ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL
FICHA DE ACPNAHAMENTO DATA______/_____/________
Nome:__________________________________________________________________________ Data de Nascimento: ____/____/______ Sexo:__________ Ocupação:_____________________ Diagnóstico Principal:_____________________________________________________________ Patologias Associadas:____________________________________________________________ Altura:______ M
Peso Atual:_______ Kg IMC_______Kg/m² Peso Ideal:________
Diagnóstico Nutricional:_________________________________ VET:______________________ Alergias/Intolerâncias Alimentar:_____________________________________________________ ANAMNESE ALIMENTAR: Horas:
Quantidade:
OBS:
Horas:
Quantidade:
OBS:
Horas:
Quantidade:
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Horas:
Quantidade:
OBS:
Horas:
Quantidade:
OBS:
Com qual frequência ingeri água diariamente?
( ) Pouca ( Bastante.
) Regular (
)
Funcionamento Intestinal: (
) Bom (
) Regular (
) Ruim.
Dorme Bem durante à noite? (
) Sim
(
) Não
Faz uso de algum medicamento? (
) Sim (
) Não