Fotografi

raccolte dovranno essere trattate nel rispetto della vigente normativa in tema di Privacy e trattamento dati personali. La documentazione dovrà essere conservata secondo le tempistiche previste dalle linee guida ministeriali.

In caso di diagnosi accertata di COVID-19, è fatto obbligo sia al tesserato positivo sia al Presidente della ASD/SSD di appartenenza di comunicare alla Federazione l’esito di tale esame al fine di consentire, laddove necessarie, le eventuali variazioni delle attività agonistiche federali. E’ inoltre richiesto che il tesserato comunichi all’ASL la propria appartenenza ed attività relativamente all’ambito FIDAF. Tutte le comunicazioni avverranno nel rispetto della normativa vigente sulla privacy.

RACCOMANDAZIONI DA SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE

❖ Essere asintomatici da almeno 14 giorni prima di svolgere qualsiasi attività. ❖ ❖ Rimanere a casa se si è malati o non ci si sente bene. ❖ ❖ Lavare e/o disinfettare spesso le mani. ❖ ❖ Non toccare il viso, gli occhi o la bocca con mani sporche. ❖ ❖ Praticare regolarmente il distanziamento interpersonale. ❖ ❖ Indossare una mascherina per ridurre l'esposizione alle particelle sospese nell'aria. ❖ ❖ Coprire la bocca e il naso con un fazzoletto o il gomito se si tossisce o starnutisce. ❖ ❖ Portare con sé disinfettante per le mani e salviettine disinfettanti. ❖ ❖ Astenersi dal partecipare a qualsiasi attività se si manifestano sintomi COVID19. ❖ ❖ Rispettare tutte le norme consentite approvate nell’impianto sportivo. ❖ ❖ Smaltire correttamente i bicchieri, le bottiglie o gli attrezzi personali utilizzati. ❖ ❖ Lavare/disinfettare l'attrezzatura e l'abbigliamento utilizzati durante l'attività.

1 MODELLO A - MAGGIORENNI

FIDAF –FEDERAZIONE ITALIANA DI AMERICAN FOOTBALL

DENOMINAZIONE SOCIETÀ SPORTIVA: ______________________________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE SCHEDA DI VALUTAZIONE INFEZIONI VIE RESPIRATORIE SUGGESTIVE RISCHIO SARS-CoV-2 PRELIMINARE ALLA RIAMMISSIONE AGLI ALLENAMENTI (Da Visionare da parte del Medico Sociale o del Medico di Riferimento)

NOME COGNOME

VISITA DI IDONEITÀ AGONISTICA CON CERTIFICATO IN DATA ......................................................................................... SCADENZA CERTIFICATO DI IDONEITÀ AGONISTICA …………………………………………............................................................. (nel caso di NON ATLETI non indicare dati sulla certificazione di idoneità agonistica) Ha avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi? • Febbre >37,5° • Tosse SI SI NO NO

• Stanchezza • Mal di gola • Mal di testa • Dolori muscolari • Congestione nasale • Nausea • Vomito e diarrea • Perdita olfatto e gusto • Congiuntivite SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO

꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ NOTIZIE SU EVENTUALE ESPOSIZIONE AL CONTAGIO

CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo) CONTATTI CON CASI SOSPETTI CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

PROVIENE DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO? FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI Se si dove IN PROVINCIA ꙱ IN REGIONE ꙱ IN ITALIA/ESTERO ꙱ SI SI NO NO

ALTRE NOTIZIE CHE RITIENE UTILE EVIDENZIARE IN MERITO AD ELEMENTI CONNESSI AL SUO POTENZIALE RISCHIO DI ESPOSIZIONE AL COVID-19 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. ꙱ il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesta sotto propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche. ꙱ autorizzo al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente. ꙱ il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato delle misure prese all'interno dell'impianto per il contenimento del rischio di contagio e si obbliga ad informare tempestivamente la società sportiva nel caso cambiasse una o più condizioni di quelle comunicate precedentemente nel presente modulo.

Luogo e data ___________________ Firma

2 MODELLO B - MINORENNI

FIDAF –FEDERAZIONE ITALIANA DI AMERICAN FOOTBALL

DENOMINAZIONE SOCIETÀ SPORTIVA: ______________________________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE SCHEDA DI VALUTAZIONE INFEZIONI VIE RESPIRATORIE SUGGESTIVE RISCHIO SARS-CoV-2 PRELIMINARE ALLA RIAMMISSIONE AGLI ALLENAMENTI (Da Visionare da parte del Medico Sociale o del Medico di Riferimento) I sottoscritti _________________________________________________________________ genitori/tutori legali di NOME COGNOME

VISITA DI IDONEITÀ AGONISTICA CON CERTIFICATO IN DATA ......................................................................................... SCADENZA CERTIFICATO DI IDONEITÀ AGONISTICA …………………………………………............................................................. (nel caso di NON ATLETI non indicare dati sulla certificazione di idoneità agonistica) Ha avuto negli ultimi 14 giorni uno di questi sintomi? • Febbre >37,5° • Tosse SI SI NO NO

• Stanchezza SI • Mal di gola SI • Mal di testa SI • Dolori muscolari SI • Congestione nasale SI • Nausea SI • Vomito e diarrea SI • Perdita olfatto e gusto SI • Congiuntivite SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO

꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ NOTIZIE SU EVENTUALE ESPOSIZIONE AL CONTAGIO

CONTATTI CON CASI ACCERTATI COVID 19 (tampone positivo) CONTATTI CON CASI SOSPETTI CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI CONVIVENTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) CONTATTI CON FEBBRE O SINTOMI INFLUENZALI (no tampone) SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

PROVIENE DA UN VIAGGIO ALL’ESTERO? FREQUENTAZIONE AMBIENTI SANITARI CON CASI ACCERTATI/SOSPETTI Se si dove IN PROVINCIA ꙱ IN REGIONE ꙱ IN ITALIA/ESTERO ꙱ SI SI NO NO

ALTRE NOTIZIE CHE RITIENE UTILE EVIDENZIARE IN MERITO AD ELEMENTI CONNESSI AL SUO POTENZIALE RISCHIO DI ESPOSIZIONE AL COVID-19 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. ꙱ il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesta sotto propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche. ꙱ autorizzo al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg.Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente. ꙱ il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato delle misure prese all'interno dell'impianto per il contenimento del rischio di contagio e si obbliga ad informare tempestivamente la società sportiva nel caso cambiasse una o più condizioni di quelle comunicate precedentemente nel presente modulo. Luogo e data _________________ Firma genitore