Medicina y Salud Pública VOL XX

Volumen XX • AÑO IV • 2010

El

Esófago de Barret

histórico avance en su tratamiento

Incidencia de tumores del sistema nervioso central adulto confirmados quirúrgicamente en Puerto Rico Patrones de incidencia y mortalidad del cáncer de mama en la Isla • Encabeza la Isla la prevalencia de cáncer oral • Incidencia de cáncer invasivo entre niños puertorriqueños • Medicamentos de Wyeth sacan la cara por Pfizer • MRI para detectar lesiones en el corazón • San Jorge Children’s Hospital da nueva vida a la ciencia.

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Merck

lo apuesta todo a sus Productos Frank Gutiérrez, vicepresidente y gerente general de Merck para Puerto Rico y el Caribe, presentó 39 productos en las últimas fases de desarrollo que marcan la nueva etapa de oportunidades y retos de la farmacéutica.

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Presidente Editorial Mundo: P. Carlos Lugo III Vicepresidenta Editorial Mundo: Laila Paloma Lugo Directora Comercial: Alana Isabel Hernández mercadeo@medicinaysaludpublica.com

»CONTENIDO«

09. » Histórico avance en el

tratamiento contra

el Esófago de Barett.

12. » Incidencia de adenocarcinoma

en Esófago de Barett.

17. » Incidencia y mortalidad del

cáncer en Puerto Rico,

Una visión general.

28. » Incidencia de tumores del

sistema nervioso central adulto

confirmados quirúrjicamente

en Puerto Rico.

41. » Con vida la ciencia en el

San Jorge Children’s.

45. » La nueva Merck apuesta a la

investigación.

50. » Patrones de incidencia

y mortalidad de cáncer de

mama en Puerto Rico.

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Presidenta Mundo RP: Ileana Santiago Álvarez isantiago@editorialmundo.com Periodistas: Alex David Rosa E. Rivera Maria Pérez Borrero Pedro Menéndez redaccion@medicinaysaludpubica.com Colaboración Especial: Graciela Rodríguez Martinó Arte y Diseño: César Álvarez Fotógrafo: Geraldo Bartolomei Circulación Torres Médicas: Ricardo A. Lugo Martínez Circulación Servicio Postal: Comunicación Inteligente Editorial Mundo 787.848.3333 / 787.841.6188 Fax: 787.848.2300 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública - issn 1937-8521 Las normas editoriales de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública para la publicación de artículos originales y cartas al editor pueden ser accesadas en la página web: www.psm.edu, y solicitadas a través de administracion@medicinaysaludpublica.com

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Casos Clínicos, Artículos Médicos, Artículos de Revisión, Cartas al Editor deben tener el permiso expreso del publicador.

61. » Reconstruyen registro de cáncer

de Puerto Rico.

64. » Encabeza la Isla la prevalencia

de cáncer oral.

68. » Tasas de incidencia de cáncer

invasivo entre niños en

las edades de 0 a 19 años

en Puerto Rico.

69. » Reconocen a investigador de

ciencias médicas por adelantos

en la búsqueda de una cura para

el cáncer.

69. » Medicamentos de Wyeth sacan

la cara por Pfizer.

69. » Usted lo vio.

Editores: Dra. Vivian Green, Editora fundadora (Puerto Rico), Alberto Santiago, MD, PhD, José Cordero, MD, MPH (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Luisa Alvarado MD (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD,LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), Jesús Cruz – Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), José Capriles , MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sabate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappa, PsyD (Puerto Rico), León Ferder , MD, PhD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD (Puerto Rico), R. Iván Iriarte, MD, MSc (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, MSc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdras Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres – Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez- Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra – Majem, MD PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España)

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»EDITORIAL«

Alberto Santiago Cornier, MD, PhD

Según las estadísticas del Instituto Nacional de Cáncer en el año 2009 fueron diagnosticados 1,479,350 personas con cáncer y se gastaron billones de dólares en el diagnóstico y manejo de la enfermedad. El cáncer de mama, de pulmón y colon-rectal son los tres tipos de cáncer más frecuentes en la mujer mientras que los cánceres de próstata, pulmón y colon-rectal lo son en el varón. Los tres tipos de cáncer más frecuentes en los niños son las leucemias, tumores de cerebro y los linfomas. El problema del cáncer no solo tiene los componentes obvios médicos y de salud pública sino que representa grandes retos emocionales, sociales y económicos para nuestra sociedad. En un momento en que nuestro sistema de proveer servicios médicos cada vez se acerca más al concepto de medicina universal o socializada, los temas concernientes a enfermedades con alta prevalencia en la población nos afectaran a todos por igual, padezcamos o no la enfermedad. El costo del diagnóstico y manejo de cáncer ronda los billones de dólares anuales. Puerto Rico al igual que el resto del mundo está sufriendo los embates de una crisis económica que parece va a durar más que lo que se quiere admitir.

Ante este panorama y la alta prevalencia del cáncer es importante que se identifiquen las prioridades de salud, metodología médico-científica a usarse y las fuentes de recursos económicos necesarios para poder proveerle a nuestra población un buen programa de educación y prevención con respecto al cáncer; diagnóstico temprano y manejo médico de avanzada. Presentamos en esta edición varios estudios y artículos que desde varias perspectivas nos ayudan a enfocar el cáncer.

Disfruten de este ejemplar de Medicina y Salud Pública.

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»Periodismo Científico«

Histórico avance en el tratamiento contra el

Esófago Barrett “La ablación por radiofrecuencia es un tratamiento eficaz para tratar el esófago de Barrett precanceroso. En las personas que tienen esófago de Barrett, el reflujo ácido repetido hace que las células que recubren el esófago sean reemplazadas por células similares a las encontradas en el intestino.

Alex David Pérez Miembro de la Asociación de Periodistas de Puerto Rico

Un avanzado proceso de investigación que deriva del uso de la radio frecuencia como método para tratar ciertos males potencialmente peligrosos y lograr que la emisión de pequeñas cargas de energía se apliquen a una parte sensitiva del cuerpo como es el esófago con buenos resultados serán oficialmente dados a conocer por el Dr. Alvaro Reymunde. “Es un tipo de energía que se usa mucho en medicina, es la que usan los urólogos para manejar la próstata, es la que usan los cardiólogos para manejar arritmias en el corazón y nosotros la estamos utilizando para eliminar el esófago de Barrett” explicó el galeno.

El Dr. Reymunde destacó que los riesgos de una cirugía común del esófago para atender el Esófago de Barrett hace que no todo paciente sea candidato viable porque es similar a una operación de corazón abierto donde se debe reacomodar varios órganos. Al hacer una endoscopía al paciente, se introduce un catéter que

El Dr. Reymunde también realizó la primera enteroscopía espiral en Puerto Rico.

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»Periodismo Científico«

contiene una placa que conduce la radio frecuencia. “Lo que uno busca es que la placa esté en contacto con el área de Barrett” explicó el Dr. Reymunde al indicar que la energía causa una ablación o quema y descarna la mucosa de forma controlada, lo que se observa con una cámara integrada al catéter. El procedimiento toma solo de 30 a 45 minutos y por tratarse de un problema superficial, no hay más de un 3 por ciento de posibles complicaciones. “No se ha reportado perforaciones ni estrechez con este procedimiento” mencionó al recalcar que luego el reflujo crónico se controla con medicamentos. Cada catéter utilizado está regulado de fábrica y aplica un nivel fijo de energía por lo que no hay riesgo de que pueda dañar los tejidos y son desechables.

Este método fue desarrollado por el Dr. David Uteley de la Universidad de Stanford, Massachussets y

ha sido aprobado por la FDA por lo que no es experimental. Los resultados a publicarse por la Asociación Americana de Gastroenterólogos incluirán pacientes atendidos entre el 2000 al 2005. “La cura ha sido un 93 por ciento” destacó el científico.

La única contraindicación conocida al momento para evitar este tratamiento es para quienes no puedan ser sedados, lo que no es igual que ser anestesiados. “En Puerto Rico tenemos aproximadamente 33 pacientes”, subrayó el Dr. Reymunde.

El informe se dará a conocer durante el presente año 2010. El Dr. Álvaro Reymunde estudió en la Universidad de Pennsylvania, Board Certified en medicina en Gastroenterología y tiene una especialidad en Investigaciones Clínicas. Realiza sus estudios e investigaciones en el Hospital Damas ubicado en la ciudad de Ponce al sur de Puerto Rico.

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Al presente sólo el Dr. Álvaro Reymunde, un investigador científico con oficinas en la Torre Médica del Hospital Damas de Ponce, realiza en Puerto Rico una práctica sorprendente en su simpleza, pero contundente en sus logros preliminares para curar los males relacionados al esófago de Barrett. Este tratamiento también se realiza de manera exclusiva en diez Universidades de los Estados Unidos.

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»Artículo Médico«

Incidencia de adenocarcinoma en

esófago de Barrett.

F. Sierra Arango, MD. Gastroenterólogo

Fotografía que muestra el daño causado por el reflujo de ácidos estomacales y otras áreas que comúnmente se afectan con la condición de Barrett en el esófago.

(Fotos tomadas durante un procedimiento clínico en las oficinas del Dr. Álvaro Reymunde).

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Ha sido interesante el desarrollo del entendimiento de la fisiopatología del esófago de Barrett en los últimos 50 años y su asociación con el adenocarcinoma de esófago. En los setentas y en los ochentas la incidencia de este cáncer se ha incrementado más rápido que cualquier otro en los Estados Unidos, según el Instituto Nacional de Cáncer. Las primeras descripciones datan de 1906, cuando Tileston, un cirujano de Boston, describió casos de úlceras de esófago encontradas durante autopsias. Él sugirió que ellas eran producto del reflujo esofágico y debilidad muscular en el cardias pero no describió el epitelio columnar. En 1950, Norman R. Barrett, cirujano de tórax inglés escribió un artículo titulado “Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis”. Él revisó varias publicaciones y observó varios especímenes y encontró úlceras esofágicas rodeadas por mucosa columnar en las autopsias. Muchos de estos pacientes habían muerto por perforación y sangrado.

Esas primeras descripciones son consistentes con lo que hoy llamamos esófago de Barrett, sin embargo, concluyó “I submit that most these cases are in truth examples of congenital short oesophagus – in which a part of the stomach extends upwards into mediastinum or even to the neck”.

Barrett sugirió que ésta era una entidad separada de la esofagitis por reflujo. En 1953, Allison, un cirujano de tórax y John Stone, un radiólogo en Leeds Inglaterra; publicaron un artículo titulado “El esófago cubierto con mucosa gástrica membranosa” e investigaron todos los pacientes con esofagoscopio rígido y radiografía de bario, lo cual Barrett no había hecho, describiendo 7 pacientes quienes tenían epitelio columnar en la porción distal del esófago. Todos tenían esofagitis por reflujo

»Artículo Médico« así como hernia hiatal y uno tenía un adenocarcinoma en el esófago cubierto con el epitelio columnar. Los patólogos describieron células caliciformes en un paciente y epitelio velloso en otro, hallazgos consistentes con metaplasia intestinal. Ellos sugirieron el término de úlceras de Barrett para describir aquellas presentes en el epitelio columnar del esófago. Trier describió, hacia 1970, que el epitelio del esófago de Barrett simulaba el epitelio intestinal con células caliciformes y microvellosidades, a diferencia del epitelio normal del cardias. Naef y Sabary, en 1972, reportaron hallazgos de 62 casos tras evaluar 4.950 esofagoscopias, encontrando que la corrección del reflujo gastroesofágica obtenida tras la

fundoplicatura de Nilssen curaba la esofagitis pero no causaba regresión del epitelio columnar. Hacia 1983, Iascone y colaboradores mostraron que los pacientes con esófago de Barrett tenían un empeoramiento del refl ujo y debilidad del esfínter esofágico inferior comparado con pacientes con esofagitis no complicada.

Ellos propusieron que el esófago de Barrett se desarrollaba como un resultado de un reflujo prolongado y para 1988 Gillen y colaboradores demostraron que el epitelio columnar no provenía del ascenso del epitelio del cardias como previamente se pensaba. Cameron y Lomboy, en 1992, demostraron que la prevalencia del esófago de Barrett se incrementaba con la edad, hallazgo consistente con un

trastorno adquirido, pero que la longitud del epitelio columnar no se incrementaba con la edad. La asociación de adenocarcinoma y esófago de Barrett fue definida desde las primeras descripciones de la enfermedad como se mencionó previamente. En 1952, Morson y Belcher reportaron un caso de adenocarcinoma del epitelio columnar del esófago. Esta asociación estuvo confirmada repetidamente por múltiples autores y ya para 1983 Cameron y colaboradores publicaron los primeros datos de incidencia de cáncer basados en un seguimiento longitudinal de pacientes con esófago de Barrett. La incidencia del adenocarcinoma de esófago se ha incrementado dramáticamente desde la década del 70, en una tasa ma-

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»Artículo Médico« yor que la de cualquier otro tipo de cáncer. Desde 1980 la incidencia ha estado aumentando entre un 4 a 10% anualmente y actualmente esta tendencia a incrementar todavía continúa. La causa del continuo incremento es desconocida.

Explicaciones sugeridas incluyen un incremento en la prevalencia de los factores de riesgo tales como el tabaquismo y obesidad, y una disminución en la prevalencia de la infección por helicobacter pylori. Sin embargo, el factor de riesgo más reconocido para el adenocarcinoma de esófago continúa siendo el esófago de Barrett. Como la mayoría, si no todos, los adenocarcinomas de esófago están precedidos de un esófago de Barrett, se sospecha que el incremento en incidencia del adenocarcinoma de esófago es causado por un incremento en la incidencia de esófago de Barrett. Sin embar-

go, los datos epidemiológicos sobre la incidencia del esófago de Barrett en la población general son escasos y conflictivos. Así mismo, la incidencia reportada de adenocarcinoma de esófago en metaplasia de Barrett es diferente en varias partes del mundo. Una revisión sistemática de 25 estudios a nivel mundial mostró una tasa anual de 0,5% de cáncer (87 cánceres en 12.017 paciente/años de seguimiento) y una revisión similar de 8 estudios provenientes del Reino unido, mostró una tasa anual de 1% de cáncer (36 cánceres en 3.788 paciente/año de seguimiento) respectivamente. Un estudio de cohortes reciente realizado en Holanda encontró un incremento lineal en la incidencia del esófago de Barrett diagnosticado en la población en general, de 14,3 /100.000 personas año en 1997 a 23,1/100.000 personas año en 2002. Si la

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incidencia fuera basada en el número de endoscopias esofagogástricas realizadas en el mismo período, el incremento sería aún más pronunciado, de 19,8/100.000 endoscopias esofagogástricas en 1997 a 40,5/100.000 endoscopias esofagogástricas en 2002. La incidencia de adenocarcinoma de esófago se ha incrementado en el mismo período de 1,7/100.000 a 6,0/100.000 personas año. Este incremento en la incidencia del esófago de Barrett probablemente resulte en un incremento en la incidencia del adenocarcinoma de esófago en un futuro cercano (22). Adicionalmente, si bien se han planteado algunas aproximaciones, el riesgo de cáncer entre los individuos con esófago de Barrett aún no está definido.

Está estimado que el esófago de Barrett incrementa el riesgo de adenocarcinoma de esófago por aproximadamente 30 a

»Artículo Médico«

125 veces. Dicha asociación se ha planteado con estudios de casos y controles y con cohortes de menos de 5 años, en su gran mayoría debido a las dificultades inherentes a este tipo de estudio. Así mismo existen pocos estudios nde cohorte por la baja incidencia del adenocarcinoma de esófago. El esófago de Barrett es clínicamente relevante sólo porque está asociado con el adenocarcinoma de esófago. Es un desorden adquirido en el cual el epitelio columnar reemplaza el epitelio escamoso estratifi cado que normalmente cubre el esófago distal, es un cambio en el epitelio del esófago de sufi ciente longitud para ser reconocido por endoscopia, con confirmación de metaplasia por biopsia de esófago y además

excluye la metaplasia intestinal del cardias. Es una condición en la cual el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por un epitelio lineal columnar, que contiene metaplasia intestinal especializado con presencia de células caliciformes.

Este reemplazo es probablemente una consecuencia de reflujo prolongado de contenidos gástricos en el esófago inferior. La definición ha evolucionado al requerimiento de la metaplasia intestinal en el esófago sin especificaciones de longitud. Existió una temprana controversia respecto a la patogénesis enfocada en el epitelio de Barrett, en si la mucosa aberrante era congénita o era adquirida como resultado de un reflujo gastroesofágico crónico. Sin embargo, sin ser posi-

ble excluir el origen congénito en algunos pacientes, hoy, la evidencia acepta que ocurre como respuesta a años de reflujo. Sin embargo, aún no es claro qué constituyente del material del reflujo es importante en el desarrollo del epitelio columnar. El ácido y la pepsina han recibido la mayor atención, pero la mucosa de Barrett se observa aún después de una gastrectomía total con esofagoyeyunostomía. Esta observación indica que el ácido y la pepsina no son los únicos factores patogénicos y sugieren un rol de la bilis, de secreciones pancreáticas y del intestino delgado. En muchos casos, el epitelio de Barrett parece ser adquirido a través de un proceso de metaplasia. El seguimiento de la secuencia de eventos

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»Artículo Médico« indican el desarrollo del esófago de Barrett de acuerdo a la siguiente propuesta: el refl ujo gastroesofágico produce esofagitis con destrucción del epitelio escamoso y ulceración; la úlcera es reepitelizada por células madres pluripotenciales indiferenciadas; ante la persistencia del estímulo del refl ujo las células inmaduras se diferencian en el epitelio de Barrett. Esta hipótesis es consistente con el actual estado del conocimiento, pero los precisos mecanismos patogénicos del esófago de Barrett permanecen aún inciertos. En un estudio de cohorte poblacional realizado en Irlanda del Norte por Murphy JS et al, se retoma la controversia acerca de la secuencia de reflujo gastroesofágico, esofagitis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Dentro de sus resultados sugieren que la progresión de esofagitis hacia esófago de Barrett es poco común, puesto que la incidencia de adenocarcinoma encontrada en su cohorte de esofagitis fue baja, lo cual sugeriría que la progresión antes mencionada hacia adenocarcinoma puede no ser la secuencia normal de eventos necesarios para su aparición, proponiendo por su parte que sería una respuesta individual al refl ujo gastroesofágico crónico la que determinaría si el resultado es una esofagitis o el esófago de Barrett, con un futuro riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago exclusivo en aquellos que desarrollaron el epitelio columnar.

De otra parte, incluso se ha llegado a relacionar la esofagitis como un posible factor protector para la aparición de ade-

nocarcinoma, tal y como lo plantearon Bani-Hani K y colaboradores en 2005 en su estudio “Characteristics of patients with columnar- lined Barrett’s esophagus and risk factors for progression to esophageal adenocarcinoma” donde encontraron que la presencia de esofagitis estuvo asociada con una significativa reducción del desarrollo de adenocarcinoma de esófago (OR 0,28, 95% CI 0,13– 0,57, P = 0,0006). Rudolph y colaboradores demostraron que el más importante factor de riesgo para predecir progresión neoplásica es el nivel de displasia y no la longitud del segmento (definiéndose displasia como un cambio en la arquitectura citológica de las glándulas metaplásicas). De acuerdo a estos hallazgos la trasformación neoplásica es más dependiente del grado de displasia que de la longitud, estableciéndose que la vigilancia es igual en los pacientes con segmento corto o segmento largo. La asociación entre esófago de Barrett’s displasia adenocarcinoma es plausible con la evidencia actual. El riesgo de cáncer entre los individuos con Barrett es incierto, siendo el riesgo absoluto de padecer cáncer aproximadamente de 0,005 de cáncer por año, es decir; 1 de cada 200 personas desarrolla cáncer. El riesgo relativo de cáncer es de 30 a 125 veces más alto que el de la población general, pero dada la baja incidencia de este tipo de cáncer, el riesgo no impresiona. En adición y paralelo a la secuencia de eventos morfológicos de la metaplasia al carcinoma en la mucosa del esófago Barrett,

cambios cromosómicos y alteraciones genéticas ocurren, seguidas de anormalidades en la expresión genética y regulación del ciclo celular. Aunque la frecuencia y el tiempo de esas alteraciones no son bien establecidos, algunos autores han propuesto una progresión del cáncer molecular en el esófago de Barrett. Algunos de esos cambios pueden ser usados como criterios para reconocer a pacientes con alto riesgo. Ha sido propuesto por Hanahan y Weinberg, que los seis mayores cambios para que las células se vuelvan malignas son: señales de crecimiento, señales inhibitorias de crecimiento ignoradas, apoptosis inhibida, replicación sin límite, angiogénesis sostenida, e invasión y proliferación. La siguiente tabla resume los principales eventos que han sido documentados en la transformación neoplásica, como una potencial ayuda en la vigilancia de los pacientes, que son los cambios en la ploidia del DNA, proliferación aumentada y alteraciones en el gen de la proteína p53 (tabla 1). En cuanto a los factores de riesgo, aquellos como el hábito de cigarrillo y el consumo de alcohol han sido identificados con un rol patogénico no identificado. El esófago de Barrett está asociado con avanzada edad alcanzando una meseta a los 70 años. El promedio de la edad en el cual se diagnosticó, –63 años sin adenocarcinoma–fue encontrado por Cameron y colaboradores en un estudio de 51.000 endoscopias.

Referencias 1. Cameron AJ. The History of Barrett Esophagus. Mayo Clinic Proc 2001; 76: 94-96. 2. Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “esophagitis”. Br J Surg 1950-1951; 38: 175-182. 3. Barrett NR. The lower esophagus lined with columnar epithelium. Surg 1957; 41: 881-894. 4. Iascone C., De Meester TR. Little AG Barrett’s esophagus: functional assessment pathogenesis, and surgical therapy. Arch Surg 1983; 118: 543-549. 5. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett’s esophagus: Age, prevalence and extent of columnar epithelium.

Gastroenterology 1992; 103: 1241-1246. 6. Morson BC, Belcher JR. Adenocarcinoma of the oesophagus and ectopic gastric mucosa. Br J Cancer 1952; 6: 127-30. 7. Cameron AJ, OTT BJ, Pyws. Barrett oesophagus: incidence of adenocarcinoma during long term follow up. Gut 1983; 24: A 1007-A 10008. 8. Lagergren J. Adenocarcinoma of oesophagus what exactly is the size of the problem and who is at risk? Gut 2005; 54(Suppl 1) i1-i 5. 9. Samplinner R. Update guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. The American Journal of Gastroenterology 2002; 97: 1888-1895. 10. Spechler, Stuart Jon, Goyal, Raj K. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1986; 315: 362- 371. 11. Rudolph R, Vaughan T, Storet B, Haggitt R, et al. Effect of segment length on risk for neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intern Med 2000; 132: 612-620. 12. Nandukar Sanjay, Talley Nicholas J. Barrett’s esophagus: the long and the short of it. The American Journal of Gastroenterology 1999; 94: 30-40. 13. Conio M, Cameron AJ, Romero, et al. Secular trends in the epidemiology and outcome of Barrett’s oesophagus in olmsted county, Minnesota. Gut 2001; 48: 304-309. 14. Lagergren J, Bergström R, Nyren O. Symtomatic Gastroesophageal Refl ux as risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825-831. 15. Shahaeen N, Ransohoff D. Gastroesophageal refl ux, Barrett esophagus, and esophageal cancer. JAMA 2002; 287: 1972-1981. 16. Chow W, Finkle W, McLaughlin J, Frankl H, et al. The relation of gastroesophageal refl ux disease and its treatment to adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1995; 274: 474-477.

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»Artículo de Investigación«

Incidencia y

Mortalidad del Cáncer en Puerto Rico, una visión general

Autores: Mariela Torres Cintrón, MS, CTR; Javier Pérez Irizarry, MPH, CTR; Taína De La Torre Feliciano, MS, CTR; Karen J. Ortiz Ortiz, MA, MPH, CTR; Nayda R. Figueroa Vallés, MD, MPH, CTR Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico. Corresponding autor: nrfigueroa@rcm.upr.edu

Abstract

Background: Cancer is the second cause of death in Puerto Rico, although the incidence rates remained unchangeable since 1987. Both incidence and mortality cancer rates vary by primary sites and sex. Purpose: This article presents the incidence and mortality rates and trends of cancer in Puerto Rico. Methods: The incidence data was obtained from the Puerto Rico Central Cancer Registry for period 1987-2003 and the mortality data from the Puerto Rico Demographic Registry, for period 1987-2004. Age adjusted incidence and mortality rates were estimated by sex and primary site and were standardized using the 2000 Puerto Rico population.

Results: During 1987-2003, incidence rates for general cancer remained constant, while mortality rates (1987-2004) significantly decreased (APC=-1.1, p<0.05). From 1987 to 2003, a significant increase was observed in the cancer incidence rates for colorectal and liver and intrahepatic bile duct in men, while in women an increase in breast, colorectal corpus and uterus, and thyroid was observed. Mortality rates decreased for most of the major cancers types in both sexes, except for colorectal cancer in men which showed a significant increase (p<0.05). Conclusion: The most important types of cancer in Puerto Rico are susceptible of primary prevention (eliminating or reducing risk factors) or secondary prevention (early diagnosis).

Introducción El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados y la tercera en los países en vías de desarrollo. Una de cada ocho muertes en el mundo se debe al cáncer. La mortalidad infantil y las muertes por enfermedades infecciosas han ido disminuyendo en los países en desarrollo. Estas disminuciones, junto al aumento en la expectativa de vida de las personas,

han provocado que la carga del cáncer haya incrementado (1).

El cáncer es una enfermedad crónica multifactorial. Aunque las causas del cáncer son mayormente desconocidas se han asociados ciertos factores a esta enfermedad. Entre estos se encuentran los estilos de vida (obesidad, sedentarismo, uso de alcohol, uso de tabaco), la edad, historial familiar, la exposición ocupacional (ciertos químicos, radiación), la exposición a ciertos virus y bacterias (HIV, Hepatitis), a factores ambientales (exposición a rayos UV, radiación ionizante) y a factores internos (hormonales, genéticos o inmunológicos). Estos factores de riesgos pueden actuar juntos o en secuencia para iniciar o promover carcinogénesis (2). Frecuentemente se necesitan más de 10 años de haber ocurrido la exposición a los factores de riesgos para el desarrollo del cáncer en una persona. El comportamiento del cáncer puede variart en cada individuo, según su tipo. Este puede darse a cualquier edad, pero afecta mayormente a personas mayores de 55 años (3). El cáncer también puede presentarse en niños, siendo la segunda causa de muerte más importante en niños entre las edades de 1 y 14 años (4).

Para conocer y entender la importancia de los cambios en la incidencia del cáncer en Puerto Rico y generar hipótesis que ayuden a disminuir la carga de esta enfermedad es necesario analizar los patrones de incidencia y mortalidad de los diferentes tipos de cáncer. El objetivo de este artículo es presentar los datos de la incidencia y la mortalidad de cáncer en general y de los principales tipos de cáncer en Puerto Rico durante el periodo de 1987 al 2004.

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»Artículo de Investigación« Metodología Las tendencias de cáncer en Puerto Rico fueron evaluadas utilizando los datos de incidencia provenientes del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (RCCPR) durante el periodo de 1987 a 2003 (5). Los datos incluyen todos los casos incidentes de cáncer invasivos reportados al RCCPR, excepto los tumores escamosos y basales de la piel y tumores in-situ de cuello del uterino. Los tumores incidentes RCCPR están clasificados por sitio primario e histología de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades de Oncología, tercera edición (ICD-O3). Los criterios de inclusión comprenden: casos incidentes de personas residentes en Puerto Rico al momento del diagnóstico, reportados al RCCPR con edad y confirmación del diagnóstico del cáncer conocida.

Los datos de mortalidad por cáncer fueron obtenidos del Registro Demográfico para el periodo de 1987 al 2004 (6). Estos incluyen todas las defunciones en las que la causa principal de muerte es el tumor maligno, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena y décima edición (ICD-9 y ICD-10).

Las tasas de incidencia y de mortalidad de cáncer fueron ajustadas por edad a la población estándar de Puerto Rico del año 2000. Para evaluar las tendencias de la incidencia y la mortalidad de cáncer se estimó el cambio porcentual anual, utilizando el método de mínimos cuadrados ponderados. El programa SEER-Stat versión 6.4.4, se utilizó para realizar los cómputos de las tasas ajustadas y específicas y del cambio porcentual anual (APC, por sus siglas en inglés) (7). La significancia estadística de las tendencias fue evaluada a un nivel de p <0.05.

Resultados Incidencia En los años recientes ha habido un aumento constante en el número de casos reportados de cáncer en Puerto Rico (Figura 1). Para el 1987 se diagnosticaron 6,727 casos de cáncer invasivo, mientras que para el 2003 fueron diagnosticados 10,662 casos nuevos de cáncer invasivo. La tasa de incidencia para el 1987 es de 238.6 por cada 100,000 personas, mientras que para el 2003 es de 259.4 por cada 100,000 personas. Durante el periodo de 1999 al 2003, en Puerto Rico se diagnosticaron un promedio de 9,100 casos de cáncer invasivo anualmente.

El 56.4 por ciento de los casos son en hombres, mientras que 43.8 por ciento son en mujeres. Para el periodo de 1987 al 2003 se observa un aumento promedio de 0.34 por ciento por año en las tasas de incidencia de cáncer general. Este aumento no resultó ser estadísticamente significativo.

Tendencias de los principales tipos de cáncer Hombres Los cinco tipos principales de cáncer en Puerto Rico en los hombres durante el periodo del 1999 al 2003 son el cáncer de próstata, colorrectal, pulmón y bronquios, cavidad oral y faringe y estómago (Figura 2). El 57.1 por ciento del total de los casos diagnosticados lo constituyen el cáncer de próstata, colorrectal y pulmón y bronquios. El cáncer de próstata es el cáncer más diagnosticado en los hombres afectando aproximadamente 1,800 hombres anualmente.

Durante el periodo de 1987 al 2003, las tendencias de cáncer colorrectal (APC=2.24) y cáncer de hígado (APC=2.81) han mostrado un aumento estadísticamente significativo (p<0.05), mientras que el cáncer de pulmón y bronquios (APC=-1.44), cavidad oral y faringe (APC=-3.60),

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estómago (APC=-3.90) y vejiga urinaria (APC=-1.10) han descendido significativamente a través del tiempo (p<0.05) (Figura 3 y Tabla 1).

Mujeres Los cinco tipos principales de cáncer en Puerto Rico en las mujeres durante el periodo de 1999-2003 son el cáncer de mama, colorrectal, cuerpo del útero, pulmón y bronquios y cuello uterino (Figura 2). El cáncer de mama, colorrectal y cuerpo del útero representan el 53.1 por ciento del total de los casos. El cáncer invasivo de mama es el más frecuente entre las mujeres afectando más de 1,200 mujeres anualmente. Durante el periodo de 1987 al 2003, el cáncer de tiroides (APC=6.11%), cuerpo del útero (APC=2.04%), mama (APC=1.85%) y colorectal (APC=1.79%) muestran un incremento estadísticamente significativo en las tasas de incidencia (p<0.05), mientras que cáncer de estómago (APC=-2.75%), cuello uterino (APC=-1.91%) y leucemia (APC=2.01%) han descendido significativamente (p<0.05) (Figura 3 y Tabla 1).

Mortalidad Las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte en Puerto Rico. De las primeras diez causas de muerte, ocho pertenecen a este tipo de enfermedad. Éstas representan cerca de dos terceras partes del total de las muertes en la Isla. En Puerto Rico se reportó un promedio de 28,500 muertes anuales por todas las causas para el periodo 2000-2004, de las cuales un promedio de 4,767 muertes fueron por cáncer. Este constituyó la segunda causa de muerte en Puerto Rico representando el 16.7% del total de muertes para este periodo. Del total de muertes por cáncer, el 57.2% de éstas ocurrieron en hombres y el 42.8% en mujeres.

La tasa de mortalidad por cáncer ajustada por edad ha descendido en promedio 1.1% (p<0.05) por año para

»Artículo de Investigación« el periodo 1987-2004 (Tabla 2).

Durante el periodo 2000-2004, el cáncer de pulmón y bronquios (12.8%) y el cáncer colorrectal (12.2%) fueron las dos primeras causas de muertes por cáncer en Puerto Rico, al analizar ambos sexos juntos.

Tendencias de las principales causas de muerte por cáncer Hombres En el periodo 2000-2004, la tasa promedio de mortalidad por cáncer general para los hombres fue 155.0 por 100,000 hombres. Las muertes por cáncer de próstata (18.9%) fueron las más frecuentes, seguido por pulmón y bronquios (14.6%), cáncer colorrectal (11.6%), cáncer de hígado (6.9%) y cáncer de estómago (6.2%) (Figura 4). Para el periodo 1987-2004, se observaron diferencias significativas en las tendencias de mortalidad por tipo de cáncer entre los hombres (Figura 5). Las tasas de mortalidad por cáncer general mostraron una reducción en promedio de 1.0% por año (p<0.05). El descenso más notable lo experimentó la mortalidad por cáncer de esófago (APC=-5.0%), seguido por el cáncer de cavidad oral y faringe (APC=-4.1%), cáncer de páncreas (APC=-1.6%) y por último el cáncer de pulmón y bronquios (APC=-1.0%), todos estos descensos resultaron ser estadísticamente significativos. Sin embargo, la mortalidad por cáncer colorrectal, ha mostrado un aumento estadísticamente significativo (APC=1.9%, p<0.05) para el mismo periodo (Tabla 2).

Mujeres En el periodo 2000-2004, la tasa promedio de mortalidad por cáncer general para las mujeres fue 90.8 por 100,000 mujeres. Las muertes por cáncer de mama (17.8%) fueron las más frecuentes seguido por las muertes por cáncer colorrectal (13.0%), cáncer de pulmón y bronquios (10.5%), cáncer de hígado y ducto

biliar intrahepático (5.7%) y cáncer de estómago (5.4%) (Figura 4). Para el periodo 1987-2004, se observaron diferencias significativas en las tendencias de mortalidad por tipo de cáncer entre las mujeres (Figura 5).

Las tasas de mortalidad por cáncer general mostraron una reducción significativa de 1.0% por año (p<0.05).

El descenso más notable lo experimentó la mortalidad por cáncer de estómago (APC=-2.8%), seguido por cáncer de cuerpo del útero (APC=2.0%) y leucemia (APC=-1.4), siendo

ambos descensos estadísticamente significativos (p<0.05) (Tabla 2).

Discusión y conclusiones La recopilación, el análisis y la diseminación de la información de salud son componentes importantes de los sistemas de vigilancia de las enfermedades crónicas, como lo es el cáncer (3). El objetivo final del Registro Central de Cáncer es la aplicación de los datos en la prevención y el control de esta enfermedad.

El cáncer es una enfermedad de

Figura 1: Tendencias de incidencia (1987-2003) y de mortalidad (1987-2004) de cáncer general por sexo, Puerto Rico*

Incidencia

Mortalidad

*Tasas por 100,000 y ajustadas a la población de Puerto Rico 2000. Estadísticas basadas en casos reportados con cáncer invasivo y edades conocidas. Fuente: RCCPR, Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009).

Figura 2: Distribución porcentual de los casos de cáncer por sexo, Puerto Rico 1999-2003

Hombres 

Mujeres

Estadísticas basadas en casos reportados con cáncer invasivo y edades conocidas. Fuente: RCCPR, Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009).

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 19 ]

»Artículo de Investigación« gran impacto en la población puertorriqueña. Es la segunda causa de muerte y el número de casos diagnosticados ha ido en aumento. Para el año 2003 las muertes por cáncer alcanzaron las muertes por las enfermedades del corazón. La tendencia de mortalidad por cáncer general en los últimos años se ha aproximado a la primera causa de muerte, debido principalmente, a la reducción significativa de las muertes por las enfermedades del corazón. El descenso de la mortalidad para enfermedades del corazón es tres veces mayor que el descenso de la mortalidad por cáncer.

Este descenso en la mortalidad por enfermedades cardiacas puede ser atribuido a la reducción en la prevalencia de algunos factores de riesgo y avances en tratamiento (8;9).

En Puerto Rico, el cáncer es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres. Este hallazgo es consistente con los datos de Estados Unidos y países de Europa (1). Durante el periodo estudiado, la tendencia de la incidencia de cáncer ha permanecido estable, mientras que la mortalidad ha descendido. Ambas tendencias de cáncer en Puerto Rico reflejan los cambios socioeconómicos que ha tenido la Isla en la segunda mitad del siglo XX (10). Debido a la relación con los Estados Unidos, en los últimos 100 años Puerto Rico ha pasado por un proceso de aculturación en la que paulatinamente ha ido adquiriendo estilos de vida, hábitos alimentarios y otros tipos de cambios que facilitan la exposición a factores de riesgo que favorecen el desarrollo de ciertos tipos de cáncer y que reducen la incidencia de otros tipos de cáncer.

Los tipos de cáncer relacionados a enfermedades infecciosas, como el cáncer de estómago y el cáncer de cuello del útero, son menos comunes en los países económicamente desarrollados, mientras que algunos tipos

de cáncer relacionados al uso del tabaco (ejemplo pulmón) y tumores relacionados a los patrones de dieta occidentales, inactividad física y algunos factores reproductivos aumentan con el desarrollo económico (1). En Puerto Rico, para la época del 1950 cuando se crea el RCCPR, la mayoría de los principales tipos de cáncer estaban asociados a las enfermedades infecciosas; estómago y esófago y cavidad oral, en los hombres y el cáncer de cuello del útero y de estómago en las mujeres (11). Sin embargo, es necesario recalcar que, aunque la incidencia del cáncer de estómago, el cáncer de hígado, el cáncer de cavidad oral y faringe y el cáncer de esófago haya bajado en Puerto Rico, siguen siendo problemas importantes, tanto de incidencia como de mortalidad por cáncer. En años recientes este patrón ha cambiado y los principales tipos de cáncer de mayor incidencia para los hombres son el cáncer de próstata, colorrectal y pulmón y bronquios y para las mujeres lo son el cáncer de mama, el cáncer colorrectal y el cáncer de cuerpo del útero. Estos últimos están influenciados a los cambios en los estilos de

vida occidentales. Según el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS, por sus siglas en inglés) la prevalencia de sobrepeso es de 64.9% y la realización de actividad física es de solamente 30.9% (12).

A principio de la década de los 1990, la incidencia de cáncer de próstata aumentó súbitamente. Este aumento ha sido mayormente atribuido a la implantación del cernimiento con PSA (prostate-specific antigen) (13).

Se ha observado un aumento en las tendencias de incidencia y de mortalidad de cáncer colorrectal tanto en hombres como en mujeres. Este aumento gradual puede deberse, en parte, a los cambios en los estilos de vida, sin embargo, la influencia de la utilización de las pruebas de cernimiento para este tipo de cáncer no está clara. Aunque el uso de las pruebas de cernimiento reducen el riesgo de morir por cáncer colorrectal este patrón no se observa en Puerto Rico (14). A pesar de que la prevalencia de personas que se realizan la colonoscopia o sigmoidoscopia en Puerto Rico ha aumentado (de 28.4 en 1997 a 37.8% en el 2006), ésta es

Tabla 1: Cambio porcentual anual (APC) de las tasas de incidencia para los principales tipos de cáncer en Puerto Rico, 1987-2003*

Hombres Tipo cáncer Todos Próstata Colon y Recto Pulmón y Bronquios Cavidad Oral y Faringe Estómago Vejiga Urinaria Linfoma No-Hodgkin Hígado y Ducto biliar Laringe Esófago

Mujeres APC (%) 0.3 1.9 2.2** -1.4** -3.6** -3.9** -1.1** 0.9 2.8** -0.6 -4.2**

Tipo cáncer Todos Mama Colon y Recto Cuerpo del Útero, NOS Pulmón y Bronquios Cuello Uterino Linfoma No-Hodgkin Tiroides Estómago Ovario Leucemia

APC (%) 0.6** 1.9** 1.8** 2.0** 0.01 -1.9** 0.8 6.1** -2.8** 0.3 -2.0**

*Tasas por 100,000 y ajustadas a la población de Puerto Rico 2000. **El APC es significativamente diferente de cero (p<0.05). Fuente: RCCPR, Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009).

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»Artículo de Investigación« Figura 3: Tendencias de las tasas de incidencia de los 5 tipos principales de cáncer por sexo, Puerto Rico 1987-2003*

*Tasas por 100,000 y ajustadas a la población de Puerto Rico 2000. Estadísticas basadas en casos reportados con cáncer invasivo y edades conocidas Fuente: RCCPR, Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009).

Figura 4: Distribución porcentual de las muertes por cáncer por sexo, Puerto Rico 2000-2004

Hombres 

Mujeres

Estadísticas basadas en muertes reportadas por cáncer invasivo y con edades conocidas. Fuente: RCCPR, Archivo de mortalidad (liberado en agosto de 2006), proporcionado por la División de Análisis Estadístico, Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud.

baja si la comparamos con la de los Estados Unidos (57.1 % en el 2006) (12).

Estudios evidencian que el riesgo atribuible del uso de tabaco en el cáncer es el 30% (3). En Puerto Rico se ha observado una disminución en la prevalencia del uso de tabaco en los hombres y las mujeres de 14.5% en el año 1996 a 12.1% en año el 2007 (12).

La disminución de cáncer pulmón y bronquios, cavidad oral y faringe y

esófago en ambos sexo está ligada, en parte, a la reducción del uso de tabaco en la población de Puerto Rico, entre otros factores. Los últimos dos tipos de cáncer han sido relacionados también al uso de destilados etílicos ilícitos cuyo uso en los últimos años ha disminuido en Puerto Rico (15).

Los tipos de cáncer relacionados a factores hormonales y reproductivos como mama y cuerpo de útero han aumentado durante el periodo de

estudio. Se ha constatado cambios importantes en los patrones reproductivos en Puerto Rico. Por ejemplo, ha ocurrido una reducción en la tasa de fertilidad y hay una mayor utilización de la terapia de reemplazo hormonal (10;16;17) Los tipos de cáncer más importantes en Puerto Rico ya sea por su incidencia o por su mortalidad, son susceptibles a prevención primaria (eliminando o disminuyendo factores

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 21 ]

»Artículo de Investigación« de riesgo) o de prevención secundaria (diagnóstico temprano). Los datos presentados en este artículo son un resumen de la situación actual del cáncer en Puerto Rico que pueden ser utilizados para establecer medidas de control de la enfermedad y para la planificación de los servicios de salud en cáncer.

*Tasas por 100,000 y ajustadas a la población de Puerto Rico 2000. **El APC es significativamente diferente de cero (p<0.05). Fuente: RCCPR, Archivo de mortalidad (liberado en agosto de 2006), proporcionado por la División de Análisis Estadístico, Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud.

Tabla 2: Cambio porcentual anual (APC) de las tasas de mortalidad para los principales tipos de cáncer en Puerto Rico, 1987-2004*

Hombres Tipo cáncer Todos Próstata Pulmón y Bronquios Colón y Recto Hígado y Ducto biliar Estómago Esófago Cavidad Oral y Faringe Páncreas Leucemia Linfoma No-Hodgkin

Mujeres APC (%) -1.0** -0.1 -1.0** 1.9** 1.0 -4.1** -5.0** -4.1** -1.6** -0.5 0.6

Tipo cáncer Todos Mama Pulmón y Bronquios Colon y Recto Hígado y Ducto biliar Estómago Páncreas Ovario Leucemia Cuerpo del Útero Linfoma No-Hodgkin

APC (%) -1.0** -0.3 -0.2 0.2 -0.8 -2.8** -1.5 1.0 -1.4** -2.0* -0.7

Figura 5: Tendencias de las tasas de mortalidad de los 5 tipos principales de cáncer por sexo, Puerto Rico 1987-2004*

*Tasas por 100,000 y ajustadas a la población de Puerto Rico 2000 Estadísticas basadas en muertes reportadas por cáncer invasivo y con edades conocidas. Fuente: RCCPR, Archivo de mortalidad (liberado en agosto de 2006), proporcionado por la División de Análisis Estadístico, Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud.

Referencias (1) Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, et al. Global Cancer Facts & Figures 2007. 2007. Atlanta, GA, American Cancer Society. (2) National Cancer Institute.

What You Need To Know About Cancer. 2007. U.S. Deparment of Health and Human Services, National Institutes of Health. (3) Brownson RC, Remington PL, Davis JR. Chronic disease epidemiology and control. 2nd ed. Washington, DC: American Public Health Association; 1998. (4) Estadísticas de cáncer de los Estados Unidos, 2004. Revista Panamericana de Salud Pública 2004;15:202-3. (5) Registro Central de Cáncer. Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009). 2009. Centro Comprensivo de Cáncer, Universidad de Puerto Rico. (6) Registro Central de Cáncer. Archivo de mortalidad (liberado en agosto de 2006). 2006. provisto por la División de Análisis Estadístico,Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud. (7) SEER*Stat software [computer program]. Version 6.4.4 2009. (8) Cooper R, Cutler J, svigne-Nickens P, Fortmann SP, Friedman L, Havlik R, et al. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular diseases in the United States: findings of the national conference on cardiovascular disease prevention. Circulation 2000 Dec 19;102(25):3137-47. (9) Luepker RV. Decline in incident coronary heart disease: why are the rates falling? Circulation 2008 Feb 5;117(5):592-3. (10) Vázquez-Calzada J.L. La población de Puerto Rico y su trayectoria histórica. Río Piedras, PR: Escuela Graduada de Salud Pública, RCM, UPR; 1988. (11) Cancer in Puerto Rico: Incidence, Probability, Mortality & Survival 1950-1964 [computer program]. Central Cancer Registry, Division of Cancer Control, Department of Health; 1967. (12) Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. http://apps nccd cdc gov/BRFSS/ 2007Available from: URL: http://apps.nccd.cdc.gov/BRFSS/ (13) Etzioni R, Penson DF, Legler JM, di TD, Boer R, Gann PH, et al. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons from U.S. prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst 2002 Jul 3;94(13):981-90. (14) Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002 Jul 16;137(2):132-41. (15) Martinez I, Torres R, Frias Z. Cancer incidence in the United States and Puerto Rico.

Cancer Res 1975 Nov;35(11 Pt. 2):3265-71. (16) Dávila A.L., Ramos G., Mattei H. Encuesta de Salud Reproductiva: Puerto Rico, 1995-1996: Resumen de los hallazgos. San Juan, PR: Escuela Graduada de Salud Pública; 1998. (17) Morales-Del Valle Z, Crespo-Kebler E. Límites etéreos del período reproductivo: menarquia y menopausia. 3. 1982. San Juan, PR, CIDE Escuela Graduada de Salud Pública, RCM, UPR.

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»Periodismo Científico« A todo vapor la

investigación científica en la Graciela Rodríguez Martinó Especial Medicina y Salud Pública

Uno: Ya está listo el primer estudio sobre la incidencia de cáncer cerebral en Puerto Rico, con detalle por tumores. Esta ha sido la más reciente de las aportaciones del Departamento de Neurocirugía del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico bajo la dirección del Dr. Ricardo Brau.

Dos: Los estudios sobre el tratamiento de radiocirugía para tumores intracraneales han avanzado dramáticamente desde la instalación en 1999 del primer equipo de radiocirugía en P.R., traído también a instancia del Dr. Brau.

Tres: En estos momentos, Brau promueve con entusiasmo el establecimiento de la primera unidad neuroncológica en la Isla dentro del Centro Comprensivo de Cáncer.

Hasta el momento, los neuroncólogos han desarrollado iniciativas individuales en esta disciplina. La unidad en el Centro es el primer esfuerzo concertado. Una de sus prioridades ha sido reclutar un neuroncólogo especialista en el manejo de protocolos experimentales para trabajar el cáncer cerebral.

El Dr. Ricardo Brau discute un caso clínico.

Cuatro: En un futuro inmediato hay interés en investigar a fondo desde dicho Centro por qué la incidencia de tumores de la pituitaria es mayor en P.R. que en los Estados Unidos y otros países industrializados del orbe. Estos cuatro ejemplos definen buena parte de la trayectoria de la aportación de la Universidad de Puerto Rico a la investigación y tratamiento sobre el cáncer a nivel mundial. Para el eminente neurocirujano puertorriqueño Ricardo Brau, todas las aportaciones del Recinto de Ciencias Médicas al estudio del cáncer tienen la misma importancia. “Todas aportan algo. Todas nos dan un poco más de conocimiento. Todas añaden”, indica con una modestia admirable. En entrevista para MSP, Brau, quien dirije la División de Neurocirugía del Recinto desde el 2003, reconoce que desde los 80 para acá ha promovido más de 20 investigaciones. Las destacaría todas. Pero a insistencia de esta publicación repara en algunas como el rol de la Vitamina C en el sistema nervioso central, varias publicaciones sobre placas arterioscleróticas en la arteria carótida y significativos estudios sobre los bebés con mielomeingocele, la condición más seria de espina bifida en la que el bebé nace con el cordón espinal expuesto y cuya incidencia en Puerto Rico era alta. Entre las investigaciones en curso figura una muy importante sobre reparación del cordón espinal. “Se ha podido reparar el cordón en ratas y estamos viendo si esa información se puede trasladar a reparaciones en el ser humano”, explica. La aportación de Puerto Rico a las investigaciones sobre el cáncer a nivel internacional comienzan a hacer mella. Lo que esto signifique para las poblaciones hispanas a nivel mundial otorgará a los científicos del país mucho de que sentirse orgullosos y útiles a la humanidad que juraron servir.

El Dr. Brau en plena intervención quirúrgica junto a la Dra. Marimerce Toledo.

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 27 ]

»Artículo de Investigación«

Incidencia de Tumores del

Sistema Nervioso Central Adulto Confirmados Quirúrgicamente en Puerto Rico

*Section of Neurosurgery and †Department of Pathology, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus, San Juan, Puerto Rico Authors have no conflict of interest to disclose and no funding sources to disclose for this work. Address correspondence to: Gisela Murray, MD, Section of Neurosurgery, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus, PO Box 365067, San Juan, PR 00936-5067. Tel: (787) 501-7797 • Fax: (787) 765-8276 Email: gisela.murray@upr.edu

GISELA MURRAY, MD*; LINCOLN JIMÉNEZ, MD*; FRANKIE BÁEZ, MD*; LILLIAM E. COLÓN-CASTILLO, MD†; RICARDO H. BRAU, MD*

Introducción: Estudios publicados sobre la incidencia de tumores del sistema nervioso central o SNC (CNS por sus siglas en inglés) en Puerto Rico (PR) son muy raros. El entendimiento general es que la incidencia de estos tumores en Puerto Rico es similar a la hallada en los Estados Unidos de America (USA). El objetivo de este estudio es describir el el perfil específico de todos los tumores del SNC que son intervenidos quirúrgicamente en Puerto Rico mediante la creación de una base de datos.

Métodos: Se hizo un análisis retrospectivo de todos los procedimientos quirúrgicos desde el 1ro de Enero de 2002 hasta el 31 de Mayo de 2006 de tumores del SNC en adultos en Puerto Rico.

Cada caso fue evaluado para información demográfica, procedimiento operativo, descripción de la lesión y el reporte patológico official. Las lesiones recurrentes fueron excluidas. La información fue organizada para formar una base de datos de todos los neoplasmasdel SNC. Resultados: Un total de 1,018 procedimientos fueron hechos en 1,005 pacientes. La incidencia de tumores del SNC intervenidos quirúrgicamente en Puerto Rico es 6 de cada 100,000 personas.

Los tumores del SNC fueron mas comunes en mujeres que en hombres (58% vs. 42%) respectivamente. La edad promedio fue 52.4 años. El tipo histológico más común encontrado fue el meningioma 1 de la OMS (24%), seguido por adenoma de la pituitaria (16%) y el glioblastoma multiforme (14%).

Conclusión: Nuestros resultados reflejan una distribución histopatológica única de tumores del SNC operados en Puerto Rico. En estas series, los tumores primarios son más comunes que los tumores metastásicos. Tumores histológicamente benignos fueron más frecuentes que sus variaciones malignas. Aunque este studio refleja solo los tumores histológicamente diagnosticados, es un progreso hacia el diagnosticar la incidencia de todos los tumores del SNC en Puerto Rico.

Palabras clave: Tumores del SNC, Incidencia de Tumores, Puerto Rico, Neurocirugía, Neuro-oncología

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La razón de incidencia de tumores del sistema nervioso central en los Estados Unidos es de 14.8/100,000 personas por año. Dentro de estos, los tumores malignos del SNC cuentan por lo menos por 12,760 muertes en los Estados Unidos en el año 2005 (1). La incidencia de tumores del SNC en los Estados Unidos está asociada con el sexo masculino, raza caucásica, residentes de area metropolitana y con la población envejeciente (2). La incidencia del tumor del SNC en los Estados Unidos ha sido estudiada y reportada usando bases de datos y registros centralizados. El Registro Central de Tumores Cerebrales de los Estados Unidos (CBTRUS), el Programa de Vigilancia Epidemiología y Resultados Finales (SEER) y ;a Asociación Norteamericana del Registro Central de Cancer (NAACCR) están entre las fuentes más importantes de información disponibles en los Estados Unidos (3).

Estos han sido ampliamente utilizados para investigaciones epidemiológicas y de cancer (4-7).

Con respecto a tumores del SNC, la suposición general en Puerto Rico es que la incidencia y el perfil epidemiológico es similar a esos encontrados en los Estados Unidos. Sin embargo, las características demográficas, étnicas y geográficas de Puerto Rico podrán señalar una distribución histopatológica única de tumores SNC. Se ha sugerido en la literatura una diferencia en la incidencia de tumores del SNC en diferentes paises (2, 8-11). Sin embargo, hay una falta de estadísticas médicas, literatura o información epidemiológica documentada para justificar cualquier suposición acerca de los tumores del SNC en Puerto Rico. Por otra parte, es importante notar que hay pocos estudios sobre tumores cerebrales en Latinoamérica y paises caribeños, incluyendo a Puerto Rico (12-16).

Los autores estan conscientes de un solo estudio publicado sobre la incidencia, factores de riezgo y sobrevivencia de tumores SNC en Puerto Rico (15). Puerto Rico sólo tiene un registro de cáncer centralizado. En el pasado, este registro sólo recopiló información sobre tumores malignos. Desde 2004, el

»Artículo de Investigación«

Histología Tumores de tejido neuroepitelial Gliomas Tumores astrocíticos Tumores oligodendrogliomas y gliomas mixtos Tumores ependimarios Gliomas de origen desconocido Tumores embrionales Meduloblastomas Otros Otros tumores de tejido neuroepitelial Tumor de nervio craneal Tumores del tejido menengial y tejidos relacionados Meningiomas Tejidos blandos Melanoma Tumores de células germinales Germinomas Otros tumores de células germinales Región selar Tumores de la hipófisis Craneofaringiomas Tumores no especificados Otros tumores especificados Total

Masculino y femenino <= 18 > 18 años años

2002 Masculino <= 18 > 18 años años

Femenino <= 18 > 18 años años

Masculino y femenino <= 18 > 18 años años

2003 Masculino <= 18 > 18 años años

Femenino <= 18 > 18 años años

29 17

85 85

14 7

46 46

15 10

39 39

15 13

89 86

8 7

48 46

7 7

41 40

11

75

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6

34

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Registro Central de Puerto Rico de Cáncer (PRCCR) ha estado recogiendo datos sobre los tumores benignos también, pero todavía no hay informes oficiales disponibles.

Además, las metástasis cerebrales o de la columna vertebral no se categorizan como tumores secundarios del SNC. En cambio, estas neoplasias se incorporan en las estadísticas del tumor primario (pulmón, mama, etc.) Por lo tanto, este registro solo incluye los tumores malignos primarios. Dado que todos los tumores del SNC, a pesar de su histología, puede tener un impacto devastador en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, es imprescindible contar con una base de datos que abarque todos los tumores del SNC y sus características. El objetivo de este estudio es obtener un perfil completo de todos los tu-

mores del SNC operados en Puerto Rico. El análisis de estos conjuntos de datos valiosos pueden conducir a la mejora de las actuales políticas de salud pública y mejor asignación de los recursos humanos, técnicos y económicos para abordar este problema de salud para la población de la isla. Para el mejor conocimiento del autor, este es el primer estudio de su clase en Puerto Rico.

Materiales y Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de todos los procedimientos quirúrgicos en adultos del 1 de enero de 2002 al 31 de mayo de 2006 para los tumores del SNC en Puerto Rico. La edad de los adultos fue definida como 18 años o más. En Puerto Rico, había un total de 24 neurociru-

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»Artículo de Investigación« janos activos durante el periodo de estudio. Todos los neurocirujanos fueron contactados por teléfono o personalmente; 23 neurocirujanos participaron en el estudio, 1 neurocirujano no proporcionó información. Nueve centros hospitalarios fueron incluidos en el estudio (tabla 2). Las totalidades de los casos fueron revisados para 21 de los neurocirujanos. Dos neurocirujanos practican en el Hospital de Veteranos de San Juan (SJVA), y casos realizados en ese hospital no se incluyeron en este estudio debido a la política institucional.

Para los procedimientos quirúrgicos realizados en la Universidad de Puerto Rico (UPR), los casos se recuperaron a través de la base de datos informatizada del Departamento de Neurocirugía. Los estudios de patología de estos pacientes fueron obtenidos directamente del Departamento de Patología de la misma institución. Para los procedimientos que se realizaron fuera la UPR, los neurocirujanos fueron contactados y se obtuvo una lista de sus casos durante el período estudiado . Entonces, cada registro médico fue revisado individualmente para la reunión de los datos. Todos los diagnósticos fueron confirmados por el informe patológico oficial.

Información demográfica (edad y sexo) fue recolectada de todos los pacientes. Se registró también información acerca del procedimiento operativo específico y el año de la cirugía. Cada descripción de la lesion incluyó la ubi-

cación de la lesión en el SNC. El informe patológico oficial fue señalado para cada caso y fue requerido para ser incluidos en el estudio. Luego se recogieron los datos para crear una base de datos que incluye todos los tumores del SNC de adultos en Puerto Rico. Este estudio fue aprobado por la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas y Junta de Revisión Institucional dela Escuela de Medicina (A5420108). Los análisis estadísticos se hicieron usando Microsoft Excel ®. Sólo dos criterios de exclusión se consideraron para este estudio. En primer lugar, los pacientes que se sometieron a cirugía antes de Enero de 2001 y fueron sometidos a cirugía durante el curso del estudio por la misma lesión no se incluyeron.

En segundo lugar, pacientes que se operaron más de una vez para el mismo tumor dentro del periodo del estudio no fueron considerados.

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Resultados Entre 1 de enero de 2002 y 31 de mayo de 2006 hubo 1,018 tumores del SNC que fueron tratados quirúrgicamente en 1,005 pacientes adultos. Nueve pacientes tuvieron dos o más tumores del SNC. De éstos, 7 pacientes fueron sometidos a un total de dos cirugías por dos lesiones diferentes, un paciente tuvo 3 cirugías por tres neurofibromas en lugares diferentes y un paciente fue sometido a un total de 5 procedimientos, para 4 diferentes Schwannomas y por un neurofibroma.

Más de 200 casos se realizaron cada año, a excepción de 2006, cuando 109 casos fueron reportados hasta el 31 de mayo 2006. Hubo un promedio de 235 casos nuevos por año (Figura 1 y Tabla 3) (17). La tasa de incidencia general de tumores del SNC operados en Puerto Rico es 6 de cada 100,000 personas-año.

Durante el período de studio se realizaron 770 craneotomías (total o subtotal) para la resección de la lesión, 146 enfoques transesfenoidales, y 101 biopsias. Hubo un caso en que el procedimiento exacto no estaba claramente especificado.El grupo de biopsias incluyó procedimientos abiertos, estereotáxicos o procedimientos endoscópicos (Figura 2). Los tumores del SNC se encuentran más comúnmente en mujeres que en hombres, 58% vs 42%, respectivamente (Cuadro 4). La edad media de diagnóstico para ambos sexos fue de 52.4 años, 52.7 años para las mujeres y 51.9 años para los hombres. El número de casos aumentó más de la cuarta década, alcanzando una meseta durante las 5 ª, 6 ª y 7 ª décadas y disminuyeron despues de estas (Cuadro 4). En términos de localización, los tumores espinales fueron operados con menos frecuencia, contabilizando el 14% de los casos. El CBTRUS organiza la localización de las lesiones por categorías de sitios (1). La Figura 3 muestra nuestra serie de datos organizados en forma similar y en la tabla 5 muestra los diferentes sitios de estas lesiones. El lóbulo frontal y la región selar

»Artículo de Investigación« fueron los sitios individuales más comunes. Dentro de la columna vertebral, el tórax fue el sitio más frecuente de lesiones neoplásicas. El informe patológico oficial se revisó en todos los casos. La organización de los casos por grupo histológico se muestra en la Tabla 6. Los tumores primarios eran más comúnmente encontrado que los tumores secundarios, el 88.5% vs 11.5% respectivamente.

Dentro de los tumores primarios, los tumores de células neuroepiteliales fueron los más numerosos del grupo histológico. Cuando los casos son clasificados según el tipo histológico, el tipo más frecuente fue el meningioma I de la OMS con 249 casos. El meningioma I de la OMS representó el 24% de todos los casos revisados. Estos se encontraron con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (77% vs 23%) y fueron más comunes en la década 7.

El segundo tipo histológico más frecuente fue el adenoma pituitario. Se observaron un total de 161 casos de adenomas de la pituitaria. La información acerca de la funcionalidad de estos tumores sólo estuvo disponible en los reportes patológicos de 23 especímenes. El glioblas-

y lesiones metastásicas. El 2º tumor más frecuente en los grupos de edad media (30-59 años) es por consiguiente la adenoma de la pituitaria.

toma multiforme se encontró en 147 de las muestras patológicas estudiadas de los 1,018 casos. Las metástasis representaron el 11% de nuestra población con 117 casos.

La metástasis del cáncer primario de la mama, pulmón y sistema gastrointestinal fueron los más frecuentemente identificados con 18, 17 y 16 casos respectivamente. Para 40 casos de metástasis, el informe de patología no identificó el origen del tumor primario. De un total de 138 casos de tumores en la columna vertebral, la neoplasia más frecuente fue schwannoma. La histopatología de todas estas lesiones se muestra en la Tabla 7 y Figura 4.

En cuanto a la distribución histológica por grupos de edad, el meningioma I de la OMS fue el tumor más frecuente en el grupo de entre 30 a 79 años de edad (Cuadro 8). Después de 80 años de edad, el mismo número de casos (N = 6) se encontró para meningiomas, los glioblastomas

estudio. Además, se realizaron aproximadamente 235 procedimientos quirúrgicos por año en Puerto Rico para los tumores del SNC. Durante el período de estudio, los resultados sugieren que hubo un incremento de casos operados por tumor por año. Sin embargo, períodos más largos de estudio son necesarios para determinar la importancia y validez de esta tendencia y / o para determinar si alguna histología del tumor en particular se asocial con esta presunción del aumento en la tasa.

Uno de los propósitos de este estudio es servir como una base de datos de los tumores del SNC diagnosticados quirúrgicamente en adultos en Puerto Rico. La información recogida sirvió como una fuente segura de los tumores del SNC diagnosticados quirúrgicamente en Puerto Rico por varias razones. Más del 90% de los neurocirujanos en Puerto Rico colaboraron con este es-

Discusión Incidencia del Tumor del Sistema Nervioso Central La información sobre la incidencia y epidemiología de tumores del sistema nervioso central en Puerto Rico es limitada. Hasta el 2004, el Registro Central de Puerto Rico de Cáncer recoge sólo los tumores malignos primarios (16). La información que está actualmente disponible es anterior al 2004 y refleja que en 2002 y 2003, el número de casos registrados fue de 114 y 101 por año, respectivamente (Cuadro1). Sin embargo, ahora, como resultado de este estudio, se puede estableció que por lo menos 6 de cada 100,000 Puertoriqueños se sometieron a un procedimiento quirúrgico en Puerto Rico por un tumor del sistema nervioso central durante el period del

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»Artículo de Investigación«

tudio. Se incluyeron todos los casos de la Universidad de Puerto Rico, el centro de neurocirugía más grande en el país. Esta investigación también incluyó a ocho centros más a través de todo Puerto Rico (Tabla 2). Además, esto incluye diferentes procedimientos quirúrgicos, no tan solo incluye las cirugías abiertas sino que tambi’en se incluyen la biopsia estereotácticas y la biopsia endoscópica.

Por las razones expuestas, el tamaño de muestra en esta base de datos es una representación de todas las cirugías llevadas a cabo en Puerto Rico para los tumores del SNC. A pesar de que este estudio comprende la mayor parte de todos los tumores del SNC histológicamente diagnosticados en Puerto Rico, la incidencia de estas neoplasias no se puede afirmar. En primer lugar, esta investigación es un estudio retrospectivo y se basa en la documentación adecuada y presentación de casos. En segundo lugar, los pacientes operaba en el SJVA no se incluyeron en este estudio. Además, los pacientes sin un diagnostico hitológico confirmado fueron excluidos de este estudio. Si tenemos en consideración de que la radiocirugía ha estado disponible en Puerto Rico desde el 1999, hay un grupo de pacientes que pueden haber sido sometidos a tratamiento de radiocirugía como el tratamiento inicial para el cáncer sin diagnostic histológico, especialmente aquellos con metástasis conocidas o tumores primarios de la base del cráneo, como los meningiomas o shwannomas. Además de lo anterior, hay un número indeterminado de residentes de Puerto Rico que viaja a los Estados Unidos para el tratamiento del cáncer. Estos casos de cancer no se han registrado en Puerto Rico.

Procedimientos Quirúrgicos De un total de 1,018 procedimientos, hubo 770 casos del total o subtotal resección quirúrgica abierta. Este tipo de procedimiento fue mucho más común que las biop-

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sias. Las ventajas de cirugías abiertas y más de biopsias han sido bien estudiadas (18).

Los beneficios de extirpaciones quirúrgicas incluyen disminuir el efecto de masa, disminución de la presión del tumor, posible supresión completa de la enfermedad en función de la histología del tumor y aumento de la supervivencia (19-20). Estas razones pueden haber influido en los cirujanos hacia este tipo de procedimiento en más del 75% de los casos. Por otro lado, se realizan biopsias en los casos en los que la cirugía no es una opción de tratamiento para el tipo de cáncer (por ejemplo, linfoma SNC ), en la localización del tumor de difícil acceso, y / o cuando el estado de salud general del paciente se opone a una cirugía mayor (18, 21-22). La decisión de una biopsia vs una resección abierta debe tener en cuenta los riesgos y los beneficios. Además, los resultados de este tipo de estudio pueden ser modificados por la inclinación de los neurocirujanos a decidir a que pacientes se les recomiendan los pacientes procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto, es posible que la incidencia real de los tumores del SNC en la población adulta de Puerto Rico y en otros lugares puede ser muy diferente para los tratados con cirugía. Las complicaciones de estos procedimientos no se tabularon, ya que estaban fuera del alcance de este estudio. Sin embargo, es fundamental conocer la tasa de complicación encontrada para estos procedimientos, a fin de mejorar la toma de decisiones de la cirugía, además, para poder crear recomendaciones de tratamiento dentro de los recursos y la tecnología disponible en nuestro sistema de salud (23).

Características Demográficas En general, esta cohorte mostró características demográficas inesperadas. Es bien sabido en la literatura que tumores del SNC son más frecuentes en hombres que en mujeres, con la clásica exepción de los meningiomas benignos (24-25). En contraste con lo anterior, los resultados reflejan que, en Puerto Rico, los tumores del SNC son más operados en mujeres que en hombres. Teóricamente, la incidencia global de tumores del SNC en Puerto Rico es mayor en las mujeres debido que ciertos factores genéticos, ambientales y raciales desconocidos. También podría ser como resultado de la alta prevalencia de meningiomas en este estudio. Diferencias de género en los

»Artículo de Investigación« patrones de búsqueda de atención de la salud e incluso en el tipo de tratamiento ha sido documentado en la literatura, pero la presencia de estas diferencias entre la población de Puerto Rico se desconoce (26-28). Otra possible hipótesis para los resultados de este estudio es que las mujeres en Puerto Rico puede estar dispuesto a someterse a la cirugía con mayor frecuencia que los hombres.

Estos resultados muy probablemente reflejan una combinación de los factores mencionados. Esta distribución de género debe investigarse más a fondo ya que el género ha sido asociado con la incidencia de tumores del SNC, y lo más importante, con la supervivencia (29-30).

por la localización de la lesión (36-37). En este estudio, la viabilidad de resección por la localización del tumor, la elocuencia de los tejidos adyacentes y el déficit neurológico post operatorio relacionados con la ubicación del tumor puede haber inducido a los cirujanos para realizar una cirugía o para usar tratamientos no quirúrgicos.

Nuestros resultados muestran que los hemisferios cerebrales, el cerebelo y la espina dorsal fueron localizaciones más frecuentes que el tálamo y el tronco cerebral, no sólo porque son lugares communes para tumores, sino por la viabilidad de la resección y la relativa disminución de la elocuencia.

Localización del Tumor La localización de los tumores del SNC tiene una influencia fundamental en el tratamiento del tumor, el

pronóstico y la supervivencia del paciente (20, 31-34). Se ha documentado que los hemisferios cerebrales son una localidad muy popular para muchos tumores del SNC (32, 35). Las localizaciones más comunes de tumores del SNC mostrados en este estudio fueron lóbulos cerebrales (40%), seguido por región selar (18%) y la médula espinal (14%). Los lugares menos comunes fueron el tronco cerebral, el área pineal y los ganglios basales (menos del 1% en conjunto). Los porcentajes en este estudio son similares a la del sitio de distribución en los Estados Unidos que se publica en CBTRUS (2005) (1).

La decisión de llevar a cabo una cirugía por un tumor del SNC y el alcance de su resección son influenciados

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»Artículo de Investigación«

Histología del Sistema Nervioso Central En nuestra serie, los tumores primarios del SNC fueron más comunes que las neoplasias secundarias del SNC. Estos resultados contrastan con lo que ha sido el consenso general en relación con los tumores secundarios del SNC: que son los más frecuentes en el Sistema Nervioso Central en adultos (2, 38). Sin embargo, es importante señalar que las estadísticas de este estudio resultan de unas series quirúrgicas, y que la decisión de realizar la cirugía para la enfermedad metastásica es multifactorial (39). Envuelve la salud general del paciente, el número de lesiones cerebrales, la lesión cerebral en sí, así como la estadificación del cáncer del paciente y la escala Karnofsky del paciente (39). Además, las preferencias personales del paciente con respecto al cáncer y su tratamiento puede haber tenido un impacto en la decisión final de tratamiento en estos pacientes (40). Así, el tratamiento quirúrgico podría haberse diferido en los pacientes con enfermedad metastásica en Puerto Rico por todos estos factores. Además, el uso de la radiocirugía para el tratamiento de una lesión metastásica ha ganado aceptación entre los cirujanos y los pacientes (41-43). Ya que esta opción de tratamiento es fácilmente disponible en Puerto Rico, muchos pacientes con nuevas lesiones metastásicas pueden haber preferido este tratamiento antes de la cirugía y no se obtuvo diagnóstico del tejido. Los tumores primarios de las metástasis en esta serie fueron el de pulmón, mama y GI, todos de frecuencia similar, seguido por el melanoma en 4 º lugar. Estos resultados son paralelos a lo que ha sido publicado en otra parte (44).

En cuanto a los tumores primarios del SNC, esta serie ha demostrado un número muy diverso de histologías.

Meningioma I de la OMS es el tipo histológico más frecuente, y representa 28.7% de los nuevos diagnósticos del tumor primario del SNC. En los Estados Unidos, los me-

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ningiomas representan el 20-25% de todos los los tumores intracraneales (24, 44-45). Francia acaba de publicar la aplicación de un formato sistemático ingenioso para registrar la incidencia de diagnóstico histológico de tumores del SNC con descripciones, radiológicas e histológicas de cada nuevo diagnóstico de lesión (46). Sus resultados muestran que el meningioma es el tumor más común compuesto por 30.9%, seguido por GBM con un 24%, y tumores de la vaina de los nervios periféricos con el 8.7%.

En Japón, el registro de tumores cerebrales también tiene meningioma I de la OMS como el tumor primario más frecuente con el 23.8% (47). En Japón,el adenomas de la pituitaria es el segundo tumor más frecuente de (16.8%), seguida por GBM (9.5%), los astrocitomas (9.5%) y neurinoma (9.4%) (47). En los Estados Unidos, la incidencia de meningiomas documentado por el CBTRUS es del 30.1% y el tumor del SNC con la incidencia más alta (Cuadro 9).

Los resultados de la incidencia de los meningiomas en este studio son similares a los publicados en los Estados Unidos y Francia. Sin embargo, poco se sabe sobre la epidemiología exacta y los factores de riesgo asociados con este tumor frecuentemente encontrado en Puerto Rico. Los meningiomas se asocian con el sexo femenino y una mayor edad (24). Las hembras son afectadas hasta un 80% más que los hombres (48). El alto porcentaje de mujeres en esta cohorte puede ser asociados a la gran cantidad de meningiomas en este estudio, sin embargo, nuevas investigaciones son necesarias para establecer una relación válida. Otros factores de riesgo conocidos son las radiaciones ionizantes, que ha visto aumentar el riesgo de meningiomas en los sobrevivientes de la bomba atómica, niños que recibieron la radiación de la tiña del cuero cabelludo y, más recientemente, se ha asociado con radiografías dentales (24, 45). Las hormonas son otro factor fuertemente asociados con esta neoplasia. El aumento

»Artículo de Investigación«

de prevalencia en la mujer, la presencia de receptores de estrógenos y progesterona y la asociación con cáncer de mama y la connection del el embarazo a la exposición hormonal con meningioma (49). Otros factores de riesgo ambientales y étnicos no son claramente dilucidados. En los Estados Unidos, los afroamericanos y los caucásicos comparten igual incidencia de meningiomas, Los hispanos en comparación con los no hispanos tenían una tasa similar de incidencia (1). En Puerto Rico, se necesita investigación epidemiológica adicional para definir cómo estos elementos desempeñan un papel en la incidencia de los meningiomas en la población Puertoriqueña / hispana.

Los adenomas de la pituitaria fueron el segundo tumor primario más común, lo que representa 17.9% del total de tumores primarios del SNC. En la literature se reporta que los adenomas de la pituitaria representan aproximadamente el 15% de las neoplasias intracraneales (50). Sin embargo, la verdadera incidencia y prevalencia de adenomas de la pituitaria ha sido difícil de determinar, ya que hay un número de adenomas de la pituitaria que son asintomáticos y no diagnosticados (51). Por ejemplo, en 1994, Hall et al. estudiaron imágenes de resonancia magnética del cerebro de 100 voluntarios sanos asintomáticos, y concluyó que 10% de la población adulta asintomática normal tiene anomalías de la pituitaria que eran altamente compatibles con adenoma de la pituitaria (52). Por otra parte, en un meta-análisis sistemático de la prevalencia de adenomas de la pituitaria, se encontró que la presencia de adenomas de la pituitaria se estimó en 14.4% en las autopsias y del 22.5% en estudios radiológicos en pacientes asintomáticos (51). Por lo tanto, un número significativo de adenomas de la pituitaria son encontrados casualmente en los estudios radiográficos de los pacientes para otros problemas medicos o, más aún, sólo se encuentran en las autopsias. Teniendo en cuenta lo anterior, la incidencia de adenomas de la pituitaria es difícil de determinar ya que los pacientes pueden haber desarrollado un adenoma y no estar consciente de ello. Por lo tanto, nuestros resultados son una subestimación de la inciden-

cia real de adenomas de la pituitaria en Puerto Rico, ya que sólo representan casos nuevos de adenoma de la pituitaria que fueron diagnosticados correctamente y quirúrgicamente manejados.

A pesar de que nuestros resultados son más bajos que la incidencia real, los adenomas de la pituitaria fueron el segundo tumor primario más común del SNC y más comúnmente encontrados (en orden) que los glioblastomas, schwannomas y astrocitomas difusos OMS II. En los Estados Unidos, CBTRUS recolectó información de la incidencia de tumores del SNC que incluyen ambos diagnósticos histológicos quirúrgicos y no quirúrgicos (1).

En su resultados, los diagnósticos nuevos de adenomas de la pituitaria representan 6.3% de todos los tumores del SNC y eran el 6to tumor más común (Tabla 9). El CBTRUS documentó que el adenoma de la pituitaria sigueron en frecuencia al meningioma, al glioblastoma, los tumores de la vaina del nervio, y los astrocitomas. La validación y la explicación de esta diferencia es, en el momento, prematura, puesto que estos dos son estudios independientes. Sin embargo, es sorprendente que en una serie quirúrgica exclusiva se refleja un mayor porcentaje de adenomas. Esto es particularmente diferente de otros tumores del SNC, en el que el tratamiento médico, y no de la cirugía, juega un papel primordial en el manejo de los prolactinomas, el tipo más común de adenomas de la pituitaria (53).

El aumento en la incidencia de adenomas de la pituitaria en el presente estudio no se puede atribuir a ningún factor específico, puesto que no existe información disponible sobre la epidemiología de esta neoplasia en Puerto Rico. Los adenomas hipofisarios se han asociado con interacción de proteínas con el receptor de aril hidrocarburos (AIP) de genes y otros trastornos genéticos como neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) (54-56). Los autores no tienen conocimiento de ningún estudio que ha examinado la prevalencia de estos genes o enfermedades en la población Puertoriqueña. En una publicación reci-

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»Artículo de Investigación« ente de la Universidad de Lieja en Bélgica, los investigadores realizaron un estudio transversal metódico para determinar la prevalencia de adenomas hipofisarios en algunos condados específicos de Bélgica (57). Además, en aquellos pacientes con diagnóstico de adenomas de la pituitaria, ellos realizaron estudios para detector el MEN1 y para adenoma hipofisario aislados familiars (FIPA). Sus resultados reflejaron una prevalencia de adenomas de la pituitaria de 94 por cada 100,000 personas. Los autores afirmaron que esta prevalencia de adenomas de la pituitaria en la población estudiada fue más de 3.5-5 veces que se informó anteriormente (57). Estos resultados fomentaron los estudios locales para determinar la incidencia y prevalencia de adenoma hipofisario en Puerto Rico.

Además, las investigaciones adicionales con respecto a la funcionalidad de estos adenomas de la pituitaria están garantizados ya que se ha sugerido que algunos adenomas, sobre todo productores de GH, pueden aumentar la mortalidad cardiovascular (58).

El glioblastoma multiforme se encontró en 147 casos siendo el tercero más común de los tumores primarios del SNC. Ya que la cirugía continúa desempeñando un papel primordial en el tratamiento de este glioma OMS IV, no es de extrañar que este tumor fue el tercero más común en esta serie quirúrgica (18). En general, no hay muchos estudios publicados que describen la incidencia de GBM por grupos específicos de población o grupos étnicos (59).

Otros han informado similares tasas de casos de tumores cerebrales en las diferentes etnias (59). Una de las pocas publicaciones informando diferencias en la tasa de tumores del SNC maligno es la Incidencia de Cancer en Cinco Continentes, Tomo VII (60). Este describe las tasas de incidencia en subpoblaciones específicas étnicas. Por ejemplo, compararon poblaciones de diferentes regiones de Europa (Polonia, Austria y Yugoslavia) y África y encontraron que estas poblaciones tienen tasas elevadas de los tumores cerebrales malignos. Además, en su análisis encontraron que en la población canadiense, se produjo un tasa de mortalidad más alta debido a los tumores cerebrales en los inmigrantes de naciones europeas (60). Este hallazgo parece ser consistente con otros que han informado de que la taza de tumores cerebrales son más altas entre los inmigrantes que en las poblaciones nativas (60).

La incidencia de gliomas comúnmente aceptado es de alrededor de 5 a 10 por 100,000 al año en la población general, y los pacientes suelen ser diagnosticados en sus cincuenta (34). También es cierto que hay una mayor incidencia de gliomas malignos en los ancianos (34). Este estudio reveló que la incidencia de tumor cerebral en Puerto Rico después de la edad de 80 años es diferente que de la declaró en la literatura actual, ya que en este

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grupo el mismo número de casos (N = 6) se encontró para los meningiomas, glioblastomas y lesiones metastásicas.

Entre las razones de hipótesis para explicar este hallazgo están que los tumores cerebrales en este estudio son más comunes en mujeres que en hombres, lo que hace que la población de esta edad esté en mayor riesgo de los meningiomas que para GBM. La clasificación y grado de los astrocitomas por la OMS se basan en características histológicas específicas, siendo las GBM el subtipo más frecuentes de los astrocitomas (34). Las características histopatológicas específicas para los gliomas de alto grado incluyen atipia nuclear, mitosis, proliferación microvascular y necrosis (34). El pronóstico es malo, incluso con una intervención agresiva que incluye la resección, la radioterapia y la quimioterapia (18). Fisiopatología y estudios de genética de GBM muestran que el origen del tumor puede ser primario o secundario (34). En el caso de GBM primario, estos son más communes que los secundarios, y los pacientes tienden a ser mayores.

Los GBM primaries se derivan de células gliales, sin evidencia previa del proceso neoplásico, mientras que GBM secundarios se desarrollar de astrocitomas de bajo grado anteriores. Se están considerando los factores de riesgo para el desarrollo de los gliomas, incluyendo los factores genéticos, pero no hay pruebas concluyentes disponible para validar esta conclusión (34). La alta frecuencia de GBM en este estudio y la alta mortalidad asociada con GBM debe conducir a una acción inmediata (61). La adecuada atención de la salud y las políticas de salud pública son necesarias y que abarquen el tratamiento multimodal para GBM combinando cirugía, quimioterapia y radioterapia (62). Aunque la supervivencia de los pacientes de GBM no fue registrada en esta serie, una investigación adicional respecto a la tasa de supervivencia, así como la presencia de supervivientes a largo plazo, las variantes genéticas y la respuesta al tratamiento son importantes para determinar el perfil de GBM que predomina en Puerto Rico. Esta información puede ayudar a diseñar los algoritmos de tratamiento que major se adapten dentro del sistema de salud de Puerto Rico.

En general, el número de casos de tumor en la columna fue de 138 de un total de 1,018 tumores del SNC. Los schwannomas fueron la lesion medular neoplásica más común (20%), seguida de metástasis (15%), meningiomas (10%) y neurofibromas (10%). Schwannomas y neurofibromas pueden ocurrir esporádicamente, pero también se producen como parte de neurofibromatosis (NF) 1 o 2 y Schwannomatosis (63). Hubo 3 pacientes con dos o más neurofibromas o los meningiomas o una combinación de ambos. Sin embargo, no hay datos recientes disponibles sobre la prevalencia de estas enfermedades en Puerto

»Artículo de Investigación« Rico (64). Es de gran importancia conocer la prevalencia de estas enfermedades en Puerto Rico ya que se asocian con tumores del SNC multiples así como otras manifestaciones patológicas en el resto del cuerpo (65-66).

En 2005, el CBTRUS publicó los resultados de su registro para los años 1998-2002 (1). Este registro incluyó todos los casos nuevos de tumores primarios del SNC en los Estados Unidos (Cuadro 9). Existen diferencias entre la CBTRUS y esta colección de los casos. La principal es que la recopilación de datos de casos nuevos en CBTRUS no se limita a la neoplasia diagnosticada patológicamente sino que incluía también casos nuevos diagnosticados clínicamente o por estudios con imagines. En contraste, en este studio, el diagnóstico histológico fue un requisito esencial. Sin embargo, cuando los dos grupos de adultos con tumores primarios del SNC se comparan, se observan algunas diferencias. La más llamativa de ellas es el aumento de tres veces en la proporción de adenomas de la pituitaria en Puerto Rico.

res culturales, genéticos, raciales y ambientalesde la isla puede haber contribuido a la incidencia de cirugía de estos tumores. Otros estudios son imprescindibles con el fin de evaluar cómo todos estos factores se unen para crear

esta distribución distinta de los tumores del SNC en Puerto Rico.

Por último, aunque este estudio sólo refleja los tumores diagnosticados histológicamente, es un avance hacia el diagnóstico de la incidencia de tumores del SNC en Puerto Rico.

Resumen

Los factores asociados con un aumento de la incidencia de adenomas de la pituitaria en la población de tumores recién diagnosticados del SNC son desconocidas, y las razones para la diferencia entre Puerto Rico y los Estados Unidos son inciertos. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la validez de esta diferencia. El hecho que es determinada y más importante es que este estudio cuestiona la suposición general de que la incidencia de tumores del SNC en Puerto Rico es igual a la de los Estados Unidos

Conclusión La incidencia de tumores del SNC en Puerto Rico sigue siendo desconocida. Esta investigación tuvo como objetivo describir las características de los tumores del SNC intervenidos quirúrgicamente por neurocirujanos en Puerto Rico. El resultado es un perfil único de tumores del sistema nervioso central intervenidos quirúrgicamente. Facto-

Los estudios publicados acerca de la incidencia de tumores del sistema nervioso central (SNC) en Puerto Rico son excesivamente raros. En general, se ha pensado que en Puerto Rico la incidencia de estos tumores es similar a la que se ha encontrado en los Estados Unidos. El objetivo de este estudio es describir el perfil específico de tumores del sistema nervioso central que se diagnostican a través de procedimiento quirúrgico en Puerto Rico. Se realizó un análisis retrospectivo de todas las cirugías que se realizaron en Puerto Rico de tumores del sistema nervioso central del 1 de enero de 2002 hasta el 31 de mayo de 2006. En cada caso, se evaluaron las características demográficas, el procedimiento quirúrgico, la descripción de la lesión y el informe patológico oficial. Los casos de lesiones recurrentes fueron excluidos. Los datos obtenidos se organizaron para formar una base de datos de todos los casos de tumores del SNC. Un total de 1,018 procedimientos de tumores del SNC fueron realizados en 1, 005 pacientes. La incidencia de los tumores operados del SNC es de 6 por cada 100,000 personas. Los tumores del SNC

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»Artículo de Investigación« fueron más comunes en mujeres que en hombres (58% vs.

42%, respectivamente). La edad promedio fue 52.4 años.

Las histologías más frecuentes fueron meningioma WHO I (24%), seguido por adenoma de la pituitaria (16%) y glioblastoma multiforme (14%). Los resultados de este estudio demuestran una distribución histopatológica única de los tumores de SNC operados en Puerto Rico. Los tumores Referencias

primarios fueron más comunes que los secundarios. Los tumores con patologías benignas fueron más frecuentes que las variantes malignas. A pesar de que este estudio sólo demuestra la incidencia de tumores diagnosticados histológicamente, es un paso hacia encontrar la incidencia exacta de los tumores del sistema nervioso central en Puerto Rico.

1. CBTRUS: Central Brain Tumor Registry of the United States (Years 1998-2002), in, 2005-2006. Available at: URL: http://www.cbtrus.org/ 2. Davis FG, McCarthy B: Epidemiology of brain tumors: incidence survival and risks factors, in McLendon RE, Bigner DD, Rosenblum MK (eds): Russell & Rubinstein’s Pathology of Tumors of the Nervous System ed 7.

London: Hodder Arnold Publication, 2006: p. 11-35. 3. Davis FG, McCarthy BJ, Berger MS. Centralized databases available for describing primary brain tumor incidence, survival, and treatment: Central Brain Tumor Registry of the United States; Surveillance, Epidemiology, and End Results; and National Cancer Data Base. Neuro Oncol 1999;1:205-211. 4. Demuth T, Berens ME. Molecular mechanisms of glioma cell migration and invasion. J Neurooncol 2004;70:217-228. 5. McCarthy BJ, Surawicz T, Bruner JM, Kruchko C, Davis F. Consensus Conference on Brain Tumor Definition for registration. Neuro Oncol 2002;4:134-145. 6. Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Preston Martin S. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro Oncol 2006; 8:1-11. 7. Surawicz TS, McCarthy BJ, Kupelian V, Jukich PJ, Bruner JM, Davis FG. Descriptive epidemiology of primary brain and CNS tumors: results from the Central Brain Tumor Registry of the United States, 1990-1994. Neuro Oncol 1999;1:14-25. 8. Kaneko S, N mura K, Yoshimura T, Yamaguchi N. Trend of brain tumor incidence by histological subtypes in Japan: estimation from the Brain Tumor Registry of Japan, 1973-1993. J Neurooncol 2002;60:61-69. 9. Lonn S, Klaeboe L, Hall P, Mathiesen T, Auvinen A, Christensen HC, et al. Incidence trends of adult primary intracerebral tumors in four Nordic countries. Int J Cancer 2004; 108:450-455. 10. Pobereskin LH, Chadduck JB. Incidence of brain tumours in two English counties: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:464-471. 11. Shugg D, Allen BJ, Blizzard L, Dwyer T, Roder D. Brain cancer incidence, mortality and case survival: observations from two Australian cancer registries. Int J Cancer 1994;59:765-770. 12. Drut R. Incidence of malignant tumors in childhood in La Plata (1977-1981) and its comparison with other countries. Medicina (B Aires) 1984;44:23-28. 13. Fajardo-Gutierrez A, Juarez-Ocana S, González-Miranda G, Palma-Padilla V, Carreon-Cruz R, Ortega-Álvarez MC, et al. Incidence of cancer in children residing in ten jurisdictions of the Mexican Republic: importance of the Cancer registry (a population- based study). BMC Cancer 2007;7:68. 14. Olivares L, Alter M, Márquez L, Cisneros L, Sánchez C. Epidemiology of primary cerebral tumors in Mexico. Study of the population of the Instituto de la Salud del Seguro Social de los Trabajadores del Estado in the Distrito Federal. Salud Pública Mex 1971; 13:305-312. 15. Pérez Perdomo RV, Rodríguez-Figueroa L. Characteristics of cancer patients under age 20 at a population-based registry, Puerto Rico, 1980-1991. P R Health Sci J 2000;19:123-129. 16. Puerto Rico Central Cancer Registry, Preliminary Data 2002-2003, Puerto Rico Department of Health, in, May, 2007. 17. USA USCB, Division P: Annual Estimates of the Population for the United States, Regions, States, and Puerto Rico: April 1, 2000 to July 1, 2007 (NST-EST2007-01). Available at: http://www.census.gov/popest/states NST-ann-est.html. 18. Buckner JC, Brown PD, O’Neill BP, et al. Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc 2007;82:1271-1286. 19. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001;95:190-198. 20. Sills AK. Current treatment approaches to surgery for brain metastases. Neurosurgery 2005;57:S2432. 21. McCormack BM, Miller DC, Budzilovich GN, et al. Treatment and survival of low-grade astrocytoma in adults--1977-1988. Neurosurgery 1992;31:636-642. 22. Samadani U, Stein S, Moonis G, et al. Stereotactic biopsy of brain stem masses: Decision analysis and literature review. Surg Neurol 2006;66:484-490. 23. Rabadan AT, Hernandez D, Eleta M, et al. Factors related to surgical complications and their impact on the functional status in 236 open surgeries for malignant tumors in a Latino-American hospital. Surg Neurol 2007;68:412-420. 24. Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial m ningiomas: a review. J Neurooncol 1996;29:197-205. 25. Lim M, Harsh GR: Neuro-Oncology: an Overview, in Rengachary SS, Ellenbogen RG (eds): Principles of Neurosurgery, ed 2. London; Elsevier Mosby; 2005, p: 429-441. 26. Chang L, Heitkemper MM. Gender differences in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:1686-1701. 27. Gold LD, Krumholz HM. Gender differences in treatment of heart failure and acute myocardial infarction: a question of quality or epidemiology? Cardiol Rev 2006; 14:180-186. 28. Rosenfeld AG, Lindauer A, Darney BG. Understanding treatmentseeking delay in women with acute myocardial infarction: descriptions of decision-making patterns. Am J Crit Care 2005;14: 285-293. 29. Claus EB, Black PM. Survival rates and patterns of care for patients diagnosed with supratentorial low-grade gliomas: data from the SEER program, 1973-2001. Cancer 2006;106:1358-1363. 30. Hofmann MA, Coll SH, Kuchler I, et al. Prognostic factors and impact of treatment in melanoma brain metastases: better prognosis for women? Dermatology 2007;215:10-16. 31. Keles GE, Anderson B, Berger MS. The effect of extent of resection on time to tumor progression and survival in patients with glioblastoma multiforme of the cerebral hemisphere. Surg Neurol 1999;52:371-379. 32. Larjavaara S, Mantyla R, Sa minen T, et al. Incidence of gliomas by anatomic location. Neuro Oncol 2007;9:319-325. 33. Russell SM, Elliott R, Forshaw D, et al. Resection of parietal lobe gliomas: incidence and evolution of neurological deficits in 28 consecutive patients correlated to the location and morphological characteristics of the tumor. J Neurosurg 2005;103:1010-1017. 34. Sloan AE, Abdolvahavi R, Hlatky R: Gliomas, in Rengachary SS, Ellenbogen RG (eds); Principles of Neurosurgery, ed 2. London; Elsevier Mosby; 2005, p: 451-467. 35. DeMonte F, Al-Mefty O: Meningiomas, in Kaye AH, Edward R Laws J (eds): Brain Tumors. New York; Churchill Livingstone; 1995, p: 675-679. 36. Caroli E, Orlando ER, Mastronardi L, et at. Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus: surgical considerations of 328 cases. Neurosurg Rev 2006;29:236-241. 37. Carrabba G, Fava E, Giussani C, et al. Cortical and subcortical motor mapping in rolandic and perirolandic glioma surgery: impact on postoperative morbidity and extent of resection. J Neurosurg Sci 2007;51:45-51. 38. Gavrilovic IT, Posner JB. Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 2005;75:5-14. 39. Ewend MG, Elbabaa S, Carey LA. Current treatment paradigms for the management of patients with brain metastases. Neurosurgery 2005;57:S66-77. 40. Gattellari M, Butow PN, Tattersall MH. Sharing decisions in cancer care. Soc Sci Med 2001;52:1865-1878. 41. Kased N, Huang K, Nakamura JL, et al. Gamma Knife radiosurgery for brainstem metastases: the UCSF experience. J Neurooncol 2007. 42. Mathieu D, Kondziolka D, Cooper PB, et al. Gamma knife radiosurgery in the management of malignant melanoma brain metastases. Neurosurgery 2007;60:471-481. 43. Yen CP, Sheehan J, Patterson G, Steiner L. Gamma knife surgery for metastatic brainstem tumors. J Neurosurg 2006;105:213-219. 44. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996;78:1781-1788. 45. Claus EB, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, et al. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery 2005;57:1088- 1095. 46.

Bauchet L, Rigau V, Mathieu-Daude H, et al. French brain tumor data bank: methodology and first results on 10,000 cases. J Neurooncol 2007;84:189-199. 47. Special report of Brain Tumor Registry of Japan (1969-1990). Neurol Med Chir (Tokyo) 1999;39:59-107. 48. Wrensch M, Minn Y, Chew T, et al. MS. Epidemiology of primary brain tumors: current concepts and review of the literature. Neuro Oncol 2002;4:278-299. 49. Barnholtz-Sloan JS, Kruchko C. Meningiomas: causes and risk factors. Neurosurg Focus 2007;23:E2. 50.

Post KD, Shrivastava RK: Functioning Pituitary Tumors, in Rengachary SS, Ellenbogen RG (eds); Principles of Neurosurgery, ed 2; London; Elsevier Mosby; 2005, p: 593-607. 51.

Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer 2004;101:613-619. 52. Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med 1994;120:817-820. 53. Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, et al. Advances in the treatment of prolactinomas. Endocr Rev 2006;27:485-534. 54. Beckers A, Daly AF. The clinical, pathological, and genetic features of familial isolated pituitary adenomas. Eur J Endocrinol 2007;157:371-382. 55. Hemminki K, Forsti A, Ji J. Incidence and familial risks in pituitary adenoma and associated tumors. Endocr Relat Cancer 2007; 14:103-109. 56. Karhu A, Aaltonen LA. Susceptibility to pituitary neoplasia related to MEN-1, CDKN1B and AIP mutations: an update. Hum Mol Genet 2007;16:R73-79. 57. Daly AF, Rixhon M, Adam C, et al. High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province of Liege, Belgium. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4769-4775. 58. Nilsson B, Gustavasson-Kadaka E, Bengtsson BA, et al. Pituitary adenomas in Sweden between 1958 and 1991: incidence, survival, and mortality. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1420-1425.

59. Preston-Martin S: Epidemiology, in Berger M, Wilson C (eds); The gliomas; Philadelphia; WB Saunders Company; 1999, p: 2-9. 60. Giles GG, MF G: Epidemiology of brain tumors and factors in prognosis, in Kaye A, J ERL (eds); Brain Tumors; London; Churchill Livingstone; 2001, p: 51-66. 61. Davis FG, Freels S, Grutsch J, et al. Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973-1991. J Neurosurg 1998;88:1-10. 62. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987 996. 63. Mrugala MM, Batchelor TT, Plotkin SR. Peripheral and cranial nerve sheath tumors. Curr Opin Neurol 2005;18:604-610. 64. Rivera-Reyes L, Toro-Sola MA. Childhood ne rofibromatosis in Puerto Rico. Bol Asoc Med P R 1982;74:339-341. 65. Ferner RE. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2: a twenty first century perspective. Lancet Neurol 2007;6:340-351. 66. MacCollin M, Chiocca EA, Evans DG, Friedman JM, Horvitz R, Jaramillo D, Lev M, Mautner VF, Niimura M, Plotkin SR, Sang CN, Stemmer-Rachamimov A, Roach ES. Diagnostic criteria for schwannomatosis. Neurology 2005;64:1838-1845

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vida la ciencia Con

Este hospital inaugura un centro de investigación que será dirigido por el prestigioso médico e investigador científico boricua Alberto Santiago Cornier. El Dr. Santiago fue ubicado entre los principales 12 científicos a nivel mundial por sus avances en el estudio del gen espóndilo torácico y su intensa búsqueda de genes de esta condición.

en el San Jorge

Children’s Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 41 ]

»Pura Ciencia«

San JorgeChildren’s Hospital inaugura centro de investigación clínica Pedro Menéndez Medicina y Salud Pública

El San Jorge Children’s Hospital inauguró su nuevo Centro de Investigaciones Clínicas a cargo de Dr. Alberto Santiago Cornier que representará una herramienta vital para la comunidad científica en Puerto Rico debido a que sus facilidades están diseñadas para llevar a cabo estudios clínicos clasificados fase II, fase III e inclusive fase IV.

El Dr. Santiago Cornier también dirige el Departamento de Medicina Molecular del Hospital la Concepción. El Dr. Santiago ha sido reconocido por su investigaciones para identificar los genes de la displacía esquelética y el síndrome de Bardet Biedl, conocida como Jarcho- Levin.

El Dr. Santiago Cornier, quien es editor de la Revista de Medicina y Salud Pública, recalcó la importancia de este evento indicando que este concepto de investigación da comienzo a lo que será el desarrollo de la investigación, no solo pediátrica, sino de todo tipo en Puerto Rico.

En dicha unidad se encuentran trabajando los doctores; Luis Clavell, hematólogo oncólogo, Carlos González Aquino, otolaringólogo pediátrico, Edwin Rodríguez, cardiólogo intervencionista, Yanira Pagán, endocrinóloga pediátrica, Carmen Ramos, cirujana pediátrica, Carmen Lebrón, Gilberto Puig, intensivista pediátrico, Ivonne Arroyo, reumatóloga pediátrica, Lourdes Pedraza, neumóloga pediátrica, Hector Nieves, pediatra y el geneticista, Dr. Simón Carlo.

Este grupo está debidamente constituido por una coordinadora clínica para poder llevar a cabo estudios clínicosauspiciados por la industria farmacéutica de manera eficaz y la facultad médica que apoya esta iniciativa no solamente desde una perspectiva pediátrica sino también de adultos.

El Dr. Santiago Cornier habla con optimismo en torno a las posibilidades del nuevo Centro de Investigación del San Jorge Children’s Hospital.

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De izquierda a derecha el Dr. Simón Carlo, Dr. Edwin Rodriguez, Sra. Mirta Fernández, Dr. Santiago Cornier, Sr. Domingo Cruz y el Dr. Gómez Disdier.

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»Periodismo Científico«

La nueva

Apuesta a la investigación Enfocados en la innovación y la investigación la gigante multinacional busca el liderato de la industria Farmacéutica en Puerto Rico.

Alfonso Rodríguez Duarte Medicina y Salud Pública

Frank Gutiérrez, vicepresidente y gerente general de Merck para Puerto Rico y el Caribe, presentó 39 productos en las últimas fases de desarrollo que marcan la nueva etapa de oportunidades y retos de la farmacéutica. Con un enfoque en la innovación y la investigación, Gutiérrez, señaló que entre 20% a 25% de las ventas mundiales de la farmacéutica son productos manufacturados en Puerto Rico.

Y es evidente que Gutiérrez sabe al pie de la letra cual es su reto y hacia donde es que tiene que dirigirse ante los cambios que se sienten en la industria farmacéutica y en el movimiento económico que gira en torno a ella tras la fusión Wyeth-Pfizer/Shering-Merck. Literalmente son dos gigantes multinacionales que ahora Gutiérrez presenta el porfolio de productos de la nueva Merck luego de concluida la fusión con schering plough.

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 45 ]

»Periodismo Científico« se pelean el mercado local con un portafolio de productos impresionante. De otra parte, el doctor José Gregorio Quijada, director médico de Merck en la región, indicó que al presente la empresa lleva a cabo 31 estudios clínicos en la Isla. “Nuestro portafolio de productos es el más robusto de su historia, con candidatos en las áreas terapéuticas de oncología, neurociencia, cardiovascular, diabetes, respiratorio, enfermedades infecciosas, dermatología, inmunología y salud de la mujer”, puntualizó Quijada. El otro aspecto que destacan los funcionarios de El Dr. José Gregorio Quijada, director médico de Merck en la región, indicó que al presente la empresa lleva a la nueva Merck, lo es la cabo 31 estudios clínicos en la Isla. tradición de Merck de apoyar la investigación y el descubrimiento de medica- vestigación clínica y descubrimiento de medicamentos en mentos en Puerto Rico. Ambos aseguraron que esto no Puerto Rico. Aunque el tiempo pase y la organización se cambiará con la transformación de la organización, de la transforme, nuestra misión y valores permanecen inquemisma forma en que permanecerá el enfoque en la salud brantables”. y en el bienestar de los pacientes. En torno a las ventas globales de Merck, aproximadamente un 25% se generan de la producción local. Asimismo, la empresa conduce en Puerto Rico el 23% de sus investigaciones. En el área de biotecnología, la nueva Merck ha creado una unidad separada de biosimilares, que son medicamentos con cientos de modificaciones del producto original, aunque por el momento, para Puerto Rico no se tiene proyectada ninguna planta biotecnológica. Gutiérrez enfatizó que alrededor del 12% de las ventas de Merck se reinvierten en actividades de investigación y desarrollo, para las cuales hay un presupuesto de $5,800 millones. El ejecutivo fue enfático al plantear que Merck aspira a convertirse en la mejor compañía del cuidado de la salud a nivel global y suplir las necesidades de salud de las personas, mediante el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos y vacunas innovadoras que contribuyan a salvar vidas. Sobre este particular, el doctor José Gregorio Quijada, director de asuntos médicos de Merck para Puerto Rico y el Caribe, expresó que “Merck tiene una larga y fructífera trayectoria de apoyar actividades de in-

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»Artículo de Investigación«

cáncer mama

Patrones de Incidencia y Mortalidad de

de

en Puerto Rico

Karen J. Ortiz Ortiz, MA, MPH, CTR; Nayda R. Figueroa Vallés, MD, MPH, CTR; Javier Pérez Irizarry, MPH, CTR; Mariela Torres Cintrón, MS, CTR; Taína De La Torre Feliciano, MS, CTR; Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico. Corresponding autor: nrfigueroa@rcm.upr.edu

E Abstract

Background: Breast cancer is the commonest cancer in women in Puerto Rico.

Its incidence has increased consistently since 1950. This increase is seen both in in situ and invasive cancer. The increase in the in situ incidence rate may be related to changes in the use of screening methods. Purpose: The objective of this study is to analyze the incidence trends according to age and tumor behavior throughout 1987-2003 and to analyze mortality trends by age for the period 1987-2004. Methods: Incidence data were obtained from Puerto Rico Central Cancer Registry, and mortality data were acquired from the Department of Health Vital Statistics. Incidence rates of breast cancer were analyzed by type of behavior (in situ and invasive) and age group. Regression analysis was done using Joinpoint Regression Program. Results: The incidence trends for in situ breast cancer indicates a significant increase (p < 0.05) for all age groups. The incidence trends for invasive breast cancer indicated a significant increase of 1.80% for the 40-64 age group and a 2.22% increase for those older than 65 years old (p < 0.05). A significant decrease in mortality was observed for women < 65 years old. However, for those 65 years and older the APC increase (1.32%). was statistically significant (p < 0.05). Conclusions: The incidence rates of breast cancer, both in situ and invasive, have consistently increased for all age groups during 1987-2003. Increases could be attributable to changes in risk factors experienced by Puerto Rican women, among them reproductive factors related to the development of breast cancer. The increase in the incidence of in situ breast cancer could in addition be explained by the increase in the use of screening among Puerto Ricans. Further research is required to identify the causes of the increase in mortality among women 65 years and older.

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l cáncer de mama en las mujeres se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más preocupantes en los últimos años. A nivel mundial el cáncer de mama es el cáncer de mayor incidencia y mortalidad entre las mujeres y, representa aproximadamente una cuarta parte de todos los tumores malignos diagnosticados (1). Se ha argumentado que las tasas de incidencia altas están asociadas al estilo de vida occidental (1-4). Entre los factores de riesgo que más se han asociado al desarrollo de cáncer de mama se encuentran el aumento en la edad, factores reproductivos, hormonales, genéticos y dietéticos (1;3). En Puerto Rico, el cáncer de mama es el de más alta incidencia y mortalidad entre las mujeres (5).

Los cambios en los patrones de incidencia y mortalidad pueden sugerir cambios en factores de riesgo, cambios en el tratamiento, accesibilidad a los servicios de salud y cambios en la utilización de métodos de detección temprana como el cernimiento por mamografía. El cernimiento por mamografía entre las mujeres asintomáticas puede conducir a un diagnóstico precoz y a reducir la mortalidad por cáncer de mama (4;6-9). La manera más efectiva de detectar los tumores in situ es por medio del cernimiento con mamografía (10-13). Los tumores in situ son lesiones pequeñas que todavía están confinadas al grupo de células de origen y no han penetrado la membrana basal del tejido, por lo que tienen un pronóstico favorable.

Se estima que, en promedio, las mamografías pueden detectar entre un 80 a 90 por ciento de los tumores en mujeres asintomáticas. No obstante,

»Artículo de Investigación« se ha evidenciado que las pruebas son un poco más precisas en mujeres posmenopáusicas que en las mujeres premenopáusicas (4). Por tal razón, las recomendaciones para la detección temprana de cáncer de mama varían dependiendo de la edad de la mujer. La Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda el cernimiento por mamografía cada uno a dos años en las mujeres de 40 años o más. La evidencia señala que el cernimiento con mamografía es más efectivo en el grupo de más alto riesgo (mujeres de 50 años o más) que en las más jóvenes (8). Sin embargo, los estudios demuestran que las tasas de utilización de mamografía en las mujeres de 65 años o más son más bajas que en las mujeres más jóvenes (14;15).

Es de esperarse que cambios en los patrones de cernimiento con mamografías pudieran contribuir a la variación en las tasas de incidencia y mortalidad. Es importante realizar un análisis de las tendencias de cáncer de mama en las mujeres puertorriqueñas, ya que esto permite inferir sobre posibles causas o factores que provocan cambios en los patrones de estas, y, proporciona conocimiento para realizar medidas eficaces de prevención primaria, secundaria y terciaria. El objetivo de este estudio es analizar los cambios en las tendencias de incidencia por grupo de edad y tipo de comportamiento del tumor (in situ e invasivo) para el periodo de 1987-2003 y las tendencias de mortalidad por grupo de edad para el periodo de 1987-2004 además de presentar los patrones de cernimiento por mamografía en Puerto Rico.

Método

lizaron las tasas de incidencia provenientes del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (RCCPR) durante el periodo de 1987 al 2003. Los datos incluyen casos incidentes, incluyendo los tumores in situ. Los tumores incidentes de mama en el RCCPR están clasificados como invasivo o in situ de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades de Oncología, tercera edición (ICDO-3).

Los criterios de inclusión comprenden: casos incidentes de mujeres residentes en Puerto Rico al momento del diagnóstico, reportados al RCCPR con confirmación conocida (98.2% con confirmación microscópica) o por certificado de defunción y con edad conocida (99.8%).

Los datos de mortalidad fueron obtenidos del Registro Demográfico para el periodo de 1987 al 2004. Los datos incluyen todas las defunciones en las que la causa principal de muerte es el tumor maligno de mama, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena y décima edición (ICD-9 y ICD-10). Las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer fueron ajustadas por edad a la población de Puerto Rico del año 2000.

Para describir los patrones de cernimiento de cáncer de mama en las mujeres se utilizaron los datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de Puerto Rico (BRFSS, por sus siglas en inglés). Este sistema utiliza un cuestionario estandarizado para determinar la distribución de las conductas de riesgo y prácticas de salud entre adultos mayores de 18 años en Puerto Rico. El BRFSS se inició en Puerto Rico desde 1996 y ha sido realizado ininterrumpidamente hasta el presente.

Análisis Estadístico

Población de Estudio Para evaluar las tendencias de cáncer de mama se uti-

Los grupos de edad que se utilizaron para calcular las tasas de incidencia y mortalidad (expresada por 100,000)

Tabla 1. Características de la población de estudio 1.1 Incidencia de cáncer de mama en mujeres por comportamiento del tumor y grupo de edad, Puerto Rico, 1987-2003 In situ Invasivo Total Grupos de Casos % Casos % Casos % edad < 40 40-64 65+ Total

1.2 Muertes por cáncer de mama en mujeres por grupo de edad, Puerto Rico, 1987-2004 Grupo de edad

93

4.6%

1,639

8.0%

1,732

7.7%

< 40

1,205

59.7%

11,503

55.9%

12,708

56.2%

721

35.7%

7,432

36.1%

8,153

36.1%

2,019

100.0%

20,574

100.0%

22,593

100.0%

Fuente: RCCPR, Archivo de incidencia (liberado en febrero de 2009).

Muertes

%

343

6.1%

40-64

2,942

52.0%

65 +

2,374

42.0%

Total

5,659

100.0%

Fuente: RCCPR, Archivo de mortalidad (liberado en agosto de 2006), proporcionado por la División de Análisis Estadístico, Secretaría Auxiliar de Planificación y Desarrollo, Departamento de Salud.

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 51 ]

»Artículo de Investigación«

fueron: menores de 40 años, 40-64 años y 65 años ó más.

Las tasas fueron ajustadas a la población de Puerto Rico del año 2000. Además, las tasas de incidencia de cáncer de mama fueron evaluadas por el tipo de comportamiento diagnosticado (in situ e invasivo).

Con el objetivo de evaluar las tendencias se realizó un análisis de regresión utilizando el método de “joinpoint” contenido en el programa estadístico JoinPoint Regression Program versión 3.3.1 (16;17). Para obtener una mayor precisión descriptiva se ha creado este tipo de método donde se detecta, estadísticamente, cuándo las tendencias cambian. El punto en el tiempo donde cambia la tendencia se llama “punto de inflexión” o “joinpoint”. El programa proporciona el cambio porcentual anual (APC, por sus siglas en inglés) y el diagrama de dispersión con la línea de regresión representada mediante trazos lineales enlazados por puntos de inflexión, donde es posible identificar el momento en que se produce un cambio significativo en la tendencia. En este análisis se asume una tendencia lineal para el logaritmo de las tasas. El análisis de “joinpoint” comienza con el número mínimo de

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puntos de inflexión (cero puntos de inflexión o una línea recta) hasta un máximo de cuatro. Se utiliza el método de permutación Monte Carlo para poner a prueba cuál es el modelo más significativo. En el modelo se asume heterocedasticidad (no hay varianza constante en los errores), por lo que se procede a utilizar mínimos cuadrados ponderados. En la prueba estadística de dos colas se utiliza un p-valor de ≤ 0.05 para determinar significancia estadística.

Resultados Para el periodo de 1987 al 2003 se reportaron al RCCPR un total de 22,593 casos de cáncer de mama, de los cuales el 8.94% fueron casos diagnosticados con el tipo de comportamiento in situ y 91.06% como invasivo. Al examinar el número de muertes se encontró que para el periodo de 1987 a 2004 se reportaron 5,659 muertes por cáncer de mama en Puerto Rico (Tabla 1). El grupo de 40 a 64 años mostró la mayor proporción de los casos incidentes y del número de muertes por cáncer de mama. Asimismo, menos de 2,000 casos fueron diagnosticados como in situ

»Artículo de Investigación« en comparación con más de 20,000 casos incidentes diagnosticados como invasivos.

La evolución de las tendencias de cáncer de mama in situ mostró un cambio estadísticamente significativo para el año 1995 (Gráfica 1). Hasta ese año, las tasas de cáncer de mama in situ aumentaron a razón de 5.91% anual (p>0.05), mientras que a partir de 1995, las tasas ascendieron significativamente a razón de 16.23% anual.

La gráfica 2 muestra el mejor estimado de la tendencia de incidencia de cáncer de mama in situ por grupo de edad para el periodo de estudio. Para este tipo de comportamiento del tumor el análisis de tendencia reflejó un crecimiento estadísticamente significativo (p < 0.05) para los grupos de edad mayores de 40 años. Se observó que el grupo menor de 40 años mostró un punto de inflexión, donde a partir de 1995 las tasas aumentaron significativamente un 21.57% anual (p < 0.05).

La tendencia de cáncer de mama invasivo para todas las edades (Gráfica 3) ha sido creciente durante todo el periodo, no identificándose ningún punto de inflexión. La incidencia de cáncer de mama invasivo en Puerto Rico para el periodo de estudio ascendió significativamente a una razón de 1.85% anual (p < 0.05). Al analizar las ten-

dencias de la incidencia de cáncer de mama invasivo por grupo de edad se observó un crecimiento anual estadísticamente significativo de 1.80% para el grupo de edad de 40-64 y de 2.22% para el grupo de mayores de 65 años (p < 0.05). El grupo de mujeres menores de 40 años mostró un aumento pero no resultó ser estadísticamente significativo (p > 0.05).

En términos de las tendencias de mortalidad para todas las edades, se muestra un punto de inflexión para el año 2000, donde hay un cambio significativo. Durante el periodo de 1987 hasta 2000 las tasas de mortalidad de cáncer de mama descendieron a razón de 1.22% por año.

Sin embargo, este descenso no resultó ser estadísticamente significativo (p < 0.05). Mientras que a partir del año 2000 las tasas de mortalidad aumentaron significativamente a una razón de 3.81% anual (p <0.05).

El análisis de regresión por grupo de edad mostró una disminución significativa (p < 0.05) para los grupos de menos de 40 años y de 40-64 años. Sin embargo, para el grupo de 65 años o más la dirección es inversa a los otros grupos, mostrando un crecimiento anual de 1.46% que resultó ser estadísticamente significativo (p <0.05).

APC = 12.95*

APC = 11.69*

APC 1 = -8.55

n

xió

nto

Pu

de

le inf

APC 2 = 21.57*

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»Artículo de Investigación«

Discusión y Conclusión El objetivo de este análisis fue presentar y evaluar las tendencias de la incidencia de cáncer por tipo de comportamiento y evaluar las tendencias de incidencia y mortalidad por grupo de edad. Entre los hallazgos más relevantes, se encontró que las tasas de incidencia por comportamiento y grupo de edad han aumentado consistentemente en el periodo de estudio. El aumento de mayor magnitud se observó en los casos diagnosticados como in situ, aunque, representan menos del 9% del total de los casos de cáncer de mama. El aumento del APC en las tasas de incidencia de cáncer de mama in situ puede deberse, en parte, al incremento de mamografías realizadas a las mujeres, especialmente en las edades de 40-64 años. Según el BRFSS, el porcentaje de mujeres que se han realizado mamografías ha aumentado consistentemente en los últimos años (Gráfica 7) (18). De igual forma, la cali-

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dad de las mamografías ha mejorado. EL Congreso de los Estado Unidos aprobó la Ley de Estándares de Calidad para Mamografía (MQSA, por sus siglas en inglés) que requiere que los servicios de mamografía cumplan con estrictos estándares de calidad. Esta ley mejoró la eficacia en la detección de tumores, lo cual puede explicar, en

»Artículo de Investigación« parte, el aumento en la incidencia de tumores in situ a partir del año 1995.

Otro hallazgo importante en las tendencias de incidencia de cáncer de mama invasivo es el aumento consistente para las mujeres de 40 años o más. Este aumento en las tasas de incidencia de cáncer de mama invasivo se ha observado desde los años de la década del 1950 (19;20). Los cambios en los factores de riesgo que ha experimentado la mujer puertorriqueña también pueden explicar el aumento en la incidencia. Se ha documentado que las mujeres puertorriqueñas han experimentado cambios en los factores reproductivos relacionados al aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de mama como la reducción en la paridad, reducción en la tasa de fertilidad, reducción en la media de la edad de la menarquia, al igual que un aumento en la media de la edad de parir en las mujeres (21-23).

En el análisis de la tendencia de mortalidad se observa un aumento a partir del 2000.

Al examinar la mortalidad por grupo de edad, el único grupo que mostró un aumento significativo en la mortalidad fue el grupo de 65 años o más, mientras que los grupos de menos de 65 años mostraron una reducción significativa en las tasas. Es importante señalar que a diferencia de Puerto Rico, en Estados Unidos, las mujeres de 65 años o más han experimentado una reducción anual significativa de 1.3% (p< 0.05) para el periodo de 1987 al 2003 (24;25). Este aumento en las tendencias de mortalidad en mujeres de 65 años o más puede deberse a la detección en estadíos avanzados del tumor, a los problemas relacionados con la co-morbilidad, a barreras en el acceso a servicios de salud y a consideraciones con el tipo tratamiento recibido. Schueler, et al, hallaron que el factor más importante para que una mujer se realice una mamografía es el

acceso a un médico o proveedor de salud que le refiera el examen de rutina (26). Por lo tanto, no tener un referido médico para realizarse una mamografía pudiera tener un impacto desfavorecedor en las mujeres de 65 años o más.

Se observó que, al igual que estudios previos (14;27), las tasas de utilización de mamografía en las mujeres de 65 años o más son menores que en las más jóvenes. Según el BRFSS el porcentaje de mujeres en Puerto Rico de 65 años o más que no se han realizado mamografías en los últimos 2 años ha sido mayor que para el grupo de edad de 50 a 64 años. Por ejemplo, para el 2004 el porcentaje de mujeres mayores de 65 años que no se habían realizado una mamografía fue de 32.9% (IC 95%: 28.4-37.4), mientras que para el grupo de 50-59 solo el 23.7 % (IC

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 55 ]

»Artículo de Investigación« 95%: 19.3-28.1) no se había realizado la mamografía en los pasados 2 años.

Es innegable que el uso de la mamografía para el cernimiento en cáncer de mama ha logrado aumentar las tasas de cáncer de mama en estadío in situ en Puerto Rico, aunque este aumento no se ha visto en todos los grupos de edad por igual. El grupo de mujeres mayores de 65 años parece haberse beneficiado mucho menos que otros

grupos, siendo además el único grupo con un aumento en la mortalidad por cáncer de mama. Es necesario llevar a cabo investigaciones para evaluar el impacto del uso de mamografía de cernimiento, principalmente en las mujeres de 65 años o más, así como el acceso a los servicios de salud y el tipo de tratamiento que se les ofrece a este grupo especial.

Referencias (1) Tavassoli FA, Devilee P, eds. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003. (2) Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, et al. Short-term, medium-term, long-term, and lifetime risks of developing and dying of breast carcinoma in a Westernized Chinese population: Evidence from Hong Kong between 1976 and 2000. Cancer 2005 Feb 1;103(3):501-8. (3) Henderson C. Cáncer de Mama. In: Murphy G, Laurence W, Lenhard R, editors. Oncología clínica: manual de la American Cancer Society. 2ed ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1996. p. 224-48. (4) American Cancer Society.

Breast Cancer Facts & Figures 2007-2008. Atlanta, American Cancer Socierty, Inc. (5) Figueroa NR, De la Torre T, Ortiz KJ, Pérez J, Torres M, eds. Cancer of the Breast Stat Fact Sheet. http://www salud gov pr/RCancer/Reports/Pages/default aspx 2008 (basados en los datos del Registro Central de Cáncer, archivo mayo 2007)Available from: URL: http:// www.salud.gov.pr/RCancer/Reports/Pages/default.aspx (6) Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography: 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006 Jan;15(1):45-51. (7) Feldstein AC, Vogt TM, Aickin M, Hu WR. Mammography screening rates decline: a person-time approach to evaluation. Prev Med 2006 Sep;43(3):178-82. (8) Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002 Sep 3;137(5 Part 1):347-60. (9) Tabar L, Dean PB. Thirty years of experience with mammography screening: a new approach to the diagnosis and treatment of breast cancer. Breast Cancer Res 2008;10 Suppl 4:S3. (10) Miller JW, King JB, Ryerson AB, Eheman CR, White MC. Mammography use from 2000 to 2006: state-level trends with corresponding breast cancer incidence rates. AJR Am J Roentgenol 2009 Feb;192(2):352-60. (11) Moskowitz M. Mammography to screen asymptomatic women for breast cancer. AJR Am J Roentgenol 1984 Sep;143(3):457-9. (12) Pollei SR, Mettler FA, Jr., Bartow SA, Moradian G, Moskowitz M. Occult breast cancer: prevalence and radiographic detectability. Radiology 1987 May;163(2):459-62. (13) Solin LJ, Schultz DJ, Kessler HB, Hanchak NA. Downstaging of Breast Carcinomas in Older Women Associated with Mammographic Screening. Breast J 1999 Mar;5(2):94-100. (14) Brown ML. Economic considerations in breast cancer screening of older women. J Gerontol 1992 Nov;47 Spec No:51-8. (15) Kapp JM, Yankaskas BC, Lefevre ML. Are mammography recommendations in women younger than 40 related to increased risk? Breast Cancer Res Treat 2009 Jan 16. (16) Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates. Stat Med 2000 Feb 15;19(3):335-51. (17) Joinpoint Regression Program [computer program]. Version 3.3.1 Statistical Research and Applications Branch, National Cancer Institute; 2008. (18) Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. http://www cdc gov/brfss/ 2008 September 17Available from: URL: http://www.cdc.gov/brfss/ (19) Nazario CM, Figueroa-Valles N, Rosario RV. Breast cancer patterns and lifetime risk of developing breast cancer among Puerto Rican females. P R Health Sci J 2000 Mar;19(1):7-13. (20) Registro Central de Cáncer de Puerto Rico. Cáncer en Puerto Rico, 1991. 118. 1993. San Juan, P.R., Departamento de Salud de Puerto Rico. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (21) Dávila A.L., Ramos G., Mattei H. Encuesta de Salud Reproductiva: Puerto Rico, 1995-1996: Resumen de los hallazgos. San Juan, PR: Escuela Graduada de Salud Pública; 1998. (22) Morales-Del Valle Z, Crespo-Kebler E. Límites etéreos del período reproductivo: menarquia y menopausia. 3. 1982. San Juan, PR, CIDE Escuela Graduada de Salud Pública, RCM, UPR. Ref Type: Generic (23) Vázquez-Calzada J.L. La población de Puerto Rico y su trayectoria histórica. Río Piedras, PR: Escuela Graduada de Salud Pública, RCM, UPR; 1988. (24) Centers for Disease Control and Prevention. Decline in breast cancer incidence--United States, 1999-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007 Jun 8;56(22):549-53. (25) SEER Program. SEER*Stat Database: Mortality - All COD, Public-Use With State, Total U.S. (1969-2004). 7-20-2007. National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch. Ref Type: Data File (26) Schueler KM, Chu PW, Smith-Bindman R. Factors associated with mammography utilization: a systematic quantitative review of the literature. J Womens Health (Larchmt ) 2008 Nov;17(9):1477-98. (27) Kaplan RM, Saltzstein SL. Reduced mammographic screening may explain declines in breast carcinoma in older women. J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):862-6.

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»Periodismo Científico«

Reconstruyen Registro de Cancer de

PUERTO RICO Graciela Rodríguez Martinó Especial Medicina y Salud Pública

El Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (RCCPR) ha hecho buena la máxima popular que dice que “no sabemos para donde vamos si no sabemos de donde venimos”.

Ha reconstruído las estadísticas sobre incidencia y prevalencia de las enfermedades de cáncer y recuperado su misión de ofrecer la base de datos que permite desarrollar un plan adecuado y real de investigación y tratamiento a las enfermedades de cáncer en el país. De hecho, es la base del Plan de Cáncer de Puerto Rico 2008-2012, documento que establece las áreas de prioridad para la política pública, y la actividad científica y terapéutica sobre el cáncer en Puerto Rico en el presente quinquenio. El éxito de este documento lo estipula que su primera edición se ha agotado y se trabaja afanosamente en su reproducción.

Como si adelantar la investigación clínica, epidemiológica y de servicios de salud en Puerto Rico fuera poco, el RCCPR – como parte integral del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico - está siendo instrumental en el objetivo de ser fuente de investigación y análisis sobre el cáncer para toda la población hispana de los Estados Unidos.

Esa fue precisamente una de las razones para la creación en el 2004 del Centro Comprensivo de Cáncer de Puerto Rico: que la experiencia sirviera para ayudar a reducir la morbilidad y mortalidad por cáncer entre la población puertorriqueña en particular y la población hispana de los Estados Unidos, en general.

La satisfacción entre el personal del RCCPR – unas 21 personas – es evidente, según lo expresa su directora la Dra. Nayda Figueroa Vallés, Directora RCCPR. “Estamos llenando un gran vacío. No podía existir la investigación sobre cáncer en Puerto Rico desde el análisis de datos básicos si no los había. Ahora no solamente podemos describir que está pasando con los cánceres principales, sino que podemos establecer comparación con lo que ocurre en Estados Unidos y el mundo. Por otro lado, estamos comenzando a generar hipótesis sobre los posibles factores que inciden en los números”, indica.

Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico

El Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico fue creado mediante legislación en agosto de 2004.

A diferencia de otros centros- el Centro Comprensivo- se llama así porque abarca todas las áreas de la investigación y tratamiento de manera integral. La designación de Centro Compresivo la hace el Instituto Nacional de Cáncer. En Estados Unidos existen ahora mismo 61 centros designados, 38 son comprensivos y entre ellos se encuentra el de Puerto Rico.

Ya en la década del setenta se había establecido un centro de cáncer en el Recinto de Ciencias Médicas de la UPR, con la subvención federal del Instituto Nacional del Cáncer, subvención que duró hasta 1986 cuando no se logró una propuesta para la creación del primer centro comprensivo de cáncer.

En 1986 se estableció un modesto centro de cáncer en el Recinto de Ciencias Médicas con el apoyo económico de la Legislatura. En 1999 el Instituto Nacional del Cáncer y la Oficina de Minorías de los Institutos Nacionales de la Salud, convocaron diez centros comprensivos de cáncer de EU y cinco instituciones universitarias minoritarias prominentes (entre las cuales estuvo la UPR) a participar de una iniciativa para la investigación de cáncer en las instituciones universitarias. Se trataba de identificar a un centro comprensivo de cáncer ya establecido y a una institución educativa minoritaria, para un acuerdo de colaboración dirigido al desarrollo de un centro de cáncer en la institución minoritaria. La Universidad de Puerto Rico identificó a MD Anderson Cancer Center en Texas como su colaborador.

La Universidad de Puerto Rico y el MD Anderson Cancer Center presentaron una propuesta de planificación conjunta, fue aprobada y se llevó a cabo entre 1999 y 2001. En 2001 ambas instituciones presentaron una propuesta conjunta titulada “Partners for Excellence in Cancer Research". Fue aprobada en su totalidad en 2002.

En 2003 la UPR presentó su informe final: “University of Puerto Rico Cancer Center: An Assesment and Roadmap for the Future", recomendando entre otras cosas, la aprobación de la Ley 230 que crea el Centro Comprensivo de Cancer de la Universidad de Puerto Rico en agosto de 2004.

El Centro tiene aprobados 119 millones de dólares para su desarrollo en un plazo de 10 años, es decir hasta 2014.

(Fuente: Ley Num. 230 de 26 de agosto de 2004 para crear el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico)

Medicina y Salud Pública ⁄ Vol. XX � 2010 | [ 61 ]

»Periodismo Científico« Como ejemplo de lo anterior la Dra. Figuerora ofrece dos: la relación entre la pobreza y el cáncer, y la relación entre el cáncer de mama y la mujer de más educación y menos hijos. Se ha identificado una mayor frecuencia de cáncer de mama entre mujeres de educación más alta, con pocos hijos o ninguno, y residentes de las zonas uranas de Puerto Rico, estableciéndose una variable por el número de hijos, aumento en nivel de educación y los patrones hacia familias más pequeñas.

“Lo que nos lleva a factores ligados a esos patrones que son factores hormonales”, indica la científica.

La Dra. Figuera destaca también el trabajo del RCCPR en ocho publicaciones puestas a la disposición de científicos en Puerto Rico y los Estados Unidos sobre los temas de cáncer en el cuello uterino, colon rectal, mama, endometrio, hígado, tiroides, cavidad oral y supervivencia. Hay dos más pendiente; uno sobre cáncer en el esófago y otro sobre comparación de base de datos de HIV y cáncer, o los tipos de cáncer subsecuentes en las personas diagnosticadas HIV.

El registro En el 2008 el RCCPR pasó del Departamento de Salud a la Universidad de Puerto Rico integrándose así al ambiente académico y de investigación que le permite ser mucho más útil en su servicio a sus tres clientes principales: la Escuela de Salud Pública, la comunidad científica de investigación tanto en Puerto Rico como en los Estados Unidos y el público en general.

El RCCPR adelanta así en un largo camino de logros y dificultades que llegaron a impedir que Puerto Rico contara con estadísticas actualizadas sobre el cáncer por un período significativo desde

principio de los 90 hasta el presente. Cabe señalar que las estadísticas sobre cáncer siempre reflejan los números de varios años anteriores al vigente en todas partes del mundo, por lo que conlleva su recopilación y análisis. En el caso de Puerto Rico, el RCCPR se pone prácticamente al día al publicar no solamente las estadísticas hasta el 2003, sino estar en vías de finalizar el análisis de números hasta del 2004 al 2007, según reveló la Dra. Figueroa Vallés.

Las razones para la brecha desde los 90 hasta ahora, fueron múltiples y complejas. No empece a que Puerto Rico estableció su registro de cáncer en 1951 – uno de los primeros en América – la década de los noventa vio cambios significativos en la recopilación de datos que detuvo el flujo de estadísticas. En 1997 el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDCP por sus siglas en inglés) emitió nuevas directrices que trastocaban todo lo hecho hasta entonces. Entre otras cosas, transfería a los hospitales la responsabilidad de informar sus números, establecía el informe electrónico generalizado, un nuevo programa de computadoras para la recopilación de datos y nuevos equipos. Esto conllevó inversión en equipo, programa y readiestramiento a todos los niveles, incluyendo nuevo adiestramiento a personal de hospitales, en momentos en que el Registro de Puerto Rico se quedaba sin fondos.

“Hemos logrado salvar esos obstáculos y aunque nuestro presupuesto es mínimo comparado con el de otros registros mucho menos activos que el nuestro, actualmente el 100% de los hospitales que atienden casos de cáncer (más de 70) informan electrónicamente sus números y hemos logrado reconstruir el registro”, dice la Dra. Figueroa Vallés.

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Panorama General del Cáncer en Puerto Rico

10,361 casos de cáncer invasivos diagnosticados anualmente.

Hombres 54.5% Mujeres 44.5% Principales tipos de cáncer diagnosticados: Próstata Mama Colon y recto Cáncer más frecuente en hombres: Próstata + 2,073 casos anuales Cáncer más frecuente en mujeres: Mama + 1,536 casos anuales

Incidencia de cáncer Hombres: Tendencia se ha mantenido constante + 0.1% anual Muejres: Tendencia ha aumentado + 0.5% anual

Mortalidad

Segunda causa de muerte en Puerto Rico 4,767 muertes anuales Hombres: 57.2% Causa principal: Próstata + 516 muertes anuales Muejres: 42.8% en mujeres Causa principal: Mama + 360 muertes anuale (*) Las tasas de mortalidad en hombres y mujeres han mostrado una reducción durante el periodo de 1987 al 2004

»Periodismo Científico« En el 2004 se dieron nuevos cambios al sistema de recopilación. Se estandarizó la manera de medir el sistema y tiempo que dura la enfermedad. Luego se emitió una nueva directriz para incluir en las estadísticas la información sobre tumores benignos del cerebro, dada su mortalidad. Ese mismo año se firmó la ley que crea el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico en colaboración con el MD Anderson de Houston, Texas – el otro centro que trabaja particularmente sobre el cáncer en la población hispana en Estados Unidos.

En el Internet

Superados los años de incertidumbre, el RCCPR se encuentra en una de sus etapas más productivas y excitantes. En tres o cuatro semanas se muda a sus nuevas oficinas dentro de las facilidades desarrolladas para el CCC en el Centro Médico.

Uno de sus mayores orgullos es su página en el Internet a la que se accede a través de www.salud.gov.pr; una página completa, al día y fácil de usar. La misma no solamente reproduce las estadísticas del cáncer.

Recopila mapas, gráficas, definiciones, análisis e interpretaciones sencillas y accesibles. Resume todo lo pertinente a la historia natural del cáncer y el esfuerzo para reducir la morbilidad y mortalidad por cáncer en un país donde hay 10,800 víctimas de cáncer y se anticipa el diagnóstico de sobre 10,000 cada año.

“El diseño de esta página es uno de nuestros mayores logros.

Estamos contentos porque es un reflejo fiel de nuestro trabajo”, dice Figueroa Vallés.

Plan de Cáncer 2008-2012 El mejor ejemplo, sin embargo, de la magnitud y envergadura del RCCPR lo constituye el Puerto Rico Comprehensive Cancer Control Plan 2008-2012. Diseñado como una guía hacia la investigación clínica, el establecimiento de política pública y prioridades en tratamiento y servicios. Aunque no se trata de un plan estático y sí sujeto a revisión durante el quinquenio que abarca, es un documento científico ambicioso y sólido. Dos estadísticas recopiladas e incluidas por primera vez que se destacan en el mismo son las que se refieren al costo de la enfermedad en Puerto Rico y a lo que significa para el país la pérdida de vidas por muerte prematura. En el primer renglón, se estima que el costo que implica el cáncer para el país asciende a sobre $1.2 mil millones anuales. De esos, unos $400 millones equivalen a costo directo en el tratamiento de la enfermedad y $800 millones a lo que pierde el país en productividad por la enfermedad y muerte de ciudadanos a causa del cáncer.

Estas estadísticas son también las primeras que estipulan que el cáncer es la causa principal de muertes prematuras en el país (12.9%) seguida por enfermedades del corazón (11.4%), muertes violentas (11%), y accidentes (9.7%).

El Plan de Cáncer es un documento instrumental para Puerto Rico. La reconstrucción de las estadísticas de la enfermedad por parte del RCCPR un giro trascendental para la investigación científica y el tratamiento.

(En este artículo colaboró la periodista Wilda Rodríguez).

Nuevas estadísticas recopiladas por el RCCPR Años de Vida Perdida (Muerte prematura) Causas Principales Cáncer maligno

12.9%

Enfermedades del corazón

11.4%

Muerte violenta (Homicidios) 11.0% Accidentes

9.7%

Condiciones congénitas

6.2% HIV

5.3%

Diabetes mellitus

4.9%

Costo del Cáncer en Puerto Rico

$1,202.2 millones Directo(*)

$ 396.8 millones Indirecto (**) $ 805.5 millones (*) Directo – Lo que se paga en gastos medicos, hospitalización, etc. (**) Indirecto – Lo que pierde el país en terminos de vida productiva

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»Breves Médicos«

Encabeza la Isla la prevalencia de

CÁNCER Mutación ORAL genética responsable del

De acuerdo a la doctora Yilda Rivera, odontóloga pediátrica y decana de la Escuela de Medicina Dental del Recinto de Ciencias Médicas el cáncer oral, las caries dentales y la enfermedad periodontal van en aumento lo que hace de Puerto Rico el país con la incidencia más alta de cáncer oral en todo el hemisferio occidental. El fumar y la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas son las principales razones que originan el cáncer oral. Este cáncer es más prevalente en las personas mayores de 50 años de edad.

Según la especialista sólo la mitad de los pacientes que han sido diagnosticados con cáncer oral sobreviven más de cinco años. Debido a la incidencia alta del cáncer oral y de la gingivitis en la población puertorriqueña, la Escuela de Medicina Dental del RCM está reforzando sus investigaciones en torno al tratamiento y a los factores de riesgos de esas enfermedades y de las caries.

MRI

para detectar lesiones en el corazón

Investigadores de la Universidad de Michigan en Ann Arbor lograron detectar lesiones de aclamaciones utilizando radiofrecuencias en pacientes tratados por arritmias ventriculares tiempo después del procedimiento inicial, por medio de un MRI cardiaco acrecentado por retrasos. La integración de lesiones por aclamaciones en el procedimiento de la ablamación en tiempo real ayuda a identificar cicatrices de aclamaciones previas, lo que ayuda a limitar lesiones innecesarias. Durante el estudio se le practicó MRI cardiacos (Signa Excite CV/i, General Electric) a 35 pacientes consecutivos, 19 de los cuales eran mujeres de edad promedio, sin ninguna enfermedad estructural que fueron referidos por una ablamación ventricular antes y después del procedimiento. El procedimiento tuvo éxito en 29 pacientes que representa un 83 % de la muestra.

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Identifican la

Parkinson hereditario

Un equipo de investigadores de la Mount Sinai School of Medicine de Nueva York ha identificado en ratones cómo la mutación del gen LRRK2 podría ser la responsable del Parkinson hereditario, la variedad más común de esta enfermedad, que afecta a más de cuatro millones de personas en todo el mundo. El estudio, publicado en The Journal of Neuroscience, es el primero que evidencia ‘in vivo’ cómo la mutación del LRRK2 bloquea su función normal, dando paso a la neurodegeneración. Aunque ya existían indicios de que el LRRK2 desempeña un papel clave en el origen del Parkinson, hasta ahora no se había podido estudiar su mutación debido a la imposibilidad de crear un modelo animal con un gen proclive a mutar. El nuevo modelo de ratón con el gen hereditario creado por el profesor Zhenyu Yue y su equipo del Mount Sinai ha conseguido imitar una característica clave en la evolución del Parkinson, la reducción de los niveles de dopamina, asociada al envejecimiento y relacionada con el déficit en la función motora, los temblores, la rigidez y los espasmos involuntarios.

Para ello, los científicos están desarrollando ensayos que les permitan medir la actividad enzimática del gen LRRK2 en el cerebro de los ratones, una herramienta que “podría ser muy útil en el desarrollo de nuevos fármacos que tengan como diana la actividad aberrante del LRRK2”, indicó Yue. En el estudio, el doctor Yue desarrolló dos modelos de ratones, uno con la forma normal y otro con la forma mutada del gen, utilizando una tecnología avanzada de ingeniería genética basada en la creación de bacterias artificiales.

El resultado fue que el gen LRRK2 alterado aumenta la actividad de la kinasa en el cerebro. No obstante, todavía no se ha logrado averiguar porque el incremento de la kinasa reduce los niveles de dopamina asociados a la neurodegeneración.

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»Breves Médicos«

Tasas de incidencia de

cáncer invasivo entre niños

en las edades de 0 a 19 años en Puerto Rico.

Rates are per 100,000 and age-adjusted to the 2000 P.R. population. <6 = The cell contains less than 6 cases. Differences in the incidence of childhood cancers by age are not detailed in this report to maintain data confidentiality and avoid problems associated with computations based on small numbers.

Data: Puerto Rico Central Cancer Registry. Puerto Rico Comprehensive Cancer Center. University of Puerto Rico. Date release: February 10, 2009.

Male Cancer Type I Leukemias, myeloproliferative & myelodysplastic diseases I(a) Lymphoid leukemias I(b) Other Leukemias II Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms II(a) Hodgkin lymphomas II(b) Non-Hodgkin lymphomas (except Burkitt lymphoma) II(c) Other lymphomas III CNS and misc intracranial and intraspinal neoplasms IV Neuroblastoma and other peripheral nervous cell tumors V Retinoblastoma VI Renal tumors VII Hepatic tumors VIII Malignant bone tumors IX Soft tissue and other extraosseous sarcomas X Germ cell & trophoblastic tumors & neoplasms of gonads XI Other malignant epithelial neoplasms and melanomas XII Other and unspecified malignant neoplasms ALL CANCERS

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Rate 3.5 1.6 1.8 2.0 1.2 0.5 0.4 1.8 0.6 0.2 0.7 0.2 0.9 0.9 0.6 0.5 0.3 12.2

Female Count 106 50 56 62 37 14 11 56 19 7 21 5 26 26 17 16 10 271

Rate 2.8 1.5 1.4 1.3 0.7 0.4 0.1 2.3 0.4 0.1 0.6 0.1 0.5 0.6 0.7 1.2 0.4 11.0

Count 83 43 40 38 21 13 <6 66 11 <6 17 <6 14 18 20 36 12 321

»Breves Médicos«

Reconocen a investigador de

Ciencias Médicas por adelantos en la búsqueda de una CURA para el cáncer

El doctor Dipak K. Banerjee, profesor e investigador del Departamento de Bioquímica de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), fue ascendido como “fellow” de la prestigiosa Asociación Americana por la Promoción de las Ciencias (AAAS, por sus siglas en inglés), debido a una investigación que ha probado reducir tumores cancerosos en cuatro semanas con la utilización de un antibiótico. El científico labora en el desarrollo de una terapia de compuesto químico, como un antibiótico, para inhibir la angiogénesis (proceso de crecimiento celular) a través de una muerte programada de las células en la fase G-1 del ciclo celular. Los ratones que fueron sometidos a esta terapia de antibiótico lograron reducir el tumor en un 65% en cuatro semanas. Esta terapia es exclusiva para el tipo de cáncer que depende de vasos sanguíneos para su crecimiento. Para esta investigación trabaja en colaboración con el Centro de Cáncer MD Anderson en Texas a través del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico. Banerjee lleva a cabo investigaciones científicas relacionadas a la regulación de glicoproteínas en las membranas celulares para evitar el crecimiento y la proliferación de células endoteliales (en los capilares y vasos sanguíneos) que alimentan las células cancerosas en el seno y algunos órganos.

Medicamentos de sacan la cara por La farmacéutica Pfizer ganó $2,026 millones, 26% menos que hace un año, cuando todavía no había adquirido Wyeth. Esta estadística corresponde al primer trimestre de 2010. Sin embargo, la empresa señaló que las ventas de los productos de Wyeth le reportaron un aumento de los ingresos de $5,300 millones, 48% más que hace un año. La farmacéutica atribuyó ese progreso al impacto de la adquisición de Wyeth. El consejero del gigante farmacéutico,

Jeff Kindler, señaló mediante un comunicado de prensa que los resultados de este primer trimestre “demuestran la capacidad de la firma de lograr resultados sólidos en un entorno económico desafiante, además de añadir valor para los accionistas con la adquisición de Wyeth”. Por su parte, el director financiero de la firma, Frank D’Amelio, señaló que la farmacéutica espera reducir sus ingresos en unos $300 millones este año como consecuencia del impacto de la nueva

legislación sanitaria estadounidense.

Esta farmacéutica completó en octubre del 2009 la adquisición por $67,000 millones de su rival Wyeth, lo que le ha permitido diversificar y ampliar su cartera de productos, entre los que se encuentra el famoso Lipitor contra el colesterol.

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»Usted lo Vio«

Vivir el cáncer

La historia de cientos de personas adultas y niños que están atravesando el doloroso proceso de vivir con cáncer desnuda las contradicciones de un sistema sanitario que discrimina con los que menos tienen. A la redacción de Medicina y Salud Pública nos llegan solicitudes de ayuda de pacientes que ni tan siquiera tienen lo más básico para enfrentarse a una lucha desigual e insoportablemente cierta como lo es la batalla contra esta enfermedad. De igual modo, luchan contra un sistema burocrático, repleto de escollos y sin sentido para miles de enfermos que no tienen cobertura médica. La realidad es que los enfermos de cáncer tienen mucho por vivir y un camino de retos y de situaciones. Para hacerle frente al cáncer es imprescindible que los pacientes tengan acceso a los mejores tratamientos y medicamentos sin importar su condición social. Como seres humanos cada uno de nosotros tenemos unos derechos, pero estos pacientes en particular necesitan que se le respete su dignidad humana en el momento que más lo necesitan.

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