I NSCR I PC IÓ N EN EL CAMPAME N TO PARROQU IAL ASOC IAC IÓ N JUVE N I L SANTA CRUZ NOMBRE DEL NIÑO/A:_________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:
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Curso académico realizado:______________________________
Dirección:______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Tlfnos. de contacto:______________________________________________________________________
Yo,
D/Dña.________________________________________________________,
____________________________________, padre, madre, tutor
(táchese lo que no proceda)
con
DNI
del niño/a arriba
inscrito /a, I NSCR IBO Y AUTOR IZO a mi hijo/a para participar el campamento que desarrollará la Asociación Juvenil Santa Cruz en Rocamundo, Valderredible, entre los días 2 y 15 de julio de 2012. Acepto, además, que mi hijo/a acate la normativa interna del Campamento, que se encuentra a disposición de todos los padres y tutores en la Parroquia de Santa Cruz de Bezana, para su normal desarrollo y mejor convivencia. Para ello, lo firmo en ____________________, a____ de ______________de 2012. Firma del padre, madre, tutor.
La Asociación Juvenil “Santa Cruz” se reserva el derecho de admisión, pudiendo denegar plaza en el Campamento a aquellas personas que considere necesario o conveniente. Atendiendo a lo estipulado en la Ley Orgánica 15/99 de 13 de Diciembre, Ley de Protección de Datos de Carácter Personal ( L.O.P.D.), la Asociación Juvenil “Santa Cruz” le informa de que sus datos personales (y, en su caso, el de la persona que tutoriza) serán incorporados al fichero que tal Asociación, para llevar a cabo el Campamento, dispondrá a efectos de organización, urgencia médica, comunicación con los padres y cualquier menester que surgiera durante la actividad, pasando, después de ésta, a ser destruidos. En todo caso, no serán incorporados a fichero de tratamiento automatizado de datos alguno. Dichos datos personales no serán cedidos a ningún tipo de organización, ni pública ni privada, salvo a las que por razones de obligaciones legales o urgencias médicas hayan de cederse. Los participantes o, en su caso, los responsables legales de aquéllos pueden ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición por medio de nuestra dirección postal: José María de Pereda, 1, 39100, Santa Cruz de Bezana (Cantabria). Con la participación en el Campamento nos autorizan a poder tomar y captar fotos o imágenes del menor con el único fin de disponer de ellas para que ustedes puedan descargarlas en su hogar por medio de Internet y/o para disponer la propia Asociación de su banco privado de imágenes, en forma digital o impresa, o la utilización de alguna de ellas para realizar publicidad por medio de cartelería. En todo caso nunca se incurrirá en intromisión ilegítima de la intimidad, honra o reputación del menor o en contra de sus intereses, y siempre en los términos establecidos en el artículo 4, número 3, de la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor.
I N FOR MAC IÓN SAN ITAR IA Nombre del niño/a: Fecha de Nacimiento:
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Nº reg. Seg. Social: SÍ NO
¿Se marea con frecuencia? ¿Soporta mal los días de mucho calor? ¿Sufre descensos repentinos de la tensión arterial? ¿Se cansa pronto en las excursiones? ¿Padece estreñimiento? ¿Padece diarreas? ¿Sufre enuresis nocturna? ¿Sufre hemorragias con frecuencia? ¿Padece insomnio? ¿Tiene miedo a la oscuridad?
Es muy importante que no olvide adjuntar la fotocopia del Servicio Sanitario correspondiente, así como la del DNI del acampado si lo tuviese.
¿Sabe nadar? ¿Sufre alguna alergia? ¿Sigue alguna dieta especial? ¿Existe algún alimento que no pueda tomar? ¿Sigue algún tratamiento médico?
En caso de responder afirmativamente a estas preguntas, indique cuál es la alergia, dieta, alimento o tratamiento y su posología, en el apartado inferior titulado “observaciones”. Aun con todo, conviene que se ponga en contacto personalmente con el monitor responsable o el Director de Campamento para hacerle las indicaciones oportunas.
OBSERVACIONES __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________ _____________________________________________________
F IC HA DE AUTOR IZAC IÓN M É D ICO-QU I R ÚRG ICA
Yo,
D/Dña._________________________________________________________,
___________________________________,
padre,
con
madre,
DNI
tutor
del
niño/a_________________________________________________________, con nº de registro en la Seguridad
Social
________________________________,
del
Servicio
Sanitario
_________________________________________ (Servicio Cántabro de Salud o Servicio Sanitario correspondiente) AUTOR IZO a los Directores del Campamento Parroquial para decidir en todo aquello que suponga asistencia médica no grave y tomar las decisiones pertinentes siempre y cuando exista asistencia médica facultativa. Para ello, lo firmo en___________________, a___ de ________________de 2012. Firma del padre, madre, tutor.
SE HA DE ADJUNTAR, A ESTA AUTORIZACIÓN, LA FOTOCOPIA DE LA TARJETA DEL SERVICIO SANITARIO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO LA DEL DNI DEL ACAMPADO SI LO TUVIESE.
CONSENT I M I E N TO PARA LA PUBL ICAC IÓN E N I N T E R NE T D E LA I MAGEN DE L ACAMPADO Yo, D./Dña.__________________________________________________________, padre, madre, tutor del niño/a______________________________________________, doy mi consentimiento (seleccionar la opción deseada con una “X”)
no doy mi consentimiento al Campamento Parroquial de Santa Cruz de Bezana para que pueda publicar la imagen de mi hijo/a en el blog www.asociacionjuvenilsantacruz.blogspot.com.es, que es usado, solamente, para que los padres y acampados puedan descargar las fotos, vídeos, documentos e información del campamento que se realiza en Valderredible. Para ello, lo firmo en____________________________, a___ de ____________de 2012. Firma del padre, madre, tutor.