Revista médica científica, HPAS by Comunicacion HPAS

Dr. Andres Corral

Director General Hospital Pablo Arturo Suárez

SALUDO

Desde sus inicios el Hospital Pablo Arturo Suárez ha velado por la salud de la población en la provincia de Pichincha brindado, a través del aporte y dedicación del gran equipo de profesionales y trabajadores, una atención de calidad en las diferentes especialidades con las que cuenta. A lo largo de los años nuestra unidad ha venido respondiendo a la creciente demanda de pacientes que acuden, de acuerdo a la capacidad instalada. Fortaleciéndose con la creación de diversas especialidades clínicas y quirúrgicas que, en la actualidad, representan un valor agregado del Hospital para la comunidad. Actualmente, el enfoque que se debe dar a la atención en salud, requiere de la inclusión de aspectos fundamentales para ampliar los conocimientos y desarrollar nuevas destrezas para el mejoramiento continúo de los servicios ofertados y entre estos, fundamentalmente, está la docencia e investigación. Dos temas generalmente limitados a la enseñanza ortodoxa sin una retroalimentación dinámica y menos aún el registro sistematizado de los resultados obtenidos en la práctica diaria. Siendo esta nuestra realidad, no sólo a nivel público sino también en la práctica privada, es preciso que las instituciones emprendan proyectos orientados hacia la promoción del desarrollo científico que nos permita cumplir con mejores prácticas médicas en la atención de nuestros pacientes. En respuesta a esta necesidad identificada y al interés creciente de nuestros profesionales por impulsar actividades relacionadas con la investigación, nace esta revista como un primer esfuerzo para reorientar la práctica profesional hacia el ejercicio de la medicina basada en la evidencia en nuestra institución. Seguro del aporte que significará esta publicación y del precedente que se marcará para el fomento de conductas dirigidas hacia la práctica de la investigación científica, expongo ante ustedes la Revista Científica del Hospital Pablo Arturo Suárez.

REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA

MIEMBROS DEL COMITÉ • • • • • • • • • •

Dr. Andrés Corral Dr. Juan Barriga Dr. Jorge Sánchez Dr. Hernán Dávalos Dr. Ramiro Salazar Dr. Galo Molina Dr. Alexandra Montalvo Dr. Eduardo Ramos Lcda. Yolanda González Lcda. Estrellita Navas

CARTA DEL COMITÉ CARTA A UN JOVEN CIRUJANO Mí querido amigo: Tus últimas noticias me han convencido de que estás en el buen camino. Tu incorporación al hospital es un paso importante. Creo que en nuestro país, dadas las condiciones actuales, la asistencia médica en hospitales sigue teniendo vigencia; sirve a la salud del paciente, contribuye a la formación moral y ética del profesional y satisface plenamente a la conciencia del médico por vocación. Recuerdo siempre que uno de mis maestros decía: “Ningún honor supera a aquel del primer día en el cual fuimos responsables de un enfermo, de un hombre, de una mujer, de un niño, a quienes no nos ligaba ningún interés material. Este privilegio abrumador – la confianza que un ser nos otorga – es nuestra carga y nuestra grandeza”. La dignidad y el altruismo han caracterizado al cirujano de todos los tiempos y de todas las latitudes. En el siglo XVI Ambrosio Paré fue el cirujano que más hizo por transformar una cirugía bárbara y primitiva en otra más inteligente y humanizada. Entre otros procedimientos, como factor de hemostasia, sustituyó el hierro al rojo por la simple ligadura vascular. Quiero recordarte un episodio: cuando Enrique II, Rey de Francia, convocó a Ambrosio Paré para que lo asistiera en sus heridas, los cortesanos le impusieron una condición muy precisa: que advirtiera con claridad que trataba a un Rey y no a esos pobres del hospital por los cuales el cirujano mostraba tanta simpatía y afecto. La adaptación fue muy sencilla puesto que, tal como respondió Ambrosio Paré, él trataba a los pobres del hospital como si fueran reyes. Y bien; esfuérzate en ser útil a tus enfermos; dedícales tiempo, paciencia, cordialidad y respeto. Trabaja y estudia. No esperes que “las condiciones estén dadas”; en países como el nuestro parecería que nunca fueran a estar dadas las condiciones; la situación más favorable será, quizá, vivir un ambiente al que no hayan penetrado aún la indiferencia y el escepticismo. Recuerda que países como el nuestro marchan gracias a las personas que tienen iniciativa y ganas de trabajar, que vencen los obstáculos y a quienes la rémora no los detiene. ¿No sabes, acaso, que en algunos hospitales hay tareas que no se realizan por falta de elementos esenciales? Estos puntos de partida son conocidos. Descártalos; que no te venzan. Trata de mejorar todo esto, y sigue con lo tuyo, que también es aquello. Los obstáculos de todos los días no pueden desmoronar a un hombre bien plantado que quiere cumplir con la sociedad en la que vive y con el destino que se ha trazado. Eres un hombre que desea vivir una vida comprometida, plena de realizaciones, una vida haciendo cosas positivas. Los caminos por seguir pueden parecer duros, pero son posibles. Pinta con tus manos las paredes del hospital. Solicita con energía elementos esenciales. Abruma con tus exigencias. No te conformes. Pon el cuerpo y el alma para que los problemas se solucionen. Además de trabajar, estudiar y luchar para organizar un ambiente asistencial digno, te debes imponer la realización de trabajos científicos originales, modestos trabajos originales producto de tus estudios y tus observaciones. Y recuerda lo importante que es la continuidad en la tarea y en tus inquietudes. Trabaja con energía, sin tregua, con fiereza. Te repetiría el consejo que Rodin daba a sus discípulos: Cumplid vuestra tarea como honrados obreros. Ejercitaos sin desmayo. Es preciso extenuarse en el oficio. Lleva a cabo todas tus acciones quirúrgicas con la máxima atención, con la mayor preocupación, como si las hicieras en tu propia carne. Es posible que nunca sean reconocidos ni gratificados tus desvelos. Tampoco debes esperarlo. Encuentra la recompensa dentro de ti mismo. Construye hacia adentro y lograrás sobriedad y fortaleza. Si pasas revista a todo lo que aparenta ser de éxito en la sociedad de estos días, verás que predomina la futiliza, lo blando, lo superfluo, los valores manejados por la promoción organizada y que constituye solo con la condición de los mediocres. Y cuando te sientas solo, desconocido y abandonado, piensa que detrás tuyo estamos algunos de los que contribuimos a tu formación y mucho más, quizá todo un pueblo, que está esperando de tu esfuerzo, de tu vocación y de tu honradez. Valora lo que realizas. Calladamente; pero valóralo. Salvar la situación aguda de un enfermo en el más recóndito pueblo de la patria, donde no poseen la infraestructura hospitalaria necesaria tiene más valor que la más compleja operación efectuada en una gran capital. En tu última carta me planteas algunos problemas económicos. Considero que también son importantes. Pero de eso sé muy poco. Debes pedir consejo a las personas versadas en el tema. Te diría, sin embargo, que cuando un hombre sensible pasa revista a sus recuerdos, descubre que los mejores momentos de su vida no le fueron proporcionados por bienes materiales. En nuestras conversaciones siempre hemos reconocido que los bienes más hermosos que ofrece la vida están cerca, al alcance de la mano: la familia, los amigos, el paisaje, la música, la literatura, el arte, la poesía, los frutos el trabajo gustoso. Pero para gozar de esos bienes hay que preparar el espíritu con tiempo; prepárate desde ahora que eres joven. Recuerda que las metas que se alcanzan son importantes, aunque no tan hermosas como los caminos que conducen a ellas. Abre tu sensibilidad, entonces a otras inquietudes. En una época como la actual, en que se ha endurecido el corazón del mundo, alertar el espíritu te permitirá descubrir que, aún en la más alta cuesta de los años, el rumor de la brisa entre los álamos y una fugaz lluvia de verano son pequeñeces que pueden alentar al hombre. Reciban un abrazo Dr. Juan Barriga G LÍDER DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Hospital Provincial General ``Pablo Arturo Suárez``

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RESEÑA HISTÓRICA

El Hospital Pablo Arturo Suárez posee en su historia la reconocida actividad médica iniciada en 1565 cuando se fundó el HOSPITAL DE LA MISERICORDIA SAN JUAN DE DIOS en La Real Audiencia de Quito. En éste creció y floreció la medicina quiteña, ecuatoriana y americana. El Hospital San Juan de Dios fundado en la Época Colonial estuvo funcionando por siglos hasta que el 21 de junio de 1973, cuando por graves deterioros en la infraestructura física, se traslada con todos sus recursos al norte de la ciudad y se fusiona con el Sanatorio de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa (LEA), edificio que en 1958 fue creado para el aislamiento de personas enfermas de tuberculosis. La fusión del Hospital San Juan de Dios y el Sanatorio de LEA, crea una nueva casa asistencial para dar atención de hospitalización al norte de la ciudad, constituyéndose de esa manera como Sanatorio Pablo Arturo Suárez, el mismo que en un comienzo dependió administrativamente de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa, más tarde pasa a ser una unidad operativa Ministerio de Salud Pública por decreto supremo 1364 del 11 de Diciembre en 1974, con la denominación de Hospital Pablo Arturo Suárez , dependiendo técnica y administrativamente de la entonces, denominada Jefatura Provincial de Salud de Pichincha. El hospital se inicia con 216 camas, de las cuales 120 estaban destinadas para Neumología, 48 camas para Medicina Interna y 48 camas para Cirugía. En septiembre de 1989 se pone al servicio de la comunidad la Consulta Externa y en Abril de 1993 se inauguraron los servicios de Obstetricia y Neonatología. A fines de la década de los noventa, la consulta externa se desarrolla con los servicios de demanda espontánea de la población entre ellos con la especialidad en Traumatología, Urología y otros que responden a la morbilidad más frecuente de la población. La dotación de Talento Humano y la capacidad operativa de infraestructura y de equipamiento fue insuficiente al comenzar el nuevo milenio, y para el 2002 planifica el proyecto MODERSA la readecuación del hospital, y en el año 2006 se cuenta con todas las áreas de hospitalización mejoradas en su infraestructura, equipamiento y dotación de talento humano. El número de camas de dotación normal es de 216, el promedio de camas disponibles es de 179 (camas agudos), más 19 camas para Neumología (camas crónicos).

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SERVICIOS DEL HOSPITAL

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HOSPITALIZACIÓN

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MEDICINA INTERNA

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- Neurología - Cardiología - Gastroenterología - Hematología - Neumología - Tisiología CIRUGÍA

- Neurocirugía - Cirugía Laparoscópica - Endourología •

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPÉDIA

- Artroscopia - Osteomielitis - Cirugía Plástica • • • • • • • • • • • • • • • • • •

GINECO – OBSTETRICIA NEONATOLOGÍA CONSULTA EXTERNA CARDIOLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA MEDICINA INTERNA NEUMOLOGÍA HEMATOLOGÍA DERMATOLOGÍA NEUROLOGÍA TRAUMATOLOGÍA FISIATRÍA GINECOLOGÍA OBSTETRICIA SALUD REPRODUCTIVA COLPOSCOPÍA PEDIATRÍA ESTOMATOLOGÍA

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AUXILIARES TÉCNICOS DE DIAGNÓSTICO

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- Imagenología, Ultrasonido (Ecografía) - Endoscopia Alta - Colonoscopia - Rectosigmoideoscopia - Rehabilitación - Laboratorio Clínico y Patológico - Electroencefalograma - Electrocardiografía - Cistoscopia - Ecocardiografía SERVICIOS

- Trabajo Social - Farmacia Institucional

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AUTORIDADES Y LÍDERES DE SERVICIO

• Dr. Andrés Corral Director General Hospital Pablo Arturo Suárez • Dr. Alvaro Guamantica Subdirector Técnico • Dr. Juan Barriga Coordinador de Docencia e Investigación • Dr. Jorge Sánchez Líder de Medicina Interna • Dr. Gerardo Rentería Líder de Cirugia • Dr. Efreen Loaiza Líder de Traumatología • Dr. Francisco Delgado Líder de Gineco Obstetricia • Dr. Patricio Guerrero Líder de Anesteseologia • Dra. Alexandra Montalvo Líder de Laboratorio Clínico • Dra. Catalina Vaca Líder de Laboratorio Patológico • Dr. Ramiro Salazar Líder de Neumología • Dr. Ricardo Mejia Líder de Endoscopia • Dr. Julio Calderón Líder de Endourología

• Dra. Monica Villalobos Líder Gestión de Enfermería • Dr. Mario Pancho Líder de Emergencia • Dr. Ramiro Bucheli Líder de Cuidados Intensivos • Dr. Eduardo Garzón Líder de Pediatría • Dr. Hernán Ramírez Líder de Hematología • Dra. Carmen Naranjo Líder de Medicina Transfucional • Sr. José Torres Coordinador de Desarrollo Institucional • Lcda. Yolanda González Comunicadora Social • Dra. Paola Yánez Jefe de Residentes • Dra. Miryam Romero Pinos Líder de Talento Humano • Srta. Lourdes Alcázar Líder de Estadistica • Dr. Hernando Peralta Epidemiólogo

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CRÉDITOS

ÍNDICE

9. Ránula Dr. Eduardo Ramos Dra. María C. Rockenbach Dra. Elizabeth Zeas

La reviste Médico Científica, es una publicacón cuatrismestral, con revisión por pares. Es la Revista científica del Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito. Se autoriza su distribución citando la fuente. La opinión de los autores no refleja la posición u opinión del Consejo Editorial o del Hospital Pablo Arturo Suárez.

13. Epidemiología de la Tuberculosis en el Hospital “Pablo Arturo Suárez” Dra. Alexandra Montalvo Dr. Ramiro Salazar Dr. César Pazmiño Dr. Patricio González Lcda. Ruth Martínez

• CREDITOS

25. Adenocarcinoma Endometrial Dr. Hernán Dávalos Dr. Hernán Parra Osorio Dra. Lenny Valencia

Director General Dr. Andres Corral Aguilar Coordinacion de Docencia e Investigacion Dr. Juan Barriga Garzón Comunicación Social Lcda. Yolanda González Ortiz • DISEÑO E IMPRESIÓN BOCETOS (593 2) 326-1060 / 326-1058 www.bocetosprintshop.com

19. Análisis Epidemiológico de Ostiomielitis en el Hospital “Pablo Arturo Suárez” Dr. Pablo Fuentes Dr. Germán Salazar Dra. Diana Masache

29. Reconstrucción de ligamento cruzado anterior con isuiotibiales fijación por transfixión femoral y fijación tibial concéntrica Dr. Patricio Villegas Dr. Félix Villalobos Dr. Arcadio Briceño Dr. Jaime Guadárrama 35. Patología colorectal Dr. Yoshinobu Eishi Dra. Catalina Vaca Dra. Gabriela Alomia Dra. Mónica López Dra. Jenny Caicedo Dr. Ricardo Mejía 39. Valoración global de la función ventricular derecha con Doppler Tisular Dr. Nelson Narváez Dra. Gabriela Narváez 43. Insidencia de pacientes con el VIH en el Hospital “Pablo Arturo Suárez” Dra. Elsa Cuamacas 49. Quiste Hidatídico Dr. Alfonso Castro Dr. Ramiro Cortez Dra. Alexandra Montalvo 53. Quiste periapical postraumático Dr. Eduardo Ramos Dra. Paola Zurita Dra. Gabriela Alomía Dr. Luis Hernández

Los autores de cada artículo de la presente edición, pertenecen al departamento de enseñanza del Hospital PAblo Arturo Suárez, Quito Ecuador. Agosto del 2011. ISSN No. 13902989 PERMISO DE CIRCULACIÓN No. SP556

REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ

RÁNULA PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO 1. Dr. Eduardo Vinicio Ramos Carcelén 2. Dra. María Cristina Rockenbach Binz 3. Dra. Elizabeth Andrea Zeas Orellana 1. Especialista Cirugía y Traumatología Maxilofacial, Profesor de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador, Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Pablo Arturo Suárez. 2. Especialista Cirugía y Traumatología Maxilofacial, Pontificia Universidad Católica do Río Grande do Sue, Integrante del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Pablo Arturo Suárez. 3. Alumna de postgrado de Cirugía Maxilofacial de la Universidad Central del Ecuador.

• RESUMEN Se observa una ránula de medianas proporciones, en un caso clínico, tratado en el Hospital Pablo Arturo Suárez, en el departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial. La paciente es intervenida quirúrgicamente, obteniendo un pronóstico favorable. La ránula constituye una lesión de origen traumático por ruptura de conductos excretores salivares, es de carácter asintomático, de larga evolución, y lento crecimiento. • ABSTRACT Analyzing a Ránula of medium proportions, in a patient treated at the Hospital Pablo Arturo Suarez, Department of Oral and Maxillofacial Surgery. The patient is undergoing surgery, with a favorable prognosis. Ranula the original injury is a traumatic rupture of excretory salivary ducts, is an asymptomatic, long evolution, and slow growth.

INTRODUCCIÓN La ránula constituye una tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto. (1) (5) Su localización específica es el piso de la boca asociado con los conductos de las glándulas submaxilar y sublingual. El siguiente trabajo, a través de la presentación de un caso clínico, está encaminado a establecer un protocolo terapéutico dentro de las diversas opciones, entre las que figuran la incisión y drenaje, la excisión de la lesión asociada o no a la remoción de la glándula involucrada, diferentes técnicas de marzupialización, criocirugía, radiación, uso de sustancias esclerosantes, micromarsupialización, lacer terapia entre otros, basados en la incidencia de recidivas y en la importante connotación clínica que representa dicha patología. OTRAS DENOMINACIONES • • • • •

Quiste sublingual. Grenouillete sublinguale Sialocèle sublingual Pseudoquiste Ránula émbolo si tiene extensión cervical. (15) ETIOLOGÍA

Si un conducto salival se rompe, las células acinares siguen secretando saliva al conducto. En el punto de sección las secreciones escapan al tejido conjuntivo, formando un depósito de moco que distiende los tejidos circundantes.(1)

Investigaciones experimentales realizadas en ratones de Bhaskar y col, y en ratas por Standish y Shafer no pudieron producir el fenómeno de retención mucosa mediante la ligadura de los conductos de las glándulas submaxilares y sublinguales. En vez de esto, los estudios de Bhaskar y col mostraron que si el conducto salival era cortado de tal manera que se presentara una acumulación continua de saliva en los tejidos, se desarrollaba una cavidad bien delimitada la cual era histológicamente idéntica a la del mucocele natural. (3) Estas investigaciones parecen indicar que el corte traumático del conducto salival, como el producido al morder los labios o el carrillo, o al pinchar el tejido con las pinzas de extracción, precede al desarrollo del fenómeno de retención. (1) También es posible que la obstrucción parcial crónica de un conducto salival, en contraste con la obstrucción total aguda producida experimentalmente mediante la ligadura en ratones y ratas, puede ser de importancia etiológica. Dicha obstrucción parcial podría resultar de un pequeño cálculo intraductal o incluso de una contracción de las cicatrices de tejido conectivo que se están desarrollando alrededor de un conducto después de una lesión traumática. (3) Aunque las ránulas no producen obstrucción directa del flujo de saliva, la cantidad de secreción que puede extravasarse se ve limitada por la distensibilidad del tejido circundante. Aunque pueden adquirir gran tamaño, la mayoría son de tamaño limitado. Al crecer, la glándula que secreta la mucina a través del conducto roto (glándula tributaria) sufre compresión y desarrolla finalmente cambios obstructivos. Algunos investigadores sugieren que puede surgir por bloqueo del conducto y por el desarrollo de un aneurisma ductal.(1)

LOCALIZACIÓN Este fenómeno reactivo de extravasación de moco tiene lugar en el suelo de la boca a consecuencia de la pequeña rotura de un conducto glandular sublingual accesorio, presentando el aspecto finamente vascularizado y distendido de un vientre de batracio, por lo que se conoce como RÁNULA. (1) Cuando se punciona o secciona el conducto submaxilar principal (conducto de Wharton) puede producirse una extravasación masiva de moco en las profundidades de la región submentoniana, submandibular o sublingual. Este tipo de extravasación mucosa se denomina mucocele plunging o ránula. Son peligrosos por su capacidad de comprometer gravemente la vía aérea.(11) Las ránulas generalmente son unilaterales, aunque pueden presentarse de manera bilateral en el suelo de la boca.(14) FRECUENCIA Suelen aparecer sobre todo en niños y adultos jóvenes, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. (1) En un estudio de 125 mucoceles, Robinson y Hjortin.Hansen encontraron que casi el 65% de los casos ocurrió dentro de los tres primeros decenios de la vida. Ramanathan y col en su serie de 250 casos encontraron que en casi el 85% se presentó en el mismo período. (3) Afectan por igual a hombres y mujeres. (1)

informaron acerca de la ránula cervical o del la ránula sumergida y describieron cuatro casos característicos. (3) HISTOPATOLOGÍA El epitelio superficial está distendido por el acúmulo de mucina. Esta mucina suele estar cercada por un borde de tejido de granulación o, en lesiones de larga evolución, por colágeno denso que le confiere un aspecto encapsulado. No existe revestimiento epitelial. (1) En las lesiones de larga evolución presentarán degeneración acinar extensa con fibrosis y mínima inflamación, mientras que las lesiones traumatizadas recientemente presentarán infiltración mononuclear con escasa fibrosis. (1) Los mucoceles plunging se extienden entre los lobulillos salivales y a lo largo de planos faciales y musculares. (1) Algunas veces presenta un revestimiento epitelial definido, por este descubrimiento, la mayoría de los investigadores consideran que la ránula es un quiste de retención verdadero, que probablemente ocurre como un fenómeno de bloqueo parcial, aunque con frecuencia no es posible demostrar un cálculo en el conducto ductal. (4) CLASIFICACIÓN A los mucoceles con frecuencia se los ha clasificado, desde el punto de vista histopatológico en: • •

CLÍNICA Su aspecto clínico depende de su localización. Las zonas de extravasación mucosa más superficiales se manifiestan como masas fluctuantes de aspecto azulado translúcido. (3) Cuando la mucina extravasada se mezcla con eritrocitos, se desarrolla un mucocele equimótico que puede ser de color azul oscuro o morado rojizo, semejando un hemangioma cavernoso.(1) Puede alcanzar de 2 a 5 cm de diámetro; a la palpación muestra su contenido líquido sin gran presión, es asintomática, pero cuando alcanza un tamaño considerable puede interferir en el habla y la alimentación.(12) Los acúmulos asentados a mayor profundidad pueden manifestarse simplemente como nódulos submucosos blandos o fluctuantes del color normal de la mucosa. Éstos generalmente se acompañan de un antecedente traumático en la zona, seguido por tumefacción progresiva a lo largo de 2 a 4 días.(1) A menudo los pacientes refieren oscilaciones de tamaño, no obstante, tras el episodio traumático inicial no suelen presentar dolor. (3) El grado de fluctuación puede ser apenas perceptible o significativo hasta el punto de desaparecer la lesión y tardar días en recuperar su tamaño original. En tal caso el paciente volverá probablemente a lesionarse la zona, permintiendo el escape de mucina a través del epitelio adelgazado de la mucosa.(1) Cuando cicatriza la pequeña punción, vuelven a acumularse secreciones y recidiva la lesión. En caso de traumatismos repetidos puede hacerse nodular, más difusa y más firme a la palpación. (3) La mayoría de las veces suelen ser muy translúcidas con imágenes vasculares muy evidentes en su superficie. (3) La ránula plunging es profunda y se debe a la extravasación de saliva a través de la musculatura milohioidea hacia el espacio submandibular o submentoniana. Son blandas a la palpación, fluctuantes y a menudo se manifiestan clínicamente como una tumefacción submentoniana o submandibular. Su extensión hacia la profundidad del cuello, afectando a la región hioidea, puede comprometer la vía aérea. (1) También se ha descrito un tipo suprahioideo raro, sumergido, que forma una hernia a través del músculo milohioideo. Akker y col

Mucocele de extravasación. Mucocele de retención o fenómeno de retención (quiste de retención verdadero).

El primer tipo representa la forma más frecuente y la mayoría de los casos aparecen entre los 10 y los 30 años de edad; siendo los traumatismos como mordedura del labio inferior o microtraumas por aparatos de ortodoncias el agente etiológico, que más los origina. Se explica este fenómeno por un trauma que afecta al conducto excretor de la glándula y que tiene como consecuencia la ruptura del mismo con salida de moco hacia el interior del tejido. (3) Cuando la obstrucción del conducto excretor es parcial el moco fluye lentamente dando origen a una dilatación del conducto; y el epitelio que lo tapiza prolifera originándose de esta forma un quiste de retención mucosa limitada por una línea de epitelio, este último es difícil de observar. (1) DIAGNÓSTICO DIFEFENCIAL Cuando la mucosa es más gruesa de lo habitual o la lesión no es superficial, su aspecto es rosado, no azulado. Su consistencia es blanda o gomosa y fluctúa, aunque no es susceptible de vaciarse. En estos casos, debe distinguirse de los quistes superficiales, lipomas, neurofibromas, hemangiomas y tumores de glándulas salivales productoras de moco.(4) Si la aspiración de la lesión produce un líquido mucoide claro viscoso y pegajoso, pueden eliminarse todas las lesiones antes citadas, salvo los tumores de glándulas salivales productores de moco. Estas lesiones son raras.(4) Casi el 80% de los mucoceles aparecen sobre el labio inferior siendo raros en el paladar. Los tumores malignos productores de moco son mas frecuentes en el paladar duro posterior, región retromolar y cara posterolateral del suelo de la boca. (4) La induración de la base de un fenómeno de retención puede corresponder simplemente a tejido fibroso, aunque debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de un tumor maligno. Se diferencia del angioma por ser más firme; los quistes dermoides tienen una consistencia pastosa y son más frecuentes en la línea media; los lipomas son más firmes, los quistes del conducto submaxilar, generalmente, provocan tumefacción de la glándula, se desarrollan más rápidamente que la ránula y provocan dolor y tumefacción. (4)

Hay una variante de esta lesión el mucocele superficial el cual puede ser confundido con una enfermedad vesículo-ampollar, como el penfigoide, debido a que su apariencia clínica es pequeña semejando una verdadera vesícula y puede ser única o múltiple con características histológicas diferentes al mucocele convencional. (4)

límites precisos, superficie lisa, de consistencia blanda a la palpación indolora de aprox1.5 por 2cm de diámetro. • Exámenes complementarios

A pesar del diagnóstico diferencial clínico, en la mayoría de las ocasiones aparentemente fácil, solo el examen microscópico puede revelar la verdadera naturaleza de la lesión.(19)

•

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Contempla fundamentalmente la clínica que es fidedigna en lesiones superficiales, en tanto que en aquellas de localización profunda considera la realización de estudios complementarios de imagen como la ortopantomografía, TC, resonancia magnética); o bien, se sugiere la punción – aspiración con aguja fina ( PAAF).(1) En cuanto a los resultados imagenológicos es fundamental mencionar que anatómicamente tanto la plunging ránula como el mucocele submaxilar pueden ocupar el espacio submandibular y es clínicamente imposible distinguirlas. En estos casos TC es útil para establecer el diagnóstico, pudiéndose identificar el denominado signo de “la imagen en uña” que es patognomónica de la ránula cervical . Esta imagen que corresponde con una extensión entre la lesión y la glándula sublingual, siendo posible observarla en el margen posterior del músculo milohioideo o en una dehiscencia del mismo. Cuando este signo está ausente y se identifica un mucocele en íntimo contacto con el parénquima de la glándula submaxilar, se debe asumir que el origen es submaxilar.(4) Mediante PAAF es posible identificar la composición del material quístico, observándose la presencia de abundante amilasa y proteínas tipo mucina.(1) Es fundamental el estudio microscópico de la muestra. (4) REPORTE DE UN CASO Paciente de 16 años de edad, sexo femenino Lugar de nacimiento: Quito Residencia actual: Quito Raza: mestiza Instrucción: secuandaria Religión: católica Estado civil: soltera Quién acude al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Pablo Arturo Suárez MC: Aumento de volumen debajo de la lengua EA: Paciente refiere que hace aproximadamente seis meses presenta aumento de volumen debajo de la lengua, lo que provoca dificultad masticatoria y fonatoria, la madre procede a reventar con objeto punzante, luego de lo cual sale secreción mucosa color blanco amarillenta y disminuye su tamaño. Meses más tarde recupera su tamaño por lo que acude. REAS: no presenta alteraciones sistémicas. •

Examen físico

Presencia de aumento volumétrico en piso de boca, unilateral (lado izquierdo), deçcoloración azulada, que se extiende desde la línea media de mandíbula hasta el segundo premolar; presenta

Sialografìa Diagnóstico clínico presuntivo

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA - Síndrome quístico - Síndrome infeccioso •

Diagnóstico

RÁNULA •

Tratamiento

Marzupialización •

Planificación

Se planifica la eliminación mediante técnica quirúrgica de marzupialización propiciando la comunicación entre la lesión y cavidad oral, evitando la recurrencia por obliteración del conducto •

Protocolo operatorio

- DIÉRESIS: Lineal de aprox 1.5 cm de longitud que involucra mucosa exclusivamente. - EXPOSICIÓN: Instrumental. •

Exploración y hallazgos quirúrgicos

Luego del levantamiento de colgajo mucoso se evidencia presencia de cavidad quística y salida de abundante contenido líquido mucoso de color blanco amarillento en zona inquierda de piso bucal. •

Síntesis

Parcial de mucosa con seda 4/0 •

Complicaciones

Ninguna •

Posoperatorio inmediato

Paciente asintomática sale caminando •

Posoperatorio tardío

Acude en ocho días para retiro de punto, se evidencia heridas cicatrizadas en franco proceso de epitelialización sin complicaciones.

DISCUSIÓN Este tipo de lesión no se resolverá por sí solo, por lo que debe ser extirpado quirúrgicamente. (1)

También se ha utilizado con bastante éxito la criocirugía con nitrógeno líquido la cual reduce el riesgo de infección en el período postoperatorio, además de disminuir el dolor de la herida.(11)

Para minimizar el riesgo de recidiva deben extirparse las glándulas tributarias en continuidad con el mucocele o desde la base del lecho quirúrgico tras la extirpación de la lesión. (1)

También se ha sugerido la inyección intralesional de esteroide, actualmente en discusión ya que existe alta incidencia de recurrencia y la potencial atrofia del tejido (18).

Las ránulas del suelo de la boca también pueden extirparse, sin embargo, se ha defendido como tratamiento alternativo el drenaje, o bien su destechamiento o marsupialización. (1)

Hoy por hoy, existe una propuesta terapéutica conocida como micro-marsupialziación, procedimiento considerado simple y muy bien tolerado por los pacientes, no invasivo y con pronósticos bastantes favorables. (17)

Las ránulas plunging deben ser solucionadas con rapidez, ya que pueden producir obstrucción de la vía aérea. (1) El material mucinoso se eliminará mediante aspiración y o cirugía para aliviar la compresión de la vía aérea, seguida de canulación y reparación del conducto principal siempre que sea posible.(1) Algunos prefieren remover toda la glándula sublingual.(3) Algunos autores consideran que si las lesiones de la glándula sublingual son pseudoquistes es razonable su escisión, pero en aquéllas de tamaño menor de 2 cm, y localización superficial, es conveniente y práctico realizar la marsupialización como técnica quirúrgica. (3) Los tratamientos con el uso de las nuevas tecnologías han aportado elementos muy importantes relacionados con la calidad de éstos, para que sean más efectivos y rápidos, y con una mejor evolución para el paciente. Actualmente, se invoca la realización de la técnica de marsupialización mediante radiación láser de CO2 con rayo a modo continuo con 4 watts de potencia, 8 con magníficos resultados tanto intraoperatorios, como en la evolución postoperatoria; así, el paciente tiene un postoperatorio magnífico y, al no colocar sutura, se evita las molestias propias de su remoción. (12)

La técnica consiste en previa desinfección del área quirúrgica, y aplicación de anestesia local en la zona adyacente a la lesión se procede a la sutura pasando por la parte interna de la lesión, atravesando todo su diámetro (seda negra 4/0 o 3/0 preferiblemente), ésta será removida en 10 días, el tracto epitelial formado alrededor de la sutura proveerá de nuevos ductos de excresión para la evacuación de la secreción salival. (18) Según Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL (año 2000) en su investigación concluyen que en la actualidad constituye la técnica más apropiada, mejor tolerada por el paciente y con un pronóstico bastante favorable. Dentro de las probables complicaciones del tratamiento figura la recurrencia de la lesión, déficit sensorial de la lengua, daños al conducto de Wharton, así como hematomas, infecciones y dehiscencias de herida quirúrgica.(3) La recurrencia de las ránulas no está relacionado con los patrones de tumefacción ni de acceso quirúrgico, pero, sí estátimamente relacionado con los procedimientos quirúrgicos.(4) (11)

BIBLIOGRAFÍA J. Philip Sapp PATOLOGÍA ORAL Y MAXILO FACIAL Contemporánea. Segunda Edición. Editorial Elsevier. 2005 Génova España. Pags 332-337 Silvio Borax DIAGNÓSTICO BUCAL. Editora Artes Médicas Ltda. Caracas Venezuela. 2004 Pags 115-116 William G. Shafer TRATADO DE PATOLOGÍA BUCAL. Cuarta Edición, Editorial Interamericana. México D.F. 575-578 Norman K. Word DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de las LESIONES ORALES Y MAXILOFACIALES. Quinta edición.1998. Madrid España.Pags 144-145 Mosby Pocket DICCIONARIO de medicina, enfermería y ciencias de la salud. Cuarta Edición. Editorial Elsevier. Stafne DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO EN ODONTOLOGÍA. Quinta Edición Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires Argentina. Raspall G. Cirugía Maxilofacial. Patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello. 1ra ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1997, p. 445 Kruger GO. Cirugía Bucomaxilofacial. 5ta ed. La Habana: Editorial Científico HARRISON. J.D. Salivary mucoceles. CIRUGÍA Y PATOLOGÍA ORAL. 1975, 39 : 268-278.Técnica; 1985, p.235 INTERNET Manuel Peñalba Manegold, Alicia Dean Ferrer y col “RÁNULA CERVICAL. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA” Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Publicación oficial de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial No 5 2001 Pags 306-310. Marlene Leyva Pérez, José Antonio Lahera Valdés y col “RÁNULA DEL SUELO DE LA BOCA.LA PROPÓSITO DE UN CASO” Facultad de Odontología de La Habana 2008 Celenia Pérez, Cecilia Jiménez y col “MUCOCELES CON LOCALIZACIONES INUSUALES. REPORTE DE CASOS” Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela Caracas, junio 2002. Fernando Boneu Bonet, Enric Vidal Homs y col “MUCOCELE DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR. A PROPÓSITO DE UN CASO” Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) v.10 n.2 Valencia mar.-abr. 2005 Beatriz C. Aldape Barrios “EXPLORACIÓN DE CAVIDAD BUCAL Y VARIACIONES DE LO NORMAL” Revista Mexicana de Odontología Clínica No VII 2008 Daniel Luiz Gaertner Zorzetto, Clóvis Marzola y col “RÁNULA SURGICAL TREATMENTBY THE MARZUPIALIZATION TECHNIQUE” Facultad de Odontología Asociación Hospitalar de Bauru Sao Pablo Brasil. Toranzo FJM, Duarte HSP “Treatment with micromarsupialization of a congenital lingual mucocele. Case report” Rev ADM 2001; 58 (5): 167-169 Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL “Treatment of mucus retention phenomena in children by the micro-marsupialization technique: case reports.” PMID: 10769864 [PubMed - indexed for MEDLINE 2000

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS EN EL HOSPITAL “PABLO ARTURO SUÁREZ” 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dra. Alexandra Montalvo Lcda. Ruth Martínez Dr. César Paz y Miño Dr. Ramiro Salazar Dr. Patricio González Dra. Tania Romero

1-2-3. Especialista Hospital Pablo Arturo Suárez 5. Universidad de las Américas 6. Universidad Central del Ecuador

• Nombre completo del centro donde se realizó el trabajo: Hospital “Pablo Arturo Suárez” • Dirección del Hospital “Pablo Arturo Suárez”: Angel Ludeña y Guerrero • Dirección electrónica: draalexmontalvo@hotmail.com / ruelmaca@hotmail.com

•

RESUMEN

Introducción: La tuberculosis es una enfermedad infecciosa bacteriana crónica, prevenible y curable causada por el Mycobacterium tuberculosis. Un tercio de la población mundial está infectada por este bacilo. Los pobres y marginados de países en desarrollo, como el Ecuador, son los más afectados. En nuestro país, las personas con tuberculosis contabilizadas en el año 2009 fueron 4.290 (2.674 hombres y 1.616 mujeres) siendo de mayor incidencia y prevalencia la tuberculosis de tipo pulmonar, que es la más contagiosa. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud del Ecuador ha implementado la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short course) con el fin de lograr una intervención eficaz de esta enfermedad. Entre sus objetivos están la detección de casos por la baciloscopía de esputo entre los sintomáticos respiratorios que acuden espontáneamente a los establecimientos de salud. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo a 1.937 pacientes sintomáticos respiratorios que acudieron al “Hospital Pablo Arturo Suárez” de Quito, en un tiempo comprendido entre el último semestre del 2006 y el 2009. Las variables estudiadas en cada caso fueron: procedencia, edad, sexo, aspecto macroscópico de la muestra, baciloscopías, condición de egreso de pacientes baciloscopías positivas (BK+), asociación con multidrogoresistencia y HIV. Se operacionalizaron las variables mediante el porcentaje y tasa. Resultados: De los 1.937 pacientes sintomáticos respiratorios (SR), el 4,33% (n=84) tuvieron BK +, de los cuales el 55,95 % (n=47) fueron hombres y el 45,04 % (n=37) fueron mujeres. El 41,7 % (n=35) estuvieron en el grupo de edad entre los 25 y 44 años. El 80,95 % (n=68) de sintomáticos respiratorios BK + procedieron de la provincia de Pichincha. El 77, 38 % (n=65) de BK + fueron diagnosticadas en muestras mucopurulentas. El 95,23 % (n=80) de los pacientes fueron transferidos a otros centros de salud; el 1,19 % (n=1) abandonó el tratamiento y el 3,57 % (n=3) fallecieron. El 7,14% (n=5) de pacientes tuvieron multidrogoresistencia y hubo un caso asociado con HIV. Discusión: El laboratorio es parte fundamental del Programa de Control de la Tuberculosis en los diferentes niveles. El registro estandarizado de la información generada es un instrumento útil para el análisis, toma de decisiones y acciones para disminuir la morbilidad y mortalidad causadas por esta enfermedad. Palabras clave: Tuberculosis, control, DOTS, sintomáticos respiratorios, baciloscopía, multidrogoresistencia. •

ABSTRACT

Introduction: Tuberculosis (TB) is a bacterial, infectious, chronic, preventable and curable disease caused by Mycobacterium tuberculosis. One third of the world´s population is infected by the bacillus. In developing countries TB remains as a major problem. In 2009, it was reported in our country 4,290 new cases of TB, 2,674were men and 1,616 women. There is more incidence and prevalence of pulmonary TB which is the most contagious. The National TB Control Program of the Ministry of Health of Ecuador has implemented a DOTS program (Directly Observed Treatment Short course) to erradicate the illness and raise awareness. Among its objectives is case detection by sputum smear microscopy in syntomatic respiratory patients who come spontaneously to health institutions. Materials and methods: A retrospective and observational study was conducted among 1,937 syntomatic respiratory (SR) patients seen from the last semester of 2.006 to 2009 in “Hospital Pablo Arturo Suárez”. The variables studied were: province of origin, age, race, sputum macroscopic appearance, sputum smear microscopy, multi-drug resistance and association with HIV. Statiscal methods such as percentage and rate were applied. Results: Of the 1,937 SR patients, 4.33% (n=84) were smear-positive (SP), of which 55.5% (n=47) were males and 45.04% (n=37) were women. 41.7 % (n=35) SP were in the age group between 25 and 44. 80.95% (n=68) SR patients SP were from the province of Pichincha. 77.38% (n=65) had mucopurulent smears. The 95.23% (n=80) of the patients were transferred to other health centers; 1.19% (n=1) discontinued treatment and 3.57% (n=3) died. 7.14% (n=5) of patients had multidrug resistance and one case was associated with HIV. Discussion: The laboratory is a critical part of the Tuberculosis Control Program at different levels. The standardized record of information generated is a useful tool for analysis, decisions and actions taken to reduce morbidity and mortality caused by this disease. Keywords: Tuberculosis, control, DOTS, respiratory symptoms, smear, multidrug.

INTRODUCCIÓN

personas seronegativas. (9)

La tuberculosis (TB) es una enfermedad humana que tiene como microorganismo causal al Mycobacterium tuberculosis. (MT) Es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad. Se ha constatado su presencia en restos humanos correspondientes al período neolítico. Ha recibido diferentes denominaciones como phythytisis en la cultura griega y chaky oncay en la inca. A partir de la década de los sesenta, con la aparición de la rifampicina, disminuyó el número de casos nuevos hasta la década de los 80. Sin embargo, constituye un problema creciente a partir de la década de los 90 con la aparición del VIH/SIDA, la inmigración, hacinamiento, adicción a drogas y escasez de los recursos sanitarios. En 1993, la Organización Mundial de la Salud declaró a la tuberculosis una “urgencia mundial”.(1, 2) En la actualidad, más de 2.000 millones de personas tienen la enfermedad; un tercio de la población del mundo está infectada por el bacilo de la tuberculosis. Cada año se reportan aproximadamente 9 millones de casos nuevos y 2 millones de personas mueren por TB. (3, 4, 5) En el Ecuador esta enfermedad continúa siendo un problema de salud pública. En el país, las personas con TB contabilizadas en el año 2009 fueron 2.674 hombres y 1.616 mujeres con un total de 4.290 individuos, siendo de mayor incidencia y prevalencia la TB de tipo pulmonar, que es la más contagiosa. Las provincias donde más se concentra la enfermedad son: Guayas con un 48%, Los Ríos 7,8%, Pichincha 6,3%, Manabí, 4,9% y El Oro, 4,8%. (5,6) La TB puede afectar a varios órganos; la mayoría de infecciones en inmunocompetentes están restringidas a los pulmones. La transmisión de persona a persona ocurre por aerosoles infectados que expele el enfermo bacilífero cuando estornuda, tose o habla. Una que los bacilos ingresan al organismo y tras el desarrollo de la inmunidad, se produce la infección tuberculosa latente. Si no se desarrolla la respuesta inmune, se desarrolla la enfermedad activa. (6, 7). La TB es la infección oportunista más frecuente en los individuos con HIV. En el año 2009, murieron 1.7 millones de personas con TB, de las cuales 380.000 tenían VIH. Los pacientes con esta enfermedad tienen de 50 a 100 veces más la probabilidad de desarrollar TB activa. Se estima que del 50-60% de pacientes con infección tuberculosa latente y VIH+/ SIDA acabarán con TB activa. (8) Los estudios sugieren que la disminución en la respuesta de los linfocitos T1 y de las funciones efectoras de los macrófagos en los pacientes con infección por HIV contribuyen a su susceptibilidad a la TB, la misma que tiene peor pronóstico en los pacientes portadores de HIV en comparación con las

MT tiene la capacidad de desarrollar resistencia a los efectos de los fármacos. La TB resistente fue reconocida tras la introducción del primer fármaco antituberculoso, la estreptomicina, al final de los años 40. El rápido desarrollo de resistencias a la monoterapia condujo, con la finalidad de combatirlas, a la aparición de múltiples fármacos cuya combinación constituye en la actualidad la piedra angular del tratamiento frente a la tuberculosis. La TB resistente a fármacos es un importante problema mundial, con clara tendencia a aumentar, sobre todo en países en vías de desarrollo en los cuales la disponibilidad de medicación y los programas de la salud pública, cuando existen, no llegan a toda la población. Multidrogoresistencia confirmada (TB-MDR) es la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de MT son resistentes in vitro como mínimo a la isoniacida y a la rifampicina. (5, 10). En marzo del año 2010 se designó al Hospital Pablo Arturo Suárez (HPAS) como uno de los hospitales de referencia en el Ecuador para los pacientes TB-MDR. El DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) tratamiento acortado directamente observado) fue la propuesta de control de la tuberculosis iniciada por la OMS en 1995. La observación directa del tratamiento quiere decir que el personal de salud debe observar al paciente mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para garantizar que los pacientes tomen los medicamentos. En el año 2001 se inició la operación del DOTS en nuestro país a través del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT). A partir de julio del año 2006, se implementó el DOTS en el HPAS para lograr un mundo libre de TB con la finalidad de reducir marcadamente la carga al 2015. (10, 11) MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descripitivo y retrospectivo en 1.937 pacientes sintomáticos respiratorios (SR) que acudieron al “Hospital Pablo Arturo Suárez” de Quito en un tiempo comprendido entre el último semestre del 2006 y el año 2009. Se recopilaron los datos del Concentrado Mensual y Anual del Libro de Registro Diario del Laboratorio de Tuberculosis este servicio. Las variables estudiadas por cada paciente fueron: procedencia, edad, sexo, baciloscopías y aspecto macroscópico de la muestra. Se operacionalizaron las variables mediante el método estadístico porcentual y tasa.

RESULTADOS

En la tabla y gráfico 1 se observa que de los 1.937 pacientes, el 4, 33% (n = 84) tuvieron BK + y el 95,66% (n = 1.853) fueron BK-.

En la tabla y gráfico 2 se observa que la TB se presentó con mayor frecuencia en los hombres. El 55,95 % (n = 47) de los BK + fueron hombres y el 45,04 % (n = 37) fueron mujeres.

De la tabla y gráfico 3 se infiere que de la totalidad de los pacientes SR BK +, el 79,8% están comprendidos en el rango de edad entre los 15 y 64 años, y dentro de este rango, el 41,7% están en el grupo de edad de 25 a 44 años que pertenecen al grupo de adultos jóvenes.

En la tabla y grรกfico 4 se concluye que el 80,95% (n = 68) de sintomรกticos respiratorios BK + proceden de la provincia de Pichincha, seguidos del 5,95 % (n = 5) de Santo Domingo de los Sรกchilas y 4,76 % (n = 4) de Imbabura.

En la tabla y grรกfico 5 concluimos que el 77,38% (n = 65) de muestras de los pacientes SR BK+ fueron mucopurulentas, el 11,90% (n = 10) saliva y el 10,71% sanguinolentas.

La tabla y gráfico 6 muestran que 95,24 (n = 80) % de los pacientes fueron transferidos a otros centros de salud; el 1,19 % (n = 1) abandonó el tratamiento y el 3,57 % (n = 3) fallecieron.

La tabla y gráfico 7 muestran que el promedio de la tasa de incremento fue de 2,08 /100

Esta tabla 8 muestra que solo se encontró un caso de TB asociado a HIV durante el período estudiado.

DISCUSIÓN De acuerdo al Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) de la provincia de Pichincha entre los años 2006 y 2009 se presentaron 1.073 SR BK +. En nuestro análisis se encontró 84 pacientes con baciloscopías positivas durante el período estudiado. El 55,95% de los SR correspondieron al género masculino y un 45,04% al femenino, lo que corresponde a la información emitida por la OMS que indica que en la mayor parte del mundo hay más hombres que mujeres a quienes se les diagnostica TB y que mueren a causa de ella. (12). En el Ecuador, en el año 2009 también se reportó un predominio en el sexo masculino de acuerdo a lo indicado antes. El 41,7% de los SR con BK+ están en el grupo de edad de 25 a 44 años considerados adultosjóvenes. Estos individuos pertenecen a la población económicamente activa, por lo que tendrían mayor probabilidad de estar en contacto con otras personas enfermas. El 80,66% de sintomáticos respiratorios BK + proceden de la provincia de Pichincha, en la que se encuentra ubicado el HPAS, lo que indica que el hospital está prestando sus servicios principalmente a la población que se encuentra en su área de cobertura. Sin embargo, es además un hospital de referencia nacional al que también acuden pacientes que proceden de otras provincias. El 77,38 %, (n=65) de las muestras BK + fueron mucopurulentas. El sistema información del laboratorio del PCT de la provincia de Pichincha ha reportado que las BK + fueron en un 50% mucopurulentas en el año 2009. El 1,19 % (n=1) de los pacientes abandonó el tratamiento y el 3,57 % (n=3) fallecieron. De acuerdo al PCT de la provincia de Pichincha, entre los años 2006 y 2009, 35 pacientes abandonaron el tratamiento y 19 fallecieron. La actividad de salud pública tiene como objetivo principal identificar precozmente a los enfermos con tuberculosis pulmonar BK +, mediante la búsqueda permanente y sistemática de los SR. El laboratorio es parte integral y fundamental del PCT en los diferentes niveles y es el principal instrumento de diagnóstico y control de TB mediante técnicas y actividades operacionales y gerenciales. El Hospital “Pablo Arturo Suárez” pertenece a la Red de Laboratorios para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis que es responsabilidad del PCT y está conducido por el Departamento de Tuberculosis del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, que tiene a su cargo la normatividad, capacitación, supervisión, monitoreo, evaluación, control de calidad, asesoría e información(5). Sería importante que otros laboratorios como los que pertenecen a los hospitales y dispensarios del Seguro Social, las prisiones y también los particulares se integren a la misma. Esta red a su vez forma parte de la Red Supranacional de Laboratorios de las Américas que entre sus objetivos están la aplicación de sistemas de control de calidad interno y externo.

Es necesario fortalecer a los laboratorios de los subcentros de salud, centros de salud y hospitales del MSP, para que cuenten con un ambiente físico adecuado que cumpla con la normas de bioseguridad y el equipamiento necesario para realizar las técnicas para el diagnóstico de la TB. Un sistema estandarizado de registro y notificación permite la evaluación del rendimiento total del Programa del Control de la Tuberculosis. Por otro lado, constituye un instrumento útil para la toma de decisiones y acciones para disminuir la morbilidad y la mortalidad. La investigación del MT puede hacerse con otras técnicas de laboratorio diferentes a la microscopía directa. La realización de cultivos aumenta la sensibilidad del diagnóstico. En la actualidad se dispone de diferentes tipos de medios para el aislamiento de micobacterias como son: a base el huevo (Löwenstein-Jensen, Colestos, etc.) y los semisintéticos con agar (7H10 y 7H11 de Middlebrook). (3, 13) También se disponen de sistemas automatizados de detección no radiométrica que detectan el crecimiento mediante indicadores fluorométricos o colorimétricos de lectura visual (MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube) o instrumental (BACTEC MGIT, MBBacT que muestran mayor sensibilidad en la recuperación de las micobacterias en un tiempo menor. (14) En los establecimientos del MSP del Ecuador, las muestras que corresponden a pacientes con TB extrapulmonar o que están infectados con el virus del HIV son remitidos para la realización simultánea de baciloscopías y cultivos. Si se recuperan micobacterias, se procede a la tipificación de las mismas. La determinación de la actividad de la adenosin-deaminasa (ADA) es útil en el diagnóstico de la meningitis tuberculosa y en el diagnóstico diferencial entre pleuresías tuberculosas y neoplásicas (15) El estudio anátomo patológico permite en algunas ocasiones realizar el diagnóstico de TB por la existencia de granulomas tuberculosos en especímenes obtenidos mediante diversas técnicas de biopsia de órganos (bronquial, pulmonar transbronquial, pulmonar por toracotomía, hepática, ganglionar, de médula ósea, etc.). En general, se trata de casos de difícil interpretación con bacteriología repetidamente negativa (diseminaciones hematógenas, localizaciones extrapulmonares), o ante la sospecha de enfermedad neoplásica, de manera que el diagnóstico puede ser una sorpresa para el clínico; por ejemplo, un nódulo pulmonar solitario que resulta ser un tuberculoma. (16) Entre las técnicas de biología molecular están aquellas basadas en la amplificación de segmentos de ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estos métodos pueden ser aplicados sobre mínimas cantidades de ADN, aún de baja calidad o parcialmente degradado, y suelen arrojar resultados en 24-48 horas. (17,18) Hasta ahora no se ha realizado tamizaje de HIV en todos los pacientes BK+. Es importante señalar que la TB y el HIV constituyen una combinación mortal y es necesario el fortalecimiento y expansión de medidas de control. (19,20) Es pertinente además realizar estudios sobre los principales factores de riesgo para TB en nuestro país con el fin de implementar o continuar las acciones correspondientes para lucha contra esta enfermedad.

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ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE OSTEOMIELITIS EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ QUITO - ECUADOR 1. 2. 3. 4.

Dr. Pablo Fuentes Sánchez Dr. Germán Salazar Arguello Dra. Diana Masache MD Tratantes del servicio de Ortopedia y Traumatología.

1. Traumatólogo, Universidad Tecnológica Equinoccial. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. 2. Traumatólogo. Universidad Tecnológica Equinoccial. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. 3. Traumatóloga. Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito. 4. Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito.

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RESUMEN: El presente estudio de tipo prospectivo con colección retrospectiva de datos tiene como objetivo determinar la incidencia de osteomielitis analizando un universo de pacientes diagnosticados de osteomielitis y atendidos en el Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito, en un período que va desde el año 1998 al 2009 , donde se demostró que la edad en la que se presentó con mayor frecuencia fue de 20 a 30 años en una relación hombre mujer 2 - 3 a 1 , afectando en mayor proporción a la tibia, con germen identificado S aereus sensible a ciprofloxacina en mayor proporción.

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PALABRAS CLAVE Osteomielitis, tipos de osteomielitis, Hospital Pablo Arturo Suarez.

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ABSTRACT The following is a prospective study with a retrospective data collection. It aims to determine the causes and the osteomyelitis’ type that prevails in our country. This study analyses a sample group of patients diagnosed with osteomyelitis and treated in the “Hospital Pablo Arturo Suárez” in Quito, during the period from January 1998 to December 2009. It was proved that patients aged between 20 and 30 presented this problem more frequently, according to gender factor the relation is 2-3:1. Affecting in a high proportion to the fibula. The identified germ in a mayor proportion was S. Aereus, sensitive to ciprofloxacin in most of the cases. Key words: osteomyelitis, Osteomyelitis types, Hospital Pablo Arturo Suárez.

INTRODUCCIÓN

ETIOLOGÍA

En Ecuador no se cuenta con datos estadísticos actualizados acerca del manejo de la osteomielitis, motivo por el cual, cuando se tiene que analizar casos clínicos en nuestro medio y en este caso en el Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito, se deben acudir a las series internacionales, que no se ajustan a la realidad del país. Esta necesidad científica obliga a iniciar el estudio del número de pacientes que ingresaron a esta casa de salud, con osteomielitis, donde se pudo encontrar diversos tipos de osteomielitis, desde secuelas de “tratamiento empírico” por contigüidad, hematógenas, secundarias a osteosíntesis, esto generalmente en pacientes con bajo nivel cultural y generalmente con su estado general comprometido. DEFINICIÓN La osteomielitis es una infección de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificación se puede hacer según un gran número de criterios (etiología, patogenia, localización, evolución, etc.)

La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producido por hongos (generalmente en el contexto de una infección sistémica). Staphylococo aureus es el principal patógeno en todas las edades y ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas. El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (menos de un 10% de casos). Haemophilus influenzae puede ser responsable de osteomielitis aguda en niños no vacunados. En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. coli). En zonas de punción a nivel plantar el principal patógeno implicado es Pseudomona aeroginosa y también otros bacilos gramnegativos. Es frecuente en mayores de 6 años. En niños con anemia de células falciformes deberá investigarse la presencia de Salmonella. Deben sospecharse otros microorganismos según la patología de base y la puerta de entrada. Además de los neonatos y de los pacientes con drepanocitosis, existen otros grupos de riesgo: hemodializados, con fracturas cerradas o con osteomielitis multifocal crónica recurrente.

TIPOS DE OSTEOMIELITIS

La TAC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolución y revelan edema, daño medular, reacción periostal, destrucción cortical y afectación de las partes blandas, aún cuando la radiografía simple y la gammagrafía son todavía normales.

Según las formas clínicas se puede clasificar: • • • •

Agudas Subagudas Crónicas Formas especiales

En el diagnóstico microbiológico, las únicas muestras fiables para el aislamiento del agente causal son el tejido óseo obtenido por biopsia o en el acto quirúrgico, el material extraído por punción de abscesos cerrados y los hemocultivos.

Según su patogenia, puede ser: • • •

Hematógena Exógena Iatrogénica

Las tomas de úlceras o fístulas son a menudo engañosas, ya que pueden corresponder a una infección superficial o a una contaminación. TRATAMIENTO

OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. El estafilococo es el responsable de la mayoría de casos. •

Patogenia

El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos, más en niños y adolescentes. El germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neo formado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas. •

Clínica

Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo y se caracterizan como los de toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS •

Diagnóstico por laboratorio

Reactantes de Fase Aguda: útiles para el diagnóstico, seguimiento y respuesta al tratamiento: En un 60% no existe leucocitosis al diagnóstico. Una fórmula leucocitaria normal no excluye en absoluto el diagnóstico.

A pesar de los importantes avances logrados en el conocimiento y manejo de la osteomielitis, aún nos enfrentamos a un proceso con problemas de tratamiento y una elevada morbilidad, en particular en su forma crónica. Las tasas de curación obtenidas son inferiores a las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en más del 70% de las ocasiones El tratamiento de la osteomielitis comprende el uso de antimicrobianos, cirugía y rehabilitación física, psíquica y social. El tratamiento de un paciente con osteomielitis exige habitualmente un considerable esfuerzo y paciencia, a pesar de lo cual no siempre se consiguen resultados satisfactorios. El acto quirúrgico debe conseguir eliminar el tejido necrótico y las zonas secuestradas por la infección para dejar una región bien vascularizada en la que los antibióticos penetren sin dificultad. Por otra parte, se debe administrar un antibiótico que alcance valores en el tejido que superen suficientemente las concentraciones inhibitorias mínimas del germen, sea efectivo en ambiente hipóxico (como betalactámicos, clindamicina o rifampicina) y, a ser posible, que penetre en el interior de los fagocitos para erradicar los gérmenes secuestrados (como clindamicina y rifampicina). Desde el inicio de la antibioterapia se recomiendan dosis elevadas por vía intravenosa durante un período de 6 a 8 semanas y continuar un tratamiento oral durante un tiempo no bien establecido, generalmente de varios meses. Hay que considerar las peculiaridades del foco de infección: acidez, isquemia y bajo potencial “redox” que pueden hacer fracasar la acción beneficiosa del antibiótico. Tampoco ha de olvidarse que estamos ante una infección por bacterias adherentes, donde los microorganismos producen exopolímeros altamente hidratados -glucocálix- unidos a la membrana externa en los bacilos gramnegativos y a los ácidos teicoicos en los cocos grampositivos, que les permite fijarse con firmeza a los receptores glucoproteicos de las superficies inertes de los tejidos desvitalizados o material de implante.

La VSG, muy sensible pero poco específica. Se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada; en un 25% de pacientes no existe elevación de la VSG en fases iniciales.

En las infecciones por S. aureus productores de penicilinasa ,90% de los aislados, los betalactámicos han confirmado su eficacia. Son útiles las penicilinas isoxazólicas o asociadas a inhibidores de betalactamasas y las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.

La PCR se eleva en las primeras 8 horas, alcanza el valor máximo a los 2 días y se normaliza a la semana de haber iniciado el tratamiento. Muy útil para el seguimiento y para diferenciar formas complicadas.

Otras alternativas son los glucopéptidos como la vancomicina y teicoplanina, cotrimoxazol, clindamicina con actividad antiadherente, fosfomicina, ácido fusídico, rifampicina y las fluorquinolonas, los tres últimos nunca en monoterapia.

Monitorización de títulos bactericidas del suero. •

Diagnóstico por imágenes:

La radiografía simple es de poca ayuda en los primeros días ya que las alteraciones óseas iniciales no aparecen al menos, antes de una semana. Las técnicas gammagráficas detectan en los primeros días la infección con una elevada sensibilidad (90%), pero sólo una aceptable especificidad (73%) por la posibilidad de falsos positivos y negativos. Otras técnicas, como los leucocitos marcados con 111In o 99mTc HMPAO, parecen ser más específicas.

La progresiva insensibilidad de los estafilococos a los antibióticos está llevando a la búsqueda de nuevas moléculas activas como quinolonas -moxifloxacino, gatifloxacino, gemifloxacino, sinergistinas ,dalfopristina , quinupristina , oxazolidinonas , linezolid entre otras, de las que no hay experiencia en osteomielitis en la actualidad. En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas, son muy útiles las cefalosporinas de 3ª generación como la cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima o 4ª generación como la cefepima. Las fluorquinolonas ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino, las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasa como la amoxicilina/clavulánico, ampicilina/sulbactam y piperacilina/ tazobactam, los carbapenémicos como el imipenem/cilastatina y

meropenem y aztreonam activo sólo frente a bacilos gramnegativos. Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen actividad sobre P. aeruginosa por lo que estarían indicadas en los usuarios de drogas por vía parenteral, inmunodeprimidos y en las infecciones localizadas en los pies de los diabéticos.

•

Sin embargo, las nada despreciables tasas de resistencia surgidas en algunos microorganismos obligan a la cautela en su uso. Se desaconseja la monoterapia.

Pacientes hospitalizados con diagnóstico de osteomielitis tratados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Pablo Arturo Suárez, período 1998-2009.

El tratamiento de infecciones óseas específicas como la tuberculosa, brucelar o micótica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones.

•

La cirugía, fundamental en las formas crónicas, va encaminada a eliminar los tejidos desvitalizados, obliterar los espacios muertos y lograr la estabilidad funcional. Una vez indicada, es importante saber el momento adecuado de efectuarla y el tipo de intervención más correcta. La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad de la parte afectada. Lo mismo ocurre con el apoyo psicológico.

Finalidad cognoscitiva:

Describir. •

Grupo de estudio:

Ubicación en el tiempo y espacio

El período de estudio será desde el 1 de Enero de 1998 hasta el 31 de Diciembre del 2009. •

Población y muestra (definición de la población en estudio)

- Universo: Todos los pacientes tratados en la sala de hospitalización del Hospital Pablo Arturo Suárez con diagnóstico de egreso de osteomielitis. - Muestra: lo constituye el universo.

El futuro pasa por las medidas antiadherentes e impedir la creación de los biofilms o dañarlos una vez creados. Ciertos antibióticos como las fluorquinolonas, rifampicina y clindamicina ya han demostrado su eficacia en estos aspectos.

•

Criterios de inclusión

1. 2.

La acción inmunomoduladora y deletérea sobre el biofilm de los macrólidos, podría tener alguna implicación terapéutica en la osteomielitis.

Pacientes con diagnóstico de egreso de osteomielitis. Pacientes atendidos en el Hospital Pablo Arturo Suárez desde el primero de Enero de 1998 hasta el 31 de Diciembre del 2009. Pacientes que posean por lo menos un cultivo para microorganismos.

•

Criterios de exclusión

MATERIALES Y MÉTODOS

1. 2. 3.

Pacientes que no cumplan criterios de inclusión. Pacientes cuyo diagnóstico final no sea de osteomielitis. Pacientes cuyas historias clínicas no consignan todos los datos pertinentes para la realización del estudio.

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Diseño de la investigación

Tipo de estudio; transversal, epidemiológico retrospectivo.

RESULTADOS Luego del análisis de las historias clínicas de Pacientes con Osteomielitis en el período descrito tenemos los siguientes resultados. TABLA 1

TABLA 2

Dentro del análisis de edad tenemos que la edad en la que se presenta con más frecuencia es de 21 a 30 años.

Dentro de la distribución en el sexo observamos que se presenta en el sexo masculino en un 72% en relación al sexo femenino que es en un 28%.

TABLA 3

TABLA 4

Observamos que la ocupación de los pacientes que presentaron Osteomielitis es obreros en un 34% y en menor proporción los que no tienen ninguna ocupación.

Observamos que los casos de Osteomielitis tienen una procedencia más alta de la Sierra en un 65% y la más baja del Oriente 6%.

TABLA 5

TABLA 6 Evidenciamos que la localizacion en la que más se presento Ostemielitis es en la tibia en un 36% seguida de fémur en un 28% y del peroné en un 1%.

El germen con mayor proporción que se identifico es el S. aureus en un 51% y en menor proporción el E. Cloacae en un 1%.

a estudiantes, seguido de pacientes agricultores siendo ambos los más importantes.

TABLA 7

PROCEDENCIA Observamos que los casos de Osteomielitis tienen una procedencia más alta de la Sierra en un 65% y la más baja del Oriente 6% LOCALIZACIÓN Evidenciamos que la localizacion en la que más se presentó Ostemielitis es en la tibia en un 36% seguida de fémur en un 28% y que coincide con la diferente bibliografía disponible de varios autores pero en diferente porcentaje . Por ejemplo, S. García de la Rubia, Molina de Segura. Murcia, Pediatría Integral 2002; 6(6):519532 refiere que los huesos largos como tibia, fémur y húmero en ese orden son los huesos más afectados. Según Jhon Aurelio Bilbao Lovaton, la tibia fue la localización más encontrada (59.05%), seguida del fémur (15.56%). GERMEN El germen con mayor proporción que se identificó fue S. aureus en un 51%, y evidenciando en la bibliografía el germen más frecuente es Estafilococo aureus 80%. Según el estudio de la Revista del Hospital Universitario de Caracas, reportan que el germen que mayormente se identificó fue Esfafilococo aureus en el 50%. TRATAMIENTO APLICADO El antibiótico más utilizado fue Ciprofloxacina en un 30% y el que menos se utilizó Fosfomicina en un 1%. CONCLUSIONES Dentro del tratamiento el antibiótico más utilizado fue Ciprofloxacina en un 30% y el que menos se utilizó Fosfomicina en un 1%.

Del presente estudio se desprenden las siguientes conclusiones: 1. 2.

ANÁLISIS

En Ecuador la incidencia de Osteomielitis, no está bien conocida, por lo que en el análisis de los datos obtenidos los presentamos a continuación.

EDAD

Dentro del análisis de edad tenemos que la edad en la que se presenta con más frecuencia es de 21 a 30 años

SEXO

Dentro de la distribución en el sexo observamos que se presenta en el sexo masculino en un 72% en relación al sexo femenino que es en un 28%. Tomando en cuenta en la bibliografía que es un 2-4 en relación a 1. OCUPACIÓN Observamos que la ocupación de los pacientes que presentaron Osteomielitis es obreros en un 34% y en menor proporción los que no tienen ninguna ocupación, lo que corrobora con la literatura encontrada en el estudio de “ Relación de la Osteomielitis, con el estado Socioeconómico y Nutricional del Paciente”, en el Hospital “Darío Contreras”, de República Dominicana en el que se encontró que en pacientes con una marcada carencia de alimentación y pacientes que viven en condiciones socioeconómicas de un nivel sumamente inferior, tienen mayor riesgo de desarrollar Osteomielitis; Jhon Aurelio Bilbao Lovaton, Osteomielitis: clínica, laboratorio y radiología en los Hospitales del Minsa Cusco. En relación a la ocupación de los pacientes con osteomielitis el 42.07% corresponden

La osteomielitis es una patología frecuente en el Hospital Pablo Arturo Suárez. El grupo etario más afectado en nuestro estudio fue el de 21 a 30 años. El sexo más frecuentemente afectado es el masculino con un 72 % del total de los casos. La ocupación más frecuente hallada en nuestro estudio fue obreros en un 34 % Respecto al lugar de procedencia, la mayor cantidad de casos es de la Sierra. En nuestro estudio el hueso más frecuentemente afectado en todos los tipos de osteomielitis es la tibia con un 36%. El microorganismo más frecuentemente hallado fue el Staphylococcus aureus con un 51% de pruebas de aislamiento positivas para este germen. El tratamiento antibiótico más utilizado fue Ciprofloxacina en un 30% y el que menos se utilizó Fosfoimicina en un 1%.

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ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL 1. 2. 3. 4.

Dr.Hernan Davalos Dr.Hernan Parra Osorio Dra.Lenny Valencia Hospital “Pablo Arturo Suarez” Quito

1. Médico Tratante de Ginecología, Líder del Servicio de Gineco-Obstetricia, HPAS. 2. Médico tratante de Ginecología, HPAS 3. Médico R1 Postgrado de Ginecología, Universidad Central Ecuador.

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RESUMEN: El cáncer endometrial es una enfermedad extendida en todo el mundo y por tanto también en nuestro país, por lo que nos propusimos realizar éste trabajo de revisión y actualización de conocimientos, para poder dar una mejor atención a nuestras pacientes especialmente en el área hospitalaria. Se analiza los factores de riesgo, hallándose que las mujeres obesas, caucásicas y en edad postmenopausicas eran las mejores candidatas de tener un cáncer endometrial, y que cualquier sangrado vaginal anormal especialmente en la postmenopáusia debía tomarse atención y realizarse un diagnóstico por medio de la biopsia endometrial que es el método más preciso en la determinación del cáncer endometrial. En cuanto al tratamiento la realización de la histerectomía más anexectomia y linfadenectomia daba excelentes resultados en etapas tempranas, se podía complementar con radioterapia y quimioterapia en casos recidivantes y estadios mayores, el pronóstico y supervivencia de las pacientes tenía que ver con el estadiaje quirúrgico.

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ABSTRACT The cancer endometrial is a disease extended in the whole world and therefore also in our country, for what we proposed to realize this one work of review and update of knowledge, to be able to give a better attention to our patients specially in the hospitable area. The factors of risk are analyzed, being situated that the obese, caucasian women and in age postmenopausicas were the best candidatas of having a cancer endometrial, and that any bled vaginal abnormal specially in the postmenopause had to think attention and a diagnosis realizing by means of the biopsy endometrial that is the most precise method in the determination of the cancer endometrial. As for the treatment the accomplishment of the hysterectomy more anexectomia and linfadenectomia It was giving excellent results in early stages, could complement with radiotherapy and chemotherapy in cases recidivantes and major stadiums, the forecast and survival of the patients had to see with the surgical estadiaje.

INTRODUCCION Frecuentemente en la consulta ginecológica se presentan casos de pacientes con sangrado genital y en edad postmenopáusica que son diagnosticadas erróneamente de otros trastornos benignos como miomatosis, pólipos endometriales, adenomiosis, sin embargo se puede pasar por alto trastornos malignos específicamente del cuerpo uterino tal como el Carcinoma de endometrio, es por esta razón que nos proponemos hacer esta revisión para actualizar los conocimientos en esta patología. El Carcinoma endometrial parece ser la malignidad más frecuente en la mayoría de países, en Estados Unidos se diagnosticaron 41.200 casos nuevos en el 2006 y de éstos 7350 muertes fueron atribuidas a este tipo de malignidad (1). Un 20-25% de sangrados en la postmenopausia se puede deber a un cáncer de tipo endometrial (2). Según un estudio de la World journal of Surgycal Oncology en el 2004, el carcinoma de endometrio constituye la cuarta causa de muerte en la mujer (3), en España se sitúa en 10-12 casos /100000 habitantes (4). En Ecuador la novena causa de morbimortalidad son las neoplasias, de las cuales el cáncer ginecológico de mama, endometrio, cérvix y ovario son el 60% de

los 1156 cánceres registrados y tratados en mujeres en el año 2000. (10). La cirugía constituye el tratamiento principal de esta patología, y el pronóstico está relacionado con la etapa de la enfermedad y por lo general es favorable. FACTORES DE RIESGO •

La edad promedio de pacientes con diagnóstico de cáncer endometrial es 61 a 63 años (5,6), hasta el 90% de los casos es en mujeres mayores de 50 años y en menos del 5% de las afectadas son menores de 40 años (7).

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Prolongada exposición al estrógeno: los adenocarcinomas endometriales tipo I se relacionan con pacientes que reciben tratamiento estrogénico solo para combatir la sintomatología del climaterio demostraron cuatro veces más riesgo de contraer un cáncer endometrial que en aquellas que usan tratamiento combinado es decir estrógenos más progestinas, se dice que aproximadamente 3% de las mujeres de 50 años pueden presentar un carcinoma de endometrio y con el uso de estrógenos sin oposición puede llegar a un 20%.(8)

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Hay un estudio donde analizan la patología endometrial en pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal y donde se concluye que hay baja incidencia de patología maligna del endometrio en mujeres que reciben esquemas adecuados de terapia de reemplazo hormonal (9).Es decir en aquellas en que se agrega progestinas al estrógeno en mujeres con útero intacto.

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La menarquía precoz, la menopausia tardía, la nuliparidad y la anovulación crónica todas elevan el riesgo de cáncer endometrial por la exposición prolongada al estrógeno (11).

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La obesidad aumenta el riesgo de cáncer endometrial, mediante la conversión periférica de la estrona en estradiol en el tejido adiposos, estudios epidemiológicos han identificado como factores del cáncer endometrial aparte del status postmenopausico, excesivo consumo de grasas, índice de masa corporal de 25 kg/m2 o más.(12). Actualmente la obesidad representa un problema de salud mundial, su prevalencia en la población femenina muestra incremento en todas las edades, acentuándose en los años de transición, peri y pos menopausia (13), la obesidad se responsabiliza por un incremento de 3 a10 veces el riesgo de cáncer de endometrio (14). La prevalencia de cáncer endometrial en mujeres con obesidad abdominal, se aumenta con la hipertensión arterial sistémica (15), entonces tendríamos la clásica triada del carcinoma de endometrio: Obesidad, Diabetes e Hipertensión arterial (16). Datos epidemiológicos de países con diferencias porcentuales de obesidad soportan este hallazgo, solo el 3% de los japoneses versus 40% de la población de Estados Unidos es obesa, el porcentaje de cáncer endometrial es 7 veces más en Estados Unidos que en Japón. (17)

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Los tumores de las células de la granulosa secretan estrógeno e incrementan el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial (5-15%), en el adenocarcinoma ovárico hay un carcinoma endometrial sincrónico en un 4% y es muchas veces difícil identificar la presencia del cáncer primario (18-19).

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El tamoxifeno usado en pacientes con cáncer de seno triplica el riesgo de cáncer endometrial y desarrollo de pólipos endometriales (20), por tanto debe hacerse biopsia endometrial a mujeres que experimentan sangrado anormal mientras toman tamoxifeno.

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Factores hereditarios, se atribuyen 5-10% de todos los cánceres endometriales, la mayoría ocurre en familias afectadas por cáncer colónico no polipoideo hereditario (HNPCC siglas en inglés), o Síndrome de Lynch II que se caracteriza por ser un síndrome de cáncer familiar autosómico dominante con mutaciones en los genes de reparación en caso de incompatibilidad DNA, el riesgo de toda la vida de adenocarcinoma endometrial por HNPCC en portadoras del gen puede ser hasta 30%, se recomienda a las mujeres biopsia endometrial anual a partir de los 30 años (21).

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Los anticonceptivos orales combinados reducen en un 50% el riesgo relativo de cáncer endometrial (22), el embarazo con intensa producción placentaria de progestinas protege contra el cáncer endometrial así como las gran multíparas, mientras que las nulíparas incrementan el riesgo cuando la fertilidad está presente.(23,24).

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El hábito de fumar cigarrillos parece reducir el riesgo de desarrollar cáncer endometrial involucrando la absorción y metabolismo de los estrógenos (25,26). Sin embargo son más los efectos negativos que positivos.

y pronóstico más favorable. El carcinoma endometrial tipo II afecta a pacientes mayores y el subtipo histológico es más virulento como el seroso papilar o de células claras, estas pacientes no tienen historia relacionada con exceso de exposición al estrógeno. Además cambios distintos moleculares son asociados con esos dos subtipos. Los cambios genéticos comunes en Cáncer endometroide incluyen mutación en PTEN, KRAS o el B1 gen catenine CTNNB1, en contráste los tipo II demuestran alteraciones en ERBB2, en TP53, en CDKN2A, y en el gen caderine E CDH1 y pérdida de heterocigosidad. DIAGNÓSTICO •

La mayoría de carcinomas endometriales (90%) se detecta precozmente debido a los sangrados anormales que presentan las pacientes. El cáncer endometrial se halló en 10% de pacientes con sangrado postmenopàusico (28). Otros signos y síntomas incluyen la secreción vaginal, dolor pélvico, cambios de la función intestinal o vesical, disnea respiratoria, que sugieren enfermedad más avanzada. Si el cáncer es extenso al momento del examen físico el útero puede tener mayor tamaño y sentirse blando y por ello puede confundirse el cáncer con afecciones benignas como leiomioma. Hay mujeres que deben realizarse biopsia endometrial como las que cumplen con requisitos de una HNPCC (cáncer colónico no polipoideo hereditario), en las cuales se realiza biopsia endometrial cada año a partir de los 35 años, en las mujeres que se hallan tomando tamoxifeno y en las que poseen anovulación crónica. •

Sobre las bases de etiología y patología se ha clasificado en dos tipos de cáncer endometrial: el tipo I Carcinoma endometroide 80%, lesión asociada con el estrógeno y la hiperplasia endometrial atípica (27), éste carcinoma se halla asociado con exceso de estrógenos endógeno o exógeno, generalmente se hallan en estadios precoces, menor invasión miometrial, mejor diferenciación tumoral

La citología

Tiene un diagnóstico pobre en screening de cáncer endometrial, se halla en un 25% de pacientes con células endometriales atípicas en paptest, un fondo de sospecha de carcinoma endometrial (29,30), en ellas debería hacerse biopsia endometrial. •

La ecografía

La ultrasonografía transvaginal es poco útil, el cáncer es difícil de distinguir de la hiperplasia, excepto cuando el endometrio tiene ecogenicidad mixta, bordes irregulares y muestra pérdida de la interface endomiometrial (31). Las postmenopáusicas que no reciben tratamiento hormonal tienen un grosor de 4mm de endometrio, un eco endometrial de 5mm rara vez se vincula con cáncer endometrial (32), sin embargo a pesar que el valor predictivo negativo es de 99%, el valor predictivo positivo es del 9%, por lo que no se recomienda como screening en el cáncer endometrial. El Ca -125 marcador tumoral del cáncer ovárico también puede ser de utilidad en el diagnóstico de cáncer endometrial, cerca del 20% de pacientes en etapa I tienen el Ca 125 elevado. •

La biopsia de endometrio

Es la técnica definitiva para el diagnóstico de carcinoma de endometrio, una regla general es realizar biopsia endometrial a pacientes mayores de 35 años que experimenten sangrado vaginal irregular o en pacientes postmenopausicas con sangrado genital excepto las que reciban terapia hormonal cíclica, la biopsia se la puede llevar a cabo en el consultorio incluso por aspiración o con la cureta de Novak, cuando no se la puede realizar por estenosis cervical , incomodidad de la paciente o cuando la muestra que se ha cogido en el consultorio es insuficiente, se recomienda Dilatación y curetaje bajo anestesia general corta en quirófano. •

HISTOPATOLOGÍA

Signos y síntomas

La histeroscopia

Nos ofrece mejor sensibilidad que la biopsia para la detección de hiperplasia o adenocarcinoma endometrial, sin embargo cuando la biopsia endometrial es negativa y la paciente mantiene sangrado vaginal debe considerarse la histeroscopia para detectar pólipos endometriales o fibromas submucosos y también porque se ha encontrado hiperplasia o cáncer endometrial si bien rara vez se presentan en pólipos endometriales (33). En el Servicio

de ginecología del Hospital de Valencia, España se realizaron 3303 histeroscopias diagnósticas y de ellas 1128 fueron en metrorragia pos menopáusica, se demostró que en un 18,57% ocurría, cáncer de endometrio y la histeroscopìa se practicaba en un 42% por los casos de cáncer de endometrio (2). ESTADIAJE Tanto la Federación Internacional de Ginecología Y Obstetricia (FIGO) como el American Joint Committe on Cancer (AJCC) recomiendan el uso del estadiaje quirúrgico (Tabla 1) por ser más predictivo que el estadiaje clínico en el cáncer endometrial. La FIGO adoptó sus criterios para el estadiaje quirúrgico actual en 1988, la definición del estadiaje quirúrgico incluye histerectomía abdominal total, salpingooforectomìa bilateral, linfadenectomìa pélvica y para aórtica y lavados pélvicos, la excepción a esto pudiera ser en pacientes con cáncer endometrial y además tengan comorbilidades importantes asociadas. TRATAMIENTO Las lesiones precursoras del cáncer de endometrio tal como son las hiperplasias deben ser tratadas de acuerdo al tipo, las hiperplasias simples sin atipia con progestágenos y control con biopsias de endometrio; las hiperplasias complejas con atipia pueden ser tratadas con progestinas y se habla de regresión en un 60-95% de pacientes, se ha utilizado progestinas de depósito como el DIU liberador de levonorgestrel (Mirena) con menos efectos secundarios que el oral o parenteral, sin embargo se ha descrito progresión hacia el cáncer endometrial ( 34), por lo que se recomienda la histerectomía en estas pacientes. La terapia primaria para casi todos los carcinomas endometriales en etapa temprana es quirúrgica, incluyendo Histerectomía total , anexectomìa bilateral, linfadenectomìa para aórtica y pélvica, el estadiaje quirúrgico (tabla I) determina la extensión de la enfermedad, una alternativa al tratamiento por cirugía abdominal abierta es la vía vaginal asistida por laparoscopia,( 35) desde el año 1988 que se realizó la primera histerectomía por vía laparoscópica ha ido ganando adeptos para el tratamiento de éste proceso y está empezando a ser la vía preferida por las ventajas como disminución de morbilidad postoperatoria, hospitalización más corta, menor costo y retorno a las funciones . En los estudios que se han hecho se observa y compara las recidivas con la vía abierta y se observa que son similares (36). La Braquiterapia preoperatoria se ha dejado de usar, porque compromete la información pronóstica en el momento de la cirugía y constituye un sobre tratamiento en pacientes con enfermedad precoz. Las pacientes con múltiples problemas médicos y cáncer endometrial presentan retos y una alternativa es la radioterapia primaria, Fishman reporta una supervivencia a 5 años del 80% en pacientes con carcinoma endometrial en estadio I y que se consideró inoperables (37). No hay un estándar fijo para tratamiento de radioterapia adyuvante en pacientes con estadio precoz y que se han sometido a un estadiaje quirúrgico sistémico, luego de analizar dos estudios aleatorios y controlados que han comparado la radioterapia postquirúrgica con la cirugía sola en pacientes en estadio precoz se observó diferencia significativa en la recurrencia (4% en las que recibieron radioterapia y 14% en las que solo se uso cirugía), pero no hubo diferencia en cuanto a supervivencia a 5 años ( 80% grupo de tratamiento y 85% grupo control), por lo que se concluyó que se debía manejar pacientes en estadio precoz con cirugía solamente y la radioterapia ofrecerse en caso de recidivas, o en pacientes con factores de riesgo como invasión miometrial o tumores de grados más elevados. (38) Tanto la radioterapia como la quimioterapia se han utilizado para el tratamiento de los estadios de carcinoma endometrial III y IV, Nelson y col. (39) reportan tasa de supervivencia del 72% a 5 años en pacientes con estadio IIIc sometidos a radioterapia postoperatoria. Las combinaciones de quimioterapia han demostrado resultados alentadores, se hizo un ensayo de radioterapia abdominal versus adriamicina/cisplatina en carcinoma avanzado y

se encontró una supervivencia libre de progresión, más prolongada con la quimioterapia. En la actualidad se está ensayando en Taxol/ carboplatino (tratamiento actual del carcinoma ovárico) en el tratamiento del carcinoma endometrial avanzado. Sin embargo también se han hecho estudios (40) en donde se han demostrado que la resección quirúrgica agresiva en estadios avanzados donde se ha realizado vaciamiento pélvico, han logrado una supervivencia prolongada y tiene mejor pronóstico que usar solo la quimioterapia o radioterapia solas. El tratamiento hormonal también ha sido usado en caso de carcinoma endometrial avanzado o recurrente, tal como el acetato de megestrol o medroxiprogesterona ha mostrado tasas de respuesta del 20% pero la mayoría son de corta duración (3-6 meses), tumores con receptores de progesterona responden mejor al tratamiento hormonal con progestinas. PRONÓSTICO El estadio de la enfermedad constituye el mejor pronóstico de la enfermedad, la distribución de la enfermedad por etapas es la siguiente en promedio: en estadio I (72,8%), estadio II 10,9%, estadio III 13,1%, estadio IV 3,2%. La supervivencia de las pacientes basándose en el estadio quirúrgico de la enfermedad y a 5 años de seguimiento da un buen pronóstico al estadio I con un 86%, aún cuando se realice solo cirugía sin radioterapia complementaria (41). La profundidad de la invasión miometrial también tiene significado pronóstico, así como el grado de diferenciación histológica, la frecuencia de afectación de los ganglios pélvicos y para aórticos. El tipo histológico más común de carcinoma endometrial es el endometroide,(85%) son tumores relacionados con los estrógenos y en general tienen un pronóstico muy favorable, los carcinomas serosos papilares son muy agresivos son del 5-10% de los carcinomas endometriales, su pronóstico es pobre y se diseminan con frecuencia. Otro subtipo son los carcinomas de células claras del endometrio que representan el 5% y tienen mal pronóstico. La afectación de los espacios linfovasculares tiene un pronóstico pobre y se lo relaciona con un riesgo de recidiva así como de muerte cuando el carcinoma invade este espacio. La edad tiene mal pronóstico en relación al aumento sube el riesgo de mortalidad mientras más avanzada es la edad situándose en 4,7 para las de 75 años de edad. El tamaño del tumor también tiene su pronóstico Schink et al. (42) encontraron riesgo de 4% de enfermedad ganglionar cuando el tumor media menos de 2 cm, y de 15% cuando era mayor de 2 cm. El significado de lavado peritoneal es controversial ya que algunos autores dicen que no afecta a la supervivencia, mientras otros dicen que el hallazgo se relacionaba con morbimortalidad importante. También se ha relacionado pacientes con tumores positivos para receptores de estrógenos y progesterona tienen pronóstico más favorable que aquellas que presentan tumores de receptores negativos. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES •

La mayoría de pacientes con carcinoma endometrial se presentan con sangrado vaginal anormal, con mayor frecuencia en la edad postmenopausica.

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Se debe tomar mucha atención en pacientes obesas y prevención, realizando biopsias endometriales ante cualquier sangrado sospechoso, el mismo que se debería realizar en el consultorio.

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Las formas pre malignas como la hiperplasia endometrial deben ser tratadas clínicamente, sin embargo la presencia de hiperplasia atípica necesita histerectomía.

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la supervivencia del carcinoma endometrial depende del estadio de la enfermedad, afortunadamente la mayoría de casos de carcinoma endometrial son diagnosticados antes de su diseminación extrauterina.

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RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON ISQUIOTIBIALES FIJACIÓN POR TRANSFIXIÓN FEMORAL Y FIJACIÓN TIBIAL CONCÉNTRICA, VALORACIÓN CLÍNICA, FUNCIONAL E ISOCINÉTICA. ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH HAMSTRINGS, TRANSFICTION FEMORAL FIXATION AND CONCENTRIC TIBIAL FIXATION, CLINICAL, FUNCTIONAL AND ISOQUINETIC.

1. 2. 3. 4.

Dr. Patricio Villegas Paredes Dr. Félix Enrique Villalobos Córdova Dr. Arcadio Briseño Estrada Dr. Jaime Guadarrama Becerril

1. Médico Tratante del Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Pablo Arturo Suarez 2-3. Servicio de Ortopedia del Deporte y Artroscopía del Instituto Nacional de Rehabilitación (I.N.R.). 4. (£)Jefe del Servicio de Medicina del Deporte del I.N.R.

• INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION. Calz. México-Xochimilco #289. Colonia Arenal de Guadalupe. México Distrito Federal.

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RESUMEN Objetivo: el Objetivo del estudio fue evaluar la reconstrucción de Ligamento cruzado anterior (LCA) usando injerto autólogo de isquiotibiales, fijación femoral con 2 Clavillos bioabsorbibles transversales (Rigidfix, DePuy-Mitek, Raynham, MA) y en Tibia con camisa y tornillo (Biointrafix, DePuy-Mitek, Raynham, MA). Métodos: Se evaluaron 22 pacientes con seguimiento promedio de 15,4 meses (12–19 meses), con pruebas de Lachman, Pivot shift, KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA), escalas de Lysholm, Tegner, International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjetivo y Objetivo y valoración isocinética con Cybex de manera preoperatoria y subsecuente. Resultados: en prueba de Lachman el 95.45% fueron negativo y 1+, el pivoshift fue negativo en 91%. El promedio de Lysholm aumentó de 56.86 a 91.82 puntos. El IKDC Subjetivo aumentó de 45.18 a 86.75 puntos. En IKDC Objetivo el 95.4% estuvieron en los grupos A y B. No hubo diferencia significativa entre Tegner pre-lesión con el último control. En KT-1000 59,09% de los pacientes tuvieron una diferencia lado-lado <3mm y 41.91% entre 3-5mm. En la valoración isocinética se corrigió la fuerza en extensores de la rodilla. Conclusiones: Con esta técnica se corrigió la inestabilidad anterior y rotacional en 91% de los pacientes. La fuerza muscular se podría recuperar a un nivel aceptable a 15.4 meses.

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PALABRAS CLAVE Ligamento cruzado anterior – Reconstrucción de Ligamento cruzado anterior-Isquiotibiales

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ABSTRACT Purpose: the purpose of the study was to assess the reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) using autologous graft hamstrings, femoral fixation with 2 transversal bio-absorbable pins (Rigidfix, DePuy-Mitek, Raynham, MA) and at the tibia with shirt and screw system (Biointrafix, DePuy- Mitek, Raynham, MA). Methods: be assessed 22 patients with average follow-up 15.4 months (12-19 months), with Lachman test, Pivot shift, KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA), Lysholm score, Tegner, international knee documentation Committee questionary (IKDC) Subjetive and Objective, isokinétic analysis with Cybex preoperative and subsequent follow-up. Results: Lachman test was negative and 1+ in 95.45 % of the patients, the pivoshift test were negative in 91 %. The mean Lysholm score rose from 56.86 to 91.82 points. Subjetive IKDC improved from 45.18 to 86.75 points. In objective IKDC the 95.4 % were in groups A and B. There was no significant difference between Tegner pre-lesión with the last control. In the side to side KT-1000 difference, the 59.09 % of patients had <3 mm and 41.91% between 3 -5 mm. The isokinetic analysis showed an improved strength in the knee extenders. Conclusions: with this technique the anterior and rotational stability was obtained in 91 % of the patients. The muscle strength could retrieve at an acceptable level to 15.4 months.

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KEY WORDS Anterior cruciate ligament – Anterior cruciate ligament reconstruction - Hamstrings

INTRODUCCIÓN El propósito de la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) es restablecer la estabilidad y la función de la rodilla para permitir el desarrollo de una vida normal, participación en deportes, alivio del dolor y eliminar la sensación subjetiva de inestabilidad. El éxito de la cirugía depende del injerto a usarse, la técnica de reconstrucción y el método de fijación que permita un régimen acelerado de rehabilitación y la biointegración del injerto. Los injertos más populares para la reconstrucción de LCA son: el de hueso-tendón patelar-hueso (HTPH) y el injerto doble de Isquiotibiales (Semitendinoso y Gracilis). Los estudios que comparan los dos tipos de injertos no muestran diferencias significativas en los resultados clínicos de estabilidad (1, 2, 3, 4), pero otros estudios han demostrado una menor morbilidad del sitio donador, disminución de dolor anterior de la rodilla y patología patelo-femoral con un ligero aumento en la laxitud anterior al usar injerto de isquiotibiales (5, 6, 7, 8, 9,10) La mayor debilidad del injerto de isquiotibiales en comparación al HTPH, es un tiempo de integración más prolongado, por la menor capacidad de incorporación del injerto tendinoso al túnel óseo además del probable movimiento del injerto dentro del túnel que podría producir un ensanchamiento del mismo. Estudios en animales han demostrado que el tiempo de incorporación del tendón al hueso es de 6 a 12 semanas (17, 18,19). Las técnicas de fijación han evolucionado buscando brindar una fijación inicial fuerte y duradera que facilite la incorporación biológica y permita una fijación anatómica minimizando el movimiento del injerto dentro del túnel para evitar un aflojamiento prematuro del constructo al iniciar la terapia física. En pruebas biomecánicas el uso de 2 clavillos bio absorbibles transfemorales (Rigid-Fix, Mitek) ha demostrado una excelente fuerza de fijación inicial superior a los tornillos de interferencia y muy similar a la fijación por suspensión. (11, 12), además que permite una mayor área de contacto entre el injerto y el túnel óseo favoreciendo su integración. La fijación tibial siempre ha sido el punto débil en la reconstrucción del LCA, una fijación por expansión al usar un sistema de camisa-tornillo (Bio-intrafix, Mitek) tiene la ventaja de dar una tensión uniforme al independizar cada uno de las cuatro bandas y la fijación concéntrica dentro de la camisa favorece el área de contacto del injerto con el túnel óseo protegiendo al injerto contra la fricción al introducir el tornillo (13). En pruebas biomecánicas ha probado una fijación inicial superior a los tornillos de interferencia. (14) El Objetivo de este estudio fue evaluar el resultado clínico de la reconstrucción de LCA usando injerto de isquiotibiales autólogo fijado con 2 clavillos transfemorales biodegradables y fijación tibial concéntrica con un seguimiento de mínimo 12 meses. MATERIALES Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio los pacientes sometidos a reconstrucción de LCA en el periodo de marzo a diciembre del 2007 en quienes se utilizó injerto autólogo cuádruple de Semitendinoso y Gracilis, fijado a nivel femoral con sistema Rigidfix (DePuy Mitek, Raynham, MA) y fijación tibial con sistema Bio-intrafix (DePuy Mitek, Raynham, MA). Se identificaron 52 pacientes de los cuales 4 (7,6%) no contaban con expediente completo, 2 (3,8%) cursaban los últimos meses de embarazo por lo que no se recomendó valoración isocinética, 9 (17,3%) habían cambiado de domicilio, 7 (13,4%) eran foráneos y no acudieron a todos los controles y 8 (15%) no tuvieron interés en acudir a la última valoración. 22 pacientes fueron seguidos por un tiempo de 15,4 meses (12 - 19 meses), 31.8% mujeres y 68.5% hombres, la edad promedio fue de 28.45 años (17-41) y el porcentaje fue igual para el lado afectado (50% derecho e izquierdo). La valoración fue realizada por un mismo autor (PVP) que no estuvo involucrado en ningún procedimiento quirúrgico

La valoración fue clínica, subjetiva y objetiva incluyendo la Prueba de Lachman y Pivot shift, escalas de Lysholm, Tegner, IKDC (International Knee Documentation Committee) subjetivo y objetivo, Artrometria con KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA) en carga manual máxima y evaluación muscular isocinética con Cybex. Se obtuvieron valores preoperatorios y se compararon a los valores obtenidos en el último control realizado en consulta externa. •

Lesiones Asociadas

En 17 pacientes se trataron patologías asociadas para 16 lesiones meniscales y 6 tratamientos para el cartílago. Se realizaron 10 menisectomías, 6 reparaciones meniscales, 4 microfracturas y 2 injertos osteocondrales autólogos. •

Técnica Quirúrgica

Se realizó un injerto de 4 haces con la toma del semitendinoso y recto interno. La reconstrucción del LCA fue realizada mediante técnica transtibial. El túnel tibial se realizó con una guía tibial de LCA a 50 - 55 grados, y el túnel femoral se realizó entre las 10 y 11 para la rodilla derecha y entre la 1 y 2 para la rodilla izquierda con una guía femoral de offset sobre el punto “over the top” a través del túnel transtibial. Se realizó un túnel femoral con una profundidad de 35mm y a 1-2 mm anterior a la cortical posterior. Se colocaron camisas de Rigidfix con guía transfemoral, confirmándose posteriormente mediante visualización directa por artroscopia a través del túnel tibial la dirección adecuada en el túnel femoral de las camisas de rigidfix mediante la inserción temporal de un clavo a través de las mismas. Se pasó el injerto por lo túneles y la fijación femoral se realizó con 2 pines transversales bio-absorbibles Rigidfix. Para la fijación tibial se utilizó el dispositivo Intrafix, preparando el injerto con sutura de ácido poliglicólico del 2-0 en los 3 centímetros de los extremos de los injertos de semitendinoso y recto interno. Las puntas de cada injerto fueron amarradas entre sí dejando un asa de 10cm de sutura, colocando estas 2 asas sobre los brazos de un tensiómetro ((Innovasive Devices Inc., Marlborough, Massachusetts). El tensiómetro fue traccionado a una fuerza constante de 25 libras y la rodilla fue ciclada de 0 a 90grados de flexión manteniendo dicha tracción, durante 25 ciclos. Mientras que el Tensiómetro se mantenía a la misma tracción mencionada, un Dilatador de Camisa (Innovasive Devices Inc.) fue gentilmente introducido manualmente o con la ayuda de un martillo para separar los tendones y compactar el hueso del túnel y luego la Camisa de Intrafix (Innovasive Devices Inc) fue insertada en el túnel tibial. Finalmente un tornillo de Intrafix ((Innovasive Devices) fue insertado en la camisa. •

Manejo Postoperatorio

Se permitió a los pacientes apoyo completo de peso asistido con muletas por aproximadamente 2 semanas, sin restricción para los arcos de movilidad, al menos que en el mismo acto quirúrgico se haya realizado reparación meniscal, microfracturas o transportes osteocondrales en tales casos se difirió el apoyo de peso por 4-6 semanas. El régimen de Rehabilitación se inició desde el primer día postoperatorio y en las primeras 12 semanas se concentró en alcanzar un arco de movilidad completo y ejercicios de cadena cerrada. La segunda fase de la rehabilitación fue el fortalecimiento muscular coordinado hasta que el paciente alcance una fuerza en los grupos flexores y extensores de al menos 85% en comparación a la pierna contralateral. Una vez cumplidas estas metas, se permitió la integración a una actividad deportiva o laboral de mayor demanda. •

Análisis Estadístico.

Se utilizó el programa SPSS versión 11.04 para MAC, se realizó descripción de frecuencias con mínimos, máximos y promedios según la variable descrita. Se realizaron pruebas no paramétricas para comparar medias preoperatorias y postoperatorias en las escalas de Lysholm, Tegner e IKDC y KT-1000, así como para resultados de Cybex pre y posoperatorios tanto en flexión como en extensión entre extremidad sana con la lesionada. Se tuvo a una p=<0.05 como valor estadísticamente significativo.

RESULTADOS •

encontró inestabilidad en ninguno de los pacientes y el 65% tuvieron un IKDC muy bueno (24).

Valoración clínica

La prueba de Lachman fue graduada como negativa, positiva con un punto final firme (1+), positiva sin punto final firme (2+) o muy positiva (3+). El 95,45% de los pacientes tuvieron Lachman negativo y 1+, mientras que el 4.55 % tuvieron 2+. La prueba del Pivot shift fue negativa en el 91% de los pacientes. •

Escalas Funcionales

En la escala del IKDC Objetivo postoperatorio el 95.4% de los pacientes se encontraron en los grupos bueno y excelente (Grupo A y B). Al comparar los resultados de las escalas preoperatoria con las postoperatorias se obtuvieron mejores resultados estadísticamente significativos en Lysholm, de 56,86 puntos (17-97) a 91.82 puntos (79-100) (p= 0.0001); el IKDC subjetivo aumentó de 45,18 puntos (18-80) a 86,75 puntos (66-100) (p= 0.0001). En la escala de actividad de Tegner no hubo diferencia significativa entre el valor pre-lesión, 6.91 (4-9) con el Tegner del último control postoperatorio 6.50 (4-9) (p= 0.217). No hubo diferencia en la escala de Lysholm entre los pacientes en quienes no se realizó tratamiento para lesiones de cartílago con los que se sometieron a micro-fracturas o Injertos Osteocondrales Autólogos (p= 0.280), pero si se encontró una diferencia significativa en este mismo grupo en la escala del IKDC subjetivo (p= 0.027)a favor de los pacientes en quienes no se realizó ningún tratamiento de cartílago. No hubo diferencia significativa en el IKDC entre los pacientes que no tenían lesión meniscal con los pacientes que se realizó menisectomías parciales o sutura meniscal (p= 0.507). Tampoco hubo diferencia en el IKDC entre los pacientes que tuvieron prueba de pivot shift negativa con el grupo que tuvo una prueba positiva (p= 0.137). •

Artrometría con KT-1000

La Artrometría con KT-1000 fue realizada con carga manual máxima a 20º, el 59,09% de los pacientes tuvieron una diferencia lado-lado < 3mm y el 41.91% entre 3-5mm . La diferencia en la Artrometría con KT-1000 entre el lado lesionado y el lado sano preoperatorio fue de 5.0mm (2-10) mientras que la diferencia postoperatoria fue 2,09 mm (0-5) habiendo una reducción significativa (p= 0.0001) •

Valoración Isocinética

Para la valoración isocinética se utilizó el Dinamómetron Cybex, midiendo la fuerza a 60 grados. La fuerza de los flexores y extensores de la rodilla lesionada se incrementaron al comparar el valor preoperatorio con el valor del último control isocinético y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0.009 y p= 0.003 respectivamente). En la comparación de la fuerza de los extensores entre el lado sano y el lesionado existió una diferencia significativa en el preoperatorio (p= 0.012) pero que se corrigió en la última valoración post-operatoria (p= 0.265). La comparación en la fuerza de los flexores entre lado sano y lesionado no demostró diferencia pre-operatoria (p= 0.255) y se mantuvo sin diferencia en la última valoración isocinética (p= 0.250). Tabla 2 •

Discusión

Los resultados de la reconstrucción de LCA con Isquiotibiales, demuestran la presencia de una ligera laxitud en las valoraciones de estabilidad como son la traslación anterior en la prueba de Lachamn y KT-1000 al compararlos con la reconstrucción usando HTPH, pero al parecer sin significancia clínica (3, 20, 21, 22, 23). En el estudio realizado por Wójcicki en 17 pacientes con un seguimiento de 12 meses usando fijación con Rigidfix e intrafix no

Ahn y colaboradores estudiaron 117 pacientes con un seguimiento de 26.9 meses, usaron el mismo sistema de fijación femoral y la fijación tibial fue con tornillo y poste. Obteniendo un incremento en promedio en la escala de Lysholm a 93.7, el 94.9% de los pacientes tuvieron un IKDC bueno a muy bueno (Grupo A y B) y en la artrometría con KT-2000 el 95.7% disminuyó la traslación anterior a <6mm, realizaron pruebas de Pivote pero los resultados no fueron reportados (25). En el estudio de Villalobos y col. (datos no publicados) se estudiaron 27 pacientes con un seguimiento de 8.2 meses y los mismos métodos de fijación (Rigid fix – Bio intrafix), la escala de Lysholm mejoró en promedio a 87 puntos, el IKDC subjetivo a 76.2 puntos y en la artrometría con KT-1000 el 85.2% presentó una diferencia lado-lado en la traslación anterior <4mm. La prueba de Lachman fue negativa en el 92.5% y el pivot shift negativo en 81.5%. En nuestro estudio los resultados de estabilidad demuestran que en la valoración de Lachman el 45.45% de los pacientes tienen una prueba negativa y el 50% presentan un grado de traslación anterior aumentada pero con presencia de un punto final firme (1+) sumando el 95.45% de los pacientes estudiados, mientras que en el KT-1000 el 59.09% de los pacientes tuvieron una diferencia ladolado <3mm, pero ningún paciente tuvo una diferencia lado-lado >5mm. Con estos resultados de estabilidad el 95.4% de los pacientes tuvieron un IKDC entre bueno y excelente (Grupos A y B). Por lo que pensamos que esta laxitud anterior un poco aumentada no altera la buena evolución clínica, estos resultados se correlacionan con los estudios anteriormente descritos. La reconstrucción del LCA no solo debe enfocarse a disminuir la laxitud anterior, en los últimos años se ha puesto atención a la persistencia de la prueba del pivot shift como la responsable de la sensación de inestabilidad que experimenta el paciente (26,27). La inadecuada colocación de los túneles, especialmente verticales, es una falla frecuente en la reconstrucción de LCA y es la principal causa de una inestabilidad rotacional persistente (28). La prueba de pivot shift es una importante herramienta en la valoración del éxito de una reconstrucción y no está relacionada directamente a una traslación anterior aumentada. En nuestro estudio la prueba de pivot shift fue negativa en el 91% de los pacientes a pesar de que se disminuyó la laxitud anterior en el 95,45%. Lamentablemente no existe una forma cuantitativa clínicamente realizable que permita a la prueba de pivo shift ser estandarizada. La valoración de actividad de Tegner pre-lesión fue de 6.91 puntos y no hubo diferencia significativa con el promedio de Tegner realizado en el último control postoperatorio de 6.50 puntos (p= 0.217). El porcentaje de pacientes que regresaron al mismo deporte con el mismo nivel fue de 45,4% mientras que un 31.18% de los pacientes disminuyeron en su nivel de actividad, interesantemente el 22.7% de los pacientes aumentaron su nivel de actividad, por lo que existieron resultados positivos en el 68.7% de los pacientes. Estos resultados difieren de los datos publicados por Denti y cols., en su estudio, el porcentaje de pacientes que regresaron al mismo deporte y al mismo nivel fue del 58%, a un menor nivel el 34% y a ningún deporte el 8%. Ningún paciente aumentó su nivel de actividad. Al comparar los valores de la escala de Lysholm entre los pacientes en quienes se realizó microfracturas o transplante de Injertos osteocondrales con los pacientes que no tenían lesiones condrales no se encontró una diferencia (p= 0.280), pero al comparar los resultados de IKDC subjetivo en este mismo grupo de pacientes si encontramos diferencia significativa (p= 0.027) a favor de los pacientes en quienes no se realizó tratamiento al cartílago. Este resultado concuerda con el estudio de Hambly y Griva (30), donde se compara IKDC subjetivo con Knee Injury Ostheoarthritis Outcome Score (KOOS) y se concluye que el IKDC subjetivo es más sensible y brinda una mejor medida de los síntomas y limitaciones que son más importantes en la población de pacientes postoperados de reparación de cartílago.

Está bien estudiada la recuperación de la función muscular y la fuerza de los tendones de isquiotibiales, luego de que son tomados como injerto el Semitendinoso y el Recto interno. (31,32). Se ha documentado una re-celularización de los tenocitos y una reinserción a un punto anatómico un poco más proximal, estudiado por histología y resonancia magnética (33). La mayoría de estos estudios demuestran una pérdida de la fuerza pero no significativa entre el lado operado y la pierna contralateral. En este estudio encontramos resultados similares, la fuerza postoperatoria de los flexores valorado con dinamómetro (Cybex) a 60º de la pierna lesionada no tuvo diferencia significativa con la pierna contralateral sana (p=250), el torque se encontró al 92.6% en comparación a la pierna sana. Preoperatoriamente el torque se encontraba al 90.39% de la pierna sana.

TABLAS

En el estudio de Villalobos y col (datos no publicados) encontraron una disminución significativa de la fuerza de los extensores preoperatoria, comparando la pierna lesionada con la sana y esta diferencia se mantenía a 8 meses de la reconstrucción, a pesar de que los pacientes fueron sometidos a programas de fortalecimiento muscular dirigido. Snyder y col encontraron resultados similares y los atribuyen a una inhibición refleja del cuádriceps que se produce luego de una lesión del LCA producido por una distención capsular producto de la laxitud capsular. Los dos investigadores recomiendan una reparación temprana de las lesiones de LCA, pues el déficit muscular puede llevar a una atrofia que no se pueda recuperar a pesar de terapia de fortalecimiento adecuadas. En este estudio la fuerza de los extensores preoperatoria tenía diferencia significativa entre la pierna lesionada y la contralateral (p= 0.012), con un torque de la pierna lesionada al 77.9% de la pierna contralateral. Todos los pacientes se sometieron a los tres meses de su cirugía a fortalecimiento muscular manejado por un servicio de Medicina del Deporte. En nuestra última valoración isocinética con un promedio de 15.4 meses, la comparación de la fuerza de los extensores entre pierna lesionada y sana dejó de ser significativa (p= 0.265) y el torque de la pierna lesionada se recuperó al 91.7% de la pierna contralateral sana, estos resultados nos sugieren que la inhibición del cuádriceps podría recuperarse a un nivel aceptable con un programa de fortalecimiento muscular dirigido y supervisado por Especialistas en Medicina del Deporte, con un tiempo de evolución más prolongado de la lesión. Conclusiones

Tabla 1. Resultados por porcentaje de pacientes

La reconstrucción de LCA con isquiotibiales y fijación con sistema Rigid fix – Bio- intrafix, corrige la inestabilidad anterior y rotacional en el 91% de los pacientes. Existe cierto grado de laxitud anterior persistente con la reconstrucción de LCA usando injerto de isquiotibiales, pero no afecta la buena evolución clínica valorada con escalas de IKDC subjetivo, objetivo y Lysholm. Si en la reconstrucción de LCA con la técnica descrita en este trabajo se alcanza un grado de estabilidad aceptable, la mayoría de los pacientes regresan al deporte que realizaban antes de la lesión o aumentan su actividad. Es de mucha importancia la rehabilitación supervisada por un servicio de Medicina del deporte cuyo objetivo es recuperar a los pacientes a su mejor nivel deportivo posible. El uso de injerto de isquiotibiales no altera de forma significativa la fuerza de los flexores de la rodilla postoperatoria valorada con Cybex , a 15.4 meses de seguimiento promedio. La disminución de la fuerza extensora de la rodilla, por una posible inhibición refleja del cuádriceps se podría recuperar a 15.4 meses de la reconstrucción con un programa de fortalecimiento muscular supervisado.

Tabla 2. Resultados de Cybex Pre operatorios y Post operatorios.

Figura 1. Visión Artroscópica del túnel femoral con guías de Nitinol indicando el lugar y dirección que tendrán los Pines reabsorbibles.

Figura 2. Imagen del sistema Biointrafix a través del tensionador, se aprecia la el tornillo dentro de la camisa bioabsorbible y como se separan los cuatro haces del injerto, dando asi una fijación concéntrica.

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PATOLOGÍA COLORECTAL: ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 238 PACIENTES EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, DURANTE EL PERIODO 2006- 2010

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dra. Alexandra Montalvo Dr. Yoshinobu Eishi Dra. Catalina Vaca Dra. Gabriela Alomía Dr. Ricardo Mejía, Dra. Jenny Caicedo Dra. Mónica López

1-3-4-5. Universidad Médica y Dental de Tokio 2. Hospital Pablo Arturo Suárez 6-7. Universidad Central del Ecuador, Postgrado de Patología Clínica

• HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ • Dirección: Ángel Ludeña OE 5261 y Machala. Teléfono: 2593333 • Dirección electrónica: draalexmontalvo@hotmail.com

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RESUMEN El Ecuador presenta una tendencia ascendente de cáncer colorectal encontrándose en el año 2002 una tasa de 6,5 por 100.000 habitantes. Varios son los métodos que se usan para su diagnóstico como: la colonoscopía, el examen de sangre oculta en heces y prueba de ADN fecal. Se ha demostrado que la investigación de sangre oculta en heces por métodos inmunoquímicos automatizados tiene mayor sensibilidad para la detección de lesiones premalignas y cáncer colorectal (CCR) de forma precoz cuando aún son curables. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de 830 colonoscopías y rectosigmoideoscopías en el periodo 2006- 2010 en el Hospital “Pablo Arturo Suárez”, con el fin de determinar la patología prevalente en los pacientes sintomáticos que acudieron al Servicio de Endoscopía. De todos los procedimientos estudiados, 652 fueron reportados como normales y 238 requirieron la toma de biopsia para estudio histopatológico. Se realizó un análisis estadístico de los informes anátomo-patológicos. La patología prevalente fue la de colitis no específica en un 52% de los pacientes, seguido por los adenomas de bajo grado en un 14%, pólipos no neoplásicos en un 12%, cáncer de colon, recto y ano en un 6%, adenomas de alto grado en un 4%, y otros diagnósticos (hemorroides, proctitis, entre otros) en un 11%. El carcinoma colorectal fue predominante en el sexo femenino y en la edad comprendida entre los 40 y 69 años de edad. Se recomienda realizar un estudio piloto ampliado en la población ecuatoriana de riesgo con el fin de evaluar la factibilidad del tamizaje del CCR con pruebas inmunoquímicas de sangre oculta fecal, lo que contribuiría a reducir la incidencia y mortalidad por esta patología. Palabras clave: colonoscopía, prevalencia, adenoma, carcinoma colorectal, cribaje, incidencia, mortalidad.

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ABSTRACT Ecuador has shown an upward trend in colorectal cancer. In 2002, it was found a rate of 6.5 per 100,000 inhabitants. There are several methods used for diagnosis such as: colonoscopy, test for fecal occult blood and fecal DNA testing. Automated fecal occult blood test screening method is more sensitive for detection of premalignant lesions and colorectal carcinoma at an early stage when they are still curable. We performed a retrospective descriptive study of 830 colonoscopies and rectosigmoideoscopies made between the period 2006 to 2010 in Hospital “Pablo Arturo Suárez” to determine the prevalent disease in asyntomatic patients who came to the Department of Endoscopy. 652 procedures were reported as normal and 238 required biopsy and histopathological study. We made an statistical analysis of the pathological findings. In the 238 procedures performed, the prevalent disease was non-specific colitis (52%), followed by low-grade adenoma (14%), non-neoplastic polyps (12%), colorectal carcinoma (6%), high-grade adenomas (4%) and other diagnosis (hemorrhoids, proctitis, among others) (11%). Colorectal cancer (CRC) was predominant in females (60%) and between the age of 40 and 69 years (61%). We recommend that a major pilot study should be conducted in order to evaluate the feasibility of CRC screening in the ecuadorian population with risk, using immunochemical tests for fecal occult blood . In this way, the incidence and mortality from this disease may be reduced. Keywords: colonoscopy, prevalence, adenoma, colorectal carcinoma, screening, incidence, mortality.

INTRODUCCIÓN

El principal reto dentro de la patología colorectal es la identificación de lesiones premalignas y cáncer colorectal (CCR) de manera precoz, cuando éstos aún son curables. Es importante establecer el riesgo que determinadas células tienden a sufrir, por lo que es preciso tener en cuenta los conocimientos actuales sobre transformación neoplásica y carcinogenética (1).

El cáncer colorectal es una de las mayores causas de mortalidad en países desarrollados y su incidencia a nivel mundial ha ido aumentado con los años, es así que para el año 2002 se encontraban afectados 498.754 varones y 445.963 mujeres en todo el mundo (2). En el Ecuador su incidencia ha mantenido una tendencia ascendente, ubicándose para el año 2002 en 6.5 por 100.000 habitantes (3). Según el registro Nacional de Tumores la ciudad de Quito Ecuador ha tenido también una tendencia ascendente tanto en hombres, de 4.4 por 100000 habitantes en el quinquenio 1986- 1990 a 7.3 por 100000 en el quinquenio 2001- 2005, como en mujeres, de 5.2 por 100000 habitantes a 7.5 por 100000 habitantes; lo que se refleja en su ubicación entre los tumores malignos que ha variado del décimo al octavo lugar; encontrándose para el año 2002 en una tasa de 6,5 por 100.000 habitantes (4). La principal fuente evolutiva para los adenocarcinomas colorectales avanzados son: adenoma polipoide, adenoma plano y áreas displásicas o atípicas de la mucosa colorectal “de novo”. Los profesores japoneses atribuyen un 40% al componente plano o deprimido en la responsabilidad del total del cáncer avanzado colorectal. La mayoría de los CCR tienen una lesión precursora, el pólipo adenomatoso, tras un tiempo de evolución de 10-15 años (5,7). La degeneración maligna depende de su tamaño e histología, de manera que el mayor riesgo lo presentan los adenomas tubulares de tamaño igual o superior a 1 cm. y los de histología vellosa o tubulovellosa de cualquier tamaño, con una incidencia de cáncer colorectal casi 4 veces mayor que la población general (9, 8). El riesgo de malignización es alto cuando existen múltiples adenomas. La eliminación de los adenomas reduce considerablemente la incidencia de CCR. La secuencia adenoma-carcinoma empieza con la mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli) ubicado en el cromosoma 5q. Debido a la mutación, este gen es inactivado permitiendo la proliferación incontrolada de la célula. El aumento en la velocidad de proliferación, produce un aumento en la posibilidad de aparición de nuevas mutaciones (2,1). El siguiente paso es la hipometilación del DNA. Esto favorece aún más la proliferación celular, permitiendo la formación del adenoma. Esta hipometilación favorece la activación de un proto-oncogén del cromosoma 12 (K-ras) permitiendo la aparición de la displasia. La progresión a displasia de alto grado se produce por la mutación del DCC (deleted in colon cancer) ubicado en el gen 18. Finalmente, el cáncer se produce al aparecer una mutación en el cromosoma 17p, específicamente en el gen p53 (10). Es importante mencionar a los pólipos aserrados, que combinan la arquitectura de un pólipo hiperplásico con displasia epitelial; tienen auténtica atipia nuclear tanto en la base de las criptas como en tramos más superficiales de éstas y muestran pseudoestratificación nuclear y focal horizontalización de las criptas. (11,12). Alrededor del 95% de los cánceres colorectales son adenocarcinomas y la mayor parte se localizan en colon izquierdo (13,14). Dado que el CCR no suele dar síntomas hasta fases avanzadas, la alternativa que queda para mejorar el pronóstico de esta enfermedad se centra en la detección de lesiones premalignas, donde la enfermedad es potencialmente curable. Varios son los métodos que se usan para el diagnóstico de esta entidad como: colonoscopía más biopsia, el test de sangre oculta en heces, prueba de ADN fecal (15), etc. La detección de sangre oculta por métodos inmunoquímicos tiene mayor sensibilidad para el cáncer colorectal, con un rango del 61% al 91% respecto a la literatura reportada (16).

En un estudio piloto sobre el tamizaje del CCR, realizado previamente en el HPAS en el año 2005, y que fue patrocinado por la Universidad Médica y Dental de Tokio y en la que se empleó pruebas inmunocromatográficas para la investigación de sangre oculta en heces, se encontraron 30 lesiones colorectales en 1000 pacientes. Cabe indicar que en este estudio participaron individuos mayores de 30 años y que esta incidencia podría incrementarse si el estudio se realiza en una población más longeva. El cribaje de CCR debe realizarse en: personas mayores de 50 años, historia personal o familiar de cáncer, otras poliposis gastointestinales, enfermedad inflamatoria intestinal y estilo de vida (17,18) REVISIÓN DE LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en 890 pacientes que acudieron al Hospital “Pablo Arturo Suárez” (HPAS) y a los cuales se les practicó endoscopía digestiva baja, en el período 2006 a 2010. Los datos se recopilaron de la Unidad de Endoscopía Digestiva y el Laboratorio de Anatomía Patológica de la Institución. Las variables estudiadas por paciente fueron: edad, sexo y diagnóstico histopatológico; las mismas que se operacionalizaron mediante el método estadístico porcentual. RESULTADOS Desde enero del 2006 a diciembre 2010 ( 5 años) se realizaron 890 colonoscopías y rectosigmoideoscopias en el HPAS, reportándose como estudios normales 652 procedimientos, realizándose 238 biopsias de las cuales analizamos sus reportes histopatológicos. COLONOSCOPIAS EFECTUADAS Y DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO: Un 52% de los pacientes presentaron colitis no específica, 14% adenomas de bajo grado, 12.6 % pólipos no neoplásicos, 6% cáncer colorectal, 4% adenomas de alto grado y 11% otros diagnósticos (hemorroides, estenosis, proctitis entre otros.) Cabe mencionar que las muestras de 23 pacientes fueron analizadas fuera de la institución. El diagnóstico de cáncer ya sea de colon, recto o ano se presentó en 15 pacientes (6%) con un rango de edad comprendido entre los 40 y 80 años. Seis pacientes correspondieron al sexo masculino (40 %) y nueve al sexo femenino (60 %). La colitis no específica se presentó en el 52% de los pacientes, de los cuales 67 pacientes (54%) correspondieron al sexo masculino y 57 pacientes (45%) al sexo femenino, con predominio de edad entre los 50 y 59 años. Los adenomas de bajo grado se presentaron en el 14% de pacientes, siendo más prevalente entre los 60 y 69 años. Se obtuvo una porcentaje del 50% tanto para el sexo femenino y masculino. Los adenomas de alto grado se reportaron en 9 pacientes (4%), con mayor predominio en hombres (77%) y en la edad comprendida entre los 40 y 59 años. Los pólipos no neoplásicos tuvieron una incidencia del casi 13 %, con mayor predominio entre los 49- 59 años, siendo más frecuentes en el sexo femenino con un 57%. DISCUSIÓN Los procedimientos endoscópicos bajos combinados con biopsias y exámenes histopatológicos tuvieron eficacia diagnóstica ya que permitieron detectar las siguientes patologías: colitis no específica, adenomas de alto y bajo grado, pólipos no neoplásicos, cáncer colorectal y otros diagnósticos. En nuestro estudio el CCR aparece en pacientes a partir de los 40 años es decir en individuos más jóvenes con respecto a la edad referida en la literatura internacional (19).

El CCR tuvo un mayor predominio en el sexo femenino, lo que coincide con lo reportado en otras series (19). Sin embargo, otras publicaciones indican que no se puede llegar a establecer la relación del CCR con el sexo (21). La detección precoz del CCR es una condicionante importante para lograr su curación. Por otro lado, la secuencia pólipo-cáncer o adenoma-carcinoma ha quedado bien establecido y reconocido en la literatura médica. De esta forma, haber diagnosticado y extirpado lesiones adenomatosas determina un mejor pronóstico para los pacientes. Un estudio realizado por Brown et al, concluye que la detección precoz de pólipos sería la prueba de oro para disminuir la incidencia de cáncer de colon. (6).

Los exámenes para el cribado del CCR deben de ser de costos accesibles, eficientes, no ser dolorosos para los pacientes y tener alta sensibilidad. Una prueba de sangre oculta en heces es un examen no invasivo que puede indicar que una persona tiene una lesión colorectal. El test inmunoquímico de sangre oculta en heces, el cual detecta hemoglobina humana en materia fecal sin restricciones ditéticas es empleado para realizar el cribado del CCR. (22) Es pertinente realizar estudios pilotos ampliados de cribado en la población ecuatoriana para la detección de CCR con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por esta patología (23, 24).

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UTILIDAD DE LA VALORACIÓN GLOBAL DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA CON DOPPLER TISULAR, EN PACIENTES CON FALLA CARDÍACA Y SU RELACIÓN CON CLASE FUNCIONAL.

1. Dr. Nelson Narváez Tamayo. 2. Dra. Gabriela Narváez Núñez. 1-2. Especialista Cardiólogo Hospital Pablo Arturo Suárez

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RESUMEN Introducción y objetivos El síndrome falla cardiaca se diagnostica a través de sintomas clínicos como la disnea, estudios de gabinete: electrocardiograma y radiografía de torax, este abordaje clínico no establece relación con la condiciones fisiopatológicas, con los diferentes tipos de falla cardíaca: sistólica, diastólica, no identifica cual de los ventrículos es el comprometido, no identifica factores agravantes, no establece la condición pronóstica de los pacientes así afectados. El objetivo del presente trabajo es identificar la utilidad del eco cardiograma doppler tisular del ventrículo derecho y establecer la existencia de una relación entre este procedimiento y los síntomas clínicos, además identificar la frecuencia de los diferentes tipos de insuficiencia cardíaca en pacientes del Hospital Pablo Arturo Suárez. Métodos. Se realizó estudio eco cardiográfico, en 36 pacientes con diagnóstico clínico de falla cardíaca, en donde se estableció fracción de eyección sistólica, disfunción diastólica, función global ventricular derecha, tensión sistólica pulmonar, se relacionó estos hallazgos con la clase funcional. Resultados. Los síntomas y signos clínicos no permiten establecer relación alguna con el tipo de disfunción ventricular existente en nuestros pacientes. La disfunción ventricular izquierda se presento en un 34% de pacientes, la disfunción diastólica en el 55% de pacientes. La disfunción ventricular global derecha en el 36% de pacientes, hipertensión arterial pulmonar en el 41%. Conclusiones. El eco cardiograma es una herramienta necesaria en la valoración inicial del paciente con falla cardíaca, la función global ventricular derecha debe ser evaluada a través de doppler tisular como parte de una evaluación completa de la función cardíaca, esto permite un diagnóstico cuantitativo del tipo, severidad, condición pronóstica, permitiéndonos realizar una elección personalizada de tipo de tratamiento a seleccionar.

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ABSTRACT Introduction and objectives Heart failure syndrome is diagnosed through clinical symptoms such as dyspnea, desk studies, electrocardiogram and chest X-ray, this approach provides no clinical relationship with pathophysiological conditions, with different types of heart failure: systolic, diastolic, does not identify which of the ventricles is compromised, does not identify aggravating factors, does not forecast the condition of patients so affected. The aim of this study is to identify the usefulness of tissue Doppler echocardiography the right ventricle and establish the existence of a relationship between this procedure and the clinical symptoms, as well as identifying the frequency of different types of heart failure in patients Hospital Pablo Arturo Suarez, Methods. Echocardiography was performed in 36 patients with clinical diagnosis of heart failure, where was established systolic ejection fraction, diastolic dysfunction, right ventricular global function, pulmonary systolic pressure, was related these findings with functional class. Results. The symptoms and clinical signs do not allow any relation with the type of existing ventricular dysfunction in our patients. Left ventricular dysfunction occurred in 34% of patients, diastolic dysfunction in 55% of patients. Global right ventricular dysfunction in 36% of patients, pulmonary arterial hypertension in 41%. Conclusions. Echocardiography is a necessary tool in the initial evaluation of patients with heart failure, right ventricular global function should be evaluated by tissue Doppler as part of a comprehensive assessment of cardiac function, this allows a quantitative diagnosis of the type, severity, forecast condition, allowing a custom selection of type of treatment selected.

INTRODUCCIÓN

HIPÓTESIS

La falla cardíaca es un síndrome frecuente en los pacientes de edad avanzada, es la expresión final de una variedad de entidades patológicas que alteran la función cardíaca , en los Estados Unidos se calcula que existe 4.8 millones de pacientes con falla cardíaca y cada año se incrementa entre 400.000 y 700.000 nuevos casos (1), en los pacientes con edad de 65 años el 10% son portadores del diagnóstico de insuficiencia cardíaca , y el 80% de los pacientes hospitalizados son mayores de 65 años ( 1 ), la mortalidad y morbilidad de los pacientes con falla cardíaca se incrementa con la edad, así los pacientes mayores de 70 años portadores de insuficiencia cardíaca, tienen una mortalidad del 50% a 5 años (3).

Cada día es mayor el número de pacientes portadores de falla cardíaca, la razón es por una parte la mayor longevidad de nuestra población, lo que hace que incremente la frecuencia de diagnóstico de este síndrome, otra causa es la mayor frecuencia de presentación de condiciones patológicas con capacidad de producir insuficiencia cardíaca, entre ellos se destaca: hipertensión, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, tabaquismo.

Las causas etiológicas de la falla cardíaca son múltiples y variadas y es necesario tener en mente dicha condición cuando nos enfrentamos a su diagnóstico, valoración y tratamiento, se mencionan entre las mas frecuentes la hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar crónica y muchos de nuestros pacientes comparten dichas entidades nosológicas al mismo tiempo (4), El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basa en la historia clínica, electrocardiograma, y radiografía de tórax; desde el punto de vista clínico, destaca como síntoma mas frecuente la disnea 85%, menos frecuentemente ortopnea 55%, disnea paroxística nocturna 60%, plétora yugular 35%, estertores 72 % , tercer ruido 45%, cuarto ruido 45% , hepatomegalia 30%, edema 15 %. (2) Con estas consideraciones debemos plantear que el diagnóstico de falla cardíaca a través de sus síntomas y signos es difícil, y esta es una verdad que el médico de hospital la enfrenta cada día. El síntoma mas importante en el diagnóstico es la disnea, que tiene una valoración subjetiva y es parte de la expresión clínica de las varias patologías que pueden causar la misma falla cardíaca; la labor que cumple el médico frente a la insuficiencia cardíaca es establecer la presencia de la misma en forma prematura, establecer la causa etiológica, cuando esto sea posible, determinar su condición pronostica, identificar causas agravantes como enfermedades pulmonares; y con ello ofrecerle una alternativa de tratamiento práctica y útil. Tradicionalmente parte de la evaluación del paciente con falla cardíaca es la determinación de disfunción sistólica, mediante el cálculo de la fracción de eyección, y en caso de tener función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, calcular la disfunción diastólica, graduarla y darle la importancia sobre la presencia de síntomas.

Los síntomas clínicos como disnea y signos clínicos como edema, hepatomegalia, tercer ruido, cuarto ruido, ingurgitación yugular son poco sensibles e inespecíficos, por lo cual la ecorcardiografía se implementó como un examen de gran aporte en la valoración clínica inicial del paciente con falla cardíaca, al momento permite establecer en forma precisa la función ventricular izquierda, con correlación muy cercana a procedimientos invasivos, destacándose la fracción de eyección como una medida que permite diferenciar entre función sistólica y diastólica, en caso de disfunción diastólica diferenciarla de los falsos positivos, con el uso del doppler tisular a nivel del anillo mitral o en la pared lateral ventricular izquierdo.(8) La valoración de la función ventricular derecha es otra alternativa que debe ser parte de la valoración inicial del paciente con falla cardíaca, brinda información sobre la función sistodiastólica del ventrículo derecho, disfunción ventricular derecha, presión ventricular derecha, presión de la arteria pulmonar y presión auricular derecha, siendo el doppler tisular la técnica que permite esta valoración global ventricular derecha, de ella hay que destacar que los cálculos hemodinámicas no se encuentran influenciados por la pre carga y post carga como lo es el estudio doppler de las estructuras valvulares o de las venas pulmonares.(6) Con estas consideraciones proponemos la valoración inicial de los pacientes portadores de falla cardíaca con estudio doppler que incluya la valoración de la función del ventrículo izquierdo, además de la valoración global de la función ventricular derecha, así como el establecimiento de las cifras de tensión arterial pulmonar. La finalidad es conocer en forma cuantitativa cuan frecuentes son las diferentes modalidades de alteración de la función ventricular global, para con ello plantear esquema de tratamientos prácticos, útiles para tratar de mejorar la morbi-mortalidad de los pacientes portadores de falla cardíaca. JUSTIFICACIÓN

El procedimiento mas útil en la valoración de la función sistólica y diastólica es sin duda el eco cardiograma, que es un procedimiento de bajo costo, reproducible y con una estrecha correlación entre otros procedimiento de tipo invasivos considerados el estándar de oro en esos casos. (5)

El diagnóstico de síndrome de insuficiencia cardíaca, es cada día mas frecuente en la práctica hospitalaria, las razones para esa elevada frecuencia son la mayor longevidad de los pacientes, el incremento de los factores causantes de falla cardíaca, como son cardiopatía ateroescleroso derivada de la presencia de diabetes, hipertensión, dislipidemia, sobrepeso, enfermedades pulmonares, valvulopatias, que al final llegan a producir cardiopatía isquémica, finalmente cuadro de síndrome de falla cardíaca. (7)(4)

La función ventricular derecha quedó siempre relegada a un segundo plano, en principio porque la morfología y geometría de dicho ventrículo no está al alcance del estudio ecocardiográfico, al momento las técnicas de doppler tisular permite al ecocardiografista realizar una valoración completa de las condiciones hemodinámicas globales que presenta un paciente con falla cardíaca. (6)

El síntoma más importante en el diagnóstico de falla cardíaca es la disnea y el mismo puede presentarse en una o en varias patologías que pueden generar el síndrome de falla cardíaca, de ahí que la valoración clínica pierde sensibilidad y especificidad, constituyéndose el ecocardiograma en una herramienta útil en la valoración primaria del paciente con falla cardíaca.(8)

El hospital Pablo Arturo Suárez recibe anualmente 1.239 pacientes en su área de hospitalización de Medicina Interna; con el diagnóstico de falla cardíaca fueron 52 pacientes que constituye el 4.5% de todos los pacientes hospitalizados, un porcentaje importante de pacientes portadores de dicho síndrome, tiene fracción de eyección sistólica conservada, otro importante número de pacientes tiene disfunción ventricular izquierda, y un número no despreciable de pacientes no presenta ninguna de estas alteraciones, pero a cambio de ello son muy sintomáticos, de esta combinación de situaciones nace la necesidad de establecer la relación del síntoma disnea de estos pacientes y diferentes modalidades de disfunción del ventrículo izquierdo, derecho, presencia y ausencia de disfunción diastólica y la presencia de hipertensión arterial pulmonar.

Durante muchos años se dio importancia a la fracción de eyección como un buen método de expresar el daño de la función ventricular izquierda y permitió clasificar a la falla cardíaca en sistólica o diastólica, el ventrículo derecho no fue valorado en forma rutinaria por los ecocardiografistas, porque el ventrículo derecho no tiene una forma geométrica, ni anatómica que permita esta valoración, condiciones que al momento cambiaron permitiéndonos mediante el ecocardiograma realizar una valoración completa de la funcionalidad del ventrículo derecho e izquierdo tanto en su modalidad sistólica como diastólica y determinar toda la hemodinámica del corazón.( 9)

El tratar de establecer una relación entre la clase funcional o los síntomas del paciente portador de falla cardíaca y el grado de compromiso o alteración de la función ventricular derecha e izquierda o de su modalidad sistólica o diastólica, va a permitir al clínico tener una serie de datos muy valiosos para elegir una alternativa de tratamiento práctica, útil y sobre todo ajustada a la realidad hemodinámica del paciente, más ambicioso es aún el tratar de establecer una causa etiológica que permita evitar la historia natural de falla cardíaca, que todos conocemos es de alta morbimortalidad y mala calidad de vida de nuestros pacientes. FUNDAMENTO TEÓRICO El estudio eco cardiográfico mediante uso de la modalidad bidimensional permite evaluar el tamaño de las cavidades cardíacas izquierda y establecer la fracción de eyección sistólica utilizando el método del cubo, y además determinar volúmenes cardíacos sistólicos, otra modalidad es el método de Simpson, que mide área y eje longitudinal procedimientos evaluados por largo tiempo y con buena correlación con la hemodinámica invasiva. (8) El estudio doppler permite el establecer la presencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y derecho, lastimosamente este método se ve influenciado por las modificaciones de la precarga y post carga, por lo cual la confirmación de la presencia de disfunción diastólica y el establecimiento de la severidad de la misma se puede realizar con el doppler de las venas pulmonares o doppler tisular de las paredes del ventrículo izquierdo a nivel del anillo mitral. (9) De igual manera el estudio de la función del ventrículo derecho se puede establecer con el cálculo de la presión ventricular derecha a través del doppler de la válvula tricúspide y calcular la presión de la arteria pulmonar, la función diastólica del ventrículo derecho, y la valoración global de la función ventricular derecha a través del uso de doppler tisular del ventrículo derecho a nivel de las paredes o del anillo tricúspide, cálculos que no se encuentran influenciados por las condiciones de pre carga y post carga. Este método, el doppler tisular, evalúa los tiempos de eyección sistólica y diastólica del ventrículo derecho o izquierdo y establece la función global ventricular, ayudados por el modo M, que evalúa el desplazamiento del anillo de la válvula tricúspide en relación al desplazamiento longitudinal de la cavidad ventricular, que tiene una cercana relación con la función global del ventrículo derecho, la cual es el factor más importante en la contracción y relajación ventricular. (10) Estos datos hemodinámicos de función cardíaca nos permiten establecer relaciones con los síntomas y signos que presenta el paciente, ya que es bien conocido que muchos de los pacientes permanecen asintomáticos por décadas a pesar de que su función ventricular ya se encuentra deteriorada, como por ejemplo el caso de la disfunción diastólica en pacientes diabéticos y en el otro extremo existen pacientes con función ventricular deteriorada y con escasos síntomas. El objetivo final de esta valoración hemodinámica de la función global ventricular, permite tratar de determinar la causa etiológica de la falla cardíaca, identificar el factor agravante de la misma y establecer una forma de tratamiento más cercana a la realidad fisiopatología del proceso conocido como falla cardíaca. OBJETIVOS El presente estudio tiene como finalidad establecer: Objetivo Primario: Establecer una relación entre el síntoma disnea de la falla cardíaca y la presencia de disfunción global ventricular derecha, disfunción ventrículo izquierda sistólico o diastólica. Objetivo Secundario: La frecuencia de disfunción sistólica, diastólica en los pacientes diagnosticados clínicamente de falla cardíaca.

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizará en el servicio de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito - Ecuador, los pacientes serán los que ingresen a este servicio con el diagnóstico clínico de falla cardíaca, tendrá una valoración clínica, realización de ekg de reposo y rx estándar de tórax. Se establecerá la clase funcional utilizando para ello la clasificación de la NYHA., que divide en 4 grados. El estudio ecocardiográfico se realizará con máquina de ultrasonido GE. voluson 860, se determinará función sistólica ventricular izquierda, con el método del cubo, presencia de disfunción ventricular izquierda, con clasificación en 4 grados: sin disfunción diastólica, trastornos de relajación, disfunción diastólica reversible, disfunción diastólica irreversible. La función ventricular derecha se establecerá a través de eco cardiograma modo M, para determinación de: fracción de acortamiento ventricular derecho a nivel del tracto de salida, espesor diastólico del ventrículo derecho, desplazamiento del anillo tricuspideo; doppler tisular: medición de velocidad pico del doppler tisular a nivel del anillo tricúspide, índice de Tei.; doppler continuo para la determinación de la presión sistólica de la arteria pulmonar. Se establecerá la relación que existe entre alteraciones de la función ventricular izquierda y derecha y la presencia y severidad de la sintomatología clínica expresada como disnea. DISEÑO METODOLÓGICO Se planifica la realización del estudio en 36 pacientes portadores de falla cardíaca con dg clínico, rx estándar de tórax y electrocardiograma, considerando que en el año 2009 se presentó un total de ingreso en la sala de Medicina Interna de 1.239 pacientes, de ellos 56 pacientes es decir el 4.5% fueron diagnosticados de falla cardíaca, constituyéndose 36 un número con significado estadístico. RESULTADOS El presente estudio se realizó en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del hospital Pablo Arturo Suárez, su diagnóstico de ingreso fue insuficiencia cardíaca congestiva y su síntoma mas importante fue disnea; el número de pacientes fue de 36, de ellos 15 fueron de sexo femenino que constituyen el 42%, sexo masculino fueron 21 pacientes que corresponde al 58 %, la edad de los pacientes en promedio fue de 73 años, con mínima de 34 años y máxima de 97 años. La presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se encontró en 12 de 36 pacientes, lo cual constituye el 34 % de los pacientes estudiados, en los cuales la fe sistólica del ventrículo izquierdo calculada fue menor al 50%, en el resto de pacientes que constituyó el 66% tuvieron fe sistólica conservada, es decir fe sistólica mayor a 50%. La presencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, se realizó con la colocación del volumen muestra a 2 cm del sitio de apertura de la válvula mitral en la aproximación 4 cámaras, lo que permitió registrar la señal de doppler pulsado y realizar la medición de la relación e:a, el tiempo de desaceleración del flujo transmitral, se estableció la presencia de disfunción diastólica grado 2, en 7 de 36 pacientes ( 19.4 % ) disfunción grado 3, en 13 de 36 pacientes ( 36 % ) disfunción grado 2 y 3, en 20 de 36 pacientes (55 %). La existencia de hipertensión arterial pulmonar, se estableció con la medición del flujo regurgitante tricuspideo, en la aproximación apical 4 cámaras y utilizando doppler continuo, con cifras mayores a 60 mm hg se estableció en 15 de 36 pacientes que constituye el 41 % y cifras de ta mayores a 45 mm hg en 17 de 36 pacientes que corresponde al 47.5%. La disfunción global del ventrículo derecho se estableció con el uso de doppler tisular, con colocación del volumen muestra en la pared ventricular derecha a nivel del anillo tricuspideo; se utilizó varios parámetros del estudio doppler tisular, velocidad

sistólica pico del flujo tisular a nivel del anillo tricuspideo, se calculó el índice de Tei. o índice de función global ventricular, que mide el tiempo sistólico, mas tiempo de relajación isovolumetrico, más el tiempo de contracción isovolumetrico y lo divide para el tiempo de eyección sistólico; mediante el modo m se determina el espesor diastólico de la pared del tracto de salida del ventrículo derecho, fracción de acortamiento del tracto de salida del ventrículo derecho, desplazamiento del anillo tricuspideo, con estos índices se estableció la presencia de disfunción global del ventrículo derecho en 12 de 36 pacientes que corresponde al 36 %; el 70% de los pacientes portadores de disfunción ventricular derecha, además presentaron disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los pacientes que presentaron disfunción global ventricular derecha tuvieron un índice de Tei. alterado en el 30%, el desplazamiento del anillo tricuspideo fue anormal en el 72 %, la disminución de la velocidad sistólica pico calculada por doppler tisular fue anormal en el 38 % de los pacientes, el acortamiento fraccional del tracto de salida del ventrículo derecho fue anormal en el 36%, la sensibilidad y especificidad de este método de evaluación de la función ventricular derecha será mejor cuando utilicemos varios parámetros para calcularla y no uno solo, destacándose la utilidad del índice de Tei., la velocidad pico del doppler tisular a nivel del anillo tricuspideo y el desplazamiento del anillo tricúspide con eco modo M a nivel del anillo tricuspideo.(6) CONCLUSIONES El síntoma clínico de disnea y el establecimiento de la clase funcional, es un criterio clínico útil para valorar la presencia de alteración de la función cardíaca en los pacientes con factores de riesgo para presentar falla cardíaca, pero no existe una relación directa con la fracción de eyección disminuida , disfunción sistólica o alteración de la función diastólica de cualquier ventrículo, ni con los factores agravantes de la falla cardíaca, por el contrario el síntoma disnea podría ser el resultado de patologías sobreañadidas a la falla cardíaca como es la neuropatía, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica entre otras. El eco cardiograma demuestra ser muy útil y obligatorio en la valoración inicial del paciente con falla cardíaca, permite establecer el estado hemodinámica del paciente con este síndrome y distingue entre las diferentes modalidades de falla cardíaca, orienta sobre la participación de cada uno de los ventrículos en el compromiso de los síntomas de este síndrome. El conocimiento del grado de compromiso de cada ventrículo en forma cuantitativa y no invasivo, reproducible y de bajo costo, permite la orientación de la investigación de la causa de la falla cardíaca y de sus factores agravantes, que al final solo permite una mejor elección del tipo de tratamiento que utilizaremos en nuestros

pacientes y lo mas importante permite establecer su pronóstico. Lo antes mencionado cobra importancia al demostrar que en el análisis de las diferentes condiciones del paciente con falla cardíaca se demuestra que pueden existir pacientes muy sintomáticos, con función sistólica conservada o no, con alteración de la función diastólica o no, con hipertensión arterial pulmonar o no y puede existir una amplia gamma de combinación de las diferentes situaciones, condición que obliga a que el diagnóstico y tratamiento del paciente debe ser individualizado; tomando en cuenta principalmente que existen pacientes con evidencia eco cardiográfica de falla cardíaca, pero que no demuestran síntomas clínicos. La frecuencia de disfunción sistólica ventricular izquierda se presenta en un tercio de los pacientes diagnosticados de falla cardíaca, la disfunción diastólica se presenta al igual que la anterior en otro tercio, por tanto el tratamiento de la falla cardíaca debe iniciarse o modificarse solo cuando obtengamos una confirmación exacta y cuantitativa de la condición hemodinámica de cada paciente. El eco cardiograma, se convierte en una herramienta útil que permite la evaluación certera de la condición hemodinámica de la función ventricular izquierda y derecha, confirma en forma exacta la presencia de disfunción diastólica, más importante aún establece esta alteración de la función ventricular izquierda o derecha en forma independiente del estado de la precarga y postcarga, y esta evaluación se la puede establecer a través del estudio doppler tisular. La utilidad del estudio eco cardiográfico va más allá de la evaluación del paciente con falla cardíaca con expresión clínica, se extiende hacia la evaluación de los pacientes portadores asintomáticos clínicos con factores de riesgo, son pacientes en los cuales podemos modificar la historia natural de este síndrome, es útil además en las situaciones específicas como los síndromes coronarios agudos, al establecer compromiso de la motilidad de las paredes ventricular y del flujo tisular. (11) RECOMENDACIÓN La sospecha y la búsqueda de formas iniciales de falla cardíaca en los pacientes de alto riesgo y la utilización de métodos de diagnóstico como el eco cardiograma y sus diferentes modalidades: modo m, bidimensional, doppler , doppler tisular, nos permitirá en forma precoz cambiar nuestra forma de tratar a estos pacientes y así evitar la progresión de este síndrome que cada día es más frecuente y que sus consecuencias son desastrosas a plazo mediato sobre todo por que la calidad de vida del paciente portador de falla cardíaca es muy pobre.

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INCIDENCIA DE PACIENTES CON VIH EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ DESDE EL 2006 AL 2010

Autora: Dra. Elsa Fabiola Cuamacás Narvaéz

Tratante del Servicio de Medicina Interna del H.P.A.S.

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RESUMEN La existencia del VIH en el Ecuador ha impulsado al campo médico al estudio de esta patología. Siendo el Hospital Pablo Arturo Suárez uno de los hospitales base de la cuidad de Quito que recepta en mayor parte a la población nor-occidente del país. Durante estos cinco últimos años ha canalizados los pacientes diagnosticados con VIH confirmados hacia casas de salud especializadas en el tratamiento de este padecimiento. Los objetivos de este trabajo es analizar la incidencia de pacientes con VIH en el Hospital Pablo Arturo Suárez en relación a la población hospitalaria y del país desde el 2006 al 2010. Cuantificar la incidencia de pacientes con VIH que concurren y proyectar los resultados estadísticos locales permitiendo que los profesionales de atención primaria y especialistas del Hospital Pablo Arturo establezcan programas de prevención y tratamiento. Palabras claves: Pacientes con VIH, Hospital Pablo Arturo Suárez. Incidencia de VIH en el Ecuador.

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ABSTRACT The existence of HIV in Ecuador has led the medical field to study this pathology. As the Hospital Pablo Arturo Suárez one of the base hospitals of the Quito city receptive to the population most north-west country. During the past five years channeled patients diagnosed with HIV confirmed toward health houses that specialize in treating this condition. The objectives of this study is to analyze the incidence of HIV patients in the Hospital Pablo Arturo Suarez in relation to the hospital population and the country from 2006 to 2010. Quantify the incidence of HIV patients who attend and projecting local statistical results allowing primary care professionals and specialists Hospital Pablo Arturo establish programs for prevention and treatment. Keywords: HIV Patients, Hospital Pablo Arturo Suarez. HIV incidence in Ecuador.

INTRODUCCIÓN El virus del VIH o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un microorganismo agente infeccioso que pertenece al del género lentivirus (caracterizado por un largo período de incubación) este virus ataca al sistema inmunológico de las personas, debilitándolo y haciéndoles vulnerables ante a una serie de infecciones, algunas de las cuáles ponen en peligro la vida. Los virus son una forma de vida muy simple si la comparamos con una bacteria, una célula o un animal. Al no ser como los virus no son capaces de reproducirse por sí mismos necesitan utilizar a otros seres vivos para poder multiplicarse y sobrevivir.

Su expresión corporal y clínica a manera de síndrome de inmunodeficiencia adquirida “sida”, dan forma a uno de los fenómenos sociales de mayor impacto a nivel mundial a finales del siglo xx. Sus repercusiones rebasaron rápidamente la esfera médica y biológica para ubicarse en el terreno social, económico y político. Paradójicamente fue en el campo del saber biomédico donde se concentraron la mayoría de los recursos humanos y financieros para generar métodos diagnósticos precisos, a la vez que tratamientos terapéuticos y eficaces, aunque todavía costosos, que permiten controlar la replicacion viral, mejorar el estado inmunológico y por tanto la expectativa así como la calidad de vida de los pacientes portadores de VIH.

Se han puesto en marcha a más de lo antes mencionado logrando programas de intervención de control y prevención costo – efectivas; los cuales fomentan los cambios en el estilo de vida y el uso del condón como la medida más eficaz y accesible, mientras que la vacuna permanece en el ambiente como una promesa largamente aplazada. En un balance histórico, tobar fue tobar, refiriéndose al lider del programa nacional del sida o fue el programa nacional del sida quien hace este reporte epidemiológico señaló que entre 1984 y 2009 se registraron 21.810 Casos acumulados de VIH y sida 14.777 Casos de portadores del virus y 7.037 Casos del síndrome y que hasta 2008 existen datos más actuales, la enfermedad causó unas 5.600 Defunciones. En nuestro país el Ministerio de Salud registró durante 2009 un total de 4.041 Casos de personas portadoras del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y 1.295 Casos que desarrollaron su enfermedad, el sida. Dentro de los grupos que portan el virus se encuentran los hombres que han tenido relaciones homosexuales (hsh), con 19 por ciento de infectados; el de trabajadoras sexuales (ts), con 3,2 por ciento; y el de las personas privadas de libertad (ppl) en centros carcelarios, con 1,4 por ciento. Creo prudente revisar cuales son los grupos de mayor riesgo en el país ya que faltan algunos e importantes. Los números de casos VIH y sida notificados por sexo en el año 2008 en el ecuador en el año 2008 se reportaron son 3149 caso de VIH y 1102 casos de sida de los cuales el VIH por sexo tenemos 1916 casos fueron caso en hombres y 1233 casos en mujeres , sida por género es mejor ya que sexo puede ser confundido como la vía de transmisión sexo existen 823 casos en hombres y 273 casos en mujeres .La evolución anual de casos notificados de casos de VIH sida y defunciones se denota un crecimiento ascendente positivo en los casos de VIH , el aumento de casos de VIH en el país se explica por la búsqueda activa de casos y mayor detección de la oferta gratuita de pruebas de tamizaje que el programa ha ejecutado dentro de su sistema de vigilancia. Las defunciones por causa de sida, presentaron una tendencia al alza hasta el 2006, pero en 2007 y 2008 hubo una reducción de las muertes manteniéndose estacionaria debido al mayor acceso a medicamentos antirretrovirales (arv). Habrá que considerar también si las muertes han dismuido por un diagnóstico más temprano y por ende un inicio de tarma más temprano y en mejores condiciones. La tasa de VIH sida por grupos de edad en el ecuador en el año 2008 es significativa de 20 a 39 años de edad y se concentra en mayor proporción de 25 a 29 años y su tasa es de 62 por cada 100 mil habitantes. El Hospital Pablo Arturo Suárez fue fundado en el año 1973, en la ciudad de quito y consta de tres servicios de salud como consulta externa, emergencia y hospitalización. La institución mencionada es una entidad pública de segundo nivel del ministerio de salud, el mismo que por tener una estructura física pequeña no consideró, al menos personalmente; que ésta sea una justificación para no realizar atención de pacientes con infección por VIH, recuérdese que existen hospitales cantonales o provinciales de inferior nivel en cuanto a infraestructura y sin embargo están prestando servicio a los pacientes VIH reactivos dificulta el seguimiento de pacientes VIH detectados. PACIENTES Y MÉTODOS •

Pacientes

La unidad de investigación son los pacientes con VIH hospitalizados desde el 2006 hasta el 2010, en el Hospital Pablo Arturo Suárez. - En el 2006 se atendieron 7638 pacientes que corresponde a la población general y se diagnosticaron 13 pacientes con VIH.

- En el año 2007 se atendieron 8415 pacientes que corresponden a la población general y de éstos son 6 pacientes con VIH. - En el año 2008 se atendieron 9063 pacientes en relación a la población general y de éstos son 9 pacientes con VIH. En el año 2009se atendieron 7145 pacientes en relación a la población general y son 6 pacientes con VIH. En año 2010 se atendieron 9982 pacientes de la población general de los que se encontraron 9 pacientes con VIH. El total de pacientes con VIH son 43 casos reportados según el servicio de hospitalización de entidad de salud. Esto podría describirse en una tabla o un gráfico, porque la redaccion de la manera que se ha realizado es tediosa y repetitiva. •

Métodos

El método que utilizaremos es el método científico inductivo, con este método se utiliza el razonamiento para obtener conclusiones que parten de hechos particulares aceptados como válidos para llegar a conclusiones, cuya aplicación sea de carácter general. También utilizaremos el método cuantitativo o tradicional porque se fundamenta en la medición de las características de los fenómenos sociales, lo cual supone derivar de un marco conceptual pertinente al problema analizado, una serie de postulados que expresen relaciones entre las variables estudiadas de forma deductiva. Este método tiende a generalizar y normalizar resultados. Mucho me temo que estos métodos no son los que más se aplican a investigaciones médicas como tampoco son los que se decriben en articulos de este tipo, sugiero revisar artículos en cualquier revista internacional o revisar libros de investigación biomédica para encuadrarlo acorde a la literatura PROCEDIMENTOS Para realizar esta investigación se solicitó un listado de pacientes con VIH desde el 2006 al 2010, donde constara el número de historia clínica, luego se desarchivaron las mismas para construir un formulario electrónica en microsoft access 2007 donde se determinó las siguientes variable: año de atención, número de historia clínica, apellidos y nombres, edad, sexo, estado civil, raza, nivel cultural, ocupación, prueba de serología de VIH la prueba de serologia se refiere solo al elisa o además a la prueba confirmatoria de wwestern blot para VIH ,¿embarazadas?, Diagnóstico principal, y ¿fallece?, Construyéndose una base de datos en access para su posterior análisis. RESULTADOS De 43 pacientes con VIH, se observa 16 fueron mujeres y 27 hombres de los cuales se concentran en el grupo de edad de 20 a 35 años en gran proporción cuanto es la gran proporcion?? 10% U 80%. Cual fue la edad media, la mediana, la moda y el desvio estándar de edad?? El estado civil de mayor concentración en los pacientes con VIH son casados, solteros y en unión libre. Perdon pero estan casi todos los estados civiles mas no el más prevalente o por lo menos no constan los porcentajes de cada uno de ellos El nivel instrucción cultural de los pacientes con esta patología es la educación media (primaria y secundaria). Los pacientes hombres se ocupan en gran proporción en obreros y las mujeres en quehaceres domésticos. De igual manera no nos indica cuales son los porcentajes de cada una de estas variables demograficas como son el nivel de instrucción ni la ocupacion, en las que se encuentran los pacientes estudiados Según las primeras causas de morbilidad de sospecha de VIH es la pérdida de peso en los últimos meses y como segunda causa más frecuente es la diarrea por más de un mes. Por consiguiente se detalla en tablas y gráficos los resultados de las variables planteadas con su respectivo análisis. Esta parte mas compete a discusion que a resultados, en los resultados debera constar cual o cuales fueron los signos y o sintomas más frecuentes de presentacion de los pacientes portadores de VIH y cual o cuales las infecciones oportunistas y su clinica en los pacientes con sida

DISCUSIÓN La incidencia de pacientes con VIH confirmados en el año 2006 es del 0.17 Por ciento de una población hospitalaria de 7638, en el año 2007 es del 0.07 Por ciento de una población hospitalaria de 8415, en el año 2008 es del 0.10 Por ciento de una población hospitalaria de 9063, en el año 2009 es del 0.08 Por ciento de una población de 7145, en el año 2010 es del 0.09 Por ciento de una población hospitalaria de 9982. Creo que esta parte debería estar en formato de tabla en total la incidencia nacional de casos confirmados de VIH es del 0.3 Por ciento, la incidencia desde el año 2006 al 2010 en el Hospital Pablo Arturo Suárez es del 0.10 Por ciento de una población hospitalaria de 42.243. La incidencia nacional de casos confirmados de VIH es del 0.3 Por ciento. En relación a nivel mundial la tasa de incidencia de casos confirmados con VIH es ínfima. Los casos de VIH confirmados se presentan más en el sexo masculino y se concentra en el grupo de edad de 20 a 35 años con mayor significación faltan porcentajes y los mismos, son pacientes con estado civil casados porcentajes , además se comprobó que el nivel de cultura la cultura tiene un significado muchisimo mas

amplio que el de instrucción por ende no podemos concluir esto ya que no se ha realizado un estudio de cultura y su relacion como factor de riesgo para VIH influye directamente en los casos detectados con VIH, siendo el de mayor incidencia los pacientes con educación primaria, porque estos pacientes tienen la necesidad de migrar a las principales ciudades del país ni en los resultados ni en las tablas consta la variable migración como para poder obtener esta conclusión, a diferencia de los pacientes con analfabetismo que no tienen las mismas oportunidades que un paciente educado. No se…me parece sin fundamento, para este estudio; esta relacion instrucción riego de VIH La pérdida de peso en los últimos meses, la diarrea por más un mes y la candidiasis oral han sido los determinantes de sospecha de infección por VIH. Dando una tasa de mortalidad de 18.6 Por ciento respecto al universo de nuestro estudio. La discusión se limita a repetir los resultados mas no a un analisis crítico de los mismos.

ILUSTRACIONES Y TABLAS

Análisis: observamos una tendencia lineal decreciente debido a la variación del 19 por ciento entre el 2006 al 2010, encontramos un pico inicial en el 2006 con 13 casos de VIH positivos. Las tablas van en resultados, acapite en el cual no se realizan análisis, los cuales se reservan para la discusión.

Análisis: Como se puede observar en nuestra serie el porcentaje más elevado de nuestros pacientes presentan un rango de edad entre los 20 a los 35 años.

Análisis: los casos con VIH positivo se concentran con mayor proporción en pacientes con estado civil casado, soltero y unión libre.

Análisis: La mayoría de pacientes con VIH positivo se dedican a los quehaceres domésticos del cual son 11 casos, esto es debido a que el mayor grupo de riesgo se concentra en mujeres amas de casa. Los obreros son el segundo grupo de riesgo con 8 casos en el sexo masculino.

Incidencia de VIH confirmados según grupo etario: INCIDENCIA ABSOLUTA 9 INCIDENCIA RELATIVA 0,10% Análisis: El grupo de edad de mayor incidencia para el VIH, son los pacientes de 20 a 35 años con una tasa del 0.06% y la incidencia total es del 0.10%. La incidencia absoluta es de 9 pacientes por año.

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UN CASO DE QUISTE HIDATÍDICO 1. Dr. Alfonso Castro León 2. Dr. Ramiro Cortez 3. Dra. Alexandra Montalvo

1. Cirujano del Hospital Pablo Arturo Suárez, Profesor principal de la Cátedra de Cirugía de la Facultad de Medicina. 2. Cirujano del Hospital Pablo Arturo Suárez 3. Líder del Laboratorio del Hospital Pablo Arturo Suárez

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RESUMEN Se presenta el caso de una paciente de 36 años, multípara, portadora de hepatitis “B” y residente en una remota población de la selva amazónica; que presenta un “racimo” de quistes hidatídicos en el lóbulo izquierdo del hígado. Se interviene quirúrgicamente, con buenos resultados, utilizando una técnica original de los autores; lamentado que, por la escasa incidencia de esta enfermedad en nuestro país, es poco probable que se pueda volver a ensayar esta técnica, pero los autores se permiten recomendarla a otros cirujanos con mayor casuística. ABSTRACT

INTRODUCCIÓN El quiste hidatídico es una afección producida, en el hombre, por la presencia de varias formas larvarias (metacéstodos) del Echinococus género, del cual existen cuatro especies: Echinococus granulosus, Echinococus multilocularis, Echinococus vogel y Echinococus oligarthrus. El Echinococus granuloso tiene una distribución cosmopolita, y se encuentra distribuido ampliamente en todo el planeta. En el Hospital “Pablo Arturo Suárez”, sólo se ha registrado un caso debidamente documentado, que es el que ahora presentamos, y que corresponde al Echinococus granulosus. En el Hospital “Eugenio Espejo”, han sido atendidos cinco casos y tres en el Hospital “Carlos Andrade Marín”. Todos adquiridos en la Costa y el Oriente, como el nuestro. HIDATIDOSIS Es una enfermedad producida por infección de diferentes tipos de Equinococos. Nuestro caso corresponde al Echinococus granulosus.

Fig. Nº 1 A Estructuras del Huevo

El huevo expulsado por el parásito, desde su alojamiento en un carnívoro (huésped intermediario), es una formación que ya contiene en su interior los esbozos de las estructuras del parásito adulto. Fig. Nº 1-A. El quiste es una estructura esférica (Fig. 1-B), de diferente diámetro según su madurez, rodeada por una membrana delgada, formada a su vez por tres láminas concéntricas: membrana adventicia, membrana laminada y membrana germinal. Ésta da nacimiento a numerosas vesículas hijas que, al madurar originan nuevos quistes, cuando se rompe la membrana. Esto sucede en el hígado del herbívoro parasitado, que puede ser el hombre. Fig. Nº 1-B Quiste hidatídico

El ciclo evolutivo del parásito se presenta en la Fig. Nº 2 HISTORIA CLÍNICA Mujer de 36 años de edad. Casada. Diez embarazos. Nacida en Esmeraldas, pero reside, desde hace 14 años en El Yuca Palanda, Sucumbios, junto al río Coca, en los linderos de la Reserva Faunística Cuyabeno, en un pequeño poblado situado en los confines orientales de nuestro país. Zona rica en una nutrida fauna de diferentes especies de cánidos, felinos, roedores, herbívoros. Su único síntoma se inicia hace un año, consiste sólo en dolor epigástrico irradiado al hipocondrio derecho, sin relación con las comidas, pero si, con los cambios de posición. El dolor es moderado y sordo, se acompaña de sensación de masa en el epigastrio, que puede tocarse la paciente con evidencia de aumento progresivo de tamaño. A la palpación se constata la presencia de una tumoración dolorosa, situada en el epigastrio e hipocondrio derecho, de aproximadamente 15 cm de diámetro, lisa y renitente. Hace 10 meses le diagnosticaron de hepatitis B, y se halla en gestación desde hace 6 meses. Se hace el diagnóstico de quiste hidatídico y se llama para ingreso e intervención quirúrgica después de un año, dado su estado de gestación. Su primer ingreso se realiza el 17 de septiembre del 2003 y se interviene quirúrgicamente el 27 de julio del 2004. RESULTADOS DE LABORATORIO

Fig. Nº 3 Ecosonograma de hígado: presencia

Todos los exámenes de laboratorio de rutina son normales, excepción hecha de los que se consignan en la Tabla I, que muestran un antecedente de Hepatitis B, afección totalmente ignorada por la enferma.

IMÁGENES El ecosonograma Fig. Nº 3, demuestra la presencia de numerosas formaciones quísticas localizadas en el lóbulo izquierdo del hígado. Alteración que es confirmada por la tomografía Fig. Nº 4.

Fig. Nº 4 Tomografía axial de imágenes quísticas

TRATAMIENTO Necesariamente quirúrgico. Si es que se trata de un solo quiste, es posible extirparlo mediante sección muy delicada de la membrana adventicia, por debajo de ella, siguiendo el plano de “clivaje” que existe en la membrana laminada; pero, en tratándose de decenas de quistes de diferentes tamaños, esta tarea es imposible. Abierto el abdomen, se constata la presencia de un gran racimo de quistes de diferentes tamaños, de 1 a 3 cm de diámetro, que se asientan en todo el lóbulo izquierdo del hígado. Éste, se halla hipertrofiado en toda su extensión con un aspecto cirrótico.

3. Se instala una sonda Foley Fig. Nº 7, en la nueva cavidad formada, con el objeto de controlar la evolución postoperatoria, del líquido quístico, y realizar los correspondientes exploraciones radiológicas.

Se procede a instilar alcohol absoluto en cada uno de los quistes, no manteniendo en ellos, no más de un minuto, para necrosar las membranas germinales y las vesículas hijas contenidas en el interior de los quistes. Para evitar hacer los pinchazos desde el exterior de la masa quística, lo cual dejaría muchos orificios por los que el líquido quístico se vertería hacia la cavidad peritoneal, con el consiguiente riesgo de diseminación de la hidatidosis; se adopta la modalidad que se describe a continuación: 1. Se punciona el quiste más grande Fig. Nº5, se extrae su contenido y se lo reemplaza con alcohol, se lo deja un minuto y se lo evacua el cáustico. Fig. Nº 7 CONTROLES Y EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Los hallazgos de nuestro laboratorio (Fig. 8) confirman el diagnóstico. En la Tabla III se consignan los resultados de las investigaciones de laboratorio en el líquido quístico, tanto en el transcurso de la operación, como el postoperatorio a través de la sonda; confirmándose la ausencia de los parásitos y sus residuos.

Fig. Nº 5 2. Se amplía el orificio de punción y por su interior se procede a realizar el mismo procedimiento de punción, instilación, necrosis y evacuación del cáustico en los demás quistes de tamaño más pequeño. De esta manera queda formada una gran bolsa que reemplaza a la masa quística Fig. Nº 6.

Fig. Nº 8

Iguales resultados se demuestran con la radiografía Fig. Nº 9, tomada con sustancia de contraste instilada a través de la sonda, en la que sólo se observa la “bolsa quística” en la cual se dejo la sonda.

Fig. Nº 6

En el mes de agosto del presente año (2010), es decir, 6 años después de la operación, acude la enferma a nuestra consulta en el hospital, con moderados síntomas dispépticos que no tienen ninguna relación con enfermedad hepática ni de vías biliares. Se práctica ecografía abdominal y no se encuentra ni el menor indicio de hidatidosis. Ver la posibilidad de incluir foto del eco de control. CONCLUSIONES El tratamiento quirúrgico, mediante la modalidad descrita, determinó la curación definitiva de la enfermedad.

Fig. Nº 9. Rx postoperatoria BIBLIOGRAFIA Acunas, B., Rozanes Y., Celik., Minareci, O., Acunas, G., Alper, A., Ariogul, O., and Gokmen, E., 1992. Purely ciystic hydatid disease of the liver; treatment with percutaneous aspiration and injection of hypertonic saline: Radiology: 182: 541-543 Apablaza Pedreros, Sergio; Burmeister Lorenzen, Roberto; Benavides C., Carlos; Gacitua G., Humberto; Nara D., Fara. Título: Tratamiento quirúrgico del quiste hidatídico hepático / Surgical treatment of hepatic hidatid cyst Fonte: Rev. chil. cir;44(4):424-7, dic. 1992 Behrns, K. E. and Van Heeden, J. A. 1991. Surgical managment of hepatic hydatid disease. Mayo clinic. Pric: 66: 1193-1197. Bonini, Claudio; Conte, Hugo; Villavicencio, Roberto. Título: Tratamiento percutáneo mediante alcoholización del quiste hidatídico hepático / Liver hydatid cysts: percutaneous treatment with alcohol Fonte: Rev. argent. radiol;65(4):311-317, 2001. Bret, P.M., Fond, A., Bretagnolle, M., Valette, P. 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QUISTE PERIAPICAL POSTRAUMÁTICO EN SÍNFISIS MANDIBULAR 1. 2. 3. 4.

Dr. Eduardo Ramos Dr. Luis Hernández Dra. Gabriela Alomía Dra. Paola E. Zurita

1. Jefe del Servicio de Cirugía Máxilofacial del H.P.A.S.. Prof. principal del Posgrado de C.O.M.F.. Facultad de Odontología. Universidad Central del Ecuador. 2. Cirujano en Implantología. Prof. Posgrado de C.O.M.F.. Facultad de Odontología. Universidad Central del Ecuador. 3. Tratante del Servicio de Patología del H.P.A.S.. Prof. de la Universidad Central del Ecuador. Prof. de la Universidad Tecnológica Equinoccial. 4. Residente 2 posgrado de Cirugía Oral y Máxilofacial de la Universidad Central del Ecuador.

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RESUMEN El quiste periapical es un quiste verdadero, presenta una cavidad patológica rodeada de epitelio, originada por la proliferación los restos de Malassez, es la patología más frecuente entre las lesiones quísticas en cavidad bucal. El objetivo del presente artículo es exponer un caso evaluado en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del H.P.A.S., de paciente se sexo masculino de 40 años que clínicamente presenta lesión tumoral en zona mentoneana. Identificando la patología según sus características clínicas y radiográficas. La terapéutica realizada fue la quirúrgica confirmada con el análisis histopatológico de la misma. Palabras clave: quistes odontogénicos, quiste radicular, cirugía periapical.

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ABSTRACT The periapical cysts in a real cyst, it presents a pathological cavity surrounded for epithelium. It originates for the proliferation of the epithelial remains of Malassez, this is the pathology most frecuently bewteen the lesions cysts in the oral cavity. The purpose of this article is exposed an evaluated case in the Oral and Maxillofacial Surgery service of the H.P.A.S. of a masculine patient of 40 years old that has a tumoral lesion in chin zone. Identifying the Pathology according his clinical and radiographic features. The therapeutic executed was a surgical validate with the histopathological analysis. Keywords: odontogénical cysts, radicular cyst, periapical surgery.

INTRODUCCION Un quiste es una cavidad patológica, revestida de epitelio que contiene material líquido o semisólido. 9 La patología quística probablemente la patología más frecuente de los maxilares.6 El uso rutinario de las diferentes exploraciones radiológicas ha puesto de manifiesto la elevada frecuencia de esta patología, totalmente asintomática en sus fases iniciales. 6 Actualmente se define el quiste como una cavidad patológica con contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no originado por el acumulo de material purulento y que suele estar, aunque no necesariamente, revestido de epitelio. 6 Quiste periapical es un quiste odontogénico de origen inflamatorio. Llamado también quiste radicular y quiste periodontal apical, es con mucho el tipo más frecuente de quiste odontógeno y representa más de la mitad del total de los quistes orales. 8 El quiste se origina a partir de los restos de Malassez, los cuales aumentan de tamaño en respuesta a la inflamación desencadenada por la infección bacteriana de la pulpa o en respuesta directa al tejido pulpar

necrótico. Dado que las células epiteliales obtienen sus nutrientes por difusión a partir del tejido conjuntivo contiguo, el crecimiento progresivo de un islote epitelial aleja los nutrientes a las células más internas de dicho islote. Finalmente, esas células más internas experimentan necrosis isquémica por licuefacción, y dan lugar a una cavidad central (luz) rodeada por epitelio viable. Llegado este momento, se establece un gradiente osmótico a través del revestimiento epitelial (membrana) que separa los líquidos del tejido conjuntivo del contenido necrótico del quiste recién formado. El efecto neto de este gradiente osmótico es un aumento progresivo del volumen de líquido dentro de la luz, lo que tiende a expandir el quiste por la presión hidráulica originada. 9 Los quistes paradentarios se desarrollan a cualquier edad. Pero la edad adulta, de 20 a 50 anos, es la época preferente para la producción de estas afecciones. 2 El tamaño de los quistes periapicales es variable, pero en general miden menos de 1 cm. de diámetro, a veces, no obstante, el quiste puede hacerse mucho mayor, especialmente en zonas desde varios dientes adyacentes de la parte anterior de la mandíbula o el maxilar han sido desvitalizados como consecuencia de un traumatismo facial, frecuentemente debido a un accidente de tránsito. 9 Para la mayoría de autores, los quistes radiculares (quistes odontogénicos inflamatorios asociados con el área apical de un diente no vital) representan entre el 65 y el 80% de los quistes odontogénicos diagnosticados por examen microscópico. 8

En algunos casos la corona puede estar oscurecida. Por tratarse de una alteración crónica los fenómenos que se relacionan con el dolor, como calor y tumefacción no se observa. Tampoco existe fistula. El tratamiento indicado en esos casos, al igual que para el granuloma, es la Necropulpectomía. 11 Las manifestaciones clínicas de las lesiones periapicales dependen fundamentalmente de la fase en la que se encuentren. Así las lesiones infectadas (o en fase aguda) ocasionarán una sintomatología clara y abundante, mientras que las crónicas permanecerán prácticamente asintomáticas. 8 Son asintomáticos, encontrándose estos generalmente como hallazgo fortuito durante un examen de rutina o, cuando has adquirido un gran tamaño, por el aumento de volumen del maxilar. En estos casos la pared ósea que los cubre se adelgaza hasta quedar una fina lámina, que al ser presionada se deprime ofreciendo una sensación análoga a la de una pelota de ping-pong (renitencia crepitante). Pueden adquirir un gran tamaño levantando las partes blandas de manera exagerada y proyectándose hacia el interior de la boca e inclusive alterando la fisonomía. Ocasionalmente son infectadas por el mismo diente desvitalizado o por migración microbiana simple o proveniente de un proceso contiguo, en estos casos presentan una sintomatología correspondiente al cuadro infeccioso. 12 Su imagen radiográfica corresponde a una zona de rarefacción ósea más o menos circunscrita de contorno nítido, fondo radiotransparente y generalmente ovalada, que envuelve el ápice. Puede estar rodeada de una línea radioopaca continua, que indica la existencia de un hueso esclerótico y que objetiviza además la existencia de una membrana quística -que Pasler llama “ribete corticalizado”-, en general redondeada o más o menos oval. 8 El quiste periapical se caracteriza por una cavidad de epitelio plano no queratinizado de espesor variable. Puesto que la inflamación es a menudo intensa, puede destruir parte del revestimiento epitelial dejando en su lugar una zona de tejido de granulación, el epitelio , y a veces el tejido conjuntivo, de un pequeño porcentaje (5 a 10 %) de quistes odontogenos muestra acúmulos de estructuras laminares en forma de semiluna denominadas cuerpos hialinos (de Rushton). La luz del quiste suele contener líquido proteináceo y residuos celulares necróticos.9 Su contenido de aspecto viscoso y ambarino está compuesto fundamentalmente por cristales de colesterol (característicos), células de descamación epitelial e infiltrado inflamatorio (linfocitos y plasmocitos). Rodeándolo, además de la capa de tejido conectivo, se encuentra una pared de hueso esclerosado que delimita bien la lesión. 8 Desde el punto de vista quirúrgico, frente a toda lesión periapical radiotransparente sugestiva de quiste radicular, el mejor tratamiento es la enucleación.8 El tratamiento quirúrgico clásico de los quistes de los maxilares, descrito por Parctsch, consiste básicamente en descubrirlo, liberándolo de los tejidos vecinos para extirparlo completamente, cerrando luego las partes blandas que lo cubrían, o sea, la quistectomía. 12 La intervención denominada Partsch II o quistectomía, según Auxhausen, y constituye el método ideal de tratamiento. La eliminación del proceso, se llena de sangre, la cual es reemplazada prontamente por tejido fibroso el cual se osifica. 12

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente masculino de 40 años de edad, natural de Quevedo, raza mestiza, casado, sin antecedentes personales relevantes. •

Enfermedad actual

Paciente acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Docente Pablo Arturo Suárez de Quito referido de SOLCA de Santo Domingo de los Sáchilas por presentar lesión tumoral en zona mentoneana. Refiere que la lesión tiene 6 meses de evolución desde que recibió golpe en dicha zona producto de accidente de tránsito en motocicleta. •

Examen clínico

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lesión tumoral de aproximadamente 5 cm. de bordes regulares en zona sinfisiaria mandibular. Ligero dolor a la presión. Consistencia indurada. Recubierta de mucosa vestibular de aspecto y color normal. Movilidad tipo II en piezas dentales No. 41 – 42 Dolor a la percusión vertical en dichas piezas.

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Examen radiográfico

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Radiografía panorámica de maxilares: se observa zona radiolúcida de aproximadamente 6 x 2 cm de diámetro circunscrita desde la pieza No. 33 a la 43 del maxilar inferior. TAC de macizo facial: evidencia presencia de lesión unilocular con valores de atenuación entre 30-50UH, localizada en sínfisis mandibular, la misma se expande y adelgaza la cortical, englobando parcialmente las piezas dentarias adyacentes; mide 23 x 22 mm.

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Tratamiento

Tratamiento de endodoncia en las seis piezas dentales involucradas, se realiza apertura cameral, limpieza de conductos e irrigación convencional durante tres días. Se realiza obturación de los conductos con sialapex y conos de gutapercha. 2. El procedimiento se realiza bajo anestesia local, técnica troncular mandibular bilateral. 3. Abordaje intraoral: Incisión a 5mm sobre el fondo de surco vestibular mandibular anterior desde canino de un lado hasta el del otro lado. 4. Se encuentra la superficie del quiste, se desprende cuidadosamente la cápsula quística del hueso subyacente mediante legra y cureta. 5. Se desprende con la ayuda de una pinza de Allis. 6. Raspado con cureta para verificar que no queden fragmentos de la cápsula. 7. Apicectomía de las piezas endodonciadas y condensación de conos de gutapercha. 8. Colocación de solución esclerosante de Carnoy. 9. Sutura de la herida quirúrgica con nylon 5/0. 10. A los 15 días del procedimiento quirúrgico, se realizó el primer control; no se encontraron signos de anormalidad, había excelente cicatrización, sin defecto estético. El paciente continúa en observación mensual, para controlar recurrencias. •

Histopatológico:

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Como alternativa de tratamiento, se ha sugerido también la inyección de una substancia esclerosante como el ácido tricloroacético o el oleato de monoetanolamina (utilizado para esclerosar venas varicosas) sosteniendo que en 24 horas desaparece el epitelio quístico (Módico). 2

Macroscópico: Se recibe 3 fragmentos irregulares de tejido blando, el mayor mide 2.5 x 2 cm. el menor de 1cm, al corte de constitución aumentada. Microscópico: Los cortes muestran pared de quiste con infiltrado inflamatorio extenso mixto con áreas de hemorragia y edema, además se observa fibrosis y depósitos de cristales de colesterol.

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Diagnóstico Histopatológico

El pronóstico dependerá de la magnitud de la lesión, el tiempo de evolución, y la destrucción ósea de las corticales externa e interna; todas estas condiciones darán lugar a diferentes tratamientos, conservadores o quirúrgicos. 8 Los quistes intervenidos quirúrgicamente deben ser controlados por lo menos por 6 meses a un año mediante radiografías. 12

1. 2. 3.

Quiste periapical Proceso inflamatorio crónico severo Tejido de granulación

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Diagnóstico Diferencial

Granuloma periapical: se presenta radiográficamente como zona radiolúcida, presentándose como nódulo circunscrito de tejido fibroso con leve infiltrado de linfocitos y células plasmáticas que se

Siempre que se pueda, conviene conservarlo, realizando, tras el tratamiento de conductos previo, una apicectomía con relleno retrógrado de amalgama de plata u otro material. Weine prefiere no hacerla y recomienda el simple sellado de la gutapercha en frío. 11

pueden transformar en un quiste periapical. Quiste óseo solitario (traumático o Lucas): lesión llena de masa líquida y tapizada de una fina membrana fibrosa y sin epitelio, frecuente en mandíbula; asintomático, dientes vecinos no suelen ser desplazados ni reabsorbidos. Compatible con zona radiolúcida bien definida por una dina cortical que a veces de bordes festoneados, debajo de los ápices. Aparecen a cualquier edad.

La terapéutica será multidisciplinaria en donde están involucrados el cirujano y el endodoncista. Tratamiento quirúrgico con o sin apicectomía y el diagnóstico definitivo que fue confirmado por el estudio histopatológico. Es inevitable que se produzca pero lo importante es identificarlos y tratarlos a tiempo.

DISCUSIÓN El quiste periapical es una lesión benigna prevalente en los maxilares de crecimiento lento y expansivo, que generalmente son asintomáticos y que en la mayoría de los casos son descubiertos en exámenes radiográficos de rutina. Sin embargo su comportamiento clínico puede variar eliminar tejido óseo contiguo e involucrar otras estructuras.

Abordaje intraoral

Clínica prequirúrgica

Radiografía post quirúrgica 1

Identificación y eliminacion de la lesion

Radiografía post quirúrgica 2

Curetaje y sutura

Radiografías pre-quirúrgicas

Radiografía post quirúrgica

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. STANFE C. Edward, Diagnóstico Radiológico en Odontología, cuarta edición, Ed. Panamericana, Argentina, 1968, p. 444-450. 2. RIES CENTENO, G. Cirugía Oral. Ed. El Ateneo. 7ª ed. Buenos Aires, Argentina. 1978. pág 713 a 830. 3. GORLIN J. Robert, Patología Oral Thoma, sexta edición, España, Ed. Salvat, 1983, p. 496-499. 4. LASKIN M. Daniel, Cirugía Bucal y Maxilofacial, Trad. Dr. Mario A. Marino, Argentina, Ed. Panamericana.1987, p. 445-449 5. REGEZI J. A., et al. Patología Bucal (correlaciones clínico patológicas). Ed. McGraw-Hill Interamericana.3a Ed. 1995. 6. RASPALL, G. Cirugía Maxilofacial. Ed. Panamericana. Madrid, España. 1997. pág 231 a 242. 7. SHAFER W. Tratado de patología bucal. 4 ed. Cap.4. México D.F.: Nueva Editorial Interamericana; 2000. Pp.262. 8. GAY ESCODA, C y BERINI, L. Tratado de Cirugía Bucal. Ed. Oceano/Ergon. Madrid, España. 2004. pág. 750 a 774. 9. PHILIP S. Patología Oral y Máxilofacial Contemporánea. Ed. Elsevier. 2ª ed. Madrid, España. 2005. pág 47a 53. 10. LEONARDO, MARIO R., Endodoncia Tratamiento de conductos radiculares, Brasil, Ed. Artes Medicas Latinoamérica, 2005, p. 77-80. 11. DONADO R., Manuel, Cirugía Bucal patología y técnica, 3ª ed. Ed. Masson, Barcelona, 2005 p. 737- 807 12. SANDNER, M. Olaf, Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial introducción básica a la enseñanza, Ed. Amolca, 2007 págs 547 a 574.

cia. ltda.

Lo médico

¿Por qué la introducción de la terapia de locomoción robótica? •

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