Hjørring Varmeforsyning A.m.b.a. ADMINISTRATION Buen 7 9800 Hjørring Telefon 9624 1500 hv@hjvarme.dk www.hjvarme.dk
Samtykkeerklæring
CVR 6454 4616
Samtykke til udlevering af oplysninger om ejendommes varmeforbrug til tredjemand
Denne samtykkeerklæring vedrører samtykke til Hjørring Varmeforsynings behandling af anmodning om udlevering af oplysninger til tredjemand om nuværende og historiske fjernvarmeforbrug.
Jeg giver hermed samtykke til, at Hjørring Varmeforsyning må udlevere oplysninger om mit nuværende og historiske fjernvarmeforbrug (energiforbrug og –udgift) i form af kopier af årsopgørelser på adressen
_____________________________________________________________________ Angiv installationsadresse
til ejendomsmægler/-formidler eller rådgiver i f.m. energiprojekt. Jeg erklærer, at det afgivne samtykke er afgivet ud fra følgende kriterier: -
Samtykket er frivilligt, specifikt, informeret og utvetydigt. Samtykket automatisk er tilbagekaldt, når oplysningerne er leveret.
Samtykkegivers navn og adresse:
________________________________________ ________________________________________
_______________ den ________________
______________________________
Sted
Underskrift
Dato
Du kan læse om vores politik for behandling af persondata på vores hjemmeside www.hjvarme.dk.
Samtykket kan indsendes til Hjørring Varmeforsyning pr. post, afleveres på selskabets kontor eller indsendes som scan vedhæftet mail til Hjørring Varmeforsyning (hv@hjvarme.dk)