CASO CLINICO 2 by Héctor Canturini

HISTORIA CLÍNICA N° 20444-2011 PACIENTE: Rocío del Pilar Arias Lévano , 10 años 6meses OPERADOR: Héctor Miguel Canturini Colmenares TUTOR: CD. Rita Salcedo Rioja FECHA:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PROFESOR DE CLÍNICA: : MG. ESP. RITA SALCEDO RIOJA

NIVEL ACADÉMICO: Cuarto año (4to) NOMBRE DEL ALUMNO: Canturini Colmenares Héctor DÍA Y HORA DE PRÁCTICA: Lunes 9am- 1pm NOMBRE DEL PACIENTE:

Rocío del Pilar Arias Lévano

EDAD: 10 años 6 meses

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2011

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I EXAMEN CLÍNICO

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA I.- ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN Nombres del paciente: Rocío del Pilar Arias Lévano Fecha de Nacimiento: 01/12/2000

Lugar: Callao

Edad: 10 años 6meses Género: femenino

Apelativo: Chío Procedencia: Callao

Grado de instrucción: primaria

Número de hermanos: 4 Orden que ocupa: 3 Domicilio: Mz A1 Lote 5 Asoc. Sta. Rosa Informante: Kathy Lévano

Distrito: Callao

Relación con el paciente: Madre

Telef.: 5740456 Telef.: -

2.- MOTIVO DE CONSULTA (Relato del paciente) “A mi hija le esta doliendo su muelita y esta que le sale otro dientecito” Relato del motivo de consulta (operador) Madre e hija vienen a consulta odontológica porque afirma que su hija siente dolor en una pieza dental decidua posterior porque esta erupcionando la pieza permanente 3.- ANTECEDENTES DE SALUD 3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufrió o sufre de alguna enfermedad? Si, abuelo sufrió de asma 3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO: Tipo de paciente: Niña 3.2.1.- De la madre en gestación Edad en años: 25 Tomó vitaminas: Si;ácido fólico, hierro Tomó antibióticos: No La gestante no presentó traumatismos físicos, hemorragias, rubeolas ETS ni otras enfermedades que hayan afectado su embarazo

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3.2.2.- Natales (Del parto) Eutósico por emergencia Presentó alguna anomalía al nacer? No 3.2.3.- Postnatales Alimentación Lactancia: durante el día y la noche Tipo materna: desde el primer mes hasta los 1 año 2 meses Usó endulzante? Sí, azúcar Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos Mastica bien: Sí Ingiere alimento licuados: no Necesita agua para pasar alimentos: Sí 3.2.4Enfermedades de la infancia Virales: Gripe común, sarampión, varicela Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Sí Cual?

Iganizan (complejo B)

Cuanto tiempo? X 20 días

Ha estado hospitalizado alguna vez? No Tratamientos especializados: No Vacunas completas: Sí 3.3.- TIPO DE PACIENTES CONDUCTA PSICOSOCIAL 3.3.1.- DEL NIÑO Extrovertido y colaborador 3.3.2.- DE LOS PADRES Amonestan y determinan límites

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3.4. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES De caries, exodoncias, anestesia local, uso de flúor Experiencia previa: desagradable, Motivo: exodoncia, aplicación del anestésico local

3.4.1 HÁBITOS A.- De higiene oral Se cepilla los dientes: Sí 1vez al día con pasta dental Supervisado al cepillarse: si usa enjuagatorios: no B.- Nocivos Respiración: Mixta sin interponer la lengua Rechina los dientes: no

Succión labial: si Succión digital: si

Queilofagia: si Onicofagia: si Usó chupón? No Interpretación y resumen: Paciente niña de 10 años 6 meses de edad viene a consulta para un chequeo general, al realizarse el examen con los datos proporcionados por la madre se tiene en cuenta que la niña posee funciones biológicas normales, la niña no presenta antecedentes resaltantes en cuanto a la gestación, sin antecedentes resaltantes del parto, , presenta antecedentes odontológicos anteriores de anestesia local fluorización y exodoncias, con hábitos nocivos respiración mixta, succión digital, queilofagia y onicofagia

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II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL Peso:

31kg

Talla: 133cm

Temperatura: 37°C

P.A.

F.C.

F.R 18 resp. x min

75 lat x min

Piel y anexos: piel de color trigueña, con algunas manchas melánicas, cabello lisótrico 1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.2 EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil: convexo Facies: Simétrica Respiración: mixta Ganglios: sin adenopatías ATM: Apertura y cierre normales sin crujidos 1.3 INTRAORAL Labios: color rosado, de formas definidas turgente, de tonicidad hipertónica Carrillo: color rosa coral con manchas melánicas, conservado, presencia de línea alba Frenillos: labial superior de posición baja y labial inferior conservado de tamaño normal Paladar duro: color rosa coral, bóveda palatina baja, arrugas palatinas prominentes, conservado Paladar blando: color rosa amarillento, hidratado, suave al tacto Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados, amígdala palatina conservada Lengua: color rosa coral, normoglosia, saburra en 2/3 posteriores Piso de boca: color rosa coral, hidratado, carúnculas salivares conservadas Gíngiva: presenta pequeños focos de inflamación, presencia de placa bacteriana generalizada Encía libre: eritematosa en algunas zonas Encía adherida: bien insertada Saliva: fluida, de volumen normal

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DIENTES: EXAMEN DIENTE POR DIENTE (signos y síntomas) Pieza 16: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, sin alteraciones visibles Pieza 55: de tamaño normal color amarillento de forma trapezoidal, se observa unas zonas oscuras superficiales de formas no definidas en cara oclusal Pieza 14 de tamaño normal, color amarillento, de forma triangular, en proceso de erupción, sin alteraciones Pieza 53: de tamaño normal de forma triangular, con ligero desgaste, sin alteraciones Pieza 12: de tamaño normal de forma triangular, sin alteraciones Pieza 11: de tamaño normal, de forma triangular, sin alteraciones Pieza 21: de tamaño normal, de forma triangular, presencia de una pequeña zona oscura de consistencia retentiva y rugosa en cara palatina Pieza 22: de tamaño normal de forma triangular, sin alteraciones Pieza 63: de tamaño normal, forma triangular invertida, con pequeña zona oscura superficial de características no rugosas sin alteraciones visibles Pieza 24: de tamaño normal, forma romboidal, color amarillento, presenta pequeña zona marrones rugosas a nivel de cara oclusal Pieza 65: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal avistamiento de zonas delgadas, visibles y definidas que presentan manchas oscuras superficiales de características no rugosas en cara oclusal y palatina Pieza 26: de tamaño normal, forma trapezoidal, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 36: de tamaño normal forma cuadrangular, se avizora zonas con manchas oscuras superficiales de características no rugosas en surco central y cara vestibular Pieza 75: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, con restauración con amalgama ocluso lingual seguidas de manchas oscuras de consistencia rugosa en cara oclusal en parte distal y en cara vestibular, presenta movimiento dental, con pequeños síntomas de dolor punzante Pieza 74: de tamaño normal, forma romboidea, color amarillento, con restauración con amalgama ocluso distal Pieza73: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, vestibularizado, presenta movimiento dental Pieza 32: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 31: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 41: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, sin alteraciones visibles Pieza 42: tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteraciones Pieza 83: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, Pieza 84: de tamaño normal, forma romboidea, color amarillento, se avizora zonas oscuras de consistencia rugosa en cara oclusal a nivel de esmalte y en cara distal a nivel de dentina Pieza 85: ausente Pieza 46: de tamaño normal forma cuadrangular, se avizora zonas con manchas oscuras superficiales de características no rugosas en surco central y en cara vestibular

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OCLUSIÓN RELACIONES INTERMAXILARES DENTICIÓN TEMPORAL Arco superior: BAUME Tipo I Arco inferior: BAUME Tipo I Planos terminales PTD: EM

PTI: EM

Relación canina RCD: CLASE 1

RCI CLASE 1

ARCO SUPERIOR: Forma ovoidea Relación incisal: Over Jet 2mm

ARCO INFERIOR: Forma cuadrática Over bite 10%

LINEA MEDIA: Desviada 1 mm hacia la izquierda

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II EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Radiográficos: Panorámica, periapicales Modelos de estudio Fotografías clínicas Análisis dietético Evaluación de riesgo estomatológico

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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

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INFORME RADIOGRÁFICO 1) ATM: derecha, aparentemente conservada; izquierda, aparentemente conservada 2) Senos maxilares permeables y aparentemente asimétricos 3) Tabique nasal aparentemente centrado, cornetes nasales simétricamente del mismo tamaño 4) Mandíbula aparentemente conservada 5) Dentición decidua: Pieza 53: ligera reabsorción del tercio apical Pieza 55: reabsorción del tercio apical en sus dos raíces Pieza 63: ligera reabsorción del tercio apical Pieza 65: reabsorción del tercio apical de sus dos raíces Pieza 73: remanente coronaria Pieza 74: reabsorción hasta el tercio medio Pieza 75: reabsorción de 2/3 radiculares, restauración OD Pieza 83: reabsorción del tercio apical

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Pieza 84: reabsorción de 2/3 radiculares, restauración OD Pieza 85: ausente 6) Dentición permanente Pieza 11: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 12: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 14: erupcionado, estadio Nolla 7 Pieza 15: no erupcionado, estadio Nolla 7 Pieza 16: erupcionado, estadio Nolla 6 Pieza 17: no erupcionado, estadío Nolla 6 Pieza 21: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 22: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 23: no erupcionado, estadio Nolla 7 Pieza 24: erupcionado, estadio Nolla 7 Pieza 25: no erupcionado, estadio Nola 7 Pieza 26: erupcionado, estadio Nolla 7 Pieza 27: no erupcionado, estadio Nolla 6 Pieza 31: erupcionado, estadio Nolla 10 Pieza 32: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 33: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 34: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 35: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 36: erupcionado, estadio Nolla 10 Pieza 37: erupcionado, estadio Nolla 6 Pieza 41: erupcionado, estadio Nolla 10 Pieza 42: erupcionado, estadio Nolla 9 Pieza 43: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 44: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 45: no erupcionado, estadio Nolla 8 Pieza 46: erupcionado, estadio Nolla 10

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Pieza 47: no erupcionado, estadio Nolla 6

ANÁLISIS DE MODELOS

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA

Fecha de toma de impresiones:

Firma:

Fecha de revisión de informe:

Firma:

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 10% PLANO SAGITAL Over jet: 2mm Relación molar Derecha: clase 1

Izquierda: clase 1

Relación canina Derecha: clase 1

Izquierda: clase 1

Plano de oclusión Derecha: normal

Izquierda: normal

PLANO TRANSVERSAL Línea media desviada 2mm hacia la derecha

No presenta mordida cruzada posterior

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II.- VISTA OCLUSAL SUPERIOR FORMA DE ARCO

INFERIOR FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea

( ) Ovoidea

( ) Triangular

( ) Cuadrática

(X) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR ( ) Profundo

INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL (X) Normal

(X) Mediano

( ) Corto

( ) Plano INSERCIÓN DE FRENILLOS Labial ( ) Alto

INSERCIÓN DE FRENILLOS Labial ( ) Alto

( ) Medio

(X) Medio

(X) Bajo

( ) Alto

Laterales ( ) Alto

(X) Medio

( ) Bajo

( ) No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

FACETAS DE DESGASTE no

Piezas

GIROVERSIONES I) Distoversion pzas II) Mesioversión pzas III) Palatoversión pzas IV)Vestibuloversión pzas V) Supraversión pzas VI) Infraversión pzas Combinaciones

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SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

SI ( )

NO (X)

APIÑAMIENTO SI ( )

NO (X)

SI ( )

NO (X)

APIÑAMIENTO SI (X) NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Según el análisis de modelos podemos observar -

A nivel de oclusión en el plano vertical tiene un over bite de 10% y en el plano horizontal posee un over jet de 2 mm, relaciones molares bilaterales clase 1, relaciones caninas clase I en derecha e izquierda y planos de oclusión derecha e izquierda normales

En cuanto a la vista oclusal: forma de arco superior ovoidea e inferior cuadrática, forma de paladar de profundidad media, inserción de frenillo lingual normal, inserción de frenillos labial superior baja e inferior media, y en frenillos laterales superior e inferior de inserción media

Sin facetas de desgaste registrables

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MODELO SUPERIOR

OCLUSIÓN DERECHA

OCLUSIÓN FRONTAL

MODELO INFERIOR

OCLUSIÓN IZQUIERDA

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS FRONTAL

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LINEA MEDIA Divide en dos partes simétricas derecha e izquierda CINCO ANCHOS OCULARES: Proporcionados TRES TERCIOS Se puede observar cierta desproporción sobre todo en tercio superior

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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS DE PERFIL

22%

43%

35%

TRES TERCIOS Se puede observar cierta asimetría según los datos obtenidos

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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ESTUDIO DE DOS TERCIOS INFERIORES Y TERCIO INFERIOR

43%

37%

57% 63%

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR

PERFIL CONVEXO E HIPODIVERGENCIA

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN MIC

COMPONENTE BLANDO Mucosa conservada de color rosa coral, frenillo labial superior de inserción baja, presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida que recorre en arcadas superior e inferior COMPONENTE DENTARIO Presencia de placa supragingival a nivel de pieza 11, 12, 21 y 22; pieza 73 vestibuloversada

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

COMPONENTE BLANDO: Rugas palatinas conservadas, color rosa coral Mucosa conservada con presencia de placa interproximal sin inflamación COMPONENTE DENTARIO Puede observarse dientes permanentes y deciduos, algunos con algunas manchas oscuras superficiales

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

COMPONENTE BLANDO Piso de boca conservado, con notoria vista de carúnculas, si anomalías q presentar, tejido gingival aparentemente conservado COMPONENTE DENTARIO Presencia de dientes permanentes y deciduos, piezas 36 y 46

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ANÁLISIS DIETÉTICO

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FICHA DIETÉTICA ALIMENTO DESAYUNO

hora 9 am

1° DIA (VIERNES)

2° DIA (SÁBADO)

1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

Ensalada de frutas con yogurt

3° DIA (DOMINGO)

1 taza de leche 2 cucharaditas de azúcar, 01 huevo sancochado 1 pan con y 01 tajada 1 pan con mermelada de torta jamonada

EXTRAS

11 am

ALMUERZO

12:30 pm

Alverjita verde con arroz con huevo frito y ensalada de tomate y refresco de piña

Arroz con Sopa de torreja de pollo, arroz verduras con con pollo y ensalada de ensalada de tomate y tomate, 01 espinaca, vaso de Sopa de limonada verduras 01 vaso limonada

3 pm

Refresco de piña, un queque

CENA

9:00 pm

Alverjita Milanesa con verde con arroz y papas arroz y con fritas huevo frito y mate de manzanilla

EXTRAS

10 pm

01 taza de leche con cocoa, con 02 cucharaditas de azúcar 01 pan mermelada

con

04 mandarinas, 01 chicle, 02 caramelos Sopa de pollo con verduras, olluquito de carne con arroz, 01 vaso de limonada

EXTRAS

4° DIA (LUNES)

01 tajada de 01 vaso de torta limonada, 02mandarinas, 01 queque, 01 taza de leche Sopa de pollo, arroz con pollo, 01 vaso de limonada -

Sopa de pollo con verduras, tallarines rojos con atún y 02 vasos de gaseosa 01 mandarina 01 plátano de isla

TOTAL FINAL

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ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO FORMA

1° DÍA

2° DIA

3° DIA

4° DIA

TOTAL DIARIO

SÓLIDOS

LÍQUIDOS

TOTAL (S + L)

TOTAL SÓLIDOS LÍQUIDOS = 22 PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5.5

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CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado el caso de la paciente Rocío del Pilar Arias Lévano, se le recomienda que se le empiece a administrar líquidos sin azúcares como aguas minerales, y que vaya reemplazando poco a poco los líquidos con alto contenido de azúcares como los refrescos y gaseosas los cuales son los principales factores de riesgo cariogénico en el caso de este paciente, además si va a tomar alimentos en las que tenga que tomarlo azucarado que se le disminuya la concentración de azucares en el líquido; en cuanto a los alimentos sólidos se le recomienda además también reducir el consumo de alimentos de alto contenido de azúcares como queque chupetines y caramelos y los reemplace por sólidos cuya composición no es altamente cariogénica como frutas y verduras; en caso de si se le administra alimentos con azúcares a lo más que sea en un solo momento al día y no mas momentos y también que se le disminuya el consumo de alimentos azucarados a lo largo de la semana todo esto para disminuir el riesgo de contraer caries dental

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RIESGO ESTOMATOLÓGICO

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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Salud general: sin riesgo aparente IHO: Bajo Análisis Dietético: Alto Examen clínico (Odontograma): Moderado

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

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III DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

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DIAGNÓSTICO 1.- Salud general del paciente: Paciente aparentemente sano 2.- Riesgo del paciente: •

Sistémico: sin riesgo aparente

•

Estomatológico: Moderado

3.- Tejidos blandos: •

Frenillo labial superior corto

•

Gingivitis localizada leve asociada a placa

4.- Trastornos del desarrollo: •

No registrado

5.- Tejidos duros •

Surcos profundos sanos: 55, 65, 16, 26, 36, 46

•

Caries dental:

•



Lesiones cariosas reversibles: no registrados



Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales: 14(O), 24(O)



Lesiones cariosas irreversibles moderadas: 84(OD)



Lesiones cariosas irreversibles profundas: no registrado



Piezas con restauraciones: 74(OD), 75(OM)

Remanentes coronarios: 73, 74, 75, 85

6.- Oclusión Relación molar clase 1 bilateral Relación canina clase 1 bilateral Línea media desviada 2 mm hacia derecha

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PLAN DE TRATAMIENTO

FASES 1) EDUCATIVA: IHO, motivación, fisioterapia, manejo de hábitos de dieta e higiene 2) PREVENTIVA: profilaxis, sellantes no invasivas piezas 55, 65, 16, 26, 36, 46, sellantes invasivas 14(O), 24(O) 3) CORRECTIVA EXODONCIAS 73, 74, 75, 85 OPERATORIA DENTAL: amalgama piezas 84(OD)

4) MANTENIMIENTO Controles periódicos al mes y a los tres meses