing, 2006). Alleen als het antwoord hierop bevestigend luidt, mogen deze jongere vrouwen vervolgens daadwerkelijk worden voorgelicht over de mogelijkheden voor screening. Wanneer zij ervoor kiezen gebruik te maken van de combinatietest, moeten zij dit zelf betalen.

Uitslag, en dan?

De uitslag van de combinatietest is een individueel berekend risico op een kind met downsyndroom.3 Een ongun-

De Psycholoog

21

stige uitslag van de combinatietest wil zeggen dat er sprake is van een verhoogd risico: ‘een verhoogde kans is een kans van één op 200 of groter dat u op het moment van het onderzoek zwanger bent van een kind met downsyndroom.’ (rivm, 2007).

Dit opent de mogelijkheid voor vervolgonderzoek, in de vorm van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Ook bij een nekplooidikte van meer dan 3,5 millimeter, wordt – los van de uitslag van de kansberekening als geheel – vervolgonderzoek aangeboden, omdat dit een aanwijzing kan zijn voor een andere aandoening (rivm, 2007).

Een uitslag van de combinatietest die een kans aangeeft van lager dan 1 op 200, wordt als gunstig opgevat. Feitelijk betekent dit dat er geen vervolgdiagnostiek wordt aangeboden. In hoeverre deze gunstige uitslagen ook een gevoel van geruststelling bij cliënten opleveren, is moeilijk te zeggen. In de voorlichting wordt in elk geval steeds benadrukt dat de combinatietest een vorm van screening is die tot kansberekening leidt en niet, zoals bij de (invasieve) diagnostiek, tot zekerheid over mogelijke aangeboren aandoeningen bij de foetus. In de voorlichting wordt ook gewezen op het vóórkomen van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen: ‘Screeningstesten geven nooit zekerheid. Deze testen laten alleen de kans zien of uw kind de aandoening waarop getest wordt heeft of niet. Ook als de uitslag van een test gunstig lijkt, dan is er toch nog een (heel) kleine kans dat uw kind geboren wordt met downsyndroom of met een andere aangeboren aandoening.’ (rivm, 2007).

Invasieve testen Wat wordt getest?

Met zowel de vlokkentest als de vruchtwaterpunctie wordt door middel van een medische ingreep bij de zwangere vrouw lichaamsmateriaal van de foetus verkregen dat in het laboratorium wordt onderzocht. Er bestaat een klein risico (0,5-1%) dat door de ingreep een miskraam wordt veroorzaakt (Gezondheidsraad, 2004). In het laboratorium wordt het verkregen lichaamsmateriaal zodanig bewerkt dat de chromosomen van de cellen kunnen worden geanalyseerd.

In dit chromosoomonderzoek kunnen afwijkingen aan de chromosomen worden geconstateerd – in vorm of aantal.

De meest voorkomende en bekendste chromosoomafwijking is trisomie 21, waarbij er drie chromosomen 21 aanwezig zijn in plaats van twee, wat leidt tot het downsyndroom.

Naast het chromosoomonderzoek, wordt bij de vruchtwaterpunctie ook de stof alfafoetoproteïne onderzocht, omdat een verhoogde concentratie hiervan kan wijzen op een neurale-buisdefect bij de baby, het zogeheten ‘open ruggetje’.

Voor wie?

De vlokkentest en vruchtwaterpunctie zijn beschikbaar voor alle zwangere vrouwen van 36 jaar of ouder. Vrouwen jonger dan 36 jaar krijgen de invasieve test alleen aangeboden wanneer er sprake is van een specifieke indicatie, bijvoorbeeld de geboorte van een eerder kind met een aan-

22

De Psycholoog

geboren aandoening, meerdere opgetreden miskramen of een erfelijke aandoening in de familie. Zoals hierboven vermeld, vormt ook een door de combinatietest aangetoond verhoogd risico een indicatie voor het laten doen van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.

Uitslag, en dan?

Wanneer in het laboratoriumonderzoek een chromosoomafwijking wordt gevonden, betekent dit niet per se dat uiteindelijk een ongunstige uitslag wordt afgegeven. Er zijn globaal drie factoren die onzekerheid over de uitslag kunnen veroorzaken. Allereerst bestaat bij een gevonden chromosoomafwijking soms onduidelijkheid over de vraag of het juiste materiaal is onderzocht, dat wil zeggen of het onderzochte materiaal representatief is voor het erfelijke materiaal van de foetus. Om dit met zekerheid vast te kunnen stellen is soms een nieuwe invasieve ingreep noodzakelijk. Ten tweede zijn in de vertaling van de informatie uit het chromosoomonderzoek, die betrekking heeft op het genotype, de fenotypische of klinische consequenties niet altijd met 100% zekerheid te voorspellen. Hiervoor is soms aanvullend, bijvoorbeeld echografisch, onderzoek nodig.

Ten slotte is bij elke uitslag altijd sprake van enige onzekerheid omdat op grond van informatie over gevonden chromosoomafwijkingen alleen een voorspelling kan worden gedaan over de aard en ernst van de aandoening die het kind bij de geboorte en in het verdere leven zou hebben. Zo is in het geval van de chromosoomafwijking trisomie 21, nooit precies te zeggen in welke mate het downsyndroom zich tijdens het leven van het kind zal manifesteren.

Los van eventuele onzekerheden rondom een aangetoonde chromosoomafwijking, speelt de vraag wanneer een uitslag voor de zwangere vrouw in kwestie ongunstig is. Het antwoord hierop heeft te maken met de interpretatie van de uitslag. Wat betekent de verkregen informatie over een chromosoomafwijking voor de vrouw zelf? Het intuïtieve beeld hierbij is relatief simpel, namelijk dat laboratoriummedewerkers informatie over de chromosomen verstrekken, dat medici op grond hiervan uitspraken doen over het syndroom en het verwachte verloop hiervan, en dat de zwangere vrouw deze informatie vervolgens interpreteert in termen van wat deze informatie betekent voor haar en haar omgeving.

Dat de praktijk vaak weerbarstiger is, komt onder meer door het feit dat een ongunstige uitslag van vlokkentest of vruchtwaterpunctie niet altijd betrekking heeft op het downsyndroom. Bij de invasieve testen die gedaan worden vanwege een verhoogd risico op het downsyndroom, betreft het in ongeveer de helft van de gevallen waarbij een chromosoomafwijking wordt gevonden, een andere afwijking dan trisomie 21. Het kan dan gaan om afwijkingen die zowel ernstiger, als minder ernstig kunnen zijn (Van Zwieten, 2006). Bij een minder ernstige chromosoomafwijking, bijvoorbeeld een afwijking aan de geslachtschromosomen, kan de vraag spelen of dit nu wel of niet een ongunstige uitslag is. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarbij een vrouw een vruchtwaterpunctie laat doen vanwege een verhoogd ri-

Wetenschap januari 2008

sico op het downsyndroom, waarbij vervolgens een andere uitslag wordt gevonden, bijvoorbeeld het klinefeltersyndroom (een afwijking aan de geslachtschromosomen met relatief lichte klinische consequenties). De vrouw in kwestie kan dit als een gunstige uitslag interpreteren (‘mijn kind heeft geen downsyndroom’), maar ook als een ongunstige uitslag (‘mijn kind heeft een chromosoomafwijking’). In de praktijk blijkt vaak dat de uiteindelijke betekenis van een uitslag geen vaststaand gegeven is, maar tot stand komt in een gezamenlijk proces tussen zorgverleners en patiënten (Van Zwieten, 2004).

Overigens heeft de recente ontwikkeling van nieuwe, moleculaire, diagnostische technieken, de vraag actueel gemaakt op welke aandoeningen prenatale diagnostiek nu precies gericht is (Van Zwieten, 2007). Vooralsnog geldt dat met de invasieve testen alle afwijkingen worden opgespoord die met chromosoomonderzoek in het laboratorium kunnen worden aangetoond. In de toekomst kan dit veranderen, ofwel doordat gerichter gekeken wordt naar alleen die afwijkingen waarvoor een verhoogd risico bestaat, ofwel doordat behalve naar chromosoomafwijkingen ook gezocht wordt naar dna-afwijkingen (Ten Kate, 2006).

Het bovenstaande maakt duidelijk dat, vooral ten aanzien van het chromosoomonderzoek, moeilijk te zeggen is wanneer bij invasieve testen sprake is van een gunstige uitslag. Feitelijk is er, met de huidige stand van zaken, alleen sprake van een gunstige uitslag wanneer in het laboratorium geen afwijkingen aan de chromosomen wordt gevonden. Maar omdat het bij het chromosoomonderzoek uiteindelijk gaat om de betekenis van die gevonden afwijkingen, is niet altijd een absolute grens te trekken tussen gunstige en ongunstige uitslagen. In het onderzoek naar de neuralebuisdefecten is sprake van een gunstige uitslag wanneer er geen verhoogde concentratie van het alfafoetoproteïnegehalte is waargenomen.

Op grond van informatie over aanwezige chromosoomafwijkingen of neuralebuisdefecten kunnen zwangere vrouwen beslissen de zwangerschap al dan niet af te breken. Daarnaast wordt in de voorlichting ook gewezen op de mogelijkheid voor vrouwen om zich, na een ongunstige uitslag, voor te bereiden op de geboorte van een kind met een chromosoomafwijking. Uit ons eigen onderzoek blijkt echter dat vrouwen die vanwege een verhoogd risico op downsyndroom voor een vlokkentest of vruchtwaterpunctie kozen, dit alleen deden vanwege de mogelijkheid om bij een ongunstige uitslag de zwangerschap af te kunnen breken (Van Zwieten, 2006). Verder is bekend dat bij een gevonden chromosoomafwijking het overgrote deel van de vrouwen inderdaad besluit dat te doen (Werkgroep Prenatale Diagnostiek en Foetale therapie, 2003).

Twintigwekenecho Wat wordt getest?

Bij de twintigwekenecho, ook wel structureel echografisch onderzoek (seo) genoemd, worden volgens een vast protocol lichamelijke afwijkingen bij de foetus onderzocht.

Wetenschap januari 2008

Verder wordt er gekeken of het ongeboren kind voldoende groeit en of er voldoende vruchtwater aanwezig is.

Voor wie?

Sinds 1 januari 2006 wordt de twintigwekenecho in Nederland standaard aan alle zwangere vrouwen aangeboden. Op dit moment zijn nog geen gegevens bekend over het percentage vrouwen dat van dit aanbod gebruik maakt.

Uitslag, en dan?

Als voorbeelden van een ongunstige uitslag worden in de voorlichtingsfolder afwijkingen genoemd die bij de echo kunnen worden gezien, waaronder open ruggetje, open schedel, hartafwijkingen en ontbreken of afwijken van de nieren.

Wanneer bij de echo geen afwijkingen worden gevonden, aldus de folder, dan is dit geen garantie voor een gezond kind, omdat niet alle afwijkingen met de twintigwekenecho kunnen worden gezien (rivm, 2007). Deze waarschuwing bij de twintigwekenecho, heeft eigenlijk betrekking op alle drie de testen die in dit artikel besproken worden: ‘Let op: niet alle aandoeningen (kunnen) worden onderzocht. [...]

Ook kan het [kind] een andere aandoening hebben, die niet wordt ontdekt. De voor u belangrijkste vraag: “Is het goed met mijn kindje?” kan met de nu beschikbare testen nooit met volledige zekerheid worden ontdekt.’ (rivm, 2007).

De uitslag van de twintigwekenecho kan op verschillende manieren van betekenis zijn. In het informatieblad worden drie mogelijke situaties genoemd: ‘- Bij sommige afwijkingen is het voor het kind beter als ze al voor de bevalling bekend zijn. De zorg voor het kind tijdens en na de bevalling kan dan al voorbereid worden.

Bovendien kunt u zich voorbereiden op de komst van een kind met een aangeboren aandoening; - Bij een zeer klein aantal aangeboren afwijkingen is het mogelijk het kind al in de baarmoeder te laten behandelen; - Indien bij het onderzoek ernstige afwijkingen worden vastgesteld, bestaat nog de mogelijkheid de zwangerschap af te breken. Zwangerschapsafbreking is wettelijk toegestaan tot een zwangerschapsduur van 24 weken.’ (rivm, 2007).

Keuze waarover?

Afhankelijk van de test krijgen vrouwen die moeten beslissen of zij wel of niet van prenataal onderzoek gebruik willen maken, dus met verschillende keuzes te maken. Bij de combinatietest gaat het om de keuze óf je wilt weten of bij jouzelf sprake is van een verhoogde kans op een kind met een aangeboren aandoening. Met deze informatie in handen kun je vervolgens beslissen om wel of niet een invasieve test te laten doen, waarbij de beslissing om dit wel te doen meer voor de hand ligt wanneer de combinatietest een verhoogd risico als uitslag geeft. De keuze bij de combinatietest betreft dus die of je, in geval van een ongunstige uitslag, een invasieve ingreep wilt laten doen.

Bij de invasieve testen gaat het om twee verschillende

De Psycholoog

23

soorten keuzes. De ene keuze betreft de vraag of je, bij een eventuele ongunstige uitslag, een beslissing wilt (kunnen) nemen over het afbreken van de zwangerschap. De andere keuze betreft de vraag of je, bij een eventuele ongunstige uitslag, je wilt kunnen voorbereiden op de geboorte van een kind met een aangeboren aandoening.

Bij de twintigwekenecho spelen ten minste drie keuzes een rol. Ten eerste speelt de vraag of je wilt dat er gericht gekeken wordt naar aanwijzingen op grond waarvan het medisch beleid rondom de zwangerschap en bevalling mogelijk kan worden verbeterd. Ten tweede gaat het om de vraag of je wilt dat er enige voorbereiding mogelijk is op de geboorte van een kind met een aandoening. Die voorbereiding kan zowel gelden voor jezelf, in mentale of praktische zin, als voor de betrokken zorgverleners in medische zin.

Ten derde speelt ook hier de vraag of je, bij een eventuele ongunstige uitslag, een beslissing wilt nemen over het afbreken van de zwangerschap.

Gaat het bij prenataal onderzoek nu om één basale keuze die bij alle drie de testen aan de orde is, namelijk: ‘Wil ik, op grond van uit de test verkregen informatie de mogelijkheid krijgen zelf te beslissen over het afbreken van de zwangerschap?’ Of spelen er bij de drie verschillende testen ook echt verschillende soorten keuzes? En is de keuze om bij een ongunstige uitslag de zwangerschap af te kunnen breken inderdaad de centrale keuze, en de keuze om voorbereid te kunnen zijn meer een bij-effect, of geldt het juist andersom? Met name bij de twintigwekenecho is moeilijk te zeggen hoe de drie verschillende keuzes zich tot elkaar verhouden. Bijvoorbeeld, de vraag of je wilt dat er gezocht wordt naar aanwijzingen op grond waarvan de medische zorg rondom jouw zwangerschap en bevalling mogelijk kan worden verbeterd, is op zichzelf nauwelijks als keuze te beschouwen. Want wie wil er nou niet de beste medische behandeling voor haar eigen kindje? Vanwege dit voordeel zullen vrouwen dan ook zeker geneigd zijn de twintigwekenecho te willen laten doen en zal dit voor weinigen een lastige keuze zijn. De vraag daarentegen, of je, bij een eventuele ongunstige bevinding, op een zo laat tijdstip nog wilt beslissen de zwangerschap af te laten breken, is wél een heel moeilijke keuze. Het is echter volstrekt onduidelijk hoe deze twee, zo totaal verschillende keuzes zich in het besluitvormingsproces tot elkaar verhouden.

Autonomie in de context van prenataal onderzoek Waar moet je als vrouw bij het wel of niet meedoen aan prenataal onderzoek nu precies over beslissen? Uit de voorgaande beschrijving van drie verschillende soorten prenatale testen blijkt deze vraag niet zo een-twee-drie helder te zijn. Het ligt voor de hand de keuzemogelijkheid ten aanzien van het afbreken van de zwangerschap op de voorgrond te plaatsen. Dit is natuurlijk ook de keuze die de meest zorgvuldige vorm van begeleiding vergt. In de klassieke opvatting van genetic counseling vereist dit een non-directieve benadering die de autonomie van de cliënt respecteert. In de context van prenataal onderzoek kan het

24

De Psycholoog

begrip autonomie op de volgende drie manieren concreet worden ingevuld.

Voor het maken van een autonome keuze is allereerst belangrijk dat vrouwen die over prenataal onderzoek moeten beslissen hun keuzes altijd in de rol van cliënt maken, en niet in die van patiënt. Door de medische setting waarin prenataal onderzoek plaatsvindt, kan bij zwangere vrouwen gemakkelijk rolverwarring ontstaan. Het is niet verwonderlijk dat je je na het ondergaan van een pijnlijke, of op zijn minst zeer onplezierige ingreep als een vlokkentest of vruchtwaterpunctie, meer patiënt voelt dan cliënt. Ook bij de twintigwekenecho ligt rolverwarring op de loer. In hoeverre zul je je nog cliënt voelen in een praktijk waarin verloskundige specialisten zich door middel van het vergaren van mogelijk relevante informatie bekommeren om de gezondheid van je toekomstige kindje? Omdat prenatale testen een heel eigen besluitvormingstraject vergen, zou het aanbod van prenatale testen dan ook zoveel mogelijk plaats moeten vinden los van andere vormen van prenatale zorg.

Ten tweede zijn autonome keuzes in de praktijk van prenataal onderzoek bovenal hoogst persoonlijke keuzes.4 Een goede voorlichting en begeleiding van prenataal onderzoek zouden consequent moeten benadrukken dat vrouwen de beslissing over het afbreken van de zwangerschap echt helemaal zelf moeten maken, op grond van hun eigen ideeën, verwachtingen en overtuigingen. Het is daarbij vooral zaak vrouwen goed voor te bereiden op het feit dat in het geval van een ongunstige uitslag de verantwoordelijkheid over de beslissing geheel en al bij henzelf ligt. De medische informatie van dergelijke uitslagen geeft hun namelijk vaak veel minder houvast dan zij op voorhand hadden verwacht (Van Zwieten, 2006).

Omdat de keuzes bij prenataal onderzoek zo persoonlijk zijn, hoeft de technische uitleg over de testen wellicht ook een minder prominente rol te spelen in de voorlichting en begeleiding. Hoe belangrijk zijn gedetailleerde, en sowieso vaak lastig uit te leggen, testkarakteristieken in relatie tot de – veel fundamentelere – vraag of je, in geval van een slechte uitslag, zelf een beslissing over het afbreken van de zwangerschap zou willen nemen? Zouden de voorlichting en begeleiding wat betreft informatievoorziening hierin niet veel gedifferentieerder kunnen zijn? Nieuwe inzichten in de cognitieve psychologie bieden hiervoor mogelijk een verfrissend aanknopingspunt. De centrale, hoogstpersoonlijke keuze van prenataal onderzoek, zouden we misschien zelfs meer als een intuïtieve keuze moeten begrijpen. De voorlichting en begeleiding hoeven dan niet meer hoofdzakelijk gericht te zijn op het verstrekken van feitelijke informatie, maar zouden zich nadrukkelijker dan nu kunnen richten op een afwegingsproces dat zich volgens meer onbewuste lijnen voltrekt (Dijksterhuis, 2007).

Ten slotte moeten we autonome keuzes bij prenataal onderzoek niet zien als statische keuzes, maar is het besluitvormingstraject veeleer te begrijpen als een dynamisch proces. Niet alleen zijn er op verschillende momenten in het traject verschillende soorten testen beschikbaar, maar ook de cliënten zelf veranderen tijdens dit traject. Een vrouw die

Wetenschap januari 2008

Slot Gezien de toenemende keuzemogelijkheden in het prenataal onderzoek zal het belang van een goede begeleiding alleen maar groeien. Bovendien zullen andere beroepsgroepen, zoals verloskundigen en mogelijk ook huisartsen, steeds meer betrokken worden bij de uitvoering van prenataal onderzoek. Bijscholing van deze professionals zal op grote schaal moeten plaatsvinden. De klassieke theoretische en ideële kaders van de genetische counseling bieden hiervoor te weinig houvast. De hier gegeven concrete invullingen van het begrip autonomie, bieden mogelijk een aanknopingspunt om de begeleiding van het prenataal onderzoek in deze nieuwe settings verder vorm te geven.

Mw dr. M.C.B. van Zwieten is als universitair docent Medische Ethiek en Communicatie verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. E-mailadres: <M.C.vanZwieten@amc.uva.nl>.

Noten Cora Aalfs, klinisch geneticus, en dr. Ellen Smets, medisch psycholoog, dank ik hartelijk voor hun opbouwende commentaren bij een eerdere versie van dit artikel.

1. Overal waar ‘zwangere vrouw(en)’ staat in de context van besluitvorming kan ‘zwangere vrouw(en) en hun partner(s)’ gelezen worden.

2. Of zwangere vrouwen die van prenataal onderzoek gebruik maken als patiënten of als cliënten beschouwd moeten worden, is een lastige vraag. De term ‘cliënt’ benadrukt het feit dat vrouwen geacht worden zelf te kiezen of zij wel of niet van testen gebruik maken, maar gaat voorbij aan de medische setting waarin deze testen worden aangeboden. De term ‘patiënt’ verwijst wel naar deze medische setting maar strookt niet met de manier waarop zwangere vrouwen in het aanbod van – met name – screening benaderd dienen te worden. Omdat ik van beide termen vind dat zij de lading onvoldoende dekken en er geen alternatief voorhanden is, gebruik ik ze afwisselend.

3. In de voorlichtingsbrochure (rivm, 2007) wordt consequent de term ‘kans’ in plaats van ‘risico’ gebruikt, waarschijnlijk om te benadrukken dat de testuitslag geen zekerheid biedt maar slechts een inschatting op basis van kansberekening.

4. Zie noot 1.

Literatuur Berg, M. van den (2006). Decision making on prenatal screening. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam.

Dijksterhuis, A. (2007). Het slimme onbewuste. Denken met gevoel. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker.

Wetenschap januari 2008

Gezondheidsraad (2001). Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2001/11.

Gezondheidsraad (2004). Prenatale screening (2); Downsyndroom, neuralebuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2004/06.

Gezondheidsraad Commissie wbo (2006). Wet Bevolkingsonderzoek: aanzet tot een landelijk programma voor prenatale screening; downsyndroom en neuralebuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2006/03.

Kate, L.P. ten (2006). Snelle prenatale diagnostiek van chromosomale afwijkingen; beperkingen en mogelijkheden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150, 1608-1612.

Nhg-Scholing (2006). Prenatale screening. Programma voor Individuele Nascholing (pin), 10 (1). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap.

Pasveer, B. & Heesterbeek, S. (2001). De voortplanting verdeeld. De praktijk van de voortplantingsgeneeskunde doorgelicht vanuit het perspectief van patiënten.

Den Haag: Rathenau Instituut.

Rivm (2007). Centraal Orgaan Prenatale Screening. Voorlichtingsbrochure Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen. (Inclusief bijbehorend informatieblad ‘20 weken-echo’.

Smets, E., Zwieten, M. van & Michie, S. (2007). Comparing genetic counseling with nongenetic health care interactions: two of a kind? Patient Education and Counseling, 68, 225-234.

Website http://www.kiesbeter.nl/tv, geraadpleegd op 7 augustus 2007.

Website http://www.prenatalescreening.nl, geraadpleegd op 19 oktober 2007.

Werkgroep Prenatale Diagnostiek en Foetale therapie (2003). Jaarverslag 2003.

Zwieten, M.C.B. van (2004). Een uitslag maken in de prenatale diagnostiek: professionele anticipatie op een ouderlijk besluit. In G. de Vries & K. Horstman (red.), Genetica van laboratorium naar samenleving. De ongekende praktijk van voorspellende genetische testen. Amsterdam: Aksant.

Zwieten, M.C.B. van (2004). Keuzeproblematiek in modern erfelijkheidsonderzoek: welke begeleiding is gewenst? Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek, 10, 116-120.

Zwieten, M.C.B. van (2006). The target of testing – Dealing with ‘unexpected’ findings in prenatal diagnosis. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam.

Zwieten, M.C.B. van (2007). De toekomst van de – snelle – prenatale diagnostiek: globaal of gericht testen? Huisarts en Wetenschap, 50, 682-685.

Zwieten, M.C.B. van, Willems, D.L., Knegt, L.K. & Leschot, N.J. (2006). Communication with patients during the prenatal testing procedure. An explorative qualitative study. Patient Education and Counseling, 63, 161-168.

Complex decision making in prenatal testing M. van Zwieten In prenatal screening practice, clients need to make difficult decisions, but it is not always clear which are the exact choices that pregnant women, and their partners, are supposed to make. This paper elaborates on the different choices involved in screening programmes for Down’s syndrome (maternal serum screening combined with nuchal translucency measurement), the invasive tests (chorionic villi sampling and amniocentesis) and the 20 week-ultrasound.

Albeit the different choices clients of prenatal screening are confronted with, the main one is the choice of whether they want to be able to decide about the termination of their pregnancy in case of an unfavourable testing result. The autonomous character of this choice could be safeguarded by focusing on three aspects in counselling practice. Clients of prenatal screening should be approached primary in their client role, rather than their patient role. Counselling should stress that all choices in prenatal screening are highly personal choices. And decision making in prenatal screening should not be understood as a static, but as a dynamic process.

De Psycholoog

25

summary

zeven weken zwanger is en overweegt om de combinatietest te laten doen, is immers niet meer dezelfde wanneer zij dertien weken later over de twintigwekenecho moet beslissen.

Het is daarom belangrijk dat in de begeleiding specifieke momenten voor reflectie worden ingebouwd. Onderzoek naar ervaringen van vrouwen met voortplantingsgeneeskunde laat zien dat het belangrijk is om een pas op de plaats te maken, niet alleen op het moment van de voorlichting, voorafgaand aan het onderzoek, maar ook gedurende het onderzoeks- en behandelingstraject (Pasveer & Heesterbeek, 2001). Dit soort begeleiding zou tevens het nodige tegenwicht kunnen bieden aan de tijdsdruk die soms ervaren wordt; bijvoorbeeld bij de uitslag van de twintigwekenecho die vaak pas beschikbaar komt op het moment dat de 24wekengrens – de wettelijk toegestane termijn voor het afbreken van de zwangerschap – al heel dichtbij is.

Aangiftes van seksueel misbruik van kinderen stellen het openbaar ministerie voor een lastig beslissingsprobleem. Bij dergelijke aangiftes wordt daarom bijna altijd advies ingewonnen van deskundigen.

Maar hoe komen deskundigen tot een oordeel over de geloofwaardigheid van de aangifte en hoe beïnvloedt dat oordeel de juridische beslissing?

wetenschap

Beslissen over aangiftes van seksueel misbruik bij kinderen

Gezinus Wolters en Fenna Poletiek

26

De Psycholoog

wetenschap

welke stappen mogelijk zijn voor het achterhalen van feiten die relevant zijn voor het beoordelen van de aangifte. Daarna moet de officier van justitie beslissen of de uitkomsten van het onderzoek aanleiding vormen om de verdachte te vervolgen. Als de zaak voor de rechter wordt gebracht, moet deze beslissen over veroordeling of vrijspraak.

Het hierboven geschetste verhaal is een standaard-scenario voor aangiftes van seksueel misbruik van jonge kinderen.

Er zijn natuurlijk diverse andere scenario’s voor dergelijke aangiftes, zoals misbruik van kinderen door onbekende daders of hervonden herinneringen van misbruik tijdens de jeugdjaren. In al deze gevallen is het basisprobleem voor degenen die hierover moeten beslissen echter identiek. Namelijk hoe de geloofwaardigheid van de aangifte kan worden vastgesteld. Er is immers meestal alleen het verhaal van het betrokken kind. En er zijn geen onafhankelijke ooggetuigen. Een verhaal dat ook nog eens indirect ter kennis van de politie wordt gebracht – via een hervonden herinnering, of via een ouder.

Een van de eerste stappen die meestal worden genomen na een aangifte van seksueel misbruik van kinderen is het verhoren van het betrokken kind (indien dit minstens vier jaar oud is). Een protocol voor het verhoren van kinderen tussen vier en twaalf jaar (en oudere kinderen met een cognitieve achterstand) schrijft voor dat dit dient te gebeuren door een daartoe opgeleide politiefunctionaris in een speciale kindvriendelijke verhoorstudio. Deze verhowetenschap

Vader en moeder zijn enkele jaren geleden gescheiden toen hun dochter Marije drie jaar oud was. Vader haalde graag een porno-dvd in huis ter ontspanning en had een voor moeder moeilijk te verdragen aandacht voor andere vrouwen. Hun relatie stond ook al onder druk vanwege moeders overbezorgde opvoedingsstijl ten aanzien van Marije. De maat was vol toen moeder ontdekte dat vader al enige tijd een ‘ander’ had. Vanwege de omgangsregeling moet moeder haar dochter om de veertien dagen een weekend overleveren aan het huishouden van de losbandige vader en zijn nieuwe vriendin. Op een dag komt Marije thuis van een weekend bij vader; haar kleren zijn vies, maar ze is in opperbeste stemming. Marije vertelt over de kermis en dat ze ’s avonds met pappa in bad ging. Daarover zegt Marije: ‘pappa piemel... piemels heen en weer’. Moeder is geschokt en denkt aan seksueel misbruik. In de dagen daarna vraagt ze Marije door over het voorval. Volgens moeder had Marije in die gesprekken zowel aan haar als aan oma meerdere dingen verteld die ‘duidelijk op seksueel misbruik’ wezen.

Zo zou ze hebben gezegd dat ‘pappa aan haar “pipi” had gezeten en dat ze dat niet leuk vond’. Moeder heeft meteen de omgangsregeling stopgezet en doet nu aangifte wegens seksueel misbruik door vader.

Vanaf het moment dat aangifte is gedaan komt de verdenking die moeder heeft in het publieke domein.

Anderen moeten nu beslissingen nemen die diep zullen ingrijpen in het leven van de betrokkenen. Als eerste zal de politie in overleg met de officier van justitie bekijken

Wetenschap januari 2008

ren moeten audio-visueel geregistreerd worden om latere evaluatie mogelijk te maken. Of andere personen verhoord worden, en zo ja welke, hangt af van de feiten die zijn gemeld in de aangifte. Als moeder bij de aangifte verklaarde dat haar dochter ook tegen oma uitspraken had gedaan, ligt het horen van oma voor de hand. Dikwijls zijn de zorgen ook met anderen gedeeld (huisarts, leerkrachten, sociale hulpverleners). Ook die anderen kunnen dan worden benaderd voor het afleggen van verklaringen.

Na het onderzoek door de politie is er een dossier dat bestaat uit de aangifte, een verbatim verslag van het studioverhoor van het kind, de processen verbaal van de verhoren van getuigen en eventuele rapporten van geraadpleegde deskundigen of instanties. Dit is het moment waarop de officier van justitie moet gaan beslissen om de persoon die verdacht wordt al dan niet te gaan vervolgen.

Door het bijzondere karakter van seksuele misdrijven en vooral wanneer dat kinderen betreft, is door het openbaar ministerie in de loop van de tijd voor dergelijke zaken een aantal richtlijnen en beleidsregels opgesteld. De belangrijkste, die dateert uit 1999, is dat bij aangiftes over seksueel misbruik, waarbij sprake is van a) herinneringen van vóór de derde verjaardag, b) ritueel misbruik of c) hervonden herinneringen, altijd advies moet worden gevraagd aan deskundigen van de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken (Nierop & Van den Eshof, 2003; Van den Eshof & Nierop, 2007). In een richtlijn uitgevaardigd in 2005 wordt aanbevolen deze Expertisegroep ook te consulteren in gevallen van a) seksueel misbruik dat naar voren komt na een echtscheiding, b) groepsverkrachting met onbekende daders en c) misbruik langer dan acht jaar geleden. De Expertisegroep is een panel van deskundigen afkomstig uit verschillende disciplines: een klinisch psycholoog (of orthopedagoog) die ervaring heeft met slachtoffers van seksueel misbruik, een cognitief psycholoog met kennis over geheugenprocessen (en factoren die tot valse herinneringen kunnen leiden), een ervaren zedenrechercheur, die praktijkervaring en politionele kennis inbrengt en een gedragskundige van het Korps Landelijke Politiediensten die de rapportage opstelt.

De impliciete doelstelling van de richtlijn om de Expertisegroep in te stellen voor bepaalde categorieën van misbruikzaken, was om te voorkomen dat personen die beschuldigd worden te lichtvaardig als verdachte worden aangehouden. De noodzaak om deze richtlijn in te voeren laat zien dat dit in de praktijk (te) vaak gebeurde. Dat is ook niet verwonderlijk. Het verhaal van een kind dat vertelt seksueel misbruikt te zijn, wekt zoveel emotionele verontwaardiging, dat het daarmee een soort automatische overtuigingskracht heeft op de luisteraar. Bovendien heeft een officier van justitie slechts beperkte kennis over de psychologische processen die tot een beschuldiging van misbruik kunnen leiden, waardoor valse aangiftes niet tijdig herkend worden. Ook hebben verhalen over seksueel misbruik van kinderen een grote impact op de sociale omgeving.1 Dit alles kan er gemakkelijk toe leiden dat de geloofwaardigheid van een dergelijke beschuldiging niet kritisch (genoeg) wordt getoetst.

Wetenschap januari 2008

Wanneer deze toetsing pas gebeurt als de zaak voor de rechter is gebracht en de beschuldiging eerst op dat moment ongeloofwaardig wordt geacht, is intussen veel onnodige schade toegebracht aan alle betrokken partijen.

Volgens de richtlijn moet de Expertisegroep tijdig worden ingschakeld, dat wil zeggen voordat de officier van justitie een vervolgingsbeslissing neemt. Op die manier wordt de toetsing van de geloofwaardigheid van de aangifte zover naar voren geschoven dat aanhouding en vervolging van ten onrechte beschuldigde personen kan worden voorkomen. Ook kan de toetsing door de Expertisegroep dan leiden tot adviezen voor verder onderzoek om meer duidelijkheid in een zaak te krijgen.

Oordelen over de geloofwaardigheid van een aangifte Hoe komen getuige-deskundigen tot een oordeel over de geloofwaardigheid van een aangifte van seksueel misbruik van een kind? Hiervoor zijn er in principe twee strategieën (Nierop, Van den Eshof & Brandt, 2006). De eerste is het gebruik van de Statement-Validity-Assessment-procedure, een min of meer gestructureerde methode om de inhoud van een afgelegde verklaring te analyseren (Steller, 1989).

De tweede strategie is om de aangifte (met het scenario dat misbruik heeft plaatsgevonden) te beoordelen door te zoeken naar alternatieve scenario’s die de feiten kunnen verklaren. Deze laatste procedure is gebaseerd op de theorie van de ‘anchored narratives’ (Bennett, 1992; Crombag, Van Koppen & Wagenaar, 1992). Deze theorie stelt dat de feiten die bekend zijn over een misdrijf, slechts kunnen worden geïnterpreteerd in de vorm van een verhaal dat verankerd is in de beschikbare feiten, aangevuld met inzichten die worden ingebracht door deskundigen en algemeen geaccepteerde publieke kennis.

De kern van de Statement Validity Assessment (sva) is de Criteria Based Content Analysis (cbca). Met de cbca wordt het verhaal zoals verteld in het studioverhoor geanalyseerd aan de hand van negentien criteria. Voorbeelden van deze criteria zijn: de logische structuur van het verhaal, het noemen van ongebruikelijke details en de hoeveelheid details. Op de cbca is nogal wat kritiek geleverd (bijvoorbeeld Rassin, 2001; Rassin, Merckelbach & Crombag, 1997).

Het belangrijkste probleem van de cbca is het ontbreken van normen bij het toepassen van de criteria om ware van onware verklaringen te onderscheiden. Bovendien is duidelijk dat zulke normen sterk afhankelijk zullen zijn van leeftijd en andere situationele factoren (Soppe, 1995). Uit een analyse van onderzoeken naar de validiteit van de cbca bleek dat de methode niet of nauwelijks discrimineert tussen ware en onware verhalen (Ruby & Brigham, 1997).

Door Wagenaar en Crombag (2005) is er verder op gewezen dat andere criteria die uiterst relevant zijn voor het beoordelen van geloofwaardigheid van verklaringen niet in de cbca worden gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn de aanwezigheid van fysiek onmogelijke details en inconsistenties met andere feiten uit het onderzoek. Ook benadrukken zij het belang om de context te kennen waarin het verhaal

De Psycholoog

27

van een kind tot stand is gekomen (zie ook Rassin, 2001).

Voordat aangifte wordt gedaan is er vaak al langdurig en indringend met de kinderen over het vermeende misbruik gesproken, waardoor pseudo-herinneringen kunnen zijn gevormd. Cruciaal voor het bepalen van de geloofwaardigheid van een verklaring is daarom dat de analyse zich niet tot de verklaring van het kind beperkt, maar dat het hele dossier erbij wordt betrokken. Het doen van uitspraken over geloofwaardigheid louter op basis van een cbca van de verklaringen van een kind, moet dus sterk worden ontraden.

Het is overigens interessant op te merken dat ook de sva erkent dat rekening moet worden gehouden met de ruimere context van een verklaring. Dit gebeurt in het ‘Validity Checklist’-onderdeel, dat overigens in de praktijk niet systematisch gebruikt lijkt te worden. Hierin worden bijvoorbeeld vragen gesteld of er motieven kunnen zijn voor een valse aangifte en of de verklaringen van het kind consistent zijn met andere gegevens in het dossier. Daarmee wordt dus geïmpliceerd dat het hele dossier bij het onderzoek moet worden betrokken. Onduidelijk is echter hoe deze informatie vervolgens moet worden gebruikt bij het evalueren van de uitkomsten van de cbca. Er kan zich dan de paradoxale situatie voordoen dat een verhaal inhoudelijk, volgens de criteria, als geloofwaardig wordt bestempeld, maar tegelijkertijd tegen de achtergrond van de ontstaansgeschiedenis toch twijfelachtig wordt gevonden. De erkenning dat het van belang is het hele dossier te bekijken brengt de sva echter dichter in de buurt van de alternatievescenariomethode die de meeste deskundigen zeggen te hanteren (Nierop et al., 2006).

Bestudering van het hele dossier vormt de basis van de ‘anchored narrative’-benadering. Bij de daaruit afgeleide alternatieve-scenariomethode wordt niet alleen gekeken naar details van de verklaring zelf, maar ook naar relevante informatie die alleen uit de rest van het dossier kan worden afgeleid. Daarbij gaat het vooral om de vraag of er sprake kan zijn van pseudo-herinneringen (als gevolg van suggestie en externe druk, of van onjuiste interpretatie van normale lichamelijke verzorgingshandelingen) en of er cruciale contradicties en logische inconsistenties voorkomen in het dossier (zoals fysieke onmogelijkheden in de beschreven gebeurtenissen en het tijdsverloop daarvan). De essentie van de alternatieve-scenariomethode is dat een ‘schuldig’ scenario alleen acceptabel is wanneer het een goede verklaring geeft voor alle beschikbare feiten en wanneer er geen plausibel ‘onschuldig’ scenario is voor diezelfde feiten.

Het toetsen van hypothesen in justitieel onderzoek De toepassing van de alternatieve-scenariomethode om de geloofwaardigheid van een aangifte te bepalen, heeft ook implicaties voor de wijze waarop justitieel onderzoek moet worden gedaan. In de wetenschapsfilosofie wordt vaak als regel gehanteerd dat onderzoek gericht moet zijn op het falsifiëren van theorieën. Niet verificatie, maar het niet

28

De Psycholoog

kunnen falsifiëren van een theorie vormt de grondslag van wetenschappelijke kennis. In justitieel onderzoek waarbij een verdachte in beeld is, wordt echter vaak uitgegaan van verificatie. Het ‘schuldig’ scenario wordt als waar aangenomen en van daaruit wordt gezocht naar ondersteunend bewijs (Rassin, 2001). Van Koppen (2003) spreekt in dit verband zelfs van een overheersende ‘verificatiecultuur’.

In het recht geldt dat een verdachte onschuldig is tot het tegendeel is bewezen. Dat mag er natuurlijk niet toe leiden dat justitieel onderzoek zich uitsluitend richt op het weerleggen van de ‘onschuld’-hypothese. Zowel de ‘schuld’- als de ‘onschuld’-hypothese moeten in overweging worden genomen. De enig juiste houding is dus om vanaf het begin open te staan voor zowel een ‘schuldig’ als een ‘onschuldig’ scenario en voor beide scenario’s even hard bewijzen te zoeken. In het ideale geval zal het overwegen van alle scenario’s tot nieuwe en verifieerbare predicties leiden, waardoor uiteindelijk in een ‘empirische competitie’ slechts één overtuigend scenario overblijft.

In veel gevallen wordt deze benadering in justitieel onderzoek ook gehanteerd. Bij het onderzoek naar misdrijven met onbekende daders, of met een onduidelijke toedracht, worden in eerste instantie alle opties opengehouden. Het onderzoek richt zich in die gevallen op het vinden van aanvullende bewijsmateriaal waardoor het aantal alternatieve mogelijkheden kan worden teruggebracht. De zaak kan worden afgerond als er nog maar één mogelijke toedracht overblijft (of alle alternatieve mogelijkheden buitengewoon onwaarschijnlijk zijn). Soms gaat dat echter mis. Wanneer de beschikbare gegevens een plausibel scenario suggereren, kunnen standaard redeneerfouten als ‘premature closure’ en ‘confirmation bias’ ertoe leiden dat alternatieve scenario’s te snel worden uitgesloten en dat onderzoeksbevindingen die niet passen bij een eenmaal geaccepteerd scenario, worden genegeerd. In de recente justitiële geschiedenis zijn hiervan een paar geruchtmakende voorbeelden van te vinden (zie bijvoorbeeld de Schiedamse parkmoord2 en de Puttense moordzaak3).

Wie neemt de beslissing?

Zedenzaken met kinderen vormen een bijzondere categorie van misdrijven omdat er in de meeste gevallen weinig ondersteunende bevindingen zijn voor het verhaal van het slachtoffer. Enerzijds vereist het belang van het kind dat wordt uitgegaan van geloofwaardigheid van het verhaal.

Anderzijds mag het belang van de aangeklaagde niet uit het oog worden verloren en moet de kans op onjuiste veroordelingen uiteraard tot een minimum worden beperkt.

Uit de literatuur is bekend dat onjuiste aangiftes over seksueel misbruik bij kinderen niet zeldzaam zijn. Dat geldt zeker in echtscheidingszaken waar er conflicten zijn over de omgangsregeling met de kinderen. Schattingen van het percentage valse aangiftes in dergelijke zaken lopen uiteen, maar uit de literatuur hierover concluderen Wagenaar en Crombag (2005) dat het aannemelijk is dat zeker dertig tot

Wetenschap januari 2008

Literatuur Benedek, E.P. & Schetky, D.H. (1987). Problems in validating allegations of sexual abuse.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 916-921.

Bennett, W.L. (1992). Legal fiction. Telling stories and doing justice. In M.L. McLaughlin, M.J. Cody & S.J. Read (Eds.), Explaining one’s self to others. Reason giving in social context (p. 149-164). Hillsdale, nj: Erlbaum.

Crombag, H.F.M., Koppen, P.J. van & Wagenaar, W.A. (1992). Dubieuze zaken. De psychologie van het strafrechtelijk bewijs. Amsterdam: Contact.

Eshof, P. van den & Nierop, N.M. (2007). Bijzondere beschuldigingen van seksueel misbruik. In A.P. van Wijk, R.A.R. Bullens & P. van den Eshof (red.), Facetten van zedencriminaliteit (p. 167-182). Den Haag: Reed Business information.

Koppen, P.J. van (2003). Verankering van rechtspraak. Deventer, Kluwer.

Koppen, P.J. van (2004). Paradoxen van deskundigen. Over de rol van experts in strafzaken. Deventer, Kluwer.

Nierop, N.M. & Eshof, P. van den (2003). De ontstaansgeschiedenis ontrafeld. Onderzoeksverslag van de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken over de periode 2001-2002. Zoetermeer: United Graphics.

Nierop, N.M., Eshof, P. van den & Brandt, C. (2006). De beoordeling van geloofwaardigheid in zedenzaken. Nederlands Juristen Blad, 43, 2456-2464.

Rassin, E. (2001). Het bepalen van geloofwaardigheid: de methode van de alternatieve scenario’s. De Psycholoog, 36, 348-355.

Rassin, E., Merckelbach, H. & Crombag, H. (1997). De Criteria Based Content Analysis (cbca) als instrument om de geloofwaardigheid van getuigenverklaringen te bepalen.

Nederlands Juristen Blad, 72, 1923-1929.

Ruby, C.L. & Brigham, J.C. (1997). The usefulness of the criteria-based content analysis technique in distinguishing truthful and fabricated allegations. Psychology, Public Policy, and Law, 3, 705-737.

Soppe, H. (1995). Getuigenissen van kinderen in zedenzaken: bepaling van geloofwaardigheid. De Psycholoog, 30, 261-265.

Steller, M. (1989). Recent developments in statement analysis. In J.C. Yuille (Ed.), Credibility assessment (p. 135-154). Deventer: Kluwer.

Wagenaar, W.A. & Crombag, H. (2005). The popular policeman and other cases. Amsterdam: Amsterdam University Press.

Decision problems in accusations of sexual abuse of children G. Wolters, F. Poletiek

Dr. G. Wolters en mw dr. F. Poletiek zijn beiden verbonden aan het Departement Psychologie van de Universiteit Leiden, Postbus 9555, 2300 RB Leiden. E-mailadres: <wolters@fsw.leidenuniv.nl>.

Noten 1. Vermoedens van seksueel misbruik van kinderen kunnen in een maatschappelijk geruchtencircuit en door ‘collaborative storytelling’ gemakkelijk tot een zekerheid worden. Dit kan zich als een olievlek uitbreiden waarbij ook de ernst van het misbruik soms tot groteske proporties wordt opgeblazen. Dit fenomeen doet zich in de praktijk met enige regelmaat voor. Een aantal beruchte en gedocumenteerde voorbeelden zijn te vinden op: <http://en.wikipedia.org/wiki/Day_care_sexual_abuse_hysteria>.

2. Zie bijvoorbeeld Van Koppen et al. (2003). De Schiedammer parkmoord. Een rechtspsychologische reconstructie. Nijmegen: Ars Aequi Libri.

3. Zie bijvoorbeeld <http://nl.wikipedia.org/wiki/Puttense_moordzaak>.

4. Daar staat natuurlijk tegenover dat moet worden gevreesd dat een onbekend aantal gevallen van seksueel misbruik nooit het publieke domein bereikt.

5. De meeste zedenzaken vallen niet onder de criteria waarbij de Expertisegroep geraadpleegd moet worden. Deze zaken worden dus niet multidisciplinair beoordeeld en vaak wordt slechts één deskundige om advies gevraagd. Deze situatie is niet optimaal (Nierop et al., 2006).

Wetenschap januari 2008

Accusations of sexual abuse of children pose difficult decision problems for the public prosecutor. In such cases almost always expert witnesses are called upon for advice. This paper discusses how expert witnesses determine the reliability and trustfulness of the accusation, and how their judgments influence the judicial decision.

De Psycholoog

29

summary

vijftig procent van dergelijke aangiftes vals is.4 In de meeste gevallen gaat het daarbij niet om opzettelijk valse aangiftes, maar om situaties waarin een overbezorgde ouder signalen ziet en deze interpreteert als misbruik. De ongerustheid die daardoor ontstaat, wordt overgebracht op het kind dat zich ernaar gaat gedragen, waarna in een vicieuze cirkel het vermeende misbruik een zekerheid wordt en aangifte volgt (zie Benedek & Schetsky, 1987).

De waarheidsvinding in zaken betreffende seksueel misbruik van kinderen vereist grote zorgvuldigheid. Omdat het aantal valse aangiftes groot is en ondersteunende bevindingen vaak ontbreken, is de a priori kans op geloofwaardigheid klein en is voorzichtigheid dus geboden. In feite moet men in deze zaken daarom eerder meer dan minder bewijsmateriaal vragen. Ook moeten alternatieve scenario’s met een aanzienlijke mate van zekerheid kunnen worden uitgesloten voordat de geloofwaardigheid van een aangifte kan worden geaccepteerd.

Dit vormt de leidraad voor de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken. Het beginsel van zorgvuldigheid wordt hier zo goed mogelijk gerealiseerd door het bijeenbrengen van een panel van experts. De combinatie van de praktische en wetenschappelijke kennis die deze experts inbrengen en de onderlinge toetsing van die inbreng, lijkt de best mogelijke garantie om tot een zo goed mogelijk advies te komen.5 Deskundigen worden gewoonlijk geraadpleegd om advies te geven over bepaalde aspecten van een strafzaak. In die gevallen moet de deskundige zich uiteraard onthouden van uitspraken over schuld of onschuld en zich beperken tot het beantwoorden van de gestelde vraag. Bij aangiftes van seksueel misbruik van kinderen, bekijken de deskundigen van de Expertisegroep echter het hele dossier en overwegen zij alle beschikbare feiten. Uiteraard ligt ook dan de formele beslissingsbevoegdheid nog bij de justitiële opdrachtgever. Maar, zoals ook Van Koppen (2004) al opmerkte, wordt de vraag wie feitelijk beslist, de getuigedeskundigen of justitie, in dit geval bijna triviaal.

Gespecialiseerde kleuters Iedereen heeft zo’n kind in zijn familie: een neefje dat alles weet van dinosaurussen. Hij kent haarfijn het verschil tussen een Stegosaurus en een Triceratops, spreekt vol ontzag over de Tyrannosaurus Rex, en kan omstandig uitleggen dat de Archaeopteryx te beschouwen is als de eerste vogel.

Amerikaanse ontwikkelingspsychologen raakten gefascineerd door dit verschijnsel waarbij kleuters zich ontwikkelen tot ware experts. Of het nu gaat om dino’s, treinen of schelpen. De psychologen onderzochten een groep kinderen en wilden weten hoe vaak deze intense interesses voorkomen, wanneer het opkomt en aanhoudt, en hoe de omgeving er op reageert. En ten slotte: is dit eerder iets voor jongens, meisjes, of allebei?

Ongeveer een derde van de onderzochte kinderen bleek een intense interesse te hebben. De interesse hield hen doorgaans dagelijks bezig. Van deze jonge experts was driekwart een jongen.

Misschien, aldus de onderzoekers, zijn mannen wel geboren systemizers. Het is moeilijk te zeggen waar dit sekseverschil vandaan komt. De onderzoekers wijzen op een mogelijke biologische basis. Heel voorzichtig verwijzen zij naar autismespectrumstoornissen: deze komen ook vaker bij jongens voor en kunnen zich uiten in een intense interesse in een bepaald type objecten.

Het viel de onderzoekers verder op dat de inhoud van de interesses vaak typisch jongens- of meisjesachtig was. De helft van de jongens ‘specialiseerde’ zich in gemotoriseerde voertuigen en een kwart in ballen, dinosaurussen en gereedschap. Bijna de helft van de meisjes had een intense interesse in kleren en baby’s. Ook was de vroege start van de interesse opvallend. Gemiddeld begon de interesse van de kinderen rond hun achttiende maand. En bij meer dan een derde van de kinderen begon de interesse al in het eerste levensjaar. Zelfs voordat ze kunnen spreken, kunnen kinderen al sprakeloos worden bij het zien van een grazende Brachiosaurus.

Overigens reageren de meeste ouders aanmoedigend naar hun kleine expert. Maar het moet niet te ver gaan. De onderzoekers maken melding van een

30

kleuter die bijna permanent deed alsof hij een dinosaurus was en daarbij ook andere kinderen lastigviel. Vakidioten heb je blijkbaar in elke leeftijdscategorie.

J.S. DeLoache, G. Simcock, S. Macari, Planes, trains, automobiles and tea sets.

Extremely intense interests in very young children. Developmental Psychology, 2007, Vol. 43, p. 1579-1586.

Men beoordeelde onbekende gezichten als geloviger als hun portret op een hoge plek was gezien dan op een lagere plaats.

Het blijft vreemd: waarom is God het hogere? Vanwaar een ruimtelijke voorstelling van een wezen dat almachtig, eeuwig en alomtegenwoordig is?

Hoe kunnen wij iets ruimtelijk voorstellen als wij het nooit gezien hebben?

Omdat wij niet anders kunnen, menen de onderzoekers. Ondersteund door eerder onderzoek beweren zij dat wij al onze concepten ruimtelijk en zintuiglijk voorstellen. Bij simpele concepten is dat duidelijk. Aardbeien zijn rood, violen zijn van hout. Abstractere begrippen hebben wij nooit werkelijk gezien. Maar toch blijven wij ze ruimtelijk voorstellen.

En hier zijn God en duivel goede voorbeelden van. Het ‘hogere’ en ‘lagere’ zijn niet alleen metaforen om met elkaar te kunnen communiceren. Of wij willen of niet, wij denken in metaforen.

B.P. Meier, D.J. Hauser, M.D. Robinson, C.K. Friesen & K. Schjeldahl, What’s ‘up’ with god? Vertical space as a representation Hemelse metaforen of the divine. Journal of Personality and SoHet ietsisme viert hoogtij. Men denkt cial Psychology, 2007, Vol. 93, p. 699-710. ‘dat er meer tussen hemel en aarde is’, maar wat precies, dat laat men over aan Wat maakt een goed mens anderen. Toch blijven mensen geloven in God, Allah, Jahwe of het ongedefi- goed? niëerde ‘iets’. Waarom blijven mensen daarin geloven? Ook al noem je jezelf Je- Niet in ieder mens schuilt een Ghandi hova’s getuige, weinig mensen kunnen of een moeder Theresa. Toch kun je op zeggen dat ze God van aangezicht tot veel manieren iets goeds doen. Door aangezicht hebben gezien. En we weten een klein gebaar, bijvoorbeeld door geld al langer dat getuigenverklaringen be- te doneren, of iemand die worstelt met hoorlijk onbetrouwbaar zijn. zware tassen aanbieden om even te hel Hoe wij het goddelijke ook noemen, pen. Sommigen gaan zo ver het roer rahet is opvallend dat wij consequent het dicaal om te gooien en een baan in het goddelijke verbinden met hoog (‘het ho- zakenleven te verruilen voor het verzorgere’), en het duivelse met laag. Ameri- gen van gehandicapten. kaanse onderzoekers gingen in een serie Wat zorgt ervoor dat wij ethisch experimenten na hoe onze concepten handelen? Psychologie op het gebied ‘God’ en ‘duivel’ verbonden zijn met de van moraliteit zit al een tijdje in haar ruimtelijke voorstelling van verticaliteit. maag met het gegeven dat onze morele Hieruit kwam een aantal onverwach- gedachtes maar heel weinig verband te dingen naar voren. Als proefpersonen houden met ons gedrag. Er is dus meer een afbeelding van God hadden gezien in het spel. Twee Canadese psychologen en moesten zeggen waar zij die gezien vroegen zich af of, naast het moreel oorhadden, wezen zij steeds een te hoge delen, ook de persoonlijkheid van beplaats aan. Afbeeldingen van de duivel lang is. Ofwel: bestaat er zoiets als een dachten zij op lagere plaatsen gezien te morele persoonlijkheid? hebben. Grappig genoeg had het effect Zij onderzochten dit door de perook invloed op sociale beoordelingen. soonlijkheid te analyseren van vijftig

nieuws

De Psycholoog

Wetenschap januari 2008

mensen die bewezen hebben moreel te handelen. Deze groep bestond voor de helft uit dappere mensen: mensen die een staatsonderscheiding hadden gekregen voor daden die getuigden van uitzonderlijke moed. De andere helft van de ‘morele groep’ bestond uit mensen met een vergelijkbare onderscheiding voor mensen die zich langdurig hadden ingezet voor goede doelen.

De ‘dapperen’ en ‘verzorgers’ onderscheidden zich van een controlegroep door verschillen in de persoonlijkheid.

Zij hadden een sterker vertrouwen in hun eigen handelen en voelden zich meer verbonden met andere mensen.

Zij kenmerkten zich bovendien door negatieve ervaringen in het leven achteraf positief te waarderen. Bijvoorbeeld door te zien dat zij ervan hadden geleerd, of er sterker door waren geworden. Ook waren zij vaker veilig gehecht, en hadden zij in hun jeugd het gevoel gehad geholpen te worden door belangrijke personen.

Maar natuurlijk zit er een verschil in dapper handelen en je je leven lang inzetten voor een goed doel. Dus zaten er ook verschillen tussen de twee groepen medaillewinnaars. De groep die zich langdurig voor goede doelen had ingezet, had de meest optimistische blik en scoorde hoger op aardigheid (‘agreeableness’) van de Big Five.

Moreel handelen kan dus op veel verschillende manieren. Blijkbaar, aldus de onderzoekers, bepaalt je levensgeschiedenis of je ethisch zult handelen. En je karaktertrekken bepalen vervolgens hoe je ethisch handelt: dapper, verzorgend, helpend of op een andere manier.

L.J. Walker & J.A. Frimer, Moral personality of brave and caring exemplars, Journal of Personality and Social Psychology, 2007, Vol. 93, p. 845–860.

Ik vind dit niet grappig!

Depressieve mensen laten kijken naar stand up comedy en vervolgens hun reacties meten. Op zich al een komische situatie. Dat deden onderzoekers op het gebied van depressie om te weten hoe mensen reageren op lolbroekerij. Wat blijkt? Ze beginnen te lachen, maar onderdrukken zo snel mogelijk hun glimlach. Ze zijn tenslotte depressief.

De onderzoekers vergeleken mensen met een depressie met gezonde proefpersonen. Zij lieten de proefpersonen kijken naar een filmpje van Chris Rock: een in actiefilms figurerende en mtv-awards presenterende schreeuwlelijk. Hoe reageren de somberen der aarde op deze man?

Allereerst moesten de proefpersonen hun emoties opschrijven na het zien van de filmclip. Hierbij bleek tussen de depressieven en gezonden geen verschil: beide groepen waren gelukkiger. Chris Rock blijkt dus bij te dragen aan het menselijk geluk. Dat is op zich al noemenswaardig.

Iets bijzonders bleek als de gezichtsuitdrukkingen werden geanalyseerd.

De meeste proefpersonen, depressief of niet, begonnen na de punchline te lachen. Maar de depressieve proefpersonen verdrongen bliksemsnel hun glimlach door hun mondhoeken naar achteren te trekken (in minachting) of naar beneden (droefheid).

Nogmaals blijken mensen met een depressie de meest realistische visie te hebben. Chris Rock is niet grappig. Hij schreeuwt, overdrijft, stelt zich aan... en toch moet je om hem lachen. Wat je vervolgens zo snel mogelijk onderdrukt.

L.I. Reed, M.A. Sayette & J.F. Cohn, Impact of depression on response to comedy.

A dynamic facial coding analysis. Journal of Abnormal Psychology, 2007, Vol. 116, p.

804-809.

De psychologie van het afzien Of ze nu doping gebruiken of niet, één ding moeten we wielrenners nageven: ze weten hoe het is om pijn te verbijten. Meervoudig Tour de France winnaar Greg LeMond schijnt eens gezegd te hebben: ‘De beste klimmers zijn zij die het best tegen pijn kunnen.’ Deze pijn wordt veroorzaakt door verhoogde lactaatspiegels (een eindproduct van de glucoseverbranding), glycogeentekort in de spieren, vermoeidheid van de ademhalingsspieren, of door uitdroging.

Hoe gaan professionele wielrenners hiermee om? Wat is de psychologie van het afzien? Dit onderzochten twee sportpsychologen door negen profes-

Wetenschap januari 2008

De Psycholoog

sionele wielrenners te interviewen die in de Amerikaanse Olympische ploeg hadden gezeten. Een opvallend thema bleek te zijn: de pijn negeren of niet?

De renners waren het unaniem eens dat de pijn negeren geen optie was. Een van de wielrenners drukte het zo uit: ‘Sommigen raden aan: denk aan iets anders. Maar dan ga je niet snel meer.

Denken aan liggen op het strand neemt inderdaad de aandacht van de pijn weg.

Maar je gaat wel tien km/uur trager.’

Pijn negeren kan dus niet. Maar erop focussen is ook niet prettig. Waarop dan de aandacht te richten? Hierin verschilden de renners. Sommigen dachten tijdens pijnlijke momenten aan de finish, waar elke meter fietsen hen dichterbij bracht. Anderen probeerden zich bewust te ontspannen en hun adem te controleren. Want: elke verspilde calorie aan onnodige spanning vergroot de pijn. Anderen letten alleen op het wiel voor hen, of op de mechanische handeling van het op en neer gaande pedaal.

Een overeenkomst is dat alle renners letten op dingen die hun prestatie vergrootten.

De renners gebruikten allerlei verschillende mentale technieken om met pijn om te gaan. Bijvoorbeeld jezelf moed in praten (‘Ik heb goed getraind.

Als ik pijn heb, heeft ieder ander in deze groep dat ook’) en concrete doelen stellen en je daaraan houden. Ook focussen op de tijdelijkheid van de pijn bleek behulpzaam. Een gevoel van controle vermindert de pijn, gaven de renners aan.

Degene die op kop rijdt en het tempo controleert, voelt minder pijn dan degene na hem, ook al rijden zij even hard.

Centraal echter, zo concludeerden de onderzoekers, is het hebben van een optimistische blik. Het is belangrijk dat je accepteert dat de pijn bij de sport hoort. Als je daar niet mee begint, kun je de rest vergeten.

J.L. Kress, T. Statler, A naturalistic investigation of former Olympic cyclists’ cognitive strategies for coping with exertion pain during performance. Journal of Sport Behavior, 2007, Vol. 30, p. 428-451.

Samenstelling: Koen Korevaar Tips en reacties: redactie@psynip.nl

31

Hield hij zich aanvankelijk vooral met getuigenverklaringen bezig, tegenwoordig verdiept hij zich in maagdenvliezen, gsm-palen en DNA. Prof. Peter van Koppen, rechtspsycholoog is onze columnist dit jaar. Een gesprek over zijn opleiding, zijn werk en het protest dat psychologie heette. Verder een pleidooi voor de terugkeer van de boosheid, want we worden te gedwee.

wetenschap

De columnist van 2008: Peter van Koppen

Geertje Kindermans

32

De Psycholoog

zaken bezig is. Veel strafzaken worden vooral op basis van getuigenverklaringen gevoerd en daar zit een sterke psychologische kant aan. Daarom maakte hij zich in het verleden onder meer druk om het Pieter Baancentrum. ‘Niet omdat ik het zo interessant vond, maar ik kwam ze tegen in allerlei strafzaken. Het Pieter Baancentrum hanteerde tot voor kort een methode uit 1948 en dan overdrijf ik niet. Ze voerden een soort van post-psychoanalystische gesprekken.

Op een gegeven moment riep mijn collega Harald Merckelbach: het Pieter Baancentrum is de risee van de Nederlandse psychologie. En daar had hij wel gelijk in.’ Om dit nog maar eens op te rakelen. Van Koppen lacht. ‘Ze zijn het nu trouwens wel iets aan het verbeteren.’

Zijn werk is verre van abstract. ‘Vandaag kreeg ik weer drie brieven van mensen vanuit de gevangenis. Niet dat ik er elke dag zoveel krijg, maar wel geregeld. Of er staan politiemannen aan mijn bureau in gewetensnood.’

En zijn werk als rechtspsycholoog dwaalt steeds verder van de psychologie af. Het bewijs is veel meer dan getuigenverklaringen, stelt hij. In zijn werkt gaat het vaak om concrete onderwerpen, zoals maagdenvliezen, gsm-palen en dna, om maar eens een paar zaken te noemen waarin hij zich de laatste maanden heeft verdiept. ‘En ik was samen met Hans Crombach de enige die ooit iets gepubliceerd heeft over de waarde van oorafdrukken.’

Naast zijn werk bij het nscr treedt hij geregeld op als getuige-deskundige in rechtszaken. ‘Bij alle grote zaken zijn mijn collega’s of ik wel betrokken. Ik zou ook bezig wetenschap

Van Koppen is verbonden aan het Nederlands Instituut van Criminaliteit (nscr) en Rechtshandhaving en hij is hoogleraar rechtspsychologie aan de Universiteit van Maastricht en de Vrije Universiteit. Hij ging psychologie studeren in Groningen. ‘Want’, zo verklaart hij, ‘dat was het verste weg.’ Waarom hij voor psychologie kiest, weet hij niet.

‘Geen idee. Ik was begonnen met economie en vond daar niets aan. Mijn overstap naar psychologie was meer een protest dan een bewuste keuze.’ En dat protest was gericht tegen zijn vader van wie hij mocht kiezen tussen de studies rechten en economie.

Hoewel het als protest begon, bleek psychologie leuker dan hij had verwacht. Later begon hij ook nog met rechten, maar maakte die studie nooit af, dit nog altijd tot onvrede van zijn vader. ‘Van hem had ik advocaat moeten worden en uiteindelijk zijn advocatenkantoor moeten overnemen.

Bij mijn promotie zei hij: “En, Peter, ga je dan nu eindelijk je rechtenstudie afmaken?”’

Na zijn studie begon Van Koppen te werken bij privaatrecht aan de juridische faculteit van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Aanvankelijk deed hij daar onderzoek naar civielrechtelijke beslissingen, later stapte hij over op het strafrecht. ‘Voor juristen is dat een stap terug, want voor hen is strafrecht het primitieve recht. Civiel recht wordt gezien als het echte juridische werk,’ stelt hij.

Sinds de oprichting in 1992 werkt Van Koppen bij het Nederlands Studiecentrum Criminaliteit en Rechtshandhaving in Leiden (nscr), waar hij vooral met bewijs in straf-

Wetenschap januari 2008

Peter van Koppen Foto: Herman Wouters

gaan met de zaak Holleeder, om de Endstra-tapes te analyseren, maar ik mocht ze niet afluisteren van het openbaar ministerie.’

Hij schreef veel artikelen en boeken over rechtelijke dwalingen en is medeauteur van het boek Dubieuze zaken. Soms schrijft hij over een specifieke zaak, zoals een boek over De Schiedammer Parkmoord. ‘Een klein boek over één zaak, waarbij ik God op mijn blote knietjes mag danken dat ik gelijk gekregen heb. Dat is het lastige van dit vak. In de wetenschap heb je altijd gelijk, want je doet mee

Wetenschap januari 2008

aan een voortgaande discussie. Maar in de rechtspsychologie moet je op een bepaald moment zeggen: in het echte leven zit het zo. Daarop word je afgerekend.’ Hij heeft nog geen grote missers in zijn carrière gehad, wel maakte hij wat kleinere vergissingen. ‘En ik hoop dat De Grote Blunder nooit komt.’

Volgend jaar wil hij een sabbatical nemen waarin hij onder meer een boek wil schrijven over bewijs. ‘Dat is het soort boek waar alleen ik op zit te wachten.’ Hierin zullen wat ‘aardige theoretische problemen’ worden verwerkt, maar het zal ook over de concrete dingen gaan.

Wat hij in zijn columns gaat doen, weet hij nog niet. Hij heeft er nog niet over nagedacht, wil zich laten leiden door de actualiteit. Het zal vooral over zijn eigen vakgebied gaan, verwacht hij.

En zaken buiten zijn vakgebied? ‘Geen idee. Moet dat? Binnen mijn vakgebied gebeurt al zoveel, het zou raar zijn als ik daar niets over zei.’

Er is genoeg om zich boos over te maken. Onder andere ‘de voortschrijdende Orwellianisering van de maatschappij’.

‘De overheid mengt zich steeds meer in het privéleven van mensen en ze worden steeds meer in de gaten gehouden, en niemand vindt dat kennelijk een probleem. Dat vind ik bizar.’ Zoals dat cu-kamerlid dat voorstelde ouders te verbieden te roken bij hun kinderen in de buurt. ‘Dat zou betekenen dat je achter de voordeur gaat kijken. Dat zo iemand dat met droge ogen durft voor te stellen. Nou já.’

Hij hoopt dat lezers zich af en toe boos zullen maken over zijn columns. ‘We leven nu in een wel heel gedweeë maatschappij waar alles wordt doorgepolderd, terwijl er van alles misgaat.’

Dit stukje hoeft hij verder niet meer te lezen. ‘Ik heb mijn verantwoordelijkheid en u de uwe. En als het verkeerd gaat, word ik heel boos.’ We wachten het af en zien verder de columns vol belangstelling tegemoet.

De Psycholoog

33

column

Ik noem psychologen geen kwakzalvers Peter J. van Koppen

Waarde Nippers en Nipperinnen, Ik ben uw nieuwe columnist en zal mij keurig gedragen, want ik woon in het Ressort Amsterdam. Dat vergt enige uitleg en die ga ik nu geven. Een ressort is een gebied dat valt onder een bepaald gerechtshof, in dit geval dus het Hof Amsterdam aan de Prinsengracht. En onlangs heeft dit Hof een nogal bizar arrest gewezen dat ons allen kan raken. Nu kun je daarvan niet het gehele Amsterdamse Hof de schuld geven. Sterker: de man die tot 1 januari 2008 President van dit Hof was, Nico Schipper, is een bijzonder aimabele man en met veel raadsheren in het Hof is het na 17.00 uur prima toeven. De boosdoeners van dit arrest – zo heet een vonnis van een Hof – zijn drie raadsheren – zo heten rechters in een Hof, ook de vrouwelijke – in de eerste meervoudige burgerlijke kamer.

Het arrest gaat over een civielrechtelijk geschil tussen de Haagse arts Maria Sickesz en de Vereniging tegen de Kwakzalverij en haar voorzitter Cees Renckens. Renckens had mevrouw Sickesz hoog op de lijst van kwakzalvers gezet en dat pikte zij niet. Renckens had dat gedaan omdat mevrouw Sickesz de door haar uitgevonden orthomanuele geneeskunde bedrijft. Deze geneeskunde zou tegen zoveel kwalen en kwaaltjes helpen, dat ik ze hier niet ga opnoemen. Volgens Renckens helpt het tegen niks.

Het Hof Amsterdam geeft mevrouw Sickesz gelijk: zij is geen kwakzalver. Het arrest is gebouwd op twee pijlers: Van Dale en een proefschrift uit 1990.

Nu krijg ik de kouwe rillingen als een student van mij Van Dale citeert in een scriptie. Dat doet zo’n student meestal omdat hij ook niet weet hoe hij zijn verhaal anders zou moeten beginnen. Maar hij vergeet iets belangrijks: het woordenboek is geschreven door Neerlandici.

Zijn zij gezaghebbend over de juridische en psychologische onderwerpen waarover mijn studenten plegen te schrijven?

Natuurlijk niet.

Voor het Hof Amsterdam ligt dat anders. Het schuift de goed doordachte definitie van kwakzalverij van de Vereniging daartegen pardoes opzij en stelt daarvoor in de plaats Van Dales definitie. Want, zegt het Hof, over de lijst van kwakzalvers is geschreven in de Volkskrant en de Panorama. Daarin is niet de nette definitie van de Vereniging overgenomen en dus is die niet relevant. Voor het begrip van de ‘gemiddelde lezer’ is Van Dale maatgevend, meent het Hof, en daarin staan als synoniemen ‘boerenbedrieger, oplichter, knoeier’. Neerlandici zijn zo gepromoveerd tot feilloze meters van het gevoelen van de krantenlezer. De consequentie van dit rare oordeel is het Hof, vrees ik, ontgaan. Je kunt als wetenschapper een doorwrocht en afgewogen verhaal schrijven in een keurig wetenschappelijk tijdschrift; als een journalist over je onderzoek bericht, wordt je te Amsterdam afgemeten aan de criteria van Neerlandici. Dus hier tip 1: publiceer niet in wetenschappelijke tijdschriften die in Amsterdam verschijnen.

Het wordt nog erger. Als het Hof Amsterdam vervolgens

34

De Psycholoog

gaat onderzoeken of de orthomanuele geneeskunde ook werkt, neemt het het enige onderzoek ter hand dat over deze methode is geschreven. Dat is een proefschrift uit 1990 aan de economische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Over dat proefschrift is in de Rotterdamse medische academie toentertijd nogal wat gedoe geweest, maar dat laat ik even rusten.

Het proefschrift van Albers en Keizer is een enquête onder patiënten van mevrouw Sickesz en haar volgelingen. U kent dat wel: de brieven van enthousiaste patiënten die op wonderbaarlijke wijze zijn genezen en nog wel tegen ieders verwachting in. Zoiets, maar dan iets systematischer. Aan een controlegroep hebben de heren Albers en Keizer nooit gedacht. Een controlegroep? Ja, gebruik van een controlegroep is de enige serieuze manier om effecten van behandelingen te onderzoeken, of het nu om de psychologie of om de geneeskunde gaat. Maar daarvan heeft men aan de Rotterdamse Economische Faculteit nog nooit gehoord. En dus onderzochten de heren welke kwalen en kwaaltjes bij velerlei patiënten verdwenen zonder zich af te vragen of dit geweten kon worden aan de orthomanuele geneeskunde of aan iets anders. Dat heet onderzoeken waarvoor iets helpt, niet of iets helpt.

Nu had de lezer van het proefschrift gewaarschuwd kunnen zijn. In het voorwoord schreven de promovendi al, voorafgaand aan hun onderzoek, ronkend: ‘[Mevrouw Sickesz heeft] een behandelingsmethode van het bewegingsapparaat ontwikkeld die uniek is […]. De methode bleek in de praktijk niet alleen uiterst effectief voor de behandeling van het bewegingsapparaat, maar bleek ook grote invloed uit te oefenen op de orgaansystemen.

Beide onderzoekers zijn enthousiaste leerlingen van haar en zij ervaren dagelijks de grote waarde van deze geneeskunde.’ Ik geef toe: dan is de effectiviteit van zo’n methode toch helemaal niet meer van belang.

En dat vond het Amsterdam Hof ook. Het constateert slechts met de promovendi dat twee van de drie patiënten een gunstig effect op de klachten ervaren en, voilá, dus is de methode effectief.

En zo hebben de juristen van het Hof Amsterdam, steunend op Neerlandici en economen en zonder enig benul van deugdelijk empirisch of medisch onderzoek, een bizar arrest gewezen. Dat arrest heeft vérstrekkende consequenties. Eén daarvan is dat als u, beste Nippers en Nipperinnen, een ondeugdelijke behandelmethode hanteert, ik u geen kwakzalver meer mag noemen.

Maar als ik schrijf dat er geen validatieonderzoek is met controlegroepen, dan weet u wel wat ik bedoel. En dat is tip 2. pvankoppen@nscr.nl Noot Het genoemde proefschrift is Johan Albers en Eppe Keizer (1990) Een onderzoek naar de waarde van orthomanueel geneeskunde. Ongepubliceerde dissertatie. Rotterdam.

Het genoemde arrest van het Hof Amsterdam is te vinden op www.rechtspraak.nl onder nummer: LJN BA6412.

Eerder schreef over dit arrest Hans van Maanen in de het Kenniskatern van de Volkskrant op 9 juni 2007 onder de titel Wie zalft er dan wél kwak?

Wetenschap januari 2008

De hybride academicus

H. Knip

Wetenschappers tussen ambitie en illusie.

Over persoonlijk loopbaanonderhoud in het hoger onderwijs

boeken

Assen: Van Gorcum, 2007, 119 p.

ISBN 978 90 232 4306 9

Ruud Abma

‘Van wie is de universiteit eigenlijk?

Van topbestuurders en raden van toezicht, of van studenten, docenten en onderzoekers?’ Deze vraag past in een tamelijk vruchteloos debat tussen enerzijds wetenschappelijke professionals die vinden dat de groeiende kaste van managers (soms afkomstig uit de eigen gelederen) hun het leven zuur maakt, en anderzijds de bestuurders die vinden dat wetenschappers gewoon hun ‘targets’ moeten halen en verder niet zeuren. Het debat is vruchteloos omdat het beheerst wordt door sjablonen en omdat het plaatsvindt tussen twee partijen die verschillende talen spreken. Ernstiger is dat het ook leidt tot passiviteit en gebrek aan zelfonderzoek: er is immers een andere partij die men de schuld kan geven van het ervaren onbehagen.

De Utrechtse sociaal-psycholoog Hans Knip meent dat hedendaagse wetenschappers er goed aan doen niet alleen de omgeving maar ook zichzelf kritisch onder de loep te nemen wanneer zij menen miskend te worden of onrechtvaardig behandeld te zijn. Hij ontwikkelde daartoe een workshop, de ‘Werk- en loopbaanbalans’, waarin de deelnemers systematisch hun persoonlijk heden, verleden en toekomst onderzoeken, met als doel uit te vinden waar ze goed in zijn en vooral: wat ze eigenlijk willen en welke stappen ze moeten zetten om dat te bereiken. In dit boek gebruikt hij zijn ervaringen als workshopbegeleider (en de ervaringen van de ruim driehonderd deelnemers tot nu toe) om hedendaagse academici in de marktgerichte universiteiten van nu een steuntje in de rug te geven, of beter gezegd: een duwtje, want hij wil dat ze in beweging komen.

in dezelfde functie en pogen hedendaagse managersdoelen als employability, competentiemanagement en mobiliteitsbevordering zoveel mogelijk te ontwijken.

Dat past bij het beeld van de intrinsiek gemotiveerde professional, die gesteld is op zijn autonomie en weigert om zich te laten ‘aansturen’ door ‘de bureaucraten’.

Knip vindt dat naïef, althans wanneer dat betekent dat de wetenschapper, wanneer hij geconfronteerd wordt met de hedendaagse marktcultuur op de universiteit, in een hoekje gaat zitten mokken of vervalt in cultuurpessimistisch cynisme.

Zo’n wetenschapper doet er beter aan zijn handelingsrepertoire uit te breiden met ‘loopbaanvaardigheden’, zoals regelmatige loopbaanreflectie, zelfprofilering, onderhandelen en het vergroten van de eigen weerbaarheid. Hij moet, kortom, een meer hybride profiel ontwikkelen en zijn ‘onderzoekende’ beroepspersoonlijkheid uitbreiden met een ‘ondernemende’ kant. Wie niet wil worden aangestuurd, moet leren om zichzélf aan te sturen.

In tien korte, vlot geschreven hoofdstukken loopt Knip de verschillende kwesties langs waar middelbare academici mee te maken hebben: arbeidsexis­ tentiële vragen (Doe ik het wel goed? Zit ik nog wel op de goede plek?), primaire waarden en behoeften (de ‘loopbaanankers’ van Edgar Schein), carrièreambities (en -illusies), de veranderingen op de universiteiten, de drang tot academisch ondernemerschap, collegiale samenwerking en leiderschap, de veranderende arbeidsverhoudingen binnen de universiteit en de noodzaak van een vernieuwd ‘psychologisch werkcontract’.

Wetenschappers tussen ambitie en illusie deed me soms denken aan The corrosion of character van Richard Sennett (1998). Deze schetst in het hoofdstuk Onderzoeker of ondernemer?

‘Coping with failure’ hoe een groepje Traditioneel hebben wetenschappers een ontslagen ibm-medewerkers zich eerst ‘gesloten’ loopbaan. Ze blijven langdurig tegenover elkaar beklaagt over het ‘ver-

Wetenschap januari 2008

De Psycholoog

raad’ van hun werkgever, vervolgens de wereldeconomie de schuld geeft, en uiteindelijk toegeeft dat ze zelf beter hadden moeten opletten en vooral ook tussentijds kritisch naar hun eigen loopbaan, hun professionele standaarden en hun persoonlijke wensen met betrekking tot het werk hadden moeten kijken. Zij zouden, kortom, baat hebben gehad bij het persoonlijk loopbaanonderhoud dat Knip aanbeveelt: wanneer je ontevreden bent met hoe het gaat op het werk, neem dan even de tijd om de balans op te maken, en te kijken of je niet beter wat anders kunt gaan doen of wat je doet anders aanpakken.

Psychologisch werkcontract Om welke doelgroep gaat het eigenlijk?

Het blijkt dat de workshops vooral bevolkt worden door veertigers en vijftigers die niet de academische top bereikt hebben. Een deel van hen heeft daar überhaupt niet naar gestreefd, een ander deel is op weg naar het hoogleraarschap gestrand, met de nodige frustraties tot gevolg. Het zijn doorgaans goed gekwalificeerde en gedreven professionals, die zich in toenemende mate onbehaaglijk voelen bij de spanning tussen hun inhoudelijke capaciteiten en hun positie in de organisatie. Een van de deelnemers aan zo’n workshop, die zag aankomen dat hij in de toekomst onder een van zijn huidige collega’s zou moeten werken, vond dit vooral moeilijk ‘doordat ik hem kwalitatief zeker niet hoger aansla dan mezelf’. In zo’n geval is zelfonderzoek aan te raden: waarom is hij zelf geen hoogleraar geworden?

Uit het rijkelijk met citaten gelardeerde boek van Knip komt de suggestie naar voren dat degenen die geen hoogleraar worden, minder geneigd zijn het werk op de eerste plaats te zetten. Zij scoren, in termen van Schein, hoog op een ‘geïntegreerde levensstijl’

35

– en niet toevallig geldt dit ook voor de meeste deelnemers aan de workshops van Knip. Zij proberen hun loopbaan zoveel mogelijk te integreren in hun totale levensstijl, en hechten bijgevolg sterk aan een flexibele inrichting van hun werkzaamheden, zoals het zelf kunnen maken van keuzes ten aanzien van werktijden, parttime werken, thuiswerken en ouderschapsverlof. ‘Hoogleraren leven in de regel dag en nacht voor hun werk en zijn daarmee redelijk tot zeer gelukkig.’ (p. 36) Wie tegenwoordig hoogleraar wil worden moet zich voorbereiden op de transformatie van onderzoekende naar ondernemende beroepspersoonlijkheid. Een in dit verband treffende stelling bij een proefschrift luidde: ‘Riskant personeelsbeleid: selecteer chefs op onderzoeksvaardigheden, noem ze hoogleraar, en laat ze vooral managen’ (p.

78). Dit is natuurlijk overtrokken, maar menig hoogleraar die ik ken klaagt erover dat hij (of zij) zo weinig aan inhoudelijk werk toe komt, als gevolg van de lasten van het ‘integraal management’.

Dat probleem hebben de universitair (hoofd)docenten uit de steekproef van Knip niet, maar ze lijden wel onder de veranderingen in de universitaire organisatie, zoals de groeiende prestatiedruk, de verschralende arbeidsomstandigheden en het eenzijdig veranderen van doelstellingen. Dit zijn allemaal zaken die niet in het formele arbeidscontract zijn vastgelegd, maar thuishoren in het psychologisch werkcontract, dat betrekking heeft op de subjectief ervaren rechten en plichten. Knip pleit ervoor om de resultaat- en ontwikkelingsgesprekken (R&O) nadrukkelijker te gebruiken om de verwachtingen over en weer te benoemen en vast te leggen. Dat werkt natuurlijk niet altijd: ‘Na de workshop heb ik met mijn leidinggevende gesproken over mijn wensen en verlangens.

Afspraken hierover zijn zelfs duidelijk op papier gezet. In een conflictsituatie verwijs ik naar deze afspraken. Jammer genoeg heeft mijn leidinggevende toch regelmatig de neiging om alles weer ter discussie te stellen.’ (p. 99) Zo’n situatie lijkt te vragen om een nieuw rondje ‘werk- en loopbaanbalans’, ditmaal misschien nadrukkelijker gericht op vertrekken naar een andere

36

baan. Dat laatste is juist voor deze categorie niet eenvoudig, als gevolg van de ‘specialisatiefuik’. Wie zich specialiseert komt gemakkelijker aan een goede publicatiescore, maar maakt zich tegelijkertijd minder aantrekkelijk voor een functie die bredere kennis vereist. Wie dan toch weg wil (of hogerop) kan mogelijk terecht in het management, maar moet dan wel de ondernemende kant van zijn persoonlijkheid goed ontwikkeld hebben en succesvol kunnen netwerken. Voor senioren die de inhoud van de wetenschap en het onderwijs toegewijd zijn is dit geen aantrekkelijk route. Hun blijft niets anders over dan hun zelfprofilering nadrukkelijk in inhoudelijke termen te formuleren, en te leren daarover met hun leidinggevende te onderhandelen.

Als lid van de doelgroep nam ik in het najaar van 2000, op uitnodiging van mijn werkgever, aan de ‘Werk- en loopbaanbalans’ deel. Deze bleek een aardig vehikel om eens stil te staan bij wat ik aan het doen was en hoe ik dat deed.

Wat mij tegen de borst stuitte waren de onvermijdelijke poppsychologische invuloefeningen en het pseudo-wetenschappelijke jargon in de begeleidende literatuur. Gelukkig blijkt Knip dit in zijn boek niet echt nodig te hebben.

Wetenschappers tussen ambitie en illusie heeft niet de pretentie van wetenschappelijkheid, maar het zet aan het denken en dat is ook wat waard.

Dr. R. Abma is verbonden aan de disciplinegroep Algemene Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht. Hij is tevens redacteur van De Psycholoog. E-mailadres: <r.abma@uu.nl>

R. Beunderman, A. Savenije, F. de Rijke en P. Willems, Interculturalisatie in de Jeugd-ggz. Wat speelt er? Assen: KoninkKoninklijke Van Gorcum, 2007, 203 p. isbn 978 90 232 4290 1 M. Tieleman, Levensfasen Levensfasen.. De psychologipsychologische ontwikkeling van de mens. Amster Amster-dam: Boom onderwijs, 2007, 275 p. isbn 978 90 473 0043 4 P. Emmelkamp en E. Vedel, Alcohol- en drugsverslaving. Een gids voor effectief gegebleken behandelingen. behandelingen. Amsterdam: UitUitgeverij Nieuwezijds, 2007, 281 p. isbn 978 90 5712 245 3 L. Schouten, M. Minkman, J. de Moel en J. van Everdingen (red.), Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg. As As-sen: Koninklijke Van Gorcum, 2007, 262 p. isbn 978 90 232 4367 0 G. Keijsers, C. Vossen en L. Keijsers, Motiveringsstrategieën in de ambulante psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007, 156 p. isbn 978 90 313 5158 9 W. Merens, Manipulating serotonin funcfunction in depression. depression. Leiden: Academisch proefschrift Universiteit Leiden, 2007, 272 p. isbn 978 990 8891 017 3 J. Wells, Een dictator in m’n kop. Een pupuber over zijn ervaringen met een obsessievecompulsieve stoornis. Amsterdam: UitgeUitgeverij Nieuwezijds, 2007, 142 p. isbn 978 90 571 2253 8

B. van Houdenhove (red.), Stress, het lijf en het brein. Ziekten op de grens tussen psyche en soma. soma. Leuven: LannooCamLannooCamH. van Veen, Begrijp jezelf begrijp de an an-- pus, 2007, 233 p. der. Een psychologische benadering. benadering. Soest: isbn 978 90 209 7332 7 Uitgeverij Nelissen, 2007, 606 p. isbn 978 90 244 1795 6 H. Muthert, Verlies en verlangen. Over verliesverwerking bij schizofrenie. Een K. van der Hiele, Eeg during memory acac- kader, een training voor hulpverleners en tivation. A study of early functional brain de rol van de geestelijk verzorger nader bebechanges in Alzheimer’s disease and HunHun- licht licht.. Assen: Koninklijke Van Gorcum, tington’s disease. disease. Leiden: Academisch 2007, 303 p. proefschrift Universiteit Leiden, 2007, isbn 978 90 232 4368 7 167 p. isbn 978 90 902 2272 1 Binnengekomen

De Psycholoog

Wetenschap januari 2008

achtergrond achtergrond

achtergrond achtergrond

Wij – en dan vooral vrouwen – kijken te kritisch naar ons eigen lichaam. We zijn ontevreden en steeds vaker willen we er iets aan doen ook. De documentaire Beperkt houdbaar kaartte het probleem aan. Hoe is dat zo gekomen? Hoe erg is het? En wat kunnen we ertegen doen? Een gesprek met psycholoog en specialist op het gebied, Liesbeth Woertman. You are an absolute candidate. You need the full works, my dear.

Bewoner of toeschouwer? Geertje Kindermans Bij cosmetische chirurgie moet ik altijd denken aan Nancy Reagan die ik op tv zag bij een begrafenis van een of andere wereldleider. Het duurde zeker een half uur voordat ze de brede glimlach op haar gezicht kon temperen tot een wat meer bij de gelegenheid passende gezichtsuitdrukking. Haar gezicht was door een face lift tot een hardnekkige glimlach gebeeldhouwd. Het was de tijd dat sensatietijdschriften onthulden dat iemand ‘zich had laten liften’ of iets anders had laten doen, waarna het ‘slachtoffer’ dit vervolgens in alle toonaarden ontkende.

Sindsdien is er veel veranderd. Tegenwoordig schaamt niemand zich er meer voor dat zij (of soms hij) ‘iets heeft laten doen’. Sterker nog: wie alle cosmetische ingrepen afwijst, mag dat tegenwoordig uitleggen. Het toenemend aantal make-mebeautiful-programma’s ligt hieraan ten grondslag, aldus psycholoog Liesbeth Woertman. Zij treedt onder meer op in de documentaire Beperkt houdbaar van Sunny Bergman.

Geretoucheerd ideaalbeeld We spreken met Liesbeth Woertman over de opkomst van de cosmetische chirurgie en wat dit met het zelfbeeld van vooral vrouwen doet. Nagenoeg heel haar carrière is ze met het onderwerp bezig.

Het begon met haar fascinatie voor lichaamsbeelden.

Woertman, die ook therapeut is, merkte dat veel van haar cliënten negatief over hun uiterlijk dachten, terwijl er objectief niets vreemds te zien was. ‘Ik vroeg me af hoe het kon dat mensen een beeld van zichzelf hebben dat niet overeenstemt met wat de omgeving van hen vindt’, zegt ze. Er is een aantal psychiatrische beelden waarbij een verstoord lichaamsbeeld een rol speelt. Body Dysmorphic Disorder (bdd) is hier het meest extreme voorbeeld van, maar ook schizofrene patiënten hebben een verstoord lichaamsbeeld en depressieve mensen denken eveneens negatief over hun eigen lichaam. ‘Als mensen warrig zijn, is ook hun lichaamsbeeld vervormd.’

Zelf kent ze het verschijnsel ook. ‘De ene dag ben je tevreden met je uiterlijk, de volgende dag vind je het helemaal

Professie januari 2008

niets. Daarom vroeg ik me af: hoe ziet een normaal lichaamsbeeld eruit? En hoe kan het dat de omgeving je op een bepaalde manier ziet en dat je daar zelf heel anders over kunt denken en voelen? Dat vind ik het interessante van pathologie, niet zozeer de pathologie zelf, maar dat het je helpt het normale brein te begrijpen.’

Zodoende begon ze aan haar promotieonderzoek waarin ze Nederlandse mannen en vrouwen van alle leeftijden over hun lichaamsbeelden ondervroeg. In haar onderzoek kwam ze uit op vier dimensies die een rol spelen bij het vormen van je lichaamsbeeld.

De eerste dimensie is het feitelijke beeld van iemands lichaam. Dat houdt alles in wat objectief meetbaar is: hoe lang ben je? Hoeveel weeg je? Hoe gaaf is je huid? Wat is de verhouding tussen je gezicht en je lichaam? Wat zijn de verhoudingen van je armen, benen, taille, enzovoorts. Maar dit zegt niet veel, ontdekte ze. ‘Meisjes die er volgens deze maatstaven perfect uitzien, hoeven zichzelf helemaal niet mooi te vinden.’

De tweede dimensie noemt ze het sociale lichaamsbeeld.

‘Je speelt verschillende sociale rollen met één lichaam. We zijn vrouw, moeder, dochter, werkende vrouw, scholier, partner, minnares. Misschien is er een spanning tussen de verschillende rollen die de ontevredenheid kan verklaren.’

De derde dimensie is het ideale lichaamsbeeld dat we in ons hoofd hebben. ‘Als je een uitspraak over jezelf doet, doe je dat altijd ten opzichte van iemand anders. Het kan dan om iemand uit je eigen sociale groep gaan: het mooiste meisje van het dorp, maar je kunt je ook vergelijken met het ideaalbeeld dat een samenleving uitdraagt. Dat laatste lijkt tegenwoordig steeds meer te gebeuren’, legt Woertman uit. En conflicteert het ideaalbeeld erg met het zelfbeeld, dan is het logisch dat je negatief over jezelf denkt. En hoe meer je je vergelijkt met een onhaalbaar ideaalbeeld, hoe ontevredener je wordt.

Als vierde dimensie noemt Woertman het affect van de drie eerdere, de beleving van het lichaamsbeeld. ‘Het gaat niet om je feitelijke lichaam, maar om de waarde die je er zelf aan geeft.’

De Psycholoog

37

De discrepantie tussen het ideaal en je feitelijke lichaam, geeft aan of en hoe (on)tevreden iemand is. ‘Vroeger vergeleken we ons vooral met onze omgeving. Tegenwoordig staan we via de media in contact met de hele wereld. Bovendien leven we in een beeldcultuur en krijgen ook nog eens gemanipuleerde en geretoucheerde beelden te zien. Alle rimpels, vlekken en andere imperfecties kunnen makkelijk worden weggeretoucheerd. Op modefoto’s worden modellen mooier en slanker gemaakt en krijgt ze dikkere borsten. En – op foto’s in erotische tijdschriften – een geretoucheerde vagina. Wie zijn eigen lichaam daarmee vergelijkt, moet wel ontevreden worden’, aldus Woertman. ‘Een levend lichaam kan niet perfect zijn, een virtueel beeld wel.’

Voor vrouwen geldt dit sterker dan voor mannen. Bij mannen gaat het meer om de globale bouw van het lichaam.

‘Mannen bekijken zichzelf grofmaziger, waardoor ze eerder tevreden zijn. Bij vrouwen liggen de ideale maten tot op de centimeter vast. Verder worden mannen veel minder op hun uiterlijk afgerekend, en zijn mannelijkheid en uiterlijk minder met elkaar verweven.’

Verlengde houdbaarheidsdatum Woertman promoveerde op het onderwerp in een tijd dat cosmetische chirurgie geen grote rol in de samenleving speelde.

Om de paar jaar herhaalde ze het onderzoek in aangepaste vorm.

Ze schreef een populair boek over het onderwerp, met als titel Moeders mooiste, gaf lezingen en deed radio- en televisieinterviews. ‘Ik heb altijd veel media-aandacht gekregen, omdat ik me bezighoud met een onderwerp dat tot de verbeelding spreekt.’

Nu lijkt de urgentie van het onderwerp erg groot te zijn geworden, zoals blijkt uit de documentaire Beperkt houdbaar van Sunny Bergman. Bergman was bezig met de documentaire. Ze vroeg Woertman als sparringpartner en wilde haar als deskundige interviewen. De documentaire gaat over de wereld waarin vrouwen na hun 35ste niet langer houdbaar zijn en over het gevecht van vrouwen om de houdbaarheid te verlengen. In de documentaire laat Bergman zien hoe in modebladen het lichaamsbeeld gemanipuleerd wordt. Ze constateert dat er tegenwoordig nauwelijks nog modefoto’s worden gepubliceerd waarop de modellen niet zijn gephotoshopt. En ze laat zien hoever cosmetische chirurgie al is ingeburgerd. Het gesprek van de dag na uitzending ging over het meisje van vijftien dat haar schaamlippen liet corrigeren, naar voorbeeld van de zwaar geretoucheerde varianten in erotische tijdschriften. Haar moeder zat ernaast en legde uit dat ze haar dochter niet gehandicapt door het leven wilde laten gaan.

In de documentaire laat Bergman zien hoe de cosmetische chirurgie meewerkt aan het idee dat deze operatie noodzakelijk is. Ze liet zich door een cosmetisch chirurg onderzoeken en neemt dit liggend op de onderzoekstafel op. Er moet hoognodig iets aan haar geslacht gebeuren, bevestigt de chirurg als hij er een kritische blik op werpt. Dit is te dik, dat is te uitgezakt, legt hij in de camera uit, zittend tussen de benen

38

De Psycholoog

Liesbeth Woertman Foto: Herman Wouters

van de documentairemaakster. Hij besluit met: ‘You are an absolute candidate. You need the full works, my dear.’

Verder deugt er ook niet veel van haar. Haar heupen moeten gedaan worden, net als haar dijen. En als de chirurg haar wil passeren, zegt hij: ‘Je bent zo breed, ik kan bijna niet om je heen.’

Woertman had al onderzoek gedaan naar de vraag of mensen de wens hebben om een cosmetische operatie te ondergaan, maar dat was meer geluk dan wijsheid. Op een gegeven moment nam ze een schaaltje mee met de vraag of mensen een cosmetische veranderingswens hebben. ‘Aanvankelijk waren het een soort controlevariabelen. Ik had het ontwikkeld om via een achterdeur te weten te komen of mensen ontevreden waren over hun eigen lichaam. Later bleek het een gouden greep te zijn.’

De veranderingswens neemt duidelijk toe, weet Woertman op grond van haar onderzoek. Ook de ontevredenheid met het eigen uiterlijk neemt sterk toe. Dit laatste blijkt eveneens uit internationaal onderzoek.

Het lichaamsbeeld is nauw verweven met het zelfbeeld, voor veel vrouwen valt het zelfs samen, stelt Woertman. ‘Als je niet veel andere dingen hebt waaraan je je identiteit kunt ontlenen, zeker als je een aantrekkelijk meisje bent, is dat een voor de hand liggende vermenging.’

Lichaamsleed Woertman schetst in het kort de opkomst van de cosmetische chirurgie. De techniek van de plastische chirurgie is na de Eerste Wereldoorlog ontwikkeld ten behoeve van de vele gewonden. In de jaren veertig werd het in Amerika voorzichtig ook bij niet-gewonde vrouwen toegepast die er mooier door wilden worden. Vervolgens werd chirurg Molenaar, na cursussen in de vs te hebben gevolgd, de eerste cosmetische chirurg voor de happy few in Nederland. In die tijd lieten alleen vrouwen iets doen die hun geld met hun uiterlijk verdienden. Maar ze spraken er niet openlijk over. Tot het moment kwam dat de eersten er openlijk voor uitkwamen.

De grote opkomst kwam echter eind jaren negentig, toen de make-me-beautiful-programma’s op televisie verschenen.

Daardoor kwam de cosmetische chirurgie voor een grote groep binnen handbereik. Woertman heeft vele banden gezien en geanalyseerd. De format van deze programma’s is altijd hetzelfde, zegt ze. ‘Ze roepen vrouwen die ongelukkig met hun uiterlijk zijn op om mee te doen. Uit het vraaggesprek vooraf blijkt dat vrouwen bijna altijd ontevreden zijn over één ding: hun neus, hun borsten of hun buik bijvoorbeeld. Vervolgens zie je een gebruinde chirurg binnenkomen en dan wordt de objectivering onmiddellijk ingezet. De vrouw wordt een ding en de chirurg bekijkt wat er nog meer moet gebeuren.

Professie januari 2008

Professie januari 2008

De Psycholoog

39

Vaak neemt hij ook de ogen even mee, doet een gebitsrenovatie, soms worden hele kaken gebroken.

Opvallend is verder dat die vrouwen vertellen over het grote leed in hun leven. Ze zijn net verlaten door hun man, hebben een periode van alcoholmisbruik achter de rug of ze aten zich vol. En altijd leggen ze een koppeling tussen dat leed en hun uiterlijk. Als ze er anders hadden uitgezien, was hun dit niet overkomen. Dan was de meneer bij hen gebleven, hadden ze van de drank of de snoeptrommel kunnen afblijven.’

De programma’s die in de vs worden gemaakt, zijn nog extremer. Hier krijgen vrouwen gemiddeld vijf en een halve ingreep, in de vs ligt het gemiddelde op negen, stelt Woertman. Verder volgen de kandidaten een fitnessprogramma, ze worden vertroeteld, in het nieuw gestoken, hun haar wordt gekleurd, ze worden geknipt, krijgen make-up- en bewegingslessen en komen in hotels waarin ze nooit eerder waren. Ze lijken allemaal uit de arbeidersklasse te komen, stelt Woertman.

‘Je mag het niet zeggen, maar je hoort nooit iemand die een beetje een aardige baan heeft.’

Het hoogtepunt van deze programma’s is altijd het moment dat ze zich in vol ornaat aan hun familie, partner, kinderen en vriendinnen presenteren. ‘Alle zussen en vriendinnen zien er uiteraard nog net zo uit als vroeger, dus je ziet de volgende patiënten al weer ontstaan.’

Door deze programma’s is cosmetische chirurgie voor veel ‘gewone Nederlanders’ dichtbij gekomen, stelt Woertman. ‘Tegenwoordig stelt de gemiddelde vrouw zich de vraag: laat ik wel of niet iets aan mezelf doen? En doe ik het nu of misschien later?’

Kern of symptoom?

Het lichaamsbeeld is vooral voor vrouwen van groot belang en een positief of negatief zelfbeeld heeft vaak ook te maken met normale psychologische mechanismen als (on)veilige hechting, stelt ze. ‘Veilige hechting maakt je mooier, omdat je daardoor meer zelfvertrouwen uitstraalt. Je gaat ervan rechtop lopen, beweegt mooier, kijkt levendig uit je ogen. Het gaat veel meer om het beeld dan om bepaalde feitelijke afwijkingen.’

Het probleem van het toenemend aantal cosmetische veranderingswensen ligt hierin besloten. Woertman: ‘Als er een individu lijdt aan een bepaalde feitelijke afwijking, dan heb ik er geen moreel oordeel over als ze het wil laten aanpassen.

Het gaat erom of het probleem echt die flaporen zijn, of die veel te grote of te kleine borsten. Mogelijk zit er een ander probleem achter.

Ik houd er ook van mezelf op te kwasten, leuke dingen aan te trekken, maar ik denk niet dat als ik eenmaal een mooie jurk draag en als mijn haar goed zit, dat het leven dan wel gaat lukken.’ Het zou daarom interessant zijn te weten hoe het de kandidaten van de make-beautiful-programma’s is vergaan, maar dat is niet bekend. Woertman: ‘Daar is geen onderzoek naar gedaan. Een vrouwenblad heeft wel eens een paar interviewtjes met vrouwen gehouden, maar dat is het dan.’

Ze zou er graag onderzoek naar doen, is ook wel eens gevraagd door een kliniek, maar dat is een tricky verzoek. ‘Ik

40

De Psycholoog

moet uitkijken dat ik mijn vingers daar niet aan brand. Ik wil niet geïncorporeerd worden door een kliniek waarmee ze zichzelf een soort wetenschappelijk stempel kunnen geven.’

En daarmee heeft ze het nog niet eens over de echt psychiatrische probleemgevallen die er in dergelijke programma’s niet worden uitgeselecteerd. ‘Alles wat technisch mogelijk is, en wat er vrouwelijk uitziet, gebeurt ook. Als je een andere neus wilt, krijg je die, ook al ben je nog zo depressief. Naar psychische ziekten wordt niet gekeken, er is niemand in die cosmetische klinieken die daar verstand van heeft. Men onderkent niet dat iets dergelijks kan meespelen.’ Ook daarover maakt ze zich grote zorgen.

Getemperd licht Het contact met Bergman bracht het onderzoek van Woertman in een stroomversnelling. Na de documentaire zette Bergman een website op om vrouwen op te roepen de cosmetische industrie aan te klagen. Om de bezoekers aan de site iets extra’s te bieden, vroeg ze Woertman een test te ontwikkelen. ‘Dat leek me veel werk, tot ik bedacht wat ik allemaal kon doen met de data die dit onderzoek zou genereren. Het is een makkelijke manier om een grote respondentengroep te krijgen. Inmiddels heb ik gegevens van 33.000 mensen. Hiermee kan ik mijn promotieonderzoek overdoen en vragen beantwoorden als: hoe staat het met het lichaamsbeeld van de Nederlandse bevolking? Hoeveel tijd besteden we aan ons uiterlijk? Hoe groot is de cosmetische veranderingswens? En is dat de afgelopen jaren veranderd? Tot slot kan ik antwoord krijgen op de belangrijkste vraag: wat is de relatie tussen mediagebruik en het lichaamsbeeld? Uit de resultaten die ik al heb, blijkt wel dat hoe meer iemand make-me-beautiful-programma’s bekijkt en modetijdschriften leest, hoe ontevredener iemand is met het eigen uiterlijk.’

Wat we er verder zelf aan kunnen doen om te voorkomen dat we er zelf mee gaan zitten? Kijk weinig naar die ‘make-mebeautiful-programma’s, adviseert Woertman. ‘En ook help je jezelf door jezelf niet de hele dag te monitoren. Bekijk jezelf niet in elke spiegel of etalageruit. Zie jezelf vooral als gestalt, en ga niet stuk voor stuk alle details met een grote scheerspiegel bekijken. Temper het licht, kijk een beetje langs je heen.

Mensen die tevreden zijn met zichzelf, doen dat automatisch.

Die wonen meer in hun lichaam dan dat ze er kritisch naar kijken.’

Ook hier is het weer waar: pessimisten hebben gelijk, kritische mensen ook, maar je schiet er niet veel mee op. Want er is een sterke relatie tussen de tevredenheid met het lichaamsbeeld en de mate van zelfvertrouwen. En zo maken de pessimisten uiteindelijk dus toch een grote vergissing.

Professie januari 2008

Autist!

Autisme is niet alleen een ziekte die je hebt of niet, autistische klachten heb je in alle soorten en maten. Er zijn ook mensen die zich in het grensgebied bevinden en daar variërend mee kunnen functioneren. Recent onderzoek door Rosa Hoekstra laat zien dat in lichte mate aan autisme verwante eigenschappen ook in de gewone populatie veel voorkomen. Ze gaat dit onderzoek verder uitbreiden aan het Autism Research Centre in Cambridge. Voor haar plannen kreeg ze een Rubiconbeurs van NWO.

Hoekstra’s onderzoek is een vervolg op een deel van haar promotieonderzoek bij het Nederlands Tweelingen Register aan de Vrije Universiteit. Daar verdiepte ze zich onder meer in de ‘trek autisme’. ‘De laatste jaren wordt aangenomen dat autistische klachten in een spectrum voorkomen: van zwaar autistisch, tot mensen met autistische klachten die daardoor wat moeilijker functioneren, maar nog vrij goed kunnen meekomen in de maatschappij. Ik wilde kijken naar de variatie van autistische trekken in de gewone bevolking. Autisme als persoonlijkheidskenmerk dus, maar wel een trek waarin verschillende aspecten aan bod komen, zoals problemen met sociale interactie en beperkte interesses. Dan gaat het om mensen die goed telefoonnummers kunnen onthouden, snel details opmerken, maar moeite hebben om op feestjes snel van gesprekspartner te wisselen. Ook hebben ze vaak moeite met plotselinge veranderingen. Misschien herkennen sommigen zich daar wel in.’

In Engeland is een vragenlijst ontwikkeld om het vóórkomen van autistische trekken te meten, de autisme-spectrumquotient (aq). Deze lijst is zowel bij autisten als bij mensen uit de gewone populatie afgenomen en daaruit bleek dat de variatie van die autistische trekken in de gewone populatie normaal verdeeld is. De vragenlijst is in het Nederlands vertaald en in haar promotieonderzoek heeft Hoekstra er een validatiestudie naar gedaan. De lijst blijkt ook in Nederland goed te werken. Behalve bij een kleine groep mensen met autismespectrumstoornis, heeft ze hem afgenomen bij mensen met een sociale-angststoornis en obsessief compulsieve stoornis. ‘Ik wilde kijken of een hoge aq-score specifiek is voor mensen met autisme, of dat je dat kunt generaliseren naar groepen met andere psychiatrische problematiek.

We vonden dat de laatste twee groepen hoger scoorden dan de gewone populatie, maar weer lager dan de autisten. Dat

nieuws

Onderzoek in uitvoering

is goed te verklaren, want iemand met een sociale-angststoornis heeft moeite met sociaal gedrag en iemand met obsessief compulsieve stoornis laat repetitief gedrag zien. En dat zijn beide ook symptomen van autisme.’

Vervolgens nam Hoekstra de lijst af bij de tweelingen uit het tweelingregister en hun broers en zussen, die allemaal uit de gewone populatie komen. Haar conclusies: mannen scoren hoger dan vrouwen (wat overeenstemt met het feit dat autisme vaker voorkomt bij mannen). En eeneiige tweelingen lijken meer op elkaar dan tweeeiige tweelingen, wat een indicatie geeft dat genetische factoren een rol spelen bij het verklaren van individuele verschillen in autistische trekken. Het was al bekend dat autismespectrumstoornissen onder sterke genetische invloed staan. Het huidige onderzoek laat zien dat variatie in autistische trekken in de algemene bevolking ook deels door genetische effecten kan worden verklaard.

Met de Rubicon-beurs gaat ze nu aan het autismeonderzoekscentrum in Cambridge onderzoek doen en wil ze zich onder meer gaan richten op autisme en cognitieve vaardigheden. Onder autisten is een grote spreiding in iq te zien. Maar Hoekstra wil zien of er aan mensen met een hoge aq-score een bepaald cognitief profiel te hangen is. Zijn mensen met veel autistische trekken goed in bepaalde cognitieve taken en zwakker in andere?

Hoekstra: ‘Het idee is dat mensen met een

Professie januari 2008

De Psycholoog

autismespectrumstoornis slechter zijn in empathizing, ze zouden zich moeilijker in anderen kunnen verplaatsen en hebben er moeite mee te raden wat iemand voelt.

Maar ze zouden goed zijn in systemising, in het doorgronden en voorspellen van systemen.’ Opvallend is verder dat mensen met een bèta-opleiding hoger scoren op de autismeschaal dan mensen met een opleiding in de sociale wetenschappen of letteren.

Uit eerder onderzoek is al gebleken dat mensen met een autismespectrumstoornis beter scoren op de technische bloklegtaak, terwijl ze op de verbale vloeiendheidstaak juist lager scoren. Hoekstra wil het onderzoek nu in de gewone populatie voortzetten. ‘Ik wil weten of ik diezelfde trend in de gewone populatie terugvindt: zijn mensen met relatief veel autistische trekken relatief beter in technische taakjes zoals de bloklegtaak en juist minder goed in andere taken? Omdat het onderzoek in een groep tweelingfamilies wordt gedaan, kan ik vervolgens ook onderzoeken of het mogelijke verband genetisch is of juist komt door omgevingsfactoren.’

Uiteindelijk hoopt ze meer te weten te komen over de variabiliteit in autisme.

‘Mensen met een autismespectrumstoornis vormen een heterogene groep. De ernst van de stoornis kan erg verschillen, ook kan de aard van de klachten erg verschillen. Sommige mensen uit deze groep hebben veel sociale beperkingen en laten juist minder repetitief gedrag zien. Ten slotte is ook het cognitief functioneren van autisten erg variabel. Ik hoop dat mijn onderzoek bijdraagt aan het beter begrijpen van de heterogeniteit van de stoornis.’

Uiteindelijk hoopt ze dat haar onderzoek kan helpen bij het verhelderen van het diagnostisch proces. En mogelijk, als de dsm-iv weer wordt geüpdatet, kan haar onderzoek bijdragen aan het bijstellen van de definities van autismespectrumstoornissen.

Samenstelling Geertje Kindermans Voor meer en actueel nieuws zie www.psynip.nl Voor tips en reacties: redactie@psynip.nl

41

NIP-voorzitter Boelhouwer: krachtig, maar helaas te kort Tien maanden nadat hij kwam, gaat NIP-voorzitter Jan Boelhouwer alweer weg. Onverwacht snel kwam er een plek in de Tweede Kamer vrij en daarmee is het voorzitterschap niet te combineren.

‘Heel jammer,’ vindt hij, ‘voor mijn gevoel ben ik amper begonnen.’

Bij zijn aanstelling is de mogelijkheid dat Boelhouwer weer in de Kamer zou komen, nadrukkelijk aan bod geweest. ‘We schatten de kans toen als klein in’, vertelt hij.

‘Zelf had ik verwacht dat het zeker twee jaar zou duren voor ik aan de beurt zou komen en dat ik tegen die tijd een andere baan zou hebben gevonden.’ En dan had hij het voorzitterschap er waarschijnlijk wel bij kunnen blijven doen.

Met het Tweede Kamerlidmaatschap is de voorzittersfunctie niet te combineren, aldus Boelhouwer. ‘Als nip-voorzitter moet je de belangen ook in politiek Den Haag behartigen. Als je tegelijkertijd deel uitmaakt van dat Haagse circuit, heb je toch een dubbele pet op.’

Bovendien is het qua tijd niet goed te combineren. ‘Omdat je als nip-voorzitter gehonoreerd wordt, mag het nip verwachten dat je bij ledenraden of bestuursvergaderingen aanwezig bent. Als kamerlid zou ik te vaak moeten afzeggen. Kamerleden hebben een volstrekt onvoorspelbare agenda.’

Het is met spijt dat hij zo snel weer vertrekt. Toch heeft hij het gevoel er al een beetje aan te hebben bijgedragen dat het nip zich meer naar buiten keert. ‘In de maanden dat ik actief was, heb ik geprobeerd te investeren in overleggen met zusterverenigingen, zoals de Nederlands Vereniging voor Pedagogen en Onderwijskundigen (nvo) en de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten (nvvp). Het zou goed zijn om te blijven pogen de krachten te bundelen.’

Aan veel zaken is hij nauwelijks toegekomen, en dat zal nu snel moeten worden opgepakt, vindt hij. Zoals de opkomst van de hbo-psychologen, waar het nip niet meer omheen kan. ‘Of je het nu leuk vindt of niet en of je je nu vooral sterk wilt maken voor de wetenschappelijke psychologie of niet, de hbo-psycholoog komt eraan, en zoekt werk op ons terrein.’ Het nip moet deze groep binnenhalen en zich er niet tegen afzetten, stelt hij.

Een andere ontwikkeling waar hij zich hard voor had willen maken, is de groei van

42

het nip. ‘Het nip kan maar beter zo groot en krachtig mogelijk zijn. Met 13.000 leden wordt maar een deel van alle Nederlandse psychologen verenigd. Dat kan verder groeien.’

Verder is het nip eraan toe beter aan de buitenwereld kenbaar te maken wat de toegevoegde waarde van de vereniging is, stelt Boelhouwer. ‘Het tuchtrecht binnen de vereniging is bijvoorbeeld goed georganiseerd, maar naar buiten toe is het nog te weinig bekend. Als cliënten zich verkeerd behandeld voelen door een nip-psycholoog, moeten ze weten dat ze ook een klacht bij de vereniging kunnen indienen en dat die vereniging dat vervolgens serieus en onafhankelijk laat uitzoeken. Dat

nieuws

kan namelijk een reden zijn om juist voor een nip-psycholoog te kiezen.’

Afgezien van zijn spijt het nip-voorzitterschap op te moeten geven, is hij blij weer in de Tweede Kamer terecht te komen. ‘Ik heb een mooie portefeuille gekregen: water en milieu. En zo’n portefeuille is voor een zij-instromer altijd weer afwachten. Je kunt ook de beruchte restjes krijgen die niemand anders wil. Dat is het schrikbeeld van ieder nieuw kamerlid: als er niets beters is, krijg je de portefeuille van de kokkelvisserij.’

Jongeren-en-drankprobleem Nederlandse jongeren beginnen te vroeg met drinken en ze drinken te veel. Daar moet hoognodig iets aan gebeuren. Het kabinet heeft een aantal maatregelen voorgesteld, maar dat is onvoldoende, aldus deskundigen.

De maatregelen die de overheid wil nemen om het drankgebruik van jongeren in te dammen, zijn onvoldoende, aldus het Trimbos-instituut in een brief. Er zijn strengere maatregelen nodig. Professor Rutger Engels van de Radboud Universiteit kan zich daar helemaal in vinden. Hij doet onderzoek naar de beginfase van verslaving van onder meer alcohol. Mede door zijn onderzoek is het probleem bij het Trimbosinstituut opgepakt en ook is het politiek op de kaart gezet.

Het probleem is zo groot, dat het alleen zin heeft als je verschillende facetten tegelijkertijd aanpakt, aldus Engels. Het kabinet stelt vier maatregelen voor. Een bescheiden accijnsheffing van 2,7 eurocent per flesje bier bijvoorbeeld. Het Trimbos stelt dat dit te weinig is. Engels bevestigt dit. Zo’n kleine verhoging heeft geen enkel effect.

Daarnaast stelt het kabinet een reclameverbod voor tot 21:00 uur. Onvoldoende oordeelt het Trimbos. Engels: ‘Jongeren

De Psycholoog

blijven langer op en krijgen de reclames dan alsnog voorgeschoteld. En het is wetenschappelijk wel aangetoond: reclame maakt dat kinderen de boodschap meekrijgen dat alcohol geaccepteerd is.’ De preventie moet zich bovendien niet alleen op de kinderen richten, maar nadrukkelijk ook op de ouders, gaat Engels verder. ‘Het eerste glas alcohol dat kinderen drinken is bijna altijd met de ouders erbij. En die zouden dat gewoon moeten verbieden, omdat ze dan minder snel beginnen met drinken.’

Verder stelt het kabinet voor om alcohol tot 16 jaar te verbieden. Die leeftijd moet omhoog naar 18 jaar, aldus het Trimbos. ‘Er is behoorlijk wetenschappelijk bewijs dat dat werkt’, licht Engels toe. ‘Daar waar jongeren pas na hun achttiende jaar hun eerste glas drinken, ontstaan er later aantoonbaar minder probleemdrinkers. De gemiddelde consumptie van mensen is er minder, maar ook de excessen komen minder voor.’

Professie januari 2008

Strafrecht, ook voor de psychotherapeut

Er was naar het oordeel van de rechtbank Het lijkt ongelofelijk, maar ze vinden toch plaats: ontuchtige handelingen met cliënten. Door uw duidelijk sprake van een afhankelijkheidscollega’s. De rechtbank Roermond deed in juli 2007 uitspraak in een zaak die volop in de belangstel- relatie tussen hulpverlener en patiënt.

‘Zoenen, tongzoenen, strelen, betasten en ling van de media stond. binnendringen in de vagina van patiënten in een dergelijke afhankelijke positie kan naar het oordeel van de rechtbank enkel als De casus ontuchtige handelingen in de zin van artiOp 13 april 2006 deed ‘slachtoffer 1’ van kel 249 tweede lid sub 3 van het Wetboek een psychotherapeut aangifte van het feit van Strafrecht worden aangemerkt.’

Daarnaast overweegt de rechtbank dat dat zij in de periode van december 2000 tot en met maart 2005 meerdere malen het relevant is dat de psychotherapeut ten seksueel misbruikt is door de verdachte. tijde van de handelingen was ingeschreven De verdachte is gezondheidszorgpsychoin het Register van Psychotherapeuten en loog/psychotherapeut. De verdachte heeft dat hij lid was van de Nederlandse Verenieen instituut en geeft tijdens workshops ging voor Psychotherapie. Uit de gedragsShirin Slabbers therapie. Tijdens een van deze workshops code van deze vereniging, en de toelichting hebben zij elkaar leren kennen. Daarnaast daarop, blijkt dat de psychotherapeut telis zij in januari 2001 bij verdachte begonkens waar dit mogelijk is en waar dat niet nen met de opleiding tot psychotherapeu- heidszorg of maatschappelijke zorg, on- strijdig is met het doel van de behandeling, te. Van 2001 volgde zij daar ook individuele tucht pleegt met iemand die zich als pa- moet uitleggen wat er in de behandeling sessies en werkte de verdachte therapeu- tiënt of cliënt aan zijn hulp of zorg heeft gaat gebeuren en dat hij hier vervolgens de instemming van de cliënt voor moet hebtisch met haar. Tijdens deze sessies ver- toevertrouwd.’ ben. Daarnaast mag de psychotherapeut richtte hij seksuele handelingen. Naast dit volgens de code gedurende de behandeslachtoffer zijn er nog drie anderen.

De rechtbank Het Openbaar Ministerie vervolgt de De rechtbank Roermond stelt in haar uit- ling geen andere relatie dan een behanpsychotherapeut op grond van artikel 249 spraak 10 juli 2007 voorop ‘dat men bij delrelatie met de cliënt hebben of de wens lid 2 WvSr. De verdachte heeft ter verde- ontucht moet denken aan handelingen, ge- daartoe uitspreken. diging aangevoerd dat zijn behandelme- richt op seksueel contact althans contact Verdachte heeft zich niet aan deze bethode een louter therapeutisch karakter van seksuele aard in strijd met de sociaal- palingen gehouden. Gebleken is dat hij de had en dat er geen sprake is geweest van ethische norm zonder dat het hier om bui- cliënten niet registreerde en geen dossier ontuchtig handelen. tengewoon afschuwwekkende daden hoeft van hen bijhield. Ook vonden er in het mete gaan’. Met de strafbaarstelling in artikel rendeel van de gevallen geen betalingen Artikel 249 WvSr 249 lid 2 WvSr is beoogd ook strafrechte- plaats. ‘Een duidelijke beschrijving van de Artikel 249 van het Wetboek van Strafrecht lijke bescherming te bieden tegen seksuele behandeling, inhoudende alle aspecten luidt: benadering door hulpverleners. De straf- waarvan redelijkerwijs kan worden aange‘1. Hij die ontucht pleegt met zijn minder- baarstelling in dit artikel geldt voor alle nomen dat ze van invloed zijn op de bejarig kind, stiefkind of pleegkind, zijn pupil, gevallen waarin tussen de betrokkenen een reidheid van de cliënt tot deelname, werd een aan zijn zorg, opleiding of waakzaam- relatie hulpverlener-patiënt/cliënt bestaat niet gegeven’, aldus de rechtbank. ‘In ieder heid toevertrouwde minderjarige of zijn en ‘dat in zodanig geval slechts dan sprake geval was geen sprake van een duidelijke minderjarige bediende of ondergeschikte, is van “ontucht plegen”, wanneer die re- informatieverstrekking vooraf of tijdens de wordt gestraft met gevangenisstraf van latie bij de seksuele handelingen geen rol behandeling door verdachte aan de cliënt ten hoogste zes jaren of geldboete van de speelt, in die zin dat bij de patiënt of cliënt over het doel van de behandeling en het vierde categorie. sprake is van vrijwilligheid en daarbij enige onderzoek, de uit te voeren verrichtingen, 2. Met dezelfde straf wordt gestraft: vorm van afhankelijkheid, zoals die in de de te verwachten gevolgen en risico’s, an1°. de ambtenaar die ontucht pleegt met regel bij een dergelijke functionele relatie dere in aanmerking komende methoden een persoon aan zijn gezag onderworpen in meerdere of mindere mate bestaat, niet van behandeling en onderzoek en de staat van de huidige en realiseerbare gezondof aan zijn waakzaamheid toevertrouwd of van invloed is geweest’.

Volgens de rechtbank blijkt echter uit heid van de cliënt.’ Bovendien, zo vervolgt aanbevolen; 2°. de bestuurder, arts, onderwijzer, be- de verklaringen van de vrouwen dat zij op de rechtbank, is niet gebleken dat verdachambte, opzichter of bediende in een gevan- verdachte vertrouwden als behandelaar. De te de informatie niet heeft gegeven omdat genis, rijksinrichting voor kinderbescher- psychotherapeut wist voor hen aanneme- deze schadelijk zou zijn voor de realisatie ming, weeshuis, ziekenhuis, of instelling lijk te maken dat zij de ‘behandeling’ be- van het doel van de behandeling. van weldadigheid, die ontucht pleegt met staande uit de door hen omschreven han- Daarnaast heeft de psychotherapeut een persoon daarin opgenomen; delingen van verdachte, waarbij zowel zij zich niet aan de code gehouden omdat hij 3°. degene die, werkzaam in de gezond- als verdachte naakt waren, nodig hadden. met twee vrouwen een arbeidsrelatie heeft

juridisch nieuws

Professie januari 2008

De Psycholoog

43

(vervolg)

juridisch nieuws

promoties

Shirin Slabbers

gehad gedurende de ‘behandeling’ en bovendien seksuele handelingen heeft verricht. Verdachte heeft niet aannemelijk gemaakt dat deze handelingen, deze vorm van behandelen, noodzakelijk waren/was dan wel geen schending van de beroepscode opleverde(n).

De straf Het Openbaar Ministerie vorderde een gevangenisstraf van vier jaar, waarvan een jaar voorwaardelijk, met een proeftijd van drie jaar en ontzetting uit het beroep als psychotherapeut in de gezondheidszorg.

Deze straf wordt bijna geheel toegewezen, namelijk een gevangenisstraf van drie jaar, waarvan een jaar voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar. De psychotherapeut wordt bovendien voor de maximale duur van acht jaar uit zijn beroep ontzet.

De straf valt milder uit dan de door het Openbaar Ministerie gevorderde, omdat de rechtbank op grond van een deskundigenonderzoek van mening is dat de verdachte verminderd toerekeningsvatbaar is en omdat de verdachte door de aandacht van met name de media zowel maatschappelijk als in persoonlijke sfeer in een isolement is geraakt en financieel aanzienlijke schade heeft geleden.

Het oordeel over het handelen van de psychotherapeut laat ik aan u over.

Mr. drs. Shirin Slabbers, gezondheidsrechtjurist, is directeur van ksg Gezondheidsrecht, cursus en advies te Den Haag.

44

Heidrun Bien 27 november 2007 Op 27 november promoveerde Hei­ drun Bien aan de Radboud Unversiteit Nijmegen op haar proefschrift On the production of morphologically complex words with special attention to effects of frequency. Alle woorden die we kennen, hebben wij opgeslagen in ons mentale lexicon. Hoe vaker een woord voorkomt (woordfrequentie), des te sneller we het kunnen ophalen. Theorieën verschillen met betrekking tot de manier waarop morfologisch complexe woorden, zoals wijnglas, geproduceerd worden. Is er voor ieder woord een eigen woordvorm beschikbaar of bouwen we complexe woorden op uit losse morfemen (bijvoorbeeld wijn en glas)? In een reeks van experimenten heeft Heidrun Bien voor een aantal morfologisch complexe woorden de tijd gemeten die verstrijkt vanaf het moment dat een spreker weet welk woord hij of zij wil noemen tot het begin van de articulatie. Vervolgens heeft ze onderzocht hoe dat weer samenhangt met verschillende frequentiematen. De resultaten wijzen erop dat het mentale lexicon noch uit gehele vormen voor morfologisch complexe woorden bestaat noch uit losse morfemen, maar uit morfemen die met elkaar verbonden zijn. Promotores: prof.dr. R. Baayen (University of Alberta), prof.dr.

W. Levelt.

Robert van Hooren 5 december 2007 Op 5 december promoveerde Robert van Hooren aan de Universiteit Maastricht op zijn proefschrift What is eating them?; Moral consideration in the management of obesity in the case of Prader-Willi syndrome. In de huidige maat-

De Psycholoog

Professie januari 2008

schappij staat keuzevrijheid centraal in de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. Voor ondersteuners is dat niet altijd gemakkelijk wanneer cliënten keuzes willen maken die schadelijk kunnen zijn voor hun gezondheid of welzijn.

Dit dilemma komt ook naar voren in de zorg voor mensen met Prader-Willisyndroom. Een opvallend kenmerk van deze genetische aandoening is een overmatige eetlust, die vaak leidt tot overeten omdat de normale verzadigingsrespons verstoord en vertraagd is. De hoofdvraag in dit onderzoek was wat goede zorg in deze specifieke praktijk betekent. Goede zorg draait om meer dan het voorkomen van overgewicht. Dat betekent ingrijpen maar wel gericht op het bieden van steun en om leerprocessen te bevorderen, niet alleen bij cliënten maar ook bij hun begeleiders. Promotores: prof.dr. G. Widdershoven, prof.dr. L. Curfs, prof.dr.

H.W. v.d. Borne.

Steve Janssen 6 december 2007 Op 6 december promoveerde Steve Janssen aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift Events in memory and environment. Mensen hebben meer herinneringen uit hun tienertijd dan uit andere periodes van hun leven. Dit heet het reminiscentie-effect. Steve Janssen onderzocht of dit effect optreedt doordat gebeurtenissen in die periode beter worden opgeslagen of doordat ze vaker worden opgehaald. Hij verzamelde herinneringen van Amerikaanse en Nederlandse proefpersonen via internet (http://memory.uva.nl). De piek van het reminiscentie-effect bleek bij vrouwen twee jaar eerder te liggen dan bij mannen en bij Amerikanen twee jaar eerder dan bij Nederlanders. Opleidingsniveau had geen, en cultuur slechts geringe invloed. Daarnaast bleek de piek bij ouderen een paar jaar later te liggen. Herinneringen uit de adolescentie waren gemiddeld niet emotioneler of belangrijker dan uit andere leeftijdsfasen. Ook waren de gebeurtenissen niet vaker ‘eerste keren’. Mensen halen relatief vaker onemotionele en onbelangrijke herinneringen op uit hun tienerjaren dan uit andere periodes. Dit verschil werd wel kleiner naarmate mensen ouder waren.

Janssen vond het reminiscentie-effect ook in de verdeling van favoriete boeken, films en platen en in de herinnering aan nieuwsgebeurtenissen. Het lijkt erop dat gebeurtenissen beter worden opgeslagen wanneer mensen tussen tien en twintig jaar oud zijn. Als mensen ouder worden, slaan zij steeds minder onemotionele en onbelangrijke gebeurtenissen op. Ze denken wel vaker aan emotionele en belangrijke gebeurtenissen uit de puberteit, waardoor die herinneringen steeds sterker worden. Promotor: prof. dr. J. Murre.

Monique Zegers 7 december 2007 Op 7 december promoveerde Monique Zegers aan de Vrije Universiteit Amsterdam op haar proefschrift Attachment among institutionalized adolescents. Mental representations, therapeutic relationships and problem behavior. De behandelrelatie van justitieel opgenomen jongeren met hun groepsleiding wordt in het onderzoek van Monique Zegers bekeken vanuit de gehechtheidstheorie. De manieren waarop jongeren (on)bewust tegen hun vroegere ervaringen met opvoeders aankijken, de zogenaamde gehechtheidsrepresentaties, blijken van invloed te zijn op de behandelrelatie en op het probleemgedrag dat jongeren vertonen tijdens hun verblijf in de instelling. Zoals verwacht hebben bijna alle opgenomen jongeren een onveilige gehechtheidsrepresentatie. Hoe onveiliger de gehechtheidsrepresentatie van de jongere, hoe meer deze jongere de groepsleiding na verloop van tijd blijkt te gaan vermijden en hoe minder steun de jongere zoekt bij de groepsleiding. Het is uniek dat ook is onderzocht hoe de groepsleiding (on)bewust tegen hun vroegere ervaringen met eigen opvoeders aankijkt. Ook deze gehechtheidsrepresentaties van de groepsleiding blijken een stempel te drukken op de manier waarop de relatie tussen jongeren en groepsleiding zich ontwikkelt. Zo blijken groepsleiders met een onveiligere gehechtheidsrepresentatie na verloop van tijd minder psychologisch beschikbaar. Het is van belang voor residentiële instellingen om zich bewust te worden van de invloed van gehechtheidsprocessen en hiermee rekening te

houden bij het bepalen van behandelbe- Bergen (Noorwegen) op zijn proefschrift leid. Promotores: prof.dr. C. Schuengel Working memory capacity and foreign lanen prof.dr. M. van IJzendoorn. guage acquisition. Hoewel het leren van meerdere talen tegenwoordig heel norSaskia de Maat maal is, wil dit nog niet zeggen dat we 14 december 2007 de onderliggende mechanismen in het Op 14 december promoveerde Saskia de brein begrijpen. Een van de vragen waar Maat aan de Vrije Universiteit Amster- onduidelijkheid over bestaat; is of er een dam op haar proefschrift On the effecti- verband bestaat tussen werkgeheugenveness of psychoanalytic therapy. Short if capaciteit en vreemde-taalverwerving. possible, long if necessary? Dit proefschrift Om deze vraag te kunnen beantwoorheeft de effectiviteit onderzocht van den, heeft Van den Noort allereerst een kortdurende psychotherapie (waaron- complexe verbale werkgeheugentest, de der kpsp), farmacotherapie en de com- Reading Span Test, in 5 verschillende binatie van deze twee bij psychiatrische talen ontwikkeld en getest. De betrouwpatiënten met een depressieve stoornis. baarheid en validiteit van de nieuwe De werkzaamheid van deze drie be- gecomputeriseerde test zijn hoog. Verhandelmethoden lijkt beperkt, ontloopt volgens blijkt uit het proefschrift dat in elkaar niet veel en is waarschijnlijk van tegenstelling tot eerdere bevindingen korte duur. Een stapsgewijze benadering in de literatuur er verschillen tussen de lijkt daarom noodzakelijk. Richtlijnen eerste, tweede en derde taal gevonden beschrijven verschillende mogelijkheden kunnen worden op zowel eenvoudige in het geval dat een eerste behandeling als complexe werkgeheugentaken. Uit niet aanslaat. Is er nog een ander alter- het onderzoek blijkt dat subjectieve renatief? Langdurende psychotherapie is latieve bijzinnen sneller en beter worden een serieuze kandidaat. Deze therapie is verwerkt dan objectieve relatieve bijzingericht op persoonsverandering: men- nen, zoals eerder in de moedertaal was sen sterker maken en minder kwetsbaar. aangetoond, maar dat dit alleen het Langdurende Psychoanalytische Thera- geval is wanneer mensen een hoog nipie (lpat) blijkt bij verscheidene stoor- veau van vreemde-taalverwerving hebnissen, waaronder depressie, resultaten ben. Ten slotte wordt er in het proefop te leveren die lang standhouden. Het schrift van Van den Noort een nieuwe lijkt erop dat de toegevoegde waarde scanmethode gepresenteerd en getest van lpat ligt in de mogelijke veranderin- die het mogelijk maakt om spraakprogen in persoonlijkheidskenmerken. Een ductieonderzoek in de mr-scanner te stapsgewijze aanpak bij de behandeling doen, hetgeen tot op heden om verschilvan depressie lijkt aan te vangen met lende technische redenen niet mogelijk een kortdurende behandeling, voorna- was. De nieuwe scanmethode maakt melijk gericht op klachten en sympto- betrouwbaar spraakproductieonderzoek men, en laat het daarbij indien patiënt in zowel de moedertaal als in vreemde en behandelaar dat afdoende vinden. talen mogelijk. Promotores: prof. dr. K. Blijken de eerste kortdurende stappen Hugdahl, prof. dr. H. Nordby. ontoereikend te zijn, dan is langdurende psychotherapie gericht op persoonlijk- Jill Whittingham heidskenmerken aan te bevelen. Het 21 december 2007 adagium ‘Kort als het kan, lang als het Op 21 december promoveerde Jill Whitmoet’ is wellicht ook bij andere stress- tingham aan de Universiteit Maastricht gerelateerde stoornissen van toepas- op haar proefschrift The proof of the sing. Promotor: prof.dr. J. Dekker, co- campaign is in the testing; towards an promotores: prof.dr. F. de Jonghe en dr. evidence-based health education pracR. Schoevers. tice. In dit proefschrift werd de rol van experimenteel vooronderzoek tijdens Maurits van den Noort de ontwikkeling van nieuwe campagne18 december 2007 materialen onderzocht. In verschillende Op 18 december promoveerde Maurits empirische studies werden het nut en de van den Noort aan de Universiteit van implicaties van experimenteel pretesten

Professie januari 2008

De Psycholoog

45

onderzocht. Deze studies hebben aangetoond dat experimenteel pretesten als zeer duur en tijdrovend wordt ingeschat, maar dat de inspanning wel degelijk efficiënt en waardevol is tijdens de ontwikkeling van nieuwe materialen. Experimenteel pretesten is zeer nuttig in het bepalen van de effectiviteit van campagnematerialen, waaronder het vaststellen van mogelijke averechtse of uitblijvende effecten, voordat grote hoeveelheden tijd en geld worden geïnvesteerd in de productie en implementatie van grootschalige multimedia campagnes. Experimenteel pretesten zou daarom een standaardonderdeel moeten zijn bij de ontwikkeling van nieuwe campagnematerialen. Promotor: prof.dr. G. Kok; copromotor: dr. R. Ruiter.

Laura Eggermont 21 december 2007 Op 21 december promoveerde Laura Eggermont aan de Vrije Universiteit Amsterdam op haar proefschrift Neuro­ rehabilitation in dementia on the move.

Influences of physical activity on cognition, mood, and the rest-activity rhythm.

Met neuropsychologische testen is bij gezonde ouderen vastgesteld dat lichamelijke activiteit een positief effect heeft op cognitie, met name op bepaalde hersenfuncties zoals plannen en aandacht.

Dit gegeven, evenals de associatie tussen lichamelijke activiteit en de kleinere kans op dementie, is belangrijk gezien het toenemende aantal ouderen. In het proefschrift van Laura Eggermont wordt onderzoek beschreven naar het effect van lichamelijke activiteit bij een meer kwetsbare groep, ouderen met dementie woonachtig in verzorgingshuizen. Er wordt aangetoond dat de belasting van het langzaam met een rollator lopen voldoende is om de conditie en mogelijk de cognitie te verbeteren. Het proefschrift beschrijft tevens interventiestudies naar de effecten van beweging op cognitie, stemming en slaap-waakritme. Een studie waarin oudere verzorgingshuisbewoners met dementie dagelijks gingen wandelen gedurende zes weken, toonde echter aan dat lopen niet leidde tot een verbetering van cognitie. De hoge cardiovasculaire belasting aanwezig bij de deelnemers kan hier mogelijk een verklaring voor zijn. Gezien de kwetsbaar-

46

heid van de populatie is tevens gekeken naar de effecten van het uitvoeren van handbewegingen. Het bleek dat ouderen die frequent aan de interventie deelnamen een verbeterde stemming hadden.

Uit de literatuur blijkt dat niet alleen het uitvoeren van handbewegingen, maar ook het kijken naar handbewegingen de hersenen activeert. Uit een derde interventiestudie blijkt dat de observatie van handbewegingen inderdaad mogelijk sommige hersenfuncties verbetert. Het proefschrift van Eggermont draagt bij aan kennis over dagbesteding van ouderen met dementie, waarbij activiteiten opgenomen zijn die zich richten op mogelijke positieve effecten op cognitie en stemming, en nodigt uit tot vervolgonderzoek. Promotores: prof.dr. E. Scherder en prof.dr. D. Swaab.

personalia

Dr. A. (Agnes) van Minnen heeft met ingang van 1 november 2007 de bijzondere leeropdracht ‘angstregulatie en behandeling van angststoornissen’ aan de Radboud Universiteit aanvaard. De leeropdracht is ondergebracht bij het Behavioural Science Institute. De nieuwe hoogleraar zal nauw samenwerken met Eni Becker, hoogleraar klinische psychologie en deskundig op het gebied van angststoornissen. Waar het werk van Eni Becker met name gericht is op experimenteel onderzoek naar cognitieve processen die een rol spelen bij angst, zal Agnes van Minnen zich meer richten op de toepassingen daarvan in de klinische praktijk. De leerstoel is ingesteld door Stichting Forum ggz Nijmegen met als doel een brug te slaan tussen de wetenschap en de klinische praktijk.

De Psycholoog

Professie januari 2008

Agnes van Minnen werkt sinds 1995 op de angstpolikliniek van de ggz Nijmegen, een polikliniek gespecialiseerd in de behandeling van angststoornissen en patiëntgebonden onderzoek. Ze blijft ook verbonden aan de angstpolikliniek.

Daarvoor werkte ze als universitair docent bij de vakgroep klinische psychologie en persoonlijkheidsleer van de Radboud Universiteit. Hier deed ze onderzoek naar etiologie en behandeling van posttraumatische stressstoornis, behandeling van ongewenste gewoonten, impulsen en seksuele stoornissen.

Agnes van Minnen (Dordrecht, 1964) studeerde verpleegkunde en psychologie (1986 -1990) en volgde de opleiding tot klinische psycholoog en cognitiefgedragstherapeut. Ze promoveerde in 1995 op onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van verstandelijk gehandicapten met psychiatrische stoornissen en/of ernstige gedragsproblematiek.

Op vrijdag 14 december hield mw prof. dr. Aukje Nauta haar oratie ter gelegenheid van haar aanstelling aan de Universiteit van Amsterdam als bijzonder hoogleraar sociaal- en organisatiepsychologische aspecten van prosociaal gedrag. De titel van de oratie luidde Voorbij het ‘Boiling Frog’ syndroom. Werknemers en organisaties hebben baat bij drie dingen, stelt Nauta in haar oratie: ten eerste dat individuele werknemers en leidinggevenden veel meer aspecten van werk dan zij tot nu toe gewend zijn met elkaar uitwisselen, zodat ze veel meer voor elkaar betekenen. Ten tweede dat ze veel meer dan nu over de grenzen van hun organisatie heen uitwisselen.

En ten derde dat werkgevers en werknemers op het collectieve niveau van de organisatie een goed raamwerk creëren waarbinnen de uitwisseling kan plaatsvinden. Aukje Nauta onderbouwt haar betoog met theorie en onderzoek over belangen in arbeidsrelaties, prosociaal gedrag, psychologische contracten en empowerment van werknemersonderhandelaars. Tot slot beschrijft zij hoe praktijk en wetenschap meer van elkaar kunnen leren.

Samenstelling Marina van Dongen

forum forum

professie

professie

Er ontstaat meer en meer aandacht voor de zogenaamde transdiagnostische processen die aan stoornissen ten grondslag liggen.

Harvey et al. (2004) deden een baanbrekende poging om de overeenkomsten in cognitieve en gedragsmatige processen bij psychologische stoornissen in kaart te brengen, aan de hand van opvallende tendensen in aandacht, geheugen, redeneren, denken en gedrag.

Roelofs en Meesters (2006) bespraken het boek in dit tijdschrift. Er is nu ook een metacognitief trainingsprogramma voor patiënten met schizofrenie – gratis te downloaden.

Metacognitieve training voor patiënten met schizofrenie Klaas de Boer (MCT) Vertekeningen in de informatieverwerking (selectieve aandacht, interpretatiebias en selectieve toegang tot herinneringen), negatief denken en piekeren, kenmerken de cognitieve infrastructuur bij veel stoornissen. Veelal heeft dit vermijdingsgedrag als gevolg waardoor geen correctie meer plaatsvindt van opvattingen over (vermeend) gevaar en bedreiging.

Processen die uniek zijn voor schizofrenie (met name bij wanen) zijn a. de data gathering bias met als opvallend kenmerk overhaast concluderen en snel wijzigen van hypothesen, en b. de bias against disconfirmatory evidence met als kenmerk minder goed in staat zijn om bij strijdige informatie foutieve interpretaties te corrigeren (Moritz & Woodward, 2006).

De betekenis van dit soort bevindingen voor een cognitief gedragtherapeutische benadering is uiteraard dat hiervoor plaats ingeruimd moet worden. Veel van dit soort processen spelen immers een rol bij het ontstaan en in stand houden van problemen. Een belangwekkende vraag is op welke wijze dit het beste kan.

Inpassing kan door rekening te houden met de beperkte cognitieve capaciteit en te compenseren voor concentratieen geheugenzwakte door sessies kort te houden en zaken op schrift te stellen. Compenseren is vaak ook een belangrijk impliciet onderdeel, c.q. doel van cognitieve gedragstherapie.

Bijvoorbeeld, bij de benadering van wanen gaat het over het aanreiken van manieren om de beschikbare informatie nog eens rustig in ogenschouw te nemen en alternatieve verklaringen te bedenken voor gebeurtenissen. In feite een prothetische strategie voor overhaast concluderen. Deze benaderingswijze ligt ten grondslag aan de cognitief gedragtherapeutische aanpak die Van der Gaag en Valmaggia in Nederland ontwikkelden met de toolkit ‘Gedachten uitpluizen’ (Van der Gaag et al., 2005). Om de samenwerking te bevorderen, wordt

Professie januari 2008

daarbij als vertrekpunt genomen de last en het leed en de tussenmenselijke problemen die het gevolg zijn van opvattingen en de verklaring die cliënten hebben bedacht over wat ze in hun binnen- en buitenwereld waarnemen.

Een aantal klinische onderzoekers is druk doende om specifieke symptomen te relateren aan kenmerkende cognitieve processen en daarvoor behandelstrategieën te ontwikkelen.

Een voorbeeld is de groep rondom Freeman en Garrety in het Verenigd Koninkrijk (2004).

Psycho-educatie Ook bij psycho-educatiecursussen en voorlichting is de vraag hoe je informatie over opvallende cognitieve processen aanreikt, herkenbaar en bewerkbaar maakt voor cliënten: wat vertel je, hoe doe je dat, welke didactische methoden gebruik je daarbij en hoe help je cliënten vervolgens verder? Psychoeducatie leunt van oudsher sterk op voorlichting over psychotische symptomen, zoals gedefinieerd in de dsm. Cognitieve processen worden dan veelal benoemd als onderdeel van de kwetsbaarheid waarmee men te maken heeft. Naast de gunstige effecten van dit soort psycho-educatie, bestaan er ook nadelige bijeffecten. Bekend is dat patiënten met een goed inzicht vaak depressiever zijn, meer suïcidegedachten hebben en een lagere subjectieve kwaliteit van leven. Patiënten weigeren psycho-educatie ook vaak. Het is dus zaak om psychoeducatie zo in te richten dat de focus ligt op mogelijkheden en aanvaardbaarheid van de stoornis, en dat ontmoediging wordt voorkomen.

Moritz en Woodward ontwikkelden de Metacognitive Training (mct) met de cognitieve bias bij psychosen als centraal onderwerp. De training heeft een sterk psycho-educatief

De Psycholoog

47

karakter, maar afgaande op de eerste onderzoeksresultaten lijken zij geslaagd bij het terugdringen van het vaak gerapporteerde hoge drop-outpercentage bij psycho-educatie (Moritz & Woodward, 2007a).

Groepsgewijze MCT Moritz en Woodward doen al jaren onderzoek naar cognitieve bias bij schizofrenie en stelden zich als doel om de voortschrijdend wetenschappelijke kennis over cognitieve processen bij schizofrenie toegankelijk te maken voor de klinische behandelpraktijk. Moritz en Woodward (2007b) noemen als opvallende cognitieve processen bij psychotische wanen en prepsychotische patiënten: a. overhaast trekken van conclusies (jumping to conclusions); b. disfuncties in metageheugen: te veel zelfvertrouwen bij foutieve reproductie en onzekerheid bij juiste reproductie; c. bias in toeschrijving (attribueren) van gebeurtenissen; d. opwaarderen van eigenwaarde en betekenis door waanvorming (met name over achtervolging en grootheid); e. moeite om een beeld te vormen van wat anderen kunnen weten, denken en voelen (theory of mind); f. tendens vast te houden aan verklaringen en ingenomen standpunten, en strijdige informatie over het hoofd te zien of te negeren.

Deze cognitieve processen vormen de kern van de groepsgewijs aangeboden mct. In de handleiding wordt benadrukt dat het zaak is om te zorgen voor een veilige en vriendelijke leeromgeving. Veel zorg is dan ook besteed om de training aantrekkelijk te maken voor de deelnemers. Op een speelse, niet indringende wijze, ervaren deelnemers aan de hand van oefeningen opvallende tendensen in cognitieve processen.

Tips worden aangereikt hoe hiermee rekening te houden en op welke manier kan worden gecompenseerd.

De training bestaat uit tweemaal acht modulen (elke module heeft een parallelversie met andere oefeningen). Aan het eind van een module wordt de verbinding met psychose gemaakt en de betekenis voor het alledaagse leven besproken.

De laatste module behandelt de depressieve denkstijl en reikt manieren aan om de eigenwaarde op peil te brengen en te houden.

Hoewel de training apart kan worden aangeboden, is deze uitdrukkelijk niet bedoeld als vervanging van een individuele cognitieve gedragtherapie bij psychotische symptomen. De training behandelt de algemene metacognitieve bias en is niet gericht op persoonlijke waanthema´s zoals bij een persoonlijke cognitieve gedragstherapie. Het bij mct geleerde kan in een individuele cognitieve gedragstherapie worden benut en vertaald naar persoonlijke problemen.

48

De Psycholoog

Mijn verwachting is dat dit soort trainingen nog sterk zal evolueren. Te denken valt aan een benadering waarbij specifiek aan bepaalde psychotische symptomen gerelateerde cognitieve processen worden geselecteerd als onderwerp, waarbij een koppeling wordt gelegd met persoonlijke ervaringen in het alledaagse leven.

De training nodigt zeer uit om na te denken over het ontwikkelen van dit soort specifieke toepassing bij individuele behandelingen. Ook nieuw aansprekend oefenmateriaal en andere didactische werkvormen kunnen gemakkelijk worden ingepast in de trainingsopzet.

Moritz en Woodward verdienen alle lof voor hun poging om de rol van cognitieve processen op een speelse en toegankelijke manier inzichtelijk te maken, waarbij ontmoediging als bijeffect van psycho-educatieve trainingen zoveel mogelijk wordt voorkomen.

Een groep Nederlandse psychologen (Heiloo: Janneke Ferwerda, Berber van der Vleugel en Klaas de Boer; Leiden: Marleen Monsma en Swanny Wieringa; Maastricht: Maarten Peters en Ilse Jansen) heeft de vertaling van de mct ter hand genomen. Het trainingsprogramma is gratis te downloaden via het internet: <http://www.uke.uni-hamburg.de/kliniken/ psychiatrie/index_17380.php>.

Drs. K. de Boer is werkzaam als klinisch psycholoog/psychotherapeut bij ggz Noord-Holland Noord, circuit De Dijk, te Heiloo. E-mailadres: <klaasboerde@xs4all.nl>.

Literatuur Freeman, D. & Garrety, P.A. (2004). Paranoia, the psychology of persecutory delusions.

Hove/New York: Psychology Press.

Gaag, M. van der, Valmaggia, L., Meer, R. van & Slooff, C.J. (2005). Gedachten uitpluizen (handboek theorie en vaardigheden oefenboek), Stichting Cognitie en Psychose, www.gedachtenuitpluizen.nl.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W. & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioral processes across psychological disorders: a transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press.

Moritz, S. & Woodward, T.S. (2006). A generalized bias against disconfirmatory evidence in schizophrenia. Psychiatric Research, 142, 157-165.

Moritz, S. & Woodward, T.S. (2007a). Metacognitive Training for schizophrenia patients (mct): a pilot study on feasibility, treatment adherence, and subjective efficacy. German Journal of Psychiatry, 10, 69-78.

Moritz, S. & Woodward, T.S. (2007b). Metacognitive training in schizophrenia: from basis research to knowledge translation and intervention, Current Opinions in Psychiatry, 20, 619-625.

Moritz, S.,Woodward, T.S. & Metacognition Study Group (2007). Metacognitieve Training voor patiënten met schizofrenie (mct). (Herziene uitgave, versie 2.3.) Hamburg: VanHam Campus Press.

Roelofs, J. & Meesters, C. (2006). Transdiagnostische overeenkomsten (boekbespreking). De Psycholoog, 41, 204 -205.

Professie januari 2008

Ψ-m Ψ-mail uit...

prof professie

Leven in het land van Maddie Na krap een maand geleden per verhuisbus door de tunnel naar Dover te zijn gereden, is het tijd voor de eerste bespiegelingen over leven in Londen. Het is grappig hoe ik me als kersverse immigrant soms nog een beetje verdwaald voel.

Ondanks de geringe geografische afstand tussen Engeland en Nederland zijn er wel degelijk huis-tuin-en-keuken culturele verschillen. Want ik had geen idee dat er, voor het tekenen van het huurcontract, een dame van een onafhankelijk bureau langs zou komen om de precieze staat van het huis vast te leggen (vlekje in rechter bovenhoek van middelste keukenkastje; lichte kras in de vloer circa 75 cm na binnenkomst in woonkamer). Maar handig is het wel, het voorkomt problemen bij het terugvragen van de aanzienlijke som geld die we als borg moesten betalen. Ook loop ik nog een beetje verloren rond in de supermarkt: waarom is al het verse brood ongesneden, wat is het Engelse equivalent van bladerdeeg en ligt dat dan in het koel- of vriesvak?

Een ander in het oog springend verschil is het fenomeen tabloids. Schampert de Nederlandse intellectuele elite over de journalistieke kwaliteit van de Spits en De Telegraaf, hier worden bij de uitgang van de ‘tube’ – het woord ‘metro’ is voor toeristen – kranten uitgedeeld die niet eens pretenderen nieuws te brengen. De London paper en London Lite worden geheel gevuld met analyses van de kleding die Kate Moss droeg op haar laatste feestje en de voogdijperikelen van Britney Spears. En er is één nieuwszaak die maar niet nieuws-af wil worden: de verdwijning van Maddie McCann. Dit vierjarige meisje, dat sinds begin mei wordt vermist, haalt nog dagelijks de voorpagina’s. Een paar weken geleden ontmoette ik op een feestje een redacteur van the Sun, die vertelde dat deze krant wekenlang vijf extra krachten heeft ingehuurd om fulltime aan de Maddie-zaak te werken. Dat resulteerde onder andere in een zestien pagina’s tellende uitneembare bijlage, geheel gewijd aan Maddie.

Professie januari 2008

Rosa Hoekstra (Autism Research Centre aan de University of Cambridge, Londen)

En dan de bordjescultuur. De meeste Nederlanders kennen waarschijnlijk wel het ‘keep of the grass’-bord en hebben misschien ook wel gezien dat de Engelsen zich daar wonderwel aan houden. Mijn verbazing geldt meer dat veel van deze gebods- en verbodsuitingen ook een uitleg krijgen. Dus de omroepster voegt ‘For everyone’s safety’ toe aan het verbod te voetballen en rolschaatsen in het station. En het bord dat het parkeren van je fiets verbiedt (ja, ook in Londen kun je fietsen!), wordt toegelicht met een bespiegeling over de mogelijke brandgevaren. Maar het mooiste bord hangt in de sport­ zaal: ‘Please refrain from spitting in this gym. It is unhygienic and unpleasant for the cleaner.’

Ondanks deze verschillen begin ik me nu al te hechten aan deze stad. Het enorme aanbod aan kunst en muziek en de rijke multiculturele mix maken deze stad zo aantrekkelijk om er te wonen. Onze buren zijn Pools en Iers, mijn biertje in de local pub wordt getapt door een Zuid-Afrikaanse en een Indiër bemant de huishoudwarenwinkel op de hoek. En deze mengelmoes van mensen zit ook samen in de bus en staat samen bij een jazzconcert. Ondertussen doe ik mijn best in te burgeren in dit bonte allerlei. Ik sluit netjes achteraan in de rij, houd rechts op de roltrap, zeg ‘sorry’ als ik mogelijkerwijs op iemands teen heb gestaan én als iemand op mijn teen staat.

(Terwijl in Nederland een sorry meestal gelijk staat aan een schuldbekentenis, maakt de Brit zijn excuus ter voorkoming van een mogelijke confrontatie. Mocht ondanks dat de sfeer toch grimmig dreigen te worden, dan haalt een droge grap de spanning uit de lucht.) Maar als ik een echte Londenaar wil worden, moet ik nog wat aan mijn uitspraak doen. Het wordt tijd ‘to drop my t’s’. Daarnaast wordt de ‘r’ een soort ‘w’ en klinkt de ‘th’ als ‘f’. Mijn nieuwe woonplaats ‘North London, Britain’, wordt dan: ‘Nowf Londn, Bwi-uh’. Hmm. Ik denk er nog over.

De Psycholoog

49

bijeenkomst bijeenkomst

prof professie

Voer voor elektriciens

Symposium The (in)flexibility of human nature, Amsterdam

Van 1907 tot 1932 gaf Tjitze de Boer, hoogleraar wijsbegeerte aan de Gemeentelijke Universiteit van Amsterdam (destijds gu; nu uva), elk jaar afwisselend een reeks psychologiecolleges, het ene jaar algemene psychologie en het andere speciale psychologie met praktische oefeningen. Pas in in 1932 wordt er een hoogleraar psychologie aangesteld, Céza Révész, en wel binnen de faculteit Wis- en Natuurkunde. Het aantal studenten is in de jaren dertig echter nog bijzonder schaars, getuige het feit dat de opvolger van Révész, H.C.J. Duijker, in 1980 van de toenmalige minister van O en W, Deetman, alsnog de (destijds) beschermde titel ‘psycholoog’ kreeg toegekend. Duijker studeerde immers in 1937 af in de wijsbegeerte, met psychologie als bijvak, en was dus formeel geen psycholoog.

Hoe dan ook heeft de uva het aanvangsjaar van de college’s van De Boer geoormerkt als het begin van de psychologieopleiding in Amsterdam en bijgevolg was er eind vorig jaar reden voor een eeuwfeest. Die viering gebeurde tijdens een tweedaags symposium op 8 en 9 november 2007 (met een afsluitend feest op de 10de). De toegang was niet alleen gratis voor alle medewerkers en studenten van psychologie, maar ook voor alle ex-medewerkers en alumni van de opleiding. Vlak voor aanvang van het symposium heerste er lichte paniek onder de verder goedlopende organisatie: officieel was de inschrijving per 1 november gesloten, maar abusievelijk was de speciale website voor het symposium ook het weekend daarna ‘open blijven staan’. Inmiddels was er een totaal van achthonderd inschrijvingen bereikt en daar was de zaal geenszins op berekend. Er was dus ijlings een tweede ruimte ingericht met extra stoelen en een videoscherm. Het bleek echter loos alarm. De congreszaal kon het aantal toegestroomde deelnemers makkelijk bolwerken. De drempelverlaging door de gratis inschrijving had dus geen enorme interesseverhoging tot gevolg.

De bijdragen aan het symposium werden verzorgd door medewerkers van de afdeling psychologie­ – inclusief een aantal vroegere en toekomstige medewerkers – en twee internationale c.q. Noord-Amerikaanse sprekers, Roy Baumeister en K. Anders Ericsson. Mede omwille van hen werd het hele symposium in het Engels gehouden.

Het thema van het symposium was The (in)flexibility of human nature dat, na de openingsbijdrage van Jaap van Heerden – ex-uva-medewerker en nu hoogleraar aan de Universiteit Maastricht – werd aangesneden op vier inhoudelijke gebieden

50

De Psycholoog

Wil Zeegers

met elk vier lezingen: flexibiliteit bij informatieverwerking, bij zelfcontrole en bij leren, en tot slot emotionele flexibiliteit. Al met al dus zeventien voordrachten. Ik moet eerlijk bekennen dat de inhoudelijke onderverdeling me pas achteraf is opgevallen, in het programmaboekje, want tijdens het symposium waren het veeleer paradigmatische verschillen die in het oog sprongen.

Bij de aankondiging van Jaap van Heerden maakte dagvoorzitster Agneta Fischer de grap dat hij als eerste mocht spreken, omdat je er dan zeker van kon zijn dat de moeilijkste vragen meteen aan het begin van het symposium werden gesteld. Hoewel deze grap achteraf bezien niet helemaal werd bewaarheid – er volgden meer moeilijke vragen – was Van Heerden wel de enige die een metavraag stelde: die naar de flexibiliteit van psychologie als wetenschap. Van Heerden refereerde aan De Groots toespraak bij de verhuizing van de faculteit psychologie van de uva naar een nieuw gebouw in 1991. Daarin waarschuwde De Groot de aanwezigen voor een al te grote geneigdheid om de natuurwetenschappen te imiteren, met een eenzijdige nadruk op wiskunde, metingen, experimentatie en computergebruik ­­ – en de bijhorende onhebbelijkheid om te proberen te imponeren met technische details. Volgens De Groot was het taak van de psychologie om de rijkdom van de menselijke geest bloot te leggen, en daartoe staan haar ook meer traditionele onderzoeksmiddelen ter beschikking als introspectie, zelfkennis, literatuur, biografie en communicatie met de ‘goedonderlegde leek’. Een psycholoog moet de dogmatiek mijden en altijd openstaan voor andere meningen en opvattingen – aldus De Groot. Van Heerden spitste zijn eigen stelling toe op De Groots pleidooi om vooral ook in contact te blijven met alledaagse belevingen en alledaags taalgebruik. Daartegenover plaatste hij de mening van Piet Vroon, die juist in het beroep doen op ‘alledaagse psychologie’ en alledaags taalgebruik de grootste zwakte van het vak zag. Over één ding waren De Groot en Vroon het echter wel eens: het streven naar een unificerende theorie.

Volgens Van Heerden kan alleen een theorie de terminologie dicteren en zolang die ontbreekt, is een conceptuele en terminologische verwarring onvermijdbaar. Gegeven de enorme diversiteit aan lokale psychologische theorieën is de vraag of de psychologie flexibel is, danwel chaotisch ofwel zelfs incoherent, niet beantwoordbaar. Dit illustreerde hij met een drietal voorbeelden van verschijnselen waarvoor de verklarin-

Professie januari 2008

gen binnen het psychologenvolk nogal uiteenlopen: het geven van ongevraagde toelichtingen op eigen gedrag (ten onrechte de lift uitstappen en vrijwel meteen weer instappen onder de verzuchting ‘Het lijkt ook allemaal op elkaar’); ‘the mereological fallacy’, de vergissing om bijvoorbeeld zenuwcellen en moleculen ‘beslissingen’ te laten nemen terwijl alleen het geheel (van een mens) dat kan doen; en de spanning tussen neurologische verklaringen als die van ‘spiegelneuronen’ en psychologische verklaringen (we spreken pas van imitatie als die intentioneel is).

Van Heerden maakte ontegenzeglijk zijn punt en de daarop volgende zestien sprekers gaven hem impliciet gelijk door de grote onderlinge verschillen in dataverzameling en verklaringen die zij presenteerden. Wel miste ik in Van Heerdens betoog de insprirerende geestigheid die ik van hem gewend ben.

Wellicht was het Engels hier debet aan. Die mening deelde echter zeker niet iedereen. Zo fluisterde mijn net afgestudeerde ex-stagiaire me tijdens Van Heerdens betoog enthousiast toe: ‘Bij hem wil ik promoveren!’

Omdat het binnen dit bestek onmogelijk is alle bijdragen te bespreken, beperk ik me hier tot enkele die het onderwerp vrij letterlijk benaderden. Zo sprak Jaap Murre, hoogleraar psychonomie aan de uva, over de flexibiliteit van het brein na hersenbeschadiging. Vooral de implicaties van Murre’s betoog waren interessant: er moeten goede diagnostische instrumenten komen om hersenbeschadigingen in een vroeg stadium in kaart te brengen om een passend rehabiliatieprogramma te kunnen kiezen. Het is belangrijk om meteen al vast te kunnen stellen of een persoon in een herstelproces zit of in een compensatieproces, waarbij functies door andere delen worden overgenomen. Als je je programma meteen inzet voor compensatie, is kans op herstel beperkt of zelfs uitgesloten. Maar als er geen kans is op echt herstel, verspillen we onze tijd met trainingsprogramma’s. Een interessante vraagstelling, waarbij je je echter wel kunt afvragen of zij niet meer bij neurologen thuishoort dan bij psychologen. Dat laatste was vermoedelijk ook de mening van een gepensioneerde uva-medewerker, die mij na Murre’s presentatie toevertrouwde: ‘Dit is geen psycholoog, maar een elektricien!’

Ook Gerard Kerkhof, hoogleraar psychofysiologie aan de uva, pakte het onderwerp (in)flexibiliteit vrij letterlijk op. Hij stelde de vraag of het mogelijk is om ons monofasische slaapritme – waarbij we per etmaal gedurende één aaneengesloten periode slapen – zonder prestatieverlies te verruilen voor een polyfasische slaap, zoals een zogenaamd Da-Vinci-schema: per vier uur steeds één kwartiertje slapen. Dat laatste bleek inderdaad mogelijk met weinig achteruitgang in prestaties, zij het met slaapjes van steeds een half uur. Uiteindelijk blijken prestaties bepaald te worden door twee cumulatieve factoren.

De eerste factor, slaaptekort, is beïnvloedbaar, in de zin dat het slaaptekort niet in één aaneengesloten periode hoeft te worden ingehaald. Dat kan ook in een aantal kortere slaapjes, verspreid over een etmaal. De tweede bepalende factor, het circadiaan ritme, is echter niet flexibel, waardoor prestaties bij een polyfasisch slaapritme altijd ‘dipjes’ blijven vertonen.

De lezing van de eerste Amerikaanse gast, Roy Baumeis-

Professie januari 2008

ter van de Florida State University, had als titel Free will as the expensive control of action. Baumeister begon zijn betoog met de constatering dat de vrije wil in wetenschappelijk oogpunt, onbewezen en wellicht zelfs onbewijsbaar is, terwijl hij anderzijds in de alledaagse praktijk zo evident lijkt. Hij citeerde hierbij een uitspraak van Ronald Reagan over economen, die evenzeer op de vrije wil van toepassing zou kunnen zijn: ‘An economist is someone who sees something that works in practice and wonders whether it could work in theory.’ Baumeister stelde als hypothese dat vrije wil een mechanisme is dat zich heeft ontwikkeld om de flexibiliteit van gedrag te vergroten, vooral door een toename in zelfcontrole en rationele keuzes. Dit mechanisme speelt een grote rol in het succes van de menselijke soort. Uit laboratoriumonderzoek blijkt evenwel dat keuzegedrag uit hetzelfde energievaatje tapt als zelfregulatie en dus, zoals bekend uit Baumeisters eerdere werk, bijdraagt aan ‘ego-depletion’. Verschillende experimenten staven volgens Baumeister het vermoeden dat de energiebron die uitgeput raakt door zelfregulatie en het nemen van beslissingen niets anders is dan de glucosespiegel in het bloed! Zo blijken mensen na het drinken van een glaasje suikerwater zich eerder aan te melden voor vrijwilligerswerk, en kenmerken mensen met verlaagde bloedsuiker zich door beslissingen te vermijden of minder rationele beslissingen te nemen en een verminderde neiging tot het sluiten van compromissen. Deze conclusie maakte tegelijkertijd duidelijk waarom Baumeister zelf tijdens zijn hele voordracht voortdurend uit een flesje cola dronk: om zijn wilskracht op peil houden.

De voordracht van Anders Ericsson (eveneens van de Florida State University) – die samen met nobelprijswinnaar Herbert Simon een boek over protocolanalyse schreef – ging over de kneedbaarheid van menselijke vermogens. Die lijken haast geen grenzen te kennen. Zo schijnt het record van een aaneengesloten reeks push-ups boven de vijftienduizend te staan en alleen te worden belemmerd door factoren als slaap- en plaspauzes. Ook het aantal getallen dat in het kortetermijngeheugen kan worden vastgehouden is door oefening veel verder uit te breiden van het bekende 7 ± 2. Volgens Ericsson stond het record tot voor kort op 82, maar is het inmiddels opgeschoven naar 102. Hoewel er voor sommige vaardigheden ‘kritische leerperiodes’ bestaan (zoals voor balletdansen), blijkt het geheim van heel veel superieure prestaties vooral te bestaan uit oefenen, oefenen en nog eens oefenen. Lichaamslengte is zo ongeveer het enige dat door oefening niet is te beïnvloeden.

Het laatste woord bij het symposium was gereserveerd voor Nico Frijda, emeritus hoogleraar psychonomie aan de uva. In eerste instantie beperkte zijn betoog zich tot het in het programmaboekje aangekondige onderwerp: emoties laten zien hoe menselijk gedrag heen en weer beweegt tussen flexibiliteit en rigiditeit. Emoties zijn enerzijds flexibele responsen. Ze zijn niet stimulusgebonden en kunnen heel verschillende motieven dienen. Zo kunnen we huilen vanwege pijn, uit ontroering, maar ook om van iemand iets gedaan te krijgen. Daarnaast kunnen emoties ook in hoge mate rigide zijn: ze kunnen de controle overnemen van de waarneming, ervoor zorgen dat andere informatie genegeerd wordt, en kun-

De Psycholoog

51

nen door blijven gaan ondanks interrupties en obstakels. Een andere bron van flexibiliteit is echter emotieregulatie: zo moet je, als je achtervolgd wordt, je emotie onder controle houden want anders krijg je je huisdeur niet open.

Op dit punt gekomen, sloeg Frijda een brug naar Baumeisters bijdrage over de vrije wil van de dag daarvoor. Baumeisters reductie van de vrije wil tot een suikerklontje had Frijda zodanig geprikkeld – en anders wel de vijf of zes overige neurobiologische bijdragen aan het symposium (en dan behoorde onze columnist van vorig jaar, Victor Lamme, niet eens tot de sprekers) – dat hij zijn voordracht op het laatste moment nog had aangepast. De neurologische reductie van de vrije wil is, aldus Frijda, geheel onjuist. Neurale processen zijn louter instrumenteel. De vrije wil uit zich bovenal in de emotieregulatie: in het besluit om de druk der omstandigheden en de emoties te negeren of te weerstaan, en daarnaar te handelen.

De vrije wil is wat slaven in staat stelt meesters te worden; om

anders te reageren dan een stimulusgebeurtenis suggereert; om doelen na te streven met negatieve gevolgen; en het besef van een vrije wil kan zelfs essentieel zijn om te overleven (concentratiekampen). Vrije wil is geen afwezigheid van causatie, en evenmin het nemen van arbitraire beslissingen. Het is niet vrijheid van keuze, maar vrijheid om te kiezen. Het moeilijke probleem in het begrijpen van het bewustzijn, is hoe bewustzijn materie beïnvloedt. Wat dat betreft, zo besloot Frijda zijn betoog, zijn we nog geen inch verder dan Descartes.

Al met al was dit gloedvolle betoog een waardige afsluiting van een zeer geslaagd symposium, met veel stof tot nadenken, niet in de laatste plaats voor de elektriciens onder ons.

Dr. W. Zeegers studeerde psychologie aan de uva en is hoofredacteur van De Psycholoog.

LEDENSERVICE Uitsluitend voor leden: Stuur mij de volgende informatie o infopakket zelfstandige vestiging o vergoedingen door ziektekostenverzekeraars o individueel juridisch advies o trainingen en scholing van het NIP o salarisschalen o opleiding testassistent/psychologisch medewerker o algemene betalingsvoorwaarden o beroep op verschoningsrecht o aanmeldformulier deskundigenbestand o statuten o huishoudelijk reglement o draaiboek conferenties

Voor niet-leden: Stuur mij aanmeldingsformulieren voor

Zend mij een informatiepakket van o postmasteropleidingen o eerstelijnskwalificatie o registratie kinder- en jeugdpsycholoog o registratie psycholoog trainer o registratie psycholoog van arbeid en gezondheid o titel psycholoog nip o basisaantekening psychodiagnostiek

o regulier lidmaatschap o student-lidmaatschap

Veel informatie is te vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl

naam, voorletter(s) .........................................................................................Hr/Mw*

NIP-bestelformulier

postcode, woonplaats ..................................................................................................

telefoon .............................................................................................................................

e-mail .................................................................................................................................

Kopiëren en opsturen naar: Nederlands Instituut van Psychologen Postbus 9921 1006 AP Amsterdam

datum ............................................................................................. wel/geen NIP-lid*

* omcirkelen wat van toepassing is.

adres ..................................................................................................................................

52

De Psycholoog

Professie januari 2008

bijeenkomst bijeenkomst

prof professie

Polderdebatten

Het nationaal psychotherapiedebat, Utrecht

De organisatie van Het nationaal psychotherapiedebat op 13 juni 2007 had er alles aangedaan om van het Beatrix Theater in Utrecht een levendige arena te maken waar psychotherapeuten met elkaar konden ‘debaten’ over de ontwikkeling van het vak. De onderwerpen waren goed gekozen: de groei van de psychotherapie, de noodzaak van diagnostiek bij psychotherapie, klacht of context en de toekomst. De thema’s werden uitstekend ingeleid door Roel Verheul, bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen in Amsterdam, directeur bij de Viersprong en drijvende kracht achter dit debat. Een gevatte dagvoorzitter, scherpe discussieleiders en debaters van wetenschappelijk kaliber, ook panelleden uit de zaal met heldere standpunten... maar tot echte debatten kwam het niet, hoe de organisatie ook haar best deed. In alle debatten zochten de sprekers snel consensus, werden verschillen herleid tot semantische discussies of praatte men gewoon langs elkaar heen. Slechts één keer schrok de zaal van een hevige discussie, toen professor Michiel Hengeveld (psychiater, Rotterdam) in de klacht-of-context-discussie, collega Kees Hoogduin uit Nijmegen verweet dat de resultaten van het evidencebased onderzoek naar ‘zijn’ protocollen of volslagen irrelevant zijn, omdat het niet om echte patiënten gaat of dat er met de data gesjoemeld was. Hoogduin wilde voor geen van beide kiezen, en... viel stil. Desondanks was het een informatieve en inspirerende dag ter ere van het vijftigjarige bestaan van de Viersprong in Halsteren.

Verheul zag in de cijfers duidelijke groeimogelijkheden voor psychotherapie. Van het gezondheidszorgbudget gaat nu 0,28% naar psychotherapie; dat heeft groeimogelijkheden naar 1%, zonder dat het totale budget behoeft te stijgen. Door psychotherapie kunnen verzekeraars besparen op medische consumptie. Jan Busschbach (universitair docent Erasmus Universiteit Rotterdam) benadrukte de verworvenheden; psychotherapie is breed toegankelijk, verhelpt psychisch lijden en is kostenbesparend. Giel Hutschemaekers, bijzonder hoogleraar in Nijmegen en tegenstander van de groei, noemde psychotherapie een soort haarlemmerolie die voor alle kwalen gebruikt wordt zonder redelijk bewijs. Hij pleit voor een beperkte set krachtige interventies voor gerichte groepen. Hoe Paul Schnabel (directeur Sociaal en Cultureel Planbureau) ook zijn best deed om de echte tegenstellingen in dit debat boven tafel te krijgen, het bleef helaas bij semantiek (wat is psychotherapie, kosteneffectiviteit?) Het publiek dat steeds vooraf-

Professie januari 2008

Jos de Keijser

gaand aan een debat en daarna kon stemmen, liet Busschbach winnen, maar Hutschemaekers wist meer toehoorders van standpunt te laten veranderen, dus won ook een beetje.

Dagvoorzitter Arend Jan Heerma van Voss wist het publiek te vermaken met zijn alles relativerende opmerkingen over de ‘cosmetisch opgefokte tegenstellingen’ en de ‘zucht naar consensus’. Zijn toon werd ernstig toen Wim Trijsburg, hoogleraar psychologie in Amsterdam werd herdacht. Trijsburg was nauw betrokken bij de voorbereidingen van deze dag, maar overleed in het paasweekend. Zijn dynamiek en betrokkenheid werden voelbaar gemist.

In het tweede debat streden de hoogleraren Jan Derksen (Nijmegen) en Marcel van den Hout (Utrecht) onder leiding van Sjoerd Colijn (p-opleider Rivierduinen) over de noodzaak van psychodiagnostiek. Van den Hout had empirisch bewijs dat in kortdurende, klachtgerichte behandelingen diagnostiek volslagen overbodig is. Maar bij complexe, persoonsgerelateerde problemen overtuigde Derksen de zaal dat psychodia­ gnostiek nodig is, waardoor een quasitegenstelling werd opgelost. Ditzelfde gebeurde in het ‘object’-debat: behandelen we symptomen of de context? De consensus tussen de eerder genoemde Hoogduin en Frans Boeckhorst (systeemtherapeut, ggnet) kwam snel: als de context niet te complex is, eerst symptoombehandeling, anders contextueel werken. Eerder op de dag had Verheul de historie van het object van de psychotherapie helder verwoord. Van ‘hetgeen de psychotherapeut doet’ naar een wetenschappelijk verantwoorde methode voor mensen die psychisch lijden en geholpen worden binnen een omschreven context (therapeutische relatie, individueel, gezin of groep).

In het slotdebat onder leiding van Wies van den Bosch (psychotherapeut, Oldekotte) kruisten Koerselman (hoogleraar psychiatrie in Utrecht) en Van Reekum (psychiater, Altrecht) de degens over de stelling: ‘zonder biologische basis heeft de psychotherapie geen toekomst’. De zaal stemde vooraf 50%-50% dus dat leek spannend te worden. Koerselman verwacht in de toekomst veel van een stevigere biologische basis waarop psychotherapeutische interventies beter beklijven. Zijn opponent had minder vertrouwen in de biologie (‘laten we bescheiden zijn’), maar wilde de kloof tussen biologie en psychologie ook dichten door het onderzoek naar de combinatie van praten én pillen te bevorderen. Van een echt debat was opnieuw geen sprake.

De Psycholoog

53

De toekomst ziet er ook volgens bestuursvoorzitter van Menzis, Rogier van Boxtel, voor de psychotherapeut rooskleurig uit. De zorgverzekeraar wil laagdrempelig psychotherapie bieden, bij voorkeur volgens een vast concept en met een kwaliteitskeurmerk. Hij noemt als voorbeeld PsyQ. De ziektekostenverzekeraars zullen de komende jaren in toenemende mate op kwaliteit gaan concurreren. Daarom moeten de psychotherapeuten aantoonbare kwaliteit kunnen leveren. Als dat gebeurt, voorspelt Van Boxtel een tekort aan psychotherapeuten. Verheul beaamt dit in zijn slotanalyse. De psychotherapie leed aan wat hij noemt een imagostoornis: scholenstrijd, soft, elitair, ineffectief en ondoorzichtige opleidingen. Het imago is zich aan het herstellen. Er zijn nieuwe opleidingen psychotherapie, integratie van stromingen en in de zaal zitten opvallend veel jongere therapeuten. Het vak lijkt een nieuw type professionals aan te trekken. Als die nieuwe psychotherapeuten leren debaten, dan komt het helemaal goed.

Dr. A. de Keijser is klinisch psycholoog en psychotherapeut bij ggz-Friesland.

E-mailadres: <jos.de.keijser@ggzfriesland.nl>.

NIP mededelingen

Sector Jeugd Sectie Schoolpsychologen Uitnodiging Bijeenkomst op vrijdag 18 januari 2008 Tijd: 9.45 – 12.15 uur Plaats: Universiteit van Amsterdam, gebouw E, zaal E020, Roeterstraat 11, Amsterdam Agenda: 09.45 – 10.00 uur inloop met koffie/thee 10.00 – 10.30 uur huishoudelijk gedeelte 10.30 – 12.15 uur lezing (met korte koffiepauze) Lezing: Mediation in het onderwijsveld door drs. Michiel H. Hulsbergen, Normans Trainingen en Opleidingstechnologie en drs. Michael von Bönninghausen, Bureau Transfysiko. Beiden zijn lid van de werkgroep Schoolmediation van het nip.

De werkgroep Schoolmediation vanuit de sectie mediation van het nip houdt zich bezig met het ontwikkelen van mediation in het onderwijsveld.

Primair gaat het daarbij om het verspreiden van kennis over conflictbemiddeling onder leerlingen.

Het motto van de werkgroep is dat veel mediationvaardigheden goed kunnen worden geleerd en belangrijk zijn voor de sociaal-maatschappelijke ontwikkeling van leerlingen. Door ons worden leerlingen opgeleid op scholen, waarna zij de taak krijgen om als bemiddelaars op te treden.

Daarnaast ontwikkelen en testen wij materiaal om kennis te verspreiden over alle leerlingen in het primair en voortgezet onderwijs. Schoolpsychologen onderhouden intensieve contacten met veel scholen. Welke rol kunnen zij hierbij spelen?

In het tweede gedeelte van onze lezing willen wij

54

De Psycholoog

Professie januari 2008

agenda

ingaan op de vraag hoe mediators schoolpsychologen kunnen ondersteunen. U kunt in een situatie terecht komen dat u zelf een mediator nodig heeft. De sectie beschikt over goede mediators die dan kunnen worden ingeschakeld. Mogelijk wilt u zelf vaardigheden bijleren. In cursussen kunnen zowel schoolpsychologen als bijvoorbeeld docenten met mediationvaardigheden worden toegerust. Tot slot komen psychologen binnen scholen conflicten tegen die om mediation vragen. Dan kan naar ons worden verwezen. Aan het einde van de lezing zouden wij graag met de aanwezige schoolpsychologen het gesprek aangaan over hoe we elkaar kunnen versterken.

Overige informatie: Jannie Stroo, tel. (020) 6120653.

De data van de volgende bijeenkomsten in dit schooljaar zijn: 7 maart, 18 april en 20 juni 2008

januari 15 17

Verslaving & zorg 3, congres, Driebergen (07/12) Noodgedwongen? Werken met de veranderende BOPZ in de ggz, bijeenkomst, Driebergen (07/12) Bijeenkomst sectie Schoolpsychologen, Amsterdam (08/1) De â&#x20AC;&#x2DC;best practicesâ&#x20AC;&#x2122; in organisatiecultuur, symposium sectie HRM, sectie OM en WAOP, Amsterdam (07/12) Traumas and tricksters - post Jungian innovations, symposium, Woerden (07/11) Forensische problematiek en autisme, congres, Ede (08/1) Een leven lang goed gestemd. Stemmingsstoornissen in de levensloop, symposium, Amsterdam (07/11) Gedragsproblemen bij dementie, symposium, Amsterdam (08/1)

18 18 19 23 25 25

februari 14 28

Verslaving en licht verstandelijke handicap, congres (07/12) De toekomst van de forensische psychiatrie, studiedag, utrecht (08/1)

maart 5

Psychosociale zorg bij coronaire hartziekten en hartfalen, expertmeeting, Bilthoven (08/1) Bijeenkomst sectie Schoolpsychologen, Amsterdam Palliatieve zorg en psychosociale oncologie, congres, Utrecht (08/1)

7 14

april 17-19 18

Chronic traumatization: disrupted attachment and the dissociative mind, congres, Amsterdam (07/11) Bijeenkomst sectie Schoolpsychologen, Amsterdam

juni 20

Bijeenkomst sectie Schoolpsychologen, Amsterdam

oktober 3

Gerontologiecongres Langer leven in de Nederlandse samenleving, Ede (08/1)

De cijfers tussen haakjes verwijzen naar de jaargang en het nummer van De Psycholoog waar u uitgebreide informatie kunt vinden. Of raadpleeg <www.psynip.nl>.

Professie januari 2008

De Psycholoog

55

Stichting Training en Scholing NIP organiseert trainingen en opleidingen voor psychologen en andere gedragswetenschappers. Waar mogelijk wordt accreditatie aangevraagd, zoals in het kader van de herregistratie van eerstelijnspsychologen. Op deze pagina vindt u een deel van ons huidige aanbod. Alle trainingen kunnen ook In Company worden gegeven. Neemt u voor meer informatie contact met ons op.

Stichting T&S NIP Postbus 9921 1006 AP Amsterdam Tel. (020) 410 69 30 Fax (020) 410 69 31

Mediation Mediation algemeen Tijdens de algemene basisopleiding tot mediator komen alle aspecten van mediation aan bod. De opleiding biedt mogelijkheid tot registratie bij het nmi.

Data: 3, 4 maart, 23, 24 juni en 9 september 2008 Mediation bij medezeggenschap In de ‘wereld’ van de medezeggenschap, is conflictbemiddeling al een ‘oud’ fenomeen.

Sterker nog door de bijzondere (wettelijke en politieke) positie die de or in bedrijven inneemt liggen (potentiële) conflicten constant op de loer. In deze cursus maakt u kennis met conflicten en mediation in de medezeggenschap. In deze cursus wordt naast kennis en inzicht ook geoefend met verschillende type conflicten.

Datum: 18 januari 2008 (2 dagdelen)

Diagnostiek Diagnostiek van dyslexie Tijdens deze cursus, met Tom Braams als docent, worden deelnemers getraind om, aan de hand van recente wetenschappelijke ontwikkelingen, op een verantwoorde manier diagnostiek van lees- en spellingproblemen te doen.

Data: 10, 17 en 31 maart, 14 en 21 april 2008 (zowel aangeboden op de avond als op de middag) Diagnostiek bij adoptie Doel van de cursus, met Ruth Willems als docente, is een beter zicht te verkrijgen op de ontwikkeling en het functioneren van de geadopteerde met behulp van de anamneselijst. Aan de hand van casuïstiek (die ook kan worden ingebracht door cursisten) wordt kennisgemaakt met een praktische toepassing van de vragenlijst.

Datum: 10 april 2008 (2 dagdelen) Basiskennis interculturele psychodiagnostiek Met de toenemende vraag naar psychologisch onderzoek bij allochtonen worden steeds meer psychologen en andere testgebruikers geconfronteerd met de moeilijk-

56

e-mail tsn@psynip.nl website www.psynip.nl

scholing

lichaam en de psycholoog gegeven. Zie hiervoor onze website www.psynip.nl (onder nip extra).

Psychofarmaca voor (eerstelijns)psychologen Uitgangspunt voor de cursus vormen de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz die de afgelopen jaren ontwikkeld zijn. Ook heden om deze groep cliënten op adequate komen de pathofysiologie van de stoorniswijze te testen. De cursus vormt een goede sen, het werkingsmechanisme van klassen inleiding om de basiskennis te verwerven van medicijnen, evenals hun belangrijkste bijwerkingen en redenen om van de richtover interculturele psychodiagnostiek. lijn af te wijken aan de orde.

Datum: 25 januari 2008 (1 dagdeel) Datum: 15 maart 2008 (2 dagdelen) WISC-IIINL De wisc-iiiNL is de meest gebruikte intel- Werk en psychische klachten ligentietest bij k&j en is door de cotan po- Begin 2006 is de richtlijn Werk en psychisitief beoordeeld. Wij bieden u, afhankelijk sche klachten gepresenteerd. Deze geeft van uw ervaring met de test, de Basiscursus psychologen houvast bij het begeleiden wisc-iiiNL en de Vervolgcursus wisc-iiiNL. van cliënten met psychische klachten die Er wordt in de cursussen onder andere (willen gaan) werken en bij preventieactiviaandacht besteed aan analyse, interpreta- teiten in bedrijven. T&S nip verzorgt tweedaagse trainingen over de richtlijn. Docent tie en rapportage.

Datum Basiscursus: 18 januari 2008 (2 dag- is dr. Marieke den Ouden (psycholoog van Arbeid & Gezondheid), verbonden aan de delen) Datum Vervolgcursus: 4 maart (2 dagdelen) Universiteit Utrecht. De workshop telt mee voor de registratie van Psychologen Arbeid en Gezondheid en voor de Herkwalificatie Overig eerstelijnspsychologen nip (14,5 uur).

Het lichaam en de psycholoog basisData: 7 maart en 4 april 2008 en vervolgmodules De sectie Lichaamsgericht werkende psychologen van het nip heeft een aantal De nieuwe Beroepscode voor psychologen verschillende modules ontwikkeld. Bin- 2007 nen deze modules leert u hoe u een cli- Met behulp van praktijkvoorbeelden, diënt bewust kunt laten worden van diens lemma’s en casuïstiek wordt u wegwijs lichaamssignalen en hoe u deze ervaring gemaakt in de nieuwe beroepscode die op kunt plaatsen binnen de context van de 1 april 2007 in werking is getreden. Wat betekent die nieuwe code voor de psycholohulpvraag.

Data: 25 en 26 januari 2008: Lichaamsbe- gische praktijk van alle dag en wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van wustzijn en ademhaling (4 dagdelen) 7 en 8 maart 2008: Lichaamsbewustzijn en de beroepscode uit 1998?

Data: 12 februari en 4 maart 2008 lichaamscommunicatie (4 dagdelen) 4 en 5 april 2008: Lichaamsbewustzijn en Bovenstaande is een selectie uit ons emotionele expressie (4 dagdelen) aanbod. Kijkt u ook op onze website Tevens worden er vervolgmodules van Het www.psynip.nl (onder nip extra)

De Psycholoog

Professie januari 2008

23 januari 2008 Forensische problematiek en autisme Op 23 januari 2008 organiseert de rinogroep, namens het Kenniscentrum Autisme Nederland (kan) een congres over de diagnostiek en behandelwijze van (de combinatie van) autisme en forensische problematiek. Opvallend veel cliënten van justitiële inrichtingen, forensische psychiatrie en gedetineerden zijn autistisch. Dit levert interessante discussies op over de juiste hulp aan deze specifieke groep cliënten. Het gaat daarbij niet alleen om het niveau van professioneel handelen en preventie, maar ook om de hulpverlening tijdens en na de detentie.

Deze discussies raken verschillende betrokkenen. Daarom organiseert de rino Groep namens het kan het congres Forensische problematiek en autisme. Het congres bestaat uit lezingen over verschillende onderwerpen: wat weten we van autisme en de relatie met delinquent gedrag? Met welke dilemma’s worstelen we in de diagnostiek, de behandeling en in het inschatten en voorkomen van risico’s in de toekomst? Wat is er mogelijk om delinquent gedrag bij autisten te voorkomen? Welke diagnostiek- en behandelmogelijkheden zijn er en wat zijn de ervaringen hiermee? De dag is bedoeld voor een breed publiek: ouders, beleidsmakers, managers, professionals die werken met cliënten met forensische problematiek en autisme. Locatie is De Reehorst in Ede. Het uitgebreide programma is te vinden op <www.rinogroep.nl/kancongres>. Hier kunt u zich ook online aanmelden.

25 januari 2008 Gedragsproblemen bij dementie: preventie en behandeling vanuit psychologische invalshoek Op 25 januari organiseert gerion een symposium over preventie en behandeling van gedragsproblemen bij dementie. Mensen met dementie kunnen gedrag vertonen waar naasten en professionele zorgverleners nauwelijks raad mee weten: apathisch gedrag, verdrietig en op zoek zijn, agressie, aanhoudend roepen, zorg weigeren, riskant gedrag, etc. Dat kan leiden tot overbelasting van mantelzorgers en een versnelde opname in een instelling, tot onmacht

bij verzorgende teams en tot het voorschrijven van psychofarmaca met alle denkbare negatieve gevolgen. De gedragswetenschappelijke invalshoek biedt veel aanknopingspunten voor preventie en behandeling van gedragsproblemen. Vanuit psychologische kennis wordt duidelijk op welke wijze kan worden aangesloten bij de behoeften van mensen met dementie en degenen die voor hen zorgen. Onderzoeksgegevens naar de effectiviteit van psychologische interventies bij gedragsproblemen zijn veelbelovend. Dit symposium geeft een overzicht van de actuele stand van zaken in de wetenschap, professionele richtlijnen en in de praktijk. Ook is er aandacht voor veelbelovende ontwikkelingen. Organisatie: gerion, het opleidingscentrum voor professionals in de ouderenzorg van vu-Medisch Centrum

data

te Amsterdam. Datum: vrijdag 25 januari 2008. Plaats: Auditorium Hoofdgebouw Vrije Universiteit Amsterdam. Kosten: 195 euro. Deelnemers: psychologen en andere belangstellenden. Informatie en aanmelding: via de website: <www.gerion.nl>, doorklikken naar Nascholing, code 2936-01.

28 februari 2008 De toekomst van de forensische psychiatrie, bezien vanuit haar verleden Waarom deze studiedag over het verleden en de toekomst van de forensische psychiatrie? De forensische psychiatrie is in beweging. De verschillende onderdelen ervan – tbs, behandeling,

Professie januari 2008

De Psycholoog

drang & dwang, verlofbeleid, toename van de behoefte aan Longstay-plaatsen – worden de laatste jaren meer en meer door het publiek, maar vooral ook door de politiek beoordeeld op hun kwaliteit, doelmatigheid en maatschappelijke veiligheid. De commissie Visser heeft in 2005 de tbs kritisch bekeken en aanbevelingen gedaan voor verbetering.

Wetenschappelijk onderzoek om het forensische werk verder te onderbouwen is groeiende. Wat zijn de knelpunten in de forensische psychiatrie, wat kunnen daar de oplossingen voor zijn, wat zijn de verwachtingen en hoe zullen deze zich verder ontwikkelen in de komende 10 jaar? De sprekers en workshopleiders op deze dag zijn allen ervaren op het gebied van de forensische psychiatrie en recht, als wetenschapper, als behandelaar, ofwel als maatschappelijk of politiek betrokkene. U krijgt een inkijk in het brede, boeiende en soms ingewikkelde terrein van de forensische psychiatrie, met in de middag workshops om dieper op verschillende aspecten ervan in te gaan, met discussies en het uitwisselen van gedachten daarover. Aan het einde van de ochtend zal een bundel worden aangeboden, met bijdragen van vele deskundigen, die zich buigen over de vraag hoe ziet de forensische psychiatrie (of aspecten ervan) er over 10 jaar uit?

Voor deze studiedag is accreditatie aangevraagd bij de nvvp. Locatie: Jaarbeurs te Utrecht. Aanmelden/inschrijven via <www.nifp.nl> en/of <www.nvvp.net> waar de studiedag op staat vermeld.

5 maart 2008 Psychosociale zorg bij coronaire hartziekten en hartfalen: focus op screening Bij de Nederlandse Hartstichting wordt binnen het programma ‘Hart voor mensen’ gewerkt aan de ontwikkeling en bevordering van psychosociale zorg voor hart- en vaatpatiënten. Belangrijke doelgroepen zijn patiënten met coronaire hartziekten en hartfalen. De inrichting van psychosociale zorg voor deze doelgroep vergt veel expertise. Uw deskundigheid is daarbij van groot belang! Wij nodigen u daarom uit, om op 5 maart 2008 mee te denken over de toekomstige inrichting van de psychosociale zorg voor patiënten met coronaire hart-

57

ziekten en hartfalen. De focus zal liggen op screening. In 2006 is het rapport Psychosociale zorg bij hart- en vaatziekten (1) uitgebracht, waarin voor de doelgroepen patiënten met coronaire hartziekten en hartfalenpatiënten werd geadviseerd om te komen tot een landelijk systeem van screening en interventies voor de acute, revalidatie- en chronische fase. Op basis van dit advies wordt nu stapsgewijs gewerkt aan de ontwikkeling/aanpassing van screeningsinstrumenten. (1) (downloaden via <hartstichting.nl>, site voor zorgverleners, aanklikken Hart voor mensen). Een eerste stap is inzicht verkrijgen in de criteria waaraan de screeningsinstrumenten moeten voldoen. Hiertoe zal een adviescommissie in het leven worden geroepen. De opdracht voor deze commissie volgt voor een gedeelte uit het genoemde rapport.

Voor bijstelling en aanvulling van die opdracht roepen wij u op om deel te nemen aan deze expertmeeting. Tijdens deze bijeenkomst zullen de volgende vragen aan de orde komen: Waarop moet gescreend worden? Wanneer moet er gescreend worden? Waaraan moeten de screeningsinstrumenten voldoen? Welke screeningsinstrumenten zijn reeds voorhanden? Wie verricht de screening? Op basis van de uitkomsten van de bijeenkomst wordt de opdracht bijgesteld en aangevuld. Plaats: de Hartenark, cursusen ontmoetingscentrum Nederlandse Hartstichting te Bilthoven. Er zijn geen kosten verbonden aan de bijeenkomst.

Aanmelding: e-mail naar <r.schouten@ hartstichting.nl> o.v.v. screening chz en hartfalen. Telefonische aanmelding of vragen: Rebecca Schouten, tel. (030) 2290244.

14 maart 2008 Palliatieve zorg en psychosociale oncologie Op vrijdag 14 maart 2008 vindt in Utrecht voor de vijftiende maal het congres van de Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie plaats. Artsen, specialisten, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, beleidsmedewerkers of anderen werkzaam in de zorg voor patiënten met kanker kunnen op deze dag hun kennis en vaardigheden verbeteren.

58

Voorafgaand aan het congres zal de jaarvergadering van de nvpo plaatsvinden.

Het thema van het ochtendgedeelte is palliatieve zorg en psychosociale oncologie. Drs. R. Koppejan (directeur Integraal Kankercentrum Midden Nederland), dr. S. Teunissen (clusterhoofd zorg, Medische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht), drs. M. Boddaert (arts palliatieve zorg, Vu Medisch Centrum Amsterdam) en dr. M. Keirse (klinisch psycholoog, Medische Universiteit Leuven)zullen vanuit wetenschap-

data

pelijk en praktisch klinisch perspectief de problematiek van de oncologische, palliatief behandelde patiënt en de rol van de hulpverlener daarbij belichten, ieder vanuit zijn/haar eigen invalshoek.

Na de lunch vinden vijf parallelle sessies plaats waarvan drie workshops zich richten op problematiek in de palliatieve zorg: rouwverwerking & verlies, existentiële crisis bij kanker en geleide meditatie bij afscheid nemen/sterven.

Een vierde workshop gaat over Integrative Medicine. Voor een vijfde workshop én voor het wetenschappelijk minisymposium kunnen abstracts ingediend worden, zodat mensen de gelegenheid krijgen een klinische workshop te geven of een presentatie over eigen onderzoek. Deze hoeven niet aan te sluiten bij het thema van de dag. U wordt van harte uitgenodigd om een abstract in te dienen. De deadline voor abstracts is 15 december 2007. Kijk voor nadere informatie én aanmelden op <www.nvpo. nl>, ook voor het indienen van abstracts

De Psycholoog

Professie januari 2008

en onderzoekspresentaties. De aanmelding start per 1 januari 2008. Informatie: <j.hoekstra-weebers@ikn.nl>.

3 oktober 2008 Langer leven in de Nederlandse samenleving: de nationale uitdaging Op 3 oktober vindt het negende nationale congres van de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie (nvg) plaats.

Op het congres wil de nvg een beeld schetsen van de stand van zaken in het brede gerontologische werkveld in ons land. Daarbij gaat het niet alleen om wetenschapsbeoefening en wetenschappelijk onderzoek, maar ook om de toepassing van gerontologische kennis in de praktijk (zelfredzaamheid, kwaliteit van leven, voeding en leefstijl, wonen, maatschappelijke participatie, sociale relaties, preventie en zorg, geestelijke gezondheid, evaluatie en implementatie van interventies). Tegen het negatieve beeld dat over oud en ouder worden bestaat, komt steeds meer verzet. De nvg daagt mensen en instanties dan ook uit om te laten zien dat zij een heel ander inzicht hebben over een lang en kwalitatief goed leven. Het congres zal daarom zeer interessant worden voor wetenschappers, beleidsmakers, mensen die op welke manier dan ook met ouderen werken en ouderen zelf. Locatie is de Reehorst te Ede. Informatie over het indienen van voorstellen voor symposia-abstracts en posters (tot 15 april 2008) en over inschrijving voor het congres: <www. nvgerontologie.nl>, e-mail <nvgcongres @solcon.nl>, tel. (06) 46123808.

Symposium Psychotrauma in (de) ontwikkeling. Het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren van het Wilhelmina Kinderziekenhuis bestaat 5 jaar. Daarom vindt 16 mei in het umc Utrecht een lustrumsymposium plaats met sprekers in de ochtend (waaronder professor P. Stallard) en workshops ’s middags. Voor een definitief programma kunt u uw naam en adres mailen: <psychotraumacentrum@umcutrecht. nl>. Inlichtingen: dr. T.A.W. van der Schoot, tel. (088) 7554113.

Goedlopende multidisciplinaire kinderen jeugdpsychotherapiepraktijk in Hilversum zoekt wegens vertrek van een collega een kinder- en jeugdpsychotherapeut en/of een gz-psycholoog kinderen en jeugd. Voor informatie kunt u bellen met J. Eland (06) 15002536. Reacties met c.v. kunt u mailen naar <eland@ hetamstelhuis.nl>.

Psychologie Praktijk Amsterdam is een jonge psychologenpraktijk die, verspreid over verschillende locaties in Amsterdam, eerstelijnspsychologische zorg levert. De praktijk biedt kwalitatief hoogwaardige kortdurende behandeling aan patiënten van gezondheidscentra. Voor ondersteuning op locatie zoeken wij een (m/v) gz-psycholoog die een bijdrage wil leveren aan zorgontwikkeling en nieuwe behandelmethodes. Het betreft een freelance dienstverband. Ben je resultaatgericht, zelfstandig en heb je het hart op de juiste plaats? Neem dan contact op met Peter-Paul Mantjes op (020) 7079111 of mail je brief met c.v naar <p.mantjes@ gmail.com>.

annonces

dat ik u hierbij zou kunnen helpen. Mijn naam is Marianne Emmelot en ik ben een ervaren psychodiagnostisch werker (ama-opgeleid). In 2002 ben ik voor mezelf begonnen. Dat betekent dat ik mezelf ‘verhuur’ aan bedrijven die in het kader van psychologische onderzoeken tests moeten afnemen, maar die daar geen extra personeel voor willen of kunnen aannemen. Ik heb ervaring met een groot aantal tests, alsmede met testafname via Swets Test Manager (stm).

Tevens zorg ik voor uitgebreide goed geformuleerde observaties. Informatie: <www.mens-en-taal.nl>, <mensentaal@ hotmail.com>, (079) 3516518.

Gezocht: freelance assessment psychologen. I-Test & Selectie Center is een professioneel adviesbureau gevestigd in Eindhoven. In verband met een toename van opdrachten willen wij ons bestand van freelance psychologen uitbreiden.

Wij zoeken: a&o psychologen met minimaal 3 jaar assessment ervaring, die op redelijke reisafstand van Eindhoven wonen. S.v.p. reacties met c.v. en indicatie uurtarief en reiskosten naar <heleen.

Ter overname aangeboden een uitste- bos@i-test.nl>. kend lopende praktijk met groot aanbod cliënten. 3 spreekkamers, wachtruimte, Psychologenpraktijk Haga & Dijkstra is keuken en wc. Goede samenwerking met een praktijk voor eerstelijnspsychologide huisartsen. De cliënten komen uit de sche hulpverlening en psychotherapie Noord Oost polder Emmeloord e.o. Er is in ’s-Hertogenbosch. Wij zoeken een een eerstelijnsoverleg (ggz-café) waar- kinder- en jeugd gz-psycholoog met bij ontmoeting op de voorgrond staat en ervaring in psychodiagnostiek, en een thema’s worden behandeld. Kortom het kinder- en jeugd psychotherapeut. Ons is een praktijk met veel groeimogelijkhe- team bestaat uit zes gz-/eerstelijnspsyden. Telefoonnummer (0527) 619615 en chologen, vier psychotherapeuten en e-mail: <psych.praktijk@12move.nl>. twee secretaresses. De praktijk is sinds 1985 gevestigd in ’s-Hertogenbosch. Er Ook u heeft ongetwijfeld te maken met is een samenwerkingsverband met een schommelingen in de werkdruk. Wellicht psychiater. Een cliëntgerichte houding,

Professie januari 2008

De Psycholoog

zelfstandigheid en betrokkenheid bij de praktijk zien wij als randvoorwaarden.

Alle medewerkers zijn als zelfstandigen werkzaam in de praktijk. Verdere informatie: (073) 6210911 of website: <www. praktijkhaga-dijkstra.nl>.

Sollicitaties richten aan: Psychologenpraktijk Haga & Dijkstra, t.a.v. mw M. Dijkstra, Frederik Hendriklaan 21, 5212 BA ‘s-Hertogenbosch.

Gezocht: voor onze psychiatrische opnameafdeling zib/fpa (Zeer Intensieve Behandeling/Forensisch Psychiatrische Afdeling) te Warnsveld, psycholoog met ervaring in werken binnen klinisch psychiatrische setting. Gedurende 6 maanden, 2 dagen per week, liefst m.i.v. 1 januari a.s. (tijdelijke vervanging vaste behandelaar). Inlichtingen: Wouter Radius, hoofd zib/fpa tel.: (0575) 580843 of mailen: <w.radius@ggnet.nl>.

De stichting Dialexis organiseert op 1 februari 2008 de jaarlijkse masterclass op het conferentiecentrum Houtrust in Amersfoort. Er worden over 4 thema’s workshops gegeven, deze thema’s zijn: validatie; commitment; het consultatieteam; vaardigheidstraining. De workshops zullen geleid worden door Wies van den Bosch, Steven Meijer, Hilde Janssens en Leen Swen, e.a. De masterclass is bedoeld voor hen die training en praktische ervaring in de toepassing van dgt hebben en in de praktijk hiermee werkzaam zijn. Van de deelnemers wordt verwacht dat ze eigen ervaring inbrengen zodat hiermee gewerkt kan worden. Het is de gelegenheid om praktische (en theoretische) zaken waar je tegen aanloopt met collega’s te bespreken. De kosten bedragen € 150 inclusief koffie, thee, lunch en een borrel na afloop. U kunt zich inschrijven via <info@ dialexis.com>. Nadere informatie kunt u ook via dit e-mailadres krijgen.

Het Ambulatorium te Zetten is een landelijk werkend bureau voor forensische diagnostiek binnen het civiel- en strafrechtelijk kader. In opdracht van Bureaus Jeugdzorg, Raden voor de Kinderbescherming of Rechtbanken wordt (beslissings-)diagnostiek verricht bij kinderen en jongeren wiens ontwikkeling wordt bedreigd. Deze onderzoeken

59

vinden plaats binnen diverse instellingen in Nederland of op kantoor in Zetten. Daarnaast heeft het Ambulatorium een ambulante polikliniek voor regionale cliënten (omgeving Arnhem-Tiel-Nijmegen) waar eerste- en tweedelijnsbehandeling wordt geboden aan kinderen en jongeren. Naast reguliere behandelactiviteiten kent de polikliniek een aantal speerpunten: intensieve gezinsbehandeling in de thuissituatie, traumahulpverlening, meisjesbehandeling en behandeling van jeugdigen met externaliserende gedragsstoornissen, al dan niet binnen een forensisch kader. Wegens toenemende vraag en uitbreiding van ons aanbod zijn wij op zoek naar diverse opdrachtnemers: - ervaren diagnostici met diagnostiekaantekening. Een big-registratie als gz-psycholoog is een pre; -gz-psychologen om intakes, behandelingen en/of trainingen op lokatie in Zetten vorm te geven. Ervaring met complexe problematieken en multi-problem doelgroepen is een pre, evenals een emdr-opleiding (basis en vervolg). Woonomgeving max.

30 km. van Zetten. Een opdrachtnemer bij het Ambulatorium gaat een payrollovereenkomst aan met Flexconnect. Dit betreft een dienstverband met Flexconnect voor bepaalde tijd, met een maximale duur van 3,5 jaar. Brieven t.a.v. mw A. Rebergen-Soetendaal, Postbus 1, 6670 AA Zetten. Of <amb@ogheldring. nl>, tel. (0488) 471276.

daartoe), gedragstherapeuten (aspirant/lid vgct), eerste lijnspsychologen (nip), psychotherapeuten en psychiaters die werken met kinderen en/of adolescenten. Accreditatie: Vereniging emdr Nederland (ven), nip herkwalificatie eerstelijnspsychologen, nvvp, vgct (nascholing), fgzp (in het kader van overgangsregeling kp), nvo Orthopedagoog-Generalist (bij en nascholing).

Data: 7, 8 maart, 11 april en 20 juni 2008.

Plaats: Den Dolder en Amersfoort. Kosten: € 825,-. Voor informatie en aanmelding: <www.emdrkindenjeugd.nl>.

Peters Psychotherapie, praktijk voor Cognitieve Gedragstherapie te Nijmegen zoekt: gz-psycholoog / eerstelijnspsycholoog en/of psychotherapeut. Wij zoeken voor 2 à 3 dagen: een gezellige, praktische, nuchtere, ‘gezond verstand’ collega die ervaring heeft met eerstelijnsbehandelingen en kennis heeft van cognitieve gedragstherapie. Wij bieden: best aardige, gezellige collega’s (4 à 5), vinden we zelf, gevarieerde cliëntenpopulatie, een prettige werkomgeving en prima arbeidsvoorwaarden. U kunt uw reactie richten aan: mw drs. W.T.M. Peters, Weezenhof 61-32, 6536 AL Nijmegen.

Workshop De pracht en kracht van verhalen, werken met existentieel biografisch onderzoek’. Voor ervaren coaches en therapeuten, op 1 februari, van 13.00 tot 17.00 uur te Utrecht. Begeleiding en info: Gezocht voor master- en postdoctoraal drs. Hanneke Elich, tel. (030) 2732037 of onderwijs in de regio Leiden: ervaren <elich@voordeverandering.com> en zie diagnosticus (psycholoog-nip) be- <www.voordeverandering.com>. dreven op het gebied van de afname, scoring, interpretatie en indicatiestel- Van september 2008 tot juni 2009 start ling van de wais-iii in de klinische drs. Guido A.L.A. Mulder de Basiscursus praktijk. Voor nadere informatie kunt u Gedragstherapie en Cognitieve therapie contact opnemen met E. Wekking, gz- Volwassenen, met speciale aandacht psycholoog/neuropsycholoog. Telefoon: voor kinderen en adolescenten (100 (071) 5273627 (m.u.v. dinsdag), E-mail: uur) te Amersfoort. In deze basiscursus <ewekking@fsw.leidenuniv.nl>. staat werken met kinderen en adolescenten centraal, maar u maakt ook kennis Basistraining emdr bij kinderen en met de behandeling van volwassenen. adolescenten maart 2008. Doelstelling: Tevens aandacht voor de ouder/volwasDe basistraining is gericht op het leren sene als medebehandelaar voor hun kintoepassen van emdr (Eye Movement deren. Zowel individueel als de plaats in Desensitization and Reprocessing) bij het systeem. Bedoeld voor: universitair Posttraumatische Stressstoornis (ptss) opgeleide hulpverleners, werkzaam in en andere aan trauma gerelateerde de ggz (jeugd) hulpverlening, eerstestoornissen. Doelgroep: gz-psycholo- lijnspraktijk, schoolbegeleidingsdienst. gen of nvo generalisten (of in opleiding Cursusaccreditatie aangevraagd voor

60

De Psycholoog

Professie januari 2008

annonces

aspirant lidmaatschap vgct, nvo, nip eerstelijnspsychologie, overgangsregeling klinisch psychologen fgzp. Docent: drs. G.A.L.A. Mulder, supervisor/opleider vgct, vkjp, nip, nvo, nvp. Data/tijd: Op 17 dinsdagen 9 september 2008 t/m 9 juni 2009 te Amersfoort, van 09.30 uur tot 16.30 uur. Kosten: € 3.250,00 incl. cursusmappen, lunch, koffie/thee.

Informatie en aanmelding; davinci Traject, Groepsekom 22, 3831 RH Leusden, tel. (033) 4950974, e-mail <ppl@hetnet. nl>.

Adhd bij kinderen en pubers, driedaagse training te Amersfoort. Actueel overzicht van diagnostiek en behandelingsmogelijkheden bij adhd-problematiek bij kinderen en pubers van 4 t/m 18 jaar waar ook hun omgeving bij betrokken wordt: ouders en school. Speciale aandacht voor adolescenten tussen 15 en 18 jaar.

Voor alle hulpverleners die betrokken zijn bij de hulpverlening aan kinderen en pubers met adhd, in onderwijs, ggz, eerstelijnspraktijk. Docenten: Guido Mulder en Esther ten Brink. Data/plaats: woensdagen 12 en 26 mrt, 9 april 2008 te Amersfoort. Kosten: € 895,00 incl. cursusmap, lunch, koffie/thee. Inlichtingen: davinci Traject, Groepsekom 22, 3831 RH Leusden, tel. (033) 4950974, e-mail <ppl@hetnet.nl>.

Van 8 september t/m 15 december 2008 geeft drs. Guido.A.L.A. Mulder weer een vervolgcursus Cognitieve therapie bij kinderen en jeugdigen (vgct-vervolgcursus voor 50 uur). Kernpunten: uitbreiden van uw therapeutisch repertoire met cognitieve technieken, leren toepassen van cognitieve therapie bij de behandeling van adhd, depressie, stemmings-

stoornissen, angststoornissen, agressief en oppositioneel gedrag, astma, obesitas, sociale angst en negatief zelfbeeld.

Cursusaccreditatie voor vgct en nvo.

Hoofddocent: drs. G.A.L.A. (Guido) Mulder, supervisor/opleider vgct, vkjp, nip, nvo, nvp. Gastdocenten: dr. V.T. (Vivian) Colland, drs. A.M. (Jeanette) Veenhuizen, drs. T. (Teun) van Manen, drs. E.A.M. (Gidia) Jacobs. Data/tijd: op 8 maandagen van september t/m december 2008. Plaats: Amersfoort.

Kosten: € 1825,00. Aantal deelnemers: 14. Informatie, brochure en aanmelding: davinci Traject, Groepsekom 22, 3831 RH Leusden, tel. (033) 4950974, e-mail <ppl@hetnet.nl>.

lingen komen geregeld voor. Daarnaast worden begeleidingstrajecten verzorgd bij kinderen en jong-volwassenen met uiteenlopende problemen. Enige ervaring in de kinder- en jeugdpsychologie wenselijk. Zie ook onze website: <www. lambertushof.nl>. Inlichtingen: Miriam Cloïn-Brouwers, vz. Psychologenmaatschap. Tel.: (0413) 319168. E-mail: <info@lambertushof.nl>.

(psycho)therapeuten een nieuwe opleidingsgroep van de Opleiding Spirituele Psychologie. De opleiding is ervaringsgericht; zelfreflectie, bewustwording en het leren werken met energie (Spiritual Healing) staan centraal. Er wordt gewerkt met een uniek integratief theoretisch kader en ervaringsgerichte oefeningen en meditaties. Info: <www.prak tijklagoccia.nl> of (050) 3111309.

Praktijk La Goccia start begin 2008 speciaal voor (klinisch)psychologen en

Voor meer annonces zie: <www.psynip.nl>

Emdr-centrum Nederland verzorgt de Opleiding emdr (eendaagse Basiscursus en tweedaagse Verdiepingsscursus). Ook emdr-supervisie mogelijk.

Data voorjaar 2008 zijn vastgesteld. Docent en supervisor: Peter Baldé, auteur van ‘Met andere ogen bekeken: emdr’.

Geaccrediteerd voor nip- eerstelijnspsychologie, vgct en nvvPsychiatrie. Info en inschrijven <www.emdrcentrum.nl> of via e-mail <info@emdrcentrum.nl>.

Annonces zijn betaalde advertenties. De redactie van De Psycholoog en het NIP zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van deze berichten.

Synthese is een laagdrempelige praktijk in de gemeente Sittard-Geleen met logopedie, ergotherapie, rt-basisonderwijs en psychologie. Wij zoeken een gz-psycholoog (big-geregistreerd) of een eerstelijnspsycholoog met ervaring in de psychodiagnostiek en/of behandeling van kinderen en jeugdigen met leer-, ontwikkelings-, gedrags- en/of emotionele problemen. Alle medewerkers zijn als zelfstandigen werkzaam in de praktijk.

Reacties richten aan: Synthese, t.a.v. mw E. Peerboom, telefoon (046) 4754034 of <e.peerboom@home.nl>

Annonces op internet: Naast annonces in De Psycholoog wordt de mogelijkheid geboden ook op de nip-site te adverteren. Het voordeel daarvan is dat de tijd tussen deadline en verschijnen (voor De Psycholoog minimaal vier weken!) verkort kan worden tot een week. Een annonce blijft in beginsel zes weken op de site staan, maar kan op verzoek van de adverteerder (bijvoorbeeld bij vervullen van de functie) ook eerder worden verwijderd.

Neuropsycholoog / gz-psycholoog (i.o.)

K&J deeltijd. Psychologisch Centrum Lambertushof Veghel is een breed opgezet centrum en volop in ontwikkeling.

Het team bestaat uit negen psychologen.

Per 1 januari 2008 is er een vacature: neuropsycholoog/onderzoeker. Werkzaamheden bestaan uit neuro-psychologische onderzoek-/ adviestrajecten. Het accent ligt op kinderen van 6-16 jaar.

Ook onderzoeken bij adolescenten en volwassenen n.a.v. specifieke vraagstel-

Annonces moeten uiterlijk vier weken voor de verschijningsdatum, getypt worden gezonden aan de redactie (liefst per e-mail: <redactie@psynip.nl>). De redactie behoudt zich het recht voor annonces te weigeren of in te korten zonder opgave van redenen.

Deadlines: februari (verschijnt op 3 februari): 4 januari maart (verschijnt op 8 maart): 8 februari

Tarieven annonces Met ingang van 1 januari 2008 is het nip verplicht over de annonces btw af te dragen (19%). Voortaan worden er ook nota’s verstuurd met een btw-specificatie en hoeft u dus niet meer op eigen initiatief het verschuldigde bedrag over te maken. Dit brengt echter wel administratiekosten met zich mee. U wordt verzocht bij het aanbieden van een annonce een factuuradres op te geven.

De tarieven – inclusief btw –zijn vanaf 1 januari 2008 als volgt: Annonces

eerste 50 woorden (incl. btw)

NIP-leden Internet De Psycholoog Internet + De Psycholoog

€ 40 € 40 € 60

niet-leden Internet De Psycholoog Internet + De Psycholoog

€ 60 € 60 € 90

Professie januari 2008

De Psycholoog

elke volgende 50 woorden of een deel daarvan (incl. btw) € 30 € 30 € 45 € 45 € 45 € 60

61

De Psycholoog De Psycholoog is het maandblad van het Nederlands Instituut van Psychologen, de beroepsvereniging van psychologen. De Psycholoog ­verschijnt elke eerste week van de maand (behalve in augustus) in een oplage van 13.000 exemplaren.

Voor mensen met een leeshandicap verschijnt de volledige inhoud van De Psycholoog ook in elektronisch leesbare vorm. Info: Federatie van Nederlandse Blindenbibliotheken, Postbus 24, 5360 AA Grave. Tel.: (0486) 486486.

Fax: (0846) 476535. E-mail abonnee@fnbb.nl Redactie en administratie Nip-bureau, Postbus 9921, 1006 AP Amsterdam Telefoon 020-4106222 (9.00-17.00 uur), Fax 020-4106221 E-mail redactie@psynip.nl, www.psynip.nl Postbank 378802, Bankgiro 65.06.48.579 Redactie Ruud Abma (voorzitter), Pascale le Blanc, Gerrit Breeuwsma, Marlène Chatrou, Remco Havermans, Moniek van Hout, Wiljo van Hout, Eric Rassin, Evelien Spelten Redactiebureau Wil Zeegers (hoofdredactie), Marina van Dongen (bureauredactie/eind­redactie) Geertje Kindermans (professie) en Koen Korevaar (nieuws wetenschap) Omslagfoto Tine Eelman (www.zenazero.com) Vormgeving Koninklijke Van Gorcum bv Advertenties Acquire Media, Zwolle, Sandor Quatfass, tel 038-4606384 / fax 038-4606318, e-mail squatfass@acquiremedia.nl Uitgave en druk Koninklijke Van Gorcum bv, Postbus 43, 9400 AA Assen, Telefoon: 0592-379555, Fax: 0592-379552

8

Contactpersonen NIP-bureau Telefoon 020-4106222, Fax 020-4106221 E-mail info@psynip.nl, Website: www.psynip.nl Ledenadministratie ma. t/m vr. 09.00-13.00 Voorlichting ma. t/m vr. 09.00-12.30 Redactie De Psycholoog di. t/m vr. 020-4106224/225 Belangenbehartiging Zelfstandige vestiging Ellen Palmboom (wo. 9.30-12.30) Beroepsethiek Rosalinde Visser (di. en do. 10.00-13.00) Testzaken Rinske Frima (ma. en do. 10.00-12.00) Registraties ma. t/m do. 09.00-12.30 Stichting Training en Scholing NIP ma. t/m vr. 020-4106930 Sectorsecretarissen Britt van Beek (Jeugd) Maryanne Breijer (Intersector) Simone Knijff (Arbeid & Organisatie) Gerard Nijssen (Gezondheidszorg) Het nip is lid van de efpa. Website: www.efpa.be

62

De Psycholoog

Professie januari 2008