UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA POSGRADO JULIO 2016
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE HEMOGLOBINA, CONTEO DE LEUCOCITOS Y LECTURA DE LÁMINA PERIFÉRICA EN LABORATORIOS CLÍNICOS DE TACNA 2016 Vargas Escobedo, Hilda Ysabel Universidad Privada de Tacna, Unidad de posgrado Tacna 052 Perú Tmhildaysabel@hotmail.com
Resumen Los resultados de los laboratorios clínicos deben ser reconocidos y aceptados, es decir debe haber confiabilidad de los resultados , esto se logra con un adecuado sistema de control de calidad el control de calidad interno garantiza la confiabilidad y reproducibilidad de los resultados y la evaluación externa permite la comparación de los resultados entre distintos laboratorios,los parámetros usados para tal fin sonel coeficiente de variación(CV) y el z score, se enviaron a 12 laboratorios de la ciudad de Tacna una muestra de sangre con valores conocidos de hemoglobina y conteo de leucocitos para su respectivo análisis, además se envió 2 frotis sanguíneos a fin de evaluar la concordancia entre los hallazgos morfológicos señalados por los laboratorios y lo establecido como referencia por expertos. El CV de hemoglobina y conteo de leucocitos es de excelente a bueno en el presente estudio y coinciden con otros trabajos ya publicados .La evaluación de la morfología hemática es de aceptable a excelente .El control de calidad tanto interno como externo proporciona una oportunidad para evaluar los procedimientos ,métodos, manejo de las muestras a fin de mejorar los resultados de un laboratorio, lograr la satisfacción de los usuarios y un mayor y acertado diagnostico, pronostico y tratamiento de los pacientes. La evaluación externa en morfología hematica tiene como finalidad identificar los problemas en identificación morfológica y nos permite establecer una educación continua a fin de impulsar la competencia en morfología hemática.
Palabras clave Control de calidad, error de laboratorio, calidad de laboratorio, hematología, exactitud y precisión en laboratorio.
Abstract The results of clinical laboratories must be recognized and accepted, ie must have reliable results, this is achieved with an adequate system of quality control the internal quality control ensures reliability and reproducibility of results and external evaluation allows the comparison of results between laboratories, the parameters used for this purpose are the coefficient of variation (CV) and z score), they were sent to 12 laboratories in the city of Tacna a blood sample with known hemoglobin and counting leukocyte for examination, plus two blood smears to assess the correlation between morphological findings reported by laboratories and reference established by experts was sent. The CV of hemoglobin and white blood cell count is from excellent to good in this study are consistent with other published works .The evaluation of blood count morphology is acceptable to excellent .Control of both internal and external quality provides an opportunity to assess procedures, methods, sample handling to improve the results of a laboratory, achieving user satisfaction and greater and accurate diagnosis, prognosis and treatment of patients. The external evaluation in blood count morphology aims to identify problems in morphological identification and allows us to establish a continuous in order to boost competition in morphology bloodborne education Key words: Quality control, laboratory error , quality laboratory , hematology, laboratory accuracy and precision .
1. Introducción Los resultados de un laboratorio clínico deben ser confiables, precisos,la validación de los resultados se logra a través de un programa de control de calidad interno con el uso de controles comerciales apropiados con el propósito de obtener confiabilidad en los resultados y existen programas de control de calidad externo donde se distribuye a los laboratorios participantes especímenes de resultado conocidopara la comparación de los mismos entre los laboratorios con el propósito de evaluar dichos resultados, una vez analizados se envían los resultados a cada laboratorio y estos a su vez son analizados para tomar las medidas correctivas si fueran necesarias. La finalidad de estos controles es lograr así un diagnóstico, pronóstico y tratamiento eficaz y oportuno del paciente. Para la evaluación de los resultados de hemoglobina y conteo de leucocitos de los laboratorios participantes se usara el coeficiente de variación (CV) yel índice de z score, para el procesamiento de los datos se usara el programa Excel Microsoft Office 2007. La concordancia en la lectura de lámina periférica se evaluará a través de láminas control validadas por expertos.El frotis de sangre periférica constituye una valiosa herramienta en el diagnóstico de un gran número de patologías. Es utilizado para obtener los diferentes elementos leucocitarios, observar la distribución de los elementos formes, descubrir la presencia de células inusuales y estudiar la
morfología de los glóbulos rojos, las plaquetas y los leucocitos, que junto con la clínica del paciente orientan al médico para la realización de exámenes más específicos, y que en ciertos casos puede establecer un buen diagnóstico. El frotis de sangre periférica no es una técnica analítica, por lo que no puede ser calibrada, ni controlado por materiales diseñados para ello. Requiere de un procedimiento estandarizado y un personal con pericia para la elaboración, coloración y observación del frotis . Su observación está ligada a cierto grado de subjetividad, que sumado al bajo número de células visualizadas (que genera una gran imprecisión), en algunas ocasiones producen resultados discordantes. Para aumentar la confiabilidad se requiere la capacitación y participación en“Programas de Evaluación Externa de la Calidad” (PEEC) que valoren la morfología hemática ypromuevan la educación del bioanalista, para así alcanzar la uniformidad en los resultados de dicho exámen. En los diversos países del mundo las sociedades de profesionales del laboratorio clínico,ministerios de salud y universidades,han propiciado la educación continua y han implementado estos programas de comparación. En nuestro país los laboratorios que cumplen con estos procesos de calidad externo son pocos debido a su costo elevado o por la envergadura de los mismos.
2. Marco Teórico
Los resultados de laboratorio deben ser reconocidos y aceptados demostrando que los métodos usados en cada una de las etapas de un análisis se realizan de manera correcta, estos resultados deben ser veraces, es decir debe haber concordancia entre el valor promedio obtenido y el valor verdadero, preciso que es la concordancia entre los resultados obtenidos para un mismo analito sobre una misma muestra y exacto que es el grado de concordancia entre el valor informado y el valor verdadero. Estos procedimientos deben ser hechos con calidad total donde además de de la evaluación técnica de los procesos los analistas participan en la identificación y la resolución de los problemas.Para el establecimiento de un sistema de calidad en un laboratorio es necesario establecer un programa de garantía de la calidad cuyos objetivos principales son mantener una evaluación continua de la precisión y la exactitud de los resultados, llevar a cabo una correcta estandarización de las técnicas usadas, investigar y evaluar el trabajo analítico, solucionar los problemas encontrados en todos los niveles , mejorar el envío, la recepción, y el almacenaje de las muestras, garantizar la trazabilidad de los resultados es decir la medición de un estándar relacionado con una referencia establecida generalmente estándares de medida nacional o internacional a través de una serie de comparaciones, los resultados de los laboratorios debe ser transferibles,mantener los instrumentos y los equipos de laboratorio en buen estado y calibrados oportunamente, además el personal de laboratorio debe estar involucrado en la mejora continua y la capacitación permanente.
En el control de calidad el nivel de precisión intralaboratorio es la concordancia entre los resultados obtenidos al analizar varias veces una misma muestra, en el laboratorio la imprecisión se evalúa con la desviación estándar (DE) y el z score, el coeficiente de variación (CV) mide la precisión interlaboratorial. El interés por el control de calidad de los resultados de laboratorio se vio incrementada cuando en 1947 Belk y Sunderman en un estudio acerca de los resultados de la variabilidad entre laboratorios clínicos en el área de bioquímica clínica arrojaron una dispersión alarmante en los resultados analíticos, esto motivó la realización de controles de calidad en los laboratorios. Levy y Jennings en 1950 introducen los gráficos de control de calidad con muestra control en bioquímica usando un suero control cada día para representar gráficamente y de este modo monitorizar los procesos día a día. Estos gráficos están basados en la distribución gaussiana de los errores aleatorios. En 1964 El comité internacional para la estandarización de la hematología adopto el método de la cianometahemoglobina para la determinación de hemoglobina, posteriormente se realizó el primer programa de control de calidad externo en hematología en estados Unidos y luego fue adoptado también por otros países europeos en los años 70. En la evaluación del primer programa de control de calidad en hematología Jou, (1988)de la asociación española de hematología y hemoterapia en el cual participaron 230 laboratorios se determinaron los recuentos de hematíes, leucocitos, hemoglobina, índices eritrocitarios, y recuento de plaquetas, además se determinò pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina, tromboplastina y el fibrinógeno. Los resultados arrojaron que de manera general los valores eran aceptables pero que podían mejorarse. Lewis (1988) En el plan Internacional de la OMS de evaluación externa de la calidad en Hematología se menciona el Séptimo Programa General de Trabajo de la OMS (1984-1989) donde se inicia un proyecto para lograr el mejoramiento en los laboratorios mediante planes nacionales de evaluación externa de la calidad en todos los países que tiene tres objetivos: identificar en cada país un pequeño número de laboratorios con un alto nivel de competencia, que servirán como centros de referencia; que estos centros de referencia sean el centro para la creación de planes nacionales de evaluación externa de la calidad y a su vez hacer que se llegue hacia una concordancia de los resultados de laboratorio a nivel mundial. En un estudio de evaluación externa en Latinoamérica Fink, Fernández Alberti, Mazziotta, (1997) encuentran valores altos de coeficiente de variación en los laboratorios de hematología. López (2001) en una evaluación interlaboratorios en Venezuela muestra la poca exactitud en la determinación de hemoglobina y estima que se debe a la falta de calibración de los autoanalizadores. Gallardo Acevedo, Lopez Amadita (2007) en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Morfología Hemática. Diseño y experiencia en laboratorios clínicos Venezolanos trabajaron de la siguiente manera : se enviaron en 2 oportunidades
frotices de pacientes con diferentes alteraciones hematológicas 25 respondieron en el primer envío y 23 en el segundo envío luego se evaluó la concordancia entre estos y los de referencia establecidos por expertos en el tema, El desempeño se categorizó entres niveles (excelente, aceptable y pobre), y el 81,3% de los reportes entregaron resultadosexcelentes y aceptables. La dinámica enfrentó a los participantes con frotis complejos, que motivó la reflexión y documentación bibliográfica-visual; suministró una evidencia de la competencia en morfología hemática, da la oportunidad de elaborar archivos de láminas documentados, y proporcionó una excelente herramienta de educación continua para la destreza morfológica. Se recomendó continuarlo en forma sistemática y extenderlo a un mayor número de participantes. Gallardo Alfredo, Márquez Alejandro, Pastore Georget, & Fernández, Luisa Elena. (2007) En Venezuela llevaron a cabo una evaluación externa de la calidad en 33 laboratorios en Caracas Venezuela, El coeficiente de variación (CV) para cada parámetro es un reflejo de la comparabilidad de los resultados entre los participantes y miden que tanto son parecidos los resultados de estos. Los CV encontrados para los parámetros evaluados resultan satisfactorios, al ser comparados con los reportados en otros estudios. Estos resultados probablemente estén relacionados con el uso de sangre fresca como material de evaluación, el cual permite la comparación entre los diferentes instrumentos, al relativamente bajo número de participantes y al empleo de la media de tres determinaciones del material de evaluación. En este estudio se utilizó sangre fresca procedente de una persona sana para determinarlos los valores de referencia hematológicos. Un estimador de la exactitud de las mediciones de los parámetros para cada participante es dado por el Índice de Desviación (ID), ya que compara el resultado del participante frente al valor de referencia, convencionalmente aceptado como verdadero, razón por la cual ID también es un estimador de los procesos de calibración de los instrumentos y por ende de la trazabilidad de los resultados obtenidos por estos. Los ID fueron en gran número satisfactorios para glóbulos rojos, glóbulos blancos, y Hemoglobina, este último evidencia una mejora en su determinación al ser comparados con un estudio realizado en el año 2000, en el que el 46,7 % de los participantes obtuvieron un ID insatisfactorio (>3,0) para este parámetro. Los ID de glóbulos rojos y plaquetas resultaron ser medianamente satisfactorios, y críticos para hematocrito e índices hematimétricos. La sobreestimación del volumen corpuscular medio y Hematocrito, y la subestimación de la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) posiblemente se deba a problemas en los procedimientos de calibración de los instrumentos. Sin embargo, los ID obtenidos para Hematocrito, CHCM y HCM son de menor confiabilidad en comparación con otros parámetros, debido a que estos son calculados a partir de la Hemoglobina, numero de glóbulos rojos y del volumen corpuscular medio en todos los instrumentos hematológicos empleados por los participantes., La entrega de un informe final a cada participante, que incluyó los resultados obtenidos por éste, constituye una evidencia de su desempeño y es una
herramienta que le permite tomar acciones correctivas en caso de ser necesario, a fin de lograr la armonización de los resultados emitidos, el cual es la intención de toda dinámica de evaluación. Razón por la cual se recomienda la creación e impulso de programas de intercomparación o cualquier otro mecanismo de evaluación externa en todo el país. Gutierrez G, Merino A, Domingo A, JoU JM, Reverter JC (2007) en el control de calidad externa para morfología de sangre periférica en España durante 6 años se adoptó un esquema de evaluación de la calidad externa de hematología española (PEEC), Establecido en 1984, está dirigido por la Asociación de Hematología y Hemoterapia Española cuya finalidad es evaluar la calidad y la reproducibilidad de muestras de diagnóstico de los laboratorios clínicos. Durante el periodo 2001-2006, se enviaron frotices de sangre a 604 participantes para la evaluación de la morfología celular junto con algunos datos de los pacientes como la edad, el sexo, el valor de la hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos. Se pidió a los participantes seleccionar hasta cuatro características de morfología significativos utilizando una hoja de codificación, proporcionada por el Centro de Coordinación, que incluía las alteraciones morfológicas significativas que aparecen y células hematopoyéticas. los resultados individuales fueron evaluados de acuerdo a los resultados morfológicos de referencia . En este trabajo de 6 años de duración también se evalúa el nivel de interpretación de los frotices sanguíneos y además se muestra el nivel de desempeño de los laboratorios participantes encontrándose que los laboratorios que trabajan con pacientes hospitalizados tienen un nivel de rendimiento más alto que los que trabajan con no hospitalizados también se encontró que las células linfoides patológicos fueron los más difíciles de identificar por los participantes. Chamroon S (2008)en su trabajo sobre control de calidad en morfología hemática llevó a cabo en 731 hospitales públicos y 181 privados en Tailandia un control de calidad en frotices sanguíneos donde se envió 6 muestras de sangre con células sanguíneas normales y anormales a los laboratorios participantes en los resultados encontrados destacan un buen rendimiento tanto en la identificación como en la diferenciación de células blásticas leucémicas, linfocitos atípicos y plaquetas pero mostró problemas en la evaluación de morfología de los glóbulos rojos. Escobar Henrríquez, López Muñoz, Ortega Planell Omar, Lagunes Merino , Domínguez Trejo, González Ortíz, Ramos Domínguez, (2011) en un trabajo en México sobre programa de evaluación externa de calidad (PEEC) en el área de Hematología y Hemostasia en diez laboratorios clínicos llevaron a cabo una evaluación en estas áreas en la cual se uso un control hemolizado de origen humano para la determinación de hemoglobina , frotis de sangre para morfología y el recuento diferencial de leucocitos, frotis para recuento de reticulocitos ambas laminas fueron previamente evaluadas por un panel de expertos asimismo se utilizò un plasma para los parámetros de coagulación. En este estudio se usaron los parámetros de promedio de índice de varianza (PIV), la desviación estándar ( DS) y el coeficiente de variación (CV) el estudio arrojó los siguientes resultados: el 50% (cinco) de los participantes reportaron datos de Hb semejantes al valor esperado; 40% (cuatro) registraron lecturas por encima del promedio y 10% (uno) no reportó resultados. Los valores del PIV oscilan entre 0 hasta 400.
La calidad se considera satisfactoria cuando el PIV se encuentra en 0 (ideal) y100 (limite), aceptable cuando está entre 101 y 150, inaceptable con valores entre 151 y 200 y mala con valores mayores de 200. De acuerdo a lo establecido para los valores de PIV solo tres(30%) cumplen con un valor menor a 100 considerado como satisfactorio, cinco (50%) obtuvieron un valor menor a 150 considerado como inaceptable y uno (10%) obtuvo un valor mayor a 200 el cual se considera malo. En el apartado de recuento diferencial de leucocitos, que comprende linfocitos, monocitos y neutrófilos, se reportaron los siguientes resultados: Para linfocitos se encontró a tres laboratorios (30%) con un PIV menor a 100 el cual se considera aceptable, uno (10%) con un PIV menor a 200, lo cual es malo; tres laboratorios 30%) con un PIV mayor a 200 el cual se considera pésimo, y tres (30%) de los laboratorios no reportaron resultados. En el recuento de monocitos un laboratorio subestima el resultado teniendo un (10%) PIV de -122, ocho (80%) laboratorios obtuvieron un PIV arriba de 200 lo cual es considerado como pésimo y un (10%) laboratorio no reporto resultados para esta determinación. En el recuento de neutrófilos tres (30%) laboratorios alcanzaron un PIV debajo de 100, que se considera satisfactorio; cinco (50%) laboratorios obtuvieron un PIV arriba de 200, que se considera pésimo, y dos (20%) laboratorios no reportaron. Rodriguez Bertheau A.,Fundora Hernandez H., Venero Fernandez S., Suarez Medina R., Rodriguez Rey A.,y Martinez Rodriguez I. (2013) En su trabajo titulado Evaluacion externa de la calidad en Hematologia determinan el desempeño de 9 laboratorios individuales en La habana Cuba,en este trabajo en la concentración de hemoglobina 5 laboratorios calificaron excelente,1 bien, 3 satisfactorio, en el conteo total de leucocitos 2 con excelente,3 bien,1 satisfactorio,y 3 no reportaron en estos se identifico el problema ,el coeficiente de variación interlaboratoriose hizo con 6 laboratorios en la hemoglobinaes 2.05%, para el conteo total de leucocitos es de 9.93% al compararse los resultados .la OMS (1988) en el Aseguramiento de la calidad establece que el limite aceptado para el coeficiente de variación en la hemoglobina es de 4% y el conteo total de leucocitos del 10%. El programa de control de calidad de la OMS (2008) es distribuido a 80 países en 56 estados miembros, en este plan se evalúan el conteo de glóbulos blancos y plaquetas, nivel de hemoglobina, y además un frotis sanguíneo para determinar morfologíade leucocitos, reticulocitos e identificación de parásitos los participantes reciben luego los resultados a fin de tomar acciones correctivas si así lo requieren . En nuestro país existen programas de control de calidad externo como el de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia denominado PEEC (Programa de evaluación externa de la calidad) y la EQAS (External Quality Assurance Services) del fabricante Biorad y otros. En el Perú existe una tendencia positiva respecto a la calidad en los servicios de salud, es así que las políticas y normas sustentan el compromiso del Ministerio de Salud (MINSA) en relación al tema, al respecto se han desarrollado normas específicas para el servicio de laboratorio clínico. En el Perú dentro de las normas que promueven la calidad en el laboratorio clínico se pueden mencionar dos: la Norma Técnica Peruana - NTP ISO 15189:2008 (equivalente a la Norma Internacional ISO 15189:2007), titulada “Laboratorios
clínicos, requisitos particulares para la calidad y competencia” y la Norma Técnica de Salud N° 072 - NTS N°072 (aprobada por la Resolución Ministerial N° 6272008/MINSA), titulada “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Patología Clínica”en la cualse establece de manera obligatoria la necesidad de mecanismos de control de la calidad para mejorar la atención asistencial. En el presente trabajo además de la evaluación de los resultados de la hemoglobina, conteo de leucocitos y lectura de lámina periférica en los laboratorios de la ciudad de la ciudad de Tacna tambiénse determinara si utilizan controles de calidad internos y si están inscritos en algún programa de control externo de la calidad. Migliarino (2015) nos indica que los programas de evaluación externa de la calidad (EQS por sus siglas en ingles) en América latina son programas continuos de seguimiento a largo plazo del desempeño de un laboratorio, este tipo de programas educan y promueven la calidad en los laboratorios. La tasa de participación y esquemas de evaluación externa de la calidad no es muy alta. Los proveedores de esquemas locales se enfrentan a inconvenientes al momento de armar los grupos de comparación por la presencia de mezcla de reactivos e instrumentos de distintas casas comerciales. Esto provoca que muchas veces los grupos de comparación no sean consistentes por tener pocos participantes. Además en el área por lo general la conducta de los laboratorios es reactiva y no proactiva. Existe una tendencia a prestar atención solo a los resultados rechazados y no los aceptados. A su vez no es frecuente que los laboratorios del área evalúen la última encuesta frente a las encuestas anteriores. Los esquemas de EQS están diseñados para monitorear el desempeño del laboratorio de forma retrospectiva utilizando muestras “ciegas” analizadas como si fueran muestras de pacientes. Los resultados son enviados al organizador del esquema sobre una base regular para el análisis estadístico; cada laboratorio recibirá entonces un informe que compara su desempeño con el de otros participantes del mismo programa. Estos esquemas aportan una validación externa de los resultados del laboratorio y también constituyen una herramienta valiosa para el monitoreo interno del desempeño del laboratorio. Esto genera un beneficio para el laboratorio, sus clientes e incluso para los organismos de acreditación y/o regulación. El uso de este tipo de esquemas como una herramienta de monitoreo interno no se limita a la investigación de resultados inaceptables. El monitoreo de todos los resultados (aceptados y rechazados), evaluando siempre la última encuesta frente a encuestas anteriores, permite al laboratorio la identificación de desvíos y tendencias que en función del tiempo pueden generar un rechazo, poniendo de esta forma en evidencia problemas potenciales, la presencia de un error aleatorio significativo, un error sistemático significativo o incluso error humano. La evaluación del reporte completo (resumen) permite el desempeño de un procedimiento de medida frente al de otros procedimientos de medida. Los informes bien elaborados permiten identificar diferencias entre distintos procedimientos de medida para un mismo mensurando producto de un error sistemático significativo o problemas vinculados a una pobre reproducibilidad. Los esquemas tradicionales (EQA) y Programas de ensayo de aptitud ( PT) tienden a abordar sólo el proceso analítico (procedimientos de examen), pero algunos esquemas innovadores han sido introducidos recientemente para evaluar tanto las actividades pre como post-analíticas del laboratorio clínico .
También es importante tener en cuenta que cada esquema (EQA / PT) presenta algunas limitaciones y que no es apropiado utilizar estos esquemas (EQA / PT) como el único medio para la evaluación de la calidad de los laboratorios. Por lo tanto, existe la necesidad de subrayar que el control estadístico interno de la calidad (IQC, por sus siglas en inglés), EQA / PT y otras herramientas tienen que ser aplicadas y utilizadas para supervisar y mejorar la calidad en el diagnóstico del laboratorio clínico. Es importante considerar aspectos críticos a considerar al momento de seleccionar un esquema de evaluación externa de la calidad. No todos los esquemas de evaluación externa de la calidad ofrecen lo mismo. La norma ISO 15189 dice: “Se recomienda que el laboratorio participe en programas de evaluación externa de la calidad que cumplan sustancialmente con los requisitos pertinentes de la norma ISO/IEC 17043 .” Es importante mencionar que le tratamiento estadístico de los datos propuestos por esta norma cumple con lo establecido en la norma ISO 13528 Una encuesta a un laboratorio se lleva a cabo mediante el envío de una muestra o un conjunto de muestras por parte de una entidad organizadora a un laboratorio participante. El laboratorio debe procesar las muestras de la misma forma que lo hará con las muestras de rutina, es decir, en la medida de lo posible, como si fuera una muestra de un paciente. En el entorno de los laboratorios clínicos la frecuencia de los envios es variable y dependerá del área específica del laboratorio y del proveedor del esquema. Así por ejemplo en el área de química clínica y hematología suelen ser mensuales o quincenales. En otras áreas como ser hemostasia o serología es frecuente que los envios sean trimestrales o bimestrales. Los informes de ensayos de PT/EQA deben ser claros y exhaustivos e incluir información sobre los resultados de todos los participantes, junto con una indicación del desempeño de los participantes individuales. Como ya hemos mencionado el tratamiento estadístico de los datos puede ser diferente entre proveedores. Es recomendable que los laboratorios accedan a participar en esquemas de PT/EQA acreditados por la ISO 17043 [4] o que cumplan de manera sustancial con sus lineamientos. Esta norma establece una serie de requisitos sobre la información que debe ser incluida en los informes. Además de la información contemplada en los informes, es importante el plazo de entrega de los mismos. Los informes se deben poner a disposición de los participantes dentro de los plazos establecidos. En América latina vamos a encontrar en la región laboratorios de distinto tamaño y complejidad. Por lo general, en las capitales y/o grandes ciudades ubicaremos un número de laboratorios de alta complejidad (considerando la cantidad total de laboratorios). Estos laboratorios trabajan bajo estándares internacionales (ISO, CAP, etc.) con una fuerte presión sobre lo que es calidad. Pero es frecuente encontrar laboratorios muy pequeños y hasta en algunos casos unipersonales. En estos laboratorios por distintos motivos existen falencias a nivel de lo que es calidad. En estos laboratorios la participación voluntaria en esquemas de PT/EQA es notablemente baja. Cuando participan lo hacen por lo general en esquemas nacionales o regional A nivel de PT/EQA existe mucho por hacer por parte de los laboratorios y por parte de los proveedores de los esquemas. Es fundamental aumentar el nivel de participación y a su vez trabajar en capacitación para lograr que los laboratorios puedan emplear estas herramienta en
la mejora continua. Para lograr esto debemos genera información simple y útil, trabajar en la capacitación de manera planificada para erradicar las prácticas incorrectas. A nivel de educación la preocupación es grande. Las carreras de grado a nivel universitario no actualizan sus programas académicos y es muy poco lo que se ve a nivel de calidad y menos aún a nivel de calidad analítica. No es extraño que un profesional se forme sin haber visto este tema durante su carrera universitaria. No es nada nuevo el que la situación económica financiera de la región es complicada y en algunos países crítica. Muchos profesionales del ámbito del laboratorio clínico o banco de sangre se forman y capacitan para poder volcar los conocimientos adquiridos en sus puestos de trabajos en la mejora de la calidad analítica. Al momento de querer implementar estas mejoras muchas veces chocan con la dirección del laboratorio por un tema de recursos. Esta negativa a veces obedece a lo que es desconocimiento, producto de una falta de comprensión del tema por parte de la dirección; y otras veces la negativa obedece a que es imposible disponer de recursos que no existen. Aunado a esto el sistema de salud en la región no tiene incorporado el concepto de calidad y mucho menos aun el de calidad analítica como un requisito para los resultados, hecho por el cual no están dispuestos a pagar por lo que es calidad. Este concepto de no pago de la calidad es atribuida a la falta de recursos, aunque muchas veces es por falta de capacitación y conocimientos respecto al tema. Hay mucha información disponible para mejorar distintos aspectos en el manejo de los esquemas de PT/EQA . Los proveedores de esquemas de PT/EQA locales son dispares. Existen esquemas que cumplen con todo lo que deben cumplir de manera brillante, inclusive algunos han acreditado sus esquemas por la ISO 17043 y otros que tienen mucho por mejorar. Morancho Zaragoza et al.(2014) tuvieron como objetivo calcular las especificaciones mínimas de la calidad (EMC) en bioquímica de orina, hemoglobina glucosilada en sangre y diversas determinaciones hematológicas, comparar estas especificaciones con las publicadas por organizaciones de diversos países y actualizar el listado con las 80 magnitudes estudiadas. Los materiales empleados en este estudio son todos los resultados de las EMC incluidas en los programas de garantía externa de la calidad organizadas por 4 sociedades científicas españolas (Asociación Española de Biopatologìa Medica [AEBM], Asociación Española de Farmacéuticos Analistas [AEFA], y Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular [SEQC])y la sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SE HH) crearon un comité de expertos interdisciplinario para establecer las especificaciones de la calidad analítica, y por debajo de éstas no se garantiza la utilidad clínica de las determinaciones. Se llevo a cabo bioquímica básica (2005-2006), que se publicó en 2007,hematología, fármacos, hormonas y marcadores tumorales (2005-2006), publicado en 2010, y los 4 programas del período 2007-2010, publicados en 2011. También se preparó un documento de consenso que fue aprobado y firmado por las juntas directivas de las 4 sociedades que contenía las especificaciones para 60 magnitudes. Posteriormente se elaboró un documento donde se desarrollaba la aplicación práctica de las especificaciones mínimas de la calidad (EMC) en la rutina del laboratorio clínico, es importante la difusión a todos los niveles de estas especificaciones,s e elaboró un protocolo para la presentación del documento a las distintas administraciones autonómicas, y en octubre de 2012 se envió el
documento de consenso a la Nacional de Acreditación y a más de 30 empresas certificadoras de sistemas de la calidad. Los materiales empleados en este estudio son todos los resultados de las magnitudes implicadas, obtenidos desde 2007 hasta 2010. El número de laboratorios involucrados en la evaluación de las magnitudes en orina y HbA1c y que corresponde a una distribución por todo el territorio español es 601 y 393, respectivamente. Las magnitudes de hematología se obtuvieron con resultados procedentes de 513 laboratorios. El protocolo de cálculo de errores establecido y publicado se basa en: El cálculo de la desviación porcentual (DP) de cada resultado (R) relativo al valor de comparación (VC), en valor absoluto: DP = 100 × (R − VC)/VC .
Tabla 4 Especificaciones mínimas de consenso para las magnitudes hematológicas Magnitud Leucocitos Hematíes Hemoglobina Hematocrito Plaquetas
EMC 2005-2006 11 5 5 7 16
EMC 2007-2010 9 4 5 8 16
-
Fuente: Morancho,J.et.al.(2014) Actualización de las especificaciones de la calidad analítica 2014. Consenso de las Sociedades Científicas nacionales Es importante considerar que las EMC son especificaciones para el error total, están fundamentadas en el estado del arte, no reemplazan las especificaciones de la calidad basadas en situaciones clínicas específicas, no reemplazan las especificaciones de la calidad basadas en variabilidad biológica o en las opiniones de los clínicos son una declaración de mínimos que todo laboratorio debería cumplir. Su utilidad fundamental es proporcionar una referencia para establecer el nivel mínimo de aceptación de los resultados obtenidos en los programas de intercomparación, adoptando las medidas correctivas oportunas cuando la inexactitud de los resultados (al participar en un programa de intercomparación) exceda dichas especificaciones mínimas .servir como herramienta de evaluación de las prestaciones analíticas de los laboratorios a la administración sanitaria y a las empresas acreditadoras (Entidad Nacional de Acreditación) o certificadoras de sistemas de la calidad. Gutierrez et al (2013) publican un trabajo donde explican de manera practica la aplicación de las especificaciones minimas de consenso para las magnitudes tanto bioquímicas como hematológicas además de otros analitos. 3. Métodos En el presente trabajo se usó sangre fresca obtenida de un sujeto sano al cual se le han realizado las pruebas de antígeno de superficie para el virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y VIH 1 y 2 las cuales resultaron negativos se le extrajeron 15
tubos con anticoagulante K3EDTA las cuales fueron medidos en un autoanalizador hematológico Sysmex luego se midieron los resultados y no se encontró diferencia significativa en los mismos (ANOVA P mayor de 0.05). Luego se enviaron en una adecuada cadena de frio las muestras con los instructivos y se distribuyeron a los 12 laboratorios participantes antes de las 4 horas de la extracción para evitar el deterioro de las muestras asimismo junto con los tubos se enviaron 2 frotices de sangre coloreados con la técnica de Wright de morfología conocida previamente sometidos a juicio de expertos en el tema un frotis normal y uno de características anormales, Se recogieron los resultados de manera personal una vez obtenidos se procedió al cálculo de la media, desviación estándar, z scorey al coeficiente de variación (CV). Los parámetros analizados fueron hemoglobina, conteo de leucocitos y morfología hemática. Para evaluar el desempeño en la lectura de las láminas se empleó como referencia tres niveles de desempeño: a) si el participante concuerdaen dos tercios o más con los árbitros se clasificó como “excelente”b) si concuerda en menos oigual a un tercio se clasificó como “aceptable”, c) si los resultados del participante sondiscordantes se clasificó como “pobre”. Se usara como técnica de recolección de datos la hoja de registro. Con los datos recogidos de hemoglobina y conteo de leucocitos se calcularon las medias, los coeficientes de variación y también el Z score: ID= (valor individual – media de consenso)/ Desviación estándar Las categorías de Z score son: Excelentes: 0-0.5. Buenos: de 0.5-1.0 Satisfactorios:1.0-2.0 4. Resultados El empleo de sangre fresca tiene dos ventajas disminuye el manejo incorrecto de la muestra como causa frecuente de resultados imprecisos ylos estabilizadores empleados en la preparación de los controles comerciales alteran la capacidad de deformación de las células sanguíneas y por ende una valoración eficiente de este parámetro, al usar sangre fresca se obtienen mejores resultados según algunos estudios ya llevados a cabo. Podemos observar según las tablas mostradas queEl CV encontrado para hemoglobina es de 3.8% y para el conteo de leucocitos es de 8.8% . El z score para hemoglobina es de 0.4 siendo excelente para este valor y para conteo de leucocitos es de 0.7 siendo bueno para esta escala. Los resultados para la evaluación de la morfología hemática son 41.7% excelente y 58.3% aceptable para la muestra 1 que corresponde a una muestra normal y 25% excelente y 66.7% aceptable para la muestra inusual. Los resultados obtenidos se muestran en las siguientes tablas: Tabla 1 Evaluación de los parámetros de Hemoglobina y conteo de leucocitos
Coeficiente de variación
Evaluación
Z score
Evaluación
Hemoglobin a
3.8%
Limite aceptable hasta 4%
0.4
Excelente
Conteo de leucocitos
8.8%
Limite aceptable hasta 10%
0.7
Bueno
Fuente: Elaboración propia
Tabla 2. Valores de referencia de morfología hemática Expresado como límite superior e inferior de aceptabilidad
Muestra1 % Blastos % Promielocitos % Mielocitos % Metamielocitos % Cayados % Neutrofilos % Eosinofilos % Basofilos % linfocitos % Monocitos
Muestra 2
55-69 1-5 0-4 18-30 6-14
0-2 0-2 1-7 2-8 1-7 65-77 0-2 6-14 1-5
Fuente: López, A., & Acevedo, A. G. (2007). Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Morfología Hemática. Diseño y experiencia enlaboratorios clínicos Venezolanos.
Tabla 3. Resultados de la evaluación de la morfología hemática En los 12 laboratorios participantes
EVALUACION
M1
%
M2
%
Excelente
5
41.7
3
25
Aceptable
7
58.3
8
66.7
Pobre
0
0
1
8.3
No contesto
0
0
0
0
Total participantes
12
100
12
100
Fuente: Elaboración propia
5. Discusiones El CV encontrado de 3.8% de hemoglobina y 8.8% de conteo de leucocitos nos permite comparar los resultados entre los laboratorios y en este estudio coinciden con los reportados por otros trabajos además de estar por debajo de los valores límites establecidos por la OMS de 4% para la hemoblobina y de 10% para el conteo de leucocitossin embargo en los resultados de los laboratorios que tuvieron un valor discordante se analizaron las posibles causas como manejo incorrecto de la muestra, descalibración de los instrumentos empleados, tardanza en el proceso de las muestras etc. de tal manera que se tomen las medidas correctivas para un mejor manejo y procesamiento de las muestras. El Z score nos permite medir los valores individuales de su desviación con respecto a la media de referencia en este estudio se encontróen el conteo de leucocitos bueno y excelente para la hemoglobina lo cual refleja un buen procesamiento y manejo adecuado de las muestras.también aquí se obtienen resultados comparables a otros trabajos anteriores. En la evaluación morfológica de los frotices se obtiene resultados excelente a aceptables en un buen porcentaje de los laboratorios con la muestra uno que tiene parámetros normales pero este porcentaje disminuye con la muestra dos de parámetros inusuales lo cual refleja la dificultad diagnostica con este tipo de muestras que trae como consecuencia que los participantes revisen atlas de hematología, bibliografía al respecto, e intercambio de opiniones al respecto lo cual es beneficioso para los mismos. 6. CONCLUSIONES
El CV de hemoglobina y conteo de leucocitos encontrados en el presente estudio se encuentran debajo de los limites aceptados por la OMS y coinciden con otros trabajos ya publicados .Los resultados de comparabilidad individuales o z score son buenos entre los participantes. La evaluación de la morfología hemática son comparables con otros estudios anteriores . El control de calidad tanto interno como externo proporciona una oportunidad para evaluar los procedimientos, métodos, manejo de las muestras a fin de mejorar los resultados de un laboratorio, lograr la satisfacción de los usuarios y un mayor y acertado diagnostico, pronóstico y tratamiento de los pacientes. La evaluación externa en morfología hemática tiene como finalidad identificar los problemas en identificación morfológica y nos permite establecer una educación continua a fin de impulsar la competencia en morfología hemática.
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