Seguridad de pacientes Unidad Funcional Seguridad de Pacientes
Presentación Una frase para la reflexión "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia¨ Santiago Ramón (1852-1934)
y
Cajal
La seguridad de los pacientes constituye un pilar básico dentro de las estrategias marcadas por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud desde el año 2005. El interés porque nuestro Sistema Sanitario sea un sistema seguro no es algo nuevo. Siempre han existi-
do proyectos y estrategias para mejorar la asistencia sanitaria. En los últimos estudios presentados al respecto se ha documentado que los eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria suponen un riesgo importante para las personas que acuden a los Centros Sanitarios. Desde hace unos años, no sólo se ha puesto nombre al problema, sino que además se ha cuantificado y se han iniciado múltiples acciones para actuar sobre el mismo. Es importante para todos los involucrados en la asistencia sanitaria: profesionales, pacientes y gestores, asumir que todas nuestra actuaciones desde que iniciamos la jornada laboral hasta que la finalizamos puede repercutir en la seguridad del paciente. Hablar entre todos de for-
ma abierta y honesta sobre las cuestiones relacionadas con la seguridad, pensar de forma preventiva y aplicar el mejor conocimiento disponible sobre prácticas y procedimientos seguros son el fundamento de mejoras en este campo. Los programas y experiencias desarrollados en el SALUD (Servicio Aragonés de Salud) que se presentan en este boletín son un excelente ejemplo de esfuerzo, perseverancia y resiliencia de los profesionales que los han planificado y desarrollado, con el apoyo de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Carlos Aibar S. Medicina Preventiva y Salud Pública H. Clínico Lozano Blesa Universidad de Zaragoza
do de responsabilidad importante. Muchas veces reflexionamos conscientemente sobre actuaciones que hemos realizado y nos han supuesto cierto grado de culpabilidad. Un espacio abierto para aprender de nuestros propios errores y evitar que ocurran de nuevo. Debemos evitar los juicios innecesarios y observar la
Boletín Informativo ZARAGOZA. Octubre 2007
Boletín Informativo ZARAGOZA. Octubre 2007 nº 1
Contenido: Identificación inequívoca de pacientes
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Higiene de manos
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Uso seguro del medicamento p2 Administración segura de componentes sanguíneos Manejo de la vía aérea segura
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Prevención de las úlceras por presión.
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Certificación de centrales de esterilización y p 3 laboratorios de la CCAA
COMENZAMOS NUESTRA ANDADURA.... Comenzamos nuestra andadura... El espacio que ahora os presentamos es un espacio para la reflexión. Cualquier opinión, inquietud ó idea en Seguridad de Pacientes, de modo anónimo o no la recibiremos con mucho interés. La profesión sanitaria lleva implícita, al igual que otras profesiones, un gra-
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cascada de acontecimientos que rodean a los sucesos adversos con prudencia tomando la parte de responsabilidad que nos corresponde.
Unidad Funcional Seguridad de Pacientes p 4 Rincón del paciente
Mª Pilar Macipe Costa Unidad Funcional Seguridad de Pacientes. H. Clínico Lozano Blesa
El mundo de la aviación es un ejemplo de actuaciones encaminadas a mejorar la seguridad de pasajeros y aeronaves. ¿ Podemos aprender de ellos?
Identificación inequívoca de pacientes En Aragón existen ya varios proyectos en marcha a los cuales haremos referencia en los siguientes artículos. Según resolución de 26 de diciembre de 2006, de la Secretaría General de Sanidad, por la que se publica en el BOE del 22 de Enero de 2007, el Convenio de colaboración con la Consejería de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón para el Impulso de
Prácticas Seguras en los Centros Sanitarios, existen varios proyectos en nuestra Comunidad. Uno de ellos es
implantará el sistema de la “identificación identificación mediante inequívoca de pacienpulsera a todos los pacientes”. tes adultos que soliciten La identificación inatención sanitaria tanto adecuada de los paurgente como programada cientes es una de las en los 9 Hospitales que causas importantes de Nuestros pacientes aún no están identificados atienden pacientes agudos los problemas asociay Hospitales de crónicos de dos a errores en la más de 1.000 ingresos anuales. En la seasistencia. gunda fase implantará en pacientes peLos problemas de identificación se diátricos y en la tercera fase se realizará asocian con frecuencia a errores en la el sistema de identificación mediante administración de medicamentos, inpulsera doble en la gestante. tervenciones quirúrgicas, pruebas diaEl proceso es lento y de momento el reto gnósticas, transfusiones de sangre y es conseguir la generalización de los brahemoderivados. zaletes identificativos en todos los hospiEl objetivo de este proyecto es consetales del SALUD guir que los hospitales del Servicio Aragonés de Salud (SALUD) , dispongan Liria Jiménez de un sistema de identificación de pacientes único para todos ellos en el Unidad de Calidad plazo 2006/2007. H. Miguel Servet Este proyecto se diseño con tres fases de implantación: En la primera fase se
Higiene de manos La higiene correcta de las manos es fundamental para la prevención de las enfermedades transmisibles y concretamente, de las infecciones hospitalarias. La utilización de soluciones hidroalcohólicas es una excelente alternativa al lavado de manos, ya que mejora la accesibilidad, ahorra tiempo, es menos lesiva para la piel y presenta una actividad antimicrobiana superior al agua y jabón. El SALUD comenzó a implantarlas en el 2006 y proyecta su implantación generalizada en el 2007. La fase de implantación se realizará, según la planificación prevista en los diferentes hospitales de nuestra Co-
munidad a lo largo de 2007 y 2008. Previamente se realizarán seminarios formativos al personal sanitario con el objeto de mejorar la eficacia de la utilización dichos productos. Posteriormente se realizará una encuesta de evaluación a los trabajadores y análisis de los resultados obtenidos con el uso de soluciones hidroalcohólicas. Rosa Mareca S. Med. Preventiva y Salud Pública H. Clínico Lozano Blesa ADMINISTRACIÓN SEGURA DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
USO SEGURO DEL MEDICAMENTO Los errores en la medicación constituye una de las causas más frecuentes de efectos adversos tanto en pacientes hospitalizados como en el ámbito extra hospitalario. Varios estudios han encontrado que la mitad de los errores ocurren durante la prescripción de fármacos aunque también son frecuentes durante su administración. Según la JCAHO, 2004 las tres causas principales de errores en la medicación se deben a: formación (60 %), comunicación (50-60 %) y disponibilidad de información (20-30 %). Existen dos proyectos dentro del convenio de colaboración para el impulso de prácticas seguras en la CCAA, con la finalidad de prevenir los errores debidos a medicación.
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Uno de ellos se basa en la puesta en marcha de un programa de Farmacéuticos de Enlace en tres sectores sanitarios de Zaragoza. El segundo proyecto, en el ámbito de Atención Primaria, tiene como objetivos, conocer el perfil de seguridad de los nuevos tratamientos empleados en osteoporosis y potenciar una cultura de seguridad en los profesionales sanitarios Mercedes Aza Dirección de Atención Primaria Sector III
El programa “Formación de enfermería para la administración de componentes sanguíneos” tiene como objetivo aumentar el nivel de conocimientos de los profesionales de enfermería en el área de la Medicina Transfusional, desde un enfoque práctico y considerando los aspectos en los que intervienen dichos profesionales, en las Unidades asistenciales de hospitalización. La estrategia consiste en impartir cursos de formación en todos los Centros Hospitalarios de Atención Especializada de la red asistencial pública y privada aragonesa, con la asesoría y apoyo de los especialistas de Hematología y Hemoterapia del propio Centro, a sí como si lo desean asesores procedentes del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Luis Callén Banco de Sangre y Tejidos de Aragón
Seguridad de pacientes
Manejo de la vía aérea segura Aunque la muerte por anestesia hoy en día es rara, la morbilidad por este procedimiento ha aumentado su prevalencia: Los eventos adversos que la anestesia puede provocar van desde las naúseas hasta el accidente cerebro vascular agudo (ACVA) o el infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque muchos de estos eventos pueden ser difíciles de catalogar como evitables sí se han mostrado acciones efectivas capaces de reducir algunos de ellos. El proyecto se basa en el desarrollo de un programa de mejora de manejo de Vía Aérea Difícil (VAD) en un Servicio de Anestesia mediante la realización de actividades de formación, elaboración de algoritmos adaptados de manejo de Vía Aérea Difícil y mejora de las dotaciones FORMACIÓN DE PERSONAS Organización del 1er Curso Teórico Práctico de Manejo de Vía Aérea Difí-
cil, desarrollado en Zaragoza los días 15 y 16 de Diciembre de 2006, al que han asistido 40 facultativos de los Servicios de Anestesia de los Hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa (25 del HUMS y 15 del HCU), de 12 horas de duración. El curso acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Departamento de Salud y Consumo tenía por objetivos, adquirir y actualizar conocimientos y habilidades en: 1.-Predicción y detección anticipada de la VAD. 2.-Preoxigenación y técnicas de denitrogenación. 3.- Algoritmo de Manejo en la VAD conocida, principios generales. 4.- Algoritmo de manejo en la VAD no conocida. 5.-Técnicas quirúrgicas de rescate de la VAD. 6.-Característica VA en el paciente pediátrico.
7.- Papel de los distintas Mascarillas Laríngeas en el manejo de la VA. 8.-Técnicas de manejo de la VAD con fibroscopio flexible. 9.- Otros dispositivos supraglóticos en el manejo de la VAD: LT, CBT, Easy Tube. 10.- Características y manejo VAD en la embarazada. 11.- Características y manejo VAD en fractura cervical inestable. 12.- Situaciones especiales: manejo VAD en lugares alejados del quirófano. Augusto Navarro Servicio de Anestesia H. Miguel Servet
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN La ocurrencia de úlceras por decúbito en pacientes hospitalizados es una complicación frecuente en pacientes inmovilizados que tiene un impacto negativo para la salud del individuo y a menudo produce prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de costes sanitarios. Las úlceras por decúbito pueden prevenirse con cuidados adecuados de enfermería. El citado proyecto tiene como finalidad la implantación de una estrategia de cuidados para reducir el riesgo de presentar úlceras por presión y prevenir el desarrollo de lesiones por presión en pacientes ingresados de la
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OBJETIVOS Disponer de un protocolo de prevención de lesiones por presión basado en niveles de evidencia consensuado en la CCAA. Dar formación a enfermeros y auxiliares de enfermería en prevención de lesiones por presión. Ofertar formación a cuidadores de personas ingresadas con riesgo de desarrollar lesiones por presión. Unificar indicadores de cali-
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dad de cuidados en prevención de lesiones por presión en los hospitales de la CCAA y su medición sistemática. Obtener un mapa global de la situación actual de la prevención de lesiones por presión en los nueve hospitales de agudos de CCAA, antes y después de la intervención de formación. Elena Altarribas Unidad de Calidad H. Clínico Lozano Blesa
Certificación de centrales de esterilización y LABORATORIOS DE CCAA La consolidación de una política en seguridad de pacientes se facilitaría creando unidades o grupos de trabajo específicos en calidad que permitan promover una estrategia unificada en seguridad de pacientes en las diferentes Comunidades Autónomas. Dentro de este contexto el SALUD adoptó el Modelo Europeo de Excelencia como marco para la evaluación de sus progresos y mejora de sus resultados. En línea con el modelo, SALUD quiere establecer sistemas de garantía de calidad en sus procesos.
Para comenzar a hacerlo, tiene como objetivo la implantación de sistemas de garantía de la calidad, entre otras, en las siguientes unidades: nueve laboratorios y nueve centrales de esterilización de nuestra comunidad autónoma. Los laboratorios tienen como meta la acreditación según la norma ISO 15189, mientras que las centrales de esterilización se certificarán según la norma ISO 9001:2000. El SALUD está contratando los servicios de formación y asesoría necesarios para conseguir que las unidades seleccionadas consigan la acreditación o certifica-
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ción. El proyecto está ya iniciado y desarrollándose en el caso de las centrales de esterilización y a punto de iniciarse en los laboratorios.
Juan Carlos García Aisa Coordinador de Calidad. SALUD
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Unidad Funcional Seguridad de Pacientes
salud
¿ Que es la Unidad Funcional de Referencia en Seguridad de Pacientes?
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública
La Unidad de Apoyo en Seguridad clínica de pacientes nace con la finalidad de servir como centro de referencia para el SALUD en iniciativas relacionadas con la seguridad clínica del paciente y la gestión de riesgos sanitarios. Esta propuesta encaja entre los objetivos propuestos por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud para mejorar la seguridad de los pacientes, específicamente en el epígrafe «implantar unidades funcionales en seguridad de pacientes en las gerencias de las diferentes CCAA.». Los objetivos de dicha Unidad son los siguientes: • Asesorar a la Dirección del SALUD en lo referente a la gestión de la seguridad clínica de los pacientes. • Proporcionar soporte técnico a las Unidades de Calidad del SALUD para el desarrollo de las acciones que éstas lleven a cabo para la mejora de la seguridad clínica de los pacientes. • Proponer a la Dirección del SALUD el diseño y puesta en marcha de programas y proyectos para mejorar la seguridad clínica de los pacientes en su ámbito de gestión, incluyendo, entre otros, los aspectos de: ♦ Formación y transferencia del conocimiento. ♦ Promoción de nuevos proyectos de Investigación. ♦ Participación y sensibilización de pacientes y profesionales. ♦ Elaboración de nuevas líneas de actuación para la identificación, análisis, minimización y prevención de riesgos. ♦ Llevar a cabo las actuaciones sobre seguridad clínica de los pacientes que le sean encomendadas por la Dirección del SALUD.
Teléfono: 976 556400 Ext 2414 Fax: 976 351661 Correo: mpre.hcu@salud.aragon.es
zano Blesa Web: HCU Lo
.119/ https://10.35.208
Direcciones útiles en Seguridad de Pacientes http://www.msc.es/organizacion/sns/ planCalidadSNS http://www.npsa.nhs.uk http://www.ahrq.gov http://www.fundacionmhm.org http://www.ihi.org/ihi http://www.patientsafety.gov http://www.patientsafetyinstitute.ca
Rincón del paciente A propósito de una jornada....... El pasado día 7 de Junio tuvo lugar en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, la primera Jornada Aragonesa de Pacientes por la Seguridad de los pacientes. Tras el lema “Cuanto más cerca, más seguros”, las jornadas transcurrieron con un talante abierto, participativo y de diálogo entre los profesionales sanitarios y los pacientes, que juntos trabajaron en tres talleres elaborando un decálogo de propuestas para la mejora de la seguridad clínica. Al igual que ya está ocurriendo en países de nuestro entorno queremos dar voz a los pacientes, conocer sus opiniones y puntos de vista mejorando la calidad y la seguridad, haciendo que sean parte activa e interesada en la prestación de una asistencia efectiva y segura. Los grupos de trabajo centraron su discusión en tres áreas: El papel del paciente en su seguridad, Comunicación y relación médico-paciente e Información y Salud. Adicionalmente, se contó con la participación en un diálogo abierto y fructífero sobre la seguridad de los
pacientes entre Encarna Samitier, Subdirectora del Heraldo de Aragón y Enrique De la Figuera, Presidente del Colegio de Médicos de Zaragoza. Las conclusiones de la Jornada se presentarán próximamente.
D.L.: Z-3697-2007 ISSN: En trámite
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