Hígia Saúde e Sociedade v.1, n.1 2021 by Hígia Saúde e Sociedade

HÍGIA – Saúde e Sociedade – vol. 1 n.1 – 2020

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ISSN 2676-0304

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FUPAC

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EXPEDIENTE

CORPO EDITORIAL Editor - chefe Rogério Vieira Primo Supervisor Financeiro: Prof. Walther Anastácio Júnior Secretária administrativa: Fernanda Aparecida Gomes Corrêa Normalização / Formatação: Mônica Machado Messeder Equipe técnica: Revisão: Mônica Machado Messeder Diagramação - Paulo Roberto Júnio Campos Pereira Criação gráfica - Warley Vasconcellos da Cunha Corpo Editorial Científico: Rogério Vieira Primo Danilo Nunes da Anunciação Patrícia Carvalho do Canto Tatiane Bettoni Cinthia Mara de Oliveira Miriam Rodrigues Costa Mauro Lúcio de Oliveira Júnior Polyana Medrado Caetano Elilane Saturnno Carlos Casais Luiz Patrício Neto

Autor Corporativo: Fundação Presidente Antônio Carlos Endereço eletrônico: E-mail: academicogv@unipac.br Rua Jair Rodrigues Coelho, 211 – Vila Bretas – Governador Valadares – MG Telefone: (33) 3212-6700 - CEP – 35.032-200 http://www.unipacgv.com.br

HÍGIA – Saúde e Sociedade – vol. 1 n. 1 - 2021 Governador Valadares: Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC Periodicidade: Anual ISSN 2676-0304 p. 202 1 Saúde. 2 Enfermagem. 3 Educação. 4 Periódico. CDD 21. ed. 600 Mônica Machado Messeder – Bibliotecária CRB 6 – 3149

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SUMÁRIO PRINCIPAIS DESAFIOS VINVENCIADOS PELO FAMILIAR CUIDADOR AO ASSUMIR OS CUIDADOS DE UM IDOSO DEPENDENTE ........................................... 10 Danilo Nunes da Anunciação Miriam Rodrigues Costa Polyana Medrado Caetano

AVALIAÇÃO DA GESTÃO DO CUIDADO AOS CLIENTES IDOSOS COM DIABETES MELLITUS EM UMA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ............ 26 Polyana Medrado Caetano Elilane Saturnino Carlos Casais AVALIAÇÃO DO LIRAa COMO UM BOM PREDITOR DE RISCO PARA A DENGUE NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES-MG NO ANO DE 2015 .......................................................................................................................................... 41 Miriam Rodrigues Costa Mauro Lúcio de Oliveira Júnior

CLIMATÉRIO E OS REFLEXOS NA SEXUALIDADE FEMININA ............................ 57 Miriam Rodrigues Costa Polyana Medrado Caetano

COMPETÊNCIAS DESENVOLVIDAS PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR ........................................................... 69 Miriam Rodrigues Costa Mauro Lúcio de Oliveira Júnior DOENÇA DE ALZEIMER – A MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO ATRAVES DA ASSISTENCIA ADEQUADA .................................................................... 80 Polyana Medrado Caetano Cinthia Mara de Olivera

PRINCIPAIS DESAFIOS E ENFRENTAMENTOS DO ENFERMEIRO NA GESTÃO E NO GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE..................................................................................................................................... 95 Danilo Nunes da Anunciação Tatiane Bettoni

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O ATENDIMENTO REALIZADO PELO ENFERMEIRO AOS PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS NAS ESTRATÉGIAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA........................................................................................................................111 Miriam Rodrigues Costa Cinthia Mara de Olivera O IMPACTO DA TECNOLOGIA NA PRÁTICA ASSISTÊNCIAL DA ENFERMAGEM NA UTI ................................................................................................... 124 Miriam Rodrigues Costa Mauro Lúcio de Oliveira Júnior O IMPACTO EMOCIONAL EM MULHERES FRENTE AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA .......................................................................................................... 136 Cinthia Mara de Olivera Polyana Medrado Caetano

SEGURANÇA DO PACIENTE: O ENFERMEIRO COMO GESTOR DO CUIDADO ................................................................................................................................................ 149 Miriam Rodrigues Costa Mauro Lúcio de Oliveira Júnior

ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA PREVENÇÃO E NA IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS FATORES DE VULNERABILIDADE DO SUÍCIDO NA ADOLESCÊNCIA........................................ 166 Danilo Nunes da Anunciação Patrícia Carvalho do Canto

PRINCIPAIS DESAFIOS NO ATENDIMENTO A CRIANÇAS E ADOLESCENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO ÂMBITO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE................................................................................................................................... 185 Danilo Nunes da Anunciação Luiz Patrício Neto

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EDITORIAL

A Revista Científica da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares surge como um espaço para publicação de trabalhos científicos multidisciplinares e pretende discutir, promover e possibilitar o desenvolvimento de conhecimentos de diversas vertentes científicas relacionadas aos profissionais da área de saúde que convergem para os cursos ofertados pela Unipac de Governador Valadares. A Revista Hígia – Saúde e Sociedade é um projeto que visa corroborar com o desenvolvimento científico e tecnológico da região leste do estado e atender à demanda de acadêmicos e docentes que buscam socializar seus trabalhos. De caráter anual, o foco da revista concentra-se na publicação de artigos científicos e culturais. Esta primeira edição contou com o grande empenho por parte do Conselho Editorial; todos sabem que para colocar projetos em prática nos deparamos com inúmeras dificuldades e desafios. Podemos dizer que o primeiro desafio foi alcançado, a revista está publicada, porém este é apenas o começo de um longo caminho que envolve muito a organização e divulgação dos conhecimentos de forma clara, objetiva e informativa. Agradecemos aos alunos, professores por enviarem seus artigos e acreditarem na proposta da Revista Hígia – Saúde e Sociedade.

Apesar de nossos esforços em evitar falhas, elas certamente existirão. Dessa forma, vale ressaltar que o conteúdo apresentado nesta edição e nas edições futuras da Revista Hígia é de inteira responsabilidade dos autores. Nesse sentido, reiteramos o convite para novas publicações, logo, convidamos a todos que produzem conhecimentos inerentes à saúde a construir juntamente com a equipe Editorial da Revista Hígia publicações inéditas, inovadoras com potencial de informar e levar o leitor à reflexão do conhecimento.

Contamos com a participação de todos vocês. Boa leitura! Prof. Me. Rogério Vieira Primo

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PRINCIPAIS DESAFIOS VINVENCIADOS PELO FAMILIAR CUIDADOR AO ASSUMIR OS CUIDADOS DE UM IDOSO DEPENDENTE

Dienifer Cristina Pereira Lucchere1 Eriky Fernandes de Araújo Chaves1 Francimara Aparecida Alves1 Stephany Olegário de Paula1 Danilo Nunes Anunciação 2 Miriam Rodrigues Costa 3 Polyana Medrado Caetano 4 RESUMO

Os idosos, com o passar do tempo, experimentam modificações que variam, considerando a qualidade de vida relacionada às alterações provocadas pelas mudanças graduais. Devido à dependência do idoso no suprimento das necessidades da vida diária, um familiar acaba adotando o papel de cuidador. O estudo teve o objetivo de identificar os principais desafios vivenciados pelo familiar cuidador ao assumir os cuidados de um idoso dependente. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, de caráter exploratório, descritivo e com abordagem qualitativa. Foram constatados como principais obstáculos para o familiar cuidador uma precária situação financeira da família; prejuízos na qualidade de vida, com riscos para saúde física e mental e declínio no equilíbrio emocional; alto nível de esforço físico diário; desordem familiar, com modificação das relações consigo próprio e com os demais; fadiga ou sensação de perda de energia; diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões; alterações no sono e no apetite; redução no interesse sexual; crises de choro e possíveis comportamentos suicidas. O cuidar requer preparo e dedicação, necessários para prestar a devida assistência ao familiar idoso. Sendo assim, é essencial que sejam realizadas mudanças, com a finalidade de diminuir os danos causados à saúde do cuidador. A enfermagem, em conjunto com a equipe multidisciplinar da APS, tem um papel fundamental no desenvolvimento de atividades que colaborem com uma assistência efetiva e qualificada, visando a um suporte de apoio, a fim de minimizar os inúmeros danos à saúde do cuidador. Palavras-chave: Cuidador. Consequências. Enfermagem. Equipe multidisciplinar. Família. 1 Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), todos os cidadãos com 60 anos ou mais são considerados idosos. Esses indivíduos, com o passar do tempo, experimentam 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares MG – E-Mail: francimaraaparecida@outlook.com;eriky.fernandes_8@outlook.com; dienifercpl@hotmail.com; stephanypaula@live.com. 2

Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. dnunes21@hotmail.com. 3 Graduação em Enfermagem. Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC - Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com 4 Graduada em Biomedicina com habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Análises Cínicas. Atualmente atua como biomédica. Professora horista na Faculdade Presidente Antônio Carlos no Curso de Enfermagem, lecionando as disciplinas Bioquímica, Microbiologia, Parasitologia e Orientação. E-mail: polyanamedrado@hotmail.com

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modificações que variam, considerando a qualidade de vida relacionada às alterações 1

provocadas pelas mudanças graduais. O envelhecimento, sendo um evento natural, faz parte da realidade hoje vivenciada. No Brasil, esse processo atinge 11% da população e teve um aumento significativo com o passar dos anos. As estimativas apontam que em 2025 o Brasil se tornará o sexto país do mundo com o maior número de idosos, com um perfil de transição epidemiológica, em que as doenças infecciosas vêm sendo substituídas pelas enfermidades crônicas e degenerativas, 2

ocasionando uma piora na qualidade de vida dessas pessoas. O processo de envelhecimento traz consigo novos obstáculos no cotidiano do indivíduo. Estudos apontam que cerca de 40% dos idosos com 65 anos de idade ou mais ficam dependentes de algum tipo de ajuda diária como limpar a casa, preparar as refeições e fazer compras e que 10% necessitam de auxílio em tarefas básicas, como ir ao banheiro, realizar as necessidades, alimentar-se, dentre outras. Devido a essa dependência do idoso no suprimento das necessidades da vida diária, o familiar acaba adotando o papel de cuidador, com destaque 3,4

para as mulheres que, geralmente, moram no mesmo domicílio. A falta de recurso financeiro é uma das principais causas que não permitem os familiares contratarem um cuidador para o idoso. Assim, torna-se essencial para o cuidado o familiar, que direciona para si atividades relacionadas ao idoso dependente. Normalmente, ao assumir esse papel, as ações do cotidiano do familiar cuidador sofrem mudanças drásticas, pois muitas vezes ele se vê numa posição de tomar medidas para o cuidado no ambiente doméstico de forma unilateral, desencadeando uma crise que é capaz de ameaçar a maneira de viver desses 5,6

familiares. Entretanto, o cuidar também pode acarretar um estreitamento dos laços afetivos, vínculos, intimidades e reciprocidade entre quem cuida e quem é cuidado. Assim, o cuidador se empenha em realizar todas as necessidades do familiar idoso, sendo que esses cuidados exigem obrigações que aumentam o nível de esgotamento social do cuidador familiar. Dessa forma a sobrecarga emocional e a exaustão contribuem para que o comportamento do cuidador familiar se modifique, devido ao enfrentamento de situações vivenciadas no cotidiano, expondo sentimentos negativos devido à frequentemente tarefa de cuidar provocar mudanças no seu estilo 7,8

de vida. A família é responsável pelos cuidados prestados ao idoso, os quais, por sua vez, podem implicar em diversas mudanças na saúde do cuidador. Sendo assim, a equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem um papel fundamental em dar suporte qualificado ao cuidador. A ESF conta com planejamento e organização, sendo possível realizar ações com os familiares cuidadores, capazes de oferecer melhorias nas condições de saúde desses indivíduos, combatendo agentes estressores que possam conduzir ao adoecimento. A equipe da ESF é capacitada, portanto, para criar estratégias de cuidado para os cuidadores, buscando terapêuticas de conforto. Cabem aos profissionais de saúde da ESF conhecer o familiar cuidador, seus hábitos, circunstâncias relacionadas ao cuidado, para então realizar melhorias

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em seu estilo de vida. Não se pode cuidar do próximo e não cuidar de sua própria saúde. 9,10

Dessa forma, é essencial a construção de programas para prevenir danos futuros. Acredita-se que o familiar, ao assumir a responsabilidade de cuidar de um idoso, gera em si múltiplas consequências relacionadas ao excesso de tarefas realizadas no dia a dia. Além disso, devido a essa rotina trabalhosa, o indivíduo precisa dedicar uma atenção maior ao idoso, sendo que essa interação vai muito além do cuidar. Nesse contexto, torna-se necessário entender todos os aspectos ligados ao cuidador, conhecer os conflitos físicos e psicológicos que enfrenta perante o compromisso assumido e a sobrecarga imposta pela tarefa de cuidar. O presente estudo teve como objetivo identificar os principais desafios vivenciados pelo familiar cuidador ao assumir os cuidados de um idoso dependente. Diante disso, foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica, de caráter exploratório, descritivo e com abordagem qualitativa. Para a busca de materiais bibliográficos foram utilizadas as palavras-chave: cuidador, consequências, enfermagem, equipe multiprofissional, família. A partir da escolha das palavras-chave, foram selecionados artigos científicos nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), do Scientific Eletronic Library Online (Scielo), no sistema de busca do Google Acadêmico, na biblioteca virtual do Ministério da Saúde, além de busca direta em livros do acervo da biblioteca São Tomás de Aquino da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares. Os critérios de inclusão foram materiais que estivessem na língua portuguesa, disponíveis de forma integral e publicados no período de 2002 a 2019.

2 O processo de envelhecimento

O processo de envelhecer é um fenômeno natural, irreversível ou imutável, a que todos os seres vivos estão susceptíveis em seu processo de vida, envolvendo desgastes ou redução no que diz respeito a fatores biológicos, físicos e psíquicos. É importante ressaltar que, apesar de ser um processo natural a todos, a velhice é uma condição única para cada indivíduo, pois se desenvolve de acordo com o estilo de vida adotado, considerando a qualidade de vida, a genética, o contexto nutricional, o ambiente social, as condições 11,12

psicológicas e econômicas. Falar do processo de envelhecer abrange vários fatores que se interligam, dividindo-se em cinco: envelhecimentos cronológico, biológico, funcional, psicológico e social. Essa interação 13

depende, principalmente, das condições culturais em que o indivíduo vive. Atualmente são usados alguns termos em relação à cronologia do envelhecimento, designados por especialistas desse grupo etário, dividindo-o em três fases: idosos jovens (de 60 a 74 anos), idosos velhos (de 75 a 84 anos) e idosos mais velhos (de 85 anos ou mais). Apesar de essas divisões serem basicamente usuais, é possível observar que esse momento é totalmente diverso, mas também vivido como uma experiência individual. Desse modo, estabelecendo conexões entre diferentes aspectos biológicos, cronológicos, psicológicos e HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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sociais, torna-se possível analisar o processo de envelhecimento, definindo cada indivíduo como único, utilizando o termo “velho” meramente para designar essa fase. Entretanto, é importante destacar que utilizar a expressão no sentido pejorativo, no que diz respeito ao ser biológico, 14,15

físico e psíquico, é algo irrefutável. Em termos biológicos, a senescência está relacionada às alterações progressivas que ocorrem nas células, nos órgãos e nos tecidos. O corpo humano pode ser visto como uma máquina em constante trabalho; assim, com o passar do tempo, suas peças começam a se desgastar de tal maneira que o ambiente, no qual a máquina viveu, tem forte influência na qualidade e duração de suas funções. Dessa forma, pode-se dizer que o envelhecimento dessas células, órgãos e tecidos ocorre em ritmos diferentes, sendo influenciados por sua cultura. Podese afirmar ainda que o processo do envelhecimento biológico é contínuo, iniciando-se ao nascer e ocorrendo até a morte, tendo como consequências reduções significativas nas funções 13,16

mentais, auditiva, visual e até redução de massa óssea. A fase do envelhecimento funcional engloba a psicológica, uma vez que ambas provêm, muitas vezes, do enfraquecimento biológico. O estado funcional tende a se diminuir com o avançar da idade, caracterizando-se como a dificuldade em adaptar as demandas do corpo com as necessidades do meio em que vive. Atualmente, o ponto chave para saúde, no processo de envelhecer, não provém mais da presença de doença e sim da capacidade funcional do indivíduo, pois mesmo envelhecer sem doença ainda acarreta no impacto funcional. E juntamente com essa redução na execução funcional vem a redução da função cognitiva, a qual irá impactar diretamente no psicológico do idoso, uma vez que dependente ou isolado ele 17,18,19

poderá ter grandes chances de se tornar frustrado e desenvolver depressão. O declínio na função social se inicia quando o idoso começa a não ter mais uma perspectiva de futuro, pois começa a se sentir excluído da sociedade por perceber que o vigor não é mais o mesmo que era antes. Esse paradigma social de que o idoso é alguém incapaz, frágil, decadente e inútil traz para ele a vontade de se isolar, de não querer interagir com o mundo ou buscar ajuda quando precisa, tendo como consequência o possível desenvolvimento da depressão. Há a ideia de que o sujeito se torna um fardo para a sociedade, principalmente quando relacionada a fatores econômicos, uma vez que, devido ao declínio das funções físicas, biológicas e psíquicas, tende a aumentar os gastos com medicamentos, adaptação e cuidados. 20

O aumento da população idosa pode ser reflexo de uma melhora expressiva na qualidade de vida dos indivíduos, mas também acarreta vários desafios, principalmente no que concerne aos gastos em saúde, uma vez que os custos são maiores, além de exigir do idoso tempo e disposição para que haja um melhor monitoramento de sua saúde. Tudo isso tem 14

grande impacto público, tanto no aspecto econômico quanto no social. A soma da redução biológica, física e psíquica, características do envelhecimento, e a necessidade de um maior cuidado da saúde faz com que o idoso acabe, em algum momento, tornando-se dependente. A frequência das doenças crônicas e a longevidade fizeram com que aumentasse a taxa de idosos dependentes. Desse modo, a prevenção das doenças crônicas e HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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degenerativas, a assistência à saúde dos idosos dependentes e, principalmente, o suporte aos cuidadores familiares demonstram novos desafios para o sistema de saúde instalado no Brasil, 21

evidenciando ser um dos grandes desafios da saúde pública contemporânea.

3 Perfil do familiar cuidador e suas necessidades físicas, emocionais e sociais Ao assumir a responsabilidade do cuidar, muitas vezes um familiar sozinho é reconhecido como o cuidador principal, requerendo uma dedicação e um esforço maior, os quais são essenciais para as atividades voltadas ao idoso. Esse cuidador deve ser alguém que seja dedicado e flexível a todas as mudanças que envolvem o idoso, prestativo, paciente, compreensivo, afetivo e possuir traços emocionais estabilizados, favorecendo, assim o cuidado.22 Os cuidadores familiares experimentam restrições em suas vidas pessoais ao assumir a responsabilidade de cuidar e realizar tarefas de forma ininterrupta. O cuidado integral faz com que o familiar vivencie mudanças drásticas em sua vida social. Ele passa a vivenciar uma nova realidade, em que seus desejos e suas necessidades não são mais prioridade, fazendo com esse cuidador se encontre em um risco de isolamento social, acarretando perdas significativas para a sua vida devido ao comprometimento23. O familiar cuidador, ao prestar cuidados contínuos ao idoso, percebe que existe grau de necessidade maior que envolve inúmeras particularidades, que requerem uma demanda maior da atenção devido às dificuldades relacionadas ao idoso, que normalmente se encontra impossibilitado de realizar diariamente suas próprias tarefas, já que alguns possuem até limitações físicas e mentais. Devido a isso, é de suma importância o apoio ao cuidador familiar, que frequentemente vem a oferecer cuidado e acompanhamento que possibilita melhoria na qualidade de vida do idoso, proporcionando-lhe bem-estar, segurança e conforto através de uma dedicação integral e exclusiva devido ao grau de 24

dependência. Na maioria dos países, é possível perceber que, ao longo da história, o cuidado ao idoso, em muitos casos, era exercido por mulheres, principalmente por esposas, filhas e netas. Esse fato pode ser explicado pela tradição de que, no passado, as mulheres não exerciam funções fora de casa, justificando sua maior disponibilidade para o cuidado dos familiares. Apesar disso, essa realidade vem sendo alterada em função da inserção social da mulher e sua participação progressiva no mercado de trabalho. Estudos recentes apontam que, geralmente, as cuidadoras moram com o idoso, mas são casadas e, por isso, somam às atividades de cuidar, as atividades domésticas, papéis de mãe, esposa, avó, entre outros, causando um acúmulo de trabalho no lar e uma sobrecarga nos diversos domínios da vida, sejam sociais, físicos, emocionais, espirituais, contribuindo para o descuido e pouco empenho em relação a 25

sua própria saúde. Há vários motivos que colaboram para que uma pessoa se torne o cuidador principal de um idoso, dentre os quais se destacam: a obrigação moral, baseada em aspectos culturais e religiosos; a condição de conjugalidade pelo fato de ser esposo ou esposa, a ausência de outras pessoas para o exercício do cuidado, caso em que o cuidador assume essa missão não HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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por opção, mas por força das circunstâncias, como dificuldades financeiras, ou no caso de 26

filhas desempregadas que cuidam dos pais em troca do sustento. As modificações diretas ou indiretas que ocorrem na saúde dos idosos, recorrentes do envelhecimento, podem acarretar situação de dependência, seja parcial ou total, surgindo então à necessidade de adaptação por parte das famílias. No âmbito domiciliar, quase sempre a assistência fica a cargo dos familiares, que geralmente não tem formação em saúde. Tais indivíduos passam a zelar pela saúde do idoso, vivenciando situações de adoecimento, vendo- se confrontados por uma nova mudança de vida, com um novo papel a assumir.25 Os cuidados por parte dos familiares surgem como um recurso para a atenção, esperando-se que as pessoas sem preparação realizem cuidados que seriam remunerados e da responsabilidade dos profissionais no meio hospitalar ou comunitário. A experiência de cuidar de um doente dependente em casa tem se tornado cada vez mais frequente no cotidiano das famílias e surge como um recurso para as instituições de saúde. 25 Ao assumir a tarefa do cuidar, o familiar se apresenta exposto a mudanças estruturais e funcionais, refletindo diretamente em sua qualidade de vida, de maneira que os desafios enfrentados são, em sua maioria, inéditos. Quase sempre esse familiar cuidador se divide entre o cuidado prestado ao idoso e sua rotina pré-estabelecida, gerando conflitos interpessoais e incapacidade de desempenhar de maneira satisfatória seus afazeres, deixando - o assim sujeito a uma diversidade de ocorrências, que incluem mudanças positivas e negativas no decorrer do 27

desenvolvimento do processo de cuidar.

4 Os principais desafios vivenciados pelo familiar cuidador que assume os cuidados de um idoso dependente

O processo de cuidar exige muito mais do que executar algumas tarefas diárias. Ele também carece de dedicação, comprometimento e afetividade com o próximo. A pessoa que exerce a função do cuidar necessita de qualidades especiais para conseguir desempenhar seu trabalho. É necessário se doar, ser solidário e ter amor com quem precisa, sendo que essas ações muitas vezes procedem de coragem, paciência e estímulos positivos. 28 O cuidador, ao assumir a responsabilidade do cuidar, tem sua ligação potencializada. Esse envolvimento traz consigo modificações no aspecto afetivo, que por sua vez tornam o idoso totalmente dependente. Além disso, o cuidador, ao desempenhar as atividades de bem-estar físico do 2

paciente, passa por restrições em sua vida privativa. São diversas as dificuldades encontradas pelo cuidador no processo do cuidar. A questão financeira se torna uma das principais preocupações decorrentes desse desafio devido ao aumento dos custos do tratamento do familiar. Essa ausência de recursos econômicos, por sua vez, tende a interferir na qualidade do cuidado prestado, manifestando no cuidador um 29

grande declínio em seu equilíbrio emocional. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Diante de toda a situação, o cuidador fica sujeito a sentimentos múltiplos e mistos, levando ao estreitamento dos laços afetivos e acarretando riscos para sua saúde física e mental, os quais resultam em uma sobrecarga, trazendo consigo inúmeras consequências devido às situações que vivenciam diariamente, provocando uma desordem emocional, que pode vir a prejudicá-lo no desempenho das funções diárias, e desencadeando circunstâncias desagradáveis no ambiente do cuidado, tornando o trabalho insatisfatório, decorrente das 30

funções exercidas. Devido à obrigação do cuidar, a qualidade de vida do cuidador familiar sofre danos, podendo manifestar um esgotamento devido ao acúmulo de responsabilidade. Com as condições do cuidador, resultantes das exigências, apresentam-se como impactos negativos decorrentes das dificuldades de lidar com o quadro em que se encontra o idoso. Além disso, essa tarefa provoca a desestruturação de sua vida, pois ele se responsabiliza pelo cuidar2 4 horas por dia, com todo desempenho e zelo. Ademais, na maioria das vezes, o cuidador não recebe apoio de outros familiares, não conseguindo, portanto, 31,33

diminuir o esgotamento existente. O processo do cuidar eleva o nível do esforço físico diário de acordo com o grau de dependência do idoso. Essa rotina tende a modificar o perfil do cuidador, possivelmente elevando os riscos a sua saúde física e, assim, dificultando as tarefas executadas, pois ele sofre um desgaste consequente do cansaço e da intensidade das atividades, comprometendo todas suas condições, incapacitando-o a se dedicar integramente às necessidades básicas do 32

cuidar. As atividades do cuidado tendem a modificar as relações do familiar cuidador consigo próprio e com os demais, apresentando uma redução em seu vigor, gerando um descontrole, que traz consequências insatisfatórias para si próprio. Sendo assim, causa sofrimento e, ao adoecer, o cuidador se vê desamparado, abandonado, angustiado e com futuras crises de ansiedade, modificando o humor e os pensamentos, tornando o ato de cuidar doloroso, podendo esse ser considerado um desafio a ser encarado. 7 É interessante apontar que essas manifestações se dão por meio de alterações orgânicas e psíquicas, devido a fatores internos decorrente do convívio como, por exemplo, mudanças fisiológicas e comportamentais, 34

desejos e conflitos; por isso, o adoecer se torna um evento espontâneo. As dificuldades frequentes dessa tarefa fazem com que o cuidador enfrente vários problemas, como uma possível desordem familiar com o decorrer do tempo. Devido às exigências e cobranças, o cuidador vivencia a desestruturação emocional, que vem acarretar um isolamento social. Além disso, quando não recebe auxílio dos demais familiares, é comum ele apresentar um sentimento prisioneiro, afastando-se de todos ao seu redor. Em alguns casos, esse comportamento correlacionado com a solidão se torna perigoso, pois a falta de controle sobre tais sentimentos faz desse indivíduo um alvo propício a desenvolver uma 35,36

depressão clínica.

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É comum que essas alterações da sobrecarga e do isolamento social comprometam a saúde do cuidador, aumentando o sentimento de futilidade e de auto desvalorização pela falta de apoio. Essas mudanças geram redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades, antes consideradas agradáveis, ocasionando fadiga ou sensação de perda de energia; diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões; alteração no sono, no apetite; redução no interesse sexual; crises de choro e possíveis 37

comportamentos suicidas. Por sua vez, a tensão existente no cuidar excessivo permite que o esgotamento emocional aumente. Consequentemente, sentimentos negativos e o aumento no nível da ansiedade progressivamente encaminham o cuidador familiar para a possibilidade de desenvolver variadas doenças crônicas devido ao acúmulo dos compromissos. É possível ainda que ele desenvolva um estado de depressão clínica, pois se encontra prejudicado pela perda de interesse, elevando o nível da sobrecarga, regredindo nas atividades que antes traziam 38

satisfações. Pelo exposto, observa-se que essa situação precisa ser vista como um problema de saúde pública. Assim sendo, uma avaliação pela equipe de saúde deve ser realizada, para que a implementação de intervenções necessárias possa vir a contribuir na saúde do cuidador e 38

prevenir danos maiores.

5 Atribuições da equipe multidisciplinar da ESF relacionadas ao cuidado com os cuidadores

Pode-se afirmar que, em razão dos agravos ao estado de saúde dos cuidadores, os profissionais de saúde devem buscar uma estratégia adequada para melhor assistir a família, tendo sabedoria e percebendo que os parentes deverão continuar com suas funções familiares e sociais e aos poucos se reestruturarem. Assim, a equipe multidisciplinar deve assistir o âmbito familiar com possíveis terapêuticas e competência técnica. Cabe aos profissionais conhecer individualmente os pensamentos, medos, crenças, entre outros, de cada cuidador, também necessitando aprenderem a se relacionar com os indivíduos, colocando em prática seus atos e escolhas. As relações do enfermeiro com os cuidadores devem ser construídas com amorosidade, para diminuir os sentimentos de dor e sofrimento (no aspecto orgânico e psíquico), os quais geram desconforto e transtorno a essas pessoas. Ao manter a aproximação com a família, a equipe deve compreender que o cuidado envolve atribuições ontológicas, que resultam de fatos 39

que ocorrem no cotidiano da família, diante dos desgastes físicos e emocionais. Desta forma, cada profissional de saúde tem um papel fundamental e é capaz de contribuir para minimizar os danos ao cuidador. O médico pode realizar visitas domiciliares, juntamente com o enfermeiro, e analisar as dificuldades do idoso e do cuidador, quais supostos danos poderão agravar ainda mais a saúde de todos, diagnosticar e orientar o cuidador a procurar 40

a unidade de saúde. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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O enfermeiro pode realizar visitas para melhor aproximação ao cotidiano dos familiares, avaliando as necessidades, tanto do idoso quanto de quem cuida, orientando o cuidador a participar de grupos de educação em saúde. O enfermeiro é quem gerencia a linha de cuidados, organizando as tarefas domiciliares, podendo também encaminhar o familiar cuidador para um 40

psicólogo ou assistente social, se necessário. O técnico de enfermagem deve aferir sinais vitais não somente do idoso, mas também do cuidador familiar, observando o estado em que ambos se encontram. Pode ainda realizar troca de curativos, se for o caso. Se idoso ou cuidador forem diabéticos, deve também 40

verificar a glicemia capilar. Já os agentes comunitários de saúde (ACS) têm um maior vínculo com o idoso e com o familiar cuidador, pois realizam visitas frequentes buscando dados e informações de todos, tendo como função conferir se os cartões vacinais estão atualizados, marcar consultas na unidade de saúde ou encaminhá-los a ela para realizar exames, cuidar da higiene bucal ou até mesmo da saúde mental, sempre enfatizando a importância de não se esquecerem do próprio bem-estar. 41 A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Idosos destaca que os cuidadores devem receber cuidados especiais, considerando que a tarefa de cuidar de um idoso dependente é cansativa, com riscos do cuidador se tornar doente também. Assim, é essencial apresentar intervenções que promovam programas para limitar os impactos aos cuidadores. Para isso, os profissionais deverão ter habilidades e conhecimentos, como avaliar e diagnosticar transtornos do cuidador, promover meios para melhorar sua qualidade de vida, propor à equipe 42

multidisciplinar um programa de apoio para prevenir e promover o cuidado a ele. Com o passar do tempo foram produzidos programas de intervenção para prevenir danos futuros à saúde do cuidador, com o objetivo de proporcionar aos familiares uma melhor assistência, contendo informações necessárias para o autocuidado. Analisa-se também a possibilidade de criar guias orientadores, no intuito de conhecer, orientar e planejar cuidados e enfatizar a importância de manter a boa saúde mental dos cuidadores, os quais precisam aprender a manter o suporte emocional e social. As intervenções têm como objetivo criar grupos de apoio mútuos e de autoajuda, intervenções psicoeducativas e clínicas. Assim, a equipe multidisciplinar pode auxiliá-los a partilharem experiências ou conselhos, criando programas de 42

intervenções estruturados, com treino de habilidades. Percebe-se que é importante que a família receba auxílio da equipe da ESF para conviver com a situação, não mudando seu estilo de vida e mantendo relações afetuosas e parceiras. Assim, torna-se necessário que os profissionais da APS criem estratégias de educação em saúde voltadas aos cuidadores, estimulando o respeito a sua qualidade de vida, valorizando sua história, estimulando sua autoconfiança, desenvolvendo atitudes de cidadania e praticando solidariedade. Essas intervenções educativas podem ocasionar mudanças no estilo de vida do 43

cuidador, evitando um desgaste em seu estado físico e mental.

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6 Considerações finais

Avanços na medicina, urbanização, desenvolvimento tecnológico, emancipação da mulher são fatores que influenciaram diretamente na mudança populacional no Brasil e no mundo, sendo que o processo de envelhecimento, como tudo na coletividade, também sofreu alterações. A transição demográfica, já prevista nas últimas décadas, evidenciou a necessidade de desenvolvimento de políticas públicas de saúde, de uma preparação da sociedade para otimizar o processo de cuidado com o idoso. Porém, não se percebe tais esforços sendo realizados para que o envelhecimento não se torne um entrave. Ao ser assumida a função de cuidar por um cuidador familiar, a sobrecarga imposta a ele traz consigo uma variedade de efeitos, que dificultam tanto o cuidado como a vida de quem que cuida, sendo que tal fato colabora para a diminuição da capacidade de um cuidado qualificado. A assistência, que deve ser prestada aos cuidadores pela equipe multidisciplinar da APS, é de total importância, devido à vulnerabilidade e aos agravos a saúde desses indivíduos. A equipe multidisciplinar deve buscar desenvolver estratégias para melhoria no estilo de vida dos cuidadores, com possíveis terapêuticas de acordo com o âmbito familiar. Cada profissional de saúde tem um papel fundamental na construção do cuidado, evitando possíveis complicações futuras, agindo no controle e na prevenção de transtornos do cuidador, com o objetivo de prestar um melhor amparo a esse familiar. Acredita-se que o cuidar requer um preparo e uma dedicação, necessários para prestar a devida assistência ao familiar idoso. Sendo assim é essencial que sejam realizadas mudanças, com a finalidade de diminuir os danos causados à saúde do cuidador. Recomenda- se que tais alterações influenciem positivamente na melhora do seu estilo de vida, para que ocorra uma relação positiva entre quem é cuidado e quem cuida. Espera-se que o estudo tenha contribuído na identificação dos fatores de riscos à saúde do cuidador familiar. A enfermagem, em conjunto com a equipe multidisciplinar da APS, tem um papel fundamental no desenvolvimento de atividades que colaborem com uma assistência efetiva e qualificada, visando a um suporte de apoio, a fim de minimizar os inúmeros danos à saúde do cuidador.

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MAIN CHALLENGES EXPERIENCED BY FAMILY CAREGIVERS WHEN TAKING CARE OF A DEPENDENT ELDERLY

ABSTRACT

The elderly over time experience changes that vary, taking into account the quality of life related to changes caused by gradual changes. Due to the dependence of the elderly in meeting the needs of daily life, a family member ends up adopting the role of caregiver. The study aimed to identify the main challenges experienced by family caregivers when taking care of a dependent elderly. This is an exploratory, descriptive, biographical review research with a qualitative approach. The main obstacles for the family caregiver were the precarious financial situation of the family; impairments in quality of life, with risks to physical and mental health and decline in emotional balance; high level of daily physical exertion; family disorder, with modification of relationships with oneself and others; fatigue or feeling of loss of energy; decreased ability to think, focus or make decisions; changes in sleep and appetite; reduction in sexual interest; crying crises and possible suicidal behaviors. The caregiver requires the necessary preparation and dedication to provide the appropriate assistance to the elderly relative. Thus, it is essential that changes are made in order to reduce the damage caused to the health of the caregiver. Nursing, together with the multidisciplinary team of PHC, has a fundamental role in the development of activities that collaborate with effective and qualified assistance, aiming at supportive support, in order to minimize the numerous damages to the caregiver's health.

Keywords: Caregiver. Consequences. Nursing. Multidisciplinary team. Family.

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AVALIAÇÃO DA GESTÃO DO CUIDADO AOS CLIENTES IDOSOS COM DIABETES MELLITUS EM UMA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Dayane Cristina de Amorim Deodato Aguiar1 Gersoney Ruela de Oliveira1 Hanna Clara Botelho Rezende de Almeida1 Isac dos Anjos Sanches de Andrade1 Elilane Saturnino Carlos Casais2 Polyana Medrado Caetano3 RESUMO

A gestão do cuidado é um tema que requer mais estudos para obtenção de maiores resultados na Atenção Primaria à Saúde. Falar de gestão envolve uma série de fatores que serão descritos adiante, essencial no enfrentamento de enfermidade que tem prevalência e dispêndio de custo excessivo se não tratado. O diabetes é uma doença considerada problema de saúde pública e, portanto, merece atenção especial, principalmente na Atenção Básica, que atua principalmente na prevenção de doenças e seus agravos. O objetivo da pesquisa foi descrever como é realizada a Gestão do Cuidado ao Cliente Idoso Diabético em um distrito do município de Periquito-MG. Trata-se de uma revisão documental, de caráter qualitativo, descritivo, no qual foi utilizada dois instrumentos de coleta de dado sem momentos distintos. No primeiro, foi selecionado e registrado o nome de todos os clientes com diabetes; no segundo, foram separados os clientes que atendiam os fatores de inclusão e fez-se a leitura do prontuário dos mesmos, buscando identificar os marcadores de gestão do cuidado pertinente a doença investigada. Encontra-se uma série de marcos no que se refere ao idoso, mas não há leis ou políticas específicas que tratam da Gestão do Cuidado a esse público. Após a análise e discussão dos dados, conclui-se que é necessária a criação e execução de políticas de saúde estratégicas no município, que incentivem, reconheçam e validam a necessidade do enfermeiro gestor com intuito de garantir o bem estar biopsicossocial dos diabéticos idosos, melhorando sua qualidade de vida, mudando a realidade atual. Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Idoso. Gestão em Saúde. Assistência Integral à Saúde. Estratégia Saúde da Família.

1 Introdução Desde os primórdios, o cuidado ou o ato de cuidar é algo presente na sociedade. A palavra cuidar possui uma série de significados, tais como: sentimento, atitude, necessidade, 1 

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares - MG – E- mail: day.cristi@hotmail.com, vaniasruela@hotmail.com, hannaclaracentral@hotmail.com , isacsanches@yahoo.com.br, 2 Professora co-orientadora, graduada em Enfermagem pela UFJF/1998. Especialista em Educação para preceptores do sus; UTI pela Faculdade São Camilo/2015 e Saúde da família; Docente da Fupac em diversas disciplinas; enfermeira coordenadora do CTI adulto e assistencial do Centro cirúrgico do HMGV. E-mail: elilaneenf@bol.com.br. 3 Graduada em Biomedicina com habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Análises Cínicas. Atualmente atua como biomédica. Professora horista na Faculdade Presidente Antônio Carlos no Curso de Enfermagem, lecionando as disciplinas Bioquímica, Microbiologia, Parasitologia e Orientação. E-mail: polyanamedrado@hotmail.com

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relação que é estabelecida entre atores do cuidado e outras. Todos esses significados devem estar presentes quando se dispõem a ofertar tal ação, principalmente na Enfermagem, conhecida como Arte de Cuidar.1 Sendo assim, o cuidado pode ser entendido como algo fundamental para se estabelecer uma relação contínua entre enfermeiro e paciente, outrossim, é de grande importância quando se trata de doenças crônicas e agudas, sendo o plano de cuidados fundamental para afirmar uma assistência completa e segura.2 Escolheu-se este tema porque é pouco estudado e percebe-se que existe uma grande dificuldade por parte dos enfermeiros em gerir o cuidado de maneira a garantir o bem-estar físico e biopsicossocial destes indivíduos, identificados a partir da leitura de artigos para construção do referencial teórico. O desenvolvimento deste estudo buscou identificar quais as formas de cuidado empregadas pelo enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para promover o cuidado ao cliente idoso diabético. Na medida do possível, objetiva-se propor possíveis soluções que possam contribuir para melhorar a qualidade da gestão do cuidado a esses clientes e incentivar a sociedade acadêmico científica no levantamento e estabelecimento de novas estratégias que ampliem a gestão do cuidado ofertada pelo enfermeiro da ESF, e consequentemente a qualidade de vida dos clientes com diabetes. O presente trabalho torna-se relevante em razão de abordar a gestão do cuidado, que envolve qualidade da assistência, corroborando para a melhoria da qualidade de vida do cliente diabético idoso. Portanto, é um trabalho sobre a gestão, o qual busca mostrar a importância da mesma no dia a dia dentro das ESF e na obtenção de resultados positivos na promoção de saúde e prevenção de agravos.

Com base em artigos do referencial, percebeu-se que alguns enfermeiros da ESF têm dificuldades de executarem algumas atribuições específicas como treinar pessoal de nível médio, participar na implantação de atividades técnico-burocráticas dos programas, cuidados diretos da enfermagem, dificuldades para planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a ESF, dentre outras.3,4,5 O tema proposto é "Avaliação da Gestão do Cuidado aos Clientes Idosos com Diabetes Mellitus em uma Estratégia de Saúde da Família" em um distrito do município de Periquito, no qual, a pergunta norteadora foi: É realizada a gestão do cuidado ao cliente diabético idoso na Estratégia de Saúde da Família deste município? O objetivo do trabalho foi descrever como é realizada a gestão do cuidado ao cliente diabético idoso na Estratégia de Saúde da Família em um distrito do município de Periquito, MG, e os objetivos específicos são: Identificar e apresentar os cuidados ofertados ao cliente diabético idoso a partir dos registros em prontuário e mencionar as principais necessidades para se estabelecer um programa de cuidados ao cliente idoso diabético.

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2 Metodologia Trata-se de uma revisão documental, de caráter qualitativo, descritivo, realizado em um distrito do município de Periquito. A estratégia de busca ocorreu em três momentos. O primeiro momento foi de busca na Biblioteca Virtual em Saúde, nas bases de dados eletrônicas como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Scientific Eletronic Library online (SciELO), Google Acadêmico e materiais complementares publicados em livros, manuais, revistas e meios eletrônicos. Os descritores utilizados foram Diabetes Mellitus, Idoso, Gestão em Saúde, Assistência Integral a Saúde e Estratégia Saúde da Família. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostra foram: artigos publicados em português, nos últimos dez anos, disponíveis na íntegra nas bases de dados selecionadas, e que abordavam a temática do trabalho. O levantamento foi realizado entre os meses de abril a junho de 2016, e os resultados foram analisados por meio da abordagem qualitativa dos dados. No segundo momento, foi entregue a cada Agente Comunitário de Saúde (ACS) da ESF do distrito pesquisado, um instrumento de coleta de dados pré-formulado, onde foram registrados os seguintes dados do cliente diabético: Nome, sexo, data de nascimento, idade. No terceiro momento, foi utilizado um segundo instrumento de coleta de dados contendo os seguintes campos, preenchidos pelos acadêmicos de enfermagem com dados do prontuário de cada cliente diabético até o momento, respectivamente: Nome, número de consultas de enfermagem, número de consultas médicas, participação de educação em saúde, exame de fundo de olho, pés, creatinina, microalbuminúria e de glicemia capilar.

Os critérios para inclusão dos clientes na amostragem foram: residir no distrito onde foi realizada a pesquisa; possuir idade igual ou superior a 60 anos; ser diabético (tipo 1 ou 2). Após a verificação dos prontuários, os dados foram inseridos em uma base de dados e tabulados. 3 Considerações Sobre a Doença O diabetes é uma doença metabólica que vem crescendo em razão do aumento e envelhecimento populacional, devido à tendência do aumento do diabetes com a idade, como consequência das mudanças nos padrões nutricionais, que levam ao aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade, sendo considerado um problema de saúde pública.6 Ela pode ser do tipo 1, onde existe uma destruição das células betapancreáticas produtoras de insulina, levando à deficiência da mesma, sendo mais comum em crianças e adolescentes. O tipo 2 é caracterizado por uma deficiência na secreção e ação da insulina, mais comum em pessoas com idade superior a 30 anos.7 No entanto, o diabetes mellitus é causado por uma destruição ou degeneração das células beta nas ilhotas de Langerhans no pâncreas, dificultando ou impedindo a secreção da insulina, que é o hormônio que permite a entrada da glicose dentro das células.8

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Em outros casos, o hormônio é secretado normalmente pelo pâncreas, porém, este não é absorvido, o que leva a um aumento excessivo de glicose na corrente sanguínea, resultando em diversas patologias.7,8 A diabetes mellitus ocasionou em 2014, 4,9 milhões de mortes no mundo, envolvendo diferentes mecanismos patogenéticos que têm a hiperglicemia como denominador comum, associado a complicações de doenças cardiovasculares, neurológicas, micro e macro vasculares (neuropatia, nefropatia, retinopatia, insuficiência renal e outras).9 Em 2001, no Brasil, essa doença causou 5,3 % de óbitos. A Federação Internacional de Diabetes (IDF) estima que em 2035, existirão aproximadamente 24 milhões de pessoas diabéticas, somadas da América do Sul e América Central, podendo atingir até 38,5 milhões de pessoas com essa doença. No Brasil, esse quantitativo pode chegar a 19.2 milhões.9 A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, afirmado na Constituição Federal constituiu um triunfo não só para os idosos, mas para todos, pois a saúde passou a ser um direito de todos e dever do Estado. A partir de então a saúde foi certificada como universal, integral e equânime, permitindo que todos usufruíssem de tal.10

Mesmo tendo sido criado há 28 anos, o SUS ainda passa por desafios na sua consolidação como: dificuldades locorregionais, fragmentação das políticas e programas de saúde, qualificação da gestão e controle social, a organização de uma rede regionalizada e hierarquizada e outras.11 Em 1994 foi criada a Política Nacional do Idoso (Lei no 8.842 04 de Janeiro de 1994) que tem por objetivo assegurar o direito social do idoso, bem como garantir sua autonomia, integração e participação efetiva dentro da sociedade, sendo um marco no Brasil, efetivando a importância do cuidado à pessoa idosa.12

Tanto a Política Nacional do Idoso quanto o Estatuto do Idoso consideram uma pessoa como idosa quando atinge idade igual ou superior a 60 anos. O Estatuto do Idoso (Lei no 10.741 01 de outubro de 2003) é destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com idade superior a 60 anos, sendo, portanto, um marco legal na consolidação dos direitos desse público.12,13 Outra conquista importante no que tange o direito do idoso foi a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Portaria no 2.528 19 de Outubro de 2006), que em conformidade com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), buscam promover a autonomia e independência desses indivíduos, bem como direcionar medidas coletivas e individuais de saúde para esses fins. 10,12,13,14

Porém, mesmo com tantas políticas que amparam o idoso e sua saúde, não se encontrou uma específica referente à gestão do cuidado de sua saúde, nem que o distinguisse por idade, com exceção da Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso. Até porque não existe um conceito pré-estabelecido de gestão do cuidado, mas, para Cecílios ela envolve uma sequência de dimensões, que se dividem em gestão profissional, organizacional e sistêmica. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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A gestão do cuidado engloba uma sequência de ações que visam à promoção de saúde, prevenção de doenças e recuperação de agravos, somados ao fortalecimento da autonomia e integração social, com vistas a garantir a integralidade, universalidade e equidade conquistadas a partir da Constituição Federal de 1988.10,14 Nesse cenário, a enfermagem desempenha papel importante, desenvolvendo uma linha de cuidados longitudinal, atentando não apenas para o diabetes, mas também para seus fatores de risco, executando a anamnese e exame físico detalhado, além de observar sinais de complicações da doença, bem como verificar a frequência de realização de exames laboratoriais.2

Destaca-se a necessidade do enfermeiro de conhecer sobre o assunto, pois é recomendado que o mesmo faça o rastreamento da doença na população alvo definida, com foco na abordagem terapêutica, monitoramento e controle da glicemia e início de atividades de educação em saúde.2,14,16,17 Para o enfermeiro, o conhecimento sobre gestão é fundamental para que possa desempenhar suas atividades. É dele a responsabilidade da administração da assistência em todas as áreas de prestação de serviços dentro da Unidade de Saúde. É ele quem planeja, organiza, direciona, coordena, cobra resultados e avalia os processos de trabalho que envolvem a assistência ao cliente, com ênfase na qualidade e satisfação dos serviços a ele prestados. 18 Porém, percebe-se que o enfermeiro, enquanto gestor e assistente nos serviços de saúde, pode esbarrar na ausência de recursos materiais e humanos, falta de organização do processo de trabalho no manejo desses recursos e da desarticulação nas relações da equipe. Tudo isso interfere na gestão e assistência, tendo reflexos diretos na qualidade de assistência a esse cliente. 19,20

4 Resultados e Discussão

O distrito do município de Periquito onde fora realizada a pesquisa possui 1.200 habitantes; destes, 4,16% (50) são diabéticos, dos quais, 60% (30) representam a quantidade de clientes que atendem aos critérios de inclusão da amostragem, sendo diabéticos e idosos (idade igual ou superior a 60 anos). A partir deste achado, foram revisados os prontuários destes 30 clientes, buscando identificar os seguintes marcadores de Gestão do Cuidado: Número de consultas de enfermagem realizadas desde o diagnóstico da doença; número de consultas médicas realizadas desde o diagnóstico da doença; educação em saúde; exame de fundo de olho: pés: exames laboratoriais de creatinina e microalbuminúria: glicemia capilar. Ao investigar os prontuários e buscar tais indicadores, foram obtidos os seguintes resultados: GRAFICO 1 – Mercadores de Gestão do Cuidado

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Fonte: Dados coletados a partir da revisão de prontuários na Estratégia Saúde da Família em um Distrito do Município de Periquito, 2017.

O GRAF. 1 apresenta no eixo Y o número de diabéticos com idade igual ou superior a 60 anos, e no eixo X, os Marcadores de Gestão supracitados. Observa-se, no primeiro marcador, que dos 30 idosos diabéticos, 26,6% (8) não realizaram a Consulta de Enfermagem desde o diagnóstico da doença, contrapondo a legislação que institui o Programa Hiperdia Minas, o qual explicita a realização de consulta mensal, mediante especificações da Resolução SES N° 2.606 de 07 de Dezembro de 2010.21 A consulta de enfermagem é de grande magnitude para o diabético idoso. Ela contribui significativamente na recuperação e manutenção da saúde e melhora na qualidade de vida, identificando precocemente possíveis complicações desta patologia. Na consulta o enfermeiro poderá abordar temáticas importantes para o controle da doença.22,23,24,25 Já no primeiro marcador encontra-se uma distorção, que é a falta de adesão ao serviço oferecido, mesmo sendo realizado a visita domiciliar, pelo Agente Comunitário de Saúde, mediante especificações da Lei 11.350 de 05 de outubro de 2006.26 No segundo marcador, 13,3% (4) dos clientes nunca realizaram consulta médica após o diagnóstico. A vinculação do cliente diabético às Unidades de Saúde e consulta médica é HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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imprescindível para que assegure a garantia do diagnóstico e o atendimento por profissionais atualizados, sabendo-se que o controle da doença evita futuras ou maiores complicações.27,28 O terceiro indicador faz referência ao número de clientes que participaram de educação em saúde sobre a doença após o diagnóstico da mesma, aferindo que 93,3% (28) nunca participaram desta. Esse fato interfere não somente na Gestão do cuidado, como também na realização do autocuidado, refutando a Portaria/GM n° 16, de 03 de Janeiro de 2002, que estabelece a organização da assistência, prevenção de doenças e promoção à saúde, a vinculação dos usuários à rede, a implementação de programa de educação permanente em hipertenso arterial, diabetes mellitus e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.29,30

O quarto marcador trata da realização do exame de fundo de olho, onde 96,6% (29) dos clientes nunca o realizaram. O exame de fundo de olho consiste em examinar as artérias, veias e nervos da retina através dos meios transparentes do olho (salvo em caso de doenças) que se interpõem entre o médico e a retina. Esse exame se torna necessário para o rastreamento da retinopatia diabética, glaucoma e outras intercorrências. 31.32 O quinto marcador especifica o contingente de exame clínico dos pés, no qual 100% (30) dos clientes nunca o realizou. É recomendado, que toda pessoa com diagnóstico de diabetes mellitus realize o exame dos pés anualmente, identificando fatores de risco para úlcera e amputação. A consulta de enfermagem é o momento ideal para realizar esse exame. Na consulta pode ser abordado como cuidar dos pés, como aliviar dores em membros inferiores, como utilizar tratamento com calor e frio na obtenção de resultados positivos na melhora da circulação periférica e outros cuidados pertinentes à enfermagem. O sexto e sétimo marcadores fazem referência à creatinina e microalbuminúria, no qual 76,6% (23) e 83,3% (25) dos clientes, respectivamente, não realizaram o exame, que avalia a função renal de portadores de doenças crônicas a partir de amostra aleatória de urina, recomendado ser feito ao menos uma vez ao ano. 33,34,35,36 O oitavo marcador refere-se à glicemia capilar, no qual 20% (6) dos clientes nunca realizaram a mesma, contudo, a recomendação do Ministério da Saúde é que esta seja realizada três ou mais vezes ao dia para os clientes diabéticos.7,38 Mediante os dados contidos nos marcadores, evidenciou-se a necessidade de esquematizar um projeto de intervenção que aperfeiçoasse a Gestão do Cuidado a esses clientes. Com o intuito de solucionar a problemática, sugere-se a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem e do Projeto Terapêutico Singular. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro e serve para nortear as atividades de toda a equipe de enfermagem. Ela é a organização e execução do processo de enfermagem, introduzido por Wanda de Aguiar Horta. 39,40

Ela (SAE) é um instrumento específico para aplicação da abordagem científica ou solução de dificuldades na prática e para sua aplicação, o enfermeiro precisa dominarem especificar conceitos e teorias apropriados das ciências da saúde, proporcionando justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.41 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Esse instrumento vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos, formando hábitos de pensamento, sendo a essência da prática da Enfermagem.42 De acordo com a Lei 7.498 de 25 de junho de 1986, a Sistematização da Assistência de Enfermagem é composta por cinco etapas inter-relacionadas, que são: 1) Coleta de dados de Enfermagem; 2) Diagnóstico de Enfermagem; 3) Planejamento de Enfermagem; 4) Implementação; 5) Avaliação de Enfermagem.42,43 Conforme a Resolução no 358 de 15 de outubro de 2009, ela deve ser feita em toda instituição de saúde pública e privada, devendo ser registrada formalmente no prontuário do cliente, composta por: Histórico de enfermagem; exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; evolução da assistência de enfermagem; evolução de enfermagem. 44 O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é composto e entendido por um conjunto de propostas e condutas terapêuticas, levantadas em discussão coletiva e interdisciplinares configura-se como dispositivo potencial para o planejamento das ações em saúde na Estratégia de Saúde da Familia.45 A construção de um projeto terapêutico singular pressupõe a participação coletiva e uma concepção de sujeito que contemple os aspectos biopsicossocial, espiritual cultural. Assim como a SAE, O PTS se desenvolve em diferentes etapas e inter-relacionadas, que são: 1) Diagnóstico; 2) Definição de metas; 3) Divisão de responsabilidades; 4) Reavaliação.45,46 No diagnóstico é feito uma avaliação orgânica, psicológica e social do cliente, que permita uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade deste indivíduo. Na definição de metas a equipe que fez o diagnóstico apresenta propostas de curto, médio e longo prazo a serem negociadas com o cliente. Na divisão de responsabilidades é importante definir as tarefas de cada um com clareza, sendo todos corresponsáveis nesse processo. Na reavaliação acontece a discussão e evolução dos resultados obtidos e, caso seja necessário, correções no projeto. 47 Nesse sentido, o PTS representa um momento de trabalho multidisciplinar, onde todas as opiniões são importantes na criação de uma linha de cuidado longitudinal, buscando entender o individuo e/ou família com alguma necessidade de saúde complexa.47

Dificuldade da equipe em identificar a base teórica de sua prática; sobrecarga de responsabilidade assistencial ocasionada pela alta demanda; falta de qualificação da equipe; dinâmica proposta para as reuniões; a falta de espaços para discutir o PTS com o usuário e família; a dificuldade da equipe em se dispor a compreender e atender às necessidades do usuário; a fragmentação do desenvolvimento do PTS nas etapas de prevenção, tratamento e reabilitação ao invés de uma concepção contínua e integrada entre esses aspectos; a falta ou insuficiência de registros em prontuários; a formação profissional inadequada para as necessidades da nova política assistencial e a rotatividade da equipe são alguns obstáculos para o desenvolvimento do referido projeto.48 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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5 Considerações Finais

Esta primeira análise dos dados referente à gestão do cuidado oferecida aos idosos diabéticos visa estimular profissionais de enfermagem de todo o país a conhecerem entenderem a Gestão do Cuidado, que é um passo importante no desenho de políticas públicas nas três esferas de governo do Sistema Único de Saúde. De modo geral, percebe-se tamanha dificuldade em gerir a Unidade de Saúde e atender a demanda espontânea e agendada do cliente idoso diabético na Estratégia de Saúde da Família. Com a realização desta pesquisa, percebeu-se o quão importante é a Gestão do Cuidado e a necessidade de pessoal qualificado na execução do trabalho em saúde na Atenção Primária. Ao tratar de pessoal qualificado, o enfermeiro é responsável por realizar educação continuada com sua equipe, todavia, o município precisa desenvolver meios para a qualificação do próprio enfermeiro, treinando-o para que este profissional possa conduzir a capacitação profissional na Unidade de Saúde que atua. Além disso, ele também poderá buscar por meios próprios capacitação específica na área de atuação, mantendo elevado nível de atualização. Nesse sentido, a Enfermagem ainda tem bastante a evoluir, posicionando-se diante de situações que interfiram no seu trabalho, primando sempre a excelência nas suas ações, gerindo o cuidado de forma integral, continua e equânime. Evidenciou-se que a gestão do cuidado não depende somente das ações do enfermeiro, mas dos demais profissionais / servidores envolvidos nos serviços de saúde de forma direta e indireta, nas várias esferas de poder.

Na construção do artigo, identificaram-se fatores dificultadores da gestão do cuidado como: infraestrutura precária, déficit recursos materiais, humanos, tecnológicos e políticas municipais que incentivem e fortaleçam o trabalho do enfermeiro gestor; desmotivação dos idosos diabéticos em aderir ao tratamento proposto por não encontrar respostas às necessidades de saúde e desmotivação do enfermeiro por não ter apoio e reconhecimento da gestão municipal. Por fim, percebe-se que é necessária a criação e execução de políticas de saúde estratégicas no município, que incentive, reconheça e valide a necessidade do Enfermeiro gestor na ESF a fim de colaborar para o bem estar biopsicossocial e físico dos diabéticos idosos, visando melhorar sua qualidade de vida, com o objetivo de modificar a realidade atual.

Propõem se que, ante ao exposto, faz-se necessário a continuidade de estudos acerca do tema, uma vez que foi encontrado lacunas no que tange à avaliação da gestão do cuidado aos clientes idosos com Diabetes Mellitus nesta Estratégia de Saúde da Família. Que outros pesquisadores sejam motivadores a realizarem mais pesquisa sobre a Gestão do cuidado, que é extremamente importante e necessária em todos os níveis de atenção à saúde.

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EVALUATION OF CARE MANAGEMENT TO ELDERLY CLIENTS WITH DIABETES MELLITUS IN A FAMILY HEALTH STRATEGY

ABSTRACT

Care management is a topic that requires further studies to obtain higher results in primary health care. Talking about management involves a number of factors which will be described below, essential in combating illness which has cost excessive expenditure and prevalence if untreated. Diabetes is a disease considered public health problem and therefore deserves special attention, especially in primary health care, which operates mainly in the prevention of diseases and their harms. The objective of this research was to describe how it is carried out the management of Customer Care Elderly Diabetic in a district of the municipality of ParakeetMG. This is a documentary review. qualitative, descriptive character, which was used two data collection instruments in different moments. In the first, was selected and recorded the name of every customer with diabetes; in the second, were separated customers who met the inclusion and reading the chart, seeking to identify the markers relevant to care management pathology investigated. Is a series of milestones with regard to the elderly, but there are no specific laws or policies that deal with the management of the Care to this audience. After analysis and discussion of the data, it is concluded that there is a need for the creation and execution of strategic health policies in the municipality, to encourage, recognise and validate the need of Nurse Manager in order to ensure the well-being of elderly diabetics, improving biopsychosocial your quality of life, changing the current reality.

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AVALIAÇÃO DO LIRAa COMO UM BOM PREDITOR DE RISCO PARA A DENGUE NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES-MG NO ANO DE 2015 Ana Cristiane de Oliveira Colares e Andrade1 Gordiano Guimarães Neto1 Marília Paula de Moura1 Preslliane Breder Paschoarelli Santos Cobucci1 Mauro Lúcio de Oliveira2 Miriam Rodrigues Costa3

RESUMO

A dengue é uma arbovirose causada por um Flavivirus, com quatro sorotipos conhecidos: o DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. É conhecida como uma epidemia de saúde pública e um agravo de notificação compulsória. Diante da amplitude da ocorrência da doença nos últimos anos no Brasil, políticas públicas foram criadas para o controle vetorial, em destaque o LIRAa, uma metodologia que serve de subsídio para orientar os gestores. Neste contexto, o presente estudo objetivou avaliar o LIRAa como um bom preditor de risco para a dengue de acordo com os casos notificados no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015. Trata-se de um estudo quantitativo que utiliza a pesquisa descritiva para exposição dos resultados, os quais foram obtidos por meio de coleta de dados secundários. Foram registradas 2950 notificações de dengue no ano de 2015 e três (03) LIRAa no mesmo período, que apresentaram índices superiores ao recomendado pelo Ministério da Saúde. Concluiu-se que há correlação estatística entre o quantitativo de casos notificados de dengue e os indicadores entomológicos resultantes dos LIRAa. Ressalta-se que o enfermeiro, tem papel fundamental na educação em saúde da população e deve insistir nas ações de mobilização e educação até que a comunidade tenha consciência do grave problema que a dengue se tornou. Descritores: Dengue. LIRAa. Enfermeiro.

1 Introdução A dengue é uma arbovirose causada por um Flavivirus, com quatro sorotipos conhecidos o DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.1,2,3,4,5,6 As infecções causadas por esses vírus

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares MG – E-mail: nettobateraspd@hotmail.com, marilia_moura2012@hotmail.com, prehbreder@hotmail.com, 2 Graduado em Enfermagem pela Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE (2007).. Em curso MBA em Gestão de Saúde e Controle de Infecção - Faculdade INESP e Pós-Graduação em Docência no Ensino Superior UNIPAC. Professor da FUPAC - Governador Valadares E-mail: maurojunior05@gmail.com. 3 Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com ***

Arbovirose - É uma enfermidade causada por um arbovírus, sendo estes mantidos na natureza através da transmissão biológica entre hospedeiros vertebrados suscetíveis por artrópodes hematófagos, ou por transmissão transovariana e possivelmente venérea em artrópodes.

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têm formas de amplo espectro, desde formas inaparentes até quadros graves e evolução para o óbito. As primeiras manifestações são: febre alta (39ºC a 40ºC) de início abrupto, associada à petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e a plaquetopenia, as quais podem ser observadas em todas as apresentações clínicas da doença.1,2,7,8 cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Além disso, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser observados por doi a seis dias. As manifestações hemorrágicas graves compreendem sintomas como epistaxe, A incidência da dengue no período de 1990 a 2014 apresentou um crescimento médio de aproximadamente 262,5 casos, configurando-a atualmente como uma epidemia de saúde pública e um agravo de notificação compulsória. 9,10 O Ministério da Saúde (MS)11 diz que: Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com aumento da expansão geográfica para novos países e na presente década para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecção por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas vivem em países onde o dengue é endêmico.

Diante da amplitude da ocorrência nos últimos anos, políticas públicas foram criadas para o controle vetorial baseado em aspectos biológicos, químicos, mecânicos e legais. Dentre as várias ações de combate à dengue, destaca-se o Levantamento de Índice Rápido para Aedes Aegyti (LIRAa), criado pelo Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) e lançado em julho de 2002 pelo MS para fornecer dados em tempo hábil aos gestores e nortear as ações de combate.1,7,12,13 Os fatores desencadeantes para a proliferação, desenvolvimento e disseminação do Aedes aegypti e Aedes albopictus nas últimas quatro décadas em todo o território nacional incluem: clima tropical, urbanização desordenada, intenso crescimento demográfico e os modos de vida na cidade.4,14 Em contrapartida, os entes federativos apresentam desde então, debilidade nos serviços e nas campanhas de saúde pública, bem como o despreparo dos profissionais de saúde e da população para o controle da dengue.4,9 Nesse contexto, o enfermeiro, como líder da equipe e referência em saúde diante da população, detém a responsabilidade de conhecer as características epidemiológicas da dengue em sua área de atuação. Isso é fundamental para que possa direcionar ações de educação à comunidade, promoção da saúde e prevenção de agravos, bem como para avaliar as eficácias das estratégias já implantadas com este intuito.15,16 Considerando que o município de Governador Valadares, Minas Gerais (MG), apresenta uma combinação de elementos ambientais e sociais que propiciam a ocorrência da dengue anualmente, o presente estudo se faz necessário para que todos os profissionais de saúde, em especial, os enfermeiros, possam se inteirar sobre a real conjuntura da dengue e o LIRAa na localidade do presente estudo. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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De acordo com as prerrogativas expostas, a pesquisa pretende avaliar os casos notificados de dengue e se o LIRAa foi um bom preditor de risco para a doença no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015. 2 LIRAa: breve revisão A estratégia atualmente utilizada para o dimensionamento dos criadouros refere-se ao LIRAa, que foi criado para servir de subsídio e apoio rápido aos profissionais e gestores que atuam diretamente no controle da dengue. O LIRAa fornece os índices de Infestação Predial (IP), índice Breteau (IB) e índice de Recipiente (IR). Nesse, os municípios são divididos em pequenas áreas de abrangência, denominadas extratos, cujas unidades compreendem de 8.100 a 12.000 imóveis cadastrados.7 Depois de concluído o mapeamento dos extratos, é feito o sorteio aleatório dos quarteirões, que serão pesquisados através do Sistema LIRAa. Esse planejamento é feito, no mínimo de duas (02) semanas antes da realização do evento e é suspenso o tratamento focal de rotina.3,7,14 No LIRAa, o estágio do mosquito que pode ser detectado são as larvas e pupas. A sistemática ocorre da seguinte maneira: são vistoriados 20% de todos os quarteirões sorteados e inicia-se a inspeção da primeira casa (segundo numeração) no sentido horário. Logo em seguida, avançam-se quatro (04) imóveis, vistoriando-se a próxima casa em questão, ou seja, uma em cada cinco casas, e, assim, sucessivamente, até o término do quarteirão. O agente de endemias deve coletar em cada imóvel, no máximo dez (10), larvas ou pupas para cada depósito pesquisado e acondicioná-los em tubitos contendo álcool 70% devidamente etiquetado. Além disso, o mesmo deverá preencher diariamente e corretamente o Boletim de Campo e Laboratório (BCL) e repassá-lo para o supervisor responsável. Este, por sua vez, deverá realizar vistoria em 10% dos imóveis inspecionados pelo agente de endemias, de maneira direta ou indireta e preencher o Consolidado Parcial dos Extratos e o resumo do Boletim de Campo e Laboratório.7,14 Em 2007, o LIRAa tinha como meta a realização de três (03) levantamentos anuais nos meses de janeiro, março e outubro. A obrigatoriedade nesse período limitava-se a capitais e municípios de regiões metropolitanas e/ou com mais de 100 mil habitantes e, também, aqueles com grande fluxo de turistas e de fronteira.7,14 A indispensabilidade da realização do LIRAa foi instituída, a partir da resolução n12, de 26 de Janeiro de 2017, estabelecendo que ele deverá ser realizado duas (2) vezes ao ano, sendo uma (01) no primeiro semestre e outra no segundo semestre.17,18 Esse programa permite nortear as ações, que podem ser de caráter mecânico, biológico, químico e legal. Tais medidas são, respectivamente: adoção de práticas capazes de HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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impedir a procriação do Aedes, tendo como principais objetivos a proteção, a destruição ou a destinação adequada de criadouros. Essas atividades devem ser executadas, prioritariamente pelo próprio morador, sob a supervisão do Agente de Controle de Endemias (ACE) e/ou Agente Comunitário de Saúde (ACS). Implementação do uso de larvicida biológico, como o Bacillus thuringiensis israelensis (Bit). Utilização de substâncias químicas/inseticidas para o controle do vetor nas fases larvárias e adulta. Aplicação de normas de condutas regulamentadas por instrumentos legais de apoio as ações de controle da dengue, ou seja, medidas que podem ser instituídas nos âmbitos municipal, estadual e federal.7,19

3 Metodologia 3.1 Área de estudo O município de Governador Valadares localiza-se a leste do estado de Minas Gerais, distante a cerca de 320 quilômetros de Belo Horizonte. Está a uma altitude de 170 metros e possui a área total de 2.342 km2, sendo 24,37 km2 em perímetro urbano.20 O clima é classificado como tropical subquente e subseco, sendo ainda caracterizado por temperaturas elevadas e composto por dois períodos térmicos distintos.20,21

3.2 Coleta de dados Trata-se de um estudo quantitativo que utiliza a pesquisa descritiva para exposição dos resultados.22 Foi realizada exaustiva busca bibliográfica sobre o tema, a partir de pesquisa direta na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) com os descritores: dengue, indicadores entomológicos, LIRAa, Aedes Egypto. Nesta base foram disponibilizadas, respectivamente, 216, 02, 01, 74 publicações, totalizando 293. Destas, foram selecionadas seis (06) manuais do Ministério da Saúde e sete (07) artigos que condiziam diretamente com o tema do estudo. Na base de dados da Imprensa Nacional, foram selecionadas uma (01) resolução e uma (01) portaria. Boletins epidemiológicos também foram utilizados, no total de três (3), os quais foram pesquisados e acessados no Portal da Saúde do Ministério da Saúde. Dados fundamentais para o estudo, como número de casos notificados de dengue no ano de 2015, número de casos confirmados de dengue no ano de 2015, incidência de dengue no ano de 2015, sorotipos prevalentes de dengue no ano de 2015, e número de casos de dengue ignorados ou em branco no ano de 2015 foram buscados no Sistema de Notificação e Agravo (SINAN on-line), sem sucesso. Diante disto, tais informações foram solicitadas ao núcleo de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Entomológica da Secretaria Regional de Saúde do HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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município de Governador Valadares-MG, assim como os LIRAa do ano de 2015. Todos os dados foram formalmente requeridos através de ofício (anexo A) enviado ao responsável pelos núcleos supracitados, sendo que estes foram prontamente oferecidos para o enriquecimento e fundamentação da presente pesquisa. Os dados levantados foram tabulados e transformados em gráficos no Microsoft Office Excel 2015. Para conversão dos dados na mesma unidade matemática, os índices de casos notificados foram transformados em porcentagem, assim como os índices de criadouros do Aedes aegypti do LIRAa foram transformados em média.

4 Resultados e discussões

Os dados obtidos propiciaram mecanismos para configurar a possível relação existente entre o LIRAa e a dengue no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015. Nesse ano, houve registro de 2950 notificações do agravo que será expresso mensalmente nos gráficos do estudo. O gráfico 1 apresenta o comparativo entre os casos notificados da doença e o LIRAa no município durante o mesmo período. Gráfico 1 – Comparativo entre os casos notificados de dengue e o LIRAa no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015. 34,5

Percentual%

30 25

28,3

24,8

Notificados

Liraa

6,6

6,4 0

0 Jan

5,3

4,9 1,3 0,5 0,6 0,5 0,2 0,5 1,5 1,8 0 0 0 0 0 0 0 0

Fev Mar Abr Mai Jun

Jul Ago Set

Out Nov Dez

FONTE: Prefeitura Municipal de Governador Valadares/Secretaria Municipal de Saúde/Departamento de Saúde Coletiva/Gerência de Controle de Zoonoses/Ponto de Apoio Central de Combate a Dengue – Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares (MG)/ Epidemiologia ano de 2015.

Este atesta o declínio dos índices do LIRAa durante o ano de 2015, com valores de 6,6% em janeiro, 6,4% em março e 4,9% em outubro. Exibe ainda que no primeiro trimestre do ano, os índices de notificação de casos de dengue encontraram-se elevados, sendo 24,8% em janeiro, 34,5% em fevereiro e 28,3% em março. Em face de todos os dados apresentados, destacam-se os índices do LIRAa preconizados pelo MS23, que classifica como satisfatórios valores menores que 1%, em estado de alerta de 1 a 3,9% e em risco epidêmico maior que HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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3,9%. Os dados demonstrados no gráfico 1 apresentam o LIRAa como um bom preditor de risco para dengue em relação aos casos notificados no município no período de 2015, visto que seus percentuais permaneceram maiores que 4%, equiparando-se aos índices elevados de notificações no primeiro trimestre do ano. Destaca-se que de abril a outubro houve forte declínio no quantitativo de casos notificados. O presente estudo revelou haver correlação estatística entre o quantitativo de casos notificados de dengue e os indicadores entomológicos resultantes dos LIRAa no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015, confirmando assim a importância do LIRAa como bom preditor de risco para a cidade. Resultados semelhantes foram encontrados também por Filho14 na cidade de Penápolis-Sp, no ano de 2012. Esses dados reafirmam a sazonalidade do agravo no município. Observa-se que os valores elevados do LIRAa são evidenciados nos meses de maior umidade e calor na cidade do presente estudo, assim como o total de casos notificados. A maior incidência de dengue na estação chuvosa e nas altas temperaturas evidencia-se pelo aumento da longevidade do Aedes aegypti. Souza, Silva e Silva24 relatam em seu estudo que localidades como São Paulo-SP, Belo Horizonte-MG e Goiânia-GO apresentaram incidência de dengue proporcionalmente alta nos meses chuvosos. No gráfico 2, é possível observar a discrepância entre os casos notificados e os casos confirmados de dengue no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015.

Gráfico 2 – Comparativo entre os casos notificados e os confirmados de dengue no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015.

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1000

Quantitativo de casos

900 800 700 600 500 400 300

Notificados Confirmados

200 100 0

FONTE: Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares (MG)/ Epidemiologia ano de 2015

Observa-se que no primeiro trimestre de 2015 está registrado o maior número de casos notificados e de casos confirmados. Houve no mês de janeiro 657 casos notificados e 228 casos confirmados; em fevereiro, 916 casos notificados e 300 casos confirmados, e em março, 752 casos notificados e 246 casos confirmados. A diferença estatística entre os casos notificados e os casos confirmados no primeiro trimestre do ano é significante, apresentando uma redução acentuada do valor inicial. Essa observação pode ser atribuída a alguns fatores como: o cumprimento do princípio da notificação compulsória; a recomendação para realização do exame sorológico que não contempla 100% dos casos notificados; e a janela imunológica para detecção dos anticorpos IgM anti-dengue, que só são perceptíveis do 5° ao 10° dia após a manifestação dos sintomas iniciais, visto que a maioria dos indivíduos que procuram as unidades de saúde antes deste período podem não retornar para a realização da sorologia solicitada.1,7,14,25 O quantitativo de casos notificados de dengue e os denominados ignorados/brancos pode ser averiguado no gráfico 3

Gráfico 3 – Comparativo entre os casos notificados de dengue e os denominados ignorados/brancos nas fichas de notificação compulsória no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015.

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1000

916

Quantitativo de casos

900 752

800 700

657

600 500

Notificados

400

Ignorados/Branco

300 141

200 100 0

40 49 9 35 0 14 3 17 1 13 5 0 14 6 1 0 8

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez FONTE: Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares-MG ano de 2015.

O gráfico 3 apresenta no primeiro trimestre do ano a maior amplitude de casos notificados e, por conseguinte, a maior taxa de denominados ignorados/brancos. Foram notificados 657 casos em janeiro, 916 em fevereiro e 752 em março. Os casos ignorados/brancos foram, respectivamente, 51, 45 e 33. Na ficha de notificação compulsória, o ícone ignorados/branco no tópico evolução da doença se apresenta com percentual considerável, de acordo com o registrado no gráfico 3. Esse fato pode ser atribuído ao conhecimento insuficiente sobre vigilância e assistência à dengue pelos profissionais de saúde, explicitado pelo registro inadequado da doença. Estudo de Duarte e França26 já evidenciava essa dificuldade, que se associava também à falta de seguimento de protocolo clínico no atendimento ao paciente. O gráfico 4 apresenta a relação entre as categorias dos criadouros do Aedes aegypti, prevalentes nos LIRAa realizados no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015.

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Gráfico 4 – Comparativo entre as categorias dos criadouros do Aedes Aegypti prevalentes nos LIRAa realizados no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015.

45 40

Percentual %

35 30 25

LIRAa 1

LIRAa 2

LIRAa 3

10 5 0 Reserv. Susp.

Reserv. em solo

Dep. Móveis

Dep. Fixos

Pneus

Lixo e ent.

Plantas

O gráfico 4 exibe uma crescente no percentual dos reservatórios em solo e nos depósitos fixos que, respectivamente, apresentaram índices de 21,9% e 40,2% no primeiro LIRAa e de 29,7% e 42,2% no terceiro LIRAa. Os reservatórios suspensos, os depósitos móveis, os pneus, lixo, entulho e plantas demonstraram um declive durante o ano. A heterogeneidade dos reservatórios de Aedes aegypti também foi detectada no estudo de Filho14. A categoria de recipiente que apresenta maior presença de larvas serve para conduzir e intensificar as ações de eliminação de criadouros nesses recipientes, para controle do agravo nos períodos seguintes. Contudo, o gráfico 4 demonstra, por exemplo, que os depósitos fixos permaneceram elevados em todos os LIRAa no ano de 2015. Em suma, nos três LIRAa realizados no ano de 2015, os criadouros prevalentes de Aedes aegypti foram os depósitos fixos, com média de 39,3%, o que é explicitado no gráfico 5.

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Gráfico 5 – Média de prevalência criadouros do Aedes aegypti nos LIRAa realizados no município de Governador Valadares-MG no ano de 2015 39,3

Percentual %

35 30

24,1

19,2

20 15

Média de prevalência nos três LIRAa's de 2015

8,3

4,5

3,3

1,2

0 Reserv. Reserv. Dep. Dep. Susp. em Móveis Fixos Solo

Pneus

Lixo e Plantas ent.

Os criadouros de Aedes aegypti apresentaram três (03) categorias que se destacaram na média do ano de 2015, sendo os depósitos fixos (39,3%) os mais alarmantes e os pneus com menor percentual (1,2%). Consta, no anexo B, a tabela de classificação dos criadouros de Aedes aegypti. De acordo com essa perspectiva, as ações referentes aos recipientes não estão sendo efetivas, possivelmente por demandarem mudança de hábito da população em seus domicílios. Essas inferências servem de sobreaviso para a necessidade de se compor equipes especificamente capacitadas para inspeções de locais de rotina do LIRAa, bem como os de difícil acesso.

5 Considerações finais

O presente estudo reafirmou a utilidade do LIRAa como um bom preditor de risco para a dengue no município no ano de 2015. Os seus resultados comprovaram a importância dos indicadores entomológicos para o monitoramento do risco de ocorrência da dengue na localidade e, consequentemente, como importante ferramenta de planejamento para as ações de controle da dengue. O enfermeiro na atenção primária à saúde deve usufruir da característica dessa esfera em relação às ações de educação em saúde, como a proximidade com a comunidade. 27 Neste HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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contexto, o enfermeiro deve propagar as informações referentes aos criadouros de Aedes aegypti mais prevalentes na sua área de abrangência para que se obtenha maior êxito nas ações a serem desenvolvidas. Observa-se que existe uma contradição entre o conhecimento da população sobre a doença e os índices entomológicos resultantes do LIRAa. Embora a população tenha um elevado nível de conhecimento sobre a dengue, os níveis de infestação do Aedes aegypti permanecem elevados. 28 Essa informação pode ser um indicativo de que há um acesso desigual às diferentes fontes de informações disseminadas em veículos diversos, e ainda, que as mensagens educativas utilizadas não estão apropriadas para a compreensão de indivíduos com realidades distintas. Outras hipóteses podem estar associadas à pequena adesão das populações às estratégias de eliminação dos criadouros do vetor, como as representações sobre a dengue e os riscos associados aos mosquitos, e também, as dificuldades em evitar a infestação de recipientes domésticos em função de problemas de saneamento nas comunidades.

enfermeiro, ao realizar ações educativas, deve alinhar o conteúdo às particularidades de cada comunidade e ainda, enaltecer o papel da mesma no combate ao vetor. De acordo com Rangel29, a comunicação e educação para o controle do Aedes aegypti se caracteriza por ter um modelo verticalizado, centralizado e unidirecional sob a perspectiva de que essas informações devem ser difundidas e que a população reflita sobre suas práticas, seus hábitos e costumes. A metodologia comumente difundida pelos enfermeiros são palestras educativas, todavia, na atualidade, sabe-se que essa sistemática não obtém resultados satisfatórios.

Sendo assim, o enfermeiro deve utilizar novas estratégias e organizá-las de

acordo com as peculiaridades de cada comunidade de maneira que promova a reflexão, interação e participação do público-alvo.30 Estudo realizado por Oliveira30, no ano de 2016, evidencia a necessidade da criação de jogos lúdicos, em que há participação do público de modo espontâneo, utilizando aspectos da realidade, estimulando-os a realizarem ações de controle vetorial em sua residência e, conseguinte, reduzir os índices de infestação do Aedes aegypti. O MS31 destaca que o enfermeiro deve ser atuante na vigilância epidemiológica em todas as esferas de atenção à saúde. Para isso, deve realizar ações como:

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Notificar todo caso suspeito e enviar informação conforme fluxo estabelecido; orientar a identificação de casos suspeitos de dengue ao ACS e ACE e o procedimento de notificação imediata; orientar a colheita de material para sorologia a partir do sexto dia, após o início dos sintomas, e encaminhar ao laboratório de referência; realizar o monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica municipal; investigar o caso para detectar o local provável de infecção; encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados (até 60 dias após a data de notificação); analisar semanalmente os dados de sua área, acompanhando a tendência dos casos e verificando as variações entre as semanas epidemiológicas; participar da investigação dos óbitos suspeitos de dengue; consolidar os dados do território e produzir boletins mensais, disponibilizando informações para as unidades de saúde e usuários; capacitar às equipes das unidades de saúde em vigilância epidemiológica; mapear diariamente as notificações de sua área de abrangência e as principais situações de risco de seu território, como os principais pontos de criadouros e pontos estratégicos, bem como os principais tipos de depósitos encontrados.

Oliveira

destaca que as ações desenvolvidas pelos enfermeiros são pontuais e

realizadas quando há crescimento de números de casos da doença com o objetivo de tentar reduzir os números de casos. Salienta-se que é necessário que os enfermeiros em todas as esferas da atenção a saúde realizem ações direcionadas à dengue, durante todo o ano e não se limitem apenas aos períodos epidêmicos. Os enfermeiros devem insistir nas ações de mobilização e educação até que a comunidade tenha consciência do grave problema que a dengue se tornou. 31 Diante de todo o exposto, conclui-se que o LIRAa tem papel importante no direcionamento das ações de combate ao Aedes aegypti. E ainda, que, as políticas públicas utilizadas mostram-se insuficientes e necessitam de novos métodos. Neste contexto, o enfermeiro deve conhecer os métodos de prevenção e controle, cuidados, sinais e sintomas, de forma que a população possa compreender consideravelmente os riscos da dengue, além da forte intervenção do poder público em determinantes sociais que não são de responsabilidade da população. Propõe-se que outros pesquisadores sejam motivados pela pesquisa e que está sirva de incentivo para a formação de novos campos de estudos no município sobre o tema.

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AVALIATION OF LIRAa AS A GOOD PREDICTOR OF RISK FOR DENGUE FEVER IN THE MUNICIPALITY OF GOVERNADOR VALADARES-MG IN THE YEAR 2015 ABSTRACT

Dengue fever is an arbovirose caused by a Flavivirus with four serotypes known: the DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. Is known as a public health epidemic and a notifiable disease. Given the magnitude of the occurrence of the disease in Brazil in recent years, public policies have been created for the vector control, featured the LIRAa, a methodology that serves as a guide for managers. In this context, the present study aimed to evaluate the LIRAa as a good predictor of risk for dengue fever, according to the reported cases in the municipality of Governador Valadares-MG in the year 2015. It is a quantitative study that uses descriptive research to exposure of the results, which were obtained through secondary data collection. 2950 dengue notifications were registered in the year 2015 and three (03) LIRAa in the same period, which showed higher rates recommended by the Ministry of health. It was concluded that there is a statistical correlation between the number of reported cases of dengue fever and the entomological indicators resulting from the LIRAa. It should be noted that the nurse, has a fundamental role in health education of the population and should insist on the mobilization and education actions to which the community is aware of the serious problem that dengue fever has become. Keywords: Dengue fever. LIRAa. Nurse.

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CLIMATÉRIO E OS REFLEXOS NA SEXUALIDADE FEMININA

Bruna Alves Barbosa1 Francieli Luciana Rizzon Magalhães1 Janaina Duarte Gil1 Niliane Corrêa de Souza1 Miriam Rodrigues Costa2 Polyana Medrado Caetano3

RESUMO O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher, no qual podem ocorrer sintomas diversos como fogachos, sudorese, irritabilidade, depressão, insônia, alterações na resposta sexual, entre outros. Objetivou-se com esse trabalho compreender quais alterações ocorridas no período do climatério afetam a sexualidade da mulher. Tratou-se de um estudo de revisão bibliográfica do tipo narrativo, utilizado as bases de dados e Scielo, LILACS, BVS, Google Acadêmico, livros e artigos publicados, entre 2004 e 2016. Como o climatério é uma fase que toda mulher experimentará um dia, a pesquisa justificou-se pelo fato de ser fundamental que as mulheres, em geral, tenham conhecimento sobre as modificações vivenciadas nesse período e sua relação com a sexualidade, sabendo assim lidar com tais mudanças. As alterações biopsicossociais ocorridas no climatério podem afetar a sexualidade da mulher e prejudicar sua qualidade de vida. Nesse aspecto, enfatiza-se a importância da presença do profissional, assumindo seu papel como educador e orientador na realização de atividades em grupo, visando a conscientização e esclarecimento de dúvidas e equívocos que nomeiam essa fase. Diante da revisão de literatura realizada revelou-se que as alterações hormonais e as modificações ginecológicas afetam a resposta sexual, porém a questão sociocultural e psicoemocional também influenciam, de uma forma considerável, na expressão da sexualidade durante o climatério. A autovalorização, o autoconhecimento e a prática do diálogo com o parceiro são de grande importância para melhorar o enfrentamento da mulher perante esses fatores.

Palavras-chave: Climatério. Sexualidade. Saúde da mulher. Enfermagem. 1

1 Introdução As mulheres são a maioria da população brasileira e principais usuárias do Sistema Único de Saúde. A procura pela assistência aumenta durante o climatério que é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher consistem em uma fase do ciclo feminino que tem inícios normalmente por volta dos 40 anos, podendo se 1

Acadêmicos do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares/MG, Endereços eletrônicos: bruna,alves.barbosa@hotmail.com, lfr2006@hotmail.com, janaduartegil@outlook.com, niliane@hotmail.com 2 Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com 3 Graduada em Biomedicina pela Faculdade Presidente Antônio Carlos com habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Análises Cínicas pela Universidade Vale do Rio Doce. Atualmente atua como biomédica no Instituto Carlos Chagas e professora horista na Faculdade Presidente Antônio Carlos no Curso de Enfermagem, lecionandoasdisciplinasBioquímica,Microbiologia,ParasitologiaeOrientação. Email: pplyanamedado@hotmail.com

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estender até os 65 anos, no qual podem ocorrer sintomas diversos como fogachos, sudorese, irritabilidade, depressão, insônia, alterações na resposta sexual, entre outros. De forma geral, o climatério não é considerado uma doença, mas uma fase natural da vida da mulher, muitas mulheres passam por essa fase sem apresentar nenhum sintoma ou necessidade de medicamentos, enquanto outras manifestam sintomas diversos. Entretanto, em ambos os casos, é importante que haja uma assistência contínua visando à promoção da saúde através de um diagnóstico precoce e o tratamento imediato para a prevenção de danos futuros. Diante das intempéries do climatério um fator que permanece em evidência é a importância da assistência profissional, assumindo seu papel como educador e orientador, visando à conscientização e esclarecimento de dúvidas e equívocos que nomeiam essa fase e refletem na sexualidade feminina. Portanto, buscou-se reunir dados e informações com o propósito de responder ao seguinte problema de pesquisa: Como o climatério pode influenciar na sexualidade feminina? Como os profissionais percebem a necessidade de assistência à mulher durante o climatério e quais as ações que realizam para a promoção da saúde? Sendo assim, objetivou-se com esse trabalho compreender quais alterações ocorridas no período do climatério afetam a sexualidade da mulher, conhecer como funciona a fisiologia do climatério e descrever o papel do profissional enfermeiro na assistência da mulher frente a essas mudanças. Esta pesquisa justificou-se pelo fato do climatério ser uma fase em que toda mulher experimentará um dia. Portanto, é fundamental que as mulheres, em geral, tenham conhecimento sobre as modificações vivenciadas nesse período e sua relação com a sexualidade. E que o profissional enfermeiro e demais profissionais da saúde entendam os principais aspectos que envolvem a sexualidade no climatério, suprindo a escassez de informações da população sobre o tema, com uma abordagem clara e objetiva, viabilizando formas da mulher e seu parceiro lidarem melhor com todas as mudanças. Tratou-se de um estudo de revisão da literatura de caráter narrativo, que é o tipo de revisão que não utiliza de critérios sistemáticos e permite a subjetividade dos autores na análise e interpretação das informações. Para a elaboração da pesquisa, foi realizada uma busca em bases eletrônicas, livros e manuais. As bases eletrônicas pesquisadas foram a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) Google Acadêmico. Para a busca dos artigos utilizou-se o descritor padronizado pelos descritores em ciências da saúde, a saber: climatério. Como critério de inclusão, optou-se por artigos com período de abrangência entre HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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janeiro/2004 a maio/2016, que dispunham de texto completo e na língua portuguesa. Ao final foram encontradas 200 publicações cientificas. Após a revisão dos resumos de todos os artigos levantados, foram selecionados 69 artigos e excluídos aqueles que atendiam aso objetivos para construção da pesquisa.

2 As políticas públicas na atenção ao climatério A mulher, no decorrer de sua história, vem conquistando seus direitos e cumprindo com seus deveres seja de mãe, amiga, esposa, profissional, líder e participante da política e, concomitante a isso, no decorrer de sua experiência passa por vários ciclos naturais, como por exemplo, a menarca, gestação, climatério e a menopausa. Segundo o Ministério da Saúde, as mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS). Sua população, de acordo com o Censo demográfico 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE corresponde ao número 97.348.809 em seu total. 1 A expectativa de vida feminina e de 78,3 anos, bem maior que a masculina, que é de 71 anos. Isso se explica pelos aspectos biológicos e comportamentais da mulher em relação ao homem, porém, em contrapartida, ela passa por diversos processos biológicos e sociais que geram riscos a sua saúde. Em razão do avanço da expectativa de vida, cresce o percentual de mulheres climatéricas, o que intervém diretamente no seu processo de viver. 2 Nas primeiras décadas do XX, a saúde da mulher passou a fazer parte das políticas nacionais no início eram apenas relacionadas à questão da gravidez e parto. Em 1984, o Ministério da Saúde criou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), estabelecendo assim novos princípios e critérios na política de saúde da mulher. Porém, somente em 1993 foram incluídas orientações sobre o acompanhamento da mulher climatérica.3 Ações especificas sobre o climatério foram cogitadas apenas em 2003, através da Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, que deliberou o início de ações voltadas exclusivamente às mulheres climatéricas. Contemplou, assim, no documento Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes, um capítulo completo sobre o tema, com proposito de instaurar a atenção à saúde da mulher no climatério nacionalmente, gerando um marco para elaboração de estudos voltados à mulher nessa fase.4 Ainda em 2003, foi criada a Secretaria de Políticas para as Mulheres (SPM), com a competência de instituir políticas públicas para o beneficiamento delas. Logo a seguir, em HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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2004, aconteceu a I Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres (CNPM), criando assim o Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (PNPM) e, nos anos seguintes, outras duas conferências aconteceram, trazendo novas edições desse Plano, sendo a última 2013.3 O PNPM criou princípios para busca da igualdade de gênero, autonomia das mulheres, combate as formas de discriminação e violência, a participação social e política, dentre outros. Além do mais, esse documento trata sobre a sexualidade feminina e a importância da promoção da melhoria na qualidade de vida das mulheres em todos os seus ciclos vitais, incluindo assim o climatério.5

3 A fisiologia do climatério e sua repercussão no organismo da mulher

A menina ao nascer apresenta aproximadamente dois milhões de folículos ovarianos primitivos, porém a maioria sofre degeneração no decorrer de sua vida. Quando ocorre a menarca, geralmente entre 12 e 15 anos, ela passa a apresentar ciclos menstruais que normalmente dura 28 dias. Durante o período da puberdade, o número de folículos ovarianos primitivos cai em média para quatrocentos mil, restando apenas algumas centenas na fase do climatério, sendo que os demais progridem contínua e permanentemente para a atrésia.6 O climatério é um momento marcado por alterações biológicas, físicas, psicológicas e sociais, que geralmente se inter-relaciona e acabam por influenciar na qualidade de vida da mulher. É resultado das alterações nos níveis dos hormônios ovarianos, onde ocorre uma diminuição da produção de estrogênio e progesterona e aumento da produção do hormônio folículo estimulante (FSH), que ocasiona a interrupção da atividade folicular e, por fim, leva a ausência do ciclo menstrual. Durante a fase de transição, a mulher ainda pode engravidar, porém, com menos probabilidade.3 6 O climatério é dividido em três estágios, a Peri menopausa que é o intervalo de tempo até término da capacidade reprodutiva, no qual ocorre falha no ciclo menstrual. A menopausa, que é o marco de período climatérico, sucede à interrupção do ciclo menstrual, confirmado após 12 meses de amenorreia. E a pós-menopausa caracterizada pela confirmação, após um ano, da sensação definitiva do fluxo sanguíneo.7 Algumas modificações são comuns e bastante diversificadas nessa fase da vida. As neurogênicas são responsáveis pelos sintomas vasomotores caracterizados pelos fogachos e sudorese; ainda podem suceder episódios de insônia; para parestesias; vertigens; crises nervosas acompanhadas de irritabilidade e ansiedade; diminuição progressiva da memória; HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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cefaleia; calafrios. Alterações do tegumento, temos a hipertricose; cabelos e peles ressecados e queda dos cabelos.8 As psicomotoras trazem alterações frequentes no humor como irritabilidade; depressão; choro fácil; também inclui palpitações; fadiga; ansiedade; melancolia; distúrbio mental e ataque de fraqueza. As de cavidade bucal são doenças inflamatórias periodontal e perda de elementos dentários.7 Já no sistema cardiovascular, observa-se episódios de taquicardia, doença cardiovascular, anginas, insuficiência coronariana, infarto agudo do miocárdio (IAM), risco elevado de alterações tromboembólicas principalmente em obesas e tabagistas.4 9 No aparelho locomotor, pode ocorrer diminuição progressiva da contratura muscular e desmineralização óssea, desencadeando a osteoporose. Ainda podem surgir alterações metabólicas que provocam a transpiração ao comer e após as refeições; diabetes, dislipidemias e obesidade. Há também ganho de peso com acúmulo de gordura na região abdominal.9 As alterações que envolvem o aparelho gênito-urinário pode-se citar: sangramento disfuncional, menstruação prolongadas, que surgem após o 50 anos de vida, redução da lubrificação vulvovaginal, mucosa mais delgada propiciando prolapso genital, dispareunia, hipertrofia do clitóris, incontinência urinária, crises de cistites e de urgência miccional.5 10 A deficiência estrogênica ocorrida no período do climatério provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo sobre a pelve, podendo acarretar alterações no aparelho genital. Há uma atenuação de parte do tecido adiposo dos grandes lábios e encolhimento dos pequenos lábios e clitóris. Sendo assim, os sintomas mais comuns ocasionados pela hipotrofia genital são: pruridos, ressecamento vaginal, irritação, ardência e sensação de pressão, que podem causar dispareunia.10

4 O climatério e a sexualidade feminina

As alterações no aparelho genital, devido ao hipoestrogenismo, podem trazer desconforto e afetar a vida sexual da mulher. Muitas mulheres se queixam por causa da fragilidade da mucosa vaginal, e da consequente dor na relação sexual, levando a negar o ato sexual com o parceiro, gerando desavenças. O hipoestrogenismo ainda gera sintomas vasomotores com os fogachos e sudoreses noturnas, perturbando o sono da mulher e, consequentemente pode diminuir o interesse sexual.10 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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As mudanças relacionadas à sexualidade podem gerar constrangimento e desconforto para a mulher. Contudo, nem sempre se associa essas manifestações à fase do climatério. Com isso, levantou-se o questionamento sobre quais alterações vivenciadas no climatério refletem na sexualidade da mulher. 3, 10 O climatério é uma fase que é cercada de pensamentos baseados em tabus sobre envelhecimento e sexualidade, pois geralmente, depara-se com algumas associações infundadas que são disseminadas na sociedade. Dentre estas, existe o entendimento de que a redução da função ovariana gera a diminuição da atividade sexual, que o término da fertilidade destitui o significado do “ser mulher” e, há também uma distorção da imagem erótica, quando a relacionam apenas a beleza da jovialidade.11 Para quebrar esses paradigmas, precisa-se entender primeiro que a sexualidade está presente em todas as etapas da vida, desde o nascimento à morte e, que o termo sexualidade não diz respeito apenas ao ato sexual em si, uma vez que envolve desejo, sentimentos, relações afetivas, história de vida, dentre outros aspectos.10 12 Fatores como irritabilidade, depressão, insatisfação e insegurança interferem na vida sexual da mulher, revelando que o declínio hormonal tem grande impacto sobre as funções psíquicas, entretanto tais sintomas também estão relacionados às vivências e experiências da mulher no decorrer da vida.3 Verifica-se, assim, que a questão sociocultural e psicoemocional tem uma grande influência na sexualidade feminina durante o climatério, pois na sociedade há uma discriminação às pessoas com mais idade, em especial, às mulheres pelo culto ao corpo perfeito, à maternidade e à utopia da eterna juventude. Além disso, dentro da faixa etária em que ocorre o climatério a mulher precisa enfrentar o processo de envelhecimento e, ao mesmo tempo, podem ocorrer diversas mudanças na sua rotina como problemas financeiros, de saúde e conflitos familiares.13 O estilo de vida de cada mulher influência de maneira considerável na sua vida sexual, bem como suas experiências sexuais anteriores e a relação com seu parceiro. A forma como ela encara o sexo, a estimulação do próprio corpo, e a aceitação das alterações físicas ocorridas no mesmo, podem trazer benefícios ou transtornos para a mulher e seu parceiro. As mulheres que valorizam a sexualidade antes do climatério, tendem a manter essa qualidade e têm ainda mais interesse pelo sexo.13 A sexualidade pode ou não ser afetada durante o climatério, isso dependerá de como a mulher e seu companheiro expressam seu afeto e desejo um com o outro. As limitações físicas não são tão relevantes, se ela tem uma boa relação com o próprio corpo e com o HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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parceiro. Devido a isso, muitas relatam que nada mudou no seu relacionamento sexual durante o climatério.6 9 10 Porém, existe outro grupo de mulheres que relatam a ausência do desejo sexual durante o climatério, gerando aversão ao parceiro e levando a uma situação delicada no relacionamento do casal, em virtude de carência de diálogo. A falta de compreensão mútua levou a conflito e interferiu na relação sexual.9 A situação do parceiro também tem grande influência na sexualidade feminina, pois o homem pode se encontrar numa faixa etária em que são comuns disfunções da virilidade e isso afeta a realização sexual de ambas as partes.14 Além disso, o relacionamento da mulher com seu companheiro pode já está repleto de conflitos e insatisfações que durante o climatério, só irão se agravar. O tipo de parceiro da mulher, como ele lida com os problemas, o nível de empatia, respeito mútuo, comunicação eficaz, entre outros fatores, interferem diretamente na sexualidade feminina.9 14

5 A assistência do enfermeiro no climatério

A assistência à mulher climatérica deve ser realizada de forma humanizada e holística. Sabendo que o climatério não é uma patologia e sim uma fase biológica, o profissional da saúde precisa intervir da forma mais natural possível, focando na abordagem sobre o autocuidado, hábitos de vida saudáveis e mudanças comportamentais. O enfermeiro deve primar pela escuta qualificada, percebendo o perfil emocional da mulher e a forma como ela encara o período atual.15 Nesse aspecto, enfatiza-se a importância da presença do profissional enfermeiro, assumindo seu papel como educador e orientador na realização de atividades em grupo dentro da Unidade Básica de Saúde, visando a conscientização e esclarecimento de dúvidas e equívocos que nomeiam essa fase. É um período onde não só a mulher, mas também sua família necessita de informações sobre o que ocorre no organismo feminino, por isso é imprescindível que esse profissional prime por uma escuta qualificada à climatérica e faça uma abordagem significativa para redução dos impactos que podem afetá-la.16 17 A mulher deve ser orientada a respeito de manter uma dieta equilibrada, com baixo teor de gordura, rica em fibras e em cálcios, e sobre a prática regular de atividades físicas, como caminhada diária, respeitando os limites de cada uma. Todos esses hábitos saudáveis podem e devem ser cultivados por todo o ciclo vital da mulher para que ela mantenha uma boa qualidade de vida. O climatério está culturalmente relacionado ao envelhecimento e a

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intensidade da manifestação de seus sinais e sintomas pode estar relacionada à imagem que a mulher tem de todo esse processo. 15 18 19 Em muitas mulheres, as alterações ocorridas no climatério podem prejudicar seu bem-estar, podendo potencializar possíveis problemas de saúde. Tais alterações podem ser tratadas, por isso nesse caso o profissional enfermeiro deve conversar com a mulher sobre a possibilidade do uso da terapia de reposição hormonal (TRH), que é utilizada para amenizar os sintomas, visando sua adesão ao tratamento.20 21 22 O enfermeiro ainda deve abordar com a mulher e seu parceiro sobre o que realmente significa sexualidade e suas formas de expressão, no intuito de desmistificar os tabus e mitos que a envolvem. Também é necessário instruir sobre o uso de lubrificantes vaginais à base de água, durante a relação sexual; estimular o autoconhecimento, a prática do diálogo entre o casal e as formas de melhorar o desejo e o prazer sexual, e, se necessário, encaminhá-los a um terapeuta sexual, psicólogo, ginecologista ou outro profissional.15 Daí a importância de um atendimento multiprofissional, para que a mulher climatérica seja atendida em todos os âmbitos que envolvem sua saúde e bem-estar, justificando a importância da assistência, pois existe a necessidade da mulher se conhecer e entender por que está acontecendo mudanças com ela, desta forma ela terá uma vida normal encontrando o equilíbrio em seu comportamento. 23

6 Considerações finais

Diante da revisão de literatura realizada, revelou-se que as

alterações

biopsicossociais ocorridas nas fases do climatério podem refletir na sexualidade feminina. As alterações humanas e as modificações ginecológicas afetam a resposta sexual, que podem ser ausente ou mais lenta, porém para algumas mulheres as limitações físicas não são tão relevantes, devido à autovalorização, o autoconhecimento e à prática do diálogo com o parceiro. A questão sociocultural e psicoemocional influenciam de uma forma considerável na expressão da sexualidade, devido ao paradigmas dentro da sociedade. O tipo de parceiro que a mulher tem e como ele lida com as situações cotidiana também tem grande influência na expressa da sexualidade femininas; além disso, a disfunção da virilidade do homem, ocorrida com o avanço da idade, também pode afetar a realização sexual de ambas as partes e influenciar de forma negativa na relação do casal. Conflitos familiares, problemas conjugais, financeiros, de saúde, também podem estar acontecendo e agravar os sintomas climatérios.

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Assim, a sexualidade se revela um assunto amplo e abrangente que envolve várias dimensões do corpo e mente. Porém, a mulher é um ser único, cada um tem suas limitações, seus medos, qualidades, defeitos, manias, e, o mais importante, cada uma tem sua história, traz consigo seu passado e sonhos futuros, por isso cada mulher enfrentar o climatério de formas diferentes. Por isso, o profissional enfermeiro desempenha um papel de grande importância ao lidar com essas mulheres. Cabendo a ele identificar a forma de enfrentamento de cada uma, suas principais queixas e insatisfações, orientando-as juntamente com seu parceiro e demais envolvidos, para que compreendam o que realmente é o climatério e a sexualidade, bem como as formas de reduzir os impactos vivenciados durante este período. A mulher passar bons anos de vida no período do climatério, por isso esses anos podem e devem se vividos de forma sabia e satisfatória. Ela deve descobrir novas formas de expressar sua sexualidade conhecer melhor o próprio corpo e suas alterações, respeitar seus limites e enxergar novas possibilidades. Só assim, a sexualidade será vivida na sua forma mais plena e realizada e, o envelhecimento não será mis considerado o fim da feminilidade, mas parte da progressão do que é “ser mulher”.

CLIMATERIC AND THE REFLEXES IN THE FEMALE SEXUALITY

ABSTRACT

The climacteric is the transitory stage between the reproductive age and the non reproductive age of the live of the woman, in which may appear various symptoms like hot flushes, sweating, depression, insomnia, alterations in the sexual response, among others. This paper aims to comprehend which alterations occurred on the climacteric period affect the sexuality of the woman. This was a study of bibliographic review of narrative type, using the databases SciELO, LILACS, BVS, Google Scholar, books and published articles, among 2004 and 2016. As the climacteric is the phase that every woman will experience once, the research was justified by the fact that it is fundamental that the woman in general have knowledge about the modifications lived in this period and its relation with the sexuality, thus know to deal with those changes. The biopsychosocial alterations occurred in the climacteric may affect the sexuality of the woman and impair her quality of life. In this aspect it is emphasized the importance of presence of the professional nurse assuming his role as educator and advisor in the realization of group activities aiming awareness and clarification of doubts and mistakes that guide this phase. According to the literature review held, it was revealed that the hormonal alterations and the gynecological modifications affect the sexual response, however HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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the socio-cultural question and psycho-emotional also influence in a considerable way in the expression of the sexuality during climacteric. The self-worth, the self-knowledge and the practice of dialogue with the partner are of great importance to improve the confrontation of the woman in front of these factors.

Keywords: Climacteric. Sexuality. Woman’s health. Nursing.

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COMPETENCIAS DESENVOLVIDAS PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR Fernanda de Paula Souza1 Guilherme Leandro de Oliveira1 Marcela Silveira Miranda1 Mauro Lúcio de Oliveira Júnior2 Míriam Rodrigues Costa3 RESUMO

A Acreditação Hospitalar (AH) é utilizada internacionalmente para promover uma assistência com qualidade e garantir a segurança do paciente. Sendo assim, a partir de um estudo narrativo, o presente trabalho tem como objetivo demonstrar a história e princípios da acreditação hospitalar, os principais passos do processo de avaliação para a obtenção dos padrões de qualidade, além da atuação e competências desenvolvidas pelo profissional enfermeiro no projeto de acreditação hospitalar. A escolha do tema foi significativa, pois acreditação procura garantir a qualidade além de definir os diferentes níveis de satisfação. No Brasil, a Organização Nacional de Acreditação (ONA) é aplicada pelo Ministério da Saúde como instituição competente para a realização do processo de acreditação. A questão problemática aqui analisada se norteia a partir das seguintes indagações: Quais são as produções relacionadas à Acreditação hospitalar que destacam a importância da atuação do enfermeiro para a qualidade de serviços? De que forma a gestão pode assegurar uma assistência humanizada e de qualidade voltada à saúde dos indivíduos que procuraram os hospitais? Para buscar a compreensão necessária ao tema utilizou-se como metodologia um estudo narrativo, realizado por revisão bibliográfica de produções cientifica como periódicos, sites e manuais, para proporcional familiaridade com a situação problema. Os resultados do estudo apresentam que com a acreditação hospitalar o enfermeiro assumiu diversas funções gerenciais, assistenciais e administrativas e que o processo de acreditação é complexo, sendo que o sucesso depende do comprometimento da gestão administrativa e do enfermeiro gestor em motivar continuamente sua equipe. Neste sentido, a atuação do enfermeiro destaca-se pela relevância das diversas atividades desenvolvidas por esse profissional no processo de acreditação. Palavras-chave: Acreditação Hospitalar. Enfermeiro Gestor. Qualidade Assistencial 1 Introdução A organização hospitalar possui um sistema complexo, onde os processos e estruturas são interligados, desta forma o hospital deve estar sempre em busca de melhorias entre elas a qualidade e eficiência na gestão, desta forma o Programa de Acreditação Hospitalar brasileiro ______________________ 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares - MG – E-mail:: umaespia007@hotmail.com, nettobateraspd@hotmail.com, marilia_moura2012@hotmail.com, prehbreder@hotmail.com. 2 Graduado em Enfermagem. Especialização em Gestão de Saúde - Saúde da Família, Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem, Atenção Básica Saúde da Família. MBA em Gestão de Saúde e Controle de Infecção, Pós-Graduação em Docência no Ensino Superior UNIPAC. Professor em curso de pós-graduação Lato sensu. Professora da FUPAC-GV. E-mail: maurojunior05@gmail.com; 3 Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC - Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com

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é parte importante o esforço do Ministério da Saúde, na busca pela qualidade no momento da assistência prestada nos hospitais do país. Por isso, todo hospital deve buscar a melhoria contínua da qualidade voltada a gestão e assistência, em busca de uma integração harmoniosa nas áreas administrativas, médica, econômica, tecnológica e de pesquisa. 1 Partindo desta explanação, este trabalho levanta as seguintes problemáticas: Quais são as produções relacionadas à Acreditação hospitalar que destacam a importância da atuação do enfermeiro para a qualidade de serviços? De que forma a gestão pode assegurar uma assistência humanizada e de qualidade voltada à saúde dos indivíduos que procuraram os hospitais? Portanto, como objetivo geral, o presente trabalho visa demonstrar a história e princípios da acreditação hospitalar e de modo mais específico pesquisar os principais passos do processo de avaliação para a obtenção dos padrões de qualidade, além de identificar as principais atividades desenvolvidas pelo profissional enfermeiro no processo de acreditação hospitalar. Esta pesquisa justifica-se pela importância de se conhecer as competências gerenciais, administrativas e assistências adquiridas e desenvolvidas pelo enfermeiro no processo de acreditação hospitalar, pois com o processo de acreditação ocorreram diversas mudanças no cotidiano de trabalho do enfermeiro. Desta forma a atuação do enfermeiro é importante no processo de acreditação hospitalar, sendo uma de suas atribuições é supervisionar de forma contínua e sistemática a equipe de enfermagem, conforme estratégias definidas para manter o padrão de qualidade estabelecido. O profissional participando processo de forma decisória, estratégica, operacional, na autoavaliação pré-acreditação e como avaliador com médico e administrador.2,3 O presente trabalho trata-se de um estudo narrativo, realizado por revisão bibliográfica de produções científicas do período de 2002 a 2016. Para consulta bibliográfica de periódicos, foram utilizadas fontes virtuais como os sites Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Além disso, foram consultados sites e manuais do Ministério da Saúde e ONA. Teve-se como Base para pesquisa as palavras-chave Acreditação Hospitalar, Enfermeiro Gestor e Qualidade Assistencial. Nas buscas realizadas, encontrou-se 55 produções científicas relacionadas ao tema, das quais se utilizou 22 nesta pesquisa e 33 artigos foram excluídos por não se ajustarem ao tema proposto.

2 História e evolução da acreditação hospitalar

A Acreditação Hospitalar (AH) e definida pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) como um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde. Tem caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização.4 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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A ONA é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos, reconhecida formalmente pelo Ministério da Saúde (MS) como entidade competente para o desenvolvimento do processo de AH no Brasil. A organização certifica a qualidade da assistência em serviços de saúde no Brasil como hospitais, ambulatórios e laboratórios através de um processo periódico de avaliação e aprimoramento que contempla padrões definidos em três níveis de qualidade complexidade crescentes e interdependentes.1,5 O processo de acreditação ressalva o compromisso das instituições de saúde em promover a segurança e confiança do paciente através da melhoria contínua e adoção de padrões de qualidade elevados, além do desenvolvimento de processos e serviços eficazes. Com a certificação de qualidade também se conquista um diferencial de mercado e a confiança dos prestadores de serviço e da comunidade.6 Os processos de certificação de qualidade em saúde foram inicialmente desenvolvidos nos Estados Unidos da América (EUA) no início do século passado. Em 1910 o cirurgião Emest Codman, do Hospital Geral de Massachusetts, se tornou precursor do processo de acreditação pelo desenvolvimento de um trabalho chamado "Sistema de Resultados Finais [...] no qual monitorava e avaliava os resultados dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos realizados no hospital, com objetivo de identificar intercorrências negativas na assistência prestada."7 Com a ideia e o debate da padronização crescendo e se fortalecendo, em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) criou um programa de avaliação hospitalar com uma série de padrões mínimos chamados de `Minimum Standards'. Esses padrões de avaliação foram aplicados, em 1918, em 692 hospitais norte-americanos, sendo que somente 89 atendiam aos requisitos mínimos.7,8 Como consequência dessa avaliação considerada preocupante, o CAC consolida a discussão sobre a questão da qualidade hospitalar dando início ao desenvolvimento de novas estratégias para a criação e implantação de padrões de qualidade. Em 1926 € lançado o primeiro manual de padrões.7 Em 1950,0 programa de avaliação do CAC tinha se desenvolvido e introduzido novos padrões. Suas melhorias já eram reconhecidas nos Estados Unidos da América (EUA) com mais de 3200 hospitais americanos já participando do processo. Diante desse cenário positivo, em 1952 foi criada a primeira comissão de acreditação hospitalar, chamada de Joint Commission on Accreditation of Hospitals**, através da parceria do CAC com a Associação Americana de Clinicos, a Associação Médica Americana, a Associação Americana de Hospitais e a Associação Médica Canadense.7 Na década de 60, como a maior parte dos hospitais americanos já havia atingido os padrões mínimos preconizados inicialmente, a Joint buscou então modificar o grau de exigência. Com isso, em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital*** contendo padrões estimados de qualidade, considerando também processos e resultados da assistencia.9 A acreditação hospitalar se expandiu internacionalmente com o Canadá e a Austrália seguindo com os EUA e em 1980 processos chegou à Europa. "Na América Latina, em 1989, HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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a acreditação foi estabelecida como estratégia para o desenvolvimento da qualidade e em 1990 Gol elaborado o Manual de Acreditação de Hospitais para América Latina e Caribe.através da parceria da Federação Brasileira de Hospitais, Federação Latino-americana de Hospitais e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).7,10 Entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde divulgou, em âmbito nacional, seu projeto de desenvolvimento da acreditas através de palestras de sensibilização e compreensão do processo. A Organização Nacional de Acreditação (ONA) foi fundada em 1999 por entidades públicas e privadas do setor de saúde. Sua criação está ligada às mudanças que ocorreram após a Constituição de 1988, que definiu a saúde como um direito de todo cidadão.10 A ONA foi reconhecida como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de AH. Através da Portaria GM/MS n. 538, de 17 de abril de 2001, que aprovou o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar "Desde sua criação, a ONA coordena o Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA), que reúne organizações e serviços de saúde, entidades e instituições acreditadoras em prol da segurança do paciente e da melhoria do atendimento."1,7

3 Princípios e fundamentos da acreditação

Através da Acreditação Hospitalar busca-se a melhoria contínua da qualidade e dos processos de gestão com consequente aprimoramento e maior segurança à assistência prestada ao paciente. Este é um processo de longo prazo, que exige da gestão e dos profissionais empenhos para se adequarem progressivamente as novas normas e rotinas.11 A qualidade, entendida de uma forma genérica, é a resposta adequada às necessidades e expectativas dos usuários do serviço e ao conjunto de propriedades desta instituição de saúde. Em uma abordagem mais específica, a qualidade inclui nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos e um alto grau de satisfação dos usuários.12 O processo de acreditação da ONA é alicerçado em três princípios: é voluntário, feito por escolha da Organização Prestadora de Saúde (OPSS) que pretende ser certificada contacta com uma das seis Instituições Acreditadoras Credenciadas (IACs) e expressa sua vontade; é periódico, com avaliação das organizações de Saúde para certificação, durante o período de validade da certificação são realizadas várias avaliações determinando a melhoria contínua; é reservado, ou seja, as informações são coletadas em cada organização de saúde no processo de avaliação os dados e informações colhidas permanecem confidenciais3 A ONA certifica as organizações de saúde que estejam de acordo com seus Fundamentos de Gestão em Saúde expressados nos padrões e requisitos do MBA, são esses: Vido Sistêmica, Liderança, Orientação por Processos, Desenvolvimento de Pessoas, Foco no Paciente. Foco na Segurança, Responsabilidade Socioambiental. Cultura da Inovação e Melhoria Contínua. 13

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4 O processo de acreditação

A OPSS que deseja ser submetida à avaliação para certificação de qualidade a nível nacional pela ONA deve manifestar seu interesse para uma IAC. O processo de avaliação começa pela visita da equipe de avaliadores & OPSS, esta equipe é constituída por, no mínimo, três avaliadores, sendo um médico, um enfermeiro e um administrador, um desses deve ser definido como avaliador-líder que é responsável pela coordenação de todas as fases do processo.1 Anteriormente, visita da equipe de avaliadores e estabelecido um plano de visita pelo avaliador-líder junto à direção da OPSS. Este plano inclui entre outros, os objetivos, datas e identificação de membros e documentos da avaliação. A OPSS deve estar de acordo com todas as deposições determinadas e também deve se comprometer a preparar seus funcionários, cooperar com os avaliadores e prover acesso às instalações e documentos aos mesmos e divulgar o Processo de Acreditação para toda a instituição.1 Durante a visita da equipe avaliadora são coletadas as evidências objetivas através de documentos apresentados, observação do espaço físico, condições, técnicas e processos realizados na OPSS e entrevistas com funcionários. Os requisitos estabelecidos no manual ONA, e não atendidos pela organização, são considerados como "Não conformidades" e essas devem ser sanadas pela instituição, os requisitos atendidos parcialmente são considerados como Observações essas, se não trabalhadas, tomam-se numa posterior visita uma não conformidade. 1 O término da avaliação se faz pela aprovação do Relatório de Avaliação e emissão do parecer final pela IAC. O certificado e a documentação pertinente à avaliação são encaminhados à ONA para homologação. A OPPS só é certificada quando atende aos requisitos dos padrões estabelecidos no manual ONA para o nível pretendido.1 A certificação da ONA conta com padrões estruturados em três níveis crescentes de com o grau de complexidade: Nível 1 (Acreditado), Nível 2 (Acreditado Pleno) e (Acreditado com Excelência).cada um deve cumprir com seus requisitos de forma mal estando o nível mais complexo dependente do menos complexo.13 Os requisitos dos padrões estão presentes no Manual das Organizações Prestadoras Serviços de Saúde (MOPSS), agrupados em cinco sessões que são divididas em subseções: Gestão e Liderança, Atenção ao Paciente/Cliente, Diagnóstico e Terapêutica, Apoio Técnico e Abastecimento/Apoio Logístico; estas seções devem ser aplicadas de forma obrigatória em todas as OPPS.13 O nível 1 (Acreditado) tem como princípio a Segurança, possuindo requisitos básicos estruturais e assistenciais para o atendimento seguro do paciente em toda a instituição. A subseção Internação, presente na seção Atenção ao Paciente/Cliente, em seu nível 1 possui requisitos tais como: a capacitação e perfil dos profissionais, cumprimento de diretrizes de identificação de pacientes e infecção hospitalar, estabelecimento de plano terapêutico, identificação de perigos e riscos ao paciente. 9,13 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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O nível 2 (Acreditado Pleno) tem como princípio a gestão integrada, sua certificação é dependente do nível 1, possuindo requisitos que pautam na fluidez e planejamento de processos, normas, rotinas, estatísticas, auditoria interna. A subseção Diagnóstico por Imagem, presente na seção Diagnóstico e Terapêutica, em seu nível 2 possui requisitos que pautam no acompanhamento e avaliação de resultados, relações entre profissionais, serviços e ações para minimização de riscos. 3,13 O nível 3 (Acreditado com Excelência) tem como princípio a excelência em gestão, demonstrando uma cultura organizacional de melhoria contínua com maturidade institucional. É importante salientar que o processo de certificação é cumulativo, desta forma para se certificar no nível 1, deverá atender todos os requisitos necessário do nível 1, para certificar-se do nível 2, deverá atender os requisitos no nível 1 mais o nível 2 e para chegar ao nível 3, deverá atender os requisitos do nível 1, nível 2 e nível 3.3,13 A certificação ONA nível 1 e nível 2 possuem validade de dois anos e o nível 3 possuem validade de três anos: durante a validade da certificação, a organização prestadora de Serviços de saúde deverá ser submetida à visitas de manutenção da certificação, periodicamente de oito em oito meses.1,14

5 Competências de enfermeiro na acreditada

O enfermeiro é membro da equipe multidisciplinar hospitalar, atua e interage ente com o paciente 24 horas por dia e tem o papel de oferecer assistência integral ao paciente, família e comunidade através de ações desenvolvida diante das necessidades básicas. Como líder administra, gerencia, supervisiona, orienta e envolve a equipe de enfermagem para que prática de enfermagem seja realizada com qualidade de acordo com os preceitos técnicos e éticos da profissão.15 A busca pela qualidade e excelência na assistência é cada vez mais incentivada por órgãos governamentais e pela concorrência do setor privado, com isso mudanças ocorrem diariamente no campo de trabalho do enfermeiro influenciando o seu cotidiano e o dando cada vez mais espaço. Anteriormente, esse atuava apenas como chefe de sector, hoje o enfermeiro atua como líder e gerente, monitora, cria e divulga institucionalmente processos assistenciais e de gestão focados na melhoria contínua e satisfação dos clientes, no estando somente designado às práticas assistenciais que lhe cabiam anteriormente.6,15 O enfermeiro tem assumido funções gerenciais nos níveis estratégicos, intermediário operacional, conferindo-lhe mais autonomia e inserção na AH. O enfermeiro aparece como destaque na gestão dos programas de AH sempre com grande potencial para a implantação, manutenção e desenvolvimento de políticas de qualidade. Estes aspectos podem ser justificados pela sua capacidade gerencial.6 Durante a acreditação hospitalar (AH) o enfermeiro pode participar em diversos âmbitos do processo: no decisório, determinando metas e estabelecendo os padrões que se esperam alcançar; o estratégico, sensibilizando e orientando a equipe para o melhor alcance HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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das metas estabelecidas; no operacional, trabalhando com a equipe e supervisionando a assistência para que o que foi definido seja seguido continuamente, na avaliação dos padres e requisitos anteriores ao início do processo e como membro da equipe avaliadora da organização de acreditação.6 O Manual Brasileiro de Acreditação determina na subseção da Enfermagem os requisitos necessários para cada nível de certificação. O enfermeiro gerente e sua equipe devem estar atentos a estes requisitos para a conquista e manutenção do selo de qualidade Entre outros requisitos, no nível 1 espera-se o controle e supervisão da equipe de procedimentos e registros em prontuários e número adequado de enfermeiros e técnicos de enfermagem. No nível 2 espera-se que os processos estejam documentados. Como normas, rotinas e assistência prestada, educação continuada da assistência. No nível 3 espera-se políticas voltadas à mensuração e avaliação de resultados ciem a melhoria dos serviços e satisfação dos clientes.1 O segurança do paciente é o foco principal da acreditação hospitalar e o princípio fundamental para a conquista do Nível 1 de certificação. O enfermeiro deve criar e estabelecer os protocolos e procedimentos para a prática segura da assistência. Um estudo demostrou que a adoção de práticas da segurança aumenta a confiança no atendimento o em um hospital privado, isso através da adoção de Protocolo de Classificação de risco (Acolhimento), Protocolo de Cirurgia Segura, Protocolos mínimos de segurança, além do monitoramento de riscos assistenciais como alergias, flebites e quedas.12,16 A educação continuada ou permanente está alicerçada aos princípios da acreditação hospitalar, facilita e é primordial, além de compreender como requisito para o serviço de enfermagem para a obtenção do Nível 2 de Acreditação (Acreditado Pleno). O setor de Bucacto Continuada é de responsabilidade do enfermeiro, o mesmo mantém contato de forma direta e permanente com a equipe de enfermagem, conseguindo nortear as necessidades pessoais e profissionais dessa dentro do campo de trabalho 17,18 A Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) é uma ferramenta norteadora, através da coleta sistemática de dados o enfermeiro ganha mais autonomia para a avaliação e direcionamento da assistência prestada ao paciente. Um estudo mostrou que a SAE tem uma relação estreita com os padrões exigidos pela AH como acesso a continuidade do cuidado, avaliação dos pacientes, cuidados aos pacientes. "...) educação e qualificação dos profissionais gerenciamento da comunicação e da informação. 19,20 A busca pela qualidade e padronização promove uma progressiva mudança de hábitos nos profissionais enfermeiros e sua equipe. A criação, divulgação e implantação de Procedimentos Operacionais Padrão pelo enfermeiro é primordial para a que as práticas passam a ser promovidas de forma sistematizada, com qualidade e dentro dos conceitos técnicos corretos. Diminui-se a chance de erros, a variabilidade de processos, trazendo segurança e confiança ao paciente acerca dos serviços prestados.21 A elaboração de indicadores pelo enfermeiro ajuda-nos a avaliar a eficácias ações exercidas pela sua equipe dentro do campo de trabalho além de auxiliar na tomada de decisões futuras. Mostra-se através de estudos que os indicadores auxiliam levantamento de HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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divergências e não conformidades relacionadas a técnicas e processos de gestão executados de maneira ineficaz.21 Autores demonstraram em um estudo que foi perceptível por enfermeiro a melhoria assistencial e aprimoramento dos processos de enfermagem. A padronização de processos de trabalho e atendimento, adoção de metas e indicadores, estímulos e capitação para equipe de enfermagem foram responsáveis por mudanças que trouxeram segurança aos funcionários, pacientes e reconhecimento diante da comunidade, convênios e diminuições de riscos. 22 A relevância da atuação dos profissionais enfermeiros do processo de acreditação hospitalar deve-se ao fato do enfermeiro ser o profissional que forma o elo entre as estratégias institucionais e a atuação o operacional, haja vista principalmente as influências nesse processo de cotidiano no trabalho em equipe de enfermagem; o enfermeiro e o responsável em promover uma estrutura clara para a melhoria e segurança do paciente e a qualidade no atendimento da equipe de enfermagem.

6 Considerações finais

A acreditação hospitalar evoluiu durante sua história, sendo desenvolvida e aprimorada nos Estados Unidos da América e na Europa. A partir disso criou-se uma cultura focada no compromisso com a qualidade assistencial, na segurança e confiança do paciente e da sociedade. Percebe-se neste estudo que o marco histórico da acreditação no Brasil deu-se a partir da criação da ONA que adaptou e tomou viável o processo à realidade dos hospitais brasileiros. O processo é complexo, demanda tempo e empenho das instituições de saúde, além do comprometimento integral de todos os profissionais atuantes na instituição de saúde. A pesquisa demonstra que o sucesso da implementação da acreditação depende do comprometimento da gestão administrativa e do enfermeiro gestor em motivar continuamente sua equipe através de ações como a demonstração de resultados, a comunicação interna do andamento do processo e o incentivo à sugestão e desenvolvimento de ferramentas de trabalho inovadoras. Durante a pesquisa foi possível observar que a certificação da avaliação hospitalar através da Acreditação é importante na qualificação hospitalar, pois através da avaliação é possível observar os pontos positivos e principalmente a melhoria na assistência aos pacientes. Os profissionais da enfermagem através dos processos avaliativos estão contribuindo para o desenvolvimento da qualidade da assistência. É importante citar que há carência de estudos que abordem a atuação do enfermeiro durante o processo de acreditação hospitalar, os impactos na equipe assistencial e os resultados inerentes às ações desenvolvidas pelo profissional. Assim este estudo demonstrou que a atuação do enfermeiro destaca-se pela relevância das diversas atividades desenvolvidas pelo mesmo no processo de acreditação; como gestores HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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membro operante durante a acreditação o enfermeiro deve se empenhar em desenvolver políticas e processos viáveis e inovadores tendo em vista a melhoria contínua dos cuidados prestados e a segurança do paciente.

EXPERTISE DEVELOPED BY THE PROFESSIONAL NURSING IN THE HOSPITAL ACCREDITATION PROCESS

ABSTRACT

Hospital al accreditation (HA) is used internationally as a tool to promote quality care and to guarante the patient's safety. In Brazil, the National Accreditation Organization (ONA) is m ed by the Ministry of Health as a competent institution for carrying out the accreditation process.The article aims to demonstrate the history and principles of hospital accreditation, e main steps of the evaluation process to obtain quality Standards, in addition to formance and skills developed by professional nurses in hospital accreditation project. The y used the qualitative \exploratory method and it was conducted through literature review scientific publications such as journals and books. Accreditation was developed in the Tited States and Europe since the early twentieth century, in the 1990s the Ministry of Health created the ONA in order to operationalize the HA in Brazil given the reality of the country. The process takes place through the evaluation of processes and services offered by the health institution, and these must follow the Standards required by the Brazilian Manual of Accreditation. With the hospital accreditation nurses held several managerial, care and administrative functions. This study showed that the accreditation process is complex, and it's success depends on the commitment of the administration and the nurse manager to continuously motivate his team. The nurse's performance stands out through the relevance of the various activities developed by the nurses in the accreditation process.

Keywords: Hospital Accreditation. Nurse Manager. Quality Care

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DOENÇA DE ALZEIMER – A MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO ATRAVES DA ASSISTENCIA ADEQUADA Deliany Mendes da Silva1 Mikaely Mello Correia1 Natane Nyara Santos1 Cintia Mara de Oliveira2 Polyana Medrado Caetano3

RESUMO O desenvolvimento do artigo baseou-se na apresentação da Doença de Alzheimer, que caracteriza-se por um estado patológico que não tem cura, de progressão degenerativa e frequentemente associada à melhor idade. O primeiro sintoma da Doença de Alzheimer está ligado à perda parcial da memória recente, logo o portador tende a esquecer-se de fatos e se confundir facilmente. Em muitos casos, a doença é descoberta tardiamente, pois os sintomas confundem-se com os sinais do envelhecimento natural. Como envelhecimento da população surgiu a profissão de cuidador, que geralmente, atribui-se a um acompanhamento que auxilia na higiene e costumes diários dos idosos. No entanto, essa assistência básica oferecida a um paciente com Alzheimer não garante qualidade de vida. Sendo assim, definiu-se como objetivo geral apresentar importância do acompanhamento assistido por um profissional de enfermagem em âmbito familiar, elucidado pelos objetivos específicos abordando os estágios de agravamento da doença, a assistência adequada a esses pacientes e os riscos quando são assistidos por pessoas sem o devido conhecimento. A pesquisa de cunho qualitativo permitiu maior confiança na abordagem do tema com o propósito de torna-lo explicito ao construir as informações. Contudo, concluiu-se que a assistência oferecida por um profissional qualificado promoverá a melhora de qualidade de vida dos pacientes e de todos os envolvidos. Palavras-chave: Alzheimer. Pacientes. Cuidadores. Qualidade de vida.

1 Introdução O desenvolvimento de novas pesquisas e cuidados assistência oferecidos, nos últimos séculos, à saúde da população trouxe melhorias na expectativa e qualidade de vida, consequentemente acarretando o envelhecimento populacional. Com a chegada da melhor idade, aumentarem os casos de patologias como a Doença de Alzheimer (DA), entre outras demências mais comuns em idosos.¹

___________________ 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares - MG – E-mail: delymendes35@hotmail.com, mikaelyprins@hotmail.com, nyaranatane@gmail.com 2 Professora Co-orientadora graduada em Fisioterapia pela UNEC/2004. Especialista em Reabilitação do membro superior pela FCMMG. Docente da Fupac, unidade de Governador Valadares, das disciplinas de Anatomia humana e Fisiologia do exercício. E-mail: cinthiamaraoliveira@hotmail.com 3 Graduada em Biomedicina pela Faculdade Presidente Antônio Carlos com habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Análises Cínicas pela Universidade Vale do Rio Doce. Atualmente atua como biomédica no Instituto Carlos Chagas e professora horista na Faculdade Presidente Antônio Carlos no Curso de Enfermagem, lecionando as disciplinas Bioquímica, Microbiologia, Parasitologia e Orientação

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Diante dos fatos, o índice de pessoas idosas com alguma doença degenerativa alcançou 35,6 milhões de pessoas, em âmbito mundial no ano de 2010, e acredita-se que este número se duplicará a cada 20 anos, atingindo os 65,7 milhões em 2030 e os 115,4 milhões em 2050. Uma das consequências deste aumento deve-se ao crescimento do número de pessoas com demência em países subdesenvolvidos. Dentro desses índices, a doença de Alzheimer traz inquietações pelo enorme impacto que têm na sociedade e no âmbito familiar. O DA é uma doença que vem crescendo e tornando-se relativamente comum à população idosa de todo o mundo. Evidencia-se que a doença de Alzheimer é um estado patológico que não tem cura, de progressão degenerativa e frequentemente associada à melhor idade. Caracteriza-se como demência ou perda de algumas funções cognitivas como a memória, orientação, atenção e linguagem. E difere-se das demais demências por ser irreversível e possuir características de progressão dos sintomas levando a degeneração total da memória. ² Com efeito, o primeiro sinal clínico da doença está associado, geralmente, à perda parcial da memória recente, logo o portador tende a esquecer-se de fatos e se confundir facilmente. Com o passar do tempo, se não houver tratamento, os sintomas se agravam comprometendo amplamente a capacidade cognitiva. Consequentemente, ocorre déficit na memória, na capacidade de orientação, de atenção e na linguagem, assim surgem às dificuldades para desempenhar atividades cotidianas como: higienização, alimentação, mobilização, etc. No decorrer da doença o indivíduo perde gradativamente a autonomia e acaba restringindo-se ao leito em estado vegetativo e devido às contraturas musculares pode regredir ao ponto de assumir a posição fetal.3,4 Como resultado os cuidados a esses pacientes são realizados, geralmente, pelos familiares ou cuidadores. No entanto, observa-se que a família nem sempre está preparada para conviver com a doença em âmbito domiciliar, pois o Alzheimer torna o portador dependente de muitos cuidados específicos e de uma adaptação aos novos comportamentos consequentes da doença.5 Em alguns casos, a família por questões financeiras ou pela falta de conhecimento sobre a importância de cuidados adequados na qualidade de vida desses pacientes, contratam pessoas sem nenhuma formação. Em algumas vezes até mais velhas, que estão fora do mercado de trabalho. Por causa disso, não é raro ocorrer de o cuidador ser uma pessoa frágil e já debilitada. Por outro lado, é comum o familiar que assume os cuidados abdicar da vida social, afetiva e profissional para cuidar deste paciente. Sendo assim, estes se tornam debilitados e tem o risco aumentado de desenvolver doenças psicossomáticas além de desenvolver de forma deficiente o cuidado prestado ao portador do Alzheimer. 5 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Diante do exposto, esta pesquisa possuiu como objetivo geral apresentar a importância do acompanhamento assistido por um profissional de enfermagem em âmbito familiar, garantindo assim a melhoria da qualidade de vida do paciente. E para alcançar o objetivo principal definiram-se como específicos: apresentar os estágios de agravamento da demência; indicar a assistência adequada para garantir a melhoria da qualidade de vida do paciente apontando os riscos quando são assistidos por cuidadores informais ou familiares sem preparo. Todavia, a justificativa e relevância para a escolha do tema aplicam-se pela sua contribuição para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com Alzheimer e familiares. Tendo em vista que em alguns casos, a doença é tratada como uma condição normal a maior idade, entendida apenas como "caduquice", o que reflete em uma redução da qualidade e expectativa de vida na terceira idade. Com o propósito de elucidar o tema de forma clara e interessante ao leitor, utilizou-se da pesquisa de cunho qualitativo, pois proporciona maior confiança na abordagem do tema com o propósito de torná-lo explícito ao construir as informações. Estas pesquisas foram feitas por meio de levantamentos de dados em sites confiáveis como: Associação Brasileira de Alzheimer, Scielo, Revista Mineira de Enfermagem, entre outros. Após a busca pelos descritores: Doença de Alzheimer; Assistência aos Pacientes; Cuidadores; Qualidade de vida; foram selecionados 20 arquivos de abordagens que permitissem atingir o objetivo geral do estudo, publicados entre o período de 2008 a 2012.

2 A Doença de Alzheimer

O nome Alzheimer veio como referência ao médico que descobriu a doença em 1906. Neste ano Alois Alzheimer apresentou estudos sobre o caso de uma paciente que, aos 51 anos, apontava sintomas de uma doença que causava perda de memória, problemas na fala e compreensão, progredindo até a incapacidade de cuidar de si com os hábitos mais cotidianos como higiene e alimentação.2 Eventualmente, a paciente faleceu quatro anos depois da apresentação de primeiro estudo abordando sobre essa degeneração progressiva. Sendo assim, o Dr. Alzheimer realizou pesquisas aprofundadas e exames no cérebro da paciente descrevendo todos os sintomas e consequências características da doença de Alzheimer.2

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Não se sabe por que a doença de Alzheimer ocorre, mas são conhecidas algumas lesões cerebrais características dessa doença. As duas principais alterações que se apresentam são as placas senis decorrentes do depósito de proteína beta-amiloide, anormalmente produzida, e os emaranhados neurofibrilares, frutos da hiperfosforilacão da proteína tau. Outra alteração observada é a redução do número das células nervosas (neurônios) e das ligações entre elas (sinapses). com redução progressiva do volume cerebral.2

Por consequência, com a chegada da terceira idade, considerada após os 65 anos, é o fator de risco principal para a apresentação dos sintomas da doença e essa condição dobra a cada cinco anos. A doença de Alzheimer apresenta um maior número no gênero feminino, mas esta condição pode ser entendida devido ao fato de terem uma expectativa de vida maior que a masculina. Outro fator relevante é que embora não haja comprovação de que a doença seja hereditária, os familiares possuem maior risco, podendo aparecer até mesmo antes dos 65 anos. Há casos em que a doença inicia-se em um estágio mais avançado, englobando pessoas com um histórico de estudos com maior complexidade, tornando-se necessário o estímulo cognitivo constante ao longo da vida.6 Outros fatores importantes referem-se ao estilo de vida. São considerados fatores de risco: hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Esses fatores relacionados aos hábitos são considerados modificáveis. Alguns estudos apontam que se eles forem controlados podem retardar o aparecimento da doença. 6

Haja vista a doença de Alzheimer trata-se de uma patologia neurodegenerativa, acarreta no declínio da memória e cognição. A evolução da doença é acompanhada de alterações comportamentais, que desenvolvem a má capacidade de locomoção e depressão, com o envelhecimento cerebral e perda localizada de neurônios, culminando em demência e morte.7 Além disso, a doença de Alzheimer se popularizou na sociedade médica a partir dos anos 90, mas logo se tornou uma epidemia de grande impacto na saúde pública mundial, posto que o fato relaciona-se com o crescimento populacional e principalmente o aumento da longevidade. No Brasil a faixa etária dos idosos é a que mais cresce em termos proporcionais.8

Decerto, envelhecer é algo natural ao ser humano, esse fenómeno do envelhecimento mundial vem sendo observado até mesmo por leigos e não necessariamente apenas por estudiosos do assunto. O perfil demográfico do brasileiro vem mudando, principalmente durante as últimas décadas, evidenciado pela queda na mortalidade, na década de 1940, e a queda da fecundidade a partir de 1960, sendo este o fator realmente decisivo para o aumento do índice da população mais idosa e a necessidade de assistência à saúde que atenda a esses pacientes com suas peculiaridades.9 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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De fato, a demência é um conjunto de sintomas que levam a perda da capacidade cognitiva e mudanças comportamentais, partindo de um simples esquecimento até mesmo à impossibilidade de executar tarefas mais complexas. O Alzheimer diferencia-se as demais demências por ser irreversível e possuir características de progressão dos sintomas levando a degeneração total da memória, porém em alguns momentos o idoso pode demonstrar períodos de estabilidade e lucidez. Neste processo apontam-se três fases de evolução dos sintomas da doença: leve, moderado e grave.10 Por conseguinte na fase inicial os principais sintomas estão ligados à perda de memória recente, dificuldade para encontrar palavras, desorientação no tempo e no espaço, dificuldade para tomar decisões, perda de iniciativa e de motivação, sinais de depressão, agressividade, redução do interesse por atividades e passatempos". Nesta fase o paciente apresenta sintomas bem comuns à terceira idade, por isso torna-se difícil a identificação da doença nesse período. Segundo a Associação Brasileira de Alzheimer (2017),10 O estágio inicial raramente é percebido. Parentes e amigos (e, às vezes, os profissionais) veem isso como "velhice", apenas uma fase normal do processo do envelhecimento. Como o começo da doença é gradual, é difícil ter certeza exatamente de quando a doença começa. A pessoa pode ter problemas com a propriedade da fala (problemas de linguagem): ter perda significativa de memória particularmente das coisas que acabam de acontecer: não saber a hora ou o dia da semana; ficar perdida em locais familiares: ter dificuldade na tomada de decisões ficarem inativa ou desmotivada: apresentar mudança de humor, depressão ou ansiedade reagir com raiva incomum ou agressivamente em determinadas ocasiões apresentar perda de interesse por hobbies e outras atividades 10

Já na fase moderada os sintomas tornam-se mais visíveis, pois ocorrem dificuldades para a realização de atividades cotidianas, esquecimento de nomes fatos importantes. O paciente já não tem condições de viver sozinho, pois se torna dependente para a realização de cuidados básicos até mesmo de higiene pessoal. Nesta fase também ocorre uma maior dificuldade para a comunicação, apresentando "alterações de comportamento (agressividade, irritabilidade, inquietação), ideias sem sentido (desconfiança, ciúmes) e alucinações (ver pessoas, ouvir vozes de pessoas que não estão presentes)". Conforme a Associação Brasileira de Alzheimer (2017) 10 Estágio intermediário: Como a doença progride, as limitações ficam mais claras e mais graves. A pessoa com demência tem dificuldade com a vida no dia a dia e: pode ficar muito desmemoriada, especialmente com eventos recentes e nomes das pessoas, pode não gerenciar mais viver sozinha, sem problemas, é incapaz de cozinhar, limpar ou fazer compras; pode ficar extremamente dependente de um membro familiar e do cuidador, necessita de ajuda para a higiene pessoal, isto é, lavar-se e vestir-se; a dificuldade com a fala avança; apresenta problemas como perder-se e de ordem de comportamento, tais como repetição de perguntas, gritar, agarrar-se e distúrbios de sono, perde-se tanto em casa como fora de casa; pode ter alucinações (vendo ou ouvindo coisas que não existem).10

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O quadro torna-se ainda mais instável no último estágio, posto que nesse período a memória é gravemente afetada, os momentos de lucidez praticamente não têm mais espaço e o paciente começa a degenerar não apenas mentalmente, mas também fisicamente. De acordo com a Associação Brasileira de Alzheimer (2017). 10 O estágio avançado é o mais próximo da total dependência e da inatividade. Distúrbios de memória são muito sérios e o lado físico da doença torna-se mais óbvio. A pessoa pode: ter dificuldades para comer, ficar incapacitada para comunicar-se; não reconhecer parentes, amigos e objetos familiares; ter dificuldade de entender o que acontece ao seu redor; é incapaz de encontrar o seu caminho de volta para a casa; ter dificuldade para caminhar; ter dificuldade na deglutição, ter incontinência urinária e fecal: manifestar comportamento inapropriado em público; ficar confinada a uma cadeira de rodas ou cama. 10

Assim como todo paciente com alguma demência, o portador de Alzheimer precisa de cuidados específicos, porém seja pela falta de conhecimento sobre o assunto, restrições financeiras ou até mesmo desinteresse da família a maioria dos pacientes que apresentam os sintomas é assistido de maneira inadequada, o que leva ao agravamento e redução na qualidade e expectativa de vida na terceira idade. Em muitos casos, a falta de conhecimento é tão grande que os sintomas do paciente são considerados como naturais da idade, mesmo evoluindo para o estágio avançado da doença.9,10

2.1 A assistência aos pacientes e os impactos em seus cuidadores

Conforme dissertado, como em todas as patologias clínicas, as intervenções bem aplicadas na doença de Alzheimer podem acrescentar anos de vida, geralmente previnem e atrasam incapacidades, pois o impacto da demência e sentido muito mais ao longo dos anos vividos com a incapacidade.1 Neste cenário a família geralmente é a base dos cuidados prestados aos mais idosos que perderam a capacidade de viver uma vida independente, notoriamente todas as pessoas com Alzheimer sofrem de pelo menos algum grau de incapacidade funcional, muitos degeneram tanto que chegam a "voltar a ser criança", exigindo dos familiares todo o cuidado e paciência que se tem com os "recém-nascidos". Segundo Daisy, Portman, Prince, Jackson, Ferri, Sousa, et al (2009), a realização desta assistência informal oferecida aos portadores de Alzheimer envolve inúmeros riscos tanto para o paciente quanto para seus cuidadores, como a redução da qualidade de vida, bem como uma expectativa menor. De acordo com esses mesmos autores, a média de vida após o HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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diagnóstico da doença é de cerca de oito anos. Embora se reconheça esses problemas, afirmase que a maior parte dos familiares e amigos que prestam cuidados informais tem orgulho do seu papel e observam muitos aspectos positivos ao realizar essa função. Entre os pontos benéficos cita-se o companheirismo, realização, satisfação, qualidade de vida e propósito ou objetivo de vida, eles tomam esse cuidado como uma obrigação natural, pois a maioria desses cuidadores são pessoas ligadas diretamente ao idoso permanecendo o cuidado através do amor e dedicação.1 5 Como resultado quando há a impossibilidade de um familiar para cuidar deste idoso, a responsabilidade, geralmente, é passada para algum amigo próximo ou indicado, nesses casos muitos dos cuidadores são pessoas aposentadas, que já carregam com si uma sobrecarga que aliada a pouca ou nenhuma qualificação técnica, torna o acompanhamento da doença um processo ineficiente e cansativo para ambos. Para essa assistência "informal", geralmente são oferecidos cuidados básicos como apoio na higienização e alimentação, passeios e a permanência constante ao lado do paciente11 Visto que a sobrecarga que os cuidadores de idosos com diagnóstico de Alzheimer estão expostos, não raro, leva à má qualidade de vida desses indivíduos, com impacto negativo para todos os envolvidos. As consequências mais comuns do impacto de cuidar de um portador de demência são os problemas sociais e a redução da saúde física e psíquica.12 Em virtude de que o paciente com a doença vive em comunidade, por isso a mudança nas funções cognitivas afetam todos os que convivem com o portador do Alzheimer. Sendo assim, o cuidador é o principal responsável por promover os recursos necessários a garantir a qualidade de vida do paciente. No entanto, reconhece-se que o cuidador está também exposto a fatores de risco, posto que o ato de cuidar causa um perigo substancial de doenças, tanto físicas como mentais, já que o cuidador tem muitas responsabilidades, mas não dispõe de um apoio social.13 Em síntese, no que se refere à disponibilidade do cuidador, esta precisa doar-se inteiramente ao paciente, acompanhando-o por tempo integral, sendo assim o indivíduo perde rapidamente sua independência, pois compromete a sua vida social, profissional e consequentemente financeira. Embora o cuidador precise, estrategicamente, encontrar maneiras de melhorar a própria assistência oferecida, depara-se com a alta pressão psicológica e um breve cansaço físico/mental que evidenciam uma eminente incapacidade para com o cuidado com o paciente com Alzheimer.13 Segundo Caldeira e Ribeiro (2004), os cuidadores se deparam com numerosos fatores, que incluem a aceitação do diagnóstico e lidar com um stress crescente. Com isso, o cuidador ficará vulnerável às doenças físicas, depressão, perda de peso, insônia e tantas outras HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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complicações. Em entrevista com cuidadores de idosos, apresentaram que apenas metade de sua amostra tinha obtido algum conhecimento acerca dos cuidados necessários para com o portador de Alzheimer, a outra metade não teve nenhum preparo para cuidar de uma pessoa com a demência e estes se apresentaram profundamente abalados físico e emocionalmente, com características explícitas de distúrbios mentais, chegando até citações de desejo de morte.14 Segundo Lenardt, Silva, Willig e Seima (2010), em relatos de artigos encontrados constatou-se que os familiares e cuidadores apresentam déficit de conhecimentos sobre os sintomas e cuidados relativos à doença de Alzheimer e, como consequência, demonstram um conjunto de comportamentos que os levam ao conflito interior e constante estresse no binômio portador/cuidador.15 Nota-se que é imprescindível voltar à atenção não apenas aos pacientes, mas também aos cuidadores e familiares de idosos com doença de Alzheimer, visto que os desgastes físicos e emocionais podem transformar o cuidador em um doente em potencial e, na grande maioria das vezes a má evolução da relação no convívio com a doença, está na deficiência do conhecimento ou falta de orientações a respeito da mesma. Por isso, deve-se buscar e implementar estratégias para estimular não apenas o cuidado a saúde do paciente, mas também dos cuidadores e familiares, dentre outras ações que visem minimizar o impacto na vida de todos os envolvidos no processo assistencial ao portador da doença de Alzheimer.15’16

2.2 Doença de Alzheimer: cuidador de idoso

De acordo com o exposto, a expectativa de vida da população aumentou, e este fator elevou o número de pessoas da terceira idade, com este aumento veio a complexidade de problemas envolvendo a maior idade de forma gradual e natural, bem como as doenças que se desenvolvem, de forma mais propensa, nos idosos. A permanência do idoso em ambiente familiar é algo visto como cultural e reflete também na manutenção de sua saúde.10 Diante deste cenário surgiu o papel do cuidador, que foi inserido no ambiente familiar à medida que aumentam as necessidades de acompanhamento do idoso, refletindo as dificuldades cotidianas de uma nova realidade. Ao receber este papel, o cuidador passa a ser responsável pela tomada de decisões e incorpora atividades que passam a ser de sua inteira responsabilidade, exigindo conhecimento específico, além de apoiar-se comente em experiências vividas.10 Por consequência gerenciar as doenças senis tornou-se aspecto fundamental para a saúde pública, pois envolve grande número de indivíduos acometidos e também os seus HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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cuidadores, já que muitas destas doenças ao prejudicarem a autonomia e a dependência do portador torna necessária a figura de alguém responsável pelos seus cuidados. Os estudos encontrados afirmam que o Alzheimer é uma das doenças senis mais impactantes, pois acometem quase Jade (47%) da população com mais de 85 anos de idade e apresentam alto índice de morbidade nos cuidadores e familiares dos portadores da doença.12 Contudo, afirma-se que o sucesso no tratamento depende do conhecimento que o cuidador tem, pois só assim ele poderá tomar medidas que proporcionem um acompanhamento eficiente do paciente. E primordial que os cuidadores saibam que sempre há algo a fazer, que é possível melhorar a qualidade de vida, tanto do doente quanto dos familiares.12

2.3 A importância do acompanhamento do profissional de enfermagem

O profissional de enfermagem é fundamental para a assistência adequada ao idoso com Alzheimer e aos cuidadores além de garantir a melhoria da qualidade e expectativa de vida dos envolvidos, pois possuem conhecimento técnico científico especifico, sendo aptos também a tomarem ações estratégicas para minimizar o impacto na vida do paciente e de todos. O conhecimento técnico sobre o Alzheimer direciona a assistência prestada, fornecendo subsídios para a elaboração do plano de cuidados adequados para o paciente.4’5 Por conseguinte, conforme evidenciado em estudos, a necessidade da abordagem profissional, principalmente, aos cuidadores de pacientes com Alzheimer, em razão dos inúmeros relatos de qualidade de vida negativa. Acredita-se ser necessária a criação de estratégias para a manutenção da saúde, principalmente mental dos envolvidos.12 No entanto, observa-se que uma grande parte dos profissionais da área da saúde assim como os cuidadores informais não têm esclarecimentos norteadores específicos sobre tal patologia, obviamente, nas diversas fases da doença, há dúvidas sobre como proceder, inclusive sobre qual tipo de apoio que necessitam para enfrentar a doença em todo o seu árduo e longo percurso. A maioria da classe cuidadora, traz consigo dúvidas quanto ao manejo do doente, afetando aspectos de ordem pessoal, emocional, financeiro e social do paciente e seus familiares.17 Indubitavelmente a profissão como cuidador de idosos, regulamentada em 2012 pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJ), vem sendo anunciada e vendida ao mercado como uma opção de serviço alternativo e como modo de redução dos impactos envolvendo o desemprego no país, o que acaba atraindo pessoas não qualificadas para ocupar

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essa demanda. Existem instituições credenciadas e responsáveis por ministrar cursos e qualificar pessoas para o exercício desta função.18 No entanto, pelo aumento da demanda, a maioria dos cursos oferecidos destina-se apenas a ensinar ao cuidador sobre a atenção básica que é realizada ao paciente, tornando-o um mero acompanhante que recebe pelo serviço oferecido. Ressaltando que, para o exercício da função como cuidador de idosos, nos cursos ministrados, não é obrigatório à formação ou conhecimento dentro da área da saúde, salvo se este pretende trabalhar em ambientes como casas de repouso, clinicas, hospitais e asilos.18 De um modo em geral, as atribuições desses cuidadores estão ligadas basicamente em auxiliar a vida de uma pessoa da terceira idade com medicamentos, alimentação, higiene pessoal e entretenimento. Retornando à falta de conhecimento e entendimento sobre a doença, afirma-se que o cuidar de um idoso que sofre a degeneração natural da idade é totalmente diferente de um portador de Alzheimer, pois requer mais atenção, um tratamento e acompanhamento rigoroso para que este consiga prosseguir, embora com alguns déficits, com a vida de forma harmoniosa e prazerosa.18 Eventualmente a assistência realizada pelo enfermeiro é uma prática abrangente, amparada pelo desenvolvimento técnico, mas complexa. Sendo assim, não pode ser realizada apenas pelo conhecimento teórico ou domínio de técnicas, devem englobar a ética, dedicação e amor do profissional; no geral o mesmo deverá sempre buscar entender a complexidade do lidar com o outro ser humano, principalmente quando entram na maior idade. "A enfermagem busca criar um ambiente que proporcione ao idoso condições adequadas para sua recuperação, bem como a ênfase na educação em saúde, procurando promover a redução da morbimortalidade". 19 Segundo Poltroniere, Cecchetto e Souza (2011), pelo conhecimento, habilidade e prática, o enfermeiro é o profissional primordial para o desenvolvimento de estratégias de acolhimento e suporte aos pacientes e familiares para lidar com a internação e as alterações decorrentes da doença, mas evidenciou-se que há fragilidade do conhecimento da categoria profissional em relação à doença e esse fato é um dos aspectos dificultadores para o alcance de grandes resultados.17 Os idosos apresentam necessidades diferenciadas dos demais grupos com os quais a enfermagem trabalha, pois sua própria condição orgânica dificulta o processo de recuperação dos episódios de adoecimento e os tornam mais vulneráveis a essas ocorrências.17

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No momento em que é chegada a terceira idade e o idoso é diagnosticado a doença de Alzheimer, a complexidade dessa assistência é aumentada, pois passa a culminar com necessidades de adaptações na vida do portador e seus familiares; essas adaptações somente serão eficazes, quando pautadas em conhecimento científico específico.14 Sobre os cuidados adequados para a melhoria da condição de vida do paciente com Alzheimer, refere-se que estes devem ir além dos cuidados básicos de higiene, alimentação e acompanhamento, englobando a posologia correta do medicamento, estímulos cerebrais, adaptações na residência e atitudes a serem tomadas quando se tornam agressivos. 20 Simultaneamente a dosagem certa e no horário correto dos medicamentos são primordiais para retardar o avanço e garantir o controle da doença, minimizando os sintomas de agitação e agressividade. Contudo, afirma-se em grande frequência dos casos o paciente recusa-se a tomar o medicamento, quando ocorrer a recusa em se medicar, o cuidador pode triturar e misturar os medicamentos no iogurte, sopa ou qualquer outro alimento.20 O treinamento às funções cerebrais é outro fator fundamental e deve ser realizado diariamente, como exemplo pode-se citar que o cuidador precisa estimular principalmente a memória e a linguagem, geralmente essa atividade é realizada pelo enfermeiro ou terapeuta ocupacional, tendo como propósito exercitar as atividades cerebrais para que reduza os impactos neurodegenerativos da doença.20 Mudanças também são necessárias no espaço físico, para a adaptação do ambiente recomenda-se a utilização de corrimão em banheiros, boa iluminação e o uso constante de sapatos antiderrapantes para reduzir o risco de quedas que poderão ocasionar em complicações psicológicas e/ou escoriações, bem como vestir-se com roupas confortáveis.20 No estágio mais grave da doença é comum os pacientes demonstrarem agressividade, lembrando que nesta fase, eles desconhecem a maior parte das pessoas e fatos, tornando-se hostis até mesmo pessoas com mais afinidade. Sendo assim, o cuidador precisa tomar medidas como: 

Não discutir nem criticar o paciente, fale sempre com calma;



Não tocar na pessoa quando está agressiva;



Mostrar medo nem ansiedade quando o paciente está agressivo;



Evitar dar ordens, mesmo que simples durante esse momento;



Retirar objetos que possam ser atirados da proximidade do paciente;



Mudar de assunto e incentivar o paciente a fazer algo que gosta, como ler o jornal, por exemplo, de modo a esquecer-se do que provocou a agressividade.20

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A assistência realizada através da união desses cuidados promoverá a melhoria da qualidade e expectativa de vida do paciente com Alzheimer, afirmando assim a importância do acompanhamento do profissional de enfermagem para minimizar os impactos degenerativos da doença e reduzir os efeitos negativos nos envolvidos.19

3 Considerações finais

De acordo com o apresentado, afirma-se que há relações existentes entre qualidade de vida do paciente portador de Alzheimer e de seus familiares, com o conhecimento científico que estes têm sobre a doença em questão. Por conseguinte, ocorre melhora na qualidade de vida do paciente quando acompanhado por um cuidador tecnicamente preparado, como também no enfrentamento que o cuidador tem com o paciente e com o estresse que pode ocorrer durante a assistência. Sendo assim, o cuidador com conhecimento técnico, está menos predisposto a adquirir problemas de saúde mental, comparando-o com um cuidador leigo. Em síntese ressalta-se que o artigo não retrata a obrigatoriedade do profissional de enfermagem, porém observam-se nas literaturas pesquisadas, que as apontam em todo o momento, os benefícios para o paciente e seus envolvidos quando recebem a assistência adequada, realizada por um profissional habilitado e qualificado para desempenhar sua função e dedicação ao tratamento garantindo a melhora gradativa do paciente. Reconhece-se a amplitude do tema e a necessidade de novas abordagens, deixando em aberto à sugestão de pesquisas que retratem assuntos como os cursos dadores, que hoje são oferecidos com pouca ou nenhuma fiscalização, sendo um fator primordial para a garantia da qualidade de vida dos pacientes. Neste contexto, conclui-se que a assistência à saúde da pessoa idosa que foi diagnosticada com a doença de Alzheimer requer cuidados especiais, que podem e devem ser realizados em âmbito familiar, mas acompanhadas de um profissional para que o ambiente se torne propício ao desenvolvimento do paciente, controle da doença e melhoria da qualidade de vida de todos os envolvidos, incluindo o próprio cuidador.

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ALZEIMER'S DISEASE - IMPROVING THE QUALITY OF LIFE OF THE ELDERLY THROUGH PROPER CARE

ABSTRACT

The development of the article was based on the presentation of Alzheimer's Disease, which is characterized by a pathological state that has no cure, of degenerative progression and often associated with better age. The first symptom of Alzheimer's disease is linked to partial loss of recent memory, so the patient tends to forget facts and be easily confused. In many cases, the disease is discovered late, as the symptoms are confused with the signs of natural aging. As an aging population, the caregiver profession arose, which is generally attributed to a follow-up that helps in the hygiene and daily habits of the elderly. However, this basic care offered to an Alzheimer's patient does not guarantee quality of life. Therefore, it was defined as a general objective to present the importance of monitoring assisted by a nursing professional in a family environment, elucidated by the specific objectives addressing the stages of worsening of the disease, the appropriate assistance to these patients and the risks when they are assisted by people without due knowledge. Qualitative research allowed for greater confidence in approaching the topic in order to make it explicit when building information. However, it was concluded that the assistance offered by a qualified professional will promote an improvement in the quality of life of patients and everyone involved.

Key-words: Alzheimer's. Patients. Caregivers. Quality of life.

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PRINCIPAIS DESAFIOS E ENFRENTAMENTOS DO ENFERMEIRO NA GESTÃO E NO GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 1

Angelita Rosa Flores dos Reis Leandro dos Reis Gomes Lidiane NevesBatista Braga 1 Reinaldo Rodrigues de Oliveira Danilo Nunes Anunciação2 Tatiane Bettoni3

RESUMO O objetivo do estudo foi identificar os principais desafios e enfrentamentos do enfermeiro no processo de gestão e gerenciamento da assistência de enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Foram encontrados como principais desafios impostos aos enfermeiros no processo de gestão e gerenciamento da assistência de enfermagem no âmbito da APS o excesso de procedimentos e funções, a falta de recursos materiais e de equipamentos, o suporte básico oferecido aos outros profissionais ali existentes, a falta de vínculo empregatício, a falta de compreensão dos usuários do serviço de saúde, as mudanças do modelo de atenção e a insuficiência de espaços para a construção coletiva de novas práticas de assistência. Dessa forma, nota-se que há uma necessidade de entender melhor as funções do enfermeiro no âmbito da APS no SUS e vincular suas ações às que são regulamentadas pelo Ministério da Saúde, tendo em vista que múltiplas funções o desafiam como gestor da assistência, forçando-o a desempenhar papeis muito além do assistencial. É importante destacar que os processos de superação dos desafios são complexos e requerem estudo da realidade vivenciada por cada profissional e suas especificidades, com um processo de desconstrução e construção, sempre visando a uma melhora para os profissionais, pois se ocorre reflete positivamente na assistência prestada à população assistida. Palavras-chave: Atenção Primária. Enfermagem. Enfermeiro. Gerenciamento. Gestão. 1 Introdução

Com a concepção da enfermagem como profissão, a divisão do trabalho entre os vários membros da equipe teve, na gerência, um articulador dos trabalhos de assistência de enfermagem e processos de saúde. Desde então, este processo de gestão da equipe de enfermagem foi organizado e controlado pelo enfermeiro, com o uso de processos de gestão visando a alcançar as necessidades dos clientes e metas da função em que atua. 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador

Valadares – MG – Endereços eletrônicos: angelitaflores31@hotmail.com; leandrogomeess@bol.com.br; lidianeenfermagem29@outlook.com; reinaldomed01@gmail.com. 2

Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com. 3

Professora Co-orientadora. Enfermeira especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem. Endereço eletrônico: tatianebetonni.nucleosaude@gmail.com.

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Desta forma, a gestão do enfermeiro configura-se como ferramenta vital no processo de gestão da assistência, pois propõe sistematizar o trabalho e propiciar condições para 1

realizá-lo. O enfermeiro da Atenção Primária à Saúde (APS) deve ter uma postura de liderança, posto que deve planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos e auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate às endemias 2

(ACE). Para isso, é preciso demonstrar conhecimento, segurança e um bom relacionamento 3

com toda a equipe, visando a atingir êxito por meio da cooperação. O enfermeiro atuante na APS também vem instituindo mudanças nas práticas de atenção à saúde, respondendo a proposta de um modelo assistencial novo, que está focado na integralidade do cuidado, na prevenção de doenças, na intervenção frente a fatores de risco, na promoção da saúde e na qualidade de vida, e não somente na clínica e na cura.3,4 Entretanto, dificuldades são constantemente vivenciadas por enfermeiros ao exercerem a assistência e os processos gerenciais da equipe. O enfermeiro é historicamente um cuidador. Contudo, na era contemporânea, vem se tornando gestor da assistência, em detrimento das atividades assistenciais. É fundamental ter o cuidado como foco possível e necessário de ser administrado, em uma dimensão que ultrapasse o tecnicismo e incorpore o conhecimento e as 1

ações de ordem racional e do âmbito da sensibilidade. Nessa perspectiva, deve-se atentar para que a gestão dos processos de enfermagem seja fundamentada na reflexão crítica e associada ao cuidado prestado. Entende-se que o enfermeiro, na APS, possui uma gama de responsabilidades no que diz respeito a sua própria assistência e de toda a equipe de enfermagem. Com tais responsabilidades surgem os desafios, vinculados às especificidades do serviço na APS. Segundo a Organização Mundial da Saúde, em publicação sobre o papel do enfermeiro na atenção primária na América Latina, no ano de 2018, os profissionais de enfermagem enfrentam situações que limitam sua efetividade na gestão da assistência pelos mais diversos fatores, que culminam na queda da qualidade da 3

assistência prestada. No intuito de abordar os desafios do enfermeiro frente à gestão da assistência de enfermagem na APS, foi desenvolvida essa pesquisa, visando a elucidar os principais fatores que podem empecer o bom andamento dos processos gerenciais da assistência de enfermagem, uma vez que tais obstáculos podem comprometer a qualidade do serviço ofertado nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS), prejudicando assim a condição 5,6

da assistência à população assistida. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Este estudo teve como objetivo identificar os principais desafios e enfrentamentos do enfermeiro no processo de gestão e gerenciamento da assistência de enfermagem na Atenção Primária à Saúde. A pesquisa foi desenvolvida a partir de revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva, através de pesquisas diretas em livros, documentos normativos, artigos de periódicos disponíveis em sítios eletrônicos específicos, tais como: Portal do Ministério da Saúde, Portal de Secretarias de Estado de Saúde, sistema de busca do Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online (Scielo); Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs/Bireme), com as seguintes palavraschave: atenção primária, enfermagem, enfermeiro, gerenciamento, gestão. Foram utilizados como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados entre os anos de 2010 e 2019.

2 Evolução histórica das políticas públicas de saúde relacionadas à Atenção Primária à Saúde Ao longo da história, as políticas públicas no Brasil têm sofrido mudanças, as quais têm acontecido, em tese, para uma adequação ao contexto econômico, político e social. O primeiro ato relevante relacionado às políticas de saúde, na história do Brasil, aconteceu em 1808, com a chegada da família real. Na época, foram implantadas normas sanitárias nos portos, com a intenção de impedir o surgimento de doenças que poderiam ocasionalmente acometer a realeza. Posteriormente, com a independência do Brasil, em 1822, foram implementadas políticas de saúde frágeis, que tinham como objetivo o controle dos portos, 7

sendo atribuídas às províncias as decisões sobre tais questões. As práticas de saúde em nível nacional só tiveram início em 1889, com a Proclamação da República. Visava à implementação de um modelo sanitário com o objetivo de criar um novo código de saúde e erradicar epidemias urbanas. Oswaldo Cruz e Carlos Chagas 8,9

lideraram a Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP) e desempenharam esse papel. Em 1923, o estado brasileiro teve sua primeira intervenção, com a lei Eloi Chaves, com as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPs), que asseguravam às empresas e aos trabalhadores aposentadorias, pensões, assistência médica e medicamentos. Com o objetivo de abranger um número maior de trabalhadores, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs). Em 1967, extinguidos os IAPs, foi implantado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), abrangendo também trabalhadores rurais, através do HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural) e também os trabalhadores de carteira assinada, através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).10,11 Com o Movimento da Reforma Sanitária, que surgiu na década de 70 e tinha como uma das metas a conquista da democracia, no intento de mudar o sistema de saúde, foram rediscutidos conceitos como saúde-doença, determinação social da doença, bem como o processo de trabalho. Nessa perspectiva, em 1986 ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), tendo como marco principal a criação do Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), que se tornou o Sistema Único de Saúde (SUS).1 Através da Constituição Federal de 1988 (CF/88) foi criado o SUS, acabando com o modelo de sistema de saúde que era dominado pelo sistema previdenciário. Estabeleceram-se, assim, os princípios e as diretrizes de integralidade, descentralização, regionalização, participação da comunidade e 6,12

hierarquização. Com o surgimento da Lei Orgânica de Saúde (LOS), lei nº 8.080 e da Lei nº 8.142, ambas de 1990, o SUS foi regulamentado, destacando-se como um modelo de atenção, apurado na epidemiologia e na regionalização, com base municipal e controle social. A LOS pretendia regular as ações e os serviços de saúde, estabelecendo, entre outras especificidades, 13

os princípios, as diretrizes e os objetivos do SUS. Para operacionalizar o sistema de saúde, foram instituídas as Normas Operacionais Básicas (NOB´s), tendo destaque a NOB/SUS 01/96, que promoveu a descentralização, criando para municípios e estados novas condições de gestão, tornando-os responsáveis 14

sanitários pelos seus cidadãos e redefinindo suas competências.

No tocante à Norma

Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)-SUS 01/2001, o modelo vigente de gestão fora alterado para Gestão Plena da Atenção Básica-Ampliada (GPAB-A), que instituiu o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e teve como intuito instrumentalizar o planejamento e a gestão, direcionando a descentralização, com vistas a garantir maior e mais adequada acessibilidade dos usuários, considerando os princípios da equidade, integralidade e economia 15

de escala. Em 2006 foi instituído o Pacto Pela Saúde, através da Portaria nº 399/2006, e passou a ter validade o Termo de Compromisso e Gestão (TCG), que abrangia as atribuições dos entes federados, bem como os indicadores de monitoramento e avaliação dos Pactos, tratando-se de reformas institucionais acordadas entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios). Assim, os Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão buscaram inovar os HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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processos e instrumentos de gestão, com o objetivo de alcançar maior eficiência e qualidade 16

das respostas do SUS.

Outrossim, assumindo o compromisso com os Pactos, foram

estabelecidas as primeiras seis prioridades que afetavam a situação de saúde da população brasileira, sendo elas: saúde do idoso; controle do câncer de colo do útero e da mama; redução da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endêmicas, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; 17

promoção da saúde; fortalecimento da atenção básica.

Posteriormente, mais cinco

prioridades foram criadas no ano de 2008, através da Portaria Ministerial nº 325, sendo elas: saúde do trabalhador, saúde mental, fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência, atenção integral às pessoas em situação ou risco de 18

violência e saúde do homem. Em 2011, o TCG foi substituído pelo Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), através do Decreto nº 7.508, que teve como objetivo a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde através de indicadores, metas de saúde, desempenho, 11,18

responsabilidades e recursos financeiros.

Ratifica-se, através desse decreto, a importância

da atenção básica como porta de entrada na Rede de Atenção à Saúde (RAS), que atua em vários níveis de complexidade e visa a garantir a integralidade da assistência 19,20

biopsicossocial. Representando o maior projeto de inclusão social no Brasil, o SUS provê, aos que antes não tinham acesso à saúde, a garantia de assistência integral. Devido a tal complexidade, surgem desafios quanto à gestão dos processos, que podem empecer a qualidade do serviço prestado, os quais são vivenciados rotineiramente pelos enfermeiros atuantes na APS e devem ser superados, para que seja oferecido um serviço de maior qualidade à população.

3 O enfermeiro como gestor da assistência de enfermagem na APS

No Brasil, o modelo de saúde vigente é o de saúde pública, pautado em um conjunto de ações governamentais, chamado de Sistema Único de Saúde (SUS), o qual mostra muitos avanços no que tange aos direitos de cidadania. O SUS trouxe grandes mudanças, as quais vêm fortalecendo os processos de normas de administração local e regional, contribuindo para que aconteça um controle na organização e mudanças necessárias no processo de trabalho. Desse modo, o gestor precisa ajustar algumas estruturas da unidade, que contribuem nas HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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práticas gerenciais, para que se garanta o cumprimento dos princípios fundamentais do SUS, que são equidade, igualdade, universalidade e integralidade, desempenhando uma ação efetiva em sua função.21,22 A conduta gerencial do enfermeiro vem se tornando uma ação cada vez mais frequente na APS. No Brasil, tal atribuição está regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), pela lei 7.498/86, no art.11, e pelo decreto n° 94.406/87. A citada lei foi promulgada através da ação conjunta da União, do Cofen, da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e dos Conselhos Regionais de Enfermagem.23 Lei 7.498/86 - Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: I – privativamente: direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública e privada, e chefia de serviço e de unidade de enfermagem; organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem; consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem; consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

Para uma atuação ética e legal e aplicação do conhecimento técnico-científico e teórico-filosófico do serviço de enfermagem, existe a dimensão e a peculiaridade da profissão, que trabalha com o ser humano em seu processo saúde-doença, a fim de preservar sua integralidade. A gestão do cuidado é pautada pela Resolução Cofen 564/2017, que rege os princípios fundamentais da bioética, assegurando as políticas de saúde, os direitos de integralidade da assistência, da universalidade de acesso, da autonomia do paciente e de participação da comunidade. A resolução assegura ao enfermeiro o direito de executar o 24

trabalho de várias maneiras na prática cotidiana, sendo uma delas como gestor. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), atualizada pela Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, reforça a função gerencial do enfermeiro e corrobora esta premissa nas atribuições específicas do profissional, ao descrever suas funções nos parágrafos VI, VII e 25

VIII. Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e ACE em conjunto com os outros membros da equipe. Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS. Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na UBS.

Alguns atributos essenciais ao enfermeiro, quando se trata da gestão da assistência da APS, é que ele tenha capacidade, aptidão, conhecimento e condutas relacionadas às funções HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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de gestão. Atualmente, além do enfermeiro ter de prestar assistência direta ao paciente, ele é responsável por gerenciar os recursos físicos, materiais, administrativos, humanos, financeiros, dentre outros. A despeito da tarefa gerencial ser responsabilidade de todos os profissionais de nível superior da APS, ela comumente recai sobre o enfermeiro.26 Ademais, o espírito de liderança e a boa comunicação entre a equipe e a comunidade são pontos chaves na gestão dos serviços de saúde e, acompanhados de um bom acolhimento e aprendizado, tornam-se elementos facilitadores para decidir as condutas mais adequadas na função gestora, contribuindo para a implementação e conservação das políticas de saúde, visando à melhor qualidade da assistência prestada pelo profissional aos usuários dos serviços da APS. Contudo, na gestão da assistência de enfermagem, para esse ponto de atenção e nível de complexidade, exige-se do profissional uma visão voltada às necessidades da comunidade em que se está inserido, com competências que perpassam desde o conhecimento científico ao político, sendo necessário então dominar as áreas da saúde e da administração, desenvolvendo uma visão ampla no cenário de atuação, e responsabilização social com a comunidade, produzindo, a princípio, uma organização que realiza bens e serviços de saúde, sejam eles 21,27

individuais ou coletivos. O sucesso para um bom desempenho dos serviços gerenciais de saúde na assistência, na esfera da APS, é permeado por responsabilidades, desde o compromisso profissional com o exercício das funções que lhe são atribuídas, até a organização dos usuários, apresentando avaliações e resultados das ações propostas. Considerando as funções administrativas, desde atividades básicas até as mais complexas, o enfermeiro ficará na incumbência de direcionar a equipe de saúde para atingir os objetivos institucionais, que dependerá do conhecimento das funções gerenciais e da maneira como esse recurso será implantado no processo de 21,28,29

trabalho. Com isso, existe a possibilidade de surgirem muitas dificuldades, sendo de suma importância apontar os principais desafios para a execução das atividades de gestão, que são inerentes ao processo de planejamento das ações, visando sua compreensão para melhor solucionar tais entraves, a começar pela delegação de funções a outros profissionais e pelo 27,29

reconhecimento de fato do seu papel de liderança.

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4 Principais desafios e enfrentamentos vivenciados pelo enfermeiro na gestão e no gerenciamento da assistência de enfermagem no âmbito da APS O enfermeiro que atua na APS encontra desafios na assistência e na gestão, atividades que lhe são atribuídas de acordo com a legislação. O excesso de procedimentos e funções encaminha o enfermeiro para problemas maiores, impedindo-o de realizar com excelência as 30

tarefas devidas. A sobrecarga de trabalho causa desgaste, podendo levar até ao adoecimento do enfermeiro, além de poder gerar insatisfação em realizar a assistência, fazendo com que o trabalho se torne dificultoso e não efetivo, inibindo as possibilidades de uma garantia integral 31

da atenção.

As sobrecargas de atividades são elementos encontrados no sistema entre o

trabalho e o desgaste do profissional, que se tornam um caminho promissor para uma 32

deficiência de assistir e acompanhar o usuário da APS. A falta de recursos materiais e de equipamentos dificulta as demandas dos cuidados, tendo em vista que todo o processo de trabalho minimiza a satisfação dos usuários, pois os enfermeiros, nas maioria das vezes, precisam fazer improvisos e tomar decisões que podem tornar o processo menos seguro e de pouca qualidade, assim deixando a condição da gestão 33

assistencial comprometida. A portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011, estabelece que é responsabilidade dos Municípios e do Distrito Federal “garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o desempenho das UBS e equipes, para a execução do conjunto de ações propostas.”

Devido a falta de profissionais para atuar na atenção básica de saúde, o enfermeiro tem participado como suporte básico para todos os outros profissionais ali existentes. Nesse caso, ele deixa de realizar suas atribuições específicas, não executando as atividades de forma efetiva e assumindo outros papeis, mesmo na ausência de habilidade profissional, simplesmente pelo fato de ser o gestor da unidade. Esse tipo de desafio leva o profissional a 35

desenvolver problemas de saúde como ansiedade e tensões. A carência de qualificação é uma preocupação do enfermeiro na APS, pois a falta de 33

aprimoramento é enxergada como um vilão da prática assistencial.

A qualificação

transforma o processo de trabalho em processo educativo, com intuito de melhorar as resoluções frente às situações encontradas, assegurando o vínculo com a saúde da comunidade por parte de toda a equipe. Considerando que a capacitação do enfermeiro e o conhecimento devem ser aprimorados, no contexto ao qual estão inseridos, é necessário que o enfermeiro HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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não faça uma rotina do seu trabalho e sim atividades de educação permanente/continuada, permitindo estar sempre ativo para as constantes mudanças e os grandes avanços que vêm 36

surgindo. Outro desafio a ser destacado é a falta de vínculo empregatício, em que o enfermeiro se submete às lógicas administrativas, resultando em baixos salários e ausência de benefícios. Assim, esse profissional fica totalmente instável no setor, causando uma insatisfação e o 35

deixando desmotivado.

As formas precárias de vinculação profissional causam um menor

envolvimento no processo de trabalho, provocando a desqualificação da assistência aos usuários e da gestão, pois a falta de vínculo entre a instituição, os profissionais e a comunidade leva a não responsabilização com o trabalho, numa resolutiva de evasão dos 37

profissionais, trazendo consequências como a alta rotatividade dentro da equipe na APS. Diante os muitos obstáculos vivenciados pelo enfermeiro na APS, a falta de compreensão dos usuários do serviço de saúde se torna um desafio bem evidente. Muitos clientes procuram a unidade para apresentar situações críticas de saúde, com expectativas de que suas queixas e seus problemas possam ser solucionados de forma imediata. Assim, apresentam pouca paciência e deficiente entendimento dos processos instalados através de 38

protocolos. As mudanças do modelo de atenção se devem ao fato deste estar sempre em construção, envolvendo situações que se tornam complexas a cada dia, como as articulações da clínica, saúde coletiva e do trabalho multiprofissional, dificultando a relação entre o profissional e os usuários da rede, tornando-se assim um desafio para o enfermeiro, pois esse envolvimento só se torna possível através de diálogos relacionados ao processo de 39

conhecimento de cada situação. Ainda são insuficientes os espaços para a construção coletiva de novas práticas de assistências à saúde. Atualmente, as instâncias de pactuação dos administradores, trabalhadores e usuários da atenção primária ainda se dedicam mais à organização e ao financiamento do sistema em si do que às situações sobre a organização da atenção básica de saúde.40 A remodelagem da assistência pode modificar o processo de trabalho, principalmente os desafios que foram colocados em pautas, pois se sabe que, apesar de todos os desafios enfrentados, o enfermeiro, por meios de suas ações, consegue identificar e planejar ações no seu processo de trabalho e, mesmo que consiga oferecer menor tempo de assistência direta aos 41

clientes, trabalha de forma digna e humanizada. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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5 Considerações finais

Diante do estudo realizado, entende-se que o enfermeiro gestor é responsável pela ligação entre a APS e o usuário, desempenhando também o papel de gerente da equipe e da própria assistência. Além disso, muitas vezes assume a gestão da unidade de saúde, o que acaba por acarretar um prejuízo na assistência prestada. É comum os desafios cotidianos “sufocarem” o planejamento das atividades inerentes do enfermeiro. Assim, esse profissional acaba adquirindo habilidades para solucionar problemas rotineiros, mas estes prejudicam as contribuições que, de fato, o enfermeiro poderia desenvolver ao processo de trabalho na APS. Há uma necessidade de melhor compreensão acerca das funções do enfermeiro no âmbito da APS no SUS, bem como em vincular suas ações às que são regulamentadas pelo Ministério da Saúde. Desta forma, a assistência se tornaria mais efetiva e de maior qualidade, pois o enfermeiro iria gerir os processos de trabalho, de modo que teria uma maior disponibilidade para prestar o cuidado direto ao usuário visando, sobretudo, à melhoria na qualidade de vida da população assistida, no que tange às suas responsabilidades. Uma vez identificados tais desafios, é papel do enfermeiro, como gestor, solucioná-los de forma a possibilitar melhorias nos processos concernentes à assistência prestada na atenção primária à saúde. Para superá-los, deve-se buscar continuamente o conhecimento junto à literatura científica, às resoluções e praticar a educação continuada também com a equipe de enfermagem, disseminando o conhecimento e capacitando os profissionais envolvidos, no intuito de potencializar o desempenho em suas respectivas funções. Os processos de superação dos desafios são complexos e requerem estudo da realidade vivenciada por cada profissional e suas especificidades, na perspectiva de desconstrução e construção visando, sobremaneira, às oportunidades de melhoria aos profissionais, haja vista que tais fenômenos refletem positivamente no cuidado prestado à população assistida.

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MAIN CHALLENGES AND CONFRONTS OF NURSES IN NURSING MANAGEMENT AND OPERATIONS IN THE PRIMARY HEALTH CARE

ABSTRACT

The objective of this study was to identify the main challenges and confronts of a nurse in the process of operation and management in nursing care assistance at the Primary Health Attention (PHA). It is a bibliographic review research, in an exploratory way, presenting results of a descriptive nature. It was found as the main challenges imposed to nurses in the process of managing the nursing assistance on a PHA ambit the excess of procedures and functions, a lack of resources and equipments, the basic support offered to other professionals already there, the lack of a working bond, the lack of comprehension from the health service users, the changes of the care model and the insufficient space for a collective construction of new assistance practices. This way, we noticed that there is a necessity of a better understanding about the nurse functions on a PHA ambit and at the public health system and link its actions to the ones that are regulated by the Ministry of health, considering that multiple functions challenges you as a assistance manager, forcing them to play roles far beyond care. It is important to highlight that the process of overcoming challenges are complex and requires a study of the reality experienced by each professional and its specificities, with a process of deconstruction and construction, always aiming improvement for the professionals as it when it occurs it reflects positively on the assistence provided to the assistedpopulation.

Keywords: Primary Care. Nursing. Nurse. Management. Operation.

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O ATENDIMENTO REALIZADO PELO ENFERMEIRO AOS PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS NAS ESTRATÉGIAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA Anne Carolina Braga da Silva1 Elaine Rodrigues de Moura1 Gessi da Silva Pereira1 Cinthia Mara de Oliveira2 Miriam Rodrigues Costa3 RESUMO Para fortalecer as ações de assistência aos portadores de transtornos mentais de acordo com a Reforma Psiquiátrica Brasileira, esses pacientes foram inseridos no Sistema Único de Saúde (SUS) através do tratamento oferecido nas Estratégias de Saúde da Família (ESFs). Diante disso, abordou-se o tema com objetivo de apresentar a evolução acerca dos conceitos e tratamento oferecidos a esses pacientes, apresentando o atendimento realizado nas unidades de saúde e as ações que são feitas para alcançar os resultados esperados. Para alcançar o objetivo proposto realizou-se pesquisas descritivas qualitativas contextualizando acerca da necessidade da quebra de paradigmas envolvendo a assistência desses pacientes, o atendimento realizado pelo enfermeiro e o desenvolvimento de ações, afirmando que a prática das equipes de enfermagem facilita a implantação e desenvolvimento de ações por estarem envolvidas no cotidiano da sociedade na região onde atua. Ressaltando que a evolução do tratamento oferecido aos portadores de transtornos mentais está diretamente ligada ás evoluções nas práticas de enfermagem e os deveres atribuídos aos profissionais para atender esses pacientes. O tratamento oferecido pelos enfermeiros nas unidades e em vistas domiciliares não possui o propósito de curar os pacientes e sim reduzir a necessidade de internação em clínicas psiquiátricas. Contudo, conclui-se que esse resultado vem sendo alcançado através de ações de integração social que proporcionam o reencontro do indivíduo com sua capacidade mental, melhora sua qualidade de vida e dos familiares favorecendo a reabilitação psicossocial, de acordo com processo de humanização do SUS.

Palavras-chave: Enfermagem. Saúde Mental. Saúde da Família. Reforma Psiquiátrica. 1 Introdução No contexto histórico, a loucura ou insanidade era conceituada de forma negativa, ás vezes até mesmo relacionada á possessão demoníaca. Milhares de pessoas foram condenadas _____________________ 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares . E-mail: braguete1995@hotmail.com, elainebrasil.gv@hotmail.com, gessyp.krenak@hotmail.com 2 Professora Co-orientadora graduada em Fisioterapia pela UNEC/2004. Especialista em Reabilitação do membro superior pela FCMMG. Docente da Fupac, unidade de Governador Valadares, das disciplinas de Anatomia humana e Fisiologia do exercício. E-mail: cinthiamaraoliveira@hotmail.com 3 Professora do curso de enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos – FUPAC. Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde trabalhador e docência no ensino superior. Professora da UNIPAC - Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com.

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á prisão á morte por apresentarem sintomas psicológicos e visões do mundo diferentes dos modelos comportamentais impostos pela sociedade como padrões culturais. Ao longo dos anos, os transtornos mentais começaram a ser identificados como doença. Porém os pacientes diagnosticados eram submetidos a tratamentos desumanos, abandonados pelos familiares em clínicas psiquiatras e excluídos da sociedade. Deve-se considerar que os transtornos mentais estão intrínsecos á condições humana e não possuem uma espécie física, geográfica ou cultural. No Brasil, com a reforma psiquiátrica, ocorreram diversas mudanças nos paradigmas quanto ao atendimento realizado aos portadores de transtornos mentais conforme especificados em 2001. Lei nº 10.206, de 6 de abril de 2001, que "dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental". A demanda em relação a atendimentos realizados nas Estratégias de Saúde da Família (ESF), a pacientes com alguma necessidade ou transtorno mental vem aumentando ao longo dos anos, com isso, desenvolveu-se o estímulo a ações, treinamentos e qualificação dos profissionais envolvidos, para que possam atender de forma adequada esses pacientes. O atendimento realizado nas ESFs busca estreitar a relação entre o paciente, a família e a unidade de saúde que realiza o atendimento. As famílias que possuem algum portador de transtornos mentais recebem apoio e orientação realizado através do atendimento oferecido nas unidades e visitas domiciliares como auxílio para promover a integração social do indivíduo. Um dos principais desafios enfrentados pelos profissionais de área de saúde é a dificuldade que possuem em equilibrar o atendimento básico e o atendimento da saúde mental, esquecendo-se das relações que podem ser constituídas entre os profissionais e paciente, facilitando o desenvolvimento do atendimento. A justificativa e relevância desse artigo são alcançadas pela necessidade de obter conhecimento sobre o tema ao longo da vida profissional de enfermeiro para que favoreça a identificação, o atendimento e o apoio ás pessoas que possuam alguma doença psíquica. Considera-se também que a quantidade de publicações relacionadas ao atendimento oferecido dentro das ESFs, seja limitada tratando-se de um assunto tão complexo, justificando a importância de novas pesquisas. O desenvolvimento do trabalho possui como objetivo contextualizar a evolução no tratamento oferecido aos pacientes com transtornos mentais, bem como o atendimento realizado nas unidades e a apresentação das ações estratégicas que são promovidas para a HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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atenção á saúde dos portadores de transtornos psíquicos nas unidades de ESF de acordo com a literatura apresentada, favorecendo a ressocialização dos portadores de transtornos mentais. A definição do método científico utilizado foi feito pela natureza do problema e o nível de aprofundamento necessário para o estudo, diante disso utilizou-se da pesquisa bibliográfica analisando os temas em relação ao objeto de estudo, por pesquisas realizadas através das palavras chave: Enfermagem. Saúde Mental. Estratégia de Saúde da Família. Reforma Psiquiátrica. A pesquisa de caráter descritiva qualitativa foi estabelecida por ser uma estratégia adequada para facilitar o entendimento da evolução e/ou mudanças nos acontecimentos decorridos ao longo dos anos quanto ao contexto adotado. Os critérios para seleção dos artigos tiveram como base a apresentação das características acerca da assistência á saúde prestada aos portadores de transtornos mentais nas Estratégias de Saúde da família, também foram selecionados de acordo com site em que foram publicados. As pesquisas para o desenvolvimento do tema iniciaram-se no primeiro semestre do ano de 2017 e se estenderam até o fechamento do trabalho, baseado em consultas, leitura, revisões e conhecimento adquirido em sete bibliografias já publicadas entre os anos de 2001 a 2015, encontradas em bancos eletrônicos conceituados na área de saúde como, Scientific Electronic Library Inline (Scielo), Revista Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e Revista Mineira de Enfermagem.

2 A Evolução Histórica da Assistência aos Portadores de Transtornos Mentais

Na Grécia antiga, a loucura era considerada como algo divino, filósofos como Sócrates e Platão utilizavam o termo "manike" sinônimo de "divinatório", para definir as ilusões e fantasias que os indivíduos portadores de transtornos psíquicos apresentavam. Acreditava-se que através desses ocasionados pelos surtos psicóticos, os indivíduos podiam se conectar com a verdade divina. Esse conceito místico atribuído á divindade permaneceu até o período da antiguidade clássica. Até o final da idade média, os leprosos eram a encarnação do mal e do castigo divino, porém as doenças psíquicas, anteriormente representadas em quadros como algo divino, foram rapidamente atribuídas a símbolos e possessões demoníacas na terra. Na época da Renascença, milhares de portadores de algum transtorno psíquico foram perseguidos e assassinados por motivos religiosos. No século XIII, Pinel apresentou a necessidade de aprofundar-se no conhecimento HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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acerca das doenças relacionadas a transtornos mentais. No entanto, o isolamento do paciente era parte do tratamento, porque se acreditava que a família e a sociedade eram estímulos negativos que dificultavam a melhora e evolução do paciente. No período do Iluminismo, ocorrido no século XVIII, os aspectos espirituais foram esquecidos, pois a doença passou a ser reconhecida pela influência psicológica que exercia sobre o indivíduo. O Iluminismo caracterizou-se por um período em que intelectuais lutavam pela liberdade religiosa, econômica e política da sociedade, os pensadores iluministas apresentavam o movimento como uma luta entre a "luz e as trevas", defendendo o uso da razão contra o antigo regime. As pesquisas médicas caracterizando os transtornos psíquicos como doença suscetível a cura surgiu no século XVIII. Com a valorização do pensamento científico surgem os hospitais terapêuticos; no entanto, os tratamentos oferecidos nesses hospitais não eram necessariamente voltados para atender aos doentes e sim para melhorar a imagem dos hospitais. Os pacientes eram caracterizados como um perigo á sociedade. Alguns críticos, como Kraepelin, no período de 1830 indicavam que havia uma estagnação sobre os estudos relacionados á psiquiatria, concentrando suas experiências em pesquisas e esquecendo-se de aprofundar em busca do entendimento sobre a natureza e as conexões internas em pacientes com transtornos psíquicos. A crítica de Freud ao método de tratamento utilizado posicionou o homem no foco das atenções psiquiátricas, conceituando a relação entre os sintomas e o indivíduo, resultando no estudo da psicanálise. A neuropsiquiatria trouxe inúmeras contribuições para as pesquisas relacionadas aos portadores de transtornos psíquicos No Brasil a reforma psiquiátrica iniciou com vinda da Família Real para o país, em 1808, quando ocorreram mudanças econômicas sociais e culturais. A necessidade de adaptar o país ao desenvolvimento trouxe medidas de controle e a separação de indivíduos que ameaçassem a paz e a ordem social. Em 1852, foi inaugurado o primeiro hospício brasileiro, os pacientes eram afastados da sociedade passavam por tratamentos bárbaros e era necessário o acompanhamento constante de um profissional. Foi então que o profissional de enfermagem tornou-se parte fundamental no tratamento desses pacientes, pois o enfermeiro tornou-se uma combinação de guarda e agente de saúde. Para formar profissionais qualificados para realização dessa assistência em 1890 criou-se a Escola Profissional de Enfermeiros e enfermeiras com o intuito de atender esta demanda.

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Apenas no período no período pós-guerra, ocorrido entre 1945 a 1955, é que as instituições que realizavam os tratamentos de forma desumana e capitalista foram confrontadas e nos movimentos reformistas da psiquiatria começaram a questionar esses hospitais. Um fator relevante nesse movimento é a mudança de paradigmas onde definidos apenas como doença mental, transformando-se na percepção de existência-sofrimento das habilidades de controle e tratamento disciplinar para os pacientes com transtornos mentais, os enfermeiros eram treinados com técnicas disciplinares, de higiene e cuidados básicos, e não havia preocupação em tratar diretamente a doença. As evoluções nas práticas de enfermagem caracterizaram-se por diferentes contextos e deveres atribuídos aos enfermeiros, antes definidos como agentes educadores e controladores dos doentes mantais, tornaram-se parte fundamental para o tratamento da doença. Nos dias atuais o enfermeiro é integrado e fundamental para assistência á saúde, com os trabalhos individuais e coletivos. A enfermagem foi valorizada e tornou-se profissão no Brasil conquistando prestígio social, transformando-se em uma alternativa de profissionalização, principalmente para as mulheres de baixa renda. Para essas mulheres o trabalho de enfermagem, embora ainda manual, representava a oportunidade de reconhecimento e ascensão social na hierarquia feminina. A evolução da história dos enfermeiros, bem como sua importância, reconhecimento e necessidade de adquirir maiores conhecimento estão ligadas de forma bem próxima ao desenvolvimento do tratamento psiquiátrico. Nos hospitais psiquiátricos brasileiros não havia investimentos em qualidades de vida do indivíduo, as práticas relacionadas á saúde eram centralizadas em assistências e curas. Sendo assim, os hospitais tornaram-se um negócio rentável, pois mantinham os pacientes sob controle, sem precisar gastar muito. Em meio á crise da previdência social em 1970, apontando a ineficiência desses modelos de tratamento, começaram as denúncias dos profissionais de saúde contra a precária assistência oferecida aos portadores de transtornos psíquicos. Após o período de denúncias foi realizada a 1º Conferência Nacional de Saúde Mental de 25 de junho de 1987, onde se tratou sobre a reforma psiquiátrica brasileira, definindo o modelo assistencial, que é utilizado atualmente, entre os parâmetros estabelecidos quanto á assistência oferecida a esses pacientes. Ressaltaram-se o respeito á cidadania e a necessidade de integração social, sendo esses fatores primordiais para garantir qualidade de vida ao indivíduo. Esses mesmos aspectos foram abordados e analisados em outras conferências sobre HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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o tema nos anos de 1992, 2001 e 2010. O modelo assistencial definido nessas conferências retrata e atende ás necessidades acerca da assistência oferecida aos portadores de transtornos mentais, porém a prática desses princípios se se esbarraram na falta de decisão de instituições públicas e na dificuldade em mudar a mentalidade de donos de hospitais que não queriam perder um negócio tão rentável, recusando-se a investir a dificultando a implantação de novos métodos de tratamento.

2.1 A necessidade da quebra dos paradigmas envolvendo a assistência ás pessoas portadoras de transtornos psíquicos.

Nas últimas décadas com a reforma psiquiátrica, a criação da lei sobre proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, houve mudanças quanto á interpretação e aceitação dos pacientes psíquicos. No entanto, ainda há censura, preconceito e isolamento em relação a esses indivíduos, determinados em maioria pela falta de conhecimento sobre o assunto. Para a eficiência do tratamento dentro das ESFs em pacientes com algum transtorno psíquico é fundamental uma boa relação entre enfermeiro e a família. A união entre os profissionais, pacientes e familiares vem apresentando mudanças nos conceitos sociais. Auxiliando na criação e alteração de leis em propostas a novos modelos para atendimento aos portadores de transtornos mentais. Outro fator relevante é que a família anteriormente representava um estímulo negativo, mas tornou-se um fator essencial para auxiliar na evolução do tratamento. Em época passadas, as pessoas que apresentavam traços de transtornos mentais eram abandonadas á própria sorte, deixadas para morrer de fome ou por ataques de animais. Com a reforma psiquiátrica e o atendimento sendo realizado nas ESFs, houve a priorização do acompanhamento e tratamento oferecido a esses pacientes, essa mudança trouxe um aumento da demanda em Unidades Básica de Saúde (UBSs). Outro paradigma rompido através do atendimento realizado pelos enfermeiros nas Unidades Básicas é que o paciente deixou de ser considerado um objeto de intervenção clínica e tornou-se um agente de mudanças para uma moderna realidade. Essa integração também favoreceu o crescimento dos profissionais envolvidos, desenvolvimento de habilidades e aprendizado. Segundo os autores grandes partes dos profissionais de enfermagem não estão aptos para realizarem assistência á saúde mental, por não possuírem conhecimento adequado sobre HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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as práticas que devem ser realizadas, sobre as mudanças ocorridas dentro da Reforma psiquiátrica e a Política Nacional de Saúde Mental.

O enfermeiro é, potencialmente, importante agente de mudança; entretanto, essa potencialidade estará diretamente relacionada ao grau de consciência desses trabalhadores. Quanto mais consciente de sua condição pessoal e social, de seu papel de trabalhador inserido num contexto social e de cidadão num sistema político, mais apto estará para eleger instrumento de trabalho que visem o resgate dessa mesma condição de sujeito-cidadão ás pessoas com transtorno mentais. Quanto menos consciente de sua condição de sujeito social e de cidadão, mais aderido estará ao antigo modelo médico-disciplinar e mais subordinada e coadjuvante será a sua atuação nas intervenções desse modelo.

O atendimento oferecido a um portador de transtornos mentais difere-se do atendimento aos demais pacientes, e para que a assistência oferecida a esses cidadãos possam alcançar os resultados desejados, promovendo a ressocialização do indivíduo, alguns paradigmas precisam ser quebrados, começando pelos profissionais buscam pelo conhecimento através de estudos para reflexão sobre o atendimento com a assistência á saúde mental, outros se utilizam do processo de "empurroterapia", direcionando o paciente para outro profissional ou unidade, isentando-se da responsabilidade atribuída.

No relatório da III Conferência Nacional de Saúde Mental, está garantido o direito da assistência que envolva ações de saúde entre municípios polos ou de referência, com a finalidade de evitar ou eliminar a "empurroterapia" que gera a desassistência. A rede de cuidado da Saúde Mental está organizada com uma assistência que inclui: Centro de convivência, residência terapêuticas, atenção básica, ambulatório, clubes de lazer, entre outros.

A rotina dos enfermeiros nas unidades de atendimento são corridas, cheias de obrigações e gerenciamento de conflitos exigindo bastante dos profissionais. Em alguns momentos questionam-se sobre as divergências entre os conceitos e expectativas criadas ao longo da vida acadêmica que se diferenciam da realidade. Para que os profissionais não se desmotivem diante as dificuldades na reali8zação desses atendimentos é fundamental que os responsáveis pela gestão das unidades tracem estratégias e busquem investimento para oferecer melhores condições de trabalho aos profissionais e aos pacientes em tratamento. Um dos maiores paradigmas ainda existentes é a aceitação do indivíduo e da família de que há a necessidade de uma assistência especial. Determinados pacientes se recusam a assumir que possuem algum transtorno psíquico, por medo da exclusão familiar, social ou até mesmo afastamento do ambiente de trabalho. O paciente deve compreender os sintomas da doença e entender que o tratamento é algo benéfico. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Para que esses paradigmas sejam totalmente quebrados, torna-se necessário a conscientização não somente da família, mas de toda a sociedade. A falta de informação ainda é a maior fonte de preconceito e julgamentos.

2.2 O atendimento realizado pelo enfermeiro nas ESFs

Anteriormente conceituados como mal incurável, no século XIX os transtornos mentais foram definidos como doenças passiveis de tratamento. Então os pacientes começaram a receber medicamentos e intervenções médicas em busca da melhoria na qualidade de vida e uma possível cura. Para promover a desospitalização social e trazer os pacientes para próximo de suas famílias o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), apoiado pela da Reforma Psiquiátrica e a Política Nacional De Saúde Mental, levou o atendimento oferecido a alguns pacientes de transtornos mentais para as ESFs, com o intuito de promover a integração social no meio onde vivem, e para que fosse evitada a separação entre as técnicas psiquiátricas e o atendimento oferecido pela atenção, promove-se o tratamento em pacientes com transtornos mentais nas ESFs através da internação domiciliar do paciente. O atendimento realizado pelo enfermeiro vem sendo imprescindível para a evolução das diretrizes aos atendimentos assistências a doentes mentais nas unidades básicas de saúde, essas diretrizes baseiam-se na desospitalização e ressocialização dos portadores de transtornos mentais, favorecendo a esses pacientes o tratamento dentro do ambiente familiar. Esse profissional desempenha diversas atividades dentro das ESFs, deste a parte administrativa a assistência direta aos pacientes, apoio ás famílias e a comunidade. O Ministério da Saúde recebeu relatos de pessoas com necessidade de atendimento psiquiátrico, reconhecidos pelos enfermeiros durante a realização de visitas. No entanto, esses enfermeiros não possuíam ideia da qualidade de portadores de transtornos mentais que existiam em sua região de abrangência, essa avaliação possibilitou aos profissionais o conhecimento envolvendo os problemas relacionados aos pacientes com transtornos psíquicos dentro da região de atuação, e com o tratamento sendo realizados pela atenção básica, tornouse possível conhecer os pacientes, a forma que vivem e a relação estabelecida com a família, identificando o melhor método de abordagem e cuidado de acordo com cada aspecto psicoafetivo social e biológico do indivíduo. Para a assistência realizada aos portadores de alguma doença psíquica nas unidades HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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básicas, ações de integração são indispensáveis para a evolução do tratamento, há a necessidade de uma boa comunicação e participação envolvendo enfermeiro/paciente/familiar, isso proporciona uma maior aceitação do paciente quanto ao tratamento, além de oferecer a melhora física, psíquica e a integração social do indivíduo. De acordo com o Ministério da Saúde, o atendimento desses pacientes pelo enfermeiro na ESFs possui o propósito de evitar a internação e não a cura do doente. No entanto, caso torna-se necessário, em casos de emergências psiquiátricas, o paciente será internado por um curto período e retornará a família, para que não se percam os vínculos familiares e sociais. Em estudos realizados aponta-se que o convívio familiar não impede que aconteça uma recaída e a necessidade de retorno e internação psiquiátrica, mas aumenta o intervalo entre os surtos psicóticos. Segundo as pesquisas bibliográficas, destaca-se que durante as visitas o enfermeiro orient5a e auxilia os familiares com os cuidados ao paciente, mostrando o uso correto da medicação, orientando sobre as consequências e comportamentos causados pela doença, incluindo e mostrando a importância dos cuidados da família no tratamento. O enfermeiro apoia também na parte assistencial, caso seja necessário realiza o encaminhamento a médicos, orienta sobre a marcação de consulta nos centros de convivência, CAPs, ambulatório, solicitação de receitas para psicóticos, etc. Quanto aos desafios evidencia-se no artigo Ser enfermeiro na estratégia de saúde da família: desafios e possibilidades da Revista Mineira de Enfermagem a falta de infraestrutura apropriada para a realização do atendimento aos pacientes com transtornos mentais tanto nas unidades de saúdes quanto nas residências. Esse mesmo artigo destaca também a falta de investimento das unidades na especialização dos enfermeiros que são responsáveis pela realização desses atendimentos. O enfermeiro precisa ser qualificado para resolver situações de conflitos, pois é essencial que o profissional seja educado, racional, mantenha o foco e a calma para tratar situações em momentos de crise, como quando ocorrem desentendimentos entre familiares e vizinhos envolvendo o paciente. Percebe-se a dificuldade das famílias em cuidar dos doentes, alguns costumam apresentar comportamentos agressivos e de isolamento, tornando-se imprevisíveis. Esses conflitos proporcionam efeitos negativos no tratamento, dificultando a melhora e progressão do paciente. Alguns pacientes eram pessoas denominadas ativas, que contribuíam com as obrigações familiares, porém após a manifestação da doença, a responsabilidade é voltada para a família, agregada a necessidade de cuidar do doente. Essa situação causa conflitos e até HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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mesmo situações de maus tratos em alguns pacientes. O enfermeiro identifica situações como essas e apoia emocionalmente a família, fazendo-a entender a importância do suporte e do carinha para que ocorra a evolução do tratamento. As doenças mentais ainda são fontes de pesquisas consideradas "obscuras" dentro dos estudos psiquiátricos, por ainda não se conseguir definir o porquê ou a fonte de determinados transtornos.

Porém,

pacientes

são

facilmente

identificados

por

apresentarem

comportamentos distintos dos padrões culturais. Proporcionando a exclusão social devido a paradigmas ainda existentes, envolvendo o medo de que o paciente torne-se agressivo. No entanto, mesmo com as dificuldades enfrentadas e as inúmeras melhorias acerca dos investimentos relacionados á infraestrutura das unidades que atendem esses pacientes e que ainda precisam ser realizadas, a assistência oferecida pelos enfermeiros na ESFs com os portadores de transtornos mentais apresenta respostas satisfatórias e bem sucedidas, obtendo a evolução comportamental pela integração no convívio familiar e promovendo a ressocialização do indivíduo, comprovando a possibilidade e eficiência do tratamento segundo os princípios do SUS( Sistema Único de Saúde) junto a Reforma Psiquiátrica.

2.3 O desenvolvimento de ações realizadas pelo enfermeiro nas ESFs

O enfermeiro tornou-se o responsável pelo tratamento, pois as equipes que realizam o atendimento domiciliar vivenciam o cotidiano da comunidade onde atuam. A proximidade desses profissionais com o ambiente familiar dos cidadãos cria vínculos e facilitam o desenvolvimento de ações educativas na melhora das condições de vida dos pacientes. Essas ações constituem-se na orientação aos familiares sobre a importância da precisão de horário e dosagens dos medicamentos, orientações sobre higiene e cuidados básicos do paciente envolvendo a segurança como facilidade de acesso a utensílios perfuro cortantes, produtos químicos, etc. De acordo com as pesquisas, para que o preconceito seja vencido, torna-se necessário o desenvolvimento de ações de inclusão social, voltadas a cidadania e que favorecem a autonomia do indivíduo, para que o mesmo seja reconhecido como um cidadão inserido na sociedade e que mesmo possuindo suas diversidades está dentro dos patrões culturais. Relata-se a existência de unidade de atendimento das ESFs que possuem oficinais terapêuticas, nessas são oferecidas são oferecidas terapias individuais e em grupo, coma existência de trabalhos manuais, artesanatos, caminhadas, pintura, etc. Essas oficinas HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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proporcionam o reencontro do indivíduo com sua capacidade mental, melhora sua qualidade de vida e dos familiares favorecendo a reabilitação psicossocial, de acordo com o processo de humanização do SUS. A evolução nesse atendimento é obtida pela relação e confiança estabelecida entre o enfermeiro, paciente e família. Tornando-se imprescindível o apoio emocional constante aos familiares, realizado nas visitas periódicas domiciliares, pois se entende que no momento em que o indivíduo apresenta transtornos psíquicos, há a necessidade de alterar rotinas, se organizar para enquadrar seus costumes ás novas necessidades, provocando um desgaste físico e emocional dos familiares.

3 Considerações Finais

Nota-se que com a reforma psiquiátrica que houve evolução nos métodos de tratamento oferecidos aos pacientes de transtornos mentais favorecendo a ressocialização desses cidadãos com os familiares e com a sociedade. O atendimento realizado pelos enfermeiros, dentro das estratégias de saúde da família, oferece aos pacientes com transtornos mentais a possibilidade de receberam o tratamento em suas residências, evitando novas internações ou periódicos longos em clínicas, para que não percam os vínculos familiares e sociais, pois os métodos de assistência oferecidos constituemse em melhorar a qualidade de vida do paciente e não proporcionar a cura. A família tornou-se um fator fundamental na evolução do tratamento do paciente, demonstrando a importância do indivíduo no meio em que está inserido através dos cuidados dos familiares, embora as mudanças se rotinas sejam necessários todo o processo é acompanhado e orientado pelos enfermeiros. Ainda que grandes mudanças tenham ocorrido com a Reforma Psiquiátrica, existem inúmeros desafios que precisam ser enfrentados diariamente pelos enfermeiros para a realização assistencial adequada, como a falta de infraestrutura nas unidades de atendimento. Não obstante a problemas estruturais há também paradigmas a vencer, como o preconceito em relação a esses pacientes, vindo dos familiares, da sociedade e até mesmo de alguns profissionais, ocasionado principalmente pela falta de conhecimento sobre o assunto. Há também ações para serem desenvolvidas, como a orientação aos familiares sobre a importância da precisão dos horários e a dosagem correta dos medicamentos, ações para promover e até mesmo o apoio emocional aos familiares, através de visitas periódicas, pois se HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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entende que há inúmeras mudanças na rotina para atender ás novas necessidades. As responsabilidades dos enfermeiros não estão atreladas somente á assistência á saúde, torna-se necessário à integração entre família, paciente e enfermeiro, essa união além de favorecer a evolução no comportamento dos pacientes é também uma troca de experiência, tornando-se mais calmos e aumentando a permanência com a família. Embora esse tipo de atendimento não possua como objetivo a cura do doente, favorece o convívio familiar e a ressocialização do indivíduo, aumentando o intervalo entre o tempo de internação. De acordo com as este estudo, foi confirmado que a assistência realizada pelo enfermeiro é fundamental na evolução dos tratamentos oferecidos aos pacientes com transtornos mentais nas ESFs, apresentando respostas satisfatórias e bem sucedidas, com a evolução comportamental pela integração no convívio familiar e promovendo a ressocialização do indivíduo.

BY NURSES TO PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS IN STRATEGIES FAMILY HEALTH CARE ABSTRACT

To strengthen the actions of assistance to patients with mental disorders according to the Brazilian Psychiatric Reform, these patients were included in the Unified Health System (SUS) through the treatment offered in the Family Health Strategies (ESFs). In view of this, the topic was addressed in order to present the evolution of the concepts and treatment offered to these patients, presenting the care provided in the health units and the actions that are taken to achieve the expected results. To achieve the proposed objective, qualitative descriptive research was carried out, contextualizing the need to break paradigms involving the assistance of these patients, the care provided by nurses and the development of actions, stating that the practice of nursing teams facilitates the implantation and development of actions for being involved in the daily life of society in the region where it operates. Emphasizing that the evolution of the treatment offered to patients with mental disorders is directly linked to developments in nursing practices and the duties attributed to professionals to care for these patients. The treatment offered by nurses in the units and at home is not intended to cure patients, but to reduce the need for admission to psychiatric clinics. However, it is concluded that this result has been achieved through social integration actions that provide the reunion of the individual with his / her capacity, improves his / her quality of life and that of his / her family, favoring psychosocial rehabilitation, according to the SUS humanization process.

Keywords: Nursing. Mental health. Family Health Strategy. Psychiatric Reform

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O IMPACTO DA TECNOLOGIA NA PRÁTICA ASSISTÊNCIAL DA ENFERMAGEMNA UTI Dálete Mendes Araújo1 Jefferson James dos Santos1 Lidiane Alves leal1 Lourena Cardoso Madeira1 Mauro Lúcio de Oliveira Júnior2 Miriam Rodrigues Costa3 RESUMO

Este estudo tem como objetivo conhecer as publicações que abordam a tecnologia e o impacto na prática assistencial de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de revisão bibliográfica descritiva e qualitativa, de forma narrativa, realizada no período de fevereiro a maio de 2016. Foram utilizados artigos científicos publicados entre os anos de 2001 a 2016. Percebe-se que a assistência de enfermagem dentro das UTIs tem se tornado algo mecanizado, onde o olhar de muitos profissionais não ultrapassa as máquinas. Constata-se que a prática do enfermeiro é primordialmente influenciada pelo uso das tecnologias duras, seguida das leveduras e estando as leves ainda pouco valorizadas e implementadas pelos enfermeiros durante o cuidado. Entende-se que as tecnologias atuam de modo a fortalecer e qualificar o cuidado, que além de permitir a tomada de decisão mediante o raciocínio clínico, leva em consideração a individualização do paciente assistido. Nota-se que ausência do toque e do olhar durante a assistência ao paciente, vem tornando-se algo desafiador para equipe de enfermagem frente ás tecnologias na UTI. Sendo assim, é importante destacar, que os enfermeiros se adaptem a esse contexto de avanços, buscando qualificação e aperfeiçoamento na prática. Palavras-chave: Tecnologia, Saúde, UTI, Enfermagem.

1. Introdução As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) foram desenvolvidas a partir da urgência no atendimento do paciente cujo estado grave necessite da assistência e observação ininterrupta de médicos e enfermeiros. Esta precaução originou-se com Florence Nightingale, no decorrer à ______________________ 1 Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares MG – E-mail: dalete-mendes@hotmail.com, jeffersinhozao@bol.com.br, lydianealves2011@hotmail.com, lourenacmadeira@hotmail.com 2 Professor do curso de enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC. Graduado em Enfermagem pela Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE (2007). Possui Especialização em Gestão de Saúde - SENAC, Saúde da Família, Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem - UFMG, Atenção Básica Saúde da Família - UFMG. Em curso MBA em Gestão de Saúde e Controle de Infecção, PósGraduação em Docência no Ensino Superior UNIPAC. Professor em curso de pós-graduação Lato sensu.E.mail: maurojunior05@gmail.com. 3 Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com

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guerra da Criméia no século XIX, que buscou distinguir indivíduos mais críticos, levando de forma a beneficiar o cuidado imediato.1 Segundo Amorim, Silvério a Unidade de Terapia Intensiva é composto de integrantes funcionalmente unidos, que se oferece uma assistência para clientes críticos ou de riscos, que requer o atendimento médico e de enfermagem constantemente, além de equipamentos tecnológicos e recursos humanos especializados. É um ambiente de profissionais com alto aparado tecnológico e atendimento constante.2 Os progressos tecnológicos também vêm acontecendo na área da saúde. Pode-se ver com o início da informática e do surgimento de aparelhos modernos e sofisticados que ofertou muitos benefícios e agilidade na luta contra as doenças. Essa tecnologia de ponta, criada pelo homem a serviço do homem, tem colaborado em larga escala para a decisão de questões antes insolúveis e que se resulta em benefícios à vida e saúde para o cliente. São diversos aparelhos modernos que fazem parte do atendimento de enfermagem dentro das UTI's.3 Desse modo, a Enfermagem existe nos dias de hoje com um conjunto de tecnologias que tem potencial de ser cada vez mais avançadas e especializadas e que são utilizadas por todos aqueles profissionais interessados para um aperfeiçoamento do cuidado à saúde do ser humano. Por isso, sucessivamente busca-se profissionais qualificados que façam da tecnologia, um auxílio e um instrumento muito importantes para prática do cuidado.3 É indispensável que a equipe de enfermagem fique preparada para manusear a tecnologia à sua disposição e acreditar-se que o despreparo possa dificultar e/ou atrapalhar a prática assistencial. Independentemente de todo aparato à disposição a humanização no atendimento é essencial.3 Diante do exposto, este estudo como objetivo conhecer os impactos tecnológico na experiência do atendimento de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva, e o mesmo poderá oferecer subsídios para elaboração de conhecimentos e para a experiência profissional, uma vez que apesar do aparato tecnológico ser algo evidente e de uso cotidiano na Unidade de Terapia Intensiva, a equipe assistencial ainda encontra dificuldade na implantação e utilização das novas tecnologias disponibilizadas. Trata-se de revisão bibliográfica descritiva e qualitativa, de forma narrativa, realizada no período de fevereiro a maio de 2016. Foram utilizados artigos científicos publicados entre os anos de 2001 a 2016 via internet, livros da biblioteca da UNIPAC-GV e disponíveis em download. Alguns documentos e alguns artigos foram inseridos na pesquisa apesar de ultrapassarem o período de dez anos de publicação, tendo em vista a importância e relevância de seu conteúdo e pela dificuldade de se encontrar publicações atuais referentes ao tema. Foram HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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utilizados os sites Google Acadêmico e Scielo. Os artigos foram encontrados na internet em periódicos como Revista Brasileiro de Enfermagem, Jornal da Associação de Medicina Intensiva Brasileira , Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, Revista Brasileira de Inovação Tecnológico em Saúde, Revista Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Revista Brasileiro de Enfermagem, Revista mineira de Enfermagem, Revista de Enfermagem da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Revista da sociedade de Brasileiro Pediátrica, Revista de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria. Após todo o apanhado de material, de aproximadamente 70 artigos, segue-se á leitura e resumo de cada artigo e livro, selecionando aqueles que atendiam aos objetivos desse estudo, que se encontravam na íntegra nas bases de dados, na língua portuguesa. O material selecionado segue-se de análise crítica. Os conceitos de interesse foram devidamente agrupados, comparados e direcionados de acordo com o desenvolvimento do trabalho. As seguintes palavras-chaves foram utilizadas: tecnologia na saúde, tecnologia na saúde, tecnologia na UTI, tecnologia e humanização, história da UTI. A relevância do trabalho é significativa e indispensável, pois o avanço científico, tecnológico e a modernização de procedimentos, vinculados á necessidade de se estabelecer maior controle dos sinais vitais do paciente gravemente enfermo e o conhecimento acerca das novas tecnologias tem se tornado algo primordial no processo assistencial da equipe de enfermagem que atua em Unidade de Terapia Intensiva. É importante saber que muitas vezes os profissionais não possuem o devido preparo e conhecimento dos equipamentos á disposição, ocasionando mal uso, estragos dos equipamentos e iatrogenias. 2. Tecnologia e o processo assistencial na UTI

2.1 A história do surgimento da UTI's

O contexto da Unidade de Terapia Intensiva nos remete ao século passado, na qual ações de alguns personagens como Florence Nightingale Walter Edward Dandy e Peter Safar resultaram em toda estrutura atual da UTI.4 ,5 Florence Nightingale é conhecida como a fundadora da Enfermagem moderna em todo o mundo, com sua ação voluntária em 1854 na guerra da Criméia, quando com 38 mulheres criou um hospital de 4000 soldados internos, diminuindo a mortalidade local de 40% para 2%, Florence com suas ideias revolucionárias separou alguns soldados mais feridos dos menos feridos favorecendo um cuidado imediato com a monitorização contínua e reduzindo a taxa de HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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mortalidades entre os soldados feridos.5,6 A origem da Unidade de Terapia Intensiva começou nas salas com pacientes em pósanestésico com a monitorização das funções vitais e com o passar dos tempos foram surgindo e aprimorando-se novos padrões de Unidade de Terapia Intensiva. Walter Edward Dandy, neurocirurgião, criou em 1926 a primeira UTI com três leitos nos Estados Unidos, para pacientes em pós-operatório neurocirúrgicos, com intuito de proporcionar aos pacientes uma assistência continua. Em 1950, também nos Estados Unidos, Peter Safar tornou-se o primeiro médico intensivista.4,5 No Brasil os médicos sentiram a necessidade de melhorar a assistência aos pacientes críticos e em pós- operatório, Em 1971, originou-se a Unidade de Terapia Intensiva no Brasil com um grupo de médicos do hospital Sírio Libanês, gerando melhores cuidados e sucessivamente a recuperação dos pacientes, aumentando assim, a chance de sobrevivência e baixando a taxa de mortalidade.5,7 Segundo o Ministério da Saúde na Portaria nº 355, os serviços de terapias intensivas adulto, pediátrico e neonatal, são destinados à internação de clientes graves e que necessitam da atenção de um profissional qualificado de forma constante, materiais específicos e outras tecnologias necessárias ao diagnóstico tratamento dos pacientes.8 No entanto as Unidades de Terapia Intensivas são equipadas com aparelhagem tecnológica capaz de monitorar e fornecer manutenção das funções vitais dos pacientes críticos. Com o passar do tempo foi-se evoluindo, em buscar de uma melhor assistência.8

2.2 Entendendo o que é tecnologia e o seu avanço

Atualmente a tecnologia evoluiu e ganhou grande significado no processo de trabalho de muitos profissionais. Sendo uma esfera instrumental de grande auxílio para o trabalhador que saiba manuseá-la.9

Os últimos cinquenta anos foram caracterizados pela rapidez dos avanços tecnológicos que marcam de forma histórica humanidade. Dentro do contexto histórico, a Revolução Industrial e a Segunda Guerra Mundial contribuíram para o avanço tecnológico e da ciência onde se passou ao uso de máquinas cada vez mais sofisticadas. A Unidade de Terapia Intensiva se destaca por sua grande complexidade tecnológica, devido á grande concentração de aparelhos que estão vinculados diretamente a assistência HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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prestada ao paciente. De acordo com o Ministério da Saúde, a UTI é um local de grande tecnologia e especialização, identificado como espaço laboral destinado aos profissionais da saúde, enfermeiros e médicos, com um profundo conhecimento técnico científico e destrezas para prestação de cuidados e a realização de procedimentos.3,8,11 A tecnologia se insere na assistência á saúde com a finalidade de tornar cada vez mais eficaz a atividade humana durante a realização ou evolução das tecnologias, que sem desvios estão a serviço do cuidado. Segundo Tavares, Torres, Souza, Pereira e Santos, isso é possível porque o aparato tecnológico fornece dados que possibilitam à equipe de enfermagem antever complicações, e assim pode atuar para com paciente impedindo o surgimento de sequelas ou danos, ou que se potencializem. Com isso é possível um melhor planejamento das ações diminuindo o esforço físico, podendo aumentar a qualidade de vida dos trabalhadores.11,12 As tecnologias compreendem o trabalho em saúde e se identificam como Leves, como as relações do tipo geração de vínculo, respeito, gestão como uma forma de liderar métodos de trabalhos; Leveduras, saberes estruturados que atuam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalista e a epidemiologia; Duras, material concreto, como máquinas, normas, alicerces organizacionais.11 Acredita-se que as três classes delineadas estão fortemente relacionada e presentes no proceder da Enfermagem, embora que nem sempre de conduta verdadeira; ou seja, antes de dirigir-se especificamente a qualquer um dos três tipos de tecnologia, devemos entender que é essencial que as tecnologia dura, leve estejam intimamente ligadas, com o mesmo fim e propósito. Destaca-se a tecnologia dura, devido à grande concentração de maquinário encontrado na UTI, porém, sem olvidar as demais.13,14 Contudo, o uso destas tecnologias, embora benéficas, vem estabelecendo diversas interrogações no que concerne as possíveis influências, ameaças e as relações que se determinam entre os sujeitos incluídos no método do cuidado. Por isso cabe aos profissionais estarem qualificados e preparados para gerar uma assistência de qualidade especialmente se tratando do manuseio do maquinário à sua disposição.13 O fato da necessidade do conhecimento e devido preparo é algo que chama a atenção, sendo algo essencial. Silva, Ferreira escrevem que:15

Desta maneira o não domínio deste conhecimento teórico-prático - da profissão e das máquinas - pelo enfermeiro pode levar o cliente á morte, o que se configura em uma situação difícil para o profissional lidar: o fato de ser responsabilizado pela morte do cliente em virtude do manuseio incorreto ou não manuseio do maquinário tecnológico, inclusive em termos de implicações éticas.15

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Portando, a capacitação é algo de grande importância, exigência do mercado de trabalho, que se enquadra perfeitamente na utilização de tecnologias na assistência de enfermagem. Como o avanço tecnológico é algo constante, se faz necessário que a capacitação acompanhe esse processo, ou como afirmam Salvador, Oliveira, Costa, Santos e Tourinho, "o enfermeiro deve estar em constante processo de capacitação teórico-prática, aprendendo e pesquisando, conhecendo as novas tecnologias, identificando seus conceitos e as políticas que permeiam [...].16 Na enfermagem, a tecnologia gera um impacto significativo no processo de trabalho, sendo designada com a aplicação dos conhecimentos científicos de modo sistemático no auxílio para melhor atender o ser humano.14,16

2.3 Assistência de Enfermagem na UTI x Tecnologias

De acordo com a lei 7498/68 a atividade de enfermagem é privativa á classe de enfermagem, sendo executada pelos profissionais enfermeiros, técnicos em enfermagem e auxiliares de enfermagem. De acordo com a Resolução RDC nº 26, de 11 de maio de 2012, a equipe de enfermagem na UTI deve ser composta por 01 enfermeiro coordenador, 01 enfermeiro assistencial para cada 10 leitos ou fração por turno e 01 técnico em enfermagem para cada 02 leitos.17 Em geral se busca profissionais que tenham capacitação em UTI (no caso dos enfermeiros) e experiência em UTI tanto para enfermeiros quanto para técnicos em enfermagem.17 Conforme se lê na resolução COFEN-358/2009, a assistência de enfermagem executada em qualquer ambiente, como a UTI, nesse caso, deve estar embasada na Sistematização da Assistência de Enfermagem, que é privativo do profissional enfermeiro. Através do processo de enfermagem (comumente utilizado o composto por 5 etapas). levanta as necessidades primordiais á assistência em enfermagem.

O profissional enfermeiro 18

Quando refletimos acerca do cuidado na respectiva aplicação da tecnologia, nos faz refletir sobre a inerente competência do ser humano, em procurar inovações, capazes de modificar seu cotidiano, planejando uma qualidade de vida adequada e satisfação pessoal. O conhecimento da enfermagem enquanto construção de ideias teve suas primeiras iniciativas no surgimento da sistemática das técnicas e, mais tarde.19 Baseado na fundamentação cientifica do cuidado de enfermagem, reconheceram a relevância tecnológica do cuidado. Assim, percebe-se que na história da sociedade, a tecnologia HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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e o cuidado estão fortemente conectados.19 Quando se fala em cuidado, direciona-se a uma equipe relacionada a arte do cuidar, ou seja, a enfermagem. E quando se refere a cuidados e tecnologia, pensa-se nessa equipe trabalhando em um setor altamente tecnológico, a UTI.19 O cuidado de enfermagem se faz mediante o uso das diversas tecnologias, como afirmam Rocha, Prado, Wal e Carraro.20

O cuidado de Enfermagem e a tecnologia estão interligados, uma vez que a enfermagem está comprometida com princípios, leis e teorias, e a tecnologia consiste na expressão desse conhecimento científico, e em sua própria transformação.20

Assim, reitera-se a importância de que se atende também para a máquina, com o propósito final de manter a vida dos pacientes, tendo em todo momento um olhar holístico. E esta atenção envolve entendimentos técnicos e racionais que proporcionem fundamentar as intervenções perante as tecnologias.20 Sabe-se que enfermagem é preventiva e curativa, sendo assim ela tem o compromisso de colaborar de maneira mais efetiva, através do amadurecimento na prática do cuidado, nos estudos e nas pesquisas, procurar aperfeiçoamento das condições de viver e de ser saudável, embasados em uma melhor qualidade de vida para todos os seres humanos.20 Receber atendimento com qualidade é um direito de cada pessoa. E nos últimos anos tem-se aperfeiçoado cada vez mais métodos e equipamentos que viabilizem e aperfeiçoem as exigências do atendimento ao cliente, procurando reduzir sua internação e trazendo agilidade no tratamento.20 Algumas das características peculiares da UTI são: ambiente mediado de tecnologia de ponta, situações possíveis de emergência e exigência de destreza e prática no atendimento ao cliente.21

Estas unidades são estruturadas de maneira a prestar um atendimento qualificado aos pacientes com risco à vida, necessitando de controle e cuidados médicos e de enfermagem ininterruptos. Em virtude a esses dados, justifica-se a introdução de tecnologias cada vez mais aperfeiçoadas que buscam por meio de aparelhos modernos, proteger e manter a vida do cliente em estado grave, através de terapêuticas e controles mais eficaz, o que exige profissionais de saúde com alta capacitação para aderir o uso desses aparatos à assistência.21 Muitos equipamentos proporcionam a assistência imediata permitindo segurança para toda a equipe da UTI. Porém, em contrapartida, podem ajudar tornar as relações humanas mais afastadas e em muitas das vezes quando os profissionais não estão preparados e capacitados para manuseá-los podem obter resultados negativos.21 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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A humanização durante assistência tornou-se um afrontamento muito grande, já que a tecnologia cada vez mais se ganha e muitas vezes, verifica-se o envolvimento com as máquinas, o que facilita a distração de que está cuidando de pessoas. A equipe de enfermagem não pode esquecer que existem outras pessoas dividindo com eles esses espaços, como paciente, familiares, outros profissionais, no qual se não construir um relacionamento humanizados, o ambiente torna-se frio e muitas vezes sem afeto.21 A definição de humanização pode ser caracterizada como uma busca constante do conforto físico, psíquico e espiritual do cliente, família equipe, esclarecendo assim a relevância da mesma durante o decorrer da internação. No contexto atual, como visto no decorrer do trabalho, o cuidado em UTI atualmente, mais do que nos tempo passado, tem sido distinguido pela incorporação e aplicação de novas tecnologias, gerando novas prospectivas e novos entendimentos para a melhoria da qualidade do trabalho e assistência e de vida dos profissionais que cuidam e dos clientes/pacientes que recebem este cuidado. Para Neto e Rodrigues "o cuidar não se limita apenas ao aspecto técnico, a realização de uma tarefa ou procedimento; engloba atitudes que possibilitam atender o outro com dignidade humana.22 Na UTI é indispensável utilizar-se dos meios tecnológicos cada vez mais atuais, no entanto, os colaboradores de UTI´s, jamais podem esquecer que a máquina não substituirá a existência humana.22 Segundo Figueiredo, Silva na área da saúde, a tecnologia não se contesta ao toque humano, mas se representa como agente e objeto deste toque. Pode-se afirmar que existe uma aproximação muito grande entre cuidado e tecnologia, visto que as inovações tecnológicas favorecem o aperfeiçoamento do cuidado.22

3. Considerações Finais

Nos dias atuais, a assistência de enfermagem, sofre grandes impactos das tecnologias em todas as áreas de atendimento, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva. Este estudo possibilitou conhecer a história da UTI, o surgimento de novas tecnologias e seu impacto na prática assistencial. Percebe-se que a UTI é setor que necessita de muitas tecnologias para monitorar o paciente crítico, porém, muitos profissionais não estão preparados e capacitados para manuseálos. A assistência de enfermagem dentro destas unidades tem se tornado algo mecanizado, onde o olhar de muitos profissionais não ultrapassa as máquinas. Diante dos dados encontrados, através das revisões bibliográficas, foi possível perceber que a prática é primordialmente influenciada pelo uso das tecnologias duras, seguidas das leveduras estando as leves ainda pouco valorizadas e implementadas pelos enfermeiros durante o cuidado. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Entende-se que as tecnologias atuam de modo a fortalecer e qualificar o cuidado, que além de permitir a tomada de decisão mediante o raciocínio, leva em consideração a individualização do paciente assistido. Nota-se que a ausência do toque e do olhar durante a assistência ao paciente, tem tornado-se algo desafiador para a equipe de enfermagem frente ás tecnologias na UTI. É importante destacar a necessidade dos enfermeiros se adaptarem a esse contexto de avanços, buscando qualificação e aperfeiçoamento da prática, no entanto, contribuindo para num gerenciamento da assistência de enfermagem de forma mais humanizada, no âmbito da qualidade, eficácia, efetividade e segurança; de maneira que possa garantir os resultados do uso adequado da tecnologia para as quais ela foi desenvolvida e incorporada. Estes profissionais devem estar em constante processo de reflexão; por serem cuidadores humanos.

THE TECHNOLOGY IMPACT ON NURSING PRACTICE IN ASSISTANCE UTI

ABSTRACT

This study aims to evaluate the publications that discuss the technology and the impact on nursing care practice in the Intensive Cara Unit, it is descriptive and qualitative literature review, narratively, held from February to May 2016. We used scientic artcles published between the years 2001 to 2016. It is noticed that the nursing care in ICUs has become something mechanical, as the eye of many professionals do not exceed the machines it appears that the nurse´s practice is primarily influenced by the use of hard technologies, followed by soft-hard and being the light still poorly valued and implemented by nurses during care. It is understood that the technologies work in order to strengthen and enhance the cara that besides allowing decision-making by the clinical reasoning, takes into acoount the individualization of patient assisted. Note that the absence of touch and look at pacient care, has made up something challenging for the nursing staff in the ICU the technologies.Therefone, it is important to highlight that nurses adapt to this context advances, seeking qualification and improvement in practice.

Keyword: Technolgy in Health, ICUs and Nursing.

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O IMPACTO EMOCIONAL EM MULHERES FRENTE AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA Nilziele Patrícia de Almeida Gomes1 Regiane Nogueira da Silva1 Sabrina Ellem Isys Gomes1 Sarah Thamires Dias Bernardino1 Patrícia Carvalho Canto2 Cinthia Mara de Oliveira3 RESUMO O câncer de mama é uma alteração genética que se desenvolve descontroladamente, apresentando uma anormalidade nas células mamárias, resultando em um tumor maligno. Os sentimentos de negação, medo, angústia e aceitação são acarretados pelo recebimento do diagnóstico de câncer de mama. O objetivo do presente trabalho é identificar as alterações emocionais vivenciadas pela mulher frente ao diagnóstico de câncer de mama. Além disso, apontar os riscos de evolução das demais patologias psicossociais, em razão do câncer de mama por ela desenvolvido e demonstrar a atuação do enfermeiro na prevenção deste câncer. A relevância do estudo se dá pela atualização de informações tanto as mulheres recémdiagnosticadas como aos profissionais de saúde, trazendo para estes últimos a importância para que sejam priorizadas ações relacionadas ao fator emocional da mulher. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, com abordagem qualitativa, do tipo descritivo. As bases de dados escolhidas para a busca foram LILACS, Google Acadêmico, SCIELO e BVS. Foram encontrados 106 artigos dos quais, de acordo com a leitura, foram selecionados 31, que abordavam o tema da pesquisa e, excluídos os que não tratavam da temática pertinente ao estudo, os de língua estrangeira e os inferiores há cinco anos. Percebe-se o quanto é importante reconhecer a necessidade que essas mulheres têm de serem amparadas emocionalmente e de como compreendem esse novo contexto em seu cotidiano e, por último, a relevância do enfermeiro que deve atuar em todo o processo do câncer mamário, cuidando dessa mulher integralmente. Palavras-chave: Câncer de mama. Mulheres. Impactos. 1 Introdução O câncer de mama é um tumor que se desenvolve como consequência de alterações genéticas em algum conjunto de células da mama, que começam a se dividir descontroladamente. ______________________________ 1 Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares – MG. E-mail: nilziele_mp@hotmail.com, reginogueira@live.com, sabrinaegomes@gmail.com, thatadiv8@hotmail.com 2 Professora orientadora do curso de enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos - FUPAC Graduação em Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (2002), Pós-graduação em Neonatologia, Especialização em Assistência Hospitalar ao Neonato pela Faculdade de Ciência Médicas de Minas Gerais e Especialização em Educação na Saúde para Preceptores. E-mail:paticanto@hotmail.com 3 Professora Co-orientadora graduada em Fisioterapia pela UNEC/2004. Especialista em Reabilitação do membro superior pela FCMMG. Docente da Fupac, unidade de Governador Valadares, das disciplinas de Anatomia humana e Fisiologia do exercício. E-mail: cinthiamaraoliveira@hotmail.com

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A partir daí, ocorre um desenvolvimento anormal das células da mama, que se multiplicam inúmeras vezes, até resultar em um tumor maligno. Também são relacionadas a essa gênese, as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Estes genes têm por função prevenir o aparecimento de neoplasias e reparar o material genético (moléculas de DNA) danificado, ou seja, protegem o corpo humano do aparecimento de câncer. Porém, quando não são capazes de exercerem tal função, a pessoa torna-se susceptível ao aparecimento de tumores malignos. O câncer de mama, quando detectado precocemente através da realização do autoexame das mamas ou da mamografia, pode ter seus efeitos atenuados, devido ao registro de tumores primários menores e ao número reduzido de linfonodos axilares invadidos pela massa tumoral. Essas estratégias auxiliam a redução da morbimortalidade do câncer de mama no cenário brasileiro, sendo o profissional enfermeiro o responsável por participar da detecção precoce de toda e qualquer anomalia na mama, tendo como parte de seu encargo e dever profissional com a saúde, a realização do exame clínico das mamas e a educação em saúde das mulheres assistidas.2 Não há como passar por uma doença como o câncer, sem que fiquem as marcas físicas, psíquicas ou sociais causadas por ele. Sendo assim, interrogamos, a partir do descobrimento do câncer de mama nas mulheres, quais os impactos emocionais ocorrem no cotidiano delas frente ao diagnóstico dessa doença. Diante destas considerações, objetivou-se no presente trabalho identificar as alterações emocionais vivenciadas pela mulher frente ao diagnóstico de câncer de mama. Através disso, apontar os riscos de evolução de demais patologias psicossociais em razão do câncer de mama por ela desenvolvido e demonstrar a atuação do enfermeiro na prevenção do câncer de mama. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, com abordagem qualitativa, do tipo descritivo. Para a busca dos artigos utilizamos os descritores, a saber: câncer de mama, mulheres e impactos. Para a elaboração da pesquisa, foi realizada uma busca em bases eletrônicas, nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram encontrados 106 artigos e, a partir daí, foi feita uma leitura exploratória, para verificar se existiam ou não informações pertinentes ao tema proposto e coerentes com o objetivo do estudo. De acordo com esta leitura, foram selecionados 31 artigos que abordavam o tema da pesquisa e, excluídos aqueles que não abordavam a temática pertinente ao estudo, os de língua estrangeira, devido o não domínio da língua e os com ano de publicação inferior a cinco anos. A pesquisa se faz relevante, pois informa, atualiza e/ou demonstra as mulheres recémdiagnosticadas que seus variados sentimentos, mudanças, comportamentos e suas expectativas, HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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também foram vivenciados por outras mulheres que se encontravam na mesma situação. E pertinente aos profissionais enfermeiros que fiquem cientes do impacto emocional vivenciado por essa mulher. Sendo assim, ao invés de terem como primeiro foco a doença, preocupem-se em realizar um cuidado integral, priorizando o fator emocional, para quando ela chegar à fase de aceitação esteja mais bem preparada, sentimentalmente, para dar início ao tratamento.

2 A história do câncer de mama e sua epidemiologia O câncer de mama não é uma doença recente, contrariando a ideia de que há pouco tempo às pessoas são acometidas por ele. No ano de 460 a.C., ao escrever sobre a patologia da mama, o médico grego Hipócrates fazia considerações de que era uma doença incurável, mesmo que houvesse tratamento. Já Leônidas, no século I, tinha a ideia de que o câncer de mama seria curado pela cirurgia, tanto que o primeiro registro de cirurgia feito é de sua autoria. Galeno afirma, um século depois, que esse câncer pode ser curado através da cirurgia, desde que sejam extirpadas todas as suas raízes, surgindo, a partir daí, o conceito de que o câncer tinha raízes, podendo se movimentar para todos os lados. 94 Há décadas, reconhecia-se o câncer como uma neoplasia que se propagava aos indivíduos de classe média alta. Todavia, o que podemos constatar atualmente é que houve uma transformação significativa nesse contexto, uma vez que, um grande número de casos tem sido encontrado nos países subdesenvolvidos. Esta transformação está relacionada à mudança nos hábitos de vida dessas pessoas como, por exemplo, o modo como se alimentam o consumo exagerado de alimentos ricos em agrotóxicos e conservantes, ao uso do tabagismo, ao sedentarismo e ao aumento da expectativa de vida nos idosos ultimamente. Não se pode deixar de citar o maior acesso aos exames de diagnóstico e tratamento nos últimos anos. Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil e em todo o mundo, as estatísticas de cânceres femininos indicam o câncer de mama como o segundo com maior incidência. No entanto, pode-se perceber a mudança nos perfis epidemiológicos populacionais devido às curvas de dados cada vez mais crescentes. Para 2016, foram estimados 57.960 mil novos casos em nosso país, representando uma taxa de incidência de 56,2 a cada 100 mil mulheres. Na região sudeste, apresenta-se 29.760 mil casos novos e uma taxa de incidência trazendo 68,08 a cada 100 mil habitantes. Entretanto, no Estado de Minas Gerais, temos 5.160 mil novos casos estimados para o ano atual. O número de mortes por essa neoplasia nessa população vem mostrando uma curva ascendente, representando em primeiro lugar no Brasil, com 12,66 óbitos/100.000 mulheres no ano de 2013.6

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3 Políticas públicas direcionadas ao câncer de mama A relevância epidemiológica, a proporção social ampla do câncer em nosso país, o alto custo e o difícil acesso ao serviço especializado retratam o quanto é necessário estruturar um serviço regionalizado e possuir uma hierarquia que assegure uma atenção integral a toda população. As altas taxas de incidência e de mortalidade por câncer de mama no Brasil explicam a importância de estratégias eficazes de controle dessas patologias, incluindo as ações de promoção e prevenção à saúde. Estas estratégias priorizariam pela detecção precoce, fundamentando assim, o valor da implementação de políticas públicas e atenção integral à saúde da mulher. O programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), criado em 1984 pelo Ministério da Saúde, propondo descentralizar, hierarquizar e regionalizar os serviços de integralidade e atenção à saúde da mulher, implantando assim, uma perspectiva diferente do que já havia no país no que se refere à saúde feminina, por que até então, a saúde era voltada à mulher como mãe. Após a implantação, foi modificada para uma atenção integral, englobando todas as necessidades no âmbito de saúde dessa população, relacionadas a ações de educação preventiva, no que diz respeito ao diagnóstico, tratamento até a recuperação, toda assistência à ginecologia e ao câncer de colo do útero e de mama. Ainda assim, em 2004, com esse programa foi possível conceituar essas ações como políticas e não mais como programas, por abranger mais as necessidades dessas mulheres, mantendo as diretrizes do SUS de integralidade, universalidade e equidade, na busca de compreender as reivindicações dos movimentos sociais que lutam pela causa de saúde da mulher. Essa política veio na perspectiva de afirmar o respeito pelos direitos das mulheres como pacientes usuárias da rede pública, abrangendo os objetivos focados na mulher, como os conceitos de saúde da mulher, o enfoque de gênero, questão sócio - demográfica, o diagnóstico breve da situação e as diretrizes a respeito da humanização. “Já o outro traz a descrição dos objetivos, propondo metas, estratégias e ações, apontando os recursos e indicadores para cada um dos objetivos.” “O caderno de atenção básica de número 13 (CAB 13) que foca no controle dos cânceres de colo do útero e da mama, juntamente com algumas outras políticas públicas do Sistema Único de Saúde, busca contribuir para a orientação e esclarecimento, disponibilizando conhecimentos atuais e de fácil acesso aos profissionais de saúde, possibilitando a adequação ao tomar as condutas nas situações de tais casos."

A Lei 12.732/2012 aprovada pelo plenário determina como período de no máximo 60 dias, a partir do diagnóstico, a iniciação do tratamento às pessoas com neoplasias, com o intuito de diminuir o atraso pelo início do tratamento ofertado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, sabe-se que nem sempre a espera prolongada é de inteira responsabilidade do SUS. Esse adiamento pode ser influenciado por outros motivos, tais como os de ordem psíquicosociais, econômicos e principalmente pelo impacto causado à vida dessa mulher ao ser diagnosticada com câncer de mama. 10 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Já a Lei 10.223/2001 vem com o objetivo de obrigar a prestação de serviços dos planos de saúde à realização da cirurgia plástica de reconstrução da mama em razão do tratamento neoplásico, que tem como finalidade reestruturar não somente o físico, mas também a reabilitação psicológica e a feminilidade dessa paciente. Entretanto, as mulheres cujo poder econômico não é suficiente ao plano de saúde, qualquer que seja, são amparadas pela lei 9.797/99 com o mesmo intuito já citado, porém gratuitamente, podendo, com liberação medica, retirando o tumor e fazer a reparação mamaria durante a mesma cirurgia.11 4 0 impacto emocional frente ao diagnóstico do câncer de mama A realidade de estar com uma enfermidade nociva e estigmatizada como o câncer, idealizada como sinônimo de morte é a porta de entrada para a causa do impacto emocional. Nesse primeiro momento, entre palpar o nódulo e ser diagnosticada, a mulher já começa a perceber as consequências futuras que poderão intervir na sua vida e levá-la à morte, mesmo diante de um prognóstico positivo. Entretanto, ao receber essa notícia imprevista, a mulher passa por uma expectativa futura incerta, em que grandes dificuldades estarão por vir, trazendo consigo o desespero ao pensar na morte e na possível mutilação da mama. Todavia, o modo como a mulher é influenciada por essa informação em seu comportamento vem do significado que a patologia traz consigo a seu modo de ver.12,13 Ao ser diagnosticada com câncer de mama, a mulher vê seu cotidiano modificar-se drasticamente, por isso, necessita da assistência dos profissionais de saúde e, principalmente da família a cada fase da doença que enfrentará. Os variados sentimentos vividos pelo impacto da notícia transpõem o momento do diagnóstico e são intensificados. Porém, contrariando as reações mais comuns, há mulheres que se mantêm tranquilas ao receberem a notícia, demonstrando uma atitude positiva ao enfrentá-la. Possivelmente, essa atitude seja um modo de fugir da realidade que virá, podendo também ser uma forma de esconder para si e para os demais que ficar aflita não trará benefício algum.14,15 Ainda sob o efeito do impacto causado pelo diagnóstico, continuam os conflitos internos e também um momento de adaptação ao novo cotidiano dessa mulher. Ela traz consigo, além dos sentimentos ruins, o contínuo estágio de desordens psicossociais. Tais sentimentos remetem a uma nova vida, desempenhando papéis contrários aos comuns. Isso porque a mulher agora deixa de prestar cuidados e passa para a posição de ser quem precisa recebê-los, adaptando-se a sua nova condição.10,12 A negação vem como primeiro enfretamento na recepção da notícia, e é uma das estratégias para se proteger das emoções contrárias sentidas nesse novo contexto, representando um momento de descrédito à informação recebida. Sendo essa uma provável fase temporária, é comum que ao mesmo tempo em que há uma percepção da realidade do momento sobre o assunto, há também uma necessidade repentina de negá-lo a si mesma.17,18

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Já o medo, de acordo com alguns estudos é o sentimento mais relatado pelas mulheres diagnosticadas com câncer de mama, é interligado a qualquer situação singular a sua rotina, e o câncer é frequentemente associados a ele, devido à cultura de que a doença é letal e isso a torna perturbadora. Esse é um sentimento ameaçador que essa patologia traz, vivido por essas mulheres após o diagnóstico, a ideia de ameaça à saúde e o medo da tão temida mastectomia. No entanto, é importante a compreensão de que, a partir daí, terá que conviver com o câncer de mama, levando consigo o medo de que ocorra a recorrência da doença e a incerteza do que a espera. Isso faz com que o medo de enfrentar o que há de vir possa servir de barreira para aceitar, nesse primeiro momento, que há possibilidade de cura.20 Outro sentimento vivenciado pela mulher recém-diagnosticada é a angústia. Esta faz com que essa mulher se sinta emocionalmente abalada. Entretanto, através desse sentimento mulher pode buscar um meio de esclarecimento dessa nova descoberta. Essa situação angustiante vivida depois de se descobrir estar com câncer de mama pode estimular atitude diferenciadas, tais como, negar a doença e/ou escondê-la das demais pessoas. O choro e mudanças no hábito de vida são atitudes que podem variar de uma mulher para outra, tornando uma reação diversificada.21 A aceitação, gradualmente, vai sendo evidenciada após um desenvolvimento lento, em que são percebidos os sentimentos que surgem como primeira impressão ao receber o diagnóstico. Isso porque estes sentimentos vão se amenizando no decorrer em que essa mulher se sinta mais segura, e conhecendo a doença e do que acontece consigo. Com isso, algumas buscam uma atitude de conformismo e enfrentamento, transformando seu emocional num sentimento contraposto ao que já sentiu, superando todo o estigma ruim no qual acreditava inicialmente. Todavia, o processo de aceitação se dá tanto para a finalidade da esperança de que a doença seja curada, quanto pela mudança de conceito sobre o temido câncer e a transformação de ideal de que se pode enfrentá-lo sem medo.22 A partir dos anos 70, a medicina vem ampliando estudos sobre impacto psicossocial que as doenças causam quando descobertas. No entanto, além dos sentimentos diversificados trazidos quando se descobre o câncer de mama, esse impacto pode trazer consigo o risco d evolução de outras patologias psicossociais que causam um desconforto psicológico, depressão e a síndrome de ansiedade podem ser uma delas. Estas são causadas tanto pelo impacto que traz a notícia, quanto nas mudanças causadas no emocional e no padrão de vida dessas mulheres, correlacionando com outras questões do cotidiano, como sentimentais, sexuais e profissionais. 23

Essa situação intensifica tudo que a mulher sentirá emocionalmente. Estudos de psicologia referem-se ao campo psicológico, considerando dois grupos genéricos como explicadores do fator de que o câncer está interligado ao psicológico da paciente. Primeiramente, nota-se o estado de mal estar psíquico acompanhado por sentimentos depressivos e de ansiedade, juntamente com alguma situação traumática vivenciada. Já o

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segundo termo refere-se às características de personalidade e o modo de enfrentamento da doença, que são variados de acordo com as hipóteses teóricas apresentadas.24

5 A importância do suporte familiar Conceituar o que é família não é possível, pois não há um modelo, não tem um significado fixo e sim uma base, o afeto, visto que o princípio de afetividade é uma realidade psicológica ou sociológica na vida das pessoas.25 O que tem relevância é a demonstração afetiva e isso só é adquirido com a convivência. Atualmente, a família vem sendo exemplificada nas uniões afetivas, pois, a semelhança de valores e o amor é que constroem os vínculos permanentes e fundamentais à vida.25 Todavia, amenizados os processos iniciais de enfrentamento, depois de receber o diagnóstico da doença, ressalta - se a importância da família nesse contexto. A notícia indesejada pode alterar todo o funcionamento familiar, e a família é a principal responsável por promover conforto e segurança a essa mulher, representando um ponto de apoio fundamental.26 O diagnóstico é difícil para todos, pois ao mesmo tempo em que a família se sente no dever de apoiar a ente querida, depara-se com o processo conflituoso de aceitação da doença no seio familiar. Incluir esses familiares no contexto de cuidado emocional junto a paciente contribui para minimizar esse sofrimento, tornando-o mais tolerável. Na medida em que se sentem mais seguros e fortalecidos, podem oferecer um apoio mais efetivo a essa paciente, fato que é importante e necessário para que essa mulher seja acolhida pela família, visto que esse seja um componente essencial à sua recuperação.27,28 6 A atuação do enfermeiro na detecção precoce do câncer de mama A atenção básica de saúde é caracterizada pelo conjunto de ações, tanto individuais, quanto coletivas que incluem a promoção da saúde e prevenção das doenças, objetivando o desenvolvimento de uma atenção integralizada. É nesse contexto que o profissional enfermeiro aparece, pois, na atenção primária é exclusiva como atribuição da enfermagem realizar a assistência integral aos pacientes e familiares em todas as fases do desenvolvimento humano.29 Faz parte da consulta de enfermagem o estímulo à mulher a cuidar da sua própria saúde. E ao realizar o atendimento individual, o enfermeiro deve ser capaz de detectar precocemente as anormalidades que surgirem nessa paciente. Esta detecção precoce é ímpar, pois é o método mais efetivo utilizado para o diagnóstico, visto que no que se refere a câncer, detectá-lo precocemente é de grande valia para reduzir as chances de um prognóstico ruim.29

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Contudo, através da educação em saúde das mulheres sobre essa doença, dos sinais e sintomas que elas manifestam, da sua principal forma de detecção prévia - o autoexame das mamas - é que o enfermeiro exerce a função de orientar a mulher a reparar no próprio corpo, para detectar possíveis anomalias na mama, caso surjam. E notório que os conhecimentos oferecidos à população feminina por meio desse tipo de promoção de saúde, alarmam suas percepções para algo diferente em seu corpo, embora a mamografia e o exame clínico sejam a forma mais segura e recomendada para a confirmação de um possível diagnóstico. O autoexame da mama é o principal meio de prevenir, uma vez que é comprovado, cientificamente, que toda doença descoberta precocemente tem maior percentual de cura e 90% dos casos são detectados através do toque da mama, pelas próprias mulheres. Isso torna extremamente importante o papel do profissional enfermeiro.30 No entanto, deve-se priorizar formas essenciais para detectar precocemente o câncer de mama como a busca ativa ou rastreamento, as campanhas, os programas do governo que viabilizam uma forma de diminuir os altos índices de casos novos e de mortalidades, as palestras e atividades educativas como as principais ações a serem realizadas pelo enfermeiro. O papel da enfermagem no câncer de mama é voltado às ações preventivas, solicitando exames complementares quando necessário, atuando como gestor da saúde ou educador. Portanto, como profissional de saúde, é dever do enfermeiro atuar em todos os níveis de atenção, desde a básica até os níveis secundários e terciários, que envolve todo o processo do câncer mamário.31 7 Considerações Finais Tendo em vista os sentimentos de negação, medo, angústia e aceitação já evidenciados, acarretados pela recepção do diagnóstico de câncer de mama, percebe-se o quanto é importante reconhecer a necessidade que essas mulheres têm de serem amparadas emocionalmente para depois serem vistas como portadoras dessa doença. Reconhecer como elas estão compreendendo esse novo contexto em seu cotidiano e, como esta situação está refletindo em seu psicossocial é extremamente importante, pois a mulher se vê diferente nesta situação. Sua autoestima, seus conceitos, os pré-conceitos gerados vindos da população, têm significados opostos para ela até o momento em que foi diagnosticada. Receber a notícia de que se tem um câncer de mama muda não só sua rotina, mas sua maneira de ver o mundo. O fato de que a família tem alta relevância no apoio ao promover tranquilidade e amparo à paciente denota a consideração de que todo o seio familiar precisa de cuidados. Tal fator nos remete à ideia das diretrizes do SUS que todos os profissionais da saúde têm como dever seguir a assistência do cuidado integralizado ao ver a mulher em todas as suas dimensões, com olhar holístico, generalizando todo o ambiente que a influência. Levando-se em consideração esses aspectos, ainda que a demanda seja abundante ao colocar os cuidados em prática, o enfermeiro, juntamente, com a equipe multidisciplinar da atenção primária é um dos profissionais que carrega consigo a responsabilidade de minimizar o

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preocupante índice de mortalidade pela patologia, a qual é a causa de morte principal no público feminino brasileiro. Além disso, as estratégias criadas pelo poder público podem reduzir gastos governamentais nos tratamentos que geram altos débitos ao governo, por meio das políticas públicas propostas, pois é através dessa atuação que são asseguradas as probabilidades de tratamento a essas mulheres, reduzindo as chances da mastectomia ou a necessidade de colocar a prótese mamária, tendo em vista que não tem como intervir num modelo de prevenção, devido ao aparecimento silencioso do nódulo. Embora fique explícito que é essencial que o enfermeiro pratique seu trabalho, pois através dele, as possibilidades de um bom prognóstico podem ser elevadas, visto que seu exercício profissional tem uma função primordial na equipe para a detecção precoce.

THE EMOTIONAL IMPACT OF WOMEN FACING THE DIAGNOSE OF BREAST CANCER ABSTRACT Breast cancer is a genetic disorder that develops uncontrolledly, developing an abnormality in the breast cells, resulting in malignant tumor. The feelings of self refusal, fear, anguish and self acceptance are resulted by the diagnosis of breast cancer. The target of this work is to identify the emotional changes lived by women facing the diagnosis of breast cancer. Beyond that, point out the risks of evolution of other psychosocial pathologies because of breast cancer developed by them and demonstrate the nurse's action in cancer prevention. The relevance of the study is by the information's update both to newly diagnosed women as health professionals, leading to them the importance that actions related to the emotional factor of women may be prioritized. This is a bibliographic review, with qualitative approach, in descriptive way. The databases chosen for the search were LILACS, Google Scholar, SCIELO and BVS. 106 articles were found and, according to the reading, 31 articles were selected considering the theme of this research, and those that did not address the relevant issue to this study, those in foreign language, and those over five years were excluded. It is noticed how important it is to recognize the need that these women have to be supported emotionally and how they understand this new context in their daily lives, and finally the relevance of the nurse who must act in the process of breast cancer, taking care of the woman in full. Keywords: Breast cancer. Women. Impact.

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SEGURANÇA DO PACIENTE: O ENFERMEIRO COMO GESTOR DO CUIDADO Cleidson Pimenta Costa1 Kamila Oliveira Medeiros1 Marilene dos Santos Amorim1 Samiston Dias Corrêa1 Mauro Lúcio de Oliveira Júnor2 Miriam Rodrigues Costa3

RESUMO

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a segurança do paciente corresponde à redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. O presente artigo de revisão bibliográfica objetivou contextualizar a segurança do paciente e a gestão do cuidado realizada pelo enfermeiro, destacando os principais marcos para saúde, a partir da análise de periódicos cientificas publicados na área. Concluiu-se que enormes progressos foram feitos para a segurança do paciente nos últimos anos. Contudo, ainda torna-se necessário avançar e reforçar as defesas para a promoção da segurança do paciente no sistema de saúde por inteiro; sendo primordial a participação das diferentes categorias profissionais no desenvolvimento de práticas seguras. Neste contexto, o enfermeiro como peça fundamental no processo do cuidado centrado no paciente e na gestão do cuidado, tem a responsabilidade de assegurar que a assistência de enfermagem seja prestada de modo que os pacientes sejam tratados com dignidade, compaixão e respeito; e que o cuidado ocorra de forma sistematizada e adaptada às necessidades do indivíduo. Palavras-chave: Segurança. Paciente. Enfermeiro. Gestor. Cuidado. Centrado. 2

1 Introdução Atualmente a segurança do paciente é tema amplamente divulgado por órgãos competentes e tem sido considerado um dos predicados primacial da qualidade dos sistemas de saúde mundial. Como exposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), segurança do cliente, refere-se “{...} a redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares – MG. E-mail: costa.pimenta@hotmail.com, knmila.om.mg@hotmail.com, mari.santos2008@hotmail.com, samhslhnsg@hotmail.com. 2 Professor do curso de enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares. Graduado em Enfermagem pela Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE (2007). Possui Especialização em Gestão de Saúde - SENAC, Saúde da Família, Formação Pedagógica em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem - UFMG, Atenção Básica Saúde da Família - UFMG. Em curso MBA em Gestão de Saúde e Controle de Infecção, Pós-Graduação em Docência no Ensino Superior UNIPAC. Professor em curso de pósgraduação Lato sensu. maurojunior05@gmail.com. 3 Graduada em Enfermagem pela Universidade Presidente Antônio Carlos (2016). Enfermeira especialista em saúde do trabalhador e docência no ensino superior. Professora da FUPAC Governador Valadares - E-mail: mirian.piano@hotmail.com

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em saúde até um mínimo aceitável”. Esses danos desnecessários também apontados como Eventos Adversos (EA).1 Cabe mencionar que o vocábulo “desnecessário” é aplicado com a finalidade de caracterizar erros, violações e atos inseguros previsíveis. Para OMS, os erros são descritos como descuido, algo não proposital; diferente das violações que ocorrem de maneira intencional e deliberada e que tende a torna se corriqueiro em alguns aspectos.1 A violação é estabelecida quando ocorre um corte ou atalho para realizar determinado procedimento, esquecendo-se das normas e protocolos vigentes nacional e/ou institucional. Entretanto, percebe se que em ambos (erros e violação) há chance de elevar os riscos ainda que não ocorra nenhum incidente. Dessa forma, a segurança do paciente é correlata aos EA e em algumas situações as infecções hospitalares são decorrentes desses eventos. 1 Reason2 relata que para obter uma assistência segura, preventiva e livre de iatrogenias, é necessário zelar pelo cumprimento de normas, rotinas e protocolos da instituição com uma vigilância rigorosa e contínua. Desse modo, a equipe de enfermagem assume um papel fundamental, uma vez que ela é responsável por permanecer ao lado do paciente por um período de 24h, observando e executando cuidados prescritos pelo profissional médico e pelo Enfermeiro. Efetivamente como apresenta a literatura, os erros mais frequentes estão relacionados à administração medicamentosa, deslocações de pacientes, comunicação da equipe de trabalho quanto a ocorrência de quedas, surgimento de lesão por pressão, falhas ao processamento de identificação do cliente, incidência de infecção que são relacionadas aos cuidados inerentes a saúde, higiene, entre outros.3,1 Neste contexto, ao iniciar a vivência no campo de estágio juntamente com os anseios da vida acadêmica, o interesse pela temática sobre a segurança do paciente tornou-se algo inevitável, por acreditar em sua importância para o desempenho de uma assistência de qualidade, configurando-se como uma estratégia que alicerça um cuidado ético e qualificado. O presente estudo tem por objetivo contextualizar a segurança do paciente, bem como, a gestão do cuidado realizada pelo enfermeiro destacando os principais marcos para a saúde. Resulta-se que, a enfermagem precisa solidificar conhecimentos e alinhar suas atividades, visto que, exerce papel fundamental no desenvolvimento dos processos relacionados à atenção ao paciente. Portanto, seus profissionais são responsáveis por um novo olhar sobre suas práticas cotidianas, a fim de identificar falhas nos processos, que possam gerar

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eventos adversos. Logo, acredita-se que é primordial para os enfermeiros assistenciais, juntamente com os gestores, desenvolver metas e ações que visem à segurança do paciente. Assim, a pesquisa tem como papel fundamental propiciar conhecimento que envolve atenção ao cuidado com o paciente, a fim de promover aportes teóricos sobre segurança do paciente a profissionais e estudantes, com o intuito de subsidiar a prática assistencial atual. A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de natureza qualificativa que utiliza a pesquisa descritiva para exposição dos resultados. Foram realizadas pesquisas diretas em livros, artigos científicos e periódicos nacionais do período de janeiro de 2017 a julho de 2017. Foram utilizados para pesquisa de dados a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS Literatura da América Latina e Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line (MEDLINE), Biblioteca Eletrônica Brasil (SCIELO) Base de Dados de Enfermagem (BDENF) Ministério da Saúde (MS) e Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com os descritores: segurança do paciente, enfermeiro gestor do cuidado, gerenciamento da segurança do paciente. Foram encontradas respectivamente 56 publicações; destas foram selecionadas 36, que condiziam diretamente com o tema do estudo. Foram utilizados como critério de inclusão os artigos publicados na íntegra, na língua portuguesa e inglesa, entre os anos de 2000 a 2017.

2 A segurança do paciente e o seu contexto histórico Há mais de dois milênios, Hipócrates, denominado como o pai da medicina, redigiu: “Nunca causarei dano a ninguém”. O que, posteriormente foi traduzido como “Primum non nocere” ou “primeiro não causar dano”. A partir do pressuposto, observa-se que Hipócrates considerou as atividades assistenciais sujeita a equívoco e a segurança do cliente como algo importante. 4 Florence Nightingale conhecida como precursora ou mãe da enfermagem atual, afirmou em 1863 que “pode parecer estranho anunciar que a principal exigência em um hospital seja não causar dano aos doentes”. Diante disso, nota-se que a segurança do cliente é algo que percorre por muitas gerações. 4

Em 1911, Ernest Codman, cirurgião em Boston, avaliou casos de clientes com presença de falhas durante o tratamento. Entretanto, em 1918, depois da elaboração da Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations (JCAHO) sobreveio a primeira tarefa: Diseases of Medical Progress. Esta tarefa demonstrou a prevalência e ressaltou quanto à evitabilidade de HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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doenças iatrogênicas, sendo estas, resultado de um ato prejudicial, não natural da patologia do cliente.4,5,6 James Reason, de nacionalidade britânica, graduado em psicologia escreveu e publicou em 1990 o livro Human Error, que discorreu a respeito da segurança do paciente e expôs a descrição de “erro” como à incapacidade de uma ação planejada ser concluída ou atendida ou a utilização de um plano incorreto para alcançar um objetivo. Este livro trouxe um novo olhar a acerca dos erros cometidos e de como seria abordado.2 Ampliou-se desse modo, as evidências da ocorrência de eventos adversos com a publicação de um importante estudo realizado em prontuários de pacientes da Universidade de Harvard no ano de 1991. Neste estudo, observou se que foram realizadas um total de 30.121 admissões em mais de 50 unidades hospitalares de Nova Iorque, sendo que desse total, 3,7% apresentaram em algum momento eventos adversos decorrentes da infusão de drogas, corroborando dessa forma, com maior prolongamento da internação hospitalar e/ou gerando sequelas nos pacientes. Dentre os números, 69% desses eventos adversos foram provocados por erro médico, sendo que em 14% foram fatais. Este estudo foi de grande impacto na comunidade americana na época.7 Contudo, na virada deste século, que um esforço sistemático para melhorar a segurança do paciente começou, impulsionado pela publicação do relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (IOM), intitulado “errar é humano”.8,9,10 Em 1999, este relatório abordou o tema Eventos Adversos (EA) e a Segurança do Cliente, sucedendo maior visibilidade na mídia e maior cuidado pelos profissionais de saúde de todo o mundo. O relatório supracitado, destacou que cerca de 44 a 98 mil indivíduos evoluíam a óbito todos os anos por erros médico nos Estados Unidos da América, sendo que desses, 7 mil relacionavam se a erros medicamentosos. Sob essa perspectiva, outras ações foram desenvolvidas com o intuito de progredir nessa temática através de ações privadas e/ou governamentais. 8 Diante da repercussão internacional do tema, foi criado pela OMS em 2002 um grupo que tem como finalidade primordial, estudar e avaliar metodologias a serem implantadas acerca da segurança do paciente e a magnitude dos agravos provocados por EAs. Salienta-se que, um momento muito importante foi à formação da Aliança global para a Segurança do Paciente, por HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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intermédio da resolução aprovada no decorrer da 57ª Assembleia Mundial da Saúde ocorrida em 2004. Nesta, o tema em questão foi abordado e sugerido que houvesse por parte dos países membros, uma atenção especial. Desde então, o tema, tem sido prioridade na agenda política dos Estados Membros da OMS.8 9 10 A Aliança Mundial para Segurança do Paciente visa socializar os conhecimentos e as soluções encontradas, conscientizar e conquistar o compromisso político; lançando programas, gerando alertas sobre aspectos sistêmicos e técnicos e realizando campanhas internacionais que reúnam recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo.8

Conforme afirmação da OMS, a base central desta aliança é o Desafio universal; que periodicamente promove um assunto desafiador e essencial, que juntamente com as ações necessárias, tem o objetivo de minimizar os riscos de dano desnecessário ao paciente. Essas práticas deverão ser adotadas pelos Estados Membros da OMS. 8,9,10 Objetivando reduzir danos relacionados à assistência à saúde, foi criado em 2007 pela OMS, as algumas respostas/soluções abordando diferentes temas, tais como: dificuldades com as drogas utilizadas com mesma pronúncia e ortografia, a identificação de clientes, a comunicação ao longo da troca dos pacientes, a execução adequada do procedimento no exato local do corpo, o controle dos solutos com eletrólitos altamente concentrados, a garantia de oferta das medicações no decorrer da troca de profissionais, o cuidado durante a conexão dos tubos, maquinários e cateteres, o uso individual de dispositivo intra-agulhados e maior adesão quanto a higienização das mãos antes e após cada execução de procedimentos para prevenção de infecção. 8 Com a finalidade de ofertar um recurso fundamental e necessário na prevenção de óbitos e de lesões evitáveis, foi criado em 2011, seis metas a nível mundial para a segurança do cliente, com o intuito de promover maiores condições favoráveis em determinados pontos da saúde, apresentando soluções com embasamento científico de autoridades (especialistas) sendo essas soluções relacionadas a identificação correta do paciente; aumentar a eficiência da intercomunicação entre profissionais; evoluir a segurança das medicações maior vigilância; garantir a correta incisão e cirurgia no local e paciente certo; diminuir o risco de propagação de infecções relacionadas a assistência hospitalar, ambulatorial ou domiciliar e limitar o máximo possível a desenvoltura de lesões resultantes de quedas aos pacientes. 8 Todas estas iniciativas citadas foram concebidas com o objetivo de transformar a Segurança do Paciente em uma vivência real, e percebe se que, tais iniciativas têm crescido mundialmente e atraído olhares, a fim de implantar rotineiramente políticas públicas, e de promover mais segurança aos clientes. 2

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No Brasil, diversas ações também foram desenvolvidas, incluindo estudos técnicocientíficos sobre a segurança do paciente. Diante disso, Carvalho e Cassiane11 realizaram uma pesquisa em um hospital baseando se nos relatos fornecidos pela equipe de enfermagem sobre a possível razão dos erros cometidos durante a administração medicamentosa, as quais foram: falha no cumprimento dos protocolos e procedimentos operacional padrão (POP) instituídos no estabelecimento; falha do setor de farmácia na hora de realizar o preparo e distribuição dos medicamentos; falha na comunicação e conhecimento insuficiente acerca de determinadas drogas. Em 2004, outro estudo foi realizado, porém, sobre a ocorrência de erros médicos, baseados nos aspectos éticos e nos processos abertos no órgão fiscalizador de cada jurisdição do estado de São Paulo. As principais motivações foram concernentes às condutas éticoprofissionais, negligência, imperícia e imprudência; sendo a ortopedia e traumatologia, bem como, cirurgia geral e as principais especialidades envolvidas.13 Em estudo realizado por Mendes et. al. (2009), pesquisou-se a ocorrência de eventos adversos em três hospitais do Rio de Janeiro, utilizando como metodologia a revisão retrospectiva de prontuários, sugerindo que os EAs evitáveis representam um sério problema para o cuidado hospitalar no Brasil, uma vez que, foi encontrada uma incidência de eventos adversos de 7,6%. Outros estudos foram e ainda têm sido realizados para dimensionar a qualidade da segurança do paciente. Com o propósito de promover maior proteção à saúde da população, foi gerado no ano de 1999 em consonância ao MS a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Suas principais ações destinam se à segurança do cliente e a evolução significativa dos serviços de saúde prestados conforme recomendação da OMS. Com isso, foram instituídas inúmeras atividades, baseadas em obstáculos globais.1,15 Uma de suas iniciativas foi à criação da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela em 2001, com o intuito de encorajar as instituições de saúde a notificar os EAs associados a artigos e mercadorias para saúde, por intermédio do sistema de notificação da Vigilância Sanitária (NOTIVISA), com a finalidade de auto identificar os riscos dentro do hospital, a analisar a procedência da ocorrência e as soluções para corrigir as falhas, ou seja, busca fortalecer as intervenções da vigilância sanitária e busca de forma constante uma gestão do risco pautada na elevação da qualidade e maior aperfeiçoamento das práticas assistenciais da saúde, baseando se em três pontos, a saber: busca ativa dos EAs acontecidos, a notificação deles e o uso coerente das tecnologias em saúde.1 Outra iniciativa desenvolvida pela ANVISA em 2002 por recomendação da OMS, foi de apoiar e gerar campanhas que promovam o uso racional dos fármacos no Brasil. Contudo, em 2007 foi criada a Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana (Rede RM) que possuía como objetivo central oferecer uma assistência racional e efetiva a população possibilitando o uso coeso dos antimicrobianos, esse trabalho foi resultado de uma parceria da HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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ANVISA, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Coordenação Geral dos Laboratórios de Saúde Pública.16 Cabe destacar que em abril de 2013 mais uma vez o Brasil progrediu, instaurando a Portaria GM/MS n°529 que concebeu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), e teve como foco principal qualificar o cuidado assistencial de todos os graus de complexidade em todo Brasil.3,17,16 No artigo 3º do programa referido, são definidos como objetivos específicos a promoção e apoio à implementação de iniciativa voltadas à segurança do paciente por meio dos Núcleos de Segurança do Paciente nas instituições de saúde; envolvimento dos clientes e seus familiares durante esse processo; ampliação do processo de disseminação das informações referentes à segurança do cliente; como também elaborar, sistematizar e transmitir conhecimentos a respeito do tema e incitar a inclusão do assunto no ensino técnico, superior e pós-graduação. 3 Através da ANVISA foi criada a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36 de 25 de julho de 2013 que por meio do MS implantou ações voltadas para a segurança do cliente estabelecendo obrigatoriamente a inclusão do Núcleo de Segurança do Paciente e especificando a necessidade da instituição desse plano nos serviços de saúde do Brasil.16 Com o auxílio da Portaria GM/MS n°1377 de 09 de julho de 2013, a OMS viabilizou oportunamente os seguintes os protocolos:” Protocolo de Cirurgia segura, Prática de Higienização das mãos e prevenção de Úlcera por Pressão” tendo como alvo melhorar a qualidade e garantir mais segurança aos usuário das rede pública e particular.18 Ainda com esse propósito, em 24 de setembro de 2013, o MS aprovou mais três Protocolos com a Portaria GM/MS n°2095: “Protocolo de Prevenção de Quedas; Protocolo de Identificação do Paciente e Protocolo de Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos”.19 Diante disso, observa se que tanto o Brasil como também a maioria dos outros países, há uma grande preocupação em relação à temática até aqui citada, porém é imprescindível estabelecer e fiscalizar a sistematização aplicada, pois dessa forma, não fica apenas no papel e é aplicada rotineiramente, contribuindo assim, para redução de EAs Neste sentido, estabelecer o cuidado centrado no paciente torna-se algo imperativo nos serviços de saúde. 6, 19

2.1 Cuidados centrados no paciente A prestação de cuidados na área de saúde é bastante complexa, uma vez que, esta área se encontra em constante evolução, resultante de avanços sociais, científicos e tecnológicos. Neste cenário dinâmico, o trabalho em saúde caracteriza-se como relacional, pela interação entre profissional, paciente e tecnologia.

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Vale ressaltar que, o cuidado e/ou assistência humanizada por parte dos profissionais de enfermagem, é um grande desafio a ser implementado, uma vez que, a correria e a complexidade das atividades diárias desenvolvidas ao longo do plantão em território hospitalar, demandam uma grande carga de tempo, com isso, a equipe de enfermagem, tende a reduzir ou ausentar o contato físico e emocional para com os clientes ali internados. Diante disso, nota se que mesmo com os esforços do dia a dia em humanizar a assistência, esse ainda é um desafio gigante a ser vencido, por que leva o indivíduo profissional a adotar uma atitude isolada e diferente do que já é vivenciado.15,20,21 Neste cenário, é possível observar que na equipe de enfermagem estão os profissionais que comumente desempenham tarefas que demandam maior tempo e contato direto com os pacientes, o que muitas vezes torna o trabalho desgastante. Além disso, por estar sempre em grande convívio com os clientes, aumenta a chance de surgir situações imprevisíveis e com risco para ambos. Por isso, essa equipe de profissionais precisa sempre estar preparada para reconhecer e intervir diante de tais situações e riscos.22,23 O cuidado centralizado nas necessidades do cliente, em sua maioria das vezes demonstra simplicidade, entretanto, não é assim na prática assistencial, já que o atendimento e acompanhamento são algo mais complexo que exige atenção, tempo e agilidade. Ressalta se que o cuidado assistencial exige alguns atributos por parte do profissional, como compaixão, empatia, simpatia e rápida tomada de decisão a benefício do bem estar físico, clínico e emocional do paciente, sendo assim independentemente da faixa etária e condição socioeconômica. Além do mais, torna se interessante e fundamental a parceria da equipe com o cliente e seus familiares que o acompanha.22,23 O envolvimento da família é altamente benéfico durante o tratamento e reabilitação do paciente internado, pois dessa forma, além de tranquilizá-lo, ele também acaba promovendo um ambiente similar à moradia do cliente. Outro fator interessante é que essa parceria ainda oferece informações esquecidas ou ignoradas pelo próprio paciente durante a anamnese, como por exemplo, de doenças pregressas e hábitos alimentares, dentre outros. Além disso, o envolvimento familiar ainda pode auxiliar no cuidado de pacientes sem condições psíquicas ou físicas, como é o caso de recém-nascidos, crianças, portadores de doenças mentais, idosos e pacientes submetidos a anestesias. 3,23 Chen e Chiang23 realizaram uma pesquisa em uma unidade intensiva pediátrica envolvendo pacientes infantis e seus responsáveis legais que os acompanhavam, e através dessa HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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pesquisa foi visto um aumento significativo em realizar a higienização das mãos, a fim de, garantir como meio profilático, a contaminação por contato físico. Desse modo, percebeu se que após tiver sido ofertado educação em saúde sobre a importância positiva da lavagem das mãos, os pais aderiram e ainda passaram a incentivar seus filhos a realizar a mesma ação, o que demonstra que essa parceria dos profissionais com os familiares acompanhantes, em sua maioria é positiva a favor do paciente. Esse resultado foi fortemente relacionado a um grande impulso dos pais de realizarem todas as ferramentas possíveis para contribuir com a recuperação mais rápida possível de seus filhos. Sob tal enfoque, o cuidado é visto como o coração da enfermagem e esse trabalho exige cautela, observação e responsabilidade, ofertando um atendimento pautado na integralidade e livre de danos. Logo, é dever dos profissionais de saúde e do estabelecimento que presta o cuidado, garanti-lo de forma segura. Neste contexto, cabe ao enfermeiro assegurar que a assistência de enfermagem seja executada de maneira que os pacientes sejam tratados de com forma digna, compaixão e respeito, bem como, a sistematização do cuidado, apoio e tratamento personalizado e que seja desenvolvido de modo que promova no paciente o desenvolvimento de suas próprias aptidão e competências, afim de que os mesmos tenham uma vida independente e plena. 22,24,25

2.2 O enfermeiro e a gestão do cuidado

A expressão da palavra gerência do cuidado de enfermagem engloba tanto a atuação voltada para liderança quanto a prática assistencial que é realizada pelos profissionais Enfermeiros, uma vez, que eles são os responsáveis por coordenar, guiar e supervisionar as atividades da categoria de enfermagem. Além disso, cabe ainda ao Enfermeiro realizar a previsão e provisão de materiais da unidade, bem como, verificar irregularidades no quantitativo de profissionais, falta dos materiais solicitados e condições sanitárias inferiores ao mínimo exigido. Por isso o Enfermeiro precisa elaborar o planejamento das atividades de enfermagem, para que dessa forma seja ofertado um atendimento potencializador durante a recuperação do paciente. 26,27 A prática gerencial do Enfermeiro estimula interações entre as pessoas, o que os fazem ser vistos como seres humanos. Engloba ainda diversas atividades de diárias como a de liderar, oferecer educação continuada; estar sempre em busca de novos conhecimentos (educação HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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permanente) construindo dessa forma, novos saberes conectados aos serviços hospitalares e para hospitalares, buscando continuamente a melhoria da qualidade.26,27,28,29 Cabe destacar que profissionais Enfermeiros acabam confundindo o não entendendo correto significado e importância do vocábulo “cuidado” que é subdividido em: direto e indireto. Para muitos, o cuidado é definido quando se realiza uma ação ou procedimento diretamente com o paciente (cuidado direto), excluindo o indireto que teria como descrição a implementação e a organização da assistência direta ao paciente, ou seja, ambas são igualmente necessárias para um melhor acompanhamento e mediação da equipe de enfermagem. Além disso, é possível observar que para muitos Enfermeiros, a prática assistencial e a gestão dos serviços e da equipe, são vista como atividades opostas que não deveriam ser realizadas pela mesma pessoa. Entretanto, a arte do cuidar pelo profissional Enfermeiro exige de forma natural à liderança, tendo em vista que durante o processo da aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve ser praticado o planejamento e intervenções. 29 Diante disso, percebe se que dentre as prováveis causas dessas confusões relacionadas ao gerenciamento do cuidar, destaca se a atuação proposta pela mãe da enfermagem no século XIX, Florence Nightingale. Através dela foi desenvolvido juntamente com sua equipe, um resultado satisfatório no hospital militar da Criméia. Durante sua jornada de trabalho nesse local, ela desenvolveu importantes instrumentos e técnicas administrativas que visassem a organização do meio terapêutico, o que favoreceu a recuperação e ainda realizou a divisão das atividades que seriam realizadas pelos indivíduos que a acompanhavam, sendo dividido por cuidado direto e indireto. 25,29 O gerenciamento assistencial deve sempre estar em concordância com as sucessivas mudanças institucionais, para que desse modo, seja cumprido efetivamente todas as metas já predeterminadas, a fim de assegurar o cuidado eficiente ao paciente. Esse processo é baseado em algo complexo que engloba ações de cuidado, de administração e de pesquisas, sendo todas voltadas a favor do paciente. É um trabalho intransferível e privativo que requer um profissional habilitado para realizar o levantamento de questões problemáticas, planejamento e a execução de diversas atividades focadas em material técnico-cientifico e jurídico, objetivando o trabalho humanizado, segurança para o cliente e menores gastos. 27 O gerenciamento centralizado no paciente resulta em uma resposta satisfatória da união do cuidar e do gerenciar. Nota-se a existência do vínculo de dois elementos, os quais são o gerencial e o assistencial, ambos visam suprir as necessidades apresentadas relacionadas ao HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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cuidado dos clientes e, concomitantemente, da equipe de enfermagem e do estabelecimento. A articulação desses dois elementos requer um aprimoramento do ponto central durante o trabalho gerencial, dado que, no momento atual, a grandeza organizacional do cuidar exige a inserção de conhecimentos, condutas e ações totalmente racionais e sensitivas ao mesmo tempo para atingir resultados seguros e eficientes. 24,26 Para atingir resultados seguros e eficientes, o profissional Enfermeiro precisa executar várias ações ao realizar o gerenciamento dos serviços, tais como: dimensionamento da equipe de enfermagem, avaliando o grau de complexidade e a assistência mínima que cada cliente e seus familiares necessitam; e principalmente de coordenar as atividades delegando tarefas, planejando o cuidado e os procedimentos a serem feitos no paciente, além de manter e solicitar a previsão e provisão dos materiais.27 A SAE é composta por cinco etapas, sendo uma delas o planejamento, nela o Enfermeiro une a prática gerencial com a parte de seu trabalho assistencial como, por exemplo; realizar a capacitação de sua equipe de enfermagem. Ao realizar essa capacitação com a equipe na qual supervisiona, o Enfermeiro age como um intermediador do saber e possibilita o conhecimento das principais atualizações e conquista da área saúde, além de oferecer meios para autoconhecimento e organização, o que facilita seu processo de gerenciamento. 26, 30 Quanto à ação de coordenar o cuidado de enfermagem, essa atividade advém da participação do Enfermeiro em cada uma das etapas do processo de cuidar, seja orientando, supervisionando, encaminhando o cliente a profissionais de outras categorias ou realizando um procedimento especifico de sua habilitação, ou seja, que lhe é privativo. Essa ação visa uma assistência humanizada, bem como eficaz e responsável, por isso, o Enfermeiro deve sempre trabalhar mediante respaldos jurídicos, éticos e de caráter científico, promovendo assim, avanços 21,29 Ao exercer a liderança o enfermeiro aperfeiçoa a coordenação e ajusta as atividades que engloba a construção do cuidado em saúde e na área da enfermagem, assim como dos profissionais

que

realizam.

Como

já

mencionado,

planejamento

acompanhamento/assistência que será prestada pela equipe de enfermagem é um exercício constante e rotineiro no quotidiano do enfermeiro, que comumente precisa realizar escolhas e criar planos para, que dessa forma, o tratamento e/ou reabilitação seja eficaz. Portanto faz se necessário a utilização dos indicadores de saúde, de plataformas digitais com dados científicos

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de autoridades brasileiras do assunto e de dados epidemiológicos para a correta tomada de decisão.27 No que tange o gerenciamento dos recursos materiais, é fundamental que haja a união de diversos atributos, como o planejamento, a contagem, a supervisão e avaliação do que se realizou para verificar a qualidade e o quantitativo de materiais e se eles estão de acordo com a quantidade de clientes e colaboradores que o utilizarão, pois dessa forma, os profissionais possuem garantidas as ferramentas de trabalho para que, não haja prejuízos ou assistência insuficiente aos clientes sob seus cuidados. Além do mais, tais ações garantem menor custo financeiro. 21,26,30,31 Efetivamente como apresentado, o gerenciamento do cuidado envolve planejamento desde as atividades simples as mais complexas; a promoção de uma comunicação efetiva, o monitoramento de processos, a implementação e o cumprimento de protocolos assistenciais; além da capacitação contínua das equipes e o comprometimento de todos com a cultura da segurança do paciente.21,26 O enfermeiro por ser o profissional responsável pela a equipe de enfermagem deve sempre avaliar os resultados das ações de sua equipe, a fim de ponderar se os resultados obtidos são realmente os desejados e planejados inicialmente, se estão em consonância com a visão, a missão, os valores da organização e principalmente, se atendem satisfatoriamente as demandas e necessidades do paciente.21,26

Considerações finais

Diante desse estudo, foi possível observar que houve um grande avanço nas últimas décadas sobre o tema de segurança do paciente, uma vez que era grande o número de EAs e nenhum tipo de estudo sobre essa temática. No Brasil pode-se constatar que diversas iniciativas foram instituídas pelo MS conjuntamente com a ANVISA, como por exemplo, a constituição do PNSP, bem como, a implantação em todo território brasileiro de protocolos básicos com a mesma finalidade. Contudo, ainda torna-se necessário avançar e reforçar as proteções para promoção da segurança do cliente no sistema de saúde por inteiro; sendo primordial a participação das diferentes categorias profissionais no desenvolvimento de práticas seguras. Mediante a este cenário, percebe que a enfermagem exerce um papel primordial neste contexto, uma vez que assiste e acompanha os pacientes internados de forma incessante, logo, são os profissionais mais aptos a intervir quando surgir riscos e desenvolver ideias de melhorias. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Indubitavelmente verifica-se que o cuidado centrado no paciente não consiste em um conjunto de ferramentas pronto e completo, mas sim em entendimento que dignifica e apoia os clientes como parceiros do próprio cuidado. É de responsabilidade do enfermeiro garantir que a assistência seja prestada de modo a ofertar dignidade, compaixão e respeito; e que o cuidado transcorra de maneira sistematizada e adaptada às necessidades do indivíduo. Percebe se que para utilizar o cuidado centralizado no paciente de maneira habitual, é necessário criar mudanças na prestação de serviços e nas atribuições do pessoal envolvido, incluindo também o próprio paciente, além de favorecer uma harmonia na relação profissionais de saúde versus paciente. Por meio desse estudo foi possível constatar que dentre as atribuições do Enfermeiro, está a de gerir o cuidado que é proporcionalmente inter-relacionada com a gestão dos recursos humanos, físicos e materiais, relacionada à capacitação da equipe sob sua supervisão, desenvolvimento e aplicação da SAE principalmente na fase do planejamento e avaliação do cuidado ofertado. Por fim, entende-se que ao debater acerca da segurança durante a assistência ao paciente, faz com os profissionais de saúde, sobretudo, a equipe de enfermagem, sinta se instigada a buscar maiores conhecimentos e domínio desse conteúdo. Inquestionavelmente o desenvolvimento de estudos que investiguem os aspectos desta temática, torna-se algo fundamental; pois os mesmos contribuem para viabilizar a incorporação de comprovações científicas, além do fornecimento de informações que podem contribuir para conservação de do saber sobre segurança do paciente que permeará de geração a geração principalmente pela equipe de enfermagem.

PATIENT SAFETY THE NURSE CARE MANAGER

ABSTRACT

According to the World Health Organization, patient safety corresponds to the reduction to the minimum acceptable risk of unnecessary damage associated with health care. This article of literature review aimed to contextualize the patient safety and care management performed by the nurse, highlighting major milestones for health, from the analysis of scientific journals published in the field. It was concluded that enormous progress has been made for patient safety in recent years. However, it is necessary to advance and strengthen the defenses for the promotion of patient safety in the health system as a whole; being paramount to participation of different occupational categories in the development of safe practices. In this context, the nurse HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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as key player in the process of care and patient-centered care management, has the responsibility to ensure that nursing care is provided so that patients are treated with dignity, compassion and respect; and that care systematically occurs and adapted to the needs of the individual.

Keywords: Patient safety. Nurse care Manager. Patient-centred Care.

REFERÊNCIAS

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ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA PREVENÇÃO E NA IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS FATORES DE VULNERABILIDADE DO SUÍCIDO NA ADOLESCÊNCIA

Elisangela da Silva Figueiredo1 Ithayse Martins Carvalho Mendoça1 Mariana Alves dos Santos1 Mariana Gonçalves Soares e Silva1 Danilo Nunes Anunciaçao2 Patrícia Carvalho Canto3 RESUMO O estudo teve como objetivo identificar os principais fatores de vulnerabilidade que contribuem para o suicídio na adolescência. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, de forma exploratória, com a apresentação de resultados de natureza qualitativa e descritiva. Foram constatados como preeminentes fatores de risco para o suicídio na adolescência a necessidade de afeto, a busca por valorização, a baixa autoestima, o sentimento de culpa, a restrição social, a depressão, a desestrutura familiar, a perda recente de uma pessoa amada ou ter vivenciado uma situação de suicídio de um membro da família, as notícias de suicídio veiculadas pela mídia, o bullying, a facilidade de obter informações técnicas detalhadas sobre métodos suicidas, o uso frequente e intenso de substâncias lícitas e ilícitas e história pregressa de tentativa de suicídio. Dessa forma, a compreensão do adolescente, da puberdade e das mudanças ocorridas nessa fase da vida é o primeiro passo para ações efetivas nesse contexto, juntamente com um maior empenho relacionado à saúde mental desses indivíduos. É essencial, portanto, que os serviços da Atenção Primária à Saúde estejam aptos e preparados para receber, atender e orientar indivíduos com comportamento suicida e sua família, tornando-se crucial estarem de portas abertas para suprir essas demandas de saúde, visando à elaboração e à implementação de ações pela equipe multiprofissional desse nível de assistência na prevenção do suicídio. Palavras-chave: Adolescentes. Autoextermínio. Enfermagem. Fatores de risco. Suicídio. 1 Introdução A adolescência, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é o período que se estende dos 10 aos 19 anos de idade. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria também consideram como adolescentes os indivíduos que se encontram nessa faixa etária.1 1

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares – MG. E-mail: elisangelasilvafigueiredo@hotmail.com; ysamcm@yahoo.com; marianaa1997@live.com; marisoares117@hotmail.com 2 Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com 3

Professora Co-orientadora. EnfermeiraEspecialista em Assistência Hospitalar ao Neonato, Educação na Saúde para Preceptores do SUS e Cuidados Intensivos. E-mail: paticanto@hotmail.com

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Nessa fase da vida os adolescentes se deparam com muitas mudanças e transformações, tanto no corpo quanto em padrões sociais.2 Desta forma, entendida globalmente, essa fase pode trespassar o ciclo da vida; em que o fim dependerá da capacidade do sujeito, de sua eficácia, de sua motivação, da qualidade dos recursos que o envolvem e solução nas tarefas passadas, podendo gerar conflitos que serão enfrentados de forma individual ou terão um retorno negativo, gerando assim doenças, principalmente as psicológicas. 3 Um desses transtornos psicológicos é a depressão, sendo esse um dos principais fatores que levam ao suicídio. Pode atingir qualquer ser humano, em qualquer faixa etária. Nos adolescentes, apresenta sintomas semelhantes aos de um adulto e tem se tornando, nessa fase da vida, cada vez mais comum.4

A depressão é uma manifestação

particularmente dramática e grave que pode levar a outro extremo, uma fase final, o suicídio.5 O suicídio é a ocorrência de morte resultante, direta ou indiretamente, de um ato intencional de atentado à própria vida. A OMS confirma o suicídio como um problema de saúde pública e estima que, para cada caso, existam pelo menos dez tentativas, o que exige atenção dos profissionais de saúde. Para cada tentativa de suicídio registrada há quatro não conhecidas.¹ O comportamento suicida é visto pela sociedade como tema tabu, devido à complexidade do gesto. O ato se torna inerente ao instinto de sobrevivência dos humanos, sendo difícil compreender a capacidade de se idealizar, planejar e colocar em prática a ação que irá ocasionar sua própria morte. 6 Sendo assim, a área da saúde necessita redirecionar a atenção para essa evidente realidade presente na sociedade e entre os adolescentes.7 Nota-se uma mudança na faixa etária em que o suicídio é mais frequente: as taxas de suicídio têm diminuído na população mais idosa e aumentado na população jovem, ou seja, adolescentes e jovens adultos.8 A tentativa de suicídio se configura entre os adolescentes como uma possível saída para as dificuldades e um ato extremo, com fatores de diferentes naturezas, externos e internos do indivíduo, tornando-se complexo e variável.7 Desta forma, o estudo se torna relevante, uma vez que o suicídio é um sério problema de saúde pública, que necessita de planos de prevenção e da preparação de toda a área de saúde, principalmente na Atenção Primária à Saúde (APS), tanto no aspecto estrutural, de recepção e acolhimento, quanto na preparação dos profissionais que irão lidar de forma direta com a situação, agregando os jovens às unidades básicas, tratando de

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forma efetiva os distúrbios mentais, bem como aprimoramento do controle ambiental dos fatores de risco. O estudo teve como objetivo identificar os principais fatores de vulnerabilidade que contribuem para o suicídio na adolescência. A pesquisa foi desenvolvida a partir de revisão bibliográfica, de forma exploratória, com a apresentação de resultados de natureza qualitativa e descritiva. Para a busca de materiais bibliográficos foram utilizadas as seguintes palavras-chave: adolescentes, autoextermínio, enfermagem, fatores de risco, suicídio. A partir da escolha das palavraschaves foram selecionados artigos científicos nas bases de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), no sistema de busca do Google Acadêmico, no Portal do Ministério da Saúde e em livros. Os critérios de inclusão foram materiais publicados em língua portuguesa entre os anos 2000 a 2019 e que estivessem disponíveis integralmente.

2 A transição da infância para a adolescência no âmbito biopsicossocial

A adolescência corresponde a um período de transição entre a infância e a vida adulta, sendo uma fase marcada por inúmeras transformações relacionadas aos aspectos físicos, psicológicos e sociais. Essas somáticas transformações têm caráter universal, ou seja, são fenômenos que acometem todos os indivíduos nesta fase da vida. 9,10 A puberdade é compreendida como um ponto em que ocorrem as mudanças corporais e hormonais no indivíduo, como a maturação física e a capacidade reprodutiva, por exemplo. Essas mudanças acontecem em ritmo diferente para meninos e meninas, variando em torno dos 10 anos para garotas e 12 para garotos e com diferença de tempo para cada pessoa. 11 A adolescência é uma fase complexa e dinâmica do ponto de vista físico e emocional na vida do ser humano. É neste período em que ocorrem várias mudanças no corpo, que repercutem diretamente na evolução da personalidade e na atuação pessoal na sociedade.12 Nem sempre essas mudanças que ocorrem na adolescência são vividas e sentidas como um período difícil da vida. Alguns indivíduos vivenciam essa fase com vários conflitos e turbulências, outros passam por ela sem apresentar nenhuma dificuldade de

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ajustamento. Portanto, é um período que envolve ganhos e perdas, estabelecendo novas maneiras de aceitação das mudanças ocorridas no corpo e na personalidade.10,13 Neste período de transição, o adolescente se vê diante do sentimento de luto, pela perda do corpo infantil, imposta pelas transformações vividas no período da puberdade, sendo seu corpo conhecido de criança, substituído por um corpo com proporções e funções ainda desconhecidas por ele. Assim, vê-se obrigado a se despedir do corpo de criança e de suas fantasias infantis. 9,13,14 A adolescência, marcada por mudanças biopsicossociais, acaba induzindo o adolescente a acreditar que, para ser aceito, deve estar de acordo com os padrões estabelecidos pela sociedade, ocasionando assim uma insatisfação com o corpo, baixa autoestima e comprometimento do autoconceito. A imagem corporal compreende processos fisiológicos, emocionais, cognitivos, psicológicos e sociais e pode ser influenciada pelo sexo, idade, meios de comunicação, crenças, valores e cultura. Os métodos usados pela busca do corpo perfeito podem ocasionar no adolescente graves consequências físicas e psicológicas.15 A imagem corporal é de suma importância na identidade pessoal. A formação da identidade é resultado de consequências de várias experiências do passado e presente, sendo estabelecida por condições ambientais, aspectos culturais e relações afetivas. A identidade sexual compreende a fase em que ocorre a definição do papel genital do adolescente, ocorrendo o conhecimento e a diferenciação sexual. Já em relação à identidade profissional, é nessa fase que ocorre a escolha da profissão, a qual no futuro servirá como forma de renda e sustento no mundo adulto. 9,16 Assim, a pluralidade do universo que representa o adolescente interfere no cuidado, nas demandas em saúde e em sua trajetória de vida, que fracassada ou bem- sucedida, representa suas histórias e refletem em seu modo social.17 A relação indivíduo e sociedade aparece, muitas vezes, como interação entre elementos separados.

Algumas vezes, o indivíduo é caracterizado como mera reprodução

da sociedade e, em outras, como independente dela.

Logicamente, as transformações que

ocorrem na sociedade afetam diretamente os adolescentes durante sua evolução pessoal enquanto indivíduo, tais como: políticas, guerras e revoluções que refletem diretamente no estilo de vida e pensamentos dos jovens. Hoje, o mundo se encontra na contemporaneidade, termo que indica o período histórico iniciado na segunda metade do século XX, marcado mundialmente pela necessidade de ajuste na esfera política e por muitas mudanças culturais, sendo um exemplo a inserção da mulher no mercado de trabalho. HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

19,20,21

Outro fator da

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contemporaneidade a ser destacado é a exposição intensiva às redes sociais, aos aparelhos tecnológicos, games e à televisão, que afetam a formação do pensamento dos adolescentes, na medida em que esses aparelhos representam, ao mesmo tempo, uma fonte de informação, que pode ser negativa ou positiva, variando entre um antídoto para a solidão e uma importante alternativa de lazer. O número elevado de horas dedicado a esses meios contribui para inserir adolescentes em cadeias de consumo e gera uma falsa sensação de acolhimento, já que se sentir conectado estabelece a falsa ilusão de não estar sozinho, 22

produzindo isolamento social e, por fim, podendo causar problemas psicológicos.

3 Suicídio: um fenômeno presente na construção da atual sociedade

O suicídio se constitui como um dos mais antigos temas relacionados à saúde dos indivíduos e à forma como são afetados pelas sociedades e coletividades nas quais vivem. Em termos históricos, sua relevância no plano social pode ser identificada desde a Grécia antiga. Em tempos modernos, ao menos desde o século XVIII, tem sido tratado como fenômeno social além das perspectivas históricas, sociológicas, econômicas e filosóficas.23 “O suicídio refere-se ao desejo consciente de morrer e à noção clara do que o ato executado pode gerar”.1 Sendo assim, é o ato intencional de matar a si mesmo. É considerado um transtorno de saúde do indivíduo, que já foi analisado por profissionais relacionados à saúde mental e pelas diversas escolas de psiquiatria e psicologia, sendo um fenômeno complexo, de impacto tanto individual quanto coletivo, que ocorre por uma convergência entre fatores de risco genéticos, psicológicos, sociais e culturais, combinados com experiências de trauma e perda.24,25 Durkheim26 propôs a existência de três tipos de suicídio: o egoístico, no qual o indivíduo perdeu o sentido da vida e a integração com o grupo; o anômico, que consiste em indivíduos que vivem em sociedades em crise e acabam se matando; e por fim, o altruísta, que ocorre quando o indivíduo sacrifica sua vida em nome de um grupo, por exemplo, as mortes na guerra. As mortes por suicídio aumentaram 60% nos últimos 45 anos. Quase um milhão de pessoas se mata todos os anos, em um universo até 20 vezes superior de tentativas. Na maioria dos países desenvolvidos, a violência auto infligida é a primeira causa de morte não natural.1

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O suicídio é caracterizado por condições específicas, em momentos históricos distintos. Nessa sociedade, a morte em geral é vista como um tabu. As pessoas não gostam e não querem ouvir sobre, ou tampouco conversar sobre a morte. Nesse contexto, uma morte voluntária remete a um problema maior.26 No âmbito governamental, o Brasil lançou, no ano de 2005, um grupo de trabalho para prevenção do suicídio, que era formado por diversos representantes, sendo que em 2006 foi criado o Plano Nacional de Prevenção do Suicídio. 24 Instituído pela Portaria nº 1.876, que prevê estratégias de sensibilização da sociedade, quanto à temática, à execução de projetos de atenção e à intervenção nos casos de tentativa, além de promover educação

permanente

aos

profissionais

saúde,

destacando-se

os seguintes

objetivos a serem alcançados: 27,28 I - desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos; II -desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas; IV - identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio; VI - contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos; VII - promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e VIII - promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da humanização.

Já em 2019 foi sancionada a Lei nº 13.819, instituindo a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio.29 O artigo 3º de tal documento normativo esclarece os objetivos desta lei, pontuando a promoção da saúde mental e reafirmando a importância da sensibilização de toda a sociedade, dispondo sobre prevenção e informação sobre o suicídio. Já o artigo 6º dispõe sobre a notificação de casos confirmados ou suspeitos de violência autoprovocada, dando-a como notificação compulsória aos estabelecimentos de saúde e educação, sejam públicos ou privados. 30

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Além disso, em várias cidades do país existe o Centro de Valorização da Vida (CVV). Esses centros trabalham 24 horas por dia, atuando na prevenção do suicídio e são pautados ao acolhimento dos usuários, utilizando tecnologia como e-mails, mensagens em chats e atendimentos telefônicos gratuitos.29 Como já citado anteriormente, a adolescência é um período de muitas mudanças na vida do indivíduo, podendo ser considerada como um momento intenso e de conflitos, em que os jovens buscam uma solução para os problemas. Nessa busca, eles podem recorrer a comportamentos agressivos, impulsivos ou suicidas, na tentativa de aliviar a dor e o sofrimento do momento que estão vivendo.31 O processo de por um fim à própria vida é compreendido como um período de crise, que envolve diversas questões e tem múltiplos fatores de risco associados, sendo eles pessoais ou interpessoais. 32Assim,

vários estudos e pesquisas

têm sido

desenvolvidos para melhor identificar esses fatores de riscos no adolescente, que o leva à ideação suicida e à consumação do ato.33 4 Principais fatores de vulnerabilidade do suicídio na adolescência

A ideação suicida pode ser considerada um dos primeiros passos para a tentativa de suicídio, caracterizada por pensamentos, ideias e planejamento, tornando-se um fator de alto risco. A intensidade e a profundidade com que a concepção de cometer suicídio ocorre, são fatores que diferenciam um adolescente saudável de um que se encontra prestes a ter uma crise suicida.34 Essas abstrações podem ser passageiras ou evoluir para a tentativa e, assim, para o ato consumado. O comportamento suicida nem sempre está atribuído a transtornos psiquiátricos, porém aumenta quando associado à impulsividade, agressividade, hostilidade, esquizofrenia e ao transtorno de personalidade. Estudos demonstram que sentimentos como desesperança, tristeza, inferioridade, timidez, isolamento, neuroticismo, extroversão, irritabilidade, agressão e ansiedade têm se mostrado como uma associação de fatores preditivos da tentativa de suicídio.34,35,36,37 Em relação aos transtornos psiquiátricos, a depressão é apontada como um dos principais fatores associados ao suicídio, sendo que pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre eles: transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, doenças clínicas, etc.. Os sentimentos de tristeza e alegria “colorem” o fundo afetivo da vida psíquica normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal às situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades.38 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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As depressões e suas variadas formas e classificações ocupam lugar de destaque no mundo contemporâneo. Devido ao aumento de diagnósticos referentes a esses estados afetivos, tornou-se comum ouvir que alguém sempre sofre do “mal do século”, como o denominam alguns autores.39Assim, na adolescência, as transformações sofridas fazem o sujeito perder as suas referências, não tendo mais uma representação de si mesmo, uma vez que sua nova imagem ainda se encontra em construção. 40 A identificação precoce de adolescentes em risco potencial de sintomas depressivos deve ser foco não apenas dos profissionais de saúde mental, mas de todos os que tomam contato com este grupo etário. A depressão no adolescente se torna um problema cada vez mais importante. Dessa forma, os profissionais de saúde que trabalham com estes jovens assumem uma função primordial na sua suspeição, intervenção e eventual referenciarão. É igualmente importante uma intervenção no meio em que o adolescente está inserido, de forma a minimizar os fatores desencadeantes.40 A separação da autoridade dos pais se organiza enquanto uma perda, pois antes, na infância, aos pais era atribuída uma posição idealizada, que o adolescente, ao longo de sua jornada, necessita abrir mão.41 Paradoxalmente, é esta percepção vacilante dos referenciais identificatórios que permite ao adolescente criar uma direção para si mesmo e investir em suas próprias escolhas.36 Mudanças no estilo de vida devem ser debatidas com cada adolescente, objetivando uma melhor qualidade de vida. A conquista da autonomia pelo adolescente depende dos vínculos que ele estabeleceu ao longo da vida, pois a construção de uma nova identidade implica a procura de processos de troca e de interiorização. 1No que se refere a comportamento, nota-se que a necessidade de afeto, a busca por valorização, a baixa autoestima, o sentimento de culpa e a restrição social podem ser fatores potencialmente de risco a comportamentos suicidas. 42,43 Vale salientar que o primeiro grupo social, no qual o adolescente pertence é a família. É nela que se desenvolvem laços afetivos, que o amparam diante dos conflitos vivenciados nesta fase, favorecendo a elaboração de estratégias de enfrentamento. O adolescente que convive em um ambiente familiar com constante exposição à violência física, verbal e sexual; oposição familiar a relacionamentos sexuais; insegurança; desamparo; falta de afetividade; rejeição; punição inconsciente; negligência; acesso fácil as armas de fogo e a não convivência com os pais se tornam mais propícios a desenvolver a ideação suicida. Estudos comprovam que experiências negativas nos primeiros anos de vida passam por meio de plasticidade mal adaptativa, sendo compreendida como mudanças adaptativas que ocorrem na estrutura, assim como nas funções do sistema nervoso central, HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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como meio de interação com o ambiente interno e externo, sendo resultante de injúria, traumatismo ou lesões que afetam o ambiente neural, gerando assim padrões neurais disfuncionais, podendo estar diretamente relacionados à maior vulnerabilidade aos transtornos mentais. Dessa forma, o convívio familiar deixa de ser um ambiente de proteção ao suicídio diante do fato do adolescente não encontrar uma boa relação com os membros da família, não ter apoio e confiança em alguém. Portanto, a desestrutura familiar, além de desencadear diversos danos físicos, psicológicos e sociais, pode também vir a contribuir de forma significativa com o desenvolvimento de conduta suicida na adolescência, assim se constituindo como um importante fator de risco.35,36,44 É importante destacar que a perda recente de uma pessoa amada aumenta consideravelmente a probabilidade de suicídio, assim como ter vivenciado uma situação de suicídio de um membro da família. O fato de conhecer uma pessoa que já tenha tentado o suicídio é descrito como comportamento de imitação ou contágio. Pode ocorrer tanto por conhecer alguém que o tenha tentado e como por vinculação de notícias de pessoas, principalmente famosas, que cometeram suicídio. Assim, percebe- se o impacto que a notícia de suicídio veiculada pela mídia exerce sobre algumas pessoas, principalmente adolescentes, tornando-se um importante fator de risco. Pesquisadores indicam que tornar público os casos de suicídio em jornal, televisão e internet pode incentivar outras pessoas que estão procurando uma solução para os problemas, principalmente adolescentes vinculados a problemas psiquiátricos e mentais.35 Estudos demonstram a facilidade de obter informações técnicas detalhadas sobre métodos suicidas, não apenas em websites suicidas, mas também em endereços eletrônicos comuns. Assim, é importante destacar como fatores que deixam o adolescente vulnerável ao suicídio a busca por informação na internet acerca do suicídio, a existência de vários sites que encorajam, incentivam ou facilitam o ato. Existem páginas eletrônicas que fornecem informações sobre os melhores métodos, velocidade, exatidão do ato, fotos e notas, salas de bate papo e fóruns de discussão, possibilitando, nos dias atuais, a prática do suicídio coletivo, além de poder estimular a formação de pactos de suicídio. 45 O bullying consiste na prática de atos violentos, intencionais e repetidos, contra uma pessoa indefesa e é definido como uso de coerção com o intuito de afetar de forma negativa aos demais. Pode gerar nas vítimas um grande impacto físico, psicológico e emocional. Por esse motivo, além de uma das principais causas de suicídio entre adolescentes, também é o responsável por grande parte das tentativas. 46 Diversas pesquisas apontam que o uso frequente e intenso de substâncias lícitas HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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e ilícitas pode gerar diversos efeitos no organismo, além de modificar as funções orgânicas, ocasionando alterações no estado de consciência e no processo de pensamento. Desta forma, nota-se que o consumo das substâncias lícitas e ilícitas aumenta o risco de comportamento suicida entre adolescentes.

Além disso, o uso abusivo de álcool pode aumentar os

problemas psicológicos, agressões, distorções cognitivas e diminuição da capacidade de resolução de problemas, deixando-os mais suscetíveis a cometer o suicídio.33,35,36 É importante destacar que uma história de tentativa de suicídio se torna um grande fator de vulnerabilidade, pois quando um adolescente obtém insucesso na tentativa suicida, ele se vê, na maioria das vezes, diante de indignação, estranhamento e incompreensão pela família, amigos e até mesmo por parte do serviço de emergência, o qual, na maioria das vezes, não proporciona a esse indivíduo e até mesmo a sua família um ambiente de escuta e acolhimento. 35 Verifica-se que usuários dos serviços da APS com comportamento suicida podem vir a procurar auxílio nos serviços de saúde antes de morrer. Dessa forma, torna- se possível a equipe traçar estratégias para prevenir tentativas de suicídio. Para isso, é necessária a capacitação dos profissionais que atuam nesse nível de complexidade da rede de atenção à saúde, com o intuito de auxiliar esses profissionais na detecção de fatores de risco para o suicídio.36

5 Atuação da equipe de enfermagem da APSna prevenção do suicídio em adolescentes Ao longo da construção histórica da humanidade, percebeu-se a ocorrência de diversas doenças, geralmente de origem biológica, que assolaram milhões de pessoas em todo o mundo. Juntamente com elas, a medicina evoluiu gradualmente, tentando combater esses males. Atualmente, em pleno século XXI, encara-se outra grave doença, um pouco mais complexa de se entender, mas tão fatal quanto às outras. O comportamento suicida, por mais que não seja um ato recente, assusta pelo crescente número de casos, por sua complexidade e diversidade de fatores.45,46,47 Na era contemporânea, a tentativa de suicídio se tornou uma das ocorrências mais frequentes em urgência e uma realidade em unidades de atenção primária à saúde (UAPS) de todo o país. Os serviços de saúde desempenham um papel de destaque na intervenção e prevenção do suicídio, mostrando a importância do vínculo do profissional com o paciente e seus familiares, pois o paciente que já tentou é vulnerável a novas experiências.46,47,48

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A APS é o primeiro local de acesso da pessoa com idealização suicida. Portanto, a prevenção por parte dos profissionais da APS reflete uma necessidade de capacitação em saúde mental e sinaliza que os modelos convencionais de oferta de serviços de saúde não alcançam às necessidades das pessoas e da comunidade que enfrentam problemas psicossociais.46,47 É necessário salientar que os profissionais da área da saúde, principalmente da enfermagem, terão contato maior com os adolescentes, após a tentativa de autoextermínio ou autolesão, configurando-se, portanto, como aqueles que têm um papel essencial na captação e no acolhimento desse jovem em situação de grande vulnerabilidade. Porém, como argumentado anteriormente, há uma deficiência na preparação desses profissionais, principalmente por falta de capacitação na área de saúde mental. Assim, a falta de preparação e conhecimento leva a falhas no acolhimento.

Dentre os cuidados iniciais oferecidos às vítimas de tentativa de suicídio, destaca-se o atendimento realizado pelo serviço de atenção pré-hospitalar. Além das habilidades para o atendimento precoce, devem ser priorizadas a manutenção da vida das vítimas e o reconhecimento dos casos de tentativa de suicídio. O profissional de enfermagem do serviço de emergência costuma ser o primeiro contato do paciente com o sistema de saúde. Destaca-se que, por falta de conhecimento, o profissional costuma adotar uma postura negativa, assim prestando uma assistência inadequada.1,47,48 O atendimento ao paciente que tentou suicídio se inicia na unidade de emergência, mas posteriormente deve ser referenciado ao profissional de saúde mental para o devido acompanhamento, quer seja no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), na Estratégia de Saúde da Família (ESF) ou mesmo em outros serviços existentes na rede de atenção à saúde do município. O profissional de enfermagem que atua em algum desses serviços deve desenvolver competências para lidar com a situação, compreendendo a complexidade dos fatores, sabendo identificar situações de vulnerabilidade. Pode ainda construir e articular uma rede de vigilância, prevenção e controle, desenvolvendo um trabalho efetivo e articulado de apoio e tratamento a essas pessoas, contribuindo para prevenção de novas tentativas.48,49,50 Os CAPS são instituições destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais severos e persistentes, estimulando sua integração social e familiar, apoiando suas iniciativas de busca da autonomia e oferecendo atendimento médico e psicológico.51,52 Diante da falta de estudos para formular um protocolo de abordagem a esse grupo

pacientes,

percebe-se

que

há,

consequentemente,

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uma

carência

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desenvolvimento de algumas estratégias de intervenções específicas para as pessoas que tentaram suicídio e chegaram a precisar dos serviços de emergência. 53

Alinhada ao movimento internacional de desenho de estratégias de prevenção ao suicídio, liderado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil avançou na legislação sobre o tema. Em 2006, a publicação da portaria n.º1876 instituiu as diretrizes nacionais para prevenção do suicídio, que prevê a necessidade de organização da rede de atenção à saúde, em todos os seus níveis, para assegurar o atendimento adequado ao paciente em risco de suicídio. 49

A APS é a porta de entrada para os adolescentes em situação de risco. É na unidade de saúde da família que o profissional, juntamente com a equipe multiprofissional, terá um contato maior com o paciente e sua família, oferecendo um acolhimento de qualidade e escuta. O profissional de enfermagem preparado, saberá identificar situações de risco e vulnerabilidade como depressão, ansiedade e automutilação, permitindo o planejamento do cuidado, a minimização dos fatores de risco e o encaminhamento do paciente para um local com profissionais especializados em questões relacionadas ao suicídio.48,49,54 Há uma fragilidade do cuidado desenvolvido nas unidades, uma fragmentação nos pontos de atenção da rede, sendo que a falta de comunicação entre eles atrapalha na evolução do paciente. A educação continuada dos profissionais de saúde, na área de saúde mental, seja na instituição de ensino, seja por meio de educação em serviço é de grande importância na capacitação de questões relacionadas aos cuidados às pessoas no campo da saúde mental.55 O estudo na área de saúde mental é fundamental para o preparo dos profissionais, principalmente com o número crescente de ocorrências de tentativa de autoextermínio, visando à prevenção do procedimento suicida. A escolhida intervenção deverá ocorrer em conjunto com a pessoa que tentou se matar, encaminhando-a para o serviço de referência, por exemplo o CAPS.56 Compromisso, sensibilidade, conhecimento, preocupação com outro ser humano e a crença de que a vida do outro tem valor são os principais recursos que os profissionais de saúde têm. Apoiados nisso, eles podem ajudar a prevenir o suicídio. 5 6 Considerações finais Este estudo teve como objetivo contemplar os fatores de risco dos adolescentes ao autoextermínio,

considerando

crescente

número

casos

entre

adolescentes

mundialmente. A compreensão do adolescente, da puberdade e das mudanças ocorridas HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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nessa fase da vida é o primeiro passo para ações efetivas neste âmbito, juntamente com um maior empenho relacionado à saúde mental desses indivíduos. O nível primário de assistência à saúde tem grande destaque na promoção e na prevenção do suicídio. Devido a maior proximidade com o indivíduo e os familiares nesse âmbito, pode-se destacar a importância da equipe de enfermagem, que tem um contato maior com os pacientes, possíveis vítimas de autoextermínio. Porém, destaca-se que há uma carência na qualificação desses profissionais na área de saúde mental e, juntamente com falta de estrutura adequada, o adolescente acaba não recebendo uma assistência de qualidade. Portanto, é essencial que APS esteja apta e preparada para receber, atender e orientar indivíduos com comportamento suicida e sua família. Assim, estar de portas abertas é crucial para suprir as demandas de saúde dessa área, visando à elaboração e à implementação de ações pela equipe multiprofissional desse nível de assistência na prevenção do suicídio. Sugere-se que os fatores relacionados ao comportamento suicida no adolescente devam ser estudados com mais afinco, pois as ações necessárias para preveni-los estão relacionadas ao contato profissional-paciente, em que o diálogo é fundamental, mesmo que alguns autores defendam que a vinculação da mídia exerça um peso negativo sobre a população de risco.

THE FUNCTION OF THE NURSING TEAM OF PRIMARY HEALTH CARE IN THE PREVENTION AND IDENTIFICATION OF THE MAINLY SUICIDE VULNERABILITY FACTORS IN THE ADOLESCENCE

ABSTRACT

The purpose of this study was to identify the mainly vulnerability factors that contribute to adolescent suicide. This is an exploratory literature review research, with the presentation of qualitative and descriptive results. Preeminent risk factors for t eenagers suicide were identified the need for affection, the seeking for personal appreciation, low self-esteem, feeling of guilt, social restriction, depression, dysfunctional family, the recent loss of a beloved one or have experienced a family member's suicide situation, media-reported suicide news, bullying, the facility of getting detailed technical information on suicidal methods, frequent and intense use of licit and illicit substances, and past history of attempted suicide. In that way, the understanding of adolescents, of puberty and the changes that occur in this phase of life is the first step for effective actions in this context, associated with a greater commitment to the mental health of these individuals. Therefore, it is essential that Primary Health Care services are able and prepared to receive, care and

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guide individuals with suicidal behavior as well as their families, making it crucial to be wide open to supply health demands, aiming at the elaboration and the implementation of actions by the multiprofessional team of this kind of assistance in the prevention of suicide. Keywords: Adolescents. Self murder. Nursing. Risk factors. Suicide. REFERÊNCIAS

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PRINCIPAIS DESAFIOS NO ATENDIMENTO A CRIANÇAS E ADOLESCENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL NO ÂMBITO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE André de Melo e Silva1 Bralessa Bragatto1 Matheus Pereira Soares1 Milena Benfica Mendes1 Danilo Nunes Anunciação2 Luiz Patrício Neto3

RESUMO O objetivo do estudo foi identificar os principais desafios da equipe multiprofissional, que atua na APS, no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Foram constatados como principais obstáculos para a equipe a falta de conhecimento sobre o tema; o reconhecimento dos sinais de abuso e de características específicas; dificuldade de identificação dos casos; despreparo no que se refere à conduta adequada; a existência de entraves acerca da notificação, como despreparo no preenchimento da ficha, ocasionando subnotificação dos abusos; desconhecimento quanto ao encaminhamento para uma tratativa adequada; rede de apoio desestruturada e desorganizada; medo de represália por parte do acusado da agressão; resistência por parte da família em compartilhar informações sobre a situação da vítima; e a temática não ser abordada na maioria dos currículos de cursos de graduação. Dessa forma, devido à grande relevância do assunto, considerando os números de casos e a gravidade dos danos desencadeados nos indivíduos, é nítida a necessidade da avaliação do tema de forma permanente, sendo a violência sexual contra crianças e adolescentes uma absurda infração dos direitos humanos e um importante problema de saúde pública que pode ser evitado. Espera-se que a pesquisa desenvolvida possa promover o diálogo sobre o assunto e estimular ações preventivas eficientes para os indivíduos vulneráveis a esse tipo de violência, contribuindo assim para a redução do número casos de abusos e dos impactos decorrentes deles. Palavras-chave: Adolescentes. Crianças. Desafios. Enfermeiro. Violência sexual. 1 Introdução Dentre a ampla diversidade de problemas sociais vividos pela população brasileira, a violência se evidenciou como um tema de extrema importância a ser explanado pelo setor de saúde no Brasil, tendo em vista seu alastramento no país. Devido a isso, desde o fim da década de 80, a saúde pública tem empreendido um paulatino papel sobre essa temática.1,2

Acadêmicos do curso de Bacharel em Enfermagem da Faculdade Presidente Antônio Carlos – Governador Valadares – MG. E-mail: andedymelo@gmail.com, bralessabragato@gmail.com, matheus_soares_1995@hotmai.com, milena_mendes2004@hotmail.com 2 Professor orientador. Enfermeiro especialista em Estratégia de Saúde da Família e em Auditoria em Serviços de Saúde. Endereço eletrônico: dnunes21@hotmail.com 3 Graduado em Enfermagem. Mestre em Gestão integrada do território e especialista em serviços da saúde. Professor da Fupac e Enfermeiro na Secretaria Estadual de Saúde (SES/MG) onde atua em Política e gestão de Saúde. Email: luizneto@hotmail.com.

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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é considerada violência quando ocorre uso de força ou poder, seja ela aplicada a si mesmo, à outra pessoa ou a um grupo, resultando em sofrimento e danos biopsicossociais aos envolvidos. Tal fato, quando acontece na infância, provoca maior impacto, podendo gerar agravos na vida adulta. Sendo assim, crianças e adolescentes, devido a maior vulnerabilidade e dependência, são considerados as principais vítimas e, por esse motivo, necessitam de assistência direta, gerada principalmente por aqueles serviços em constante contato com esse grupo.3,4,5 Nesse cenário, a Constituição Federal de 1988, no artigo 227, determina que a família, a sociedade e o Estado devem assegurar a qualidade de vida de crianças e adolescentes com absoluta prioridade. Assim, devem promover o direito à vida, através do acesso à saúde, educação, alimentação, cultura, profissionalização e ao lazer. Outrossim, fomentar a dignidade, o respeito, a liberdade, a convivência familiar e comunitária. A constituição brasileira também garante que esses indivíduos devem estar a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.6,7,8 Ademais, em 13 de julho de 1990 foi promulgada a lei nº 8069, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Este é um importante avanço no papel da promoção e proteção integral à saúde desse público. Tal documento normativo considera crianças os indivíduos com até doze anos de idade incompletos e adolescentes, aqueles entre doze e dezoito.8 No entanto, para Poirier9, o emprego de leis e programas para a redução dos danos não foram suficientes, visto que todos os dias crianças e adolescentes são vítimas de violência física, psicológica, sexual e negligência. Caracterizadas assim pela OMS, esses quatro tipos de violência podem resultar em danos no âmbito psicológico, físico e social, podendo ainda ocasionar prejuízos no crescimento e desenvolvimento dessas pessoas.3 Tendo em vista o forte conteúdo moral, a violência sexual é percebida no Brasil como a ameaça mais preocupante e engloba em si um conjunto complexo de atos, como a pedoﬁlia, o abuso sexual e a exploração sexual. Os últimos dados disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) apontam que no ano de 2017 foram notificados 260.363 casos de violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil. Entretanto, sabe-se que a violência sexual é um crime subnotificado e que, provavelmente, existam mais casos acontecendo de fato do que aqueles que chegam ao conhecimento dos órgãos responsáveis.5,10,11,12,13 Frente a isso, o Sistema Único de Saúde (SUS) desempenha um importante papel de prevenção e enfrentamento da violência, sendo que os serviços da Atenção Primária à Saúde (APS), devido à proximidade e ao contato direto com a população, possuem maiores chances de identificação dos casos de violência. Nesse cenário, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem um importante papel, pois constitui a porta de entrada dos pacientes aos serviços públicos de saúde.6 Este estudo se justifica em razão do destaque do Brasil em uma pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa IPSOS e pela Organização Visão Mundial em 2017, que coloca o

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Brasil como o primeiro dentre os 13 países da América Latina que apresentam alto risco de violência contra crianças e adolescentes.6 Além disso, o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde afirma que entre os anos de 2011 e 2017 ocorreu um aumento de 83% dos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil.14 Nessa perspectiva, essa pesquisa se torna relevante, pois aborda um problema recorrente em todo o mundo. Além disso, os agravos desse tipo de violência atingem o indivíduo de forma geral, acarretando severos danos às vítimas, que sofrem danos em todo o contexto biopsicossocial. O tema é ainda mais grave por se tratar de um problema evitável, que não decorre de causas naturais e que, portanto, precisa da mobilização de toda a sociedade. Esse estudo teve o objetivo de identificar os principais desafios da equipe multiprofissional que atua na APS, com ênfase nas ações do enfermeiro, no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual. A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão bibliográfica, de forma exploratória, com apresentação de resultados de natureza descritiva. Para a busca de materiais bibliográficos foram utilizadas as seguintes palavras-chave: adolescentes, crianças, desafios, enfermeiro, violência sexual. A partir da escolha das palavras-chave foram selecionados artigos científicos nas bases de dados do Scientific Electronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no sistema de busca do google acadêmico, além de busca complementar de materiais na biblioteca virtual do Ministério da Saúde e de documentos normativos referentes ao tema. Também foram utilizados livros encontrados no acervo da biblioteca São Tomás de Aquino, da Fundação Presidente Antônio Carlos de Governador Valadares. Foram utilizados como critérios de inclusão textos e páginas em português, disponíveis integralmente e publicados entre os anos de 2006 e 2019, exceto os documentos normativos referentes a crianças e adolescentes.

2 Os tipos de violência sexual contra crianças e adolescentes e os impactos causados a eles

O tema violência, de modo geral, é uma importante preocupação a nível global, pelo fato de afetar toda a sociedade, bem como grupos ou famílias e principalmente a vítima. É, portanto, um fenômeno complexo e controverso por ser disseminado por pessoas, que comprometem a dignidade de outros indivíduos, contextualizado através de causas sociais, culturais, ambientais, econômicas e políticas. Nessa conjuntura, o tema violência sexual é hoje, no Brasil, um importante problema de saúde pública, de caráter endêmico, cuja tratativa é um desafio enorme para a sociedade.15,16 A OMS classifica como violência os danos provocados a um indivíduo na amplitude psíquica, biológica e social. Desse modo, contempla, além de danos físicos visíveis, os agravos psicológicos e sociais decorrentes de injúrias.2 Considera-se abuso físico quando a força é utilizada, podendo essa deixar marcas evidentes ou não no corpo e até levar a morte. A negligência decorre da omissão dos pais ou

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responsáveis no que tange ao cuidado em todos os aspectos, caracterizando-se também por falha na proteção. Na violência psicológica, o principal aspecto é o uso de palavras e atitudes que possam provocar agravos no desenvolvimento emocional. Já a violência sexual, sofrida por crianças e adolescentes, caracteriza-se pela exposição a atos eróticos, com ou sem contato físico, com a finalidade de obter estímulos sexuais.4 No tocante ao enfrentamento da violência sexual, percebe-se que muitos profissionais que trabalham no atendimento às vítimas não compreendem o conceito definidor do tema, considerando, portanto, violação apenas quando ocorre a penetração. Entretanto, esse tipo de violência também compreende ausência de contato físico, sendo caracterizada, entre outros, como jogos sexuais que possam, futuramente, desencadear problemas biopsicossociais nas vítimas.17 No Brasil, a violência sexual ocorre quando crianças ou adolescentes são empregados para contento sexual de um adulto ou até mesmo de um adolescente mais velho. Assim, caracterizam-se como abusadores indivíduos com maior desenvolvimento psicossexual que o da vítima. Diante disso, o ato de violação se evidencia por meio de práticas eróticas e sexuais impostas às crianças ou aos adolescentes por meio de violência física, ameaças ou indução de sua vontade de forma não compreendida ou pouco compreendida por eles.17,18 A violência sexual pode ocorrer em diversos contextos ou graus de vínculo entre a vítima e o abusador, sendo elevado o número de casos em que os agressores detêm ligação direta com a criança ou com o adolescente.19,20 Segundo Minayo 21, o abuso intrafamiliar advém de parceiros íntimos e entre os membros da família, principalmente no ambiente da casa, mas não unicamente. Já o abuso extrafamiliar se dá por pessoas sem vínculos familiares com a criança ou o adolescente e pode ocorrer no ambiente social em geral, entre conhecidos ou desconhecidos da família.22 O ECA caracteriza como crime sexual, além do contato físico com ou sem penetração, práticas relacionadas à produção de conteúdos digitais, tais como fotos ou vídeos, visando ao lucro ou não. Define ainda como ato ilícito a ação de manter, armazenar ou compartilhar conteúdo via internet, que apresente imagens de cunho erótico de crianças ou adolescentes. Entretanto, não é considerado crime quando o armazenamento tem por finalidade a denúncia do ato violento às autoridades.8 Além disso, existem ainda a mixoscopia e o exibicionismo. O primeiro consiste na observação de uma pessoa ao se despir, sem esta saber que está sendo observada. O segundo é um feitio de perversão sexual, que se restringe a exibir a própria nudez, em específico os órgãos genitais.19,23 Ademais, a exposição para crianças de conteúdos pornográficos, de forma facilitada ou induzida, pode render de três a seis anos de reclusão. Também constituem crime situações que configurem exploração sexual ou prostituição.8 Perante a gravidade do tema, a violência sexual pode ser categorizada como sensorial, quando envolve pornografia, exibicionismo e linguagem sexualizada; abusos por estimulação, quando ocorrem afagos em partes íntimas, assim como masturbação e contato genital incompletos; e abusos por realização, quando há tentativa de estupro ou penetração, seja oral, anal ou genital.24,25

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Dentre os inúmeros agravantes associados a práticas de violência sexual contra crianças e adolescentes, existe ainda a exploração sexual e comercial destes indivíduos, que se consolida quando o adulto, sendo familiar ou não, beneficia-se financeiramente ou da sexualidade da criança ou do adolescente. Nesse cenário pode haver aliciadores, agentes e clientes, que englobam um sistema de exploração, podendo ainda ter a participação dos próprios pais, uma vez que alguns levam seus filhos para serem explorados, iludidos com promessas de melhorias de vida. Tráfico para exploração sexual é uma forma que envolve aliciamento, rapto, intercâmbio e transferência, em território nacional ou internacional, com finalidade de prostituição, pornografia, trabalho escravo e tráfico humano.26 A violência sexual contra crianças e adolescentes é um tipo de maltrato muito recorrente, que necessita de atenção das esferas de saúde, jurídica e psicossocial. Dentre as principais consequências desses abusos para a vítima se destacam a ocorrência de lesões físicas difusas pelo corpo ou em específico na região genital e anal, as gestações, a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis, fraturas geradas e disfunção sexual na vítima na vida adulta. Apesar das reais implicações decorrentes dos abusos serem subjetivas, é comum observar que as pessoas violentadas passam por transtornos de estresse póstraumático, pois se tratam de experiências incomuns ao ser humano. Sendo assim, os impactos emocionais nesses indivíduos são severos, podendo estimular consequências à saúde física e mental.27 A violência sexual pode deixar marcas suficientes e acompanhar o sujeito para sempre, de forma a influenciar o aparecimento de psicopatologias graves. Para analisar as consequências do que essa pessoa passou, deve-se considerar algumas especificidades que envolvem o trauma, como o grau da penetração, os insultos ou a violência psicológica, o uso de violência física e toda a brutalidade que permeou a ocorrência do ato. Além disso, a idade da vítima, a quantidade de vezes que o abuso ocorreu e o grau de violência empregado, a diferença de idade entre a vítima e o agressor, o grau do vínculo existente e as ameaças tendem a abalar psicologicamente a criança ou o adolescente.19,24

3 Principais desafios para equipe multiprofissional no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual

No Brasil, o ECA é responsável por resguardar os direitos dos indivíduos de até 18 anos. Visa, também, a promover a qualidade de vida e torna obrigatório o envolvimento da família, da sociedade e do poder público para assegurar o cumprimento da lei, objetivando o benefício dessa população.8 Desse modo, tornou-se obrigatória a notificação e a denúncia em casos de suspeita ou confirmação de violência às autoridades municipais e ao Sinan. Esse último consiste em uma importante ferramenta epidemiológica, implantada no ano de 1993 e regulamentada em 1998 através da Portaria Funasa/MS n° 073, de nove de março.28 Todavia, a notificação compulsória, por meio do Sinan, concretizou-se apenas em 2014, após a publicação da HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014, que definiu, a nível nacional, a lista de doenças, agravos e eventos de saúde pública que devem ser notificados. Esse documento normativo ainda estipula um prazo de 24 horas após o atendimento para que médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde, que prestam assistência ao paciente, façam a notificação.29,30 Nessa perspectiva, entende-se que, devido à gravidade da violência de cunho sexual contra crianças e adolescentes, a notificação do caso suspeito ou confirmado deve ser imediata, e quando não for possível, respeitando-se a legislação, realizada em até 24 horas. No entanto, a subnotificação de abusos e a dificuldade de identificação de casos de violência sexual são uma realidade no Brasil. É ainda mais grave a temática não ser abordada na maioria dos currículos de cursos de graduação, pois, com isso, muitos profissionais da área da saúde não possuem qualificações básicas para o diagnóstico. O trabalho da rede de apoio é desorganizado, as instituições nos âmbitos escolar, hospitalar e jurídico demonstram despreparo na tratativa dos casos existentes. Ademais, sabe-se que a exposição prolongada ao abuso pode desencadear danos neurobiológicos e que se trata de um fenômeno evitável. Portanto, a sociedade, de modo geral, precisa estar atenta e os profissionais da área da saúde, preparados.31,32 Neste cenário, a equipe multiprofissional atuante na APS pode desempenhar um papel determinante no diagnóstico de casos de violência e no desenvolvimento de políticas de superação. Contudo, muitos profissionais da área da saúde demonstram despreparo no que se refere à conduta adequada, reconhecimento de lesões específicas decorrentes de abusos ou mesmo comportamentos e características peculiares dos pacientes vítimas. Além disso, a notificação não é tratada como um dever no código de ética de algumas categorias profissionais envolvidas nos serviços de saúde da atenção primária. Nota-se, também, a importância do aprofundamento do tema no âmbito acadêmico, tal como o esclarecimento, por parte do código de ética, relacionados à conduta, a fim de fornecer um maior respaldo e melhores orientações aos profissionais, podendo contribuir, desse modo, para a diminuição da incidência de casos de violência sexual.33 No âmbito da violação sexual com danos físicos, as dificuldades multiprofissionais se iniciam em identificar as características específicas deste tipo de abuso e, posteriormente, seguem para o desconhecimento quanto ao encaminhamento para uma tratativa adequada.34 De certo, as lesões particulares à violência sexual, em alguns casos, são pouco visíveis e, a julgar o fato de que nem sempre a vítima é examinada no dia da transgressão, torna-se difícil identificá-las.35Além disso, o trauma psicológico gerado deve ser observado na coleta de dados, tanto de pacientes com capacidade de se expressar, quanto nas informações colhidas com os responsáveis no momento da consulta, visando a identificar os danos emocionais.36 Os indivíduos violentados, sobretudo as crianças, tendem a demonstrar comportamentos que têm como referência a reação dos adultos no momento da entrevista, restringindo, portanto, o que devem ou não falar. Assim, é um desafio para os profissionais conseguirem identificar esses sinais. De modo geral, os indivíduos abusados passam pelo medo de serem expulsos de casa ou de desestruturarem seu grupo familiar. Existem ainda

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situações em que o pacto de silêncio entre a vítima e o abusador contribui para a ocultação de evidências. Logo, é preciso fornecer um ambiente acolhedor, a fim de criar uma relação de confiança, que estimule o diálogo. Além disso, há algumas situações em que os profissionais evitam falar sobre o abuso, por acreditarem estar ajudando a vítima. Porém, tal conduta pode colaborar para um sentimento de desvalorização do trauma sofrido pela criança ou pelo adolescente.10 Uma importante dificuldade também percebida, diante de possíveis casos de violência sexual, são os entraves acerca da notificação. Embora não seja de responsabilidade do setor de saúde assumir o combate à violência como forma prioritária, pois cabe aos poderes público e jurídico, compete a ele o envolvimento de suas instituições, tanto na tratativa quanto na prevenção. A notificação compulsória, além de uma importante ferramenta epidemiológica, é um instrumento que pretende garantir os direitos de proteção das crianças e dos adolescentes. Sendo assim, torna-se substancial para a denúncia.37 A falta de conscientização da equipe multiprofissional sobre a notificação pode estar relacionada ao fato de não ser fomentada como uma ferramenta obrigatória pelos respectivos códigos de ética, tendo em vista que esta informação não é explícita na maioria deles.33 Tal situação estimula a cultura da notificação apenas por parte do assistente social ou do psicólogo.37 No âmbito da APS, a proximidade entre a equipe multiprofissional, as famílias e o usuário, se destaca como uma importante ferramenta para a compreensão da dinâmica da comunidade. Com isso, é possível perceber as relações entre os membros e como esses interagem, a fim de entender os possíveis contextos de violência. Entretanto, apesar da aparente possibilidade de bom relacionamento entre os profissionais e a população, falta o conhecimento sobre o tema, há pouca estrutura da rede de apoio e desconhecimento sobre o fluxo, sendo esses os fatores que contribuem para o aumento dos casos de subnotificação da violência sexual contra crianças e adolescentes.38,39 Outro fator observado é a resistência por parte da família em compartilhar informações sobre a situação da vítima, por medo de sofrer consequências, podendo isso dificultar a coleta de dados.40 Além disso, percebe-se ainda que o conceito de violência não é totalmente esclarecido para os profissionais de saúde, o que torna sua interpretação subjetiva, influenciando diretamente a abordagem do enfrentamento da violência sexual e também o momento da notificação ou denúncia. Por isso, os profissionais se sentem inseguros no diagnóstico e apenas consideram a violência quando ela se materializa. Entretanto, mesmo quando se deparam com situações em que os abusos são evidentes, demonstram despreparo no preenchimento da ficha de notificação, o que reforça a ideia de falha na graduação41,42, tendo em vista que o tema é desenvolvido nas faculdades sob a perspectiva do trauma físico, psicossocial e da promoção à saúde.43 Os profissionais de saúde ainda alegam como barreiras ao realizar a notificação o alto grau de dificuldade relacionado ao preenchimento e a falta de um fluxo que preserve a identidade do agente notificador.37

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Outro importante desafio no atendimento à criança ou ao adolescente vítima de violência sexual é o medo que os profissionais apresentam de represália por parte do acusado da agressão. Nesse cenário, nota-se que a equipe multiprofissional, inserida no convívio e no contexto da comunidade, compreende os aspectos de retaliação, corroborando com a sensação de vulnerabilidade, haja vista que a rede de apoio não prioriza a segurança do profissional que denúncia.42 Diante de situações em que os profissionais de saúde precisam realizar a denúncia, por vezes estes não conhecem a forma adequada de fazê-lo e, quando a conhecem, deparam-se com uma rede de apoio desestruturada. Dessa forma, é preciso debater o tema com a equipe e realizar processos de educação continuada, para sanar dúvidas nesse sentido. É pertinente ainda saber que, além da notificação, o profissional que identificar os abusos deve também realizar a denúncia externa aos órgãos da rede de apoio, tais como conselho tutelar e poder público.41 Nota-se também que a equipe multiprofissional não sabe para aonde encaminhar a vítima após a constatação do problema.37 Portanto, dada a gravidade da situação, torna-se imprescindível que todos os profissionais sejam capacitados, para executarem ações coordenadas entre todos os envolvidos na rede de apoio.17

4 Atuação do enfermeiro no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual

O atendimento a crianças e adolescentes vitimizados, em vista de sua complexidade, carece da atuação de toda a equipe multiprofissional e requer entre os profissionais uma clara comunicação, possibilitando assim a compreensão das especificidades de cada caso.44 Nesse cenário, a atuação do enfermeiro em meio a equipe da APS é relevante e fundamental, devido a sua cooperação com o diagnóstico dos casos de violência, além de sua atuação na promoção de ações educativas, no encaminhamento e na notificação de casos suspeitos ou confirmados. Outro fator que merece destaque é a proximidade do enfermeiro da APS com os usuários do serviço, o que favorece a formação de vínculos, essencial para a detecção precoce dos casos de violência sexual.45,46,47,48 O enfermeiro, ao atender crianças e adolescentes vítimas de abuso, deve aplicar o Processo de Enfermagem, regido pela Resolução Cofen 358, de 15 de outubro de 2009. “Quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem”, a qual possibilitará a tomada de decisões frente aos casos identificados.48 A execução do processo de enfermagem consiste na organização do atendimento prestado pelo enfermeiro. Sua aplicação é privativa a esse profissional e se constrói por meio de cinco passos: “Investigação (anamnese e exame físico), diagnóstico de enfermagem, planejamento de

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enfermagem, Implementação da assistência de enfermagem (Prescrição de Enfermagem) e a avaliação de enfermagem”.49 Para alcançar a efetividade desse primeiro contato, é necessário estabelecer inicialmente, na investigação, um ambiente de confiança e afinidade com o vitimizado e usar uma postura emocional que não demonstre expressões faciais ou tonalidade vocal expressiva, pois esses podem impedir a criança, o adolescente ou o responsável pela vítima de relatar os fatos, ou mesmo colaborar para que esses se sintam julgados. A abordagem deve ser cautelosa, atentando para os sinais objetivos e/ou subjetivos que a criança ou o adolescente possa demonstrar; e individualizada, pois o cuidado se aplica de forma diferente em cada caso identificado. Nessa etapa, deve-se exercitar para adquirir boa inteligência emocional, que possibilite ao enfermeiro lidar com os relatos de forma madura, além de se tornar o responsável pela orientação e pelo apoio da equipe, que constantemente se revolta ao se deparar com tais casos.4 Muitas vezes, em vista da dependência, a criança e o adolescente são levados às Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) pela família ou responsável. Portanto, é necessário durante o atendimento dar devida atenção às características da família e sua postura com a criança/adolescente, na tentativa de detectar sinais de violência sexual, além de fornecer à vítima, caso essa seja capaz, um momento para que possa falar.50 A atuação do enfermeiro deve ser direcionada a seguir à obtenção de dados. Dessa forma, é de extrema importância o emprego de uma anamnese completa e um exame físico criterioso para a identificação de sinais sugestivos de violência.45 Em relação à observação advinda da anamnese, deve-se atentar para os aspectos específicos, que segundo a cartilha do Ministério Público do Distrito Federal são: “a exposição frequente dos genitais, masturbação excessiva, conhecimento sexual inapropriado para a idade e o aparecimento das doenças sexualmente transmissíveis”.51 Quanto ao exame físico, segundo a cartilha da promotoria de justiça de defesa da infância e da juventude, podem ser identificados: “lesões em geral, hematomas, lesões genitais e lesões anais”. Vale ressaltar que, de forma isolada, os sintomas não são suficientes para fechar o diagnóstico, devido ao fato de algumas vítimas não apresentarem sintomas.52 A aplicação das etapas acima possibilitará a construção e organização do diagnóstico de enfermagem. O livro Nanda, instrumento de trabalho do enfermeiro, aponta alguns diagnósticos plausíveis a essa temática, sendo alguns deles: Risco de desenvolvimento atrasado, síndrome do trauma de estupro, síndrome pós-trauma, risco de automutilação, risco de violência direcionada a outros e risco de suicídio.53 Certificada a ocorrência, como forma de implementação da assistência de enfermagem, uma das primordiais ações para a proteção da criança ou do adolescente vitimizada (o) é quebrar o silêncio por meio da notificação.54 Esta deverá ser encaminhada então aos órgãos competentes, que devem ser conhecidos pelo enfermeiro. São eles: o Conselho Tutelar (CT), a Delegacia Especializada de Proteção à Criança e ao Adolescente (DEPCA), o Ministério Público (MP), a Defensoria Pública e a Justiça da Infância e Juventude.55 HÍGIA – SAÚDE E SOCIEDADE – vol. 1 n.1 – 2021

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A implementação da assistência se completa com o encaminhamento da vítima ao hospital de referência para a realização de exames laboratoriais que confirmem a ocorrência, e para o tratamento dos danos físicos, se identificados, além de encaminhá-la ao psicólogo do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) para auxílio no tratamento dos danos psicológicos gerados. Outra medida indispensável consiste em acionar os órgãos competentes citados acima, a fim de proteger a(o) criança/adolescente e permitir que o judiciário tome as devidas providências a respeito do caso.54 É importante destacar ainda a necessidade de se realizar ações educativas juntamente com a família das crianças vitimizadas, visando a tratar os prejuízos gerados pelo episódio, além de instruir os pais e responsáveis quanto ao dever de proteger a criança, prevenindo a ocorrência de um novo episódio.45 Reforça-se também que as visitas domiciliares periódicas são um método de identificação precoce dos casos de violência sexual, além de serem um meio de avaliação da assistência prestada às vítimas de abuso já constatado. Portanto, o enfermeiro, além de se incluir nas visitas, conforme a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), tem a obrigação de capacitar sua equipe, sendo ela composta por técnicos/auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes comunitários de endemias (ACE), para a identificação de casos suspeitos, que devem ser comunicados à equipe de saúde da APS.54,56 Assim, os casos duvidosos de violência sexual podem ser informados pela equipe à autoridade de saúde responsável pelo território, para que as medidas adequadas para cada caso sejam tomadas.

5 Considerações finais

Devido à grande relevância do assunto, considerando os números de casos e a gravidade dos danos desencadeados nos indivíduos, é nítida a necessidade da avaliação do tema de forma permanente, sendo a violência sexual contra crianças e adolescentes uma absurda infração dos direitos humanos e um importante problema de saúde pública que pode ser evitado. Entretanto, a tratativa é um tabu, no tocante à conduta adequada e aos casos notificados, não condizentes com a realidade. O estudo buscou destacar os principais desafios da equipe multiprofissional que atua na APS no atendimento a crianças e adolescentes vítimas de violência sexual. Observa-se uma realidade permeada por entraves e limitações, em que os resultados demonstram: despreparo na identificação dos abusos; rede de apoio deficiente, tanto para os profissionais, quanto para as vítimas; desconhecimento do fluxo de notificação; despreparo no acolhimento; entre outros. Assim, fica evidente a falta de capacitação de toda a equipe da APS, o que torna a educação continuada uma importante ferramenta para proteção das crianças e dos adolescentes. Diante dessa realidade, sugere-se também uma maior interação entre a APS e os grupos sociais pertencentes à comunidade, tais como igrejas, escolas e associação de moradores, com a finalidade de estreitar laços entre os serviços de saúde e a população. Além

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disso, é importante realizar atividades positivas como afixar cartazes informativos em locais físicos de grande circulação e promover o diálogo sobre o assunto, abordando a perspectiva da identificação dos abusos e as formas de se realizar a denúncia. É importante pensar na agilidade das ações frente à detecção de casos de abuso sexual contra crianças e adolescentes, pois o estudo destacou como fatores determinantes os danos eminentes para as vítimas, o tempo que foram abusadas, as características da violência física sofrida e os ataques proferidos contra a sua dignidade. Espera-se que a pesquisa desenvolvida possa promover o diálogo sobre o assunto e estimular ações preventivas eficientes para os indivíduos vulneráveis a esse tipo de violência, contribuindo assim para a redução do número casos de abusos e dos impactos decorrentes deles.

THE MAIN CHALLENGES IN CARING FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS VICTIMS OF SEXUAL VIOLENCE IN THE CONTEXT OF PRIMARY HEALTH CARE ABSTRACT

The aim of the study was to identify the main challenges of the multiprofessional team, which works in PHC, in the care of children and adolescents victims of sexual violence. This is an exploratory literature review based research, with demonstration of descriptive results. The main obstacles found by the team were the lack of knowledge about the theme; the recognition of signs of abuse and specific characteristics; difficulty in identifying cases; unpreparedness regarding proper conduct; the existence of barriers regarding notification, such as unpreparedness in filling out the form, causing underreporting of abuses; lack of knowledge about the referral to an appropriate treatment; unstructured and disorganized support network; fear of reprisal by the accused of aggression; family resistance to sharing information about the victim's situation; and the topic is not addressed in most undergraduate curricula. Thus, due to the great relevance of the subject, considering the number of cases and the severity of the damage caused to individuals, the need for permanent assessment of the subject is clear, and sexual violence against children and adolescents is an absurd violation of human rights and a major preventable public health problem. It is hoped that the research developed can promote dialogue on the subject and stimulate efficient preventive actions for individuals vulnerable to this type of violence, thus contributing to the reduction of the number of abuse cases and their impacts.

Keywords: Adolescents. Children. Challenges. Nurse. Sexual violence

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