libro_embarazo_adolescente_y_personal_de_salud

Dirección Nacional de Normatización Ministerio de Salud Pública del Ecuador ± UNFPA

Múltiples factores socioculturales alrededor del embarazo adolescente en siete cantones del Ecuador: La Concordia, Chunchi, Portoviejo, Quinindé, Loreto, La Joya de los Sachas y Orellana

Alejandra Santillana

Percepciones del personal de salud alrededor del uso y acceso de anticonceptivos en las y los adolescentes

Paula Castello Starkoff

Marzo 2010

INDICE  DE  CONTENIDOS   PreludioÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ .3   PARTE  I  MĂşltiples  factores  socioculturales  alrededor  del  embarazo  adolescente  en  siete  cantones  del  Ecuador:  La  Concordia,  Chunchi,  Portoviejo,  QuinindĂŠ,  Loreto,  La  Joya  de  los  Sachas  y  Orellana    1.-­  IntroducciĂłnÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  2.-­  Adolescencia,  maternidad  y  configuraciĂłn  de  las  identidades  femeninas  y  masculinasÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  3.-­  El  amor  romĂĄntico:  fuga,  ejercicios  de  poder  y  moralidadÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  4.-­  Cuerpos  adolescentes:  entre  la  negociaciĂłn  y  el  disciplinamientoÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  5.-­  La  maternidad  como  destinoÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  6.-­  Conclusiones.............................................................................................................33   BibliografĂ­aÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ   PARTE  II  Percepciones  del  personal  de  salud  alrededor  del  uso  y  el  acceso  de  anticonceptivos  en  las  y  los  adolescentes   1.-­  IntroducciĂłnÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  2.-­  Objetivo  de  investigaciĂłnÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ..36  3.-­  MetodologĂ­aÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ..37     3.1.-­  ObservaciĂłn  de  consultasÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ.ÂŤ38     3.2.-­  Entrevistas  a  profundidadÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ ÂŤ .39     3.3.-­  Trayectorias  de  vida  ¹  Historias  de  saludÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     3.4.-­  7DOOHU GH UHIOH[LyQ FROHFWLYD FRQ Âł3UHWH[WRV 'UDPiWLFRV´ .41     3.5.-­  RevisiĂłn  de  Historias  ClĂ­nicasÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ        3.5.1.-­  Otras  fuentes  estadĂ­sticasÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  4.-­  La  adolescencia  y  las  relaciones  sexuales  desde  la  óptica  del  personal  de  saludÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     4.1.-­  Del  displacer  y  el  peligro  innato  de  las  relaciones  sexualesÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ..47     4.2.-­  Relaciones  sexuales  =  embarazoÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     4.3.-­  La  inmadurez  y  sus  consecuenciasÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     4.4.-­  Discursos  resilientesÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  5.-­  Con  el  lente  sobre  los  mĂŠtodos  anticonceptivosÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.1.-­  Tropiezo  con  la  moralÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.2.-­  (VWH DQWLFRQFHSWLYR Vt HVWH QRÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.3.-­  Hablemos  del  DIUÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.4.-­  Breves  sobre  el  Implante  SubdĂŠrmicoÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.5.-­  Un  cĂ­rculo  difĂ­cil  de  romper:  embarazo,  pobreza  y  machismoÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.6.-­  La  PĂ­ldora  Anticonceptiva  de  Emergencia  ¹  PAEÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     5.7.-­  ³8QD XWRStD HQ HO DGROHVFHQWH OD DEVWLQHQFLD´  6.-­  Para  una  atenciĂłn  atentaÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     6.1.-­  AutomatizaciĂłn  y  rutinizaciĂłn  de  la  atenciĂłnÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     6.2.-­  El  Formulario  de  AdolescentesÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ     6.3.-­  /DV ÂłPHWDV´ QR D\XGDnÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  7.-­  Las  paredes  tambiĂŠn  hablanÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  8.-­  A  modo  de  cierre:  una  sĂ­ntesis  de  las  percepciones  del  personal  de  salud  en  cuanto  al  uso  de  anticonceptivos  en  las  y  los  adolescentesÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ  BibliografĂ­aÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ   Recomendaciones  para  mejorar  acceso  y  uso  de  anticonceptivos  en  adolescentesÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ 84   ANEXOSÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤÂŤ Â

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Preludio

El siguiente libro presenta los resultados de dos investigaciones realizadas durante los últimos meses del año 2009 en distintas localidades de Ecuador, inspiradas e impulsadas por el marco político y estratégico que establece el Plan Nacional de Prevención de Embarazos en Adolescentes. Se trata de dos investigaciones cualitativas concentradas en la búsqueda de respuestas socioculturales que permitan ampliar el espectro ante el cual indagar sobre una realidad tan compleja como lo es el embarazo en adolescentes. De esta forma, provocar y aportar en nuevas preguntas y nuevos insumos de análisis que colaboren en una mayor aproximación a las realidades culturales que están detrás de determinadas prácticas, situaciones, contextos y, sobre todo, estadísticas.

En la primera parte se exponen los resultados de la investigación Múltiples factores

socioculturales alrededor del embarazo adolescente en siete cantones del Ecuador: La Concordia, Chunchi, Portoviejo, Quinindé, Loreto, La Joya de los Sachas y Orellana , la que

aporta, fundamentalmente, con un marco conceptual para entender las causas del embarazo en adolescentes a través de los procesos de construcción de identidades de las y los adolescentes, DVt FRPR GH OD ³UXWD´ GH OD VH[XDOLGDG SRU OD TXH WUDQVLWDQ HVWDV SHUVRQas, donde el amor romántico y la maternidad constituyen pilares fundamentales. De este modo, ayuda a entender el embarazo en adolescentes desde una perspectiva cultural que indaga sobre un entorno más amplio, donde el acceso y uso (o no) de métodos anticonceptivos modernos son un elemento más.

Desde ahí, hace posible conocer con mayor profundidad el escenario cultural que envuelve y construye a las adolescentes que acceden a las unidades de salud y se encuentran con prestadores/as de salud, quienes forman parte, evidentemente, del mismo escenario. En estos/as últimos/as se concentra la segunda parte de este libro, donde se leen los resultados de la investigación Percepciones del personal de salud alrededor del uso y el acceso de anticonceptivos en las y los adolescentes. A diferencia del anterior, este estudio se concentra en la problemática del acceso y uso (o no) de métodos anticonceptivos modernos por parte de las y los adolescentes, a la que se aproxima a partir de los imaginarios y percepciones del personal de salud en una búsqueda por identificar aquellos discursos, ideas y prácticas médicas que juegan en contra, precisamente, del acceso y uso de anticonceptivos en adolescentes.

Percepciones que, lastimosamente, subordinan los derechos sexuales y derechos reproductivos, así como truncan el derecho a decidir de las y los adolescentes.

Así, ambas investigaciones se articulan en sus esfuerzos por comprender con mayor detalle por qué a pesar del crecimiento de iniciativas por reducir los embarazos en adolescentes, así como las ITS y otras complicaciones relacionadas con una sexualidad enclaustrada, estas permanecen y, peor aún, se incrementan. De este modo, aportan elementos conceptuales y empíricos tras analizar dinámicas socioculturales, las que resultan fundamentales al pensar y elaborar políticas públicas y estrategias de incidencia e intervención encaminadas hacia la disminución de los embarazos en las adolescentes, así como para explorar mecanismos que aporten en la vivencia de una sexualidad segura y placentera en la adolescencia, y en sus trayectorias de vida posteriores. Al mismo tiempo, elementos que puedan ser útiles para acciones concretas e inmediatas en el ámbito institucional, a través de las cuales puede darse inicio a un camino real de transformación y mejora de las condiciones de vida de las y los adolescentes del país.

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PARTE I

Múltiples factores socioculturales alrededor del embarazo adolescente en siete cantones del Ecuador: La Concordia, Chunchi, Portoviejo, Quinindé, Loreto, La Joya de los Sachas y Orellana

1.-­ Introducción

Ecuador es un país que presenta indicadores que dan cuenta de una estructura desigual e injusta, donde se combinan desigualdades sociales, étnicas y de género. Esta condición se ha visto agravada en los últimos años con la aplicación de un conjunto de ajustes y medidas neoliberales (Larrea 2008). El incremento de la pobreza generó procesos de ruptura y debilitamiento de las estructuras colectivas, familiares y los tejidos sociales, facilitando la explotación laboral y elevando el índice de la migración rural. La situación económica tuvo como resultado un fenómeno de diferenciación social, que se refleja en un empobrecimiento de gran parte de la población. Otra consecuencia fue el aumento en la tasa de desempleo abierto que para la PEA urbana aumentó del 7.0% en 1988 al 9.3% en 1997 (Sapri, 1999:75). La composición histórica del desempleo tuvo tres características fundamentales:

D $IHFWy PD\RULWDULDPHQWH D OD SREODFLyQ MRYHQ ³HQWUH -­96 el desempleo en la juventud creció a una tasa anual promedio del 17% \ GHO FRQMXQWR GH GHVHPSOHDGRV´ (Sapri 1999:75). b. A la población medianamente educada, de esta tasa el 52% corresponde a población con instrucción secundaria. c. A la población primaria: es decir que de esa tasa, el 22% tenía instrucción superior.

Es decir, el desempleo afectó mayoritariamente a la mano de obra compuesta por mujeres y jóvenes. Posteriormente, los indicadores muestran una continua migración femenina hacia sectores urbanos y hacia otros países, y una precarización del trabajo realizado, sobre todo, por mujeres jóvenes. Esto, sumado a los bajos niveles de escolaridad y a los grados de deserción escolar, configura un panorama complejo y difícil para las y los adolescentes y las posibilidades de realización de sus proyectos.

Este contexto de desigualdades limita las condiciones para la existencia de maternidades plenas, y los proyectos de vida que no se concentran únicamente en la maternidad se vuelven aún más difíciles. Los embarazos en población adolescente son especialmente riesgosos, suceden mayoritariamente en poblaciones empobrecidas, marginales urbanas y rurales. Por esto, la atención integral y especialmente la reducción del embarazo en adolescentes se han convertido en una política pública prioritaria para el país. La actual constitución garantiza en sus artículos 43 y 46, la atención preferente y especializada para mujeres embarazadas y adolescentes, y el derecho a la consulta en los temas que afecten a estos sectores.

Si bien se ha avanzado en términos de información cuantitativa, y se cuenta con mejor y mayor información, persiste la ausencia de información y de interpretaciones interculturales. No tenemos claro cuáles son los valores, nociones, comportamientos, prácticas e imaginarios que existen tanto sobre la maternidad y el embarazo, como sobre la sexualidad de las y los adolescentes. Generalmente, se piensa que las causas de embarazos en adolescentes se encuentran en el ámbito económico y en el acceso o no a anticonceptivos y a servicios de salud. Sin desconocer que la condición de clase y la estructura desigual son determinantes, las causas también están fuertemente ligadas a condiciones subjetivas, es decir, a formas de dominación y a sistemas de configuración y normalización de formas de pensar, de imaginar y vivir la sexualidad.

Bajo esta línea, la presente investigación parte de la problemática sociocultural alrededor del embarazo adolescente y se concentra en el análisis de los factores subjetivos de las adolescentes que naturalizan tanto la maternidad, como único destino para las mujeres, como la matriz cultural del amor romántico. La pregunta que nos convoca en este aspecto es ¿cuáles son los factores socioculturales que se encuentran en relación al embarazo en adolescentes que

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viven en algunos poblados de La Concordia, Chunchi, Portoviejo, Quinindé, Loreto, La Joya de los Sachas y Orellana? Lugares que fueron definidos en diálogo entre el equipo de investigación1 y la coordinación de la misma;; los criterios para su selección fueron: a. altos indicadores en relación al embarazo;; b. ubicación geográfica;; c. composición de la población y su nivel de representatividad. Se realizaron entrevistas a profundidad, historias de vida y grupos focales, evidenciado en la siguiente tabla.

Provincia Cantón Parroquia Técnica utilizada Observaciones Esmeraldas Esmeraldas -­ Entrevista a Walker CECAFEC trabaja en la Vizcarra del Centro de ciudad de Esmeraldas Capacitación y Formación con jóvenes de barrios de Educadores de la Calle, urbano-­marginales, CECAFEC aunque no trabajan -­ Entrevista a Elira directamente esta Martínez, responsable de temática, conocen sobre CECAFEC en Esmeraldas esta realidad a través de -­ Entrevista a Karina, las y los jóvenes con miembro de la quienes trabajan. organización Parada J, joven que se embarazó en la adolescencia.

Quinindé Rosa -­ Entrevista a orientadora Esta parroquia es la Zarate del Colegio Juan XXIII zona urbana de -­ Dos grupos focales con Quinindé, su población adolescentes de 10 a 14 es mestiza y de otras años y de 15 a 19 años. provincias.

Quinindé Malimpia -­ Entrevistas a Esta parroquia está Comunidad profundidad a 7 conformada por Perla del adolescentes comunidades dispersas, Sade embarazadas, 2 por la brigada médica adolescentes no que se realizó en Perla embarazadas y 2 parteras del Sade asistieron -­ Entrevista a Loreto, jóvenes de otras responsable de salud de la comunidades a quienes ONCRE se les entrevistó,

ninguna de ellas es afrodescendiente.

Portoviejo Portoviejo Portoviejo -­ Grupo focal con Son adolescentes adolescentes embarazadas mestizas, urbanas. y madres adolescentes.

-­ Entrevista a Alicia Zamora, del Comité de Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuita

Picoazá -­ 2 Entrevistas a

profundidad a Karina y Jennifer -­ 1 grupo focal Santo La La -­ 2 grupos focales: 1ro en En el grupo se Domingo Concordia Concordia el Colegio Nacional La encontraron una y un Concordia con 7 adolescentes

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Esta investigación no hubiera sido posible sin el esfuerzo, la constancia e inteligencia de todas las mujeres que intervinieron en el trabajo de campo y en el procesamiento de la información: Enith Flores, Gabriela Ruales y Tanya De la Torre.

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Orellana

Sacha

La Joya de los Sachas

Loreto

Loreto

Orellana

Coca

Chimborazo Chunchi

adolescentes, todas embarazadas;; y 2do con jóvenes adolescentes entre 13 y 19 años, hombres y mujeres.

-­ 5 entrevistas a adolescentes embarazadas o madres adolescentes.

-­ 1 grupo de 8 adolescentes entre 11 y 15 años.

-­ 3 entrevistas a adolescentes embarazadas y a madres adolescentes.

-­ 1 entrevista al presidente de la Mesa Central de Jóvenes de Loreto indígena.

-­ 1 entrevista al responsable de comunicación de la ONKIL. -­ 9 entrevistas: 5 madres adolescentes y 4 adolescentes embarazadas.

-­ 1 entrevista a una adolescente no embarazada -­ 3 entrevistas a adolescentes no embarazadas -­ 1 grupo focal -­ 2 entrevistas a profundidad a adolescentes embarazadas.

afrodescendientes a quienes también se les preguntó por su condición étnica.

Las adolescentes son colonas.

El grupo fue mixto.

Una de ellas es colombiana, una nativa y una colona.

El joven es indígena y planteó la realidad de las indígenas.

Todas colonas no nativas

La reflexión sobre los factores socioculturales está organizada en tres ejes de análisis atravesados por cuatro campos de reflexión: a. Relaciones y cuidados, b. Conflictos, c.

Jerarquías y relaciones de poder, y d. Riesgos y cuerpo (disciplina, maltratos, sexualidades obligatorias, placeres, ausencias). Estos ejes de análisis son parte del recorrido de la sexualidad que transitan las adolescentes. Este camino que adopta la sexualidad nos permitirá ver los momentos, presiones, placeres, ausencias, sueños, fugas e imaginarios que existen en relación al embarazo adolescente.

2.-­ Adolescencia, maternidad y configuración de las identidades femeninas y masculinas

La evolución sexual es una dimensión estructurante de la personalidad humana, como bien señalan los trabajos sicoanalíticos, desde la infancia se va construyendo la sexualidad, estas pulsiones sexuales que son inhibidas durante la infancia, se manifiestan en la fase de la pubertad. Es en ese paso que el placer sexual se encuentra en relación a otro. De acuerdo al enfoque sicoanalítico, la adolescencia es un proceso psicológico con altos grados de homogeneidad, donde se pierden los objetos infantiles, se crean mecanismos psicológicos de defensa, se producen modificaciones pulsionales y finalmente, el o la púber empieza a mirarse con amor y configura progresivamente su personalidad y su identidad. Para Freud, en la

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pubertad  se  produce  una  diferencia  determinante  entre  el  carĂĄcter  masculino  y  el  femenino  (Marcelli,  1986).  A  lo  que  se  suma  un  conjunto  de  valores  culturales  que  definen  quĂŠ  es  ser  mujer  y  quĂŠ  es  ser  hombre,  los  que  moldean  las  subjetividades  de  las  y  los  adolescentes  durante  sus  procesos  de  socializaciĂłn.  AsĂ­,  los  factores  socioculturales  son  fundamentales  para  la  conformaciĂłn  de  la  adolescencia,  son  los  elementos  que,  bajo  ciertas  condiciones  biolĂłgicas  y  reproductivas,  reflejan  y  refuerzan  los  valores  de  modelos  definidos  en  el  medio  social,  por  la  cultura,  las  leyes  y  tambiĂŠn  ciertas  condiciones  materiales  y  polĂ­ticas.    Bajo  el  enfoque  psicolĂłgico,  la  adolescencia  posee  una  gran  receptividad  para  asimilar,  interiorizar  los  valores  y  matrices  de  conducta  existentes  en  sus  relaciones;Íž  la  adolescencia  es  un  momento  importante  para  alcanzar  aprendizajes  sociales  y  culturales  (BenĂ­tez,  1996).   Las  identidades  son  espacios  de  diĂĄlogo  psicosocial  entre  las  distintas  estructuras  sociales  y  micro-­sociales;Íž  la  identidad  ³HV DOJR TXH VH KD FRQVHJXLGR HQ GLiORJR,  en  parte  abierto,  en Â

parte  interno,  con  los  otros.  No  podemos  comprender  la  identidad,  si  perdemos  de  vista  el  FDUiFWHU GLDOyJLFR GH OD YLGD KXPDQD´  (Vila  de  Prado,  2000:1).  La  identidad  se  define  frente  al  otro.  ³1R SXHGH KDEHU LQGLIHUHQFLD FXDQGR VH WUDWD GH RWUR VHU KXPDQR 'HO VHU RWUR

UHVXOWD XQD ÂłLQWHUSHODFLyQ´ GLULJLGD D Pt XQD LQWHUSHODFLyQ SDUD VHU WHQLGD HQ FXHQWD \ UHFLELU XQD UHVSXHVWD´  (Levinas,  1977:36-­38).  De  este  modo,  pDUD TXH DOJXQRV VH ÂłFRQVWUX\DQ´ FRPR mujeres,  es  necesario  que  ese  alguien  que  se  ve  a  sĂ­  mismo  como  no-­mujer  llame  la  atenciĂłn Â

sobre  los  límites  de  lo  que  es  ser  mujer  y,  al  mismo  tiempo,  comiencen  a  operar  pautas  orientadas  a  promover  el  sentido  de  pertenencia,  proclamando  las  diferencias  entre  propios  y  ajenos,  disimulando  las  existentes  entre  los  incluidos  en  el  mismo  grupo.  Este  diålogo  se  plantea  desde  una  estructura  psíquica  que  va  del  Yo  interpelando  al  Tú  (otro),  configurando  desde  este  espacio  un  constructo  o  sistema  de  construcciones  simbólicas  sobre  el  cual  afirma  su  existencia  en  relación  y  diferenciación  del  otro.    En  este  sentido,  el  espacio  familiar  es  determinante  para  el  equilibrio  emocional  del/  de  la  adolescente.  Las  familias  se  constituyen  como  unidades  psocioafectivas  y  funcionan  como  sistemas  que  se  expresan  en  estructuras  independientes  (Krauskopf,  1998).  La  adolescencia  implica,  entonces,  un  conjunto  de  procesos  que  afectan  al  sistema  familiar  y  exigen  una  adecuación  dinåmica  de  quienes  componen  la  familia.  Generalmente,  se  produce  una  tensión  intrafamiliar  en  el  proceso  de  la  adolescencia  y,  en  efecto,  la  definición  ideológica,  el  establecimiento  de  reglas  y  roles  son  imprescindibles  en  el  equilibrio  familiar,  pero,  al  mismo  tiempo  las  y  los  adolescentes  tienen  una  fuerte  necesidad  de  ³DPSOLDU VX FDPSR GH

experiencias  y  reelaborar  la  socializaciĂłn  recibida  sobre  la  base  de  premisas  familiares  para  SRGHU LQFRUSRUDUVH DO RUGHQ VRFLDO DFWXDO´ (Krauskopf  1998:5).  Esto  significa  que  el  desarrollo Â

de  la  identidad  y  la  autonomĂ­a  de  las  y  los  adolescentes  deben  alcanzarse  mediante  la  diferenciaciĂłn  juvenil  de  la  familia.    Como  seĂąala  Dina  Krauskopf  (1998),  para  la  configuraciĂłn  de  la  identidad  en  la  adolescencia,  es  necesario  que  se  atraviese  por  un  duelo  simbĂłlico  que  implica  la  pĂŠrdida  de  un  tipo  de  autoridad  y  de  poder  de  protecciĂłn  que  tenĂ­an  frente  a  sus  hijos.  Pero,  si  los  padres  se  sienten  amenazados  por  estos  cambios,  suelen  usar  recursos  desesperados  de  descalificaciĂłn  o  abandono,  aportando  en  la  creaciĂłn  de  una  ³OLEHUWDG GHVSURWHJLGD´  (Krauskopf,  1998:7).  El  sentimiento  de  amenaza  de  los  padres  se  concentra  principalmente  en  el  deseo  de  independencia  de  sus  hijos  y  aparece  como  un  intento  de  romper  el  equilibrio  familiar,  como  disminuciĂłn  de  afecto,  cambio  radical  de  valores,  desapego.  Los  padres  no  confĂ­an  en  el  vĂ­nculo  construido  con  sus  hijos  y  por  cada  cambio  que  se  genera,  surge  un  apoyo  de  tipo  condicionado  que  se  quiebra  cuando  no  es  cumplido.  Las  familias  cerradas  mantienen  el  apego  a  travĂŠs  de  la  indiferenciaciĂłn  de  la  identidad  familiar,  pues  la  heterogeneidad  en  las  conductas  es  concebida  como  una  amenaza  al  sistema  familiar  (Krauskopf,  1998).    Sin  embargo,  la  adolescencia  estĂĄ  configurada  tambiĂŠn  en  relaciĂłn  a  mĂşltiples  identidades,  como  las  identidades  femeninas  y  masculinas.  Como  sostiene  Marcela  Lagarde  (2004),  la  identidad  del  Yo  implica  la  afirmaciĂłn  y  la  negaciĂłn  en  acto,  estĂĄ  en  el  åmbito  de  la  semejanza  y  de  la  identidad;Íž  la  identidad  del  yo  se  genera  en  relaciĂłn  a  los  otros,  pero,  tambiĂŠn  configuran  la  identidad  del  ser  un  conjunto  de  pertenencias  reales  y  subjetivas  de  clase, Â

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geográfica, étnica, nacional, lingüística, política y generacional. En cuanto a la identidad de las mujeres, la misma autora plantea que lD FDWHJRUtD ³PXMHU´ HV IXQGDPHQWDO \ YLJHQWH SRUTXH implica la asignación histórica de un conjunto de características sociales, culturales y subjetivas que aparecen como naturales e innatas de ser mujer. Esas características que definen lo que es ser mujer están establecidas por formas históricas y condiciones socioculturales y económicas.

La condición genérica de ser mujer se configura en la historia e implica la asignación de atributos a partir de su condición sexual, es así que los imaginarios y valores en relación a la mujer definen lo que la mujer debe ser en relación a su cuerpo, su capacidad intelectual y física, su lugar en las relaciones económicas y sociales, y su lugar de opresión en el mundo.

Las mujeres comparten, como género, la misma condición histórica y es ahí donde radica su identidad genérica, aunque sus experiencias de vida difieren por situaciones particulares y por sus niveles o grados de opresión (Lagarde, 2004). La feminidad es, por lo tanto, una distinción cultural histórica determinada que condiciona y moldea a la mujer a partir de su fundamento genérico y la define de manera contrastada, excluyente y antagónica frente a la masculinidad del hombre (Lagarde 2004:1-­4). Para el sistema patriarcal, las mujeres reúnen una serie de características que son sociales pero que, según el sentido y discurso común patriarcal, son ³ELROyJLFDV y QDWXUDOHV´

En este entramado de imaginarios sobre el deber ser, la maternidad se convierte en una institución determinante y naturalizada para las mujeres;; institución a la que se relega y determina a las mujeres. La maternidad aparece como una obligación para la realización y destino de las mujeres. Se exige que éstas sean madres y se les otorga un plus en el valor como mujeres cuando han alcanzado la maternidad.

Sin embargo, como señala Lagarde (2004), ninguna mujer puede cumplir estos supuestos atributos que la sociedad impone como naturales. Esta situación, sumada al lugar de opresión que ocupa la mujer en el sistema patriarcal, desencadena conflictos y dificultades permanentes, frustraciones que se articulan a un elemento determinante en la identidad de las mujeres: las mujeres no viven su existencia en relación directa con ellas mismas y con lo femenino, sino que construyen su identidad en un desfase entre el deber ser y el ser, y en relación a voces que intermedian sobre su propia existencia. Además, los desfases son vividos para las mujeres como pérdida, muerte e incapacidad personal y no son asumidos como parte de los valores y las dinámicas de un sistema patriarcal.

3.-­ El amor romántico: fuga, ejercicios de poder y moralidad

El primer eje de análisis es el que se refiere al amor romántico. ¿Por qué hablar de amor? La tesis principal de este documento es que más allá de las condiciones materiales y de desigualdad que existen en la sociedad ecuatoriana, condiciones que por lo demás son históricas: deficiente servicio de salud, salud pública con fuertes debilidades, pocas oportunidades de educación pública y descentralizada, medios de comunicación en manos privadas, falta de empleo, machismo, etc.;; existen unas condiciones subjetivas que se conforman como parte de un conjunto de imaginarios, prácticas cotidianas, referentes y costumbres. Esta estructura de pensamiento es lo que permite explicar por qué hay indicadores altos de embarazo adolescente a pesar de los esfuerzos en mejora del acceso a métodos anticonceptivos y de los sistemas de salud en los últimos años. En ese sentido, el amor romántico es un paraguas que abarca visiones sobre el cuerpo, vivencias de sexualidad, formas afectivas, expectativas, imaginarios, caminos a recorrer, proyectos de vida, etc., que nos proporciona elementos para comprender las dinámicas culturales de los y las adolescentes.

Se ratifica la anulación del placer en las mujeres. Y no me refiero a que los hombres no piensen en el placer de sus parejas femeninas, sino que ese placer depende del placer que ellos puedan proporcionarles a través de la penetración. Sin embargo, la penetración no implica que las adolescentes lleguen a sentir placeres plenos y otras posibilidades de exploración. La penetración existe como mecanismo único de placer masculino, y es ahí donde el placer de las

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adolescentes  depende  exclusivamente  del  placer  de  los  hombres,  que  radica  en  alcanzar  la  eyaculaciĂłn  y  el  orgasmo.    La  sexualidad  de  las  mujeres  tambiĂŠn  involucra  la  posibilidad  de  generarse  ellas  mismas  placer,  asĂ­  como  el  autoconocimiento  de  su  cuerpo.  En  este  sentido,  la  masturbaciĂłn  femenina  es  clave  y  su  ausencia  o  presencia  y  sus  formas  de  concebirla  permiten  explicar  esta  relaciĂłn  de  placer  y  conocimiento  propio  de  las  mujeres  con  relaciĂłn  a  su  cuerpo.    La  masturbaciĂłn  femenina  cumple  un  papel  sumamente  importante  en  el  proceso  de  diferenciaciĂłn  sexual,  de  reconciliaciĂłn  y  autoafirmaciĂłn  de  las  mujeres  consigo  y  hacia  las  y  los  otros.  Para  la  mujer  el  espacio  en  la  cama  con  su  soledad  corporal  y  sexual,  es  todo  un  proceso:  movimientos  sexuales,  tocarse  rompiendo  la  barrera  del  miedo  de  hacerlo  y  de  decirlo,  el  reconocimiento  de  imaginarios,  de  sensaciones,  dualidades,  insignificancias,  estacionamiento  difĂ­ciles  de  sobrepasar,  por  ejemplo,  la  posiciĂłn  difĂ­cil  de  cambiar  ante  una  misma,  las  mĂşltiples  opresiones  que  se  manifiestan  en  las  imĂĄgenes  que  construye  en  el  momento  de  la  acciĂłn  sobre  su  cuerpo,  finalmente,  son  lenguajes  sumamente  importantes  para  significar  e  interpretar  en  la  medida  de  reconocer  la  divisiĂłn  sexual  en  aquello  que  es  directamente  el  centro  de  la  opresiĂłn  sexual  manifestada  en  la  construcciĂłn  psĂ­quica,  econĂłmica,  polĂ­tica,  cultural  y  sexual  de  sus  deseos  y  su  cuerpo  (Aguinaga,  2007).   Pero,  histĂłricamente,  la  posibilidad  de  autoconocimiento  y  de  que  las  mujeres  se  produzcan  placer  sin  mediaciĂłn  de  los  hombres  ha  estado  negada,  invisibilizada  o  condenada  por  la  sociedad,  mostrando  el  grado  de  control  sobre  el  cuerpo  de  las  mujeres  y  las  restricciones  para  que  Êstas  puedan  configurar  espacios  de  reconocimiento,  descubrimiento  de  su  cuerpo,  sus  sentimientos  y  reflexiones.    La  masturbaciĂłn  femenina,  estĂĄ  invisible  para  la  mayorĂ­a  de  las  mujeres,  casi  tan  similar  a  su  capacidad  de  decidir,  de  hablar,  su  trabajo,  etc.,  ha  sido  considerada  de  segundo  orden,  muchas  veces  la  expectativa  sexual  de  primer  orden  es  el  encuentro  sexual  con  un  hombre,  porque  la  experiencia  sexual  con  un  hombre  se  FRQYLUWLy HQ XQD ILQDOLGDG FDVL ÂłDEVROXWD´ $JXLQDJD   Cuando  indagamos  sobre  lo  que  piensan  de  la  masturbaciĂłn  femenina,  las  adolescentes  consideran  que  es  una  falta  de  respeto  con  una  misma  y  que  tiene  consecuencias  psicolĂłgicas:   E:  Que  opinan  de  la  masturbaciĂłn  femenina   A:  No  sĂŠ,  para  mĂ­  no  es  algo  normal,  porque  es  faltarse  el  respeto  a  tu  propio  cuerpo,  porque  las  personas  que  se  hacen,  debe  afectarles  psicolĂłgicamente  (Grupo  focal,  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   E:  ¿Por  quĂŠ  creen  que  pasa  eso,  por  quĂŠ  en  los  hombres  si  se  dice  y  en  las  mujeres  no?  A1:  Porque  las  mujeres  somos  mĂĄs  discretas.   A2:  Ellos  mĂĄs  bien  se  hacen  por  curiosidad,  en  cambio  las  mujeres  no  nos  hacemos  porque  lo  que  nosotros  sentimos  es  diferente  si  lo  hacemos  con  otra  persona,  los  hombres  si  se  masturban  porque  sienten  curiosidad,  porque  quieren  saber  cĂłmo  es,  porque  algĂşn  rato,  como  tienen  curiosidad,  se  van  con  las  chicas,  en  cambio  las  mujeres  no  nos  masturbamos,  como  no  se  escucha  mĂĄs  seguido  que  los  hombres  es  porque  no  lo  hacemos,  y  cuando  nos  vamos  con  un  chico  es  porque  lo  queremos,  claro  que  tambiĂŠn  tenemos  curiosidad,  pero  es  porque  lo  queremos.    En  un  contexto  social  de  deserotizaciĂłn  de  las  relaciones  basado  en  una  permanente  exacerbaciĂłn  de  lo  sexual  concentrado  en  lo  genital,  que  se  combina  con  un  silencio  y  una  negaciĂłn  de  la  posibilidad  de  diĂĄlogo  sobre  lo  erĂłtico,  el  placer  femenino  no  puede  imaginarse  independiente  de  los  hombres,  es  decir,  de  su  penetraciĂłn.  Esta  concepciĂłn  cultural  refleja  el  fundamento  del  amor  romĂĄntico:  las  mujeres  no  pueden  ser  felices  solas. Â

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 "La  construcciĂłn  de  la  relaciĂłn  entre  los  gĂŠneros  tiene  muchas  implicaciones  y  una  de  ellas  es  que  las  mujeres  no  estamos  hechas  para  estar  solas  de  los  hombres,  sino  que  el  sosiego  de  las  mujeres  depende  de  la  presencia  de  los  hombres,  aĂşn  cuando  sea  como  recuerdo"  (Lagarde,  2003). Â

 La  dependencia  emocional  de  las  mujeres  se  ha  legitimado  culturalmente,  y  ha  producido  una  descorporizaciĂłn  de  las  mujeres.  Las  mujeres  construyen  sus  vidas  en  una  permanente  tensiĂłn,  por  lo  tanto,  en  la  posibilidad  real  de  sentir  sus  cuerpos,  estrecha  y  tempranamente  articulada  a  la  maternidad  (amor  romĂĄntico  basado  en  la  reproducciĂłn),  y  en  un  abandono  de  ellas  mismas.  Es  decir,  enfrentan  un  lĂ­mite  en  la  posibilidad  concreta  de  autoconciencia,  de  reflexiĂłn  frente  a  ellas  mismas  y  no  siempre  frente  a  los  otros.    E:  Te  fuiste  a  vivir  con  Êl   A:  Si  y  de  ahĂ­  me  quede  embarazada   E:  Y  por  quĂŠ  te  fuiste  de  tu  casa   A:  De  locura   E:  Pero  estabas  bien  en  tu  casa,  no  tenĂ­as  problemas   A:  MĂĄs  fue  porque  mi  mami  me  dijo  que  me  iba  a  pegar  si  me  ve,  y  despuĂŠs  yo  ya  no  iba  a  dormir  a  la  casa  a  veces  (Historia  de  vida,  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   La  posibilidad  de  volver  a  sentir  placer  implica  para  las  adolescentes  embarazadas,  el  recorrido  de  un  camino  de  negaciĂłn  y  castigo  por  haber  sentido  placer  antes  de  lo  establecido  y  porque  la  maternidad  se  ubica  en  el  imaginario  como  el  momento  donde  las  mujeres  no  debemos  sentir  mĂĄs  placer  sexual,  es  un  perĂ­odo  de  sacrificio  que  tambiĂŠn  se  remite  a  una  nociĂłn  de  estado  moral  cuasi  virginal.  Cabe  seĂąalar  que  el  imaginario  social  construido  sobre  las  mujeres  transita  GH VHU ÂłYLUJHQ´ D VHU ÂłSXWD´ SHUR SRU HIHFWR GH OD PDWHUQDOL]DFLyQ GH ODV LGHQWLGDGHV femeninas,  la  maternidad  es  un  estado  en  donde  sin  ser  virgen  se  recupera  hasta  cierto  punto  un  estado  moral  que  las  sitĂşa  entre  ser  putas  o  vĂ­rgenes.    E:  ¿TĂş  crees  que  despuĂŠs  de  lo  que  te  pasĂł,  puede  sentir  que  tienes  derecho  al  placer?  A:  Si,  algĂşn  rato  si,  pero  por  este  momento  no  despuĂŠs  de  que  pase  muchos  aĂąos.  (Entrevista  madre  adolescente,  19  aĂąos,  Orellana)   Las  adolescentes  huyen  generalmente  de  situaciones  de  violencia,  maltrato,  de  dinĂĄmicas  que  las  silencian,  que  limitan  sus  posibilidades  de  generar  grados  de  confianza  y  en  donde  sus  mundos  y  mecanismos  de  sociabilidad  se  ven  condicionados,  coartados,  controlados  por  la  palabra  y  la  autoridad  materna  bajo  una  matriz  patriarcal.  La  identidad  de  las  adolescentes  al  igual  que  el  resto  de  mujeres,  estĂĄ  atravesada  por  lo  que  Marcela  Lagarde  llama  desolaciĂłn:   ³ OD GHVRODFLyQ VREUHYLHQH FDGD YH] TXH QRV TXHGDPRV VRODV FXDQGR DOJXLHQ no  llegĂł  o  cuando  llegĂł  mĂĄs  tarde.  Podemos  sentir  la  desolaciĂłn  a  cada  instante.  Otro  componente  de  la  desolaciĂłn  y  que  es  parte  de  la  cultura  de  gĂŠnero  de  las  mujeres  es  la  educaciĂłn  fantĂĄstica  para  la  esperanza.  A  la  desolaciĂłn  la  acompaĂąa  la  esperanza:  la  esperanza  de  encontrar  a  alguien  que  nos  quite  el  sentimiento  de  desolaciĂłn".  (Lagarde,  2003)   La  desolaciĂłn  como  estado,  como  situaciĂłn  constitutiva  de  lo  que  las  mujeres  somos  culturalmente,  configura  tambiĂŠn  la  matriz  del  amor  romĂĄntico.  En  la  bĂşsqueda  por  encontrar  a  alguien  que  nos  acompaĂąe  y  haga  a  un  lado  la  desolaciĂłn,  las  adolescentes  buscan  permanentemente  una  prolongaciĂłn  de  la  figura  del  padre,  alguien  que  las  cuide  incondicionalmente.  La  desolaciĂłn  implica  una  imposibilidad,  un  miedo  profundo  a  verse  a  sĂ­  mismas,  y  es  el  estado  a  la  que  las  confina  la  cultura  y  la  sociedad.  Ese  miedo  a  pensarse,  verse,  sentirse  en  relaciĂłn  a  ellas  mismas  refleja  fuertes  dificultades  para  alcanzar  procesos  autonĂłmicos.  La  desolaciĂłn,  entonces,  es  la  matriz  que  define  la  histĂłrica  dependencia  emocional  y  cultural  de  las  mujeres  hacia  otros  que  no  son  ellas.  Al  habernos  construido  en  ese  miedo  a  caminar  solas  en  una  relaciĂłn  de  autoconciencia,  nuestro  imaginario  predominante  de Â

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amor contiene otro elemento, una infantilización de nuestras identidades. Es decir, que para ser felices "necesitamos" alguien que nos proteja, cuide, guíe y que nos acompañe.

Así, el amor que vivimos es fundamentalmente patriarcal. Requerimos ser tuteladas para poder caminar, pero, sobre todo para caminar los senderos de otros. La matriz patriarcal también implica que la imagen de nosotras mismas, nuestra forma de sentir, pensar, vivir y desear se base en la mirada de otros, ya sea padre, hermano, marido, novio o Estado. Sucede que "hay otros que actúan como intermediarios con nosotras mismas" (Lagarde, 2003).

Más preocupante aún es constatar que no solo nuestra felicidad depende de esa artificial y culturalmente configurada necesidad de aplacar nuestra soledad, confundida con la desolación, sino que nuestra propia existencia, nuestra identidad depende de un otro que legitime nuestra existencia. "Para las mujeres, el placer existe sólo cuando es compartido porque el Yo no legitima la experiencia;; porque el Yo no existe" (Lagarde, 2003).

Para los hombres, cuya identidad masculina radica en su posibilidad de ejercer poder a través de la penetración que está asociada con su virilidad, no es posible que las mujeres se nieguen a tener relaciones sexuales. Como parte de este imaginario, las mujeres siempre deben estar dispuestas a acceder a tener relaciones sexuales con sus parejas masculinas, pues, de alguna forma les pertenecen a estos hombres y, además, tal acto es la garantía de que la relación amorosa entre ambos pueda continuar.

E: ¿Hay momentos en los que tú no has querido tener relaciones?

A: Si E: ¿Y qué te dice él?

A: ¿Por qué no quieres? Y terminamos teniéndolas (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto).

Hay una interiorización cultural y afectiva tan fuerte y determinante en la percepción que tienen las adolescentes de ellas y de los hombres que es absolutamente naturalizado que ellas no sientan placer. No se trata ni siquiera de una búsqueda, de una frustración, es una condición que no se persigue ni se demanda.

E: ¿Sabes qué es un orgasmo?

A: No E: ¿Cuando tienen relaciones quien es el que se satisface tú o él?

A: Él, yo no E: ¿Y no sientes la necesidad de que tú también te satisfagas?

A: No (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto).

E: ¿Sabes lo que es un orgasmo?

A: Si E: ¿Has sentido orgasmos?

A: Si E: ¿En el momento de la relación buscan ustedes satisfacerse, tú al igual que él?

A: Sí, el si se preocupa que termine yo y luego él (Entrevista adolescente, embarazada, 18 años, Loreto).

A pesar de que en algunos testimonios encontramos indicios de que las mujeres sienten placer, y que sus parejas masculinas se preocupan por que ellas sientan placer, el placer de las mujeres sigue concentrándose en la penetración de los hombres. Es más, la relación sexual se vive primordialmente de forma genitalizada. ¿Por qué es importante mirar la característica de las relaciones? Porque es ahí donde se visibiliza y perpetúa la dependencia del placer y la plenitud de las mujeres hacia los hombres y liga cualquier posibilidad de vivir la sexualidad de las mujeres a la reproducción. Esta forma de relacionarse trae como consecuencia, por un lado, que las mujeres no puedan construir percepciones eróticas femeninas autónomas, es decir, narraciones, prácticas e interpretaciones sobre ellas mismas sin intermediarios;; y por otro, que tengan que desarrollar mecanismos de negociación de su propio cuerpo.

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Las mujeres sabemos que parte de nuestra identidad femenina se construye en base a la negociación. Desde pequeñas se nos educa para negociar con nuestros tiempos, disposiciones, sueños, deseos y esa negociación está anclada fuertemente en la negociación que hacemos de nuestro cuerpo. La negociación de nuestros cuerpos muestra cómo, históricamente, la condición de nuestras identidades femeninas ha pasado por una desapropiación del cuerpo de las mujeres. Esto se articula con la interiorización de un ejercicio de abandono sistemático de sus cuerpos, de la descorporización que viven las adolescentes.

E: La primera vez lo hiciste por que querías o porque tu pareja te dijo A: La primera vez le dije que no quería, pero el chico se enojó porque creía que yo pensaba que él estaba solo por acostarse (Entrevista, adolescente embarazada, 17 años, Orellana).

Si las adolescentes no quieren acostarse con sus enamorados, cae sobre ellas el chantaje emocional, que es un mecanismo de presión para que bajo el sentimiento de culpa, y por el miedo al abandono, ellas accedan a tener relaciones. Incluso, llegan a sentirse culpables por no haber querido tenerlas. De esta manera, sitúan a sus enamorados en un lugar de poder legitimado. Esta situación muestra cómo las adolescentes deben negociar con sus deseos y su cuerpo para ser parte de un mundo afectivo y de presencias masculinas.

E: Y con qué se cuidaba él A: Con una ampolla me dijo que se conseguía en Colombia, él me dijo que se había hecho por una de un año y yo me creí y después que me quedé embarazada se puso contento y vi que me había mentido (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana).

Los hombres también interiorizan que el cuerpo de las mujeres no les pertenece a ellas totalmente y que, en realidad, ese cuerpo les pertenece a ellos. A esto se suma que los hombres no conciben otro destino de las mujeres sino es el de madres. Ambas percepciones se conjugan en el control y la decisión de ellos sobre el cuerpo de las mujeres. Como bien señala Foucault (1981), para el establecimiento de relaciones de poder es necesario que haya un cierto grado de libertad sobre el cual ejercer el poder, que en este caso es la posibilidad de que las adolescentes no quieran ser madres o no quieran serlo en este momento de sus vidas. Sobre este grado de libertad, los hombres definen qué deben hacer las adolescentes, cuándo y cómo.

E: Y como te sentiste al saber que te había mentido A: Me sentí mal porque me mintió y me dijo que él si quería tener un hijo por eso no me había dicho nada y yo me enojé bastante con él y ya pues me tocó aceptar la idea de ser padres (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana).

A pesar del enojo de las adolescentes por el ejercicio de poder y violencia sobre sus cuerpos y vidas, su forma de resolver embarazos no deseados, y mucho menos planificados, es UHVLJQiQGRVH D HVH ³GHVWLQR´ TXH Vignifica la maternidad. Se evidencia una clara asociación entre quedarse embarazada y no casarse. Asimismo, hay una lectura moral de las relaciones sexuales antes del matrimonio, pero además, existe una fuerte identificación de estas relaciones como un momento errado, malo e impuro que, inevitablemente, tendrá como consecuencia el embarazo.

E: ¿Piensas primero casarte y luego tener hijos?

A: Así es E: ¿Qué piensas de las relaciones que se dan antes del matrimonio?

A: Que las chicas que las tienen antes se quedan embarazadas.

E: ¿Piensas que está bien que se tenga relaciones antes del matrimonio?

A: Yo creo que está muy mal porque las mujeres no se respetan así. (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia).

E: ¿Estás de acuerdo con tener relaciones antes de casarse?

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A: Para mi es feo tener relaciones antes de casarse, me parece que me va a dejar y se va a ir con otra y va a decir yo estuve con esa. Por eso, es mejor primero irse con él y luego tener relaciones. (Entrevista, adolescente, mujer, 19 años, Malimpia).

Si bien ambas respuestas parecieran no tener relación entre sí, hacen referencia a varios elementos que debemos recalcar. Por un lado, refuerzan la idea de que el respeto a las mujeres se encuentra precisamente en que no sean tocadas. Por otro lado, se asume que tener relaciones sexuales implica un deseo desmesurado que no puede controlarse ni pensarse, por eso, ellas no pueden usar nada para protegerse y se quedan embarazadas;; y en el caso de los hombres, el deseo es visto como algo que existe sin racionalidad ni fidelidad alguna. Las relaciones pre-­maritales se basan en lo incontrolable, irracional y predestinado del deseo y, por lo tanto, no es posible pensarlo. Cuando los adolescentes sienten deseo, lo único que pueden hacer es satisfacerlo inmediatamente, con lo cual no usan ningún método de protección y anticoncepción en la mayoría de los casos, lo que conduce inevitablemente al embarazo. En esta matriz, tener relaciones sexuales antes del matrimonio implica que las adolescentes sean impuras, puesto que involucra la búsqueda de que los hombres las abandonen.

E: Te han dicho que las mujeres debemos llegar vírgenes al matrimonio, ¿qué piensas de eso?

A: Lo que me han dicho mis papas y mis amigas es que cuando una tiene relación y luego se va a acostar con otro le dicen que ya no es virgen y después se casan con uno y luego la dejan. (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia)

La identidad de las adolescentes se construye en relación a un estado moral, a su condición de virgen. Es, además, una identidad basada en la culpa. El amor romántico implica por lo tanto un origen de culpa para las adolescentes. En el amor que perciben las adolescentes existen etapas que, al menos imaginariamente, ellas establecen como completamente diferentes. Así, el enamoramiento desaparece cuando se adquiere compromiso y, cuando hay compromiso todo cambia. El compromiso actúa como si fuera una sentencia:

E: ¿Qué cosas bonitas recuerdas haber vivido con él?

A: Los viajes cuando uno va cuando está enamorado, es como que cuando uno se compromete, es algo diferente y ya no se está enamorado E: Y ¿qué ha cambiado ahora que están casados?

A: Más antes me besaba, ahora es diferente, andaba ahí con una, ahora ya no E: Cuando nació la niña ¿cambió la relación entre ustedes?

A: Sí, es que ya él no estaba tan interesado en mi, ya si antes ni me besaba mucho peor cuando nació mi hija (Entrevista, adolescente, 18 años, Malimpia).

En numerosos casos, las parejas de las adolescentes tienen otras relaciones por fuera de su compromiso y la amenaza de que él puede irse con otra mujer es algo permanente en las relaciones afectivas que establecen las adolescentes. No sólo es el hecho de que el hombre pueda dejar la relación de compromiso que tiene, sino también el peligro de que abandone ciertos acuerdos de padre, como la manutención económica. Además, este cambio en la relación aparece como algo doloroso en ellas. El embarazo y las/los hijas/os son también un momento de cambio en la relación. Se deja de lado la intimidad y el espacio de enamoramiento.

E: ¿Qué cosas más complicadas te ha tocado vivir con él, hay maltrato, llega borracho?

A: No, lo único es que yo soy celosa E: ¿El te hizo algo para que tú seas celosa?

A: Las mujeres de aquí han estado enamoradas de él y quieren hacerse dueñas de él (Entrevista, adolescente, 18 años, Malimpia).

E: Pero, ¿cómo era tu relación con él antes de estar embarazada?

A: Bien, el me abrazaba decía que me quería E: Y desde que te quedaste embarazada cambió

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A: Sí, ya no me abrazaba, ya no venía para acá, hasta ahora él me dice que no es hijo de él (Entrevista, adolescente embarazada, 16 años, Picoaza-­Portoviejo).

El embarazo es, finalmente, un nuevo estado de virginidad. Bajo las concepciones católicas que han vinculado históricamente al embarazo como un estado sublime, casi celestial de la vida de las mujeres, y cuya representante mayor es la virgen María, el embarazo es el momento donde las mujeres son convertidas en objetos inmaculados carentes de sexualidad. Hay que agregar que al estar la virilidad de los hombres concentrada en la penetración y la eyaculación2, estos necesitan seguir demostrando su virilidad en otras mujeres;; la pareja en gestación no constituye más su objeto de deseo. Volcará, así, su identidad masculina a la conquista de otras mujeres y a la demostración de su virilidad en ellas, objetivándolas.

Los celos son parte de este juego del amor romántico;; se convierten en el mecanismo de culpabilidad de las adolescentes por sentir celos, pues de esa manera ejercen presión sobre sus parejas. El sentimiento de culpa por sentir celos es un dispositivo que les resta responsabilidad a los hombres por sus prácticas afectivas. Por lo tanto, a pesar de que él haya tenido una relación con otra mujer, a la larga no es responsabilidad de él, sino de las mujeres que lo persiguen. De esta manera, se naturaliza que él esté con otras mujeres simultáneamente.

El amor romántico que viven las adolescentes está cargado de mecanismos de presión y exigencias de roles que van minando, permanentemente, las posibilidades de desarrollo pleno y de búsqueda de sus identidades, más allá de sus maternidades. Uno de los elementos que aparece como ejercicio de poder de sus parejas masculinas sobre las adolescentes es la presión por convertirse en mujeres adultas o, al menos, que se comporten como tales:

E: Cuando las chicas se quedaban embarazadas a temprana edad ¿veías que algo de ellas se queda truncado o vivían bien la maternidad?

A: Yo creo que vivían mal, porque ellas son muy jóvenes y los maridos se ponen molestos porque no se comportan como mujer por que todavía son niñas y les gusta jugar todavía son brinconas y no les gusta que hagan eso (Entrevista, adolescente, mujer, 19 años).

Al ser adolescentes las que se embarazan, se mantiene una línea difusa entre aquello que es ser niña y aquello que es ser adulta, lo que implicaría una condición para ser madre. Muchas veces la maternidad para las adolescentes es también una prolongación del juego. Para algunas, ser madre es tener una nueva muñeca, sin embargo, coexiste al mismo tiempo y conflictivamente, el rol de adulta bajo el cual debe atender al marido, hacerse cargo de la casa y de la crianza de los hijos:

E: ¿Y por qué no te cuidaste con preservativos?

A: Yo si quería tener un hijo, era algo que yo lo tenía aquí, yo lo quería, pensaba que es como coger una muñequita y ya (Entrevista, madre adolescente, 16 años, Orellana).

La presión de las parejas masculinas sobre las adolescentes implica, por otro lado, una aguda dependencia de las identidades y del mundo afectivo de las adolescentes en relación a sus maridos o novios:

E: ¿Cuáles son los espacios que tienes de recuerdos de placer, que hayas vivido por esta zona?

A: Para adentro, porque vivimos los dos y ahí la tuve a mi hija E: Y ¿el lugar al que no quisieras regresar?

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El orgasmo de los hombres nos recuerda Carla Alonso, es biológicamente reproductivo, sin embargo es la perversidad cultural que ha ligado a lo largo de la humanidad, la reproducción únicamente a las mujeres.

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A: Por las canchas, porque estábamos peleando por que yo le decía que nos vayamos a la casa y el estaba con los tragos.

E: ¿Un lugar que te de paz?

A: En el mar, porque una vez nos fuimos los tres y nos quedamos mucho tiempo bañándonos.

Aparentemente, o lo que es más evidente es cómo las adolescentes construyen su mundo afectivo en relación a su pareja y a su núcleo familiar. No existe, en ninguno de los relatos analizados, un mundo afectivo que tome en cuenta amistades o relaciones laborales. El espacio de socialización está cargado de una fuerte dependencia a sus parejas masculinas. Esta condición de dependencia repercute profundamente sobre las posibilidades de las adolescentes para no embarazarse. Hay un fuerte proceso de control de la sexualidad y las identidades de las adolescentes por parte de sus parejas:

Yo tengo mi hija que estaba en el colegio, ella se embarazó a los 15 años, ya tiene un bebé y ahora está de nuevo embarazada y ya tiene 17 años, ya tiene el primero y ahora está esperando otro, porque a los hombres no les gusta que las mujeres se cuiden, yo le he dicho que en el hospital venden las pastillas, le digo cómprate inyecciones aunque yo escondida yo te lo pongo, pero el problema es el marido.

Ella tiene que estar pegadito al marido y no puede salir (Entrevista a madre de adolescente, Malimpia).

Por un lado, no quieren que ellas se cuiden pero tampoco se cuidan ellos. Así, el embarazo es la expresión del poder de ellos sobre los cuerpos de las adolescentes, quienes dejan la decisión sobre sus cuerpos a sus parejas hombres. En ese contexto, las mujeres tienen que desarrollar mecanismos para burlar el control de los hombres sobre sus cuerpos y, muchas veces, quienes las ayudan en este proceso son otras mujeres. Otro mecanismo de los hombres cuando se enteran de que van a ser papás es la automática negación de su paternidad, de su responsabilidad.

E: Y ¿luego él se enteró que estabas embarazada y qué te dijo?

A: No ya terminamos, él estaba con otra chica, o sea yo también me enteré cuando estaba embarazada de dos meses y medio, porque ya no menstruaba, pero él ya estaba con otra, ya andábamos peleando, y mi amiga le cuenta porque yo no le quería decir, luego él vino y me preguntó pero yo no le dije nada y me fui, después él mismo habló con mi hermana y le dijo que yo estaba embarazada y por él también se enteró mi hermana. De ahí él andaba diciendo que no era hijo de él.

(Historia de vida, adolescente, 16 años, Chunchi).

Este mecanismo, que ha sido históricamente usado por los hombres, implica también la deslegitimación moral de las adolescentes embarazadas. No solo se condena desde una superioridad ética patriarcal la característica moral de las mujeres al afirmar que si están embarazadas seguramente es porque tienen relaciones sexuales con varios hombres. Es decir, en la negación automática de la responsabilidad de los hombres en el embarazo de sus parejas, se encuentra la condeQD D ODV PXMHUHV FRPR SURVWLWXWDV R PXMHUHV GH ³GpELO´ PRUDO 8QD YH] más, el embarazo recae como responsabilidad y acontecimiento únicamente de las mujeres.

E: Pero cuando se enteró ¿qué dijo?

A: Claro, pero él me dijo solo cuidaraste, pero yo le dije que no quería nada, que no le iba a pedir nada.

E: ¿Por qué le dijiste que no le ibas a pedir nada?

A: Porque mi familia me dijo que no le diga nada, que no le pida nada (Historia de vida, adolescente, 16 años, Chunchi).

Si bien asumir materialmente el embarazo y la maternidad de las adolescentes aparece como una manera de cuidado de sus familias, el cuidado material se convierte también en la posibilidad de quitar la responsabilidad del nuevo padre en relación su hija. El sostenimiento material desde la familia esconde la ausencia de disputa sobre la responsabilidad del padre.

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Finalmente,  ocultarĂ­a  lo  que  culturalmente  se  naturaliza,  que  los  hombres  no  tienen  responsabilidad  en  el  embarazo  de  sus  parejas  mujeres.  La  negaciĂłn  de  la  paternidad  constituye  una  forma  de  socializaciĂłn  y  demostraciĂłn  de  la  virilidad  de  los  hombres  que  van  a  ser  padres.  Esta  forma  se  vuelve  medianamente  pĂşblica  en  los  cĂ­rculos  de  afectividad  y  reconocimiento.   E:  ¿CĂłmo  fue  tu  proceso  de  embarazo,  cĂłmo  te  sentĂ­as?  A:  AhĂ­  si  me  sentĂ­a  mal  porque  en  el  colegio  Êl  sabĂ­a  decir,  que  no  era  su  hijo  adelante  de  los  amigos,  yo  salĂ­  del  colegio  cuando  yo  estaba  de  7  meses  y  Êl  me  decĂ­a  que  no  era  hijo  de  Êl,  yo  delante  de  Êl  hacia  como  que  le  ignoraba,  pero  llegaba  a  la  casa  e  igual  me  sentĂ­a  mal  (Historia  de  vida,  adolescente,  madre  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   En  la  mayorĂ­a  de  entrevistas  realizadas,  los  hombres  pareja  de  las  adolescentes  (embarazadas  o  madres)  son  mayores  de  edad.  Generalmente,  en  relaciones  afectivas  donde  hay  diferencia  de  edad  es  mĂĄs  probable  que  se  establezcan  mecanismos  de  poder.  Estos  mecanismos  de  poder  son  aĂşn  mĂĄs  probables  cuando  ella  es  adolescente  y  Êl  es  mayor  de  edad.  En  algunos  casos,  a  estas  condiciones  para  la  reproducciĂłn  del  poder,  se  suman  a  situaciones  como  esta  la  relaciĂłn  profesor-­alumno,  que  implica  un  vĂ­nculo  de  poder,  y  VL EDMR HVH HVTXHPD VH SURGXFH ÂłDPRU´ las  posibilidades  de  autonomĂ­a  de  las  adolescentes  se  verĂĄ  notablemente  limitada.   La  incondicionalidad  pasa  a  ser  el  valor  que  cobija  el  abandono  de  otros  proyectos  de  vida  de  las  adolescentes.  La  incondicionalidad  estĂĄ  definida  en  tĂŠrminos  de  gĂŠnero,  pues  son  las  adolescentes  quienes  dejan  cualquier  otro  proyecto  de  vida  para  concentrarse  en  apoyar  la  vida  de  su  pareja  masculina.  El  amor  incondicional  es  unilateral,  ya  que  sĂłlo  es  aplicado  por  las  mujeres.  Esa  unilateralidad,  sumada  a  un  imaginario  de  que  el  estudio  no  es  fundamental  para  ODV PXMHUHV QL HV SDUWH ÂłQDWXUDO´ GH VXV LGHQWLGDGHV \ de  que  el  amor  de  un  hombre  define  la  felicidad  de  las  adolescentes,  y  que  el  horizonte  de  ellas  es  ser  madres,  el  amor  romĂĄntico  refuerza  su  estatuto  de  sacrificial.   De  hecho,  cualquier  intento  de  autonomĂ­a  de  las  adolescentes,  cualquier  opciĂłn  de  construir  identidades  y  caminos  alternos  a  la  maternidad,  es  coartado  sistemĂĄticamente  por  sus  parejas  masculinas  quienes,  bajo  la  instituciĂłn  de  los  celos,  desmoralizan  a  las  adolescentes  y  siembran  en  ellas  la  autoridad  de  la  duda  sobre  su  sexualidad  y  sus  decisiones.    E:  Y  a  ti  ¿por  quĂŠ  no  te  dejan  estudiar?  A:  De  soltera  deje  de  estudiar,  pero  yo  estaba  en  sexto  de  la  escuela  y  no  termine.   E:  Y  ahora  ¿tĂş  no  quieres?  Y  ¿tampoco  te  dejan?   A:  Mi  papĂĄ  y  mi  mamĂĄ  ellos  si   me  mandan,  pero  Êl  dice  que  no  porque  dice  que  le  voy  a  estar  engaĂąando  con  otro  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  16  aĂąos,  Picoaza-­Portoviejo).    En  efecto,  la  relaciĂłn  amorosa  que  se  construye  entre  las  adolescentes  y  los  hombres  adultos  se  produce  bajo  patrones  de  poder  cubiertos  por  valores  como  el  cuidado,  el  apoyo,  la  solidaridad  y  el  amor.  Pero,  lo  que  ocurre  con  las  adolescentes  es  un  elemento  que  se  repite  en  otras  edades  y  facetas  de  la  vida  de  las  mujeres.  SerĂ­a  errado  sostener  que  sĂłlo  en  la  adolescencia  las  mujeres  nos  situamos  en  relaciones  afectivas  revestidas  de  imaginarios  sobre  lo  que  es  el  amor  romĂĄntico,  cuyo  sustrato  es  la  naturalizaciĂłn,  defensa  y  legitimaciĂłn  de  mecanismos  de  poder.  La  diferencia  radica  en  que  las  adolescentes  participantes  en  este  estudio,  son  menores  de  edad,  estudiantes  y  estĂĄn  embarazadas.  AdemĂĄs,  como  podemos  ver  en  el  último  testimonio,  bajo  el  imaginario  de  amor  se  teje  la  idea  de  incondicionalidad.  El  amor  romĂĄntico  es  el  amor  incondicional.   Finalmente,  el  amor  romĂĄntico  se  caracteriza  porque  generalmente  las  adolescentes  viven  en  Êl  su  primera  relaciĂłn  sexual.  Las  experiencias  sexuales  de  las  adolescentes  empiezan  a  los  15  aĂąos,  y  es  parte  de  su  imaginario  que  sĂłlo  se  tienen  relaciones  sexuales  con  un  hombre  para  toda  la  vida.  Esos  imaginarios  revestidos  de  amor  romĂĄntico  y  de  eternidad,  esconden  las Â

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configuraciones de dependencia afectiva y emocional de las mujeres con los hombres con quienes tuvieron su primera relación sexual.

E: ¿Nunca has pensado tener relaciones sexuales con otra persona?

A: No, porque siempre escuchaba a mi mamá que solo estar con mi papá para siempre y pase lo que pase nunca se va a casar con otro hombre (Entrevista, adolescente embarazada, 18 años, La Concordia).

Dentro del amor romántico, como aquello que desean lograr las adolescentes, se presenta la necesidad de éstas por salir de sus casas. Un elemento determinante en la explicación sociocultural del embarazo en adolescentes es efectivamente la relación con sus madres y padres:

E: Aquí hay un índice alto de chicas jóvenes que se embarazan, ¿será que las familias influyen en el tipo de relaciones que se dan?

A: Sí, porque a veces el papá es muy celoso en vez de darle libertad y consejos no les dicen nada, en vez de decirle lo que es bueno las exasperan, pues ellas se encaprichas y no quieren y se van, a veces la mamá es celosa, la mamá se queda en la casa y como le escuchan decir lo mismo y lo mismo, ellas se van. (Grupo focal, Portoviejo).

Las familias (madres, padres y hermanos) suelen establecer rigurosos niveles de control sobre los espacios de socialización y afecto de las adolescentes;; les prohíben tener enamorados, salir con amigos o cuando tienen enamorados o amigos las familias ponen bajo sospecha estas relaciones, obstaculizándolas, ridiculizándolas o minimizándolas. Así, las adolescentes también encuentran en el embarazo la oportunidad de salir de sus casas y construir un espacio afectivo propio, con tranquilidad y con poder de decisión. Sin embargo, HVWD UHODWLYD ³DXWRQRPtD´ VROR ocurre en relación a la maternidad. Es decir, las adolescentes no se plantean independizarse o salir de sus casas a vivir solas o a estudiar en otro lugar, pues para salir de su casa necesitan ³XQD UD]yQ GH SHVR´ TXH OHV RWRUJXH reconocimiento o acogida por parte de sus comunidades afectivas.

E: Y ¿por qué te juntaste con él?

A: Porque yo no quería estar en mi casa, no me dejaban salir a ningún lado (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto)

E: ¿Sientes que con él te va mejor que con tu familia?

A: Si igual él no me maltrata al igual que mi familia solo que no viven por estos lugares (Entrevista, adolescente embarazada, 17 años, Orellana).

Las adolescentes valoran y encuentran en sus parejas masculinas caminos de cierta libertad para poder salir de sus casas, conocer el mundo, explorar. Sin embargo, lo que ocurre realmente es que esa libertad está definida y limitada por sus actuales parejas. Logran salir pero acompañadas. Cuando a esto se suma la diferencia de edad entre la adolescente y su pareja masculina, la relación que se configura es muy parecida al ideal que las adolescentes tienen sobre una figura paterna.

E: ¿Y ahora con tu marido puedes hacer eso?

A: Si, ahora puedo salir con él, me lleva a todas partes (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto)

E: ¿En tu casa te cuidaban mucho?

A: Si me cuidaban, mi papá no me dejaba salir. (Entrevista adolescente embarazada, 17 años, Orellana)

El padre es quien define las reglas y permisos en relación al tiempo de sus hijas. El cuidado está asociado a las prohibiciones, vinculado directamente al control sobre los espacios de sociabilidad, afectos y desarrollo de las seguridades y personalidades de las adolescentes.

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  SRU HVR QR PH JXVWD VDOLU D GLYHUWLUPH PiV Pe  gustaba  trabajar,  salir  al  frente  por  eso  lo  conocĂ­  a  Êl,  yo  trabaja  y  salĂ­a  a  la  casa,  me  cuidaban  mis  hermanos,  como  a  las  mujeres  las  cuidaban  mĂĄs  no  me  dejaban  salir,  solo  mis  hermanos  salĂ­an  y  una  como  mujer  no  podĂ­a  salir,  mi  papi  no  nos  daba  permiso.  (Entrevista  adolescente  embarazada,  17  aĂąos,  Orellana).   Hay  una  forma  diferenciada  en  el  trato  a  hijos  e  hijas.  A  los  hombres  se  les  asume  como  personas  naturalmente  pĂşblicas,  seres  completos  con  capacidad  de  decisiĂłn,  discernimiento,  capacidad  moral  e  inteligencia.  AdemĂĄs,  se  les  permite  desarrollar  su  seguridad,  su  posibilidad  de  acierto,  equivocaciĂłn,  de  descubrimiento  mĂĄs  libre,  de  capacidad  de  interacciĂłn  y  socializaciĂłn  con  el  resto  del  mundo.  AsĂ­,  se  asienta  la  idea  de  que  la  vida  de  los  hombres  puede  darse  por  fuera  de  casa,  en  la  calle  y  que  el  mundo  externo  al  hogar  es  su  lugar  de  vida.  Para  las  mujeres,  en  cambio,  es  la  casa,  el  hogar,  su  espacio  natural  a  ocupar.  Ellas,  para  salir  deben  pedir  permiso,  su  vida  no  les  pertenece  por  completo,  no  son  miradas  como  seres  confiables,  integrales.  Esto  involucra  una  infantilizaciĂłn  de  las  identidades  de  las  mujeres.  Esa  infantilidad  implica  un  tutelaje  ejercido  por  los  hombres,  el  padre,  los  hermanos  y  posteriormente  el  novio  y  el  marido.   El  embarazo  y  la  uniĂłn  con  una  pareja  masculina  son  posibilidades  para  que  madre  y  padre  de  la  adolescente  no  cuestionen  o  deslegitimen  pĂşblica  y  verbalmente  las  decisiones  que  su  hija  ha  tomado.    E:  ¿Por  quĂŠ  te  juntaste?  A:  Porque  ya  andaba  un  tiempo  con  Êl,  mi  papĂĄ  no  me  dijo  nada  porque  yo  ya  me  unĂ­  y  ya  estaba  embarazada,  yo  regresĂŠ  cuando  todavĂ­a  no  estaba  embarazada  supuestamente  pero  ya  he  estado  embarazada  y  mi  papi  me  dijo  que  de  gana  he  venido.  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  17  aĂąos,  Orellana).   La  relaciĂłn  que  construyen  los  padres  con  sus  hijas  implica  que  los  momentos  de  cercanĂ­a  estĂŠn  determinados  por  el  castigo,  la  deslegitimaciĂłn  y  la  autoridad  con  sus  hijas.  En  el  camino  de  la  sexualidad  que  deben  recorrer  las  adolescentes,  la  dimensiĂłn  moral  es  determinante  para  la  configuraciĂłn  de  sus  identidades,  seguridades  y  legitimaciones.  Como  podemos  ver  en  el  siguiente  testimonio,  se  muestra  cĂłmo  el  padre  considera  que  la  identidad  de  su  hija  depende  de  las  capacidades  que  tiene.    E:  Muchos  de  los  embarazos  no  son  deseados  pero  no  puedes  sentirte  culpable  porque  no  lo  quieres   A:  Claro  pero  mi  mami  cuando  yo  estaba  en  el  hospital  se  enterĂł  que  estaba  embarazada  y  yo  le  dije  que  sĂ­  y  ella  me  dijo  que  por  quĂŠ  no  le  habĂ­a  contado  y  quien  es  el  papĂĄ  pero  yo  le  dije  que  no  tiene  papĂĄ,  no  es  porque  yo  quise  y  ahora  mi  papi  me  echa  en  cara  me  dice  tal  y  cual  que  para  eso  si  he  sido  buena  y  no  para  el  estudio,  pero  yo  si  estudiĂŠ  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  19  aĂąos,  Orellana).    E:  Y  ¿quĂŠ  te  dijo  tu  padre  cuando  se  enterĂł  que  estabas  embarazada?  A:  Estaba  molesto,  una  vez  me  dijo  que  si  me  quedaba  embarazada  me  iba  a  pegar,  que  nunca  mĂĄs  querĂ­a  saber  nada  de  mĂ­  pero  no,  despuĂŠs  cambiĂł  y  si  me  estĂĄ  ayudando  bastante  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  16  aĂąos,  Picoaza-­ Portoviejo).    De  manera  mĂĄs  o  menos  sutil  se  posiciona  la  idea  de  que  las  mujeres  que  tienen  relaciones  sexuales  por  fuera  de  cualquier  compromiso  son  inmorales.  En  el  imaginario  colectivo,  las  mujeres  TXH VRQ ÂłEXHQDV´ SDUD WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV \ VRQ ÂłPDODV´ SDUD HVWXGLDU VRQ WUDEDMDGRUDV VH[XDOHV R PXMHUHV FRQ XQD PRUDO ÂłIUiJLO´ &RPHQWDULRV FRPR pVWRV SRU SDUWH GH las  propias  familias  de  las  adolescentes  constituyen  actos  de  irrespeto,  humillaciĂłn  y  violencia.  AsĂ­,  la  familia  tambiĂŠn  condena  a  las  adolescentes  que  se  quedan  embarazadas.  Ellas  huyen  de  las  dinĂĄmicas  familiares  conflictivas  y  dolorosas  porque  no  pueden  vivir  sexualidades  y  mundos Â

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de  sociabilidad  y  afectos,  tampoco  acceden  a  informaciĂłn  certera  y  confiable  pues  sus  familias  no  generan  espacios  de  diĂĄlogo  y  confianza,  sino  que  naturalizan  el  silencio  o  la  prohibiciĂłn,  dinĂĄmicas  hegemĂłnicas  en  sus  familias.  Contradictoriamente,  la  sociedad  les  dice  que  ser  madres  es  lo  mejor  y  mĂĄs  importante  que  pueden  hacer  como  mujeres:   E:  Pero,  cuando  tienes  curiosidad  o  preguntas  sobre  el  sexo  ¿con  quiĂŠn  hablas?  A:  No  hablo  con  nadie,  porque  yo  solo  vivo  con  mi  mami  y  mi  hermano  menor  y  todos  mis  hermanos  son  hombres.  Con  mi  mami  no,  no  hay  confianza.  (Grupo  focal,  adolescente  no  embarazada,  16  aĂąos,  Chunchi).   Sin  embargo,  cuando  se  quedan  embarazadas,  debido  a  este  conjunto  de  factores,  son  expulsadas  material  y  simbĂłlicamente  de  sus  nĂşcleos  familiares.     PH KLFH HO H[DPHQ GH VDQJUH \ VDOLy SRVLWLYR \ HVWDED WULVWH SRUTXH PL PDPL me  dijo  que  si  estaba  embarazada  me  quemaba  la  ropa  y  ya  no  entraba  a  la  casa  y  olvĂ­date  que  tienes  madre  y  padre  (Entrevista,  madre  adolescente,  19  aĂąos,  Orellana).   Finalmente  las  adolescentes  son  castigadas  y  condenadas  moralmente  porque  el  embarazo  es  la  prueba  fĂĄctica  de  que  han  tenido  relaciones  sexuales,  que  no  son  vĂ­rgenes.     4.-­  Cuerpos  adolescentes:  entre  la  negociaciĂłn  y  el  disciplinamiento   Una  de  las  principales  tesis  que  sostiene  esta  investigaciĂłn  es  que  existe  un  conjunto  de  condiciones  y  formas  subjetivas  sobre  el  cuerpo  y  la  vivencia  de  la  sexualidad,  diferenciado  por  roles  e  imaginarios,  distinta  para  hombres  y  mujeres.  En  relaciĂłn  a  la  vivencia  sexual  con  responsabilidad  se  observar  que  en  todos  los  casos  persiste  un  comportamiento  masculino  que  no  asume  responsabilidades  en  la  relaciĂłn  sexual  y  por  lo  tanto  afectiva.  Ninguna  de  las  entrevistadas  tiene  una  pareja  que  use  preservativo.  El  no  uso  del  condĂłn  implica  que  los  hombres  no  consideren  que  ellos  tambiĂŠn  sean  responsables  por  no  contraer  infecciones  de  transmisiĂłn  sexual  y  prevenir  embarazos  cuando  no  se  desean.  El  no  uso  del  condĂłn  estĂĄ  profundamente  ligado  con  la  virilidad  de  los  hombres,  por  lo  tanto,  es  parte  determinante  de  la  construcciĂłn  de  su  masculinidad.  A  esto  se  suma  que  muchas  de  las  adolescentes  no  conocen  otros  mĂŠtodos  anticonceptivos  o  asumen  como  opciĂłn  los  mĂŠtodos  naturales  que  son  muy  poco,  o  nada,  efectivos  para  la  prevenciĂłn  de  embarazos  y,  en  absoluto,  tienen  que  ver  con  la  prevenciĂłn  de  infecciones  de  transmisiĂłn  sexual.  Muestran,  por  lo  tanto,  preocupante  desconocimiento  del  funcionamiento  de  su  propio  cuerpo:   E:  Tu  niĂąa  ¿fue  planificada  o  no?  ¿Te  cuidabas  para  no  quedarte  embarazada?  A:  SĂ­,  yo  me  cuide  para  no  tener.  Me  dijeron  que  hay  que  tomar  limĂłn  con  sal  para  no  tener,   pues  yo  no  tenĂ­a  para  pastillas,  y  me  tomĂŠ  esperanzada.   E:  ¿TĂş  conoces  los  mĂŠtodos  anticonceptivos?   A:  No   E:  ¿Y  tĂş  esposo?  A:  No  lo  sĂŠ  E:  ¿Conversan  de  esto  con  Êl?  ¿Alguna  vez  ha  usado  condĂłn  tu  esposo?  A:  No  hablamos  de  esto  nunca,  una  vez  Êl  uso  condĂłn,  no  se  por  quĂŠ  lo  hizo.   E:  ¿Y  tĂş  no  lo  obligas  a  que  utilice  condĂłn?   $ (KÂŤQR OH JXVWD D pO (QWUHYLVWD DGROHVFHQWH PXMHU DxRV 0DOLPSLD .   E:  ¿QuĂŠ  piensas  de  las  chicas  que  tienen  hijos  siendo  jĂłvenes?   A:  Que  deben  ser  mĂĄs  cuidadosas  (Entrevista,  adolescente,  mujer,  19  aĂąos,  Malimpia).   El  cuerpo  se  constituye  como  una  especie  de  lugar  misterioso  y  externo.   Â

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E: ¿Sabías que el preservativo en estos casos funciona más allá de cuidarte del embarazo y también se usa para prevenir enfermedades de transmisión sexual?

A: No, es que yo con el papá de mi bebé no me iba a juntar, solamente pasé una noche con él, y me habían dicho que siempre la primera vez no pasa nada, HQWRQFHV FRPR GLMH HV OD SULPHUD YH] \ QR VH YD D UHSHWLU«

La menstruación es un tema tabú, que pertenece al mundo de las mujeres y, por eso, no debe salir de éste, puesto que no es público, como sí son los temas de los hombres. Se genera una especie de velo silencioso y de susurro sobre los cambios que vive una mujer.

E: Cuando empezaste a menstruar ¿tu mamá te dijo qué significaba eso, qué riesgos podías tener?

A: Sí, eso me dijo antes de que me baje, que no me vaya a asustar, que le avise, pero como tenía mis hermanos varones, me dijo que yo tenía que ser discreta con eso.

E: ¿Por qué te dijo que tenías que ser más discreta?

A: Porque son cosas de mujeres y que solo le avise a ella (Entrevista adolescente embarazada, 17 años, Orellana).

Además, varias de las adolescentes entrevistadas que la planificación familiar y los métodos anticonceptivos no son temas que se incluyen en las conversaciones con sus parejas. Parte del comportamiento y de los roles que se repiten a lo largo de todos los casos es que una parte de las prácticas en relación a quedarse embarazadas o evitarlo, recaen directamente sobre ellas.

Los hombres no usan preservativos, por lo tanto son ellas quienes deben cuidarse. Esta idea además es parte de un imaginario acerca de lo que las mujeres deben hacer y lo que los hombres están libres de hacer. Sin embargo, como veremos a lo largo del documento, tampoco está completamente en ellas la responsabilidad del embarazo. Y es que para embarazarse juegan dos factores más: 1) el deseo inconsciente y por momentos consciente de quedarse embarazadas, puesto que hay una serie de valores de amor y seguridad afectiva en la maternidad;; es un instrumento para bajar los niveles de inseguridad en relación a la permanencia de su pareja masculina, pues si tienen un hijo es más fácil retener o asegurar la cercanía de ese hombre, y 2) el imaginario social que maternaliza las identidades femeninas y que constituye, además, un mecanismo de presión simbólica sobre las adolescentes.

En su mayoría las adolescentes no han escuchado sobre métodos para prevenir el embarazo luego de haber tenido relaciones sexuales sin cuidarse.

E: ¿Has oído hablar de la PAE? $ 1R«

E: Es esta pastilla que sirve para cuando se tiene relaciones imprevistas sin protección, cuando se te rompe el condón o por violación.

A: No sabía (Entrevista adolescente embarazada, 17 años, Orellana).

E: ¿Tú sabías de los métodos anticonceptivos?

A: No, yo no sabía de esas cosas, según yo, nunca iba a tener un hijo, sabía que había las ampollas, las pastillas, pero nunca he tenido la oportunidad de preguntar, de informarme (Entrevista madre adolescente, 19 años, Orellana).

Los y las adolescentes suelen empezar a tener relaciones sin usar ningún método anticonceptivo.

E: ¿Y por que te quedaste embarazada?

A: Por no cuidarme E: ¿Y él se cuidaba?

A: No, tampoco, y vino así de sorpresa y no quería (Historia de vida, adolescente, 16 años, Chunchi).

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Esta  situaciĂłn  implica  la  descorporizaciĂłn  de  las  adolescentes.  Es  decir,  el  embarazo  en  las  adolescentes  implica  una  serie  de  procesos  psico-­afectivos  que  se  van  estructurando  en  el  mundo  emocional  de  las  adolescentes,  un  abandono  afectivo  que  es  vivido  dentro  de  sus  familias;Íž  un  deseo  latente  que  liga  el  amor  con  la  reproducciĂłn,  y  donde  el  imaginario  predominante  del  amor  romĂĄntico  no  incluye  al  placer  mutuo.     0ĂĄs  bien  era  la  ilusiĂłn,  a  veces  una  ve  a  las  amigas  o  la  familia  que  tiene  una  niĂąita  y  una  quiere  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  16  aĂąos,  Picoaza-­ Portoviejo).   En  relaciĂłn  al  embarazo  y  a  la  planificaciĂłn  familiar,  encontramos  cĂłmo  los  hombres  con  quienes  estĂĄn  las  adolescentes  desean  tener  mĂĄs  hijos  de  los  que  ellas  desean,  un  ejemplo  es  la  entrevista  realizada  a  una  adolescente  de  19  aĂąos  de  Malimpia,  que  responde  cuando  le  preguntamos  cuĂĄntos  hijos  desea  tener  ademĂĄs  del  que  ya  tiene:    <R TXLVLHUD  tener  cuatro  hijos  mĂĄs  hasta  los  25  aĂąos  (Entrevista,  adolescente  19  aĂąos,  Malimpia).   Preguntamos  si  su  marido  tambiĂŠn  quiere  el  mismo  nĂşmero  de  hijos,  ella  contesta:    1R pO TXLHUH TXH WHQJDPRV GRFH KLMRV (QWUHYLVWD DGROHVFHQWH DxRV Malimpia).   En  este  caso,  tener  doce  hijos  implica  la  demostraciĂłn  de  su  virilidad,  que  estĂĄ  ligada  a  la  fertilidad  de  los  hombres.  Cuando  se  indaga  por  la  decisiĂłn  de  ella  frente  a  la  demanda  de  su  pareja  para  tener  doce  hijos:    %XHQR VL pO OR TXLHUH \ OH YD ELen  si  lo  tendrĂ­amos,  pero  si  hubieran  los  recursos  normales  no  (Entrevista,  adolescente  19  aĂąos,  Malimpia)   La  adolescente  es  quien  cede  en  su  decisiĂłn  del  nĂşmero  de  hijos  que  quiere  tener  y  pone  como  única  condiciĂłn  para  tener  todos  los  hijos  que  Êl  quiere,  la  existencia  de  ³EXHQDV FRQGLFLRQHs  HFRQyPLFDV´.  Es  decir,  que  el  deseo  de  ella  se  determina  únicamente  por  lo  que  su  pareja  desea  y  por  la  posibilidad  de  resolver  las  condiciones  econĂłmicas,  cualquier  otra  opciĂłn  de  vida  por  fuera  de  la  maternidad  no  estĂĄ  contemplada.  AsĂ­,  la  virilidad  del  hombre  estĂĄ  ligada  al  control  sobre  la  identidad  de  la  mujer.    Permanentemente,  los  testimonios  dan  cuenta  que  entre  las  adolescentes  mujeres  existe  un  deseo  inconsciente  de  ser  madres.  Este  deseo  se  muestra  en  discursos  contradictorios  de  las  adolescentes,  pues  al  mismo  tiempo  que  dicen  no  sentir  placer  cuando  tienen  relaciones  sexuales  con  sus  parejas,  quieren  mĂĄs  hijos,  sin  embargo,  no  utilizan  ningĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo.  Un  ejemplo  es  el  caso  de  una  madre  adolescente  quien  manifestĂł:   E:  ¿Y  cĂłmo  se  cuidan?   A:  Yo  no  me  cuido  con  nada   E:  ¿Y  Êl  tampoco?  ¿QuĂŠ  edad  tiene  tu  pareja?  A:  Tampoco  Êl,  tiene  21  aĂąos  E:  ¿Y  si  te  quedas  otra  vez  embarazada?   A:  Yo  lo  tendrĂ­a  a  mi  hijo  E:  ¿Y  cuĂĄntos  piensas  tener?   A:  Quiero  tener  la  parejita    E:  ¿No  han  pensado  tener  una  planificaciĂłn  para  tener  otro  niĂąo?   A:  No,  yo  lo  quisiera  tener  cuando  mi  hijo  tenga  5  aĂąitos  (Entrevista,  adolescente  mujer,  15  aĂąos,  Malimpia).   E:  ¿Te  estĂĄs  cuidando  actualmente  con  tu  pareja?  A:  SĂ­   E:  ¿CuĂĄl  de  los  dos  se  cuida?  Â

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A: Yo me cuido E: ¿Con qué método te cuidas?

A: Con pastillas E: ¿Por qué él no se cuida?

A: No sé, dice que no le gusta el preservativo.

Muchas de las adolescentes no sienten placer cuando tienen relaciones sexuales con su pareja, la vivencia del intercambio sexual pasa por la inexistencia del placer de ella y la satisfacción del placer de él. En efecto, si las adolescentes viven un proceso donde permanentemente van perdiendo decisión sobre sus cuerpos, y éstos resultan una especie de existencia inexistente, una existencia que no termina de pertenecerles;; la posibilidad de explorar su placer, de concretar y de decidir cómo quieren vivir el placer se torna sumamente compleja y, de la misma manera, existencia-­inexistente. Para vivir, explorar y conocer el placer implica que su cuerpo les pertenezca y logren la autoconciencia, es decir, la capacidad de reconocer, analizar y decidir la historia, la memoria, las huellas, los dolores y los placeres sentidos en nuestras vidas, en nuestros cuerpos. La ausencia de placer es asumida como un enigma naturalizado.

E: ¿Sientes placer cuando tienes relaciones con tu pareja?

A: El siente placer, yo no.

E: ¿Por qué no sientes placer?

A: No sé (Entrevista, adolescente Malimpia).

Cuando entrevistamos a adolescentes no embarazadas sobre qué quieren hacer con sus vidas, la respuesta mayoritaria gira en torno a seguir estudiando

Primero, quiero terminar el colegio y luego a los 30 años quiero casarme (Entrevista, adolescente, 13 años, Malimpia).

Las jóvenes que no son madres posponen su maternidad y el matrimonio porque quieren hacer otras cosas, como estudiar.

E: ¿Antes de estar embarazadas cuáles eran sus objetivos, sus metas, sus planes de vida?

-­ir a la universidad y seguir lo que yo quería, periodismo -­terminar el colegio y seguir la universidad -­terminar el colegio y seguir la universidad para ser médica -­pensaba ir a Guayaquil y allá seguir una carrera de modelaje -­pensaba en este año terminar el colegio, en un año estudiar cursos y luego ir a estudiar administración de empresas.

-­estudiar psicología, comprar mi casa, mi carro (Grupo focal, adolescentes embarazadas, La Concordia).

Aquellas adolescentes que no están embarazadas, consideran que el embarazo debe darse bajo tres condiciones: cuando se han cumplido sus sueños, cuando se ha alcanzado una madurez emocional y cuando se tiene una profesión, es decir, cuando tienen la capacidad de reproducir su vida material.

E: ¿Qué piensan ustedes sobre el embarazo en adolescentes, creen que está bien, o es un problema?

A: Ser madre creo que ha de ser bonito, pero cada cosa tiene su edad y su tiempo, pero creo que el embarazo en adolescentes es truncar nuestra vida, nuestros sueños por que cuando una es joven tiene muchos sueños de seguir estudiando, ser alguien en la vida pero el embarazo nos trunca (Grupo focal, adolescente no embarazada, 16 años, Chunchi).

/DV DGROHVFHQWHV QR HPEDUD]DGDV FRQILUPDQ TXH OD EDVH ³PDWHULDO´ GHO DPRU URPiQWLFR HV HO embarazo y la maternidad. El amor patriarcal romántico incluye una forma de masculinidad cuya idea articuladora es que los hombres pueden tener la mujer que quieran y, por lo tanto, su

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virilidad y masculinidad radica en su despliegue de conquista y en la demostración de amor permanente que deben realizar las mujeres. La demostración del amor de las mujeres permite que el amor romántico se sostenga. Una de las pruebas de amor y de control sobre el cuerpo y la vida de las mujeres, o lo que es igual, una de las formas de dependencia de las mujeres en relación a los hombres y que reafirma su virilidad es, sin duda, el embarazo.

Yo creo que las chicas que se quedaron embarazadas lo hicieron porque querían a un chico, estaban enamoradas, lo que la gran mayoría de chicas embarazadas que existen hacen por amor (Grupo focal, adolescente no embarazada, 16 años, Chunchi).

Pero, al preguntarles ¿qué piensan de las mujeres que no quieren ser madres?, las adolescentes no embarazadas consideraron que esa posibilidad es anti-­natura, muestra una anormalidad. Al mismo tiempo, evidencia otro elemento que acompaña a la maternidad, su configuración cultural como única posibilidad de vida en donde las mujeres reciben reciprocidad afectiva. Después de destinar una vida a la entrega y al amor a los hijos e hijas, las madres pueden asegurarse que en un futuro esos hijos e hijas las cuiden. Esto se suma a la memoria de ausencia de garantías por parte del Estado hacia las mujeres y, en general, a quienes son parte de la tercera edad.

E: ¿Qué opinan de las mujeres que no quieren tener hijos?

A: Que son mujeres diferentes, quedadas, pero tienen algunos motivos por los que no quieren ser madres, pero algún rato les ha de hacer falta, porque cuando una madre está enferma los hijos están ahí. (Grupo focal, adolescente no embarazada, 16 años, Chunchi).

Estas mismas jóvenes anclan sus ideas de sexualidad y relaciones sexuales en concepciones morales que son transmitidas por sus madres. En ellas también se interioriza la idea de libertad y de control como una causa para que se queden embarazadas. Es decir, las adolescentes creen igual que sus padres y que la sociedad, que mientras más libertad tienen, más fácil es quedarse embarazadas. No se miran a sí mismas como personas con capacidad de decisión, con derecho a la información y a vivir una sexualidad plena y cuidadosa.

E: ¿Tienes amigas que han quedado embarazadas?

A: Mi cuñada que se quedó a los 14, y amigas que estando en el colegio, se han quedado embarazadas y estaban a punto de graduarse.

E: ¿Sabes por qué quedaron embarazadas?

A: No sé, creo porque los papas les daban mucha libertad (Entrevista, adolescente embarazada, 17 años, Orellana).

Aquí, es importante mirar diferenciadamente cuáles son los roles que tanto padre y madre cumplen en cuanto a la noción de sexualidad y al control que existe sobre ella. La historia de las adolescentes parece por momentos la repetición de la historia de sus propias madres. En lugares como Loreto, al igual que sus madres, las adolescentes embarazadas miran el embarazo como un destino inobjetable, un acontecimiento natural en su existencia.

E: ¿Qué edad tiene tu mami?

A: 45 años E: ¿A qué edad se casó ella?

A: A los 14 E: Y con tu mami ¿cómo te llevas?

A: Bastante bien E: Y cuando te quedaste embarazada ¿qué te dijo?

A: Que lo tenga no más (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto)

La transmisión de los valores culturales que estructuran las familias y las sociedades es dada por las madres bajo un sistema patriarcal, en donde los padres no existen o existen como fantasmas ausentes de la crianza de sus hijos, material, afectiva y socialmente.

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E: ¿Crees que las mujeres solo debemos ser mamás, qué te enseñó tu madre?

A: A estar en la casa, a cuidar al marido (Entrevista madre adolescente, 14 años, Loreto)

Uno de los primeros momentos que inauguran la adolescencia de las mujeres es la transmisión de una serie de ideas sobre los hombres y las relaciones sexuales por parte de la madre.

Mi mami dice que a medida que tenga enamorado, me va a mandar a un internado por que las muchachas a veces tienen malas mentes, y le dijo a mi hermana ue por eso ella se fue a la universidad (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años Malimpia).

Las madres cumplen un papel clave en evitar que sus hijas tengan relaciones afectivas con hombres. En vez de construir relaciones de placer y cuidado, prefieren evitar que sus hijas tengan cualquier contacto con los hombres. Es importante contrastar la imagen que tienen las madres de las mujeres como seres débiles, conquistables, sin capacidad de decisión, con otras percepciones presentes en las adolescentes, sobre todo, de las mujeres como seres fuertes y sacrificados. Es justamente esta dualidad, estos dos extremos en los imaginarios sobre las mujeres que forman parte de dinámicas socioculturales donde la identidad de las mujeres construida por otros, se define entre el sacrificio y la fragilidad. Bajo esta concepción, las mujeres son seres en constante peligro y los hombres se convierten en ese peligro.

E: Cuando ustedes empezaron a menstruar, ¿les dijeron que con la menstruación empezaba su edad fértil?

A: Sí E: ¿Quién te dijo?

A: Mi mamá E: ¿Qué te dijo?

A: Que tengo que cuidarme más, tenía que cuidarme de los varoncitos no tenía que andar con ellos E: ¿Y tú qué opinabas de eso?

A: Que era mentira E: ¿Y por qué te decían que no tenías que andar con hombres?

A: Porque tenía que cuidarme más, porque ya era una señorita y tenía que ocupar mi lugar (Entrevista adolescente embarazada, 18 años, La Concordia).

Sin embargo, explícitamente se identifica la culpa encarnada en la maldad de la mente de las adolescentes. Los hombres son un peligro constante, pero al mismo tiempo, son librados de la responsabilidad de tener relaciones sexuales. Se fortalece el imaginario de que los hombres son quienes proponen y ellas son quienes finalmente disponen, por lo tanto, las adolescentes son quienes tienen la última palabra y la culpa si es que acceden a tener relaciones sexuales.

El embarazo en adolescentes se da porque hay una falta de información de los padres, por no pedirles ayuda, por problemas o porque no pedimos consejos, por una mala sexualidad, por las malas amistades, porque nosotros pensamos que estando con una persona no nos embarazaremos, no hay un conocimiento de prevención ni de anticonceptivos. Pero, el embarazo se da porque no hay un control de la sexualidad (Grupo focal, Portoviejo).

Las malas amistades aparecen, como una externalidad que es determinante, que influencia de manera definitiva la vivencia de la sexualidad y el cuidado de la moralidad. La sexualidad debe ser controlada, si no se controla entonces ocurre el embarazo. Esta idea es interiorizada por las adolescentes no embarazadas cuando se habla de relaciones sexuales y embarazo:

E: ¿Qué haces para no quedar embarazada?

A: No andar con hombres

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E: ¿Tú conoces los anticonceptivos que hay, en el colegio te enseñan sobre prevención?

A: No (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia).

3DUD ODV DGROHVFHQWHV OD ~QLFD PDQHUD SDUD QR HPEDUD]DUVH HV ³QR DQGDU FRQ KRPEUHV´ (V decir no tener ninguna relación que implique cercanía con ellos. No existe la posibilidad de vivir una sexualidad plena, cuidándose con algún método anticonceptivo, la única opción es no tener relaciones. Está interiorizado que es imposible no quedarse embarazada cuando se tiene una relación con un hombre, les tocaría negociar con él, cuándo y cómo tener relaciones, los hombres no quieren usar preservativos y finalmente aparece de nuevo la idea de que el deseo es incontenible y es imposible tomar decisiones racionales en relación a éste.

Si bien la madre les transmite la idea de que existe alguna clase de peligro cuando sostienen una relación cercana con un hombre, aunque nunca especifican si el peligro radica en quedar embarazadas o en tener relaciones sexuales antes de casarse, al mismo tiempo, no les proporcionan información para que sus hijas adolescentes puedan tomar una decisión libre y en base al cuidado:

E: ¿Tu madre no te ha dicho que cuando menstrúes puedes quedarte embarazada?

A: Mi mamá no me ha dicho nada (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia)

La madre transmite la idea de que a partir de la primera menstruación las adolescentes deben hacerse respetar. El respeto está ligado a no dejarse tocar por los hombres. Se configura en esta transmisión de los roles que cumplen las mujeres y los hombres, una idea moral del respeto. El respeto no es el valor práctico cuya base ética permite la relación entre mundos distintos pero anclados en desigualdades históricas. El respeto no es la posibilidad, la libertad de las adolescentes para decidir cómo quieren relacionarse con otros. Tocar y/o sentir sigue siendo un atributo de los hombres que en el imaginario está ausente del deseo de las adolescentes.

E: Pero ¿te dijo que podías quedar embarazada?

A: Sí, pero que tenía que hacerme respetar por los hombres, no hacerme tocar por ellos, llevarme con amigos pero tener cuidado que no sean abusivos (Entrevista adolescente embarazada, 17 años, Orellana)

Las madres de las adolescentes son figuras que luego de la tormenta constituyen en un apoyo fundamental para la reproducción afectiva y material de la vida de sus hijas y de los bebés.

( (Q HO FDVR GH WX PDGUH TXH WH DSR\D SXHGH VHU HVH UHIHUHQWH GH IXHU]D SDUD WL« A: Claro cuando estoy con mi madre me dan ganas de vivir y todo bien, pero cuando no estoy con ella es como meterme bajo tierra, con ella si es diferente porque me entiende más en cambio con mi papi es como viera a una persona desconocida, no le puedo contar nada, en cambio mi mami me ayuda comprando algunas cosas, él nada (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana)

Luego de una larga temporada de presión, tensión, reclamos y castigos, la mayoría de las adolescentes tiene el apoyo de sus familias, sobre todo, de sus madres que suelen cuidar a sus bebés para que ellas sigan estudiando. Es importante ver cómo, cuando la pareja masculina no se encuentra tan cerca de ellas porque vive en otro lugar, ellas pueden estudiar, mientras que en el caso de todas las chicas que son madres o están embarazadas y tienen pareja cercana o conviviendo con ellas, no vuelven a estudiar. Esto podría leerse como el ejercicio de control y poder de los hombres sobre las adolescentes, a mayor distancia esté la pareja y ellas puedan tener otro grupo afectivo que las apoye, entonces ellas podrán realizar otros proyectos de vida.

Y, también, porque al estar con sus parejas masculinas cerca, ellas deben asumir toda o la mayoría del trabajo doméstico y afectivo, por lo tanto, no tienen tiempo para nada más que cuidar de la casa, al esposo y los hijos.

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E: Y, ahora, ¿crees que luego de esto tú puedas volver al colegio o crees que están cambiando cosas?

A: Claro porque ya no va a hacer lo mismo, porque tengo que ir al colegio y tengo que regresar a la casa para darle de alimentar y como le dejo donde mi mamá luego no me va a tener cariño y no va hacer como antes;; cuando salía del colegio me iba con mis amigas y salía a jugar claro que mi mami me daba permiso, pero sé que esas cosas ya no van hacer lo mismo, ahora me toca estudiar y cuidarle al bebé y si es de salir salgo con él y no quiero que mi mami le cuide porque también tiene sus cosas (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana)

Al indagar sobre la imagen que ellas tienen de su propio padre y del papel que cumple en la crianza de sus hijos/as, con relación a la transmisión de información sobre sexualidad y cambios corporales, se surgieron testimonios como el siguiente:

E. ¿Y tu papá qué dice al respecto?

A: Nada E: ¿Tu papá no se mete en la crianza de ustedes, no tienes confianza en él?

A: No, porque a veces cuando se le dice algo, nos maltrata y maltrata a mi mami.

E: ¿Le pega a tu mami?

A: Si, llega borracho y le pega, a veces hasta le pega sin estar borracho (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia).

El padre no interviene en la crianza de los hijos, ni tampoco se perciben mecanismos de diálogo con éste y en muchos casos es un padre agresor. Cuando no hay violencia psicológica o física del padre, estos cumplen el papel de proveedores. En ningún testimonio se habló de un padre que haya construido otra masculinidad y otra forma de paternidad que incluya el diálogo y el apoyo emocional con sus hijas.

E: ¿Por qué no tenías buena comunicación con tus padres?

A: Con mi mami a veces si pero no conversaba a fondo de esos temas pero si me daba consejos, con mi papá no porque como pasa lejos trabajando y llega a la casa un día o dos días al mes, en cambio mi mamá ha sido mamá y papá para nosotros, mi papi si nos dio todo pero nunca se sentó para darnos un consejo.

(Entrevista madre adolescente, 19 años, Orellana)

El padre no permite la existencia de una relación de cercanía, consejo, guía con las adolescentes. Sin embargo, a pesar del maltrato y la lejanía en la crianza de sus hijas, el padre sigue siendo una figura de protección. Frente a un posible hombre que las maltrate, está el padre para defenderlas.

E: Y cuando tu tengas algún enamorado ¿te dejarías pegar?

A: No, porque tengo a mi papá E: ¿Tú crees que está bien que un hombre le pegue a una mujer?

A: No (Entrevista, adolescente, mujer, 13 años, Malimpia)

Muchas madres adolescentes deben hacerse cargo de sus bebés sin el padre de éstos. En muchos de los testimonios se repiten las condiciones emocionales y sociales en las que las adolescentes se quedan embarazadas e inician el embarazo. Desde el comienzo del embarazo, el hombre está ausente:

E: Pero, en principio, estaba mal tu embarazo ¿por qué no tenías buena relación con tu suegra o por qué te sentías mal físicamente?

A: Es que cuando yo tenía tres meses de embarazo entonces yo no sabía, después yo me enteré y mi papi también se enteró y fuimos para allá hablar y nos hizo casar y estuve como un mes por allá y me fue bien pero me vine porque él me estaba engañando con otra que estaba en la universidad, tenía una chica por aquí y no aguanté eso y me vine (Entrevista adolescente embarazada, 16 años, Picoaza-­ Portoviejo).

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La paternidad de ellos va construyéndose como una identidad basada en la ausencia total o parcial en el cuidado cotidiano de sus hijos/as. La absoluta o casi absoluta carga emocional, el cuidado y la disposición de tiempo de las adolescentes son abismalmente mayores que las de los padres adolescentes.

$ « GHMp HO HVWXGLR SRU HVWDU FRQ pO E: Y el papá del niño A: El pasa en Quito trabajando (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana)

Las parejas masculinas de las adolescentes suelen ser figuras ausentes. Aquí, se muestra cómo opera el amor incondicional, puesto que sirve para ejercer poder, controlar mundos afectivos, y ser el horizonte que justifica el elemento sacrificial del amor romántico. Asimismo, muestra la concreción de un amor que está basado en la ausencia masculina para el cuidado de los hijos, el sostenimiento del mundo afectivo, del trabajo doméstico, de la construcción de pareja.

E: No se han puesto a pensar ustedes, como madres ¿por qué no se les juzga a los hombres por eso?

A: ¿Quién los juzga? toda la culpa es de la mamá, eso es lo que me dicen las enfermeras es que el papá debe estar aquí, porque me dice que los bebés necesitan de mucho cariño de nosotros ahí se recuperan pronto, por eso a veces me siento mal porque hay días en los que lo necesito más y no está. (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana)

Se evidencia un complejo sistema de apoyo colectivo, fundamentalmente femenino, para el cuidado de los bebés y de las madres adolescentes. Las abuelas, madres, hermanas son claves en este sistema de cuidado colectivo. No solo aportan con sus experiencias prácticas de cómo ser madres, sino que liberan tiempo para las madres adolescentes, permitiendo que éstas sigan estudiando. De este modo, se presenta un desplazamiento de las responsabilidades y de la carga horaria, afectiva y económica del padre del bebé hacia las familias ampliadas, lo que por un lado, implica aumentar las propias cargas y responsabilidades de las otras mujeres de la familia, y por otro, que ciertas opciones de vida distintas a la maternidad sigan limitadas para las adolescentes. No existe un Estado, ni un padre biológico que reste carga horaria, afectiva y económica a las adolescentes.

Quiere que vaya a vivir con él pero no sé, yo ir a vivir allá tan lejos no tengo mi familia cerca, en cambio yo estando aquí mi mamá me puede seguir apoyando para que yo siga estudiando, en cambio con él no, me tocaría estar solo con el bebé no tendría quien me ayude a cuidarlo, no tengo experiencia, nunca he cambiado a un bebé, como todos mis hermanos son grades y tienen bebés y si le pasa algo como mi mami ya tiene experiencia ella me puede ayudar en muchas cosas por eso me quiero quedar aquí, tal vez cuando sea más grande mi hijo me vaya a Quito con el padre. (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana).

Las adolescentes no son consideradas personas con capacidad de decisión ni palabra: las adolescentes no tienen vida propia, y se les niega cualquier posibilidad de autonomía, discrecionalidad o intimidad. No tienen ni siquiera el derecho a dar cuenta de sus embarazos en el momento en que ellas crean conveniente.

A: A la única que le conté fue a mL KHUPDQD \ GHVSXpV HOOD OH FRQWy D PL SDSL «

(Historia de vida, adolescente, 16 años, Chunchi).

Lo más preocupante es que cuando ellas deciden interrumpir su embarazo y su pareja también se niega a tener un hijo, los padres son quienes terminan decidiendo sobre los cuerpos de las adolescentes. Esta situación es sumamente compleja, porque refleja una dinámica familiar de control de los padres sobre la vida de sus hijas. El control se traduce en la obligación y autoridad violenta de los padres para que sus hijas sean madres. Es el mismo control que está presente cuando las condenan por estar embarazadas y las castigan física, afectiva y

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culturalmente. Finalmente, es una forma patriarcal de control que, en última instancia es un elemento del amor paternal y familiar. Allí está la idea del cuidado y el amor sobre las hijas, aunque atravesado estructuralmente por un ejercicio de autoridad y apropiación de los cuerpos de las adolescentes. La maternidad se vuelve, entonces, una obligación.

E: ¿Qué sentiste cuando te quedaste embarazada cuando te dijeron?

A: Me sentí feo, yo no quería tener, él quería que yo abortara, mi papá dijo que no (Entrevista, madre adolescente de cuatro hijos, 14 años, Loreto).

Los padres deciden qué es mejor para la vida de ellas, aun cuando ellas ya son madres. Esta manera grafica, justamente, la existencia de relaciones patriarcales, puesto que el cuidado y la protección bajo la matriz patriarcal implican un condicionamiento y una toma de decisiones sin consulta.

En cambio mi papá dice que quiere estar con el bebé, nunca me ha reprochado de lo que me ha dado, mi papá lo que ha dicho es que quiere darle el apellido a mi bebé para que no venga el papá y hacerse cargo con mi mami, los dos, y quieren TXLWDUPH DO QLxR « (QWUHYLVWD PDGUH adolescente, 19 años, Orellana).

Las adolescentes buscan consciente e inconscientemente un padre en sus parejas. El referente de padre es de protector por un lado y, por otro, de agresor. Se construye, así, una matriz patriarcal del amor en pareja. El amor implica, por un lado, cuidado y, por otro, agresión, así como naturalización de la agresión y una cuota de sacrificio por parte de las mujeres para aguantar una relación ya que, al fin y al cabo, es una relación de amor.

5.-­ La maternidad como destino

La maternidad es el estado de las mujeres que aparece recurrentemente como el lugar a ser alcanzado para que se concrete la realización y la plenitud de las adolescentes. En este sentido, puede hablarse de un habitus presente en las adolescentes, como un ³Vistema de las

disposiciones socialmente constituidas que, como estructuras estructuradas y estructurantes, constituyen el principio generador y unificador del conjunto de las prácticas y de las ideologías características de un grupo de agentes´ (Bourdieu, 1999:31). La maternidad en todos los cantones es percibida como el rol único o fundamental de las mujeres. ³La maternidad es una HVSHFLH GH OHJDGR KHUHGLWDULR´ (Entrevista a Loreto, responsable de salud de UONCRE).

Existe un fuerte proceso de maternalización de las identidades de las adolescentes. A pesar de las dificultades que presenta la maternidad en las adolescentes 3, la maternidad constituye una ³RSFLyQ´ /DV FDXVDV VH XELFDQ tanto en que la maternidad sea vista como el horizonte naturalizado del rol de las mujeres, al ser el espacio donde pueden y comienzan a ser reconocidas material y simbólicamente por su familia, comunidades próximas y el Estado, así como por los avances en políticas públicas para garantizar la maternidad, fundamentalmente, a través de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, por la inversión social que ha realizado el actual gobierno en zonas rurales y por la recuperación de la institucionalidad estatal. Por todo ello, las adolescentes perciben la maternidad como un espacio donde hay ciertos derechos y servicios garantizados por el Estado, a diferencia de otras identidades en relación a las mujeres que aun no han sido garantizadas con plenitud. Entonces, ¿cuál es el contenido de este habitus? La maternidad es el único espacio y momento en las vidas de las adolescentes que está cargado de valores como amor, paciencia e incondicionalidad.

La maternidad es el sentimiento mutuo de madre a hija, compartiendo la dicha materna de una madre con amor, cariño y paciencia (Grupo focal, Portoviejo).

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dificultades para continuar los estudios, ser aceptadas sin cargas peyorativas o de culpa en sus espacios cotidianos, acceder a trabajos, etc.

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La maternidad aparece como una panacea. Contiene todo lo que no tienen el resto de espacios y momentos de sus vidas. A esto se suma la idea de la maternidad como la posibilidad de mejorar en otra vida lo que ellas no tuvieron en las suyas propias.

Las madres adolescentes debemos tener amor a nuestro niño, cariño y paciencia porque a veces ellos lloran, se enferman, y tenemos que ayudarles y darles un futuro mejor, no como el de nosotros, que fue feo, duro (Grupo focal, Portoviejo)

Ser madres es la posibilidad de reescribir sus vidas, dar a sus hijos una vida distinta, una vida que ellas no tuvieron. La maternidad es el mecanismo para exteriorizar, H[WUDSRODU HQ ³RWUR´ ODV posibilidades de una vida mejor, la oportunidad de vivir en otro lo que ellas no pudieron vivir.

En este punto, cabe preguntarse ¿qué es el amor? Es decir, eso que viven las adolescentes en relación a la maternidad, ¿no refleja de alguna manera lo que entendemos por amor como la articulación de factores socioculturales, de imaginarios? El amor aparece como una tensión entre dar todo lo que se es y dar algo que no se es, pero, donde subyace la voluntad por ser mejor. Es el espacio donde las adolescentes dan lo que el mundo, la familia, la sociedad no les ha dado a ellas, es una alternativa a la agresividad externa, un espacio de salvaguarda.

Nosotros podemos darles, verles y cuidarlos, debemos aceptar el reto de la vida y esto me ayuda a mí también porque ya no voy a ser la misma chica de antes, ya no puedo salir ni divertirme como todas, hay que cuidarlo más y ese es el reto (Grupo focal, Portoviejo).

Para las adolescentes, ser madre implica no volver a divertirse. La maternidad les otorga un estatuto moral distinto y un espacio de legitimación moral en relación a las otras mujeres, pero sobre todo, en relación a los hombres. Es un camino para ³D\XGDUVH D Ví PLVPDV´, la maternidad les permite recorrer el sendero que va de la ³GLYHUVLyQ´ a la ³PRUDOLGDG GHO HVWDWXWR PDWHUQR´. La maternidad es, también, algo predestinado y que al ser parte de la matriz de amor romántico incondicional y de la maternalización de la identidad de las adolescentes, debe ser aceptado con resignación.

E: ¿Por qué te arrepientes?

A: Porque estaría estudiando, no existiría mi bebé pero a veces una tiene que aprender a vivir de los tropiezos y a tener más experiencia (Entrevista, madre adolescente, 19 años, Orellana).

Estar embarazada es recibir un regalo de Dios, de hecho, es el mejor regalo que Dios pueda darle a una mujer.

A: Sí, yo estuve embarazada pero perdí a mi hijo, pero en ese tiempo estaba como confundida no sabía que hacer, pero si creo que es el mejor regalo que Dios puede dar a una mujer (Grupo focal, adolescente 16 años, Chunchi).

Asimismo, la maternidad se relaciona con actos de valentía, pues es una maternidad basada en el sacrificio y en el coraje:

E: Pero ¿en la clase de educación sexual están en contra del aborto«?

A: Sí, yo creo que a veces las mujeres lo hacen por falta de valentía, por ejemplo, a veces hay chicas que ya tuvieron una relación con el enamorado, a veces el enamorado la deja sola y le dice que si quieren seguir con él tiene que abortar, yo sé que las mujeres por dentro tenemos esa valentía, pero no sabemos demostrar, pero por más situaciones que se tenga, un hijo es un hijo que no tiene la culpa de nada, aunque los papás digan que no y toda la sociedad, pero la persona debe alzar la cabeza y no matar a nadie, yo sé que es un error pero no se debe tomar esas decisiones (Grupo focal, adolescente 16 años, Chunchi).

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De  esta  forma,  se  naturaliza  paulatinamente  la  idea  de  que  las  mujeres  somos  mĂĄs  fuertes  que  los  hombres  y  que  la  fortaleza  radica  en  nuestra  posibilidad  de  ser  madres.  Con  lo  cual,  al  convertir  en  inĂştiles  y  dĂŠbiles  a  los  hombres  para  el  desempeĂąo  como  padres,  se  ubica  a  la  paternidad  como  secundaria  y  marginal  en  la  identidad  de  los  hombres  y  se  centra  la  identidad  femenina  en  la  maternidad,  asĂ­  como  se  legitima  culturalmente  que  los  hombres  no  pueden  hacerse  cargo  de  la  crianza  de  los  hijos.     \R YHR TXH FULDU D XQ KLMR HV GHPDVLDGR GXUR HO SDVDU HQ OD FDVD KDFLHQGR ODV cosas  de  la  casa,  en  cambio  lo  que  hacen  los  hombres  es  irse  a  un  trabajo  y  ya,  la  carga  que  lleva  la  mujer  es  mucho  mĂĄs  dura  que  la  del  hombre,  por  eso  somos  mĂĄs  fuertes  y  creemos  que  podemos  hacer  eso  (Grupo  focal,  adolescente  16  aĂąos,  Chunchi).   En  el  imaginario  de  las  adolescentes  ser  mujer  es  ser  fuerte,  es  la  imagen  de  la  mujer  que  a  pesar  de  las  dificultades  sale  adelante.  Es  finalmente,  la  otra  cara  de  la  identidad  de  una  madre  sacrificada  que,  en  este  caso,  no  es  la  madre  acongojada  y  llorosa,  sino  la  madre  fuerte  y  decidida.   E:  Para  ustedes  ¿quĂŠ  es  ser  mujer,  lo  que  nos  han  enseĂąado,  lo  que  nos  han  dicho  que  es  ser  mujer?  A:  Es  la  que  puede  superarse  por  sĂ­  misma  sin  depender  de  nadie  y  es  ser  una  persona  fuerte  (Grupo  focal,  adolescente,  17  aĂąos,  La  Concordia)    Maternidad  es  sinĂłnimo  de  lucha.  Esta  idea  Êpica  de  la  maternidad  legitima  que  la  vida  de  las  mujeres  no  solo  estĂŠ  mermada  por  la  ausencia  e  irresponsabilidad  masculina  en  relaciĂłn  a  la  paternidad,  sino  que  naturaliza  tambiĂŠn  la  ausencia  del  Estado  para  dotar  de  condiciones  para  el  logro  de  maternidades  plenas.     una  mujer  que  lucha  sola  por  sus  hijos  es  una  persona  admirable  tanto  por  la  sociedad  y  por  los  hijos  que  los  sacaron  adelante,  a  ratos  creo  que  las  mujeres  no  necesitamos  de  los  hombres,  podemos  desenvolvernos  solas  (Grupo  focal,  adolescente  16  aĂąos,  Chunchi).    El  matrimonio  sigue  siendo  la  instituciĂłn  que  en  el  imaginario  de  la  gente,  sirve  para  garantizar  que  los  hombres  asuman  su  responsabilidad  paterna.  Sin  embargo,  en  la  prĂĄctica  esto  no  es  asĂ­.   E:  ¿Por  quĂŠ  te  casaste?  A:  Porque  mi  papi  me  dijo  que  Êl  tenĂ­a  que  hacerse  responsable,  sino  me  casaba  Êl  no  se  iba  hacer  responsable,  pero  fue  peor  (Entrevista,  adolescente  embarazada,  16  aĂąos,  Picoaza-­Portoviejo).   Es  directamente  a  travĂŠs  del  discurso  materno  patriarcal  que  las  adolescentes  interiorizan  y  normalizan  el  imaginario  del  matrimonio  como  uno  de  los  pasos  inquebrantables  de  sus  vidas.    E:  ¿Hubo  cosas  que  te  faltaron  realizar  como  joven  o  era  tu  destino  el  casarte?   A:  Mi  mamĂĄ,  ella  no  sabĂ­a,  pero  siempre  nos  decĂ­a  que  hay  que  casarse,  porque  ella  se  casĂł  con  mi  papi  por  primera  vez  (Entrevista  adolescente,  embarazada,  18  aĂąos,  Loreto).   Las  relaciones  sexuales  de  las  adolescentes  se  ligan  con  la  instituciĂłn  del  matrimonio:  perviven  nociones  conservadoras  y  catĂłlicas  en  donde  la  virginidad  de  las  mujeres  debe  conservarse  hasta  el  matrimonio.    E:  ¿Y  que  te  decĂ­a  tu  mami  sobre  llegar  virgen  al  matrimonio,  o  que  si  tienes  relaciones  antes  del  matrimonio?   A:  Ella  nos  decĂ­a  que  si  pensamos  en  tener  relaciones  que  sea  cuando  nos  casemos,  y  querĂ­a  conocerle  (Entrevista  adolescente,  embarazada,  18  aĂąos,  Loreto). Â

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 En  algunos  casos  las  adolescentes  tienen  otros  proyectos  de  vida,  hay  un  horizonte  con  otras  posibilidades  en  sus  vidas,  mĂĄs  allĂĄ  de  la  maternidad  y  el  matrimonio.  Sin  embargo,  las  condiciones  sociales  no  son  suficientes  y,  por  lo  tanto,  el  horizonte  tampoco  es  tan  claro  como  para  que  estas  otras  opciones  de  vida  se  materialicen.  Finalmente,  las  adolescentes  se  resignan  a  vivir  el  camino  tradicional  y  naturalizado  del  matrimonio  y  la  maternidad  que  implica,  ademĂĄs,  el  abandono  de  esas  otras  opciones  de  vida.   E:  ¿Y  conocĂ­as  de  la  pastilla  del  dĂ­a  despuĂŠs?   A:  No,  a  mi  me  decĂ­an  que  debĂ­a  tomar  eso,  a  veces  nos  venĂ­an  a  dar  charlas  en  el  colegio,  pero  yo  nunca  le  tomĂŠ  importancia  porque  decĂ­a  para  que  voy  a  prestar  atenciĂłn  si  yo  sĂŠ  que  no  me  voy  a  casar  o  no  voy  a  tener  hijos  pronto  o  no  voy  a  tener  relaciones  antes  de  casarme,  para  quĂŠ  estarme  cuidando  con  esos  mĂŠtodos,  y  me  dio  tantas  sorpresas  la  vida  de  un  dĂ­a  a  otro.  (Entrevista,  madre  adolescente,  19  aĂąos,  Orellana).   En  la  mayorĂ­a  de  las  historias  recopiladas  de  las  adolescentes,  encontramos  que  la  primera  sensaciĂłn  al  enterarse  de  su  embarazo  es  miedo  y  un  sentimiento  de  vacĂ­o  y  arrepentimiento,  puesto  que  no  podrĂĄn  realizar  todo  lo  que  deseaban  para  ellas.    E:  Cuando  te  quedaste  embarazada,  ¿quĂŠ  sentiste?   A:  AhĂ­,  me  sentĂ­  que  querĂ­a  morir  ese  rato,  mis  sueĂąos  se  fueron  para  abajo  (Historia  de  vida,  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   Sin  embargo,  hay  dispositivos  culturales  que  se  ponen  en  juego  cuando  el  miedo  se  apodera  de  sus  vidas,  que  generan  un  ambiente  emocional  de  tranquilidad  y  legitimaciĂłn  del  orden  social.  Es  decir,  consolidan  la  aceptaciĂłn  de  la  maternidad  y  mĂĄs  aun  su  celebraciĂłn  incondicional.     PLV DPLJDV GHO FROHJLR PH GLMHURQ TXH QR,  que  eso  es  una  hija  y  hay  que  salir  adelante  (Historia  de  vida,  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   Las  amigas  de  las  adolescentes  embarazadas  cumplen  el  papel  de  apoyo  para  la  aceptaciĂłn  de  la  maternidad  en  este  cĂ­rculo  de  confianza.  Sin  embargo,  dicho  rol  es  atravesado  por  la  legitimaciĂłn  de  un  imaginario  hegemĂłnico  de  la  maternidad  como  el  mayor  logro  de  la  vida  de  las  mujeres.  Al  mismo  tiempo,  alrededor  de  la  maternidad  se  ha  configurado  un  conjunto  de  ideas  que  van  legitimĂĄndola  como  la  experiencia  mĂĄs  sublime  que  puedan  vivir  las  mujeres  en  sus  vidas.  El  proceso  inicia  en  la  experiencia  sensorial  del  embarazo.  A  pesar  de  que  la  mayorĂ­a  de  adolescentes  viven  constantemente  su  embarazo  en  tensiĂłn  y  conflicto,  depresiĂłn  y  DUUHSHQWLPLHQWR VH JHQHUDQ GLVSRVLWLYRV FXOWXUDOHV UHYHVWLGRV GH XQD H[SOLFDFLyQ ÂłFLHQWtILFD-­ ELROyJLFD´ TXH SHUPLWen  apaciguar  la  tristeza  y  convierten  al  embarazo  en  el  momento  de  realizaciĂłn  de  las  mujeres:   E:  TĂş  dices  que  viviste  un  embarazo  con  mucha  tristeza   A:  SĂ­   E:  Y  ¿cĂłmo  sentĂ­as  tu  cuerpo,  cĂłmo  era  estar  embarazada?   A:  Si  es  bonito,  yo  tengo  bonitos  recuerdos,  porque  ya  le  escuche  el  corazĂłn,  sentĂ­  la  primera  vez  que  se  moviĂł  sobre  todo  las  noches  y  me  daba  fuerza  y  decĂ­a  ³por  vos  vamos  a  salir  adelante  y  va  a  ver  tu  papå´.  (Historia  de  vida,  adolescente,  16  aĂąos,  Chunchi).   Es  claro  que  el  ³instinto´  maternal  tambiĂŠn  se  construye.  Aparece  como  una  especie  de  don  metafĂ­sico  que  transforma  a  la  maternidad  en  algo  bonito  y  la  liga  con  la  reproducciĂłn  de  la  vida.    E:  ¿QuĂŠ  es  ser  madre  para  ustedes?  A:  Dar  vida  a  otro  ser  (Grupo  focal,  adolescente  16  aĂąos,  Chunchi).  Â

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Entonces, las adolescentes silencian sus sentimientos de pena y dolor para adquirir un estatus GH UHSURGXFWRUDV \ ³FUHDGRUDV´ GH OD YLGD KXPDQD (VH QXHYR HVWDWXV VH YXHOYH XQ PHFDQLVPR cultural para que el logro de la felicidad se concentre, únicamente, en la maternidad. Como señala Silvia Rivera Cusicanqui (2009), sobre la relación entre mujeres indígenas y ONGs, la opresión política y cultural de las mujeres radica en la maternalización de sus identidades, en hacer que su destino sea la de reproductoras y nunca la de creadoras. Lo cierto es que las madres adolescentes deben enfrentarse a una vida dura y desbordada de responsabilidades:

E: ¿Qué piensas hacer de tu vida?

A: En este momento no quiero hacer nada E: ¿Cómo te proyectas, tienes ganas de vivir?

A: A veces si, a veces no (Entrevista, adolescente embarazada, 19 años, Orellana).

Esta contundente respuesta refleja también que las adolescentes madres viven un mundo muy complicado, complejo, cargado de responsabilidades. Por un lado, su identidad se maternaliza como lo mejor que les ha pasado en la vida y, por otro, esa maternalización mina sus ánimos para vivir con plenitud. Es decir, que la maternidad tampoco es una situación que ellas vivan con plenitud y alegría. En varios de los testimonios recogidos de adolescentes embarazadas aparece el aborto como tema crucial. En ese contexto, para los casos de Esmeraldas, Portoviejo y Chimborazo, el aborto lo perciben como despreciable, que solo es practicado por mujeres malas e inmorales. En contraste, enfatizan que ser madres es una de las cosas más bonitas que les puede ocurrir.

El embarazo es que ya llevamos una criatura por dentro y no podemos cortar con un aborto porque ese pequeño es fruto del amor y no debemos terminar con su vida (Grupo focal, Portoviejo).

E: ¿Por qué tú no querías abortar?

A: Porque no puedo matar a una persona inocente que no tiene la culpa de nada (Entrevista adolescente embarazada, 18 años, La Concordia)

En la mayoría de las entrevistas realizadas el aborto aparece en el imaginario como un crimen.

Aún así, el aborto es una posibilidad para algunas adolescentes, sin embargo, hay factores que impiden el aborto como es el desconocimiento sobre cómo llevarlo a cabo, así como su pertenencia a una clase social de escasos recursos económicos, para quienes el aborto implica un costo muy alto. Además, aún cuando pueda pensarse como posibilidad, la decisión del aborto no deja de estar acompañada de un sentimiento de culpa muy grande, al asociarlo directamente con la responsabilidad de la muerte de un niño de 9 meses o de un niño ya crecido.

E: ¿Se te cruzó la idea del aborto?

A: Sí, pero no sabía que tomarme, aunque muchos me decían que hay pastillas, inyecciones, pero decían que esto si me cuesta y como hago y me las aguante sola y después me puse a pensar que el aborto es como matar a alguien grande y después me voy acordar y no lo aborté. (Entrevista madre adolescente, 19 años, Orellana)

Es interesante notar que, si bien para las poblaciones de Orellana y La Concordia el aborto aparece como una práctica cultural aceptada dentro de las comunidades indígenas, no lo está en el ámbito colectivo mixto, sino que se trata de una práctica exclusiva del mundo de las mujeres. Por otro lado, el aborto forma parte del imaginario común de las adolescentes, de alguna forma, como elemento de un cierto paradigma de liberación4, en la medida en que

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Existen dos paradigmas que definen el abordaje de la sexualidad en el continente, el paradigma libertario y el paradigma de los derechos. En la tradición teórica de los países del Norte, la construcción del paradigma libertario pasa fundamentalmente por la reflexión sobre el sexo. En este sentido abordar la sexualidad implica construir una teoría radical de la sexualidad, eso quiere decir una sexualidad de las

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implica una decisión personal de las adolescentes sobre sus cuerpos y sobre la definición de sus identidades y de su placer sexual, no restringidos a la maternidad. Sin embargo, lo que en realidad nos muestra el aborto, como mecanismo de control de la natalidad, es que existe una dinámica compleja donde la vivencia de la sexualidad implica la aceptación de que sus parejas masculinas no utilicen preservativos y que ellas no asuman el cuidado de sus cuerpos en relación a enfermedades venéreas y embarazos no deseados. La vivencia sexual de las adolescentes es, en este caso, la naturalización del hombre como aquel que no asume responsabilidades en la relación sexual. Los hombres dejan claro que no les gusta usar preservativos y que no lo harán. Así, las opciones para las adolescentes se reducen, o ellas usan un método anticonceptivo o quedan embarazadas.

E: Con tu primer esposo ¿no tenías miedo de que te pase alguna enfermedad?, ¿no le pedías que use el preservativo?

A: Si, pero no le gustaba E: ¿Qué te decía?

A: Tenía el pretexto de que no encontraba. (Entrevista adolescente, embarazada, 18 años, Loreto).

De este modo, se refuerzan los vínculos entre masculinidad, virilidad y poder. El deseo, a diferencia de lo que formula el paradigma de liberación, no es un espacio liberador en sí mismo, puesto que puede constituirse en el ámbito de reproducción de las relaciones de poder, disciplinamiento corporal y de roles tradicionales de género.

6.-­ Conclusiones

Contrariamente a lo sostenido en algunos discursos y enfoques para abordar la prevención del embarazo en adolescentes, el reducido o nulo acceso a métodos anticonceptivos no es la principal causa para la constancia y el crecimiento del embarazo en adolescentes.

Aunque sea de forma limitada, la mayoría de los y las adolescentes han escuchado sobre la existencia de métodos para la prevención del embarazo, así como de la posibilidad de acceder a estos por medio de los Centros o Subcentros de Salud, aún así, no los utilizan.

Existe una ruta de la sexualidad que recorren las adolescentes, atravesada por mecanismos de deseo, ausencia afectiva, presión moral, control y disciplinamiento. El primer momento de esta ruta tiene que ver con la preservación y el control del mundo afectivo que ejercen padres y madres sobre sus hijas adolescentes. La matriz familiar privilegia una forma de control absoluto que omite la posibilidad del disfrute o de la vivencia de una sexualidad basada en el cuidado. Sin embargo, esta prohibición, umbral de moralidad y control, se romperá en el futuro en la medida en que es parte del desarrollo y crecimiento de las adolescentes. Este umbral de control involucra roles de género;; la madre transmite miedo y peligro a las adolescentes para evitar relaciones afectivas con hombres;; los padres ausentes de la crianza de sus hijas, constituyen referentes de protección y, al mismo tiempo, de agresión, infidelidad y distancia emocional.

Los acuerdos de género dentro del umbral de control constituye el núcleo patriarcal del amor romántico que desean las adolescentes y que proyectan en sus relaciones afectivas de pareja. Frente a este cotidiano ejercicio de control sobre sus mundos afectivos y sus mecanismos de socialización, las adolescentes asumen la posibilidad de salir de este mundo

mujeres sin restricciones (Gayle 1984). La libertad y la liberación son conceptos claves en este paradigma y son determinantes en la configuración de una identidad femenina no subordinada, es este ejercicio de prácticas sexuales liberadas las que otorgan autonomía a las mujeres en relación a su cuerpo (Araujo, 2008:29-­31)

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de tensiones, muchas veces violento, sin diálogo, a través del amor romántico que, a su vez, contiene la experiencia de la maternidad.

En esta ruta de sexualidad también es importante el deseo, como expresión muchas veces inconsciente de un horizonte afectivo y de seguridad al que quieren llegar las adolescentes.

Se evidencia un deseo persistente en todas sus relaciones afectivas por alcanzar ese amor romántico, y el embarazo es un mecanismo para lograrlo.

Cuando las adolescentes son madres y construyen una relación de compromiso a largo plazo con sus parejas, surge la amenaza de pérdida de seguridad emocional a través de ³RWUDV´ PXMHUHV Mujeres que expresan el poder de los hombres sobre una relación unilateral de liberación sexual. Para no perder a sus parejas, se naturalizan las relaciones de poder del discurso patriarcal de amor romántico, su sacrificio como madres y su acelerada maduración.

El amor romántico implica, entonces, la reproducción y la búsqueda de un imaginario paterno en sus relaciones de pareja. Esto es complejo de entender, más aun cuando también en el contenido del amor romántico se encuentra la búsqueda por una vida distinta a la de su familia. Ambas búsquedas se encontraran en tensión durante trayectoria de vida de las adolescentes.

La maternidad es asumida FRPR ³RSFLyQ´ HQ HO iPELWR GH RSRUWXQLGDGHV PDWHULDOHV;; es la opción para imaginar otros sentidos de vida. El problema es que, se suma el hecho de que la maternidad aparece -­y en cierto modo lo es-­ como único horizonte para las mujeres, a la ausencia de condiciones materiales que posibiliten a las adolescentes imaginar una vida ³EXHQD´ SRU IXHUD GH OD PDWHUQLGDG R DGHPiV GH OD PDWHUQLGDG, como son la educación, infraestructura, aspectos sociales.

Un factor importante es el control que ejercen los varones adolescentes, y los hombres en general, sobre la sexualidad de las mujeres. A las mujeres, generalmente, no se les permite el uso de anticonceptivos, pues esto es señal de que pueden estar con otros hombres. En este sentido, el embarazo es una muestra de pertenencia y de control que configura a las mujeres como seres sospechosos por infidelidad.

Finalmente, la crianza de los/las hijos/as de adolescentes, es vista como responsabilidad exclusiva de las mujeres.

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Vila de Prado, Roberto Mayo (2000) Las identidades colectivas entre la construcción y la deconstrucción en Revista Acta Académica, Universidad Autónoma de Centro América, No. 26. www.uaca.ac.cr/acta/2000may/rvila.htm

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PARTE  II   Percepciones  del  personal  de  salud  alrededor  del  uso  y  el  acceso  de  anticonceptivos  en  las  y  los  adolescentes    1.-­  IntroducciĂłn   El  principal  objetivo  del  Plan  Andino  para  la  PrevenciĂłn  del  Embarazo  Adolescente,  es  ³&RQWULEXLU D GLVPLQXLU ODV EUHFKDV GH DFFHVR D VHUYLFLRV GH VDOXG HQ ODV \ ORV DGROHVFHQWHV promoviendo  el  ejercicio  de  los  derechos  humanos,  incluidos  los  sexuales  y  reproductivos,  la  equidad  social  y  de  gĂŠnero;Íž  con  enfoque  intercultural  y  participaciĂłn  VRFLDO´ 'H DFXHUGR D HVWH objetivo,  es  importante  comprender  las  dinĂĄmicas  de  acceso  y  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  por  parte  de  las  y  los  adolescentes  y  la  relaciĂłn  que  tienen  tales  dinĂĄmicas  con  la  atenciĂłn  en  los  servicios  de  salud.  Existen  distintas  aristas  alrededor  de  esta  problemĂĄtica  que  es  preciso  investigar,  una  de  las  cuĂĄles  gira  alrededor  de  los  servicios  y  las  prestaciones  de  salud  sexual  y  salud  reproductiva,  y  especĂ­ficamente,  en  el  acceso  a  la  anticoncepciĂłn.   De  este  modo,  la  presente  investigaciĂłn  estĂĄ  dirigida,  principalmente,  a  indagar  acerca  de  las  causas  relacionadas  con  la  prĂĄctica  mĂŠdica,  por  las  cuales  las  y  los  adolescentes  no  usan  mĂŠtodos  anticonceptivos.  La  pregunta  que  guĂ­a  esta  investigaciĂłn  se  plantea  ¿cĂłmo  estas  causas  se  vinculan  con  los  imaginarios,  experiencias  negativas,  desconocimiento,  concepciones  culturales  y  morales  de  los  y  las  proveedores  de  los  servicios  de  salud?    El  siguiente  anĂĄlisis  es  fruto  de  dos  concepciones  fundamentales  para  entender  los  imaginarios  del  personal  de  salud  en  torno  al  uso  de  anticonceptivos  en  adolescentes  y  todo  lo  que  ello  implica.  Por  un  lado,  la  de  sexualidad,  que  al  tratarse  de  un  resultado  de  construcciĂłn  sociocultural,  define  las  pautas  de  comportamiento,  actitudes,  formas  de  expresiĂłn  para  cada  gĂŠnero,  que  se  aprenden  e  interiorizan  en  la  cotidianidad  en  ese  proceso  de  oposiciĂłn  entre  el  ³\R´ \ HO ÂłRWUR´ TXH VLJQLILFD WRGD FRQVWUXFFLyQ GH OD LGHQWLGDG TXH D WUDYpV GH OR SHUPLWLGR \ OR prohibido  y  de  las  percepciones  sobre  lo  masculino  y  lo  femenino,  aunque  se  llamen  de  otro  modo,  seĂąala,  en  el  dĂ­a  a  dĂ­a,  las  formas  en  que  hombres  y  mujeres  se  relacionan  dentro  y  fuera  de  las  fronteras  del  hogar  (HernĂĄndez,  2005).    Por  otro  lado,  la  concepciĂłn  de  salud  sexual  y  salud  reproductiva  esbozada  por  primera  vez  en  la  Conferencia  Internacional  sobre  PoblaciĂłn  y  Desarrollo  en  Cairo  1994  y,  finalmente,  acuĂąada  en  la  Cuarta  Conferencia  Mundial  sobre  la  Mujer  en  Beijing  1995  donde  se  acordĂł  definirla  como  XQ ÂłHVWDGR GH ELHQHVWDU ItVLFR SVtTXLco,  emocional  y  social  en  relaciĂłn  a  la  sexualidad;Íž  no  es  solamente  la  ausencia  de  enfermedad,  disfunciĂłn  o  debilidad.  La  salud  sexual  requiere  un  enfoque  respetuoso  y  positivo  hacia  la  sexualidad  y  las  relaciones  sexuales,  asĂ­  como  hacia  la  posibilidad  de  tener  relaciones  sexuales  placenteras  y  seguras,  libres  de  coerciĂłn,  discriminaciĂłn  y  violencia.  Para  poder  alcanzar  y  mantener  la  salud  sexual,  los  derechos  sexuales  de  todas  las  SHUVRQDV GHEHQ VHU UHVSHWDGRV SURWHJLGRV \ VDWLVIHFKRV´ 0D]DUUDVD /XFtD y  Sara  Gil  s/f).    2.-­  Objetivo  de  investigaciĂłn   Realizar  una  investigaciĂłn  cualitativa,  con  un  componente  cuantitativo,  sobre  el  uso  y  acceso  a  anticoncepciĂłn  y  servicios  de  planificaciĂłn  familiar  por  parte  de  las  y  los  adolescentes,  con  Ênfasis  en  las  percepciones  del  personal  de  salud  en  10  parroquias  del  Ecuador  donde  existe  una  alta  tasa  de  embarazo  adolescente,  que  permita  iniciar  un  proceso  de  eliminaciĂłn  de  las  barreras  culturales,  generacionales  y/o  morales  que  impiden  o  limitan  el  acceso  por  parte  de  la  poblaciĂłn  adolescente  a  los  mĂŠtodos  anticonceptivos.    Objetivos  especĂ­ficos:   Â&#x2021; Identificar  mecanismos  orientados  a  mejorar  el  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  de  acuerdo  a  las  particularidades  locales,  en  10  parroquias  seleccionadas  del  Ecuador. Â

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Realizar una comparación entre las percepciones de usuarios y usuarias y el personal de salud en torno al uso y acceso a métodos anticonceptivos.

Realizar un análisis de carácter cualitativo y cuantitativo de las usuarias y los usuarios adolescentes de la unidad de salud entre enero y octubre del año 2009.

Observar el proceso de atención alrededor de la salud sexual y la salud reproductiva de las y los adolescentes en las unidades de salud seleccionadas.

Provocar una reflexión colectiva entre el personal de salud y usuarios/as a través de PHWRGRORJtDV EDVDGDV HQ ORV ³3UHWH[WRV 'UDPiWLFRV´

Realizar un taller final para la socialización e intercambio de los resultados de la investigación por medio de un Teatro Foro.

3.-­ Metodología

La presente investigación se desempeña en el marco de metodologías cualitativas orientadas a la recopilación de información de índole subjetiva y de percepciones, características de la antropología. De este modo, la práctica etnográfica fue la elegida para la aproximación a la realidad estudiada. Con esto, se recogen las palabras manifiestas por las distintas personas colaboradoras de la investigación, tanto en entrevistas a profundidad como en conversaciones informales, observación participante y talleres de reflexión colectiva. Del mismo modo, se presta atención a la información y símbolos encontrados en los pasillos y salas de las distintas unidades de salud así como en los consultorios médicos. Con esta misma intención se recopiló material impreso que difunden algunas de las unidades de salud seleccionadas con relación a la salud sexual y salud reproductiva.

El potencial de la etnografía radica, fundamentalmente, en la posibilidad de contrastar en la GLQiPLFD FRWLGLDQD DTXHOODV VLWXDFLRQHV \ ³UHDOLGDGHV´ PDQLIHVWDGDV D WUavés de la palabra en las entrevistas a profundidad. Cabe recalcar de manera importante la enorme limitación de tiempo que atraviesa la investigación, lo que significa una misma limitación para el trabajo etnográfico y de rescate de lo cotidiano. Aún así, durante el trabajo de campo, que inició el 5 de octubre y continuó de manera intensiva y sostenida hasta el 15 de noviembre de 2009, fue oportuna la posibilidad de compartir la vivienda, como sucedió en el caso de Salinas, con miembros del personal de salud, como diversos momentos en los que nos acompañamos para almorzar, tomar café o cenar, lo que ocurrió en la mayoría de los casos y permitió un intercambio de reflexiones y concepciones de especial relevancia para la investigación.

Las unidades de salud fueron seleccionadas bajo el criterio de alto índice de embarazo adolescente, de acuerdo con la línea base elaborada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador. El hecho de que cuenten o no con el servicio de atención amigable para adolescentes no fue un criterio de selección.

Provincia Parroquia ± Unidad de Salud Atención FECHAS Cantón Amigable Tungurahua Picaihua ± Ambato Centro de Salud N°2 5 ± 7 oct.

Sí 2009 Baños ± Baños Hospital Básico de 6 ± 10 oct.

Sí Baños 2009 Bolívar Salinas ± Guaranda Subcentro de Salud de 12 ± 14 oct.

No Salinas 2009 Guaranda -­ Centro de Salud 15 ± 17 oct.

Sí Guaranda Cordero Crespo 2009

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Esmeraldas

Sucumbíos

Manabí

Esmeraldas y Área Centro de Salud N°1, Rural Esmeraldas ± Subcentro de Salud San Esmeraldas Rafael y Unidad de Salud Mental -­ USME San Lorenzo ± San Hospital Divina Lorenzo Providencia de San Lorenzo Dureno ± Lago Agrio Subcentro de salud de Dureno Shushufindi Shushufindi

-­ Hospital Cantonal de Shushufindi

Porto Viejo Portoviejo

± Centro de Salud N°1

Manta -­ Manta

Centro de Salud de Manta y Subcentro de Salud 20 de Mayo

Naciente

No

Sí

26 ± 28 oct.

2009

No

29 ± 31 oct.

2009

No

5 ± 7 nov.

2009

Sí

8 ± 10 nov.

2009

Sí

05 ± 06 jul. y 14 nov. 2009

Sí

Sí

07 ± 08 jul. Y 14 nov. 2009

3.1.-­ Observación de consultas5

Es importante observar la dinámica de las consultas médicas que realizan las y los adolescentes en torno a su salud sexual y reproductiva con la intención de descifrar aquellas formas de relacionarse con el o la adolescente, determinadas por el personal de salud y que estarían incidiendo en la aprehensión de conocimientos en torno a su sexualidad, específicamente, al acceso y uso de métodos anticonceptivos. Asimismo, se trata de formas de relacionarse que inciden en la posibilidad de que el/la adolescente retorne para profundizar tales conocimientos y continuar con la utilización de anticonceptivos, a la vez que compartir dicha información y alternativas de acceso con sus pares.

Asimismo, compartir el espacio de la consulta con el o la adolescente que accede al/la médico/a, ya sea de obstetricia, psicología u otra especialidad, es de suma importancia para establecer un primer acercamiento con tal adolescente y posteriormente involucrarla/lo en el proceso de investigación al acceder como colaborador/a y protagonista en la realización de su Trayectoria de Vida ± Historia de Salud, descrita más adelante.

La observación estuvo guiada por las siguientes preguntas:

1 ¿Cómo es la relación entre personal de salud y adolescente? (afectiva, amistosa, distante, violenta, maternalista/paternalista, jerárquica, otras) 2 ¿Se toman en cuenta los conocimientos y sentimientos del/la adolescente?

3 ¿Cómo se manifiesta la relación de poder entre doctor/a y usuario/a?

4 ¿Las/os adolescentes tienen voz durante la consulta?

5 ¿Se emiten juicios de valor sobre comportamientos contados por el/la adolescente?

6 ¿Existe una diferencia en el trato cuando se trata de un médico hombre a cuando lo es una profesional mujer? ¿Cómo se manifiesta?

Tanto la disposición en el espacio como las imágenes y símbolos que se exponen en el consultorio, las palabras utilizadas por el personal de salud en juego, el tono de voz, los silencios, la presencia o ausencia de preguntas y de qué tipo de preguntas, los conceptos enunciados y la forma de hacerlo, el lenguaje, etc., son todos canales que pueden encaminar

5

Ver Anexo I sobre los detalles de las observaciones de consultas realizadas.

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un  vĂ­nculo  que  propicie  un  mejor  acceso  y  un  mayor  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos,  a  la  vez  que  limiten  y  refuercen  obstĂĄculos  para  tal  acceso  y  uso.     3.2.-­  Entrevistas  a  profundidad6   La  entrevista  es  el  instrumento  de  investigaciĂłn  cualitativa  mĂĄs  importante  en  la  medida  en  que  nos  permite  indagar  a  profundidad  sobre  las  percepciones,  opiniones,  sentimientos,  ideas  e  imaginarios  que  se  presentan  en  las  personas  con  las  cuales  se  trabaja  durante  el  estudio.  Permite  establecer  un  diĂĄlogo  que  facilita  el  acceso  a  la  informaciĂłn  necesaria  de  una  forma  en  la  que  los  y  las  mismas  protagonistas  de  la  investigaciĂłn  se  reconocen  como  constructores  de  la  realidad,  como  intĂŠrpretes  y  cuestionadores,  ampliando  el  abanico  de  interpretaciones  posibles  de  la  realidad  que  lograrĂ­a,  en  este  caso,  la  investigadora.    En  cada  una  de  las  unidades  de  salud  se  dio  prioridad  para  entrevistar  a  aquel  personal  de  salud  que  mĂĄs  relaciĂłn  mantiene  con  adolescentes  en  su  dinĂĄmica  laboral  cotidiana,  asĂ­  como  la  proximidad  que  mantienen  con  el  tema  particular  de  investigaciĂłn,  es  decir,  el  uso  de  anticonceptivos  entre  adolescentes,  a  lo  que  llaman,  comĂşnmente,  planificaciĂłn  familiar.  De  esta  forma,  se  identificĂł  como  personal  de  salud,  cuyas  percepciones  resultan  imprescindibles  a  ser  conocidas  de  acuerdo  con  los  objetivos  de  la  investigaciĂłn,  fundamentalmente  a  las  obstetrices  y  obstetras,  trabajadoras/es  sociales,  psicĂłlogas/os,  enfermeras  y  mĂŠdicos/as  generales.  En  algunos  casos  tambiĂŠn  se  entrevistĂł  al  personal  de  salud  de  odontologĂ­a  y  auxiliares  de  enfermerĂ­a  y  otros  åmbitos  como  educadores  para  la  salud,  ya  sea  por  la  pequeĂąa  dimensiĂłn  de  la  unidad  de  salud  en  la  que  se  trabajaba  o  por  el  seĂąalamiento  que  hicieran  de  tal  persona  como  relacionada  con  la  indagaciĂłn  de  la  investigaciĂłn  durante  el  trabajo  de  campo.  En  aquellas  unidades  de  salud  que  cuentan  con  servicio  de  atenciĂłn  amigable  para  DGROHVFHQWHV PLVPR TXH GHQRPLQDQ DWHQFLyQ ÂłGLIHUHQFLDGD´ FomĂşnmente,  se  priorizĂł  entrevistas  con  la  mayor  parte  o  la  totalidad  del  equipo  que  conforma  la  atenciĂłn  amigable,  que  en  su  mayorĂ­a  de  veces  contempla  especialidades  mĂŠdicas  como  las  reciĂŠn  mencionadas.    Por  otro  lado,  los  Subcentros  de  Salud,  la  unidad  de  salud  mĂĄs  pequeĂąa  incorporada  en  la  presente  investigaciĂłn,  pocas  veces  cuentan  con  obstetra  u  obstetriz,  por  lo  que  son  los  o  las  mĂŠdicas  quienes  asumen  la  atenciĂłn  de  las  y  los  adolescentes  en  cuanto  al  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos.  Asimismo,  en  estas  unidades  de  salud,  el  rol  que  cumplen  las  enfermeras  en  el  åmbito  de  la  atenciĂłn  analizada  en  este  caso  resulta  de  suma  importancia  pues  son  las  primeras  personas  con  las  que  establecen  relaciĂłn  las  y  los  adolescentes  al  ingresar  a  la  unidad  de  salud,  lo  mismo  que  se  repite  en  todos  los  establecimientos  de  salud,  a  la  vez  que  son  las  ~OWLPDV HQ GHVSHGLUOHV DO VHU HQFDUJDGDV GH ORV SURFHGLPLHQWRV FRQRFLGRV FRPR ÂłSUHSDUDFLyQ´ UHFRJHU GDWRV EiVLFRV GHO OD ÂłSDFLHQWH´ \ ÂłSRVFRQVXOWD´ H[SOLFDFLyQ GH OD Ueceta  mĂŠdica  otorgada  por  el/la  mĂŠdico,  informaciĂłn  complementaria  sobre  el  diagnĂłstico  y  tratamiento  que  se  indicĂł  en  la  consulta).   De  este  modo,  en  algunos  de  los  centros  visitados  no  fue  posible  entrevistar  obstetrices,  psicĂłlogos/as  y  trabajadoras  sociales  en  la  medida  en  que  no  forman  parte  del  personal  de  salud  de  la  unidad  visitada.  Se  trata  de  personal  muchas  veces  incorporado  a  las  unidades  una  vez  que  se  instaura  la  atenciĂłn  amigable  para  adolescentes.  Hubo  otras  ocasiones  en  las  que  estos/as  profesionales  sĂ­  forman  parte  del  personal  de  salud  de  la  unidad  de  salud  aludida,  sin  embargo,  por  la  simultaneidad  de  la  visita  con  otras  actividades  programadas  en  sus  agendas,  no  fue  posible  encontrar  el  momento  para  la  entrevista.    Cabe  mencionar  que  fueron  muchas  mĂĄs  profesionales  mujeres  las  entrevistadas,  pues  dentro  del  espacio  de  la  salud,  y  mĂĄs  en  torno  a  la  salud  sexual  y  reproductiva,  el  personal  de  salud  estĂĄ  mayormente  conformado  por  mujeres.   Â

                                                           6

 Ver  Anexo  II  sobre  los  detalles  de  las  entrevistas  a  profundidad  realizadas. Â

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 3.3.-­  Trayectorias  de  vida  ¹  Historias  de  salud7   Si  bien  la  investigaciĂłn  busca  dar  cuenta  de  las  percepciones  e  imaginarios  que  mantiene  el  personal  de  salud  en  cuanto  al  uso  y  acceso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos,  la  misma  se  queda  con  un  gran  vacĂ­o  si  no  aborda,  aunque  sin  el  mismo  grado  de  profundidad  y  con  otras  formas  de  aproximaciĂłn,  las  percepciones  e  imaginarios  de  las  y  los  adolescentes  sobre  este  mismo  tema.  Son  ellas  y  ellos  los  protagonistas  finales  hacia  quienes  este  estudio  se  orienta,  con  la  intenciĂłn  de  mejorar  su  realidad  en  el  uso  y  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  para  prevenir  las  ITS  y  los  embarazos  no  deseados.    De  este  modo,  con  adolescentes  se  explorĂł  una  tĂŠcnica  que  recoge  de  manera  resumida  las  historias  de  sus  vidas,  concentrĂĄndose  especĂ­ficamente  en  eventos  de  salud,  concretamente  de  VDOXG VH[XDO \ VDOXG UHSURGXFWLYD /D PLVPD OD KHPRV GHQRPLQDGR Âł7UD\HFWRULDV GH 9LGD Âą  +LVWRULDV GH 6DOXG´ TXH VH QXWUH GH HOHPHQWRV JUiILFRV FRPR VRQ OD OtQHD GH YLGD HO PDSD GHO cuerpo  y  el  mapa  de  la  comunidad8.   Con  cada  uno/a  de  los  y  las  adoOHVFHQWHV HQWUHYLVWDGRV VH FRQVWUX\H XQD ÂłOtQHD GH YLGD´ OD misma  sobre  la  cual  seĂąalan  eventos  de  salud  de  manera  que  se  establece  una  visiĂłn  FURQROyJLFD GH ORV PLVPRV 3RU RWUR ODGR VH FRQVWUX\H OR TXH OODPDPRV XQ ÂłPDSD GHO FXHUSR´ que  trata  de  dibujar  la  silueta  de  un  cuerpo  resaltando  los  genitales,  los  senos  en  el  caso  de  las  mujeres,  y  la  boca.  Sobre  estas  partes  del  cuerpo  se  describen  sensaciones  de  acuerdo  a  las  diferentes  experiencias  vividas  a  travĂŠs  de  ellas  con  relaciĂłn  a  los  eventos  de  salud  PHQFLRQDGRV \ RWURV )LQDOPHQWH VH GLEXMD XQ FtUFXOR TXH KDFH GH ÂłPDSD GH OD FRPXQLGDG´ HQ cuyo  centro  se  ubica  a  la  persona  con  quien  mayor  comodidad  encuentran  y  mayor  confianza  tienen  para  hablar  y  compartir  sobre  sus  inquietudes,  preocupaciones,  emociones,  sensaciones,  problemas,  y  vida  en  general.  Desde  este  centro  hacia  afuera  se  dibujan  otros  cĂ­rculos  que  representan  otras  personas  o  instancias  en  las  cuales  confĂ­an  en  menor  grado,  en  caso  de  que  exista  otra  posibilidad  de  diĂĄlogo  mĂĄs  allĂĄ  de  la  persona  ubicada  en  el  centro.    El  acercamiento  con  las  personas  adolescentes  que  colaboraron  con  la  investigaciĂłn,  en  su  inmensa  mayorĂ­a  usuarios  y  usuarias  de  las  unidades  de  salud  seleccionadas,  se  logrĂł  a  partir  de  las  observaciones  de  consulta  mĂŠdica  realizada  en  tales  espacios.  Salvo  tres  de  las  personas  adolescentes  entrevistadas,  todas  son  mujeres.  Esto  se  debe  a  que,  como  lo  indican  los  datos  provenientes  de  la  revisiĂłn  de  Historias  ClĂ­nicas  y  los  testimonios  del  personal  de  salud,  los  hombres  adolescentes  poco  y  nada  acuden  al  centro  de  salud,  salvo  cuando  tienen  un  problema  que  no  les  permite  a  sus  familiares  automedicarlos  o  cuando  deben  realizar  el  control  escolar,  requisito  obligatorio  para  el  ingreso  al  aĂąo  lectivo  en  las  unidades  educativas.   Â

     Â

Â

                                                           7

 Ver  Anexo  III  sobre  los  detalles  de  las  Trayectorias  de  Vida  ¹  Historias  de  Salud  realizadas. Â

8

 Agradezco  a  Soledad  Varea  por  este  aporte  en  cuanto  a  la  forma  de  aproximaciĂłn  con  las  y  los  adolescentes  en  este  proceso  de  investigaciĂłn. Â

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Imágenes del diario de campo: Trayectorias de Vida -­ Historias de Salud

3.4.-­ 7DOOHU GH UHIOH[LyQ FROHFWLYD FRQ ³3UHWH[WRV 'UDPiWLFRV´

El principal objetivo del taller se plantea la reflexión colectiva entre personal de salud y adolescentes usuarios/as y no usuarios/as de la unidad de salud sobre sexualidad, cuerpo y placer, derechos sexuales y derechos reproductivos, uso de métodos anticonceptivos modernos, embarazo adolescente, embarazo no planificado, infecciones de transmisión sexual, responsabilidades diversas y compartidas, actores sociales involucrados.

Tales talleres son inspirados en la metodología que brota del Teatro del Oprimido, que nace en ORV DxRV ¶ HQ %UDVLO FRQ $XJXVWR %RDO HQ HO FRQWH[WR GH OD OXFKD GH ORV \ ODV FDPSHVLQDV por la tierra y sus derechos. Varias décadas más tarde, debido al intenso trabajo de Augusto Boal, exiliado en Europa, y sus seguidores por difundir esta forma de teatro encaminada a la profundización del diálogo entre las personas con la intención de transformar la realidad de subordinación de unos grupos a otros, Alan Owens, en Inglaterra, propone los llamados ³SUHWH[WRV GUDPiWLFRV´

En breves líneas, los pretextos dramáticos involucran la narración oral de un cuento base sobre la temática a trabajar. A medida que se narra este cuento9, junto con los y las participantes se construye la personalidad y contexto de los/as personajes. Para lograrlo, se intercala la narración del cuento o historia con algunas preguntas que son resueltas por las y los participantes. Las cuatro preguntas establecidas para construir colectivamente algunas realidades que atraviesan al personaje principal de la historia fueron:

1) ¿Cómo consideran que es la comunicación y el diálogo que mantiene Teresa (la protagonista) con su mamá y su papá?

2) ¿Cómo consideran que se siente Teresa ante las nuevas inquietudes y sensaciones, cambios físicos y emocionales que está viviendo, de acuerdo con esa comunicación descrita?

3) ¿En qué otras personas o espacios podría Teresa encontrar confianza e información para resolver lo que le está pasando?

4) ¿La Unidad de Salud es una alternativa real para Teresa en la situación en la que se encuentra?

En determinado momento del cuento, alguien del grupo asume voluntariamente el papel de la protagonista, en este caso, una adolescente de 14 o 15 años, dependiendo el contexto particular de donde se desarrolla el taller. El resto de participantes forma parte de los distintos grupos encargados de aconsejar al personaje protagonista con respecto a la situación que está viviendo, que implica una acción y un momento de toma de decisión. En este caso, los grupos consejeros son 1) la familia, sobre todo mamá y papá;; 2) la salud;; 3) el colegio;; 4) amigos/as;; y 5) pareja (Daniel). Este proceso de solicitud y entrega de consejos y opiniones se establece a través de una dinámica de actuación en la que las y los participantes asumen el personaje que les corresponde, cualquiera de los cinco grupos mencionados, y desde esa posición, dialogan con la protagonista. Es la protagonista quien decide el orden de los consejos que escuchará de acuerdo a los diferentes grupos.

9

ver en Anexo IV el cuento utilizado para los pretextos dramáticos en esta investigación.

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  Luego  de  escuchar  todas  las  voces-­consejos  provenientes  de  los  distintos  grupos,  se  establece  una  especie  de  tĂşnel  humano,  construido  por  las  y  los  participantes  en  su  condiciĂłn  de  personajes  de  acuerdo  a  cada  uno  de  los  grupos,  el  mismo  que  debe  ser  atravesado  por  la  protagonista.  Mientras  ella  lo  atraviesa,  todas  las  personas  manifiestan  en  voz  alta  y  al  unĂ­sono  las  mismas  voces,  opiniones  y  consejos  qXH GLMHURQ FRQ DQWHULRULGDG D PRGR GH ÂłERPEDUGHR´ hacia  ella,  y  al  terminar  de  cruzar  el  tĂşnel,  ella  debe  compartir  con  los  y  las  presentes  cuĂĄl  es  su  reflexiĂłn  final,  en  definitiva,  su  decisiĂłn.  Los  consejos  y  la  decisiĂłn  final  de  la  protagonista  son  la  base  del  intercambio  y  la  reflexiĂłn  colectiva  profunda  que  continĂşa  inmediatamente.   Asimismo,  esta  reflexiĂłn  es  alimentada  con  una  dinĂĄmica  de  afirmaciones,  acuerdos  y  desacuerdos.  Se  trata  de  establecer  un  centro  en  el  espacio  en  el  que  se  trabaja  y  seĂąalar  dos  opuestos  a  partir  de  ahĂ­,  uno  de  total  acuerdo  y  otro  de  total  desacuerdo.  La  facilitadora  enuncia  una  afirmaciĂłn  y  las  personas  participantes  deben  ubicarse  en  el  espacio  divido  entre  acuerdos  y  desacuerdos,  siguiendo  sus  percepciones  frente  a  tal  afirmaciĂłn.  Como  sucede  en  la  vida,  no  todo  es  blanco  y  negro  y  las  posiciones  no  siempre  son  radicalmente  opuestas,  con  lo  cual  existe  la  posibilidad  de  ubicarse  espacialmente  entre  todo  el  margen  que  separa  acuerdos  de  desacuerdos.  Una  vez  ubicados/as,  se  lanza  una  pelotita  y  la  persona  que  la  recoge  debe  argumentar  por  quĂŠ  se  encuentra  en  determinado  lugar.  A  medida  que  avanzan  las  argumentaciones,  es  posible  moverse  de  lugar  debido  a  modificaciones  en  las  formas  de  pensar,  lo  mismo  que  debe  ser  explicado.    Las  afirmaciones  expresadas  en  estos  talleres  fueron:   1)  Las  relaciones  sexuales  son  cosas  de  adultos  2)  Las  y  los  adolescentes  son  inconscientes,  irresponsables  y  no  saben  lo  que  hacen  3)  La  abstinencia  sexual  es  el  mejor  consejo  para  los  y  las  adolescentes   Tales  afirmaciones  fueron  definidas  a  partir  de  las  ideas  reiteradas  por  personal  de  salud  durante  el  inicio  del  trabajo  de  campo,  tanto  en  entrevistas  como  en  conversaciones  informales.     Se  implementĂł  un  taller  de  reflexiĂłn  colectiva  en  cada  una  de  las  diez  unidades  de  salud  seleccionadas,  en  los  cuales  participĂł  el  personal  de  salud  de  la  unidad,  con  especial  convocatoria  hacia  aquellos/as  quienes  interactĂşan  de  manera  mĂĄs  cercana  con  adolescentes  en  su  trabajo  cotidiano,  asĂ­  como  adolescentes  usuarios/as  y  no  usuarios/as  de  la  unidad  de  salud  en  cuestiĂłn.    La  convocatoria  a  tales  talleres  dependĂ­a  del  personal  de  salud  mĂĄs  comprometido  con  el  proceso  de  investigaciĂłn  en  cada  una  de  las  unidades  de  salud  o  de  las  provincias  en  cuestiĂłn,  como  fueron  los/as  responsables  de  adolescencia  de  las  Direcciones  Provinciales  de  Salud  o  responsables  de  adolescentes  de  los  servicios  de  atenciĂłn  amigable  en  algunas  de  las  unidades,  o  algĂşn  otro  miembro  del  personal  de  salud  como  enfermeras  en  el  caso  de  los  subcentros  de  salud.  El  anuncio  para  asistir  a  los  talleres  se  realizĂł  con  muy  pocos  dĂ­as  de  anticipaciĂłn,  en  varias  ocasiones  sin  mĂĄs  que  un  dĂ­a  antes,  lo  que  provocĂł  que  en  algunos  talleres  la  participaciĂłn  de  las  y  los  adolescentes  no  fuera  tal  como  se  la  esperaba.  Sin  embargo,  solo  en  uno  de  los  talleres  realizados,  en  San  Lorenzo,  no  contamos  con  presencia  de  adolescentes,  debido  a  la  decisiĂłn  de  aprovechar  la  reuniĂłn  mensual  que  realizan  con  los/as  promotores/as Â

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de  salud  del  cantĂłn.  Incluso,  aĂşn  con  el  riesgo  que  implica  tan  poca  anticipaciĂłn  para  la  convocatoria,  a  todos  los  talleres  asistieron  diez  o  mĂĄs  personas,  y  en  algunos  llegaron  a  ser  mĂĄs  de  treinta,  como  en  el  caso  de  Salinas10.    La  puntual  asistencia  de  gran  parte  del  personal  de  salud  entrevistado  y  de  adolescentes  que  fueron  convocados  por  el  mismo  personal,  evidencia  un  importante  grado  de  compromiso  con  la  temĂĄtica  y  preocupaciĂłn  abordada  por  la  investigaciĂłn,  asĂ­  como  la  importancia  que  le  otorgan  al  encuentro  con  las  y  los  adolescentes  para  intercambiar  reflexiones  y  alternativas  para  transformar  y  mejorar  la  realidad.  La  predisposiciĂłn  para  cumplir  con  la  metodologĂ­a  propuesta,  sin  mĂĄs  reparos  que  el  de  la  propia  timidez,  sobre  todo  entre  adolescentes  menores,  tambiĂŠn  da  cuenta  de  este  compromiso.    Sin  embargo,  vale  notar  que  el  hecho  de  sentir  el  compromiso  por  realizar  acciones  encaminadas  a  la  prevenciĂłn  del  embarazo  adolescente  y  de  ITS,  no  significa  una  postura  comĂşn  generalizada  fundamentada  en  los  derechos  sexuales  y  derechos  reproductivos,  como  de  los  y  las  adolescentes.  De  hecho,  el  taller  resultĂł  un  espacio  de  intercambio  enormemente  ilustrativo  de  los  obstĂĄculos  propios  del  personal  de  salud  en  cuanto  al  uso  y  acceso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  en  adolescentes,  relacionadas  directamente  son  sus  percepciones  e  imaginarios  sobre  lo  que  es  la  adolescencia,  las  edades  correspondientes  para  tener  relaciones  sexuales,  la  sexualidad,  las  relaciones  de  pareja,  los  proyectos  de  las  y  los  adolescentes,  entre  otros.  Â

ImĂĄgenes  de  Talleres  en  BaĂąos,  Esmeraldas  y  Shushufindi  respectivamente Â

 Â

  3.5.-­  RevisiĂłn  de  Historias  ClĂ­nicas   La  selecciĂłn  de  las  Historias  ClĂ­nicas  se  estableciĂł  de  manera  aleatoria,  con  el  único  criterio  de  ser  adolescente,  es  decir,  hombre  o  mujer  de  entre  10  y  19  aĂąos  de  edad,  que  hayan  sido  atendidos/as  hasta  octubre  y  noviembre  de  2009,  segĂşn  el  lugar.  A  partir  de  la  informaciĂłn  que  las  Historias  ClĂ­nicas  registran,  se  elaborĂł  una  base  de  datos  con  la  intenciĂłn  de  lograr  un  anĂĄlisis  cuantitativo  para  visibilizar  la  diferencia  porcentual  entre  hombres  y  mujeres  adolescentes  que  acceden  a  la  unidad  de  salud;Íž  los  motivos  de  consulta  por  los  cuales  las  y  los  adolescentes  acuden;Íž  quĂŠ  porcentaje  de  estos  motivos  tiene  que  ver  con  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos;Íž  quĂŠ  porcentaje  de  adolescentes  que  acceden  a  la  unidad  de  salud  estĂĄn  embarazadas  o  ya  son  madres;Íž  quĂŠ  relaciĂłn  existe  entre  la  atenciĂłn  por  mĂŠtodos  anticonceptivos  y  la  maternidad;Íž  cuĂĄles  son  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  mĂĄs  utilizados  por  las  adolescentes;Íž  edad  de  la  primera  relaciĂłn  sexual.  Sin  embargo,  no  fue  posible  obtener  esta  informaciĂłn  en  todos  los  casos  revisados  pues  los  distintos  formularios  tienen  muchos  vacĂ­os  o  la  letra  es  preocupantemente  ilegible.    Gran  parte  de  la  informaciĂłn  para  la  elaboraciĂłn  de  esta  base  de  datos  se  obtuvo  a  partir  de  los  GDWRV TXH UHIOHMDQ ORV IRUPXODULRV GH Âł$WHQFLyQ (VFRODU \ DO $GROHVFHQWH´ DXQTXH HV OD globalidad  de  todos  los  formularios  e  informaciĂłn  contenida  en  la  Historia  ClĂ­nica  la  que  se Â

                                                           10

 Ver  Anexo  V. Â

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incorpora en dicha base. La limitación en este aspecto tiene que ver con los vacíos de información comúnmente evidenciados en tales formularios, lo que el personal explica debido al extenso tiempo que implica llenarlo, alrededor de 20 o 30 minutos según sus cálculos. De esta forma, en algunas unidades de salud han establecido llenar el formulario en más o menos tres consultas, lo mismo que establece la Norma de Atención a Adolescentes del MSP, lo que puede suceder en un período de tiempo indefinido, o no suceder ya que el o la adolescente puede no regresar al establecimiento de salud para ser atendido/a. En otras unidades de salud se establece que el o la médica encargada de la atención amigable a adolescentes sea quien llene el formulario en sus consultas, lo que no siempre funciona o provoca que muchas preguntas del formulario sean pasadas por alto de acuerdo a la prioridad particular que el o la médica defina.

También sucede que en algunas unidades de salud, sobre todo en los Subcentros, este formulario no se utiliza.

En cuanto al número de Historias Clínicas revisadas 11, que se había establecido serían 100 por unidad de salud seleccionada, existieron obstáculos comunes en las distintas unidades que, en ocasiones, no hicieron posible completar tal cifra en el tiempo de trabajo de campo establecido (dos días y medio en cada unidad). Tales obstáculos surgieron a partir de la forma en la que se estableció la selección de las Historias Clínicas. El procedimiento se repitió por igual en las diez unidades de salud, salvo en el Subcentro de Salud de Salinas donde se consideró que la poca información que reflejaban las primeras historias revisadas, el poco número de historias de adolescentes y las reiteradas veces en que se daba una discordancia entre la edad del/la persona atendida señalada en el parte diario y la edad real al revisar la Historia Clínica, no justificaban destinar tiempo a esta revisión que poco aportaría a la investigación.

Así, se estableció revisar los partes diarios de obstetrices, obstetras y médicos/as de las unidades de salud, y hacer una lista de los números de las Historias Clínicas siguiendo la edad del/la persona atendida registrada en el mismo parte, seleccionando aquellas entre 10 y 19 años. Al tener la lista de 100 números se procedía a la sala de estadística donde está el fichero que acoge a las Historias Clínicas y con casi total dependencia de los tiempos de la persona encargada de estadística, se procedía al sacado de las mismas. Esto se hacía al final del día para no entorpecer el trabajo de estas personas, quienes atienden al público que solicita turnos y deben entregar este documento al personal de salud que corresponda. El tiempo de estas personas fue un factor importante en torno a la revisión de las Historias Clínicas en la medida en que intervenía en sus niveles de disponibilidad para colaborar con la búsqueda de tantas historias, las mismas que debían reponer al término de la revisión.

De este modo, se repitió con preocupante frecuencia lo sucedido en el Subcentro de Salud de Salinas, es decir, una discordancia con la edad señalada por el personal de salud en sus partes diarios y la edad real de la persona dueña de la Historia Clínica. Esto redujo en buena medida las historias que realmente servían para la muestra. Otra de las limitaciones fue la ausencia en los ficheros de las historias señaladas para ser revisadas. Finalmente, el tiempo establecido para el trabajo de campo en cada unidad de salud corrió en contra debido a la imposibilidad de retirar esta documentación de los establecimientos, y por los horarios de cierre de los mismos.

La elaboración de la base de datos a partir de esta revisión contempló, para cada caso, una dedicación de alrededor de 6 horas, con las que no siempre se contó. La ilegibilidad de la información fue otro de los factores que demoró la revisión o limitó la obtención de datos.

3.5.1.-­ Otras fuentes estadísticas

De manera complementaria, se recogió material estadístico producido por las mismas unidades de salud aunque este sea bastante pobre aún pues esta producción se limita fuertemente a las exigencias de la dirección central del Ministerio de Salud Pública que establece la elaboración de

11

Ver Anexo VI.

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ORV ÂłFRQVROLGDGRV PHQVXDOHV \ DQXDOHV´ GH ORV SDUWHV GLDULRV GH FDGD PLHPEUR GHO SHUVRQDO GH salud,  asĂ­  cĂłmo  un  consolidado  mensual,  semestral  y  anual  del  total  de  servicios  prestados  por  la  Unidad  de  Salud  de  acuerdo  al  nĂşmero  de  personas  atendidas  y  el  årea  de  salud  cubierta  con  relaciĂłn  a  las  metas  establecidas  para  ese  aĂąo.  De  estos  consolidados  muy  poca  informaciĂłn  puede  recogerse  en  cuanto  a  adolescencia  en  un  cruce  con  servicios  de  salud  sexual  y  reproductiva,  planificaciĂłn  familiar  y  otros  afines.   Es  importante  conocer  que  los  esfuerzos  de  procesamiento  de  los  datos  obtenidos  a  partir  de  estos  formularios  para  adolescentes  entre  los  distintos  centros  de  salud  que  mantienen  el  VHUYLFLR GH DWHQFLyQ DPLJDEOH SDUD DGROHVFHQWHV D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GHO Âł6LVWHPD ,QIRUPiWLFR GHO $GROHVFHQWH´ QR SHUPLWH VX ySWLPR SURYHFKR GHELGR D ODV FRPSOLFDFLRQHV TXH aĂşn  tienen  para  entender  a  cabalidad  el  uso  del  software.  La  base  de  datos  de  este  Sistema  ,QIRUPiWLFR VHxDOD SRUFHQWDMHV HOHYDGRV HQ ÂłFDVRV VLQ GDWRV´ HQ FDVL WRGDV ODV YDULDEOHV TXH maneja.  De  este  modo,  existen  gran  dificultad  ante  el  propĂłsito  de  llevar  a  cabo  una  base  de  datos  que  permita  informaciĂłn  actualizada  y  procesada  que  facilite  el  pensar  y  construir  estrategias  y  polĂ­ticas  encaminadas  a  la  mejora  de  los  servicios  orientados  a  una  salud  integral  de  la  poblaciĂłn,  especĂ­ficamente  de  las  y  los  adolescentes.  En  efecto,  en  ninguno  de  los  centros  que  cuentan  con  la  instalaciĂłn  de  este  software  fue  posible  obtener  datos  de  esa  base.    Finalmente,  se  revisaron  los  Libros  de  Partos  en  aquellas  unidades  de  salud  donde  se  atienden  partos  (Shushufindi,  San  Lorenzo,  Ambato  y  BaĂąos).  De  esta  revisiĂłn  se  obtienen  datos  acerca  del  porcentaje  de  partos  que  corresponden  a  mujeres  adolescentes  en  el  aĂąo  2009,  y  del  2008  allĂ­  donde  fue  posible.      4.-­  La  adolescencia  y  las  relaciones  sexuales  desde  la  óptica  del  personal  de  salud   Antes  de  profundizar  acerca  de  lo  que  piensa,  opina  y  siente  el  personal  de  salud  con  respecto  a  la  sexualidad  de  las  y  los  adolescentes,  en  concreto  al  uso  de  anticonceptivos  y  por  lo  tanto  a  las  relaciones  sexuales  entre  ellos/as,  vale  la  pena  rescatar  unos  pocos  testimonios  que  nos  hablan  acerca  de  sus  trayectorias  de  vida,  de  sus  entornos  e  imaginarios  culturales  bajo  los  cuales  fueron  criados/as,  crecieron  y  se  construyeron  para  llegar  a  manifestar  lo  que  mĂĄs  adelante  analizamos.    ³/DV DGROHVFHQWHV HQ PL pSRFD  aquĂ­,  mĂĄs  Êramos  conservadoras  y  con  los  miedos  y  todo  que  nos  inculcaban  nuestros  padres,  con  el  respeto  este  religioso  a  Dios,  con  todo  eso  entonces  ha  sido  duro  para  mĂ­,  asumir  ahora  que  las  adolescentes  estĂĄn  muy  GLIHUHQWHV $KRUD HV OLEUH´ (QIHUPHUD,  Subcentro  de  Salud).    ³<R PH HGXTXp HQ XQ FROHJLR GH PRQMDV PL SURIHVRUD GH WR FXUVR QRV GLR QRUPDV GH anticoncepciĂłn  pero  tapando  las  ventanas  del  curso  para  que  si  pasaba  la  rectora  del  FXUVR QR VH HQWHUH GH OR TXH HVWDED SDVDQGR >ÂŤ@ 1XQFD WH HQVHxan  que  las  relaciones  sexuales  son  lo  mĂĄs  normales  en  la  vida  de  una  persona,  y  el  momento  que  yo  ya  HPSHFp D H[SHULPHQWDU HVR FRQ PL HVSRVR \R VHQWt TXH HVWDED KDFLHQGR DOJR PDOR´ (MĂŠdica,  Subcentro  de  Salud).   Durante  varias  conversaciones  informales  que  mantuve  con  el  personal  de  salud  en  los  distintos  momentos  del  trabajo  de  campo,  comentarios  muy  relacionados  con  estos  testimonios  se  repitieron.  Provienen  de  familias  con  alto  grado  de  autoritarismo,  donde  los  golpes  fueron  un  recurso  muy  utilizado  parD VHxDODU ORV ÂłHUURUHV´ TXH FRPHWtDQ GRQGH QXQFD VH KDEOy VREUH sexualidad,  y  poco  y  nada  sobre  las  experiencias  en  relaciones  afectivas,  sobre  todo  con  hombres  en  el  caso  de  las  mujeres  que  hacen  parte  del  personal  de  salud,  puesto  que  sus  padres  les  tenĂ­an  muy  en  claro  que  eso  era  algo  que  debĂ­an  postergar  hasta  terminar  el  colegio  o  hasta  el  matrimonio.  Por  lo  mismo,  hogares  donde  la  informaciĂłn  sobre  anticoncepciĂłn  no  transitaba  comĂşnmente  y  mucho  menos  se  debatĂ­a.  Hogares  religiosos,  cristianos,  catĂłlicos,  evangelistas,  unos  mĂĄs,  otros  menos,  pero  arraigados  a  una  moral  judeocristiana  que  calĂł  profundo  en  su  cosmovisiĂłn  del  mundo,  como  sucede  con  el  resto  de  la  poblaciĂłn  en  nuestro  paĂ­s  y  nuestra  regiĂłn,  independientemente  de  si  se  es  o  no  practicante.  Â

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 Hogares  donde  las  relaciones  de  gĂŠnero 12  cumplĂ­an  con  el  patrĂłn  hegemĂłnico  en  que  las  PXMHUHV HVWiQ VXMHWDV D ORV SDUHFHUHV \ GHFLVLRQHV GH ÂłORV KRPEUHV GH OD FDVD´ GHVWLQDGDV D velar  por  el  cuidado  de  quienes  la  habitan  con  todo  lo  que  ello  requiere,  y  por  el  cuidado  de  la  casa  misma,  alejĂĄndose  y  subordinando  asĂ­  el  cuidado  y  atenciĂłn  hacia  ellas  mismas,  donde  la  salud,  por  ejemplo,  es  permanentemente  postergada,  mĂĄs  aĂşn  cuando  se  trata  de  la  salud  sexual  y  reproductiva.    Todo  este  espectro  cultural,  por  su  puesto  con  sus  particularidades  y  matices  de  cada  lugar,  ayuda  a  comprender  en  gran  medida  las  percepciones  sobre  adolescencia,  relaciones  sexuales  y  anticoncepciĂłn  que  mantiene,  de  manera  generalizada,  el  personal  de  salud  con  que  se  trabajĂł  durante  la  investigaciĂłn.   Entre  las  palabras  y  frases  mĂĄs  comunes  mencionadas  por  el  personal  de  salud  referidas  a  las  actitudes  y  personalidades  de  los  y  las  adolescentes  registramos  las  siguientes:  desenfado,  autosuficientes,  creen  que  lo  saben  todo,  especiales,  con  muchos  conflictos,  sensibles,  vulnerables,  no  escuchan,  desorientados,  desatendidos,  lo  ocultan  todo,  no  reflexionan,  inconscientes,  informados,  irresponsables,  viven  una  etapa  muy  difĂ­cil,  son  rebeldes,  caen  en  el  libertinaje,  inmadurez,  a  esa  edad  todo  les  parece  novedoso,  porque  son  jĂłvenes  tratan  de  llevar  la  contraria,  toman  todo  como  una  novedad,  curiosidad,  no  piensan  en  el  futuro,  toman  todo  a  la  ligera.  Entre  las  mĂĄs  reiteradas  registramos  irresponsables,  inconscientes  e  inmaduros.   Tales  adjetivos  bajo  los  cuales  describen  comĂşnmente  a  las  y  los  adolescentes,  versan  sobre  una  minimizaciĂłn  de  estos/as  solo  por  su  condiciĂłn  etĂĄrea,  obviando  particularidades  que  matizan  comportamientos  y  que,  ademĂĄs,  permiten  avizorar  posibilidades  de  cambio.  Se  evidencia  un  vacĂ­o  muy  importante  en  percepciones  que  podrĂ­an  ayudar  a  las  y  los  adolescentes  en  su  proceso  de  crecimiento  y  aprendizaje  de  su  entorno,  como  lo  es  asumir  a  las  personas  adolescentes  tambiĂŠn  como  seres  capaces  de  gestionar  sus  vidas,  de  elegir  y  decidir  cĂłmo  construir  sus  andares.  La  idea  de  una  ³FLXGDGDQtD VRFLDO GH DGROHVFHQWHV´,  que  promueve  el  mismo  Ministerio  de  Salud  a  travĂŠs  de  su  Programa  de  AtenciĂłn  Integral  a  Adolescentes,  todavĂ­a  estĂĄ  lejos  de  ser  interiorizada  en  los  imaginarios  del  personal  de  salud  activo.       Entre  los  testimonios  encontramos  algunas  ideas  que  dan  pautas  sobre  una  mirada  que  cuestiona  la  bĂşsqueda  de  goce  y  placer  que  seĂąalan  tan  recurrente  entre  las  y  los  adolescentes.    ³HO DGROHVFHQWH TXLHUH GLVIUXWDU GH Oa  vida,  vivir  la  vida,  y  algunos  no  tienen  una  sola  HQDPRUDGLWD VLQR TXH OD FRVD SDUD pO HV GLVIUXWDU OD YLGD´ 3VLFyORJR +RVSLWDO %iVLFR   Lo  preocupante  serĂ­a  mĂĄs  bien  lo  contrario,  es  decir,  que  no  quisieran  disfrutar  de  la  vida.  Evidentemente,  hay  diversas  formas  de  disfrutar  y  sentir  placer,  sin  embargo,  es  particularmente  el  goce  sexual  sin  compromiso  y  sin  miras  a  la  formalidad  y  la  construcciĂłn  de  familia  la  que  no  agrada  mucho  al  personal  de  salud.  Desde  un  enfoque  de  derechos,  todos  y  todas  tenemos  este  derecho  a  gozar  la  vida,  a  vivirla  plenamente,  y  aĂşn  mĂĄs  en  torno  a  nuestros  derechos  sexuales  y  reproductivos.  Siempre  y  cuando  este  goce  personal  no  se Â

                                                           12

 Las  identidades  y  relaciones  de  gĂŠnero  estĂĄn  estrechamente  ligadas  con  las  formas  sociales  y  culturales  que  dan  lugar  a  las  representaciones  que  ocupan  los  hombres  por  un  lado  y  las  mujeres  por  otro.  Representaciones  que  ocupamos  en  una  sociedad  determinada  en  un  momento  histĂłrico  particular,  en  relaciĂłn  con  un  sistema  sociocultural  estructural  que  nos  ubica  de  acuerdo  a  condiciones  econĂłmicas,  polĂ­ticas,  jurĂ­dicas,  simbĂłlicas,  y  otras  (Moore,  1999;Íž  Lagarde,  2003;Íž  Sterling,  2000;Íž  Hill,  1990,  Strathern,  1979;Íž  Scott,  et.al.,  1998;Íž  Rubin,  1998).  El  patrĂłn  hegemĂłnico  de  las  relaciones  de  gĂŠnero  en  Ecuador,  la  regiĂłn  y  buena  parte  del  mundo,  prescribe  en  los  hombres  ser  los  encargados  del  mantenimiento  econĂłmico  y  material  de  la  familia  y,  en  las  mujeres,  de  la  reproducciĂłn  cotidiana  de  la  familia.  Es  decir,  la  realizaciĂłn  del  trabajo  domĂŠstico  y  el  cuidado  de  los  y  las  miembros  de  la  misma  (Hartmann,  2000;Íž  Jelin,  1998;Íž  OlavarrĂ­a,  2005). Â

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interponga  o  perjudique  el  goce  del  otro  y/o  la  otra,  no  hay  nadie  que  pueda  juzgarlo  y/o  accionar  en  su  contra.    La  concepciĂłn  que  estĂĄ  detrĂĄs,  muchas  veces,  de  quienes  cuestionan  una  actitud  de  vida  basada  en  el  placer,  como  la  que  describen  entre  los  y  las  adolescentes,  estĂĄ  envuelta  en  el  imaginario  de  que  mientras  mĂĄs  sacrificados/as  seamos,  mĂĄs  humanos  somos,  y  que  debemos  sentirnos  culpables  por  nuestros  placeres,  mĂĄs  aĂşn,  por  aquellos  que  provienen  de  la  exploraciĂłn  de  nuestros  cuerpos  y  nuestra  sexualidad.  Contradictoriamente,  cuando  las  y  los  adolescentes  hablan  de  sus  deseos  de  casarse  pronto  y  de  tener  sus  propias  familias,  el  personal  de  salud  tambiĂŠn  se  preocupa  y  lo  deslegitima,  cuando  este  es,  aĂşn,  uno  de  los  discursos  del  deber  ser  mĂĄs  importantes  e  interiorizados  en  el  marco  cultural  del  paĂ­s  y  la  regiĂłn,  contexto  que  engloba  las  relaciones  que  se  establecen  a  travĂŠs  de  los  cuerpos.     4.1.-­  Del  displacer  y  el  peligro  innato  de  las  relaciones  sexuales   Al  llevar  a  cabo  una  revisiĂłn  exhaustiva  de  las  entrevistas  sostenidas  con  el  personal  de  salud,  se  consolida  una  idea  de  las  relaciones  sexuales  que  las  distancia  y  disocia  de  una  sexualidad  donde  el  placer  ocupa  un  pilar  fundamental.  Esto  no  desconoce  la  existencia  de  innumerables  experiencias  donde  la  sexualidad  estĂĄ  preocupantemente  disociada  del  placer,  en  vista  de  que  estĂĄ  atravesada  por  situaciones  de  violencia,  o  aĂşn  cuando  no  existe  violencia  explĂ­cita,  se  enmarcan  en  contextos  de  coerciĂłn  y/o  engaĂąosa  seducciĂłn  y,  por  lo  tanto,  de  relaciones  sexuales  abusivas.  Al  contrario,  hablar  de  placer  en  la  sexualidad  involucra  una  concepciĂłn  de  la  misma  y  de  un  desarrollo  personal  sano  e  integral,  aunque  esta  no  sea  la  realidad  de  muchas  mujeres  y  hombres  de  todas  las  edades,  y  es  precisamente  por  esto  que  se  hace  hincapiĂŠ  en  la  defensa  de  los  derechos  sexuales  y  derechos  reproductivos.    Al  enfrentar  una  dificultad  por  distinguir  en  quĂŠ  contexto  se  suceden  la  mayorĂ­a  de  las  relaciones  sexuales  entre  adolescentes,  lo  que  es  igualmente  un  desafĂ­o  para  todas  las  personas  que  trabajan  estos  temas,  asĂ­  como  distinguir  entre  una  concepciĂłn  necesaria,  un  derecho  y  la  realidad  local,  el  personal  de  salud  dibuja  las  relaciones  sexuales  de  adolescentes  directamente  asociadas  con  lo  problemĂĄtico,  lo  peligroso,  lo  riesgoso,  asĂ­  como  con  la  seriedad,  la  responsabilidad  y  los  embarazos  no  planificados.  Desde  el  discurso  e  imaginario  de  los  y  las  prestadoras  de  salud,  las  relaciones  sexuales  involucran  un  escenario  negativo,  independientemente  de  las  particularidades  o  generalidades  en  las  que  se  experimenten.   ³/RV DGROHVFHQWHV PDO LQWHUSUHWDQ ORV GHrechos.  Dicen  derecho  a  la  libertad  sexual,  pero  entiendo  que  eso  es  a  la  identidad  sexual  de  hombre  o  mujer,  pero  no  derecho  a  la  sexualidad,  ellos  entienden  que  yo  tengo  que  estar  con  una  y  con  otra.  Eso,  para  mi,  no  HVWi ELHQ RULHQWDGR >ÂŤ@ ([DFWDPHQWH  eso  es  lo  que  ellas  dicen,  yo  tengo  derecho  a  eso  [a  una  sexualidad  placentera].  Han  venido  chicas  que  solo  estĂĄn  con  un  chico  y  no  es  suficiente  y  quieren  estar  con  otro  y  otro.  Eso  no  es  asĂ­  pues.  Yo  les  hago  ver  que  la  sexualidad  estĂĄ  en,  o  sea,  la  chica  tiene  que  llevar  bien  su  sexualidad  no  el  libertinaje,  sino  el  respeto  que  debe  haber.  O  sea  no  solamente  porque  tienen  derechos  que  hagan  OR TXH OHV GD OD JDQD´ 7UDEDMDGRUD 6RFLDO +RVSLWDO %iVLFR   El  testimonio  anterior,  si  bien  refleja  la  expresiĂłn  mĂĄs  radical  de  negaciĂłn  de  una  sexualidad  placentera  entre  adolescentes,  da  clara  cuenta  de  la  idea  de  una  adolescencia  sin  riendas,  promiscua  y  abusiva  de  sus  derechos.  No  solo  desconoce  el  placer  dentro  de  la  exploraciĂłn  y  vivencia  de  la  sexualidad,  sino  que  lo  rechaza,  pues  llegĂł  a  decir  que  estaba  en  contra  de  los  derechos  sexuales  y  reproductivos.  Asimismo,  durante  el  taller  de  reflexiĂłn  colectiva  mencionĂł  que  los  derechos  humanos  habĂ­an  sido  ³HVFULWRV SRU XQRV SHUIHFWRV GHOLQFXHQWHV´ .  Bajo  criterios  como  este  difĂ­cilmente,  si  no  imposible,  se  garantiza  un  buen  diĂĄlogo,  una  transmisiĂłn  de  conocimientos  y,  menos  aun,  el  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  en  las  y  los  adolescentes.  Tal  postura  mantiene  implĂ­cita  la  intenciĂłn  de  que  las  y  los  adolescentes  anulen  de  su  vida  las  relaciones  sociales,  en  las  que  el  encuentro  a  partir  de  una  atracciĂłn  y  deseo  sexual  son  inminentes,  las  que  resultan  indispensables  para  el  conocimiento  y  desarrollo  personal  tan  definitorio  durante  estos  aĂąos.  Â

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Así, niegan la posibilidad de una adolescencia saludable, desde una visión integral y global de la salud, la que requiere del descubrimiento de mi mismo, de mi yo, de mi cuerpo y del otro/a, en el enriquecimiento de lo novedoso de las sensaciones nuevas. Y, por supuesto, bloquea la posibilidad de traducir en la práctica de atención como prestador/a de servicios de salud, los derechos sexuales y reproductivos que están escritos y reconocidos, para los cuales se llevan a cabo políticas, planes y programas que son el marco bajo el cual se espera que el personal de salud, sobre todo el personal público, llene de contenidos su práctica profesional.

Hubo quien manifestara no estar ³PX\ GH DFXHUGR FRQ ODV UHODFLRQHV VH[XDOHV HQ DGROHVFHQWHV

Porque se supone que el sexo te produce placer, pero a esa edad no hay placer. Porque un adulto puede decir, mi primera relación sexual fue terrible, y ya con el tiempo te das cuenta que esto sí, esto no, que esto ha sido agradable, ¿pero ellas? No me parece que sean todas unas sufridas, pero se DGHODQWDQ PXFKR D OD UHODFLyQ VH[XDO´ (Obstetriz, Hospital Básico). Llama

la atención esta afirmación en vista de que el placer, aunque oculto y opacado, constituye un papel muy importante en nuestra cultura y nos atraviesa desde muy temprana edad.

Sucede que las mujeres hemos visto, históricamente, coartada nuestra posibilidad de sentir placer, de explotar y explorar esta condición que también llevamos dentro y que, socialmente también se pregona aunque se prohíba simultáneamente. A cambio de tal sensación, la sociedad patriarcal en la cual vivimos, nos ha recluido al mundo de la maternidad, los cuidados;; la reproducción de la vida. En ese sentido, somos las encargadas de dar placer, de entregarlo y proveerlo, mas no de recibirlo (Lagarde, 2003).

Desconocer el placer en las mujeres adolescentes tiene que ver, no solo con esa condición naturalizada con la que conciben este ciclo de vida a través de incapacidades, inconciencias e irresponsabilidades, aletargando su proceso de construcción de su propio yo, de su identidad, de su independencia y autonomía, sosteniéndolas en la niñez, aunque en este momento de la vida también existe placer13. En definitiva, la idea sostiene que durante la adolescencia no es posible el placer pues aún no se deja de ser niño/a. Idea que se enmarca en parámetros y patrones culturales bajo los que se construyen las relaciones entre hombres y mujeres, que provocan en estas últimas un fuerte distanciamiento de sus cuerpos, más en las adolescentes quienes, por su edad, viven una prohibición más intensa de las experiencias a través de sus cuerpos. En gran medida, es esta regulación del sexo y del intercambio sexual, organizando relaciones de poder orientadas a favorecer lo masculino, la que establece las bases de las formas en que se construyen las relaciones entre hombres y mujeres (Araujo, 2003).

Lo mismo sucede a los hombres adolescentes, pues también ellos son considerados niños aún con lo cual son vistos, de alguna manera, como asexuales. Sin embargo, debido al sistema sexo-­género del cual somos parte, los hombres, cualquiera sea su edad, viven una condición favorable en este sentido con relación a las mujeres. Ellos viven un control mucho menos severo, no tan explícito ni punitivo. Lo que no significa, en absoluto, que los adolescentes varones están exentos de adversidades en cuanto a la posibilidad de conocer mejor su cuerpo y vivir su sexualidad placenteramente, precisamente por su edad.

Es por esto que, al vivir con tal distanciamiento de sus propios cuerpos, las mujeres adolescentes se ven más inhibidas que los hombres adolescentes ante la posibilidad de experiencias placenteras de su sexualidad. Al mismo tiempo, esto las aleja de las posibilidades de decidir qué hacer y que no hacer con sus cuerpos, en vista de que están lejos de estos;; la apropiación de sus cuerpos es mínima. Esta situación juega en contra de su autoestima, por lo

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Para mayor información sobre el placer durante la niñez, consultar Sigmund Freud (Tres Ensayos sobre teoría sexual, Obras Completas) quien desde el psicoanálisis aportó una visión evolutiva respecto a la formación de la personalidad, al establecer una serie de etapas en el desarrollo sexual, en las que el fin es siempre común, la consecución de placer sexual.

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tanto,  en  contra  de  la  posibilidad  de  que  quieran  a  sus  cuerpos  y,  asĂ­,  de  que  los  conozcan  y  los  cuiden,  condiciones  bĂĄsicas  para  una  salud  sexual  y  reproductiva  que  involucra,  entre  muchas  otras  cosas,  el  uso  de  anticonceptivos.  Negar  desde  el  discurso  que  las  adolescentes  pueden  sentir  placer  en  sus  relaciones  sexuales  alimenta  sus  temores  y  miedos  frente  a  estas  y,  desde  ahĂ­,  enclaustra  sus  inquietudes.   Debido  a  tal  distanciamiento  entre  ellas  y  sus  cuerpos,  y  los  miedos  que  las  asechan,  su  autonomĂ­a  se  fragiliza  y  muchas  de  ellas,  en  efecto,  se  enfrentan  a  situaciones  completamente  desagradables  y  aberrantes  al  inicio  -­y  mĂĄs  veces-­  de  sus  relaciones  sexuales.  La  coerciĂłn,  la  presiĂłn,  insistencia  e  imposiciĂłn  que  viven  muchas  de  ellas  para  iniciar  sus  relaciones  sexuales  es  una  realidad.  La  famosa  ³SUXHED GH DPRU´  existe  y  se  repite  de  manera  sistemĂĄtica.  La  violencia  sexual  que  sufren  muchas  mujeres  en  Ecuador,  entre  ellas  adolescentes,  es  alarmantemente  indignante,  sobre  todo  por  su  silencio  y  complicidad  social 14.  No  es  casual  que  entre  las  21  adolescentes  entrevistadas,  2  vivieron  su  primera  experiencia  sexual  siendo  obligadas  y  violentadas  por  algĂşn  familiar  o  pareja.    AsĂ­,  las  relaciones  sexuales  constituyen  un  problema  únicamente  cuando  no  tienen  que  ver  con  el  placer,  por  lo  tanto  con  el  consentimiento  mutuo  de  las  personas  involucradas;Íž  cuando  tienen  que  ver  con  violencia,  con  embarazos  no  planificados,  con  ITS.  Todos  estos  problemas  y  riesgos  se  intensifican  en  una  sociedad  que  no  estĂĄ  dispuesta  a  asumir  como  parte  del  desarrollo  personal  mĂĄs  sano  y  equilibrado  a  la  exploraciĂłn  de  la  sexualidad,  lo  que  incluye  tener  relaciones  sexuales;Íž  una  sociedad  que  no  reconoce  a  las  y  los  adolescentes  como  ciudadanos/as,  como  sujetos  de  derechos,  y  como  gestores  protagonistas  de  sus  destinos.  Se  demora  el  crecimiento  y  desarrollo  de  capacidades  personales  que  se  traducen  en  autonomĂ­a  y  autoestima,  elementos  fundamentales  para  caminar  en  esta  sociedad  y  aportar  a  ella  con  ideas  y  acciones  mĂĄs  justas  y  equitativas.     4.2.-­  Relaciones  sexuales  =  embarazo   El  discurso  del  personal  de  salud  establece  un  vĂ­nculo  inmediato  entre  relaciones  sexuales  y  embarazo,  como  una  situaciĂłn  de  causa  y  efecto  sin  alternativas.  EstĂĄ  por  demĂĄs  aclarar  que  las  relaciones  sexuales  son  la  forma  única  natural  a  travĂŠs  de  la  cual  las  mujeres  pueden  lograr  un  embarazo,  lo  que  no  significa,  en  absoluto,  que  las  relaciones  sexuales,  sobre  todo  hoy  en  dĂ­a,  conduzcan  inevitablemente  a  un  embarazo.  Al  preguntarles  por  la  edad  ideal  que  consideran  para  que  las  personas  inicien  una  relaciĂłn  de  pareja,  inmediatamente  mencionan  las  relaciones  sexuales,  a  travĂŠs  de  las  cuales  explican  las  problemĂĄticas  de  tener  pareja  en  la  adolescencia  puesto  que  un  embarazo  a  esa  edad  es  un  gran  problema.  Solo  y  cuando  se  les  pregunta  sobre  la  posibilidad  de  llevar  una  relaciĂłn  de  pareja  con  relaciones  sexuales  incluidas,  en  las  que  se  pueda  prevenir  el  embarazo,  entonces  inicia  una  reflexiĂłn  alrededor  del  uso  de  anticonceptivos.    ³6t >KH WHQLGR SDUHMD@ 3HUR \R SLHQVR TXH HVD HV XQD HWDSD PX\ GLItFLO TXH XQR WLHQH que  afrontar.  Un  hijo  es  mucha  responsabilidad,  peor  si  tienen  entre  la  etapa  de  14  aĂąos  no  disIUXWDQ QDGD VX DGROHVFHQFLD´ 2GRQWyORJD 6XEFHQWUR GH 6DOXG  Â

                                                           14

 SegĂşn  datos  de  la  encuesta  ENDEMAIN  (2004),  el  3%  de  jĂłvenes  ha  vivido  algĂşn  tipo  de  violencia  sexual.  No  estĂĄ  demĂĄs  recordar  que,  si  bien  cada  aĂąo  aumentan  las  denuncias  de  casos  de  violencia,  al  ser  perpetrada  por  familiares  o  personas  cercanas,  la  mayorĂ­a  no  se  denuncia.  De  los  casos  procesados,  solo  el   1%  llega  a  tĂŠrmino  (CEPAM).  Al  respecto,  es  pertinente  la  reflexiĂłn  de  Susana  VelĂĄsquez  (2003:25),  quien  plantea  que  ³Sor  su  parte  la  comunidad  toda  desea  olvidar  lo  displacentero  y  generalmente  lo  consigue,  aunque  las  formas  de  olvido  supongan  la  reiteraciĂłn  del  espectĂĄculo  o  la  inexistencia  de  la  violencia,  como  si  conocer  y  actuar  sobre  la  violencia  fuera  tan  peligroso  como  la  violencia  misma.  La  consecuencia  esperable  serĂĄ  descontextualizar  a  las  personas  violentadas  considerĂĄndolas  singularidades  aisladas  que  deben  permanecer  en  el  secreto  y  el  silencio.  Un  silencio  que,  por  un  lado,  ejerce  la  sociedad  y,  por  el  otro,  las  vĂ­ctimas,  desmintiendo  los  mecanismos  sociales  de  producciĂłn  y  reproducciĂłn  de  las  violencias  cotidianas´.  Â

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Âł<R FUHR TXH OD HGDG LGHDO HV FXDQGR \D WLHQHQ XQ FRQRFLPLHQWR GH ORV EHQHILFLRV \ GH los  costos  que  produce  una  vida  en  pareja,  porque  eso  no  es  fĂĄcil.  O  sea  que  tengan  bastante  conocimiento,  que  ella  va  a  salir  embarazada,  Êl  va  a  ser  papĂĄ,  ella  maĂąana,  va  a  tener  que  alejarse  de  la  familia,  empezar  solos  de  cero,  y  que  posteriormente  tendrĂĄn  niĂąos  y  todo  eso  son  gastos.  Y  a  veces  el  desempleo  de  Êl,  hace  que  se  vaya  muy  lejos.  La  mayorĂ­a  de  jĂłvenes  de  aquĂ­  salen  a  Ambato,  a  Quito,  al  extranjero.  Y  las  esposas  quedan  solas.  Entonces  yo  creo  que  ellos  deberĂ­an  pensar  en  todo  eso.  [Para  HPSH]DU XQD SDUHMD HQ OD DGROHVFHQFLD@ 1R \R SLHQVR TXH QR´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH Salud).    ³>3XHGHQ WHQHU relaciones  de  pareja]  Si  estĂĄn  preparados  para  salir  adelante  en  los  aspectos  econĂłmicos,  porque  muchos  son  dependientes  de  los  padres,  y  no  estĂĄn  SUHSDUDGRV SDUD OOHYDU OD FDUJD OR TXH HV XQ KRJDU XQD IDPLOLD´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH Salud).    ³$TXt HO SUomedio  es  de  14,  15  aĂąos,  que  tienen  novios  y  a  la  vez  relaciones  sexuales.  No  entra  dentro  de  lo  que  uno  quisiera,  sino  que  de  novios  van  directamente  a  la  segunda  parte,  a  la  parte  sexual  y  eso  conlleva  a  que  tengan  abandono  de  estudios,  embarazos  precocHV \ PXFKDV YHFHV VH KDFHQ HO DERUWR FODQGHVWLQR´ 0pGLFR &HQWUR de  Salud). Â

 De  este  modo,  nos  muestran  una  percepciĂłn  claramente  negativa  de  las  relaciones  sexuales,  a  la  vez  que  las  sitĂşan  directamente  vinculadas  con  la  construcciĂłn  de  una  familia.  Es  muy  claro  este  vĂ­nculo  encadenado  y  escalonado  que  establece  el  personal  de  salud  en  cuanto  a  relaciones  sexuales,  concepciĂłn,  maternidad  y  familia.  Se  presenta  como  si  se  trataran  de  estadios  o  escalones  inquebrantables  e  inevitables  en  la  vida  de  las  personas  y  que  el  inicio  de  las  relaciones  sexuales  seĂąala,  indefectiblemente,  el  inicio  de  esta  escalinata.  Todos  estos  son  pasajes  y  ciclos  de  vida  de  una  hegemonĂ­a  cultural  que  opaca  la  posibilidad  de  una  vivencia  placentera  de  la  sexualidad  desligada  de  la  reproducciĂłn.  Se  establece  una  conexiĂłn  inmediata  entre  las  relaciones  afectivas  y/o  de  pareja  con  la  condiciĂłn  reproductiva  de  las  relaciones  sexuales,  omitiendo  lo  que  tan  explĂ­citamente  mencionan  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  y,  sobre  todo,  la  tan  necesaria  distinciĂłn  entre  una  vida  sexual  ligada  al  placer  y  una  vida  sexual  con  fines  reproductivos.  La  concepciĂłn  de  la  familia,  y  sobrellevarla,  pesa  mucho  con  relaciĂłn  a  la  actividad  sexual  y  cuesta  desligarla  de  esta  carga  moral  y  social  para  situarse  en  el  plano  de  la  sexualidad  y  del  placer.   El  problema  en  este  sentido  es  que,  bajo  una  percepciĂłn  que  no  distingue  entre  reproducciĂłn  y  sexualidad  placentera  sin  fines  reproductivos,  se  consolida  un  cimiento  de  peso  importante  en  cuanto  a  los  contenidos  que  establecen  la  comunicaciĂłn  y  el  diĂĄlogo  entre  personal  de  salud  y  adolescentes.  Estas  percepciones  condicionan  el  mensaje  que  se  transmite  hacia  las  y  los  adolescentes  con  relaciĂłn  a  su  sexualidad  y  su  experiencia,  ya  vivida  o  por  vivir,  de  relaciones  sexuales.  De  esta  forma,  induce  un  comportamiento  en  secreto,  en  la  medida  en  que  estĂĄ  atravesado  por  el  miedo,  por  una  carga  negativa  de  situaciones  de  la  vida  muy  complejas  y  difĂ­ciles  de  resolver,  de  peligro  y  de  riesgo.  El  diĂĄlogo  se  concentra,  asĂ­,  en  una  mirada  adultocĂŠntrica  de  la  realidad  que  aleja  a  las/os  adolescentes  de  su  protagonismo  en  ella.   Los  testimonios  del  personal  de  salud  no  esbozan  una  visiĂłn  de  la  vida  como  un  cĂşmulo  de  experiencias,  de  las  cuales  aprendemos  dĂ­a  a  dĂ­a  y  a  travĂŠs  de  las  cuales  nos  construimos,  maduramos,  nos  fortalecemos,  aprendemos  a  querernos  y,  asĂ­,  nos  cuidamos.  El  imaginario  que  coloca  al  y  la  adolescente  en  un  plano  de  inconscientes  y  de  irresponsables,  por  lo  cual  hay  que  alejar  de  ellos/as  todo  riesgo  posible  y  llenarlos/as  de  informaciĂłn  que  infunde  miedo  y  confusiĂłn,  profundiza  los  obstĂĄculos  a  los  que  se  enfrentan  las  personas  adolescentes,  precisamente  para  madurar,  para  tomar  decisiones,  para  responsabilizarse  por  sus  acciones,  para  aprender  y  ser  mĂĄs  conscientes  de  sus  pasos  y  andares.  Esta  percepciĂłn  que  encontramos  en  el  personal  de  salud,  es  un  imaginario  generalizado  dentro  de  una  sociedad  adultocĂŠntrica  que  todavĂ­a  no  ha  sido  capaz  de  negociar  realmente  su  poder  en  cuanto  a  orden  social  se  refiere.   Â

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Âł/R LGHDO SDUD WHQHU HVWD UHODFLyQ VH[XDO VHUtD DxRV $ SHVDU TXH HQ QXHVWUR PHGLR aquĂ­  en  la  Parroquia  a  muy  temprana  edad  ya  estĂĄn  en  las  relaciones  sexuales  las  chicas,  hay  embarazos  adolescentes  cualquier  cantidad,  hay  chicas  que  a  los  13  aĂąos  ya  estĂĄn  embarazadas,  entonces  no  sĂŠ  cĂłmo  se  puede  hacer,  porque  aquĂ­  si  se  les  da  charlas,  al  menos  las  enfermeras  si  estĂĄn  mĂĄs  encargadas  de  eso.  SĂ­,  [las  relaciones  sexuales  son  mĂĄs  cosa  de  adultos].  No  [deberĂ­an  los  adolescentes  tener  relaciones  sexuales],  porque  todavĂ­a  no  existe  una  responsabilidad  en  ellos,  todo  lo  llevan  a  la  ligera,  ellos  no  planifican,  cogen  y  tienen  una  relaciĂłn  por  tenerla,  pero  no  piensan  en  el  futuro,  que  si  todavĂ­a  la  chica  estĂĄ  estudiando  y  queda  embarazada  no  va  a  terminar  VXV HVWXGLRV QR PDGXUDQ´ 2GRQWyORJD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   ³0H DWHUUDUtD GH TXH WHQJD UHODFLRQHV VH[XDOHV 3RUTXH WRGDYtD OD YHQ FRPR XQD criatura.  Y  creo  que  los  hijos  siempre  son  criaturas,  tengan  la  edad  que  tengan.  Y  se  SXHGH TXHGDU HPEDUD]DGD´ (QIermera,  Subcentro  de  Salud).   (VWi DXVHQWH OD LGHD GH TXH HVD WDQ DQKHODGD ÂłSHUVRQDOLGDG IRUPDGD´ VH FRQVWUX\H PiV sĂłlidamente  y  con  mejores  herramientas  para  la  vida  cuando  se  ha  podido  conocer  y  reconocer  nuestro  propio  cuerpo  a  partir  de  experiencias  diversas  de  encuentro  con  uno/a  mismo/a  y  con  los/as  otros/as.  Estas  ideas  del  inicio  de  la  relaciĂłn  sexual  despuĂŠs  de  los  18  aĂąos  supone  una  percepciĂłn  del/la  adolescente  como  un  ser  frĂĄgil,  invĂĄlido  e  incapaz.  Se  lo/la  detiene  en  una  cĂĄpsula  para  que  no  se  estrelle  con  la  crudeza,  lo  problemĂĄtico  y  lo  riesgoso  de  las  relaciones  sexuales,  lo  que  vinculan  con  el  mundo  adulto  y,  al  mismo  tiempo,  con  el  rol  de  madres  y  padres  que,  constantemente,  reproducen  los/as  prestadores  de  salud  en  sus  consultas  con  las  y  los  adolescentes.    4.3.-­  La  inmadurez  y  sus  consecuencias   Bajo  la  clara  concepciĂłn  de  la  adolescencia  como  un  proceso  de  transiciĂłn  de  la  niĂąez  a  la  adultez,  se  exime  a  este  momento  de  la  vida  de  madurez,  una  caracterĂ­stica  muy  asociada  con  ser  adultos/as.  Es  por  ello  que,  por  lo  general,  el  personal  de  salud  encuentra  mĂĄs  apropiado  que  las  relaciones  sexuales  no  inicien  sino  hasta  el  final  de  la  adolescencia,  a  partir  de  los  18  aĂąos  y  si  es  despuĂŠs,  mejor  aĂşn,  y  mĂĄs  todavĂ­a  si  se  inician  al  tĂŠrmino  de  las  obligaciones  acadĂŠmicas,  apostĂĄndole  al  acceso  a  la  universidad 15.  Esta  incompatibilidad  que  atribuyen  entre  estudios  y  relaciones  de  pareja,  mĂĄs  aĂşn  si  involucran  relaciones  sexuales,  evidencia  una  desaprobaciĂłn  de  aquellos  proyectos  de  vida  manifestados  por  algunas/os  adolescentes  que  posicionan  a  la  construcciĂłn  de  una  familia  propia  por  encima  de  un  proyecto  acadĂŠmico.    Tal  desaprobaciĂłn,  la  que  hacen  explĂ­cita  en  sus  diĂĄlogos  con  adolescentes,  desconoce  el  peso  de  una  histĂłrica  construcciĂłn  de  las  relaciones  e  identidades  de  gĂŠnero  que  sitĂşa  a  las  mujeres  como  seres  reproductores  de  vida  cuyo  principal  rol  en  la  sociedad,  aquel  que  no  se  cuestiona  y  estĂĄ  fuertemente  legitimado  aĂşn,  es  ser  madres  y  cuidadoras  del  mundo  familiar.  AsĂ­,  las  y  los  adolescentes  se  enfrentan  y  navegan  en  un  mundo  altamente  contradictorio  que,  por  un  lado,  les  exige  formarse,  estudiar,  ser  competitivas/os,  trabajar  y  aportar  en  la  manutenciĂłn  de  la  familia  y,  por  otro  lado,  se  mantiene  tanto  desde  la  cultura  como  desde  las  polĂ­ticas  sociales  y  econĂłmicas  el  imaginario  de  las  mujeres  ligadas  a  su  destino  maternal,  y  de  los  hombres  como  proveedores  materiales  del  hogar  y  titulares  de  la  autoridad  familiar.    ³$ SDUWH GH OD HGXFDFLyQ GH TXH VH FXLGHQ TXH OR LGHDO VHUtD TXH WHQJDn  un  niĂąo,  pero  que  el  niĂąo  tenga  todo  lo  que  ellos  no  han  podido  tener,  despuĂŠs  que  tengan  su  educaciĂłn,  su  profesiĂłn  y  sepan  cuantos  hijos  van  a  tener.  La  mayorĂ­a  entienden,  pero  KD\ XQ JUXSR PHQRU TXH QR´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG  Â

                                                           15

 Sin  embargo,  tan  solo  el  9.5%  de  la  poblaciĂłn  logra  un  tĂ­tulo  universitario  en  el  Ecuador.  Entre  las  provincias  estudiadas,  el  6.5%  de  la  poblaciĂłn  en  BolĂ­var  cuenta  con  tĂ­tulo  universitario;Íž  el  6.9%  en  Esmeraldas;Íž  el  8%  en  ManabĂ­;Íž  el  9%  en  Tungurahua;Íž  y  en  toda  la  AmazonĂ­a  el  5.8%  (SIISE  2008). Â

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Frases  como  ³WRGDYtD QR WLHQHQ XQ FULWHULR IRUPDGR´,  ³QR KDQ PDGXUDGR SVLFROyJLFDPHQWH´  o  ³D~Q QR HVWiQ PDGXURV HPRFLRQDOPHQWH´,  ³QR WLHQHQ XQ FRQFHSWR FODUR GH VX SHUVRQD´  y  otras  similares,  acompaĂąan  las  percepciones  que  asocian  a  la  adolescencia  aĂşn  con  la  niĂąez  y  con  un  gran  nĂşmero  de  incapacidades,  por  lo  tanto,  desconocen  la  posibilidad  real  de  que  el  y  la  adolescente  puedan  tomar  las  riendas  de  su  sexualidad  e  involucrarse  en  ella  de  una  forma  placentera,  segura  y  responsable.    ³&XDQGR W~ FRQYHUVDV FRQ DOJXLHQ \ OR dice  con  naturalidad,  con  responsabilidad,  uno  se  va  dando  cuenta  cuando  la  persona  estĂĄ  madurando,  dentro  de  sus  procesos  de  desarrollo  psicoevolutivo.  Entonces  esas  personas  ya  son  mĂĄs  responsables,  tienen  que  tener  un  criterio  formado,  un  criterio  con  valores  de  acuerdo  como  se  le  eduque  dentro  de  un  contexto  familiar.  Casi  [eso  no  puede  darse  entre  adolescentes],  no,  porque  estĂĄn,  de  acuerdo  a  su  edad,  en  un  perĂ­odo  de  cambios,  de  transiciĂłn,  de  inestabilidad  emocional.  Entonces,  estĂĄn  en  bĂşsqueda  de  apUREDFLyQ GH OD VRFLHGDG´ 3VLFyORJD Hospital  BĂĄsico).    ³<R FUHR TXH D ORV DxRV VHUtD XQD HGDG EDVWDQWH PDGXUD SDUD TXH VHSDQ FyPR solventar  los  problemas  que  se  vienen  con  las  relaciones  sexuales.  Porque  si  las  personas  son  maduras,  evitarĂ­an,  planificarĂ­an  embarazos  no  deseados.  Porque  a  veces  como  son  muy  jĂłvenes  no  se  cuidan,  entonces  ahĂ­  vienen  los  embarazos,  los  problemas  HQ ORV DGROHVFHQWHV´ 2GRQWyORJD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   Se  le  atribuyen  a  la  adolescencia  incapacidades  y  limitaciones  por  el  hecho  de  encontrase  en  esta  tan  mentada  etapa  de  la  vida,  obviando  la  diversidad  de  contextos  familiares,  sociales,  econĂłmicos,  polĂ­ticos  y  culturales  que  atraviesan  los  diferentes  ciclos  de  la  vida  y  por  lo  tanto  la  personalidad.  En  la  adolescencia,  per-­sĂŠ,  no  es  posible  un  criterio  formado.  Dejan  entre  dicho  que  los/as  adolescentes  y  jĂłvenes  no  se  cuidan,  precisamente,  por  la  edad  que  tienen  y  no,  quizĂĄs,  por  formar  parte  de  una  sociedad  que  dificulta  sobremanera  las  posibilidades  de  explorar  nuestra  sexualidad  de  forma  segura  y  placentera.    Entender  las  etapas  de  la  vida  como  construcciĂłn  de  un  curso  de  la  condiciĂłn  biolĂłgica  de  las  personas,  por  lo  que  debe  asumirse  y  aceptarse  asĂ­  sin  mayor  posibilidad  de  incidir  para  que  sea  de  otro  modo,  connota  una  suerte  de  resignaciĂłn  ante  la  imposibilidad  de  que  la  adolescencia  asuma  el  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos,  en  la  medida  en  que  da  por  hecho  que  su  condiciĂłn  de  adolescentes  es  la  que  mayor  les  juega  en  contra  para  lograrlo.    De  este  modo,  el  cĂ­rculo  de  la  toma  de  decisiones  en  asuntos  de  salud  sexual  y  salud  reproductiva  entre  adolescentes  se  complejiza  cuando  estamos  de  acuerdo  en  que  el  acto  de  decidir  involucra  una  serie  de  opciones,  las  que  debaten  en  torno  a  una  diversidad  de  argumentos  que  se  construyen  a  partir  de  la  informaciĂłn  que  se  tiene  al  respecto.  Si  las  y  los  adolescentes  no  cuentan  con  la  informaciĂłn  necesaria  para  tomar  decisiones  debido  a  la  relegaciĂłn  de  determinados  conocimientos  de  la  que  son  vĂ­ctimas  por  pertenecer  a  este  determinado  grupo  etĂĄreo,  difĂ­cilmente  puede  esperarse  de  ellos/as  que  tomen  las  decisiones  mĂĄs  apropiadas  para  proseguir  con  sus  vidas  de  forma  saludable.    Se  entiende  que  son  capaces  de  tomar  cierto  tipo  de  decisiones  de  acuerdo  a  la  edad  que  tienen  y,  por  lo  mismo,  se  les  restringe  informaciĂłn  relevante  sobre  su  sexualidad  y  sus  derechos  sexuales  y  reproductivos,  lo  que  limita  sus  posibilidades  de  toma  de  decisiĂłn  y,  a  su  vez,  aumenta  las  probabilidades  de  que  tomen  decisiones  errĂłneas,  situaciĂłn  que  incrementa  la  estigmatizaciĂłn  de  que  las  y  los  adolescentes  no  tienen  la  capacidad  de  tomar  decisiones  en  torno  a  su  sexualidad.  Motivo  por  el  cual  se  consolida  la  preferencia  de  no  darles  toda  la  informaciĂłn  que  les  corresponde,  pues  no  sabrĂĄn  realmente  cĂłmo  manejarla.     De  aquĂ­  proviene  una  de  las  ambigĂźedades  mĂĄs  importantes  en  el  discurso  del  personal  de  salud  pues  manifiestan  un  respeto  al  derecho  a  decidir  que  tienen  los/as  adolescentes,  a   la  vez  que  sostienen  que  se  trata  de  un  grupo  aĂşn  bastante  irresponsable  e  inconsciente  de  sus  actos.  Ante  esto  se  plantea  una  guĂ­a,  la  que  siempre  proviene  de  un  adulto,  en  lugar  de  crear  mecanismos  para  propiciar  mĂĄs  responsabilidad  y  autonomĂ­a  en  las  y  los  adolescentes,  donde Â

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precisamente  la  planificación,  sobre  cualquier  elemento  de  sus  vidas,  juega  un  papel  importante.  Tomar  esto  en  cuenta  en  el  åmbito  del  uso  de  mÊtodos  anticonceptivos  significaría  un  gran  avance16.    ³1R VH SXHGH ILMDU XQD HGDG SRUTXH HOORV GHEHQ GHFLGLU FXiQGR GyQGH 3HUR Vt FRQ una  información  y  una  JXtD GH DOJXQD SHUVRQD TXH HVWp DO WDQWR GH OR TXH VH WUDWD´ (Obstetriz,  Centro  de  Salud).     4.4.-­  Discursos  resilientes   Pocos  son  los  testimonios  que  permiten  avizorar  percepciones  mås  ligadas  a  los  derechos  sexuales  y  derechos  reproductivos,  como  es  el  caso  de  una  psicóloga,  miembro  del  equipo  de  atención  amigable  quien,  ante  la  pregunta  de  una  edad  ideal  para  el  inicio  de  relaciones  sexuales,  plantea  que  ³1R FUHR TXH KD\ XQD HGDG LGHDO SLHQVR TXH GHSHQGH GH ODV

individualidades  de  cada  uno  de  los  adolescentes,  la  forma  en  la  que  ellos  asumen  su  sexualidad,  en  el  sentido  de  lo  que  implica  ejercer  la  sexualidad,  sin  tomar  las  medidas  de  prevenciĂłn  necesarias  para  evitar  los  embarazaos  no  deseados  y,  mĂĄs  que  eso,  actualmente  es  mĂĄs  peligro  las  ITS,  que  vD PiV DOOi TXH XQ HPEDUD]R HO 9,+´.  Se  trata  de  una  postura  que Â

reconoce  este  saludable  desarrollo  de  la  personalidad  y  la  identidad  a  travĂŠs  de  la  exploraciĂłn  de  la  sexualidad.  AĂşn  asĂ­,  no  logra  abandonar  una  concepciĂłn  riesgosa  como  intrĂ­nseca  de  las  relaciones  sexuales.   A  esta  percepciĂłn  que  involucra  otra  mirada  de  los  y  las  adolescentes,  al  atribuirles  su  capacidad  de  decisiĂłn,  aunque  no  se  libera  del  todo  de  una  mirada  infantilista  de  la  adolescencia  que  no  hace  mĂĄs  que  limitar  su  capacidad  de  autonomĂ­a,  se  le  suman  otras  percepciones  que,  aunque  aun  omiten  el  placer  de  la  experiencia  sexual,  contribuyen  al  logro  de  la  atenciĂłn  que  las  y  los  adolescentes  requieren  de  acuerdo  a  sus  derechos  sexuales  y  reproductivos  en  cuanto  a  informaciĂłn,  conocimientos  y  recursos  materiales.     ³(O DGROHVFHQWH HV HO TXH GHFLGH KD\ TXH JXLDUOH QDGD PiV HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV HQ la  adolescencia.  Esa  guĂ­a  contempla  la  educaciĂłn  sexual,  en  valores,  el  respeto,  y  la  autoestima  que  tiene  el  adolescente.  Porque  si  yo  tengo  la  autoestima  que  me  permita  conocerme  a  mi,  quererme  a  mi,  yo  sĂŠ  hasta  donde  puedo  llegar,  hasta  quĂŠ  lĂ­mite.  Entonces,  mĂĄs  no  puedo  yo  decirle  al  adolescente.  Muchas  veces  lo  que  es  normal  para  Pt SDUD XVWHG SXHGH VHU DQRUPDO >ÂŤ@ 6L HO DGROHVFHQWH GHFLde  iniciar  una  vida  sexual  coital,  ¿quĂŠ  significa?,  que  tengo  que  decirle.  Con  eso  quĂŠ  hago,  evito  un  embarazo  no  deseado,  evito  que  ella  deje  de  estudiar,  evito  muchas  cosas.  Ella  es  la  que  toma  la  GHFLVLyQ´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   ³$ YHFHV ODV PDmitas  vienen  agresivas  a  que  les  examinen  a  ver  si  les  ha  pasado  algo.  Yo  les  hablo:  verĂĄn  ahorita  con  los  derechos  sexuales,  no  se  les  puede  decir  que  no  tengan  relaciones,  porque  usted  estĂĄ  atentando  contra  la  integridad  y  el  desenvolvimiento  y  desarrollo  de  la  vida  de  su  hija,  asĂ­  que  nada  de  maltratos,  nada  de  nada,  pero  sĂ­  converse  con  la  niĂąa,  pregĂşntele  que  estĂĄ  utilizando.  Porque  aquĂ­  lo  que  usted  tiene  que  evitar  es  que  la  niĂąa  se  embarace  y  que  tenga  enfermedades  de  WUDQVPLVLyQ VH[XDO´ 2EVWHWUL]  Centro  de  Salud).   ³&UHR TXH ODV UHODFLRQHV VH[XDOHV QR GHEHQ WRPDUVH D OD OLJHUD (O PRPHQWR DGHFXDGR podrĂ­a  ser  cuando  estĂŠn  presentes  o  consientes  elementos  como:  autonomĂ­a, Â

                                                           16

 Ojeda  y  Munist  (2007:57)  realizan  una  interesante  reflexiĂłn  sobre  la  forma  en  que  la  planificaciĂłn  opera  para  evitar  situaciones  riesgosas.  A  travĂŠs  de  la  posibilidad  y  la  capacidad  de  planificar  los  y  las  adolescentes  sienten  que  gobiernan  su  vida,  razĂłn  por  la  cual  la  cuidan  mĂĄs.  Lo  importante  y  lo  difĂ­cil  en  HO FRQWH[WR GHO SHUVRQDO GH VDOXG \ PiV DOOi HV TXH ÂłOD SRVLELOLGDG GH SODQLILFDU HQ HO VHU KXPDQR GHSHQGH de  su  libertad,  de  su  imaginaciĂłn,  de  su  vocaciĂłn  y  de  los  estĂ­mulos  que  le  ofrece  el  mundo  en  el  cual  estĂĄ  LQVHUWR´ Â

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consentimiento,  madurez,  respeto,  informaciĂłn,  bĂşsqueda  de  satisfacciĂłn.  MĂĄs  que  una  edad  adecuada  serĂ­a  una  suma  de  circunstancias  adecuadas  para  que  la  experiencia  aporte  en  la  vida  de  uno.  Y  eso  a  edades  anteriores  a  la  adolescencia  tardĂ­a  es  medio  GLItFLO´ PsicĂłloga,  Centro  de  Salud).    Es  necesario  seĂąalar  que  tales  discursos,  que  podrĂ­amos  identificar  como  positivos  dentro  de  un  proceso  mayor  que  aporte  en  la  construcciĂłn  de  una  comunidad  o  sociedad  resiliente 17,  proviene  de  personal  de  las  unidades  de  salud  que  han  contado  con  mayor  capacitaciĂłn  en  cuanto  a  derechos  de  las  y  los  adolescentes,  asĂ­  como  en  derechos  sexuales  y  reproductivos  y  en  sexualidad.  De  este  modo,  se  evidencia  que  las  capacitaciones  y  sobre  todo  los  esfuerzos  de  sensibilizaciĂłn  son  de  suma  importancia,  pues  se  reflejan  en  los  pensares  de  quienes  se  relacionan  directamente  con  las  y  los  adolescentes  que  solicitan  atenciĂłn  en  cuanto  a  estos  temas.  Pensares  y  subjetividades  que  determinan  fuertemente  el  tipo  de  intervenciĂłn  que  se  lleva  a  cabo  en  el  marco  de  la  sexualidad  de  las  y  los  adolescentes  que  pasan  por  los  consultorios.    ³3DUD PL QR KD\ XQD HGDG GHSHQGH GH FDGD FXOWXUD GH FDGD DGROHVFHQWH GH VX camino  personal  como  persona  y  entonces  la  cosa  mĂĄs  importante  es  acompaĂąar,  no  dejarlo  solo,  acompaĂąarlos  en  estos  procesos,  la  familia,  nosotros  como  personal  de  salud,  que  ella  reconozca  en  el  personal  de  salud,  en  el  centro  de  salud  u  hospital,  una  UHIHUHQFLD GH FRQILDQ]D´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR   Este  es  uno  de  los  pocos  testimonios  que  menciona  una  perspectiva  cultural,  de  un  proceso  personal  y  de  un  desarrollo  necesario  al  cual  es  importante  acompaĂąar  de  acuerdo  a  sus  tiempos  y  contexto.  Se  trata  de  una  percepciĂłn  ampliamente  relacionada  con  los  derechos  sexuales  y  reproductivos,  y  aquella  que  hace  posible  trabajar  en  torno  a  la  posibilidad  de  alimentar  dinĂĄmicas  y  relaciones  con  adolescentes  hacia  personalidades  resilientes.      5.-­  Con  el  lente  sobre  los  mĂŠtodos  anticonceptivos   A  grandes  rasgos,  la  primera  revisiĂłn  de  los  datos  obtenidos  en  las  Historias  ClĂ­nicas,  revelan  una  abismal  diferencia  entre  el  nĂşmero  de  adolescentes  hombres  y  mujeres  atendidos  en  las  unidades  de  salud.  Los  hombres  generalmente  acceden  por  causas  de  morbilidad  y  nunca,  de  acuerdo  con  los  testimonios  del  personal  de  salud  entrevistado,  se  han  acercado  a  la  unidad  de  salud  para  solicitar  informaciĂłn  sobre  mĂŠtodos  anticonceptivos  o  sexualidad  en  general,  y  tampoco  para  solicitar  preservativos.  Incluso,  entre  adolescentes  que  forman  parte  de  los  grupos  en  torno  a  la  atenciĂłn  amigable  para  adolescentes,  aquellos  que  mantienen  una  relaciĂłn  mĂĄs  estrecha  con  algunos  miembros  del  personal  de  salud,  que  conocen  que  allĂ­  es  posible  acceder  gratis  a  los  mĂŠtodos  anticonceptivos,  a  la  vez  que  cuentan  con  mayores  conocimientos  en  cuanto  a  relaciones  sexuales  de  riesgo,  encontramos  que  no  se  acercan  a  la  unidad  de  salud  para  solicitar  preservativos.  Tampoco  se  acercan  con  sus  parejas  para  profundizar  sobre  otros  mĂŠtodos  y  practicar  el  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  modernos,  como  lo  comentĂł  uno  de  los  adolescentes  hombres  entrevistados  en  Manta.   Â

                                                           17

 El  concepto  de  resiliencia  se  refiere  a  ³la  capacidad  humana  de  superar  las  adversidades  que  inciden  en  HO GHVDUUROOR YLWDO GH ORV LQGLYLGXRV \ TXH SHUPLWH FRQVWUXLU XQD YLGD VDQD D SHVDU GH HOODV´ (Melillo,  Aldo  C.,  2007). Â

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Hombres y Mujeres adolescentes atendidos/as en promedio de los Centros de Salud seleccionados

17%

83%

Hombres

Mujeres

  Es  posible  visualizar,  tanto  a  partir  de  la  revisión  de  estos  datos  como  por  las  manifestaciones  del  personal  de  salud,  generalizado  en  todos  los  casos  estudiados,  que  el  acceso  a  las  unidades  GH VDOXG SDUD ³3ODQLILFDFLyQ )DPLOLDU´ TXH VROR TXeda  entre  mujeres  como  se  mencionó  reciÊn,  sucede  fundamentalmente  posparto.  Es  decir,  las  mujeres  que  acceden  a  mÊtodos  anticonceptivos  a  travÊs  de  las  unidades  de  salud  lo  hacen,  fundamentalmente,  despuÊs  de  haber  sido  madres.  Se  evidencian  pocos  casos  de  adolescentes  que  acceden  por  mÊtodos  anticonceptivos  sin  un  embarazo  previo.    Embarazos entre las mujeres adolescentes atendidas en promedio de los Centros de Salud seleccionados

44% 56%

1 o + Embarazos

Sin embarazo

  De  esta  forma,  un  importante  porcentaje  de  las  mujeres  adolescentes  atendidas  en  los  centros  de  salud  lo  son  por  salud  reproductiva  de  la  mujer,  por  lo  tanto,  por  controles  prenatales  y  posparto.  Otro  de  los  motivos  de  consulta  mĂĄs  comunes  entre  las  mujeres  adolescentes,  sobre  todo  aquellas  de  las  zonas  mĂĄs  cĂĄlidas  como  las  provincias  de  Esmeraldas,  ManabĂ­  y  SucumbĂ­os  tienen  que  ver  con  diversas  infecciones  vaginales  y  de  vĂ­as  urinarias,  muchas  de  ellas,  de  transmisiĂłn  sexual  o  por  una  higiene  no  adecuada.    Como  complemento  de  la  informaciĂłn  recogida  a  travĂŠs  de  las  Historias  ClĂ­nicas,  vinculada  con  embarazo  adolescente,  se  obtuvieron  los  datos  reflejados  en  el  registro  del  ³/LEUR GH 3DUWRV´ GH aquellas  unidades  de  salud  donde  atienden  partos,  revisando  el  historial  mensual  desde  enero  de  2008  donde  fuera  posible.  Los  datos  que  ofrece  el  Libro  de  Partos  permiten  conocer  el  porcentaje  de  partos  de  adolescentes  con  relaciĂłn  al  total  de  partos.  Â

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Partos de Adolescentes 2008 septiembre 2009 Hospital Básico de Baños

Partos de Adolescentes 2007 octubre 2009 Centro de Salud N°2 Ambato

20%

22%

80%

78%

Partos de Adolescentes Partos resto de mujeres

Partos de Adolescentes en Hospital Cantonal de Shushufindi al 10 de noviembre de 2009

Partos en Adolescentes

Partos resto de mujeres

Partos de Adolescentes Hospital Básico Divina Providencia de San Lorenzo estimaciones de enero-junio 2008 y eneroseptiembre 2009

23% 21% 79%

77%

Partos de Adolescentes

Partos resto de mujeres

Partos de Adolescentes

Partos restos de mujeres

Como alimento a estos datos y para conocer mejor a las y los adolescentes, sobre todo a ellas, con quienes el personal de salud se relaciona cotidianamente, recojo algunas dimensiones de la salud sexual y reproductiva y de su sexualidad a partir de lo conversado en las entrevistas. Con respecto a sus relaciones sexuales, aflora como edad promedio de inicio los 15 años, pero la incursión en la exploración de sus cuerpos y de encuentros con otros, cuya manifestación más clara es el primer beso, se da algunos años antes con promedio en los 12. Para la mayoría de ellas, todas estas experiencias fueron placenteras y fueron deseadas, pues se dio con sus enamorados, quienes son todavía para muchas de ellas sus parejas actuales, maridos y/o padres de sus hijos/as. No sucedió así con dos de ellas, las que fueron obligadas a tener relaciones sexuales. Una de ellas contó con lágrimas en sus ojos la violencia con la que la trató su primo cuando tan solo tenía 13 años. Él la amenazó para que no le contara a nadie, y así fue, ella guardó en el silencio su más triste y desgarradora experiencia.

Al hablar del uso de anticonceptivos, casi ninguna de ellas usó alguno en su primera relación sexual y en las que siguieron tampoco, hasta que finalmente sucedió el embarazo. Luego del parto comenzaron a conocer más y experimentar con algunos anticonceptivos, a partir de lo que les comentaban en los centros de salud y entre sus relaciones sociales donde fluyen recomendaciones para no tener tantos hijos. Las que conocían algo sobre anticonceptivos antes de su primera relación sexual lo aprendieron en el colegio, aunque muchas no lograron cursar el colegio o no lograron terminarlo 18. Salvo una que otra, y de manera muy superficial, ninguna de ellas habló sobre estos temas en sus casas, con mamá o papá. Tampoco lo hablaron con sus parejas, y lo poco que hicieron sucedió luego del primer embarazo. Una vez que incursionaron en el uso de métodos anticonceptivos, a una le sucedió que una de las noches no tenían

18

En la provincia de Bolívar, tan solo el 19.7% de la población cuenta con secundaria terminada;; en Esmeraldas el 28.5%;; en Manabí el 27.4%;; en Tungurahua el 25.7%;; toda la Amazonía cuenta con el 22.7% de su población con secundaria completa. A nivel nacional, se registra el 32.8% (ECV-­INEC 2006, en SIISE 2008).

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preservativos,  a  otra  de  ellas  le  pasĂł  que  olvidĂł  tomar  las  pastillas  por  algunos  dĂ­as,  y  una  de  ellas  debĂ­a  esperar  casi  un  mes  para  cambiar  de  mĂŠtodo  cuando  tuviera  su  prĂłxima  menstruaciĂłn.  Por  estas  situaciones,  ahora  ya  son  madres.    ³<R FRQVLGHUR TXH si  ya  tienen  una  prĂĄctica  sexual  activa,  ya  deben  empezar  a  cuidarse,  ya  sea  con  mĂŠtodos  de  barrera  o  mĂŠtodos  hormonales,  para  prevenir  un  embarazo  precoz.  Independientemente  de  la  edad,  si  por  A  o  B  circunstancia  comenzĂł  a  los  14  aĂąos.  Claro  que  hay  que  concientizar  a  la  chica  o  chico  sobre  las  consecuencias  de  un  embarazo,  de  las  relaciones  prematuras,  pero  se  deberĂ­a  ya  dar  algĂşn  mĂŠtodo  DQWLFRQFHSWLYR´ 0pGLFD +RVSLWDO %iVLFR   En  este  asunto,  se  percibe  un  amplio  acuerdo  entre  el  personal  de  salud.  Hay  quienes,  con  mayor  preocupaciĂłn,  insisten  que  es  mejor  que  se  abstengan,  pero  todos/as  defienden  la  importancia  de  que  las  y  los  adolescentes  conozcan  y  utilicen  mĂŠtodos  anticonceptivos  si  ya  iniciaron  su  actividad  sexual.  El  problema  radica  en  quĂŠ  momento  consideran  oportuno  entregarles  informaciĂłn  sobre  sexualidad  y  anticonceptivos,  pues  generalmente  lo  hacen  cuando  ellas  se  acercan  con  un  embarazo  o  despuĂŠs  del  primer  hijo.  En  una  ocasiĂłn,  conversando  con  una  psicĂłloga,  le  preguntaba  acerca  del  momento  que  consideraban  oportuno  para  conversar  sobre  sexualidad  con  aquellas  mujeres  adolescentes  que  habĂ­an  contestado  que  sĂ­  necesitan  mĂĄs  informaciĂłn  sobre  este  tema  mientras  llenaban  el  formulario  para  adolescentes,  ella  manifestĂł  que  en  principio  solo  se  mantiene  el  dato  de  las  que  lo  necesitan,  y  cuando  ellas  se  acercan  a  consulta  entonces  las  obstetrices  que  las  atienden  tienen  que  establecer  ese  diĂĄlogo.  De  esta  forma,  no  se  evidencia  con  claridad  en  la  prĂĄctica  el  procedimiento  establecido  por  el  protocolo  de  atenciĂłn  a  adolescentes  a  travĂŠs  del  cual  se  deberĂ­a  garantizar  la  intervenciĂłn  del  personal  de  salud  para  que  la  o  el  adolescente  no  abandone  la  unidad  de  salud  sin  algĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo  y  con  la  informaciĂłn  necesaria  sobre  su  uso,  asĂ­  como  sobre  su  sexualidad.   ´\R SXHGR UHFRPHQGDU OD DEVWLQHQFLD FRPR SXHGR UHFRPHQGDU ORV DQWLFRQFHSWLYRV HO DGROHVFHQWH WHQGUi TXH WRPDU OD GHFLVLyQ >ÂŤ@ 6XJLHUR LQIRUPR TXH FRQ OD DEVWLQHQFLD no  vamos  a  tener  problemas  de  enfermedades  de  transmisiĂłn  sexual,  de  embarazos  no  deseados,  de  abortos,  pero  si  ya  se  inicia,  ¿quĂŠ  tengo  que  hacer?  Recomendarle  el  UHVWR GH FRVDV´ 0pGLFD &HQWUR GH 6DOXG   Sucede  que,  con  el  fuerte  peso  del  tabĂş  sobre  el  sexo  y  la  sexualidad  que  reina  en  nuestra  sociedad,  ocultando  esta  parte  de  la  vida,  cuando  un  o  una  adolescente,  mĂĄs  aĂşn  si  es  mujer,  conversa  o  hace  algunas  preguntas  sobre  relaciones  sexuales  y/o  anticonceptivos  es  porque  estĂĄ  ante  una  muy  delgada  lĂ­nea  de  incursionar  en  las  relaciones  sexuales  o,  mĂĄs  probablemente,  \D WXYR DOJXQD H[SHULHQFLD VH[XDO ([LVWH XQD FLHUWD ÂłGHPRUD´ HQ OD intervenciĂłn  del  personal  de  salud  en  cuanto  a  prevenciĂłn  de  embarazos  en  la  medida  en  que  suelen  desaprovechar  numerosas  consultas  que  tienen  con  las  adolescentes,  para  hablar  de  sexualidad  y  anticoncepciĂłn  antes  de  que  accedan  por  una  consulta  prenatal.   AĂşn  cuando  el  personal  de  salud  reconoce  que  la  mayorĂ­a  de  adolescentes  ha  experimentado  relaciones  sexuales,  como  vimos,  no  percibe  con  agrado  esta  situaciĂłn.  Si  bien  el  sexo  y  la  exploraciĂłn  de  nuestra  sexualidad  en  busca  de  una  construcciĂłn  de  la  identidad  a  partir  del  placer,  estĂĄ  negada  para  la  mayorĂ­a  de  personas,  se  vive  y  se  repite  una  y  otra  vez  y  se  inicia  a  edades  cada  vez  mĂĄs  tempranas.  La  clandestinidad  de  esta  experiencia,  consecuencia  del  claustro  silencioso  en  el  que  se  encierran  las  relaciones  sexuales  y  la  sexualidad  en  general,  es  uno  de  los  mĂĄs  grandes  motivos  por  los  que  los  derechos  sexuales  y  reproductivos,  asĂ­  como  los  planes,  programas,  leyes  y  proyectos  orientados  por  estos,  no  logran  la  incidencia  esperada  en  la  mejora  del  acceso  a  anticonceptivos  en  adolescentes,  su  uso  y  la  consecuente  reducciĂłn  del  embarazo  adolescente 19.  Los  silencios  solo  intensifican  la  incertidumbre  y  actuar  bajo  esta  incertidumbre  puede  ser  muy  peligroso  en  este  åmbito  de  la  vida.  Â

                                                           19

 No  olvidar  que  una  de  las  metas  del  Plan  Plurinacional  del  Buen  Vivir  2010  ¹  2013  contempla  la  reducciĂłn  del  25%  el  embarazo  en  adolescentes. Â

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 Dentro  de  este  marco  general,  identificamos  dos  posturas  antagĂłnicas,  mencionadas  de  manera  casi  excepcional  durante  el  trabajo  de  campo.  Por  un  lado  las  percepciones  de  una  sexualidad  adolescente  que  debe  aportar  en  la  consolidaciĂłn  de  su  autoestima,  su  autonomĂ­a  e  independencia,  lo  que,  de  una  u  otra  forma,  recoge  parĂĄmetros  avivados  por  los  derechos  sexuales  y  reproductivos,  asĂ­  como  reconoce  la  importancia  de  la  vivencia  de  una  sexualidad  placentera  experimentada  con  uno/a  mismo  y  con  otros/as  para  el  desarrollo  de  una  identidad  mĂĄs  equilibrada.    ³&UHR TXH GHEHQ KDFHUOR >XVDU DQWLFRQFHSWLYRV@ FXDQGR LQLFLHQ VX YLGD VH[XDO VHD SRU los  motivos  que  tengan,  por  curiosidad  o  lo  que  sea,  pienso  que  es  importante  que  desde  el  principio  usen  mĂŠtodos  anticonceptivos  que  les  permita  seguir  conociendo,  WDQWR D VX SDUHMD FRPR D HOORV PLVPRV´ 3VLFyORJD &HQWUR GH 6DOXG   Al  otro  extremo,  nos  encontramos  con  testimonios  que  vinculan  las  relaciones  sexuales  en  adolescentes  con  el  libertinaje,  con  un  abuso  de  sus  derechos  sexuales  y  reproductivos,  los  mismos  que  estĂĄn  errados  y  fueron  escritos  por  ³XQRV SHUIHFWRV GHOLQFXHQWHV´  (Diario  de  Campo:  taller  de  reflexiĂłn  colectiva).  Por  lo  tanto,  lo  único  que  cabe  entre  adolescentes  sobre  relaciones  sexuales  es  la  abstinencia.    En  cuanto  a  brindar  informaciĂłn  sobre  mĂŠtodos  anticonceptivos,  el  personal  de  salud  entrevistado  estĂĄ  de  acuerdo  en  que  se  realice  a  partir  de  los  11  o  12  aĂąos,  a  travĂŠs  de  una  buena  educaciĂłn  sexual  en  las  instituciones  educativas.  Sin  embargo,  pareciera  que  pretenden  una  educaciĂłn  que  les  deje  muy  en  claro  a  las  y  los  adolescentes  cuan  riesgoso  y  peligroso  es  tener  relaciones  sexuales,  que  sepan  sobre  mĂŠtodos  anticonceptivos,  pero  mucho  mejor  si  no  los  utilizan  porque  no  tienen  relaciones  sexuales,  con  lo  cual  es  mejor  no  insistir  sobre  esta  informaciĂłn.  Una  tarde  conversando  con  una  obstetriz  de  un  Centro  de  Salud,  ella  manifestaba  su  reiterada  recomendaciĂłn  de  llevar  a  cabo  una  suerte  de  recorridos  o  paseos  de  adolescentes  a  las  salas  de  parto  para  que  experimenten  lo  ³WHUULEOH \ GRORURVR´  que  es  parir  y  entonces  tomen  mayor  consciencia  de  que  las  relaciones  sexuales  son  ³FRVD VHULD´  y,  asĂ­,  se  abstengan  mĂĄs  de  ellas.  Es  decir,  alimentar  el  temor  hacia  las  relaciones  sexuales.    ³<R OHV GLJR PLUD \D D HVWD HGDG YDV D VHQWLU HQ WX FXHUSR GHVHRV VH[XDOHV TXH VRQ QRUPDOHV GHO VHU KXPDQR >ÂŤ@ QR WH VLHQWDV PDO SRU VHQWLU HVR SRUTXH QR HV DQRUPDO no  te  sientas  culpable.  En  el  caso  de  que  tĂş  tengas  ese  deseo,  no  te  dejes  arrastrar  hasta  tener  sexo.  Siempre  les  digo:  evita  tener  sexo.  Evita  las  situaciones  peligrosas,  evita  estar  alejada  de  los  demĂĄs  cuando  estĂŠs  con  un  joven  que  insiste.  Evita  estar  en  un  cuarto,  evita  estar  en  situaciones  de  riesgo,  y  asĂ­  el  deseo  se  te  va  a  pasar,  porque  SDVD >ÂŤ@ 3UiFWLFDPHQWH HO IRQGR GH ORV PHQVDMHV HV TXH HYLWHQ HVDV HQIHUPHGDGHV FRPR HO 9,+ SDUD LPSDFWDUODV XQ SRFR´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   Asombrosa  la  contradicciĂłn  que  arrastra  este  testimonio,  con  lo  cual  genera  mucha  mayor  confusiĂłn  en  la  o  el  adolescente  que  la  escucha.  Todo  estĂĄ  bien,  es  normal,  pero  no  lo  hagas  porque  involucra  peligro  y  riesgo,  razĂłn  por  lo  que  deben  sentir  miedo  y  el  mensaje  busca  este  impacto,  tal  como  lo  explica  la  obstetriz.   Entre  el  personal  de  salud  se  percibe,  asĂ­,  una  dolorosa  resignaciĂłn  al  hecho  de  que  los  y  las  adolescentes  tienen  relaciones  sexuales  habitualmente.  Resignarse  implica  aceptar  una  realidad  y  dejarla  ser  porque  ya  no  puedo  hacer  nada  para  transformarla,  porque  ya  se  me  agotaron  todos  los  recursos  para  lograr  ir  contra  ella;Íž  no  habla  de  una  aceptaciĂłn  por  compartirla  desde  la  convicciĂłn.  De  aquĂ­  la  ambigĂźedad  que  se  percibe  en  sus  percepciones  pues  reconocen  la  actividad  sexual  de  las  y  los  adolescentes,  y  por  ello  el  hecho  de  que  deben  conocer  y  utilizar  mĂŠtodos  anticonceptivos,  sin  embargo,  no  las  asumen  como  una  experiencia  importante  y  que,  bajo  las  condiciones  de  decisiĂłn,  autonomĂ­a,  deseo  y  consentimiento,  es  altamente  saludable  para  el  desarrollo  personal.   Esto,  aleja  al  personal  de  salud  de  una  adolescencia  activa  sexualmente  con  la  cual  es  importante  abordar  sobre  la  diversidad  de  temas  que  involucra  la  sexualidad  de  las  personas, Â

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mĂĄs  allĂĄ  del  dato  particular  en  torno  a  los  distintos  mĂŠtodos  anticonceptivos  que  existen  y  cĂłmo  se  usan.  De  hecho,  este  gran  vacĂ­o,  secuela  de  la  percepciĂłn  negativa  que  mantienen  de  las  relaciones  sexuales  en  la  adolescencia,  es  un  factor  importante  en  la  poca  incidencia  en  el  uso  real  de  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  modernos  entre  adolescentes  ya  que,  como  muestran  las  estadĂ­sticas,  la  falta  de  uso,  en  gran  medida,  no  se  debe  a  la  falta  de  conocimiento  sobre  estos  mĂŠtodos20.     ³FXDQGR YLHQHQ HOODV FRQ VX FRPSDxHULWD FRQ VX PHMRU DPLJD \D OHV HVWR\ HFKDQGR perlitas  de  planificaciĂłn  familiar,  porque  no  les  podemos  decir:  no  tengan  sexo.  (QWRQFHV WHQJR TXH GHFLUOHV FXtGDWH´ 0pGLFR &HQWUR GH 6DOXG    Existe  un  distanciamiento  y  poca  comunicaciĂłn  en  cuanto  a  los  servicios  que  oferta  el  centro  y  los  conocimientos  que  puede  y  deberĂ­a  ofrecer  el/la  doctor/a.  Asimismo,  se  evidencia  una  cierta  debilidad  por  parte  del  personal  de  salud  para  interpelar  a  las  chicas  e  inducir  o  incidir  en  que  se  informen  y  conozcan  mĂĄs  sobre  sexualidad,  sobre  el  cuidado  de  sus  cuerpos,  sobre  la  posibilidad  de  vivir  placenteramente  esta  dimensiĂłn  de  sus  vidas,  de  una  forma  segura 21.   ³(OODV >ODV FKLFDV TXH FRQR]FR GHVGH QLxDV GH DFi GHO EDUULR@ FXDQGR YLHQHQ D OD consulta,  vienen  para  control  pre-­natal  mĂĄs  que  todo,  porque  una  no  sabe  que  estĂĄn  teniendo  relacioQHV´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG    5.1.-­  Tropiezo  con  la  moral    Se  evidencia  un  ideal  conservador  en  las  percepciones  de  buena  parte  del  personal  de  salud  entrevistado,  asociado  a  esa  visiĂłn  de  la  adolescencia  como  una  etapa  de  vida  desprovista  de  capacidades  de  discernimiento.  Por  supuesto,  una  visiĂłn  muy  alejada  de  los  derechos  sexuales  y  reproductivos.    ³<R FUHR TXH Vt >KD\ XQD HGDG SDUD DQWLFRQFHSWLYRV@ D SDUWLU GH ORV DxRV 3HUR antes  no  porque  serĂ­a  libertinaje,  como  existen  los  anticonceptivos,  entonces  le  hago  tomar  y  ya.  Y  eso  es  muy  temprano  porque  aun  el  cuerpo  se  estĂĄ  desarrollando  y  HQFLPD DQWLFRQFHSWLYRV VHUtD SHRU >ÂŤ@ 2 VHD VL \D WLHQHQ XQ FULWHULR IRUPDGR Vt >KDEODUOHV GH DQWLFRQFHSWLYRV@´ 2GRQWyORJD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   ³/D Payor  parte  de  jĂłvenes  aquĂ­,  cuando  quieren  tener  relaciones  sexuales,  vienen  de  forma  confiada,  y  vienen  por  los  preservativos.  Y  las  chicas  igual,  y  una  como  mĂŠdico  les  recomienda  los  preservativos.  Yo  no  les  doy  ampollas,  sino  preservativos.  [Porque]  ellos  vienen  aquĂ­  por  las  ampollas,  en  ocasiones  me  han  dicho  que  quieren  tener  el  pelo  PiV ERQLWR R TXLHUHQ VHU PiV JRUGDV 0LHQWHQ 'LFHQ \R WHQJR UHODFLRQHV FRQ Âł;´ \ uno  va  y  les  investiga  en  la  comunidad,  para  ver  si  es  verdad,  y  no.  Vienen  con  amigas  y  se  rĂ­en,  y  dicen:  es  que  somos  muy  flacas  y  nos  han  dicho  que  la  topasel  nos  hace  engordar.  Les  digo  quiĂŠn  les  dijo  y  dicen  que  en  Guaranda.  Y  les  digo  que  si  van  a  utilizar  la  topasel  de  forma  indiscriminada,  no  es  para  eso.  MĂĄs  les  recomiendo  preservatLYRV >ÂŤ@ (OODV YLHQHQ \ GLFHQ TXH WLHQHQ SDUHMD \ TXH TXLHUHQ FXLGDUVH 6HUi YHUGDG R PHQWLUD QR Vp´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG  Â

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 SegĂşn  la  encuesta  ENDEMAIN  (2004)  en  adolescentes  de  15  a  19  aĂąos  hay  una  importante  brecha  entre  el  conocimiento  y  el  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  (91%  vs.  47%)  (Normas  y  Procedimientos  para  la  atenciĂłn  integral  de  salud  a  adolescentes,  MSP,  2009).  21  Al  observar  las  opiniones  expuestas  durante  los  Talleres  de  ReflexiĂłn  Colectiva  (ver  anexo  VII)  con  respecto  al  Centro  de  Salud  como  una  posible  alternativa  para  las  y  los  adolescentes  con  inquietudes  sobre  sexualidad  y  mĂĄs,  se  evidencia  que  una  de  las  razones  por  las  cuales  no  serĂ­a  una  alternativa  es  por  la  falta  de  conocimiento  que  se  tiene  acerca  de  estos  servicios  que  ofrece  el  Centro  de  Salud,  la  falta  de  promociĂłn.  Â

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Este  testimonio  definitivamente  asusta.  ¿Salir  a  la  comunidad  a  investigar  si  es  cierto  que  estĂĄn  teniendo  relaciones  sexuales?  Si  una  persona  solicita  algĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo,  no  hay  ningĂşn  criterio  que  deba  servir  para  negĂĄrselo.  Esto  habla  de  una  fuerte  negaciĂłn  hacia  la  actividad  sexual  de  las  y  los  adolescentes,  asĂ­  como  de  una  percepciĂłn  de  las  relaciones  sexuales  muy  divorciada  del  placer  que,  ademĂĄs,  estĂĄ  respaldada  por  los  derechos  sexuales  y  reproductivos.  Adicionalmente,  pasa  por  alto  el  importante  derecho  a  la  confidencialidad  que  tienen  las  personas  atendidas.  De  este  modo,  recae  sobre  los  y  las  adolescentes  todo  el  peso  de  la  subjetividad  moralista  y  conservadora  de  gran  parte  del  personal  de  salud,  bajo  la  cual  se  limita  el  acceso  y  uso  de  anticonceptivos  en  ellos/as  a  la  vez  que  alimenta  sus  miedos  y  sentimientos  de  culpa  al  realizarlas,  pues  por  ello,  quebrantan  las  normas  de  la  sociedad.    Se  trata  de  un  discurso  fundamentado  en  preceptos  morales  y  no  en  los  derechos  sexuales  y  reproductivos.  Se  evidencian  grandes  vacĂ­os  con  respecto  al  conocimiento  de  estos  derechos,  puesto  que  el  personal  de  salud  estĂĄ  bastante  consumido  por  su  rutina  diaria  y  pocos/as  dedican  horas  extra  a  la  investigaciĂłn  de  temas  relacionados  con  las  personas  que  se  acercan,  por  ejemplo  adolescentes  o  salud  sexual  y  salud  reproductiva,  salvo  que  sea  su  especialidad  o  en  ocasiones,  una  exigencia  de  la  instituciĂłn  de  salud.  No  todo  el  personal  de  salud  ha  sido  capacitado  y,  menos  aĂşn,  ha  vivido  un  proceso  de  sensibilizaciĂłn  en  cuanto  a  derechos.  De  igual  forma,  muy  poco  de  lo  aprendido  entre  quienes  han  asistido  a  algunas  capacitaciones  se  ha  socializado  al  interior  de  las  unidades  de  salud.    ³'H SURQWR Vt D OD ODUJD SXHGH KDEHU >DOJXQD UHVWULFFLyQ SDUD HQWUHJDU FRQGRQHV libremente],  por  la  Iglesia.  Porque  la  mentalidad,  si  los  papĂĄs  se  enteran  que  nosotros  estamos  dando  preservativos  no  nos  van  a  ver  con  buenos  ojos,  y  el  Padre  de  aquĂ­  WDPSRFR >ÂŤ@ 1RVRWURV VL SHQVDPRV TXH VH GHEHUtD GDUOHV SRUTXH FRPR GHFtDPRV antes,  hay  chicos  que  ya  estĂĄn  teniendo  una  vida  sexual  activa  y  se  les  deberĂ­a  proveer  de  preservativos,  pero  nos  caerĂ­an  a  nosotros´ >ÂŤ@ Âł1RV YDQ D GHFLU TXH QRVRWURV HVWDPRV LQFLWDQGR D TXH WHQJDQ UHODFLRQHV´ 3VLFyORJD \ 0pGLFR HQWUHYLVWD FROHFWLYD Hospital  BĂĄsico).    La  entrega  de  preservativos  es  parte  de  una  prĂĄctica  mĂŠdica  profesional,  respaldada  por  polĂ­ticas,  programas  y  leyes  que,  en  varias  ocasiones,  se  ve  limitada  por  la  presencia  e  influencia  de  la  iglesia  y  la  moral  tradicionalista  local.  Esto  forma  parte  de  la  cinta  de  Moebius22  sobre  la  que  se  construye  y  reconstruye  el  tabĂş  de  la  sexualidad,  manteniĂŠndola  en  oscuros  recovecos  de  la  cotidianidad  y  sosteniendo  los  problemas  que  ello  significa,  desde  un  reducido  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  hasta  un  crecimiento  sostenido  de  embarazos  no  planificados,  por  lo  tanto  tambiĂŠn  de  abortos  clandestinos  inseguros  y,  en  este  sentido,  siendo  cĂłmplices  de  la  mortalidad  materna  en  el  paĂ­s.    El  personal  de  salud  no  puede  desconocer  el  amparo  polĂ­tico  y  legal  que  tiene  como  instituciĂłn  y  estructura  del  Estado  y  limitar  sus  capacidades  de  accionar  en  pro  de  la  salud  de  las  personas  que  le  compete  atender,  por  influencias  morales  o  religiosas,  cuando  el  Ecuador  es  un  Estado  laico23.  Sobran  argumentos  polĂ­ticos,  teĂłricos  y  empĂ­ricos,  desde  la  estructura  de  salud  pĂşblica  y  desde  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  para  acallar  la  acusaciĂłn  de  que  estimulan  e  incitan  a  las  y  los  adolescentes  a  tener  relaciones  sexuales  al  proveerles  anticoncepciĂłn.    Durante  uno  de  los  talleres  de  reflexiĂłn  colectiva  se  hablĂł  de  unos  programas  de  radio  que  el  grupo  de  adolescentes  asociados  al  Programa  de  AtenciĂłn  Amigable  ha  podido  escuchar,  los  mismos  que  consideran  ilustrativos  y  didĂĄcticos  frente  a  la  problemĂĄtica  del  embarazo  adolescente  y  la  importancia  del  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos.  Sin  embargo,  no  consideran  posible  que  se  transmitan  en  la  única  radio  local  que  existe,  pues  es  la  radio  del  Padre  de  la  ciudad,  quien  no  estarĂ­a  de  acuerdo  con  su  transmisiĂłn.  Lastimosamente,  se  trata  de  una  suerte  de  complicidad  que  mantiene  el  centro  de  salud,  refugiada  en  el  miedo  a  las  distintas Â

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 La  cinta  del  infinito.   ³(O (FXDGRU HV XQ (VWDGR FRQVWLWXFLRQDO GH GHUHFKRV \ MXVWLFLD VRFLDO GHPRFUiWLFR VREHUDno,  LQGHSHQGLHQWH XQLWDULR LQWHUFXOWXUDO SOXULQDFLRQDO \ ODLFR´ $UW &RQVWLWXFLyQ GHO (FXDGRU  23

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acusaciones  que  puedan  recibir.  Se  subordina  y  vulnera,  asĂ­,  su  profesionalismo  y  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  de  las  y  los  adolescentes.   Por  un  momento,  me  pregunto  si  este  miedo  no  tiene  algo  que  ver  con  sus  propias  percepciones  a  partir  de  una  promociĂłn  tan  abierta  y,  sobre  todo,  de  un  acceso  mĂĄs  libre  de  mĂŠtodos  anticonceptivos,  pues  estos  argumentos  los  manifestaron  durante  una  conversaciĂłn  en  la  que  debatĂ­amos  sobre  la  posibilidad  de  que  los  preservativos  se  entregaran  sin  necesidad  de  abrir  Historia  ClĂ­nica,  sin  turno  y  sin  receta,  protocolo  que  estĂĄ  establecido  para  la  entrega  de  cualquier  mĂŠtodo  anticonceptivo  en  todas  las  Unidades  de  Salud.    En  esta  lĂ­nea,  mencionan  la  importancia  de  hablar  y  enseĂąar  valores  a  las  y  los  adolescentes.  Sin  embargo,  muchos  de  estos  valores  fundados  en  el  amor  al  prĂłjimo,  el  respeto,  la  no  violencia,  el  diĂĄlogo,  la  solidaridad,  etc.,  poco  tienen  que  ver  con  la  realidad  de  los  y  las  adolescentes  que  se  les  acercan,  lo  cual  engrandece  el  escenario  de  contradicciones  entre  ellos/as.  ³'HVJUDFLDGDPHQWH HO WLHPSR KD FDPELDGR LQFOXVR OD HGXFDFLyQ PLVPR SDUHFH TXH ORV MyYHQHV DKRUD DFW~DQ SRU HO LPSXOVR PiV QR SRU OD HGXFDFLyQ SRU OD PRUDO´  (MĂŠdica,  Subcentro  de  Salud).  O,  serĂĄ  que  actĂşan  de  acuerdo  a  su  realidad  prĂłxima,  a  los  mensajes  y  sĂ­mbolos  que  los/as  rodean  a  travĂŠs  de  la  publicidad,  las  telenovelas,  la  vida  pĂşblica;Íž  a  travĂŠs  de  las  relaciones  familiares  en  las  que  viven  donde  muchas  veces  la  violencia  es  asunto  cotidiano;Íž  de  acuerdo  a  la  mojigaterĂ­a  de  una  sociedad  que  no  les  brinda  la  posibilidad  de  expresarse  pues  son  seres  inconscientes,  donde  no  pueden  preguntar  para  aprender  mĂĄs  y  entonces  ser  mĂĄs  responsables  y  conscientes.   Todas  estas  percepciones  que  se  recogen  del  personal  de  salud,  lastimosamente,  significan  un  serio  estancamiento  y  debe  ser  motivo  de  importante  preocupaciĂłn  cuando  lo  que  se  busca  es  la  reducciĂłn  y  prevenciĂłn  del  embarazo  adolescente  y  no  planificado.     5.2.-­  (VWH DQWLFRQFHSWLYR Vt HVWH QRÂŤ   Al  conversar  especĂ­ficamente  sobre  algunos  mĂŠtodos  anticonceptivos,  se  evidencia  claramente  la  ausencia  de  una  norma  o  protocolo  en  cuanto  a  las  recomendaciones  y  el  suministro  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  para  adolescentes.  PrĂĄcticamente,  cada  mĂŠdico/a,  cada  obstetriz/obstetra,  cada  enfermera  y  cada  miembro  del  personal  de  salud,  maneja  sus  propios  criterios  y  percepciones  con  respecto  a  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  que  pueden  ser  utilizados  por  adolescentes,  sobre  todo  las  mujeres  en  vista  de  que  los  que  existen,  salvo  el  preservativo  y  la  vasectomĂ­a  que  es  permanente,  todos  son  mĂŠtodos  únicamente  vĂĄlidos  para  mujeres.    Estos  criterios  supuestamente  mĂŠdicos,  bajo  los  cuales  el  personal  de  salud  decide  cual  mĂŠtodo  anticonceptivo  recomendar  y  cuando  hacerlo,  tambiĂŠn  se  evidencian  bastante  influenciados  por  las  percepciones  de  irresponsabilidad  e  inconciencia  que  el  mismo  personal  mantiene  sobre  los  y  las  adolescentes.  Bajo  esta  mirada,  los  y  las  adolescentes  son  prĂĄcticamente  incapaces  de  lidiar  correctamente  con  los  anticonceptivos.  Al  no  poder  hacerlo,  entonces,  es  preferible  no  recomendĂĄrselos  con  insistencia  y  hablarles  mĂĄs  de  abstinencia.  El  problema  es  que  la  abstinencia  no  funciona,  pues  las  y  los  adolescentes  desean  -­y  muchas/os  otras/os  son  presionadas  a-­  incursionar  en  las  relaciones  sexuales.   Cada  mĂŠdico  u  enfermera  tiene  su  criterio  y  el/la  adolescente  que  se  encuentre  con  este  personal  de  salud  que  maneja  los  criterios  antes  descritos,  debe  ser  un/a  que  conozca  mucho  sobre  sus  derechos  y  que  estĂŠ  muy  empoderado/a  para  salir  de  allĂ­  con  algĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo,  lo  cual  no  sucede  entre  la  mayorĂ­a  de  adolescentes.   ³$ SDUWLU GH ORV DxRV >DGROHVFHQWHV SXHGHQ XVDU DQWLFRQFHSWLYRV@ &XDQGR OD persona  ya  tiene  un  criterio  formado.  [Si  empiezan  relaciones  sexuales  antes  de  ese  criterio  formado] FODUR TXH SRGUtDQ XWLOL]DUORV GHSHQGLHQGR GH TXH VH HGXTXH´ (PsicĂłloga,  Hospital  BĂĄsico).   Â

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Âł/HV GLJR WRGDV ODV YHQWDMDV GHO FRQGyQ SHUR WDPELpQ ODV GHVYHQWDMDV D ORV HVSRVRV QR les  gusta,  no  tienen  siempre  a  la  mano,  o  no  dan  una  seguridad  completa  porque  se  SXHGHQ URPSHU´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   ³&RQ SUHVHUYDWLYR HV OD ~QLFD PDQHUD TXH VH SXHGHQ FXLGDU SHUR HQ DGROHVFHQWHV \R veo  bien  difĂ­cil  a  menos  que  sĂ­  se  les  eduque  bien,  bien.  Pero,  ellos  ¿quĂŠ?  A  veces  un  adolescente  rompe  el  preservativo  con  la  misma  boca  y  rompen  un  pedazo.  En  cambio,  una  persona  adulta  sabe  y  dice  no.  Pero  ellos  llevan  en  la  billetera  y  sabemos  que  se  GDxDQ OOHYDQGR PXFKR WLHPSR HQ OD ELOOHWHUD´ 2GRQWyORJD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   ³7UDWDPRV GH XWLOL]DU PpWRGRV DQWLFRQceptivos  donde  la  cantidad  hormonal  sea  baja,  SDUD QR DIHFWDUOHV FRQ HO PHWDEROLVPR SRUTXH HVWiQ HQ SURFHVR GH FUHFLPLHQWR >ÂŤ@ OHV decimos  que  con  el  mĂŠtodo  hormonal  se  puede  tener  ITS  entonces  es  mejor  usar  el  preservativo.  Pero  tienen  mucho  rechazo  al  preservativo.  [Dicen]  Que  la  pareja  no  se  VLHQWH FyPRGD FRQ HO SUHVHUYDWLYR TXH QR HV LJXDO´ 0pGLFD +RVSLWDO %iVLFR   ³6H LQFOX\HQ SUREOHPDV KRUPRQDOHV HPSH]DQGR D WDQ WHPSUDQD HGDG 0DQHMDU HQ ODV pacientes  se  puede,  pero  hay  un  riesgo  de  salud  para  ellas.  Se  podrĂ­a  usar  [otro  MAC  que  no  sea  hormonal]  en  el  caso  de  que  la  chica  o  el  joven  estĂŠn  de  acuerdo  y  mĂĄs  que  WRGR VL \D VRQ FDVDGRV >ÂŤ@ $ PL SDUHFHU SDUD HYLWDU ULHVJRV ELROyJLFRV >HO PpWRGR PiV DFRQVHMDEOH SDUD DGROHVFHQWHV HV@ HO SUHVHUYDWLYR >ÂŤ]  Y  [los  hormonales]  A  partir  de  los  ´ 0pGLFR 6XEFHQWUR GH 6DOXG Â

 El  criterio  personal  y  limitado  en  cuanto  a  conocimientos  mĂŠdicos,  de  evidencia  y  elegibilidad  para  la  recomendaciĂłn  de  anticonceptivos  para  adolescentes  restringe  la  atenciĂłn  que  brinda  el/la  mĂŠdico/a,  primero,  en  cuanto  a  la  informaciĂłn  que  le  otorga  al/la  adolescente  sobre  la  responsabilidad  de  tomar  anticonceptivos  y,  segundo,  o  como  consecuencia,  niega  al  adolescente  su  derecho  a  la  informaciĂłn,  al  acceso  y  a  la  decisiĂłn  que  le  compete  sobre  el  uso  de  anticonceptivos.    ³$QWLFRQFHSWLYRV LJXDO VRQ PHGLFDPHQWR GH XVR GHOLFDGR <R DO PHQRV VL HPSLH]D XQD jovencita  a  los  15,  16  aĂąos,  no  sabe  que  cargas  hormonales,  que  problemas  le  va  a  WUDHU GHVSXpV >ÂŤ@ /R PiV DFRQVHMDEOH >SDUD XVDU Kormonales]  es  cuando  ya  tienen  un  KLMR >ÂŤ@ 3RUTXH ORV HVSHFLDOLVWDV GLFHQ TXH DQWHV GH WHQHU XQ KLMR FRUUHQ HO ULHVJR TXH GHVSXpV YD\DQ D WHQHU SUREOHPDV GH IHUWLOLGDG Vt PXFKDV FRVDV >ÂŤ@ 6HJ~Q OD RSLQLyQ mĂŠdica,  un  aĂąo  puede  planificar  con  ese  anticonceptivo,  de  ahĂ­  tiene  que  descansar  un  tiempo,  en  ese  tiempo  hay  que  dar  otro,  por  ejemplo  preservativos  hasta  que  el  cuerpo  GHVFDQVH \ GH DKt QXHYDPHQWH XWLOL]DU \D RWUR WLSR GH KRUPRQD´ (QIHUPHUD 6XEFHQWUR de  Salud).    En  primer  lugar,  las  cargas  hormonales  que  contienen  los  distintos  mĂŠtodos  anticonceptivos  estĂĄn  claras  y  han  sido  muy  estudiadas,  y  cada  vez  mejor  calculadas  y  reducidas,  precisamente,  para  provocar  menores  efectos  secundarios  entre  las  usuarias.  Lo  mismo  con  los  sĂ­ntomas  mĂĄs  comunes  que  producen  en  las  mujeres  y  las  contraindicaciones  de  acuerdo  a  particularidades  de  salud  de  cada  solicitante  (OMS,  2005;Íž  Normas  de  PlanificaciĂłn  Familiar  MSP,  2008).  Si  el  mismo  personal  de  salud  tiene  dudas  y  miedos  con  respecto  al  uso  de  anticonceptivos  en  adolescentes,  las  chicas  lo  tienen  aun  mĂĄs,  pues  algunos  mitos  entre  ellas  se  alimentan  y  reconfirman  a  travĂŠs  de  estos  mensajes  altamente  confusos  y  contradictorios.    Este  tipo  de  percepciones,  producto  de  una  falta  de  informaciĂłn  y  conocimiento  detallado  sobre  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  incide  en  la  consejerĂ­a  y  recomendaciones  que  se  les  brinda  a  las  adolescentes  en  este  tema,  por  lo  tanto,  disminuyen  la  probabilidad  de  que  los  utilicen.  No  olvidemos  que,  para  la  inmensa  mayorĂ­a  de  la  poblaciĂłn,  a  travĂŠs  de  una  histĂłrica  relaciĂłn  mĂŠdico-­³SDFLHQWH´ TXH VH KD FRQVWUXLGR D WUDYpV GH FyGLJRV MHUiUTXLFRV GH FRQWURO GHO FRQRFLPLHQWR HO OD PpGLFR D VH VLW~D SRU HQFLPD GHO OD ÂłSDFLHQWH´ \ VX GHWHUPLQDFLyQ SRFDV veces  resulta  cuestionable  o  cuestionada.  Â

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Se  deja  muy  a  percepciĂłn  y  elecciĂłn  de  cada  prestador/a  de  salud  que  debe  dar  informaciĂłn  y  dispensar  anticonceptivos,  de  acuerdo  a  los  prejuicios  o  limitados  conocimientos  que  tienen  sobre  estos.  La  OMS  (2005)  hace  ya  varios  aĂąos  ha  establecido  que  no  existe  ningĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo  que  no  puedan  utilizar  las  adolescentes,  con  lo  cual  no  hay  por  quĂŠ  negarles  esta  posibilidad  cuando  la  necesitan  y  si  asĂ­  lo  requieren.  El  Ministerio  de  Salud  ha  trabajado  y  elaborado  una  Norma  de  PlanificaciĂłn  Familiar  que  define  mĂŠtodo  por  mĂŠtodo  y  las  edades  que  pueden  acceder  a  cada  uno,  donde  se  evidencia  con  claridad  que  en  la  adolescencia  no  hay  restricciones,  salvo  casos  particulares  relativos  a  su  trayectoria  de  salud  que  debe  analizarse  en  cada  caso,  pero  no  a  modo  general  y  menos  por  la  edad.  El  problema  es  que  este  protocolo  aĂşn  no  se  ha  hecho  pĂşblico  y  no  ha  llegado  a  manos  del  personal  de  salud  que  atiende  en  las  distintas  unidades  de  salud  en  el  paĂ­s.  El  documento  borrador  para  discusiĂłn  elaborado  en  el  2008  aĂşn  no  ha  sido  aprobado.     Aun  cuando  todo  mĂŠtodo  anticonceptivo  genera  reacciones  a  veces  incĂłmodas  para  las  usuarias,  tambiĂŠn  el  preservativo  en  hombres  y  mujeres,  se  trata  de  efectos  secundarios  menores  que  suelen  disiparse  con  el  tiempo  y  la  costumbre  que  adquiere  el  cuerpo  ante  el  PpWRGR \ TXH EDMR QLQJ~Q FULWHULR VH FRPSDUD FRQ ORV ÂłHIHFWRV VHFXQGDULRV´ TXH LPSOLFD XQ embarazo  no  planificado,  mĂĄs  aĂşn  en  mujeres  adolescentes  que  muchas  veces  estĂĄn  solas  en  esta  situaciĂłn  y  que  se  enfrentan  a  una  maternidad  forzada24  o  a  un  aborto  clandestino  y  riesgoso  para  su  salud,  que  hasta  podrĂ­a  causarle  la  muerte,  o  a  una  ITS  que  tambiĂŠn  comprometa  su  salud  temporal  o  permanentemente,  precarizĂĄndola  material  y  emocionalmente  de  manera  irreversible.    El  acceso  a  anticonceptivos  en  absoluto  puede  estar  subordinado  a  lo  que  al  personal  de  salud  le  guste  o  no  le  guste,  le  parezca  o  no  le  parezca,  pues,  por  encima  de  cualquier  juicio  individual,  mĂĄs  allĂĄ  de  la  experiencia  y  los  tĂ­tulos  que  cada  uno/a  de  ellos/as  pueda  mostrar,  el  acceso  a  todos  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  es  un  derecho  fundamental  de  todas  las  personas  y,  en  este  sentido,  un  deber  por  parte  del  personal  ofrecerlo,  promocionarlo,  explicar  cĂłmo  utilizarlo  apropiadamente,  y  suministrarlo.    ³7LHQHQ TXH XVDU anticonceptivos  ya  a  esa  edad.  Ahora,  los  chicos  muchas  veces  se  olvidan,  utilizan  pastillas,  una  noche  toman  otra  no,  y  que  pasa,  les  dan  hemorragias  o  sino  se  quedan  embarazadas.  [Y  no  hay  otro  mĂŠtodo]  TendrĂ­an  que  ser  las  pastillas  o  la  inyecciĂłn.  Preferible  [la  inyecciĂłn]  porque  las  chicas  se  olvidan  de  tomar  las  pastillas.  >(O SUHVHUYDWLYR@ 1R HV XQ PpWRGR VHJXUR´ 0pGLFD +RVSLWDO %iVLFR   Se  sabe  que  existe  una  prevalencia  extremadamente  baja  en  cuanto  al  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  modernos25,  motivo  por  el  cual  se  han  buscado  alternativas  desde  hace  tiempo  atrĂĄs,  continĂşan  buscĂĄndose,  y  las  hay.  Oferta  anticonceptiva  existe  y  es  diversa,  el  problema  es  que  estĂĄ  cargada  de  prejuicios  por  parte  del  personal  de  salud  y,  por  otro  lado,  los  centros  de  salud  no  cuentan  con  toda  la  gama  de  anticonceptivos  que  existen  y  que  podrĂ­an  ser  de  gran  utilidad  para  la  prevenciĂłn  de  embarazos  adolescentes  y  no  planificados,  asĂ­  como  tambiĂŠn  existe  un  dĂŠficit  en  cuanto  a  personal  de  salud  capacitado  para  la  colocaciĂłn  de  otros  PpWRGRV FRPR HO GLVSRVLWLYR LQWUDXWHULQR ',8 R Âł7´ GH FREUH      Â

                                                           24

 3DUD PiV LQIRUPDFLyQ VREUH ³PDWHUQLGDG IRU]DGD´ FRQVXOWDU 6DQVHYHULR 5DIDHO   A  nivel  nacional,  solo  el  21,3%  de  mujeres  en  edad  fÊrtil  (de  15  a  49  aùos)  utiliza  algún  mÊtodo  anticonceptivo  moderno.  El  preservativo  solo  registra  un  uso  del  4,3%,  la  inyección  el  5,9%,  las  pastillas  del  13,3%  y  el  DIU  del  10,1%.  El  mayor  porcentaje  lo  ocupa  la  esterilización,  con  el  24,2%,  un  mÊtodo  anticonceptivo  permanente  que  generalmente  se  practica  solo  a  mujeres  que  ya  han  sido  madres  de  muchos  hijos  y  que  han  superado  los  30  aùos.  Ademås,  a  la  fecha  de  esta  encuesta,  requería  de  autorización  del  cónyuge  (ECV,  2006  y  ENDEMAIN  2004  en  SIISE,  2008).  25

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5.3.-­  Hablemos  del  DIU   Al  tratar  sobre  el  DIU,  salta  rĂĄpidamente  a  la  luz  este  vacĂ­o  en  cuanto  a  conocimientos  y  especializaciĂłn  o  mayor  prĂĄctica  en  la  colocaciĂłn  de  este  mĂŠtodo,  asĂ­  como  de  las  posibilidades  de  colocarlo  en  adolescentes  que  no  han  sido  madres.  De  acuerdo  a  los  criterios  basados  en  evidencia  mĂŠdica  y  elegibilidad  de  la  OMS  (2005)  y  de  la  misma  Norma  de  PlanificaciĂłn  Familiar  del  Ministerio  de  Salud  (2008),  este  tambiĂŠn  es  un  mĂŠtodo  que  pueden  utilizar  las  mujeres  adolescentes  que  no  desean  quedar  embarazadas,  hayan  tenido  o  no  hijos/as.  Entre  los  mayores  argumentos  por  los  cuales  no  se  coloca  este  dispositivo  en  las  mujeres  adolescentes  estĂĄ  el  hecho  de  que  solo  se  recomienda  cuando  ya  sean  madres  puesto  que  el  cuello  del  útero  tiene  un  diĂĄmetro  mayor  y  hay  menos  posibilidades  de  lastimarlas  cuando  se  coloca  el  DIU.  Sin  embargo,  bajo  una  buena  prĂĄctica  mĂŠdica,  con  la  utilizaciĂłn  de  los  instrumentos  apropiados,  la  adolescente  no  debe  sufrir  lastimaduras  y  el  dispositivo  no  deberĂĄ  moverse,  mucho  menos  lastimarla  por  dentro  una  vez  que  estĂŠ  colocado  y  puede  permanecer  allĂ­  sin  mayores  complicaciones  entre  tres  y  cinco  aĂąos  con  los  controles  previstos  cada  seis  meses  o  un  aĂąo,  de  acuerdo  cada  mujer.    ³&RQVLGHUR TXH ORV ',8 DXQTXH HQ HO WDOOHU QRV GLMHURQ TXH Vt SHUR FRQ XQD SHOYLV SHTXHxD \ DOJR DVt SURGXFH GRORU LQVHUWDU >ÂŤ@ /RV DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV ',8V QR SDUD HVD HGDG´ 0pGLFR &HQWUR GH 6DOXG   ³(QWonces,  yo  mĂĄs  bien  con  dispositivos  no  he  probado  con  adolescentes  que  no  han  tenido  hijos.  Porque  de  ahĂ­  yo  trabajo  bastante  con  dispositivos,  pero  en  estos  casos  yo  SUHILHUR XWLOL]DU ORV FRPSXHVWRV KRUPRQDOHV >VREUH WRGR@ ORV RUDOHV >ÂŤ@ (O PHFDQLVPR de  acciĂłn  de  los  dispositivos  es  en  primer  lugar  irritaciĂłn  que  puede  provocar  la  zona  de  contacto,  entonces  la  tasa  de  infecciones  pĂŠlvicas  con  dispositivos  es  un  poquito  PiV DOWD´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   ³<R QR UHFRPLHQGR PpWRGRV DQWLFRQFHSWLYRV LQWUauterinos,  porque  por  mĂĄs  que  la  WHFQRORJtD KD PHMRUDGR SXHGHQ FDXVDU GDxRV HQ HO ~WHUR >ÂŤ@ ,PDJtQHVH TXH VH VDOJD HO GLVSRVLWLYR R TXH HVWp PDO XELFDGR´ 0pGLFD +RVSLWDO %iVLFR   La  Norma  de  PlanificaciĂłn  Familiar  del  MSP  (2008)  establece  la  previa  capacitaciĂłn  y  calificaciĂłn  del  personal  para  colocar  dispositivos  intrauterinos,  con  lo  cual  es  de  esperarse  que  quienes  no  tengan  esta  calificaciĂłn  no  lo  coloquen,  pues  se  trata  de  una  intervenciĂłn  quirĂşrgica,  por  mĂĄs  sencilla  que  esta  sea.  Sin  embargo,  no  se  ha  establecido  una  polĂ­tica  clara  de  expansiĂłn  profunda  de  tales  capacitaciones  para  un  aumento  real  de  esta  destreza  entre  el  personal  de  salud,  sobre  todo  en  las  unidades  de  salud  mĂĄs  pequeĂąas,  para  que,  precisamente,  puedan  ser  colocados  en  mujeres  adolescentes  que  no  quieren  tener  hijos  por  varios  aĂąos  y  que,  ademĂĄs,  se  les  dificulta  acercarse  cada  mes  al  centro  de  salud,  que  no  pueden  negociar  fĂĄcilmente  el  uso  de  anticonceptivos  con  sus  parejas  y  que  un  hijo/a  significarĂ­a,  ademĂĄs,  una  importante  complicaciĂłn  en  tĂŠrminos  econĂłmicos  cuando  se  trata  de  mujeres  de  escasos  recursos  materiales,  como  comĂşnmente  sucede  en  las  zonas  perifĂŠricas  de  los  centros  urbanos  y  las  zonas  rurales.   ³6t VH FRQYHUVD FRQ QRVRWURV \ OHV SRGHPRV WUDVODGDU >D OD FLXGDG@ si  alguien  de  los  doctores  no  puede  poner  aquĂ­  [la  T]  porque  no  estaban  en  capacidad,  llevamos  al  FHQWUR GH VDOXG >GH OD FLXGDG@´ (QIHUPHUD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   ³$TXt QR VH SRQHQ >',8@ SRUTXH QR KD\ SHUVRQDV FDSDFLWDGDV SDUD SRQHUOR´ 0pGLFD Subcentro  de  Salud).   Bajo  el  acuerdo  de  que  una  de  las  metas  que  contempla  el  Plan  Plurinacional  del  Buen  Vivir  hasta  el  2013  es  una  reducciĂłn  importante  del  embarazo  en  adolescentes  (25%)  y  que  hay  un  Plan  Nacional  de  PrevenciĂłn  de  Embarazo  Adolescente  trabajando  en  este  lĂ­nea,  asĂ­  como  un  Plan  Andino  con  el  mismo  objetivo,  una  estrategia  importante  es  que  todo  centro  de  salud,  sobre  todo  aquellos  que  ofrecen  servicios  generales  de  obstetricia,  salud  sexual  y  reproductiva  o  planificaciĂłn  familiar,  cuente  por  lo  menos  con  una  persona  capacitada  para  la  colocaciĂłn  del Â

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DIU,  mĂĄs  aĂşn  si  se  trata  de  un  centro  que  ofrece  atenciĂłn  especializada  en  sexualidad  orientada  a  adolescentes,  principalmente  mujeres.  MĂĄs  aĂşn,  se  trata  de  un  conocimiento  con  el  que  deberĂ­a  contar  todo/a  prestador/a  de  la  salud  una  vez  que  termina  con  su  carrera  de  medicina,  lo  cual  no  sucede.    Esta  idea  del  dispositivo  intrauterino  como  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  solo  apto  para  aquellas  mujeres  que  ya  son  madres,  inhibe  la  recomendaciĂłn  del  mismo  como  una  alternativa  mĂĄs  entre  las  mujeres  adolescentes  que  no  han  sido  madres  aĂşn  y  que  no  desean  serlo  por  un  perĂ­odo  prolongado.  Estas  percepciones  que  no  tienen  un  real  fundamento  mĂŠdico,  o  que  podrĂ­an  ser  sencillamente  contrarrestadas  con  una  prĂĄctica  mĂŠdica  apropiada  en  la  colocaciĂłn  del  dispositivo,  agravan  el  acceso  y  la  utilizaciĂłn  del  mĂŠtodo  entre  adolescentes,  precisamente  por  esa  falta  de  personal  capacitado  para  una  apropiada  colocaciĂłn,  y  por  lo  mismo,  para  su  promociĂłn  y  recomendaciĂłn.  Es  por  eso  que,  al  preguntar  por  los  mĂŠtodos  mĂĄs  preferidos  entre  las  adolescentes,  mencionan  las  pastillas  y  sobre  todo  las  hormonas  inyectables,  un  mĂŠtodo  que  solo  deben  recordar  colocar  una  vez  por  mes.  Tan  solo  en  San  Lorenzo,  provincia  de  Esmeraldas,  se  identifica  al  DIU  como  el  mĂŠtodo  mĂĄs  deseado  entre  las  mujeres.  Sin  embargo,  aunque  se  trata  de  mujeres  adolescentes,  pertenecen  al  grupo  de  las  madres.    ³>,Q\HFWDEOHV@ 0H SDUHFH ELHQ GHVSXpV GH TXH WHQJDQ XQ KLMR (V TXH \D QR LPSRUWD OD edad,  es  como  el  DIU,  tienes  que  utilizar  despuĂŠs  de  que  tengas  un  hijo.  Me  parece  que  es  muy  doloroso,  al  momento  de  manipular,  para  insertar  el  DIU.  Pero  yo  si  he  visto  casos  que  se  ponen  antes  de  que  tengan  hijos,  depende  el  diĂĄmetro  del  útero.  Si  ellas  quieren,  sĂ­.  Pero  para  mi  criterio,  no.  AcĂĄ  nos  tenemos  que  acatar  lo  que  dice  el  063 0HVLJ\QD 0LFURJ\QRQ \ 7RSDVHO SDUD DGROHVFHQWHV´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR   El  testimonio  anterior  nos  plantea  una  importante  preocupaciĂłn  en  cuanto  da  por  hecho  una  determinaciĂłn  desde  el  Ministerio  de  Salud  que  estĂĄ  por  fuera  de  la  norma  real.  Hasta  la  fecha  solo  existe  una  Norma  de  PlanificaciĂłn  Familiar  que  contempla  adolescencia,  la  ya  mencionada  y  que  aĂşn  estĂĄ  en  fase  de  revisiĂłn,  que  en  absoluto  dictamina  que  solo  esos  mĂŠtodos  anticonceptivos  son  los  que  pueden  suministrarse  a  las  mujeres  adolescentes.    Gran  parte  del  personal  de  salud  habla  de  los  problemas  que  tienen  las  adolescentes  en  su  constancia  para  el  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos,  colocando  a  esta  como  una  de  las  razones  comunes  del  embarazo  adolescente.  Al  conversar  con  ellas  podemos  constatar  que  sĂ­,  en  efecto,  esta  es  una  de  las  varias  razones  a  travĂŠs  de  las  que  ellas  explican  su  embarazo.  Otro  de  los  motivos  tiene  que  ver  con  los  perĂ­odos  de  tiempo  en  que  pasaban  de  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  a  otro  en  el  cual  no  utilizaron  preservativos,  como  no  lo  hacen  casi  nunca  o  nunca  lo  han  hecho.  Siendo  esta  una  de  las  mĂĄs  evidenciadas  razones  por  las  que  se  sucede  un  embarazo  en  la  adolescencia  y,  ademĂĄs,  al  ser  uno  de  los  motivos  mĂĄs  solucionables  pues  hay  muchos  otros  de  muy  alta  complejidad  que  envuelven  a  todo  el  marco  social,  cultural,  polĂ­tico-­ jurĂ­dico  y  econĂłmico  en  que  vivimos,  el  Ênfasis  puesto  en  mĂŠtodos  anticonceptivos  como  el  DIU,  asĂ­  como  el  Implante  SubdĂŠrmico,  significa  una  real  estrategia  en  cuanto  a  prevenciĂłn  y  reducciĂłn  del  embarazo  en  adolescentes.     5.4.-­  Breves  sobre  el  Implante  SubdĂŠrmico   El  Implante  SubdĂŠrmico  es  otro  mĂŠtodo  anticonceptivo  hormonal  de  larga  temporalidad,  de  tres  a  cinco  aĂąos,  que  se  coloca  a  travĂŠs  de  una  intervenciĂłn  quirĂşrgica  extremadamente  sencilla,  en  el  brazo  de  la  mujer  desde  donde  libera  sostenidamente  progestina,  evitando  la  ovulaciĂłn.  AsĂ­  como  el  DIU,  tampoco  requiere  de  mĂĄs  que  controles  periĂłdicos  anuales  pero,  ademĂĄs,  exime  de  todas  las  preocupaciones  que  giran  en  torno  a  la  colocaciĂłn  del  DIU  y  sus  mencionadas  consecuencias  posteriores  (dolor,  inflamaciĂłn  del  útero,  lastimaduras,  infecciones,  etc.).  Las  mujeres  solo  deben  estar  atentas  de  protegerse  de  las  ITS,  lo  que  implica  todo  otro  gran  esfuerzo  de  negociaciĂłn  entre  las  partes  implicadas  en  la  relaciĂłn  sexual,  que  en  el  contexto  aun  muy  machista  en  el  que  vive  gran  parte  de  nuestra  sociedad,  se  vuelve  particularmente  difĂ­cil  o  casi  imposible.   Â

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Actualmente,  el  implante  solo  se  coloca  en  el  2°  nivel  de  atenciĂłn,  es  decir,  Hospitales  BĂĄsicos  y  mĂĄs  grandes,  mas  no  en  las  unidades  de  salud  mĂĄs  pequeĂąas  como  los  Centros  y  Subcentros,  lo  que  sĂ­  era  posible  anteriormente.  Se  ha  restringido  la  importaciĂłn  del  implante  subdĂŠrmico  debido  a  los  costos  que  este  mĂŠtodo  anticonceptivo  implicaba,  sin  embargo,  es  importante  reconsiderar  estos  costos  desde  un  anĂĄlisis  de  los  enormes  ahorros  econĂłmicos  y,  sobre  todo,  en  materia  de  salud  de  la  poblaciĂłn,  y  desde  la  salud  sexual  y  reproductiva  que  una  prevenciĂłn  real  de  los  embarazos  no  planeados  significa 26.    En  uno  de  los  Hospitales  BĂĄsicos  visitados,  atenciĂłn  de  2°  nivel,  cuentan  con  implantes  subdĂŠrmicos  en  la  oferta  anticonceptiva  que  manejan,  pero  este  solo  lo  colocan  en  mujeres  de  entre  18  y  30  aĂąos  con  mĂĄs  de  cuatro  hijos,  situaciĂłn  que  no  es  establecida  por  la  Norma  de  PlanificaciĂłn  Familiar.  Cuando  aplicaban  este  mĂŠtodo  de  manera  ampliada,  pues  contaban  con  mayor  nĂşmero  de  implantes  disponibles,  ³WRGR HO PXQGR TXHUtD XWLOL]DUOR´  (Obstetra,  Hospital  BĂĄsico).  Otro  de  los  casos  estudiados,  un  Centro  de  Salud,  contempla  la  posibilidad  de  comprar  por  su  cuenta  una  cantidad  reducida  de  implantes,  por  lo  que  tambiĂŠn  establecieron  unos  criterios  bajo  los  cuales  las  obstetrices  seleccionarĂĄn  a  las  adolescentes  y  mujeres  mayores  a  esta  edad  que  puedan  necesitar  el  implante,  tambiĂŠn  vinculados  al  nĂşmero  de  hijos  que  tienen  y  los  que  desean  tener.  De  esta  forma,  se  evidencia  una  cobertura  actual  muy  reducida  en  cuanto  a  implante  subdĂŠrmico,  y  casi  nula  especĂ­ficamente  entre  adolescentes.     5.5.-­  Un  cĂ­rculo  difĂ­cil  de  romper:  embarazo,  pobreza  y  machismo   ³9LHQH XQD FKLFD HPEDUD]DGD D KDFHUVH HO FRQWURO GD D OX] HVD FKLFD SRQJiPRVOH tiene  sus  16  aĂąos,  y  el  chico  igual  con  una  responsabilidad  tremenda,  dio  a  luz,  se  fue,  la  dejĂł  botando.  Entonces  la  chica  para  poder  alimentar  a  su  niĂąo,  busca  otro  hombre.  Esa  persona  le  dice:  yo  quiero  la  prueba  del  amor,  todo  eso  y  se  queda  embarazada,  va  por  el  segundo  hijo,  el  papĂĄ  no  es  el  del  hijo  primero,  sino  el  del  hijo  segundo.  Nace  el  segundo  hijo,  igual  le  abandonĂł,  se  fue.  Porque  eso  pasa  entre  ellos.  Entonces  ella  como  es  ignorante,  no  dispone  de  conocimiento  para  conseguir  un  trabajo;Íž  busca  varĂłn.  Ya  vamos  con  el  tercer  hijo,  y  asĂ­  una  cadena.  Vienen  y  entonces  como  todavĂ­a  son  jĂłvenes,  dicen:  yo  quisiera  cuidarme,  ya  no  quiero  tener  mĂĄs  hijos.  Yo  como  mĂŠdico  no  le  puedo  decir:  sra.  lĂ­guese,  que  serĂ­a  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  definitivo,  porque  pasado  maĂąana  se  consiguen  otro  para  mantener  a  todos  sus  niĂąos,  y  cuando  ese  otro  quiera  tener  un  hijo  con  ella,  y  como  ya  estĂĄ  ligada  no  puede  conseguir,  entonces  ahĂ­  vienen  los  problemas.  A  veces  tienen  5,  6  hijos  y  quieren  ligarse,  no  se  SXHGH´ 0pGLFD +RVSLWDO %iVLFR   Lo  anterior  nos  habla  de  situaciones  que  enmarcan  al  embarazo  y  maternidad  adolescentes  en  la  pobreza  y  las  limitaciones  de  autonomĂ­a  de  las  mujeres  a  las  que  conduce  la  cultura  machista  y  patriarcal  que,  en  lugares  como  San  Lorenzo,  Esmeraldas  y  Shushufindi,  entre  los  estudiados,  se  evidencia  mĂĄs  arraigada  al  imaginario  social  comĂşn.  Llama  la  atenciĂłn  aquĂ­  la  explicaciĂłn  que  ofrece  la  mĂŠdica  por  la  que  no  se  puede  ligar  a  esta  joven  quien,  evidentemente,  ya  tiene  muchos/as  hijos/as  y  que,  ademĂĄs,  estĂĄ  solicitando  una  ayuda  para  no  tener  mĂĄs.  Omitir  la  informaciĂłn  sobre  la  posibilidad  de  ligarse,  asĂ­  como  negar  la  ligadura  como  tal  en  este  caso,  pensando  en  que  algĂşn  hombre  en  el  futuro  le  pida  un  nuevo  hijo  para  reafirmar  su  virilidad  a  travĂŠs  de  su  fertilidad  y  la  huella  eterna  que  esto  marca  sobre  la  mujer,  es  eliminar  por  completo  la  decisiĂłn  de  la  mujer  sobre  su  sexualidad,  sobre  la  regulaciĂłn  de  su  fecundidad.    Asimismo,  muy  poco  se  promociona  sobre  alternativas  que  bien  vendrĂ­an  para  casos  como  estos,  que  tambiĂŠn  viven  muchas  mujeres  adolescentes  sobre  todo  entre  sus  15  y  19  aĂąos,  como  son  el  DIU  y  el  implante  subdĂŠrmico.  PromociĂłn,  oferta  y  capacitaciĂłn  para  su  colocaciĂłn  estĂĄn  en  dĂŠficit  respecto  de  estos  anticonceptivos,  factores  que  resultan  fundamentales  para Â

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 Para  mayor  profundidad  acerca  del  ahorro  econĂłmico-­social  que  significa  la  inversiĂłn  en  PlanificaciĂłn  Familiar,  por  lo  tanto  en  anticoncepciĂłn  y  cuidado  materno-­infantil,  consultar  Guttmacher  Institute  y  UNFPA  (2009).  Â

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una  real  estrategia  de  prevenciĂłn  de  embarazos  adolescentes,  en  el  åmbito  de  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos.     5.6.-­  La  PĂ­ldora  Anticonceptiva  de  Emergencia  ¹  PAE   Con  respecto  a  la  PĂ­ldora  Anticonceptiva  de  Emergencia  PAE,  el  problema  en  cuanto  al  suministro  desde  el  personal  de  salud  radica  un  poco  mĂĄs  en  su  desconocimiento  sobre  cĂłmo  actĂşa  mĂŠdicamente,  cĂłmo  suministrarla  y,  en  definitiva,  quĂŠ  es  realmente  esta  pĂ­ldora.  Esto,  sumado  a  una  percepciĂłn  comĂşn  que  se  tiene  sobre  este  anticonceptivo,  asociada  a  un  mecanismo  supuestamente  abortivo,  aumenta  sus  limitaciones  para  recomendarla  en  los  casos  en  los  que  sea  necesaria,  asĂ­  como  para  promocionarla  de  manera  sistemĂĄtica  para  que  las  y  los  adolescentes  de  la  comunidad  prĂłxima  puedan  acceder  a  ella  cuando  lo  requieran.  Aparentemente,  las  y  los  adolescentes  no  saben  que  en  los  centros  de  salud  se  puede  acceder  a  la  PAE  y  de  manera  gratuita,  algo  que  tampoco  se  atreven  a  consultar  en  vista  de  los  prejuicios  morales  que  recaen  sobre  este  anticonceptivo  por  la  equivocada  connotaciĂłn  abortiva  que  grupos  pro-­vida  se  han  encargado  de  otorgarle.   ³$TXt WRGDYtD QR KHPRV XWLOL]DGR QL XQD 3$( >1R OD SLGHQ@ SRUTXH KDQ WHQLGR HVH concepto  de,  dicen:  no,  si  yo  me  voy,  me  hablan  porque  esa  es  abortiva.  Eso  se  estĂĄ  manejando  poco  a  poco,  a  los  muchachos  les  dijimos.  Esto  es  controversial  porque  a  veces  los  papĂĄs  dicen  que  esa  informaciĂłn  es  para  que  los  jĂłvenes  vayan  a  tener  relaciones.  Incluso  hay  que  saber  manejar  a  los  papĂĄs  para  poder,  porque  es  una  LQIRUPDFLyQ TXH WRGRV GHEHQ VDEHU´ 2EVWHWUiz,  Hospital  BĂĄsico).   ³>1R XVDQ DQWLFRQFHSWLYRV@ 8QD SRU OR TXH QR OHV JXVWD YHQLU DTXt DO +RVSLWDO SRU KDFHU fila,  por  la  ficha.  Por  ejemplo  aquĂ­  tienen  que  madrugar,  5:30  ya  nos  llegan  los  pacientes.  La  otra  mĂĄs  fĂĄcil  es  que  van  y  comprar  el  PAE,  pastillas  abortivas  de  emergencia VH WRPDQ \ \D \ QR HVWiQ \HQGR DO KRVSLWDO >ÂŤ@ 6L KD\ >3$(@ DTXt HQ HO Hospital,  pero  caso  poco  la  utilizan.  Casi  no  dan  las  fechas  exactas,  eso  serĂ­a  la  otra  (Enfermera,  Hospital  BĂĄsico).   ³7LHQH OD MHIH GH iUHD < FXDQGR \o  le  he  hablado  del  PAE  y  todo,  solo  ella  tiene  y  en  casos  muy  restringidos,  hasta  ahora  yo  no  he  dado  a  nadie  (MĂŠdico,  Centro  de  Salud).   ³>/D 3$(@ 1R VH XWLOL]D DFi QR KD\ HVH SURGXFWR +D\ FDVRV HVSHFtILFRV SDUD XWLOL]DU eso.  Pero  como  le  digo,  que  venga  una  chica  y  diga  lo  que  le  pasĂł,  no.  Talvez  a  un  mĂŠdico,  obstetriz  o  ginecĂłloga  particular,  pero  acĂĄ,  no.  Tienen  prejuicios.  Por  eso  la  mayorĂ­a  de  chicas,  se  quedan  embarazadas.  Pero  ese  instante,  o  ayer  tuve  relaciones  y  a  lo  mejor  algo  me  pasa  y  voy  a  averiguar,  no.  No  hemos  tenido  ni  vamos  a  tener  esos  FDVRV < HVH SURGXFWR QR KD\ SRUTXH FRPR QR KD\ WDPSRFR FDVRV´ 0pGLFR +RVSLWDO BĂĄsico).    No  hay  casos  en  que  adolescentes  pidan  la  PAE  en  las  unidades  de  salud  pues  pocos  o  ningĂşn  mecanismo  de  promociĂłn  ha  sido  instaurado  para  aclarar  que  la  PAE  es  un  anticonceptivo  y  que  no  es  abortiva,  que  es  legal  y  que  se  puede  acceder  a  ella  gratuitamente  en  los  establecimientos  pĂşblicos  de  salud 27.  Por  otro  lado,  para  acceder  a  una  PAE  en  un  centro Â

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 Preocupa  la  falta  sistemĂĄtica  de  promociĂłn  y  difusiĂłn  a  nivel  nacional  y  local  sobre  los  mĂŠtodos  anticonceptivos,  su  uso  y  sus  lugares  de  acceso,  entre  otros  temas  relacionados.  La  poca  publicidad  que  existe  gira,  fundamentalmente,  en  torno  al  VIH.  Por  supuesto,  no  se  trata  de  menospreciar  la  importancia  de  la  promociĂłn  en  prevenciĂłn  de  VIH,  sino  de  seĂąalar  la  escasa  promociĂłn  en  prevenciĂłn  del  embarazo  por  ejemplo,  pues  la  reproducciĂłn  y  el  ser  madres  no  estĂĄ,  culturalmente,  descalificado  sino  todo  lo  contrario,  aun  cuando  se  hable  del  problema  del  embarazo  adolescente.  TodavĂ­a  se  espera  de  todas  las  mujeres,  reproducirse.  Entre  los  mecanismos  que  las  unidades  de  salud  han  instaurado  como  promociĂłn  GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ D DGROHVFHQWHV GH SODQLILFDFLyQ IDPLOLDU HWF VH HQFXHQWUDQ OD Âł&DVD  $ELHUWD´ (evento  pĂşblico  sobre  estos  temas,  con  fuerte  convocatoria  a  estudiantes  de  colegio);Íž  algunas Â

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pĂşblico  se  requiere  de  turno,  el  mismo  que  no  se  recibe  para  el  mismo  dĂ­a,  lo  que  varĂ­a  segĂşn  cada  unidad  de  salud,  aunque  casi  siempre  se  trata  de  turnos  de  un  dĂ­a  para  otro  o  mĂĄs  dĂ­as,  o  hay  que  acercarse  antes  de  las  7am  para  recibir  un  turno  por  la  tarde;Íž  esperar  que  llegue  la  consulta,  que  tambiĂŠn  puede  involucrar  largas  horas.  Este  trĂĄmite  asusta  a  mĂĄs  de  una  adolescente  que,  evidentemente,  estĂĄ  preocupada  por  un  posible  embarazo  y  con  mayor  razĂłn  si  se  trata  de  un  caso  de  abuso  sexual.  Llegar  a  la  unidad  de  salud  y  que  el  personal  no  conozca  exactamente  quĂŠ  es  la  PAE  y  cĂłmo  funciona  intensifica  estos  temores.    ³1R OOHJDQ ORV MyYHQHV D YHU FRQGRQHV SRUTXH HV XQD EDUUHUD GH DFFHVR 'LFHQ SDUD OR mĂĄs  de  2,  3  condoncillos,  tengo  que  dar  tanta  informaciĂłn.  Eso  no  permite  a  los  jĂłvenes  llegar.  O  sea  realmente  para  ellos,  no  estĂĄn  funcionando  los  mĂŠtodos  anticonceptivos.  AquĂ­  tenemos  la  PAE,  y  no  tiene  salida,  porque  los  jĂłvenes  no  estĂĄn  llegando  a  este  servicio.  Entonces  esperamos  que  ahora  que  haya  la  atenciĂłn  diferencial  podrĂĄ  realmente  hacer  la  difusiĂłn  de  los  mĂŠtodos  anticonceptivos  a  los  adolescentes,  y  llegar.  Pero  siempre  y  cuando  ver  cĂłmo  serĂ­a  el  paso  mĂĄs  liviano  para  TXH HOORV SXHGDQ DFFHGHU´ 7UDEDMDGRUD 6RFLDO &HQWUR GH 6DOXG   Otro  de  los  elementos  que  no  ayudan  en  la  promociĂłn  de  la  PAE,  puesto  que  muchas  personas  del  åmbito  mĂŠdico  consideran  que  las  y  los  adolescentes  son  irresponsables  e  inconcientes,  realizan  comĂşnmente  un  uso  indiscriminado  de  la  PAE.  Si  bien  puede  haber  casos  en  que  una  mujer  tome  PAE  de  manera  muy  frecuente,  en  primer  lugar,  sigue  siendo  su  derecho  y  no  se  le  puede  negar.  Por  otro  lado,  aquĂ­  cabe  la  pregunta  de  por  quĂŠ  esta  mujer  no  estĂĄ  utilizando  algĂşn  mĂŠtodo  anticonceptivo  temporal  que  la  exima  del  riesgo  de  quedar  embarazada  si  no  lo  desea.  AdemĂĄs,  es  mucho  menos  perjudicial  el  consumo  de  estas  dosis  de  hormonas  que  una  maternidad  no  planeada  en  la  adolescencia.  Tampoco  el  uso  mĂĄs  frecuente  de  lo  esperado  por  parte  de  algunas  mujeres  puede  servir  como  justificativo  para  dejar  desprovistas  a  todo  el  resto  de  mujeres  que  estarĂ­an  necesitĂĄndola  pero  no  conocen  cĂłmo  acceder  a  ella  o  que  esta  existe  y  que  es  gratis  en  las  unidades  de  salud  pĂşblica,  porque  esto  no  ha  sido  promocionado  debido  a  los  prejuicios  sobre  su  uso  entre  adolescentes.    ³6L VROLFLWDQ >OD 3$(@ XQR OH SUHVFULEH LQGLFiQGROH TXp HIHFWRV GD \ FXiQGR GHEH utilizar,  porque  es  de  emergencia.  Lo  que  pasa  es  que  a  veces  dicen:  yo  me  tomo  por  si  DFDVR DKRUD PDxDQD SDVDGR (QWRQFHV VH YXHOYH XQ FDRV HO FLFOR HQWHUR´ 2EVWetriz,  Hospital  BĂĄsico).    ³¢3$(" 1DGLH VH KD DFHUFDGR D SHGLU 7HQHPRV HQ ERGHJD \ QDGLH VH KD DFHUFDGR D SHGLU´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   ³>/D 3$(@ VL KD\ SHUR QR VH XWLOL]D 3RUTXH ODV FKLFDV QR OD KDQ SHGLGR 1R Vp VL utilizarĂĄn  [de  otro  lado].  AquĂ­  la  gente  es  muy  promiscua,  una  vida  sexual  en  adolescentes  muy  activa,  se  observa,  se  ve,  se  siente,  se  palpa,  pero  de  la  utilizaciĂłn  de  ese  mĂŠtodo  de  emergencia  acĂĄ,  no  tengo  conocimiento.  No  sĂŠ  si  la  venden  en  las  farmacias.  Creo  que  en  adolescentes  no  va  a  servir  mucho  [la  PAE]  porque  no  lo  van  a  ver  como  un  mĂŠtodo  de  emergencia,  sino  como  un  anticonceptivo  normal  que  pueden  XWLOL]DU FDGD YH] TXH WHQJDQ UHODFLRQHV VH[XDOHV´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR   ³8VDEDQ OD 3$( SRUTXH SLHQVDQ TXH OD 3$( es  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  y  uno  les  estĂĄ  H[SOLFDQGR TXH HV XQD FDUJD KRUPRQDO IXHUWH OH YD\D D SDVDU HVWR >ÂŤ@ 1R HV XQ DQWLFRQFHSWLYR´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG  Â

                                                                                                                                                                          intervenciones  esporĂĄdicas  en  radios  locales;Íž  acuerdos  con  instituciones  educativas  de  la  zona  para  dar  charlas  sobre  mĂŠtodos  anticonceptivos,  relaciones  sexuales,  embarazos,  ITS,  etc.  Cabe  notar  la  reiterada  preocupaciĂłn  del  personal  de  salud  con  respecto  a  la  falta  de  un  presupuesto  especĂ­fico  para  elaborar  material  promocional  y  de  difusiĂłn  sobre  la  atenciĂłn  a  las  y  los  adolescentes,  servicios  de  anticoncepciĂłn  en  las  unidades  de  salud  con  PAE  incluida,  etc. Â

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Âł3RUTXH FRPR DKRUD \D H[LVWH OD SDVWLOOD GHO GtD GHVSXpV que  esa  ya  no  es  anticonceptiva,  es  despuĂŠs  que  a  lo  mejor  ya  se  pudo  haber  dado  la  concepciĂłn.  Es  que  los  adolescentes  pueden  pensar  para  quĂŠ  tomar  mĂŠtodos  anticonceptivos,  existe  esa  SDVWLOOD WHQJR VH[R PH WRPR \ OLVWR \ QR PH FXLGR´ 3VLFyORJR +RVSLWDO %iVLFR   ³/D YHUGDG \R DTXt QR OD KH XWLOL]DGR >OD 3$(@ QR PH KDQ SHGLGR >ÂŤ@ (VWR\ GH DFXHUGR por  una  parte  [con  la  PAE]  porque  nos  ayuda  a  prevenir  un  embarazo  que  no  lo  desean,  y  otras  veces  el  anticonceptivo  como  que  hay  chicas  sin  informaciĂłn,  lo  utilizan  por  utilizarlo,  o  el  chico  le  dice  que  se  tome,  y  ya.  Pero  de  pronto  la  chica  no  sabe  en  que  situaciĂłn  estĂĄ,  o  de  pronto  no  le  vino  la  menstruaciĂłn  el  mes  anterior.  Entonces  son  cositas  que  no  se  pueden  vender  asĂ­  nomĂĄs  a  libre  demanda.  Si  se  necesita  una  consulta  con  el/la  paciente  y  un  poco  hablar  con  ellas  para  poderle  recetar  el  DQWLFRQFHSWLYR´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR   El  prejuicio  hacia  la  actividad  y  comportamiento  sexual  de  las  y  los  adolescentes,  la  negaciĂłn  de  la  capacidad  de  la  adolescente  para  decidir  sobre  su  situaciĂłn,  para  ser  responsable,  y  una  idea  sobre  posibles  riesgos  por  la  ingesta  de  la  PAE,  condiciona  la  informaciĂłn  que  se  les  ofrece  (o  no)  sobre  este  mĂŠtodo.  Subordina,  asĂ­,  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  de  tales  personas.  La  PAE  sĂ­  es  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  pues  no  tiene  ningĂşn  efecto  una  vez  que  ya  hay  embarazo,  incluso,  tampoco  es  capaz  de  detener  un  embarazo  una  vez  que  la  ovulaciĂłn  es  inminente28.     Por  otro  lado,  hay  personal  de  salud  directamente  involucrado  con  la  atenciĂłn  a  adolescentes  y  el  acceso  de  estos/as  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  que  desconoce  que  en  la  unidad  de  salud  en  la  que  trabaja  cuentan  con  la  PAE.  Luego  de  que  una  de  las  mĂŠdicas  de  un  Subcentro  de  Salud  me  comentara  que  allĂ­  no  tenĂ­an  la  PAE,  lo  consultĂŠ  con  la  enfermera  que  atiende  en  la  farmacia,  quien  es  la  encargada  de  hacer  las  solicitudes  de  los  medicamentos  que  requiere  el  centro,  asĂ­  como  de  recibirlos.  En  efecto,  el  Subcentro  sĂ­  cuenta  con  la  PAE  aunque  en  cantidades  muy  reducidas,  pero  tampoco  la  farmacĂŠutica  pudo  explicarme  muy  bien  de  quĂŠ  se  trataba  este  anticonceptivo  y  expresĂł  su  preocupaciĂłn  por  que  alguien  les  explicara  mĂĄs  al  respecto  ya  que  no  saben  bien  cĂłmo  suministrarla  en  caso  de  que  sea  solicitada,  lo  que  ella  dudaba  que  sucediera,  pues  algo  asĂ­  no  habĂ­a  ocurrido  nunca.  Si  el  mismo  personal  no  tiene  la  certeza  de  que  cuentan  con  la  PAE,  cĂłmo  pretender  que  las  adolescentes  del  sector  lo  sepan.    ³/R TXH QR KH KDEODGR DTXt HV GH ODV GRV StOGRUDV TXH KD\ GH HPHUJHQFLD 5HFLpQ OOHJy y  de  eso  si  quisiera  que  hablen  con  las  adolescentes.  Dos  sobrecitos  tenemos,  entonces  eso  serĂ­a  bueno  de  hablar  a  las  adolescentes,  porque  no  entiendo  mucho.  Parece  que  HV D ODV KRUDV GH KDEHU WHQLGR UHODFLRQHV $TXt QR FRQRFHQ QR VDEHQ >ÂŤ@ 3RUTXH D mi,  llegĂł  tambiĂŠn  hace  unos  dos  meses  nomĂĄs,  y  no  entendĂ­a  mucho  como  hay  que  XVDU´ (QIHUPHUD 6XEFHQWUR GH 6DOXG    5.7.-­  ³8QD XWRStD HQ HO DGROHVFHQWH OD DEVWLQHQFLD´   El  discurso  de  la  abstinencia  estĂĄ  ampliamente  validado  en  gran  parte  del  personal  de  salud,  en  todos  los  contextos  estudiados.  Nos  habla  de  un  profundo  desconocimiento  en  cuanto  a  la  importancia  de  que  las  personas  se  aproximen,  conozcan  y  exploren  su  sexualidad,  la  experimenten,  aĂşn  en  la  adolescencia,  una  etapa  importante  para  la  sedimentaciĂłn  de  una  visiĂłn  de  mundo,  de  las  concepciones  en  torno  a  las  relaciones  humanas,  la  relaciĂłn  con  su  entorno,  precisamente  para  garantizar  el  cuidado  necesario  que  se  requiere  para  evitar  embarazos  no  planificados  e  ITS.   ³(VSHUDU XQ SRFR HV SDUWH GH OD SODQLILFDFLyQ IDPLOLDU´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG  Â

                                                           28

 Para  una  descripciĂłn  detallada  del  mecanismo  de  acciĂłn  de  la  PAE  o  AOE  consultar  Dr.  Tavara  Orozco,  Luis  (2009).   Â

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Âł3UHIHULEOHPHQWH DEVWpQJDQVH SRUTXH QR HVWiQ SUHSDUDGRV QL ELROyJLFDPHQWH QL PHQWDOPHQWH SDUD DGRSWDU XQD UHVSRQVDELOLGDG GH HVDV´ 0pGLFR &HQWUR GH 6DOXG    ³< VLQR TXH SUDFWLTXHQ HO FHOLEDWR´ 0pGLFR &HQWUR GH Salud).   ³(QWRQFHV \R OH GLJR OD DEVWLQHQFLD HV LPSRUWDQWH´ 0pGLFD &HQWUR GH 6DOXG   ³(QWUH PiV DEVWLQHQFLD PHMRU (V D HVR D GRQGH WHQHPRV TXH GLULJLU 3RUTXH HO UDWR que  yo  le  digo  a  un  adolescente:  mira,  tĂş  puedes  utilizar  preservativos  ¿QuĂŠ  es  lo  que  estoy  haciendo?  Le  estoy  abriendo  la  puerta  para  que  el  o  ella  entre  a  una  actividad  VH[XDO UXWLQDULD \ QR HV HVD OD LGHD´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   ³/D DEVWLQHQFLD HV OR SULQFLSDO SRUTXH SXHGHQ HYLWDU PXFKDV FRQVHFXHQFLDV D IXWXUR sus  intereseV VX SUR\HFWR GH YLGD´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG  Â

Âł8QD XWRStD HQ HO DGROHVFHQWH OD DEVWLQHQFLD´ ,  frase  utilizada  como  tĂ­tulo  de  este  acĂĄpite,  realmente  llama  la  atenciĂłn.  ¿CĂłmo  puede  ser  la  abstinencia  la  utopĂ­a  esperada  para  los  y  las  adolescentes?  sobre  todo  cuando  se  piensa  en  los  derechos  sexuales  y  reproductivos,  y  mĂĄs  aĂşn,  cuando  lo  que  se  busca  es  la  construcciĂłn  de  un  mundo  mĂĄs  justo  y  equitativo,  donde  las  relaciones  entre  las  personas  estĂŠn  mediadas  por  el  respeto,  el  intercambio,  el  diĂĄlogo  de  saberes.  Cualidades  que  cuesta  mucho  construir  debido  a  la  primacĂ­a  de  una  moral  que  se  fundamenta  en  el  castigo  y  la  negaciĂłn  de  la  bĂşsqueda  de  placer,  de  la  exploraciĂłn  de  nuestros  cuerpos,  y  nuestro  encuentro  con  los/as  otros/as  a  travĂŠs  de  este.  La  posibilidad  de  vivir  la  sexualidad  de  manera  placentera  y  segura,  sin  violencia,  brinda  a  la  persona  uno  de  los  soportes  mĂĄs  importantes  para  lidiar  con  su  mundo  exterior  al  estar  mĂĄs  conectada  con  su  cuerpo,  su  yo.  La  utopĂ­a,  desde  este  enfoque,  y  de  la  mano  con  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  es,  precisamente,  que  las  y  los  adolescentes  puedan  vivir,  debido  a  un  contexto  sociocultural,  polĂ­tico-­ideolĂłgico  y  econĂłmico  que  se  los  permita,  una  sexualidad  plena,  segura  y  placentera,  sin  miedo,  sin  vergĂźenza,  sin  castigos  y  sin  prejuicios.     ³/H GLJR VREUH OD DEVWLQHQFLD SRUTXH DKRUD HO WDE~ GH OD YLUJLQLGDG \D QR IXQFLRQD porque  ahora  la  gente  ya  no  le  da  mucha  importancia  a  eso,  porque  el  entorno,  los  padres  que  son  los  que  hacen  el  comentario,  entonces  si  el  adolescente  tiene  una  convicciĂłn  tiene  un  valor  y  para  Êl  la  virginidad  es  importante,  que  sigan  manteniendo  y  SRU HQGH YD FRPSDJLQDGD FRQ OD DEVWLQHQFLD´ 0pGLFD &HQWUR GH 6DOXG   La  abstinencia,  que  se  identifica  en  este  estudio  de  percepciones  del  personal  de  salud  como  una  de  las  recomendaciones  mĂĄs  generalizadas  que  realizan  a  las  y  los  adolescentes,  seĂąala  un  cuidado  maternal  sobreprotector  que  conduce  a  las  personas  de  esa  edad  a  un  letargo  de  su  maduraciĂłn,  la  misma  que  tanto  anhela  el  mismo  personal  de  salud.  La  recomendaciĂłn  de  la  abstinencia  es  cĂłmplice  y  promotora  de  esa  inmadurez.  Abstinencia  no  es  mĂĄs  que  la  represiĂłn  y  la  negaciĂłn  de  todo  lo  que  aporta  y  significa  en  el  desarrollo  personal  el  descubrimiento  de  nuestro  cuerpo  a  travĂŠs  de  nuestra  exploraciĂłn  personal  y  de  la  exploraciĂłn  compartida  con  otra  persona.   En  este  punto  nos  encontramos  con  otra  de  las  ambigĂźedades  mĂĄs  relevantes  que  identificamos  en  el  discurso  y  las  percepciones  del  personal  de  salud  involucrado  en  este  estudio.  Mantienen  una  insistencia  en  cuanto  a  la  recomendaciĂłn  de  la  abstinencia  cuando  prĂĄcticamente  todo  el  personal  estĂĄ  de  acuerdo  en  que  en  la  adolescencia  se  inicia  la  actividad  sexual.  Al  mismo  tiempo,  plantean  como  momento  ideal  de  inicio  de  las  relaciones  sexuales  allĂ­  cuando  se  alcanza  la  madurez,  la  misma  que  nunca  asumen  posible  durante  la  adolescencia.   ³(O PHMRU PpWRGR DQWLFRQFHSWLYR HV OD DEVWLQHQFLD SHUR KD\ TXH WRPDUOR FRPR TXH HVWR es  una  condiciĂłn  horrible  en  la  persona,  es  fisiolĂłgico.  Ya  cuando  las  personas  tienen  relaciones  sexuales  es  normal  que  quieran  mĂĄs,  porque  antes  no  lo  conocĂ­an,  no  lo  sabĂ­an,  de  estas  nuevas  sensaciones,  nuevas  experiencias,  y  el  momento  que  conocen  ya  es  como  el  hambre,  tienes  tu  necesidad.  Entonces  deberĂ­a  ser  un  poco  mĂĄs  normal, Â

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algo  de  lo  que  se  podrĂ­a  hablar  abiertamente  con  todos,  y  que  nadie  tuviera  miedo  de  SUHJXQWDU GH DYHULJXDU GH GHFLU TXp SLHQVD´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG  Â

Âł3RUTXH QR YDPRV D ORJUDU TXH OD MXYHQWXG KDJD FRQFLHQFLD XVWHG VDEH Fomo  son  los  PXFKDFKRV DKRUD HQWRQHV GLItFLO TXH VH DEVWHQJDQ GH WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV´ (Educador  para  la  Salud,  Centro  de  Salud).  Â

 Una  percepciĂłn  de  la  sexualidad  arraigada  en  la  abstinencia  difĂ­cilmente  puede  ser  compatible  con  una  intervenciĂłn  en  el  aumento  del  uso  de  mĂŠtodos  anticonceptivos.  Incluso,  es  un  factor  negativo  que  juega  en  contra  de  la  promociĂłn,  la  socializaciĂłn  de  informaciĂłn,  la  defensa  de  los  derechos  sexuales  y  reproductivos,  el  acceso  a  la  salud  sexual  y  salud  reproductiva,  y  el  importante  reconocimiento  del  placer  como  experiencia  enriquecedora.  Se  busca  que  las  y  los  adolescentes  no  tengan  relaciones  sexuales  en  lugar  de  que  se  conozcan  a  travĂŠs  de  su  sexualidad  y  de  ese  modo  se  cuiden  mucho  mĂĄs  y  con  real  empoderamiento  y  conciencia.    Sucede  que  el  mismo  personal  de  salud  no  lo  ha  vivido  de  esta  forma,  porque  los  imaginarios  sociales  en  torno  a  la  sexualidad  y  a  la  experiencia  sexual  sitĂşan  este  åmbito  de  la  vida  en  los  rincones  mĂĄs  sĂłrdidos  de  nuestras  experiencias,  asociĂĄndolo  con  lo  prohibido.  MĂĄs  allĂĄ  de  la  edad  inicial  de  las  relaciones  sexuales,  estas  jamĂĄs  serĂĄn  riesgosas  o  peligrosas  si  es  que  el  conocimiento  sobre  el  cuerpo,  la  autoestima  y  la  exploraciĂłn  de  la  sexualidad  es  abordado  desde  el  placer  y  no  desde  el  miedo,  la  prohibiciĂłn  y  la  culpa,  como  usualmente  sucede.     6.-­  Para  una  atenciĂłn  atenta   La  relaciĂłn  que  se  establece  al  interior  del  consultorio,  prĂĄcticamente  el  único  espacio  de  privacidad  en  el  que  se  encuentra  el  o  la  adolescente  en  la  unidad  de  salud,  es  fundamental  para  garantizar  la  diseminaciĂłn  de  la  posibilidad  de  acceder  a  mĂŠtodos  anticonceptivos  en  las  unidades  de  salud.  Si  en  este  espacio  de  interrelaciĂłn  entre  adolescente  y  personal  de  salud  no  se  establece  el  vĂ­nculo  necesario  que  satisfaga  al/a  la  adolescente  en  su  necesidad  y  mĂĄs  allĂĄ,  no  solo  esta  persona  no  volverĂĄ  a  la  unidad  de  salud,  sino  que  propiciarĂĄ  que  otros/as  de  sus  pares  no  accedan  a  ella  en  busca  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  e  informaciĂłn  sobre  sexualidad,  pues  no  fue  esto  lo  que  consiguiĂł  en  tal  lugar.    A  partir  de  las  mĂşltiples  observaciones  de  consultas  realizadas,  fue  posible  determinar  algunas  prĂĄcticas  y  lĂłgicas  de  atenciĂłn  que  comparte  el  personal  de  salud  y  que  vale  la  pena  analizar  para  encontrar  mecanismos  que  conduzcan  hacia  una  mejora  de  la  atenciĂłn  en  cuanto  a  calidad  y  calidez,  uno  de  los  objetivos  mĂĄs  importantes  del  nuevo  sistema  de  salud  que  busca  implementarse  desde  los  últimos  aĂąos.  Cabe  seĂąalar  que  solo  una  etnografĂ­a  densa  podrĂ­a  dar  cuenta  a  cabalidad  de  las  formas  en  que  el  personal  de  salud  se  relaciona  con  las  y  los  adolescentes  que  se  acercan  a  sus  consultorios,  pues  la  sola  intervenciĂłn  de  la  investigadora  en  este  espacio  condiciona  la  actitud  del  o  la  prestadora  de  salud  que  en  ese  momento  es  observado/a.  La  posibilidad  de  compartir  este  espacio  por  un  perĂ­odo  de  tiempo  mĂĄs  prolongado  en  una  dinĂĄmica  de  cotidianidad  provoca  que  la  prĂĄctica  acostumbrada,  mĂĄs  que  la  performĂĄtica,  salga  a  la  luz  con  naturalidad,  lo  cual  vale  tener  presente  para  estudios  posteriores.    A  partir  de  lo  observado,  entonces,  se  evidencia  una  perspectiva  maternalista  en  la  atenciĂłn  prestada.  En  alguna  medida,  aunque  el  trato  sea  amigable  y  suave,  esta  condiciĂłn  maternalista  sitĂşa  en  posiciones  jerĂĄrquicamente  diferenciadas  a  el/la  mĂŠdico/a  y  la  adolescente,  donde,  por  supuesto,  el/la  prestador/a  de  salud  estĂĄ  en  la  posiciĂłn  mĂĄs  elevada  que  la  adolescente.  Esta  situaciĂłn  limita  las  posibilidades  de  provocar  un  sentimiento  de  protagonismo  de  sus  propias  vidas  a  las  y  los  adolescentes;Íž  de  movilizarlos  y  sensibilizarlos  para  que  asuman  las  riendas  de  su  trajinar  a  partir  de  las  decisiones  que  puedan  tomar  por  ellos/as  mismos/as.  Se  trata  de  una  actitud  protectora,  y  que  enfatiza  tal  jerarquĂ­a  de  saberes  a  partir  de  la  minusvalĂ­a  del/la  adolescente,  debido  a  su  inexperiencia,  su  vulnerabilidad,  su  debilidad  para  afrontar  estos  temas.  Todas  estas,  como  ya  se  vio,  son  atribuciones  que  se  les  da  a  los  y  las  adolescentes  a Â

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partir  de  una  mirada  generacional  que  los/as  reconoce  como  seres  todavĂ­a  indefensos  y  desprovistos  de  criterio  propio  para  decidir.   En  este  sentido,  como  las/los  mĂŠdicas/os  y/o  obstetrices/obstetras  y  otras/os  prestadoras/es  KDFHQ ODV YHFHV GH ÂłPDGUHV´ ´SDGUHV´ SRU OR WDQWR TXLHQHV FRQRFHQ TXLHQHV VDEHQ OR TXH HV mejor  para  la  adolescente  y  quienes  las  protegen,  no  siempre  brindan  la  oportunidad  para  que  la  adolescente  atendida  asuma  una  mayor  participaciĂłn  en  la  consulta,  se  exprese  mĂĄs  acerca  de  lo  que  le  inquieta  o  lo  que  desea  saber,  razĂłn  por  la  cual  se  ha  acercado  al  centro  de  salud,  por  lo  tanto  esta  intervenciĂłn  por  parte  de  la  adolescente  suele  ser  mĂ­nima  y  generalmente  se  reduce  a  dar  respuesta  a  las  preguntas  que  la  doctora  le  plantea,  asĂ­  como  a  las  indicaciones  que  establece  de  acuerdo  a  comportamientos  de  la  adolescente.  AsĂ­,  esta  atenciĂłn  maternalista  hacia  las  adolescentes,  tambiĂŠn  estĂĄ  relacionada  con  la  visiĂłn  infantilista  que  mantiene  el  personal  de  salud  sobre  las  y  los  adolescentes,  como  personas  que  aĂşn  no  logran  tener  un  criterio  formado  y  que  aun  no  pueden  lidiar  con  decisiones  importantes  para  sus  vidas  de  manera  autĂłnoma.    Por  otro  lado,  encontramos  un  comportamiento  del  personal  de  salud  muy  asociado  con  esa  percepciĂłn  negativa  que  mantiene  el  personal  de  salud  sobre  las  relaciones  sexuales  y  su  propia  inexperiencia  en  cuanto  a  la  exploraciĂłn  de  la  sexualidad,  lo  que  disminuye  que  puedan  compartirlo  con  las  adolescentes  para  que  ellas  puedan  vivirla  placenteramente.  AsĂ­,  se  observa  que  el  espacio  de  consulta  es  poco  aprovechado  para  establecer  un  vĂ­nculo  con  la  adolescente  que  permita  abordarla  desde  esta  perspectiva  y  poder  transmitirle,  oportunamente,  con  mayor  nivel  de  profundidad  y  con  mĂĄs  predisposiciĂłn  por  parte  de  la  adolescente,  informaciĂłn  sobre  su  cuerpo,  sus  deseos,  sus  cambios,  las  relaciones  sexuales,  sus  derechos  y  los  mĂŠtodos  anticonceptivos.  En  ocasiones,  pareciera  ser  un  tema  que  prefieren  evadir.    Para  ilustrar  esta  idea  vale  la  pena  retomar  un  diĂĄlogo  teatralizado  durante  uno  de  los  talleres  de  reflexiĂłn  colectiva  entre  personal  de  salud  y  adolescentes.  La  dinĂĄmica  establecĂ­a  improvisar  un  diĂĄlogo,  desde  los  imaginarios  que  cada  quien  tuviese  sobre  el  personaje  a  asumir  y,  en  este  caso,  el  personaje  desde  el  åmbito  de  la  salud  lo  asumĂ­a  una  de  las  mĂŠdicas  del  Subcentro,  quien  debĂ­a  atender  a  una  adolescente  que  se  acercaba  por  dudas  a  las  que  se  enfrenta  ante  un  encuentro  muy  intenso  y  apasionado  que  viviĂł  con  su  pareja  la  última  vez  que  lo  vio.    Salud:  ¿QuĂŠ  sucede?  CuĂŠntame.  Adolescente:  Lo  que  pasa  es  que  tengo  un  novio  y  estĂĄbamos  besĂĄndonos,  asĂ­,  se  fue  de  control.  S:  Pero  ¿se  saliĂł  todo  de  control,  quĂŠ,  tuvieron  relaciones  o  todavĂ­a  no?  (risas).  A:  No,  es  que  estaba  besĂĄndome  con  Êl  y  ya,  asĂ­.   S:  Y  ¿cĂłmo  piensas  que  va  a  seguir?  A:  No  sĂŠ.   S:  Pero  ¿tu  deseas  tener  algo  mĂĄs  con  esa  persona?  A:  No  lo  sĂŠ.  S:  Pero,  ¿se  atraen  mutuamente  o  solamente  es  por  desconocimiento  tuyo  o  por  saber  quĂŠ  es  lo  que  se  siente?  A:  Es  que  no  sĂŠ.  Estoy,  no  encuentro  en  donde  ubicarme,  estoy  muy  desubicada.   S:  Desubicada  ¿en  quĂŠ  sentido?  ¿No  tienes  confianza  con  tus  padres?  A:  AjĂĄ,  no  confĂ­o  en  mis  papĂĄs.  No  confĂ­o  en  mis  amigos,  no  confĂ­o  en  mis  vecinos,  no  confĂ­o  en  nadie.  S:  ¿Y  en  quiĂŠn  confĂ­as?  A:  No  sĂŠ,  por  eso  vengo  aquĂ­  para  que  me  ayuden.   S:  O  sea  que,  no  confĂ­as  ni  en  tu  novio.   A:  No.   S:  ¿Por  quĂŠ  no  confĂ­as  en  tu  novio?  A:  No  lo  sĂŠ.   S:  Tampoco  sabes.  ¿CuĂĄnto  tiempo  van  juntos?   Este  diĂĄlogo,  que  fue  interrumpido  en  ese  momento  por  otra  persona  que  actuaba  como  årea  de  salud  debido  a  la  poca  ayuda  que  le  estaba  dando  esta  mĂŠdica  a  la  adolescente,  resulta  muy Â

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interesante  ya  que  muestra  el  miedo  o  las  limitaciones  que  tambiĂŠn  tiene  el  personal  de  salud  para  abordar  directamente  el  tema  y  dar  la  consejerĂ­a  que  realmente  necesitan  los  y  las  adolescentes  como  alternativa  a  los  espacios  de  la  familia  y  otros  en  los  que  no  encuentran  la  posibilidad  de  indagar  o  resolver  sus  inquietudes  y  compartir  sus  sensaciones 29.   ³&XDQGR YLHQHQ FRQ DOJXQD PRUELOLGDG R YLHQH SDUD XQD DWHQFLyQ LQWHJUDO DKt HQ HO formulario  se  hace  la  pregunta,  pero  por  lo  general  no  dicH R GLFHQ ÂłQR´ SRUTXH HVWiQ DFRPSDxDGRV FRQ VX PDPi R SDSi >ÂŤ@ < QL VLTXLHUD KDEOD OD DGROHVFHQWH KDEOD OD PDPi´ 0pGLFD 6XEFHQWUR GH 6DOXG   Esto  indica  dos  aspectos  importantes  para  la  atenciĂłn.  Por  un  lado,  que  el  formulario  en  sĂ­  mismo  no  garantiza  ni  la  informaciĂłn,  ni  la  proximidad  con  la  adolescente  que  se  requiere  para  abordar  temas  de  sexualidad  y,  potro  otro  lado,  muestra  una  dĂŠbil  sensibilidad  o  agilidad  para  actuar  en  pro  de  las  necesidades  de  la  adolescente  y  de  sus  derechos,  solicitando  a  quien  la  acompaĂąa  que  por  favor  espere  en  la  sala  de  afuera  mientras  conversa  con  ella.  Como  parte  de  esta  preocupaciĂłn  por  acercarse  a  las  adolescentes  y  conocer  mĂĄs  sobre  sus  experiencias  sexuales,  con  el  afĂĄn  de  acompaĂąarlas  en  su  cuidado  fĂ­sico  y  emocional,  algunas  mĂŠdicas  comentaron  que  les  gustarĂ­a  tener  mayor  tiempo  para  poder  realizar  una  pesquisa  en  la  comunidad  y  detectar  cuĂĄles  son  las  chicas  y  chicos  que  ya  han  tenido  relaciones  sexuales  y  abordarles  directamente.    Ante  el  escenario  de  tabĂş  del  sexo  antes  descrito,  en  el  que  vive  nuestra  sociedad,  sobre  todo  en  espacios  mĂĄs  tradicionales,  aquellos  mĂĄs  envueltos  en  la  pobreza  (por  menor  acceso  a  educaciĂłn  y  particularmente  a  debates  sobre  estos  temas),  es  de  suponer  que  las  y  los  adolescentes  percibirĂ­an  esta  actitud  del  personal  de  salud  mĂĄs  como  un  control  que  como  una  intenciĂłn  de  ayuda.  Si  los/as  prestadores/as  de  salud  pudieran  destinar  mĂĄs  esfuerzos  en  aprovechar  el  espacio  de  la  consulta  con  las  y  los  adolescentes,  la  incidencia  que  se  busca  y  con  la  que  el  personal  estĂĄ  de  acuerdo,  a  pesar  de  sus  ambigĂźedades,  para  que  exista  mayor  uso  de  anticonceptivos,  seguro  serĂ­a  mĂĄs  alta.    En  uno  de  los  Subcentros  estudiados,  pude  conversar  con  un  adolescente  hombre  muy  cercano  a  la  mĂŠdica  y  enfermera  de  esta  unidad  a  travĂŠs  de  su  participaciĂłn  en  el  grupo  de  adolescentes.  Me  contĂł  que  hacĂ­a  mĂĄs  de  un  aĂąo  iniciĂł  su  actividad  sexual  pero  nunca  se  habĂ­a  acercado  al  subcentro  a  solicitar  mĂŠtodos  anticonceptivos  ni  a  preguntar  mĂĄs  acerca  de  ellos  y  los  riesgos  de  no  utilizarlos.  De  hecho,  nunca  habĂ­a  usado  algĂşn  mĂŠtodo  y  no  los  conocĂ­a  bien  a  pesar  de  haber  participado  en  el  grupo  de  adolescentes  donde  abordan  estos  temas.  Tanto  la  mĂŠdica  como  la  enfermera,  quienes  me  introdujeron  al  adolescente,  desconocĂ­an  que  Êl  habĂ­a  incursionado  ya  en  las  relaciones  sexuales.    Se  desaprovechan  los  momentos  de  encuentro  con  la  o  el  adolescente  en  la  consulta  para  hablar  de  mĂŠtodos  anticonceptivos.  AĂşn  cuando  el  trato  se  evidencia  con  mayor  grado  de  afectividad  y  confianza,  pocas  veces  se  observĂł  un  abordaje  real  sobre  mĂŠtodos  anticonceptivos  por  parte  del  personal  de  salud  cuando  la  adolescente  no  lo  solicitara,  aunque  desde  mi  punto  de  vista  como  investigadora  parecĂ­an  momentos  propicios  para  hacerlo.  Incluso,  hubo  momentos  en  los  que  el/la  mĂŠdico/a  abordĂł  el  tema  en  la  consulta  de  una  manera  bastante  forzada,  como  si  lo  hiciera,  precisamente,  por  mi  presencia.   La  disposiciĂłn  y  distribuciĂłn  del  espacio  en  los  consultorios  mĂŠdicos  tambiĂŠn  dificulta  una  relaciĂłn  mĂĄs  horizontal  que  propicie  un  diĂĄlogo  mĂĄs  cercano  y  profundo.  El  escritorio  que  se  interpone  entre  el  personal  de  salud  y  las/los  adolescentes  es  un  factor  que  define  una  relaciĂłn  jerĂĄrquica  donde  quien  hace  las  preguntas,  quien  tiene  los  conocimientos,  quien  opina  y  quien  emite  un  veredicto  es  el  o  la  prestadora  de  salud.  Esta  situaciĂłn  intimida  al/a  la  adolescente  y  limita  las  posibilidades  de  que  pueda  expresarse  con  mayor  libertad  y  obtener  en  la  consulta  la Â

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 Para  conocer  mĂĄs  acerca  de  las  emociones  que  sienten  las  adolescentes  en  estos  casos,  cuando  no  logran  hablar  con  nadie  en  casa,  ver  Anexo  VII,  asĂ­  como  para  conocer  las  alternativas  al  hogar  que  fueron  mencionadas  por  los  y  las  participantes  de  los  Talleres  de  ReflexiĂłn  Colectiva. Â

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informaciĂłn  que  realmente  necesita,  por  la  cual  se  acercĂł  al  centro  de  salud  y,  sobre  todo,  que  retorne  en  el  futuro.     6.1.-­  AutomatizaciĂłn  y  rutinizaciĂłn  de  la  atenciĂłn   Se  percibe  una  suerte  de  inercia  debido  a  la  rutinizaciĂłn  de  la  prĂĄctica  de  atenciĂłn,  la  cual  implica  un  alto  nĂşmero  de  personas  atendidas  diariamente.  De  una  u  otra  forma  se  observa  un  cierto  grado  de  automatizaciĂłn  en  la  forma  de  atender  que  muestra  el  personal  de  salud.  Esto,  evidentemente,  reduce  las  condiciones  de  estar  alerta  ante  las  particularidades  de  las  y  los  adolescentes  que  se  acercan  y  saber  interpretar  sus  palabras  y  comportamiento  cuando  no  expresan  explĂ­citamente  lo  que  les  sucede  o  necesitan.  Esta  situaciĂłn  mejora  allĂ­  donde  se  han  recibido  mĂĄs  capacitaciones  sobre  atenciĂłn  a  adolescentes.   Como  parte  de  esa  rutinizaciĂłn  o  automatizaciĂłn,  se  establecen  mĂĄs  preguntas  desde  el  personal  de  salud  que  atiende  que  las  que  realizan  las  y  los  adolescentes  que  se  acercan  para  resolver  alguna  inquietud  o  problema  de  salud.  El  personal  de  salud  obedece  mĂĄs  a  la  idea  de  ser  quien  diagnostica  y  lo  resuelve  a  partir  de  breve  informaciĂłn  que  obtiene  en  preguntas  que  suele  repetir  con  las  distintas  personas  que  se  acercan,  por  lo  que  la  posibilidad  de  escuchar  queda  subordinada  a  la  necesidad  de  dar  un  diagnĂłstico,  lo  que  resulta  algo  paradĂłjico.  Muchas  veces  se  los/las  ve  mĂĄs  preocupados/as  por  llenar  la  gran  cantidad  de  formularios  que  les  toca  por  cada  consulta  que  por  establecer  un  diĂĄlogo  con  la  o  el  adolescente  mĂĄs  allĂĄ  de  las  condiciones  clĂ­nicas  de  tal  persona,  cuando  la  salud  es  mucho  mĂĄs  que  la  soluciĂłn  a  un  sĂ­ntoma  particular.   A  esto  se  suman  las  condiciones  laborales  en  las  que  se  encuentra  buena  parte  del  personal  de  salud,  sobre  todo  los/as  rurales  que  provienen  de  otras  ciudades  y  provincias  del  paĂ­s.  Esto  implica  tener  pocas  relaciones  afectivas  en  la  comunidad  en  la  que  se  trabaja  y  se  vive,  sobre  todo  familiares;Íž  precariedad  en  las  condiciones  de  vida  cuando  en  su  mayorĂ­a  viven  en  cuartos  alquilados  o  pequeĂąas  construcciones  otorgadas  por  el  Ministerio  de  Salud,  al  que  otorgan  poco  o  ningĂşn  significado  de  hogar.  Adicionalmente,  son  viviendas  en  las  que  conviven  con  goteras,  escasez  de  agua,  frĂ­o,  etc.  Viven  en  una  suerte  de  limbo  pues  no  siempre  se  conciben  como  personas  que  viven  allĂ­  donde  trabajan;Íž  hablan  de  su  casa  allĂĄ  donde  nacieron,  donde  mantienen  sus  relaciones  de  pareja,  maridos  o  esposas  y  sus  hijo/as  a  quienes  visitan  en  sus  dĂ­as  libres,  ya  sea  cada  4  o  cada  22  dĂ­as,  segĂşn  la  regiĂłn  donde  se  trabaje.  De  alguna  manera,  esto  recae  sobre  diversos  estados  de  ånimo,  siempre  en  relaciĂłn  con  la  personalidad  de  la  persona  en  cuestiĂłn,  claro  estĂĄ,  pero  pudo  observarse  cierto  desgano  anĂ­mico  en  algunos/as  de  ellos/as,  lo  que  inevitablemente  repercute  en  la  calidad  de  la  atenciĂłn  y  el  servicio  que  se  brinda.    6.2.-­  El  Formulario  de  Adolescentes   Las  Normas  y  Procedimientos  para  la  AtenciĂłn  Integral  de  Salud  de  las  y  los  Adolescentes  DUJXPHQWD OD LPSRUWDQFLD GHO IRUPXODULR GH DGROHVFHQWHV FRPR IDFLOLWDGRU GH ÂłOD YLVLyQ LQWHJUDO de  la  situaciĂłn  biosicosocial  del/de  la  adolescente  para  que  el/la  profesional  responda  de  una  manera  adecuada  a  sus  demandas.  Son  instrumentos  de  fĂĄcil  aplicaciĂłn  que  permiten  a  los/as  profesionales  evaluar  los  mĂşltiples  factores  protectores  o  de  riesgo  que  intervienen  en  la  situaciĂłn  de  salud  del/de  lD DGROHVFHQWH´ 6LQ HPEDUJR HO IRUPXODULR QR HV precisamente  de  fĂĄcil  aplicaciĂłn.  Durante  las  observaciones  se  evidenciaron  algunas  dificultades  en  cuanto  al  registro  de  las  respuestas  otorgadas  por  las  adolescentes  asĂ­  como  reinterpretaciones  realizadas  por  el  personal  de  salud  que  interrogaba.  Por  otro  lado,  absorbe  mucho  tiempo  de  consulta  -­aun  cuando  se  pretende  llenarlo  en  dos  o  tres  consultas-­  y  al  ser  tan  largas  y  exhaustivas  las  preguntas,  el  formulario  termina  absorbiendo  al  prestador/a  de  salud  quien  hace  muchas  mĂĄs  preguntas  que  el  o  la  adolescente  que  se  acerca  buscando  resolver  alguna  situaciĂłn  de  su  vida.   Â

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Por  ello,  es  necesario  encontrar  un  equilibrio.  Si  bien  es  supremamente  importante  la  recaudaciĂłn  de  informaciĂłn  de  las  personas  que  se  atienden  en  las  unidades  de  salud,  por  motivos  de  mejora  en  la  atenciĂłn,  de  elaboraciĂłn  de  proyectos  y  polĂ­ticas,  de  construcciĂłn  de  conocimientos,  lo  mĂĄs  importante  a  travĂŠs  de  la  consulta  es  lograr  que  la  persona  atendida  reciba  las  respuestas  que  necesita,  se  vaya  de  allĂ­  con  mayor  informaciĂłn  y  conocimientos  con  los  que  entrĂł,  y  que  haya  encontrado  un  espacio  de  calidez  que  le  deje  la  sensaciĂłn  de  confianza  y,  por  lo  tanto,  la  alternativa  real  de  retornar  ante  cualquier  otra  necesidad  o  inquietud.    Bajo  la  forma  actual  de  abordar  el  formulario,  por  la  importancia  que  se  le  ha  dado,  que  obliga  al  personal  de  salud  a  completarlo,  lo  que  no  hace  plenamente  tampoco  pues  no  es  el  único  formulario  que  debe  llenar,  no  se  aporta  en  esa  sensaciĂłn  de  retorno  que  requiere  el/la  adolescente  atendida.  Menos  aĂşn  cuando  poco  y  nada  se  les  explica  por  quĂŠ  se  les  hace  tantas  preguntas.  De  esta  forma,  el  formulario  puede  transformarse  en  un  elemento  mĂĄs  bien  negativo  aunque  sea  una  herramienta  positiva  en  sĂ­  misma,  por  lo  que  hay  que  seguir  analizando  su  aplicaciĂłn.  Adicionalmente,  sucede  que  uno  de  los  bloques  mĂĄs  importantes  del  formulario,  el  de  sexualidad,  muchas  veces  es  obviado  por  el  personal  de  salud,  o  en  aquellas  ocasiones  en  que  se  pregunta  y  se  responde,  no  se  profundiza  allĂ­.    6.3.-­  /DV ÂłPHWDV´ QR D\XGDQ   $ HVWR VH VXPDQ ODV ÂłPHWDV´ D WUDYpV GH ODV FXDOHV HV HYDOXDGR HO SHUVRQDO GH VDOXG SDUD PHGLU su  rendimiento  mensual.  Si  bien  no  se  indagĂł  a  profundidad  sobre  este  sistema  de  evaluaciĂłn,  se  registrĂł  en  casi  todos  los  casos  una  importante  presiĂłn  por  cumplir  estas  metas,  las  que  tienen  que  ver  con  el  nĂşmero  de  personas  que  deben  lograr  atender  por  mes,  lo  que  se  interpone,  en  ocasiones,  con  la  calidad  del  servicio  que  se  pretende  ofrecer.  Cumplir  con  determinado  nĂşmero  de  personas  atendidas  obliga,  mĂĄs  de  una  vez,  a  llevar  a  cabo  consultas  rĂĄpidas  sin  indagar  mĂĄs  allĂĄ  de  lo  que  se  hace  explĂ­cito  por  parte  de  la  persona  atendida,  sin  ocupar  ni  un  minuto  mĂĄs  para  intentar  descifrar  comportamientos  que  deriven  a  una  atenciĂłn  que  profundice  en  temas  de  actividad  sexual  y  uso  de  anticonceptivos  entre  adolescentes,  por  ejemplo.    ³1R KD\ WLHPSR D YHFHV GH H[SOLFDUOHV GH KDFHUOHV TXH UHIOH[LRQHQ VREUH HO ULHVJR TXH llevarĂ­an  en  caso  de  que  se  olvidaran  de  tomar  la  pastilla,  lo  que  no  pasa  con  la  inyecciĂłn  que  tienen  que  aplicarse  al  mes  y  se  acabĂł.  Pero,  si  hay  jĂłvenes  que  lo  toman  en  serio  y  son  responsables,  siempre  cuando  uno  se  da  un  tiempo  de  explicarles,  de  decirles  que  es  lo  que  les  va  a  suceder.  Pero,  si  la  paciente  viene  y  no  hay  mucho  tiempo  de  explicarles,  te  aseguro  que  de  aquĂ­  a  unos  meses  tenemos  una  chica  HPEDUD]DGD´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR    7.-­  Las  paredes  tambiĂŠn  hablan    La  inmensa  mayorĂ­a  de  la  grĂĄfica  presente  en  las  unidades  de  salud  tiene  que  ver  con  atenciĂłn  materno-­LQIDQWLO SRU HMHPSOR FRQ LQIRUPDFLyQ VREUH Âł0L %HELGD´ Âł0L 3DSLOOD´ OD SUXHED GH 9,+ durante  el  embarazo,  la  importancia  de  la  lactancia,  asĂ­  como  de  imĂĄgenes  que  hablan  de  la  familia,  y  de  un  tipo  ideal  de  familia  constituida  por  papĂĄ,  mamĂĄ  e  hijos/as,  todos  unidos  y  sonrientes.  Estos  son  mensajes  que  tienen  como  marco  de  referencia  la  Ley  de  Maternidad  Gratuita  y  AtenciĂłn  a  la  Infancia30,  la  cual  es  de  suma  importancia  para  el  cuidado  óptimo  y  el Â

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 ³La  Ley  de  Maternidad  Gratuita  y  AtenciĂłn  a  la  Infancia  es  un  instrumento  para  el  ejercicio  de  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  de  todas  las  mujeres,  y  de  los  derechos  a  la  salud  de  niĂąas  y  niĂąos  menores  de  cinco  aĂąos  en  el  Ecuador,  consagrados  en  la  actual  ConstituciĂłn.  La  Ley  es  un  aporte  para  superar  la  barrera  econĂłmica  de  acceso  a  la  salud  al  financiar  los  gastos  por  medicamentos,  micronutrientes  (vitaminas),  insumos  mĂŠdicos  y  de  laboratorio,  sangre  y  sus  componentes,  para Â

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buen desarrollo tanto de la madre como del bebé durante el embarazo, el parto y los primeros cinco años de vida del/la niño/a. Su relevancia en los centros de salud, aun cuando es de suma importancia, resulta en la gráfica más notoria de todo el espacio en cada una de las unidades de salud visitadas, lo que contrasta con cualquier otro servicio que pueda ofrecer la unidad.

La relación entre maternidad y la atención que se brinda en las unidades de salud se lee como prioritaria y primordial a través de las paredes de todos estos centros de salud. Por supuesto que la maternidad es importante y debe ser atendida, de hecho, este es uno de los grandes logros en las políticas orientadas a la mejora de las condiciones de vida de las mujeres y del cumplimiento de sus derechos. Sin embargo, frente a un mensaje tan claro y apabullante de la atención que brinda el establecimiento de salud alrededor de la maternidad, lo que también habla de su apreciación ante esta etapa de la vida de la mujer y de la sociedad, se torna más difícil que, sobre todo entre mujeres adolescentes que no conocen bien sus derechos o que no están suficientemente empoderadas, consulten en torno a las formas que pueden hacer, precisamente, para no ser madres.

Imágenes-­afiches que se repiten en todas las unidades de salud visitadas

Adicionalmente, hay unidades de salud donde se observan cartelitos por todas partes que LQGLFDQ TXH ³OD SULRULGDG HQ OD DWHQFLyQ HV SDUD OD HPEDUD]DGD´ , lo que confirma y enfatiza esa importancia (o existencia) que encuentran las mujeres en el ser madres, pues una vez que incurren en esa experiencia, pasan a ser tomadas en cuenta en las unidades de salud y de muy diversas maneras a nivel social y cultural también. En uno de los Centros de Salud visitados, una adolescente contó que tuvo que decir que estaba embarazada para poder ser atendida.

Subcentro de Salud y Hospital Básico Hospital Básico Hospital Básico

En dos de las unidades de salud visitadas, un Subcentro y un Hospital Básico, se observó un afiche antiaborto de la conferencia episcopal ³0DPi QR VR\ XQ WXPRU VR\ WX KLMR´, que habla del asesinato de bebés y describe una diversidad de formas no científicas de practicar abortos.

El mismo dio pie para poder indagar, muy superficialmente, sobre la percepción que tienen algunos/as prestadores/as de salud sobre aborto. En el Subcentro de Salud me explicaron que

prestaciones de salud sexual y reproductiva y de salud infantil sin costo para los/las usuarios/as en todas las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública del país´ http://www.maternidadgratuita.gov.ec/).

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muchas  veces  los  y  las  niĂąas  y  otras  personas  que  ingresan  al  consultorio  observan  el  afiche,  que  estĂĄ  detrĂĄs  de  la  mĂŠdica  y  justo  frente  a  los  ojos  aO VHQWDUVH HQ OD VLOOD GHO OD ÂłSDFLHQWH´ (Q ocasiones  surgen  conversaciones  sobre  ello  en  la  consulta,  como  nos  cuenta  la  mĂŠdica,   ³$ OD HGDG GHO QLxR KD\ TXH KDFHU XQD H[SOLFDFLyQ 3RU HMHPSOR XQR GLMR ¢SRU TXp OH estĂĄ  cortando  la  pierna?,  y  la  madre  le  dice:  porque  no  le  quieren  al  niĂąo.  Entonces  yo  le  digo:  no,  eso  es  malo.  Ya  cuando  crezcas  has  de  entender  mĂĄs  que  ese  es  un  procedimiento  en  que  le  estĂĄn  haciendo  daĂąo  a  un  bebĂŠ  dentro  de  la  barriguita  de  tu  mami.  Le  pongo  el  ejemplo  de  que:  tu  estas  creciendo  normalmente,  ya  cuando  seas  grandecito,  tu  sales  normalmente  y  estas  ahorita  aquĂ­.  Pero,  cuando  no  le  desean  al  EHEp QR OH TXLHUHQ QR OH DPDQ OH KDFHQ FRPR HVWiV YLHQGR DKt HQ HVDV IRWLWRV´ (MĂŠdica,  Subcentro  de  Salud).   DetrĂĄs  de  esta  explicaciĂłn  perviven  argumentos  judeocristianos  que  olvidan  que  Ecuador  es  un  Estado  laico,  que  no  toman  en  cuenta  un  contexto  histĂłrico  particular,  como  tampoco  las  diversas  vicisitudes  a  las  que  se  enfrentan  muchas  mujeres,  entre  ellas  muchas  adolescentes,  cuando  deben  lidiar  con  un  embarazo  no  planificado,  el  mismo  que  mĂĄs  veces  de  las  imaginadas  y  esperadas,  contiene  una  historia  de  violencia  que  las  tortura.  Menos  aĂşn,  debate  acerca  del  derecho  a  decidir  de  las  mujeres  sobre  sus  cuerpos  y  sus  vidas,  sobre  el  derecho  a  ser  madres  cuando  lo  deseen  y  se  sientan  preparadas.    Por  otro  lado,  en  ninguna  de  las  conversaciones  sobre  aborto  con  las  mujeres  del  personal  de  salud,  se  mencionĂł  que  el  paĂ­s  cuenta  con  una  causal  de  aborto  no  punible,  el  aborto  terapĂŠutico  ³>ÂŤ@ SDUD HYLWDU XQ SHOLJUR SDUD OD YLGD R VDOXG GH OD PDGUH´  y  ³>ÂŤ@ VL HO HPEDUD]R SURYLHQH GH XQD YLRODFLyQ R HVWXSUR FRPHWLGR D XQD PXMHU LGLRWD R GHPHQWH´ 31.  Este  marco  jurĂ­dico  tampoco  se  aborda  en  las  charlas  que  brindan  a  las  y  los  adolescentes  sobre  este  tema,  el  mismo  del  que  solo  se  habla  cuando  ellos/as  lo  solicitan.    El  discurso  bajo  el  cual  imparten  sus  charlas  mantiene  las  mismas  bases  morales,  atravesadas  SRU HO ELHQ HO PDO OD FXOSD \ HO FDVWLJR GRQGH PXHVWUDQ YLGHRV FRPR Âł(O JULWR VLOHQFLRVR´ XQD SHOtFXOD GH PHGLDGRV GH ORV Âľ TXH \D VH KD GHVPHQWLGR HQ QXPHURVDV RFDVLRQHV SXHV VXV imĂĄgenes  no  son  reales  y  no  estĂĄn  basadas  en  hechos  cientĂ­ficos 32.  Se  aborda  lo  terrible  y  culposo  que  resulta  el  aborto,  razĂłn  por  la  cual  no  debe  practicarse  pues  resulta,  ademĂĄs,  sumamente  peligroso.  Es  cierto  que  el  aborto  en  el  contexto  actual  del  paĂ­s  resulta  extremamente  peligroso,  tanto  asĂ­  que  cobra  miles  de  vidas  por  aĂąo,  ocupando  la  segunda  causa  de  muerte  materna  en  el  paĂ­s  (CONAMU,  2005),  a  lo  que  se  suma  esta  fuerte  dificultad  para  acceder  a  las  pocas  posibilidades  de  aborto  no  punible  en  el  paĂ­s,  pues  el  mismo  personal  de  salud  no  lo  tiene  presente.  Para  este,  el  aborto  es  mĂĄs  un  asunto  entre  el  bien  y  el  mal  que  un  asunto  de  salud.  Los  centros  de  salud  cuentan  con  muy  poca  informaciĂłn  sobre  anticonceptivos,  derechos  sexuales  y  reproductivos,  sexualidad  y  otros  temas  afines,  menos  aĂşn  cuentan  con  informaciĂłn  sobre  las  causales  de  aborto  no  punible  reconocidas  en  el  Ecuador,  informaciĂłn  que  es  de  suma  importancia33.   Tal  percepciĂłn  estĂĄ  directamente  ligada  a  las  concepciones  de  maternidad  como  el  fin  mĂĄximo  de  las  mujeres,  que  tambiĂŠn  perduran  en  el  imaginario  mĂŠdico  y  en  el  discurso  social  generalizado  en  nuestra  cultura.  De  allĂ­  la  relaciĂłn  que  se  observa  en  las  imĂĄgenes  expuestas  entre  la  madre,  la  virgen  y  JesĂşs.  La  imagen  de  la  virgen  que  sostiene  en  sus  brazos  un  bebĂŠ,  encontrada  en  un  Hospital  BĂĄsico  expresa  ³*UDFLDV 'LRV PtR SRU ODV PDGUHV SRU PL PDGUH SRU WX PDGUH´.  Â

                                                           31

 Art.  447  del  Código  Penal  ecuatoriano.   Para  conocer  mås  acerca  de  las  falsedades  o  inexactitudes  mÊdicas  de  este  video  consultar  Planned  Parenthood  Federation  of  America  (2003).  33  De  los  90.000  abortos  que  se  estima  se  practican  en  el  Ecuador  cada  aùo,  solo  200  se  llevan  a  cabo  bajo  los  paråmetros  de  legalidad  (Larrea,  Sara  2007).  32

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Âł<R OHV KDEOR PXFKR GH OD  maternidad,  de  la  responsabilidad  y  del  cuidado  que  deben  tener,  que  desgraciadamente  cayĂł  en  lo  que  nosotros  tratamos  de  evitar  y  que  para  HVR \R HVWR\ GH DFXHUGR HQ TXH XQD DGROHVFHQWH SODQLILTXH OD IDPLOLD >ÂŤ@ /D JHQWH sabe  que  en  35  aĂąos  de  profesionDO \R QR KH KHFKR QXQFD XQ OHJUDGR FULPLQDO >ÂŤ@ Entonces  converso,  les  hago  valorizar  la  vida,  y  como  un  hijo  puede  significar  la  IHOLFLGDG GH OD SHUVRQD´ 2EVWHWUL] &HQWUR GH 6DOXG   Las  mujeres  lo  somos  en  tanto  que  somos  madres.  Ser  madre  constituye  la  única  misiĂłn  incuestionable  de  las  mujeres,  ese  elemento  que  nos  otorga  un  lugar  en  el  mundo,  un  lugar  con  sentido,  de  aquĂ­  la  supuesta  felicidad  intrĂ­nseca  que  genera.  AĂşn  cuando  se  habla,  paralelamente,  de  los  enormes  costos  emocionales,  sociales,  econĂłmicos  y  fĂ­sicos  que  debe  atravesar  una  mujer  con  un  embarazo  no  planificado,  mĂĄs  si  es  adolescente.  Si  el  principal  discurso  que  define  a  las  mujeres  en  nuestra  cultura  patriarcal  es  el  de  ser  madres,  no  es  del  todo  descabellado  que  muchas  mujeres  adolescentes  con  dificultades  para  acceder  a  la  educaciĂłn  formal  por  motivos  econĂłmicos  o  de  accesibilidad  por  distancia,  o  porque  deben  cuidar  de  sus  hermanos/as  menores  o  salir  a  trabajar  para  aportar  en  la  economĂ­a  familiar,  que  viven  en  un  entorno  que  las  minimiza  y  subestima  su  capacidad  creadora  y  las  relega  al  espacio  domĂŠstico  y  de  los  cuidados,  perciban,  aunque  sea  de  manera  inconsciente,  un  hijo.    ³7RGRV ORV FROHJLRV DTXt QRV SLGLHURQ XQ SURFHVR GH FDSDFLWDFLyQ VREUH SUHYHQFLyQ GH embarazo  en  etapa  adolescente,  sexualidad  y  todo,  justo  por  este  problema  [aborto],  porque  aquĂ­  hay  una  tasa  de  aborto  en  edad  adolescente  altĂ­sima,  y  esto  significa  que  hay  un  problema  y  hay  muchas  personas  que  utilizan  el  aborto  como  un  mĂŠtodo  de  planificaciĂłn  familiar.  Porque  no  tienen  acceso  a  la  planificaciĂłn  familiar,  por  un  problema  cultural,  por  lejanĂ­a,  por  mal  consejo,  por  machismo,  por  muchos  factores  o  tambiĂŠn  por  superficialidad  de  la  mujer,  por  todos  los  problemas  que  tiene,  no  prioriza  R QR WLHQH GLQHUR >ÂŤ@ /D madre  es  la  última  que  se  cuida,  siempre  piensa  primero  en  los  hijos.  Pero  aquĂ­  el  problema  del  aborto  es  serio  y  hay  bastante  aborto  provocado,  se  OR SURYRFDQ FRQ F\WRWHF´ 2EVWHWUL] +RVSLWDO %iVLFR   Sobre  maternidad  adolescente  o  prevenciĂłn  del  embarazo  adolescente  no  hablan  ni  las  paredes  de  las  salas  de  espera,  ni  la  de  los  pasillos,  ni  la  de  los  consultorios,  en  ninguna  de  las  unidades  de  salud  visitadas.  RecorriĂŠndolas  con  la  intenciĂłn  de  encontrar  informaciĂłn  sobre  anticonceptivos,  poco  y  nada  pude  encontrar.  En  uno  de  los  Hospitales  BĂĄsicos  visitados  encontrĂŠ  el  afiche  mĂĄs  completo  en  cuanto  a  informaciĂłn  sobre  los  distintos  mĂŠtodos  anticonceptivos  y  una  breve  descripciĂłn  de  los  mismos.  Lo  triste  fue  encontrarlo  tras  un  largo  pasillo  que  conduce  a  las  oficinas  administrativas  y  directivas  del  Hospital.  PrĂłximo  al  afiche  se  encuentra  el  consultorio  de  la  Trabajadora  Social,  quien  tambiĂŠn  atiende  a  adolescentes,  sin  embargo  no  es  allĂ­,  en  absoluto,  por  donde  mĂĄs  usuarias  y  usuarios  transitan,  como  sucede  en  el  espacio  de  la  entrada  del  Hospital,  cuyas  paredes  celestes  estĂĄn  prĂĄcticamente  vacĂ­as.       Â

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        Hospital  BĂĄsico Â

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                       Centro  de  Salud  Â

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En la misma unidad de salud, fue interesante encontrar, esta vez sí en la sala de espera de los consultorios de obstetricia, allí donde transitan casi exclusivamente mujeres, y muchas de ellas adolescentes, aunque en su mayoría ya están embarazadas o son madres, un afiche sobre métodos anticonceptivos junto a un retrato de Jesús, icono más importante de la religión cristiana y católica, para la cual los anticonceptivos no son, precisamente, el mejor método para prevenir un embarazo, puesto que no considera que los embarazos deban prevenirse y cuyo dogma dictamina que las relaciones sexuales deben consumarse con el objetivo máximo (o único) de la reproducción. El problema en estos casos, no es la religión en sí misma, sino el espacio que se elige para su expresión y las consecuencias que ello implica, así como la sórdida actitud del personal de salud frente a estas. Al tratarse de una unidad de salud pública, ningún icono referente a la religión puede ser utilizado, en vista de que vivimos en un Estado laico.

Otras interesantes y muy completas muestras de la diversidad de métodos anticonceptivos que se exponían al público usuario de las unidades de salud las encontré en dos Centros de Salud.

En cuanto a la primera, que se encontraba en la sala de espera general de la unidad donde, si bien transitan adolescentes pues está en el mismo lugar a donde deben acercarse para solicitar un turno, no es allí donde permanecen por largo tiempo, a veces horas, mientras esperan para ser atendidos/as puesto que se trata de una unidad de salud con atención amigable que ha instaurado un espacio específico para dicha atención, donde no encontramos ninguna muestra similar a esta. Por otro lado, la condición de la muestra ya es bastante precaria pues parece que el pasar de los años le ha caído encima ya y no sería mala idea removerla por una nueva.

En cuanto a la segunda, una de las más completas muestras, apareció frente a mi cuando ingresé al consultorio de las obstetrices. Se mantiene allí y permanece a las espaldas de las mujeres que ingresan a ser atendidas. Difícilmente puede ser analizado por ellas desde la ubicación en la que se encuentran, de la cual poco se mueven si no es por solicitud del/la prestador/a de salud. La sala de espera de este centro cuenta con unas paredes, aunque algo manchadas por el paso incesante de personas, bastante pulcras en cuanto a material gráfico.

Centro de Salud

Hospital Básico Hospital Básico

El preservativo masculino es el único método anticonceptivo que tiene su lugar propio en algunas, muy pocas, paredes de las unidades de salud. Uno de los Hospitales Básicos se destaca en esta materia y expone la mayor diversidad de afiches que pude encontrar sobre uso de preservativos en todo el trabajo de campo, con la suma de cuatro ejemplares.

Curiosamente, estos afiches se encuentran casi todos en un amplio pasillo por el cual transitan las personas cuando deben pasar a sala de partos, que si bien es muy común entre las usuarias, no lo hacen cada vez que acuden a la unidad de salud ni la mayoría de las usuarias de cada día, y quienes ingresan para visitar a algún/a familiar internado/a. Solo hay un afiche de estos colocado en el pasillo central de la entrada al Hospital.

Por otro lado, todos estos hablan del uso del preservativo para prevenir el VIH/Sida, sin asociarlo con un uso más integral de protección de otras ITS así como del embarazo no planificado. La única gráfica, por su contenido y por ser el único ejemplar observado, sobre el uso correcto del condón, independientemente de si es para prevenir el VIH, otras ITS o el embarazo no planificado, lo encontré en otro Hospital Básico, cercano a otras gráficas que

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hablan sobre los derechos de las trabajadoras sexuales, quienes concurren comúnmente a esta unidad de salud, donde les entregan su certificado médico, exigencia requerida para su trabajo.

En cuanto a folletería o material gráfico en trípticos, muy pocas unidades de salud cuentan con ellos. En algunos casos tienen algo en determinados consultorios y dicen que los entregan a las adolescentes luego de la consulta, aunque en ninguna de las observaciones de consulta realizadas pudo constatarse que así se lo hiciera. Por otro lado, en aquellas unidades de salud que cuentan con muy buena folletería, como se vio en uno de los Subcentros, esta se almacena en un consultorio al que no tiene acceso el público visitante y tampoco evidencié que hicieran entrega a nadie de este material mientras estaban en las salas de espera, ingresaban a enfermería o a sus consultas correspondientes.

Al indagar acerca del uso que hacen de este material, explicaron que de vez en cuando lo entregan a las personas que se acercan al Subcentro, y solo la posibilidad de permanecer allí por tiempo más prolongado podría ayudar a conocer esta práctica. Lo evidente en este caso es que no existe un ejercicio sistemático de entrega de material informativo sobre estos temas, lo cual tiene gran repercusión en cuanto a difusión y transmisión de conocimientos básicos.

8.-­ A modo de cierre: una síntesis de las percepciones del personal de salud en cuanto al uso de anticonceptivos en las y los adolescentes

Es posible identificar dos grandes imaginarios del personal de salud con quienes se trabajó que preocupan en la medida en que condicionan su práctica profesional para que esta pueda estar realmente encaminada al logro de los derechos sexuales y reproductivos y a la construcción de identidades resilientes necesarias para una experiencia placentera de la sexualidad y el uso real de métodos anticonceptivos para evitar embarazos no planificados, así como ITS:

1) Una percepción que naturaliza una condición irresponsable, inconciente, incapaz y por lo tanto infantil entre los y las adolescentes.

2) Una percepción que concibe a las relaciones sexuales muy distantes de un proceso de construcción de autonomía y desarrollo personal donde el placer ocupa un lugar protagónico, entendiéndolas como intrínsecamente peligrosas y riesgosas, las que debe enfrentárselas con madurez, cualidad que sólo encuentran en la adultez o después de los 18 años.

Desde una mirada sociocultural, encontramos entre los imaginarios médicos una percepción sobre el uso y acceso de anticonceptivos que puede interpretarse como consecuencia de una vida personal muy pobre en cuanto a experiencias de exploración y conocimiento individual a través de su propia sexualidad. Esto forma parte de un círculo infinito en el que se encuentra el conjunto de la sociedad, de una visión negativa de las relaciones sexuales que construye a la vez que reproduce imaginarios de resistencia frente a ellas, de distanciamiento y de miedo. Estas ideas se intensifican cuando se trata de adolescentes, a quienes asocian con irresponsabilidad e inconciencia.

En este sentido, buena parte del imaginario que comparte la mayoría del personal de salud se ha construido a partir de un paradigma cultural que niega a las personas, y más aún a las mujeres, la posibilidad de vivir sus cuerpos de manera placentera, de reconocer que este placer es fundamental para el desarrollo de una personalidad armónica que permite enfrentarse al mundo sanamente. Armonía que notamos en déficit en nuestro entorno, en gran medida debido a prescripciones culturales como estas.

Así, el personal de salud establece una conexión inmediata entre las relaciones afectivas y/o de pareja con la condición reproductiva de las relaciones sexuales, omitiendo lo que tan explícitamente mencionan los derechos sexuales y reproductivos y, sobre todo, la tan

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necesaria distinción entre una vida sexual ligada al placer y una vida sexual con fines reproductivos.

El personal de salud, como el resto de habitantes del Ecuador y la región, vive enfrascado/a en un sistema sociocultural cuyas bases morales establecen que el placer no nos corresponde ya que nos aleja de la pureza necesaria para ser buenos humanos, por lo tanto, en los mensajes cotidianos, y aún desde las políticas sociales, el placer está altamente restringido, sobre todo para las mujeres, para quienes el sexo solo tiene una justificación, reproducir.

Esto explica sus imaginarios desligados de los mensajes que promueven los derechos sexuales y reproductivos, los mismos mensajes y discursos que ya se avizoran en buena parte de los y las adolescentes de acuerdo con sus testimonios. Las dimensiones culturales que alcanza la moral judeocristiana han definido sus subjetividades y, así, sus percepciones negativas en torno a las relaciones sexuales y, sobre todo, al placer sexual.

Los mensajes cotidianos de pureza que se reproducen socialmente entran en constante contradicción con aquellos producidos y reproducidos por los medios de comunicación, especialmente la televisión, a través de la publicidad y las telenovelas, por ejemplo, donde el cuerpo de las mujeres es mostrado muchas veces como objeto sexual, donde las y los adolescentes se besan y hasta tienen relaciones sexuales y nunca usan un condón, nunca hablan de anticonceptivos, no se embarazan.

Es así que, paradójicamente, el sexo está en todas partes y al mismo tiempo no lo está;; permanece oculto y silenciado, situación que concentra la mayor razón por la cual la diversidad de políticas, programas y estrategias orientadas a una práctica sexual segura no logran la incidencia que se espera.

La abstinencia permanece aun por encima de todas las recomendaciones. Por lo tanto, aunque se hable algo más sobre métodos anticonceptivos, si no se habla abiertamente de sexualidad y de lo que el placer significa para las personas y lo importante que es para crecer saludablemente, el miedo y la culpa seguirán gobernando las experiencias que viven las y los adolescentes con, en y a través de su cuerpo. De este modo, seguirán viviendo una sexualidad en situación de riesgo (violencia, embarazos no planificados, ITS, VHI/Sida, y más).

De este modo, se requiere a nivel social de un intenso y sistemático trabajo de sensibilización en cuanto a la relevancia de una vivencia de la sexualidad de manera placentera para una comprensión real de los derechos sexuales y reproductivos, mucho más todavía para una aplicación acertada de los mismos.

Se requiere, además, incorporar estos temas, reflexiones y sensibilidades en todo el ámbito educacional de las personas, en todos los ciclos de vida, y al concentrarnos en la estructura de salud, incorporarlo en la carrera de medicina, donde existe un vacío muy grande o casi total en este sentido.

Entre los discursos del personal de salud, y las dos más preocupantes, es importante señalar y rescatar que también existen discursos más próximos a los derechos sexuales y reproductivos, más sensibles a los procesos que viven las y los adolescentes, y que reconocen la importancia de que sean ellas y ellos quienes decidan sobre sus andares.

En el personal de salud que maneja estos discursos resilientes radica el potencial sensibilizador dentro de las propias unidades para una comprensión más amplia de la sexualidad en la adolescencia, de la importancia de su exploración placentera, para un respeto y cumplimiento de sus derechos, hasta la plena transmisión de conocimientos y recursos necesarios fundamentales, como lo son los anticonceptivos. Este es un recurso

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humano supremamente valioso que debe ser explotado para profundizar en procesos reales de sensibilización sobre estos temas a nivel local y desde los/as mismos/as protagonistas.

En esta línea, es importante reconocer los esfuerzos destinados a la capacitación sobre estos temas dentro de la estructura nacional de salud, que permiten dar cuenta de los contrastes entre las percepciones que mantiene el personal de salud que ha participado en algún proceso de capacitación y aquel que no lo ha hecho. Estas oportunidades de capacitación sobre los derechos de los y las adolescentes así como de salud sexual y salud reproductiva, han sido distintos en unas y en otras unidades, profundizando en aquellas que cuentan con los servicios de atención amigable para adolescentes.

Las capacitaciones recibidas por miembros del personal de salud relacionado con la atención amigable para adolescentes ha repercutido en sus percepciones, provocando cambios que inciden en una mejora en la relación establecida con las y los adolescentes que acceden al servicio de salud y esto, a su vez, repercute en una mejora en cuanto al acceso y uso de métodos anticonceptivos entre adolescentes, claro está, que acceden al centro de salud. Por este motivo, las capacitaciones se reconocen como una inversión muy importante e indispensable que debe continuar y fortalecerse, sobre todo cuando acarrean procesos de sensibilización.

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Recomendaciones para mejorar acceso y uso de anticonceptivos en adolescentes

a) En torno a la capacitación y, más aún, la sensibilización

-­ Continuar y apoyar con intensidad los procesos de capacitación en derechos sexuales y reproductivos, derechos de las y los adolescentes, sexualidad, embarazo adolescente, anticoncepción incluyendo la PAE. Lo importante en este aspecto es abordar metodologías que se concentren en la sensibilización sobre estos temas más que en la mera transmisión de información. Para ello, metodologías que abordan la reflexión colectiva, el intercambio de experiencias, el trabajo con el cuerpo y la interpelación entre los y las participantes son las más apropiadas.

-­ Para profundizar en procesos de sensibilización, trabajar con metodologías provenientes del teatro y el juego, como lo son las del teatro del oprimido y los pretextos dramáticos.

-­ Que estos procesos de sensibilización no se centralicen a nivel nacional o provincial. Es decir, lograr que se den al nivel más micro posible, por lo tanto, aunque sea duradero, es muy importante plantearse como meta que los procesos de sensibilización a través de talleres y otras formas se logren en cada una de las unidades de salud e involucren al mayor número posible del personal allí presente, desde las jefaturas más altas hasta el personal de limpieza, pues todos/as, de una u otra forma, mantienen relación con las y los adolescentes que ingresan e intercambian diálogos u opiniones, como gestos diversos que inciden en la relación de estas personas con el centro de salud.

-­ En los procesos de sensibilización es muy importante tomar en cuenta al personal de estadística, que no solo maneja las Historias Clínicas de todas las personas atendidas, sino que son quienes reciben en primera instancia a las y los adolescentes.

-­ Estos procesos deben ser pensados local e interculturalmente y, por supuesto, desde un enfoque de género.

-­ Como parte de este proceso de capacitación es de suprema importancia y de vital urgencia VXSHUDU OD HWDSD GH YDOLGDFLyQ GH ODV ³1RUPDV \ 3URWRFROR GH 3ODQLILFDFLyQ )DPLOLDU´ TXH OOHYD así desde el 2008 para que sea distribuida en todas las unidades de salud del país. La entrega debe ser acompañada de sensibilización y capacitación en cuanto a sus contenidos con la misma amplitud y cobertura que se plantea la capacitación general sobre adolescencia y derechos sexuales y reproductivos. Este documento debe ser parte del material utilizado para las mencionadas capacitaciones y procesos de sensibilización.

b) En torno a la promoción y la transmisión de conocimientos más allá del consultorio

-­ Es urgente la elaboración y distribución en todas las unidades de salud de trípticos, volantes, folletos y afiches sobre todos los temas que se indican en las Normas y Procedimientos para la Atención Integral de Salud a adolescentes (2009:41) entre los que se destacan: Educación de la sexualidad, sexualidad y relación de pareja, salud sexual y reproductiva, anticoncepción, derechos incluidos los sexuales y reproductivos, prevención de todas las formas de violencia, y a cuales deben sumarse material sobre prevención de embarazo adolescente, la PAE y aborto no punible.

-­ Elaborar y distribuir con urgencia, material gráfico y didáctico para que todo el personal de salud que se relaciona cotidianamente con adolescentes pueda abordar los temas de salud sexual y reproductiva, como anticoncepción, de una manera más sencilla y clara y, así, garantizar la transmisión del conocimiento.

-­ Compilar y colaborar para la producción de material visual sobre estos temas y garantizar su reproducción en las salas de espera de las unidades de salud que cuentan con TV. De lo observado, las que cuentan con este equipo, poco y nada la utilizan con motivos educacionales.

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 -­  Abastecer  de  equipo  audiovisual  (TV  +  DVD)  a  aquellas  unidades  que  no  cuenten  con  estos.    -­  Instaurar  una  lĂ­nea  telefĂłnica  gratuita,  sobre  informaciĂłn  y  consejerĂ­a  en  temas  relacionados  con  adolescencia,  derechos,  salud  sexual  y  salud  reproductiva,  sexualidad,  anticoncepciĂłn,  PAE,  aborto,  servicios  de  las  unidades  de  salud,  y  mĂĄs.    -­  Difundir  toda  esta  informaciĂłn  por  medio  de  Internet  a  travĂŠs  de  una  pĂĄgina  Web  lo  mĂĄs  dinĂĄmica  e  interactiva  posible,  a  travĂŠs  de  la  cual  las  y  los  adolescentes  tambiĂŠn  puedan  comunicarse,  expresarse,  consultar,  organizarse  y  participar.   -­Aprovechar  los  vĂ­nculos  que  se  estĂĄn  tejiendo  con  las  parteras  y  promotores  comunitarios  de  salud  para  que  reciban  capacitaciĂłn  y  sensibilizaciĂłn  en  sexualidad  y  mĂŠtodos  anticonceptivos  y  puedan  ser  referentes  de  informaciĂłn  y  consulta  sobre  estos  temas  en  sus  comunidades,  asĂ­  como  distribuidores/as  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  allĂ­  tambiĂŠn.  El  enfoque  de  interculturalidad  adquiere  especial  relevancia  a  travĂŠs  de  esta  relaciĂłn  y  por  ello  es  importante  para  establecer  otros  canales  y  dinĂĄmicas  de  comunicaciĂłn  que  hagan  posible  una  salud  intercultural.    -­  Apoyar  y  fortalecer  las  relaciones  locales  que  establece  el  personal  de  salud  con  las  inVWLWXFLRQHV HGXFDWLYDV GH FDGD OXJDU SDUD GDU ODV ÂłFKDUODV´ D ODV \ ORV DGROHVFHQWHV GH WDOHV colegios.    -­  (V GH VXPD LPSRUWDQFLD FRQVWUXLU SDUiPHWURV FRPXQHV GH FRQWHQLGRV GH GLFKDV ÂłFKDUODV´ tanto  entre  el  personal  de  salud  que  las  imparte  como  entre  el  personal  educativo  que  es  fundamental  para  sostenerlo.  Por  ejemplo,  no  es  posible  que  el  personal  de  salud  hable  de  DERUWR FRQ ODV \ ORV DGROHVFHQWHV XWLOL]DQGR PDWHULDO FRPR ÂłHO JULWR VLOHQFLRVR´   -­  Garantizar  la  participaciĂłn  de  los  y  las  adolescentes  en  la  planificaciĂłn  del  servicio.  Fortalecer  en  este  sentido  los  grupos  de  jĂłvenes  que  ya  existen  y  seguir  trabajando  por  nuevos,  a  travĂŠs  de  un  cambio  de  concepciĂłn  en  cuanto  a  esta  relaciĂłn.  Pasar  de  asumir  a  los  y  las  adolescentes  de  estos  grupos  como  beneficiarios  para  entenderlos  como  participantes  protagonistas,  ciudadanos/as  creadores  y  por  lo  tanto  tomadores  de  decisiones.    -­  Que  sean  las  y  los  adolescentes  quienes  coordinen  estos  grupos  y  reciban  asesorĂ­a  en  tĂŠrminos  de  fortalecimiento  organizativo.    -­  Que,  a  travĂŠs  de  estos  grupos,  las  y  los  adolescentes  puedan  establecer  pautas  para  las  campaĂąas,  mensajes,  formas  de  atenciĂłn,  programas  de  radio,  dar  entrevistas,  hacer  entrevistas,  publicaciones  pequeĂąas,  voceros  en  colegios,  etc.      c)  En  torno  a  una  atenciĂłn  atenta   -­  Incursionar  en  la  Entrevista  Motivacional  como  metodologĂ­a  para  abordar  a  las  y  los  adolescentes  durante  la  consulta  intercalando  con  el  formulario  o  a  partir  de  este  tipo  de  entrevista  y,  asĂ­,  ir  llenando  el  formulario.  Se  trata  de  una  entrevista  orientada  a  conseguir  decisiones  que  parten  del/la  paciente.  Traslada  el  peso  de  la  informaciĂłn  hacia  aquellos  elementos  de  índole  negociadora  como  son  la  conducta  a  modificar,  los  objetivos  del  cambio  y  las  estrategias  a  utilizar  en  cada  caso.  Consta  de  una  serie  de  elementos  teĂłricos  y  prĂĄcticos  que  tratan  de  enriquecer  las  habilidades  comunicacionales  de  los  profesionales  de  la  salud.  Busca  hacer  emerger  elementos  emocionales  cruciales  en  las  decisiones  que  tome  el/la  adolescente.  Pretende  aumentar  la  consciencia  de  la  persona,  tanto  de  los  riesgos  de  salud  como  de  su  capacidad  para  hacer  algo  al  respecto.  Todo  ello,  en  un  clima  cĂĄlido  y  empĂĄtico,  proveyendo  al/a  la  adolescente  de  informaciĂłn  relevante  y  de  manera  bidireccional.  La  finalidad  es  ayudarlo/a  a  moverse  a  travĂŠs  de  diferentes  niveles,  tomando  decisiones  para  el  cambio.  Conlleva  tambiĂŠn  el  escuchar  a  los/las  adolescentes,  facilitando  que  hablen  sobre  sus  problemas  y  preocupaciones.  De  esta  manera  se  obtiene  informaciĂłn  relevante  que  permite  una Â

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negociaciĂłn  ajustada  de  objetivos  en  funciĂłn  de  las  posibilidades.  (Para  informaciĂłn  mĂĄs  detallada  consultar  Silber,  TomĂĄs  JosĂŠ,  2007).  -­  Pensarse  en  el  establecimiento  de  metas  para  la  evaluaciĂłn  del  personal  que  estĂŠn  relacionadas  con  la  atenciĂłn  a  X  nĂşmero  de  adolescentes  hombres  y  mujeres  que  no  sean  madres.  En  uno  de  los  casos  estudiados,  esta  meta  aunque  no  se  cumpliĂł,  explotĂł  estrategias  por  parte  de  la  prestadora  de  salud  para  convocar  a  estos/as  adolescentes.  Incluso,  se  acercĂł  a  la  radio.    -­  Alivianar  el  protocolo  de  acceso  a  la  atenciĂłn  para  adolescentes.  Debe  requerir  menos  tiempo,  menos  pasos,  sobre  todo  cuando  se  trata  de  acceso  a  mĂŠtodos  anticonceptivos.    -­  El  personal  de  salud  de  cada  unidad  debe  contar  con  reuniones  periĂłdicas  en  las  que  debatir  e  intercambiar  preocupaciones,  dudas,  experiencias,  necesidades,  novedades  etc.,  sobre  su  trabajo  cotidiano  en  cuanto  a  atenciĂłn  a  adolescentes,  salud  sexual  y  salud  reproductiva,  prevenciĂłn  de  embarazo,  etc.  Establecer  una  dinĂĄmica  asamblearia  o  algo  similar  que  permita  a  todo  el  personal  una  mayor  articulaciĂłn  entre  sus  actividades  personales.  Las  Normas  del  3URJUDPD GH DWHQFLyQ DO $GROHVFHQWH HVWDEOHFHQ XQ ÂłHTXLSR GH VDOXG PtQLPR´ \ RWUR ÂłySWLPR´ sin  embargo,  si  este  equipo  no  mantiene  un  diĂĄlogo  coordinado,  sistemĂĄtico  y  de  alianza  para  trabajar  en  equipo  de  manera  integral  en  cuanto  a  todo  el  servicio  que  presta  la  unidad  de  salud,  se  cuelan  situaciones  y  realidades  que  contrarrestan  los  esfuerzos  encaminados  a  la  mejora  de  la  atenciĂłn  a  adolescentes  asĂ­  como  a  la  prevenciĂłn  de  embarazos  e  ITS,  acceso  a  anticonceptivos,  etc.    -­  Llevar  a  cabo  una  etnografĂ­a  densa  para  conocer  a  profundidad  las  formas  en  que  el  personal  de  salud  se  relaciona  con  las  y  los  adolescentes  que  se  acercan  a  sus  consultorios.  La  posibilidad  de  compartir  este  espacio  por  un  perĂ­odo  de  tiempo  mĂĄs  prolongado  en  una  dinĂĄmica  de  cotidianidad  provoca  que  la  prĂĄctica  acostumbrada,  mĂĄs  que  la  performĂĄtica,  salga  a  la  luz  con  naturalidad.     d)  En  torno  al  procesamiento  de  la  informaciĂłn  ¹  EstadĂ­stica   -­  Mayor  capacitaciĂłn  en  el  uso  del  el  Sistema  InformĂĄtico  del  Adolescente.   -­  Mayor  capacitaciĂłn  en  la  importancia  de  la  producciĂłn  de  datos  estadĂ­sticos  para  la  elaboraciĂłn  de  polĂ­ticas,  programas  y  proyectos  encaminados  a  la  mejora  de  las  condiciones  de  vida  de  la  poblaciĂłn.    -­  Construir  mecanismos  para  explotar  estadĂ­sticamente  la  informaciĂłn  contenida  en  las  historias  clĂ­nicas  de  cada  unidad  de  salud.  El  personal  de  estadĂ­stica  dice  no  dar  abasto  con  los  tiempos,  \ HVWi FRQVXPLGR SRU OD SURGXFFLyQ GH ORV ÂłFRQVROLGDGRV PHQVXDOHV \ DQXDOHV´ GH ORV SDUWHV diarios  y  del  cumplimiento  de  las  metas  de  la  unidad  de  salud.  Las  Historias  ClĂ­nicas  son  un  tesoro  de  informaciĂłn  que  ofrece  muchas  luces  para  polĂ­ticas  concentradas  en  salud  sexual  y  reproductiva,  mĂĄs  aĂşn  si  se  mejora  la  recopilaciĂłn  de  informaciĂłn  a  travĂŠs  del  formulario  de  adolescentes  y  la  mejora  en  la  atenciĂłn.  Estos  datos  deben  ser  procesados  de  manera  sistemĂĄtica  con  la  finalidad  de  alimentar  en  la  mediciĂłn  de  indicadores  necesarios  para  la  elaboraciĂłn  de  polĂ­ticas  pĂşblicas,  para  el  seguimiento  de  las  acciones  ya  planteadas  y  para  la  evaluaciĂłn  de  la  atenciĂłn  y  las  problemĂĄticas  y  necesidades  locales.    -­  Trabajar,  asĂ­,  en  el  aporte  de  uno  de  los  objetivos  del  Plan  de  AcciĂłn  para  la  PolĂ­tica  de  Salud  y  Derechos  Sexuales  y  Reproductivos  2007,  que  supone  el  Desarrollo  del  sistema  de Â

informaciĂłn  gerencial  con  los  subsistemas:  de  vigilancia  epidemiolĂłgica,  de  salud  sexual  y  reproductiva  y  muerte  materna,  de  gestiĂłn  y  organizaciĂłn  de  los  servicios,  financiero,  de  recursos  humanos  para  la  construcciĂłn  de  los  modelos  de  gestiĂłn  y  de  atenciĂłn  (pg.  22).    e)  En  torno  a  la  disponibilidad  de  anticonceptivos  Â

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-­  Mejorar  los  mecanismos  de  abastecimiento  de  mĂŠtodos  anticonceptivos  a  las  unidades  de  salud.  Fueron  varias  las  unidades  de  salud  que  no  contaban  con  algunos  anticonceptivos,  sobre  todo  mesigyna,  el  mĂĄs  demandado.  En  uno  de  los  casos,  por  ejemplo,  manifestaron  no  tenerla  hace  mĂĄs  de  dos  meses.  Los  anticonceptivos  NO  pueden  faltar.   -­  Los  preservativos  deben  poder  suministrarse  sin  receta,  asĂ­  como  sin  consulta  previa.  Estos  deben  estar  disponibles  en  distintos  lugares  de  las  unidades  de  salud  para  que  las  personas  puedan  obtenerlos  libremente.  Mecanismos  como  estos  existen  en  muchos  establecimientos  de  salud  de  la  regiĂłn,  como  en  MĂŠxico,  Argentina  y  otros.    -­  El  mecanismo  de  control  de  la  entrega  de  preservativos  no  debe  estar  basado  en  el  conteo  por  unidad  de  cada  preservativo  que  entregado.    -­  preservativos  femeninos  como  parte  de  su  oferta  de  anticonceptivos  y,  por  supuesto,  promocionarlo.   -­  Todas  las  unidades  de  salud  deben  contar  con  DIU,  parche  e  implante  subdĂŠrmico.   -­  Todas  las  unidades  de  salud  deben  contar  con  Implantes  SubdĂŠrmicos  y  recomendarlo  como  un  anticonceptivo  muy  apropiado  para  adolescentes  y  jĂłvenes  activas  sexualmente  que  no  desean  un  embarazo.  En  Colombia,  se  ha  practicado  como  polĂ­tica  local  para  suministrarlo  a  adolescentes  y  mujeres  mayores  de  15  aĂąos,  lo  que  ha  tenido  gran  acogida  entre  adolescentes.    -­  La  inyecciĂłn  es  generalmente  recomendada  por  el  personal  de  salud  como  un  mĂŠtodo  anticonceptivo  que  disminuye  los  riesgos  de  mal  uso  de  otros  anticonceptivos,  por  lo  tanto  de  probabilidad  de  embarazos.  Esta  es  la  misma  razĂłn  por  la  que  deben  recomendarse  con  mayor  intensidad  anticonceptivos  como  el  DIU,  el  parche  y  el  implante  subdĂŠrmico.    -­  Para  garantizar  una  buena  promociĂłn,  uso  y  continuidad  de  este  uso  entre  mĂŠtodos  como  el  DIU  y  el  Implante  SubdĂŠrmico,  debe  establecerse  como  meta  que  todas  las  unidades  de  salud  del  paĂ­s  cuenten  con  personal  realmente  capacitado  para  la  colocaciĂłn  del  DIU  y  del  Implante  SubdĂŠrmico.  Estos  son  mĂŠtodos  de  suprema  importancia  para  prevenir  embarazos  adolescentes,  sobre  todo  el  Implante,  es  necesario  darle  la  importancia  que  requiere  para  que  pueda  ser  una  oferta  real  para  las  adolescentes.    -­  Estudiar  la  posibilidad  de  fabricaciĂłn  nacional  de  anticonceptivos  varios,  entre  ellos  el  Implante  SubdĂŠrmico.  Si  sus  costos  de  importaciĂłn  son  muy  altos,  ¿por  quĂŠ  no  se  ha  planteado  su  fabricaciĂłn  en  el  Ecuador?   -­  (VWXGLDU OD SRVLELOLGDG GH LPSRUWDFLyQ R IDEULFDFLyQ QDFLRQDO GHO OODPDGR Âł$QLOOR 0HQVXDO´ XQ anticonceptivo  hormonal  intrauterino  de  lĂĄtex  flexible  que  se  coloca  en  el  cuello  del  útero  y  se  cambia  cada  3  semanas;Íž  de  reducida  carga  hormonal,  facilidad  de  uso,  comodidad  y  discreciĂłn.    -­  Destinar  y  demostrar  mayor  importancia  tanto  en  el  Protocolo  como  en  la  Caja  de  Herramientas  del  Programa  de  Adolescentes  a  los  mĂŠtodos  anticonceptivos,  su  acceso,  su  uso,  protocolo  para  recomendar  y  suministrar,  etc..  Puesto  que  este  åmbito  del  programa  se  encuentra  subordinado  al  de  la  adolescente  embarazada,  donde  se  lee  sobre  anticoncepciĂłn  de  manera  muy  reducida,  tal  como  sucede  en  la  prĂĄctica  mĂŠdica.  Por  su  puesto  que  es  de  total  importancia  la  atenciĂłn  de  la  adolescente  embarazada,  pero  si  lo  que  buscamos  es  prevenir  esta  realidad,  habrĂĄ  que  elevar  la  importancia  del  uso  de  anticonceptivos  en  este  programa  y  protocolo. Â

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ANEXOS

Anexo I Observación participante en centros de salud, concentrada en las relaciones que se establecen entre personal de salud y usuarios y usuarias en cuanto al acceso y el uso de métodos anticonceptivos.

En los casos en los que fue posible, la observación se realizó desde el momento en que la adolescente ingresó a la unidad de salud hasta que salió de ella. Esto no sucedió en la mayoría de los casos, debido a las complicaciones en cuanto al tiempo dedicado a las distintas actividades implicadas en el trabajo de campo, tomando en cuenta que lo llevaba a cabo una sola persona. De este modo, las observaciones de las consultas se redujeron precisamente a eso, al espacio de la consulta médica, dentro del consultorio.

Cantones -­ Provincia Ambato y Baños -­ Tungurahua

Unidad de Salud Centro de Salud N°2 de Ambato

Salinas y Guaranda -­ Bolívar

Esmeraldas y San Lorenzo -­ Esmeraldas

Lago Agrio Shushufindi Sucumbíos

y -­

Portoviejo y Manta -­ Manabí

Total Observaciones de Consulta

Hospital Básico de Baños Subcentro de Salud de Salinas Centro de Salud Cordero Crespo de Guaranda Centro de Salud N°1 de Esmeraldas Subcentro de Salud San Rafael Hospital Básico Divina Providencia de San Lorenzo Hospital Básico Cantonal de Shushufindi

Observación de Consulta

Cantidad

Fecha

3

05/10/09 06/10/09

Obstetriz

2

06/10/09

Obstetriz

3

06/10/09

Obstetriz Psicóloga Médica

2 2 2

08/10/09 12/10/09 13/10/09

1

16/10/09

1 2 1 1 1

16/10/09 19/10/09 19/10/09 20/10/09 21/10/09

Psicóloga

1

22/10/09

Obstetriz

3 1 1 1

09/11/09 10/11/09 09/11/09 09/11/09 10/11/09

2 1 1

05/11/09 06/11/09 07/2009

1 1 1

07/2009 07/2009 07/2009

35

Julio/ 05/10 ± 10/11 2009

Médico Responsable Adolescencia

Médica Responsable Adolescencia Obstetriz Obstetriz Obstetriz Psicóloga Obstetriz

de

de

Obstetriz Obstetra Parto mujer 20 años (Obstetra, Auxiliar, Partera ) Subcentro de salud de Médico Dureno Enfermera Centro de Salud N°1 Obstetriz de Portoviejo Centro de Salud de Obstetriz Manta Obstetriz Subcentro de Salud Enfermera 20 de Mayo (Manta) 11 unidades

25 prestadores/as de salud

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Anexo II Entrevistas a profundidad al personal de las unidades de salud acerca del uso y el acceso a métodos anticonceptivos por parte de las y los adolescentes.

El total de entrevistas logradas da cuenta de la apertura por colaborar con la investigación encontrada en todas las unidades de salud visitadas. La única barrera para la concreción de la entrevista en determinados casos fue el reducido tiempo de estancia y las dinámicas laborales propias del personal de salud. Al tratarse de una investigación realizada dentro de la estructura misma del Ministerio de Salud Pública, con el objetivo final de aportar en las metas del Plan Nacional y Andino de Prevención de Embarazo Adolescente, desde la mejora de los servicios de salud, la disposición de aportar a la investigación fue notoria.

Cantones -­ Provincia Ambato y Baños -­ Tungurahua

Unidad de Salud Centro de Salud N°2 de Ambato

Personal de Salud entrevistado

Médico Responsable de Adolescencia Médica Directora Centro de Salud Obstetriz Obstetriz Educador para la Salud Enfermera Hospital Básico de Médica Directora Centro de Salud Baños Psicóloga Médico Responsable de Adolescencia Obstetriz Salinas y Guaranda -­ Subcentro de Salud de Médica Directora Subcentro de Salud Bolívar Salinas Odontóloga

Médica Enfermera Auxiliar de Enfermería Auxiliar de Odontología Centro de Salud Cordero Psicóloga Responsable de Crespo de Guaranda Adolescencia -­ Dirección Provincial Médica Responsable de Atención Amigable Enfermera de Atención Amigable Psicóloga de Atención Amigable Obstetriz Esmeraldas y San Centro de Salud N°1 de Médico Jefe de Área de Salud N°1 Lorenzo -­ Esmeraldas Obstetriz Esmeraldas Obstetriz 2 Psicóloga Trabajadora Social Unidad de Salud Mental Psicóloga Clínica ± USME Trabajadora Social Subcentro de Salud San Obstetriz Rafael Hospital Básico Divina Psicóloga Providencia de San Obstetriz Lorenzo Enfermera Obstetriz Médica Lago Agrio y Subcentro de Salud de Médico Shushufindi -­ Dureno Médica Sucumbíos Enfermera

Odontóloga Hospital Básico Cantonal Obstetriz de Shushufindi Partera Psicólogo Obstetra Obstetriz Responsable de Salud Intercultural

Fecha 05/10/09 07/10/09 06/10/09 05/10/09 05/10/09 07/10/09 08/10/09 08/10/09 08/10/09 12/10/09 14/10/09 14/10/09 13/10/09 13/10/09 14/10/09 14/10/09 16/10/09 15/10/09 15/10/09 15/10/09 16/10/09 19/10/09 20/10/09 20/10/09 19/10/09 19/10/09 21/10/09 21/10/09 21/10/09 22/10/09 22/10/09 22/10/09 23/10/09 23/10/09 05/11/09 05/11/09 06/11709 06/11/09 09/11/09 09/11/09 09/10/11 10/11/09 10/11/09 10/11/09

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Portoviejo y Manta -­ Manabí

Subcentro de Salud 20 de Mayo (Manta)

Trabajadora Social Médico Trabajadora Social Ginecólogo Médica Responsable de Adolescencia Obstetriz Obstetriz Enfermera Médica Enfermera

13 unidades

54 entrevistas

Centro de Salud N°1 de Portoviejo Centro de Salud de Manta

Total de entrevistas realizadas

10/11/09 07/2009 07/2009 07/2009 07/2009 07/2009 07/2009 07/2009 13/11/09 13/11/09 05/10 ± 13/11 2009

Anexo III Trayectorias de Vida ± Historias de Salud con adolescentes usuarios y usuarias del centro de salud y con personal de salud.

Cantones -­ Provincia Ambato y Baños -­ Tungurahua

Unidad de Salud

Centro de Salud N°2 de Ambato

Hospital Básico de Baños

Salinas y Guaranda -­ Bolívar

Esmeraldas y San Lorenzo -­ Esmeraldas

Subcentro de Salud de Salinas Centro de Salud Cordero Crespo de Guaranda Centro de Salud N°1 de Esmeraldas Hospital Básico Divina Providencia de San Lorenzo

Lago Agrio Shushufindi Sucumbíos

Mujer 16 años, embarazada Mujer 16 años + Hombre 26 años (pareja) + bebé Mujer 18 años, embarazada Hospital Básico Cantonal Mujer 20 años, madre de 2 de Shushufindi Mujer 18 años, madre de 1 Portoviejo y Manta -­ Subcentro de Salud 20 de Mujer 13 años, 1 aborto Manabí Mayo (Manta) Hombre 16 años Toral Trayectorias de Vida ± 9 unidades 24 Historias de Salud realizadas

y -­

Trayectoria de Vida ± Historia de Salud Mujer 18 años, embarazada Mujer 17 años, embarazada Mujer 19 años, embarazada Mujer 18 años, embarazada Mujer 21 años, madre de 2, hace limpieza en Centro de Salud Mujer 21 años, madre de 2 Mujer 19 años, embarazada Hombre 17 años Mujer 15 años Mujer 17 años, embarazada Hombre 14 años Mujer 15 años, embarazada Mujer 18 años, madre de 2 Mujer 15 años, embarazada Mujer 18 años, embarazada Mujer 17 años, embarazada Mujer 14 años

Subcentro de Salud de Dureno

Fecha 06/10/09 06/10/09 06/10/09 06/10/09 07/10/09 08/10/09 12/10/09 13/10/09 13/10/09 13/10/09 16/10/09 16/10/09 19/10/09 19/10/09 19/10/09 20/10/09 22/10/09 05/11/09 05/11/09 09/11/09 09/11/09 09/11/09 07/2009 13/11/09 Julio, 05/10 ± 13/11 2009

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Anexo IV Cuento base para Taller de Reflexión Colectiva con Pretextos Dramáticos

La siguiente base para la construcción conjunta de la historia a trabajarse durante los talleres de reflexión colectiva con pretextos dramáticos fue elaborado con el apoyo de una de las obstetrices del Centro de Salud N°2 de Ambato, su auxiliar y una alumna de la universidad quien esa noche debía quedarse, como parte de sus prácticas, en la guardia de emergencia de partos del Centro de Salud en la que estuve con ellas hasta la 1h30 de la mañana.

Teresa, una adolescente de 14 (o 15 años, dependiendo el contexto particular de cada lugar donde se hace el taller), vive en casa con mamá, papá y dos hermanos menores. Su madre es una mujer que se dedica a todas las actividades domésticas con lo cual está bastante ocupada.

Se hace cargo de limpiar la casa, ir al mercado, cocinar, lavar la ropa, cuidar a los niños, atender a su marido, y un largo etcétera. Su padre es un obrero que, por el contrario, pasa muy pocas horas en casa y tiene un carácter muy fuerte y estricto, le gusta que las cosas que hagan como él quiere que se hagan. La madre de Teresa se ha amoldado bastante a este carácter de su marido o nada lo contradice.

Entonces, 1) ¿Cómo consideran que es la comunicación y el diálogo que mantiene Teresa con su mamá y su papá?

2) ¿Cómo consideran que se siente Teresa ante las nuevas inquietudes y sensaciones, cambios físicos y emocionales que está viviendo, cuando la comunicación en su hogar es así?

3) ¿En qué otras personas o espacios podría Teresa encontrar confianza e información para resolver lo que le está pasando?

4) ¿El Centro de Salud es una alternativa real para Teresa en la situación en la que se encuentra?

Pues Teresa tuvo muchas barreras para resolver sus nuevas inquietudes sobre su cuerpo, la relación con los chicos, cómo hacer cuando alguien le guste ahora que comienzan a llamarle más la atención los chicos, no tenía muchos detalles sobre cómo eran las relaciones sexuales y aunque escuchaba bastante sobre ellas entre sus amigas y compañeras de colegio, tenía miedo a preguntar sobre ello, le daba vergüenza por el qué le dirían al demostrar que no sabía sobre eso y porque en casa de eso no se hablaba. En su casa, tenía claro que ella no debía estar pensando en chicos.

Pero, un día, al tener muchas ganas de asistir con sus amigas al baile de cumpleaños de una de ellas, y frente al temor y la gran sospecha de que sus padres no la dejarían asistir, optó por decirles que tenía un trabajo en grupo para realizar un deber para el colegio. Entonces, se fue con sus amigas al baile, donde encontré a Daniel. Lo conoció esa noche, bailaron, conversaron, rieron. A partir de entonces Daniel siempre pasaría por el colegio a buscarla y acompañarla en aquellas largas cuadras que Teresa debía caminar para llegar a casa. Una cuadra antes de llegar a casa, se despedía, para que en casa de Teresa, no se enteraran que andaba con Daniel. Un día, como todos los anteriores, se besaron tiernamente al despedirse, pero esta vez, el beso fue más intenso, más largo y apasionado. Daniel recorrió suavemente el cuerpo de Teresa, y ella no se oponía. Acarició sus nalgas y sus senos, mientras Teresa lo permitía y disfrutaba bastante. De repente apareció el hermanito de Teresa y en una rápida reacción ella se separó de Daniel quien caminó para su casa y ella para la suya. Al llegar a casa, Teresa tenía muchas más inquietudes que las que tenía antes, el corazón le latía a mil, estaba contenta, aunque no sabía qué pasaría con Daniel la próxima vez que lo vería y no sabía cómo comportarse frente a esa duda, no sabía tampoco, aún, a quien recurrir. Estaba emocionada y no sabía qué hacer con tanta sensación nueva, linda pero extraña y a la que reconocía como indebida para una chica de su edad.

Así, Teresa se detiene a pensar y decide que debe salir en busca de consejo para enfrentar de la mejor manera posible todo esto que le pasa. Entonces, acude (en el orden que considere de acuerdo a cada Teresa en cada taller realizado) a personas que la aconsejen en el colegio, en la unidad de salud, entre las amistades, a su mamá y papá, al mismo Daniel.

91

Se dividen los grupos, se dramatizan los diálogos, Teresa toma una decisión y luego se reflexiona en torno a todo lo sucedido y escuchado.

Anexo V Talleres de Reflexión Colectiva con Pretextos Dramáticos

Cantones -­ Provincia Ambato y Baños -­ Tungurahua

Unidad de Salud

Centro de Salud N°2 de Ambato

Hospital Básico de Baños

Salinas Guaranda Bolívar

y -­

Subcentro de Salud de Salinas

Centro de Salud Cordero Crespo de Guaranda

Esmeraldas y San Lorenzo -­ Esmeraldas

Centro de Salud N°1 de Esmeraldas + USME

Participantes Taller Reflexión Total Colectiva Participantes -­ Responsable de Adolescencia de la Dirección Provincial -­ Médico Responsable de Adolescentes

-­ Obstetriz

-­ Educador para la Salud

-­ 4 Enfermeras 16 -­ 6 adolescentes mujeres -­ 1 adolescente hombre -­ Mujer que hace limpieza -­ Responsable Adolescencia de la Dirección Provincial -­ Psicóloga -­ Estadístico -­ Inspector Sanitario, responsable 10 del grupo de adolescentes -­ 4 adolescentes mujeres (3 del grupo de atención amigable) -­ 2 adolescentes hombres del grupo de atención amigable -­ Médica Directora Subcentro de Salud -­ Enfermera -­ Auxiliar de Enfermería -­ Odontóloga -­ Auxiliar de Odontología -­ Chofer del Subcentro de Salud -­ Psicóloga Fundación Familia Salesiana 31 -­ Padre Fundación Familia Salesiana -­ 2 Educadoras Fundación FS -­ 3 Voluntarios italianos FFS (2 mujeres) -­ Mujer Radio Salinerito -­ 9 adolescentes mujeres -­ 8 adolescentes hombres -­ Psicóloga Responsable de Adolescencia de la Dirección Provincial -­ Psicóloga de Atención Amigable -­ Enfermera de Atención Amigable -­ Trabajadora Social, apoyo en 11 coordinación en Normatización -­ Odontóloga -­ Enfermera -­ 3 adolescentes mujeres -­ 2 adolescentes hombres -­ Médico Jefe de Área de Salud N°1 -­ Trabajadora Social Responsable 21 de Adolescencia de la Dirección Provincial

Fecha

07/10/09

08/10709

14/10/09

16/10/09

20/10/09

92

-­ 2 Trabajadoras Sociales -­ 2 Psicólogas -­ Obstetriz -­ Médica -­ Enfermera -­ Auxiliar de Enfermería -­ 10 adolescentes mujeres -­ 3 adolescentes hombres Médicos, Promotores de Salud, Enfermeras/os y Auxiliares de Hospital Básico Enfermería de las comunidades: Divina San Francisco, Santa Rita, Mataje, Providencia de Pambilar, Ricaurte, Durango, Alto San Lorenzo Tambo, Guadual, Minas Viejas, La Unión, Río Bogotá, Palma Real Lago Agrio y -­ Enfermera Responsable de Shushufindi -­ Adolescencia de la Dirección Sucumbíos Provincial -­ Médica Subcentro de -­ Médica Salud de Dureno -­ Odontóloga -­ Enfermera -­ Profesora Colegio -­ 13 adolescentes mujeres -­ Trabajadora Social -­ Psicólogo -­ Odontólogo Hospital Básico -­ Dra. Obstetriz Cantonal de -­ Enfermero Shushufindi -­ 2 Enfermeras -­ 5 adolescentes mujeres -­ 6 adolescentes hombres Portoviejo y -­ Odontólogo Responsable de Manta -­ Adolescentes de la Dirección Manabí Provincial -­ Obstetriz Centro Salud de Calderón -­ Administrativa y colaboradora grupo de adolescentes de Centro de Salud Portoviejo de Manta y -­ Médica Subcentro 20 de Mayo, Centro de Salud Manta N°1 de -­ Obstetra Maternidad de Portoviejo y más Portoviejo -­ Enfermera Centro de Salud Crucita -­ Médico Centro de Salud Portoviejo -­ 2 adolescentes hombres -­ 2 adolescentes mujeres

+-­20

22/10/09

19

6/11/09

18

10/11/09

11

14/11/09

Anexo VI Revisión de Historias Clínicas

Cantones ± Provincia Ambato y Baños ± Tungurahua Salinas y Guaranda ± Bolívar

Unidad de Salud Centro de Salud N°2 de Ambato Hospital Básico de Baños Subcentro de Salud de Salinas Centro de Salud Cordero Crespo de Guaranda

Historias Clínicas Revisadas 45 81 -­ 91

93

Esmeraldas  y  San  Lorenzo  ¹  Esmeraldas  Lago  Agrio  y  Shushufindi  ¹  SucumbĂ­os  Manta  y  Portoviejo  ¹  ManabĂ­ Â

Centro  de  Salud  N°1  de  Esmeraldas  Hospital  BĂĄsico  Divina  Providencia  de  San  Lorenzo  Subcentro  de  Salud  de  Dureno  Hospital  BĂĄsico  Cantonal  de  Shushufindi  Centro  de  Salud  de  Manta  Centro  de  Salud  N°1  de  Portoviejo Â

88 Â 41 Â 52 Â 94 Â 100 Â 72 Â

  Anexo  VII  Respuestas recogidas durante los Talleres de reflexión Colectiva

 Unidad  de  salud  Centro  de  Salud  N°1  de  Esmeraldas Â

DiĂĄlogo  con  papĂĄ  y  mamĂĄ  Regular  Impositiva  Temeroso  No  hay  diĂĄlogo  No  hay  confianza  No  hay  comprensiĂłn  Poco  frecuente  Discrepancia  total,  entre  la  pareja,  y  entre  la  familia  Hay  mala  relaciĂłn Â

Sentimientos Â

Alternativas  Â

CS  es  opciĂłn? Â

Mal  Temerosa  Triste  Afligida  TĂ­mida  Asustada  Incomprendida  Avergonzada  Insegura  Mal  genio  Baja  Autoestima  Sola  Temperamental  Dificultad  para  expresarse  Le  cuesta  comunicarse  à vida  de  conocimiento  Sola  Desesperada  Incomprendida  Que  todos  estĂĄn  en  su  contra.  Sin  libertad Â

Amigas  PsicĂłlogo  Enamorado  Colegio,  orientadora  Vecinas,  vecinos  TĂ­a  Hermana  Iglesia  Grupos  de  apoyo  de  jĂłvenes  Profesores  Pastor  Internet Â

Â

Hospital  BĂĄsico  Divina  Providencia  de  San  Lorenzo Â

Padres  no  le  dan  mucha  confianza.  No  hay  diĂĄlogo  con  ninguno.  La  mamĂĄ  estĂĄ  muy  ocupada.  MĂĄs  diĂĄlogo  con  mamĂĄ  porque  estĂĄ  en  casa.  Ella  deberĂ­a  tratar  aunque  mamĂĄ  no  converse. Â

Amiga  ³$PLJRYLR´  Vecina  Comadre  CompaĂąeras  de  colegio  Abuelo/a  Internet  TV  MĂşsica  Vestimenta  Discoteca,  farra,  ³FKXSH´ GURJDV  Desconocidos   Dra.  Centro  de  Salud  à rea  Adolescentes  del  CS.  Nadie  porque  el  padre  no  la  deja  ni  salir.  TĂ­os/as  Abuelitos/as  Centro  de  Salud  Amigos/as  Hermanos/as  Vecinos/as  de  confianza.  Colegio  Amigos Â

SĂ­.  Hay  confianza  Brinda  una  guĂ­a  Brinda  consejos  InformaciĂłn  sobre  sus  inquietudes Â

Centro  de  Salud  Cordero  Crespo  de  Guaranda Â

No  puede  haber  comunicaciĂłn  papĂĄ.  ImposiciĂłn  del  padre  Madre  asume  que  hay  cosas  de  las  que  no  se  hablan.  Hay  miedo  MamĂĄ  no  tiene  tiempo  para  conversar.  Mal  diĂĄlogo  por  cumplir  lo  que  dice  papĂĄ.  No  hay  confianza. Â

Triste  Llena  de  inquietudes  que  no  puede  resolver  con  nadie  porque  no  tiene  confianza.  Frustrada  Sola  Angustiada  Impotente  Con  ira  Dudosa   Â

Subcentro Â

Poco  diĂĄlogo Â

Se  siente  sola Â

Casi  siempre  es  la  última  opciĂłn.  A  veces  es  mejor  que  un/a  amigo/a Â

NO Â

94

de Salud de Salinas

Casi nada Gritos Miedo Falta de confianza Golpes Discusiones Problemas Insultos Poca confianza No hay armonía No es un ambiente agradable porque el papá es autoritario y la mamá es sumisa Se acercaría más a mamá

Aislada de los padres Tímida Confundida Desesperada No tiene a quien contar, eso le provoca tristeza y soledad Como es joven busca en otro lado Cohibida Desprotegida Desesperada Angustiada Aburrida Falta de autoestima Sensible Preocupada Desamparada Desanimada Despechada Falta de cariño

Hospital Básico Cantonal de Shushufindi

Pobre Con mamá más que con papá No hay comunicación Autoritaria No habla mucho No hay oportunidad de diálogo Ausencia del padre Machismo Falta información

Sola Triste Deprimida Confundida Insegura Desamparada Con angustia Sin afecto Inquieta Desprotegida Curiosa Aislada Discriminada Con miedo Rara Ansiosa Atada

Subcentro de Salud de Dureno

No puede comunicarse por trabajan.

Miedo Falta de respeto Papá quiere hacer las cosas como él quiere.

Falta más respeto al padre.

Hay machismo A ella le da recelo conversar.

No hay confianza Más confianza con mamá pero no cuenta todo.

Hay peleas

Confundida Llena de dudas Desesperada por falta de respuestas Con falta de amor Con vergüenza Falta de atención Sola Triste Incomprendida Muy curiosa Desprotegida Con ganas de iniciar sentimientos de afecto hacia otra persona del sexo opuesto.

En los tíos Sería un espacio En los primos siempre y cuando Novio ella tuviera un Enamorado problema de Hermanos embarazo alguna Vecinos cosa.

Abuelitos Ella no necesita un Desconocidos espacio del centro de Tecnología salud sino de un Internet espacio psicológico.

Drogas y Alcohol Para contar algo Discotecas personal se necesita Diversión más confianza.

Ir al campo a Trabajamos un año y despejar la mente luego nos vamos, y Centro de Salud no es suficiente La iglesia confianza, no nos Maestros conocen.

Libros

Televisión Radio Celular Amistades NO Familiares No conoce que ahí la Novio pueden ayudar.

Internet Por el protocolo de Otros medios de atención comunicación A veces sí porque Servicios de Salud hay doctores que Maestros/as saben más.

Psicólogo Ella necesita Curita respuestas rápidas y 7HOpIRQR ³DPLJR´ ahí es demorado.

Shaman Si ven una Farmacia adolescente sola la gente dice que está embarazada.

Hay mucha gente que intimida.

No tiene confianza con el personal.

No hay buena promoción de los servicios del CS. Sí porque se le cuenta esto a quien no se conoce.

Amigas Solo que hubiera Profesora que le caiga orientador o bien psicólogo.

Chico Sí porque da Primas orientación en Tías sexualidad.

Abuelit@s No porque solo se Subcentro de Salud las medica.

Drogas A las chicas no se les Alcohol pasa por la cabeza.

Libros Cuando tenemos Revistas más tiempo TV (poco, cuando podemos conversar. papá no está) A veces hay muchos

pacientes.

No hay confianza

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Centro de Salud de Manta y Centro de Salud N°1 de Portoviejo

Con papá no hay Con mamá sí porque está en casa Mamá: que tu papá decida A ella no le interesa comunicación con padres No hay apertura No hay por temor Hay imposición Papá no quiere hablar Solo comunica lo necesario No hay confianza Poco esfuerzo por parte de padres para comunicarse Madre también tiene temor Relación de poder

Hospital Básico de Baños

Malo Más confianza con mamá porque pasa en casa.

Autoritario Impositivo No hay diálogo No hay confianza

Centro de Salud N°2 de Ambato

Confundida Desprotegida Sola Angustiada Deprimida Necesidad Curiosidad Baja autoestima Asqueada Hostigada Decepcionada Asustada Adaptada Sin libertad Desorientada Débil Vulnerable Inquieta Inestable

Asustada No sabe lo que le está pasando.

Confundida por transformación de su cuerpo.

No se siente comprendida por sus padres.

Frustrada Avergonzada por no tener confianza con sus padres.

No hay diálogo Confundida No hay confianza Inquieta Hay temor Curiosa No hay acercamiento Asustada Monólogo e imposición Insegura paterna.

Preocupada porque Puede haber maltrato no sabe lo que le Falta de interés pasa.

Desconfianza ante la gente.

Acomplejada frente a sus pares.

Amigos Primas Internet Dios Vecina Maestros Novio Centro de Salud (última opción) Revistas Espacios organizativos ³7ULEXV 8UEDQDV´ Adivinas (leen las cartas) Desconocidos

Otro joven Enamorado Amiga Grupos religiosos Maestros Centro de Salud Orientador Psicólogo Internet Tías abuelit@s Amigas Internet Revistas TV Ninguno Maestros Hermana Enamorado Tío/a prim@s de misma edad

Sí, pero ella no se acerca porque se siente juzgada por el personal y la gente en sala de espera.

No aprendemos a reconocer y respetar derechos.

No porque hasta el espacio establece relación de poder y desigualdad.

Nos cohíben, nos interrogan.

Se tiene la idea de que el CS es para cuando se está enfermo.

Personal de salud no se considera garante de servicios.

Porque no se conoce que hay servicios para adolescentes.

Sí porque hay información.

Hay confianza Tiene área de psicología.

Brindan educación, aunque esto no garantiza confianza.

Sí Al dr. se le cuenta todo, es mejor que papá.

No se le puede contar todo.

Hay más confianza en dr./dra. que en familia.

No, se lo concibe para curar enfermedades.

En parroquias rurales hay más confianza, es más personal.

Solo ayuda cuando estás enferma.

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