Plan de Calidad 2008-2012 Hospital Obispo Polanco
Sector Teruel
PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Teruel, mayo, 2009
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Índice 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………….. 4 2. DIAGNÓSTICO DE FACTIBILIDAD Y EVALUACIÓN DEL ENTORNO … 5 3. DEFINICIÓN DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS ……………………………….. 17 4. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE TRABAJO …………………………… 23 5. APLICACIÓN E IMPLANTACIÓN DEL PLAN ………………………………. 46 Cronograma ………………………………………………………………………. 71 6. EVALUACIÓN DEL PLAN ……………………………………………………… 80 7. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ………………………………………………. 87 8. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………… 90
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1. I
NTRODUCCIÓN
La puesta en marcha de Planes de Calidad, basados en la filosofía de la Calidad Total, en múltiples centros hospitalarios del mundo ha demostrado que se trata de una herramienta fundamental para la mejora continua de la asistencia sanitaria, permitiendo ofrecer el máximo de calidad asistencial con los recursos disponibles. El Plan de Calidad del HOP pretende impulsar un cambio cultural en el Centro que implique a todos los trabajadores. Se intenta que la mejora continua de la calidad y su evaluación sean vistas como una responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales, de manera que se incremente progresivamente el nivel de calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Una vez alcanzado el cambio, el Plan de Calidad deberá garantizar que en el hospital esté implantado un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad, y que los resultados de la asistencia, medidos desde el punto de vista clínico y de satisfacción, estén dentro de unos estándares de calidad.
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2. D
IAGNÓSTICO DE FACTIBILIDAD Y
EVALUACIÓN DEL ENTORNO La provincia de Teruel, situada en el Sur de la Comunidad de Aragón, se encuentra organizada en dos grandes Sectores desde el punto de vista sanitario: el Sector de Alcañiz y el Sector de Teruel, formando ambos el Área de Salud 4 de la Comunidad. Cada sector cuenta con un hospital, siendo el de Teruel un Hospital General (Hospital Obispo Polanco) de referencia para su sector pero también originariamente para el sector de Alcañiz con respecto a algunas especialidades. El Sector Sanitario de Teruel, está dividido en 16 zonas de salud, tal y como se muestra en la figura. Mapa Sanitario de la Comunidad Autónoma de Aragón.
Mapa de Sector Sanitario de Teruel.
Fuente: Mapa Sanitario de la Comunidad de Aragón. Gobierno de Aragón: Departamento de Salud y Consumo.
El nuevo modelo del Sistema Aragonés de Salud, definido en la Ley 6/2002, de 15 de Abril, de Salud de Aragón, y en el Decreto 207/2003, de 22 de Julio por el que se modifica el Mapa Sanitario de Aragón, estructura territorialmente la atención sanitaria en ocho sectores. En cada uno de ellos se integran los diferentes dispositivos asistenciales de Atención Primaria, Atención Especializada, Salud Mental y Sociosanitario, además de la existencia de un Centro Coordinador de Urgencias (061) para todo el territorio.
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Territorialmente, en la provincia de Huesca se disponen los Sectores de Huesca y Barbastro. En la provincia de Teruel, los sectores de Teruel y Alcañiz. Y en la provincia de Zaragoza los Sectores de Calatayud, Zaragoza I, Zaragoza II y Zaragoza III. La provincia de Teruel, tiene una población de 141.091 habitantes según el PMH del año 2005, de los cuales, 72.273 son hombres (51,22%) y 68.818 son mujeres (48,78%). El Sector Sanitario de Teruel tiene una población de 80.169 habitantes según el PMH 2005 de los municipios definidos en el mapa sanitario de la Comunidad de Aragón. Cabe destacar que en dicho mapa sanitario no están incluidos algunos municipios de Valencia y Guadalajara, a cuyos habitantes se les presta atención sanitaria en el Hospital Obispo Polanco en aplicación de un convenio entre los gobiernos autonómicos correspondientes. Teniendo en cuenta estos municipios, la población del Sector Sanitario de Teruel se eleva a 84.668 habitantes. La distribución de la población por edades en el sector sanitario de Teruel, muestra una población claramente envejecida, sin grandes diferencias con el resto de la provincia. Pirámide de Edad del Sector Sanitario de Teruel. Padrón 2005 Sector Sanitario de Teruel. Año 2.005
Hombres
Mujeres 85 y más 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 05-09 0-4
-4,00%
-3,00%
-2,00%
-1,00%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
Actividades Económicas El 71,37% de la población del Sector del Teruel se dedica al sector servicios, frente al 65,76% del conjunto de la Comunidad de Aragón, seguido del 15,67% que se dedica al sector de la construcción en el Sector Teruel, que es del 16 % en el conjunto de Aragón. Las actividades económicas menos frecuentes en el Sector de Teruel son las de la energía (0,19%) y la agricultura con un 4,40% de la población ocupada. Distribución de las actividades económicas en el Sector Sanitario de Teruel, y Aragón. Año 2002
Quesito Exterior: Sector Sanitario Quesito Central: Provincia de Teruel Quesito Interior: Aragón
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Descripción del Hospital Obispo Polanco El Hospital Obispo Polanco, inaugurado en 1953, es un hospital público dependiente del Servicio Aragonés de la Salud (SALUD) que da asistencia sanitaria especializada a los ciudadanos del sector sanitario de Teruel. A lo largo de este tiempo ha sufrido distintas reformas y ampliaciones y actualmente está en fase de aprobación el proyecto de construcción de un nuevo hospital, habiéndose ya redactado con la Escuela Andaluza de Salud Pública el Programa Funcional del nuevo Hospital de Teruel. El HOP tiene 215 camas de agudos de atención especializada.
Especialidades Médicas Alergología Aparato Digestivo Cardiología Endocrinología Hematología Medicina Intensiva Medicina Interna Nefrología (y Unidad de Diálisis) Neumología Neurología Oncología Psiquiatría (Unidad de Corta Estancia) Reumatología
Hospitalización No Si Si No Si Si Si Si Si Si SI Si Si
Consulta Externa si si si si si no si si si si si si si
Especialidades Quirúrgica Anestesia y Reanimación (y Unidad Dolor) Cirugía General Dermatología Ginecología Oftalmología Otorrinolaringología Traumatología Urología
Hospitalización No Si No Si Si Si Si Si
Consulta Externa si si si si si si si si
Servicios Centrales Admisión y Documentación Anatomía Patológica Análisis Clínicos Farmacia Hospitalaria Hematología y Banco de Sangre Medicina Preventiva Microbiología Prevención de Riesgos Laborales Radiodiagnóstico Urgencias
RECURSOS HUMANOS (31/12/2007)
Personal Directivo Personal Facultativo Personal Sanitario No Facultativo Personal No Sanitario MIR Residentes TOTAL
3 132 381 197 12 725
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Cartera de Servicios Hospital Obispo Polanco ESPECIALIDADES
H.U. Miguel Servet y H.Clínico U.de Zaragoza
Hospital Consultas
ÁREA MÉDICA Alergia Cardiología Electrofisiología Hemodinámica diagnóstica Hemodinámica terapéutica Dermatología Digestivo Unidad de endoscopias Endocrinología y nutrición Oncología Oncología médica Oncología pediátrica Oncología radioterápica Hematología clínica Medicina interna Nefrología Unidad de diálisis Diálisis peritoneal Neumología Endoscopia bronquial Neurocirugía Neurocirugía adultos Neurocirugía infantil Neurología Psiquiatría Unidad de corta estancia adultos Unidad Infantojuvenil Unidad trastornos conducta alimentaria Psicología clínica Rehabilitación Fisioterapia Terapia ocupacional Reumatología ÁREA QUIRÚRGICA Cirugía cardiaca Cirugía cardiaca adultos Cirugía cardiaca infantil Anestesiología y reanimación Consulta preanestesia Unidad del dolor Unidad de epidural Cirugía general y digestiva Cirugía laparoscópica Cirugía ortopédica Ortopedia infantil Cirugía pediátrica Cirugía neonatológica Cirugía plástica y quemados Cirugía torácica Oftalmología Otorrinolaringología
En H. San Juan de Dios En H. San Juan de Dios En H. San Juan de Dios
En H. San José
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Hospital Obispo Polanco ESPECIALIDADES
H.U. Miguel Servet y H.Clínico U.de Zaragoza
Hospital Consultas
Traumatología Urología Urodinámica Litotricia ÁREA MATERNO - INFANTIL Ginecología Unidad de planificación familiar Consejo genético Obstetricia Diagnóstico prenatal Alto riesgo Pediatría Neonatología UCI pediátrica ÁREA DE SERVICIOS CENTRALES Radiodiagnóstico Convencional Ecografía TAC RM Radiología Vascular Medicina nuclear Gammacámara Laboratorio Neurofisiología Estudio del sueño Potenciales evocados Oncología radioterápica Cobaltoterapia Acelerador lineal Braquiterapia UNIDADES Y SERVICIOS ESPECIALIES Laboratorios Bioquímica Hematología y hemoterapia microbiología genética Anatomía Patológica Unidad de Cuidados Intensivos Geriatría Medicina interna/infecciosas Unidad VIH Unidad de mama Unidad de Implantación de Marcapasos Conjunta entre Cardiología y UCI Trasplantes Medicina Preventiva Cuidados paliativos Larga estancia
Concertado
Hospital San José
En creación
Hospital San José Hospital San José
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ACTIVIDAD DEL HOSPITAL Cuadro comparativo de la actividad realizada en el periodo 2001-2007
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Ingresos
7.543
7.654
8.060
8.301
8680
8.420
8.439
Estancias
49.408
49.931
52.278
53.249
59.391
57.682
60.022
6,6
6,5
6,5
6,4
6,8
6,8
7,1
IQ totales
4.722
4.952
4.866
4.681
4.763
4.722
4.873
IQ programadas con H
2.080
2.289
2.258
2.239
2.162
2.211
2.323
IQ programadas sin H (CMA)
1.432
1.516
1.377
1.367
1.470
1.453
1.568
IQ urgentes
1.210
1.146
1.233
1.075
1.131
1.058
982
Rendimiento Quirúrgico
61%
64%
64%
63%
62%
66%
68%
Concepto
Estancia media
Total Consultas
106.775 114.021 119.698 120.485 118.134 115.793 114.385
Primeras
29.881
31.033
32.092
31.355
30.946
30.665
29.949
Sucesivas
76.894
82.988
87.606
89.130
87.188
85.128
84.436
2,6
2,7
2,7
2,8
2,8
2,8
2,8
Estudios Rx
58.874
60.751
61.276
60.839
60.903
58.088
58.185
Ecografías
5.350
6.065
6.863
6.774
7.117
6.940
7.534
Mamografías
2.109
2.499
2.616
2.561
2.458
1.905
2.989
TC
4.271
4.428
4.833
4.951
5.330
5.593
6.104
Total estudios Rx
70.604
73.743
75.588
75.125
75.808
72.526
74.812
Urgencias atendidas
26.122
26.691
28.906
29.519
31.160
30.538
30.671
Urgencias ingresadas
4.053
4.060
4.321
4.387
5.185
4.816
4.924
Partos normales
347
287
317
381
338
418
433
Partos distócicos
65
73
63
91
65
59
67
Cesáreas
122
125
170
156
186
151
153
% Cesáreas
23%
26%
31%
25%
32%
24%
23%
Total Partos
534
485
550
628
589
628
653
Índice sucesivas / primeras
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El último Plan Estratégico del Hospital es del periodo 1998-2002. Se ha trabajado con la Escuela Andaluza de Salud Pública en la elaboración de la Memoria Funcional de nuevo hospital, finalizada en marzo del 2007, que será la base para el nuevo Plan Estratégico del hospital, en el que ya se está trabajando. En 1999, se redactó el Plan de Calidad del Hospital, y si bien participaron un importante número de profesionales en su elaboración, fue escasamente implantado y difundido, quedando prácticamente reducido a la inclusión en los Contratos Programa firmados con las Unidades y Servicios de algunos objetivos basados en los Estándares de la Joint Comission y a la actividad de ciertos Grupos Focales. No obstante, la aparición del Plan de Calidad del Hospital llevó consigo el establecimiento de una mínima estructura organizativa para la Gestión de la Calidad, con el nombramiento de una Coordinadora de Calidad del Hospital y la puesta en marcha de la Comisión Central de Garantía de Calidad, en este caso, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 22 del RD 521/1987, de 15 de abril que aprueba el reglamento de Estructura, Organización y funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, donde establecían y evaluaban los objetivos anuales de cada una de las Comisiones funcionantes en el Hospital desde ese mismo momento y que también aparecen reflejadas en el mismo artículo. Esta Comisión dejó de funcionar en 2002. En 2002, una vez consumadas las transferencias sanitarias, el Hospital pasa a depender del Servicio Aragonés de Salud donde se opta de una manera decidida por la aplicación del modelo EFQM. Para ello, se pone en marcha un periodo formativo dirigido inicialmente a Directivos y posteriormente a responsables de calidad y de los diferentes Servicios y Unidades y algunos trabajadores interesados. Es en este año cuando se redacta la primera Memoria EFQM del Centro y se realiza la primera evaluación. En 2005, con la publicación del DECRETO 41/2005, de 22 de febrero, del Gobierno de Aragón, de Organización y funcionamiento del Sector Sanitario en el Sistema de Salud de Aragón, la gestión de la Calidad en el Sector pasa a primer plano, quedando como función del Gerente del Sector la implantación y evaluación de programas de mejora de la calidad asistencial y dependiendo directamente del él el Coordinador de Calidad del Sector. Esto ha permitido crear una estructura organizativa clara para la gestión de la Calidad, quedando constituida por el Coordinador de Calidad del Sector, Responsables de Calidad en cada uno de los Centros del Sector (4 líneas asistenciales), Comisiones de Calidad de los Centro, Unidad de Calidad de Sector y la Comisión de Calidad de Sector de la que forman parte todos los responsables de los Centros.
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Desde entonces, se viene realizando anualmente la evaluación EFQM del Sector y Centros con la herramienta Evalesprex en el seno de la Comisión de Calidad del Sector. De igual forma, se ha realizado una Memoria EFQM del Hospital Obispo Polanco en 2006 y se está terminando la Memoria EFQM de 2008 del Sector. El modelo EFQM, desde 2005 ha tenido su repercusión en los contratos de Gestión del Hospital adoptando los mismos la estructura del modelo, lo que ha permitido trasladar a los diferentes Servicios y Unidades una filosofía “distinta” de trabajo, donde se pone la Calidad en primer plano. Por su parte, el Servicio Aragonés de Salud, desde entonces viene convocando anualmente un Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad en SALUD, con el fin de incentivar y ayudar a implantar las iniciativas de sus trabajadores.
HOSPITAL DOCENTE:
FORMACIÓN POSTGRADO
Nuestro centro cuenta con acreditación y Docencia MIR desde el año 1992. En ese año se inició la formación de futuros especialistas, siendo la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria la debutante, para incorporarse más tarde la Formación en Cirugía General y del Aparato Digestivo (1994), Medicina Interna (1999), Psiquiatría (2003), Cirugía Ortopédica y Traumatológica(2005) y la última en incorporarse Radiodiagnóstico (2008). En la actualidad se ésta trabajando para obtener la acreditación para la formación de Facultativos Especialistas en Geriatría y de Enfermería de Salud Mental. La distribución por años es la siguiente: Especialidad
R1
R2
R3
R4
R5
Medicina de Familia
1
1
1
6
-
Medicina Interna
1
1
1
-
1
Cirugía
1
1
-
1
-
Psiquiatría
1
1
1
1
-
Radiología
1
-
-
-
-
Traumatología
1
1
1
1
-
FORMACIÓN PREGRADO o
El Sector de Teruel cuenta con una Escuela Universitaria de Enfermería que inició su andadura en octubre de 1970. Es un Centro docente donde se cursan los estudios de Diplomado en Enfermería, según el Plan de Estudios vigente y aprobado por el Ministerio de Educación y Ciencia por O.M. de 31 de Octubre de 1.997, que capacita para la obtención del correspondiente Título expedido por la Universidad de Zaragoza. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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En 2007 terminaron su formación 26 alumnos. El total de alumnos matriculados en el curso 2007-2008 es de 99, con 30 alumnos de nuevo ingreso. o
Prácticas de Estudiantes. El Hospital Obispo Polanco colabora con varias Facultades de las Universidades de Zaragoza y Valencia, firmando convenios de colaboración para la realización de prácticas de sus alumnos. Actualmente se colabora con:
Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza
Facultad de Farmacia de la Universidad de Valencia
Facultad de Psicología de la Universidad de Valencia
UNED en la Licenciatura de Psicología
En 2009 el Hospital Obispo Polanco ha sido incluido en la formación práctica del Grado de Medicina, con dependencia de la Facultad de Medicina de Zaragoza. Durante el año 2006 se realizó en nuestro hospital en colaboración con la Escuela Profesional de Medicina del Trabajo de la Universidad de Zaragoza, una evaluación de los riesgos psicosociales del personal del hospital con el objeto de diseñar una intervención dirigida a la reducción de los mismos. Antes de plantearnos intervenciones para mejorar el clima laboral era necesario conocer los niveles de estrés y de desgaste profesional, así como sus causas. RESULTADOS RELEVANTES Los índices de burnout en general fueron altos (como es habitual en centros hospitalarios), afectando el cansancio emocional a un 40% de los trabajadores (en algunos servicios esta tasa ascendía a un 54,4%); la despersonalización a un tercio de la plantilla, llegando en algunos casos al 39,1% y la falta de realización personal por el trabajo a un 85,4%, siendo esta tasa en algunos servicios cercana al 95% y manifestándose como el asunto más preocupante. Las relaciones entre el burnout y la salud mostraron una relación directa entre cansancio emocional y número de días de baja. Todas las áreas de riesgo evaluadas (sobrecarga laboral, control sobre la tarea, recompensas, sentimiento de comunidad, justicia y conflicto de valores) contribuían a elevar los niveles de burnout, pero fueron las variables de “recompensas” y “justicia” las que mostraron mayor peso. Ambas se encuentran muy relacionadas y tienen que ver no tanto con que existan, o no recompensas, sino con la percepción que tienen los profesionales de que éstas se distribuyan de una manera justa. Los aspectos de la organización del trabajo mejor valorados fueron, en general, la supervisión y la cohesión de grupo, mientras que la variable comunicación era peor valorada, muy especialmente por
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los profesionales no sanitarios. También este aspecto está relacionado con las áreas de riesgo comentadas y se manifiesta como un aspecto importante a la hora de intervenir. La relación asistencial se muestra afectada por el miedo a ser denunciado como consecuencia de errores y, en menor medida, el miedo a ser agredido. Las agresiones físicas sufridas por los profesionales a lo largo de su vida laboral fueron muy inferiores a las halladas en otros hospitales, aunque el hecho de que el 9% de los mismos las hayan sufrido en alguna ocasión y el tratarse de una realidad que va en aumento, hace que debamos plantearnos su prevención y el apoyo a los profesionales afectados. El número de agresiones no físicas (insultos, amenazas...) no difería mucho del encontrado en otros centros, siendo los servicios de urgencias, médicos, quirúrgicos y citaciones los más afectados. En este estudio se confirmó que las agresiones verbales (sobre todo las amenazas) tenían mayores consecuencias para la salud psíquica que las agresiones físicas (depresión, ansiedad, síntomas de estrés postraumático). El índice de profesionales que han recibido formación para el manejo de situaciones conflictivas y evitar las agresiones es muy bajo. Por otra parte, sólo dos de cada diez profesionales se sentían apoyados por la dirección, o la administración, ante casos de agresiones y denuncias. Esta variable mostró una relación inversa con el nivel jerárquico, es decir, a menor nivel jerárquico menor era el apoyo percibido. Se observa una correlación en sentido negativo: quienes han sufrido más agresiones se sienten menos apoyados. Pero también la variable apoyo aparece como moderadora de la sintomatología psíquica: a mayor sentimiento de apoyo, menor índice de síntomas psíquicos.
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MISIÓN, VISIÓN Y VALORES DEL HOSPITAL El Plan de Calidad del Hospital Obispo Polanco se basa e inspira en su misión, visión y valores
MISIÓN El Hospital Obispo Polanco es un centro público del SALUD/Servicio aragonés de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de los ciudadanos y residentes en el sector de Teruel y satisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante la prestación de servicios sanitarios especializados. Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la mejora continua en: • •
La implicación y el crecimiento profesional de las personas que trabajan en el hospital. La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación.
•
Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la integración y cooperación de todos los niveles asistenciales.
•
El compromiso con el respeto al medio ambiente
VISIÓN Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que lo componen y especialmente sus clientes
VALORES •
Trabajamos para el paciente
•
Participación real de los profesionales
•
Trabajo en equipo
•
Comunicación abierta
•
Orientación a resultados
•
Apuesta por la innovación
•
Mejora continua
•
Sentido de pertenencia
•
Responsabilidad de la Dirección
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A partir de la Misión, Visión y Valores del Hospital se define un sistema de C A L I D A D T O T A L que facilite su consecución, estableciéndose unas líneas estratégicas que permitan:
Perseguir la excelencia de la atención al paciente, a los ciudadanos y a la sociedad en general, satisfaciendo sus necesidades y expectativas.
Conseguir la implicación, participación en la gestión, motivación, crecimiento profesional y técnico y reconocimiento de los profesionales, pilar básico y fundamental de la organización.
Caminar hacia el nuevo Hospital, construyendo un nuevo modelo de gestión centrado realmente en el paciente, en el que éste sea el eje principal y el protagonista. La participación y corresponsabilidad por parte de los ciudadanos y de los profesionales para garantizar un mejor aprovechamiento de los recursos, adecuándolos a las demandas sociales y estableciendo prioridades.
Convertir al Hospital en líder de calidad en todas las actividades que realiza, símbolo de excelencia sostenida en el que cada persona que forma la organización pueda identificarse y reconocerse.
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3. D
EFINICIÓN DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS
Voy a definir las líneas estratégicas del Plan de Calidad. Cada una de estas líneas estratégicas tiene una serie de objetivos y cada unos de los objetivos, incluye unas acciones, que se definirán en el Plan de Acción.
Línea Estratégica 1 Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. A las consecuencias personales en la salud de los pacientes por estos daños hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos. Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene siendo una estrategia prioritaria en las políticas de calidad de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrategias por diversos organismos internacionales (UE, OMS, OCDE, etc.) para abordar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
Objetivo 1 Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica (SC) entre los profesionales
Objetivo 2 Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
Objetivo 3 Implantar prácticas seguras en el Hospital
Línea Estratégica 2 Mejorar la satisfacción de los usuarios con la atención sanitaria y garantizar sus derechos La razón de ser del sistema sanitario son los ciudadanos a los que se atiende y se da servicio. El paciente está en el centro del proceso asistencial HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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En la Misión, Visión y Valores de nuestro hospital se recoge con claridad que el objetivo principal de nuestra actividad es satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros clientes-usuarios. La mejora de la calidad percibida por los usuarios es una demanda permanente que transmiten los ciudadanos a través de las encuestas de satisfacción y que debe preocuparnos a todos, tanto a los gestores sanitarios, como a los profesionales. Los ciudadanos demandan una “humanización del Sistema sanitario”. Quieren tener privacidad e intimidad, quieren que se eliminen las barreras para acceder al sistema sanitario, que se facilite la accesibilidad y quieren además, información sencilla, adecuada, comprensible que les permita tomar decisiones en relación a su salud.
Objetivo 1 Mejorar la humanización de la asistencia
Objetivo 2 Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada
Objetivo 3 Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
Objetivo 4 Proteger la confidencialidad, privacidad e intimidad de los pacientes
Objetivo 5 Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
Línea Estratégica 3
Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro Nuestra organización cree que la satisfacción de nuestros profesionales es una finalidad en sí misma y es consciente de la trascendencia que tiene el compromiso y la participación de todos los profesionales. Por ello es imprescindible conseguir la implicación y la participación activa de los profesionales en la mejora continua de nuestro hospital, reforzando tanto la consideración individual de todos y cada uno de los profesionales como el trabajo en equipo. Es nuestro objetivo integrar la mejora continua en la manera de trabajar de nuestros profesionales.
Objetivo 1 Mejorar la comunicación interna
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Objetivo 2
Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales del Hospital Objetivo 3
Impulsar la participación de los profesionales Objetivo 4
Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral
Línea Estratégica 4
Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades La mejora continuada de la calidad asistencial es un compromiso de la organización con sus usuarios. La organización debe garantizar una asistencia sanitaria adecuada al proceso que padece el enfermo, de acuerdo con los conocimientos del momento.
Objetivo 1 Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Objetivo 2 Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades
Objetivo 3 Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante cirugía mayor ambulatoria (CMA)
Objetivo 4 Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades
Línea Estratégica 5
Impulsar la Gestión por procesos La gestión por procesos es una de las piedras angulares de los sistemas de calidad. Es un sistema de trabajo enfocado a perseguir la mejora continua del funcionamiento de las actividades de organización. Procura asegurar de forma ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión
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centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en sí mismo. La gestión por procesos supone un cambio sustancial con respecto a la organización clásica vertical por servicios o unidades estancos, ya que introduce una visión horizontal, mucho más lógica y global, considerando el plan asistencial en su totalidad, con la colaboración estrecha de las diferentes áreas que interactúan en el desarrollo del proceso de atención al paciente. De esta manera, mediante la implicación de los profesionales que participan en el proceso, se pretende diseñarlo, evaluarlo y mejorarlo continuamente para evitar la variabilidad injustificada que lleva a la ineficiencia y a la ineficacia.
Objetivo 1 Proceso de Urgencias
Objetivo 2 Proceso Quirúrgico
Objetivo 3 Proceso de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
Objetivo 4 Proceso de cáncer colorrectal
Objetivo 5 Proceso de cáncer de mama
Línea Estratégica 6
Gestionar el conocimiento en salud El conocimiento es el mayor capital del sistema sanitario y su gestión eficaz se convierte en un factor clave de éxito. La formación constituye una herramienta indispensable para la generación de nuevo conocimiento en la organización, así como para su difusión e intercambio. Es preciso integrar en la estrategia de gestión por competencias la formación pregrado, posgrado y continuada. Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua.
Objetivo 1 Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Objetivo 2 Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación.
Objetivo 3 Impulsar el intercambio de conocimiento.
Objetivo 4 Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional.
Objetivo 5 Impulsar la formación pregrado
Objetivo 6 Impulsar la formación MIR
Objetivo 7 Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital
Línea Estratégica 7
Mejorar la seguridad de los profesionales En el ámbito laboral se desarrolla gran parte de nuestra actividad diaria siendo por tanto el lugar idóneo para llevar a cabo programas de detección y prevención de enfermedades,
relacionadas o no
directamente con la actividad profesional. Se pretende conservar íntegramente la salud de los que trabajan. Prevenir, para mantener el equilibrio entre la exposición a elementos laborales: físicos, químicos, biológicos y psicológicos y los sistemas de defensa del organismo. Fomentar y mantener el grado más elevado posible de bienestar físico, mental y social de los trabajadores, sea cual fuere su ocupación. Prevenir de las posibles consecuencias negativas que sus condiciones de trabajo puedan tener en la salud. El trabajo no es nunca neutro frente a la salud; puede ser generador de patología y del mismo modo, es un promotor privilegiado de salud física y psíquica, si se enfoca desde una dimensión positiva y global que abarca la satisfacción, autoestima positiva e integración social. Conseguir la protección de la salud de los trabajadores mediante la prevención de los riesgos derivados de su trabajo.
Objetivo 1 Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Objetivo 2 Mantener actualizadas las Evaluaciones de Riesgos (ER)
Objetivo 3 Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros
Objetivo 4 Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo.
Objetivo 5 Mejorar la gestión de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia
Línea Estratégica 8
Promover el compromiso del Hospital con la sociedad La sociedad es un grupo de interés para el hospital. Todo nuestro quehacer está dirigido a tener un impacto en la sociedad a buscar el bien común de la sociedad a la que servimos con el fin de aumentar su bienestar y su seguridad. Contribuir activamente a la sostenibilidad medioambiental
Objetivo 1 Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente
Objetivo 2 Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias
Objetivo 3 Promover la participación ciudadana
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
4. O
RGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE TRABAJO
Para la elaboración, diseño y puesta en marcha del Plan de Calidad del Hospital Obispo Polanco se ha creado una estructura estable de gestión de la calidad, dinámica y participativa que nos permita alcanzar los resultados esperados. 1. El Equipo directivo es el encargado de liderar el Plan de Calidad del Hospital, recayendo en el Gerente del Sector de Teruel, la máxima responsabilidad de liderazgo en el sentido de establecer las líneas estratégicas, determinar y asignar los medios para alcanzarlas. 2. Estructura de la Calidad en el Sector. •
Comisión de Calidad del Sector
La Comisión de Calidad del Sector facilita un espacio de interacción entre la coordinación de la gestión de la calidad en el Sector y profesionales que están implicados en la mejora de SALUD en sus ámbitos específicos de trabajo. Además, puede colaborar con la Gerencia del Sector en su función de gestión de la calidad, especialmente en la evaluación de la misma. COMPONENTES: Presidente: D. J. Pablo Castellote García. Gerente del Sector Secretario: D. Marcial Royuela Valero. Director de Enfermería del Hospital San Juan De Dios Vocales:
Dña. Francisca Berisa Losantos. Coordinadora de Calidad del Sector
D. Antonio Minguillón Serrano. Director del Hospital Obispo Polanco
Dña. Aurora Andrés Saliente. Directora de Enfermería del Hospital Obispo Polanco
Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano. Supervisora de Área. Responsable de Formación y Calidad del Hospital Obispo Polanco
Dña. Concha Thomson Llisterri. Coordinadora de Calidad del Hospital Obispo Polanco
D. Joaquín Vicente Mallén. Coordinador de Calidad de Atención Primaria
Dña. Sagrario López Ibáñez. Directora de Enfermería Atención Primaria
D. Santiago Valdearcos Enguidanos. Coordinador de Formación de Atención Primaria
D. Perla Borao Aguirre. Directora del Hospital San José
Dña. Milagros Díaz García. Directora de Enfermería del Hospital San José
Dña. Mª Eugenia Pérez Colón. Coordinadora de Calidad del Hospital San José
D. Fernando Romero Morales. Coordinador de Calidad del Hospital San Juan De Dios
Dña. Mª José Loma-Osorio Jimeno. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
•
Dña. Belén Plaza Baquedano. Trabajadora Social
Unidad de Calidad del Sector
La Unidad de Calidad del Sector se configura como una pieza básica en la estructura organizativa del Sistema de Calidad de SALUD, con la misión de "apoyar a la Dirección y a las unidades clínicas en su función de gestión de la calidad", y por consiguiente con competencias sobre formación, asesoría, motivación y en general coordinación de la gestión de la calidad en el Sector, incluyendo por tanto la colaboración en la planificación, evaluación y mejora de la calidad. Está constituida por los coordinadores de calidad del Hospital Obispo Polanco (Atención Especializada), del Hospital S. José (Atención Socio-Sanitaria), Hospital S. Juan de Dios (Salud Mental), de Atención Primaria y presidida por la Coordinadora de Calidad del Sector. La Unidad y sus componentes dependen funcionalmente del Gerente del Sector, aunque los Coordinadores de cada Centro desarrollan esta labor teniendo en cuenta los criterios específicos de su Dirección.
3. Estructura de la Calidad en el Hospital Obispo Polanco 3.1 UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL del Hospital Obispo Polanco nace con el fin de impulsar, facilitar, coordinar y monitorizar todas las actividades relacionadas con la mejora continua de la calidad asistencial en el Hospital. CONSTITUCIÓN: 25 de agosto de 2008 FUNCIONES:
Diseñar el Plan de Calidad del Hospital Obispo Polanco y su estrategia de implantación.
Renovar y dinamizar el funcionamiento de las Comisiones Clínicas, fomentando la participación de todos sus miembros y favoreciendo la eficacia de sus reuniones.
Definir los objetivos de las Comisiones Clínicas.
Colaborar en el pacto de los objetivos de calidad con cada uno de los Servicios o Unidades.
Promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de la calidad desarrolladas en el Centro. Estimular la formación de equipos y grupos de mejora.
Impulsar la realización de actividades docentes y de formación en metodología de calidad.
COMPONENTES:
Dr. Antonio Minguillón Serrano. Director del Hospital
Dña. Aurora Andrés Saliente. Directora de Enfermería
Dra. Concha Thomson Llisterri. Coordinadora de Calidad del Hospital
Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano. Responsable de Calidad y Formación de Enfermería
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Esta Unidad considera necesarias las siguientes estructuras organizativas para el desarrollo de las actividades relacionadas con la mejora continua de la Calidad en El Hospital Obispo Polanco: COMISIONES CLÍNICAS:
Comisión de Docencia
Comisión de Formación continuada e Investigación
Comisión de Farmacia
Comisión de Historias Clínicas
Comisión de Infecciones, profilaxis y política antibiótica
Comisión de Transfusiones Sanguíneas
Comisión de Cuidados de Enfermería
Comisión de Tumores
GRUPOS DE MEJORA:
Grupo de Mejora del Bloque Quirúrgico
Grupo de Mejora de la Comunicación
Grupo de Humanización y Calidad de Trato
UNIDAD DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS ó COMISIÓN DE SEGURIDAD CLÍNICA (Creación y desarrollo en 2009) Periodicidad de las reuniones: mensual.
La mejora de calidad constituye un reto permanente de nuestra organización hacia donde deben orientarse los objetivos esenciales que nos permitan obtener, con los recursos disponibles, resultados óptimos en términos de mejora de salud y satisfacción de los pacientes. Los profesionales son el recurso más importante con el que se cuenta para conseguir una organización de excelencia, y su participación en la mejora de la calidad es uno de los principios fundamentales para el buen funcionamiento de los programas de calidad. La participación de los profesionales viene regulada por la ley General de Sanidad 14/86 de 25 de abril, en la que recoge que los médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial. En tanto no se regula desde el ámbito de la Comunidad Autónoma de Aragón, tras el R. Dto. 1475/01, de 27 de diciembre sobre traspaso de competencias, y de la Ley 6/2002 de Salud de Aragón en la que se contempla la mejora continua de calidad como una de las actuaciones del Sistema de Salud de Aragón, es el R. Dto. 521/87, de 15 de abril, Reglamento sobre estructura, organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Instituto Nacional de la Salud, quien recoge entre otros órganos de participación, la Comisión Central de Garantía de Calidad y las Comisiones Clínicas hospitalarias. La aparición de la Circular 2/97 del Instituto Nacional de la Salud, sobre coordinadores del Programa de Calidad, pone especial énfasis en la potenciación de los órganos de participación que tienen encomendadas estas funciones por vía normativa. El Decreto 41/2005 del Gobierno de Aragón en el que se regula la organización y funcionamiento del Sector Sanitario en el Sistema de Salud de Aragón, proporciona un nuevo marco organizativo que facilita la integración de los profesionales a nivel del Sector; en su artículo 34.g, indica como competencias de las Direcciones de Centros el establecer las Comisiones Clínicas que se consideren necesarias para favorecer el trabajo en el área de calidad. La nueva orientación de los contratos de gestión estructurada en el modelo de excelencia EFQM, reafirma la necesidad de participación de los profesionales – criterio 2 gestión de personas -; también da la oportunidad para que se introduzca en la función de liderazgo –criterio 1- a los Presidentes de las Comisiones Clínicas, responsables de calidad de Servicios/Unidades y Centros y gestores de proceso, ayudando a estructurar el Sector; así mismo introduce modificaciones en la orientación de la Comisión de Calidad del Sector. Las Comisiones Clínicas y Grupos de Mejora elaborarán un Reglamento de funcionamiento que será ratificado por la Unidad de Calidad Asistencial (UCA) a fin de garantizar su adecuación al Modelo de Reglamento de funcionamiento elaborado por la UCA y en el marco de la política de calidad del hospital. Dicho Reglamento ha de contemplar al menos los siguientes aspectos: Concepto, funciones, composición, nombramiento y renovación, convocatoria y reuniones, objetivos generales y específicos. Algunas Comisiones Clínicas están sujetas a normativa específica, por lo que se regirán de acuerdo a lo que en ella se determina, siendo de carácter complementario lo que se recoge en el presente reglamento a fin de armonizar e integrar su funcionamiento en la dinámica del Hospital. Con carácter general, los distintos reglamentos han de incluir al menos, lo siguiente:
Concepto: Las Comisiones Clínicas son órganos de participación multidisciplinar de profesionales en la gestión y mejora de la calidad con función asesora a la Dirección del Centro.
Funciones: Constituyen un instrumento para la definición y evaluación de la práctica clínica correcta y la mejora de la calidad en sus materias específicas. Sus actuaciones van encaminadas a: - Elaboración y aprobación de normas y protocolos de práctica clínica. - Análisis y monitorización de la práctica clínica. - Propuesta de acciones de mejora. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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- Diseño y seguimiento de programas de mejora de calidad. - Formación continuada y desarrollo profesional. - Asesoría técnica. -
Composición: Cada Comisión Clínica estará formada por seis a ocho vocales correspondientes a la plantilla y uno a residentes en formación, todos ellos participan voluntariamente.
Nombrados los vocales, por el procedimiento correspondiente, elegirán entre ellos en el plazo de 15 días un Presidente y un Secretario de la Comisión, con excepción de aquellas Comisiones cuya regulación específica indique otros mecanismos de elección. Las Comisiones podrán nombrar Colaboradores o Asesores entre los profesionales del Hospital cuando lo requieran los trabajos de la Comisión. -
Nombramiento y renovación: Corresponde al Director del Hospital, el nombramiento de los vocales de Comisiones Clínicas.
La Dirección del Hospital promoverá una convocatoria pública de renovación de los miembros de la Comisión, debiendo los candidatos presentar su solicitud por escrito. La Dirección del Hospital elevará la propuesta para su aprobación en la Comisión Técnico Asistencial (CTA). Para procurar una continuidad en el trabajo, las Comisiones decidirán cada cuanto tiempo van a renovar su composición. Dicha renovación debe permitir mantener la operatividad y continuidad de sus objetivos. Considerándose apropiado entre 2 y 4 años. La renovación de vocales con antigüedad inferior a cuatro años se realizará voluntariamente, por sorteo u otro procedimiento siempre que se acuerde por mayoría de sus miembros. Las vocalías de Residentes se renovarán anualmente. Las vocalías que quedasen vacantes entre los periodos de renovación de las comisiones, podrán ser cubiertas por nombramiento de la Dirección del Hospital a propuesta del Presidente de la Comisión correspondiente. Se atenderán preferentemente las solicitudes de las personas que no pudieron acceder en la anterior convocatoria pública celebrada en la Comisión correspondiente. La Dirección del Hospital informará a la CTA de estos nombramientos. Los vocales, podrán dejar de pertenecer a la Comisión por alguna de las siguientes razones: o A los cuatro años. Sin que ello sea impedimento para un nuevo nombramiento. o A petición propia, que deberá comunicarse por escrito a la Dirección del Hospital para que pueda procederse a un nuevo nombramiento. o Por destitución motivada. Este cese puede ser propuesto por el Comité Técnico Asistencial y/o por la Comisión de Calidad y será firmado por el Director del Hospital. o Inasistencia no justificada al 25% de las reuniones anuales.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
-
Convocatoria y reuniones: Las reuniones preferentemente tendrán un calendario anual y se convocarán con una antelación mínima de cinco días. La convocatoria irá firmada por el Presidente y el Secretario y se acompañará del acta provisional de la reunión anterior. Se enviará citación a todos los vocales así como a la Dirección del Hospital, de Enfermería y a la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Las Comisiones deberán reunirse, como norma general; al menos cinco-seis veces al año, el Secretario redactará el acta correspondiente en la que deberá hacerse constar la relación de asistentes, los temas tratados y los acuerdos aprobados. Se incluirán como anexos los documentos e informes elaborados. Se enviarán copias del acta a las Direcciones, una copia quedará custodiada en la Unidad de Calidad Asistencial. Todos los informes y propuestas elaborados por las Comisiones se comunicarán a la Unidad de Calidad Asistencial (UCA) a través de las Actas correspondientes. Los integrantes de los equipos directivos médico, de enfermería, de gestión y la Unidad de Calidad del hospital podrán asistir a las reuniones de la Comisiones; se abstendrán en las votaciones que pudieran celebrarse. Las Comisiones trabajarán por métodos de consenso; en el caso que no se alcance éste y sea necesario someter a votación, todos los vocales tienen derecho al voto en las decisiones que se tomen. En caso de empate el voto del Presidente será de calidad. -
Elaboración de objetivos: Anualmente las Comisiones, en consonancia con sus funciones y el Plan de Calidad del Hospital, elaborarán los objetivos, fijarán un responsable para su gestión y al final de año se evaluará el grado de consecución de dichos objetivos. Tanto el listado de objetivos, como sus responsables y la evaluación figurará integrada en las actas de la Comisión.
3.2 COMISIÓN DE CALIDAD DEL HOSPITAL Comisión dependiente de la Unidad de Calidad Asistencial del Hospital Obispo Polanco (HOP) cuya finalidad es velar por el desarrollo y cumplimiento del Plan de Calidad 2008-2011, siguiendo las políticas de calidad del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón. CONSTITUCIÓN: 18 de noviembre de 2008 OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL: Potenciar las acciones encaminadas a la mejora de la calidad en nuestro centro y de esta forma llegar a la implantación de un sistema de gestión orientado hacia la excelencia. OBJETIVOS SECUNDARIOS: HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Diseñar el Plan de Calidad del HOP y su estrategia de implantación.
Impulsar y promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de la calidad desarrolladas en el centro mediante la participación de todos los profesionales del equipo en la mejora de la calidad a través de equipos y Grupos de Mejora.
Impulsar la realización de actividades formación en que tengan como objetivo la Mejora de la Calidad en el HOP
ESTRUCTURA La Comisión será de carácter multidisciplinar y asesorará a la Dirección del HOP en el análisis de prioridades y planificación, evaluación y gestión de las diferentes acciones incluidas en el Plan de Calidad. Será responsable de la elaboración del Manual de Calidad que recogerá la estructura de gestión de la calidad, la integración de los distintos grupos de calidad, así como la participación de los diferentes profesionales y órganos que configuren la estructura organizativa del HOP. COMPONENTES: Presidente: Dra. Concha Thomson Llisterri. Responsable de Calidad Asistencial del HOP. Secretaria: Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano. Responsable de Calidad y Formación de Enfermería Vocales: •
Dra. Mª José Loma-Osorio. Médico del Servicio de Prevención de Riesgos laborales.
•
Dra. Mª José Calpe Gil. Médico. FEA. Medicina Interna
•
Dña. Encarna Soler Hernández. Enfermera
•
Dña. Isabel Castellote Escriche. Auxiliar de enfermería del servicio de urgencias
•
D. José Ramón Juan Lahuerta. Ingeniero Técnico de Electromedicina.
•
Dña. Yolanda Dobón Domingo. Auxiliar Administrativa.
•
D. Bienvenido Ferrer Igual. Celador.
•
Dña. Belén Plaza Baquedano. Trabajadora social
Periodicidad de las reuniones: mensual
3.3 COMISIONES CLÍNICAS. Desde la Unidad de Calidad Asistencial se ha promovido la renovación y dinamización de las Comisiones Clínicas, y de su composición. Se proponen unas normas básicas de reglamento y funcionamiento de las comisiones clínicas y un modelo de unificado de convocatoria de reuniones y de acta.
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COMISIÓN DE DOCENCIA La actual Comisión de Docencia se generó de la ya existente Comisión de Docencia, Investigación y Formación Médica Continuada, que se divide en el año 2005 para dar forma legal y administrativa a dos Comisiones, la mencionada Comisión de Docencia, cuyo misión es regular y coordinar la Formación MIR del Hospital en colaboración con las Unidades Docentes y cuyo funcionamiento se regula en el BOE (BOE 155 de 30 de junio 1995, Orden de 22 de junio de 1995) y la Comisión de Formación Continuada. OBJETIVOS: •
Mejorar la acogida de los MIR en el Centro y su planificación desde la Comisión de Docencia
•
Instaurar una Guía de Funcionamiento que aglutine las directrices generales de organización de la formación sanitaria especializada
•
Contribuir con los órganos competentes de la Comunidad Autónoma y del Misterio de Sanidad en la Planificación de las necesidades de formación sanitaria especializada y en la implementación del Registro de Profesionales
•
Potenciar y garantizar las principales funciones del tutor como son las de planificación, gestión, supervisión y evaluación de todo el proceso de formación
•
Desarrollar las guías o itinerarios formativos de cada especialidad basados en los programas nacionales correspondientes por parte del tutor donde participen los residentes sin perjuicio de su adaptación al plan individual de formación de cada residente
•
Establecer un sistema de entrevistas periódicas de tutor y residente de carácter estructurado y pactado que favorezcan la autoevaluación y el aprendizaje del especialita en formación
•
Establecer un sistema e instrumentos que permitan una valoración objetiva del progreso competencial del residente según los objetivos del programa formativo y según el año de formación
•
Instaurar el Libro del Residente como instrumento de registro de la actividad, y su caracter obligatorio
•
Realizar una encuesta anual a los MIR donde se recoja su opinión y que sirva de referencia para instaurar mejoras a través del informe anual del Jefe de Estudios
•
Disponer de un sistema escrito de evaluación objetiva de la calidad formativa
•
Impulsar la planificación de las sesiones del servicio docente y la difusión de las sesiones generales hospitalarias
COMPONENTES: Presidente: Dr. Fernando Galve Royo Secretaría: Dª Mª José Bellido Tutor de Medicina Familiar y Comunitaria: Dr. Francisco José Esteban Fuentes Vocal MIR de MFyC: Dr. Sergy Sumsky HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Tutor de Medicina Interna: Dra. Pilar Gracia Sánchez Tutor de Medicina Interna Dra. Raquel Dolz Aspas Vocal MIR de MI: Dra. Gloria Pérez Vázquez Tutor de Cirugía General y Aparato Digestivo: Dr. José Mª Del Val Gil Vocal MIR de Cirugía General: Dra. Mónica Oset García Tutor de Psiquiatría: Dra. Concepción Fernández Millán Tutor de Psiquiatría: Dr. Germán Gómez Bernal Vocal MIR de Psiquiatría: Dr. Miguel Blasco Mas Tutor de Cirugía Ortopédica y Traumatología: Dr. Carlos Roncal Boj Tutor de Cirugía Ortopédica y Traumatología: Dr. Ángel Castro Sauras Vocal MIR de Traumatología: Dr. Juan José Ballester Jiménez Tutora de Radiodiagnóstico: Dra. Eva Vilar Bonacasa Vocal MIR de Radiodiagnóstico: Dra. Cristina Roig Salgado Unidad Docente de MFyC: Dr. Santiago Valdearcos Enguídanos Representante de la Comisión de Formación Continuada: Dr. Antonio Gascón Mariño Representante de la Comunidad Autónoma: Dra. Paloma González García Periodicidad de las reuniones: Trimestral
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA E INVESTIGACIÓN OBJETIVOS: •
Detectar las necesidades formativas de los trabajadores del hospital y hacer propuesta anuales.
•
Planificar las actividades de formación continuada.
•
Impulsar las sesiones clínicas hospitalarias
•
Organizar Jornadas de Científicas de periodicidad anual con la presentación de líneas de investigación y trabajos del propio hospital
•
Potenciar la investigación clínica. Fomentar el crecimiento y consolidación de las líneas de actuación prioritarias del hospital, tomando en consideración las que estén establecidas
•
Supervisar e informar de la idoneidad factibilidad y oportunidad de las propuestas de nuevos proyectos de investigación, de las solicitudes de infraestructura, de las solicitudes de becas de investigación y de cualquier otra solicitud de financiación a organismos externos. Velar para que la investigación realizada en el ámbito del hospital cumpla con el más alto estandarte. Esta función se llevará a término sin perjuicio de las funciones del CEIC en este mismo ámbito.
•
Realizar la evaluación global de la memoria anual de formación e investigación y de las propuestas de actuación futuras. En referencia a los recursos específicos de investigación en el HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
hospital, las líneas y los proyectos de investigación, la Comisión evaluará la actividad desarrollada y su rendimiento. •
Aprobar la creación de Unidades y Grupos de Investigación
•
Supervisar la ordenación y agrupación de los proyectos en líneas de investigación.
•
Mantener y canalizar las relaciones necesarias con la Universidad u otros organismos, en todos aquellos aspectos en líneas de formación continuada e investigación.
•
Impulsar las tecnologías de la información para tener acceso a libros y revistas que puedan ser de interés para los profesionales
COMPONENTES: Presidente: Dr. Luis Ciprés Casasnovas. Coordinador del Área Médica Secretaria: Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano. Supervisora de Área Vocales:
Dr. José Mª. Del Val Gil. Jefe de Servicio Cirugías General y Digestiva
Dña. Laura Gómez Gómez. Supervisora de enfermería de Urgencias
Dr. Carlos Martín Hernández. Jefe de Unidad de Rodilla
Dr. Jesús Martínez Burgui. FEA. Urgencias
Dra. Pilar Martínez Trivez. FEA. UCI
Dra. Lorena Pereyra Grustán. FEA. Psiquiatría
Dra. Ana Cristina Utrillas Martínez. FEA. Cirugía
Dra. Conchita Valdovinos Mahave. FEA. UCI
Dra. Adela Valero Adán. FEA. Laboratorio
Dra. Irene Valle Giner. FEA. Farmacia Hospitalaria
Dr. Dolores Yago Escusa. FEA. Radiodiagnóstico
Dr. Alfonso Yubero Esteban. FEA. Oncología Médica
Dr. Carlos Sánchez Polo. FEA. UCI
Dr. Antonio gascón Mariño. FEA. Nefrología
Dr. Pedro J. Sánchez Santos. FEA. Radiodiagnóstico
Dr. Abdul-Razak Barbar Mustafá. FEA. Servicio de Cirugía
Periodicidad de las reuniones: bimensual. COMITÉ ORGANIZADOR DE LAS JORNADAS CIENTÍFICAS:
Dra. Irene Valle Giner
Dr. Alfonso Yubero Esteban
Dña. Laura Gómez Gómez
Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano
Dra. Carmen Gallardo Ganuza Médico de Atención Primaria HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Dra. Ana Cristina Utrillas Martínez
Dra. Paloma González García. Médico geriatra. Hospital S. José
Dña. Milagros Díaz García. Directora de enfermería. Hospital S. José
Dra. Concha Thomson Llisterri
COMISIÓN DE FARMACIA OBJETIVOS:
Desarrollar las normas y prácticas relacionadas con la selección y distribución de medicamentos a utilizar de acuerdo con las características del hospital.
Elaborar de acuerdo con el servicio de farmacia, las normas de uso y seguridad para la dispensación de medicamentos.
Elaborar de acuerdo con el servicio de farmacia, las normas de manejo de medicamentos tóxicos y/o especiales (ej: citostáticos).
Redactar las normas para la inclusión y exclusión de medicamentos.
Elaborar la GFT y las normas para su permanente actualización. Dicha actualización tendrá una periodicidad bianual.
Difundir la GFT y las normas para su empleo en las plantas y unidades vigilando que la prescripción se ajuste a ella y estableciendo las medidas correctoras para ello.
Analizar la prescripción de medicamentos no incluidos en la GFT.
Establecer programas de farmacovigilancia.
Instaurar junto con la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos, la política de antibióticos y antisépticos del hospital.
Elaborar protocolos terapéuticos y de mejora en las prácticas de tratamiento.
Realizar estudios de utilización de medicamentos para corregir su uso irracional y adaptarlo a criterios de buena práctica.
Analizar los errores de prescripción, dispensación y administración de medicamentos.
COMPONENTES: Presidente: Dr. José María Montón Dito (Jefe de UCI) Secretaria: Dra. Irene Valle Giner (FEA Farmacia Hospitalaria) Vocales:
Dra. Francisca Berisa Losantos. FEA. Nefrología. Coordinadora Calidad Sector
Dña. Ana Clemente Aranere. Farmacia Gerencia Atención Primaria
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Dra. Pilar Chocarro Escanero. FEA. Microbiología y Parasitología
Dr. Vicente Conesa Marín. FEA. Anestesiología y Reanimación.
Dra. Raquel Dolz Aspas. FEA. Medicina Interna
Dña. Ederlinda Rebenaque Villarroya. Supervisora enfermería de MI
Dr. Fernando Galve Royo: Jefe Unidad Urgencias
Dr. Magín González Penabad. FEA. Cirugía
Dr. Miguel Labay Matías. Jefe de Servicio Pediatría
Dra. Lorena Pereyra Grustán. FEA. Psiquiatría
Dña. Carmen Pérez Martínez. Supervisora de Área de enfermería
Dr. Francisco Rodilla Calvelo. FEA. Farmacia Hospitalaria
Dr. Alfonso Yubero Esteban. FEA. Oncología Médica
Periodicidad de las reuniones: bimensual
COMISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS Establecer los criterios de actuación referentes a la documentación clínica, historia clínica, y la información que en ella se contiene. El objetivo de esta Comisión es hacer que la HC sea un instrumento fácil de manejar, siempre localizable, regulando su uso y la confidencialidad de los datos contenidos en ella. OBJETIVOS:
Elaborar el Manual de HHCC del Hospital, donde se especifiquen los criterios de creación, almacenamiento, y distribución de la documentación clínica del Centro.
Autorizar la inclusión, modificación o impresión de todo tipo de documentos clínicos que componen la HC, velando porque cumplan los criterios de normalización establecidos.
Evaluar y promocionar la calidad de la HC: de su contenido (Informe de Alta, consentimientos informados...), y, si es posible, una evaluación integral de la misma ( orden de los documentos en cada episodio, identificación del médico responsable en la evolución del paciente...).
Desarrollar y difundir las pautas de comportamiento que ayuden al mantenimiento de la confidencialidad de la HC, y establecer los criterios para la protección de los datos clínicos contenidos en ella.
Definir los criterios para la conservación y destrucción de HHCC de acuerdo a la legislación vigente.
Definición de historias clínicas activas y pasivas.
Desarrollar los sistemas de información clínica basados en el CMBD del Hospital.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Velar por el desarrollo de los consentimientos informados del Centro, autorizando la puesta en marcha de formularios específicos.
Estimular el desarrollo de la HC electrónica.
COMPONENTES: Presidente: Dra. Susana Buñuel Álvarez. FEA. Unidad de Admisión y Documentación Secretario: D. Enrique Orea Castellano. Enfermero Vocales: •
Dña. Irene Valle Giner. FEA. Farmacia Hospitalaria
•
Dr. Miguel Ángel Sánchez Elipe. FEA. Urología
•
Dr. Rafael Fernández Santos. FEA. Medicina Preventiva
•
Dr. Emilio Garza Trasobares. FEA. Digestivo
•
Dra. Francisca Berisa Losantos. FEA. Nefrología
•
Dra. Pilar Martínez Trivez. FEA. UCI
•
Dr. Carlos Martín Hernández. Jefe de Unidad de Rodilla
•
Dr. Jesús Martínez Burgui. FEA. Urgencias
•
Dra. Mónica Oset García. MIR Cirugía
•
Dra. Amalia Fernández Alamán. MIR Medicina Interna
Periodicidad de las reuniones: bimensual
COMISIÓN DE INFECCIONES, PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA OBJETIVOS:
Establecer los antibióticos de elección para cada proceso infeccioso, y los que deben emplearse en caso de intolerancia o hipersensibilidad a los de elección. Determinar la posología y la duración de tratamiento para cada patología.
Elaborar protocolos de utilización de antibióticos tanto en profilaxis como en tratamiento. En base a un protocolo determinado inicialmente, pedir colaboración a cada especialidad médica para discutir el uso de los antimicrobianos en su servicio y la forma de utilizarlos. Es preciso llegar a un acuerdo para que haya un mejor cumplimiento de los protocolos establecidos. Realizar revisiones para su permanente actualización.
Establecer, sobre estas bases, los antimicrobianos que deben estar incluidos en la guía farmacoterapéutica (GFT) del hospital. Asesorar a la CFyT en la elección de los antibióticos a utilizar en el hospital e instaurar junto con la CFyT la política antibiótica y de antisépticos del hospital.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
La introducción de un nuevo antibiótico, ya sea al solicitarlo un médico de forma aislada, o bien, por parte de la CIyPA, se debe comunicar por escrito a todos los médicos mediante una carta personal, haciendo hincapié en las características más relevantes de la nueva sustancia, así como de sus indicaciones y su posología.
La CIyPA debe procurar que el hospital disponga de una plétora de antibióticos con una buena actividad antimicrobiana frente a los microorganismos causantes de las infecciones en el hospital y realizar los cambios o modificaciones pertinentes en base a la evolución de las sensibilidades.
Difundir las Guías y las normas para su empleo en las plantas y unidades vigilando que la prescripción se ajuste a ella y estableciendo las medidas correctoras para ello. Establecimiento de sistemas para comunicar y evaluar datos concernientes a la infección hospitalaria.
Analizar la prescripción de antibióticos no incluidos en la GFT.
Impulsar la puesta en marcha de la evaluación de la calidad en el uso de agentes antimicrobianos en las unidades del hospital. Efectuar auditorías terapéuticas de los protocolos de profilaxis y terapia empírica vigentes en el hospital
COMPONENTES: Presidenta:
Dra. María Coloma Juyol Rodrigo. FEA Medicina Interna
Secretaria:
Dra. Irene Valle Giner. FEA. Farmacia Hospitalaria
Vocales:
Dr. Abdul Razak Barbar. FEA. Cirugía
Dra. Mª José Calpe Gil. FEA. Medicina Interna
Dr. Rafael Fernández Santos. FEA. Medicina Preventiva
Dra. Pilar Chocarro Escanero. FEA. Microbiología
Dr. José Luz Gómez de Travecedo. FEA. UCI
D. Miguel Llorens San Antonio. Enfermero de Pruebas funcionales.
Dña. Begoña Moya Vicente. Supervisora de enfermería. Central de Esterilización
Dr. Emilio Garza Trasobares. FEA. Digestivo
Dr. Magín González Penabad. FEA. Cirugía
Periodicidad de las reuniones: bimensual
COMISIÓN DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS OBJETIVOS: •
Establecer normas y pautas para la práctica transfusional.
•
Revisar y analizar los informes estadísticos del banco de Sangre
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
•
Realizar auditorías en relación con el uso racional de la sangre y hemoderivados.
•
Promover la educación continuada de la práctica transfusional en el medio hospitalario
•
Fomentar la donación de sangre en el ámbito hospitalario y el desarrollo de nuevas técnicas transfusionales
•
Desarrollar criterios para la realización de auditorías
•
Realizar la vigilancia y evaluación de las reacciones transfusionales
•
Estudio de las responsabilidades en los casos de errores transfusionales
COMPONENTES: Presidente:
Dr. Nicolás González Gómez. Jefe de sección de Hematología
Secretaria:
Dña. Carmen Garitas Abril (supervisora de enfermería de Hematología)
Vocales:
Dr. José Antonio Angós Segura. Médico hematólogo. Responsable de Hemovigilancia
Dña. Carmen Vázquez Vicente. Enfermera del Banco de sangre
Dra. Itziar Lorda de los Ríos. FEA UCI
Dra. Susana Buñuel Álvarez. FEA. Unidad de Admisión y Documentación
Dr. Javier Lerín Sánchez FEA. MI
Dr. Melchor Guillén Soriano FEA. COT
Dr. Pedro López Peris. FEA. Cirugía General y Digestiva
Periodicidad de reuniones: Bimensual
COMISIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA La Comisión de Cuidados de Enfermería del Hospital Obispo Polanco es un órgano colegiado, de carácter científico-técnico, dependiente de la Dirección de Enfermería del Hospital e integrado en la Comisión de Calidad, que discute, analiza y elabora propuestas, acuerdos y documentos de trabajo en relación con los contenidos y funciones específicas recogidas en el artículo correspondiente del presente reglamento de funcionamiento interno. La misión primordial de la Comisión de Cuidados de Enfermería del Hospital Obispo Polanco es la de asesorar a la Dirección y al hospital en su conjunto con la finalidad de garantizar los mejores cuidados a los pacientes, de acuerdo con los recursos disponibles, favoreciendo la coordinación asistencial entre los diferentes servicios/unidades y centros del Sector Teruel. En este sentido, su objetivo fundamental es asegurar la gestión y continuidad de los cuidados que se realiza en el hospital, de la forma más eficiente para HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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el centro y más efectiva y segura para los pacientes, abarcando todas las fases posibles relacionadas con esta actividad: acogida, valoración de necesidades, identificación de problemas, planificación y evaluación de los cuidados realizados a los pacientes Corresponderán a la Comisión de Cuidados de Enfermería del Hospital Obispo Polanco las siguientes funciones:
Definir pautas de actuación ante los problemas en materia de cuidados que se plantean en los diferentes ámbitos del Hospital (servicios, unidades, dirección, etc.).
Valorar los protocolos de cuidados que se presenten a la Comisión, recomendando las modificaciones necesarias.
Analizar, evaluar y proponer las acciones de mejora que se consideren necesarias ante cualquier inadecuación que se detecte en la acogida, valoración de necesidades, identificación de problemas y planificación y evaluación de los cuidados realizados a los pacientes.
Participar junto con el resto de las Comisiones Clínicas en la mejora de los niveles de asistencia.
Definir anualmente los objetivos a conseguir por la Comisión.
Solicitar asesoría y colaboración a profesionales expertos, del hospital o externos para apoyar las actividades de la Comisión.
Elaborar y aprobar la memoria anual de actividades.
Aprobar cualquier modificación del presente reglamento.
Cualquier otra función relacionada con su misión de garantizar los mejores cuidados a los pacientes, de acuerdo con los recursos disponibles.
COMPONENTES: Presidenta:
Dña. Aurora Andrés Saliente (Directora de enfermería)
Vicepresidenta: Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano (Supervisora de Área. Responsable de formación y calidad) Secretario:
D. Enrique Orea Castellano. enfermero
Vocales:
Concepción Iranzo García. Supervisora de enfermería de Cirugía
Silvia Carrasco Bonilla. Enfermera de Medicina Interna
Inmaculada López López. Enfermera de Urgencias
Irene Izquierdo Fortea. Enfermera de Pediatría
Ana Belén Laguía Hermida. Enfermera de Toco-Ginecología y Maternidad
Mª Dolores Martín Pérez. Auxiliar de enfermería de Farmacia
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Resurrección Benedicto Martín. Auxiliar de enfermería de Toco-Ginecología y Maternidad.
Ascensión Civera Navarrete. Enfermera de Pediatría
Periodicidad de las reuniones: bimensual.
COMISIÓN DE TUMORES De acuerdo con la Orden de 24 de octubre del 2008, de la Consejera de Salud y Consumo, por la que se regula la constitución y funcionamiento de las Comisiones de Tumores Hospitalarias en el Sistema de Salud de Aragón, publicada en el BOA de fecha 12 de noviemnbre del 2008, se constituyó la Comisión de Tumores del HOP COMPONENTES: Presidente: Dr. Antonio Minguillón Serrano. Director del Hospital Obispo Polanco Secretario: Dr. José Ángel Muniesa Soriano. Jefe de sección de Anatomía Patológica. Responsable del Registro de Tumores. Secretaría Técnica: Dr. José Ángel Muniesa Soriano. Dr. Alfonso Yubero Esteban. FEA Oncología médica Vocales:
Dr. José María del Val Gil. Jefe de Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo
Dr. José Miguel Lázaro Maisanava. FEA de Anatomía Patológica
Dr. Julio Torres Nuez. FEA de Radiodiagnóstico
Dra. Ana Garzarán Teijeiro. FEA de Medicina Interna
Dra. Irene Valle Giner. FEA de Farmacia Hospitalaria
Dra. Marta Agudo Rodrigo. Médico ESAD. Cuidados Paliativos
Dña. Mª Jesús Castellote García. Enfermera de Oncología
Periodicidad de las reuniones: bimensual
3.4 GRUPOS DE MEJORA GRUPO DE MEJORA DE LA COMUNICACIÓN El Grupo de Comunicación es un grupo multidisciplinar de mejora de calidad constituido por personal del Hospital Obispo Polanco cuyo fin es favorecer y desarrollar la comunicación interna y con los ciudadanos/residentes en el sector de Teruel, contribuyendo a satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes internos y externos del Hospital en este ámbito.
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OBJETIVOS: Internos: •
Conseguir mejorar la satisfacción en el trabajo e incrementar el nivel de participación de los profesionales en la organización.
•
Implicar a los profesionales en la consecución de los objetivos de la organización.
•
Facilitar la integración de los profesionales de nuevo ingreso.
•
Generar sentimiento de identificación y pertenencia a la organización.
•
Evitar frenos en la transmisión de la información en determinados puntos de la cadena
•
Potenciar la comunicación ascendente y horizontal como elemento fundamental dentro del hospital.
•
Establecer canales de comunicación para que la información fluya de manera organizada y ágil.
•
Favorecer la difusión de la información en las unidades y/o servicios de aspectos laborales que incumben a los profesionales: convocatorias de movimiento interno, normativas de interés, etc
Externos: •
Mejorar la imagen del Hospital en los medios de comunicación.
•
Favorecer el conocimiento de los mecanismos de funcionamiento del Hospital por parte de los usuarios.
•
Favorecer la accesibilidad.
•
Favorecer la difusión de la actividad hospitalaria tanto a nivel asistencial como investigador y docente.
CONSTITUCIÓN: 4 de noviembre de 2008. Renovación del existente desde diciembre del 2007. COMPONENTES: Presidente: Dr. Carlos Martín Hernández. Jefe de Unidad de Rodilla Secretaria: Dña. Amparo Torres Celda. Aux. Enfermería Urgencias Vocales:
Dña. Aurora Andrés Saliente. Directora de Enfermería
Dra. Concha Thomson LListerri. Coordinadora de Calidad del Hospital
D. Agustín Esteve Pérez. TER. Servicio de Radiodiagnóstico
Dña. Mª Ángeles Camacho Ballano. Supervisora de Área
Dña. Mª José Gimeno Mínguez. Jefe de Sección Informática
D. Luís A. Abella Pérez. Informática
D. Jesús Esteban Guillén Servicio de Prevención de Riesgos laborales HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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D. José Ramón Juan Lahuerta. Jefe de Sección Electromedicina
Dña. Mª Carmen Torán Tío. Secretaria Dirección
Dña. Teresa Hernández Galindo. Enfermera. Consulta Externa de Cirugía
Dña. Teresa Tolos Marín. Enfermera de. Quirófano
Dña. Pilar Flórez Ariño. Supervisora de enfermería
Dra. Teresa Botella Esteban. FEA Digestivo
D. Antonio Pérez Chavarría. Celador Consultas Externas
Dña. Marta García Aínsa. Jefe Sección de Personal
Dra. Amalia I. Fernández Alamán. MIR. Medicina Interna
Dr. Cherpentier Fonseca López. MIR. Medicina Interna
Periodicidad de las reuniones: bimensual. Se han creado subgrupos de trabajo con participación
GRUPO DE HUMANIZACIÓN Y CALIDAD DE TRATO La razón de ser del sistema sanitario son los ciudadanos a los que se atiende y se da servicio. El paciente está en el centro del proceso asistencial. En la Misión, Visión y Valores de nuestro hospital se recoge con claridad que el objetivo principal de nuestra actividad es satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros clientes-usuarios. Los ciudadanos demandan una “humanización del Sistema sanitario”. Quieren tener privacidad e intimidad, que se respete su dignidad y su libertad, quieren que se eliminen las barreras para acceder al sistema sanitario, que se facilite la accesibilidad y quieren además, información sencilla, adecuada, comprensible que les permita tomar decisiones en relación a su salud. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Mejorar la humanización de la atención al paciente, conseguir una atención lo más personalizada posible y que la información sea accesible y asequible al paciente, de utilidad para la toma de decisiones respecto a salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Definir el estilo y las actitudes de la relación profesional-usuario. Un estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores del hospital.
Potenciar los valores de respeto a la dignidad del paciente, a su intinidad, al trato personalizado, a la búsqueda del bienestar del paciente.
Asegurar la confidencialidad en la práctica clínica. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Mejorar la información a los pacientes y familiares.
Mejorar y humanizar la atención al enfermo terminal hospitalizado y a sus familiares. Gestión humanitaria de la muerte.
Alivio del dolor y del sufrimiento del enfermo.
Mejorar la regulación de las visitas a los pacientes ingresados.
Favorecer la implantación del documento de voluntades anticipadas.
Implantación y desarrollo del programa de voluntariado.
Mejorar la accesibilidad a los servicios sanitarios.
Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y con diferencias culturales.
COMPONENTES: Presidente: Dra. Rosario Escartín . FEA. Unidad del Dolor. Anestesiología y Reanimación. Secretaria: Dña. Mª Sol Quílez Ros. Auxiliar Administrativo de Admisión de Urgencias Vocales:
Dra. Concha Thomson Llisterri. Coordinadora de Calidad HOP
Dña. M. Ángeles Camacho Ballano. Supervisora de Área
Dra. Conchita Valdovinos Mahavé. FEA. UCI
Dña. Pilar Flórez Ariño. Supervisora de enfermería
Dña. Sara Fallado Navarro. Unidad de Atención al paciente
Dña. Concha Esteban Silvestre. Supervisora enfermería COT
Dña. Encarna Monforte Zafón. Enfermera de UCI
Dña. Inmaculada Ariño Espada. Celadora
Dra. Ana Garzarán Teijeiro. FEA. Medicina Interna
Dr. Vicente Spinoso Cruz. FEA. Ginecología y Obstetricia
Dña. Gely Cuervo Menéndez. Auxiliar enfermería de Endoscopias digestivas
Dña. Amparo Antón Moliner. Auxiliar de enfermería de UCI
Dra. Juana Mª Vicario Bermúdez. MIR de MI
Periodicidad de las reuniones: mensual (último martes del mes) Se han creado subgrupos de trabajo con participación y colaboración externa.
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GRUPO DE MEJORA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO COMPONENTES: Presidente: Dr. Vicente Conesa Marín. FEA. Anestesiología y Reanimación Secretaria: Dña. Mª Luz Cortés Giménez . Enfermera de Quirófano Vocales:
Dña. Amparo Montaner Jiménez. Supervisora de enfermería de Quirófano
Dña. Raquel Cavero Sánchez. Enfermera de Quirófano
Dña. Ana Marco Bayo. Auxiliar de enfermería de Quirófano
D. Antonio Navarro Julián. Celador de Quirófano
Periodicidad de las reuniones: bimensual
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Unidad de Calidad Sector Teruel
Unidad de Calidad del SALUD
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA CALIDAD Coordinador de Calidad del SALUD
Coordinador de Calidad Sector I
Coordinador de Calidad Sector II
Coordinadora de Calidad Hospital Obispo Polanco
Coordinador de Calidad Sector III
Coordinador de Calidad Sector Teruel
Coordinador de Calidad Atención Primaria
Coordinador de Calidad Sector Alcañiz
Coordinador de Calidad Sector Huesca
Coordinadora de Calidad Hospital S. José
Coordinador de Calidad Sector Barbastro
Coordinador de Calidad Sector Calatayud
Coordinador de Calidad 061
Coordinador de Calidad Hospital S. Juan de Dios
Estructura de Calidad del Hospital Obispo Polanco
Grupos de mejora: Grupo de Mejora de la Comunicación Grupo de Humanización y Calidad de Trato Grupo de Mejora del Bloque Quirúrgico ……………………………….
Unidad de Gestión de Riesgos sanitarios (UGRS)
UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL Director Hospital Directora enfermería Coordinadora Calidad Enfermera Calidad y F.
Com is ión d e C al id ad Comisiones Clínicas:
Servicios / Unidades asistenciales, de gestión y generales
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Comisión de Docencia Comisión de Formación continuada e Investigación Comisión de Farmacia Comisión de Historias Clínicas Comisión de Infecciones, profilaxis y política antibiótica Comisión de Transfusiones Sanguíneas Comisión de Cuidados de Enfermería Comisión de Tumores
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R E S P ON S AB I LI D AD E S
GERENTE DEL SECTOR
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
UNIDAD DE CALIDAD ASISTENCIAL
COMISIÓN DE CALIDAD
COMISIONES CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA
MANDOS INTERMEDIOS
EN LA
GESTIÓN
DE LA
C AL I D AD
Asumir la calidad como una estrategia Asumir el compromiso con las Direcciones de los centros y su reconocimiento Favorecer la comunicación bidireccional Facilitar sistemas de gestión Potenciar el empowerment y la formación de los profesionales Aplicar un sistema de participación y descentralización Asumir la responsabilidad del centro Asumir la motivación y el compromiso de los profesionales Favorecer la comunicación bidireccional Potenciar el empowerment Implementar una política participativa Pactar los objetivos de calidad con los servicios y/o unidades del Hospital Impulsar el desarrollo de programas de mejora organizativa o asistencial de los servicios y/o unidades Diseñar el Plan de Calidad del HOP y su estrategia de implantación Definir y consensuar los objetivos de calidad de las Comisiones Clínicas Definir y consensuar los objetivos de calidad de los servicios y/o unidades del Hospital Promover la participación de los profesionales en las actividades de mejora de la calidad. Estimular la formación de grupos de mejora Impulsar la formación en metodología de calidad Monitorizar las actividades de mejora Aprobar y validar los protocolos, guías de práctica clínica, vías clínicas, planes de cuidados, procedimientos y otros documentos de los servicios y/o unidades Analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y las encuestas de calidad de vida profesional Velar por el desarrollo y cumplimiento del Plan de calidad del Hospital Difundir el Plan de calidad entre los profesionales Impulsar y promover la participación de los profesionales del hospital en las actividades de mejora de la calidad Participar voluntariamente en temas de calidad Aportar la visión técnica Desarrollar, implementar los objetivos de calidad y monitorizar sus indicadores Proponer acciones de mejora Elaborar y aprobar protocolos, planes, guías, programas, recomendaciones…. Liderar el Plan de Calidad en su servicio y /o unidad Motivar a los profesionales a participar Proponer objetivos de calidad de su área Favorecer la comunicación bidireccional Integrar los resultados y su seguimiento Potenciar el empowerment
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5. A
PLICACIÓN E I MPLEMENTACIÓN DEL
P LAN .
Una vez constituida la Unidad de Calidad Asistencial en agosto de 2008 y definida la estructura estable de gestión de la calidad en el HOP se inician las actividades necesarias para poner en marcha el plan de calidad.
Reuniones con los jefes de servicio y/o unidad, supervisoras de enfermería y presidentes de las Comisiones Clínicas para plantear el diseño y elaboración del Plan de Calidad del Hospital y la renovación y dinamización de las Comisiones Clínicas.
Creación de la Comisión de Calidad del HOP y elaboración de su reglamento de funcionamiento.
Formación de los Grupos de Mejora del Bloque quirúrgico, de la Comunicación y de Humanización y Calidad de Trato.
Creación de la Comisión de Cuidados de enfermería y elaboración de su reglamento de funcionamiento y funciones.
Nos planteamos el conocimiento de la situación de partida del Hospital y la identificación de posibles problemas y oportunidades de mejora en los que se basará el Plan de Calidad del HOP. Se ha partido del análisis e identificación de las situaciones mejorables a partir de:
Resultados de la Autoevaluación EFQM 2007 y 2008 y Áreas de mejora.
Resultados de la Auditoría Docente del Hospital 2007.
Evaluación de los indicadores de calidad del Contrato de Gestión del HOP 2007.
Resultados de las encuestas de satisfacción a los pacientes en hospitalización, consultas externas y en el servicio de urgencias 2007.
Resultados de la encuesta de calidad de vida profesional 2007.
Análisis de las reclamaciones y quejas presentadas en el Servicio de Atención al paciente en el año 2007.
Memoria funcional del nuevo hospital que se realizó en el 2006 y se difundió en el 2007. La participación se consideró como un aspecto esencial para la elaboración del Programa Funcional, vinculando a los profesionales del hospital (5 grupos de trabajo en los que participaron 88 profesionales del hospital y reuniones con servicios y/o unidades) y a la sociedad a través de sus
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agentes y organizaciones sociales (Comisión de Seguimiento). Los grupos de trabajo de profesionales hicieron un análisis DAFO mediante tormenta de ideas y grupo nominal modificado
Se han creado algunos grupos “ad hoc” ante la detección de problemas asistenciales y/o de organización.
De los resultados obtenidos se han ido definiendo los objetivos estratégicos y su posterior despliegue en acciones para llevarlos a cabo. Se ha elaborado un cronograma de trabajo de las acciones a desarrollar y la planificación de los diferentes responsables y comisiones o grupos de trabajo. Se ha dado formación e información específica a aquellos grupos de trabajo/comisiones con un cometido específico.
Línea Estratégica 1 Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes
Objetivo 1 Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica (SC) entre los profesionales
Acciones:
1. Creación de la Unidad de gestión de riesgos sanitarios (UGRS) o Comisión de Seguridad Clínica. 2. Formar a los profesionales en conceptos básicos de seguridad clínica. 3. Formar y entrenar a los mandos intermedios en seguridad clínica.
Objetivo 2 Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
Acciones: 1. Diseñar e implantar sistemas de información o registro, voluntario y de notificación de los incidentes y efectos adversos relacionados con la SC. 2. Estimular la notificación de incidentes y eventos adversos. 3. Analizar los casos centinela de mortalidad hospitalaria, de cirugía en un lugar incorrecto, de procedimiento incorrecto o del paciente equivocado. 4. Analizar (ACR) los incidentes y eventos adversos que se produzcan en el Hospital.
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5. Realizar un análisis proactivo de la seguridad (AMFE). Elaborar mapas de riesgo de los procesos definidos por la UGRS como procesos de alto riesgo.
Objetivo 3 Implantar prácticas seguras en el Hospital
Acciones: 1. Asegurar la adecuada identificación de los pacientes en Urgencias y en Hospitalización. 2. Prevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgo. 3. Monitorizar indicadores de infección hospitalaria:
Tasa de incidencia de infecciones en procesos quirúrgicos. Tasa de prevalencia de infección hospitalaria. Tasa de prevalencia de infección de herida quirúrgica. Tasa de prevalencia de infección urinaria en pacientes sondados. Tasa de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica.
4. Establecer medidas para la prevención y el control de la legionelosis. 5. Introducir y difundir el uso de las soluciones hidroalcohólicas. 6. Diseñar una campaña de lavado de manos. 7. Actualizar la Guía de profilaxis antibiótica prequirúrgica y monitorizar sus niveles de cumplimiento. 8. Prevenir las caídas en pacientes ingresados. 9. Prevenir el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo. 10. Prevenir los efectos adversos de la anestesia en la cirugía electiva. 11. Implantar la prescripción electrónica. 12. Implantar un sistema de alertas en medicamentos de alto riesgo. 13. Implantar un protocolo de cuidado de catéteres venosos. 14. Implantar material de bioseguridad en todas las áreas del hospital donde esté indicado.
Línea Estratégica 2 Mejorar la satisfacción de los usuarios con la atención sanitaria y garantizar sus derechos
Objetivo 1 HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Mejorar la humanización de la asistencia: Acciones: 1. Elaborar y difundir el Libro de Estilo del Hospital. Un estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores. 2. Personalizar la asistencia.
Asignación del médico / enfermera responsable del proceso.
Identificación de los profesionales.
3.
Favorecer e impulsar la implantación del Documento de Voluntades Anticipadas.
4.
Fomentar el entretenimiento y el uso del tiempo libre de pacientes y familiares en la Ciberaula.
5.
Impulsar la implantación del Programa de detección de riesgo social.
6.
Elaborar e implantar el Protocolo de atención al enfermo terminal.
7.
Reorganizar las visitas a los pacientes. Campaña de concienciación y difusión.
Objetivo 2
Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada Acciones: 1. Asegurar la entrega de la Guía del paciente hospitalizado a su ingreso. 2. Elaborar e implementar un Folleto de información al paciente en cada unidad de hospitalización. 3. Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y diferencias culturales. 4. Mejorar la web del Hospital y utilizarla para difundir a los usuarios información del hospital, de los diferentes servicios y/o unidades, así como contribuir a la educación en salud. 5. Elaborar y difundir la Guía de información a pacientes y familiares. 6. Definir y difundir el proceso de consentimiento informado. 7. Revisar y unificar los protocolos de Consentimiento informado y aprobarlos en la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Objetivo 3
Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios Acciones: HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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1. Evaluar y analizar los resultados de encuestas de satisfacción de usuarios en urgencias, hospitalización y consultas externas. 2. Difundir los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios a los profesionales. 3. Asegurar la correcta recepción, tramitación y análisis de las reclamaciones, quejas y sugerencias de los usuarios al Servicio de Atención al paciente y en la web del Hospital.
Objetivo 4
Proteger la confidencialidad, privacidad e intimidad de los pacientes Acciones: 1. Elaborar y difundir el Documento de confidencialidad a todos los profesionales del Hospital. 2. Impulsar un cambio cultural entre los profesionales. 3. Incluir el Documento de confidencialidad en la Guía de acogida de los profesionales. 4. Desarrollar y difundir las normas de acceso a la Historia Clínica, y establecer los criterios para la protección de los datos clínicos contenidos en ella. 5. Evitar exponer a la vista pública listados, documentos de pacientes (informes de alta, resultados de analítica, informes de anatomía patológica, volantes de solicitud de pruebas, agendas de citas) en controles de enfermería, consultas, lugares de paso… 6. Asegurar la destrucción de todo tipo de documentos que contengan datos de pacientes. 7. Revisar que todas las consultas, salas de exploración o tratamiento tengan cortinas/biombos. 8. Facilitar espacios para la información.
Objetivo 5 Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
Acciones: 1. Consensuar, implementar y evaluar protocolos y guías de derivación. 2. Impulsar el uso de las nuevas tecnologías de la información y el conocimiento para facilitar la comunicación entre las líneas asistenciales teniendo al paciente como centro de la atención sanitaria. 3. Difundir e implantar la Guía de gestión de Consultas externas
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4. Desarrollar las consultas de alta resolución. 5. Implantar y monitorizar el Protocolo de derivación desde urgencias al Hospital S. José. 6. Implantar el Programa de atención a enfermos crónico dependientes (PAECD).
Línea Estratégica 3 Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro
Objetivo 1
Mejorar la comunicación interna Acciones: 1. Establecer un plan de comunicación interna. 2. Crear una web y una intranet del hospital activa, dinámica y actualizada. 3. Fomentar el uso del correo electrónico. 4. Innovar la gestión del Buzón de sugerencias. 5. Trabajar con los mandos intermedios para mejorar la transmisión de la información, potenciar la comunicación y estimular la participación de los profesionales. 6. Mejorar la comunicación entre los servicios y/o unidades y entre los profesionales. 7. Promover reuniones informales y formales. 8. Actualizar la gestión de los tablones de anuncios. 9. Estimular la creatividad y la innovación para mejorar la comunicación entre los profesionales y mejorar el clima laboral.
Objetivo 2 Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales del Hospital
Acciones: 1. Elaborar un manual del Plan de Calidad. 2. Presentar el Plan de Calidad a todos los profesionales. 3. Difundir de forma periódica los resultados del Plan de Calidad. El publicitar y dar a conocer los resultados de calidad es indicador del grado de compromiso de la Organización con el Plan de Calidad. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Objetivo 3
Impulsar la participación de los profesionales Acciones: 1. Aumentar el número de profesionales formados en calidad asistencial. 2. Promover que los servicios y/o unidades diseñen y desarrollen sus propios programas de calidad. 3. Formar grupos de trabajo de mejora continua multidisciplinarios que fomenten el trabajo en equipo. 4. Renovar y dinamizar las Comisiones Clínicas. Establecer una normativa actualizada que regule el funcionamiento de las comisiones clínicas. Establecimiento de objetivos anuales para cada Comisión en relación con el Plan de Calidad y los Contratos Programa. 5. Pactar anualmente con los servicios y/o unidades objetivos de calidad con revisiones semestrales en relación a su cumplimiento.
Objetivo 4 Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral Acciones: 1. Realizar y analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y encuestas de calidad de vida profesional (CVP) realizadas anualmente desde el Salud. 2. Establecer estrategias para prevenir el burnout sobre el hospital como organización, sobre el individuo y sobre las relaciones del grupo.
Línea Estratégica 4 Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades
Objetivo 1 Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Acciones: 1. Impulsar la elaboración, implantación y evaluación de Protocolos, Guías de práctica clínica y vías clínicas de patologías prevalentes. 2. Utilizar adecuadamente las pruebas diagnósticas.
Elaborar criterios de solicitud (idoneidad) de pruebas diagnósticas. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Evaluar su cumplimiento.
3. Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación y manejo del dolor. 4. Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación del estado nutricional y de nutrición enteral y parenteral hospitalaria. 5. Elaborar e implantar el Manual de Procedimientos y técnicas en enfermería.
Objetivo 2
Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades Acciones: 1. Consolidar la certificación conforme a la norma ISO 9001:2000 de la Central de Esterilización. 2. Acreditar y certificar nuevas unidades y/o servicios. 3. El Hospital seguirá criterios de autoevaluación conforme al modelo EFQM. 4. Impulsar las políticas de calidad por Unidades Clínicas. 5. Elaboración de estándares de práctica clínica y monitorización de la calidad.
Objetivo 3
Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante cirugía mayor ambulatoria (CMA) Acciones: 1. Diseño e implementación del proceso de CMA. 2. Promover la creación y puesta en marcha de una Unidad de CMA en el hospital. 3. Elevar el índice de sustitución en aquellas patologías susceptibles. 4. Promover, a nivel de cada servicio y/o unidad la realización de protocolos y vías clínicas para las patologías propias de su especialidad.
Objetivo 4
Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades Acciones: 1. Promover la elaboración del Manual de Organización y Funcionamiento de los servicios y/o unidades. 2. Estimular la creación de grupos de mejora en los servicios y/o unidades y facilitar su funcionamiento.
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3. Impulsar el desarrollo de programas de mejora organizativa o asistencial de los servicios y/o unidades.
Línea Estratégica 5 Impulsar la Gestión por procesos
Objetivo 1
Proceso de Urgencias Acciones:
1. Describir y diseñar el Proceso de Urgencias 2. Implantar el Proceso de Urgencias 3. Evaluar y controlar el Proceso de Urgencias
Objetivo 2
Proceso Quirúrgico Acciones:
1. Describir y diseñar el Proceso Quirúrgico 2. Implantar el Proceso Quirúrgico 3. Evaluar y controlar el Proceso Quirúrgico
Objetivo 3
Proceso de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) Acciones:
1. Describir y diseñar el Proceso de CMA 2. Implantar el Proceso de CMA 3. Evaluar y controlar el Proceso de CMA
Objetivo 4
Proceso de cáncer colorrectal Acciones:
1. Describir y diseñar el Proceso de cáncer colorrectal 2. Implantar el proceso de cáncer colorrectal
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3. Evaluar y controlar el proceso
Objetivo 5
Proceso de cáncer de mama Acciones:
1. Describir y diseñar el Proceso de cáncer de mama 2. Implantar el proceso de cáncer de mama 3. Evaluar y controlar el proceso
Línea Estratégica 6 Gestionar el conocimiento en salud
Objetivo 1
Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro. Acciones: 1. Detectar mediante encuesta las necesidades formativas a todos los profesionales del hospital. 2. Desarrollar las líneas del Contrato Programa. 3. Evaluar el plan de formación del año anterior:
Analizar las encuestas de satisfacción de la formación
Analizar las sugerencias expresadas en las encuestas
Analizar los resultados del plan de formación del año anterior
Objetivo 2
Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación. Acciones: 1. Priorizar las actividades formativas. 2. Acreditar las actividades formativas. 3. Aprobar el Plan de Formación la Comisión de Dirección del Centro y la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Objetivo 3 HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Impulsar el intercambio de conocimiento. Acciones: 1. Estimular la programación anual de sesiones clínicas hospitalarias y de sesiones clínicas en servicios y/o unidades y difundir el calendario de las sesiones hospitalarias. 2. Promover la participación de los profesionales en las sesiones clínicas de los servicios y/o unidades y las hospitalarias. 3. Establecer las alianzas necesarias con centros e instituciones para trabajar cooperativamente.
Objetivo 4
Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional. Acciones: 1. Impulsar a los servicios y/o unidades a presentar propuestas de programas de formación mediante el sistema FOCCUS (formación organizada en competencias utilizadas en el sistema de salud). 2. Difundir los programas formativos foccus entre los profesionales del hospital.
Objetivo 5
Impulsar la formación pregrado Acciones: 1. Establecer convenios de colaboración con las Universidades. 2. Asegurar la calidad de la formación pregrado
Objetivo 6
Impulsar la formación MIR Acciones: 1. Garantizar el cumplimiento de las funciones de la Comisión de Docencia del Hospital 2. Impulsar el desarrollo de la Formación Común Complementaria de los MIR
Objetivo 7
Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital Acciones: 1. Apoyar el desarrollo de las Jornadas Científicas como foro de comunicación de las líneas investigadoras del centro. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
2. Apoyar a los servicios y unidades en la definición de sus líneas de investigación clínica 3. Potenciar el desarrollo de las líneas de investigación coordinadas y gestionadas desde el I+CS (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud).
Línea Estratégica 7 Mejorar la seguridad de los profesionales
Objetivo 1
Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador Acciones: 1. Promover un sistema de información que conciencie al trabajador de la importancia de realizar reconocimiento específico en función de los riesgos, como método de Prevención primaria y Diagnóstico precoz. 2. Elaborar un sistema de gestión de reconocimientos que permita programar qué trabajador y cuándo, debe realizarse la Vigilancia de la salud, con la periodicidad adecuada para detectar precozmente posibles daños en su salud. 3. Actualizar y elaborar protocolos de Vigilancia de la Salud relacionados con los factores de riesgo específicos de cada puesto de trabajo. 4. Establecer circuito de comunicación con el Departamento de personal notificando el personal nuevo contratado, con el fin de realizar la Historia Clínico Laboral y Reconocimiento inicial en los primeros 15 días tras la firma del contrato e incorporación a su puesto. 5. Establecer circuito de comunicación, que nos pernita conocer los trabajadores que son dados de alta tras Incapacidad Temporal prolongada, para realizar Vigilancia de la Salud y establecer la posible relación de su patología con el trabajo que desempeña. 6. Aumentar el número de consultas realizadas con cita previa. 7. Gestionar los dosímetros en los plazos establecidos.
Objetivo 2
Mantener actualizadas las Evaluaciones de Riesgos (ER) Acciones: 1. Revisar y actualizar la Evaluación de Riesgos (ER), tras Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional. 2. Revisar y actualizar la ER cada vez que cambien las condiciones de trabajo.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
3. Revisar y actualizar la ER cuando a través de la Vigilancia de la Salud se hayan detectado daños en la salud del trabajador.
Objetivo 3
Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros Acciones: 1. Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales. 2. Elaborar recomendaciones preventivas periódicas sobre: vacunación de la gripe, nutrición y ejercicio físico; promover comportamientos saludables fomentando el abandono del hábito tabáquico, alcohol y otras dependencias. 3. Incorporar al reconocimiento específico la valoración de factores de riesgo de cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. 4. Concienciar a los profesionales de la necesidad de aplicar la Precauciones Universales en todas las prácticas asistenciales. 5. Actualizar y difundir el protocolo de actuación ante accidente biológico.
Objetivo 4
Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo. Acciones: 1. Establecer y difundir un circuito de comunicación que nos permita conocer en un plazo máximo de 72 horas, todos los accidentes atendidos en lugar diferente al Servicio de Prevención (Urgencias, Mutua). 2. Difundir adecuadamente el sistema de notificación de accidentes (Anexo II), de manera que todos los accidentados lleguen al Servicio de Prevención con dicho parte cumplimentado. 3. Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente no biológico hasta que se investiga y adoptan medidas correctoras. 4. Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente biológico hasta que se declara, favoreciendo así la actuación y el tratamiento precoz en caso de exposiciones de riesgo.
Objetivo 5
Mejorar la gestión de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia. Acciones: HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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1. Establecer criterios para definir y clasificar a trabajadores especialmente sensibles por patologías más frecuentes – músculo-esquelética – y establecer pautas de actuación según categoría profesional y puesto de trabajo. 2. Elaborar y difundir el procedimiento de Prevención de Riesgos Laborales y protección social para trabajadoras embarazadas, en periodo de lactancia y personal en proceso de reproducción. 3. Elaborar y difundir el modelo de notificación de embarazo al Servicio de Prevención, y apertura de Historia Obstétrica-Laboral a todas las trabajadoras en el menor plazo tras notificar su estado. 4. Crear y mantener actualizada la lista de puestos exentos de riesgo para la mujer embarazada.
Línea Estratégica 8 Promover el compromiso del Hospital con la sociedad
Objetivo 1
Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente Acciones: 1. Sustituir los termómetros tradicionales de mercurio del centro. 2. Actualizar, implementar y evaluar el cumplimiento del Plan de Gestión de Residuos. 3. Promover un sistema de formación, educación y sensibilización medioambiental de todos los profesionales del hospital. 4. Seleccionar proveedores respetuosos con el medio ambiente. 5. Reducir el consumo de productos naturales. Mejora de la eficiencia energética.
Objetivo 2
Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias Acciones:
1. Potenciar la colaboración con asociaciones de pacientes. 2. Estimular y facilitar la colaboración en proyectos de Cooperación en Salud, tanto nacionales como internacionales. 3. Desarrollar actividades que contribuyan a la difusión del conocimiento y a la educación en salud de la población.
Objetivo 3 HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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Promover la participaci贸n ciudadana Acciones: 1. Desarrollar y difundir el Programa del voluntariado. 2. Realizar Jornadas de Puertas Abiertas, con el fin de abrir el hospital a la sociedad y favorecer y propiciar un acercamiento del ciudadano hacia el Hospital 3. Realizar Jornadas de trabajo conjuntas de ciudadanos y profesionales con actividades orientadas hacia un cambio cultural que genere un cambio de actitudes.
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Línea Estratégica Nº 1 Disminuir los riesgos sanitarios y mejorar la seguridad de los pacientes Objetivos Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica entre los profesionales
Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
Implantar prácticas seguras en el Hospital
Acciones
Formación y entrenamiento en conceptos básicos de seguridad clínica a los profesionales
Formación y entrenamiento de mandos intermedios en seguridad clínica
Creación de la Unidad de gestión de riesgos sanitarios (UGRS) o Comisión de Seguridad
Diseñar e implantar sistemas de información o registro, voluntario y notificación de los incidentes y efectos adversos relacionados con la SC.
Estimular la notificación de incidentes y eventos adversos.
Analizar los casos centinela de mortalidad hospitalaria, de cirugía en un lugar incorrecto, de procedimiento incorrecto o del paciente equivocado.
Analizar (ACR) los incidentes y eventos adversos que se produzcan en el Hospital.
Análisis proactivo de la seguridad (AMFE). Elaboración de mapas de riesgo de los procesos. definidos por la UGRS como procesos de alto riesgo.
Asegurar la adecuada identificación de los pacientes en Urgencias y en Hospitalización.
Prevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgo.
Monitorizar indicadores de infección hospitalaria: o o o o o
Tasa de incidencia de infecciones en procesos quirúrgicos. Tasa de prevalencia de infección hospitalaria. Tasa de prevalencia de infección de herida quirúrgica. Tasa de prevalencia de infección urinaria en pacientes sondados. Tasa de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica.
Responsables
Unidad de Calidad Asistencial (UCA)
UGRS y U C A
Dirección Enfermería
Medicina Preventiva (MP)
Establecer medidas para la prevención y el control de la Servicios Generales y legionelosis. mantenimiento y MP
Introducir y difundir el uso de las soluciones hidroalcohólicas.
Diseñar una campaña de lavado de manos.
Actualizar la Guía de profilaxis antibiótica prequirúrgica Comisión infecciones, y monitorizar sus niveles de cumplimiento. profilaxis AB HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
Medicina Preventiva (MP)
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Prevención de caídas en pacientes ingresados.
Dirección enfermería
Prevención de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo.
Prevenir los efectos adversos de la anestesia en la cirugía electiva.
Implantar la prescripción electrónica.
Implantar un sistema de alertas en medicamentos de alto riesgo.
Implantar un protocolo de cuidado de catéteres venosos. Dirección enfermería
Implantar material de bioseguridad en todas las áreas Prevención de del hospital donde esté indicado. Riesgos laborales (SPRL)
UGRS
Farmacia hospitalaria UGRS
Línea Estratégica Nº 2 Mejorar la satisfacción de los usuarios mediante una atención sanitaria lo más personalizada posible Objetivos
Acciones
Elaborar y difundir un Libro de Estilo del Hospital. Un Grupo Humanización estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores.
Personalizar de la asistencia. o o
Mejorar la humanización de la asistencia
Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada
Responsables
Asignación del médico/enfermera responsable del proceso. Identificación de los profesionales.
Favorecer e impulsar la implantación del Documento de Grupo Humanización Voluntades Anticipadas.
Fomentar el entretenimiento y el uso del tiempo libre de U. Trabajo social pacientes y familiares en la Ciberaula.
Impulsar la implantación del Programa de detección de U. Trabajo social riesgo social.
Elaborar e implantar el Protocolo de atención al enfermo Grupo Humanización terminal
Reorganizar las visitas a los pacientes. Campaña de Grupo Humanización concienciación y difusión.
Asegurar la entrega de hospitalizado a su ingreso.
Elaborar e implementar un Folleto de información al paciente en cada unidad de hospitalización.
la Guía del paciente Grupo Humanización
Comisión Calidad Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios Sector inmigrantes con especiales dificultades de comprensión HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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lingüística y diferencias culturales.
Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
Proteger la confidencialidad e intimidad de los pacientes
Mejorar la web del Hospital y utilizarla para difundir a los Grupo Comunicación usuarios información del hospital, de los diferentes servicios y/o unidades, así como contribuir a la Grupo Humanización educación en salud.
Elaborar y difundir la Guía de información a pacientes y familiares.
Definir y difundir el proceso de consentimiento U C A informado.
Revisar y unificar los protocolos de Consentimiento informado y aprobarlos en la Unidad de Calidad U C A Asistencial (UCA).
Evaluar y analizar los resultados de encuestas de Grupo Humanización satisfacción de usuarios en urgencias, hospitalización y y C. de Calidad consultas externas.
Difundir los resultados de las encuestas de satisfacción Comisión Calidad de los usuarios a los profesionales. (CC) Asegurar la correcta recepción, tramitación y análisis de las reclamaciones, quejas y sugerencias de los usuarios al Servicio de Atención al paciente y en la web Comisión Calidad del Hospital.
Elaborar y difundir el Documento de confidencialidad a Grupo Humanización todos los profesionales del Hospital.
Impulsar un cambio cultural entre los profesionales.
Incluir el Documento de confidencialidad en la Guía de RRHH acogida de los profesionales.
Desarrollar y difundir las normas de acceso a la Historia Comisión de Historias Clínica, y establecer los criterios para la protección de Clínicas los datos clínicos contenidos en ella.
Evitar exponer a la vista pública listados, documentos de pacientes (informes de alta, resultados de analítica, Comisión Calidad informes de anatomía patológica, volantes de solicitud de pruebas, agendas de citas) en controles de enfermería, consultas, lugares de paso…
Asegurar la destrucción de todo tipo de documentos que CC contengan datos de pacientes. Revisar que todas las consultas, salas de exploración o CC
UCA y CC
tratamiento tengan cortinas/biombos.
Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
Facilitar espacios para la información.
Consensuar, implementar y evaluar protocolos y guías UCS de derivación.
Impulsar el uso de las nuevas tecnologías de la UCA información y el conocimiento para facilitar la comunicación entre las líneas asistenciales teniendo al paciente como centro de la atención sanitaria.
Difundir e implantar la Guía de gestión de Consultas HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
CC
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externas.
UCA
Desarrollar las consultas de alta resolución.
UCA
Implantar y monitorizar el Protocolo de derivación desde UCA urgencias al Hospital S. José.
Implantar el Programa de atención a enfermos crónico Gerente sector dependientes (PAECD).
Línea Estratégica Nº 3 Mejorar la implicación y participación de los profesionales en temas de calidad y estratégicos del Centro Objetivos
Acciones
Establecer un plan de comunicación interna.
Crear una web y una intranet del hospital activa, dinámica y actualizada.
Fomentar el uso del correo electrónico.
Innovar la gestión del Buzón de sugerencias.
Trabajar con los mandos intermedios para mejorar la transmisión de la información, potenciar la comunicación y estimular la participación de los profesionales.
Mejorar la comunicación entre los servicios y/o unidades y entre los profesionales.
Promover reuniones informales y formales.
Actualizar la gestión de los tablones de anuncios.
Estimular la creatividad y la innovación para mejorar la comunicación entre los profesionales y mejorar el clima laboral.
Elaborar un manual del Plan de Calidad.
UCA
Presentar el Plan de Calidad a todos los profesionales.
Comisión de Calidad
Difundir de forma periódica los resultados del Plan de Calidad. El publicitar y dar a conocer los resultados de CC calidad es indicador del grado de compromiso de la Organización con el Plan de Calidad.
Aumentar el número de profesionales formados en U C A calidad asistencial.
Promover que los servicios y/o unidades diseñen y UCA desarrollen sus propios programas de calidad.
Formar grupos de trabajo de mejora continua Comisión Calidad multidisciplinarios que fomenten el trabajo en equipo.
Renovar y dinamizar las Comisiones Clínicas. Establecer una normativa actualizada que regule el
Mejorar la comunicación interna
Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales del Hospital
Impulsar la participación de los profesionales
Responsables
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Grupo mejora comunicación
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funcionamiento de las comisiones clínicas. UCA Establecimiento de objetivos anuales para cada Comisión en relación con el Plan de Calidad y los Contratos Programa.
Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral
Pactar anualmente con los servicios y/o unidades objetivos de calidad con revisiones semestrales en Dirección del Hospital relación a su cumplimiento.
Realizar y analizar los resultados de las encuestas de U C A satisfacción a los profesionales y encuestas de calidad de vida profesional (CVP) realizadas anualmente desde el Salud.
Establecer estrategias para prevenir el burnout sobre el UCA hospital como organización, sobre el individuo y sobre las relaciones del grupo.
Línea Estratégica Nº 4 Garantizar la calidad asistencial de los servicios y unidades Objetivos
Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades
Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante
Acciones
Responsables
Impulsar la elaboración, implantación y evaluación de UCA Protocolos, Guías de práctica clínica y vías clínicas de patologías prevalentes.
Utilizar adecuadamente las pruebas diagnósticas. o
Elaborar criterios de solicitud de pruebas UCA diagnósticas (idoneidad)
o
Evaluar su cumplimiento.
Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación y Grupo Humanización manejo del dolor.
Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación del U F N E P H estado nutricional y de nutrición enteral y parenteral hospitalaria.
Elaborar e implantar el Manual de Procedimientos y C. de cuidados de enfermería técnicas en enfermería.
Consolidar la certificación conforme a la norma ISO Coordinadora de 9001:2000 de la Central de Esterilización. calidad del sector
Acreditar y certificar nuevas unidades y/o servicios.
El Hospital seguirá criterios de autoevaluación conforme Coordinadora de al modelo EFQM. calidad sector y
Impulsar las políticas de calidad por Unidades Clínicas.
Elaboración de estándares de práctica clínica y UCA monitorización de la calidad.
Diseño e implementación del proceso de CMA
Promover la creación y puesta en marcha de una Dirección hospital
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UCA
Dirección hospital
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cirugía mayor ambulatoria (CMA)
Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades
Unidad de CMA en el hospital.
Elevar el índice de sustitución en aquellas patologías Dirección hospital susceptibles.
Promover, a nivel de cada servicio y/o unidad la Dirección hospital realización de protocolos y vías clínicas para las patologías propias de su especialidad.
Promover la elaboración del Manual de Organización y U C A Funcionamiento de los servicios y/o unidades.
Estimular la creación de grupos de mejora en los Comisión de Calidad servicios y/o unidades y facilitar su funcionamiento.
Impulsar el desarrollo de programas de mejora organizativa o asistencial de los servicios y/o unidades. Dirección hospital
Línea Estratégica Nº 5 Impulsar la Gestión por procesos Objetivos Proceso de Urgencias
Proceso Quirúrgico
Proceso de CMA
Proceso de cáncer colorrectal
Proceso de cáncer de mama
Acciones
Describir y diseñar el Proceso de Urgencias
Implantar el Proceso de Urgencias
Evaluar y controlar el Proceso de Urgencias
Describir y diseñar el Proceso Quirúrgico
Implantar el Proceso Quirúrgico
Evaluar y controlar el Proceso Quirúrgico
Describir y diseñar el Proceso de CMA
Implantar el Proceso de CMA
Evaluar y controlar el Proceso de CMA
Describir y diseñar el Proceso de cáncer colorrectal
Implantar el Proceso de cáncer colorrectal
Evaluar y controlar el Proceso de cáncer colorrectal
Describir y diseñar el Proceso de cáncer de mama
Implantar el Proceso de cáncer de mama
Evaluar y controlar el Proceso de cáncer de mama
Responsables Dr. Fernando Galve Royo. Jefe Unidad de Urgencias Coordinador del Bloque Quirúrgico
Coordinador de la CMA
Dra. Concha Thomson Llisterri Gestora del proceso Dr. Ricardo Lara Doringa. Gestor del proceso
Línea Estratégica Nº 6 Gestionar el conocimiento en salud Objetivos
Acciones
Garantizar un
Responsables
Detectar mediante encuesta las necesidades formativas Comisión de HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro.
a todos los profesionales del hospital.
Desarrollar las líneas del Contrato Programa.
Evaluar el plan de formación del año anterior: o o o
Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación.
Impulsar el intercambio de conocimiento
Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional Impulsar la formación pregrado
Impulsar la formación MIR
Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital
Formación e Investigación
Analizar las encuestas de satisfacción de la formación Analizar las sugerencias expresadas en las encuestas Analizar los resultados del plan de formación del año anterior
Priorizar las actividades formativas.
Acreditar las actividades formativas.
Aprobar el Plan de Formación por la Comisión de Dirección del Centro y la Unidad de Calidad Asistencial (UCA).
Estimular la programación anual de sesiones clínicas Comisión de hospitalarias y de sesiones clínicas en servicios y/o Formación e unidades y difundir el calendario de las sesiones Investigación hospitalarias.
Promover la participación de los profesionales en las sesiones clínicas de los servicios y/o unidades y las hospitalarias.
Establecer las alianzas necesarias con centros e instituciones para trabajar cooperativamente.
Impulsar a los servicios y/o unidades a presentar IC+S propuestas de programas de formación mediante el Gerencia sector sistema FOCCUS (formación organizada en competencias utilizadas en el sistema de salud).
Difundir los programas formativos foccus entre los U C A profesionales del hospital
Establecer convenios Universidades.
Asegurar la calidad de la formación pregrado
Garantizar el cumplimiento de las funciones de la Gerente sector Comisión de Docencia del Hospital
Impulsar el desarrollo de la Formación Común Comisión de Complementaria de los MIR Docencia
Apoyar el desarrollo de las Jornadas Científicas como Comisión de foro de comunicación de las líneas investigadoras del Formación e Investigación centro.
Apoyar a los servicios y unidades en la definición de sus líneas de investigación clínica
Potenciar el desarrollo de las líneas de investigación Gerente sector coordinadas y gestionadas desde el I+CS (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud).
de
colaboración
HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
Comisión de Formación e Investigación
con
las Gerente sector
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Línea Estratégica Nº 7 Mejorar la seguridad de los profesionales Objetivos
Acciones
Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador
Mantener actualizadas las Evaluaciones de Riesgos (ER)
Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar
Promover un sistema de información que conciencie al trabajador de la importancia de realizar reconocimiento específico en función de los riesgos, como método de Prevención primaria y Diagnóstico precoz.
Responsables Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
Elaborar un sistema de gestión de reconocimientos que permita programar qué trabajador y cuándo, debe realizar la Vigilancia de la salud, con la periodicidad adecuada para detectar precozmente posibles daños en su salud.
Actualizar y elaborar protocolos de Vigilancia de la Salud relacionados con los factores de riesgo específicos de cada puesto de trabajo.
Establecer circuito de comunicación con el Departamento de personal notificando el personal nuevo contratado, con el fin de realizar la Historia Clínico Laboral y Reconocimiento inicial en los primeros 15 días tras la firma del contrato e incorporación a su puesto.
Establecer circuito de comunicación, que nos pernita conocer los trabajadores que son dados de alta tras Incapacidad Temporal prolongada, para realizar Vigilancia de la Salud y establecer la posible relación de su patología con el trabajo que desempeña.
Aumentar el número de consultas realizadas con cita previa.
Gestionar los dosímetros en los plazos establecidos.
Revisar y actualizar la Evaluación de Riesgos (ER), tras Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
Revisar y actualizar la ER cada vez que cambien las condiciones de trabajo.
(SPRL)
Revisar y actualizar la ER cuando a través de la Vigilancia de la Salud se hayan detectado daños en la salud del trabajador.
Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales.
Elaborar recomendaciones preventivas periódicas sobre: vacunación de la gripe, nutrición y ejercicio (SPRL) HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
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comportamientos seguros
Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo.
Mejorar la gestión de de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia.
físico; promover comportamientos saludables fomentando el abandono del hábito tabáquico, alcohol y otras dependencias.
Incorporar al reconocimiento específico la valoración de factores de riesgo de cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata.
Concienciar a los profesionales de la necesidad de aplicar la Precauciones Universales en todas las prácticas asistenciales.
Actualizar y difundir el protocolo de actuación ante accidente biológico.
Establecer y difundir un circuito de comunicación que nos permita conocer en un plazo máximo de 72 horas, todos los accidentes atendidos en lugar diferente al Servicio de Prevención (Urgencias, Mutua).
Difundir adecuadamente el sistema de notificación de accidentes (Anexo II), de manera que todos los accidentados lleguen al SPRL con dicho parte cumplimentado,
Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente no biológico hasta que se investiga y adoptan medidas correctoras.
Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente biológico hasta que se declara, favoreciendo así la actuación y el tratamiento precoz en caso de exposiciones de riesgo.
Establecer criterios para definir y clasificar a trabajadores especialmente sensibles por patologías más frecuentes – músculo-esquelética – y establecer pautas de actuación según categoría profesional y puesto de trabajo.
Elaborar y difundir el procedimiento de Prevención de Riesgos Laborales y protección social para trabajadoras embarazadas, en periodo de lactancia y personal en proceso de reproducción.
Elaborar y difundir el modelo de notificación de embarazo al Servicio de Prevención, y apertura de Historia Obstétrica-Laboral a todas las trabajadoras en el menor plazo tras notificar su estado.
Crear y mantener actualizada la lista de puestos exentos de riesgo para la mujer embarazada.
HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Línea Estratégica Nº 8 Promover el compromiso del Hospital con la sociedad Objetivos
Acciones
Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente
Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias
Promover la participación ciudadana
Sustituir los termómetros tradicionales de mercurio del centro. Actualizar, implementar y evaluar el cumplimiento del Plan de Gestión de Residuos. Promover un sistema de formación, educación y sensibilización medioambiental de todos los profesionales del hospital. Seleccionar proveedores respetuosos con el medio ambiente. Reducir el consumo de productos naturales. Mejora de la eficiencia energética.
Responsables Dirección de enfermería SPRL U C A y Comisión Calidad Director de Gestión sector Subdirector de servicios generales
Potenciar la colaboración con asociaciones de Gerente sector pacientes.
Estimular y facilitar la colaboración en proyectos de Gerente sector Cooperación en Salud, tanto nacionales como internacionales.
Desarrollar actividades que contribuyan a la difusión Grupo de Mejora de la del conocimiento y a la educación en salud de la Comunicación y Gerente sector población.
Desarrollar y difundir el Programa del voluntariado.
Realizar Jornadas de Puertas Abiertas, con el fin de abrir el hospital a la sociedad y favorecer y propiciar UCA un acercamiento del ciudadano hacia el Hospital
Realizar Jornadas de trabajo conjuntas de ciudadanos y profesionales con actividades U C A orientadas hacia un cambio cultural que genere un cambio de actitudes.
HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
UCA
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
PROPUESTA DE ACCIONES CRONOGRAMA
HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PROPUESTA DE ACCIONES. CRONOGRAMA ESTIMATIVO Líneas Estratégicas
Objetivos
Acciones
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad clínica entre los profesionales
1
2
3
2010 Trimestres
4
1
2
3
2011 Trimestre
4
1
2
3
2012 Trimestres
4
1
2
3
4
Formación y entrenamiento en conceptos básicos de seguridad clínica a los profesionales Formación y entrenamiento de mandos intermedios en seguridad clínica Diseñar e implantar sistemas de información o registro, voluntario y notificación de los incidentes y efectos adversos relacionados con la SC.
Detectar, analizar y prevenir los eventos adversos que se producen en el Hospital
p acie n t es
Dism in u i r lo s rie sg o s sa n it a rio s y m ejo r a r l a s eg u rid ad d e lo s
Creación de la UGRS
2009 Trimestres
2008
Implantar prácticas seguras en el Hospital
Estimular la notificación de incidentes y eventos adversos Analizar los casos centinela de mortalidad hospitalaria, de cirugía en un lugar incorrecto, de procedimiento incorrecto o del paciente equivocado. Analizar (ACR) los incidentes y eventos adversos que se produzcan en el Hospital Análisis proactivo de la seguridad (AMFE). Elaboración de mapas de riesgo de los procesos. definidos por la UGRS como procesos de alto riesgo. Asegurar la adecuada identificación de los pacientes en Urgencias y en Hospitalización. Prevenir las úlceras por presión en pacientes de riesgo. Monitorizar indicadores de infección hospitalaria Establecer medidas para la prevención y el control de la legionelosis. Introducir y difundir el uso de las soluciones hidroalcohólicas. Diseñar una campaña de lavado de manos. Actualizar la Guía de profilaxis antibiótica prequirúrgica y monitorizar sus niveles de cumplimiento. Prevención de caídas en pacientes ingresados. Prevención de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo. Prevenir los efectos adversos de la anestesia en la cirugía electiva. Implantar la prescripción electrónica. Implantar un sistema de alertas en medicamentos de alto riesgo. Implantar un protocolo de cuidado de catéteres venosos. Implantar material de bioseguridad en todas las áreas del hospital donde esté indicado.
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Mejo ra r la sat isf a cci ó n d e lo s u su a rio s m ed i an t e u n a at en ció n s an it a r ia lo m ás p er so n a liz ad a p o sib le
Mejorar la humanización de la asistencia
Proporcionar a los pacientes y familiares una información clara y adecuada
Conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
Proteger la confidencialidad e intimidad de los pacientes
Potenciar y mejorar las relaciones del Hospital con Atención Primaria y Atención Sociosanitaria
Elaborar y difundir el Libro de Estilo del Hospital. Un estilo coherente y compartido por toda la organización, de acuerdo con la misión, visión y valores. Personalizar de la asistencia Favorecer e impulsar la implantación del Documento de Voluntades Anticipadas Implantar y desarrollar el Programa de voluntariado. Fomentar el entretenimiento y el uso tiempo libre de pacientes y familiares en la Ciberaula Impulsar la implantación del Programa de detección de riesgo social Elaborar e implantar el Protocolo de atención al enfermo terminal Reorganizar las visitas a los pacientes. Campaña de concienciación y difusión. Asegurar la entrega de la Guía del paciente hospitalizado a su ingreso Elaborar e implementar Folleto de información al paciente en U. de hospitalización. Diseñar e implantar un plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y diferencias culturales. Mejorar la web del Hospital y utilizarla para difundir a los usuarios información del hospital, de los diferentes servicios y/o unidades, así como contribuir a la educación en salud Elaborar y difundir la Guía de información a pacientes y familiares. Definir y difundir el proceso de consentimiento informado. Revisar y unificar protocolos de Consentimiento informado y aprobarlos la UCA. Evaluar y analizar los resultados de encuestas de satisfacción de usuarios en urgencias, hospitalización y consultas externas. Difundir los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios a los profesionales Asegurar la correcta recepción, tramitación y análisis de las reclamaciones, quejas y sugerencias de los usuarios al S A P y en la web Hospital. Elaborar y difundir el Documento de confidencialidad a todos los profesionales. Impulsar un cambio cultural entre los profesionales. Incluir el Documento de confidencialidad en la Guía de acogida de los profesionales. Desarrollar y difundir las normas de acceso a la Historia Clínica, y establecer los criterios para la protección de los datos clínicos contenidos en ella. Evitar exponer a la vista pública listados, documentos de pacientes Asegurar la destrucción de documentos que contengan datos de pacientes. Revisar que todas las consultas, salas de exploración o tratamiento tengan cortinas/biombos. Facilitar espacios para la información. Consensuar, implementar y evaluar protocolos y guías de derivación. Impulsar el uso de las nuevas TIC para facilitar la comunicación entre las líneas asistenciales teniendo al paciente como centro de la atención sanitaria. Difundir e implantar la Guía de gestión de Consultas externas. Desarrollar las consultas de alta resolución. Implantar y monitorizar Protocolo derivación desde urgencias al Hospital S. José. Implantar el Programa de atención a enfermos crónico dependientes (PAECD).
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Mejo ra r la im p l ica ció n y p art ici p ac ió n d e lo s p ro f esio n ale s en t em as d e ca lid ad y est r at ég ico s d el Ce n t ro
Establecer un plan de comunicación interna. Crear una web y una intranet del hospital activa, dinámica y actualizada. Fomentar el uso del correo electrónico. Innovar la gestión del Buzón de sugerencias.
Mejorar la comunicación interna
Trabajar con los mandos intermedios para mejorar la transmisión de la información, potenciar la comunicación y estimular la participación de los profesionales. Mejorar la comunicación entre los servicios y/o unidades y entre los profesionales. Promover reuniones informales y formales. Actualizar la gestión de los tablones de anuncios.
Diseñar e implantar un sistema de monitorización, evaluación e información del Plan de Calidad a los profesionales
Estimular la creatividad y la innovación para mejorar la comunicación entre los profesionales y mejorar el clima laboral. Elaborar un manual del Plan de Calidad. Presentar el Plan de Calidad a todos los profesionales. Difundir de forma periódica los resultados del Plan de Calidad. Aumentar el número de profesionales formados en calidad asistencial. Promover que servicios y/o unidades diseñen y desarrollen sus programas calidad.
Impulsar la participación de los profesionales
Conocer la percepción de la calidad de vida profesional (CVP) y el clima laboral
Formar grupos de trabajo de mejora continua multidisciplinarios que fomenten el trabajo en equipo. Renovar y dinamizar Comisiones Clínicas. Establecer objetivos anuales para cada Comisión en relación con el Plan de Calidad y los Contratos Programa. Pactar anualmente con los servicios y/o unidades objetivos de calidad con revisiones semestrales en relación a su cumplimiento. Realizar y analizar los resultados de las encuestas de satisfacción a los profesionales y encuestas de calidad de vida profesional (CVP). Establecer estrategias para prevenir el burnout sobre el hospital como organización, sobre el individuo y sobre las relaciones
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Ga ran t iza r la ca lid ad a si st en c ial d e lo s se rv icio s y u n id ad es
Disminuir la variabilidad de la práctica clínica
Impulsar la elaboración, implantación y evaluación de Protocolos, Guías de práctica clínica y vías clínicas de patologías prevalentes Elaborar criterios de solicitud de pruebas diagnósticas y evaluar su cumplimiento (idoneidad) Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación y manejo del dolor. Elaborar e implantar un Protocolo de evaluación del estado nutricional y de nutrición enteral y parenteral hospitalaria. Elaborar e implantar el Manual de Procedimientos y técnicas en enfermería. Consolidar certificación ISO 9001:2000 de la Central de Esterilización. Acreditar y certificar nuevas unidades y/o servicios.
Impulsar la acreditación y certificación de servicios y unidades
El Hospital seguirá criterios de autoevaluación conforme al modelo EFQM. Impulsar las políticas de calidad por Unidades Clínicas. Elaboración de estándares de práctica clínica y monitorización de la calidad. Diseño e implementación del proceso de CMA. Promover la creación y puesta en marcha de una Unidad de CMA en el hospital.
Aumentar la actividad quirúrgica realizada mediante CMA
Elevar el índice de sustitución en aquellas patologías susceptibles. Promover en cada servicio y/o unidad protocolos y vías clínicas
Impulsar la introducción de cambios y mejoras organizativas en los servicios y/o unidades
Promover elaboración Manual de Organización y Funcionamiento servicios / unid. Estimular la creación de grupos de mejora en servicios y/o unidades y facilitar su funcionamiento. Impulsar desarrollo de programas mejora organizativa asistencial de servicios y/o unidades
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Describir y diseñar el Proceso de Urgencias
Proceso de Urgencias
Implantar el proceso de Urgencias
Im p u ls a r l a g e st ió n p o r p ro c eso s
Evaluar y controlar el Proceso de Urgencias Describir y diseñar el Proceso Quirúrgico
Proceso Quirúrgico
Implantar el Proceso Quirúrgico Evaluar y controlar el Proceso Quirúrgico Describir y diseñar el Proceso de CMA
Proceso de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
Implantar el Proceso de CMA Evaluar y controlar el Proceso de CMA Describir y diseñar el Proceso de cáncer colorrectal
Proceso de cáncer colorrectal
Implantar el Proceso de cáncer colorrectal Evaluar y controlar el Proceso de cáncer colorrectal Describir y diseñar el Proceso de cáncer de mama
Proceso de cáncer de mama
Implantar el Proceso de cáncer de mama Evaluar y controlar el Proceso de cáncer de mama
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Gest io n a r el co n o c im ie n t o en salu d
Garantizar un proceso de actividades formativas de acuerdo con las necesidades de los profesionales y las líneas estratégicas del centro. Asegurar la calidad de las actividades formativas mediante un proceso de acreditación
Impulsar el intercambio de conocimiento
Fomentar la formación en áreas técnicas para mejorar la competencia profesional.
Detectar mediante encuesta las necesidades formativas a todos los profesionales Desarrollar las líneas del Contrato Programa. Evaluar el plan de formación del año anterior Priorizar las actividades formativas. Acreditar las actividades formativas. Aprobar el Plan de Formación la Comisión de Dirección del Centro y la Unidad de Calidad Asistencial (UCA). Estimular la programación anual de sesiones clínicas hospitalarias y en servicios y/o unidades y difundir el calendario de las sesiones hospitalarias. Promover la participación de los profesionales en las sesiones clínicas de los servicios y/o unidades y las hospitalarias. Establecer las alianzas necesarias con centros e instituciones para trabajar cooperativamente. Impulsar a los servicios y/o unidades a presentar propuestas de programas de formación mediante el sistema FOCCUS Difundir los programas formativos foccus entre los profesionales del hospital. Establecer convenios de colaboración con las Universidades.
Impulsar la formación pregrado Asegurar la calidad de la formación pregrado
Impulsar la formación MIR
Promover estrategias de impulso a la investigación biomédica en el hospital
Garantizar el cumplimiento de las funciones de la Comisión de Docencia del Hospital Impulsar el desarrollo de la Formación Común Complementaria de los MIR Apoyar el desarrollo de las Jornadas Científicas como foro de comunicación de las líneas investigadoras del centro. Apoyar a los serv y unid en la definición de sus líneas de investigación clínica Potenciar el desarrollo de líneas investigación coordinadas y gestionadas desde el I+CS
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Mejo ra r la seg u r id ad d e l o s p ro f e sio n a les
Promover la Vigilancia de la Salud específica y adecuada a los riesgos del trabajador
Mantener actualizadas las ER
Impulsar estrategias de Formación, Información, Promoción de la salud y fomentar comportamientos seguros
Mejorar la gestión de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo
Mejorar la gestión de de las actuaciones en el caso de trabajadores especialmente sensibles y mujeres en periodo de maternidad y lactancia.
Promover un sistema de información que conciencie al trabajador de la importancia de realizar reconocimiento específico en función de los riesgos, como Prevención primaria y Diagnóstico precoz. Elaborar un sistema de gestión de reconocimientos que permita programar qué trabajador y cuándo, debe realizarse la Vigilancia de la salud, con la periodicidad adecuada para detectar precozmente posibles daños en su salud. Actualizar y elaborar protocolos de Vigilancia de la Salud relacionados con los factores de riesgo específicos de cada puesto de trabajo. Establecer circuito de comunicación con Dto personal notificando el personal nuevo contratado, con el fin de realizar la Hª C. Laboral y Reconocimiento inicial en los primeros 15 días tras la firma del contrato e incorporación a su puesto Establecer circuito de comunicación, que nos pernita conocer los trabajadores que son dados de alta tras I T prolongada, para realizar Vigilancia de la Salud y establecer la posible relación de su patología con el trabajo que desempeña. Aumentar el número de consultas realizadas con cita previa Gestionar los dosímetros en los plazos establecidos. Revisar y actualizar la ER, tras Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional. Revisar y actualizar la ER cada vez que cambien las condiciones de trabajo. Revisar y actualizar la ER si se detectan daños en la salud del trabajador Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales. Elaborar recomendaciones preventivas periódicas sobre: vacunación de la gripe, nutrición y ejercicio físico; promover comportamientos saludables fomentando el abandono del hábito tabáquico, alcohol y otras dependencias. Incorporar al reconocimiento específico la valoración de factores de riesgo de cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. Concienciar a los profesionales de la necesidad de aplicar la Precauciones Universales en todas las prácticas asistenciales. Actualizar y difundir el protocolo de actuación ante accidente biológico. Establecer y difundir un circuito de comunicación que nos permita conocer en un plazo máximo de 72 horas, todos los accidentes atendidos en lugar diferente al Servicio de Prevención (Urgencias, Mutua). Difundir adecuadamente el sistema de notificación de accidentes Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente no biológico hasta que se investiga y adoptan medidas correctoras. Disminuir el periodo de tiempo desde que se produce el accidente biológico hasta que se declara. Establecer criterios para definir y clasificar a trabajadores especialmente sensibles por patologías y establecer pautas de actuación según categoría prof y puesto. Elaborar y difundir el procedimiento de PRL y protección social para trabajadoras embarazadas, en periodo de lactancia y personal en proceso de reproducción. Elaborar y difundir el modelo de notificación de embarazo, y apertura de Historia Obstétrica-Laboral a todas las trabajadoras en el menor plazo Crear y mantener actualizada la lista de puestos exentos de riesgo para la mujer embarazada.
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P ro m o v e r e l co m p ro m iso d el Ho sp it a l co n l a so cied ad
Sustituir los termómetros tradicionales de mercurio del centro. Actualizar, implementar y evaluar el cumplimiento del Plan de Gestión de Residuos.
Mejorar la gestión medioambiental. Compromiso con el respeto al medio ambiente
Promover un sistema de formación, educación y sensibilización medioambiental de todos los profesionales del hospital. Seleccionar proveedores respetuosos con el medio ambiente. Reducir el consumo de productos naturales. Mejora de la eficiencia energética.
Estimular la participación de los profesionales del centro en actividades comunitarias
Potenciar la colaboración con asociaciones de pacientes. Estimular y facilitar la colaboración en proyectos de Cooperación en Salud, tanto nacionales como internacionales. Desarrollar actividades que contribuyan a la difusión del conocimiento y a la educación en salud de la población.
Promover la participación ciudadana
Desarrollar y difundir el Programa del voluntariado. Realizar Jornadas de Puertas Abiertas, con el fin de abrir el hospital a la sociedad y favorecer y propiciar un acercamiento del ciudadano hacia el Hospital Realizar Jornadas de trabajo conjuntas de ciudadanos y profesionales con actividades orientadas hacia un cambio cultural que genere un cambio de actitudes.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
6. E
VALUACIÓN DEL PLAN
En el seguimiento del Plan de Calidad se hará una evaluación anual, tanto cuantitativa como cualitativa. Será la Comisión de Calidad y la Unidad de Calidad asistencial del Hospital las responsables del seguimiento del Plan de Calidad con la monitorización de los diferentes indicadores que figuran en el despliegue de objetivos y de las diferentes acciones, directamente o a través de las comisiones clínicas o grupos de mejora específicos.
Hemos evaluado las acciones de mejora según el cronograma estimativo hasta abril de 2009 Durante, aproximadamente el primer año del Plan de Calidad del hospital Obispo Polanco hemos tenido los siguientes RESULTADOS INICIALES: •
Creación de la estructura de Calidad del Hospital, con la Unidad de Calidad Asistencial y la Comisión de Calidad del Hospital
•
Renovación de Comisiones clínicas: Comisión de Docencia, Comisión de Formación Continuada e investigación, Comisión de Farmacia, Comisión de Infecciones, profilaxis y política antibiótica, Comisión de Historias Clínicas y Comisión de Transfusiones Sanguíneas.
•
Creación de la Comisión de Cuidados de Enfermería y la Comisión de Tumores
•
Creación de los Grupos de mejora: Grupo de Humanización y calidad del trato, Grupo de mejora de la Comunicación, Grupo de mejora del Bloque Quirúrgico.
•
Elaboración del Reglamento de funcionamiento de las Comisiones y grupos de mejora. Documentación aprobada por la Unidad de Calidad Asistencial
•
Elaboración del Libro de Estilo
•
Creación de la página web del Hospital y de la intranet
•
Elaboración del Folleto de información de las unidades de hospitalización e implantación progresiva
•
Introducción del uso de soluciones hidroalcohólicas, estamos en fase de implantación
•
Implantación de forma progresiva y continuada del material de bioseguridad
•
Diseño y difusión del Plan de acogida a usuarios inmigrantes con especiales dificultades de comprensión lingüística y diferencias culturales
•
Creación del subgrupo de trabajo, dentro del Grupo de mejora de la Comunicación, para la gestión de las sugerencias de los usuarios a través del Servicio de Atención al paciente (SAP) y de la web
•
Pacto anual en los Contratos Programa de la Dirección con los servicios y/o unidades de objetivos de calidad
•
Consolidación de la certificación en 2008 conforme a la norma ISO 9001:2000 de la Central de Esterilización HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
•
Autoevaluación del hospital conforme al modelo EFQM
•
Elaboración del Manual de Organización y Funcionamiento de los Servicios y/o Unidades, aprobación por la Unidad de Calidad Asistencial, presentación y consenso con los Jefes de servicio, sección y unidad
•
Detección de las necesidades formativas de los profesionales del Hospital.
•
Evaluación del plan de Formación del año 2008 ¿Los conocimientos adquiridos serán útiles en mi desarrollo profesional? Nº ALUMNOS
CURSO
7 ó más
SATISFAC CIÓN
RCP Básica
23
23
100,00%
ECG básica
24
23
91,70%
RCP Avanzada
28
27
89,30%
Metodología Enfermera NANDA NIC NOC
29
25
86,20%
Comites de ética asistencial
24
24
100,00%
9
9
100,00%
Introducción a la bioética Introd. al pensamiento de Jacques Lacan y dirección de la cura
28
27
96,40%
22
14
59,10%
Cuidados básicos en enfermería al paciente grave Principales riesgos asociados a la actividad laboral en centros sanitarios
20
19
95,00%
24
24
100,00%
Aspectos legales aplicados a la práctica asistencial
•
Planificación y aprobación del Plan de Formación del año 2009
•
Estímulo de las sesiones clínicas hospitalarias. Durante el 2008 se realizaron 12 sesiones hospitalarias, multidisciplinarias, con el objetivo de ayudar en la formación de temas de particular interés, de mayor incidencia o de mayor actualidad.
•
Participación en el Programa FOCCUS. Programa de formación organizada en competencias utilizadas en el Sistema de Salud "focuss" cuyo objetivo principal es mejorar las competencias de los profesionales del Sistema Sanitario Público de Aragón favoreciendo la adquisición de conocimientos, destrezas y capacidades organizativas. •
Durante el año 2008 se realizaron en el hospital Obispo Polanco 4 cursos FOCCUS de formación: Artroscopia de rodilla y artroscopia de hombro. Tratamiento del dolor crónico y dolor por cáncer, por la Unidad del dolor para médicos de AP y AE
•
Durante el año 2009:
Cursos de formación: •
Tratamiento del dolor crónico y dolor por cáncer, por la Unidad del dolor para médicos de AP y AE
•
Manejo del paciente portador de marcapasos definitivo
•
Mantenimiento técnico-legal de instalaciones eléctricas en quirófanos, S.I. y U.C.I. Para personal de servicios de electromedicina y mantenimiento
Participación, asistencia a cursos de formación fuera del sector: 6 profesionales del HOP, 4 enfermeras y 2 auxiliares de enfermería. HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
•
Celebración de las III Jornadas Científicas en noviembre de 2008, con 160 participantes inscritos y presentación de 59 trabajos en forma de comunicaciones orales y pósters.
•
Eliminación del mercurio en el hospital
•
PROGRAMA DE RIESGO SOCIAL: Durante el año 2008 fueron valorados 490 usuarios. Se derivaron al hospital S. José (sociosanitario) 369 pacientes, de éstos fueron gestionados por el Servicio de Trabajo Social 293.
•
•
Programa de voluntariado en colaboración con la AECC. Durante el año 2008: •
Tratamiento quimioterápico: 4 voluntarios
•
Guía y/o acompañamiento en consultas externas: 14
•
Ciberaula: 8
•
Acompañamiento durante el ingreso hospitalario: 10
Utilización de la CIBERAULA durante el año 2008: •
Pacientes: 230
•
Acompañantes: 187
•
Ligero predomino de hombres. El grupo de edad más numeroso entre 40 y 50 años
•
Utilización de los ordenadores y conexión a internet: 386
•
Biblioteca, videoteca, medios audiovisuales: 59
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
INDICADORES DE CALIDAD DEL CONTRATO PROGRAMA DEL HOSPITAL. 2008 Evaluación y Análisis de los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios en hospitalización, en urgencias y en consultas externas.
Porcentaje de usuarios con un nivel global satisfactorio o muy satisfactorio respecto a la información que han recibido sobre lo que les pasaba
Porcentaje de usuarios satisfechos o muy satisfechos con el interés mostrado por los profesionales
Porcentaje de usuarios con un nivel global satisfactorio o muy satisfactorio con los cuidados sanitarios que han recibido
Hospitalización Consultas Externas Urgencias Hosp. Enfermería Hosp. Médicos Hosp. Aux y Admisión CExt. Enfermería CExt.. Médicos CExt.. Aux y Admisión Urg. Enfermería Urg. Médicos Urg. Aux y Admisión Hospitalización Urgencias Consultas Externas
Indicador
Objetivo 2008
Resultados 2008
Resultados 2007
Resultados 2006
95-90% 90-85%
93,1 % 81,8 %
90-85%
84,6 %
94,1 78,3 89,5
93,2 87,2 89,7
95-90% 95-90%
95 % 94,4 %
95-90%
96,9 %
97,1 96,3 97,8
96,2 94,7 93,2
95-90% 95-90%
84,5 % 85 %
95-90%
69,7 %
89,2 97,6 87,7
89,1 89,1 76,6
95-90% 95-90% 95-90% 95-90% 95-90% 95-90%
89,7 % 93,2 % 91,4 % 98,1 % 89,5 % 82,9 %
95,3 89,4 92,9 99,3 88,2 90,4
90,7 90,7 87,9 97 87,9 89,4
Estándar
Resultado 2008 3,08% 2,6%
Resultado 2007 4,49% 3,9%
Resultado 2006
90 -100 %
98,5 %
ND
ND
Porcentaje de pacientes con Norton <=14 en los que se han adoptado hasta 3 medidas preventivas Porcentaje de pacientes con Norton <= 14 que han desarrollado UPP
1a3 medidas
100 %
ND
ND
7 – 2%
5,7 %
ND
ND
Porcentaje de pacientes correctamente identificados
90-100%
99 %
97 %
84,4%
0,7-0,25 %
0,5 %
0,43 %
90-100 %
96 %
ND
ND
60-90%
97,4 %
89%
87,5%
3-8%
4,24%
2,3%
20 – 30 %
46,5 %
35%
40%
85-95%
98,4 %
94,4%
93,5%
Prevalencia de infección nosocomial Prevalencia de pacientes con IN Porcentaje de pacientes a los que se ha valorado al ingreso el riesgo de UPP mediante la escala de Norton
Porcentaje de pacientes que sufren caídas Porcentaje de servicios /unidades que tienen establecido un programa de sesiones clínicas Porcentaje de pacientes a los que se les ha aplicado un plan de cuidados Índice de reingresos Porcentaje de altas hospitalarias en cuya historia clínica figura el informe de continuidad de cuidados de enfermería (ICCE) Porcentaje de pacientes ingresados a los que se les ha realizado una valoración de enfermera
3-8%
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2,9%
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Valoración de enfermería
100,00% 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00%
%
año 2006 93,56%
año 2007 94,42%
año 2008 98,40%
ICCE 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
Series1
Año 2005 23,82%
Año 2006 40%
Año 2007 35%
Año 2008 46,55%
Identificación de pacientes
100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00%
Series1
Año 2006 84,40%
Año 2007 97%
Año 2008 99,05%
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
Número de caídas 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Series1
Año 2002 33
Año 2003 34
Año 2004 46
Año 2005 80
Año 2006 64
Año 2007 43
Año 2008 45
Planes de cuidados
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
Series1
Año 2005 76,77%
Año 2006 87,50%
Año 2007 89%
Año 2008 97,39%
Adquiridas Con Norton Con Norton en el hospital > 14 <14
% UPP con Norton <14
%UPP con Norton > 14
14
1,40%
0,31%
8
23
1,16%
0,41%
15
12
5,71%
0,42%
UPP
P.Evaluados
Nª UPP
Año 2006
1284
52
18
4
Año 2007
1925
72
31
Año 2008*
961
41
17
(*) Ha cambiado el indicador. En 2006 y 2007 el denominador era el nº total de pacientes evaluados y en 2008 el denominador son pacientes con Norton <= 14 o Norton > 14. En 2006 y 2007 se incluyó todo el año pero en 2008 se comenzó a medir a partir de mayo.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
ESTANCIA MEDIA EN GRDs que presentan mayor n煤mero de estancias evitables
GRD CDM
Descripci贸n
EM 2006
EM 2007
EM 2008 10,5525
`8,6
541
04
Trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma con CC M
9,94
10,44
818
08
Sustituci贸n de cadera excepto por compl..
11,49
12,13
127
05
Insuficiencia cardiaca y shock
7,97
8,69
9,2725
140
05
Angina de pecho
5,94
6,81
7,19
175
06
Hemorragia digestiva sin CC
5,28
5,11
4,6
015
01
A I T y oclusi贸n precerebral
6,38
7,31
11,7625
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CP
10,2 11,4475 7,2 5,6 4,8 6,9
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
7. D
ISCUSIÓN Y
C ONCLUSIONES
Nos planteamos el Plan de Calidad del Hospital como un instrumento integrador de las actividades de calidad, motivador y que actuara como impulsor de acciones de mejora de calidad en toda la organización. Como no contábamos con un Plan Estratégico actualizado se consiguió un compromiso expreso del gerente del sector para definir las líneas estratégicas del Plan de Calidad, las directrices globales hacia donde queríamos llevar la organización. Posteriormente contamos con el compromiso e implicación del equipo directivo del hospital con el que se constituyó la Unidad de Calidad Asistencial, centro y núcleo de Calidad del hospital. Somos conscientes de la necesidad del compromiso y el liderazgo de la dirección para sacar adelante el Plan de Calidad. A partir de este momento se revisaron y reevaluaron la misión, visión y valores del hospital y nos planteamos, ¿hasta dónde queríamos llegar?, ¿qué nos gustaría lograr?. Cómo podíamos poner en marcha un cambio de cultura de la organización y caminar con la vista puesta en el horizonte del nuevo hospital e ir construyendo un modelo de gestión centrado realmente en el paciente y con la participación y corresponsabilidad de los profesionales del hospital y más adelante de los ciudadanos. En este tiempo hemos conseguido definir y constituir una estructura estable de gestión de calidad en el hospital además de, reordenar, renovar, actualizar y armonizar la ya existente. En este el punto de partida, hicimos una evaluación de la situación en la que nos encontrábamos y una reflexión estratégica apoyándonos inicialmente en el trabajo ya realizado por los grupos que trabajaron en la elaboración de la Memoria funcional del nuevo hospital en el año 2006-2007. Los puntos fuertes de la organización que queríamos reforzar y de los puntos débiles que queríamos ayudar a mejorar. Contamos con la dificultad de la limitación de nuestros profesionales por la sobrecarga asistencial a la que estamos sometidos y la dedicación a tiempo parcial a la calidad compaginándola con la actividad asistencial. En los últimos años, la implantación del modelo de excelencia de la Fundación Europea para la gestión de la Calidad (EFQM) como sistema de calidad de la Comunidad Autónoma de Aragón ha impregnado los Contratos de Gestión y Contratos Programa incluyendo objetivos de calidad y su vinculación a incentivos HOSPITAL OBISPO POLANCO. SECTOR TERUEL
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económicos de productividad variable. Se ha intentado extender el interés y la participación en los centros hospitalarios; no obstante, muchos profesionales integrados en los servicios y Unidades se han mantenido al margen sin sentirse involucrados en su desarrollo, sin llegar ni siquiera a conocer los objetivos pactados. Nos planteamos integrar en el Plan de Calidad los objetivos del Contrato Programa firmado anualmente entre los servicios y unidades y la Dirección del Hospital.
Como CONCLUSIONES del Plan de Calidad. Nos planteamos un tránsito hacia el nuevo Hospital, un caminar construyendo un nuevo modelo de gestión centrado realmente en el paciente, en el que éste sea el eje principal y el protagonista. En el que la seguridad clínica, la atención sanitaria lo más personalizada y humana posible, la garantía de la calidad asistencial, la innovación y la mejora continua, así como el compromiso con la sociedad y el respeto al medio ambiente sean, con una necesaria e imprescindible implicación y participación de los profesionales, los objetivos finales a los que nos dirigimos. Para ello, es esencial conocer y tener en cuenta las expectativas, necesidades y opiniones tanto de los usuarios como la de los profesionales que trabajan en el hospital. El camino de la mejora continua no tiene fin. Necesitamos evaluarnos, hacer autocrítica, aprender y mejorar de forma continua. El cambio en la organización surge cuando cambian las personas, por lo que es necesario que todas las personas del hospital se impliquen y participen.
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PLAN DE CALIDAD 2008-2012
8. B
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Joint Commission International. Estándares de Acreditación para Hospitales. 3ª edición. Vigentes a partir de enero de 2008.
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90
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