INFORMATIVO EINSTEIN Boletim bimestral para o Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein
Maio/Junho
33
2013
Nossa mensagem A bandeira da segurança A segurança é parceira indissociável da qualidade. E, tal como esta, é composta por uma imensa gama de elementos que precisam ser gerenciados de maneira rigorosa, inspiradora e mobilizadora. Processos bem-estruturados, pessoas bem treinadas, modernas ferramentas e tecnologias que ajudam a controlar e minimizar riscos são alguns fatores importantes para erguer barreiras contra as falhas, os erros, os eventos adversos. Mas tudo isso é insuficiente se não tivermos uma cultura de segurança associada. Práticas e comportamentos seguros, adesão aos protocolos e normas de prevenção ganham amplitude e solidez quando emergem de crenças, valores e propósitos comuns. Temos procurado energizar essa cultura de segurança por meio de múltiplas iniciativas, como a política de tolerância zero para erros e eventos adversos; campanhas como a de higienização das mãos; criação de protocolos e de inúmeras regras e procedimentos que visam fazer melhor, de maneira mais eficiente e segura. Hoje temos vários indicadores de performance de segurança em patamares superiores ao de respeitadas instituições internacionais. São posições que atestam os avanços que temos obtido com nossas ações e o engajamento cada vez mais forte das nossas equipes e do Corpo Clínico.
Mas como uma instituição que busca a excelência em segurança, nos desafiamos a progredir sempre, fazendo de cada vitória o marco para buscar a próxima conquista. Como? São muitos os caminhos que temos trilhado. E os médicos são valiosos aliados nessa jornada. Adotando e promovendo práticas alinhadas aos protocolos e procedimentos, aportando ideias, conhecimentos e reflexões em reuniões como as do Comitê de Segurança do Paciente para Médicos, o Corpo Clínico tem papel importante para que continuemos acelerando nosso desempenho em segurança e, portanto, aprofundando nosso compromisso em proporcionar o melhor aos nossos pacientes. Boa leitura! Claudio Luiz Lottenberg
Presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
Veja também nesta edição
segurança Cultura de segurança e qualidade
Processos Fluxo do paciente
Ensino Novo Portal do Conhecimento Einstein
meio ambiente Refeitório: os ganhos do consumo consciente
Pesquisa Nova plataforma para pesquisadores
Segurança Cultura de segurança e qualidade
Com ações em várias frentes, o Einstein busca incessantemente disseminá-la entre funcionários e Corpo Clínico A questão da segurança e qualidade está enraizada na história do Einstein, permeia todas as instâncias da instituição e envolve todas as equipes. É um elemento constitutivo da identidade e persiste como um traço forte da cultura organizacional porque é continuamente revitalizado, projetando-se para o futuro como um farol a sinalizar os caminhos a serem seguidos pela instituição. Muito mais que simples características de uma marca distintiva, segurança e qualidade se colocam para as equipes do Einstein como elementos essenciais no desenvolvimento das atividades, pautados por uma série de padrões, políticas, processos e procedimentos que visam assegurar o melhor para o paciente. “Colocar o paciente em primeiro lugar é algo em que nós realmente acreditamos. Por isso estamos sempre nos perguntando o que podemos fazer para que ele tenha uma estadia hospitalar com o menor risco, com o custo mais controlável possível e com a melhor taxa de sucesso e o melhor desfecho”, afirma Dr. Oscar Fernando Pavão dos Santos, diretor de Prática Médica. Questionamentos como esses alimentam uma longa história de pioneirismos. Sob a liderança do Dr. Manoel Tabacow Hidal, primeiro presidente da instituição, foram cerca de 20 anos dedicados à construção e implementação dos primeiros serviços do hospital planejado para ser o melhor do País. Sob o comando do Dr. Jozef Fehér, veio a fase caracterizada pela incorporação de tecnologia médica. “Quando chegou minha vez de presidir a instituição, recursos tecnológicos começaram a se disseminar pelos demais hospitais de bom padrão. Para manter a liderança no setor, era chegada a hora de valorizar a dedicação e a qualidade do trabalho dos nossos profissionais, médicos e todos os demais envolvidos na assistência aos pacientes”, diz Dr. Reynaldo André Brandt, presidente da Mesa Diretora do Einstein. Melhoria contínua Sob inspiração dos programas que começavam a ser implantados mundialmente na indústria automobilística, o laboratório
clínico do Einstein foi escolhido como ponto inicial para o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua que hoje se encontra disseminada em toda a instituição por meio de uma série de ferramentas, políticas e protocolos. “No início buscamos as certificações ISO, progredimos para programas mais complexos e específicos e paulatinamente estendemos esses programas para o banco de sangue, terapias intensivas, reabilitação, etc., até chegarmos a envolver toda a instituição no grande projeto de certificação pela Joint Commission International. Fomos o primeiro hospital no mundo, fora dos Estados Unidos, a receber esta certificação”, destaca o Dr. Brandt. Certificações e acreditações são, sobretudo, instrumentos de busca da excelência. “Elas funcionam como guidelines que nos ajudam a instituir e/ou fortalecer uma cultura de melhoria e nos apontam para processos críticos que precisamos implementar em prol da qualidade e da segurança”, diz Claudia Garcia de Barros, diretora de Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente. Código Azul, Código Amarelo, Protocolo de AVC, checklist no Centro Cirúrgico antes de iniciar um procedimento, sistema para evitar erros de medicamento ou checar inconformidades de prescrições... Nas mais diversas frentes, as iniciativas vêm se multiplicando. E, ao estabelecer um conjunto de regras e condutas e alinhá-las a estruturas e processos compartilhados, cada profissional envolvido nesse circuito sabe exatamente qual seu papel para que toda a rede funcione sob a regência da qualidade e segurança. Para avançar sempre A postura da instituição é de um contínuo processo de insatisfação com qualquer inconformidade aliado a um empenho determinado para avançar sempre. O Einstein dispõe hoje de um robusto Sistema de Segurança e Gerenciamento de Riscos Assistenciais, cujos indicadores servem
Expressão do sucesso de várias iniciativas – entre elas a Política de Tolerância Zero adotada desde 2008, em sintonia com a campanha do Institute For Health Improvement pela redução das mortes relacionadas a erros e eventos adversos nos hospitais – o Einstein possui hoje um conjunto de indicadores em patamares de excelência mais alto que muitos dos melhores hospitais norte-americanos. É, sem dúvida, uma conquista que interessa diretamente ao Corpo Clínico e aos pacientes. “Uma instituição cada vez mais competente, de ótima reputação, com números de eventos adversos cada vez menores, significa mais tranquilidade e segurança para os médicos e pacientes. Atuando em estruturas mais seguras, temos condições de oferecer aos nossos pacientes melhores resultados”, destaca o Dr. Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo e vice-presidente da Diretoria Eleita do Einstein. E é para valorizar cada vez mais a participação e contribuição dos médicos no campo da segurança que o Einstein vem segmentando os Comitês de Segurança do Paciente. Depois do Comitê de Segurança do Paciente para Liderança, que no momento está na 56º edição, no ano passado foi criado o Comitê de Segurança do Paciente para Médicos, que enfoca discussões e reflexões sobre temas e questões de segurança alinhadas com as necessidades e interesses do Corpo Clínico. O alcance de todos os níveis da instituição é um importante passo para a consolidação de qualquer sistema de Segurança e tem sido efetivado por meio do trabalho com times locais. Com isso, os encontros direcionados às discussões de casos e incidentes e à identificação de medidas de melhoria chegam até a base da pirâmide assistencial, incluindo todos os profissionais que atuam na assistência à beira do leito. Recentemente, o Einstein também firmou parceria com o Johns Hopkins Medicine, a fim de obter um olhar externo sobre o sistema de qualidade e segurança. A equipe de Peter Pronovost, considerado uma das maiores autoridades no tema, realizou uma análise crítica do Sistema Einstein de Gerenciamento e Vigilância do Risco. “É uma visão externa que vai nos ajudar a identificar novos caminhos de avanço. Em se tratando de qualidade e segurança, inconformar-se com o status quo, por melhor que ele esteja, é sempre uma atitude muito positiva”, afirma o Dr. Pavão.
Taxa de EAG Total por 100.000 Passagens diárias (I,E,EM) + Residentes 30,00
y = - 1,1319x + 26,061 R2 = 0,7919
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
1º Q -0 9 2º Q -0 9 3º Q -0 9 4º Q -0 9 1º Q -1 0 2º Q -1 0 3º Q -1 0 4º Q -1 0 1º Q -1 1 2º Q -1 1 3º Q -1 1 4º Q -1 1 1º Q -1 2 2º Q -1 2 3º Q -1 2 4º Q -1 2
para atestar eficácia. “Nossos resultados (veja o gráfico ao lado) demonstram uma melhora consistente e progressiva ao longo dos anos, refletindo o amadurecimento desse sistema”, avalia Paola Andreoli, gerente de Qualidade e Segurança.
Limite Superior de Controle Taxa e EAG Total por 100.000 Passagens Diárias (I, E, EM) + Residentes Limite Inferior de Controle Linear (Taxa e EAG Total por 100.000 Passagens Diárias (I, E, EM) + Residentes)
Segurança Como agir quando o evento envolve o médico? Como o hospital deve atuar diante de um evento adverso grave (EAG) que envolve a prática médica? O que fazer quando o profissional tem comportamentos sociais inadequados? Como agir quando o envelhecimento sugere o encerramento de carreiras? Como lidar com médicos que sofrem com problemas de adição ao álcool ou outras drogas? Interessado em aprimorar políticas e práticas institucionais relacionadas ao tratamento dessas situações de crise, o Einstein trouxe para o Brasil o consultor Kent Neff, economista, obstetra e psiquiatra norte-americano especializado em boas práticas do setor de saúde. “Baseado em sua experiência junto a instituições norte-americanas, ele veio nos mostrar quais deveriam ser as posturas das coordenações médicas dos hospitais frente a essas várias situações”, conta o Dr. Pavão.
Notificação de eventos adversos Um dos mecanismos que contribui para monitorar ocor– rências indesejáveis e agir em busca de melhorias é o Sistema de Notificação de Eventos Adversos. Por meio dele, qualquer pessoa pode notificar eventos ou situações que ameacem a segurança – com profissionais, com pacientes ou ambientais. Ele está disponível na intranet e os médicos
podem fazer o encaminhamento por e-mail pelo Medical Suite. Os relatos podem, inclusive, ser feitos de forma anônima. O sistema não tem caráter punitivo, ou seja, o foco é o processo e não o indivíduo que esteve envolvido no evento. Todos os relatos são encaminhados para a Diretoria de Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente para que as questões sejam tratadas e analisadas, inspirando ações de melhoria ou mudanças em processos para evitar ou minimizar o risco de que eventos ou situações semelhantes voltem a acontecer. Alguns casos tornam-se temas de reflexão nas reuniões dos Comitês de Segurança do Paciente.
A visita do especialista deu subsídios para o Einstein modificar atitudes em relação a essas questões, rever e fortalecer ferramentas de que já dispunha no âmbito dos Comitês Médico Executivo e de Ética. Em síntese, foi adotado um modelo de atuação mais rápido, ativo e transparente. A cada situação identificada, rapidamente os envolvidos são chamados para conversas francas e resolutivas com representantes do Comitê Médico Executivo. Além desse diálogo aberto, a instituição se prontifica a atuar como parceira na resolução de casos, disponibilizando recursos e estratégias específicas para prestar eventual apoio aos profissionais que necessitem de algum suporte especial. A partir desse novo modelo de conduta, a direção do Einstein, junto com os gestores de Recursos Humanos, promoveu uma força-tarefa para rever as políticas e práticas relacionadas a todas as categorias profissionais da instituição.
Processos Fluxo do paciente
Envio prévio da lista de materiais necessários à cirurgia é fundamental para agilizar a autorização do procedimento. A partir de 1° de novembro de 2013, conforme a Resolução Normativa nº 305, de 9 de outubro de 2012, da Agência Nacional de Saúde (ANS), todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos eletivos, bem como a lista de materiais especiais a serem utilizados, precisarão ter autorização prévia das fontes pagadoras. Além disso, toda a troca de informação entre os diferentes elos da cadeia de prestadores de serviço de saúde deverá ocorrer de forma eletrônica. O Einstein vem ajustando processos e sistemas para cumprir essas exigências que demandam mudanças no fluxo do paciente e, paralelamente, está adotando medidas para dar suporte aos médicos de forma a facilitar a adequação às novas regras, evitando impactos negativos para os pacientes. Para isso, a instituição montou uma estrutura de apoio que conta com três concierges que atuam como facilitadores desse processo junto ao Corpo Clínico. “Esses profissionais acompanham as solicitações e agendamentos cirúrgicos, verificam a consistência das documentações e prestam assistência aos médicos e secretárias por meio do esclarecimento de dúvidas ou auxílio no preenchimento e encaminhamento dos documentos”, informa Claudia Laselva, gerente de Pacientes Internados e Apoio Assistencial. O objetivo é garantir a obtenção das autorizações no menor tempo possível e com mínimas complicações burocráticas. “O Einstein negocia tempos reduzidos com as operadoras. Mas, quanto mais cedo o médico providenciar a documentação, mais cedo o hospital conseguirá agilizar os trâmites para obtenção da senha, evitando que o paciente venha a sofrer com algum atraso na cirurgia e, eventualmente, ser onerado com algum custo em função de demora”, ressalta o Dr. Paulo Zimmer, gerente médico do Programa Einstein de Cirurgia. Como já acontecia anteriormente, o processo de marcação e autorização de procedimentos cirúrgicos se inicia com a ligação do médico para o Agendamento Cirúrgico pelo telefone (11) 2151-0227, momento em que é realizado o agendamento e é
informado o tempo médio de autorização prévia da operadora em questão. Na sequência, o médico deve encaminhar a solicitação dos materiais necessários via formulário eletrônico disponível no Medical Suite. “Essa documentação é importante não só para a obtenção de autorizações junto às fontes pagadoras como também para garantir a segurança do paciente. É a partir dela que a equipe do Centro Cirúrgico providenciará em tempo hábil todos os materiais e recursos necessários”, observa Marina Hutter, gerente de Pacientes Cirúrgicos da Unidade Morumbi. O médico deve encaminhar ao Controle de Senhas a guia de internação TISS. Esse encaminhamento poderá ocorrer por
e-mail ao controledesenhas@einstein.br, por fax para o número (11) 2151-1547, ou por entrega pessoal na recepção do piso I1 do bloco A1. Além do atendimento presencial existente nesse local, os médicos com consultórios no Einstein contam, ainda, com o serviço de retirada de documentos, realizado uma vez ao dia por essa mesma equipe.
O Programa de Melhoria do Fluxo do Paciente, responsável por monitorar indicadores que abrangem desde a entrada do paciente no Einstein até a alta, aponta em abril de 2013 um índice de 74% das internações clínicas e cirúrgicas com senha liberada no momento da admissão. A meta é chegar a 100% até 1° de novembro, data em que entra em vigor a resolução da ANS. “Acreditamos que com todas as melhorias implementadas nesse processo a meta será atingida”, afirma Tatiane Canero, coordenadora do Fluxo do Paciente.
Ensino Novo Portal do Conhecimento Einstein
Plataforma Taleo reforça os recursos oferecidos para o aprimoramento do Corpo Clínico e outros profissionais O contínuo aprimoramento é fundamental para o exercício da boa medicina. E é por isso que o Einstein investe continuamente para oferecer meios que estimulem e facilitem a busca de novos conhecimentos e a atualização dos profissionais. Mostra disso é o recente lançamento do Taleo, plataforma eletrônica da Oracle para gestão e desenvolvimento do capital humano. Integrada ao novo Portal do Conhecimento Einstein, ela funcionará como uma universidade virtual. Nesta primeira fase, os usuários já encontram a lista de todos os recursos de educação digital (e-learnings ou videoaulas) ou presencial (aulas, reuniões, conferências, etc.) da instituição, podem efetuar inscrições em cursos, conferir lista de participantes e acessar conteúdos.
Por meio do Taleo, os médicos também podem acompanhar sua
pontuação no Programa de Educação Médica Continuada e alimentar o banco de dados com informações relativas a novas participações em eventos acadêmicos e científicos – atividades que contribuem para aumentar a pontuação. “Conferir créditos aos médicos que participam desses eventos é uma forma de estimular o aprimoramento profissional”, diz o Dr. Victor Nudelman, diretor clínico do Einstein, ressaltando que, para o Einstein, a atualização médica tem papel estratégico. “Lidamos com uma ciência extremamente dinâmica. Em termos de informações produzidas a partir do que aprendemos na faculdade, o volume de conteúdos dobra a cada dez anos. Isso faz que o médico tenha de estar a par dessa sequência de infinitas atua– lizações pelo menos na sua área e nas áreas relacionadas”, ressalta.
Cursos abertos: a importância de compartilhar Originalmente preparados pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein para a capacitação e treinamento das equipes internas do hospital, os e-learnings e videoaulas estão sendo oferecidos gratuitamente ao público em geral por meio dos Cursos Abertos Einstein. Segundo Dr. Victor Nudelman, a iniciativa está alinhada a princípios que estão na essência do Einstein: a geração e difusão do conhecimento e o papel social disso, contribuindo com ações que geram benefícios para a sociedade. Lançado em maio, o primeiro pacote é composto por 30 cursos para médicos e enfermeiros, abordando temas como prevenção e controle de infecções, emergências obstétricas e sepse, além de uma série de webconferências, como a UTI Compartilhada. Ao todo, deverão ser lançados cerca de 200 cursos, selecionados como os de maior interesse para o público entre os mais de 500 que compõem a biblioteca digital de treinamentos da instituição.
A iniciativa do Einstein é pioneira na área da saúde no País e está alinhada aos esforços do MIT OpenCourseWare, iniciativa do Massachusetts Institute of Technology que tem o Einstein entre os integrantes. Trata-se de um grupo formado por centenas de universidades e instituições de ensino e pesquisa de todo mundo que se comprometem transformar os conteúdos gerados internamente pelas instituições em informações compartilhadas. “Uma vez que esse material já estava pronto, nos perguntamos: por que não disponibilizar esse conhecimento para outras instituições de saúde e de ensino e consolidar a posição do Einstein como referência”, conta Felipe Spinelli de Carvalho. Segundo ele, além de brasileiros, já se observa um expressivo número de pessoas de outros países fazendo os cursos oferecidos pelo Einstein. Os interessados devem acessar o link www.einstein.br/cursosabertos e podem desfrutar dos conteúdos de forma anônima ou registrando o acesso. Quem se identifica recebe um certificado de participação da formação on-line.
Meio Ambiente Refeitório: os ganhos do consumo consciente
Conjunto de ações permite reduzir de maneira expressiva o desperdício de alimentos
Felipe Spinelli de Carvalho, superintendente de Ensino do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein
Ensino a distância O Taleo está sendo lançado em ondas. A próxima ocorre em outubro, quando estreia o primeiro pacote de novos e-learnings em formato tutorial. “Eles foram formatados levando em consideração uma pesquisa realizada entre médicos e enfermeiros a fim de identificar quais os conteúdos de maior interesse e as melhores formas de abordálos frente aos diferentes públicos”, informa Felipe Spinelli de Carvalho, superintendente de Ensino do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Para além das já consolidadas ferramentas digitais da instituição para o aprendizado individual, a nova plataforma suporta cursos supervisionados por especialistas direcionados a grupos de 20 a 30 pessoas, oferecendo uma série de recursos como efetuar inscrições, acessar conteúdos, participar de encontros virtuais com os tutores e de discussões em grupo, além de realizar provas e conferir os resultados. “Com o Taleo, trouxemos para o Einstein o que há de mais moderno em relação à tecnologia de ensino digital”, resume Felipe.
Treinamentos, formação de multiplicadores, campanhas de conscientização e ações inovadoras a cada ano. É essa receita que o Programa Einstein de Sustentabilidade vem aplicando com sucesso para reduzir o desperdício de alimentos no refeitório dos colaboradores. Quando a primeira ação foi lançada em 2008, o desperdício – considerando o que não era aproveitado na produção (há sempre uma margem para que não faltem alimentos na reposição das ilhas) e aquilo que os colaboradores colocavam no prato e não consumiam – girava em torno de 18%. Ou seja, quase 1/5 do volume de alimentos não era aproveitado e acabava no lixo, com tudo o que isso significa: desperdício de insumos e de dinheiro e geração desnecessária de resíduos. Cinco anos e altas doses de conscientização depois, o índice caiu para 9,2%. Desde a primeira campanha Evite o desperdício e ainda combata a fome (2008), o projeto em prol do consumo consciente foi evoluindo, incluindo ações como o Prato Limpo (uma vez por mês, os colaboradores que entregam seus pratos na ilha de descarte sem sobras de comida recebem cupons para concorrer a um prêmio) e iniciativas de compartilhamento de metas e acompanhamento dos indicadores. Com isso, tem se promovido uma positiva equação: mais conscientização e engajamento das pessoas, menos desperdício e geração de resíduos.
Em relação ao desperdício de alimentos na cozinha, ao longo de cinco anos de projeto houve uma redução de 25%, o que gerou uma economia de mais de R$ 197 mil com transporte e destinação final de resíduos, informa Marcos Tucherman, gerente de Sustentabilidade. O esforço para seguir avançando nessa escalada de conquistas prossegue: a meta para este ano é reduzir para 8% o índice geral de desperdício no refeitório. Média mensal de desperdício 18%
16,3% 11,2%
2008
2009
2010
8,6%
9,2%
2011
2012
Desperdício real
1.206 217 217
2008
1.482
1.330 239
267 -9%
217
301 -52%
-38% 167
2009
1.669
2010
144
2011
Refeições servidas (ton) Desperdício real (ton) Desperdício projeção (ton)
1.754 316 -49% 161
2012
Pesquisa Nova plataforma para pesquisadores
ClinicalKey substitui MDConsult e oferece acesso a mais conteúdos científicos Conhecimento disponível, acessível e compartilhado gera novos conhecimentos, alavanca as atividades de pesquisa, os avanços e as inovações. Por isso, o Einstein considera fundamental abrir sempre novas portas que levem a ele. É o caso da ClinicalKey, a nova ferramenta de busca de conteúdo científico que está sendo disponibilizada para o Corpo Clínico e profissionais do Einstein dedicados à pesquisa. A nova plataforma, que substitui a MDConsult, oferece acesso a um conteúdo mais robusto, moderno e atualizado, com inovações como vídeos de procedimentos e uma base de mais de 1 milhão de imagens, que podem ser salvas pelos usuários e utilizadas em apresentações sem entraves relacionados a direitos autorais. Principais características do ClinicalKey • Mais de mil títulos de e-books, que podem ser filtrados por especialidade e acessados por multiusuários, com acesso ilimitado. A atualização desses títulos é automática. • Mais de 500 títulos de revistas • Vídeos de procedimentos • Base de 1 milhão de imagens para salvar e utilizar • Todos os resumos da base de dados PubMed/MEDLINE® • • • •
Acesso direto à base de ensaios clínicos clinicaltrial.org Posologia de drogas (padrão-ouro) Mais de 2 mil diretrizes para prática médica Educação para o paciente
Os conteúdos do ClinicalKey são em inglês. No caso de educação para o paciente, 75% dos conteúdos estão em espanhol
Nova ferramenta de busca de conteúdo científico A plataforma ClinicalKey, assim como a MDConsult, é propriedade da editora Elsevier, líder mundial no fornecimento de conteúdos especiais para as principais áreas da saúde. “A nova ferramenta representa um salto quantitativo e qualitativo na oferta de conteúdo científico para os pesquisadores e profissionais que trabalham e/ou estudam na instituição”, diz Edna Terezinha Rother, coordenadora do Sistema Einstein Integrado de Bibliotecas (SEIB). O acesso à ClinicalKey será feito pela página da Biblioteca, com os mesmos nome de usuário e senha já utilizados na instituição. O acesso remoto também continuará a ser feito pela Biblioteca ou pelo Medical Suite. Em português Além da ClinicalKey, outra novidade que está disponibilizada aos usuários do Einstein é a e-volution, nova plataforma de livrostextos que tem como principal apelo a oferta de títulos nacionais. São cerca de 150 títulos abrangendo todas as especialidades médicas e áreas da saúde como enfermagem e fisioterapia, incluindo o atlas de anatomia Netter.
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