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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR DIRECCIÓN DE NORMATIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SUBPROCESO DE NORMATIZACIÓN TÉCNICA PROTOCOLOS CLÍNICOS-TERAPÉUTICOS SALUD DE LA NIÑEZ Quito, Noviembre 2011 Primera Edición

AUTORIDADES Dr. David Chiriboga Allmut MINISTRO DE SALUD PÚBLICA Dr. Nicolás Jara Orellana SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dra. Angélica Andrade SUBSECRETARIA DE LA EXTENSION DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD Dra. Fátima Franco de Delgado SUBSECRETARIA DE LA REGION COSTA – INSULAR Dr. Juan Martín Moreira DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Washington Estrella Pozo DIRECTOR DE NORMATIZACION DEL SNS EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION DE NORMATIZACION DEL SNS Dra. María Belén Nieto LIDER SALUD DE LA MUJER Dr. Walter Torres Izquierdo LIDER SALUD DE LA NIÑEZ Dra. Susana Guijarro LIDER SALUD DE LA ADOLESCENCIA Dra. Judy Irigoyen LIDER SALUD DEL ADULTO Dra. Irlanda Ordóñez LIDER SALUD DEL ADULTO MAYOR Dra. Galúd Pinto RESPONSABLE DE SALUD BUCAL Lic. Inés Yépez Almeida COORDINACION TECNICA

Instituciones que participaron y colaboraron en los talleres regionales de validación de los protocolos clínicos y terapéuticos TALLER REGIONAL PICHINCHA No 1 Fecha: 17 de Noviembre de 2010 Delegados de las Instituciones de Salud: Ministerio de Salud Pública -

Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud Dirección de Control y Mejoramiento en la Gestión de Servicios de Salud Dirección de Normatización del SNS Dirección de Control y Mejoramiento en Salud Pública Dirección Provincial de Salud de Pichincha Hospital Eugenio Espejo Hospital Baca Ortiz Hospital Enrique Garcés Hospital Gonzalo González Dirección Provincial de Salud de Bolívar Hospital Alfredo Noboa Montenegro Dirección Provincial de Salud de Carchi Hospital Luis Gabriel Dávila Dirección Provincial de Salud de Imbabura Hospital San Vicente de Paúl Dirección Provincial de Salud de Tungurahua Hospital Regional Ambato Dirección Provincial de Salud de Sucumbíos Hospital Marco Vinicio Iza

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospital Carlos Andrade Marín (Quito) Fuerzas Armadas Hospital General de las Fuerzas Armadas ( HG1) Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) Consejo Nacional de Salud (CONASA) Consultor de los Protocolos Clínicos (CONASA) OPS/OMS Consultor de los Protocolos Terapéuticos (OPS/OMS)

TALLER REGIONAL GUAYAS Fecha: 19 de Noviembre de 2010 Delegados de las Instituciones de Salud: Ministerio de Salud Pública -

Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud Subsecretaría Regional Costa – Insular Dirección de Normatización del SNS Dirección Provincial de Salud de Guayas Hospital Abel Gilbert Pontón Hospital Francisco Icaza Bustamante Hospital José Rodríguez Maridueña Hospital Alfredo Valenzuela Maternidad Marianita de Jesús Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel Dirección Provincial de Salud El Oro Hospital Téofilo Dávila Dirección Provincial de Salud Los Ríos Hospital Martín Icaza Dirección Provincial de Salud de Manabí Hospital Verdi Cevallos Dirección Provincial de Salud de Santa Elena Hospital General de Santa Elena

Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Luis Vernaza Maternidad Enrique Sotomayor Hospital Roberto Gilbert Fuerzas Armadas Hospital Militar de Guayaquil Policía Nacional Hospital de la Policía de Guayaquil Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospital del IESS de Guayaquil Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) Hospital de SOLCA de Guayaquil Consejo Nacional de Salud (CONASA) OPS/OMS Consultor de los Protocolos Terapéuticos (OPS/OMS)

TALLER REGIONAL PICHINCHA 2 Fecha: 24 de Noviembre de 2010 Delegados de las Instituciones de Salud: Ministerio de Salud Pública -

Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud Dirección de Normatización del SNS Dirección de Vigilancia Sanitaria Dirección de Control y Mejoramiento de los Servicios de Salud Dirección Provincial de Salud de Pichincha Centro de Salud No 1 Centro de Salud No 7 Centro de Salud No 8 Maternidad Isidro Ayora Hospital Pablo Arturo Suárez Hospital del Adulto Mayor Dirección Provincial de Salud de Cotopaxi Hospital Latacunga Dirección Provincial de Salud de Chimborazo Hospital Docente de Riobamba Dirección Provincial de Salud de Esmeraldas Hospital Delfina Torres de Concha Dirección Provincial de Salud de Napo Hospital Velasco Ibarra Dirección Provincial de Salud de Pastaza Hospital Provincial Puyo Dirección Provincial de Salud de Orellana Hospital Francisco de Orellana Dirección Provincial de Salud Sto. Domingo de los Tsáchilas Hospital Sto Domingo

Policía Nacional Hospital de la Policía Nacional Quito Sociedad de Lucha Contra el Cáncer Hospital de Solca, Quito Consejo Nacional de Salud (CONASA) Consultor de Protocolos Clínicos (CONASA) OPS/OMS Consultor de los Protocolos Terapéuticos (OPS/OMS)

TALLER REGIONAL AZUAY Fecha: 26 de Noviembre de 2010 Delegados de las Instituciones de Salud: Ministerio de Salud Pública -

Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud Dirección de Normatización del SNS Dirección Provincial de Salud de Azuay Hospital Vicente Corral Moscoso Hospital Mariano Estrella Centro de Salud No 1 Centro de Salud No 2 Centro de Salud No 3 Centro de Salud No 4 Hospital Básico de Paute Hospital Básico de Gualaceo Hospital Básico de Sig-Sig Hospital Básico del Girón Hospital Básico de Santa Isabel Dirección Provincial de Salud de Cañar Hospital Homero Castañer Dirección Provincial de Salud de Loja Hospital Isidro Ayora Dirección Provincial de Salud de Morona Hospital Macas Dirección Provincial de Salud de Zamora Chinchipe Hospital Julius Doeffner

Fuerzas Armadas Hospital Militar de Cuenca Policía Nacional Centro de Salud de la Policía de Cuenca Sociedad de Lucha Contra el Cáncer Hospital de SOLCA Cuenca OPS/OMS Consultor de los Protocolos Terapéuticos (OPS/OMS)

Comisión de revisión general final de los protocolos MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Dr. Washington Estrella Dr. Rubén Chiriboga Dra. Tatiana López Dra. Belén Nieto Dra. Susana Guijarro Dr. Luis Valdivieso Dra. Judy Irigoyen Dra. Irlanda Ordóñez Dra. Galud Pinto Dra. María Eugenia Ayala Dra Ximena Raza Dra. Esperanza Arévalo Dra. Mónica Montenegro Dra. Mónica Andrade Dra. Mercedes Castro Dr. Víctor Amat Lic. Inés Yépez

Director de Normatización del SNS Delegado de la SEPSS Delegada de la SEPSS Líder Salud de la Mujer Líder Salud de la Adolescencia Líder Salud Niñez Líder Salud del Adulto Líder Salud del Adulto Mayor Responsable de Salud Bucal Miembro de Equipo de Salud Bucal Miembro de Equipo de Salud Bucal Dirección Provincial de Salud de Pichincha Dirección Provincial de Salud de Pichincha Dirección Provincial de Salud de Pichincha Dirección Provincial de Salud de Pichincha Dirección Provincial de Salud de Pichincha Coordinación Técnica (E) Dirección de Normatización Miembro de Equipo de la Coordinación Técnica de la Dirección de Normatización

Dra. Gabriela Aguinaga

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL (IESS) Dra. Sandra Salazar y Equipo de profesionales de la Institución definidos para el efecto FUERZAS ARMADAS/ISSFA Dra. Sonia Díaz y Equipo de Profesionales de la Institución definidos para el efecto

TABLA DE CONTENIDO Autoridades del MSP Instituciones que participaron y colaboraron en los Talleres regionales de validación de los protocolos Acuerdo ministerial de aprobación y autorización para La publicación de los manuales de “protocolos clínicos Por ciclo de vida, protocolos terapéuticos y protocolos Odontológicos Acuerdo ministerial para la “Conformación del Comité Permanente Interinstitucional de salud para revisión y Actualización de los protocolos” Presentación Antecedentes Protocolos clinicos-terapéuticos salud de la niñez Amebiasis Amigdalitis estreptocócica Anemia ferropénica Anemia neonatal Ascaridiasis Asfixia Asma Blefaritis Bronquiolitis aguda en niños Candidiasis bucal Conjuntivitis y dacriocistitis neonatal Convulsiones del recién nacido Crup Deformidades adquiridas en manos y pies (protocolo clínico) Dermatitis atópica Desnutrición grado medio y moderado Desnutrición severa III grave Diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso Difteria Enfermedad de membrana hialina Enfermedad diarréica aguda (sin deshidratación)

1 3 9

17 19 21 23 25 35 40 42 49 62 64 66 67 71 78 80 83 85 89 95 98 101 109

Enfermedad diarréica aguda (con deshidratación) 111 Enfermedad hemorrágica del recién nacido 113 Enfermedades virales congénitas: enterovirus 115 Enfermedades virales congénitas –parvovirus 117 Enfermedades virales congénitas – rubeola y otras 119 Enfermedades virales congénitas- varicela 122 Enfisema intersticial y afecciones relacionadas, originadas en el período perinatal 124 Epilepsia 128 Escabiosis, sarna 131 Fibrosis quística 133 Fiebre tifoidea 140 Hemofilia A y hemofilia B 142 Hemorragia aguda (severa) 145 Hemorragias: ciertas afecciones originadas en el período perinatal 149 Hepatitis viral (profilaxis) 153 Hepatitis viral congénita 156 Hiperbilirrubinemia 158 Hipoglicemia del recién nacido 169 Hipotermia en el recién nacido 175 Ictericia neonatal por inhibidor de leche 178 Ictericia neonatal por otras causas 182 Infección (del recién nacido) 186 Infección neonatal de las vias urinarias 196 Infección citomegalovírica congénita 200 Mastitis infecciosa neonatal 203 Meningitis 206 Micosis superficiales (tineas) 216 Náusea y vómito 218 Neumonía bacteriana (y otras) 227 Neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) 235 Neumonía del recién nacido 220 Neumonía por aspiración 238 Otitis externa 240 Otitis media bacteriana 242

Parálisis cerebral infantil Parotiditis Peso bajo al nacimiento Picadura de insectos, artrópodos, animales y contactos con animales marinos Policitemia neonatal Poliomielitis Quemaduras grado I y II Rabia Recepción del recién nacido Recién nacido excepcionalmente grande Recién nacido postérmino sin sobrepeso para la edad gestacional Recién nacido prematuro Rinitis vasomotora alérgica (atópica) Rubeola Sarampión Sífilis congénita Síndrome de aspiración neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido Teniasis Tétanos Tétanos neonatal Tosferina Toxoplasmosis Trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio Varicela Vitamina A (deficiencia) Referencias bibliográficas y electrónicas (protocolos terapéuticos) ANEXOS Anexo 1 Método sumario para elaborar un protocolo terapéutico Anexo 2 Guía metodológica para la elaboración de protocolos clínicos

244 248 252 261 263 267 270 272 278 294 296 299 309 312 315 318 325 333 338 340 344 349 352 357 361 366 368 373 377

Presentación El Ministerio de Salud Pública del Ecuador avanza en su Transformación Sectorial para el beneficio de la población ecuatoriana, a través de la construcción del Sistema Nacional de Salud (SNS) que permita garantizar el acceso universal de salud a los servicios públicos, estructurados en una red pública y con atenciones de salud de calidad, con calidez, seguridad, eficiencia y sin costo para los usuarios. El Ministerio de Salud en su calidad de ente Rector del sector salud, para aplicar la Constitución de la República, el Plan del Buen Vivir y materializar las políticas de salud, impulsa procesos de profundas transformaciones institucionales que le permitan cumplir con los compromisos señalados en los preceptos constitucionales de garantizar el derecho a la salud a toda la población ecuatoriana La reforma y reestructuración institucional se enmarca en la Reforma Democrática del Estado, proceso que tiene por objetivo mejorar la eficiencia, transparencia y calidad de los servicios, con una tipología de gestión de ALTA desconcentración y BAJA descentralización Al hablar de “calidad” debemos expresarlo de la manera más práctica y sencilla como es a través del concepto “hacer bien las cosas” o según el concepto dado `por la Organización Mundial de la Salud, que expresa que existe Calidad de la Atención en la Salud, “cuando hay un alto grado de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimos riesgos para el paciente, alto grado de satisfacción del paciente e impacto final positivo en la salud”. El desarrollar, validar, implementar, monitorear y evaluar normas y protocolos de atención a través de la Dirección de Normatización del SNS, estamos hablando de calidad, compromiso presidencial e institucional de disponer de normas y protocolos, instrumentos técnicos que deben ser manejados por el personal de salud de la Red Pública Integral de Salud (RPIS). La Dirección de Normatización del SNS, viene trabajando con sus equipos técnicos para el fortalecimiento del proceso de normalización de las intervenciones, procedimientos y estándares de calidad adecuados, para dar respuesta a las necesidades de atención de los problemas de salud priorizados en el marco del Régimen del derecho a la salud y del conjunto de prestaciones. Para la Institución es una prioridad la estandarización y el protocolizar los procesos de atención a la salud y en esta vez se presentan los protocolos clínicos-terapéuticos por ciclos de vida,

instrumentos técnicos que se han venido desarrollando alrededor de dos años y con la validación y apoyo de las diferentes Instituciones del Sector Salud, a quienes se deja constancia de nuestro agradecimiento, se oficializan los mismos a través del Acuerdo Ministerial No 00000607 Están desarrollados los protocolos clínicos-terapéuticos de: •

Salud de la Mujer

•

Salud de la Niñez

•

Salud de la Adolescencia

•

Salud del Adulto

•

Salud del Adulto Mayor y

•

Salud Bucal, documentos que apoyarán al personal de salud para poner en práctica una serie de acciones que permitan mejorar la calidad de atención.

Para el desarrollo de estos protocolos se contó con el apoyo de la OPS/OMS, del Consejo Nacional de Salud (CONASA), y demás Instituciones del Sector Salud. En cumplimiento al Acuerdo Ministerial No 00001099, de fecha 22 de noviembre de 2011, se conformará el Comité Interinstitucional de Salud para la revisión y actualización permanente de los protocolos clínicos, terapéuticos y odontológicos, con representantes del Ministerio de Salud Pública, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Fuerzas Armadas, Policía Nacional, Consejo Nacional de Salud, Junta de Beneficencia de Guayaquil y con la participación de otros actores que según los requerimientos técnicos del Comité participarán del mismo. EL DERECHO A LA CALIDAD, CON CALIDEZ Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS Dr. David Chiriboga Allnutt MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

Antecedentes El Ministerio de Salud Pública como organismo rector de la salud a nivel nacional y en el nuevo marco constitucional y con el protagonismo que tiene la salud en la agenda gubernamental del actual gobierno, plasmado en el Plan Nacional de Desarrollo, que garantiza el acceso a la atención integral y oportuna, propendiendo a ser eficiente, equitativa y de calidad, promoviendo la universalización de la salud en forma concertada y articulando esfuerzos entre el sector público y otros sectores sociales, priorizando los servicios y necesidades de la población, reconociendo que el desarrollo no solo es tarea del Estado, sino adicionalmente de la acción de la sociedad civil en su conjunto. Con el Régimen del Derecho a la Salud y el Conjunto de Prestaciones priorizadas por el Ministerio de Salud se busca dar cumplimiento progresivo al mandato constitucional con la definición de prestaciones garantizadas que se brindarán en la red pública integral de salud. Las normas de atención, los protocolos clínicos-terapéuticos y las guías clínicas, son instrumentos necesarios para mejorar la calidad de la atención de las personas, en los diferentes niveles de atención en la Red Pública Integral de Salud (RPIS). Estos instrumentos permiten estandarizar los criterios para la atención en salud. El contar con normas, protocolos de atención y guías clínicas permiten valorar la calidad de la atención que se ofrecen en los servicios de salud. El proceso de protocolización en el Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Normatización del SNS, se ha venido desarrollando en cuatro fases: FASE I, en el año 2009, se inicia con el proyecto de protocolización farmacológica de los problemas prevalentes de salud e informatización de la receta. Se desarrollaron 107 protocolos terapéuticos con su respectiva metodología, a través de la consultoría con el apoyo de la OPS/OMS. (Anexo 1 metodología de protocolos terapéuticos). Conjuntamente se desarrolló el sistema informático “PROTOMED”, el mismo que al momento tiene un avance del 70%

FASE II, en el año 2010, se desarrollaron 76 protocolos fármaco-terapéuticos más en el marco del Régimen del Derecho a la Salud y a las condiciones priorizadas. Igualmente a través de la consultoría y apoyo de la OPS/OMS En Agosto de 2010 y con el apoyo del Consejo Nacional de Salud (CONASA), se desarrollaron 82 protocolos clínicos, en el marco del Derecho a la Salud y a las condiciones de salud priorizadas, con su respectiva metodología. (Anexo 2, metodología clínica) En noviembre de 2010, se cumplió el proceso de validación de los protocolos clínicos y terapéuticos a través de cuatro Talleres Regionales, con la participación de los delegados de las diferentes instituciones de la Red Pública Integral de Salud y demás sectores, con el apoyo de la OPS/OMS Posterior a los Talleres de validación de los protocolos se conformó una comisión de revisión final, previo al levantamiento de la edición, en la que participaron delegados de las Instituciones del MSP, IESS y Fuerzas Armadas-ISSFA El 14 de Julio de 2011, se firmó el Acuerdo Ministerial No 00000607, para la aprobación y autorización para la publicación de los protocolos y el 22 de Noviembre/2011 se firma el Acuerdo Ministerial No 00001099 para la conformación del Comité Interinstitucional de revisión y actualización de los protocolos. FASE III, en el primer semestre del presente año se han revisado los fármacos descritos en los protocolos para la inclusión de los mismos en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y está en proceso actual el levantamiento de la edición y diagramación para la publicación de los seis manuales de protocolos de atención a través de una consultoría con apoyo de la Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud. A través de esta consultoría se publicarán los protocolos de atención en el ciclo de vida con el siguiente detalle: •

27 Protocolos de Salud de la Mujer

•

83 Protocolos de Salud de la Niñez

•

49 Protocolos de Salud de la Adolescencia

•

59 Protocolos de Salud del Adulto

•

29 Protocolos de Salud del Adulto Mayor y

•

Protocolos de Salud Bucal: 51 protocolos para el primer nivel de atención, 8 protocolos para adolescencia y protocolos de especialidad: Odontopediatria, Cirugía, Endodoncia, Periodoncia, Ortodoncia y Rehabilitación Oral.

FASE IV, en el segundo semestre/2011, con el apoyo de la Subsecretaría de la Extensión de la Protección Social en Salud está en proceso el diseño de los protocolos clínicos mencionados, según ciclo de vida. Su implementación en la Red Pública Integral de salud, proceso que se inició con el envío de CD`s y la realización de videoconferencias con todas las Direcciones Provinciales de Salud del país hace varios meses, se consolidará el próximo año 2012.

AMEBIASIS A06.0

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS DIsentería amebiana aguda

A06.1

Amebiasis intestinal crónica

A06.2

Colitis amebiana no disentérica

A06.3

Ameboma intestinal

A06.4

Abceso amebiano del hígado

CÓDIGO

DEFINICIÓN: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia (disentería amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba morfológicamente indistinguibles, la patógena E. histolytica y otra no patógena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en otras localizaciones, en particular hepática. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica. 2. Eliminar la fase de portador. 3. Aliviar la sintomatología. 4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias. Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Metronidazol

+++

1-2-3

Tinidazol

+++

1-2-3

MEDICAMENTO DE ELECCIÓN – CONDICIONES DE USO: Principio activo: metronidazol Presentación: Tabletas de 250 y 500 mg, suspensión 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusión de 500 mg/100 mL. Posología: Adultos de 30 a 50 mg/kg/día (en tres tomas diarias). En niños hasta 35 a 50 mg/kg/día (en tres tomas diarias.) Duración: 7 a 10 días

Instrucciones: Evitar ingerir simultáneamente bebidas alcohólicas. Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales. Precauciones: Por vía IV debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea posible administrar por vía rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal. Efectos indeseables: • Sabor metálico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, pérdida del apetito, dolor abdominal. • En niños se prefiere la administración de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensión presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades. Medicamento de segunda elección: Tinidazol Tableta de 1 g. Posología en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 días. •

En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede recurrir al empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media más prolongada, es fácil de administrar y mejor tolerado. • Para eliminar la fase de portador asintomático se recomienda asociar al metronidazol un amebicida intraluminal, por ejemplo diyodohidroxiquinoleína. Observaciones: • •

•

Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto está demostrado que la mayoría de éstos están infectados por E. dispar. En la amebiasis invasiva severa o con perforación intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol IV, mientras se restituye la vía oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina vía IM o SC a una dosis de 1 mg/kg/día, durante no más de 3 a 4 días. Recordar que este medicamento es potencialmente tóxico sobre el músculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido. En caso de absceso hepático amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lóbulo izquierdo con diámetro superior a los 5 cm, una opción puede ser la aspiración. Cuando no responden al uso de antiamebianos se recomienda la asociación con antibióticos de amplio espectro. La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso hepático amebiano, en dosis de 500 mg durante un mes.

AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA CÓDIGO J03.0

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Amigdalitis estreptocócica

DEFINICIÓN Infección aguda de las amígdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A. TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar síntomas y signos 3. Prevenir enfermedades post - estreptocócicas como la fiebre reumática Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Penicilina benzatínica

+++

1-2-3

Azitromicina

+++

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatínica. Presentación: Frasco - ampolla de 600.000, 1’200.000 UI. y 2´400.000 UI. Posología: Adultos y niños mayores de 6 años: 1’200.000 UI. IM. Niños (menores de 6 años): 600.000 UI. IM. Duración: Una sola dosis. Instrucciones: Aplicación IM., profunda, de preferencia en la región glútea.

Precauciones: • •

No administrar a pacientes alérgicos a las penicilinas. En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgésicos - antipiréticos. • Administrar Azitromicina en pacientes alérgicos a la penicilina. Efectos indeseables: •

Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.

•

Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyección.

Medicamento de segunda elección: Azitromicina Posología adultos 1 tableta una vez al día, durante tres días. Niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. En niños, por conveniencia puede emplearse azitromicina. Observaciones: • A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemolítico del grupo A, es muy sensible a la acción de la penicilina G. Aún en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta hemolítico puede no ser positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad. • La penicilina benzatínica produce concentraciones sistémicas bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola inyección intramuscular de 1’200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la faringitis por estreptococo beta hemolítico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la reinfección por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de reinfección o que hayan sufrido fiebre reumática durante los últimos 5 años. En lugares donde la fiebre reumática es prevalente, se recomienda el uso más agresivo de antibióticos en los niños. • En niños, por conveniencia puede emplearse azitromicina.

ANEMIA FERROPÉNICA CÓDIGO D50

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Anemia Ferropénica

DEFINICIÓN: La deficiencia de hierro se define como la disminución del contenido corporal total de hierro. La anemia ferropénica se produce cuando la deficiencia de hierro es suficientemente grave como para disminuir la eritropoyesis y causar el desarrollo de la anemia. La deficiencia de hierro es el estado deficiente más frecuente en todo el mundo. Su importancia en el ámbito económico radica en que disminuye la capacidad de los individuos para realizar trabajo físico, disminuir el crecimiento y el aprendizaje en los niños. ETIOLOGÍA: CAUSAS DE ANEMIA FERROPÉNICA ABSORCIÓN INSUFICIENTE

DEPÓSITOS DISMINUIDOS

AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

PÉRDIDAS AUMENTADAS Hemorragias perinatales Hemorragias digestivas (AINES)

- Ingesta dietética insuficiente o inadecuada - Síndrome de malabsorción - Resección intestinal

Prematuros Gemelares

Crecimiento acelerado Lactantes

Hemorragia intrauterina Adolescentes (transfusión fetomaterna o gemeloEmbarazo gemelar) Lactancia

Pérdidas menstruales excesivas Epistaxis reiteradas Pérdidas de sangre por otros órganos Hernia hiatal Diverticulosis Neoplasias en el adulto mayor Hemólisis intravascular

DIAGNÓSTICO Investigar: • Tipo de dieta: déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y leche, los vegetarianos no comen carne por lo que son más propensos a tener este tipo de anemia. • Edad: pacientes de edad avanzada, debido a las malas circunstancias económicas (pueden tratar de sobrevivir con un “té y tostadas” no desean a buscar ayuda). También pueden ser renuentes a compartir esta información dietética.

• Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre. • Antecedentes de patología perinatal. • Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc. (cada ml de sangre que circula por el cuerpo contienen 0,5mg de hierro). • Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc. • Procedencia geográfica: zonas de parasitosis (uncinariasis) endémicas. • Geofagia (arcilla o almidón de lavandería que disminuyen la absorción de hierro) • Pagofagia ( necesidad de masticar o chupar hielo) • Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar, etc. • Fatiga

Cuadro clínico • • • • • • • •

Palidez cutáneo mucosa, disnea, cefalea, mareo, acúfenos, oliguria, anorexia Caída del cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual, estomatitis angular (rágades), ocena (atrofia de la mucosa nasal), gastritis atrófica Síndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, glositis y disfagia por presencia de membranas hipofaríngeas y esofágicas) Escleras azules (por alteración del colágeno) Hepatomegalia, esplenomegalia leve puede ocurrir con anemia severa persistente, sin tratamiento Retardo del desarrollo pondoestatural Telangiectasias, Además, se ha asociado a la anemia ferropénica con el espasmo del sollozo y con elevada predisposición a desarrollar accidente cerebrovascular isquémico, aunque estas asociaciones no han sido aun plenamente establecidas.

APOYOS COMPLEMENTARIOS I NIVEL BIOMETRIA •

Hemoglobina y hematocrito disminuidos

•

Microcitosis e hipocromía: volumen corpuscular medio (VCM) y concentración media de hemoglobina corpuscular media (CHCM) con valores por debajo del rango normal para el laboratorio que realice la prueba.

•

Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE): elevada.

•

Recuento de reticulocitos: normal. Si está aumentado, investigar pérdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnóstico.

•

A menudo, el recuento de plaquetas es elevado. Esto normaliza después de la terapia de hierro.

•

Glóbulos blancos dentro de los rangos de referencia

•

Sangre en heces: investigar sangrado gastrointestinal como la etiología de la anemia por deficiencia de hierro. Hay una alta incidencia de resultados falsos positivos en personas que comen carne.

FROTIS •

El examen de los eritrocitos muestra glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos en la anemia por deficiencia de hierro crónica.

•

A diferencia de la talasemia, células diana por lo general no están presentes, y no hay anisocitosis y poiquilocitosis. Carece de los cristales intraeritrocitarios visto en los trastornos de la hemoglobina C.

•

La combinación de deficiencia de folatos y de hierro son comunes en aquellos que consumen poca carne. El frotis de sangre periférica revela una población mixta de macrocitos entre las células hipocrómica microcítica. Esta combinación puede normalizar el MCV.

II NIVEL A más de lo anterior PRUEBAS QUE EVALUAN EL ESTADO DEL HIERRO: •

•

Hierro del compartimiento funcional: •

Ferremia: Disminuida.

•

Capacidad total de saturación de hierro (CTSH): Aumentada.

•

Porcentaje de saturación de la transferrina: Disminuido.

•

Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.

•

Receptores solubles de transferrina: Aumentados.

Hierro del compartimiento de depósito: •

Ferritina sérica: Disminuida. pero puede haber ferritina normal en pacientes con deficiencia de hierro y enfermedades coexistentes (hepatitis, anemia de trastornos crónicos).

•

Hemosiderina en médula ósea: Disminuida/Ausente.

III NIVEL •

No amerita

Algoritmo diagnóstico de ferropenia Algoritmo diagnóstico para la anemia por deficiencia de hierro Paciente con anemia, VCM <95

Revisar el nivel de ferritina

Ferritina 100 ng/ml

Ferritina 46 - 99 ng/ml

Ferritina 45ng/ml

TIBC, FE, saturación de transferrina

RTf

Cualquier otro resultado pedir RTf

TIBC, FE, saturación de transferrina

Cualquier otro resultado si la sospecha persiste, considerar biopsia de médula ósea para definir el diagnóstico

TRf

No anemia por deficiencia de hierro Disminución del hierro en médula ósea

Hierro normal en médula ósea

Investigar otras causas de anemia

Anemia por deficiencia de hierro

DAR TRATAMIENTO CON HIERRO (VCM = volumen corpuscular medio; LR + = razón de probabilidad positiva; TIBC = capacidad total de fijación del hierro, FE = hierro sérico; RTf = receptor de transferrina en suero). Adaptado con permiso de Ioannou GN, J Spector, K Scott, Rockey DC. Evaluación prospectiva de una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Am J Med 2002; 113:281-7.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Talasemia • Anemia sideroblástica • Anemia de enfermedad crónica • Intoxicación por plomo TRATAMIENTO

El tratamiento debe apuntar a corregir la anemia, almacenar hierro en depósitos y corregir la causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusión de glóbulos rojos sedimentados. En la mayoría de los pacientes, la deficiencia de hierro deben ser tratados con la terapia de hierro por vía oral. Cuidado Quirúrgico

Cuando la causa de la anemia es por hemorragia, se debe realizar un tratamiento quirúrgico de la causa de base. Administración de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo gastroesofágico, manejo del síndrome de malabsorción, control de pérdidas ocultas, etc. El objetivo del tratamiento debe ser el restablecimiento de los niveles de hemoglobina y el VCM a la normalidad y reponer las reservas corporales. TERAPIA DE HIERRO EN NIÑOS

Vía oral: Es de elección. La dosis (calculada en miligramos de hierro elemental) es 3-6 mg/kg/día, fraccionada en 1-3 tomas diarias. El preparado de elección es el hierro polimaltosado (AIEPI), que debe administrarse alejado de las comidas -media hora antes o dos horas después- pues muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%. Complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (náuseas, constipación, diarrea, vómitos, dolor abdominal) y coloración negruzca de dientes (reversible con la suspensión del tratamiento).

Otra forma de tratar es según el esquema del Ministerio de Salud Pública: DAR 2 DOSIS POR SEMANA (MIÉRCOLES Y DOMINGO) DURANTE TRES MESES EDAD O PESO

Hierro en gotas Hierro polimaltosado (50 mg de hierro elemental/ml)

Jarabe Sulfato ferroso 100mg/5ml sobres (20mg de hierro elemental)

Prematuro o bajo peso 2-5 meses (4 < 6 kg)

10 gotas = 1/2 gotero

6-11 meses (6 < 10 kg)

15 gotas = 1 gotero

Peso normal, a término 4-5 meses (4 < 6 kg)

10 gotas = 1/2 gotero

6-11 meses (6 < 10 kg)

15 gotas = 1 gotero

1 sachet diario

1-2 años (10 < 14 kg)

20 gotas = 1 gotero

1 sachet diario

3-4 años (14-19 kg)

50 gotas = 2,5 goteros

2,5 ml

Vía parenteral: Se utilizará en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patología digestiva que contraindique la vía oral, o presunción firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado. La dosis total a administrar, para corregir la anemia y reponer los depósitos, se calcula según la siguiente fórmula:

La cantidad total de miligramos de hierro resultante deberá fraccionarse en dosis que no excedan de 1,5 mg/kg/día, a administrarse cada 2-3 días.

Para administración endovenosa se puede utilizar hierro sacarato o hierro gluconato. TERAPIA DE HIERRO El tratamiento de pacientes con anemia por deficiencia de hierro es con Sulfato ferroso 325 mg (60 mg de hierro elemental) con cada comida tres veces al día. Se debe continuar por unos 2 meses después de la corrección de la anemia y su causa etiológica a fin de reponer las reservas corporales de hierro. Los comprimidos contienen 50-60 mg de sal de hierro.

Control del tratamiento y alta hematológica: •

Los pacientes con hemoglobina <8 g/dl al diagnóstico se controlarán cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad. • Los pacientes con hemoglobina ≥8 g/dl al diagnóstico se controlarán cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad. • Se dará el alta hematológica una vez completado un período de tratamiento igual al que se empleó para normalizar la hemoglobina. • Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilácticas si se lo cree necesario dadas su edad, tipo de dieta o patología de base. • Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de suspendido el tratamiento, para detectar posibles recaídas. PREVENCIÓN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Niños < 5 años 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, vía oral (máximo 30 mg). Niños >5 años 30 mg de hierro elemental, diariamente, vía oral. Instrucciones: Tomar con agua o jugos cítricos, dos horas después de las comidas; la administración de hierro junto a vitamina C, favorece la absorción del primero. En casos de déficit severo o desnutrición, puede recurrirse a la administración de hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1 mL; 5 mg/kg/día; dos veces por semana. Presentación en frasco gotero. Precauciones: • Administrar entre las comidas. • Los alimentos y los antiácidos disminuyen su absorción. • Contraindicado en pacientes con úlcera péptica. • Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro. Efectos indeseables: • • • • •

Náusea, pirosis, diarrea, constipación, heces de color negruzco. Sales de hierro (dextrán) 50 mg/mL, solución inyectable. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina. El hierro dextrano se administra por vía intravenosa. Cantidad total de hierro dextrán (mL) = 0.0442 x (Hb deseada – Hb observada) x peso corporal ideal en kg + (0.26 x peso corporal ideal en kg).

Para el cálculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede recurrir online al siguiente calculador: www.globalrph.com/irondextran.htm

La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500 mL de solución salina normal y se lo administra diluido en 500 mL de solución salina normal, durante 6 horas de infusión continua, previa dosis de prueba: 10 gotas/minuto, durante 10 minutos. También se puede administrar en una sola vez la dosis total, diluida en dextrosa al 5%, en infusión continua IV, durante 8 – 12 horas, previa dosis de prueba. El pico de ferritina sérica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 días después de la administración IV de dextrán y retorna a la línea base en aproximadamente 3 semanas. Indicaciones, Hierro parenteral: • • • • • • •

Recuperación rápida de anemia ferropénica Anemia ferropénica severa Efectos indeseables intolerables con el hierro oral Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorción Contraindicaciones para transfusión (criterios religiosos) Terapia conjunta con eritropoyetina Falta notoria de adherencia a la terapia oral

Precauciones generales para el uso del hierro parenteral: La administración de hierro parenteral puede ser peligrosa más que beneficiosa. Con la excepción de los pacientes en hemodiálisis la respuesta en los valores de hemoglobina no es significativamente mayor que con la ruta oral. Puede producir flebitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyección; cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide.

Eventual reacción anafiláctica.

Observaciones: •

La administración de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones graves de anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad con la administración de 25 mg diluidos en 50 mL de solución salina normal, durante 10 minutos. Se encuentra exclusivamente indicado cuando la administración de hierro oral no es tolerada, es inefectiva (mala absorción) o impracticable.

•

Idealmente, la suplementación de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas.

•

No se recomienda el empleo de transfusiones sanguíneas, a menos que el paciente tenga síntomas severos o el grado de anemia requiera una elevación rápida de los niveles de Hb, o cuando se presente hemorragia aguda.

Algoritmo para la evaluación y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro Anemia por deficiencia de hierro: Fuente más probable de hemorragia identificada mediante una historia cuidadosa y examen físico?

Evaluación adecuada para posible causa

NO Hombre de cualquier edad o mujer menopáusica

A Evaluación endoscópica iniciando con colonoscopía si el paciente es mayor de 50 años

NO Un mes de prueba con hierro oral. Respuesta adecuada a la terapia por ej. 1 - 2g/dl con aumento de la Hb?

Continúe con suplemento de hierro y revalúe en 2- 3 meses

NO Vuelva a evaluar el diagnóstico, considere la posibilidad de prueba de hierro IV. Si no hay respuesta proceder a A

El ácido ascórbico mejora la absorción de hierro y debe ser considerado cuando la respuesta es pobre. Hierro parenteral sólo se debe utilizar cuando hay intolerancia a por lo menos dos preparaciones orales o incumplimiento. El tratamiento parenteral de hierro es doloroso (cuando se administran por vía intramuscular), caro, y puede causar reacciones anafilácticas. El aumento de la hemoglobina no es más rápido que con las preparaciones orales. La concentración

de hemoglobina debe aumentar en 2 g / dl después de 3-4 semanas. De lo contrario, generalmente se debe a un mal cumplimiento, diagnósticos erróneos, continuó la pérdida de sangre, o problemas de absorción. La suplementación con hierro se debe continuar por tres meses después corrección de la anemia para reponer los depósitos de hierro. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA: De unidades de primer nivel a unidades de segundo y tercer nivel dependiendo del caso específico. CONTRARREFERENCIA: De unidades de segundo y tercer nivel a unidades de primer nivel para seguimiento y control. BIBLIOGRAFÍA 1.

Killip SHERSTEN, MD, MPH, M. John Bennett, MD, MPH, y las cámaras MARA D., MD, Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky. Anemia por deficiencia de hierro. Fam Physician Am.2007Mar1; 75 (5) :671-678. http://www. fisterra.com/guias2/aferropenica.asp

BASTOS OREIRO, M.. Anemia ferropénica: Tratamiento. Rev. esp. enferm. dig., Madrid, v. 101, n. 1, enero 2009 . Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000100010&lng=es&nrm=i so>. accedido en 16 sept. 2010. doi: 10.4321/S1130-01082009000100010.

ARANDA TORRELIO, Eduardo. Guías de diagnóstico y tratamiento: Anemia por deficiencia de hierro. Rev. bol. ped. [online]. jun. 2004, vol.43, no.2 [citado 15 Setembro 2010], p.131-140. Disponível na World Wide Web: <http:// www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752004000200017&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 10240675.

http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha043.asp

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Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control A guide for programme managers. http://www.who. int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf

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http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/iron_def.pdf

Marcel E Conrad, MD. Anemia por deficiencia de hierro Actualizado: 4 de agosto 2009.

10.

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11.

Sociedad argentina de Pediatría. Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo. anemia Ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361 / 353

12.

A F Goddard, A S McIntyre, B B Scott, for the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deﬁciency anaemia. Gut 2000;46(Suppl IV):iv1–iv5

13.

AMIR. Hematología. ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2. 2006

ANEMIA NEONATAL CODIGO

CODIFICACION CIE 10 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P61.2

Anemia de la prematuridad

P61.3

Anemia congénita debido a pérdida de sangre fetal

P61.4

Otra anemias congénitas

DEFINICIONES Es la reducción de la masa de glóbulos rojos (GR), de la concentración de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hto): En RN > de 28 semanas: Hb de 13 g/dL En RN de 28 semanas: Hb de 12 g/dL En general, se considera anemia a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45% • La Hb capilar es aproximadamente un 10% superior a la venosa. FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA

• • •

ANEMIAS POR PÉRDIDA SANGUÍNEA AGUDAS O CRÓNICOS Embarazo: transfusión feto-materna, transfusión gemelo-gemelo, causas obstétricas (compresión del cordón con acúmulo de sangre del RN en la placenta, circular de cordón, prolapso, procidencias), rotura del cordón umbilical o incisión accidental, rotura de un vaso anómalo, inserción velamentosa del cordón, Abruptio placentae o placenta previa. Parto: incisión accidental de la placenta durante la cesárea, pinzamiento precoz del cordón, elevación del RN por encima del nivel del periné (placenta) al momento del parto, parto traumático con hemorragia interna. Etapa posnatal: enfermedad hemorrágica del RN, cefalohematomas, caput, hemorragias (intraventricular, pulmonar, suprarrenales, deficiencia congénita de factores de coagulación VIII, IX, X), RN críticamente enfermo (sepsis, coagulación intravascular diseminada), extracciones repetidas en especial en el prematuro. Anemias por disminución de la producción de hematíes (anemias de curso lento)

• • • •

Anemia fisiológica Anemia del RN pretérmino y en RN de menos de 32 semanas (se presenta entre la 4ta y 8va semana de vida) Anemias hipoplásicas congénitas Infecciones congénitas (STORCH)

Anemias por aumento de la destrucción de hematíes • • • •

Anemia hemolítica inmune (Rh, ABO, subgrupos) Enfermedades maternas autoinmunes (Iupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) Alteraciones hereditarias del hematíe (alteraciones en la membrana, alteraciones enzimáticas, déficit de piruvatocinasa) Hemoglobinopatías (alteraciones cualitativas: anemia drepanocítica, alteraciones cuantitativas: talasemias)

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ANEMIA: 1.

Chalco JP, Huicho L, Álamo C, Campos M, Carreaza Y, Bada C. LA PALIDEZ EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA EN NIÑOS. META ANÁLISIS, http://www.slaip.org.ar/abs _peru/ ab_peru2.htm

Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, González A, González S, León L. Rosero A. Neonatología. Diagnóstico y Tratamiento. Quito. Colegio Médico de Pichincha; 2002.

Martínez Guillén F. Reanimación Neonatal. En: Martínez Guillen F. Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Nicaragua: OPS/ OMS, Litonic; 2005.

Omeñaca F, Muro M. Anemias en el recién nacido. Capítulo 4. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos de Neonatología en Pediatría. España: Asociación Española de Pediatría.[Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/Maternolnfantil/Neonatología (completo). Pdf.

Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Anemia. En: Neonatología. Manejo Integral del recién nacido grave. Primera versión. Draft para discusión. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp.207, 211.

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Ministerio de Salud Pública. Atención al neonato y menor de dos meses. Cuadro de Procedimientos. Ecuador: OMS/OPS, AIEPI, MSP; 2004. Pp. 9

Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. CIE 10. Clasificación internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de diciembre del 2003. Disponible en: http://www.prematuros.el/ guiaspracticaclinica/normasreciennacidos/CIE10.xls.

Serrano S. Anemia del Recién Nacido. Capítulo 38. En: Guías de diagnóstico y tratamiento en Neonatología. Abril del 2006. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.prematuros.cI/webabril06/guiasserena/anemia.htm

Valenzuela P. Anemia Neonatal. Capítulo 24. En: Nacer J, Ramírez R (eds). Manual sobre Neonatología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. [Sitio en Internet]. Disponible en: http//:www.redelinica.eI/html/archivos/24.pdf

10.

Velásquez E. Anemia. En. Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neonatología. Colombia: Fundación CIRENA; 1996. pp. 317, 326.

ASCARIDIASIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B77.9

Ascaridiasis no especificada

B79.x

Trichuriasis

DEFINICIÓN Infección intestinal por ingestión de huevos de parásitos redondos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuria, Enterobius vermicularis) y por vía transcutánea (anquilostomas y Strongyloides stercoralis). TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Aplicar medidas higiénicas Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

+++

1-2-3

Albendazol

Medicamentos de elección - condiciones de uso: Principio activo: albendazol Presentación: Albendazol tabletas de 200 y 400 mg, suspensión 100 mg/5 mL. Posología: OXIUROS (Enterobius vermicularis) albendazol 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas ASCARIS (Ascaris lumbricoides) albendazol 400 mg, una sola dosis TRICOCEFALOS (Trichuris trichiura) albendazol 800 mg una vez al día, por 3 días ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) albendazol 400 mg, una sola dosis Las dosis para adultos son iguales para los niños mayores de 2 años. La dosis en menores de 2 años es 200 mg, vía oral, una sola vez.

Observaciones: • • • • • • • •

Cuando existan otros helmintos, los áscaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la migración aberrante de parásitos adultos. Realizar controles especiales para asegurar la eliminación de oxiuros. Controles periódicos de heces fecales para verificar eliminación de áscaris y tricocéfalos. Diagnóstico precoz y manejo de las complicaciones. En el caso de obstrucción intestinal por áscaris, suspender la vía oral, aplicar sonda nasogástrica y administrar líquidos parenterales. Albendazol no es seguro durante el embarazo, puede ser teratogénico. No se recomienda la desparasitación cuando hay sospechas de oclusión intestinal completa. Prevenir la reinfección por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos antes de alimentarse, mejorar la eliminación de desechos, la educación familiar y de la comunidad sobre el tema.

ASFIXIA NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P21

Asfixia del nacimiento

P21.0

Asfixia del nacimiento severo

P21.1

Asfixia del nacimiento leve y moderado

P21.9

Asfixia del nacimiento no especificado

DEFINICIONES Asfixia: agresión al feto o recién nacido debido a la privación de oxígeno o insuficiente perfusión en diversos órganos. El término asfixia no es sinónimo de encefalopatía hipóxica isquémica (EHI). •

La asfixia es la causa de las alteraciones sistémicas, mientras que la EHI es el efecto.

•

La asfixia como responsable de discapacidad tiene verdadera significación en los RNs que presentan una encefalopatía aguda con afectación hipóxica isquémica en al menos otro órgano o sistema.

Encefalopatía hipóxica isquémica Encefalopatía hipóxica isquémica (EHI): síndrome neurológico secundario a las alteraciones estructurales y bioquímicas que provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral. •

La EHI es la manifestación clínica neurológica más importante de la asfixia.

Puntuación de Apgar •

La valoración de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimación, la misma que se inicia según algoritmo por la presencia de una de las 5 preguntas iniciales.

•

Puntuación de Apgar bajo, valorado al minuto y cinco minutos después del nacimiento no diagnostica por sí solo asfixia o EHI.

•

Puntuación de Apgar bajo al 1 minuto indica que el RN requiere de una mayor observación y no se correlaciona con mal pronóstico neurológico.

•

Puntuación de Apgar a los 5 minutos es útil como indicador de la efectividad de las maniobras de reanimación.

•

Puntuación Apgar a los 5 minutos menor a 3, asociado a acidosis metabólica al nacimiento, hipotonía por varias horas y presencia de convulsiones sugiere mal pronóstico neurológico.

•

Puntuación de Apgar bajo a los 5 minutos, indica continuar su valoración a los 10, 15, 20 minutos de vida y/o hasta que el niño se recupere.

DIAGNÓSTICO Hallazgos ANAMNESIS: CONSIDERACIONES GENERALES: •

Antenatales

•

Durante el parto

•

Posparto

EXAMEN FÍSICO Valorar la presencia de los siguientes signos y síntomas: •

Neurológicos: encefalopatía aguda (alteración de la conciencia: irritabilidad, letargia, coma), del tono muscular, de los reflejos primitivos, de la función autonómica (bradicardia, apneas, midriasis, etc.) y convulsiones (aparecen en las primeras 12 horas de vida).

•

Respiratorios: insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar persistente.

•

Cardiovasculares: choque cardiogénico, arritmias (isquemia/necrosis miocárdica), arritmias (bloqueos AV), insuficiencia tricuspídea o mitral (necrosis de músculos papilares), hipertensión arterial (aumento de la resistencia vascular periférica).

•

Digestivos: vómito (problemas de alimentación), úlceras por estrés (residuo gástrico con estrías sanguinolentas), enterocolitis necrotizante y perforación intestinal.

•

Renales: insuficiencia renal aguda con oliguria (diuresis < a 1 cc/kg/hora), proteinuria, hematuria y/o hiperazoemia (necrosis tubular), parálisis vesical.

•

Secreción inadecuada de hormona antidiurética: se sospecha en RNs con hiponatremia (a pesar de adecuado aporte de sodio), densidad urinaria normal o incrementada y algún grado de oliguria.

•

Hepáticos: aumento de TGO y TGP, alteración de los factores de la coagulación.

TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA

ANEXOS ANEXO 1 ESCALA DE SARNAT Y SARNAT

BIBLIOGRAFIA 1.

Sanjeev Deshpande, Martín Ward Platt: Hipoglicemia neonatal. http://www.prematuros. cl/weboctubre05/glicemia/ hipoglicemia.html

Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, González A, González S, León L, Rosero A. Neonatología. Diagnóstico y tratamiento. Quito. Colegio Médic o de Picjhincha; 2002.

Arévalo M. Hipoglicemia neonatal. En: Starck C, Montes H. Manual de protocolos en Neonatología. Colombia: Fundación CIRENA, 1996.

Belaústeguí A. El Recién Nacido de madre diabética: Hipoglicemia neonatal: Capítulo 11. En: Moro. M (Coordinador). Protocolos Diagnóstico y terapeúticos de neonatología en Pediatría. España: Asociación Española de Pediatría. (sitioen internet). Disponible en: http://www.aibarra.org/Apuntes/Materno infantil/ Neonatología (completo).pdf.

Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico de Pediatría. Bolivia: INASES; 2005

Cornblath M, Scharts R, AynselyGreen A, et al. Hypoglicemy in infancy: the need of a national definition. A Ciba Fundation discussion meeting. Pediatrics. 1990; 85 (5):83436.

Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. Protocolos. En: Manual Técnico Operativo, Administrativo y Financiero. Ecuador: MSP; 2002.

Hipoglicemia.Protocolos del Hospital Puerto Montt, Chile. Servicio de Neonatología.(sitio en internet). Disponible en: http://www.members.tripod.com.mx/gflores/protocolohipoglicemia.html.

ASMA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

J45

Asma

DEFINICIÓN Es la inflamación crónica de las vías aéreas que causa un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. Es más común en la infancia y adultos mayores. DIAGNÓSTICO: SINTOMAS Y SIGNOS.

Sintomatología

Variación del patrón de los síntomas

• Tos, que empeora por la noche • Sibilancias • Dificultad para respirar • Opresión en el pecho • La producción de esputo • Disminución de la tolerancia al ejercicio • Persistentes frente a la temporada • Episodios continuos • Duración, gravedad y frecuencia • Variaciones diurnas (despertares nocturnos y de madrugada) • Exposición a alérgenos medio ambientales (ácaros del polvo, caspa de mascotas, el polen)

Factores agravantes (posibles causas)

Variabilidad en el desarrollo del asma

• Ocupación • Medicamentos • Ejercicio • Las infecciones virales del tracto respiratorio superior • Expresión emocional fuerte • Ciclos menstruales • Productos químicos en el aire, polvo • Edad de inicio • Historia de exposición al humo de forma pasiva o infección • El progreso de la enfermedad • Respuesta actual al manejo del asma • Comorbilidad (sinusitis, rinitis, reflujo gastroesofágico)

Historia Familiar

• Asma • Alergia • Sinusitis • Rinitis • Eczema

Historia Social

• Características de Inicio • Fumar • Lugar de trabajo o características de la escuela • Nivel de estudios • Empleo • Apoyo social

EXAMEN FISICO • •

• •

• • • • • • • • • • •

Nivel de alerta Posición: • Capacidad de permanecer en posición horizontal: Los pacientes con asma aguda leve son capaces de acostarse. • Casos severos: posición sentada. A medida que aumenta la gravedad, el paciente asume cada vez más encorvada-una posición sentada con las manos sobre el torso de apoyo, denominado la posición de trípode. Diaforesis: concomitante con un aumento de la PCO2 y la hipoventilación. En la forma más severa de asma aguda, el paciente puede luchar por aire, presenta confusión, agitación, quitándose el oxígeno afirmando “no puedo respirar.” Estos son signos de hipoxia que ponen en peligro la vida. Hipercapnia avanzada: Somnolencia, bradipnea, diaforesis profunda. Enfisema subcutáneo ya que puede haber neumotórax o neumomediastino concomitante Dificultad respiratoria Relación inspiración / espiración revela la prolongación de la fase espiratoria (por ejemplo, 1:1 leves, graves 1:3). Taquipnea Taquicardia Cianosis central Edema periférico Utilización de músculos accesorios Pérdida de peso marcada o emaciación en enfisema severo Pulso paradójico: descenso inspiratorio de la presión arterial sistólica <10 mm Hg, puede ocurrir durante una exacerbación de asma aguda.

•

Sensorio deprimido: Este hallazgo sugiere una exacerbación de asma más severos con insuficiencia respiratoria inminente.

AUSCULTACIÓN •

Sibilancias espiratorias o inspiratorias

•

Fase espiratoria prolongada

•

Murmullo alveolar disminuido

•

Sibilancias o estridor inspiratorio, investigar obstrucción de vía aérea superior •

Disfunción o parálisis de las cuerdas vocales, agrandamiento de la tiroides, o una masa de tejido blando (por ejemplo, tumor maligno).

VIA RESPIRATORIA SUPERIOR •

Busque evidencia de cornetes eritematosos, presencia de pólipos, sinusitis, rinitis alérgica o infección del tracto respiratorio superior.

•

Obstrucción nasal puede empeorar el asma o síntomas de broncoespasmo inducido por ejercicio.

PIEL: •

Observar la presencia de dermatitis atópica, eczema, u otras manifestaciones de enfermedades alérgicas de la piel.

APOYOS COMPLEMENTARIOS •

Estudios de laboratorio: No son de rutina pero pueden utilizarse para excluir otros diagnósticos. • BH, IgE sérica, Gasometría arterial • Los estudios de imagen • Radiografía de tórax • Pruebas de función pulmonar: • Espirometría, Medición de flujo espiratorio máximo (pico flujo, peak flow) • Prueba broncodilatadora

•

Tomado de Borrador consenso de asma. Grupo de trabajo SENP-SEICAP. www.elsevier.es

CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS. GRADOS DE GRAVEDAD CLÍNICA SINTOMAS CON EJERCICIO

EXACERBACIONES Episódica ocasional

Sibilancias Infrecuentes 1 cada 4 a 6 ocasionales semanas ejercicio intenso

Episódica frecuente

FEV1 80% Sibilancias > una vez a Frecuentes > 1 cada 4 a 6 la semana tras ejercicio Variabilidad PEF < 20% semanas moderado Prueba ejercicio positiva

Persistente moderada

Persistente grave

leves tras

FUNCIÓN PULMONAR FEV1 80% Variabilidad PEF < 20%

Frecuente. Síntomas Sibilancias > una vez a frecuentes intercrisis que la semana tras ejercicio afectan a la actividad mínimo normal diaria y el sueño Frecuentes. Síntomas continuos. Ritmo de Sibilancias frecuentes actividad habitual y sueño ante esfuerzo mínimo muy alterados

FEV1 > 70-80% Variabilidad PEF > 20 ≥ 30% FEV1 < 70% Variabilidad PEF > 30%

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA EN NIÑOS (tomado de GINA) Leve

Moderada

Grave

Parada respiratoria inminente

Al hablar En reposo

Lactante: llanto más suave y corto; dificultad para alimentarse

Lactante deja de comer

Puede tumbarse

Prefiere sentarse

Arqueado hacia delante

Habla

Frases largas

Frases cortas

Palabras

Conciencia

Posible agitación

Agitación

Aumentada

A menudo > 30/ min

Disnea

Frecuencia respiratoria

Caminando

Frecuencias respiratorias en niños despiertos < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 años < 40/min 6-8 años < 30/min

Confusión

Músculos accesorios y retracciones

Normalmente no

Habitualmente

Toracoabdominal

supraesternales Sibilancias

Movimiento paradójico

Moderadas al final de la espiración

Audibles

Generalmente audibles

Ausencia de sibilancias

< 100

100-120

> 120

Bradicardia

Límites normales de la frecuencia del pulso en niños Pulso lat./min

Lactantes 2-12 meses < 160/min Preescolares 1-2 años < 120/min Escolares 2-8 años < 110/min

Pulso paradójico PEF tras Broncodilatador % previsto o % sobre el mejor PaO2 (aire ambiente) y/o PaCO2 SaO2 % (aire ambiente)

Puede estar presente

A menudo presente

10-25 mmHg

20-40 mmHg

> 80%

60-80%

< 60%

Normal

> 60 mmHg

< 45 mmHg

> 95%

91-95%

Ausente < 10 mmHg

Su ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios

< 60 mmHg Posible cianosis > 45 mmHg < 90%

•

La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de la exacerbación.

•

PEF, pico espirado máximo; PaO2, presión parcial arterial de oxígeno; SaO2, saturación de oxígeno en sangre arterial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • •

Cuerpo extraño en vía respiratoria superior EPOC Fibrosis Enfermedad por reflujo gastroesofágico Sinusitis Infecciones del tracto respiratorio superior

TRATAMIENTO • • •

•

• • •

•

Determinar la severidad midiendo el PEF antes, después del tratamiento y al alta Administrarse oxígeno a altas concentraciones (35%). Aunque exista hipercapnia, esta no empeora con el oxígeno. Mantener SO2 >92%. Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera línea para el asma aguda en urgencias, por vía inhalada con cámara espaciadora (o con oxígeno mediante nebulizaciones en situaciones graves con disponibilidad técnica) • 4-8 puf cada 15-20´ (hasta 20-40 puf) de salbutamol Debe añadirse siempre tratamiento anticolinérgico en los casos muy graves y ser considerado en los demás. No debe usarse como tratamiento solo de primera elección. • Bromuro de ipratropio nebulizado • 250 µgrs c/4-6 h en menores de 30 kg • 500 µgrs cada 4-6 horas nebulizado con O2 o aire en mayores de 30 kg y adultos Corticoides son beneficiosos cuando se usan precozmente, siendo de elección la vía oral. Usada en casos de asma moderada y grave. Prednisona 1-2 mg/kg/día por 3-5 días suspendiéndose sin reducción de la dosis. El alta debería basarse siempre en resultados espirométricos y la evaluación de los riesgos clínicos de recaída. Puede usarse el PEF en relación con el mejor conocido del paciente o en su defecto el correspondiente en tablas de referencia • [<50%: Admisión en hospital] [50-75%: Continuar tratamiento en urgencias y valorar la admisión en el hospital] [ 75% o más: Alta] Todos los pacientes deberían considerarse candidatos para recibir esteroides orales al alta. Los que necesiten esteroides orales deben recibirlos también inhalados. No se requiere disminución gradual en pautas cortas. • 30-60 mgrs de prednisona oral o su equivalente durante 7-14 días en adultos Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones claras de seguimiento. Debe incluir al menos: un tratamiento con esteroides orales o inhalados, un beta-2 inhalado.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN

CONSULTAS EXTRAHOSPITALARIAS Y DE ATENCIÓN PRIMARIA

(Tomado de guía española para el manejo del asma V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, N. Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger Rosselló y J.A. Quintano Jiménez. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42)

ALGORITMO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 6 AÑOS El paciente debe iniciar el tratamiento en la fase más adecuada según la gravedad del asma. • En cada paso, se debe revisar la adhesión al tratamiento, técnica inhalatoria, y la educación del paciente. Reconsiderar el diagnóstico en caso de ausencia o mala respuesta al tratamiento. • Si el control de los síntomas se mantiene durante 3 meses, considere la posibilidad de reducir a la mínima medicación necesaria para mantener el control de la enfermedad.

PASO 2: Episódica frecuente: adherir Glucocorticoide inhaladob (< 200 µg/día) PASO 3: Persistente moderada: Adherir 1. Glucocorticoide inhaladob (200-400 µg/día) junto con AA-β2 de larga duraciónd inhalado 2. Evaluar el control del asma: -buena respuesta a esta combinación: continuar -Combinación beneficiosa pero el control sigue siendo inadecuado: continuar AA-β2 de larga duración y aumentar la dosis del glucocorticoide -No hay respuesta a la combinación: Suspender AA-β2 de larga duración y continuar con altas dosis de glucocorticoide inhalado y seguir al siguiente paso. PASO 4: Persistente grave 1. Glucocorticoide inhalado (400-800 µg/día) junto con AA-β2 de larga duración inhalado 2. Considerar en algunos casos añadir: – Antagonista de los receptores de los leucotrienosc (si no hay respuesta al tratamiento anterior y para disminuir la cantidad de glucocorticoides inhalados) – Teofilina de liberación retardada (si no hay respuesta al tratamiento anterior) 3. Añadir glucocorticoide orale (<10mg/día) si el control es insuficiente 4. remitir al paciente para atención especializada

Disminuir los pasos para mantener el control con la menor medicación posible

Aumentar un paso para mejorar el control según sea necesario

PASO 1: Episódica ocasional 1. Agonistas -β2 de corta duracióna inhalado (a demanda)

a Salbutamol, terbutalina; bbudesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida), ciclesonida (mitad de las dosis de budesonida); cmontelukast; dsalmeterol, formoterol; eprednisona, metilprednisolona, deflazacort.

CONSEJERÍA Involucrar activamente al paciente y su familia en el manejo del asma para prevenir problemas

• • • • • •

Evitar factores de riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas, y si está disponible, PEF en niños mayores de 5 años. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción. Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR FACTORES DE RIESGO: • •

Evitar el contacto con el fumador Medicamentos, alimentos y aditivos: evitar aquellos de los que se sabe precipitan los síntomas.

Algunos medidas razonables que se pueden evitar y deben de ser recomendadas, pero que no han demostrado un beneficio clínico: •

• •

Ácaros en el polvo casero: lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertores especiales. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos. Animales domésticos con pelaje: Utilizar filtros de aire. (Remover al animal del hogar, o por lo menos de los dormitorios. Lavar continuamente a la mascota. Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar insecticidas, sin embargo asegurarse que el paciente no esté en casa cuando se utiliza. Pólenes exteriores y mohos: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitar salir cuando existe mayor concentración del polen. Mohos intradomiciliarios: reducir la humedad en las casas, limpie cualquier área húmeda frecuentemente.

REFERENCIA: criterios de referencia a.

NIÑOS • Crisis grave • Sospecha de complicaciones • Antecedentes de crisis de alto riesgo • Imposibilidad de seguimiento adecuado • Falta de respuesta al tratamiento ADULTOS • Presencia de signos de riesgo vital inminente

• PEF o FEV1 inferior al 33%; PEF o FEV1 inferior al 50% o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento • Pacientes con sospecha de asma de riesgo vital (exacerbaciones recientes, ingreso previo en UCI, duración crisis > 1 semana o < 2 h y problemas psicosociales) • Imposibilidad de ser controlado médicamente en las siguientes 24 h BIBLIOGRAFÍA 1.

GUIA PARA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS. INICIATIVA GLOBAL PARA ASMA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA). 2006.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full report 2007.

Agustín Julián Jiménez. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias 2ª Edición. Complejo hospitalario de Toledo.

MESA REDONDA. CONSENSO SENP-SEICAP. Borrador del consenso de asma. An Pediatr 2004;60(Supl 1):6-18.. http://www.elsevier.es

GUIDELINES & PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE Asthma - Diagnosis and Management Effective Date: June 30, 2010. http://www.calgaryhealthregion.ca/ican/index.html

The Asthma Society of Canada: http://www.asthma.ca/adults/

Asthma uK: http://www.asthma.org.uk/

British Guideline on the Management of Asthma. May 2008. Revised June 2009

V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):342. http://www.separ.es/doc/publicaciones/consensos/GEMA_ABNM.pdf

10.

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_114_39_textoasma.pdf

11.

Michael J Morris, MD. ASTHMA. Actualizado: 19 de febrero 2010. http://emedicine.medscape.com/article/296301overview

BLEFARITIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

HO1.0

Blefaritis

DEFINICIÓN Inflamación crónica de la epidermis de los bordes palpebrales. Más común en las dos primeras décadas de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formación de escamas, secreción y la caída de pestañas. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar agente causal 2. Aliviar síntomas Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

+++

1-2-3

Tobramicina + dexametasona

Medicamento de elección - condiciones de uso:Principio activo: tobramicina + dexametazona Presentación: Solución oftálmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1% Ungüento oftálmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1% Posología: Una aplicación en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local. Duración: Por lo menos durante 15 días. Instrucciones: Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con shampoo y/o soluciones antisépticas y calor local húmedo. Contraindicaciones: No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fúngica, vaccínea, varicela y la mayoría de enfermedades virales de la córnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los componentes de este medicamento.

Efectos indeseables: Aumento de la presión intraocular, formación de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones secundarias y cicatrización tardía de heridas. Observaciones: • La infección fúngica se puede presentar después de la aplicación prolongada de corticosteroides. • El uso prolongado de antibióticos puede originar el crecimiento de gérmenes resistentes a la acción de estos fármacos. • La asociación de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicación.

BRONQUIOLITIS AGUDA EN NIÑOS CÓDIGO J21

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OM Bronquilitis aguda

DEFINICIÓN Inflamación aguda del tracto respiratorio superior que afecta los bronquiolos, los pequeños bronquios, producida por paramixovirus, de preferencia en niños. Los virus más frecuentemente implicados son los virus de la parainfluenza y los virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus. Es una causa común de disnea y tos durante los dos primeros años de vida. Episodios recurrentes entre los 6 meses y dos años de edad, en especial durante el invierno. Algunos niños pueden desarrollar asma. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: • Tratar complicaciones bacterianas • Prevenir complicaciones Tratamiento no farmacológico: • • • •

Reducir el contacto con otros niños Evitar el uso de antibióticos y corticosteroides No usar sedantes Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados. Selección del medicamento de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

1-2-3

Salbutamol

1-2-3

Medicamentos (esquemas) de elección:

En pacientes hospitalizados, bajo sospecha de bronconeumonía: Amoxicilina Polvo para suspensión 250 - 500 mg/5 mL Posología en niños: < 3 meses: 20 – 30 mg/kg/día, oral, dividido en 2 tomas. Dosis máxima: 30 mg/kg/día. > 3 meses: 25 – 45 mg/kg/día, oral, dividido en 2 tomas. > 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 días Salbutamol Solución al 0.5%. Posología (0.5 – 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solución salina normal), nebulizada cada 4–6 horas. En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al niño a casa con un inhalador de salbutamol. No hay clara evidencia sobre la eficacia de los broncodilatadores. Observaciones: • • • • • •

En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibióticos, salvo en situaciones complicadas. Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solución salina normal. En circunstancias clínicas leves, se debe evitar el uso de antibióticos y corticosteroides. Oxigeno humidificado, mediante cánula nasal 1 – 2 L/minuto. Hidratación y nutrición de acuerdo a la edad. Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los líquidos.

CANDIDIASIS BUCAL CÓDIGO B37.8

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

Candidiasis de otros sitios

DEFINICIÓN Afectación por Candida albicans de la mucosa bucal, muy frecuente en niños. TRATAMIENTO Medicamento de elección Nistatina suspensión oral 100.000 UI/mL. Posología: 100.000 U cada 6 horas en recién nacidos. 400.000 U cada 6 horas en niños mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas después de obtener mejoría clínica. Nistatina recomendada para enfermedad leve por via oral 7 a 14 días. Instrucciones: Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del niño, no debe mezclarse con la fórmula, limpiar los pezones de la madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En niños untar con aplicador las lesiones mucosas. En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol 100 a 200 mg por día, vía oral. Precauciones: Hipersensibilidad al medicamento.

CONJUNTIVITIS Y DACRIOCISTITIS NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P39.1

Comjuntivitis y Dacriocistitis neonatal

DEFINICIÓN Infección localizada que se caracteriza por irritación conjuntival, secreción ocular acompañada o no de edema palpebral y dificultad para abrir los ojos, suele ser localizada pero puede progresar y comprometer el tejido subcutáneo y abscesarse. Puede tener consecuencias muy graves no sólo oculares como ceguera sino también sistémicas si el tratamiento se retrasa. Los agentes causales más frecuentes son: Estafilococo aureus, Haemophilus, Neumococo, SGB, Pseudomona y los Enterococos. Esta definición excluye a la conjuntivitis gonocócica. Dacriocistitis: es la infección localizada en el saco lagrimal con inflamación de los tejidos perisaculares como consecuencia de una obstrucción crónica del conducto nasolagrimal. Dicha obstrucción puede ser primaria (idiopática) o secundaria (tumores del saco lagrimal). DIAGNÓSTICO Anamnesis: •

Historia clínica

Examen físico: Conjuntivitis • • •

En zona afectada: secreción ocular. Puede existir además calor, rubor, eritema, edema Sistémico: fiebre, irritabilidad, letargia, taquicardia, taquípnea

Dacriocistitis: •

El cuadro clínico se inicia de modo subagudo con dolor, eritema y edema en la zona del saco lagrimal que puede acompañarse de sensación febril y epífora.

•

Tumefacción (empastamiento, eritema y aumento de la temperatura local) de la zona cutánea localizada sobre el saco lagrimal.

•

Al explorar la zona del saco lagrimal realizando presión sobre el saco lagrimal afecto y el contralateral; observándose la salida de material purulento a través de los puntos lagrimales.

APOYOS COMPLEMENTARIOS I Nivel de atención • • • •

Biometría hemática, Proteína C reactiva Gram de secreción Cultivo y antibiograma de secreción

Dacriocistitis: •

Tinciones y cultivos de la secreción (agar sangre, agar chocolate, Saboraud y tioglicolato).

II y III Nivel de atención Conjuntivitis: •

A más de lo anterior

•

Si se sospecha conjuntivitis por clamydia se debe realizar tinción con técnica Giemsa de material conjuntival obtenido por raspados donde se identificara inclusiones intracitoplasmáticas teñidas de azul.

Dacriocistitis: • •

Tinciones y cultivos de la secreción (agar sangre, agar chocolate, Saboraud y tioglicolato). En los casos con compromiso sistémico referir de urgencia al III nivel.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • •

Celulitis Conjuntivitis gonocócica (A54.3), Conjuntivitis química (antecedente de uso de nitrato de plata en las 24 horas previas)

TRATAMIENTO I Nivel de atención El tratamiento de los cuadros puramente oculares se realiza con colirios con polimixina B, bacitracina, gramicidina, acido fucídico, sulfacetamidas, tobramicina, cloranfenicol, administrados 4 a 6 veces al día durante 10 días. La mayoría de los gérmenes que usualmente producen conjuntivitis son resistentes a la gentamicina. Conjuntivitis por Clamydia: Depende de la extensión de la enfermedad, sobre todo de la presencia o ausencia de infección sistémica. En caso de compromiso puramente ocular, sobre todo en casos leves, el tratamiento tópico con un ungüento de eritromicina administrado cuatro veces al día, puede ser el adecuado. Debe ser seguido durante 3 semanas debido al ciclo de vida del microorganismo, caso contrario, las recurrencias son la regla. Debido al riesgo de neumonía asociada, se puede incluir el tratamiento sistémico con eritromicina o azitromicina por vía oral.

Conjuntivitis por Pseudomona: Polimixina B tópica o gentamicina tópica y tratamiento sistémico con Gentamicina y/o Ceftacidima IV II y III Nivel de atención Si hay compromiso sistémico se debe iniciar tratamiento sistémico con antibióticos similares a los indicados. Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Ceftriaxona 50 mg por Kg. de peso corporal; máximo 125 mg, dosis única IM. Cuando se encuentra asociada con secreción purulenta se recomienda la adición de cloranfenicol 0.5% solución oftálmica, una gota instilada cada hora durante las primeras 2 horas, luego una gota cada dos horas durante las próximas 24 horas, y posteriormente cada 4 horas durante 7 días. Medicamento de segunda elección: Si luego de tres días no existe mejoría, se debe iniciar tratamiento pensando en clamidiasis: eritromicina (suspensión) 50 mg/kg de peso corporal/día, vía oral, dividida en cuatro dosis por día, cada seis horas por 14 días. Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos antes indicados, se limpia los ojos del neonato con solución salina o con agua limpia y se refiere inmediatamente a un servicio especializado. Importante realizar controles al neonato en 3 días. En este caso el tratamiento incluye atender a la madre y a su pareja, quienes deben recibir tratamiento para gonorrea y clamidiasis.

PREVENCIÓN DE LA CONJUNTIVITIS NEONATAL: Al nacer, limpiar los ojos utilizando una torunda de algodón, limpia y nueva para cada ojo; aplicar pomada oftálmica de cloranfenicol al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos del neonato, hinchados, generalmente son difíciles de abrir. Se debe tener cuidado de colocar la pomada en los sacos conjuntivales y no en los párpados). REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA: Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales de unidades del I Nivel hacia unidad de mayor complejidad. CONTRARREFERENCIA: De unidades del II Nivel hacia unidades ambulatorias de I Nivel cuando el paciente pueda recibir su tratamiento ambulatorio.

BIBLIOGRAFíA 1.

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García C., et al. Centro de Salud General Fanjul Área 7- Madrid. Guías Clínicas 2004; 4 (16). “Conjuntivitis bacterianas”

Polin R, Lorenz J. “SKIN INFECTIONS”. Neonatology, Cambridge University, New York, 2008, Pags. 513 - 516.

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Ministerio de Salud Pública del Salvador.”Guía del recién nacido con patología”. Disponible en: http://asp.mspas.gob. sv/regulacion/pdf/guia/Guia_recien_nacido_patologia_P1.pdf.

Ginebrina para la Formación y la Investigación Médica. “Infecciones Neonatales”. Disponible en: http://www.gfmer. ch/Guidelines/Infecciones_maternas_neonatales_es/Infecciones_neonatales.htm Fundación

Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia. Unidad Nacional de atención a las personas. Guía del Manejo Sindrómico de las Infecciones de Transmisión Sexual. “Conjuntivitis Neonatal”. 1era. Edición. Enero 2001. Bolivia – La Paz.

Ministerio de Salud Pública y Bienestar social del Paraguay. Dirección General de Programas de Salud. GUÍA NACIONAL DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. “Conjuntivitis Neonatal”. Asunción. Enero 2006.

Sociedad Colombiana de Oftalmología. Guías de manejo de Conjuntivitis. Revisión y adaptación del Preferred Practice Pattern de la AAO 2003, realizada por la Unidad de Oftalmología de La Universidad Nacional de Colombia.

10.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections. Atlanta: US DHHS, PHS Publ No. RR-15; October 18, 2002

11.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta: US DHHS, PHS Publ No. RR-6; May 10, 2002.

CONVULSIONES DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

Convulsiones del recién nacido

P90 DEFINICIÓN

Trastornos clínicos o subclínicos de la función cortical debidos a una repentina, anormal, excesiva y desorganizada estimulación de las células cerebrales. Generalmente debidas a un trastorno cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformación, hemorragia intracraneal y déficit sérico de calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida o secundaria a un trastorno de la bioquímica sanguínea. Son la manifestación más común de encefalopatía o enfermedad neurológica en el recién nacido (RN). El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma familiar de este trastorno. Su incidencia varía entre 0.5% en RN a término y 20% en RN pretérmino; aproximadamente el 0,15 al 1.4% de todos los RN presentan convulsiones.

C ausas más frecuentes de convulsiones neonatales E tiología E ncafalopatía hipóxica isquémica Infección SNC Hemorragia intracraneal Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnesemia T óxicos y deprivación Convulsiones familiares benignas Idiopáticas

Inicio de la crisis 0 - 72 h 3- 7d más de 7 d X X X X X X X X X X X X X X X X

DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS Y SIGNOS. Anamnesis pre y post natal • • • • • •

•

Investigar antecedentes familiares Antecedentes del embarazo; diabetes, hiperparatiroidismo, STORCH, toxemias, RCIU, medicación y uso de drogas. Del parto: ruptura prematura de membranas, distocias, sufrimiento fetal, desprendimiento placentario, exceso de anestesia local para episiotomía. Infecciones intra y extrauterinas. Postnatal: asfixia, trastornos metabólicos, hemorragia intraventricular, inestabilidad térmica, infecciones. Las crisis se manifiestan por alteración de la conducta motriz, con aparición de movimientos anómalos repetitivos y/o estereotipados o como disfunción autonómica (apnea, cianosis, etc.) de forma aislada o en combinación con síntomas motores, con o sin cambios en el nivel de conciencia. Los patrones convulsivos tónico-clónicos organizados no se observan en el neonato prematuro debido a la inmadurez de su SNC.

Clínicamente se manifiestan como: Sutiles (65%): fenómenos oculares (desviación horizontal de los ojos con o sin nistagmus, apertura ocular sostenida con fijación ocular, parpadeos); movimientos orales (bucales, linguales, saboreo); movimiento de extremidades (pedaleo, boxeo); fenómenos autonómicos (hipertensión arterial, taquipnea, bradicardia, taquicardia, salivación, cambio en las pupilas); apneas. Clónicas: son rítmicas, de baja frecuencia (1-3/seg.) Su asociación con EEG es consistente. Pueden ser focales (afectan cara, extremidades o tronco), ocurren sin inconsciencia; Multifocales (en más de un sitio, son asincrónicas y migratorias). Tónicas: en su mayoría no se asocian con actividad de EEG. Pueden ser: focales (postura mantenida de una extremidad o postura simétrica de tronco y/o cuello); generalizadas (extensión o flexión tónica de ambos miembros). Mioclónicas: Tienen correlato con el EEG, similares a las tónicas pero de mayor velocidad, tienen predominio flexor. Pueden ser focales, multifocales y generalizadas. Examen Físico: • • • •

Debe ser minucioso, estimar edad gestacional, signos vitales, puntaje APGAR, temperatura, peso, talla y perímetro cefálico. Búsqueda de malformaciones congénitas faciales de línea media. Búsqueda de cardiopatías congénitas. Examen neurológico completo.

APOYOS COMPLEMENTARIOS. • • • • •

Laboratorio clínico: Biometría hemática, glucemia, sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio. Gases en sangre arterial (gasometría) Investigación de líquido céfalo-raquídeo Otros según sospecha clínica (estudio metabólico, etc.) Ecografía cerebral, TAC cerebral simple EEG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • • • • •

Mioclonías del sueño Actividades del sueño en fase REM Apneas Temblores Clonus

TRATAMIENTO: Objetivos terapéuticos: • •

Evitar la recidiva de los episodios convulsivos Prevenir el daño cerebral

Tratamiento no farmacológico: • • • • •

Diagnóstico etiológico de la afección Asegurar una adecuada vía aérea y oxigenación Temperatura, hidratación y nutrición adecuadas Monitoreo adecuado de signos y funciones vitales Descartar trastornos metabólicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio)

Tratamiento farmacológico: Selección del medicamento de elección:

Principios activos 1 2 3

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Fenitoína

+++

2-3

Fenobarbital

1-2-3

Midazolam

1-2-3

Medicamento de primera elección – condiciones de uso: Sustancia activa: fenitoina Presentaciones:

•

Cápsula 100 mg, suspensión 125 mg/5 mL, solución inyectable 50 mg/mL.

Posología: • Recién nacidos dosis inicial de carga: 10 – 20 mg/kg, IV, por una vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir cada 15 – 30 minutos, máximo hasta 40 mg/kg. •

Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/día IV, u oral, dividida en 2 ó 3 dosis. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga. No usar más de 72 horas.

Contraindicaciones: •

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Contraindicaciones para la administración IV: bloqueos sino-auricular, aurículo-ventricular de 2do y 3er grado, bradicardia sinusal, síndrome de Stokes-Adams.

Efectos indeseables: • Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, náusea, vómito, dolor abdominal. Hiperglucemia. Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo, confusión, visión borrosa, somnolencia. Precauciones: • La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que contengan dextrosa o cloruro de sodio. No administrar IM. Medicamento de segunda elección:

•

Fenobarbital

•

Tableta 100 mg, solución oral 20 mg/5 mL, solución inyectable 60 mg/mL.

Posología: • •

Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis. Terapia de mantenimiento 3 – 4 mg/kg/día IV. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga.

Precauciones: •

Monitoreo de la función cardiorespiratoria; puede ser necesario el soporte respiratorio cercano. Puede administrarse por sonda nasogástrica.

Medicamento de tercera elección: •

Midazolam

•

Solución inyectable 5 mg/mL.

Posología: • •

Niños edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5 μg/kg/minuto, IV. Niños edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1 μg/kg/minuto, IV.

•

Niños 1 mes – 12 años: 1 – 2 μg/kg/minuto, IV.

Precauciones: Para su utilización se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de medicamentos y el respaldo de infraestructura adecuada para monitorización cardio-respiratoria continua, con adecuadas condiciones para soporte respiratorio y disponibilidad de flumanezil. La dosis de midazolam deberá ser individualizada para cada paciente.

La duración de la terapia anti-convulsivante es variable e individual: • • • •

Si el examen neurológico se normaliza, suspender la terapia previa evaluación por neurólogo y EEG. Si persiste anormal, considerar etiología, repetir EEG y evaluación por neurólogo. Se continúa el tratamiento por un mes y se reevalúa. Si el examen neurológico se normaliza se suspende el fenobarbital en 2 semanas. Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende fenobarbital. Si tiene actividad, se mantiene y se reevalúa a los 3 meses de edad.

Observaciones: Generalmente coexisten algunas anormalidades bioquímicas que deben ser corregidas: Hipocalcemia • • • • •

Calcio sérico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L. Gluconato de calcio al 10%, IV, 1–2 mL/kg. Lento. Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua. De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o hasta que cesen las convulsiones. Repetir de ser necesario.

•

Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/día por vía oral.

Hipoglicemia • • •

Glucosa sérica < 2.6 mmol/L. Dextrosa IV en forma de bolo, 250–500 mg/kg, seguido por 8 – 10 mg/kg/minuto o más, hasta que la glucosa sanguínea se encuentre dentro del rango normal. Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en infusión contínua.

Hipomagnesemia • • •

Magnesio sérico < 0.6 mmol/L. Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis. Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/día, IM.

Piridoxina. • 10 mg/kg/día por vía oral. Medidas generales • • • •

Asegurar vía aérea, suministrar oxígeno para conseguir saturación de 90 +/- 2 Apoyo circulatorio Descartar trastornos metabólicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio) Fundamental determinar la causa para proporcionar tratamiento adecuado

Duración de la terapia anti-convulsivante: • • • • •

Variable e individual Si el examen neurológico se normaliza, suspender la terapia previa evaluación por neurólogo y EEG Si persiste anormal, considerar etiología, repetir EEG y evaluación por neurólogo. Se continúa el tratamiento por un mes y se reevalúa. Si el examen neurológico se normaliza se suspende el fenobarbital en 2 semanas. Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad convulsiva se suspende fenobarbital. Si tiene actividad, se mantiene y se reevalúa a los 3 meses de edad.

PRONÓSTICO Depende de la causa. Si son precoces y de difícil manejo, el pronóstico es más grave. Si el EEG intercrítico es normal, el pronóstico es mejor. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA • Transferir desde el primer nivel con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales. • Desde el segundo nivel, si no cede con medicación de primera línea. CONTRARREFERENCIA Desde el tercer nivel si no requiere UCI. Desde el segundo nivel cuando no requiere hospitalización y las condiciones clínicas se muestran estables para manejo ambulatorio.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Campos Castelló J, Arruza Gómez L, Villar Villar G, Moro Serrano M. Convulsiones neonatales.

Protocolo de manejo. 2008. Asociación Española de Pediatría. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/ files/documentos/28.pdf

Galicia Poblet G, Aragón García M. Protocolos de Neonatología. Convulsiones neonatales. BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 145-150. Disponible en: http://www.sccalp.org/documents/0000/0190/BolPediatr2006_46_supl1_145150.pdf

Campistol J. CONVULSIONES NEONATALES REFRACTARIAS. MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69 (1/1): 41-50. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v69n1s1/v69n1s1a06.pdf

Troncoso L, Menéndez, Hernández M. Convulsiones neonatales: diagnóstico y manejo. Rev. chil. pediatr. 2001; 72(3): 190-198. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000300002&lng=e n&nrm=iso&tlng=es

Feld V, Zavala C. CONVULSIONES NEONATALES. Normas de evaluación, diagnóstico y tratamiento. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2001, 20 (3). Disponible en: http://www.sarda.org.ar/Profesionales/Guias_y_Trabajos/Guias_de_ Practica_Clinica/2001_Convulciones_Neonatales._Normas_de_evaluacion_diagnostico_y_tratamiento

Campistol J. Convulsiones neonatales. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008. Disponible en: http:// www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1-crisisneonat.pdf

CRUP (Laringitis obstructiva aguda) CODIFICACIÓN CIE 10

CÓDIGO

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

JO5.0

Crup (laringitis obstructiva)

DEFINICIÓN Inflamación de la glotis y cuerdas vocales. El crup puede ser potencialmente peligroso y se caracteriza por inflamación de laringe, tráquea y bronquios. Se caracteriza por tos perruna, ronquera y estridor inspiratorio persistente. Generalmente ocurre en niños de 6 meses a 3 años. Los virus más comunes que producen larintraqueobronquitis incluyen, sin ser exclusivos: para-influenza virus (más frecuentes), sarampión y adenovirus. Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2 días después de una infeccion de vías respiratorias, en un niño previamente saludable. Eventual presencia de fiebre leve. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: • •

Tratar complicaciones bacterianas Evitar complicaciones respiratorias

Tratamiento no farmacológico: • • • •

Reducir el contacto con otros niños. Evitar el uso de antibióticos y corticosteroides en la forma leve. No usar sedantes. Los pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados.

Tratamiento farmacológico: Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

Paracetamol

+++

1-2-3

Corticosteroides

1-2-3

Adrenalina

1-2-3

OBSTRUCCIÓN MODERADA Medicamentos de elección: Paracetamol

• • • •

Jarabe 120 mg/5 mL, solución oral 100 mg/mL. Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, máximo 4 dosis durante las 24 horas. En niños menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal. Prednisona oral, 2 mg/kg dosis única inmediatamente y después una vez al día, durante una semana, o

Dexametasona Tabletas 4 y 8 mg, solución inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis única. No dar corticosteroides a pacientes con sarampión o herpes. Adrenalina Presentación ampollas 1 mg/mL (concentración 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un nebulizador, repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL de solución salina normal, nebulizada con oxígeno con un flujo de 6 - 8 L/minuto. Si no se obtiene mejoría en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser referido a nivel especializado, de preferencia con intubación o mascarilla. Cuando se sospecha epiglotitis: Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola dosis. Observaciones: • • • •

En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibióticos, salvo en casos complicados. Cuidar la administración de líquidos y electrolitos. Monitoreo de la administración de oxígeno; la determinación de gases arteriales es de poca utilidad; más importante el criterio clínico. Admitir al niño en unidad de cuidados intensivos de tener disponible.

DEFORMIDADES ADQUIRIDAS EN MANOS Y PIES CÓDIGO M20

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Deformidades adquiridas de las manos y piés

DEFINICIONES Hallux Valgus: desviación lateral del primer dedo del pie por prominencia de la cabeza del primer metatarsiano y angulación inadecuada de la articulación, con superposición del primer y segundo dedo; las estructuras que forman el complejo cápsulo ligamentario-sesamoideo-tendinoso, se lateralizan generando una cuerda de arco e insuficiencia de los otros metatarsianos y pérdida del arco transverso, por lo que los dedos restantes adoptan la posición en garra. Se la conoce también como juanete, suele ser secundaria al uso del calzado. Hallux Rigidus: Consiste en una artrosis primaria de la articulación metatarsofalángica del dedo grueso que se caracteriza por dolor y pérdida progresiva del movimiento, en la que pueden formarse Osteofitos dorsales prominentes en la base de la falange y sobre la cabeza del metatarsiano. Dedo en martillo: deformidad adquirida en la que los dedos de los pies se encuentran replegados sobre sí mismos: la primera falange está elevada al cenit, la segunda descendida y la tercera en posición variable. La primera articulación interfalángica forma el vértice del ángulo y al rozar con el zapato produce callosidades y dolor. Se produce por la pérdida del equilibrio muscular entre los flexores y extensores de los dedos de los pies (a cargo de los interóseos y lumbricales). DIAGNÓSTICO Examen clínico y físico: •

•

Hallux Valgus: dolor local, alteraciones de la marcha, desviación en varo del 1er MT y en valgo de la 1ª falange, aparece el juanete (bursa serosa en cabeza del metatarsal), alteraciones del segundo dedo el cual toma posición supraducta y en garra. Caída del arco transverso y los dedos restantes adoptan la posición en garra. Hallux Rigidus: dolor y rigidez en el dedo gordo. Es progresivo: en sus fases primarias, la movilidad del dedo gordo solo se encuentra algo limitada; entonces se la llama “Hallux Limitus”. Sin embargo, mientras el problema avanza, el rango de movimiento del dedo disminuye hasta alcanzar el estado final de “Hallux rigidus”, que es cuando el dedo permanece rígido o como “congelado”, dificultad para utilizar calzado y caminar. Dedo en martillo: Hiperqueratosis interdigitales también llamadas “ojo de perdiz”, debido a la hiperpresión del calzado y de un dedo sobre otro, hay pérdida del equilibrio muscular entre los flexores y extensores de los dedos de los pies, dolor, formación de callos.

Factores de riesgo Hallux valgus • • •

Factores hereditarios. Hormonales Biomecánicas (pies planos, cavos, aductus, etc)

Factores de riesgo dedo en martillo • • •

Uso de calzado corto, de tacón alto o de punta estrecha Pie plano, por pie cavo Poliartritis crónica evolutiva

Factores de riesgo Hallux rigidus • •

Biomecánicas Anomalías estructurales del pie, que pueden llevar a la osteoartritis de la articulación del dedo gordo.

APOYOS COMPLEMENTARIOS • •

Primer nivel: Referir al segundo nivel para apoyos complementarios

• •

Segundo y tercer nivel: Rx proyecciones con apoyo dorsoplantar, lateral y proyección axial de Walter Muller.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • •

Hallux valgus Hallux rígidus Dedo en martillo Pie cavo

TRATAMIENTO •

Nivel I: • Analgesia y antiinflamatorios: primera elección Acetaminofen/Paracetamol 10-15 mg/ Kg/ dosis. Segunda elección Ibuprofeno 10-15mg/Kg/ dosis. Como medidas de apoyo por 3 días. • Plantillas para soporte de arco en caso de pie plano • En caso de Hallux rígidus: zapato con suela en balancín •

•

Referir a unidades de segundo y tercer nivel de atención. Manejo por traumatología.

Niveles II y III: • Todo lo anterior más • Quirúrgico

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CONFORMIDAD A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN REFERENCIA: Transferir con historia clínica de unidad de primer nivel de complejidad a unidades de segundo y tercer nivel para manejo por especialidad CONTRA-REFERENCIA: De unidades de tercer y segundo nivel a unidades de primer nivel para control y seguimiento BIBLIOGRAFÍA 1.

Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos. “Manual de guías clínicas. Hallux valgus”. Disponible en: http:// www.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SOR-05.pdf

Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos. “Manual de guías clínicas. Deformidades de los dedos”. Disponible en: http://www.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SOR-05.pdf

Fisterra. “Hallux Valgus. Patologías frecuentes de tobillo y pie”. Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae/ movil/guias.asp?idGuia=385

RAMIREZ, Peggy. Guías clínicas 2006 6(16). Coruña - España. “Patologías frecuentes del tobillo y pie. Hallux Valgus”. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/tobillo.pdf

Junta de Andalucía. Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, Diciembre de 1995. “Protocolos de diagnostico y tratamiento. Traumatología y cirugía ortopédica”. (1a revisión). Disponible en: http://ortopedia.rediris. es/docus/sato.pdf

Sociedad española de Reumatología. “Patologías del tobillo y pie”. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/ Protocolos/Protocolo_Tobillo.php

GALAZ, Roque. Ortopedia y Traumatología. “Cirugía de Incisión Mínima Algoritmo de Manejo de Hallux Valgus”. Disponible en: http://www.drisham.com/es/halluxvalgus.php

MESA, Ramos. Unidad de Aparato Locomotor del ASN de Córdoba. Pozoblanco, Córdoba. Servicio de COT del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña. Departamento de Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina de Córdoba. “HALLUX RIGIDUS II: TRATAMIENTO”. Disponible: http://www.sogacot.org/AOG/V5N2.pdf

ASUNCIÓN, J. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Volume 54, Issue September-October 2010, Pages 321-328. “Hallux rígidus: etiología, diagnóstico, clasificación y tratamiento” Disponible en: http://www.sciencedirect. com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B94SG-50G75RP-1&_user=10&_coverDate=10%2F31%2F2010&_rdoc=1&_ fmt=high&_orig=search&_origin=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_ urlVersion=0&_userid=10&md5=145d24b542481db928b3125248406cba&searchtype=a

10.

LÓPEZ, Eduardo. Medigraphic. Volumen 2, Número 4 Oct.-Dic. 2006. “Hallux rigidus”. Disponible en: http://www. medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2006/ot064i.pdf

DERMATITIS ATÓPICA CODIFICACIÓN CIE 10

CÓDIGO

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

L23.0 - L23.9

Dermatitis alérgica de contacto

L20.0 - L20.4

Dermatitis atópica

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por erupción cutánea, eritematosa, pruriginosa, pobremente demarcada, especialmente en las zonas con arrugas. De prevalencia mayor en niños. Problema en franco crecimiento, al parecer por los cambios ambientales y de estilo de vida. Las recaídas son frecuentes. La etiología es multifactorial (polución, alérgenos, infecciones, etcétera). Son frecuentes las recidivas, en particular en niños TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: 1. Alivio sintomático 2. Evitar recaídas Selección del medicamento de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

C Conveniencia

Niveles

Betametasona

+++

2-3

Loratadina

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: betametasona Presentación: Betametasona crema/ungüento/loción 0.05 - 0.1%. Posología: Dos veces al día, hasta por un mes. Precauciones: Los corticosteroides aplicados tópicamente pueden absorberse a través de la piel, en especial en el caso de los más potentes como la betametasona; también puede suceder cuando se excede

la dosis, cuando se aplica en áreas muy extensas o por tiempo prolongado. Pueden producir un agravamiento de las infecciones cutáneas, que pueden extenderse. No se ha reportado efectos indeseables de tipo sistémico por la administración crónica en forma tópica. Estudios en voluntarios señalan que la administración crónica de corticosteroides, dos veces por semana, durante seis semanas, producen una cierta fragilidad cutánea, sin embargo, la textura normal de la piel retorna dos semanas después de haber suspendido el tratamiento. Efectos indeseables: Empeoramiento de las infecciones locales. Estrías atróficas irreversibles, envejecimiento de la piel. Estimulan el crecimiento del pelo. Observaciones: •

Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialérgico, loratadina tabletas de 10 mg o jarabe 5 mg/mL. La dosis en el adulto es una tableta de 10 mg una vez al día, en niños de menos de 30 kg, 5 mg una vez al día, en niños menores de 2 años 2.5 mg una vez al día.

•

Existen varios métodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o tolerancia, entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrán y la psicoterapia. Es limitada la evidencia que señala la ventaja de añadir antibióticos a los corticosteroides.

•

También es limitada la evidencia a favor de los cambios dietéticos, en particular las restricciones o modificaciones en la alimentación láctea por parte de la madre.

•

No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea más eficaz y/o segura que los corticosteroides aplicados tópicamente.

DESNUTRICIÓN DE GRADO MEDIO Y MODERADO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

E44.0 - E44.1 Desnutrición proteicocalórica de grado moderado y leve DEFINICIÓN: Por desnutrición se entiende a un conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas y antropométricas causadas por la deficiente ingesta y/o aprovechamiento biológico de macro y micronutrientes ocasionando la insatisfacción de requerimientos nutricionales. Puede ser primaria, por problemas en la ingesta o secundaria a alguna patología o mixta; aguda (peso/talla) o crónica (talla/edad); leve cuando el peso y talla están entre -1 y -2 DE, moderada si el peso y talla están entre -2 y -3 DE, y grave si el peso y talla están por debajo de -3 DE. Si el déficit es de predominio calórico es marasmo, si es de predominio proteico es Kwashiorkor, y si es proteico – calórica será Kwashiorkor marasmático. Es decir todo niño por debajo del P10, se considerará como desnutrido leve, en vez de los que están por debajo del P3, de esta manera se pueden detectar y tratar a tiempo los niños en riesgo de desnutrición; pero tiene sus desventajas, como considerar a niños sanos, como desnutridos, y someterlos a estudios innecesarios. Se debe usar tablas de referencia para determinar la desnutrición aguda y crónica severa entre los niños que está evaluando. DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS Y SIGNOS. Se utilizan diferentes metodologías:

1. Antropométrica 2. Clínica 3. Bioquímica (hematología, albúmina, proteína, electrolitos: Na, K, Mg Ca) Los principales índices antropométricos son: 1. Peso para Talla (P/T): Estado nutricional actual. Si es bajo indica que la masa muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidos, en relación a la talla. 2. Talla para Edad (T/E): Insuficiencia alimentaria crónica, que afecta el crecimiento longitudinal. 3. Peso para Edad (P/E): Indicador de desnutrición global. Se utiliza para monitorear el crecimiento.

En la anamnesis averiguar: • • • • • • • • • • • • • •

Régimen alimenticio habitual (antes de la enfermedad actual) Lactancia materna y alimentación complementaria Ingestión reciente de alimentos y líquidos Hundimiento reciente de los ojos Duración, frecuencia y apariencia de vómitos o diarrea Cuándo fue la última vez que orinó Contactos con enfermos de sarampión o tuberculosis Fallecimiento de algún hermano Peso al nacer Logros del desarrollo Infección por el VIH confirmada o presunta (de la niña, niño o familiares) Pérdida del apetito Circunstancias familiares (para comprender las circunstancias sociales del niño) Tos crónica

En el examen físico: • • • • • • • • • • • • • • • • •

Por lo general el niño es irritable e intranquilo o apático y somnoliento Emaciación visible (particularmente en área glútea y en estructuras óseas visibles en tórax) Masa muscular reducida Palidez palmar grave Peso y talla Edema (usualmente las extremidades inferiores con masa muscular disminuida) Hepatomegalia o ictericia Distensión abdominal, ruidos hidro-aéreos Signos de hipotensión: frialdad de manos y pies, pulsos débiles, alteración del estado de conciencia Fiebre o hipotermia Cabello rojizo y quebradizo, se desprende con facilidad Cambios cutáneos: piel arrugada, hipo o hiperpigmentación, descamación, ulceración diseminada, lesiones exudativas a menudo con infección secundaria, (incluida la infección por Cándida) Observar ojos por ulceración corneal, queratomalacia, conjuntiva o cornea seca, manchas de Bitot Observar oídos, boca y garganta por signos de infección Observar frecuencia respiratoria y tipo de respiración por signos de neumonía Uñas finas, quebradizas, sin brillo, con poco crecimiento Las mucosas de color rojo vivo, lesiones de las encías, labios rajados sangrantes y atrofia papilar.

APOYOS COMPLEMENTARIOS.

• • • • • • •

Se deben descartar las manifestaciones clínicas de la desnutrición y sus complicaciones: Biometría hemática Glucemia EMO Coproparasitario Proteínas totales y albúmina Electrolitos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • •

Hipotiroidismo Mala absorción

TRATAMIENTO: • • • • • •

El tratamiento es ambulatorio y se basa en nutrición, estimulación y tratamiento de patologías asociadas Enseñar y orientar a los padres o tutores sobre la alimentación para el manejo en casa. Promover la alimentación al seno materno. La lactancia materna exclusiva debe durar 6 meses. La dieta debe ser culturalmente aceptable y tendrá que adaptarse a las condiciones económicas y a la disponibilidad de alimentos del hogar y de la comunidad. Promover medidas higiénicas como el lavado de manos y desinfección del agua para evitar diarreas Revisar que el esquema de vacunación esté completo.

NUTRICION • Recibir 5 comidas al día • Las comidas deben ser variadas y contener alimentos de todos los grupos de la pirámide alimenticia. • El niño debe comer con el resto de la familia y adquirir buenos hábitos de alimentación. • Recomendar todas las medidas higiénicas para la preparación de alimentos. ESTIMULACIÓN •

Incluir un programa de estimulación para apoyar su recuperación y autoestima.

TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS • • • • • •

Tratar las infecciones. Profilaxis antiparasitaria. Tratar las deficiencias de micronutrientes. Promover una correcta salud dental Administrar inmunizaciones requeridas Vigilar la ganancia de peso. Se considera adecuada 10g/Kg./d o 100 g por semana.

Si la ganancia de peso es insuficiente investigar: • • • • • • • •

Incumplimiento en la frecuencia y/o preparación de los alimentos No se alimenta correctamente en las noches Intolerancia a la alimentación implementada Descartar: infecciones que pueden pasar desapercibidas: Infecciones de vías urinarias Otitis media Tuberculosis Giardiasis

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CONFORMIDAD A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN

La desnutrición leve y moderada se manejarán en el primer nivel. Se referirá al segundo nivel en caso de requerir hospitalización por co-morbilidad o incapacidad de manejo. BIBLIOGRAFÍA: 1.

CENETEC. Consejo de Salubridad General. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la Desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/ gpc/CatalogoMaestro/119_GPC_DESNUTRICION_MENOR/SSA_119_08_EyR_DESNUTRICION_MENOR.pdf

Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. CAP 5 Valoración del estado nutricional. Edición 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/valoracion_nutricional.pdf

Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha. Comité de Nutrición de la AEP. Manual Práctico de Nutrición en Pediatría. Edición 2007. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/manual_nutricion. pdf

Murillo D, y Mazzi E. Desnutrición en Bolivia. Rev. bol. ped., ene. 2006, vol.45, no.1, p.69-76. ISSN 1024-0675. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v45n1/v45n1a13.pdf

Rubinstein A., Terrasa S.. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Enfoque y manejo inicial del niño con desnutrición. 2da. Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. Pp. 533 – 544.

DESNUTRICIÓN SEVERA III (GRAVE) CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS E43

Desnutrición protéica severa no especificada

DEFINICIÓN La desnutrición severa es común en los países en vías de desarrollo. Los hallazgos clínicos en los niños con desnutrición crónica incluyen peso disminuido, pobre ganancia de peso, y déficit en la masa corporal y en el tejido adiposo. Otras características incluyen, disminución de la actividad física, apatía mental, y retraso del desarrollo psicomotriz. Mundialmente, la desnutrición proteico-calórica, es causa de muerte entre los niños mayores de 5 años. La desnutrición proteico-calórica severa se asocia con uno de los dos clásicos síndromes, el marasmo (calórica) y el kwashiorkor (protéica), y las dos manifestaciones a la vez (pretéicocalórica). Cada una de estas desnutriciones proteico-calóricas, pueden ser clasificadas como agudas y crónicas, dependiendo del tiempo de la deprivación nutricional. Los niños con desnutrición aguda, pueden parecer delgados; mientras que, los niños con desnutrición crónica, tienen un aumento del peso. Los niños desnutridos son más susceptibles a numerosas complicaciones, como infecciones, especialmente sepsis, neumonías y gastroenteritis. Además se pueden ver deficiencias de vitaminas y de minerales, así como de elementos trazas (como el zinc, p.e.). Por desnutrición grave se entiende a un estado patológico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del organismo. Se caracteriza por la presencia de edema en ambos pies o emaciación grave (<70% del peso para la talla o <-3DE). Puede ser primaria, por problemas en la ingesta o secundaria a alguna patología o mixta; aguda (peso/talla) o crónica (talla/edad); leve cuando el peso y talla están entre -1 y -2 DE, moderada si el peso y talla están entre -2 y -3 DE, y grave si el peso y talla están por debajo de -3 DE. Se debe usar tablas de referencia para determinar la desnutrición aguda y crónica severa entre los niños que se está evaluando. Marasmo. Desnutrición por carencia alimentaria prevalentemente calórica (hipo-alimentación), comienza en los primeros meses de vida. Ocurre con mayor frecuencia en el lactante mayor aunque puede aparecer también en edades más avanzadas. La ingesta energética es insuficiente para cubrir necesidades calóricas diarias, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas. Se caracteriza por gran enflaquecimiento con pérdida ponderal de 40% o más con relación a la edad y emaciación de la pared abdominal, de la cintura escapular y pelviana. Kwashiorkor. Se debe a una desnutrición por carencia alimenticia predominantemente proteica

(no se incorporan los alimentos con proteínas animales cuando se suspende la lactancia materna) y la alimentación se basa en aportes nutritivos pobres en proteínas. Es más frecuente en lactantes mayores y pre-escolares. Se caracteriza por presentar gran enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros y edema de los segmentos dístales. A veces anasarca, que llega incluso al edema escrotal. Kwashiorkor-marasmático. Es la desnutrición mixta por carencia global, calórica proteica. Es una desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de desnutrición. DIAGNÓSTICO: SíNTOMAS Y SIGNOS.

•

En la anamnesis averiguar:

• • • • • • • • • • • • • •

En el examen físico: • • • • • • • • • • • • •

Por lo general el niño es irritable e intranquilo o apático y somnoliento Emaciación visible (particularmente en área glútea y en estructuras óseas visibles en tórax) Masa muscular reducida Palidez palmar grave Peso y talla Edema (usualmente las extremidades inferiores con masa muscular disminuida) Hepatomegalia o ictericia Distensión abdominal, ruidos hidro-aéreos Signos de hipotensión: frialdad de manos y pies, pulsos débiles, alteración del estado de conciencia Fiebre o hipotermia Cabello rojizo y quebradizo, se desprende con facilidad Cambios cutáneos: piel arrugada, hipo o hiperpigmentación, descamación, ulceración diseminada, lesiones exudativas a menudo con infección secundaria, (incluida la infección por Cándida). Observar ojos por ulceración corneal, queratomalacia, conjuntiva o cornea seca, manchas de

• • • •

Bitot Observar oídos, boca y garganta por signos de infección Observar frecuencia respiratoria y tipo de respiración por signos de neumonía Uñas finas, quebradizas, sin brillo, con poco crecimiento. Las mucosas de color rojo vivo, lesiones de las encías, labios rajados sangrantes y atrofia papilar.

APOYOS COMPLEMENTARIOS. • • • • • • •

Se deben descartar las manifestaciones clínicas de la desnutrición y sus complicaciones: Biometría hemática Glucemia EMO Coproparasitario Proteinas totales y albúmina Electrolitos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• • • •

Progeria Hipotiroidismo congénito. Síndrome nefrótico Insuficiencia cardíaca, hepática.

TRATAMIENTO:

Tratamiento general (adaptado de AIEPI) 1 Mantener al niño ABRIGADO y SECO. •

Cúbralo bien con una manta abrigada y coloque cerca un calentador o una lámpara, o colóquelo sobre el tórax o el abdomen desnudo de la madre (piel con piel) y cúbralos.

•

Inmediatamente separar al niño de otros niños enfermos para reducir la posibilidad de infección; no tocar al niño más de lo necesario.

•

Mantener al niño lejos de ventanas o corrientes de aire frío.

2 Evaluar al niño para hipoglucemia.

•

Sospechar hipoglucemia si el niño está hipotérmico, letárgico, flojo o inconciente.

•

Si sospecha hipoglucemia y el niño está conciente, dar solución oral de sucrosa (1 cucharadita de azúcar con 3.5 cucharadas de agua). Permanecer con el niño hasta que esté completamente alerta.

•

Aliméntele cada 2 horas, de día y de noche, al menos durante el primer día.

•

Si el niño está perdiendo la conciencia o tiene convulsiones, transferirlo

inmediatamente al centro de salud local para tratamiento intravenoso o nasogástrico. 3 Evaluar al niño para choque séptico y deshidratación (tomar la presión arterial). •

La evaluación del estado de deshidratación es difícil en las niñas y niños con desnutrición porque muchos de los signos que se usan normalmente dejan de ser fiables:

• • • •

Debe tratarse en el hospital. Debe ser generalmente por vía oral. La vía intravenosa debe reservarse exclusivamente para el tratamiento del choque. La rehidratación oral: • Debe hacerse lentamente, administrando de 70 a 100 mL/kg en 12 horas • Comenzar dando 10 mL/kg por hora durante las dos primeras horas. • Seguir a este ritmo o menor en función de la sed de la niña o niño y las deposiciones continuas. • En la rehidratación oral o nasogástrica la solución de SRO debe usarse diluida. Cuando use la nueva solución de SRO que contiene 75 mEq/L de sodio: • Disolver un sobre de SRO en dos litros de agua potable (para obtener dos litros en vez de uno) • Agregar 45 mL de una solución de cloruro de potasio (de una solución madre que contenga 100 g de KCl por litro • Agregar y disolver 50 g de sacarosa. Prevenir el desequilibrio electrolítico • Dar potasio suplementario (3-4 mmol/kg por día). • Dar magnesio suplementario (0.4-0.6 mmol/kg por día). • El potasio y el magnesio adicionales deben agregarse a los alimentos durante su preparación. • Prepare los alimentos sin sal. 4 Evaluar y tratar al niño para infección. • • • • •

Administre a todas las niñas y niños gravemente desnutridos: Antibiótico de amplio espectro La vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola si no está inmunizado; demore la vacunación si está en estado de choque. Si no hay complicación, administre cotrimoxazol, 4 mg de trimetoprim/kg y 20 mg de sulfametoxazol/kg, dos veces por día, durante 7 días. Si hay complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, o si tiene aspecto letárgico o enfermizo), administre: • Ampicilina (50 mg/kg cada 6 horas por vía intramuscular o intravenosa durante 2 días), luego amoxicilina oral (15 mg/kg cada 8 horas durante 5 días) o, si no se dispone de amoxicilina, déle ampicilina oral (50 mg/kg cada 6 horas durante 5 días) por un total de 7 días, más • Gentamicina (7,5 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa) una vez al día durante 7 días.

• •

• • •

Si no mejora en un plazo de 48 horas, agregue cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas por vía intramuscular o intravenosa) durante 5 días. Si hay presunción de meningitis, toda vez que sea posible haga una punción lumbar para confirmarla y trate con: • Ceftriaxona 100 mg/kg/día por vía IV, fraccionados en 1 o 2 dosis (máximo 4 gramos al día). Tratamiento para los parásitos Si hay indicios de infestación por parásitos, administre mebendazol a 100 mg por vía oral dos veces al día, durante 3 días, o Albendazol 400 mg dosis única a partir de los dos años de edad.

5 Micronutrientes. Aunque la anemia es común, no administre hierro inicialmente; espere hasta que complete el tratamiento con antibióticos, tenga buen apetito y comience a aumentar de peso (generalmente en la segunda semana) porque el hierro puede agravar las infecciones. 6 Tratamiento nutricional: Si el niño no requiere tratamiento de emergencia para choque, deshidratación o hipotermia, dar inmediatamente una dieta de fórmula, usando la solución F-75. • • • •

Para preparar la solución F-75, agregar 25 g leche descremada en polvo, 100 g azúcar (reducir a 70 si empeora la diarrea), 27 g aceite vegetal, 20 ml mezcla de minerales, 140 mg mezcla de vitaminas y 1 litro de agua. Se debe dar pequeñas cantidades de comida frecuentemente (cada 2 horas). El volumen total de alimentación durante el transporte NO debe pasarse de 130 ml/kg/ día. Reportar el volumen total de alimentación al profesional en salud en el hospital.

7 Estimulación sensorial y apoyo emocional • • • • •

Atención afectuosa. Un ambiente estimulante y alegre. Terapia de juego estructurada durante 15-30 minutos por día. Actividad física tan pronto el niño esté activo. Toda la participación posible de la madre (por ejemplo, consuelo, alimentación, baño, juego).

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CONFORMIDAD A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN El manejo inicial del niño desnutrido agudo grave será en el segundo nivel de atención. Los niños con desnutrición crónica grave pueden ser manejados en el primer nivel de atención Criterios de alta El niño come bien Mejoría de estado mental Se sienta, gatea o camina

Temperatura normal Ausencia de vómitos o diarrea Disminución del edema Ganancia de peso: > 5 g/kg por 3 días consecutivos en pacientes sin edema Ausencia de infección. BIBLIOGRAFÍA 1.

Murillo D, y Mazzi E. Desnutrición en Bolivia. Rev. bol. ped., ene. 2006, vol.45, no.1, p.69-76. ISSN 1024-0675. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v45n1/v45n1a13.pdf

Ministerio de Salud y Previsión Social. Unidad Nacional de Atención a las personas (UNAP). Manejo del niño desnutrido grave con complicaciones. Rev. Soc. Bol. Ped. 2001;40(1):12-23. Disponible en: http://www.ops.org.bo/ textocompleto/rnsbp01400103.pdf

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De Onis, M, Garza, C, Onyango, AW, Borghi, E. Comparison of the WHO child growth standards and the CDC 2000 growth charts. J Nutr 2007; 137:144.

DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORÍGEN INFECCIOSO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A09.X

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

A08.5

Otras infecciones intestinales especificadas

DEFINICIÓN Infección intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces sanguinolentas con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e importante secreción de agua y electrolitos. Es frecuente el compromiso febril y sistémico. TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Prevenir la deshidratación 3. Cortar el ciclo de contaminación Selección del medicamento de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

C Conveniencia +++

Niveles

Cotrimoxazol

+++

Amoxicilina

+++

1-2-3

Ciprofloxacina

+++

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) (cotrimoxazol) Presentaciones: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) solución oral 200 + 40 mg/5 mL. Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80 mg. Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160 mg.

Posología: • • •

niños 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas; niños 6 meses–5 años, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas; niños 6–12 años, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.

Duración: Hasta 2 días después de la desaparición del episodio agudo, generalmente cinco días.

Instrucciones: • • •

El paciente, generalmente debe comenzar su mejoría en 24 a 48 horas. Es importante implementar medidas de sostén para la recuperación del paciente: control de la fiebre, alimentación, hidratación. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control periódico.

Efectos indeseables: Reacciones alérgicas, generalmente de tipo cutáneo. Excepcionalmente reacciones anafilácticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, náusea y vómito. El uso indiscriminado de antibióticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.

Medicamento de segunda elección: • • • • • •

Amoxicilina Cápsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensión 250 - 500 mg/5 mL. Dosis adultos y niños mayores de 10 años 500 cada 8 horas; la dosis se puede aumentar en caso de infecciones severas. Niños de 6 a 12 años 250 mg cada 8 horas. Niños de menos de un año 20 mg/kg/día dividida en 3 dosis. Se debe preferir el empleo de la vía oral, tan pronto sea posible.

Observaciones: •

Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por vía parenteral, en su lugar se debe emplear la ampicilina.

•

En estos pacientes es fundamental la hidratación, de preferencia por vía oral usando sales de rehidratación y por excepción la vía parenteral, en caso de vómito persistente o deshidratación severa.

•

Debe restituirse la alimentación normal tan pronto como sea posible.

•

Se debe cuidar la limpieza y potabilización del agua que se ingiere, así como la desinfección de los alimentos no cocidos. Lavado vigoroso de las manos. En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser necesario el empleo de un agente anti-motilidad, loperamida 1 cápsula de 2 mg después de cada deposición diarreica. No se recomienda su administración en niños.

•

El uso de antibióticos sólo se indica a grupos de riesgo, lactantes menores de 6 meses de edad, pacientes con inmunodeficiencia, enfermedad maligna, desnutrición grave o hemoglobinopatía, personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, así como a los pacientes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones de infección extraintestinal.

•

Es importante la transmisión fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisión que los portadores asintomáticos.

•

En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prótesis intravascular o cardíacas y en casos de brotes de intoxicación alimentaria, administrar ciprofloxacina 500 mg, vía oral, cada 12 horas por 5 días.

•

Para el tratamiento de la deshidratación ver protocolo de Enfermedad Diarreica Aguda (sin deshidratación).

DIFTERIA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A36

Difteria

DEFINICIÓN La difteria, es una enfermedad cutánea o respiratoria aguda, causada por Corynebacterium diphteriae, un bacilo gram-positivo pleomórfico. Cepas toxigénicas de C. dyphteriae, producen una enfermedad respiratoria con una faringitis pseudomembranosa. Además, las complicaciones comunes de la infección severa incluyen: miocarditis, neuritis y, en menor intensidad, nefritis. Puede dar lugar a la obstrucción de las vías respiratorias y eventualmente la muerte. Se caracteriza por nasofaringitis membranosa, laringotraqueítis obstructiva o ambas, que consisten en membranas blanco-grisáceas adherentes. Se transmite por contacto con un paciente portador. DIAGNÓSTICO • • • • • •

• • • •

• • •

Manifestaciones clínicas: signos y síntomas Difteria nasal: secreción nasal mucopurulenta, membrana blanca en el tabique. Difteria faríngea y amigdalina: Faringe congestiva Dolor de garganta Placas blancas pequeñas que forman membrana adherente blanco-grisácea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amígdalas, la úvula y el paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. Edema e inflamación de los tejidos blandos circundantes Parálisis de paladar Adenopatías cervicales anteriores pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave. Difteria laríngea: en los niños menores de 4 años, se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar la muerte. Complicaciones locales: Obstrucción respiratoria, neumonía, sinusitis y otitis media. Complicaciones generales secundarias a la toxina: Miocarditis, bloqueos cardíacos e insuficiencia cardíaca congestiva. Complicaciones neurológicas: neuropatía periférica tóxica, parálisis de los músculos oculares, de los miembros y del diafragma.

APOYOS COMPLEMENTARIOS • • •

Cultivo bacteriológico: recoger la muestra antes de comenzar el tratamiento antibiótico Pruebas de toxigenicidad: producción de toxina en el cultivo aislado de C. diphteriae. Reacción en cadena de la polimerasa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • •

Faringitis estreptocócica Angina de Vincent Mononucleosis infecciosa Sífilis Candidiasis bucal Presencia de cuerpo extraño

TRATAMIENTO •

•

Profilaxis de los contactos: Los contactos estrechos o muy cercanos, necesitan ser identificados, hacerles cultivos, y profilaxis antimicrobiana. Si las inmunizaciones no están al día, se debe aplicarles la vacuna dT (difteria-tétanos), o la vacuna DTP (difteria, pertusis y tétanos). Los contactos deben tratarse por 7 a 10 días con eritromicina oral, o una dosis de penicilina intramuscular después de obtener la muestra para cultivos. Atención ambulatoria: Unidad de salud de primer nivel • Aislamiento • Toxoide diftérico • Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 unidades/kg fraccionada en dos dosis por 14 días, en los niños y 1,2 millones de unidades al día en los adultos, dosis única. • Eritromicina: 40-50mg/kg/día VO qid dividida en cuatro dosis, durante 14 días. • Notificación obligatoria al MSP • Si el paciente presenta complicaciones, referir a una unidad de mayor complejidad, segundo nivel de atención. Atención Hospitalaria: Unidad de salud de segundo nivel • Todas las medidas anteriores • Tratamiento de las complicaciones si las hubiera, si es necesario referir a unidad de mayor complejidad con terapia intensiva para resolución del cuadro Atención de especialidad: Unidad de salud de tercer nivel • Si el paciente presenta complicaciones: • Ventilación mecánica asistida • Tratamiento de las complicaciones, refiriéndose a la guía específica de cada patología

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CONFORMIDAD A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN REFERENCIA: Transferir con historia clínica o informe con datos del problema específico, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel.

Si hay sospecha de complicaciones, transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos, para manejo especializado.

CONTRARREFERENCIA: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad cuando el cuadro se resuelva.

BIBLIOGRAFÍA 1.

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ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA CÓDIGO

P22.0

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido enfermedad de la membrana hialina del recién nacido

DEFINICIÓN

Constituye un síndrome de dificultad respiratoria por déficit de surfactante, principalmente en RN prematuro. DIAGNÓSTICO: HALLAZGOS ANAMNESIS: FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO: • • • • •

Prematurez Sexo masculino Cesárea sin trabajo de parto Asfixia intrauterina Diabetes materna

FACTORES QUE DISMINUYEN El RIESGO • • • • •

Uso de corticoides prenatales en la madre. Estrés materno crónico (trastornos hipertensivos de la gestación, ruptura prematura de membranas, estrés emocional). Estrés fetal (Insuficiencia placentaria) Restricción de crecimiento fetal. Sexo femenino.

EXAMEN FÍSICO • • • • • •

Valoración de la dificultad respiratoria mediante la escala de Downes o la escala de Silverman Anderson. Signos de dificultad respiratoria: quejido espiratrio, aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, cianosis. Palidez periférica. Disminución bilateral de la entrada de aire a los pulmones. Presencia de apneas. Edema en extremidades.

100

EXAMEN DE LABORATORIO • • • • • • •

Radiografía de tórax: infiltrado difuso reticular y granular con apariencia de “vidrio esmerilado” y presencia de broncogramas aéreos, volumen pulmonar pequeño Gasometría: hipoxemia y elevación de C02 BH, cultivos (hemocultivo, urocultivo). Electrolitos (Na, K, Ca) Hematocrito capilar Glicemia Densidad Urinaria

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

101

102

103

104

ANEXOS

105

BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ENFERMEDAD DE MEMBRANA: 1.

Bibliografía Síndrome de dificultad respiratoria.

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12.

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PROFILAXIS DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO, Centro Latinoamericano de Perinatología http://perinotal. bvsolud.org/E/temas_perinatales/guiasdr.htm

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107

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (Sin deshidratación)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A08.0

Enteritis debido a rotavirus

A08.4

Infección intestinal viral, sin otra especificación

A09.X

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

DEFINICIÓN Disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia de eliminación de las heces fecales, sin presencia de sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad infantil. En niños, generalmente es de origen viral y autolimitada en el tiempo.

TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: 1. Compensar la pérdida de líquidos y electrolitos 2. Prevenir desnutrición en el niño Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

+++

Hidratación oral

C Conveniencia +++

Niveles 1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso:

Principio activo: sales de rehidratación oral - polvo para dilución en 1 litro Contenido: • • • •

Sodio cloruro 2.6 g. Potasio cloruro 1.5 g. Citrato 2.9 g. Glucosa 13.5 g.

108

Presentación: Sobres con polvo para prepararla Posología: • •

En niños 50 a 100 mL/kg/día, repartidos cada 2 horas 4 sobres por episodio

Duración: • •

El tiempo que dure la fase aguda. Adultos - según la necesidad

Instrucciones: • • • • •

La preparación del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua hervida durante diez minutos. Una solución de contenido parecido puede ser preparada en forma casera. La solución una vez abierta o preparada dura 24 horas. Evitar el destete. En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta líquida estricta.

Precauciones: La causa más frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros años de edad es viral. Es una forma clínica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratación exclusivamente, de preferencia oral. En niños, se encuentran particularmente contraindicados los antidiarréicos y se debe restituir la alimentación lo más rápido posible, luego de haber realizado la rehidratación inicial. La alimentación debe ser la usual y en forma fraccionada. Observaciones: •

• • • • •

En adultos, en caso de una fase aguda severa más fiebre, se sugiere la posibilidad de una infección intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibióticos; cuando no se presente fiebre se sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario específico, previa determinación mediante examen microscópico de las heces. En los niños están contraindicados los antidiarréicos y se debe restituir la alimentación lo más pronto posible o mantener la alimentación blanda. Administrar a los niños 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 días (10 mg. diarios a los menores de seis meses). La alimentación con el seno materno, debe continuarse. Continuar con una dieta apropiada para la edad, como arroz, papas, cereales, yogurt, frutas y vegetales. Evitar alimentos grasos, jugos de frutas, dieta blanda, dulces y postres.

109

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con deshidratación)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A08.0

Enteritis debida a rotavirus

A08.4

Infección intestinal viral, sin otra especificación

A08.5

Otras infecciones intestinales especificadas

AO0.X

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

DEFINICIÓN Es la pérdida de más del 10 % de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso, hipotónico, con los ojos muy hundidos, ausencia de lágrimas, boca y lengua seca, signo del pliegue que perdura más de 2 segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. La causa más frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros años de edad es viral, se trata de una forma clínica autolimitada, que evoluciona positivamente con una adecuada hidratación, de preferencia por vía oral. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos:

1. Reponer pérdida de líquidos y electrolitos 2. Prevenir desnutrición 3. Disminuir morbi - mortalidad Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

+++

1-2-3

Lactato Ringer

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: Lactato Ringer Contenido: 1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L, cloruro 109 mEq/L, lactato 27.5 mEq/L.

110

Presentación: Solución inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de polietileno. Posología: Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera: • 50 mL/kg en la primera hora • 50 mL/kg en las dos horas siguientes • Evaluación cada hora del niño • Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratación y continuar el tratamiento Duración: 3 horas

Observaciones: • • • •

Después de haber concluido la hidratación parenteral y habiendo solucionado el estado de deshidratación aguda, grado III, se debe proceder a la administración de Sales de Rehidratación Oral, en una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la diarrea. Iniciar la alimentación tan pronto como sea posible. No se recomienda la administración de antimicrobianos (antibióticos o antiparasitarios), salvo que exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente definida. En niños se encuentra formalmente contraindicada la administración de antidiarréicos.

111

ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

Enfermedad hemorrágica del recién nacido

P53 DEFINICIÓN

Hemorragia en recién nacidos que no reciben vitamina K durante el nacimiento. Especialmente de riesgo en recién nacidos prematuros. La hemorragia se presenta en forma espontánea, principalmente a nivel gastrointestinal con hematemesis y melenas. También son comunes el sangrado del muñón umbilical, epistaxis y hematoma encefálico. Son frecuentes las complicaciones como anemia, choque hipovolémico y hemorragia intracraneal con lesión neurológica severa. La forma PRECOZ se presenta 24 horas después del nacimiento en madres que reciben fenitoina, fenobarbital, anticoagulantes orales, etc; la forma CLÁSICA se presenta durante la primera semana de vida y la forma TARDÍA se presenta del primero al cuarto mes del nacimiento, usualmente con hemorragia intracraneal en niños alimentados con el pecho y que no han recibido profilaxis con vitamina K al nacimiento. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos: 1. Detener la hemorragia 2. Prevenir complicaciones Selección del medicamento de elección:

Principios activos 1

Vitamina K

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

+++

1-2-3

Medicamento de elección: Sustancia activa: fitomenadiona Presentación: solución inyectable 10 mg/mL. Posología: Profilaxis: 0.5 – 1 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en 6 – 8 horas, en caso de niños cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo.

112

Tratamiento: 1 – 2 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para niños cuyas madres recibieron anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo. No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, vía oral. Efectos indeseables: Hipotensión, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyección, sudoración intensa, hipotensión, enrojecimiento de la piel. Anafilaxia, hipotensión severa, paro respiratorio o cardíaco y muerte, por administración IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemolítica con la administración de dosis excesivas. Precauciones: No administrar por vía IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administración IV. Observaciones: •

Aunque la enfermedad hemorrágica en recién nacidos puede ser debida a otros factores diferentes a la deficiencia de vitamina K, la inyección IM de 1 mg de vitamina K hidro-soluble, continúa siendo el método de elección para el tratamiento de recién nacidos prematuros, de peso normal o post maduros. El uso rutinario de vitamina K como profilaxis al momento del nacimiento es confiable y no se asocia con problemas hematológicos posteriores.

•

Eventualmente pude recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante una hora.

•

En pacientes anémicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl) se administra glóbulos rojos en paquete IV, 10 mL/kg, durante una hora.

•

Nutrición adecuada.

•

Todos los pacientes con deterioro clínico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser referidos a nivel especializado.

113

ENFERMEDADES VIRALES CONGÉNITAS (Enterovirus)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35

Enfermedades virales congénitas

P35.9

Otras enfermedades virales congénitas

DEFINICIÓN ENTEROVIRUS Son virus RNA, que pertenecen a la familia Picornavirus. Incluyen el Coxsackie A y B, enterovirus y echovirus. Su transmisión es por vía fecal – oral, respiratoria y transmisión periparto, aunque hay evidencias de transmisión transplacentaria en el último trimestre de embarazo. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS: Historia clínica a la madre, síntomas y signos correspondientes a Faringitis, Estomatitis, Neumonía, Exantema, Meningitis aséptica, Encefalitis, Diarreas, Vómitos, Hepatitis, Miocarditis, Conjuntivitis hemorrágica. APOYOS COMPLEMENTARIOS Primer nivel de atención • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir a unidad de mayor complejidad. Segundo nivel de atención • Laboratorio: • PCR • Cultivo de deposiciones, faringe, orina y LCR Tercer nivel de atención • Laboratorio: • Amplificación genética de PCR • Cultivo de deposiciones, faringe, orina y LCR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • •

Citomegalovirus Herpes Varicela Parvovirus

114

TRATAMIENTO • • • • •

Tratamiento inmediato: Ante la sospecha de infección por Enterovirus en el Recién Nacido: Atención del parto Referirlo a una unidad de mayor complejidad para valoración de especialidad, realizar diagnóstico de apoyo y colocación de Gammaglobulina Tratamiento de soporte según complicaciones y gravedad.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA • •

Transferir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional. Transporte según protocolo

BIBLIOGRAFÍA 1.

Ministerio de Salud Pública del Salvador. “Guía clínicas del Recién Nacido con Patología” Disponible en: http://asp. mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/Guia_recien_nacido_patologia_P4.pdf

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Fundación Ginebrina para la Formación y la Investigación Médica. Guías médicas de Chile. Infecciones Neonatales. Disponible en: http://www.gfmer.ch/Guidelines/Infecciones_maternas_neonatales_es/Infecciones_neonatales.htm

Protocolos de Infectología Pediátrica AEPED. Nuevas guías de pediatría. Disponible en: http://protocolosdepediatria. blogspot.com/2009/08/protocolos-de-infectologia-pediatrica.html

Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido. Disponible en: http://www.onu.org.pe/upload/ documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf

115

ENFERMEDADES VIRALES CONGÉNITAS (Parvovirus) CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35

Enfermedades virales congénitas

P35.8

Otras enfermedades virales congénitas

Definición Parvovirus Es un virus DNA causante del eritema infeccioso o quinta enfermedad, enfermedad frecuente en la niñez de curso benigno. Si la infección ocurre en el embarazo puede transmitirse al feto en un 30% de los casos, con riesgo de aborto en un 2 – 6% si el contagio es antes de las 20 semanas de gestación o hidrops inmune 15%, Diagnóstico Anamnesis: historia clínica a la madre,. Síntomas: cursa con anemia, que produce insuficiencia cardíaca y edema. Aplasia transitoria con trombocitopenia. Pueden desarrollar miocarditis y hepatitis, peritonitis meconial Examen físico: Hidrops fetal (edema generalizado del RN) Apoyos complementarios Primer nivel de atención • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir a unidad de mayor complejidad. Segundo y III nivel de atención • Prenatal: se puede valorar la gravedad por la anemia fetal con ecografía doppler observando el pulso sistólico de la arteria cerebral media. • Laboratorio: • DNA por técnica de PCR • Antígeno por RIA y ELISA • IgM específica • Ecocardiograma: descartar insuficiencia cardiaca Diagnóstico diferencial • •

Citomegalovirus Herpes

116

• •

Varicela Enterovirus

Tratamiento •

Tratamiento inmediato: Atención ambulatoria: ante la sospecha de infección por parvovirus en el recién nacido: • Referirlo a una unidad de mayor complejidad • Transporte según protocolo Atención hospitalaria • El tratamiento del feto anémico o hidrópico consiste en la transfusión intrauterina. • Con este tratamiento la supervivencia de estos fetos es superior al 85%. • El tratamiento postnatal es de soporte de acuerdo a la gravedad y las complicaciones. Referencia y contrarreferencia Referencia: • • •

Transferir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional. Transporte de acuerdo a protocolo. De cuidados del segundo nivel o tercer nivel: hacia cuidados básicos, luego, confirmar el diagnóstico, realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato.

Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública del Salvador. “Guía clínicas del Recién Nacido con Patología”disponible en: http://asp. Mspas.Gob.Sv/regulacion/pdf/guia/guia_recien_nacido_patologia_p4.Pdf

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117

ENFERMEDADES VIRALES CONGÉNITAS (Rubeola y otras)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35

Enfermedades virales congénitas

P35.0

Síndrome de rubeola congénita

P35.1

Infección citomegalovírica congénita

P35.2

Infecciones congénitas por virus del herpes simple

P35.8

Otras enfermedades virales congénitas

P35.9

Enfermedad viral congénita, sin otra especificación.

Definición Patologías producidas por agentes virales, que desencadenan infecciones en el feto o RN, pueden ser adquiridas por vía transplacentaria (in útero), durante el parto, por ingestión y contacto de sangre o fluidos maternos contaminados, post parto, lactancia materna, transfusiones sanguíneas, de persona a persona y nosocomial. Las manifestaciones clínicas son variadas y van desde infecciones asintomáticas hasta formas letales. Diagnóstico

El diagnóstico clínico: dependerá de cada agente causal. Anamnesis: historia clínica a la madre, investigando eventos importantes que contribuyan en la orientación de determinadas patologías: lugar de residencia, exantemas durante el embarazo, promiscuidad sexual, uso de drogas intravenosas, transfusiones, etc. En el RN se deben realizar exámenes específicos, dependiendo del agente buscado, y de la gravedad ya que algunos síntomas y signos clínicos nos pueden orientar a determinadas patologías. Examen fisico: •

Signos y síntomas específicos a cada agente causal.

Apoyos complementarios • •

Primer nivel de atención • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir a unidad de mayor complejidad. Segundo nivel de atención • Laboratorio: • Hemograma completo, con recuento de plaquetas. • Cultivo viral

118

•

• PCR • IgG específica • IgM específica • Pruebas hepáticas • Radiografía de huesos largos Tercer nivel de atención • Laboratorio: • Hemograma completo, con recuento de plaquetas. • Cultivo viral • PCR • IgG específica • IgM específica • Pruebas hepáticas • Radiografía de huesos largos • Ecografía encefálica • Ecocardiografía • Punción lumbar • Fondo de ojo • Tomografia cerebral.

Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública del Salvador. “Guía clínicas del recién nacido con patología” disponible en: http://asp. Mspas.Gob.Sv/regulacion/pdf/guia/guia_recien_nacido_patologia_p4.Pdf

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Navarro D. Servicio de microbiología. Hospital clínico y Facultad de Medicina. Valencia. “Diagnóstico serológico de la infección por el virus del citomegalovirus humano”

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119

diagnóstico terapéuticos

11.

Guía chilena infecciones virales del recién nacido. Disponible en: http://www.Prematuros.Cl/guiasneo/ infeccionesvirales.Pdf

12.

13.

Protocolos de infectología pediátrica AEPED. Nuevas guías de pediatría.Disponible en: http://protocolosdepediatria. Blogspot.Com/2009/08/protocolos-de-infectologia-pediatrica.Html

14.

Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido. Disponible en: http://www.Onu.Org.Pe/upload/ documentos/minsa-guia-atencion-recien-nacido.Pdf

120

ENFERMEDADES VIRALES CONGÉNITAS VARICELA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35

Enfermedades virales congénitas

P35.8

Otras enfermedades virales congénitas

Definición Varicela Enfermedad producida por el virus varicela zoster, la infección puede transmitirse al feto, existiendo riesgo de varicela congénita en las primeras 20 semanas de gestación. Diagnóstico Nivel I: sospecha de diagnóstico referir a unidad de mayor complejidad Nivel II y III: Anamnesis: historia clínica a la madre, investigando antecedente de varicela durante el embarazo o exposición reciente a varicela. Infección congénita: • • • • • •

Lesiones cicatrizales cutáneas asociadas a: Malformación de extremidades dedos rudimentarios Retraso de crecimiento intrauterino Atrofia muscular Microoftalmia, Cataratas, coriorretinitis Microcefalia

Infección neonatal: • •

Cuando el exantema materno aparece dentro de los últimos 5 días del embarazo y dos días posparto, la infección es habitualmente grave Neumonía difusa, hepatitis, meningoencefalitis

Apoyos complementarios No se requieren para el diagnóstico. Diagnóstico diferencial • Citomegalovirus • Herpes • Rubeola • Parvovirus

121

Tratamiento Tratamiento inmediato: • • • •

Los RN de madres con varicela en los últimos 5 días antes del parto o 48 horas después del parto deben recibir inmunoglobulina hiperinmune (para prevenir infección severa) contra varicela: 1dosis IM de 125U. Varicela congénita: no hay evidencia de la eficacia del aciclovir. Varicela neonatal: aciclovir IV 10mg/kg/ dosis c/8h por 7 días. Aislamiento en todos los casos de varicela neonatal

Referencia y contrarreferencia Referencia: • •

Transferir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional. De acuerdo a protocolo de transporte de RN.

Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública del Salvador. “Guía clínicas del Recién Nacido con Patología” Disponible en: http://asp. mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/Guia_recien_nacido_patologia_P4.pdf

Codificación de Enfermedades CIE10. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:CIE10_Cap%C3%ADtulo_ XVI:_Ciertas_afecciones_originadas_en_el_periodo_perinatal

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Guía Chilena Infecciones Virales del Recién Nacido. Disponible en: http://www.prematuros.cl/guiasneo/ infeccionesvirales.pdf

Protocolos de Infectología Pediátrica AEPED. Nuevas guías de pediatría. Disponible en: http://protocolosdepediatria. blogspot.com/2009/08/protocolos-de-infectologia-pediatrica.html

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MacDonald M; Seshia M; Mullett M. Avery’s Neonatology. 6th Edition;2005:1296-1300

122

ENFISEMA INTERSTICIAL Y AFECCIONES RELACIONADAS, ORIGINADAS EN EL PERÍODO PERINATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P25

Enfisema intersticial y afecciones relacionadas, originadas en el período perinatal

P25.0

Enfisema intersticial originado en el período perinatal

P25.1

Neumotórax originado en el período perinatal

P25.2

Neumomediastino originado en el período perinatal

P25.3

Neumopericardio originado en el período perinatal

Definición: Acumulación de aire extra alveolar secundaria a ruptura del alvéolo, provocando que el aire que escapa diseque el espacio intersticial o a sitios donde normalmente no está presente; las condiciones más comunes son al intersticio pulmonar (enfisema pulmonar intersticial), mediastino anterior (neumomediastino), pleura (neumotórax) y/o pericardio (neumopericardio). Se produce en dos situaciones: •

En RN sanos de forma espontánea durante las primeras respiraciones o durante las maniobras de reanimación con presión positiva intermitente. Generalmente el aire está en mediastino o hay un neumotórax unilateral no a tensión; tiene poca o nula repercusión clínica y se reabsorbe en 24-48 horas. Requiere vigilancia, pero su evolución es buena.

•

En RN con patología pulmonar que precisan ventilación mecánica, especialmente en los pacientes con síndrome de aspiración de meconio (SAM), enfermedad de membrana hialina (EMH) y RN con hipoplasia pulmonar.

Cuando la repercusión clínica es importante, está indicada la ventilación de alta frecuencia. Neumotórax El neumotórax se trata de presencia de aire en el espacio entre la pleura parietal y la visceral. Se produce un colapso parcial o total del pulmón con desplazamiento del mediastino hacia el lado contra-lateral con disminución del retorno venoso y a veces shock. Enfisema intersticial: El enfisema intersticial pulmonar consiste en aire atrapado en los tejidos peri-vasculares del pulmón; resultando en disminución de la capacidad de distenderse del pulmón. De esta manera, puede comprometer el drenaje linfático y el flujo sanguíneo pulmonar. El aire intersticial también comprime las vías aéreas, produciendo así un aumento de la resistencia de las vías aéreas, y aumento del volumen residual con deterioro V/Q.

123

Es más frecuente en RNPT con SDR en ventilación mecánica. Neumomediastino Se trata de aire en el mediastino; frecuentemente se asocia al neumotórax. Generalmente es asintomático. Grandes colecciones de aire pueden producir taquipnea y cianosis. Neumopericardio Es una condición rara, causada por presencia de aire en el espacio pericárdico. Sin embargo puede causar taponamiento cardíaco que puede llegar a ser fatal. Generalmente se presenta en pre-términos con enfisema intersticial y/o neumotórax. Diagnóstico: síntomas y signos. • En términos generales, el tórax se mira asimétrico, con disminución de la entrada de aire al lado afectado y desplazamiento del corazón hacia el lado contralateral. •

En el recién nacido con neumotórax, puede aparecer cianosis brusca, taquipnea y tiraje costal. Hiper-resonancia a la percusión.

•

Disminución del murmullo vesicular a la auscultación.

•

Se debe sospechar en cualquier RN con factores de riesgo y que presenta un deterioro brusco de su función respiratoria.

•

Si no se ausculta el latido cardíaco pese a existir señal eléctrica en el monitor, debe sospecharse neumopericardio.

•

En el neumomediastino, los tonos cardíacos están apagados y hay disminución del murmullo vesicular.

Apoyos complementarios. • Rx tórax AP y lateral (separación de la pleura parietal y visceral por un espacio radio-lúcido sin tejido pulmonar). • En neumopericardio, se observa un halo hiperlúcido que bordea una silueta cardíaca pequeña y que, a diferencia del neumomediastino, la separa del diafragma. • En el neumomediastino se observa un halo hiperlúcido, que bordea la silueta cardíaca y eleva el timo, dando lugar a la típica imagen en vela de barco. • Gases arteriales (descenso de la PaO2 e incremento de la PCO2) Diagnóstico diferencial • • • • •

Enfisema lobar congénito Neumonía congénita Cardiopatías congénitas Enfermedad adenomatoidea quística Perforación esofágica

124

Tratamiento:

Neumotórax Se requiere la liberación inmediata del aire de la cavidad pleural, en particular en los casos de un neumotórax masivo mediante aspiración con aguja y colocación de tubo de toracostomía. Los recién nacidos con un neumotórax menor al veinticinco por ciento, en la mayoría de los casos no requieren colocación de tubo de toracostomía, y éste puede reabsorberse en el transcurso de su hospitalización, en uno o dos días; sin embargo en neumotórax mayores de un veinticinco por ciento se requiere aspiración con aguja o drenaje permanente con tubo de toracostomía. El aporte de oxígeno, debe ser permanente hasta que se resuelva el problema. Complicaciones: compromiso ventilatorio y cardíaco severo que si no se trata, puede llevar a la muerte, hemorragia intraventricular y secreción inapropiada de ADH. Enfisema intersticial: El pronóstico se relaciona con la edad de presentación, peso al nacer y presiones inspiratorias máximas usadas. El manejo estará orientado a la disminución de la presión media de vía aérea. Colocar al RN sobre el lado comprometido, uso de ventilación de alta frecuencia (si se tiene) o en casos refractarios, la oclusión del lado afectado. Complicaciones: puede preceder al neumotórax, neumopericardio o embolias aéreas. Neumomediastino No requiere tratamiento especifico, aunque sí vigilancia y medidas de cuidados generales. Normalmente se reabsorbe en 2-3 días. Pero en casos severos, de neumomediastino a tensión, deberían ser tratados urgentemente con un drenaje guiado por ecografía. Complicaciones: otros escapes aéreos. Neumopericardio En los niños asintomáticos no requieren intervención. Deben vigilarse estrechamente con monitoreo frecuente de los signos vitales, incluyendo presión de pulso, y radiografías. Como en cualquier atrapamiento de aire, en un infante que recibe ventilación mecánica, las presiones deberían ser minimizadas. En los casos que se produzca taponamiento cardíaco, se requiere punción evacuadora inmediata e instalación de un drenaje a permanencia. Complicaciones: recurrencia 80%.

125

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Ante la eventual necesidad de requerir ventilación mecánica, el tratamiento debe ser en unidades del tercer nivel

Bibliografía 1.

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126

EPILEPSIA (TTO - ADULTO - RENSAR) CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

G40

Epilepsia (G40.0 - G40.4)

G41

Estado de mal epiléptico (G41.0 - G41.4)

Definición

Trastornos paroxísticos, recurrentes, de la función cerebral, por excesiva excitación de las neuronas cerebrales. Crisis convulsivas caracterizadas con frecuencia de pérdida de la conciencia, pérdida del control del tono postural, seguida de una fase tónica y luego clónica. La crisis es seguida por un período de confusión y cansancio. La patogénesis de estos trastornos generalmente es desconocida, puede ser genética o multifactorial. Tratamiento

Objetivos terapéuticos: 1. Controlar las convulsiones 2. Prevenir el status epilepticus Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Ácido valpróico

+++

1-2-3

Carbamazepina

+++

1-2-3

Fenitoína

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: ácido valpróico (valproato de sodio) o carbamazepina Presentación: Ácido valpróico tableta de 500 mg, solución oral 250 mg/5 ml. Posología: • •

Todas las formas de epilepsia (por vía oral). Adulto y niños mayores de 12 años, inicialmente 500 mg divididos en 2 dosis, de preferencia

127

• •

después de las comidas, con elevaciones progresivas de 200 mg, en intervalos de 3 días hasta un máximo de 2.5 G, diariamente en dosis divididas; dosis usual de mantenimiento 1-2 g diariamente (20-30 mg/kg/día). Niños menores de 12 años, con más de 20 kg de peso, inicialmente 400 mg diariamente en dosis divididas, máximo 35 mg/kg/día. El ácido valpróico, ácido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera elección en la epilepsia recién diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su “amplio espectro” de eficacia implica la recomendación para pacientes con convulsiones que son difíciles de clasificar.

Contraindicaciones: Debido a la toxicidad del valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser considerado seriamente; los niños recién nacidos de madres que reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congénitos. La espina bífida se encuentra asociada con el uso de ácido valpróico. Medicamento de segunda elección: Carbamazepina • • • • • • •

Grageas de 200 y 400 mg, suspensión 100 mg/5 ml. Convulsiones parciales o tónico clónicas generalizadas. Adulto 50 a 100 mg inicialmente, 1 a 2 veces al día; aumentar progresivamente hasta 0.8 1.2 G diariamente, en dosis divididas, en algunos casos puede ser necesario hasta 1.6 - 2 G diariamente. En el anciano se debe reducir la dosis inicial. Niños 12 a 18 años inicialmente 50 - 100 mg, 1 a 2 veces al día, aumentar gradualmente hasta la dosis usual de mantenimiento de 400 - 600 mg, 2 a 3 veces al día. Niños de 1 mes a 12 años, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5 Mg/kg dos veces al día, aumentada por 2.5 - 5 mg/kg cada 3 a 7 días en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a 3 veces al día, en algunos casos hasta 20 mg/kg diariamente. La carbamazepina puede también ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina de liberación controlada es mejor utilizada que la forma convencional. Se debe preferir la monoterapia, aún cuando algunos pacientes pueden requerir más de un fármaco.

Contraindicaciones: Anormalidades de conducción aurículo-ventricular, antecedentes de depresión de médula ósea, porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplástica o hepatotoxicidad, por lo cual se encuentra contraindicada en pacientes con predisposición a estos trastornos. Observaciones: • La terapia en el caso de convulsiones clónico-tónicas no puede descontinuarse, pues tienden a recidivar.

128

•

Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoína se emplean en convulsiones generalizadas tónico clónicas y en las convulsiones parciales simples o complejas.

•

Para adultos y niños con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico o fenobarbital, sin embargo la tasa de efectos indeseables es mayor con fenobarbital.

•

Fenitoína cápsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 ml. Posología en adultos 300 - 400 mg/ día; niños 5 - 15 mg/kg/día, dividida cada 12 horas. Mantenimiento 4–8 mg/kg diariamente (máximo, 300 mg al día).

•

La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su reajuste. La fenitoína ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones séricas de fenitoína se elevan fácilmente con pequeños incrementos en la dosis. *No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas.

•

La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos.

•

Dosis máxima 1 - 3 años 10 mg; 3 -15 años 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional después de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar fenitoína 15 a 18 mg/kg, en solución salina normal (goteo de 50 mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/kg, en solución salina normal (goteo de 100 mg/minuto). No usar diazepam por vía IM, por cuanto su absorción es errática y lenta.

•

Se recomienda el etosuximide en ausencias.

•

El status epiléptico es un trastorno convulsivo tónico - clónico, con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por 30 minutos o más, o lo suficientemente repetitivos para impedir la recuperación de la conciencia. Después de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un daño estructural.

•

Manejo en cuidados intensivos: si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda administrar con asistencia de personal especializado, tiopental sódico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las convulsiones. No descuidar los trastornos metabólicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g/kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecería ser más efectivo que diazepam en el control del status epilepticus.

129

ESCABIOSIS

(Sarna, rasca bonito o rasquiña) CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B86.x

Escabiosis

Definición Ectoparasitosis causada por el ácaro sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones pápulovesiculares dérmicas, pruríticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales de las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, región glútea y en los genitales externos de los hombres. Es común que la infestación afecte a todos los miembros de la familia por ser fácilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • •

Eliminar el parásito de la piel Aliviar el escozor y síntomas cutáneos Evitar las reinfecciones y transmisión a otros

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

+++

1-2-3

Benzoato de bencilo

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: benzoato de bencilo Presentación: • Loción al 20 - 30%. Posología: • Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las zonas más afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Sólo por excepción repetir una segunda aplicación. No deberá ducharse ni bañarse hasta 24 horas después de la aplicación. •

En lactantes: diluido en tres partes de agua. En niños diluido en una parte de agua. En adultos sin diluir.

•

Aplicar el tratamiento a toda la familia.

130

Efectos indeseables: • Prurito, comezón, eritema. En general es bien tolerado. Precauciones: • Exclusivamente para uso tópico cutáneo. No aplicar sobre la piel ulcerada o en abrasiones. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Se recomienda el tratamiento profiláctico de todos los contactos y familiares junto con el paciente. Raras veces puede presentarse sensibilización de las áreas tratadas. Observaciones: • La permetrina es un piretroide sintético, con excelentes efectos acaricidas. También puede usarse en casos de infestación con pediculus capitis y pthirius pubis, aplicando la loción en el cabello y zona genital, durante 15 minutos. La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento de primera elección en el tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin embargo es poco asequible en nuestro medio. En niños se debe preferir la permetrina. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes. •

Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%.

131

FIBROSIS QUÍSTICA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

E84

Fibrosis quística, sin otra especificación

Definición Enfermedad de herencia autosómica recesiva resultado de las mutaciones de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, de evolución crónica, progresiva, multisistémica, y discapacitante con elevada mortalidad en la población pediátrica. La incidencia nacional se estima en 1:11.252 recién nacidos. El promedio de sobrevida es de 9 años.(1) La FQ altera el normal funcionamiento de las glándulas exócrinas principalmente en pulmones, páncreas, hígado y aparato reproductor. El diagnóstico se plantea frente a un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exócrina, elevación de los niveles de cloro en el sudor, azoospermia obstructiva e historia familiar, y se confirma con dos exámenes de electrolitos en sudor positivos, sin embargo por su complejidad genética en algunos casos será necesario un estudio genético confirmatorio(2). La evaluación médica es periódica y personalizada para cada paciente, la evolución del progreso de la enfermedad permitirá determinar las mejores estrategias con el objetivo de establecer el grado de severidad clínico y determinar las conductas para el manejo individual. Se establece según el puntaje clínico de Schwachman y el puntaje radiológico de Brasfield, (ver anexos), si ambos puntajes no establecen el mismo grado de severidad, debe considerarse el más grave. Si el puntaje establece como leve el grado de severidad de un paciente, pero éste tiene insuficiencia pancreática, debe ser catalogado inmediatamente como moderado. Además los pacientes colonizados crónicamente con P. Aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de severidad. Clasificación del grado de severidad Grado de severidad

Clínica o puntaje deSchwachman

Radiografía de tórax Puntaje de Brasfield

Oximetría de pulso

Leve

75 – 64

25 – 20

> 94%

Moderado

63 – 30

19 – 10

90 – 93%

Grave

< 29

< 89 %

132

Estudio funcional Pulmonar CVF > 80% VEF1 > 70% CVF 60 - 79% VEF1 40 - 69% CVF < 59% VEF1 < 39%

Tratamiento

Objetivos terapéuticos: • • •

Prevención Tratamiento para los síntomas respiratorios Soporte nutricional adecuado

Prevención El paciente con FQ, al igual que otros niños, debe cumplir con el plan de vacunación nacional, pero adicionalmente recibirá las vacunas antigripal, antineumocócica, anti varicela, adicionalmente se aconseja que el paciente también reciba las vacunas anti rotavirus y contra la Hepatitis A y B. Tratamiento de los síntomas respiratorios. La enfermedad pulmonar es la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes con FQ (3). El defecto genético es el responsable de la producción de secreciones extremadamente viscosas que se organizan formando tapones mucosos donde prolifera una variada microbiología que inicialmente se caracteriza por la colonización con Haemophilus Influenzae, Staphylococcus Aereus, Pseudomonas Aeuriginosa, Burkholderia Cepacia, entre otros gram negativos.(3) El tratamiento para la patología respiratoria consiste en utilizar sustancias que permiten fluidificar las secreciones (dornasa alfa, solución salina); sustancias que dilatan los bronquios (broncodilatadores combinados); medicamentos para controlar las infecciones (antibióticos orales o IV); medicamentos para tratar la colonización por P. Aeruginosa (antibióticos inhalatorios), tratamiento preventivo con vacunas (neumococo, gripe estacional) y para la expulsión de secreciones (terapia respiratoria convencional y dispositivos PEP) (4) Principios activos

0 – 5 años

6- 12

13-64

VÍa AdministraCiÓn

Mucolíticos Alfa dornasa 1

(ampolla monodosis) Solución hipersal

2,5mg / 2,5ml/24h

2,5 mg/2,5ml/24h 2,5 mg/2,5ml/12h

Inhalatoria diaria

3,5%/5ml/24h

3,5%/5ml/12h

7%/5ml/12h

Inhalatoria diaria

3mg/0,5 mg/2,5ml /d

3mg/0,5 mg/2,5ml/ /12h

3mg/0,5 mg /2,5ml/12h

Inhalatoria diaria

3,5% y 7% Broncodilatadores

Salbutamol + Bromuro de ipratropio (ampolla monodosis)

133

Antibióticos

Amoxilina clavulánico

30-50 mg/ Kg/d

30-50 mg/Kg/d

500 – 875 mg/8h

Vía oral

100 mg/kg/d

1 -2 gr/6h

Vía endovenosa

Cloxacilina

100 -200 mg/ kg/d

100 -200 mg/kg/d

1-2 gr/6h

Vía endovenosa

Piperacilina/ Tazobactam

300 mg/kg/d

2-4 gr/6h

Vía endovenosa

Cefadroxilo

50-100 mg/ kg/d

50-100 mg/kg/d

500 – 1000 mg/12 h

Vía oral

Cefuroxima

100 -200 mg/ kg/d

100 -200 mg/kg/d

750- 1500 mg /6h

Vía endovenosa

Cefotaxima

100 -200 mg/ kg/d

100 -200 mg/kg/d

1-2 gr/8h

Vía endovenosa

Ceftriaxona

50 - 100 mg/ kg/d

50 - 100 mg/kg/d

1-2 gr/24h

Vía endovenosa

Ceftazidima

100 -300 mg/ kg/d

100 -300 mg/kg/d

1-3 gr/6- 8h

Vía endovenosa

Gentamicina

5-10 mg/kg/d

5-10 mg/kg/24h

Vía endovenosa

Amikacina

20-30 mg/kg/d

20-30 mg/kg/24h

Vía endovenosa

5-10 mg/kg/d

5-10 mg/kg/24h

Vía endovenosa

Tobramicina

300 mg/5ml/12h

Vía inhalatoria en ciclos de 28 dias

Imipenem

60-100 mg/ kg/d

60-100 mg/kg/d

0,5 – 1gr/6h

Vía endovenosa

Meropemen

120 mg/kg/d

1-2 gr/8h

Vía endovenosa

Aztreonam

150- 200 mg/ kg/d

150- 200 mg/kg/d

1 - 2gr/8h

Vía endovenosa

20 -40 mg/ Kg/d

20 -40 mg/Kg/d

700 -1000 mg /12h

Vía oral

4 – 15 mg/ kg/d

4 – 15 mg/kg/d

200 – 400 mg/12h

Vía endovenosa

Ciprofloxacino

Trimetropina sulfametoxazol

6 mg/kg/d

160 mg/12h

Vía oral

10 mg/kg/d

160 mg/12h

Vía endovenosa

Vancomicina

40 mg/kg/d

1 gr/12 h

Vía endovenosa

134

Linezolide

30 mg/kg/d/8h

1 – 2 gr/12h

Vía oral

Rifampicina

15 – 20 mg/ kg/d

15 – 20 mg/kg/d

600 – 1200 mg/d

Vía oral

Azitromicina

10 mg/kg/ trisemanal

250 mg/ trisemanal

500 mg/ trisemanal

Vía oral

Principio activo: Alfa dornasa Presentación: ampollas de 2.5 mg/2,5 ml (solución para nebulizar) caja x 6. Posología y forma de administración: una ampolla de alfa dornasa 2,5 ml de solución sin diluir diaria, o según indicación del médico, debe ser administrada por vía inhalatoria utilizando para ello un sistema compuesto por una pipeta nebulizadora PARI LC SPRINT reutilizable y un compresor PARI proneb ultra o de Vilbiss Pulmoaide.(5) La alfa dornasa humana hidroliza el ADN del esputo y reduce la viscosidad del esputo que se forma en la fibrosis quística, por tanto ayuda a controlar las infecciones respiratorias y reducir las hospitalizaciones. Los pacientes deben mantener el tratamiento en forma regular, incluido el régimen habitual de fisioterapia respiratoria. La administración puede mantenerse sin riesgos en pacientes que sufran una agudización de una infección respiratoria. Indicaciones: pacientes con fibrosis quística Principio activo: Tobramicina Presentación: ampollas 300 mg/5 ml (solución para nebulizar) caja x 56. Posología y forma de administración: una ampolla de tobramicina 5 ml de solución sin diluir cada 12 horas en ciclos de 28 días (28 días on – 28 días off). Debe ser administrada por vía inhalatoria utilizando para ello un sistema compuesto por una pipeta nebulizadora PARI LC SPRINT reutilizable y un compresor PARI proneb ultra o de Villbis Pulmoaide.(6) Indicaciones: pacientes con FQ infectados o colonizados con pseudomona aeruginosa; como tratamiento de primo infección y/o erradicación, de exacerbación moderada o tratamiento supresivo. Precauciones: se recomienda una pipeta nebulizadora para cada medicamento a nebulizar, no se deben mezclar los medicamentos a nebulizar entre sí. La administración de un antibiótico nebulizado debe ser precedida de la administración de un broncodilatador combinado de corta duración (salbutamol + ipratropio), seguido por la administración de alfa dornasa, se debe tener un periodo de 30 minutos entre la administración de alfa dornasa y el antibiótico nebulizado. Si el paciente tiene indicación de esteroides inhalados, este se lo realizara al final de todo.(5-6) Efectos indeseables: tos, disfonía generalmente son transitorios y no requieren la supresión de los tratamientos nebulizados. El uso prolongado de medicamentos nebulizados, pudiera conducir al desarrollo de resistencia o sobre infección por hongos, estos efectos se pueden prevenir con un adecuado aseo de los equipos y el cumplimiento estricto de las indicaciones medicas.(5-6)

135

Consideraciones especiales Primera infección por P. aeruginosa: se debe tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección se vuelva crónica. Está indicada tobramicina por 28 días más ciprofloxacina por vía oral, en el adulto 750 mg dos veces al día, en niños de 5 a 17 años, hasta 20 mg/kg de peso corporal dos veces al día por 3 semanas. Si el cultivo es negativo se completaran tres ciclos de tobramicina y controles periódicos de secresión bronquial. Si el cultivo de control continúa positivo se debe hospitalizar y tratar igual que una exacerbación, si los cultivos persisten positivos se tratará como un colonizado crónico.(6) Primera infección con S. aureus: cloxacilina por vía oral 500 mg, quid, adultos, durante 3 semanas (cápsulas 500 mg y suspensión 125-250 mg/5 ml), 250 mg quid en niños de 2 a 10 años, 125 mg en niños hasta 2 años de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina + ácido clavulánico o azitromicina. En caso de patógenos meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con vancomicina IV durante 3 semanas, se debe continuar el tratamiento con linezolid oral por 6 meses.(7) Infección por H. influenzae: amoxicilina + ácido clavulánico por 30 días. Dosis en niños sobre 12 años de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a 12 años 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 años 125 mg cada 8 horas; menos de un año 25 mg/kg/día, divididos en tres dosis. Este esquema se calcula en términos de concentración de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves. Presentaciones polvo para suspensión amoxicilina + ácido clavulánico 125+31.25 mg/5 ml y 250+62.5 mg/5 ml; tabletas de 500+125 mg. Se debe evitar el uso de antibióticos orales de amplio espectro (cefalosporinas) por mayor riesgo de colonización por P. aeruginosa.(7) Tratamiento de los síntomas digestivos y nutricionales. La nutrición es un componente básico en la FQ, el estado nutricional se encuentra directamente relacionado con la afectación pulmonar. El 85 - 90% de los pacientes sufren de insuficiencia pancreática por lo cual requieren de enzimas de reemplazo pancreático que facilitan la digestión y absorción de los alimentos (grasas, proteínas y azúcares, así como la administración diaria de vitaminas liposolubles A, D, E y K.(8) Principios activos

6 -12

13- 65

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

450 – 900 UI lipasa/gramo de grasa ingerida

1000 UI de lipasa/ Kg/comida

1500 UI de lipasa/ kg/comida

Vía oral 10 minutos antes de las comidas

1500-5000 UI/d

5000 – 10.000 UI/d

>10.000 UI/d

Vía oral

1-5

Enzimas de reemplazo pancreático 1

Pancreasa, Lipasa, Amilasa

Vitaminas liposolubles 1

136

39 – 150 UI/d

100-200 UI/d

200-400 UI/d

Vía oral

390 – 800 UI/d

800 UI/d

>800 UI/d

Vía oral

0,3mgI/kg/sem

5- 10 mg/sem

20 mg/ sem

Vía Intramuscular / endovenosa

En ocasiones será necesario establecer de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente, sus hábitos alimenticios y comorbilidades asociadas, un plan de manejo nutricional. El control periódico de peso y talla serán indicadores que permitirán establecer al paciente dentro de una categoría de manejo nutricional, para ello se establecerán controles con el nutriólogo de acuerdo a las necesidades del paciente. Categoría

Grupo afectado

Manejo habitual

Todos los pacientes con FQ

Guía anticipatoria

Pacientes en riesgo de desbalance Monitoreo de ingesta dietética, energético que mantienen índice suplemento calórico, apoyo en P/T >90% (IP severa, infección comportamiento alimentario pulmonar frecuente, crecimiento rápido).

Intervención de apoyo

Pacientes con disminución de la Todas las anteriores y suplemento oral velocidad de crecimiento o índice con suplementos hiperprotéicos P/T entre 85 y 90%.

Rehabilitación nutricional

Pacientes con índice persistentemente <85%.

Asistencia paliativa

Indicaciones Educación nutricional, consejo dietético, enzimas pancreáticas (en IP), suplementación vitamínica (en IP)

P/T Todas las anteriores más alimentación enteral vía SNG o enterostomía

nutricional Pacientes con índice P/T < 75% o Todas las anteriores más alimentación deterioro nutricional progresivo. enteral continua o nutrición parenteral total

IP: insuficiencia pancreática

Criterios de acción por nivel de atención Nivel I

Nivel de atención II

Vacunación y prevención

Evaluar paciente si presentara sospecha clínica en base a los criterios de Si presentara sospecha clínica en base OMS solicitar test de sudor. a los criterios de OMS solicitar test de Test de sudor positivo referir sudor. a nivel III. Test de sudor positivo referir a nivel III. Control del niño sano

Nivel de atención III Reconfirmar diagnóstico estudio genético.

con

Establecer tratamiento según grados de gravedad. Controles periódicos según gravedad de la enfermedad. Oxigenoterapia domiciliaria de ser necesario.

137

Bibliografía 1.

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138

FIEBRE TIFOIDEA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A01

Fiebre tifoidea y paratifoidea

A02

Otra infecciones debidas a Salmonella

Definición Infección sistémica producida por salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos contaminados con materia fecal. La incubación dura de siete días a dos semanas. Clínicamente cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vómito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endémica en nuestro país. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • • •

Eliminar el agente causal Evitar complicaciones Aliviar síntomas y signos Eliminar la fase de portador

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Cloranfenicol

+++

1-2-3

Amoxicilina

+++

1-2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: cloranfenicol Presentación: • • •

Cápsulas 500 mg, solución oral 125 mg/5 ml, solución inyectable 1 g. Cloranfenicol palmitato (vía oral) Cloranfenicol succinato (vía parenteral - intravenosa)

Posología: • Adultos 1 g cada 6 horas. • Niños 100 mg/kg/día, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a 50 mg /kg/día. Duración: 14 días.

139

Instrucciones: • La vía intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o graves. Precauciones: •

Los pacientes que reciben más de 50 mg/kg/día, pueden presentar glóbulos rojos vacuolados, anemia, que cede con la suspensión del tratamiento.

Efectos indeseables: • •

Náusea, vómito, diarrea, ocasionales. La anemia aplástica es una complicación de aparición rara, una idiosincrasia genética, sin relación con la dosis o la frecuencia de administración, de naturaleza irreversible y fatal. En los recién nacidos puede presentarse el síndrome gris.

Medicamento de segunda elección: • • • •

Principio activo: amoxicilina Presentación: suspensión de 125 y 250mg/ 5ml Posología: 100mg/kg/día cada 8 horas Duración: 10 días

Ciprofloxacina exclusivo para adultos. • • • •

Tabletas 500 y 1000 mg, solución para inyección 2 mg/ml, 10 y 20 mg/ml. Dosis adultos 500 mg, dos veces al día, durante 10 días. En los casos graves o complicados se recomienda la administración parenteral de quinolonas, particularmente en la sepsis por salmonella typhi. Las quinolonas están contraindicadas en niños, se recomiendan exclusivamente en casos graves, complicados.

Observaciones: •

Existe controversia sobre la selección del antimicrobiano de elección, puesto que en adultos también se considera a la ciprofloxacina como de primera elección, la cual acorta la duración de la enfermedad.

•

En los casos graves o complicados también se recomienda la administración parenteral de cefalosporinas de tercera generación, particularmente en la sepsis por salmonella typhi. Ceftriaxona en dosis de 2 g/día/14 días, IV; recomendable en los casos graves.

•

Como alternativa, también se recomienda el uso de azitromicina, en dosis de 500 mg VO cada día por 7 días (1)

•

The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2010. 40Va. Edición. Pp 56, 65

140

HEMOFILIA A y HEMOFILIA B CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

D66

Deficiencia hereditaria de factor VIII

D67

Deficiencia hereditaria de factor IX

Definición Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas. Transmitida por el cromosoma X de la mujer. En la hemofilia existe un déficit de los factores de la coagulación. (Factor VIII en la hemofilia A y factor IX en la hemofilia B). Por consiguiente, el signo clínico más importante es la hemorragia, la misma que puede ser espontánea o provocada, interna o externa. La hemofilia se clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo de la concentración plasmática del factor deficiente. La severidad y frecuencia del sangrado guarda relación inversamente proporcional a la concentración plasmática de los factores de la coagulación. Las hemorragias más graves y que ponen en peligro la vida son aquellas localizadas en sistema nervioso, ojos, cuello, músculo psoas. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • •

Controlar la hemorragia Evitar daño articular Mejorar la calidad de vida

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

Factor VIII

+++

2-3

Factor IX

+++

2-3

Acido Epsilon aminocaproico

2-3

Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: Medicamentos de elección-condiciones de uso: Sustancias activas: Factor VIII y Factor IX de la coagulación Presentación: frascos ampollas de 250 a 500 U.I. (Factor VIII) y de 600 a 1200 U.I. (Factor IX). Las concentraciones son variadas dependiendo del laboratorio productor.

141

Hemofilia A: •

Factor VIII de la coagulación

•

Polvo para inyección 250 – 500-1000 UI

Tratamiento Profilaxis • 25 – 40 UI/kg IV, 3 veces a la semana, manteniendo el nivel del factor VIII por encima del 1%, entre las dosis. Libre demanda: • Independiente el sitio de sangrado, la dosis necesaria de factor se calcula utilizando la siguiente fórmula: Peso del pte. Expresado en kilos x % de incremento de factor deseado x 0.5 El 0.5 Es una constante La dosis calculada se debe administrar vía intravenosa cada 12 horas hasta que ceda la hemorragia. Hemofilia B: • Factor IX de la coagulación • Polvo para inyección 600 – 1200 UI Tratamiento Profilaxis •

25 – 40 UI/kg IV, 2 veces a la semana, manteniendo el nivel del factor IX por encima del 1%, entre las dosis.

Libre demanda: •

Independiente el sitio de sangrado, la dosis necesaria de factor se calcula utilizando la siguiente fórmula: Peso del pte. Expresado en kilos x % de incremento de factor deseado x 1

El 1 es una constante. La dosis calculada se debe administrar vía intravenosa cada 24 horas, hasta que ceda la hemorragia. Ácido aminocaproico •

Solución inyectable 250 mg/ml, tabletas 500 mg.

Tratamiento de hemorragia por hiperfibrinolisis: • • •

5 Gramos STAT seguido de 1 gramo cada hora x 8 horas hasta que pare el sangrado (adultos) 50-100 mg x kg peso cada 6-8 horas máximo 5 gr. Vía oral o IV cada 6-8 horas (niños) Profilaxis y tratamiento de hemorragia después de cirugía dental u oral en pacientes con hemofilia A:

142

Adulto: comenzar con 6 g, vía oral, inmediatamente después de la cirugía. Continuar con 6 g, vía oral, cada 6 horas. • • • • •

Máximo 30 g, vía oral, diariamente. 100 mg x kg peso x día (dosis inicial) 30 mg x kg peso cada 6 horas (mantenimiento) 5 gramos STAT seguido de 1 gramo cada hora x 8 horas hasta que pare el sangrado (adultos) 50-100 mg x kg peso cada 6-8 horas máximo 5 gr. Vía oral o IV cada 6-8 horas (niños)

Duración: •

El tratamiento puede tener una duración variable, dependiendo del sitio de la hemorragia y de la severidad de la misma.

Observaciones: •

El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores de la coagulación, evita que los pacientes presenten en el futuro discapacidades (artropatía hemofílica, lesiones neurológicas, formación de pseudo-tumores, fracturas, hematomas etc.).

•

La preparación de los frascos-ampollas es importante; deben prepararse con finos y suaves movimientos para evitar la formación de espuma, la misma que inactiva al factor.

143

HEMORRAGIA AGUDA (SEVERA)

CÓDIGO R58.X

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Hemorragia no clasificada en otra parte

Definición En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administración de una transfusión sanguínea. Las pérdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con éxito con el empleo de cristaloides. En los casos severos, se produce la reducción aguda del líquido intravascular con deficiente perfusión tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxígeno, por la presencia de hipotensión arterial de 90 - 60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado mental, pulso periférico débil o poco perceptible y sudoración. En pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguíneas cuando se pierde 30 - 40% del volumen sanguíneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento terapéutico, lo cual dificulta la disponibilidad de sangre o sus componentes a más de elevar el riesgo de reacciones adversas a la transfusión como hipersensibilidad o inmuno-competencia, la contaminación con infecciones virales (VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de chagas, malaria) y otras de origen bacteriano. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Contener la hemorragia • Mantener presión arterial sistólica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenación tisular) • Evitar complicaciones transfusionales • Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o sustitutos Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Concentrado de glóbulos rojos

+++

2-3

Solución salina normal

+++

1-2-3

Lactato Ringer

+++

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: concentrado de glóbulos rojos

144

Presentación: Concentrado de glóbulos rojos, bolsa de 220 a 300 ml, con glóbulos rojos 170 y 225 ml respectivamente y plasma 50 a 75. Posología: En el adulto depende de la condición clínica del paciente. Duración: El tiempo que dure la fase aguda. 1 Unidad de 250 ml produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de hematocrito. Indicaciones: Hemorragia aguda y exanguíneotransfusión. Precauciones: • No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el transporte hasta la administración no debe superar los 10º c. No agregar medicamentos en la misma unidad de vía. La urgencia de la administración es un criterio clínico por parte del médico tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Se recomienda la administración de concentrado de glóbulos rojos, bolsa de 220 a 300 ml, con glóbulos rojos 170 y 225 ml, respectivamente y plasma 50 a 75 ml. La temperatura media de conservación es de 4 a 8º c. No se calienta ni se congela. En caso de transfusión masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusión y plaquetopenia. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. • Paquete de glóbulos rojos 200 ml, diluyente y preservante 50 ml. • En caso de emergencia, cuando no se disponga la identificación del tipo de sangre, como excepción, se recomienda el empleo de tipo ORh+ en hombres y ORh- en mujeres. Efectos indeseables: Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolíticas transfusionales (fiebre, escalofrío, dolor torácico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas, virales, alérgicas, sobrecarga hemodinámica, etcétera. Solución salina isotónica normal 0.9% • Con igual indicación puede usarse la solución de lactato ringer, en particular en niños. • Solución para infusión 1.000 ml. Posología: • 20 - 30 ml/kg de peso, según respuesta de presión arterial y signos clínicos. Duración: 30 minutos a 1 hora

145

Instrucciones: Solución salina normal IV, en bolos de 300 ml cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o Lactato Ringer. En ausencia de signos manifiestos de insuficiencia cardíaca congestiva, el paciente puede recibir de una sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 ml de solución salina normal o Lactato Ringer, empleando catéter colocado en una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presión arterial. Precauciones: Monitorizar presión venosa central. Calentar a 37ºc la solución antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros de solución salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad tensional, muy probablemente se requiera una intervención de urgencia para cohibir potencial hemorragia. Observaciones: •

• •

• • • • • •

Se debe reducir al máximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirúrgicos. Para ello, se recomienda la suspensión previa de la administración de aspirina o AINES, reducir el sangrado quirúrgico mediante técnica adecuada, preparación preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb. Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguíneo (presencia de signos y síntomas de choque hipovolémico), se recomienda la administración de concentrado de glóbulos rojos 300 ml (225 ml de glóbulos rojos y 75 ml de plasma) En caso de transfusión masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusión, plaquetopenia y hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia. Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides. Cuando el choque hemorrágico es de difícil manejo se debe pensar en hemorragia oculta, generalmente se requiere de intervención quirúrgica emergente, para eliminar la causa de la hemorragia. Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxígeno suplementario, por mascarilla. En caso de inestabilidad hemodinámica persistente, se procederá a intubación endotraqueal y administración de oxígeno al 100%. En choque séptico se procede igual con cristaloides (solución salina normal o Lactato Ringer), hasta que existan evidencias de adecuado volumen líquido intravascular. Control estricto de presión arterial, pulso, presión venosa central y diuresis. Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.

Reacciones transfusionales:

•

Se debe entrenar al personal de enfermería para desconectar inmediatamente el

146

• • • • • •

equipo de transfusión cuando se presentan signos de reacciones de peligro. Mantener la vía permeable con soluciones salinas. Identificar el tipo de reacción transfusional. Implementar las medidas terapéuticas complementarias. Solicitar los exámenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemo-componentes y de todas las soluciones que se administraron concomitantemente. Decidir sobre el reinicio de la transfusión o la solicitud de otra. Registrar en la ficha médica el tipo de reacción y las medidas implementadas.

147

HEMORRAGIAS CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P10

Hemorragia y laceración intracraneal debidas a traumatismo del nacimiento

P10.0

Hemorragia subdural debida a traumatismo del nacimiento

P10.1

Hemorragia cerebral debida a traumatismo del nacimiento

P10.2

Hemorragia intraventricular debida a traumatismo del nacimiento

P10.3

Hemorragia subaracnoidea debida a traumatismo del nacimiento

P10.4

Desgarro tentorial debido a traumatismo del nacimiento

P10.8

Otras hemorragias y laceraciones intracraneales debidas a traumatismo del nacimiento

P10.9

Hemorragia y laceración intracraneales no especificadas, debidas a traumatismo del nacimiento

Definiciones Lesión al nacimiento es toda situación desfavorable que afecta al feto en el trabajo de parto y que lleva al niño a trastornos funcionales de carácter temporal o definitivo. Puede ocurrir como consecuencia de traumatismo en la cabeza durante el parto con posible compresión y deformación de las estructuras intracraaneales, o en prematuros con hipoxia severa. La hemorragia peri/ intraventricular es el sangrado cerebral más común. Hemorragia periventricular intraventricular Variante más común en neonatos, es más frecuente en menores de 32 semanas. Aproximadamente el 80% se rompen hacia el ventrículo y se acumulan en la fosa posterior. La lesión básica es el sangrado de la matriz germinal subependimaria a nivel de la cabeza del núcleo caudado. La asfixia y el aumento de la TA son los factores más importantes en la génesis. Las manifestaciones clínicas son 2: una súbita y una pausada. La primera evoluciona en horas del estupor al coma con apnea, convulsiones generalizadas, actitud de descerebración, arreflexia pupilar y cuadriparesia flácida. En la forma lenta la evolución es de horas o días y ocurre estupor, alteraciones de la movilidad, hipotonía, desviación y movimientos de los globos oculares. El pronóstico de la forma súbita es casi siempre mortal, en la forma lenta, los que sobreviven tienen secuelas importantes. Hemorragia subaracnoidea Se observa con más frecuencia en RN pretérminos que en los de término y se desarrolla a partir de un trastorno orgánico o por asfixia. Puede ser totalmente asintomática y complicarse más tarde con hidrocefalia comunicante o con síndrome convulsivo durante el segundo día de vida. La hemorragia

148

subaracnoidea masiva es rara por su origen en pequeñas venas y no en vasos arteriales. Excepto en la hidrocefalia, el pronóstico es bueno. Si se documenta presencia de sangre en espacio subaracnoideo mediante punción lumbar, se confirma el diagnóstico por TAC. Requiere craneotomía cuando la hemorragia aguda es masiva. La principal secuela es la hidrocefalia. Hemorragia subdural Se observa muy raramente en neonatos, los cuales tienen como característica la macrosomía y son extraidos de partos difíciles. Los signos y síntomas reflejan pérdida sanguínea aguda causando anemia aguda y choque. Los síntomas más importantes son: palidez, ictericia, dificultad respiratoria, signos de hipertensión intracraneana como irritabilidad, convulsiones, letargia, hipotonía, fontanelas abombadas y ampliación de las suturas. Además el diagnóstico debe hacerse al observar la dilatación unilateral de la pupila, debiendo practicarse drenaje rápido. Hemorragia parenquimatosa Las causas son el trauma obstétrico y la hipoxia, se ve principalmente en niños a término. Lo habitual es que se manifieste como poca actividad muscular, hiporreflexia, bradicardia, bradipnea e hipotermia. Unos días después se les observa muy inquietos, con signos de hipertensión intracraneana; la hipertermia y el coma anteceden a la muerte. Los que sobreviven quedan con graves secuelas como espasticidad muscular sostenida, incapacidad para la succión y retardo psicomotor notable. Causas • • • • • • • • • • • •

La prematuridad es el factor de riesgo más importante. Expansión rápida de volumen. Coagulopatía. Injuria hipóxico-isquémica. Trastornos respiratorios (por ejemplo, hipercapnia, hipocapnia neumotórax, hipoxemia, alteraciones rápidas en los gases de la sangre). Acidosis. Infusión de soluciones hipertónicas. Anemia. Aspiración traqueal. Hipoxia materna. Sobresedación. Compresión y prolapso de cordón.

Diagnóstico: síntomas y signos. Signos presentes en la hemorragia intra-cerebral (en orden de importancia) • •

Reflejo de moro incompleto o ausente Pupilas anormales. Anisocoria

149

• • • • •

Reactividad disminuida Reflejos osteo-tendinosos (ROTS) disminuidos o aumentados Succión y deglución ausentes o débiles Tono muscular aumentado o disminuido Parálisis facial

Síntomas presentes en la hemorragia intra-cerebral (en orden de importancia) • • • • • • • • • • • • • •

Sopor Quejido Hipotermia Convulsiones Fontanela hipertensa Espasmos musculares Trastornos del ritmo respiratorio Separación de suturas Irritabilidad hipertermia Llanto agudo Cianosis Inquietud Somnolencia Vómito

Apoyos complementarios. • • • • • • •

Ecografía cerebral En algunos casos TAC Biometría hemática Glucosa Electrolitos Gasometría arterial Angiografía por indicación específica de neurocirugía.

Diagnóstico diferencial: • • • • •

Apnea por prematuridad Hipermagnesemia Hipoglucemia Sepsis neonatal Leucomalacia periventricular

Tratamiento: • • •

Suministrar oxígeno hasta que desaparezca la cianosis Posición Fowler NPO

150

• • • • • • • • •

Valoración cada hora de: FC, FR, diuresis horaria, llenado capilar, temperatura, TA, estado de conciencia Si existen movimientos respiratorios superficiales o apneas de más de 10 segundos, ventilar con presión positiva Dexametasona IV a 0,5 mg/kg/día dosis inicial, luego 0,25 mg/kg/día c/6h por 3 días Vitamina K 1 mg/dosis/IM Solución glucosada al 10% a 40 cc/kg/día, agregar dextrosa al 50% para completar 50 cal/ kg/día Luego de las primeras 24h de tratamiento, agregar 2 mEq de Na kg/día a las soluciones IV Furosemida 1 mg/kg/dosis, máximo 2 dosis, dependiendo de efecto diurético que debe ser 2 ml/kg/h Transfusión de paquete globular de acuerdo al Hcto y Hb a dosis de 10 ml/kg/dosis Si hay convulsiones trate según norma vigente del MSP

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: Desde el primer nivel con HCl. Completa y hoja de transferencia para resolución en el segundo nivel. Si requiere cuidados especiales de neonatología y/o AVM transferir al tercer nivel

Contrarreferencia: • •

A unidades de menor complejidad para asegurar seguimiento y rehabilitación. Nota: se debe asegurar el adecuado y oportuno transporte del paciente, especialmente en casos de urgencia, con el correspondiente apoyo médico y/o de enfermería y los medios para controlar o estabilizar la condición clínica.

Bibliografía 1.

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151

HEPATITIS VIRAL (PROFILAXIS)

CODIFICACIÓN CIE 10

CÓDIGO

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B15.0

Hepatitis aguda tipo A, sin coma hepático

B16.9

Hepatitis aguda tipo B, sin agente delta y sin coma hepático

B17.1

Hepatitis aguda tipo C

K73.9

Hepatitis crónica, no especificada

Definición

Infección del parénquima hepático causada por un virus, que puede presentarse con o sin ictericia o ser asintomática. Son virus hepatotrópicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten vía oral-fecal y no tienen forma crónica. Los virus B, C y D se transmiten por vía parenteral y pueden progresar a formas crónicas y cirrosis. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad • Evitar cronicidad Tratamiento no farmacológico: • • • • • • •

Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda. Dieta elevada en nutrientes calóricos, con restricción de alimentos protéicos, al menos cuando se sospeche un importante compromiso hepático. Evitar el esfuerzo físico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperación. No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad. El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable. Se emplean en forma sintomática, con mucho cuidado y estricta selección. Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnóticos. No usar corticosteroides.

Selección medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Vacuna antihepatitis A y B

¡+++

¡ +++

1-2-3

Vacuna antihepatitis A

¡+++

¡¡+++

1-2-3

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Presentaciones: • Vacuna antihepatitis A y B solución para inyección • Vacuna antihepatitis B solución para inyección

Profilaxis - Hepatitis virus A •

La vacuna a, adultos 1 ml (1440 elisa unidades de antígeno) IM; una dosis booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses después de la dosis inicial.

•

Niños 0.5 ml (720 ELISA unidades de antígeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses después de la dosis inicial para inducir la protección a largo plazo.

Observaciones: •

•

Aplicar a los residentes en áreas endémicas, viajeros, personal de salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el área deltoides para la inyección del preparado en los adultos. La mayoría de personas desarrollan niveles protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunación; a las 4 semanas el nivel es de 99%. La duración de la protección es desconocida, pero puede durar hasta 3 años.

Profilaxis postexposición - Hepatitis virus B •

La inmunización activa con una vacuna está indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden también ser protegidas con inmunización pasiva con globulina sérica hiperinmune antiHB.

No vacunados •

Globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis im (0.06 ml / kg), tan pronto como sea posible después de la exposición (dentro de 24 horas idealmente).

•

Vacuna tipo B, 1 ml IM, 1 y 6 meses después de la exposición.

Previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada •

Globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 ml/kg), tan pronto como sea posible después de la exposición (dentro de 24 horas idealmente) + vacuna tipo B 1 ml IM dosis booster. Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como fumadores, mayores de 50 años, inmunosuprimidos, obesos, etc.

Observaciones: •

El riesgo de transmisión por lesión percutánea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / ml), no es necesaria la profilaxis.

•

La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultáneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada en el músculo deltoides.

153

Tratamiento Hepatitis B Se debe valorar de acuerdo a la fase, si es aguda el tratamiento es de sostén. Si es crónica valorar la presencia de replicación viral, componente inflamatorio (función hepática), y progresión a cirrosis. Además considerar serología para VIH.(7) Profilaxis - Hepatitis Virus C • •

La selección cuidadosa de los donantes de sangre es el factor más importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las muestras de sangre y de los concentrados de los factores de coagulación, empleados en pacientes con hemofilia. No se dispone de ninguna forma farmacéutica para prevenir la enfermedad.

Hepatitis viral crónica • •

Se define como hepatitis viral crónica cuando persiste la inflamación al menos durante 6 meses. Los pacientes con hepatitis crónica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colestática y carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada.

154

HEPATITIS VIRAL CONGÉNITA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35.3

Hepatitis viral congénita

Definición: •

Es la infección por agentes virales hepatotropos en el neonato, que se transmite desde la madre por vía transplacentaria. El grado de afectación dependerá del agente etiológico y de la fase infecciosa en que la madre se encuentra, que definirá la transmisibilidad al neonato. Los agentes hepatotrópicos primarios son los virus de hHepatitis A, B, C, D, E, G, y los productores de infección generalizada: Adenovirus, Arbovirus, Coxsackievirus, Cytomegalovirus, Enterovirus, Epstein-Barr virus, Herpes simple Virus, VIH, Rubeola, Varicela.

•

De estos agentes, hepatitis viral B (HVB) es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en el mundo.

•

La adquisición perinatal es la mayor causa de infección en neonatos y niños. Sin vacunación durante la infancia, el 90% de los infantes nacidos de mujeres seropositivas serán portadores crónicos por toda la vida.

•

Hay secuelas significativas relacionadas a esta infección que varía en un rango desde enfermedad fulminante hasta cronicidad con riesgo incrementado de carcinoma.

•

Si la madre presenta infección crónica y es positiva para antígeno E, el 80 a 90% de los neonatos serán portadores de enfermedad crónica, mientras que si la madre es positiva para anticuerpos anti E, solamente algunos neonatos desarrollarán hepatitis aguda o fulminante.

Diagnóstico: El 90% de los neonatos infectados resultan en infección crónica asintomática, y el 10% pueden manifestar signos de infección hepática con ictericia entre los 2 y 6 meses de edad, y la presentación clínica de neonatos con viremia persistente varía desde hepatitis ictérica aguda leve hasta hepatitis fulminante con muerte de 2/3 de los infantes sin trasplante Exámenes de laboratorio: (I y II nivel de complejidad): • •

Tamizaje a la madre: antígeno de superficie, antígeno E, anticuerpos, transaminasas Para el RN.: Antígeno de superficie (australia), antígeno “E”, transaminasas

Tratamiento: •

Vacunación a la madre durante el embarazo (medicación clase C) en riesgo de infección por HVB: trabajadoras del área de salud, mujeres con pareja sexual con infección por HVB, historia de ITS

155

•

Todo RN. De área endémica debe recibir la vacuna aún sin conocer la serología de la madre.

•

Madre de RN con enfermedad aguda en el 2do trimestre y Ag. de superficie negativo en el tercer trimestre: vacunar al RN.

•

R.N. de madre con enfermedad aguda en el 3er trimestre o portadora crónica (Ag “S” elevado persistentemente) Inmunoglobulina Hiperinmune 0,5 ml (250 UI) una dosis al nacimiento y a las 12 horas del parto + vacuna

Recomendaciones: • •

Consejería de pronóstico de la enfermedad Consejería acerca de higiene sexual

Referencia: Se debe proceder con tratamiento inicial de acuerdo a cada caso. Se debería vacunar a todo RN de quien no se conozca serología de la madre. Y de acuerdo a la condición y estabilidad hemodinámica del paciente decidir la derivación. Contrarreferencia: •

Se debe monitorear los valores de antígenos y anticuerpos virales, estudios hepáticos séricos y de imágen y en los casos pertinentes biopsia hepática.

Bibliografía 1.

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MSP, “guía de atención integral de las infecciones de transmisión sexual” 2011. Capítulo vii, pg 54.

156

HIPERBILIRRUBINEMIA DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P55

Enfermedad hemolítica del Feto y del Recién Nacido (P55.0 - P55.9)

P58

Ictericia neonatal debida a otras hemólisis excesivas

P58.8

Ictericia neonatal debida a otras hemólisis excesivas especificadas

P59

Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas (P59.0 - P59.9)

Definiciones Hiperbilirrubinemia • •

Bilirrubina total mayor a los límites superiores del adulto normal: 1.5 mg/dl. Los picos o valores más altos se pueden presentar entre el 3ro y 4to día de vida en los RNT y al 5to día en el RNPR.

Hiperbilirrubinemia fisiológica •

Valores menores a 12 - 15mg/dl en RNPR y 10- 12 mg/dl en RNT. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.

Hiperbilirrubinemia patológica • • •

Niveles de bilirrubina sérica total por arriba de 12.9 mg/dl en RNT y 14.9 mg/dl en RNPR. Ictericia: condición clínica en que la bilirrubina sérica está lo suficientemente aumentada como para observar un tinte amarillo en la esclerótica ocular, mucosas y piel del RN. Se asocia a hiperbilirrubinemia con valores séricos superiores a 46 mg/dl de bilirrubina total.

Ictericia precoz •

En las primeras 24 horas de vida.

Kernícterus. Encefalopatía bilirrubínica • • •

Consecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo). Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre. Los RN con impregnación o kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición, displasia dental, incluso hasta la parálisis cerebral.

Etiología de la hiperbilirrubinemia Etiología: hallazgos

157

Causas hemolíticas • • • • • • •

Enfermedad hemolítica ASO Incompatibilidad RH Defectos de membrana del eritrocito Hemoglobinopatías Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Sepsis STORCH

Causas no hemolíticas • • • • •

Extravasaciones (cefalohematomas, grandes equímosis de origen traumático, hemorragia intraventricular) Policitemia Aumento de la circulación enterohepática (fibrosis quística, atresia ileal, estenosis pilórica) Enfermedad de Hirschprung Leche materna (fisiológica)

Disminución de la conjugación de la bilirrubina • • •

Hipotiroidismo Síndrome de Criger Najjar Síndrome de Gilbert

Disminución de la excreción de la bilirrubina • • • •

Obstrucción biliar Alteraciones metabólicas Alteraciones cromosómicas (Síndrome de Turner, Trisomía 18 y 21) Drogas (madre y RN): aspirina, acetaminofén, sulfas, rifampicina, eritromicina, corticosteroides, tetraciclina, oxitocina, ácido nalidíxico, digitálicos, sulfisoxazol, eritromicina succinato, vitamina K, ceftriaxona, alcohol.

Diagnósticos Diagnósticos hallazgos Anamnesis Historia personal: presencia de asfixia, acidosis, hipoxia, hipoperfusión, hemólisis por incompatibilidad de grupo y/o factor, sepsis, bajo peso al nacer (especialmente < a 1000 gramos), prematurez, hipoglicemia, hipotermia, policitemia, trauma obstétrico, distrés respiratorio, sexo masculino, deterioro del sistema nervioso central. Historia familiar: antecedentes étnicos (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), diabetes materna, antecedentes de hermanos que necesitaron de fototerapia o exanguineotransfusión Mayor riesgo de kernícterus con los siguientes valores de BbT:

158

• • •

Rn sano, a término sin factores de riesgo: > 25 mg/di. Rn con factores de riesgo: > 20 mg/dl. Factores que aumentan el riesgo de neurotoxicidad de la bilirrubina: prematurez, ictericia precoz, evidencia de enfermedad hemolítica, acidosis metabólico o respiratoria.

Examen físico •

•

La estimación visual del grado de ictericia (zonas de Kramer) puede tener errores por: diferencias raciales, aumento rápido de la concentración de bilirrubina, variabilidad entre los observadores, hipoperfusión tisular, etc. El uso de fototerapia cambia la intensidad de la ictericia, consecuentemente una vez iniciado el tratamiento no es confiable. Por lo tanto el examen físico debe complementarse con la valoración de niveles séricos de bilirrubina.

Exámenes de laboratorio Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito capilar, Hb, reticulocitos, coombs directo, tipificación, glicemia. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia

159

160

161

162

Anexos

163

164

Bibliografía Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de hiperbilirrubinemia: 1.

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25.

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167

HIPOGLICEMIA DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P70

Trastornos transitorios del metabolismo de los carbohidratos específicos del feto y del recién nacido

P70.3

Hipoglicemia neonatal yatrogénica

P70.4

Otras hipoglicemias neonatales (Hipoglicemia neonatal transitoria)

Definiciones Hipoglicemia •

Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dl en un recién nacido/a pretérmino o a término en las primeras 72 horas de vida y luego niveles menores de 50mg/dl. Hipoglicemia inicial transitoria • Hipoglicemia que se produce por una disminución de la producción, aumento de la utilización de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentación se retrasa de 4 a 6 horas luego del nacimiento. Por lo general cede con la administración precoz de la alimentación. Hipoglicemia transitoria • Responde rápidamente al tratamiento con cargas de < de 12 mg/kg/min y requiere un aporte continuo por menos de 7 días. Hipoglicemia persistente •

Necesita de cargas de > de 12 mg/kg/min y/o un aporte continuo por más de 7 días.

Diagnóstico Hallazgos Anamnesis: considerar factores de riesgo: Enfermedad severa: •

Sepsis, asfixia, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, choque, hipotermia, policitemia, cardiopatía congénita. Almacenamiento inadecuado de carbohidratos: • Restricción de crecimiento fetal, peso elevado por la edad gestacional, trastornos hipertensivos maternos, prematurez, macrosomía, ayuno. Utilización excesiva de glucosa: • Hiperinsulinismo, hijo de madre diabética, displasia de células de islotes, síndrome de Beckwith Widermann, retiro súbito de glucosa por vía intravenosa, hipotermia, eritroblastocis fetal, Hipopituitarismo congénito, fármacos maternos, (betasimpaticomiméticos, clorpropamida, tiacidas, salicilatos, propranolol).

168

Errores innatos del metabolismo: • Persistencia de hipoglicemia más de tres días, con asociación a acidosis y sin otra causa. Examen físico Determine signos de peligro: • • • • • • • • • • • • • •

Hipoactividad Dificultad respiratoria Hipotermia Mala succión Taquipnea Hipotonía Cianosis Llanto débil o agudo Movimientos oculares anómalos Diaforesis Palidez Temblores sostenidos Convulsiones Apnea

Exámenes de laboratorio • • •

Hematocrito capilar Glucosa inicialmente en tirilla Biometría hemática, PCR, VES, electrolitos (Na, K, Ca)

169

170

171

172

Anexos

Bibliografía Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de hipoglicemia: 1.

Sanjeev Deshpande, martin ward platt: hipoglicemia neonatal http://www.Prematuros.Ci/weboctubre05/glicemia/ hipoglicemia.Htm

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Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades prevalentes graves de la infancia: publicación de ops, washington, 2004

173

HIPOTERMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO P80

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Hipotermia en el recién nacido (P80.0 - P80.9)

Definición: Descenso de la temperatura corporal por debajo de 36,5°c axilar. Cuando ocurre la hipotermia se agotan los depósitos de grasa parda, este enfriamiento aumenta los requerimientos de glucosa y oxígeno. Diagnóstico • •

Siempre que baja la temperatura axilar del rango normal se debe medir la temperatura rectal. Si se encuentra bajo 37° significa que se superaron los mecanismos de termorregulación y que es más propenso a presentar hipoglucemia y acidosis. Evaluar que la temperatura ambiental sea adecuada.

Anamnesis • •

Se debe investigar por los siguientes factores de riesgo: asfixia, choque, sepsis, hemorragia intracerebral, malformaciones congénitas, síndrome de distrés respiratorio, prematurez y peso bajo para la edad gestacional. Antecedentes que puedan alterar la termorregulación (asfixia o la ingestión materna de derivados del diazepam o drogas anestésicas).

Síntomas y signos

• • • • • • • •

Letargia Pobre succión o intolerancia alimentaria Piel marmórea Bradipnea que puede progresar a apnea Bradicardia Dificultad respiratoria Convulsiones Shock

Apoyos complementarios

• • • •

Toma de la temperatura corporal Glucemia capilar Gasometría arterial Otros exámenes en función de los factores de riesgo

174

Tratamiento:

El método seleccionado dependerá de la severidad de la hipotermia y disponibilidad de personal y equipo. Los métodos incluyen: • • • •

Contacto directo con la piel de la madre (método canguro) Cualquier espacio caliente o cama disponible, generadores de calor artificial como (reflectores, calentadores eléctricos, etc) dependiendo de la disponibilidad Calentador radiante o una incubadora, dependiendo de la disponibilidad. No debe retrasarse el suministro de calor por medio de otras fuentes No usar bolsas de agua caliente, pueden provocar quemaduras.

Monitoreo: • • •

Control de la temperatura axilar cada ½ hora por 2 horas, luego Cada hora durante las 4 horas siguientes, luego Cada 2 horas durante 12 horas

Hipotermia moderada (> 32 a <36°c) • • • •

Contacto directo con la piel de la madre (método canguro) Incubadora (35-36°c) Monitoreo cada 15-30 min de signos vitales Estabilización hemodinámica si hay signos clínicos y de laboratorio de hipoglucemia

Hipotermia severa (<32°c) • • •

El aire caliente de la incubadora (35-36°c) Cuna de calor radiante con servo-control para mantener temperatura axilar del niño entre 36,5 y 37,5 º c Monitorizar signos vitales.

Recomendaciones: • • • • • • • • • • •

Mantener cadena de calor para reducir la hipotermia Procedimientos para reducir la pérdida de calor en recién nacidos (www.Who.Int/reproductivehealth). Calentar sala de partos y ambientes de neonatología Vestimenta apropiada (gorro de algodón) Secado inmediato Niño junto a su madre Contacto piel a piel Reanimación en ambiente adecuado Alimentación a pecho. Transporte calentado Posponer el baño (hasta alcanzar temperatura axilar > 36,5 ºc).

175

•

Tomar conciencia de los problemas térmicos

Bibliografía 1.

Essential newborn nursing for small hospital in resource restricted countries: learner’s guide. Publication of department of pediatrics who-cc, new delhi, 2004.

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176

ICTERICIA NEONATAL POR INHIBIDOR DE LECHE CÓDIGO P59.3

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Ictericia neonatal por inhibidor de leche materna

Definición •

Afección que provoca coloración amarillenta de la piel y mucosas del neonato causada por el depósito de bilirrubina en TCS. Es evidente con niveles mayores de 5 mg/dl y puede llegar a valores de 13 mg/dl si recibe lactancia artificial y 15 mg/dl si es lactancia materna. No se acompaña de otros síntomas. Se desarrolla luego del tercer día y puede durar hasta por 3 semanas. Hay varias teorías etiológicas, se cree que se debe a que la leche materna tiene acción de lipasa, por lo que se liberan ácidos grasos que interfieren con la captación y/o conjugación de la bilirrubina. El pico de bilirrubina se produce tardíamente (de 5 a 6 días). El riesgo de encefalopatía hiperbilirrubinémica es bastante bajo. Intervenciones específicas son indicadas muy raramente, a menos que los niveles excedan los 18 mg/dl.

•

Los lactantes, pueden tener una deficiencia combinada de la conjugación y la excreción de la bilirrubina, mediada por factores en la leche materna, que pueden suprimir la función hepática, aumentar la reabsorción de la bilirrubina desde el intestino delgado, o ambos.

Diagnóstico: síntomas y signos •

El diagnóstico es clínico y de laboratorio.

Anamnesis. • •

Orientada hacia excluir ictericia patológica. No debe estar presente ninguna de las siguientes condiciones: Antecedentes personales de asfixia, hipoxia, acidosis, incompatibilidad de grupo y factor, sepsis, prematurez, peso bajo, hipoglucemia, hipotermia, trauma obstétrico, distrés respiratorio; antecedentes familiares de hermanos que necesitaron fototerapia; presentarse antes de las 72 horas de vida.

Examen físico. • •

Estimación visual del grado de ictericia con las zonas de Kramer (nunca como método único). Palpar en busca de hepato y esplenomegalia.

177

Zonas de Kramer.

Apoyos complementarios

• • • • • • • •

Grupo sanguíneo y Factor Rh en madre y niño. Hematocrito, hemoglobina. Reticulocitos. Dosificación de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre periférica. Prueba de coombs directa. Estudio de frotis de sangre periférica (morfología de glóbulos rojos). Glucemia. Otros según sospecha clínica.

Diagnóstico diferencial:

• • • • • • • •

Ictericia por hipotiroidismo Enfermedad de Gilbert Hepatitis neonatal Obstrucción anatómica intrínseca o extrínseca de las vías biliares Infecciones Policitemia neonatal Crigler – Najar Síndrome de Lucey-Driscoll

Tratamiento

•

Hablar con los padres y explicar condición, tratamiento y pronóstico.

Cuidados primarios •

El manejo es básicamente de tipo preventivo, para lo cual deberá asegurarse:

178

• •

• • •

Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. Lactancia materna exclusiva a libre demanda mínimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al día. Si bilirrubinemia > 18 mg/dl suspender por 2 – 3 días y reemplazarla por leche de fórmula. RN a término debería recibir 150 kcal/kg/día lo que equivale a 1 – 2 oz cada 2 – 3 horas durante la primera semana. La madre debe extraerse la leche para mantener su producción y evitar complicaciones por acumulación. El objetivo de la alimentación es estimular la motilidad del intestino y aumentar las evacuaciones para disminuir la circulación entero-hepática de la bilirrubina. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado para reducir los niveles séricos de bilirrubina. No se debe utilizar ninguna de las siguientes alternativas: Agar, albúmina, barbitúricos, carbón, clofibratos, penicilamina, glicerina, metaloporfirinas, riboflavina, acupuntura, homeopatía y medicina tradicional china.

Atención en el segundo y tercer nivel •

Si a pesar de medidas generales las bilirrubinas aumentan, considerar fototerapia según protocolos específicos.

•

Vigilar la hidratación de forma minuciosa en todo RN que reciba fototerapia

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención

Referencia • • •

Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales. Desde el primer nivel si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clínico de ictericia antes de las 24 horas de vida o la ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas. Desde el segundo nivel si no se cuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguineo- transfusión o se requiere otros estudios diagnósticos.

Contrarreferencia •

Desde el tercer nivel si se han superado las complicaciones agudas, no requiere exanguineotransfusión y los valores de bilirrubina sérica están en descenso.

•

Desde el segundo nivel si no requiere hospitalización y las condiciones clínicas se muestran estables.

Bibliografía 1.

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180

ICTERICIA NEONATAL POR OTRAS CAUSAS Y POR LAS NO ESPECIFICADAS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P59

Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas

P59.1

Síndrome de la bilis espesa

P59.2

Ictericia neonatal debida a otra lesión hepática especificada o no

P59.8

Ictericia neonatal por otras causas especificadas

P59.9

Ictericia neonatal, no especificada

Definición Es la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN) cuando la bilirrubina total sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando son mayores de 1.5 - 2 mg/dl ó es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total. Diagnóstico: síntomas y signos El diagnóstico es clínico y de laboratorio. Se debe excluir causas más comunes (incompatibilidad grupo y factor, fisiológicas, lactancia, prematuridad, reabsorción de sangre como en céfalohematomas).

Anamnesis •

Antecedentes de asfixia, hipoxia, incompatibilidad de grupo y/o factor, sepsis, peso bajo, prematuridad, hipoglucemia, trauma obstétrico, distrés respiratorio.

•

Antecedentes familiares de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, diabetes materna.

Examen físico •

Estimación visual del grado de ictericia con las zonas de Kramer (nunca como método único).

•

Palpación en busca de hepato y esplenomegalia.

•

La bilirrubina transcutánea medida en la zona esternal tiene una buena correlación con la bilirrubina sérica y es un método útil de cribaje.

Apoyos complementarios.

• •

Grupo sanguíneo y factor Rh en madre y niño Hematocrito, hemoglobina

181

• • • • • •

Reticulocitos Determinación de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre periférica Prueba de coombs directa Estudio de frotis de sangre periférica (morfología de glóbulos rojos) Glucemia Otros según sospecha clínica

Diagnóstico diferencial:

•

Es importante orientar el diagnóstico enfocado hacia otras causas según la etapa en que aparece.

En la primera semana pueden ser: • • • • •

Otras enfermedades hemolíticas del recién nacido: defectos enzimáticos hereditarios del eritrocito (glucosa–6 fosfato deshidrogenasa, alteración estructural del eritrocito, esferocitosis hereditaria y otros). Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas, ampicilina a infusión rápida, furosemida, antimaláricos, salicilatos Infecciones: bacterianas (sepsis, infecciones de las vías urinarias, meningitis, tuberculosis) sífilis; virales (rubéola, herpes, enfermedad de inclusión citomegálica, hepatitis) protozoarios: toxoplasmosis, malaria. Policitemia. Defectos enzimáticos de conjugación y excreción de bilirrubinas: enfermedad de Crigler-Najjar.

En la segunda semana de vida: Hepatitis neonatal.

•

Obstrucción anatómica intrínseca o extrínseca de las vías biliares por: atresia congénita de vías biliares intra y extra hepática, quiste del colédoco y otros (por colecistopatía del recién nacido).

•

Síndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia hemolítica adquirida, otros.

•

Problemas metabólicos: considerar galactosemia, hipotiroidismo, deficiencia de α-1antitripsina, enfermedades por almacenamiento, etc.

•

Fibrosis quística, malformaciones o anormalidades funcionales del tracto gastrointestinal que retrasan el pasaje de meconio y prolongan la recirculación enterohepática de la bilirrubina.

182

•

Errores innatos del metabolismo de la bilirrubina (síndromes de Crigler-Najjar o Gilbert).

Tratamiento: Cuidados primarios • •

Hablar con los padres y explicar condición, tratamiento y pronóstico. El manejo es básicamente de tipo preventivo, para lo cual deberá asegurarse: • Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. • Lactancia materna exclusiva a libre demanda mínimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al día. Si bilirrubinemia > 18 mg/dl suspender por 2 – 3 días por leche de fórmula. El objetivo de la alimentación es estimular la motilidad del intestino y aumentar las evacuaciones para disminuir la circulación entero-hepática de la bilirrubina. • No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado para reducir los niveles séricos de bilirrubina. • No se debe utilizar ninguna de las siguientes alternativas: • Agar, albúmina, barbitúricos, carbón, clofibratos, penicilamina, glicerina, metaloprfirinas, riboflavina, acupuntura, homeopatía y medicina tradicional china Atención en el segundo y tercer nivel • • •

Fototerapia según protocolos específicos. Vigilar la hidratación de forma minuciosa en todo RN que reciba fototerapia. Evaluar realización de exanguineotransfusión según protocolo específico.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales. Desde el primer nivel si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia: • • •

Cuadro clínico de ictericia antes de las 24 horas de vida Ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas. Incremento de los valores de bilirrubina total más de 0.25 mg/dl por hora.

Desde el segundo nivel si no se cuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguineotransfusión o se requiere otros estudios diagnósticos. Bilirrubina sérica total > 14.9 mg/dl. Ictericia clínica de más de dos semanas. Contrarreferencia Desde el tercer nivel si remiten las complicaciones (se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguíneotransfusión y si los valores de bilirrubina sérica están en descenso).

183

Desde el segundo nivel si no requiere hospitalización y las condiciones clínicas se muestran estables. Bibliografía •

Moerschel S, Ciancaruso L, Tracy Ll,. A Practical Approach to Neonatal Jaundice. Am Fam Physician. 2008;77(9):12551262. Disponible en http://www.aafp.org/afp/2008/0501/p1255.html

•

Rodríguez Miguélez J, Figueras Aloy J. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. Ictericia neonatal. 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/38.pdf

•

Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007. Disponible en: http://www.onu.org.pe/upload/documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf

•

Ministerio de Salud Pública, CONASA: COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL. 2008. Disponible en: http://www. conasa.gov.ec/codigo/publicaciones/MaternoNeonatal/3.%20Componente%20Normativo%20Neonatal.pdf

•

American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114;297-316. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/1/297

•

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•

Maisels M. What’s in a Name? Physiologic and Pathologic Jaundice: The Conundrum of Defining Normal Bilirubin Levels in the Newborn. Pediatrics 2006;118;805-807. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/ reprint/118/2/805

•

Dennery P, Seidman D, Stevenson D. Neonatal Hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001; 344:581-590. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200102223440807

•

Maisels M, McDonagh A. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med 2008; 358:920-928. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0708376

•

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Neonatal jaundice. (Clinical guideline 98.) 2010. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12986/48578/48578.pdf

184

INFECCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P35

Enfermedades virales congénitas

P36

Sepsis bacteriana del recién nacido/a

P37

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congénitas

P38

Onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia leve

P39

Otras infecciones específicas del período perinatal

P36.9

Sepsis

Definiciones Riesgo de infección •

Estado en que el RN presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos (bacterias, hongos, virus, parásitos) o sus toxinas.

Infecciones específicas del período perinatal •

Procesos patológicos sistémicos o localizados debido a la invasión por microorganismos patógenos (bacterias, hongos, virus, parásitos), o sus toxinas. Sepsis • Síndrome clínico caracterizado por signos de infección sistémica acompañados por bacteriemia. Se manifiesta en las primeras cuatro semanas de vida extrauterina. No siempre es detectada desde su inicio. La confirmación de la patología se determina por el aislamiento de bacterias y/o sus productos en la sangre (por lo menos un hemocultivo positivo) y/o en cultivo de LCR.

Sepsis precoz • • • •

Signos y síntomas se inician antes de los 3 días de edad. Se presenta como una enfermedad multisistémica, con compromiso pulmonar. Un gran porcentaje es fulminante. Existen antecedentes obstétricos de importancia.

Sepsis tardía •

Signos y síntomas se inician a partir de los 3 días de edad. Se presenta como una enfermedad progresiva, con frecuente compromiso meníngeo.

Sepsis nosocomial •

Gérmenes identificados a los 3 o más días luego del ingreso y asociado a patógenos intrahospitalarios Bacteremia secundaria • Existe foco de infección en otro sitio por el mismo patógeno.

185

Shock séptico

•

Sepsis más trastornos hemodinámicos.

Diagnóstico

Hallazgos Anamnesis: considerar factores de riesgo: Antenatales • •

Infección o colonización materna durante el embarazo. Infecciones urinarias (sintomática o asintomática), en los 15 días antes del nacimiento.

•

Embarazo sin adecuado control prenatal.

•

Estado socioeconómico bajo.

• •

Colonización genital materna severa. Tactos vaginales frecuentes (> 2).

Durante el parto • • • • •

Prematurez Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas (ruptura de membranas antes de que haya empezado el trabajo de parto; ocurre con o sin maduración del feto). Corioamnionitis con uno o más de los siguientes criterios: fiebre materna > de 38°c, taquicardia fetal sostenida (> 160 latidos por minuto), líquido amniótico de mal olor. Hipoxia fetal (apgar < 6 o los 5 minutos). Parto séptico (atención sin normas de asepsia y antisepsia) y/o contaminado (contaminación fecal durante el parto).

Postparto • • • • •

Maniobras de intubación séptica Procedimientos invasivos (ej. Catéter intravascular) Permanencia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Falla en las técnicas y procedimientos de aislamiento. Mal uso de antibióticos de amplio espectro.

Examen físico •

Identificar signos que sugieran infección, tomando en cuenta que muchas veces son sutiles e inespecíficos:

Generales: regular mal estado general (“no se ve bien”), inestabilidad térmica (36.5°C > 37°c de temperatura axilar), escleredema (endurecimiento subcutáneo), mal progreso en el peso. Respiratorios: taquípnea, hipoventilación, apnea, requerimientos aumentados de oxígeno/ ventilación. Cardiovasculares: taquicardia, mala perfusión, choque. Gastrointestinales: rechazo al alimento, vómito, diarrea, distensión abdominal, íleo, aumento del residuo gástrico.

186

Neurológicos: letargia, estupor, coma, fontanela abombada, convulsiones, signos neurológicos focalizados. Renales: hematuria.

Metabólicos: hipoglucemia, hiperglucemia en un RN previamente tolerante a la glucosa, respiración acidótica. Piel: piodermitis (pústulas, vesículas), impétigo, onfalitis, celulitis, petequias. Ojos: conjuntivitis, celulitis periorbital, queratoconjuntivitis (viral). Hepáticos: hiperbilirrubinemia (en especial la conjugada), coagulopatías (coagulación intravascular diseminada CID). Asociados a procedimientos invasivos: evidencia de infección local en sitios de inserción de catéteres, mal funcionamiento de catéteres.

Examen de laboratorio • •

Son métodos inespecíficos, que tienen mayor predictibilidad al ser anormales, pero su normalidad no descarta la posibilidad de infección. Por lo tanto no reemplazan la sospecha clínica.

187

188

189

190

191

Anexos

192

Bibliografía 1.

Documentos ministeriales relacionados.

Bibliografía general.

Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de infección:

Bibliografía sepsis

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194

INFECCIÓN NEONATAL DE LAS VÍAS URINARIAS CÓDIGO P39.3

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Infección neonatal de las vías urinarias

Definición Patología debida a la presencia de bacterias u hongos en las vías urinarias. Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial. Se caracteriza por la presencia de síntomas y signos similares a los de un neonato con sepsis: dificultad respiratoria, bradicardia, hipoglicemia, mala tolerancia alimenticia, apneas, vómitos, ictericia prolongada sin explicación. Afecta a RN a término en 0.5 – 1% o al prematuro en 3 – 5%. Diagnóstico

•

El diagnóstico es clínico:

• • •

Anamnesis Historia clínica Indagar sobre factores de riesgo:

Prenatales: • • • • •

Infección o colonización materna durante el embarazo. Embarazo sin adecuado control prenatal. Estado socioeconómico bajo. Colonización genital materna severa. Tactos vaginales frecuentes (> 2).

Durante el parto: • • •

Prematurez. Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas. Corioamnionitis con uno o más de los siguientes criterios: fiebre materna > de 38°C, taquicardia fetal sostenida (> 160 latidos por minuto), líquido amniótico de mal olor. • Hipoxia fetal (apgar < 6 a los 5 minutos). • Parto séptico (atención sin normas de asepsia y antisepsia) y/o contaminado (contaminación fecal durante el parto). Posparto: • • • • •

Maniobras de intubación séptica. Procedimientos invasivos (ej. Catéter intravascular). Permanencia prolongada en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Falla en las técnicas y procedimientos de aislamiento. Mal uso de antibióticos de amplio espectro.

195

Examen físico: • • • • • • • • • • •

Clínica sugestiva de sepsis Mala alimentación Llanto irritable Letargia “Mal aspecto” Hipo-hipertermia Dificultad respiratoria Ictericia marcada Vómito Diarrea Cambios de color en la piel, sangrado.

Apoyos complementarios I nivel

• •

Elemental y microscópico de orina. Esterasa leucocitaria Biometría hemática

• • • •

Proteína C reactiva (PCR) Examen microscópico y elemental de orina Gram de gota fresca Referir nivel superior

II y III nivel • • • • • • • •

A más de lo anterior Glucemia Electrolitos Urocultivo (se recomienda la punción suprapúbica o sondaje vesical con técnica estéril) Calcemia Hemocultivo Gasometría (en caso de severo compromiso hemodinámico) Pruebas de imagen: • Ecografía • Rx tórax • Cistouretrografía miccional seriada convencional (CUMS) o isotópica • Gammagrafía • Urografía endovenosa

Diagnóstico diferencial • •

Sepsis Meningitis

196

Tratamiento I nivel •

Si el parto fue atendido en unidad de salud de I nivel y tiene sospecha de IVU debe realizar referencia oportuna a niveles de mayor complejidad.

Segundo y tercer niveles de atención: • • • • •

Control de temperatura Reanimación: administración de oxígeno para conseguir saturación mayor de 90% Vía periférica permeable: para administración de líquidos y electrolitos parenterales Balance hídrico y electrolítico. Iniciar terapia con antibiótico: durante 7 a 14 días • Primera línea: ampicilina + aminoglucósido (gentamicina) • Segunda línea: oxacilina+ aminoglucósido (gentamicina) • Tercera línea: cefalosporina de 3ra generación (cefotaxima)/+ aminoglucósido (gentamicina).

Criterios de alta: cuando se cumplan las siguientes condiciones: Desaparición de síntomas, screening de sepsis normal, cultivos y exámenes complementarios normales, al menos tres días de tratamiento antibiótico, buena succión, con lactancia materna exclusiva, sin vía endovenosa por 24 horas. Referencia y contrarreferencia Referencia: •

Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales de unidades del primer nivel hacia unidad de mayor complejidad.

Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos a unidades de segundo nivel cuando se encuentre hemodinámicamente estable. Hacia unidades del primer nivel cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento.

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Ginebrina para la formación y la investigación médica. “Infecciones neonatales”. Disponible en: http://www.Gfmer. Ch/guidelines/infecciones_maternas_neonatales_es/infecciones_neonatales.Htm

198

INFECCIÓN CITOMEGALOVÍRICA CONGÉNITA CÓDIGO P35.1

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS Infección cotomegalovírica congénita

Definición Es la patología más frecuente de las infecciones congénitas. Su incidencia alcanza del 1 -2% de los recién nacidos. La infección materna es por lo general asintomática y sólo un 5% de casos se presentan como un síndrome mononucleósico. La trasmisión es transplacentaria, durante el parto, o través de la leche materna. La primoinfección tiene mayor riesgo de transmisión en el feto 40%, de éstos 10% presentarán síntomas al nacimiento y de éstos el 90% presentarán algún tipo de secuelas auditivas y neurológicas. Diagnóstico

El diagnóstico clínico: dependerá de cada agente causal. Anamnesis: • Historia clínica a la madre Examen físico: • • • • • • • •

Pequeño para la edad gestacional Microcefalia Corioretinitis Hepatoesplenomegalia Anemia Hepatitis Hiperbilirrubinemia Hipoacusia neurosensorial

Apoyos complementarios Primer nivel de atención • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir a unidad de mayor complejidad. Segundo nivel de atención • Laboratorio: • Hemograma completo, con recuento de plaquetas • IgG, IgM maternas • Pruebas hepáticas: incremento de las aminotranferasas Tercer nivel de atención • Laboratorio:

199

• • • •

• Cultivo viral: antes de los 21 días en orina saliva o sangre del RN. • PCR: amplificación genética con PCR en líquido raquídeo PCR Ecografía encefálica: calcificaciones intracraneanas y periventriculares Ecocardiografía Punción lumbar: para estudio del PCR en líquido cefalorraquídeo Fondo de ojo

Diagnóstico diferencial • • • • •

Rubeola Herpes Varicela Parvovirus Herpes zoster

Tratamiento

• • • • • • •

Si se realiza diagnóstico prenatal, derivar a la embarazada a una unidad de mayor complejidad. I nivel: referir a unidad de mayor complejidad. II y III nivel medidas de soporte y tratamiento específico. Los RN infectados excretan el virus en orina, secreciones respiratorias, saliva y sangre por lo que deben ser aislados. Confirmado el diagnóstico iniciar terapia con: ganciclovir intravenoso de 6 /kg/ dosis cada 12 horas (pasar en 1 hora) durante 6 semanas. De segunda línea el valganciclovir (recomendado en transplantes) La principal toxicidad del tratamiento es la neutropenia, por lo que deben realizarse hemogramas semanales durante el primer mes y hemogramas quincenales hasta el final del tratamiento. La madre infectada no debe donar leche.

Referencia y contrarreferencia Referencia: • •

Transferir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional. Transporte de acuerdo al protocolo.

Bibliografía 1.

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Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. Disponible en: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=9 0.36.148.43&articuloid=13145297&revistaid

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Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido. Disponible en: http://www.onu.org.pe/upload/ documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf

15.

MACDONALD.M; SESHIA, M; MULLETT, M.

16.

Avery’s Neonatology. 6th Edition;2005:1292-1294

201

MASTITIS INFECCIOSA NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P39.0

Mastitis infecciosa neonatal

Definición Es un proceso inflamatorio, infeccioso de mamas, que afecta a recién nacidos a término generalmente después de la 2° semana de vida. Producido por staphylococcus aureus, o en combinación con estreptococo beta hemolítico grupo A y B, Escherichia coli y bacteroides. Se caracteriza por aumento de volumen unilateral, con signos de complejo secundario: (edema, calor local, rubor). La infección es localizada pero puede progresar rápidamente y comprometer el tejido subcutáneo y formarse un absceso con gran toxicidad y signos de infección sistémica. Diagnóstico Anamnesis: •

Historia clínica

Examen físico: • • •

Signos y síntomas: En zona afectada: calor, rubor, eritema, edema Sistémico: fiebre, irritabilidad, letargia taquicardia, taquipnea

Apoyos complementarios •

Primer nivel de atención: diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir de urgencia.

•

Segundo y tercer nivel de atención: hemograma completo, punción lumbar, Proteína C Reactiva, látex, cultivo de lesiones, urocultivo, Rx de tórax.

Diagnóstico diferencial •

Sepsis

Tratamiento Tratamiento no farmacológico: •

Atención ambulatoria: si el parto fue atendido en unidad de salud de primer nivel y tiene sospecha de mastitis:

•

Medidas preventivas.

•

Detección de factores de riesgo para referencia oportuna

202

Atención hospitalaria: •

Control de temperatura

•

Balance hídrico y electrolítico

•

Reanimación: administración de oxígeno de requerirlo 2 – 4 lit/m

•

Vía periférica permeable: para administración de líquidos y electrolitos parenterales

•

Hemograma completo, gases arteriales, glucemia, electrolitos, pH

•

Cultivos de tejidos lesionados

•

Iniciar terapia con antibiótico Oxacilina + Amikacina (hasta resultado de cultivos)

•

Traslado a un hospital de 3er nivel para ingreso a uci neonatal (en casos que lo requieran)

Criterios de alta •

Cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento.

•

Seguimiento y control por consulta externa de pediatría a los 7 días de alta para verificar tratamiento y controlar secuelas.

Tratamiento farmacológico: Objetivos terapéuticos: • •

1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar síntomas y signos

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Dicloxacilina

+++

1-2-3

Cefalexina

+++

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina Presentación: Cápsulas de 500 mg. Posología: 1 Cápsula de 500 mg, cada 6 horas. Duración del tratamiento: 10 días

203

Efectos indeseables: Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. Puede presentar reacciones de sensibilidad en pacientes alérgicas a la penicilina. Medicamento de segunda elección: • • •

Cefalexina Cápsulas de 500 mg. Posología en adultos 1 cápsula cada 6 horas, durante 10 días.

Observaciones: • • • • •

La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitación mamaria puede determinar la formación de abscesos. La madre debe lavarse las manos antes de iniciar la lactancia. Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u otras complicaciones por efecto de esta conducta. La eliminación del pus ejerciendo presión sobre el seno infectado, puede evitar la formación de un absceso. En caso de absceso formado, se recomienda el drenaje quirúrgico.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad.

Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel hacia unidades de primer nivel cuando el paciente pueda recibir el tratamiento de forma ambulatoria para seguimiento y control.

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204

MENINGITIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

G00

Meningitis

Definición La meningitis es la inflamación de las meninges, membranas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Esta inflamación da lugar a síntomas característicos (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia) y a un aumento del recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), llamado pleocitosis. La meningitis infecciosa puede estar causada por bacterias, virus, hongos y parásitos. Según la duración de los síntomas, la meningitis se divide en aguda y crónica. En la meningitis aguda, los síntomas evolucionan en horas o pocos días, mientras que en la crónica lo hacen en semanas o meses. Etiología EDAD

AGENTE CAUSAL

0 a 1 mes.

Escherichia coli, Klebsiella sp, Listeria monocytogenes, Streptococcus grupo B (agalactiae)* Citrobacter sp, Pseudomona sp, Staphylococcus epidermidis, Enterococo, Serratia sp.

1 a 3 meses.

Haemophilus influenzae, E. Coli, Klebsiella sp, L. monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

3 meses a 5 años. > 5 años.

H. Influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, Staphylococcus aureus. S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. aureus

Meningitis bacteriana en situaciones especiales SITUACIÓN Fracturas de base de cráneo:

AGENTE CAUSAL S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes grupo A.

Derivación ventrículo peritoneal

Staphylococcus coagulasa negativa.

Neurocirugía

S. Aureus, bacilos gram negativos entéricos

Anemia de células falciformes

S. Pneumoniae, Salmonella sp.

Síndrome nefrótico

S. Pneumoniae

Neutropenia y cáncer

S. Pneumoniae, H. Influenzae, Pseudomona aeruginosa, Bacilos gram negativos entéricos, S. aureus

205

Diagnóstico Historia • • • •

Distinguir la meningitis aguda, subaguda y crónica ayuda a identificar el agente patógeno. Aguda: dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas. Subaguda: bacteriana y viral con síntomas neurológicos en desarrollo durante 1-7 días. Crónica: duran más de una semana y sugieren meningitis causada por algunos virus, tuberculosis, sífilis, hongos (especialmente criptococos), y la meningitis carcinomatosa. Síntomas clásicos en meningitis • •

ADULTOS Y ANCIANOS

• • • • • •

•

BEBÉS

MENINGITIS PARCIALMENTE TRATADAS VENTRICULITIS DE BAJO GRADO ASOCIADAS A DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL MENINGITIS POR HONGOS

• • • •

Fiebre Letargo y / o cambio en el nivel de alerta Mala alimentación y / o vómitos Dificultad respiratoria, apnea, cianosis

• •

Convulsiones pueden ser el único síntoma que presentan Fiebre y cambios en el nivel de alerta o el estado mental se producen con menos frecuencia que en la meningitis no tratada

• • •

Presentación menos dramática que la bacteriana aguda Dolor de cabeza, náusea Fiebre mínima, y malestar general

•

Dolor de cabeza, fiebre de bajo grado, y el letargo son los síntomas primarios Curso puede ser leve con síntomas fluctuantes, especialmente en inmunocomprometidos

• •

MENINGITIS TUBERCULOSA

Dolor de cabeza Rigidez de nuca (por lo general no están presentes en niños menores de 1 año o en pacientes con alteración del estado mental) Fiebre y escalofríos Fotofobia Vómitos Prodrómica infección respiratoria superior (URI) de los síntomas (virales y bacterianas) Convulsiones (30-40% en los niños, el 20-30% en adultos) Síntomas neurológicos focales (incluyendo convulsiones focales) Alteración del sensorio (confusión puede ser única imputación que presenta, especialmente en ancianos

•

Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y malestar general, con o sin dolor de cabeza y meningismo son síntomas comunes Puede seguir un curso prolongado con la presentación de síntomas vagos, no específicos.

206

Examen físico Signos de irritación meníngea

Papiledema Signos neurológicos focales Alteración del estado mental

BEBÉS

• • •

Rigidez de nuca o molestia en la flexión del cuello Signo de Kernig: extensión pasiva de la rodilla en los pacientes en decúbito supino provoca dolor en el cuello y la resistencia de los isquiotibiales. Signo de Brudzinski: pasiva del cuello o flexión de la cadera único va acompañado por una flexión involuntaria de ambas caderas.

Presente en sólo un tercio de los pacientes con meningitis y aumento de la PIC.

• •

Anomalías aisladas del nervio craneal (principalmente III, IV, VI, VII) en el 10-20% de los pacientes Asociadas a un aumento dramático en las complicaciones de la punción lumbar (PL) y augura un peor resultado

Irritabilidad a la somnolencia, delirio y coma • • • • •

Fontanela abombada (si normovolémica) Irritabilidad paradójica (es decir, calma cuando están inquietos) Llanto de tono alto Hipotonía Examine la piel sobre la columna vertebral, senos paranasales, los nevos o mechones de pelo, lo que puede indicar una anomalía congénita que se comunica con el espacio subaracnoideo.

Resultados sistémicos • • • •

Infección extracraneal (por ejemplo, sinusitis, otitis media, mastoiditis, neumonía, infección del tracto urinario) puede ser observada. La artritis es vista con N. meningitidis, con menos frecuencia con otras bacterias. Nonblanching petequias y hemorragias cutáneas se ven clásico con N. meningitidis, sin embargo, éstos también pueden ocurrir con otras infecciones bacterianas y virales. Shock endotóxico con colapso vascular es característico de infección grave por N. Meningitidis.

Apoyos complementarios Punción lumbar • • •

La principal herramienta diagnóstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana es el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido por punción lumbar, luego de estabilizar el paciente y estar seguros que no hay un aumento importante en la presión intracraneana. El Gram y el cultivo del LCR son exámenes confirmatorios; las otras pruebas son ayudas diagnósticas que orientan hacia el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana aguda. La cantidad de líquido que se obtiene depende del tipo de estudio que se vaya a realizar; en caso de sospecha de meningitis bacteriana aguda se recomiendan 2–3 ml. La cantidad total no debe exceder los 5 ml debido al menor volumen de LCR en los niños (30-50 ml en neonatos; 60-140 ml en niños menores de 6 años).

207

• • • • • •

La elevación de la presión de apertura se correlaciona con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en la meningitis bacteriana y fúngica. Tome el tubo # 1 para bioquímica: glucosa y proteínas. Tome el tubo # 2 al laboratorio de hematología para el recuento de células con diferencial. Tome el tubo # 3 para microbiología e inmunología para la tinción de gram, cultivo, identificación de bacterias, bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), tuberculosis (TB), VDRL. Tome el tubo # 4 para estudios posteriores. Según Seupaul, tres pruebas diagnósticas son clínicamente útiles en el diagnóstico de meningitis bacteriana en adultos: LCR / glucosa sanguínea menor o igual a 0,4; el LCR conteo de glóbulos blancos mayor o igual a 500 / l, y el LCR lactato nivel igual o superior de 31.53.[5]

Interpretación del LCR en meningitis según agente etiológico

Agente

Presión de apertura

Conteo de glóbulos blancos por ml

glucosa (mg / dL)

proteínas (mg / dL)

Microbiología

200-300

100-5000;> PMN 80% *

<40

> 100

patógenos específicos demostrado en el 60% de la tinción de Gram y el 80% de los cultivos

90-200

10-300; linfocitos

Normal, la reducción en el LCR y las paperas

Normal, pero puede ser ligeramente elevado

aislamiento viral, PCR† ensayos

La meningitis tuberculosa

180-300

100-500; linfocitos

Baja <40

Elevada,> 100

bacilo de la tinción de ácido-alcohol resistentes, cultivo, PCR

La meningitis criptocócica

180-300

10-200; linfocitos

Baja

50-200

tinta china, antígeno del criptococo, cultivo

La meningitis aséptica

90-200

10-300; linfocitos

Baja

Normal, pero puede ser ligeramente elevado

resultados negativos en diagnóstico diferencial

Los valores normales

80-200

0-5; linfocitos

50-75

15-40

resultados negativos en diagnóstico diferencial

La meningitis bacteriana

La meningitis viral

* Leucocitos polimorfonucleares † Reacción en cadena

208

Exámenes de imagen • 1. 2. 3.

Las técnicas de imagen están indicadas en circunstancias como: Para evaluar la existencia de puertas de entrada y la presencia de focos parameníngeos, como senos paranasales, otomastoiditis o fracturas de base de cráneo. Para detectar complicaciones de la meningitis bacteriana, como hidrocefalia, infartos cerebrales, abscesos cerebrales, empiema subdural y trombosis de senos venosos. El hallazgo de lesiones focales aumenta el riesgo de herniación cerebral y constituye una contraindicación a la realización de PL.

Recomendaciones para repetir la punción lumbar a las 24 a 36 horas • • • • • • •

Todos los neonatos Meningitis causada por s. Pneumoniae resistente Meningitis causada por bacilos gram negativos entéricos No mejoría clínica o deterioro neurológico luego de 24 a 36 horas de iniciada la antibioticoterapia Fiebre prolongada o secundaria Meningitis recurrente Huésped inmunocomprometido

209

210

Diagnóstico diferencial • • • • •

Absceso encefálico Delirium tremens Encefalitis Herpes simplex Encefalitis por herpes simple

Tratamiento:

Tomado de guía clínica y terapéutica. Edición 2010.

211

Tratamiento de la meningitis neumocócica. Situación

Tratamiento

Tratamiento empírico

Cefotaxima 75-100 mg/kg Vancomicina 15 mg/kg cada 6h. +/cada 12h. + Rifampicina 15 mg/kg cada 24h. Vancomicina 15 mg/kg cada 12h

En los niños: Vancomicina 60 mg/ kg/día.

Penicilina G 40.00050.000 U/kg cada 4h., ó Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h.

En caso de alergia a la penicilina, se prefiere el cloranfenicol si la cepa causal es sensible.

Sensible a la penicilina

Alternativas en Observaciones caso de alergia a la penicilina

Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6h. (máximo 4g/ día), ó Vancomicina + Rifampicina ( 15mg/Kg cada 24h

+ Cefotaxima 50 mg/ kg/6h.ó Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.

+ Resistente a la Ceftriaxona 50 mg/kg Vancomicina penicilina y CMI de cada 24h. ó Cefotaxima 50 Rifampicina (ver arriba) cefotaxima/ceftriaxona mg/kg cada 6h <0.5 µg/ml Resistente a la Cefotaxima 75-100 mg/kg Vancomicina + Repetir la punción penicilina y CMI de cada 6h. +/- Vancomicina Rifampicina (ver arriba) lumbar PL a las 36 o 48 horas cefotaxima/ceftriaxona 15 mg/kg cada 12h. <0.5 o 1 µg/ml Resistente a la Cefotaxima 75-100 mg/kg Vancomicina + penicilina y CMI cada 6h. + Vancomicina 15 Rifampicina (ver arriba) c e f o t a x i m a / mg/kg cada 12 h. ceftriaxona> 2 µg/ml

En los niños puede usarse vancomicina sola. Repetir PL a las 36 o 48 h. Determinar niveles valle de vancomicina a las 36 o 48 h. (ideal: 10 mcg/ml)

La duración de tratamiento antibiótico será, en general, de 10 días, independientemente de la sensibilidad de la cepa causal.

212

Tratamiento de la meningitis bacteriana según la etiología Etiología

Tratamiento

Duración

Neisseria meningitidis

Ceftriaxona 50 mg/kg 4-7 días cada 24h. ó Cefotaxima 50 mg/kg cada 6 h.

Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6 h. (dosis máxima 1 g/6 h.) Aztreonam 30 mg/kg/6 h.

Haemophilus influenzae

Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h. ó Cefotaxima 50 mg/ kg cada 6 h.

Aztreonam 30 mg/kg cada 6 h . Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6h. (dosis máxima 1g/6 h.)

Listeria monocytogenes

Ampicilina 40-50 mg/ 14-28 días kg cada 4 h. + Gentamicina 5 mg/kg cada 24h.

Cotrimoxazol 320/1600 mg (trimetroprim/ sulfametozazol) cada 6-8 h.

Streptococcus agalactiae

Penicilina G 40.000- 10-14 días 50.000 U/kg (o Ampicilina 40-50 mg/ kg) cada 4 h. ± Gentamicina 5 mg/ kg/día, ó Cefotaxima 50 mg/kg cada 6h. ó Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h.

Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. en adultos, y 60 mg/kg/día en niños. Determinar niveles plasmáticos valle a las 36 o 48h del tratamiento (idealmente, lo mcg/ml.)

Staphylococcus aureus

± Rifampicina 15 mg/ 14 días kg cada 24h.

Vancomicina (ver arriba) +/- Rifampicina

Enterobacterias

Ceftriaxona 50 mg/kg 14-21 días 24h. ó Cefotaxima 50 mg/kg cada 6h. ó Meropenem 30 mg/kg cada 8h. (2g/8h.)

Aztreonam 30 mg/kg cada 6h.

213

Alternativas en caso de alergia a la penicilina

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima 50mg/kg 21-28 días cada 8h

Aztreonam 30 mg/kg cada 6 h. + Tobramicina sistémica +/- tobramicina intratecal o intraventricular, ó

+ Tobramicina sistémica 5 mg/kg cada 24h.

Ciprofloxacino 1500 mg cada 8-12h., u Ofloxacino 400 mg cada 8-12h.

± Tobramicina intratecal 5-10 mg cada 24h. Meropenem 30 mg/ kg cada 8h. (2g/8h.) ± Tobr.

Medidas generales de soporte • • •

Debe evitarse la hidratación excesiva del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente estable, se administran líquidos por vía endovenosa a razón de 25 ml/kg/día (1500-2000 ml para un adulto), preferentemente en forma de suero glucosalino. Asegurar una correcta oxigenación del paciente, manteniendo despejada las vías respiratorias En caso de inestabilidad hemodinámica o shock, deberá tratarse adecuadamente, preferiblemente en una unidad de vigilancia intensiva y si en necesario ventilación mecánica.

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214

MICOSIS SUPERFICIALES (TINEAS)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B36.8

Otras micosis superficiales especificadas

B36.9

Micosis superficial, sin otra especificación

Definición Las micosis superficiales son infecciones prevalentes, en particular en los trópicos. Las principales son las dermatofitosis o tineas (capitis, corporis, cruris, barbae y pedís), producidas por Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, las candidiasis superficiales (Candida Albicans y tropicales), la pitiriasis versicolor (Malazessia furfur) y las onicomicosis. Tratamiento Objetivos terapéuticos: 1. 2.

Eliminar el hongo causante de la infección Aliviar manifestaciones cutáneas de la infección

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Terbinafina

+++

1-2-3

Griseofulvina

+++

1-2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: terbinafina Presentación: Terbinafina tabletas 250 mg. Crema al 1%. Posología: • • • •

Terapia sistémica antimicótica: la terbinafina es de primera elección. La duración depende de la localización de la infección. En lesiones cutáneas de 1 a 4 semanas. Adultos terbinafina 250 mg oral una vez al día durante 6 semanas (uñas de las manos), 12 semanas (uñas de los pies). Niños 20 - 40 kg: 125 mg, una vez al día x 1 semana. Niños menores de 20 kg, 62.5 mg, una vez al día x 1 semana. Terbinafina 1% crema, una a dos veces al día durante 1 - 2 semanas.

215

Instrucciones: Limpieza previa de la lesión. Efectos indeseables: Generalmente es bien tolerado. Síntomas gastrointestinales y reacciones cutáneas. Se debe suspender en caso de reacciones alérgicas. No se ha establecido su seguridad en niños menores de 12 años. Medicamento de segunda elección: Principio activo: griseofulvina Presentación: Tabletas de 125, 250 y 500 mg. Posología: • • • • •

En caso de lesiones de uñas o áreas pilosas puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, en adultos 500 mg una vez al día. Niños 10 mg/kg/día. 4 Semanas para infecciones cutáneas severas. 8 Semanas para el cuero cabelludo y áreas pilosas. 3-6 Meses para infecciones de las uñas.

Observaciones: • • • •

Los antimicóticos aplicados tópicamente, generalmente son inefectivos en infecciones del pelo o de las uñas. El tratamiento por vía sistémica está recomendado en los casos de difícil tratamiento o evolución severa. El tratamiento varía en intensidad de acuerdo a la localización. Si la tinea capitis no desaparece después de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe asumir que la infección es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas, hasta que se produzca la descamación. Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda: • Fluconazol cápsulas 50 y 150 mg, 50 mg oral, una vez al día durante 2 semanas, o en dosis única 150 mg una vez a la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. El fluconazol oral se recomienda como una solución de última instancia y se lo prefiere conservar para infecciones micóticas sistémicas. • Fluconazol en niños se adminstra en dosis de 3 mg/kg/día, dosis única por 7 días, vigilar la función hepática.

216

NÁUSEA Y VÓMITO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

R11.X

Náusea y vómito

Definición El vómito y/o náusea de origen periférico o neurológico, que no sea de origen vestibular es una manifestación frecuente de algunas enfermedades. Este tipo de terapia es de fundamental importancia como adyuvante en la quimioterapia del cáncer. Tratamiento Objetivos terapéuticos: 1. Controlar el signo–síntoma 2. Evitar deshidratación en caso de vómito incoercible Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

Metoclopramida

+++

1-2-3

Ondansentron

+++

2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: metoclopramida Presentación: Tabletas de 10 mg, solución oral 5 mg/ml, solución inyectable 10 mg/2 ml. Posología: 20 mg, qid. En pacientes con terapia del cáncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 a 2 mg/kg/ día. Indicaciones: Especialmente en el vómito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como éstasis gástrico, reflujo gastroesofágico. Efectos indeseables: Somnolencia, nerviosismo, reacciones distónicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales. Medicamento de segunda elección: Ondansetron Tabletas de 4 y 8 mg, solución inyectable 2 mg/ml.

217

Posología: • En quimioterapia comenzar con 8 mg IV, lento, inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riesgo elevado de presentar náusea o vómito. Continuar con infusión IV, continua, 1 mg/hora, hasta 24 horas, o dos dosis de 8 mg IV, lenta, durante 15 minutos, cada 4 horas. Este régimen se continúa con 8 mg oral, cada 8 horas, hasta por 5 días. Ondansetron en el vómito por radioterapia 8 mg oral, cada 8 horas, mientras dura su tratamiento. La primera dosis se puede administrar 2 horas antes de comenzar el tratamiento. • La experiencia con ondansetron en niños es limitada, sin embargo se la emplea en mayores de 4 años, IV. 5 mg/m2. Indicaciones: •

Ondansetron está indicado en el tratamiento de la náusea y/o vómito producidos por la quimioterapia o radioterapia del cáncer, puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea ocasional, sensación de calor, constipación.

Observaciones: • •

• •

Debe establecerse una causa definida para el vómito o náusea, debido a que los tratamientos arriba señalados son exclusivamente temporales o sintomáticos. Inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riesgo elevado de presentar náusea o vómito, se recomienda agregar dexametasona al tratamiento antiemético específico, en dosis de 12 mg, vía oral, durante los días 2, 3 y 4 del respectivo tratamiento. Igualmente, en pacientes con riesgo elevado de presentar náusea o vómito, se recomienda administrar lorazepam en dosis de 2 mg, vía oral o IV, cada 6 horas. La metoclopramida posee un claro efecto colinomimético, proquinético, además penetra al SNC y es un potente antagonista de dopamina. Varios agentes como los bloqueantes H1, las fenotiazinas, los proquinéticos, son empleados como antieméticos. Actúan por diferentes mecanismos: anticolinérgico, sedante, antihistamínico, etc. Cuando se emplean en el control del vómito, en pacientes que reciben quimioterapia, se recomienda administrarlos antes de comenzar la terapia antineoplásica, por cuanto muchos pacientes, comienzan a vomitar antes de instaurar el tratamiento y el vómito severo de este origen, generalmente los desanima de seguir adelante con su terapia.

218

NEUMONÍA DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P23

Neumonía congénita

Definición Infección pulmonar, que lleva a hipoxia por compromiso del parénquima pulmonar y baja reserva de oxigenación del RN. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • •

Infección intrauterina (STORCH) Ruptura prematura de membranas > 18 horas Fiebre materna antes o después del parto. Líquido amniótico fétido o purulento. Corioamnionitis. Líquido amniótico con meconio. Asfixia intrauterina. Procedimientos invasivos (intubación traqueal, barotrouma durante la ventilación). Parto prematuro. Excesiva manipulación obstétrica. Catéteres permanentes. Infección materna de vías urinarias en los 15 días antes del nacimiento.

Signos de peligro • Hipoactividad •

Deja de alimentarse

Diagnóstico •

Dificultad respiratoria que comienza después del nacimiento, asociada a: letargia, apnea, taquicardia y mala perfusión, inclusive puede presentar schock séptico.

•

Otros síntomas son inestabilidad térmica, acidosis metabólica y distensión abdominal. Ninguno de estos signos son específicos de neumonía y debe realizarse diagnóstico diferencial con las causas no respiratorias de distrés respiratorio.

•

Pueden incluir signos no específicos como taquipnea, rechazo alimentario, ictericia, vómitos y colapso circulatorio.

•

En recién nacidos conectados al ventilador mecánico puede aumentar el requerimiento de oxígeno y los parámetros ventilatorios aparte de presentar secreción traqueal purulenta.

219

•

Radiografía de tórax: confirma el diagnóstico clínico de neumonía. Característicamente se encuentran densidades alveolares con broncograma aéreo, pero pueden existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal.

Diagnóstico diferencial • • • •

Taquipnea transitoria del RN. Síndrome de aspiración de meconio Enfermedad de membrana hialina (prematuros) Enfermedad cardiaca congénita.

220

221

222

Bibliografía Documentos ministeriales relacionados. Bibliografía general. Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de la neomonia: 1.

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225

NEUMONÍA BACTERIANA (Y OTRAS)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

J12.9

Neumonía viral, no especificada

J13.X

Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae

J14 X

Neumonía debida a Haemophilus influenzae

J15.9

Neumonía bacteriana, no especificada

Definición La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamación aguda del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad. Ante la ausencia de una placa de rayos X, la sociedad británica de tórax ha definido la neumonía como la presencia de síntomas de infección del tracto inferior, incluyendo tos y al menos algún otro síntoma respiratorio, junto al menos a un síntoma sistémico y signos torácicos focales recientes. En la mayoría de las series de casos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, no se logra identificar un patógeno en más del 50% Diagnóstico

Etiología: varía con las condiciones epidemiológicas y del huésped: CONDICIONES DEL HUÉSPED Sin enfermedad coexistente, ni fumador (en general adulto joven)

GÉRMENES Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chamydia pneumoniae. Menos frecuentes: Haemophylus influenzae, Chlamydia psittaci, virus respiratorios, Coxiella burnetti, Leptospira spp.

Enfermedad coexistente y/o fumador Iguales agentes. Aumenta la importancia de (en general adulto mayor) Haemophilus influenzae, enterobacilos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) y disminuye: Mycoplasma pneumoniae. Residente en casa de salud

Iguales gérmenes que en anteriores. Mayor riesgo de Staphylococcus aureus, K. Pneumoniae, infecciones mixtas con inclusión de anaerobios y ciertos virus (adenovirus, respiratorio sincicial e influenza). Buscar la etiología tuberculosa.

NAC que requiere hospitalización

Iguales agentes que en anteriores, más C. pneumoniae.

226

NAC que requiere ingreso en Unidad Similares a los grupos precedentes más M. pneumoniae. de Cuidados Intensivos Agentes como Enterobacter spp., Acinetobacter spp. y Pseudomona aeruginosa han sido identificados últimamente como causantes de NAC, que por su severidad requieren internación, en particular en adultos mayores y personas con enfermedades coexistentes. En enfermos graves y con antecedentes epidemiológicos, recordar Hantavirus. Streptococo pneumoniae es el agente etiológico responsable de 50% a 75% de neumonías. La legionella spp se reportó inicialmente como brotes a gran escala en personas particularmente susceptibles como aquellos con falla cardiaca congestiva, diabetes y EPOC. En alcoholismo: Klebsiela, S pneumoniae, H influenzae. En adicción a drogas intravenosas: S aureus. Básicamente clínico, con una sensibilidad de 70 a 90% y especificidad de 40% a 70%: • En general fiebre, escalofrío, taquipnea, taquicardia, tos. • De acuerdo al agente etiológico, la presentación clínica tiende a ser diferente: •

• •

•

S. Pneumoniae: alta fiebre, intenso escalofrío, dolor pleurítico, tos con copiosa producción purulenta. • Mycoplasma peumoniae: aparición insidiosa, cefalea, tos paroxística seca que es peor por la noche, mialgias, malestar generalizado, dolor de garganta, manifestaciones extrapulmonares por ej.: Eritema multiforme, meningitis aséptica, urticaria, eritema nodoso. • Chlamidia pneumoniae: tos no productiva persistente, fiebre de bajo grado, cefalea, dolor de garganta. • Legionela neumofila: tos leve, alteración del estado mental, mialgias, diarrea, insuficiencia respiratoria. Adulto mayor o pacientes inmunocomprometidos con neumonía pueden presentarse inicialmente con sólo mínimos síntomas por ej.: Fiebre de bajo grado o confusión, y los síntomas respiratorios o no respiratorios son menos comunes. Generalmente hay crepitantes y ruidos diseminados a la auscultación, pero no siempre, especialmente en adulto mayor en que el cuadro clínico es atípico y la oximetría de pulso, frecuencia respiratoria (taquipnea, mínima), frecuencia cardíaca (taquicardia, mínima), y radiografía de tórax son de gran utilidad. Percusión con matidez indica derrame pleural.

227

Apoyos complementarios I nivel •

Radiografía estándar de tórax: la evidencia de neumonía en los exámenes de rayos X se reporta cercana a un 40%, pero la utilidad de este estudio es importante.

•

Esputo: sólo si se puede obtener muestra de calidad adecuada y la logística de recolección, procesamiento son adecuadas, será útil en casos de mala respuesta al tratamiento, y en casos de sospecha de tuberculosis pulmonar activa o sobreinfección por micobacterium tuberculosis: •

Coloración gram, cultivo + antibiograma para el II y III nivel de complejidad es opcional y básicamente en los casos en que se sospecha de causa etiológica modificará el tratamiento antibiótico. Para casos especiales como patologías pulmonares de base, neumonías de categoría severa, patologías sistémicas inmunosupresoras, adulto mayor, embarazo.

•

Tinción Ziehl Neelsen seriado de 3 muestras consecutivas: (I, II y III nivel de complejidad) en casos con sospecha por patologías de base predisponentes o por ser sintomáticos respiratorios o que hayan presentado tuberculosis pulmonar en el pasado.

•

Biometría hemática: a todos los pacientes que requieren hospitalización para valorar el nivel de gravedad.

•

Gasometría arterial: a todos los pacientes hospitalizados para definir severidad.

•

Urea en suero: a todos los pacientes para definir la escala de CURB-65.

•

Proteína C reactiva: a todos los pacientes hospitalizados, valor predictivo negativo alto para mortalidad cuando es menor a 100 mg/dl. Ayuda a definir su ingreso a UCI.

II y III nivel • • •

A más de lo anterior Exámenes según complicaciones Gasometría arterial: a todos los pacientes hospitalizados para definir severidad

Diagnóstico diferencial • • • • • • • •

Tuberculosis pulmonar Exacerbación de EPOC Tromboembolismo pulmonar Neoplasia pulmonar Bronquiolitis Sarcoidosis Edema pulmonar Injuria pulmonar inducida por drogas o por transfusión sanguínea

228

Tratamiento Manejo

Usar la escala CURB-65 para decidir la derivación de pacientes: LETRA

ALTERACIÓN

PARÁMETRO

PUNTAJE

CONFUSIÓN

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

1 punto

UREMIA

UREA > 7mmol/l o BUN 19

1 punto

RESPIRACIONES

TAQUIPNEA >30 RESPIRACIONES POR MINUTO

1 punto

BAJA TENSIÓN TENSIÓN ARTERIAL: SISTÓLICA <90 ARTERIAL DIASTÓLICA < 60

1 punto

>o= 65 AÑOS

1 punto

>o= 65 AÑOS

Curb-65: 0 – 1 punto: manejo ambulatorio Curb-65: >= 2 puntos: admisión hospitalaria Usar los criterios de severidad de neumonía para decidir la derivación a unidad de cuidados intensivos:

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA COMUNITARIA Criterios Menores •

Frecuencia respiratoria >30/min

•

Índice PaO2/FiO2 <250

•

Infiltrados multilobares en Rx tórax

•

Confusión/desorientación

•

Uremia (BUN >20 mg/dL)

•

Leucopenia (leucocitos <4000/mm3)

•

Trombocitopenia (plaquetas < 100,000/mm3)

•

Hipotermia (temperatura corporal <36º C)

•

Hipotensión que requiere hidratación agresiva

Criterios Mayores: •

Ventilación Mecánica Invasiva

•

Shock que necesita drogas vasoactivas

Si presenta signos claros de shock séptico o si presenta 3 o más de los criterios menores o 1 o más de los criterios mayores derivar urgentemente a unidad de cuidados intensivos.

229

Tratamiento I nivel • •

•

Hidratación adecuada Alivio sintomático: paracetamol 750 mg PO Cada 6 u 8 horas por los días que persiste el cuadro agudo de fiebre, malestar general hasta inicio de efecto de tratamiento antibiótico, que es en promedio 2 a 3 días. Antibióticos (según manual Sanford 2010):

CONDICIÓN

PRIMERA ELECCIÓN

ALTERNATIVO

COMENTARIO

SIN COMORBILIDAD

Azitromicina 500mg 1ª Doxiciclina 100mg po bid dosis, seguido de 250mg o po qd si ha recibido antibióticos o hace 3 meses: Eritromicina 500mg po bid azitromicina o Cualquiera: hasta 3 días claritromicina + posteriores al control de amoxicilina 1 g po la fiebre tid o dosis altas de amoxicilina + clavulanato (1g de amoxicilina po bid) o fluoroquinolona respiratoria

Usar tratamiento alternativo si se ha documentado resistencia local >25% para S. pneumoniae a los macrólidos Nunca descuidar tto para INFLUENZA en pctes con sospecha mínima

Cualquiera: hasta 3 días posteriores al control de la fiebre CON COMORBILIDAD

F l u o r o q u i n o l o n a Azitromicina Respiratoria: Claritromicina Moxifloxacina 400mg po qd + o Levofloxacina 500mg po qd

• • •

o Nunca descuidar tto para INFLUENZA en pctes con sospecha mínima.

Altas dosis de amoxicilina/clavulanato

Consejería acerca de abandono de tabaquismo, alcoholismo, y drogadicción en los casos pertinentes. Y vacunación (o consejería de ésta) contra neumococo y/o influenza si aplica el caso. Control en 48 horas para valorar la evolución. Referir a nivel superior si no mejora.

Otro esquema de tratamiento Principio activo: amoxicilina.

Cápsulas 500 mg, suspensión oral 500 mg/5 ml.

230

Posología:

Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y niños hasta 20 kg de peso, 50 mg/kg de peso, divididos en tres dosis diarias.

Duración:

Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad; generalmente 7 días.

Instrucciones: •

•

Con la administración del antibiótico es importante implementar medidas para la recuperación del paciente: control de la fiebre, alimentación, hidratación, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control periódico. El uso indiscriminado de antibióticos puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.

Precauciones: Para administración parenteral se emplea ampicilina. El principio activo mantiene su actividad hasta ocho horas después de reconstituida en solución salina al 0.9% A 25° C, hasta 24 horas a 5° C y hasta una hora después de reconstituida en solución dextrosada, a temperaturas inferiores a 25° C. La solución oral reconstituida puede conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alérgicos a la penicilina. Administrar con cuidado en la mononucleosis infecciosa.

Medicamentos de segunda elección: Azitromicina • •

Tabletas de 500 mg, polvo para suspensión oral 200 mg/5ml. Posología en adultos 1 tableta una vez al día, durante tres días; en niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. Amoxicilina + ácido clavulánico • Cápsulas 500 mg (amoxicilina); suspensión 125 mg (amoxicilina) /5 ml, posología en adultos 500 mg cada ocho horas, lactantes y niños 40 mg/kg. de peso, hasta 20 kg. de peso, dividida en tres dosis diarias. Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad, generalmente 7 días.

Observaciones: •

En niños se debe comenzar la administración de antibióticos en forma ambulatoria, cuando presentan tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Es mandatoria la hospitalización cuando adicionalmente presentan signos de peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomitan todo lo que ingieren, presentan convulsiones, obnubilación, mal estado general, aún en ausencia de pruebas auxiliares de confirmación radiológica o bacteriana. En niños, la determinación de patógenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia práctica,

231

• • • •

puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es reducida o contaminada por flora bacteriana oral. Se recomienda la detección de patógenos en hemocultivos y/o líquido pleural. El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de los 50 años de edad, en recién nacidos, lactantes, EPOC, inmunosupresión o tabaquismo. En recién nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por vía parenteral. Para administración y dosis de los antimicrobianos. Ver protocolos de septicemia. Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalización deben ser tratados con antibióticos orales.

Tratamiento II y III nivel: •

Hidratación intravenosa en los casos requeridos

•

Oxígenoterapia con el objetivo de alcanzar PaO2 > 60 mmhg. Si no se dispone de control gasométrico la meta será oximetría de pulso > 90% tanto a nivel del mar como en las diferentes latitudes.

•

Alivio sintomático: paracetamol 750 mg PO cada 6 u 8 horas por los días que persiste el cuadro agudo de fiebre, malestar general hasta inicio de efecto de tratamiento antibiótico, que es en promedio 2 a 3 días.

•

Considerar uso de protectores gástricos dependiendo de cada paciente. Puede usar ranitidina 50 mg IV cada 12 horas o 150 mg po bid. Si tiene antecedentes de enfermedad ulceropéptica considere inhibidores de bomba de protones como omeprazol 20 mg po bid o 40 mg IV qd.

•

Antibióticos:

CONDICIÓN

PRIMERA ELECCIÓN

ALTERNATIVO

HOSPITALIZADO

Ceftriaxone 1 g IV qd

Levofloxacina 750mg Tratar por al menos 5 días y/o IV qd hasta 48 a 72 horas posteriores a la remisión de la fiebre y o estabilización hemodinámica. Moxifloxacina 500mg A mayor morbilidad, mayor IV qd utilidad de los cultivos y antibiogramas (esputo y sangre).

+ Azitromicina 500 mg po qd

Se decidirá el alta cuando se haya alcanzado la estabilidad clínica.

232

COMENTARIO

Criterios de Estabilidad Clínica • • • • • • •

Temperatura <37.8º C Pulso <100/min Frecuencia Respiratoria <24/min Tensión Arterial Sistólica >90 mm Hg Oximetría de pulso >90% o pO2 >60 mm Hg Tolerancia a los alimentos Estado mental normal

•

Pero antes de su alta se procederá con consejería a cerca de abandono de tabaquismo, alcoholismo, y drogadicción en los casos pertinentes. Y vacunación (o consejería de ésta) contra neumococo y/o influenza si aplica el caso.

•

Control en 48 horas para valorar la evolución.

233

Neumonía nosocomial (adquirida en el hospital)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

J15.8

Otras neumonías bacterianas

J15.9

Neumonía bacteriana, no especificada

J17.0

Neumonía en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte

Definición: Infección parenquimatosa pulmonar severa, adquirida después de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por gérmenes patógenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. Los patógenos más comunes son gram negativos y el estafilococo dorado. Se presenta en el 2% de los pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa. Objetivos terapéuticos: • • •

Eliminar él/los patógenos infectantes Controlar la insuficiencia respiratoria Prevenir las complicaciones

Selección del esquema de elección: Principios activos 1

Ceftriaxona + gentamicina

Eficacia

Seguridad

C Conveniencia

Niveles

+++

2-3

La determinación de patógenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia práctica en esta patología, puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es reducida. En caso de infecciones nosocomiales, se recomienda la detección de patógenos en hemocultivos y/o líquido pleural. Esquema de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + gentamicina Presentación: • Ceftriaxona polvo para inyección 500 – 1000 mg. • Gentamicina solución para inyección 20 -280 mg/2 ml.

234

Posología: Ceftriaxona • Adultos 1 g cada 12 horas iv. • Niños: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas. • Rn < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o im. • Rn 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV. Gentamicina En niños menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada día. En adultos 80 mg cada 8 horas IV diluida en no menos de 100 ml y en un período no menor a 30 minutos. Duración: 7-10 días Efectos indeseables: •

Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina.

Observaciones: •

Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Se debe preferir la vía intravenosa o parenteral en la fase aguda.

•

Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensibles a la acción de la ceftriaxona y muy sensible a la acción de Ceftazidima, en particular en niños. En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.

•

Cuando la neumonía es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o clindamicina a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de septicemia.

•

Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica.

•

En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica de unidad de I nivel a unidades de II nivel de atención para manejo por especialidad.

Contrarreferencia: •

De unidad de II nivel a I nivel para seguimiento y control.

235

Bibliografía 1.

Gilbert D, et al. The Sanford guide to antimicrobial therapy. Fortieth Edition, 2010

Mandell LA, et al Infectious Disease Society of American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community – acquired pneumonia in adults. National Guideline Clearinghouse. Clinical Infectious Disease. 2007

James D. Chalmers, et al. C-Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in Community-acquired Pneumonia. The American Journal of Medicine - Volume 121, Issue 3 , March 2008

Mark Woodhead. Community-acquired pneumonia: severity of illness evaluation. Infectious Disease Clinics of North America - Volume 18, Issue 4, December, 2004

Ferri: Ferri’s Clinical Advisor 2011, 1st ed. Mosby, An Imprint of Elsevier,2010

Mander L. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. S28 CID 2007:44 (Suppl 2)

Salaza A., et al., Tratamiento de la Infección del Tracto Respiratorio Inferior en Adultos en Primer y Segundo Nivel de Atención. Caja Costarricense de Seguro Social. Gerencia de División Médica. Dirección de Medicametos y Terapeutica. Departamento de Farmacoepidemiología. Febrero, 2006

236

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

J15.8

Otras neumonías bacterianas

J15.9

Neumonía bacteriana, no especificada

Definición Enfermedad producida por aspiración de bacterias de la orofaringe, colonizada con bacterias nosocomiales. Se produce en 9 al 21 % de pacientes sometidos a ventilación mecánica y su incidencia se incrementa al 70 % en pacientes que fallecen por distrés respiratorio del adulto. La posición supina, la presencia de sonda nasogástrica o el reflujo de bacterias desde el estómago pueden incrementar la colonización orofaríngea. Los gérmenes causales son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomona aeruginosa. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • •

Eliminar él o los organismos causales Proporcionar soporte al compromiso sistémico Disminuir la elevada mortalidad

Selección del esquema de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

Ceftriaxona + gentamicina + metronidazol

+++

2-3

Vancomicina + imipenem + cilastatina

+++

1-2-3

Esquema de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol Presentaciones: • Ceftriaxona polvo para inyección 500 – 1000 mg. • Vancomicina polvo para inyección 500 – 1000 mg. • Metronidazol tabletas 250 – 500 mg, suspensión 125 – 250 mg/5 ml, solución para infusión 500 mg/100 ml. • • •

Posología: Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 g, cada 12 horas, IV, durante 14 a 21 días. Metronidazol 500 mg, en solución intravenosa cada 8 horas (igual puede usarse clindamicina).

237

•

Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en niños 40 mg/kg/día, en dosis divididas 2 - 3 veces al día. Para dosis de otros antibacterianos, ver protocolo de septicemia. Duración: 14 a 21 días Instrucciones: Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda. Se debe usar vancomicina ante la alta prevalencia de estafilococo multiresistente en este tipo de infecciones. Frente a la sospecha de infección por anaerobios añadir metronidazol y si existe la evidencia microbiológica de contaminación por hongos añadir fluconazol al tratamiento, vía parenteral. Esquema de segunda elección: • • •

Vancomicina asociado a imipenem + cilastatina Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en niños 40 mg/kg/día, en dosis divididas 2 - 3 veces al día. Imipenem + cilastatina polvo para inyección 500 a 1.000 mg, IV cada 6 - 8 horas. Dosis máxima en adulto es de 4 g/día. No se conoce la dosis en menores de 12 años; igual posología para adolescentes mayores de esta edad (la dosis base se calcula con imipenem).

Efectos indeseables: •

Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija.

Observaciones: • • • • • • •

En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento específico. Proceder a retirar la ventilación mecánica lo más pronto posible. Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la vía aérea y en las mangueras del ventilador, sistemas de humidificación y filtros. Estos pacientes se encuentran con varios catéteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado con su contaminación. Administrar soluciones cristaloides, para mantener presión venosa central entre 8 - 10 mm de Hg. Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides. Entre las fluoroquinolonas, la moxifloxacina es preferida, porque demuestra buena actividad, in vitro, contra los anaerobios y unos pocos ensayos han demostrado beneficio para la neumonía por aspiración y el absceso pulmonar primario. Sin embargo, no ha sido estudiada adecuadamente para recomendación como agente de primera línea para la neumonía por aspiración (1).

1.- r, Allwelt, M, Lorenz, J, et al. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection 2008; 36:23.

238

OTITIS EXTERNA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

H60

Otitis externa, (H60.0 - H60.9)

Definición Inflamación del oído externo. Puede ser de dos clases: difusa, usualmente debida a una infección mixta, dermatitis alérgica, por químicos de piscinas o por lesión traumática en caso de limpieza física. La segunda forma es la foruncular producida por Staphylococcus aureus. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Eliminar el agente causal • Evitar complicaciones Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

1-2-3

Cotrimoxazol

+++

1-2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina En la forma foruncular se recomienda el empleo de dicloxacilina. Presentaciones: Cápsula 500 mg, polvo para suspensión 125 - 250 mg/5 ml. Posología: •

Adultos 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima 2 g/día. Tomar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos.

•

Niños < 40 kg, 12.5 – 25 Mg/kg/día, oral, dividido en 4 tomas. Dosis máxima: 1 g/día. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos.

•

Niños > 40 kg, 125 – 250 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima: 2 g/día. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos.

Contraindicaciones: •

Hipersensibilidad al fármaco. Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa.

239

Efectos indeseables: • Similares a los de la ampicilina. Precauciones: • Alteraciones de la función renal o hepática. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Recién nacidos. Medicamento de segunda elección: • • •

Azitromicina Tabletas 500 mg, polvo para suspensión 200 mg/5ml. En pacientes alérgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina.

Posología: • • •

Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda. Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 días. Niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días.

Contraindicaciones: • Hipersensibilidad al medicamento, a otros macrólidos (eritromicina) o a sus componentes. Insuficiencia hepática. Efectos indeseables: • Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito. Medicamento de tercera elección: • • • • • •

Ciprofloxacina Tabletas 500 - 1000 mg, solución para inyección 2 mg/ml; 10 y 20 mg/ml. Posología adultos oral 250 – 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas. Inyectable 200 – 400 mg iv, cada 12 horas. En infecciones severas o complicadas: 400 mg iv cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas. No se recomienda su administración a niños y adolescentes.

Observaciones: • • •

Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el oído. La forma necrotizante se presenta en ancianos diabéticos o pacientes inmunocomprometidos; pacientes afectos de otorrea permanente más de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento convencional; con frecuencia debida a Pseudomona aeruginosa. Se recomienda el desbridamiento.

240

OTITIS MEDIA BACTERIANA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

H65

Otitis media no supurativa (H65.0 - H65.9)

H66

Otitis media supurativa y la no especificada (H66.0 - H66.9)

Definición Infección bacteriana de la mucosa del oído medio, con aumento de la presión a ese nivel. Suele acompañarse de hipoacusia, otalgia y secreción purulenta por oído externo. Los patógenos más frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Más frecuente en niños, como secuela de procesos catarrales. Se llama crónica a la secreción purulenta del oído por más de dos semanas. La inflamación del oído interno se denomina laberintitis. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Eliminar el agente causal • Evitar las complicaciones Tratamiento no farmacológico: • No realizar instilaciones en el oído • No taponar el oído Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Amoxicilina

+++

1-2-3

Cotrimoxazol

+++

1-2-3

Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina Presentaciones: cápsulas 500 - 1000 mg, polvo para suspensión 250 - 500 mg/5 ml. Posología: • • •

Adultos 500 – 1000 mg, oral, cada 8 horas. Niños < 3 meses: 20 – 30 mg/kg/día, oral, dividido en 2 tomas. Dosis máxima: 30 mg/kg/día. Niños > 3 meses: 60 – 90 mg/kg/día, oral, dividido en 2 – 3 tomas por 10 días.

Duración: en casos no complicados 7 días. En casos complicados 10 días.

241

Contraindicaciones: •

Hipersensibilidad al fármaco. Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa.

Efectos adversos: •

Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorción y biodisponibilidad.

Precauciones: Alteraciones de la función renal o hepática. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Medicamento de segunda elección: • Cotrimazol Observaciones: • • • • •

Para alivio del dolor se recomienda paracetamol. No hay evidencia de mayores índices de curación por el empleo de antibióticos de amplio espectro. La amoxicilina sigue siendo la droga de elección para la otitis que recurre luego de dos meses. Los antihistamínicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los síntomas o evitar el desarrollo de complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgésicos durante la primera semana de tratamiento, especialmente los niños. Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis media, secreción purulenta del oído de más de 2 semanas, inflamación dolorosa detrás del oído o sensibilidad en la región mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.

242

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

G80

Parálisis cerebral

Definición La parálisis cerebral es un trastorno permanente, no progresivo que afecta la psicomotricidad del paciente. Es un grupo heterogéneo de trastornos motores causados por lesiones cerebrales crónicas que se originan en el período prenatal, perinatal o durante los primeros años de vida. El trastorno motor puede variar de dificultades motoras leves a severa espasticidad en todos los miembros. Es la discapacidad infantil más común. La parálisis cerebral espástica es el grupo más grande; alrededor del 75% de las personas con dicha discapacidad presentan espasticidad; la espasticidad es un síntoma que refleja un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere los movimientos y funciones: deambulación, manipulación, equilibrio, habla, deglución, etc. La espasticidad está causada por daños en las zonas del cerebro o de la médula espinal que controlan la musculatura voluntaria. Cursa habitualmente con hipertonía (aumento del tono muscular), calambres (rápidas contracciones sin movimiento notable), espasmos (contracciones con movimientos) e hiperreflexia de tendones profundos (reflejos exagerados). Es un trastorno permanente; no obstante no se afecta la expectativa de vida. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • • •

Reducir la hipertonía de grupos musculares que interfieren en la función motora. Mejorar los patrones posturales estáticos y dinámicos. Facilitar el crecimiento del músculo y prevenir deformidades músculo–esqueléticas. Mejorar la calidad de vida, incluidos el manejo del dolor asociado a la espasticidad, sialorrea y el sueño.

Tratamiento no farmacológico: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

No hay cura para la parálisis cerebral. La meta del tratamiento es ayudar al paciente a llevar una vida independiente y segura. Cuidados seguros y confiables, cuando el paciente se mantiene en el hogar. Esquema apropiado de ejercicios. Protección contra golpes y el trauma. Rehabilitación, fisioterapia de estiramiento y movilidad muscular, medidas ortopédicas (para la corrección y prevención de contracturas musculares o dolores osteoarticulares, mediante el empleo de dispositivos externos conocidos como órtesis), estimulación

243

eléctrica (transcutánea), y como última solución la cirugía empleada para liberar tendones o canales nerviosos (rizotomía). Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Baclofeno

+++

2-3

Toxina botulínica A

+++

2-3

Toxina botulínica A debe constar en el CNMB. Favor incorporarlo. Medicamento de primera elección – condiciones de uso: Principio activo: baclofeno Presentación: tabletas 10 – 25 mg. Posología: • •

Adultos y adolescentes: dosis inicial: 5 mg, oral, 3 veces al día. Aumentar 5 mg por dosis cada 3 días, hasta una dosis máxima de 80 mg, oral, diariamente. Niños 8 – 11 años: 5 mg, oral, 3 veces al día. Aumentar 2.5 – 5 mg por dosis cada 3 días, hasta una dosis máxima de 40 mg en menores de 8 años y de 60 mg en mayores de 8 años de edad.

Contraindicaciones: •

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Insuficiencia renal severa.

Efectos indeseables: • •

Confusión, somnolencia, mareo, incoordinación. Náusea. Aumento de peso. Diaforesis intensa. Orina oscura o sanguinolenta. Hipertensión, hipotensión, taquicardia. Dolor e inflamación en el sitio de inyección. Dolor torácico. Anorexia. Retención de líquidos, disminución del volumen urinario. Disminución de la líbido en varones. Congestión nasal. Dolor abdominal, diarrea. Arritmias cardíacas.

Precauciones: • Alteraciones funcionales renales. Ancianos. Epilepsia. Enfermedades psiquiátricas. Diabetes mellitus. Uso de depresores del SNC. No suspender súbitamente su administración. Medicamento de segunda elección: • • •

Toxina botulínica A 50 A 100 u por frasco. Toxina biológica producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica gram positiva. Es la misma toxina que produce el envenenamiento llamado botulismo. La toxina botulínica tipo A, es la más ampliamente empleada en ensayos terapéuticos en humanos.

244

Presentación: Se presenta en una preparación liofilizada y secada al frío. Las ampollas se guardan congeladas a – 5° C. La toxina se reconstituye con suero fisiológico salino estéril, en el momento de la inyección. Posología y forma de administración: • • • •

Menores de 1 año: 6.5 U/kg. Mayores de 1 año: 8 U/kg. Dosis en mayores de 4 años: 10 U/kg. Aplicar en miembros inferiores. La dosis máxima depende de los números de músculos a inyectar por kg de peso. • Un nivel: 5 - 10 U/kg. • Dos niveles: 12 - 16 U/kg. • Multinivel: 20 - 25 U/kg.

Duración del tratamiento: Se inyecta directamente al músculo; la mayoría comienzan a sentir el efecto terapéutico en 24 a 72 horas después de la inyección. El efecto máximo ocurre entre la 1era y 4ta semanas; produce relajación muscular que dura de 4 a 6 meses. Terapias concomitantes pueden mejorar la probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento pero el efecto terapéutico depende de otros factores, pudiendo mantenerse por períodos mayores para evaluar la respuesta del paciente. La decisión de reinyectar debe considerarse después de cada sesión terapéutica. Su aplicación es periódica y debe acompañarse de la terapia de rehabilitación. Efectos indeseables: Localmente puede producir dolor, hematoma, sensación de pérdida de fuerza, infección local. Raramente alergia, atrofia focal, sudoración alterada. La sobredosis puede producir parálisis muscular. Se han reportado ocasionales efectos indeseables de tipo cardiovascular, inclusive arritmias e infarto de miocardio; también convulsiones. Precauciones: Alergia conocida al medicamento, infección en el lugar del bloqueo, embarazo y lactancia, uso de antibióticos aminoglucósidos. Enfermedad neuromuscular asociada, falta de colaboración del paciente para el procedimiento. Observaciones • •

La toxina botulínica es un péptido, relativamente termolábil. El efecto farmacológico tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular. En esta región de transición entre el nervio periférico y el músculo, se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contracción muscular. La toxina botulínica actúa localmente mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una denervación química temporal en la unión neuromuscular, sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. Esta parálisis nerviosa puede provocar fácilmente la muerte por asfixia o graves lesiones neurológicas por anoxia, al bloquear la función respiratoria.

245

•

La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente utilizada y se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito en el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral. Los beneficios de la terapia son múltiples. Incluyen mejoría en la ambulación, en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina también alivia el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento. La toxina botulínica permite la postergación de intervenciones quirúrgicas y por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente.

246

PAROTIDITIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B26

Parotidits

Definición Enfermedad aguda caracterizada por la aparición de edema uni o bilateral no supurativo de la glándula parótida u otras glándulas salivales cuya duración es mayor a 2 días y sin que haya otras causas aparentes. Es autolimitada. Es causada por un virus ARN familia de paramixoviridae que ingresa por tracto respiratorio alto y luego afecta con reacción inflamatoria a las células de las glándulas salivales. El único reservorio conocido es el hombre. Un tercio de las infecciones no causan hinchazón evidente de la glándula y pueden manifestarse al principio como una infección de las vías respiratorias. Examen fisico: Período de pródromo: fiebre de bajo grado, malestar general, anorexia, cefalea Período de inflamación aguda: progresa en 2 a 3 días, puede existir compromiso bilateral, 25% de casos unilateral. • • •

Dolor y edema importante que produce dificultad para la deglución y el habla, inclusive trismus. Fiebre de hasta 40ºc. El edema de las glándulas parótidas se resuelve usualmente en 1 semana.

Complicaciones sistémicas y por aparatos • • •

• •

Compromiso del sistema nervioso central: 1 semana antes o 2 semanas luego del inicio del edema de las glándulas. Es la complicación más común. La meningitis ocurre en 1 a 10% de pacientes con parotiditis, 3 veces más frecuente en varones, con sintomatología clásica (fiebre, rigidez de la nuca y vómito). Encefalitis: 0,5% de las meningitis virales. Puede iniciar temprano como resultado de invasión directa o 2 semanas más tarde como proceso desmielinizante. Cursa con fiebre muy alta (40 – 41ºC), alteraciones del nivel de conciencia, posiblemente convulsiones, paresias o parálisis, afasia. La cerebritis e hidrocéfalo son complicaciones serias, que pueden resultar en secuelas permanentes o muerte. Otras complicaciones neurológicas: ataxia cerebelar, mielitis transversa, Sd. Guillán barré, parálisis facial, estenosis acueductal. Epididimo-orquitis: la complicación más frecuente en adultos (38% post púber), bilateral en 30%, puede preceder a la afección de la glándula parótida, puede ser la única manifestación de la enfermedad, la esterilidad es muy rara complicación. Los síntomas son: dolor, edema y sensibilidad importante en testículos, y eritema escrotal, fiebre y escalofrío.

247

• • • • • •

Pancreatitis y ooforitis: dolor abdominal, fiebre, vomito, ooforitis (5% de mujeres post púber, rara causa de inertilidad). Compromiso renal transitorio: común, manifestado por hematuria y poliuria Poliartritis migratoria, rara, autolimitada con resolución completa. Tres a cuatro veces más común en varones. Sordera: mayormente altas frecuencias, muy raro bilateral. Recobramiento en la mayoría de casos, sordera permanente unilateral en 1 de 20 000 casos. Reportes de laberintitis e hidrops linfático. Miocarditis: con cardiomiopatía dilatada, raro. Compromiso ocular: endotelitis

Diagnóstico diferencial • • • • •

Otros virus que causan parotiditis: Parainfluenza 1 y 3, Coxakie virus, Influenza A, Citomegalovirus, VIH, Enterovirus. Parotiditis supurativa: mayor causa Estafilococo aureus, en tal caso se aprecia induración extrema, sensibilidad, eritema, salida de pus con masaje de la glándula. Otras condiciones: síndrome de Sjögren, leucemia, diabetes mellitus, uremia, malnutrición, cirrosis. Drogas que producen inflamación de las glándulas parótidas: fenotiazidas, fenilbutazona, tiouracilo, yodo. Otras causas: tumores, quistes, litos, estrecheces de las vías de salida.

Diagnóstico: •

Se basa en la historia de exposición y en el hallazgo físico de sensibilidad de la(s) glándula(s) parótidas con leve a moderado compromiso sistémico.

Laboratorio: • • •

III nivel: Elisa, aislamiento viral, anticuerpos IgM para análisis de líquido céfalo raquídeo en casos de meningitis. II y III nivel: biometría hemática: (normal o leucopenia leve con linfocitosis. Leucocitosis puede elevar sospecha de complicaciones). II y III nivel: enfermedad del sistema nervioso central: histoquímico y citológico de líquido céfalo raquídeo (10 a 2000 leuc/cc con predominio linfocitario, proteínas normales o levemente elevadas, glucosa baja <40mg/dl en 6 a 30% de casos).

Manejo: I nivel: ambulatorio: • •

Hidratación y nutrición adecuada: dependiendo de la edad. Sintomático: medidas generales como reposo en cama, aplicación de paños fríos en área parotídea, para adultos con compromiso testicular puede usar hielo local y suspensorio.

248

• •

• • • •

•

• •

• • •

Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 u 8 horas para el cuadro agudo que dura 3 días en promedio. En adultos puede utilizar analgésicos centrales para el dolor testicular, acetaminofen 500mg + codeína 30 mg po cada 8 horas durante la fase aguda del dolor que dura 2 a 3 días. Si la intensidad del dolor no es mayor puede prescribir paracetamol 750mg po cada 6 u 8 horas por 2 a 3 días. Otra opción puede ser ibuprofeno 600 mg po cada 8 horas por 2 a 3 días. II y III nivel: hospitalización, en casos de complicaciones sistémicas. Hidratación IV. Con solución isotónica, control sintomático con analgésicos PO ó IV de acuerdo al nivel de dolor, antieméticos: Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis p.o. Cada 6 a 8 horas para uso pediátrico o paracetamol 1000 mg po cada 6 u 8 horas para adultos Morfina 2 a 5 mg diluido en 100 cc de solución isotónica IV Para manejo de dolor intenso especialmente en orquitis, encefalitis, pancreatitis para adultos. En dosis pediátrica, solamente para manejo de dolor intenso: morfina 0,2 a 0,5 mg diluido en solución isotónica IV cada 3 o 4 horas por razones necesarias. Ondansetrón (niños >6 meses) 0,15 mg/kg IV diluido en solución isotónica pasarlo en más de 15 minutos para uso pediátrico o 4 a 8 mg IV cada 8 o cada 12 horas. En adultos 4 a 8 mg IV diluido en solución isotónica pasarlo en más de 15 minutos cada 8 o cada 12 horas Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis IV cada 8 horas PRN para uso pediátrico o 10 mg diluido en solución isotónica pasarlo entre 30 a 60 minutos para adultos Anticonvulsivos en caso de requerirlo: diazepam (>5 años): 1 mg IV cada 2—5 minutos máximo 10 mg puede repetirse en 2—4 horas (1 mes a 5 años): 0.2—0.5 mg IV cada 2—5 minutos máximo 5 mg repetir en 2—4 horas. Para adultos: diazepam 5 a 10 mg IV. Hasta control de las convulsiones. Remitirse a protocolo de convulsiones para mayores detalles. En estos casos deberá manejarse en unidad de cuidados intensivos por la condición neurológica. El aislamiento puede disminuir la transmisión aunque en la post exposición parece ser inefectiva esta intervención. La vacunación ha demostrado ser la mejor intervención preventiva En un brote epidémico, se debe pensar en la vacunación o exclusión de la escuela y las actividades grupales de individuos susceptibles. Los estudiantes o personas que no están vacunados deben ser excluidos durante 26 días tras la aparición del último caso de parotiditis en la escuela o el grupo involucrado. La vacuna tras la exposición brinda protección contra exposiciones futuras.

249

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11.

Nelson Tratado de Pediatría 17ma Edición – R. E. Behrman, R. M. Kliegman, H. B. Jenson

250

PESO BAJO AL NACIMIENTO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P05

Peso bajo al nacimiento

Definiciones Cuando el recién nacido presenta un peso menor a 2500 g, se clasifica en: • • •

Peso bajo: < 2500 g. Peso muy bajo: < 1500 g. Peso extremadamente bajo: < 1000 g.

Peso bajo para la edad gestacional • Pequeño para la edad gestacional (PEG). • Se establece de acuerdo a la Curva Peso / Edad Gestacional. • Corresponde al recién nacido que se ubica por su peso por debajo o en el percentil 10, en relación a la edad gestacional (figura 1). • Es necesario determinar si el peso bajo conlleva restricción de crecimiento fetal (RCF), simétrico o asimétrico. • La RCF se determina mediante el índice de Rohrer (índice ponderal o índice pondoestatural: IPE) Diagnóstico de peso bajo al nacimiento Diagnóstico: hallazgos Anamnesis Considerar factores de riesgo: • • • • • • • • • • •

Estado económico y social de la madre. Desnutrición, escasa ganancia ponderal durante el embarazo, trabajo durante el embarazo. Deficiencia placentaria. Intervalo intergenésico corto. Abortos espontáneos. Drogadicción Enfermedad crónica de la madre. Trastornos hipertensivos de la gestación. Embarazo múltiple. Cromosomopatías. STORCH.

Examen físico Antropometría, la graficación de la curva de crecimiento, las fórmulas descritas y la clínica (apariencia de desgaste, disminución del tejido mamario, suturas y fontanelas anchas).

251

La restricción de crecimiento fetal simétrico (perímetro cefálico, talla y peso proporcionados) se produce desde el inicio de la gestación. La restricción de crecimiento fetal asimétrico (disminución del peso, con perímetro cefálico y talla normales para la edad gestacional), se produce en el segundo o tercer trimestre. Tratamiento del bajo peso al nacimiento

252

253

254

255

Anexos

256

257

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259

Picadura de insectos, artrópodos y animales y contactos con animales marinos CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

T63

Efecto tóxico del contacto con animales venenosos

T63.2

Veneno de escorpión

T 63.3

Veneno de arañas

T63.4

Veneno de otros artrópodos

T63.6

Efecto tóxico del contacto con otros animales marinos

Definción Lesiones producidas por la picadura de moscas, avispas, escorpiones, arañas y otros insectos o animales marinos. Los síntomas son generalmente locales y consisten en enrojecimiento, hinchazón y una sensación de picadura. La picadura de algunos insectos como avispas y abejas, pueden eventualmente provocar serias reacciones alérgicas como laringitis y choque anafiláctico. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • •

Aliviar sintomatología Prevenir complicaciones

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Betametasona

+++

1-2-3

Loratadina

+++

1-2-3

Medicamentos de elección - condiciones de uso: Principio activo: betametasona Presentaciones: ungüento/crema, loción 0.05 - 0,1%. Posología: • •

Adultos aplicación tópica, dos veces al día; las formas en solución aplicar en zonas pilosas y la crema en la piel. Niños aplicación tópica, cada día, en solución en zonas pilosas y en crema en piel. Usar menos de 3 semanas.

260

Loratadina • Tabletas 10 mg, jarabe 5 mg/5 ml. • Adultos una tableta de 10 mg, una vez al día. • Niños 2 – 5 años: 5 mg, oral, cada día. • Niños > 6 años: 10 mg, oral, cada día. • Eventualmente puede emplearse loción de calamina aplicada localmente o paracetamol oral para el dolor. Ver protocolo terapéutico urticaria, angioedema. • En caso necesario debe ser tratado el choque anafiláctico.

261

POLICITEMIA NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P61.1

Policitemia neonatal

Definición • • • •

Hematocrito (Hto) de sangre venoso superior o igual o 65% o si valores de hematocrito (Hto) sobrepasan los siguientes límites: Sangre capilar: > 70% Sangre venosa periférico: > 65% Sangre venosa o arterial central: > 60%

Etiología de la hiperbilirrubinemia Hallazgos Anamnesis Considere los siguientes factores de riesgo: Incremento de la eritropoyesis intrauterina: • Hipoxia uterina • Hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal • Retardo de crecimiento intrauterino • RN postérmino Anomalías cromosómicas (ej.: Trisomías 13, 18 y 21) Hemotransfusión: • Transfusión materno fetal (posición del RN respecto a su madre con más de 10 cm por debajo de la placenta, antes de cortar el cordón umbilical) • Transfusión feto fetal (15% de incidencia en gemelos monocoriónicos) • Iatrogenia Otras condiciones: • Medicamentos maternos (ej. Propanolol) • Deshidratación en el RN (poliglobulia relativa o hipovolémica) • Fisiológica (primeras horas de vida) Examen físico • Plétora • Hipoactividad Exámenes de laboratorio Hematocrito

262

263

Anexos

Bibliografía Documentos ministeriales relacionados. Bibliografía general Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de policitemia: 1.

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264

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265

POLIOMIELITIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A80

Poliomielitis

Definición Infección viral producida por un poliovirus de los serotipos 1, 2 y 3; caracterizada por parálisis flácida proximal, fiebre, disminución del tono muscular y los reflejos, con compromiso de los nervios craneales. El virus entra a través de la boca, la transmisión es directa (fecal-oral) o indirecta (ingesta de alimentos, leche o agua contaminados por heces). El hombre es el único reservorio. Diagnóstico • • • •

• •

Manifestaciones clínicas: signos y síntomas En un 90% de los casos suele ser asintomática. Forma no paralítica: fiebre, dolor muscular, cefalea, náusea, vómito Forma paralítica: a menudo, la forma paralítica se presenta de manera bifásica, con inicio de enfermedad febril leve, y posteriormente un cuadro de fiebre elevada y parálisis flácida y asimétrica proximal, disminución del tono muscular, disminución de los reflejos, insuficiencia respiratoria. Apoyos complementarios Identificación del parásito en heces fecales, este se excreta hasta un mes después de la contaminación, de forma intermitente.

Diagnóstico diferencial • • • • • • • • •

Síndrome de Guillain-Barré Polineuritis post infecciosa Mielitis transversa Síndrome post-encefálico Polineuropatía Polirradiculopatía Paraplejía, hemiplejía infantil Tumores e intoxicación por metales pesados. Tratamiento

Atención ambulatoria: si es atendido en unidad de salud de primer nivel • • •

No existe tratamiento específico para la poliomielitis. Ante la sospecha de un caso de polio, referir inmediatamente a un centro de atención de mayor complejidad Notificación obligatoria al MSP

266

Atención hospitalaria: si el paciente acude a una unidad de segundo nivel • •

•

Tratamiento para las formas no paralíticas: • No existe tratamiento específico para la poliomielitis • Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis cada 4-6 horas por 5 días Tratamiento para las formas paralíticas: • Reposo • Prevención de escaras • Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis cada 4 – 6 horas, no utilizar medicación por vía IM. • Ventilación mecánica asistida • Fisioterapia • Cirugía correctiva • Ayudas técnicas ortopédicas • Si se presentan complicaciones, referir a hospital de tercer nivel, para manejo de especialidad Atención de especialidad: • Ingreso a UCI dependiendo de la gravedad de las complicaciones • Ventilación mecánica asistida • Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis cada 4 – 6 horas, no utilizar medicación por vía IM. • Cirugía correctiva • Ayudas técnicas ortopédicas

Criterios de alta • • •

Cuando el paciente pueda respirar sin ayuda mecánica. Seguimiento y control y por consultorios externos a los 15 días de alta para verificar tratamiento y controlar secuelas. Rehabilitación: • Fisioterapia • Consejería individual: autocuidados y controles • Participación de la familia • Inserción en grupos de apoyo comunitario e integración a talleres grupales.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: • •

Transferir con historia clínica o informe con datos del paciente, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel. Transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos neonatales, para manejo especializado, en caso de presentarse complicaciones respiratorias graves.

267

Contrarreferencia: • De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad, cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento, para seguimiento y control. Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. “Lineamientos técnicos operativos. Semana de Vacunación en las Américas”. Disponible en: http://www.opsecu.org/imagenes/uploads/File/Gu%C3%ADa%20SVA%202006.pdf

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Disponible en: http://www.new.paho.org/ecu/index.php?gid=41&option=com_docman&task

OPS-OMS. 2005. “El control de las enfermedades transmisibles”. Disponible en: http://www.mex.ops-oms.org/ contenido/viajeros/ambasvac.htm

OPS. Guía Práctica. Tercera edición. “Erradicación de la poliomielitis”. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ ad/fch/im/guiapractica_polio.pdf

Médicos Sin Fronteras. 2010. “Guía Clínica y Terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios. Poliomielitis” Disponible en: http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/sp/ Clinical_Guide/CG_SP.pdf

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. ; Elsevier, 2008

268

QUEMADURAS GRADO I Y II CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

T29.0

Quemaduras de múltiples regiones, grado no especificado

Definición Lesiones de la piel en diferentes grados de extensión y profundidad, producidas por excesivo calor o por exposición directa de la piel a agentes físicos, químicos o eléctricos. Los pacientes con más del 15% de superficie corporal quemada, pueden presentar alteraciones humorales que pueden causarle la muerte y deben ser referidos a centro especializado. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • • •

Recuperar la integridad cutánea Controlar el dolor y la ansiedad Recuperar equilibrio hidroelectrolítico Evitar complicaciones graves (insuficiencia renal aguda y sepsis)

Quemaduras leves y moderadas: •

•

• • •

En las formas superficiales, localizadas, puede emplearse cualquier crema o loción humectante, la cual proporciona alivio transitorio de los síntomas. Las quemaduras con pérdida de la epidermis, localizadas, son tratadas con limpieza, lavado de la superficie quemada con cloruro de sodio o agua estéril y aplicación de humectantes. Las heridas se manejan de acuerdo con su profundidad y extensión. Se cubrirán con gasa de parafina, porosa, no adherente, sin antibióticos, cubierta con gasa simple, sin apretar; cambiar cada día durante una semana. Puede emplearse en adultos ibuprofeno o diclofenaco y en niños paracetamol 10 - 15 mg/kg cada 4 horas. En heridas infectadas se debe emplear para limpieza clorhexidina en solución al 0.05% o yodo povidona solución al 10%. En las quemaduras de segundo grado superiores al 15% se debe emplear antibióticos por vía oral, de preferencia amoxicilina. Las formas graves complicadas, deben ser manejadas con el protocolo de sepsis. Considerar a la Pseudomona aeuriginosa como un contaminante potencial de estas lesiones. Las heridas que merecen un tratamiento en centro especializado son las de segundo grado, superiores a 15% de superficie, las de tercer grado superior al 5 %, las que comprometen cara, genitales, manos y pies, las producidas por electricidad, por principios químicos, por inhalación, en inmunodeprimidos o asociadas a trauma severo.

Guías de tratamiento: •

Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas.

269

• •

• • •

La piel necrosada, semi desprendida y las ampollas deben ser desbridadas completamente. Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localización y tamaño, las grandes, tensas y localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante punción con aguja estéril. Los antibióticos tópicos demoran la curación y no se recomiendan. Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona estéril, las cuales pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata, una o dos veces al día dependiendo de la evolución del paciente. Yodo povidona crema al 5% para aplicación en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata crema al 1% para aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%. Acceso intravenoso y reposición de líquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperación de líquidos, proteínas y sangre, en particular en las formas graves, complicadas. Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato ringer 1 - 1.5 ml/kg/% de superficie quemada, de la siguiente manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas el cuarto del volumen y terceras 8 horas el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance. Todos estos quemados deben recibir antiácidos orales, líquidos suficientes, morfina como analgésico, cuando sea necesario. Las quemaduras graves transferir a centro especializado. Asegurar profilaxis antitetánica. Ver protocolo tétanos.

270

RABIA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A82

Rabia

Definición •

La rabia es una enfermedad infecciosa causada por un virus ARN neurótropo del género lyssavirus que afecta al sistema nervioso central y causa una encefalomielitis viral aguda fulminante casi siempre mortal. Se transmite a través de la saliva del animal rabioso, que se introduce por una mordedura o rasguño y muy rara vez a través de lesiones recientes en piel o a través de las mucosas intactas.

•

Zoonosis transmisible, producida por el virus rábico, que afecta a los animales de sangre caliente incluyendo al hombre. La transmisión al hombre se produce por la mordedura, arañazos, lamida de piel lesionada o mucosas de un animal rabioso. Se caracterizada por: fiebre, cefaleas y fatiga, afectación de aparato respiratorio, sistema nervioso central y digestivo y encefalitis que puede llevarle a la muerte.

Diagnóstico Manifestaciones clínicas: signos y síntomas •

Fase prodrómica o estado melancólico: fiebre, cefalea, astenia, anorexia, fatiga, prurito, irritabilidad, nerviosismo, insomnio. En un porcentaje alto, se presenta dolor, sensación de hormigueo y parestesias especialmente a lo largo de de los nervios de la región afectada

•

Fase de irritabilidad o de excitación neurológica:

•

Rabia furiosa: signos de hiperactividad, angustia, ansiedad, agitación psicomotriz trastornos conductuales, espasmos clónicos dolorosos, pánico, meningismo, hidrofobia, aerofobia

•

Rabia paralítica: parálisis progresiva ascendente (rabia muda)

•

Ambas formas progresan hacia la parálisis completa, seguida de coma y muerte en todos los casos, generalmente por insuficiencia respiratoria. Sin cuidados intensivos, la muerte se produce en los primeros siete días de la enfermedad.

Apoyos complementarios • • • •

El diagnóstico se realiza durante el período de incubación en el animal mordedor Identificación del virus a partir de la saliva, esputo, exudados traqueal y nasal, orina y LCR Detección del virus rábico por anticuerpo fluorescente (FA), en frotis cutáneo de piel de herida o epitelio corneal (obtenido ante mortem) Detección del virus rábico por la prueba de anticuerpo fluorescente (FA) en tejido cerebral (obtenido post mortem)

271

• •

Detección de virus rábico por FA en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, después de la inoculación de tejido cerebral, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR) Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espécimen clínico (tejido cerebral o cutáneo, córnea o saliva)

Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • •

Se lo realiza con otras zoonosis: Guillain Barré Meningoencefalitis viral Poliomielitis Tétanos Delirium tremens Encefalopatías de otras etiologías Intoxicación por órgano-fosforados Intoxicación atropínica Tumoraciones intracraneales Botulismo Tularemia

Tratamiento Definición de la categoría de la exposición y el uso de los reactivos biológicos antirrábicos: •

Categoría III: mordeduras transdérmicas únicas o múltiples, arañazos o contaminación de las mucosas con saliva (lameduras) usar inmunoglobulina más vacuna.

•

Categoría II: arañazos menores, abrasiones sin sangrado o lameduras en la piel dañada o mordisqueo de la piel erosionada usar sólo vacuna.

•

Categoría I: tocar o alimentar animales o lameduras de piel intacta: no hay exposición; por consiguiente, no tratar si la historia es confiable.

•

Atención ambulatoria: unidad de salud de primer nivel

Tratamiento de herida: •

Debe ser inmediato: lavar y enjuagar enérgicamente con agua y jabón o solo con agua, desinfectando con etanol (700ml/l) o yodo (tintura o solución acuosa). Este se realizará aunque el paciente se presente tarde.

•

Evaluar la necesidad de sutura, en caso de requerirlo se deberá aproximar los tejidos con algunos puntos. No se recomienda suturar las heridas por mordeduras de animales.

•

Profilaxis antitetánica y antibióticos: amoxicilina/acido clavulánico 875/125mg vo bid o 500/125mg vo tid; de segunda elección por alergia clindamicina 300mg vo qid + ciprofloxacina 500 bid (adultos) en niños muy raramente si no hay otra opción, o clindamicina + trimetropin/ sulfametoxazol en niños.

272

•

Aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana. La dosis a utilizarse es de 20 IU/kg para la IGAR humana la dosis resultante se aplica de la siguiente manera: 1/3 en el lugar de la exposición, (herida) y los 2/3 restantes vía intramuscular. La aplicación de la inmunoglobulina en la herida debe hacerse alrededor de ésta y siempre de afuera a adentro.

•

El resto debe inyectarse por vía IM en un sitio distante al de la inoculación de la vacuna; por ejemplo, en el muslo anterior.

•

Lo ideal es administrar la inmunoglobulina el mismo día que se inicia la vacunación antirrábica humana, a más tardar se debe administrar a las 72 horas después de la agresión.

•

No debe excederse la dosis total recomendada.

•

Si la dosis calculada es insuficiente para infiltrar todas las heridas, utilizar solución salina estéril para diluir 2 a 3 veces y permitir la infiltración minuciosa de todas las heridas.

•

Notificación obligatoria al MSP.

•

Si el paciente presenta complicaciones, referir a una unidad de mayor complejidad, segundo nivel de atención.

Atención hospitalaria: unidad de salud de segundo nivel • Todas las medidas anteriores • Tratamiento de las complicaciones si las hubiera, si es necesario referir a unidad de mayor complejidad con terapia intensiva para atención de soporte. Atención de especialidad: unidad de salud de tercer nivel • Si el paciente desarrolla cuadro clínico de rabia, la mayor parte de casos fallecen • Ventilación mecánica asistida • Tratamiento de las complicaciones neurológicas, referirse a la guía específica de cada patología Prevención: • • •

Vacunación regular de perros y gatos a partir de los 2 meses de edad. Vacunación pre-exposición en personal en riesgo: laboratorios de investigación en rabia y otras zoonosis, de producción de biológicos, médicos veterinarios, estudiantes de veterinaria y personal que labora vacunando animales. Vacunación pos-exposición: toda persona que haya sufrido agresión por un perro o cualquier otro animal sospechoso, incluye murciélagos.

Tratamiento de emergencia: • • •

Todas las heridas por mordedura necesitan un tratamiento de emergencia inmediato, mediante lavado y desinfección de las heridas empleando: Solución de clorhexidina al 0.05% ó yodopovidona solución al 10%. No es recomendable suturar las herida por mordeduras de perros

273

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad C Conveniencia

Niveles

Vacuna antirrábica humana

+++

1-2-3

Toxoide diftérico tetánico

+++

1-2

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: vacuna antirrábica humana Presentación: solución para inyección Indicaciones: Inmunización activa contra la rabia. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. • Enfermedades febriles agudas. Efectos adversos: • Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyección. Cefalea. Urticaria, exantemas. Mialgias. Posología: depende del tipo de vacuna que se utiliza y al momento Pre-exposición: Vacuna CRL (cerebro ratón lactante) •

1 ml. por vía subcutánea los días 0-7-28 con un refuerzo a los 90 días (Comité de Expertos OPS). • 1 ml. Los días 0-2-4 con un refuerzo a los 30 días. (Instituto panamericanode protección de alimentos y zoonosis INPPAZ). Vacuna cultivo celular • 1 ml. Los días 1-7-28. Pos-exposición: Vacuna CRL (cerebro de ratón lactante) •

1 ml. Por vía subcutánea en la región deltoidea, región interescapular o en región pararrectal (músculos anteriores del abdomen) los días 1-2-3-4-5-6-7 con refuerzo los días 10-20-60. El día 1 (uno) corresponde a la primera dosis de vacuna administrada.

Vacuna cultivo celular •

1 ml. Los días 0-3-7-14-30. El día 0 (cero) corresponde a la primera dosis de vacuna administrada.

274

Profilaxis contra el tétanos: Pacientes que no han sido previamente inmunizados durante los últimos 5 años. Sustancia activa: toxoide diftérico tetánico Presentación: solución para inyección 0,5 ml. Posología: • • • • • •

Adultos vacunación inicial: 0.5 ml IM, por 2 veces, a intervalos de 4 – 8 semanas. Refuerzo: 0.5 ml IM a los 6 – 12 meses de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 ml IM, cada 10 años, después de la última dosis de DPT. Niños > 7 años no inmunizados previamente: 0.5 ml IM, por 2 veces, a intervalos de 4 – 8 semanas. Refuerzo: 0.5 ml IM, a los 6 – 12 meses de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 ml IM cada 10 años, después de la última dosis de DPT.

Indicaciones: • Inmunización activa contra difteria y tétanos. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. Efectos indeseables: • Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyección, mialgia, artralgias, anorexia, náusea, vómito, diarrea, induración en el sitio de la inyección, letargia, exantema. Precauciones: •

Enfermedades que cursen con sangrado como hemofilia, trombocitopenia, el uso de vacunas es imprescindible pero la vía necesariamente debe ser subcutánea. En personas que toman anticoagulantes, inmunosupresores o presentan cierto grado de inmunosupresión, la administración de toxoide tetánico puede producir una reacción indeseable, caracterizada por enrojecimiento local, escozor, hinchazón, fiebre, sin embargo en el caso de lesiones considerables, se justifica su aplicación.

•

Se puede recurrir al empleo de antibióticos tipo penicilinas, en caso de heridas considerables y contaminadas. Se recomienda en estos casos la adición en el adulto de metronidazol 750 mg, oral, 3 veces al día, durante una semana. En niños la dosis de metronidazol es de 7.5 mg/ kg/dosis, en iguales condiciones.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: • •

Transferir con historia clínica o informe con datos del problema específico, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel. Si hay sospecha de complicaciones, transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor

275

complejidad con cuidados intensivos, para manejo especializado. Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad cuando el cuadro se resuelva.

Bibliografía 1.

276

Recepción del recién nacido Definiciones Recién nacido (RN) o neonato: • Producto de la concepción que nace vivo. • Se usa el término desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. RN con riesgo bajo al nacer: •

RN que cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiración, activo/a, frecuencia cardiaca > 100 lpm, peso > 2500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de gestación.

RN con mediano riesgo al nacer: •

RN que cumple los siguientes criterios: peso entre 2000 y 2500 ó entre 3500 y 4000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas de gestación.

RN con alto riesgo al nacer: • •

RN que cumple los siguientes criterios: peso > 4000 ó < 2000 gramos, edad gestacional < 35 ó > 41 Semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2 000 gramos o < 35 semanas), anomalías congénitas mayores, fiebre materna, infección uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, líquido meconial, madre Rh (-)

Recepción del recién nacido • •

Conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesión tisular hipóxicoisquémica. Condiciones para la recepción y reanimación del RN

Personal • •

Al menos una persona capacitada en reanimación cardiopulmonar neonatal. Dos personas si se necesita realizar reanimación avanzada.

Lugar de recepción • •

Debe ser el mismo ambiente en donde se atiende el parto. Preparar un sitio apropiado para acostar al RN cubierto por campos, sábanas o pañales calientes y limpios.

Equipo básico: • • •

Mesa de reanimación. Fonendoscopio. Fuente de oxígeno con flujómetro listo para su uso.

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• • • • • • • • • • • •

Bolsas de reanimación (tipo ambú o similares) con mascarillas para prematuros y RN a término. Equipo de administración de 02 a presión positiva con mascarillas apropiadas para neonatos (tipo ambú o similares). Perilla de caucho. Equipo de succión estéril. Laringoscopio con pilas funcionando y hojas neonatales rectas no. 00 Y 01, pilas. Foco de reemplazo para laringoscopio. Tubos endotraqueales: 2.0/2.5/3.0/3.5/4 mm. Equipo para cateterizar vasos umbilicales con catéteres 3.5 Fr. Y 2.8., Esparadrapo poroso, llave de 3 vías, tijeras, pinzas, equipo de curación. Hoja de bisturí. Equipo para medir glucosa con tirillas. Fuente de calor. Calentar previamente el ambiente a más de 24°c (idealmente entre 27°c y 36°c). Es fundamental evitar el enfriamiento y las quemaduras.

Medicamentos • • • • • • • •

Adrenalina (dilución 1: 10000) Bicarbonato de sodio al 4.2% (5 mEq/l o ml) Naloxona 0.4 mg/ml en dextrosa en agua al 10 % Dextrosa en agua al 10% Solución salina al 0.9% Lactato de Ringer Bicarbonato de Sodio Sangre completa (O negativo)

Material • • • • • • • • • • •

Guantes estériles Jeringuillas de varios tamaños Agujas Esparadrapo Torundas con alcohol Reloj con segundero Termómetro Catlones #22 y 24 Pinza de cordón Aspirador de meconio Cintas para determinar glicemia

Formularios de registro Historia clínica perinatal form. # 051 (Anexo 1) Historia de hospitalización neonatal

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Anexos

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291

Bibliografía 1.

Documentos ministeriales relacionados.

Bibliografía general.

•

Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de recepcion del RN:

292

RECIÉN NACIDO EXCEPCIONALMENTE GRANDE CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P08.0

Recién nacido excepcionalmente grande

Definición Recién nacido que presenta un peso por encima de 2 desviaciones estándar para la edad gestacional, nace con un peso igual o mayor a 4000 gr. Se encuentra por encima del percentil 90. Diagnóstico • Anamnesis • Evaluación de factores de riesgo Factores de riesgo • Diabetes (DBT) materna sin compromiso vascular • Aumento exagerado de peso de la madre durante la gestación • Embarazo prolongado • Multiparidad • Nacimientos anteriores macrosómicos Complicaciones • Maternas: la rotura uterina espontánea y provocada, los desgarros vaginales, las hemorragias del alumbramiento, hematomas e infecciones. •

Fetales: traumáticas ocasionadas por las maniobras de extracción, así tenemos: distocia de hombro, fractura de clavícula, parálisis del plexo braquial, céfalohematoma.

Causas • Hijos de madres diabéticas • Algunos neonatos postérminos • Transposición de grandes vasos • Eritroblastosis fetal • Niños constitucionalmente grandes • Síndrome parabióticos • Síndrome de Wiedemann Beckwith Examen físico • Incremento de la altura uterina en relación a la edad gestacional • Maniobras de Leopold Apoyos complementarios I nivel • Referir a unidad de II nivel para exámenes complementarios y determinar causa específica

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II y III nivel de atención: • Ultrasonografía. • B. Hemática • Glicemia • Pruebas hepáticas • Las necesarias según cuadro clínico Diagnóstico diferencial Excluir las causas de macrosomía fetal •

Tratamiento

I nivel •

Referir a unidades de II y III nivel de complejidad si se sospecha de RN grande para la edad gestacional al examen físico.

II y III nivel • • • • •

Cuna térmica Control de glicemia Evaluar las probables causas Evaluar posibles traumas obstétricos Para manejo de complicaciones referirse a la guía especifica

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: Transferir con historia clínica de unidad de I nivel a unidades de II y III nivel de complejidad para manejo por especialidad. Contrarreferencia: De unidad de III nivel de atención a unidades de II y I nivel para seguimiento y control. Bibliografía 1.

PATIÑO, Nelson. “Recién nacido grande para la edad gestacional e hijo de madre diabética. Disponible en: http:// www.ops.org.bo/textocompleto/nneo26535.pdf

Children’s Hospital Central California. Enciclopedia de Salud. “Recién Nacido de Alto Riesgo. Trastornos y las Complicaciones Comunes. Grande para la Edad Gestacional” (LGA). Disponible en: http://www.childrenscentralcal. org/Espanol/HealthS/P05488/P05454/Pages/P05492.aspx

GIUSTI, Silvia, et al. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 113 – Marzo 2002. Página: 29-32. “Complicaciones más frecuentes del recién nacido macrosómico”. Disponible en: http://www.med.unne.edu.ar/ revista/revista113/complica.HTM

Macrosomía. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Macrosom%C3%ADa

294

RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO SIN SOBREPESO PARA LA EDAD GESTACIONAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P08.2

RN postérmino sin sobrepeso para la edad gestacional

Definición Es postérmino o postmaduro, el recién nacido producto de una gestación que ha durado 42 semanas o más a partir del primer día de la ultima menstruación. Este puede tener peso adecuado, elevado o bajo para la edad gestacional y presentar síntomas de dismadurez. Diagnóstico Anamnesis • • • • • • • • • • • • •

Cálculo de edad gestacional Examen físico Peso normal Talla aumentada Piel reseca, con exfoliación Manos tumefactas, con descamación precoz e intensa Uñas demasiado largas Cabello abundante Lanugo y vermix caseoso ausente Arrugas visibles en las palmas de las manos y las plantas de los pies Depósitos de grasa mínimos Coloración verdosa/amarronada/amarillenta de la piel debido a la tinción con meconio Actitud vivaz y facies despierta

Complicaciones Antes del nacimiento: • La placenta: comienza a envejecer hacia el final del embarazo y la efectividad de su función puede disminuir. • El volumen de líquido amniótico puede disminuir también y el feto puede dejar de aumentar de peso, o incluso llegar a perder peso. • Aporte deficiente de oxígeno puede aumentar durante el trabajo de parto y el parto. Después del nacimiento: • Problemas durante el parto si es grande • Aspiración de meconio • Hipoglucemia • Dificultad de alimentación

295

• • • • • •

Hipoxemia Trastornos electrolíticos Acidosis metabólica Hiperbilirrubinemia Hemoconcentración Disproteinemia (disminución de la albúmina)

Causas Maternas: • Malformaciones uterinas • Estrechez pélvica • Malnutrición • Disminución de la producción de progesterona • Primiparidad • Reposo prolongado en cama • Infantilismo genital • Nivel de vida acomodada Fetales: • Enanismo tipo Seckel • Trisomías 16-18 • Desproporción pelvi-fetal • Malformaciones SNC (anencefalia, espina bífida) Apoyos complementarios I nivel: Referir a unidad de II nivel para exámenes complementarios y determinar causa específica II y III nivel • • • • • • •

Antes del nacimiento / intraútero: Eco doppler, estudios del líquido amniótico Después del nacimiento, en el RN: Bh Química sanguínea: glucosa, bilirrubina total, directa e indirecta Electrolitos: Na y K Tratamiento de las complicaciones

Diagnóstico diferencial Tratamiento I nivel Referir a unidades de II y III nivel de complejidad si se sospecha de RN postérmino, por cálculo de edad gestacional.

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II y III nivel Diagnóstico antes del nacimiento: • Inducción del parto, parto por cesárea Después del nacimiento • Alojamiento conjunto • Control de glicemia • Control de temperatura • Alimentación precoz, lactancia exclusiva • Manejo de complicaciones Referencia y contrarreferencia Referencia: •

Transferir con historia clínica de unidad de I nivel a unidades de II y III nivel de complejidad para manejo por especialidad.

Contrarreferencia: •

De unidad de III nivel de atención a unidades de II y I nivel para seguimiento y control.

Bibliografía 1.

Martell Alfredo. Embarazo cronológicamente prolongado. Disponible en: http://www.Fertilab.Net/om/om_26.Pdf

Guzman J.M. Asociación Española de Pediatría. Unidad de Neonatología Servicio de Pediatría h.U. Reina Sofía. Córdoba. Servicio de Obstetricia y Ginecología H.U. Reina Sofía.”Embarazo prolongado. RN postmaduro”. Disponible en: Http://www.Aeped.Es/sites/default/files/documentos/11_1.Pdf

Figaro Carme. Barcelona. Ginecología y obstetricia clínica. 2003.4 (1). “Recién nacido postmaduro”. Disponible en: http://www.Nexusediciones.Com/pdf/gine2003_1/gi-4-1-006.Pdf

297

RECIÉN NACIDO PREMATURO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P07

Prematurez

Definiciones RN prematuro • Recién nacido con edad gestacional menor de 37 semanas. RN pretérmino (recién nacido prematuro). RN prematuro leve • Recién nacido con edad gestacional de 35 a 36 semanas, 6 días. RN prematuro moderado • Recién nacido con edad gestacional de 32 - 34 semanas, 6 días. Rn prematuro grave • Recién nacido con edad gestacional menor a 32 semanas. Cálculo de la edad gestacional • La edad gestacional se calcula por FUM o por ecografía obstétrica. Si no es posible y de acuerdo a la condición del RN, se utiliza el Test de Ballard modificado (ver atención subsecuente al RN en recepción del RN) o la fórmula del perímetro cefálico + 2. Causas de prematurez Extrínsecas • Falta de control prenatal adecuado. • Analfabetismo, pobreza, desnutrición materna • Anemia de la madre. • Anormalidades uterinas congénitas, leiomiomas uterinos, útero bicorne. • Antecedente de muerte fetal. • Corioamnionitis. • Tabaquismo, drogadicción, teratógenos químicos. • Edad materna menor de 15 años y mayor de 35 años. • Embarazo múltiple, polihidramnios. • Trastornos hipertensivos gestacionales. • Gestaciones previas pretérmino. • Hemorragia del tercer trimestre. • Infecciones del tracto urinario. • Intervalo intergenésico corto. • Ruptura prematura de membranas. • Polihidramnios. Intrínsecas • Defectos cromosómicos • Isoinmunización. • Infecciones maternas (STORCH). • Malformaciones congénitas.

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301

302

303

304

305

Bibliografía Documentos ministeriales relacionados. Bibliografía general. Bibliografía sugerida o relacionada al capitulo de recien nacido prematuro: 1.

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Peguero g, Fina a, Salcedo s. Alimentación del recién nacido pretérmino. Capítulo 1. En: moro. M (coordinador). Protocolos, diagnóstico y terapeúticos de neonatología en pediatría. España: asociación española de pediatría. (Sitio en internet). Disponible en:http://www.Aibarra.Org/apuntes/materno-infantil/neonatología(completo).Pdf

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16.

Prematuridad y bajo peso al nacimiento. En: manual de enfermería en neonatología. ( Sitio en internet). Disponible en: http://www.Aibarra.Org.

17.

Rodriguez k, Madre canguro. (Sitio en internet). Disponible en: http://www.Monografías.Com/trabajos16/madrecanguro/madre-canguro.Shtml.

307

RINITIS VASOMOTORA ALÉRGICA (ATÓPICA)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

J30

Rinitis crónica

J30.1

Rinitis alérgica debida al pólen

Definición •

Inflamación crónica de la mucosa nasal, recurrente, producida por hipersensibilidad a determinados alérgenos, en particular el polen y el polvo doméstico. Puede afectar a las conjuntivas, senos paranasales, oído medio o mucosa bronquial. Se manifiesta con prurito, estornudos, obstrucción nasal y rinorrea. Afecta entre el 24 y 40% de la población. El tratamiento debe estar más orientado a eliminar los síntomas, que a curar la enfermedad. Los pacientes deben ser instruidos para eliminar tabaquismo, alcohol y bebidas heladas.

Signos y síntomas •

Obstrucción nasal bilateral alternante, en balanza, estornudos subintrantes, rinorrea acuosa, prurito nasal y ocular básicamente frente a exposición de substancias alérgicas (polvo casero, lana animal o vegetal, humo de cigarrillo, humedad de habitaciones).

•

Los exámenes complementarios se realizan en base a una adecuada historia clínica que dé información acerca de signos, síntomas y sobretodo antecedentes familiares y exposición a susbtancias alergénicas. Dentro de las pruebas que se pueden solicitar están: pruebas cutáneas, IgE específica y contaje de eosinófilos en secreción nasal.

Diagnóstico diferencial: principalmente hay que hacerlo en relación a rinitis vasomotora no alérgica (no atópica). •

Rinitis no alérgica eosínofilica, afecciones que presentan sintomatología y signología parecida.

Tratamiento Objetivos terapéuticos: • • •

Suprimir rinorrea y obstrucción nasal Evitar complicaciones Eliminar el factor etiológico, cuando sea reconocido

Selección del medicamento de elección:

308

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Loratadina Desloratadina

+++

1-2-3

Difenhidramina Cetirizina, Levocetirizina

+++

1-2-3

Beclometasona spray Furoato de Mometasona Furoato de Beclometasona

+++

+++-

NR*

* NR no se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB.

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: loratadina -desloratadina Presentación: Loratadina tabletas 10 mg, solución oral 5 mg/5 ml. Posología: Loratadina adultos 10 mg una vez al día. Niños de menos de 12 años 5 mg una vez al día. Duración: 5 a 7 días Desloratadina •

Niños de 6 a 11 años: 5 ml (2.5 mg) de solución oral una vez al día, con comida o sin ella. Niños de 2 a 5 años: 2.5 ml (1.25 mg) de solución oral una vez al día.

Comprimidos recubiertos: •

En adultos y niños de 12 años de edad o más, la dosis recomendada de desloratadina comprimidos es de 5 mg una vez al día. Basado en datos farmacocinéticas, en pacientes con daño hepático o renal, se recomienda una dosis inicial de un comprimido de 5 mg cada dos días.

Medicamento de segunda elección: Principio activo: cetirizina - levocetirizina : • • • • • •

Adultos y niños de > 12 años: las dosis recomendadas son de 5 a 10 mg una vez al día Niños de 6-11 años: la dosis recomendada es de 5-10 mg una vez al día Niños de 2-5 años: la dosis inicial recomendada es de 2.5 mg una vez al día. Pacientes bajo diálisis intermitente: 5 mg una vez al día El empleo de antialérgicos produce efectos de tipo anticolinérgico como sequedad de la boca, sin embargo loratadina no tiene efectos sedantes de importancia a la dosis recomendada. Puede observarse cefalea, fatiga, náusea, vómito, entre los más frecuentes.

309

Corticoides tópicos • • • •

Furoato de Mometasona: 50 mcg dos aplicaciones en cada fosa nasal una vez al día (desde los 2 años de edad). Furoato de Flucticasona: 27, 5 mcg dos aplicaciones en cada fosa una vez al día (desde los 4 años de edad). Propionato de Flucticasona: 50 mcg una aplicación en cada fosa nasal una vez al día (desde los 4 años de edad). Los corticoides tópicos representan una excelente opción para el tratamiento de la rinitis alérgica tanto en niños mayores como en adultos; está demostrado que no afecta el eje hipotálamo hipofisario, por lo tanto no tiene los efectos secundarios del corticoide administrado sistémicamente.

Medicamento de segunda elección: • • • •

Difenhidramina. No específico para rinitis alérgica. Cápsulas de 50 mg, solución oral 10 mg/5 ml, solución inyectable 50 mg/ml. Posología adultos 50 mg 3 a 4 veces al día. Niños de más de 10 kg de peso 12.5 a 25 mg/kg/día (máximo 300 mg al día).

Precauciones: •

Produce sedación y sueño; se debe tener cuidado en realizar actividades que requieran el alerta.

Efectos indeseables: Observaciones: • •

• •

•

No hay evidencias a favor de un antihistamínico en particular. Cuando estén disponibles se pueden emplear antihistamínicos en forma tópica, en particular para alivio del prurito, estornudos y rinorrea. Cuando se encuentre disponible, para rinorrea exclusivamente, se recomienda beclometazona spray nasal (50 μg/spray), posología adultos 100 μg/día; niños de 6 a 14 años 50 μg/día. Los efectos indeseables producidos por la beclometazona aplicada en forma tópica nasal, son reducidos en comparación a los que se observan cuando se administran corticoides por vía sistémica. Para rinitis alérgica crónica, los spray de corticoides producen mejores resultados. En la forma estacional los corticoides en spray son más efectivos que los antihistamínicos. Pueden emplearse opcionalmente descongestionantes tópicos nasales: oximetazolina adultos 0.05% spray o gotas; 2 - 3 rociadas o gotas en cada fosa nasal, bid. La combinación de un antihistamínico (antialérgico) y un descongestionante nasal, actúa más rápidamente que los corticoides tópicos, pero éstos producen mayor alivio de los síntomas en 1 o 2 semanas. Se puede emplear descongestionantes nasales por un máximo de 7 dias, para evitar la congestión de rebote, la cual puede tomar semanas. Se recomienda inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser controlados, siendo una práctica que demanda mucho tiempo de tratamiento.

310

RUBEOLA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B06

Rubeola

Definción Enfermedad viral infectocontagiosa, causada por un virus del género rubívirus; puede afectar a todas las edades, caracterizada por: erupción maculopapular, fiebre, dolor de cabeza, malestar general, coriza y ganglios linfáticos retroauriculares, suboccipitales y cervicales. La transmisión se produce por contacto con secreciones nasofaríngeas de personas infectadas. Diagnóstico • • • •

El diagnóstico es clínico Incubación: 14 a 21 días. Fase prodrómica: de 2 a 5 días, caracterizada por febrícula, malestar general, cefalea, anorexia, coriza, odinofagia, tos, adenopatías, y adenopatías retroauriculares y suboccipitales. Fase exantemática: 3 días, exantema maculopapular que inicia en cara y luego se extiende a cuello, brazos, tronco, y miembros inferiores en dirección centrífuga, puede haber prurito leve y usualmente no hay descamación. El signo de Forchheimer (enantema en paladar blando), puede verse en un 20% de pacientes en el período prodrómico.

Complicaciones: •

Síndrome del túnel carpiano, miocarditis, hepatitis, anemia hemolítica, síndrome urémico hemolítico, encefalitis postinfecciosa.

Pacientes de riesgo: •

Pacientes inmuno-comprometidos, enfermos crónicos, embarazadas y mujeres en edad fértil.

Apoyos complementarios • • •

El diagnóstico de la rubeola es clínico, no necesita apoyos complementarios. La rubeola puede confundirse con otras enfermedades exantemáticas, y hasta en un 50% de pacientes puede ser subclínica. De tal manera, que puede ser necesario confirmar el diagnóstico por medio de serología. Pueden investigarse anticuerpos en saliva y orina.

Diagnóstico diferencial • • • • •

Sarampión Escarlatina Exantema súbito (Roséola) Eritema infeccioso (Quinta enfermedad) Alergia alimentaria

311

•

Dengue

Tratamiento •

Atención ambulatoria: unidad de salud de primer nivel • • • • •

•

Atención hospitalaria: unidad de salud de segundo nivel • • •

•

Acetaminofén 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas, evitar el uso de salicilatos. Antihistamínicos: loratadina 3.5 mg/kg/día repartida en 3 dosis durante 5 días para el manejo de prurito. Ante la presencia de infecciones sobre-agregadas considerar el uso de antibióticos. Notificación obligatoria al MSP. Si se trata de pacientes considerados de riesgo, referir a una unidad de mayor complejidad, segundo nivel de atención. Todas las medidas anteriores Tratamiento de las complicaciones si las hubiera refiriéndose a la guía clínica específica. Si es necesario, referir a unidad de mayor complejidad con terapia intensiva para resolución del cuadro

Atención de especialidad: unidad de salud de tercer nivel

Si hubo contagio de rubéola en los pacientes considerados de riesgo y estos presentaron complicaciones: referirse a la guía específica de cada patología para tratamiento. Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: • •

Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad cuando el cuadro se resuelva

Bibliografía 1.

Min1. Ministerio de Salud Pública. “Normas técnicas y procedimientos del PAI”. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Quito, Ecuador MSP. Disponible en: http://www.new.paho.org/ecu/index.php?gid=41&option=com_docman&task

OPS. “El control de las enfermedades transmisibles. Salud del Viajero”. 2005. Disponible en: http://www.mex.opsoms.org/contenido/viajeros/ambasvac.htm

OPS. “El control de las enfermedades transmisibles. Rubeola”. Washington D.C. Decimoséptima edición. 2001. Págs. 546 – 551.

312

Gobierno federal de los Estados Unidos Mexicanos. “Guía de referencia rápida. Prevención diagnostico y tratamiento de la rubeola en el primer nivel de atención”. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ CatalogoMaestro/138_GPC_RUBEOLA/Imss_138_08_grr_rubeola.pdf

Ministerio de Salud pública y asistencia social. Programa Nacional de Atención Integral a la Niñez. Mayo de 2009. San Salvador, varicela y rubeola. Disponible en: http://asp.mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guia_manejo_enf_ prevalente_infancia_1nivel.pdf

Instituto Mexicano del Seguro Social. “Prevención diagnostico y tratamiento de la rubeola en el primer nivel de atención. Guía de Práctica clínica”. 2009. Disponible en: http://201.144.108.20/NR/rdonlyres/8D2E0F2C-FA84-4231 AD811C698208384A/0/GRR_RUBEOLA.pdf

eMedicine Specialties > Pediatrics: General Medicine > Infectious Disease. Updated: Apr 22, 2009

313

SARAMPIÓN CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B05

Sarampión

Definición Infección viral altamente contagiosa, producida por el virus del sarampión del género morbilivirus; caracterizada por: fiebre, malestar general, tos, coriza y conjuntivitis; al 3er o 4to día aparecen las Manchas de Koplik en boca y al 5to día una erupción maculopapular. Son susceptibles todas las personas que no han tenido la enfermedad o que no han sido inmunizadas. Diagnóstico Manifestaciones clínicas: signos y síntomas El diagnóstico del sarampión es clínico, se evaluarán los siguientes signos y síntomas: • • • • • • •

Fiebre de 38,3°C o más alta Tos Bronquitis Rinitis Conjuntivitis Al 3 o 4to día aparecen las manchas de Koplik Al 4to día aparece exantema maculopapular generalizado que dura 4 - 9 días, va de la cabeza hacia el tronco y hacia fuera de las extremidades

Complicaciones: • Respiratorio: neumonía, otitis media, laringotraqueobronquitis • Nerviosas: crisis convulsivas febriles, encefalomielitis severa, retraso mental grave, déficit motor • Oculares: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia, ceguera • Digestivas: diarrea, estomatitis • Malnutrición aguda • En el embarazo puede producir aborto Apoyos complementarios • Seroconversión de IgG • Aislamiento del virus salvaje del sarampión Diagnóstico diferencial • • • •

Kawasaki Escarlatina Roséola Dengue

314

• • • •

Eritema infeccioso o la Quinta enfermedad Mononucleosis Infecciosa Exantemas por fármacos Infección por Mycoplasma pneumoniae

Tratamiento Atención ambulatoria: si es atendido en unidad de salud de primer nivel • • • •

• • • • • •

Si no existen complicaciones: Reposo en cama y aislamiento durante 1 semana Hidratación Administre vitamina A a todos los niños con sarampión agudo. Dosis: 50.000 UI a lactantes menores de 6 meses, 100.000 UI a lactantes de 6 a 11 meses y 200.000 UI a niños de 12 meses en adelante. Debe administrarse el día en que se diagnostica el sarampión y otra al día siguiente Acetaminofén 10 – 15mg/kg/dosis cada 4-6 horas por 5 días Loratadina 0.2 mg/kg/día 1 sola dosis al día Lave los ojos con solución salina Toma de muestras para confirmar diagnóstico Ante la sospecha de un caso sarampión con complicaciones, referir inmediatamente a un centro de atención de mayor complejidad. Notificación obligatoria al MSP

Atención hospitalaria: si la paciente acude una unidad de segundo nivel • • •

• • • • • • •

Tratamiento para pacientes que necesitan hospitalización: Hidratar Administre vitamina A a todos los niños con sarampión agudo. Dosis: 50.000 UI a lactantes menores de 6 meses, 100.000 UI a lactantes de 6 a 11 meses y 200.000 UI a niños de 12 meses en adelante. Debe administrarse el día en que se diagnostica el sarampión y otra al día siguiente Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis cada 4-6 horas por 5 días Loratadina 0.2mg/kg/día 1 sola dosis al día Lavado de ojos con solución salina Tratamiento de complicaciones, referirse a la guía clínica de manejo de cada patología Toma de muestras para confirmar diagnóstico Referir a un hospital de tercer nivel, para manejo de especialidad si el caso lo amerita Notificación obligatoria al MSP

Atención de especialidad: • • • •

Tratamiento de complicaciones, referirse a la guía clínica de manejo de cada patología Manejo de especialidad según complejidad Toma de muestras para confirmar diagnóstico Notificación obligatoria

315

Criterios de alta • • • • • •

Cuando el paciente pueda tomar su medicación ambulatoriamente (tratamientos de las complicaciones). Seguimiento y control y por consultorios externos a los 15 días de alta para verificar tratamiento y controlar secuelas. Rehabilitación: Consejería individual: autocuidados y controles Participación de la familia Inserción en grupos de apoyo comunitario e integración a talleres grupales.

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica o informe con datos del paciente, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel.

•

Transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos, para manejo especializado.

Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad, cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento, para seguimiento y control.

Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública. Normas técnicas y procedimientos del PAI. “Enfermedades eruptivas febriles no vesiculares”. Quito, Ecuador MSP.

Disponible en: http://www.new.paho.org/ecu/index.php?gid=41&option=com_docman&task

OPS-OMS. 2005. “El control de las enfermedades transmisibles”. Disponible en: http://www.mex.ops-oms.org/ contenido/viajeros/ambasvac.htm

OPS-OMS. Guía Práctica. Segunda edición. Publicación Científica y Técnica Nº 605. “Eliminación del Sarampión”. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/guiapractica_sarampión.pdf

Médicos Sin Fronteras. 2010. “Guía Clínica y Terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios. Sarampión” Disponible en: http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/sp/ Clinical_Guide/CG_SP.pdf

OMS. Julio 2006. “Manual para el diagnóstico de laboratorio de la infección por los virus del sarampión y de la rubéola.” Segunda edición. Disponible en http://www.who.int/immunization_monitoring/LabManualFinalSpanishV. pdf

OPS-OMS. Boletín Epidemiológico, Vol 20 Nº3, Septiembre 1999. «Definiciones de Casos: Sarampión”. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/MeaslesCaseDefinition.pdf

316

SÍFILIS CONGENITA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10

A50

Sífilis congénita

A50.0

Sífilis congénita precoz sintomática

A50.1

Sífilis congénita precoz latente

A50.2

Sífilis congénita precoz sin otra especificación

A50.3

Oculopatía sifilítica congénita tardía

Definición La sífilis es una enfermedad contagiosa aguda o crónica causada por el Treponema Pallidum, que puede afectar a la mujer embarazada y transmitirse al feto entre las semanas 16 y 28 del embarazo. La transmisión puede ser durante todo el embarazo. Causa hidramnios, aborto, muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, bajo peso al nacer e infección congénita. Se caracteriza por queratitis intersticial, bajo peso al nacer, exantema vesículo-ampolloso en palmas de las manos y plantas de los pies, hépato-esplenomegalia, linfadenopatía generalizada, rinitis persistente, periostitis diafisaria y osteocondritis. Diagnóstico: Síntomas y signos. Anamnesis Determinar factores de riesgo en la mujer embarazada: antecedentes de relaciones sexuales inseguras (múltiples parejas, ausencia de protección) y de enfermedades de transmisión sexual en los padres, inicio de vida sexual, abuso sexual, presencia de lesiones en región genital. Puede no identificarse circunstancias de riesgo. Examen físico En la madre: pueden aparecer las fases abajo descritas, pero lo usual es examen físico negativo. Sífilis primaria • Pápula indolora + erosión o ulceración posterior (chancro), sin exudado. Duran 3-6 sem. • Linfadenopatía local indolora no supurativa Sífilis secundaria • Lesiones mucocutáneas • Lesiones maculares, de color rosa y rojo de 3-10 mm de diámetro en palmas, plantas y otros lugares. • No hay ulceración de las lesiones • Linfadenopatías no dolorosas • Placas grisáceas condilomatosas en zonas calientes o húmedas • Iridociclitis aguda

317

• Alopecia en parches (ocasionalmente) Sífilis terciaria • Lesiones gomosas en piel y huesos (son benignos) • Sífilis cardiovascular: aortitis, aneurisma aórtico, regurgitación • Meningoencefalitis sifilítica En el neonato: Inicio temprano • • • • • • • •

Erupciones cutáneas Placas mucosas, fisuras periorales Rinitis / estornudos + fluido nasal Lesiones condilomatosas y vesiculares Erupción máculo-papular difusa descamativa (palmas, plantas, boca y ano) Hepatoesplenomegalia + linfadenopatía generalizada Osteocondritis Hidropesía no inmune, afectación neurológica

Inicio tardío • • • • •

Neurosífilis Queratitis intersticial Articulación de Clutton (hidrartrosis simétrica no dolorosa, especialmente de las rodillas) Incisivos de Hutchinson Molares en mora, arco palatino alto, fisuras, sordera, prominencia frontal, maxilar corto, mandíbula saliente, engrosamiento esterno-clavicular

Manejo clínico de la sífilis congénita Definiciones de caso de sífilis congénita •

•

Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica de úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria y/o prueba treponémica (incluida prueba treponémica rápida) o no treponémica reactiva durante la gestación, parto o puerperio que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente (tratamiento incompleto con medicamento diferente a la penicilina benzatínica de 2´400.000 UI). Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis congénita al examen físico y/o evidencia radiográfica de sífilis congénita y/o resultado positivo de una prueba treponémica o no treponémica. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos. Por ejemplo 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato. Productos de la gestación o de la placenta con evidenica de infección por Treponema Pallidum en estudios histológicos.

318

Pruebas de tamizaje para sífilis en el embarazo Se ofertará la realización de pruebas para sifilis por prueba serológica de VDRL o RPR a las mujeres gestantes en la primera consulta prenatal, de preferencia en el primer trimestre de gestación, se realizará otra prueba en el tercer trimestre y finalmente en el momento del parto o puerperio. Evaluación del recién nacido La evaluación clínica y de laboratorio de los recién nacidos de las madres antes descritas incluye: • • • • • •

Examen físico completo para determinar la existencia de manifestaciones clínicas de sífilis congénita precoz. VDRL en sangre y LCR Análisis de LCR (estudio citoquímico) Radiografía de huesos largos Hemograma y recuento de plaquetas Exámenes de función hepática y renal de acuerdo a la clínica.

Apoyos complementarios. • •

•

• •

Recomendación: todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas en la primera consulta prenatal. El tamizaje serológico se recomienda en: (I, II, III nivel de atención) • Primer control prenatal • 28 Semanas de gestación • 32-34 Semanas de gestación • Día del parto Si el VDRL resultara positivo (títulos < 16) se debe realizar una prueba confirmatoria, con FTA-abs (fluorescent treponemal antibody absorption test) o la prueba treponémica de inmunoensayo (EIA) para determinar la presencia de IgM, si éste es positivo = enfermedad activa que requiere tratamiento. La realización de este examen no debe impedir la iniciación del tratamiento madre y niño, ya que son pruebas que están solo en los INH y son causa de pérdida de pacientes. Si el VDRL es negativo, pero hay la presencia de una úlcera genital única no dolorosa, se deberá repetir la prueba en 2 semanas, ya que ésta puede tener falsos negativos. Este es un caso de úlcera genital que debe ser tratada sin demora, según guías de ITS con medicamentos para las más frecuentes que son sífilis y chancro blando, el tratamiento es con P benzatínica 2´400.000 + 2 Tab de Azitromicina de 500 mg STAT. Si existen factores de riesgo asociados a la gestante: repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación o en su defecto en el momento del parto. Siempre repetir las pruebas no solo con factores de riesgo. Si no ha existido control serológico durante el embarazo: VDRL en el parto. Títulos de VDRL de 8UI o mayores se interpretan como correspondientes a infección activa.

319

Aunque VDRL y RPR tienen similar validez, el resultado cuantitativo de ambas pruebas no puede ser comparado. Para poder comparar es preferible hacer los estudios secuenciales en el mismo laboratorio. Títulos de 4UI o menores pueden observarse en personas tratadas por sífilis o ser falsos positivos. Puede ser huella inmunológica. • Hemograma, función hepática, electrolitos. • Evaluación del LCR: células, proteínas, RPR / VDRL, TPHA / TPPA; no se deben hacer VDRL o RPR por ser pruebas similares, indicar VDRL o RPR. • Radiografía de huesos largos. • Evaluación oftalmológica. Diagnóstico diferencial: • Se lo debe realizar con las siguientes patologías: • Neumonía • Varicela • Sarampión • Meningitis • Corioretinitis • Causas de ictericia • Eritema tóxico • Tuberculosis • Rubeola • TORCH Tratamiento Tratamiento (aplicable en el II y III nivel de atención) se basa en 4 parámetros fundamentales: • • • •

Identificación de la sífilis en la madre Adecuado tratamiento de la madre Presencia de sífilis en el niño mediante pruebas de laboratorio clínico, o evidencia radiográfica Comparación de títulos serológicos no treponémicos de la madre (en el parto) y del recién nacido mediante el uso de la misma prueba y preferentemente en el mismo laboratorio.

320

lo menos 4 veces (2 diluciones). En los pacientes con sífilis primaria y secundaria el VDRL cuantitativo debe descender 2 tubos (4 veces) en 6 meses y 3 tubos (8 veces) en 12 meses. Para sífilis tardía el título suele descender 4 veces en 12 a 24 meses. Si eso no sucede o aparecen síntomas atribuibles a sífilis se considera fracaso terapéutico, siempre que se descarte la reinfección. Ésta última se sospecha si los títulos ascienden, los compañeros sexuales no fueron tratados, o existe promiscuidad sexual. En el caso de neurosífilis, además de los controles serológicos, el estudio del LCR debe repetirse cada 6 meses hasta que el resultado del análisis del LCR sea normal. Si a los 6 meses el VDRL es reactivo, es indicativo de un retratamiento. Tratamiento de la sífilis congénita La penicilina es el tratamiento de elección, la penicilina benzatina no produce niveles de droga detectables en líquido cefalorraquídeo por lo que no es adecuada en sífilis congénita por el compromiso del SNC. El tratamiento de elección debe ser siempre penicilina sódica en las siguientes dosis: (de acuerdo a la edad del recién nacido al momento del diagnóstico): Edad

medicamento

dosis

vía

frecuencia

duración

0 – 7 Dias

Penicilina sódica

100.000 U/kg

endovenosa

cada 12 horas

10 a 14 días

8 – 28 Días

Penicilina sódica

150.000 U/kg

endovenosa

cada 8 horas

10 a 14 días

Nota: •

En el caso de la atención de una mujer gestante con sífilis, se debe garantizar el tratamiento de todos sus contactos sexuales. Se debe considerar prueba de tamizaje para otras ETS incluyendo VIH.

Se realizará VDRL cuantitativo en los meses 3, 6, 12 y 24 después de terminado el tratamiento. Si la terapéutica fue eficaz los síntomas desaparecen y los títulos declinan. El descenso de los títulos de anticuerpos es más rápido en los pacientes con sífilis precoz. Los criterios de curación son: • Prueba que se torna no reactiva, no siempre puede quedar huella inmunológica Titulo de la misma que disminuya por lo menos en dos diluciones a los tres meses. Titulo menor de 1:8 a los 12 meses • Si se hizo diagnóstico de neurosífilis, de debe hacer VDRL en LCR a los seis meses. Si persiste

321

alteración en el número de células y/o VDRL positivo se debe tratar nuevamente. La respuesta serológica es más lenta cuando el neonato es tratado después del período neonatal. Si no se cumplen los criterios de curación debe evaluarse individualmente si se trata de un tratamiento ineficaz o de un aclaramiento de anticuerpos maternos lento, para decidir si se inicia nuevo tratamiento. Si los títulos aumentan durante el seguimiento, debe realizarse un nuevo tratamiento. Niños con sifilis adquirida y examen neurológico normal Medicamento Penicilina

dosis 50.000 Unidades

vía intramuscular

frecuencia duración 1 vez por semana 2 semanas consecutivas

Niños con sífilis (congénita o adquirida) y neurosífilis (Sospechosa o confirmada) Penicilina sódica

300.000 U/Kg/día

endovenosa

cada 4 o 6 horas

10 a 14 días

* El peso corporal lo permite, tratar con las dosis indicadas para el adulto. Sífilis en pacientes VIH-SIDA A todo paciente con diagnóstico de sífilis cuyo mecanismo de transmisión sea la vía sexual, debe proponérsele la realización de pruebas para detección de infección por VIH. Las manifestaciones neurológicas en pacientes infectados con el VIH pueden deberse a una neurosífilis no diagnosticada. Todo paciente con VIH-SIDA y sífilis en cualquier etapa debe realizarse estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar neurosifilis. Tratamiento de la sífilis en pacientes VIH Esquemas terapéuticos son iguales a pacientes no VIH-SIDA en las diferentes etapas de la sífilis. Seguimiento Efectuar seguimiento clínico a todos los pacientes con sífilis, portadores de VIH. Realizar pruebas serológicas cuantitativas (VDRL) 3, 6, 9 y 24 meses post tratamiento, para determinar respuesta terapéutica. Recomendaciones: • • • • •

Se recomiendan precauciones estándar para todos los pacientes con sífilis primaria y secundaria ya que estas lesiones son húmedas y potencialmente infecciosas. Las heridas deben mantenerse cubiertas, limpias, y secas. Promover el descanso y una nutrición adecuada. Realización de curaciones Alertar sobre la presencia de complicaciones

322

•

Hacer hincapié en la importancia de completar el curso de la terapia prescrita, incluso después de desaparecer los síntomas. Evaluar la necesidad de atención domiciliaria de enfermería. • Instar al paciente a informar a las parejas sexuales de la infección y para animarlos a buscar pruebas y tratamiento. • Aconseje al paciente y las parejas sexuales sobre la infección por el VIH, y recomendar la prueba del VIH. • Informar al paciente de que el uso de condones pueden proporcionar protección contra las ETS. ITS • Recuerde al paciente para programar las pruebas de seguimiento. • Aconsejar la abstinencia, evitar relaciones sexuales de riesgo. Recomendar tener una sola pareja (para aquellos que tienes múltiples compañeras (os) sexuales o en su defecto promover el uso del preservativo. Transferencia •

El traslado a otro centro de mayor complejidad es adecuado si los especialistas requeridos o los tratamientos no están disponibles localmente.

Bibliografía 1.

MSP, “Guía de prevención y control de la transmisión materno-infantil del VIH y SIFILIS congénita y de manejo de niños/as con VIH.

MSP, “Guía de atención integral de las infecciones de transmisión sexual, 2011, Capítulo VIII, pgs 55-59

323

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P22.0

Síndrome de aspiración neonatal

Definición Trastorno respiratorio agudo causado por la aspiración de meconio del líquido amniótico hacia el árbol bronquial, que puede ocurrir antes, durante o inmediatamente después del parto. Se observa con mayor frecuencia en recién nacidos posmaduros y pequeños para la edad gestacional. Se caracteriza por taquipnea, cianosis y disminución de la compliance pulmonar e hipertensión pulmonar en un 15 a 20% de casos. La presencia de meconio en el tejido pulmonar produce una reacción inflamatoria con zonas de condensación y obstrucción de la vía aérea provocando atelectasias y neumotórax. Presenta una mortalidad del 4%. Diagnóstico Anamnesis Líquido amniótico con meconio, perfil biofísico anormal, sufrimiento fetal. Condiciones de posmadurez y pequeños para la edad gestacional. Examen físico: •

Inspección: • Dificultad respiratoria (ver tablas) • Taquipnea • Meconio • Pinzamiento del cordón umbilical, pelo y uñas • Líquido amniótico con meconio aspirado de la tráquea • Aumento del diámetro torácico antero-posterior: tórax abombado o pecho en barril • Disminución de la distensibilidad pulmonar con uso de musculatura accesoria, retracción intercostal, subxifoidea, respiración abdominal • Quejido • Cianosis • Auscultación: • Disminución del murmullo vesicular • Crepitantes y roncus

324

Apoyos complementarios • •

Primer nivel de atención y complejidad: subcentro de salud o maternidad del día: • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir de urgencia. Segundo nivel de atención y complejidad: hospital sin UCI neonatal • Radiografía de tórax. • Inicialmente mostrará: • Densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recién nacido. • Rx posterior: • Hiperinsuflación pulmonar con aplanamiento de los diafragmas. • Densidades difusas, infiltrados en parche. • Hemograma completo

325

•

• Glucemia • Electrolitos • Ph • Gases arteriales Tercer nivel de atención y complejidad: hospital con UCI neonatal • Exámenes de laboratorio: Hb, Hcto, gases arteriales, glucemia, calcemia, electrolitos • Hemocultivo • Rx de tórax: • Ecocardiograma dependiendo de evolución y ante sospecha de hipertensión pulmonar. T abla 2. Gases en sangr e ar ter ial/Diagnóstico de Insuficiencia R espir ator ia

Parámetros NORMAL Insuficiencia Respiratoria PH 7,35 - 7,45 menor 7,20 PaCO2 35 - 45 mmHg mayor 55 - 60 mmHg PaO2 55 - 65 mmHg menor 55 mmHg con FiO2 FiO2 Aire ambiental 0,4 - 0,5 Deficit de base menos 5 a 0 mEq/L Saturación de O2 mayor 88 - 92% menor 85% Fuente : autor

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se lo realizará con: •

Taquípnea transitoria del recién nacido

•

Enfermedad de membrana hialina

•

Neumonía bacteriana

•

Septicemia

•

Anomalías congénitas del pulmón

•

Neumotórax por otras causas

Tratamiento Primer nivel Si tiene sospecha de Síndrome de Aspiración Meconial y RN no está vigoroso •

Aspiración de vía aérea

•

Administración de oxígeno húmedo por mascarilla

•

Mantener temperatura axilar entre 36.5°C y 37°C

326

•

Traslado al segundo o tercer nivel; emplee incubadora de transporte o método canguro.

Segundo nivel Atención hospitalaria: si el parto fue atendido en unidad de segundo nivel Si tiene sospecha de Síndrome de Aspiración Meconial y RN no está vigoroso • • • • •

Aspiración de vía aérea Administración de oxígeno húmedo por mascarilla Mantener temperatura axilar entre 36.5°C y 37°C Reanimación: administración de oxígeno Oxígeno fase I (mascarilla ó cabezal): en dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se administrará de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturación de O2 entre 90 +/- 2 • Vía periférica permeable: para administración de líquidos y electrolitos parenterales • Balance hídrico y electrolítico • Lavado gástrico con suero fisiológico una vez que RN se encuentre estabilizado • Hemograma completo, gases arteriales, glicemia, electrolitos • Monitorización continua • Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. • Sí el paciente requiere mayor aporte de oxígeno para SO2 >88%, ó insuficiencia respiratoria ó hipercapnia referir a cuidados intensivos • Traslado a un hospital de 3er nivel para ingreso a UCI neonatal; emplee incubadora de transporte o método canguro. Tercer nivel Atención de especialidad: si el parto fue atendido en unidad de tercer nivel hospitalización en UCI neonatal Medidas generales: • • •

• • •

Ambiente térmico neutral Vía venosa Hemocultivo y antibióticos de amplio espectro endovenosos de primera línea, como: ampicilina, 50-100 mg/kg/día fraccionada en 4 dosis, gentamicina 5 mg/kg/día c/12h o amikacina 7.5 mg/kg/dosis bid (suspender antibióticos a las 48 o 72 horas si se descarta infección Exámenes: Hb, Hcto, gasometría, glicemia, calcemia, electrolitos plasmáticos, Rx de tórax, Eco dependiendo de evolución Alimentación enteral precoz o nutrición parenteral progresiva si no puede recibir alimentación enteral al 3er o 4to día Manejo respiratorio o reanimación:

327

La PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mmHg (saturación mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenación tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administración de oxígeno en altas concentraciones. Oxígeno fase III: si fracasa la fase II, PaO2 < 50 mmhg, PaCO2 > 60 mmhg, existe acidosis persistente y hay deterioro clínico con aumento de la dificultad respiratoria. El manejo recomendado es el siguiente: •

•

Si FiO2 es del 40 al 70%: •

Sedación con Fentanyl,

•

Cateterizar arterias y venas

•

Administración de Surfactante Pulmonar

•

Monitoreo de presión arterial

•

Uso de expansores de volumen (Lactato Ringer, Plasma Fresco Refrigerado) y vasoactivos (Dopamina y/o Dobutamina).

•

Finalmente ante mejoría retiro de UCI y manejo hospitalario en piso bajo pautas.

Si FiO2 es mayor al 70%, el pH menos a 7.25 Y la PaCO2 mayor a 60 mmHg, se recomienda: •

Ventilación mecánica sincronizada

•

Sedación con Fentanyl y relajación muscular con Pancuronio o Vecuronium

•

Intubación

•

Frecuencia respiratoria de 40 – 60 rpm

•

PEEP bajo o moderado de 4 – 5 cm de H2O, disminuir en aquellos pacientes con insuflación pulmonar.

•

Tiempo inspiratorio menor de 0.3 – 0.4 segundos para prevenir atrapamiento aéreo.

•

PIM el más bajo posible, de 20 – 30 mmHg.

•

Administración de líquidos: 60 ml/kg/día, VIG entre 4 – 6 mg/kg/min.

•

Cateterización de arteria umbilical para medición de pH y gases arteriales; si hay acidosis metabólica ésta debe ser corregida.

•

Monitorear la FC, FR, presión arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC.

•

Administración de surfactante pulmonar; debiendo usarse la mínima PIM que consiga ventilación efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto.

•

En los casos en que se considere fracasada la ventilación mecánica convencional (saturación menor al 88%, PaO2 menor de 50, con IO:20), se debe recurrir a ventilación de alta frecuencia. Si la IO es mayor a 25, ventilación de alta frecuencia asociados a óxido nítrico inhalado, si existen signos de hipertensión pulmonar.

•

Si el cuadro cursa con complicaciones como hipertensión pulmonar, se recomienda ecocardiografía (ver guía respectiva).

328

•

Desarrollar el protocolo de manejo de síndrome convulsivo en presencia de convulsiones.

Criterios de alta (de UCIN): • Dificultad respiratoria leve. • Saturación de O2 > 85% con FiO2 < 40% • Regulación térmica adecuada Tratamiento de internación: •

Con el alta de UCI neonatal, se dará el manejo intrahospitalario: RN junto a la madre, lactancia exclusiva, pruebas de laboratorio pertinentes de requerirlas para control.

•

Si hay mejoría completa: alta y manejo extrahospitalario.

Tratamiento ambulatorio: Alta, con recomendaciones generales a la madre y familiares sobre cuidados y lactancia del recién nacido • Control en una semana por consulta externa de pediatría. Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: Transferir con historia clínica perinatal y el formulario de referencia/contrarreferencia del MSP •

De unidad de salud de primer nivel hacia unidad de mayor complejidad: tercer nivel, si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de síndrome de aspiración meconial. • De unidad de segundo nivel si hay complicaciones a unidad de tercer nivel con UCI neonatal, si el cuadro clínico no mejora, el requerimiento de oxígeno es de una FiO2 >0.40 Y que requiera apoyo ventilatorio. • El transporte se realizará mediante incubadora o método mamá canguro. No se recomienda el uso de bolsa de agua caliente. • Traslado tanto del recién nacido como de su madre y de un familiar a la unidad de mayor complejidad. • Acompañamiento de un personal de salud con competencias en el área según nivel de complejidad durante el traslado. Contrarreferencia: • •

De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados básicos si no requiere hospitalización.

329

Bibliografía 1.

Polin R, Lorenz J. “Meconium Aspiration Syndrome”. Neonatology, Cambridge University, New York, 2008, Pags. 213.

Del Valle M, Campos A, Ramacciotti S. “Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial”. Disponible en: http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/revisiones/REVIEW%5B1%5D. SALAM2.pdf

Codificación de Enfermedades CIE10. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:CIE10_Cap%C3%ADtulo_ XVI:_Ciertas_afecciones_originadas_en_el_periodo_perinatal

Síndrome de aspiración de meconio. Disponible en: http://www.slideshare.net/obedrubio/s-a-m

MSP. Componente Neonatal.

Downes, J. , 1970

330

Flujograma

331

TAQUÍPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P22.1

Taquípnea transitoria del recién nacido

Definición Es una alteración transitoria en la adaptación respiratoria neonatal, que afecta al recién nacido inmediato, se presenta con cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), generalmente se resuelve antes del tercer día de vida. Es causado por una reabsorción y depuración disminuida del líquido pulmonar fetal. Es más frecuente en recién nacidos a término de parto por cesárea electiva, en hijos de madres diabéticas, policitemia fetal, labor de parto prolongada, podálicos y sexo masculino. Es habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. Diagnóstico • •

El diagnóstico es clínico: Anamnesis: cesárea programada, antecedentes maternos (diabetes puede ayudar en el diagnóstico). • Síntomas: • Taquípnea: frecuencia respiratoria mayor a 60 es la característica más prominente. • Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento Examen físico: • Signos: • Inspección: • Cianosis • Esfuerzo respiratorio aumentado • Aleteo nasal • Retracción intercostal y subcostal leve • Quejido respiratorio • Diámetro antero posterior del tórax aumentado • Auscultación: los sonidos pulmonares son claros, sin crepitaciones ni roncus o con murmullo vesicular disminuido • La clínica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y a partir de las 12-24 horas experimentar una rápida mejoría. Puede persistir la taquípnea con respiración superficial durante 3-4 días.

332

Tabla 1. Test de Downes - Wood - Raphaely / Valoración Insuficiencia Respiratoria PARAMETROS 0 1 2 Frecuencia respiratoria menor de 60 60 - 80 mayor de 80 o apnea Cianosis Ausente Con aire ambiental Con FiO2 40% Retracción Ausente Leve Marcada Quejido espiratorio Ausente Leve (auscultable) Audible Murmullo vesicular Claro Reducido Difícilmente audible Fuente: Downes, J., 1970

Sin IR: Puntaje 0 IR leve: Puntaje 1 a 3 IR moderada: Punaje 4 a 6 IR severa: Puntaje 7 - 10

Apoyos complementarios •

Primer nivel de atención y complejidad: subcentro de salud o maternidad del día: • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir de urgencia. • Segundo nivel de atención y complejidad: hospital sin UCI neonatal • Hemograma completo, glucosa, electrolitos, pH, gases arteriales: los gases sanguíneos arteriales revelan hipoxemia moderada, hipercapnia leve con acidosis respiratoria. El recuento y fórmula diferencial de glóbulos blancos es normal. • Radiografía de tórax. • Hiperinsuflación: por atrapamiento aéreo, más de 7 espacios intercostales • Aplanamiento del diafragma • Leve cardiomegalia • Refuerzo de la trama broncovascularhiliar (corazón velloso) • Líquido en espacios interlobares • Efusión pleural • Edema alveolar que se observa como densidades opacas • Derrame en cisuras. • Tercer nivel de atención y complejidad: hospital con UCI neonatal • Exámenes de laboratorio: Hb, Hcto, pH, gases arteriales, glicemia, calcemia, electrolitos plasmáticos • Hemocultivo: puede ser negativo o positivo • Rx de tórax: imágenes arriba descritas.

333

T abla 2. V alor es de L abor ator io par a diagnóstico de Insuficiencia R espir ator ia

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se lo realizará con: • Neumonía/sepsis, si la sintomatología persiste más de 24 horas • Enfermedad de membrana hialina leve • Enfermedades cardíacas congénitas • Síndrome de aspiración meconial • Síndrome de mala adaptación pulmonar Tratamiento Tratamiento inmediato: el tratamiento es de soporte, debido a que se trata de una patología benigna autolimitada. Atención ambulatoria: si el parto fue atendido en unidad de salud de primer nivel y tiene sospecha de taquípnea transitoria del recién nacido: •

Referirlo a cuidados esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5°C en incubadora o haciendo uso del método canguro. • De ser posible brinde aporte de oxígeno húmedo de 2 - 4 lt/min con mascarilla Atención hospitalaria: si el parto fue atendido en unidad de segundo nivel, el manejo se realizará en piso, con las siguientes indicaciones: • • • • •

Incubadora o mantener temperatura axilar en 36.5°C empleando método canguro Oxígeno por cánula nasal, para mantener la saturación sobre el 90% Vía periférica permeable para manejo hidroelectrolítico. Lactancia materna directa si la FR es menor de 60 rpm. Si la taquípnea es mayor de 60 – 80 rpm está contraindicada Raramente los recién nacidos con taquípnea transitoria requieren más del 40% de oxígeno inspirado. Sin embargo, si la concentración de oxígeno requerido es mayor de 40% o el recién nacido aumenta su esfuerzo respiratorio así como la taquípnea, utilizar la presión continua de la vía aérea por vía nasal (CPAP nasal)

334

• • •

Si el cuadro remite al cabo de 4 horas, retirar oxígeno Recién nacido junto a la madre, dar recomendaciones sobre cuidados maternos Si el proceso dura más de 4 - 6 horas, hacer BH y valorar glóbulos blancos, si éstos están alterados, solicitar hemocultivo e iniciar terapia antibiótica de amplio espectro: ampicilina o un aminoglucósido, (gentamicina 2.5mg/kg/dosis, o de segunda elección amikacina 7.5Mg/kg/ dosis) c/12horas, y referir a UCI neonatal. Atención de especialidad: al ser una patología benigna autolimitada, en la mayoría de casos no requiere de un nivel de atención de mayor complejidad. •

En caso de requerir cuidados intensivos: • Brindar oxigenoterapia fase II (CPAP nasal) y III (ventilación mecánica) de ser necesario. • Continuar antibioticoterapia. • Alta: si el neonato está sin dificultad respiratoria, con frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno y con tolerancia oral al 100%. Tratamiento ambulatorio: •

Alta con recomendaciones generales sobre manejo y alimentación del recién nacido a la madre y familiares. • Control en 1 mes por consulta externa de pediatría. • Rehabilitación: • Consejería individual: auto cuidados y controles • Participación de la familia • Inserción en grupos de apoyo comunitario e integración a talleres grupales. Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: • •

Transferir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional. De unidad de primer nivel, hacia unidad de segundo nivel de complejidad si sospecha de taquipnea transitoria y el neonato presenta: • A. Dificultad respiratoria severa ó moderada, ó • B. Dificultad respiratoria leve que persiste más de dos horas. De unidades de segundo nivel hacia cuidados intensivos, si se presenta: • A. Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo ventilatorio y/o tiene mayor requerimiento de oxígeno para SO2 entre 88 - 95% • B. Sí el cuadro clínico se prolonga más de 72 horas. Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos hacia segundo nivel de complejidad, si remite la dificultad respiratoria.

335

•

De unidad de segundo nivel a unidad ambulatoria o de primer nivel de complejidad, luego de estabilizar hemodinámicamente al neonato, confirmar el diagnóstico, no requiere hidratación endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato. Bibliografía 1.

Polin R, Lorenz J. “Transient tachypnea of the newborn”. Neonatology. Cambridge University, New York, 2008, pags. 325 - 327.

Ministerio de Salud pública de Chile. Guías clínicas. “Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido” julio, 2006.

Guía técnica: guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con taquipnea transitoria del recién nacido. Disponible en: http://salud.Callaodigital.Pe/epidemiologia/rm%2010412006%2013%20guias%20tecnicas%20 atencion%20recien%20nacido.Pdf

Codificación de enfermedades CIE10. Disponible en: http://es.Wikipedia.Org/wiki/anexo:cie10_cap%c3%adtulo_ xvi:_ciertas_afecciones_originadas_en_el_periodo_perinatal

Taquipnea transitoria del recién nacido. Disponible en: http://www.Slideshare.Net/obedrubio/s-a-m

Downes, j. , 1970

336

TENIASIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B68.0

Teniasis debida a Taenia solium

B68.1

Infección debida a Taenia saginata

B69.0

Cisticercosis del sistema nervioso central

Definición Infección del intestino delgado causadas por gusanos adultos de los cestodos: Taenia Solium y T. Saginata, Hymenolepsis Nana y H. Diminuta y Dipylidium Caninum. El contagio se produce por comer carne cruda o insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. Solium y de res para T. Saginata, por ingestión de sus huevos y auto infección (H. Nana), o por ingestión accidental de artrópodos coprosóicos (pulgas, escarabajos, cucarachas), en el caso de H. Diminuta. Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Eliminar los parásitos adultos del intestino • Prevenir la neurocisticercosis o la afectación de otros tejidos (en caso de T. Solium) • Educar en buenos hábitos higiénicos y alimenticios Selección de medicamentos de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

CConveniencia

Niveles

Praziquantel

+++

1-2-3

Albendazol (T. solium y saginata)

+++

1-2-3

Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: praziquantel (PZQ). Presentación: Tabletas de 600 mg. Posología: • Taenia solium y Taenia saginata, adulto y niño mayor de 4 años 5 a 10 mg/kg, vía oral, dosis única. •

Hymenolepsis nana, adulto y niño mayor de 4 años, 15 a 25 mg/kg, dosis única, vía oral.

337

•

Diphyllobothrium latum adulto y niño mayor de 4 años, 10 a 25 mg/kg, dosis única, vía oral.

•

Cisticercosis, adulto y niño mayor de 4 años, 50 mg/kg, diariamente dividida en 3 dosis, durante 14 días, vía oral, junto con prednisolona (o un corticoide similar), administrado 2 a 3 días antes y a lo largo del período de tratamiento.

Instrucciones: Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de laxantes. Precauciones: PZQ se elimina por la leche materna, la OMS ya no recomienda suspender la lactancia por 72 horas. Cimetidina, Ketoconazol y Miconazol inhiben el metabolismo de PZQ aumentando sus niveles séricos. Contraindicaciones: Niños menores de 2 años, diagnóstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensión arterial y alergia al PZQ. No está contraindicado en embarazadas. Efectos indeseables: Malestar abdominal, náusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia, urticaria y anafilaxia. Medicamento de segunda elección: Albendazol • Tabletas 200 - 400 mg, solución oral 100 mg/5 ml. • Dosis adultos 400 - 600 mg/día por 3 - 5 días. Observaciones: • • • • •

La ventaja del PZQ sobre otros tenicidas es su efecto larvicida, aboliendo así el riesgo de cisticercosis cerebral, cutánea, muscular, etc., de T. Solium. PZQ no ha demostrado ser mutagénico, teratogénico ni embriotóxico. Ante el riesgo de cisticercosis las embarazadas deben ser tratadas sin demora. La Niclosamida, es altamente efectiva para todas estas cestodiasis, pero su disponibilidad en el mercado es irregular. La eficacia con albendazol es inferior a las anteriores (alrededor del 60%).

338

TETÁNOS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A34

Tétanos obstétrico

A35

Otros tétanos

Definición Enfermedad producida por una neurotoxina del Clostridium Tetani. Usualmente se presenta después de una herida o laceración de la piel. La toxina impide la liberación de neurotransmisores de las neuronas inhibitorias medulares. El tétanos generalizado, la forma más severa, se caracteriza por contracciones musculares tetánicas e hiperreflexia. El tétanos localizado se presenta como una forma restringida a los músculos cercanos a la herida, no obstante puede evolucionar a la forma generalizada. Los signos más notorios son las contracciones musculares espasmódicas de los músculos voluntarios. Las complicaciones incluyen la asfixia, bronconeumonía, deshidratación, insuficiencia respiratoria, fiebre, laringoespasmo y dificultad para tragar, succionar o masticar. Objetivos terapéuticos: • Controlar el efecto de la neurotoxina • Controlar los espasmos musculares • Prevenir complicaciones Tratamiento no farmacológico: • • • • • • • •

Ingreso a la unidad de cuidados intensivos, de ser disponible. El ambiente debe ser silencioso, evitando estímulos que puedan desencadenar los espasmos musculares. Limpieza cuidadosa y exhaustiva de la herida, debridamiento de material extraño. Soporte respiratorio, oxígeno para prevenir la hipoxia. En los casos severos el paciente debe ser intubado. Ventilación mecánica cuando se requiere de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares que dificultan la respiración. Asegurar adecuada hidratación y nutrición. Al ingreso rigurosa limpieza quirúrgica, profilaxis antitetánica y muestra para cultivo. Debridamiento si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas pueden ser infectadas por el Clostridium Tetani, cuyo tiempo de incubación es usualmente superior a 5 días, pero puede ser tan corto como 48 horas. La infección se produce por contaminación con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales. También puede presentarse en caso de cordón umbilical contaminado u onfalitis.

339

Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Antitoxina tetánica humana

+++

1-2-3

Toxoide tetánico

+++

+ ++

1-2-3

Diazepam

+++

1-2-3

Bencilpenicilina

+++

1-2-3

Metronidazol

+++

1-2-3

+++

Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: Inmunización pasiva contra tétanos Presentación: antitoxina tetánica humana, solución para inyección 250 - 500 UI. Posología: • • • • •

Antitoxina tetánica humana 500 U. De inmunoglobulina (1 ampolla) IM, una sola vez. Menores de 5 años 75 UI. 5 - 10 años 125 UI. Mayores de 10 años 250 UI. La inmunoglobulina tetánica se administra para neutralizar la acción de la toxina producida por el clostridium.

Contraindicaciones: • Ninguna conocida Efectos indeseables: • Sensación de frío, fiebre. disnea. dificultad para deglutir. malestar. inflamación de articulaciones, dolores musculares, exantemas, prurito en manos o pies, enrojecimiento de la piel especialmente alrededor de las orejas. Precauciones: • Dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observación. Disponer de epinefrina, equipo y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar. Antecedentes de alergia a antitoxinas. Inmunización activa contra difteria y tétanos Presentación: toxoide diftérico tetánico, solución para inyección 0.5 ml.

340

Posología: • • • • •

Toxoide tetánico, IM, 1 ampolla 0.5 ml. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas después y una tercera dosis 12 meses más tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 años. Niños > 7 años no inmunizados previamente: 0.5 ml IM, por 2 veces, a intervalos de 4 – 8 semanas. Refuerzo: 0.5 ml, IM, 6 – 12 meses después de la 2da dosis. Refuerzos posteriores: 0.5 ml, IM, cada 10 años, después de la última dosis de DPT. La vacuna antitetánica se administra a menos que exista una historia previa de vacunación.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes. Efectos indeseables: Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyección, mialgia. Precauciones: Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Uso de inmunosupresores. Antibióticos: •

•

El papel de los antibióticos es menor, en relación con el debridamiento de la herida. Bencilpenicilina G 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas. + Doxiciclina 100 mg, oral, 2 veces al día, durante 10 días. + Metronidazol 500 mg, oral, cada 6 a 8 horas, durante 7 días. El Metronidazol se puede administrar IV, para destruir la bacteria y de este modo impedir la producción de toxina. Los antibióticos no tienen ningún efecto contra la toxina, una vez que ésta se ha producido.

Manejo del espasmo muscular: Diazepam • La dosis varía y debe ser calculada cuidadosamente. • Adultos: los casos más severos requieren de 10 a 20 mg, IV, cada 3 horas (no exceder 5 mg/kg). • Los casos menos severos requieren de 5 a 10 mg, vía oral, cada 2 a 4 horas. • Adultos: 5 a 10 mg, oral, vía oral, cada 4 – 6 horas o hasta 40 mg/hora, en goteo IV. • Recién nacidos > 30 días: 0.1 mg/kg/dosis, cada 2 – 4 horas, IV, lentamente, según sea necesario. • Niños < 5 años: 0.1 a 0.8 mg/kg/día hasta 0.1 a 0.3 mg/kg, IV, cada 4 – 8 horas. • Niños > 5 años: 5 a 10 mg, IV, cada 3 – 4 horas. • Se emplea para el control del espasmo y la rigidez muscular e induce sedación. • Aunque el diazepam ha sido empleado ampliamente, también se puede emplear: Midazolam • Adultos 0.1 a 0.3 mg/kg/hora, infusión IV. • Niños 0.06 a 0.15 mg/kg/hora, infusión IV. • Midazolam es hidrosoluble y preferido para una terapia prolongada. Midazolam reduce el

341

•

riesgo de acidosis láctica, debido al solvente (propileno glicol) que ordinariamente se emplea para diazepam; lorazepam reduce la acumulación de metabolitos que pueden producir coma. Los sedantes como benzodiacepinas se administran para el control del espasmo muscular, para producir relajación muscular y para el alivio del dolor y la ansiedad. Con frecuencia es necesaria la ventilación mecánica. En casos de dificultad para la deglución se puede recurrir a la administración de líquidos y alimentos por la vía endovenosa o intubación gástrica.

Prevención del tétanos: En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunización desconocido, se debe administrar toxoide tetánico + inmunoglobulina tetánica. Se administra la segunda y tercera dosis de toxoide con intervalos de un mes. El toxoide tetánico no es necesario en pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los últimos 5 años. La enfermedad no confiere inmunidad; los pacientes infectados deben ser vacunados después de recuperarse del tétanos. El tratamiento del tétanos se debe hacer en la unidad de cuidados intensivos en conjunto con un anestesiólogo o especialista en cuidados críticos, entrenado en el manejo de las complicaciones de la enfermedad. Por tanto todos los casos de tétanos, deben ser manejados en las unidades de I nivel hasta poder ser trasladados a otra unidad de nivel superior, que cuente con UCI (1) 1.- Thwaites, cl, Farrar, jj. Preventing and treating tetanus. BMJ 2003; 326:117.

342

TÉTANOS NEONATAL CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A33

Tétanos neonatal

Definición El tétanos neonatal, es una infección aguda causada por Clostridium Tetani que se da por prácticas antihigiénicas durante el parto, como corte poco aséptico del cordón umbilical, o por cuidado indebido del muñón del cordón, especialmente cuando se “trata” o “cubre” con sustancias contaminadas. La enfermedad ocurre exclusivamente en el producto de madres no inmunizadas o con niveles insuficientes de anticuerpos contra la toxina tetánica, ocurre entre los primeros 14 días después del nacimiento. Se manifiesta por rigidez, espasmos, trismus, incapacidad para succionar y convulsiones. Ocurre por una falta de medidas de asepsia. (6). Diagnóstico (para todos los niveles de atención) Para establecer un adecuado diagnóstico de esta patología se debe poner énfasis en la anamnesis y examen físico del recién nacido. ¿Qué se debe preguntar e investigar? • • • • • • • • • • •

¿Nació vivo? ¿Dónde nació: en la casa o en un establecimiento de salud? ¿Quién atendió el parto: una persona capacitada o una sin capacitación? ¿Tuvo la madre otros hijos que murieron en circunstancias semejantes? ¿Se desarrolló el niño normalmente durante los primeros días de vida? ¿Podía mamar durante ese período? ¿Dejó de mamar? ¿Presentó algún otro problema de alimentación entre el tercero y el décimo-quinto día de vida, o cuándo comenzó la enfermedad? ¿Presentó rigidez generalizada, trismo o risa sardónica? ¿Tuvo espasmos o convulsiones que aumentaron en frecuencia e intensidad? ¿Qué razón dio la madre de la muerte del niño?

343

Caso sospechoso: Con los siguientes criterios clínicos • Antecedentes de succión y llanto normales en los dos primeros días de la vida. • Antecedentes de aparición de la enfermedad entre los 3 y 28 días de edad. • Antecedentes de incapacidad de succionar, seguida de entumecimiento y/o “convulsiones”. Caso probable/confirmado: Caso sospechoso y, tras un reconocimiento físico, hallazgos típicos tales como: incapacidad de succionar (trismo), y/o entumecimiento (rigidez muscular generalizada), y/o “convulsiones” (espasmos musculares). Apoyos complementarios •

El diagnóstico de tétanos se basa completamente en los hallazgos clínicos

•

Cultivos: de heridas que puedan ser consideradas como puerta de entrada

•

Antitoxina circulante de 0,01 UI/ml = tétanos

•

Biometría hemática: recuento de leucocitos puede ser alto

•

Electromiografía: puede mostrar descarga continua de las subunidades motoras y el acortamiento o ausencia del intervalo de silencio que normalmente se observa después de un potencial de acción.

Diagnóstico diferencial: Se debe establecer un diagnóstico diferencial con: •

Tetania del recién nacido

•

Meningoencefalitis

•

Sepsis neonatal

Tratamiento Objetivos terapéuticos: • Prevenir la aparición de la enfermedad • Controlar el efecto de la neurotoxina • Controlar complicaciones (II y III nivel de atención) •

Terapia de apoyo: • Habitación tranquila, si hay compromiso respiratorio el paciente debe pasar a UCI, en donde será sedado e intubado además de la colocación de una SNG suave. • Debridamiento de la herida y cuidados: (en caso de que estuviera presente) para eliminar

344

las esporas y alterar las condiciones para la germinación, control de manifestaciones de la enfermedad, y manejo de las complicaciones. • Antibioticoterapia: metronidazol, oral (o intravenoso) (15 mg/kg seguida 24 horas después de 7.5mg/kg cada 12 horas), y se da con el objeto de disminuir las formas vegetativas del C. Tetani. Bencilpenicilina G 80.000 UI/kg/día cada 4 horas vía intravenosa durante 10 a 14 días como tratamiento alternativo. • Neutralizar la toxina: • En pacientes en quienes ha sido necesaria la sedación, se administra una sola dosis (de 3.000 a 6.000 UI) de Inmunoglobulina Antitetánica Humana por vía intramuscular. • Si no se dispone de Inmunoglobulina Sérica Humana se debe aplicar Antitoxina Tetánica: dosis única de 1500 UI IV o puede administrarse por vía intravenosa e intramuscular (la mitad de la dosis por cada vía). • Inmunoglobulina humana antitetánica (TIG) dosis única de 3000-6000 UI. Las dosis tan bajas como 500 U también han sido eficaces en niños con tétanos neonatal. • Todo paciente con tétanos debe recibir el esquema completo de vacunación antitetánica desde el momento del diagnóstico, puesto que la enfermedad no deja inmunidad. Tratamiento no farmacológico: • Aislar en unidad de cuidados intensivos, caso de tener disponible • Buscar un ambiente quieto, obscuro y en silencio • Colocar tubo nasogástrico • Hidratación adecuada, IV, de ser necesaria • Limitar movimientos • Mantener la temperatura corporal • Cuidado y limpieza del muñón umbilical empleando antisépticos locales Tratamiento farmacológico: Selección del medicamento de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Antitoxina tetánica humana

+++

Toxoide diftérico tetánico

+++

+ ++

1-2-3

Midazolam

+++

1-2-3

Penicilina

+++

1-2-3

Medicamentos (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: •

Inmunoglobulina tetánica IM, 500 unidades.

345

Niveles 1-2-3

• •

Toxoide tetánico, IM, 0.5 ml. Bencilpeniclina (G) 50 000 unidades/kg/dosis, IV, cada 6 horas durante 10 días.

Sedación • • • • • • • • • •

Midazolam Solución inyectable 5 mg/ml. Posología: < 1 Mes de edad: 0.5 Μg/kg/min IV, cada 2 a 4 horas < 1 Mes de edad: 0.5 - 1 Μg/kg/min IV. 1 Mes – 12 años: 1 – 2 μg/kg/min IV. La dosis debe ser regulada según respuesta. Paracetamol Solución oral 100 mg/ml. 10 mg/kg/dosis, cada 4 – 6 horas, vía oral.

Prevención del tétanos: Verificar la inmunización completa de la madre antes del parto; en caso de duda completar la serie básica antes del parto. Primer embarazo: 3 dosis • Inicial primera dosis • 4 Semanas después segunda dosis • 6 Meses después tercera dosis La inmunización activa del recién nacido se debe realizar durante la convalecencia, debido a que la enfermedad no confiere inmunidad. Todo paciente con tétanos debe recibir el esquema completo de vacunación antitetánica desde el momento del diagnóstico, puesto que la enfermedad no deja inmunidad. En los embarazos posteriores se debe tener iguales cuidados. Medidas preventivas: • • • • • • •

La vacunación es la medida más importante en la prevención del tétanos. Inmunización a la mujer embarazada y mujeres en edad fértil. Si se trata de una paciente embarazada se debe imnunizar lo más pronto posible. Cuidar las prácticas higiénicas durante el parto y post-parto. Las mujeres embarazadas no vacunadas previamente contra el tétanos y difteria deben recibir dos dosis de dT. Aquellas que hayan recibido dos dosis deben completar la vacunación primaria durante el embarazo. Las mujeres embarazadas que hayan completado su vacunación primaria deben recibir dosis de recuerdo de dT si han pasado diez o más años desde la última dosis.

346

•

Inmunización infantil • Tres primeras dosis con DTP (incluida en la pentavalente) a los 2, 4 y 6 meses • Refuerzo a los 15-18 meses (solo DTP) Referencia y contrarreferencia Todos los pacientes recién nacidos con clínica sospechosa de tétanos neonatal deben ser referidos a hospitales de mayor complejidad, ya sea de II o III nivel. Bibliografía 1.

UNICEF. OMS. FNUAP. Elimination du tétanos maternel et néonatal d’ici à 2005. Stratégies permettant d’éliminer le tétanos et d’éviter sa réapparition.

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

1.-Roper, MH, Vandelaer, JH, Gasse, FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet 2007; 370:1947.

347

TOSFERINA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

A37

Tosferina

Definición Infección respiratoria severa, ocasionada por Bordetella Pertussis. Puede ocurrir a cualquier edad pero suele presentarse con mayor frecuencia en menores de 5 años. Se caracterizada por accesos de tos paroxística. Se transmite a través de las secreciones de pacientes infectados. Diagnóstico Manifestaciones clínicas: signos y síntomas • •

Incubación: de 7 a 10 días, con un rango de 4 a 21 días. Fase catarral: malestar general, fiebre leve, coriza, rinorrea, anorexia, tos nocturna que evoluciona a diurna; dura de 1 a 2 semanas • Fase paroxística: tos paroxística, con 5 a 15 accesos en espiración que termina en un silbido inspiratorio. Vómito, pérdida del conocimiento y convulsiones debido a hipoxia cerebral; dura de 2 a 4 semanas. En lactantes cursa con cianosis y períodos de apnea. • Período de convalecencia: tos menos fuerte y vómito desaparece; dura 2 semanas. • Complicaciones: encefalopatía, convulsiones, atelectasia pulmonar, enfisema mediastinal, neumonía, neumotórax y bronquiectasias, hernias, prolapso rectal, hemorragia conjuntival Apoyos complementarios • Cultivo bacteriológico: recoger la muestra antes de comenzar el tratamiento antibiótico • PCR • Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA) • Pruebas serológicas: ELISA, medición de anticuerpos séricos Diagnóstico diferencial • Infecciones del tracto respiratorio superior: bronquitis, neumonía • En lactantes: enfermedades que producen cianosis Tratamiento Atención ambulatoria: unidad de salud de primer nivel • • •

Aislamiento Eritromicina: 40-50 mg/kg/día, VO, dividida en cuatro dosis, durante 14 días. Azitromicina: 10 a 12 mg/kg/día, VO, una toma diaria, durante cinco días; máximo de 600 mg por día.

348

• • •

Claritromicina 15 a 20 mg/kg/día, VO, BID, durante siete días; máximo de 1 g por día Notificación obligatoria al MSP. Si el paciente presenta: insuficiencia respiratoria, apnea, convulsiones u otras complicaciones; referir a una unidad de mayor complejidad, segundo nivel de atención.

Atención hospitalaria: unidad de salud de segundo nivel • • •

Todas las medidas anteriores Tratamiento de las complicaciones si las hubiera, refiriéndose a la guía específica de cada patología Si es necesario, referir a unidad de mayor complejidad con terapia intensiva para resolución del cuadros graves

Atención de especialidad: unidad de salud de tercer nivel • • • • • •

Si el paciente presenta complicaciones: Ventilación mecánica asistida Tratamiento de las complicaciones, refiriéndose a la guía específica de cada patología Criterios de alta: Ausencia de dificultad respiratoria Ausencia de paroxismos de tos

Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica o informe con datos del problema específico, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel.

•

.Si hay sospecha de complicaciones, transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos, para manejo especializado.

Contrarreferencia: •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades ambulatorias de primer nivel de complejidad cuando el cuadro se resuelva.

349

Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública. “Normas técnicas y procedimientos del PAI”. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Quito, Ecuador MSP.

Disponible en: http://www.new.paho.org/ecu/index.php?gid=41&option=com_docman&task

Médicos Sin Fronteras. 2010. “Guía Clínica y Terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios. Tosferina” Disponible en: http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/sp/ Clinical_Guide/CG_SP.pdf

OPS. “El control de las enfermedades transmisibles. Tosferina”. Washington D.C. Decimoséptima edición. 2001. Págs. 614 – 619.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del Salvador. “Guías Clínicas para la atención de las principales enfermedades pediátricas en el segundo nivel de atención”. Agosto. 2006. Disponible en: http://asp.mspas.gob.sv/ regulacion/pdf/guia/guia_clinica_pediatricas_segundo_nivel_parte_1.pdf

Uberos J. Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. « Tosferina neonatal una patología emergente ». Disponible en : http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/infeccioso/tosferina.htm

350

TOXOPLASMOSIS CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P22.1

Toxoplasmosis

Definición Enfermedad parasitaria del feto causada por Toxoplasma Gondii, adquirida intraútero durante el curso de la infección aguda materna o recaída cuando hay inmunosupresión, la transmisión es por vía transplacentaria. La infección materna se adquiere por ingestión de quistes en vegetales y frutas mal lavados o carne cruda o poco cocinada, al limpiar excrementos de gato. Caracterizada en el RN por: prematurez, alteraciones del SNC, calcificaciones intracraneanas y lesiones oculares. Diagnóstico Diagnóstico clínico: • •

Anamnesis: historia clínica materna, antecedentes de tener mascotas gatos. Examen físico: signos y síntomas: Un 5% de RN presentan: • Infección antes de las 20 semanas: tétrada sintomática de Sabin (hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, convulsiones y coriorretinitis). • Si la infección es tardía: meningoencefalitis, fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, ascitis, calcificaciones hepáticas, hidrops fetal, exantema, neumonitis y diarrea, vómito, miocarditis. Un 10% de RN presentan: • Lesiones aisladas del SNC (microcefalia) u oculares de pronóstico variable. Alrededor del 85% de los RN infectados: • Estarán asintomáticos al nacer, pero de ellos un 20-30% pueden desarrollar afectación neurológica y coriorretinitis a medida que el niño crece (hasta los 20 años) si no reciben tratamiento. Apoyos complementarios Primer nivel de atención y complejidad: subcentro de salud o maternidad del día: • Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir de urgencia. Segundo nivel de atención y complejidad: hospital sin UCI neonatal: En la gestante: • Seroconversión • Títulos de anticuerpos IgG

351

• • •

Títulos positivos de IgM o IgA. PCR en líquido amniótico Sangre fetal o líquido amniótico entre las semanas 20-26 de gestación, para aislar al parásito. En el feto: • PCR en líquido amniótico a partir de las 18-20 semanas de gestación • Aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico En el recién nacido: • Estudios oftalmológico, auditivo, neurológico, punción lumbar • Se deben investigar IgM e IgA para toxoplasmosis en sangre del recién nacido. • IgG • Técnicas de PCR en sangre y en LCR • Hemograma completo Tercer nivel de atención y complejidad: hospital con UCI neonatal En la gestante: • Seroconversión • Títulos de anticuerpos • Títulos positivos de IgM o IgA. • PCR en líquido amniótico • Sangre fetal o líquido amniótico entre las 20-26s de gestación, para el aislamiento del parásito En el feto: • Amplificación del gen B1 por técnica de PCR en líquido amniótico a partir de las 18-20s de gestación • Aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico En el recién nacido: • Técnicas de PCR en sangre y en LCR, aunque presentan una sensibilidad muy baja • Estudio microbiológico y patológico de la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para toxoplasmosis • Hemograma completo, velocidad de sedimentación y perfil de coagulación • Ecografía • Demostración de trofozoitos de T. Gondii en tejidos o líquidos corporales • Test de Sabin Feldman • Fijación de complemento con antígeno ligero • Inmunofluorescencia anti IgG e IgM.

352

• • • •

Test de ISAGA anti IgM, IgA e IgE antitoxoplasma Gondii Cutirreacción con toxoplasmina de Frenkel Western Blot para comparar el perfil de las IgG e IgM maternas con las halladas en el niño Estudios oftalmológico, auditivo, neurológico, punción lumbar y tomografía o resonancia magnética cerebral • Se deben investigar IgM e IgA para toxoplasmosis en sangre del recién nacido. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se lo realizará con: • Sepsis • Hepatitis • Citomegalovirus • Rubeola • Sífilis Pronóstico El pronóstico en infantes no tratados con enfermedad desmostrada al nacimiento es pobre, y la morbilidad a largo plazo está asociada con compromiso significativo del SNC. La corioretinitis, convulsiones, y severo retardo del desarrollo psicomotor, se ha observado en algunos estudios de infantes congénitamente infectados, asintomáticos al nacimiento. La corioretinitis en estos niños puede resultar en daño de retina substancial y por consiguiente, pérdida de la visión, por lo que deberían ser monitoreados estrechamente. Entre los infantes tratados, el pronóstico es usualmente satisfactorio, pero las lesiones de retina y colapso, pueden ocurrir algunos años después del nacimiento. El tratamiento también puede resultar en disminución o resolución de las calcificaciones intracraneales. Tratamiento Atención ambulatoria: si el parto fue atendido en unidad de salud de primer nivel Si acude una mujer embarazada a control y se sospecha de infección por Toxoplasma Gondii, administre tratamiento a la embarazada: • Desde la sospecha de infección hasta el diagnóstico por PCR en líquido amniótico se le administrará Espiramicina. • Si se confirma el diagnóstico de infección fetal (PCR positiva y/o ecografía alterada) a partir de la semana 20, se recomiendan ciclos de ácido folínico en forma continua hasta el final del embarazo. • Los resultados sobre la utilidad del tratamiento durante la gestación son contradictorios, pero estudios recientes demuestran que la administración precoz de estos fármacos, disminuye de forma significativa la transmisión vertical del parásito. Si acude a nuestra consulta una mujer con trabajo de parto, y al realizar la historia clínica se sospecha de infección por Toxoplasma Gondii:

353

• A) medidas preventivas. • B) detección de factores de riesgo para referencia oportuna Atención hospitalaria: si la paciente acude una unidad de segundo nivel, el manejo se realizará en piso, con las siguientes indicaciones: Tratamiento de la embarazada: • •

Control ecográfico para descartar lesiones en el feto Exámenes de laboratorio de sangre y líquido amniótico fetal para detección de anticuerpos al Toxoplasma Gondii. • Referir para atención intensiva ante complicaciones y/o necesidad de manejo especializado. Tratamiento en el RN en caso de atención del parto en esta unidad: Recién nacido asintomático con serología no confirmatoria pero con toxoplasmosis materna aguda comprobada • Medidas preventivas • Pirimetamina más Sulfadiazina por un mes. Si nace un RN sintomático, referir a hospital de tercer nivel, para manejo de especialidad Atención de especialidad: Medicamentos a usar en el tratamiento y su dosificación • Pirimetamina: 1 mg/kg/día (dosis máxima 25 mg) vía oral cada 12 horas. • Corticoides (prednisona, metilprednisona): 1.5 mg/kg/día cada 12 horas por vía oral, hasta que el proceso inflamatorio haya disminuido (coriorretinitis, proteína de LCR mayor o igual que 100 mg/dl) y descontinuar en forma progresiva. • Ácido fólico: 5-10 mg cada 3 días por VO, durante el tratamiento con pirimetamina. Tratamiento de la Toxoplasmosis Congénita confirmada. Curso del tratamiento: 1 año • Pirimetamina más ácido fólico. Tratamiento de la Toxoplasmosis Congénita con evidencia de proceso inflamatorio (coriorretinitis, proteínas en LCR elevadas, ictericia) • El manejo será de la misma forma que en el caso confirmado al cual se añadirá corticoide. Tratamiento de la toxoplasmosis congénita subclínica. Curso del tratamiento: 1 año • Pirimetamina. • Ácido fólico por 6 semanas. • Recién nacido asintomático con serología no confirmatoria pero con toxoplasmosis materna aguda comprobada • Pirimetamina por un mes.

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Si RN nace con complicaciones: dar tratamiento específico, refiriéndose a la guía de cada patología Criterios de alta • • •

Cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento. Seguimiento y control y por consulta externa a los 15 días de alta. Rehabilitación: • Consejería individual: auto cuidados y controles • Participación de la familia Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel • Si hay sospecha de toxoplasmosis en la gestante. Transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos neonatales, para manejo especializado. Contrarreferencia: •

Bibliografía 1.

OPS. “El control de las enfermedades transmisibles. Tosferina”. Washington D.C. Decimoséptima edición. 2001. Págs. 614 – 619.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social del Salvador. “Guías Clínicas para la atención de las principales enfermedades pediátricas en el segundo nivel de atención”. Agosto. 2006.

Disponible en: http://asp.mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guia_clinica_pediatricas_segundo_nivel_parte_1.pdf

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TRASTORNOS NEONATALES TRANSITORIOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL MAGNESIO CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

P71

Trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio

P71.1

Otra hipocalcemia neonatal

P71.2

Hipomagnesemia neonatal

P71.8

Otros trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio

P71.9

Trastorno neonatal transitorio no especificado del metabolismo del calcio y del magnesio

Definiciones En muchos RN el calcio total sérico cae durante las 48 – 72 h postparto pero la fracción ionizada se mantiene sobre los niveles que se asocian con hipocalcemia. Existe poca correlación entre el intervalo QT y baja del Ca iónico. El Ca sérico debe seguirse en RN enfermos de cualquier edad gestacional, RN con convulsiones y en RN de madre diabética. Hipocalcemia Se denomina hipocalcemia a la concentración de calcio sérico total menor de 8 mg/dl (iónico 4 mg/dl) en el recién nacido a término y menor de 7 mg/dl en el prematuro. Se trata de un trastorno metabólico mucho más frecuente en el período neonatal que en cualquier otro momento de la vida del niño, siendo una causa común de convulsiones neonatales. Hipercalcemia Es un cuadro raro, menos frecuente que la hipocalcemia y se presenta cuando los niveles de calcio sérico total son mayores de 11 mg/dl (calcio iónico >5,4 mg/dl). La causa más común es iatrogénica por suplementación prolongada de calcio. También puede ser por: hiperparatiroidismo neonatal por hiperplasia de células paratiroideas, necrosis grasa subcutánea, hipercalcemia infantil idiopática (asociada a Sd. Williams), hipercalcemia por déficit de P en la dieta. Otras causas son: Uso de diuréticos tiazídicos, insuficiencia renal, intoxicación por vit D materna o neonatal, hipofosfatasia severa infantil, Sd de hiperprostaglandina E. Hipomagnesemia Corresponde a niveles de magnesio sérico menor a 1,8 mg/dl; es sintomática con valores menores de 1,2 mg/dl. Constituye un problema bastante raro y se asocia a hipocalcemia. Se da por inhibición de la secreción y de la acción periférica de la PTH. Puede observarse en:

356

• Nutrición parenteral sin magnesio • Hijo de madre diabética o con enfermedad hipertensiva del embarazo • RCIU • Hipoparatiroidismo • Hiperfosfatemia • Exanguineotransfusión • Colestasia Hipermagnesemia Valores de magnesio mayores de 3 mg/dl Es una patología rara y generalmente iatrogénico Diagnóstico: síntomas y signos. Diagnóstico: Hipocalcemia: síndrome tembloroso, irritabilidad, convulsiones, crisis de apnea. Hipercalcemia: depresión del SNC con hipotonía, letargia, mala tolerancia alimentaria, vómito, constipación, poliuria, HTA, nefrocalcinosis y bradicardia. Hipomagnesemia: similar a la hipocalcemia. Sospechar ante una hipocalcemia persistente que no se corrige. Documentar con niveles de magnesio. Si el Ca es normal no investigue. Hipermagnesemia: se puede ver en RN de madres toxémicas que reciben altas dosis de sulfato de magnesio. Depresión del SNC, coma, paro respiratorio, ileo paralítico que puede ser un factor de riesgo de enterocolitis necrotizante. No hay buena relación entre la sintomatología y los niveles plasmáticos. Apoyos complementarios. • Laboratorio: calcio sérico, calcio iónico, fósforo, magnesio, proteínas totales y parciales. • ECG. • En casos especiales estudio de imágenes: Rx. Ecografía, tomografía. • Otros exámenes según sospecha etiológica. Diagnóstico diferencial • Hipoglucemia. • Hipomagnesemia, pueden coexistir. • Sepsis • Convulsiones por alteraciones del sistema nervioso central, hemorragias. • Meningitis. Síndromes de deprivación de narcóticos.

357

Tratamiento: Tratamiento hipocalcemia: •

Valores entre 7 y 8 mg/dl se tratan sólo si son sintomáticos

•

Valores entre 6 y 7 mg/dl deben seguirse con mediciones de calcio seriado e iniciar alimentación con calcio lo más pronto posible y tratarse con calcio IV si persisten valores bajos.

•

Valores menores de 6 mg/dl deben tratarse. Si el calcio iónico es menor a 3 mg/dl debe tratarse.

•

Si presenta convulsiones administrar gluconato de calcio al 10% =100 – 200 mg/Kg IV (1-2 ml/kg/dosis = 9 – 18 mg de Ca elemental) en 10 min y luego c/6h. Se puede administrar en infusión continua de 400 – 800 mg/kg/día (4 – 8 ml/kg/día=36 – 72 mg de Ca elemental).

•

En el RN asintomático no se administran bolos IV especialmente si son prematuros. Se da una infusión continua de 200 a 400 mg/kg/día IV o 100 – 200 mg/kg cada 6 h por VO.

•

Por la vía IV tener cuidado con extravasaciones y arritmias.

•

El tratamiento generalmente dura de 3 a 4 días.

Si hay hipocalcemia persistente: •

Medir magnesio y si está bajo tratar con sulfato de magnesio al 25% 0.25 – 0.5 ml/kg/dosis IM o IV • Medir fósforo • Medir proteínas totales • Cambiar de leches con alto contenido de fosfato a las de bajo • Hacer Rx buscando ausencia de timo (Sd. Di George) • Chequear metabolismo materno del calcio • Medir PTH, vit D y tirocalcitonina • Usar metabolitos de la vit D Tratamiento hipercalcemia: Corregir hipofosfatemia •

Disminuir absorción intestinal de Ca con glucocorticoides. No es útil para hiperparatiroidismo.

•

Aumentar la excreción urinaria, con diuréticos de asa como furosemida.

Tratamiento hipomagnesemia: •

Sulfato de magnesio al 25% =0,25 – 0,5 ml/kg/dosis a repetir c/4 horas

•

Generalmente se corrige rápido y definitivamente

•

La hipocalcemia también se corrige rápidamente después de dar el magnesio.

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Tratamiento hipermagnesemia: •

Régimen 0 hasta que se observe buen tránsito intestinal: eliminación de meconio, RHA presentes

•

Ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria

•

Gluconato de calcio al 10% = 100 – 400 mg/kg/día en casos de hipocalcemia asociada

Si es severa, exanguineotransfusión. Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia •

Transferir desde el primer nivel con historia clínica perinatal o informe con datos perinatales.

•

Desde el segundo nivel, si no cede con medicación de primera línea.

Contrarreferencia Desde el tercer nivel si no requiere UCI. Desde el segundo nivel cuando no requiere hospitalización y las condiciones clínicas se muestran estables para manejo ambulatorio.

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VARICELA CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

B01

Varicela

Definición Infección producida por el virus varicela zoster de la familia herpes virus. Afecta la piel y las células de las terminaciones nerviosas sensitivas, donde dejan cuerpos de inclusión típicos en el núcleo, que actúan como memoria de replicación viral, activándose ante un deterioro inmunitario del huésped. Es contagiosa, se presenta con frecuencia entre niños de 2 – 10 años, aunque ninguna edad queda exenta. Diagnóstico Manifestaciones clínicas: signos y síntomas •

Período de incubación: de 14 a 21 días, en niños suele ser asintomática; en adultos pueden presentar fiebre y cefalea durante 1 – 2 días. • Período exantemático: dura 5 días, las lesiones son maculopapulares y evolucionan a vesículas, aparecen en tronco y cuero cabelludo y progresan de forma centrípeta; puede afectar las mucosas de la boca, laringe, faringe, conjuntiva y vulva. En adultos suele ser más grave, cursa con fiebre elevada y un exantema mayor, afectando más a extremidades, palmas, plantas y afectación visceral, con una mortalidad del 20%. • Período de declinación: dura 7 a 10 días, se forman costras que se desprenderán en 1 a 2 semanas, dejando un área de piel levemente deprimida. Complicaciones: •

Cutáneas: piodermitis, flemones, celulitis, varicela ampollosa, V. Hemorrágica, V. Pustulosa, V. Gangrenosa, exantema escarlatiforme. • Pulmonares: neumonía varicelosa, neumonía bacteriana secundaria. • Neurológicas: encefalitis, ataxia cerebelosa, Síndrome de Reye, de Guillanin Barré, neuritis óptica. • Hematológicas: coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica aguda. Apoyos complementarios El diagnóstico es clínico, no necesitamos exámenes complementarios. En caso de dudar del diagnóstico: anticuerpos IgG, IgM y Tzank Diagnóstico diferencial • •

Herpes simple diseminado Herpes zoster diseminado

360

• Foliculitis generalizada • Impétigo ampolloso • Eccema herpético • Pitiriasis liquenoide Tratamiento Enfermedad de notificación obligatoria al MSP Atención ambulatoria: unidad de salud de primer nivel En niños sanos / sin inmunosupresión o problemas crónicos, no administrar antivirales • • •

Medidas de recomendación general, cortar las uñas y lavado de manos Antihistamínicos: loratadina 0.2 mg/kg/dosis 1 vez al día por 7 días Acetaminofén: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye • Aislamiento del paciente hasta que las lesiones cedan • Antibióticos tópicos en caso de sobreinfección de lesiones cutáneas En niños mayores de 12 a 13 años se puede administrar: aciclovir vía oral: 20 mg/kg cada 6 horas, durante 5 días, durante las primeras 48 horas de evolución. •

Acetaminofén: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye • Antihistamínicos: loratadina 10 mg diarios por 10 días. • Si hay sospecha de cuadro con complicaciones, referir a unidad de mayor complejidad para resolución En adultos: • • • • •

Medidas de recomendación general, cortar las uñas y lavado de manos Antihistamínicos: loratadina 10 mg diarios, por 10 días Acetaminofén: 1 gr cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye Antibióticos tópicos en caso de sobreinfección de lesiones cutáneas Aciclovir vía oral: 800 mg 4 veces al día durante 5 días, durante las primeras 48 horas de evolución • Aislamiento del paciente hasta que las lesiones cedan • Si hay sospecha de cuadro con complicaciones, referir a unidad de mayor complejidad para resolución Atención hospitalaria: unidad de salud de segundo nivel • • •

En niños sanos / sin inmunosupresión o problemas crónicos, no administrar Antivirales Medidas de recomendación general, cortar las uñas y lavado de manos

361

•

Acetaminofén: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye • Antihistamínicos: loratadina 0.2 mg/Kg/dosis 1 vez al día • Aislamiento del paciente hasta que las lesiones cedan • Antibióticos tópicos en caso de sobreinfección de lesiones cutáneas • Tratamiento de complicaciones aplicando la guía clínica correspondiente a cada enfermedad En niños mayores de 12 a 13 años se puede administrar: • •

Medidas generales Acetaminofén: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye • Antihistamínicos: loratadina 10mg, 1 vez al día • Aciclovir vía oral: 20 mg/kg cada 6 horas, durante 5 días, durante las primeras 48 horas de evolución • Aislamiento del paciente hasta que las lesiones cedan • Tratamiento de complicaciones aplicando la guía clínica correspondiente a cada enfermedad En adultos: • • • • • • •

Medidas generales, cortar las uñas y lavado de manos Antihistamínicos: loratadina 10 mg, 1 vez al día Acetaminofén: 1 gr cada 4 o 6 horas. No utilizar salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye Antibióticos por vía oral en caso de sobreinfección de lesiones cutáneas Aciclovir vía oral: 800 mg 4 veces al día, por 5 días, durante las primeras 48 horas de evolución Aislamiento del paciente hasta que las lesiones cedan Si hay sospecha de cuadro con complicaciones, referir a unidad de mayor complejidad para resolución • Tratamiento de complicaciones aplicando la guía clínica correspondiente a cada enfermedad Atención de especialidad: unidad de salud de tercer nivel • • •

• •

Medidas generales, además de antitérmicos y antihistamínicos Neonatos y lactantes bajo dos meses de edad: aciclovir endovenoso 500mg/m2 cada 8 horas, durante 7 días Niños inmunocompetentes en situaciones especiales: aciclovir oral (según condición clínica general) o intravenosa. Alternativa ambulatoria y para terapia secuencial por vía oral: aciclovir, durante 5 días. Mujeres embarazadas: aciclovir endovenoso durante 5 días Inmunocomprometidos: aciclovir intravenoso durante 7 a 10 días o hasta 21 días (evaluar el grado de inmunosupresión). Puede efectuarse terapia secuencial, cambiando a aciclovir, si la evolución es rápidamente favorable y no existe compromiso visceral

362

•

Si hay complicaciones, remitirse a cada una de las guías de manejo de las patologías encontradas Criterios de alta • • •

Cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento o el cuadro remite Seguimiento y control por consultorios externos a los 15 días. Rehabilitación: • Consejería individual: auto cuidados y controles • Participación de la familia Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los niveles de atención Referencia: •

Transferir con historia clínica o informe con datos del problema específico, de unidades del primer nivel, hacia unidad de mayor complejidad: segundo nivel. • Si hay sospecha de varicela con complicaciones, transferir de segundo nivel hacia unidades de mayor complejidad con cuidados intensivos, para manejo especializado. Contrarreferencia •

De cuidados intensivos y unidades de segundo nivel, hacia unidades de primer nivel de complejidad, cuando el cuadro remite para seguimiento y control. Bibliografía 1.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dirección de Regulación. Dirección general de Salud. “Programa Nacional de Atención Integral a la Niñez”. San Salvador. Mayo de 2009. Disponible en: http://asp.mspas.gob.sv/ regulacion/pdf/guia/guia_manejo_enf_prevalente_infancia_1nivel.pdf

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Xavier Sáez-Llorens, et al. “Complicaciones y costos asociados a la varicela en niños inmunocompetentes”. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v12n2/11612.pdf

Gobierno Federal de los Estados Unidos Mexicanos. Guía práctica clínica. Prevención diagnostico y tratamiento de la Varicela Infantil en el primer nivel de atención. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ CatalogoMaestro/129_GPC_VARICELA/Issste_128_08_grr_varicela.pdf

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363

364

VITAMINA A (deficiencia)

CÓDIGO

CODIFICACIÓN CIE 10 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – OMS

E50.9

Vitamina A deficiencia

Definición La deficiencia de vitamina A es uno de los problemas de mayor relevancia nutricional. Hasta hace poco los esfuerzos se habían concentrado en poblaciones con deficiencia clínica evidente; actualmente también en casos de deficiencia moderada y subclínica. El retinol y sus derivados tienen un papel esencial en la función metabólica de la retina, el crecimiento y la diferenciación de los tejidos epiteliales, el crecimiento óseo, la reproducción y la respuesta inmune. La vitamina A de la dieta, se deriva de una variedad de carotenoides presentes en los vegetales. El déficit nutricional puede causar ceguera y queratomalacia. Mayor prevalencia en niños entre 1 y 5 años. Entre el 10 y el 26% de los niños de cinco años presentan algún grado de déficit de retinol sérico. Tratamiento Objetivos terapéuticos: 1. Restituir los valores normales de retinol 2. Suplementar la dieta con vitamina A

Tratamiento no farmacológico: Suplementos dietéticos con alimentos ricos en vitamina A • • •

Dieta rica en hígado, yema de los huevos y leche entera Vegetales verdes, zanahorias Maíz y pan

Selección del medicamento de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

Vitamina A (palmitato de retinol)

+++

1-2-3

365

Medicamento de elección - condiciones de uso: Sustancia activa: palmitato de retinol Presentación: Cápsulas blandas con palmitato de retinol 50.000 U.I. Posología profiláctica: Niños de 6 a 36 meses de edad 50.000 U.I cada 6 meses Contraindicaciones: Hipersensibilidad a sus componentes. Hipervitaminosis A. Evitar dosis elevadas en el embarazo o lactancia. Efectos adversos: Por exceso de dosis o tratamientos prolongados: náusea y vómito severos; irritabilidad, anorexia, cefalea, vértigo, mareo, somnolencia, delirio, coma, aumento de la presión intracraneal, papiledema, trastornos visuales severos, abombamiento de la fontanela en lactantes. Precauciones: Esta vitamina liposoluble se acumula en el organismo. Se debe evitar sobre dosis o tratamientos prolongados con retinol, especialmente en niños y ancianos. Alcoholismo.

366

Referencias bibliográficas y electrónicas (protocolos terapéuticos) AMERICAN CANCER SOCIETY www.cancer.org AMERICAN FAMILY PHYSICIAN www.aafp.org/afp AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER www.cancerstaging.org ANNALS INTERNAL MEDICINE www.annals.org/current APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION www.agreecollaboration.org ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD www.atencionprimaria.com AUSTRALIAN PRESCRIBER www.australianprescriber.com BANDOLIER www.jr2.ox.ac.uk/bandolier BASIC AND CLINICAL PHARMACOLOGY Katzung B. et al, 11th Edition, Lange Medical Books, San Francisco, 2009 BRITISH NATIONAL FORMULARY www.bnf.org BRITISH MEDICAL JOURNAL http://www.bmj.com BUENAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCION Lalama M. & Terán R. 4a Edición, Fundación Terapia, RPM-MSP, 2000 CANADIAN AGENCY FOR DRUGS www.cadth.ca/ CANADIAN MEDICAL JOURNAL www.cmaj.ca/

367

CANCER, PRINCIPLES & PRACTICES OF ONCOLOGY, Vincent T. DeVita, Jr., MD, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA, 2005 CENTER DISEASES CONTROL, USA. www.cdc.gov CLEARINGHOUSE NATIONAL GUIDELINE www.guideline.gov CLINICAL EVIDENCE www.clinicalevidence.org COCHRANE LIBRARY Systematic Review on Drugs, www.cochrane.bireme.br/cochrane/main CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS Séptima Revisión, Consejo Nacional de Salud, 2009 www.conasa.gov.ec DRUG DATABASE www.thedrugdatabase.com DRUG AND THERAPEUTICS BULLETIN (DTB) www.dtb.bmj.com EBM – EVIDENCE BASED MEDICINE www.ebm.bmjjournals.com/search.dtl EVIDENCE BASED GUIDELINES www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting FARMACOLOGÍA VIRTUAL, Cátedra de Farmacología UC., OMS/OPS, AFEME www.farmacologiavirtual.org/ FARMACOS Boletín Medicamentos Universidad de Texas, www.boletinfarmacos.org FREEMEDICAL JOURNALS www.freemedicaljournals.com GIN

368

Guidelines International Network, www.g-i-n,net GUÍA TERAPÉUTICA Médicos sin Frontera, 5a Edición, Francia, 2003, www.msf.org GUIDE TO GOOD PRESCRIBING Escuela de Medicina, Universidad de Gröningen, www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.htm HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE McGraw-Hill Medical Publishing Division, 17th Edition, London, 2008 HINARI Health InterNetwork Access to Research Initiative, www.who.int/hinari/en/ IN CIRCULATION NEWS www.incirculation.net/ INSTITUTE OF TROPICAL MEDICINE (LIBRARY) www.itg.be/ INRUD Rational Use of Drugs, http://www.msh.org/inrud JAMES LIND LIBRARY www.jameslindlibrary.org/ JOURNAL OF NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK www.jnccn.org LANCET www.thelancet.com MARTINDALE The Complete Drug Reference, Thirty Sixth Edition, Pharmaceutical Press, London, 2009 MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA www.mja.com.au MEDLINE National Library of Medicine,

369

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370

www.conasa.gov.ec SAMFORD GUIDE ANTIMICROBIAL THERAPY INC. GILBERT DN. et al. Thirty Nine Edition, 2009 www.samfordguide.com SIGN SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK www.sign.ac.uk/guidelines/published SOUTH AFRICA GUIDELINE TREATMENTS www.kznhealth.gov.za/edl.htm TERAPIA ANTIPARASITARIA Calvopiña Manuel, 2ª edición, Editorial Noción, Quito, 1977 THERAPEUTICS INITIATIVE www.ti.ubc.ca TRIP DATA BASE www.tripdatabase.com UPSSALA MONITORING CENTRE www.who-umc.org WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTICS Gopa BG. et al, 33rd. Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 WHO MODEL FORMULARY 15th Model List of Essential Medicines World Health Organization, 2007 WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER Eficacia/seguridad de los Medicamentos, www.who-umc.org WHO ESSENTIAL DRUGS, Model List, 15th Edition, Geneva, 2007 www.who.int/medicines/library/

371

Anexos Método sumario para elaborar un protocolo terapéutico Metodología: La base de la metodología empleada es la guía de la buena prescripción, Guide to Good Prescribing, www.Who.Int/medicines/library/par/ggprescribing/begin.Htm; originalmente diseñada por la universidad de Gröningen, Holanda, para la formación de personal de pregrado y posteriormente testada y adoptada por la Organización Mundial de la Salud, como un manual para la enseñanza de la terapéutica. La elección de un medicamento se efectúa por medio de protocolos, uno para la solución de cada problema terapéutico. Toda la información sobre la protocolización de un problema debe resumirse en la cartilla adjunta (ver formulario básico anexo). Título: Resumir la enfermedad, el síndrome, o el signo/síntoma en una o dos palabras. Emplear los términos de la clasificación internacional de enfermedades OMS, CIE10. Escoger un paradigma de la enfermedad o síndrome, lo que represente al problema en términos de prevalencia.

El problema: Definir en forma resumida el trastorno básico que causa la enfermedad o el síndrome. Utilizar en la descripción, de preferencia los conceptos de la fisiopatología. Emplear datos epidemiológicos relevantes. Cuando sea necesario, incluir datos clínicos importantes. Procurar resumir los conceptos empleando un máximo de 4 a 5 líneas.

Objetivos terapéuticos: Mantener una secuencia con la definición del problema. Deben ser resultado de la definición previa del problema. Determinar qué es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto. Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos. Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir. Son procesos de acción, por tanto se inician con verbos en infinitivo, ej. Eliminar el agente causal.

Selección del medicamento de elección: Escoger medicamentos o esquemas de tratamiento que sean comparables, que puedan ser sujetos de un proceso de comparación.

372

Se escogerá el medicamento o los esquemas de tratamiento que permitan un adecuado tratamiento. La selección del medicamento de elección se realizará empleando cruces de 1 a 3, valorando de menos a más, la eficacia, seguridad y conveniencia (ver formulario básico para elaborar un protocolo). Las imágenes con cruces para selección del medicamento de elección que se presentan en el formulario básico, sirven para dar al médico tratante una imagen objetiva de su mayor o menor importancia, en términos de eficacia, seguridad y conveniencia y el nivel de atención en que se puede prescribir y dispensar el medicamento seleccionado, de acuerdo con lo establecido por el cuadro nacional de medicamentos básicos. Notas: A igualdad de criterios terapéuticos se debe escoger la opción de menor costo. Si no existieran, comparar las especialidades farmacéuticas más convenientes. Habrá ocasiones en que será necesario escoger esquemas de tratamiento, ejemplo tuberculosis; o asociaciones de medicamentos; ejemplo, sepsis. Procurar la selección de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.

Medicamento de elección (condiciones de uso): Recordar que en esta sección del protocolo, deben estar todos aquellos datos que se usan en forma cotidiana por el médico, necesarios para comunicar el tratamiento al paciente. Anotar toda la información pertinente, ejemplo: las presentaciones disponibles en el mercado, dosis de adultos y de niños, etc. Se puede añadir la sección observaciones, en la que se inscribirán tratamientos concomitantes, que permitan cumplir otros objetivos terapéuticos, tratamientos higiénicos, dietéticos, etc. U otros datos referentes al tratamiento, diferentes o adicionales a los que se señalan con el medicamento de elección.

373

Criterios para la selección del medicamento de elección EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Farmacocinética (LADME)* Farmacodinamia (mecanismo de acción)

Efectos secundarios Teratogénesis Mutagénesis

InteraccionesPrecauciones Contraindicaciones Adherencia

Toxicidad

* LADME: liberación, absorción, difusión, metabolismo y eliminación

De la adquisición de los medicamentos no registrados en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos Ley de producción, importación, comercializacion y expendio de medicamentos genericos de uso humano - ley n°. 2000-12 - Capítulo III Art. 6.- Las entidades del sector público que tengan a su cargo prestaciones y programas de salud, están obligadas a adquirir exclusivamente medicamentos genéricos, de acuerdo al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos que será elaborado por el Consejo Nacional de Salud con las siguientes características para sus beneficiarios con las siguientes excepciones: a) casos de medicamentos especiales que no consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos. b) cuando el medicamento de marca de similar calidad, se ofrezca a menor precio que el medicamento genérico; y, c) en caso de emergencia sanitaria debidamente declarada por el Ministerio de Salud Pública, y/o las razones de fuerza mayor que no permitan conseguir el respectivo medicamento genérico. Salvo los casos de emergencia médica en que las entidades podrán adquirir sin limitación alguna, las excepciones para adquirir medicamentos de marca en cantidades importantes por parte de las entidades del sector público deberán ser previamente autorizadas por la autoridad de salud inmediata superior.

374

Formulario básico para elaborar un protocolo Título: Codificación CIE 10 Problema: Descripción clínica (fisiopatología y datos epidemiológicos) Objetivos terapéuticos: Tratamiento no farmacológico: Selección del medicamento (o esquema) de elección: Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles 1-2-3

Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: Principio activo: Presentación: Posología y forma de administración: Duración del tratamiento: Precauciones: Efectos indeseables: Observaciones: Medicamento (o esquema) de segunda elección: – condiciones de uso: Principio activo: Presentación: Posología y forma de administración: Duración: Precauciones: Efectos indeseables:

375

Observaciones:

Anexo no 2 Ministerio de Salud Pública Consejo Nacional de Salud Subcomisión de Prestaciones Protocolización de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Guía metodológica para la elaboración de protocolos clínicos Extensión de cada protocolo: 3 a 5 carillas

1. Nombre de la enfermedad o situación de salud: Nombres según CIE – 10 2. Definición de la enfermedad o situación de salud: •

Tipo de trastorno (agudo o crónico)

•

Grupo que afecta

•

Clasificación

•

Caracterizado por: enumerar signos y síntomas más importantes, causado por (agente causal)

•

Que produce: tipo de lesión, invalidez, muerte Contenido y extensión “techo o máximo” 3-5 líneas

3. Diagnóstico: síntomas y signos. Preguntas claves con criterio diagnóstico. Incluye algoritmos o cuadros, si el caso lo requiere. a. Anamnesis: síntomas generales y específicos (órganos, aparatos, sistemas). b. Examen físico: signos: por inspección, palpación, auscultación) •

Extensión: media a una carilla

376

4. Apoyos complementarios. •

Específicos, mínimos e indispensables por niveles de complejidad y atención, de acuerdo al conjunto de prestaciones complementarias ya definidas.

•

Evitar el uso de la “batería de exámenes” o los “exámenes de rutina”.

•

Señalar cuando sea necesario aquello que no deba incluirse por razones de norma o condición clínica.

•

Algoritmos o cuadros, si el caso lo requiere

5. Diagnóstico diferencial: Enumerar dos a cinco patologías más frecuentes o importantes con la más alta sospecha diagnóstica. No exhaustiva bibliográfica.

6. Tratamiento: Seguir el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos vigente Recuerde los niveles de atención: ambulatoria, hospitalaria, y especializado frente a la capacidad resolutiva de la unidad operativa. Incluye: a) Tratamiento inmediato: urgente y no urgente. Sintomático y/o casual. Farmacológico y no farmacológico (dieta, reposo, cuidados generales, procedimientos y controles de enfermería). b) Tratamiento ambulatorio y de internación. De acuerdo a la condición del paciente y la capacidad resolutiva del servicio. Valorar otras opciones como hospital del día, cirugía ambulatoria, atención domiciliaria. c) Tratamiento de mantenimiento. Durante fase de estabilización clínica, superada la fase aguda o urgente, instaurar terapia domiciliaria o ambulatoria, bajo responsabilidad del paciente, sus familiares o acompañantes y con la supervisión institucional del servicio. a. Rehabilitación: i. Consejería individual: auto cuidados y controles

377

ii. Participación de la familia iii. Inserción en grupos de apoyo comunitario e integración a talleres grupales. Recomendaciones: indicaciones más relevantes de diagnóstico, tratamiento y educación.

7. Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva de los tres niveles de atención a. Referencia: hacia unidades operativas de mayor complejidad y nivel de atención, para diagnóstico y tratamiento más complejos. b. Contrarreferencia: retorno hacia la unidad menos compleja que hizo la referencia, para continuar tratamiento. Nota: se debe asegurar el adecuado y oportuno transporte del paciente, especialmente en casos de urgencia, con el correspondiente apoyo médico y/o de enfermería y los medios para controlar o estabilizar la condición clínica.

378

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