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HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL Teruel, junio de 2009
AUTORES: UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL del Hospital Obispo Polanco • Antonio Minguillón Serrano. Director del Hospital. • Aurora Andrés Saliente. Directora de Enfermería. • Concha Thomson Llisterri. Coordinadora de Calidad del Hospital. • Mª Ángeles Camacho Ballano. Responsable de Calidad y Formación de Enfermería. COORDINACIÓN: Concha Thomson Llisterri. Imprime: Perruca. Industria Gráfica. I.S.B.N.: 978-84-692-3593-5 D.L.: TE -97-2009
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
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2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES DEL HOSPITAL
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3. DEFINICIÓN DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS
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4. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA CALIDAD
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5. APLICACIÓN E IMPLANTACIÓN DEL PLAN
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Cronograma
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6. CONCLUSIONES
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1. INTRODUCCIÓN La puesta en marcha de Planes de Calidad, basados en la filosofía de la Calidad Total, en múltiples centros hospitalarios del mundo ha demostrado que se trata de una herramienta fundamental para la mejora continua de la asistencia sanitaria, permitiendo ofrecer el máximo de calidad asistencial con los recursos disponibles. El Plan de Calidad del HOP pretende impulsar un cambio cultural en el Centro que implique a todos los trabajadores. Se intenta que la mejora continua de la calidad y su evaluación sean vistas como una responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales, de manera que se incremente progresivamente el nivel de calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Una vez alcanzado el cambio, el Plan de Calidad deberá garantizar que en el hospital esté implantado un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad, y que los resultados de la asistencia, medidos desde el punto de vista clínico y de satisfacción, estén dentro de unos estándares de calidad.
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2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES DEL HOSPITAL MISIÓN El Hospital Obispo Polanco es un centro público del SALUD/Servicio aragonés de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de los ciudadanos y residentes en el sector de Teruel y satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante la prestación de servicios sanitarios especializados. Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la mejora continua en: • La implicación y el crecimiento profesional de las personas que trabajan en el hospital. • La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación. • Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la integración y cooperación de todos los niveles asistenciales. • El compromiso con el respeto al medio ambiente.
VISIÓN Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes.
VALORES • Trabajamos para el paciente • Participación real de los profesionales • Trabajo en equipo • Comunicación abierta • Orientación a resultados • Apuesta por la innovación • Mejora continua • Sentido de pertenencia • Responsabilidad de la Dirección
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A partir de la Misión, Visión y Valores del Hospital se define un sistema de CALIDAD TOTAL que facilite su consecución, estableciéndose unas líneas estratégicas que permitan: • Perseguir la excelencia de la atención al paciente, a los ciudadanos y a la sociedad en general, satisfaciendo sus necesidades y expectativas. • Conseguir la implicación, participación en la gestión, motivación, crecimiento profesional y técnico y reconocimiento de los profesionales, pilar básico y fundamental de la organización. • Caminar hacia el nuevo Hospital, construyendo un nuevo modelo de gestión centrado realmente en el paciente, en el que éste sea el eje principal y el protagonista. La participación y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos y de los profesionales para garantizar un mejor aprovechamiento de los recursos, adecuándolos a las demandas sociales y estableciendo prioridades. • Convertir al Hospital en líder de calidad en todas las actividades que realiza, símbolo de excelencia sostenida en el que cada persona que forma la organización pueda identificarse y reconocerse.
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3. DEFINICIÓN DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS Línea Estratégica 1 Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. A las consecuencias personales en la salud de los pacientes por estos daños hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos. Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene siendo una estrategia prioritaria en las políticas de calidad de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrategias por diversos organismos internacionales (UE, OMS, OCDE, etc.) para abordar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
• Objetivo 1: Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica (SC) entre los profesionales. • Objetivo 2: Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital. • Objetivo 3: Implantar prácticas seguras en el Hospital. Línea Estratégica 2 Mejorar la satisfacción de los usuarios con la atención sanitaria y garantizar sus derechos La razón de ser del sistema sanitario son los ciudadanos a los que se atiende y se da servicio. El paciente está en el centro del proceso asistencial. En la Misión, Visión y Valores de nuestro hospital se recoge con claridad que el objetivo principal de nuestra actividad es satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros clientes-usuarios. La mejora de la calidad percibida por los usuarios es una demanda permanente que transmiten los ciudadanos a través de las encuestas de satisfacción y que debe preocuparnos a todos, tanto a los gestores sanitarios, como a los profesionales. Los ciudadanos demandan una “humanización del Sistema sanitario”. Quieren tener privacidad e intimidad, quieren que se eliminen las barreras para acceder al sistema sanitario, que se facilite la accesibilidad y quieren además, información sencilla, adecuada, comprensible que les permita tomar decisiones en relación a su salud.
• Objetivo 1: Mejorar la humanización de la asistencia. • Objetivo 2: Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada. • Objetivo 3: Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios. 7
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• Objetivo 4: Proteger la confidencialidad, privacidad e intimidad de los pacientes. • Objetivo 5: Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria. Línea Estratégica 3 Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro Nuestra organización cree que la satisfacción de nuestros profesionales es una finalidad en sí misma y es consciente de la trascendencia que tiene el compromiso y la participación de todos los profesionales. Por ello es imprescindible conseguir la implicación y la participación activa de los profesionales en la mejora continua de nuestro hospital, reforzando tanto la consideración individual de todos y cada uno de los profesionales como el trabajo en equipo. Es nuestro objetivo integrar la mejora continua en la manera de trabajar de nuestros profesionales.
• Objetivo 1: Mejorar la comunicación interna. • Objetivo 2: Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales del Hospital. • Objetivo 3: Impulsar la participación de los profesionales. • Objetivo 4: Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral. Línea Estratégica 4 Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades La mejora continuada de la calidad asistencial es un compromiso de la organización con sus usuarios. La organización debe garantizar una asistencia sanitaria adecuada al proceso que padece el enfermo, de acuerdo con los conocimientos del momento.
• Objetivo 1: Disminuir la variabilidad de la práctica clínica. • Objetivo 2: Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades. • Objetivo 3: Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante cirugía mayor ambulatoria (CMA). • Objetivo 4: Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades. Línea Estratégica 5 Impulsar la Gestión por procesos La gestión por procesos es una de las piedras angulares de los sistemas de cali8
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dad. Es un sistema de trabajo enfocado a perseguir la mejora continua del funcionamiento de las actividades de organización. Procura asegurar de forma ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en sí mismo. La gestión por procesos supone un cambio sustancial con respecto a la organización clásica vertical por servicios o unidades estancos, ya que introduce una visión horizontal, mucho más lógica y global, considerando el plan asistencial en su totalidad, con la colaboración estrecha de las diferentes áreas que interactúan en el desarrollo del proceso de atención al paciente. De esta manera, mediante la implicación de los profesionales que participan en el proceso, se pretende diseñarlo, evaluarlo y mejorarlo continuamente para evitar la variabilidad injustificada que lleva a la ineficiencia y a la ineficacia.
• Objetivo 1: Proceso de Urgencias. • Objetivo 2: Proceso Quirúrgico. • Objetivo 3: Proceso de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). • Objetivo 4: Proceso de cáncer colorrectal. • Objetivo 5: Proceso de cáncer de mama. Línea Estratégica 6 Gestionar el conocimiento en salud El conocimiento es el mayor capital del sistema sanitario y su gestión eficaz se convierte en un factor clave de éxito. La formación constituye una herramienta indispensable para la generación de nuevo conocimiento en la organización, así como para su difusión e intercambio. Es preciso integrar en la estrategia de gestión por competencias la formación pregrado, posgrado y continuada. Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua.
• Objetivo 1: Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro. • Objetivo 2: Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación. • Objetivo 3: Impulsar el intercambio de conocimiento. • Objetivo 4: Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional. • Objetivo 5: Impulsar la formación pregrado. • Objetivo 6: Impulsar la formación MIR. • Objetivo 7: Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital. 9
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Línea Estratégica 7 Mejorar la seguridad de los profesionales Se pretende conservar íntegramente la salud de las personas que trabajan en el hospital. Prevenir, para mantener el equilibrio entre la exposición a elementos laborales: físicos, químicos, biológicos y psicológicos y los sistemas de defensa del organismo. Fomentar y mantener el grado más elevado posible de bienestar físico, mental y social de los trabajadores, sea cual fuere su ocupación. Conseguir la protección de la salud de los trabajadores mediante la prevención de los riesgos derivados de su trabajo.
• Objetivo 1: Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador. • Objetivo 2: Mantener actualizadas las Evaluaciones de Riesgos (ER). • Objetivo 3: Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros. • Objetivo 4: Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo. • Objetivo 5: Mejorar la gestión de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia. Línea Estratégica 8 Promover el compromiso del Hospital con la sociedad La sociedad es un grupo de interés para el hospital. Todo nuestro quehacer está dirigido a tener un impacto en la sociedad a buscar el bien común de la sociedad a la que servimos con el fin de aumentar su bienestar y su seguridad. Contribuir activamente a la sostenibilidad medioambiental.
• Objetivo 1: Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente. • Objetivo 2: Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias. • Objetivo 3: Promover la participación ciudadana.
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Unidad de Calidad Secor Teruel Unidad de Calidad del SALUD
4. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA CALIDAD Coordinador de Calidad del SALUD
Coordinador Coordinador Coordinador de Calidad de Calidad de Calidad Sector I Sector II Sector III
Coordinador de Calidad Hospital Obispo Polanco
Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador de Calidad de Calidad de Calidad de Calidad de Calidad de Calidad Sector Sector Sector Sector Sector 061 Teruel Alcañiz Huesca Barbastro Calatayud
Coordinador de Calidad Antención Primaria
Coordinador de Calidad Hospital S. José
Estructura de Calidad del Hospital Obispo Polanco
GRUPOS DE MEJORA: - Grupo de Mejora de la Comunicación. - Grupo de Humanización y Calidad de Trato. - Grupo de Mejora del Bloque Quirúrgico. - ...
Coordinador de Calidad Hospital S. Juan de Dios
Unidad de Gestión de Riesgos sanitarios (UGRS)
UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL Director Hospital Directora enfermería Coordinadora Calidad Enfermera Calidad y F.
Comisión de Calidad Servicios / Unidades asistenciales, de gestión y generales
COMISIONES CLÍNICAS: - Comisión de Docencia. - Comisión de Formación continuada e Investigación. - Comisión de Farmacia. - Comisión de Historias Clínicas. - Comisión de Infecciones, profilaxis y política antibiótica. - Comisión de Transfusiones Sanguíneas. - Comisión de Cuidados de Enfermería. - Comisión de Tumores.
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RESPONSABILIDADES EN LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
GERENTE DEL SECTOR
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL
COMISIÓN DE CALIDAD COMISIONES CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA
MANDOS INTERMEDIOS
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• Asumir la calidad como una estrategia. • Asumir el compromiso con las Direcciones de los centros y su reconocimiento. • Favorecer la comunicación bidireccional. • Facilitar sistemas de gestión. • Potenciar el empowerment y la formación de los profesionales. • Aplicar un sistema de participación y descentralización. • Asumir la responsabilidad del centro. • Asumir la motivación y el compromiso de los profesionales. • Favorecer la comunicación bidireccional. • Potenciar el empowerment. • Implementar una política participativa. • Pactar los objetivos de calidad con los servicios y/o unidades del Hospital. • Impulsar el desarrollo de programas de mejora organizativa o asistencial de los servicios y/o unidades. • Diseñar el Plan de Calidad del HOP y su estrategia de implantación. • Definir y consensuar los objetivos de calidad de las Comisiones Clínicas. • Definir y consensuar los objetivos de calidad de los servicios y/o unidades del Hospital. • Promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de la calidad. Estimular la formación de grupos de mejora. • Impulsar la formación en metodología de calidad. • Monitorizar las actividades de mejora. • Aprobar y validar los protocolos, guías de práctica clínica, vías clínicas, planes de cuidados, procedimientos y otros documentos de los servicios y/o unidades. • Analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y las encuestas de calidad de vida profesional. • Velar por el desarrollo y cumplimiento del Plan de calidad del Hospital. • Difundir el Plan de calidad entre los profesionales. • Impulsar y promover la participación de los profesionales del hospital en las actividades de mejora de la calidad. • Participar voluntariamente en temas de calidad. • Aportar la visión técnica. • Desarrollar, implementar los objetivos de calidad y monitorizar sus indicadores. • Proponer acciones de mejora. • Elaborar y aprobar protocolos, planes, guías, programas, recomendaciones…. • Liderar el Plan de Calidad en su servicio y/o unidad. • Motivar a los profesionales a participar. • Proponer objetivos de calidad de su área. • Favorecer la comunicación bidireccional. • Integrar los resultados y su seguimiento. • Potenciar el empowerment.
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5. APLICACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN Línea Estratégica Nº 1 Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes. Objetivos Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica entre los profesionales
Acciones
Responsables
• Formación y entrenamiento en conceptos básicos de seguridad clínica a los profesionales. • Formación y entrenamiento de mandos intermedios en seguridad clínica. • Creación de la Unidad de gestión de riesgos sanitarios (UGRS) o Comisión de Seguridad.
Unidad de Calidad Asistencial (UCA)
• Diseñar e implantar sistemas de información o registro, voluntario y notificación de los incidentes y efectos adversos relacionados con la SC. Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
• Estimular la notificación de incidentes y eventos adversos. • Analizar los casos centinela de mortalidad hospitalaria, de cirugía en un lugar incorrecto, de procedimiento incorrecto o del paciente equivocado.
UGRS y U C A
• Analizar (ACR) los incidentes y eventos adversos que se produzcan en el Hospital. • Análisis proactivo de la seguridad (AMFE). Elaboración de mapas de riesgo de los procesos. definidos por la UGRS como procesos de alto riesgo.
Implantar prácticas seguras en el Hospital
• Asegurar la adecuada identificación de los pacientes en Urgencias y en Hospitalización. • Prevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgo.
Dirección Enfermería
• Monitorizar indicadores de infección hospitalaria: - Tasa de incidencia de infecciones en procesos quirúrgicos. - Tasa de prevalencia de infección hospitalaria. - Tasa de prevalencia de infección de herida quirúrgica. - Tasa de prevalencia de infección urinaria en pacientes sondados. - Tasa de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica. • Establecer medidas para la prevención y el control de la legionelosis. • Introducir y difundir el uso de las soluciones hidroalcohólicas. • Diseñar una campaña de lavado de manos.
Medicina Preventiva (MP)
Servicios Generales y mantenimiento y MP Medicina Preventiva (MP)
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• Actualizar la Guía de profilaxis antibiótica prequirúrgica y monitorizar sus niveles de cumplimiento
Comisión infecciones, profilaxis AB
• Prevención de caídas en pacientes ingresados.
Dirección enfermería
• Prevención de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo. • Prevenir los efectos adversos de la anestesia en la cirugía electiva. • Implantar la prescripción electrónica. • Implantar un sistema de alertas en medicamentos de alto riesgo. • Implantar un protocolo de cuidado de catéteres venosos. • Implantar material de bioseguridad en todas las áreas del hospital donde esté indicado.
UGRS
Farmacia hospitalaria UGRS Dirección enfermería Prevención de Riesgos laborales (SPRL)
Línea Estratégica Nº 2 Mejorar la satisfacción de los usuarios mediante una atención sanitaria lo más personalizada posible. Objetivos
Acciones
Responsables
Mejorar la humanización de la asistencia
• Elaborar y difundir un Libro de Estilo del Hospital. Un estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores.
Grupo Humanización
• Personalizar la asistencia. - Asignación del médico/enfermera responsable del proceso. - Identificación de los profesionales.
Grupo Humanización
• Favorecer e impulsar la implantación del Documento de Voluntades Anticipadas.
Grupo Humanización
• Fomentar el entretenimiento y el uso del tiempo libre de pacientes y familiares en la Ciberaula.
U. Trabajo Social
• Impulsar la implantación del Programa de detección de riesgo social.
U. Trabajo Social
• Elaborar e implantar el Protocolo de atención al enfermo terminal.
Grupo Humanización
• Reorganizar las visitas a los pacientes. Campaña de concienciación y difusión.
Grupo Humanización
• Asegurar la entrega de la Guía del paciente hospitalizado a su ingreso.
Grupo Humanización
• Elaborar e implementar un Folleto de información al paciente en cada unidad de hospitalización.
Grupo Humanización
Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada
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Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
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• Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y diferencias culturales.
Comisión Calidad Sector
• Mejorar la web del Hospital y utilizarla para difundir a los usuarios información del hospital, de los diferentes servicios y/o unidades, así como contribuir a la educación en salud.
Grupo Comunicación
• Elaborar y difundir la Guía de información a pacientes y familiares.
Grupo Humanización
• Definir y difundir el proceso de consentimiento informado.
UCA
• Revisar y unificar los protocolos de Consentimiento informado y aprobarlos en la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
UCA
• Evaluar y analizar los resultados de encuestas de satisfacción de usuarios en urgencias, hospitalización y consultas externas.
Grupo Humanización Comisión Calidad
• Difundir los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios a los profesionales.
Comisión de Calidad
• Asegurar la correcta recepción, tramitación y análisis de las reclamaciones, quejas y sugerencias de los usuarios al Servicio de Atención al paciente y en la web del Hospital.
Comisión Calidad (CC)
• Elaborar y difundir el Documento de confidencialidad a todos los profesionales del Hospital.
Grupo Humanización
• Impulsar un cambio cultural entre los profesionales.
Proteger la confidencialidad e intimidad de los pacientes
• Incluir el Documento de confidencialidad en la Guía de acogida de los profesionales.
RRHH
• Desarrollar y difundir las normas de acceso a la Historia Clínica, y establecer los criterios para la protección de los datos clínicos contenidos en ella.
Comisión de Historias Clínicas
• Evitar exponer a la vista pública listados, documentos de pacientes (informes de alta, resultados de analítica, informes de anatomía patológica, volantes de solicitud de pruebas, agendas de citas) en controles de enfermería, consultas, lugares de paso…
Comisión de Calidad
• Asegurar la destrucción de todo tipo de documentos que contengan datos de pacientes.
CC
• Revisar que todas las consultas, salas de exploración o tratamiento tengan cortinas/biombos.
CC
• Facilitar espacios para la información. Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
U C A y CC
CC
• Consensuar, implementar y evaluar protocolos y guías de derivación.
UCS
• Impulsar el uso de las nuevas tecnologías de la información y el conocimiento para facilitar la comunicación entre las líneas asistenciales teniendo al paciente como centro de la atención sanitaria.
UCA
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• Difundir e implantar la Guía de gestión de Consultas externas.
UCA
• Desarrollar las consultas de alta resolución.
UCA
• Implantar y monitorizar el Protocolo de derivación desde urgencias al Hospital S. José.
UCA
• Implantar el Programa de atención a enfermos crónico dependientes (PAECD).
Gerente Sector
Línea Estratégica Nº 3 Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro. Objetivos
Acciones • Establecer un plan de comunicación interna. • Crear una web y una intranet del hospital activa, dinámica y actualizada.
Responsables Grupo mejora comunicación
• Fomentar el uso del correo electrónico. Mejorar la comunicación interna
• Innovar la gestión del Buzón de sugerencias. • Trabajar con los mandos intermedios para mejorar la transmisión de la información, potenciar la comunicación y estimular la participación de los profesionales. • Mejorar la comunicación entre los servicios y/o unidades y entre los profesionales. • Promover reuniones informales y formales. • Actualizar la gestión de los tablones de anuncios. • Estimular la creatividad y la innovación para mejorar la comunicación entre los profesionales y mejorar el clima laboral.
Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales del Hospital
Impulsar la participación de los profesionales
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• Elaborar un manual del Plan de Calidad. • Presentar el Plan de Calidad a todos los profesionales. • Difundir de forma periódica los resultados del Plan de Calidad. El publicitar y dar a conocer los resultados de calidad es indicador del grado de compromiso de la Organización con el Plan de Calidad. • Aumentar el número de profesionales formados en calidad asistencial. • Promover que los servicios y/o unidades diseñen y desarrollen sus propios programas de calidad. • Formar grupos de trabajo de mejora continua multidisciplinarios que fomenten el trabajo en equipo. • Renovar y dinamizar las Comisiones Clínicas. Establecer una normativa actualizada que regule el funcionamiento de las comisiones clínicas. Establecimiento de objetivos anuales para cada Comisión en relación con el Plan de Calidad y los Contratos Programa.
UCA Comisión de Calidad CC
UCA UCA Comisión de Calidad
UCA
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Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral
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• Pactar anualmente con los servicios y/o unidades objetivos de calidad con revisiones semestrales en relación a su cumplimiento.
Dirección Hospital
• Realizar y analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y encuestas de calidad de vida profesional (CVP) realizadas anualmente desde el Salud.
UCA
• Establecer estrategias para prevenir el burnout sobre el hospital como organización, sobre el individuo y sobre las relaciones del grupo.
UCA
Línea Estratégica Nº 4 Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades. Objetivos
Acciones
Responsables
• Impulsar la elaboración, implantación y evaluación de Protocolos, Guías de práctica clínica y vías clínicas de patologías prevalentes.
UCA
• Utilizar adecuadamente las pruebas diagnósticas. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades
Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante cirugía mayor ambulatoria (CMA)
- Elaborar criterios de solicitud de pruebas diagnósticas (idoneidad) - Evaluar su cumplimiento.
UCA
• Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación y manejo del dolor.
Grupo Humanización
• Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación del estado nutricional y de nutrición enteral y parenteral hospitalaria.
UFNEPH
• Elaborar e implantar el Manual de Procedimientos y técnicas en enfermería.
Comisión de cuidados de enfermería
• Consolidar la certificación conforme a la norma 9001:2000 de la Central de Esterilización.
ISO
Coordinadora de calidad del sector
• Acreditar y certificar nuevas unidades y/o servicios. • El Hospital seguirá criterios de autoevaluación conforme al modelo EFQM.
Coordinadora de calidad del sector y
• Impulsar las políticas de calidad por Unidades Clínicas.
UCA
• Elaboración de estándares de práctica clínica y monitorización de la calidad.
UCA
• Diseño e implementación del proceso de CMA.
Dirección Hospital
• Promover la creación y puesta en marcha de una Unidad de CMA en el hospital.
Dirección Hospital
• Elevar el índice de sustitución en aquellas patologías susceptibles.
Dirección Hospital
• Promover, a nivel de cada servicio y/o unidad la realización de protocolos y vías clínicas para las patologías propias de su especialidad.
Dirección Hospital
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Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades
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• Promover la elaboración del Manual de Organización y Funcionamiento de los servicios y/o unidades.
UCA
• Estimular la creación de grupos de mejora en los servicios y/o unidades y facilitar su funcionamiento.
Comisión de Calidad
• Impulsar el desarrollo de programas de mejora organizativa o asistencial de los servicios y/o unidades.
Dirección Hospital
Línea Estratégica Nº 5 Impulsar la Gestión por procesos. Objetivos Proceso de Urgencias
Acciones • Describir y diseñar el Proceso de Urgencias. • Implantar el Proceso de Urgencias. • Evaluar y controlar el Proceso de Urgencias. • Describir y diseñar el Proceso Quirúrgico.
Proceso Quirúrgico
Proceso de CMA
Proceso de cáncer colorrectal
Proceso de cáncer de mama
• Implantar el Proceso Quirúrgico. • Evaluar y controlar el Proceso Quirúrgico. • Describir y diseñar el Proceso de CMA. • Implantar el Proceso de CMA. • Evaluar y controlar el Proceso de CMA. • Describir y diseñar el Proceso de cáncer colorrectal. • Implantar el Proceso de cáncer colorrectal. • Evaluar y controlar el Proceso de cáncer colorrectal. • Describir y diseñar el Proceso de cáncer de mama. • Implantar el Proceso de cáncer de mama. • Evaluar y controlar el Proceso de cáncer de mama.
Responsables Dr. Fernando Galve Royo. Jefe Unidad de Urgencias Coordinador del Bloque Quirúrgico
Coordinador de la CMA Dra. Concha Thomson Llisterri. Gestora del proceso Dr. Ricardo Lara Doringa. Gestor del proceso
Línea Estratégica Nº 6 Gestionar el conocimiento en salud. Objetivos
Acciones
Responsables
Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro.
• Detectar mediante encuesta las necesidades formativas a todos los profesionales del hospital.
Comisión de Formación e Investigación
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• Desarrollar las líneas del Contrato Programa. • Evaluar el plan de formación del año anterior: - Analizar las encuestas de satisfacción de la formación. - Analizar las sugerencias expresadas en las encuestas. - Analizar los resultados del plan de formación del año anterior.
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Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación.
• Priorizar las actividades formativas.
Impulsar el intercambio de conocimiento
• Estimular la programación anual de sesiones clínicas hospitalarias y de sesiones clínicas en servicios y/o unidades y difundir el calendario de las sesiones hospitalarias.
• Acreditar las actividades formativas. • Aprobar el Plan de Formación por la Comisión de Dirección del Centro y la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Comisión de Formación e Investigación
Comisión de Formación e Investigación
• Promover la participación de los profesionales en las sesiones clínicas de los servicios y/o unidades y las hospitalarias. • Establecer las alianzas necesarias con centros e instituciones para trabajar cooperativamente. Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional
• Impulsar a los servicios y/o unidades a presentar propuestas de programas de formación mediante el sistema FOCCUS (formación organizada en competencias utilizadas en el sistema de salud). • Difundir los programas formativos foccus entre los profesionales del hospital.
IC+S Gerencia Sector UCA
• Establecer convenios de colaboración con las Universidades. Impulsar la formación pregrado • Asegurar la calidad de la formación pregrado.
Gerente Sector
• Garantizar el cumplimiento de las funciones de la Comisión de Docencia del Hospital.
Gerente Sector
• Impulsar el desarrollo de la Formación Común Complementaria de los MIR.
Comisión de Docencia
• Apoyar el desarrollo de las Jornadas Científicas como foro de comunicación de las líneas investigadoras del centro.
Comisión de Formación e Investigación
Impulsar la formación MIR
Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital
• Apoyar a los servicios y unidades en la definición de sus líneas de investigación clínica. • Potenciar el desarrollo de las líneas de investigación coordinadas y gestionadas desde el I+CS (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud).
Gerente Sector
Línea Estratégica Nº 7 Mejorar la seguridad de los profesionales. Objetivos Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador
Acciones
Responsables
• Promover un sistema de información que conciencie al trabajador de la importancia de realizar reconocimiento específico en función de los riesgos, como método de Prevención primaria y Diagnóstico precoz. • Elaborar un sistema de gestión de reconocimientos que permita programar qué trabajador y cuándo, debe realizar la Vigilancia de la salud, con la periodicidad adecuada para detectar precozmente posibles daños en su salud.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
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• Actualizar y elaborar protocolos de Vigilancia de la Salud relacionados con los factores de riesgo específicos de cada puesto de trabajo. • Establecer circuito de comunicación con el Departamento de personal notificando el personal nuevo contratado, con el fin de realizar la Historia Clínico Laboral y Reconocimiento inicial en los primeros 15 días tras la firma del contrato e incorporación a su puesto. • Establecer circuito de comunicación, que nos pernita conocer los trabajadores que son dados de alta tras Incapacidad Temporal prolongada, para realizar Vigilancia de la Salud y establecer la posible relación de su patología con el trabajo que desempeña. • Aumentar el número de consultas realizadas con cita previa. • Gestionar los dosímetros en los plazos establecidos. Mantener actualizadas las Evaluaciones de Riesgos (ER)
Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros
• Revisar y actualizar la Evaluación de Riesgos (ER), tras Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
• Revisar y actualizar la ER cada vez que cambien las condiciones de trabajo.
(SPRL)
• Revisar y actualizar la ER cuando a través de la Vigilancia de la Salud se hayan detectado daños en la salud del trabajador. • Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
• Elaborar recomendaciones preventivas periódicas sobre: vacunación de la gripe, nutrición y ejercicio físico; promover comportamientos saludables fomentando el abandono del hábito tabáquico, alcohol y otras dependencias.
(SPRL)
• Incorporar al reconocimiento específico la valoración de factores de riesgo de cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. • Concienciar a los profesionales de la necesidad de aplicar la Precauciones Universales en todas las prácticas asistenciales. • Actualizar y difundir el protocolo de actuación ante accidente biológico.
Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo.
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• Establecer y difundir un circuito de comunicación que nos permita conocer en un plazo máximo de 72 horas, todos los accidentes atendidos en lugar diferente al Servicio de Prevención (Urgencias, Mutua). • Difundir adecuadamente el sistema de notificación de accidentes (Anexo II), de manera que todos los accidentados lleguen al SPRL con dicho parte cumplimentado. • Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente no biológico hasta que se investiga y adoptan medidas correctoras.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
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• Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente biológico hasta que se declara, favoreciendo así la actuación y el tratamiento precoz en caso de exposiciones de riesgo.
Mejorar la gestión de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia.
• Establecer criterios para definir y clasificar a trabajadores especialmente sensibles por patologías más frecuentes – músculo-esquelética – y establecer pautas de actuación según categoría profesional y puesto de trabajo.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
• Elaborar y difundir el procedimiento de Prevención de Riesgos Laborales y protección social para trabajadoras embarazadas, en periodo de lactancia y personal en proceso de reproducción. • Elaborar y difundir el modelo de notificación de embarazo al Servicio de Prevención, y apertura de Historia ObstétricaLaboral a todas las trabajadoras en el menor plazo tras notificar su estado. • Crear y mantener actualizada la lista de puestos exentos de riesgo para la mujer embarazada.
Línea Estratégica Nº 8 Promover el compromiso del Hospital con la sociedad. Objetivos
Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente
Acciones
Responsables
• Sustituir los termómetros tradicionales de mercurio del centro.
Dirección de Enfermería
• Actualizar, implementar y evaluar el cumplimiento del Plan de Gestión de Residuos.
SPRL
• Promover un sistema de formación, educación y sensibilización medioambiental de todos los profesionales del hospital.
UCA y Comisión Calidad
• Seleccionar proveedores respetuosos con el medio ambiente.
Director de Gestión sector Subdirector de servicios generales
• Reducir el consumo de productos naturales. Mejora de la eficiencia energética. Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias
Promover la participación ciudadana
• Potenciar la colaboración con asociaciones de pacientes.
Gerente Sector
• Estimular y facilitar la colaboración en proyectos de Cooperación en Salud, tanto nacionales como internacionales.
Gerente Sector
• Desarrollar actividades que contribuyan a la difusión del conocimiento y a la educación en salud de la población.
Grupo de Mejora de la Comunicación y Gerente Sector
• Desarrollar y difundir el Programa del voluntariado.
UCA
• Realizar Jornadas de Puertas Abiertas, con el fin de abrir el hospital a la sociedad y favorecer y propiciar un acercamiento del ciudadano hacia el Hospital
UCA
• Realizar Jornadas de trabajo conjuntas de ciudadanos y profesionales con actividades orientadas hacia un cambio cultural que genere un cambio de actitudes.
UCA
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Líneas Estratégicas
Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes
Prevención de caídas en pacientes ingresados. Prevención de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo. Prevenir los efectos adversos de la anestesia en la cirugía electiva. Implantar la prescripción electrónica. Implantar un sistema de alertas en medicamentos de alto riesgo. Implantar un protocolo de cuidado de catéteres venosos. Implantar material de bioseguridad en todas las áreas del hospital donde esté indicado.
Establecer medidas para la prevención y el control de la legionelosis. Introducir y difundir el uso de las soluciones hidroalcohólicas. Diseñar una campaña de lavado de manos. Actualizar la Guía de profilaxis antibiótica prequirúrgica y monitorizar sus niveles de cumplimiento.
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Prevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgo. Monitorizar indicadores de infección hospitalaria.
Formación y entrenamiento en conceptos básicos de seguridad clínica a los profesionales. Formación y entrenamiento de mandos intermedios en seguridad clínica. Diseñar e implantar sistemas de información o registro, voluntario y notificación de los incidentes y efectos adversos relacionados con la SC. Estimular la notificación de incidentes y eventos adversos. Analizar los casos centinela de mortalidad hospitalaria, de cirugía en un lugar incorrecto, de procedimiento incorrecto o del paciente equivocado. Analizar (ACR) los incidentes y eventos adversos que se produzcan en el Hospital. Análisis proactivo de la seguridad (AMFE). Elaboración de mapas de riesgo de los procesos. definidos por la UGRS como procesos de alto riesgo. Asegurar la adecuada identificación de los pacientes en Urgencias y en Hospitalización.
Creación de la UGRS
Acciones
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Implantar prácticas seguras en el Hospital
Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica entre los profesionales
Objetivos
PROPUESTA DE ACCIONES. CRONOGRAMA ESTIMATIVO
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Mejorar la satisfacción de los usuarios mediante una atención sanitaria lo más personalizada posible
Líneas Estratégicas
Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
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Proteger la confidencialidad e intimidad de los pacientes
Elaborar y difundir el Libro de Estilo del Hospital. Un estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores. Personalizar de la asistencia. Favorecer e impulsar la implantación del Documento de Voluntades Anticipadas. Implantar y desarrollar el Programa de voluntariado. Fomentar el entretenimiento y el uso tiempo libre de pacientes y familiares en la Ciberaula. Impulsar la implantación del Programa de detección de riesgo social. Elaborar e implantar el Protocolo de atención al enfermo terminal. Reorganizar las visitas a los pacientes. Campaña de concienciación y difusión. Asegurar la entrega de la Guía del paciente hospitalizado a su ingreso. Elaborar e implementar Folleto de información al paciente en U. de hospitalización. Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y diferencias culturales. Mejorar la web del Hospital y utilizarla para difundir a los usuarios información del hospital, de los diferentes servicios y/o unidades, así como contribuir a la educación en salud Elaborar y difundir la Guía de información a pacientes y familiares. Definir y difundir el proceso de consentimiento informado. Revisar y unificar protocolos de Consentimiento informado y aprobarlos la UCA. Evaluar y analizar los resultados de encuestas de satisfacción de usuarios en urgencias, hospitalización y consultas externas. Difundir los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios a los profesionales Asegurar la correcta recepción, tramitación y análisis de las reclamaciones, quejas y sugerencias de los usuarios al S A P y en la web Hospital. Elaborar y difundir el Documento de confidencialidad a todos los profesionales. Impulsar un cambio cultural entre los profesionales. Incluir el Documento de confidencialidad en la Guía de acogida de los profesionales. Desarrollar y difundir las normas de acceso a la Historia Clínica, y establecer los criterios para la protección de los datos clínicos contenidos en ella. Evitar exponer a la vista pública listados, documentos de pacientes Asegurar la destrucción de documentos que contengan datos de pacientes. Revisar que todas las consultas, salas de exploración o tratamiento tengan cortinas/biombos. Facilitar espacios para la información. Consensuar, implementar y evaluar protocolos y guías de derivación. Impulsar el uso de las nuevas TIC para facilitar la comunicación entre las líneas asistenciales teniendo al paciente como centro de la atención sanitaria. Difundir e implantar la Guía de gestión de Consultas externas. Desarrollar las consultas de alta resolución. Implantar y monitorizar Protocolo derivación desde urgencias al Hospital S. José. Implantar el Programa de atención a enfermos crónico dependientes (PAECD).
Acciones
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Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada
Mejorar la humanización de la asistencia
Objetivos
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Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro
Líneas Estratégicas
Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral
Impulsar la participación de los profesionales
Establecer estrategias para prevenir el burnout sobre el hospital como organización, sobre el individuo y sobre las relaciones.
Realizar y analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y encuestas de calidad de vida profesional (CVP).
Pactar anualmente con los servicios y/o unidades objetivos de calidad con revisiones semestrales en relación a su cumplimiento.
Renovar y dinamizar Comisiones Clínicas. Establecer objetivos anuales para cada Comisión en relación con el Plan de Calidad y los Contratos Programa.
Formar grupos de trabajo de mejora continua multidisciplinarios que fomenten el trabajo en equipo.
Promover que servicios y/o unidades diseñen y desarrollen sus programas calidad.
Aumentar el número de profesionales formados en calidad asistencial.
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Difundir de forma periódica los resultados del Plan de Calidad.
Presentar el Plan de Calidad a todos los profesionales.
Elaborar un manual del Plan de Calidad.
Estimular la creatividad y la innovación para mejorar la comunicación entre los profesionales y mejorar el clima laboral.
Actualizar la gestión de los tablones de anuncios.
Promover reuniones informales y formales.
Mejorar la comunicación entre los servicios y/o unidades y entre los profesionales.
Trabajar con los mandos intermedios para mejorar la transmisión de la información, potenciar la comunicación y estimular la participación de los profesionales.
Innovar la gestión del Buzón de sugerencias.
Fomentar el uso del correo electrónico.
Crear una web y una intranet del hospital activa, dinámica y actualizada.
Establecer un plan de comunicación interna.
Acciones
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Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales
Mejorar la comunicación interna
Objetivos
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Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades
Líneas Estratégicas
Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades
Impulsar desarrollo de programas mejora organizativa asistencial de servicios y/o unidades.
Estimular la creación de grupos de mejora en servicios y/o unidades y facilitar su funcionamiento.
Promover elaboración Manual de Organización y Funcionamiento servicios / unid.
Promover en cada servicio y/o unidad protocolos y vías clínicas.
Elevar el índice de sustitución en aquellas patologías susceptibles.
Promover la creación y puesta en marcha de una Unidad de CMA en el hospital.
Diseño e implementación del proceso de CMA.
Elaboración de estándares de práctica clínica y monitorización de la calidad.
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Impulsar las políticas de calidad por Unidades Clínicas.
El Hospital seguirá criterios de autoevaluación conforme al modelo EFQM.
Acreditar y certificar nuevas unidades y/o servicios.
Consolidar certificación ISO 9001:2000 de la Central de Esterilización.
Elaborar e implantar el Manual de Procedimientos y técnicas en enfermería.
Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación del estado nutricional y de nutrición enteral y parenteral hospitalaria.
Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación y manejo del dolor.
Elaborar criterios de solicitud de pruebas diagnósticas y evaluar su cumplimiento (idoneidad)
Impulsar la elaboración, implantación y evaluación de Protocolos, Guías de práctica clínica y vías clínicas de patologías prevalentes
Acciones
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Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante CMA
Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades
Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Objetivos
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Líneas Estratégicas
Impulsar la gestión por procesos
Describir y diseñar el Proceso de CMA.
Evaluar y controlar el Proceso Quirúrgico.
Implantar el Proceso Quirúrgico.
Describir y diseñar el Proceso Quirúrgico.
Evaluar y controlar el Proceso de Urgencias.
Implantar el proceso de Urgencias.
Describir y diseñar el Proceso de Urgencias.
Acciones
Proceso de cáncer de mama Evaluar y controlar el Proceso de cáncer de mama.
Implantar el Proceso de cáncer de mama.
Describir y diseñar el Proceso de cáncer de mama.
Evaluar y controlar el Proceso de cáncer colorrectal.
Implantar el Proceso de cáncer colorrectal.
Describir y diseñar el Proceso de cáncer colorrectal.
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Proceso de cáncer colorrectal
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Proceso de Cirugía Mayor Ambulatoria Implantar el Proceso de CMA. (CMA) Evaluar y controlar el Proceso de CMA.
Proceso Quirúrgico
Proceso de Urgencias
Objetivos
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Líneas Estratégicas
Gestionar el conocimiento en salud
Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital
Impulsar la formación MIR
Impulsar la formación pregrado
Potenciar el desarrollo de líneas investigación coordinadas y gestionadas desde el I+CS
Apoyar a los serv y unid en la definición de sus líneas de investigación clínica
Apoyar el desarrollo de las Jornadas Científicas como foro de comunicación de las líneas investigadoras del centro.
Impulsar el desarrollo de la Formación Común Complementaria de los MIR
Garantizar el cumplimiento de las funciones de la Comisión de Docencia del Hospital
Asegurar la calidad de la formación pregrado
Establecer convenios de colaboración con las Universidades.
Difundir los programas formativos foccus entre los profesionales del hospital.
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Impulsar a los servicios y/o unidades a presentar propuestas de programas de formación mediante el sistema FOCCUS
Establecer las alianzas necesarias con centros e instituciones para trabajar cooperativamente.
Promover la participación de los profesionales en las sesiones clínicas de los servicios y/o unidades y las hospitalarias.
Estimular la programación anual de sesiones clínicas hospitalarias y en servicios y/o unidades y difundir el calendario de las sesiones hospitalarias.
Aprobar el Plan de Formación la Comisión de Dirección del Centro y la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Acreditar las actividades formativas.
Priorizar las actividades formativas.
Evaluar el plan de formación del año anterior
Desarrollar las líneas del Contrato Programa.
Detectar mediante encuesta las necesidades formativas a todos los profesionales
Acciones
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Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional.
Impulsar el intercambio de conocimiento
Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación
Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro.
Objetivos
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Líneas Estratégicas
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Mejorar la seguridad de los profesionales
Mejorar la gestión de de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia.
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Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo
Promover un sistema de información que conciencie al trabajador de la importancia de realizar reconocimiento específico en función de los riesgos, como Prevención primaria y Diagnóstico precoz. Elaborar un sistema de gestión de reconocimientos que permita programar qué trabajador y cuándo, debe realizarse la Vigilancia de la salud, con la periodicidad adecuada para detectar precozmente posibles daños en su salud. Actualizar y elaborar protocolos de Vigilancia de la Salud relacionados con los factores de riesgo específicos de cada puesto de trabajo. Establecer circuito de comunicación con Dto personal notificando el personal nuevo contratado, con el fin de realizar la Hª C. Laboral y Reconocimiento inicial en los primeros 15 días tras la firma del contrato e incorporación a su puesto Establecer circuito de comunicación, que nos pernita conocer los trabajadores que son dados de alta tras I T prolongada, para realizar Vigilancia de la Salud y establecer la posible relación de su patología con el trabajo que desempeña. Aumentar el número de consultas realizadas con cita previa Gestionar los dosímetros en los plazos establecidos. Revisar y actualizar la ER, tras Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional. Revisar y actualizar la ER cada vez que cambien las condiciones de trabajo. Revisar y actualizar la ER si se detectan daños en la salud del trabajador Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales. Elaborar recomendaciones preventivas periódicas sobre: vacunación de la gripe, nutrición y ejercicio físico; promover comportamientos saludables fomentando el abandono del hábito tabáquico, alcohol y otras dependencias. Incorporar al reconocimiento específico la valoración de factores de riesgo de cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. Concienciar a los profesionales de la necesidad de aplicar la Precauciones Universales en todas las prácticas asistenciales. Actualizar y difundir el protocolo de actuación ante accidente biológico. Establecer y difundir un circuito de comunicación que nos permita conocer en un plazo máximo de 72 horas, todos los accidentes atendidos en lugar diferente al Servicio de Prevención (Urgencias, Mutua). Difundir adecuadamente el sistema de notificación de accidentes Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente no biológico hasta que se investiga y adoptan medidas correctoras. Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente biológico hasta que se declara. Establecer criterios para definir y clasificar a trabajadores especialmente sensibles por patologías y establecer pautas de actuación según categoría prof y puesto. Elaborar y difundir el procedimiento de PRL y protección social para trabajadoras embarazadas, en periodo de lactancia y personal en proceso de reproducción. Elaborar y difundir el modelo de notificación de embarazo, y apertura de Historia ObstétricaLaboral a todas las trabajadoras en el menor plazo Crear y mantener actualizada la lista de puestos exentos de riesgo para la mujer embarazada.
Acciones
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Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros
Mantener actualizadas las ER
Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador
Objetivos
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Promover el compromiso del Hospital con la sociedad
Líneas Estratégicas
Promover la participación ciudadana
Realizar Jornadas de trabajo conjuntas de ciudadanos y profesionales con actividades orientadas hacia un cambio cultural que genere un cambio de actitudes.
Realizar Jornadas de Puertas Abiertas, con el fin de abrir el hospital a la sociedad y favorecer y propiciar un acercamiento del ciudadano hacia el Hospital
Desarrollar y difundir el Programa del voluntariado.
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Desarrollar actividades que contribuyan a la difusión del conocimiento y a la educación en salud de la población.
Estimular y facilitar la colaboración en proyectos de Cooperación en Salud, tanto nacionales como internacionales.
Potenciar la colaboración con asociaciones de pacientes.
Reducir el consumo de productos naturales. Mejora de la eficiencia energética.
Seleccionar proveedores respetuosos con el medio ambiente.
Promover un sistema de formación, educación y sensibilización medioambiental de todos los profesionales del hospital.
Actualizar, implementar y evaluar el cumplimiento del Plan de Gestión de Residuos.
Sustituir los termómetros tradicionales de mercurio del centro.
Acciones
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Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias
Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente
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6. CONCLUSIONES Nos planteamos un tránsito hacia el nuevo Hospital, un caminar construyendo un nuevo modelo de gestión centrado realmente en el paciente, en el que éste sea el eje principal y el protagonista. En el que la seguridad clínica, la atención sanitaria lo más personalizada y humana posible, la garantía de la calidad asistencial, la innovación y la mejora continua, así como el compromiso con la sociedad y el respeto al medio ambiente sean, con una necesaria e imprescindible implicación y participación de los profesionales, los objetivos finales a los que nos dirigimos. Para ello, es esencial conocer y tener en cuenta las expectativas, necesidades y opiniones tanto de los usuarios como la de los profesionales que trabajan en el hospital. El camino de la mejora continua no tiene fin. Necesitamos evaluarnos, hacer autocrítica, aprender y mejorar de forma continua. El cambio en la organización surge cuando cambian las personas, por lo que es necesario que todas las personas del hospital se impliquen y participen.
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El Documento completo del Plan de Calidad 2008-2012 estรก disponible en la pรกgina web del Hospital:
www.opolanco.es 31
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