MODELO DE GESTÃO EM POLÍTICA DE SAÚDE UTILIZANDO A MULHER COMO AGENTE PRINCIPAL by Fernando Fernandes

FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS

MODELO DE GESTÃO EM POLÍTICA DE SAÚDE UTILIZANDO A MULHER COMO AGENTE PRINCIPAL Trabalho de Conclusão de Curso para atender à exigência curricular do MBA em Gerência de Saúde da Fundação Getúlio Vargas.

Marcos Roberto Caetano

2009

Turma da Saúde 2009 – SP (campinas SP)

FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS

MODELO DE GESTÃO EM POLÍTICA DE SAÚDE UTILIZANDO A MULHER COMO AGENTE PRINCIPAL

MARCOS ROBERTO CAETANO TURMA SAÚDE 09 - SP

Trabalho

Conclusão

Curso

para

atender à exigência curricular do MBA em Gerência de Saúde da Fundação Getúlio Vargas.

CAMPINAS - SP ABRIL/2009

MODELO DE GESTÃO EM POLÍTICA DE SAÚDE UTILIZANDO A MULHER COMO AGENTE PRINCIPAL

MARCOS ROBERTO CAETANO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso MBA

Gerência de Saúde – Pós-Graduação Lato Sensu, Nível de Especialização.

2009

Dedico este trabalho...

A Caroline, minha esposa, pela paciência, incentivo e apoio nos momentos mais difíceis!

Agradecimentos

A UNIMED CAMPINAS

AOS AMIGOS LUCIANO TARELHO E FERNANDO DE FRANCESCO

A AMIGA SANDRA COSENTINO

AO MEU SOGRO JOSE GERALDO PELAS PALAVRAS DE INCENTIVO

A MINHA FAMÍLA

Sumário

Abreviaturas Lista de Tabelas e Ilustrações Resumo / Abstract Introdução Objetivos Sujeitos e métodos As conquistas da mulher Porque gerenciar a saúde com atenção à mulher? Modelo de gestão – Integrar, diminuir custos e melhorar resultados Conclusões Referências bibliográficas Bibliografia de normatizações Anexos

Abreviaturas

RMM

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA

ANS

AGÊNCIA NACIONAL SAÚDE SUPLEMENTAR

IBGE

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA

DST

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

AVC

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

PAISM

PLANO DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER

OMS

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

ONU

ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS

PIB

PRODUTO INTERNO BRUTO

Lista de Tabelas e Ilustrações

Página FIGURA 1

FIGURA 2

TABELA 1

TABELA 2

GRÁFICO 1

Resumo

A mulher no século XX conquistou muitos espaços na nossa sociedade. As lutas por melhores condições de trabalho, sua inclusão na vida política com a conquista do voto e sua atual influência direta e indireta na economia do país a colocaram em uma posição estratégica. Porém, a execução de programas de saúde que se dirigem a esta mulher de forma completa somente surgiram nas últimas décadas. Hoje, a maior dificuldade na elaboração de programas e políticas coletivas de saúde é fazer com que estas se integrem e sejam mais efetivas e de menor custo. Há uma evidente dificuldade de gestão dos programas de saúde feitos pelos governos. Existe uma necessidade iminente de integração do sistema de saúde que envolva todas as fases do desenvolvimento humano. A educação em saúde ainda é a forma mais efetiva de se obter resultados duradouros e com menores custos na prevenção e promoção da saúde. A mulher neste ponto, mesmo com as mudanças na sociedade, ainda é a mantenedora da educação e assistência da saúde familiar. Podemos assim, utilizar políticas que façam da mulher um elo de integração dos vários outros programas de saúde propostos. A implantação de políticas para o pré-natal, criança, adolescente, adulto, idoso e outros devem envolver a mulher e sua ação sobre a família. Utilizamos vários textos de pesquisadores e antropólogos e também estatísticas oficiais dos

últimos dez anos para desenvolver a figura da mulher como modelo central na nossa sociedade para implantação de políticas integradas de saúde.

Abstract

The woman in century XX conquered many spaces in our society. The fights for better conditions of work, its inclusion in the life politics with the conquest of the vote and its current direct and indirect influence in the economy of had placed it to the country in a strategically position. However, the execution of health programs that directed this woman of complete form had only appeared in the last few decades. Today, the biggest difficulty in the elaboration of programs and collective politics of health are to make with that these if integrate and are more effective and of lesser cost. It has an evident difficulty of management of the programs of health made by the governments. An imminent necessity of integration of the health system exists that involves all the phases of the human development. The education in health still is the form more effective of if getting resulted lasting and with lesser costs in the prevention and promotion of the health. The woman in this point, exactly with the changes in the society, still is the supplier of the education and assistance of the familiar health. We can thus, to use politics that make of the woman a link of integration of the several other considered programs of health. The implantation of politics for the prenatal one, child, adolescent, adult, aged and others must involve the woman and its action on the family. We use some texts of researchers and anthropologists and also official statisticians of last the ten years to develop the figure of

the woman as central model in our society for implantation of integrated politics of health.

1. Introdução Há várias décadas as mulheres iniciaram uma trajetória quase silenciosa rumo à mudança do seu modo de agir e pensar, até que definitivamente conquistaram seu espaço. Suas conquistas na nossa sociedade se acentuaram no século passado e hoje no mercado de trabalho representam quase 50% da população ativa e acabam por influenciar na compra da maioria dos produtos da família (IBGE, 2008). Os reflexos das conquistas das mulheres no século XX chegaram a vários setores da nossa sociedade como: educação, economia e saúde. Mesmo com a sobrecarga de atividades, a mulher contemporânea ainda é figura chave na educação da família. O tempo de dedicação ao lar diminuiu, mas o acúmulo de tarefas não a enfraqueceu, sua influência e poder continuam presentes, sua ascensão a novos nichos da sociedade e a evolução do seu papel merece especial atenção. Este contexto educacional pode muito bem ser explorado na melhoria da qualidade da saúde coletiva. A evolução dos programas de saúde no Brasil aconteceu de forma muito lenta e a inclusão da saúde da mulher, na sua plenitude, se retardou ainda mais. Os governos sempre trataram a mulher como reprodutora e cuidadora da prole familiar e não a incluíram, por muitos anos, nas principais medidas políticas de saúde, da mesma forma que esta não foi inclusa em tantos outros setores da sociedade. Porém, já no fim do século XX muitas ações de saúde foram tomadas e uma quantidade importante de programas foi criada tanto para as mulheres como para as crianças, adultos, adolescentes

e idosos. Isto trouxe uma dificuldade para os governos em gerenciar e integrar tais medidas. A regulação do setor da saúde deve ser discutida passando pela construção e estabelecimento de novos modelos de atenção à saúde, centrados em uma qualidade assistencial e direcionados a uma maior integralidade (ANS, 2007). A mulher pelo papel que ocupa na maioria das sociedades e com destaque da sua evolução na nossa, se situa em uma posição estratégica como alavancadora de educação em saúde. Os programas de prevenção e promoção em saúde passam diretamente ou indiretamente pela figura da mulher. Um modelo de regulação que explore esta situação pode se tornar de mais fácil aplicação e de menor custo. Políticas integradas como ponto em comum à mulher são passíveis de serem executadas e vão de encontro à maioria dos estudos e objetivos dos órgãos reguladores. O mundo está em verdadeira mudança e a mulher é precursora. Não é mais aceitável desconsiderar fatos que alterem sensivelmente o caminho da sociedade. A mulher na sociedade moderna é a principal promotora de saúde. Certamente é a responsável pela sua própria saúde, da criança, adolescente, adulto e também dos idosos. Modelos de gestão que utilizem esta qualidade terão um sucesso maior na sua execução. Então, o que poderíamos fazer para integrar e tornar mais eficientes as políticas de saúde no Brasil? Este estudo busca descrever o quanto a mulher pode influenciar na gestão da saúde e como podemos utilizar esta influência num modelo gerencial que vise à prevenção, promoção e assistência a saúde com menor custo e maior qualidade.

2. Objetivos

2.1.

Objetivo geral

Apresentar um modelo de gerenciamento em saúde baseado em ações que envolvam as mulheres e suas múltiplas funções dentro da sociedade brasileira.

2.2.

Objetivos específicos

1. Descrever as principais conquistas das mulheres brasileiras no último século e o que isso representou na sua saúde e de toda a sociedade brasileira. 2. Identificar as principais falhas na gestão de saúde no Brasil e onde estas poderiam envolver as mulheres em programas de gerenciamento. 3. Demonstrar que o modelo de gestão onde a mulher é figura central na integralidade das políticas de saúde pode ser executado com melhores resultados e menores custos.

3. Sujeitos e Métodos

3.1.

Seleção dos sujeitos

Desenvolveu-se um estudo descritivo envolvendo pesquisa em livros, artigos e relatórios de gestão pública sobre a evolução antropológica da Mulher brasileira no século XX, os programas de saúde que a envolviam e sua situação no cenário da sociedade brasileira atual.

3.1.1. 

3.1.2.



Critérios de Inclusão Artigos, livros e relatórios de gestão que envolva saúde e a mulher brasileira.

Critérios de Exclusão

Artigos, livros e relatórios com pesquisa de saúde que envolva mulheres ou programas de outros países.

4. As conquistas da mulher Uma das características mais evidentes da Modernidade, no contexto dos países em desenvolvimento, está na oposição entre o presente e o passado, com uma procura acentuada do novo e a conseqüente rejeição do antigo. Isto leva a afirmar, sem receio, que no século XX assiste-se a um movimento de constantes alterações em valores, práticas e papéis que as pessoas desempenham nas sociedades (ARRAIGADA, 2000). Com estes termos gostaríamos de descrever a “família” e traçar sua evolução histórica na sociedade bem como os valores presentes em cada época. Mas entendemos que tal tema é muito amplo e para nos situarmos melhor, vamos nos dirigir ao papel da mulher no século XX. Não pretendemos definir a “História das Mulheres” e sim, traçar um paralelo entre mulher, família, educação e a evolução da saúde no nosso país. No final do século XIX e início do século XX a educação passada aos meninos era diferente das meninas. Existia uma preocupação com o futuro da menina que era direcionada a conseguir um bom casamento. Nesta época a mulher era “escolhida”, ao mesmo tempo em que era “comandada”. No Brasil havia poucas faculdades e muitos colégios, a maioria destes, de congregações religiosas. Desta forma a religião desempenhava um papel muito importante na educação e na manutenção dos valores vigentes. A sociedade estratificada, econômica e culturalmente manteve a mulher “no seu lugar”, restrita ao lar, cuidando do marido, dos filhos e dos pais (sogros, tios, tias) e idosos. 30

Mas, com o aumento da demanda de trabalho, em fins do século XIX e início do século XX – expansão cafeeira e advento da industrialização – implicou na inserção das mulheres no setor produtivo: fábrica, campo, telégrafo, correios, enfermagem, secretariado, além do magistério, que já era uma esfera de predomínio feminino. Esta sociedade industrial estava se configurando no Brasil, impulsionou a organização de mulheres que gradativamente, influenciadas pelas idéias anarquistas e socialistas, começam a se perceber na sociedade enquanto sujeitos políticos, com condições de lutarem por seus direitos. Soma-se ao seu papel submisso na vida privada e sua percepção do corpo, as condições de trabalho em que se encontravam: discriminatórias, precárias e extorsivas, ainda ocupando poucas posições econômicas proeminentes (ÁVILA, 2003). Nos anos de 30, 40 e 50 houve uma abertura maior para a escolarização da mulher. Ainda sim, mesmo obtendo o curso superior priorizava a vida doméstica. O tempo e as necessidades exigiram das mulheres maiores habilidades como o domínio da leitura, escrita e da matemática (Figura 1). Isto, não porque a mulher fosse um sujeito de direitos e que merecesse a igualdade, mas porque se espera dela competências que melhor promovessem a educação dos filhos e a própria vida doméstica, que fizessem dela o suporte adequado para o sucesso profissional de seu esposo. Da escolarização à profissionalização, foi um caminho longo, e ao mesmo tempo natural. As pressões econômicas da modernidade, as heranças que não mais se sustentaram, a crise de 1929, constituíram fatores importantes na determinação da alteração da perspectiva relativa ao trabalho da mulher. A família cada vez mais se tornou permeável às pressões do mundo ao seu redor e sofreu transformações na sua estrutura bem como colaborou para mudanças no contexto social (BIASOLI-ALVES, 2000). A luta pela emancipação da mulher ganhou destaque com o direito ao voto, em 1932. Porém, com o golpe de Estado de Getúlio Vargas, em 1937, o fechamento do Congresso restringiu os direitos civis políticos da população, fazendo o movimento de mulheres retroceder. Esse, só retomou suas forças só na década de 60, com o advento da contracultura (COSTA, 2005). 30

No Brasil, a história da mulher no mercado de trabalho está sendo escrita com base, fundamentalmente, em dois quesitos: a queda da taxa de fecundidade e o aumento no nível de instrução da população feminina. Esses fatores vêm acompanhando, passo a passo, a crescente inserção da mulher no mercado e a elevação de sua renda. A redução da fecundidade ocorreu com mais intensidade nas décadas de 70 e 80. Os anos 90 já começaram com uma taxa baixa de fecundidade: 2,6% que cai para 2,3% no fim da década (BRASIL, 2004c). Com menos filhos, as mulheres puderam conciliar melhor os papéis de mãe e de trabalhadora. Em período de transição democrática, nos anos 80, os movimentos de Mulheres, Negros e a Reforma Sanitária refutaram as políticas arbitrárias de controle de natalidade apresentando novas questões sobre o Planejamento familiar, como um direito das pessoas: direito a ter saúde reprodutiva e direito de decidir sobre sua vida reprodutiva. Essa visão foi acolhida no corpo jurídico-normativo, desde a Constituição Federal de 1988. De acordo com Galvão (1999), o debate internacional para a Maternidade Segura, a Década da Mulher através da ONU e o Movimento de Sobrevivência Infantil, visaram promover a integração Planejamento Familiar com programas mais amplos de Saúde da Mulher, assim como a melhoria de sua qualidade de vida (CARDILLO, 2008). Durante a década de 80 e 90, houve importantes avanços na definição do que seria Saúde Materna, Saúde Reprodutiva e Saúde da Mulher, sendo que atualmente a Saúde Materna seria uma parte da Saúde Reprodutiva e esta seria uma continuidade da Saúde da Mulher. Junta-se a isso, a visualização da violência contra a mulher como questão de Direitos Humanos e de Saúde Pública, ganhando legitimidade. Até hoje sentimos exemplos das conquistas de tais reivindicações: hospitais da mulher, delegacias especializadas de direitos da mulher, conselhos da condição feminina, casas abrigo, entre outros. (CARDILLO, 2008). Não demorou muito para que a mulher se destacasse no mercado de trabalho e se colocasse nas mais variadas profissões. O seu ótimo desempenho a levou a cargos de diretorias, funções públicas, políticas e administrativas. Ainda, não se equiparou financeiramente a remuneração dos homens, mas a sua capacidade de ser polivalente e flexível, fará disso sua próxima conquista. 30

Em relação à saúde da mulher, apesar de toda esta evolução descrita, ainda necessitados de uma maior articulação dos profissionais de saúde e programas envolvidos, conquistas culturais, sociais, políticas e econômicas e compromisso dos gestores em fazer com que os recursos sejam utilizados de forma adequada.

5. Porque gerenciar a saúde com atenção a mulher? A saúde e a doença estão intimamente relacionadas e constituem um processo cujo resultante esta determinada pela atuação de fatores sociais, econômicos, culturais e históricos. Isso implica em afirmar que o perfil de saúde e doença varia no tempo e no espaço, de acordo com o grau de desenvolvimento econômico, social e humano de cada região (LAURELL, 1982; BRASIL, 2004c). No mundo, segundo relatório do Fundo de População das Nações Unidas de 2002, as mulheres ainda se encontram em uma situação difícil; trabalham mais horas que os homens e boa parte do tempo é dedicado a tarefas não-remuneradas e não reconhecidas, como cuidar dos filhos e da casa. Nesta população há mais mulheres vivendo em situação de pobreza do que homens, elas vivem mais do que eles, porém adoecem mais freqüentemente. Nas relações de poder, a saúde e a distribuição do tempo podem ser mais importantes para medir o bem-estar entre homens e mulheres do que propriamente o rendimento financeiro direto. O

Brasil,

com

suas

dimensões

continentais,

apresenta

indicadores

epidemiológicos tão diferentes nas suas várias regiões que são compatíveis com o que ocorre com a população de múltiplos países. Parte se explica pelas condições geográficas, socioeconômicas e culturais e muito pela dificuldade de acesso as ações públicas de saúde (Figura 2). Quando se analisa o tema saúde, os problemas e as ações devem ser distintos entre homens e mulheres. Enquanto com os homens nos preocupamos com a violência por traumas de armas e acidentes automobilísticos; a violência sexual e doméstica atinge prioritariamente a população feminina. Também no caso dos problemas de saúde associados ao exercício da sexualidade, as mulheres estão particularmente afetadas e, 30

pela particularidade biológica, têm como complicação a transmissão vertical de doenças como a sífilis e o vírus HIV e problemas de morbidade ainda pouco estudados (Gráfico 1). Outros problemas de saúde envolvem exclusivamente as mulheres como os que ocorrem no ciclo gravídico-puerperal e que muitas vezes não são considerados doenças, mas que têm conseqüências dramáticas e que teriam mais de noventa por cento das mortes evitáveis (MINISTERIO DA SAÚDE, 2007).

No Brasil, entre 1980 e 2001, as variações observadas na Razão de Mortalidade Materna (RMM) estiveram associadas a decisões tomadas no campo da política. Assim, entre os fatores determinantes da tendência de queda apresentada no período de 1980 a 1986, pode-se mencionar a expansão da rede pública de saúde e o aumento da cobertura das atividades obstétricas e de planejamento reprodutivo (BRASIL, 2004). Entre 1999 e 2001, quando a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do Governo Federal, a RMM voltou a cair: diminuíram os óbitos em internações obstétricas no SUS, passando de 34,8 óbitos por 100.000 internações em 1997, para 28,6 óbitos por 100.000 internações em 2001. Nesse período, também caiu o número de Mulheres que morreram no parto em relação ao número de partos realizados, passando de 32,48 para 24 óbitos em 100.000 partos em 2001 (BRASIL, 2004). A mortalidade por causas perinatais representa atualmente o principal contingente das mortes no primeiro ano de vida. Seus fatores causais estão intimamente ligados às condições de saúde e nutrição, nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como à qualidade da atenção prestada durante o pré-natal, no parto e ao recém-nascido. Após o nascimento, a principal preocupação dos profissionais de saúde ainda é com a avaliação e vacinação do recém-nascido. Isto pode indicar que as mulheres não recebem informações suficientes para compreenderem a importância da consulta puerperal (BRASIL, 2001). Com as políticas adotadas pelos governos, principalmente a partir do PAISM, melhorou a assistência a Saúde da Mulher, principalmente com referência a gestação. 30

Ainda ocorrem diferenças marcantes quanto à região e escolaridade; Mas, mesmo nas regiões mais longínquas houve uma melhora da assistência nos últimos anos, aumentou o número de consultas de pré-natal, o que não ocorreu foi um aumento proporcional na qualidade desta assistência. No Brasil, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativo do número de neonatos com seqüelas quando sobrevivem aos danos da hipóxia cerebral (BRASIL, 2005t); o simples acompanhamento adequado do peso da gestante e a aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal poderiam mudar este quadro. O aborto no Brasil, e ainda no século XXI, é tema de muita discussão envolvendo a sociedade, o governo, entidades religiosas e grupos organizados. O que de fato ocorre é que milhares de mulheres usam desta prática e colocam suas vidas em risco. O aborto em condições de risco freqüentemente se apresenta com complicações severas. Em 1999, HARDY e COSTA estimaram que 20% dos abortos clandestinos realizados por profissional médico em clínicas e 50% dos abortos domiciliares realizados pela própria mulher ou por curiosos apresentaram complicações. Segundo a OMS, metade das gestações é não planejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interrompê-la. Maior que a discussão sobre a legalidade ou não do aborto, esperamos haver uma séria e adequada orientação e educação sobre planejamento familiar. Campanhas permanentes de incentivo ao uso correto do contraceptivo e também do condon, gestão de aquisição dos produtos médicos e logística de distribuição dos métodos contraceptivos a toda a população. Estima-se que no Brasil 12.456 recém-nascidos sejam expostos ao HIV e que 12 mil crianças

estejam

nascendo

com

sífilis

congênita

anualmente

(BOLETIM

EPIDEMIOLÓGICO AIDS/DST, 2006). Isto mostra, que apesar de sérias e exemplares campanhas para o combate destas DST, ainda sim, estas representam um sério problema de saúde pública. Novamente voltamos à qualidade do pré-natal, pois medidas simples como solicitar as sorologias, disponibilizadas pelo MINISTERIO DA SAÚDE e realizar

tratamento adequado quando diagnosticado, lembrando dos parceiros destas mulheres, teriam um impacto muito importante na saúde e economia do País. Outras tantas situações que envolvem direto ou indiretamente as mulheres necessitam de acompanhamento, como é questão da sexualidade e das violências sexuais, as adolescentes com a prostituição, DST e gravidez precoce, a menopausa e suas doenças associadas, os cânceres e a saúde mental. Não poderíamos esquecer também, das doenças crônicas como diabetes, hipertensão, obesidade e as associadas a vícios como o tabagismo. Para Maciel (1999) a atitude de prevenção é determinada pelas crenças e percepções da mulher sobre o que é saúde, doença, prevenção e, também, pelas experiências vivenciadas por ela, para prevenção, manutenção ou tratamento de sua saúde. Na formação de uma família, já durante a gestação nos cuidados de pré-natal, a mulher pode mudar a história dos que virão. Após o nascimento, a amamentação é parte fundamental do vínculo familiar aí iniciado. Dos primeiros passos, as primeiras vacinas até a educação sexual na adolescência sua presença é constante e decisiva. Além disso, quando não é a chefe da família, situação cada vez mais freqüente, é responsável na maioria das vezes, pela prevenção e cuidados de saúde que envolve todos, inclusive o parceiro. A sua relação com os idosos é forte, muitas vezes e ela que normalmente esta mais próxima dos pais, avós e outros, oferecendo os cuidados necessários à manutenção da saúde. Tudo o que fizermos para melhorar a saúde da mulher terá impacto não somente na sua saúde, mas em todos que a envolvem. Os problemas envolvendo as mulheres são muitos e as suas conseqüências, na maioria das vezes, são desastrosas para a mulher, para a família e para toda a sociedade. Mas é por esta mesma mulher que se passam as soluções. O caminho da boa saúde indistintamente passa pela informação, pelo conhecimento, pela valorização, pela cobrança, pela regulação, por acesso e resumindo tudo isso, eminentemente pela educação.

A ausência de educação mínima, de conscientização do usuário sobre a importância do cuidar da saúde, de acesso a um sistema de saúde minimamente adequado e de um corpo de profissionais da saúde capacitados e atualizados para a tomada de decisão em nome do paciente contribuem imensamente para a ineficiência técnica, produtiva e de alocação de recurso do sistema de saúde. O usuário não educado ou consciente, o diagnóstico não recebido, o tratamento inadequado (em ciclos ou episódico), apesar do amplo e valioso conhecimento disponível, fazem com que pacientes com doenças muito prevalentes ( como hipertensão arterial, diabetes mellitus, ou doenças infecciosas, como tuberculose e doença de Hansen, entre outras) deixem de ser adequadamente cuidados em nosso sistema de saúde. Em todos estes casos citados não há falta de conhecimento, mas de educação, estrutura e capacidade para atender minimamente a uma demanda reconhecida e que deveria ser priorizada (FERRAZ, 2008).

6. Modelo de gestão – integrar, diminuir custos e melhorar resultados

As políticas de Saúde da Mulher no Brasil se dão do início do século XX e foram baseadas em ações relativas á gravidez e ao parto; visavam apenas, o bem estar da mãe e do filho e o papel doméstico da mulher. Pouco se fez, nos anos seguintes até a década de setenta, em termos de ações diferenciadas para as mulheres. A partir da década de oitenta já com força e ações do movimento feminista, chamando atenção para o que ocorriam com as mulheres no Brasil, várias questionamentos apareceram como: o mercado de trabalho e sua remuneração e a forma que os governos viam as políticas públicas dirigidas às mulheres. Em 1984, o Programa de Assistência Integral á Saúde da Mulher (PAISM) do Ministério da Saúde, foi um grande marco quanto a políticas governamentais voltadas para a saúde das mulheres. Este programa tratava a mulher como um todo, nas suas várias fases de vida e não somente quando grávida. Assim, foram incluídas outras avaliações como: DST, planejamento familiar, câncer de colo e mama, climatério, ações de diagnóstico, tratamento e recuperação. Mas, o que mais chamava atenção neste

programa era a inclusão de políticas de promoção e prevenção de riscos e agravos a saúde da mulher. Na constituição de 1988, com a regulamentação do SUS (Sistema único de Saúde), sua forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada de levar saúde a população e suas leis básicas: a Lei n° 8080 e a Lei n° 8.142, as Normas Operacionais Básicas (NOB) e as Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS) – organizaram as ações e os serviços básicos, dentre eles os que envolvem a atenção à Saúde da Mulher. A partir de 2004 o PAISM transformou-se em Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. O acesso à saúde pela população melhorou com a criação do SUS, este levou integralidade e equidade. Contudo com os anos o que vimos foi que as decisões de políticas de saúde dos municípios ainda são somente implantadas com base nas decisões das autoridades. A aproximação da população dos processos de elaboração e decisão do que fazer com recurso público, através dos conselhos municipais de saúde, esta longe da realidade proposta pelo SUS. O governo, nos últimos anos, tem procurado fragmentar as políticas e ações dirigidas ás mulheres. O objetivo é poder atingir uma parcela maior da população e também permitir ações específicas para as necessidades de cada região do país. Neste contexto criou-se o Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gestão. O percentual do PIB investido em assistência à saúde em 2004 foi definido em 8%. Embora este número não seja preciso, estima-se que foi mesmo este valor. O aumento na utilização de serviços de saúde existentes, seja como decorrência de novos conhecimentos, seja por maior educação, maior comunicação e maior conscientização da importância de prevenir e cuidar da saúde fez com que a inflação de gastos do setor saúde calculada no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2004 fosse 2,59 vezes superior à inflação geral de preços (DIEESE, 2004). Entre os anos de 1996 e 2003 observa-se discreto aumento médio do percentual da despesa média mensal familiar com assistência à saúde, como percentual da despesa total, ao longo deste período. Nota-se ainda que este aumento ocorre de forma semelhante em todas as classes de renda

familiar, exceto para as famílias com renda familiar inferior a dois salários mínimos (Tabela 1). Com tudo isso ocorrendo, em 2003 as despesas com assistência à saúde ocupava apenas o 4º lugar na distribuição das despesas de consumo, como percentual da média mensal familiar (Tabela 2). Neste sentido, os governos deveriam considerar, de forma simples, porém seriamente, a definição de prioridades a serem atendidas; o planejamento estruturado e responsável na implantação, monitoração e acompanhamento de políticas públicas, considerando o médio e o longo prazo, bem como incentivar um sistema que tenha como preocupações reduzir a ineficiência do sistema e aumentar a equidade em saúde. A aplicação dos fundamentos e princípios econômicos ao setor saúde tem como principal objetivo utilizar, da melhor forma possível, os escassos recursos disponíveis (FERRAZ, 2008).

Contudo, o próprio governo reconhece hoje que sua maior dificuldade é poder integrar e qualificar a gestão das políticas e programas de saúde. Os resultados que temos hoje praticamente estão estáveis nos últimos anos, às oscilações ocorridas nos indicadores foram em função de políticas governamentais pontuais, e ainda sim, distantes do preconizado pela Organização Mundial de Saúde para países em desenvolvimento ou que querem ser tratados como desenvolvidos. É nesta lacuna de necessidade de um modelo que possa fazer um melhor uso dos recursos públicos e por que não, também dos privados, e obter melhores resultados, que propomos uma política de atenção á mulher como central a todos os outros programas de saúde. Entendemos que todas as políticas de saúde devem passar eminentemente pela estrutura cultural e familiar do nosso país. Nesta forma de ver a saúde, a mulher brasileira de hoje, adquiriu um espaço único junto á sociedade. Sua influência no mercado consumidor já está muito bem relatada pelos órgãos responsáveis por este tipo de pesquisa; sua flexibilidade no contexto familiar também é reconhecida pelos mais céticos dos antropólogos. O que não encontramos até agora foram políticas de ações dirigidas pelas mulheres e não para as mulheres; queremos que a mulher deixe ser

passiva e possa ser ativa na saúde do país, da mesma forma que o faz em outras esferas da sociedade. Assim, não encontramos outra forma de expor o que pretendemos a não ser iniciar pela palavra educação. É de conhecimento que a base de uma sociedade é construída pela formação das pessoas, pela educação recebida no seu modo de se situar e também de enxergar a posição dos outros. Parece simples e redundante ao falarmos como solução dos problemas de saúde, e principalmente dos problemas gerenciais enfrentados pelos governos, que tudo passa pela educação. Vamos ser mais explícitos e direcionar a educação na figura da mulher; por tudo já descrito anteriormente não há mais dúvidas do papel da mulher na família e na sociedade. Pois bem, o que propomos é educar a mulher para esta família e esta sociedade. A mulher tem por tradição e por tantos outros fatores sociais a qualidade de “cuidadora”. Por que não ensiná-la a identificar, a buscar e “tratar” as mazelas dos dias atuais? São muitos os programas de saúde em andamento nas esferas dos governos Municipal, Estadual e Federal, além de tantos outros desenvolvidos pela ANS e por grupos ou empresas de saúde. Todos com um único objetivo direto ou indireto: mais saúde a menor preço. O que temos hoje é pouca saúde a altos preços. O que precisamos? Mais programas ou mais dinheiro? Com o desenvolvimento de tecnologias em saúde, novas descobertas, novos tratamentos e a gama de valores agregados a assistência á saúde, precisaríamos ainda mais de outros programas e mais recursos. Mas em um País com carência de recursos, com diversidade cultural e extensa área territorial não é o que dispomos em um curto espaço de tempo, ou seja, temos que melhor aproveitar o que temos: os atuais programas e verbas. O desafio atual é conciliar o desejo de se ter um sistema de saúde rico e efetivo, o aumento das necessidades dos usuários e os recursos disponíveis e alocados para o sistema de saúde atual. Fica claro que há um limitador econômico nesta situação. Como poderíamos melhorar este processo? Vamos citar como exemplo, um homem de cinqüenta anos que tem diagnóstico de câncer de próstata em estágio já avançado, que somente procurou auxílio médico ao

apresentar importante retenção urinária. Este homem casado nunca havia feito o exame rotineiro de próstata e muito menos se preocupou com o fluxo urinário diminuído nos últimos anos. Por outro lado, sua esposa há muitos anos não deixa de passar no seu ginecologista para a consulta de rotina e também nunca deixou de levar seus filhos ao pediatra e em responder as campanhas de vacinação. Entretanto, nunca foi questionada pelos profissionais de saúde que a atendiam sobre doenças outras que poderiam acometer ou estar acometendo sua família. Nunca foi questionada se seu esposo com mais de quarenta anos já havia feito o exame da próstata, tão pouco foi orientada sobre os sinais maiores de doença prostática. Também não foi informada sobre os cuidados com a obesidade e a hipertensão que atingira seus pais. Hoje ela cuida do pai acamado por seqüela de AVC. Este é somente um exemplo do que, com certeza, ocorre em muitas famílias brasileiras, com esta e com outras doenças. O que faltou? Informação; principalmente dirigida à mulher que sempre esteve próxima dos problemas de saúde de toda a família. Propomos que as mulheres em todos os seus contatos com profissionais de saúde sejam orientadas sobre as principais doenças que possam acometer sua família: DST, obesidade, hipertensão, diabetes, câncer de próstata e pele, além de todos os outros transtornos que envolvam a saúde da mulher. Que mesmo que tenha cinqüenta anos seja orientada sobre a importância do pré-natal, podendo trazer a filha ou a vizinha para as consultas de rotina; que saiba um pouco sobre contracepção e os riscos do aborto, mesmo que já esteja na menopausa. Que conheça um pouco sobre gravidez e parto e possa defender que normal é o parto vaginal. Que possa ter informação básica de prevenção e passá-la pelos caminhos que percorre dentro dos relacionamentos familiares. Gostaríamos de uma política de contato, onde a informação sobre saúde fosse passada como um todo pelos profissionais as mulheres, que com certeza multiplicariam a orientação recebida. Como faríamos isso? Primeiro um treinamento adequado dos profissionais de saúde para o conhecimento mínimo das doenças, mesmo aquelas que não sejam da sua especialidade.

Segundo, valorização e incentivo ao médico generalista com programas de interiorização do profissional; por exemplo: com melhores salários, incentivos fiscais (no imposto de renda) e menor tempo para aposentadoria. Terceiro, identificar situações onde fosse muito importante passar estas informações. Incentivar e monitorar uma melhor anamnese de saúde em qualquer situação de atendimento. Se acrescentássemos somente cinco perguntas ao atendimento desta mulher poderíamos identificar e dirigi-la e também sua família a maioria dos programas de saúde já existentes. Vejamos: 1-

Atualmente existem mulheres grávidas na sua família? Se positivo, temos a oportunidade de saber se esta fazendo pré-natal e aproveitamos para poder explicar a importância do acompanhamento adequado da gestação.

Você tem criança em casa? Se positivo, saber da vacinação, nutrição e doenças comuns nesta fase. Novamente orientar sobre os cuidados onde envolve vários programas da Saúde Infantil.

Alguém da sua família está acima do peso? Aqui podemos já dirigir além da obesidade, outros como hipertensão e diabetes.

Algum homem na sua família tem mais de 40 anos? Dirigimos-nos para a prevenção do câncer de próstata e aproveitamos para verificar vícios comuns como tabagismo e alcoolismo.

Alguém na família teve ou esta com câncer? Novamente temos oportunidade do câncer de próstata, mas também do de pele, mama, colo, intestino e outros. Prevenção e detecção precoce.

Somente com estas cinco perguntas já abriríamos um leque de possibilidades de informações e integração dos programas de saúde, que seriam levados diretamente ao seio da família pelas mulheres.

Por que tal modelo traria integração e menores custos? Seria muito mais fácil para o governo concentrar suas ações e provavelmente haveria um maior vínculo dos profissionais de saúde com tal idéia. Por outro lado, é mais fácil também, avaliar os resultados desta integração. Os casos já estariam direcionados, com triagem indireta realizada pela própria mulher dentro da família. A economia ocorreria no momento em que se disseminassem orientação sobre prevenção e detecção precoce das doenças, menor custo para tratamentos tardios, uso de menor número de profissionais e menos recursos. Algumas medidas simples já ocorreriam mesmo no atendimento da mulher que já poderia levá-las ao interessado. A saúde não seria fragmentada em programas, mas integrada através dos programas que passariam pela informação, pela educação fornecida as mulheres.

A Política de Atenção a Saúde da Mulher estabelece em uma das suas diretrizes que o SUS “deve estar orientado e capacitado para a atenção integral a saúde da mulher, numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito a saúde”. O governo através da área técnica da saúde da mulher (ATSM) tem procurado capacitar um maior número possível de pessoas para atenção á saúde das mulheres e adolescentes em situação de violência sexual e também na atenção obstétrica e neonatal. Entendemos que esta atitude é um avanço importante, mas não é suficiente para melhorar a saúde das mulheres e principalmente da família como um todo. Novamente a intenção é dirigida somente aos problemas e patologias envolvendo as mulheres. Ainda sim, neste contexto, há uma dificuldade maior que é tornar este sistema de capacitação homogêneo e aplicável nos Estados e Municípios, o que de fato não tem acontecido de forma regular. Entendemos que as políticas de saúde devem ser baseadas em ações feitas pelas pessoas e para as pessoas e não focadas em doenças ou agravos que estas pessoas têm ou

possam contrair. Porém esta é somente uma idéia que tem por pilares a evolução da nossa sociedade e principalmente da mulher nesta sociedade. Temos ciência do que se trata um modelo, conhecemos as limitações e dificuldades de situações onde se tentamos uniformizar o que é tão distinto, o ser humano. Porém, observar uma situação e poder contribuir para sua intervenção é mais que um dever para quem convive e vive com as dificuldades da assistência a saúde da mulher e de toda sociedade brasileira. Poder aplicar este modelo e fazer de sua viabilidade um ganho para todos é mais que um sonho, é uma necessidade.

7. Conclusões As mulheres formam há séculos a base da estrutura familiar e nos últimos anos conquistaram muitos espaços além deste seio. Permanece agregado à sua evolução o papel de educar e prover cuidados à família. Este é um ponto muito importante a ser destacado que as tornam especiais na formação da nossa sociedade. Por outro lado, precisamos de algo que faça com que as políticas de saúde sejam integradas e de menores custos. O modelo proposto encontrou uma forma de elo entre estas situações. Nas últimas décadas, ocorreram muitas ações de saúde dirigidas as mulheres e a população como um todo. Mas, a maioria das medidas, feitas através de programas, trouxe dificuldades gerenciais para os governos, pouca ou nenhuma integração e elevados custos. Algumas atitudes devem ser colocadas em prática a fim de posicionar o sistema de saúde próximo a evolução de outros setores do nosso país. E, citando FERRAZ, “temos que ressaltar três encaminhamentos críticos e de competência única do sistema de saúde: 1 – Definição de prioridades em termos de atenção á saúde (para melhor orientar escolhas); 2 – Cuidar e valorizar as necessidades do hoje, mas não deixar de planejar e construir a médio e a longo prazos; 3 – Procurar compulsivamente identificar a ineficiência na utilização dos escassos recursos e reduzi-la tanto quanto e o mais precocemente possível”. Incluiria aqui um quarto item, que entendo ser tão importante ou até mais que os anteriores, que é a educação, na sua forma mais abrangente. Utilizar a mulher como agente principal na construção de uma política de saúde voltada para as pessoas e para a família é possível e viável. Fazer com que todos os envolvidos

com o sistema de saúde estejam estimulados a promover saúde e bem-estar é imprescindível. Por fim, olhar para as mulheres, vê-las como figura central e por em prática esta gestão de políticas de saúde traria muitos benefícios para as mulheres e para toda a sociedade. Faz-se necessário aplicar em campo a idéia proposta.

8. Referências Bibliográficas AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Manual técnico de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2007. ALMEIDA, G.E.S. Pra que somar se a gente pode dividir? Abordagens integradoras em saúde, trabalho e ambiente. Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2000. ARRIAGADA, I.Nuevas Familias para um nuevo siglo? (Relatório publicado pela Comission Economica para América latina y el Caribe) Chile:CEPAL,2000. ÁVILA, M.B. Direitos sexuais e reprodutivos: desafios para as Políticas de Saúde. Rio de Janeiro: Caderno de Saúde Pública, 19 (sup.2)S465-S469, 2003. BIASOLI-ALVES, Z.M.M. Continuidades e Rupturas no papel da Mulher Brasiliera no Século XX, Pscologia: teoria e pesquisa, vol 16, 233-239, 2000. BOLETIM EPIDEMIÓLOGICO AIDS/DST. Brasília: Ministério da Saúde, ano 3 n. 1 – 1º a 26º semanas epidemiológicas – janeiro a junho de 2006, Nov. 2006. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília: Ministério da Saúde 2004c. 82p, il (Série C. Projetos, programas e relatórios).

BRASIL. Constituição 1988. Constituição da República Federativa do Brasil: 1988 – texto constitucional de 5 de outubro de 1988 com as alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais n. 1/92 a 19/98 e pelas Emendas Constitucionais de Revisão n. 1 a 6/94. 10. Ed. Brasília: Câmara dos Deputados, Coordenação de Publicações, 1998. 360p. (Série textos básicos, n. 16). CAMPOS, G.W.S. Reforma da Reforma: repensando a Saúde. São Paulo: HUCITEC, 1992. CARDILLO, C.Z., REZENDE, P.S., OLIVEIRA, T.C.O. Pandora revista: considerações sobre a mulher, sua saúde e seus direitos, Boletim do Instituto de Saúde, nº 46, p02-05, 2008. CECÍLIO, L.C.O. (Org.) Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec, 1994. CECILIO, L.C.O., MERHY, E.E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas, SP, 2003. COSTA, A.A.A. O movimento feminista no Brasil: dinâmicas de uma intervenção política. Niterói: Revista Gênero. V.5, n.2, 1º Sem p. 9-35, 2005. CZERESNIA, D. O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção. p.39 53. In: CZERESNIA, D., FREITAS, CM. (org.). Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2003. DENIS & CHAMPAGNE F. Análise da implantação. In: Hartz Z (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. p. 49-88. DEPARTAMENTO

INTERSINDICAL

ESTATÍSITICA

ESTUDOS

SOCIOECONÔMICOS (DIEESE). Banco de dados do índice de custo de vida, período 1995 a 2004. HTTP://turandot.dieese.org.br/bdicv. Consultas em outubro de 2005 e outubro de 2007.

FERRAZ, M.B. Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde, Rio de Janeiro: MEDBOOK, 2008. GALVÃO, L. Saúde sexual e reprodutiva, saúde da mulher e saúde materna: a evolução dos conceitos no mundo e no Brasil. In: Galvão, L. & Diaz, J. (Orgs.). Saúde Sexual e Reprodutiva no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1999. HARDY, E. Y.;COSTA, G. Abortion experience among female employees of a Brazilian university: infrome final ao Population Council. Campina: Cemicamp, (19--). LITVOC J. BRITO, F.C. Envelhecimento prevenção e promoção da saúde. São Paulo: editora Atheneu, 2004. 226p. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA: A situação da população brasileira 2002. Rio de Janeiro: IBGE; ufpa, 2002. 20p INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa mensal de emprego. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. LAURELL, A.C. A saúde-doença como processo social. In: GOMES, E.D. (org). Medicina social: aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global, 1983. MARTINS, A.P.V. Visões do feminino: a medicina da mulher nos séculos XIX a XX. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. MACIEL, A. A. A procura por cuidado de saúde: o papel das crenças e percepções de mulheres na vivência do processo saúde-doença. 1999. 183 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1999. MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL – Relatório de gestão 2003 à 2006: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo. Brasília: Área técnica de Saúde da Mulher / Ministério da Saúde, 2005. SILVA, L.M.S. 2005. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. In: HARTZ, Z.M.A., SILVA, L.M.S. (Org). Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz. p.15-39.

9. Bibliografia de Normatizações

FRANÇA, J.L.; BORGES, S.M.; VASCONCELLOS, A.C.; MAGALHÃES, M.H.A. – Manual para normatização de publicações técnico-científicas. 4ªed., Editora UFMG, Belo Horizonte, 1998. 213p. Normas e procedimentos para publicação de dissertações e teses. Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP. Ed. SAD – Deliberação CCPG-001/98. Alterada (2002)

10. Anexos Termo de Compromisso

O Aluno Marcos Roberto Caetano, abaixo-assinado, do MBA em Gerência em Saúde, do Programa FGV Management, realizado nas dependências da instituição conveniada IBE (Business education), no período de maio de 2007 a dezembro de 2008, declara que o conteúdo do trabalho de conclusão de curso (TCC), sob o título: Modelo de Gestão em Política de Saúde utilizando a Mulher como Agente principal, é autêntico, original e de sua autoria exclusiva.

Campinas, 25 de abril de 2009

Figura 1. O trabalho da Mulher no Brasil.

Figura 2. Transporte, comunicação e assistência difíceis nas regiões ribeirinhas.

Tabela 1. Percentual da despesa média mensal familiar referente à assistência á saúde, como % (percentual) da despesa total, de acordo com as classes de renda* (múltiplos do salário mínimo), nos anos de 1987, 1996 e 2003.

CLASSES

1987

1996

TOTAL

5.31

6.50

ATÉ 2 SM

6.30

9.59

MAIS DE 2 A 3 SM

5.45

7.29

MAIS DE 3 A 5 SM

5.21

6.65

MAIS DE 5 A6 SM

4.61

6.54

MAIS DE 6 A 8 SM

5.07

6.57

MAIS DE 8 A 10 SEM

5.67

7.04

2003 6.49 5.30 6.00 6.13 6.51 6.55 6.93

*Valores ajustados de reais(R$) para número de salários mínimos.

Tabela 2. Distribuição % (percentual) das diversas despesas de consumo médio familiar mensal, para os anos de 2002/2003. CLASSES DE DESPESAS Habitação Alimentação Transporte Assistência à saúde Vestuário Educação Recreação e cultura Higiene e cuidados pessoais Serviços pessoais Fumo Serviços diversos

% 35.50 20.75 18.44 6.49 5.68 4.08 2.39 2.17 1.01 0.70 2,79

Fonte: IBGE –POF 2002/2003

Gráfico 1. Proporção de óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos, segundo o grupo de causas selecionadas. Brasil, 2004.

Doenças Ap. Circulatório 22% Outras 34% Neoplasias 22% Causas Externas 19% Gravidez, parto e Puerperio 3%