M i g rat i e a a nv ra a g Verified by Visa (of het protocol 3-D Secure) en MasterCard SecureCode (of het protocol SPA-UCAF)
Mogen wij u verzoeken de onderstaande migratieaanvraag af te drukken en deze volledig ingevuld en ondertekend terug te sturen naar Atos Worldline NV, dienst Aansluiting Handelaren, Haachtsesteenweg 1442, 1130 Brussel? Bestaande UID1 -nummer waarvoor u een migratie naar Verified by Visa (of het protocol 3-D Secure) en/of MasterCard SecureCode (of het protocol SPA-UCAF) wenst: Handelaar Naam Adres maatschappelijke zetel Postcode
Nr.
-
Bus
Plaats
Tel +
Fax +
Contactpersoon Taal N
F
Bankrekeningnummer
-
-
GSM-nummer contactpersoon E-mail Activiteit Juridische vorm
Opgericht
HR
-
te
BTW BE
Verkooppunt Internetadres (verschijnt op de uitgavenstaat) Adres
Nr
Postcode
-
Bus
Plaats
Tel +
Fax +
Contactpersoon Taal N
F
De migratieaanvraag geldt voor:
Visa
MasterCard
Visa en MasterCard
Welke “payment solution provider” zal u helpen bij het doorsturen van de betalingsgegevens Verified by Visa en/of MasterCard SecureCode naar Atos Worldline NV?
De Handelaar
Naam verantwoordelijke: Functie:
1 De UID of User Identifier kan u terugvinden op het document “Bijzondere aansluitingsvoorwaarden”, het contract dat u ondertekende bij uw aansluiting bij Atos Worldline NV.
Voorbehouden voor Atos Worldline NV MCC-code Sector Comm. Model Equip. code
008
Config. code
06
TID Proc. mode
02
Atos Worldline NV • Haachtsesteenweg 1442 • 1130 Brussel • Tel. +32 2 727 70 00 • Fax +32 2 205 84 08 • BTW BE 0418 547 872
Voor meer gedetailleerde informatie over Verified by Visa en MasterCard SecureCode kan u tevens terecht op onze website www.bcc.be
5627-NL-V4-migratie.indd 1
6/17/09 1:58:17 PM