PUBLICACIÓN TRIMESTRAL No. 27
Hipotiroidismo Canino ANTES
DESPUÉS
Resultado de tratamiento contra hipotiroidismo. Cortesía MVZ Luis Nolasco para Virbac.
El Hipotiroidismo se genera por la secreción insuficiente de hormonas tiroideas por la glándula Tiroides. La falta de producción de estas hormonas puede deberse a alteraciones primarias de la glándula tiroides, o por alteraciones de la hipófisis. El primer caso se denomina Hipotiroidismo Primario y es el más frecuente. Cuando la alteración radica en la hipófisis, se trata de Hipotiroidismo Secundario. Las dos causas más importantes de Hipotiroidismo Primario son la Tiroiditis Linfocitaria y la Atrofia Tiroidea Idiopática. En la Tiroiditis Linfocitaria, la Tiroides sufre un ataque inmunológico, que trae como consecuencia la total destrucción de la glándula Tiroides. En la Atrofia Tiroidea Idiopática la glándula es reemplazada por un tejido fibroso aglandular.
MV Fernando Fogel
Pdte. Sociedad Latinoamericana Dermatologia Vicepresidente Sociedad Argentina Dermatologia Prof. Adjunto Depto. de Clínicas FCV - UNICEN Tandil - Argentina
MV Pablo Manzuc
Srio. Sociedad Latinoamericana Dermatologia Dermatología y Otología Veterinaria FCV-UNLP / Laboratorio DIAP
Editorial MVZ. Luis Carlos Lorenzana Castro Asesor técnico División Animales de Compañía Laboratorios Virbac México S.A. de C.V.
Apreciables colegas Médicos Veterinarios, es para mi un honor poder dirigirme a ustedes para presentar este número de nuestra revista de actualización Virbac al Día, en el cual ustedes podrán apreciar una renovación en nuestro formato, que nos permite no solo abordar temas médicos de interés, si no también acercarnos a ustedes mediante este nuevo espacio que es la sección editorial. En este nuevo ejemplar les ofrecemos una revisión sobre un tema que resulta en un verdadero desafío clínico, el HIPOTIROIDISMO CANINO; el cual es desarrollado por dos reconocidos especialistas en Dermatología de perros y gatos, los Doctores Pablo Manzuc y Fernando Fogel de la República de Argentina, a los cuales tuvimos la oportunidad de escuchar en el evento Canigen en su edición de 2010.Ambos han escrito diversos artículos especializados en Dermatología, cuentan con tres libros publicados sobre la especialidad y son socios fundadores de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Veterinaria. En este artículo nos brindan información actual sobre la enfermedad, haciendo énfasis específico sobre la disciplina que debe seguirse para diagnosticar el problema, diagnóstico que en muchos pacientes solo se confirma con la respuesta al tratamiento (prueba terapéutica). En ese sentido Laboratorios Virbac les ofrece la herramienta más precisa que existe, Soloxine®, formulado a base de producto levotiroxina, de referencia en los Estados Unidos de Norteamérica, que ahora podemos disponer con facilidad en nuestro país. Deseamos entonces que este renovado Virbac al Día sea de su agrado, pero sobretodo que resulte útil para su práctica cotidiana.
MVZ Carlos Lorenzana 2
Foto 1. Hipotiroidismo en un canino de 8 años. Nótese el pelo de mala calidad, la excesiva masa corporal y la expresión facial.
Existen otras causas mucho menos frecuentes de Hipotiroidismo Primario como son: el uso de drogas antitiroideas, la destrucción tiroidea por traumas o tumores, etc. No se conoce la causa del Hipotiroidismo Secundario. Existe también el Hipotiroidismo Congénito o Cretinismo, del cual no trataremos en este apartado. Independientemente del tipo de Hipotiroidismo, los signos presentes se relaciona con un metabolismo retardado y una falta de recambio folicular. A la alopecia endócrina, que es simétrica bilateral y apruriginosa, se le suman signos clínicos como letargia, apatía, bradicardia y ganancia de peso (Fotos 1 y 2).
Foto 2. Alopecia Endócrina en un paciente hipotiroideo.
Foto 3. Alopecia en la cola de un paciente afectado de Hipotiroidismo.
A veces se presentan signos neuromusculares (neuropatía hipotiroidea), reproductivos (falta de celos o celos irregulares) y oftalmológicos. Suelen presentarse piodermas asociadas y recidivantes en un alto porcentaje de pacientes. La alopecia endócrina afecta principalmente el dorso-lomo del paciente. También suele presentarse alopecia en la región del cuello (alopecia “en collar”), en la cola (“cola de rata”) (Foto 3), en los pabellones auriculares, especialmente en Dóberman (Foto 4) y en el puente nasal, muy característica de hipotiroidismo. (Fotos 5 y 6). Previo a la aparición de la alopecia completa se pierden los pelos primarios (más largos) dejando al descubierto el submanto de pelos secundarios, lo que da al pelaje del paciente un aspecto arratonado, similar al de un cachorro.
Foto 4. Alopecia biauricular en un Doberman afectado de Hipotiroidismo.
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¿Qué es...? El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede tener diferente causas y produce como consecuencia final una síntesis insuficiente de las hormonas tiroideas.
Cuando se realiza un corte de pelo estético y el pelaje no se recupera, es posible que el paciente esté padeciendo hipotiroidismo o cualquier otra endocrinopatía con afección cutánea en el estadío pre-alopécico. Esta situación debe ser diferenciada adecuadamente de la alopecia post rasurado (Foto 7). El mecanismo de la alopecia, igual que el de otras endocrinopatías, es la telogenización folicular, situación que se pone en evidencia en la biopsia de piel. El diagnóstico diferencial incluye otras endocrinopatías que cursen con alopecia endócrina como hiperadrenocorticismo, desbalances gonadales, etc.), alopecia post rasurado, displasias foliculares, adenitis sebácea y cualquier alopecia no pruriginosa en dorso. También debe sospecharse de hipotiroidismo ante piodermas recidivantes y suspensión de los ciclos sexuales.
Foto 5 y 6. Alopecia en el Puente Nasal de 2 pacientes
(un Labrador y un Cocker) afectados de Hipotiroidismo. Esta localización de la alopecia es muy sugestiva de la presencia de la enfermedad.
Diagnóstico No existe una prueba de laboratorio específica 100% para confirmar el diagnóstico, ni el 100% de sensibilidad como para excluirlo en un solo paso. El diagnóstico de Hipotiroidismo se basa en la sumatoria de signos clínicos, hallazgos de laboratorio y resultados de los test hormonales, y se confirma finalmente en base a la adecuada respuesta a la terapia. La sospecha clínica inicia por la signología clínica compatible o por un estudio histopatológico, en caso de alopecia apruriginosa y signología clínica difusa
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Foto 7. Alopecia Post Rasurado en un mestizo que fue sometido a un corte de pelo estético hace 9 meses. Esta situación debe ser adecuadamente diferenciada de las endocrinopatías, entre ellas el Hipotiroidismo.
¿Sabía usted que...?
...Los signos generales que acompañan al hipotiroidismo son el resultado de un estado metabólico retardado y que los signos dermatológicos se deben a una falta de recambio folicular...
que indique una alopecia de origen endócrino, hiperqueratosis superficial con atrofia epidérmica, atrofia de anexos cutáneos y telogenización con queratosis folicular. La hipertrofia y vacuolización del músculo erector del pelo es muy característica del hipotiroidismo. En cualquiera de los 2 casos, signos clínicos compatibles o hallazgos histopatológicos compatibles se deben realizar los estudios hématobioquímicos y hormonales adecuados. Las características hémato-bioquímicas de los perros hipotiroideos son la anemia normocítica normocrómica no regenerativa en casi el 50 % de los pacientes, la hipercolesterolemia en el 80 % de los pacientes y triglicéridos elevados, solo en algunos pacientes. El hallazgo de estos cambios agrega certeza al diagnóstico, aunque no son suficientes para confirmarlo. Los estudios hormonales son: Medición de Hormonas Basales: Se realiza la valoración de los niveles de T4 Total, de T4 Libre y de TSH canina. La T4 Total y T4 libre están disminuidas en casi todos los pacientes y la TSH elevada en el hipotiroidismo primario, más frecuente o disminuida en el hipotiroidismo secundario, menos frecuente. En las primeras fases del hipotiroidismo primario puede observarse TSH elevada junto a niveles normales de T4 Total y T4 Libre. Este primer estadio es considerado por algunos autores como Hipotiroidismo Subclínico. En estos pacientes los niveles normales de T4 son sostenidos por una alta secreción de TSH.
En todos los casos los estudios tiroideos deben ser correlacionados con los signos clínicos para llegar a un diagnóstico. Ningún estudio puede confirmar con absoluta certeza la presencia de hipotiroidismo. La anemia y la hipercolesterolemia pueden deberse a causas muy diversas. La T4 Total y T4 Libre disminuidas o Border Line pueden deberse a enfermedades extratiroideas como: alergias, piodermas, enfermedades metabólicas, etc. Por este motivo que los exámenes tiroideos deben ser realizados una vez que se hayan tratado adecuadamente otros problemas extratiroideos, por ejemplo piodermas, para evitar errores diagnósticos. La disminución de las hormonas tiroideas por afecciones extratiroideas se denomina “Síndrome del Hipotiroideo Eutiroideo” o “Síndrome del Eutiroideo Enfermo” y es una de las principales causas de errores diagnósticos (pacientes eutiroideos con T4 baja). En este sentido la T4 Libre es menos afectada que la T4 Total por afecciones extratiroideas especialmente si se realiza por la técnica de Diálisis Protéica. Los valores de T3 carecen totalmente de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de pacientes hipotiroideos, por lo que no se recomienda su utilización para este fin. La ecografía Tiroidea puede ayudar al diagnóstico, especialmente en pacientes con valores bioquímicos y hormonales dudosos. Las alteraciones morfológicas de la glándula Tiroides pueden aparecer antes que se manifiesten cambios hematológicos, bioquímicos y hormonales típicos.
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Ante resultados dudosos deben repetirse los estudios una vez transcurrido algún tiempo o pueden realizarse estimulaciones tiroideas. Estas pruebas dinámicas utilizan TRH o TSH como estimuladores. Una elevación adecuada de los valores de T4 Total, causado por la aplicación de TRH o TSH, es considerada como indicativa de funcionalidad tiroidea normal. En ambos casos es de ayuda calcular el valor K
K=
(T4 pre). 6,4 + (T4 post – T4 pre). 12,8 (los valores de T4 Total deben ser en μg/dl)
Cuando K adquiere valores menores de 15, existe una estimulación tiroidea negativa, lo cual es indicativo de Hipotiroidismo. Cuando K supera el valor de 30, existe una estimulación tiroidea positiva, y el paciente es considerado Eutiroideo. Valores entre 15 y 30 son considerados dudosos. Existen casos donde es imposible arribar a un diagnóstico definitivo. Los estudios brindan siempre resultados dudosos, y es de suma importancia juzgarlos en conjunto con la signología clínica presente y la respuesta al tratamiento.
Tratamiento La terapia se realiza con hormona tiroidea (Levotiroxina o T4) a una dosis de 10 a 20 μg/kg cada 12 a 24 h, previo a la terapia se deben realizar chequeos cardiológicos para evaluar la presencia de una cardiopatía que podría agravarse al iniciar la terapia. El diagnóstico se confirma por la respuesta positiva a la terapia. El primer cambio que se nota es una mejoría en el carácter y una disminución de la apatía. El crecimiento piloso se observa entre 3 y 4 meses después de iniciar la terapia (Fotos 8 y 9). Una vez iniciado el tratamiento deben realizarse mediciones de T4 Total una vez cada 30 a 60 días para ajustar la dosis del paciente. Se recomienda buscar valores séricos de T4 Total de entre 3 y 3,5 μg/dl (levemente hipertiroideos) y valores bajos a indetectables de TSH canina. Bajo estos niveles, el pronóstico es bueno. El seguimiento a largo plazo, una vez estabilizada la dosis, se hace con mediciones anuales de T4 Total, T4 Libre y TSH.
· Estimulación con TRH: Se utiliza una dosis de TRH de 0.2 mg/perro por vía endovenosa. Se toma una muestra de sangre basal y otra a las 4 h post administración de TRH para medición de T4 Total. Se considera estimulación positiva cuando la T4 total se elevó por sobre los valores de 2 μg/dl o se incremento en más de 0.5 μg en la muestra post estimulación. Es posible utilizar el valor K.
Foto 8. Paciente de la foto 1 luego de 8 meses de terapia
• Estimulación con TSH:
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Se utiliza una dosis de TSH de 0.1 UI/Kg (Máximo 5 UI/perro) Se toma una muestra de sangre basal y otra a las 6 h post administración de TSH para medición de T4 Total. La elevación de la T4 Total luego de la administración sobre los 2.5 μg/dl se considera como estimulación positiva. Es posible utilizar el valor K.
Foto 9. Paciente de la Foto 5 luego de 4 meses de terapia.
¿Sabía usted que...?
...El diagnóstico del hipotiroidismo se realiza con la sumatoria de signos clínicos, hallazgos de laboratorio, resultado de las pruebas especificas hormonales y la confirmación se obtiene con la respuesta al tratamiento (suplementación de Levotiroxina)... Referencias Christopher MM: Hyperlipidemia and Other Clinicopathological Abnormalities Associated with Canine Hypothyroidism. Canine Practice 22: 37-38, 1997. Coates JR: Neurologic Manifestations of Hypothyroidism. Canine Practice 22: 27-28, 1997. Davidson AP: Hypothyroidism: Establishing the diagnosis in private Practice. Canine Practice 22: 8-9, 1997.
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En problemas de hipotiroidismo, el producto de referencia.
Reg. S.A.G.A.R.P.A. Q-0042-361 / 362 / 363
(TABLETAS DE LEVOTIROXINA SÓDICA, USP)
DESCRIPCIÓN: Cada tableta de SOLOXINE® (Levotiroxina sódica, USP) proporciona levotiroxina sódica sintética cristalina (L-tiroxina).
SOLOXINE® 0.2 mg REG. S.A.G.A.R.P.A. Q-0042-363
PRECAUCIONES: Los efectos de la terapia con levotiroxina sódica se manifiestan de forma lenta. Una sobredosis de cualquier droga tiroidea puede producir los signos y síntomas de tirotoxicosis incluso, pero no limitados a: polidipsia, poliuria, polifagia, tolerancia reducida al calor e hiperactividad o cambio de personalidad. Administrar con precaución a los animales con enfermedad del corazón clínicamente significativa, hipertensión u otra complicación en la cual el incremento repentino del metabolismo puede provocar complicaciones. REACCIONES ADVERSAS: No hay reacciones adversas particulares asociadas con la terapia de levotiroxina sódica cuando se administra a las dosis recomendadas. Una sobredosis puede resultar en los signos de tirotoxicosis listados anteriormente.
®
SOLOXINE 0.5 mg REG. S.A.G.A.R.P.A. Q-0042-362
DOSIS: La dosis inicial recomendada es 0.1 mg/4.5 kg de peso dos veces al día. La dosis se debe ajustar por el monitoreo de los niveles de tiroides en la sangre del perro cada cuatro semanas, hasta establecer una dosis adecuada de mantenimiento. La dosis usual de mantenimiento es 0.1 mg/4.5 kg una vez al día. ADMINISTRACIÓN: Las tabletas de SOLOXINE® se administran oralmente. PRESENTACIONES: Tabletas de: 0.2 mg, 0.5 mg y 0.8 mg en frascos de 250.
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LABORATORIOS VIRBAC MÉXICO, S.A. DE C.V. Lote 30, Manzana I Parque Industrial Guadalajara El Salto, Jalisco C.P. 45690 w w w. v i r b a c . c o m . m x Tel (01.33) 50.00.25.00 Fax (01.33) 50.00.25.15