FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA ALTEKIMITS INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………........ NRP / Semester : ………………………………………… / .……………………………….... Fakultas/Jurusan : ………………………………………… / ………………………………….. Jenis Kelamin : L/P (lingkari yang anda pilih) Alamat domisili :…………………………………………………..............................………… Kota : ……………………… Provinsi : …………………….. Kode Pos : …………………………..... Alamat KTP : ……………………………………………………………………………… Kota : ……………………… Provinsi : …………………….. Kode Pos : …………………………..... Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………….. Telp. Rumah : …………………………… Handphone : …………………………………... Alamat Email : ………………………………………………………………………………. Indek Prestasi 2 semester terakhir : (dilampiri data pendukung) Semester ke : ……… Jumlah SKS : …………. IPS Semester ke : ……… Jumlah SKS : …………. IPS
: .......... : ..........
Indek Prestasi Kumulatif terbaru : ……………………… (dilampiri data pendukung) Aktivitas dalam kegiatan kemahasiswaan : -------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------Kebutuhan Biaya Hidup (per bulan) : Rp. ………………………….. Anak ke : ….. dari …… bersaudara Kepala Keluarga : Ayah / Ibu / Wali (lingkari yang anda pilih) Nama : …………………………………………………………. Usia : ………. Status Kepemilikan Rumah : Sewa bulanan / Sewa tahunan / Milik sendiri-keluarga Tagihan Listrik Bulan Terakhir : Rp………………………….. (dilampiri data) Tagihan Telepon Bulan Terakhir : Rp………………………….. (dilampiri data) Tagihan Air Bulan Terakhir : Rp………………………….. (dilampiri data) Profil Keluarga Ayah Profesi (PNS/Swasta/Wiraswasta) Nama Kantor/Instansi Jumlah Tanggungan Keluarga Penghasilan rata-rata/bulan Ibu Profesi (PNS/Swasta/Wiraswasta) Nama Kantor/Instansi Penghasilan rata-rata/bulan Beasiswa yang saat ini diterima
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……… orang : Rp. …………………….. :............................................................................................. :............................................................................................. :............................................................................................. :.................................................Rp................................./bln periode:...............................
Demikian formulir ini saya isi dengan benar, dan apabila data tidak benar saya sanggup untuk menerima sanksi dari ITS. Surabaya, Yang menyatakan
-------------------------------------------