PACIENTE
Daniel Guzmán Estrada
EDAD TUTOR ALUMNO
7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA de América
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA N° 25779 Curso
:
EINA II
Profesor
:
Dr. Mezarina
Alumno
:
Gustavo Mendoza Rosales
Clinica
:
7
Año
:
4toAño
2012 ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
PACIENTE
Daniel Guzmán Estrada
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7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales
Ciudad Universitaria, Mayo del 2012
ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
PACIENTE
Daniel Guzmán Estrada
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7 AÑOS 8 MESES Dr Mezarina Gustavo Mendoza Rosales
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II HISTORIA CLINICA N° 25779
-
Nombre del paciente:
Daniel Guzmán Estrada
-
Apelativo
Dany
-
Edad:
-
Fecha de nacimiento: 15/05/04
-
Sexo:
Masculino
-
Lugar de nacimiento:
Callao
-
Grado de instrucción:
Primaria
-
Domicilio:
jr los cedros mz “D” lote 25 pando-SAN MIGUEL
-
Teléfono:
5624345
-
Informante:
Madre
-
Nombre de la madre:
María Estrada
:
7 años y 8 meses
II. MOTIVO DE CONSULTA o La madre refiere: “Madre refiere: “deseo que le vean los dientes a mi hijo , para q lo curen, no me gusta su mal aliento“
MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)
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Paciente de 7 años 8 meses presenta lesiones cariosa múltiples y una higiene muy deficiente.
ANTECEDENTES: Del estado de salud general de niño
A. Familiares: ( ) Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Cáncer ( ) Tuberculosis ( ) Asma ( ) Alergias ( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Otra enf. B. Del niño: Tipo de Paciente: otros ( )
bebe ( )
niño (X )
adolescente ( )
especial ( )
a. Prenatales: De la madre durante la gestación. - Edad en años: 27 años - Tomó vitaminas: ( ) No (X) Si ( ) Calcio (X) Acido fólico (x ) Fierro
-
¿Cuánto tiempo? Desde 3er mes hasta el último mes de embarazo. Tomó antibióticos (X) No () Si Enfermedades de la madre durante el embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Tuberculosis ( ) Diabetes ( ) Rubéola ( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Anemia ( ) ETS ( ) Otra enfermedad:
b. Natales (parto): (x) Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( ) Prematuro ( ) Post – término ( ) Programada
(x) A término () Emergencia
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• • • •
PACIENTE
Daniel Guzmán Estrada
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El niño nació en la fecha programada Presentó un parto eutócico Nació con peso de 3 Kg y midió 30 cm. No presentó ninguna anomalía al nacer
c. Post natales (lactancia): Lactancia: ( ) Diurna Tipo:
( ) Nocturna
(X) Ambas
Materna exclusiva desde 0 mes hasta 8 meses. Mixta ( materna y artificial) desde 9 mes hasta 3er año
¿Usó endulzante? Sí Si usó biberón hasta el segundo año. Usó chupón Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos. No necesita agua para pasar los alimentos.
d. Enfermedades de la infancia: ( ) Respiratorias ( ) Fiebre Reumática ( ) Anemia ( ) Cardiacas ( ) Dermatológicas ( ) Alergias ( ) Convulsiones Virales ( ) Hematológicas ( ) Virales ( ) Otras enfermedades • El niño tiene todas sus vacunas completas • No ha estado hospitalizado por ningún tipo de enfermedad. • No ha tenido tratamientos neurológico o psicológico. C. Conducta psicosocial: • Del niño: Paciente de conducta colaborador. • De los padres: Determinan límites y castigan en algunas ocasiones.
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Daniel Guzmán Estrada
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D. Del estado de Salud Estomatológico del Niño: a) Tratamientos odontológicos anteriores: De caries() De extracciones () Traumatismo() b) Experiencia del niño: Agradable () Desagradable ()
Indiferente ( )
Traumática ()
c) Hábitos: • De higiene oral: Se cepilla los dientes: Si (X) No ( ) № de veces: 1 Con pasta dental (X) Supervisado al cepillarse: Si () No (x) Usa enjuagatorios: Si ( ) No (X) •
Nocivos: Respiración: Nasal () Bucal ( ) Mixta (x) ( ) Succión digital ( ) Succión labial ( ) Interpone la lengua ( ) Rechina los dientes ( ) Se muerde el labio ( ) Onicofagia ( ) Muerde objetos ( ) Uso chupón No presenta hábitos nocivos.
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Daniel Guzmán Estrada
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa. El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos. El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.
PACIENTE SIN ODONTOLÓGICO.
RIESGO
APARENTE
AL
TRATAMIENTO
II. FISICO GENERAL
Ectoscopía : AREG, AREN, AREH Peso : 28Kg. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
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Daniel Guzmán Estrada
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Talla : 1.22m. Piel y anexos: Tez trigueña, piel humectada, textura lisa. Cabello liso bien implantado; de color negro. Uñas color rosa pálido. Tejido Celular Subcutáneo:
Disminuido.
II. FISICO LOCAL O REGIONAL :
EXTRAORAL
Cráneo Cara Perfil Fascies Respiración ATM Cuello
: Mesocéfalo : Mesofacial : Recto : Simétrico : Nasal :Apertura y cierre normales, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, ni dolor a la palpación. : Cilíndrico, delgado y tamaño mediano, no presenta lesiones ni adenopatías.
INTRAORAL
Labios: Rosado , secos, delgados, simétricos, competentes. Carrillos: Bien humectados ,bien irrigados, resilentes ,sin presencia de línea alba, conducto de Stenon permeable. Frenillos: El frenillo labial superior presenta inserción media al igual que el inferior y el frenillo lingual de inserción media. Los frenillos laterales son múltiples tanto a nivel superior como inferior y son de inserción media. Paladar Duro: Arcada en forma ovoidea, presencia de rafe medio, rugas palatinas
pronunciadas, papila conservada, fóveas palatinas
presentes. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
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Paladar Blando: rosado, móvil ,depresible sin alteración aparente Orofaringe: Movil ,úvula única y central de tamaño mediano, amígdalas palatinas sin alteraciones. Lengua: Normogloso, distribución papilar homogénea, con presencia de saburra 1/3 posterior. Piso
de
Gíngiva
boca: Depresible, adecuadamente vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables,conducto de Rivinus permeable, frenillo lingual de inserción baja.
Encía libre : Eritematosa Encía adherida : Con puntillado característico.
Saliva: Abundante, fluida, transparente. Dientes: Dentición mixta. Presencia de 18 piezas dentarias . Dentición decidua: 10 piezas dentarias deciduas . Dentición permanente: 8 piezas dentarias permanentes
Oclusión: DENTICION MIXTA Relación molar Angle: RMD: Clase III
RMI: Clase III
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Relación canina RCD: Clase I
RCI: I
ARCO SUPERIOR e INFERIOR: De forma Ovoide RELACION INCISAL: Overjet 1mm
Overbite 16%
ODONTOGRAMA (FDI): C1 C3 C3
C3 C3
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CA
INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON) Fecha de realización: 25-06-11
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Superior
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Inferior
TI T
X
M
M M I M I (Pza.1.6) (Pza. 11) (Pza.2.6) (Pza.3.6) (Pza.3.1) (Pza.4.6) 3
3
0.0 a 0.6 Bueno ( )
3
3
3
0.7 a 1.8 Regular ( )
3
6
12 3
1.9 a 3.0 Malo (x )
El índice de higiene oral, da como resultado: 3, que se encuentra dentro del rango de MALO INDICE DE HIGIENE ORAL (O´Leary)
Fecha de realización: 11-05-12 = 100%
II. ANALISIS PIEZA POR PIEZA
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
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Pieza 16: Color blanco amarillento , presencia de material de obturación en oclusal. Pieza 14: Color blanco amarillento, con fosa y fisura no retentiva, 1/3 de corona erupcionada . Pieza 53: Color blanco amarillento, presencia de material de obturación en cara vestibulodistal. Pieza 52 : Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia dura Vestíbulo mesial, color marrón de consistencia dura. Pieza 11: Color blanco amarillento, presencia de manchas blancas en 1/3 cervical y mamelones de desarrollo.
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 61: Color
amarillo oscuro, presenta lesión cavitaria de consistencia dura
Vestíbulo mesial y distal de color marron. Pieza 62: Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia dura Vestíbulo mesial. Pieza 63: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico. Pieza 26: Color Blanco amarillento, presencia de material de obturación en oclusal y palatino, se observa el tubérculo de Caravelli .
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 36: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en oclusal y vestibular. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
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Pieza 74: Color blanco amarillento, con desgaste de esmalte, con presencia de material de obturación en oclusal. Pieza 73: Color blanco amarillento, desgaste fisiologico. Pieza 31: Color blanco lechoso, presencia de mamelones de desarrollo. HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 41: Color blanco lechoso , presencia de mamelones de desarrollo. Pieza 82: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico incisal. Pieza 83: Color blanco amarillento, lesión cavitaria de consistencia dura en vestíbulo mesial. Pieza 84: Presencia de corona metalica. Pieza 46: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en oclusal y presenta una banda metalica.
a) De Salud General Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico. ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
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b) Diagnóstico Estomatológico
1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa. 2.-TEJIDOS DUROS •
Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D), 62(VM), 74,83.
3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle. Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I
4.- CONDUCTA Paciente de conducta COLABORADOR.
IV.1
•
Análisis fotográfico
VISTA DE FRENTE
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Descripcion
•
VISTA DE PERFIL
Mesofacial, sin facies característica, aparente simétria. Tez trigueña. Cabello negro, lisótrico. Cejas pobladas, ojos medianos, negros Labios delgados, color rosado oscuro. Cuello corto cilíndrico delgado.
Descripcion Perfil convexo. Cejas medianamente pobladas, cabello negro lisótrico. Cuello corto, cilíndrico, delgado
•
VISTA DE ARCADA SUPERIOR
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Descripcion TEJIDOS BLANDOS
•
-
Bóveda profunda.
-
Gingiva eritematosa.
-
TEJIDOS DUROS Arcada de forma ovoide.
-
VISTA DE ARCADA INFERIOR
palatina
Presencia de 5 piezas dentales deciduas 2 permanentes.
Descripcion TEJIDOS BLANDOS -
Gingiva eritematosa.
-
Frenillo lingual de inserción baja.
-
• VISTA MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
TEJIDOS DUROS Arcada de forma parabólica.
-
Presencia de 5 piezas dentales deciduas, 2 permanentes.
-
Lesiones cariosas mútiples.
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Descripcion TEJIDOS BLANDOS -
Gingiva eritematosa.
-
Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.
TEJIDOS DUROS -
Mordida profunda.
-
Lesiones cariosas múltiples.
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e
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• VISTA MIC DERECHA
Descripcion TEJIDOS BLANDOS -
Gingiva eritematosa.
-
Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.
e
TEJIDOS DUROS -
• VISTA MIC IZQUIERDA
Clase III de Angle.
Descripcion TEJIDOS BLANDOS -
Gingiva eritematosa.
-
Frenillos laterales superiores inferiores de inserción media.
TEJIDOS DUROS -
Mordida cruzada pzas 16-46
-
Lesiones cariosas múltiples.
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e
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IV.2 Análisis radiográfico
•
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA • Región nasomaxilar
-
Estructuras óseas aparentemente de características normales.
-
Línea media de maxilar superior centrada. • Región mandibular.
-
Estructuras óseas aparentemente de características normales.
-
Línea media mandibular centrada. • ATM
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-
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Cóndilos en ambos lados redondeados, simétricos. •
Estadios de Nolla Cuadrante Superior Derecho
• • • • • • •
Pieza 11: nolla 7 Pieza 12: nolla 6 Pieza 13: nolla 6 Pieza 14: nolla 7 Pieza 15: nolla 5 Pieza 16: nolla 8 Pieza 17: nolla 5
•
Cuadrante Superior Izquierdo
• • • • • • •
Pieza 21: nolla 5 Pieza 22: nolla 6 Pieza 23: nolla 6 Pieza 24: nolla 5 Pieza 25: nolla 5 Pieza 26: nolla 8 Pieza 27: nolla 5
Cuadrante Inferior Izquierdo • • • • • • •
Pieza 31: nolla 8 Pieza 32: nolla 7 Pieza 33: nolla 6 Pieza 34: nolla 6 Pieza 35: nolla 5 Pieza 36: nolla 9 Pieza 37: nolla 5
Cuadrante Inferior Derecho • • • • • • •
Pieza 41: nolla 8 Pieza 42: nolla 6 Pieza 43: nolla 6 Pieza 44: nolla 6 Pieza 45: nolla 5 Pieza 46: nolla 9 Pieza 47: nolla 5
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•
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PIEZAS DECIDUAS •
Pza 53 : Con reabsorción 1/3 apical.
•
Pza 52 : IRL en mesial de la corona compatible con lesión cavitaria.
•
Pza 61: IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. Reabsorcion 1/3 apical.
•
Pza 62:IRL en el angulo mesioincisal compatible con lesión cavitaria.
•
Pza 74 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar, Reabsorcion radicular en raíz M y D .
•
Pza 73 : IRL en la vertiente mesial compatible con lesión cavitarial profunda, reabsorción radicular de 1/3 apical.
•
Pza 82 : IRL en distal coronal compatible con lesión cavitaria.
•
Pza 83 : IRL en mesial coronal compatible con lesión cavitaria.
•
Pza 84 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. IRO compatible con corona metalica.
IV. Análisis de modelos
I. EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Overbite : 16%
PLANO SAGITAL Over jet: 1mm
Relación 1° molar – Angle: Derecha Clase III
Relación canina : Derecha Clase I
Plano de oclusión
Izquierda: Clase III
Izquierda Clase I
Curva de Spee: ( ) SI
(X) NO
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( ) Normal (X) Irregular
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() Normal () Acentuada () Invertida
PLANO TRANSVERSAL Línea media: superior centrada, inferior centrada. Mordida Cruzada Posterior: pzas 16-46
IV. Análisis de ficha dietética
FICHA DIETÉTICA ALIMENTO
DESAYUNO
HORA
7.10 a.m
1° DIA 1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar 1 pan con mermelada
2° DIA
1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar. 1 pan con huevo
3° DIA
1 avena (3 chdtas) y pan con un pan con mermelada
4° DIA
1 taza de quinua con manzana (3 chdtas) con 1 pan con pollo.
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EXTRAS
10:00 a.m
ALMUERZO
1:30 pm
EXTRAS
5:00 p.m
CENA
7.00 p.m
EXTRA
8:30 p.m
TOTAL
1manzana 1 frugos
1 galleta casino 1 frugos
Tallarines con Estofado de pollo pollo con arroz. 1 taza de anís 1 vaso de limonada con 2 con 2 cucharaditas de cucharaditas de azúcar. azúcar Yogurt con cereal
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Manzana
Arroz con escabeche de pollo . con gaseosa
1 manzana
Tallarin con Estofado de pollo pollo con arroz. 1 vaso de leche 1 vaso de leche con 2 con 2 cucharaditas de cucharaditas de azúcar azúcar.
5
PACIENTE
5
Frugos
Pollo con arroz. Chicha morada (3 chdtas)
Mazamorra de zapallo
Caldo de gallina con manzanilla ( 3 chdtas)
5
Leche (3 chdtas) con 2 panes con mantequilla.
5
ANÁLISIS DIETETICO
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FORMA
SÓLIDOS
PRIMER DÍA
1 pan con mermelada
Total : 1 LÍQUIDOS
SEGUNDO DÍA
1 galleta casino
Total : 1
PACIENTE
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TERCER DÍA
1 pan con mermelada Galleta black out
1 taza de anís con 2 cucharaditas de azúcar. Yogurt con cereal 1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar
1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de azúcar
Mazamorra de zapallo
Total : 2
avena (3 chdtas) 1 taza de quacker con 1 taza de leche con 2 2 cucharaditas de gaseosa cucharaditas de azúcar. manzanilla ( 3 chdtas) azúcar 1 frugos
1 frugos
CUARTO DÍA
Total : 1 quinua con manzana (3 chdtas) Frugos Chicha morada (3 chdtas) Leche (3 chdtas)
Total : 3
Total : 4
1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar.
Total : 4
Total : 4 TOTAL
5
5
5
5
Promedio de exposiciones a azúcares extrínsecos: 5 por día (ALTO )
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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATÓLOGICO
NO PRESENTA RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
A. PRIMER FACTOR: Odontograma B.
= 6 lesiones cariosas
ALTO
SEGUNDO FACTOR: IHO simplificado = 3
C. TERCER FACTOR: Ficha dietética = 5exp. diarias
ALTO
ALTO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO
a) De Salud General
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Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, debido a la ausencia de enfermedades en los antecedentes, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico. b) Diagnóstico Estomatológico
1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa. 2.-TEJIDOS DUROS •
Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D), 62(VM), 74,83.
3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle. Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I
4.- CONDUCTA Paciente de conducta COLABORADOR.
1. FASE EDUCATIVA •
MOTIVACIÓN
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o APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos o FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres Importancia de la salud bucal Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar Importancia del flúor Técnica de cepillado y uso del hilo dental. •
CONTROL DE PLACA BACTERIANA
o Índice de O’Leary. o Profilaxis 2.- FASE PREVENTIVA Fluorización: Aplicación de flúor protector 1%. en dosis de ataque (1 vez por semana durante un mes luego cada 3 meses) 3.- FASE CURATIVA: • Resina: Pzas: Pzas 52,53(VD),62(MD),83. • Exodoncia: Pzas 61 • Corona metalica Pza 74
4 .FASE DE MANTENIMIENTO •
Control cada 2 meses por riesgo alto.
1° CITA Aprestamiento (educación y motivación) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)
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Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental) Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%. 2° CITA
Refuerzo de la primera cita IHO, Fisioterapia oral, Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%.
3ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza52 y 53(VD) Aplicación de flúor protector 1%. 4ª CITA
Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza 62 y 83 Aplicación de flúor protector 1%.
5ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Exodoncia Pza 61 6ª CITA Control Alta
RADIOGRAFIA PANORAMICA
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