2012 ESTRATEGIA NACIONAL INTERSECTORIAL DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
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Ministerio de Inclusión Económica y Social
Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social
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Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Indice de contenidos 1. CONTEXTO NACIONAL................................................................................................7 1.1 Marco jurídico nacional e internacional.....................................................................7 1.2 Situación actual.........................................................................................................12
Autoridades Xcccccccc Xcccccccc XXXXXXXXX XXXX Xcccccccc Xcccccccc XXXXXXXXX XXXX
1.2.1 Inclusión social................................................................................................12 1.2.2 Educación.........................................................................................................16 1.2.3 Salud...............................................................................................................18 1.3 Situación de la fecundidad en el Ecuador...............................................................21 1.3.1 Determinantes y consecuencias de la fecundidad en el Ecuador 1.4 Situación de la fecundidad en adolescentes y consecuecias sociales delembarazo en la adolescencia y fecundidad.............................................................................28 1.4.1 Potenciales impactos del embarazo en la adolescencia...................................31 1.4.2 Acceso a métodos de plannificación familiar..................................................32 1.4.3 Demanda y utilización de anticonceptivos......................................................34
Xcccccccc Xcccccccc XXXXXXXXX XXXX
1.5 Análisis de muerte materna y aborto en el país.....................................................36 2. MARCO CONCEPTUAL................................................................................................43 3. CONTENIDO DE LA ESTRATEGIA................................................................................47
Xcccccccc Xcccccccc XXXXXXXXX XXXX 2
3.1 Objetivo General................................................................................................47 3.2 Objetivos Específicos................................................................................................47 3.3 Metas........................................................................................................................47
Xcccccccc Xcccccccc XXXXXXXXX XXXX
3.3.1 Posibles impactos positivos de la planificación familiar y la prevención del embarazo adolescente...................................................................................47
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ENIPLA 3.4 Metodología..............................................................................................................48
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Gráfico 10. Distribucion porcentual de las principales causas de mortalidad
3.5 Ejes estratégicos......................................................................................................48
materna.....................................................................................................40
3.5.1 Intervención integral en educación.................................................................48
Gráfico 11. Nivel de crecimiento del numero de los abortos......................................41
3.5.2 Servicios Integrales de Salud sexual y reproductiva......................................50
Gráfico 12. Marco conceptual.....................................................................................46
3.5.3 Estrategias comunicacionales para cambios en patrones Socioculturales...52
Contenido de tablas y gráficos
Anexos Anexo 1. Presupuesto de enipla por rubros.................................................................55 Anexo 2. Cronograma de actividades y metas mineduc...................................................56
Tabla 1. Tasas especificas y tasa global de fecundidad.............................................23
Cronograma de actividades y metas del msp................................................................58 Cronograma de actividades y metas del mies...............................................................60 Cronograma de comunicación........................................................................................61
Gráfico 2. Desequilibrio en fecundidad al 2004 tasa específica de fecundidad
Referencias bibliográficas ......................................................................................62
Gráfico 1. Tasa global de fecundidad por grupos y año..............................................22
por edad........................................................................................................................25 Gráfico 3. Desequilibrio en fecundidad al 2004 varios grupos poblacionles....................................................................................................................26 Gráfico 4. Tasa específica de fecundidad adolescente................................................29 Gráfico 5. Partos 10-14 años sobre el total de partos..................................................30 Gráfico 6. Partos 15-19 años sobre el total de partos..................................................31 Gráfico 7. Mujeres que necesitan servicios de planificación familiar según características seleccionadas..................................................................................35 Gráfico 8. Razón de mortalidad materna.....................................................................36 4
Gráfico 9. Muertes maternas por grupo de edad.........................................................38 Tabla 2. Muerte materna y nacimientos por provincia 2008.......................................39
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1. Contexto nacional 1.1 Marco jurídico nacional e internacional Como se declara en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de el Cairo (1994), así como en la Plataforma de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijín (1995) “Los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tener control sobre las cuestiones relativas a su sexualidad, incluida su salud sexual y salud reproductiva, y decidir libremente respecto de esas cuestiones, sin verse sujeta a la coerción, la discriminación y la violencia.” Además, la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW por sus siglas en inglés) en su artículo 12, que posteriormente fue suscrito y ratificado por el Ecuador en 1994, convirtiéndolo en un instrumento de obligatoria aplicación en nuestro territorio con el artículo 10 de la Constitución que establece: “Las personas, comunidades, pueblos, nacionalidades y colectivos son titulares y gozarán de los derechos garantizados en la Constitución y en los instrumentos internacionales”. Lo que nos compromete a adoptar medidas para eliminar la discriminación en contra de la mujer en la esfera de la atención médica. El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, reconoce que el acceso a la atención de la salud, incluida la salud reproductiva, es un derecho básico previsto en la CEDAW. La recomendación general 24, insta a los Estados a ocuparse de cuestiones relacionadas con la salud de la mujer a lo largo de toda la vida de ésta y de que se asegure, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a los servicios de atención médica, la información y la educación. La Constitución de la República es la norma suprema de directa e inmediata aplicación y principal fuente para el desarrollo de las normas y políticas públicas del país, en la que se basa la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y prevención del Embarazo en Adolescentes. En el artículo 1 de la Constitución se declara que “El Ecuador es un Estado constitucional de derechos y justicia, social, democrático, soberano, independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico” y en artículos posteriores establece el Buen Vivir como un principio de convivencia ciudadana. 6
En el capítulo primero, “Principio de aplicación de los derechos”, la Constitución a través del artículo 11, literal 2, establece que: “Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado
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ENIPLA por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, filiación política, pasado judicial, condición socioeconómica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física, o por cualquier otra distinción personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación…” por lo que el Estado adoptará medidas de acción afirmativa que promuevan la igualdad real en favor de los titulares de derechos que se encuentren en situación de desigualdad. En el capítulo segundo, “Derechos del buen vivir”, el estado garantiza el acceso al derecho a la educación. En el artículo 25 se señala que: “las personas tienen derecho a gozar de los beneficios y aplicaciones del progreso científico y de los saberes ancestrales”; en el artículo 28 se establece que: “La educación responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales y corporativos. Se garantizará el acceso universal, permanencia, movilidad y egreso sin discriminación alguna y la obligatoriedad en el nivel inicial, básico y bachillerato o su equivalente”. Es derecho de toda persona y comunidad interactuar entre culturas y participar en una sociedad que aprende. El Estado promoverá el diálogo intercultural en sus múltiples dimensiones. El aprendizaje se desarrollará de forma escolarizada y no escolarizada. La educación pública será universal y laica en todos sus niveles, y gratuita hasta el tercer nivel de educación superior inclusive. El artículo 32 respecto de la salud, manifiesta que: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales y culturales, educativas y ambientales, y al acceso permanente y oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de la salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”. 8
En el capítulo tercero sobre “Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria” en el artículo 35 se menciona que “ Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas
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de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. La misma atención prioritaria recibirán las personas en situación de riesgo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropogénicos. El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad.” En la sección cuarta respecto a las mujeres embarazadas y en período de lactancia, el artículo 43 dice que “El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en período de lactancia los derechos a: • No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativo, social y laboral. • La gratuidad de los servicios de salud materna. • La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el embarazo, parto y posparto. • Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación después del embarazo y durante el periodo de lactancia” El artículo 46 señala que el “Estado adoptará, entre otras, las siguientes medidas que aseguren a las niñas, niños y adolescentes: Protección y atención contra todo tipo de violencia, maltrato, explotación sexual o de cualquier otra índole, o contra la negligencia que provoque tales situaciones. Protección frente a la influencia de programas o mensajes, difundidos a través de cualquier medio, que promuevan la violencia, o la discriminación racial o de género. Las políticas públicas de comunicación priorizarán su educación y el respeto a sus derechos de imagen, integridad y los demás específicos de su edad. Se establecerán limitaciones y sanciones para hacer efectivos estos derechos”. En el capítulo sexto, sobre los Derechos de Libertad, artículo 66, el numeral 3 establece: “El derecho a la integridad personal, que incluye: la integridad física, psíquica, moral y sexual y una vida libre de violencia en el ámbito público y privado. El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia, en especial la ejercida contra las mujeres, niñas, niños y adolescentes, personas adultas mayores, personas con discapacidad y contra toda persona en situación de desventaja o vulnerabilidad; idénticas medidas se tomarán contra la violencia, la esclavitud y la explotación sexual”
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ENIPLA El numeral 9 establece: “El derecho a tomar decisiones libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras”. El numeral 10 indica: “El derecho a tomar decisiones libres, responsables e informadas sobre su salud y vida reproductiva y a decidir cuándo y cuántas hijas e hijos tener”. El artículo 70 establece que: “El Estado formulará y ejecutará políticas para alcanzar la igualdad entre mujeres y hombres, a través del mecanismo especializado de acuerdo con la ley, e incorporará el enfoque de género en planes y programas, y brindará asistencia técnica para su obligatoria aplicación en el sector público”. En el artículo 347 se señala que será responsabilidad del Estado en el numeral 2: ”Garantizar que los centros educativos sean espacios democráticos de ejercicio de derechos y convivencia pacífica. Los centros educativos serán espacios de detección temprana de requerimientos especiales”. El numeral 4 indica: “Asegurar que todas las entidades educativas impartan una educación en ciudadanía, sexualidad y ambiente, desde el enfoque de derechos”. El numeral 6 pretende: “Erradicar todas las formas de violencia en el sistema educativo y velar por la integridad física, psicológica y sexual de las estudiantes y los estudiantes”. El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 entre los objetivos propuestos contempla Mejorar la Calidad de Vida, que incluye como política nacional la promoción de los derechos sexuales y reproductivos, el fortalecimiento de acciones y servicios para garantizar este derecho y mejorar las prestaciones en la calidad de los servicios de salud. Mejorar la calidad de la vida de la población incluye algunas metas, que se espera cumplir hacia el 2013: • Reducir la mortalidad materna. • Reducir el embarazo en adolescentes. • Reducir la tasa de mortalidad por SIDA. • Reducir la mortalidad neonatal precoz. 10
Para el cumplimiento de estas metas se han definido en el Plan Nacional del Buen Vivir políticas entre las que se encuentra la Política 3.4 que espera brindar atención integral a las mujeres y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar, comunitario e intercultural mediante:
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• Promover los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, difundiendo el derecho a la salud, al disfrute de su sexualidad y fortaleciendo el acceso a la información, orientación, servicios y métodos de planificación familiar a la vez que se vele por la intimidad, la confidencialidad, el respeto a los valores culturales y a las creencias religiosas. • Ofrecer protección y prevención especializada para la salud de niñas, niños y adolescentes. • Promover acciones de atención integral a las personas refugiadas y en necesidad de protección internacional, así como a las personas víctimas de violencia. • Valorar las condiciones particulares de salud de las mujeres diversas, en particular durante el embarazo, parto y postparto. • Priorizar las acciones tendientes a reducir la mortalidad materno-infantil y el riesgo obstétrico, en particular en las zonas rurales, las comunidades, pueblos y nacionalidades. • Optimizar y equipar los servicios de atención materno-infantil y acompañar a las madres durante el embarazo, con calidad y calidez, promoviendo una adecuada nutrición, cuidado y preparación, e impulso a la maternidad y paternidad responsable. • Fortalecer el sistema de atención diferenciada y acorde a las diversidades, en el postparto y al recién nacido, y articular éste a redes de cuidado a las niñas y niños en centros laborales, barriales, comunitarios, institucionales, en coordinación intersectorial y con las iniciativas locales. • Fortalecer las acciones y servicios para garantizar el derecho a una salud sexual y reproductiva no discriminatoria y libre de violencia que respete la diversidad, y empoderar a las mujeres en el conocimiento y ejercicio de sus derechos. • Impulsar acciones de prevención del embarazo adolescente, e implementar estrategias de apoyo integral a madres y padres adolescentes, así como a sus familias, garantizando el ejercicio pleno de sus derechos. La conjunción de estos elementos contribuirá considerablemente en la reducción de la mortalidad materna y perinatal, la prevención de embarazos en adolescentes, de embarazos no deseados no planificados, la infección por el virus de VIH y otras infecciones de transmisión sexual, discriminación, la violencia sexual y los delitos sexuales.
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ENIPLA Todas las acciones, según lo contemplado en la Constitución del Ecuador, deben llevarse a efecto, contando con la participación de la ciudadanía, los enfoques de género, intercultural y generacional, considerando que el artículo 95 señala: “Las ciudadanas y ciudadanos, en forma individual y colectiva, participarán de manera protagónica en la toma de decisiones, planificación y gestión de los asuntos públicos, y en el control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y de sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder ciudadano. La participación se orientará por los principios de igualdad, autonomía, deliberación pública, respeto a la diferencia, control popular, solidaridad e interculturalidad”. Así como el reconocimiento de todas las formas de organización de la sociedad, para desarrollar procesos de autodeterminación e incidir en las decisiones y políticas públicas y en el control social de todos los niveles de gobierno, así como de las entidades públicas y de las privadas que presten servicios públicos.
1.2 Situación actual Según el censo del 2010 del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), la población del Ecuador es de 14’483.499 habitantes. De ellos el 49,56% son hombres (7’177.683) y el 50,44% (7’305.816) mujeres. El 62,77% de la población vive en zonas urbanas. Con una densidad de 56,5 habitantes por km2. La tasa de natalidad es de 20/1000 habitantes. La tasa de mortalidad es de 4,3/1000 habitantes. El crecimiento anual 1,6%. En el Ecuador aproximadamente el 30% de la población son adolescentes y jóvenes, y de ellos 2’783.108 son adolescentes de 10 a 19 años. Según la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES) las principales características de la situación de los temas relacionados con la inclusión social, educación y salud se describen a continuación:
1.2.1 Inclusión social
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La Encuesta de Condiciones de Vida 2006, presenta un 38,3% de pobreza, medida por consumo en el país; entre los indígenas y afro ecuatorianos sube al 57,2% (en los indígenas un 67,8% y en los afro ecuatorianos el 43,4%). Por otro lado, los restantes grupos étnicos tienen niveles de pobreza inferiores a la media nacional, demostrando una condición de exclusión social que se evidencia también en el acceso y mantenimiento del trabajo, en el acceso y gestión de recursos y medios de producción, y en la incorporación de todas las personas, sin discriminación, a la vida social y económica del país.
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La relación entre pobreza y etnicidad tiene su fundamento en el racismo estructural experimentado desde la Colonia y que legitimó procesos de exclusión sostenidos en creencias y prácticas que ubican a los sujetos como inferiores y con ciudadanía restringida en razón de su etnia. En el 2004, el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y la Secretaria Técnica del Frente Social aplicaron una Encuesta Nacional sobre Percepción del Racismo. El estudio reveló que el 65% de los encuestados admite que la población ecuatoriana es racista, pero contradictoriamente solo el 10% asume responsabilidad de estas prácticas. El racismo y otros procesos de exclusión y discriminación sistemática basada en la pertenencia en una raza, etnia, situación socio económica, así como en el género, orientación sexual y edad, se fundamentan en una violencia estructural. La construcción social y cultural ha sido edificada históricamente por códigos de poder binario que han ubicado en situación de sumisión y vulnerabilidad a gran parte de la humanidad. El modelo de lo humano se convierte así en lo masculino hegemónico, con características mestizas, heterosexuales, adultocentrista, de dominio y control. Desde esta lógica, cualquier manifestación alternativa o diferente a esta norma es discriminada, por lo tanto sometida a situaciones de violencia con diversas manifestaciones. En este contexto, una de las problemáticas que afectan de manera directa y sistemática a gran parte de la población es la violencia basada en el género mayoritariamente ejercida hacia mujeres, niñas, niños y adolescentes. Entre sus manifestaciones la violencia física, psicológica y sexual es el resultado de relaciones desiguales de poder que se manifiestan a través de la coacción de cualquier tipo y los tratos denigrantes que disminuyen o anulan la posibilidad de ejercer y disfrutar plenamente de los derechos básicos y las libertades fundamentales e impiden la participación de todas las personas en igualdad de condiciones en la sociedad. Es así como la Violencia Basada en el Género (VBG) es identificada como una de las principales desigualdades sociales; tanto desde el punto de vista social como de inserción socioeconómica. En lo social, el 95% de la violencia contra la mujer ocurre en casa (Policía Judicial, 2008) y es ejercida mayoritariamente hacia las mujeres, niños, niñas y adolescentes; así mismo a la falta de reconocimiento al trabajo doméstico como economía del cuidado y la limitada independencia económica de las mujeres que perpetúan su pobreza y exclusión, entre otras causas. Así mismo, las personas que carecen de ingresos propios porque se dedican al tra-
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ENIPLA bajo doméstico, no reciben pago por su trabajo o se encuentran desocupadas, son mayoritariamente mujeres, estudiantes, jubiladas/os sin pensión, discapacitadas/ os, desempleados/as y trabajadores/as familiares sin remuneración. En promedio por semana, las mujeres dedican 2,8 veces más tiempo que los hombres a tareas domésticas y 2,4 veces más tiempo al cuidado de hijas/os, sea que trabajen o no fuera del hogar (INEC, Encuesta Nacional de Empleo, Desempleo y Subempleo Urbano y Rural ENEMDUR, 2008). Esto implica que, si se considera la carga global de trabajo (trabajo productivo y trabajo reproductivo), las mujeres trabajan 15 horas más que los hombres por semana (INEC, Encuesta de Uso del Tiempo, 2007). Es decir que la adquisición de bienes y recursos se ven limitados para este grupo, así como el acceso a otros que son de orden simbólico como el desarrollo de habilidades o proyectos personales no relacionados a lo doméstico que forman parte del desarrollo humano integral. Por otro lado la división sexual del trabajo continúa siendo un factor constante en el acceso al mercado laboral y/o en las remuneraciones. Igualmente, de las condiciones genéricas, las mujeres, los afro-ecuatorianos, los indígenas, tienen barreras de entrada al mercado laboral y, una vez en éste, reciben menor remuneración, incluso a iguales niveles de escolaridad y experiencia que los otros grupos poblacionales del país. Continuando el análisis desde la clave de género, otro de los factores de exclusión social asociado a la pobreza se identifica en los hogares encabezados por personas adultas mayores donde existe una mayor probabilidad de ser pobres. El ser indígena se asocia con una mayor probabilidad de vivir situaciones de pobreza en un 12%. Cada año adicional de escolaridad del jefe del hogar se asocia con una reducción de la probabilidad de vivir en pobreza en un 6%. Por último, hogares más numerosos tienen mayor probabilidad de ser pobres. Por otro lado, en relación a la educación se ha cerrado la brecha de género, excepto para las mujeres rurales (indígenas de algunas provincias), cuyo acceso a la educación media y superior es todavía muy bajo.
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En las provincias amazónicas, donde la mitad de niños y niñas pertenece a alguna nacionalidad indígena y habla lenguas vernáculas, la deserción escolar duplica al promedio nacional y la mayoría de los maestros no hablan estas lenguas. En Esmeraldas, la escolaridad promedio es de 4,1 años, cuando el promedio nacional es 8 años y el 50% de mujeres son analfabetas funcionales. Por otro lado, si llevamos el análisis por grupos etáreos, la desprotección de la
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niñez y adolescencia es un problema grave. Más de la mitad de hogares ecuatorianos reconoce usar el castigo físico, 27,4% de niños y niñas dice recibirlo en la escuela; al menos tres de cada diez han sido víctimas de delitos sexuales; existe explotación sexual aunque sub-registrada en las estadísticas; hay alrededor de 400 mil niños y niñas insertos tempranamente en el mundo del trabajo (Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador, 2006); el 35% de padres y madres no comparte el tiempo libre con sus hijos e hijas; el 22% de niños y niñas abandona su formación al terminar la educación primaria; el 28% de adolescentes no accede a la educación media. En el año 2007, 21.593 adolescentes tuvieron algún conflicto con la ley y 3.411 de estos jóvenes fueron considerados como menores infractores. Muchos hijos e hijas de migrantes están sometidos a rupturas familiares, a nuevos patrones de crianza y a nuevas formas de consumo. En este sentido los “castigos” al interior de la familia también se diferencian en razón de género. “En la mayor parte de países los niños sufren golpes y castigos físicos con mayor frecuencia que las niñas, mientras que éstas corren mayor riesgo de infanticidio, abuso sexual y abandono así como verse obligadas a prostituirse”, lo que significa que el estereotipo de “trato duro” para los hombres desde niños sigue vigente al igual que la “utilidad sexual de las mujeres” desde niñas. Violencia ejercida en función de los roles de género que se construyen desde las edades más tempranas. En este marco contextual, se puede visibilizar que en el país las brechas frente al ejercicio de derechos comienzan desde la infancia y tienen un matiz fuertemente ligado a la pertenencia a una etnia o situación socio económica. Cabe decir, como se verá a lo largo de este documento, que estas inequidades sociales se reflejan en el ejercicio de los derechos sexuales y derechos reproductivos, a lo largo del ciclo vital. Frente a esto, y en relación al tema de protección social, se cuenta con programas de compensación social como el Bono de Desarrollo Humano dirigido a mujeres que son madres, beneficiarios individuales para adultos mayores y personas con discapacidad que se encuentran dentro de los quintiles 1 y 2 más pobres, por un valor de 35 dólares mensuales. Se han establecido también bonos de emergencia para atender a poblaciones que han sufrido un desastre natural o una conmoción social por un monto de 45 dólares en dos ocasiones (Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social, MCDS 2009). La disminución de estas brechas de desigualdad requiere mecanismos que faciliten la inserción social y económica de los diversos grupos sociales a lo largo del
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La brecha urbano rural de 13 puntos estimada en 1995, se redujo a 7 puntos en el 2007; a nivel regional, la tasa de matrícula en la Amazonía representó el 90,0%, con 1 punto de diferencia respecto a la Costa y Sierra (90,8% y 90,9% respectivamente).
ciclo de la vida. El rol del Estado está en la protección de las personas reconociendo su diversidad y las condiciones de género. En este sentido El Plan Nacional de Desarrollo se ha canalizado con una institucionalidad renovada con el Consejo Sectorial de la Política Social que articula a los ministerios sociales y su coordinación. Las políticas se orientan hacia la gratuidad y la universalización del acceso a los servicios sociales básicos a través de iniciativas como: el Plan Decenal de la Educación, la Estrategia Nacional de Nutrición, el Programa de Protección Social, la Agenda Social para la Niñez y la Adolescencia, la Agenda Social del Adulto Mayor, el Plan Nacional de Discapacidades, el Programa de Salud Adolescente, el Plan Nacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes y la creación del Instituto Nacional de la Niñez y la Familia (INFA) como entidad pública y el Instituto Ecuatoriano de Economía Popular y Solidaria (IEPS).
En provincias como Pichincha, Guayas, El Oro y Cotopaxi, las tasas de matrícula superan el 92%. El resto de provincias, exhiben niveles de matrícula entre el 82% y 91%. En 2008, la tasa neta de matrícula en bachillerato se mantuvo en los niveles relativamente bajos, registrados en el año 2007 (33%). Según los registros del Ministerio de Educación, la matrícula de educación inicial, básica y bachillerato habrían experimentado un aumento del 10%, 8% y 15% respectivamente entre los períodos 2007-2008 y 2008-2009, lo que podría estar asociado a las políticas orientadas a la eliminación de barreras de acceso impulsadas desde el Gobierno.
1.2.2 Educación Para el año 2006, la tasa de analfabetismo calculada a partir de la Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) se encontraba en el 9,1% a nivel nacional. Existen limitaciones de información para establecer un diagnóstico amplio y preciso en relación a la situación actual del analfabetismo en el Ecuador. Se cuenta con la Encuesta de Empleo, Desempleo y Subempleo (ENEMDU) del 2008 que da cuenta de una tasa de analfabetismo nacional del 7% y la ENEMDU 2009 (primer trimestre), según la cual el analfabetismo a nivel nacional en el área urbana alcanza el 4,4%, si comparamos este dato con el del 2006, significa una reducción de menos de un punto porcentual en tres años en el área urbana. No se tiene información para el área rural, por lo que por ahora no es posible calcular una tasa nacional de analfabetismo.
Un estudio realizado en el año 2009, revela que la probabilidad de asistir a escuelas de educación básica aumentó, con respecto al año 2005, en 1% en el 2006, 1,4% en el 2007 y 3% en el 2008. Para el caso del bachillerato, esta probabilidad se habría incrementado en 2% en el 2006, 3% en el 2007 y 4% en el 2008. Esta información confirma que las políticas de universalización de la educación básica han alcanzado resultados positivos. Los datos muestran un incremento en la matrícula de 2 puntos porcentuales entre el 2007 y el 2008; sin embargo, todavía la tasa de escolaridad continúa en niveles inferiores al 20%. Por otro lado, el nivel secundario, además presenta serios problemas de eficiencia interna. Del 100% de alumnos que ingresan en una determinada cohorte a primer curso en un año dado, apenas el 57% termina el colegio sin desertar ni repetir.
En cuanto a la distribución provincial de analfabetismo nacional, se encuentra que la mayor concentración de analfabetos está en Guayaquil con el 25%, la ciudad más grande del país. Otras ciudades con altos índices de analfabetismo son: Santo Domingo de los Colorados, Durán, El Empalme, Cuenca, Manta, Milagro y Daule. En términos de eficiencia, los programas de alfabetización deberían poner mayor énfasis en las grandes ciudades y en los cantones que tienen mayor contribución al analfabetismo nacional. 16
Entre 1995 y 2008, la tasa neta de matrícula básica a nivel nacional se incrementó de 83% a casi 92,6%; es decir, aumentó en 8,6 puntos porcentuales. Se han eliminado ya las brechas de género, no se establecen disparidades por sexo, pues se registran tasas de 90,9 para las niñas y 90,8 para los niños en el 2006.
En definitiva, en la actualidad el país tiene un bajo nivel de acceso a la educación media, con niveles aún más bajos entre personas en situaciones de vulnerabilidad, y graves problemas en el sistema escolar vinculados a la deserción y/o repitencia. Otro análisis es el número de alumnos/as por aula a nivel nacional, en promedio es de 21, pero existe una marcada diferencia entre la zona urbana y rural, dado que en esta última, en cada aula existen 26 alumnos más que en la zona urbana.
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ENIPLA 1.2.3 Salud Como ya hemos analizado a lo largo del documento, se reconoce cada vez más la existencia de disparidades sistemáticas entre la salud de las mujeres y la de los hombres que no son consecuencia de las características biológicas de cada sexo, sino del lugar diferente que ocupa cada uno en la sociedad. Estas disparidades, definidas como inequidades, resultan de las diferencias de sexo, nivel socio económico, etnicidad, edad, región geográfica y orientación sexual. La suma de dos o más de estas características también puede exacerbar las inequidades en el acceso a la salud entre los grupos, que se traduce en dificultades en el ejercicio del derecho a una atención integral de salud tanto para las mujeres como para los hombres de manera diferenciada. También se traduce en asimetrías en la forma en que hombres y mujeres contribuyen a la salud de la familia y de las comunidades, a las decisiones en el sector salud y en la manera en que se retribuye este aporte. Para visibilizar como se expresan las inequidades antes descritas, basta con mirar las cifras sobre la situación de salud desde una mirada de género: las principales causas de mortalidad en la población masculina fueron: agresiones (homicidios) con 2.279 casos y una tasa de mortalidad de 32,9 por cada 100.000 habitantes de sexo masculino; accidentes de transporte terrestre con 2.188 casos y una tasa de 31,6 por cada 100.000 habitantes de sexo masculino y enfermedades cerebro vasculares con 1.723 casos y con una tasa de 24, 9 por cada 100.000 habitantes de sexo masculino (INEC, 2009). Estas tasas coinciden con los indicadores de género relacionados a morbimortalidad masculina Este dato hace visible como la cultura patriarcal legitima prácticas violentas en los hombres con conductas estereotipadas de masculinidad, y estas prácticas del orden de identidades masculinas hegemónicas se constituyen en un problema de salud pública, que merece una atención especial. En cuanto a la salud de las mujeres los decesos por causas relacionadas con el embarazo, para el año 2009 se registraron 165 muertes en los períodos de embarazo, parto y puerperio, lo que determina una razón de muerte materna de 56,3 por cada 100.000 nacidos vivos.
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Las principales causas de muerte materna fueron: la hemorragia postparto con 25 casos, con un porcentaje de 15,2% y una razón de 8,5 por cada 100.000 nacidos vivos estimados; la hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa con 23 casos, con una razón de 7,9 y un porcentaje del 13,9%; la eclampsia con 22 casos de muerte, un porcentaje de 13,3% y una tasa de 7,5 por 100.000 nacidos vivos estimados.
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La cobertura de salud materna en el Ecuador, está siendo atendida por distintos centros y subcentros del sector salud. En el caso de la atención de partos, los principales proveedores de salud son: el 39,3% al Ministerio de Salud, clínicas/ médico privado el 21,5%, el 2,6% al Instituto de Seguridad Social, el 9,5% de la Junta de Beneficencia (Guayaquil), 1,2% el Patronato San José (Quito). El 25,9% restante son partos atendidos en casa con parteras calificadas, no calificadas o con algún familiar. La violencia de manera general y la violencia basada en el género que se ejerce contra la mujer en los diferentes ciclos de vida, que afecta también a los niños, niñas y adolescentes, adultos y adultas mayores, y otros grupos de población viviendo en situación de vulnerabilidad. La mortalidad general agregada en todos los grupos de edad y ciclo de vida, no demuestra un incremento de las enfermedades provocadas por la violencia en todas sus formas. Mientras en la década de los noventas, las principales causas de muerte en el Ecuador estuvieron relacionadas con las enfermedades infecciosas intestinales, en el período 2000 – 2007 empiezan a evidenciarse con mayor magnitud las enfermedades crónicas, los accidentes y la violencia. Cuando la variable de género se relaciona con la variable etárea las problemáticas, especialmente aquellas vinculadas con salud sexual y salud reproductiva se incrementan: en el caso de las adolescentes mujeres, las consecuencias relacionadas con una salud sexual y salud reproductiva precaria generan problemas que marcan sus vidas, su presente y su futuro. El embarazo no deseado, no esperado, no planificado en esta etapa, al igual que una infección de transmisión sexual (ITS) incluido el SIDA, son expresiones de la falta de protección y la dificultad en el ejercicio de derechos entre los cuales señalamos consecuencias invisibilizadas como la insatisfacción en la vivencia de la sexualidad, la violencia de género e incluso la muerte21, estas situaciones se enmarcan en patrones socio culturales que también se relacionan con tabúes y mitos relacionados con la sexualidad. Por otro lado, también es necesario recalcar que cuando se trata de la población indígena, la adolescencia no existe como parte del ciclo de vida, por el contrario de la niñez se pasa a la juventud y con ello se adquiere un rol social diferenciado de los niños y niñas. Esta especie de “invisibilidad” de la adolescencia está asociada al matrimonio en edades muy tempranas, desde una perspectiva blanco mestiza. Desde los servicios de salud, no se han generado metodologías ni estrategias que permitan responder a las demandas y necesidades de la población joven indígena, reconociendo las especificidades culturales y las problemáticas específicas de es-
19
ENIPLA tos grupos, lo que implica que las y los jóvenes no acceden a los servicios, salvo en momentos de emergencia por morbilidad y en el caso de las mujeres, cuando hay un embarazo de por medio.
a la salud sexual y reproductiva en las mujeres. La mortalidad en este mismo grupo y especialmente en los hombres fue causada por accidentes de tránsito, lesiones autoinfligidas y por organismos no especificados.
Para promover la toma de decisiones de manera libre e informada sobre aspectos de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y jóvenes en general es necesario hablar de sexualidad, de medidas de prevención y de autocuidado, es necesario hablar de autonomía, toma de decisiones, prácticas de riesgo y de acceso a los anticonceptivos y anticoncepción de emergencia; de embarazos no esperados o planeados, de relaciones de pareja, de los derechos que tiene todo adolescente de no recibir coerciones para tener relaciones sexuales, del derecho a manifestar su opinión y del derecho a estar bien informado y a recibir atención profesional en áreas que afecten su sexualidad y su reproducción.
En el grupo de adolescentes tardíos de 15 a 19 años por ejemplo la carga de morbilidad está ligada a síndromes y patologías que afectan su salud sexual y salud reproductiva, otras que demandan solución quirúrgica y enfermedades ligadas a la violencia. La mortalidad se explica en cerca de la mitad de casos por causas asociadas a la violencia, accidentes de tránsito y lesiones autoinfligidas.
Por otro lado, la paternidad adolescente, en la mayoría de los países latinoamericanos, no se encuentra suficientemente investigada y no ha generado intervenciones de tal magnitud que promuevan un cambio social. La identidad sustentada a través de la maternidad se encuentra potenciada culturalmente en las mujeres, no así el significado de la identidad paterna en los hombres, lo cual constituye una desventaja para lograr corresponsabilidad en los casos de embarazo adolescente. Ni en la adolescencia ni en la edad adulta la paternidad se constituye en el imaginario social con el peso de la maternidad. La evidencia empírica disponible muestra que los hombres que fueron padres durante la adolescencia experimentan implicaciones en su trayectoria de vida, en términos de un menor logro educacional alcanzado y una mayor inserción en el mercado laboral a edades tempranas, entre otros (Organismo Andino de Salud ORAS, 2008). Acerca de las teorías sobre la paternidad adolescente ha predominado una mirada desde la ausencia y lo negativo o la resistencia a incluirse en los estudios demográficos y epidemiológicos. Las investigaciones y las intervenciones sobre paternidad evidencian en muchas ocasiones, la figura estereotipada del padre y más aún del padre adolescente.
20
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
En este grupo etario el 13,34% del total de egresos hospitalarios en el año 2006 se deben a la morbilidad adolescente (115.149/863.037), de este total el mayor porcentaje (77,6%) le corresponde al grupo de adolescentes tardíos (89.350/115.149). El 3,29% de la mortalidad sucede en adolescentes (1.909/57.940) y de ese total el 64,58% corresponde al grupo de 15 a 19 años. Las principales causas de morbilidad en la adolescencia temprana de 10 a 14 años corresponde a infecciones de diversos tipos, accidentes y violencia, enfermedades quirúrgicas y síndromes ligados
Las personas jóvenes entre 15 a 29 años de edad son las más afectadas por el SIDA, quienes representan el mayor porcentaje de personas que viven con VIH y SIDA en el país. Es decir, la epidemia afecta en mayor porcentaje a la población económicamente activa y en etapa reproductiva. En el 2007 las mujeres alcanzaron la tasa máxima registrada en la historia, si bien en los dos últimos años se ha estabilizado. Visto desde la ocupación de los y las afectadas, llama la atención el hecho de que las mujeres que realizan quehaceres domésticos constituyan el segundo grupo de vulnerabilidad, luego de los obreros y las obreras.
1.3 Situación de la fecundidad en el Ecuador A nivel mundial, la Tasa Global de Fecundidad (TGF), que se define como el número esperado de hijos de una mujer que tuviera durante toda su vida; ha disminuido paulatinamente en estas últimas décadas. Procesos acelerados se observan en particular a partir de 1970, en particular en países con menor desarrollo. Ecuador no es la excepción, ha pasado de una TGF aproximada de 6,7 alrededor de 1950, a 2,4 en la actualidad. Se puede apreciar que las regiones más desarrolladas del mundo llegaron al nivel actual del Ecuador, aproximadamente en la década de los sesenta (Gráfico 1).
21
ENIPLA Gráfico 1 Tasa Global de Fecundidad.
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Tabla 1 Tasas específicas* y Tasa Global de Fecundidad. GRUPO DE EDAD
TGF
12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL TERRITORIO
5,8
83,8
124,6
112,1
85,8
50,7
18,0
3,4
2,4
8,5
119,1
183,1
151,0
112,0
75,5
34,9
8,1
3,5
Por NBI No Extremo 7,4
96,8
140,3
118,8
86,4
50,0
18,3
3,6
2,6
2,8
58,5
91,6
91,7
75,0
42,0
12,6
2,0
1,9
Indígena
4,5
96,3
154,7
137,9
116,4
88,4
48,4
9,5
3,3
Afroecuatoriana
9,2
113,7
148,7
122,2
87,9
51,2
20,5
4,7
2,8
Montubia
12,5
118,6
149,2
117,6
80,5
45,5
15,3
3,1
2,7
Mestiza u Otra
5,0
77,0
117,6
108,4
83,7
48,4
16,0
2,9
2,3
Sin Instrucción
11,3
119,7
144,6
122,8
90,6
63,0
29,8
6,5
2,9
Hasta Primaria
12,6
156,6
168,6
128,0
90,9
54,8
22,0
3,6
3,2
Hasta Secundaria
3,6
76,8
149,2
119,1
83,6
47,6
15,4
3,2
2,5
Superior o Más
0,0
34,6
73,6
94,8
88,0
50,7
13,6
1,9
1,7
145,7
265,0
193,7
143,7
103,2
59,7
21,4
4,1
4,3
Separada/Viuda/ 152,0 Divorciada
260,8
142,4
84,4
55,0
31,1
10,3
1,5
3,4
Soltera
21,0
37,0
35,7
31,5
21,9
8,5
1,9
0,8
POBREZA Por NBI Extremo No Pobre GRUPO ETNICO
NIVEL INSTRUCCIÓN Fuente: Naciones Unidas. División de Población. Elaboración: Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
Pese a la disminución de la fecundidad a nivel mundial, en Ecuador, existen grupos poblacionales que han tenido una transición más tardía y menos acelerada. Por ejemplo, según el Censo 2010, la Tasa Global de Fecundidad, es de 2,4. Por otro lado, mujeres no pobres, definidas por el cálculo de las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) tienen una TGF de 1,9, es decir 0,5 hijos menos en promedio que el nivel nacional, mientras que las mujeres pobres por NBI extremas, tienen 3,5 hijos/as por mujer, un hijo adicional sobre el índice nacional, y 1,6 hijos más que las mujeres no pobres. El diferencial es apenas menor en las mujeres pobres por NBI-No Extremo. Así, la fecundidad tiene relación con la pobreza estructural medida por Necesidades Básicas Insatisfechas. 22
En el ámbito de grupos étnicos culturales en Ecuador, la tasa Global de Fecundidad de mujeres indígenas es de 3,3. Casi un hijo adicional sobre la media nacional. Las mujeres afroecuatorianas y montubias tienen en promedio 2,8 y 2,7 hijos/as respectivamente. Las mujeres mestizas y otras, tienen 2,3 hijos. Se aprecia que las mujeres de las nacionalidades y pueblos del Ecuador, tienen una TGF por encima de la media nacional.
ESTADO CONYUGAL Casada/Unida
1,4
* Tasas específicas /1000 mujeres. Fuente: VII Censo de Población y VI de Vivienda. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Elaboración: Centro de Investigaciones Cuantitativas. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Salud de la Mujer.
23
ENIPLA Por otro lado, considerando el nivel de instrucción educativo de las mujeres fértiles en el Ecuador, se constata que aquellas con ningún nivel de instrucción formal y mujeres con educación hasta primaria, tienen 2,9 y 3,2 hijos respectivamente, mientras que las mujeres con nivel de instrucción superior o más, tienen 1,7. Es decir, existe una asociación negativa entre fecundidad y educación. A medida que las mujeres tienen mejores oportunidades educativas, disminuyen su fecundidad. En la Tabla 1 se puede apreciar las tasas específicas de fecundidad por grupos quinquenales de edad, y la Tasa Global de Fecundidad para cada grupo poblacional en el Ecuador, estimado sobre la base del Censo de Población y Vivienda del 2010.
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Gráfico 2 Desequilibrio en Fecundidad al 2004 Tasa específica de Fecundidad por Edad Nivel Nacional.
Sin embargo, a pesar de los niveles generales de la fecundidad y su dinámica temporal, el reto se visibiliza entendiendo la brecha existente entre el número de hijos que las mujeres desean y el número que tuvieron efectivamente. Entender el desequilibrio y sus potenciales determinantes, ayuda a diseñar instrumentos que permitan titularizar los derechos reproductivos a la población en general y poniendo particular esfuerzo en las mujeres fértiles. Pese a no disponer información primaria más actual para estimar el desequilibrio observado, se recurre de todas maneras ENDEMAIN 2004, para describir la situación: solo el 63% de los nacidos vivos fueron deseados. El restante 37% fue generado por nacimientos de madres que reportaron haber querido esperar más tiempo al momento del embarazo y mujeres que reportaron no haber querido más hijos al momento del embarazo. Esta estimación indica que más de la tercera parte de los nacimientos son derivados de un desequilibrio entre lo que las mujeres planifican/desean y lo que efectivamente se observa/realiza. La curva azul en el Gráfico 2, demuestra la tasa específica de fecundidad observada o realizada. Se indica el número de mujeres por cada mil, que tienen un hijo nacido vivo para el quinquenio del 2004. Al área de color vino, representa la tasa especifica de fecundidad deseada por grupos de edad, el área entre las curvas, se define como el desequilibrio en la fecundidad, medido como la diferencia entre las tasas específicas de fecundidad observada y deseada para cada grupo de edad.
24
El desequilibrio, existe en mayor o menor cuantía en términos relativos para todos los grupos poblacionales. Aunque existen diferencias entre grupos, por ejemplo niveles de instrucción, quintiles económicos y más, éstas no son significativamente grandes (en términos relativos/normalizados), indicando una oportunidad para trabajar con políticas sociales en donde todos serán beneficiados.
Estimado con un polinomio local, kernel epanechnikov de grado cero. El área estimada, se obtiene restando la tasa específica de fecundidad deseada de la tasa específica observada, ambas en aproximaciones polinomiales locales para cada intervalo etario de intervalo unitario. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil (ENDEMAIN 2004). Elaboración: Centro de Investigaciones Cuantitativas. Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
Por ejemplo, en relación a la situación socioeconómica (quintiles económicos según la ENDEMAIN 2004), los nacimientos planificados de las mujeres del quintil inferior (20% más pobre), se aproxima al 60% mientras que el mismo índice llega a 68% para las mujeres del quintil superior (20% más rico). Es decir existe una brecha de 8 puntos porcentuales, indicando que existe un mejor acceso de las mujeres de los quintiles superiores a planificar el número de hijos que desean tener y efectivamente tenerlos (Gráfico 3). Este desequilibrio que cambia ligeramente (en términos relativos) en rela-
25
ENIPLA
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ción a los quintiles económicos, se mantiene inaceptablemente alto: más de la tercera parte en cualquier caso. Fenómenos similares, se observan en poblaciones rurales, indígenas y con menores niveles de educación formal y otros.
Gráfico 3 Desequilibrio en Fecundidad al 2004 Varios grupos poblacionales.
c
26
Estimado con un polinomio local, kernel epanechnikov de grado cero. El área estimada, se obtiene restando la tasa específica de fecundidad deseada de la tasa específica observada, ambas en aproximaciones polinomiales locales para cada intervalo etario de intervalo unitario. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil (ENDEMAIN 2004). Elaboración: Centro de Investigaciones Cuantitativas. Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
27
ENIPLA 1.3.1 Determinantes y Consecuencias de la Fecundidad en el Ecuador. En un estudio realizado en la misma línea, en donde se buscó encontrar los determinantes de la fecundidad total de la mujer (total de nacidos vivos durante toda su vida), se determinó que una mujer que no tiene educación formal tiene 1,19 veces más posibilidad de tener 2 o 3 hijos, y 2,75 veces más posibilidad de tener 4 o más hijos durante toda su vida, que una mujer de las mismas características pero que tiene educación superior. Las mujeres que tienen educación primaria tienen 1,33 veces más posibilidad de tener 2 o 3 hijos y 1,66 veces más probabilidades de tener 4 o más hijos que una mujer que alcanzó la educación superior. Tener educación secundaria, determina 1,47 veces más posibilidad de tener 2 o 3 hijos, y 1,12 veces más posibilidad de tener 4 o más hijos, que una mujer que alcanzó educación superior. Es decir, a medida que aumenta los niveles de escolaridad de las mujeres, disminuye la probabilidad de tener una descendencia mayor al promedio nacional.
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adolescente igual a la cuarta parte de nivel para Ecuador. De hecho, si comparamos algunos países de la región, Ecuador ocupa el segundo lugar en la tasa específica de fecundidad más alta, únicamente después de Venezuela, en donde la tasa específica llega a 90 (Gráfico 4).
Gráfico 4 Tasa Específica de Fecundidad Adolescente.
Por otro lado, las mujeres que han usado métodos anticonceptivos, tienen 0,56 veces menos probabilidad de tener 2 o 3 hijos, y 0,65 menos probabilidad de tener 4 o más hijos. En el mismo análisis, se determinó que una mujer que recibió maltrato antes de los 15 años tiene 1.1 OR (Odds ratio) veces más posibilidad de tener 2 o 3 hijos, y 1,23 veces más posibilidades de tener 4 o más hijos. Un embarazo en la adolescencia, desencadena un comportamiento reproductivo, que involucra tener con mayor probabilidad 4 o más hijos, que solo un hijo.
1.4 Situación de la fecundidad en Adolescentes y consecuencias sociales del embarazo en la adolescencia y fecundidad 28
Como se mencionó anteriormente, la TGF ha venido disminuyendo paulatinamente, mostrando algunos procesos acelerados. Sin embargo, las tasas específicas de fecundidad adolescente no se han beneficiado de la misma dinámica. De hecho, el ritmo de mejora en la tasa específica en el Ecuador casi se ha estancado. Ha disminuido y de 85 a 83 por cada mil en una década. Europa, tiene una tasa específica de fecundidad
Fuente: Naciones Unidas. División de Población. Elaboración: Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
Como consecuencia de estancamiento en la tasa especifica de fecundidad en la última década, Ecuador está experimentando un alza en los partos adolescentes sobre el total de partos. Este fenómeno demográfico, se deriva del estado casi estacionario que tiene la tasa especifica de fecundidad adolescente y el envejecimiento de la población, así, cada vez hay más mujeres de 15 a 19, con la misma tasa específica, esto conlleva a un aumento del porcentaje de nacimientos de mujeres adolescentes, sobre el total de nacimientos.
29
ENIPLA Como indica el Gráfico 5, la tendencia del porcentaje de partos de niñas de 10 a 14 años, se ha incrementado alrededor de una tendencia ligeramente no lineal y creciente. Desde 2002 hasta el 2010, la tendencia se ha incrementado en aproximadamente 78,12%. No obstante, se observa, que en el 2010 el porcentaje de partos observados detiene relativamente esta tendencia a largo plazo, sin embargo se encuentra dentro del intervalo de la estimación.
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Gráfico 6 Partos 15-19 años sobre el Total de Partos.
Gráfico 5 Partos 10-14 años sobre el Total de Partos.
Fuente: Estadísticas Vitales. Elaboración: Centro de Investigación Cuantitativa. Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
1.4.1 Potenciales impactos del embarazo en la Fuente: Estadísticas Vitales. Elaboración: Centro de Investigación Cuantitativa. Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
30
En el mismo sentido, se muestra el porcentaje de partos de adolescentes de 15 a 19 años, sobre el total de partos. Al igual que el anterior indicador, muestra una tendencia creciente en el largo plazo. De hecho, a partir del 2002 hasta el 2010, la tendencia a largo plazo aumento en 11% en este periodo. Nuevamente, el porcentaje disminuyo en el 2010, sin embargo se encuentra dentro de la banda de estimación (Gráfico 6).
adolescencia Rozada (2009), sugiere que el grupo de mayor riesgo para el embarazo adolescente en Ecuador está representado por adolescentes con nivel socioeconómico bajo, que no tienen educación formal o tienen educación hasta primaria completa, con bajos conocimientos acerca de las relaciones sexuales y que no utilizan métodos anticonceptivos. El mismo autor, indica que las potenciales consecuencias del embarazo adolescente en Ecuador son importantes y coinciden con la evidencia encontrada para los
31
ENIPLA países desarrollados. Las mujeres que tuvieron un embarazo en la adolescencia alcanzan una educación sensiblemente menor, tienen mayores probabilidades de ser pobres y tienen hogares menos estables que otras mujeres de similares características pero que no se embarazaron en su adolescencia. La evidencia empírica presentada en la investigación, sugiere que las consecuencias del embarazo adolescente se trasladan generacionalmente afectando negativamente el capital humano alcanzado por los hijos de madres adolescentes. Por último, encuentra evidencia que sugiere una relación directa desde el embarazo adolescente hacia la violencia de género y desde la violencia familiar durante la niñez hacia el embarazo adolescente. Estos resultados identifican y aconsejan una serie de políticas de prevención del embarazo adolescente que no solo deberán tomar en cuenta la educación reproductiva y de la toma de decisiones sobre la vivencia de la sexualidad informada y responsable, así como fomentar el conocimiento y utilización de métodos anticonceptivos, sino también la prevención de la violencia familiar y de género.
1.4.2 Acceso a métodos de planificación familiar En relación al acceso a métodos anticonceptivos (MAC), en el Ecuador, al igual que lo que sucede en los países de la subregión andina y en América Latina en general, se presenta el fenómeno con una marcada discrepancia entre el conocimiento de los métodos modernos de anticoncepción (97,0%), y el uso de estos métodos entre adolescentes (56%). El 13,5% reportaron que usaron MAC en la primera relación sexual (ENDEMAIN 2004). Según datos del ENDEMAIN 2004 la mayoría de la población que se encuentra en el quintil 1, 2 y 3 que utilizaron los servicios de Planificación Familiar lo hicieron provistos por programas del Ministerio de Salud Pública (MSP) (Q1: 44,7%, Q2: 40,4% y Q3: 32,2%) convirtiéndose en el mayor proveedor de métodos de planificación familiar para estos grupos poblacionales. En el quintil 4 y 5, los mayores proveedores son los servicios de salud privados.
32
Así mismo, el ENDEMAIN 2004, refleja una situación similar al relacionar el acceso a los servicios de planificación familiar del MSP con el nivel de instrucción de las mujeres. Del 100% de las mujeres sin instrucción, el 45,1% acuden al MSP, de las mujeres con primaria incompleta un 45%, y de primaria completa un 37,1%. Si comparamos estos datos con los de las mujeres que tienen instrucción superior y postgrado se observa que del total de población el 13,5% acude al MSP. De esto se concluye que este proyecto beneficiará a los grupos de atención prioritaria.
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Otra característica es el área de residencia, según datos del ENDEMAIN 2004, el 39,1% de las mujeres que utilizaron los servicios de planificación familiar del MSP viven en zona rural, y 25,9% viven en la zona urbana. Por otro lado, en el Ecuador no existe un cuerpo de evidencia suficiente que nos permita saber de las percepciones, sentimientos y potencialidades de los hombres en relación al uso de los métodos anticonceptivos propios para ellos y el uso en su pareja, lo que se constituye en un tema importante y una demanda urgente a resolver, ya que es evidente que la participación de los hombres, el ejercicio de sus derechos y el respeto al ejercicio de los derechos de las mujeres son un tema pendiente en la agenda de la salud pública en nuestro país. En relación a este punto, se debe hacer especial mención con respecto a las mujeres de 15 a 24 años; según ENDEMAIN 2004, del total de mujeres en edad fértil, la tercera parte están casadas o unidas (32,2%), y la proporción casada/unida es mayor en las de 20 a 24 años (51%) que en las de 15 a 19 años (16,2%), pero el 46,7% ya ha tenido experiencia sexual. En relación al grupo de mayor riesgo para el embarazo en adolescentes, en Ecuador está representado por adolescentes y jóvenes que viven en zonas urbanas o rurales, con nivel socioeconómico bajo, que no tienen educación formal o tienen educación hasta primaria completa. Los conocimientos acerca de la sexualidad y de la salud reproductiva están atravesados por patrones socio culturales patriarcales y hegemónicos, lo que constituye una barrera al momento de ejercer una sexualidad plena y placentera. Los hombres adolescentes construyen en general su sexualidad desde el imaginario que ser más “hombre” implica la posibilidad de tener relaciones sexuales coitales con varias mujeres, demostrando una conducta temeraria que los expone, pero que al mismo tiempo reafirma una identidad de masculinidad invulnerable, omnipotente, heterosexual y que se centra en la búsqueda individual de placer y muchas veces en la violencia. En la construcción de la sexualidades de la mujeres adolescentes existe un denominador común que está dado por la concepción tradicional de los roles de género asignados por la sociedad. Todavía está muy ligada a la maternidad y al rol reproductivo. Esto tiene matices según la pertenencia de la adolescente a diferentes contextos, urbanos, rurales, sierra, costa, amazonía y pertenencia étnica, orientación sexual, estrato socio económico. Los conocimientos acerca de las relaciones sexuales se fundamentan en esta matriz cultural, convirtiéndose también en barreras en el acceso a información sobre su desarrollo psicosexual y métodos anticonceptivos, ya que la sexualidad
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ENIPLA se vincula en los imaginarios con la reproducción y el deber ser femenino de la maternidad. Investigaciones de orden cualitativo desarrolladas en el país y en la subregión andina, plantean que la primera barrera de acceso a métodos anticonceptivos se da justamente, en relación a que la población adulta en general y el personal de salud en particular, quienes no reconocen la sexualidad de las y los adolescentes, por el contrario, se plantea que la población adolescente carece de madurez y responsabilidad, y que por tanto, la vivencia plena de su sexualidad es deslegitimada. Estos paradigmas tradicionales acentúan la idea de que la sexualidad está fuertemente ligada a la reproducción. Esto genera ciertas respuestas desde la población adulta, vinculadas más a un tema de control moral de la sexualidad, que a dar respuestas efectivas, científicas y garantizar el derecho a la salud sexual y reproductiva. Otra barrera importante tiene que ver con la desconfianza que adolescentes y jóvenes sienten en los servicios de salud, ligado a que en los mismos, no siempre se garantiza la confidencialidad y tampoco se cuenta con ambientes en que las y los adolescentes y jóvenes encuentren una atención amigable que les facilite tomar decisiones autónomas en lo que se refiere a su propia salud. Más aún cuando en un primer momento, no han sentido que sus demandas han sido satisfechas, lo que determina que muy probablemente no retornen al servicio.
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pectivamente. Según el tipo de método, la proporción más alta de la esterilización femenina se encontró en el grupo de 40 a 44 años de edad con el 41,4% Las píldoras utilizaron el 26,3% de mujeres entre 15 y 19 años, seguidas de las de 20 a 24 y de 25 a 29 años. Estos datos evidencian la relación directa que existe entre la preferencia de método usado y el grupo etario. A pesar de los avances alcanzados existe una proporción representativa de mujeres, en las que los porcentajes de utilización de métodos anticonceptivos fueron inferiores así: mujeres madres indígenas (47,2%), mujeres con poca o ninguna instrucción (51 y 65,1%) y las que están en el primer quintil económico de pobreza (64,9%) y particularmente en jóvenes que no estaban utilizando métodos anticonceptivos por diversos motivos como ciertas barreras culturales, económicos, la falta de conocimiento, barreras geográficas poca o ninguna educación y acceso a servicios; lo que determina que aún existe un porcentaje significativo de mujeres con necesidades no satisfechas en anticoncepción (Gráfico 7).
Gráfico 7 Mujeres que necesitan Servicios de Planificación Familiar Según características seleccionadas.
1.4.3 Demanda y utilización de anticonceptivos El Ecuador ha logrado significativos índices sobre el conocimiento de anticonceptivos; según ENDEMAIN 2004, el 96% de la mujeres en edad fértil (15 a 49 años) han oído hablar al menos de un método anticonceptivo, y el 95,5% de un método moderno. A pesar de ello la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos es significativamente más baja y alcanzó el 72,7%, de los cuales el 59% corresponden a métodos modernos y un 14% a métodos tradicionales como el ritmo y retiro. Los principales métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres casadas y unidas de 15 a 49 años en orden de frecuencia fueron: la esterilización quirúrgica femenina (24,1%), la píldora (13,3%), el DIU (10,1%), el ritmo (7,5%), la inyección (5,9%), retiro (5,7%), condón (4,3%) y otros (1,7%). En el área urbana la prevalencia de uso alcanzó el 77% y en el área rural el 67%, lo que evidencia las brechas existentes. 34
De acuerdo a la edad de las mujeres se observó que el porcentaje más elevado de uso de anticonceptivos estuvo en mujeres entre 30 y 34 años (80,5%), seguidos por los grupos de 35 a 39 y 25 a 29 años con porcentajes del 79,9 y 75,1% res-
Fuente: ENDEMAIN 2004. Elaboración: Ministerio de Salud Pública.
35
ENIPLA 1.5. Análisis de muerte materna y aborto en el país En Ecuador, según la Organización de Naciones Unidas, la razón de Muerte Materna (MM) es de 140 por cada 100.000 nacidos vivos. En este ámbito, Ecuador está por debajo de la razón de MM a nivel mundial, la cual se ubica en 260. Sin embargo, considerando la razón de MM para Latinoamérica y el Caribe, Ecuador se encuentra por encima. De hecho, Ecuador está mejor que Bolivia. Al contrario: Perú, Colombia, Venezuela y Chile, tienen una razón de MM inferior a la ecuatoriana; en particular, es casi 5,5 veces más alta que la de Chile (Gráfico 8).
Gráfico 8 Razón de Mortalidad Materna*.
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Region
Chile Venezuela LAC y Caribe Colombia Peru Ecuador Bolivia Mundo
1990 56 84
1995 40 88
2000 29 82
2005 26 68
2008 26 68
140 140 250 230 510 400
130 120 220 190 410 370
110 110 160 170 300 340
91 85 120 140 220 290
85 85 98 140 180 260
*Muertes por 100.000 nacidos vivos Fuente: United Nations. Inter-agency Maternal Mortality estimates 1990-2008. Disponible en http://www.childinfo. org/maternal_mortality_ratio.php Elaboración: Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social.
A partir del 2002, hasta el 2009, 1.244 mujeres han sufrido complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, siendo el promedio anual de 156 muertes maternas. En el año 2009 se registraron 208 muertes, de las cuales el 12,5% fueron adolescentes y el 13% fueron mujeres mayores a 40 años (Gráfico 9). En el período de referencia, se estima que en promedio casi la tercera parte de las muertes maternas ocurren en mujeres adolescentes y mujeres mayores a 40 años. Así, el nivel de Mortalidad Materna que tiene el Ecuador, sigue siendo inaceptablemente alto en relación a otros países del continente, tomando en cuenta que la mayoría de sus causas son evitables.
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ENIPLA
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Gráfico 9 Numero de Muertes Maternas por Grupo de Edad.
G- Etario 10-19 años 20-39 años 40-49 años Total general
2002
2003
30 102 17 149
23 101 15 139
2004 24 94 11 129
2005 32 93 18 143
2006 18 96 21 135
2007 29 129 18 176
2008 20 129 16 165
Tabla 2 Muerte Materna y Nacimientos por Provincia 2008.
2009 26 155 27 208
Fuente: Estadísticas Vitales 2008. Elaboración: Ministerio de Salud Pública.
Al relacionar la frecuencia relativa del nivel de la mortalidad materna con la frecuencia relativa del nivel de nacimientos, se pueden evidenciar las brechas territoriales bien marcadas. Por ejemplo Napo tiene el 1% del total de nacimientos vivos en el Ecuador, sin embargo concentra el 3% de las muertes maternas. Casos similares son Pastaza, Chimborazo, Imbabura y Cañar. Esto se puede apreciar en la Tabla 2.
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PROVINCIA
Muerte Materna
Porcentaje
Nacimientos
Porcentaje
Relación
Napo
5
3,0%
2.852
1,0%
3,0
Pastaza
3
1,8%
1.903
0,7%
2,7
Chimborazo
4
2,4%
2.986
1,1%
2,3
Imbabura
11
6,7%
8.664
3,1%
2,1
Cañar
5
3,0%
4.123
1,5%
2,0
Esmeraldas
11
6,7%
11.948
4,3%
1,6
Azuay
12
7,3%
13.588
4,9%
1,5
Loja
8
4,8%
9.301
3,3%
1,5
Los Ríos
12
7,3%
15.245
5,5%
1,3
Manabí
22
13,3%
28.625
10,3%
1,3
Bolivar
3
1,8%
4.176
1,5%
1,2
Santa Elena
5
3,0%
7.152
2,6%
1,2
Cotopaxi
6
3,6%
8.772
3,2%
1,2
Tungurahua
6
3,6%
9.258
3,3%
1,1
El Oro
7
4,2%
11.817
4,2%
1,0
Sucumbios
2
1,2%
4.066
1,5%
0,8
Guayas
25
15,2%
70.602
25,4%
0,6
Morona Santiago
1
0,6%
3.393
1,2%
0,5
Pichincha
14
8,5%
48.979
17,6%
0,5
Santo Domingo de los Tsachilas
2
1,2%
7.289
2,6%
0,5
Orellana
1
0,6%
3.681
1,3%
0,5
Total
165
100,0%
278.420
100,0%
1,0
Fuente: Estadísticas Vitales 2008. Elaboración: Ministerio de Salud Pública.
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ENIPLA
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Se debe destacar, que es en estas provincias en donde la relación es mayor, se evidencian índices altos de pobreza (método directo e indirecto), bajas tasas de matrícula escolar para secundaria, superior o más, alto porcentaje de población indígena, y afro ecuatoriana (Imbabura). Es decir, en general, la mortalidad materna se está concentrando en territorios en donde las brechas sociales están presentes.
Gráfico 11 Nivel de crecimiento del número de los abortos Ecuador 1998 A 2008.
Entre los determinantes principales que se asocian con las muertes maternas, los más importantes son: la multiparidad (número de hijos) y la edad gestacional de la madre. Entre las principales causas de mortalidad materna en el año 2009 están: las hemorragias postparto (32%), los trastornos hipertensivos (30%) y sepsis (14%), otras causas constituyen el 15% (Gráfico 10).
Gráfico 10 Distribucion porcentual de las principales causas de mortalidad materna. Embolia; 2%
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Elaboración: Ministerio de Salud Pública.
En el año 2000, los egresos hospitalarios del país por aborto representaron el 4%, ocupando el primer lugar de la morbilidad femenina, excluyendo la atención de los partos. En 2008, la situación no varió en términos porcentuales, representando el 3,6%. En términos generales, el promedio de la tasa de crecimiento anual de los abortos fue de aproximadamente 7%. Este incremento es un indicador importante de la demanda no satisfecha de anticoncepción ni de anticoncepción de emergencia. Fuente: Sistema común de información. Elaboración: Ministerio de Salud Pública
40
Entre los años 1998 y 2009 se registraron 225.000 egresos hospitalarios por aborto en los servicios del Ministerio de Salud. En algo más de una década se incrementó de once mil abortos a veinte y cinco mil, es decir más del doble (Gráfico 11). Estas cifras ubican al Ecuador como el país con más abortos en condiciones de riesgo en América Latina.
41
ENIPLA
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
2. Marco conceptual El buen vivir es un concepto complejo y vivo, históricamente construido que implica la satisfacción de las necesidades, la consecución de una calidad de vida y muerte digna, el amar y ser amado, y el florecimiento saludable de todos y todas. El Buen Vivir supone que las libertades positivas, oportunidades, capacidades y potencialidades reales de los individuos se amplíen, de modo que permitan lograr simultáneamente aquello que la sociedad, los territorios, las diversas identidades colectivas y cada uno, visto como un ser humano universal y particular a la vez, valora como objetivo de vida deseable. El concepto del buen vivir invita o convoca a reconstruir lo público para reconocernos, comprendernos, y valorarnos unos a otros, entre diversos pero iguales, a fin de que prospere la posibilidad de reciprocidad y mutuo reconocimiento y seguramente lo más importante, la creación de cohesión social para lo cual es importante compartir el enfoque más apropiado para la consecución del objetivo común del Buen Vivir y emprender acciones intersectoriales bajo el reconocimiento de la multi causalidad de los problemas y la responsabilidad de realizar acciones integrales. Para esto es necesario una comprensión integral de las sexualidades como una “forma de expresión integral de los seres humanos, vinculada a los procesos biológicos, psicológicos y sociales” cruzada por relaciones de poder y procesos históricos culturales que marca su manifestaciones y vivencias. Como todo proceso humano, se integra mediante una relación dialéctica en la que intervienen las vertientes antes mencionadas y es uno de los procesos vitales que con más fuerza repercute y, a la vez, está influido por el contexto histórico social en que se desarrolla. Se corresponde a contextos históricos culturales específicos. Es importante destacar los aspectos cualitativos que confieren matices muy específicos a la dimensión de la sexualidad humana, haciéndolo único e intransferible a otras especies. Las funciones de la sexualidad son las siguientes: • Placentero: contribuye al bienestar individual, al enriquecimiento de la personalidad y al desarrollo del vínculo con los otros y otras.
42
• Afectivo: la capacidad de amar constituye un componente eminentemente humano y es un elemento sustantivo en la trascendencia del vínculo con los demás y consigo mismo lo cual se traduce en la autoestima. • Comunicacional: es la forma de comunicación de mayor profundidad entre los
43
ENIPLA seres humanos que posibilita la expresión de vínculos afectivos, expectativas y proyectos de vida. • Creativo: como fuente de expresión integral de las personas, potencia la capacidad de creación, en la que intervienen elementos estéticos y lúdicos. • Ético: se define a partir de una dialéctica de valores sustentada en los derechos humanos. • Procreativo: esta posibilidad se destaca como la opción de dos personas que consciente, informada, libremente y con responsabilidad compartida asumen la creación de un nuevo ser, como parte del proyecto de vida. La sexualidad por lo tanto constituye un aspecto inherente a las personas durante el desarrollo de sus ciclos de vida. Como fuente de placer y de bienestar resulta un elemento enriquecedor en lo personal, con honda repercusión en lo familiar y en lo social. Por todo ello, el derecho al disfrute de la sexualidad, en la multiplicidad de su potencialidad, es inalienable, garantizado en la constitución como el derecho a la vida, a la libertad, a la equidad y a la justicia social, a la salud, a la educación y al trabajo, entre otros.
44
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Particular atención en la comprensión de lo que está pasando en nuestra realidad, es el análisis desde el enfoque de género pues en la mayoría de los casos está presente la influencia de las relaciones de poder que ejercen hombres hacia las mujeres especialmente en el ámbito de la sexualidad, así como una visión adulto centrista y androcentrista relacionada con la sexualidad de adolescentes y jóvenes. Los patrones de socialización diferenciados por sexo, a pesar del énfasis con que han sido cuestionados en los últimos tiempos, continúan siendo una realidad en nuestro país. La profundidad de su arraigo hace que ellos persistan en el trato a los niños y niñas aun a pesar de reconocer que no deben haber diferencias entre los géneros. Sin duda el hogar, la escuela, los medios de comunicación y la sociedad en su conjunto, todavía aportan rígidas representaciones de lo que es “ser hombre” y “ser mujer”, las cuales van estructurando el rol de género desde el momento mismo de la concepción y llevan implícitos criterios francamente discriminatorios y de subordinación de las mujeres hacia los hombres que explica en gran parte la persistencia de violencia de género y la falta de control y autonomía sobre su propia vida y sobre su cuerpo por parte de las mujeres.
Vivir bien en el ámbito de la vida sexual y reproductiva significa tener una vida sexual placentera, segura, que la maternidad sea una opción y no una obligación, que cada embarazo sea deseado, que todos los partos sean seguros y que las mujeres no pierdan la vida al dar la vida.
Para lograr este fin se debe trabajar intersectorialmente en varios ámbitos: desde el Estado, garantizando el acceso real y efectivo a servicios integrales de educación, asesoría, protección social, salud sexual y reproductiva con énfasis en métodos de planificación familiar y contracepción, con características de universalidad, gratuidad y calidad.
Sin embargo, la sociedad en su conjunto ha creado un deber ser ideal de ser hombre y ser mujer, con delegaciones asignadas en cada etapa del ciclo vital. La mayoría de evidencias nos demuestran que ese patrón socio cultural no está siendo efectivo por diferentes razones y no solo por las creencias de una supuesta “liberalidad” de los y las adolescentes sino con mayor probabilidad debido al mundo y modelo de desarrollo que están construyendo los y las adultos y adultas.
Desde el sector educativo es fundamental trabajar en la garantía del acceso y la permanencia de las mujeres en el sistema educativo como un factor protector frente a embarazos no deseados, no planificados, así como desarrollando estrategias de educación de la sexualidad que empoderen a las personas para el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, garantizando la prevención de situaciones de violencia sexual o cualquier otra manifestación de violencia basada en el género.
Actualmente tenemos información parcial sobre las causas de este incremento de la fecundidad en adolescentes y es necesario ampliar las investigaciones y los análisis para una comprensión sociocultural de los comportamientos sexuales y reproductivos, los significados y valores de la sexualidad, la extensión y frecuencia del abuso y violencia sexual6 en edades tempranas, las dinámicas del desarrollo socio emocional en el mundo informatizado, la construcción de la identidad a partir de la sexualidad, la salud mental, la comprensión y el ejercicio de los derechos, todo esto partiendo del reconocimiento de que jóvenes y adolescentes son seres sexuales al igual que los adultos.
En el ámbito de la protección social es importante que se integre todo el sistema de protección social a mujeres, niños y niñas y adolescentes para que se indague violencia y/o delitos sexuales especialmente en embarazos de adolescentes menores de 15 años. Un factor importante, aunque a largo plazo, es lograr la transformación de patrones socioculturales relacionados con la sexualidad, las prácticas sexistas, la violencia basada en el género, el autocuidado, la contracepción y la planificación familiar, tanto en el ámbito personal, comunitario, así como en los prestadores y decisores de políticas
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ENIPLA del sector social de educación, inclusión social, salud, migración y de justicia con respecto a la violencia y delitos sexuales. Esta estrategia pone a la persona en el centro de la atención de la relación intersectorial promoviendo un trabajo coordinado entre el los Ministerios de Salud, Educación, Inclusión Económica y Social, con apoyo de Gobiernos Autónomos Descentralizados, y Sociedad Civil (Gráfico 12).
Gráfico 12 Marco conceptual.
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
3. Contenido de la estrategia 3.1 Objetivo general • Reducir la brecha entre la fecundidad deseada y la observada. • Prevenir el embarazo en adolescentes.
3.2 Objetivos específicos • Garantizar el acceso a información, educación y asesoría sobre sexualidad y reproducción basadas en conocimientos científicos y enfoques de derechos, con énfasis en adolescentes para el empoderamiento y toma de decisiones. • Contribuir a la transformación de patrones socioculturales negativos sobre sexualidad y reproducción que impiden la inclusión social, decisiones autónomas, igualdad entre: géneros, étnica y generacional. • Garantizar el acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva de calidad basados en un enfoque de derechos a mujeres y hombres incluidos los servicios de planificación familiar y consejería para la toma de decisiones libres e informadas.
3.3 Metas • Meta 2013: reducir en 25% la brecha especialmente en los sectores de mayor pobreza y con menor educación. • Meta 2013: disminuir el embarazo adolescente en un 25%.
3.3.1 Posibles impactos positivos de la planificación familiar y la prevención del embarazo adolescente • Reducción de la mortalidad materna. • Reducción de mortalidad neonatal. 46
• Disminución de las tasas de aborto. • Mejoramiento de oportunidades educativas para las mujeres. • Mejoramiento de oportunidades laborales.
47
ENIPLA 3.4 Metodología La consecución de estos objetivos se debe realizar en base a un trabajo intersectorial y participativo para lo cual es indispensable el planteamiento de un marco conceptual compartido basado en evidencias científicas, análisis sistémico y enfoque de derechos, que abarque toda la problemática que se ha identificado y que permita el reconocimiento tanto de los ofertantes de servicios de educación, inclusión, cuidado, protección y salud, como el de los demandantes y la sociedad en general, sobre la importancia de una sexualidad saludable y plena para lograr el buen vivir. Para desarrollo de la estrategia el Ministerio de Salud Pública en conjunción con el Ministerio de Educación, el Ministerio de Inclusión Económica y Social, el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social las sociedades científicas, Organizaciones No Gubernamentales y la participación de la sociedad civil organizada (mujeres, hombres, los y las adolescentes y jóvenes, las familias) ha definido los siguientes tres ejes de trabajo.
3.5 Ejes estratégicos Se integran tres ejes estratégicos:
3.5.1 Intervención integral en educación
5. Existen procesos de educación popular fuera del sistema escolar en distintas instancias gubernamentales y no gubernamentales con jóvenes y adultos que se realizan de manera desarticulada con contenidos dispersos, y bajo impacto. • En relación a la capacitación y competencia técnica de los y las maestros/as: 1. Las universidades no incorporan la educación de la sexualidad integral en el proceso de formación de los/as futuros/as maestros/as. 2. Incompleta cobertura de capacitación a los/as maestros/as del sistema educativo nacional. 3. Debilidad en los procesos de capacitación por falta de facilitadores/as con experticia en las temáticas que son parte de la Educación de la Sexualidad Integral. 4. Escasa formación de maestros/as para que reúnan un perfil mínimo para ser educador de la sexualidad. 5. Limitaciones en el acceso a la educación particularmente del bachillerato. El mayor nivel de educación de la mujer es un factor protector frente a embarazos no deseados y para la madre frente a la educación de los hijos. 6. Educación sexual desde la primaria conforme al nivel evolutivo. 7. Limitada participación juvenil.
Problemas identificados
Intervención integral en educación
• En relación a la enseñanza de la educación sexual:
• Docentes:
1. En la actualidad el país tiene un bajo nivel de acceso a la educación media, con niveles aún más bajos entre las personas y particularmente las adolescentes pobres, indígenas, afro ecuatorianas, de la frontera norte y de las áreas rurales y urbano-marginales.
1. Formación inicial: inclusión de módulo de educación para la sexualidad en todas las carreras educativas.
2. Existen graves problemas pues de todos los estudiantes que acceden, un alto porcentaje deserta o repite con lo que es mayor la posibilidad de que salgan del sistema educativo. A pesar de los avances, todavía la tasa de escolaridad continúa en niveles bajos. 48
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
3. El Ministerio de Educación ha tenido dificultades con la definición de una estrategia, contenidos y metodología de abordaje de la Educación de la Sexualidad en el Sistema Educativo que se base en la Constitución y las políticas públicas actuales. 4. Recursos presupuestarios limitados para la implementación de la Educación de la Sexualidad Integral que refleja la falta de prioridad del tema.
2. Formación continua: capacitación SIPROFE en 3 cursos: educación para la sexualidad, prevención de abuso sexual y género y educación. 3. Certificación para educadores de Sexualidad Integral: programa de Especialización con universidades. • Estudiantes: 1. Manual de intervenciones didácticas en sexualidad integral alineadas al currículo. 2. Visitas de jóvenes a colegios con metodología entre pares. 3. Cursos integrales sobre educación de sexualidad integral para estudiantes.
49
ENIPLA 4. Línea 1-800 de información y consejería para estudiantes • Familias: 1. Manual para madres y padres sobre educación de sexualidad integral (incluye DVD interactivo y materiales educativos). 2. Cursos itinerantes sobre educación de sexualidad integral para familias. 3. Línea 1-800 de información y consejería para familias.
3.5.2 Servicios integrales de salud sexual y reproductiva El acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva de calidad a mujeres y hombres incluidos los servicios de planificación familiar y asesoría, basados en un enfoque de derechos para la toma de decisiones libres e informadas.
Problemas identificados
2. Las unidades de salud del MSP y de la red pública y complementaria no realizan monitoreo sistemático en base a estándares lo que afecta directamente a la mejora continua de la calidad. • En relación a la producción de información: 1. Poca generación de información estadística e inadecuado uso de la misma para la planificación y gestión local, provincial y nacional en materia de Planificación Familiar y anticoncepción. 2. Poca articulación entre las instancias que permitan contar con información de la producción de servicios y costos sobre métodos de planificación familiar.
Fortalecimiento y expansión de servicios 1. Planificación Familiar: atención en todos los servicios del primer nivel. 2. Adolescentes:
• En relación al acceso:
• Servicios de Atención Diferenciada en Centros de Salud y Hospitales.
1. Existencia de barreras de acceso a servicios de planificación familiar y anticoncepción de orden geográficas, culturales, generacionales, de género y económicas.
• Atención amigable en todas las unidades de la red Pública de Salud.
2. Servicios no amigables, no proporcionan asesoría acorde con las diversidad de la población, en especial con población adolescente.
50
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
3. Violencia: atención especializada para víctimas de violencia de género.
Fortalecimiento de Capacidades
3. Deficiencias en el suministro permanente de métodos y poca variedad de insumos anticonceptivos modernos en los servicios de la red del MSP.
1. Capacitación al equipo de salud de todas las unidades de la Red Pública (MSP, IESS, SSC, ISSFA, ISSPOL) en Normas y protocolos de:
4. Falta de capacitación en adolescenica y derechos sexuales y reproductivos en el personal d elas unidades operativas
• Salud Sexual y Salud Reproductiva.
5. Actitudes inadecuadas por parte del personal de salud.
• Atención Integral a Adolescentes
• En relación a la garantía de derechos:
• Atención a víctimas de violencia de género.
1. Los servicios de la Red Complementaria están imposibilitados de garantizar el principio de gratuidad a pesar de que actualmente son los principales proveedores.
2. Distribución de métodos de anticoncepción a nivel nacional.
2. Falta de visión integral de la Salud Sexual y Salud Reproductiva, que incluya la Planificación Familiar y anticoncepción. • En relación a la aplicación de las normas técnicas: 1. Existe falta de conocimiento y aplicación de las normas específicas, e inadecuada distribución de las mismas en las instituciones proveedoras de servicios.
• Planificación Familiar.
• Unidades de la red de Salud cuentan con métodos anticonceptivos modernos y diversos, gratuitos. • Dispensadores de Condones en la red de salud pública para distribución gratuita. • Dispensadores de condones en lugares públicos, con costo.
51
ENIPLA 3.5.3 Estrategias comunicacionales para cambios en patrones socioculturales
Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
3. Existencia de una cultura y sociedad que legitima la violencia hacia la mujer basada en el género.
Transformación de patrones socio culturales con respecto a sexualidad y reproducción que impiden la autonomía en la toma de decisiones, la igualdad entre los géneros, las etnias y las generaciones para lograr una mayor inclusión y cohesión social.
• En relación a las concepciones ligadas a la sexualidad y la reproducción:
Hombres y mujeres han incorporado nuevos elementos conceptuales y prácticas culturales en torno a la planificación familiar en el marco de los derechos sexuales y derechos reproductivos, a través de procesos participativos de sensibilización, información, educación, y comunicación que promuevan la igualdad de género, y el derecho a una vida digna.
2. La sexualidad como concepto ligado a la reproducción en el imaginario de la población así como en prestadores de salud, maestros y maestras.
Problemas identicados
1. Heteronormatividad que favorece el no reconocimiento de la autonomía sexual y reproductiva.
3. La sexualidad no se liga al placer en si mismo sino siempre se la liga al miedo, culpa, vergüenza especialmente en las mujeres adultas y en adolescentes. 4. La población en general no conoce los derechos sexuales y derechos reproductivos.
• En relación a imaginarios culturales y género:
52
1. La existencia y legitimación de relaciones de poder inequitativas entre hombres y mujeres.
• En relación a la situación de los y las adolescentes en el ejercicio de sus derechos sexuales y derechos reproductivos
2. Reproducción de imaginarios y estereotipos donde la maternidad sería la única opción para las mujeres.
1. Dependencia económica de las/los adolescentes que limitan el acceso a los métodos anticonceptivos.
• En relación a situaciones de violencia de género:
2. Patrones socioculturales e imaginarios frente a los jóvenes y adolescentes. Se invisibiliza al o la adolescente como sujetos de derecho.
1. Existencia de dificultades de negociación para el uso de anticonceptivos.
3. Negación de la sexualidad de adolescentes.
2. Alta incidencia de violencia de género y violencia sexual en el Ecuador que incide en la autonomía sexual y reproductiva de las mujeres.
4. Falta de accesibilidad a información y educación sexual.
3. Elevada prevalencia de abuso sexual en niños, niñas y adolescentes.
5. Falta de conocimiento de la oferta en las unidades operativas del MSP de asesoría y anticonceptivos.
• En relación a la participación masculina y masculinidades:
Patrones culturales a cambiar
1. Ausencia de servicios de salud que aborden a los hombres con perspectiva de género.
1. Sexualidad como un tabú.
2. Falta de participación activa de los hombres en la planificación familiar.
3. Machismo y violencia de género.
2. Falta de diálogo y afecto. 4. Roles y estereotipos construidos socialmente.
53
54 $
388.575,43
$
$ 610.000,00 $ 370.037,86 $ 97.143,86 $ 3.706.445,61
1.949.256,90
291.431,57 $
$ 1.295.000,00 $ 220.800,00 $ 19.137.337,45 $ 43.000,00 $ 801.000,00 $ 423.350,00 $ 4.000.000,00 $ 700.000,00 $ 100.000,00 $ 383.000,00 $ 1.000.000,00 $ 88.108,59 $ 150.000,00 $ 500.000,00 $ 29.241.596,04
400.000,00
400.000,00 $ 575.000,00 $ 205.700,00 $ 18.757.700,07 43.000,00 770.000,00 $ 413.350,00 $ 4.000.000,00 $ 700.000,00 $ 100.000,00 $ 358.000,00 $ 1.000.000,00 $ 94.209,09 $ 50.000,00 $ 500.000,00 $ 27.966.959,16
$
*La estrategia comunicacional se maneja a través de un comité interinstitucional con la participación del MCDS, MINEDUC, MIES Y SALUD, El presupuesto previsto para el 2011 se maneja desde el MSP
TOTAL
Salud Metodología de trabajo entre pares Educación Mies MCDS Investigación, Monitoreo, Evaluación y Salud Seguimiento Educación Mies
MCDS
Educación MIES Mejoramiento de acceso a servicios Salud Educación (fortalecimiento y creación de servicios) MIES Salud Educación Acceso a información adecuada Mies MCDS Salud Campaña Educomunicacional* Educación Mies
$
INVERSIÓN 2013
4. Promover toma de decisiones autónomas de las mujeres como una vía de empoderamiento para el alcance de su proyecto de vida.
Salud
INVERSIÓN 2012
1. Abordaje de sexualidad con un enfoque de derechos.
Capacitación a funcionarios públicos
INVERSIÓN 2011
3. Promover relaciones equitativas y corresponsables, sin violencia.
RESPONSABLE
2. Recuperar espacios de las familias y comunidades como lugares de diálogo y afecto.
RUBRO/DESCRIPCIÓN
Anexo 1 Presupuesto de ENIPLA por rubros.
ENIPLA Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
Propuestas de cambio
55
56 INDICADOR Porcentaje de maestros y maestras capacitadas
ACTIVIDADES CLAVE Capacitación a través de SIPROFE
Visitas a Jóvenes de ColePorcentaje de unidades gios a Nivel Nacional con educativas completas que han Metodologías diversas para implementado metodología de promover discusión entre pares discusión entre pares NOTA: Las actividades con avance 0% en el 2011 están previstas y presupuestadas a partir del 2012
Promoción de trabajo entre pares y participación estudiantil
Articulación de actividades de Porcentaje de unidades aprendizaje e investigación en educativas completas que han Derechos Sexuales y Reproduc- implementado actividades de tivos aprendizaje
Distribución de MANUAL PARA MADRES Y PADRES SOBRE Porcentaje de guías distribuidas EDUCACIÓN DE SEXUALIDAD INTEGRAL Información Adecuada y Educación para Madres y Padres CURSOS ITINERANTES SOBRE Porcentaje de unidades educatiEDUCACION DE SEXUALIDAD vas completas que cuentan con INTEGRAL PARA FAMILIAS el servicio a nivel nacional
Fortalecimiento de caInclusión de Educación Integral pacidades de maestros y para la Sexualidad en el Cur- Asignatura incluida en el curmaestras rículo de formación rículo de Formación Profesional de Maestros
EJE
0%
20%
10%
5%
0%
0%
10%
100%
10%
5%
30%
5%
50%
50%
60%
70%
70%
70%
Continúa
75%
100% 100%
100% 100%
30%
AVANCES Meta Meta META hasta la Diciembre 2012 2013 fecha 2011
Cronograma de actividades y metas del MINEDUC
Anexo 2 Cronogramas.
ENIPLA Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
57
58 6%
33%
Porcentaje de centros de salud que disponen Atención amigable a adolescentes en todas de servicios de atención amigable a adoleslas unidades de red Pública de Salud centes Atención especializada para víctimas de Porcentajes Número de centros de salud con violencia sexual salas de primera acogida implementadas
25%
67%
0%
67%
Porcentaje de salas de primera acogida que cuentan con personal capacitado Atención a víctimas de violencia de Género
11%
75%
11%
Porcentaje de salas de atención amigable a adolescentes con personal capacitado Atención integral a Adolescentes
36%
67%
6%
39%
60%
29%
Salud sexual y reproductiva; y, Planificación Porcentaje de unidades de salud que cuenFamiliar tan con personal capacitado
Capacitación al equipo de salud de todas las unidades de la red Pública de Salud:
24%
Servicios de atención diferenciada a adoles- Porcentaje de centros de salud que disponen centes en centros de salud y hospitales de servicios de atención diferenciados
50%
75%
100%
83%
100%
67%
100%
100%
81%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Continúa
100%
100%
100%
100%
AVANCES Meta Meta META hasta la Diciem2012 2013 fecha bre 2011
40%
INDICADOR
Atención en planificación familiar en todos Porcentaje de unidades del primer nivel que los servicios del primer nivel de la red prestan servicios de atención en planifipública de salud (MPS, IESS, SSC, ISSFA e cación familiar ISSPOL)
ACTIVIDADES CLAVE
Porcentaje de centros de salud disponen Disponibilidad de métodos anticonceptivos, de métodos anticonceptivos, modernos y DISTRIBUCIÓN DE modernos y diversos en centros de salud diversos MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN A Porcentaje de unidades de salud que cuenNIVEL NACIONAL Dispensadores de condones en la red de tan con dispensadores de condones en la red salud pública para distribución gratuita de salud pública
FORTALECIMIENTO DE TALENTO HUMANO
FORTALECIMIENTO Y EXPANSIÓN DE SERVICIOS
EJE
Cronograma de actividades y metas del MSP
ENIPLA Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
59
60 ACTIVIDADES CLAVE
INDICADOR
Puntos de atención Ciudadana
Activaciones BTL (colegios y comunidades)
Lìnea 1800
II
BTL
I
Portal Web
Redes Sociales
Material para alumnos
Guía para padres / maestros Medios Digitales
Programa de TV / Semanal
Programa de Radio / Diario
Educomunicación
IV
2011
Campaña Publicitaria
Medios Masivos
ACTIVIDAD
2012 III
IV
I
29%
0%
II
0%
5%
5%
0%
25%
5%
III
2013
50%
50%
100%
100%
IV
100%
100%
100%
100%
AVANCES Meta Meta META hasta la Diciembre 2012 2013 fecha 2011
Cronograma de comunicación
NOTA: Las actividades con avance 0% en el 2011 están previstas y presupuestadas a partir del 2012
Puntos de consejería ciudadana Porcentaje de provincias que cuensobre derechos sexuales y reprotan con el servicio Información, eduductivos cación y consejería Porcentaje de provincias que cuenCabinas radiales juveniles tan con el servicio
Capacitación en Educación para Fortalecimiento de Porcentaje de funcionarios, coordila Sexualidad Integral, Prevencapacidades de sernadoras y promotoras capacitados ción de Violencia Sexual vicios de desarrollo infantil y protección especial. Difusión de información a nivel Porcentaje de familias capacitadas intrafamiliar
EJE
Cronograma de actividades y metas del MIES
ENIPLA Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar
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