Asociación de Guías y Scouts de Chile
Grupo Guías y Scouts Coñuemanque
Autorización para participar en Actividades o Campamentos Yo, ____________________________________________________________ apoderado del menor__________________________________________ autorizo para que participe en la actividad denominada “ ______________________”, la que se efectuará durante el período comprendido desde el al de de , en el lugar: . Mi Hijo(a) pertenece a la siguiente Unidad:
Manada
Bandada
Compañía
Tropa
Avanzada
Clan.
Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones quirúrgicas que fuesen necesarias realizar, así como doy fe de la veracidad de la ficha medica que se adjunta. Declaro tener conocimiento de la condición de registro institucional de mi pupilo/a (inscrito o no inscrito); y la condición de asegurado o no de él/ella, en base al convenio establecido por la Asociación de Guías y Scouts de Chile1 y lo que ello significa e implica. Nombre Completo del apoderado RUT del apoderado
-
Parentesco
e-Mail (Apoderado u otro)
Firma del apoderado En caso de urgencia comunicarse con: NOMBRE
FONO 1
FONO 2
CIUDAD
1. 2. 3.
1
Todos los scouts, guías, lobatos, pioneros, caminantes, golondrinas, dirigentes y guiadoras que tienen su credencial al día y vigente, cuentan con un seguro contra accidentes que los cubre contra eventualidades que pudieran suceder en el desarrollo de las actividades scout habituales. Si el participante no cuenta con su credencial al día, tampoco cuenta con el seguro y las coberturas asociadas al mismo. En el caso de no estar registrado en la AGSCH, es responsabilidad de su apoderado y/o plan de salud (Isapre o Fonasa) costear los tratamientos médicos y/u otros involucrados.
Grupo Guías y Scouts Coñuemanque | San Jose 621, Colegio de la Providencia CLI, Maipu, Region Metropolitana. | e-mail:conuemanque@gmail.com
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Fecha de emisión de este documento: _______ del mes de ________________ del año ________
Ficha Médica Nombre Completo
Domicilio
Teléfono
/
Fecha de Nacimiento
/
Rut
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Antecedentes médicos Sistema de salud:
Isapre
Fonasa
Particular
Fuerzas Armadas
Médico que lo atiende En que teléfonos se puede ubicar a su médico:
Es alérgico a:
Medicamentos
Alimentos
Otros (indique específicamente a que es alérgico)
Grupo Sanguíneo
Padece alguna Enfermedad crónica (Cual)
Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de Relevancia (indique cuales)
Se está efectuando algún Tratamiento médico que Requiera de cuidados (descríbalo) Está consumiendo algún Tipo de medicamento (indique cual y su horario) Observaciones que desee agregar:
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