embarazos_en_la_adolescencia_en_la_amazonia_de_ecuador-20feb2010 by habla serio sm¡

Embarazos en la adolescencia en la Amazonía de Ecuador -‐

explorando la salud sexual y reproductiva de las adolescentes desde un enfoque de derechos y género

Isabel Goicolea

Embarazos en la adolescencia en la Amazonía de Ecuador -‐ explorando la salud sexual y reproductiva de las adolescentes desde un enfoque de derechos y género

Isabel Goicolea Department of Public Health and Clinical Medicine Epidemiology and Global Health Department of Clinical Sciences, Obstetrics and Gynecology Umeå University, Umeå 2009

A MODO DE EXPLICACIÓN El presente documento es una traducción de la tesis “Adolescent Pregnancies in the Amazon Basin of Ecuador - a rights and gender approach to girls’ sexual and reproductive health” defendida en la Universidad de Umeå en Noviembre del 2009. La tesis original consta de una “cubierta” y cuatro artículos originales. Este documento es la traducción de esa “cubierta”, que representa el consolidado de toda la investigación contextualizado en un marco teórico: en este caso el marco teórico del enfoque de derechos y género. Los cuatro artículos no se han traducido, pero para las personas interesadas detallo a continuación dónde pueden acceder a ellos, así como a la tesis original: Estudio I. Goicolea, I., San Sebastián, M. & Wulff, M. (2008). Women’s reproductive rights in the Amazon basin of Ecuador: Challenges for transforming policy into practice. Health Hum Rights Int J, 10(2), 91-103. Estudio II. Goicolea, I., Wulff, M., Öhman, A. & San Sebastián, M. (2009). Risk factors for pregnancy among adolescent girls in Ecuador’s Amazon basin: a case-control study. Rev Panam Salud Publica, 26(3), 221-228. Estudio III. Goicolea, I., Wulff, M. & Öhman, A. (2009). Gender structures constraining girls’ agency - exploring pregnancy and motherhood among adolescent girls in Ecuador’s Amazon Basin. (Submitted). Estudio IV. Goicolea, I., Wulff, M., San Sebastián, M. & Öhman, A. (2009). Adolescent pregnancies and girls’ sexual and reproductive rights in the Amazon Basin of Ecuador: an analysis of providers’ and policy makers’ discourses. (Submitted). Tesis. Goicolea I. (2009) Adolescent pregnancies in the Amazon Basin of Ecuador- a rights and gender approach to girls´ sexual and reproductive health. Epidemiology and Global Health, Department of Public Health and Clinical Medicine & Obstetrics and Gynaecology, Department of Clinical Sciences. Umeå: Umeå University.

RESUMEN Las investigaciones sobre embarazos en la adolescencia arrojan resultados contrapuestos: mientras algunos estudios ponen de manifiesto las consecuencias negativas de estos embarazos para la salud y condiciones de vida de las adolescentes, otros destacan las conceptualizaciones positivas de este evento como puerta de entrada al mundo adulto. En Ecuador, donde el 20% de las adolescentes se embarazan antes de cumplir los 20 años, la fecundidad adolescente- al contrario que en el resto de edades- ha aumentado durante los últimos años, y existen marcadas inequidades según niveles educativos, socioeconómicos y áreas geográficas: por ejemplo, mientras el 43% de las chicas en situación de analfabetismo se embarazan durante la adolescencia, sólo el 11% de las que acceden a educación secundaria lo hace. En lo que respecta a las áreas geográficas, la tasa de fecundidad adolescente más elevada se registra en la región Amazónica. El objetivo general de esta investigación fue explorar los embarazos en la adolescencia en la Amazonía de Ecuador (provincia de Orellana) desde un enfoque de derechos y género. Los objetivos específicos y las metodologías utilizadas se detallan a continuación: x

Estudio I: Analiza la situación de la salud reproductiva de las mujeres, contrastando las obligaciones estatales enunciadas en políticas y planes, con el acceso y utilización real de servicios, las inequidades observadas, y los desafíos para fortalecer la implementación de las políticas existentes. Para esto, realizamos un estudio de corte transversal basado de la comunidad y, posteriormente, los resultados de la situación local se contrastaron con las políticas nacionales y estadísticas oficiales, utilizando un instrumento para análisis de políticas de salud- HeRWAI o Health and Rights of Women Assesment Instrument [Instrumento para Análisis de Salud y Derechos de las Mujeres].

Estudio II: Evalúa los factores de riesgo para embarazarse durante la adolescencia a través de un estudio de casos y controles. Los casos y controles se seleccionaron en las comunidades participantes en el estudio de corte transversal anteriormente mencionado, y la asociación entre embarazo en la adolescencia y diferentes variables se analizó utilizando regresión logística condicional.

Estudio III: Explora cualitativamente las experiencias y emociones que rodean el embarazo y la maternidad durante la adolescencia. Para este estudio se analizaron entrevistas individuales con once adolescentes embarazadas o madres viviendo en la provincia de Orellana, utilizando el análisis de contenido.

Estudio IV: Analiza los discursos sobre embarazos en la adolescencia de decidores/as y proveedores/as de servicios de la provincia de Orellana. Para ello, realizamos análisis de discurso de seis grupos focales y once entrevistas individuales, identificando repertorios interpretativos (“interpretative repertoires”).

Los resultados del estudio de corte transversal evidenciaron que la situación de la salud reproductiva de las mujeres en Orellana era peor de lo que reflejaban las estadísticas nacionales, y de lo que establecían los planes y políticas. La prevalencia de atención calificada del parto y de uso de anticonceptivos modernos era muy inferior a las medias nacionales pero, además, dentro de la provincia existían marcadas desigualdades: las mujeres indígenas rurales eran las que menos acceso tenían a servicios de salud 4

reproductiva, y esto se reflejaba en porcentajes elevados de embarazos no deseados (43.6%), y muy bajo acceso a atención calificada del parto: entre 2002 y 2006 sólo el 15% de esos partos fueron atendidos por personal calificado. En lo que respecta a los embarazos en adolescentes, 37.4% de las adolescentes entre 15-19 estaba o había estado alguna vez embarazada, frente al 20% de media nacional. Algunos de los factores que elevaban el riesgo de embarazarse durante la adolescencia para las chicas de Orellana, como el no uso de anticonceptivos durante la primera relación sexual y el inicio sexual temprano, podrían calificarse como conductuales. Sin embargo, los otros tres factores de riesgo -la pobreza, el abuso sexual durante la niñez y adolescencia, y la ausencia de padre y madre durante prolongados periodos de tiempo- pertenecían al espectro de los factores estructurales, sobre los que la adolescente poco puede influir. Las desigualdades de género jugaban un papel clave a través del sistema de machismo-marianismo. Así, las chicas crecían en un ambiente que las disciplinaba hacia la sumisión, la obediencia, la resignación y la aceptación del orden establecido, donde eran los hombres y los adultos quienes ejercían el poder. Para las mujeres jóvenes, la sexualidad era satanizada, mientras que la maternidad se idealizaba; un reflejo del síndrome de la virgen María o marianismo, que establece para las adolescentes un estándar imposible de alcanzar. Estas estructuras de género limitaban fuertemente la agencia de las adolescentes, y dificultaban que estas pudieran tomar decisiones libres con respecto a su sexualidad y reproducción. Los discursos de proveedores/as de salud y decidores/as también estaban fuertemente influenciados por las estructuras de género. Sus discursos, por un lado, construían la sexualidad de los/as adolescentes como fuente de problemas y enfermedades, mientras, por el otro, les limitaban el acceso a anticonceptivos a través de mensajes ambiguos que privilegiaban la abstinencia como mejor opción. Estos discursos construían la autonomía de los y las adolescentes como un riesgo y focalizaban las responsabilidades en relación al embarazo, parto y salud reproductiva en las adolescentes mujeres. Sin embargo, tanto entre las adolescentes como entre los proveedores/as, iban apareciendo actitudes de resistencia e, incluso, desafío hacia esas estructuras de género imperantes: la crítica abierta frente a las normas discriminatorias contra estudiantes embarazadas, por parte de algunos/as profesores/as, y el interés de las adolescentes embarazadas y madres por continuar sus estudios y tener independencia económica, son dos ejemplos de que hay cambios gestándose. Los programas dirigidos a la prevención de embarazos adolescentes en esta área del Ecuador, se beneficiarían de una mirada general a la situación de la salud reproductiva de las mujeres que explore las formas de reducir las inequidades de acceso a servicios, y fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas de las políticas de salud sexual y reproductiva. Sería importante, también, tomar en cuenta la enorme influencia de los factores estructurales, y las desigualdades de género en las decisiones reproductivas de las adolescentes. En este sentido, los programas no deberían sólo enfocarse en tratar de modificar las conductas sexuales de las adolescentes, sino en fortalecer el sistema de protección de la salud de las adolescentes, y en influir positivamente en los determinantes sociales de su salud sexual y reproductiva. Esta investigación refuerza la tesis de que las desigualdades de género juegan un papel clave en los embarazos en la adolescencia: el abuso sexual, la capacidad de acceder y usar anticonceptivos, el poder de decidir sobre cuándo y con quien tener relaciones sexuales o casarse y la capacidad de superar experiencias adversas, dependen mucho de la posición que las mujeres jóvenes 5

ocupan en esta sociedad, y de las normas y expectativas bajo las que estas establecen relaciones sociales. El papel de los y las proveedores/as de servicios para adolescentes es clave. Si se reconstruye críticamente la manera en que actualmente se están estableciendo las relaciones entre las adolescentes y los/as proveedores/as, estos encuentros podrían transformarse de espacios de paternalismo y desaprobación, en oportunidades para fortalecer la agencia y autonomía de las adolescentes

RESUMEN EN INGLÉS Adolescent pregnancy has been associated with adverse health and social outcomes, but it has also been favorably viewed as a pathway to adulthood. In Ecuador, where 20% of girls aged between 15-19 years get pregnant, the adolescent fertility rate has increased and inequalities between adolescent girls from different educational, socio-economic levels and geographical regions are prominent: 43% of illiterate adolescents become pregnant compared to 11% with secondary education. The highest adolescent fertility rates are found in the Amazon region. The overall aim of this study was to explore adolescent pregnancy in the Amazon region of Ecuador (Orellana province) from a rights and gender approach. Specific aims and methodologies included: to explore women’s reproductive health situation, focusing on government’s obligations, utilization of services, inequities and implementation challenges, assessed through a community-based cross-sectional survey and a policy analysis (Paper I); to examine risk factors associated with adolescent pregnancy, through a case-control study (Paper II); to explore experiences and emotions around pregnancy and motherhood among adolescent girls, using content analysis (Paper III); and to analyze providers’ and policy makers’ discourses on adolescent pregnancies (Paper IV). Reproductive health status findings for women in Orellana indicated a reality more dismal than that depicted in official national health data and policies. Inequities existed within the province, with rural indigenous women having reduced access to reproductive health services. In Orellana, 37.4% of girls aged 15-19 had experienced pregnancy, almost double the national average. Risk factors associated with adolescent pregnancy at the behavioral level included early sexual debut and non-use of contraception, and at the structural level poverty, having suffered from sexual abuse, and family disruption. Gender inequity played a key role through the machismo-marianismo system. Girls were raised to be fearful and ignorant regarding sexuality and reproduction, to be submissive and obedient, to be fatalistic, and to accept the established order of the male and adult dominance. Sexuality was conceptualized as negative, while motherhood was idealized. Those gender structures constrained girls’ agency, making them less able to make choices regarding their sexual and reproductive lives. Providers’ discourses and practices were also strongly influenced by gender structures. Adolescent sexuality was not sanctioned, girls’ access to contraceptives still faced opposition, adolescent autonomy was regarded as dangerous, and pregnancy and reproductive health issues were conceptualized as girls’ responsibility. However, mechanisms of resistance and challenge were also found both among adolescent girls and providers. Programs addressing adolescent pregnancies in the area need to look at the general situation of women’s reproductive health and address the gaps regarding access and accountability. Adolescent pregnancy prevention programs should acknowledge the key role of structural factors and put emphasis on gender 6

issues. Gender inequity affects many of the factors that influence adolescent pregnancies; sexual abuse, girls’ limited access to use contraceptives, and girls’ curtailed capability to decide regarding marriage or sexual intercourse, are strongly linked with young women’s subordination. By challenging negative attitudes towards adolescents’ sexuality, the encounter between providers and adolescents could become an opportunity for strengthening girls’ reproductive and sexual agency. Key words: adolescent pregnancy; adolescent motherhood; reproductive and sexual health; right to health; gender relations; gender structures; Ecuador; Amazon; sexuality; agency.

GLOSARIO Agencia

La capacidad de realizar acciones, de tomar decisiones y marcar la diferencia.

Análisis de contenido

Metodología cualitativa que busca interpretar los contenidos manifiesto y latente de un texto.

Análisis de discurso

Análisis de lo que las personas expresan como forma de construir la realidad, la manera en que las personas dan sentido a esas expresiones y las consecuencias de esto.

Análisis de política

El estudio de la naturaleza y desarrollo de una política, sus implicaciones, nivel de implementación y consecuencias.

Derecho a la salud

Enfoque que considera lograr el mayor nivel posible de salud como un derecho humano fundamental de todas las personas, y que considera a los estados como responsables de tomar medidas apropiadas para lograrlo con la debida diligencia.

Determinantes sociales de la salud

Las condiciones sociales en que las personas viven y que afectan a su salud.

Embarazo en la adolescencia

Cualquier embarazo de una chica de 10-19 años.

Estructuras de género

Los patrones más amplios que modulan las relaciones de género y que se organizan alrededor de cuatro dimensiones: relaciones de poder, relaciones de producción, relaciones afectivas y relaciones simbólicas (Connell, 1987, , 2002).

Estudio casocontrol

Estudio epidemiológico en el que los/as participantes son seleccionados en base a tener (casos) o no tener (controles) una patología-resultado. En esta investigación hace referencia a la selección de casos y controles en base a haber estado (casos) o no haber estado (controles) embarazadas en la adolescencia.

Estudio de corte transversal

Estudio epidemiológico que mide indicadores de salud seleccionados en un momento determinado del tiempo y en una población bien definida.

Género

En este estudio seguimos la definición de Connell: “la estructura de relaciones sociales que se centra en el ámbito reproductivo, y el conjunto de prácticas (gobernadas por esta estructura) que transforma las diferencias reproductivas entre los cuerpos en procesos sociales” (Connell, 2002)

Libertad

El derecho y el poder para tener el control de la propia salud y vida.

Machismo

Culto alrededor de la masculinidad que enfatiza la noción de los hombres como hiper-sexuales y necesitados de ejercer dominación sobre las mujeres; tiene fuerte influencia en las relaciones de género en el contexto latinoamericano.

Marianismo

Representa un culto alrededor de la virginidad y la maternidad que idealiza la figura de la virgen María como modelo de castidad, obediencia y sacrificio para las mujeres, y que tiene gran influencia en las relaciones de género en el contexto latinoamericano.

Ordenamiento de género

El patrón de género de una sociedad (Connell, 1987, , 2002).

Regímenes de género

Los arreglos de género de instituciones como los servicios de salud, colegios o compañías (Connell, 1987, , 2002).

Rendición de cuentas

Proceso que permite a los/as tenedores/as de derechos evaluar el cumplimiento de las obligaciones adquiridas por los garantes de derechos, y ofrece a los garantes de derechos la oportunidad de justificar el grado de avance logrado.

Repertorios interpretativos

Conglomerados de significado que las personas utilizan para construir sus argumentos de una manera que tenga sentido para ellas (Winther Jørgensen and Phillips, 2002).

Salud reproductiva

En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo se definió como: “El estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos […] entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia” (UN, 1994)

Salud sexual

En este estudio se siguió la definición de Paul Hunt: “El estado de bienestar físico, emocional, mental y social, relacionado con la sexualidad, y no meramente la ausencia de enfermedad o discapacidad; […] requiere de un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y las relaciones sexuales, así como a la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia” (Hunt & Bueno de Mesquita, 2006)

Servicios amigables para adolescentes

Servicios de salud que son relevantes para las necesidades de salud de los/as adolescentes, y que son accesibles y aceptables para estos/as.

Tasa de fecundidad adolescente

Número de nacimientos por cada 1000 mujeres de 10-19 años.

Violencia basada en género

Actos que causan daño o sufrimiento físico, psicológico o sexual infringidos a mujeres en base a su género, o cualquier acto de violencia que afecta desproporcionadamente a las mujeres (WHO, 2005).

Violencia de pareja contra las mujeres

Actos que causan daño o sufrimiento físico, psicológico o sexual infringidos a mujeres por sus parejas actuales o ex-parejas (WHO, 2005).

Contenido INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................................................14 Estructura de la tesis ...............................................................................................................................15 Ubicándome como autora ......................................................................................................................16 Investigación sobre embarazos en la adolescencia en América Latina ..................................................16 Políticas y programas sobre embarazos en la adolescencia en América Latina .....................................18 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................................................22 El enfoque de derechos aplicado a la salud sexual y reproductiva.........................................................22 El enfoque de derecho a la salud ........................................................................................................22 El enfoque de derechos sexuales y reproductivos ..............................................................................23 Brechas y conexiones entre ambos enfoques .........................................................................................28 Explorando los embarazos en la adolescencia desde un enfoque de derechos y género ......................30 OBJETIVOS ...................................................................................................................................................32 CONTEXTO Y METODOLOGIA ......................................................................................................................33 Contexto ..................................................................................................................................................33 Los embarazos en la adolescencia en el Ecuador ...............................................................................33 La provincia de Orellana ......................................................................................................................34 Salud sexual y reproductiva en Orellana .............................................................................................38 El proceso de investigación .....................................................................................................................39 Estudio de corte transversal y análisis de política (Estudio I) .................................................................41 Estudio de casos y controles (Estudio II) .................................................................................................43 Análisis de contenido de entrevistas individuales con adolescentes embarazadas o que son madres (Estudio III) ..............................................................................................................................................44 Análisis de los discursos de proveedores/as de servicios y decidores/as sobre los embarazos en la adolescencia (Estudio IV) ........................................................................................................................45 CONSIDERACIONES ÉTICAS .........................................................................................................................47 11

PRINCIPALES HALLAZGOS ............................................................................................................................50 La salud reproductiva de las mujeres de Orellana (Estudio I) .................................................................50 El marco político nacional ...................................................................................................................50 Salud materna .....................................................................................................................................50 Planificación familiar ...........................................................................................................................51 Embarazo en la adolescencia ..............................................................................................................52 Factores de riesgo para embarazarse en la adolescencia en Orellana (Estudio II) .................................53 Los hombres como parejas y padres ...................................................................................................58 Las emociones y experiencias que rodean al embarazo y la maternidad adolescentes (Estudio III) .....58 Discursos sobre los embarazos en la adolescencia: las perspectivas de proveedores/as y decidores/as (Estudio IV) ..............................................................................................................................................62 DISCUSIÓN ...................................................................................................................................................66 Agencia-‐libertad ......................................................................................................................................66 Garantías de derechos ............................................................................................................................68 Regímenes de género ..............................................................................................................................71 Ordenamiento de género ........................................................................................................................73 Consideraciones metodológicas .............................................................................................................74 Combinando métodos .........................................................................................................................74 Desafíos y medidas para fortalecer la confiabilidad (“trustworthiness”) ...........................................74 Reflexiones sobre mi papel: entre nativa y observadora externa. .....................................................78 CONCLUSIONES ...........................................................................................................................................79 IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Y PARA FUTURAS INVESTIGACIONES ................................................80 Implicaciones para la práctica .................................................................................................................80 La implementación de la política nacional de salud y derechos sexuales y reproductivos. ...............80 La provisión de los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes ................................80 12

Empoderamiento ................................................................................................................................81 Implicaciones para futuras investigaciones. ...........................................................................................82 BREVES REFLEXIONES CUATRO AÑOS DESPUÉS .........................................................................................84 Y REFLEXIONES MÁS BREVES AUN, 4 AÑOS Y 4 MESES DESPUES ...............................................................86 REFERENCIAS ...............................................................................................................................................87

INTRODUCCIÓN Esta tesis explora los embarazos en la adolescencia 1 en la región amazónica del Ecuador (la provincia de Orellana) desde un enfoque de derechos y género, analizando las conexiones entre los embarazos en la adolescencia y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes. Embarazarse durante la adolescencia es una experiencia relativamente común para muchas chicas, especialmente en países de bajos ingresos. Se estima que en estos países, que es donde ocurren el 90% de los embarazos en la adolescencia, una de cada tres chicas se embaraza antes de cumplir los 20 años (Mayor, 2004). En América Latina, cerca del 20% de las chicas se embarazan durante la adolescencia, presentándose los porcentajes más elevados en los países centroamericanos. La fecundidad adolescente en Latino América es de 76 nacimientos por cada 100 chicas de 15 a 19 años de edad, y existen amplias variaciones entre países y regiones (UNFPA, 2008); por ejemplo, mientras países como Cuba presentan tasas de 47 por mil, países como Guatemala y Nicaragua sobrepasan los 100 nacimientos por cada 1000 chicas de 15 a 19 años de edad. A pesar de que la fecundidad total ha disminuido en todos los países latinoamericanos desde los 70, las tasas de fecundidad adolescente han seguido una tendencia diferente: la disminución no ha sido tan marcada, y hay países que incluso han experimentado un incremento en la fecundidad adolescente: por ejemplo Colombia, donde la tasa de fecundidad adolescente ha aumentado de 84.4 en el periodo 1995-2000, a 90 en el 2005. Dentro de los países las desigualdades son también marcadas: las tasas de fecundidad adolescente son más altas en zona rurales y en chicas que proviene de hogares pobres, y que no han podido acceder a educación secundaria (Guzman et al., 2001; MSP, 2007). Las tasas de fecundidad adolescente son más elevadas entre las chicas que entre los chicos, un indicador de que muchos de esos embarazos son producto de relaciones de chicas adolescentes con hombres adultos (Guzman et al., 2001; MSP, 2007). A pesar de que la fecundidad adolescente es el indicador más utilizado para evaluar la prevalencia de embarazo en la adolescencia, este no considera los embarazos que terminan en abortos. En América Latina la razón de abortos inducidos en chicas de 15 a 19 años es de 28 abortos por cada 100 nacidos vivos (Shah and Ahman, 2004), y puesto que el aborto está criminalizado en la mayor parte de los países de esta región, los procedimientos inseguros son comunes. Las adolescentes suelen recurrir a abortos más tardíos y a proveedores/as menos cualificados y, en consecuencia, los riesgos de complicaciones y mortalidad son más elevados en este grupo (Munasinghe and van den Broek, 2005). Los embarazos en la adolescencia se han asociado con consecuencias negativas para la salud y el desarrollo socioeconómico de la madre adolescente y sus hijos/as (Guzman et al., 2001; UNFPA, 2007). De hecho, las complicaciones obstétricas son la principal causa de muerte para las chicas de 15 a 19 años, y 70,000 chicas adolescentes mueren cada año por estas causas (Mayor, 2004). Sin embargo, el embarazo durante la adolescencia también puede ser percibido como una experiencia positiva, tal y como muchos estudios cualitativos señalan. Puede ser conceptualizado como la entrada al mundo adulto, una forma de 1

En esta tesis los embarazos en la adolescencia se refieren a embarazos en chicas de 10 a 19 años de edad, siguiendo la definición de la OMS. La autora es consciente de que esto es una simplificación que deja sin problematizar aspectos muy importantes del concepto de adolescencia tales como: la diversidad de experiencias; el hecho de que cada país establece diferentes rangos etarios para definir la adolescencia; las marcadas diferencias entre adolescencia temprana, media y tardía; y las variadas formas en que la adolescencia es construida en cada sociedad y cultura.

ganar status o incluso una manera de escapar de situaciones de violencia intrafamiliar (Clemmens, 2003; Spear and Lock, 2003). Al contrario de lo que sucede en Estados Unidos o Europa, una elevada proporción de los embarazos en la adolescencia en América Latina son calificados como “deseados”. En países con tasas de fecundidad adolescente elevadas (como El Salvador, Paraguay, Ecuador, Guatemala, Honduras y Nicaragua) el porcentaje de embarazos adolescentes que son calificados como deseados puede sobrepasar el 70% (Guzman et al., 2001). Otra particularidad de los embarazos en la adolescencia en América Latina es que muchos se dan dentro de uniones formales, donde las chicas podrían afrontar aún mayores dificultades para negociar la práctica de relaciones sexuales protegidas (Bruce and Mensch, 1999; Pons, 1999; Guzman, et al., 2001; Raguz, 2001; UNFPA, 2007). Imagen 1. Madre adolescente y su bebé en un evento de educación para la sexualidad en Coca.

Estructura de la tesis La primera parte de esta tesis describe la situación de los embarazos en la adolescencia en América Latina, a partir de la revisión de investigaciones realizadas en países de esta región, y de la situación de las políticas y programas relativos a los embarazos en la adolescencia y a los derechos sexuales y 15

reproductivos de los y las adolescentes. Después de esta contextualización, se pasa a describir el marco conceptual en el que se enmarca esta tesis. Para ello, primero se describe el enfoque de derechos aplicado a la salud sexual y reproductiva y el enfoque de género, junto con las conexiones y diferencias entre ambos, para pasar después a discutir cómo este marco conceptual puede servir parea explorar los embarazos en la adolescencia. La segunda parte de esta tesis se centra en la investigación desarrollada en la provincia de Orellana. Aquí se describen los objetivos de la investigación, junto con la metodología empleada y los principales resultados. Sigue la sección de discusión, y en ella los resultados se enmarcan dentro del marco conceptual de derechos y género, explorando las conexiones entre los conceptos de agencia-libertad, garantías, regímenes y ordenamiento de género, y los embarazos en la adolescencia y la salud y derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes en Orellana. Para finalizar, se apuntan algunas conclusiones, así como algunas implicaciones que de este trabajo pudieran derivar, tanto para la implementación de políticas y programas como para el desarrollo de futuras investigaciones en el área.

Ubicándome como autora Durante mis ocho años de trabajo en Orellana, me encontré con embarazos durante la adolescencia en diversos escenarios. Como estaba coordinando un programa de salud y derechos sexuales y reproductivos apoyado por UNFPA y desarrollado por FUSA en esta área, los embarazos en la adolescencia eran uno de los temas incluidos tanto en el curriculum de educación para la sexualidad de profesores/as, como en la formación del personal de salud. Cada vez que visitábamos las comunidades se hacía evidente que había muchas chicas adolescentes embarazadas o criando niños/as. De vez en cuando nos llegaban denuncias de estudiantes embarazadas a las que se negaba el derecho a continuar en su colegio, o reclamos de profesores/as que sentían que “desde que hemos empezado a hablar de estos temas de sexualidad más y más estudiantes se embarazan”. Y lo que para mí resultaba más frustrante y difícil de entender: varias de las adolescentes que activamente participaban en procesos de promoción de salud y derechos sexuales y reproductivos, a pesar de tener acceso a información y métodos anticonceptivos, se embarazaban o se casaban. Daba la sensación de que necesitábamos entender mejor la situación, y las razones detrás de los embarazos en la adolescencia para mejorar el trabajo que veníamos desarrollando. Mi compromiso personal con la misión de UNFPA de promocionar los derechos sexuales y reproductivos, y las conexiones obvias entre los embarazos en la adolescencia y la salud y los derechos sexuales y reproductivos, me hizo elegir el enfoque de derechos. El reconocimiento de que la capacidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos está fuertemente influenciada por las relaciones de género fue lo que motivó que también incluyéramos una perspectiva de género.

Investigación sobre embarazos en la adolescencia en América Latina En referencia a los embarazos en la adolescencia existe una amplia literatura, en especial investigaciones realizadas en Estados Unidos y Europa donde este tema ha recibido enorme atención. En lo referente a América Latina, las investigaciones publicadas no son tan numerosas. La mayoría de los artículos son de 16

Brasil, toman una perspectiva biomédica, consideran la adolescencia desde un enfoque de riesgo, conceptualizan los embarazos en la adolescencia como problemáticos, y están basados en grandes ciudades y servicios de salud (en especial hospitales). Los artículos procedentes de Latino América revisados evidencian que cuando el embarazo se da en chicas menores de 15 años, el riesgo de complicaciones obstétricas y de muerte materna se eleva (Simoes et al., 2003; Conde-Agudelo et al., 2005). Un estudio desarrollado por Conde-Agudelo et al., que investiga más de 800,000 nacimientos en hospitales de Latino América establece que, si bien las madres adolescentes afrontan riesgos incrementados de complicaciones como hemorragia postparto y endometritis puerperal, también presentan menor riesgo de hemorragia del tercer trimestre y diabetes gestacional que las madres mayores de 19 años (Conde-Agudelo et al., 2005). A pesar de algunos estudios con resultados contradictorios, los/as investigadores/as también parecen coincidir en reconocer que los recién nacidos/as de madres adolescentes tiene mayor riesgo de presentar bajo peso, nacimiento prematuro y de morir durante el primer año de vida (de Silva et al., 2001; Simoes et al., 2003; CondeAgudelo et al., 2005; Machado, 2006; Vigil-De Gracia et al., 2007; García et al., 2008). Sin embargo, algunos/as autores/as también argumentan que muchas de esas consecuencias negativas podrían evitarse si las madres adolescentes accedieran a la atención adecuada (de Silva et al., 2001). Las consecuencias socioeconómicas de los embarazos en la adolescencia no han sido suficientemente estudiadas. Algunos/as investigadores/as apuntan que las consecuencias negativas podrían deberse a las condiciones socioeconómicas previas de las familias de estas adolescentes y a otros factores contextuales, y no a la juventud de la madre (Esteves and Meira, 2005). A pesar de que generalmente se piensa que las madres adolescentes no están preparadas para criar adecuadamente a sus hijos/as, las escasas investigaciones disponibles, señalan que las madres adolescentes apoyan apropiadamente a sus hijos/as (Bergamaschi and Praça, 2008). En referencia a los factores de riesgo, los que más consistentemente se han asociado con el embarazo en la adolescencia son la deserción escolar y la pobreza (Zelaya, 1999; Guzman et al., 2001; Pereira et al., 2002; Molina et al., 2004; Florez, 2005; Dias and Aquino, 2006; Sant’Anna et al., 2007; Flórez and Soto, 2008; Gigante et al., 2008; Gogna et al., 2008). Sin embargo, aún no está claro si estos son factores causales o consecuencias de los embarazos en la adolescencia. Otros factores que se han asociado con los embarazos en la adolescencia en algunos países de la región incluyen factores relacionados con las características familiares, tales como los bajos niveles educativos de los padres, el que la madre también haya estado embarazada durante la adolescencia, vivir con hermanos/as de diferentes padres (Gigante et al,. 2004; Sant’Anna et al., 2007), y la falta de comunicación y afecto dentro de la familia (Guijarro et al., 1999). En relación a factores relacionados con la salud sexual y reproductiva, el inicio temprano de relaciones sexuales (Gigante et al., 2004; Sant’Anna et al., 2007), y la inconsistencia en el uso de anticonceptivos (Almeida et al., 2003; Folle and Geib, 2004; Flórez and Soto, 2008; Sousa and Gomes, 2009) también se han asociado con un riesgo incrementado de embarazarse durante la adolescencia. La elevada prevalencia de la violencia de pareja contra la mujer durante el embarazo y sus peligrosos efectos han sido bien documentados en América Latina (Valladares, 2005; WHO, 2005). En relación a los embarazos en la adolescencia, hay una evidencia creciente de que el abuso sexual o físico durante la

infancia y la violencia de pareja, elevan el riesgo de tener relaciones sexuales inseguras y de embarazarse durante la adolescencia (Olsson et al., 2000; Pallitto and Murillo, 2008; Noll et al., 2009). Mientras la información que hemos descrito procede de estudios cuantitativos, estudios cualitativos que exploran los embarazos y las maternidades adolescentes en diferentes lugares de América Latina resaltan la heterogeneidad de estas experiencias (dos Santos and Schor, 2003; Gontijo and Medeiros, 2008; Hoga, 2008), y muestran que las chicas, en general, consideran la experiencia del embarazo como estresante y negativa (Brandão and Heilborn, 2006; Moreira et al., 2008), mientras la experiencia de ser madres trae connotaciones más positivas. Ser madre se conceptualiza como una forma de entrar al mundo adulto, una oportunidad para ganar status, para pertenecer a una familia o para escapar de familiares violentos. La maternidad puede ser también una manera de demostrar a la pareja la seriedad de la relación, o un rito de iniciación (de la Cuesta, 2001; Folle and Geib, 2004; Mccallum and Reis, 2005; de Carvalho, 2007; Levandowski et al., 2008). La ambivalencia en los sentimientos que despierta el embarazo y la maternidad, y la influencia de las relaciones de género y factores estructurales, como la pobreza, también es reconocida en algunos de estos estudios (Berglund et al., 1997). En América Latina son pocos los artículos que exploran o evalúan la efectividad de los programas dirigidos a prevenir los embarazos en la adolescencia, o a apoyar a las adolescentes embarazadas y madres. En línea con investigaciones de otros continentes, un artículo de Argentina muestra que el embarazo y la maternidad pueden convertirse en oportunidades para promocionar conductas saludables en las adolescentes (de Silva et al., 2001; Sant’Anna et al., 2007; Gogna et al., 2008; Oliva et al., 2008). Y sin bien no hay resultados concluyentes, se asume que proveer apoyo para las madres adolescentes, a través de la familia o de servicios integrales, contribuye a mejorar la calidad de vida de estas chicas y sus hijo/as. Se asume que tanto los servicios de salud sexual y reproductiva como la educación para la sexualidad juegan un papel clave en la prevención de los embarazos en la adolescencia (Molina et al., 2007). Sin embargo, los enfoque difieren considerablemente: mientras hay investigadores que defienden los programas de educación sexual basados en “sólo abstinencia” en Chile (Cabezon et al., 2005; Vigil et al., 2005), a pesar de los pocos prometedores resultados que estos ha tenido en otros países (Franklin and Corcoran, 2000; Thomas, 2000; Santelli et al., 2006), otros/as recomiendan enfoques más progresistas, remarcando la necesidad de fortalecer el acceso a métodos anticonceptivos (Meuwissen et al., 2006; Gogna et al., 2008; Gomes et al., 2008), y de tomar medidas contra las desigualdades de género (Gogna et al., 2008).

Políticas y programas sobre embarazos en la adolescencia en América Latina En los últimos 15 años, la salud de los y las adolescentes ha ido recibiendo mayor atención en las políticas públicas de los países latinoamericanos. La mayor parte de los países han adoptado leyes o códigos para la niñez y adolescencia, en línea con la Convención por los Derechos del Niño (UN, 1989), y algunos de ellos han promulgado leyes de juventud que, en contados casos, incluyen de manera explícita el derecho de los y las jóvenes a tener acceso a información y servicios de salud sexual y reproductiva. Algunas de estas leyes de Juventud explicitan la ilegalidad de medidas discriminatorias en contra de las adolescentes embarazadas o madres, tal y como expulsarlas de los centros educativos. Hay 18

incluso países con leyes especiales para las madres adolescentes, como Costa Rica que cuenta con una “Ley General de Protección de la Madre Adolescente” (UNFPA, 2005). En lo que respecta a la implementación, los programas de salud sexual y reproductiva de jóvenes emergen en América Latina en los 90 e inicios del 2000. En la mayoría de países, estos programas son liderados por los ministerio de salud, con ciertos niveles de coordinación con los ministerio de educación y sociedad civil. Servicios diferenciados para adolescentes únicamente existen en ciertas ciudades de algunos países. Donde existen, uno de los motivos de consulta más frecuentes son los embarazos no deseados (Nirenberg et al., 2002; Schutt-Aine and Maddaleno, 2003; UNFPA, 2005; UNFPA, 2005). A parte de las iniciativas públicas, en muchos países latinoamericanos hay redes sociales enfocadas a la prevención de los embarazos en la adolescencia y a brindar apoyo a las madres adolescentes y sus hijos/as (Nirenberg et al., 2002; Schutt-Aine and Maddaleno, 2003; UNFPA, 2005). En lo que se refiere a la educación para la sexualidad existen políticas, planes y programas en muchos de los países, pero su grado de implementación no está claro. Los enfoques varían desde los más tradicionales y conservadores, como en Chile, hasta los más progresistas, como el caso de Uruguay. Muchos de los programas de educación para la sexualidad se concentran en el nivel secundario, a pesar de que un importante número de adolescentes no alcanzan este nivel. Los programas de educación para la sexualidad fuera del sistema educativo formal, normalmente son desarrollados por las organizaciones no gubernamentales (UNFPA, 2005; UNFPA, 2005). A pesar de estos avances, el Comité de Naciones Unidas para los Derechos del Niño ha expresado su preocupación por la elevada prevalencia de embarazos en adolescentes en muchos países latinoamericanos. El Comité también señala que el acceso de los y las adolescentes a educación para la sexualidad y servicios de salud sexual y reproductiva continúa siendo inadecuado (UNFPA, 2005). La evaluación realizada por el CELADE y UNFPA con ocasión del décimo aniversario de la Conferencia de Cairo, ha recomendado que la región debería asegurar una educación para la sexualidad de calidad, la provisión de servicios amigables para adolescentes con personal adecuadamente formado, y la implementación de acciones específicas para la prevención de los embarazos en la adolescencia y para apoyar a las madres adolescentes (UNFPA-CELADE, 2004). Siguiendo estas recomendaciones, los ministerios de salud de los seis países de la subregión andina – Chile, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia y Venezuela-, firmaron en el 2007 una resolución para desarrollar el Plan Andino de Prevención del Embarazo en la Adolescencia. El principal objetivo de este Plan es contribuir a mejorar el acceso de los y las adolescentes a los servicios de salud, a través de la promoción de sus derechos sexuales y reproductivos, la equidad social y de género, con un enfoque intercultural y participativo. El Plan también establece cuatro líneas estratégicas con sus respectivos objetivos específicos (MSP, 2007):

Imagen 2. Carpeta con el logo y lema del Plan.

Sistemas de información, monitoreo y evaluación. Con el objetivo de desarrollar un diagnóstico situacional de los embarazos en la adolescencia en la subregión andina.

Fortalecimiento institucional y cooperación técnica horizontal. Con el objetivo de implementar servicios de salud accesibles para los y las adolescentes.

Participación de los y las adolescentes. Con el objetivo de promover la participación de los y las adolescentes

través

intercambios

experiencias. x

Abogacía, alianzas y participación social. Con el objetivo de sensibilizar a las autoridades, medios de comunicación, proveedores/as de salud y sociedad civil sobre la importancia de desarrollar políticas y acciones para la prevención de los embarazos en la adolescencia.

se están desarrollando a la par investigaciones y acciones Así pues, en este momento en América Latina en relación a los embarazos en la adolescencia. Sin embargo, una gran limitación es el divorcio existente entre la investigación y los programas de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes (UNFPA, 2005). El Plan Andino de Prevención de Embarazo en la Adolescencia podría ser una oportunidad para cerrar esta brecha, ya que las actividades planificadas incluyen la investigación y producción de información (MSP, 2007). A pesar de que ya se ha investigado mucho sobre los embarazos en la adolescencia, todavía hay algunos aspectos que han recibido escasa atención. Es reducido el número de estudios centrados en áreas rurales y comunidades –en lugar de grandes hospitales metropolitanos-, y son escasas las investigaciones que se enfocan en grupos en situación de mayor vulnerabilidad, como refugiados/as o adolescentes viviendo en zonas remotas como la región Amazónica. Si bien hay autores/as de otras partes del mundo que critican la conceptualización de los embarazos en la adolescencia como un problema social o de salud, estas críticas no son tan frecuentes en los artículos publicados en América Latina, aunque existen excepciones. Una última limitación es el énfasis en explorar los embarazos en la adolescencia desde un enfoque de riesgo, dejando de lado otros enfoques alternativos, como el enfoque de derechos o el enfoque de género, que podrían ofrecer una visión más integral y constructiva.

Esta tesis explora los embarazos y las maternidades adolescentes en el marco de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes y de las relaciones de género-poder, partiendo de la hipótesis de que el embarazo, y la maternidad, no pueden ser entendidos aisladamente de otros asuntos relacionados con la salud y los derechos sexuales y reproductivos. De la misma manera, las decisiones sexuales y reproductivas de las adolescentes se desarrollan dentro de relaciones de género-poder, donde las opciones de las chicas están, la mayoría de las veces, subordinadas a los deseos y necesidades de otros. En la siguiente sección pasaré a describir más en profundidad este marco conceptual, con sus limitaciones y fortalezas para explorar los embarazos en la adolescencia.

MARCO CONCEPTUAL El enfoque de derechos aplicado a la salud sexual y reproductiva El enfoque de derecho a la salud La salud fue enunciada como derecho humano fundamental por primera vez en 1946 en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que declara que: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (UN, 1976). En los años que siguieron, múltiples convenciones han incorporado el derecho a la salud, pero hubo que esperar hasta 1979 para que el derecho a la salud de las mujeres fuera explícitamente reconocido en la Convención para la Eliminación de todas las formas de Discriminación en contra de las Mujeres- CEDAW (UN, 1979; Cook, 1995; Radicic, 2008; Cabal and Todd-Gher, 2009; Riedle, 2009). Reconocer la salud como un derecho humano, implica que todo ser humano es libre de tomar decisiones en beneficio de su salud y bienestar, y que se le debe garantizar un sistema de protección de la salud que le permita ejercer su derecho a vivir de forma saludable. Gozar de la libertad para poder tomar esas decisiones es derecho de cada persona (tenedor/a de derecho), mientras que garantizar un sistema de protección de la salud es responsabilidad de los estados (garante de derecho). Es importante recalcar que las responsabilidades de los estados en materia de salud no terminan con la provisión de una adecuada red de servicios, sino que incluyen también tomar las medidas necesarias para reducir las inequidades que limitan las oportunidades de ciertos grupos y personas de gozar de una buena salud Estos factores, que afectan la salud de las personas sin estar directamente relacionado con los servicios de salud, se conocen como los determinantes sociales de la salud, e incluyen aspectos tales como el status socioeconómico o el nivel educativo. Libertades y garantías están estrechamente relacionadas, por ejemplo, una mujer que desea hacerse una esterilización necesita tener la libertad de acceder a ese procedimiento quirúrgico sin ninguna barrera – como podría ser el requerimiento del consentimiento del esposo o los criterios moralistas de quien debe realizar la intervención-, pero a la par necesita tener acceso a servicios de salud que realicen esta intervención (Braveman and Gruskin, 2003; Hunt, 2006; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; UNHCHR and WHO, 2008; Yamin, 2008; Riedle, 2009; Robinson and Clapham, 2009). La agencia, definida por Giddens como la capacidad de actuar, es un concepto importante dentro del enfoque de derechos (London, 2008). Para Giddens, la agencia se refiere al poder de intervenir, a la capacidad de los individuos para tomar decisiones y realizar acciones. Ejercer agencia puede referirse tanto a realizar una acción, como también a tomar la decisión de abstenerse de actuar. A través del ejercicio de la agencia los individuos son capaces de influir en las estructuras (Giddens, 1984; Christianson, 2006). Las prácticas y acciones de los individuos presuponen la existencia de estructuras sociales, pero al mismo tiempo las estructuras van emergiendo como consecuencia de estas prácticas y acciones de los individuos. El enfoque de derechos reconoce la importancia de la agencia de las personas, tanto para el ejercicio de los derechos, como para garantizar que estados y gobiernos cumplan con los compromisos adquiridos. De hecho, varios autores/as argumentan que reconocerse como tenedor/a de derechos supone una transformación que a la par empodera a las personas y fortalece su capacidad de veeduría y exigencia (Yamin, 2008). Desde mi interpretación, la libertad, dentro del enfoque de derecho a 22

la salud, no se refiere meramente a no tener el impedimento legal para actuar de una u otra manera, sino a poseer la capacidad real para actuar libremente, para tomar decisiones; tiene, por tanto, grandes similitudes con el concepto de agencia. Las críticas al enfoque de derecho a la salud argumentan que el concepto es demasiado abstracto y retórico, y que ha cosechado escasos logros (Braveman and Gruskin, 2003; Batliwala, 2007). Sin embargo, el ejemplo de cómo la argumentación del derecho a la salud ha servido en la lucha por un mayor acceso a fármacos antiretrovirales contra el VIH en países de bajos ingresos, es un resultado tangible de la utilidad práctica de este enfoque (Yamin, 2008). Y si bien existen críticas que destacan el etnocentrismo en el proceso de definición de los derechos humanos (Hellsten, 2001; Batliwala 2007), el derecho a la salud podría percibirse como dotado de mayor sensibilidad cultural en comparación con la construcción de otros derechos; por ejemplo, su conceptualización integral de la salud está acorde con el concepto indígena del “vivir bien” o “ally kawsay” (UNFPA, 2004). El surgimiento de los derechos colectivos, y el reconocimiento de los derechos humanos no como normas fijas sino en permanente desarrollo, es también un argumento frente a quienes critican el enfoque de derechos humanos como individualista y estático (Merry, 2001; Radicic, 2008).

El enfoque de derechos sexuales y reproductivos Los derechos sexuales y reproductivos se incorporaron como parte del derecho a la salud en 1994, a partir de la Conferencia de Población y Desarrollo de Cairo (UN, 1994). Antes de Cairo, el énfasis se ponía en las políticas de control poblacional con metas demográficas, y no en la salud sexual y reproductiva como un derecho de las personas (Petchesky, 2000; Glasier and Gulmezoglu, 2006; Glasier et al., 2006; Cabal and Todd-Gher, 2009). Este cambio de enfoque tuvo lugar a la par que cobraban fuerza las críticas al carácter androcéntrico de los derechos humanos, y se abogaba por la necesidad de ampliar el enfoque de derechos humanos para incorporar las experiencias de las mujeres, e incluir las violaciones de derechos que ocurren específicamente a las mujeres, tales como las abusos sexuales durante los conflictos armados o las esterilizaciones forzadas, como violaciones a los derechos humanos (Petchesky, 2000). Este cambio de enfoque no tuvo lugar de manera espontánea sino que fue el fruto de la lucha de los movimientos feministas y de derechos humanos, que abogaron con éxito por transformar la perspectiva de control poblacional en el enfoque de derechos sexuales y reproductivos (Sen et al., 1994; Petchesky, 2000; Shalev, 2000). En Cairo, la salud reproductiva quedó definida como “el estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos […] entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia” (UN, 1994). La definición de salud sexual resultó mucho menos clara y quedó casi subsumida dentro de la de salud reproductiva, algo que ya ha sido criticado posteriormente (Shepard, 2000; Glasier et al., 2006; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; Dixon-Mueller et al., 2009). En esta tesis, encuentro útil la definición de salud sexual propuesta por Paul Hunt y Judith Bueno de Mesquita: “el estado de bienestar físico, emocional, mental y social, relacionado con la sexualidad, y no meramente la ausencia de enfermedad o discapacidad; […] requiere de un enfoque positivo y respetuoso a la sexualidad y las relaciones sexuales, así como a la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia”(Hunt and Bueno de Mesquita, 2006). 23

La atención de salud sexual y reproductiva debería incluir la promoción de una sexualidad saludable, la atención materno-infantil, la planificación familiar (incluyendo las técnicas de fertilización asistida), el acceso a aborto seguro, y la prevención y manejo de las infecciones de transmisión sexual, el VIH, el cáncer de cérvix y otras infecciones y patologías del aparato reproductivo (Glasier et al., 2006). A estos componentes propuestos por Glasier et al., yo añadiría la prevención y manejo de la violencia contra las mujeres y la violencia sexual. Imagen 3. Pancarta “Yo controlo mi vida” en el Día por la Prevención del Embarazo en la Adolescencia, en Coca.

El enfoque de derechos sexuales y reproductivos no debería limitarse únicamente a asegurar que los servicios de salud integren estos componentes, sino que debería suponer también la aplicación de los principios de derechos humanos a la salud sexual y reproductiva. Esto implica reconocer que el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos depende, en primera instancia, de la libertad-agencia de cada persona para controlar su propio cuerpo y su salud (Anand, 1994; Correa and Petchesky, 1994; Shalev, 2000; Levison and Levison, 2001; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006). Para poder tomar decisiones sexuales y reproductivas completamente libres es necesario que existan ciertas condiciones. Desde un enfoque de derechos, estas condiciones hacen referencia a la responsabilidad estatal de proveer acceso a un sistema de protección de la salud que incluya tanto servicios de salud sexual y reproductiva, como un entorno saludable en lo que se refiere a los determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva (Correa and Petchesky, 1994; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; Shaw, 2006; Gruskin, 2008). Por ejemplo, para que una mujer pueda disfrutar de un parto seguro, debe tener la libertad de dar a luz con un/a proveedor/a calificado/a, y esta libertad depende un gran medida de que las relaciones de género con su esposo sean equitativas. Además de libertad, ella va también a necesitar acceso a servicios de salud 24

que ofrezcan cuidados obstétricos esenciales las 24 horas del día, los 365 días al año, y en una forma que sea, a la vez, de buena calidad técnica y, aceptable para ella. Más aun, determinantes sociales de la salud, como el nivel educativo que pudo alcanzar, el nivel socioeconómico de la familia y el ordenamiento de género en el que ha crecido, influirán enormemente en sus posibilidades de disfrutar de un parto seguro y placentero, o de sufrir complicaciones o incluso la muerte. La salud sexual y reproductiva hace referencia especialmente a los derechos económicos y sociales, sin embargo también los derechos políticos y civiles están involucrados -por ejemplo, las leyes que criminalizan el aborto vulneran el derecho a la autonomía de la mujer-, y desafía la forma liberal de diferenciar entre derechos positivos y negativos. Desde un enfoque de derechos, el estado no sólo es responsable de no violar los derechos de los individuos (la responsabilidad estatal de respetar los derechos), sino también de proteger los derechos en las esferas públicas y privadas, y de cumplimentar los derechos. La obligación de cumplimentar los derechos implica que el rol del estado no se limita a examinar, juzgar y legislar “neutralmente”, sino que también debe invertir en servicios y desarrollar políticas que apoyen las capacidades de hombres y mujeres para ejercer y disfrutar el derecho a la salud (Farmer and Gastineau, 2002; Farmer, 2008; Radicic, 2008; UNHCHR and WHO, 2008; Riedle, 2009). Otro principio clave en el enfoque de derechos concierne a las características que deben tener los servicios de salud. Estos deben cumplir con los criterios de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y buena calidad (Braveman and Gruskin, 2003; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; UNHCHR and WHO, 2008). Los aspectos de accesibilidad dependen no sólo de la disponibilidad de servicios, sino también de las distancias geográficas, y de otras barreras como los costos o las relaciones de género. La aceptabilidad hace referencia a aspectos culturales, como el idioma utilizado en los servicios o la manera en que los/as proveedores/as de salud toman contacto con los/as usuarios/as. Una buena calidad se refiere tanto a la competencia técnica de proveedores/as de salud, como a garantizar los criterios de calidad apreciados por el/la usuario/a; por ejemplo, la manera en que los/as proveedores/as interactúan con el/la usuario/a, los tiempos de espera, los arreglos para asegurar privacidad o incluso el hecho de contar con personal de sexo femenino para realizar determinados procedimientos ginecológicos. La rendición de cuentas es también un principio importante del enfoque de derechos. Implica que la responsabilidad del estado no concluye con la firma de un acuerdo, sino que debe incluir la puesta en marcha de medidas para avanzar en el logro de lo acordado con la debida diligencia (Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; London, 2008; UNHCHR and WHO, 2008; Riedle, 2009). Forma parte de estas medidas el asegurar recursos para establecer mecanismos de rendición de cuentas que permitan a los/as ciudadanos/as, y a los instrumentos de derechos humanos, monitorear el progreso (Shalev, 2000; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006). La rendición de cuentas también está estrechamente relacionada con el derecho de las personas a participar en todos los niveles en el diseño, planificación e implementación de políticas y programas de salud sexual y reproductiva. El principio de participación es tanto un derecho como un medio para asegurar que las acciones y planes resulten relevantes, y por tanto puedan lograr un mayor impacto (Sundby, 2006). La Figura 1 muestra un resumen de los principios fundamentales en el enfoque de derecho a la salud.

Figura 1. Principios del enfoque de derecho a la salud.

Participación

Libertades

Derecho a la salud

Disponibles Servicios de salud

Garantías

Accesibles Aceptables

Determinantes sociales de la salud

Buena calidad Relevantes

Rendición de cuentas

El enfoque de género En esta tesis el enfoque de género hace referencia a tomar conciencia de tres aspectos interconectados. El primer aspecto hace referencia a ser consciente de las relaciones de género, en este contexto particular donde se exploran los embarazos en la adolescencia, y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes. El segundo aspecto hace referencia a ser consciente y visibilizar el desequilibrio de poder en estas relaciones de género, y las consecuencias que este desequilibrio de poder - que beneficia a algunos hombres y perjudica a la mayoría de las chicas adolescentes- tiene para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes. El último aspecto hace referencia a explorar mecanismos y oportunidades para fortalecer la agencia de las adolescentes, y para desafiar las estructuras de género que contribuyen a la subordinación de las mujeres jóvenes. Los conceptos de género-poder y relaciones de género acuñados por Connell han resultado particularmente útiles para esta tesis (Connell, 1987; Connell, 2002), así como los conceptos de “hacer género” de Fenstermaker y West (Fenstermaker and West, 2002). Connell define el género como “la estructura de relaciones sociales que se centra en el ámbito reproductivo, y el conjunto de prácticas (gobernadas por esta estructura) que transforma las diferencias reproductivas entre los cuerpos en procesos sociales” (Connell, 2002). Según esta definición, las relaciones de género implican una conexión entre lo social y lo biológico, pero no es una conexión causal: las diferencias en el ámbito reproductivo no pueden explicar, y menos aun justificar, las inequidades. Connell, junto a muchos/as otros/as autores/as, desafía la división dicotómica de sexos y géneros, pues las prácticas sexuales y de género enfrentan a las personas con una diversidad mucho más amplia del modelo que clasifica a los/as 26

humanos/as en dos sexos y dos - o tres- orientaciones sexuales (Connell, 1987; Connell, 2002; Essed et al., 2005; Young, 2005; DiPalma and Fergusson, 2006). También desafía la separación dicotómica entre género-social y sexo-biológico, puesto que el sexo –lo que la sociedad etiqueta como macho o hembra y bajo qué criterios- es también una construcción social (Connell, 1987; Connell, 2002; Fenstermaker and West, 2002; Harrison, 2006). El género no es una categoría que estáticamente poseen las personas, ni tampoco un rol que representan teatralmente, sino una acción que continuamente se construye a través de las relaciones con los/as otros/as en los niveles individual, institucional y social. Entender el género como algo que las personas vamos construyendo en relación a otras, deja espacio para la agencia (Connell, 1987; Connell, 2002). Así, el género no se concibe como algo rígidamente impuesto por las estructuras externas, sino como algo que las personas como sujetos, y no como objetos, aprenden y hacen. Sin embargo, esta agencia no se ejerce en el vacío. Hay regímenes de género dentro de las instituciones, y hay un ordenamiento de género que influye fuertemente en las prácticas individuales (Connell, 1987; Connell, 2002). Hay una estrecha conexión entre las relaciones de género a nivel individual, y los regímenes y ordenamientos de género, y ambos se influencian mutuamente: los regímenes y ordenamientos de género constriñen, o fomentan, las prácticas individuales de género (Connell, 1987; Connell, 2002; Lorber, 2006). Por ejemplo, los regímenes de género de los servicios de salud que orientan el uso de anticonceptivos hacia las mujeres casadas, pueden limitar la capacidad de tener sexo seguro de las chicas jóvenes solteras. También las personas (o los colectivos) a través de las relaciones de género que establecen, pueden influir en los regímenes y ordenamientos de género; sin embargo, la capacidad de los individuos para influenciar las estructuras parece ser mucho más limitada que a la inversa. El género se expresa a través de diferentes dimensiones de las relaciones, que están estrechamente relacionadas y contribuyen a la subordinación de las mujeres. Connell reconoce cuatro de estas dimensiones: relaciones de poder, relaciones de producción, relaciones afectivas y relaciones simbólicas (Connell, 1987; Connell, 2002). La sexualidad y la reproducción conciernen directamente a las relaciones afectivas, pero también las otras dimensiones están presentes: por ejemplo, cómo las relaciones sexuales pueden convertirse en una forma de ejercer dominación y control, cómo la pobreza y la falta de acceso a empleo remunerado puede empujar a las mujeres a la prostitución o al matrimonio, y cómo las construcciones simbólicas que valorizan la virginidad femenina y la definen en base a la integridad del himen pueden influenciar las prácticas sexuales de los y las adolescentes. En el contexto latinoamericano, las relaciones de género están fuertemente influenciadas por el machismo-marianismo, estrechamente relacionado con lo que Connell denomina “feminidad exacerbada” (“emphasized femininity”) 2 (Connell, 1987; Lagarde, 1990; Steenbeek, 1995; Torres et al., 2002; Stobbe, 2005; Berglund, 2008). El machismo ha sido definido como un “culto alrededor de la masculinidad intrínsecamente relacionado con el poder: el deseo y la capacidad de dominar a otros/as, hombres tanto como mujeres” (Steenbeck, 1995: 220), mientras el marianismo pone énfasis en caracterizar a las mujeres como sumisas, castas, sacrificadas, pasivas y modestas, subrayando los peligros de la sexualidad para las 2

La autora es consciente que en América Latina las relaciones de género son diversas y hablar únicamente de machismomarianismo es una simplificación que invisibiliza aspectos como la emergencia de masculinidades progresistas, las conexiones entre relaciones de género y diversidad sexual o el hecho de que los conceptos de machismo y marianismo no son características exclusivas de América Latina sino que están presentes en otras regiones del mundo.

mujeres, mientras al mismo tiempo, se idealiza la maternidad (Lagarde, 1990; Montecino, 1991; Berglund et al., 1997; Torres et al., 2002). Otros asunto importante sobre las relaciones de género es que estas no son estáticas sino cambiantes, y dependen fuertemente de los momentos históricos y de los contextos sociales y culturales (Connell, 1987; Connell, 2002). Los cambios pueden traducirse en una mayor subordinación de las mujeres, pero también pueden dar como resultado una mayor autonomía y capacidad de decisión; por ejemplo, incluso en una provincia rural y empobrecida como es Orellana, las tasas de escolarización de las chicas se han incrementado considerablemente en los últimos diez años, y las mujeres actualmente dan gran importancia a conseguir un empleo remunerado y ser económicamente independientes. El contexto es también importante (Fenstermaker and West, 2002; Mohanty, 2003): la manera en que se desarrollan las relaciones de género, los recursos disponibles y los efectos que estas producen, no pueden comprenderse sin tomar en cuenta el contexto particular en que se desarrollan. La intersección con otras variables también afecta a las relaciones de género (Harding, 1987; Connell, 2002; Fenstermaker and West, 2002; Essed et al., 2005). En esta tesis, la intersección entre el género y la edad es especialmente relevante. La etnicidad también podría haber sido considerada como variable clave en una sociedad étnicamente diversa como la de Orellana, pero no fue explorada en profundidad debido a su complejidad.

Brechas y conexiones entre ambos enfoques La Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 establece que mujeres y hombres tenemos iguales derechos, pero ese es el único punto en que se puede encontrar una perspectiva de género (Radicic, 2008; Yamin, 2008). Androcentrismo y etnocentrismo fueron características del movimiento de derechos humanos en sus inicios, cuando los tenedores de derechos se concebían como individuos libres de género y etnia y, por tanto, se invisibilizaban las discriminaciones basadas en estas características (Correa and Petchesky, 1994; Cook, 1995; Hellsten, 2001; Batliwala, 2007; Radicic, 2008). Más aún, poner el énfasis en los estados como únicos garantes de derechos sujetos a veeduría y exigibilidad, por un lado contribuye a reforzar la falsa idea del estado como ente neutral, inmune a regímenes y ordenamientos de género (Hellsten, 2001); y por otro lado, también refuerza la separación artificial entre los ámbitos privado y público, subrayando la responsabilidad estatal en el espacio público y minimizando su responsabilidad de intervenir en otros espacios como los comunitarios o familiares, donde ocurren la mayor parte de actos de discriminación y violencia contra las mujeres (Hellsten, 2001; Krantz, 2002; Krantz and Garcia-Moreno, 2005; Batliwala, 2007; Radicic, 2008). Si bien aun se puede argumentar que la violencia basada en género y los derechos reproductivos ocupan posiciones marginalizadas, y que todavía no existe un instrumento vinculante a nivel de Naciones Unidas en estos temas, es innegable que los derechos de las mujeres han ganado considerable atención en el discurso de derechos humanos (Cook, 1995; Radicic, 2008; Cabal and Todd-Gher, 2009). Los derechos de las mujeres fueron incluidos de manera explícita en la Convención para la Erradicación de Todas las Formas de Discriminación contra las Mujeres (CEDAW) ya en 1979, y la Conferencia Mundial de Derechos Humanos de Viena en 1993 (UN, 1979; UN, 1993). Las denuncias sobre las violaciones de los derechos sexuales y reproductivos en los casos de esterilizaciones forzadas o de políticas de incentivos, y los esfuerzos de cabildeo de los grupos de derechos humanos y feministas, especialmente en las 28

Conferencias de Cairo y Beijing, hicieron posible un cambio radical hacia un enfoque de la sexualidad y la reproducción centrado en las personas (García Moreno and Claro, 1994; Germain et al., 1994; Petchesky, 2000; Shalev, 2000; Radicic, 2008; Cabal and Todd-Gher, 2009). De hecho, los planes de acción de Cairo y Beijing reconocen que las relaciones de género juegan un papel clave en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. Es complicado combinar el enfoque de género, con una base teórica muy bien desarrollada, con el enfoque de derecho a la salud, que está mucho más orientado al activismo y tiene una base teórica más incipiente. A pesar de esta dificultad y de algunos desacuerdos entre ambos enfoques, también existen paralelismos. Los derechos se conciben no como meras libertades individuales o categorías fijas, sino como algo que las personas ejercen, en relación con otras tanto a nivel personal como institucional. Un derecho legal que no está basado en una necesidad real y que no puede ejercerse, no tiene razón de existir. De igual manera, el género no es un atributo fijo, sino en permanente construcción, y practicado a través de las relaciones sociales. Las personas ejercen derechos y construyen género, y ambas acciones que están estrechamente relacionadas, afectan sus cuerpos y sus vidas. Tanto el enfoque de derechos como el de género reconocen también que estas acciones (el ejercicio de derecho, las relaciones de género) no se ejercen en el vacío, sino que están influenciadas (coartadas o fortalecidas) por las estructuras sociales. El enfoque de derechos destaca la responsabilidad del estado de asegurar “condiciones favorables” para que las personas ejerzan su libertad-agencia. Estas “condiciones favorables” hacen referencia tanto a la existencia de un sistema de salud (que incluye los servicios de salud, pero también educativos, sociales y legales), como a considerar los determinantes sociales de la salud como la educación, status socioeconómico, medio ambiente, situación política y, obviamente, las relaciones de género. El enfoque de género subraya que las relaciones de género a nivel individual están influenciadas por los regímenes y ordenamientos de género. La capacidad de los individuos para “hacer género” está influenciada por los arreglos de género preeminentes en el momento histórico y en el contexto geográfico y cultural en el que interactúan; y que, según Connell, están actualmente dominados por la “feminidad exacerbada” y la masculinidad hegemónica (Connell, 1987). Un enfoque de género debería promover una revisión crítica del concepto de garantías, visibilizando a los estados, no como entes neutrales, sino como instituciones fuertemente influenciadas por los ordenamientos de género, y que, por tanto, contribuyen a mantener la discriminación contra las mujeres. Explorar desde una perspectiva de género el enfoque de derechos también debería llamar la atención sobre el riesgo de poner toda la confianza en el estado para respetar, proteger y cumplir los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, cuando ha sido este estado el que en numerosas ocasiones ha resultado el mayor violador de estos derechos. A pesar de estos desencuentros, el concepto de garantías del enfoque de derechos también exhibe varias conexiones con el concepto de relaciones de género. La equidad de género es un factor social crucial para garantizar una buena salud (Krantz, 2002; Krantz and Garcia-Moreno, 2005). La discriminación contra las mujeres violenta su derecho a la salud, por ejemplo la infección de VIH de muchas chicas adolescentes y niñas porque se cree que las relaciones sexuales con una virgen curan la infección. A nivel de los sistemas de salud, también hay conexiones entre las relaciones de género y las garantías de derechos. El enfoque de derecho a la salud reconoce que los sistemas de salud son instituciones sociales, con regímenes de género (Yamin, 2008). Estos regímenes de género modulan la forma en que los 29

sistemas de salud se diseñan y los servicios de salud se ofertan; los regímenes de salud modulan qué servicios se van a ofrecer, por quién y para quién, y de qué manera. Los regímenes de género de los sistemas de salud están modulados por los ordenamientos de género, pero también pueden desarrollar dinámicas propias, que pueden aproximarse o alejarse de estos, y de igual forma no son estáticos, sino que se van construyendo día a día a través de las relaciones de género. Así, los servicios de salud sexual y reproductiva que se garanticen para las mujeres de un determinado lugar y tiempo estarán fuertemente influenciados por las estructuras de género. Y viceversa, la forma en que la salud sexual y reproductiva es enfocada en las políticas públicas y servicios va a influir en la manera en que se configuran la masculinidad y la feminidad, la salud, la sexualidad y la reproducción y, como consecuencia, en cómo las relaciones de género se producen y reproducen.

Explorando los embarazos en la adolescencia desde un enfoque de derechos y género Las secciones previas han delineado el enfoque de esta tesis a los conceptos de derechos y género, y algunas de las brechas y conexiones entre ambos. En esta sección se intenta explicar cómo los embarazos en la adolescencia pueden ser explorados desde un enfoque que tome en cuenta tanto los derechos, como el género. El embarazo adolescente debe primero ser encarnado (“embodied”) en un cuerpo femenino, poniendo especial atención a sus procesos sexuales y reproductivos (Krieger and Davey Smith, 2004; Krieger, 2005). El embarazo está conectado con numerosos fenómenos que incluyen, pero no se limitan, al encuentro sexual, las relaciones sexuales, las patologías reproductivas, el aborto, y la atención del parto. Considerar todas estas experiencias relacionadas nos ayuda a comprender de mejor manera la experiencia del embarazo. Más aún, esta experiencia está conectada a un contexto y momento histórico con condiciones particulares, y estas condiciones particulares afectan la experiencia, no de un solo cuerpo, sino de muchos otros que comparten el mismo espacio y tiempo, lo que transforma una experiencia individual en un asunto de salud pública. En la Figura 2, esta idea se simboliza al ubicar el circulo pequeño que representa el embarazo en la adolescencia (EA) dentro del círculo mayor que hace referencia al ámbito de la salud y los derechos sexuales y reproductivos (SDSR). Profundizando en el tema, podemos dar un nombre y una historia a este cuerpo femenino. El embarazo ocurre en determinadas circunstancias que difieren de una persona a otra. Cómo cada chica experimenta su embarazo se entrelaza con otras experiencias sexuales y reproductivas, como el encuentro sexual, la negociación y uso de anticonceptivos, la afectividad, las relaciones, el poder, la dominación y la subordinación. Para comprender su embarazo deberíamos explorar su capacidad para tomar decisiones con respecto a su sexualidad y reproducción, su agencia-libertad para elegir entre varias opciones, la manera en la que ella interactúan en las relaciones de género y las consecuencias de todo esto para su cuerpo y su vida. En la Figura 2 esta perspectiva individual se representa por la dualidad agencia-libertad, que influencia y es influenciada por la capacidad de la adolescente de ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. La capacidad de las adolescentes de tomar decisiones libres con respecto a su sexualidad, reproducción y embarazo está fuertemente influenciada por las instituciones sociales con las que establecen contacto: familia, escuela, iglesia, servicios de salud y servicios sociales, entre otras. Estas instituciones pueden 30

fortalecer la capacidad de las adolescentes para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, o pueden limitarla, a través de los servicios que ofrezcan y de la manera en que enfoquen los determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva. Estas instituciones también tienen regímenes de género que influencian la manera en que operan, y la forma en que enfocan los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes. Y estos regímenes de género también están influenciados por el ordenamiento de género. Esta perspectiva estructural queda representada en la parte derecha de la Figura 2: desde el enfoque de género, se refiere a la influencia de los regímenes de género institucionales y los ordenamientos de género en la capacidad de las adolescentes para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos; desde un enfoque de derechos, se refiere al rol de los sistemas de salud y los determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva en el ejercicio de derechos de las adolescentes. Esta perspectiva de género a una tema de salud pública no es tan frecuente, y se requeriría aun más investigación de salud pública que integre teorías de género (Ohman, 2008). La Figura 2 también representa como esta tesis intenta explorar los embarazos en la adolescencia, combinando tanto el enfoque de género (el triángulo superior) y el enfoque de derechos (triángulo inferior), y los paralelismos y conexiones entre ambos enfoques. Agencia-libertad, derechos sexuales y reproductivos, garantías, y ordenamiento de género no son conceptos independientes, sino que todos se desarrollan al mismo tiempo, influenciándose mutuamente y teniendo su principal efecto – positiva o negativamente- en los cuerpos y vidas de las adolescentes. Finalmente, el doble sentido de las flechas que conectan los diferentes aspectos dentro de la Figura 2 intenta representar la relación entre la agencia individual y las estructuras sociales: los regímenes y el ordenamiento de género influyen en la manera en que las chicas construyen las relaciones de género y en su capacidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos, pero al mismo tiempo las chicas pueden ejercer cierta influencia – aunque más limitada- en la forma en que los regímenes de género operan y en la manera en que el sistema de protección de la salud sexual y reproductiva al que tienen derecho se construye.

Figura 2. Los embarazos en la adolescencia desde un enfoque de derechos y género- marco conceptual

Género

Agencia

SDSR

Estructuras de género

Garantías Sistema salud Determinantes sociales

Libertad

Derechos

OBJETIVOS El objetivo general de esta investigación fue explorar los embarazos en la adolescencia en la Amazonía de Ecuador (provincia de Orellana) desde un enfoque de derechos y género. Objetivos específicos: x

Analizar la situación de la salud reproductiva de las mujeres en la provincia de Orellana, contrastando las obligaciones estatales enunciadas en políticas y planes con el acceso y utilización real de servicios, las inequidades observadas y los desafíos para fortalecer la implementación de las políticas existentes (Estudio I).

Evaluar los factores de riesgo para embarazarse durante la adolescencia en la provincia de Orellana (Estudio II).

Explorar cualitativamente las experiencias y emociones que rodean el embarazo y la maternidad durante la adolescencia en la provincia de Orellana (Estudio III).

Analizar los discursos sobre embarazos en la adolescencia de decidores/as y proveedores/as de servicios de la provincia de Orellana (Estudio IV).

CONTEXTO Y METODOLOGIA Contexto Los embarazos en la adolescencia en el Ecuador Ecuador tiene una población de 14 millones de habitantes y en su última Constitución se reconoce como un estado plurinacional, donde conviven 31 nacionalidades y pueblos (ACE, 2008). La principal fuente de ingresos viene de la exportación de petróleo y de las remesas de los migrantes en el exterior. Al interior del país existen enormes desigualdades en lo que respecta a los indicadores sociales, educativos y de salud. Las poblaciones indígenas, rurales, y amazónicas presentan una situación de salud, educativa y socioeconómica mucho peor que el resto (SNIE, 2009). (Figura 3) La tasa de fecundidad adolescente se ha incrementado ligeramente en los últimos años- de 85.4 nacimientos por cada 1000 mujeres de 15-19 años en 1995-2000, a 100 en el 2004-, al contrario que la fecundidad total y específica en el resto de grupos etarios, que continúa decreciendo (CEPAR, 2005). El porcentaje de chicas que quedan embarazadas durante la adolescencia varía enormemente dependiendo de los niveles de escolaridad y el status socioeconómico: mientras el 43% de las chicas que no han accedido a la escuela se embarazan durante la adolescencia, sólo el 11% de las que acceden a los niveles educativos más altos se embaraza; mientras el 30% de las chicas en el quintil más pobre se embarazan en la adolescencia, sólo el 10% de las chicas del quintil más rico se embaraza (MSP, 2007). Es notorio que el porcentaje más elevado de embarazos calificados como deseados se da entre las mujeres de 15-19 años; en este grupo el 70% de los embarazos son calificados como deseados (CEPAR, 2005).

Figura 3. Ubicación de Ecuador y Orellana (Worldatlas, 2009). Orellana

ECUADOR

Hay pocos artículos publicados sobre los embarazos en la adolescencia en el Ecuador. Un estudio de casos y controles desarrollado en la capital, Quito, evidencia la asociación entre el embarazo en la adolescencia y determinadas características familiares (Guijarro et al., 1999). Los estudios llevados a cabo en la Maternidad Enrique Sotomayor, ubicada en Guayaquil, ponen de manifiesto que el inicio sexual temprano, las rupturas familiares, el abandono escolar, y la violencia intrafamiliar incrementan el riesgo de experimentar embarazo antes de los 16 años. Las adolescentes de menor edad enfrentan mayores riesgos de infecciones cervico-vaginales, malaria y de dar a luz bebés prematuros o de bajo peso. Los mismos estudios también destacan que entre las adolescentes embarazadas que acuden a la Maternidad, las tasas de embarazos no planificados y de no uso previo de anticonceptivos son elevadas (Chedraui et al., 2004; Chedraui et al., 2007; Chedraui, 2008; Hidalgo et al., 2004). Una tesis llevada a cabo en la Maternidad Isidro Ayora de Quito toma una perspectiva diferente, explorando los discursos de los/as proveedores/as de salud sobre los embarazos y maternidades adolescentes. Esta tesis resalta que las percepciones de los/as proveedores/as sobre las adolescentes están distorsionadas por estereotipos y son una barrera que les impide entender las experiencias diversas de las chicas adolescentes y sus necesidades reales. Describe también como el sistema de salud disciplina los cuerpos de las adolescentes hacia la maternidad, a la par que estigmatiza el embarazo durante la adolescencia (Varea, 2008). Durante los últimos diez años en el Ecuador se ha ido prestando cada vez mayor atención a la salud de los y las adolescentes, especialmente su salud sexual y reproductiva. El país ha aprobado políticas y leyes que están en concordancia con los tratados y acuerdos internacionales, estando entre las más relevantes la Ley de Maternidad Gratuita, la Ley para la Educación de la Sexualidad y el Amor, la Ley contra la Violencia contra la Mujer y la Familia, la Politica y Plan Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, el Código de la Niñez y Adolescencia, y la Ley de la Juventud (CNE, 1995; CNE, 1998; CNE, 1998; CNE, 2001; CNE, 2003; MSP, 2005). Desde el 2007, el país cuenta también con un Plan Nacional de Prevención del Embarazo en la Adolescencia, en línea con el Plan Andino de Prevención de Embarazo en la Adolescencia. Hay una Comisión Nacional liderada por el Ministerio de Salud que está encargada de la implementación de este Plan. El Plan pone énfasis en asegurar servicios de salud reproductiva amigables para los y las adolescentes, la implementación de la educación sexual desde el nivel inicial hasta el colegio, y el fortalecimiento de la participación de adolescentes y jóvenes como promotores/as de la salud y los derechos sexuales y reproductivos (MSP, 2007; MSP, 2007). El Ministerio de Educación ha desarrollado ya un curriculum donde la educación para la sexualidad se inserta como eje transversal. Sin embargo este curriculum aun no se ha operativizado y la mayoría de profesores/as no han recibido formación en educación para la sexualidad.

La provincia de Orellana Este estudio se desarrolló en la provincia de Orellana, ubicada en la región amazónica del Ecuador. Orellana cuenta con 103,032 habitantes en 22,500 km2 de selva, su población es mayoritariamente rural (70%) y un porcentaje considerable se reconoce como indígena (30.4%). Es una población joven, con un 47.8% de personas menores de 15 años, y un 26.8% de adolescentes entre los 10 y 19 años (HCPO, 2007).

La provincia se divide en cuatro cantones y hay únicamente dos pequeñas ciudades: la capital, Coca (alrededor de 20,000 habitantes) y Sachas (unos 7000). En las áreas rurales, la población vive en pequeñas comunidades con alrededor de 300 a 500 personas que trabajan, en su mayoría, en la agricultura. La industria petrolera ha atraído un número considerable de trabajadores varones de otras provincias del país, que residen temporalmente en Orellana. Imagen 4. Dayuma, parroquia rural a 40 km de Coca.

Orellana ha sufrido las consecuencias de la explotación del petróleo desde los 70 (Kimerling, 1991; Cabodevilla, 1997), y el impacto negativo de la contaminación petrolera en la salud de las mujeres que viven en esta zona está bien documentado (San Sebastián and Córdova, 2000; San Sebastian et al., 2001; San Sebastian et al., 2002). Un elevado porcentaje de la producción petrolera nacional sale de Orellana, pero esto no ha redundado en mayor inversión estatal en la zona. Los indicadores socioeconómicos y de salud son peores que en otras partes del país; por ejemplo, la esperanza de vida en Orellana es 5 años menor que la media nacional (61 vs. 65 para los hombres y 67 vs. 73 para las mujeres). El acceso a la educación es también peor que en otras regiones del país y las desigualdades entre las áreas urbana y rural y entre grupos étnicos son marcadas (Instituto Nacional de Estadisticas y Censos Ecuador 2001; Honorable Consejo Provincial de Orellana 2007). Las Tablas 1 y 2 presentan algunos indicadores socioeconómicos y educativos de Orellana (Honorable Consejo Provincial de Orellana 2007).

Tabla 1. Indicadores socioeconómicos de los hogares en la provincia de Orellana.

Total

Área urbana3

Rural noindígena

Rural indígena

5.2

4.6

5.2

6.9

3.0

2.6

3.1

3.4

Hogares en el cuartil más bajo

327 (21.2)

1 (0.2)

43 (8.0)

282 (56.9)

Hogares en el cuartil mediobajo

707 (45.8)

161 (31.9)

344 (64.2)

199 (40.1)

Hogares en el cuartil medioalto

407 (26.4)

245 (48.5)

147 (27.4)

15 (3.0)

Hogares en el cuartil más alto

102 (6.6)

98 (19.4)

2 (0.4)

Media de personas por hogar 1

Índice de dependencia Índice de pobreza2

1 Índice de dependencia: Número de personas sin ingresos dividido por el número de personas con ingresos. 2 El índice de pobreza se elaboró en base a los materiales utilizados en la construcción de la casa, y las Fuentes de agua y saneamiento. Se asignaron valores que después se sumaron, pudiendo dar como máximo 20 y cómo mínimo 5. Estos valores después se agruparon en cuartiles. Los valores más bajos indican peores condiciones del hogar en lo referente a materiales de construcción, agua y saneamiento. Los valores indican n (%). 3 Áreas urbanas son pueblos de menos de 20,000 habitantes.

Tabla 2. Nivel educativo desagregado por sexo y lugar de residencia (mayores de 15 años).

Rural noindígena n (%)

Rural indígena n (%)

Hombres

Mujeres

n (%)

Área urbana1 n (%)

n (%)

Analfabeto2

571 (13.4)

161 (11.2)

238 (15.3)

170 (13.6)

211 (10.6)

350 (16.0)

Educación primaria

2920 (68.5)

887 (61.8)

1105 (71.2)

916 (73.0)

1375 (69.1)

1485 (68.1)

Educación secundaria

744 (17.5)

201 (12.9)

165 (13.2)

382 (19.2)

342 (15.7)

9 (0.6)

3 (0.2)

21 (1.1)

5 (0.2)

Total

Universidad

27 (0.6)

372(26) 15 (1)

Áreas urbanas son pueblos de menos de 20,000 habitantes.

Incluye personas analfabetas y aquellas que no han terminado la primaria.

Imagen 5. El río Napo a su paso por Coca.

Imagen 6. Mechero de gas en campo Auca, a 50 km de Coca.

Salud sexual y reproductiva en Orellana Una investigación cualitativa que se desarrolló en Orellana en el 2000 muestra que los asuntos relacionados con la salud sexual y reproductiva eran considerados como prioritarios tanto por las mujeres como por los/as proveedores/as de servicios que vivían en la provincia. Las mujeres expresaban que las desigualdades de género y sus consecuencias eran sus principales problemas. La violencia física por parte de la pareja, fuertemente asociada por las mujeres con la violencia psicológica y el abuso de alcohol, eran percibidos como los principales problemas que enfrentaban las mujeres de Orellana. La investigación recomendaba iniciar intervenciones de salud sexual y reproductiva que tomaran en consideración las inequidades de género (Goicolea, 2001). Un año después UNFPA Ecuador incluyó en su Programa País la provincia de Orellana. El Programa, que duró hasta el 2003 y luego ha continuado su apoyo hasta la actualidad, buscaba mejorar el conocimiento y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y se marcaba cuatro objetivos: 1) formar a profesores/as en educación para la sexualidad, 2) integrar la salud reproductiva en los servicios de salud existentes, 3) fortalecer las capacidades de los gobiernos locales para manejar la información y construir políticas basadas en esta, y 4) promover la equidad de género trabajando con organizaciones comunitarias y juveniles. Durante los últimos años, los avances en la implementación de políticas y programas de salud sexual y reproductiva en Orellana han sido significativos. En lo que respecta a la educación para la sexualidad, hay un equipo provincial encargado de coordinar y supervisar las acciones y hay algunos profesores/as que han recibido formación en esta temática y la están aplicando en el aula. En lo referente a los servicios de salud, el hospital esta mejor equipado y con más personal y se han creado nuevas unidades operativas. La capacitación de los/as proveedores/as de salud se ha convertido en una actividad rutinaria, y algunas temáticas, como el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas, se han institucionalizado. Existe también una clínica del VIH dentro del hospital provincial, que cuenta con fármacos antirretrovirales y con personal capacitado. Todos los municipios cuentan con planes de desarrollo estratégico y algunos están incluso ejecutando presupuestos participativos. Queda mucho para garantizar la equidad de género, pero se están desarrollando acciones encaminadas a lograrla: por ejemplo, la violencia contra las mujeres ha sido tomada en cuenta en las políticas locales y se han desarrollado campañas de sensibilización sobre el tema. Hay un centro de integral que ofrece apoyo legal y psicológico y exámenes médico legales a víctimas de violencia de género y sexual. Las organizaciones juveniles están activas, cuentan con un centro juvenil y han conseguido que todos los gobiernos locales destinen un presupuesto anual para actividades con los y las jóvenes, muchas de las cuales están relacionadas con la promoción de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. A pesar de todos estos logros, los indicadores de salud reproductiva en Orellana continúan reflejando una situación desalentadora. El 34% de los nacimientos son calificados como no deseados, tasa que asciende al 43.6% entre las mujeres indígenas. Las mujeres de 40-44 años tienen como media 6.2 hijos (3.8 de media nacional), con amplias diferencias entre las mujeres urbanas y rurales y por etnia (de 5 para las mujeres urbanas a 7.4 para las mujeres indígenas). Los embarazos en la adolescencia son frecuentes: el 37.4% de las chicas de 15-19 años están o han estado embarazadas, casi doblando la prevalencia a nivel nacional (CEPAR, 2005; HCPO, 2007; Goicolea et al., 2008). 38

El proceso de investigación En este estudio hemos explorado los embarazos en la adolescencia en Orellana utilizando tanto métodos cuantitativos como cualitativos, basándonos en la hipótesis de que ambas metodologías se complementan mutuamente y ofrecen diferentes perspectivas. Sin embargo, tal y como destacaremos más adelante en la sección de consideraciones metodológicas, utilizar diferentes metodologías también conllevó ciertas dificultades a la hora de combinar los resultados. El primer paso consistió en recoger la información cuantitativa a través de un estudio de corte transversal basado en la comunidad, con el objetivo de explorar la situación de la salud reproductiva de las mujeres de Orellana. Posteriormente, esta información se confrontó con las estadísticas y políticas nacionales para identificar las brechas existentes. Para el segundo objetivo de explorar factores de riesgo asociado con el embarazo en la adolescencia en Orellana, utilizamos un estudio de casos y controles. La información se recogió aplicando un cuestionario a casos y controles que fueron identificadas durante la realización del estudio transversal descrito previamente. Mientras comenzamos con los análisis de los datos cuantitativos, iniciamos también la recolección de la información cualitativa. Para esto comenzamos desarrollando entrevistas en profundidad con chicas adolescentes embarazadas o madres, que posteriormente fueron analizadas utilizando análisis de contenido. Esto contribuyó a lograr el tercer objetivo. Para el cuarto objetivo, desarrollamos entrevistas grupales e individuales con proveedores/as de servicios de diferentes áreas y decidores/as en el nivel provincial. En estas entrevistas indagamos sobre sus puntos de vista y experiencias con el tema de embarazos en la adolescencia, explorando repertorios interpretativos. Cuando los resultados preliminares estuvieron listos participamos en dos talleres en Orellana – uno con líderes juveniles y otro con proveedores/as de servicios y decidores/as- con el objetivo de compartir los resultados y retroalimentarlos con los comentarios recibidos. Los cuatro objetivos específicos, los métodos utilizados, y los resultados pueden ubicarse dentro de marco teórico descrito previamente (Ver Figura 2). Mientras el Estudio I se orienta al amplio escenario de los derechos reproductivos de las mujeres en Orellana, el Estudio II se concentra en el tema central de esta tesis, los embarazos en la adolescencia, explorando factores de riesgo. El Estudio III toma la perspectiva de la adolescente como individuo, sus experiencias de embarazo y maternidad y lo que estas nos dicen sobre su agencia sexual y su libertad para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. Por último, el Estudio IV se centra en la perspectiva de los proveedores/as, explorando los regímenes institucionales y las estructuras, así como su influencia en las adolescentes y en su capacidad de ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. La Tabla 3 presenta un resumen de los cuatro estudios, así como las metodologías utilizadas y los principales resultados.

Tabla 3. Sumario de estudios I-IV Estudio I

Estudio II

Estudio III

Estudio IV

Título

Los Derechos Reproductivos de las Mujeres en la Amazonía Ecuatoriana: desafíos para poner en práctica las políticas.

Factores de riesgo para el embarazo en chicas adolescentes en la Amazonía Ecuatoriana: un estudio de casos y controles.

Cuando las estructuras de género limitan la agencia de las adolescentes- una investigación cualitativa sobre el embarazo y la maternidad adolescente en la Amazonía Ecuatoriana.

Los embarazos en la adolescencia y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes en la Amazonía Ecuatoriana: un análisis de los discursos de proveedores y decidores.

Objetivo

Explorar la salud reproductiva de las mujeres en Orellana, centrándonos en las obligaciones estatales, el acceso y utilización de servicios, las inequidades y los desafíos para la implementación.

Examinar factores de riesgo asociados con los embarazos en la adolescencia en Orellana.

Explorar las experiencias y emociones que rodean el embarazo y la maternidad en las chicas adolescentes en Orellana.

Analizar los discursos de proveedores/as y decidores con respecto a los embarazos en la adolescencia en Orellana.

Diseño

Estudio de corte transversal basado en la comunidad y análisis de política (HeRWAI)

Estudio de casos y controles emparejados basado en la comunidad

Entrevistas en profundidad; análisis de contenido.

Entrevistas en profundidad y grupos focales; análisis de discurso.

1631 hogares, 2025 mujeres de 10-44 años

402 chicas adolescentes (140 casos y 262 controles)

Política nacional pobremente implementada en Orellana; situación real peor que la descrita por las estadísticas nacionales.

Factores de riesgo para embarazarse en la adolescencia:

Hallazgos

Las mujeres indígenas rurales sufren peor acceso a servicios de salud reproductiva que las urbanas y las rurales mestizas, lo que se traduce en niveles más elevados de embarazos no deseados, y niveles más bajos de uso de anticonceptivos modernos y atención calificada del parto. Embarazos en la adolescencia: *19.7% de las chicas de 1019 años lo han experimentado. *37.4% de las chicas de 1519 años lo han experimentado.

*Vivir en un hogar muy pobre. *Experimentar largos períodos sin padre ni madre. *Sufrir abuso sexual durante niñez y/o adolescencia. *Inicio sexual temprano (antes de los 15) *No usar anticonceptivos en la primera relación sexual.

11 chicas adolescentes embarazadas o madres.

Las decisiones sexuales de las chicas estaban limitadas por el secretismo, la desinformación, y las estructuras de género que reforzaban la subordinación de las adolescentes. El embarazo se conceptualiza como experiencia negativa, mientras la maternidad traía connotaciones positivas, a la par que sacrificios personales, y mayores responsabilidades que sobrellevar sin el apoyo, ni de las parejas, ni de los servicios sociales. Los mecanismos de resistencia de las chicas se fundamentaban en desafiar las críticas externas y en el interés por continuar su educación como medio para la independencia económica.

41 decidores y proveedores/as de servicios provinciales

Construcciones moralistas de la salud sexual y reproductiva de las chicas: énfasis en la abstinencia y mensajes ambiguos sobre la anticoncepción. Enfoque sexista de la sexualidad y maternidad/paternidad: mujeres desinteresadas en el sexo y madres abnegadas, y hombres sexualmente agresivos e irresponsables. El embarazo en la adolescencia como problema médico, lo que deriva en actitudes condescendientes hacia las experticias no médicas y la participación de la gente joven. Construcción contradictoria de la família: alabada como clave para criar adecuadamente a las adolescentes, a la par que se reconoce como frecuente la violencia dentro de este espacio

Estudio de corte transversal y análisis de política (Estudio I) El punto de partida de esta tesis fue explorar la situación de la salud reproductiva de las mujeres en Orellana. Con esta meta en mente, primeramente condujimos un estudio de corte transversal en el área, y posteriormente la información recogida fue analizada más en profundidad utilizando un instrumento de análisis de políticas llamado HeRWAI (Instrumento para Análisis de la Salud y los Derechos de las Mujeres o Health and Rights of Women Assesment Instrument en inglés). El HeRWAI permite comparar lo que está sucediendo realmente con lo que debería estar sucediendo de acuerdo a las obligaciones asumidas por el estado en materia de salud y derechos sexuales y reproductivos (Bakker and Plagman, 2008). Para este propósito, utilizamos también información de las políticas y planes nacionales y de la ENDEMAIN – una encuesta demográfica y de salud materno infantil que se realiza cada cuatro años en el país (CNE, 1998; CEPAR, 2005; MSP, 2005). La población de estudio estuvo conformada por las mujeres de entre 10 y 44 años que vivían en la provincia de Orellana, y que fueron identificadas a través de una encuesta que se realizó en comunidades seleccionadas entre mayo y diciembre del 2006. Se utilizó una muestra en conglomerado, donde las comunidades se seleccionaron aleatoriamente y en cada una de ellas se encuestó a todas las mujeres elegibles. La muestra final consistió en un total de 2025 mujeres de 1631 hogares (524 en comunas indígenas y 1107 en comunidades mestizas y barrios urbanos). Trabajadoras de campo capacitadas previamente fueron las encargadas de visitar cada casa en cada una de las comunidades seleccionadas, explicar los objetivos de la encuesta y obtener consentimiento informado para aplicar el cuestionario. Este constaba de dos partes; la primera parte recogía información socioeconómica, ambiental y demográfica del núcleo familiar. Para evaluar las características socioeconómicas se construyó un índice utilizando información sobre los materiales empleados en la construcción y las fuentes de agua y saneamiento. La segunda parte del cuestionario se aplicaba únicamente a mujeres de 10-44 años que vivían en la casa, y recogía información sobre fecundidad, uso de anticonceptivos, mortalidad infantil, atención del parto y deseo del último embarazo. Esta segunda parte recogía retrospectivamente información de cada embarazo que cada una de las mujeres entrevistadas había tenido durante toda su vida. El cuestionario estaba en español y se diseño basándonos en la “Encuesta de Salud Infantil y Salud Reproductiva, León” que se utiliza en Nicaragua (Zelaya, 1999). Para valorar la situación de la salud materna, se calcularon los porcentajes de partos que recibieron atención calificada. Para evaluar el acceso a métodos de planificación familiar, se midieron dos indicadores: la prevalencia del uso de anticonceptivos, y el deseo del último embarazo. Para valorar la situación del embarazo en las chicas adolescentes, se calcularon los siguientes indicadores: uso de anticonceptivos en adolescentes, deseo de embarazo, proporción de adolescentes que están o han estado embarazadas, y atención calificada del parto en chicas adolescentes. La información fue introducida en una base de datos y analizada utilizando Epi Info para Windows 3.4. La variable residencia-etnicidad fue dividida en tres posibles categorías (área urbana, comunidad rural no indígena, y comunidad rural indígena), y se calcularon prevalencias para cada una de ellas. La información retrospectiva de cada uno de los embarazos se utilizó para calcular la evolución en la atención calificada del parto desde los 70 hasta la actualidad. 41

Cuando se analizaron los datos del estudio de corte transversal, los resultados se compararon con las estadísticas nacionales y con las políticas relacionadas con la salud y derechos reproductivos de las mujeres. Para esto, se utilizó una versión adaptada del Instrumento para Análisis de la Salud y los Derechos de las Mujeres (HeRWAI). HeRWAI es un instrumento desarrollado por la organización “Aim for Human Rights”, con el objetivo de evaluar los nexos entre lo que realmente sucede en un país y lo que debería suceder, en relación a las obligaciones adquiridas en el campo de los derechos humanos. Está basado en la Convención para la Erradicación de la Discriminación contra las Mujeres (CEDAW), y el Pacto Internacional por los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y se estructura en seis etapas (Bakker and Plagman, 2008), las mismas que se describen en la Figura 4.

Figura 4. Los seis pasos del análsis HeRWAI (adaptado y traducido de Bakker and Plagman 2008).

Recomendaciones y plan de acción Impacto de la política Capacidad para implementar Compromiso del gobierno La política

Obligaciones estatales

Para nuestro estudio utilizamos una versión adaptada del HeRWAI, concentrándonos en tres fases. Primero, describimos la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos de Ecuador, junto con los compromisos oficialmente adquiridos por el país. La segunda fase presentaba la situación actual de la salud reproductiva de las mujeres que viven en Orellana, utilizando información, tanto del estudio de corte transversal basado en la comunidad, como de la última ENDEMAIN realizada en el 2004. Nos limitamos a analizar tres aspectos del amplio abanico que compone la salud reproductiva: atención del parto, planificación familiar, y embarazo en chicas adolescentes. La tercera fase se enfocaba en señalar las brechas identificadas entre los compromisos enunciados por la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, y la situación real de la salud reproductiva de las mujeres en Orellana, destacando los principales desafíos para la implementación de la Política en esta región del país.

Estudio de casos y controles (Estudio II) Este estudio utilizó casos y controles emparejados, en una proporción de 1:2. Los casos fueron definidos como cualquier chica adolescente (de acuerdo a la definición de la OMS, 10-19 años) que viviera en Orellana y que estuviera embarazada en el momento de la entrevista o que hubiera estado embarazada por primera vez en los dos años anteriores. Los controles se definieron como cualquier chica adolescente que nunca hubiera estado embarazada. Los controles se emparejaron con los casos por comunidad de residencia y edad cuando sucedió el embarazo (más/menos dos años). Se recogió información de 140 casos y 262 controles, seleccionados de entre los 1631 hogares que participaron en el estudio de corte transversal anteriormente descrito. Los casos y controles potenciales fueron identificados por las mismas trabajadoras de campo que estaban aplicando el cuestionario para el estudio de corte transversal. Cuando se detectaba un caso, se solicitaba permiso tanto de la chica, como de su madre o padre (en el caso de que viviera con ellos) para encuestarla. Una vez realizada la encuesta al caso, la trabajadora de campo continuaba con la encuesta en la siguiente casa, buscando controles que pudieran ser emparejados con el caso. El cuestionario utilizado estaba en español y fue una versión modificada de la “Investigación de Salud Reproductiva de Adolescentes”, utilizado en Nicaragua (Zelaya, 1999). Este cuestionario recogía información socio-demográfica y preguntas relacionadas con la estructura familiar, educación, y salud sexual y reproductiva. A los casos también se les realizaban preguntas en relación al padre del bebé. La posibilidad de haber sufrido algún trauma durante la infancia se valoró utilizando las preguntas del ACE (Experiencias Adversas Durante la Infancia), una escala que utiliza el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) con el objetivo de establecer asociaciones entre los traumas infantiles y diversos eventos de salud y conducta en años posteriores. El ACE evalúa la ocurrencia de ocho incidentes traumáticos durante los primeros 18 años de vida: violencia física, violencia psicológica, violencia sexual 3, abuso de drogas y/o alcohol en la familia, encarcelamiento de algún miembro de la familia, enfermedad mental en la familia, haber presenciado violencia contra la madre por parte de su pareja, y separación de los padres (CDC, 2008). Después de explicar los objetivos del estudio y de solicitar permiso de la adolescente (y uno de sus padres, en caso de vivir con ellos), se buscó un lugar que permitiera asegurar la privacidad. Se recalcó que la información sería confidencial y no se pidieron nombres. La encuesta duraba aproximadamente 20 minutos. Las adolescentes que reportaron eventos traumáticos relacionados con la violencia fueron informadas y referidas a un centro de salud de la mujer que proveía apoyo psicológico, social, médico y legal en Coca (Jambi Wasi). La información se introdujo en una base de datos y se analizó utilizando Epì Info para Windows 3.4. Primeramente se realizó un análisis bivariado, calculando OR e intervalos de confianza del 95%. Las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa (p<0.05) fueron posteriormente analizadas empleando regresión logística condicional. 3

El abuso sexual fue identificado con la pregunta “Alguna vez algún adulto o alguien que fuera al menos 5 años mayor que tú, ha tocado o acariciado alguna parte de tu cuerpo de una manera sexual, y/o has tú tocado su cuerpo en una manera sexual, y/o ha intentado tener relaciones de sexo oral, anal o vaginal contigo y/o han tenido relaciones de sexo oral, anal o vaginal contigo?”

Análisis de contenido de entrevistas individuales con adolescentes embarazadas o que son madres (Estudio III) Con el objetivo de recoger información sobre las emociones y experiencias de las propias adolescentes en relación a su embarazo y maternidad, realizamos entrevistas individuales con once chicas adolescentes que estaban embarazadas o eran madres. Las entrevistas se realizaron en español por la primera autora (IG), tuvieron una duración de entre 25 a 70 minutos, y se desarrollaron en diferentes lugares, siempre garantizando la privacidad. Antes de comenzar la entrevista, la entrevistadora explicaba los objetivos del estudio y pedía permiso para realizar la entrevista y grabarla. Todas las adolescentes a las que nos acercamos e invitamos a participar accedieron. Tras algunas preguntas introductorias, la entrevistadora animaba a las participantes a que contaran su historia. Después de esto, se les pedían ciertas aclaraciones y mayores explicaciones sobre algunos aspectos, en especial en referencia a sus experiencias y sentimientos durante el embarazo y la maternidad. También se les preguntaba sobre el enamoramiento y cortejo, el uso de anticonceptivos, y la educación para la sexualidad. Por último, la entrevistadora exploraba las opiniones de las participantes con respecto al embarazo en la adolescencia, las madres solteras y sus recomendaciones para la construcción de políticas y programas. Siguiendo un diseño emergente, incluimos asuntos relevantes que emergían de cada una de las entrevistas en las posteriores (Lincoln and Guba, 1985; Dahlgren et al., 2004). Imagen 7. Realizando una de las entrevistas.

Las entrevistas se grabaron y se transcribieron en su totalidad. Para asegurar la confidencialidad de las entrevistadas todos los nombres fueron borrados. Las transcripciones se introdujeron en el programa Open Code 3.4. para facilitar el proceso de análisis (Open Code, 2007). Las entrevistas se analizaron utilizando el análisis de contenido (“content analysis”). Para este estudio nos decantamos por el enfoque de Graneheim y Lundman, y seguimos las fases del análisis tal y como ellas proponen (Graneheim and Lundman, 2004). Tras identificar las unidades de significado (“meaning units”) y codificarlas, estos códigos (“codes”) fueron agrupados en categorías (“categories”) preliminares, reflejando el contenido manifiesto del texto. También identificamos un tema (“theme”) que reflejaba el contenido latente y cruzaba transversalmente todas las categorías. La última fase consistió en negociar y refinar las categorías y tema entre las tres autoras y en relacionar nuestros hallazgos con las teorías sociales existentes (Dahlgren et al., 2004). En este estudio nos centramos en los conceptos de relaciones de género y género y poder de Connell (Connell, 1987; Connell, 2002).

Análisis de los discursos de proveedores/as de servicios y decidores/as sobre los embarazos en la adolescencia (Estudio IV) Para el último estudio realizamos once entrevistas individuales y seis grupos focales con proveedores/as de servicios y decidores/as del nivel provincial para explorar sus discursos en relación a los embarazos en la adolescencia. La primera autora (IG) condujo todas las entrevistas individuales y moderó los grupos focales. Las entrevistas individuales duraron entre 25 y 65 minutos. Los grupos focales duraron entre 47 minutos y 94 minutos, y tuvieron entre 3 y 7 participantes. Antes de empezar las entrevistas, la entrevistadora explicó el objetivo del estudio y solicitó permiso para grabar. Se animó a los y las participantes a que hablaran libremente y, en los grupos focales, para que interactuaran unos con otros y no sólo respondieran las preguntas de la entrevistadora. Las entrevistas cubrían aspectos tales como las experiencias de los y las participantes con los embarazos en la adolescencia, y sus percepciones sobre sus causas y consecuencias. También se exploraron percepciones sobre las parejas y familias de las adolescentes embarazadas, junto con las posibles conexiones entre el embarazo en la adolescencia y la violencia. Por último, también se indagó sobre sus opiniones respecto a temas relacionados como la educación para la sexualidad, el acceso de los y las adolescentes a anticonceptivos, y los servicios que deberían implementarse. Las entrevistas se realizaron en español, se grabaron y se transcribieron en su totalidad. Se borraron todos los nombres para asegurar la confidencialidad. Las transcripciones se introdujeron en el programa Open Code para facilitar el análisis (Open Code, 2007). Las transcripciones literales fueron analizadas explorando los repertorios interpretativos (“interpretative repertoires”), es decir los conglomerados de significado (Wetherell and Potter, 1988; Wheterell and Potter, 1992; Winther Jørgensen and Phillips, 2002) que conforman el discurso sobre embarazos en la adolescencia en Orellana, y las consecuencias de estos repertorios interpretativos para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes de Orellana. La codificación se desarrolló utilizando las transcripciones originales en español, y posteriormente las entrevistas y códigos fueron nuevamente re-leídos explorando los siguientes aspectos: declaraciones 45

sobre los embarazos en la adolescencia, los/as sujetos/as que personifican el discurso sobre los embarazos en la adolescencia, las prácticas institucionales para “manejar” los embarazos en la adolescencia, y los intentos de establecer discursos alternativos (Foucault, 1977; Hall, 2007). A través de discusiones entre las autoras, negociamos y refinamos los repertorios interpretativos, que quedaron reducidos a cuatro.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Se hizo un esfuerzo para cumplir con los estándares éticos durante el proceso de investigación (Kvale, 1996; WHO, 2001; Dahlgren et al., 2004). Al no existir Comité de Bioética en la provincia de Orellana, el permiso para realizar la investigación se obtuvo de las autoridades locales. Antes de comenzar a recoger la información para los estudios de corte transversal y de casos y controles, se informó a los y las presidentes/as de las comunidades seleccionadas de los objetivos del estudio y se les solicitó permiso para ingresar en sus comunidades. A todos los potenciales participantes se les informó sobre el estudio y se les solicitó verbalmente el consentimiento informado para realizarles las encuestas de prevalencia, casos y controles, entrevistas individuales y entrevistas grupales. En el caso de las adolescentes que vivían con sus padres, también se solicitó permiso de uno de los padres. Se aseguró a todos/as las participantes que podrían interrumpir y retirarse de la entrevista o la encuesta en cualquier momento que lo desearan. No se entregaron incentivos a los/as participantes. Sin embargo, durante las entrevistas individuales y los grupos focales se ofrecieron algunas bebidas y algo para picar, y si alguna de las participantes llegaba con su bebé, también se ofreció el servicio de cuidado del niño/a durante la entrevista. Se tomaron medidas para asegurar la confidencialidad y privacidad. Por ejemplo, cuando se identificaba un caso o control potencial y esta accedía a participar, si no se podía garantizar la privacidad realizando la entrevista en la casa, se invitaba a la participante a salir con la entrevistadora y buscar un lugar más privado, si esta lo estimaba conveniente. La confidencialidad no pudo asegurarse dentro de los grupos focales, ya que al ser una provincia pequeña la mayor parte de participantes se conocían. De todas formas, al inicio de la discusión grupal la moderadora recalcaba siempre la importancia de asegurar el respeto y de no divulgar las opiniones vertidas en el grupo fuera de este. Los nombres de los y las participantes se eliminaron de todos los documentos y el acceso a la información quedó restringido al equipo de investigación. Debido a que el cuestionario de casos y controles incluía preguntas sobre haber presenciado o sufrido violencia doméstica, sexual o de pareja, se tomaron varias consideraciones, de acuerdo a las guías de la OMS para la investigación de violencia contra las mujeres (WHO, 2001). En primer lugar, en la capacitación de las trabajadoras de campo se incluyó el tema de la violencia contra las mujeres, el mismo que fue facilitado por la psicóloga del centro de atención a la mujer Jambi Wasi. En ese tiempo el Jambi Wasi ofrecía apoyo médico, legal, psicológico y social a mujeres que sufrían violencia. Las trabajadoras de campo distribuían folletos informativos del centro y se les indicó que debían referir al centro a aquellas chicas adolescentes que sufrían o hubieran sufrido violencia. Durante la recolección de la información las sesiones de seguimiento sirvieron también informalmente para compartir las experiencias de las trabajadoras de campo cuando se encontraban con casos de violencia. La devolución de los resultados ya se ha iniciado. Se ha publicado y difundido un informe en español que muestra la situación de la salud reproductiva de las mujeres de Orellana. También se ha realizado ya un taller con líderes juveniles de Orellana para compartir los resultados preliminares. Los comentarios de los y las participantes en este taller sirvieron para fortalecer la confiabilidad (“trustworthiness”) de la investigación, y el taller concluyó con la elaboración de un manifiesto de los y las líderes juveniles sobre cómo querían que fueran los servicios de salud para los y las adolescentes y jóvenes. Tras este taller, participamos en una reunión con proveedores/as de servicios y decidores/as. Esta sirvió para presentar los 47

resultados preliminares de la investigación, obtener retroalimentación, y también como oportunidad para posicionar las demandas de los y las jóvenes de Orellana con respecto a cómo les gustaría que fueran los servicios de salud para ellos/as. Imagen 8. Taller con líderes juveniles en Coca para compartir resultados preliminares.

Imagen 9. Coordinadora CIPEA presentando en taller con decidores/as en Coca.

Creemos que este proyecto de investigación también cumple con el criterio ético de justicia. A pesar de que la investigación sobre embarazos en la adolescencia es abundante, sólo en contadas ocasiones se desarrolla en lugares remotos como Orellana. Como consecuencia, las políticas y programas que se implementan no toman en cuenta la realidad de estas áreas y se construyen basados en la realidad de lugares que pueden tener muy poco en común. Este estudio representa un modesto intento de ampliar el enfoque de la investigación de los embarazos en la adolescencia a través de, por un lado, incorporar áreas remotas escasamente representadas en la literatura científica, y, por otro, ofrecer a las intervenciones que se están desarrollando en el área información más cercana y representativa de la realidad de esta provincia.

PRINCIPALES HALLAZGOS La salud reproductiva de las mujeres de Orellana (Estudio I) El marco político nacional En el 2005, el Ecuador adoptó la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, orientada a promover y extender el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. Con anterioridad, ya el país había aprobado leyes importantes, como la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. La implementación de la Política Nacional era monitoreada por la Comisión Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, que también elaboró un Plan de Acción que incluía nueve programas diferentes. Este estudio se ha centrado en tres de estos programas: el programa de reducción de la mortalidad materna, el programa de planificación familiar, y el programa de adolescentes.

Salud materna El Programa de reducción de la mortalidad materna se enfoca en asegurar la provisión de cuidados obstétricos de emergencia, fortalecer la Ley de Maternidad Gratuita, y reducir las barreras para la atención calificada del parto, poniendo especial atención a los temas de interculturalidad. En Orellana, en lo que respecta a la provisión de Cuidados Obstétricos de Emergencia (COE), sólo el hospital situado en la cabecera provincial ofertaba COE completo, y el reducido número de camas y la dificultad para conseguir sangre hacía que las referencias a hospitales de otras provincias fueran frecuentes. La combinación de una extensa área geográfica mal comunicada, y una muy baja densidad poblacional, convertía en imposible el asegurar que cada mujer estuviera a menos de dos horas de un servicio con cuidados obstétricos de emergencia. El estudio de corte transversal nos permitió explorar las variaciones en la atención calificada del parto desde 1977 hasta el 2006 en la provincia de Orellana (Figura 5). Estos datos mostraban una realidad muy diferente a la presentada por la ENDEMAIN: mientras que la información recogida localmente mostraba que sólo el 47% de los partos que tuvieron lugar entre el 2002 y el 2006 recibieron atención calificada; la ENDEMAIN establecía que este porcentaje se elevaba a 74.2% para el país y 60.9% para la Amazonía. Más aún, dentro de Orellana, las diferencias entre las mujeres que vivían en la zona urbana y las de las comunas rurales indígenas eran abismales.

Figura 5. Evolución de la atención calificada del parto desde 1977 a2006 (% de partos atendidos por personal calificado) en la provincia de Orellana. 90 81

80 71

70 61

48 41 38

40 30

37 35

Total Urban area Area urbana

20 15 10

15 11

Rural Rural nnon o indígena indigenous Rural Rural indigenous indígena

0 1977-1981

1982-1986

1987-1991

1992-1996

1997-2001

2002-2006

Planificación familiar El programa de planificación familiar buscaba reforzar la educación para la sexualidad en los colegios, y asegurar la disponibilidad y acceso a los servicios de planificación familiar, en especial a los grupos en situación de vulnerabilidad. La LMGYAI garantizaba la provisión de anticonceptivos, y todos los métodos deberían estar disponibles en las unidades operativas, incluso en las más pequeñas y alejadas. Sin embargo en Orellana (como en la mayoría de provincias), el desabastecimiento de métodos era frecuente, lo que dificultaba asegurar la continuidad en su utilización. La inserción de DIU y la esterilización femenina únicamente se realizaban en el hospital provincial, mientras que prácticamente no se realizaban vasectomías. Los datos del estudio transversal demostraron que el porcentaje de mujeres que utilizan cualquier forma de planificación familiar era muy similar en los tres grupos (urbano, rural no indígena y rural indígena), e incluso más elevado que las cifras de la ENDEMAIN. Sin embargo, en el uso de métodos modernos, sí se observaron diferencias tanto entre los datos de la ENDEMAIN y los del estudio local, como localmente entre los tres grupos (Ver Tabla 4).

Tabla 4. Prevalencia de uso de métodos de planificación familiar en mujeres no embarazadas (1044 años) en la provincia de Orellana. Características

ENDEMAIN 2004a

Estudio transversal local Area urbana

Rural indígena

n (%)

Rural indígena

Total

n (%)

Nacional

Amazonía

Prevalencia planificación familiar Total mujeresb Chicas adolescentesc

262 (79)

241 (79)

217 (80)

723 (79)

43 (62)

28 (62)

39 (72)

112 (66)

254 (81)

190 (68)

62 (24)

508 (59)

36 (84)

16 (58)

12 (30)

64 (57)

Anticonceptivos modernosd Total mujeres Chicas adolescentes a

Se refiere a Mujeres unidas de 15-49 años. Mujeres unidas de 15-44 años. c Chicas adolescentes sexualmente activas (10-19 años). d Condones, DIU, hormonales, esterilización (respecto a mujeres que usan planificación familiar). b

No sorprende que el porcentaje más alto de embarazos calificados como no deseados correspondiera a las mujeres que vivían en comunas indígenas (43.6%), comparadas con el 30.6% de los nacimientos de mujeres rurales no indígenas y 29% entre las mujeres de zonas urbanas. De nuevo, estos datos discrepaban enormemente de los de la ENDEMAIN-2004, que reportaban un 18.7% de embarazos calificados como no deseados a nivel nacional, y un 25.9% en la región amazónica.

Embarazo en la adolescencia El programa de adolescentes del Plan Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos priorizaba la implementación de “servicios amigables para adolescentes” y se centraba en tres temas: las infecciones de transmisión sexual, el VIH y el SIDA, y el embarazo en la adolescencia. En relación al nivel de implementación del programa en Orellana, no había servicios diferenciados para adolescentes y los servicios de salud sexual y reproductiva existentes en la provincia no podrían calificarse como “amigables” para los y las adolescentes y jóvenes. En la capital existía un centro juvenil, en el que promotores/as juveniles brindaban información y distribuían condones y anticoncepción de emergencia. La mayoría de colegios implementaban algún tipo de educación para la sexualidad, pero la calidad de esta no había sido evaluada adecuadamente. La expulsión de estudiantes embarazadas era ilegal, pero los colegios no realizaban ninguna acción para facilitar la permanencia en el establecimiento educativo de las estudiantes embarazadas o madres. De las 2025 mujeres que participaron en el estudio transversal de Orellana, el 41% (n=828) eran adolescentes. De estas, un 19.7% (n=164) estaban o habían estado embarazadas: 2.2% (n=9) de las chicas de 10 a 14 años, y 37.4% de las de 15 a 19 años (n=155). En el área urbana, 26.7% (n=71) de todas las 52

adolescentes estaban o habían estado embarazadas, mientras que esta proporción era menor en la zona rural: 16.4% (n=50) entre las no indígenas, y 16.8% (n=43) entre las indígenas. Considerando sólo las adolescentes mayores (15-19 años), el porcentaje que había experimentado embarazo era más elevado en la zona urbana, donde el 45.5% de las chicas estaban o habían estado embarazadas, mientras que en las comunidades rurales no indígenas el porcentaje descendía a 31.3% (n=46), y en las comunas rurales indígenas era de 35.1% (n=40). Las adolescentes eran el grupo etario donde el porcentaje de embarazos calificados como deseados era más elevado (44.9%). Cuando se desagregaba por zona de residencia-etnicidad, en la zona urbana la proporción de embarazos calificados como deseado era ligeramente menor en las adolescentes (40%), que en las mujeres adultas (42%). En la zona rural la situación se invertía; en las comunidades rurales no indígenas el 56% de los embarazos en chicas adolescentes se calificaban como deseados frente al 40% de los embarazos en mujeres adultas, y en las zonas rurales indígenas la diferencia era aún más notoria: 50% de embarazos deseados en adolescentes frente al 28% en mujeres adultas. Las chicas adolescentes reportaron un porcentaje más alto de partos atendidos por personal calificado (59% para las adolescentes versus 47% para todas las mujeres). Sin embargo, estas cifras aún están muy por debajo de las que reporta la ENDEMAIN para el 2004 (77.8% para las adolescentes y 74.2% para todas las mujeres).

Factores de riesgo para embarazarse en la adolescencia en Orellana (Estudio II) Los factores asociados con el embarazo en la adolescencia en Orellana fueron explorados a través de un estudio de casos y controles. La edad media de las participantes fue de 17.0 (DS 1.49) para los casos y 16.5 (DS 1.59) para los controles. La edad media en el momento del embarazo para los casos fue de 16.5 (DS 1.44). La mitad de las participantes (49.6%) residían en el área rural, y en lo que respecta a origen étnico, 72.6% eran mestizas (no indígenas) y 27.4% indígenas. No se observaron diferencias en el origen étnico entre los casos y controles, ya que al ajustar por lugar de residencia, en la práctica supuso también ajustar por origen étnico. La mayoría de los casos (n=103, 73.6%) estaban casadas o en una unión formal, mientras la mayoría de controles (n=243, 93.5%) estaban solteras. Primeramente realizamos un análisis bivariado y después con los factores que mostraron una asociación estadísticamente significativa con el embarazo en la adolescencia se hizo un análisis multivariado. Las tablas 5 a 7 muestran los resultados del análisis bivariado de diversos factores de riesgo para embarazarse en la adolescencia.

Tabla 5. Análisis bivariado de indicadores socio-demográficos. FACTOR

Casos

CI (95%)

9 73 49

6.9 55.7 37.4

39 151 62

15.5 59.9 24.6

1 2.74 6.06

110 28

79.7 20.3

215 43

83.3 16.7

1 1.23

0.71-2.15

87 49

64.0 36.0

171 86

66.5 33.5

1 1.07

0.68-1.71

14 105

11.8 88.2

44 190

18.8 81.2

1 1.75

0.87-3.67

15 101

12.9 87.1

46 179

20.4 79.6

1 1.77

0.85-3.85

125 13

90.6 9.4

233 23

91.0 9.0

1 1.08

0.49-2.27

34 6 58

34.7 6.1 59.2

156 35 35

69.0 15.5 15.5

1 0.55 9.85

0.19-1.62 4.39-22.09 b

n Status socio-economico Tercil alto Tercil medio Tercil bajo Educación de la adolescente Educación secundaria No Interesadaen los estudios Si No Educación materna Educación secundaria No Educación paterna Educación secundaria No Padres animan al estudio Si No Ausencia de padres c Ambos padres presentes Sólo un padre presente Ambos padres ausentes

Controles %

1.09-6.91 2.05-17.97

Nota: a OR sin ajustar. Diferencias significativas al p<0.05 b OR sin ajustar. Diferencias significativas al p<0.01 c Ambos padres presentes (no-expuesta) comparado con solo un padre presente y ambos padres ausentes.

a b

Tabla 6. Análsis bivariado de eventos adversos durante la infancia-adolescencia. FACTOR

Casos n

Puntaje ACE 0-3 4-8 Violencia física No Sí Violencai psicológica No Sí Violencia sexual No Sí Madre de adolescente sufre VDP b No Sí Divorcio padres No Sí Enfermedad mental en la familia No Sí Abuso de alcohol o drogas en la familia No Sí Encarcelamiento de familiares No Sí a b

Controles n

CI (95%)

96 38

71.6 28.4

180 70

72.0 28

1 1.01

0.63-1.61

72 66

52.2 47.8

144 11

55.8 44.2

1 1.14

0.76-1.71

99 39

71.7 28.3

168 91

64.9 35.1

1 0.75

0.47-1.17

62 78

44.3 55.7

218 44

83.2 16.8

1 6,63

75 63

54.3 45.7

160 99

61.8 38.2

1 1.48

0.95-2.33

100 36

73.5 26.5

184 73

71.6 28.4

1 0.89

0.55-1.43

108 30

78.3 21.7

213 45

82.6 17.4

1 1.33

0.76-2.32

93 44

67.9 32.1

175 83

67.8 32.2

1 1.03

0.65-1.61

116 21

84.7 15.3

200 56

78.1 21.9

1 0.63

0.35-1.11

3.89-11.83

OR sin ajustar. Diferencias significativas al p<0.01 VDP: Violencia de pareja

Tabla 7. Análisis bivariado de variables de salud sexual y reproductiva. FACTOR

Casos n

Controles %

CI (95%)

Familiar embarazada durante la adolescencia No Sí Madre también fue madre adolescente No Sí Educación sexual en escuela Sí No Educación sexual en colegio Sí No Inicio sexual temprano (menor 15) No Sí a

90 46

66.2 33.8

200 53

79.1 20.9

1 1,92

36 85

29.8 70.2

81 163

33.2 66.8

1 1.22

0.75-2.01

47 91

34.1 65.9

73 183

28.5 71.5

1 1.27

0.81-2.01

100 19

84.0 16.0

207 21

90.8 9.2

1 2.5

103 34

75.2 24.8

246 15

94.3 5.7

1 5.39

1,18-3,12

1.17-5.53

2.84-10.57 a

OR sin ajustar. Diferencias significativas al p<0.01

Imagen 10. Chica mostrando cómo se coloca un condón en un taller.

En el análisis multivariado (ver Tabla 8), encontramos cuatro factores que incrementaban el riesgo de embarazarse durante la adolescencia: haber sufrido abuso sexual durante la infancia y/o adolescencia (OR 3.06, 95% CI 1.08-8.68), inicio sexual antes de los 15 años (OR 8.51, 95% CI 1.12-64.90), vivir en un hogar muy pobre (OR 15.23, 95% CI 1.43-162.45), y haber permanecido durante al menos un año sin la presencia del padre y la madre (OR 10.67, 95% CI 2.67-42.63). Tabla 8. Análisis multivariado (regresión logística condicional) de variables seleccionadas. FACTOR

Abuso sexual No Sí Inicio sexual temprano (menor 15) No Sí Ausencia de padres Ambos padres presentes Sólo un padre presente Ambos padres ausentes Status socio-económico Tercil alto Tercil medio Tercil bajo Educación sexual en colegio Sí No Familiar embarazada durante la adolescencia No Sí a b

CI (95%)

1 3.06

1.08-8.68 a

1 8.51

1.12-64.90 a

1 0.69 10.67

0.16-3.00 2.67-42.63 b

1 4.30 15.23

0.57-32.39 1.43-162.45 a

1 2.05

0.40-10.65

1 2.43

0.82-7.26

OR ajustados. Diferencias significativas al p<0.05 OR ajustados. Diferencias significativas al p<0.01

Otros dos factores también incrementaban significativamente el riesgo de embarazarse en la adolescencia: estar casada o en unión formal (OR 44.34, 95% CI 17.85-142.16), y no estar estudiando (OR 6.31, 95% CI 3.70-11.27). Para los 80 casos (58.0%) que no estaban estudiando en el momento de la encuesta, el embarazo (n=33, 41.3%) o el matrimonio (n=29, 36.3%) fueron citados como las principales razones para haber abandonado los estudios. Sin embargo, puesto que el cuestionario no recogió información sobre si estos factores estaban o no presentes antes del embarazo, no podemos considerarlos como verdaderos factores de riesgo. Para comparar factores presentes únicamente en adolescentes que ya habían iniciado relaciones sexuales, seleccionamos una sub-muestra (47 casos y 52 controles). En el análisis multivariado encontramos que las adolescentes que no habían utilizado anticonceptivos en la primera relación sexual, tenían mayor riesgo de embarazarse durante la adolescencia (OR 4.30, 95% CI 1.33-13.90).

Los hombres como parejas y padres Esta tesis no exploró la perspectiva de los hombres en los embarazos en la adolescencia. Sin embargo, el estudio de casos y controles recogió cierta información sobre la relación de las adolescentes con sus parejas y con los padres de sus hijos; información que presentamos a continuación. La mayoría de los casos (n=105, 79.5%) indicaron que tenían una pareja en el momento de la entrevista. De las que indicaban tener una pareja, se recogió información relativa a experiencias de violencia de pareja: 10.5% (n=11) indicaron haber sufrido violencia sexual por su pareja, 14% (n=15) indicaron haber sido golpeada por su pareja. La violencia psicológica también resultaba frecuente: 20.1% (n=21) reportó haber sido humillada por su pareja, mientras el 10.5% (n=11) reportó haber sido amenazada por su pareja. También se recogió cierta información sobre el padre de su hijo/a. La media de diferencia de edad entre la adolescente madre y el padre de su hijo/a fue de 5.93 (mediana de 6). Sólo 12.2% (n=3) de los padres eran también adolescentes. En lo referente al apoyo brindado por el padre: 72.6% (n=90) de las chicas reportaron que el bebé recibía apoyo tanto económico como afectivo, 11.3% (n=14) reportaron recibir sólo apoyo económico, y 16.1% (n=20) reportaron no recibir ningún tipo de apoyo por parte del padre. Las ocupaciones más frecuentes de los padres fueron: agricultor (n=31, 24.8%), trabajador petrolero (n=28, 22.4%), y estudiante (n=25, 20%).

Las emociones y experiencias que rodean al embarazo y la maternidad adolescentes (Estudio III) Durante el análisis emergieron siete categorías y un tema, todo ellos estrechamente relacionados con las relaciones de género. Las categorías, junto a algunas unidades de significado y códigos, se presentan en la Tabla 9 Dos de las categorías- “fatalismo” y “chicas modestas y hombres irresponsables”- estaban relacionadas con las normas sociales. El fatalismo quedaba expresado como la fe en el enorme poder de las fuerzas externas, sean Dios o el destino, para decidir el curso de la vida de las personas, lo que originaba, por un lado, sentimiento de indefensión e incapacidad para influenciar el propio destino y, por otro, una resignada aceptación de los eventos. “No, yo no quería embarazarme… nunca me imaginé que podía salir embarazada, pero…, ¡así es la vida…, me embaracé!” (No 2, 18 años) “Chicas modestas y hombres irresponsables” constituía un reflejo de cómo las participantes construían a hombres y mujeres. Las mujeres debeían luchar para ser consideradas “buenas”, lo que se entendía como ser serias, responsables, respetables y obedientes. La sexualidad y los hombres se conceptualizaban como los principales peligros en esta lucha, mientras que el matrimonio y la maternidad se concebían como formas de protección. Los hombres se configuraban de forma muy pesimista como poco confiables, irresponsables, abusivos y violentos: “Hay hombres que son buenos…, pero la mayoría son muy malos… El rato que ven una mujer solita, rapidito ya piensan mal…, que será así, asado… Cuando las chicas están solas… a veces 58

tratan de abusar de ellas. Yo le digo así porque eso le pasó a una amiga. Se fue a una fiesta y conoció un chico… y al poco se escuchó que a ella la había abusado ese chico” (No. 2, 18 años) Otras categorías pertenecían al ámbito de las experiencias individuales: “afrontando una enorme responsabilidad sola”, y “convertirse en madre: la alegría de tener un bebé marca el final de la adolescencia”. La primera de estas categorías expresaba los sentimientos de angustia y tristeza que rodeaban el descubrimiento del embarazo. Este era un momento en que las participantes se sentían solas, y se enfrentaban a la realidad de ser las únicas que no podían escapar del embarazo: “Me sentí más sola de lo que estaba… porque ella [su madre] me habló así y luego se fue…, me dejó allá sola en la casa…” (No. 2, 18 años) “Yo pensé un montonón de cosas…, mis estudios… Yo pensé: yo sólo tengo 16 años, ¿qué voy a hacer con un bebé? No podía aceptar que iba a ser mamá…” (No. 3, 17 años) La segunda de estas categorías hacía referencia a los sentimientos que surgían al darse cuenta de que iban a ser madres. Estos sentimientos eran mucho más positivos. El tener un bebé hacía surgir en ellas sentimientos de ternura y las animaba a seguir adelante. Sin embargo, las participantes también expresaban que convertirse en madre significaba tener que asumir mayores responsabilidades y sacrificar actividades que les gustaban y el contacto con la gente de su edad. “Daría mi vida por él… levantarme cada mañana y verle sonreír. Él juega, cada día hace una cosa nueva… A veces pienso que yo estoy creciendo a la par con él” (No. 3, 17 años) “… quedarme en casa, darle el seno, cuidarle. Ya no puedo salir como cuando era soltera, salir así con las amigas, a divertirme…, ya no es como antes. Ahora ya soy… completamente…. No salgo como antes… con amigas…. A la calle…. Me quedo en la casa, veo a mi hija. A veces me voy a visitar a mi tía, me quedo un rato, y después me vuelvo a la casa. Cuando él llega [su pareja] … ahí es que yo salgo,… pero con él” (No. 6, 18 años) Dos categorías hacían referencia a factores externos: “desinformación y otras barreras para prevenir el embarazo”, y “las madres de las adolescentes como pilar fundamental”. Se evidenciaba desinformación con respecto a la sexualidad y los anticonceptivos. A pesar de que las participantes reconocían haber recibido información y educación sexual, daba la impresión que esta se había realizado de manera muy jerárquica, con muy poca posibilidad de tener discusiones abiertas y participativas y, por tanto, sin que las chicas se hubieran apropiado de la información. La información recibida en las instituciones educativas era sólo una de las formas de aprender sobre sexualidad; los consejos y avisos de conocidos y familiares – también comunicados de forma jerárquica y con mínima posibilidad de diálogo- parecían jugar un rol más relevante. “Ella [su madre] me aconsejó…, ella me aconsejó qué está bien, qué está mal, cómo me he de comportar” (No. 4, 15 años) Por otro lado, las chicas percibían a sus madres como personas muy importantes en sus vidas. Representaban para ellas las figuras más importantes, el apoyo más seguro, alguien que siempre estaba ahí para ellas. La maternidad se idealizaba, mientras al mismo tiempo no se ponían muchas expectativas 59

en los padres, que eran conceptualizados como ausentes o figuras marginales en las vidas de estas chicas. Los padres, a veces, también hacían surgir el resentimiento y la venganza. Finalmente las participantes daban mucha importancia a la educación como medio para conseguir empleos mejor pagados. La independencia económica de las mujeres se valoraba como muy importante, pues las participantes consideraban que no podían confiar en un hombre como proveedor permanente de sustento para ellas y sus hijos/as. “Hay chicas que se casan muy jóvenes…. como yo… entonces pongamos que cuando tiene 20 años se divorcian, entonces… ¿en qué van a trabajar?... Si no eres graduada, no tienes nada […] Yo tengo una amiga que se ha divorciado, y yo le pregunté si había terminado el colegio, y ella me dijo que era graduada en costura… ¡costura!, ¿¡quién la va a contratar?!... Al menos si terminas el colegio más que sea puedes trabajar de secretaria…” (No. 1, 16 años) Sin embargo, las expectativas puestas en el sistema educativo chocaban con el escaso interés de este por asegurar que estas adolescentes continuaran con su educación. Más bien los colegios desplegaban actitudes discriminatorias hacia ellas. El contenido latente de las entrevistas quedó condensado en el tema: “las estructuras de género limitan la agencia de las adolescentes”. Las relaciones de género afectaban profundamente la capacidad de las adolescentes de tomar decisiones con respecto a su sexualidad y vida reproductiva. Estas relaciones se desarrollaban a nivel individual, en las relaciones que las chicas establecían con sus parejas, sus madres, o incluso con personas desconocidas que las criticaban. Estas relaciones también se desarrollaban en el nivel institucional (colegio, matrimonio, y familia), principalmente limitando la libertad y agencia de las chicas. En un nivel macro, las estructuras de género configuraban a las mujeres como sumisas y a los hombres como abusivos y violentos. Las mismas estructuras idealizaban la maternidad para las mujeres, a la par que satanizaban su sexualidad. La resistencia a estas estructuras se manifestaba a través del reconocimiento por parte de las chicas de la necesidad de ser económicamente independientes de los hombres, y en cómo desafiaban las críticas externas y las actitudes paternalistas hacia su embarazo y maternidad. “Hay personas que son hipócritas…. Como son amigos de mi mamá…. No te dicen las cosas de frente, pero por detrás dicen: ¡ay!, mira ¡qué pena, que se quedó embarazada!…, ¡pobre chica!... Por la espalda dicen, pobrecita…” (No. 4, 15 años)

Tabla 9. Categorías y una selección de códigos y unidades de significado de las entrevistas. Categoría

Fatalismo

Chicas modestas y hombres irresponsables

Desinformación y otras barreras para prevenir embarazos

Afrontando una enorme responsabilidad sola

Convertirse en madre: la alegría de tener un bebé marca el final de la adolescencia

Las madres de las adolescentes como pilar fundamental

La importancia de la educación

Código

Cosas ocurren fuera de ella Desempoderada Peligros tras las chicas Resignación

Hombres son libres Hombres infieles Buenas mujeres son serias Buenas mujeres se quedan en casa Incapaz de defenderse Sacrificadas Peligro de dejarse llevar Malas madres

Falta de conocimiento Información incorrecta Consejos Pedagogía del miedo Educación sexual sin asimilar Mitos sobre anticonceptivos

Soledad Tristeza Angustia Vergüenza Culpa Miedo Fracaso Arrepentimiento

No puede comportarse como adolescente Ahora se porta seria Preocupaciones Difícil encontrar trabajo Una nueva experiencia Salir adelante Bebé alegra su vida

Madre es refugio Confianza en la madre Apoyar a la madre Miedo a reacción de la madre Obediente y agradecida a la madre

Educación importante Difícil combinar educación y embarazo Educación para ganar independencia

Unidades de significado

“… son cosas de la vida que pasan así…” (No 1) “No sé, no sé cómo irá a ser mi vida… si volveré con él… si habrá alguien más en mi vida…, no depende de mí” (No 4)

“Él es ya maduro… pero sigue haciendo como wawa… no piensa bien en las cosas” (No 2) “Él ha cambiado mucho…, porque sabía ser mujeriego, borracho, peleón…” (No 3) “Cuando dejas que un hombre te llame…, ya has caído” (No 4) “Las chicas que se quedan en la casa con la mama, a esas las aprecian” (No 5)

“Me cogió como infección cuando use el condón” (No 2) “Si he escuchado en el colegio…, nos hablan de cómo cuidarse para no embarazarse y esas cosas… pero como él dijo que se estaba cuidando…” (No 3) “Ella me aconsejó…[…], qué está bien, qué está mal, cómo me he de comportar” (No 4)

“Y no sabía qué hacer… y me puse a llorar… […] ¿qué voy a hacer con un bebé? (No 3) “Sólo recordarme me pone triste… cuando más necesitaba apoyo todos me dieron la espalda” (No 2) “Me dio miedo y me puse a llorar” (No 5)

“Cambia que ya no puedo salir como antes, a cualquier lado. Ahora tengo que pensar primero en mi hija, luego en mi” (No 1) “ Daría mi vida por él… levantarme cada mañana y verle sonreír “ (No 3)

“Y hasta ahora vivo con mi mamá. Yo no la puedo dejar. Hasta morir he de vivir con ella…” (No 3) “Sí me aceptaban [en el colegio estando embarazada], porque mi mami había mandado una solicitud… ni sé cómo… Es que mi mami siempre me apoyó en todito…” (No 1)

“Hay chicas que se casan muy jóvenes…. como yo… entonces pongamos que cuando tiene 20 años se divorcian, entonces… ¿en qué van a trabajar?... Si no eres graduada, no tienes nada […] ” (No. 1) “¡Y todo mundo sabía! El doctor había enviado un oficio al profesor y el profesor lo regó todito [que estaba embarazada]” (No 3)

Discursos sobre los embarazos en la adolescencia: las perspectivas de proveedores/as y decidores/as (Estudio IV) De este último análisis emergieron cuatro repertorios interpretativos: “el sexo no es diversión”, “sexo para los hombres/maternidad para las mujeres”, “profesionalizando los embarazos en la adolescencia”, y “la idealización de la familia nuclear”. El repertorio de “el sexo no es diversión” construía un enfoque moralizante de la sexualidad en la adolescencia. Los riesgos asociados con las relaciones sexuales, tales como la infección por VIH o los embarazos no deseados, se percibían no sólo como los principales problemas que había que prevenir, sino más bien como medios para atemorizar a las adolescentes y evitar así que tuvieran relaciones sexuales. La adolescencia se consideraba como un período de subdesarrollo, incompatible con la madurez necesaria para establecer relaciones sexuales. En consecuencia los mensajes que se enviaban a las adolescentes sobre los anticonceptivos resultaban ambiguos y no promocionaban con contundencia el sexo seguro. “O sea, con los anticonceptivos hay doble riesgo; en el sentido de anticoncepción excelente, pero ¿vamos a evitar todas las consecuencias de iniciar tempranamente las relaciones sexuales […]? No, más bien vamos a extender y ampliar la problemática a nivel nacional […] O sea para mí no es,…. Para mí los anticonceptivos es como quererle tapar el sol con un dedo” (Proveedor de salud, hombre). Cuando una chica soltera se embarazaba, esto se veía como la prueba de que era sexualmente activa (“el cuerpo del delito”, en las palabras de una de las participantes) y, por tanto, generaba críticas. Esto planteaba grandes desafíos en el caso de los colegios en los que los embarazos en estudiantes adolescentes no eran infrecuentes. La forma en que los colegios manejaban esos casos había cambiado debido a la prohibición, explícita en el Código de la Niñez, de expulsar o ejercer ningún tipo de discriminación hacia las estudiantes embarazadas. En este escenario cambiante coexistían actitudes de crítica y acciones para “esconder” a las adolescentes embarazadas, con otras actitudes de apoyo abierto y decidido. “Algunos profesores dicen que los embarazos adolescentes han aumentado, pero… eso es falso. Quiero decir que, lo que ha pasado es que hoy en día los chicos y las chicas están empezando a conocer sus derechos y a exigirlos… ya saben que no las pueden expulsar del colegio [si están embarazadas]…, quiero decir que…, ya saben que hay una ley que prohíbe que las expulsen…Entonces hoy en día las estudiantes embarazadas están ejerciendo su derecho a seguir estudiando…, y por eso es que parece que los embarazos adolescentes se han incrementado. Porque anteriormente los colegios mandaban a estas chicas a la casa, o les dejaban que continuaran estudiando pero desde la casa, que no se asomaran por el colegio…[…] Pero hay todavía muchos profesores que piensan que dar muchos derechos a los estudiantes, hablarles de sus derechos es peligroso…, algunos estamos cambiando, pero es muy duro…” (Autoridad educativa, hombre) 62

El repertorio de “sexo para los hombres/maternidad para las mujeres sexo”, expresaba la manera opuesta en que se construía a hombres y mujeres, tanto en lo que se refería a la sexualidad como a la maternidadpaternidad. En lo referente a la sexualidad los hombres eran construidos como agresivos, dominados por sus instintos sexuales y despreocupados con respecto a las consecuencias de las relaciones sexuales. Mientras tanto las mujeres eran construidas como poco interesadas por el sexo, asociando siempre el sexo con el amor, y en continuo riesgo de ser víctimas del apetito sexual de los hombres. “Ah…, hablemos que el hombre a los 30 años está…, entonces, ¿qué sucede? … que el hombre…lo…que…, la naturaleza del hombre es tener sexo metido en la cabeza y punto. Entonces lo primero que va a hacer es buscarse una mujer… […] no mide consecuencias” (Proveedor de salud, hombre) “A veces las chicas se dejan persuadir, seducir, … esa local juventud (risas), entre comillas,… que dicen… ilusiones…. Eso es lo que sucede con los que no están en el ámbito educativo. Y al ser seducidas, provoca el embarazo” (Autoridad educativa, hombre)

No se expresaba confianza en que los hombres fueran a asumir su responsabilidad en la prevención de los embarazos y, por tanto, los programas de salud sexual y reproductiva no se enfocaban en llegar a ellos. Y en lo que respecta a la paternidad, los hombres se construían como irresponsables y sin interés en este proceso, mientras a las mujeres se las construía como sacrificadas e innatamente devotas a esta tarea. Era notoria la ausencia de alusiones a los hombres en los repertorios, y no se esperaba que estos cumplieran con su papel de padres. En cambio se esperaba como algo natural que las chicas asumieran toda la responsabilidad, y aceptaran el embarazo, independientemente de los riesgos asociados o de sus sentimientos. El aborto como opción estaba ausente de los repertorios. “Que ellas son las mamás…, ellas serán las que tiene que despertarse, ¿no es cierto? Han adquirido una responsabilidad más grande de la que tenían antes, pero que sin embargo… ellas van a continuar… siendo… jóvenes. .. Obviamente no…, lo que decía yo al principio…, no van a poder irse e fiesta todo el fin de semana o de paseo toda la semana, porque tiene que cuidarle al hijo” (psicólogo, hombre) El repertorio de “profesionalizando los embarazos en la adolescencia” hacía referencia al proceso que ha transformado el embarazo en la adolescencia de un evento común manejado dentro de las familias, en un problema de salud y social qué requiere un abordaje profesional; esto ha traído como consecuencia la producción de un conjunto de herramientas y conceptos “profesionales” relacionados con el embarazo en la adolescencia, tales como las políticas, planes, estadísticas, o servicios amigables para adolescentes. “Recién estos últimos años que se habla de embarazo adolescente… se ha sabido todos estos años que hay, pero nadie dice, nadie dice…,¿qué hacemos? … Entonces sería desde ahí…. Digamos que si va a haber la campaña de prevención del embarazo, digamos que la gente sepa, que hable…” (Servicios sociales, hombre) Los/as proveedores/as estaban sinceramente interesados/as en ayudar a las adolescentes, pero marcaban la distancia y diferencia con ellas. El conocimiento de los/as adultos/as profesionales era el único 63

considerado como relevante, mientras se construía a los/as adolescentes como faltos de este conocimientos, y por tanto, “cayendo” en relaciones sexuales prematuras que, entre otras consecuencias negativas, eran la causa de los embarazos en la adolescencia. Los esfuerzos de los/as profesionales por acercarse a los/as adolescentes, también podrían entenderse como acciones paternalistas que no respetaban el derecho de los/as adolescentes a la confidencialidad y autonomía. “Yo le cogí primeramente a la chica: “oye mi chica-le digo- ¿tú no estás acaso embarazada?... Te juro por dios santito que no te maltrato” “Pero, ¿quién le dice”, “No, mijita, viendo, viendo los cambios tuyos…, tú estás embarazada mi amor” “No- me dice, así andan diciendo que yo estoy embarazada pero no estoy”. Bueno, no pasa nada. Voy, compro la tira. Digo, “mija vamos para que te hagas la prueba”, y justo estaba ahí la conserje, le digo que me diera sacando un poquito de orina ahí… Yo mismo le hice la prueba… Le cogí y salió las dos tiras… Ahí le digo, “ve mi amor, sí estás embarazada”. (Profesor, hombre) “Es más bien este tipo de paciente hay que hacer la consulta con su padre o con su madre… quizá la madre más va influir en la chica en…, en, ¿¿qué se yo?! En lo actual, así tienes que hacer, así no tienes que hacer” (Proveedora salud, mujer)

También entre los/as profesionales existían jerarquías, y los/as médicos/as eran considerados/as como los/as expertos/as en la salud sexual y reproductiva de los/as adolescentes y los embarazos en la adolescencia. Por el contrario, se minimizaba la importancia de la participación de los/as adolescentes y de otras experticias, como las de los/as profesionales que trabajaban los temas de violencia contra las mujeres. Como consecuencia, los temas relacionados con las relaciones de género-poder y con la violencia, se consideraban como secundarios o estaban completamente ausentes de los planes y programas locales sobre salud sexual y reproductiva de adolescentes y embarazos en la adolescencia. “Entonces puede ser que sí…, que no están capacitados, o que no tiene el enfoque de esa cuestión de violencia, de abuso sexual…., y ellos trabajan sólo la cuestión patológica, sí la enfermedad, tratar y punto. Entonces, mira, la necesidad de que esa gente se capacite y sólo remita no más…., que sería buenazo. […] Y lamentablemente cada que queremos un poco, si quieres…, sugerir ese tema, nos ven como que… yo ya no sé qué pensar, ya, ya, ya, ya, ya… Yo, de verdad, yo ya he optado por ya ni hablar cuando voy a las reuniones” (ONG trabajo con violencia, mujer) El último repertorio, “la idealización de la familia nuclear”, construía la familia nuclear heterosexual como el medio ideal para criar adecuadamente a los y las adolescentes y reproducir los valores tradicionales ecuatorianos, los mismos que se percibían como amenazados por las influencias extranjeras y la mayor libertad sexual. Al mismo tiempo, los y las participantes reconocían que la violencia y los abusos eran práctica común dentro de las familias del sector y que, en muchas ocasiones, el aparentemente “ideal” hogar nuclear heterosexual podía ser precisamente el lugar donde las adolescentes eran víctimas de abuso y explotación sexual. “Estábamos en una escuela dando una charla sobre el abuso sexual, y les estábamos diciendo a los niños que nadie tenía derecho a tocarles, ¿ya?... Y estábamos trabajando a través de dibujos…, y una niña se me acerca y me dice que su papá la tocaba, y que a ella lo único que le 64

gustaba era llorar…, ¿ya? Hay demasiados casos así…, y muchas de las veces las madres no hacen nada…” (ONG trabajo con violencia, mujer)

Imagen 11. Doctora participando en evento por Día de la Prevención del Embarazo en la Adolescencia, Coca.

DISCUSIÓN El marco conceptual descrito en esta investigación asume que los embarazos en la adolescencia deben ser entendidos dentro del amplio espectro de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Estos derechos se conciben no como meras regulaciones o normas legales, sino como la capacidad real de los y las adolescentes para ejercerlos, la capacidad real de los y las adolescentes para tomar el control de su sexualidad y capacidad reproductiva. Las adolescentes ejercen sus derechos sexuales y reproductivos siempre en relación con otras personas, en los niveles individual, institucional y social, y estas relaciones están fuertemente influenciadas por las estructuras de género. La presente sección busca explorar cómo los hallazgos de esta investigación pueden contribuir a una mejor comprensión de asuntos relacionados con la agencia-libertad de las adolescentes, el grado en que se garantiza su derecho a un sistema de protección de su salud sexual y reproductiva, y el efecto de los regímenes de género institucionales y el ordenamiento de género en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes en general, y en el fenómeno de los embarazos en la adolescencia en particular.

Agencia-libertad El embarazo en la adolescencia pudiera ser fruto de una decisión libre, una manera en que las adolescentes expresaran su derecho a ser sexualmente activas y convertirse en madres. De hecho, existen una serie de estudios en otras regiones que presentan el embarazo en la adolescencia como una forma de rebelión contra las normas que critican y estigmatizan la actividad sexual de las adolescentes y su maternidad (Dias and Gomes, 2000; Mccallum and Reis, 2005). Sin embargo, nuestros hallazgos no coinciden con esta conceptualización del embarazo en la adolescencia como consecuencia de una agencia y libertad fortalecidas en las adolescentes, sino más bien como un reflejo de una capacidad limitada para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. El hecho, por ejemplo, de que entre las adolescentes la mitad de los embarazos fueran calificados como no planificados sugiere una libertad limitada para decidir en qué momento embarazarse. Sin embargo, también hay que reconocer que el porcentaje de embarazos no planificados es el más bajo en el grupo de adolescentes, cuando se compara con los otros grupos etarios. En lugar de considerar esto como un signo de una agencia fortalecida entre las adolescentes, parecería más probablemente un reflejo de la poderosa influencia que tienen las construcciones simbólicas de la maternidad y la feminidad en las decisiones que las chicas adolescentes toman con respecto a su sexualidad y reproducción. Una gran cantidad de investigaciones sobre embarazos en la adolescencia toman el enfoque de riesgo, construyendo estos embarazos como consecuencia de prácticas sexuales “inseguras” realizadas por las adolescentes como individuos. En consecuencia, las acciones se concentran en cambiar el comportamiento sexual de las adolescentes, como si todas sus acciones estuvieran bajo su control. Este enfoque individualista ya ha sido criticado por algunos/as autores/as que lo perciben como demasiado simplista (Elfenbein and Felice, 2003; Schutt-Aine and Maddaleno, 2003; DiClemente et al., 2005; Florez, 2005; UNFPA, 2005; Breheny and Stephens, 2007; Heilborn et al., 2007), y en esta investigación también se evidencia que la mayoría de los factores que incrementan el riesgo de embarazarse durante la adolescencia en Orellana permanecen lejos del control de las adolescentes. Factores como la pobreza, sufrir abuso sexual, o la ausencia de los padres, pertenecen al ámbito de los factores estructurales, y la 66

capacidad de las adolescentes para influir sobre ellos es muy limitada. Dos factores de riesgo, “inicio sexual temprano” y “uso de anticonceptivos durante la primera relación sexual”, permanecen más bajo el control de las adolescentes. Sin embargo, también hay que considerar que la capacidad de las adolescentes para tomar decisiones sobre tener o no relaciones sexuales y usar o no condones depende, no solamente, de que estas sean conscientes de sus derechos sexuales y reproductivos, sino también de que tengan libertad y poder real para ejercerlos. Esta investigación destaca una serie de factores que limitaban la capacidad de las adolescentes para controlar su sexualidad y vida reproductiva; por ejemplo, la influencia del género en la relación que establecían con sus parejas, y la deficiente calidad de la información que recibían sobre sexualidad y anticonceptivos, limitaba enormemente la autonomía sexual de las adolescentes. Las relaciones de género con sus parejas no fortalecían la agencia sexual de las chicas, y el secretismo y las contradicciones que rodeaban a la información sexual y al acceso a anticonceptivos, limitaban aún más la capacidad de las adolescentes de tener relaciones sexuales protegidas. Nuestros hallazgos coinciden con otros estudios que establecen que una elevada proporción de los embarazos en la adolescencia en América Latina tiene lugar dentro de uniones formales o matrimonios (Bruce and Mensch, 1999; Guzman et al., 2001; Clark et al., 2006). También apoyan la conceptualización del matrimonio como una situación que puede limitar aún más la agencia sexual de las chicas, especialmente en lo que se refiere a su capacidad de practicar sexo seguro y consensual y, por tanto, de prevenir embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual y violencia sexual. El matrimonio era uno de los principales motivos para dejar los estudios entre las adolescentes embarazadas y madres. Puesto que las adolescentes embarazadas y madres valoraban enormemente la educación como forma para ganar independencia económica respecto a los hombres, el matrimonio podría poner en peligro este mecanismo de resistencia. El fatalismo con que se enfocaba la vida también limitaba la agencia de las chicas y reforzaba una actitud resignada hacia los eventos y arreglos. Las configuraciones de género de mujeres y hombres construían una forma de enseñar sexualidad a las adolescentes centrada en la falsedad y el miedo; esto no fortalecía su capacidad para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, ya que más bien se concentraba en recluir a las adolescentes como forma de evitarles riesgos potenciales. Puesto que otros autores/as ya han evidenciado que esta forma de educación sexual no resulta ni en prácticas sexuales más seguras, ni en bajar la prevalencia de embarazo en la adolescencia (Schutt-Aine and Maddaleno, 2003; Metcalfe, 2004), debería ser problematizada. Finalmente, varios estudios han demostrado que el encuentro con los/as proveedores/as puede convertirse en una oportunidad para fortalecer la autonomía de las adolescentes y su capacidad para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos (Gijsbers van Wijk et al., 1996; Dickey and Deatrick, 2000; Metcalfe, 2004; Pinto, 2004; Brubaker, 2007). Sin embargo, en Orellana estos encuentros se caracterizaban por reforzar tabús, establecer deficientes mecanismos para asegurar la confidencialidad, emitir consejos paternalistas y moralistas, y mostrar escaso respeto por la autonomía de las adolescentes. Por tanto, en lugar de fortalecer la capacidad de las adolescentes para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, el encuentro con los/as proveedores/as podría estar contribuyendo, en la práctica, a un mayor desempoderamiento de las adolescentes. 67

Garantías de derechos El enfoque de derechos reconoce que para que las personas puedan ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, es necesario garantizar un sistema de protección de la salud sexual y reproductiva en el que el estado se responsabilice, tanto de la implementación de una red de servicios de salud sexual y reproductiva, como de eliminar las inequidades sociales que colocan a algunas personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad a problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva (Braveman and Gruskin, 2003; Hunt and Bueno de Mesquita, 2006; London, 2008; UNHCHR and WHO, 2008). Este estudio destaca que, a pesar de que en Ecuador existen políticas y programas sobre salud sexual y reproductiva, su implementación continúa siendo deficiente en Orellana. Al comparar la situación de la salud reproductiva de las mujeres de Orellana con la situación a nivel nacional, las inequidades en el acceso a servicios fueron notorias. Más aún, en la misma provincia, las inequidades entre diferentes sectores eran también prominentes: las mujeres indígenas que vivían en el sector rural eran las que menor acceso tenían a servicios de salud reproductiva. Las razones detrás de estas inequidades no fueron exploradas en profundidad, pero podrían hacer referencia a la desigual distribución de recursos, que hacía que la mayor parte de unidades de salud estuvieran ubicadas lejos de las comunidades indígenas. Otras razones podrían estar relacionadas con el grado de aceptación de los servicios que se ofertaban, que aún no tomaban suficientemente en cuenta los criterios de calidad valorados por las usuarias, ni estaban adaptados culturalmente. También los asuntos de género –la subordinación de las mujeres a las decisiones de los hombres- podrían haber limitado el acceso de las mujeres a los servicios, especialmente cuando estos estaban relacionados con asuntos relativos a la reproducción y la sexualidad. Garantizar la salud sexual y reproductiva en Orellana –y muy probablemente en otras áreas aisladas del país-, enfrenta también el problema de que su situación no está adecuadamente representada por las estadísticas nacionales, que subestiman el problema e invisibilizan las inequidades. Los datos nacionales presentaban una situación más favorable en la provincia y no permitían identificar cuáles eran las mujeres que estaban viviendo en situación de mayor vulnerabilidad, en lo referente al ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos - las mujeres indígenas que vivían en zonas rurales. Además, los mecanismos de rendición de cuentas no resultaban eficientes, lo que constituía una barrera más para la implementación real de las políticas y programas existentes. Enfocándonos únicamente en el grupo de los y las adolescentes, se evidenció que en Ecuador también existían un número de políticas y programas dirigidos a la salud sexual y reproductiva de este colectivo (MSP, 1995; CNE, 1998; MSP, 2005; MSP, 2007). Al igual que en otros países latinoamericanos (UNFPA, 2005), en Ecuador la mayoría de estos programas estaban liderados por el Ministerio de Salud y, por lo tanto, se centraban en asuntos que pudieran ser “atendidos” por la profesión médica. Siguiendo esta línea, los embarazos en la adolescencia y la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes se ha ido convirtiendo en un campo de la investigación médica y, más recientemente, también de la práctica médica. Esta orientación ha tenido consecuencias en la conceptualización y construcción de ciertos servicios como responsabilidad del estado, mientras otros continuaban considerándose como “asuntos privados” bajo la entera responsabilidad de las adolescentes y/o sus familias. Así, se consideraba que el estado debería garantizar la educación para la sexualidad y los servicios de salud amigables para las chicas adolescentes, como formas para prevenir el embarazo en la adolescencia; también debería 68

garantizar servicios materno-infantiles para atender a las adolescentes embarazadas y madres. Sin embargo, este estudio señala que existen otros aspectos que deberían ser tomados en cuenta para poder garantizar que las adolescentes puedan ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, tanto si están embarazadas como si no. Algunos de estos asuntos hacen referencia a la construcción de una red de servicios relevantes que incluya servicios médicos y educación para la sexualidad, pero que también considere la implementación de mecanismos para que las madres adolescentes puedan permanecer en el colegio o conseguir un trabajo, gozar de autonomía económica, acceder a aborto seguro, y a servicios para el manejo de casos de violencia y abuso sexual (problemas que se evidenciaron como muy frecuentes en las chicas adolescentes, especialmente las embarazadas-madres). Este estudio también señala algunas debilidades de la red de servicios existente. Como ya hemos indicado, la red de servicios que se garantizaba a las adolescentes no respondía adecuadamente a sus necesidades. Pero aun los servicios existentes no se ofertaban de una manera que fortaleciera la capacidad de las adolescentes para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. Las adolescentes reconocían haber recibido educación para la sexualidad, pero no la habían incorporado en sus vidas, y estadísticamente tampoco fue un factor que disminuyera el riesgo de embarazarse en la adolescencia. Sin embargo, no todo era negativo: el hecho de que ya existieran proveedores/as cuestionando la calidad de la educación para la sexualidad impartida y posicionándose abiertamente contra la estigmatización de las estudiantes embarazadas en algunos colegios, es un signo esperanzador de la voluntad de cambio y mejora. Otro medio para asegurar que los servicios respondan a las necesidades de los/as adolescentes es garantizar la participación de los y las adolescentes, y este fue un tema que los/as proveedores/as y decidores/as sentían como muy importante. Sin embargo, todavía se mantenían barreras para garantizar una participación significativa de los y las adolescentes, barreras que estaban relacionadas, sobre todo, con las actitudes adultocéntricas que devaluaban las opiniones e iniciativas de la gente joven. Los determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva – tales como la situación socioeconómica, el acceso a educación y las relaciones de género y su impacto en la agencia de las chicas-, también influenciaban enormemente la capacidad de las chicas adolescentes para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. La pobreza y la ausencia de padre y madre, factores que pueden clasificarse como determinantes sociales, fueron identificados como factores de riesgo para embarazarse en la adolescencia en Orellana, al igual que lo han sido en otros lugares (Guijarro et al., 1999; Guzman et al., 2001; Florez, 2005; Dias and Aquino, 2006; Flórez and Soto, 2008; Gigante et al., 2008; Peres et al., 2008). El abuso sexual está fuertemente conectado con las relaciones de género-poder y ha sido conceptualizado no sólo como una forma de ejercer violencia, sino también como un instrumento para perpetuar la subordinación de las mujeres y el control de su sexualidad por parte de los hombres (Connell, 1987). Este estudio señala cómo las relaciones de género-poder limitan la capacidad de las chicas para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. En consecuencia, la subordinación basada en el género también puede conceptualizarse como un determinante social de la salud sexual y reproductiva, al igual que el estado civil y el acceso a educación; y en este estudio los tres estaban interconectados, estar en una unión formal (matrimonio o unión libre) limitaba la capacidad de las chicas de tener sexo protegido, a través de las relaciones de género que situaban a las chicas en una posición subordinada y, también, a través del efecto negativo del matrimonio (o la unión libre) en la continuación de los estudios de las adolescentes. Un interrogante que surge de este análisis es cómo podrá el sector salud responder adecuadamente al asunto de los embarazos en la adolescencia cuando la mayoría de los determinantes sociales del embarazo en la adolescencia y la 69

salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes señalados en este estudio, están fuera de la experticia y práctica de este sector. Dentro del escenario más amplio de la salud sexual y reproductiva de las mujeres en Orellana, el adultocentrismo (“ageism”) también podría ser considerado como un determinante social de la salud. El adultocentrismo, en este contexto, hace referencia al hecho de que el acceso de las adolescentes a los servicios de salud se ve limitado por el simple hecho de que son jóvenes. En esa línea, la prevalencia de uso de anticonceptivos era menor en las adolescentes que en las mujeres adultas, mientras que la de atención calificada del parto era más elevada. Así, parecería que cuando las normas de género se cruzan con las generacionales, el acceso a servicios maternos se favorece, mientras que el acceso a servicios de salud sexual se ve limitado. Esto podría reforzar el mensaje contradictorio de que no se deberían promover las relaciones sexuales para las chicas, pero estas deberían sobrellevar sus embarazos. Mensaje que, por otro lado, es congruente con el sistema de machismo-marianismo y su imposible ideal femenino de ser virgen y madre a la vez (Lagarde, 1990; Montecino, 1991; Berglund et al., 1997). De acuerdo al enfoque de derecho a la salud, los estados son responsables de asegurar que se tomen, con la debida diligencia, medidas para disminuir las inequidades basadas en los determinantes sociales de la salud (Braveman and Gruskin, 2003; Gruskin et al., 2007; UNHCHR and WHO, 2008; Yamin, 2008). Sin embargo, los discursos de proveedores/as y decidores/as construían como principales responsables para la prevención de los embarazos en la adolescencia a las adolescentes y sus conductas sexuales, y no al estado en términos de su responsabilidad para garantizar una adecuada red de servicios de salud sexual y reproductiva. Otros factores que podrían considerarse como determinantes sociales de los embarazos en la adolescencia y la salud sexual y reproductiva de las adolescentes – como la eliminación de la pobrezase conceptualizaban aún menos como responsabilidad del estado. Imagen 12. Adolescentes en un video-foro en el centro juvenil de Coca.

Regímenes de género Los regímenes de género hacen referencia a los estructuras de género que operan al interior de instituciones como colegios, empresas, servicios de salud o familias. El hecho de reconocer la existencia de estos regímenes de género supone entender las instituciones no como espacios neutros con ciertas metas objetivas, sino como lugares donde las relaciones de género-poder se producen y reproducen (Connell, 1987; Connell, 2002). En el contexto de Orellana, los regímenes de género estaban imbuidos dentro del sistema de machismo-marianismo y, por tanto, fuertemente influenciados por la configuración de las chicas adolescentes como subordinadas, sacrificadas y amenazadas sexualmente, mientras los hombres se configuraban bien como protectores o depredadores (Berglund et al., 1997; Miles, 2000; Andrade and Herrera, 2001; Herrera, 2002; Stobbe, 2005; Berglund, 2008). El presente estudio destaca varias instituciones influyentes en el área de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes. En el nivel más íntimo, la institución del matrimonio se configuraba como muy poderosa. El matrimonio (o la unión libre) aún se construía como un espacio seguro, especialmente en referencia a la reputación de las mujeres. Para las mujeres el matrimonio era el espacio donde las relaciones sexuales y el embarazo estaban aceptadas, lo que representaría un enorme desafío para la prevención de los embarazos en la adolescencia en Orellana, pues en esta provincia la mayoría de estos embarazos se daban dentro de uniones formales. Más aún, en la realidad el matrimonio no parecería responder a esa imagen de espacio de seguridad para las chicas, ya que la violencia de pareja era considerada como frecuente y estar casada (o unida) incrementaba el riesgo de dejar los estudios. Las parejas de las adolescentes embarazadas-madres eran en su mayoría hombres adultos, con el obvio potencial de desequilibrio de poder asociado a las diferencias amplias de edad. La situación de especial vulnerabilidad de las chicas adolescentes y jóvenes casadas-unidas a sufrir problemas reproductivos tales como infectarse con VIH u otras infecciones de transmisión sexual, sufrir violencia y embarazos no deseados ya ha sido evidenciada por otros autores/as y agencias internacionales (Bruce and Mensch, 1999; Bunting, 2005; Clark et al., 2006; WHO and UNFPA, 2006). A pesar de todas estas evidencias, los programas en Orellana no se enfocaban en prevenir el matrimonio (o las uniones) en adolescentes; más aún, la “adolescente embarazada” seguía siendo conceptualizada como soltera y abandonada por su pareja, a pesar de que las evidencias mostradas por este estudio, y otros en Latino América, demuestra que muchas viven en uniones formales (Bruce and Mensch, 1999; Guzman et al., 2001; Dixon-Mueller et al., 2009). Otra institución clave en Orellana era la familia nuclear heterosexual. Es interesante señalar que lo que se idealizaba no era la familia ampliada, modelo tradicional de familia en esta zona, sino la versión modernizada de padre, madre e hijos. Las familias se percibían como núcleo de la sociedad, y como las principales responsables en la educación para la sexualidad de niños, niñas y adolescentes. La presencia constante de, al menos, uno de los dos padres durante la vida de la adolescente era un factor protector que disminuía el riesgo de embarazarse durante la adolescencia, y las adolescentes embarazadas sentían que sus madres eran figuras clave en sus vidas. Sin embargo, a la par de esta visión idílica de las familias, se reconocía que el abuso y la explotación sexual eran tan, o más, frecuentemente perpetrados por familiares que por extraños. Por tanto, el efecto protector de la familia podría no residir en asegurar una estructura concreta de familia – como la familia nuclear heterosexual-, sino en su capacidad para promover vínculos afectivos entre las adolescentes y un/a adulto/a sinceramente preocupado/a por su bienestar. 71

Incluso si la familia nuclear heterosexual se consideraba como el ideal, también resultaba aparente que este modelo estaba lejos de ser la norma, pues los hogares encabezados por mujeres solas eran numerosos en esta área. Irónicamente, la realidad de muchas familias encabezadas por madres solteras refuerza aún más la ortodoxia de que las mujeres son madres sacrificadas y los hombres son padres ausentes; al mismo tiempo, el hecho de que estas familias no “cumplan” con la estructura ideal de la familia nuclear heterosexual las construye como defectuosas, y culpabiliza a la mujer cabeza de familia por las consecuencias de la conducta sexual de su hija. Otra institución importante era el colegio. Aquí, los regímenes de género se evidenciaban en la manera en que los colegios reaccionaban ante las estudiantes embarazadas, o ya madres. Las actitudes estaban cambiando, pero todavía el embarazo en una estudiante se veía como signo de un encuentro sexual ilícito, y por tanto se establecían mecanismos para esconder “el cuerpo del delito”. La responsabilidad continuaba cargándose únicamente en la chica que se embarazaba, dando mínima importancia al hombre o adolescente que la dejó embarazada. Las chicas embarazadas casadas (o unidas) gozaban de un mejor status, pero parecería que usualmente las estudiantes que se embarazaban no estaban casadas, lo que podría ser tanto un reflejo de la construcción de la imagen de la adolescente embarazada como solteraabandonada, como del efecto del matrimonio en la deserción escolar. El hecho de que existieran profesores/as con actitudes muy decididas de apoyo a la continuación del estudio de las chicas embarazadas, podría dar lugar a cambio en los regímenes de género de algunas instituciones. Sin embargo, en otras, las actitudes condescendientes y la falta de respeto al derecho de las adolescentes a la privacidad y confidencialidad podrían redundar en mayores tasas de deserción escolar de adolescentes embarazadas. Poner los medios necesarios para que las estudiantes embarazadas o con hijos/as permanezcan en el colegio no se percibía como prioritario, a pesar de que las adolescentes embarazadas expresaban gran interés en continuar con sus estudios para conseguir mejores empleos y, así, ser económicamente independientes. Para asegurar que el sistema educativo responde a esas demandas, primeramente se haría necesario desafiar los regímenes de género que estigmatizan el embarazo en la adolescencia. Finalmente, también los servicios de salud desplegaban regímenes de género. Estos regímenes de género establecían qué asuntos constituían responsabilidad del estado, y por tanto se transformaban en políticas y programas, y qué asuntos no. Lo que quedaba incluido y lo que permanecía excluido de las políticas públicas y programas se asemejaba a la antigua dicotomía público-privado: los asuntos que podían ser manejados por el sector médico y educativo quedaban incluidos, mientras que los asuntos percibidos como de mujeres o de familias – como el cuidado de los/as niños/as o el manejo de la violencia de parejapermanecían excluidos. También los encuentros entre los/as proveedores/as y las chicas adolescentes seguían este modelo patriarcal, reforzando la dominación de hombres y adultos, y la subordinación de mujeres y adolescentes (Connell, 1987; Connell, 2002). Esto limitaba la interacción entre proveedores/as y usuarios/as adolescentes, y también tenía consecuencias en la forma de acercamiento hacia la participación juvenil: esta se instrumentalizaba o se le restaba importancia, ya que las opiniones de la gente joven no se percibían como tan relevantes como las de los/as adultos/as, especialmente de los/as profesionales. Las chicas “hacían género” en las relaciones con sus parejas, familias, profesores/as, amigos/as, y proveedores/as de salud (Fenstermaker and West, 2002). Estos encuentros tenían lugar dentro de 72

estructuras y reglas acuñadas dentro de un ordenamiento de género, por ejemplo la familia nuclear heterosexual y el matrimonio surgían como consecuencia de la hetero-normatividad. Cada uno de estos encuentros contribuía a limitar la agencia sexual de las chicas al colocarlas en una situación de subordinación frente a los hombres, los adultos, los profesionales y otras figuras de autoridad. El ejercicio de la resistencia era posible, y quedaba fortalecido cuando algunas de estas figuras de autoridad desafiaban los regímenes de género – por ejemplo, cuando una profesora se atrevía a criticar abiertamente a las autoridades de su colegio cuando discriminaban a estudiantes embarazadas.

Ordenamiento de género Las relaciones de género influían en la manera en que las chicas expresaban su sexualidad y las decisiones que tomaban. Tal y como ya se ha indicado anteriormente, estas relaciones de género forman parte de estructuras de género más amplias, lo que Connell denomina “el ordenamiento de género de una sociedad” (Connell, 1987; Connell, 2002). A pesar de que este estudio no buscaba desvelar este ordenamiento de género, algunas de sus características emergían al explorar las relaciones de género en Orellana. El ordenamiento de género es producido y reproducido a través de las relaciones de poder, en las que los hombres ejercen el poder sobre las mujeres. La violencia, el abuso sexual, y los embarazos no deseados forzados eran algunos de los mecanismos, evidenciados en este estudio, para ejercer ese poder y control sobre la sexualidad de las mujeres. También la dependencia económica era considerada como una poderosa forma de mantener la subordinación. De hecho, las chicas participantes en este estudio, reconocían la dependencia económica como una de las principales razones para permanecer unidas/casadas, e intentaban rebelarse a esta a través de la educación. Sin embargo, en Orellana, los regímenes de género de colegios, servicios y programas de bienestar social, y del mercado de trabajo no facilitaban el acceso de las mujeres jóvenes a trabajos adecuadamente remunerados. Las relaciones simbólicas que construían a las mujeres como pasivas y económicamente dependientes de los hombres también contribuían a mantener esta subordinación. Estas relaciones simbólicas configuraban a las “buenas chicas” como sumisas, obedientes, y poco interesadas por el sexo, mientras los hombres se configuraban como depredadores sexuales por naturaleza. Mientras la maternidad se idealizaba, los hombres se configuraban como ausentes e irresponsables. Como consecuencia, las expectativas que se ponían en los hombres sobre asuntos de sexualidad y reproducción eran mínimas, mientras se responsabilizaba a las chicas de estos temas y se las criticaba duramente cuando se consideraba que fallaban. Al mismo tiempo, este estudio también señala que la mayoría de las parejas de las madres adolescentes estaban apoyando económicamente a sus hijos/as. Esto podría constituirse en una oportunidad para una configuración más optimista de los hombres y, por tanto, para abogar por un mayor involucramiento de estos en la paternidad y en asuntos sexuales y reproductivos. Finalmente, las relaciones emocionales también jugaban un papel importante. El ideal del amor romántico, la búsqueda de afecto e intimidad, la necesidad de demostrar el compromiso, de expresar el amor y la cercanía jugaban un papel clave en las decisiones que las chicas tomaban sobre su sexualidad y reproducción. Las relaciones de las chicas con sus madres tenían una fuerte carga afectiva, y esta conexión podría convertirse en oportunidad para reforzar su agencia sexual. También las relaciones con los/as proveedores/as de salud poseían una importante carga emocional; esto, por un lado, podría 73

favorecer la cercanía y confianza pero, por otro, podría también conducir al paternalismo y las actitudes condescendientes.

Consideraciones metodológicas Combinando métodos Para este estudio decidimos combinar métodos cuantitativos y cualitativos siguiendo un enfoque situacional, tratando de responder a cada una de las cuatro cuestiones planteadas a través de la metodología más apropiada (Dahlgren et al., 2004). Comenzamos con los métodos cuantitativos, seguidos de los dos estudios cualitativos, asumiendo que ambas metodologías tienen la misma relevancia y se complementan mutuamente. Combinar diferentes enfoques nos planteó algunas dificultades al intentar armonizar tradiciones teóricas muy diversas. Mientras los dos estudios cuantitativos exploraban prevalencias y factores de riesgo, los dos cualitativos se centraban en las experiencias personales. E incluso estos últimos diferían en sus enfoques; mientras el análisis de contenido aborda las experiencias y expresiones de los individuos como interpretaciones de la realidad, el análisis de discurso las enfoca como constructoras de la realidad. Sin embargo, tal y como ya ha sido reconocido en otros estudios, pensamos que la combinación de métodos puede ser una manera adecuada de explorar temas de salud complejos (Barbour, 1998; Morgan, 1998; Dahlgren et al., 2004).

Desafíos y medidas para fortalecer la confiabilidad (“trustworthiness”) Consideramos varios puntos con el objetivo de mejorar la confiabilidad de la investigación, tanto según criterios cuantitativos como cualitativos. Esta sección explora algunas de las medidas tomadas, y los aspectos que podrían haber comprometido la confiabilidad siguiendo los criterios de Lincoln y Guba de valor real (“thuth value”), aplicabilidad (“applicability”), consistencia (“consistency”), y neutralidad (“neutrality”) (Lincoln and Guba, 1985; Dahlgren et al., 2004). El valor real hace referencia a la capacidad del estudio de medir lo que pretende medir. En criterios cuantitativos se define como “validez interna” y se refiere a evitar el sesgo (bias) (Hennekens and Buring, 1987; Bonita et al., 2006). En el estudio de prevalencia podría haber habido sesgo de selección debido, por ejemplo, a que por la falta de registros precisos en la provincia podríamos haber excluido a comunidades aisladas que no están registradas. En el estudio de casos-controles, el sesgo de selección podría haberse dado al seleccionar los controles, ya que casos que se hubieran realizado un aborto podrían haber decidido no revelarlo a la entrevistadora y, por tanto, podría haber sido clasificadas erróneamente como controles. En este estudio los criterios para emparejar a casos y controles también limitaron la posibilidad de incluir las diferencias étnicas en el análisis de factores de riesgo. De acuerdo a los estándares cualitativos, el valor real se define como credibilidad y hace referencia a la capacidad de los hallazgos para capturar la realidad explorada (Lincoln and Guba, 1985). En los dos estudios cualitativos, puesto que la primera autora estaba viviendo en el área de estudio, la credibilidad se fortaleció a través del involucramiento prolongado en el área y la observación persistente. El riesgo de “hacerme nativa” se minimizó a través de discusiones con las otras investigadoras que no estaban familiarizadas con el área. Otras medidas tomadas para fortalecer la credibilidad involucraron discusiones 74

informales con colegas y chequeo por referentes. El chequeo por referentes se hizo a través de entrevistas informales con gente joven del área que no estaba participando en la investigación, y a través de la participación en dos talleres donde se presentaron los resultados preliminares de la investigación. El primer taller se realizó con líderes juveniles, y el segundo con proveedores/as de servicios y decidores/as del nivel provincial. Ambos nos sirvieron para explorar las reacciones a nuestros hallazgos, refinarlos y, también, como forma de devolver los resultados. También usamos la triangulación para reforzar la credibilidad. La triangulación de investigadoras nos sirvió para contar tanto con la perspectiva interna como con la externa. La triangulación de métodos nos permitió notar paralelismos, como la relevancia de los asuntos de género. La triangulación de participantes se hizo al contar tanto con la perspectiva de las adolescentes como de los/as profesionales. Para permanecer más cercanas al texto original, usamos la versión en español para realizar las codificaciones, y sólo traducimos al inglés una vez que emergieron las categorías y repertorios. El criterio de aplicabilidad es importante en la investigación en salud pública, ya que hace referencia a qué tan generalizables pueden ser los resultados. Los estudios cuantitativos buscan “validez externa” a través de asegurar mecanismos apropiados de muestreo (Hennekens and Buring, 1987; Bonita et al., 2006). En nuestro caso, tanto en los estudios de prevalencia y casos-controles, nos aseguramos de que comunidades y participantes fueran elegidos al azar, incrementando así la posibilidad de que fueran representativos de la situación real de Orellana. Sin embargo, la falta de información local exacta para calcular el tamaño muestral podría haber afectado ambos estudios. El grado de generalización analítica de esta investigación es debatible; sin embargo analizando el contexto, nuestros resultados podrían reflejar la situación de los embarazos en la adolescencia y la salud y derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes en otras provincias amazónicas del Ecuador o de los países vecinos, de mejor manera que las informaciones basadas en ciudades grandes de estos países. Los estudios cualitativos buscan la transferabilidad (“transferability”) puesto que en ellos la generalización es analítica y no estadística. En los dos estudios cualitativos realizados en Orellana la transferabilidad se fortaleció a través de seleccionar a propósito los y las participantes, tomando como criterio de selección su capacidad para contribuir a explorar la pregunta de investigación. También hicimos un esfuerzo para contextualizar los resultados de manera que, los y las lectoras, pudieran más fácilmente evaluar en qué grado nuestros resultados pudieran ser aplicables en otros espacios. La consistencia (“consistency”) de una investigación, de acuerdo a criterios cuantitativos, se define como la replicabilidad (“reliability”), y hace referencia a qué tan posible es obtener los mismos resultados si el estudio se repite. Para aumentar la replicabilidad tanto en el estudio de prevalencia como en el de casoscontroles, empleamos cuestionarios que ya habían sido validados previamente en áreas similares, y en ambos casos estos cuestionarios se pilotaron antes de su aplicación. La utilización del cuestionario ACE para explorar eventos adversos durante la infancia podría percibirse como inadecuada para este lugar, sin embargo no encontramos disponible ningún instrumento mejor, y durante el pilotaje en Orellana confirmamos que las preguntas eran entendibles para las participantes. Las entrevistadoras recibieron una adecuada capacitación y supervisión, y todas procedían de contextos similares a las participantes: mujeres jóvenes que vivían en Orellana, hispano hablantes dos de ellas y con kichwa como lengua materna una de ellas. 75

En la metodología cualitativa la consistencia tiene un significado diferente, y se define como dependabilidad (“dependability”), es decir, la capacidad para responder a los asuntos que van emergiendo desde los datos. En ambos estudios cualitativos seguimos un diseño emergente respondiendo a los cambios constantes, incluso cuando esto implicó modificaciones al esquema previsto. Las guías de las entrevistas permitían la incorporación de cuestiones que fueran emergiendo en entrevistas anteriores, y utilizamos los resultados emergentes preliminares para refinar el diseño de los estudios posteriores. La última dimensión de la confiabilidad hace referencia a la neutralidad. Los estudios cuantitativos buscan neutralidad y objetividad manteniendo la distancia con respecto a los fenómenos observados, mientras que los estudios cualitativos no aceptan la posibilidad de la neutralidad del o la investigadora y buscan más bien la neutralidad en los datos (confirmabilidad- “confirmability”). En este aspecto nuestra investigación siguió los criterios cualitativos de confirmabilidad, incluso en los estudios cuantitativos. Nosotras, como investigadoras, no éramos neutrales. Desde el momento en que seleccionamos la pregunta de investigación, los métodos y los enfoques ya estábamos orientando los resultados. Sin embargo, esto no significa que nuestra investigación estaba simplemente mostrando lo que nosotros argumentábamos desde el principio. Para fortalecer la neutralidad de los datos pusimos nuestras preentendimientos (“pre-understandings”) en suspenso. Esto significó, en los estudios cuantitativos, explorar todos los resultados y no ocultar aquellos que no apoyaban nuestras hipótesis de trabajo. En los estudios cualitativos, esto significó, no profundizar en teorías existentes hasta analizar nuestros resultados, y no excluir hallazgos contradictorios. Para fortalecer la confirmabilidad reconocimos y establecimos nuestra posición como investigadoras: no somos observadoras neutrales, sino que exploramos los resultados desde una perspectiva de derechos y género. Finalmente, también tratamos de detallar lo mejor posible la metodología para mostrar cómo llegamos a nuestros resultados; con esto esperamos que los y las lectoras puedan seguir nuestros argumentos y auditar el proceso. La Tabla 5 resume las principales limitaciones de cada uno de los estudios y también de la investigación en general.

Tabla 10. Sumario de las principales limitaciones de los estudios. Estudio I

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Estudio II

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Estudio III

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Estudio IV

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General

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Por inadecuados procedimientos de información en la provincial algunas comunidades aisladas hubieran podido quedar fuera. Algunas respuestas podrían haber sido afectadas por sesgos, como por ejemplo la prevalencia de embarazos no deseados podría haber sido subregistrada. Otros sesgo podría haber ocurrido por la dificultad de recordar las fechas de nacimiento. La evaluación de la salud reproductiva de las mujeres no fue complete y dejó fuera aspectos como las infecciones de transmisión sexual, el VIH, la sexualidad y la violencia, lo que podría considerarse como una visión reducida de la salud reproductiva. Los indicadores utilizados en el estudio local y en la encuesta nacional a veces diferían, lo que hacía más difícil establecer comparaciones adecuadas. La falta de información sobre la implementación de la política limitó la aplicación completa del instrumento HeRWAI.

El tamaño muestral se calculó en base a información de otros lugares, ya que no existían datos de Orellana o de otra zona del país disponibles. Pudo haber habido sesgo en la selección de casos y controles debido al estigma asociado con ciertos temas; por ejemplo el subregistro de madres solteras o que chicas que se hayan realizado abortos hayan sido clasificadas erróneamente como controles. Como se solicitaba autorización de los padres, estos podrían haber impedido la participación de las adolescentes que hubieran sufrido abuso sexual. El grupo de controles incluía tanto chicas sexualmente activas como otras que no habían iniciado relaciones sexuales, por tanto con riesgos diferentes de embarazo. La pertinencia del instrumento ACE podría cuestionarse (desarrollado para USA), pero no había otros instrumentos disponibles. Algunos eventos podrian haber sido subregistrados por sesgos en el reporte: violencia de pareja o uso de anticonceptivos en las adolescentes solteras. Los criterios de emparejamiento de casos y controles no permitieron analizar el efecto de la etnicidad en el riesgo de embarazarse en la adolescencia. En algunas variables no se recogió la cronología del evento, hacienda imposible determinar si estas eran causa o consecuencia del embarazo en la adolescencia.

La posición de la entrevistadora (adulta, europea, profesional) pudo haber afectado las respuestas de las participantes. El hecho de analizar tanto el embarazo como la maternidad, hizo que emergieran sentimientos diferentes, muchas veces contradictorios. El hecho de que la primera autora haya residido en el area por largo tiempo trabajando en la promoción de los derechos sexuales y reproductivos pudo haber influido en la interpretación de los resultados, a pesar del esfuerzo de poner las pre-entendimientos en suspenso. El marco teórico de género-poder pudo haber invisibilizado las voces de las adolescentes. La diversidad de experiencias de las adolescentes embarazadas no se exploró, ya que se puso énfasis en los aspectos comunes.

El estudio no exploró las diferencias de discursos entre proveedores/as (por ejemplo, entre hombres y mujeres, proveedores de salud frente a otras disciplinas). El hecho de que en los grupos focales no se pudo asegurar la anonimidad pudo haber influido en las respuestas de los/as participantes.

La sexualidad no se exploró en profundidad. La hetero-normatividad no fue ni explorada ni problematizada. Tampoco se problematizó la adolescencia como construcción social. Difícil equilibrio entre respetar la integridad de las decisiones de las adolescentes y condenar las condiciones que podrían forzarlas a tomar esas decisiones. Los mecanismos de resistencia y desafío podría no haber resultado suficientemente recalcados. Los aspectos étnicos y culturales no se exploraron en profundidad. La perspectiva de los hombres y los adolescentes sobre la paternidad no se exploró. La variedad de aspectos y métodos usados – prevención de embarazo, pero también atención del embarazo y materna, derechos, género, etc.- podría haber complicado el escenario y haber restado profundidad al estudio.

Reflexiones sobre mi papel: entre nativa y observadora externa. Esta investigación se inició mientras yo todavía trabajaba en un proyecto de salud sexual y reproductiva en Orellana, por tanto yo he tenido tanto la perspectiva “nativa” (a través de mi trabajo diario), como la “externa” (a través de mi rol como investigadora). Ser reconocida como alguien dentro del proceso resultó una ventaja para identificar a los y las participantes para las entrevistas, y facilitó mucho el acceso a los y las proveedores/as de servicios y decidores/as. También me brindó la oportunidad de compartir algunos de los resultados preliminares y recibir comentarios. Por otro lado, no puedo decir que fuera neutral o completamente ciega. Mi bagaje teórico y empírico y mi orientación hacia los derechos y la equidad de género influyeron en el tema de investigación, el enfoque hacia el mismo y la interpretación de los resultados. Otra persona en el mismo lugar podría haber explorado el mismo tema de una manera completamente diferente, y podría haber terminado con otro tipo de conclusiones. Sin embargo, tal y como lo hemos dicho antes, traté de colocar mis pre-entendimientos en suspenso al hacer el análisis, tratando que los datos estadísticos y las palabras de los y las participantes hablaran por sí mismas. Otro asunto que debe ser reconocido es que yo tampoco era un completa “nativa”, y esto también ha podido tener implicaciones. Yo vivía en el área, estaba familiarizada con los embarazos en la adolescencia pero también era europea, adulta y médica. Todas estas etiquetas me separaban de los y las participantes en este estudio. Siempre he tenido presente el riesgo de una visión etnocéntrica y adultocéntrica, y espero que estar consciente de ello me haya ayudado a evitar actitudes condescendientes y sesgadas.

CONCLUSIONES Embarazarse durante la adolescencia en Orellana era un reflejo del abandono general que la población de esta región sufre en términos de desarrollo socio-económico. El estrecho nexo entre los factores estructurales, tales como la pobreza, y el embarazo en la adolescencia se ha evidenciado una vez más en este estudio. También la implementación de las políticas y programas de salud sexual y reproductiva de las mujeres ha sido deficiente en esta área. El limitado acceso a servicios de salud sexual y reproductiva apropiados e integrales, se traduce en bajos niveles de uso de anticonceptivos modernos y elevados niveles de embarazos no deseados, especialmente entre las mujeres indígenas. Los servicios estaban medicalizados, orientados hacia las mujeres casadas, tenían un enfoque condescendiente, y no respondían adecuadamente a las necesidades de las adolescentes. Las adolescentes enfrentaban diversas barreras para acceder a estos servicios, lo que traía como consecuencia bajos niveles de uso de anticonceptivos y una elevada prevalencia de embarazo en la adolescencia. Sin embargo, la elevada prevalencia de los embarazos en la adolescencia no era sólo un reflejo del acceso limitado a servicios de salud sexual y reproductiva. Las relaciones de género y poder modulaban la agencia sexual de las chicas, y su capacidad de toma de decisiones respecto a su sexualidad y reproducción. Las relaciones de género operaban a través de las relaciones de pareja, la familia y los regímenes de género al interior de los colegios y los servicios de salud, así como a través del ordenamiento de género. Las relaciones de poder, producción, afectivas y simbólicas contribuían a la subordinación de las chicas adolescentes frente a los hombres, los adultos y los profesionales. Estas relaciones operaban sutilmente a través de simbolismos que idealizaban la figura de la madre sacrificada y la chica sumisa y casta; pero también violentamente a través de la violencia de pareja y la explotación sexual. Así, las decisiones que las chicas adolescentes de Orellana tomaban con respecto a su sexualidad, embarazo y maternidad se veían limitadas, por un lado, por la situación general de abandono de la provincia que dificultaba su acceso a servicios y oportunidades y, por otro, por la posición de desventaja que enfrentaban dentro de las relaciones de género y generacionales.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Y PARA FUTURAS INVESTIGACIONES Implicaciones para la práctica La implementación de la política nacional de salud y derechos sexuales y reproductivos. x

La información adecuada establece las bases para construir políticas y prácticas relevantes. En este sentido este estudio apunta que: primero, las estadísticas nacionales no representan la situación real en Orellana (y muy probablemente tampoco en otras áreas remotas del país) y segundo, es posible recolectar y analizar información localmente. Podría ser útil establecer mecanismos para producir información localmente; estos mecanismos deberán asegurar la calidad de la información recolectada, fortalecer las capacidades locales para analizarla y utilizarla en la construcción de políticas y programas, y tomar en cuenta asuntos como la comparabilidad de la información entre diferentes regiones.

Las intervenciones de salud sexual y reproductiva en la provincia de Orellana deben priorizar los grupos que evidencian un acceso más limitado a estos servicios, es decir, las mujeres indígenas que viven en la zona rural. Las intervenciones deberían implementarse de una manera que sea aceptable para ellas.

Es necesario desarrollar mecanismos para asegurar la implementación de la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, a través de programas concretos que lleguen al nivel local. También deberían analizarse herramientas para asegurar el monitoreo y evaluación apropiadas de estos programas y para que los y las usuarias puedan canalizar sus opiniones y sugerencias, de una manera que tenga influencia en la toma de decisiones y en la práctica.

Hay dos asuntos que todavía la política nacional no incluye con suficiente contundencia y que son muy relevantes para el ejercicio de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes: la violencia sexual y el acceso al aborto legal. Parecería necesario debatir sobre estos asuntos, enfocando el efecto de ambos temas en el ejercicio de la salud y derechos sexuales de las adolescentes, y apuntando a generar propuestas para modificar la legislación existente.

La provisión de los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes x

Los mecanismos para fortalecer los servicios amigables para adolescentes podrían beneficiarse de una discusión abierta en la que los y las proveedores/as de salud tendrían la oportunidad de escuchar diferentes criterios, actualizar sus conocimientos, y cuestionar sus propias actitudes y enfoques hacia la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes.

Los y las proveedores que trabajan con adolescentes deberían recibir una capacitación adecuada que incluya, no sólo los conocimientos clínicos prácticos, sino también los conocimientos teóricos relacionados con el género, los derechos y la sexualidad. 80

Puesto que el uso de anticonceptivos previene los embarazos en la adolescencia (así como otros problemas como las infecciones de transmisión sexual, en el caso de los condones) mejorar el acceso de los y las adolescentes a los anticonceptivos debería promoverse de manera decidida. Esto parece ser, no solamente, un asunto de asegurar la disponibilidad de anticonceptivos en los servicios, sino también de desafiar las actitudes de los y las proveedores/as de salud, maestros y maestras y padres y madres, para que enfoquen de manera menos moralistas y más realista las necesidades reproductivas y sexuales de las y los adolescentes.

Los programas deberían evaluar sus enfoques para evitar la “maternalización” de los servicios para las chicas adolescentes, o las actitudes condescendientes y paternalistas. También deberían explorar estrategias para atender las necesidades sexuales y reproductivas de hombres y jóvenes, y para involucrarles en el proceso de embarazo y maternidad de sus parejas.

Es importante, en la provisión de servicios, tomar en cuenta la conexión entre embarazos en la adolescencia y violencia sexual. Los servicios que entran en contacto con adolescentes embarazadas deberían investigar violencia sexual pasada o actual, y establecer nexos con instituciones y organizaciones con experticia en manejar estos problemas; mientras que las instituciones y organizaciones que trabajan con niños, niñas y adolescentes abusadas sexualmente deberían tomar en cuenta el riesgo incrementado de embarazarse durante la adolescencia que tiene las niñas y adolescentes que han sufrido estas agresiones.

Puesto que la violencia sexual parecería ser un fenómeno común, todas las instituciones y organizaciones que trabajan con niños, niñas y adolescentes deberían familiarizarse con el protocolo de manejo correcto de estos casos, incluyendo la existencia de un sistema de referencia, y el acceso universal a anticoncepción de emergencia.

Para las adolescentes que están embarazadas o ya tienen hijos debería hacerse un esfuerzo especial dentro del sistema educativo para posibilitar que permanezcan en el colegio. Las medidas de tipo social para permitirles ser autónomas parecerían muy apropiadas.

En Orellana hay un número de diferentes actores con experticias diversas y esta variedad de conocimientos debería aprovecharse para desarrollar una red que permita, tanto compartir conocimientos, como proveer de servicios integrales de salud sexual y reproductiva para adolescentes.

El estereotipo de la chica adolescente como soltera y la percepción del matrimonio o la unión formal como un espacio seguro debería cuestionarse. Los y las proveedores/as en Orellana deberían reconocer que la mayoría de embarazos durante la adolescencia tienen lugar dentro de uniones formales y deberían estar conscientes de los riesgos que las adolescentes casadas podrían enfrentar con respecto a su salud sexual y reproductiva.

Empoderamiento x

Los programas y políticas para la prevención de los embarazos en la adolescencia no deberían culpabilizar a la adolescente interpretando el embarazo en la adolescencia como la falla de la 81

chica adolescente para tener relaciones sexuales protegidas. Los programas deberían tomar en cuenta el importante papel que juegan los factores estructurales, como la pobreza o la ausencia de ambos padres, y buscar vías para aminorar el impacto de estos factores en la salud sexual y reproductiva de las adolescentes. x

Empoderar a las mujeres de todas las generaciones con respecto a su salud y derechos sexuales y reproductivos, y facilitar una discusión abierta y una comunicación entre las diferentes generaciones de mujeres podría llevar a que las madres den una mejor información a sus hijas, y también contribuir a fortalecer la agencia de las chicas jóvenes y la suya propia.

Fortalecer la participación de los y las adolescentes en la construcción de las políticas y servicios es una pieza clave para asegurar la relevancia de estos servicios, y podría también servir como una manera de empoderar a las chicas y chicos jóvenes en el ejercicio de sus derechos.

Ya que la inequidad de género y la subordinación de las chicas limitaba fuertemente la capacidad de las adolescentes para ejercer sus derechos, se necesitaría tomar medidas para fortalecer la equidad de género y generacional si queremos conseguir una mejora sostenida en la salud sexual y reproductiva de las adolescentes en Orellana.

Implicaciones para futuras investigaciones. x

Este estudio señala algunas inequidades en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, y podría ser interesante investigar más a profundidad qué hay detrás de estas inequidades y cómo podrían vencerse; explorar las razones detrás del enormemente limitado acceso de las mujeres indígenas a la atención calificada del parto y el uso de anticonceptivos modernos, por ejemplo.

Este estudio resalta algunos factores que aumentaban el riesgo de embarazarse durante la adolescencia. Sin embargo, sería necesario investigar más para determinar las características de las conexiones entre embarazos en la adolescencia, deserción escolar y matrimonio temprano. Sería interesante explorar las consecuencias del matrimonio y las uniones tempranas para la salud sexual y reproductiva de las adolescentes.

La elevada prevalencia percibida de violencia sexual durante la infancia y la adolescencia requeriría de más investigación. Explorar la magnitud de la violencia sexual en Orellana podría resultar complejo, pero también podría ser una buena forma de colocar este problema en la agenda política de la provincia.

Podría ser interesante profundizar más en el rol de la educación como mecanismo para el empoderamiento de las adolescentes y en la respuesta del sistema educativo a estas aspiraciones.

Este estudio recalca la necesidad de información adecuada, consejería y servicios para adolescentes, y la urgencia de mejorar la manera en que éstos se ofertan. Por tanto, podría ser interesante explorar más a profundidad cuáles son las mejores maneras para implementar servicios amigables para adolescentes.

Otro aspecto relevante fue la importancia dada a la participación de la gente joven. Puesto que la conceptualización del término participación variaba ampliamente, podría ser interesante explorar más en profundidad los significados asignados al concepto de participación desde el punto de vista de los diferentes actores y, el impacto de la participación de la gente joven en el ejercicio de sus derechos y su salud sexual y reproductiva.

Este estudio sólo se centró en la perspectiva de las chicas dejando de lado la posibilidad de explorar las percepciones de adolescentes y hombres como parejas, padres o usuarios de servicios. Podría ser útil, para fortalecer las políticas y servicios, explorar las perspectivas de los hombres jóvenes con respecto a asuntos como el acceso a los servicios, y sus percepciones sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos, las relaciones de género y la paternidad.

Otro aspecto de la prevención de los embarazos en el que este estudio no profundiza es la terminación de los embarazos. Podría ser pertinente explorar las experiencias de las adolescentes que decidieron optar por el aborto, y el rol que el acceso a aborto seguro podría tener en la prevención de los embarazos en la adolescencia y en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes en esta zona.

Finalmente podría ser interesante explorar la utilidad del marco teórico de género y derechos para explorar otros asuntos relacionados con la salud sexual y reproductiva como el VIH, la infertilidad, la anticoncepción, la salud materna, el cáncer cervical, la violencia basada en género, o la violencia sexual.

BREVES REFLEXIONES CUATRO AÑOS DESPUÉS. Comencé este proyecto de investigación con el objetivo de entender mejor la situación de la salud sexual y reproductiva de las adolescentes en Orellana, para así fortalecer el trabajo que estábamos realizando. Tras cuatro años de pelearme con números y palabras termino con sentimientos contradictorios. Por un lado, me doy cuenta de que las actividades que FUSA-UNFPA estaba desarrollando en esta área realmente tenían un enfoque integral y habían permitido que las personas involucradas (líderes juveniles, profesores/as, proveedores de salud y sociales entre otros) compartieran diferentes perspectivas y cuestionaran sus propios prejuicios con respecto a la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Por otro lado, también me doy cuenta de que no hay fórmulas mágicas. Los factores que influencian la capacidad de las adolescentes para tomar decisiones con respecto a su sexualidad y embarazo están tan profundamente enraizados y tienen tantas implicaciones políticas (como la eliminación de la pobreza, la inversión en servicios sociales o la equidad de género) que tomará mucho tiempo erradicarlos. Sin embargo, pienso que esta tesis también apunta a algunos asuntos que podrían responderse en un tiempo más corto, como la provisión de servicios amigables para adolescentes, la construcción de redes de conocimiento o la implementación de protocolos para manejar adecuadamente a las adolescentes que hayan sufrido violencia sexual. El desafío es ahora cómo asegurar que los asuntos señalados en este proyecto de investigación puedan tomarse en cuenta en políticas e intervenciones a nivel local y tal vez incluso a nivel nacional. En Orellana el escenario es ahora diferente del que existía hace cuatro años: la salud sexual y reproductiva se ha convertido en tema relevante para el trabajo de organizaciones e instituciones locales como las Direcciones Provinciales de Salud y Educación; el rol de UNFPA se ha hecho menos visible, dejando así un mayor espacio para fortalecer el involucramiento de las instituciones públicas; también las redes de adolescentes y jóvenes se han fortalecido y la gente joven se ha ganado el acceso a ciertos niveles de toma de decisión; y a través del Plan Nacional de Prevención de Embarazo en la Adolescencia los servicios amigables para adolescentes están comenzando a ser implementados dentro de las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública en Orellana. Dentro de este escenario, las implicaciones para la práctica descritas anteriormente podrían ser útiles para fortalecer las intervenciones que se están desarrollando y existe una red de organizaciones, instituciones y personas que podrían estar interesadas en incorporarlas. Los talleres realizados en abril del 2009 han sido un primer paso para hacer accesibles los resultados de esta investigación al público de Orellana. Durante estos talleres las y los participantes principalmente estuvieron de acuerdo con los resultados, y sugirieron algunos aspectos que requerirían de mayor investigación. También se percibió que las voces de la gente joven todavía se consideran como en segundo plano, con respecto a las voces de los y las profesionales y prácticamente se ignoran cuando contradicen los puntos de vista de los planes y programas existentes. Más aún, los talleres demostraron que comunicar los resultados a la gente joven requiere de un enfoque diferente de comunicar los resultados a los políticos o los proveedores de servicios. El primer paso ya se ha dado: tenemos algunas ideas que surgen de cuatro años de investigación, trabajo y vida en esta área y que, por tanto, mantienen la conexión entre la investigación y la práctica. Pero muchos más pasos deben darse, como la traducción de esta tesis, no sólo al español, sino a versiones en español que sean amigables y útiles para la gente joven y para quienes construyan las políticas. Más aún, diseminar los resultados no termina con producir 84

y distribuir documentos sino que también supone asegurar espacios para presentar y discutir los mismos utilizando la investigación como un medio para fortalecer la relevancia de políticas y programas. Ha sido una larga jornada, pero no debería terminar con un documento que es principalmente para consumo de la comunidad académica. Cuatro años después escribiendo las palabras finales de esta tesis espero que este trabajo se convierta, de nuevo, en un principio. Imagen 15. Mujeres y chicas adolescentes kichwas participando en un taller de salud reproductiva.

Y REFLEXIONES MÁS BREVES AUN, 4 AÑOS Y 4 MESES DESPUES A riesgo de que esto parezca una telenovela que nunca termina, me animo a reflejar un poco mis impresiones post tesis ya metida en intentar concretar algo de lo que terminaba “recomendando”. El párrafo anterior lo acababa en Octubre del 2009, con frío y oscuridad en Umea (al norte de Suecia, como a 300 km del Polo). Ahora estoy en Coca y, con 30 grados de calor y 200% de humedad, las cosas se ven distintas; tal vez hasta más reales. Me da alegría pensar que terminar de traducir este documento a mi idioma pueda servir para que más personas lo lean, puedan tomar lo que les sirva y criticar y aportar… Me alegra también pensar que hay un Plan Nacional y un Plan Andino, que se están haciendo muchas cosas en el tema de embarazo en la adolescencia y derecho de los y las adolescentes, y que la Universidad de Umea (donde se fraguó la tesis que dio origen a este documento) se ha involucrado por dos años en seguir investigando en el tema de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes en la región andina, dentro del Plan Andino y con UNFPA y Family Care International como aliados clave. Estos meses tras escribir la tesis me han servido para recoger información sobre los servicios amigables para adolescentes en Ecuador, y sobre cómo los jóvenes hombres que han estado metidos en procesos de promoción de los derechos ven el tema de masculinidades. El hecho de que se esté llevando a cabo esta investigación me anima a pensar que las cosas no se han quedado en escribir un texto académico, sino que hay continuidad. Conocer lo que se está construyendo, lo que se dice y piensa me ha permitido, por un lado, reforzarme en mi idea de que, a pesar de que este documento se basa en la realidad de una zona muy concreta del país, muchas de las recomendaciones pueden aplicarse de manera más amplia a nivel nacional y, tal vez, regional. Lo que me habían contado las chicas embarazadas en Orellana me resonaba cuando conversaba con las chicas embarazadas de Ibarra y Guayaquil. Lo que decían los proveedores de servicios en la sierra y costa, lo había escuchado también antes: historias de adultocentrismo y críticas, pero también de desafíos, de aprendizajes, de adaptaciones, de hacer maravillas con escasos recursos, y de saltarse las normas (como cuando me dijeron “off the record” que si los chicos no tenían cédula, ponían la suya para darles un anticonceptivo). Por otro lado las entrevistas con jóvenes hombres activistas, aunque todavía sin analizar, me dan también la impresión de cuan más abiertos son los jóvenes que nosotros los adultos, y de cómo todas aquellas experiencias de talleres, encuentros y campamentos juveniles (que yo pensaban eran sólo para bacilar y jugar a lo de la botella) realmente han impactado en el discurso de los jóvenes. Que un joven te diga que “no hay una única manera de ser hombre”, o que “están los hombres normales y los machistas”…, no son criterios que se improvisan, sino fruto de haber conocido diversidad de pensamientos y opciones y haber creado criterios propios. Espero que este documento en español sea un pequeño aporte a todo este trabajo que se va realizando, y que esta propuesta que estamos iniciando con mi compañera Ann-Britt vaya sirviendo también para lo mismo. De mi parte, me alegro de poder escribir un párrafo de cuatro años y cuatro meses después, porque eso significa que este proceso sigue en pie.

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