Guia Prático de urologia by Hugo Gomes

Todos os direitos em língua portuguesa reservados à Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorização expressa da editora. Capa Edmundo B. Sales Jr.

Controle Editorial Benemar Guimarães

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Guia prático de urologia / editores Donard Augusto Bendhack, Ronaldo Damião. -- 1. ed. -Rio de Janeiro : SBU – Sociedade Brasileira de Urologia ; São Paulo : BG Cultural, 1999.

Vários colaboradores. Patrocínio: Pfizer ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)

1. Urologia I. Bendhack, Donard Augusto. II. Damião, Ronaldo.

CDD-616.61 NLM-WJ 100

99-4551

Índices para catálogo sistemático: 1. Urologia : Medicinica 616.61

BG Editora e PProduções roduções Culturais Ltda. Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - sala 5 05690-050 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3758-1787 / 2197 / 2837 E-mail: bg@uol.com.br

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Apresentação Guia Prático de Urologia: uma realização inadiável O exercício prático de qualquer área da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnóstico como de tratamento, independentemente da presença ou não de outros fatores e/ou de eventuais intercorrências. Por isso, a boa prática urológica requer noções atualizadas e completas sobre cada componente do sistema urinário e suas possíveis inter-relações com outros órgãos e sistemas, sobretudo quando afetado por alguma enfermidade. Sensível a tal exigência e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de formação e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em reunir o esforço e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia Prático de Urologia. Trata-se de uma publicação que se propõe a oferecer um conjunto de informações essenciais, atuais, e avançadas em termos de perspectivas, de modo a servir para sedimentar a formação dos recém-iniciados na clínica urológica e ao mesmo tempo para enriquecer os especialistas mais experientes. Composto de 63 capítulos, o Guia não tem, porém, a pretensão de englobar todos os conhecimentos da Especialidade ou trazer o enfoque definitivo sobre determinado assunto, mesmo porque o seu conteúdo representa a opinião própria do(s) autor(es) de cada capítulo. Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial. Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram incondicional apoio a esta iniciativa. Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva revisão de todos os capítulos, bem como à equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho. É igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu públicoalvo em nível nacional graças aos recursos proporcionados pelos Laboratórios Pfizer, que ora está completando “150 anos de trabalho pela vida”. Com mais esta realização estamos confiantes de que nossa Gestão 1997-1999 tenha correspondido às expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.

Dr. Donard Augusto Bendhack Presidente da CEC/SBU

Dr. Ronaldo Damião Presidente da SBU GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Guia Prático de Urologia: mais um elo forte na parceria Pfizer & Urologia Brasileira Trabalhamos pela vida!

A partir dessa definição clara de objetivo e trabalho, a Pfizer está completando 150 anos de pesquisas, avanços tecnológicos e estreita parceria com instituições médicas de todo o mundo para valorizar e ampliar o alcance prático de programas de formação, atualização e reciclagem no campo científico. Esse espírito solidário e de esforço conjunto tem ganho particular destaque no âmbito da Urologia nacional, onde a Pf izer e a própria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia têm promovido realizações de indiscutível interesse para toda a comunidade médica atuante em nosso meio. Entre os exemplos mais recentes citam-se os seguintes I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil I Consenso Brasileiro – Câncer de Próstata II Encontro de Consenso Nacional sobre HPB A Pfizer também tem oferecido amplo apoio às iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais com participação abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a vinda de importantes convidados do exterior. Integrando-se a essa verdadeira tradição de realizações em estreita colaboração com a SBU, a Pfizer tem agora o privilégio de participar com exclusividade da divulgação, em nível nacional, dessa obra necessária e tão oportuna: Guia Prático de Urologia. Trata-se de um trabalho sabidamente exaustivo que contou com a dedicação de conceituados autores de todo o País que se esmeraram em fazer de cada um dos 63 capítulos programados uma fonte valiosa de ensinamentos. Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damião, Presidente da SBU, e Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comissão de Ensino Continuado da SBU, o Guia Prático de Urologia constitui um projeto editorial de referência e a equipe Pfizer se sente honrada em ter podido oferecer sua contribuição para seu sucesso.

Laboratórios Pfizer

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n Colaboradores n • Adauto José Cologna Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Aday Coutinho Ex-Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar • Affonso Celso Piovesan Médico Preceptor da Residência de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Aloysio Floriano de Toledo Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica, RS • Amilcar Martins Giron Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Antonio Belmiro R. Campbell Penna Diretor da Clínica de Radioterapia Botafogo e Diretor Médico do Instituto Brasileiro de Oncologia - Rio de Janeiro, RJ • Antonio Carlos L. Campos Professor Titular e Chefe do Grupo de Colo-Proctologia e do Grupo de Nutrição da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná, Professor Assistente e “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da “State University of New York”, EUA, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França, Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paraná • Antonio Carlos Lima Pompeo Professor Livre-Docente de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor do Departamento de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia • Antonio Carlos Pereira Martins Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo • Antônio Macedo Júnior Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha, Chefe do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Antonio Marmo Lucon Professor Associado da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Anuar Ibrahim Mitre Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Professor Titular de Urologia da faculdade de Medicina de Jundiaí, SP GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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• Arnolfo de Carvalho Neto Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná • Carlos Arturo Levi D’Ancona Professor-Doutor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Campinas, SP • Carlos Ary Vargas Souto Professor Livre-Docente e Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre, Chefe do Serviço de Urologia de Santa Casa de Porto Alegre, RS • Carlos Roberto Ferreira Jardim Professor da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense, RJ, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia • Claudio Telöken Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Cristiano Mendes Gomes Pós-Graduando em Urologia, Membro do Grupo de Bexiga Neurogênica do Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo • Dante Luiz Escuissato Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná • Décio Streit Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de Urologia do Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS, Responsável pelos Setores de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS • Donard Augusto Bendhack Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal do paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Edson Luiz Moreira Preceptor do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Mestrando em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU • Eric Roger Wroclawski Professor Adjunto e Chefe de Clínica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Eurico Jacques Dornelles Neto Membro do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS, “Ex-Fellow” da “Wayne State University” - Detroit, EUA • Fábio de Oliveira Vilar Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

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• Fabrício Borges Carrerette Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Chefe do Serviço de Uroginecologia da Clínica Fragoso Borges • Fernando Pires Vaz Chefe do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e da Academia Nacional de Medicina • Fernando César Koleski Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Flávio Trigo Rocha Médico Assistente-Doutor Responsável pelo Setor de Urodinâmica da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Francisco J. B. Sampaio Professor Titular do Centro Biomédico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq • Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Geraldo de Campos Freire Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Geraldo Di Biase Filho Urologista e Chefe do Setor de Endourologia do Hospital de Ipanema do Ministério da Saúde, RJ • Glaci L. Moura Médica do Serviço de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Guilherme Sandrini de Toni Médico Residente R3 em Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Gustavo Caserta Lemos Urologista no Hospital Israelita Albert Einstein, SP • Haylton Jorge Suaid Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Helio Begliomini Pós-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae • Heloisa Sarmento Barata Kalil Ginecologista do Hospital Moinhos de Vento, RS

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• Henrique Sarmento Barata Professor Titular de Urologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS • Homero Bruschini Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Irineu Rubinstein Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ • João Luiz Schiavini Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro • Jorge Eduardo F. Matias Médico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná. “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia do Instituto Nacional do Câncer da França, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França. Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Doutor em Cirurgia Digestiva pela Universidade de Montpellier, França. • Jorge Sabaneeff Urologista do Hospital Marcílio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Urologia • José Carlos Souza Trindade Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista • José Maurício Frehse Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Chefe do Serviço de Litotripsia do Hospital da Cruz Vermelha do Paraná • Lauro Brandina Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina • Lauro Sergio Machado Ervilha Especialista em Medicina Nuclear, Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Diretor da Cintimagem - Clínica de Medicina Nuclear - Curitiba, PR • Lísias Nogueira Castilho Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Lucia Maria Costa Monteiro Professora-Doutora do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ

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• Luis Carlos Vilas Boas Cirurgião do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia • Luiz Augusto Bendhack Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU • Luiz Carlos de Almeida Rocha Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Luiz Edison Slongo Assistente do Serviço de Urologia e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Marcelo L. Bendhack Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha, Médico Uro-Oncologista do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Marcelo Martins Costa Urologista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Preceptor do Curso de PósGraduação em Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Urologista do Núcleo de Diagnóstico e Tratamento em Urologia, Belo Horizonte, MG, Presidente da Comissão de Seleção e Título de Especialista da SBU - 98/99, Membro da SBU - CAU AUA - TCBC • Marcelo Tadeu F. Palka “Fellow” em Andrologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas e Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Mestrando do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná • Márcio Maia Lamy de Miranda Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Espírito Santo • Marcus Vinícius Sadi Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP • Mariangela Badalotti Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em Clínica Médica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva • Marjo Deninson Cardenuto Perez Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Miguel Srougi Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Miguel Zerati Filho Médico Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP

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• Milton Borrelli Jr. Auxiliar de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Milton Borrelli Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Mirian Aparecida Boim Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Nestor Schor Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Ney de Almeida Faria Neto Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Orlando Hugo Praun Jr. Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC • Oscar Fernando Pavão dos Santos Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Paulo Cesar Rodrigues Palma Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas, SP • Paulo Roberto Martins Rodrigues Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da AUA, Presidente da SBU/Secção RJ • Pedro Paulo de Sá Earp Professor Titular de Urologia do Instituto de Pós-Graduação Médica – Carlos Chagas - RJ • Renato Scaletscky Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS • Renato Tambara Filho Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná • Ricardo Pasquini Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná, Chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia e Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Roberto Kiehl Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP

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• Ronaldo Damião Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (97/99), Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Ronaldo de Aguiar Souza Zulian Médico do Departamento de Urologia do Hospital Vera Cruz e da Clínica Urológica Roberto Rocha Brito, Campinas, SP • Rui Yamasaki Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Salvador Vilar Correia Lima Professor Adjunto-Doutor, Disciplina de Urologia, Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE • Sami Arap Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Samuel Dekermacher Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, “Fellow” do “American College of Surgery” • Sidney Glina Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP • Ubirajara Barroso Jr. Pós-Graduando do Departamento de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina • Valdemar Ortiz Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Waldyr Prudente de Toledo Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Walter J. Koff Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul • Wilson F. S. Busato Jr. Professor de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC • Wladimir Alfer Jr. Doutor e Assistente no Grupo de Tumores da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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XIV

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Guia Prático de Urologia n Índice n Capítulo 1

Avaliação do Paciente Urológico ___________________________ 1

Capítulo 2

Instrumentação _________________________________________ 3

Capítulo 3

Radiologia Convencional _________________________________ 9

Capítulo 4

Ultra-Sonografia em Urologia ____________________________ 15

Capítulo 5

Tomografia Computadorizada_____________________________ 23

Capítulo 6

Medicina Nuclear ______________________________________ 29

Capítulo 7

Radiologia Intervencionista ______________________________ 35

Capítulo 8

Uropatia Obstrutiva ____________________________________ 41

Capítulo 9

Hematúria ____________________________________________ 47

Capítulo 10 Retenção Urinária ______________________________________ 53 Capítulo 11 Cólica Ureteral ________________________________________ 57 Capítulo 12 Escroto Agudo e Fleimão Urinoso _________________________ 61 Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda________________________________ 65 Capítulo 14 Suporte Nutricional em Urologia __________________________ 73 Capítulo 15 Prostatismo e HPB _____________________________________ 79 Capítulo 16 Estenose Uretral _______________________________________ 85 Capítulo 17 Litogênese ____________________________________________ 91 Capítulo 18 Litíase Renal __________________________________________ 97 Capítulo 19 Litíase Ureteral _______________________________________ 105 Capítulo 20 Litíase Vesical e Uretral _________________________________ 111 Capítulo 21 Infecções Urinárias Inespecíficas _________________________ 113 Capítulo 22 Infecção Urinária de Repetição na Mulher _________________ 119 Capítulo 23 Tuberculose Urogenital _________________________________ 125 Capítulo 24 Abscesso Perinefrético _________________________________ 129 Capítulo 25 Prostatites ___________________________________________ 133 Capítulo 26 Orquiepididimites _____________________________________ 139 Capítulo 27 Tumores das Supra-renais _______________________________ 147 Capítulo 28 Tumores Renais _______________________________________ 153 Capítulo 29 Câncer da Pélvis Renal e do Ureter _______________________ 159 Capítulo 30 Câncer da Próstata ____________________________________ 163 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 31 Câncer da Bexiga _____________________________________ 177 Capítulo 32 Derivações Urinárias __________________________________ 187 Capítulo 33 Câncer do Testículo ____________________________________ 195 Capítulo 34 Câncer de Pênis _______________________________________ 203 Capítulo 35 Tumores do Retroperitôneo ______________________________ 207 Capítulo 36 Radioterapia em Urologia _______________________________ 213 Capítulo 37 Quimioterapia em Urologia _____________________________ 219 Capítulo 38 Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST _________________ 225 Capítulo 39 Uretrites _____________________________________________ 231 Capítulo 40 Cancro Mole ou Cancróide ______________________________ 237 Capítulo 41 Trauma Renal _________________________________________ 241 Capítulo 42 Traumatismo Ureteral __________________________________ 245 Capítulo 43 Traumatismo Vesical ___________________________________ 249 Capítulo 44 Traumatismo Uretral ___________________________________ 253 Capítulo 45 Traumatismo Genital Masculino __________________________ 257 Capítulo 46 Avaliação Urodinâmica _________________________________ 261 Capítulo 47 Bexiga Neurogênica ____________________________________ 273 Capítulo 48 Incontinência Urinária _________________________________ 279 Capítulo 49 Disfunção Erétil ______________________________________ 285 Capítulo 50 Priapismo ____________________________________________ 293 Capítulo 51 Doença de Peyronie ____________________________________ 299 Capítulo 52 Infertilidade Masculina _________________________________ 305 Capítulo 53 Massas Abdominais em Crianças _________________________ 313 Capítulo 54 Hidronefrose na Infância ________________________________ 317 Capítulo 55 Enurese _____________________________________________ 323 Capítulo 56 Malformações Renais __________________________________ 327 Capítulo 57 Tumor de Wilms _______________________________________ 335 Capítulo 58 Refluxo Vesicoureteral __________________________________ 339 Capítulo 59 Malformações Extróficas _______________________________ 347 Capítulo 60 Hispospádia __________________________________________ 351 Capítulo 61 Criptorquidia _________________________________________ 357 Capítulo 62 Transplante Renal _____________________________________ 361 Capítulo 63 Cirurgia Videolaparoscópica ____________________________ 365

XVI

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Capítulo 1

Avaliação do Paciente Urológico Milton Borrelli Milton Borrelli Jr.* O avanço científico e a facilidade de acesso às informações nos têm permitido compreender melhor as doenças urológicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnósticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressivos aos doentes. Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são onerosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto mais bem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes melhor será a investigação através de exames laboratoriais. A objetividade da investigação proporcionará, portanto, um diagnóstico mais rápido e preciso.

Tabela

SINTOMAS DE DOENÇAS DO TRATO GENITURINÁRIO

SISTÊMICAS • Febre

• Alterações miccionais

• Emagrecimento

• Alterações no aspecto da urina

• Hipertensão

• Dor: - Renal - Ureteral - Vesical - Prostática - Testicular

• Prostração

Sintomas

ESPECÍFICAS

Dor Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-se sob as seguintes formas: nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângulo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos grande e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamente para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Difunde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testículo ou grandes lábios e face interna e superior da coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cutânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielocalicial ou pieloureteral por calculose mais freqüentemente. Em alguns pacientes observamos tais queixas após sobrecarga hídrica, podendo levantar suspeita de estenose na junção ureteropiélica. Em outros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a micção, necessitando-se excluir a presença de refluxo vesicoureteral. O edema renal causado por infecções febris agudas como a pielonefrite e papilite aguda pode gerá-los também.

* Endereço para correspondência: Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61 04014-010 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 575-5053

Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, câncer e litíase coraliforme. nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podemse ter manifestações diversas. Quando o cálculo encontra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida com a dor da apendicite aguda e na porção terminal, com a da cistite bacteriana, já que observam-se sintomas urinários irritativos associados. nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor vesical. Sua sede é suprapúbica e definida caracteristicamente como em peso. Ocorre nas retenções por aumento prostático, nos casos de litíase vesical e uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a causa mais comum de dor vesical, que se exacerba durante o ato da micção. nProstática - De origem inflamatória na maior parte das vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e pelos sintomas da dor vesical. Quando acompanhada de febre e retenção urinária, suspeita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Tabela

SINTOMAS MICCIONAIS

IRRITATIVOS

OBSTRUTIVOS

• Disúria

• Diminuição do jato urinário

• Polaciúria

• Hesitação

• Urgência miccional

• Gotejamento terminal

• Nictúria

• Sensação de esvaziamento incompleto

o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipulação inadvertida pode gerar bacteriemia. nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trauma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipogástrio e fossas ilíacas. O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não determinam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal. nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de processos inflamatórios. Pode ou não haver comprometimento testicular concomitante. Nos jovens, tais processos associam-se às doenças sexualmente transmissíveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata, tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.

Alterações miccionais As alterações miccionais caracterizam-se por duas classes distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capítulo à parte. nSintomas irritativos - são geralmente secundários a uma alteração vesical. O número de micções diárias dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção, corpos estranhos (normalmente observados em pacientes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso central ou medulares podem causar tais sintomas. Quando há um aumento na freqüência não-associado a um aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A

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necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência miccional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocorrência de micções noturnas, momento no qual o hormônio antidiurético está em ação. nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao efeito mecânico da próstata. Outros fatores que poderiam contribuir para o surgimento desses sintomas seriam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológicos que determinam uma obstrução funcional.

Alterações no aspecto da urina Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou corantes presentes em algumas drogas pode determinar alterações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as alterações de coloração sugerem presença de doenças. A análise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se observar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria. nHematúria - a coloração determinada pela presença de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se microscópica quando determinada apenas através de exames laboratoriais. A associação da hematúria e dor sugere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüentemente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem uretral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser vesical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocorre durante toda a micção, é denominada total, e sua origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ciclofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar o quadro. A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou vesical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermitentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investigados. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cistos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falciforme.

Conclusão Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocínio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e propedêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar nossas suspeitas.

Capítulo 2

Instrumentação Carlos Ary Vargas Souto

Introdução Queixas urológicas acompanham a humanidade desde sua origem. A inventividade do homem, no entanto, esteve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos séculos como testemunhas da solução encontrada para as retenções urinárias (figura 1). A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já praticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócrates. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o século XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anestesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo século XIX surgiu a litotripsia realizada através de instrumentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imenso. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que recebeu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do mundo.

Cateteres A cateterização uretral pode ser realizada com finalidade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cultura em crianças antes do controle miccional é feita com punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entanto, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém este equipamento pode não estar disponível, exigindo a cateterização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-

Endereço para correspondência: Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212 90510-002 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 222-0471 Fax.: (0--51) 222-8610

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Ilustração de manuscrito mostrando cateterização para cálculos vesicais.2

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Paciente na posição de litotomia para operação de remoção de cálculo vesical.3

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Litotripsia transuretral com instrumentos desenvolvidos por Jean Civiale. 4

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Jean Civiale, chefe do primeiro Serviço de Urologia do mundo.

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Sonda de Nélaton.

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Sonda de Foley 2 e 3 vias.

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Sonda metálica de Beniqué.

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Sonda de Pezzer.

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Sonda filiforme e Sonda dilatadora de Philips.

Sonda de Malecot.

versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para monitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações. A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tamponamento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o tratamento de escolha da bexiga neurogênica. Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equivale a um diâmetro de 0,33 mm. A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton (figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o cateterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias (f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plásticas são também usadas, especialmente para crianças. Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade termina por um parafuso com rosca fêmea que permite acoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são introduzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona estreitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é avançado pela uretra, realizando a dilatação.

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Existem sondas metálicas, maciças, chamadas “beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a uretra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a um cateter 20 Fr. Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e Malecot (figura 10).

Endoscopia O número de instrumentos endoscópicos é muito grande. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-adia. O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnóstico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível (figura 12). O último permite examinar o paciente em decúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias marcas de endoscópio rígido, mas suas características são semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma óptica 30o e outra 70 o completam o aparelho. Após adequada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a uretra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-

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Ponte ou unha de Albarran.

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Uretrocistoscópio.

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12 Sonda de Dormia.

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Uretroscópio flexível 1.

bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver. A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de urinar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais são observados bem como a ejaculação da urina. Ao retirar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados na mulher. O cistoscópio é também utilizado para cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte ou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visão dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascendente (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cateter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisionar e extrair o cálculo. Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tratados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob visão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há um endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel de Sachse (figura 15). A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se constitui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e modificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta

Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.

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Ressector endoscópico.

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Litotritor endoscópico vesical. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.

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Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultrasônica e dilatadores telescópicos.

Fonte de energia eletroidráulica endoscópica.

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Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr. Fabricação Storz.

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Guia angiográfica metálica e flexível.

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Sonda ureteral dilatadora com balão.

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finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (figura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um mandril e um elemento de trabalho. Este último é um instrumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. Tem também um mecanismo de mola que permite mover livremente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto, pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por aspiração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecido como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai para exame anatomopatológico e evita obstrução do cateter no pós-operatório. O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição. O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmentado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik. Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um “probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, enquanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ainda é usado nos hospitais que não dispõem de versões modernas dos aparelhos. Ele é eficiente, mas muito traumático. O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, pois não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-

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Conjunto de dilatadores e bainhas de Amplatz.

go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz (figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 polegada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de balão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entrada do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino, não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ureteroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É também usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscópica. O nefroscópio (figura 23) derrubou a última bar reira à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie-

localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ureter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascendente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), introduz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cálice escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovando sua localização dentro da via excretora. Uma guia angiográfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter. Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10 Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha de Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmentados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedimento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia, que em geral permanece por 24 horas.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4.

JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae 3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association of Urology, p. 17. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 3

Radiologia Convencional José Carlos Souza Trindade

Introdução As técnicas radiológicas convencionais podem ser representadas pela radiografia simples do abdome, urografia excretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia, uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arteriografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas intervencionistas. Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X simples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos houve diminuição do uso da radiologia convencional. A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a ordem de realização dos mesmos, vai depender da hipótese diagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem excluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de imagem atualmente disponíveis. Neste capítulo, daremos destaque às principais informações fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no diagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário, comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações estudadas.

Contrastes radiológicos O desenvolvimento da radiologia convencional e, em particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoamento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez administrados intravenosamente, devem ser rapidamente excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas relativamente densos, tornando visíveis as vias excretoras. Endereço para correspondência: Rodovia Domingos Sartori, km 1 Departamento de Urologia 18607-741 - Botucatu - SP Tel.: (0--14) 820-6271

Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos, e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos. Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm alta osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalamatos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponíveis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielográfico e intravascular. Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a 30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13% versus 12,66%. A incidência de reações graves é de 0,22% para os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxas de mortalidade são de 1:40.000 para os iônicos e de 1:160.000 para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado dos contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos. A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mg de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dose média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses são calculadas em função da superfície corpórea. O limite máximo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg de peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg.

Reações aos contrastes As reações aos contrastes têm gravidade variável. As reações brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10% dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas ou vômitos. Há reações graves, com instalação abrupta de colapso cardiovascular, que podem progredir rapidamente até a parada cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes, mais raramente, as manifestações são de colapso do sistema respiratório ou do sistema nervoso central, que também podem progredir para a morte. O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são reações alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por isso não existem testes seguros indicativos da probabilidade de ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláticos eficazes. Os pacientes com maior risco de apresentar reações são: • os que tiveram reação anterior ao contraste; • os asmáticos; • os portadores de doença grave renal ou cardíaca; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia ou mieloma múltiplo); • as desidratações graves; • os pacientes ansiosos. Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina, aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia. Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução das vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.

Principais exames radiológicos do trato urinário Radiografia simples Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins, projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qualquer avaliação radiológica do trato urinário. Este exame fornece informações das sombras renais e avalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou calcificações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores, de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcificações vasculares (aneurismas calcificados da artéria renal). As sombras do músculo psoas são normalmente bem delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos inflamatórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites e nas apendicites retrocecais. As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como espinhas bífidas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis na extrof ia vesical, são importantes elementos diagnósticos. As lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásticas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral constituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diagnósticas.

Urografia excretora A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quando se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ureteres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário. A seqüência radiográfica é variável conforme os objetivos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intravenosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radiografias nos seguintes tempos: 1 - Um minuto após injeção de contraste; 2 - Três minutos; 3 - Cinco minutos; 4 - Dez minutos; 5 - 20 minutos; 6 - 35 minutos; 7 - Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal); 8 - Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual).

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O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se optar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocalicial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o uso de compressão abdominal. Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas para melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferenciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecas nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nas faces póstero-laterais da bexiga. Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48 horas após administração do contraste. São indicadas em casos de nefrograma retardado para identificar o local da obstrução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses de longa duração. A ausência total de nefrograma na fase precoce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias. A administração do contraste intravenoso acarreta importantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extravasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, e o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o débito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de vasodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pressão na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania. As alterações fisiológicas, provocadas principalmente pelos contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pacientes com descompensação cardíaca, em diabéticos azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperuricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crianças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acentua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda das pielonefrites. Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografia é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a 2 ml/kg de peso) para obter melhor visualização do trato urinário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos níveis de uréia e de creatinina sangüínea. Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quanto maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a solicitação do exame. Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e não parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina sangüínea estejam mais elevados. Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos rim não-funcionante e não-excretante não são adequados porque só a UGE não permite este tipo de conclusão. Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para a investigação das seguintes situações: • Casos de cálculos conhecidos ou suspeitados;

• Obstrução ureteral; • Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário; • Avaliação de infecções urinárias; • Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou ureterais); • Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscópicas; • Casos que necessitam de investigação completa do trato urinário; • Complementação da avaliação do trato urinário quando outros métodos de imagem fornecerem informações duvidosas.

Nefrotomografia É indicada quando se pretende obter maiores detalhes de lesões parenquimatosas ou deformidades caliciais ou piélicas. É realizada durante a UGE, no período entre 1 e 5 minutos após a injeção do contraste. São feitos no mínimo três cortes tomográficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigrafias adicionais podem ser realizadas a critério do radiologista.

Pielografia retrógrada Nesta técnica, após cateterização de um ou de ambos os ureteres, a via excretora (ureter, pélvis, infundíbulo e cálices) é demonstrada pela injeção cuidadosa de contraste radiopaco (diluído a 20% ou 30%), de preferência sob controle fluoroscópico. Atualmente, por se tratar de método invasivo e com o advento dos novos métodos de imagem, é menos utilizado do que no passado. Entretanto, ainda existem situações de indicação precisa, principalmente quando há necessidade de se visualizar o sistema coletor e a UGE não demonstrou essas estruturas adequadamente. As principais situações são:

liação da bexiga e da uretra. O controle fluoroscópico aumenta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de enchimento retrógrado e depois, juntamente com a uretra, na fase miccional. Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve ser complementada com a uretrografia retrógrada para mostrar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra anterior. Embora os princípios técnicos sejam os mesmos, existem peculiaridades na realização da UCM em crianças e em adultos. Nos recém-nascidos, a capacidade vesical é de 30 a 50 ml. Em meninas, após os três anos, a capacidade vesical é de 200 a 250 ml e aumenta após os 12 anos. Nos meninos, a capacidade vesical é menor, isto é, 100 a 150 ml aos cinco ou seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avançadas. Nos adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. Na infância, o contraste é diluído a 30%, e em adultos, a 50% ou 60%. Inicialmente é realizada radiografia ântero-posterior em decúbito dorsal quando a bexiga está cheia; a seguir, durante a fase miccional, são feitas radiografias nas posições oblíquas direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive os rins, para verificar a existência de refluxo vesicoureteral. Se houver refluxo, na dependência da contrastação do ureter ou de todo o sistema coletor e em função da intensidade das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistema pielocalicial, este pode ser classificado nos graus I, II, III, IV ou V, conforme classificação internacional amplamente utilizada. Na infância, as principais indicações de UCM são: • Infecções urinárias recorrentes em meninas ou meninos, para demonstrar a presença ou não de refluxo vesicoureteral (30% a 50% dos casos);

• Avaliação de causas de hematúria;

• Demonstração ou avaliação de anomalias congênitas do trato urinário inferior. O refluxo é freqüente em rins ectópicos, na duplicidade renal, na meningomielocele, na agenesia sacral e nas anomalias retais;

• Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do sistema coletor;

• Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato fino, gotejamento, freqüência e urgência;

• Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do trato urinário superior;

• Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na junção ureteropiélica ou ureterovesical;

• Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter; • Divertículos ureterais. Durante a realização do exame, há risco de desencadeamento de reações alérgicas pela absorção do contraste ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea ou linfática.

• Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se solicitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com radioisótopos, método menos invasivo e dose de irradiação menor; • Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.

Uretrocistografia miccional A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame universalmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava-

No adulto, além de situações semelhantes às da infância, existem algumas condições em que a UCM está indicada: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo em um ou em ambos os rins; • Seguimento de pacientes com lesão medular que apresentam dificuldades urinárias; • Pré-operatório do transplante renal para avaliar a existência de refluxo ou de lesões obstrutivas da bexiga ou da uretra que devem ser corrigidas para não comprometer o prognóstico do transplante; • Previamente à instilação vesical de substâncias irritantes, como formalina, para excluir existência de refluxo vesicoureteral; • Avaliação de lesões traumáticas do trato urinário inferior.

Cistografia A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a realização da UGE, nas radiografias mais tardias de enchimento vesical ou nas uretrocistografias miccionais. Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associada à capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicações de cistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas. Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na avaliação de tumores, divertículos, hérnias inguinais com protrusão da bexiga ou no diagnóstico de cálculos vesicais radiotransparentes. Na propedêutica da incontinência urinária feminina podem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a paciente em pé, são feitas radiografias ântero-posteriores e de perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliação da posição anatômica da junção uretrovesical e dos ângulos uretrovesicais anteriores e posteriores. Em condições normais, o assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da sínfise púbica. Mais recentemente, com o advento da videourodinâmica e com os novos conceitos fisiopatológicos da incontinência urinária de esforço, houve sensível redução das indicações das cistografias nesta patologia.

Uretrografia retrógrada Apesar da UCM mostrar a uretra, às vezes é necessário realizar a uretrografia retrógrada para se obterem imagens mais evidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior. A uretrografia retrógrada não é um exame fisiológico, pois na injeção do contraste utiliza-se hiperpressão para vencer a resistência uretral. Há risco de refluxo uretrovascular (venoso ou linfático), devendo ser indicada com cautela em pacientes alérgicos ao contraste ou com infecções urinárias agudas, principalmente uretrites (risco de sépsis). Em homens, além das estenoses e divertículos uretrais, este exame é indicado nos traumas de uretra. Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a uretrografia retrógrada para diagnosticar se a lesão uretral é completa (o contraste extravasa e não progride para a bexiga)

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ou se é incompleta, evitando-se tentativas de sondagem uretral às cegas, que podem ampliar a lesão uretral. Em mulheres, a principal indicação é nas suspeitas de divertículo uretral não-visualizado pela uretroscopia. A técnica de injeção do contraste para preencher a uretra é mais difícil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simultaneamente o colo vesical e o meato uretral externo.

Principais indicações dos métodos de imagem em urologia Na avaliação das diversas patologias do trato urinário, muitas vezes é necessária a utilização de diferentes métodos de imagem para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo. A definição de uma ordem racional de solicitação desses exames auxiliares deve levar em consideração o valor informativo do método, a disponibilidade do mesmo em nosso ambiente de trabalho, o grau de invasibilidade da técnica utilizada e a relação custo/benefício para o paciente. O estabelecimento dessa rotina de investigação é extremamente complexo, e há inúmeros aspectos controvertidos nessa área de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa dificuldade o acelerado avanço tecnológico ocorrido nos últimos anos no campo da imagenologia, determinando que o valor relativo desses métodos investigatórios se alterem em intervalos relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anteriormente firmados tenham sido completamente sedimentados. Numa tentativa de orientação didática, apresentamos a seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma ordem de solicitação dos diferentes métodos de imagem na investigação das principais patologias urológicas. Ao estabelecer-se esse critério de prioridades deve-se ressaltar que nem sempre o método sugerido na investigação inicial é o que oferece maior valor informativo, mas em geral, é o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou o mais freqüentemente disponível em nosso meio. Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar que a ordem de solicitação dos exames está discriminada pelas letras A, B, C, D e E, sendo A o método de primeira indicação e E o de última solicitação. Essas letras são seguidas pelos números 1, 2, 3 ou 4, que representam o valor informativo de cada método de imagem na patologia estudada. O número 1 representa o exame que fornece o maior número de informações ou as imagens mais características da referida patologia; o número 4, o método de menor valor informativo. A letra X é utilizada para indicar exames que em geral já foram realizados pelo paciente, mas que não estão discriminados naquela rotina de investigação. Os números que acompanham a letra X – 1, 2, 3 ou 4 –, representam o valor informativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de menor valor informativo. O sinal gráfico ( ___ ) usado para um determinado método, significa não-utilização do mesmo na rotina de investigação daquela patologia ou ausência de maior informação sobre o valor daquele método.

USO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO Tipo ou localização de lesão

UGE

Outro Exame

Massa renal Cálculo radiopaco Cálculo radiotransparente Junção corticomedular Cálices e pélvis Abscesso renal Abscesso perinéfrico Hidronefrose Ureter

B1 C-1 C-1 C-2 B-2 C-1 D-1 C-2 C-2

A-2 B-1 A-1 A-2 D-3 A-2 A-2 A-1 D-3

C-2 D-3 E-3 B-1 C-2 E-2 E-2 D-3 E-2

D-4 A-1 B-2 D-4 A-1 D-3 C-3 B-1 A-1

Art E-2

Anomalias renais, ureterais e vesicais Agenesia renal (rim único) Rim supranumerário Hipoplasia renal Rim em ferradura Ectopia cruzada Anomalia de rotação Nefroptose Estenose da JUP Duplicação de bacinete e ureter Ureter retrocava Ureterocele Divertículo ureteral Cisto de úraco Nefrocalcinose Pielonefrite aguda complicada Pielonefrite crônica atrófica Pielonefrite xantugranulomatosa Infecção urinária da gestação Ureterite cística Tuberculose de trato urinário (fase renal) Tuberculose de trato urinário (fase de via excretora) Candidíase renal Pequenos traumatismos renais Grandes traumatismos renais Rim displásico multicístico (unilateral) Doença policística renal do jovem (autossômica recessiva) Doença policística renal do adulto (autossômica dominante) Cisto renal simples Cistos multiloculares Rim esponjoso medular Divertículo calicial Cisto parapiélico Cisto hidático renal

B-1 C-2 C-3 B-1 B-1 _____ _____ _____ _____ B-2 _____ _____ B-1 C-1 B-1 C-2 B-1 _____ _____ C-2 D-3 C-2 C-1 A-1 B-1 B-1 B-1 C-1 C-1 _____ _____ B-1 C-1

A-2 B-3 B-3 A-2 A-1 B-2 _____ X-3 X-3 X-3 _____ _____ A-1 _____ A-2 A-2 _____ A-2 _____ A-2 C-3 B-2 A-3 B-3 A-2 A-2 A-2 A-1 A-1 _____ _____ A-1 A-1

_____ _____ _____ E-1 _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ D-1*

C-3 A-1 A-1 C-2 C-2 A-1 A-1 A-2 A-1 A-1 A-1 A-2 _____ B-2 C-3 B-2 A-2 _____ A-2 B-2 A-1 A-1 B-2 C-2 C-3 C-3 C-3 B-2 B-2 B-1 A-1 C-2 B-2

Rx simples / A-2Y _____ _____ Pielografia / D-2

Alterações vasculares Aneurisma da artéria renal Fístula arteriovenosa renal Oclusão da artéria renal Trombose aguda total da veia renal Trombose aguda parcial de veia renal Hipertensão renovascular

B-1¯ A-1 D-3 _____ A-1 _____

C-3 C-3 A-2 C-3 X-3

Rx simples / A-1° Rx simples / X-3° Art / B-1 Art / B-2 Art D-2 Art / C-1ª

Tumores renais e ureterais Angiomiolipoma renal Lipomatose do seio renal Carcinoma de células renais Tumor de Wilms Tumor de bacinete Tumor ureteral Fibrose retroperitoneal

B-1 C-1 B-1 C-1 C-2z C-2z C-3

A-2v _____ B-2 _____

_____ _____ _____ _____ _____ _____

B-2²

A-2 A-2 A-2 A-2

D-1 D-1

_____ D-3

_____ E-1

X-3 B-3 C-3 B-2 A-1 A-1 A-2

Outro Exame

Pielografia /D-2

Rx simples / B-3 Rx simples / B-3 Pielografia / B-1 Art / E-2 Art / D-2 Art / D-2 Art / D-1

Veno / D-1

_____ Med nuclear / B1 UCM± / B-2 Cavografia / C-2 Cistoscopia Pielografia / B-1 Cistografia / C-3 Rx simples / A-2 _____ _____ Pielografia / C2

Art / D1

Pielografia / B-1 _____ Pielografia / B-1 Pielografia / D-3

_____ _____ _____

Art / E-1*

_____ _____

_____

_____ _____

Art / C-1 Art / B-1

Medicina Nuclear / A-2µ

Art / C-2 Art / E-2 Cavografia / E-3 Pielografia / B-1 Pielografia / B-1 Pielografia / B-2

Art / D-3 _____

± Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - ¯ TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - ² Técnica específica - ª Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento. Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urologia geral. 13 a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr. Campbell’s urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.

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Capítulo 4

Ultra-sonografia em Urologia Renato Scaletscky* Marcelo L. Bendhack

Introdução A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950. O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição, ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1 e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a freqüência de 20 MHz tem sido empregada. No momento em que as ondas sonoras atingem uma superfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: reflexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das ondas é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em contato. I.A. = Dm x Vm (I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material; Vm = velocidade do som em um material)

A impedância ou resistência ao som deve ser entendida como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância. A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais importante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obtidas devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdutor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos), as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é

*Endereço para correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - 8o andar 90035-003 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700 E-mail: rscalet@zaz.com.br

percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ultra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ultra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prática isto significa que para órgãos localizados mais profundamente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utilizadas para órgãos localizados superficialmente. Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apresentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultrasonografia com Doppler. Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cristais polares que, ao serem estimulados com uma determinada energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrário, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor. De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em uma pequena parte deste funciona como emissor. A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser considerada uma extensão do exame físico, pois as indicações são muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os principais achados da ultra-sonografia em Urologia.

Ultra-sonografia do rim e do ureter superior Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com freqüências de 2,5 a 5 MHz. Preparo - Um preparo específico do paciente não é necessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo. Técnica - O exame é realizado inicialmente em posição de decúbito dorsal. Se houver sobreposição de alças intestinais, o paciente é então colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresentados. Para o exame dos rins o transdutor é posicionado, inicialmente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obliquamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava, podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em posição longitudinal (maior diâmetro). Achados: n Zona de ecogenicidade central – corresponde principalmente ao sistema coletor. n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao padrão de ecogenicidade do fígado. n Cápsula hiperecogênica do rim. n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos). n Definição dos limites renais com contorno externo regular em todos os lados. n Seio renal hiperecogênico. n Reflexo do parênquima homogêneo. n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm.

Comentários Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade central se apresenta dividida pelas chamadas pontes parenquimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua totalidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessitando melhor definição pela urografia excretora. Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação. Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quando o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicialmente em distopia renal. Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva. O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconhecido ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser demonstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de tecido conjuntivo. Em pacientes mais idosos é possível identificar, com freqüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal (nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose), calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma complementação com estudos radiológicos.

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Achados patológicos (rim e ureter superior) O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstrução urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasivo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contraste. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados funcionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições, que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, refluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insipidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.). A identificação de um ureter dilatado indica, freqüentemente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a diferenciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exceção a esta situação é a estenose de junção ureteropiélica. Aqui o ureter proximal não está dilatado e desta forma não pode ser visualizado com a ultra-sonografia. Na definição de obstrução ao fluxo urinário, é digno de nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatação do sistema coletor pode ser identificado, e não o grau funcional da obstrução. Se uma obstrução urinária se faz de maneira aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilatação do sistema coletor com a ultra-sonografia. É o que pode acontecer com um cálculo ureteral com obstrução do fluxo urinário. Nesta situação, apesar de uma pequena dilatação do sistema coletor à ultra-sonografia, pode haver um retardo importante à urografia excretora. Da mesma forma pode ocorrer, em pacientes com uropatia obstrutiva crônica, um grau de dilatação significativo, sem que uma obstrução urinária importante ao fluxo se faça presente, como, por exemplo, na dilatação gravídica. A combinação ausência de dilatação à ultra-sonografia e ausência de excreção à urografia excretora pode nos indicar a presença de um processo vascular, o qual pode exigir um tratamento cirúrgico imediato, tal como em casos de embolia da artéria renal. A ultra-sonografia não permite uma informação precisa, segura, sobre as conseqüências funcionais da obstrução. Ela se presta, no entanto, para um diagnóstico rápido e seguro e, sobretudo, para controle de seguimento de uma obstrução urinária alta. Pode-se comparar mudanças no grau de dilatação medindo-se o diâmetro caliceal. Uma uropatia obstrutiva de longa duração determina uma redução progressiva do parênquima até chegar a um rim hidronefrótico sem função. Uma relação estreita entre a dimensão do parênquima renal e a função residual do rim dilatado não é verificada. Um rim normal apresenta uma espessura do parênquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este está diminuído, com segurança, quando possui cerca de 1 cm ou menos.

Litíase renal Cálculos renais ou ureterais correspondem a uma das doenças mais comuns de uma sociedade moderna. A incidên-

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cia corresponde a cerca de 500 pacientes novos a cada 100 mil habitantes/ano. Enquanto cálculos renais podem ser detectados ao acaso durante o exame ultra-sonográfico, os cálculos ureterais normalmente se apresentam através de cólicas agudas e sintomas típicos. Os critérios morfológicos da ultra-sonografia são: n Estrutura hiperecogênica. n Sombra acústica posterior. n Posição dentro do sistema coletor ou de um ureter dilatado. n Movimentação idêntica ao rim durante a respiração. n Possibilidade de verificação em vários eixos. Dificuldades diagnósticas podem existir sobretudo em pacientes mais idosos, nos quais podem existir calcificação dos vasos e cicatrizes inflamatórias. Podem apresentar dificuldade também o cisto calcificado e a nefrocalcinose. Desta forma, o diagnóstico ultra-sonográfico de cálculo sempre exige uma complementação com estudo radiológico. Ao contrário do ureter distal, o ureter proximal pode ser mais facilmente estudado. Neste caso os cálculos podem, na grande maioria das vezes, ser documentados com precisão, pois o ureter proximal se apresenta dilatado e assim é fácil sua identificação. Com a associação do reflexo típico causado pelo cálculo ao final da coluna de líquidos, dificilmente existem problemas em relação ao diagnóstico diferencial.

Lesões císticas Cistos renais solitários são achados ocasionais freqüentes. A incidência aumenta com a idade, chegando a de cerca de 50% para pacientes com mais de 50 anos de idade. Os critérios morfológicos, na ultra-sonografia, para um cisto renal solitário são: n Ausência de reflexos ecográficos internos. n Forma redonda a oval, lisa e bem delimitada. n Contorno ecorrefringente. n Ecogenicidade dorsal aumentada. Problemas de diagnóstico diferencial com a dilatação do sistema pielocalicial podem ocorrer, principalmente, quando se tratam de muitos cistos renais em seio renal. Em caso de dúvida deve-se indicar a realização de uma urografia excretora ou tomografia computadorizada. Cistos renais solitários são, em geral, assintomáticos. Um carcinoma na parede do cisto é um achado raro. Mais freqüentemente pode-se verificar a presença de um carcinoma de células renais com áreas císticas por necrose. Um tratamento para cisto renal simples pode estar indicado quando existem sintomas importantes (dor lombar), uropatia obstrutiva (pressão em nível de colo calicial, pélvis renal e/ou ureter) ou com suspeita de tumor (cápsula muito espessa/irregular, reflexos internos no cisto, contorno externo mal definido).

Quando da presença de cistos múltiplos deve-se pensar, em termos de diagnóstico diferencial, em rim cístico displásico e rim policístico hereditário na fase inicial da doença. A punção de um cisto renal com agulha fina, guiada por ultra-som, é tecnicamente simples. O exame bioquímico e citológico do líquido aspirado auxilia no diagnóstico diferencial em relação à presença de um carcinoma: o cisto renal apresenta líquido amarelo-hialino, enquanto um tumor ou cisto hemorrágico tem coloração escura ou sanguinolenta. Uma disseminação de células tumorais ao longo do canal de punção não foi, até o presente, comprovada.

Tumores sólidos O tumor renal sólido mais freqüente é o carcinoma de células renais. Nestes casos o padrão ecográfico é de reflexos internos não-homogêneos, projeção ou extensão para além do contorno externo do rim e formação de massa. Devido a estas características, um tumor renal permite um bom diagnóstico ecográfico. Atualmente, devido ao uso freqüente da ultrasonografia, cerca de 50% a 80% dos carcinomas renais são achados ocasionais antes do aparecimento de sintomas. Antes do advento da ultra-sonografia, isto ocorria em 20% dos casos. No diagnóstico diferencial existe o angiomiolipoma, o qual apresenta uma estrutura arredondada com ecos de maior intensidade, e o oncocitoma. Outros tumores sólidos, como hematoma, cisto hemorrágico, metástases e a pielonefrite xantogranulomatosa, não podem ser diferenciados com precisão através da ultra-sonografia. A presença de tumor urotelial do sistema coletor dificilmente pode ser detectada pela ultra-sonografia quando não há dilatação deste sistema. Na presença de uma dilatação pielocalicial e do ureter pode-se verificar, por vezes, a existência de tumor exofítico projetado para o interior do sistema coletor.

Inflamações renais Inflamações provenientes do sistema coletor renal não apresentam achado ultra-sonográfico típico. No caso de o parênquima renal ter sido atingido, pode-se verificar, devido ao edema, uma diminuição na ecogenicidade, sobretudo na região das papilas. No caso de uma pionefrose pode-se verificar um padrão de reflexo predominantemente anecóico com reflexos internos pequenos e móveis no interior do sistema coletor. No caso de um abscesso renal pode-se verificar uma estrutura hipoecogênica arredondada na projeção do parênquima, eventualmente com abaulamento do contorno renal. No entanto, qualquer processo inflamatório, com conteúdo purulento, pode produzir reflexos internos mais densos, no interior da lesão. Inflamações crônicas sem uropatia obstrutiva concomitante determinam uma destruição do sistema coletor renal e formação de cicatrizes na região do parênquima. O órgão tem geralmente o tamanho reduzido (pielonefrite crônica) e o contorno não é tão evidente. Uma diferenciação em relação ao tipo de inflamação não é possível com o uso do ultra-som. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Retroperitônio superior Nesta localização temos os seguintes órgãos: aorta abdominal, veia cava inferior, linfonodos, rins, adrenais, pâncreas, ureter proximal e partes do duodeno.Tecnicamente pode-se utilizar o acesso posterior, aproveitando-se parcialmente os órgãos parenquimatosos como “janela” ecográfica. O preparo intestinal prévio pode facilitar o estudo por via ventral, pois no momento em que o transdutor determina uma pressão abdominal, as alças intestinais podem ser assim afastadas e a visualização do retroperitônio se torna possível. Para identificação e estudo dos vasos retroperitoneais deve-se preferir a ultra-sonografia com Doppler colorido. Nas mãos de examinadores treinados a ultra-sonografia convencional permite diagnósticos importantes nesta região anatômica.

Adrenais Ao contrário do pâncreas e dos rins, o tamanho das adrenais é variado. O tamanho longitudinal varia de 2 a 7 cm e o transversal de 1,5 a 4 cm. A transição entre achado normal e hiperplasia pode ser difícil de ser caracterizada. Podem ser sede de metástases em vários tipos de neoplasias e tumores primários.

Hematomas Hematomas podem ser visualizados como conseqüência de cirurgias, traumatismos ou sangramentos espontâneos, como no caso de tumores, aneurismas e distúrbios de coagulação.

Abscesso Abscesso retroperitoneal é raro. Pode ser conseqüência de inflamações perfurantes do pâncreas e do rim, bem como por osteomielite e espondilite da coluna vertebral. Outros achados possíveis são coleção de urina, linfocele, tumores e fribose retroperitoneal.

Bexiga e ureter distal Utiliza-se a freqüência entre 3,5 e 5 MHz. Para um exame adequado da parede vesical é necessária uma repleção parcial da bexiga. Dificuldades técnicas ocorrem com presença de pequeno volume urinário e adiposidade. Quando da presença de pouco líquido na bexiga, recomenda-se a realização do exame após o enchimento fisiológico da mesma. Uma bexiga parcialmente vazia pode produzir dobras e pregas de mucosa, que não devem ser confundidas com lesões exofíticas. O exame ultra-sonográfico da bexiga e ureter distal se faz por via suprapúbica, com o paciente em decúbito dorsal. O transdutor é colocado em posição paralela e superior à sínfise púbica (transversal), além de longitudinal. Examina-se a espessura da parede, contorno liso do urotélio, forma, além de se medirem dimensões. As possibilidades de diagnóstico ecográfico da bexiga e ureter distal são as seguintes:

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n Bexiga •

urina residual,

•

alterações da parede vesical (hipertrofia, pseudodivertículo),

•

corpos estranhos (cálculo vesical),

•

tamponamento vesical por coágulos,

•

tumores vesicais.

n Ureter distal •

cálculos,

•

dilatação ureteral (uropatia obstrutiva, megaureter),

•

ureterocele,

•

corpo estranho (“stent”, cateter duplo J).

O achado normal da bexiga é uma parede lisa e conteúdo anecóico. O diâmetro da parede vesical mede poucos milímetros (máximo de 5 mm com enchimento maior que 100 ml de urina). Em homens, pode ser verificada a próstata, a qual é mais ou menos proeminente. Com boa qualidade e exame parcimonioso é possível verificar ejaculação urinária através dos meatos ureterais. As vesículas seminais situam-se póstero-inferiormente ao trígono vesical, sendo visualizadas como órgãos simétricos e com estrutura central anecóica.

Determinação da urina residual e volumes A medição de urina residual por ultra-sonografia substituiu a utilização de cateterismo pós-miccional. Para isto medem-se as distâncias das paredes vesicais, após a micção, em três eixos (longitudinal, transversal e ântero-posterior). O volume pode ser obtido pela multiplicação destes valores pelo fator 0,5236. Na prática, utiliza-se o fator 0,52. Deve-se notar que se a avaliação da urina residual for feita com a bexiga superdistendida ou com muito pequeno volume, o resultado obtido poderá ser errôneo. Devido ao fato de que também o cateterismo demonstra valores variáveis de urina residual para um mesmo paciente e é invasivo, pode-se considerar a ultrasonografia o método indicado para este tipo de avaliação. O estudo ultra-sonográfico transabdominal da próstata e vesículas seminais permite avaliação do tamanho dessas estruturas, porém não apresenta a qualidade da via transretal. O ultra-som abdominal é útil para medir o volume da próstata, embora possa haver disparidade com a mesma medição pela via transretal, em 10% a 20% do valor. Pode mostrar calcificações prostáticas. Não é útil para avaliar neoplasia da próstata.

Outros achados patológicos na bexiga Os cálculos vesicais apresentam um achado típico com estruturas hiperecogênicas ao nível do assoalho vesical com formação de sombra acústica dorsal. Diagnóstico diferencial inclui tumores vesicais calcificados. Tamponamento vesical com coágulos pode ser reconhecido através de formações ecorrefringentes não-homogêneas e irregulares.

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Os tumores vesicais freqüentemente podem ser verificados pela ultra-sonografia. Pré-requisitos incluem o enchimento vesical adequado e ausência de sobreposição gasosa. É possível a diferenciação entre os tumores papilomatosos e de base larga. A avaliação do grau de infiltração ou da profundidade do tumor em relação às camadas da parede vesical é, no entanto, difícil, embora existam estudos e até classificações neste sentido.

Ultra-sonografia do testículo e cordão espermático A ultra-sonografia é método importante para definição diagnóstica e das patologias destes órgãos. Outros exames de imagem auxiliares são a ressonância magnética e eventualmente a cintilografia. As indicações para ultra-sonografia do conteúdo escrotal são as seguintes: n processos dolorosos escrotais, tendo como diagnósticos diferenciais a torção testicular, a epididimite, orquite, abscesso, trauma, hérnia encarcerada e infarto testicular. n aumentos de volume acompanhados de dor ou irregularidades do conteúdo escrotal como diagnóstico diferencial de tumor, hérnia escrotal, hidrocele, espermatocele, varicocele, epididimite crônica e torção testicular prévia. n investigação de tumor primário no caso de metástases em linfonodos e elevação de marcadores tumorais como alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica e, eventualmente, ginecomastia, hiperprolactinemia e palpação normal do testículo. Para o estudo destes órgãos indica-se a realização de ultrasonografia com transdutores de 7,5 a 10 MHz, pois não é necessária uma profundidade de penetração, mas, sim, alta resolução. Técnica - O exame deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, solicitando-se que tracione seu pênis no sentido cranial. Os dois testículos e os epidídimos são examinados nos sentidos longitudinal e transversal. Muito importante é a comparação da textura do parênquima testicular em relação ao testículo contralateral. Achados - Quanto ao diagnóstico do tumor testicular, se observa, nesta situação, uma destruição da estrutura ecogênica habitual. Os tumores podem se apresentar como lesões homogêneas ou heterogêneas mais ou menos bem delimitadas, ou seja, com contornos lisos ou irregulares/bocelados e com ecogenicidade diminuída. Também podem se manifestar com aumento de ecogenicidade e calcificação focais. Podem ainda ter regiões pseudocísticas que se apresentam de maneira anecóica. Existe a possibilidade de uma hidrocele reacional estar acompanhando um tumor testicular. A diferenciação entre seminoma e tumor não-seminomatoso não é precisa, existindo algumas características que podem, todavia, sugerir um ou outro diagnóstico. Os seminomas puros são geralmente tumores intratesticulares homogêneos, sem

calcificações ou cistos, sendo bem delimitados e hipoecogênicos. Em contraposição, os tumores não-seminomatosos são menos delimitados e com ecogenicidade não-homogênea. As varicoceles se apresentam geralmente como dilatações paratesticulares anecóicas, que se estendem proximalmente no sentido do canal inguinal. As manobras de Valsalva podem permitir uma melhor apresentação. Uma ultra-sonografia do retroperitônio assim como dos rins e da veia renal deve ser realizada para excluir a presença de processos neoplásicos retroperitoneais, nos casos de varicocele à direita. No caso de uma torção testicular aguda, existe um aumento do tamanho do testículo acometido, havendo uma diminuição da ecogenicidade. O epidídimo está geralmente aumentado devido ao edema e com áreas de ecogenicidade variável. Na região do cordão espermático pode-se identificar, em alguns casos, a presença da torção do mesmo. Nestas situações a ultra-sonografia com Doppler colorido pode confirmar o diagnóstico, indicando ausência de fluxo no interior do órgão e circulação periférica (como um anel). No sentido de se avaliar a perfusão sangüínea do testículo, sobretudo nos casos de suspeita de torção testicular, a ultrasonografia com Doppler colorido, assim como o duplex colorido, é de alta importância. Estas técnicas exigem uma curva de aprendizado significativa. Devido à presença de dor importante, esse tipo de exame, mesmo realizado com aparelho e técnica avançados, pode ser de difícil avaliação, sobretudo em crianças pequenas. Permanecendo a dúvida, pode-se realizar uma cintilografia perfusional da região escrotal ou proceder à exploração cirúrgica do testículo, conforme critério clínico, desde que o retardo na obtenção destes exames não coloque em risco a viabilidade do testículo. Devido às possibilidades e vantagens (facilidade e rapidez) da ultra-sonografia com mapeamento em cores, podemos considerar este como sendo método de escolha para os casos de suspeita de torção testicular. Nos casos de torção testicular antiga, pode haver padrões de ecogenicidade variáveis no interior do parênquima testicular, sendo um diagnóstico diferencial com tumor de difícil avaliação. A presença de hidrocele, hidrocele de cordão ou persistência do processo vaginal, correspondem ao acúmulo de líquidos ao redor do testículo ou cordão. Estas anomalias se mostram como coleções líquidas anecóicas. No caso de traumas de região escrotal pode-se verificar um acúmulo de líquidos paratesticulares com massas e coágulos com reflexos não-homogêneos. No hematoma testicular podem ser reconhecidas áreas hipoecogênicas no interior do parênquima. Uma hérnia escrotal apresenta-se com bandas de reflexo móvel no interior do canal inguinal, sendo que o testículo e o cordão espermático estão normais. Durante o exame em tempo real (“real time”), podem-se verificar movimentos peristálticos, se houver a presença de alças intestinais no canal inguinal. Uma epididimite aguda se mostra geralmente com aumento do epidídimo, sendo que este apresenta áreas hipo e hiperecogênicas, ou seja, não-homogêneas. Já a epididimite crônica pode ser acompanhada de pequenas calcificações no epidídimo. Uma orquiepididimite abscedada apresenta um padrão irregular de ecogenicidade em nível de parênquima testicular, além da presença de coleção purulenta. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Estudo da uretra O estudo da uretra com a ultra-sonografia é menos utilizado na prática devido às possibilidades de uretrografia retrógrada e uretrocistoscopia. No entanto, este tipo de avaliação pode ser muito útil no diagnóstico de estenose de uretra, litíase encravada, divertículos uretrais e avaliação da função esfincteriana. No diagnóstico diferencial de tumores uretrais, a ultrasonografia pode oferecer subsídios.

Ultra-sonografia do pênis A ultra-sonografia do pênis deve ser realizada com transdutores de 5 a 7,5 MHz. Ela pode nos auxiliar a identificar uma placa (doença de Peyronie), presença de hematoma (traumatismo peniano) e a extensão de um carcinoma peniano. Outra indicação é a avaliação com duplex colorido das artérias e veias penianas para pacientes com disfunção erétil, antes e após teste de ereção fármaco-induzida. Atualmente o duplex colorido ficou em segundo plano na avaliação inicial destes pacientes devido à possibilidade de provas terapêuticas por via oral, que podem nos fornecer informações em relação à conduta terapêutica.

Outras indicações Outras áreas importantes de atuação da ultra-sonografia em Urologia são o diagnóstico pré-natal de doenças urológicas, a ultra-sonografia dos rins e trato urinário na infância, a avaliação do paciente com trauma do aparelho urinário, a avaliação do rim transplantado com Doppler colorido e a ultrasonografia intervencionista. Com relação a este item podemos citar a colocação de cateter de nefrostomia, a confirmação do local de punção quando da colocação de cistostomia e também a biópsia prostática. Ainda dentro do capítulo ultrasonografia em Urologia, podemos citar o controle que pode ser feito durante a realização de litotripsia extracorpórea. Outras possibilidades incluem o estudo do rim com mapeamento em cores, de forma semelhante ao dos órgãos escrotais. Mais recentemente existe a possibilidade de utilização da ultra-sonografia tridimensional, assim como a possibilidade de se usar ultra-sonografia durante os procedimentos laparoscópicos e endourológicos, como, por exemplo, a avaliação de tumores ureterais e verificação da presença de vasos anômalos na estenose de junção pieloureteral. A possibilidade do uso dos meios de contraste (microbolhas encapsuladas) para aumentar a captação de sinais ultra-sonográficos, sobretudo para o diagnóstico diferencial de tumores de rim e próstata, vem sendo estudada extensivamente.

Ultra-sonografia transretal da próstata Após a introdução da Ultra-sonografia Transretal (USTR) por Watanabe e associados, em 1971, este método foi sendo

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gradativamente popularizado como uma nova maneira de visualizar detalhes anatômicos da glândula, bem como orientar biópsias, caso seja indicado. No entanto, esta popularidade da USTR só ocorreu com o desenvolvimento conjunto de transdutores de alta freqüência, pistolas de biópsia, o advento do PSA e a demonstração de que a maioria dos tumores prostáticos são hipoecogênicos. Recentemente, o uso do Doppler, que permite a detecção do movimento de partículas, tais como células sangüíneas, substitui as imagens em duas dimensões da escala cinza, tem permitido o mapeamento do fluxo a cores. Inicialmente achava-se que a presença de hipervascularidade focal aumentaria o diagnóstico de neoplasias em áreas suspeitas. Essa hipervascularidade tem sido descrita, de forma inconstante, em cerca de 60% dos tumores, mas também é observada em 1/4 dos pacientes com prostatite e em até 15% dos casos de HPB. O uso do Doppler aumenta em cerca de 7% a 8% o índice de detecção de câncer com US. Com o advento do “power” Doppler, que é dez vezes mais sensível que o Doppler tradicional, e o surgimento de meios de contraste para ultra-sonografia, este método adicional poderá demonstrar sua utilidade na diferenciação de lesões malignas e benignas. Indicações - A principal indicação (90%) diz respeito a avaliação de um possível câncer da próstata, isto é, diagnóstico, estadiamento, biópsias e seguimento. Serve também para orientar procedimentos como braquiterapia, crioterapia, drenagens. Outros usos incluem casos de infertilidade, prostatite e pesquisa. Este não é um método adequado para o “screening” de câncer da próstata nem para o estudo de HPB, com exceção de uso em pesquisas ou orientar procedimentos. Equipamento - qualquer aparelhagem com as seguintes qualidades pode realizar USTR e biópsias: n Transdutor com dimensão e formato adequados para que possa ser inserido no reto e reesterilizável; n Freqüências entre 5 e 7,5 MHz; n Capacidade de orientar biópsias com a linha do trajeto da agulha, demarcada no monitor. Em geral, cânula para tal fim deve ser acoplada ao transdutor; n Pistola de biópsia, com agulhas 18 G; n Capacidade de realizar medições; n Capacidade de “scanear” sagital e transversalmente, sendo que os transdutores do tipo “end-fire”, com o cristal disposto em torno da curvatura distal, são os mais populares e de melhor custo/benefício. Preparo - Os pacientes devem estar com a ampola retal limpa, o que pode ser obtido com o uso de “fleet-enemas” uma hora antes, ou laxativos adequados previamente. A infecção urinária ativa é uma contra-indicação para o exame, devendo ser primeiro resolvida. O uso de aspirina, anticoagu-

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Figura

COLOCAÇÃO DO CURSOR PARA MEDIDAS DA PRÓSTATA

Equação para calcular o volume prostático pela fórmula do elipsóide: L x A x C x ∏/6 = L x A x C x 0, 52 lantes orais e antiinflamatórios não-esteróides deve ser suspenso antecipadamente. No caso de cumarínicos, que não puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o medicamento trocado para heparina EV, a qual é descontinuada quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas após. Se o paciente não necessita de nenhuma cobertura antibiótica especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo mantida, no mínimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia. Se o paciente possui valvulopatia ou prótese valvular, a antibioticoterapia profilática para endocardite é imperativa. No caso de prótese ortopédica, recomenda-se aumentar a dose da quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatórios podem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias após. Técnica - A posição usual é o decúbito lateral esquerdo. Procede-se com a realização do toque retal (TR) para avaliar o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anormalidades palpáveis presentes. O transdutor, previamente coberto com um preservativo é então inserido, lentamente, após Figura

lubrificação. Este é avançado cranialmente, até a altura das vesículas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido transversal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medidas do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a próstata, da base até o ápice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes regiões e a integridade da cápsula. Após, passa-se ao plano sagital, rotando o transdutor (no caso de “end-fire”) cerca de 90º . Examina-se a próstata realizando-se movimentos láterolaterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o ângulo próstato-seminal até o ápice. O examinador deve estar absolutamente familiarizado com a anatomia prostática descrita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As lesões são melhor localizadas no plano coronal, embora as biópsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha é composta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha externa e uma agulha interna. A incursão total da agulha é de cerca de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, é sólida e não obtém tecido. A calha de biópsia vem a seguir, com extensão total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demonstrado na figura 3.

ANATOMIA PROSTÁTICA TRANSVERSAL E SAGITAL

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Figura

EXTREMIDADE DISTAL DA AGULHA DE BIÓPSIA

Quando são realizadas biópsias aleatórias, devemos obter pelo menos três fragmentos de cada lobo, das regiões da base, meio e ápice. Glândulas maiores que 40 cm3, provavelmente, necessitam de um maior número de fragmentos. A presença de nódulos palpáveis ou visíveis ao se efetuar a US exige amostras extras. Anatomia: n Zona Periférica (ZP) – Compreende cerca de 70% do tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da glândula e parte das laterais; 70% das neoplasias se originam aqui, além de prostatite. n Zona de Transição (ZT) – Representa cerca de 5% a 10% do tecido glandular, originalmente, localizandose anteriormente à ZP, à direita e à esquerda da uretra. É sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neoplasias. n Zona Central (ZC) – Possui cerca de 25% de glândula e situa-se na base, posterior à uretra e ZT, em forma de cunha, englobando os canais ejaculatórios. Cerca de 5% das neoplasias aqui ocorrem. n Estroma fibromuscular anterior – Cobre a região anterior à uretra ao ultra-som, não sendo sede de neoplasias ou HPB.

Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto é hipoecogênico e em cerca de 30% isoecóico, sendo raramente hiperecogênico ou com calcificações, tipo “céu estrelado”. Existem situações, principalmente tumores mais avançados, que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima. Outro detalhe importante do exame é o aspecto da cápsula verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integridade e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetração ou extensão extracapsular. O câncer da ZT pode ser mais difícil de ser diagnosticado em meio a presença de nódulos hiperplásicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e heterogenicidade suspeita. A ZT é uma região normalmente um pouco mais hipoecóica que a ZP e ZC. Complicações - Atualmente, com o uso de pistolas automáticas e quinolonas, o índice de complicações é baixo. Estas, tipicamente limitam-se a infecções e hemorragias com coágulos, mais sérios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes pode haver hematúria macroscópica mais prolongada, sem outras conseqüências, e hemospermia. Sangramentos mais importantes, no momento da biópsia, podem ser manejados com compressão retal, raramente necessitando anuscopia e sutura. Outros usos - Esta técnica pode ser usada para estudar as vesículas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatórios, principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo volume ejaculado, auxiliando na identificação de causas potencialmente curáveis de infertilidade.

Bibliografia recomendada 1. 2.

3. 4. 5. 6.

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COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variação de achados e sua função no manejo dos pacientes. Revisão publicada nos resumos comentados, J Bras Urol 1999, 25(1): 147-148). LEE F et al. Transrectal ultrasound diagnosis of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989; 16: 663. McNEAL JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Amer J Clin Path 1968; 49: 347. PLATT et al. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex Doppler and conventional U/S. Radiology 1993; 186: 685-8. RASSWEILER J, MERKLE W. Ultraschall in der urologie. Stuttgart, Thieme 1997.

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Capítulo 5

Tomografia Computadorizada Dante Luiz Escuissato* Arnolfo de Carvalho Neto Guilherme Sandrini de Toni

Introdução A tomografia computadorizada é um método de imagem que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe muito estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e enviado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a tomografia computadorizada permite associar a vantagem de cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado permite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de melhorar o detalhamento anatômico. Os contrastes iodados são macromoléculas com densidade suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minutos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase nefrográfica glomerular), havendo, logo depois, homogeneização do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à bexiga. Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a realizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a 30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movimentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indicações do método, pois passou a ser possível estudar diferentes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos por cateter.

Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográfica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação entre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia, onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias urinárias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste (figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gordura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Também a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano de gordura perivesical.

Figura

O rim direito apresenta aspecto normal nas fases précontraste (A),

glomerular (B) e

tardia (C). Na região interna do rim esquerdo, ver lesão expansiva distorcendo o bacinete (figura 1C).

*Endereço para correspondência: Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde 80250-100 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 335-2325

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Neoplasias renais benignas Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia computadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia computadorizada não permite a diferenciação entre tumores renais benignos e pequenos carcinomas. Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-renal do tumor e sinais de hemorragia recente.

Figura

Neoplasia renal com invasão das veias renal direita e cava inferior (setas).

Figura

Neoplasias renais malignas Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a urografia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computadorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apresenta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células renais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preciso e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neoplasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é também o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas. São os seguintes os achados tomográficos computadorizados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calcificações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem ser observados achados secundários, como a invasão de veias renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia perinefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal. A tomografia computadorizada é o melhor teste de imagem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnóstico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor preditivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas renais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é difícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a menos que haja comprometimento da gordura perinefrética.

Neoplasias da bexiga Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são os métodos de imagem melhor indicados para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia computadorizada, por apresentar excelente resolução de contraste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to-

Lesão renal exofítica com densidade de gordura (angiomiolipoma).

Figura

Nódulo adrenal heterogêneo. A gordura ao redor da lesão está preservada (setas).

Figura

Espessamento de parede vesical à direita. Ver infiltração de gordura perivesical (setas).

mografia computadorizada apresenta limitações na identificação de invasão perivesical microscópica, assim como a profundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%. A identificação pré-operatória de envolvimento de linfonodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É importante lembrar que a tomografia computadorizada demonstra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomografia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo-

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plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%, com taxa de falso-positivo de 25% a 40%. Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A tomografia computadorizada também é útil no estadiamento destas lesões.

Neoplasias da próstata Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultrasonografia transretal e a ressonância magnética são também utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computadorizada apresenta limitações na investigação das neoplasias prostáticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética.

Neoplasias testiculares A tomografia computadorizada não tem aplicação no estudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A avaliação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detectar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses métodos são grosseiramente comparáveis. A tomografia computadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apresenta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadiamento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade, detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presença de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia computadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência comum em homens jovens. À tomografia computadorizada, as metástases para linfonodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a massas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de 1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito. O aspecto das metástases varia dependendo da histologia tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrionários puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles, enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de seminoma e carcinomas embrionários podem conter focos hipodensos em seu interior (necrose tumoral). A acurácia da tomografia computadorizada na detecção de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a

97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do método são em média de 80% e 87% respectivamente.

Neoplasias adrenais A tomografia computadorizada é atualmente o método de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glândulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é facilmente detectado pela tomografia computadorizada. Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a tomografia computadorizada é o método de escolha na investigação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adrenais, a tomografia computadorizada permanece como o método de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediastinais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de complicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina para pesquisa desses tumores. Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões diferentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associados à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcificações em seu interior são suspeitas de malignidade. A tomografia computadorizada é um ótimo método para o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Estas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais altos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados comprometidos.

Neoplasias da infância O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A tomografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmente, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de contraste iodado. A tomografia computadorizada permite identificar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensível na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenomegalias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identificada pela tomografia computadorizada. Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem localização abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomografia computadorizada com injeção endovenosa de contraste iodado demonstra a lesão primária, assim como presença de adenomegalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A ressoGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nância magnética é superior à tomografia computadorizada na avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos.

Figura

Infecção Raramente a tomografia computadorizada está indicada nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córticomedular, edema e áreas triangulares de ausência de impregnação pelo contraste possam ser observados nas formas mais graves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacientes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas, com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa heterogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que podem causar confusão com neoplasia renal. A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da morfologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e pela presença de calcificações, que não são, no entanto, achados patognomônicos.

Necrose renal cortical bilateral. Ver áreas hipodensas no parênquima renal com imagens pós-contraste endovenoso.

Figura

Cálculo renal esquerdo em grupo calicial médio (seta).

Figura

Doenças vasculares Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a completa ausência de excreção de um dos rins até a identificação de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impregnação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema difuso, são também encontrados na trombose venosa renal. A tomografia computadorizada helicoidal permite uma excelente demonstração das artérias renais. A angiotomografia pode ser muito útil na investigação das doenças renovasculares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das artérias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à aterosclerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores para transplante renal.

Intervenção A tomografia computadorizada pode ser utilizada para guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um método estático, ao contrário da ultra-sonografia.

Retroperitônio O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia computadorizada, permitindo estabelecer a localização de lesões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais, em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fibrose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstradas facilmente.

Rins policísticos. Múltiplos cistos são observados bilateralmente.

Trauma renal A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possível), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radiográfica é diferenciar os pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópica, trauma abdominal com hematúria microscópica associada ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática. Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pedículo vascular renal. A tomografia computadorizada detecta com precisão as contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões arteriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimatosas associadas aparecem como áreas com ausência de impregnação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,

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acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas perirrenais.

Trauma pélvico (vesical) A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em todo paciente que apresente hematúria macroscópica associada a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de imagem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ósseos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais.

Doença obstrutiva A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na avaliação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é realizado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando com grande acurácia a existência de cálculos no sistema coletor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstrução. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrínsecos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológicos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são radiotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos casos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da

obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema coletor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do lado comprometido.

Doença cística renal Doença cística renal compreende um grupo diverso de desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Estas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nestas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto, identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e transformação neoplásica) e as alterações associadas em outros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças, sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce de degeneração neoplásica dos mesmos.

Conclusão A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstrutivas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário, das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia computadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino).

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997; 18:73-135. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34: 1081-275. ZAGORIA RJ. Uroradiology. The Urologic Clinics of North America 1997; 24:471-698. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnóstico por imagem. São Paulo, 1997. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 6

Medicina Nuclear Lauro Sergio Machado Ervilha

A avaliação funcional do rim é um dos primeiros estudos com aplicação clínica na era da medicina nuclear. Os exames realizados com detectores captam externamente a radioatividade sobre a área renal, após a administração do radiofármaco. Os resultados são expressos em forma de gráficos representativos de atividade versus tempo da função renal. Atualmente modernas gamacâmaras acopladas a computadores sofisticados fornecem imagens de alta qualidade e parâmetros funcionais. As imagens renais podem ser usadas para a aquisição de dados funcionais ou para avaliar processos específicos, tais como pielonefrite, uropatia obstrutiva ou hipertensão renovascular. Drogas podem ser associadas aos exames, aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico em certas patologias. As principais indicações clínicas para estudos renais com radioisótopos são: n avaliação do fluxo sangüíneo renal; n medidas de parâmetros quantitativos, tais como fluxo plasmático renal efetivo e taxa de filtração glomerular; n avaliação da hipertensão renovascular; n detecção da pielonefrite; n detecção e quantificação da uropatia obstrutiva; n avaliação do rim transplantado; n avaliação da função renal diferencial; n detecção de anomalias renais congênitas ou adquiridas. A seguir veremos os estudos que mais comumente são realizados na prática urológica.

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Cintilografia renal dinâmica Este estudo tem por objetivo avaliar a função renal e o trânsito urinário. Os agentes habitualmente empregados são o ácido dietilenodiaminopentacético (DTPA) e a mercaptoacetiltriglicina (MAG3), ambos marcados com 99mTc, emissor de radiação gama. O 99mTc-DTPA é eliminado do sangue exclusivamente por filtração glomerular enquanto o 99mTc-MAG3 é eliminado pelo túbulo proximal. Após a administração venosa de um destes agentes, em pacientes normais, a seqüência de imagens obtidas na gamacâmara fornece: n capacidade de captação; n tempo de trânsito e n eliminação. A captação, verificada nos primeiros três minutos, é proporcional à função renal (glomerular ou tubular, dependendo do agente empregado). Em seguida, no intervalo de três a seis minutos o trânsito do material se faz dos glomérulos ou túbulos à pelve renal. Nas imagens renais ficam visíveis os grupos calicianos e a pelve renal. A eliminação renal é imediata, devendo ser mínima a presença de traçador nos rins e nos sistemas coletores cerca de 30 minutos após a injeção (figura 1). O emprego de computadores associados às gamacâmaras permite estabelecer regiões de interesse (ROI) e gerar curvas que representam a quantidade de radiotraçador no rim em função do tempo. Estes gráficos, chamados historicamente de renogramas, fornecem informações semiquantitativas da função renal. O renograma normal tem uma rápida ascensão da curva que representa a chegada do traçador ao rim. Em seguida verifica-se o acúmulo do material no rim que reflete a filtração glomerular/secreção tubular, sendo que o pico da curva é alcançado no intervalo de três a seis minutos. Nesta etapa ocorre a equalização da captação com a excreção. A subseqüente queda na curva reflete somente a excreção (figura 2). No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a hidratação prévia do paciente é importante na prevenção de falsos resultados. Na presença de estase no sistema coletor, manobras fisiológicas (micção, mudança de decúbito) irão provocar a drenagem espontânea em sistemas não-obstruídos. Se a estase persistir, a intervenção farmacológica com furosemida venosa será útil na caracterização de processo obstrutiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Figura

Cintilografia renal dinâmica normal. Ambos os rins concentram e eliminam o radiotraçador em tempos normais.

Figura

2 Criança de 10 anos com hidronefrose à esquerda. Acúmulo progressivo do traçador na pelve renal sem resposta ao diurético. Curva do renograma ascendente. Rim direito normal. Estenose de JUP.

Renograma normal.

vo. Na ausência de obstrução, a eliminação do traçador da pelve renal ocorre rapidamente após a injeção do diurético. A avaliação pode ser melhorada com a análise da curva do renograma e a determinação da meia-vida (T 1/2) do traçador no rim após o diurético. Valor de T 1/2 abaixo de 10 minutos é considerado não-obstrutivo. Valor maior que 20 minutos indica geralmente processo obstrutivo urodinamicamente significativo. As causas mais comuns de erros nestas avaliações são: hipoidratação, função renal diminuída com má resposta ao diurético, dilatação severa do sistema coletor, refluxo vesicoureteral e repleção vesical. Nas duas últimas condições podese associar cateter vesical. O T 1/2 poderá permanecer aumentado por meses após intervenção cirúrgica (pieloplastia) em sistemas coletores muito dilatados.

Figura

Avaliação do rim transplantado Na avaliação do rim transplantado, a cintilografia renal dinâmica deve ser realizada, sempre que possível, nas primeiras 24 horas do pós-operatório. Além de documentar a viabilidade do enxerto, o exame precoce servirá como base para comparação com eventuais exames futuros. A gamacâmara deverá estar posicionada o mais próximo possível do rim enxertado, com o campo de visão abrangendo aorta distal, artérias femorais, rim enxertado e bexiga. O traçador é injetado em “bolus” sendo documentada uma seqüência de imagens a intervalos

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Estudo repetido após três meses da pieloplastia. Notar boa resposta ao diurético.

Figura

Enxerto na fossa ilíaca direita. O estudo do fluxograma revela boa perfusão.

Figura

Estudo subseqüente com boa captação e eliminação. Nota-se o trajeto da sonda vesical.

de um segundo durante o primeiro minuto (figura 4a). Esta etapa, denominada fluxograma, avalia a perfusão do rim enxertado. Curvas são geradas em áreas de interesse vascular (aorta ou artéria ilíaca) e renal. O pico da atividade renal não deve demorar mais que 4-6 segundos do pico da artéria e cair rapidamente para um nível inferior. A avaliação visual das imagens fornece dados qualitativos que podem detectar obstrução da artéria renal ou de um de seus ramos. No pós-operatório imediato, a ausência de perfusão do enxerto pode representar oclusão arterial, trombose da veia renal ou rejeição hiperaguda. As etapas de trânsito e eliminação, em transplantes nãocomplicados, são semelhantes às de rins normais (figura 4b). Nestas fases, as seguintes complicações podem ser detectadas: n necrose tubular aguda (NTA), caracterizada por uma relativamente boa perfusão associada com baixa captação e eliminação do traçador; n rejeição aguda determina déficit acentuado da perfusão com captação e excreção igualmente prejudicadas; n fístulas urinárias que habitualmente ocorrem na junção ureterovesical se traduzem por área de acúmulo progressivo de urina marcada, de margens mal definidas. Nessas situações, é conveniente adquirir imagens pré e pós-micção. O urinoma caracteriza-se por uma área inicialmente fotopênica (baixa radioatividade) que apresenta acúmulo de traçador nas imagens tardias;

n hematomas, que ocorrem usualmente nos primeiros dias pós-transplante, são visualizados por áreas persistentes de hipocaptação na região perirrenal. Estas mesmas características cintilográficas serão observadas no abscesso e na linfocele; n obstrução ureteral, tanto as de etiologia intrínseca (coágulos, estenoses da junção ureteropélvica, cálculos) quanto por compressão extrínseca (hematomas, abscessos, linfocele). Na dependência de boa função do enxerto, a obstrução ureteral é detectada pela retenção prolongada do traçador no sistema caliciano.

Hipertensão renovascular A cintilografia renal dinâmica, isoladamente, tem baixa sensibilidade na detecção da hipertensão renovascular. Este exame, associado à intervenção farmacológica com a administração de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), se torna muito mais sensível. Vários protocolos são propostos para este estudo que pode ser realizado com 99mTcDTPA ou 99mTc-MAG3. O paciente não deverá estar em uso de inibidores da ECA pelo menos por 48 horas antes dos exames. Uma cintilografia renal dinâmica deverá ser obtida em condições basais 24 horas antes do exame associado ao inibidor da ECA. Embora o enalapril possa ser empregado, usualmente se administra captopril (25-50 mg) por via oral 60 minutos antes da injeção do radiotraçador. Na presença de hipertensão renovascular, deverá ocorrer no estudo com captopril uma acentuada diminuição da função do rim afetado. É importante a comparação das curvas dos renogramas obtidos previamente e após a administração de captopril.

Cintilografia renal estática É o estudo das imagens obtidas quatro horas após a injeção de um agente que se concentra na cortical. O traçador habitualmente empregado é o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) marcado com 99mTc, que se fixa no túbulo proximal e tem muito pouca eliminação urinária. Em rins normais, a cintilografia com 99mTc-DMSA reflete a distribuição do traçador no córtex renal sem captação no córtex medular e no sistema coletor (figura. 5). A principal indicação do estudo é o diagnóstico da pielonefrite aguda e da seqüela (cicatriz) que eventualmente possa sobrevir. A cintilografia renal estática é particularmente útil em diferenciar pielonefrite da infecção Figura

Cintilografia estática com 99mTc-DMSA. Aspecto normal com captação uniforme do material no parênquima de ambos os rins.

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Figura

n avaliação do envolvimento renal por tumores e o diagnóstico diferencial de tumor e hipertrofia da coluna de Bertin;

Pielonefrite aguda em criança de três anos. A cintilografia estática revela nítida área de hipocaptação no pólo superior do rim direito sem modificar seu contorno. Rim esquerdo normal.

Figura

n diagnóstico do infarto renal, muito útil em rim transplantado; n diagnóstico do rim em ferradura.

Pesquisa de refluxo vesicoureteral (RVU)

7 E

Paciente com infecção urinária de repetição. Rim esquerdo diminuído com acentuada retração da cortical no terço médio. Rim direito com pequena cicatriz no pólo inferior. Pielonefrite por refluxo vesicoureteral bilateral.

do trato urinário inferior em crianças, quando os achados clínicos e laboratoriais podem não ser confiáveis. A imagem tem alta sensibilidade para um diagnóstico precoce, além de localizar e avaliar a extensão do processo inflamatório. A pielonefrite pode ser detectada como um único defeito de captação, como múltiplos defeitos focais envolvendo um ou ambos os rins ou, ainda, como acentuada hipocaptação comprometendo inteiramente o rim. Na fase aguda não se verifica perda de volume renal (figura 6). Se o tratamento for adequado e a evolução favorável, um exame após 3-6 meses pode evidenciar total recuperação do rim. A pielonefrite pode, eventualmente, evoluir para a cicatriz renal que se traduz, na cintilografia, como uma área focal de hipocaptação com perda do contorno renal – diminuição do volume (figura 7). Outras indicações da cintilografia renal são:

Existem dois métodos em medicina nuclear para a pesquisa do RVU: cistografia isotópica direta e cistografia isotópica indireta. A cistografia isotópica direta exige cateterização vesical para instilação do radiotraçador a partir de um frasco de solução fisiológica suspenso 80 cm acima da bexiga. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o detector da gamacâmara situado sob a mesa de exame. Durante as fases de enchimento da bexiga e micção, imagens seqüenciais são adquiridas a intervalos de dez segundos. Episódios de refluxo eventualmente são documentados ainda na fase de repleção vesical. Uma imagem estática é obtida imediatamente após a micção para avaliar o resíduo na bexiga. A exposição radiológica é mínima. Este método é mais sensível que a uretrocistografia miccional e a cistografia isotópica indireta, sendo capaz de

Figura

n quantificação relativa do córtex funcionante de cada rim no seguimento da pielonefrite por refluxo; n avaliação do parênquima renal pós-trauma. Lembrar que coleções urinárias podem ser documentadas com a cintilografia renal dinâmica; n avaliação das doenças císticas do rim; n diagnóstico do rim multicístico displásico; n diagnóstico de ectopia renal ou rim único; n avaliação da função relativa dos segmentos superior e inferior do rim duplicado;

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Cistografia isotópica direta demonstrando RVU à esquerda em criança de três anos com infecção urinária de repetição. Cintilografia renal com 99mTcDMSA da mesma paciente revelando seqüela grave de pielonefrite.

Figura

Cistografia isotópica indireta. Menina de seis anos com infecção urinária de repetição. Refluxo para o rim direito documentado no início da micção. Observar que ao final da micção a urina retorna da pelve renal para a bexiga.

detectar episódios de refluxo de pequeno volume. Não necessita cooperação do paciente, portanto, crianças de toda as idades podem ser examinadas (figura 8). A cistografia isotópica indireta tem como principal vantagem a capacidade de demonstrar RVU em condições fisiológicas, sem necessidade de cateterização vesical. O estudo é realizado com a administração venosa de um radiotraçador de eliminação urinária rápida (99mTc-DTPA/99mTc-MAG3). No momento em que o paciente refere repleção vesical, uma imagem estática é obtida (pré-miccional). Em seguida a micção é documentada numa seqüência de imagens a intervalos de dois segundos. Imediatamente, uma nova imagem estática (pós-miccional) é realizada. Esta seqüência é efetuada com o paciente na sua posição habitual de micção. Além de permitir a avaliação da função renal, esta técnica é muito menos traumática, física e emocionalmente, que a cistografia isotópica direta. O enchimento e o esvaziamento da bexiga são fisiológicos, testando a competência do sistema anti-refluxo sob condições normais de pressão na bexiga. O método, entretanto, exige cooperação total do paciente, não sendo indicado para crianças pequenas e pacientes que, por qualquer motivo, não possam cooperar (f igura 9). Grupos experimentados na investigação da infecção urinária em crianças sugerem a realização da uretrocistografia miccional como o método de escolha na primeira investigação do RVU. Isto se deve ao apurado estudo anatômico que o método radiológico permite nas malformações da uretra masculina e da bexiga. Os estudos com radionuclídeos, devido a sua segurança, sensibilidade e exposição radiológica mínima, estão indicados no seguimento de pacientes com RVU e avaliação da cirurgia anti-refluxo.

Cintilografia escrotal Este exame é utilizado no diagnóstico diferencial entre torção testicular e epididimite, como causa da dor escrotal aguda. O estudo do fluxo sangüíneo escrotal é obtido através

Figura

Torção de testículo. Há decréscimo de captação na hemibolsa direita.

Figura

Epididimite. Observa-se aumento do aporte sangüíneo para a hemibolsa direita.

de imagens seqüenciais, a intervalos de dois segundos, durante 60 segundos após a injeção venosa do radiotraçador (99mTcpertecnetato). Imediatamente após o fluxograma obtém-se uma imagem estática da bolsa escrotal. Na torção aguda do testículo, verifica-se área de hiporradioatividade na bolsa escrotal determinada pela severa diminuição de aporte sangüíneo (f igura 10). Os achados cintilográficos nos processos inflamatórios agudos são marcadamente diferentes da torção. As imagens do fluxograma revelam acentuado aumento de aporte sangüíneo para a hemibolsa afetada (figura 11). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Na detecção da varicocele emprega-se a cintilografia com hemácias marcadas. A técnica consiste na marcação in vivo das células vermelhas com 99mTc. A imagem do “pool” sangüíneo escrotal é obtida com o paciente em pé, em condições de repouso e sob manobra de Valsalva. O aumento da radioatividade na topografia do plexo pampiniforme pode detectar varicocele em pacientes sem anormalidades no exame físico (figura 12).

Figura

Basal

Valsalva

Varicocele à esquerda. Notável o efeito da manobra de Valsalva, observado na imagem à direita.

Bibliografia recomendada

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THRALL JH, ZIESSMAN H. Nuclear medicine. The requisites. Mosby, 1995. TREVES ST. Pediatric nuclear medicine. 2nd ed. Springer-Verlag, 1995. DUBOVSKY EV et al. Report of the radionuclides in nephrourology committee for evaluation of transplanted kidney seminars in nuclear medicine. W.B. Saunders Company 1999; 29(2): 175-88. BROWN SCW. Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive uropathy . In: Murray IPC, Ell PJ, William Strauss H. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill Livingstone, Edinburg, 1995; p. 271-93.

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Capítulo 7

Radiologia Intervencionista Pedro Paulo de Sá Earp

A radiologia intervencionista pode ser definida como o conjunto de atitudes terapêuticas em que a imagem indireta, fornecida por qualquer meio técnico que não simplesmente o olho humano, aplicado diretamente ou através de instrumento óptico, seja fundamental para sua realização. Estas intervenções têm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo urologista interessado nesta área. A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas diversas fases da vida: • intra-uterina, • infância e • fase adulta. As entidades nosológicas que serão abordadas neste capítulo abrangem mais comumente o rim e retroperitônio: tumor, cisto, estenose pieloureteral, cálculo, abscesso e coleções urinárias, estenose arterial, trauma arterial e fístula, hidronefrose; o testículo: varicocele e ainda as biópsias radiologicamente guiadas, como as dos nódulos linfáticos após linfografia. As malformações fetais ocorrem na proporção de 1:200 nascimentos. O sistema urinário está comprometido, nestas circunstâncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do útero o líquido amniótico é um dialisado do soro materno, essencial para a manutenção da temperatura e homeostase bioquímica. O volume líquido permite o movimento do feto e seu desenvolvimento pulmonar. A partir da vigésima semana o feto modifica essencialmente o volume do líquido amniótico e sua composição através da deglutição e micção. Processos obstrutivos urinários e agenesia renal vão levar a oligoidrâmnio, com repercussões muito severas. No campo das obstruções pode haver: • obstrução ureteropiélica, • obstrução ureterovesical, • obstrução uretral. Endereço para correspondência: Centro Médico Sorocaba Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo 22271-110 - Rio de Janeiro - RJ Telefax: (0--21) 527-9927

A solução para estas obstruções consiste na instalação de “shunts” (derivações) descompressivos. A causa mais comum de hidronefrose congênita é a estenose da junção pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recémnatos. Ainda pode ocorrer a obstrução ureterovesical, mais rara e tipicamente relacionada a duplicação renal com dois sistemas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais comum na válvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser encontrada atresia uretral e cloaca persistente. A cirurgia fetal está indicada principalmente na obstrução uretral (válvula da uretra posterior), consistindo na colocação de “shunt” vesicoamniótico com o objetivo de: • descomprimir o sistema urinário fetal; • evitar exclusão renal; • restaurar o volume do líquido amniótico. Está indicada quando houver cariótipo fetal normal, ausência de outra malformação fetal associada, gestação inferior a 32 semanas e rim fetal ainda viável (ausência de hiperecogenicidade ultra-sonográfica e bioquímica urinária fetal demonstrando sódio, cloro, cálcio e osmolaridade menores que 100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente). O sucesso do procedimento deve ser observado através de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento da derivação, a restauração do volume do líquido amniótico e desaparecimento da dilatação do sistema coletor renal, do ureter e da bexiga.

Hidronefrose Derivação urinária externa - Nefrostomia A nefrostomia pode ser definida como uma derivação do sistema coletor renal para o meio externo. É indicada quando a função renal está severamente comprometida em função de um processo obstrutivo, quando há um quadro infeccioso renal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado também por quadro obstrutivo ou como preparativo para cirurgias renais percutâneas. Evidentemente esta derivação externa é realizada somente quando não é possível a desobstrução endoscópica retrógrada. Existem situações especiais em que a instalação de um cateter de nefrostomia está indicada, por exemplo, quando se quer estudar a função de um rim obsGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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truído e sua capacidade de recuperação, quando se quer medir fluxo e pressão intrapiélica (Teste de Whitaker) ou quando se quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pequenas fístulas ou traumatismos ureterais. A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob sedação ou sob anestesia geral. O paciente é colocado em decúbito ventral ou semi-oblíquo, de acordo com a preferência do urologista. Utiliza-se, quando não existe nenhum contraste dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba) para a primeira punção do sistema coletor. A profundidade da punção e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orientação ultra-sonográfica. De outra forma a agulha de punção pode ser inserida a 2 cm abaixo da décima segunda costela e a 2 cm lateralmente à borda externa do psoas. A agulha é aprofundada lentamente até que a distância, calculada pela ultrasonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar, em pêndulo, junto com os movimentos respiratórios do paciente (difícil de ser apreciado com agulhas muito finas, como a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim, sente-se uma resistência maior à progressão da agulha. Devese progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e iniciar suave aspiração enquanto se vai retirando muito lentamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agulha, alguns mililitros são aspirados e, logo em seguida, contraste é injetado lentamente, sob controle fluoroscópico para se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a manobra não for bem-sucedida na primeira vez, pode ser repetida diversas vezes já que o calibre da agulha é muito fino e não provoca grandes danos ao rim. Se não se consegue atingir o sistema coletor na primeira punção, a agulha deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada. Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiramse alguns mililitros para que, ao injetar contraste, não haja uma superdistensão do sistema e rompimento dos fórnices renais. O contraste injetado deve ser diluído de modo tal que possa desenhar os cálices sem obstruir a visão dos instrumentos que vão ser inseridos no rim. Tão logo o sistema coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a punção definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendose o cálice mais adequado. A urina com contraste deve sair livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo (sempre sob controle fluoroscópico). Estando o fio bem posicionado, parte-se para a dilatação do trajeto renocutâneo, utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatação vai até um calibre suficientemente grande para facilitar a posterior inserção do cateter definitivo. Vários tipos de cateter de nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley, Nelaton ou o mais utilizado, que é o tipo rabo de porco (“pig tail”). O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado à pele, com alguma folga nos pacientes muito obesos para que saída inadvertida não possa ocorrer. Este fato é extremamente indesejável já que a reinserção de cateter em sistema coletor vazio é muito mais difícil.

Cap 07 - Radio-Inter.pm6

Figura

Cisto renal Punção aspirativa Os cistos renais são relativamente comuns, sobretudo após os 50 anos. Raramente necessitam intervenção, exceto se pelas suas dimensões e posição estiverem comprimindo o sistema coletor e impedindo a drenagem urinária adequada ou causando dor ou desconforto. As intervenções cirúrgicas abertas raramente são empregadas. Quando um cisto renal não responde bem ao tratamento radiológico intervencionista pode-se optar por marsupialização do mesmo por via laparoscópica. Habitualmente, se um cisto renal tem indicação de tratamento pode-se optar por punção e aspiração do conteúdo do cisto, o qual pode ser enviado para análise bioquímica ou para exame citológico. A punção deve ser feita sob orientação ultra-sonográfica, podendo a ponta da agulha de aspiração ser posicionada bem no meio da cavidade cística e toda a aspiração ser acompanhada em tempo real pelo ultra-som. O ponto da punção na pele deve se situar na região que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de não transpassar outros órgãos, tais como intestino, fígado ou baço. Algumas vezes é impossível esvaziar completamente o cisto porque a ponta da agulha bate de encontro à sua parede que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo alguns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdução de pequenos drenos, tais como o “pig tail”, que permitirão o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma

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grande tendência de estes cistos se refazerem, mesmo que demore muito tempo, alguns autores defendem a idéia de se introduzirem, ao final do esvaziamento, substâncias esclerosantes que promoverão aderências entre as paredes dos cistos. Deve ficar claro que a punção de um cisto é procedimento de exceção, devendo-se usar, na maioria das vezes, apenas observação periódica através de controles ultra-sonográficos.

Figura

PUNÇÃO DE CISTO

Tumor renal Embolização A embolização se aplica a diversos casos, tais como sangramentos importantes devido a transecção traumática ou iatrogênica de artérias renais, aneurismas e fístulas conseqüentes a biópsias ou cirurgias percutâneas. A embolização de tumor renal está indicada principalmente quando se trata de tumor inoperável que esteja sangrando de forma importante ou quando o paciente não possui condições para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo em risco iminente a vida do indivíduo ou causando grande sofrimento. A técnica de embolização consiste basicamente em colocação de cateter vascular através de punção da artéria femoral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artéria que nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anestesia local complementada por analgesia, já que a dor do infarto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vascularização do tumor, o cateter vascular é posicionado estrategicamente, e substância embolizante é injetada. Vários materiais podem ser introduzidos através do cateter. Os mais comumente utilizados são: espirais metálicas, gelfoam, músculo autólogo, coágulos etc. Subseqüentemente ao tratamento, os pacientes podem apresentar dor, náuseas e febre, que acabam por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta técnica é que fenômenos tromboembólicos indesejáveis podem acidentalmente ocorrer. A embolização tumoral tem sido muito pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos especiais.

Abscesso renal e retroperitoneal Drenagem O abscesso renal e retroperitoneal é diagnosticado com maior segurança através da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se localizar em um dos três maiores espaços definidos pelo peritônio posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fáscia de Gerota e pela extensão posterior da fáscia transversalis. Qualquer que seja a localização do abscesso retroperitoneal, ele deve ser bem definido através dos métodos de imagem para que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade peritoneal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue um melhor estudo da coleção, por outro lado a ultra-sonografia proporciona melhor orientação para a inserção do cateter de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma, caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e até para a cavidade peritoneal. A tomografia computadorizada que se baseia na diferença de densidade dos tecidos é mais efetiva nos doentes obesos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineação entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquéticos a ultrasonografia pode se demonstrar superior. Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso, podem ser: massa redonda ou oval, com atenuação central (0 a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuação devido ao processo inflamatório realçado pelo contraste que impregna os vasos congestos, formando uma espécie de anel; aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema inflamatório; espaçamento da fáscia de Gerota; presença eventual de gás. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa não-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos; irregularidade fina das paredes; presença de debris ecogênicos no interior (se o abscesso não for muito espesso). Com freqüência os abscessos renais e retroperitoneais são suficientemente volumosos para deslocar os órgãos vizinhos, formando uma janela que facilita a inserção de drenos percutâneos.

Técnica de drenagem de abscesso O paciente é posicionado da maneira mais confortável para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa acompanhar o procedimento de inserção do cateter de drenagem. Habitualmente é utilizada anestesia local. O local e o trajeto da punção para drenagem é escolhido de tal modo que a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contaminação. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou no espaço atrás do peritônio posterior, a punção deverá ser feita através do parênquima renal, como nas nefrostomias. Uma vez determinada a profundidade do abscesso em relação ao ponto de entrada na pele, a agulha é marcada com relação a esta distância. O direcionamento é indicado pela ultra-sonografia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqüentemente uma agulha 19 com mandril. Confirmada a presença da ponta da agulha no interior do abscesso, o mandril é retirado e alguns GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mililitros de secreção são aspirados e enviados para cultura específica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia com extremidade curva (em jota), retira-se então a agulha e inicia-se a dilatação do trajeto com os dilatadores fasciais de teflon. Tão logo seja possível, um cateter de drenagem, com múltiplos orifícios, é introduzido no abscesso. Este cateter é conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravidade, vai esvaziar gradualmente o conteúdo do abscesso. Por vezes o abscesso é septado ou multiloculado, obrigando à inserção de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser fixado à pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser muito segura já que a saída inadvertida do cateter dificilmente pode ser corrigida. Freqüentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24 a 48 horas. O dreno, que está firmemente fixado à parede, é aí deixado por um espaço de tempo que em geral atinge os 14 dias. Uma vez se constate que não há mais drenagem de qualquer material, o dreno é deixado por mais 24 a 48 horas e depois é retirado. Se o quadro clínico do paciente não melhorar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma tomografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de controle deve ser realizada. Elas evidenciarão um possível deslocamento do cateter para fora do abscesso ou a presença de abscesso multiloculado, que se manteve em parte não-drenado, merecendo novas punções.

Estenose de artéria renal Angioplastia da artéria renal Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertensão arterial têm como causa estenose de artéria renal, e vários são os métodos empregados para seu diagnóstico. Até alguns anos atrás somente através de cirurgias abertas eram as estenoses corrigidas. Há aproximadamente 24 anos iniciaram-se as primeiras correções de obstruções de artéria renal causadas por arteriosclerose, por via percutânea transluminal angioplástica, mas somente 14 anos após, em virtude de aperfeiçoamento técnico dos cateteres vasculares, é que se iniciou uma nova era no campo das angioplastias.

Técnica Vários tipos de cateter e de técnicas são hoje utilizados para correção de estenoses da artéria renal. Classicamente o procedimento consiste na punção de artéria e passagem de fio guia seguido de inserção de cateter vascular, o qual vai, mediante controle fluoroscópico, seletivamente até o ponto da estenose arterial. Nessa ocasião é passado, com delicadeza, um fio guia que irá caminhar para além do ponto do estreitamento. Em seguida, é introduzido um cateter balão de angioplastia que, mediante visão fluoroscópica dos marcadores metálicos do balão, é posicionado na região da estenose arterial. Nesse momento, o balão é inflado com uma pressão de 5 atmosferas por cerca de 5 a 10 segundos, três a quatro vezes, até que a dilatação esteja completa. O balão é retirado, e uma arteriografia é realizada a fim de que sejam avaliados os resultados imediatos.

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Os melhores resultados com a angioplastia transluminal percutânea renal têm sido encontrados nos casos de hiperplasia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o tratamento de estenoses de artéria renal provocadas por arteriosclerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de sucesso). Novas técnicas empregando lasers, “stents” e agentes fibrinolíticos irão certamente influenciar os resultados quando analisados com maior tempo de observação. Resultados muito consistentes têm sido encontrados no tratamento das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses arteriais dos transplantes renais quando é empregada a angioplastia transluminal percutânea.

Estenose pieloureteral Endopielotomia sob controle ultra-sonográfico Técnicas de imagem tem fornecido um importante auxílio no transcurso do tratamento endoscópico da estenose da junção pieloureteral. Como é sabido, em cerca de 31% dos casos existem vasos cruzando a junção pieloureteral, os quais podem ser cortados durante a secção endoscópica da estenose da junção pieloureteral. Estes vasos podem ser evitados se o direcionamento da secção for modificado, seguindo orientação fornecida por ultra-sonografia intraluminal realizada imediatamente antes do corte endoscópico do ureter. O probe de ultra-som, veiculado através de um fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus com uma velocidade de 30 revoluções por segundo e pode ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com 10 graus da linha perpendicular. O cateter é radiopaco e portanto pode ser observado através de fluoroscopia. Podese fazer desta forma uma avaliação da anatomia periureteral e verificar a existência ou não de um caso polar cruzando a junção pieloureteral. Assim, acidentes graves podem ser evitados. Técnica cirúrgica convencional pode ser escolhida se a hidronefrose for provocada por compressão extrínseca causada por vaso arterial.

Cálculo renal Nefrolitotripsia percutânea Todo tratamento percutâneo de cálculo renal pressupõe acesso ao rim, feito sob controle fluoroscópico. A visibilização do sistema coletor renal se faz pela introdução de contraste no seu interior através de cateterismo ureteral retrógrado ou pela punção direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma vez radiologicamente visível o sistema coletor, estuda-se sua anatomia, a posição e o formato do cálculo e a melhor forma de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente diluído de modo a permitir a boa visibilização dos instrumentos que vão sendo introduzidos no sistema coletor. O restante do procedimento, do ponto de vista radiológico, é idêntico ao da nefrostomia percutânea.

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Varicocele Embolização percutânea A varicocele é responsável por uma parte razoável dos casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado através de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal às veias (ou à veia espermática), quer por acesso inguinal ao plexo venoso testicular. Como alternativa aos métodos cirúrgicos convencionais, introduziu-se o método percutâneo de embolização venosa testicular no tratamento de varicoceles com resultados razoáveis.

Técnica de embolização Vários tipos de material podem ser utilizados para a embolização da veia espermática: molas, plugues e “coils” com camada de polivinil, entre outros. A punção habitualmente pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia cava inferior. Após isto, um cateter de angiografia é dirigido através da veia renal para a veia espermática, quando então uma radiografia contrastada é realizada para estudo da circulação local. Ultimamente o acesso preferido é feito pela veia femoral. A seguir, o material para promover a oclusão venosa é liberado dentro da veia espermática. Estes “coils” são feitos de tal forma que sua migração e a possibilidade de embolização não ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso de anestesia local, tempo de internação menor que 24 horas, índice de complicações mínimo e resultado geral satisfatório. Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de procedimento é superior. A seleção dos pacientes, baseada na anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata-

mente antes do procedimento, é de extrema importância. Para exemplificar, a técnica deve ser evitada naqueles doentes cuja veia espermática desemboca em veia intra-renal, com maior possibilidade de ruptura. A taxa de recorrência, inicialmente de 11%, baixou para 4%; o risco de aparecimento de hidrocele é praticamente nulo, não sendo desprezível no tratamento cirúrgico convencional. O índice de sucesso obtido na colocação de “coils” tem sido de 75% a 90%, entretanto um significativo número de homens tem requerido intervenção cirúrgica convencional posteriormente.

Biópsia de nódulos linfáticos Embora seja um método de exceção, a biópsia de nódulos linfáticos previamente contrastados por linfografia é válida em circunstâncias especiais, quando paira dúvida, apesar da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética. A biópsia é feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre nódulos previamente contrastados. Quando as massas são mais volumosas, o direcionamento da punção aspirativa pode ser feito através do ultra-som. Não há necessidade de anestesia maior, bastando infiltração com anestésico local. O perfeito controle do local de punção se faz através de fluoroscopia, movendo-se o paciente para posições oblíquas ou com a movimentação do arco em C. O deslocamento da agulha coincidindo sincronicamente com a movimentação do nódulo linfático prova que a ponta da agulha está dentro do nódulo, e a aspiração pode ser realizada. Em casos de dúvida, este procedimento é válido, podendo ser decisivo para deliberações terapêuticas.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6.

RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. São Paulo, 1987. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA W. Techniques in endourology. Minneapolis, 1984. LEROY AJ, MAY GR, BENDER CE, WILLIAMS HJ, MCGOUGH PF, SEGURA JW, PATTERSON DE. Percutaneous nephrostomy in neo-nates and infants. Radiology, 1984; 151: 607. SEGURA JW. Endourology. J. Urol, 1984; 132: 1079. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA WR, HUNTER DW et al. Rapid balloon dilatation of the nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 8

Uropatia Obstrutiva Luiz Carlos de Almeida Rocha* Fernando César Koleski

Introdução A obstrução ao fluxo de urina pode ocorrer em qualquer segmento do trato urinário de forma aguda ou crônica devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A obstrução aguda resultará geralmente em sintomas exuberantes e, via de regra, referidos de acordo com o local da obstrução (rim, ureter ou bexiga). Um quadro clínico com dor intensa, de início abrupto, está associado à obstrução aguda. Ao contrário, processos obstrutivos crônicos geralmente são assintomáticos até o momento em que surgem sinais relacionados a este processo (massa palpável, infecção urinária recorrente ou até mesmo insuficiência renal). O tempo exato que decorre entre a obstrução, seu diagnóstico, e a possibilidade de recuperação da função renal, quer seja uni ou bilateral, não está claramente estabelecido, mas acredita-se que seja algo em torno de seis a oito semanas. Em função disso é que se dá importância ao diagnóstico da uropatia obstrutiva em tempo hábil, de maneira que possibilite recuperar, manter ou preservar a função renal.

Fisiopatologia da obstrução A maioria dos estudos relacionados ao mecanismo da obstrução urinária tem por base a obstrução completa unilateral do ureter. Após uma obstrução aguda completa do ureter, há uma elevação da pressão do sistema coletor a valores que se aproximam ou superam os 50 mmHg e que variam de acordo com o fluxo urinário naquele momento. Passado algum tempo, há uma tendência temporária de este valor voltar a níveis normais, o que leva à confirmação de que outros fatores estejam envolvidos no mecanismo de resposta à obstrução do trato urinário. Deste aumento de pressão, surgem três diferentes fases de alterações hemodinâmicas:

*Endereço para correspondência: Rua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches 82130-080 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 254-5007 Fax: (0--41) 253-4373

• Aumento temporário do fluxo sangüíneo renal em resposta a uma dilatação arteriolar aferente, numa tentativa de se manter o mesmo ritmo de filtração glomerular (RFG) diante do rápido aumento da pressão intra-renal. • Elevação da resistência arterial intra-renal, motivada pelos fatores vasoconstritores, que se iniciam de três a cinco horas após a instalação da obstrução. As arteríolas aferentes representam o provável local onde ocorre a vasoconstrição. • Vasoconstrição intra-renal intensa, iniciando-se 18 a 24 horas após o episódio de obstrução, resultando em um fluxo sangüíneo renal diminuído. Isto ocorre no momento em que a pressão intratubular está em fase de redução ou até mesmo já normalizada. A diminuição da pressão é mais significativa nas obstruções unilaterais. A partir dessa fase, o dano renal começa a se estabelecer devido principalmente à elevada resistência vascular renal e à vasoconstrição acentuada. O momento exato em que uma obstrução aguda se torna crônica ainda não está precisamente definido e é foco de controvérsias. Porém, pode-se dizer que a fase crônica está estabelecida a partir do momento em que as alterações patológicas começam a surgir, como a atrofia tubular, o espessamento intersticial, o desenvolvimento de fibrose representado pela perda de néfrons. Geralmente há acentuada dilatação do sistema coletor e perda de parênquima renal. A este processo dá-se o nome de hidronefrose, que representa o substrato anatomopatológico da uropatia obstrutiva. Outro ponto de controvérsia é a capacidade de recuperação da função renal após a desobstrução. O alívio rápido da obstrução aguda aparentemente não leva a nenhum dano na função renal, sem repercussão a longo termo. A partir de quatro a sete dias de obstrução completa, segundo dados observados em estudos experimentais em animais, a perda da função renal começa a ser signif icativa, o que pode ainda ser potencializado pela coexistência de isquemia ou infecção. Mesmo após a desobstrução, a função renal ainda pode permanecer reduzida por dias, e a recuperação ocorre de forma muito mais lenta, não sendo completamente restabelecida em grande parte dos casos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Tabela

1 PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETÁRIA

FAIXA ETÁRIA

CRIANÇA

SEXO

ADULTO JOVEM

Ambos

Masculino

ADULTO

Feminino

Masculino

Prováveis causas

• Estenose da JUP*

• Litíase

• Gestação

• HPB***

de obstrução

• Obstrução da JUV**

• Estenose da JUP*

• Litíase

• Câncer da próstata

• Ureterocele

• Estenose do ureter

• Estenose da JUP*

• Válvula da uretra

Feminino • Tumores pélvicos

• Iatrogênese

• Litíase * JUP = Junção ureteropiélica; ** JUV = Junção ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prostática begnina.

Diagnóstico História e exame físico Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim como um exame físico detalhado, são pontos iniciais cruciais para o estabelecimento de uma linha de raciocínio no diagnóstico da uropatia obstrutiva. A história clínica do paciente deve levar em consideração as causas mais freqüentes de obstrução, que variam geralmente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1 demonstra, resumidamente, as principais causas de obstrução, estratificadas de acordo com o grupo de pacientes. A dor é o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de início, intensidade, localização, irradiação, além de outros sintomas associados, como a presença de náuseas ou vômito, indicando reflexos vasovagais ou irritação peritoneal. Sintomas e sinais relacionados ao hábito miccional do paciente auxiliam no levantamento de hipóteses diagnósticas, como a presença de urgência miccional, disúria, hematúria ou outras alterações no aspecto da urina, assim como o relato de eliminação espontânea de cálculo. História de dificuldade miccional progressiva, de longa data, associada à parada completa ou quase completa da eliminação de urina a um aumento do volume abdominal indicam um quadro de retenção urinária, com globo vesical, secundário por hiperplasia da próstata, por exemplo. A dor nestes casos nem sempre é evidente pelo longo tempo de evolução dos sintomas. O relato de dor lombar do tipo cólica após a ingestão de grande quantidade de líquidos é sintoma clássico da presença de obstrução da junção ureteropiélica e deve sempre ser pesquisado em adultos jovens com história de dor lombar intermitente. Sinais sistêmicos como febre, associados ou não a comprometimento do estado geral, levam a suspeita de processo infeccioso, o que, na existência de obstrução urinária, tornase uma emergência urológica. Sempre deve ser lembrado que em pacientes idosos ou debilitados, a febre pode não se manifestar.

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A história pregressa com registro de eliminação de cálculos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente na cavidade pélvica, cirurgias urológicas endoscópicas ou abertas, cirurgias ginecológicas ou colônicas pode estar relacionada com o fator obstrutivo causal. O exame físico deve, além de avaliar o estado geral do paciente, procurar massas palpáveis que possam sugerir a altura da obstrução no trato urinário. O achado de um globo vesical leva a acreditar que a obstrução é infravesical, assim como o achado de um rim palpável leva à sugestão da existência de obstrução ureteral com hidronefrose associada. Outra forma de se conduzir o raciocínio clínico é procurar relacionar as prováveis causas de obstrução de acordo com sua localização no trato urinário. A tabela 2 relaciona as principais entidades clínicas com base neste princípio. Considerando-se as hipóteses levantadas através da história e do exame físico, os exames complementares vão estabelecer uma seqüência na investigação do quadro clínico, que deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hipóteses diagnósticas.

Urinálise/Urocultura A presença de infecção urinária na vigência de um processo urinário obstrutivo está relacionada à facilidade de multiplicação bacteriana em função da estase urinária. A urinálise pode demonstrar presença de grande número de leucócitos, sugerindo processo infeccioso, e é feita de rotina em todos os pacientes com queixas urinárias. A presença de nitrito positivo, apesar de ser um exame com alto índice de falso-negativo, também leva à sugestão da vigência de infecção urinária. Cultura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos, preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tratamento.

Exames laboratoriais A dosagem sérica de uréia, creatinina e potássio é imprescindível na suspeita de obstrução urinária para que se possa determinar o grau de impedimento da função renal, a elaboração de um cronograma de investigação, estabelecimentos de

Tabela

2 PRINCIPAIS CAUSAS DE UROPATIA OBSTRUTIVA RELACIONADAS À SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL

Mecânica • HPB**

Funcional • Dissinergia detrusora esfincteriana

• Estenose da uretra

OBSTRUÇÃO SUPRAVESICAL Intrínseca

Extrínseca

• Litíase

• Gestação

• Litíase

• Tumores do ureter

• Tumores

• Segmento ureteral adinâmico

• Farmacológica • Estenose do colo vesical • Válvula de uretra posterior

OBSTRUÇÃO DA JUP*

• Estenoses do ureter • Aneurismas (actínica, iatrogênica, inflamatória, tuberculose) • Endometriose • Necrose papilar

• Vaso anômalo

• Fibrose retroperitoneal

• Ureteroceles

• Lipomatose pélvica

• Corpo estranho

• Iatrogênese

• Litíase uretral

• Doença de Crohn, doença diverticular

* JUP = Junção ureteropiélica; ** HPB = Hiperplasia prostática benigna.

deve ser procurada a fim de se tentar definir a altura da obstrução. Sinais ultra-sônicos compatíveis com a presença de doença litiásica devem ser investigados (áreas hiperecogênicas com sombra acústica posterior). Ultra-som transretal ou transvaginal pode ser útil, esporadicamente, para investigação de cálculos ureterais distais. O grau de dilatação pode ser subjetivamente avaliado, sendo útil sobretudo para comparações posteriores. Deve-se lembrar que um sistema dilatado nem sempre está obstruído, e resulta-

medidas terapêuticas e monitoramento da recuperação após o início do tratamento. O hemograma completo deve ser solicitado a paciente com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita de anemia, quase sempre associada à insuficiência renal.

Ultra-som

O exame ultra-sonográfico possui atributos considerados ideais para a avaliação de um quadro de uropatia obstrutiva. É um método não-invasivo, rápido, portátil, sem a utilização de contraste ou radiação, relatiTabela vamente de baixo custo. Recentes inovações, com a utilização do doppler associado ao ultraPRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOS som, tornaram este exame ainda mais importanFALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOS te para a investigação de obstrução do trato uriCOM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL nário e suas repercussões.

Ultra-som convencional O ultra-som pode ser utilizado em qualquer paciente com suspeita de obstrução renal. Pacientes com elevação dos níveis de creatinina, sem causa aparente ou apresentando um episódio recente de disfunção renal, são comumente avaliados através de ultra-som. O achado mais importante nestes casos é a presença de dilatação renal ou ureteral. O tamanho do rim vai geralmente definir o processo como agudo ou não, evidenciando dilatação da via excretora associada a sinais de atrofia parenquimatosa. A dilatação do ureter

RESULTADO

FALSO-POSITIVO

FALSO-NEGATIVO

(dilatado mas não-obstruído) (obstruído mas não-dilatado) CAUSAS

• pelve extra-renal • Vasculatura renal proeminente • Dilatação residual • Dilatação resultante de refluxo vesicoureteral • Megacalicose congênita • Necrose papilar • Pielonefrite • Globo vesical • Diabetes insipidus

• Fase precoce do processo obstrutivo • Hipovolemia • Desidratação • Fibrose retroperitoneal • Metástases retroperitoneais

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dos falso-positivos ou falso-negativos podem ser freqüentes, como mostra a tabela 3. Os grandes fatores limitantes da ultra-sonografia convencional estão relacionados à incapacidade de uma avaliação funcional do rim e ao fato de ser um exame extremamente dependente da experiência do examinador, o que pode ser fundamental em alguns casos. O ultra-som também é um exame bastante útil para a avaliação do volume e da anatomia prostática, assim como para determinar o volume urinário residual pós-miccional, na apreciação de pacientes com suspeita de obstrução infravesical.

Doppler ultra-som Alguns resultados de exames intitulados como “hidronefrose moderada” representam, na verdade, nada mais do que uma vasculatura renal proeminente. A distinção destas duas entidades é importante para se determinar se a investigação deve prosseguir ou não, e é facilmente fornecida pelo doppler ultra-som. Outro uso do doppler ultra-som é na identificação de “jatos ureterais”. Quando o ureter está patente, os jatos de urina entrando na bexiga, próximo à junção ureterovesical, podem ser identificados. Se um jato ureteral é identificado, a patência ureteral, mesmo que parcial, é confirmada. A determinação do índice de resistência (IR) intra-renal provida pelo doppler ultra-som é bastante útil nos casos de uropatia obstrutiva e vem ganhando maior importância clínica nos últimos anos. O IR pode ser determinado através da fórmula:

IR =

(pressão sistólica máxima - pressão diastólica mínima) pressão sistólica máxima

Um aumento na resistência ao fluxo resulta em uma relativa redução no fluxo diastólico comparado com o fluxo sistólico, e, portanto, em um elevado índice de resistência. Como qualquer outro exame de ultra-som, a experiência do examinador é fundamental. A maioria dos estudos sugere que um índice de resistência de até 0,70 pode ser aceito como limite superior de normalidade. É importante lembrar que este índice sofre alteração diante de hipotensão, bradicardia, e quando da presença de coleção líquida perirrenal ou subcapsular.

Urografia excretora A urografia excretora é uma prova radiomorfológica e funcional do trato urinário e um ótimo exame para a investigação de pacientes com obstrução do sistema coletor. Todavia, não está indicada para pacientes com níveis séricos de creatinina superiores a 2,5 ng/dl, já que a excreção do contraste depende da função renal. É bom lembrar a referência prévia de reações alérgicas significantes pelo uso do contraste iodado. Em casos selecionados, o exame pode ser realizado em pacientes com história de reação alérgica leve ao contraste, desde que adequadamente preparados para o exame (predni-

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sona, 10 mg VO na véspera do exame e 10 mg PO na manhã do exame geralmente são suficientes para se evitarem reações alérgicas). Na obstrução aguda completa, o achado clássico na urografia excretora (UE) será um nefrograma persistentemente denso. Nos minutos iniciais o nefrograma pode parecer normal, mas à medida que o contraste se acumula nos néfrons e não é excretado, torna-se evidente. O nefrograma torna-se mais denso ainda à medida que a água é reabsorvida pelos túbulos, concentrando o contraste. A opacificação do sistema coletor pode continuar por horas, atingindo o pico geralmente seis horas após o início do exame. Este nefrograma pode persistir por mais de 24 horas em alguns casos. A eliminação retardada de contraste pelo sistema coletor é sinal de obstrução quase completa. O grau de retardo é variável em função do grau de obstrução, podendo demorar várias horas até que a opacificação comece a ocorrer. A dilatação do sistema coletor nos processos agudos é menos significativa e só vai ocorrer a partir de um dia de obstrução, iniciando-se por ectasia do cálice. Geralmente não há aumento significativo do tamanho renal nestas situações agudas. Na obstrução crônica, as alterações são mais variadas. O nefrograma pode ser normal, a não ser que já exista perda de parênquima renal. Mesmo nas obstruções mais severas, um nefrograma, mesmo que “pálido”, pode ser observado. A visualização deste nefrograma pode, em alguns casos, somente ser possível 24 horas após a injeção do contraste. A dilatação do sistema coletor é geralmente acentuada, caracterizando a obstrução crônica. As obstruções parciais tendem a produzir alterações no nefrograma, na excreção de contraste, no tamanho do rim, assim como no seu parênquima. Estas alterações vão variar de acordo com o grau e o tempo de obstrução. O grau máximo de comprometimento da função renal está representado pela exclusão funcional do rim afetado.

Pielografia retrógrada Na busca de maiores informações anatômicas, quando a UE não mostrou função renal, ou nas situações em que ela não pôde ser realizada, quer seja pela presença de níveis séricos elevados de creatinina, ou pela presença de história de reação alérgica severa a contraste iodado por via intravenosa, a pielografia retrógrada é um excelente método complementar. O exame irá definir o nível e o grau da obstrução, assim como estabelecer se a obstrução é de origem intra ou extraluminal. Permite ainda, pela presença do cateter dentro do ureter, a coleta de material para citologia, o posicionamento de “stents” ureterais para desobstrução de um sistema parcialmente obstruído, ou até mesmo a tentativa de manipulação ou extração de um cálculo ureteral.

Pielografia anterógrada Antes de se considerar a realização de pielografia anterógrada, a suspeita de obstrução deve ser alta e previamente confirmada por algum outro exame complementar, por exemplo, ultra-som. Pode ser indicada quando a pielografia retrógrada não pôde ser realizada em função de algum obstáculo

anatômico (derivações urinárias com intestino, reimplante ureteral, obstáculo intransponível, ou em bexigas com trabeculações severas que impedem a localização dos óstios ureterais). A punção inicial do sistema coletor pode ser guiada por fluoroscopia ou ultra-som. Nos sistemas que não concentram ou excretam contraste, o ultra-som é definitivamente mais útil que a fluoroscopia, em mãos experientes. Após a punção inicial, o sistema deve ser parcialmente drenado a fim de se obter material para exames bacteriológicos, quando necessário, assim como para possibilitar a injeção de contraste neste sistema a baixa pressão. As informações obtidas com este exame são semelhantes às obtidas com a pielografia retrógrada, possibilitando ainda a colocação de nefrostomia percutânea para drenagem desta unidade renal. Este acesso renal percutâneo pode possibilitar a realização do teste de Whitaker para avaliar a viabilidade do órgão. A combinação de um exame retrógrado com a via anterógrada pode ser necessária em alguns casos.

Teste de Whitaker É geralmente utilizado quando uma obstrução parcial existe, mas não se sabe qual a sua repercussão funcional. O teste explora a relação entre pressão e fluxo para uma determinada obstrução parcial. Utilizando-se de um fluxo constante (até 10 ml/min), a pressão gerada para superar a obstrução pode ser medida tendo-se como base a pressão vesical e a pressão do sistema que está sendo empregado na realização do teste. A pressão relativa resultante é a medida quantitativa do grau de obstrução. Este teste está baseado na teoria de que maiores pressões resultarão em maior probabilidade de dano e perda de parênquima renal se nenhuma intervenção for realizada. Por prover informações quantitativas, apresenta vantagens sobre os exames de imagem. Os resultados deste teste devem ser inferiores a 15 cm/H2O. Pressões maiores do que 22 cm/ H2O sugerem obstrução. Conhecido por ser o “gold standard” na avaliação de um processo obstrutivo, o teste de Whitaker na prática diária é de difícil realização, sendo um exame invasivo. Além disso, alguns estudos ainda sugerem que, mesmo quando realizado adequadamente, o teste de Whitaker não é capaz de indicar a verdadeira necessidade de uma cirurgia ou a probabilidade de recuperação da função renal após a cirurgia.

Renograma diurético Renogramas diuréticos são bastante úteis na avaliação de pacientes com suspeita de obstrução. É um exame não-invasivo que pode ser utilizado mesmo na existência de hipersensibilidade a contraste ou na presença de função renal moderadamente prejudicada. Com a utilização concomitante de um diurético, geralmente furosemida, as cintilografias renais podem diferenciar obstruções parciais de sistemas dilatados mas não obstruídos. Os radiofármacos mais comumente utilizados são o MAG3 e o DTPA. Para avaliação de obstrução, o MAG 3 é o agente de escolha, uma vez que é eliminado mais eficientemente pelo rim do que o DTPA, e excretado pela mesma por-

ção do túbulo renal que responde à furosemida. A habilidade dos rins de gerar um fluxo urinário suficiente, induzido pelo diurético, depende do clearance de creatinina do paciente. O renograma diurético tradicional é realizado em três etapas: 1 - Injeção do radiofármaco e obtenção de imagens iniciais. 2 - Administração intravenosa de diuréticos vinte minutos após o início do exame. 3 - Mensuração do tempo de vida médio (T 1/2) necessário para a eliminação do marcador do sistema coletor. Resultados de T1/2 inferiores a dez minutos são considerados resultados normais, sendo que alguns autores aceitam até 15 minutos. T1/2 entre 15 e 20 minutos são considerados equívocos. Resultados de T1/2 superiores a 20 minutos indicam obstrução do sistema coletor.

Fluxo urinário e estudo urodinâmico Os estudos relacionados às características do esvaziamento vesical em pacientes com uropatia obstrutiva são úteis principalmente para a confirmação de uma obstrução em decorrência de um aumento do volume prostático, por exemplo, e na exclusão de outras causas associadas a uma provável obstrução infravesical. O estudo urodinâmico vai fornecer informações preciosas para o manejo clínico ou cirúrgico de pacientes que estão apresentando sinais de deterioração do trato urinário alto devido às elevadas pressões vesicais. A medida do fluxo urinário é uma ferramenta útil para se avaliar o grau de obstrução infravesical, desde que um volume miccional adequado tenha sido obtido (acima de 150 ml). Este estudo fornece informações importantes aos pacientes que têm dificuldade em precisar seus sintomas obstrutivos. Fluxos máximos inferiores a 12 ml/seg são compatíveis com obstrução urinária. Fluxos maiores do que 15 ml/seg indicam não existir um bloqueio significante ao fluxo urinário. Nos pacientes em que se suspeita haver uma causa neurogênica para a disfunção vesical, o que pode estar simulando um quadro de prostatismo, o estudo urodinâmico mais detalhado deve ser realizado. Este exame é principalmente necessário nos pacientes com diagnóstico de diabete, história prévia de acidente vascular cerebral ou lesão medular, entidades que podem, isoladamente, levar a um quadro de disfunção vesical.

Endoscopia do trato urinário A inspeção endoscópica da uretra, próstata, colo vesical e bexiga vai fornecer informações importantes a pacientes com suspeita de obstrução infravesical. Uma estenose da uretra pode ser avaliada e/ou tratada endoscopicamente de acordo com sua extensão, o tamanho e conformação da próstata, assim como idéia do grau de obstrução que a mesma causa. Casos com GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

suspeita de esclerose do colo vesical, principalmente em pacientes jovens, podem ser melhor avaliados com este exame, assim como a presença de outras patologias concomitantes, como tumores ou litíase vesical. O mesmo pode ser realizado em relação ao trato urinário superior, em que a ureteroscopia rígida ou flexível pode ser diagnóstica e/ou terapêutica, nos casos de litíase ureteral, tumores e em estenoses ureterais inferiores a 2,0 cm de extensão em praticamente todos os níveis do ureter.

Tomografia computadorizada A tomografia não-contrastada apresenta alta sensibilidade para detecção de cálculos renais ou ureterais, porém não fornece nenhuma informação do ponto de vista funcional ou fisiológico. Já a tomografia com contraste pode ser muito útil na avaliação de um trato urinário obstruído. Não deve ser a primeira linha de investigação para estes casos, mas pode fornecer informações valiosas em casos selecionados. Como na urografia excretora, um nefrograma persistentemente denso, excreção retardada e dilatação do sistema coletor podem ser identif icados. O que a tomografia revela a mais do que a urografia excretora é a persistência da diferenciação corticomedular, um significante sinal de obstrução funcional. A espessura do parênquima é também bem avaliada pela tomografia com contraste.

Ressonância magnética A experiência com ressonância magnética ainda é reduzida para imagens do trato urinário, mas a técnica tem o potencial de fornecer informações anatômicas e funcionais com relação a um possível sistema obstruído sem a necessidade de administração de contraste nefrotóxico. O futuro da utilização da ressonância magnética ainda deve ser melhor determinado.

Tratamento O alívio da obstrução do trato urinário deve ser a meta a ser atingida por nosso tratamento. As medidas terapêuticas devem ser instituídas o mais brevemente possível na tentativa de se preservar ou recuperar a função renal. Estas medidas podem ser realizadas de maneira paliativa até o momento em que o tratamento definitivo possa ser realizado, ou de maneira definitiva desde o início, nos casos apropriados em que as condições do paciente assim o permitam. A diurese pós-obstrutiva deve sempre ser considerada nos casos em que a obstrução urinária esteve presente por longo tempo. Quando detectada, deve ser prontamente combatida através da administração própria de fluidos e reposição de eletrólitos. Quando não adequadamente manejada, pode levar à hipovolemia e choque. Os mecanismos prováveis que ocorrem durante a diurese pós-obstrutiva são a incapacidade de concentração da urina, a reabsorção prejudicada de sódio e a diurese osmótica causada pela retenção de uréia ou pela administração de glicose. O manejo da diurese pós-obstrutiva deve incluir o monitoramento do peso do paciente, medidas pressóricas em duas posições, e o controle rigoroso do débito urinário (se superior a 200 ml/h, faz-se necessária a reposição do volume perdido). O mecanismo da sede irá corrigir qualquer perda anormal de água no paciente consciente e alerta. A hipotensão ortostática é um sinal de que há diminuição do volume extracelular, provavelmente causado por perda excessiva de sódio, que pode ser corrigida com a administração de solução salina a 0,5, inicialmente calculada em 50% do débito total, para se evitar uma eventual reposição excessiva de sódio e água. Os tratamentos específicos de acordo com cada entidade que pode ser responsável por um quadro de uropatia obstrutiva serão discutidos nos capítulos correspondentes.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

GULMY FA, FELSEN D, VAUGHAN JR ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Campbell’s Urology, 7 th Ed., WB Saunders Company, 1998; 9: 342-86. GILLENWATER JY. Hydronephrosis. In: Adult and Pediatric Urology, 3th Ed., Mosby, 1996; 19: 97398. SHOKEIR AA, PROVOOST AP, NIJMAN RJM. Resistive index in obstructive uropathy. Br J Urol 1997; 80: 195-200. MACFARLANE MT. Urology House Officer Series, 19: 97-102. Williams and Wilkins, 2 nd ed., 1994. PLATT JF. Urinary obstruction. Radiologic Clin of North America Nov 1996; (34): 1113-29.

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Capítulo 9

Hematúria Luiz Augusto Bendhack* Edson Luiz Moreira

Hematúria é sempre um sinal clínico importante, pois, independentemente de sua intensidade, muitas vezes é a única evidência de doença do trato urinário. Cerca de 5% a 20% dos portadores de hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção urológica clinicamente relevante. Desse total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinária. A ocorrência de hematúria deve merecer atenção adequada, com investigação no sentido de definir causa e sede, possibilitando o diagnóstico oportuno da enfermidade básica. Sabese que as causas mais frequëntes de hematúria são as neoplasias, litíase e infecções; todavia inúmeras outras doenças também podem apresentar hematúria como evidência clínica de sua presença.

Classificação n macroscópica (identificável a olho nu) n microscópica, definida como a presença de > 3 hemácias por campo (aumento de 400X), após a urina ser centrifugada. Clinicamente, a hematúria é classificada em inicial, terminal ou total. Embora grosseira, essa avaliação permite relacionar a hematúria inicial a um possível sangramento proveniente da uretra; a hematúria terminal corresponde à origem em colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total significa sangramento originário da bexiga ou do trato alto. Para sua verificação usamos a clássica prova dos três cálices. O local exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com maior precisão através de exames mais detalhados. Também podemos dividir a hematúria em sintomática e assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, estabelecer uma suposição diagnóstica da doença básica. Na hematúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldades para a identificação da condição etiológica.

Endereço para correspondência: R. Mauá, 1.081 - Bairro Alto da Glória 80030-200 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 252-5540

Hematúria microscópica assintomática - Freqüentemente observada em clínica, embora nem sempre seja devidamente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma investigação mais acurada permite se chegar ao diagnóstico etiológico em 50% dos casos. Até mesmo neoplasias vesicais foram diagnosticadas a partir da avaliação criteriosa da hematúria microscópica assintomática. Hematúria inexplicável, essencial ou idiopática - Apesar de investigação apropriada, não se consegue determinar seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10% de todas as hematúrias. Falsa hematúria - Coloração avermelhada da urina pode ser atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue na urina, após a sua emissão.

Investigação diagnóstica Devemos confirmar a existência real da hematúria verdadeira por exame microscópico do sedimento urinário. Algumas causas de alteração da cor da urina estão listadas na tabela 1. Existe a possibilidade de a hematúria decorrer de exercícios físicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruação ou a outro tipo de sangramento vaginal.

Anamnese e exame físico O uso de anticoagulantes não afasta a possibilidade de existir doença básica como causa verdadeira de hematúria. Exame físico deve avaliar a presença de hipertensão arterial, alterações de ritmo cardíaco, petéquias, edema etc. O aparelho urinário em particular deve ser examinado cuidadosamente, não dispensando o toque retal, exame da genitália e a inspeção do meato uretral, especialmente em mulheres. A microscopia do sedimento urinário é fundamental, pois a verificação simultânea de cilindros hemáticos ou granulosos leva à hipótese de origem parenquimatosa. A pesquisa da morfologia das hemácias pode ser útil na definição de seu local de proveniência, pois as chamadas hemácias dismórficas são originadas de afecções glomerulares em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da via excretora apresenta, quase sempre, hemácias íntegras. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

A urocultura é indispensável, pois a associação entre hematúria e infecção do trato urinário é freqüente. Estudos sorológicos e da coagulação estão indicados em determinados casos.

procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizados dispositivos apropriados.

Avaliação por métodos de imagem

Embora cada caso possa apresentar características próprias, podemos usar como referência o algoritmo exposto na figura 1.

A urografia excretora continua sendo o exame de eleição para a definição etiológica da hematúria; a combinação da radiografia simples do aparelho urinário ao exame ultrasonográfico é também de utilidade na fase inicial da investigação. Outros métodos, como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, são usados ocasionalmente. A arteriografia renal pode ser necessária quando os ou-

Tabela

CAUSAS COMUNS DE URINA COM COLORAÇÃO AVERMELHADA

Etiologia

Causas de hematúria - A tabela 2 relaciona as possíveis causas de hematúria. Cerca de 20% dos pacientes com hematúria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia, sendo a mais comum o câncer da bexiga; 25% infecção urinária e 20% litíase urinária. Há também a possibilidade de mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos casos.

• Hematúria • Hemoglobinúria • Mioglobinúria • Pigmentos alimentares

tros exames são insuficientes para o diagnóstico de lesões renais de pequena dimensão como, por exemplo, fístula arteriovenosa.

Exame endoscópico A uretrocistoscopia é quase sempre realizada durante a vigência da hematúria macroscópica, devendo ser feita enquanto o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua indicação se antecipa a outros exames. A ejaculação hemática por um dos meatos ureterais define a proveniência de um hemitrato superior. Quando o trato inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicação de ureteropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amostras de urina.

Citologia urinária O estudo citológico da urina pelo método de Papanicolaou deve ser realizado com urina recém-emitida. Costuma ser positivo em casos de câncer do urotélio, principalmente quando o grau histológico mostra pouca diferenciação, ou nos casos de carcinoma in situ.

Biópsia renal A indicação de biópsia renal para definição de causa de hematúria é controversa. Para alguns autores, a biópsia pouco ou nada acrescentará ao tratamento ou ao prognóstico da doença, a menos que exista hipertensão arterial, redução do “clearance” de creatinina ou proteinúria importante. A biópsia renal percutânea poder ser considerada um

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Tabela

CAUSAS DE HEMATÚRIA

t Hematológicas • Coagulopatias • Hemoglobinopatias de células falciformes t Renais • Doenças glomerulares • Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose, nefrites virais) • Malformações (císticas ou vasculares) • Neoplasias • Isquêmicas (embolia, necrose cortical ou papilar, trombose venosa ou arterial) • Trauma • Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alérgica) t Pós-renais • Mecânicas (litíase, obstrução, refluxo vesicoureteral, corpo estranho) • Inflamatórias (periureterites, cistites, prostatites, epididimites, uretrites) • Neoplasias • Endometriose • Hiperplasia da próstata • Pós-exercício físico t Falsa hematúria • Sangramento vaginal artificial (simulação) • Pigmentúria (porfirina, hemoglobina, mioglobina, alimentos, medicamentos) Adaptada de J.G. Abuelo.

Figura

Algoritmo para a avalição de hematúria em adultos (adaptado de Benson e Brewer).

TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Hematúria de causa desconhecida A incidência de sangramento inexplicável varia entre 5% a 20%. Em pacientes acima de 40 anos é importante que se proceda a investigação acurada, devido a alta possibilidade de existência de alguma forma de neoplasia. Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas malformações vasculares como discretas áreas de infarto, vasculites ou varizes. Na hematúria microscópica assintomática, recomenda-se seguimento com exames periódicos.

Conduta terapêutica A hematúria deve ser considerada como manifestação de alguma doença e o tratamento deve ser direcionado para esta enfermidade básica. Na tabela 3 estão mencionadas algumas situações especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etário.

Tabela

HEMATÚRIA ESTRATIFICADA POR GRUPOS ETÁRIOS E SEXO

cópio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, são retirados os coágulos, seguida da eletrocoagulação do(s) ponto(s) sangrante(s).

Sangramento importante do trato urinário superior Exame cistoscópio para determinar com certeza o lado do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Se não houver definição de sua causa, indica-se arteriografia e/ ou venografia. No estudo arteriográfico, após localizar o ponto sangrante, pode ser realizada a embolização do ramo arterial correspondente. A indicação de cirurgia exploradora é excepcional.

Cistite hemorrágica A cistite actínica hemorrágica ocorre em 10% dos pacientes que receberam irradiação pélvica. Atualmente, têm-se visto com maior freqüência casos de cistite hemorrágica pósquimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta: • nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com irrigação salina e eventual reposição de sangue.

0 a 20 anos

• Glomerulopatias • Infecção do trato urinário • Anomalias congênitas

20 a 40 anos

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga • Litíase urinária

40 a 60 anos

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga • Litíase urinária

• na persistência do sangramento, instilação de solução de sulfato de alumínio a 1%, em água destilada.

> 60 anos (feminino)

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga

> 60 anos (masculino)

• Infecção do trato urinário • Hiperplasia prostática • Câncer de bexiga

Se ainda persistir sangramento significativo, instilação de solução de formalina a 1% (formaldeído a 0,38%), depois de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a ausência de refluxo vesicoureteral. A instilação é feita sob anestesia, após remoção dos coágulos vesicais. Após três minutos, a solução de formalina é drenada por gravidade e novamente instilada até ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, fazse a lavagem da bexiga com água destilada.

Hematúria profusa Sangramento mais intenso requer pronta e eficiente atuação para seu controle. Desde que as condições clínicas do paciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado do sangramento e/ou proceder a remoção de coágulos intravesicais e, se necessário, eletrocoagular lesões sangrantes de bexiga. Na seqüência, indica-se urografia excretora, ultrasonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou não com embolização). Enquanto tais exames estão sendo realizados, são procedidos os estudos de coagulação. A intervenção cirúrgica para o controle do sangramento é de indicação excepcional.

Tamponamento vesical por coágulos Drenagem com irrigação através de sonda uretral calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos-

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• quando há formação de coágulos: cistoscopia, remoção dos mesmos e eletrofulguração dos pontos sangrantes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e irrigação com solução salina.

• em última instância, eventualmente há indicação do ureterostomia cutânea ou nefrostomia.

Hematúria por traumatismo O sangramento urinário em paciente traumatizado requer investigação radiológica imediata. O trato urinário pode ser avaliado pela uretrografia retrógada (uretra), cistografia (bexiga) e urografia endovenosa (rins e ureteres). Na suspeita de lesão de uretra, a uretrografia retrógrada deve ser feita antes de qualquer instrumentação. Se houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reavaliação três meses depois. Na suspeita de lesão vesical, a cistografia pode confirmá-la, com indicação quase sempre de correção cirúrgica. Nos traumatismos de trato superior, impõe-se a urografia excretora – desde que as condições clínicas do paciente o

permitam. A atitude terapêutica fica na dependência da extensão e da qualidade do trauma (aberto ou fechado).

Hematúria associada ao uso de anticoagulantes A hematúria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagulação se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pacientes apresentam como causa básica do sangramento algum tipo de neoplasia urogenital. O sangramento não deve ser simplesmente atribuído ao uso de anticoagulante, sendo recomendável a investigação diagnóstica anteriormente referida.

Hematúria primária benigna É uma síndrome com hematúria macro ou microscópica, quase sempre recorrente, mas com investigação diagnóstica negativa. A biópsia renal não apresenta alterações histopatológicas significativas, a não ser glomerulonefrite mesangial proliferativa ou presença de hemácias na luz tubular. Não se justifica investigação mais agressiva neste tipo de hematúria, pois a evolução clínica é benigna. O mesmo se aplica à chamada “doença de Berger”, caracterizada pela presença de depósitos proeminentes de IgA na região mesangial e por evolução clínica também favorável.

Hematúria por coagulopatias Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada de hematúria, as causas mais comuns são: • Trombocitopenia - O sangramento urinário ocorre com contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea pode ser devida à ação de drogas (quimioterápicos, diuréticos, tiazídicos, estrógenos) ou pode ser induzida por neoplasias.

• Hemofilia - Causada pela def iciência congênita de Fator IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos hemofílicos apresentam hematúria, alguns com sangramento intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por coágulos. O tratamento consiste na transfusão de plasma fresco e/ou de crioprecipitado. • Coagulação intravascular disseminada - Pode ser causada por sepse, metástases, doença hepática, complicações obstétricas, trauma severo ou queimaduras extensas. • Fibrinólise primária - Consiste na destruição de fibrina sem outro distúrbio da coagulação, porém é extremamente rara. Pode ocorrer em pacientes com câncer de próstata e em procedimentos que utilizam circulação extracorpórea. O tratamento consiste na administração de ácido epsilonaminocapróico (6 a 12 g/dia) associado à heparina quando há concomitância de tromboembolia.

Hematúria em síndromes falcêmicas A ocorrência de hematúria em pacientes com hemoglobinaS implica sério desafio diagnóstico e terapêutico. Primeiramente, há necessidade de determinar se a hematúria é incidental ou se está realmente relacionada à hemoglobina-S (necrose papilar renal). Por ser afecção muito comum em pacientes da raça negra, sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnóstico deve ser considerado sempre que ocorrer hematúria micro ou macroscópica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possível causa de sangramento. O diagnóstico é estabelecido pela presença de hemoglobina-S por meio de eletroforese. O tratamento consiste em repouso, alcalinização da urina, hidratação, antibióticos e eventual transfusão. Ocasionalmente, uso de ácido epsilonaminocapróico.

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Capítulo 10

Retenção Urinária Henrique Sarmento Barata Heloisa Sarmento Barata Kalil

Introdução Retenção urinária é a incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. Ocorre quando a força de expulsão vesical é menor do que a resistência uretral durante a micção ou a tentativa de micção. Normalmente a força de expulsão de urina da bexiga se manifesta quando a pressão intravesical está situada entre 20 e 40 cm de água, fazendo com que o colo da bexiga se abra. Simultaneamente, deve haver diminuição da resistência uretral por relaxamento do mecanismo esfincteriano, permitindo o fluxo urinário através da uretra. Este fluxo, quando a bexiga está cheia, tem valores de 20 a 25 ml/s nos homens e de 25 a 30 ml/s nas mulheres.

Fisiopatologia A retenção de urina pode ser causada por fatores mecânicos tanto na bexiga quanto na uretra, mas também pode ser desencadeada por alterações funcionais da micção ocasionadas por problemas neurológicos. A retenção de urina pode ser aguda ou crônica e cada uma delas apresenta características diferentes. Na retenção aguda, a repentina incapacidade vesical de eliminar seu conteúdo ocasiona o acúmulo súbito de urina na bexiga, desencadeia dor muito importante e é uma emergência. Os pacientes se apresentam extremamente angustiados, com dor de grande intensidade na região suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das coxas e dorso. Eventualmente, pode haver retenção urinária aguda sem dor, simulando uma anúria, necessitando exame físico, avaliação por imagem e mesmo cateterismo vesical para o diagnóstico diferencial. Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes urinam, mas permanece um volume residual que ao aumentar gradualmente ocasiona a dilatação progressiva da bexiga. Ocorre inicialmente hipertrofia das camadas musculares na

Endereço para correspondência: Rua Ramiro Barcelos, 910 - cj. 1.002 - Moinhos de Vento 90035-001 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 311-7975 / 311-6803 Fax: (0--51) 311-4902

tentativa de eliminar o conteúdo da bexiga. Este aumento das fibras musculares dá à bexiga um aspecto trabeculado. A hipertrofia da musculatura da bexiga ocasiona o aumento da pressão intravesical que se exerce sobre a sua mucosa que hernia por entre as fibras musculares formando pseudodivertículos. Esta seqüência de alterações termina por ocasionar fadiga muscular, com a bexiga se transformando em um saco inelástico de enormes proporções. Devido a isso, ocorre perda de urina por extravasamento, responsável pela incontinência paradoxal de urina característica dos retencionistas crônicos, e que deve ser diferenciada da incontinência esf incteriana verdadeira. Os fenômenos relativos à retenção crônica de urina podem ficar restritos ao trato urinário inferior, com a bexiga atuando como um “amortecedor”, mas podem se refletir aos ureteres e rins, causando hidronefrose bilateral e insuficiência renal.

Quadro clínico, causas e diagnóstico Retenção aguda A retenção urinária aguda provoca dor severa na região suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das coxas e região lombar. As causas mais freqüentes da retenção aguda no homem estão representadas pelo aumento da próstata e pela esclerose do colo vesical. A retenção aguda devida a alterações das estruturas uretrais é incomum, mas o espasmo secundário destas estruturas ou sua congestão podem provocar a interrupção abrupta da capacidade miccional. A retenção aguda pode ser precipitada por fatores que tornam a próstata agudamente congestionada, como exposição ao frio, overdose de álcool e traumatismo perineal comum em pacientes que fazem equitação ou ciclismo. Drogas anticolinérgicas usadas com o objetivo de aliviar os sintomas de freqüência ou broncodilatadores utilizados em pacientes idosos que já têm algum grau de hipertrofia prostática podem causar retenção urinária aguda. A retenção urinária aguda na mulher está muitas vezes associada à gestação – quando o útero é retroversofletido –, ao trabalho de parto prolongado, ao uso de fármacos na analgesia peridural ou ainda a miomas de grande tamanho. Homens, crianças e, principalmente, mulheres jovens que adquirem herpes genital podem apresentar retenção urinária GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

aguda pelo edema uretral associado às lesões, mas também devido ao envolvimento neurológico do arco reflexo sacral, de tal maneira que a atividade do detrusor fique comprometida. A presença de herpes zoster em ambos os sexos pode aumentar o risco de retenção urinária. A retenção aguda secundária a alterações intraluminais da uretra é mais freqüentemente causada pela impactação de cálculos na uretra e o diagnóstico é sugerido pela história de interrupção abrupta da micção que vinha ocorrendo normalmente. A oclusão do colo vesical por tumores pedunculados da bexiga, apesar de rara, pode ocorrer e obstruir a passagem da urina. A ruptura traumática da uretra também pode determinar retenção urinária aguda e, geralmente, está associada a lesões traumáticas da pelve. Lesões da coluna vertebral podem ocasionar retenção urinária aguda conseqüente a problemas neurológicos relacionados a compressão direta das raízes nervosas. Cirurgias sobre o reto e órgãos vizinhos, principalmente hemorroidectomias, cirurgias do quadril e reparações de hérnias, podem estar associadas a retenção aguda da urina, principalmente naqueles pacientes que apresentam aumento da próstata. A retenção urinária secundária a distúrbios psiquiátricos está mais freqüentemente associada ao uso de antidepressivos tricíclicos, que são poderosos agentes anticolinérgicos supressores da atividade do detrusor, podendo ser, eventualmente, uma manifestação de histeria. Algumas vezes os meninos podem negar-se a urinar, causando uma retenção aguda, e esta negativa ocorre porque a micção pode ocasionar dor pela presença de uma fimose importante, de lesões amoniacais na glande secundárias ao uso de fraldas ou mesmo após uma circuncisão, ocasionando uma meatite com estenose de meato uretral. Deve ser lembrado também que pode ocorrer introdução inadvertida de corpos estranhos na uretra causando a retenção urinária aguda. É importante lembrar que o aumento de volume intravesical causado tanto por hiper-hidratação como por postergar uma micção talvez seja o fator desencadeante mais freqüente de retenção de urina em pacientes que já têm algum grau de obstrução urinária baixa.

Retenção urinária crônica A retenção crônica tem início insidioso e os sintomas desenvolvem-se lentamente. Os pacientes referem polaciúria importante, disúria e enurese. Algumas vezes podem apresentar incontinência urinária paradoxal com a urina “escorrendo” pela uretra por transbordamento. Estas diferentes apresentações clínicas podem mascarar o quadro clínico, levando a diagnósticos errôneos e mesmo a atos cirúrgicos inapropriados. A retenção urinária secundária ao estreitamento uretral pode ser decorrente de doenças sexualmente transmissíveis, como as causadas pela Neisseria gonorrhoeae e principalmente pela Chlamydia trachomatis. Ocorre um aumento gradual da dificuldade miccional, com diminuição do fluxo mais im-

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portante ao final da micção. O gotejamento também se manifesta principalmente ao fim da micção e é devido à permanência de urina que fica retida na uretra entre o esfíncter urinário e a área estreitada. O diagnóstico diferencial com a obstrução causada pela próstata é importante e deve ser feito inicialmente pela uretroscopia, que permite a visualização direta da lesão e deve ser complementada pela uretrografia. O aumento da próstata é incomum antes dos 50 anos de idade, mas a esclerose do colo vesical pode ocorrer antes disso. A dissinergia vesicoesfincteriana, condição na qual a contração do detrusor não é acompanhada pelo relaxamento reflexo do colo vesical, deve ser diferenciada da estenose do colo vesical, pois ambas podem causar sintomas semelhantes como polaciúria, especialmente à noite, dificuldade para iniciar a micção, redução no fluxo urinário, gotejamento pósmiccional e mesmo urgência. O exame de toque retal faz o diagnóstico da hipertrofia da próstata, enquanto na estenose do colo vesical e na dissinergia do esfíncter do detrusor a próstata apresenta tamanho normal.

Tratamento O tratamento da retenção urinária aguda depende da causa determinante e, algumas vezes, pode ficar limitado a medidas gerais de relaxamento através de banhos de assento quente ou de medicação miorrelaxante apropriada. No entanto, se o problema não se resolver com as medidas conservadoras, outras atitudes específicas devem ser adotadas, visto que a distensão exagerada da bexiga resulta em dano à mucosa vesical, permitindo a instalação de uma infecção urinária bacteriana. A medida específica mais simples e que sempre deve ser tentada consiste no cateterismo vesical realizado assepticamente e com delicadeza para evitar a lesão da uretra, o que pode levar a uma estenose uretral. O tipo de cateter utilizado vai depender da patologia que estiver determinando a retenção. De maneira geral, aqueles pacientes que não apresentam obstrução mecânica exigem apenas cateterismo de alívio com sonda de Nélaton número 12 ou 14, que pode ser repetido inúmeras vezes até que o paciente consiga urinar espontaneamente. Quando é necessário manter uma sonda de demora, o cateterismo deve ser tentado com uma sonda de Foley de duas vias que possui um balonete e mantém a sonda apropriadamente dentro da bexiga. Alguns pacientes apresentam obstrução da uretra conseqüente à hipertrof ia prostática que impede a passagem da sonda de Foley ou mesmo de uma sonda de Nélaton. A resolução do problema não é encontrada com a diminuição do calibre da sonda, mas com o emprego de sondas que apresentem a ponta curva ou angulada como as do tipo “beniqué”, cuja angulação na extremidade distal do cateter acompanha a obstrução prostática e faz com que a sonda penetre na bexiga com facilidade. Os pacientes que apresentam estenose de uretra necessitam de sondas mais finas representadas por cateteres filiformes que podem ser conectados a sondas mais calibrosas, permitindo a evacuação adequada da bexiga. Nos casos em que é

possível passar somente a sonda filiforme ela deve ser fixada na uretra e a evacuação se faz por capilaridade. O cateterismo vesical muitas vezes só é possível com o auxílio de um uretroscópio que permita a visualização do trajeto uretral estenosado, possibilitando a passagem de sondasguias. Em pacientes nos quais não se consegue passar um cateter pela uretra, está indicada uma cistostomia com trocarte ou uma cistostomia suprapúbica clássica. Até alguns anos atrás acreditava-se que a evacuação rá-

pida da bexiga poderia ser prejudicial e mesmo perigosa, podendo causar a chamada hemorragia ex-vacuum. Sabe-se hoje que quando o cateterismo é realizado assepticamente não existe perigo algum em esvaziar completamente a bexiga, desde que se impeça a superdistensão posterior, estando alerta apenas para o risco de hipotensão, principalmente nos pacientes idosos ou com sinais de hipovolemia. A hematúria pode ocorrer como conseqüência da distensão vesical prévia ao cateterismo e nunca em níveis que determinem comprometimento sistêmico.

Bibliografia recomendada

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Capítulo 11

Cólica Ureteral Valdemar Ortiz* Roberto Kiehl

Introdução A dor aguda proveniente do trato urinário superior, chamada de cólica ureteral, cólica renal ou cólica nefrética, é um dos quadros álgicos mais intensos observados na Medicina. Representa uma das urgências urológicas mais freqüentes, exigindo do especialista, ou do plantonista em unidades de emergência, diagnóstico rápido e preciso, além de terapêutica eficiente. A litíase ureteral é a causa mais comum de cólica nefrética. Outros fatores que também podem estar relacionados ao início do quadro álgico são: passagem de coágulos ureterais, ligaduras cirúrgicas inadvertidas e compressões extrínsecas do trato superior.

Fisiopatologia A cólica nefrética é o resultado da obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica (JUP) até o meato ureteral. Ao contrário do que muitos pacientes imaginam, a lesão da parede ureteral conseqüente à passagem de um cálculo não é especialmente dolorosa, sendo responsável sobretudo pela hematúria que geralmente acompanha a cólica ureteral e não pela dor em si. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos túbulos renais, induzindo sua progressiva dilatação. Com a pressão tubular aumentada e com a dilatação das estruturas envolvidas, há significativo decréscimo da taxa de filtração glomerular e lesão dos complexos juncionais entre as células tubulares. Nesta situação há passagem de solutos urinários para o sangue e alteração da dinâmica de íons nos néfrons. Com o objetivo de aumentar a taxa de filtração glomerular, estes estímulos desencadeiam a liberação de prostaciclinas e prostaglandinas pelo rim. A elevação dos níveis de PGI2 causa vasodilatação do córtex renal, e o incremento da produção de PGE2 causa vasodilatação na medula renal. Assim, o aporte sangüíneo para a unidade renal acometida aumenta sig-

*Endereço para correspondência: Alameda Jurupis, 455, cj 76/77 04088-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 573-6818

nificativamente nas primeiras quatro a seis horas. Após esse período, o aumento da concentração de um dos mais potentes vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2 – derivado das prostaglandinas –, causa intensa vasoconstrição renal apesar da progressiva elevação de PGI2 e PGE 2, principalmente das arteríolas glomerulares aferentes. A associação das elevadas pressões intraluminares (dilatando as estruturas renais até a cápsula renal) à acentuada isquemia do parênquima é responsável pela redução drástica na taxa de f iltração glomerular e pelas intensas dores referidas pelos pacientes.

Diagnóstico O quadro clínico é fundamental para se firmar o diagnóstico de cólica nefrética. O sintoma principal é dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. Essas características, porém, podem variar de acordo com a posição da obstrução, sendo mais comuns nas afecções do terço proximal do ureter. Quando a interrupção do fluxo urinário ocorre no terço distal, a cólica pode iniciar-se na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior e provocar sintomas irritativos vesicais, como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional. Uma característica marcante da cólica ureteral é a falta de fatores de melhora ou piora. Não é possível identificar qualquer posição, movimento ou alimento que interrompa ou desencadeie o início do sintoma. Apesar de intermitente, os ciclos de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geralmente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados. Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados aos episódios mais intensos de cólica nefrética, independentemente do ponto de obstrução, em conseqüência dos reflexos visceroviscerais renointestinais (inervações autônomas e sensoriais comuns aos tratos urinário e digestivo). Também podem ser secundários à proximidade dos rins a órgãos como o duodeno à direita e o estômago à esquerda. Num grande número de pacientes também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica, como palidez cutânea, sudorese e taquicardia. O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade, de acordo com a posição do cálculo. Obstruções em nível do ureter proximal provocam maior sensibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obstruções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas as regiões mais dolorosas. Durante o episódio de cólica nefrética, a dor GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

pode ser tão intensa que o paciente refere piora à descompressão brusca do abdome, induzindo o diagnóstico de abdome agudo. A repetição do exame físico após a analgesia é sempre recomendável. A punho-percussão lombar da loja renal é geralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Este achado não identifica o ponto de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula renal que ocorre independentemente da região ureteral acometida. Os genitais também devem ser examinados, principalmente quando há irradiação da dor para os testículos ou grandes lábios, para afastar afecções associadas. A flexão da coxa sobre o abdome também é relevante para avaliar o comprometimento do músculo psoas. Os exames subsidiários não são necessários para determinar um diagnóstico de cólica nefrética em pacientes com quadro clínico exuberante. Podem ser reservados para a identificação do agente causador e para o planejamento terapêutico. Quando o quadro clínico é frustro, como ocorre em obstruções parciais, com poucos sintomas ou com queixas incomuns associadas, os exames subsidiários podem contribuir para elucidar a dúvida. Na análise do sedimento urinário, geralmente se identifica grande quantidade de eritrócitos, sobretudo quando o agente causador da obstrução ureteral for um cálculo ou um coágulo. Habitualmente, não há leucocitúria significativa, e a urocultura não apresenta crescimento de microrganismos. A presença de cristalúria pode sugerir a presença de urolitíase. A radiografia simples de abdome pode ser útil na identificação de imagens radiopacas no trajeto das vias urinárias que possam corresponder a cálculos urinários obstrutivos. Algumas afecções intestinais podem apresentar alterações características nesse exame, afastando a suspeita de obstrução ureteral, como níveis hidroaéreos, desvio, dilatação e espaçamento de alças. O apagamento da borda lateral do músculo psoas à radiografia simples de abdome representa provável acometimento retroperitoneal. A ultra-sonografia abdominal pode ser extremamente relevante. Pode identificar a dilatação do sistema pielocalicial e/ou do ureter ipsilateral à dor referida pelo paciente, determinar a posição da obstrução (caso esteja no ureter proximal ou terminal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferencial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal. Em alguns casos, pode permanecer dúvida diagnóstica mesmo com a associação dos métodos de imagem, como, por exemplo, num paciente com quadro clínico típico de cólica nefrética que não apresente imagens de cálculos à radiografia simples do abdome nem dilatação pielocalicial à ultra-sonografia. A urografia excretora pode contribuir tanto para a confirmação de obstrução ureteral quanto para a determinação da sua localização. Um dos principais sinais urográficos de obstrução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obstrução pode ser identificado como uma falha de enchimento da luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora a montante, ou como um ponto de interrupção à progressão do meio de contraste. A urografia excretora, porém, não é ade-

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quada para o diagnóstico de obstrução ureteral quando realizada no momento da cólica nefrética. A queda pronunciada da taxa de filtração glomerular, secundária à isquemia do parênquima renal e às elevadas pressões intraluminares, reduz a níveis indetectáveis a eliminação do meio de contraste no lado acometido, caracterizando o diagnóstico de exclusão renal, sem realmente avaliar as condições da via excretora, o grau de obstrução ou sua localização. A tomograf ia computadorizada helicoidal de abdome surgiu como método mais sensível que a urografia excretora na detecção de cálculos ureterais obstrutivos ou não. Quando realizada sem contraste endovenoso, é capaz de identificar pequenos cálculos ureterais, mesmo durante os períodos de cólica nefrética mais intensa. Como ainda são poucos os centros que dispõem deste equipamento, uma opção quando a urografia excretora falha no diagnóstico da obstrução ureteral é a pielografia ascendente. A injeção retrógrada de contraste por cateter ureteral também pode identificar se há obstrução e sua localização, independentemente da vigência de cólica nefrética. Os principais inconvenientes deste exame são: a necessidade de anestesia (ou sedação) para o cateterismo ureteral e a possibilidade de impulsionar o cálculo em direção ao rim, prejudicando sua eliminação. A ressonância nuclear magnética clássica pouco contribuiu para o diagnóstico da causa da cólica ureteral. A pielorressonância, captando apenas os sinais dos fluidos corporais de baixo fluxo (urina, liquor, vítreo, sinovial), tem representado uma alternativa para alguns pacientes; por exemplo, aqueles alérgicos aos contrastes endovenosos ou com reimplantes ureterais.

Tratamento O tratamento da cólica ureteral visa ao alívio imediato da dor. A desobstrução urinária e a remoção do agente causador, devem ser realizadas após a analgesia, de acordo com o resultado dos exames diagnósticos. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos por via oral pode reverter quadros menos intensos e é recomendada na prevenção de novas cólicas após o primeiro episódio, geralmente tratado em unidades de emergência. Durante esse período são realizados exames subsidiários para determinação do agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização. A associação de antiinflamatórios não-hormonais pode colaborar no controle da dor, principalmente minimizando os sintomas irritativos vesicais provocados por cálculos impactados no ureter terminal. Em pacientes com cólicas mais intensas e refratárias às medicações acima, podem ser prescritos analgésicos opióides por via intramuscular. Esses medicamentos de liberação lenta, porém, podem induzir sonolência sem aliviar a dor, aumentando a irritabilidade dos pacientes. Nesses casos, a terapêutica endovenosa em unidades de emergência com antiespasmódicos e antiinflamatórios associados a altas doses de analgésicos representa a melhor opção de tratamento. Quando os episódios de cólica são muito freqüentes, obrigando os pacientes a procurar unidades de emergência várias

vezes no mesmo dia, é recomendável internação hospitalar para o controle da dor por terapêutica endovenosa contínua. A utilização de Meperidina endovenosa é boa opção no tratamento complementar das cólicas mais intensas. A aplicação de antieméticos e eucinéticos por via endovenosa deve ser realizada rotineiramente para coibir os sintomas gastrintestinais e facilitar a ingestão de alimentos. Em raros casos muito graves, refratários à terapêutica acima, pode ser realizada anestesia peridural contínua (por cateter peridural) para analgesia completa e prolongada. Após a obtenção do controle da dor, devem ser realizados os exames subsidiários para o planejamento terapêutico. A litotripsia extracorpórea é eficiente no tratamento da maioria dos cálculos ureterais. Alguns pacientes com cólicas persistentes por longos períodos podem ser submetidos à ureterolitotripsia endoscópica para resolução imediata da obstrução. Em situações especiais, quando não é possível a remoção do agente obstrutivo, a utilização de cateter de “duplo J” é excelente no alívio da dor. Em pacientes gestantes, que não devem receber medicação opióide nem realizar exames contrastados ou com radiação ionizante, a colocação de cateter de “duplo J” alivia a dor e posterga a retirada do agente obstrutivo para depois do parto.

ser administrados por via progressivamente mais agressiva, de via oral a endovenosa, podendo haver necessidade de internação hospitalar para o controle da dor. Os exames subsidiários buscam identificar o agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização, para permitir o planejamento da terapêutica definitiva.

ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO SUSPEITA DE CÓLICA URETERAL História + Exame físico Diagnóstico confirmado

Analgesia progressiva

Conclusões A cólica nefrética é resultado de obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica (JUP) até o meato ureteral. Seu tratamento visa ao alívio imediato da dor. A desobstrução urinária, e remoção do agente causador, deve ser realizada após a analgesia, de acordo com o resultado dos exames diagnósticos. Os medicamentos devem

Exames subsidiários

Dúvida diagnóstica Exames subsidiários Diagnóstico confirmado Analgesia progressiva

Desobstrução ureteral

Bibliografia recomendada 1. 2. 3.

SCHOR & HEILBERG. Calculose renal: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento. Sarvier, São Paulo, 1995. RECTOR FC. Nefropatia obstrutiva. In: Wyngaarden JB, Smith LH. Tratado de medicina interna. 18a ed. Rio de Janeiro, 1990; 541-4. McANINCH JW. Sintomas de distúrbios do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW. Urologia geral. 13a ed. Rio de Janeiro, 1994; 23-30. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 12

Escroto Agudo Fleimão Urinoso Aday Coutinho

Escroto agudo

Orquite .......................................................... 6% Hérnia encarcerada ....................................... 3%

Conceito Escroto agudo é definido como uma síndrome clínica caracterizada por aumento súbito e doloroso da bolsa escrotal provocado por patologia do seu conteúdo, acompanhado de sinais locais e gerais de doença. O quadro exige diagnóstico rápido e tratamento imediato. De um modo geral, ocorre em crianças ou adolescentes e a primeira hipótese diagnóstica é a possibilidade de torção do testículo. Sabemos, entretanto, que existem outras condições a serem consideradas, como torção dos apêndices do testículo ou do epidídimo, epididimite, hérnia estrangulada, edema idiopático de escroto, púrpura, hidrocele ou hematocele aguda, infarto testicular e hemorragia dentro do tumor do testículo.

Causas A história do paciente, bem como o exame físico, são de grande relevância para a elucidação das causas e para tentar relacionar a patologia com o grupo etário na busca do diagnóstico mais preciso e instituir tratamento correto. Cerca de 43% dos casos de escroto agudo são provocados por torção testicular. A incidência cai um pouco quando o paciente está dentro do grupo etário de 20 a 29 anos. A segunda causa de doença escrotal aguda é a torção de apêndice, seguida de edema escrotal agudo, hérnia encarcerada, hematocele aguda etc.

Etiologia do escroto agudo Torção do cordão......................................... 42% Torção dos apêndices .................................. 32% Edema escrotal agudo ................................... 8% Epididimite.................................................... 6%

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Hematocele aguda ......................................... 3% Total.......................................................... 100%

Clínica O quadro clínico é variável, dependendo naturalmente da causa da doença escrotal aguda. Nas crianças com menos de cinco anos o quadro pode se apresentar como aumento súbito da bolsa escrotal com consistência de massa firme, que não permite a passagem do feixe de luz na transiluminação e que não dói muito ao exame local. Nos adolescentes, há inicialmente referência a dor abdominal ou inguinal antes de se localizar na bolsa. No adulto jovem o quadro se inicia com dor forte no lado comprometido. A dor da torção dos apêndices é de início mais gradual do que o quadro provocado pela torção testicular. Às vezes se consegue identificar histórico de quadro prévio semelhante e que melhorou espontaneamente. Metade dos casos de torção testicular tem histórico de atividade física antes da instalação do quadro.

Diagnóstico Existem vários modos de se avaliar uma doença escrotal aguda. Não se deve esquecer entretanto que existe sempre uma possibilidade de lesão testicular irreversível provocada por torção, sendo importante que este diagnóstico seja descartado ou então que o paciente receba tratamento cirúrgico imediato. Muitos autores aconselham a intervenção cirúrgica em todos os casos, mas o melhor critério é a utilização de vários métodos de diagnósticos na tentativa de buscar a etiologia correta da doença. A metade dos casos de torção testicular está ligada a esforço físico ou atividade sexual. Em um pequeno número de casos o testículo pode torcer durante o sono. Pode haver no histórico referência a um quadro semelhante no passado e que regrediu espontaneamente. Sintomas urinários como disúria ou aumento da freqüência urinária sugerem processo inflamatório de trato urinário inferior, e, neste caso, podemos suspeitar de orquiepididimite. Nestas circunstâncias o exame de urina pode confirmar a presença de infecção urinária, reforçando o diagnóstico de epididimite. No exame físico observa-se aumento da hemibolsa, que é bastante doloroso, com eritema e edema de aparecimento GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

súbito. Na torção testicular, em sua fase inicial, podemos observar alteração do eixo do testículo, provocando uma deformidade da bolsa. Tanto a torção testicular como a orquiepididimite não permitem a passagem da luz na transiluminação. A dor local é mais forte na torção, o eritema é mais comum na epididimite. Na investigação inicial, deve-se avaliar exame de urina, temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnóstico diferencial entre torção e quadro de epididimite. Na propedêutica armada podemos utilizar o eco-doppler de cordão e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliação com isótopos radioativos. A epididimite é uma doença bastante rara na infância, sendo, entretanto, uma causa comum de doença escrotal aguda depois dos vinte e cinco anos. A torção do apêndice testicular é mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso não é tão grave e os sintomas urinários raramente estão presentes.

• Infiltração de urina A inf iltração de urina no tecido periuretral pode estar relacionada à estenose de uretra ou à seqüela de instrumentação do trato urinário inferior, corpo estranho ou processo de uretrite grave. Para a instalação do quadro tem que haver ruptura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumento da pressão intra-uretral acima da área de estenose, num ponto mais vulnerável da sua parede. Neste caso a urina é quase sempre contaminada e o processo de infecção tecidual se desenvolve rapidamente. Esta condição agrava a dificuldade de urinar, que compromete o estado geral com retenção de urina e sinais gerais de infecção. No início, o processo é limitado pela fáscia de Colles, mas em fase mais avançada pode comprometer a bolsa, a parede abdominal e o períneo. O quadro pode progredir rapidamente, formando áreas de abscesso. Se o paciente não receber tratamento imediatamente, pode desenvolver quadro séptico e evoluir para o óbito.

Tratamento A política agressiva de exploração da bolsa escrotal tem permitido a recuperação de aproximadamente 90% dos testículos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os índices de recuperação testicular podem sofrer alterações que não dependem só da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas também do grau da torção. A exploração imediata tem um inconveniente: operar um número elevado de casos de orquiepididimite. Na exploração cirúrgica, o acesso deverá ser com incisão sobre a bolsa direcionada para o cordão. Uma vez confirmado o diagnóstico de torção testicular, proceder também à fixação testicular do lado oposto. Na torção dos apêndices, a cirurgia deverá se limitar a remoção das patologias encontradas no ato.

Fleimão urinoso Conceito Fleimão urinoso pode ser definido como uma celulite do tecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e extravasamento de urina. Está quase sempre associado a infecção por germe de natureza variada. O processo agrava a dificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasamento urinário. O processo se agrava rapidamente se não for tratado adequadamente. A evolução do processo inflamatório acaba por apresentar sintomas sistêmicos de doença. Tradicionalmente, o fleimão urinoso compreende três situações ou estágios diferentes: • infiltração de urina, • abscesso ou fleimão e

Sintomas O paciente refere história de disúria com jato muito fraco, micção muito dolorosa ou retenção de urina. No exame físico, apresenta massa com sinais flogísticos do pênis, períneo e abdome inferior, associada a sinais gerais de comprometimento do estado geral. O pênis se mostra deformado e a massa perineal com sinais evidentes de celulite pélvica.

Diagnóstico Histórico de manipulação ou instrumentação uretral ou passado de estenose de uretra. Insistir na avaliação do jato porque a fístula anal com celulite ou infiltração do períneo pode confundir a avaliação do quadro, evitando-se assim cistostomia desnecessária. A uretrografia ou avaliação do calibre uretral pode auxiliar o diagnóstico. O emprego de meios semióticos modernos não traz muita ajuda no diagnóstico, mas pode informar a extensão do processo inflamatório.

• Abscesso urinário ou fleimão urinoso É uma doença mais localizada, em que se observa formação de lojas com material purulento. O abscesso costuma ser bem delimitado e há massa bem endurecida na palpação devido a celulite reacional. Há sempre história de quadro urinário prévio de infecção e disúria.

Sintomas O quadro clínico é semelhante ao extravasamento urinário. A massa periuretral ou perineal é bem limitada e menos dolorosa à palpação. Histórico de disúria ou retenção de urina.

• Tumor urinoso

• tumor urinoso. A urina no tecido celular periuretral provoca uma resposta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infecção, sempre presente.

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Tumor urinoso é uma inflamação crônica do espaço periuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com secreção purulenta ou apenas reação granulomatosa que se comunica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor é

constituído por tecido fibroso e granuloma com pouca reação inflamatória, mas pode haver microabscessos.

Sintomas O tumor urinoso em geral tem volume de 1 a 2 cm3 de maior diâmetro e se localiza na linha mediana ou sobre a bolsa, mas na área da uretra. É uma massa de consistência muito dura, dando a impressão inicial de que se trata de tumor. No exame local chama a atenção pela falta de dor na manobra de palpação. Sua evolução é muito lenta e pode evoluir para processo inflamatório agudo.

Diagnóstico Nestas circunstâncias, temos de descartar cálculo de uretra, processo inflamatório de divertículo de uretra ou até tumor do tecido periuretral.

Tratamento Antes do urologista indicar derivação urinária com cistostomia, é muito importante buscar informações na história do paciente. Deve-se avaliar função intestinal para afastar infiltração perineal de origem retal. Na dúvida, devese fazer uretrografia ou até avaliar o calibre da uretra com sonda. Uma vez confirmada a origem uretral da lesão, deve-

se tratar de recuperar o estado geral do paciente. Uma avaliação mínima com exames de sangue pode trazer informações importantes, como níveis de hematócrito ou creatinina. Estes pacientes podem evoluir para uremia e precisamos saber qual antibiótico poderemos usar. Depois de uma criteriosa avaliação da doença, poderemos indicar a derivação urinária com cistostomia, que deverá ser feita com bloqueio anestésico peridural, para logo depois realizarmos a drenagem ampla do abscesso. É necessário insistir na drenagem e na remoção dos tecidos desvitalizados. A cistostomia deverá ser realizada no hipogástrio, o mais alto possível, para facilitar no futuro manobras endourológicas. Às vezes o fleimão é muito extenso e sua drenagem espontânea se faz por inúmeros orifícios. Nessas circunstâncias a drenagem deve ser a mais ampla possível para evitar a permanência de áreas de abscessos. O tratamento definitivo pode ser feito por uretrotomia ou exigir plásticas uretrais com retalho. Às vezes, temos que fazer plásticas também da bolsa escrotal, que sofreu processo de necrose em conseqüência do comprometimento vascular de origem inflamatória. Não esquecer que o paciente tem um estado geral debilitado e que merece o uso generoso de antibiótico para controlar o processo infeccioso.

Bibliografia recomendada

Escroto agudo 1. CASS AS, CASS BP. Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjets. J Urol 1980; 124: 829-31. 2. DEL VILLAR RG, IRELAND GW, CASS AS. Early exploration in acute testicular conditions. J Urol 1972; 107: 971-3. 3. FLAMINGAN RC, DE KERNION JB. Acute scrotal pain and swelling in children. A surgical emergency. Urology 1981; 17: 51-3. 4. KAPLAN K, RAPPLER FP. Torsion of the testis. J Urol 1970; 104: 219-22. 5. LEAPE LL. Torsion of the testis: invitation to error. JAMA. 1967; 200: 669-70. 6. MELEKOS MA, ASBACH H, MARKOV S. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution. J Urol 1988; 139: 1023-5. 7. RABINOWITZ R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. Fleimão urinoso 1. NICKEL W, Phumb, Robert. In: Campbell’s urology, WB Saunders Company. 4th ed., Philadelphia, 1978; 678-9. 2. MARION G. In: Masson J. C. Editeurs. Traite D’urologie. Tome Second, Paris, 1940; 888-96. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 13

Insuficiência Renal Aguda Nestor Schor* Oscar Fernando Pavão dos Santos Mirian Aparecida Boim A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substancial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índices de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados, em torno de 50%.

Etiologia As causas de insuficiência aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam sobretudo com a redução do volume circulante efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classificada de acordo com o principal local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conseqüência da redução do fluxo, especialmente se houver comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particularmente se o processo fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como por exemplo, nas complicações obstétricas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica. As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a causa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente, embora também tenham participa-

*Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 04023-900 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 574-6300 - Fax: (0--11) 573-9652 E-mail: nschor.dmed@epm.br

ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular. Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclosporina e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem causar IRA por induzir preponderantemente modificações hemodinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As causas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insuficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente causada por associação de um ou mais mecanismos, conforme sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática médica como causa de IRA, especialmente em pacientes mais graves. Tabela

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE IRA ASSOCIADA A DROGAS

Mecanismo predominante

Droga

Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios nãorenal esteróides, contrastes radiológicos, anfotericina B Toxicidade tubular direta

Antibióticos aminoglicosídeos, contrastes radiológicos, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, solventes orgânicos, metais pesados, pentamidina

Toxicidade tubular rabdomiólise

cocaína, etanol, lovastatina

Obstrução intratubular precipitação

Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, quimioterápicos

Nefrite intersticial alérgica

Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacino, diuréticos tiazídicos, furosemida, cimetidina, alopurinol

Síndrome hemolítica urêmica

ciclosporina, mitomicina, cocaína, quinina

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A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do trato urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa funcional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperitoneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular também é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (droga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de duração da obstrução.

Curso clínico da IRA com ênfase na necrose tubular aguda (NTA) O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdividido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligúria, fase de poliúria e fase de recuperação funcional. A fase inicial começa a partir do período de exposição a drogas nefróticas ou a um surto isquêmico. Sua duração é variável e depende do tempo de exposição ao agente causador. Nas situações de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto no caso de drogas nefróticas a fase inicial pode durar alguns dias. O volume urinário pode estar normal ou diminuído, porém o rim começa a perder a adequada capacidade de excreção de compostos nitrogenados. A fase oligúrica é também variável em grau e duração. Uma vez que a produção de constituintes osmoticamente ativos é ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade máxima de concentração urinária é de 1.200 mOsm/litro, um volume urinário inferior a 500 ml/dia é insuficiente para excretar as quantidades necessárias de soluto. Portanto, definimos oligúria como um volume urinário menor que 500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento urinário pode conter hemácias, leucócitos e células epiteliais isoladas ou em cilindros, havendo também pequena perda protéica. Normalmente, a razão da concentração urinária sobre a concentração plasmática de uréia varia de 50-100:1. Na IRA, pela diminuição da concentração urinária e progressiva elevação sérica de uréia, a razão diminui para 10:1 ou menos, quanto maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesão tubular, a concentração urinária de Na é freqüentemente maior que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnóstico diferencial de oligúria pré-renal. A maioria dos pacientes que se recuperam desenvolvem aumento do volume urinário após duas a quatro semanas do início da oligúria. Ocasionalmente o volume urinário não está diminuído na presença de IRA e azotemia. Nestas situações, refere-se a IRA como não-oligúrica e justifica-se a presença de volume urinário normal por uma grande elevação na fração de filtração de água apesar de pe-

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quena filtração glomerular, ou seja, apesar de uma filtração glomerular reduzida, a reabsorção tubular de líquido é pequena, ocorrendo um fluxo urinário não-oligúrico. Esse tipo de IRA é freqüentemente observado em associação com drogas nefróticas, sepse ou agentes anestésicos. A terceira fase, diurética, pode ser marcada por uma rápida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de hidratação do paciente e habitualmente representa uma incapacidade de os túbulos regenerados reabsorverem sal e água. A excreção urinária de compostos nitrogenados não acompanha inicialmente o aumento da excreção urinária de sal e água. Como conseqüência, a concentração plasmática de uréia e creatinina continua a aumentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urêmicos podem persistir e a indicação de diálise pode se tornar necessária, apesar do aumento do volume urinário. Considera-se crítica essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no período de elevação da diurese. Ocasionalmente o volume urinário pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200 ml/dia. Tal padrão é visto em pacientes com cuidadoso controle hidroeletrolítico e adequada indicação de tratamento dialítico. Entretanto, se após uma elevação inicial da diurese o volume urinário atingir um estágio constante e inferior ao normal, a recuperação total da função renal é menos provável. A última fase, a de recuperação funcional, ocorre após vários dias de diurese normal, com redução gradual de uréia e creatinina plasmática. Em cerca de 30% dos doentes ocorre uma discreta redução na filtração glomerular que pode persistir, sendo que uma minoria deles exibe contínua diminuição do “clearance” de creatinina em níveis inferiores a 20 ml/min. Em adição às anormalidades na função glomerular, defeitos tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais freqüente uma permanente deficiência na capacidade de concentração urinária.

Alterações hidroeletrolíticas e envolvimento sistêmico Eletrólitos e água n Balanço de água - Normalmente as perdas de água atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no indivíduo adulto (850 ml/dia). Considerando a produção endógena de água – decorrente da oxidação de proteínas, gorduras e carboidratos – como sendo de 450 ml/dia, a ingesta de água no paciente oligúrico deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida de volume igual à diurese emitida. Para se prevenir a hiponatremia dilucional por excessivo aporte hídrico, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com perda de até 300 g/dia. n Balanço de sódio - Durante a fase oligúrica, um balanço positivo de sódio pode levar à expansão de volume, hipertensão e insuficiência cardíaca.

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Em contraste, um menor aporte de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipotensão. Estes últimos podem retardar a recuperação da função renal. Acreditamos que durante a fase oligúrica a oferta de solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle rigoroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de sódio. Paralelamente, na fase poliúrica, a monitorização hídrica e eletrolítica é necessária para a adequada reposição desses elementos. n Balanço de potássio - A hipercalemia é a principal causa metabólica que leva o paciente com IRA ao óbito. Considerando que somente 2% do potássio corporal total se encontra fora da célula, pequenas alterações no conteúdo extracelular de potássio provocam profundos efeitos na excitabilidade neuromuscular. A elevação do K sérico pode ocorrer na IRA por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem como por movimentação do K do espaço intra para o extracelular pelo mecanismo tampão de estados acidóticos. A mais temível complicação da hipercalemia é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações eletrocardiográficas. Inicialmente, há o surgimento de ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do complexo QRS, alargamento do intervalo PR e desaparecimento de onda P. Seguem-se, então, arritmias ventriculares que, se não prontamente corrigidas, podem levar rapidamente ao óbito. Por esta razão é necessário rigoroso controle eletrocardiográfico e de K sérico no paciente com IRA. Na presença de alterações eletrocardiográficas ou de severa hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapêuticas devem ser utilizadas. A administração endovenosa de gluconato de cálcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente as alterações verificadas, porém a duração é de poucos minutos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolongado, deve-se utilizar bicarbonato de sódio, caso esteja ocorrendo concomitantemente um estado acidótico. Adicionalmente, podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou Sorcal) e/ou solução polarizante contendo 200-500 ml de solução glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples para cada 5 g de glicose. A solução polarizante aumenta a captação de K pela célula e reduz seu nível plasmático. Assim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na) ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapêuticas resultam apenas no remanejamento do potássio extracelular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal total. A hemodiálise e a diálise peritoneal, isoladas ou em associação com as medidas acima referidas, são freqüentemente requeridas para melhor controle eletrolítico e efetivamente diminuir o conteúdo corporal total de K. n Balanço de cálcio e fósforo - A hipocalcemia é o achado mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cálcio. Tetania, espasmos musculares e acentuação dos

efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar presentes. Ocasionalmente, os níveis de Ca podem estar normais ou elevados, ocorrendo este achado quando a IRA está associada a rabdomiólise ou a injúrias complicadas por calcificação metastática. A hiperfosfatemia também é um achado freqüente em pacientes com IRA, em decorrência de diminuição da filtração glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidróxido de alumínio) é ocasionalmente de interesse terapêutico para diminuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalcemia, da osteopatia e de calcificações metastásicas.

Diagnóstico Avaliação clínica inicial As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obstrução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica intercorrente com IRA já estabelecida. Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posteriormente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulonefrite aguda), além de história de traumatismo recente como potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é necessário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (principalmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersticial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação acidental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos e outros. A seguir, é preciso obter informações a respeito de depleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástrica, drenos cirúrgicos, diarréia etc.) em pacientes com pouca ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequadamente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e se houve procedimento radiológico com utilização de meio de contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA. Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alterações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mucosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situações clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o volume extracelular está normal ou aumentado, porém com diminuição do volume sangüíneo efetivo, acarretando uma hipoperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal. A seguir, avaliar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hidronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, proceder a uma cateterização vesical simples e estéril para confirmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erupções cutâneas macropapulares ou petequiais que possam sugerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença sistêmica como causa da IRA.

Diagnóstico laboratorial A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índices urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatinina e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de sangue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coletadas. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüentemente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pósrenal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). O Na urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20 mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipoperfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente) pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontrados tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA prérenal para renal. A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no diagnóstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqüentemente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento “sujo”) renal. A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou elevada. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível com IRA pré-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinárias positivas para o sangue, sem presença concomitante de hematúria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglobinúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia no sangue periférico em associação com sedimento urinário contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosinófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico.

Diagnóstico por imagem O mais simples procedimento é a radiografia de abdome. Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica.

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Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente em detrimento de métodos não-invasivos como a ultrasonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, presença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicionalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal (diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal. Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielografia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos (obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como avaliação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário.

Biópsia renal A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência de diagnóstico clínico provável. A biópsia nos fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticóides, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de componentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de função renal se estender por esse período, indica-se então a biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favorável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistência da IRA.

Tratamento Uso de diuréticos com finalidade preventiva A finalidade do uso de diuréticos no tratamento da IRA é uma questão incerta. Têm-se utilizado muito o manitol, a furosemida e o ácido etacrínico para reverter quadro de IRA estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos que em situações de risco para o desenvolvimento de necrose tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser utilizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiológicos com altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina B, cisplatina e outras drogas nefrotóxicas, a administração de manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA. Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez que, por tratar-se de uma solução hipertônica, aumenta o volume plasmático e pode precipitar edema pulmonar. Entretanto, se o manitol não promover diurese, diuréticos de alça podem ser utilizados, com a vantagem de não causar expansão de volume. Os resultados são insatisfatórios, principalmente

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se a IRA já se estabeleceu há mais de 36 horas ou se a creatinina já é superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o potencial efeito sinérgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicosídeos quando associados com furosemida e ácido etacrínico. Apesar dos possíveis e discutidos benefícios da terapêutica diurética, o cuidado clínico intensivo do estado de hidratação e equilíbrio eletrolítico deve ser a principal atenção médica ao paciente com oligúria.

Tratamento da IRA pré-renal Quando a IRA decorrer de deficiência no volume extracelular, a reposição hídrica deve ser feita de modo a restabelecer a quantidade de líquido perdida, associando-se com adequada correção eletrolítica. Metade da deficiência hídrica estimada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente, o volume urinário aumenta dentro de quatro horas. Todavia, em pacientes idosos ou com doença renal prévia, a oligúria pode persistir por mais tempo. Nas situações em que a IRA pré-renal se deve à diminuição do volume sangüíneo efetivo, a terapêutica se orienta pela fisiopatologia da doença desencadeante, como referido abaixo: n ICC - Uso de inotrópicos positivos. Quando necessário, associar o uso de drogas vasodilatadoras para diminuir a pós-carga. Freqüentemente o uso combinado restaura a diurese por causa da melhor perfusão renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver persistência de algum grau de azotemia pré-renal, o que deve ser encarado pelo médico como um problema participante do quadro clínico e perfeitamente controlável. n Síndrome nefrótica - A terapêutica mais racional é orientada para a correção da doença de base, seja pelo uso de corticóides ou de drogas citotóxicas. Entretanto, em determinados estados patológicos primários que se manifestam por síndrome nefrótica (glomerulonefrite membranosa, diabete), o tratamento pode se restringir somente ao controle de hidratação e uso criterioso de diuréticos. n Cirrose - Evitar desequilíbrios hemodinâmicos é fundamental para impedir a evolução do paciente cirrótico para síndrome hepatorrenal. Quando já estabelecida, o prognóstico se torna muito pobre com evolução para óbito em mais de 90% dos casos. Em situações de oligúria, cuidadosa expansão salina e uso de espironolactona, isoladamente ou em associação com furosemida, melhoram a diurese em até 80% dos doentes. Freqüentemente a observação do paciente com azotemia pré-renal é feita apenas com o exame clínico. Entretanto, monitorização invasiva pode ser necessária quando vigorosa terapia hídrica é requerida ou se desconheça a tolerância do paciente a grandes reposições de volume. Nessas situações indica-se a utilização de cateter venoso central para medida de

pressão venosa de átrio direito (PVC), ou mesmo um cateter de Swan-Ganz (pressão do capilar pulmonar) para melhor avaliação hemodinâmica.

Tratamento da IRA renal Como referimos anteriormente, diuréticos de alça ou manitol podem ser utilizados para diagnóstico. Atualmente, a maior parte das observações sugere que não há benefício na utilização destes medicamentos após estabelecida a IRA, e que uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroeletrolítico deve ser mantido. A reposição de volume deve ser restringida a 400 ml/dia, acrescida do débito urinário. O balanço de sódio deve ser controlado através de uma dieta pobre em Na (1 g/dia) nos pacientes que não estão sendo submetidos a diálise; porém, pode haver maior liberdade (até 3 g/dia) em relação àqueles que já estão em programa dialítico. Adicionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH plasmático estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a 12 mEq/l. É necessário manter em limites normais o nível plasmático de K, através das medidas terapêuticas anteriormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que tenham alteração de seu metabolismo pela presença de alteração na função renal, com destaque para digitálicos e aminoglicosídeos. Ainda há controvérsias a respeito da dieta a ser instituída para pacientes com IRA e retenção de compostos nitrogenados. O principal responsável pela liberação orgânica de resíduos de nitrogênio é o metabolismo de proteínas, resultando em elevação da carga de uréia, de ácidos metabólicos (sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos) e de potássio. Inicialmente, devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos são suficientes para diminuir o catabolismo protéico. Além disso, o suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de quantidades adequadas de proteína previne um balanço nitrogenado negativo. Quando o suprimento correto de carboidratos é fornecido em associação com proteínas que contenham aminoácidos de alto valor biológico (essenciais), ocorre um balanço positivo de nitrogênio, com a vantagem de a uréia e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a síntese de aminoácidos não-essenciais. Ocorre então concomitante melhora dos sintomas clínicos e diminuição na concentração plasmática de uréia. Portanto, uma dieta com 1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de proteína de alto valor biológico é aconselhável para pacientes com IRA que estejam com boa aceitação oral. Nas situações em que for necessária a utilização de nutrição parenteral, glicose hipertônica e aminoácidos essenciais devem ser administrados. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quantidade de proteínas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/ kg/dia) e a diálise realizada quando necessário. Haveria menor risco de desnutrição e menor incidência de processos infecciosos. Realmente, quando há estados hipercatabólicos, a necessidade protéica pode se elevar. Nessa situação, a utilização da dieta com aminoácidos totais (essenciais e não-essenciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente com IRA. A diálise peritoneal tem um importante papel no trataGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mento da IRA. As indicações para o seu uso incluem situações que não podem ser controladas por terapêutica clínica conservadora. As principais são: n Uremia •

sistema nervoso central: asterixis, sonolência, coma e convulsões;

•

gastrintestinal: náuseas e vômitos intratáveis e hemorragia digestiva;

•

cardíaco: pericardite urêmica.

n Hipervolemia edema pulmonar e hipertensão arterial incontrolável. n Alterações metabólicas hipercalemia, acidose metabólica severa e hiponatremia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l). Diálise precoce e freqüente deve ser utilizada para manter uréia abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%. Esses níveis previnem os sintomas clínicos da uremia, melhoram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmente, diminuir o risco de sangramento e infecções. A escolha entre diálise peritoneal ou hemodiálise e a definição da freqüência de utilização é muitas vezes difícil. A diálise peritoneal é certamente mais efetiva em pacientes que não estejam hipercatabólicos. Oferece vantagens pela simplicidade, mínimo risco de sangramento, pouca chance de ocorrer hipotensão ou síndrome do desequilíbrio da diálise, além de ser relativamente fácil a remoção de líquido do fluido extracelular. A diálise peritoneal também é mais indicada para pacientes com doença cardiovascular instável e pacientes diabéticos. Para diabéticos, a não-anticoagulação sistêmica diminui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos cardíacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infarto são observados pela ausência de súbitas alterações da pressão arterial e de eletrólitos, que podem acometer os pacientes submetidos a esse processo, diferentemente da hemodiálise. A diálise peritoneal deve ser instalada e mantida por um período médio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou menos, se ocorrer desconforto respiratório), com permanência na cavidade por 30 a 60 minutos. Embora os cateteres convencionais possam ser colocados na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessárias, o implante cirúrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de Tenckhoff (o mesmo da diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD) permite repetidas sessões de diálise por várias

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semanas, com a vantagem de não se manusear freqüentemente a cavidade abdominal. Há também menor incidência de infecções peritoneais por ser possível utilizar um sistema completamente fechado. Pacientes com significativa destruição tissular (rabdomiólise, traumatismo, queimadura, septicemia, pós-operatório de cirurgias extensas) têm elevada produção de uréia e usualmente necessitam de hemodiálise quando se apresentam com IRA. A hemodiálise também está indicada em quadros de IRA por intoxicação exógena por metanol e etilenoglicol, devido à sua capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascular pode ser um “shunt” periférico ou preferencialmente um cateter em veia central. A hemodiálise deve ser mantida por até quatro horas e diariamente, se for necessário. O maior perigo é o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco, doses reduzidas de heparina ou heparinização regional devem ser utilizadas. As complicações hidroeletrolíticas são semelhantes à da diálise peritoneal, porém ocorrem mais agudamente e, assim, requerem pronto tratamento. Nos últimos anos, procedimentos dialíticos ditos “especiais e contínuos” têm conquistado espaço como instrumentos terapêuticos para reposição da função renal na IRA. O surgimento de membranas de alta permeabilidade (poliacrilonitrila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafiltração sejam alcançadas e que a diálise por convecção seja realizada continuamente. Assim, a ultrafiltração isolada contínua lenta (SCUF) é capaz de retirar mais de 7 l/dia de líquido, o que garante um “clearance” ao redor de 5 ml/min. Desse modo, a reposição pode ser feita com eletrólitos, drogas vasoativas, colóide e, principalmente, NPP, sem que haja sobrecarga de volume ou a necessidade de freqüentes hemodiálises. Na situação de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltração isolada (convecção) não é capaz de manter a uremia sob controle, associa-se a passagem de banho de diálise pelos filtros de alta permeabilidade (difusão). Realiza-se então a hemodiálise contínua lenta a qual engloba convecção e difusão como métodos dialíticos com conseqüente maior capacidade de dialisância e melhor controle da uremia. Esses procedimentos contínuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou venovenoso, seja por punção e colocação de cateteres ou pela instalação de um “shunt”. Em todas as situações há a necessidade de heparinização sistêmica ou regional e de rigoroso controle hidroeletrolítico. A grande vantagem dos procedimentos “especiais e contínuos” é justamente a facilidade de realização associada à menor instabilidade hemodinâmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contínuos, mimetizando assim a função renal normal. Além disso, parece que a possibilidade de administração de nutrição adequada em volumes necessários pode determinar melhor controle dos pacientes.

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Bibliografia recomendada

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Capítulo 14

Suporte Nutricional em Urologia Antonio Carlos L. Campos* Jorge Eduardo F. Matias

Introdução O advento do suporte nutricional na prática médica nas últimas décadas originou novos conceitos e mudou substancialmente o prognóstico de várias afecções gastrintestinais, tornando-se parte integrante do tratamento de tais doenças. Avaliações recentes por inquéritos nutricionais de pacientes internados em hospitais gerais brasileiros apontam para altos índices de desnutrição atingindo praticamente metade das populações hospitalizadas avaliadas. No âmbito das doenças urológicas, a contribuição do suporte nutricional no sentido de melhorar os resultados dos vários tratamentos propostos parece ser de fundamental importância, uma vez que muitas das afecções urológicas comuns acometem pessoas em idade avançada e/ou possuem etiologia neoplásica maligna, dois fatores sobejamente associados à desnutrição. O suporte nutricional, como terapia adjuvante em doenças urológicas, pode ser inserido em dois momentos distintos do tratamento do paciente: já na proposta inicial de terapia, por apresentar quadro de desnutrição importante que possa comprometer o resultado esperado, ou por ser candidato a uma terapia sabidamente debilitante mesmo em pacientes previamente bem nutridos; ou, ao longo das etapas de tratamento, no advento de complicações que possam comprometer o estado nutricional e, desta forma, a resposta às medidas instituídas.

Avaliação nutricional A quantificação das reservas de nutrientes de determinado indivíduo assume importância vital na avaliação da capacidade desse indivíduo sobreviver ao jejum, agravado ou não por estado hipercatabólico. As necessidades protéico-calóricas dos indivíduos variam através do ciclo da vida e também nos vários estágios de doença, tendo como conseqüência a necessidade de adequação na ingesta de nutrientes de acordo

com a alteração do estado nutricional. Dados de exame clínico, informações dietéticas, medidas antropométricas e laboratoriais compõem um perfil do estado nutricional que pode ser usado para desenvolver intervenções específicas em suporte a outros procedimentos médicos apropriados. As condições anteriores prévias indicativas de um mau estado nutricional podem ser estabelecidas através de uma avaliação clínica completa que, de maneira abrangente, inclui avaliação de problemas orais, dentição e gengivas, dificuldades no mastigar e engolir. A avaliação dietética provê informação adicional sobre o estado nutricional através de recordatório dietético de 24 horas associado a um registro de ingesta alimentar de dois a sete dias. A avaliação antropométrica baseada na análise de composição corporal é outra indicação valiosa do estado nutricional. Incluem-se aqui medidas de massa corpórea, massa gordurosa e musculoesquelética. Por fim, dados laboratoriais obtidos de análises bioquímicas, como balanço nitrogenado, proteína visceral, função imune celular e estado hematológico podem fornecer informações específicas para a avaliação do estado nutricional.

Avaliação nutricional subjetiva Recentemente foi demonstrado, em estudos controlados, que apenas o julgamento clínico criterioso pode ser superior a qualquer parâmetro isolado como método de prever complicações hospitalares relacionadas ao estado nutricional comprometido. Com base nisso, desenvolveu-se um método de Avaliação Global Subjetiva capaz de graduar o estado nutricional do indivíduo em três grandes grupos (bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemente desnutrido). Para atingir tal objetivo, consideram-se nesta avaliação parâmetros como mudanças recentes do peso corpóreo; alterações de ingestão da dieta; sintomas gastrintestinais – náusea, vômito, diarréia, anorexia – que persistam por duas semanas ou mais; comprometimento da capacidade funcional; e a demanda metabólica que a doença primária possa impor ao paciente. No exame físico são valorizadas as perdas de gordura subcutânea e tecido muscular, além da presença de edema e ascite.

Antropometria *Endereço para correspondência: Rua Comendador Araújo, 143 - cj. 113 80420-000 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789

Classicamente, três medidas antropométricas têm sido utilizadas na determinação da composição corpórea: altura, peso e pregas cutâneas são as medidas mínimas necessárias para indicar a estrutura esquelética e a espessura da GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

gordura subcutânea. O peso corpóreo é a medida antropométrica mais comumente disponível. Apesar de sua aparente simplicidade, muitos médicos não insistem em aferila, e outros não atentam para esta medida, apesar das importantes informações potencialmente contidas neste parâmetro. Entretanto, peso e altura têm pouco valor individualmente. Cálculos a partir das duas medidas podem estimar o tecido adiposo, sendo o Índice de Massa Corpórea um dos mais utilizados (peso em quilos dividido pelo quadrado da altura em metros). Uma vez que o tecido subcutâneo perfaz aproximadamente 50% das reservas de gordura, medidas das pregas cutâneas, rápida e facilmente mensuráveis, são úteis na determinação da gordura corpórea. Medidas tricipitais são as mais comuns. Apesar da medida ter a desvantagem da imprecisão na determinação da densidade de gordura corpórea, o método continua sendo bastante empregado na avaliação nutricional devido ao baixo custo, facilidade de utilização e aprendizado, por não ser invasivo e não necessitar de tecnologia elaborada.

Proteínas plasmáticas Dos dados laboratoriais mais freqüentemente utilizados na avaliação nutricional destacam-se as proteínas plasmáticas, e dentre elas a albumina. As proteínas plasmáticas, entretanto, são bastante insensíveis e inespecíficas como método de avaliação nutricional, especialmente na desnutrição marasmática. A dosagem da albumina sérica, por outro lado, constitui um índice mais confiável do estado nutricional. No entanto, sua vida média é muito longa (21 dias), e seus níveis plasmáticos dependem de alterações tanto da síntese hepática como da degradação, tornando a dosagem de albumina pouco sensível nas fases iniciais de desnutrição ou nos indivíduos hepatopatas. Independentemente da etiologia multifatorial que possa ter, albumina sérica abaixo de 3 g/dL está associada com aumento significativo da morbimortalidade nos doentes hospitalizados. Outras proteínas plasmáticas de vida média curta têm sido investigadas como índices de avaliação do estado nutricional. A transferrina possui uma vida média de 8 dias, refletindo mais rapidamente alterações agudas do estado nutricional. Entretanto, a transferrina depende também dos níveis de ferro sérico. A pré-albumina possui vida média de 24 horas. A proteína carreadora do retinol possui vida média de dez horas, porém depende também dos níveis plasmáticos da vitamina A.

Determinações de composição corporal Os métodos sofisticados de determinação da composição corporal mais utilizados são a hidrodensitometria, a medida da água corporal total por diluição isotópica múltipla, determinação do nitrogênio, potássio ou cálcio corporal total por ativação de nêutrons e a análise de imagens através da tomografia axial computadorizada ou ressonância nuclear magnética. No entanto, estes métodos dependem de equipamentos dispendiosos e só podem ser realizados em laboratórios especializados. Como alternativa mais simples e barata, pode-se analisar a composição corpórea através da Impedân-

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cia Bioelétrica. Eletrodos são fixados ao punho e tornozelo por onde se faz percorrer uma fraca corrente elétrica alternada, medindo-se a queda de potencial elétrico. A resistência (impedância) que o organismo oferece à passagem da corrente é diretamente proporcional à extensão do condutor (massa magra). Alguns pesquisadores relatam excelente correlação entre as estimativas por impedância e determinações de água e densidade corpóreas.

Indicações de suporte nutricional em urologia Apesar do curso clínico de um paciente hospitalizado geralmente refletir o prognóstico da sua doença básica, a presença concomitante de desnutrição agrava significativamente o risco de complicações sérias, podendo influenciar decisivamente o resultado final do tratamento do paciente. Estudos sobre jejum prolongado mostraram que diversas funções orgânicas deterioram-se quando o indivíduo perde mais de 10% de sua massa celular. Pacientes desnutridos são mais suscetíveis a infecções e a desenvolver falências orgânicas. Assim, se um período prolongado de jejum é inevitável, o suporte nutricional deve ser iniciado prontamente visando evitar o desenvolvimento de desnutrição. Nos pacientes gravemente desnutridos, o suporte nutricional é freqüentemente obrigatório. O suporte nutricional no paciente hospitalizado tem duas funções principais: prover calorias e aminoácidos necessários para o anabolismo, juntamente com água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos necessários para o funcionamento normal do organismo e, pela sua estimulação da secreção de insulina, normalizar a relação insulina-glucagon, procurando com isso reverter as alterações hormonais catabólicas freqüentemente presentes nestes pacientes e torná-los mais propensos ao anabolismo. Várias decisões devem ser tomadas quando do início do suporte nutricional. Inicialmente, confirma-se a indicação do suporte. Para tanto, a determinação do estado nutricional é importante. Em seguida, estima-se o provável número de dias em que o paciente estará impossibilitado de se alimentar adequadamente. Se o período de ingesta oral inadequada for superior a sete dias, o suporte nutricional deve ser iniciado. Finalmente, deve haver, na literatura médica, evidências suficientes de que o suporte nutricional está bem indicado na doença em questão. Por exemplo, suporte nutricional não deve ser iniciado no paciente canceroso terminal sem perspectivas de qualquer outro tratamento efetivo para sua doença básica. Em pacientes urológicos, as principais indicações de suporte nutricional recaem nas complicações intra-abdominais ou gastrintestinais associadas a procedimentos urológicos que utilizem segmentos do trato digestivo, tais como os pacientes submetidos a ureteroileostomia cutânea, ureterossigmoidostomia, plastias vesicais com segmento de íleo ou estômago etc. Pacientes hipermetabólicos e sépticos requerem suporte

nutricional vigoroso durante o seu tratamento. Esses pacientes freqüentemente apresentam alterações da função gastrintestinal, como íleo paralítico, o que interfere na utilização do trato gastrintestinal. Nesses casos, pacientes com sépsis de origem urológica podem ser candidatos a nutrição enteral ou parenteral. Um terceiro grupo refere-se aos pacientes que sofreram trauma abdominal contuso ou perfurante, apresentando lesões digestivas associadas às lesões urológicas. Finalmente, outras possíveis indicações são as lesões iatrogênicas do intestino decorrentes de procedimentos urológicos, por exemplo, lesões duodenais durante nefrectomia direita ou do cólon durante nefrectomias ou procedimentos percutâneos. Definida a indicação do suporte nutricional, deve-se considerar qual a maneira mais adequada para a administração de nutrientes (oral/enteral, parenteral ou ambas) e qual o tipo de solução nutricional mais adequado para cada caso. O método mais fisiológico de suporte nutricional é a ingestão oral voluntária de uma dieta balanceada. No entanto, apesar de muitos hospitais fornecerem dietas adequadas, o ambiente hospitalar normalmente torna os pacientes apreensivos e angustiados. Os exames complementares muitas vezes interferem nos horários das refeições. Dor, desconforto e anorexia secundários à doença básica ou ao tratamento instituído são fatores adicionais que contribuem para que a via oral exclusiva seja inadequada para suprir as necessidades nutricionais do paciente. As alternativas mais comumente utilizadas são as vias enteral e parenteral. A seleção entre uma delas vai depender do grau de integridade do trato digestivo, das necessidades nutricionais do paciente e do seu estado nutricional, da doença básica, das facilidades disponíveis no hospital e da experiência do médico na administração de um ou outro tipo de suporte nutricional.

Nutrição enteral Nos pacientes cujo trato digestivo está íntegro, a nutrição enteral deve ser preferida à nutrição parenteral. Diversos estudos experimentais e clínicos têm demonstrado que a nutrição enteral preserva a integridade tanto da massa quanto da função do intestino e órgãos anexos. Há redução da produção de enzimas digestivas, de reatividade linfocitária intestinal e de IgA secretória no intestino desfuncionalizado pela nutrição parenteral. Esses achados sugerem que a flora endógena pode desempenhar papel importante na patogenia das infecções em doentes graves através das translocações de bactérias intestinais para a circulação. Essas alterações da fisiologia intestinal são reversíveis com a utilização da nutrição enteral. Adicionalmente, a via enteral dispensa a presença de cateter venoso central, diminuindo o risco de complicações infecciosas. As soluções para uso por via enteral podem ser classificadas em quatro grupos principais: as dietas de sonda, as poliméricas, as oligoméricas e as dietas específicas para determinadas doenças. As formulações de sonda, à base de alimentos naturais, têm sido tradicionalmente utilizadas com eficácia nos pacientes com tubo digestivo íntegro. As dietas poli-

méricas, à base de leite ou de soja, permitem que se administrem módulos definidos dos diversos macronutrientes a um custo reduzido, e têm sido largamente utilizadas nos pacientes hospitalizados com trato digestivo anatômica e funcionalmente íntegro. As dietas oligoméricas são constituídas por aminoácidos ou oligopeptídeos, glicose e mono, di ou triglicerídeos, podendo ser utilizadas mesmo em pacientes com função intestinal comprometida, por não necessitarem de digestão e serem facilmente absorvidas. As dietas específicas para determinadas doenças foram desenvolvidas a partir da experiência com nutrição enteral elementar em situações especiais, como insuficiência hepática ou quando as necessidades calóricas estão muito aumentadas, como é o caso dos pacientes hipercatabólicos. Há no mercado dietas enterais desenvolvidas especialmente para doentes nefrológicos, possuindo como fonte protéica apenas aminoácidos essenciais e histidina, aminoácido não-essencial mas considerado essencial nos portadores de insuf iciência renal aguda. Os pacientes raramente conseguem ingerir oralmente os volumes necessários para suprir suas necessidades protéico-calóricas. A infusão contínua ou periódica das dietas por meio de sondas nasogástrica, nasoentérica, de gastro ou jejunostomia, torna-se imperativa na maioria dos casos. A escolha da melhor via de acesso ao tubo digestivo vai depender de vários fatores: estado de consciência do paciente, função pulmonar, presença ou não de refluxo gastroesofágico, quantidade e estado funcional do intestino delgado e presença de operações prévias, especialmente ressecções gástricas. Em pacientes comatosos e naqueles portadores de refluxo gastroesofágico, é preferível a administração intestinal à infusão gástrica. Em presença de função pulmonar comprometida, deve-se evitar o uso de sonda na nasofaringe. A infusão gástrica tem a vantagem de diluir soluções hiperosmolares ou retardar o seu trânsito, diminuindo os riscos de dumping ou de diarréia. A posição da sonda em relação ao piloro influi na decisão da dieta a ser utilizada. Em geral, mesmo as dietas hiperosmolares podem ser administradas com segurança no estômago. Quando a sonda se encontra no duodeno ou jejuno, dietas hiperosmolares podem causar diarréia, distensão, cólicas e depleção do espaço extracelular. O regime de infusão é importante na tolerância do paciente. Inicialmente as dietas devem ser diluídas ao meio (infusão gástrica) ou ao quarto (infusão intestinal). Deve-se iniciar a infusão com volumes de 40 a 60 ml por hora, sendo o volume progressivamente aumentado a cada 24 horas, até que se atinja 150 a 200 ml por hora. O volume residual gástrico deve ser avaliado a cada 4-6 horas, através de aspiração pela sonda. Somente quando o paciente está adaptado ao volume é que se aumenta a concentração, até atingir a administração calórica desejada. Normalmente o paciente é mantido reclinado a 30 graus durante todo o período de infusão. As infusões intermitentes são mais utilizadas para as dietas de sonda ou modulares. Em geral são feitas infusões de 50 a 200 ml a cada duas horas, após assegurar-se da ausência de volume residual gástrico significativo antes de cada administração. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Nutrição parenteral Trata-se da administração endovenosa de todos os nutrientes necessários para manter o estado nutricional de um indivíduo ou mesmo restaurar depleções nutricionais. Para atingir tal objetivo com segurança e eficiência, algumas etapas devem ser cumpridas, seguindo-se o protocolo de rotina adaptado às peculiaridades próprias para cada caso. Esse protocolo inclui a indicação precisa, a escolha da via de acesso venoso a ser utilizada, a solução de aminoácidos e a fonte calórica mais apropriada, e a provisão de quantidades adequadas de água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Os cuidados de assepsia devem ser seguidos rigorosamente durante o preparo das soluções, a obtenção da via de acesso venoso e a manutenção do cateter central. A via de acesso venoso mais comumente utilizada é a punção percutânea da veia subclávia por via infraclavicular. A dissecção da veia jugular interna ou externa é reservada para os casos onde se prevê o uso prolongado de nutrição parenteral, como nos transplantes de medula óssea ou na nutrição parenteral domiciliar. Uma vez obtida a via venosa profunda, deve-se decidir pela composição da solução a ser administrada ao paciente. As variáveis a serem consideradas incluem os aminoácidos, os carboidratos, os lipídeos, os eletrólitos, as vitaminas e os oligoelementos que vão participar das formulações, bem como a velocidade de infusão. A forma corrente de administração de proteínas são os aminoácidos cristalinos. Os aminoácidos ditos essenciais nãosintetizados pelo organismo devem ser obrigatoriamente incluídos. É possível a utilização de soluções especiais de aminoácidos em determinadas situações clínicas, como na insuf iciência renal, insuficiência hepática e no trauma, quando são utilizadas soluções que contêm concentrações maiores de aminoácidos essenciais ou de aminoácidos de cadeia ramificada. A fonte de carboidratos largamente utilizada em nutrição parenteral é a glicose. Na tentativa de contornar alguns inconvenientes da glicose, como a hiperosmolaridade devida ao baixo peso molecular e a dependência de insulina para seu metabolismo, outros carboidratos têm sido investigados, tais como a frutose, galactose, xilitol, sorbitol e maltose. No entanto, a glicose parece ser o carboidrato ideal pela sua grande capacidade poupadora de nitrogênio, seu alto valor calórico e seu baixo custo. As emulsões lipídicas mais utilizadas são as compostas de triglicerídeos de cadeia longa. Possuem alto teor energético, metabolismo independente da insulina, o que é vantajoso em situações de intolerância à glicose. Porém, são metabolizados lentamente, necessitam de carnitina para oxidação completa e sofrem reesterificação em nível hepático, diminuindo sua disponibilidade como fonte calórica. Procurando contornar tais limitações, o uso de triglicerídeos de cadeia média tem se mostrado benéfico por apresentar metabolismo independente da carnitina e oxidação hepática completa. Entretanto, uma solução pura de triglicerídeos de cadeia média não inclui os ácidos graxos essenciais e sua rápida oxidação pode

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resultar em cetose e acidose metabólica. Por essas razões, as soluções lipídicas devem conter triglicerídeos de cadeias média e longa. Eletrólitos, tais como sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo, são adicionados rotineiramente nas soluções de nutrição parenteral. As necessidades de potássio podem ser elevadas, especialmente nos indivíduos em franco anabolismo, por ser este o principal íon intracelular. As concentrações plasmáticas dos eletrólitos devem ser determinadas diariamente nas fases iniciais do suporte nutricional. Dentre as vitaminas hidrossolúveis, o ácido ascórbico (vitamina C) é essencial para a formação de tecido conjuntivo e, portanto, para a cicatrização das feridas, devendo ser administrado rotineiramente durante a nutrição parenteral, principalmente nos pacientes que se recuperam de cirurgias ou traumatismos extensos. As vitaminas do complexo B participam do metabolismo dos carboidratos, sendo necessárias para a completa oxidação da glicose. Das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), os pacientes hospitalizados mais comumente desenvolvem deficiências de vitamina K, como é o caso dos hepatopatas crônicos ou portadores de obstrução biliar. Os oligoelementos são íons essenciais que estão presentes em pequenas quantidades na dieta, mas que não podem ser sintetizados pelo organismo. Ferro, magnésio, zinco, cobre, flúor, cobalto, manganês e cromo são exemplos de oligoelementos administrados em nutrição parenteral. Previne-se a deficiência de oligoelementos através da administração rotineira de soluções de oligoelementos ou através das transfusões de sangue ou plasma. O cálculo da necessidade calórica do paciente pode ser feito com precisão através da medida do gasto calórico com o uso da calorimetria indireta. Na prática diária podemos dispensar esse método calculando o gasto energético basal através da formula de Harris e Benedict e multiplicando o valor encontrado por 1,2 a 1,5 (necessidade calórica da maioria dos pacientes acamados submetidos a suporte nutricional). De uma maneira geral, os pacientes irão necessitar de 25 a 35 Kcal/ Kg/dia e de 0,10 a 0,20 gN/dia. A relação caloria/nitrogênio deve ser mantida entre 150 e 200 calorias para cada grama de nitrogênio, para prevenir a utilização de proteína como fonte calórica. É importante que as calorias sejam infundidas simultaneamente às proteínas, pois a administração seqüencial de ambas resultará em grande perda urinária de nitrogênio. A solução de nutrição parenteral deve ser infundida lentamente no início e a velocidade aumentada progressivamente até serem atingidas as estimativas de necessidade diária. Esse procedimento é especialmente importante nos pacientes hipercatabólicos que terão de se adaptar a altas infusões protéicocalóricas. Eletrólitos e glicemia devem ser monitorados diariamente no início da infusão.

Conclusões O suporte nutricional em pacientes urológicos tem como finalidade manter ou incrementar o estado nutricional, proporcionando melhores condições de resposta dos pacientes aos vários eventos agressivos e debilitantes que podem fazer par-

te do tratamento proposto ou de complicações advindas do manuseio das doenças urológicas. A avaliação nutricional permite identificar os potenciais casos em que o suporte nutricional benef iciaria sobremaneira os resultados esperados. Como em outras especialidades médicas, o suporte nutricional em urologia deve, sempre que possível, utilizar-se da nutrição por via enteral, pelas consideráveis vantagens fisiológicas, meta-

bólicas e econômicas. Somente quando o grau de comprometimento intestinal inviabilizar a via enteral é que se deve optar pela nutrição parenteral. O monitoramento do suporte nutricional, tanto enteral como parenteral, deve ser rigoroso, não apenas para verificar a eficácia ou não do suporte, mas também no sentido de detectar potenciais complicações dos métodos empregados.

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Capítulo 15

Prostatismo e HPB Geraldo de Campos Freire* Affonso Celso Piovesan

Introdução

Fisiopatologia do “prostatismo”

A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é a doença urológica de maior prevalência em homens com idade superior a 50 anos. Devido à sua alta freqüência e aos gastos decorrentes de seu tratamento, é considerada um problema de saúde pública em vários países industrializados. Nos EUA, os gastos com o tratamento de pacientes portadores de HPB atingiram, em 1987, 1% do orçamento total da saúde. Na Inglaterra, estima-se que os gastos com pacientes portadores de HPB sejam de 62 a 91 milhões de libras esterlinas por ano, enquanto na Itália estima-se que este valor seja em torno de 46 milhões de dólares americanos.

A próstata é constituída por três tipos fundamentais de tecidos: o epitelial, que constitui os ácinos prostáticos; o muscular liso, cujas f ibras penetram no interior da glândula e participam do mecanismo de esvaziamento acinar; e o estroma conjuntivo, que dá suporte a toda a estrutura do órgão. Ao redor da quinta década, as glândulas periuretrais, assim como o estroma que as envolve, sofrem um processo de hiperplasia, acompanhado por hipertrofia das fibras musculares. Esses processos levam a um aumento do volume da glândula, acarretando constrição da luz uretral e obstrução à passagem de urina. A síndrome da HPB é caracterizada portanto por um conjunto de sintomas decorrentes das alterações histológicas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causados pelo aumento global do volume da glândula resultante principalmente dos processos de hiperplasia dos ácinos e do estroma. O aumento da atividade dos receptores alfaadrenérgicos presentes nas f ibras musculares hipertrofiadas que se encontram no interior da glândula, da uretra prostática e do colo vesical também tem sido implicado na sintomatologia do prostatismo. Acredita-se que este aumento do tônus das fibras musculares presentes sobretudo na cápsula prostática resulte na chamada “obstrução funcional” ao esvaziamento vesical, explicando desta maneira a presença de sintomas mesmo em pacientes com glândulas de tamanho normal. Acredita-se ainda que outros fatores como prostatite e infartos vasculares tenham algum papel na sintomatologia de pacientes prostáticos.

Causas Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem estudados com relação ao desenvolvimento de HPB são a idade e os andrógenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de idade, e sua incidência aumenta acentuadamente após os 50 anos. A presença de testículos funcionantes é uma condição necessária para o desenvolvimento da HPB. A doença não se desenvolve em homens castrados antes da puberdade, e existem publicados raros casos em homens castrados após a puberdade. Em estudos de autópsia realizados com grande número de homens de diferentes faixas etárias, observou-se pouca importância de variação geográfica e racial no desenvolvimento da HPB. Novos conhecimentos sobre sua etiologia têm surgido nos últimos anos, principalmente no que se refere à hereditariedade. Alguns estudos mostram que em pacientes com HPB em fases precoces de suas vidas a herança genética pode ter algum papel. Sandas et al. sugeriram em 1994 uma possível herança autossômica dominante para esta patologia. Outros autores, através de comparação entre gêmeos homozigotos e dizigotos, reforçam esta teoria. Acreditamos, portanto, que a identificação e o isolamento dos genes responsáveis poderão auxiliar sobremaneira o manejo da HPB em um futuro próximo.

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Quadro clínico Os sinais e sintomas decorrentes da HPB têm sido classificados para efeitos didáticos em obstrutivos e irritativos (tabela 1). Atribuem-se os sintomas urinários obstrutivos a obstrução mecânica ao fluxo urinário decorrente do aumento da glândula, enquanto os sintomas urinários irritativos vêm sendo correlacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata, especialmente em sua cápsula. Com o objetivo de uniformizar a avaliação de sintomas de pacientes com prostatismo, têm-se criado diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o “International Prostate Symptom Score” (I-PSS), preconizado pela GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Tabela

SINTOMAS OBSTRUTIVOS E SINTOMAS IRRITATIVOS ASSOCIADOS À HPB Sintomas Obstrutivos Comprometimento do volume e da força do jato urinário Interrupção do fluxo Gotejamento terminal Hesitação Sintomas Irritativos Noctúria Freqüência diurna Urgência Disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto

Associação Americana de Urologia e adotado pela OMS (tabela 2). Por meio desta escala, obtêm-se escores de 0 a 35, sendo considerados pacientes com valores até sete como portadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de sintomatologia moderada e, acima de 20, severa. Além da utilização dos escores de sintomas para avaliação da sintomatologia de pacientes com HPB, têm-se utilizado, para a orientação e escolha do tipo de tratamento, cada vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem na qualidade de vida dos indivíduos. É necessário compreender que idênticos escores de sintomas podem ter significado próprio para cada paciente. Por exemplo, é de se esperar que para um motorista de ônibus ou um piloto de avião níveis al-

Tabela

tos de escore de sintomas tenham muito mais interferência em seu bem-estar do que para um paciente aposentado ou alguém que trabalhe em casa, com disponibilidade de esvaziamento vesical quando necessário. Assim, cada paciente tem de ser avaliado de maneira particularizada. Atualmente, tende-se a indicar tratamento baseando-se cada vez mais em dados sobre impacto na qualidade de vida do que por dados de escore de sintomas isoladamente.

Diagnóstico e avaliação do paciente com HPB O diagnóstico de HPB é eminentemente clínico. Queixas de prostatismo associadas a toque retal com aumento de volume da glândula, consistência fibroelástica e ausência de nódulos endurecidos levam a forte suspeita clínica de HPB. Freqüentemente, lança-se mão de exames auxiliares na avaliação destes pacientes, tanto para determinar com maior precisão o grau de obstrução ao esvaziamento vesical como para planejar a melhor abordagem terapêutica. A avaliação laboratorial dos pacientes com queixas de prostatismo deve iniciar-se com exames de urina tipo I, cultura urinária, exames para avaliação de função renal, como dosagem sérica de uréia e creatinina, e PSA. De maneira geral, consideram-se normais valores de PSA entre 0 e 4 ng/ml. Sabe-se, no entanto, que a HPB também pode levar a aumentos dos níveis séricos deste marcador. Estima-se que cada grama de tecido hiperplásico leve a um aumento de PSA de cerca de 0,31 ng/ml. A avaliação funcional desses pacientes deve ser complementada pela ultra-sonografia de vias urinárias e próstata por via abdominal e por fluxometria. A ultra-sonografia traz importantes informações a respeito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata

2 I-PSS Nenhuma

Menos de 1 vez

Menos de 1/2 das vezes

Metade das vezes

Mais de 1/2 das vezes

Quase sempre

Quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado?

Quantas vezes você teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?

Quantas vezes você observou que, ao urinar, parou e recomeçou diversas vezes?

Quantas vezes você observou que foi difícil conter a urina?

Quantas vezes você observou que o jato urinário estava fraco?

Quantas vezes você teve que fazer força para começar a urinar?

Quantas vezes em média você teve de acordar à noite para urinar?

No último mês

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normal mede aproximadamente 20 g e tem formato variável. A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e indicação cirúrgica, mesmo na ausência de aumento global da glândula. Fornece ainda dados sobre a morfologia da parede vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, necessitando de grande esforço da musculatura vesical para eliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como “bexiga de esforço”. As alterações vesicais iniciam-se com o espessamento de sua musculatura. Com o tempo, trabeculações e divertículos podem se formar, decorrentes de pequenas herniações de mucosa por entre as fibras espessadas. A medida de resíduo pós-miccional é facilmente obtida por este exame e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para a escolha do tratamento desses pacientes. A fluxometria é exame importante na avaliação de pacientes com prostatismo. Por meio de um fluxômetro obtém-se uma curva do volume urinado. Esta, para ser valorizada, deve ser resultante de micção com volume igual ou maior que 150 ml. A curva normal tem forma de sino e se torna achatada e alongada conforme se instala a obstrução. A medida do fluxo máximo tem correlação importante com a presença de obstrução por HPB. Admite-se como valor mínimo normal o de 15 ml/s em homens. Em pacientes bastante sintomáticos sem obstrução anatômica evidente ou em casos de presença de outras doenças que possam interferir na contratilidade ou inervação da musculatura vesical, tem-se utilizado cada vez mais o exame urodinâmico com estudo da correlação fluxo/pressão para o diagnóstico de obstrução infravesical. Por meio deste exame, temse idéia precisa do esforço realizado pela musculatura detrusora durante o esvaziamento da bexiga. A comparação dos valores obtidos com curvas de padrão normal (nomogramas) é de grande auxílio na identificação de pacientes obstruídos.

Tratamento O tratamento da HPB é indicado em pacientes sintomáticos cujo prostatismo tenha impacto sobre a qualidade de vida. Uma vez que se trata de doença benigna sem qualquer correlação com o adenocarcinoma de próstata, a indicação de tratamento deve ser tomada por decisão conjunta envolvendo o médico e o paciente, visando unicamente ao bem-estar do mesmo e o alívio dos sintomas causados pela obstrução ao fluxo urinário.

Tratamento medicamentoso Estima-se que 80% dos pacientes portadores de HPB prefiram tratamento medicamentoso à cirurgia. Atualmente estão disponíveis diversas drogas para o tratamento clínico de sintomas de prostatismo. Estas drogas podem ser divididas didaticamente em três principais grandes grupos: agentes fitoterápicos, hormonioterapia ou alfabloqueadores. Desde tempos remotos, a fitoterapia tem sido usada no tratamento de pacientes com prostatismo. Os primeiros relatos de uso de extratos de plantas para tratar de pacientes com sintomas de obstrução infravesical datam do século 15 antes de Cristo, documentados em papiros egípcios. Ainda hoje, são

drogas bastante utilizadas, principalmente em países europeus. Na Itália, por exemplo, em levantamento feito por Di Silverio em 1993, os agentes fitoterápicos corresponderam a mais de 40% de todas as drogas prescritas para HPB. Hoje se conhecem diversos mecanismos de ação de agentes f itoterápicos. Sugere-se que a maior parte desses efeitos está relacionada à ação de componentes esteróides presentes nestas plantas (sistoesteróides e f itoesteróides), os quais diminuiriam a colesterolemia, inibindo a formação de prostaglandinas, dif icultando a conversão de testosterona em diidrotestosterona por meio de efeito citotóxico direto, promovendo melhora da complacência vesical, diminuindo a concentração de fatores de crescimento tecidual e por efeito placebo. As drogas fitoterápicas são de uso bastante seguro, com poucos efeitos colaterais descritos. O estudo de determinado tipo de pseudo-hermafroditismo masculino no qual há def iciência congênita da enzima 5 α-redutase foi a chave para o uso da finasterida no tratamento clínico da HPB. Observou-se que, em tais pacientes, apesar de haver níveis séricos normais de testosterona, não há produção de diidrotestosterona (DHT). Com isso, a próstata e demais estruturas provenientes do seio urogenital são pouco desenvolvidas. A idéia básica do uso de bloqueadores 5 α-redutase no tratamento de HPB é promover a queda seletiva dos níveis séricos e intraglandulares de DHT sem alterar a produção de testosterona. Desse modo, procura-se diminuir o volume da próstata sem afetar a libido ou a potência sexual de pacientes portadores de HPB. Observou-se, por meio de estudos clínicos, que a finasterida reduz a concentração de DHT no tecido prostático em 85%. O principal efeito resultante é a redução do tamanho prostático. Esta ação acontece mais rapidamente do primeiro ao terceiro mês após o início da administração, observando-se diminuição, em taxas mais lentas, no período subseqüente, até a estabilização do efeito, que ocorre em torno de 12 meses após o início do tratamento. Em estudos clínicos, a redução de volume prostático obtida após 12 meses de tratamento com finasterida variou de 19% a 23%. Estima-se que o uso de finasterida leve a uma redução de aproximadamente 50% no valor do PSA sérico. Não há evidências, no entanto, de que a finasterida suprima preferencialmente a produção do PSA de origem benigna ou maligna. Nos grupos tratados com finasterida, não houve diminuição do número de diagnósticos de câncer quando comparados com os grupos controles. Foram publicados mais recentemente os resultados do “PLESS” (“Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study”), incluindo 3.040 portadores de HPB com sintomas de moderados a graves, fluxo urinário diminuído (< 15 mL/s) e PSA < 10 ng/mL. Após quatro anos de seguimento dentro do regime de estudo duplo-cego, com controle por placebo, seus principais resultados foram os seguintes: n redução de risco de Retenção Urinária Aguda (RUA): 57%; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

n redução de risco de eventos relacionados à HPB (RUA ou Cirurgia): 51%; n redução do volume prostático: 18%; n aumento do fluxo urinário: 1,9 mL/s. Em resumo, a melhor indicação para o uso da finasterida são os indivíduos portadores de próstata volumosa (> 40 g) e com sintomatologia moderada. A idéia básica do uso de alfabloqueadores no tratamento da HPB é a neutralização do componente dinâmico do prostatismo, causado pela hiperatividade de fibras musculares lisas presentes no estroma da glândula, no colo vesical e na uretra prostática. O primeiro alfabloqueador utilizado na prática urológica foi a fenoxibenzamina, em 1978. Observou-se em diversos estudos realizados no início da década de 80 melhora significativa da sintomatologia e aumento do fluxo urinário máximo. Obteve-se entretanto alta incidência de efeitos colaterais que acabaram por interromper seu uso. A partir dos estudos de Shapiro e Lepor, em que se caracterizou a distribuição e os subtipos de receptores alfaadrenérgicos no trato urinário inferior do homem, pôde-se utilizar estes agentes terapêuticos de maneira mais especificamente dirigida ao tecido prostático. Tais estudos mostram que há predomínio de receptores alfa-1 nos tecidos prostático, de uretra e de colo vesical. Foram então lançadas novas drogas alfa-1 seletivas: prazosina, alfusozina, terazosina e doxazosina. Posteriormente, se identificaram novos subtipos de receptores alfa-1 ainda mais específicos para o trato urinário, os receptores alfa-1A.As medicações urosseletivas, das quais a tamsulosina é a mais difundida, atuam nesse subtipo de receptores. Os alfabloqueadores, ao contrário dos bloqueadores de 5 α-redutase, têm ação em período curto de tempo. Em oito estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, 2.036 pacientes foram acompanhados por um período mínimo de 12 meses. De maneira geral, os resultados obtidos foram semelhantes. O efeito dos alfabloqueadores foi superior ao placebo em média em 1,0 ponto na escala de sintomas e em 1,3 ml/s no fluxo máximo.

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico ainda é o “gold standard” para HPB. É indicado em portadores de prostatismo com fator anatômico evidente, seja por aumento total da glândula ou por presença de lobo mediano. Dentre os vários métodos cirúrgi-

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cos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a cirurgia aberta, seja por via transvesical ou por via retropúbica. Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realizadas por RTU, que apresenta como vantagens maior conforto para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão cutânea e menor tempo de hospitalização. A RTU é realizada com irrigação contínua com solução sem eletrólitos que não conduza energia elétrica, de modo que se possa utilizar bisturi elétrico para corte e coagulação sem riscos. Portanto, deve ser um procedimento com duração máxima em torno de 90 minutos, a partir do que aumentam consideravelmente os riscos de intoxicação hídrica por causa da grande absorção de água livre que ocorre pelo urotélio vesical. Próstatas acima de 60 g são usualmente contra-indicadas à RTU devido ao tempo gasto para a ressecção. Obviamente este limite é variável conforme a habilidade do cirurgião. Com o desenvolvimento de aparelhos de ressecção cada vez mais precisos e com melhor definição de imagem, assim como de bisturis elétricos de maior voltagem, a RTU tornouse um procedimento cada vez mais seguro. Em nosso serviço, há 14 meses instituímos protocolo de alta precoce para pacientes submetidos a RTU. Mais de 800 pacientes já foram operados com alta em primeiro pós-operatório, sem sonda vesical. Os índices de complicações, sendo a mais comum a retenção por coágulos, são comparáveis aos de grupos de pacientes que permanecem com sonda por período prolongado, situando-se em torno de 5%. Recentemente, temos realizado para pacientes com alto risco anestésico ressecções com anestesia local, transuretral, por meio de injeção endoscópica de xilocaína no colo vesical e loja prostática. A cirurgia aberta é a melhor opção para tratamento de próstatas grandes, e atualmente é opção de tratamento eficiente e segura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada é a transvesical. Os pacientes têm permanecido internados até dois dias após a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao sétimo dia pósoperatório. A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por via transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. São realizadas duas ou três incisões, às 5, 7 e 12 horas. Dessa maneira, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus da loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo. Tratamentos alternativos para HPB, como hipertermia, termoterapia, utilização de “stents” intra-uretrais e balões de dilatação, têm indicações restritas e resultados pouco estimuladores, porém podem ser utilizados em casos especiais, principalmente quando o paciente não é candidato a tratamento cirúrgico convencional.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

GRAVES EJ. Detailed diagnosis and procedures. National hospital discharge survey, 1987. National Center for Statistics Vital Health Stat. 1989; 13: 295. WILSON JD. Patogenesis of benign prostatic hyperplasia. AM J Med 1980; 68: 745. DI SILVERIO GP et al. Plant extracts in BPH. Minerva Urol e Nefrol 1993; 45: 143. EKMAN P. Pharmacological treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: a clinical review. Arch Esp Urol 1994; 47 (9): 883. VON HELAND M, CASALE P. Role of alpha blockers in the treatment of BPH: a critical review of clinical results. Arch Esp Urol 1994; 47 (9): 873. CAMPOS FREIRE G. Considerações sobre o tratamento farmacológico da hiperplasia benigna de próstata. J Bras Urol 1992; 18 (2): 71. KOFF WJ, SADI MV; FREIRE GC; SAKANO LA. Tratamento cirúrgico da HPB - Ressecção transuretral e cirurgia aberta. In: I Encontro de Consenso Nacional sobre HPB. SBU, Campos do Jordão, 1996; 69-77. II Encontro de Consenso Nacional-HPB – Hiperplasia Prostática Benigna, São Paulo, Sociedade Brasileira de Urologia, BG Cultural, 1998, p. 54.

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Capítulo 16

Estenose Uretral Miguel Zerati Filho* Ubirajara Barroso Jr.

Etiologia As estenoses uretrais podem ser de origem congênita, traumática ou inflamatória. Conhecendo-se a etiologia da estenose uretral, pode-se prever sua localização e qual o tipo de tratamento mais efetivo. Antes do advento do antibiótico, a principal causa de estenose uretral era a inflamação decorrente de uretrites, em geral gonocócicas. Hoje em dia, a principal causa são as lesões traumáticas, principalmente as iatrogênicas.

Congênita É causa rara de estenose uretral. Neste tipo, a parede uretral relacionada à estenose é formada, ao exame histopatológico, por fibras musculares lisas ao invés de tecido fibro-colágeno, que por sua vez é encontrado nas estenoses traumáticas ou inflamatórias1. Sua origem embriológica é incerta, mas acredita-se ser decorrente de uma ruptura incompleta da membrana cloacal. Sua incidência parece ser superestimada, já que estenoses em pacientes sem antecedentes podem se fazer passar por congênitas.

Traumática As estenoses uretrais podem decorrer de traumatismo externo ou iatrogênico.

Trauma iatrogênico A lesão iatrogênica pode ser decorrente da passagem de sonda ou sondagem prolongada; de procedimentos endoscópicos em geral, como cistoscopia, ureterorrenoscopia, ressecção transuretral da próstata ou de tumores vesicais; de cirurgias uretrais como para hipospádias ou divertículos; e por irritação química ocasionada por instilações uretrais ou sondas esterelizadas em formalina. As localizações mais freqüentes nesses tipos de lesões são o meato uretral, a junção

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penianoescrotal e a uretra membranosa. Com o desenvolvimento de pequenos endoscópios e a limitação das indicações de cistoscopia, menos estenoses iatrogênicas ocorrem nos dias de hoje.

Trauma externo Estenoses uretrais podem ser causadas por traumas externos. Um tipo de queda dita “a cavaleiro”, ocasionada por um trauma em nível de períneo, pode lesar a uretra bulbar. As fraturas pélvicas em geral se associam a lesões da uretra membranosa. As estenoses também podem estar associadas a ferimentos por arma branca ou de fogo, em geral, na uretra peniana ou penianobulbar.

Inflamatórias As estenoses de origem inflamatória, que no passado representavam 75% dos casos, agora incidem em aproximadamente 25%. Essas lesões são, em geral, associadas a uretrites gonocócicas. O papel das uretrites não-gonocócicas por Chlamydia ou Ureaplasma urealyticum nas estenoses uretrais ainda não está claro. Infecções isoladas e bem tratadas geralmente não causam lesões uretrais. No entanto, infecções repetidas ou tratadas de forma incompleta causam inflamação severa, principalmente da uretra bulbar, e podem evoluir com formação de escaras. Inflamações crônicas, como as decorrentes de tuberculose ou esquistossomose, eventualmente ocasionam estenoses uretrais. Balanite xerótica obliterante e radioterapia sobre a área genital são também causas de estenose.

Fisiopatologia Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral imediatamente expõe o leito esponjoso, através do qual infecção ou extravasamento urinário podem resultar em esponjofibrose. Esta pode se estender proximal ou distalmente à estenose e resultar em extensas áreas de lesão. Vários são os fatores responsáveis pela estenose uretral iatrogênica. Passagens de sondas sem a devida lubrificação ou técnica podem resultar em lesão uretral. Sondas grossas em uretras estreitas ou sondas finas em pacientes com obstrução prostática causando falsos trajetos através da uretra posterior são causas comuns de lesão uretral em mãos menos experientes. A cateterização pode traumatizar a uretra durante sua GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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introdução por falha de drenagem de exsudatos infectados, por ação irritativa do material da sonda e por pressão em porções fixas ou finas da uretra, favorecendo a necrose tecidual. A instrumentação endoscópica geralmente causa estenose pela movimentação de vaivém do aparelho, denudando a mucosa. Isto ocorre principalmente nos casos de endoscópios largos ou quando o aparelho é introduzido às cegas através do obturador. As estenoses decorrentes de traumas internos são geralmente mais estreitas e cursam com menos esponjofibrose. Na fratura pélvica, o grau de lesão influencia diretamente no tipo de tratamento e na sua evolução clínica. Lesões uretrais parciais podem evoluir sem estenoses caso não sejam agravadas por instrumentação ou infecção. Já a lesão total invariavelmente necessitará de um realinhamento ou reanastomose. Qualquer fratura pélvica que seja suficiente para lesar a uretra é capaz de danificar vasos e nervos pélvicos, o que determina o elevado índice de impotência nesses casos, principalmente quando há fratura do ramo púbico bilateralmente. Os nervos cavernosos, se não lesados no trauma, podem também ser comprometidos durante a uretroplastia. Ao contrário das estenoses de origem traumática, as de origem inflamatória comumente são extensas, com profunda esponjofibrose e, por conseguinte, são mais dificilmente tratáveis. Nos casos de balanite xerótica obliterante, após a inflamação da glande, há inevitavelmente estenose de meato ou até mesmo de toda a fossa navicular. Há evidências de que a progressão da estenose, algumas vezes acometendo toda a uretra anterior, é devida às altas pressões de esvaziamento, que causa entrada de urina para dentro das glândulas de Littre, inflamação das mesmas, formação de microabscessos e uma esponjofibrose profunda2.

Quadro clínico

Diagnóstico Algumas informações são extremamente necessárias para a avaliação do paciente com estenose uretral. Antes de qualquer decisão terapêutica, é preciso avaliar o grau de estreitamento, assim como a localização, profundidade, extensão e densidade da estenose. Estas informações podem ser acessadas através de uretrografia, endoscopia e ultra-sonografia.

Exames contrastados A uretrografia retrógrada é o principal exame na avaliação diagnóstica da estenose uretral. De preferência usa-se o mesmo contraste iodado utilizado para urografia excretora, já que extravasamentos periuretrais podem ocorrer, aumentando a esponjofibrose. Todo exame contrastado deveria ser obtido quatro semanas após qualquer instrumentação uretral para evitar o extravasamento de contraste. Toda a uretra deve ser avaliada no exame. Caso o estreitamento seja intenso o suficiente para impedir a visualização da porção uretral distal à estenose, a realização de uma uretrografia anterógrada se faz necessária.

Ultra-sonografia A ultra-sonografia auxilia na avaliação do trato urinário superior nos casos de estreitamentos severos. Além disto, é uma forma não-invasiva de avaliar a extensão e a profundidade da esponjofibrose além do diâmetro uretral3. Quando realizada por profissionais experientes, pode trazer importantes informações, influenciando na decisão terapêutica. Alguns têm recomendado o uso da ultra-sonografia com Doppler colorido na avaliação pré-operatória da cirurgia reconstrutiva a fim de se evitarem sangramentos durante a cirurgia4.

Endoscopia Os pacientes com estenose uretral comumente apresentam sintomatologia urinária obstrutiva. Devido à lenta formação da lesão cicatricial, a evolução pode ser insidiosa, e um retardo no diagnóstico nesses casos não é incomum. Outras vezes o diagnóstico é rápido, como nos casos de estenose meatal pós-ressecção transuretral da próstata. Em casos extremos a estenose é diagnosticada após um episódio de retenção urinária. Algumas vezes, os primeiros sintomas são relacionados com infecção (prostatite ou epididimite), tais como febre, urina fétida, disúria, edema e hiperemia escrotal. Sangramento uretral pode acontecer. Divertículos, quando associados à estenose, podem, às vezes, ser palpados. Em casos raros, fleimão ou fístula podem vir associados, próximos ao local da estenose. Em idosos, o quadro clínico da estenose uretral pode ser confundido com o de uma hiperplasia prostática. A ausência de uma próstata alargada ao toque retal ou de lobos visualmente obstrutivos ao exame cistoscópico não afasta a presença de hiperplasia prostática. Em decorrência disso, é preciso ter muito critério na avaliação, já que as duas patologias podem vir juntas, devendo-se sempre reexaminar os pacientes após o tratamento inicial da estenose.

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O exame endoscópico, seja por via uretral ou suprapúbica, aproveitando o trajeto da cistostomia, adiciona-se à uretrografia na avaliação da estenose. Ele tem a vantagem de oferecer informações sobre o estado da mucosa adjacente à área estenótica. Mucosas hiperemiadas por inflamação ou acinzentadas por fibrose devem ser tratadas conjuntamente à estenose.

Tratamento A estenose uretral pode ser tratada por dilatação, uretrotomia interna, colocação de “stents” ou por cirurgias reconstrutivas. As técnicas mais utilizadas ainda são a dilatação e a uretrotomia. Contudo, com o elevado índice de sucesso da reconstrução cirúrgica em um único tratamento e com a maior experiência do urologista com as diferentes técnicas, a cirurgia tem ganhado credibilidade nos últimos anos, sendo o primeiro método de tratamento da estenose para muitos autores. Um único tipo de operação não pode ser utilizado em todos os casos. A escolha irá variar com a etiologia da esteno-

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se, da sua localização, extensão, multiplicidade, quantidade de esponjofibrose, proximidade com o esfíncter externo e presença de outros fatores adversos associados, como fístulas e divertículos. As opções terapêuticas devem ser discutidas com o paciente. Alguns podem preferir um tratamento paliativo através de múltiplas dilatações ou uretrotomias, enquanto outros podem optar por um tratamento mais definitivo com a cirurgia reconstrutiva.

Significado da esponjofibrose A extensão longitudinal da esponjofibrose associada à estenose é o fator mais importante que determina o tipo e a extensão de uma cirurgia reconstrutiva. Pacientes com extensa esponjofibrose certamente falharão no tratamento com uretrotomia interna ou dilatação, assim como impossibilitam a cirurgia com ressecção da estenose e anastomose término-terminal da uretra. Entretanto, a real extensão da esponjofibrose muitas vezes só pode ser avaliada quando a uretra é aberta. Por isto, na maioria dos casos o procedimento apropriado só será definido no momento da cirurgia, e o cirurgião deve estar apto a utilizar as diversas técnicas reconstrutivas existentes. Para se evitar uma incidência aumentada de reestenose após a cirurgia reconstrutiva, Turner-Warwick recomenda que procedimentos anastomóticos ou de substituição deveriam se estender 2 cm adentro da uretra macroscopicamente normal (rósea).

Opções terapêuticas Tratamentos não-cirúrgicos Formas mais leves de esponjofibrose, em que a circunferência do tecido esponjoso não está totalmente envolvida, podem ser tratadas de maneira definitiva por dilatação ou por uretrotomia interna.

Dilatação Este método tem sido cada vez menos utilizado como primeira linha terapêutica. Estenoses extensas, múltiplas, obliterativas ou aquelas associadas a fístulas, abscessos de parede uretral, cálculos ou divertículos, são associadas a elevadas taxas de falha e de complicações. Entre estas, podemos citar a criação de falsos trajetos e de novos sítios de estenose, hemorragia, bacteriemia e até sepse. O método mais seguro de dilatação atualmente disponível é o que utiliza o cateter uretral com balão dilatador. Duas boas indicações de dilatação como tratamento inicial são as estenoses pós-prostatectomia radical e pós-cirurgia de hipospádia. A dilatação deve ser realizada gradualmente em sessões. Jamais se deve “forçar” a passagem de um dilatador devido ao risco de se aumentar a área de esponjofibrose. As sessões podem ser semanais até se atingir um lúmen de 24 F. Não há razão para se dilatar a um calibre maior que 24 F.

Uretrotomia interna O princípio da uretrotomia interna é o de que, após a incisão da estenose, a uretra se epitelizará em uma posição aberta. Contudo, assim como o que ocorre com a dilatação, severas esponjofibroses e aquelas associadas a fatores complicantes são dificilmente curadas por este procedimento. Seccionar todo o tecido escarificado seria adequado, mas não é viável pelo risco de complicações como hemorragia ou disfunção erétil quando o tecido cavernoso é lesado. Entretanto, a uretrotomia oferece grandes vantagens sobre a dilatação. Não é feita às cegas e, por isto, há menor chance de ocorrerem falsos trajetos; além disto, a extensão da uretra “doente” pode ser avaliada no momento da endoscopia. Pode ser realizada com anestesia local. Mesmo estenoses com pequeno lúmen podem ser tratadas quando são utilizados filiformes ou fios guias como auxiliadores do procedimento. A uretra é incisada às 12 horas com a faca de Sachse, evitando-se sua vascularização principal. Contudo, isto não deve ser uma regra. Na uretra pendular e bulbar, às 12 horas está a porção mais fina do corpo esponjoso, e incisões a este nível poderiam acarretar lesões ao espaço crural e ao corpo cavernoso. Portanto, nestas regiões, uma incisão às 4 e às 8 horas é preferida. No meato a incisão deve ser feita às 6 horas para não haver risco de distorção da glande e alterações do jato urinário. A complicação mais freqüente da uretrotomia interna é a reestenose. Sangramento e extravasamento de líquidos para o espaço periesponjal ocorrem menos freqüentemente. Uma complicação desastrosa nos casos de estenose da uretra bulbar é a extensão posterior da incisão até o esfíncter urinário externo, levando à incontinência urinária. Não há consenso a respeito do tempo de sondagem após o procedimento. Contudo, cateterização prolongada pode acarretar lesão, inflamação e infecção da parede uretral. Em estenoses menos acentuadas pode-se deixar o paciente sem sonda ou sondá-lo por um a dois dias. Em estenoses mais severas recomenda-se sondagem por três a sete dias. Também há controvérsias quanto ao valor da cateterização uretral intermitente após a uretrotomia a fim de manter a uretra aberta. Em casos selecionados, acreditamos ser este um método vantajoso para se postergar a sintomatologia obstrutiva do paciente. A autocateterização pode ser realizada de maneira progressiva, começando-se semanalmente e a seguir em períodos mensais, trimestrais ou semestrais. A utilização de substâncias como corticosteróides, seja por via oral ou por injeção local, não tem provado ser superior à uretrotomia isolada. De acordo com a literatura, a taxa de cura de uma uretrotomia interna está em torno de 20% e 35% (similar à dilatação), e não há elevação no índice de sucesso com uma segunda uretrotomia interna8.

“Stents” Os “stents” são utilizados primariamente para as estenoses da uretra bulbar, implantados sob visão direta no local da lesão após dilatação ou incisão da mesma. Cateterização e hospitalização, em geral, não são requeridas. Índice de sucesso GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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maior que 80% tem sido relatado9, mas são necessários estudos com seguimento mais prolongado dos pacientes.

Laser Estudos com laser YAG e argon têm sido realizados10, porém os resultados não se mostram superiores à uretrotomia com faca fria. Futuros estudos com novos tipos de laser indicarão o valor deste método na terapêutica da estenose uretral.

Reconstrução uretral definitiva A reconstrução uretral pode se dar através de excisão da área fibrótica e reanastomose uretral primária ou de uma substituição da uretra por enxerto livre ou pediculado.

Excisão e reanastomose É o tipo de reconstrução com maior índice de sucesso. Entretanto, somente estenoses da uretra bulbar podem ser tratadas por este método. Nesta porção uretral pode-se mobilizar amplamente a uretra, espatulando-se os 2 cm necessários de tecido normal pré e pós-estenose. É importante enfatizar que a utilização desta técnica em estenoses bulbares maiores que 1 cm tende a resultar em curvatura peniana (“chordee”). Para que se obtenha êxito com essa técnica, a área de fibrose deve ser completamente excisada e a uretra amplamente mobilizada para que a anastomose esteja livre de tensão e, em seguida, espatulada posteriormente na sua porção proximal e anteriormente na distal.

inflamado quando em contato com a urina, estenosando-se com mais facilidade. Além disso, sua superfície, rica em pêlos, permite a formação de cálculos e infecção. Entretanto, a pele escrotal permanece de grande valia nos casos de reconstrução em dois estágios, em estenoses bulbares complexas, após a uretrotomia, quando então pode ser utilizada “inlay”. A pele do prepúcio é a mais usada para a substituição por ser considerada “molhada”, ter um bom suprimento sangüíneo e alcançar até mesmo porções mais posteriores da uretra. Nos pacientes circuncisados, nos quais não há prepúcio disponível, preferimos usar enxerto livre de mucosa bucal. Morey e McAninch estudaram 13 adultos submetidos à uretroplastia com mucosa bucal para tratamento de estenoses de uretra bulbar refratárias e complexas. Excelentes resultados foram observados em todos os pacientes com seguimento médio de 18 meses. Nenhum paciente necessitou dilatação ou instrumentação no pós-operatório. Duckett el al. estudaram as potenciais vantagens da mucosa bucal quando comparada a outros enxertos. Eles hipotetizaram que a mucosa bucal pode ser melhor do que a pele e do que a mucosa vesical devido a uma vascularização maior e uma lâmina própria mais fina da mucosa bucal, permitindo maior embebição e inosculação. Além disso, a espessa camada epitelial, rica em elastina, permite uma sutura fácil e com segurança.

Uretroplastia por substituição Infelizmente não há um tecido que substitua a uretra com perfeição, apesar de uns serem melhores que outros. Tecidos ditos “secos”, como pele do escroto, da coxa e do abdome, quando em contato com a urina tendem a tornar-se inflamados e eczematosos. Ao contrário, os tecidos “molhados” (prepúcio interno, boca, bexiga) são mais resistentes à ação constante da urina e por isso são usados preferencialmente na substituição uretral. Um tipo de tecido considerado “semi-seco” é o da pele do pênis, mais adequado que os tecidos secos supracitados. Os enxertos devem ser colocados “onlay”, com resultados superiores aos tubularizados. O enxerto usado na reconstrução pode ser livre ou pediculado. O enxerto pediculado, quando possuidor de um adequado suprimento sangüíneo, oferece resultados superiores ao enxerto livre, cuja nutrição se dá por difusão. Contudo, nos casos em que os enxertos pediculados não estão disponíveis ou não podem ser mobilizados satisfatoriamente, o enxerto livre é utilizado com bom índice de sucesso. A cirurgia é preferencialmente realizada em um único estágio. Todavia, nos casos em que há fatores complicantes locais, como infecção e fístulas, é prudente realizar a reconstrução em dois tempos. Primeiro procede-se a uma uretrostomia perineal e em seguida à reconstrução uretral por substituição. A pele escrotal não deve ser usada nos casos de reconstrução em um único tempo. É um tecido que se torna bastante

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Estenose uretral posterior O termo é usado erroneamente para definir de forma genérica dois tipos de lesões com mecanismos de formação e tratamentos distintos: estenose esfinctérica e ruptura uretral pós-fratura pélvica. A primeira é realmente um estreitamento uretral e pode ser causada por cirurgia prostática, instrumentação, sondas uretrais ou invasão tumoral. Já a segunda não é verdadeiramente uma estenose, mas sim um “espaço” entre dois extremos uretrais determinado pela fratura. Na estenose esfinctérica todas as atenções devem estar voltadas para a preservação do esfíncter distal. Nos casos de ruptura pós-fratura, o esfíncter encontra-se lesado pelo trauma, logo, as atenções voltam-se para a preservação do esfíncter proximal, que será o responsável pela continência. Recentemente alguns têm preconizado que a substituição seja realizada na porção dorsal da uretra ao invés de ante-

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riormente, como em geral é feita. A vantagem teórica deste procedimento é que o enxerto fixa-se à túnica albugínea dos corpos cavernosos, minimizando sua retração e facilitando a neovascularização.

Fratura pélvica e lesão uretral A uretra é lesada em cerca de 10% dos casos de fratura pélvica. Se o defeito uretral é pequeno, uma anastomose uretral por via perineal é curativa. Contudo, nos casos de defeitos severos e complexos, uma abordagem abdominoperineal é de valia. Pubectomia total raramente é necessária. Nos casos em que o acesso retropúbico é difícil, uma pubectomia parcial inferior facilita o procedimento. É importante drenar todo e qualquer hematoma existente para evitar que ocorra fibrose periuretral e conseqüente estenose. A presença do hematoma pode, também por fibrose, danificar o mecanismo esfinctérico do colo vesical. Nos casos de lesões pequenas do colo vesical, alguns pacientes permanecem continentes. Por isto, nestes casos, preferimos a reconstrução do colo em um segundo estágio, após a avaliação da continência. Nos casos de incontinência, mesmo após a reconstrução do colo, implante de esfíncter urinário artificial é uma opção.

Complicações da cirurgia reconstrutiva Reestenose ocorre em menos de 10% dos casos. A reconstrução com excisão e anastomose tem resultado durável, enquanto aqueles que são submetidos à reconstrução por substituição, apesar de um índice de sucesso de 95% em um ano, podem no futuro cursar com reestenose uretral. Reestenoses são tratadas de acordo com os mesmos princípios de uma estenose primária. Em mãos experientes, impotência e incontinência raramente resultam do procedimento cirúrgico, mas sim da extensão da fratura, por lesão das artérias pudendas bilaterais e/ou dos nervos erigentes, assim como por lesão dos esfíncteres proximal e distal.

Cuidados pós-operatórios Um cateter uretral fenestrado para drenagem de exsuda-

tos, 16 F, é deixado por 14 dias. Procede-se a uma uretrografia miccional e avalia-se possível extravasamento. Antibióticos são administrados enquanto os pacientes estão sondados, e cultura de urina com teste de sensibilidade aos antibióticos é obtida após a retirada da sonda. Caso o paciente não apresente sintomatologia, uretrografia retrógrada é realizada em 6 e 12 meses após o procedimento. Se não for esclarecedora, a uretra é avaliada com cistoscopia. A utilização de fluxo urinário no seguimento pósoperatório não parece ter valor porque uma redução do calibre uretral para menos de 10 F é necessária para redução do fluxo urinário.

Conclusões Apesar do tratamento da estenose uretral dever ser individualizado por causa das diversas nuances e variedades com que a doença se apresenta, algumas linhas gerais de tratamento podem ser determinadas (veja esquema a seguir). Estenoses de uretra podem ser tratadas inicialmente com uretrotomia interna ou uretroplastia, sabendo-se que estenoses maiores que 1 cm e com esponjofibroses profundas têm resultados muito baixos com o tratamento endoscópico. Neste caso, a uroplastia por substituição é preferida. Optando-se por uretroplastia, excisão da lesão e anastomose uretral são preferidas quando a estenose é menor que 1 cm. As reestenoses pós-uretrotomias internas devem ser tratadas com uretroplastia, enquanto aquelas pós-uretroplastias podem ser tratadas tanto com uretrotomia interna quanto por uma nova cirurgia. As estenoses que ocorrem após hipospádias são tratadas inicialmente com dilatação, seguidas de cirurgias nos casos de recidivas. As estenoses pós-prostatectomia radical respondem bem ao tratamento com dilatações (sob visão endoscópica), reservandose a uretrotomia interna ou ressecção da anastomose para os casos mais severos. Excepcionalmente, uma cirurgia aberta com ressecção da estenose e reanastomose uretrovesical pode estar indicada, na falha dos outros procedimentos.

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Bibliografia recomendada

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Capítulo 17

Litogênese Luiz Edison Slongo* José Maurício Frehse Ney de Almeida Faria Neto Urina supersaturada - Nucleação - Ineficiência dos inibidores

Introdução Os cálculos urinários afligem a humanidade desde a antiguidade, sendo encontrados em múmias egípcias de 4.800 a.C. A prevalência da urolitíase é de 2% a 3%, e a possibilidade de um humano desenvolver a doença no decorrer de sua vida é de 1:8. O pico de incidência encontra-se entre 20 e 40 anos, e acomete mais o sexo masculino na proporção de 3:1. Até a década de 80 a urolitíase representava um grande problema de saúde devido à morbidade dos tratamentos utilizados. Com o refinamento da endourologia e o advento da litotripsia extracorpórea houve expressiva diminuição desta morbidade. Todavia, este avanço possibilita o tratamento dos cálculos, mas não a sua profilaxia. É relatado um índice de recidiva de 10% em um ano, 35% em cinco anos e 50% em dez anos. Isto demonstra que o conhecimento da litogênese é tão importante quanto o seu correto tratamento. Os mecanismos envolvidos na formação da nefrolitíase são múltiplos, como veremos a seguir.

Aspectos físico-químicos A urina é uma solução aberta, mista, saturada e em equilíbrio de solubilidade. A litogênese resulta da alteração deste equilíbrio:

Estados de saturação da urina (modificado de Robertson e Meyer) Urina subsaturada

Urina saturada

- Ausência de cristalização - Cristais dissolvidos - Cristalização - Crescimento e agregação - Nucleação heterogênea - Matriz - Atividade dos inibidores

*Endereço para correspondência: Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco 80510-280 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 224-8823 E-mail: slongo-uro@mps.com.br

Cristalização - Ocorre quando os solutos da urina perdem a capacidade de dissolução ao atingir o ponto de saturação. Os cristais passam a apresentar crescimento e agregação. Nucleação - A urina saturada ou supersaturada propicia a nucleação dos cristais sob duas formas. • Nucleação homogênea: quando os cristais formados servem de nicho para outros cristais semelhantes. • Nucleação heterogênea: composta de outros componentes da urina e diferentes cristais. Matriz - São nichos de proteínas e carboidratos que correspondem a cerca de 5% do peso do cálculo e cujo mecanismo físico-químico não está bem esclarecido. Inibidores da formação dos cálculos - São os elementos responsáveis pela solubilidade da urina, impedindo a nucleação, crescimento ou agregação dos cristais. Ex.: citrato, Mg, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcinas, proteínas Tamm-Horsfall e outras glicoproteínas. pH urinário - A urina com pH abaixo de 5,5 induz a cristalização do ácido úrico e diminui a solubilidade da cistina. O pH alcalino favorece a precipitação dos cristais de fosfato de cálcio e de fosfato-amoníaco-magnesiano.

Fatores envolvidos na litogênese Epidemiológicos - São reconhecidamente importantes a herança familiar e as condições nutricional-dietéticas. Todavia, atividade física, clima, raça e ocupação profissional têm sido referidos como fatores litogênicos. Estado de saturação e hiperexcreção - Envolvem características urinárias tais como volume urinário, concentração dos solutos e pH. Inibidores da cristalização - A redução destes inibidores propicia a formação da urolitíase. Atualmente o inibidor considerado mais relevante do ponto de vista clínico é o citraGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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to. Quando presente em quantidades adequadas, inibe a cristalização mesmo em urina supersaturada. Matriz calculosa - As matrizes orgânicas promovem a formação de cálculos ao induzirem a agregação dos cristais (nucleação heterogênea). Infecção urinária - A colonização bacteriana favorece o aparecimento de núcleos orgânicos (células tubulares e cilindros leucocitários) e modifica a secreção dos elementos inibitórios pelo processo inflamatório. No entanto, o fenômeno mais relevante é a alteração do pH urinário pelas bactérias produtoras de urease.

vamos apenas 50% do ácido úrico dissolvido, diminuindo ainda mais à medida que o pH decresce. A maioria dos indivíduos estão protegidos da nefrolitíase úrica por uma elevação fisiológica do pH urinário pós-prandial. Algumas entidades clínicas favorecem a formação de cálculos de ácido úrico: • Acidificação urinária. • Hiperuricosúria (acima de 750 mg/dia). • Redução do volume urinário.

Classificação da doença litiásica úrica Alterações anatômicas - São consideradas secundárias na litogênese, portanto um fator precipitante, não podendo ser dispensado o estudo dos fatores metabólicos.

Idiopática - O ácido úrico sérico e urinário encontramse normais nestes pacientes, entretanto a urina apresenta-se persistentemente ácida, não havendo a alcalinização urinária protetora pós-prandial.

Influência da dieta na litíase Há muita controvérsia quanto ao papel da dieta na patogênese da litíase urinária. De acordo com a revisão de Stoller et al., uma apropriada manipulação dietética parece ser benéfica na prevenção da urolitíase recorrente em um grupo seletivo de pacientes. Entretanto, uma avaliação aprimorada é necessária para que a correção de um fator litogênico não entre em detrimento de outro. As recomendações gerais aos pacientes litiásicos são as seguintes: n Redução da ingesta protéica a l g/Kg/dia. n Redução da ingesta de sódio a 100 mEq/dia.

Hiperuricemia - O limite superior da uricemia aceito é 7 mg/dl para o homem e 5,5 mg/dl para a mulher. Aproximadamente 25% dos pacientes gotosos são litiásicos, e viceversa. Neste grupo encontramos os pacientes portadores de doença mieloproliferativa, os submetidos a quimioterapia e os indivíduos com alta ingesta protéica. Associado à desidratação - São os indivíduos com trânsito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais e ileostomias) ou com atividade física extenuante. Estas situações ocasionam a formação de urina concentrada e ácida. Hiperuricosúria sem hiperuricemia - Drogas como diuréticos tiazídicos e salicilatos podem ocasionar hiperuricosúria.

n Aumentar o volume urinário para além de 2 litros/dia. n Aumentar a ingesta de citratos e magnésio, assim como diminuir o oxalato a 15 g/dia.

Figura

INFLUÊNCIA DA DIETA NOS CÁLCULOS URINÁRIOS

n A redução da ingesta de cálcio parece ser benéfica somente para pacientes portadores de hipercalciúria absortiva tipo II.

Litíase úrica Corresponde a cerca de 5%-10% dos cálculos urinários e é encontrada com maior freqüência nos indivíduos do sexo masculino na quarta e quinta décadas da vida. O ácido úrico é pouco solúvel e corresponde ao principal produto do metabolismo das purinas. As fontes endógenas e exógenas (dependentes da dieta) das purinas são metabolizadas em xantina, que, por ação da enzima xantino-oxidase, são transformadas em ácido úrico. O homem é o único animal com problemas de metabolismo do ácido úrico por excretar dez vezes mais este ácido na urina que os outros mamíferos. Os uratos são 20 vezes mais solúveis do que o ácido úrico livre. No pH 5,5 obser-

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Tratamento clínico

Hidratação - Ingerir 3 a 4 litros de líquidos ao dia visando obter um volume urinário de aproximadamente 2 litros/ dia.

• Remoção total do cálculo e correção das anormalidades anatômicas que possam estar associadas. • Erradicação e/ou supressão bacteriana a longo prazo.

Restrição de sódio - Devido ao efeito calciúrico da natriurese, ao restringirmos o sódio evitamos a formação de cálculos mistos e aumentamos a solubilidade do ácido úrico na urina. Restrição dietética de purinas e proteínas - Está indicada principalmente nos indivíduos que possuem hábito de ingerir alimentos com alto teor protéico. Alopurinol - Indicado nos hiperuricêmicos ou com acentuada hiperuricosúria que não obtiveram resposta a dieta. Inibe a enzima xantino-oxidase, e a dose varia entre 200 e 600 mg/dia. Alcalinização urinária - Objetiva aumentar a solubilidade do ácido úrico. • Citrato de potássio - dose de 60 mEq em 3 ou 4 tomadas/dia após as refeições para diminuir a irritação gástrica. • Bicarbonato de sódio - 5-20 g/dia. • Acetazolamida - inibidor da anidrase carbônica.

Litíase de estruvita (infecção) Corresponde a 15%-20% dos cálculos urinários. Apesar de qualquer cálculo poder estar secundariamente infectado, o termo cálculo de infecção se refere aos cálculos compostos de fosfato-amoníaco-magnesiano (estruvita). Estes cristais podem estar combinados com o fosfato de cálcio (fosfato triplo). São mais freqüentemente encontrados nas mulheres e nos pacientes com bexiga neurogênica, cateteres e derivações urinárias. Os cálculos apresentam severa morbidade devido a sua manifestação clínica insidiosa, podendo freqüentemente evoluir para pionefrose, sépsis urinária e perda da função renal. A supersaturação da urina com OH-, NH4+, CO3- e pH alcalino é necessária para ocorrer a cristalização da estruvita. Essas condições físico-químicas específicas são ocasionadas somente pela colonização de bactérias produtoras da enzima urease. O gênero bacteriano que mais freqüentemente sintetiza urease é o Proteus, além de algumas Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus e Ureaplasma urealyticum. Neste grupo de nefrolitíase encontramos o cálculo coraliforme, cujo tratamento ainda representa um desafio para o urologista devido a sua morbidade e falta de consenso quanto a melhor terapia.

• Tratamento específico dos distúrbios metabólicos associados. • Acidificação da urina com vitamina C em altas doses ou cloreto de amônio. • Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) - 0,5 a 1 g/dia. Este produto é pouco utilizado na prática diária devido a seus indesejáveis efeitos colaterais .

Litíase de cistina A cistinúria é uma doença rara, hereditária, autossômica recessiva. Caracteriza-se por um distúrbio do transporte dos aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, arginina e lisina) através da membrana epitelial do túbulo renal (hiperexcreção) e da mucosa intestinal (má absorção). Sua incidência na população geral é de 0,05%, correspondendo a 1%-2% dos cálculos urinários e atingindo igualmente os sexos. A sintomatologia geralmente inicia nas crianças ou em adultos jovens. Somente a forma homozigota de cistinúria excreta mais de 250 mg/dia, atingindo níveis de supersaturação, levando à litogênese. Os demais aminoácidos dibásicos envolvidos nesta patologia são altamente solúveis em meio aquoso, portanto não estão envolvidos na nefrolitíase. O diagnóstico é feito pela dosagem qualitativa de cistina na urina, podendo ser complementado com o estudo do sedimento, do pH urinário e da dosagem quantitativa da cistinúria. A análise laboratorial do cálculo urinário é útil no diagnóstico deste distúrbio metabólico. Observamos ainda uma associação entre cistinúria e hipercalciúria, hiperuricosúria e hipocitratúria. Os cálculos de cistina geralmente são múltiplos, arredondados, com radiotransparência variável e apresentam importante resistência à fragmentação pela litotripsia extracorpórea.

Tratamento clínico • Ingesta líquida entre 2.000-2.500 ml/dia para diminuir a saturação da cistina. • O principal precursor da cistina é a metionina, encontrada nos alimentos de origem animal, principalmente na carne, porém sua restrição dietética não surte resultados animadores. • Alcalinização com citrato de potássio na dose de 2060 mEq/dia divididos em três tomadas, monitorando-se o pH urinário entre 6,5 - 7. Outra opção terapêutica é o bicarbonato de sódio na dose de 5-20 g/dia. • Agentes que transformam a cistina em um complexo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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solúvel atuando nas pontes dissulfídricas: D-penicilamina com dose variável conforme a cistinúria – cada 250 mg diminui a excreção de cistina em 100 mg/dia. O uso deste medicamento é limitado devido aos seus importantes efeitos colaterais. Alfamercaptopropionilglicina (Thiola) é a forma mais promissora na terapêutica da cistinúria. A dose varia entre 0,6-2 g/dia, em três tomadas longe das refeições. É uma droga potencialmente semelhante à D-penicilamina com menores efeitos colaterais. Outras medicações têm sido referidas no tratamento da cistinúria: glutamina, N-acetilcisteína e captopril.

Litíase de oxalato de cálcio Corresponde a 80% dos cálculos urinários – puros ou em combinação com outros elementos. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, brancos e sedentários. O primeiro episódio geralmente ocorre na terceira década da vida. A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em até 90% dos casos. Os cálculos são geralmente associados a um baixo volume urinário, e o distúrbio metabólico mais freqüentemente encontrado é a hipercalciúria.

Hipercalciúria idiopática Ocorre em 2%-5% das pessoas normais e na metade dos formadores de cálculos de cálcio. Parece existir um componente hereditário ainda não bem estabelecido. O ambiente e a dieta seriam fatores associados.

Hipercalciúria reabsortiva (Hiperparatireoidismo)

Hipercalciúria absortiva (Intestinal) É causa comum de cálculos urinários de cálcio desencadeada por um defeito na absorção intestinal deste íon. Dividese em três formas distintas: I - Hipercalciúria que não depende da dieta. II - Hipercalciúria que depende da quantidade de cálcio da dieta. III -Hipercalciúria induzida pela fosfatúria, que leva a hipofosfatemia e ativação da vitamina D. Além das medidas gerais, os tratamentos utilizados são os seguintes: n Tipo I - Fosfato de celulose sódico na dose de 2,55 g junto às refeições ou farelo de arroz 5-15 mg/ dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma concentração de cálcio urinário inferior a 4 mg/kg de peso/dia. n Tipo II - Responde bem a dieta pobre em cálcio. Devese reduzir a oferta de cálcio a 400-500 mg/dia; todavia, quando a restrição for muito intensa, leva a um aumento da absorção de oxalato. n Tipo III - Evitar os fatores que induzem a hiperfosfatúria, como dieta com excesso de carboidratos. Os ortofosfatos podem ser utilizados em qualquer tipo de hipercalciúria absortiva, diminuindo a excreção de cálcio em 50% e aumentando a excreção dos inibidores, pirofosfatos e citratos. A dose recomendada é de l,5-2 g/dia.

Resulta da excessiva reabsorção óssea de cálcio dependente do PTH e aumento da absorção intestinal de cálcio. É a causa mais freqüente de hipercalcemia e corresponde a 1% dos cálculos urinários. O diagnóstico pode ser difícil, requer a presença de hipercalcemia na ausência de outros distúrbios que alterem os níveis de cálcio. A dosagem de PTH está aumentada em 90% dos casos. Também o AMP cíclico urinário encontra-se elevado, quando nas outras formas de hipercalciúria estaria diminuído. A única forma adequada de tratamento é a ablação cirúrgica do adenoma ou a hiperplasia da paratireóide.

Hiperuricosúria como causa de litíase de oxalato de cálcio

Hipercalciúria renal

Hiperoxalúria

É a perda renal de cálcio primária com conseqüente diminuição da calcemia, estimulando a produção de PTH. Este hormônio ativa a vitamina D aumentando a absorção intestinal de cálcio. A causa da perda renal de cálcio ainda não está esclarecida, porém aventa-se a possibilidade de um defeito tubular, infecção renal ou ectasia tubular renal.

Quando primária, causa calculose precoce, com nefrocalcinose e insuficiência renal antes dos 30 anos. É uma doença rara, autossômica recessiva. O tratamento médico com piridoxina e suplementação de fosfato e magnésio está indicado. A hiperoxalúria pode ser secundária ao trânsito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais, desabsortivas e síndrome do intestino curto). No intestino normal o oxalato é quelado pelo íon cálcio, formando oxalato de cálcio, insolúvel e não-absorvido pelo intestino. Encontramos a excreção de oxalato aumentada em até 50% dos portadores de cálculo de cálcio. O tratamento é insatisfatório, porém ingesta aumentada de líquidos e dieta pobre

Os diuréticos tiazídicos são o tratamento de escolha nesta situação, aumentando a reabsorção de cálcio no túbulo distal. As drogas utilizadas são a hidroclorotiazida 100 mg/dia ou a clortalidona 50 mg/dia. A longo prazo o tratamento induz a hipocalemia e hipocitratúria.

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A hiperuricosúria promove a cristalização do oxalato de cálcio, facilitando a formação de um núcleo calculoso. É responsável por 10%-24% dos cálculos de oxalato de cálcio. O tratamento é o mesmo adotado para a litíase úrica.

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em oxalatos e gorduras podem ser recomendadas. É contraindicada dieta pobre em cálcio pelo exposto anteriormente. São produtos ricos em oxalato: nozes, chá, chocolate, espinafre, beterraba, batata e carnes vermelhas, entre outros.

Hipocitratúria O citrato é um ácido tricarboxílico que participa do metabolismo energético nas mitocôndrias (ciclo de Krebs). É filtrado pelo glomérulo e parcialmente reabsorvido no túbulo proximal (65%-95%). A excreção habitual do citrato é de 600 mg/dia, variando conforme a dieta e o sexo. Apesar de não haver consenso do limite inferior da citratúria normal, consideramos hipocitratúria os valores de citrato urinário abaixo de 220 mg/dia (Campbell’s Urology). A hipocitratúria é encontrada em 15%-63% dos litiásicos, sendo em 90% das vezes associada a outros desvios metabólicos.

Papel do citrato na litogênese • Inibe o crescimento dos cristais.

fosfato, de modo que a redução da concentração do cálcio urinário diminui a precipitação do fosfato. Esses cálculos respondem por 10% do total, entretanto freqüentemente o fosfato de cálcio encontra-se associado ao oxalato de cálcio. É infreqüente a apresentação do cálculo na forma pura. São mais comuns nas mulheres e associados a defeito de acidificação tubular. Do ponto de vista radiológico os cálculos são bastante opacos e por vezes resistentes a litotripsia extracorpórea. Tratamento: acidificação urinária e diminuição da hipercalciúria, conforme exposto anteriormente.

Outros fatores envolvidos na litogênese Cálculos iatrogênicos São compostos primariamente de material estranho ao trato urinário, por exemplo, deposições calculosas sobre cateteres renais, ureterais, uretrais, fios de sutura e outras próteses utilizadas no trato urinário.

• Impede o desenvolvimento e agregação dos cálculos de oxalato e fosfato de cálcio.

Hipertireoidismo

• Forma um complexo com o cálcio, reduzindo a saturação e a nucleação espontânea deste íon.

A hipercalcemia decorrente do efeito dos hormônios tireoidianos sobre a reabsorção óssea está presente em 15%25% dos casos. Apesar de a hipercalciúria ser freqüente nestes pacientes, a nefrolitíase é rara, perfazendo 1% dos casos.

• Previne a cristalização do urato de sódio pela ação alcalinizante.

Acromegalia

Causas da hipocitratúria • Acidose tubular renal distal. . • Síndromes diarréicas crônicas. • Uso crônico de diuréticos tiazídicos. • Idiopática (dieta rica em carnes e sódio, excesso de exercícios físicos, infecção urinária ativa e má absorção intestinal do citrato).

Tratamento da hipocitratúria Citrato de potássio na dose de 30-60 mEq/dia divididos em três tomadas. Pode ser necessária uma dose maior, porém não ultrapassando 120 mEq/dia. A medicação não deve ser utilizada na insuficiência renal crônica e na doença cloridropéptica.

Litíase de fosfato de cálcio Cinco tipos de fosfatos de cálcio são encontrados nos cálculos urinários, sendo os mais freqüentes a hidroxiapatita e carbonato apatita. Esses cristais são menos solúveis em urina alcalina e se cristalizam em pH acima de 6,6. A estrutura química da apatita apresenta cinco íons de cálcio para um de

É relatada elevada freqüência de nefrolitíase nos pacientes acromegálicos (10%) devido a hipercalciúria decorrente de hiperabsorção intestinal do cálcio.

Sarcoidose Acarreta uma superprodução endógena de vitamina D determinando hipercalcemia e hipercalciúria com conseqüente litogênese.

Imobilização prolongada A redução da ação da gravidade sobre o esqueleto por longo período de imobilização leva a perda óssea exagerada, propiciando um estado de hipercalciúria associada a hiperfosfatúria, fatores reconhecidamente litogênicos.

Intoxicação por vitamina A A intoxicação crônica por vitamina A apresenta um efeito direto sobre a reabsorção óssea, levando a um estado de hipercalcemia e hipercalciúria e conseqüente litogênese.

Intoxicação por vitamina D Esta situação está diretamente relacionada com maior absorção intestinal do cálcio e nefrolitíase.

Cálculos de indinavir O tratamento da infecção por HIV (Aids) com sulfato de indinavir está associado a formação de cálculos urinários em GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

ALGORITMO NO DIAGNÓSTICO DA LITOGÊNESE

Adaptado de Clayman

4%-13% dos pacientes, mais freqüentemente quando a droga é usada por um período prolongado. Os cálculos podem ser radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados ao oxalato de cálcio).

Protocolo de investigação da litogênese n Urina tipo I (pH urinário/provas de acidificação), urocultura. n Urina de 24 horas (duas ou três coletas) • Rotina: volume urinário, cálcio, ácido úrico, creatinina e citrato.

• Casos específicos: sódio, oxalato, magnésio, fósforo, AMP cíclico. n Sangue • Rotina: cálcio, ácido úrico, creatinina. • Casos específicos: fósforo, PTH. n Determinação qualitativa de cistinúria. n Prova da sobrecarga oral de cálcio aguda ou crônica. n RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho urinário ou urografia excretora. n Análise laboratorial do cálculo urinário.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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MENON M, PARULKAR BG, DRACH GW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2661-733. SCHOR N, HEILBERG IP. Calculose renal. São Paulo, 1995. PARIVAR F, LOW RK, STOLLER ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996; 155: 432-40. SEGURA JW, SPIRNAK JP, RESNICK MI, ARSDALEN KNV, GREGORY JG. In: Seidmon EJ, Hanno PM. Current urologic therapy. 3rd. ed., Philadelphia, 1994. 106-75. SEGURA JW. Stone disease. Take home messages. A.U.A. News 1998; 3(3): 9,10.

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Capítulo 18

Litíase Renal Francisco J. B. Sampaio* Geraldo Di Biase Filho

Introdução A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tratados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade muitas vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos. Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, dispensando a necessidade de anestesia. O aparecimento destas técnicas fez com que se estabelecessem critérios de seleção para as diferentes formas de tratamento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua localização anatômica são de grande importância na seleção do tratamento ideal.

Aspectos epidemiológicos A litíase urinária afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.

Mecanismo de formação dos cálculos urinários

de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem: • • • •

hiperparatireoidismo primário, doenças granulomatosas, feocromocitoma, uso de glicocorticóides,

• • • •

hipertireoidismo, hipocitratúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria.

Cálculos de estruvita Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e deposição dos cristais de estruvita.

Cálculos de ácido úrico A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.

Cálculos de oxalato de cálcio É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato *Endereço para correspondência: Caixa Postal 46503 20562-970 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 587-6121 / 235-3715 Fax: (0--21) 587-6121 / 548-0636 E-mail: sampaio@uerj.br

Cálculos de cistina Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal da cistina.

Cálculos de sulfato de indinavir Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes portadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em tratamento com o inibidor da protease denominado sulfato de indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uriGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a 20% dos pacientes em tratamento.

Quadro clínico A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices geralmente não são causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das vezes não provocam obstrução do fluxo urinário. A presença de febre junto a um quadro de cólica renal alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução deve ser efetuada imediatamente. A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das prostaglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais implicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da musculatura lisa do sistema coletor. A administração de antiespasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora significativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou venosa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a eliminação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente piora da dor.

Exames complementares Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausência de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não exclui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre litíase e infecção urinária é recomendável a realização de urinocultura. Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas pode não identificar cálculos de pequenas dimensões. Radiografia simples de abdome - Quando associada à USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Isoladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial

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das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, calcificações da articulação costocondral e calcificações pancreáticas. Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a integridade do parênquima, a função renal – através da concentração e velocidade de eliminação do meio de contraste –, a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do sistema coletor do rim. Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos e de dilatação do ureter. Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir, principalmente pela presença de hidronefrose

Métodos de tratamento da litíase renal Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC) A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais comum de tratamento desta doença. O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas. Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espaço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a fragmentação de materiais que tenham densidade acústica diferente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então, fragmentado. Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceitação no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário, diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da função renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâneos de tratamento da litíase renal.

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Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gravidez, coagulopatia grave, hipertensão arterial não controlada e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicílico) devem interromper o uso dessas drogas por um período de tempo apropriado antes da realização da LEOC. Infecção urinária não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o ideal é que se institua o tratamento apropriado antes do procedimento. Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não devem realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de vista clínico. Entre as contra-indicações relativas podemos citar: aneurismas de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesidade. As complicações mais freqüentes da LEOC dizem respeito a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta, após o procedimento, sangramento urinário que geralmente cessa espontaneamente e não requer nenhum tipo de intervenção. Hematoma renal ou perinefrético ocorre mais raramente, geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes. Outra complicação freqüente é a obstrução ureteral por fragmentos de cálculos, chamada “steinstrasse”, expressão alemã que significa “rua de cálculos”. Sua ocorrência é mais freqüente em cálculos de maior volume. O cateterismo ureteral com cateteres tipo duplo-J é freqüentemente realizado com o objetivo de prevenir esta complicação. Entretanto, trabalhos recentes mostram que não existem vantagens em realizar cateterismo ureteral na maior parte dos cálculos de até 2 cm. Como veremos a seguir, os cálculos de até 2 cm são os que possuem melhor indicação para LEOC. Apesar de questionado, não há até o momento nenhum trabalho que mostre relação de causa e efeito entre LEOC e o aparecimento de hipertensão arterial.

Nefrolitotripsia percutânea (NLPC) A NLPC foi introduzida no meio urológico como uma alternativa à cirurgia aberta no tratamento da litíase renal. Após o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para o tratamento de casos mais complexos de litíase urinária, como cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas. A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvantagem de necessitar de internação hospitalar e anestesia. Além disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apresenta maior morbidade que a LEOC. A lesão vascular seguida de sangramento importante é a mais grave complicação da NLPC. Também podem ocorrer: pneumotórax, derrame pleural, lesão pulmonar, urosepse e desequilíbrio hidroeletrolítico secundário à absorção de líquidos.

Ureterorrenoscopia A ureterorrenoscopia consiste na introdução no rim de um ureterorrenoscópio rígido ou flexível por via retrógrada através do óstio. Apesar de necessitar de internação e anestesia, a ureterorrenoscopia é uma opção atraente no tratamento dos cálcu-

los renais de pequeno volume que tenham mau prognóstico com LEOC, já que é bem menos invasiva que a NLPC. A complicação mais freqüente da ureterorrenoscopia é a perfuração do ureter, que na maioria das vezes requer apenas tratamento conservador. Pode ocorrer também lesão dos vasos pélvicos.

Cirurgia renal Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente, da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante complexos ou para pacientes com rins com perda de função secundária à doença calculosa, candidatos à nefrectomia. As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados de forma eficiente por NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função. As formas mais comuns de cirurgia são: • Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo através de incisão feita na face posterior da pelve renal. Ficou praticamente abandonada após o aparecimento da LEOC e da NLPC. • Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o tratamento de cálculos coraliformes não-passíveis de tratamento por NLPC. É realizada através de uma incisão (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim, geralmente precedida por clampeamento arterial e resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos cálculos e realização de hemostasia, promove-se a reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e da cápsula renal.

Escolha do tratamento ideal A escolha do método de tratamento ideal para cada caso leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente. Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de atividade profissional e as preferências de cada paciente devem ser consideradas. Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de forma significativa os resultados de cada uma das técnicas empregadas.

Cálculo calicinal Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica. Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em consideração ao indicar o tratamento. A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tamanho (menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apresentaram sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calicinais irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco anos e que após este período de acompanhamento, a eliminação espontânea do cálculo é bastante improvável. Um fato relativamente comum é o paciente portador de pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obstrução urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamento periódico através de exames de urina e ultra-sonografia. Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cálculo (ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está contido, quando este não é eficazmente localizado durante o procedimento). Entretanto, é importante a noção de que o cálculo calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que esta pode não melhorar após a LEOC. Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maiores que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cálculos associados a divertículo calicinal ou estenose de infundíbulo, ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas patologias a um só tempo.

senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pacientes com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complicações secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e dificultar a passagem dos fragmentos. Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na literatura internacional a correlacionar os achados anatômicos do pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múltiplos cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que 90º poderiam estar associados a uma tendência maior de retenção de fragmentos após a LEOC. Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em 74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pacientes com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.

Figura Tabela

PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO / PORCENTAGEM DE RETRATAMENTO PARA CÁLCULOS EM DIFERENTES LOCALIZAÇÕES DO SISTEMA COLETOR Tamanho do cálculo

Pelve renal

Cálice superior

Cálice médio

Cálice inferior

≤ 10 mm

90 / 3

77 / 30

80 / 4

80 / 1

11-20 mm

83 / 7

75 / 6

71 / 9

58 / 38

> 20 mm

81 / 14

67 / 27

50 / 50

32 / 22

Desenho esquemático de um molde do sistema coletor de um rim direito, mostrando um cálculo contido num cálice que forma com a pelve renal um ângulo maior que 90º (θ).

Figura

Cálculos do pólo inferior Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cálices do pólo inferior do rim constituem uma área de grande controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando aplicada para tratamento de cálculos nessa região apresenta resultados bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, terço médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva em conta o tamanho do cálculo (tabela 1). Pela tabela 1 pode-se observar que o pólo inferior apre-

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Desenho esquemático de um molde do sistema coletor de um rim direito, mostrando um cálculo contido num cálice que forma com a pelve renal um ângulo menor que 90º (θ).

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Tabela PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO APÓS LEOC E NLPC PARA TRATAMENTO DE LITÍASE DO PÓLO INFERIOR DO RIM – ESTRATIFICADOS PELO TAMANHO DO CÁLCULO LEOC

Figura

NLPC

< 1 cm

1,1 a 1,9 cm

> 2 cm

< 1 cm

1,1 a 1,9 cm

> 2 cm

66%

50%

25%

100%

66%

86%

No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pacientes estavam livres de cálculo após um seguimento médio de nove meses (figuras 1 e 2). Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cálculos de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o comprimento, a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm), mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacientes que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus 51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundíbulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º, infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes ficaram livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento desse tipo de cálculo. A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento desse tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal (tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm. Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenoscopia. Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maiores taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálculos menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias sessões de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apresenta resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade, sendo portanto um método atraente em pacientes com anatomia renal desfavorável à LEOC (figura 3). A LEOC é o método de escolha para cálculos menores que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem anatomia favorável à eliminação dos fragmentos, conforme descrito anteriormente.

Figura 3. A) Radiografia de abdome de uma paciente mostrando cálculo de 2 cm (seta) na topografia do pólo inferior do rim esquerdo.

B) Urografia venosa da mesma paciente mostrando o cálculo localizado no cálice inferior do rim esquerdo. Notar que o ângulo entre o longo eixo do ureter e o infundíbulo do cálice inferior é desfavorável à eliminação de fragmentos (menor que 90º).

C) Imagem obtida por radioscopia no pós-operatório imediato de nefrolitotripsia percutânea do mesmo caso utilizada para o tratamento do cálculo. Observar que não restam fragmentos residuais.

Cálculos de pelve renal Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tratados de forma eficiente por LEOC. A presença de uma interface líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC. Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingindo índices muito altos de pacientes que se livram de cálculo. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilatação acentuada do sistema coletor devem ser submetidos primariamente a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresentar resultados precários, pode transformar um cálculo único em diversos cálculos menores, localizados em diversos cálices, problema que geralmente é de difícil solução.

Figura

Cálculos coraliformes Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por germes produtores de urease, principalmente por Proteus e Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato amônio-magnesiano). São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição. Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos coraliformes foram tratados conservadoramente durante muito tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes portadores de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a intervenção. O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objetivos: preservar a função renal e deixar o paciente livre de cálculos. A presença de fragmentos residuais após o tratamento deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção e, portanto, a novo crescimento do cálculo. A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Apenas 50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC, valor que pode cair para 22% quando se consideram coraliformes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresenta elevado índice de complicações, com necessidade de procedimentos auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateterismo ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente, pela necessidade de número elevado de sessões para fragmentação completa do cálculo. Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500 mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro. A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC em cálculos grandes torna possível a realização de um número menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa forma, diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o número de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC, tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utilização de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo residual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado

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Radiografia simples de abdome mostrando volumoso cálculo coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida à nefrolitotomia anatrófica tendo em vista o grande número de punções necessárias para a realização de nefrolitotripsia percutânea.

no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes portadores de cálculos coraliformes de grande volume, comparando monoterapia com LEOC e terapia combinada (NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% respectivamente. Além disso, o índice de complicações, a necessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de tratamento foram maiores para o grupo de pacientes submetidos somente à LEOC. Com o grande refinamento das técnicas endourológicas, a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada para casos que necessitem de mais de três punções percutâneas para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos residuais não possam ser tratados por um número aceitável de sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até 100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbidade faz com que fique reservada para situações especiais (cálculos gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes, etc.) (figura 4). Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvita devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento, com realização de urinoculturas e radiografias simples de abdome para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Profilaxia antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano) e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a longo prazo dessa condição.

Tratamento clínico da litíase urinária Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária devem realizar alguma forma de investigação e tratamento adicional. O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas simples como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos

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hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacientes com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre 20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma avaliação mais completa deve ser realizada.

Avaliação metabólica Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir: • Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, creatinina, dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio, potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósforo), dosagem de paratormônio e vitamina D. • Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura. • Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatinina, sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, magnésio, fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico. • Análise mineralográfica do cálculo quando possível.

Tratamento Grande parte dos pacientes portadores de litíase pode ser tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta hídrica pode diminuir em até 60% a taxa de formação de cálculo. Todos os pacientes devem ser orientados a manter um débito urinário de, no mínimo, 2,5 a 3 litros por dia. Além disso, todas as drogas que podem levar à formação de cálculo devem ter seu uso interrompido.

A seguir, serão discutidas as principais formas de tratamento clínico dos principais tipos de cálculos urinários. Cálculos de oxalato de cálcio - A causa mais comum, como já foi visto, é a hipercalciúria idiopática, principalmente por aumento da absorção intestinal (hipercalciúria absortiva). Além de dieta com baixo teor de cálcio e oxalato, o uso de diuréticos tiazídicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar citrato de potássio em pacientes com hipocitratúria associada. Para pacientes com hipercalciúria reabsortiva (em conseqüência de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia é o melhor tratamento. Cálculos de ácido úrico - Podem ser dissolvidos por tratamento clínico antes de se instituir terapia com LEOC ou cirurgia. O tratamento fundamenta-se em dois pontos principais: alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de ácido úrico na urina. A alcalinização eficaz pode ser conseguida com a administração de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, sempre associados ao aumento da ingesta hídrica. A redução da produção de ácido úrico pode ser feita por dieta pobre em purina (evitando-se peixes e crustáceos, carnes vermelhas e bebidas alcoólicas) ou através da administração de inibidores da xantina-oxidase (alopurinol). Cálculos de estruvita - Seu tratamento é direcionado para manutenção de uma urina estéril. Assim, cultura urinária de rotina, tratamento rápido e eficaz das infecções urinárias, acidificação da urina e profilaxia com antibióticos, quando indicada, fazem parte do tratamento clínico desta forma de litíase. Cálculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH urinário fisiológico, aumentando sua solubilidade em mais de três mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de vista clínico, é inviável alcançar este pH tão baixo.

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Capítulo 19

Litíase Ureteral Gustavo Caserta Lemos

Quadro clínico A passagem do cálculo urinário pelo ureter, geralmente, causa obstrução, cólica renal e hematúria. A dor é muito forte, começa na região lombar, vem para o flanco, fossa ilíaca, virilha e testículo no homem ou grandes lábios na mulher. Quando o cálculo está no ureter médio, geralmente a dor é no flanco e região abdominal lateral, quando já está no ureter terminal o paciente tem aumento da freqüência e urgência miccionais. A cólica renal é uma dor que não está relacionada à posição ou esforço físico, ao contrário das dores musculares e de compressão radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite, gastroenterite, colite e dores relacionadas à ovulação. O exame físico muitas vezes não tem nenhuma alteração a não ser a punho-percussão lombar dolorosa (sinal de Giordano positivo). O exame de urina mostra microematúria em aproximadamente 85% dos pacientes com cólica renal. Leucocitúria ocorre nos casos em que há infecção associada.

dos vasos ilíacos; no cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (figura 1). Figura

Diagnóstico por imagem O raio X simples de abdome geralmente é o primeiro exame pedido no atendimento de urgência, seguido pelo ultra-som (US). Atualmente a urografia excretora tem sido menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas conseqüências. A tomografia computadorizada (CT) helicoidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido exame muito útil pela sua alta especificidade (97%) e sensibilidade (94%). Em algumas instituições o custo da CT espiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio X simples somados.

Eliminação espontânea do cálculo ureteral Características anatômicas do ureter podem dificultar a livre passagem dos cálculos pelo ureter. O calibre ureteral é menor logo abaixo da junção ureteropiélica; no cruzamento Endereço para correspondência: Rua Jayme de Almeida Paiva, 81 05657-170 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 3044-5274 Telefax: (0--11) 820-1118 E-mail: gclemos@4web.com.br

Pontos em que o ureter é normalmente mais estreito e onde há impactação mais freqüente dos cálculos.

A passagem e/ou impactação dos cálculos ureterais podem levar à obstrução, dilatação e infecção. Ureterite, periureterite e infecção causam edema que reduz o peristaltismo e a luz do ureter, dif icultando a passagem dos cálculos. A eliminação espontânea dos cálculos ureterais pode ser estudada de acordo com a posição, dimensões ou tempo em que o cálculo permanece no mesmo local no ureter. As estatísticas variam muito, ficando difícil a uniformização dos dados. As chances de eliminação, independentemente da posição, para cálculos menores que 4 mm é de 38% e para maiores que 6 mm é de 1,2%. Quando o diagnóstico é feito no terço inferior do ureter, a chance de eliminação é de 45%, ureter médio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dos cálculos ureterais são eliminados espontaneamente em quatro GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

Método

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁLCULO URETERAL Sensibilidade

Especificidade

Valor preditivo +

Valor preditivo –

Rx simples

95%

65%

82%

88%

93%

83%

93%

83%

Rx + US

89%

100%

81%

Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.

semanas após o início dos sintomas. As complicações aumentam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por mais de quatro semanas. Em outros estudos os números variam significantemente em relação aos cálculos menores que 5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos casos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para eliminação sem grandes problemas parece ser 7 mm.

Tratamento Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da população. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre 10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam internação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há obstrução significativa, deterioração da função renal, pielonefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável.

Tratamento medicamentoso O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da dor. O esquema que temos utilizado é o seguinte: 1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®) + dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser repetida de 6 em 6 horas). 2- Tenoxicam (Tilatil ®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser usado independentemente do brometo de N-butilescopolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para as contra-indicações, para que seja evitado em pacientes menores de 18 anos e em pacientes com função renal diminuída. 3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de 150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar cuidado são os relativos à função renal e à gastrite. 4- Meperidina (Dolantina ®), uma ampola diluída em 8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml, por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário.

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A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a eliminação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saída do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.

Tratamento cirúrgico No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral. A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbidade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais. Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras controladas apenas por raio X. A história da ureteroscopia começou em 1929 com Young e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscópica do ureter por via transuretral de uma criança com válvula de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no tratamento do cálculo ureteral com a descrição da primeira ureteroscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvimento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grande aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais finos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram novos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletrohidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos iniciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98% de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só dificultam a sua substituição. No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução, em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado entender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-lineares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cálculos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de segunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário com mais facilidade e eficiência, tanto com raio X como com ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-

cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método nãoinvasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do urologista o acesso à “máquina”. Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tratamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta, ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Segura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista submeter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe fazer”. A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela Leco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O modelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda geração facilitam a localização e, na grande maioria das vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste EV. A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e não instrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é que o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem fragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário passar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e fica só com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice de retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente (98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e, embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A incidência de complicações depende da experiência e do treinamento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados. Os ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações associadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semirígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os ureteres são acessíveis. Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção urinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina infectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos, a Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque séptico e óbito.

Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA, onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no litotritor extracorpóreo não está sendo levado em consideração no cálculo dos custos. As despesas com a ureteroscopia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial, com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia com sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacientes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, de raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuais internações para tratamento de cólica e do afastamento de suas atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo menores. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cálculo.

Cálculo do ureter superior A primeira opção no tratamento dos cálculos do terço superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciam os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Com os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes com cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a 98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados. Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indicados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia. Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis, que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter superior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo a primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco. A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e à ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quando se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quando o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a punção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes casos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ou fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois o ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muito acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígida (figura 2).

Figura

A - Cálculo no ureter superior à direita, com hidronefrose (como indicado no texto). B - Punção renal percutânea e nefroscópio flexível no ureter superior sobre o cálculo.

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A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em que a Leco e a endoscopia falharam. Há ainda a possibilidade da ureterolitotomia laparoscópica nesses casos.

Figura

TIPOS DE CESTAS OU SONDAS DE DORMIA

Cálculo do ureter médio A primeira escolha para o tratamento do cálculo do ureter médio é a Leco. Os cálculos do ureter médio podem ser tratados in situ ou empurrados de volta para o rim (“push-back”) pela passagem de cateter e injeção de soro fisiológico sob pressão. Se a máquina utilizada permitir a localização destes cálculos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagem de cateter. Os resultados com “push-back” ou in situ são muito semelhantes. A ureteroscopia do ureter médio é mais difícil que a do ureter inferior porque, além das dificuldades de ultrapassar o meato e o ureter intramural, há o trajeto sinuoso. O ureter intramural está em sua posição mais posterior e quando cruza com os vasos ilíacos está na posição mais anterior. Os instrumentos semi-rígidos introduzidos no ureter precisam retificar estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A introdução sobre o fio guia de trabalho auxilia muito, evitando perfurações e falsos trajetos.

Cálculo do ureter inferior O tratamento dos cálculos do ureter inferior com Leco tem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a ureteroscopia atinge 98%. O tempo médio necessário para o paciente estar livre de cálculo é imediato na ureteroscopia e de quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco são nos cálculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo, é menos invasiva, não necessita anestesia, sendo a melhor opção nos cálculos menores que 5 mm, enquanto a ureteroscopia o é para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem anestesia são muito atrativos para os pacientes. Embora o índice de sucesso da Leco para o cálculo do ureter distal chegue a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a metade dos pacientes elimina completamente o cálculo em duas semanas. Os fragmentos de cálculo pós-Leco continuam um problema, podendo levar a obstrução, hidronefrose e sepse. As chances de os cálculos do ureter distal, menores que 6 mm, serem retirados pela manipulação com sonda de Dormia são muito boas. Este procedimento deve ser feito sob controle de fluoroscopia e visão direta do meato por via endoscópica (cistoscópio). A cesta deve ser passada no máximo de três a quatro vezes – número arbitrário que, porém, parece ser seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferência é por cestas de cinco fios, helicoidais, com ponta flexível que evita a perda do trajeto ureteral após a passagem da cesta pelo cálculo (figura 3). Outra possibilidade de tratamento é a simples passagem de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Após a retirada, 80% dos cálculos são expelidos espontaneamente. Ainda não há consenso sobre o efeito das ondas de choque nos ovários. Existem estudos em ratos e um estudo em humanos demonstrando que não há efeitos das ondas de choque sobre as gônadas, mas são estudos experimentais ou com pequena casuística e, portanto, não-definitivos. Dentro do pos-

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Ponta flexível Cesta com três fios

Cesta com cinco fios

Cesta com seis fios

O número de fios dispostos helicoidalmente é variável, podendo ter ou não a ponta flexível.

sível é aconselhável que se evitem ondas de choque para tratar cálculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.

Rua de cálculos Também chamada de “steinstrasse”, é o acúmulo de fragmentos de cálculos no ureter pós-Leco. Os pacientes podem ser assintomáticos ou se comportar como quaisquer outros com cálculo ureteral. O tratamento depende da situação clínica. Pacientes assintomáticos podem ser observados e monitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstrução for significante, com hidronefrose ou dor de difícil controle, o tratamento deve ser intervencionista. Quando não há infecção, a primeira opção é a reaplicação da Leco sobre a rua de cálculos, o que resolve a maioria dos casos. A passagem de cateter duplo J é difícil e geralmente provoca perfuração devido ao edema e à grande extensão da rua de cálculos no ureter. Nos casos em que a reaplicação da Leco não resolve ou quando há infecção associada, a ureteroscopia é uma ótima conduta. A introdução do ureteroscópio deve ser cuidadosa, pois não há espaço na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo de líquido de irrigação ou a litotripsia intracorpórea deslocam os fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Os fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob visão direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campo de visão, uma vez que as perfurações são muito comuns. Quando nenhum outro método resolve a obstrução, a colocação de nefrostomia percutânea descomprime o ureter e os cálculos são eliminados em 70% das vezes.

Cálculo ureteral na infância A Leco, com os novos litotritores, é eficiente em pacientes pediátricos e parece não causar seqüelas. Crianças até seis anos de idade fazem o tratamento sob anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedação, e acima dos 15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do

procedimento. A técnica utilizada deve ser a introduzida pela Fundação Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande número de ondas de choques com baixa potência. A energia total utilizada por tratamento é a mesma, mas permite aplicações sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mínimo possível. Os pulmões devem ser protegidos com plástico de bolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de choque. A proteção das gônadas também deve ser feita, embora haja estudos demonstrando sua resistência às ondas. O índice de pacientes livres de cálculo varia de 64% a 91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentação pós-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais não clinicamente significantes , o que explica variação tão ampla dos resultados. Os resultados e a aparência do cálculo ao raio X após o tratamento podem enganar, dando a impressão de que não se fragmentou, mas, após duas semanas, essas pedras estão pulverizadas e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil é muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmódico. A ureteroscopia na infância é possível, e com os novos miniureteroscópios o procedimento se tornou mais fácil e menos traumático. Os resultados positivos variam de 80% a 97%, sendo melhores no ureter médio e inferior. Os cálculos impactados no ureter superior podem ser muito difíceis, e o cirurgião deve estar preparado para eventual cirurgia aberta ou via percutânea. A dilatação mecânica do meato e ureter intramural raramente é necessária, e o melhor método é a dilatação com balão. A incidência de refluxo vesicoureteral após dilatação é infreqüente e clinicamente insignificante.

Cálculo ureteral na gravidez A incidência de cálculos sintomáticos em mulheres grávidas parece ser de 1:1500. A gravidez não predispõe à formação de cálculos, contudo, a dilatação do trato urinário superior causada pela compressão ureteral propicia a movimentação dos cálculos existentes no rim. O diagnóstico da urolitíase durante a gravidez é mais difícil, pois os sintomas se confundem com dores próprias da gravidez e nem sempre as cólicas são muito fortes. A ultrasonografia é o primeiro exame a ser pedido. No caso de não se esclarecer, será necessário estudo radiológico. O maior risco de teratogenia e de aborto espontâneo por raio X está no primeiro trimestre, e a dose crítica é de 25 rad. A dose usada em um raio X simples de abdome é de 25 mrad, ou seja, 1% da dose crítica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas exposições, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20 minutos após a injeção de contraste. Entre 65% e 85% dos cálculos ureterais nas grávidas serão eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hidratação e controle da infecção, quando presente. Nos casos em que for necessário algum tratamento intervencionista, a passagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia é a primeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois meses, devido ao risco de incrustação calculosa. A Leco está totalmente contra-indicada durante a gravidez. Nos casos em que não é possível a passagem do duplo J ou a paciente não suporta o cateter pela irritação vesical ou

dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guiada por ultra-som. É um método bastante agressivo e desconfortável para a paciente. A ureteroscopia durante a gravidez é bastante segura e tem alto índice de sucesso. A remoção do cálculo com cesta de Dormia é o método preferido, mas se houver necessidade do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balístico e até mesmo o laser. O litotritor eletro-hidráulico deve ser evitado pelo maior risco de lesão ureteral. Em certos casos, a utilização do ureteroscópio flexível e de laser permite o tratamento com anestesia tópica, evitando a geral. A ureteroscopia para cálculos distais, no final da gravidez, não é tão difícil como se pensava.

Ureteroscopia flexível A ureteroscopia flexível foi um grande avanço para o diagnóstico e tratamento de lesões ureterais, renais e cálculos. Os novos ureteroscópios flexíveis têm calibres muito pequenos, que permitem sua introdução no ureter como se fossem cateteres. Os litotritores de “probes” flexíveis, como o eletro-hidráulico e o laser permitem a fragmentação dos cálculos. Os fragmentos são retirados com cestas de Dormia ou, quando muito pequenos, eliminados espontaneamente. Através de cistoscopia são passados dois fios guia no ureter; mantém-se um “de segurança” e sobre o outro (de trabalho), é introduzido o ureteroscópio flexível. A passagem do fio guia é crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feita com cuidado, sem forçar, para evitar falso trajeto, perfuração e caminho submucoso. O fio deve ser introduzido até a pelve e sua posição testada pela injeção de contraste no ureter. A introdução do ureteroscópio flexível, na maioria das vezes, é precedida pela dilatação do meato ureteral com balão dilatador. O balão é passado sobre o fio guia de trabalho através do cistoscópio, e sob visão direta é introduzido no meato. As marcas radiopacas do balão ajudam a monitorar sua localização. O balão é inflado com solução de contraste diluída a 50% para permitir a monitoração fluoroscópica, que é muito importante, pois não pode haver pontos que não se dilatam. A passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, também dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fácil progressão do instrumento em toda sua extensão. A introdução do ureteroscópio sobre o fio guia de trabalho é feita sob visão direta e sob controle de fluoroscopia para impedir que este se enrole na bexiga. Há dois aspectos importantes que não devem ser negligenciados: um é o esvaziamento da bexiga após a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras do ureteroscópio; o outro é o f io guia de segurança, que permite a retirada de fragmentos e a reintrodução do ureteroscópio sem perder o trajeto. Quando o cálculo é visibilizado, o fio guia de trabalho é retirado e o “probe” do litotritor ou a sonda extratora é introduzida. Os canais de trabalho e de irrigação muitas vezes são os mesmos, e a entrada de líquido fica prejudicada quando se passam os instrumentos, sondas etc. A injeção mecânica de líquido de irrigação sob pressão ajuda e pode ser por seringa ou bomba. A ureteroscopia flexível demanda tempo, paciência e muito cuidado com o aparelho, que é frágil e tem sua vida útil diminuída pelo mau uso. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Bibliografia recomendada 1. 2.

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Capítulo 20

Litíase Vesical e Uretral Aloysio Floriano de Toledo Eurico Jacques Dornelles Neto

Litíase vesical No século passado, a incidência de litíase vesical na população pediátrica era muito elevada, pois era resultante da deficiente oferta nutricional da época. Com o grande desenvolvimento tecnológico ocorrido neste século, houve, por sua vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desaparecimento, na atualidade, da litíase vesical de causa alimentar em países desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece muito elevada em alguns países em desenvolvimento, nos quais o poder aquisitivo da população e, por conseqüência, o regime alimentar, é deficiente. Portanto, a litíase vesical pode ser endêmica, decorrente de deficiência alimentar; ou secundária a algum fator de estase urinária vesical. A litíase vesical endêmica costuma ocorrer nos meninos de países do norte da África, leste europeu e Ásia (principalmente Tailândia e Indonésia). Esses meninos, geralmente menores de dez anos, formam cálculos vesicais em conseqüência de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite materno e a suplementação precoce com arroz, acarreta uma dieta pobre em proteínas e minerais, provocando o aumento da excreção urinária de oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia e a redução da excreção de fosfato. Outros fatores, como a maior ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa ingesta de líquidos, também contribuem para a formação de cálculos vesicais nessas regiões. A litíase vesical que ocorre nos países desenvolvidos, entretanto, não tem nenhum fator alimentar relacionado a sua etiologia. Pode ser classificada em primária, geralmente relacionada à estase urinária vesical ou à presença de corpo estranho na bexiga (fios); e secundária, conseqüente à migração de um cálculo do trato urinário superior. A população acometida por essa patologia é a de homens, em geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo infravesical. Portanto, é de fundamental importância, quando

Endereço para correspondência: Rua Ramiro Barcelos, 910 - conj. 1.002 90035-001 - Porto Alegre-RS Tel.: (0--51) 311-7975 Fax: (0--51) 311-4902

identificamos a presença de cálculo na bexiga, o estudo do trato urinário inferior, para que possamos descartar estenose de uretra, hiperplasia benigna da próstata, divertículo vesical e bexiga neurogênica, condições que podem ocasionar litíase vesical. Os cálculos primários de bexiga são constituídos por ácido úrico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade restante são cálculos de estruvita. Portanto, a presença de um cálculo de oxalato de cálcio ou cistina na bexiga sugere que o cálculo tenha migrado do trato urinário superior. Geralmente os pacientes com litíase vesical apresentamse com um único cálculo na bexiga. No entanto, na presença de divertículo de bexiga, podem apresentar-se com múltiplos cálculos facetados. Quanto à clínica, os pacientes podem apresentar apenas sintomas de obstrução infravesical em decorrência de alguma patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benigna prostática) e o diagnóstico de litíase vesical pode ser feito de forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apresentam também sintomas provocados pela própria litíase, tais como hematúria terminal dolorosa e intermitente; dor suprapúbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pênis, escroto e períneo; interrupção do jato urinário e dor severa ao final da micção – quando o cálculo impacta no colo vesical –, que é aliviada quando o paciente se deita. Associado à história clínica, algum exame subsidiário deve ser realizado para que possamos identificar a presença de litíase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X simples de abdome é suficiente para a confirmação diagnóstica, mas, em algumas situações, quando o cálculo é radiotransparente ou uma estrutura óssea se sobrepõe a ele, se faz necessário utilizar outros métodos diagnósticos. Na fase cistográfica da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o cálculo como um defeito de enchimento do contraste. Outro exame de imagem que é muito útil na identif icação de cálculos radiotransparentes é a ultra-sonografia. Se há necessidade, no entanto, do emprego de um método diagnóstico mais acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificação do cálculo, seu aspecto, localização e dimensão. Quanto ao tratamento, é de fundamental importância eliminar fatores que causem estase urinária vesical e assim evitar a formação de novos cálculos. Quanto ao manejo dos cálculos, algum tratamento clínico pode ser tentado. Se o cálculo for de estruvita, a irrigação vesical com renacidina pode ter GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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algum efeito na dissolução do mesmo. Se o cálculo, por sua vez, for de ácido úrico, deve-se promover a alcalinização da urina para sua conseqüente dissolução. Geralmente, entretanto, a litíase vesical é manejada através de litotripsia extracorpórea, procedimentos endoscópicos ou cirurgia aberta. Quando o cálculo é menor que 6 cm e não há nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia está indicada, pois é um procedimento pouco invasivo e com razoáveis índices de sucesso. Quando há patologia infravesical associada, corrigível cirurgicamente ou cálculos grandes e múltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscópico da litíase e da patologia associada. Se eventualmente não for possível a fragmentação e retirada do cálculo de forma endoscópica, a cirurgia aberta, através de uma abordagem suprapúbica, é a indicada.

Litíase uretral A litíase uretral é uma patologia rara, correspondendo a menos de 1% dos pacientes com litíase do trato urinário. Normalmente, é ocasionada, nos homens, pela impactação de um cálculo que migrou da bexiga. Contudo, os cálculos primários de uretra, que ocorrem no segmento proximal a uma estenose de uretra ou dentro de um divertículo, também são relatados. Os pacientes manifestam-se com um parada súbita da micção, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para a ponta do pênis. É notado também que a dor varia conforme o local de impactação. O cálculo localizado na uretra posterior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o períneo e reto, enquanto o cálculo de uretra anterior provoca dor pe-

niana. Por sua vez, os cálculos presentes dentro de divertículos de uretra podem não produzir sintomas miccionais obstrutivos. Manifestam-se, portanto, com infecções urinárias de repetição, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nível da face ventral do pênis. O tratamento depende do tamanho e da localização do cálculo. Os cálculos pequenos, em uretra anterior, podem ser manejados com a instilação uretral de xilocaína geléia para facilitar a eliminação espontânea. Eventualmente, em cálculos distais e de pequenas dimensões, consegue-se a extração através do seu ordenhamento. Podemos também utilizar o recurso da litotripsia extracorpórea para sua fragmentação. Em algumas situações, quando há estenose de uretra distal ao cálculo, é fundamental realizar-se uretrotomia interna para posterior retirada do cálculo por via endoscópica. Contudo, quando o cálculo está impactado há muito tempo, principalmente aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessária uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia externa. Naqueles pacientes com cálculo em divertículo de uretra, o tratamento que se impõe é a diverticulectomia com retirada do cálculo. As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequeno comprimento, raramente são acometidas por litíase uretral. A única situação que propicia a formação de cálculos na uretra feminina é a presença de divertículo uretral. Costuma manifestar-se através de infecções urinárias de repetição, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame ginecológico, podemos evidenciar abaulamento ao nível da uretra, sendo possível palpar o cálculo. O tratamento é cirúrgico com diverticulectomia e retirada do cálculo.

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Capítulo 21

Infecções Urinárias Inespecíficas Rui Yamasaki

Introdução As infecções do trato urinário (ITU) constituem entidade clínica multifatorial da mais alta incidência na população e estão entre as infecções mais freqüentemente encontradas na prática médica. As infecções inespecíficas do trato geniturinário são causadas principalmente por bactérias aeróbias Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii e outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci, Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extensão, por bactérias anaeróbias (por exemplo: Bacteroides fragilis, Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que requerem técnicas especiais para serem identificados (por exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis e outros).

Conceito Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) quando ocorre colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário.

Definições Infecções urinárias complicadas Quando a infecção urinária ocorre em trato urinário anormal. Esta anormalidade pode ser anatômica, funcional ou metabólica e não apenas predispõe esta área a infecções mas pode alterar seu curso, tornando mais difícil a sua cura. Geralmente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional de sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.

Infecções urinárias não-complicadas Caracterizam-se por não detectar alterações anatômicas ou doenças associadas, sistêmicas ou não, que favoreçam ou potencializem a colonização ou a invasão infecciosa tecidual. A ITU não-complicada é uma doença autolimitante, não ocorrendo implicações clínicas de maior gravidade como formações de abscessos ou mesmo invasão do parênquima renal.

Epidemiologia As ITUs ocorrem em todas faixas etárias em ambos os sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois sabemos que 10% a 20% delas apresentarão uma infecção em algum período de suas vidas. A prevalência de bacteriúria assintomática em mulheres grávidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidez modifica as manifestações e as seqüelas das infecções tanto no trato urinário superior como no inferior. Consideradas as principais causas de hospitalização e morbidade em crianças, as ITUs também são as responsáveis por uma quantidade significativa de estados febris não-explicados, em crianças abaixo dos três anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU sintomática durante o primeiro ano de vida. Relações entre determinadas enfermidades que poderão surgir durante a vida, como diabete, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostáticas e outras, certamente deverão ser encaradas como fatores pré-disponentes às ITUs. É importante levarmos em consideração que as ITUs não são fatos isolados e sim expressões de situações mais complexas que poderão desenvolver diversos tipos de evoluções. As bactérias são as principais responsáveis pelas ITUs, embora fungos, leveduras e vírus também possam produzilas. A ITU é caracterizada por uma colonização de agentes infecciosos, com invasão tissular de qualquer estrutura do trato urinário.

Etiologia Endereço para correspondência: Rua Duque de Caxias, 1.197 14010-020 - Ribeirão Preto - SP Tel.: (0--16) 635-9198 - Telefax: (0--16) 635-8407 E-mail: ryama@ keynet.com.br

Conforme referimos anteriormente, desde que o principal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos caracterizar o número de bactérias por ml de urina para que o diagnóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina é estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta, GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é signif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria significante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de urina coletada em condições de assepsia. Este conceito de bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que, especificamente para infecções urinárias relacionadas a Escherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias por ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em mulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomático, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml, enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar 100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o critério de 100.000 colônias por ml ou mais. Em termos gerais, a freqüência de germes observados na ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de 85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades etiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples e zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros. As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para terapêutica agentes antimicrobianos parenterais. Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urease, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos cálculos de estruvita, também denominados cálculos coraliformes. Outras bactérias produtoras de urease são: • Haemophilus influenzae, • Staphylococcus aureus, • Klebsiella pneumoniae, • Serratia sp, • Pseudomonas aeruginosa, • Staphylococcus epidermidis. Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um grande número de bactérias na urina (igual ou superior a 100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na ausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.

Fisiopatologia Podemos dividir didaticamente em quatro as principais vias de entrada da infecção urinária: • infecção ascendente; • hematogênica; • linfática; • extensão direta de outros órgãos.

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n Via ascendente É a mais freqüente e importante via de infecção, sendo necessários vários fatores fundamentais para que ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do patógeno proveniente da flora intestinal devido a fatores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pessoal etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra distal dependerá da competição com a flora local e do pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrente em mulheres menopausadas. O nível de IgA local, bem como a existência de fatores de aderência bacteriana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, participa dos mecanismos iniciais deste processo infeccioso. A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fatores permissivos deste mecanismo. No homem, a uretra relativamente mais longa traria maior dificuldade a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma barreira para a infecção vesical. Vários estudos nos últimos anos confirmam que o intercurso sexual constitui um dos fatores mais importantes da ITU em mulheres. Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de proteção (tais como a urina como um inibidor natural pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados. Para que este processo patológico se complete, devemos lembrar das características intrínsecas das bactérias. Neste sentido são vários os estudos relacionados à resistência bacteriana, principalmente em relação a Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos específicos O:K:H da E. coli etc.). n Via hematogênica Não é comum e ocorre especialmente em situações específicas nas quais existem alterações da resistência do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou em situações em que ocorrem alterações anatômicas ou funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, intra e extra-renal) favorecendo a permanência da bactéria. n Via linfática A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre, porém é rara. Permanece especulativa, não sendo possível caracterizá-la de forma definitiva. Existem condições em que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para os rins, por meio de capilares linfáticos periureterais. n Extensão direta por outros órgãos

Abscessos intraperitoneais, especialmente os associados às doenças inflamatórias intestinais, doença inflamatória pélvica em mulheres, abscessos paravesicais e fístulas do trato geniturinário (especialmente as fístulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem proporcionar infecção do trato urinário por extensão direta destes órgãos.

Classificação De acordo com a sua localização anatômica, podemos considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, orquite e prostatite (aguda e crônica), e ITU alta: corresponde às infecções que acometem os rins (pielonefrites). A classificação da ITU em baixa e/ou alta em assintomática ou sintomática, complicada ou não-complicada e esporádica ou recorrente é de fundamental importância, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo de tratamento poderão variar consideravelmente. Com freqüência as ITUs se apresentam como infecções recorrentes que, apesar de mais comuns nas infecções complicadas, podem também ocorrer nas não-complicadas. Os episódios de recorrência podem se apresentar como recidiva quando são ocasionados pela mesma cepa bacteriana. Na literatura atual ainda não temos um consenso sobre a definição de ITU recorrente, porém consideramos episódica quando se tem um número inferior a dois episódios em seis meses ou três episódios em um ano. É importante ressaltar que esta classificação não inclui infecções crônicas das vias urinárias.

Diagnóstico clínico Pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas geralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e à gravidade da infecção. Sintomas que se correlacionam com a cistite são: disúria, polaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbica; em geral não apresentam febre. Em alguns casos a hematúria pode estar presente, especialmente quando a infecção é causada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas são dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na uretrite, com exceção da hematúria, a menos que o paciente apresente corrimento uretral. Em crianças os sintomas de ITU são escassos, podendo ser a febre o único sinal apresentado. A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre, calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e cefaléia. Estima-se que até 30% dos pacientes podem evoluir com sinais de sepse. O diagnóstico diferencial deve ser feito com litíase renal, colecistite, apendicite e pneumonia de base. A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares aos da cistite, porém o toque retal evidencia uma próstata dolorosa e podendo estar aumentada de tamanho.

Diagnóstico laboratorial A constatação de bacteriúria significativa é fundamental para o diagnóstico e o método de escolha é a urocultura quantitativa. A amostra da urina pode ser obtida de três maneiras: jato urinário espontâneo, cateterização uretral ou através da punção aspirativa suprapúbica. A amostra obtida pelo jato espontâneo deve ser realizada após limpeza da genitália e em mulheres e crianças apenas o jato médio deve ser considerado, uma vez que o jato inicial se encontra contaminado por bactérias da mucosa vaginal ou prepucial. No homem adulto o jato inicial pode ser levado em consideração, pois pode refletir a presença de bactérias na uretra. Na suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada após massagem prostática. Embora a coleta da urina através da cateterização uretral possa induzir bacteriúria, sabe-se que há redução dos riscos de contaminação da amostra a ser analisada. Com a amostra obtida pela punção suprapúbica eliminase a possibilidade de contaminação, sendo este método utilizado particularmente em crianças e em indivíduos incapazes de urinar voluntariamente, com riscos mínimos de complicação. Em pacientes com infecção causadas por Gram-negativos (com exceção da Pseudomonas) a bacteriúria pode ser demonstrada pelo teste do nitrito. O nitrito é formado pela metabolização bacteriana do nitrato, que em condições normais não é encontrado na urina. O teste do nitrito positivo é altamente específico, porém sabe-se que sua sensibilidade é baixa, uma vez que requer que a multiplicação bacteriana ocorra no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseudomonas não produzem nitritos. Não há exame laboratorial específico para diferenciação entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite podem apresentar elevação dos leucócitos, hemossedimentação e proteína C reativa. Um achado característico da pielonefrite aguda é a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua capacidade de concentrar a urina reduzida. As bactérias causadoras de pielonefrite podem formar imunocomplexos que podem ser detectados por técnicas de imunofluorescência indireta. Dentro das possibilidades, sempre fomos favoráveis à realização rotineira de urocultura, antibiograma e contagem de colônias em todas ITUs, antes de iniciarmos a terapêutica.

Diagnóstico por imagem A avaliação radiológica raramente é indicada na fase aguda da ITU. Exceções a essa regra ocorrem na suspeita de processos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielonefrite ou cistite recorrente, quando a análise radiológica é útil na identificação de anomalias anatômicas congênitas e/ou refluxo ureteral. Essas avaliações podem ser feitas através da ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia miccional, tomografia computadorizada e até, se necessário, a ressonância magnética. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Principais causas de ITU A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, de acordo com sua localização, as principais causas das ITUs encontradas na rotina diária: n Principais causas de disúria e polaciúria

n Infecções inespecíficas do epidídimo •

Epididimite aguda

•

Epididimite crônica

n Infecções inespecíficas do testículo e escroto •

•

Cistite aguda

•

Síndrome uretral

•

Cistite da lua-de-mel

•

Pielonefrite aguda (com ou sem cistite)

•

Irritantes uretrais

•

Vulvovaginites (com ou sem uretrites)

n Infecções inespecíficas do rim •

Pielonefrite aguda

•

Pielonefrite crônica

•

Pielonefrite xantogranulomatosa

•

Nefrite intersticial e necrose papilar

•

Abscesso renal intra-renal - Abscesso cortical renal (carbúnculo renal) - Abscesso corticomedular renal

•

Abscesso perinefrético

n Infecções inespecíficas da bexiga •

Cistite aguda

•

Síndrome uretral aguda na mulher

•

Cistite crônica

n Infecções inespecíficas da próstata •

Prostatite bacteriana aguda

•

Abscesso prostático

•

Prostatite bacteriana crônica

•

Prostatite não-bacteriana

•

Prostatite granulomatosa não-específica

•

“Prostatodinia”

n Infecções inespecíficas das vesículas seminais n Infecções inespecíficas da uretra masculina

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Orquite aguda

Tratamento Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental determinar quais pertencem à infecção complicada (necessitando na maioria das vezes de hospitalização) e não-complicada (podem ser tratados ambulatorialmente). A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes realizada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite, o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir a possibilidade de uma evolução para sepse. Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançando concentrações parenquimatosa e urinária adequadas. O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióticos é de suma importância, principalmente quando se vão utilizá-los empiricamente. Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por cinco a sete dias devido à sua eficácia antibacteriana, que nas ITUs é menor.

Resumo de recomendações n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática ou sintomática, complicada ou não-complicada, esporádica ou recorrente, é de fundamental importância, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo de tratamento poderão variar consideravelmente. n Bacteriúria é considerada significante quando encontramos na urina um número suficiente de bactérias que sugerem infecção ativa e não apenas contaminação. n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançando concentrações parenquimatosas e urinárias adequadas.

Diagrama de orientação n Anamnese n Exame físico n Classificação: Ä ITU alta ....................... ITU baixa Ä Complicada ................. Não-complicada Ä Sintomática ................. Assintomática Ä Esporádica ................... Recorrente n Exames complementares: v Urina (rotina) v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias

• Hemograma • Hemossedimentação • Proteína C reativa • Uréia • Creatinina • Diagnóstico por imagem n Terapêutica: v Medicamentosa (antibiótico)

• Cirúrgica Legenda: v em todas as situações • em situações especiais

Bibliografia recomendada

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BACHELLER CD et al. Urinary tract infections. Medical Clinics of North America. 1997; 8: 719-30. BONE RC. Gram-negative sepsis. A dilemma of modern medicine. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 57. DONOVAN MP, CARSON CC. Urinary tract infection. In: Resnick ML, Older RA. Diagnosis of geniturinary disease. 2nd ed, New York, 1997; 257-83. GOLDSTEIN EJC. Prevention of bacterial resistance in urinary tract infections. Eur Urol 1991; 19: 2832. HAMPSON SJ, NOBLE JG, RICKARDS, MILROY EJG. Does residual urine predispose to urinary tract infection? Br J Urol 1992; 70: 506-8. SHORTILIFFE LMD. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh PC et al. 6th ed. Campbell’s Urology. Saunder 1992; 1669-86. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 22

Infecção Urinária de Repetição na Mulher Irineu Rubinstein

Introdução A infecção do trato urinário (ITU) pode ser considerada a segunda infecção mais comum, levando-se em conta o estado gripal como a mais freqüente. Nos Estados Unidos, são computadas cerca de sete milhões de consultas/ano para as infecções urinárias não-complicadas, representando um custo extremamente elevado. Embora a maioria dessas infecções apresentem-se confinadas à bexiga, permanecendo autolimitadas com tratamento adequado, o urologista muitas vezes é solicitado a tratar infecções urinárias de caráter recorrente. As manifestações clínicas das infecções recorrentes compreendem um amplo espectro e devem ser diagnosticadas e tratadas da melhor forma possível. A patogênese e as formas de tratamento da ITU têm sido estudadas extensivamente nas últimas duas décadas. Disto resultaram maneiras mais simplificadas de terapêutica da ITU. Tratamentos de curta duração com antibióticos selecionados têm provado a eficácia desta forma de terapia. Também devemos levar em conta que a qualidade dos antimicrobianos desenvolvidos contra bactérias e fungos melhorou de maneira marcante nos últimos 20 anos, possibilitando, assim, melhores índices de cura e menor morbidade.

Fatores de risco Nas mulheres, os períodos de maior risco para ITU são a infância e a menopausa. Durante a infância, 6% a 8% têm ITU a cada ano. Cerca de 20% das mulheres apresentam um episódio de ITU pelo menos uma vez na vida. Aproximadamente 20% das mulheres têm infecções recorrentes em função de fatores anatômicos e imunológicos locais; porém, entre 3,6% e 4,2% terão um quadro de pielonefrite aguda e, destes, menos de 1% evoluirá para pielonefrite crônica. A incidência de ITU aumenta com a idade, mas existem outros fatores de risco consideráveis: anomalias congênitas, Endereço para correspondência: Hospital Universitário Pedro Ernesto - FCM-UERJ Disciplina de Urologia Av. 28 de Setembro, 77 - 5o andar - Vila Isabel 20551-031 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 587-6223 E-mail: rubinst@ibm.net

processos urinários obstrutivos, cateterismo vesical, instrumentação urológica, diabete, pacientes imunodeprimidos, atividade sexual e gravidez. Nos casos de ITU não-complicada, os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de curta duração têm eficácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos. Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesquisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investigações estão sendo feitas no sentido de melhorar nossos conhecimentos em relação a patogênese, tratamento e prevenção da infecção do trato urinário.

Síndrome uretral Por vários anos, o critério de cultura de urina quantitativa com mais de 100 mil colônias por ml vinha sendo utilizado para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Com os estudos de Stamm et al. foi provado que em mulheres com ITU não-complicada o critério de 100 mil colônias por ml de urina tinha alta especificidade diagnóstica, porém baixa sensibilidade. Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cistite aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml de E. coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros patógenos na cultura colhida do jato médio. Estas mulheres têm sido classificadas com o que chamamos síndrome uretral aguda. Assim, o critério clássico de 100 mil colônias deve ser reexaminado para que não deixemos de diagnosticar muitos casos com contagens bacterianas mais baixas. As pacientes com disúria aguda, polaciúria, urgência e piúria, culturas com contagens entre 100 e 10 mil UFC/ml de um patógeno, fornecem a melhor combinação de sensibilidade e especif icidade para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Entretanto, a detecção de somente 100 UFC/ml de urina pode ser muito difícil com qualquer técnica microbiológica. Por este motivo, Stamm sugeriu como medida prática a utilização da contagem mínima de 1.000 UFC/ml, limite que daria uma segurança maior em relação ao tratamento.

Bacteriúria assintomática É de ocorrência freqüente em mulheres idosas e em geral poderá deixar de ser tratada nos casos em que não ocorra comGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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prometimento patológico do aparelho urinário. A exceção a esta conduta acontece nas pacientes diabéticas e grávidas, que deverão sempre ser tratadas. Entre as gestantes, a bacteriúria assintomática constitui um fator de risco, pois há maior possibilidade de desenvolverem pielonefrite no terceiro trimestre da gravidez. Por isso, é importante a recomendação de tratamento nas mulheres grávidas.

Infecção urinária não-complicada A infecção urinária não-complicada do trato inferior (cistite, primeiro episódio ou episódios ocasionais) é bastante comum entre mulheres sexualmente ativas. Estima-se que entre 10% e 20% das mulheres adultas sofrerão invasão bacteriana do seu trato urinário em alguma época da vida. O quadro clínico é bastante característico, predominando os sintomas miccionais: polaciúria, disúria, urgência, dor hipogástrica, estrangúria e muitas vezes hematúria final. Como tratamento geral recomenda-se ingestão abundante de líquidos para aumentar a diurese e diluir a população bacteriana; micções completas e repetidas para promover o esvaziamento vesical e recomendação de higiene perineal apurada. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos ajudam a aliviar os sintomas desconfortantes. Podem-se também empregar analgésicos de vias urinárias e substâncias inibidoras da prostaglandina. Em relação à terapêutica medicamentosa devemos administrar agentes antimicrobianos com a finalidade de erradicar as bactérias invasoras do trato urinário. Antes de se iniciar o tratamento com uma droga antimicrobiana, podemos indicar a colheita de urina para cultura e contagem de colônias. Podem-se utilizar os seguintes fármacos: associação sulfametoxazol + trimetoprim, quinolonas, nitrofurantoína, amoxicilina e cefalosporina. O tratamento convencional da cistite sempre foi proposto com duração de sete dias. Com a finalidade de minimizar os efeitos colaterais (“rash” cutâneo, náuseas, vômitos, diarréia, vaginite) observados quando se utiliza um plano de tratamento prolongado, tem sido proposta uma terapia de curta duração. As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), a amoxicilina, associação sulfametoxazol + trimetoprima, quando utilizadas por três dias apresentam índices de cura bastante elevados, em cerca de 80% a 90% dos casos. Com o advento das quinolonas fluoradas, ultimamente vem sendo utilizada uma terapia de dose única para o tratamento da ITU não-complicada, com excelentes resultados. Uma pequena quantidade de antimicrobiano pode afetar o processo infeccioso, pois dificulta a formação de fímbrias, e mesmo quando estas se formam são aberrantes quanto a morfologia e função, impedindo desta maneira a aderência bacteriana à célula do hospedeiro. Uma ação sinérgica de anticorpos e uma pequena quantidade de antimicrobiano explicam a esterilização da urina após a administração. Este fato constitui a base do tratamento da ITU não-complicada com dose única de um antimicrobiano. Os seguintes requisitos são necessários para a utilização de uma terapia com dose única (tabela 1):

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• O agente antimicrobiano deve ser efetivo contra a maioria dos patógenos causadores de infecção urinária; deve apresentar uma concentração urinária adequada após sua administração e manter uma concentração urinária ativa no mínimo por 24 a 48 horas. • A infecção deve estar limitada à urina ou apresentar somente um comprometimento superficial da mucosa (habitualmente infecções não-complicadas do trato urinário inferior). Quando a infecção compromete o parênquima renal (pielonefrite), a terapia com antibióticos deve ser mais agressiva e prolongada. • A infecção urinária deve ser do tipo não-complicada, isto é, sem alterações anatômicas e funcionais do aparelho urinário, deve apresentar ausência de corpos estranhos (cálculo, cateter) e ausência de alterações das defesas orgânicas. Tabela

TRATAMENTO DA ITU EM DOSE ÚNICA - INDICAÇÕES

• ITU não-complicada • Alguns antibióticos • Mulheres com menos de 60 anos

• • • •

Não-diabéticas Não-grávidas Sem infecção recente Sem insuficiência renal

As vantagens do tratamento da ITU não-complicada com dose única são enumeradas a seguir: • eficácia comprovada em vários ensaios clínicos; • comodidade e certeza da tomada da dose adequada do antibiótico (adesão da paciente ao tratamento); • menor incidência de efeitos colaterais; • custos reduzidos; • menor alteração da flora vaginal e intestinal. Havendo falha na resolução da bacteriúria em dois ou três dias, sugere-se uma invasão tecidual mais profunda, o que vai exigir um tratamento mais intenso e prolongado, ou a necessidade de uma investigação urológica mais completa e adequada (por imagem e/ou endoscopia). As seguintes drogas antimicrobianas preenchem estes requisitos quando utilizadas em dose única: as quinolonas fluoradas (pefloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), fosfomicina trometamol, amoxicilina (3 g) (tabelas 2 e 3).

Infecção urinária recorrente A reinfecção é caracterizada por uma cultura positiva após o tratamento e é devida a um germe diferente daquele presente no episódio inicial da infecção, detectado após a segunda semana do término do tratamento.

Tabela

AGENTES IDEAIS PARA ITU

Tabela

TRATAMENTO EM DOSE ÚNICA CONTRA-INDICAÇÕES

NÃO-COMPLICADA • Atividade contra a maioria dos patógenos • Pequeno potencial para resistência • Tolerância e aceitabilidade • Excelentes níveis urinários • Remoção da flora periuretral • Efetiva eliminação da aderência bacteriana • Pequena ação da flora bacteriana • Não causar colonização fúngica perineal • Períodos prolongados entre recorrências

Estima-se que 80% das mulheres com infecção urinária tratada venham a apresentar recorrência. As pacientes com cistite recorrente costumam apresentar dois ou mais episódios de infecção por ano. Entre os episódios de infecção, o aparelho urinário é estéril. Já foi largamente demonstrado que entre as mulheres sujeitas a cistite de repetição havia uma maior capacidade de aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vaginal. Uma inadequada resposta imunológica local também constitui um fator importante responsável pela maior aderência bacteriana ao epitélio vaginal. Sob o ponto de vista clínico, instalado um novo episódio de cistite o agente causal pode ser identificado pelos métodos laboratoriais habituais e tratado convenientemente (tratamento em três dias ou dose única). Ocorrendo a cura clínica e laboratorial, e desde que os episódios de reinfecção sejam muito freqüentes, pode-se adotar uma das seguintes estratégias de tratamento: • quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem;

• Homens • Crianças • Grávidas • Idosos • Duração dos sintomas > 4 dias

Quimioprofilaxia pós-coito O ato sexual é um importante fator na instalação da cistite recorrente, pois impele as bactérias colonizadas no intróito vaginal para dentro da bexiga. Também foi demonstrado que a abstinência sexual, sem qualquer tratamento adicional, preveniu novos episódios de infecção urinária, apesar de estas mulheres continuarem apresentando uma persistente colonização de enterobacteriáceas no intróito vaginal. Nas mulheres que apresentam episódios de infecção urinária relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia profilática que consiste na recomendação de realizar um esvaziamento completo da bexiga logo após o coito, e na ingestão de um comprimido da associação sulfametoxazol + trimetoprima ou nitrofurantoína (100 mg). A quimioprofilaxia pós-coito é um esquema terapêutico simples, econômico e eficiente.

Automedicação ou autotratamento Outro esquema terapêutico que pode ser utilizado é a chamada automedicação. As mulheres que têm infecções urinárias não-complicadas e possuem, por conseguinte, trato urinário anatomicamente normal podem se automedicar a cada episódio de cistite. As medicações mais empregadas são as quinolonas e os derivados sulfa-trimetoprima em tratamentos de curta duração.

• quimioprofilaxia pós-coito; • autotratamento.

Tabela

COMPARAÇÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem ou tratamento supressivo A droga ideal para este tipo de terapia deve ser efetiva contra os patógenos habituais da infecção urinária, ser excretada pela urina em alta concentração e em forma ativa, apresentar poucos efeitos colaterais, não induzir a resistência bacteriana e ser pouco onerosa. O esquema mais empregado e bem-sucedido neste tipo de terapia utiliza a nitrofurantoína (100 mg) ou a associação sulfametoxazol + trimetoprima administradas à noite pelo tempo mínimo de 90 dias. Estes dois agentes antimicrobianos são particularmente desejáveis para uma terapia prolongada, pois apresentam resultados bastante satisfatórios (redução signif icativa do número de reinfecções por ano), têm boa difusão no fluido vaginal, dificultando assim a colonização de enterobacteriáceas, e não modificam a flora vaginal normal.

Duração do tratamento (dias) 1

ªªª ªªª ªª

ªªªª ªªªª ªª

ªªªª ªªªª ªªª

Efeito sobre a flora vaginal

ªªª

ªªªª

Efeitos colaterais

ªªª

Custo

ªª

ªªªª

Eficácia Quinolonas Sulfa-trimetoprima Betalactâmicos

ª mínimo ªªmoderado ªªª aumentado ªªªªmáximo

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Tabela

CAUSAS DE PERSISTÊNCIA BACTERIANA NA MULHER

• • • • • • • • • •

Litíase de infecção Duplicação ureteral com obstrução unipolar Rim atrófico infectado Divertículo uretral Pólipo urotelial Glândulas parauretrais infectadas Coto ureteral infectado Anomalia uracal (cisto) Cisto renal comunicante infectado Fístula vesicovaginal, vesicoentérica ou outra fístula para bexiga • Necrose papilar • Rim esponja medular

Infecção urinária persistente É caracterizada pela ocorrência de infecções subseqüentes causadas pelo mesmo tipo de germe. Entre os episódios de infecção, o sistema urinário não se apresenta estéril. Habitualmente, trata-se de uma infecção urinária complicada, instalada em um aparelho urinário que apresenta alterações anatômicas e/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo, cateter). Para que se possa debelar esse tipo de infecção é necessária uma investigação urológica bem detalhada e o tratamento adequado da patologia urológica associada (tabela 5).

Infecção urinária na gravidez A incidência de bacteriúria assintomática nas mulheres grávidas varia de 1,5% a 15%. Cerca de 30% das pacientes grávidas infectadas apresentam sintomas e 25% das grávidas com urina estéril também apresentarão sintomas. Se estas pacientes não forem tratadas, cerca de 20% a 40% desenvolverão pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na gravidez baixa a incidência de pielonefrite para aproximadamente 3%. A pielonefrite está associada com prematuridade, aborto, hipertensão e infecção urinária pós-gravidez. Em virtude desses dados, é importante que as mulheres grávidas sejam monitoradas com estudo ultra-sonográfico do aparelho urinário e com culturas de urina quantitativas. As cefalosporinas, amoxicilina e nitrofurantoína são substâncias que demonstraram efetividade, segurança e boa tolerabilidade durante a gravidez. Os derivados de sulfas, tetraciclinas e aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gravidez. A utilização de quinolonas durante a gravidez ainda é discutível (tabela 6).

Infecção urinária na terceira idade As mulheres idosas são particularmente suscetíveis a infecções urinárias recorrentes. Pelo menos 20% das mulheres

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Tabela

INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

• • • • • • •

Fazer rastreamento de bacteriúria Cultura de urina na primeira visita pré-natal Risco aumentado de pielonefrite Risco de prematuridade fetal Feto com peso baixo Tratar com cefalosporinas ou amoxicilina Tratamento com quinolonas ainda é discutível

acima de 65 anos têm bacteriúria assintomática. Muitos casos de infecção urinária nessas pacientes podem ser considerados complicados e por isto devem ser manuseados de maneira diferente das infecções não-complicadas de pacientes jovens. Várias alterações decorrentes da idade podem contribuir para as potenciais complicações derivadas da infecção urinária: • nas mulheres idosas, os problemas decorrentes dos prolapsos genitais; • diminuição dos estrogênios circulantes (hipoestrogenismo pós-menopáusico); • pacientes que tiveram acidente vascular cerebral podem ter instabilidade vesical; • pacientes acamadas ou com uso de cateter vesical por longo prazo podem ter hipotonia vesical e infecção urinária crônica; • pacientes com Doença de Alzheimer apresentam dificuldade de controle urinário e fecal associados com a deterioração da função neurológica; • pacientes diabéticas têm uma incidência maior de ITU e podem desenvolver bexiga neurogênica. A Escherichia coli é a responsável pela maioria das infecções não-complicadas em todas as idades. No entanto, este quadro se modifica nas pacientes idosas com infecção complicada. Em relação a estas, a E. coli ocorre em menos da metade dos casos. Outros patógenos vistos em ITU em pacientes com mais de 65 anos incluem Proteus mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia. Entre os germes Gram-positivos predominam os Enterococos e Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas, possivelmente devido à diminuição do estrogênio e conseqüente mudança na flora vaginal.

Tratamento das ITU complicadas O manuseio das ITU complicadas difere daquele feito nas infecções não-complicadas. Enquanto nas infecções não-complicadas podemos até não lançar mão da cultura de urina, nas

infecções complicadas este exame será obrigatório se a idade e o quadro clínico da paciente assim exigirem. Os regimes terapêuticos em dose única ou em três dias não devem ser utilizados nesta forma de infecção devido ao grande número de falhas. A utilização de uma quinolona do tipo ciprofloxacina ou ofloxacina é eficaz devido a sua baixa resistência (< 5%). Os tratamentos devem durar entre sete e dez dias. Para as infecções mais sérias, geralmente recomenda-se a terapia parenteral e posteriormente o seguimento é feito com medicação oral. Atualmente, alguns autores recomendam tratamento com quinolonas orais para as mesmas indicações da terapêutica parenteral. As vantagens desse esquema terapêutico incluem bons índices de cura e custo apropriado. Deve-se ter em conta que as pacientes idosas com infecções complicadas requerem doses ajustadas de antibióticos em função da deterioração de sua função renal. Outra consideração a ser feita é a possibilidade de interação de drogas. Anticonvulsivantes, antiácidos, bloqueadores de H2, teofilina e anticoagulantes, todos comumente usados em idosos, podem interferir na absorção dos antibióticos. A infecção recorrente é um problema particular nas pacientes idosas, com incidência de 10% a 15% nas mulheres com idade acima de 60 anos. A presença de estrogênio estimula o crescimento dos lactobacilos, fazendo baixar o pH vaginal e auxiliando a inibir o desenvolvimento dos uropatógenos. Com a menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal e os lactobacilos são substituídos por outros microrganismos, particularmente E. coli. Esta modificação da flora vaginal aumenta a suscetibilidade às infecções urinárias recorrentes. As mulheres na fase de menopausa têm mais probabilidade de colonizar o intróito vaginal com enterobacteriáceas devido ao pH elevado do fluido vaginal. Assim, a administração de estrogênio (sob a forma de creme vaginal) deve ser rotineira no tratamento da ITU neste grupo de mulheres. O trabalho de Raz e Stamm estudando 93 mulheres pós-

menopáusicas e com história de ITU recorrente prova uma vez mais que o uso local de estrogênio e o retorno do epitélio vaginal às condições pré-menopáusicas levam à diminuição dos episódios de ITU. Estes autores sugerem que a melhoria das condições locais da mucosa vaginal foi a responsável pela melhor resposta nas mulheres que fizeram uso do estrogênio local. Também é proposto que um regime profilático com estrogênio local pode ser uma alternativa ao tratamento antibiótico profilático a longo prazo nas mulheres idosas. As infecções urinárias recorrentes são extremamente comuns e em relação a elas devem ser considerados os problemas relacionados tanto aos fatores bacterianos quanto aos fatores do próprio hospedeiro. Estas infecções ocorrem mais comumente em mulheres que têm maior propensão à colonização bacteriana das áreas periuretral e vaginal. Os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de curta duração nos casos de ITU não-complicada têm eficácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos do tratamento. Atualmente, com a utilização das modernas fitas reagentes e com os tratamentos de curta duração, consegue-se aumentar a adesão e a tolerância da paciente ao tratamento, sem com isto diminuir a eficácia do mesmo. Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesquisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investigações estão sendo realizadas no sentido de melhorar nossos conhecimentos em relação à patogênese, tratamento e, principalmente, na prevenção da infecção do trato urinário. No futuro poderemos utilizar formas inteiramente distintas de tratamento, incluindo a possibilidade de utilizar vacinas para bloquear os locais dos receptores bacterianos e assim diminuir a colonização bacteriana. Outra possibilidade interessante será a alteração dos mecanismos de defesa do próprio hospedeiro.

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Capítulo 23

Tuberculose Urogenital Renato Tambara Filho

Introdução A tuberculose é considerada atualmente um problema de saúde pública no mundo, principalmente nas regiões pouco desenvolvidas, onde existem condições sócio-econômicas desfavoráveis. Sua prevalência vem aumentando nos últimos anos, principalmente devido à proliferação da AIDS, e a Organização Mundial da Saúde estima que ocorram cerca de 8 milhões de casos novos e 3 milhões de óbitos por ano em todo o mundo. A tuberculose urogenital quase sempre é conseqüência da disseminação hematogênica da tuberculose pulmonar, constituindo até 40% das formas extrapulmonares. O período de latência entre a infecção pulmonar e o aparecimento dos sintomas urinários pode variar de 5 a 20 anos, razão pela qual o grupo etário mais atingido pela tuberculose urogenital é o adulto jovem. Com pico de incidência entre os 20 e 50 anos e atingindo mais homens que mulheres, compreende-se a grave repercussão social da doença, por comprometer indivíduos em plena atividade laborativa.

Causas A tuberculose humana é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, denominado Bacilo de Koch (B.K.), em alusão a Robert Koch, que identificou esse agente etiológico em 1882. Trata-se de um bastonete estritamente aeróbio, que possui um elevado conteúdo lipídico conferindo-lhe a característica de ser álcool-acidorresistente. Outras micobactérias, como M. bovis, M. avi, M. microzi e M. marinum são destituídas de importância em patologia humana. A transmissão se faz de pessoas contaminadas para outras, através de gotículas contendo bacilos, eliminadas pela fala, tosse e espirro, as quais permanecem em suspensão no ar. Quando inaladas, tais gotículas chegam aos bronquíolos e alvéolos, onde inicia-se o processo de multiplicação bacteriana seguida de intensa reação inflamatória, observando-se ati-

Endereço para correspondência: Rua Carneiro Lobo, 123 - ap. 31 80240-240 - Curitiba-PR Telefax: (0--41) 343-3393

va mobilização de células de defesa com a participação de macrófagos e linfócitos T. A resposta tecidual que limita este processo é a formação do granuloma; porém, podem subsistir bacilos na forma latente em macrófagos não-lesados, que alcançam a via linfohematogênica e acometem outros órgãos, inclusive os rins.

Fisiopatologia Os bacilos que alcançaram os rins pela via hematogênica instalam-se inicialmente de forma bilateral no córtex renal e as lesões primárias ocorrem nos glomérulos. Mesmo com o desenvolvimento de granulomas na região cortical, esta fase precoce da doença mostra-se clinicamente silenciosa e tende a evoluir para a cicatrização. Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se multiplicar e expandir devido ao fluxo sangüíneo lento e à diminuição dos mecanismos de defesa desta camada, verificando-se a cronificação e a evolução do processo em apenas um rim. Permanece desconhecida a razão pela qual o desenvolvimento da tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo em vista o comprometimento bilateral inicial. No interstício medular, os granulomas progridem e se ulceram, com a sua área central apresentando necrose caseosa. Em seguida, esses granulomas se coalescem direcionando-se para as papilas e ulceram-se em contato com os cálices, propiciando a primeira lesão radiologicamente visível. A partir desta fase, em que o processo tuberculoso abre-se para o sistema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeia novas disseminações, através da pelve renal, para outros cálices. Os episódios sucessivos de necrose, caseificação e f ibrose ocasionam calcificações, distorções pielocaliciais e atrofia do parênquima, chegando-se nos casos mais graves à completa destruição renal. Por via canalicular os bacilos chegam ao ureter, onde ocorre a mesma reação inflamatória, com formação de granulomas seguidos de ulceração e necrose caseosa que evoluem para a fibrose cicatricial. As áreas de fibrose correspondem às estenoses, verificadas mais freqüentemente no terço inferior do ureter, mas que podem comprometer o terço superior ou mais raramente sua porção média. Pelo fluxo de urina os bacilos instalam-se na bexiga, iniciando-se as lesões granulomatosas próximas ao meato ureteral, observando-se a presença de edema, hiperemia e pequenas úlceras. Nesta fase, torna-se possível o diagnóstico de cisGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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tite tuberculosa através da biópsia endoscópica. Gradativamente toda a bexiga é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas, que conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capacidade limita-se a 20 ou 30 ml. As reações inflamatórias também alteram a junção ureterovesical e o refluxo pode, por via ascendente, levar ao comprometimento renal do outro lado. A próstata envolve-se pela tuberculose por via canalicular ou por via hematogênica e os granulomas inflamatórios encaminham-se para a abscedação ou para a fibrose com a formação de nódulos. Da próstata os bacilos seguem para as vesículas seminais reproduzindo novos granulomas e para o canal deferente que se torna espessado e ocupado por nódulos. O epidídimo é atingido por extensão retrógrada, aumentando de volume e evoluindo cronicamente com o desenvolvimento de nódulos, mormente na cauda, podendo eclodir em abscesso e fístula escrotal. No sexo feminino pode ocorrer salpingite, com obstrução da trompa de Falópio acompanhada pelo envolvimento do útero e dos ovários.

No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos na cabeça ou na cauda, que podem abscedar e fistulizar. A fístula escrotal é muito sugestiva de epididimite tuberculosa. Nas mulheres as manifestações variam desde dor pélvica, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdominal até a esterilidade.

Diagnóstico

Quadro clínico

A suspeita clínica da doença toma por base a presença das manifestações renais, vesicais e genitais. No entanto devese ressaltar que pelo seu caráter insidioso e multiforme, a tuberculose urogenital pode simular várias condições patológicas urológicas, tornando difícil o seu diagnóstico em fase precoce. Por esta razão, os pacientes que apresentam alterações clínicas do trato urinário para as quais não se encontre uma explicação satisfatória devem ser exaustivamente investigados. O diagnóstico de certeza da tuberculose é obtido de duas maneiras: pela identificação do bacilo na urina ou secreções e pelas alterações histopatológicas típicas de granuloma tuberculoso em material obtido através de biópsia ou peça cirúrgica.

Manifestações sistêmicas

Exames laboratoriais

A sintomatologia sistêmica, composta por febre, anorexia, perda de peso e sudorese noturna é infreqüente e de pequena intensidade, devido ao prolongado período de incubação.

Manifestações renais Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios traduzem a tuberculose renal, podendo ocorrer obstrução ureteral pela passagem de coágulos sangüíneos ou fragmentos de tecidos necróticos fazendo com que a dor assuma o caráter de cólica. A hematúria total silenciosa pode significar a fase inicial da doença e deve ser exaustivamente investigada. A hipertensão arterial ocorre em menos de 5% dos casos e é relacionada à perda de função renal.

• Urina I - Redução do pH urinário, proteinúria variável, hematúria e piúria estéril. • Bacterioscopia do sedimento urinário pelo método de coloração de Ziehl-Neelsen - É conveniente o recolhimento de três amostras de jato médio da primeira urina da manhã por três dias consecutivos e, se possível, até seis amostras em seis dias consecutivos. Existe o risco de contaminação do material por micobactérias saprófitas, como o M. smegmatis, M. xenopi e outras. • Cultura em meio de Lowenstein-Jensen - Com índice de positividade entre 80 e 90%, é considerado o procedimento fundamental para o diagnóstico, muito mais sensível que a microscopia direta, sendo completado pelo antibiograma.

Manifestações vesicais Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais exuberantes e mais importantes denunciadores da tuberculose urinária. A polaciúria é persistente e progressiva à medida que a bexiga se contrai, acompanhando-se de dor suprapúbica, piúria e hematúria. Muitas vezes interpretada como infecção urinária inespecíf ica, podendo até mesmo com ela coexistir, a polaciúria não responde aos antimicrobianos comuns, fato que gera suspeita da presença da tuberculose.

• Exame anatomopatológico - Algumas vezes o diagnóstico da tuberculose é feito pelas alterações histopatológicas de material proveniente de biópsia endoscópica ou peça cirúrgica.

Outros métodos diagnósticos Outrora mais valorizados, a inoculação em cobaia e as provas cutâneas de sensibilidade à tuberculina atualmente são exames pouco utilizados por dif iculdades de acessibilidade e de interpretação.

Manifestações genitais As manifestações prostáticas são constituídas por diminuição do volume seminal, hemospermia e ejaculação dolorosa.

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• Avaliação radiológica - Permite delimitar o comprometimento do trato urinário e o controle evolutivo da doença durante e após o tratamento.

• RX de tórax - Em 25% dos casos, confirma a existência de foco primário pulmonar ou ainda a presença de lesões em atividade.

• Dose: 10 mg/kg até o máximo de 600 mg/dia. • Efeitos colaterais: urticária, hepatite medicamentosa, dispepsia, anemia hemolítica e púrpura.

• RX simples de abdome - Pode revelar alterações da silhueta renal, lesões ósseas, presença de calcificações renais e eventual associação com litíase.

n Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelularmente em bacilos fagocitados por macrófagos, de multiplicação intermediária. • Dose: 15 a 30 mg/kg até 2.000 mg/dia. • Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os seguintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e síndrome dispéptica.

• Urografia excretora - A despeito das novas técnicas de imagem, este exame continua sendo fundamental na avaliação e evolução da tuberculose, mostrando as seguintes alterações: • Renais - Erosões mínimas papilocaliciais, em fase precoce e assintomática. Em escala crescente, encontram-se dilatação calicial, de grupos caliciais ou de todo o sistema pielocalicial, amputações caliciais, cavidades únicas ou múltiplas, graves deformações e retrações do parênquima com calcif icações, retardo de excreção e exclusão funcional radiológica. • Ureterais - Áreas de estenose, principalmente no terço inferior e retificação. • Vesicais - Bexiga contraída, de paredes irregulares. • Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a translombar atualmente são pouco empregadas. • Uretrocistografia - Bexiga contraída e quando presente refluxo vesicoureteral. • Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilatações pielocaliciais, cavitações e comprometimento do parênquima. • Tomografia computadorizada - Fornece melhor exatidão na localização e extensão das lesões renais, processos fibróticos e cicatriciais. • Cistoscopia - Sob anestesia, fornece visão direta das diversas fases da cistite tuberculosa com possibilidade de biópsia.

Tratamento O tratamento clínico em dosagens e tempo adequados propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamental importância a compreensão e colaboração do paciente. Atualmente, o tempo de duração do esquema tríplice varia de seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais, dependendo da evolução. As características das principais drogas utilizadas são as seguintes: n Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando bacilos persistentes e de multiplicação lenta, intra e extracelularmente nos focos caseosos.

n Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelularmente em bacilos de multiplicação rápida. • Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser suplementada com piridoxina, 60 mg/dia. • Efeitos colaterais: polineuropatia periférica, síndrome dispéptica e hepatite medicamentosa. n Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelularmente, sendo disponível somente para administração intramuscular. • Dose: 15 mg/kg até 1.000 mg/dia. • Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade. • Etambutol (EMB) - Bacteriostático, atua intra e extracelularmente. • Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/dia. • Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminuição da acuidade visual.

Esquemas terapêuticos Esquema de 9 meses: • primeiros 3 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia + PZA 2.000 mg/dia, seguidos por • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia.

Esquema de 12 meses: • primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia + PZA 2.000 mg/dia, seguidos por • próximos 4 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia, seguidos por • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia. Outras drogas e outros esquemas são empregados com menor freqüência em casos especiais de resistência. A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão dos sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente até sua negativação. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tratamento cirúrgico

Conclusões

O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital é enfocado sob duas perspectivas: as intervenções extirpativas, que englobam a nefrectomia total ou parcial e a epididimectomia, e as intervenções reconstrutivas, representadas pelas plastias ureterais e as ampliações vesicais, com utilização de segmentos intestinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo reservadas para casos especiais. Recomenda-se pelo menos um mês e se possível três meses de esquema tríplice antes de se realizarem as intervenções cirúrgicas, com a finalidade de se evitarem disseminações hematogênicas.

A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro devido à deficiência imunológica proporcionada pela proliferação da AIDS. Da mesma forma, a sua localização urogenital também torna-se mais freqüente e a atenção médica, especialmente do urologista, deve estar voltada para o diagnóstico precoce e a pronta instituição do tratamento. Quanto antes inicia-se o esquema tríplice, maior a chance de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas. Esta é a melhor maneira de se evitarem as complicações renais graves, que podem levar à insuficiência renal crônica e à necessidade de tratamento dialítico, lembrando que para o paciente com tuberculose as possibilidades de transplante são limitadas. Seguem-se esquemas de orientação diagnóstica e de orientação terapêutica:

• Nefrectomia - Reservada para os casos de lesões extensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa ou hipertensão arterial, sua indicação em rim excluso assintomático, após o esquema tríplice e com justificativa preventiva, é controvertida. • Nefrectomia parcial - Pouco usada, tem indicações restritas para lesões localizadas, sem resposta ao tratamento clínico.

• Ampliações vesicais - Indicadas nas bexigas contraídas, com aplicação de segmentos intestinais isolados e destubulizados, são operações que melhoram substancialmente o desconforto vesical e a qualidade de vida dos pacientes. • Epididimectomia e orquiectomia - Devem ser realizadas nos casos de espessamentos dolorosos crônicos e nos abscessos caseosos que evoluem para a fistulação.

Dor lombar e em flanco + Febre e calafrios + Urocultura negativa Pesquisa de B.K. na urina

Polaciúria persistente + Urocultura negativa

Epididimite crônica + Fístula escrotal

• Reimplantes e plastias ureterais - Nos casos de estenose ureteral pode-se optar por técnicas de reimplante com ou sem interposição de alças intestinais. Procedimentos endoscópicos para dilatação ureteral mostram resultados temporários.

pH ácido + Hematúria + Piúria e urocultura negativa

TB UROGENITAL

Avaliação radiológica Ultra-som TAC

Esquema tríplice

CURA

Nefrectomia? Epididimectomia? Ampliação vesical?

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6.

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BARROS M, JACOBINO M. Tuberculose genitourinária em pacientes autopsiados num hospital geral. J Br Urol 1982; 8: 22-6. ELLNER JJ. Tuberculosis in the time of AIDS: the facts and the message. Chest 1989; 1051-2. GANDOLPHO L, SCHOR N. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998, 160-6. LATTIMER JK, WECHSLER M. In: Devine CJ, Stecker J. Urology in practice. Boston, 1978, 493-501. NESRALLAH LJ. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998, 167-70. VAN SCOY RE, WILKOWSKE CJ. Antituberculous agents. Mayo Clin Proc 1987; 62: 1129-36.

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Capítulo 24

Abscesso Perinefrético Marcus Vinícius Sadi

Introdução O abscesso perinefrético é definido como uma coleção purulenta localizada entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. Quando a coleção purulenta está localizada dentro do parênquima renal é denominada abscesso cortical; por outro lado, se a coleção perirrenal romper a fáscia de Gerota, há formação de um abscesso pararrenal. É uma patologia de baixa incidência na população, pois representa menos de 1% das admissões hospitalares de pacientes urológicos. Abscessos perinefréticos são usualmente originados por infecções ascendentes do trato urinário, a partir de processsos obstrutivos e pielonefrites; ou progressão por contigüidade de abscessos corticais renais; ou por via hematogênica, secundária a infecções da pele e trato respiratório superior (tabela 1). No passado, as infecções por germes Gram-positivos predominavam; porém, com o advento de antibióticos modernos, a grande maioria dos casos atuais são causados por enterobactérias Gram-negativas. Em 85% dos casos, Escherichia coli e Proteus sp são os germes urinários predominantes, enquanto o Staphylococcus aureus é o principal responsável pelas infecções por via hematogênica. Os pacientes portadores de abscessos perinefréticos podem ter alta mortalidade, com variações entre 23% a 56% dos casos. Isto ocorre, em geral, devido ao atraso no seu diagnóstico correto, pois quando não tratados em tempo e de maneira adequada, esses abscessos podem progredir e invadir os pulmões, predispondo a empiemas; romper a fáscia de Gerota anterior e produzir peritonite ou perfuração colônica; levar à formação de abscessos subfrênicos ou coleções pélvicas junto ao psoas; ou produzir destruição do tecido muscular e subcutâneo da região lombar (figura 1).

Tabela

PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO QUE PREDISPÕEM À FORMAÇÃO DE ABSCESSOS RETROPERITONEAIS

Sistêmicos

Urinários

Intervenções

Outros

Imunodepressão

Pielonefrite

Cateterismo

Doenças gastrintestinais

Diabete

Obstrução urinária

Biópsia renal

Osteomielite vertebral

Alcoolismo

Doença policística

Uso de corticóides

Cálculo coraliforme

Distúrbios neurológicos Refluxo Carcinomas

Nefropatia crônica

dias antes do início da investigação do quadro. A maioria desses pacientes apresenta febre alta por mais de cinco dias (média entre 7 e 14 dias), apesar do uso correto de antibióticos, ao contrário dos pacientes que só apresentam pielonefrite aguda, em que há desaparecimento da febre quatro a cinco dias após o uso de antimicrobianos. São queixas comuns dores abdominais ou na região lombar, mal estar e queda do estado geral, tremores e disúria. Massas lombares podem ser palpáveis. Diabete e calculose urinária pregressa associadas são achados freqüentes. Entretanto, deve-se lembrar que até um terço dos pacientes podem ser pouco sintomáticos ou não apresentar nenhuma das características clínicas habituais. Figura

Diagnóstico Classicamente, os pacientes têm febre persistente e antecedentes de infecção do trato urinário ou de pele cerca de 15

Endereço para correspondência: Rua Honduras, 1.108 01428-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 5051-1741 / 5051-6699

Vias de disseminação dos abscessos corticais renais e perinefréticos.

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O diagnóstico laboratorial é falho e não deve ser considerado fundamental para a caracterização do quadro e introdução do tratamento. Leucocitose é um achado freqüente, mas 25% dos pacientes têm exame de urina simples normal. Urocultura é positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa, especialmente nas infecções por via hematogência, pelo fato de os abscessos não estarem necessariamente em contato com a via excretora. A hemocultura só costuma ser positiva em 40% dos casos; porém, nesta situação, o crescimento de múltiplos organismos é fortemente sugestivo da presença de abscessos. O raio X simples de abdome é normal em metade dos pacientes, porém pode demonstrar apagamento da imagem do músculo psoas, ausência de contorno renal, calculose e ar no retroperitônio. Urografia excretora e raio X de tórax também podem ser utilizados; porém, os exames com melhor acurácia para o diagnóstico dos abscessos perinefréticos são a ultrasonografia e a tomografia computadorizada do abdome. No diagnóstico de coleções renais e perirrenais, a tomografia é o exame com melhor sensibilidade, mas ambos os métodos podem ser utilizados para aspiração e exame cito-bacteriológico da coleção purulenta e seguimento dos pacientes (tabela 2).

Tabela

O tratamento primário dos abscessos perinefréticos é realizado com a drenagem da coleção purulenta. Embora o uso de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar a disseminação da infecção, seu uso isolado em geral não promove a resolução do problema e pode aumentar a mortalidade, não sendo portanto recomendado. Drenagem percutânea desses abscessos tem sido feita com sucesso há vários anos, com resultados adequados obtidos em 50% a 92% dos casos, e com um tempo de internação que varia de 5 a 20 dias. Esse método de tratamento apresenta algumas vantagens, pois: • é um procedimento simples em mãos experientes e pode ser realizado com anestesia local, o que é especialmente útil em pacientes graves e sépticos; • em caso de rins funcionantes, pode evitar a realização de uma nefrectomia desnecessária durante uma drenagem cirúrgica complicada; • facilita um posterior tratamento cirúrgico, se necessário, melhorando as condições locais e gerais do paciente; • o resultado é facilmente monitorizado com tomografia e/ou ultra-sonografia retroperitoneal.

PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLÓGICOS ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS PERINEFRÉTICOS

Rx tórax cúpula diafragmática elevada e fixa derrame pleural atelectasia da base

Urografia excretora obliteração da gordura perirrenal e apagamento do psoas cicatrizes pielonefríticas rim excluso imobilidade renal deslocamento renal

Ultra-som massa hipodensa e heterogênea com ecos cápsula espessada múltiplos septos

Por outro lado, a drenagem cirúrgica clássica está melhor indicada nos pacientes com abscessos contendo múltiplas cavidades – porque a drenagem percutânea é menos eficiente nestas condições –, naqueles de localização anterior – pelo risco de acidentes de punção nos órgãos intraperitoneais –, e em casos de rins não-funcionantes, quando se requer também uma nefrectomia, já que nesta situação a drenagem percutânea somente aumenta os custos e o tempo de internação hospitalar. Falha terapêutica de drenagem percutânea, presença de fístulas (entéricas, urinárias, pancreáticas ou pleurais) e osteomielite da coluna também são indicações para drenagem cirúrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve ser feito por via extraperitoneal e múltiplos drenos de Penrose utilizados. Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade entre a drenagem percutânea e a cirúrgica clássica são inadequados devido às diferentes características dos pacientes tratados. Portanto, o tratamento cirúrgico ideal nesses casos requer experiência e necessita ser individualizado para cada paciente.

Conclusões

Tomografia detalhes do abscesso perirrenal e relação com órgãos adjacentes cápsula espessada gás perirrenal

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Tratamento

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O abscesso perinefrético é uma patologia rara, mas potencialmente fatal se não for tratada adequadamente. A alta morbidade e mortalidade dessa patologia advém do atraso no seu diagnóstico cor reto, muitas vezes devido à

disparidade entre o quadro clínico e os exames laboratoriais. Exames de imagem do retroperitônio devem ser sempre realizados nos pacientes com quadros de pielonefrites ou infecções de pele que não evoluem clinicamente bem e afebril, depois de poucos dias do uso adequado de antimicrobianos. A tomografia computadorizada do abdome é o melhor exame para determinar a localização do abscesso e sua relação com as estruturas adjacentes, mas o ultra-som também pode ser utilizado nessas circunstâncias. O tratamento inclui o uso precoce de antimicrobianos e drenagem

do abscesso. Não existe um protocolo universal a ser seguido com relação ao tratamento cirúrgico. A decisão quanto ao tipo de procedimento cirúrgico a ser utilizado deve levar em consideração o estado clínico do paciente, a precisão diagnóstica, a extensão do processo infeccioso, a presença ou não de rim funcionante e a experiência do cirurgião. Reavaliações clínicas e por imagem freqüentes e reintervenções precoces, quando necessárias, permitem conduzir estes casos com segurança e minimizar suas potenciais complicações.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

EDELSTEIN H, MCCABE RE. Perinephric abscess. Medicine 1988; 67:118-27. HODDICK W, JEFFREY RB, GOLDBERG HI. CT and sonography of severe renal and perirenal infections. Am J Roentgenol 1983; 140: 517-23. MOLWIN R. Perinephric abscess. In: Bahanson R. Management of urologic disorders. London: Wolfe, chapter 19, 1994. RIVES RK, HARTY JI, AMIN M. Renal abscess: emerging concepts of diagnosis and treatment. J Urol 1980; 12: 446-50. SADI MV, NARDOZZA A, GIANOTTI I. Percutaneous drainage of retroperitoneal abscesses. J Endourol 1988; 2: 293-8. SCHAEFFER AJ. Infection of the urinary tract. In: Campbell’s urology, 7th ed. WB Saunders 1998; 1(15): 574-9. SCHIENFIELD J, ERTURK E, SPARARO RF, COCKETT ATK. Perinephric abscess: current concepts. J Urol 1987; 137: 191-4. THORLEY JD, JONES SR, SANFORD JP. Perinephric abscess. Medicine 1974; 53: 441-9. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 25

Prostatites Antonio Carlos Pereira Martins* Haylton Jorge Suaid Adauto José Cologna

Introdução Prostatite é o diagnóstico dado a uma vasta população masculina com queixas variadas em relação ao trato urinário inferior e períneo. Estima-se que 50% dos homens adultos apresentam esses sintomas em algum momento da vida. Apesar da expressão implicar inflamação da próstata, tal fato nem sempre pode ser demonstrado. A incidência de prostatite ou processo inflamatório prostático em homens adultos, baseada em dados de histologia de próstatas removidas cirurgicamente ou em necrópsia, varia na literatura de 35% a 98%. A variação corre por conta de diferenças de amostragem e de interpretação histológica. É crítica a distinção entre pacientes com queixas do trato urinário baixo associadas a bacteriúria (cerca de 10% dos casos) daqueles que não apresentam bacteriúria (90% restantes). A maioria dos pacientes pode ser enquadrada numa das categorias seguintes: • • • •

prostatite bacteriana aguda, prostatite bacteriana crônica, prostatite abacteriana e prostatodinia.

Causas Prostatites bacterianas Acredita-se que a maioria das infecções são causadas por bactérias que atingem a próstata por via ascendente através da uretra a despeito da existência de vários mecanismos de defesa, tais como a ejaculação, a micção, o comprimento uretral e o ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejaculadores, que pode ser reto ou agudo (oblíquo); o ângulo reto facilitaria o refluxo de urina para a luz dos ductos. *Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto USP - Departamento de Cirurgia Av. Bandeirantes, 3.900 - Campus 14049-900 - Ribeirão Preto, SP Telefax: (0--16) 633-0836 E-mail: acpmarti@fmrp.usp.br

A secreção prostática contém diversas substâncias com atividade antimicrobiana. As mais importantes parecem ser os polipeptídeos que contêm zinco, conhecidas como fator prostático antibacteriano. A atividade bactericida da secreção prostática contra Gram-negativos e Gram-positivos é diretamente proporcional à concentração de zinco. Pacientes com prostatite bacteriana possuem níveis mais baixos de zinco na secreção prostática do que em controles normais, muito embora os níveis séricos sejam normais. Não se sabe se essa redução é a causa da prostatite ou uma disfunção provocada por essa. A administração oral de zinco não é capaz de elevar os níveis deste íon no fluido seminal. Outro mecanismo de defesa é o específico, representado pelo arco eferente da resposta imunitária humoral ou celular. Estudos recentes mostraram também elevação de mediadores da resposta imune em portadores de prostatite. A interleucina 6 (IL-6) se eleva dez vezes em relação aos controles normais. A prostatite bacteriana é complicação relativamente freqüente em portadores de imunodeficiência adquirida. Soro de portadores de prostatite bacteriana contém anticorpos específicos contra a bactéria responsável pela infecção, sendo que o título diminui diante de uma resposta terapêutica favorável. Homens sadios possuem títulos baixos de anticorpos aglutinantes para bactérias da flora intestinal. A produção de imunoglobulinas pela próstata pode ser um mecanismo importante de defesa, pois o fluido seminal contém títulos elevados desses anticorpos, especialmente de IgA. A resposta local de anticorpo antígeno-específico é maior que a sorológica e persiste por mais tempo. Por outro lado, homens com prostatite abacteriana apresentam elevação modesta de imunoglobulinas não-específicas na secreção prostática, mas em homens sadios esses níveis são ainda mais baixos. Homens com bacteriúria por E. coli e com cultura negativa da secreção prostática, em testes de localização, exibem títulos aumentados de anticorpos específicos no fluido seminal. Esse fato sugere colonização subclínica da próstata. Homens com próstatas aparentemente infectadas por S. epidermidis e outros organismos Gram-positivos não desenvolvem elevação comparável do nível de imunoglobulinas locais. Isso sugere que as bactérias Gram-positivas que parecem colonizar a próstata na verdade são contaminantes uretrais. A elevação do número de leucócitos caracteriza diversas alterações do trato urinário, tais como cistite, uretrite ou prostatite. Nos casos de prostatites, o número de leucócitos na secreção prostática considerado anormal por campo microscóGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 25- Prostatites.pm6

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pico de 400X varia na literatura, podendo ser acima de 5, 10 ou 20. Na prostatite aguda há predominância de células mononucleares enquanto na crônica existem poucas células da linhagem monócito-macrófago. Estudos longitudinais mostram que nas prostatites agudas o número de leucócitos da secreção prostática volta ao normal depois de algum tempo. Já nas prostatites crônicas, bacterianas ou não, o estudo do fluido seminal revela inflamações episódicas. Na maioria dos pacientes com prostatites bacterianas comprovadas, os agentes envolvidos são aqueles que habitualmente infectam o trato urinário inferior. A E. coli responde por cerca de 80% dos casos. Outros organismos identificados com freqüência são outros bastonetes Gram-negativos e enterococos. O papel dos estafilococos e estreptococos na gênese da prostatite é controvertido. A maioria dos autores admite que esses organismos seriam causas não-usuais de infecção prostática. A N. gonorrhoeae era causa freqüente de prostatite no passado, mas com o advento dos antibióticos a infecção prostática por esse agente passou a ser rara. O seguimento a longo prazo de pacientes aparentemente sadios e curados de prostatite bacteriana crônica indica que reinfecções prostáticas por diferentes tipos de bactérias não são incomuns e que aproximadamente 10% dos homens com prostatite bacteriana crônica estão infectados por mais de um organismo.

Prostatite não-bacteriana As causas da prostatite não-bacteriana são controvertidas ou desconhecidas. As causas infecciosas foram as mais exaustivamente investigadas. Muitos autores consideram pouco consistente a possibilidade de a prostatite crônica ser provocada por agentes infecciosos, tais como bactérias Gram-negativas ou enterococos, pois, além de não serem detectados clinicamente, a resposta terapêutica aos antimicrobianos não é satisfatória. Não obstante, outros consideram que a inflamação prostática é conseqüência de um surto infeccioso inicial, ou então de surtos de infecção subclínica, pois os níveis de anticorpos contra bactérias são discretamente maiores nos portadores de prostatite crônica não-bacteriana que em controles normais. A infecção prostática por microrganismos de identificação difícil pelas culturas rotineiras, tais como anaeróbios, fungos, tricomonas e vírus, também foi descartada como causa comum da doença. Não se pode descartar, porém, que esses agentes, assim como o S. saprophyticus, possam ocasionalmente provocar a prostatite. A C. trachomatis também tem sido investigada como agente causal. Embora essa bactéria seja causa comum de uretrite, ainda não há técnicas quantitativas disponíveis que possibilitem a comprovação do comprometimento prostático; os estudos existentes que procuram demonstrar esse comprometimento são controversos. Os micoplasmas também têm sido investigados. Sabe-se que o U. urealyticum pode causar uretrite, mas também pode ser encontrado na uretra de homens sadios. Os estudos oferecem resultados controvertidos. As dificuldades em se diferenciar uretrite e prostatite po-

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dem responder pelas incertezas relativas ao papel da clamídia e dos micoplasmas na gênese da prostatite não-bacteriana, especialmente nos pacientes com corrimento uretral, sintomas na ejaculação e dores perineais vagas. Mas é aconselhável distinguir esses casos dos demais em que não há uretrite ou corrimento uretral. Processos não-infecciosos, tais como inflamação mediada por prostaglandinas, auto-imunidade e fenômenos alérgicos, também já foram investigados e não parecem estar implicados na etiologia da prostatite não-bacteriana. Por outro lado, estudos cristalográficos de cálculos prostáticos indicam que alguns possuem substâncias encontradas na urina e não na secreção prostática, uma demonstração de que a urina pode refluir para os ductos prostáticos. Esse refluxo foi demonstrado também em homens com prostatite abacteriana através da inoculação vesical de partículas de carbono, encontradas três dias após fagocitadas por macrófagos da secreção prostática. O refluxo para os ductos prostáticos poderia facilitar a infecção se a urina for infectada ou ocasionar uma prostatite “química” em caso de ausência de bactérias.

Prostatodinia A incapacidade de se demonstrar objetivamente a inflamação prostática (contagem anormal de leucócitos na secreção prostática) não significa necessariamente ausência de inflamação. Apesar disso, as investigações sobre a etiologia estão voltadas principalmente para causas extraprostáticas. A mialgia da musculatura do assoalho pélvico resultante de contrações habituais ou espasmos é uma das possíveis causas. Disfunção neuromuscular do colo vesical e do esfíncter uretral externo também. Estudos de portadores de prostatodinia mostram que cerca de 60% apresentam sintomas miccionais obstrutivos e 96% possuem fluxo urinário diminuído. Todavia, os pacientes não apresentam volumes anormais de urina residual ou evidências de doenças neurológicas. A urodinâmica revela elevação da pressão de fechamento do colo vesical, do esfíncter uretral ou ambos. A abertura incompleta do colo vesical pode ser demonstrada por cineuretrocistografia, assim como o estreitamento da uretra prostática ao nível do esfíncter externo, embora não se comprove contração do esfíncter por eletromiografia. As causas das anormalidades esfincterianas ou dos espasmos da musculatura do assoalho pélvico não estão claras. Entretanto, sugere-se que essas alterações podem provocar refluxo de urina para os ductos acinares prostáticos e que os espasmos seriam perpetuados pela inflamação prostática dele decorrente. Instabilidade emocional e estresse são freqüentes em pacientes com prostatodinia. A avaliação psicológica revela que esses pacientes podem apresentar depressão, paranóia, distúrbios psicossexuais ou ansiedade. A resposta ao tratamento parece ser inversamente proporcional à intensidade dos sintomas psicológicos.

Prostatites granulomatosas Caracterizam-se pela formação de granulomas. Podem ser provocadas por agentes específicos, tais como M. tuberculosis, fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomico-

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se, criptococose, paracoccidioidomicose e candidíase) e parasitas (S. haematobium). Mas há prostatites granulomatosas nãoespecíficas: variedades eosinofílica e não-eosinofílica. A variedade eosinofílica ocorre em portadores de asma ou alergia e apresenta resposta clínica boa ao uso de corticóides. Já a variedade não-eosinofílica possivelmente é causada pelo extravasamento da secreção dos ácinos prostáticos para o interstício glandular.

Quadro clínico e diagnóstico Prostatite bacteriana aguda Geralmente é grave, manifestando-se como uma infecção sistêmica. Causa calafrios, febre, mialgia, dores intensas no abdome inferior e períneo, além de sintomas urinários irritativos e obstrutivos. A libido está diminuída ou abolida nesta fase de modo que nem sempre há queixa na ejaculação. Mas, quando praticada, a atividade sexual é descrita como desconfortável, com ardência ou dor durante ou após a ejaculação, diminuição do volume ejaculado e hemospermia. O toque retal revela uma próstata de volume aumentado por edema, com áreas de endurecimento e de amolecimento, extremamente sensível. A massagem prostática não é recomendada devido à dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia. Geralmente a urocultura é positiva e o hemograma revela leucocitose. Os níveis de PSA (antígeno prostático específico) geralmente estão elevados, sendo que com a instituição da terapêutica, após período adequado de tratamento, tende a normalizar-se. A avaliação ultra-sonográfica é restrita, podendo também provocar dor intensa e levar a uma bacteriemia. Quando realizada tal avaliação, os achados de imagem são os de uma próstata aumentada, arredondada, globalmente hipoecogênica, e, em casos mais graves, observa-se distensão da bexiga devido à obstrução urinária aguda. Caso realizado, o doppler colorido revela um aumento do fluxo sangüíneo. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não estão indicadas, tanto pelo custo quanto por acrescentarem pouco ao visualizado pelo ultra-som. A uretrocistografia, a cistoscopia e a biópsia prostática também não estão indicadas por causa do risco de bacteriemia. O abscesso prostático é incomum. Pode ser uma complicação da prostatite aguda ou ocorrer independentemente. Os fatores predisponentes são a instrumentação uretral, o diabete melito e estados de imunossupressão. O quadro clínico se confunde com o da prostatite aguda. O toque retal revela próstata dolorosa com ou sem área de flutuação. A urocultura é positiva. A ultra-sonografia transretal revela uma ou mais áreas hipoecogênicas ou anecóicas, de paredes espessas e irregulares, com ou sem septação. A tomografia computadorizada mostra área de baixa atenuação, simples ou multilobulada.

virilhas –, que freqüentemente se irradia para a região lombar ou para o lado interno das coxas. Pode ocorrer polaciúria, disúria e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. A ejaculação pode ser dolorosa ou não. A hemospermia também pode ser um sintoma associado. O toque retal pode revelar uma próstata aumentada, endurecida ou normal, geralmente não-dolorosa. Outras vezes palpa-se vesícula seminal endurecida (a normal não é palpável), o que sugere a prostatovesiculite. Alguns pacientes com prostatite bacteriana crônica são assintomáticos e poderão ter o diagnóstico firmado através de exames laboratoriais durante a investigação de outras condições, como câncer ou infertilidade, por exemplo. A principal pista para o diagnóstico da prostatite bacteriana crônica é o antecedente de prostatite aguda, de infecção urinária ou a urocultura positiva na vigência do quadro atual. O estudo de localização, proposto por Stamey-Meares, também é útil. Neste, faz-se cultura de amostras fracionadas de urina: • VB1: primeiros 10 ml do jato de urina. Uma cultura positiva indica uretrite e/ou prostatite. • VB2: corresponde ao jato médio e sua positividade indica cistite. • VB3: primeiros 10 ml de urina após massagem prostática; a cultura positiva indica infecção da glândula. A contagem de bactérias patogênicas na amostra de urina após massagem prostática (VB3) deve ser dez ou mais vezes superior do que nas amostras uretral (VB1) e vesical (VB2). A ultra-sonografia transretal é realizada em pacientes com prostatite bacteriana crônica, sendo o achado inespecífico. Podem ser detectadas áreas hipo e/ou hiperecogênicas, focais ou difusas, calcificações, cistos prostáticos, dilatação de vesícula seminal e vesiculite. A biópsia prostática não é indicada para o diagnóstico. Mas, como a prostatite crônica pode elevar o PSA, a biópsia realizada por suspeita de adenocarcinoma prostático pode mostrar infiltração de leucócitos e macrófagos, o que sugere prostatite. A espermocultura não é um bom exame porque o sêmen contém líquidos de glândulas acessórias e se contamina por bactérias uretrais na ejaculação. O líquido prostático do paciente com prostatite bacteriana crônica revela um pH aumentado, elevação da isoenzima 5 do LDH e da imunoglobulina, elevação do número de leucócitos (> 5 ou 10 por campo de grande aumento), redução dos níveis de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco. A uretrocistoscopia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética normalmente não são solicitadas.

Prostatite crônica não-bacteriana Prostatite bacteriana crônica Os sintomas são variáveis de uma pessoa para outra, e mesmo numa mesma pessoa em períodos diferentes. Pode haver desconforto ou dor – na região perineal, testículos,

A prostatite crônica não-bacteriana é a mais comum de todas, correspondendo aproximadamente a 90% dos casos. O quadro clínico é semelhante ao da prostatite crônica bacteriana. Não há antecedente de infecção urinária, a urocultura atual GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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é negativa e no estudo de localização as culturas fracionadas também são estéreis. A microscopia da secreção prostática, colhida por massagem após lavagem da uretra por micção prévia, pode revelar leucócitos em concentração anormal (>10 por campo de grande aumento). Mas essa concentração de leucócitos pode acontecer em homens normais e é afetada pelo tempo de abstinência sexual. A indicação de biópsia prostática é controvertida, porém, quando realizada por causa de elevação do PSA, ou por opção, pode oferecer informações que beneficiam o diagnóstico, tanto pela análise citológica, como pela histológica. Mas não distingue a prostatite bacteriana da não-bacteriana. Todavia, o método permite o diagnóstico diferencial de outras prostatites: gonocócica, tuberculosa, parasitária, micótica e granulomatosa.

Prostatodinia Os pacientes com prostatodinia têm sintomas da prostatite crônica, mas o toque da próstata é normal, a secreção revela menos de 10 leucócitos por campo de grande aumento e as culturas de urina fracionada ou da secreção prostática são negativas. Os sintomas provavelmente resultam da falta de relaxamento do esfíncter urinário interno e da musculatura estriada do assoalho pélvico, que aumenta a pressão da uretra prostática e acarreta refluxo urinário para a próstata. O estudo urodinâmico não é indicado regularmente nestes casos, mas quando realizado pode mostrar obstrução funcional do colo vesical ou do esfíncter interno. A capacidade vesical está freqüentemente aumentada. O perfil pressórico uretral revela aumento da pressão máxima de fechamento. A fluxometria mostra uma diminuição do pico máximo de fluxo bem como do fluxo miccional médio.

Tratamento Prostatite bacteriana aguda O tratamento baseia-se na avaliação clínica inicial e pode exigir internação em casos de bacteriemia (ou septicemia) ou com retenção urinária. Compreende medidas específicas e também inespecíficas. O tratamento específico consiste na administração de antibióticos de amplo espectro, por via parenteral, logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Como esquema inicial pode-se optar pela associação de um aminoglicosídeo com uma ampicilina. Aquele visa à cobertura para as Enterobactérias, e esta, para os Enterococcus, que são os agentes etiológicos mais comuns nas prostatites agudas. Esses antibióticos não são lipossolúveis e teoricamente não se difundem no tecido prostático, mas a experiência clínica comprova a eficiência deles na erradicação das bactérias prostáticas. O mais provável é que o processo inflamatório rompe as barreiras fisiológicas, facilitando a difusão desses agentes. Em pacientes que não necessitam de internação, o uso de fluoroquinolonas por via oral é a opção mais racional, tanto pelo espectro desses agentes quanto pelo fato de permearem a

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barreira hematoprostática. Dentre as várias possibilidades, destacam-se a pefloxacina, 400 mg de 12/12 horas, a ciprofloxacina, 500 mg a cada 12 horas ou a ofloxacina 200 mg, também a cada 12 horas. A duração do tratamento deve ser de 4 a 12 semanas. Apesar da terapia, esses pacientes podem desenvolver prostatite crônica. As medidas gerais incluem analgesia, hidratação e os laxantes para reduzir a consistência das fezes e tornar a evacuação menos dolorosa. Nesta categoria, são incluídas também as cirurgias complementares, tais como a cistostomia e a drenagem de abscesso prostático. A cistostomia suprapúbica, por punção, é feita nos casos de retenção urinária aguda, pois a sondagem transuretral causa desconforto e dor, além de oferecer risco de septicemia. O abscesso prostático deve ser suspeitado quando persistir o quadro febril e a toxemia. Quando presente, requer a drenagem por via transuretral ou transperineal. De 4 a 12 semanas após a terapia, é importante o controle bacteriológico laboratorial feito através da cultura quantitativa do jato médio da urina.

Prostatite bacteriana crônica Ao contrário da permeabilidade observada na prostatite aguda a quase todos os antibióticos, na prostatite bacteriana crônica apenas alguns atingem níveis bactericidas no interior da glândula. O antibiótico para o tratamento da prostatite crônica deve ser lipossolúvel, ter pH básico e apresentar coeficiente de dissociação adequado. Dentre os antimicrobianos com essas propriedades destacam-se a trimetoprima, as tetraciclinas e as fluoroquinolonas. Em nosso país a trimetoprima só existe associada à sulfametoxazol (SMX-TMP). A associação SMX-TMP (800 mg/ 160 mg), via oral de 12/12 horas, resulta em sucesso em 15% dos casos quando o tratamento é feito por duas semanas, e em 40% quando feito por 12 semanas. As quinolonas parecem oferecer resultados um pouco superiores, sendo de 64% para a norfloxacina quando usada na dose de 400 mg de 12/12 horas, por quatro semanas, e de 71% para a ciprofloxacina na dose de 500 mg de 12/12 horas, também por quatro semanas. As tetraciclinas mais usadas são a doxiciclina, 100 mg via oral de 12/12 horas, e a minociclina também na dose de 100 mg de 12/12 horas; o tempo de terapia deve ser de 4 a 12 semanas. Outros antimicrobianos também podem ser usados desde que com base em resultados de testes de sensibilidade detectados em culturas. Nos pacientes com recorrência, pode-se usar o tratamento supressivo, de longo prazo, com doses baixas de antimicrobianos à noite. Para isso pode-se usar a SMX-TMP (400 mg/ 80 mg), a norfloxacina (400 mg) e mesmo a nitrofurantoína (100 mg). Como medida geral, recomenda-se ao paciente o esvaziamento periódico da secreção prostática e de vesículas seminais, através da ejaculação, a cada 3 a 5 dias. Massagens prostáticas praticamente não são mais usadas atualmente. A prostatectomia radical para tratamento da prostatite crônica é controvertida. Estaria reservada para casos extremamente graves, com cálculos prostáticos infectados ou

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não, nos quais a antibioticoterapia tenha falhado e os sintomas sejam incapacitantes. Já se estudou também o emprego da ressecção transuretral da próstata em pacientes desse tipo. A técnica pressupõe a tentativa de remoção de todo o tecido prostático (zona periférica) com a manutenção apenas das fibras capsulares. Embora a cura tenha sido relatada em mais de 80% dos casos, o método é considerado controvertido.

Prostatite crônica não-bacteriana Pela dificuldade do diagnóstico diferencial e devido a algumas teorias que procuram implicar agentes infecciosos na gênese desta prostatite, de maneira empírica pode-se empregar a doxiciclina, 100 mg, 12/12 horas, por quatro semanas, ou mesmo uma fluoroquinolona, por duas semanas. Todavia, os resultados em geral não são bons, e o alívio sintomático que poderia resultar de um efeito placebo, quando ocorre, costuma ser transitório. Banhos de assento, ejaculações freqüentes, antiinflamatórios, anticolinérgicos ou alfabloqueadores podem eventualmente ser benéficos, embora o uso seja empírico e não haja dados conclusivos. A termoterapia prostática também pode ser uma das últimas alternativas, mas a indicação também é controvertida.

Prostatodinia O tratamento de escolha são os alfabloqueadores: terazosina (1 a 10 mg/dia), alfusozina (5 mg 12/12h), doxazosina (2 a 4 mg/dia) ou tamsulosina (0,4 mg/dia). Estudos prospectivos mostraram melhora entre 70% a 80% dos casos. Nos ca-

Figura

sos com confirmação urodinâmica de obstrução infravesical, em que os alfabloqueadores tenham falhado, a prostatotomia pode ser indicada. Quando se suspeitar de que a causa seja a mialgia do assoalho pélvico, deve-se usar o diazepam na dose de 2 a 5 mg de 8/8 horas. A finasterida e a termoterapia prostática são métodos de indicação controvertida. É importante salientar que o apoio emocional e a atenção médica podem ser muito úteis nestes casos. Mas os pacientes com sintomas psicológicos importantes podem se beneficiar do tratamento psicológico especializado.

Resumo e conclusões As prostatites são síndromes freqüentes, de morbidade considerável para os homens. Terapias específicas levam à cura ou melhora daqueles com prostatite de causa infecciosa. Nos demais, o tratamento é freqüentemente empírico e insatisfatório em decorrência do conhecimento limitado sobre as causas e fisiopatologia dessas síndromes. As prostatites agudas são causadas por bactérias que afetam concomitantemente o trato urinário. O quadro clínico pode se confundir com o de cistite aguda, mas pode contar também com sintomas miccionais obstrutivos ou retenção urinária. Febre alta, dores perineais e próstata dolorosa ao toque são sugestivas. Havendo nódulo prostático flutuante suspeita-se de abscesso. O quadro pode ser grave, com septicemia, que exige internação e tratamento hospitalar com antibióticos de largo espectro, que nestes casos deve ser iniciado de imediato,

DIAGRAMA COM RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DAS PROSTATITES AGUDAS OU CRÔNICAS

PROSTATITE AGUDA

PROSTATITE CRÔNICA Toque Ultra-som

Urocultura

Leve/ Moderada

Grave Ambulatório

Antibióticos por via oral

Internação

Antibióticos por via parenteral

Toque Ultra-som

Urocultura

Biópsia?

Teste de localização

Urodinâmica

Citologia

Bacteriana

Não-bacteriana

Prostatodinia

Antibióticos 4/12 semanas

Antibióticos Antiinflamatórios

Alfabloqueador Miorrelaxante

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logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Havendo retenção urinária, a drenagem deve ser feita por cistostomia e não por sondagem uretral. Os casos com abscesso podem necessitar de drenagem deste por via uretral ou transperineal. Os casos mais leves são tratados no ambulatório preferencialmente com uma quinolona por um período de dois a quatro semanas (figura 1). As prostatites crônicas podem ser bacterianas ou não. O quadro clínico de ambas é semelhante e consiste de queixas irritativas miccionais, dor ou desconforto perineal e à ejaculação, hemospermia, de intensidade variável no tempo. Nas bacterianas, o antecedente para infecção urinária é positivo ou a urocultura atual é positiva, enquanto nas não-bacterianas isso não ocorre. Em ambas há células inflamatórias na secreção prostática e no tecido prostático em casos de biópsia. O estudo de localização, que consiste na colheita de amostras fracionadas de urina, antes e após massagem prostática, também

pode ser de utilidade. A prostatite crônica bacteriana é tratada com antimicrobianos que penetram a barreira hemato-prostática, tais como a trimetoprima, as tetraciclinas ou fluoroquinolonas, por 4 a 12 semanas. Como o diagnóstico diferencial pode ser difícil, e as causas são controvertidas, as prostatites crônicas não-bacterianas também podem ser manejadas inicialmente da mesma forma; não havendo melhora, empregar então outras medidas empíricas, como banhos de assento, apoio emocional, antiinflamatórios. Na prostatodinia não são encontradas células inflamatórias em quantidade anormal na secreção prostática, e a urodinâmica desses casos mostra com freqüência elevada sinais de obstrução ou de disfunção esfincteriana. A urocultura é negativa, assim como os antecedentes pessoais. A recomendação para esses casos é o emprego de alfabloqueadores e de miorrelaxantes. Pacientes com alterações psicológicas devem receber tratamento especializado.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Capítulo 26

Orquiepididimites Marcelo Martins Costa

Introdução

Causas

O processo infeccioso raramente está restrito ao testículo ou epidídimo. Ambos, usualmente, estão afetados (orquiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais comprometido que o outro; quando é o caso, a condição constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epididimite. A prevalência das orquiepididimites diminuiu nas últimas décadas em virtude dos esquemas profiláticos com quimioterápicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com instrumental urológico mais adequado, e de programas de vacinação abrangentes. As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em todas as idades, desde o recém-nascido até a idade adulta. As orquiepididimites agudas têm sido uma grande causa de absenteísmo entre os militares, freqüente motivo de admissão nos serviços urológicos. Não menos importante tem sido a ocorrência de orquiepididimites traumáticas por esforços, que interessam sobremaneira à medicina do trabalho, bem como as orquiepididimites secundárias à infecção urinária baixa em instrumentação urológica. Até 1985, aproximadamente 125 casos de orquiepididimites agudas foram publicados em cinco grandes séries. Doolittle et al. referem que a incidência pode ser maior que em estudos anteriores, e que casos de meninos com orquiepididimites ocorriam em 7,6% a 33% dos pacientes com escroto agudo, o que se reveste de grande importância no diagnóstico diferencial. Diagnósticos incorretos podem acarretar grande prejuízo à função testicular. Outros autores têm objetivamente estabelecido um risco aumentado de infecção urinária em crianças não-circuncisadas e naquelas portadoras de outras alterações anatomomorfológicas.

Mais freqüentes Recém-nascidos (RN) - Embora não ocorra com enorme freqüência, de vem em quando nos deparamos com esta patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de volume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatórios, que pode ser causado por trauma durante o parto, infecção ou torção do cordão espermático (mais freqüente na forma extravaginal), ou por tumor testicular embrionário. As hidroceles e hérnias devem ser afastadas no diagnóstico diferencial. Crianças - Os processos inflamatórios orquiepididimários mais freqüentes são os viróticos (caxumba), os vasculares (torção de cordão intravaginal e apêndices), os bacterianos (mais comuns em crianças portadoras de maior pressão vesicouretral) decorrentes de alterações anatômicas, como estenoses de meato, estreitamento de uretra, válvula de uretra posterior, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, meningomielocele etc. Adultos - Em adultos jovens com menos de 35 anos de idade, as causas mais freqüentes de orquiepididimites são: • bacterianas (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus), • Chlamydia trachomatis, • Trichomonas vaginalis etc. Em adultos com mais de 35 anos de idade, bactérias piogênicas, instrumentações urológicas, moléstias sexualmente transmissíveis por coliformes (homossexuais), específicas, auto-imunes, traumáticas e idiopáticas (muito freqüentes, aproximadamente de 40% a 50%) são prevalentes. As bacteriemias e sépsis têm sido responsáveis por orquiepididimites (complicações de moléstias sistêmicas).

Menos freqüentes Endereço para correspondência: Rua Timbiras, 3.642 - conj. 605/606 30140-062 - Belo Horizonte - MG Tel.: (0--31) 295-2918 - Fax: (0--31) 295-3397

As orquiepididimites têm sido descritas na literatura ocasionadas por vários patógenos, em várias patologias e situações como: • Microbactéria tuberculosa, • Trichomonas vaginalis, GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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• Microbactéria leprae, • Schistosoma haematobium, • Schistosoma mansoni, • Haemophilus influenzae (sépsis), • Citomegalovírus, • Neisseria meningitidis, • Paracoccidioides brasiliensis, • Treponema pallidum, • Plasmodium vivax, • Brucella species, • Enterobius vermicularis, • Filariose, • Nocardia asteroides, • Sarcoidose, • Granulomatosa (idiopática), • Traumática, • Uso de amildarona, • Idiopáticas (50%), • Crianças com malformações anorretais, • Instilações de BCG intravesical para tumor de bexiga.

Fisiopatologia O acesso do agente etiológico (patógeno) ao epidídimo e testículo pode se dar por via canalicular. O patógeno existente na uretra prostática ganha acesso ao epidídimo e testículo via canal ejaculador. Acredita-se, hoje, que a urina contaminada refluiria pelos ductos prostáticos e ejaculador comprometendo a próstata (prostatite), vesícula seminal (vesiculite), o testículo e epidídimo (orquiepididimites), sendo esta a etiopatogênese mais aceita e freqüente (figura 1). Os cateterismos uretrais e outras formas de instrumentações da uretra propiciam ao patógeno o acesso ao testículo e epidídimo de bactérias aí existentes em situações anormais

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como a Escherichia coli, Staphylococcus, Pseudomonas, fungos etc, ocasionando as orquiepididimites. As doenças sexualmente transmissíveis seriam a fonte principal de patógenos nos processos infecciosos orquiepididimários, nos pacientes nestas circunstâncias, embora tenham sido descritos também em crianças. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum e Trichomonas vaginalis têm sido isoladas. As doenças sistêmicas (bacteriemias, viremias etc.), não devidamente tratadas, podem ser causa desta afecção por disseminação hematogênica, ocasionando, além de quadros graves de orquiepididimites, abscesso testicular. Os espaços teciduais que envolvem a musculatura do deferente talvez sejam uma via de transmissão do patógeno. A via linfática tem também sido responsabilizada pelo comprometimento inflamatório de algumas orquiepididimites, embora saibamos que os linfáticos do canal deferente terminam em fundo cego ao nível do epidídimo. Algumas formas de orquiepididimites aguardam explicação etiopatogênica convincente, dentre elas se encontram as inflamações traumáticas e auto-imunes, freqüentes após esforços de trabalho, bem como após traumas cirúrgicos, vasectomia, cavalgadas, motociclismo, ciclismo e outros.

Forma aguda Há uma inflamação importante no epidídimo, com menos de seis semanas, com aumento considerável e progressivo de seu volume, com ou sem pequena hidrocele reacional, tornando a região extremamente sensível e dolorosa ao exame físico, acompanhado ou não de febre, dependendo do agente etiológico. Na orquiepididimite da caxumba há um grande edema, mais às custas da inflamação testicular; grande aumento em seu volume e hipertermia acompanham quadro clínico quase sempre com intensa dor localizada (figura 2). Várias citocinas inflamatórias têm sido detectadas no sangue, liquor e urina de pacientes com orquiepididimites, além do espessamento inflamatório localizado, em certos casos a única alteração encontrada, em outros há febre alta e formação de abscesso local, tornando o quadro clínico mais grave e exigindo internação do paciente para o melhor controle do quadro inicial, com medicação antibiótica e anti-inflamatória por via parenteral. As crescentes e rápidas correntes migratórias do homem,

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dos países em desenvolvimento para os mais desenvolvidos, a liberação sexual e a AIDS (Síndrome de deficiência imunológica adquirida) têm, lamentavelmente, elevado a incidência da tuberculose, mormente em nosso meio, tornando mais freqüente a orquiepididimite específica, com grande prejuízo da função testicular. As orquiepididimites da caxumba, apesar dos esquemas de vacinação, não são pouco freqüentes, principalmente em jovens com menos de 15 anos, contribuindo sobremaneira para estas inflamações.

Forma crônica O testículo e o epidídimo, inicialmente aumentados de volume, dão lugar a um processo inflamatório cicatricial, que ao nível do epidídimo o leva à obstrução por fibrose, podendo acarretar esterilidade quando há comprometimento bilateral. Na orquite pós-caxumba, causa ainda freqüente em adolescentes e após a puberdade, o testículo torna-se muito aumentado de volume e tem a consistência aumentada, seguindo-se um processo de atrofia progressiva, com sério prejuízo de sua função quando a inflamação é bilateral. À microscopia evidencia-se nítida reação inflamatória intersticial e edema, há rutura dos túbulos seminíferos, com infiltrado linfoplasmocitário com macrófagos abundantes dispersos. No processo cicatricial evidencia-se atrofia testicular que, além de acarretar sérios prejuízos funcionais, leva o jovem a uma síndrome de perda, com sérias conseqüências psicossociais. As células de Leydig são habitualmente preservadas em sua aparência, e o epidídimo sujeita-se a processo inflamatório semelhante, deixando como conseqüência, na maioria das vezes, obstrução e fibrose local. O processo inflamatório quase sempre compromete inicialmente mais a cauda do epidídimo, podendo, mais raramente, afetar a cabeça e rete testes ao nível do hilo, afetando ou não o testículo, dependendo do fator causal. Algumas aderências podem ocorrer entre o testículo e seu envoltório, propiciando o aparecimento de microabscessos, granulomas de esperma e/ou fístulas, principalmente nas inflamações prolongadas e recorrentes, levando eventualmente a alterações metaplásicas locais. À microscopia, em certos casos de orquiepididimites mais graves, a aparência histológica pode se assemelhar à das or-

quites granulomatosas, embora as características de padrão folicular e de células gigantes sejam diferentes (figuras 3 e 4).

Quadro clínico Aguda Habitualmente o quadro clínico é de dor, geralmente unilateral, raramente bilateral, de início insinuoso e gradativo e com mais de dois dias de duração, em geral sem precedente similar. A localização da dor é geralmente escrotal, podendo se irradiar para a região inguinal e flanco em alguns casos, podendo vir precedida de trauma, sintomas miccionais e de náuseas e/ou vômitos. Febre e aumento de volume da bolsa escrotal acompanham a dor, com edema e eritema local. Ao exame físico, o escroto evidencia-se com as características supracitadas e o testículo comprometido situa-se mais baixo. Crianças - Em crianças de menos de cinco anos e recém-natos os sintomas iniciais podem ser somente anorexia, irritabilidade nervosa ou indisposição; alterações anatômicas de trato urinário podem ocorrer, com freqüentes infecções bacterianas recorrentes. Adolescentes - As infecções viróticas podem ocorrer, em que pesem os esquemas de vacinação eficientes, e a caxumba com orquiepididimite (orquite) torna-se prevalente, com quadro clínico de febre, dor, aumento de volume e consistência testicular aumentada. A vasta maioria (85%) é vista em pacientes abaixo dos 15 anos de idade. Durante a última década houve uma alteração na idade dos pacientes infectados, de 4 a 9 anos na era pré-vacinação, para 10 a 14 anos na era pós-vacinação. Cerca de 30% a 40% dos pacientes com caxumba não têm parotidite. Complicações como meningoencefalites, pancreatites, ooforites ou orquites, têm sido observadas em mais de 42% dos pacientes com caxumba. Quando neste grupo etário afastamos a orquiepididimite por caxumba, por infecções urinárias, por patógenos piogênicos ou procedente de contatos sexuais e o quadro clínico é GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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atípico, devemos pensar na possibilidade de torção de cordão espermático (em menores de cinco anos: extravaginal; em garotos maiores: intravaginal). Torna-se fundamental o diagnóstico. Se este não estiver definido, devemos lançar mão de propedêutica por imagem ou do estudo do fluxo arterial em nível do cordão espermático. Em crianças menores a eficácia é pequena, e os falsos fluxos são freqüentes em virtude dos pequenos calibres dos vasos – nestes casos a medicina nuclear torna-se imperativa com o estudo da cintilografia com radiofármaco (tecnécio). O “sinal de Prehn” (alivia a dor quando se eleva o testículo comprometido) é mais comum nas orquiepididimites, ao contrário da torção de cordão, manobra que aumenta a dor. Este sinal não tem sido valorizado no exame físico em virtude de achados contraditórios, como também a temperatura corporal e o leucograma. Urinálise anormal foi encontrada em 61% dos pacientes com orquiepididimite, mas também foi encontrada em 10% dos pacientes com torção de cordão. Adultos - Além das possibilidades já discutidas, podem ocorrer orquiepididimites agudas pós-contatos sexuais suspeitos – que podem vir precedidos ou acompanhados de disúria e secreção uretral –, pós-instrumentação uretral ou ressecções transuretrais (hoje menos freqüentes), e também em lesões traumáticas após esforços, que ocorrem comumente em medicina do trabalho. O achado de diplococos Gram-negativos no “swab” uretral correlaciona-se com presença de Neisseria gonorrhoeae. A presença de piócitos no esfregaço uretral indica a ocorrência de uretrite não-gonocócica. A Chlamydia trachomatis será isolada aproximadamente em dois terços dos pacientes (Berger et al, 1979). Pacientes adultos ou crianças que se encontram em programa de cateterismo intermitente por bexiga neurogênica têm risco maior de orquiepididimite. Crianças com fimose ou exuberância de prepúcio são, comprovadamente por trabalhos científicos consistentes e recentes, mais predispostas a orquiepididimites.

Crônica Uma pequena porcentagem dos pacientes, após 30 dias da fase aguda tratada, pode apresentar recorrências do processo inflamatório orquiepididimário e desenvolver uma induração crônica escrotal e dor, especialmente se houver infecção prostática associada ou nas vesículas seminais. Embora, alguns pacientes respondam à terapia prolongada com sulfametoxasol-trimetropim ou fluoroquinolonas, a maioria responde melhor ao tratamento cirúrgico – epididimectomia. Ao desconforto escrotal mais comum pode associar-se a dor inguinal e nos flancos, principalmente aos esforços. Desconforto pélvico e irritabilidade vesical ocorrem com certa freqüência, em torno de 25% dos casos, segundo alguns trabalhos. Ao exame físico, nódulo/espessamento no epidídimo mais na cauda, podendo comprometer toda a extensão do epidídimo, com aumento de seu volume e de sua sensibilidade.

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Tabela

HISTÓRIA CLÍNICA DE 75 PACIENTES COM ESCROTO AGUDO NA EMERGÊNCIA Torção de cordão (50)

Epididimites (13)

Torção de apêndice testicular (12)

Episódios prévios

22%

7,6%

25%

Duração da dor (horas) <12

12-24

>24

Localização da dor Escrotal

Abdominal

Flanco

Agudo Gradativo

70 30

31 69

83 16

Dormindo Trauma Sintomas miccionais

30 10 8

8 31 15

16 17 -

Náusea/vômitos

Início

Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

Hidrocele pode acompanhar o processo inflamatório, e o cordão espermático aumentado de volume é ocorrência não incomum, bem como aumento de consistência do testículo e diminuição de seu volume progressivamente. Nos casos de orquiepididimites crônicas, de causa tuberculosa, ocorre comprometimento bilateral, alternante, afebril, com nódulos epididimário e no canal deferente muito característicos, embora pouco freqüentes. Achados de fístulas ou cicatrizes das mesmas ao nível da bolsa escrotal, uni ou bilateralmente, com secreção purulenta, ocorrem em casos mais graves e resistentes à terapêutica específica, exigindo não raramente procedimento cirúrgico de epididimectomia para exérese dos abscessos (granulomas).

Diagnóstico História clínica Dor, febre e aumento de volume da bolsa testicular, uni ou bilateral; disúria pode acompanhar o quadro clínico.

Exame físico Bolsa testicular aumentada de volume do lado afetado, hiperemia local, meato uretral com secreção (pode ocorrer nos casos pós-doenças sexualmente transmissíveis). Toque retal: próstata congesta e mais sensível ao exame (também nos casos pós-DST). Testículo e epidídimo com volume aumentado e muito sensíveis (na fase aguda) e mais endurecidos (na fase crônica).

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(Srougi, 1995)

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PACIENTES CONSECUTIVOS COM INFLAMAÇÃO DE BOLSA TESTICULAR 1987 - 1992 Diagnóstico No de pacientes % Tabela

Torção testicular intra-uterina Torção de cordão espermático Torção de apêndice testicular Epididimite aguda Dor escrotal não-aguda

5 45 27 36 15

4 35 21 28 12

Total

128

100

Fonte: J Urol, nov. 1998; 160: 1842-4.

Exames complementares

Tabela

ACHADOS DE EXAME FÍSICO E LABORATORIAL Torção de Epididimites Torção de cordão (50) (13) apêndice (12)

Lado Esquerdo Direito

58 42

46 54

50 50

Massa

Nódulo

Eritema escrotal

Edema escrotal

Testículo elevado Leucograma <10.000 >10.000 Urinálise Normal

58 34

38 54

67 33

Anormal

86 10

46 61

92 8

> 99,5 F < 99,5 F

96 16

38 38

58 17

(mais de 5 piócitos/c - 0 bactéria)

Febre

Laboratoriais • “Swab” uretral - Gram, pesquisa de Chlamydia, cultura, antibiograma, pesquisa de Trichomonas, fungos (Candida) etc. • Urinálise - Citobacterioscopia ao Gram (Neisseria, cocos Gram-negativos e positivos), pesquisa de Chlamydia (PCR, reação da cadeia da polimerase, cultura etc.), pesquisa de Trichomonas, Ziehl (b.a.a.r.), PCR (para tuberculose e Chlamydia). • Urocultura - Antibiograma. • Sangue - Hemograma + hemocultura, D. proteína Creativa (aumenta significativamente na caxumba), D. amilase α (se eleva na fase aguda da caxumba), D. IgM e IgG (elevados na caxumba), marcadores tumorais: βHCG (βgonadotrofinas) e αFP (αfetoproteínas) no diagnóstico diferencial com tumores de testículo. • Imunofluorescência para Chlamydia. • Espermograma + espermocultura.

Imagem • Ultra-som pélvico - Bolsa testicular, próstata, vesícula seminal.

Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

Tratamento Com o diagnóstico etiológico já firmado, baseado em uma história clínica, exame físico e exames complementares, não se torna difícil planejar nossa estratégia terapêutica. Evidentemente, encontraremos alguns grupos de pacientes nos quais a fisiopatologia não se encontra ainda bem estabelecida (das patologias idiopáticas que constituem quase 50% das orquiepididimites), o que nos levará a propostas terapêuticas de ordem geral, objetivando poupar prejuízos maiores à função orquiepididimária e preservando enfim danos ao potencial de fertilidade e resguardando a função sexual e psicossocial do paciente. Para fins práticos, classificamos as orquiepididimites em quatro grandes grupos, adaptando à nossa realidade o que fez Berger em 1983.

• Ultra-som abdominal - Rins, ureteres, bexiga.

1.Orquiepididimites secundárias à bacteriúria;

• Ultra-som doppler colorido - Estudo do fluxo sangüíneo no cordão espermático.

2.Orquiepididimites secundárias a patógenos de transmissão sexual;

• Cintilografia com radiofármaco - Estudo da perfusão do testículo.

3.Orquiepididimites secundárias às doenças sistêmicas;

• Tomografia computadorizada e ressonância magnética por imagem - Ambas pouco utilizadas.

4.Orquiepididimites idiopáticas (trauma, auto-imunes, esforços, vasectomia). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tratamento clínico

Figura

Orquiepididimites secundárias à bacteriúria

DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA DE 75 PACIENTES OPERADOS DE EMERGÊNCIA DE ESCROTO AGUDO

1. Urocultura e antibiograma 2. Pronta administração de antibióticos de largo espectro, tais como aminoglicosídeo ou cefalosporina 3. Repouso no leito e suspensório escrotal 4. Antibiótico definitivo após resultado da urocultura e antibiograma 5. Bloqueio anestésico do cordão espermático em casos especiais 6. Considerar a possibilidade de hospitalização 7. Apoio psicológico 8. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes/ dia, durante 4 dias 9. Interferon α2 em casos de orquiepididimites bilaterais da caxumba deve ser considerado

Fonte: Adaptado de RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

10. Afastar, em garotos mais novos e adultos mais velhos, a possibilidade de alterações estruturais de trato urinário nas bacteriemias recorrentes.

Tratamento cirúrgico Orquiepididimites secundárias a patógenos de transmissão sexual 1. “Swab” uretral-citobacterioscopia ao Gram 2. Administração de: Doxiciclina - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Amoxicilina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Eritromicina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Fluoroquinolona - 400 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral 3. Repouso no leito e suspensório escrotal 4. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 4 dias 5. Apoio psicológico 6. Exame e tratamento da parceira Orquiepididimites secundárias às doenças sistêmicas Tratamento da doença sistêmica primária (tuberculose, caxumba etc.). Orquiepididimites idiopáticas

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Em casos de dúvida diagnóstica, com torção de cordão espermático, devemos proceder à exploração cirúrgica da bolsa testicular, sendo fundamental administrarmos oxigênio puro (100%) sob alta pressão, usando-se como via de acesso a escrototomia, em casos suspeitos de orquiepididimites, e a inguinotomia, quando não se puder afastar totalmente a possibilidade de neoplasia maligna. A fixação do testículo remanescente deve ser imediata, principalmente quando não há suspeita de infecção, e o implante de prótese testicular deve ser considerado sempre que o paciente e/ou seu responsável estejam de acordo. Em casos de orquiepididimites específicas (tuberculose), que não estão respondendo bem ao tratamento tríplice com tuberculostáticos, eventualmente pode haver necessidade de epididimectomia ou mesmo da orquiectomia, como nos abscessos recorrentes.

Resumo Ao nos depararmos com pacientes com queixas de escroto agudo, devemos sempre ter em mente uma atitude de proteção ao paciente, pois muitas vezes trata-se de um garoto em idade prépuberal ou mesmo adolescente, inseguro, ansioso, com receio da perda do testículo ou de sua “masculinidade” ou potência sexual. Grande cuidado devemos ter ao tratar este paciente. É de fundamental importância avisarmos os pais ou responsáveis e dividirmos as responsabilidades. A história clínica detalhada e um exame físico cuidadoso, nem sempre contribuitório, são prioritários, uma vez que transmitem confiança ao paciente, sobretudo aos mais jovens, pelos motivos expostos.

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ALGORITMO

Orquiepididimites agudas

Dúvida

Torção

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Diagnóstico Urinálise “Swab”

US Dopller

Orquiepididimites Infecção TU

Orquiepididimites DST

Orquiepididimites D. Sistêmica ou idiopática

Cordão espermático

Cintilografia

< 12 horas

Tardia

Cirurgia emergente

Observação/cirurgia programada

Apêndices

Certeza

Dúvida

Exploração cirúrgica emergente

Tratamento clínico Detorção viável

Cirurgia

12 horas

< 12 horas

Cirurgia

Observação

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Orquiectomia

Acompanhamento da infecção causal e função testicular Acompanhamento

Acompanhamento Sem infecção

Prótese testicular

Com infecção

Orquiofixação contralateral

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Acompanhamento

Prótese + fixação ulterior

A hipótese de torção de cordão espermático deve estar sempre presente diante do quadro de “escroto agudo”, como também a possibilidade de tumor testicular e orquiepididimite. A rapidez do diagnóstico e a emergente conduta terapêutica são decisivas na condução da estratégia terapêutica. Para se evitar exploração cirúrgica desnecessária, a utilização adequada do US Doppler e da medicina nuclear é decisiva nos casos dúbios. Não podemos nos furtar à responsabilidade desta atitude decisiva quanto à exploração diagnóstica em casos duvidosos, pois sabemos que o sofrimento tecidual do testículo por mais de quatro horas é fatal para a função testicular, pois recentes trabalhos científicos consistentes em ratos compro-

vam tal fato. Entretanto, “follow-up” destes pacientes mostram que 67% sofrem atrofia testicular e subseqüente subfertilidade quando a exploração cirúrgica é postergada em casos de torção de cordão espermático com mais de quatro horas de sofrimento vascular. Para tratarmos corretamente e conseguirmos bons resultados imediatos e a longo prazo, impõe-se diagnosticar as orquiepididimopatias com presteza e sem perda de tempo. O objetivo deste trabalho é buscar esclarecer, de maneira prática, sem nenhuma pretensão maior, aspectos do diagnóstico e da conduta terapêutica em problemas tão importantes para o paciente uropata.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Capítulo 27

Tumores das Supra-renais Antonio Marmo Lucon* Sami Arap As glândulas supra-renais estão situadas no retroperitônio anexas às porções superiores e mediais dos pólos renais. Seu parênquima funcionante compreende 90% de tecido cortical e 10% de tecido medular, que tem origem embriológica, histologia, f isiologia e, como conseqüência, patologias diferentes. O córtex diferencia-se em três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa produz aldosterona, que é um mineralocorticóide sob influência do sistema renina-angiotensina. As zonas fasciculada e reticulada produzem os glicocorticóides e andrógenos regulados pelo ACTH hipofisário. A medula tem origem no neuroectoderma e sintetiza as catecolaminas. Estas são liberadas através de estímulos nos nervos simpáticos pré-ganglionares por fatores como estresse, dor, frio, calor, hipoxia, hipotensão, hipoglicemia, depleção de sódio e outros. O córtex e a medula são sustentados por estroma, vasos e nervos. Como foi dito, o córtex e a medula são tecidos de grande atividade endócrina produtores de hormônios, peptídeos e neurotransmissores. As doenças mais freqüentes que acometem a glândula supra-renal incluem os tumores corticais e medulares. Menos freqüentes são as hiperplasias macro e micronodulares, os tumores do estroma, dos vasos e dos nervos. Raros são os cistos e as infecções que englobam abscessos e granulomatoses. Estas entidades têm como característica a alteração morfológica da supra-renal, genericamente chamadas de processos expansivos ou massas, descobertos na investigação clínica de sintomas e sinais peculiares a cada tipo de doença básica ou incidentalmente a partir de exames de imagem feitos com outros objetivos. Neste cenário devem igualmente ser consideradas as metástases de tumores de origem diversa que aparecem como massas em sua topografia (tabela 1).

cados como massas palpáveis no abdome, quando causam dor, em achados cirúrgicos ocasionais ou em exames subsidiários feitos com outras indicações. Os tumores funcionantes manifestam-se pelo quadro clínico decorrente da secreção de hormônios da camada cortical. Estes múltiplos hormônios são sintetizados a partir do colesterol e podem ser reunidos em três grupos: mineralocorticóides (aldosterona), corticosteróides e andrógenos (figura 1). Os sintomas e sinais decorrem do tipo de secreção de hormônios, os quais estão relacionados com a camada histológica que deu origem à neoplasia. Os tecidos tumorais elaboram os mesmos hormônios que os tecidos normais. A diferença é que enquanto os tecidos hígidos os produzem em quantidades adequadas ao metabolismo e homostase normais, os tumores o fazem em quantidades exageradas e fora do controle sistêmico.

Tabela

DOENÇAS BENIGNAS E MALIGNAS DAS SUPRA-RENAIS

• Tumores de tecido cortical

Tumor produtor de aldosterona Tumor de cór tex de supra-renal

• Tumores de tecido medular

Feocromocitoma Neuroblastoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma

• Tumores do estroma, vasos e nervos

Angiomiolipoma Fibroma Hamartoma Hemangioma Lipoma Mielolipoma Mioma Neurofibroma

Tumores do parênquima cortical Os tumores corticais são classificados como funcionantes e não-funcionantes. Os não-funcionantes manifestam-se pela presença física do processo expansivo, sendo diagnosti-

• Hiperplasia cortical

}

e suas formas sarcomatosas

Macronodulares Micronodulares Nódulos pigmentados

• Cistos e pseudocistos *Endereço para correspondência: Rua Engenheiro Sá Rocha, 597 05454-020 - São Paulo-SP Tel.: (0--11) 3021-0833

• Infecções

Abscessos Granulomas

• Tumores metastáticos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

BIOSSÍNTESE DOS HORMÔNIOS ESTERÓIDES

Figura

Colesterol ↓ Pregnenolona → 17-OH Pregnolona → Deidroepiandrosterona → Androestenediol ↓ → 17-OH Progesterona → Progesterona Androstenediona → Testosterona ↓ Desoxicorticosterona → 11-Desoxicortisol ↓ Corticosterona → Cortisol ↓ 18-OH Corticosterona

Tumor produtor de aldosterona - Tumor cortical que provém da camada mais externa do córtex, a zona glomerulosa, que é a principal responsável pela síntese de mineralocorticóides. Embora seja também uma neoplasia cortical, tem características biológicas peculiares e diferentes dos outros tumores do parênquima cortical e por isso deve ser estudado à parte. A aldosterona age nos túbulos distais dos néfrons facilitando a absorção de sódio e a excreção de potássio. A absorção de sódio acompanha-se da de água, resultando em hipervolemia e hipertensão arterial. Esta hipertensão atua no sistema renina-angiotensina normal e inibe a produção de renina. Hipertensão arterial com potássio baixo, renina baixa e aldosterona alta no soro constitui o quadro clínico clássico do hiperaldosteronismo primário causado por tumor produtor de aldosterona. Tumores do córtex da supra-renal - Neste grupo incluem-se os tumores produtores de corticosteróides, que se manifestam através da síndrome de Cushing, os produtores de andrógenos, que causam virilização, e os mistos, em que se encontram os dois ou mais tipos de hormônios e respectivos quadros clínicos. Na síndrome de Cushing há obesidade centrípeta (troncos e face), face em lua cheia, giba, estrias violáceas, acne, atrofia muscular, irregularidade menstrual, impotência sexual, hipertensão arterial, diabete melito e outras alterações decorrentes do catabolismo protéico. A virilização no sexo feminino caracteriza-se em graus diversos por aumento da massa muscular, aparecimento de pêlos com distribuição masculina, aumento do clitóris, amenorréia e engrossamento da voz. No menino pré-púbere ocasiona puberdade precoce com aumento de massa muscular, aparecimento de pêlos pubianos, aumento do pênis, libido, ereção e mudança do timbre da voz. No homem pós-púbere, que já é virilizado, estas alterações não se expressam. A avaliação hormonal deve ser feita com dosagem sérica de cortisol, 11-deoxicortisol, testosterona, androstenediona, deidroepiandrosterona, sulfato de deidroepiandrosterona e aldosterona. Um ou mais hormônios podem estar alterados. Não existe padrão de alterações porque estas dependem da maquinaria enzimática que está modificada de maneira diversa e particular em cada tumor. Os pacientes portadores de tumores clinicamente não-funcionantes devem ser submetidos a avaliação endócrina, porque eles podem ser laboratorialmente funcionantes. A análise dos exa-

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BIOSSÍNTESE DAS CATECOLAMINAS

Tirosina ↓ tirosina hidroxilase Dopa ↓ dopa descarboxilase Dopamina ↓ dopamina β-hidroxilase Noradrenalina ↓ feniletanolamina-N-metiltransferase Adrenalina

mes permite o conhecimento mais preciso da biologia dessas neoplasias e tem importância no prognóstico. Os hormônios podem se comportar como verdadeiros marcadores tumorais, com sua normalização indicando controle da moléstia e sua persistência ou recorrência sugerindo atividade. Aspecto importante na compreensão das neoplasias do parênquima cortical refere-se ao fato de que, ao examinar um fragmento do tumor, o patologista não encontra elementos fidedignos que permitam diagnosticar como adenoma, e, por isso, de comportamento benigno, de crescimento apenas local, ou como carcinoma, e, portanto, de comportamento maligno com potencial invasão regional e metástases. Se for identificada invasão capsular, de vasos sangüíneos, de linfonodos ou metástases, o comportamento maligno é caracterizado, e o diagnóstico de carcinoma fica definido. Caso contrário, a análise do tumor não permite estabelecer ou precisar este tipo de comportamento, e nestas situações os termos adenoma e carcinoma são impróprios e mal empregados. O diagnóstico correto feito por patologistas experientes é de neoplasia do córtex da supra-renal. Este fato tem importância na estratégia terapêutica, como veremos adiante.

Tumores do parênquima medular O parênquima medular da supra-renal é parte do sistema nervoso periférico simpático com origem na crista neural. As neoplasias que aí têm origem podem igualmente ser encontradas em qualquer parte do corpo onde haja gânglios simpáticos e particularmente onde haja maior quantidade destes gânglios, como na cadeia paraaórtica. O comportamento desses tumores, independentemente do local de origem, é bastante semelhante. Feocromocitoma - Resultam dos feocromócitos, que são as células predominantes da medula da supra-renal e também encontradas nos paragânglios do sistema nervoso simpático. Em conjunto, os feocromócitos constituem o sistema cromafim, cuja atividade metabólica mais importante é a produção de catecolaminas. A biossíntese das catecolaminas é feita com

Tabela

SINTOMAS E SINAIS ENCONTRADOS EM PACIENTES COM FEOCROMOCITOMA Hipertensão arterial ....................... 98% Sudorese ........................................ 75% Palpitação ...................................... 70% Cefaléia .......................................... 68% Tontura ........................................... 23% Vômitos .......................................... 23% Palidez ........................................... 20% Dor abdominal................................ 20% Dispnéia ......................................... 18% Angina ............................................ 18% Náusea ........................................... 15% Tremores ........................................ 10% Distúrbios visuais ............................. 8% Convulsões ...................................... 5% Rubor ............................................... 3% Prurido ............................................. 3%

a tirosina ingerida ou sintetizada no fígado a partir da fenilalanina. As etapas são a transformação em diidroxifenilalanina (DOPA), dopamina, noradrenalina e adrenalina (figura 2). As enzimas específicas envolvidas em cada reação são: fenilalanina hidroxilase, tirosina hidroxilase, L-aminoácido descarboxilase, dopamina β-hidroxilase e feniletanolamina-N-metiltransferase respectivamente. Esta última, que transforma a noradrenalina em adrenalina, existe somente na medula da supra-renal e em poucas áreas do sistema nervoso central. Esta é a razão pela qual a grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais produzem somente noradrenalina. A produção aumentada e desordenada de catecolaminas é responsável pelo quadro clínico característico de hipertensão arterial e outras manifestações adrenérgicas (tabela 2). Embora não de maneira absoluta, os sintomas usualmente aparecem em crises – quando quantidades excessivas de catecolaminas são lançadas na circulação –, ocorrendo espontaneamente ou sendo desencadeados por mudança de posição, aumento na pressão abdominal, trauma, parto, anestesia, operações ou ingestão de certos alimentos ou drogas. O feocromocitoma coexiste com outros tumores, caracterizando a síndrome de von Hippel-Lindau (feocromocitoma, hemangioblastoma de cerebelo, cistos pancreáticos e renais), síndrome de endocrinopatias múltiplas tipo II A (feocromocitoma, carcinoma medular de tireóide e hiperparatireoidismo), do tipo II B (feocromocitoma, neuromas de mucosa e carcinoma medular de tireóide) e a síndrome de Cushing, quando produzem corticotropina. Durante a gravidez pode ser confundido com eclâmpsia. O diagnóstico laboratorial do feocromocitoma é feito com dosagem sérica e urinária das catecolaminas e/ou seus metabólitos (tabela 3). As metanefrinas em urina de 24 horas estão aumentadas em 97% dos casos de feocromocitoma e constituem o teste mais sensível e portanto o primeiro que deve ser feito. A noradrenalina sérica, com sensibilidade de 93%, o

Tabela

MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS FEOCROMOCITOMAS

Determinação em Urina de 24 horas Determinação Plasmática

• Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) • Metanefrinas (normetanefrinas e metanefrinas) • Ácido vanilmandélico (VAM)

• Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)

ácido vanilmandélico em urina de 24 horas com sensibilidade de 90% devem ser feitos naqueles poucos casos de suspeita clínica em que as metanefrinas urinárias são normais. Os 2% de feocromocitomas não-funcionantes, clínica e laboratorialmente, têm seu diagnóstico confirmado somente pelo exame histológico da peça cirúrgica. Feocromocitoma não-tratado leva a morte por acidente vascular cerebral, parada cardíaca por infarto do miocárdio, arritmia ou choque, desencadeados pelos fatores já mencionados de liberação maciça de catecolaminas. As mesmas considerações feitas para os tumores do córtex da supra-renal referentes ao exame anatomopatológico são válidas para os feocromocitomas, ou seja: examinando um fragmento do tumor não há possibilidade de diagnosticar com segurança se se trata de neoplasia benigna ou maligna. Neuroblastomas - São tumores derivados dos neuroblastos originados da crista neural e encontrados na medula da supra-renal e nos gânglios simpáticos. Raro em adultos, é o tumor abdominal mais freqüente em crianças, com metade da incidência em pacientes com menos de dois anos e 90% com menos de oito anos. Dos tumores sólidos, apenas os tumores cerebrais são mais freqüentes que os neuroblastomas na infância. São encontrados nas supra-renais em 37% dos casos, em outros locais do abdome em 18%, no pescoço em 5%, na pélvis em 4%, em outros locais em 9% e sem origem determinada em 12%. A evolução tende a ser silenciosa, com metástases em 70% dos casos por ocasião do diagnóstico. As metástases comprometem mais o fígado em crianças menores, os ossos nas maiores e são menos freqüentes quando o tumor primário situase nas supra-renais. Invasão de medula óssea está presente em 50% dos casos, mesmo que não haja comprometimento ósseo. Nódulos subcutâneos são achados freqüentes. Coração, sistema nervoso central e pelve são locais raros. Os pulmões são acometidos quando há grande disseminação pelos linfáticos ou por extensão direta transdiafragmática. Sintomas gerais de febre, apatia, perda de peso, anorexia e palidez são comuns nas doenças disseminadas. Quadros neurológicos compressivos diversos são conseqüentes a tumores paravertebrais. Neuroblastomas, como o feocromocitoma, sintetizam quantidades excessivas de catecolaminas. Contrariamente ao que é habitual com os feocromocitomas, apenas 5% dos casos de neuroblastomas têm hipertensão. Não há explicação defiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nitiva para o fato, embora haja evidências de que a norepinefrina seja catabolizada pelo próprio tumor. Quando há hipertensão ela tende a ser paroxística com taquicardia, palpitações, sudorese e cefaléia, como nos feocromocitomas. Gestantes de fetos com neuroblastoma podem apresentar estes sintomas, os quais desaparecem com o parto. Nos neuroblastomas, a metabolização das catecolaminas dá-se com grande produção de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico de tal sorte que 95% dos pacientes têm um ou os dois elementos elevados em urina de 24 horas. Biópsia aspirativa de medula óssea mostra pseudo-rosetas patognomônicas em 70% dos casos. Dosagem de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e biópsia aspirativa de medula óssea constituem os métodos mais eficazes no diagnóstico clínico de neuroblastoma. Ganglioneuroma - É a forma benigna de neuroblastoma. Não metastatizam. Após ressecção cirúrgica pode haver recorrência local com grande morbidade se houver invasão dos forames intervertebrais e de outras estruturas vizinhas. Ganglioneuroblastoma - É uma forma intermediária de neuroblastoma e ganglioneuroma.

Tumores do estroma, vasos e nervos São os fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas, angiomiolipomas, hemangiomas, hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. São raros, constituindo, no conjunto, cerca de 1% das neoplasias das supra-renais. Não produzem hormônios e por isso não têm quadro clínico característico. Quando se manifestam, o fazem em conseqüência do tamanho físico, que comprime estruturas vizinhas, ou tornam-se palpáveis. Neste aspecto, comportamse como os tumores do parênquima cortical ou do parênquima medular não-funcionantes.

Tumores metastáticos As supra-renais albergam metástases de neoplasias com freqüência sobrepujada apenas pelo fígado e pulmões. Proporcionalmente ao peso, ocupam o primeiro lugar na sede de metástases. As lesões são bilaterais em 50% dos casos. Os tumores primários que mais fornecem as metástases para as glândulas supra-renais são os melanomas, os dos pulmões e os da mama. Em porcentagem menor vêm os de útero, bexiga, próstata, cólon, estômago, esôfago, fígado e vias biliares. Raros ou ausentes são os de língua, boca, faringe, laringe, reto e ovário. Conhecido o tumor primário, o tratamento fica estabelecido de acordo com a característica particular de cada um. O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos em que a metástase é única e existe indicação de remoção cirúrgica do tumor primário ou nos casos em que não se conhece o primário e há necessidade de diagnóstico anatomopatológico para prognóstico e terapêutica.

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Diagnóstico laboratorial dos tumores da glândula supra-renal Todos os pacientes com tumores adrenais, especialmente aqueles que não apresentam síndrome de hipersecreção endócrina aparente, devem ser avaliados laboratorialmente para exclusão definitiva de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, hiperandrogenismo e hipersecreção de catecolaminas. A tabela 4 apresenta de forma sumária os exames hormonais no diagnóstico de massas adrenais. Tumores corticais - Nos pacientes com manifestações clínicas de Síndrome de Cushing, a medida da excreção de 24 horas do cortisol urinário livre é recomendada como exame inicial na suspeita de hipercortisolismo. Aproximadamente 90% dos pacientes com síndrome de Cushing apresentam valores de cortisol urinário livre superiores a 200 µg/24 horas, enquanto 97% dos indivíduos normais apresentam valores inferiores a 100 µg/24 horas. Níveis plasmáticos baixos do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH < 5 pg/ml) associados a concentrações plasmáticas elevadas de cortisol indicam atividade adrenal autônoma, isto é, independente do controle do eixo hipotálamo-hipofisário. Testes dinâmicos endócrinos podem contribuir para o diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing causada por neoplasias funcionantes adrenocorticais das formas de síndrome Cushing ACTH-dependente. Estes incluem o clássico teste de supressão com doses elevadas de dexametasona (8 mg), e os testes de estímulo com o hormônio corticotrófico ovino (CRH) e a deaminoD-arginina vasopressina (DDAVP). Desta forma, pacientes com síndrome de Cushing que apresentam cortisol plasmático elevado e que após receberem 8 mg de dexametasona à meia-noite mantenham níveis elevados (não-suprimidos) na manhã seguinte, têm o diagnóstico de síndrome de Cushing não-dependente de ACTH. Os testes de estímulo com hormônio corticotrófico bovino e deamino-D-arginina vasopressina são feitos pela manhã. Após a colheita de ACTH e cortisol basais, administra-se uma ou outra das substâncias. Meia hora após, colhemse novamente amostras para dosagem de ACTH e cortisol séricos. Se houver aumento destes hormônios é provável que haja síndrome de Cushing dependente de ACTH e portanto de origem extra-adrenal. Se não houver aumento destes hormônios após o estímulo, conclui-se que a produção de corticosteróides é autônoma pela supra-renal e portanto independente do ACTH hipofisário ou de tumor produtor de ACTH ectópico. Esteróides plasmáticos e urinários estão elevados em pacientes com síndrome de cushing, síndromes de virilização ou mistas causadas por tumores corticais funcionantes. Estes incluem: dosagens séricas de androstenediona, deidroepiandrosterona, deidroepiandrosterona sulfato, testosterona, 11-deoxicortisol, cortisol e aldosterona e dosagens urinárias de 17hidroxiesteroidase, 17-cetoesteróides. A supressão da atividade plasmática de renina associada a níveis plasmáticos elevados de aldosterona estabelece o diagnóstico laboratorial de tumores adrenocorticais secretores de aldosterona em pacientes com hipertensão arterial e hipocalemia.

Tabela

AVALIAÇÃO HORMONAL DOS PACIENTES COM TUMORES ADRENAIS

Determinação Plasmática

• ACTH • Cortisol após dexametasona • Andrógenos (testosterona, androstenediona, DHEA, DHEAS) • Estradiol • Atividade de renina • Aldosterona

Determinação Urinária em 24 horas

• Cortisol • Ácido vanilmandélico (VMA)

de 94% quando se incluem feocromocitomas extra-adrenais, ou ressonância nuclear magnética que tem 100% de sensibilidade para os tumores supra-renais e também para os feocromocitomas extra-adrenais. A tomografia fornece imagens mais nítidas que a ressonância, é mais disponível, usa radiações e contraste iodado. A ressonância magnética não usa radiações nem contrastes iodados e permite diagnóstico de lesões vasculares que podem não ser vistas na tomograf ia convencional. É também o exame de escolha para mulheres grávidas. A tomografia computadorizada helicoidal mostra as lesões intravasculares tão bem quanto a ressonância magnética. Especificamente para os feocromocitomas e neuroblastomas há um exame, que é a cintilografia com I 131-metaiodobenzilguanidina. Com sensibilidade de 88%, portanto menor que a da tomografia ou ressonância, tem especificidade de 100% para feocromocitomas e neuroblastomas, contra 70% para a tomografia e 67% para a ressonância.

• Metanefrinas

Tratamento Tumores medulares - O objetivo da avaliação laboratorial em pacientes com suspeita de feocromocitomas é demonstrar a produção excessiva de catecolaminas, principalmente noradrenalina e adrenalina. Realizamos a dosagem de catecolaminas totais ou fracionadas em norepinefrina, epinefrina e dopamina, além dos seus metabólitos (ácido vanilmandélico e metanefrinas) em amostras urinárias e plasmáticas (tabela 3). A dosagem de metanefrinas em urina de 24 horas é capaz de identif icar aproximadamente 97% dos pacientes com feocromocitomas. Se houver forte suspeita clínica de feocromocitoma e as metanefrinas urinárias forem normais, a dosagem de ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e as dosagens de catecolaminas plasmáticas são os exames mais indicados para o diagnóstico hormonal de feocromocitoma. Raramente estão indicados os testes dinâmicos, provocativos (tiramina, histamina, glucagon e metoclopramida) ou supressores (teste da fentolamina) da liberação de catecolaminas para o diagnóstico dos feocromocitomas.

Diagnóstico de localização dos tumores por imagem Neste aspecto, há duas situações a serem consideradas. A primeira refere-se àquela em que já foi estabelecido diagnóstico clínico e laboratorial de tumor produtor da aldosterona, de tumor funcionante do córtex da supra-renal, de feocromocitoma ou de neuroblastoma, e os exames de imagem são feitos para localização dos mesmos. A segunda é aquela em que as massas ou tumores são não-funcionantes, muitas vezes descobertas pelos próprios exames de imagem feitos com objetivos diversos. Ultra-sonografia com sensibilidade de 90% é útil como exame inicial pela disponibilidade, baixo custo, nãoinvasividade, ausência de radiação ionizante e de contrastes. Deve ser sempre complementada com tomografia com sensibilidade de 100% para localização de tumores supra-renais e

A maneira mais adequada e efetiva de tratamento dos tumores das supra-renais é sua remoção cirúrgica. Radioterapia e imunoterapia não têm efeito sobre estes tumores. Associações de quimioterápicos são usadas em trabalhos experimentais com poucos e efêmeros resultados. Como já foi dito, a partir de dados clínicos, laboratoriais ou de imagem não se pode prever um comportamento benigno ou maligno para estas neoplasias. Deste modo, todos devem ser vistos como potencialmente malignos e tratados como tal. Existe consenso de que tumores corticais ou medulares funcionantes devem ser removidos para que haja desaparecimento dos sintomas e sinais usualmente exuberantes e graves. A biópsia de massas não-funcionantes não traz os benefícios esperados porque os fragmentos obtidos podem provir de áreas não-representativas da maior gravidade e mais uma vez pelo fato de não haver critérios confiáveis para que o patologista possa quantificar o potencial de malignidade. Seguimento clínico de massas pequenas e não-funcionantes é desaconselhado. Para que se ofereça um pouco de segurança há necessidade de exames semestrais ou anuais pela vida toda, o que torna a aderência destes pacientes muito pequena. Extirpar um tumor grande é procedimento cirúrgico maior do que se o tumor for pequeno. Não há por que esperar que um tumor cresça para ser operado, e a convivência expectante com uma lesão que pode ser ou tornar-se maligna é inaceitável. A única contra-indicação para o tratamento cirúrgico é a falta de condições clínicas do doente. Esta filosofia vale também para lesões com características de benignidade, como cistos e granulomas nos quais o diagnóstico de certeza não possa ser feito, e por isso a possibilidade de doença maligna sempre existe. A remoção cirúrgica da lesão por si só pode ser o tratamento curativo. Se não for, o exame histológico fornece o diagnóstico correto e permite que o tratamento complementar seja instituído com conseqüente cura da maioria dos casos. Os pacientes portadores de tumor produtor de aldosterona, de tumor produtor de cortisol e de feocromocitoma devem ser preparados para que as operações possam ser feitas em GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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melhores condições e com menor número de complicações pós-operatórias. A administração de aldactone nos pacientes com hiperaldosteronismo primário controla a hipertensão e reduz os níveis de hipopotassemia. Nos pacientes com tumor produtor de cortisol, a hipercortisolemia inibe a produção de corticotropina (ACTH) pela hipóf ise com conseqüente atrofia da supra-renal normal contralateral. Quando o tumor é removido, as necessidades de corticosteróides não são supridas pela glândula remanescente que está desativada, instalando-se um hipocortisonismo ou Síndrome de Addison. Para que isto não aconteça é necessária a administração de corticosteróides, por exemplo, succinato de hidrocortisona 100 mg intramuscular antes da operação, que deve ser mantido na dose de 100 mg a cada oito horas nas primeiras 24 horas. Após, haverá redução da dose na base de 50% por dia até que a supra-renal remanescente volte a ser estimulada e produza os corticosteróides em quantidades necessárias. Para os feocromocitomas o efeito do preparo préoperatório é ainda mais dramático. Antes de 1950, a mortalidade operatória era de 20% a 25% para casos com diagnóstico e de 50% para casos sem diagnóstico. As mortes ocorriam por falta de controle das crises hipertensivas que aconteciam na indução anestésica e na manipulação do tumor ou pela hipotensão arterial abrupta conseqüente à retirada do feocromocitoma, e portanto de todo o estoque de catecolaminas. As arritmias cardíacas causadas pelas catecolaminas e potencializadas pelos anestésicos agravaram todos estes eventos. Mudanças radicais foram notadas com a introdução do preparo pré-operatório. O uso de dibenzilina ou de prazosin por uma ou duas semanas que antecedem o ato operatório é aconselhado. Estes alfabloqueadores diminuem a vasoconstrição periférica, melhoram a hipertensão arterial, a fadiga e a sudorese ao mesmo tempo que restauram a volemia eventualmente diminuída pela vasoconstrição. Betabloqueadores podem ser necessários para tratar arritmias car-

díacas. Com o paciente preparado, as crises hipertensivas ocorrem, mas são controladas com fentolamina ou nitroprussiato de sódio. A hipotensão arterial após a remoção do tumor, resultado da queda abrupta das catecolaminas circulantes, é de menor importância e mais fácil controle. A supra-renalectomia é feita através de lombotomia com ressecção da 11a costela se as massas forem menores que 5 cm. Para as massas maiores que 5 cm recomenda-se toracofrenolaparotomia. Os tumores devem ser extirpados com o mínimo de manipulação possível para evitar rotura dos mesmos e possível implante local de células tumorais.Ainda com intuito de prevenir recidivas locais, deve ser retirado todo tecido adiposo que envolve a neoplasia acompanhado do folheto de peritônio parietal posterior, que situa-se na face anterior da glândula. Num campo cirúrgico pós-retirada do tumor adequado deve-se ver a face ventral do diafragma acima, a musculatura paravertebral atrás, o pólo superior do rim e o hilo renal abaixo, a parede da veia cava inferior na face medial para os tumores do lado direito e a parede da aorta para os tumores do lado esquerdo e o hemicólon correspondente na frente. Todas estas estruturas devem estar livres da gordura que as separa das supra-renais. Todas as estruturas vizinhas que estiverem invadidas devem ser extirpadas em bloco com a neoplasia. Estas incluem: rim, cólon, diafragma, cauda do pâncreas, baço e até o lobo hepático homolateral se o outro estiver íntegro. Tromboses tumorais na veia cava inferior são também removidas com procedimentos cirúrgicos pertinentes. Laparoscopia pode ser utilizada com sucesso para exérese de massas pequenas. Esta técnica nos parece segura para massas sabidamente sem malignidade e portanto sem possibilidade de recidiva local como tumor produtor de aldosterona e hiperplasias nodulares. Para massas com potencial de malignidade preferimos que estes procedimentos sejam feitos em protocolos de pesquisa e com consentimento do paciente até que seguimentos longos possam comprovar suas vantagens.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Capítulo 28

Tumores Renais Ronaldo Damião* Fabrício Borges Carrerette

Introdução Os tumores renais podem ser classificados em primários ou secundários (metastáticos), em benignos ou malignos. Os tumores renais secundários não são raros, porém eles fazem parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem principal está voltada para o tumor primário, ficando o trato urinário em um plano secundário. Dentre estes tumores, os que mais freqüentemente acometem os rins são os linfomas e as metástases dos seguintes órgãos: pulmão, pele (melanoma), mama, estômago, cólon e pâncreas. Os tumores benignos freqüentemente são muito pequenos e não se manifestam clinicamente. Geralmente são diagnosticados incidentalmente em peças cirúrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos ou em autópsias. Dentre os tumores renais benignos, os mais importantes são os adenomas renais, os oncocitomas e os angiomiolipomas. O tumor renal maligno representa cerca de 3% de todos os cânceres dos seres humanos, e sua maior importância reside na possibilidade de cura quando diagnosticado em fases precoces.

Tumores renais benignos Adenoma renal - É um tumor originário do túbulo contornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se caracteriza pela ausência de metástases e pelo tamanho, geralmente menor que 3 cm. Este tumor é mais freqüentemente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com uma incidência que varia entre 7% e 23% das autópsias em adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de microscopia eletrônica que diferenciem, com segurança, o adenoma do adenocarcinoma. Peterson sugere que os adenomas renais encontrados em peças de nefrectomia sejam classificados como carcinomas de células renais de baixo potencial para metástases. Na prática não há como diferenciar o tumor benigno do maligno e a conduta é tratar qualquer massa renal sólida como adenocarcinoma.

*Endereço para correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 445 - sala 1.411 22270-000 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 539-0072

Oncocitoma - É um tumor benigno variante do adenoma, composto de células chamadas de oncócitos e que pode se originar em outros órgãos como a tireóide, a paratireóide e a adrenal. O oncocitoma é radiologicamente parecido com o adenocarcinoma renal: possui uma cápsula bem definida, não apresenta hemorragia e tem coloração marrom, diferenciando-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada. No corte histológico ele se apresenta como um tumor mais organizado e com características benignas, como citoplasma granular e eosinófilo, núcleo pequeno sem proeminência do nucléolo e ausência de mitoses. Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a versão benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser considerado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar infiltração da Gerota e até mesmo metástases a distância. Como já foi comentado anteriormente neste capítulo, o diagnóstico diferencial entre tumor benigno e adenocarcinoma é muito difícil de ser comprovado clinicamente; desta forma, esses tumores geralmente são tratados como malignos e o diagnóstico é realizado com o exame histopatológico. Angiomiolipoma - É um tumor benigno encontrado com freqüência nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse tumor também pode ser encontrado em indivíduos não-portadores desta síndrome. Estes tumores são geralmente múltiplos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os 20 cm de diâmetro. O diagnóstico pode ser realizado através dos exames complementares; como o tumor é formado por vasos, músculo e gordura, seu aspecto é característico ao ultrasom, no qual aparece como massa hiperecogênica. Na tomografia computadorizada podemos medir a densidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomiolipoma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais componentes. A abordagem recomendada é o acompanhamento com monitorização por exames complementares quando os tumores forem pequenos (menores que 3 cm) e não causarem dor ou obstrução do sistema coletor renal. Nos casos de tumores grandes ou que provoquem as alterações descritas, o tratamento pode ser a enucleação ou a nefrectomia parcial. Nefroma cístico multilocular - Caracteriza-se por uma massa renal formada por múltiplos cistos não-comunicantes. Geralmente são maiores que 10 cm e podem acometer crianças e adultos, predominando, neste último caso, no sexo feminino. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial curável por cirurgia. Fibromas - São tumores benignos da medula renal.

Tumores renais malignos Os tumores renais primários malignos estão divididos da seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina nas crianças, merecendo um capítulo à parte, e os sarcomas são muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o carcinoma de células renais. Carcinoma de células renais (CCR) - também chamado de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de células claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Japão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acometidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unilateral, sem predileção por um determinado lado ou local dos rins.

Etiologia A etiologia do carcinoma de células renais é desconhecida, havendo várias hipóteses não-comprovadas, como o tabagismo, a obesidade, os hormônios e certos produtos químicos como o cádmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas células do tubo contornado proximal do rim e pode se apresentar histologicamente como carcinoma de células claras, tumor de células granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes últimos são considerados os de pior prognóstico por serem menos diferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma massa esférica, esbranquiçada e envolta por uma pseudocápsula formada pela condensação de tecidos vizinhos. Como esse tumor não é capsulado, a fáscia de Gerota é a única estrutura que representa uma barreira natural à disseminação extra-renal.

Manifestações clínicas O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macroscópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais freqüente nos casos de doença avançada. A dor óssea pode estar presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses casos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava. As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,

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hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a retirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparecerem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática. Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem, uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são achados incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosticar outras doenças. Os tumores incidentais têm alterado a abordagem terapêutica e o prognóstico do CCR. Visto que a maioria dos incidentalomas são menores do que 5 cm, eles podem ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preservação renal. O diagnóstico precoce do CCR tem melhorado muito o prognóstico destes pacientes.

Diagnóstico Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecificidade dos exames laboratoriais e as características bem definidas dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de imagem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológico. A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na realização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultrasom o exame de escolha para avaliação inicial destes pacientes. A urografia excretora permite visualizar a deformação da arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença de calcificações sobre a imagem renal. A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sensível e específ ico para avaliar massas renais e deve ser realizada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultrasom não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou maligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identificar conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gordura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vizinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tumoral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometidos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal e o retroperitôneo. Quando há suspeita de envolvimento da veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da cirurgia. A arteriografia renal é importante nos casos em que se planeja a realização de nefrectomias parciais ou embolização tumoral. A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido podem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores renais.

Estadiamento O CCR pode se disseminar por via hematogênica, linfática ou por invasão direta dos tecidos vizinhos, acarretando metástases loco-regionais ou a distância. Os sítios mais comuns das metástases são o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos regionais periaórticos (20% a 35%), o fígado (30%) e os os-

Quadro

SISTEMATNM PARA ESTADIAMENTO DOS TUMORES RENAIS T = Tumor primário

N = Nodos linfáticos

M = Metástases

T x Tumor primário, não pode ser avaliado

NX Nodos não podem ser avaliados

MX Metástase não pode ser avaliada

T 0 Nenhuma evidência de tumor primário

N0 Nodos negativos

M0 Ausência de metástases

T 1 Tumor de até 2,5 cm

N1 Nodo único de até 2 cm

M1 Metástases a distância

T 2 Tumor maior que 2,5 cm

N2 Nodo > 2 cm < 5 cm

T 3 Tumor invade grandes veias, glândula adrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.

N3 Nodo maior que 5 cm

T 4 Tumor ultrapassa a fáscia de Gerota

sos (20% a 30%). O envolvimento de grandes vasos também é muito freqüente neste tipo de tumor, o comprometimento da veia renal ocorre com uma freqüência de 10% a 30%, e da veia cava, em 5% a 10%. O tamanho do tumor e sua localização, mesorrenal e lado direito, são fatores que aumentam a probabilidade de envolvimento dos grandes vasos. Cerca de 30% dos pacientes costumam se apresentar com metástases a distância já na primeira avaliação. O tamanho do tumor primário é o principal fator preditivo da existência de metástases, enquanto apenas 8% dos tumores menores que 5 cm apresentam-se com metástases. Esse número aumenta para 80% nos casos de tumores acima de 10 cm. O estadiamento do CCR baseia-se na extensão do tumor dentro e fora do rim. O sistema mais utilizado é o TNM, proposto pela “International Union Committee of Cancer (UICC)” e pelo “American Joint Committee of Cancer (AJCC)”. Outro sistema de estadiamento utilizado é o de Robson, que classifica os tumores em estágios que vão do I ao IV (quadros 1 e 2). O estadiamento do CCR é importante no auxílio do planejamento terapêutico, no seguimento clínico e na avaliação do prognóstico.

Quadro

Tratamento O tratamento de eleição para o tumor renal maligno é a extirpação cirúrgica; a terapia não-cirúrgica tem apresentado eficácia limitada e se restringe a tratamento paliativo. O CCR tem alto índice de cura quando diagnosticado e tratado precocemente. A probabilidade de cura está inversamente relacionada com o estágio e o grau de disseminação do tumor: quanto menor o tumor, maior a possibilidade de cura. A técnica cirúrgica de eleição para tumor renal unilateral maior que 4 cm é a nefrectomia radical. Este conceito ficou estabelecido e aceito universalmente a partir de 1963 com as publicações de Robson e colaboradores que comprovaram uma maior taxa de sobrevida nos pacientes submetidos à cirurgia radical quando comparados com os submetidos à nefrectomia simples. Esta técnica é realizada por uma via de acesso ampla como a toracofrenolaparotomia ou a lombolaparotomia transversa, incisão de Chevron (figura 1a). Os princípios mais importantes da cirurgia radical são o controle precoce do pedículo renal e a dissecção em bloco com o rim da cápsula de Gerota, da gordura perirrenal, da supra-renal, dos gânglios

2 AGRUPAMENTO DE ESTÁGIOS AJCC

ESTADIAMENTO DE ROBSON

Estágio I

T1, N 0, M0

Estágio I

Doença localizada

Estágio II

T2, N 0, M0

Estágio II

Confinado à Gerota

Estágio III

T3, N 0, M0 / T1, N 1, M 0 / T2 , N1, M 0 / T3 , N1, M 0 / T3, N 0, M0 / T3, N 1, M0 / T3 , N0, M 0 / T3 , N1, M 0

Estágio III Invasão de grandes veias ou nodos linfáticos regionais

Estágio IV

T4, todos os N, M 0 / Todos os T, N2 , M0. Todos os T, N3, M 0 / Todos os T, todos os N, M1

Estágio IV Atinge órgãos adjacentes à Gerota ou metástases

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regionais e da metade superior do ureter (figura 1b). A linfadenectomia mais estendida é defendida por alguns autores que acreditam na melhora do prognóstico com a retirada dos gânglios. De qualquer forma, é importante realizar uma linfadenectomia loco-regional para fins de estadiamento cirúrgico e avaliação do prognóstico. A cirurgia conservadora do rim é realizada para preservação da maior quantidade possível de parênquima renal funcionante, podendo ser realizada basicamente com três técnicas: nefrectomia parcial in situ, enucleação simples e nefrectomia parcial extracorpórea (cirurgia de banco). A nefrectomia parcial in situ está indicada nos casos de tumores menores que 4 cm, periféricos ou exofíticos, nos tumores bilaterais e em pacientes em que a preservação de alguma função renal é importante, como em rim único ou na presença de insuficiência renal. Os casos selecionados para nefrectomia parcial exigem um estudo pré-operatório mais detalhado para um planejamento mais adequado da cirurgia. Nesses casos, a arteriografia renal é um exame que deve fazer parte desta avaliação. Atualmente a angiorressonância (exame menos invasivo) pode substituir a arteriograf ia sem prejuízo da avaliação. Mesmo com estes sofisticados exames complementares, o conhecimento da anatomia vascular renal é de fundamental importância para a realização da cirurgia conservadora renal. Os tumores menores que 3 cm têm poucas lesões satélites, e estas, quando estão presentes, se localizam a cerca de 10 mm da lesão principal. Como na nefrectomia parcial, procuramos deixar uma margem cirúrgica de 20 mm; a maioria dos tumores satélites são retirados em conjunto com o tumor principal.A utilização da ultra-sonografia intraoperatória é uma técnica moderna que tem aumentado a precisão da cirurgia conservadora. A taxa de recidiva após a nefrectomia parcial gira em torno de 2%. O aparecimento de pseudotumores renais após a nefrectomia parcial está relacionado à utilização de esponjas

Figura

hemostáticas no leito cirúrgico. O diagnóstico é feito pela tomografia, que mostra uma massa bem definida localizada no local da cirurgia, e que desaparece, em média, 13 meses depois, deixando apenas uma cicatriz cortical. A enucleação simples está indicada nos tumores periféricos e pequenos quando a pseudocápsula estiver bem identificada ou em tumores múltiplos em rim solitário. A técnica cirúrgica é simples e consiste na incisão circunferencial do parênquima renal em torno do tumor, delimitando o plano cirúrgico entre o tecido renal e a pseudocápsula com posterior dissecção romba do tumor. A biópsia e a hemostasia rigorosa do leito da ressecção são os cuidados principais que devem ser observados nesta técnica. A nefrectomia parcial extracorpórea é uma cirurgia complexa, com grande potencial de morbidade e que está indicada em um pequeno número de pacientes, como nos casos de grandes tumores centrais que não sejam acessíveis às técnicas de preservação renal descritas anteriormente. Enquanto na maioria dos casos com metástases a distância o tempo de sobrevida livre de doença é muito curto, em uma pequena parcela dos pacientes, com doença localmente avançada ou metastática, o curso do CCR pode ser lento com duração de vários anos. A embolização tumoral, a radioterapia externa e a nefrectomia higiênica são tratamentos paliativos que podem ajudar a aliviar alguns dos sintomas, como, por exemplo, a hematúria persistente. A resposta parcial ao tratamento hormonal é pobre (2% a 6%) e a quimioterapia citotóxica não ultrapassa a cifra dos 10%. O tratamento com interferon alfa e linfócitos ativados tem resposta um pouco melhor, principalmente nos casos de metástases pulmonares e mediastinais, alcançando períodos de remissão que variam de 1 a 12 meses em cerca de 15% dos pacientes.

A - Posição do paciente para nefrectomia radical e os dois tipos de incisão: toracofrenolaparotomia (linha tracejada) e lombolaparotomia transversa. B - Abordagem inicial do pedículo (seta) e margem da ressecção na nefrotomia radical (linha tracejada).

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Capítulo 29

Câncer da Pélvis Renal e do Ureter Donard Augusto Bendhack* Marcelo L. Bendhack

Introdução O câncer do urotélio envolvendo vias excretoras superiores é uma entidade bastante infreqüente, representando menos de 1% dos tumores malignos do aparelho urogenital. A idade média dos pacientes é de 60 anos. Predominam no sexo masculino, na proporção de 3:1 em relação ao feminino. Quando localizados no ureter, em 60% dos casos situam-se no terço inferior. Deve sempre ser lembrada a possível característica multifocal desses tumores, o que torna necessária a exclusão de outros tumores em outras áreas do urotélio (bexiga ou trato superior contralateral). A causa dos carcinomas do trato superior não é conhecida. Os mesmos fatores envolvidos na origem do câncer da bexiga estariam presentes. A passagem mais rápida da urina pela pélvis e ureter explicaria a menor incidência desses tumores em relação aos da bexiga, assim como a distribuição percentual no urotélio (a maior parte se encontra na bexiga).

Anatomia patológica Cerca de 95% dos tumores do sistema coletor urinário são carcinomas uroteliais. Carcinomas de células epidermóides e adenocarcinomas são extremamente raros. No momento do diagnóstico, 25% a 45% dos pacientes apresentam tumores multifocais. A freqüência está correlacionada ao grau de diferenciação celular: tumores papilares altamente diferenciados demonstram mais freqüentemente um crescimento multifocal e formas anaplásicas crescem sobretudo solitariamente. Em 30% a 50% dos casos é encontrado simultaneamente ou algum tempo depois um tumor em nível de ureter ou bexiga. Em termos de distribuição topográfica em relação ao ureter, o terço distal é mais freqüentemente acometido: 15% do terço proximal, 22% medial e 63% do terço inferior ou distal.

Metástases linfáticas w Dos tumores da pélvis renal: • metástases para os linfonodos da cadeia paraaortal / paracaval. w Dos tumores de ureter: • no terço lombar para os grupos de linfonodos paraaortal e paracaval; • no terço iliacal para os linfonodos ilíacos; • no terço distal para os linfonodos paravesicais e obturadores. As metástases hematogênicas se fazem em ordem decrescente: ossos, fígado, crânio, mediastino e pulmão.

Estadiamento tumoral (TNM) Ta = Carcinoma papilar sem crescimento infiltrativo. T1 = Infiltração tumoral na lâmina própria. T2 = Infiltração tumoral na camada muscular. T3 = Infiltração tumoral no parênquima renal, gordura perirrenal ou periureteral. T4 = Crescimento tumoral externamente ao rim ou ureter com infiltração de órgãos vizinhos.

Diferenciação tumoral G1 = Carcinoma urotelial bem diferenciado. G2 = Carcinoma medianamente diferenciado. G3 = Carcinoma pouco diferenciado.

Diagnóstico Quadro clínico *Endereço para correspondência: Rua Mauá, 1.081 80030-200 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121

A macroematúria está presente em 60% dos casos como sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lombar (25% a 30%) e disúria (20%). O exame clínico demonstra em cerca de 10% dos pacientes um tumor palpável em nível de flanco ou na região dos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

159

rins, que é causado pelo próprio tumor ou é conseqüência de uma hidronefrose devida à obstrução do fluxo urinário. Sintomas sistêmicos tais como perda de peso, perda do apetite e diminuição da capacidade produtiva são encontrados em menos de 10% dos casos.

corpos vertebrais e vasos sangüíneos podem ser melhor visualizados através da RNM. A cistoscopia (com eventual biópsia randomizada da bexiga) é imperativa, pois entre 30% e 60% dos casos apresentam neoplasia vesical concomitante.

Métodos de diagnóstico

Tratamento

O diagnóstico é realizado por métodos de imagem, endoscopia e estudo citológico da urina. A urografia excretora demonstra em 50% a 70% dos casos uma falha de enchimento com contornos irregulares em relação ao sistema coletor da pélvis ou ureter (12% a 15%) ou uma diminuição de função renal devida à obstrução causada pelo tumor. Em 10% dos casos, o rim se apresenta sem função à urografia excretora (significando um processo avançado). A ureteropielografia retrógrada permite uma chance de diagnóstico de cerca de 75%. Simultaneamente pode ser feita a coleta da urina nativa ou então fluido de lavagem em nível do trato urinário alto para o exame citológico. Excepcionalmente se realiza a citologia de escovação por ocasião deste exame. A ureterorrenoscopia é, para o diagnóstico de tumores do trato urinário alto, um dos métodos mais efetivos. Por ocasião desse exame pode-se colher simultaneamente urina nativa ou então fluido de lavagem para o exame citológico, o que em cerca de 65% dos casos pode permitir a identificação visual de células tumorais, principalmente nos tumores mal diferenciados. Através da ureterorrenoscopia é possível realizar biópsias dirigidas. O desenvolvimento dos instrumentos endoscópicos flexíveis também permite que medidas diagnósticas e terapêuticas possam ser realizadas com elementos de trabalho apropriados. O exame ultra-sonográfico de um sistema coletor suspeito para a presença de tumor permite a exclusão de doenças importantes, no sentido de diagnóstico diferencial, tais como cálculos urinários, sobretudo em casos de cálculos radiotransparentes. A diferenciação entre processos tumorais e falhas de enchimento com aparência de tecido mole à urografia excretora (matriz de cálculos, coágulos) nem sempre é possível com o uso da ultra-sonografia. Possíveis achados da tomografia computadorizada (TAC) são falhas de enchimento de contraste, uma captação de contraste mínima e diferente captação de contraste em nível do parênquima renal. Linfonodos hilares aumentados, infiltração vascular e trombos, assim como metástases à distância em outros órgãos abdominais podem ser bem visualizados ou identificados pela TAC e pela ultra-sonografia (certamente com diferentes possibilidades de acerto). Na comparação entre TAC e ressonância nuclear magnética (RNM), a RNM apresenta uma taxa preditiva positiva mais alta e também uma sensibilidade maior. Metástases no fígado,

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Devido ao fato de serem radiorresistentes e por apresentarem respostas muito precárias aos esquemas de quimioterapia, o tratamento desses tumores é basicamente cirúrgico.

Câncer da pélvis renal Nefrouretectomia É a forma ideal de tratar estes casos, desde que nos estádios Ta-T 3, com remoção do rim em bloco com a gordura perirrenal, fáscia de Gerota e todo o ureter (com retirada do ureter intramural e “botão” vesical). Em casos selecionados (tumor de baixo grau e estádio) e levando-se em consideração a possibilidade de tumor contralateral, o que ocorre em 8% dos casos, é admissível o tratamento conservador, com as seguintes alternativas: CÂNCER DA PÉLVIS RENAL ALGORITMO DETRATAMENTO

Ta - T1 Nefroureterectomia Ressecção do coto ureteral Linfadenectomia

T2 -T3

Casos especiais

Nefroureterectomia Ressecção do coto ureteral Linfadenectomia

Nefrectomia parcial Ressecção parcial da pélvis, ou excisão endoscópica

T3 irressecáveis

Boa resposta

Sem resposta

Cirurgia

RxT

Cirurgia?

• • • •

ressecção parcial da pélvis renal; nefrectomia parcial; cirurgia percutânea; ureteropieloscopia e retirada endoscópica.

Essas formas de tratamento devem ser levadas em consideração principalmente em casos de rim único, insuficiência renal ou idade avançada do paciente, sendo a recidiva local da ordem de 6%-10%. A linfadenectomia retroperitoneal em combinação com a nefroureterectomia é recomendada por alguns autores. Na realidade, parece ter mais importância no sentido de estabelecer o prognóstico do que a terapêutica. Em caso de positividade, a sobrevida é muito curta.

CÂNCER DO URETER ALGORITMO DETRATAMENTO Terço superior e médio Nefroureterectomia

Quimioterapia Em se tratando de tumores uroteliais metastáticos, têm-se utilizado em relação à quimioterapia conceitos diferentes sobretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do câncer de bexiga. Até o presente não se dispõe de um relato com número suficiente de casos que possa ter comprovado a eficiência de tal tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante. Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia tópica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) após uma operação conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoção de um tumor superficial do trato urinário alto. Também nesta situação não existem relatos estatisticamente relevantes.

Radioterapia Com relação à radioterapia adjuvante de tumores uroteliais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri-

Casos especiais

RxT adjuvante (?) QT (?)

Cirurgia conservadora

Terço inferior

Câncer do ureter A indicação clássica é a nefroureterectomia. Em casos de câncer de ureter inferior (60% dos casos) e com baixo grau e estádio, pode-se considerar uma intervenção conservadora, com ressecção do segmento distal do ureter e reconstituição do trato com reimplante do ureter, bexiga psóica, técnica de Boari, interposição de alça ileal ou autotransplante renal. Nos tumores do terço médio e superior, em casos selecionados pode-se realizar ureterectomia segmentar com anastomose término-terminal. O inconveniente seria a possibilidade de recorrência do tumor em outro ponto do ureter (30%-50%). Tratamento endoscópico só é admitido nos tumores de muito baixo grau e estádio inicial (Ta-G1).

T 3-T4 G3

T a - T1 G1-G2 Cirurgia conservadora em casos especiais

T2-T 3

Nefroureterectomia

Lesões residuais

Cirurgia

RxT

ficada uma taxa diminuída de recidivas locais (11% contra 46% para operações sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevida pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).

Prognóstico O prognóstico é menos dependente do método de tratamento empregado do que do estádio e do grau de diferenciação celular. As operações conservadoras podem ser consideradas em casos de tumores superficiais de baixo grau e quando se tratar de rim único, insuficiência renal ou idade avançada. A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca de 40% a 65%. Não existem diferenças entre tumores de pélvis e tumores ureterais no mesmo estádio. Adenocarcinomas e carcinomas de células epiteliais apresentam pior prognóstico.

Bibliografia recomendada 1. 2.

MESSING EM, CATALONA W. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2327-91. SROUGI M. In: Srougi M, Simon SD. Câncer urológico. 2a ed., São Paulo, 1996; 143-71. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 30

Câncer da Próstata Antonio Carlos Lima Pompeo

Tratamento do carcinoma localizado da próstata (T1/T2 ou A/B) O adenocarcinoma da próstata (CaP) transformou-se, nos últimos anos, em tema dos mais importantes e controversos da Urologia contemporânea. As campanhas de detecção precoce e divulgação de conhecimentos inovadores aumentaram o interesse sobre essa neoplasia visceral, reconhecida como a mais freqüente entre os homens com mais de 50 anos. O diagnóstico em estádios iniciais tem sido estabelecido em incidência crescente, fase em que as oportunidades de cura, ou pelo menos de controle, são muito maiores. Embora o CaP tenha em geral evolução lenta, sua história natural pode ser muito variável, apresentando, por vezes, aparecimento precoce de metástases, etapa em que a cura torna-se excepcional. Deduz-se, portanto, que o tratamento deve ser instituído de maneira rápida. Alguns fatores prognósticos permitem antever o comportamento biológico mais agressivo desses tumores, destacando-se: • histologia desfavorável (grau de Gleason 7 a 10); • alterações da ploidia; • PSA elevado; • extensão local (estádio). Esse comportamento variável possibilita a orientação de condutas totalmente opostas em neoplasias localizadas. Na atualidade admitem-se duas modalidades terapêuticas com potencial de cura para tais tumores: • prostatectomia radical, • radioterapia. O regime de “observação”, ou seja, sem tratamento, também é aceito em casos selecionados.

Endereço para correspondência: Rua Iguatemi, 192 - 3o andar 01451-010 - São Paulo - SP Telefax: (0--11) 866-4111

Não existe, até o momento, consenso na literatura sobre a melhor alternativa terapêutica a ser empregada em todos os casos. Revisão realizada pela Associação Americana de Urologia, em 1995, após análise de 12.501 artigos sobre o tema, considerou aceitáveis apenas 165 (1,3%), o que mostra a falta de uniformidade dos dados divulgados. Segundo essa revisão, são aceitas as opções referidas, uma vez identificadas as vantagens e desvantagens de cada método proposto, destacando que os pacientes devem ter conhecimento e participação nas decisões terapêuticas. Até os anos 80, a prostatectomia radical (PR) era empregada em poucos serviços urológicos, devido às altas taxas de complicações, como as seguintes: • incontinência urinária; • disfunção erétil; • estenoses de anastomoses; • excessiva perda sangüínea intra-operatória. A notável contribuição de Walsh para a anatomia cirúrgica dessa intervenção reduziu a incidência dessas complicações para índices aceitáveis, e a PR passou a ser empregada como opção terapêutica em praticamente todos os centros urológicos. O procedimento tem como vantagem er radicar de maneira imediata populações de células tumorais, inclusive as radiorresistentes. Mais recentemente, em pacientes com dosagens de PSA < 10 ng/mL, tornou-se possível demonstrar que são mínimas as possibilidades de doença metastática linfonodal, aumentando o interesse pela abordagem perineal. Estatísticas recentes mostram que cerca de 80% dos pacientes com estádio T1-2 NxMo (A-B) tratados pela PR não apresentam evidência de progressão da doença após cinco anos (tabela 1) e 55% a 70% após dez anos (pelas dosagens de PSA) (tabela 2). Os aspectos técnicos da prostatectomia radical; são exaustivamente discutidos na literatura. Alguns detalhes e controvérsias devem, no entanto, ser ressaltados. A maioria dos autores admite, por exemplo, que em pacientes com níveis de PSA < 10 ng/mL e grau de Gleason < 7, a indicação sistemática da linfadenectomia é desnecessária. Tecnicamente, o controle do sangramento é feito por meio da ligadura do plexo venoso dorsal imediatamente distal ao ápex prostático. Existe controvérsia quanto à preservação do ligaGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP) APÓS CINCO ANOS

Instituição

Tabela

Ano

Estádio T1-2Nx

Nº

AP %

Instituição

John Hopkins

1982-91

N + 7,4%

894

83%

Baylor College

1983-95

N + 6,1%

712

79%

Washington University 1982-93

N + 2,4%

925

78%

Mayo Clinic

1966-91

N + 10,5%

3.170

77%

UCLA

1987-92

425

80%

Adaptada de Scardino

mento pubiprostático (DeKernion) visando manter a estática uretral e contribuir para melhorar a continência urinária. É tecnicamente factível, mas em determinadas ocasiões sua integridade pode dificultar a ligadura distal do plexo. Trata-se de tema a ser melhor definido. Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circulares do colo vesical, também visando maior continência. A opinião da maioria dos autores é que tal procedimento tem importância apenas relativa, pois pode contribuir para o comprometimento das margens cirúrgicas. Entre as controvérsias técnicas, a mais polêmica talvez seja a da preservação dos feixes vasculonervosos situados póstero-lateralmente à glândula prostática, objetivando a manutenção da potência. A contra-argumentação lógica é a realização de operações oncológicas pouco eficientes, com risco de margens comprometidas, e, portanto, não atingindo o objetivo maior que é a retirada completa do tumor. Em algumas circunstâncias, a preservação de terminações nervosas pode ser realizada sem comprometimento do resultado cirúrgico. Existem, no entanto, condições em que tal intento deve ser evitado, como é o caso dos tumores de grande volume, com histologia desfavorável, em pacientes idosos com ereções limítrofes e, segundo alguns autores, níveis de PSA > 15 ng/mL. A constatação do envolvimento neoplásico macroscópico de linfonodos regionais durante o ato operatório é outro dilema a ser destacado. Existe uma tendência nos casos de envolvimento macroscópico significativo de interromper-se a operação e a instalação de medidas antiandrogênicas. Quando o envolvimento é microscópico, admite-se a continuidade do procedimento principalmente nos casos de tumores bem diferenciados (Gleason 2 a 6). Nestes casos a hormonioterapia adjuvante, segundo alguns trabalhos, melhora a perspectiva de vida. A conduta nos casos de margens cirúrgicas comprometidas cuja incidência é expressiva (20% a 30%), é também objeto de discussão. A avaliação anatomopatológica meticulosa deve informar se a neoplasia é órgão-confinada (sem extensão extracapsular) ou espécime-confinada, ou seja, com extensão extracapsular e margens cirúrgicas não-comprometidas. Além da técnica cirúrgica empregada, a ocorrência desse evento está associada a algumas características dos tumores. É mais freqüente naqueles localizados no ápice prostático, com

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PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP) APÓS DEZ ANOS Ano

Estádio T 1-2Nx

Nº

AP %

Baylor College

1983-95

N + 6,1%

712

73%

John Hopkins

1982-91

N + 7,4%

894

70%

Mayo Clinic

1966-91

N + 10,5%

3.170

54%

UCLA

1987-92

601

47%

Adaptada de Scardino

grande volume, PSA > 20 ng/mL e escore de Gleason ≥ 7. Os locais de comprometimento mais freqüentes são, pela ordem: ápice, região posterior e base da próstata. A conduta a ser tomada no comprometimento das margens deverá ser definida em função da análise de determinados fatores: extensão da invasão, comprometimento de vesículas seminais e do PSA detectável no pós-operatório.

Orientações n comprometimento mínimo e PSA indetectável após 1 mês pós-operatório ⇒ seguimento clínico e PSA trimestral; n comprometimento extenso mesmo com PSA indetectável (alto risco de progressão) ⇒ radioterapia; n comprometimento mínimo e PSA detectável ⇒ radioterapia; n invasão de vesículas seminais, histologia desfavorável, PSA detectável ⇒ radioterapia ou, preferencialmente, hormonioterapia.

Ainda dentro dos fatores contraditórios da PR, merece atenção a hormonioterapia neo-adjuvante (pré-cirúrgica) por períodos variáveis (“downstaging”). É inequívoco que esse procedimento pode facilitar as condições cirúrgicas (diminuição do volume tumoral), porém seu valor em termos de aumento do intervalo livre de doença e sobrevida ainda não foi bem esclarecido. Em resumo, constituem fatores determinantes do sucesso terapêutico pela PR: n ausência de margens comprometidas; n ausência de infiltração de vesículas seminais; n níveis séricos de PSA < 0,4 ng/mL três meses após a cirurgia.

Tabela

PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD) APÓS RADIOTERAPIA. RESULTADOS COM PERÍODOS < 5 ANOS

Autor

Estádio

Nº

Kaplan, 1933

T 2 Nx

60%

Zietman, 1994

T1-2 Nx

41%

Zagars, 1994

T1-2 Nx

269

64%

T1-2 NxN0

165

63%

T 1 Nx

157

62%

T 2 Nx

233

53%

Rosenzweig, 1995 Lee, 1995

% PLD Seguimento (anos)

Tabela

PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD) APÓS RADIOTERAPIA. RESULTADOS COM PERÍODOS > 10 ANOS

Autor

Estádio

Nº

% PLD

Schellhammer, 1994

T1b-T2, Nx

181

20-35%

Rosenzweig, 1995

T 1-2, Nx N0

165

33%

Adaptada de Scardino

A radioterapia, utilizada como método terapêutico preferencial durante décadas, tinha como argumentos favoráveis índices de complicações muito menos expressivos que as operações do passado. Além disso, os resultados de cura a longo prazo, segundo autores como Bagshaw et al., seriam semelhantes aos da cirurgia. Atualmente, embora muito empregada, apresenta índices de falha em 30% a 40% dos casos que normalmente têm clones celulares radiorresistentes. Esses pacientes evoluem com biópsias positivas para neoplasia em um ano ou mais após a radioterapia, o que significa mau prognóstico terapêutico. Relatos de Catalona et al. mostram índices globais de elevação do PSA pós-radioterapia em 35% a 75% dos casos em cinco anos e em 80% após dez anos, valores estes superiores aos da prostatectomia radical (5% a 40%), excetuando-se aqui os doentes com infiltração local extracapsular e/ou vesículas seminais comprometidas. No seguimento dos pacientes pós-radioterapia, os níveis de PSA séricos podem fornecer dados prognósticos importantes quando, após quatro meses, não caem para níveis abaixo de 4 ng/mL, o que aumenta significativamente a possibilidade de recorrência. Os níveis de PSA que demonstram estar o paciente livre da doença continuam a suscitar controvérsias e ainda não foram totalmente definidos, variando de 0,5 a 4 ng/mL. Quando o PSA é usado como índice de recorrência, alguns investigadores relatam melhores resultados da prostatectomia a longo prazo quando comparados aos da radioterapia (tabelas 3 e 4). Segundo Scardino, resultados globais mostram que 22% dos pacientes tratados cirurgicamente progridem em cinco anos, comparados aos 39% da radioterapia. Embora a histologia desfavorável defina um potencial maior de agressividade biológica destes tumores, esse fato isolado não contra-indica tratamento cirúrgico. Por outro lado, não existe consenso sobre que limite dos níveis séricos do PSA contra-indicaria a cirurgia. A seleção de pacientes interfere expressivamente nos resultados obtidos pelos diversos métodos terapêuticos. Assim, em se tratando da radioterapia, melhores resultados são obtidos quando nessa seleção se incluem o estádio T 1-T2a, PSA < 15 ng/mL e histologia favorável. Destaque-se também que equipamentos modernos de ra-

dioterapia conformacional ou multiplanar possibilitam visão tridimensional computadorizada da próstata, limitando os campos de irradiação e diminuindo o comprometimento de órgãos adjacentes. A radioterapia intersticial tem a vantagem de apresentar baixos índices de complicações, porém ainda é pouco empregada devido aos expressivos índices de falha decorrentes, provavelmente, da dificuldade técnica na distribuição homogênea das irradiações. Técnicas mais recentes de braquiterapia com colocação percutânea de sementes radioativas (iodo, irídio) associadas ou não à radioterapia externa, parecem oferecer vantagens terapêuticas sobre as anteriores, porém, resultados a longo prazo estão por ser melhor definidos. A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada em alguns serviços, visando ao tratamento do Ca localizado. O procedimento é pouco invasivo, sendo a hipotermia, determinada por nitrogênio líquido, conduzida por “probes” colocados por via percutânea, com prévio aquecimento uretral da área correspondente ao colo vesical e esfíncter externo. Os resultados terapêuticos, os custos operacionais e as complicações descritas (fístulas, impotência, estenoses) limitam, por enquanto, seu emprego. O regime de observação, ou seja, o seguimento clínico laboratorial do paciente portador de Ca localizado tem adeptos que defendem a teoria de que o benefício do tratamento cirúrgico ou radioterápico pouco acrescentaria em termos de sobrevida. Dados publicados por alguns autores, entre eles Johanson et al., dão suporte a essa teoria. A maior crítica que sofrem tais estudos é a inclusão de elevado percentual de pacientes idosos, com histologia favorável, baixo estádio, grupo esse bem conhecido como de baixo risco de progressão. Essa conduta, embora possa ser recomendada para doentes com as citadas características, não deve ser indicada nos pacientes mais jovens, com histologia e estadiamento menos favoráveis, tendo-se em vista que, nessas condições, os índices de progressão são muito altos, conforme mostram os estudos da história natural desses tumores. Segundo Catalona et al. os índices de progressão em cinco e dez anos são, respectivamente, 5% e 10% - A1 (T1a); 35% e 80% - A2 (T 1b); 35% e 55% - B1 (T 2a); 77% e 90% B 2 (T2b) e, praticamente, 100% - C (T 3c). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Recomendações para tratamento do Ca localizado (T1-T2 ou A/B) Consideram-se como opções à prostatectomia radical a radioterapia e a “observação”, tendo-se em vista que os dados da literatura não esclarecem, de maneira definitiva, os limites da superioridade de uma conduta sobre as outras quando o tema é abordado para todos os casos. A seleção dos pacientes é fator determinante para o sucesso terapêutico.

Entre as vantagens da radioterapia incluem-se o potencial de cura, a boa tolerabilidade na maioria dos casos, quando são usadas técnicas modernas, ausência de riscos operatórios, além de não afastar o paciente de suas atividades profissionais por longos períodos. Como desvantagens destacam-se as cistites e proctites actínicas, assim como a disfunção erétil, comumente de início tardio (30% a 50% em cinco anos). Observa-se ainda que, como a próstata permanece, a natural radiorresistência de clones de células tumorais favorece a progressão neoplásica a longo prazo.

Indicações terapêuticas n Prostatectomia radical · expectativa de vida superior a dez anos; · ausência de contra-indicações clínicas para a cirurgia; · participação do paciente na decisão terapêutica.

A grande vantagem da PR, além do potencial de remover completamente o câncer e, portanto, de obter cura em pacientes selecionados, é permitir o estadiamento patológico da moléstia. A definição de cura é a ausência de recorrência pelo resto da vida. Entre as desvantagens, inclui-se o fato de ser um tratamento invasivo, requerer hospitalização (média de cinco dias), anestesia, transfusão sangüínea em 10% a 30%, além dos elevados custos e longo período de afastamento do trabalho. Merece destaque o potencial de complicações: · impotência ......... 10% a 90%; · incontinência ...... 4% a 6%; · óbitos ................. 1%. O alto grau de indiferenciação celular (grau de Gleason 7 a 10) não é fator limitante para a operação.

n Radioterapia · pacientes com risco para o tratamento cirúrgico; · expectativa de sobrevida suficientemente longa para que o tratamento se justifique; · ausência de patologia colo-retal que contra-indique a irradiação; · participação do paciente na decisão terapêutica.

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n Conduta expectante · expectativa de vida inferior a dez anos; · histologia favorável (bem diferenciados ou moderadamente diferenciados, Gleason 2 a 6; · par ticipação do paciente na decisão.

Constituem vantagens da conduta expectante a ausência de tratamentos e seus eventuais efeitos secundários, o baixo custo, com desvantagem marginal em termos de sobrevida de cinco a dez anos, quando comparados aos outros métodos. Obviamente, como a próstata não é removida ou irradiada, a probabilidade de progressão é inegavelmente superior. A possibilidade de seu crescimento local poderá comprometer a qualidade de vida do paciente. Conclui-se que o sucesso terapêutico das opções citadas depende muito da seleção criteriosa dos pacientes que devem ter participação na escolha do método de tratamento. O seguimento ambulatorial periódico é fundamental, visando monitorizar a evolução e instituir terapêutica alternativa em caso de progressão da moléstia.

Tratamento dos tumores localmente avançados (T3/T4 Nx M0 ou C) O tratamento dos tumores que ultrapassam os limites da cápsula prostática, infiltrando as vesículas seminais, o colo vesical ou as estruturas vizinhas, constitui tema controverso. A história natural (sem tratamento) dessas neoplasias, nessas condições, é caracterizada pelo desenvolvimento de doença metastática a distância em 50% a 70% dos casos em cinco anos. A prostatectomia radical (PR), nestes casos, não tem os mesmos benefícios terapêuticos daqueles com tumores confinados à próstata; os índices de insucesso são muito altos, assim como a morbidade pós-operatória (incontinência urinária e disfunção erétil). Destaque-se ainda que quan-

do se estabelece o diagnóstico clínico de doenças localmente Tratamento do carcinoma infiltrativas é expressivo o percentual de linfonodos pélvicos metastático da próstata comprometidos (± 50%), o que muda o estadiamento. A hormonioterapia, ou seja, o bloqueio da síntese da testosteEmbora os novos métodos de diagnóstico e as camparona ou da sua ação periférica no tecido prostático, pode nhas de exames preventivos tenham aumentado a detecção de retardar a progressão destes tumores (20% a 50% para tucâncer (Ca) de próstata em fases iniciais, ainda é muito signimores metastáticos). Incluem-se dentro dessa modalidade ficativo (> 30%) o percentual de pacientes com tumores disde tratamento a orquiectomia, os estrógenos, os agonistas seminados. Nessa fase, a terapêutica deverá ter amplitude sisLH-RH e os antiandrogênios. Estes podem ser empregados têmica e os objetivos não devem se voltar apenas para a cura, isoladamente ou em combinações (bloqueio total), objetio que é raro, mas também à paliação dos sintomas e ao convando também a inibição dos androgênios de origem adretrole parcial da moléstia. nal. O tecido glandular prostático é dependente dos hormôO tratamento hormonal acarreta efeitos colaterais impornios androgênicos para efetuar o processo metabólico celular tantes, que, embora variáveis, devem ser sempre considerados normal. No homem adulto, aproximadamente 95% dos an– disfunção sexual, queda de pêlos, osteoporose, fraqueza drógenos circulantes (testosterona) são produzidos nos testímuscular etc. culos e as adrenais elaboram os restantes 5%. Por ação da enEm algumas circunstâncias, a hormonioterapia constitui zima 5 alfa-redutase, cerca de 5% a 7% da testosterona é transa opção preferencial, como é o exemplo das infiltrações loformada, no citoplasma das células prostáticas, em deidrotescais muito signif icativas (comprometimento do colo vesical, tosterona (DHT), a qual se liga a receptores e este complexo obstruções uretrais e tumores de grande volume). se incorpora ao DNA nuclear iniciando uma seqüência de reRadioterapia externa tem a preferência de um número ações bioquímicas necessárias à função e proliferação celular. expressivo de autores, que relatam índices de sobrevida maioAo contrário, níveis baixos de DHT diminuem seu metabolisres que os da prostatectomia radical (40% a 50% em dez anos) mo e a taxa de multiplicação. O tecido neoplásico prostático sem os efeitos sistêmicos da hormonioterapia. Efeitos colatemostra uma dependência androgênica em graus muito variárais da radioterapia externa são, no entanto, importantes e inveis, encontrando-se inclusive contingente de células cluem cistites, retites actínicas e disfunção sexual (± 50%) de andrógeno-independentes. desenvolvimento tardio. O objetivo da terapia hormonal é a supressão da estimuO diagnóstico de infiltração tumoral periprostática nem lação androgênica, cujo resultado está relacionado ao continsempre é estabelecido previamente ao tratamento do Ca da gente de células andrógeno-dependentes. A produção dos anpróstata (tendência a subestadiamento), salvo os tumores de drógenos pelos testículos e adrenais é normalmente regulada grande volume. Quando o diagnóstico é definido no pós-opepor dois “feedbacks” distintos (figura 1). A secreção de tesratório da prostatectomia radical (exame histopatológico do tosterona pelas gônadas é estimulada pelo hormônio luteinitumor), tratamento complementar (adjuvante), via de regra com zante (LH) liberado pela hipófise por indução pulsátil dos faradioterapia ou hormônios, deve ser instituído. tores de liberação hipotalâmicos (GnRH). Os estrógenos e tamEm resumo, os tumores localmente avançados da prósbém os progestágenos podem inibir esse processo de tata têm comportamento biológico não-uniforme e necesestimulação. sitam de terapia mais abrangente que aqueles confinados à glândula. A decisão terapêutica deverá ser tomada em Figura PRÓSTATA: INTER-RELAÇÕES HORMONAIS função do grau de infiltração local, da histologia tumoral, da terapêutica anterior, das condições clínicas e da participação do paciente. O seguimento clínico e laboratorial com dosagem dos marcadores séricos – PSA, fosfatases ácida e alcalina, assim como exames por imagem (US ou CT e cintilografia óssea) são indispensáveis no tratamento dos doentes. Justifica-se essa conduta pelo comportamento agressivo dessa neoplasia e a eventual necessidade de alterações terapêuticas.

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Os efeitos benéficos da terapêutica hormonal pela depressão androgênica no carcinoma da próstata foram estabelecidos nos anos 40 por Huggins, Stevens e Hodges. Essa terapêutica constitui, até os dias atuais, a principal medida nos tumores disseminados. Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes respondem favoravelmente à hormonioterapia, porém, meses após, normalmente ocorrem recidivas que, acredita-se, sejam decorrentes do contingente de células andrógeno-independentes. Numa fase inicial, julgando que essas eram causadas pela secreção androgênica adrenal, foram realizadas adrenalectomias e hipofisectomias com respostas clínicas modestas e altos índices de morbidade e mortalidade. Na atualidade, a atividade androgênica pode ser suprimida por diferentes maneiras: • orquiectomia; • estrógenos; • drogas que bloqueiam a ação periférica da testosterona; • supressão da liberação hipofisária de LH e FSH; • drogas que bloqueiam a síntese da testosterona. A orquiectomia bilateral reduz a testosterona circulante a níveis abaixo de 70 ng/100 ml. A idéia de que a orquiectomia subcapsular era insuficiente pela possibilidade da remoção incompleta das células de Leydig não é válida, pois a experiência mostra que os níveis aqui atingidos são semelhantes aos da anorquia. A grande vantagem desse procedimento é a garantia terapêutica, não necessitando medicação exógena. O procedimento é um ato cirúrgico de pequena monta realizado com anestesia local, em regime ambulatorial e requerendo mínimas condições clínicas do paciente. O efeito estético da ausência dos testículos é minimizado pela operação subcapsular, cujos tecidos remanescentes sugerem uma gônada. A colocação de próteses testiculares em casos selecionados restabelece perfeitamente o aspecto anatômico externo do escroto. Apesar desses conceitos, a orquiectomia não é aceita por um número significativo de doentes, em vista dos efeitos psicológicos da castração e da disfunção sexual decorrente do hipoandrogenismo. Os estrógenos, como já citado, reduzem os níveis androgênicos por inibição dos estímulos hipotálamo-hipofisários. Em altas doses, parecem exercer ainda efeito citotóxico direto sobre as células prostáticas. Os efeitos terapêuticos da estrogenoterapia, quando bem regulada, são semelhantes aos da orquiectomia, porém sua ação colateral é fator limitante e deve ser sempre considerada, uma vez que predispõe a complicações cardiocirculatórias (tromboses, embolias, infarto do miocárdio) e origina impotência sexual e ginecomastia na maioria dos pacientes. A terapia hormonal no Ca avançado da próstata não deve ser considerada como curativa; os benefícios sintomáticos são incontestáveis, porém o aumento de sobrevida não foi formalmente demonstrado quando comparado com aqueles que não receberam terapia. Pesquisas de receptores androgênicos não mostraram utilidade em predizer resposta clínica.

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Estudos prospectivos realizados pelo “Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG)”, nos anos 60, mostraram que a orquiectomia era tão efetiva quanto a estrogenoterapia e que o tratamento inicial com placebo e ulteriormente com estrógenos não piorava o prognóstico. Mostraram também que a toxicidade é exacerbada com doses de 5 mg/dia de dietilestilbestrol (DES), sendo que 1 mg/dia não atinge níveis de castração, que são alcançados com doses a partir de 3 mg/dia. Doses maiores que 3 mg/dia acompanham-se de aumento da taxa de efeitos colaterais, sem evidência de benefício terapêutico. Todos os pacientes em estrogenoterapia apresentam ginecomastia ou “algia” mamária, que podem ser prevenidas com radiação profilática nessas regiões. Baseadas nos resultados dos estudos VACURG, são feitas as seguintes recomendações terapêuticas: 1. todos os pacientes D2 sintomáticos devem ser tratados para alívio dos sintomas e possivelmente prolongar a sobrevida; 2. todos os pacientes jovens com tumores de alto grau de indiferenciação celular devem ser considerados para tratamento inicial visando aumento da sobrevida; 3. pacientes idosos, assintomáticos, podem ser observados até que se tornem sintomáticos. A limitação prática dessa última recomendação está no fato de que a maioria dos pacientes não recebe bem a idéia de não ser tratada inicialmente e de acompanhar a evolução lenta do aumento do PSA sérico.

Fatores de liberação das gonadotrofinas (GnRH) Nos anos 70, foram identificados e sintetizados os agonistas dos GnRH. Nesses compostos foram feitas substituições de aminoácidos na fórmula original dos decapeptídeos tornando-os 10 a 20 vezes mais potentes, mais resistentes à degradação e com maior afinidade pelos receptores hipofisários. Quando administrados continuamente, produzem, na primeira semana, aumento de secreção de LH, testosterona e DHT, fato este seguido de inibição dos receptores da hipófise e significativa diminuição do LH, originando níveis séricos de testosterona semelhantes aos de indivíduos castrados entre a segunda e terceira semanas após o início da terapia. Não existe evidência de “escapes” da inibição induzida por análogos de GnRH no seguimento de alguns anos. A elevação inicial da testosterona poderá causar “estímulo” tumoral seguido de exacerbação dos sintomas e mesmo compressão medular quando as metástases se localizarem na coluna vertebral. Por essas razões, os análogos de GnRH não devem ser administrados nessa fase sem o emprego simultâneo de drogas que originam bloqueio androgênico e diminuem aquelas complicações. Outros efeitos colaterais comuns à terapia incluem ginecomastia, elevação dos níveis de prolactina, ondas de calor e diminuição da libido e da potência sexual.

Os análogos são administrados por injeções ou por instilação nasal. Entre os compostos mais empregados estão a goserrelina, leuprolite, busserelina e nafarelina. Todos têm atividade comparável, porém o aerosol nasal tem absorção menor e variável, sendo, por essas razões, menos utilizado. Os preparados injetáveis podem ser administrados na forma de liberação lenta (depósito) em aplicações subcutâneas mensais. Estudos prospectivos recentes mostram que o uso dos análogos do GnRH em Ca metastático da próstata tem efeito semelhante a 3 mg/dia de DES (dietilestilbestrol), com menores índices de complicações cardiocirculatórias. Outros mostram, ainda, que a goserrelina é tão efetiva quanto a orquiectomia em termos de sobrevida. Embora constituam drogas de grande potencial terapêutico, têm como principal fator limitante o custo (250 a 400 dólares/mês).

Antiandrogênios não-esteróides (flutamida, nilutamida e bicalutamida) Flutamida é um antiandrogênio sem ação hormonal direta. Atua inibindo a união dos andrógenos aos respectivos receptores celulares. Os níveis de testosterona e DHT permanecem elevados e por esta razão muitos pacientes permanecem potentes durante o tratamento. Como monoterapia a longo prazo é menos efetiva que DES, com índices médios de resposta de um ano. Tem indicação principalmente em pacientes que desejam manter função sexual; o “escape” terapêutico nessas condições, em geral, responde a bloqueio hormonal mais completo. A flutamida não apresenta complicações cardiovasculares, porém, são comuns fenômenos de hepatotoxicidade (30%) e distúrbios gastrintestinais (diarréia) que podem obrigar a interrupção do tratamento. Ginecomastia é observada em 85% dos casos e pode ser evitada pela radioterapia profilática. Devido a sua rápida meiavida, deve ser administrada (250 mg VO) a cada 8 horas, o que cria um problema para pacientes pouco motivados ou sem disciplina para a correta ingestão medicamentosa. A nilutamida (RU 23908) tem ação semelhante à da flutamida, exceto por sua meia-vida mais longa (dois dias). Entre os efeitos colaterais incluem-se dificuldade de adaptação visual (claro e escuro) e pneumonite intersticial. A bicalutamida (ICI 176.336) apresenta também meiavida mais longa que a flutamida (administração VO 50 mg/ dia). Tem ação antiandrogênica mais efetiva e os níveis séricos de testosterona permanecem elevados, o que mantém a libido e a potência preservadas na maioria dos pacientes. Como as outras drogas similares, apresenta como efeitos colaterais ginecomastia, ondas de calor e sintomas gastrintestinais.

Antiandrogênios esteróides Acetato de ciproterona é um agente progestacional que atua primariamente na inibição da liberação do LH hipofisário. Atua ainda diminuindo a síntese da testosterona e bloqueando os receptores androgênicos. Embora sua ação na fase inicial do tratamento tenha eficiência semelhante à dos estrógenos, com o passar do tempo, como ocorre com todos os progestágenos, existe diminuição da ação supressiva sobre o LH,

sendo necessárias pequenas doses de estrógenos para manutenção dos baixos níveis de testosterona. Essa droga induz ginecomastia, impotência sexual e efeitos cardiocirculatórios em alguns pacientes, porém em menor grau que os estrógenos.

Bloqueio androgênico completo (BAC) O conceito da supressão dos andrógenos de origem testicular e adrenal no Ca de próstata foi retomado no final dos anos 70 com a comprovação de que os andrógenos adrenais eram responsáveis por cerca de 15% do DHT presente na próstata, o que poderia estimular crescimento tumoral. Como conseqüência, alguns autores passaram a preconizar o BAC, julgando que os “escapes” do tratamento antiandrogênico clássico (orquiectomia ou estrogenoterapia) não ocorreriam devido à presença de células andrógeno-independentes, mas sim pelo aumento da sensibilidade das células neoplásicas remanescentes à testosterona e DHT. Os resultados de inúmeros trabalhos apresentam muita controvérsia. Alguns autores, como os do grupo canadense, demonstraram que a associação de orquiectomia ou de análogos do GnRH com flutamida era acompanhada de índices de sobrevida de dois anos em cerca de 90% dos pacientes com Ca metastático, porcentual superior aos de doentes tratados isoladamente com estrógenos ou orquiectomia. Observaram ainda respostas objetivas em 34% dos doentes que tiveram “escape” do tratamento convencional. Estes resultados promissores foram contestados por outros autores, que criticaram os índices alcançados, alegando metodologia incorreta, dados imprecisos de análise estatística e avaliação prematura dos resultados. Estudo prospectivo randomizado (“NIH Intergroup Trial”), com 617 pacientes em estádio D2, comparou o uso de leuprolite + flutamida ao uso de leuprolite + placebo. Os resultados mostraram modesta vantagem no tempo de progressão da doença (três meses) e de sobrevida (seis meses) a favor da terapia combinada. Melhores resultados foram observados em doença metastática mínima, visto que a sobrevida média foi de 61 meses vs. 40 meses na monoterapia. Esses dados demonstram que talvez em estádio D1 ou C exista boa perspectiva para o uso do tratamento combinado. O bloqueio androgênico total é opção válida para pacientes com Ca metastático da próstata, porém, informações mais precisas são necessárias antes de defini-lo como tratamento de escolha para todos os pacientes. Por enquanto, pacientes e urologistas devem tomar decisões individuais, levando em consideração os riscos, benefícios e custos do tratamento. Constituem fatos aceitos que o tratamento combinado (antiandrogênicos) deve ser feito nas fases iniciais da terapia com GnRH e também na fase de “escape” do tratamento hormonal, embora nesta, os resultados em geral sejam transitórios e de pequena intensidade.

Inibidores da síntese androgênica: cetoconazol, aminoglutetimida O cetoconazol é um agente antifúngico que inibe o sistema enzimático P450, diminuindo dessa forma a síntese da testosterona, que atinge níveis séricos semelhantes aos da castração nas primeiras 24 horas, diferindo neste aspecto dos estróGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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genos, progestágenos e dos análogos do GnRH, que levam de uma a duas semanas para atingir aqueles níveis. Sua indicação maior é feita nos casos de compressão medular por metástases, em que os resultados imediatos podem ser surpreendentes. As doses indicadas são de 400 mg a cada 8 horas, o que freqüentemente causa vômitos, náuseas e anorexia, que obrigam a utilização de corticóides e interrupção da terapêutica. Após quatro a oito semanas de utilização, ocorre, na maioria dos casos, “escape” dos níveis séricos da testosterona, o que limita muito seu emprego por longo tempo. Apesar da curta duração do tratamento e dos efeitos colaterais, o cetoconazol constitui alternativa a ser tentada em pacientes que apresentam “escape” às opções terapêuticas hormonais. A aminoglutetimida é também um inibidor enzimático que altera a síntese da aldosterona, cortisol e andrógenos adrenais. A hiperestimulação secundária do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que pode diminuir seu efeito, deve ser inibida com cortisona. Os resultados obtidos são pouco significativos (15% a 20%) e os efeitos colaterais consideráveis (hipotensão, náusea, vômitos, depressões). Destaque-se que a supressão dos andrógenos adrenais pode ser obtida com hidrocortisona e com menos efeitos colaterais. Tem pouca indicação na prática. A finasterida, um inibidor da 5 alfa-redutase, tem sido testada no tratamento do Ca avançado da próstata, mas os resultados iniciais não mostraram efetividade. Análogos sintéticos da somatostatina inibem a secreção do hormônio do crescimento e da prolactina, que podem favorecer a utilização androgênica pelas células tumorais prostáticas. Experiências iniciais em casos de “escape” terapêutico com BAC mostraram respostas objetivas temporárias.

células testiculares decorrentes do tratamento. A experiência relatada é pequena e estudos mais criteriosos são necessários para que se aplique esta metodologia ao Ca da próstata.

Orientação para a terapia hormonal Nossa recomendação terapêutica em casos de câncer metastático da próstata tem sido, primariamente, a orquiectomia bilateral subcapsular. É um procedimento simples, realizado com anestesia local, ambulatorialmente, com pouco risco, com garantia terapêutica e de baixo custo quando comparado a outras opções. Para doentes que não aceitam orquiectomia a escolha recai, inicialmente, sobre os análogos de GnRH. A associação destes com antiandrogênios (flutamida, ciproterona, nilutamida e bicalutamida) é recomendável, principalmente em doentes com doença mínima e bom estado geral. Uma alternativa para esse esquema (menor custo) é a associação de baixas doses de antiandrogênios e estrógenos, porém deve-se levar em consideração os riscos cardiocirculatórios, que são minimizados com o uso profilático diário de antiadesivos plaquetários (AAS infantil/dia). Em pacientes cuja função sexual é muito valorizada, recomenda-se terapia com antiandrogênios não-esteróides, porém com controle rigoroso, tendo-se em vista a possibilidade precoce de “escapes”. A associação de antiandrogênios e inibidores de 5 alfa-redutase tem sido relatada com resultados promissores a longo prazo. Entretanto esses resultados estão por ser melhor estabelecidos. Temos preferência por iniciar precocemente a terapia hormonal em pacientes jovens, mesmo assintomáticos. Pacientes idosos, assintomáticos, com tumores de histologia favorável, podem ser considerados para regime de observação com seguimento periódico (exame físico, PSA - antígeno específico para a próstata, cintilografia etc.). Havendo indícios de evolução, a terapêutica hormonal é prontamente iniciada.

Momento do tratamento hormonal O momento do início da terapêutica hormonal é controverso, tendo-se em vista que pacientes com doença metastática podem permanecer sem tratamento e assintomáticos por longos períodos, além de que os efeitos colaterais da hormonioterapia, em pacientes sem sintomas e sexualmente ativos, devem também ser considerados. Ainda existem dúvidas sobre as vantagens do início precoce da hormonioterapia com base em relatos de experiências com animais e nas observações do VACURG. Esse estudo sugere que o tratamento tardio pode ser preferido para pacientes mais idosos com histologia tumoral favorável, enquanto o início precoce pode aumentar a sobrevida de pacientes menos idosos com tumores de histologia desfavorável (alto grau).

Tratamento hormonal intermitente Esta modalidade de tratamento, visando à recuperação intermitente da função sexual e os efeitos anabólicos dos androgênicos, tem sido relatada por alguns autores. Os resultados reportados são conflitantes. Em alguns pacientes submetidos à estrogenoterapia por longo tempo, os níveis de testosterona não se mostraram elevados após a suspensão da mesma, provavelmente por lesões permanentes nas

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Conduta nos tumores resistentes à terapia hormonal Como já discutido, significativo contingente de pacientes “escapa” ao controle hormonal após variável período de seguimento, admitindo-se que isto ocorra devido à multiplicação de células andrógeno-independentes (resistentes). Contudo, existem células tumorais nesse universo que continuam a responder à estimulação hormonal e, portanto, a terapia hormonal não deve ser interrompida. Nessas condições, as opções terapêuticas recaem sobre hormonioterapia secundária (distinta da utilizada, quimioterapia, radioterapia paliativa, controle da dor, cuidados com as intercorrências – compressão medular, obstrução urinária etc.). A hormonioterapia secundária em geral não apresenta resultados muito alentadores, presumivelmente porque as células andrógeno-dependentes já estão suprimidas pelo tratamento inicial. Nessa condição, se o paciente não está sob bloqueio total, o mesmo deve ser instituído pelas razões já apontadas. Fato a ser destacado é a melhora clínica (±20%) que acompanha a retirada do antiandrogênio em casos de “escape”, quando o paciente está sob bloqueio total. Justifica-se

esta ocorrência por alterações dos receptores hormonais que passariam a codificar como estimulantes ao invés de inibir a ação antiandrogênica. Curiosamente, em alguns casos se observa “melhora” quando se muda o antiandrogênio então utilizado, mesmo em situação de BAC. Respostas favoráveis são observadas em aproximadamente 15% a 20% dos casos, porém, em geral, são respostas temporárias (média de seis meses). Os agentes empregados nestas condições incluem altas doses de estrogênios (pelo seu efeito citotóxico, antiandrogênios, cetoconazol e aminoglutetemida + hidrocortisona). Respostas à quimioterapia sistêmica, abordada em outro capítulo, são incomuns e constituem motivo de intensa investigação nos principais centros oncológicos. Respostas mais significativas são observadas em tumores que apresentam histologia de carcinoma de células pequenas, mais sensíveis a este tratamento que o adenocarcinoma. A imunoterapia, nos poucos trabalhos publicados, não mostra eficácia que estimule o seu emprego no momento. A paliação dos sintomas é o objetivo mais importante nos casos de tumores refratários à hormonioterapia. O tratamento inclui administração de analgésicos, antiinflamatórios, antidepressivos tricíclicos, antieméticos, glicocorticóides e narcóticos. O uso da irradiação localizada e, eventualmente, de operações ortopédicas, pode ser necessário, inclusive para prevenir seqüelas neurológicas. Procedimentos urológicos são realizados, eventualmente, para desobstrução urinária. Apoio psicológico é muito importante nessa fase.

Fatores prognósticos O prognóstico dos pacientes com doença metastática sob terapia hormonal pode ser previsto com alguma confiabilidade, com base em parâmetros clínicos, laboratoriais e histológicos. A evolução relaciona-se com o estado geral do paciente no início da terapêutica. Aproximadamente 50% dos pacientes assintomáticos têm sobrevida de três anos, o semelhante ocorre em apenas 10% dos doentes com dificuldade à deambulação devido às metástases e naqueles doentes que se tornam oligossintomáticos e têm melhora do estado geral logo após o início do tratamento. A queda dos níveis séricos dos marcadores (PSA-fosfatase ácida) indica resposta terapêutica e melhor prognóstico. Aproximadamente 10% dos pacientes atingem níveis indetectáveis do PSA, que em geral se prolongam por meses (± seis meses) e o prognóstico somente poderá ser caracterizado após a estabilização destes níveis. Observa-se em geral correlação entre os valores atingidos do PSA e perspectivas terapêuticas. Valores iniciais muito elevados do PSA encontram-se nos casos em que a doença está em estudo avançado e, conseqüentemente, tem pior prognóstico. Com relação à fosfatase alcalina, observa-se que valores iniciais elevados correlacionam-se com metástases ósseas, ou seja, doença avançada. Por outro lado, a manuten-

ção desses valores após o início da terapia pode não ter significado clínico e ser conseqüência do processo de regeneração óssea. Níveis elevados de testosterona previamente ao início da hormonioterapia comumente se associam a melhores índices de resposta do que quando estes se encontram abaixo dos valores da normalidade. A histologia do tumor, na constituição cromossômica e o volume do mesmo têm significativo valor prognóstico. Quanto maior, mais indiferenciado e maior tendência à aneuploidia, menores as chances de resposta. É importante destacar neste item que as perspectivas do tratamento não devem basear-se em fatores isolados mas sim no conjunto dos valores estudados.

Função sexual após hormonioterapia Como o princípio básico da terapia é a supressão da testosterona ou da inibição de seus efeitos, constitui a regra que na vigência do tratamento os pacientes apresentem impotência sexual. A presença dos andrógenos tem importância na esfera sexual por interferir nos mecanismos da libido e ainda por modular as transmissões sinápticas incluindo a síntese, o aumento, a captação e a liberação dos neurotransmissores, assim como a sensibilidade aos receptores. A preservação da potência pode ocorrer em circunstâncias nas quais os níveis de testosterona mantenham-se dentro dos valores da normalidade, como ocorre na terapia com flutamida. Sabe-se, no entanto, que os índices de “escape” após um ano do início da terapia com essa droga são altos quando usada de forma isolada, o que limita sua indicação de forma generalizada, necessitando de acompanhamento rigoroso da evolução para a introdução de esquemas mais efetivos nesta eventualidade. Como já mencionado, em alguns casos, após longos períodos de hormonioterapia, a sua interrupção não interfere com a evolução natural da doença, de tal forma que alguns preconizam essa medida visando ao restabelecimento da função sexual. Para a grande maioria dos pacientes sob tratamento hormonal com desejo de restabelecer a função sexual, esta pode ser obtida com a colocação de próteses penianas, injeção intracavernosa ou aparelhos a vácuo. Destes, as próteses são as que apresentam melhores resultados e são as mais utilizadas na prática. O advento do sildenafil via oral, segundo alguns autores, pode resgatar a função erétil em alguns pacientes, porém estudos aprofundados devem ser realizados visando resultados definitivos. As injeções intracavernosas necessitam habilidade pessoal e integridade vascular peniana dos pacientes, o que é difícil na faixa etária em que comumente se encontram os doentes. Os aparelhos a vácuo igualmente necessitam habilidade para o seu manuseio e as ereções geralmente são de má qualidade, o que diminui muito sua indicação.

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Capítulo 31

Câncer da Bexiga Marcelo L. Bendhack

Introdução Três por cento de todos os tumores malignos são carcinomas da bexiga. Em cerca de 90% a 95% dos casos trata-se de um carcinoma urotelial. Setenta por cento dos pacientes se apresentam inicialmente com um tumor superficial (T a, Tis, T1), enquanto 30% têm primariamente um tumor com infiltração da camada muscular (T2 – T 4) (tabela 1). Devido ao fato de que os tumores superficiais geralmente são tratados com preservação da bexiga e as metástases são raras, o diagnóstico do tumor localizado representa um fator muito importante. Nos casos de tumores invasores da camada muscular a questão fundamental é a extensão extravesical e a disseminação metastática. Os sintomas típicos do carcinoma da bexiga são a macroematúria indolor e, menos freqüentemente, sintomas miccionais irritativos.

Diagnóstico em pacientes sintomáticos w Exame físico - Compreende a palpação renal, hipogástrica e dos genitais internos. Os objetivos são a identificação de uma hidronefrose, de um tumor em hipogástrio e da infiltração dos órgãos pélvicos. Para os homens, isto representa um toque retal com exame da próstata e da ampola retal; para as mulheres, um exame vaginal com palpação dos órgãos genitais internos. w Exame de urina e urocultura • Análise de elementos patológicos no sedimento ou em fitas urinárias; • Urocultura para exclusão de infecção urinária. w Exames de laboratório • Creatinina sérica como parâmetro da função renal global; Endereço para correspondência: Rua Mauá, 1.111 80030-200 - Curitiba - PR Telefax: (0--41) 352-5911 E-mail: www.aol.com.br/mbendhack

• Hemograma e coagulograma como preparo pré-operatório da ressecção transuretral (RTU) diagnóstica. w Ultra-sonografia do abdome • Rins: verificação de dilatação do sistema coletor; • Bexiga: determinação da extensão e localização do tumor. A ecografia da bexiga pode, na dependência do tamanho do tumor, detectá-lo em até 90% dos casos. Resultados falso-negativos ocorrem em até 40%, falso-positivos ocorrem devido a, por exemplo, trabeculações da bexiga. Coágulos urinários são encontrados em cerca de 10% dos casos. w Uretrocistoscopia - O diagnóstico de tumores vesicais se faz através de cistoscopia. O exame endoscópico localiza o tumor, verifica o número de lesões e a forma de crescimento/apresentação, e pode freqüentemente diferenciar tumores superficiais daqueles que invadem a camada muscular. Nem sempre a imagem cistoscópica é compatível com o carcinoma da bexiga, sobretudo em se tratando de carcinoma in situ. Em todos os casos de dúvida estão indicados exames de citologia e histologia através da retirada de material por meio de ressecção transuretral (RTU) ou biópsias a frio. A cistoscopia fluorescente com o ácido 5-aminolevulínico merece uma avaliação científica mais cuidadosa antes de poder ser indicado rotineiramente. w Urografia excretora - É parte integrante da rotina préoperatória, pois até 5% dos pacientes com carcinoma urotelial da bexiga apresentam também tumores do trato urinário superior. w Citologia urinária - Indispensável se houver suspeita cistoscópica de Tis, pois esta pode assim ser identificada em até 90% dos casos. Em todas as outras situações, a citologia pode ser considerada facultativa. A sensibilidade é dependente da diferenciação das células tumorais. Tumores bem diferenciados não são diagnosticados à citologia em mais da metade dos casos. Este método diagnóstico pode ser influenciado por hematúria macroscópica, infecções e litíase urinárias. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

1 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO TNM PARA TUMORES DA BEXIGA (UICC 1997)

T Tumor primário TX T0 Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

Tumor primário não pode ser definido Ausência de tumor primário Carcinoma papilar não-invasor Carcinoma in situ Tumor infiltra tecido conjuntivo subepitelial Tumor infiltra a camada muscular Tumor infiltra a camada muscular superficial (metade interna) Tumor infiltra a camada muscular profunda (metade externa) Tumor infiltra tecido adiposo perivesical Microscopicamente Macroscopicamente (tumor extravesical) Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina ou parede pélvica ou abdominal Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina Tumor infiltra parede pélvica ou abdominal

Deve-se utilizar “m” junto à respectiva classificação T para indicar lesões múltiplas. Pode-se utilizar “is” junto a qualquer categoria T para indicar presença de lesão Cis associada. N Linfonodos regionais Linfonodos regionais são linfonodos da pequena pélvis, que correspondem basicamente àqueles localizados na bacia abaixo da bifurcação das Aa. ilíacas comuns. A localização lateral (esquerda ou direita) não influencia a classificação N. NX N0

Linfonodos regionais não podem ser definidos Ausência de metástases em linfonodos regionais Maior dimensão dos linfonodos comprometidos

Número de linfonodos comprometidos Solitário

2 cm ou menor maior que 2 cm, mas não maior que 5 cm maior que 5 cm

Múltiplo

N1 N2 N3

M Metástases a distância MX M0 M1

Metástases a distância não podem ser definidas Ausência de metástases a distância Metástases a distância

Classificação pTNM As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M Requisitos para a classificação pTNM pT: pN0: pN1: pN2 :

pN3: pM 1:

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Exame histológico de peça de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificável no bordo de ressecção ou comprovação microscópica de invasão da próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal, intestino Exame histológico de 8 ou mais linfonodos Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase menor que 2 cm Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmação histológica microscópica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da metástase menor que 5 cm Confirmação histológica microscópica de uma metástase maior que 5 cm em linfonodo regional Comprovação (histológica ou citológica) de metástases a distância

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Exames para estadiamento pré-operatório e escolha do tratamento I - Diagnóstico do tumor primário Métodos necessários A ressecção transuretral (RTU) tem valor diagnóstico e terapêutico para os tumores superficiais. Três questões precisam ser respondidas pela RTU: 1 - Qual é o tumor e a diferenciação celular? 2 - Qual é a profundidade de infiltração tumoral? 3 - Existem ainda, ao lado do tumor exofítico, crescimentos tumorais na mucosa vesical com aspecto normal? Para se obterem as respostas há necessidade de que após a RTU do tumor exofítico e a retirada do material por aspiração, realizem-se biópsias separadas da base tumoral e das bordas de ressecção (figura 1). Assim como o grau de diferenciação tumoral, também são importantes a profundidade de infiltração e alterações concomitantes. Durante a RTU da base é necessário que se inclua a ressecção da camada muscular da bexiga para que o patologista possa diferenciar tumores superficiais de tumores profundos. As biópsias das bordas tumorais permitem estabelecer critérios prognósticos em relação à recidiva e progressão do tumor urotelial. Quando da presença de displasia urotelial de alto grau ou Tis, pode-se esperar uma recidiva em até 80% dos casos em 12 meses. Adicionalmente, a biópsia das bordas tumorais pode informar as condições de extensão do processo. Figura

1 RESSECÇÃO DIFERENCIADA PARA A DEFINIÇÃO EXATA DA CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

Métodos úteis de acordo com o caso w Biópsia da uretra prostática - A biópsia prostática por RTU é obrigatória nas seguintes condições: • suspeita de Tis da bexiga (tratamento com conservação da bexiga?); • suspeita de carcinoma infiltrativo na camada muscular (neobexiga ortotópica?). w Biópsias sistemáticas da bexiga - Carcinomas uroteliais da bexiga estão freqüentemente associados a alterações multifocais da mucosa vesical (por exemplo, displasias e Tis). Estas nem sempre podem ser identificadas cistoscopicamente, e, assim, para o diagnóstico, são necessárias biópsias múltiplas (4 a 6 = mapeamento vesical) de várias regiões da bexiga (assoalho, paredes laterais, parede posterior e teto). No caso de tumores superficiais e mucosa restante de aspecto normal, a biópsia seriada da bexiga é considerada facultativa, pois geralmente não proporciona informações adicionais relevantes. O mapeamento é obrigatório havendo alterações suspeitas da mucosa vesical (por exemplo, Tis) e nos casos em que cistoscopicamente não se pode def inir o nível de infiltração do tumor (superf icial ou infiltrativo). w Exame de palpação bimanual - Realizado sob anestesia, permite identificar a extensão tumoral além dos limites da bexiga, isto é, a fixação em pequena bacia (T4). Este exame é dependente da extensão e da localização do tumor, de operações prévias no abdome inferior, do nível de adiposidade do paciente e da experiência do examinador. Com freqüência, a extensão do tumor é, devido aos fatores comentados, erroneamente interpretada (tanto para mais como para menos).

II - Diagnóstico da extensão tumoral O diagnóstico complementar se baseia no resultado histológico (categoria T e grau de diferenciação celular) obtido pela RTU (tabela 1).

Carcinoma urotelial superficial (T a, T1, Tis)

1 = tumor exofítico, 2 = base tumoral, 3-6 = mucosa vizinha.

Para todos os tumores T a não há, com exceção do mapeamento vesical facultativo, nenhum método complementar necessário. Biópsias positivas das margens tumorais indicam uma segunda RTU. Após a RTU de tumores superficiais deve-se considerar uma persistência da positividade em até 40% dos casos. A segunda RTU (R-RTU) é realizada de uma a seis semanas após o primeiro procedimento e é obrigatória para tumores T 1. Nos casos de Tis e persistência da positividade à citologia deve-se, através de citologia ureteral e – em casos raros – de ureteroscopia, afastar a possibilidade de doença no trato alto. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Carcinoma urotelial invasor da camada muscular (≥ T2) Os objetivos são avaliar a extensão tumoral (T), os linfonodos regionais (N) e identificar metástases hematogênicas (pulmão, fígado e ossos). w Classificação T - Havendo suspeita clínica de um tumor localmente avançado, a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ajudar a definir se uma operação radical estaria inicialmente indicada. A invasão do tumor em órgãos adjacentes é diagnosticada com sensibilidades e especificidades relativamente altas (80%). Não há vantagens significativas para a RNM em relação à TAC. w Classificação N - A sensibilidade destes exames (TAC e RNM) para diagnosticar metástases em linfonodos pélvicos é tão baixa que ambas são – quando apenas com este objetivo – ineficientes. w Classificação M • Para o diagnóstico de metástases pulmonares está indicado o estudo radiológico do tórax em dois eixos (póstero-anterior e perfil). Em casos selecionados pode-se indicar uma TAC do tórax. • A incidência de metástases ósseas em casos de tumores infiltrativos da camada muscular varia de 2% a 12%. A cintilografia óssea está indicada nos casos de tumores invasivos (≥ pT2) com sintomatologia sugestiva de metástase óssea. • A verificação de metástases hepáticas com a ultrasonografia é obrigatória.

Diagnóstico anatomopatológico

Em relação à extensão anatômica, os carcinomas vesicais são classificados de acordo com as regras da UICC (1997). O suplemento da classificação TNM de 1993 esclarece quanto ao material de ressecção transuretral: • Se o tumor for infiltrativo mas no material estudado a camada muscular não for encontrada, a classificação final será T 1, e o patologista tem o dever de relatar tal ausência. • A diferenciação entre T2a e T 2b por ocasião do estudo de material de RTU não é possível, a menos que o urologista refira qual a camada muscular que foi ressecada (metade interna ou externa). Sem essa informação a classificação será simplesmente T2.

Outros parâmetros histomorfológicos em câncer da bexiga Facultativamente pode haver relato sobre: • infiltração linfática e • invasão venosa.

Resposta histopatológica após rádio e/ou quimioterapia Dois sistemas estão disponíveis, e podem ser utilizados alternativa ou paralelamente: o sistema do “Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)”, de Nova York, ou o da EORTC. w MSKCC – Estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total ou de linfonodos pélvicos e uma biópsia da superfície serosa da bexiga.

Classificação histopatológica dos tumores da bexiga

• pCR: resposta completa = sem identif icação de tumor

Formas celulares

• pPR: resposta parcial = menos de três focos microscópicos de tumor ou somente Tis

Muitos são os tipos celulares possíveis. No entanto, a grande maioria (cerca de 94%) dos tumores é de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasias severas). Papilomas uroteliais são responsáveis por cerca de 1,5% dos tumores, carcinomas indiferenciados por 0,4%, carcinomas epidermóides e adenocarcinomas por 2,6% (1,3% cada), sarcomas por 0,3%, carcinomas extravesicais invasores ou metastáticos na bexiga por 1,5% dos casos, e linfangite carcinomatosa é ainda mais rara.

Diferenciação celular De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) os carcinomas de células transicionais são classificados da seguinte forma:

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grau mínimo de anaplasia celular, compatível com o diagnóstico de malignidade;

grau de anaplasia entre G1 e G3;

anaplasia celular severa. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• pIR: remissão incompleta = situações diferentes das anteriores w EORTC – estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total. • pCR: resposta completa = sem identificação de tumor • pPR: resposta parcial = pTis, pTa ou pT1 • pNR: sem resposta = pT 2 ou mais

Diagnóstico microscópico pré-tratamento Aqui se incluem as situações de tratamento paliativo de tumores avançados, em que se necessita excluir a presença de outros tumores que não o urotelial antes que a terapia paliativa seja iniciada.

Diagnóstico microscópico intra-operatório Para definição de linfonodos suspeitos durante a cistectomia parcial ou total. Obrigatório é o exame da margem de ressecção uretral durante a cistectomia radical se a biópsia préoperatória da uretra prostática não tiver sido realizada.

Tabela

INDICAÇÕES BÁSICAS PARA UMA TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE Estádio

Grau de diferenciação

Tumor primário (A) Tumor recidivado (B)

Terapia intravesical adjuvante

pTa

Não

Sim

A/B

Sim

A/B

Sim

pTis

Sim

pT1

G1 , G2

A/B

Sim

Citologia urinária Exame de urina nativa ou de lavado. Pode ser utilizada a coloração de HE, Papanicolaou ou Giemsa. A citologia auxilia sobretudo na identificação de Tis. Ao lado do exame histológico ela serve para identificar clones de células altamente malignas de um carcinoma in situ.

Exame histológico de material de RTU A retirada de material deve ser realizada das seguintes localizações: 1 - Tumor(es), 2 - Base do tumor, 3 - Margens laterais do tumor, 4 - Biópsias adicionais de áreas de mucosa suspeita, 5 - Biópsias de áreas de mucosa cistoscopicamente normais.

Tratamento (ver diagramas 1 e 2) Recomendações especiais para o tratamento cirúrgico Tumores superficiais (T a-T1, Tis) RTU Para tumores superficiais, a RTU tem como objetivos o diagnóstico e o tratamento curativo. O tumor deve ser ressecado completamente, e material representativo enviado para exame. O uso da terapia fotodinâmica para tumores superficiais ainda deve ser considerado experimental.

mores G3 ou recidivados) dá-se preferência ao BCG. Os esquemas terapêuticos não são padronizados. Existe consenso em relação às fases de indução, com duração de seis a oito semanas, e à fase de manutenção, no sentido de uma terapia de longa duração (tabela 3). O período de tempo vai de meses até vários anos. Também o tempo para início do tratamento após a RTU não é padronizado: para a quimioprofilaxia um início precoce (imediatamente até poucos dias após a RTU) é vantajoso e sem riscos. O início para a BCG deveria ser no mínimo duas semanas após a RTU, a fim de evitar efeitos colaterais sistêmicos. Os resultados do tratamento podem ser resumidos do seguinte modo: para pacientes com carcinoma in situ o índice de remissão completa é de 69%; a vantagem percentual em relação ao índice médio de remissão completa é de 15% para a mitomicina C (50% de recidivas para o grupo controle e apenas 35% para o com tratamento) e 13% para a doxorrubicina.

Tabela

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA A TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE

Tratamento local adjuvante O objetivo deste tratamento é evitar a recidiva e a progressão, e, sobretudo, aumentar o intervalo livre de doença. A freqüência de recidiva e de progressão, assim como de desenvolvimento de metástases, está relacionada à classificação T e à diferenciação celular. Outros fatores prognósticos relevantes são: crescimento multifocal, tumor maior que 5 cm, displasia urotelial e Tis concomitantes. Na dependência dos critérios prognósticos indica-se, após a RTU, terapia adjuvante para tumores superficiais (profilaxia intravesical de recidivas) (tabela 2). Para tal podem-se utilizar quimioterápicos (doxorrubicina, mitomicina C) e o imunomodulador BCG. Para pacientes com baixo risco de progressão, a quimioterapia e a imunoterapia têm resultados semelhantes; para pacientes com alto risco para progressão (tu-

Substância

Dose

Indução

Doxorrubicina

40 mg

Semanalmente 6-8 semanas

Mensalmente 6-12 meses

Mitomicina

20 mg

Semanalmente 6-8 semanas

Mensalmente 6-12 meses

Semanalmente 6 semanas 2 o ciclo de recidiva e baixo potencial de progressão

Semanalmente 3 semanas após 3 e 6 meses e então semestralmente até 3 anos

BCG

81 mg 108 microrganismos

Manutenção

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Diagrama

TRATAMENTO DOS CARCINOMAS SUPERFICIAIS DA BEXIGA (R-RTU = SEGUNDA RTU)

TRATAMENTO DOS CARCINOMAS INFILTRATIVOS E METASTÁTICOS DA BEXIGA

TRATAMENTO TRATAMENTO RTU pTa G1

pT1

pT 1G3 múltiplo

Controle

R-RTU/ Profilaxia

Cistectomia radical

Recidiva = RTU/ Profilaxia

Recidiva de pT1G2 Recidiva de pT1G3 < 3 meses

Tumores infiltrativos T2-T4, NXMO Ideal = Cistectomia radical

Poli QT (2 ciclos) e reavaliar

Alternativas: RTU RxT QT

• Subjetivamente sem benefício

Cistectomia radical

Pacientes com tumores pT1G3 fazem parte de um grupo de risco especial, pois estes freqüentemente são progressivos. Nesta situação está indicada, após uma RTU completa, a tentativa de manutenção do órgão com terapia de instilação com BCG. Havendo uma recidiva do tumor dentro de três a seis meses, a cistectomia radical está indicada, pois o risco de progressão é alto. Segundo os radiooncologistas, deveria ser indicado o tratamento radioterápico (RxT) adjuvante da bexiga com 50 Gy para os tumores T1G3, pois a RxT possivelmente seria mais eficaz que a instilação – sem confirmação na literatura. Para pacientes que recusam a cistectomia ou que não podem ser submetidos a tal operação, segundo os radiooncologistas a RxT seria a forma de tratamento definitiva, e de escolha, para estes tumores. O carcinoma in situ (Tis) representa um caso especial: o risco de recidiva e de progressão é alto e atinge até 80% após a RTU sem tratamento adjuvante. Nesta situação a terapia com BCG após a RTU deve ser considerada parte obrigatória do tratamento inicial. Em cerca de 70% dos pacientes se consegue uma remissão completa em cinco anos. Se esta terapia fracassar, a cistectomia radical está indicada.

Carcinoma infiltrativo da muscular (T2-T4, NXM0) O prognóstico dos carcinomas invasores da camada muscular da bexiga está relacionado com a profundidade de inf iltração (classif icação T) e com a forma de tratamento. O tratamento padrão é a cistectomia radical; formas especiais incluem a RTU, a rádio e a quimioterapia.

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• Sem remissão parcial ou completa = Interromper QT

Cistectomia radical Linfadenectomia pélvica - Esta faz parte da cistectomia radical. O objetivo primário é diagnóstico, pois seu valor terapêutico é controverso. A região-alvo são os linfáticos da fossa obturadora e dos vasos ilíacos externos até a origem da artéria ilíaca interna. Facultativamente o procedimento pode ser estendido até o nível da bifurcação aórtica. Cirurgia para o homem - A bexiga, a próstata e as vesículas seminais serão retiradas. A tentativa de preservação da potência com manutenção dos feixes neurovasculares é facultativa, pois isto pode – de acordo com a localização do tumor – comprometer a radicalidade da operação. A uretrectomia simultânea é obrigatória se houver margem uretral positiva (estudo de congelação) ou positividade da uretra prostática (biópsia por ocasião da RTU). Cirurgia para a mulher - Será retirada a bexiga e via de regra o útero, ambos os anexos (dependendo da idade da paciente pode ser preservado um dos ovários), o teto vaginal e a uretra. Não havendo comprometimento do trígono vesical e da margem uretral, a uretra pode ser preservada para permitir a derivação através de neobexiga ortotópica. Resultados - A melhora das técnicas cirúrgicas e cuidados peroperatórios diminuíram a mortalidade deste procedimento para cerca de 1,5%. A taxa de sobrevida específica relacionada ao tumor para pacientes com doença invasora da camada muscular depende da profundidade de infiltração e

corresponde a 70% - 80% para os tumores pT2 pN0, enquanto para os tumores que se estendem além da muscular (pT3 pN 0) a taxa decresce para 20% - 36%.

Derivação urinária após cistectomia Motivo de outro capítulo deste livro, o tema será aqui abordado de forma resumida. Derivações incontinentes - A forma mais simples é a ureterocutaneostomia. Desvantagem é a incidência elevada de estenoses – devido a isquemia – em nível da pele. A indicação estaria dada para pacientes com alto risco operatório, para os quais uma cirurgia intestinal não pode mais ser considerada. Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de estenose é diminuto. Como segmentos intestinais podemos considerar o íleo, o cólon sigmóide ou o transverso. Decisivas são as condições do intestino após uma eventual radioterapia. Neste caso – conseqüências ao intestino delgado – dá-se preferência ao cólon transverso. Derivações continentes - No caso de neobexigas ortotópicas, pode-se utilizar íleo (preferência pessoal) ou cólon para compor a nova bexiga que será anastomosada à uretra. A micção se dá por meio de manobra de aumento da pressão abdominal, e a continência é mantida através do esfíncter externo. Nos casos de reservatório supravesical continente (Pouch), pode-se utilizar íleo ou cólon para compor o reservatório que possui um estoma continente adaptado à parede abdominal (p. ex. umbigo). O esvaziamento se dá por meio de cateterismo intermitente. Outra possibilidade é a ureterossigmoidostomia com modificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo esfíncter anal externo. A grande variedade de técnicas permite que se considerem as necessidades individuais de cada paciente.

Formas especiais do tratamento cirúrgico Ressecção transuretral (RTU) - Pacientes selecionados (tumor solitário, < pT3a, ressecção R0) podem ser curados pela RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos estão ao redor de 80%. As dificuldades de seleção adequada dos pacientes são muito grandes. Ressecção parcial da bexiga (cistectomia parcial) Aqui o tumor – e uma circunferência de tecido normal adjacente – é ressecado através de uma cirurgia transabdominal aberta. A linfadenectomia pélvica é obrigatória para excluir a presença de metástases em linfonodos. A única indicação para a cistectomia parcial é a presença de um único tumor invasor da muscular localizado no teto vesical e não acompanhado de carcinoma in situ. Não há dados de literatura que indiquem vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em relação à cistectomia radical.

Indicações especiais para a radioterapia (RxT) A RxT definitiva estará indicada quando houver contraindicação para a cistectomia radical e também quando o paciente recusa o tratamento cirúrgico. Segundo os radiooncologistas esta também deve ser indicada para tumores T 4. A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular demonstra piores índices de sobrevida em cinco anos do que a cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos à RxT – em séries históricas – apresentavam piores fatores prognósticos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a 60% para tumores T2 e 10% a 50% para T3. Pacientes com melhor prognóstico são aqueles que tenham tido uma completa margem negativa (RTU R0) previamente à RxT. Nesta situação, as taxas em cinco anos atingem 60% para T2 e cerca de 45% para T 3. Cerca de 70% dos pacientes podem manter, após uma RxT definitiva com tecnologia moderna, suas bexigas com função normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve ser exigida antes da RxT. Após o término da RxT são necessários controles regulares. Tumores recidivados e invasivos devem ser – através da cistectomia radical de salvamento – extirpados. Indicação para a RxT por ocasião de protocolos multidisciplinares ocorre: 1 - Prof ilaticamente após RTU R0 para tumores T1G3 e T 2-3, caso o paciente deseje a preservação da sua bexiga, como alternativa à cistectomia; 2 - Devido à inoperabilidade (mau estado geral, alto risco cirúrgico); 3 - Genericamente para T4. Uma associação com quimioterapia (sobretudo contendo cisplatina) demonstrou, em várias séries, melhores resultados referentes às taxas de remissão e controle local do tumor. Uma indicação seria a presença de restos macroscópicos de tumor quando do início da radioterapia. Vantagem referente à sobrevida não está comprovada. A RxT pré ou pós-operatória em combinação com a cistectomia radical pode melhorar o controle local do tumor, porém influência significativa sobre a taxa de sobrevida não existe. Atualmente não há indicação para tal esquema exceto por ocasião de estudos clínicos. Exceções existem quando da presença de tumor residual após cistectomia.

Indicações especiais para a quimioterapia (QT) sistêmica Pacientes com metástases a distância Cisplatina e metotrexate alcançam – como substâncias isoladas mais eficientes – taxas globais de remissão de cerca de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remissão completa cada uma com cerca de 5% e tempos médios de intervalo de remissão de três a seis meses. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS MVAC, CMV, CM E SUAS DOSES

Protocolo

Ciclo (dias)

Cisplatina mg/m2

Metotrexato mg/m2

Vimblastina mg/m2

Adriamicina/ epirrubicina mg/m2

MVAC

70/d 2

30/d 1, 15, 22

3/d 1, 15, 22

30/d 2

CMV

100/d 2

30/d 1, 8

4/d 1, 8

70/d 1

30/d 1, 8

(d = dia de aplicação)

Mais freqüentemente indica-se uma QT múltipla com metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC). Na Alemanha, a adriamicina geralmente é substituída por epirrubicina. O esquema MVAC está associado a uma taxa de remissão maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O tempo médio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferença esta também significativa. Não existem dados prospectivos que comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplatina, metotrexato). As doses estão apresentadas na tabela 4. O esquema MVAC apresenta índices de remissão completa e parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e CM de 20% e 13%. As remissões obtidas são acompanhadas de alta toxicidade. A depressão medular freqüentemente limita o tratamento com dose de manutenção no tempo planejado. Com a administração simultânea do fator estimulador de colônias granulocíticas (G-SCF) é possível reduzir a incidência, a duração e a intensidade da leucopenia grau 3 (classificação da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doença metastática podem apresentar uma remissão completa, que para 13% é mantida por mais tempo. Isto significa uma vantagem máxima – clinicamente insuficiente – de 10%15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em outras palavras, a QT com esta indicação não está, de modo geral, indicada.

QT adjuvante A QT adjuvante após a cistectomia radical deve consolidar o resultado da terapia local previamente realizada. Não há efeito benéfico de uma mono-QT adjuvante com cisplatina sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para a QT sistêmica em relação à sobrevida para subgrupos específicos de doentes (doença vesical além dos limites da bexiga e/ou tumor metastático em linfonodos). O número pequeno de casos estimulou a realização de um estudo prospectivo randomizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta “QT adjuvante após cistectomia radical?”, o qual está em desenvolvimento.

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Uma QT sistêmica adjuvante após RTU não está indicada devido aos resultados insatisfatórios que apresenta.

QT neo-adjuvante A poli-QT primária induz a remissões completas em 11%51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um erro de interpretação entre o estadiamento clínico e o anatomopatológico com relação à remissão completa (51% contra 33%). Por ocasião de um estudo randomizado, a mono-QT neo-adjuvante com cisplatina não demonstrou nenhum efeito positivo em relação à sobrevida em dois anos. Analisando-se os resultados disponíveis até a presente data, não há indicação para a poli-QT neo-adjuvante.

Indicações especiais para a radioquimioterapia (RxT-QT) A RxT e QT simultâneas incluem esquemas com monoQT e poli-QT. Não há vantagem em relação à sobrevida para a RxT-QT (cisplatina) se comparada à RxT exclusiva, porém as recidivas em pequena bacia são um pouco menos freqüentes com o esquema combinado. Não há estudos controlados que comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicações correspondem àquelas da RxT.

Situações especiais Carcinoma urotelial da uretra prostática Comprometimento da uretra prostática em pacientes com carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqüentemente está associado à presença de Tis. Como há uma diferença prognóstica entre o comprometimento da mucosa, dos ductos e do estroma prostático, de qualquer modo indica-se inicialmente a realização de uma RTU. Prof ilaxia da recidiva com instilação intravesical está indicada somente nos casos de comprometimento da mucosa ou com carcinoma ductal in situ. Através da RTU do colo vesical passa a existir uma comunicação entre a bexiga e a mucosa da uretra prostática; assim, o agente instilado também pode atuar nesta área. Se houver um carcinoma vesical infiltrante, está indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical.

A invasão estromal da próstata por carcinoma urotelial está associada a um alto risco de progressão da doença. Por isso está aqui indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical.

Formas histológicas • Adenocarcinoma - Dois por cento dos tumores vesicais primários, etiologia indefinida (inflamação crônica e irritações). • Carcinoma do úraco - Originado de partes do úraco, geralmente de localização extravesical. Corresponde, em 95% dos casos, a adenocarcinomas, raramente a carcinomas uroteliais, carcinoma de células escamosas ou sarcomas. O prognóstico é pior do que aquele apresentado pelo adenocarcinoma primário da bexiga. A indicação é de cistectomia radical com excisão do úraco em bloco. • Carcinoma de células epiteliais - Em países ocidentais, 1% - 5%; no Egito, 75% dos carcinomas vesicais. Associado não somente à esquistossomíase, mas também à extrofia de bexiga e a portadores crônicos de cateter vesical. A indicação é de cistectomia radical.

Tratamento paliativo A hematúria macroscópica, quando incontrolável através de procedimentos endoscópicos sob anestesia, pode ser

tratada com instilação vesical de formalina a 2% até 5%. Um refluxo vesicoureteral deve ser previamente excluído, pois há o risco de insuficiência renal aguda. O procedimento deve ser realizado sob anestesia e pode, se necessário, ser repetido. Se métodos locais falharem, uma embolização transfemoral de uma ou de ambas as artérias ilíacas internas pode ser tentada. Quando da presença de dores localizadas, a RxT paliativa freqüentemente apresenta bons resultados. A terapia deve ser tentada sobretudo em pacientes que ainda não se submeteram à RxT, pois o carcinoma urotelial apresenta sensibilidade à irradiação. Indicações para uma derivação supravesical paliativa são a obstrução do trato alto, hemorragias e sintomas locais, que geralmente podem ser melhorados quando da retirada da bexiga. A seguinte consideração deve ser objeto de análise: será que as formas simples de derivação urinária (nefrostomia, ureterocutaneostomia) proporcionam uma qualidade de vida aceitável? Se houver uma expectativa de sobrevida maior que seis meses deve-se preferir uma derivação urinária permanente com o uso de segmentos intestinais. A não-retirada da bexiga está associada a uma morbidade não-desprezível (hemorragia persistente, piocistite, sintomas locais (por exemplo dor). Indicações para a cistectomia paliativa são hemorragias incontroláveis e sintomas locais, que não podem ser dirimidos por uma derivação urinária supravesical simples. Os objetivos são a melhora da qualidade de vida, o controle local do tumor e a diminuição de complicações decorrentes do mesmo.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4.

MILLER K, WEISSBACH L. Leitlinien zur diagnostik und therapie des harnblasenkarzinoms. Urologe [A] 1998; 37: 440-57. RÜBBEN H. Uro-onkologie. Springer-Verlag, Berlin, 1997. SROUGI M, SIMON SD.Câncer urológico. São Paulo, 1990. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 32

Derivações Urinárias Flávio Trigo Rocha* Cristiano Mendes Gomes

Introdução e histórico A primeira derivação dos ureteres para o intestino grosso foi realizada em 1851, na Inglaterra. Desde então tornou-se evidente que o trato digestivo poderia ser uma alternativa para a drenagem urinária em pacientes cujo trato urinário fosse inviável. A ureterossigmoidostomia atual foi desenvolvida a partir de 1951, quando Leadbetter e, posteriormente, Goodwin descreveram a implantação ureteral no sigmóide com a confecção de túnel submucoso. Embora os primeiros relatos de condutos ileais datem de 1911, somente em 1950 Bricker sistematizou e divulgou esta cirurgia, que passou a ser empregada em grande escala para derivação urinária tanto em crianças com malformações como em adultos após cirurgias para remoção de tumores. A primeira neobexiga ortotópica em humanos foi realizada em 1912, sendo confeccionada em dois tempos e utilizando o reto para substituição vesical. Nas décadas de 50 e 60, diferentes tipos de segmentos intestinais, tais como o sigmóide, íleo, segmentos ileocecais e, mais recentemente, segmentos de estômago foram utilizados para a confecção de neobexigas. Embora descritas desde 1946, as chamadas derivações continentes somente passaram a ser usadas de forma sistemática a partir da década de 70.

Derivações e desderivações: planejamento terapêutico Para o planejamento da reconstrução mais adequada é necessário um estudo completo do trato urinário superior, da função renal, da capacidade e complacência vesicais, da permeabilidade uretral e do mecanismo esfincteriano, bem como da capacidade do paciente em se adaptar ao cateterismo vesical intermitente. As cirurgias de ampliação vesical, neobexiga ortotópica ou reservatório continente devem ser evitadas em pacientes portadores de função renal limítrofe a não ser em casos em que a derivação se constitua em preparação para futuro trans*Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380 - cj. 43 01308-000 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 258-0060 - Fax: (0--11) 257-6779 E-mail: flaviotrigo@uol.com.br

plante. O limite de função renal aceito pela maioria dos autores é estabelecido pelo “clearance” de creatinina corrigido para a superfície corporal. Pacientes com “clearance” inferior a 40 ml/min/1,72 m2 apresentam elevado risco de desenvolver complicações metabólicas signif icativas após a cirurgia em decorrência da absorção de urina pelo intestino. A avaliação do trato urinário superior é fundamental e pode ser realizada através de ultra-sonografia, verificando-se ou não a presença de hidronefrose, espessura do parênquima renal, presença ou não de dilatação ureteral, e, nos casos em que existe bexiga, a espessura da parede vesical, a capacidade vesical e o resíduo pós-miccional. A urografia excretora permite uma avaliação morfológica e funcional do trato urinário, sendo que sua maior utilidade é na avaliação da morfologia ureteral, permitindo avaliar a extensão dos ureteres bem como seu grau de dilatação. A uretrocistografia fornece informações importantes quanto à capacidade vesical, presença de trabeculações ou divertículos que sugerem obstrução baixa, presença de refluxo vesicoureteral, resíduo pós-miccional e características uretrais . O estudo urodinâmico é fundamental nos pacientes, uma vez que permite avaliar a capacidade funcional e a complacência vesical, o sinergismo vesicoesfincteriano, a presença de obstrução infravesical, bem como a função esfincteriana. Em pacientes portadores de derivação incontinente, o condutograma é útil para se determinarem as condições da alça, bem como a permeabilidade da(s) junção(ões) ureterointestinal(is) uma vez que a(s) mesma(s) geralmente não tem(têm) mecanismo anti-refluxo. Outros exames mais invasivos não são rotineiros e encontram indicação em apenas alguns casos selecionados. Uma vez avaliado o trato urinário como um todo, podese definir o planejamento terapêutico cujo objetivo é obter um trato urinário que permita drenagem ureteral e armazenamento da urina a baixas pressões, que evite a presença de refluxo da urina para os ureteres e que permita adequada drenagem da urina também a baixas pressões, seja de forma espontânea ou por cateterismo. Além disso, a cirurgia deve proporcionar intervalos de esvaziamento vesical compatíveis com as atividades rotineiras do paciente.

Considerações anatômicas Intestino delgado - O intestino delgado se estende desde o piloro até a válvula ileocecal, sendo o responsável pela maior parte do processo de digestão dos alimentos. O íleo, segmento GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mais utilizado na cirurgia reconstrutiva, representa cerca de três quintos do intestino delgado, tem coloração mais clara em relação ao jejuno e mesentério e uma quantidade maior de gordura. A irrigação arterial do intestino delgado deriva de seis ou sete ramos originários da artéria mesentérica superior, e para cada alça intestinal existem várias arcadas decorrentes da anastomose entre os ramos arteriais. Quando comparado ao intestino grosso, a parede muscular do delgado é menos espessa, o que dificulta a reimplantação dos ureteres neste segmento. Intestino grosso - O intestino grosso é composto pelo ceco, apêndice cecal, cólon (ascendente, transverso e descendente), reto e canal anal. O intestino grosso tem grande capacidade de distensão e apresenta grande mobilidade, especialmente em nível do transverso e sigmóide. Possui uma camada muscular espessa especialmente devido a uma camada externa longitudinal que apresenta três faixas de espessamento denominadas tênias. O suprimento sangüíneo do intestino grosso é feito pela artéria mesentérica superior que irriga o ceco, apêndice, cólon ascendente até a metade do cólon transverso e, a partir deste ponto, por ramos da artéria mesentérica inferior. A mobilidade do intestino grosso varia conforme o segmento: enquanto o ceco tende a ser mais fixo, o sigmóide apresenta grande mobilidade. O inconveniente comum a todos os segmentos intestinais utilizados é a formação de muco que dificulta o cateterismo e favorece a formação de cálculos na neobexiga. Outro inconveniente é o peristaltismo intestinal que pode gerar ondas de alta pressão, com possibilidade de lesão do trato urinário superior e incontinência urinária. A destubulização dos segmentos utilizados serve para reduzir significativamente este peristaltismo.

Planejamento terapêutico Derivação incontinente A principal cirurgia neste grupo é a cirurgia de Bricker, que consiste na implantação término-lateral dos ureteres em um segmento de íleo de cerca de 20 cm. Uma das extremidades da alça é fechada e a outra, exteriorizada na pele. Outra alternativa são as ureterostomias cutâneas, que consistem na exteriorização dos ureteres na pele em pacientes com dilatação ureteral importante. Embora estas cirurgias propiciem boa drenagem urinária a baixas pressões, elas implicam drenagem contínua da urina requerendo o uso de coletores externos. As principais indicações da cirurgia de Bricker são representadas por pacientes portadores de insuficiência renal grave, bem como pacientes cuja pelve não permita a realização de outro procedimento mais complexo (radioterapia prévia, múltiplas cirurgias pélvicas etc.).

bacteriana do cólon. Além disto, a integridade da alça intestinal gera ondas peristálticas que podem comprometer o trato urinário superior. Neste sentido, técnicas mais recentes (Mainz Pouch II - figura 1) preconizam a destubulização da junção retossigmoidiana como forma de reduzir o peristaltismo. A ureterossigmoidostomia tem como principal vantagem a fácil execução, consistindo em boa alternativa nos casos em que a bexiga é removida ou inviável. Entretanto, deve ser evitada nos casos em que a pelve é inviável, bem como em pacientes com insuficiência renal. Além disto, como a continência depende da integridade do esfíncter anal, não deve ser indicada em portadores de bexiga neurogênica que geralmente apresentam hipotonia deste esfíncter. Quando houver dúvida quanto à competência do esfíncter, um teste simples consiste na passagem de sonda retal e infusão de 500 ml de solução fisiológica. A habilidade do paciente em reter o líquido por período superior a uma hora indica integridade do mesmo.

Cirurgia de ampliação vesical As cirurgias de ampliação vesical propriamente ditas consistem na utilização de um segmento intestinal destubulizado modelado sob a forma de uma bolsa e anastomosado à bexiga. Este tipo de cirurgia visa tornar a complacência e a capacidade vesicais adequadas tanto à preservação do trato urinário superior quanto à manutenção da continência urinária em pacientes que possuem reservatório vesical inadequado. É indicada em portadores de bexigas contraídas secundariamente a infecções ou obstrução crônica decorrente de dissinergia vesicoesfincteriana, como ocorre em portadores de mielomeningocele ou válvulas de uretra posterior ou ainda em casos de instabilidade vesical intratável por medicamentos ou tratamentos fisioterápicos. Para a indicação desta categoria de procedimentos é fundamental a integridade da uretra através da qual o paciente deverá esvaziar a bexiga. A necessidade de cateterismo intermitente varia conforme o grupo de pacientes: em neuropatas atinge 80%, em pacientes não-neuropatas cerca de 20%, e 6% a 10% nos casos de instabilidade vesical apenas. Caso o paciente apresente deficiência esfincteriana associada, deverão ser acrescentados a estes procedimentos cirurgias visando a continência, tais como cirurgias de Sling em mulheres ou colocação de esfíncteres artificiais em homens ou ainda a injeção periuretral de colágeno ou teflon em ambos os sexos. O reimplante ureteral geralmente é desnecessário em casos de refluxo, uma vez que este geralmente é secundário às elevadas pressões intravesicais, desaparecendo espontaneamente após a ampliação. As diversas técnicas de ampliação vesical com intestino tem como princípio a utilização de segmentos destubulizados não só visando evitar as ondas de hiperpressão decorrentes do peristaltismo intestinal mas também por propiciar a criação do reservatório de maior volume possível com um segmento intestinal (figura 2).

Ureterossigmoidostomia Consiste na implantação dos ureteres no cólon sigmóide. A urina fica armazenada no cólon sendo eliminada periodicamente junto com as fezes. A implantação dos ureteres com mecanismo anti-refluxo segundo técnicas bem estabelecidas (Goodwin ou Leadbetter) é fundamental dada a elevada flora

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Cirurgia de substituição vesical (neobexiga ortotópica) As cirurgias de substituição vesical consistem na criação de novo reservatório vesical de boa capacidade e complacência em pacientes cuja bexiga necessite ser removida devido a

Figura

TÉCNICA DO MAINZ POUCH II

Figura

A transição retossigmoidiana é aberta longitudinalmente e a parede posterior do retossigmóide é suturada láterolateralmente (1).

Relação entre o volume alcançado para um mesmo segmento intestinal antes e após a destubulização. Note que para o mesmo segmento a destubulização proporciona até o dobro do volume. Desta forma, quanto mais esférico for o reservatório, maior a sua capacidade.

Os ureteres são implantados na alça na borda superior (2).

Após a confecção de túnel submucoso, os meatos são espatulados e suturados à mucosa intestinal (3).

Quando não se encontram dilatados, os ureteres também podem ser reimplantados na alça por contra-abertura (4). Visando evitar a movimentação das junções ureterointestinais, o novo “pouch” deve ser fixado ao promontório.

patologia neoplásica, por exemplo em casos de patologias tumorais. Pode também ser utilizada em casos de desderivações em que a bexiga tenha sido removida ou se encontre de tal forma lesada por processos infecciosos e fibrose que necessite ser removida por ocasião da cirurgia. Outra indicação, mais rara, são os casos de remoção inadvertida da bexiga durante procedimento cirúrgico. Para a indicação desta modalidade de cirurgia é fundamental que o paciente apresente a uretra e mecanismo de continência íntegros e livres de neoplasia a fim de possibilitar a drenagem da urina a partir do reservatório com continência nos intervalos. Embora cerca de 80% dos pacientes não necessitem de cateterismo no pós-operatório devem ser advertidos quanto a esta possibilidade. Quanto mais esférica for a neobexiga, maior será o seu raio e, conseqüentemente, a sua capacidade. Nos pacientes portadores de ureteres curtos devido a derivação prévia, se faz necessária a utilização de um segmento ileal para anastomose dos ureteres e implantação do mesmo na neobexiga. Os ureteres devem sempre ser reimplantados com mecanismo anti-refluxo na neobexiga (figura 3). Tal procedimento é importante para a preservação do trato urinário superior seja por evitar a passagem de bactérias da neobexiga para os rins seja por manter a pelve renal livre das ondas de pressão decorrentes do peristaltismo que, embora em menor amplitude, também ocorre em segmentos destubulizados. O mecanismo anti-refluxo pode ser obtido através da confecção de túnel submucoso em nível do cólon ou pela técnica de “Le Duc”, quando se utiliza o intestino delgado. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

Técnica do Mainz Pouch para a confecção de neobexiga ortotópica. O cólon ascendente e o íleo terminal são abertos longitudinalmente e as paredes posteriores são anastomosadas látero-lateralmente. A seguir, os ureteres são implantados com mecanismo anti-refluxo na porção colônica do reservatório (A), cuja parte inferior é anastomosada à uretra (B).

Cirurgia para criação de reservatório continente Esta classe de cirurgias está indicada naquele grupo de pacientes que requerem não somente a criação de um reser vatório de capacidade e complacência adequados mas também de um conduto para drenagem vesical através de cateterismo intermitente que permita continência nos intervalos. Incluem-se nesta categoria pacientes que não apresentem bexiga devido a malformação congênita, por exemplo em certos casos de anomalias extróficas em que não foi possível a reconstrução em estágios, pacientes submetidos a derivação prévia em que exista uma inviabilidade tanto em nível de bexiga como da uretra, e pacientes cuja uretra necessite ser removida devido a comprometimento tumoral. Também para a indicação destas cirurgias é fundamental a capacidade da criança ou dos pais de realizarem cateterismo adequado. A construção do reservatório bem como o reimplante ureteral seguem basicamente os mesmos princípios já descritos para as cirurgias anteriormente citadas.

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Em adição, como estes pacientes não possuem uma uretra viável que possibilite drenagem de urina e continência, se faz necessária a criação de um estoma que permita a drenagem de urina através de cateterismo e continência nos intervalos. Existem numerosas técnicas para a criação de estomas continentes, sendo a mais utilizada o princípio de Mitrofanoff, que consiste na utilização do apêndice cecal como estoma (figura 4). Contudo, esta técnica não pode ser utilizada em todos os casos, pois alguns pacientes já tiveram seu apêndice removido no passado ou apresentam sua luz parcialmente ocluída ou uma extensão insuficiente, inviabilizando sua utilização. Nestes casos, é necessária a criação de um estoma continente a partir do intestino. Como a resistência ao fluxo de urina é diretamente proporcional à extensão e inversamente proporcional ao raio da circunferência da luz deste conduto, alguns autores propõem simplesmente a modelagem de um segmento de íleo ao redor de uma sonda, reimplantando-se a alça remodelada no reservatório e exteriorizando-se a outra extremidade para cateterização. Uma outra técnica, de fácil execução, consiste na espatulação de pequenos segmentos de íleo de modo a criar um segmento de luz estreita e de extensão adequada que possa servir de comunicação entre o reservatório e o exterior, propiciando continência e fácil cateterização (Monte). O estoma é criado através da delimitação de um ou dois segmentos ileais de cerca de 2 cm de extensão conforme a extensão necessária ao conduto. O mesentério também é incisado de modo a fornecer um pedículo longo e com mobilidade para o segmento que é aberto em sua borda contramesenterial e suturado transversalmente ao redor de sonda número oito ou dez, criando-se o novo conduto. Nos casos em que é requerida uma extensão maior podem-se utilizar dois segmentos de 2 centímetros, com os condutos pediculados anastomosados término-terminalmente, dobrando-se a extensão.

Conversão de derivação externa para derivação interna ou reconstrução de derivação interna Muitos pacientes portadores de derivações externas procuram consultórios urológicos devido à inadaptação a este tipo de derivação dado o comprometimento da qualidade de vida que elas acarretam. Nestes, como naqueles portadores de condutos colônicos cujos ureteres já se encontram implantados com mecanismo anti-refluxo, ou pacientes já submetidos a derivação dos ureteres para o sigmóide, que apresentam complicações desta cirurgia, como estenose ou refluxo necessitando revisão, a reconstrução do trato urinário através de ureterossigmoidostomia constitui alternativa simples e segura, propiciando melhora importante da qualidade de vida. Além desta opção pode-se converter a derivação urinária externa em ampliação vesical ou derivação continente, de acordo com as condições do trato urinário inferior. Vale ressaltar que muitas destas cirurgias foram realizadas numa época em que tais alternativas não estavam disponíveis. O estudo cuidadoso destes pacientes permite um planejamento terapêutico conforme discutido anteriormente.

Figura

luz do reservatório. Uma vez que esta difusão se dá por gradiente osmótico, ela é tanto mais intensa quanto maior o tempo que a urina permanecer no reservatório e inversamente proporcional ao número de vezes que o reservatório é esvaziado. A reabsorção de substâncias da neobexiga para a circulação sistêmica pode levar a descompensação em pacientes diabéticos ou a intoxicação em pacientes fazendo quimioterapia. Nestas situações, a drenagem contínua através de sonda vesical pode ser útil no tratamento das complicações. Existem ainda distúrbios nutricionais, como má absorção de sais biliares e deficiência de vitamina B12 com conseqüente diarréia e anemia megaloblástica, respectivamente, que se associam sobretudo ao uso do íleo terminal e da válvula ileocecal.

Litíase

Princípio de Mitrofanoff para a criação de estoma continente. O apêndice é desinserido do cólon ascendente preservando-se o seu meso (A). A parte apical do apêndice é aberta e reimplantada na mucosa da bexiga ou alça intestinal (B). A muscular é fechada sobre o apêndice (C). Aspecto final da reimplantação do apêndice (D). A base do mesmo será exteriorizada, para cateterismo, na parede anterior do abdome e, se possível, na cicatriz umbilical. (Reproduzido com autorização de Gillenwater et al. Adult and pediatric urology, 3rd ed., St. Louis, Mosby).

Cerca de 20% dos pacientes submetidos a derivação urinária para o trato gastrointestinal apresentarão litíase renal e até 30%, litíase no reservatório. Isto pode decorrer de falhas técnicas durante a cirurgia, como a utilização de fios ou “staplers” não-absorvíveis, de infecção por bactérias desdobradoras de uréia e de acidose em nível renal resultante de uma concentração maior de amônia, bem como de uma hiperexcreção de cálcio. Em nível de reservatório, o muco intestinal poderia funcionar como uma matriz que se calcif icaria, propiciando a formação de cálculos.

Infecção

Complicações da cirurgia reconstrutiva e das desderivações Distúrbios metabólicos São freqüentes após a interposição de segmentos gastrintestinais no trato urinário dadas as diferenças estruturais e, principalmente, a diferente capacidade absortiva observada entre a mucosa gastrintestinal e a mucosa vesical. Esses distúrbios dependem do tipo de segmento utilizado, do tempo de contato entre mucosa e urina decorrente do intervalo entre micções ou cateterizações, da osmolaridade e pH urinários e da função renal. Com o passar do tempo, devido às mudanças que ocorrem na mucosa intestinal pelo contato com a urina com diminuição das vilosidades e atrofia mucosa, as alterações metabólicas tendem a diminuir. Quando se utiliza o íleo, a acidose hiperclorêmica está presente em mais de 70% dos casos. Este distúrbio também ocorre em cerca de 80% dos portadores de ureterossigmoidostomia e em cerca de 10% dos pacientes em que se utilizam condutos ileais ou segmentos de cólon. Por esta razão muitos destes pacientes necessitarão de suplementação com bicarbonato de sódio de forma rotineira no pós-operatório. Outro distúrbio importante refere-se à permeabilidade de líquidos pela mucosa intestinal. Em geral ocorre passagem de água diretamente da circulação em direção à

Embora a superfície intestinal apresente numerosos mecanismos de defesa, tais como a secreção de IgA, linfócitos B em nível de lâmina própria e o muco secretado que representa um importante fator de resistência, uma vez que provoca a adesão de numerosas bactérias, evitando que elas se liguem aos receptores do enterócito, é comum a presença de bactérias na urina de pacientes portadores de segmentos digestivos em contato com o trato urinário. Diante da presença de bacteriúria pode-se optar por uma conduta expectante, evitando-se desta forma o uso indiscriminado de antibióticos e conseqüente seleção de flora bacteriana resistente.

Crescimento e desenvolvimento Existem dificuldades para estudos demonstrarem déf icit de crescimento em crianças portadoras de derivação urinária dado os múltiplos fatores – como presença de infecções, condições sócio-econômicas etc. –, relacionados ao crescimento. Alguns autores notaram atraso de desenvolvimento em até 20% das crianças portadoras de derivação urinária. A acidose metabólica crônica, se não adequadamente tratada, também pode levar a desmineralização óssea. Por esta razão, as crianças devem ser seguidas durante todo o seu crescimento com dosagens seriadas de pH, fosfato, cálcio e bicarbonato. Elevações de fosfatase alcalina com valores normais de fosfato e cálcio sérico indicam potencial desmineralização óssea. Diminuição dos níveis de bicarbonato sérico também indica acidose. A correção GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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da acidose através da administração de bicarbonato de sódio ou de citrato de potássio torna o desenvolvimento ósseo semelhante aos padrões de normalidade.

Diarréia A diarréia persistente ocorre em cerca de 3% dos pacientes que tiveram parte de seu intestino utilizado para cirurgia reconstrutiva do trato urinário. A utilização de segmento ileocecal parece aumentar a incidência. Seu tratamento pode ser realizado através de quelantes de sais biliares, como a colestiramina, aumento da ingesta de fibras e drogas redutoras da motilidade intestinal, tais como a loperamida. Em pacientes portadores de bexiga neurogênica, o esvaziamento periódico do intestino através de clisteres pode ser útil na prevenção da diarréia por excesso de volume fecal. A reconstrução da válvula ileocecal através de reimplante submucoso do íleo no cólon ascendente parece ser útil na prevenção de diarréia após o uso da junção ileocecal.

Derivações urinárias e malignidade Fatores como a presença de epitélio em proliferação, associados a maior exposição a agentes carcinogênicos, tais como N-nitrosaminas, presença de bacteriúria, suturas, cateterização ou cálculos, favorecem a carcinogênese em pacientes portadores de anastomoses entre as vias urinárias e segmentos digestivos. Embora se trate de complicação rara, constitui fato extremamente grave, sobretudo quando se realiza a cirurgia durante a infância e há um longo período de exposição a tais fatores carcinogênicos. Em geral estes tumores são adenocarcinomas, e sua origem se encontra próxima à anastomose ureterointestinal. A latência entre a derivação e o surgimento da neoplasia também é grande, raramente inferior a 20 anos. Por isto, recomenda-se a estes pacientes, a partir de dez anos de derivação, a realização anual de exame endoscópico com biópsia de áreas suspeitas e biópsias próximas ao local do reimplante ureteral. Na discussão com familiares, quando se sugere uma cirurgia de ampliação/substituição vesical, este risco, embora pequeno, deve ser mencionado.

Perspectivas futuras Embora o uso de segmentos intestinais para ampliação ou substituição vesical tenha representado um enorme

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avanço na preservação do trato urinário superior e na melhoria da qualidade de vida de crianças portadoras de disfunção vesical, válvulas de uretra posterior e neoplasias prostáticas e vesicais, parece-nos claro que os segmentos gastrintestinais ainda estão distantes dos tecidos ideais para substituição do urotélio. Diferentes formas de bexigas artificiais que tentam reproduzir as funções da bexiga normal a partir de componentes sintéticos têm sido empregadas em modelos experimentais e podem representar no futuro uma alternativa ao uso de segmentos intestinais. Outro campo de pesquisa baseia-se na utilização de culturas de células obtidas a partir de biópsias do trato urinário. Em modelos experimentais, tem sido possível, através da semeadura destas células em uma matriz de substância absorvível e implantação em hospedeiros, reproduzir estruturas bastante semelhantes aos tecidos uretral, vesical e ureteral normais. Embora ainda não exista experiência clínica, este pode ser um campo promissor no sentido de se utilizar tecido urotelial para ampliação e substituição vesical com estruturas morfológicas e funcionais muito mais semelhantes àquelas do trato urinário normal.

Conclusões As cirurgias de derivação urinária propiciaram através da preservação do trato urinário superior uma considerável melhora da sobrevida de pacientes portadores de patologias do trato urinário inferior. Inicialmente, estas cirurgias se resumiam a ureterossigmoidostomias usadas principalmente após cistectomias e cirurgias de Bricker, consideradas durante muitos anos o “gold standard” para tratamento de portadores de bexiga neurogênica. A partir das últimas décadas, com o surgimento das cirurgias de ampliação e substituição vesical, assim como das cirurgias de reservatório continente, além da preservação da função renal, foi possível proporcionar melhora significativa da qualidade de vida destes pacientes através da obtenção de continência. Sempre que possível, deve-se optar por este último grupo de cirurgias em função de serem mais f isiológicas e com índice de complicações igual ou inferior ao primeiro grupo. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa permite o correto planejamento e sucesso terapêutico. O quadro a seguir sumariza as condições mais comuns, bem como as alternativas terapêuticas.

ALGORITMO DE ESCOLHA DA DERIVAÇÃO BEXIGA

URETRA

ESFÍNCTER

PELVE

FUNÇÃO RENAL

OPÇÃO TERAPÊUTICA

contraída

normal ou não

viável

reduzida

der. externa incontinente

contraída

normal ou não

inviável

normal ou não

der. externa incontinente

contraída

normal

viável

normal

ampliação vesical

contraída

normal

incompetente

viável

normal

ampliação vesical + “sling” (mulheres) + esfíncter artificial (homens) + injeção de teflon ou colágeno (ambos)

removida

normal

viável

normal

substituição vesical ou ureterossigmoidostomia

contraída ou removida

anormal

normal ou não

viável

normal

derivação continente ou ureterossigmoidostomia

Algoritmo mostrando as principais situações de indicação de derivação urinária, bem como as soluções mais pertinentes a cada uma delas. No caso do parâmetro uretral, quando mencionamos não-normal significa uretra não-passível de

recuperação. Função renal reduzida refere-se a um “clearance” inferior a 40 ml/min. Esfíncter incompetente ou anormal refere-se a pacientes com incompetência esfincteriana severa (VLPP < 40 cmH2O).

Bibliografia recomendada

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Capítulo 33

Câncer do Testículo Miguel Srougi

Tumores de testículo no adulto Os tumores malignos do testículo ocorrem de forma infreqüente, mas adquirem grande relevância clínica por acometerem indivíduos jovens. Ademais, constituem doença consistentemente curável, já que atualmente cerca de 90% dos pacientes sobrevivem à doença. Cerca de 95% desses casos correspondem aos tumores germinativos, que constituem as lesões de maior interesse clínico.

Figura

FREQÜÊNCIA DOS DIVERSOS TIPOS DE NEOPLASIAS TESTICULARES

Classificação e epidemiologia Os tumores germinativos do testículo (TGT) são divididos em dois grupos, de acordo com o comportamento biológico da lesão: seminomas e não-seminomas (figura 1). Os seminomas, responsáveis por cerca de 45% dos casos, acometem indivíduos entre 25 e 40 anos, e os tumores não-seminomatosos, que incluem o carcinoma embrionário, os teratocarcinomas, os teratomas e os coriocarcinomas, correspondem a cerca de 55% dos casos e incidem em indivíduos entre 18 e 30 anos. Por motivos desconhecidos, os TGT são mais raros em negros, estimando-se que a proporção de casos brancos/negros seja de 5:1. Tumores germinativos do testículo surgem em 1:50.000 homens e esta incidência aumenta para cerca de 1:1.000 a 1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.

Etiologia Os mecanismos implicados no desenvolvimento dos TGT são desconhecidos, sabendo-se que a doença é muito mais comum em indivíduos com criptorquidia ou atrofia testicular e, talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingestão de estrógeno no período gestacional. Alguns estudos têm sugerido que pacientes com AIDS apresentam maior incidência de tumores germinativos, mas essa relação não foi bem estabelecida até o presente.

Endereço para correspondência: Rua Peixoto Gomide, 515 - 7o andar 01409-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 286-0477 - Fax: (0--11) 287-2821

(Cadwell, J. Urol 119: 754, 1978)

A ocorrência de TGT em membros de uma mesma família estimulou a pesquisa de alterações genéticas implicadas no desenvolvimento destes tumores. Dessa forma, verificou-se que todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromossomo do braço curto do cromossomo 12-i (12p), com excesso de material genético localizado neste segmento, o que sugere a presença de proto-oncogene local. A esse defeito associamse, freqüentemente, perdas de segmentos cromossômicos no braço longo do cromossomo 12-12q, indicando a existência de gens supressores nesta região.

História natural Na apresentação inicial, cerca de 85% dos TGT evidenciam doença localizada e 15% demonstram metástases a distância. Este último fenômeno é três vezes mais comum nos tumores não-seminomatosos, que tendem a ser mais agressivos que os seminomas (tabela 1). O desenvolvimento de metástases nesses pacientes obedece a um padrão constante de comportamento e inicia-se por envolvimento linfático do cordão espermático, com aparecimento de depósitos tumorais nos linfonodos periaórticos localizados ao nível dos vasos renais. Deste ponto, a neoplasia progride cranialmente em direção ao mediastino e pulmão ou caudalGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

195

Tabela

Figura

INFLUÊNCIA DA HISTOLOGIA DO TUMOR PRIMÁRIO NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM TUMOR GERMINATIVO DO TESTÍCULO Histologia

Freqüência

Sobrevida de 10 anos

Seminoma

45-50%

92%

Teratocarcinoma

20-25%

74%

Teratoma

8-10%

72%

Carcinoma embrionário

15-20%

64%

0-1%

44%

Coriocarcinoma

mente, em direção aos vasos ilíacos. A disseminação hematogênica se faz principalmente para o pulmão e ocorre preferencialmente nos casos de coriocarcinoma. Raramente são acometidos outros órgãos e, quando isto acontece, surgem lesões no fígado e no cérebro. As metástases, tanto linfáticas como hematogênicas, manifestam-se quase sempre antes de dois anos do diagnóstico inicial nos tumores nãoseminomatosos e antes de cinco anos nos seminomas. Dessa forma, os pacientes podem ser considerados curados quando ultrapassam esses períodos sem recorrência da doença. A análise do subtipo histológico nos casos de tumor germinativo do testículo tem várias implicações prognósticas e terapêuticas. Com certa freqüência os tumores não-seminomatosos surgem associados a seminomas. Nesses casos, o tratamento deve ser orientado de acordo com as regras adotadas em tumores não-seminomatosos, que constituem o componente mais agressivo e que determinam a evolução do paciente. Essa mesma orientação deve ser instituída nos casos de seminomas com alfafetoproteína elevada. Como os seminomas puros nunca produzem esse marcador, níveis aumentados de alfafetoproteína indicam a presença de elementos não-seminomatosos no tumor, não identificados pelo patologista. Os seminomas apresentam uma variante menos freqüente chamada seminoma espermatocítico (4% do total), que incide em homens mais idosos (média de 60 anos), e que tem um comportamento biológico extremamente favorável, já que não produz metástases. Esses pacientes são curados com a orquiectomia, não havendo necessidade de se administrar qualquer tratamento complementar. Os teratomas maduros, constituídos por elementos celulares diferenciados, podem-se acompanhar de metástases em 10% a 30% dos pacientes adultos, contrastando com a evolução totalmente benigna que se evidencia nas crianças. Devem, portanto, ser tratados, em adultos, como os demais tumores não-seminomatosos. Os coriocarcinomas puros caracterizam um subtipo bastante agressivo, de crescimento extremamente rápido e que produz metástases hematogênicas difusas. Estes pacientes em geral necessitam de terapêutica sistêmica mesmo

196

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

2 SISTEMAS DE ESTAGIAMENTO DAS NEOPLASIAS TESTICULARES

Quadro

1 ESTAGIAMENTO DOS TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO

Estágio (Boden) I

Definição

Ia Ib

Tumor intra-escrotal Lesão intratesticular Invasão do cordão

IIa IIb IIc

Metástases em nodos retroperitoneais Metástases microscópicas Metástases < 2 cm Metástases > 2 cm

IIIa IIIb

Metástases supradiafragmáticas/viscerais Metástases pulmonares Metástases mediastinais ou viscerais

III

quando a doença se apresenta inicialmente sob forma localizada. O prognóstico dos pacientes com TGT depende não apenas do tipo histológico da lesão, mas também da extensão inicial da doença, definida pelo estagiamento clínico (figura 2). Sob o ponto de vista prático tem-se utilizado a classificação de Boden, definida no quadro 1. A sobrevida de dez anos oscila entre 90% e 100% nos casos de TGT em estágio I, entre 85% a 90% nos pacientes com TGT em estágio II e entre 60% e 85% nos TGT em estágio III.

Tabela

FREQÜÊNCIA DE ELEVAÇÃO DE MARCADORES SÉRICOS EM PACIENTES COM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO Histologia

No Casos

Seminoma

130

Não-Seminomas

226

65%

57%

84%

Elevação Sérica β-HCG Ambos AFP

(Srougi, 1995)

Clínica e diagnóstico Os TGT manifestam-se sob forma de aumento recente e indolor de volume do testículo. Em 4% a 21% dos casos existe história de trauma local, prevalecendo atualmente o consenso de que o trauma não representa a causa do tumor mas apenas chama a atenção do paciente para um processo já em desenvolvimento. Em alguns casos o quadro se inicia com dor aguda testicular, em decorrência de infarto e hemorragia tumoral, levando ao diagnóstico incorreto de orquiepididimite aguda. Por isso, todo paciente jovem, com manifestações escrotais que não melhoram após dez dias de tratamento com antibióticos, deve ser reavaliado cuidadosamente e submetido a estudo de ultra-som para descartar-se neoplasia local. Sintomas iniciais devidos à presença de metástases abdominais ou torácicas são encontrados em 4% a 14% dos pacientes, incluindo-se aqui dor abdominal ou lombar intensas, desconforto respiratório ou massas cervicais. Ao exame físico, os pacientes com TGT evidenciam massa testicular dura e pesada, que rebaixa o hemiescroto acometido, e hidrocele, presente em 10% a 20% dos casos. Ginecomastia é encontrada em 2% a 10% dos pacientes e tende a desaparecer com a remissão da doença. O diagnóstico dos TGT é feito, inicialmente, com a caracterização da lesão testicular primária, realizada através de exames de ultra-som local. Esse método de imagem permite definir com bastante precisão a presença de tumores testiculaQuadro

res, que aparecem sob forma de lesões hipoecóicas homogêneas (seminomas) ou heterogêneas (não-seminomas). Os TGT têm a capacidade de sintetizar glicoproteínas atípicas que servem para caracterizar e definir a atividade de neoplasias locais. Cerca de 8% dos seminomas produzem pequenas quantidades de gonadotrofina coriônica fração β (βHCG) e aproximadamente 85% dos tumores não-seminomatosos secretam grandes quantidades de β-HCG e/ou de alfafetoproteína (AFP) (tabela 2). Em pacientes com o tumor primário não-tratado, elevação acentuada da β-HCG e da AFP indicam, com certeza, a presença de elementos não-seminomatosos na lesão. A persistência de altos níveis desses marcadores depois do tratamento inicial, definem, de forma quase certa, a presença de doença metastática, mesmo quando isto não puder ser caracterizado pelos métodos de imagem. Raramente os resultados falsos-positivos acompanham as medidas dos marcadores tumorais, incluindo-se aqui hepatite tóxica, tumores primários do fígado ou tumores digestivos (falsospositivos para AFP) e aumento dos níveis de LH hiposifário por hipogonadismo ou por consumo de marijuana (falsos-positivos para β-HCG). Os níveis séricos de deidrogenase lática (DHL) elevamse em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os com seminomas. Apesar de inespecíf ico, este marcador acaba tendo grande valor prático, já que ele permite monitorizar pacientes com seminoma e também definir a extensão e prognóstico da doença, uma vez que os níveis séricos são proporcionais à massa tumoral. A avaliação da extensão da doença (estagiamento clínico) é feita através de tomografia computadorizada do abdome e tórax e de radiografias de tórax. Com esses métodos podem ser identificados depósitos tumorais nos linfonodos retroperitoneais e em pulmão ou mediastino. Vale enfatizar que linfonodos com mais do que 2 cm em região dos vasos renais indicam a presença quase certa de metástases locais. Quando os linfonodos têm entre 1 e 2 cm, a chance de existirem focos de doença metastática é de 50% a 70%. A linfografia bipodálica, bastante empregada no passado, deixou de ser utilizada em função do elevado número de resultados falsos-negativos e do caráter invasivo do procedimento.

CRITÉRIOS QUE DEFINEM O RISCO CLÍNICO EM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO (UNIVERSIDADE DE INDIANA) Risco Clínico

Marcadores

Doença Abdominal

Doença Torácica

Baixo Risco

Elevados

Não-palpável e/ou somente abdominal

< 5 lesões/campo Lesões < 2 cm Metástase única > 2 cm

Alto Risco

Normais

Massas palpáveis e doença torácica

> 10 lesões/campo Lesões > 3 cm Metástases viscerais

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

197

Figura

ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM SEMINOMA DO TESTÍCULO

ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COMTUMORES NÃO-SEMINOMATOSOS DOTESTÍCULO

(Srougi, 1995)

Tratamento Tratamento do tumor primário A lesão testicular primária deve ser removida através de orquiectomia realizada por via inguinal, com ressecção alta do cordão espermático. Quando a intervenção é executada por incisão escrotal, existe risco de derramamento de células neoplásicas, com recidiva local da neoplasia em 10% a 20% dos pacientes. Nos casos de violação dos envoltórios escrotais impõe-se tratamento preventivo, que em seminomas é feito através de radioterapia aplicada sobre o hemiescroto e região inguinal homolateral, e em tumores não-seminomatosos compreende a ressecção cirúrgica do hemiescroto correspondente. Em pacientes com doença metastática já presente de início, o tratamento quimioterápico elimina os riscos de recidiva local e, por isso, as medidas acima descritas tornam-se desnecessárias.

Tratamento dos seminomas Metástases microscópicas em linfonodos retroperitoneais são encontradas em cerca de 10% dos pacientes com seminoma em estágio clínico I. Como os seminomas puros são bastante radiossensíveis, a radioterapia representa a principal forma de tratamento dos linfonodos retroperitoneais nos casos de doença local mínima, que incluem os estágios I e II A (figura 3). Nos pacientes com estágios II b, IIc e III a radioterapia nem sempre elimina as lesões metastáticas, o que torna a quimioterapia citotóxica o método terapêutico de eleição para esses casos. O tratamento quimioterápico de primeira linha mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o ectoposido e a bleomicina (PEB), e seu emprego em casos de seminoma acompanha-se de respostas completas e duradouras em 95% dos pacientes.

Tratamento dos tumores não-seminomatosos Os tumores não-seminomatosos são relativamente radiorresistentes, de modo que radioterapia não está indicada nestes casos. Os pacientes com doença em estágio I podem ser man-

198

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

(Srougi, 1995)

tidos sob vigilância clínica, sem tratamento adjuvante, indicando-se linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia citotóxica se surgirem evidências de metástases retroperitoneais ou a distância (figura 4). Alguns pacientes em estágio I apresentam riscos elevados de portarem doença retroperitoneal microscópica, incluindo-se aqui os tumores primários com invasão do cordão, as neoplasias primárias acompanhadas de invasão vascular, os casos de carcinoma embrionário puro e os pacientes com marcadores séricos iniciais acima de 500. Nesses casos deve-se realizar linfadenectomia retroperitoneal, que demonstra a presença de metástases microscópicas em 40% a 50% dos pacientes. Neoplasias em estágios IIb, IIc e III podem ser eficientemente controladas com quimioterapia citotóxica, que promove regressão completa das metástases em 60% a 95% dos casos. O esquema PEB (cisplatina, ectoposido e bleomicina) é recomendado como tratamento de primeira linha, podendo-se recorrer às associações de ectoposido, ifosfamida e cisplatina (VIP), de taxol, ifosfamida e cisplatina (TIP) ou de carboplatina, ectoposido e ciclofosfamida em altas doses (com transplante de medula) nos pacientes com doença de alto risco (quadro 2) ou com persistência/progressão da neoplasia após o emprego do esquema de primeira linha (figura 5). Massas residuais após a quimioterapia devem ser ressecadas cirurgicamente, já que cerca de 50% a 60% delas evidenciam elementos tumorais viáveis malignos ou benignos, cuja remoção contribui para curar um contingente significativo destes casos.

Tumores do testículo na infância As neoplasias testiculares representam cerca de 1% dos tumores pediátricos, surgindo um caso a cada 100.000 crianças. Nesse grupo, os tumores apresentam características biológicas que os diferenciam das neoplasias do adulto e, por isto, devem ser estudados à parte. Neste sentido, cinco aspectos específicos merecem ser enfatizados:

Figura

Tabela

SELEÇÃO DOS ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA EM TUMORES GERMINATIVOS METASTÁTICOS DO TESTÍCULO Doença Metastática

Tratamento Inicial

Recorrência Tardia VIP x 4 TIP x 4

Baixo Risco

Alto Risco

PEB x 3

PEB x 4

Resposta Completa

Resposta Incompleta

Resposta Completa

Resposta Incompleta

Seguimento

VIP x 4 TIP x 4

Seguimento

QT Altas Doses (Srougi, 1995)

CLASSIFICAÇÃO E FREQÜÊNCIA DOS TUMORES DE TESTÍCULO NA INFÂNCIA EM 327 PACIENTES COLETADOS PELO “PREPUBERTAL TESTICULARTUMOR REGISTRY” Tumores germinativos Saco vitelino (“Yolk sac”) Teratoma Seminoma Tumores do estroma gonadal Células de Leydig Células de Sertoli Células granulosas Células indeterminadas

253 (77%) 207 (63%) 46 (14%) 0(-) 27 (9%) 4 (1%) 4 (1%) 4 (1%) 15 (5%)

Gonadoblastoma

3 (1%)

Cisto epidermóide

6 (2%)

Outros (rabdomio, leucemia) 1- Enquanto nos adultos os tumores de origem nãogerminativa são raros, compreendendo entre 5% e 10% das neoplasias locais, na infância esses tumores são mais comuns, envolvendo entre 25% e 40% das crianças (f igura 1). 2 - Seminomas e coriocarcinomas não ocorrem na infância e, por isto, a freqüência relativa dos diversos tipos de tumores germinativos difere da observada nos adultos. Cerca de 70% das neoplasias da criança são representadas pelos tumores do saco vitelino, 16% pelos teratomas e 2% pelos teratocarcinomas (tabela 3). 3 - O tumor do saco vitelino é por vezes confundido com o carcinoma embrionário do adulto, mas tem melhor prognóstico, por se apresentar, freqüentemente, sob forma de doença localizada. 4 - Os teratomas da infância representam neoplasias benignas, tendo sido relatados raros casos que se acompanharam de metástases. 5 - Cerca de 10% dos tumores de testículo da infância são identif icados no período neonatal e neste grupo em particular aproximadamente 2/3 dos casos são representados pelos tumores do estroma gonadal.

Tumor do saco vitelino Estes tumores, também denominados “Yolk sac”, carcinoma embrionário juvenil, tumor do seio endodérmico, orquioblastoma ou tumor de Teilum, constituem neoplasias de

Desconhecido

37 (11%) 1(-) (Srougi, 1995)

células germinativas diferenciadas em linhagens extra-embrionárias.

História natural Existe alguma controvérsia quanto à agressividade biológica dos tumores do saco vitelino. Até recentemente, prevaleceu a idéia de que essas neoplasias tinham um comportamento mais benigno e não produziam metástases em crianças com menos de dois anos de idade. Neste sentido, Pierce et al. analisaram a evolução de 13 crianças portadoras desse tipo de tumor e observaram sobrevida prolongada em 9/9 (100%) dos casos com menos de dois anos de idade e em 0/4 (0%) dos pacientes com mais de dois anos. Esse fenômeno foi confirmado por estudo recente no qual foram avaliadas 207 crianças, constatando-se o aparecimento de metástases em 14% e 25%, respectivamente, dos pacientes com menos de dois anos e mais de dois anos de idade. Ao que parece, portanto, a idade da criança relaciona-se com o prognóstico da doença. A maioria dos pacientes com tumor do saco vitelino apresenta-se inicialmente com neoplasia localizada. Em 175 casos avaliados pelo “Prepubertal Testicular Tumor Registry”, 90% evidenciaram lesão restrita ao escroto (estágio I) e apenas 10% demonstraram metástases retroperitoneais (estágio II) ou pulmonares (estágio III). Nos pacientes com doença metastática, os sítios preferenciais de depósitos secundários são representados pelo pulmão (50%), retroperitônio (25%) e pulmão mais retroperitônio (25%). Essa distribuição sugere que a disseminação dos tumores do saco vitelino se faz tanto por via hematogênica GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

199

Tabela

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS EM CRIANÇAS COM TUMOR DO SACO VITELINO Manifestações Iniciais Freqüência o N (%) Massa indolor

156/174

(90%)

Escroto agudo

9/174

(5%)

História de trauma

5/174

(3%)

Hidrocele

2/174

(1%)

Dor abdominal

2/174

(1%)

como linfática. Esse padrão de disseminação permite definir os seguintes estágios de evolução da doença (classificação de Boden e Kaplan): Estágio I – Tumor limitado ao escroto. Estágio II A – Envolvimento microscópico dos linfonodos retroperitoneais, descoberto após linfadenectomia. Estágio II B – Envolvimento macroscópico dos linfonodos retroperitoneais, demonstrado pelos métodos de imagem. Estágio III – Metástases viscerais ou torácicas. Os índices de cura dos tumores do saco vitelino aproximam-se, atualmente, de 90%. É importante ressaltar que no grupo de pacientes estudados por Kaplan et al. metástases surgiram no máximo 14 meses após o diagnóstico inicial, de modo que os pacientes sem recorrência da neoplasia após dois anos podem ser considerados curados.

Quadro clínico A maioria dos casos de tumor do saco vitelino surge antes dos dois anos e a média de idade situa-se em torno de 17 meses. Os tumores do saco vitelino caracterizam-se por crescimento testicular progressivo indolor, sem outras manifestações gerais (tabela 4). Como neoplasias testiculares nessa faixa etária são raras, as manifestações escrotais são em geral confundidas com hidrocele ou hérnia, o que retarda o diagnóstico nesses casos. Algumas vezes, o quadro instala-se agudamente, sob forma de massa local e dor intensa, associados a torÇão do testículo, mais freqüentes em gônadas com tumor. Ao exame físico essas crianças apresentam-se bem nutridas e, ao contrário dos adultos, raramente são palpadas massas abdominais ou supraclaviculares.

Diagnóstico e estadiamento A dosagem de marcadores séricos tumorais é extremamente relevante em crianças com tumor vitelino, uma vez que

200

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

a alfafetoproteína (AFP) encontra-se aumentada em 80% dos casos. Elevações desses marcadores também ocorrem em casos de hepatomas, tumores gastrintestinais ou hemopatias, de modo que, na ausência destas afecções, medidas de AFP permitem monitorizar com precisão a evolução das crianças com neoplasma testicular. Convém enfatizar que a persistência de níveis elevados de AFP após a orquiectomia não indica necessariamente a existência de doença metatástica residual, já que em algumas crianças normais este marcador pode se apresentar aumentando até os dois anos de idade. Gonadotrofina coriônica-β (GCH-β) eleva-se em alguns pacientes adultos com tumores germinativos, mas não é detectada nas crianças com tumores do saco vitelino do testículo. Dada a distribuição preferencial das metástases em linfonodos retroperitoneais e pulmão, o estadiamento das crianças com tumor do saco vitelino deve ser feito com tomografia computadorizada do abdome e pélvis e com radiografia do tórax. Resultados falsos-negativos no estudo tomográfico são raros, ocorrendo em cerca de 2% das crianças. Por outro lado, resultados falsos-positivos ocorrem em 40% dos casos, o que torna necessário o emprego de outros métodos de imagem, ou até mesmo cirurgia exploradora nos pacientes com adenomegalia retroperitoneal suspeita mas não inequívoca.

Tratamento A lesão primária é sempre tratada através de abordagem inguinal, da mesma forma que em adultos. Quando existe violação escrotal, alguns autores preconizam a realização de hemiescrotectomia, uma vez que as chances de recidiva escrotal ou inguinal da lesão são elevadas e situam-se em torno de 30%. Os pacientes com tumor do saco vitelino em estágio I (doença clinicamente restrita ao escroto) são tratados através de orquiectomia radical e, teoricamente, isto deveria curar todos esses casos. Contudo, cerca de 12% dos mesmos apresentam metástases retroperitoneais microscópicas inaparentes e, por isso, tem-se preconizado o emprego de medidas adjuvantes após a orquiectomia, de modo a melhorar a sobrevida global desses pacientes. Sendo a linfadenectomia uma intervenção de maior porte, portanto acompanhada de morbidade, e também levando-se em conta que em mais de 80% dos casos a exploração dos linfonodos revela-se negativa para tumor, alguns autores têm questionado a indicação rotineira desta intervenção em pacientes com doença em estágio I. Como nas crianças com tumor do saco vitelino recorrências da doença podem ser precocemente detectadas através de medidas de AFP, parece razoável realizar apenas a orquiectomia nesses casos e segui-los clinicamente com dosagens repetidas desse marcador (quadro 3). Quimioterapia sistêmica estaria indicada se a AFP continuar elevada após a orquiectomia. Por outro lado, exploração cirúrgica retroperitoneal deve ser realizada se a AFP permanecer alterada após a orquiectomia e quimioterapia. Em pacientes com doença metastática (estágios II e III) o tratamento deve ser feito através de orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica. Com os esquemas quimioterápicos atualmente disponíveis, cerca de 60% dos pacientes evidenciam remissão completa da doença e nestes casos nenhum

Quadro

3 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DOS TUMORES DO SACO VITELINO Massa Testicular Suspeita

AFP Sérico

Ultra-som Testicular

Diferentes esquemas de quimioterapia citotóxica são empregados em tumores do saco vitelino e, embora não exista um consenso quanto à melhor associação, parece que as mais eficientes são aquelas que incluem actinomicina-D e vincristina. Em crianças com menos de oito anos de idade temse utilizado mais comumente o esquema VAC (vincristina, actinomicina-D e ciclofosfamida), com respostas completas e persistentes em 60% dos casos. Nas crianças com mais de oito anos são empregadas as associações ativas em tumores germinativos do adulto, ou seja, PVB (cisplatina, vimblastina e bleomicina) e PEB (cisplatina, ectoposido e bleomicina).

Prognóstico e seguimento Orquiectomia Radical

Diagnóstico: Tumor no Saco Vitelino

Repetir AFP Sérico

Tomografia Abdome & Tórax

Estádio I

Estádio II

Estádio III

AFP Mensal Ultra-som/Tomografia 3/3 meses

Linfadenectomia VAC por 1 ano

VAC por 1 ano +/- Linfadenectomia +/- Radioterapia

(Connolly e Gearhart, 1993)

tratamento adicional é necessário. Nos pacientes com massas residuais após a quimioterapia, justifica-se a ressecção cirúrgica dessas lesões, seguida de quimioterapia adicional nos pacientes em que for comprovada neoplasia residual. Radioterapia também pode ser utilizada em pacientes com massas residuais, observando-se desaparecimento das lesões em alguns casos. O inconveniente de se empregar rotineiramente radioterapia como tratamento de salvamento é que parte dessas massas não contém neoplasia ativa, mas apenas necrose e fibrose. Convém ressaltar que alguns pacientes com doença em estágio clínico II devem ser submetidos à exploração retroperitoneal antes da quimioterapia. Aqui se enquadram os casos com AFP normal e que evidenciam, na tomografia, pequenos nódulos retroperitoneais. A possibilidade de ocorrerem resultados falsos-positivos na tomografia abdominal justifica a exploração cirúrgica, já que na ausência de neoplasia local a criança é poupada da quimioterapia e de seus inconvenientes.

O prognóstico das crianças com tumor do saco vitelino costuma ser bastante favorável, com uma média de cura da doença, para todos os estágios, da ordem de 85%. A evolução desses casos relaciona-se intimamente com a idade da criança, observando-se índices de recorrência da doença duas vezes maiores em crianças cujo diagnóstico é feito depois dos dois anos de idade. Como a maioria dos tumores do saco vitelino secreta AFP, esses pacientes podem ser acompanhados de forma segura e prática. Medidas séricas de AFP, radiografias de tórax e ultrasom abdominal devem ser realizados a cada dois meses por dois anos, a fim de detectar precocemente eventuais recorrências da neoplasia e favorecer os índices de sucesso do tratamento desses pacientes. Recorrência da doença surge antes de dois anos do tratamento inicial, de modo que, decorrido esse período, o paciente pode ser considerado curado.

Teratomas História natural Os teratomas constituem o segundo tumor testicular da infância, envolvendo crianças com idade mediana de 14 meses. Diferentemente do que ocorre com adultos, os teratomas de testículo da infância são lesões benignas, estimando-se que apenas 0,5% dos mesmos apresentam-se inicialmente ou desenvolvem posteriormente metástases. Isso faz com que o prognóstico desses casos, após a orquiectomia, seja excelente.

Clínica e diagnóstico As manifestações clínicas dos teratomas de testículo restringem-se à região escrotal, e o diagnóstico desses casos é feito após a remoção cirúrgica da gônada. Esses tumores não secretam AFP ou GCH-β, de modo que as medidas de marcadores séricos não auxiliam no diagnóstico ou seguimento dos casos de teratoma.

Tratamento Os teratomas puros da infância são quase sempre neoplasias benignas. Por isso, essas crianças devem ser tratadas apenas com orquiectomia, sem nenhuma forma de terapêutica adjuvante posterior se os estudos de imagem do tórax e retroperitônio forem normais. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

201

Tumor de células de Leydig Incidência Os tumores de células de Leydig, também chamados de tumores de células intersticiais, compreendem 1% dos tumores do testículo na infância, envolvendo crianças entre três e dez anos. Tais tumores têm sempre comportamento benigno, embora histologicamente possam evidenciar graus diferentes de anaplasia celular.

Clínica Essas neoplasias manifestam-se sob forma de crescimento testicular lento, e isso as diferencia dos tumores germinativos, cuja evolução local da lesão é rápida. A produção de hormônios androgênicos que ocorre nesses casos é responsável pelo aparecimento de virilização precoce, caracterizada por pilificação pubiana, aumento do pênis, engrossamento da voz e acne facial. O diagnóstico diferencial desses casos deve ser feito com neoplasias da adrenal, síndrome de Klinefelter e quadros de intersexo. Em todas essas situações, obviamente não existe crescimento testicular concomitante, mas isto pode também não ser notado nos casos iniciais de tumores de células de Leydig, cuja lesão freqüentemente não é palpável.

Diagnóstico O diagnóstico clínico da lesão primária é usualmente feito através de exame ultra-sonográfico do testículo. A diferenciação com os outros tipos de neoplasias locais, especialmente os tumores germinativos, é realizada através de dosagens hormonais séricas. Pacientes com tumor de células de Leydig apresentam altos níveis séricos de testosterona e taxas normais de hormônios adrenais. Em crianças com puberdade precoce de causa hipofisária existe elevação das gonadotrofinas (FSH e LH), enquanto nos casos de causa adrenal encontramse aumentados os níveis séricos de diidroepiandrosterona e androstenediona.

Tratamento e evolução Ao contrário dos tumores de células de Leydig do adulto, em que 10% dos casos são malignos, estes tumores na infância são sempre benignos, de modo que a orquiectomia cura todos os casos. Vale ressaltar que as manifestações de virilização não costumam regredir após a remoção do tumor se a doença for de longa duração. Por isso, a persistência dessas alterações não indica necessariamente a existência de metástases. Nos pacientes com tumores diagnosticados precocemente e com virilização menos pronunciada, o quadro clínico tende a se reverter quase completamente.

Tumores de células de Sertoli Incidência e história natural Os tumores de células de Sertoli da criança, também denominados androblastomas e tumores do estroma gonadal, são quase sempre benignos e, neste grupo etário, 60% dos casos ocorrem no primeiro ano de vida. Raros casos de metástases retroperitoneais foram descritos em crianças portadoras dessa neoplasia, todos com evolução desfavorável e óbito mesmo após tratamento combinado radical.

Clínica Os pacientes com tumores de células de Sertoli apresentam-se com aumento do volume testicular e com ginecomastia, que surge em 30% a 50% dos casos. Dessa forma, neoplasias dos testículos acompanhadas de virilização associam-se a tumores de células de Leydig e, quando acompanhadas de ginecomastia, relacionam-se com tumores de células de Sertoli.

Tratamento e evolução O tratamento e a evolução desses casos assemelham-se aos dos tumores de células de Leydig. A orquiectomia radical cura quase todos os pacientes, não sendo indicado nenhum tratamento adicional. Nos casos de doença maligna, o crescimento lento do tumor justifica a ressecção dos depósitos metastáticos, quer eles se apresentem em linfonodos retroperitoneais ou em pulmão, fígado e ossos.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6.

202

SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1995. BOSL GJ, MOTZER RJ. Testicular germ-cell cancer. New Engl J Med 1997; 337: 242. SROUGI M. Tumores germinativos do testículo na infância. In: Srougi M, Simon SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1995; pág. 431. KAY R. Prepubertal testicular tumor registry. Urol Clin North Am 1993; 20: 1. CONNOLLY JA, GEARHART JP. Management of Yolk sac tumors in children. Urol Clin North Am 1993; 20: 7. CORTEZ JC, KAPLAN GW. Gonadal stromal tumors, gonadoblastomas, epidermoid cysts, and secondary tumors of the testis in children. Urol Clin North Am 1993; 20: 15.

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Capítulo 34

Câncer de Pênis Waldyr Prudente de Toledo

O tumor de pênis, embora relativamente raro em países desenvolvidos, tem grande importância clínica em regiões pobres, onde predominam baixas condições sócio-econômicas. Acomete quase sempre pacientes com hábitos higiênicos precários e portadores de fimose não-circuncisados. A circuncisão precoce, associada à higiene local, previne a ocorrência dessa neoplasia na idade adulta, com raríssimas exceções. O carcinoma de pênis é, aliás, extremamente raro em judeus, pois o hábito da circuncisão precoce previne o seu desenvolvimento. É também raro em crianças, sendo mais freqüente na faixa entre 40 e 70 anos.

Fisiopatologia/ diagnóstico diferencial Grande número de tumores penianos se caracteriza por carcinomas de células escamosas ou carcinomas epidermóides. O diagnóstico diferencial com outras afecções que acometem o pênis deve ser feito inclusive por meio de biópsias, como nos casos seguintes: n Eritroplasia de Queirat n Condiloma acuminado n Condiloma de Buschke-Löwenstein n Balanite xerotrófica obliterante n Líquen plano

n Eritroplasia de Queirat Lesão em geral localizada no dorso da glande, inicialmente lesa a epiderme, formando células atípicas, com múltiplos núcleos e tendência a invadir o córion e se transformar em carcinoma epidermóide. O tratamento da lesão deve ser cirúrgico e, se necessário, utilizar radioterapia e até mesmo quimioterapia tópica. Atualmente também são utilizados raios laser no tratamento desse tipo de eritroplasia. n Condiloma acuminado Apresenta aspecto de verruga, muitas vezes em formações múltiplas. Quando são grandes, o diagnóstico diferencial deve ser feito por biópsia. Seu tratamento baseia-se no uso de cauterização elétrica ou química com ácido salicílico a 1% + ácido acético glacial a 10%. Os resultados são favoráveis, mas deve-se ficar atento, pois existe alto índice de recidiva. n Condiloma de Buschke-Löwenstein É também chamado de carcinoma verrucoso, uma forma de neoplasia local. Inicialmente discreto, como um condiloma acuminado, é hoje considerado uma neoplasia, já que pode invadir estruturas adjacentes. Raramente invade o córion, por isso tem bom prognóstico, pois excepcionalmente provoca metástases regionais ou sistêmicas. Seu tratamento resume-se em exérese local. Em alguns casos pode haver necessidade de amputação peniana parcial. n Balanite xerotrófica obliterante É representada por lesões escleróticas em algumas partes do pênis. Seu tratamento consiste na retirada, cirúrgica ou com utilização de laser, de tais lesões.

Endereço para correspondência: Rua Dr. Jesuíno Maciel, 239 - Campo Belo 04615-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 531-8155 / 543-9826 Fax: (0--11) 531-0853

n Líquen plano É constituído por placas leucoplásicas que ocorrem preferencialmente nas mucosas. A exérese das placas é o tratamento indicado. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Diagnóstico A história relatada pelo paciente, acompanhada pelo exame físico cuidadoso, orienta o diagnóstico, que deve ser confirmado pela biópsia. O que ocorre, em geral, é o aparecimento de massa subprepucial com crescimento lento, tratada por ignorância ou falta de recursos com remédios caseiros, o que retarda a introdução do tratamento adequado. Assim, muitas vezes a terapia correta é iniciada já sem chance de cura. A grande maioria dos pacientes (80%), felizmente, ainda chega ao atendimento médico com a doença localizada. Cerca de 20% já tem envolvimento ganglionar regional ou doença sistêmica. A disseminação dessa neoplasia se faz pela via linfática, com acometimento inicial dos linfonodos inguinais superficiais, a seguir, dos profundos e finalmente os ilíacos. As metástases são extremamente raras, ocorrendo em conseqüência da invasão dos corpos cavernosos. As metástases a distância ocorrem principalmente no pulmão, no fígado e nos ossos. Entretanto, a maioria dos pacientes vai a óbito por complicações regionais: necrose, infecção e lesões por erosão dos vasos femorais.

Estadiamento Trata-se de importante elemento. O correto estadiamento da doença oferece subsídios importantes para orientar o tratamento. São atualmente utilizadas duas classificações: • Classificação de Jackson (1966) - foi utilizada durante muito tempo. • Classificação TNM - mais completa, e que vem substituindo progressivamente a de Jackson. ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS PELO SISTEMA PROPOSTO POR JACKSON

ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS PELO SISTEMA TNM T - Tumor primário Tx Tumor primário não-avaliado T 0 Sem evidência de tumor T is Carcinoma in situ Ta Tumor verrucoso não-invasivo T 1 Tumor invade tecido conectivo subepitelial T 2 Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso T 3 Tumor invade uretra ou próstata T 4 Tumor invade estruturas adjacentes N - Gânglios linfáticos regionais N x Linfonodos não-avaliados N 0 Sem metástases em linfonodos N 1 Metástase única em linfonodo inguinal superficial N 2 Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais N 3 Metástases em linfonodos inguinais profundos ou ilíacos M - Metástases a distância Mx Metástases não-avaliadas M0 Sem metástases a distãncia M1 Metástases a distância

Apesar de todos os métodos modernos para diagnóstico e estadiamento, ainda é grande o número de super ou subestadiamento. Assim, muitas vezes temos que formular a nossa idéia básica de tratamento. Em 1977, Cabanas, estudando pacientes com câncer de pênis, fez avaliações radiológicas e anatômicas de drenagem linfática do pênis, descrevendo então um nódulo linfático que denominou de “sentinela”, pois representaria o primeiro local de envolvimento ganglionar metastático. Cabanas mostrou que esse nódulo, às vezes, estava acometido pela doença, enquanto os outros eram normais (seria o gânglio “sentinela”) e confirmou que todas as vezes que os demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela” também estava. Desse modo, o acometimento apenas do gânglio “sentinela” revela ser um caso de bom prognóstico. Sob o ponto de vista cirúrgico, ele pode ser identificado na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa da safena (figura 1). Figura

LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO LINFONODO“SENTINELA” DESCRITO POR CABANAS

1 - Tuberoside pubiana 2 - Crossa da safena 3 - Linfonodo “sentinela”

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Antes do estadiamento cirúrgico, é sempre importante fazer um bom exame físico local. É comum os pacientes estarem infectados e com gânglios inguinais palpáveis que não correspondem à evolução desse tumor. Antes de iniciar os exames para estadiamento, é necessário, portanto, introduzir a antibioticoterapia com dupla f inalidade: melhorar as condições da lesão afetada e diminuir o número e o volume dos gânglios também infectados. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são utilizadas para estudos dos linfonodos ilíacos e das possíveis metástases viscerais, como as que ocorrem no fígado e no pulmão. A punção aspirativa ganglionar e a linfografia podálica estão hoje praticamente abandonadas no estudo dessa neoplasia.

mas estatísticas mostrem que mesmo nessas lesões, a recidiva ocorre em 15% dos pacientes. Temos utilizado em alguns pacientes o tratamento inicial com quimioterapia citotóxica com bleomicina para diminuir a lesão e aumentar a chance de uma cirurgia mais econômica. Em alguns pacientes pode-se também utilizar a radioterapia associada com a bleomicina, sabendo-se que tal associação potencializa o efeito antitumoral da bleomicina. A amputação total é realizada somente naqueles pacientes com comprometimento extenso do pênis, quando torna-se necessário deslocar o meato uretral para a região do períneo. Quando há lesões com comprometimento também da bolsa escrotal, pode ser obrigatório ressecar parte dessa bolsa.

Tratamento

Nos pacientes em que há invasão dos linfonodos regionais, o quadro evolutivo em geral torna-se mais complexo. A conduta é sempre a excisão desses linfonodos (estádio II ou III). Deve-se deixar bem claro que no estádio III a linfadenectomia é obrigatória. Raramente utiliza-se a radioterapia em pacientes com linfonodos inguinais comprometidos. Dependendo do grau de infiltração, associa-se, no pós-operatório, quimioterapia com cisplatina, bleomicina e metotrexato. Na cirurgia de esvaziamento inguinal-ilíaco, a cirurgia bilateral deve ser realizada de rotina. Sabe-se que a interligação linfática é drenada para ambas as regiões inguinais. Mesmo que não seja palpável, deve-se buscar o gânglio “sentinela” descrito por Cabanas. A linfadenectomia inguinal e pélvica ao mesmo tempo é contra-indicada. A linfadenectomia inguinal deve ser ampla com remoção em bloco dos tecidos circunvizinhos que envolvem os linfonodos superficiais e profundos. Devem ser preservados os tecidos gordurosos subcutâneos para evitar complicações, com a necrose local da pele. Deve-se optar pela linfadenectomia ilíaca se os linfonodos inguinais estiverem afetados, contudo, o comprometimento desses gânglios tem mau prognóstico, visto que a recidiva é comum.

O tratamento do carcinoma epidermóide do pênis é baseado essencialmente no estádio da doença. Dessa maneira, quanto mais preciso for o estadiamento da doença, maiores serão as chances de sucesso. Sabe-se que a neoplasia tende a evoluir em progressão dos corpos cavernosos para os linfonodos inguinais. Na seqüência são acometidos os ilíacos, os justaórticos e, num quadro mais avançado, as estruturas viscerais. Seu tratamento é fundamentalmente cirúrgico, seguido de radioterapia e de quimioterapia, de acordo com as características do caso.

Lesão primária Dentro do conceito de manutenção do corpo peniano para diminuir o trauma psicológico, procura-se fazer uma excisão econômica dentro do permissível, tentando conservar razoável integridade anatômica do pênis, de modo a minimizar as repercussões sobre a vida sexual do paciente. A cirurgia deve, portanto, ser orientada para a retirada total da lesão primária, preservando o restante do pênis até as margens livres do tumor. Nas lesões pequenas, podem-se utilizar raios laser, mas sempre atendo-se ao risco de recidiva local. Nos casos um pouco mais avançados, com envolvimento do corpo peniano, indica-se a amputação parcial do órgão, com o cuidado de ressecar cerca de 1,5 cm do tecido sadio para manter uma boa margem de segurança. Em determinados casos de lesões pequenas e circunscritas, pode-se tentar previamente a radioterapia, embora algu-

Linfonodos regionais

Lesões metastáticas Com qualquer método utilizado – cirurgia, radioterapia ou quimioterapia – os resultados são bastante precários. Algumas drogas têm mostrado resultados pouco mais animadores, principalmente quando se utiliza a poliquimioterapia com metotrexato, bleomicina, cisplatina e mitomicina-C.

Bibliografia recomendada

SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1990. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 35

Tumores do Retroperitônio Fernando Pires Vaz Luis Carlos Vilas Boas

Introdução

Tabela

Uma variedade de doenças pode ocorrer no retroperitônio, e, entre elas, tumores primários que se originam das numerosas estruturas desta região. Por retroperitônio se entende a área situada entre a cavidade peritoneal e a parede abdominal posterior, que se estende do diafragma até o assoalho pélvico. Lá existem estruturas de origem mesodérmica e ectodérmica e seus remanescentes embrionários, sendo limitado posteriormente pela coluna e músculos psoas, quadrado lombar, porção tendinosa do músculo abdominal transverso, e anteriormente pelo folheto parietal posterior do peritônio. O retroperitônio contém a porção abdominal da aorta e da veia cava e seus ramos tributários; parte do trato urinário, incluindo os rins, pelve renal e ureteres; a glândula adrenal, pâncreas e parte do duodeno; e estruturas neurais incluindo nervos e gânglios simpáticos. Todas essas estruturas são circundadas por tecidos fibrogordurosos que contêm pequenos vasos sangüíneos, músculos, nervos e uma rede de canais linfáticos e linfonodos que drenam os órgãos abdominais e pélvicos, testículos e extremidade inferior. Os tumores retroperitoneais primários são relativamente raros. Constituem menos de 1% de todos os tumores e somente 10% a 15% de todos os sarcomas. Freqüentemente permanecem assintomáticos por um longo período e podem atingir enormes proporções. A grosso modo, as massas retroperitoneais são classificadas como neoplásicas e não-neoplásicas; as neoplásicas são subdivididas em benignas e malignas (tabela 1). A maioria (80%) das massas retroperitoneais são neoplásicas. Um simples tipo de célula pode originar tanto um tumor benigno como um tumor maligno. Como o retroperitônio contém um grande número de tecidos de diversas origens, uma variedade de subtipos histológicos de tumores podem lá ser encontrados (tabela 2). O conhecimento da localização e o comportamento de cada um desses tumores irá ajudar na sua avaliação e no seu manuseio.

Massas benignas

Cistos Tumores de partes moles

Massas malignas

Linfoma primário ou metastático Sarcoma Tumor de células germinativas, primário ou metastático Tumores indiferenciados ou metastáticos

Massas não-neoplásicas

Abscessos Hematomas Fibrose retroperitoneal

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Sintomatologia A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente descrita de maneira imprecisa como um desconforto vago, bem como perda de peso. Embora seja um achado inconsistente, é relatada em mais de 50% dos pacientes e correlacionada com o tipo histológico, ocorrendo em até 14% dos tumores benignos, 53% dos sarcomas, 56% dos tumores indiferenciados, 67% dos linfomas, 74% dos tumores de células germinativas e em 100% dos carcinomas. Desde que os tumores retroperitoneais crescem geralmente em direção a uma área de menor resistência, isto é, anteriormente, a invasão de vísceras abdominais pode produzir uma variedade de sintomas dependendo da localização do tumor. Sintomas gastrintestinais incluem náuseas, vômitos, anorexia ou uma alteração dos hábitos intestinais. Sintomas genitourinários estão associados com tumores localizados na área pélvica ou próximos aos rins e ureteres; incluem hematúria, disúria, urgência e poliúria. Ocasionalmente, pode ocorrer uremia devido à obstrução de ambos os ureteres. Tumores originários ou se estendendo até a pélvis verdadeira podem ocasionar dor irradiada para uma ou duas extremidades, edema de membros inferiores e varicosidades. Febre é ocasionalmente vista, em geral, associada a infiltração tumoral extensa. Hipoglicemia e seus sintomas associados são também ocasionalmente vistos em sarcomas retroperitoneais, presumiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

Diagnóstico

CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES DE PARTES MOLES Origem

Tumor benigno

Tumor maligno

Músculo estriado

Rabdomioma

Rabdomiossarcoma

Músculo liso

Leiomioma

Leiomiossarcoma

Gordura

Lipoma

Lipossarcoma

Neural

Schwannoma

Schwannoma maligno

Neurofibroma

Neurofibrossarcoma

Vascular e Linfático

Hemangioma linfático

Angiossarcoma Linfagiossarcoma Hemangiopericitoma

Histiócito

Histiocitoma

Histiocitoma fibroso maligno

Incerto

Mesenquimoma

Mesenquimoma maligno

Mixoma

Sarcoma de células claras

velmente porque esses tumores secretam uma substância similar à insulina ou então metabolizam grande quantidade de glicose. Ao exame físico, o achado mais consistente é massa abdominal palpável; eventualmente varizes na parede abdominal podem ser observadas nos casos em que existe obstrução da veia cava. Muito raramente a síndrome de Budd-Chiari, que consiste em hepatomegalia, ascite abdominal, “caput-medusa’’ e edema de extremidades inferiores, pode ser vista em casos de obstrução extrínseca da veia cava supra-hepática tanto por um leiomiossarcoma primário de cava ou por uma trombose tumoral intravascular. Todo homem que apresenta massa retroperitoneal deve ter os testículos cuidadosamente examinados na procura de um tumor gonadal primário, sendo eventualmente necessária a realização de uma ultra-sonografia ou de uma ressonância magnética testicular caso não seja palpada qualquer massa nessa área. À exceção dos marcadores específicos dos tumores testiculares e de hipoglicemia como descrito anteriormente, os achados laboratoriais são tipicamente inespecíficos, podendo incluir anemia, leucocitose sem desvio para a esquerda ou alteração discreta dos testes de função hepática. Uma elevação da creatinina sérica ou exame de urina anormal leva à suspeição de que o tumor esteja invadindo os rins ou os ureteres. Pacientes que apresentam grande massa tumoral podem também apresentar deficiência nutricional, evidenciada por uma diminuição do nível de albumina sérica e um tempo prolongado de protrombina.

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Pela sua localização os tumores retroperitoneais raramente são diagnosticados até que alcancem um tamanho suficiente para produzir sintomas locais ou compressão de órgãos adjacentes. Uma variedade de exames radiológicos pode ser utilizada para avaliação dos pacientes com tumores retroperitoneais, porém a tomografia computadorizada é o exame mais importante para o diagnóstico e para o estadiamento pré-operatório destes tipos, e a aparência e a localização do mesmo pode fornecer subsídios sobre sua origem histológica. Tumores que contêm gordura, tais como lipomas e lipossarcomas, contêm largas áreas de diminuição de atenuação na tomografia computadorizada e se apresentam com uma coloração escura similar ao da gordura do subcutâneo. Outros tipos de sarcoma apresentam bordas irregulares e podem conter septações internas ou áreas de necrose e hemorragia. Tumores benignos, tipicamente, têm um contorno mais regular e são mais homogêneos internamente do que as massas malignas. Como os sarcomas são relativamente hipovasculares, a injeção intravenosa de contraste durante a tomografia computadorizada nos fornece poucos dados adicionais. A localização do tumor na tomografia computadorizada pode auxiliar a determinação do tipo histológico. Por exemplo: os tumores gonadais e os tumores malignos extragonadais tendem a metastatizar numa distribuição típica do sítio de origem, tal como no espaço interaortocava e área pré-cava para os tumores do lado direito, e área pré-aórtica e periaórtica para os tumores do lado esquerdo. Tumores de pequenos volumes situados na linha média improvavelmente são de origem sarcomatosa. Os paragangliomas podem ocorrer próximos da aorta originando-se da cadeia simpática ou dos nervos do plexo hipogástrico. A tomografia também pode mostrar a invasão do tumor aos órgãos adjacentes. A localização dos rins e dos ureteres pode ser determinada através da injeção venosa de contraste, e, caso uma nefrectomia unilateral em bloco esteja planejada, como ocorre em 25% dos casos, é importante a avaliação do rim contralateral. A ressonância nuclear magnética também pode oferecer subsídios importantes para o diagnóstico e estadiamento dos tumores retroperitoneais no que diz respeito a origem da massa e na detecção de metástases para linfonodos, bem como da invasão direta do tumor aos órgãos adjacentes. A capacidade da ressonância em nos fornecer imagens nos planos axial, coronal e sagital e em delinear as imagens vasculares sem o uso de contraste é vantagem importante quando comparada com a tomograf ia computadorizada. As imagens sagitais e coronais são especialmente úteis na definição da relação das massas volumosas com os órgãos vizinhos. Em adição, a atenuação em T 1 e T2 do tecido fibroso pode tornar possível a suspeita do componente primário fibroso de certos tipos de neoplasia. A capacidade da ressonância magnética em estadiar linfadenopatia retroperitoneal é, porém, comparável com a obtida pela to-

mografia computadorizada, e alguns autores preferem este último exame. A aortografia e a cavografia de veia cava inferior têm um papel limitado no diagnóstico, na avaliação e na estratégia de tratamento para esses tipos de tumores. Ocasionalmente outros estudos radiológicos podem ser necessários para o estadiamento e a planificação terapêutica desses tumores. Uma urografia excretora ou uma pielograf ia retrógrada pode estabelecer com certeza a função renal e definir o envolvimento dos ureteres. A colocação de um cateter ureteral durante uma pielografia retrógrada pode ajudar a identificar o ureter ipsilateral durante a exploração cirúrgica. O exame contrastado do trato gastrintestinal, embora ofereça pouca informação em relação ao estadiamento tumoral, pode revelar compressão intrínseca intestinal e sugerir a necessidade de um preparo de colo no pré-operatório. Radiografia de tórax ou a tomografia computadorizada do tórax é imprescindível no sentido de descartar a possibilidade de metástase pulmonar.

Tumores benignos Representam menos que 20% de todos os tumores do retroperitônio e são caracterizados principalmente por cistos, lipomas, tumores neurais, fibromas, leiomiomas, xantogranulomas, feocromocitomas, teratomas, linfangiomas, hemangiomas, mesoteliomas e cistoadenomas. Os cistos primários de retroperitônio são raros, abrangendo menos de 5% de todos os tumores retroperitoneais. Segundo Handfield-Jones, podem ser classificados da seguinte maneira: w Cistos de origem urogenital • pronéfrico • mesonéfrico • metanéfrico • mulleriano w Cistos de origem mesocólica w Cistos de inclusão celular w Teratomas w Cistos linfáticos w Cistos hemáticos w Cistos parasitários Os tumores sólidos benignos que ocorrem no retroperitônio representam de 15% a 20% do total. Seu diagnóstico preciso é importante porque às vezes alguns de seus componentes podem se malignizar (tabela 2) e também por causa das suas conseqüências funcionais ou pela compressão extrínseca aos órgãos adjacentes. Esses casos de lesões sólidas benignas são tratados por simples ressecção cirúrgica. As principais lesões malignas que compreendem cerca de 80% dos tumores retroperitoneais são os linfomas, sarcomas, tumores de células germinativas, tumores metastáticos e indiferenciados.

Linfomas Os linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin freqüentemente envolvem o retroperitônio e são usualmente manifestações de doença metastática ou multifocal. Os linfomas são tratados primariamente com irradiação ou quimioterapia ou ainda com uma combinação dos dois. Os pacientes com linfoma retroperitoneal tipicamente apresentam também adenopatia em outra parte do corpo que é mais acessível para a obtenção de material para o diagnóstico histológico. Recentemente foram descritos casos de linfomas retroperitoneais que se apresentaram mimetizando um carcinoma de célula renal.

Sarcomas Os sarcomas retroperitoneais são um grupo heterogêneo de tumores, representam 15% de todos os sarcomas de partes moles e, em muitas séries, foram os tumores mais comumente encontrados. Os tipos histológicos ou subtipos mais comuns são: lipossarcomas, f ibrossarcomas e leiomiossarcomas. Embora cada subtipo de sarcoma tenha uma origem e uma histologia distinta, esse grupo exibe comportamento biológico similar; são tumores localmente agressivos que invadem os planos circunvizinhos e órgãos adjacentes e têm uma grande tendência à recorrência local, em até 50%, dependendo do grau e do tipo do tumor. Os sarcomas retroperitoneais são primariamente tratados por cirurgia associada ou não a radioterapia e a quimioterapia adjuvante. A cirurgia deve ser completa, com ressecção em bloco e margens cirúrgicas negativas. Freqüentemente é necessário ressecar órgãos adjacentes. A falha em conseguir este intento implica alto índice de recorrência local e risco de morte pela doença. O prognóstico geralmente é ruim, com sobrevida de cinco anos em 40% e de dez anos somente em 30% dos casos. O fator prognóstico mais importante é o grau histológico e não o subtipo. Os tumores de células germinativas que envolvem o retroperitônio representam metástase nodal de um tumor gonadal primário, sendo que 5% desses tumores são de origem extragonadal, ou seja, primários, e provavelmente são originários de células germinativas primitivas que migraram do broto genital para a gônada. Esses tumores ocorrem em homens e por definição não têm associação com tumor testicular ao diagnóstico. O diagnóstico histológico é usualmente realizado através de biópsia por agulha. Como esses tumores são extremamente sensíveis à quimioterapia, esta é a forma ideal de tratamento.

Tumores metastáticos e indiferenciados O tumor que se origina fora do retroperitônio pode metastatizar por via linfática, e geralmente representa a recorrência de um tumor conhecido. Ocasionalmente, contudo, o tumor retroperitoneal pode ser a primeira evidência de um tuGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mor originário da bexiga, do sistema reprodutivo feminino ou mesmo da próstata, e nesses casos o tratamento será direcionado ao tumor primário. O câncer indiferenciado de origem desconhecida ocorre em aproximadamente 5% dos tumores retroperitoneais, e a maioria dos pacientes têm um péssimo prognóstico. O tratamento em geral é a quimioterapia, já que a ressecção cirúrgica completa é quase sempre impossível.

Biópsia de agulha

MASSA RETROPERITONEAL A) História Exame físico • massa palpável • edema MMII • varizes abdominais

Laboratório: • marcadores específicos para tumor de testículo

B) Tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética (TAC) (RNM) Normal

Para todos os tumores retroperitoneais o estabelecimento do diagnóstico histológico é extremamente importante para planificar a terapêutica, particularmente naqueles tumores que são melhor tratados com quimioterapia, tais como linfomas e tumores de células germinativas. Esses tumores são tratados primariamente através de quimioterapia, reservando-se as ressecções cirúrgicas para os casos de doença residual. A grande dúvida é se todos os tumores retroperitoneais devem ser submetidos a biópsias antes da cirurgia, principalmente os sarcomas cujo diagnóstico é difícil através desse método. Além disso, o comportamento extremamente invasivo desses tumores implica risco de implante tumoral no trajeto da agulha, além do risco potencial de infecção. Alguns autores recomendam exploração cirúrgica com biópsia excisional para todos os pacientes que apresentam massa retroperitoneal cujo diagnóstico não possa ser realizado através dos exames não-invasivos. A análise do espécime cirúrgico obtido permitirá definir com maior exatidão o tipo histológico do tumor e o melhor tratamento. Às vezes, a ressecção total da massa pode ser feita na mesma intervenção, dependendo do resultado obtido ao exame de congelação. Caso uma biópsia por agulha por via percutânea seja considerada, ela deve ser realizada em um local da tumoração que possa ser completamente excisado ao tempo da exploração cirúrgica do tumor para prevenir recorrência no trajeto. A experiência com a biópsia por via laparoscópica ainda é limitada. A capacidade em se obter tecido adequado para a biópsia com este método e o risco de implante nos trajetos e peritônio ainda são desconhecidos.

Tratamento cirúrgico Exceto os linfomas e os tumores de células germinativas, os tumores retroperitoneais são tratados por ressecção cirúrgica. Tumores considerados irressecáveis podem ser tratados inicialmente através de quimioterapia ou radioterapia, na tentativa de redução da massa, para uma posterior ressecção cirúrgica. Todos os pacientes devem ser submetidos a um preparo intestinal completo. O acesso toracoabdominal é preferível para os grandes tumores situados na parte superior do abdome. Nos tumores menores ou naqueles do abdome inferior, uma incisão transversa ou mesmo uma incisão mediana pode ser utilizada. Nas massas localizadas na linha média ou no lado direito, o acesso ao retroperitônio é feito através da raiz do mesentério, mobilização esta que deve ser feita desde o ligamento de Treitz até a junção ileocecal, com mobilização completa também do colo direito até a flexura hepática. Para

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Massa retroperitoneal compatível com tumor primário Urografia excretora ou cateter ureteral (hidronefrose ou obstrução ureteral)

sintomas evidência de gastrintestinais obstrução venosa

Estudos com Bário

arteriografia (opcional)

venografia (opcional)

C) Ressecção cirúrgica da massa D) Radioterapia e/ou quimioterapia caso ressecção incompleta ou histologia desfavorável Seguimento com TAC ou RNM

Ressecção cirúrgica nas recidivas

os tumores do lado esquerdo, mobiliza-se o colo esquerdo, associando ou não a incisão na raiz do mesentério.Após a exposição da massa, é obtida uma biópsia incisional de 2 a 3 cm e encaminhada para análise histológica de congelação, que é extremamente importante, pois poderá revelar uma lesão benigna, um linfoma ou um tumor de células germinativas que são melhor tratados através de quimioterapia, além de determinar a extensão da ressecção. Nos sarcomas retroperitoneais, a ressecção completa com margens cirúrgicas negativas oferece a melhor chance de cura. Às vezes, para se conseguir esse intento é necessária uma ressecção em bloco de órgãos adjacentes, tais como nefrectomia, esplenectomia, ressecção de colo ou delgado, e mesmo uma pancreatectomia parcial. Quando o tumor invade ou obstrui a veia cava inferior, a ressecção da veia abaixo do nível das renais pode ser necessária, ou até mesmo a instalação de circulação extracorpórea com hipotermia e parada cardíaca para retirar um trombo tumoral do átrio, desde que esta não invada a parede da cava.

Quimioterapia e radioterapia A quimioterapia como forma de tratamento primário dos sarcomas retroperitoneais ainda permanece sem resultados animadores, pois nenhum estudo mostrou claramente

vantagens na sua utilização nesses casos. O valor da quimioterapia adjuvante no tratamento dos sarcomas de retroperitônio, excetuando o rabdomiossarcoma embrionário, ainda é incerto, pois não existem estudos randomizados que comprovem sua eficácia. Este tipo de tratamento tem sido tentado com mais freqüência nos tumores parcialmente ressecados e nos sarcomas metastáticos. Devido ao sucesso da radioterapia no tratamento dos sarcomas de extremidades, alguns indicam radioterapia adjuvante após a remoção cirúrgica dos sarcomas retroperitoneais, mas seu papel também ainda é incerto. A radioterapia pós-operatória geralmente é indicada quando o tumor não pode ser ressecado por completo, ou quando a patologia definitiva revela margens cirúrgicas comprometidas. Em relação ao prognóstico, no passado, as so-

brevidas de cinco anos eram pobres, variando de 5% a 20%. Os índices de sobrevida em cinco anos têm aumentado gradualmente para 40% a 50% com as ressecções cirúrgicas mais agressivas, acompanhadas da melhora dos cuidados pós-operatórios. Não houve, contudo, melhora na sobrevida dos pacientes que foram submetidos a ressecções parciais. Desta forma, a sobrevida final depende da fixação tumoral, da possibilidade de ressecá-lo completamente, além do grau do tumor. Alguns sarcomas retroperitoneais têm a tendência de recorrência local e crescimento lento. A tomografia computadorizada de controle é indicada a cada três ou quatro meses por um período arbitrário de um a dois anos e anualmente por toda a vida. Em caso de recorrência, a excisão cirúrgica é válida e poderá levar à cura em casos selecionados.

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Capítulo 36

Radioterapia em Urologia Antonio Belmiro R. Campbell Penna* Paulo Roberto Martins Rodrigues

Introdução A radioterapia utiliza os raios X produzidos pelo acelerador linear e a radiação gama emitida pela bomba de cobalto, para o tratamento radical ou paliativo de diversos tumores malignos do sistema urogenital. Assim como a unidade de peso é o quilograma, a unidade que mede a quantidade de radiação introduzida em um tumor é internacionalmente denominada de “centigray” (cGy). A radioterapia pode ser aplicada em várias situações clínicas: n Radioterapia pré-operatória; n Radioterapia pós-operatória; n Radioterapia exclusiva; n Radioterapia combinada com quimioterapia ou hormonioterapia. A escolha do método vai depender principalmente do tipo histológico do tumor, da história natural da doença e dos resultados de protocolos desenvolvidos para avaliar a conduta que oferece o maior índice de cura com a menor morbidade possível. De acordo com os objetivos finais, os tratamentos radioterápicos podem ser classificados em dois grupos: n Tratamentos radicais. n Tratamentos paliativos.

Tratamentos radicais Nestes casos o objetivo final é a erradicação completa e definitiva da doença. Técnicas radioterápicas sofisticadas e doses elevadas de radiação são necessárias para que se possa atingir a cura do paciente, sendo também admissível um grau

*Endereço para correspondência: Rua Marechal Niemeyer, 16 - Botafogo 22251-060 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 539-2585

de morbidade terapêutica de intensidade moderada a elevada. A maior toxicidade será compensada por um benefício clínico de longa duração, resultante do controle permanente da doença.

Tratamentos paliativos Têm como objetivo principal o alívio prolongado de sinais e sintomas provocados pelo tumor primário e pelas metástases. São empregadas técnicas terapêuticas mais simples e doses mais baixas para que não piore ainda mais o desconforto e a qualidade de vida do paciente. A radioterapia, nesses casos, é indicada com a finalidade de diminuir a dor, compressões, hemorragias e qualquer outra queixa referida. Não se almeja a erradicação completa e definitiva da doença, mas apenas a melhora da qualidade de vida, eliminando-se ou diminuindo-se a intensidade de sintomas indesejáveis com a menor agressividade e toxicidade possíveis. A escolha entre um tratamento radical ou paliativo é a primeira e mais importante decisão a ser tomada antes de se iniciar qualquer tratamento radioterápico. Essa decisão é baseada principalmente no grau de extensão da doença e nas condições clínicas do paciente. Se a propedêutica diagnóstica revelou estagiamento clínico ainda inicial, em doente com bom estado geral, pode-se indicar tratamento radical, objetivando a cura. Se, no entanto, tratar-se de doença disseminada, associada a um estado clínico precário, justif ica-se apenas tratamento paliativo, para oferecer um resto de vida com mais conforto e dignidade.

Indicações e técnicas de radioterapia Rim e pélvis renal O tratamento clássico dos tumores de células renais (adenocarcinoma) e da pélvis renal (carcinoma de células transicionais ) é a ressecção cirúrgica completa do tumor primário e das cadeias ganglionares regionais, sempre que não houver metástases e a cirurgia for tecnicamente viável. Nos tumores do rim, a radioterapia pode ser indicada nas seguintes situações: n Radioterapia pré-operatória Embora não se consiga aumento na taxa de sobrevida, pode-se melhorar a taxa de ressectabilidade tumoral. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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n Radioterapia pós-operatória Estudos retrospectivos mostram alguns benefícios com a radioterapia adjuvante. Pacientes submetidos à radioterapia pós-nefrectomia apresentam melhor taxa de sobrevida, de cinco a dez anos, bem como melhor índice de controle local quando comparados com aqueles que sofreram a cirurgia isolada. No entanto, dois protocolos prospectivos e randomizados não conseguiram demonstrar nenhuma vantagem com a radioterapia pós-operatória. n Radioterapia paliativa A sintomatologia provocada por tumores irressecáveis ou pelas metástases ósseas secundárias a neoplasias renais é aliviada de forma bastante eficaz pela radioterapia paliativa.

Técnicas da radioterapia n Radioterapia pré-operatória Os campos de radiação devem incluir todo o tumor, o rim comprometido e os gânglios regionais, com margens de segurança de 2 a 3 cm, aproximadamente. Usar dois campos paralelos e opostos ântero-posteriores. n Radioterapia pós-operatória Os campos de radiação são iguais aos de irradiação pré-operatória. Algumas vezes, os cirurgiões colocam clipes metálicos radiopacos nas margens tumorais, que facilitam muito a delimitação dos campos de tratamento. Esta prática deve ser estimulada entre os urologistas, pois facilita a programação da técnica radioterápica, melhorando os resultados. • A dose total preconizada para tratamentos pré ou pós-operatórios varia de 4.500 a 5.000 cGy, administrada em 25 a 27 frações diárias de 180 - 200 cGy. • Efeitos colaterais de baixa ou moderada intensidade podem ser relatados, consistindo principalmente de náuseas, anorexia, prostração e alterações do ritmo intestinal, sendo facilmente controlados com medicação paliativa específica. n Radioterapia paliativa Os campos de radiação variam de acordo com o tamanho, localização do tumor e estado clínico do paciente. Os campos de radiação devem incluir toda a área comprometida, com certa margem de segurança em torno da lesão. A dose total prescrita varia de 3.000 a 4.000 cGy em 10 ou 20 frações diárias de 200 cGy a 300 cGy, obtendo-se resultados paliativos gratificantes na maioria dos casos. Deve-se evitar a irradiação do rim contralateral com dose acima de 2.000 cGy, não permitindo também que mais de 30% do fígado receba dose superior a 3.600 - 4.000 cGy. Quando se usa o fracionamento diário de 180 - 200 cGy, a dose na medula espinhal deve ser no máximo de 4.500 cGy.

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Bexiga As indicações e técnicas radioterápicas empregadas no tratamento dos tumores malignos e invasivos da bexiga independem do tipo histológico da neoplasia. Tanto no carcinoma de células transacionais quanto nos carcinomas epidermóides ou nos adenocarcinomas, a radioterapia pode ser aplicada de forma exclusiva ou associada à cirurgia e à quimioterapia. n Radioterapia pré-operatória Indicada nos tumores volumosos (maiores que 4 cm), que apresentam invasão profunda da parede muscular (T3 e T 4 ressecável) e naqueles com alto grau de malignidade devido ao alto risco de subestagiamento. Os campos de radiação devem incluir a bexiga e as cadeias ganglionares pélvicas (gânglios das cadeias ilíacas interna, externa e pré-sacra). Existem duas opções quanto à dose total a ser administrada: • Dose elevada (4.500 a 5.000 cGy): Nestes casos, a linfadenectomia pélvica pode ser omitida. A cirurgia deve ser executada de quatro a seis semanas após o término da radioterapia para permitir a recuperação total dos efeitos colaterais da radiação. • Dose baixa (2.000 cGy): Devido à baixa quantidade de radiação prescrita, recomenda-se fazer o esvaziamento ganglionar pélvico em todos os casos, podendo-se realizar a cirurgia logo após o término da radioterapia por ser a dose administrada insuficiente para provocar efeitos colaterais indesejáveis. n Técnica do “sanduíche” Algumas instituições praticam a técnica do “sanduíche”, que se inicia pela radioterapia em dose baixa (até 2.000 cGy), seguida imediatamente pela cistectomia radical, finalizando-se com um novo curso de radioterapia, realizado quatro a seis semanas após a cirurgia (para permitir completa recuperação do paciente), prescrevendo-se dose elevada de 4.500 a 5.000 cGy. n Radioterapia exclusiva A radioterapia isolada está indicada nos pacientes sem condições clínicas de serem submetidos à cirurgia de grande porte, nos casos de recusa ao tratamento cirúrgico e nos tumores clinicamente avançados, considerados irressecáveis. Os campos de radiação devem incluir não só o tumor primário como todas as cadeias pélvicas de drenagem linfática. A dose total preconizada é de 4.500 a 5.000 cGy em toda a pélvis, seguida de uma dose de reforço de 1.500 a 2.000 cGy restrita ao tumor primário. n Radioterapia combinada com a quimioterapia e ressecção transuretral

A tendência atual é a diminuição da agressividade e da morbidade terapêutica, desenvolvendo-se táticas de tratamento que visem à preservação da bexiga. Pacientes com estágio T 2 a T4 podem ser incluídos em um esquema terapêutico que consiste de: • Ressecção transuretral do tumor, retirando-se o máximo possível de doença. • Quimioterapia neo-adjuvante - dois ciclos de metotrexato, cisplatina e vimblastina. • Radioterapia associada à cisplatina - os campos de irradiação incluem toda a pélvis, preservando-se a dose total de 4.000 a 4.500 cGy. A cisplatina é administrada concomitantemente à radioterapia. Depois de completada essa primeira fase do tratamento, procede-se a nova avaliação por cistoscopia e biópsias. Pacientes com biópsias negativas recebem novo ciclo de radioterapia combinada com quimioterapia, sendo prescritos mais 1.000 a 1.500 cGy de radiação, localizada apenas na bexiga. Os resultados de sobrevida com esta técnica são comparáveis aos da cistectomia isolada. A grande vantagem, porém, é que 45% a 50% dos pacientes preservam uma bexiga fisiologicamente perfeita, melhorando de forma acentuada a qualidade de sobrevida.

Efeitos colaterais da radioterapia A radiação provoca efeitos colaterais agudos – diarréia e cistite – que podem ser controlados com medicação específica (fenazopiridina, atropina), sendo, na maioria, de intensidade média a moderada. O paciente é encorajado a ingerir o máximo possível de líquidos e evitar alimentação condimentada. Os efeitos tardios mais freqüentes da radioterapia são a cistite crônica, que acontece em 10% dos casos, e a contratura da bexiga com diminuição de sua capacidade, que acontece em 1%.

Próstata A radioterapia vem apresentando uma importância crescente no tratamento dos tumores malignos da próstata, principalmente após o descobrimento do PSA, que permite o diagnóstico em estágio ainda inicial, com doença localizada apenas dentro da glândula. A primeira medida frente um paciente com adenocarcinoma de próstata é classificá-lo como portador de doença localizada dentro da pélvis ou disseminada, pois a tática de abordagem terapêutica vai depender principalmente deste estagiamento. Nos estágios iniciais, em que não existem metástases distantes clinicamente manifestas, a doença pode estar confinada dentro dos limites da cápsula prostática ou se apresentar já com invasão do tecido extracapsular, das vesículas seminais ou de gânglios pélvicos regionais. A identificação da extensão real da doença é fundamental na programação dos campos e da dose de radiação, para que todas as áreas comprometidas sejam incluídas dentro do volume de tratamento.

Técnicas de radioterapia Doença intracapsular O principal objetivo nestes casos é administrar o máximo de radiação dentro da próstata, sendo muito pequena a chance de existir doença extraprostática e nos gânglios pélvicos, não justificando o tratamento dessas estruturas. As técnicas de tratamento radioterápico mais empregadas são: n Irradiação externa - utilizam-se quatro campos paralelos e opostos, que incluem a próstata e margem de segurança de 3 a 4 cm, sendo dois campos ânteroposteriores e dois campos laterais. A dose total prescrita é de 7.000 cGy administrada em frações diárias de 170 a 180 cGy. Pode-se ainda utilizar técnica com campos rotatórios e de radioterapia conformacional, o que diminui ainda mais a dose nos tecidos vizinhos (bexiga e reto), minimizando a morbidade actínica. n Braquiterapia com “semente” de Iodo-125 - consiste na colocação de várias fontes de iodo radioativo (I125) denominadas de “sementes”, implantadas de forma permanente dentro da glândula prostática, por intermédio de agulhas especiais, introduzidas sob a visão direta do ultra-som transretal. A dose total de radiação depositada no interior da próstata chega a ser três a quatro vezes maior que a da radioterapia externa convencional. Entretanto, a dose no reto e na bexiga adjacentes são muito inferiores à da radioterapia tradicional graças à queda abrupta dos níveis de radiação fora dos limites da cápsula prostática. A dose total intraprostática atinge de 16.000 a 25.000 cGy, sendo portanto muito eficaz na destruição da doença localizada. Alguns centros aplicam outro tipo de braquiterapia que utiliza o Iridium-192 conhecido como a técnica de “alta taxa de dose”. A diferença principal para a braquiterapia com “sementes” de iodo é que nestes casos, as fontes radioativas são introduzidas de forma temporária, sendo a dose nos tecidos e órgãos vizinhos bastante elevada, provocando efeitos colaterais indesejáveis, porém transitórios.

Doença extracapsular O tratamento radioterápico visa destruir não só a doença intraprostática como também todos os focos neoplásicos extracapsulares localizados no tecido periglandular, nas vesículas seminais e nos gânglios linfáticos pélvicos. Para tal, são aplicados campos de radiação de maiores dimensões, abrangendo todo o conteúdo pélvico, seguidos de campos menores, restritos aos limites da próstata, com margens de segurança de 3 cm aproximadamente para concentrar maior dose apenas no tumor primário. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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A dose total prescrita nos campos grandes que incluem toda a pélvis varia de 4.500 a 5.000 cGy, administrada em frações diárias de 170 a 180 cGy. A dose no tumor primário, utilizando-se os campos reduzidos dirigidos apenas para o leito prostático é de 2.000 a 2.500 cGy, dividida em frações diárias de 170 a 180 cGy. Trabalhos atuais demonstram algumas vantagens na associação da radioterapia externa com o bloqueio hormonal completo, através de drogas antiandrogênicas. Nos casos de doença localmente avançada, foram relatadas melhoras na sobrevida livre de doença de 23% para 41% e de 10% para 22% na sobrevida global, com a associação de hormonioterapia adjuvante ou neo-adjuvante à radioterapia externa.

Irradiação pós-operatória Publicações recentes demonstram que após a prostatectomia radical, podem-se encontrar margens patologicamente positivas em 10% a 60% dos estágios T1 e T 2, que serão responsáveis por recidivas locais ou metástases distantes se não tratadas em tempo. Nos pacientes com comprovada doença residual pós-operatória, micro ou macroscópica, está indicado tratamento radioterápico imediato para controle da doença local e prevenção de metástases a distancia, melhorando as taxas de sobrevida. Ainda não existe um consenso universal quanto a melhor técnica de radiação a ser aplicada nestes casos. Alguns sugerem a irradiação apenas do leito prostático, enquanto outros indicam o tratamento também dos gânglios pélvicos. Os campos de radiação empregados na radioterapia pósoperatória são semelhantes aos da radioterapia exclusiva. No entanto, prescreve-se dose mais baixa, de 6.000 a 6.500 cGy, não só em consideração ao prejuízo causado pela cirurgia na vascularização sangüínea pélvica, como também por ser menor o volume de doença a ser destruída.

Efeitos colaterais n Efeitos colaterais agudos consistem de:

• Edemas dos membros inferiores e da bolsa escrotal são ocasionais (< l%) nos casos de irradiação pélvica isolada, mas esta incidência pode aumentar para 10% a 30% se tiver ocorrido esvaziamento ganglionar pélvico. • Proctite crônica - pode acometer 4% dos pacientes tratados pela radioterapia isolada e 10% se houver associação com a linfadenectomia pélvica. Tratada com enemas e supositórios de corticóides e antiinflamatórios. • Cistite crônica - ocorre em menos de 5%, podendo vir associada a episódios de hematúria. A cistectomia total só é necessária em aproximadamente l% dos casos. •Estreitamento de uretra - com incidência aproximada de 5%, torna-se mais freqüente nos que sofreram ressecção transuretral prévia. •Disfunção da ereção - pode acontecer em 15% a 50% dos pacientes, dependendo da idade e da técnica de radiação. Por ser um dado de difícil avaliação, persiste a necessidade de investigação mais adequada. • Incontinência urinária - 9% dos casos irradiados podem desenvolver incontinência urinária de intensidade variável, alguns necessitando de protetores e outros relatando apenas perda de algumas gotas de urina.

Testículos De acordo com os achados histopatológicos, pacientes com tumor de células germinativas do testículo podem ser classificados em dois grupos: n Portadores de tumores do tipo seminoma. n Portadores de tumores não-seminomatosos.

• Cistouretrite, manifesta por disúria, aumento da freqüência urinária, noctúria e hematúria micro ou macroscópica. Medicar com antiespasmódicos, antiinflamatórios e encorajar a ingestão de 1,5 a 2 litros de líquidos por dia.

Os seminomas são neoplasias que apresentam grande sensibilidade à radiação. Por isso a radioterapia desempenha um papel de grande importância, oferecendo resultados gratificantes de cura e paliação. Os tumores não-seminomatosos, por outro lado, são muito sensíveis aos esquemas de poliquimioterapia atualmente disponíveis, tendo a radioterapia uma importância secundária em sua abordagem terapêutica, indicada apenas como medida paliativa. A indicação e a técnica da radioterapia nos seminomas puros dependem principalmente do estagiamento da doença.

• Eritema e descamação seca ou úmida na região do períneo e na prega interglútea. Prescrever cremes ou pomadas para prevenir infecção secundária e estimular a cicatrização.

n Estágio I - A irradiação dos gânglios paraaórticos e pélvicos homolaterais deve ser recomendada em todos os casos após a orquiectomia, pois a incidência de metástases em linfonodos retroperitoneais é de 15%

• Enteroproctite transitória, que se manifesta por diarréia, desconforto retal e sangramento retal ocasional. Deve ser tratada com medicação paliativa (antidiarréicos e antiespasmódicos).

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n Efeitos colaterais tardios - A incidência de graves seqüelas urinárias ou do retossigmóide tardias são raras, de 3% a 5%.

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a 20%. Como a completa erradicação da doença pode ser alcançada com dose de radiação relativamente baixa, a indicação da radioterapia é mandatória nos seminomas em estágio 1, oferecendo taxas de cura de 99,3%, com morbidade praticamente ausente (0,3%). n Estágio II - A conduta terapêutica vai depender principalmente do volume de doença retroperitoneal. Pacientes com estágio II A (tumor < 2 cm de diâmetro) e II B (massa com 2 a 5 cm de diâmetro) podem receber radioterapia nos gânglios paraaórticos e pélvicos homolaterais, ajustando-se os campos de radiação e a dose de forma a incluir as massas mais volumosas. A irradiação profilática do mediastino nos estágios II A e II B já está praticamente abolida pelo potencial de toxicidade cardiopulmonar e por dificultar tratamentos quimioterápicos futuros, caso sejam necessários. O tratamento ideal para o estágio II C (massa retroperitoneal de 5 a 10 cm de diâmetro) ainda é controverso, com várias técnicas de abordagem. As condutas mais freqüentes são: • Irradiação isolada da doença infradiafragmática. Se surgir doença recidivada no mediastino ou qualquer outra área, iniciar a poliquimioterapia. • Quimioterapia com múltiplas drogas, reservando a irradiação apenas para áreas de doença residual ou como “consolidação” nos focos de doença inicial volumosa. A escolha entre os dois procedimentos depende do tamanho e da localização da neoplasia retroperitoneal. Se o volume tumoral se localiza no eixo central, sem superposição aos rins e fígado, pode-se indicar a radioterapia como tratamento inicial. Se a doença, no entanto, se situa em posição tal que a irradiação incluiria grande parte dos rins ou fígado, deve-se indicar a quimioterapia para evitar a radiotoxicidade desses órgãos. Nos casos de doença retroperitoneal maior que 10 cm de diâmetro, a taxa de recidiva local após radioterapia isolada é muito alta (40%). Estes pacientes devem, portanto, ser tratados exclusivamente pela quimioterapia.

de doença inicial ou mesmo nas de tumor residual. O alto risco de toxicidade pela radioterapia empregada após vários ciclos de quimioterapia, principalmente no mediastino, faz com que se indique a radiação apenas nos focos de recidiva após a confirmação da doença em atividade.

Técnicas de radioterapia dos seminomas n Estágios I e II A - Os campos de radiação devem se estender desde a 10a vértebra torácica até o bordo superior do buraco obsturador, englobando toda a cadeia de gânglios paraaórticos e pélvicos homolaterais, evitando-se no entanto a irradiação dos rins e da hemipélvis contralateral. Se o paciente pretende manter a fertilidades, deve-se usar proteção do testículo oposto. Usam-se dois campos paralelos e opostos, sendo a dose total prescrita de 2.500 a 3.000 cGy, administrada em frações diárias, variando de 160 a 180 cGy. n Estágio II B - Devem-se ajustar os campos de radiação de forma que incluam todo o volume da doença, evitando-se no entanto a irradiação do parênquima renal. Se o tamanho da massa tumoral for maior que 4 cm, a dose total de radiação deve ser aumentada para 3.500 cGy na área de maior volume de doença. n Estágio II C - Se for decidido efetuar tratamento radioterápico logo de início e o campo de radiação atingir grande parte dos rins, deve-se proceder à diminuição progressiva do tamanho do campo de radiação, acompanhando a regressão de massa neoplásica. Estes tumores geralmente respondem muito rapidamente à radiação, diminuindo de volume logo nas primeiras semanas de tratamento. Não se devem aplicar doses superiores a 1.800 cGy a mais de dois terços do parênquima renal. Por isso, o ideal é tratar com poliquimioterapia, evitando-se a nefrotoxicidade provocada pela radiação.

Efeitos colaterais da radioterapia n Estágio III e IV - O tratamento ideal destes casos, raramente encontrados na prática clínica, é a poliquimioterapia, persistindo opiniões controversas com relação à indicação de radioterapia como forma de “consolidação” nas áreas que apresentam maior volume

A irradiação de seminomas é associada a complicações de intensidade moderada, como por exemplo dispepsia (5% a 6%) e úlceras pépticas (2% a 3%). Porém, devido à baixa dose empregada, não se verificam complicações tardias importantes.

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Capítulo 37

Quimioterapia em Urologia Ricardo Pasquini* Glaci L. Moura

Introdução Os tumores geniturinários são heterogêneos quanto a sua biologia e representam, sem dúvida, um grupo intrigante quando se consideram as variadas respostas obtidas com a quimioterapia. A introdução da combinação cisplatina, bleomicina e vimblastina revolucionou o manejo dos tumores avançados de testículo; entretanto, ensaios clínicos não conseguiram mostrar benefício em quimioterapia isolada ou combinada nos tumores renais e de próstata. Os avanços nas áreas de biologia molecular e manipulação genética, o surgimento de novas drogas e o desenvolvimento de técnicas mais apuradas de diagnóstico vêm mudando alguns dos conceitos acima. O presente capítulo tratará dos tumores geniturinários com relação a sua resposta à quimioterapia e tecerá algumas considerações sobre futuras perspectivas de tratamento.

Quimioterapia em carcinoma de células renais O carcinoma de células renais é considerado uma neoplasia quimiorresistente quando são considerados os critérios atuais de resposta tumoral. Os agentes citotóxicos mais utilizados demonstram respostas marginais e não existe benefício em termos de sobrevida ou melhora da qualidade de vida quando do emprego dos mesmos. Inúmeras avaliações com diferentes agentes revelaram respostas ao redor de 6%, sendo que o agente quimioterápico mais amplamente estudado foi a vimblastina. Esta droga, mesmo usada semanalmente, não mostrou respostas superiores. A explicação para a pouca sensibilidade aos agentes citotóxicos reside possivelmente na expressão da glicoproteína P de múltipla resistência às drogas, presente na superfície da célula tumoral.

Terapia hormonal Estudos experimentais demonstraram a inibição do crescimento tumoral em presença de acetato de medroxiprogesterona, porém, evidências clínicas e laboratoriais não confirmaram benefícios que possam justificar seu uso em caráter adjuvante. Endereço para correspondência: Caixa Postal 1.920 80001-970 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 262-6665 - Fax: (0--41) 264-5472 E-mail: tmo@hc.ufpr.br

Terapia biológica A ação antitumoral do interferon parece estar relacionada a um efeito direto, aliando-se a efeitos imunoestimulatórios e antiangiogênicos. O uso de interferon alfa determina respostas objetivas, variando de 15% a 20%, com uma média de duração de seis a dez meses. A associação com outras drogas, especialmente vimblastina e medroxiprogesterona, não mostrou aumento nas taxas de resposta. O custo e a toxicidade desta modalidade de tratamento devem ser considerados, especialmente por não haver impacto em termos de sobrevida. A interleucina 2 é uma linfocina e não apresenta nenhuma atividade antitumoral direta. Sua atuação se dá através de mecanismo estimulador da diferenciação linfocitária. A resposta tumoral a esse agente varia de 0 a 35% e, nos casos com resposta completa, a remissão pode durar acima de 18 meses. Associando-se o interferon a células LAK (“lymphokine-activated killer”) ou a células TIL (“tumor infiltrating lymphocytes”), encontram-se respostas ao redor de 15% a 20%, sendo que os melhores resultados ocorrem em pacientes com bom índice de desempenho e previamente nefrectomizados.

Conclusão A terapia citotóxica adjuvante e o tratamento da doença metastática do tumor renal representam assunto de interesse para pesquisas clínicas com novas drogas, considerando-se as inexpressivas respostas obtidas até o momento. A terapia hormonal tem uso limitado e o tamoxifeno em altas doses encontra-se em fase de avaliação. A terapia biológica representa atualmente a opção com melhores respostas em pacientes com boas condições clínicas, devendo-se pesar os custos e a toxicidade. Pouco progresso tem sido atingido nos últimos anos no tratamento desse tumor e, considerando-se suas características únicas em termos de resistência às drogas, remissão espontânea, dormência tumoral e resposta à imunomodulação, constitui-se em interessante modelo para que novas estratégias sejam tentadas.

Quimioterapia em tumores de pênis e uretra O papel da quimioterapia é restrito a tumores metastáticos e em recaída e varia conforme o tipo histológico. Os pacientes com tumores de células transicionais apresentam alguma resposta com os análogos da platina. Os agentes citotóGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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xicos mais comumente usados são a bleomicina, a cisplatina e o metotrexato, com respostas que atingem até 60% dos casos. As respostas obtidas geralmente são de curta duração, mas com toxicidade substancial, e raramente resultam em remissões completas. Novas drogas vêm sendo testadas e ainda não há repercussão em termos de remissão e sobrevida. Quimioterapia neo-adjuvante associada ou não a radioterapia é opção em fase investigacional para pacientes com doença volumosa e linfonodos inguinais fixos.

Conclusão O papel da quimioterapia nas neoplasias de pênis e uretra está restrito às situações localmente avançadas e metastáticas, com respostas acima de 50% para algumas variantes histológicas, porém sem benefício na sobrevida. Estudos adicionais também são necessários para confirmar os resultados preliminares da quimioterapia isolada ou associada a radioterapia como tratamento neo-adjuvante.

Quimioterapia em tumores prostáticos Tradicionalmente o tratamento quimioterápico tem sido levado em consideração nos casos de pacientes com doença metastática, de caráter agressivo e androgênio-independente, a partir de observações originadas dos trabalhos retrospectivos que compreendiam casuísticas heterogêneas no que concerne aos métodos diagnósticos e aos regimes terapêuticos. Recentemente apareceram algumas observações que parecem indicar um potencial mais amplo para o uso da quimioterapia. Hoje em dia a maioria dos pacientes se apresenta em boas condições clínicas, com mínimas manifestações da doença e apenas aumento do PSA. Nos pacientes com progressão da doença em vigência de hormonioterapia, a associação de mitoxantrono e prednisona resultou em importante redução da dor, acompanhada de declínio nos valores do PSA em 40% a 50% dos casos. Esta proposta de tratamento e outras combinações, incluindo químio-hormonioterapia, somente devem ser consideradas recomendação definitiva após estudos cuidadosamente selecionados para definir sua aplicabilidade.

pacientes. O regime mais amplamente empregado é o MVAC, desenvolvido em 1983, no qual são utilizados metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina. Quando se analisam as respostas obtidas com M-VAC e outros diferentes regimes quimioterápicos, não se observam benefícios inequívocos em termos de sobrevida. Entretanto, a metodologia empregada não foi a ideal para que se possam tirar conclusões definitivas sobre o assunto. A toxicidade da quimioterapia pode ser expressiva e este fato deve ser levado em conta no processo de decisão quanto à oportunidade de seu emprego. Apesar de ser um assunto conflitante, a recomendação atual recai, ainda, no uso da combinação M-VAC como a melhor escolha de tratamento. Os pacientes candidatos a quimioterapia seriam aqueles com doença restrita a linfonodos e em condições clínicas que sejam compatíveis com a potencial toxicidade desta quimioterapia. O papel da quimioterapia como estratégia neo-adjuvante é sem dúvida objeto de grande interesse, pois presume-se que a quimioterapia pode oferecer um potencial de preservação da bexiga, permitindo observar a remissão patológica pós-tratamento. Os esquemas em estudo são o MVAC e o M-VEC, este último substitui a adriamicina pela epirrubicina. Outros agentes quimioterápicos vêm sendo testados, como a combinação paclitaxel e carboplatina e gencitabina e cisplatina – esta última em fase de conclusão –, comparando-se com o M-VAC. Estudos moleculares poderão contribuir para uma melhor seleção de pacientes e, conseqüentemente, para uma terapêutica mais adequada.

Conclusão Apesar de a neoplasia maligna de bexiga ser altamente sensível à quimioterapia, os estudos falharam, até o presente momento, na demonstração dos benefícios em termos de sobrevida e revelaram toxicidade elevada. A quimioterapia neoadjuvante oferece potencial promissor pela possibilidade de preservação da bexiga, porém ainda aguarda o término de pesquisas em andamento. A análise de gene supressor talvez possa oferecer melhor seleção de pacientes para receber terapia mais agressiva e desenvolver novas modalidades de tratamento.

Conclusão Importantes observações que começam a ser feitas em diferentes grupos de pacientes possivelmente resultarão, nos próximos anos, na definição do papel da quimioterapia e da químio-hormonioterapia no câncer de próstata, tradicionalmente considerado um tumor sem resposta à quimioterapia.

Quimioterapia em tumores de bexiga Aproximadamente a metade dos pacientes com carcinoma de células transicionais de bexiga e com invasão de musculatura desenvolve metástases. Para este grupo e para os pacientes que se apresentam com doença metastática ao diagnóstico são necessárias novas opções terapêuticas. Os tumores de bexiga mostraram-se altamente sensíveis à quimioterapia com os esquemas incluindo cisplatina, determinando respostas parciais e completas em 40% a 75% dos

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Quimioterapia em tumores de testículo Os tumores germinativos de testículo representam um fascinante grupo de neoplasias sobre o qual a ação da quimioterapia oferece grande chance de sucesso com curas ao redor de 75%. O tratamento deve ser multidisciplinar para os diferentes estádios e trataremos aqui apenas das situações de indicação quimioterápica. As considerações modernas para o tratamento nos diferentes estádios baseiamse no Consenso Internacional de Classificação de Fatores de Risco do Grupo Colaborativo Internacional de Tumores Germinativos (tabela 2) associadas à classificação TMN/ AJCC (tabela 1) para tumores testiculares de 1997. O esquema quimioterápico mais usado é o PEB (cisplatina, etoposido e bleomicina), num total de três a quatro ciclos. Este regime apresenta boa tolerância e toxicidade moderada. As indicações de quimioterapia serão descritas a seguir.

Tabela

TUMORES DETESTÍCULO CLASSIFICAÇÃO TNM - 1997

Tumor primário (Tp) A extensão do tumor primário é definida após a orquiectomia radical Tumor primário não pode ser definido (se a orquiectomia não foi realizada, deverá ser usado TX) Tp TpO Sem evidência de tumor primário Tpis Neoplasia germinativa intratubular (carcinoma in situ ) Tp1 Tumor confinado ao testículo e epidídimo sem invasão vásculo-linfática, tumor pode invadir túnica albugínea, porém sem envolvimento da túnica vaginal Tp2 Tumor confinado ao testículo e epidídimo sem invasão vásculo-linfática, tumor infiltrando-se através da túnica albugínea com envolvimento da túnica vaginal Tp3 Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão vásculo-linfática Tp4 Tumor invade o escroto com ou sem invasão vásculo-linfática Linfonodos regionais • Clínico NX Linfonodos regionais não podem ser determinados NO Ausência de metástases em linfonodos regionais Metástases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores diâmetros ou múltiplos linfonodos com menos de 2 cm nos maiores diâmetros N1 Metástases em linfonodos entre 2 e 5 cm nos maiores diâmetros ou múltiplos linfonodos, com massas entre 2 e 5 cm N2 N3 Metástases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores diâmetros • Patológico NpX Linfonodos regionais não podem ser determinados NpO Ausência de metástases em linfonodos regionais Np1 Metástases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores diâmetros e menos de cinco linfonodos comprometidos, nenhum com mais de 2 cm nas maiores dimensões Np2 Metástases em linfonodos entre 2 e 5 cm nas maiores dimensões; ou mais de cinco linfonodos comprometidos, nenhum maior que 5 cm; ou evidência de extensão extragonadal Np3 Metástases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores diâmetros • Metástases a distância (M) MX Metástases a distância não podem ser determinadas MO Sem evidência de metástases a distância M1 Metástases a distância M1a Metástases presentes, exceto regionais e pulmonares M1b Metástases viscerais (exceto pulmonares) S1 ........................................................................ DHL ....................................................... < 1,5 X N e HCG (mIU/mL) ............................................... < 5.000 e AFP (ng/mL) ................................................... < 1.000 S2 ........................................................................ DHL ................................................... 1,5 – 10 X N ou HCG (mIU/mL) ........................................ 5.000 – 50.000 ou AFP (ng/mL) ............................................ 1.000 – 10.000 S3 ........................................................................ DHL ...................................................... > 10 X N ou HCG (mIU/mL) ............................................. > 50.000 ou AFP (ng/mL) .................................................. >10.000 Grupos de estadiamento Estádio O Estádio I Estádio IA Estádio IB

Estádio IS Estádio II Estádio IIA Estádio IIB Estádio IIC Estádio III Estádio IIIA Estádio IIIB Estádio IIIC

T pis T p1-4 Tp1 Tp2 Tp3 Tp4 Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T

NO NO NO NO NO NO NO N 1-3 N1 N1 N2 N2 N3 N3 Qualquer N Qualquer N Qualquer N N 1-3 Qualquer N N 1-3 Qualquer N Qualquer N

MO MO MO MO MO MV MO MO MO MO MO MO MO MO M1 M1a M1a MO M1a MO M1a M1b

(N corresponde ao valor do limite superior normal para desidrogenase láctica)

SO SX SO SO SO SO S1-3 SX SO S1 SO S1 SO S1 SX SO S1 S2 S2 S3 S3 Qualquer S

Abreviações: AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.

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Tabela

CONSENSO DO GRUPO COLABORATIVO INTERNACIONAL DE TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA

Risco

Seminoma

Não-seminona

Baixo

Qualquer valor para os marcadores tumorais

AFP < 1.000 ng/mL HCG < 5.000 mU/mL DHL < 1,5 x o valor do limite superior normal

Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)

Qualquer valor para os marcadores tumorais

AFP 1.000 – 10.000 ng/mL HCG 5.000 – 50.000 mU/mL DHL 1,5 – 10 x o valor do limite superior normal

Metástases viscerais presentes (exceto pulmonares) Qualquer sítio primário

Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares) Sítio primário em gônada ou retroperitônio

Não-aplicável

AFP ≥ 10.000ng/mL HCG ≥ 50.000 mlU/mL DHL ≥ 10 X o valor do limite superior normal Metástases viscerais presentes (exceto pulmonares) Sítio primário em mediastino

Intermediário

Alto

Abreviações- AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.

Para os tumores germinativos seminomas as indicações mais freqüentes são: n Pacientes com estádios avançados, ou seja, estádios IIC e III. n Pacientes com estádios I, IIA e IIB nas situações em que não se pode oferecer radioterapia (rim em ferradura, doença inflamatória intestinal ou segundo tumor primário de testículo com tratamento radioterápico anterior). n Pacientes com recaída pós-radioterapia. Para os tumores germinativos não-seminomas as recomendações mais comuns são: n Pacientes com estádio clínico I e marcadores persistentemente elevados após orquiectomia (estádio IS) deverão receber quimioterapia pela alta incidência de metástases a distância. n Pacientes com estádio I com invasão vásculo-linfática deverão receber quimioterapia, pois as chances de recaída podem chegar a 45%. n Pacientes estádios IIA e IIB com seis ou mais linfonodos comprometidos, linfonodos maiores que 2 cm nos maiores diâmetros ou extensão extranodal. n Pacientes com estádio IIC e III deverão receber quimioterapia inicialmente.

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Quimioterapia em tumores de testículo refratários e em recaída Apesar dos avanços obtidos nos últimos 20 anos, 10% a 30% dos pacientes não respondem ao tratamento e recaem após a quimioterapia primária. Estes pacientes são candidatos a quimioterapia de salvamento e poderão ainda ser curados. Em pacientes sensíveis à cisplatina, a terapia de salvamento consiste em ifosfamida, vimblastina e cisplatina com sobrevida longa em 30% a 40% dos pacientes. Altas doses de quimioterapia com transplante autólogo de medula óssea são reservadas aos pacientes como terceira linha de tratamento e possibilitam sobrevida longa em 15% a 20% dos casos. Estudo recente vem mostrando benefício do transplante autólogo de medula óssea como primeira linha de tratamento para pacientes com fatores prognósticos desfavoráveis pelos atuais critérios internacionais. Novos agentes quimioterápicos, como a gencitabina e o paclitaxel, têm sido testados em situações de refratariedade ou recaída e aguardam-se conclusões quanto ao papel destas drogas.

Conclusão Os tumores germinativos de testículo constituem um grupo cujo sucesso do tratamento quimioterápico é inquestionável, estendendo-se até mesmo às situações avançadas. Os pacientes com doença refratária, recaída e de alto risco deverão ser envolvidos em ensaios clínicos. As indicações de quimioterapia em altas doses para os grupos citados acima aguardam futuras recomendações.

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Capítulo 38

Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST Márcio Maia Lamy de Miranda

Conceito São doenças preferencialmente transmitidas durante a execução de atos sexuais. Com a maior liberalidade conseguida pela mulher em face dos preconceitos sexuais, as DSTs tornaram-se mais intensas em consultórios e em ambulatórios de instituições governamentais, soma-se a isso uma maior promiscuidade sexual verificada atualmente.

Linfogranuloma venéreo (LGV) Sinonímia Linfogranuloma inguinal, bubão climático, bubão venéreo, linfadenite inguinal, poroadenite inguinal, 4 a doença venérea, doença de Frei, e, como é mais conhecida, doença de Nicolas-Favre-Durand.

Etiologia É uma DST crônica, produzida por três sorotipos específicos da Chlamydia trachomatis. É possível contaminar-se em qualquer parte do mundo, porém a maior prevalência é em países de clima tropical e subtropical.

Fisiopatologia O período de incubação varia de aproximadamente 3 a 30 dias. A lesão inicial é uma pequena úlcera genital (peniana, vulvar ou anal), que não causa dor e que poderá passar despercebida pelo paciente. Ocasionalmente, poderão ocorrer várias úlceras. O estágio seguinte é a adenite inguinal, que poderá ser uni ou bilateral, e que se desenvolve após a cura (dias ou semanas) da úlcera genital inicial. É uma massa de gânglios infartados localizados abaixo do ligamento inguinal (sinal do sulco), formando abscessos que podem drenar espontaneamente. O bubão é muito doloroso, e a fase tardia caracteriza-se por bloqueio do sistema linfático local (figura 1).

Sintomatologia A transmissão acontece por contato sexual direto com as lesões (úlceras) abertas. O primeiro sintoma, como já descrevemos, é uma pequena úlcera genital. O bubão aparece tardiamente (sinal quase patognomônico) e poderá evoluir para a formação de abscesso, possibilitando uma fibrose dos linfáticos regionais e conseqüente elefantíase genital. A elefantíase vulvar é conhecida como Estiomene de Huguier. Úlceras anorretais, proctites, f issuras anais, abscessos e estenoses anorretais são sintomas encontrados em homossexuais. A elefantíase por LGV de toda a área anorretogenital é conhecida por Síndrome de Jersild.

Diagnóstico A Chlamydia trachomatis poderá ser identificada por estudo do aspirado do bubão (imunofluorescência - ELISA), por cultivo de tecido (raro entre nós), por sorologia e PCR. A prova de Frei caiu em desuso. A serologia no LGV ativo é de 1:64 ou superior.

Diagnóstico diferencial Devemos fazer o diagnóstico diferencial com todas as enfermidades que cursam com úlcera genital e/ou linfadenite inguinal. São elas: síf ilis, herpes, cancróide, linfadenite bacteriana, linfadenite por reticulose. Quando da drenagem de qualquer abscesso inguinal, devemos sempre lembrar da possibilidade de tratar-se de LGV.

Tratamento Os antibióticos preferidos são as tetraciclinas e eritromicinas (2 g/dia) por um período de três semanas. As sulfas também têm bons resultados. Atualmente a azitromicina tem sido preconizada com maior freqüência. As quinolonas, especialmente as ciprofloxacinas, têm sido muito utilizadas na Inglaterra. Figura

Endereço para correspondência: R. Ulisses Sarmento, 24 - 7o andar - Praia de Santa Helena 29052-320 - Vitória - ES Tel.: (0--27) 324-9132 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Por ser tratamento a longo prazo, é importante que o paciente obedeça o esquema prescrito por todo o tempo determinado.

Prevenção A limitação de parceiros (as) sexuais é muito importante e o uso de preservativo é fundamental, especialmente com parceiros não-conhecidos. Também é de suma importância comunicar-se com seus parceiros sexuais, informando-os da enfermidade, podendo assim, ser evitada a contaminação “em cadeia” de outros parceiros. RESUMO CONTATO SEXUAL Úlceras rasas “abertas” BUBÃO Exame específico para Chlamydia trachomatis LGV TRATAMENTO Tetraciclinas Eritromicinas Ciprofloxacinas

Herpes genital (HSV) Etiologia É uma infecção viral contagiosa que atinge de 30 a 50 milhões de norte-americanos. São 500 mil casos novos por ano e aproximadamente 1.500 a 2.200 casos de neonatos infectados por ano. A incidência geral é de 1:1.000 pessoas. Cerca de 80% dos pacientes têm mais de um surto da enfermidade e muitos deles sofrem mais de quatro crises de HSV por ano. Essa infecção é causada pelo Herpesvirus hominis (HSV). São dois tipos de vírus ADN: tipo 1 e tipo 2. O HSV 1 produz de 5% a 10% das lesões genitais: está mais relacionado com as lesões orais (“cold sores” e “fever blisters”). O HSV 2 produz 90% a 95% dos casos de herpes genital, quer peniano, vaginal ou anal.

Fisiopatologia Estima-se que 50% das infecções sejam assintomáticas. A contaminação se dá por contato íntimo oral, anal ou vaginal, incluindo masturbação e beijo que permitem o contato direto com os fluidos corporais. O HSV não é transmitido pelo uso comum de toalhas ou em piscinas. Aproximadamente uma em seis pessoas infectadas pode ocasionalmente apresentar vírus ativos sem sintomas. Ou seja, o portador de HSV é sempre um transmissor em potencial. Tais pessoas não apresentam as lesões vesiculares ou ulceradas, mas têm vírus ativo na saliva e nas secreções vaginais, podendo transmiti-los aos

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parceiros. Uma pessoa também poderá se auto-infectar ao tocar uma área infectada e depois coçar ou esfregar uma outra região suscetível do corpo. O período de incubação do HSV é de dois a cinco dias depois do contato com parceiro sexual infectado. Entretanto, as lesões demoram aproximadamente dez dias para aparecer. O HSV permanece nas células nervosas do corpo por toda a vida causando sintomas periódicos em alguns pacientes. Muitas pessoas podem estar infectadas com HSV sem, contudo, desenvolver sintomas. Diversos fatores, como calor, coito, menstruação, febre, estresse emocional (grandes alegrias, grandes decepções) podem desencadear novos surtos de HSV.

Sintomatologia Os sintomas variam de pessoa para pessoa. Os episódios da primo-infecção normalmente são mais exacerbados do que os de recorrência. • Lesão primária - Ocorre cerca de dez dias após o contato com o parceiro infectado. Há a inoculação do vírus por lesão de continuidade da mucosa, ocasionando, a princípio, queimação ou prurido no local, e disúria (sintomas prodrômicos). A seguir aparecem pápulas eritematosas que evoluem para pequenas vesículas com líquido citrino e que, com o tempo, se fundem formando úlceras rasas e dolorosas (figuras 2 e 3). No homem a localização mais freqüente é na glande e prepúcio. Nos homossexuais masculinos é de localização perianal. Nas mulheres a freqüência é maior na vulva (grandes e pequenos lábios, clitóris) e útero (canal cervical). Não é infreqüente o quadro clínico ser acompanhado de febre, mal-estar geral, mialgia, fadiga e, por vezes, secreção uretral e vaginal. • Lesão recorrente - Normalmente os surtos são mais amenos, com lesões mais simples e de resolução mais rápida. Ocorrem em 30% a 70% dos pacientes que desenvolveram a lesão primária. Algumas infecções herpéticas, quer primárias ou recorrentes, não produzem sintomas e podem escapar ao diagnóstico. Essas infecções silenciosas podem ser causa de HSV em novos parceiros. • Gravidez x HSV - Se a prima-infecção acontecer no período de gravidez, o risco de complicações obstétricas é mais importante, ocorrendo cerca de 40% de abortos, partos prematuros e retardo de crescimento do feto, segundo Brown, de Seattle, EUA. A transmissão placentária foi observada por Vontver em uma de cada 3.500 gestações. As pacientes contaminadas ou portadoras assintomáticas deverão recorrer à cesariana, pois na passagem do concepto pelo canal vaginal o risco de contaminação pelo HSV é de cerca de 50%, quando for por prima-infecção. Na recorrência de HSV na gravidez, o risco de contaminação do feto cai para 5%.

Figura

• Neonatal x HSV - A infecção HSV neonatal é um quadro grave e quase sempre requer hospitalização. Causa quadros clínicos importantes de encefalite, mielite transversa, hepatite, esofagite, cegueira e surdez. Entretanto, o quadro mais comum resulta em lesões ulceradas da pele e da boca e infecção ocular.

Diagnóstico Na grande maioria das vezes o diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico das lesões. Vários testes de laboratório foram preconizados a fim de distinguir as úlceras herpéticas de outras infecções. O citodiagnóstico de Tzanck poderá ajudar no diagnóstico e sua positividade é refletida pela multiplicação nuclear e balonização celular. A coloração pelo Papanicolau permite a observação de inclusões virais. O método mais fidedigno para o diagnóstico do HSV é a cultura viral em tecidos: o resultado é observado em um ou dois dias. A biópsia, que não é feita rotineiramente, permite estabelecer com certa segurança o diagnóstico por identificação dos corpúsculos de inclusão. Está em estudo a determinação do componente viral em “swab” da lesão.

Figura

No neonato a dose é de 5 mg/dia, endovenosa, de 8 em 8 horas, por sete dias. O tratamento das lesões recorrentes tem tido algum resultado com os dois esquemas abaixo: • Penciclovir: 250 mg, duas vezes ao dia por 120 dias; • Aciclovir: 200 mg, duas vezes ao dia por 180 dias.

Prevenção A prevenção poderá ser feita com práticas monogâmicas. Deve ser evitado o coito com parceiros(as) que tenham alguma lesão genital ou oral. É imprescindível o uso de preservativos nos coitos com parceiros que tenham história de HSV. Evitar o estresse emocional é um grande fator na prevenção de lesões recorrentes. RESUMO CONTATO SEXUAL OU NÃO Vesículas ou úlceras rasas genitais História clínica de repetição Cultura viral?

Tratamento O tratamento sintomático é feito com o uso de qualquer antiinflamatório e analgésico. Às vezes, por apresentar infecção secundária das lesões, o uso de antibiótico tópico ou sistêmico se faz necessário. É muito importante manter a área infectada limpa e seca. O tratamento local das úlceras – apesar de não ser admitido por alguns autores – e o uso de cremes antivirais, do tipo aciclovir ou penciclovir, têm importante fator analgésico nestas lesões. A lesão pelo HSV não tem cura. Às vezes, o que conseguimos é o controle das lesões. Os antivirais mais usados são o aciclovir e o penciclovir. O aciclovir foi descoberto em 1982 e seu uso foi autorizado pelo “FDA - Food and Drug Administration”, na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao dia por cinco dias. Ultimamente, entrou no mercado o penciclovir e sua dose recomendada é de 250 mg via oral, duas vezes ao dia por cinco dias. O tratamento do HSV na gravidez é feito com aciclovir na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao dia por dez dias.

HSV Tratamento?

Vírus do papiloma humano (HPV) Sinonímia Condiloma acuminado, condiloma, condiloma venéreo, verruga peniana, verruga venérea, papiloma venéreo, vegetações venéreas, crista de galo.

Etiologia É uma doença conhecida desde a antiguidade, mas a descoberta do vírus só se deu em 1930, sendo que apenas a partir de 1980 transformou-se num problema expressivo de DST. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura 4

O vírus do papiloma humano (HPV) é o causador do condiloma genital e, em suas múltiplas localizações e expressões clínicas, é a mais comum virose de transmissão sexual. Estima-se que 40 milhões de norte-americanos estejam infectados e parece que sua incidência está aumentando, devido à promiscuidade sexual do homem. Existem mais de 60 tipos diferentes de HPV. Os tipos 1-3 e 5 causam verrugas de membros superiores e inferiores. Os tipos 6 e 11 provocam lesões verrucosas nos genitais masculinos e femininos. Os tipos 16-18-31-33 e 35 parecem provocar displasias celulares na vagina e no colo uterino. Nos EUA, um terço das mulheres com menos de 20 anos de idade e sexualmente ativas estão infectadas pelo HPV no colo uterino e na vulva. Algumas vezes, a infecção pelo HPV não causa lesão, e muitas pessoas passam a ter a “enfermidade subclínica”. Devese fazer a genitoscopia (peniscopia, colposcopia e vulvoscopia). O Papanicolau não diagnostica mas pode alertar para a lesão pelo HPV. Um estudo científico demonstrou que 69% dos homens que têm relações com parceiras infectadas pelo HPV apresentam lesões penianas visíveis na peniscopia.

Fisiopatologia A infecção pelo HPV é conseguida pelo contato direto pele a pele durante o ato sexual. As lesões podem ser autoinoculadas nas áreas vizinhas. Nas mulheres é comum encontrar lesões na vulva, vagina, colo uterino, reto e orofaringe. Nos homens, na glande, fossa navicular, corpo do pênis, uretra, reto e orofaringe. O período de incubação é de dois a três meses. Muito pouco se sabe sobre a transmissão subclínica do HPV, embora alguns autores admitam ser doença menos contagiosa. Em crianças contaminadas pelo HPV, a infecção pode ser explicada por práticas de abuso sexual ou contaminação por seus pais, porém Tang et al, em 1978, propuseram a transmissão transplacentária ao relatarem a presença de condiloma acuminado na região perianal de feto masculino.

Sintomatologia O calor e a umidade associados a secreções anormais nos genitais não causam o desenvolvimento das verrugas genitais, mas parecem criar ambiente propício para que isso ocorra. As verrugas podem ser carnosas e variar de tamanho. São indolores e podem ser protuberantes, pontiagudas ou planas. Normalmente têm o aspecto de uma pequena “couve-flor” ou “crista de galo” (f iguras 4 e 5). As verrugas não-tratadas poderão tornar-se gigantescas, causando a doença ou condiloma gigante de BuschkeLowenstein (figura 6). Uma pessoa contaminada pelo HPV poderá, provavelmente, conviver com o vírus em forma latente por toda vida. Um vírus latente por 20 anos poderá, numa simples relação sexual, voltar à forma ativa, causando o condiloma. Por essa razão o homem ou a mulher que já foram contaminados em alguma fase da vida deverão ser acompanhados periodicamente. Nas mulheres o sítio mais comum do HPV é a vulva (gran-

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Figura

des e pequenos lábios), vagina, colo uterino e perianal. Nos homens, a glande, fossa navicular, freio balanoprepucial, corpo do pênis e uretra. Nos homossexuais, região perianal e orofaringe. O HPV aumenta com freqüência na gravidez, ocasião em que a imunidade mediada pelas células está baixa. É rara a contaminação do feto na hora do parto normal. Casos raros de infecção da orofaringe são descritos. Também é muito comum o aparecimento de condilomas em imunodeprimidos (AIDS e transplantados renais).

Diagnóstico Nos EUA são diagnosticados 1 milhão de casos novos por ano. Através do exame físico, quando existe lesão visível, não é difícil diagnosticar o condiloma. A genitoscopia (peniscopia, vulvoscopia, colposcopia e anuscopia), com o auxílio de ácido acético a 5% ou azul de toluidina a 1%, é de extrema validade. Não diagnostica, mas alerta para lesões “aceto-brancas” (devidas a coagulação protéica do epitélio) ou “azuladas” (teste de Richart-Collins => liga ao DNA, pois o azul de toluidina é um corante nuclear), que deverão receber mais atenção, fazendo-se, por exemplo, uma biópsia.

O Papanicolau anormal (displasias) poderá ser também um indicador de infecção pelo HPV, porém não é um método diagnóstico acurado. O diagnóstico citopatológico de infecção pelo HPV é caracterizado pela presença de coicilocitose, disceratoses e anomalias nucleares. Os coilócitos são células patognomônicas das infecções pelo HPV (são considerados marcadores verdadeiros). As lesões histopatológicas induzidas pelo HPV são:

• 5-Fluorouracil: doloroso, pode ulcerar, melhor resultado intra-uretral. • Creme de “Imiquinod” (Aldara): creme aprovado pelo FDA em 1997. É menos irritante que os tratamentos anteriores e parece ter bom resultado. • Eletrocauterização: sob anestesia local ou bloqueio loco-regional, dependendo do tamanho da lesão, infecções, dor, cuidados pós-operatórios.

• condilomas puros; • displasias - CIN sem sinais de presença de HPV; • displasias - CIN com sinais de presença de HPV. São descritos condilomas planos, pontiagudos (apiculados), exofíticos, endofíticos (invertidos), condiloma atípico e ulcerado. A histopatologia confirma o diagnóstico, mas não identifica o HPV. A microscopia eletrônica constitui técnica sofisticada. Tem precisão variável devido a erros de amostragem e a medidas imprecisas da partícula virótica causada por artefato de fixação. A imuno-histoquímica identifica antígenos virais presentes internamente no capsídeo do vírus, porém, comum a todos os tipos de HPV, isto é, não identifica o HPV. A captura híbrida é um teste capaz de identificar os 14 tipos mais comuns do HPV que infectam o trato anogenital, determinando com exatidão a presença ou não de DNA-vírus de baixo risco (6-11-42-43 e 44) ou de médio a alto risco (1618-31-33-34-45-52 e 56). É o método mais sensível de detecção do HPV. A captura híbrida é uma reação de hibridização molecular que usa sondas não-radioativas com ampliação de detecção dos híbridos por quimioluminescência. É um teste de fácil realização, de baixo custo e rápido. Por sua propriedade, a captura híbrida foi o teste escolhido pelo “National Cancer Institute” e pelo “National Institute of Health”, dos EUA, em 1997, como teste padrão para um estudo de 10 mil mulheres com “ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)” ou lesão intra-epitelial de baixo grau uterino.

Tratamento Nenhum tratamento é curativo para a infecção causada pelo HPV. A associação de vários tratamentos poderá resultar na “cura clínica” da lesão.

• Criocirurgia: necessita anestesia. Provoca dor no pósoperatório, ulceração e infecção. • Laser: caro, necessita anestesia, infecção, dor no pósoperatório. Para pacientes que não têm respondido à terapia cirúrgica ou medicamentosa tópica, que têm apresentado múltiplas recorrências ou têm lesões grandes, o uso de α-interferon local constitui terapêutica eficaz em 50% dos casos.

Complicações As complicações mais severas da infecção pelo HPV são o câncer de colo uterino e vulvar (2% das mulheres), e os raros casos de câncer de pênis e ânus. Existe relato de que o HPV pode estar relacionado ao câncer da próstata.

Prevenção A prevenção das infecções pelo HPV é igual à de qualquer DST: • evitar contato com parceiros(as) com verrugas genitais; • ter relações sexuais monogâmicas; • usar preservativos.

RESUMO CONTATO SEXUAL Lesões verrucosas mínimas Verrugas

Genitoscopia

Captura híbrida

Os tratamentos mais utilizados para o HPV são: Lesões aceto-brancas

HPV

• Nitrogênio líquido: muito doloroso. • Podofilina creme ou solução: doloroso, pode causar úlceras e não pode ser usado em grávidas. • Ácido tricloroacético: doloroso e pode causar úlceras.

TRATAMENTO Eletrorressecção? “Aldara”? GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 39

Uretrites João Luiz Schiavini

As uretrites são afecções inflamatórias da uretra que podem ter origem traumática, estar associadas a doenças sistêmicas, como por exemplo a síndrome de Reiter, ou ainda não ter causa determinada, quando são classificadas como idiopáticas. As uretrites mais comumente encontradas, no entanto, são as que têm origem infecciosa. Apenas estas últimas serão abordadas neste texto. Podemos acomodar as uretrites infecciosas em dois grupos distintos, aproveitando as peculiaridades de cada grupo: uretrites gonocócicas e uretrites nãogonocócicas. As uretrites gonocócicas são aquelas que, causadas sempre por uma única espécie de germe (Neisseria gonorrhoeae ou gonococo), têm manifestações clínicas idênticas em todos os casos em que há infecção por este germe. As uretrites nãogonocócicas são aquelas que, causadas por germes de diferentes espécies, têm manifestações clínicas comuns, qualquer que seja o agente causador, desde que pertença ao grupo de germes que mais freqüentemente causa uretrites, excetuandose a Neisseria gonorrhoeae. Há, ainda, um pequeno número de uretrites que são causadas por agentes microbianos incomuns, as quais não abordaremos neste texto, dada sua rara freqüência.

Uretrites gonocócicas (UG) A gonorréia é uma doença pandêmica, infecto-contagiosa, cujo agente causador é a Neisseria gonorrhoeae. Trata-se de uma moléstia de transmissão essencialmente sexual, dando-se o contágio por ocasião do coito, sendo excepcionalíssima a contaminação acidental. Sua principal característica é a drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. A gonorréia na mulher, em geral, é oligossintomática, manifestando-se num quadro de vulvovaginite ou colpocervicite; o acometimento da uretra feminina, embora ocorra, não se manifesta com quadro clínico da mesma intensidade que no homem. Parece que a espécie humana é vetor e hospedeiro exclusivo do gonococo.

Endereço para correspondência: Av. 28 de Setembro, 44 - sala 512 - Vila Isabel 20551-031 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 204-0114/234-8138 E-mail: j.schiavini@pobox.com

Sinonímia A gonorréia é também conhecida como doença gonocócica e blenorragia, recebendo do vulgo nomes como: pingadeira ou escorrimento, devido ao corrimento uretral abundante e espontâneo; gota militar, dado a um dos seus aspectos epidemiológicos; gota matinal e estrela da manhã, como resultado mais provável da sua freqüente associação com as uretrites não-gonocócicas; esquentamento ou fogagem, devido à estrangúria que provoca.

Breve histórico A citação mais antiga de que se tem notícia data de 2637 a.C. e foi feita pelos chineses durante o governo do imperador Huang Ti. Foi também descrita detalhadamente no Talmud. Há citações na Bíblia, sendo a mais antiga feita por Moisés em 1500 a.C. no Levítico (III livro do Pentateuco) onde, além da referência a esta doença, podem-se encontrar medidas saneadoras visando ao seu controle. Galeno, em 130 a.C., atribui-lhe o nome gonorréia (espermorréia) por acreditar tratarse de um fluxo de sêmen putrefato oriundo das gônadas. Maimônides (1135–1204), citado por Hisch, diferenciou os corrimentos uretrais do esperma, descrevendo que “a secreção flui sem ereção e sem prazer, a aparência é de pasta de cevada dissolvida em água ou albumina coagulada e é o resultado de uma doença interna e essencialmente diferente do fluido seminal e do muco, sendo este mais homogêneo”. Paracelso, em 1530, e Hunter, em 1767, consideraram gonorréia, sífilis e cancro mole como sendo de origem comum, conceito errôneo que persistiu por muito tempo respaldado na experiência de Hunter, que se auto-inoculou com o pus de um paciente, desenvolvendo sífilis e gonorréia. O paciente apresentava cancro sif ilítico intra-uretral, fato desconhecido por Hunter, que faleceu devido à sífilis assim adquirida. Ricord, em 1838, definiu gonorréia como inflamação da uretra, originária de várias causas. A identificação do agente causador ocorreu somente em 1879, por Abert Neisser, que o denominou de “Micrococcus gonorrhoeae” ou gonococo. Credé, em 1881, demonstrou a validade da solução de nitrato de prata na prevenção da oftalmia neonatal. A primeira cultura do germe é devida a Brumm em 1885. Após longos anos de uso da solução de permanganato de potássio em irrigações e instilações intra-uretrais, surgem as sulfas como primeira medicação eficaz no combate à doença, substituída, mais tarde, pela penicilina. Em 1964, Thayer e Martin descobriram um meio de cultura seletivo para a Neisseria gonorrhoeae. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Segundo historiadores, a gonorréia foi trazida da Europa para as Américas pela tripulação de Colombo à época dos “grandes descobrimentos”.

Epidemiologia As uretrites vêm ocupando, ao longo das últimas décadas, lugar de destaque dentre as doenças notificáveis. Embora se possa observar uma prevalência de uretrites não-gonocócicas sobre as uretrites gonocócicas, estas últimas ainda mantêm a liderança se projetados os dados obtidos entre as populações sócio-cultural e economicamente menos favorecidas. Dentre os fatores que mais contribuem para o incremento da freqüência da doença, podemos citar: • Promiscuidade sexual, regra geral entre adolescentes, militares, prostitutas e homossexuais. • Acesso fácil a anticoncepcionais, principalmente a pílula, que permitiu maior liberdade sexual às mulheres, com conseqüente aumento da exposição ao agente causador. • Elevada e progressiva veiculação de material de cunho erótico e mesmo pornográfico pela mídia em geral. • Êxodo rural em direção às metrópoles, que provoca exposição de grande contingente populacional de baixo nível sócio-econômico-cultural aos fatores acima descritos. • Prática crescente de automedicação e/ou consulta ao balconista da farmácia, o que facilita o acesso à antibioticoterapia e produz tratamentos inadequados. • Grande número de portadores assintomáticos, com certeza a maior causa de disseminação da doença.

Agente causador A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo que mede de 0,6 a 1,0 mµ de diâmetro, reniformes, agrupados dois a dois, com as faces côncavas adjacentes. São germes aeróbios, não formam esporos, e, sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat. São comumente intracelulares, mas podem ser encontrados nos espaços extracelulares nos casos mais iniciais, crônicos ou mal-tratados. Apresentam formações de pili ou fímbrias que favorecem: • Formação de rede de sustentação e existência de múltiplos pontos de aderência nas células do hospedeiro. • Redução dos espaços entre as colônias, visando ao melhor aproveitamento dos nutrientes. • Troca de informações genéticas. • O não-deslocamento da bactéria por meio do fluxo urinário ou outros mecanismos. • Aumento da superfície de contato com as células do hospedeiro, facilitando a fagocitose. • Manutenção de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contágio e perpetuando a cadeia de transmissão.

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Patogenia Após o contágio, durante um período de incubação de dois a dez dias, o gonococo consegue resistir temporariamente à ação das defesas do hospedeiro graças ao papel das fímbrias. A fixação às células do hospedeiro se dá pela ação da protease IgA e proteínas II das fímbrias. A atividade ciliar das células colunares do epitélio uretral é anulada pelos lipopolissacarídeos, e a fagocitose é estimulada pela proteína I. No interior da célula, mais próximo à membrana basal, dentro de um fagossoma, o gonococo, incólume, se multiplica. Daí é conduzido à face subepitelial da célula, onde causa o processo inflamatório localizado. Com a deterioração da célula hospedeira e sua lise, o germe retorna à luz da uretra e recomeça o ciclo infeccioso, assim como pode alcançar a corrente sangüínea e promover infecção a distância.

Quadro clínico A partir do contágio, o homem apresentará, após um período assintomático que pode variar de dois a dez dias, os seguintes sintomas, em ordem progressiva: prurido uretral seguido por estrangúria e disúria, fluxo uretral mucoso que evolui a purulento rapidamente com coloração amarelo-esverdeada e eliminação abundante e espontânea. O meato uretral apresenta-se edemaciado, e sua mucosa, eritematosa. A pele do prepúcio, se excedente, pode estar edemaciada e formar fimose inflamatória, que propiciará acúmulo da secreção purulenta. Nesta fase inicial, caracterizada por uretrite anterior de fácil diagnóstico clínico, a ação precoce do médico pode evitar a progressão da doença para a uretra posterior e outras partes do trato geniturinário.

Complicações • Balanopostite, principalmente nos pacientes que têm excesso de prepúcio com fimose. • Litrites e cowperites, pelo acometimento das glândulas de Littre, presentes na uretra esponjosa, e de Cowper, existentes na uretra bulbar e membranosa. • Prostatites, que podem se manifestar por dor perineal à micção ou defecação, podendo irradiar para a região hipogástrica. Ao toque retal, que deve ser feito brandamente, encontra-se a próstata edemaciada, quente e muito dolorosa, às vezes flutuante, por abscesso. • Epididimite, por refluxo deferencial da secreção, que, embora menos freqüente, pode existir e causar infertilidade ou mesmo esterilidade.

Diagnóstico clínico A anamnese e o exame clínico da genitália fornecerão elementos fundamentais para o diagnóstico e o tratamento imediato da doença. O diagnóstico laboratorial poderá ser realizado nos centros que disponham de recursos para tanto, não sendo, no entanto, imprescindível para se iniciar o tratamento.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito basicamente com as uretrites não-gonocócicas, que têm características marcantemente diversas da gonorréia, como será descrito adiante.

Diagnóstico laboratorial O gonococo pode ser facilmente identificado numa lâmina com a secreção uretral, corada pelo método de Gram, onde serão encontrados os típicos diplococos Gram-negativos intracelulares. A cultura da secreção em meio de Thayer e Martin deve ser reservada para aqueles casos em que se suspeite de resistência bacteriana, quando deverá ser feito, também, o antibiograma.

Tratamento Será descrito mais adiante, com objetivo de aproveitar e divulgar as sugestões terapêuticas propostas pela Coordenação Nacional da Campanha contra DST/AIDS do Ministério da Saúde.

Uretrites não-gonocócicas (UNG) Com prevalência progressivamente maior que as uretrites gonocócicas, na atualidade, as uretrites não-gonocócicas têm se tornado um sério problema de saúde pública não só pela sua rápida disseminação mas também, e principalmente, pelas repercussões que acarretarão para o trato genital masculino e feminino caso não recebam tratamento adequado.

Sinonímia As UNG têm sido também denominadas de gota matinal devido ao acúmulo de secreção uretral durante a madrugada e que drena pela manhã, e por doença que mancha a cueca, pelo mesmo efeito após horas sem micção durante o dia.

Epidemiologia Numerosos autores têm relatado a associação entre UNG e UG em até 40% dos casos. Embora de difícil determinação, já que a conf irmação laboratorial é complicada e onerosa, pode-se projetar, pelos dados de diagnóstico clínico que dispomos e associando-se os achados epidemiológicos de outros países onde as determinações de notificação compulsória são seguidas com rigor e os dados epidemiológicos podem receber tratamento estatístico apropriado, que os casos de UNG têm preponderado progressivamente sobre os de UG também em nosso país. Estes achados são mais marcantes na regiões urbanas, onde se verifica que a doença acomete mais os jovens heterossexuais que apresentem melhor nível sócio-cultural e pouca variação de parceiras. O risco de contágio em uma relação com pessoa contaminada por Chlamydia trachomatis (principal agente causador) está em torno de 50%. A infecção por Ureaplasma urealyticum relaciona-se ao número de parceiras: em torno de 40% com três a cinco parceiras.

Agentes causadores A Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum, numerosos outros germes piogênicos (mormente germes in-

testinais, dado à prática de coito anal desprotegido), Trichomonas vaginalis, Candida albicans e Herpesvirus hominis são os mais freqüentes, pela ordem. Em cerca de 20% a 40% dos casos não se consegue identificar o agente causador. A Chlamydia trachomatis está presente em cerca de 60% dos homens que apresentam UNG pós-UG. É também o germe mais freqüente nas UNG isoladas, com cerca de 40% a 50% dos casos, seguida pelo Ureaplasma urealyticum, com 20% a 40%. Os demais agentes são encontrados entre 5% a 10% dos casos.

Patogenia Assemelha-se muito à da UG, sendo que apenas a Chlamydia trachomatis tem ciclo intracelular e, por apresentar velocidade de mitose muito lenta, seu ciclo é mais demorado, o que aumenta em muito seu período de incubação (três a cinco semanas); no entanto, mesmo neste período a doença já é contagiosa, o que contribui para sua disseminação mais freqüente. O Ureaplasma urealyticum tem localização extracelular, assim como a maioria dos outros patógenos bacterianos, protozoários ou fúngicos. O herpes tem localização intracelular.

Quadro clínico De intensidade mais branda que a UG, as UNG usualmente se manifestam com prurido uretral, discreta estrangúria e disúria e pouca ou inexistente secreção uretral fluida e transparente, raramente purulenta. Este quadro, em geral, surge após 3 a 5 semanas do contágio, embora o portador, assintomático nesse período, já tenha potencialmente grande chance de contaminar suas parceiras.

Complicações São basicamente as mesmas da UG, mais uma potencial evolução para a Síndrome de Reiter (artrites, conjuntivite de inclusão, uretrite e balanite circinada) e para a estenose de uretra, quando o tratamento não é adequado ou é postergado. A infertilidade, tanto masculina quanto feminina, e a transmissão ao feto são as complicações mais temidas.

Diagnóstico clínico e diferencial O diagnóstico clínico é facilmente realizado pela investigação das características acima descritas. No entanto, como há casos de UG assintomáticos ou brandos, nos centros em que se possa dispor de uma bacterioscopia esta deve ser realizada para se afastar a gonorréia, fazendo-se assim, já, o diagnóstico diferencial. Pode-se prescindir do diagnóstico laboratorial das UNG para iniciar o tratamento, já que é oneroso e de difícil realização.

Diagnóstico laboratorial A bacterioscopia deve ser realizada na secreção, quando existir, ou em material obtido por raspado uretral (pesquisa de Chlamydia trachomatis) com swab banhado em alginato de cálcio. As lâminas assim obtidas devem receber coloração Gram e serem tratadas com métodos que empreguem reações de imunofluorescência ou ensaios imunoenzimáticos, mas estes têm pequeno valor preditivo. Recentemente surgiu e tem sido bastante empregada a técnica do PCR, que permite demonstrar a presença do ácido nucléico de Chlamydia trachoGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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matis, um método preciso e específico. Pode-se ainda verificar a presença de anticorpos IgM para Chlamydia trachomatis, embora títulos baixos representem apenas cicatriz sorológica. As culturas para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum não são empregadas de rotina por serem onerosas, demoradas e de baixa eficácia.

acompanhado de seus comentários, contém, resumidamente, a conduta sugerida pela Coordenação, que serve de material de treinamento para os médicos da Rede Pública de Saúde que se destinam a atender e tratar casos de DST/AIDS.

Tratamento

Anamnese e exame físico

O tratamento será descrito mais adiante, com objetivo de aproveitar e divulgar as sugestões terapêuticas propostas pela Coordenação Nacional da Campanha contra DST/AIDS do Ministério da Saúde.

Campanha Nacional contra as DST/AIDS do Ministério da Saúde Dado seu aspecto epidemiológico pandêmico e por se tratar de um grupo de DST, as uretrites apresentam uma transcendência muito além do seu quadro clínico, pois há evidências que comprovam o favorecimento da contaminação por HIV naqueles pacientes que as apresentam e que mantêm coitos com pessoas contaminadas pelo HIV. Esta relação, no caso das uretrites, está em torno de 600% para as UG e 400% para as UNG. Com vistas a orientar o tratamento, uniformizando as diversas condutas, reproduzimos, abaixo, sob autorização, parte do texto do Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, editado pela Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde. O algoritmo aí mostrado, DST QUE SE CARACTERIZAM POR CORRIMENTO URETRAL Paciente com queixa de corrimento uretral

Notas do fluxograma Este quadro de ação indica que: • É necessário fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. • Ao exame físico, com o prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmente do meato. Se não houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pênis da base à glande.

Bacterioscopia disponível no momento da consulta? Este quadro de decisão indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na decisão sobre os procedimentos a serem seguidos.

Diplococos Gram-negativos intracelulares presentes? Este quadro de decisão indica que se houver exame bacterioscópico disponível durante a consulta, e estando presentes diplococos Gram-negativos intracelulares, faz-se o diagnóstico de gonorréia, não podendo, porém, descartar a possibilidade de co-infecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas demoradas e raramente disponíveis. Recomenda-se o tratamento concomitante para as duas infecções.

Anamnese e exame físico

Tratar clamídia e gonorréia Bacterioscopia disponível no momento da consulta? NÃO

Este quadro de ação remete para o tratamento concomitante de clamídia e gonorréia, respectivamente:

SIM

Diplococos Gram-negativos intracelulares presentes? SIM

Tratar clamídia e gonorréia

NÃO

Tratar clamídia

Aconselhar Oferecer anti-HIV e VDRL Enfatizar a adesão ao tratamento Notificar Convocar parceiros Agendar retorno

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Azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias; ou Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias; mais Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (desaconselhada em menores de 18 anos); ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única (desaconselhada em menores de 18 anos); ou Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única.

Tratar clamídia Este quadro de ação indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se questionar o paciente sobre a utilização prévia de antibióticos ou sobre uma eventual micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, deve-se tratar o paciente apenas para clamídia; do contrário deve ser feito o tratamento também para gonorréia. O tratamento apenas para clamídia deve ser feito com: Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias; ou Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias.

• A associação de mais de uma DST é muito freqüente. Explicar ao paciente sobre a importância de realizar a sorologia para sífilis. • Como orientação mínima para o paciente: concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; ofereça preservativos ao paciente, orientando sobre técnica de uso; recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais. • Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos. Fornecer ao paciente cartões de convocação para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o paciente se reinfecte. • Notificar o caso no formulário apropriado.

Aconselhar, Oferecer anti-HIV e VDRL, Enfatizar adesão ao tratamento, Notificar, Convocar parceiros, Agendar retorno Este quadro de ação indica: • Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.

• Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura. Atenção: no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, fazer o seguinte tratamento: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2 g, VO, em dose única.

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Capítulo 40

Cancro Mole ou Cancróide Orlando H. Praun Jr.* Wilson F. S. Busato Jr.

Introdução O cancro mole, também conhecido como cancróide, úlcera de Ducreyi ou, popularmente como cavalo, é uma infecção aguda de transmissão sexual descrita pela primeira vez em 1852 por Bausserau. O agente causador é o Haemophilus ducreyi, identificado em 1889 pelo médico napolitano Augusto Ducreyi. Trata-se de um cocobacilo Gram-negativo de 1,2 a 1,5 µ de comprimento e 0,5 µ de espessura, com as extremidades arredondadas, de difícil crescimento em meios de cultura, necessitando de ágar chocolate enriquecido e incubação em baixa temperatura (33º C). Mesmo sob tais condições, apenas 65% apresenta crescimento esperado. Somente em 1900 Benzaçon consegue cultivar o Haemophilus ducreyi utilizando meios à base de gelose e sangue de coelho.

Epidemiologia O cancróide já foi considerado a principal doença sexualmente transmissível (DST) antes do advento dos antibióticos. Após a introdução das sulfonamidas (1939) houve uma queda vertiginosa na sua incidência. Mas volta a haver um aumento dos casos registrados no final da década de 60 e início da de 70. Este aumento pode ser percebido tanto no Brasil quanto em países como Estados Unidos, França, Turquia, Groenlândia, Inglaterra, Holanda e na África. Nos Estados Unidos, após uma queda substancial dos casos diagnosticados até 1978, houve um aumento progressivo a partir de 1981, sendo relatados mais de 2.000 casos em 1985 e 5.000 em 1987. Mas a doença é endêmica em muitos países subdesenvolvidos, onde as condições sócio-econômicas precárias fazem aumentar a incidência do cancróide. Nestes países, tem sido demonstrado um importante papel das prostitutas como disseminadoras do H. ducreyi, sendo responsáveis por 57% das fontes de infecção. Além disso, existe uma associação entre cancro mole e sífilis em cerca de 10% das úlceras genitais.

*Endereço para correspondência: Rua Natal, 168 89010-460 - Blumenau - SC Tel.: (0--47) 326-6464

No Brasil, os dados disponíveis são raros em muitos Estados e nem sempre confiáveis, uma vez que a subnotificação ainda representa um número apreciável de casos não-computados. No Rio Grande do Sul, foram notificados apenas 569 casos para 2.125 registrados. No Distrito Federal, houve 19 casos registrados em 1976; tal número elevou-se para 373 em 1985. Mas a dif iculdade na obtenção de dados confiáveis pode ser percebida quando comparamos o número de casos notificados no Estado do Paraná no período de 1982 a 1986, de 2.805 casos, enquanto, no mesmo período, foram notificados apenas 73 casos no município de São Gonçalo, Rio de Janeiro. É uma afecção de nítido predomínio no sexo masculino, variando de seis casos em homens para cada caso em mulher, nos Estados Unidos, e até 40 casos masculinos para cada caso feminino no Brasil. É importante salientar que a presença de uma úlcera genital aumenta a suscetibilidade ao HIV, uma vez que representa uma porta de entrada. Estudos recentes demonstram uma incidência de cerca de 15% de infecção pelo HIV em portadores de cancro mole.

Quadro clínico O período de incubação do Haemophilus ducreyi é relativamente curto, em média de dois a cinco dias. Após este período, surge uma pápula inflamatória que evolui, em dois a três dias, para uma típica ulceração bastante dolorosa. Esta ulceração pode ser múltipla, mas na maioria dos casos é única. As características desta ulceração são diferentes daquelas observadas na sífilis. Apresenta-se com uma consistência nãoendurecida (mole), com bordos avermelhados e bem definidos a pique, com fundo sujo e purulento com odor fétido. A dor é um achado proeminente, sendo que na maioria dos casos a retração prepucial pode ser impossível. Diferentemente da úlcera sifilítica, o cancro mole não cicatriza espontaneamente. A lesão ulcerativa ocorre com maior freqüência nos locais mais sujeitos a atrito, como freio e sulco balanoprepucial. Na mulher ocorre junto à fúrcula. Embora não sendo freqüentes, as lesões anais, labiais e mesmo orais devem ser pesquisadas. De um a dois dias após o aparecimento da ulceração, tem início um enfartamento ganglionar inguinal agudo. Os gânglios são bastante dolorosos e geralmente unilaterais. Com o uso precoce de antibióticos não ocorre progressão da adenopatia, mas em casos não-tratados pode evoluir para supuração e fistulização por um único orifício. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Diagnóstico O Haemophilus ducreyi é de difícil cultura e não existe teste sorológico que permita o diagnóstico do cancro mole. O diagnóstico se faz clinicamente pela identificação de uma úlcera dolorosa, suja, mole, que surge logo após contato sexual suspeito. DiCarlo e Martin analisaram 220 homens com úlceras genitais, com diagnóstico microbiológico de apenas um agente, em que fez-se o diagnóstico clinicamente. Em 54% dos casos, a causa foi cancro mole, em 26%, herpes genital, e em 20%, sífilis. A apresentação clássica do cancróide (úlcera purulenta, suja e mole) foi sensível em 34% e específica em 94% dos casos. Linfadenopatia inguinal não contribuiu para a diferenciação diagnóstica. Os pesquisadores concluem que o diagnóstico deve ser acompanhado de teste rápido e mais sensível. Diante da suspeita clínica, portanto, deve-se realizar um estudo bacterioscópico da secreção da úlcera. A presença de pequenos bacilos Gram-negativos, distribuídos em paliçada ou em cadeia, conf irma o diagnóstico de cancro mole. Mas a sensibilidade do método direto situa-se na faixa de 70%.

Tratamento As primeiras medicações utilizadas foram as sulfas e, posteriormente, as tetraciclinas. Mas estes esquemas, assim como o tianfenicol, são tratamentos prolongados com maiores chances de não serem cumpridos. A abordagem terapêutica nos casos de DST deve procurar garantir o uso completo das medicações. Isto nem sempre é possível, quer pela vergonha e discriminação provocadas por estas doenças, quer pelo baixo nível sóciocultural da maioria dos portadores. Assim, a monoterapia, preferencialmente fornecida no próprio local da consulta, deve sempre ser preferida a tratamentos prolongados e de mais difícil execução. Estudos recentes mostram uma alta resistência a sulfametoxazol e à tetraciclina, sugerindo o uso da eritromicina. D’Souza e colaboradores encontraram uma resistência de 46,7% do H. ducreyi à associação sulfametoxazol-trimetoprima. Esta resistência é mediada por plasmídio.

Quadro

ESQUEMAS DE TRATAMENTO MEDICAÇÃO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Existem alguns esquemas que utilizam dose única. O tianfenicol, na forma de granulado com 5 g, pode ser utilizado por via oral. Na África, tem sido preconizada a associação de sulfametoxazol-trimetoprima na dose única de 3.200 mg/640 mg (equivale a oito comprimidos das substâncias fornecidos pelo Sistema Único de Saúde). Uma outra opção, preferida nos Estados Unidos, é a utilização de uma cefalosporina de terceira geração: a ceftriaxona (Rocefin ) como dose única de 250 mg por via intramuscular. Ballard e colaboradores analisaram a eficácia do uso, em dose única, da azitromicina 1 g e encontraram taxa de cura ao redor de 90%. Uma outra opção é o uso da espectinomicina na dose de 2 g por via intramuscular em dose única, com uma taxa de sucesso de 87%. Mais recentemente, com o aparecimento das quinolonas, estas drogas também passaram a ser utilizadas – na maioria das vezes em dose única – no tratamento do cancro mole. O uso de ciprofloxacina na dose de 500 mg duas vezes ao dia por três dias tem mostrado êxito em 93,7% dos casos. Ariyarit e cols. sugerem o uso de uma dose única, por via intramuscular, de 800 mg de norfloxacina, apontando uma taxa de cura de 94,4%. Um esquema de tratamento alternativo pode ser o emprego da associação ácido clavulânico/amoxicilina (125/500 mg) utilizada três vezes ao dia por sete dias. Pacientes infectados com o vírus HIV não respondem ao tratamento como os livres do vírus; naqueles o tratamento deve ser mais prolongado. Os pacientes não-circuncidados têm uma resposta mais lenta ao tratamento quando comparados aos homens circuncidados. É importante salientar que o custo é fator primordial em um país pobre como o Brasil. Neste sentido, o uso de eritromicina fornecida pelo sistema de saúde pública parece ser uma opção boa e confiável para tratar os casos de cancro mole. Nos pacientes com mais recursos, o uso de uma dose única de ceftriaxona parece representar uma boa opção, principalmente se considerarmos que nos portadores de úlcera genital pode ser difícil o diagnóstico etiológico da lesão e a cefalosporina é o tratamento comum a algumas delas.

Tianfenicol granulado 5 g Tianfenicol cáps. 500 mg Eritromicina comp. 500 mg Sulfametoxazol (400 mg) + Trimetoprima (80 mg) comp. Ceftriaxona amp. 250 mg Ciprofloxacina comp. 500 mg Espectinomicina amp. 2 g Ác. clavulânico (125 mg) - Amoxicilina (500 mg) GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

VIA

V.O. V.O. V.O. V.O. I.M. V.O. I.M. V.O.

USO

Dose única 8/8 horas por 5 - 10 dias 6/6 horas por 10 - 15 dias 12/12 horas por 15 dias Dose única 12/12 horas por 3 dias Dose única 8/8 horas por 7 dias

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Capítulo 41

Trauma Renal Eric Roger Wroclawski* Milton Borrelli Jr. Milton Borrelli O progresso tecnológico trouxe consigo grandes benefícios para a melhoria da qualidade de vida. Ao mesmo tempo, é responsável pelo aumento crescente do número de acidentes. É inequívoca, também, a escalada da violência na sociedade moderna. A incidência dos traumatismos, em geral, tem portanto, aumentado sensivelmente. Os jovens, por suas intensas atividades físicas, são mais freqüentemente atingidos e a predominância no sexo masculino obedece às mesmas razões. Do ponto de vista etiológico, as lesões renais são classificadas em: ferimentos penetrantes e não-penetrantes (traumatismo fechado).

Traumatismo renal penetrante Os ferimentos por arma de fogo são produzidos por projéteis de baixa ou alta velocidade. As armas militares, que são de alta velocidade, apresentam grande energia e estão associadas à destruição tecidual mais extensa, mas ocasionalmente causam lesões imperceptíveis durante a exploração cirúrgica. Este efeito destrutivo sobre os tecidos poderá levar à formação de fístulas e a hemorragia por necrose tissular tardia.

Diagnóstico Raramente a lesão é encontrada isoladamente. A alta incidência de lesões viscerais intra-abdominais associadas faz com que a cirurgia seja realizada em caráter de urgência. Em geral, não é possível a avaliação pré-operatória adequada da extensão da lesão. Em pacientes com hematúria ou hematoma retroperitoneal na região de grandes vasos ou lojas renais podese realizar urografia excretora intra-operatória. Ela é fundamental para a avaliação funcional do rim contralateral. Analisando 74 casos de traumatismo penetrante do rim, Borrelli et al., em 1971, encontraram lesões associadas em mais de 70% dos casos.

*Endereço para correspondência: Rua Iguatemi, 192 - 4o andar 01451-010 - São Paulo -SP Telefax: (0--11) 829-0130

Tratamento Poucas vezes a conduta, em caso de paciente com lesão penetrante renal, é conservadora. Isto é devido à grande quantidade de ferimentos concomitantes de vísceras, como o fígado, estômago, pâncreas e alças intestinais. De maneira geral, somente após o tratamento das lesões associadas é que a lesão renal será explorada e manuseada, segundo técnica que exporemos adiante.

Traumatismo renal não-penetrante O rim é um órgão bastante protegido, tanto pelas espessas massas musculares lombares como pelo esqueleto – arcos costais inferiores e vértebras – além das vísceras abdominais. Mesmo assim, há comprometimento renal em 3% a 10% dos traumatismos abdominais fechados. O trauma abdominal fechado é responsável por cerca de 60% das lesões renais em nosso meio. Em países onde a criminalidade é menor, estes índices são ainda maiores, aproximando-se de 90%. A condição de víscera ingurgitada de sangue favorece consideravelmente para que esta ocorrência seja comum. Isto porque, na vigência do trauma, o rim sofre hipertensão intraparenquimatosa em função de tensão causada pela incompressibilidade dos líquidos. Nas crianças, os rins são ainda mais suscetíveis, pois têm tamanho proporcionalmente maior, o que lhes confere menor proteção pelo arcabouço musculoesquelético. Além disso, existe menor quantidade de gordura perirrenal.

Etiopatogenia A lesão renal é geralmente causada por aplicação direta de força nos flancos, parte inferior do tórax ou nos quadrantes súpero-externos do abdome, associada ou não à desaceleração súbita do corpo. Devido a sua mobilidade, o rim pode ser atirado contra o gradeado costal, ocasionando contusão renal. Outras vezes, a fratura de arcos costais ou apófises transversas pode acarretar lesão da cápsula e laceração do parênquima. A lesão do pedículo renal é menos freqüente. Corresponde à trombose de artéria renal, mais comumente, e à rotura vascular, ocasionalmente. O mecanismo de trombose da artéria renal baseia-se no fato de a camada íntima da parede arterial ser menos elástica que as demais camadas que a compõem. Desta forma, quando GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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ocorre uma súbita desaceleração do corpo, o rim continua seu movimento em relação à aorta, menos móvel, estirando a artéria renal. Analisando o exposto, torna-se claro que as características anatômicas do rim têm papel importante nos seus mecanismos protetores. Tal fato é realçado, sabendo-se que, quando há anomalias renais que alteram seu tamanho, mobilidade ou sua própria estrutura (tumor, tuberculose renal, hidronefrose, entre outras), a incidência de rotura renal é maior.

gia, mediante a aplicação de 2 ml/kg de contraste iodado a 60%, assim que houver a recuperação dos níveis pressóricos. É de primordial importância conhecerem-se dados sobre a existência e função do rim contralateral. A arteriografia é realizada caso o resultado dos exames não permita afirmar o diagnóstico com clareza ou caso haja exclusão funcional do rim. Com a melhoria na qualidade dos exames, a arteriografia tem sido cada vez menos necessária.

Classificação

São objetivos do tratamento reduzir a morbidade, prevenir complicações tardias e restaurar a função renal ao máximo. As lesões mínimas, como as contusões ou pequenas lacerações de parênquima, correspondem a aproximadamente 85% das lesões renais causadas pelos traumatismos abdominais fechados. Este tipo de lesão tem resolução espontânea e deve ser tratada conservadoramente, com repouso no leito, antibiótico de largo espectro e medicação sintomática. A deambulação só será recomendada quando cessar a hematúria macroscópica. A prática de atividades que impliquem esforço físico será liberada após 45 dias. Nos casos em que são diagnosticadas lesões maiores (10%), isto é, situações em que há profundas lacerações do parênquima, atingindo o sistema coletor, é que reside a principal controvérsia quanto ao tratamento conservador ou a cirurgia. Não há estudos randomizados comparando as duas abordagens. Além disso, a sistematização do atendimento pelo “Advanced Trauma Life Support (ATLS)” e a criação de índices de trauma são recentes, o que permitirá futuras comparações entre trabalhos de diferentes serviços. Thompson acredita que rins com lacerações maiores possam se recuperar e que a exploração cirúrgica imediata levaria à perda desnecessária de tecido renal. Contrariamente, é neste grupo que, tratado conservadoramente, ocorre a maior incidência de complicações tardias, o que justifica atitude mais agressiva por parte de alguns especialistas. Alguns pontos merecem especial atenção em relação à escolha do tipo de tratamento. Antigamente, a alta incidência de nefrectomia estava associada à exploração imediata, com acesso à lesão por via lombar. Ao incisar-se a fáscia de Gerota, que consegue tamponar a lesão em muitos casos, deparava-se com hemorragia abundante e de difícil controle, obrigando o cirurgião a fazer a retirada do rim para ter acesso ao pedículo e controle da situação. A abordagem por via transperitoneal, com acesso prévio ao pedículo renal, diminui o risco de hemorragia. Utilizamos essa tática cirúrgica para a exploração da loja renal. Preferimos a laparotomia mediana xifopúbica. Esta incisão permite bom acesso para a correção das lesões de órgãos intracavitários além do controle prévio do pedículo e da verif icação in situ da situação do rim contralateral. Este último dado assume maior relevância quando as condições gerais do paciente não permitiram bom estudo radiológico pré-operatório. O intestino delgado é envolto por compressas e tracionado lateralmente para a direita. O cólon transverso é rebatido cranialmente por so-

A classificação das lesões renais tem como objetivo estabelecer critérios de tratamento segundo a gravidade da lesão. Várias classificações foram propostas e aquela por nós adotada foi sugerida por Sargent & Marquardt, acrescida de algumas modificações. • Lesão mínima

corresponde à contusão e à pequena laceração do parênquima renal, sem comunicação com as vias excretoras e sem determinar extravasamento perirrenal.

• Lesão maior

existe grande laceração do rim, estendendo-se à via excretora. Ocorre, em muitas ocasiões, extravasamento de urina e sangue na loja renal.

• Lesão grave

É caracterizada por extensa fragmentação do parênquima renal e acentuado extravasamento urohemático ou por lesões de pedículo renal.

Diagnóstico Achados que indiquem contusão lombar, torácica baixa ou do flanco devem ser vistos com muita suspeita. A hematúria é o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam algum grau de hematúria. A presença de sangue na urina é forte indício de lesão renal, entretanto a magnitude da mesma não é proporcional à gravidade da lesão. Assim, hematúria maciça pode acompanhar um caso de lesão mínima e, por outro lado, uma lesão grave como de pedículo pode não estar associada à hematúria. A tomograf ia computadorizada (TC) suplantou a urografia excretora como método de avaliação inicial no traumatismo renal. A TC permite melhor visualização de detalhes anatômicos do rim, tamanho do hematoma perirrenal e integridade dos vasos renais. A TC nos permite avaliar, concomitantemente, outras estruturas abdominais. Ao nosso ver, sempre que houver dados de história ou exame físico que sugiram fortemente traumatismo renal, mesmo sem hematúria macroscópica, a TC deve ser realizada. Em pacientes que requerem cirurgia imediata, a urografia excretora com uma única exposição pode ser realizada, na sala de cirur-

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Tratamento

bre o tórax. O peritônio posterior é incisado sobre a aorta, próximo à veia mesentérica inferior e muitas vezes esta é ligada para facilitar o acesso ao pedículo renal. Os vasos renais são identif icados, isolados e reparados por uma fita elástica (dreno de Penrose). Somente após este tempo é que o cólon será rebatido e a fáscia de Gerota aberta para avaliação da extensão do dano renal. Após a excisão do parênquima isquêmico, procede-se a hemostasia com pontos em “X” de “catgut” cromado 3-0, objetivando a ligadura dos vasos intraparenquimatosos. Quando a via excretora estiver comprometida será corrigida com pontos de fio absorvível 4-0 ou 5-0. Para evitar espaço morto, sempre que possível, as bordas da lesão serão reaproximadas com fio absorvível 3-0, interessando também a cápsula renal. Se as bordas estiverem distantes, é aconselhável o fechamento da lesão com pontos separados de “catgut” 2-0 cromado, utilizando-se pequenos coxins de gordura. Nas lacerações graves de um dos pólos renais, pode-se optar pela nefrectomia parcial como solução terapêutica mais eficaz. Antes de efetuar-se amputação do pólo, a cápsula renal, se estiver aproveitável, será previamente retraída expondo-se o parênquima para, ulteriomente, após hemostasia rigorosa e fechamento da via excretora, cobrir a área extirpada. Finda a correção renal, a fáscia de Gerota é reaproximada visando impedir aderências entre a via excretora e a musculatura lombar. Sempre que se proceder a exploração da loja renal, deve-se deixar

um dreno laminar ou tubular, extraperitonialmente, por contra-abertura, no flanco, para permitir a saída do produto da liquefação do hematoma ou de fístulas tardias. Cerca de 5% das lesões fechadas do rim correspondem a lesões graves, com extensa fragmentação do parênquima e dificilmente poderão ser tratadas de outra maneira que não a nefrectomia. A trombose da artéria renal deverá ser lembrada sempre que se obtiverem dados de história de desaceleração, como queda de altura. Quando houver exclusão funcional do rim e não for possível realizar a arteriografia, estaremos autorizados a intervir cirurgicamente para verificação e possível tratamento de lesão do pedículo renal. A simples retirada do trombo não é tratamento suficiente, pois havendo rotura da camada íntima haverá grande chance de nova trombose. Em casos particulares, como hematúria expoliante, ou em pacientes sem condições operatórias, a embolização seletiva da artéria renal ou de seus ramos pode ser uma boa alternativa.

Conclusão Como vimos, o traumatismo renal vem aumentando em incidência e o seu diagnóstico depende de suspeitarmos de sua possível existência. O tratamento conservador é empregado na maioria dos casos e o uso de correta técnica cirúrgica, quando a cirurgia se fizer necessária, diminui o número de nefrectomias.

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Capítulo 42

Traumatismo Ureteral Ronaldo de A. S. Zulian

Introdução O ureter é um tubo muscular, com uma bainha (adventícia) por onde chega sua irrigação. No ureter superior a camada predominante é a longitudinal, sendo a circular menos evidente. As regiões média e inferior apresentam camadas bem distintas: longitudinal interna, circular média e longitudinal externa. Devido a este fato, o ureter superior (J.U.P.) é a área mais afetada nos traumatismos externos (rotura), principalmente nas crianças. É importante o pronto diagnóstico dos traumatismos ureterais para a conservação da unidade renal correspondente, evitando os extravasamentos retroperitoneais com ou sem infecção.

Causas Por estar protegido no retroperitônio, o ureter é afetado em apenas 1% dos traumas externos não-penetrantes. A causa penetrante mais comum é o projétil de arma de fogo, quando ocorrem lesões a outros órgãos, na maioria das vezes. A causa mais freqüente é o trauma iatrogênico, ocorrendo nas ureteroscopias, nas cirurgias ginecológicas, nas urológicas, nas laparoscópicas, nas cirurgias de aneurismas arteriais e nas ressecções abdominoperineais (0,3% - 5,7%). Raramente acontecem nas herniorrafias inguinais, na apendicectomia retrocecal ou na diverticulectomia vesical. Qualquer cirurgião pode ser surpreendido por um ureter duplo, por um rim ectópico pélvico ou ter dificuldades no decorrer de uma operação sangrante. Analisando as causas ginecológicas, a lesão ureteral ocorre em dois terços dos casos pelo acesso abdominal e em um terço pelo perineal. A incidência na histerectomia por causas benignas é de 0,5% - 1,5 %, mas na histerectomia radical ela permanece entre 5% - 10%. Os fatores que aumentam esse

Endereço para correspondência: Rua Barreto Leme, 214 13010-200 - Campinas - SP Tel.: (0--19) 231-3000 - Fax: (0--19) 231-2703 E-mail: rzulian@hotmail.com

risco são as cirurgias pélvicas prévias, a radioterapia, a endometriose, a doença inflamatória pélvica. Os locais freqüentes de ligadura ou secção ocorrem por proximidade aos vasos uterinos, cruzando o ureter inferiormente a eles, ao ligamento infundíbulo-pélvico, e, mais raramente, junto aos vasos ovarianos. O uso crescente da ureteroscopia ocasionou uma incidência de 0% - 9% de traumas em 1.696 procedimentos nos quais os aparelhos semi-rígidos mais finos (6,9 - 7,4 F) foram utilizados. A perfuração foi o mais comum (7%), levando a um índice de estenose de 1,4%. A avulsão do ureter foi a complicação mais rara (0,4%) e a mais grave.

Fisiopatologia As conseqüências do traumatismo ureteral vão variar de acordo com suas causas, sua intensidade e localização. Pequenas perfurações com sondas ureterais, fios-guias e ureteroscópios geralmente interessam todas as camadas do ureter em extensão limitada, evoluindo bem se deixarmos uma sonda duplo-jota, ou mesmo uma sonda nasogástrica de plástico, por alguns dias. Nos traumas maiores, o risco de fístula e estenose é maior. A lesão causada por um projétil de arma de fogo é decorrente da laceração e da queimadura causada pelo calor que sua cinética gera. A hidronefrose é mais intensa na ligadura total do ureter, sendo mais lenta nas angulações causadas por suturas próximas a ele. Nas secções do ureter ou na sua necrose por desvascularização, o extravasamento retroperitoneal ocorrerá, causando um urinoma ou uma fístula (cutânea, vaginal etc.). Havendo dificuldade de escoamento da urina, a hidronefrose se instalará, e a febre aparecerá na vigência de uma infecção. A distensão abdominal é comum. A vascularização do ureter superior e médio se faz por vasos que o alcançam em nível medial, mas no ureter inferior, em nível lateral. Daí ser mais seguro aos cirurgiões dos orgãos pélvicos dissecá-lo em nível medial para evitar desvascularização.

Quadro clínico As fístulas ureterais se tornam logo evidentes e não costumam ameaçar agudamente a unidade renal correspondente. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 42- Trauma Ureteral.pm6

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13/06/00, 15:12

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A ligadura total ou parcial do ureter deve ser suspeitada na vigência de dor lombar unilateral e náuseas no pós-operatório imediato de uma cirurgia ginecológica. Não havendo diagnóstico desta complicação, poderá haver perda silenciosa do rim. Dissecções retroperitoneais como nos enxertos aortoilíacos podem produzir hidronefrose temporária em 10% a 20% dos casos, e que regride com meses de seguimento ultra-sonográfico. As desvascularizações do ureter podem só produzir sintomas após vários dias, o que dificulta seu reconhecimento se não estivermos pensando nesta possibilidade. Levam a um urinoma com quadro de dor local e renal, compressão, mal-estar geral, e, eventualmente, um quadro séptico severo. Deve ser logo drenado.

Diagnóstico Poderemos ser chamados para fazer o diagnóstico de uma secção intra-operatória do ureter, o que será facilitado se um corante (índigo-carmim ou azul de metileno) for injetado na veia junto com um diurético. Uma vez identificado o coto proximal, é possível descobrir o distal. Havendo dificuldade, a cistoscopia com cateterismo ureteral poderá nos ajudar a reconhecer o coto distal, algumas vezes junto a ligaduras hemostáticas. Em pélvis já operadas ou irradiadas, as dificuldades serão maiores. Se possível devem-se preparar os cotos para uma ureteroureteroanastomose, seguindo os princípios enumerados adiante. O diagnóstico a posteriori é mais freqüente e será sugerido pelo quadro clínico. Nos traumatismos agudos, a tomografia computadorizada é cada vez mais usada e pode sugerir o extravasamento da urina numa lesão ureteral. Normalmente, num pós-operatório em que se suspeite existir um trauma no ureter, o primeiro exame pedido é o ultra-som, que poderá revelar a dilatação de um rim, mas principalmente nos informará sobre a qualidade dos rins, patologias preexistentes etc. A urografia excretora deverá ser feita, e o ideal é ter condições de associá-la à ureteropielografia retrógrada, que é o exame mais preciso para o diagnóstico. Esta deve ser feita com um cateter ureteral tipo cabeça-de-cobra introduzido no meato ureteral, injetando-se 7-10 ml de contraste. Quando os dois exames de imagem são feitos conjuntamente, a extensão da lesão é melhor avaliada.

• Conseguir cotos ureterais bem irrigados e com bordos regularizados. • Anastomose em bizel amplo, livre de tensão e sem vazamentos. Geralmente é feita usando-se o categute cromado 4.0 ou fio tipo Vicryl. • Isolamento da anastomose de áreas contaminadas ou de outras suturas, usando-se o epíplon para isso. • Drenagem adequada da área com Penrose por 48 horas ou até diminuir algum débito existente. • Sonda tipo duplo-jota ou outro tipo de “splint” eficiente. As incisões usadas estão na figura 1 (adaptada do Atlas de Trauma Urológico da “Urologic Clinics of North America”). É sempre melhor tentar evitar regiões com grandes fibroses, isolando acima da área-problema o ureter e dirigindo-se para ela. Devido às relações com os vasos ilíacos, todo cuidado é pouco e muitas vezes a fibrose é de tal monta que pouco ureter poderá ser aproveitado. Na figura 2 vemos um resumo das cirurgias habitualmente requeridas para o tratamento das conseqüências dos traumatismos ureterais conforme sua localização. São operações que o urologista necessita conhecer, mas que podem ter uma programação prévia. Figura

Incisões habitualmente usadas.

Figura

Tratamento O tratamento endourológico poderá ser útil para as perfurações/traumas causados pelos ureteroscópios na tentativa de fechar uma fístula ureteral recente, ou como derivação temporária até que se possa atuar em definitivo. No caso de ser deixada uma sonda duplo-jota, ela permitirá a cicatrização do ureter lesado servindo como um molde para tentar evitar estreitamentos, ao mesmo tempo em que drena o rim. O tratamento cirúrgico dos traumatismos ureterais deve ser baseado nos princípios a seguir:

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Cirurgias usadas conforme a localização.

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Figura

Cistostomia oblíqua para a bexiga psóica. Reimplante com técnica antirefluxo.

Figura Figura

Fixação para o reimplante e sutura vesical.

As angulações do ureter causadas por pontos hemostáticos próximos a ele podem ser corrigidas com a liberação do ureter na área, e aqui a cirurgia laparoscópica tem utilidade; mas, nas ligaduras, freqüentemente a ureteroureteroanastomose será necessária, e, se bastante baixas, o reimplante com técnica anti-refluxo (figura 3). Lesões mais extensas, fístulas, desvascularizações do ureter, fibroses pós-operatórias ou radioterápicas no terço inferior podem ser corrigidas pelo reimplante com técnica antirefluxo, fixando-se a bexiga ao músculo psoas (bexiga psóica). O fundus da bexiga é separado do peritônio, e a artéria vesical superior contralateral pode ser ligada para permitir maior mobilidade vesical até o músculo psoas do lado desejado. Uma cistostomia oblíqua é feita perpendicularmente à direção do ureter afetado (figura 4). A cúpula vesical é direcionada para o tendão do músculo psoas, com auxílio de dois dedos, por sobre os vasos ilíacos. Geralmente, três pontos com fio absorvível 00 são suficientes para sua fixação, evitando-se englobar o nervo genitofemural. O ureter é reimplantado com pontos que o fixem suficientemente e a bexiga fechada em dois planos (figura 5). É prudente deixar uma sonda nasogástrica com alguns furos, saindo por contra-abertura pela bexiga e fixada na pele, para não

Retalho e alongamento vesical para o ureter médio.

migrar. Uma cistostomia é também deixada, ou uma Foley uretral. Na impossibilidade de usar a técnica anti-refluxo, o implante do ureter na bexiga “em punho-de-camisa” geralmente é aceitável para adultos. Para alcançar o ureter médio pode-se combinar a mobilização psóica com as técnicas de retalho/alongamento vesical tipo Boari (a), Passerini-Glazel (b) ou a zetaplastia (c) (figura 6). Não devemos esquecer que as transureteroureteroanastomoses podem ser úteis para as lesões da metade inferior do ureter, em casos de bexigas contraídas ou fibroses pélvicas intensas e extensas. Um túnel retroperitoneal é criado, devendo ser evitada angulação exagerada do ureter ou “compressão” pela artéria mesentérica inferior. Mais raramente, o urologista é obrigado a realizar uma ureterocalicoanastomose ou mesmo um autotransplante renal para solucionar lesões ureterais. O uso de segmento ileal permite a substituição parcial ou total do ureter. Cuidados maiores são requeridos quando num trauma ureteral coexistem lesões do pâncreas, duodeno, cólon ou reto, pelo risco de deiscência das suturas. Estas devem ser isoladas pelo envolvimento protetor do epíplon. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Sondas e drenos

Resumo

O dreno tubular tipo Penrose é deixado por 48 horas ou até que algum débito deixe de existir. A cistostomia ou Foley uretral é mantida por 5 a 14 dias conforme a complexidade da cirurgia. Os “splints” ureterais são deixados por duas a quatro semanas, e adequa-se antibioticoterapia ao caso. Seguimento pós-operatório com urografia excretora é realizado de três a seis meses, conforme o caso.

A demora no diagnóstico da lesão ureteral é o fator que mais contribui para a sua morbidade. Quanto antes se pensar na possibilidade, e as condições do paciente permitirem essa elucidação, melhor será para a correção, a qual dependerá de atenção aos detalhes de cada uma e das várias técnicas disponíveis para que possamos diminuir as complicações e aumentar o índice de preservação renal. As técnicas laparoscópicas estarão definindo sua utilidade nos próximos anos.

Bibliografia recomendada 1. 2.

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ARMENAKAS NA. Atlas of the Urologic Clinics of North America: Urologic Trauma. WB Saunders Philadelphia, 1998, 6(2): 71-84. SELVAGGI FP, BATTAGLIA M, CORMIO L. Urologic complications of pelvic surgery and radiotherapy - S.I.U. reports. Isis Medical Media, Oxford 1995, p. 13-39.

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Capítulo 43

Traumatismo Vesical Lauro Brandina

As lesões da bexiga podem ocorrer em traumas abdominais fechados, ferimentos penetrantes, durante várias modalidades de cirurgia e ocasionalmente de maneira espontânea. As conseqüências decorrentes não costumam ser significativas quando o diagnóstico e o tratamento são adequados, caso contrário a morbidade e a mortalidade são altas.

Rotura espontânea Pode ocorrer em casos de neobexiga, bexiga neurogênica, bexiga com tumores ou em qualquer situação em que exista um processo inflamatório vesical. Às vezes existe história de trauma mínimo que pode não ser valorizado pelo paciente ou de cateterismo vesical intermitente.

Causas Classificação As principais causas são:

Trauma abdominal fechado Constituem cerca de 86% das causas que levam a uma lesão na bexiga, sendo a maioria dos casos em acidentes automobilísticos e quedas. Cerca de 90% das roturas de bexiga estão associadas a fratura dos ossos da bacia.

Ferimentos perfurantes Os mais freqüentes são provocados por arma de fogo e por arma branca que atingem o abdome inferior, região dorsal inferior, períneo, e em alguns casos por migrações internas de drenos e próteses, como as de fêmur, e dispositivos intra-uterinos para contracepção.

Cirurgias Podem ocorrer lesões iatrogênicas em cirurgias urológicas, como nas ressecções endoscópicas de tumores da bexiga e da próstata, ou em outros tipos de instrumentação endoscópica, como cistoscopia, em cirurgias obstétricas, ginecológicas, proctológicas e outras, como nas herniorrafias. Ultimamente têm sido descritas em cirurgias laparoscópicas. É importante lembrar dessa possibilidade em todo paciente submetido a um desses procedimentos cirúrgicos e que no pós-operatório apresente febre, reação peritoneal e íleo paralítico.

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As lesões de bexiga podem ser classificadas em quatro grandes grupos: • • • •

contusão; rotura extraperitoneal; rotura intraperitoneal; lesões mistas.

Esta classificação tem interesse fisiopatológico e principalmente na conduta terapêutica. Na contusão não há o extravasamento da urina, e o diagnóstico é feito por exclusão. A rotura extraperitoneal está geralmente associada a fraturas dos ossos da bacia e também do fêmur. Já a rotura intraperitoneal é observada em pacientes que estavam com repleção vesical e que receberam um impacto no abdome inferior. É freqüente em pessoas alcoolizadas no momento do acidente e também nas crianças, porque nestas a bexiga ocupa uma posição mais superficial. Os casos de rotura espontânea geralmente também estão nesta categoria. As roturas mistas intra e extraperitoneais constituem cerca de 10% dos casos e são observadas em politraumatizados graves e também como conseqüência de ferimentos penetrantes.

Fisiopatologia No adulto, a bexiga é um órgão localizado profundamente na pequena bacia e protegido pelo arcabouço ósseo da pélvis, pelo diafragma urogenital e músculos do períneo e pelo reto. Sua forma varia segundo o volume de urina nela contido: quando vazia, dificilmente é lesada nos traumas externos, mas no estado de repleção é mais vulnerável, pois é maior sua superfície e tem sua mobilidade e compressibilidade diminuídas. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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O tipo de comprometimento da bexiga está de certa maneira relacionado com seu estado de enchimento no momento do trauma: com a bexiga vazia é mais freqüente a rotura extraperitoneal; quando repleta, a intraperitoneal. Quando existe fratura dos ossos da bacia, as forças traumáticas podem lacerar a bexiga, que está fixa nos seus pontos de sustentação; também as espículas ósseas podem perfurá-la, geralmente nas porções ântero-laterais, junto ao colo vesical, com o conseqüente extravasamento da urina no espaço perivesical. Se a urina estiver ou vier a se infectar e se não for drenada, desencadeia um quadro de abscesso pélvico profundo, com a conseqüente septicemia. Um impacto direto no abdome inferior, com a bexiga repleta, provoca aumento abrupto da pressão no seu interior com as forças tendendo a se propagar no meio líquido, constituído pela urina, de maneira radiada, e possibilidade de rotura no ponto mais fraco que é a cúpula vesical, revestida pelo peritônio. Como conseqüência, a urina flui livremente para a cavidade abdominal. Se a urina estiver infectada, um quadro de peritonite logo se manifesta, mas se, inicialmente, for estéril, podem decorrer vários dias para que este quadro se torne evidente; nesta fase também pode existir acidose hiperclorêmica conseqüente à absorção da urina.

Diagnóstico Existe usualmente uma história de impacto no abdome inferior, de ferimentos perfurantes, de cirurgias ou de manipulações urológicas endoscópicas prévias. O quadro clínico compõe-se da tríade clássica: dor suprápúbica ou perineal, dificuldade ou impossibilidade para a micção e hematúria geralmente macroscópica, sendo esta o indício mais importante, porque está presente em praticamente todos os casos. Não há, todavia, correlação entre o grau da hematúria e a gravidade do caso. Quando o paciente consegue a micção, ela é bastante dolorosa, e o jato comprometido. Pode ocorrer choque hemorrágico, em geral por rotura dos vasos pélvicos ou por lesões associadas de outros órgãos abdominais. No exame clínico do paciente é importante a observação de equimoses, abaulamentos, flutuação e dor à palpação do hipogástrico e períneo, bem como a presença de sangue no meato uretral e no intróito vaginal da mulher. Como a associação com fraturas dos ossos da pélvis é freqüente, o exame ortopédico se faz necessário, e a compressão dos ossos da bacia pode revelar dor e crepitação. Ao toque retal pode ser impossível a identificação das estruturas pela presença de sangue e urina acumulados; eventualmente já se podem observar sinais de reação peritoneal. Os ferimentos perfurantes na pele às vezes não são fáceis de serem identificados e podem passar despercebidos. Um quadro clínico sugestivo demanda a confirmação diagnóstica, e o exame de escolha ainda hoje é a cistografia, por ser o mais simples, rápido e eficaz (85% a 100%). Para isso, uma sonda de Foley é introduzida e mantida na bexiga. O cateterismo, contudo, não deve ser efetuado se houver sangue

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no meato uretral, pois existe possibilidade de lesão da uretra, e a passagem da sonda poderá agravá-la; neste caso deverá ser realizada inicialmente uma uretrocistografia retrógrada. Soro fisiológico pode ser injetado, com cuidado, pela sonda para verificar se o volume introduzido é recuperado, mas esta manobra pode levar a falsos resultados, pois a lesão da bexiga poderá estar bloqueada por coágulos, alças intestinais, omento, espículas ósseas ou mesmo a extremidade da sonda poderá estar fora da bexiga, no espaço perivesical. Para a realização da cistografia quatro radiografias devem ser feitas: inicialmente uma radiografia simples do abdome demonstrará a qualidade da técnica e se o paciente está bem localizado na mesa radiológica. Esta radiografia revelará também possíveis fraturas ósseas, opacificação no abdome inferior, níveis líquidos e de gases no abdome e a eventual presença de corpos estranhos. A seguir, distende-se a bexiga com cerca de 300 ml de contraste iodado a 20% - 30% e faz-se uma radiografia ântero-posterior. Se as condições clínicas do paciente permitirem, aconselha-se também uma radiografia em posição oblíqua. Permite-se que o contraste seja drenado pela sonda, e nova radiografia é realizada no sentido de se detectarem extravasamentos que poderiam estar mascarados pelo contraste com a bexiga cheia. Urografia excretora concomitante é desejável nos casos de possibilidade de lesões do trato urinário proximal; se é forte a suspeita de rotura intraperitoneal de bexiga, a urografia deverá preceder a cistografia porque o contraste extravasado da bexiga poderá dificultar a visualização dos rins e dos ureteres. No caso de rotura extraperitoneal, tipicamente observase uma coleção densa e irregular de contraste no espaço perivesical (figura l). A bexiga, com freqüência, adquire um formato piriforme (“gota invertida”) devido à compressão exercida pela urina e sangue extravasados (figura 2). Complexos padrões de extravasamento podem existir fora dessa área com extensão ao retroperitônio, escroto, pênis e períneo. Quando a rotura é intraperitoneal, o contraste é visualizado difusamente no abdome delineando alças intestinais (figura 3) e tende a se alinhar ao longo das goteiras parietocólicas e no fundo de saco. Recentemente passou-se a empregar com mais freqüência a tomografia computadorizada para se avaliarem traumas abdominais. Também nesse exame a bexiga deve ser preenchida com contraste iodado diluído, pois a tomografia, sem a distensão da bexiga, demonstrou não ser um exame adequado para o diagnóstico de traumas vesicais. A cistoscopia é contra-indicada pela impossibilidade, em virtude das fraturas, do posicionamento do paciente para o uso de cistoscópios rígidos, e também porque os coágulos impedem uma visualização adequada.

Tratamento É baseado no tipo e na extensão da lesão (contusão, rotura extraperitoneal, rotura intraperitoneal) e na causa (trauma fechado e ferimentos penetrantes).

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Figura

Rotura extraperitoneal. Cistografia mostra extravasamento mínimo de contraste. Bexiga piriforme.

Cistografia. Rotura extraperitoneal. Extravasamento abundante de contraste perivesical.

Traumatismos fechados Geralmente as lesões da bexiga não põem em risco, de maneira imediata, a vida do paciente. Por isso é importante que se considerem em primeiro lugar suas condições respiratórias e hemodinâmicas e também a possibilidade e a gravidade do comprometimento concomitante de outros órgãos. Em todas as situações é aconselhável a administração de antibióticos de amplo espectro. Nas contusões, a conduta deve ser conservadora, com sonda de demora e eventual irrigação da bexiga, repouso e acompanhamento do paciente. A sonda também se justifica em casos de grandes hematomas perivesicais que podem distorcer o colo vesical e dificultar a micção; a drenagem do hematoma nesta situação não é aconselhada, pois normalmente é absorvido, e sua manipulação pode resultar em sangramento abundante pelo destamponamento e também pela possibilidade de contaminação e o desenvolvimento de um abscesso secundário. Os princípios básicos do tratamento cirúrgico são o desbridamento da área lesada e o fechamento da bexiga por planos com fios absorvíveis, a derivação da urina através de sonda vesical ou cistostomia (principalmente em crianças do sexo masculino) e a drenagem do espaço perivesical. A cirurgia é indicada na maioria dos casos de rotura extraperitoneal, principalmente se há necessidade de exploração cirúrgica de outros órgãos da cavidade abdominal. A reconstrução imediata é crítica para a manutenção da função vesical quando a laceração envolve o colo vesical ou quando acompanhada de trauma vaginal ou do reto. O acesso cirúrgico nas lesões extraperitoneais é feito através de incisão mediana inFigura

fra-umbilical transperitoneal, onde a cavidade abdominal pode ser inspecionada para a avaliação do comprometimento de outros órgãos. Em casos excepcionais o acesso pode ser por via extraperitoneal. Em qualquer das situações a bexiga é aberta, o interior inspecionado e as lesões reparadas. A sonda de Foley deve permanecer por cerca de catorze dias e uma cistografia de controle deve ser realizada antes de sua retirada. Ultimamente passou-se a adotar apenas a drenagem vesical com a sonda de Foley em casos selecionados de rotura extraperitoneal (figura 4); nestes, a bexiga não deve ter urina infectada e coágulos que obstruam a sonda. O seguimento deve ser rigoroso, e qualquer evolução desfavorável justifica mudança de conduta para cirurgia reparadora. Na rotura intraperitoneal a laceração geralmente é ampla, e a cirurgia imediata é recomendada. No caso de perfuração durante procedimentos urológicos a conduta conservadora apenas com a drenagem vesical pode ser adotada porque tende a ser mais restrita e acontece em situação em que o paciente está mais estável. O acesso para a cirurgia é por laparotomia mediana infraumbilical transperitoneal, quando as coleções líquidas são aspiradas e a cavidade abdominal lavada. As lesões que ocorrem durante cirurgias laparoscópicas poderão ser corrigidas por esta mesma via.

Ferimentos penetrantes Todos os casos devem ser explorados e reparados imediatamente, pois é freqüente a lesão concomitante de outros órgãos. A bexiga deve ser aberta, e a urina proveniente dos meatos ureterais, examinada cuidadosamente. Se necessário, Figura

Rotura intraperitoneal. Na cistografia observa-se contraste livre na cavidade abdominal, entre as alças intestinais.

Cistografia de paciente com rotura extraperitoneal, que apresentou boa evolução apenas com cateterismo e drenagem vesical pelo prazo de 14 dias.

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os ureteres devem ser cateterizados; se a lesão for próxima dos meatos, é prudente que se deixe um cateter ureteral interno (duplo J), que pode ser amarrado à extremidade da sonda vesical e retirado com facilidade quando da remoção da mesma.

ALGORITMO PARA TRAUMATISMO VESICAL Trauma abdominal Ferimento penetrante Cirurgia prévia

Rotura espontânea

Hematúria Dor suprapúbica Impossibilidade para a micção

A exploração cirúrgica está indicada na maioria destes casos e sempre que possível com a correção das causas.

Resumo

Cistografia

Rotura de bexiga deve sempre ser suspeitada em pacientes que, após trauma abdominal, ferimento penetrante ou cirurgia, apresentem um quadro de hematúria, dor ao nível do hipogástrico e dificuldade ou impossibilidade à micção. O diagnóstico é confirmado através de cistografia. A conduta é cirúrgica para os ferimentos penetrantes, rotura intraperitoneal e para a maioria dos casos de rotura extraperitoneal; em casos selecionados, a drenagem através do cateterismo vesical pode ser suficiente. Com o diagnóstico e tratamento adequados, o prognóstico geralmente é excelente; caso contrário, a morbidade e a mortalidade são altas.

Trauma externo

Contusão

Cateterismo vesical

Rotura Ferimento penetrante espontânea

Rotura Rotura extraperitoneal intraperitoneal

Cirurgia (Cateterismo vesical em certos casos)

Cirurgia

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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BORRELLI M, WROCLAWSKI ER, GLINA S, PECORARO G, NOVARETTI JPT. Urgências em Urologia. Rio de Janeiro, 1985. CASS AS. Diagnostic studies in bladder rupture: indications and techniques. Urol Clin North Am 1989; 16: 267-73. CORRIERE JN Jr. Extraperitoneal bladder rupture. In: McAninch JW, Carrol PR, Jordan GH (eds) Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, 1996; 269-73. FRONTERA R. Intraperitoneal bladder rupture. In: McAninch JW, Carrol PR, Jordan GH (eds) Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia 1996; 275-86. GUERRIERO WG. Bladder Trauma. In: Guerriero WG, Devine CJ Jr. (eds), Urologic injuries. Norwalk 1984; 79-81. LEE CL, LAI YM, SOONG YK. Management of urinary bladder injuries in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 174-7. McANINCH JW. Injuries to the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW, (eds). Smith’s general urology. 14th ed., Norwalk 1995; 325-7. MOREY AF, CARROL PR. Evolution and management of adult bladder trauma. Contemp Urol 1997; 9: 13-22. OSTREZENSKI A, OSTREZENSKI KM. Bladder injury during laparoscopic surgery. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 175-80. SAGALOWSKY AI, PETERS PC. Genitourinary trauma. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, (eds). Campbell’s urology. 7th ed. Philadelphia, 1998; 3104-8. SANDLER CM, GOLDMAN SM, KAWASHIMA A. Lower urinary tract trauma. World J Urol 1998; 16: 69-75.

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Capítulo 44

Traumatismo Uretral Marjo Deninson Cardenuto Perez

• prostática;

urina é mínimo, havendo discreto edema de períneo, escroto ou pênis. Se a lesão for completa, a bexiga e a próstata são deslocadas para uma posição superior e ao toque retal a próstata é sentida em posição mais alta, havendo em seu local uma coleção líquida.

• membranosa;

Diagnóstico

Introdução Sob o ponto de vista anatômico, a uretra masculina é dividida em quatro partes:

• bulbar; • peniana. Sob o ângulo de tratamento em traumatismo, a uretra masculina é classif icada em duas regiões: • posterior: lesão de uretra prostática e membranosa;

A uretrocistografia retrógrada está indicada em todo paciente com suspeita de trauma de uretra. O raio X simples inicial pode demonstrar fratura pélvica, deslocamento da sínfease púbica ou presença de corpos estranhos. A melhor maneira de injetar o contraste é através de uma sonda de Foley de pequeno diâmetro colocada logo abaixo da fossa navicular, com o balão insuflado com 1 a 2 ml.

Classificação das lesões

• anterior: lesão de uretra bulbar e peniana.

Traumatismo de uretra posterior A lesão de uretra posterior é a mais grave do trato urinário inferior e geralmente resulta de impactos de alta velocidade, lesão por esmagamento ou ferimentos penetrantes causados por instrumentos de alta velocidade.

Fisiopatologia A fratura dos ossos pélvicos ou disjunção da sínfise púbica está presente em 90% dos casos de lesão de uretra posterior. Há lesão dos ligamentos da próstata e puboprostáticos com deslocamento da próstata e laceração da uretra membranosa.

Quadro clínico A uretrorragia (sangramento pelo meato uretral independente da micção) está presente na quase totalidade dos casos de lesão traumática de uretra. Na maioria dos casos o colo vesical permanece continente e o grau de extravasamento de

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Tipo I: É a forma mais leve, com estiramento da uretra levando a um hematoma pélvico sem rotura. Tipo II: Neste caso há rotura parcial ou completa da uretra prostatomembranosa. O extravasamento do contraste na uretrocistografia retrógrada se faz abaixo do diafragma urogenital. Tipo III: É a mais grave. Há rotura parcial ou completa da uretra prostatomembranosa e também rotura do diafragma urogenital e uretra bulbar. O extravasamento se faz na pelve e no períneo.

Tratamento Nas lesões de tipo I, a simples sondagem vesical por três a cinco dias é suficiente para evitar possível retenção urinária ou extravasamento vesical incompleto. Em geral essas lesões evoluem sem deixar seqüelas. O tratamento das lesões de tipo II e III é motivo de grandes controvérsias. O principal objetivo do tratamento é promover uma derivação urinária com um mínimo de seqüelas a longo prazo. Estas seqüelas seriam principalmente estenose, incontinência e disfunção erétil. A tentativa de passar uma sonda pela uretra pode transformar uma rotura parcial em completa. O tratamento preferencial nos últimos 25 anos tem sido a GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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simples realização de cistostomia suprapúbica, sem instrumentação de uretra na época do trauma, sendo que a estenose de uretra é corrigida cerca de três meses depois. Anteriormente era realizado o alinhamento uretral cirúrgico para evitar estenose de uretra. Havia vários problemas com esta conduta. Os pacientes eram, com freqüência, hemodinamicamente instáveis, havia alto risco de infecção e os índices de estenose, incontinência e disfunção erétil eram elevados. A realização de simples cistostomia levou a queda significativa de incidência das três principais complicações: • estenose permanente – de 14% para 6%; • incontinência – de 21% para 6%; • disfunção erétil – de 33% para 10%.

Traumatismo de uretra anterior As lesões traumáticas de uretra anterior são mais comuns do que as de uretra posterior e em geral são decorrentes de trauma fechado no períneo.

Fisiopatologia O trauma fechado com ação direta no períneo pode produzir contusão ou laceração de uretra. Pode também ser causado pela ação direta de instrumentos penetrantes. A fáscia de Buck recobre os corpos cavernosos e o corpo esponjoso da uretra. A rotura de uretra sem lesão da fáscia de Buck leva a extravasamento de urina e sangue ao longo do pênis. Já a rotura de uretra associada a lesão da fáscia de Buck produz extravasamento de sangue e urina para o escroto e contida pela fáscia de Colles produzindo a clássica configuração em borboleta do hematoma no períneo.

Diagnóstico A uretrocistografia deve ser realizada em todos os pacientes nos quais a história ou o exame físico são sugestivos de lesão de uretra anterior.

Tratamento Trauma fechado de uretra anterior sem laceração pode ser tratado apenas com sonda uretral que permanece por poucos dias. Na maioria das lesões de uretra anterior, quer por trauma fechado como por lesão penetrante, há inclinação de exploração cirúrgica com desbridamento e sutura. Nas lesões de uretra bulbar a incisão é feita no períneo e na uretra peniana no corpo do pênis. Se a lesão é parcial, a sutura é realizada sobre uma sonda uretral após o desbridamento. Se a rotura é completa é realizada anastomose término-terminal. Uma sonda uretral permanece por 10 a 14 dias.

Resumo Em todos os pacientes com história sugestiva ou exame físico compatível com traumatismo uretral, não devemos manipular a uretra com sondas antes da realização de uretrocistografia retrógrada, a qual vai esclarecer o diagnóstico mostrando a localização e a intensidade da lesão. O tratamento primário vai depender da localização, da intensidade das lesões da uretra, assim como das condições gerais do paciente e da experiência da equipe cirúrgica no atendimento inicial destas lesões. O principal objetivo do tratamento é promover uma derivação urinária com um mínimo de seqüelas (estenose, incontinência e disfunção erétil) a longo prazo.

TRAUMATISMO URETRAL URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA ANTERIOR

Com laceração

CIRURGIA

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POSTERIOR

Sem laceração

SONDAGEM URETRAL

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Sem laceração (tipo I)

Rotura parcial (tipo II)

CISTOSTOMIA

Rotura completa (tipo III)

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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255

Capítulo 45

Traumatismo Genital Masculino Luiz Edison Slongo

Traumatismo superficial do pênis e da bolsa escrotal Os traumatismos do pênis e da bolsa escrotal são infreqüentes devido a sua grande mobilidade e localização protegida. Entretanto, a perda de tecido de revestimento da genitália pode estar associada a uma lesão maior com severo comprometimento dos órgãos subjacentes. As causas mais freqüentes das lesões traumáticas genitais são os ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. O objetivo principal do tratamento é manter a função erétil e, na medida do possível, a preservação das gônadas. Observamos com freqüência lesões menores, tais como o aprisionamento da pele genital pelo zíper das calças, situação que por vezes requer anestesia e o rompimento da barra mediana do corpo do zíper com cisalha ortopédica ou até mesmo a postectomia. Estrangulamentos acidentais são relatados durante a masturbação com objetos ao redor do pênis (ex.: anel metálico). Esses estrangulamentos podem levar à isquemia e necrose do órgão. Tais objetos são removidos com auxílio de sedação e lubrificantes. Quando há um volumoso edema distal à constrição e a pele for viável, um fio de algodão (barbante) pode ser aplicado a partir da glande envolvendo-se o pênis no sentido proximal circunferencialmente, quantas vezes se fizer necessário até o anel constritor, liberando-o assim do edema (f igura 1). Entretanto, em casos especiais há necessidade de instrumentos mecânicos para a secção do objeto constritor. A súbita flexão ventral do pênis em ereção pode romper o seu ligamento suspensor. O paciente refere um estalo e dor na base do órgão, sendo ou não acompanhado de pequeno hematoma em contraste com a fratura do corpo cavernoso. A correção cirúrgica está indicada para proporcionar estabilidade ao órgão durante o intercurso sexual. Ferimentos menores são simplesmente limpos e suturados com fio absorvível. A avulsão da pele do pênis ou da bolsa escrotal ocorre em vítimas de ataques de animais ou em situações em que as

Endereço para correspondência: Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco 80510-280 - Curitiba-PR Tel.: (0--41) 324-1329/224-1347 - Fax: (0--41) 224-8823 E-mail: slongo-uro@mps.com.br

Figura

A) Pênis estrangulado por um anel com importante edema distal. O pênis é envolto por um barbante resistente, no sentido cranial, múltiplas vezes até o anel.

B) O edema é removido cranialmente e o barbante é passado por baixo do anel.

C) O anel é retirado.

vestes são fortemente tracionadas por maquinarias e em acidentes automotivos (foto 1). A reaproximação dos bordos da pele deve ser sempre tentada. Quando há perda do tegumento ou inviabilidade do mesmo, faz-se necessário um enxerto de pele parcial (pedir auxílio à cirurgia plástica). Por ocasião da avulsão da pele do pênis, convém remover-se o tecido dérmico restante distal à lesão, evitandoGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

257

Foto

Avulsão da pele do pênis e parte da bolsa escrotal em vítima de acidente com equipamento agrícola.

Foto

Fratura do corpo cavernoso, ângulo ventral do pênis.

Foto

Amputação do pênis, ficando o órgão inserido ao tronco apenas por estreito segmento de pele. Observar torniquete embebido em sangue atado ao coto peniano.

Vítima de tortura com grande ferimento cortante e amputação do cordão espermático.

se necrose, infecção e edema local (figura 2). Todavia, em casos dramáticos tanto o pênis quanto os testículos podem ser acomodados no tecido subcutâneo das regiões circunjacentes (testículos nas raízes das coxas e o pênis na bolsa escrotal), deixando-se a correção definitiva para um segundo tempo. São consideradas contaminadas as lesões genitais com grande perda de revestimento, exigindo uma ampla proteção antimicrobiana (aminoglicosídeo + penicilina + metronidazol).

está relacionada ao intercurso sexual. Habitualmente apenas um corpo cavernoso é danificado, entretanto a uretra pode ser acometida em 20% dos casos. O paciente refere um estalo acompanhado de dor, detumescência e formação de hematoma local com desvio do eixo peniano (foto 2). A micção pode ser dificultada por lesão uretral ou por compressão pelo hematoma. Em situações especiais a cavernosografia e/ou uretrografia serão necessárias para elucidar o diagnóstico. O tratamento conservador é empregado em apenas casos seletos, sendo a correção cirúrgica o tratamento de escolha. A técnica consiste na evacuação do hematoma através de uma incisão circunferencial no sulco coronal com desenluvamento do pênis e controle da hemorragia pelo fechamento da túnica albugínea com f io de polipropileno 4-0. O reparo da uretra pode se fazer necessário (ver capítulo sobre traumatismo uretral).

Fratura do pênis É um traumatismo infreqüente que ocorre quando o pênis ereto é encurvado vigorosamente rompendo a túnica albugínea do corpo cavernoso. Em torno de 40% dos casos a lesão

258

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Figura

A) Avulsão da pele do pênis.

Reanastomose do pênis amputado. A microcirurgia é empregada para a reconstrução venosa e arterial. B) Reconstrução inadequada usando-se a pele distal à lesão.

C) Edema da porção da pele que deveria ser desbridada.

Ocasionalmente observamos que o único procedimento possível é a reanastomose dos corpos cavernosos, da uretra e da pele. Dentre estes casos, alguns irão evoluir para gangrena distal, não restando outra opção senão a amputação segmentar com reparo da uretra.

Traumatismo testicular Amputação do pênis A amputação parcial ou completa do pênis ocorre acidentalmente, infligida por outrem ou como automutilação. A porção amputada deve ser rigorosamente limpa e acondicionada em saco plástico estéril com solução salina gelada ou solução de Ringer e envolta em gelo. Para conter a hemorragia, um torniquete é aplicado na base do coto peniano (foto 3). As artérias e a veia dorsal são reanastomosadas com técnica microcirúrgica e fio inabsorvível 8-0 a 11-0. Os corpos cavernosos são aproximados com polipropileno 3-0 com nós invertidos (figura 3). A uretra é espatulada e reanastomosada em dois planos, com fios absorvíveis e pontos separados sobre um cateter que no final do procedimento será substituído por cistostomia. Eventualmente faz-se a substituição do tegumento da porção amputada por enxerto de pele parcial ou o sepultamento do pênis na bolsa escrotal.

Lesões menores dos testículos podem acompanhar-se de hematocele que eventualmente requer tratamento cirúrgico com evacuação do coágulo e hemostasia. A rotura testicular é observada em traumas penetrantes ou contusos de forte intensidade. O paciente queixa-se de intensa dor local acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame físico, observamos a bolsa escrotal aumentada de volume pela presença de hematoma e na palpação não podemos distinguir o testículo do epidídimo. A intervenção cirúrgica deve ser imediata, considerando-se a possibilidade de orquiectomia. Investigações com ultra-som ou cintilografia não devem retardar o procedimento cirúrgico. O tecido necrosado e o parênquima extruso são removidos e a albugínea é fechada com suturas absorvíveis. São recomendadas drenagem eficiente e cobertura antibiótica. Nos casos de amputação do cordão espermático, o reimplante pode ser considerado com utilização da microcirurgia (foto 4).

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259

Algoritmo do traumatismo genital masculino Traumatismo do Pênis lesão de pele laceração

avulsão

sutura cirúrgica

enxerto de pele ou sepultamento na bolsa escrotal

lesão do corpo cavernoso

lesão de uretra

perfurante/ fratura

ver cap. sobre traumatismo uretral

reparo cirúrgico

amputação

reimplante

Traumatismo da Bolsa Escrotal lesão de pele contusa/ penetrante

lesão do testículo avulsão

sutura cirúrgica

enxerto de pele ou sepultamento dos testículos nas raízes das coxas

sem rotura albugínea

com rotura albugínea

conservador

reparo cirúrgico

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

260

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Capítulo 46

Avaliação Urodinâmica Jorge Sabaneeff

Introdução Urodinâmica é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos relacionados ao armazenamento, transporte e esvaziamento de urina do trato urinário baixo. O trato urinário baixo é constituído pela bexiga e uretra que interagem funcionalmente como uma unidade. A bexiga tem a função de armazenamento e esvaziamento e a uretra tem função de controle e de transporte da urina. As anormalidades destas funções podem ser causadas por: •

distúrbios neurológicos ou psicológicos;

•

distúrbios musculares;

•

anormalidades estruturais.

Os estudos urodinâmicos devem ser entendidos como um recurso para avaliar (e diagnosticar) o estado funcional do trato urinário baixo, enquanto os estudos endoscópicos e radiológicos identif icam as anormalidades estruturais, que por sua vez podem causar a disfunção neuromuscular do trato urinário baixo. O propósito fundamental da avaliação urodinâmica é identificar e documentar claramente as queixas dos pacientes, e correlacionar os sintomas com os achados urodinâmicos. É preciso compreender a natureza das queixas dos pacientes, utilizando a avaliação urodinâmica como um teste provocativo que mimetize os sintomas. Antes da avaliação urodinâmica, os sintomas devem ser claramente documentados pela história, exame físico, por um diário miccional e, no caso de incontinência, por um teste de absorvente. A realização de estudos complementares laboratoriais, radiológicos e endoscópicos deve preceder e oferecer o maior número de informações que possam auxiliar a explicação dos distúrbios relatados pelo paciente. O estudo urodinâmico, basicamente, é um processo interativo entre o examinador e o paciente. Deve-se compreender durante o estudo se os sintomas foram reproduzidos ou não, e quais as causas subjacentes para a sua ocorrência. As Endereço para correspondência: Rua Marechal Serejo, 601 - Bl 6 - apto 102 - Jacarepaguá 22743-380 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 425-1919 Telefax: (0--21) 392-0352

técnicas específicas de realização do estudo urodinâmico diferem de acordo com o sexo, idade, e a natureza dos sintomas do paciente; entretanto, para todos os estudos, antes que se inicie a avaliação, as seguintes informações devem ser bem definidas: •

Que sintomas serão reproduzidos, qual a provável etiologia destes sintomas?

•

Qual a capacidade vesical funcional segundo alaviação pela história e pelo diário miccional?

•

O paciente esvazia completamente sua bexiga (exames complementares e medidas de urina residual)?

•

A fluxometria é normal? Aparentemente há obstrução ou distúrbio de contratilidade do detrusor?

•

Se há queixa de incontinência; a natureza da incontinência e a severidade devem ser determinadas pelo diário miccional, teste de absorventes e exame com a bexiga cheia;

•

Se há lesão neurológica, qual é o efeito sobre o trato urinário baixo (dissinergia detrusor-esfincteriana, hiper-reflexia ou arreflexia vesical)?

•

Quais os fatores de “risco urológico” que podem ser identif icados pelo exame?

A avaliação urodinâmica consiste de vários componentes, nos quais se incluem: •

fluxometria;

•

cistometria (com monitoração da pressão abdominal e eletromiografia);

•

estudos miccionais de fluxo e pressão;

•

estudos de pressão uretral;

•

eletromiografia do esfíncter uretral externo;

•

videourodinâmica;

•

testes farmacológicos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

261

Quadro

INDICAÇÕES PARA O ESTUDO URODINÂMICO

■ INCONTINÊNCIA URINÁRIA, quando: • Incontinência recorrente • Incontinência associada a distúrbio de micção (esvaziamento) • Incontinência com sintomas significativos de instabilidade vesical • Incontinência com doença neurológica • Incontinência sem causa anatômica identificada ■ OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL • Pacientes com sintomas de obstrução e de instabilidade • Pacientes com sintomas obstrutivos sem causa anatômica identificada • Pacientes obstruídos com doença neurológica • Homem jovem com sintomas obstrutivos • Mulher com disfunção miccional

• Profilaxia com antibioticoterapia prévia é realizada nos pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana (valvulopatias cardíacas, próteses valvares, prolapso mitral), e antibioticoterapia por 48 horas após o estudo também é empregada nos pacientes com múltipla instrumentação.

Fluxometria

O fluxo urinário é uma das variáveis do ato miccional que pode ser avaliada tanto pela simples observação visual do jato urinário, como por registro gráfico. A urofluxometria é a medida do fluxo urinário (volume de urina que passa pela uretra em ■ DISFUNÇÃO NEUROGÊNICA DA BEXIGA uma unidade de tempo) e que é expressa em ml/s. Pode ser registrada em gráficos em que o eixo das coordenadas representa ■ CRIANÇAS COM DISTÚRBIOS COMPLEXOS DE CONTINÊNCIA OU DE MICÇÃO o tempo, e o das ordenadas, os fluxos ins• Urgência diuturna tantâneos, possibilitando a construção de • Incontinência de urgência gráficos que retratam o ato miccional de • ITU recorrente determinado paciente. A fluxometria é um • Alterações do trato urinário alto teste urodinâmico não-invasivo. Representa em última análise a resultante final da integração de fatores relativos à função vesical e uretral, como a contratilidade vesical, o relaxamento ureGenericamente, o estudo urodinâmico está indicado em tral adequado sem presença de obstrução mecânica infravesitodos os pacientes com problemas de continência ou esvaziacal e a participação de mecanismos auxiliares, como prensa abmento do trato urinário baixo. Mais especificamente, o estudominal.Assim sendo, a fluxometria não representa por si só um do urodinâmico está indicado em: recurso diagnóstico preciso, mas, quando usada com cautela e comparação, permite avaliar a eficiência miccional, principal• Pacientes incontinentes. mente, quando adicionada à avaliação de presença de resíduo urinário. É método valioso, rápido e econômico, de rastreamento • Pacientes com obstrução infravesical. e acompanhamento de pacientes. Fluxos urinários baixos não implicam necessariamente a presença de obstrução infravesi• Disfunção neurogênica vesical. cal, assim como fluxos aparentemente normais não a excluem. Pacientes com fluxometrias anormais devem ser avaliados com • Crianças com problemas complexos de continência e a finalidade de se determinar a causa de seu problema. esvaziamento (quadro 1). O ato de micção integra fatores mecânicos, neurológicos e psicossociais que podem interferir na realização e interpretaÉ necessário um preparo mínimo ao estudo urodinâmico ção da fluxometria. Deste modo, as seguintes considerações práconsiderando-se os seguintes aspectos: ticas para a realização da fluxometria devem ser observadas: •

262

O procedimento deve ser explicado ao paciente. Devese obter uma história e exame físico completos.

•

Sugere-se empregar sempre uma avaliação prévia com registro de comportamento miccional de três a cinco dias.

•

A infecção do trato urinário deve ser controlada antes da realização do exame.

•

O exame não deve ser feito logo após a realização de instrumentação urológica devido ao risco de se obterem falsos resultados. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

•

O exame deve ser realizado respeitando a privacidade do paciente, explicando a ele em que consiste. Recomenda-se que o ato miccional seja representativo da forma habitual de micção do paciente, não devendo ser encarado como um ato de competição ou de avaliação de sua capacidade em atingir os melhores resultados.

•

Deve-se orientar o paciente para que obtenha o enchimento vesical por diurese espontânea e realize a micção quando sentir desejo normal para urinar. Os fluxos mais representativos e reproduzíveis são aque-

les com volumes entre 200 e 400 ml. Fluxometrias com volumes urinados abaixo de 200 ml e acima de 400 ml devem ser interpretadas com cautela, existindo normogramas específicos para sua interpretação. O sexo do paciente e o decúbito no qual o paciente urina devem ser relatados.

SEXO MASCULINO Idade < 40 anos 40 - 60 anos > 60 anos

Os parâmetros estudados na fluxometria, esquematicamente representados na figura 1, são: volume urinado, fluxo máximo, tempo para o fluxo máximo, tempo de micção, fluxo médio (volume urinado / tempo de micção) e padrão de curva fluxométrica. Recomenda-se, sempre que possível, avaliar o resíduo pós-miccional. Figura

PARÂMETROS DA FLUXOMETRIA

Fluxo máximo > 22 ml/s > 18 ml/s > 13 ml/s

SEXO FEMININO Idade

Fluxo máximo

< 50 anos > 50 anos

> 25 ml/s > 18 ml/s

As taxas de fluxo máximo para volumes urinados entre 100 e 200 ml são interpretadas com cautela, utilizando-se os nomogramas de Siroky. Para volumes inferiores a 100 ml a interpretação é prejudicada. Em relação aos padrões, as curvas classificam-se em normais e alteradas (figura 2). Curva de padrão normal A o registro gráfico das curvas é contínuo e em forma de “sino”; o tempo para fluxo máximo não ultrapassa o terço inicial do tempo de fluxo. 1) Volumes urinados (no gráfico são calculados pela área sob a curva) 2) Tempo de fluxo: tempo total de fluxo desde o início até a conclusão da micção 3) Fluxo urinário: velocidade de fluxo urinário a cada instante em ml/s 4) Fluxo máximo: fluxo urinário máximo observado na curva 5) Tempo para fluxo máximo: tempo que transcorre do início do fluxo até o fluxo máximo 6) Fluxo médio: volume urinado/tempo de fluxo 7) Resíduo pós-miccional

Curvas alteradas •

aquelas em que o registro gráfico é diferente do supracitado, podendo ser contínuo, irregular e/ou descontínuo, com várias formas. A presença de “tempo para o fluxo máximo demorado” (ocorrendo após o primeiro terço do tempo de fluxo) é sugestiva de hipoatividade vesical ou disfunção do colo vesical. As alterações bruscas no contorno da curva podem ocorrer em função de esforço miccional com auxílio de prensa abdominal (picos na curva) ou ser descontinuada por interrupção brusca do fluxo, como nas dissinergias.

8) Volume vesical: volume urinado + resíduo pós-miccional

Interpretação da fluxometria

B1 Curva de padrão sugestivo de obstrução moderada apresenta fluxos máximos diminuídos, com fluxo médio maior que a metade do fluxo máximo; o fluxo máximo ocorre rapidamente e sua queda é lenta.

A fluxometria é interpretada em termos de taxa de fluxos e padrão da curva, que pode ser contínuo ou descontínuo. As taxas de fluxo são interpretadas considerando-se o sexo, a idade e o volume urinado. De um modo geral, para valores acima de 200 ml utilizam-se os seguintes valores de normalidade para taxas de fluxo máximo:

B2 Curva de padrão sugestivo de obstrução severa apresenta fluxo baixo persistente em “plateau”, com tempo de micção demasiadamente prolongado; freqüentemente observado em processos fibrosos como estenose de uretra ou esclerose de colo/uretra prostática. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

263

Figura

2 FLUXOMETRIA - PADRÕES DE CURVAS

C Curva de padrão sugestivo de hipoatividade do detrusor - tem um aspecto simétrico e o fluxo máximo situado após o terço inicial do tempo de fluxo, com fluxos baixos.

Urina residual

D Curva de padrão sugestivo de esforço - apresenta um aspecto irregular, com interrupções e variações lentas nas suas taxas de fluxo.

Cistometria

E Curva de padrão sugestivo de dissinergia - é de aspecto irregular com alterações rápidas nas taxas de fluxo. F Curva de padrão sugestivo de contrações flutuantes do detrusor - possui um aspecto irregular, com variações discretas e lentas das taxas de fluxo. G Curva de padrão sugestivo de hiperatividade do detrusor - as taxas de fluxo são extremamente elevadas, freqüentemente ultrapassando a escala de papel registro, com tempo de micção diminuído. Este padrão também é observado em crianças e mulheres com incontinência urinária de esforço.

264

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Normal para valores menores que 50 ml.

Cistometria (CMG) é o registro da relação pressão/volume da bexiga durante a fase de enchimento vesical. É um exame básico da avaliação urodinâmica, sendo indicado praticamente em todos os tipos de disfunção do trato urinário baixo. As funções da bexiga são armazenar volumes crescentes de urina sob baixa pressão e promover de seu esvaziamento voluntário e completo. A cistometria auxilia na avaliação destas funções, correlacionando os sintomas do paciente com os registros urodinâmicos. Oferece informação a respeito dos seguintes parâmetros:

1. Sensibilidade vesical (descrita como normal/ hiposensibilidade/hipersensibilidade) A sensibilidade vesical é do tipo exteroceptiva e proprio-

ceptiva. A sensibilidade exteroceptiva refere-se à percepção de tato, dor e temperatura. Está alterada em processos inflamatórios e neuropatias. A sensibilidade proprioceptiva refere-se à percepção do estiramento do detrusor pelo enchimento vesical. Devem ser registrados: •

primeira sensação de enchimento vesical (valor normal muito variável);

•

volume do primeiro desejo miccional (150-250 ml) (desejo para urinar, mas que pode ser postergado até o momento conveniente);

•

volume de sensação de micção imperiosa (> 350 ml);

•

volumes de urgência e dor. A dor na fase de enchimento vesical ou miccional (desejo persistente e urgente sem perda) é anormal e geralmente é sinal específico de cistite.

A sensibilidade é um parâmetro revestido de subjetividade dependente do estado de alerta e compreensão do paciente e do avaliador. Pode ser afetada pela velocidade de infusão, temperatura da solução empregada e grau de compreensão do paciente. Pacientes que não relatam sensibilidade com volumes de 1 litro são referidos como tendo hiposensibilidade vesical e, quando com forte sensibilidade aos 50 ml, têm bexigas hipersensíveis. Deste modo, a sensibilidade, e a capacidade funcional são melhor caracterizadas em registros diários de comportamento miccional. É importante registrar quando ocorre a sensação e se esta vem acompanhada de elevação da pressão.

2. Pressões de enchimento vesical A CMG (cistometria) pode ser simples, registrando-se apenas a pressão e o volume vesical, bem como pode ser executada com registros simultâneos de pressão vesical (Pves), pressão abdominal (Pabd), pressão do detrusor (Pdet = Pves Pabd); com monitoração da atividade eletromiográfica do esfíncter uretral externo (EMG). Estas avaliações podem ser realizadas na fase de enchimento vesical (o que chamamos classicamente de cistometria - CMG) ou na fase de esvaziamento vesical associando-se estudos de fluxo (denominados estudos de fluxo e pressão). A pressão intravesical (Pves) é resultante da pressão do detrusor (Pdet) + pressão abdominal (Pabd). A pressão do detrusor é representada pelas forças inerentes à parede vesical, que podem ser ativas ou passivas. Os eventos da parede vesical de natureza ativa incluem contrações voluntárias ou instáveis do detrusor, enquanto os eventos passivos são originados apenas pela propriedade elástica da bexiga (perda de complacência por hipertonia muscular, doença neurogênica, fibrose). A natureza dos eventos que estão participando na Pdet é por vezes difícil de determinar na CMG. Entretanto, CMG com emprego de drogas anticolinérgicas ou mesmo anestésicos podem suprimir as contrações não-inibidas sem afetar a perda de elasticidade ou outras causas de baixa complacência.

Torna-se evidente que o registro da Pdet é uma variável importante na avaliação dos eventos relativos à atividade da parede vesical. Ela não é medida diretamente mas pode ser obtida pela fórmula Pves - Pabd, com subtração eletrônica direta pelos cistômetros. Pabd é considerada a pressão em volta da bexiga e é avaliada pelo registro da pressão no reto. As medidas de Pves, Pabd, Pdet com registros em canais separados é importante, permitindo a diferenciação do grau de participação do componente abdominal ou detrusor na Pves. Normalmente a bexiga mantém pressões baixas e constantes, não excedendo 5 a10 cm H2O, apesar de volumes vesicais crescentes (propriedade viscoelástica). Pressão basal é aquela que se dá imediatamente antes de ocorrer o enchimento vesical. Esta pressão varia com o decúbito do paciente. A velocidade de enchimento vesical pode afetar as pressões vesicais. Classicamente, a cistometria é dividida em quatro fases. As primeiras três referem-se ao enchimento vesical. A Fase I reflete a resposta da bexiga ao enchimento inicial; a Fase II (tônica) reflete as pressões vesicais no enchimento, mantendo normalmente pressões baixas até atingir o limite da propriedade viscoelástica; na Fase III as pressões sofrem incremento imediatamente antes da Fase IV, que é a fase de contração voluntária da micção.

3. Contratilidade vesical: presença de contrações involuntárias/instabilidade vesical Normalmente a bexiga armazena volumes crescentes de urina sem aumento significativo na pressão. Nestes casos é definida como bexiga estável. O único instante em que a bexiga deve contrair-se normalmente é durante o ato da micção. Entretanto, a bexiga pode contrair involuntariamente, associando-se a sintomas de freqüência, urgência, urge-incontinência, dor ou percepção de desejo normal para urinar. As contrações vesicais podem ser subdivididas em instabilidade do detrusor ou hiper-reflexia vesical. A presença de estabilidade ou instabilidade reflete o grau de integridade do controle do sistema nervoso central sobre a função vesical. A instabilidade vesical é definida pela presença de contrações não-inibidas constatadas pelo aumento da pressão vesical > 15 cm H2O na fase de enchimento vesical, com o paciente atento para inibir a micção e não sendo portador de alteração neurológica. A presença de contrações vesicais do tipo não-inibidas em pacientes com alterações neurológicas presentes é def inida como hiper-reflexia vesical. Tipicamente ocorre nas lesões supra-sacrais da medula, esclerose múltipla ou acidente vascular cerebral. As contrações vesicais não-inibidas podem ser provocadas por estímulos durante o exame – tais como mudanças de decúbito, variação da velocidade de enchimento vesical, tosse, manipulação de água (lavar as mãos), saltos – ou por instabilidade uretral.

4. Complacência vesical Avalia a capacidade da bexiga em acomodar volumes crescentes de enchimento vesical com baixas pressões. É observada nos gráficos de pressão e volume e dada pela fórmula DV/DP. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

265

Baixa complacência = Complacência normal = Complacência elevada =

O tempo de exame é reduzido e há facilidade de manutenção do sistema. Tem a desvantagem de não ser fisiológico. O gás carbônico produzido pode ser irritativo e o estudo miccional fica prejudicado. Há maior possibilidade de artefatos no exame devido à velocidade de enchimento e condições de expansão do gás.

< 30 ml/cm H2O 30-55 ml/cm H 2O > 55 ml/cm H2O

Baixa complacência refere-se às bexigas pobremente distensíveis com elevação da pressão aos pequenos incrementos nos volumes vesicais. Baixa complacência ocorre comumente nas obstruções infravesicais prolongadas, nos processos com substituição da musculatura lisa por colágeno, por efeito de radiação, cirurgia vesical, tuberculose, doenças infecciosas e outras condições que afetam forma, volume e propriedades viscoelásticas da bexiga normal.

•

Decúbito do paciente A cistometria pode ser realizada com o paciente em pé, sentado ou deitado. O ideal é realizar o exame em múltiplas posições, procurando reproduzir as condições nas quais os sintomas se manifestam. Ressaltese que a execução do exame com o paciente apenas em decúbito dorsal pode falsear as conclusões.

•

Velocidade de enchimento vesical Geralmente com enchimento contínuo. Às vezes enchimento com incrementos de volume. Velocidade lenta = < 10 ml/min (indicada em crianças, bexigas hiperativas, adultos com pequena capacidade funcional). Velocidade mediana = 10 a 100 ml/min (ideal 30-50 ml/min; > 75 ml/min – teste provocativo para avaliar instabilidade vesical). Velocidade rápida = >100 ml/min (quando se pretende descartar diagnóstico de arreflexia). A velocidade de enchimento vesical deve ser ajustada a cada caso. A precisão de um exame não pode ser prejudicada pela pressa de terminá-lo. Se uma velocidade em particular provoca uma quantidade anormal de contrações involuntárias, sensação de urgência e desconforto, deve-se considerar anormal a condição do exame, diminuindo a infusão para velocidades mais fisiológicas ou mesmo interrompendo o enchimento e reiniciando a avaliação. Ressalte-se a importância de ter registros diários de comportamento miccional do paciente tendo uma melhor idéia da capacidade funcional vesical para orientar o exame.

5. Capacidade vesical A capacidade funcional é melhor obtida pela análise do registro de comportamento miccional (diário miccional) por três a cinco dias antes do estudo. Capacidade vesical máxima é um parâmetro obtido medindo-se a capacidade vesical máxima com o paciente sob anestesia e não é obtido na CMG de rotina. Tal hiperdistensão não tem valor como informação urodinâmica a não ser nos casos de hiperdistensão vesical para tratamento da cistite intersticial. Capacidade cistométrica máxima é o volume no qual o paciente tem um forte desejo de urinar. É quando geralmente interrompemos o enchimento vesical. A capacidade vesical normal é de 400-500 ml.

6. Controle sobre a micção O controle da micção pode ser avaliado pela capacidade de inibir contrações vesicais, iniciar uma micção voluntariamente ou interrompê-la quando solicitado, evidenciando uma boa interação e coordenação do processo mecânico e neuromuscular da unidade vesicouretral no ciclo miccional.

CMG - Técnicas para realização do estudo •

Acesso à bexiga – transuretral ou punção suprapúbica

•

Tipos de cateteres: Cateteres conectados a transdutores de pressão externos a. Técnica de cateter único com uma via (enchimento por incrementos de volume). b. Cateter único com duas ou três vias. c. Técnica com dois cateteres.

Cateteres com microtransdutores na ponta •

266

Substância empregada no enchimento vesical a. Líquida – água destilada/soro fisiológico/com ou sem contraste iodado (videourodinâmica). A cistometria com fluidos é a melhor técnica - Bexiga enchida com substância fisiológica facilita os estudos de incontinência e permite estudos de videourodinâmica, quando emprega-se contraste iodado. b. Gasosa – dióxido de carbono (CO 2) GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cuidados com fatores que podem falsear resultados da CMG 1. Incompetência dos mecanismos de continência Urina ou fluido de infusão podem vazar em torno do cateter, levando a concluir-se por baixa complacência. A bexiga não se enche adequadamente. Deve-se repetir a avaliação com cateter Foley, tracionando o balão distendido sobre o colo vesical, impedindo assim o escape de fluidos. 2. Refluxo importante ou divertículos da bexiga Grandes volumes da solução de enchimento podem ser seqüestrados no trato urinário alto dilatado pelo refluxo ou em divertículos. Assim, bexiga de baixa complacência pode não ser diagnosticada e ser relatada como de complacência normal ou aumentada.

3. Enchimento rápido Mesmo o detrusor normal pode falhar em acomodar e induzir à conclusão de baixa complacência. Se a cistometria evidenciar um “degrau”, o estudo deve ser repetido com menores velocidades de enchimento.

Figura

4. Participação/cooperação do paciente Fator implícito no diagnóstico de instabilidade, o paciente deve compreender que não pode urinar na fase de enchimento vesical (dificuldade freqüentemente verificada na CMG em pacientes pediátricos).

3 PADRÕES DE CISTOMETRIA Cistometria normal - capacidade de 450 ml, normal, sem contração involuntária Grande capacidade/complacência aumentada (sensação diminuída/descompensação vesical) Complacência diminuída Pequena capacidade vesical sem diminuição de complacência, sem contrações involuntárias do detrusor Contração vesical provocada pela tosse Contrações vesicais de baixa amplitude (doença neurológica supra-sacral) Complacência diminuída + instabilidade vesical Contração vesical involuntária precoce, de grande amplitude

Alguns padrões de curvas cistométricas são apresentados na figura 3. 5. Irritação vesical ITU (infecção do trato urinário) e cateteres de demora levam a bexiga hipersensível com complacência e capacidade cistométrica baixas e contrações não-inibidas que na realidade não existem. Devem-se tratar previamente estes processos e iniciar período de autocateterismo antes de realizar o exame.

Disreflexia autonômica A disreflexia autonômica é uma resposta “exagerada” do sistema nervoso autônomo simpático ao estímulo aferente vesical que ocorre em lesões medulares acima de T6. O estímulo precipitador desta resposta, tanto pode ser a distensão vesical ou intestinal como a presença de um simples cateter vesical. Os pacientes apresentam quadro clínico de cefaléia, intensa sudorese, crise hipertensiva e bradicardia reflexa. Este quadro oferece risco de vida devido à crise hipertensiva e conseqüente hemorragia intracraniana. A possibilidade de disreflexia autonômica deve ser sempre considerada em pacientes com lesões medulares altas (acima de T6) e sua ocorrência deve interromper a realização de investigação urodinâmica ou cistos-

copia. O quadro pode ser tratado interrompendo-se a ação do estímulo precipitador e, farmacologicamente, com nifedipina sublingual 10 ml/g; clorpromazina 1 mg EV; fentolamina 5 mg EV. A anestesia geral ou raquidiana pode ser empregada nos casos refratários. A profilaxia da disreflexia autonômica é obtida com prevenção de distensão vesical, intestinal ou instrumentação urológica e com bloqueio alfaadrenérgico crônico.

Estudos miccionais Como vimos, a fluxometria isoladamente não é diagnóstica. Deste modo, pacientes com fluxos alterados devem ser submetidos a estudos mais sofisticados, os quais incluem registros múltiplos e simultâneos de pressão, fluxo e eletromiografia. Estes estudos permitem determinar quando a função miccional está alterada por anormalidade contrátil do detrusor, falha de relaxamento esfincteriano ou presença de alteração estrutural no trato de esvaziamento (colo vesical/uretra). O emprego adicional de imagens fluoroscópicas da unidade vesicouretral (videourodinâmica) permite a observação vesical em tempo real e identifica o local e lesões anatômicas presentes, otimizando a interpretação e compreensão destes estudos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

267

Os estudos miccionais estão indicados na avaliação de todos os distúrbios miccionais complexos e como complemento de exames radiológicos e endoscópicos.

Variáveis dos estudos miccionais Medidas: pressão intravesical; pressão abdominal (pressão retal); pressão do detrusor; eletromiografia do esfíncter uretral externo (EMG); fluxo urinário. As medidas das pressões abdominal, do detrusor e vesical empregam o mesmo procedimento da cistometria na fase de en-

Figura

chimento. A presença de cateter intra-uretral para medir a Pves pode produzir artefatos que modifiquem em algum grau o exame e que devem ser considerados por ocasião da interpretação do estudo. Os eletrodos da EMG devem estar bem fixados para permitir uma boa técnica do exame. A micção é um ato privado e vários pacientes às vezes não conseguem urinar na presença de outrem ou em decúbito modificado. O estudo deve procurar aproximar-se das condições miccionais mais comuns. De preferência, o homem deve urinar em pé e a mulher sentada confortavelmente.

4 DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS MICCIONAIS

268

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Em todos os estudos miccionais, os transdutores devem ser zerados e calibrados ao nível da borda superior da sínfise púbica.

Definição de parâmetros miccionais (figura 4) 1. Tempo de abertura: tempo entre a elevação da pressão do detrusor e o início do fluxo. Tempos prolongados ocorrem em obstruções das vias de esvaziamento do trato urinário inferior. 2. Pressões pré-miccionais: pressão imediatamente anterior ao início da contração da micção (Pves, prémic; Pabd, pré-mic; Pdet, pré-mic). 3. Pressões de abertura (Pabd, abert; Pves, abert; Pdet, abert): pressão registrada no início da micção. Elevada em pacientes com obstrução infravesical. Pressões (Pves, abert) acima de 80 cm H 2O podem levar a diagnóstico de obstrução. 4. Pressões de fluxo máximo (Pabd, Qmax; Pves, Qmax; Pdet, Qmax): é a pressão que ocorre durante o fluxo máximo. Se a pressão vesical está acima de 100 cm H2O implica a presença de obstrução do trato de esvaziamento, mesmo se o fluxo for bom. Utilizando-se os parâmetros Pves de fluxo máximo e fluxo máximo, pode ser calculado o fator de resistência uretral (R = Fmax/Pves, Qmax). Este parâmetro deve ser interpretado com cautela, pois a uretra não é um tubo rígido e este valor pode variar no mesmo paciente e exame. 5. Pressão intravesical máxima: (Pves max) Pressão máxima de micção independentemente do fluxo. Pode exceder a pressão de fluxo máximo devido a contração do detrusor sobre o esfíncter fechado. 6. Pressão de contração no fluxo máximo: Pves no fluxo máximo - Pves pré-miccional. 7. Pressão de contração isométrica do detrusor: mede a capacidade reserva de força do detrusor. É obtida solicitando-se a interrupção abrupta da micção em curso. A pressão vesical aumenta à medida que o detrusor continua contraindo isometricamente uma obstrução provocada voluntariamente.

A interpretação dos exames miccionais deve levar em conta a presença de fatores relacionados a condições de realização do exame. Instrumentação, superdistensão vesicouretral e medicamentos interferem nos estudos miccionais e devem ser considerados na interpretação.

Dificuldades diagnósticas nos estudos de fluxo-pressão Diagnóstico de obstrução O achado clássico de fluxo baixo com elevadas pressões miccionais nem sempre é observado nas obstruções. Alguns pacientes não apresentam hipertrofia compensadora do detrusor e assim as pressões miccionais não são elevadas. Podem ter fluxo baixo, pressão vesical normal ou baixa e o resíduo ser elevado.

Critérios urodinâmicos de obstrução A pressão miccional no fluxo máximo acima de 100 cm H2O, a despeito de qualquer fluxo, é considerado indicativo de obstrução. Pressões de abertura acima de 80 cm H2O também sugerem obstrução. De modo genérico, podemos considerar que pressões acima de 60 cm H2O obtendo fluxos abaixo de 15 ml/seg implicam a presença de obstrução.

Presença de obstrução e neuropatia simultaneamente Geralmente é difícil diferenciar os efeitos da neuropatia daquelas da obstrução infravesical. Ambas podem apresentarse com hiperatividade vesical (instabilidade ou hiper-reflexia) ou com hipoatividade vesical. Exemplos clássicos são os casos de acidente vascular cerebral ou doença de Parkinson, sendo difícil distinguir a causa neurogênica ou obstrutiva dos sintomas miccionais.

Fatores extrínsecos interferindo na realização do exame A incapacidade de obter contração vesical para a micção durante o exame não implica arreflexia ou obstrução total. Fatores inibidores externos, como os emocionais, os psicológicos ou os sociais, podem interferir no exame e devem ser criteriosamente considerados.

Estudos de pressão uretral

8. Contrações terminais pós-miccionais: é o reinício de contrações do detrusor após cessar o fluxo. Aparentemente ocorrem em pacientes com bexiga instável ou bexigas hipersensíveis e geralmente são maiores que as pressões de micção no fluxo máximo.

A pressão uretral pode ser avaliada por várias técnicas, com objetivos diferentes. Entre estas técnicas incluem-se:

9. Urina residual: volume residual vesical logo após a micção. As condições do exame podem predispor a valores elevados, porém sem significado útil. Ausência de resíduo não exclui obstrução nem disfunção vesical.

n perfil uretral de esforço com uretrocistometria (esforço);

n perf il pressórico uretral de repouso (estático): “UPP”;

n pressão uretrovesical na micção. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

269

Perfil pressórico uretral de repouso (“UPP”)

Figura

O perfil pressórico uretral é representado pelas variações de pressão ao longo da uretra. É realizado com cateter siliconizado com quatro orifícios laterais (Brown-Wickham) que é introduzido pela uretra até a bexiga. A extremidade livre do cateter fica conectada a um sistema líquido em Y, em cujas extremidades são acoplados uma bomba de perfusão e na outra um transdutor de pressão. À medida que é realizada a perfusão do sistema, o cateter é tracionado a uma velocidade constante (0,5 mm/seg) sincronicamente com a velocidade de deslocamento do papel de registro gráfico. Obtém-se desta forma uma curva de perfil pressórico uretral em que são estudados o comprimento funcional da uretra, a pressão máxima de fechamento uretral e a pressão uretral máxima. É possível definir ainda uma linha de continência e uma zona de continência (figura 5).

n Pressão máxima de fechamento uretral: é a diferença entre a pressão uretral máxima e a pressão vesical.

Perfil uretral de esforço com uretrocistometria Esta técnica monitora a pressão vesical e uretral simultaneamente, é realizada de modo idêntico à “UPP”, porém, aplica-se um esforço intermitente (tosse) à medida que o cateter é deslocado e a pressão uretral considerada é subtraída da pressão vesical, obtendo-se na realidade um perfil de pressão de fechamento uretral. Se houver hipermobilidade uretrovesical e descida rotacional, haverá posicionamento da uretra fora do abdome e a pressão intra-abdominal não se transmitirá à uretra. É uma técnica com dificuldade de realização e com artefatos pelo deslocamento do cateter durante a aplicação do esforço. A realização de uretrocistometria com monitorização do pico de pressão uretral em posição fixa pode detectar flutuações na pressão uretral durante o enchimento vesical e sugerir a presença de instabilidade uretral.

n Comprimento funcional da uretra: é o comprimento uretral no qual as pressões uretrais ultrapassam as vesicais. n Linha de continência: linha perpendicular ao ponto do gráfico correspondente ao momento em que se inicia o gotejamento pela uretra. n Zona de continência: é a área do perfil demarcada entre o colo vesical e a linha de continência. A técnica tem suas limitações por ser um estudo estático de uma estrutura de funcionamento dinâmico. Não é adequada para estudar dissinergia esfincteriana ou obstrução infravesical. Pode avaliar def iciência uretral intrínseca (fraqueza

Pressão uretrovesical durante a micção Durante o repouso a pressão uretral ultrapassa a vesical principalmente se o transdutor de pressão avalia a região do esfíncter. No início da micção a pressão vesical eleva-se e a pressão uretral decresce. A micção ocorre quando a pressão vesical excede a uretral. Durante a micção as pressões uretral e vesical são iguais. Se existe obstrução a pressão uretral abaixo desta é baixa, enquanto acima, tanto na uretra como na bexiga, é maior. Com base nestes conceitos é possível depreender a presença de obstrução funcional no colo vesical ou distal ao esfíncter. Também nesta técnica ocorrem problemas artefatuais e de interpretação. n Pressão uretral máxima: pressão máxima do perfil.

270

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Figura

Quadro

PERFIL PRESSÓRICO URETRAL em homens Menos de 45 anos

Mais de 45 anos

Pressão uretral máxima Pmax ura – cm H2O

70-107

70-100

Pressão máxima de fechamento uretral Pmax fech ura – cm H2 O

60-91

60-81

Comprimento funcional da uretra (em cm)

3,5 - 4,2

4,3 - 5,5

em mulheres prépósmenopausa menopausa Pressão uretral máxima Pmax ura – cm H2O

60-85

50-60

Pressão máxima de fechamento uretral Pmax fech ura – cm H2 O

50-75

40-50

Comprimento funcional da uretra (em cm)

2,5 - 2,7

uretral) que ocorre em algumas mulheres com incontinência de esforço, porém não é útil para diagnosticar incontinência urinária de esforço, sendo que algumas mulheres com baixas pressões no perfil uretral não têm incontinência e vice-versa. Seus valores normais de referência variam com a idade no homem e com o estado hormonal na mulher (quadro 2).

Eletromiografia A eletromiografia (EMG – eletromiografia cinesiológica) é um componente do estudo urodinâmico que avalia a atividade da musculatura estriada do esfíncter uretral externo (EUE – musculatura estriada perineal periuretral e esfíncter estriado externo) durante as fases de enchimento ou micção. Permite identificar o grau de atividade eletromiográfica periuretral (refletindo contração, repouso ou relaxamento muscular) na fase de repouso, enchimento ou esvaziamento vesical. O estudo pode ser realizado com eletrodos de profundidade (de agulha – são preferidos porque permitem identificação e registros mais adequados atribuídos ao esfíncter uretral externo) ou por eletrodos de superfície (de contato) empregados em casos selecionados. A EMG do EUE de padrão normal (figura 6) é representada por um registro em que se verifica aumento gradativo, progressivo e sustentado da atividade eletromiográfica, de-

monstrando um recrutamento de atividade dos músculos do assoalho pélvico à medida que a bexiga é preenchida, atingindo o máximo na ocasião imediatamente antes da micção, mantendo-se enquanto não ocorrer o início da micção voluntária. Tal atividade é reflexa ao enchimento vesical, sendo responsável pelo reforço dos mecanismos uretrais de continência. A falta deste reflexo, bem como a incapacidade de reforço voluntário quando dado o comando para interromper a micção, sugere patologia neural. Por sua vez, a micção voluntária normalmente apresenta um silêncio eletromiográfico (relaxamento da musculatura estriada periuretral) imediatamente antes e durante a micção. O aumento significativo de atividade eletromiográfica ocorre em resposta a vários estímulos – entre estes a tosse, manobras de Crede ou Valsalva –, durante o reflexo bulbocavernoso normal, manobras para interromper a micção ou contrações voluntárias da musculatura do assoalho pélvico. A ocorrência de contração ou ausência de relaxamento do esfíncter estriado – detectada por reforço ou manutenção de atividade eletromiográfica imediatamente antes ou durante a contração vesical para a micção, com obstrução ao fluxo urinário – é denominada dissinergia detrusor- esfincteriana. Este fato pode ser observado em pacientes com lesões medulares supra-sacrais ou mesmo com doenças neurológicas por vezes ocultas. A ocorrência de dissinergia detrusor-esfincteriana verdadeira sem doença neurológica identificável é extremamente rara, havendo até quem diga que não existe. Portanto, estes pacientes devem ser avaliados com exames neurológicos minuciosos e estudos de videourodinâmica completos antes de se asseverar tal diagnóstico. Durante a fase de enchimento vesical a ocorrência simultânea de contração vesical e aumento da atividade EMG uretral nem sempre é indicativa de dissinergia detrusor-esfincteriana. A contração abdominal ou atenção para inibir uma contração vesical revela este padrão. Além disso, em pacientes com sensibilidade normal, mas que não podem atender ao grau de cooperação solicitado durante o exame, pode ser extremamente difícil obter um bom relaxamento durante uma contração vesical. Na realidade, estes pacientes apresentam uma resposta fisiológica normal, inconsciente, visando inibir a contração involuntária vesical com contração do esfíncter anal ou do assoalho pélvico.

Estudos videourodinâmicos Os estudos videourodinâmicos combinam as imagens fluoroscópicas da bexiga e uretra, nas fases de enchimento, armazenamento e esvaziamento, com os estudos urodinâmicos. Este recurso acrescenta uma visão anatomofuncional complementar à investigação de fluxos-pressões e eletromiografia. O paciente é submetido ao estudo urodinâmico em uma mesa fluoroscópica ou com arco em “C”. As informações urodinâmicas e imagens radiológicas são obtidas simultaneamente e projetadas em monitor de vídeo, sendo arquivadas em videocassete ou computador para documentação e futuras revisões. O estudo videourodinâmico está indicado nas seguintes avaliações: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

271

1. Localização anatômica do nível de obstrução Localiza o nível de obstrução no colo vesical, uretra prostática e esfíncter uretral externo. A cistouretrografia isolada pode oferecer esta informação, porém não dá certeza se a falha de abertura do colo vesical ou do esfíncter uretral externo ocorre com ausência de contração do detrusor ou com dissinergia verdadeira. 2. Avaliação de incontinência A incontinência urinária na mulher pode ser subdividida em causa vesical (hiperatividade vesical, baixa complacência) ou uretral (incompetência esfincteriana intrínseca, “fraqueza uretral”) e/ou incontinência de esforço (deslocamento uretrovesical).

As imagens cistouretrográficas associadas aos estudos urodinâmicos auxiliam a identificar a incompetência do colo vesical e da uretra, o deslocamento da base vesical durante o esforço, bem como a perda de urina durante as manobras de “ALPP” (“Abdominal Leak Point Pressure”) e “DLPP” (“Detrusor Leak Point Pressure”). 3. Identificar anormalidades do aparelho urinário Refluxo, divertículo de bexiga, estreitamento de uretra, divertículo periuretral, falso trajeto etc. Tais diagnósticos já devem ter sido descartados antes da realização do estudo urodinâmico, caso não, a presença dessas anormalidades, quando desconhecida, dificulta a interpretação do estudo urodinâmico.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Capítulo 47

Bexiga Neurogênica Homero Bruschini

Introdução Lesões na inervação do trato urinário inferior afetam geralmente a musculatura detrusora e o complexo esfincteriano uretral. Em conseqüência, surgem disfunções vesicais, disfunções esf incterianas ou combinações de ambas. As alterações do funcionamento vesicoesfincteriano constituem problema basicamente por promoverem incontinência urinária ou por causarem hiperpressões intravesicais, com conseqüências comprometedoras para o funcionamento do trato urinário superior.

Causas Causas congênitas e adquiridas podem promover alterações na inervação do trato urinário inferior. As congênitas, se mínimas, podem passar despercebidas até o momento em que habitualmente a criança deveria adquirir o controle vesicoesfincteriano. Em casos com maior comprometimento, alterações importantes do trato urinário superior e da função renal podem se manifestar clinicamente já no primeiro ano de vida. Em geral, as causas congênitas são detectadas precocemente, inclusive por ultra-som antenatal. O urologista deve participar da avaliação inicial e seguimento destas crianças desde o início do diagnóstico. As causas adquiridas geralmente se associam a outras alterações funcionais, físicas ou mentais, pelo acometimento simultâneo das inervações. A tabela 1 apresenta as principais causas de disfunção vesicoesfincteriana.

Fisiopatologia Normalmente, armazenamos urina em condições especiais e esvaziamos a bexiga sob controle voluntário nos momentos oportunos. As condições especiais de armazenamento

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Tabela

CAUSAS DA BEXIGA NEUROGÊNICA

Congênitas

• mielomeningoceles • agenesias sacrais • lipomas, lipomeningoceles • diastematomielias • cistos medulares

Adquiridas

• traumáticas centrais - trauma medular - trauma craniano • doenças - degenerativas - inflamatórias - infecciosas • lesões neurológicas periféricas - traumáticas - cirúrgicas - radioterápicas - mistas

urinário incluem reservatório com capacidade satisfatória para períodos adequados de autonomia, baixa pressão de armazenamento que não comprometa os esvaziamentos ureterais, e ausência de refluxo para os ureteres. Por ocasião do esvaziamento, voluntariamente diminuímos ao mínimo a resistência uretral e sinergicamente contraímos a musculatura do reservatório, de forma a promover força expulsiva que permita a eliminação total da urina, outra vez com pressões mínimas. Para que estes fenômenos ocorram nestas condições, é absolutamente necessária a integridade do sistema neurológico que controla estas funções. A falta de maturação do sistema nervoso central pós-natal faz com que a micção seja iniciada e controlada por circuitos neurológicos reflexos. Em crianças mais velhas e nos adultos, após maturação dos centros neurológicos do sistema nervoso central a micção passa a ser controlada voluntariamente por circuitos localizados no cérebro. Defeito na maturação neurológica pode permitir que micções involuntárias persistam na fase adulta. Por outro lado, doenças, lesões neurológicas ou envelhecimento podem alterar os centros neurológicos que medeiam a micção voluntária, permitindo o ressurgimento dos reflexos primitivos, ou remodelar os mecanismos, com surgimento de novos circuitos reflexos (figura 1). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

273

Figura

Quadro clínico A queixa básica dos pacientes refere-se à perda urinária involuntária. O aparecimento de queixas miccionais concomitantes a outros problemas físicos ou mentais sugere fortemente a razão do problema urinário. Assim, em crianças com mielomeningocele ou trauma medular com paraplegia com a presença de alterações miccionais é implícita. A coexistência de mais de um fator potencialmente causador de alterações da micção torna a queixa muitas vezes confusa, sendo necessário individualizar e quantificar a contribuição de cada um deles para o problema final. É assim, por exemplo, na incontinência urinária de esforço na mulher e com outras causas neurológicas de disfunção, como diabete melito, doença de Parkinson etc. Da mesma forma, o aumento prostático no homem torna sempre necessário cuidado especial na forma de tratamento a ser instituída. O principal fator a ser observado nestes pacientes é se a incontinência urinária significa o único problema ou se as condições internas, em especial a pressão intravesical, constituem fator potencial de deterioração do trato urinário e, portanto, da função renal.

Diagnóstico A propedêutica das disfunções vesicoesfincterianas é realizada por anamnese, exame físico e exames subsidiários. A anamnese dos problemas urinários nos primeiros meses e anos de vida é realizada por meio dos pais. A perda urinária normal na faixa etária deve ser diferenciada das perdas urinárias contínuas, das perdas durante o choro e da ausência de micções com jato. Em caso de dúvida, deve ser solicitada aos familiares a realização de diário miccional, com todos estes detalhes relacionados. A anamnese dos pacientes adultos com disfunção miccional neurogênica deve explorar em especial os hábitos miccionais prévios e atuais, a presença de doenças potencialmente causadoras de problemas urinários, o uso de medicações, as cirurgias prévias e alterações sexuais. Em casos com disfunções não-explícitas, novamente torna-se de

274

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grande utilidade a realização de diário miccional compreendendo horários de micção, intensidade do desejo, volume urinado, perdas prévias. O exame destes pacientes deve avaliar mais especificamente sensibilidade cutânea, reflexos no períneo e membros inferiores, alterações de movimentação e ocorrência de perda urinária. No sexo masculino, evidentemente, deve-se incluir avaliação digital da próstata; no feminino, exame ginecológico para verificação de mobilidade uretral a esforços abdominais e perda urinária nestas circunstâncias. Cuidado especial deve ser dispensado na pesquisa de alterações em região lombossacral, tais como manchas, pêlos, alterações da prega glútea, sugestivas de malformações na região.

Exames subsidiários Além dos exames gerais, atenção especial deve ser dada a avaliação de infecção urinária e da função renal, dados importantes para a caracterização da disfunção e do comprometimento da trato urinário superior. A avaliação por imagem do trato urinário visa identificar presença de litíase urinária, dilatações do trato urinário superior, de refluxo vesicoureteral, de divertículos de bexiga e de estenoses uretrais funcionais ou anatômicas. Assim, a ultrasonografia necessita freqüentemente ser complementada por urografia excretora e uretrocistografia retrógrada e miccional. Exames como tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia renal são exames não-habituais e têm indicações comuns a outras áreas da Urologia. A identificação das alterações anatômicas citadas é fundamental para a interpretação adequada do exame urodinâmico, no qual se baseará o tratamento a ser proposto. A avaliação urodinâmica constitui a forma de caracterização da disfunção miccional, referendando também as queixas clínicas do paciente. Praticamente todas as classificações atuais de bexiga neurogênica têm como base os achados urodinâmicos. Por exame urodinâmico entende-se toda forma de avaliação da condição funcional da bexiga e esfíncteres. Assim, a observação da micção, registro do fluxo urinário, medida do resíduo, cistometria por coluna de água ou por bom-

Tabela

CLASSIFICAÇÃOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES ESFINCTERIANAS

PEQUENA CAPACIDADE FUNCIONAL DA BEXIGA

GRANDE CAPACIDADE FUNCIONAL DA BEXIGA

Eliminação urinária freqüente Resíduo pequeno Pressão intravesical baixa

BAIXA RESISTÊNCIA URETRAL

Eliminação urinária freqüente Resíduo pequeno Pressão intravesical baixa

Eliminação urinária freqüente Resíduo presente Pressão intravesical elevada

ALTA RESISTÊNCIA URETRAL

Períodos de continência Pressão intravesical baixa, em períodos Necessita eliminação em períodos

(Em cada condição, estão sinalizados os problemas a serem solucionados) bas de infusão e transdutores de pressão, eletromiografia perineal e videourodinâmica são formas mais ou menos sofisticadas para um mesmo fim. O exame urodinâmico permite avaliar qualitativa e quantitativamente a disfunção vesicoesfincteriana do paciente, associando os achados com os habitualmente encontrados nas patologias suspeitas, auxiliando o diagnóstico etiológico e sugerindo alternativas terapêuticas. Constitui exame praticamente imprescindível nos casos mais complexos de disfunção miccional. O exame urodinâmico permite, através da classificação terapêutica, avaliar o padrão vesical e esfincteriano do paciente, servindo de base para as opções terapêuticas.

Tratamento As formas de tratamento das disfunções vesicoesfincterianas podem ser classificadas como cirúrgicas ou conservadoras.

Tratamentos conservadores Estimulação voluntária do reflexo vesical: apesar de menos usada no período pós-cateterismo intermitente limpo, ainda constitui forma de tratamento em casos com características especiais. Compreende basicamente o desencadeamento voluntário do reflexo vesical por meio de várias manobras realizadas pelo paciente, sendo as mais comuns as estimulações repetidas do hipogástrio. Oito pressões hipogástricas sucessivas em intervalos de alguns segundos parecem promover melhor desencadeamento. Os objetivos desta manobra são promover micção balanceada e diminuir incontinência ou aquisição de continência. Como pré-requisitos, deve haver possibilidade de se coletar a urina em condições socialmente aceitáveis, em intervalos satisfatórios de tempo. Cateterismo intermitente: o uso de cateterismo intermitente para esvaziamento periódico da bexiga melhorou indiscutivelmente o tempo e a qualidade de vida dos portadores de disfunção neurogênica. Implica a presença de bom reservatório vesical, no que se refere ao volume e à manutenção de baixa pressão em seu interior, aspectos que, em última análise, irão determinar o intervalo entre os es-

vaziamentos. Apesar de haver cateteres mais sofisticados, embalados individualmente e autolubrificados, o uso de cateteres uretrais simples é plenamente aceitável. Em homens, devem-se usar 10 a 14 F e em mulheres, 14 a 16 F. Em pacientes submetidos a ampliação vesical cirúrgica, devem-se usar os números maiores, para adequado esvaziamento do muco urinário. Apesar da técnica limpa ser adequada, procedimentos estéreis serão preferidos, desde que de fácil realização, como uso de luva e limpeza perineal. Os intervalos entre os cateterismos serão ditados pela capacidade funcional da bexiga; porém, intervalos menores que quatro horas devem ser desconsiderados por serem de difícil realização. O uso de quimioprofilaxia pode ser instituído no início do procedimento, mas tende a ser descontinuado a longo prazo por induzir resistência bacteriana. A bacteriúria torna-se praticamente aceitável no paciente em cateterismo intermitente, com ocorrência cada vez menos freqüente de infecção urinária sintomática. Tratamento farmacológico: a principal indicação de farmacoterapia em incontinência urinária diz respeito a bexigas com hiperatividade. As três mais importantes indicações deste tratamento são: n melhorar ou eliminar a incontinência por contração reflexa; n eliminar ou prevenir situação da alta pressão intravesical; n melhorar as condições para realização mais espaçada de cateterismo intermitente. As drogas mais utilizadas atualmente são a oxibutinina, 5 mg, 2 a 3 vezes ao dia, e a tolterodina, 2 mg, 2 vezes ao dia. Aparentemente, ambas possuem o mesmo grau de efetividade, havendo evidências de que a tolterodina produz menos efeitos colaterais, em especial boca seca. Drogas menos utilizadas, como flovoxato, propantelina e antidepressivos tricíclicos, constituem tratamentos farmacológicos alternativos às drogas inicialmente descritas. O uso de drogas que diminuem a hiperatividade por bloquearem esGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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tímulos aferentes, como a capsaicina e a resiniferatoxina, ainda não foi incorporado à prática médica rotineira. Drogas para diminuição de hiperatividade esfincteriana, como diazepam e baclofeno, possuem efeitos limitados e ações colaterais significativas, sendo em geral usadas para diminuição de espasticidade esquelética, com ação esfincteriana secundária. Drogas para aumento da atividade esfincteriana uretral compreendem agonistas alfaadrenérgicos, estrógenos e agonistas betaadrenérgicos, sem resultados efetivos e comprovados em disfunções neurogênicas. Neuromodulação: as formas não-invasivas de eletroestimulação em bexiga neurogênica compreendem: n estimulações anorretais, n estimulações intravesicais, n estimulações transcutâneas suprapúbicas. A estimulação elétrica anorretal pode ser indicada em pacientes não-responsivos a drogas anticolinérgicas ou com efeitos colaterais que limitem seu uso. A estimulação do pênis, clitóris ou vagina provoca um reflexo aferente que ativa a inibição vesical via plexo hipogástrico, aumenta a inibição central das f ibras aferentes a partir da bexiga, e das eferentes à bexiga. Estimulação do nervo tibial parece oferecer resultados semelhantes. As estimulações intravesicais e suprapúbicas não estão ainda incluídas na prática médica como métodos efetivos de tratamento. Dispositivos para controle externo da perda urinária: coletores penianos semelhantes a “condoms” são também chamados cateteres externos. Existem coletores reusáveis e descartáveis, com vantagem para os últimos. Apesar das vantagens óbvias em relação ao uso contínuo de cateteres, não são isentos de problemas. As complicações mais comuns são dificuldades de f ixação à pele peniana, principalmente em pênis pequenos e retráteis; dobra ou obstrução da extremidade por rotação; lesões penianas por compressão mecânica ou garroteamento; infecção urinária por bacteriúria externa, facilitando a ascendência bacteriana. Clampes penianos foram usados mais freqüentemente em incontinência pós-prostatectomia. Infelizmente, a necessidade de compressão peniana para oclusão da uretra distal torna este um procedimento de risco para a integridade da pele e da uretra, não devendo ser utilizado em bexigas neurogênicas. Sondagem vesical contínua por via uretral ou suprapúbica constitui meio efetivo para esvaziamento vesical. Seu uso por via uretral oferece problemas, minimizados por menores diâmetros e pela retificação peniana em direção ao abdome, desfazendo o ângulo penianouretral, local de divertículos e fístulas. Cateteres vesicais de demora, apesar de oferecerem boa drenagem vesical e controlarem a perda urinária, não devem ser aceitos como método a longo prazo. Exceção seria feita em pacientes crônicos, com impossibilidade de realização de cateterismo intermitente, impossibilidade de usar coletores externos, e em pacientes agudos. As

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principais complicações com o uso de sonda uretral de demora são disreflexia autonômica, trauma uretral, estenose uretral, divertículos e fístulas uretrais, cálculos vesicais, cistite hemorrágica, carcinoma escamoso de bexiga, orquiepididimites, perda de urina ao redor do cateter, e alargamento uretral progressivo em mulheres. Compressão vesical para o esvaziamento: são manobras para aumento da pressão intravesical, promovendo condições para seu esvaziamento. Em geral, correspondem às manobras de Valsalva (esforços abdominais) e de Credé (compressão manual do hipogástrio). A indicação tradicional seria em pacientes com bexigas hipoativas em associação com esfíncteres com menor atividade. O uso concomitante de drogas diminuidoras da resistência uretral, como alfabloqueadores, pode facilitar o método. Em pacientes com esfíncter hiperativo, pode ser realizado distensão digital do ânus, promovendo relaxamento esfincteriano e facilitando o esvaziamento por Valsalva. Estas manobras são contra-indicadas em portadores de refluxo vesicoureteral, hérnias, hemorróidas e infecção urinária sintomática.

Tratamentos cirúrgicos Vários procedimentos cirúrgicos podem promover melhora dos fatores limitantes e causadores da queixa urinária. Cirurgias para aumento da contratilidade detrusora: a estimulação seletiva de nervos sacrais pode promover contração detrusora e esvaziamento da bexiga. Para tanto, é necessária a correta identificação do ramo ventral do nervo sacral que maior estímulo contrátil oferece à bexiga, realização de rizotomia dorsal para diminuição dos estímulos centrais adicionais e a colocação extradural do eletrodo. Em função do custo do procedimento e da complexidade, fica restrito a centros médicos e a pacientes especiais. Cirurgias para diminuição da resistência uretral ao esvaziamento: o procedimento de excelência em portadores de hiperatividade detrusora contra esfíncter dissinérgico é a esfincterotomia endoscópica. O resultado é a diminuição da pressão intravesical, por deixar de existir resistência à contração vesical. A indicação prática é em pacientes dissinérgicos portadores de boa capacidade de contração vesical e que não evoluíram satisfatoriamente em condutas conservadoras. Procedimento cirúrgico único oferece chance de melhora em 70% a 90% dos pacientes, sendo que os restantes necessitariam de procedimento adicional. Alternativa à esfincterotomia endoscópica seria o bloqueio esfincteriano por injeção de toxina botulínica (150 Unidades Internacionais) injetada diretamente na região uretral. Os problemas de seu uso se relacionam ao custo e ao tempo de duração do efeito, que varia de três a nove meses. O bloqueio do nervo pudendo pode ser outra alternativa. Uma das funções do nervo pudendo corresponde a controle do esfíncter uretral externo. Bloqueio deste nervo deve melhorar o esvaziamento vesical por diminuir a resistência uretral decorrente do esfíncter externo. Antes de neurectomia cirúrgica, deve

ser realizado bloqueio anestésico do nervo, facilmente checado pela anestesia perineal e flacidez anal correspondente. Se houver diminuição significativa do resíduo e da pressão intravesical ao esvaziamento, a lesão definitiva pode ser considerada. Calcula-se que 10% dos pacientes com bexiga neurogênica podem se beneficiar deste método. O uso de “stent” colocado ao nível da uretra membranosa seria outra maneira de diminuir a resistência uretral decorrente da dissinergia esf incteriana externa. A vantagem imediata do método seria provocar a sensação psicológica de que nada irreversível está sendo feito, mantendo-se a perspectiva freqüentemente existente de que os pacientes devem melhorar neurologicamente com o tempo. Estudos comparativos entre o Urolume® e a esf incterotomia endoscópica sugerem resultados semelhantes. Cirurgias para diminuição da contratilidade vesical e aumento da capacidade funcional: neste grupo inclui-se a neuromodulação sacral seletiva e rizotomia sacral. As desvantagens e vantagens do método já foram anteriormente descritas. A diferença em relação à neuromodulação para contração vesical se deve à forma e ao tempo da estimulação. Ampliação cirúrgica vesical por segmento digestivo corresponde ao método mais efetivo utilizado para este fim. Apesar de segmento gástrico e de intestino grosso serem maneiras alternativas, o uso de íleo encontra maior aceitação no meio urológico. A detubulização, desfazendo a eficiência peristáltica deste segmento, melhora a capacidade de contenção de urina. Os problemas do método se relacionam com a presença de muco na neobexiga, reabsorção urinária e litíase vesical, além da morbidade decorrente do porte cirúrgico em si. A procura de método que evitasse estes inconvenientes fez surgir o procedimento chamado auto-ampliação ou miomectomia, que significa a retirada parcial da musculatura detrusora, mantendo-se íntegra a mucosa. Resultados controversos foram relatados em bexigas neurogênicas congênitas, não-favoráveis ao seu uso. No entanto, o método que necessita de maiores estudos parece promover melhora funcional da bexiga em bexigas neurogênicas pós-trauma medular e em bexigas instáveis principalmente por não comprometer outras cirurgias posteriores. Cistólise, ou denervação subtrigonal da bexiga, não parece oferecer resultados animadores. Cirurgias para aumento da resistência uretral: pacientes com insuficiência esfincteriana por doença neurológica são potencialmente candidatos a procedimentos cirúrgicos para aumento da resistência uretral, considerando-se que existe capacidade funcional vesical adequada e que o esvaziamento vesical será convenientemente realizado. O esfíncter urinário artificial, mais comumente utilizado em incontinência pósprostatectomia, nunca atingiu indicação generalizada em bexiga neurogênica. Um dos problemas, principalmente em portadores de mielomeningocele, é a mudança da complacência vesical e a deterioração do trato urinário superior após a criação de resistência uretral e expansão vesical periódica. Outro fator promotor de cuidados na sua indicação é o alto índice de revisão cirúrgica em portadores de bexiga neurogênica, maior

que em outras indicações. Quando o uso concomitante de anticolinérgicos não consegue controlar adequadamente a hiperatividade vesical, ampliação cirúrgica deve ser considerada. Sua realização ao mesmo tempo ou em momento diferente ao da colocação do esfíncter artif icial é motivo de controvérsia em vista da possível contaminação da prótese no ato da manipulação intestinal. Recentes tentativas de aumento dinâmico da atividade esfincteriana uretral por mioplastia através da utilização do músculo gracilis, estimulado externamente por impulsos elétricos, ainda não estão definitivamente incorporadas ao uso normal em clínica. Aumento da resistência uretral por “slings” é plenamente aceito em mulheres como alternativa documentada ao uso de esfíncter artificial, assumindose que o cateterismo intermitente vai ser a forma de esvaziamento da bexiga. As complicações e limitações, poucas, relacionam-se à dificuldade de cateterização, litíase vesical e hiperreflexia. O uso de “slings” em pacientes do sexo masculino, apesar de descrito, não encontrou ainda aceitação ampla como forma de tratamento. Injeção de substâncias intra-uretrais para aumentar o fechamento da uretra, teoricamente factível, não encontra até o momento respaldo em trabalhos clínicos que forneçam chances de sucesso. Criação de novos reservatórios urinários: a confecção de bexiga ortotópica parece fornecer os melhores resultados, possibilitando cateterismo intermitente via uretra tópica, e com relação custo/benefício mais favorável. Em pacientes com dif iculdade de sondagem uretral – por causa de limitações físicas ou por uretras não cateterizáveis –, a confecção de reservatórios continentes ou condutos ileais (cirurgia de Bricker) seria a melhor maneira de resolver o problema. Felizmente, a necessidade de novos reservatórios constitui parcela pequena das condutas terapêuticas nos pacientes com bexiga neurogênica.

Conclusões O paciente com queixa urinária e suspeita de bexiga neurogênica deve ser pesquisado para que seja esclarecida a relação exata entre o problema e a possível origem neurológica, bem como a outras causas eventualmente concomitantes. A realização de exame urodinâmico, após tentativa de controle de infecção urinária e avaliação anatômica do trato urinário, torna-se imperativa, principalmente antes de medidas terapêuticas mais agressivas. As alternativas terapêuticas, com seus prós e contras, devem ser colocadas ao paciente e familiares de forma didática, repetindo-se tantas vezes quanto forem necessárias, para que eles tomem a conduta que mais lhes convier. O médico assistente deve procurar abster-se de interferir, deixando ao paciente a escolha mais favorável. Em crianças, pela incapacidade de discernimento adequado, a escolha deve ser transferida aos pais e responsáveis. Se possível, e em casos de dúvida ou insegurança por parte do paciente ou familiares, medidas paliativas devem ser tomadas para manutenção da integridade funcional do trato urinário superior, enquanto se aguarda uma conduta definitiva. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Capítulo 48

Incontinência Urinária Paulo Cesar Rodrigues Palma

Introdução A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência (“International Continence Society”), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente.

Aspectos epidemiológicos A prevalência da IUE, embora varie nos diferentes grupos etários, constitui importante problema de saúde pública. Estima-se que 26% das mulheres no período reprodutivo apresentem o sintoma, havendo elevação para 30% a 42% naquelas em fase de menopausa.

Aspectos sócio-econômicos O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher reflete-se na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual. Observou-se também maior incidência de hipocondria, depressão, histeria, dispareunia e menor freqüência de atividade sexual. A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bilhões de dólares por ano. Do exposto – e considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tanto evoluídos quanto em desenvolvimento –, é lícito supor que este problema venha a se agravar.

Fisiopatologia da IUE Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária.

Endereço para correspondência: Av. Barão de Itapura, 1.206 13020-432 - Campinas - SP Tel.: (0--19) 233-6016 Fax: (0--19) 231-4938

Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar: • Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência. • Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical. • Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência. • Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções. Dentre as situações definitivas que levam à incontinência podemos citar: • Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e rotura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais, causando a IUE. • Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras. • Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares - São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção. A IUE ocorre em duas situações distintas. Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência. No entanto, durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do soalho pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica. Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da resistência uretral, como os “slings” e as injeções periuretrais.

Propedêutica O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney. O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares.

Avaliação por imagem A utilização desses métodos na propedêutica de mulheres portadoras de IUE teve início com a uretrocistografia com correntinha (figura 1). Através do estudo radiológico realizado em repouso e sob esforço, foi possível correlacionar a IUE a alterações do ângulo uretrovesical posterior e ao ângulo de inclinação uretral, hoje apenas citado como valor histórico. A partir do reconhecimento de que o descenso acentuado da junção uretrovesical (JUV) durante a realização de esforço físico é o fator determinante do desencadeamento de IUE na grande maioria dos casos, o estudo dos ângulos foi substituído pela mensuração do grau de mobilidade da JUV. Por essa razão, a partir da década de 80 surgiram estudos que investigaram a utilização do ultra-som em substituição ao método radiológico tradicional. Utilizando as vias transretal, transvaginal ou transperineal, considera-se atualmente que o deslocamento da JUV maior ou igual a 10 mm durante a realização do esforço físico é compatível com suporte inadequado das estruturas de sustentação pélvica e, portanto, suscetível à correção cirúrgica por técnicas de uretrocistopexia.

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Figura

Cistografia com correntinha evidenciando o ângulo uretrovesical.

Estudo urodinâmico A aplicação do estudo urodinâmico no diagnóstico etiológico da IUE tem adquirido importância crescente. Através desse exame é possível analisar o comportamento da bexiga e do complexo esfincteriano vesicouretral. A avaliação é composta de etapas cuja análise conjunta visa à interpretação do mecanismo fisiopatológico da incontinência. De maneira resumida, apresentaremos os principais parâmetros da avaliação urodinâmica. • Perfil uretral - Realiza-se a medida da pressão vesical e da pressão intraluminal ao longo do comprimento da uretra em repouso e durante a solicitação de esforço abdominal. Tem por objetivo verif icar a integridade do mecanismo esfincteriano e a influência da hipermobilidade do colo vesical sobre a continência. Embora o perfil uretral não deva ser considerado isoladamente, pressões abaixo de 20 cm H2O sugerem lesão esfincteriana intrínseca. • Medida da pressão de perda sob esforço - Este conceito, recentemente introduzido, veio corrigir as imperfeições encontradas no perfil uretral. Observou-se que não há relação direta entre a pressão uretral e a continência urinária, ou seja, pacientes com perfil uretral normal perdem urina aos esforços e, por outro lado, pacientes com perfil uretral alterado podem ser continentes. Isso evidencia que a resistência uretral (função esfincteriana) é diferente da pressão uretral. A pressão de perda sob esforço corresponde à medida da pressão vesical mínima necessária para a perda urinária durante o aumento da pressão abdominal (manobra de Valsalva). A medida é feita através de um cateter vesical, com a paciente em pé e orientada no sentido de evitar contração voluntária do soalho pélvico. Dessa maneira, as pacientes portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca apresentarão perda com pressão inferior a 60 cm H2O, enquanto perdas com pressões acima de 90 cm H2 O indicam o diagnóstico de hipermobilidade do colo vesical e da uretra, com integridade do aparelho esfincteriano. Valores intermediários devem ser interpretados com auxílio de informações clínicas relativas a anamnese e exame ginecológico, bem como do restante do estudo urodinâmico.

Figura

Os cones vaginais facilitam a identificação e a contração da musculatura do soalho pélvico.

• Cistometria - Neste exame, estudam-se as variações pressóricas durante o enchimento vesical e a micção. Na primeira fase do exame, estuda-se a acomodação durante o enchimento vesical, denominada complacência. A ocorrência de contrações vesicais involuntárias caracteriza a instabilidade vesical (na ausência de doença neurológica) ou a hiper-reflexia do detrusor (na sua existência). A capacidade vesical funcional também é estudada nessa etapa. Do ponto de vista prático, a principal informação da cistometria refere-se à existência de contrações involuntárias, presentes em até 40% dos casos de IUE, manifestando-se clinicamente pela enurese noturna e eventualmente pela urge-incontinência. • Associação com métodos de imagem - A observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos, principalmente em serviços universitários de referência.

Tratamento da incontinência urinária de esforço O tratamento da IUE geralmente é cirúrgico, porém, recentemente, várias alternativas conservadoras de tratamento vêm sendo propostas.

Tratamentos conservadores Existem várias modalidades de tratamento conservador da IUE. Dentre elas podemos citar o treinamento vesical, a micção programada, os exercícios da musculatura pélvica, os cones vaginais, os pessários vaginais, os obturadores uretrais, as técnicas de “biofeedback”, a eletroestimulação perineal e o tratamento medicamentoso. Treinamento vesical - Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente “sem sensação prévia ou aviso”. Por exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem

Figura

O pessário vaginal “Introl” eleva o colo vesical.

perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora. Exercícios da musculatura pélvica - Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da IUE quanto para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para conseguir resultados satisfatórios. Cones vaginais - Os cones vaginais (figura 2) melhoram os resultados dos exercícios perineais não só pelo aumento da carga (peso), mas também aumentando a motivação. O princípio é o mesmo utilizado pelos halterofilistas para aumentar a massa muscular, ou seja, trabalhar progressivamente um grupo muscular aumentando a carga usada. Estima-se que mais da metade das pacientes que utilizam os cones para fortalecimento da musculatura antes da cirurgia ficam completamente curadas. Pessários vaginais - Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva (figura 3). Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência. “Biofeedback” - Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada. Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

Adesivo uretral para a oclusão do meato.

Obturador uretral multiesférico para oclusão uretral.

corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações. Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana. Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar. Obturadores uretrais - Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra (figura 4). Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção. Adesivos uretrais - De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente. Eletroestimulação - Ao contrário das modalidades descritas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem “fazer força”. O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja nenhum contato direto (figura 6).

Figura

Estimulação extracorpórea por ressonância nuclear magnética.

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Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico da IUE baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência. Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico. Podemos distinguir três abordagens diferentes: • Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral (f igura 7), com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado a médio prazo após a utilização desta técnica. • Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do púbis (figura 8). O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técnica é representada pela Colpossuspensão a Burch, que baseia-se na realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper (figura 9). Dessa forma, as complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes. • Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais (figura 10) para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle endos-

Figura

Representação esquemática da plicatura fascial na correção da cistocele e da incontinência por via vaginal (Kelly-Kennedy).

Figura

A introdução da agulha é feita com controle endoscópico.

Figura

Representação esquemática da injeção periuretral de balões de silicone cujo objetivo é melhorar a coaptação da mucosa uretral.

Figura

A alça pubovaginal proporciona apoio posterior para a uretra, de maneira que a mobilidade fisiológica com o esforço oclui o colo vesical.

cópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo vesical. Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50%.

Figura Na técnica de Marshall-MarchettiKrantz, a correção por via suprapúbica é feita pela fixação da fáscia periuretral ao periósteo do púbis.

9 Na técnica de Bursh, a fáscia perivaginal é fixada ao ligamento de Cooper.

Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de “slings”. • Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da IUE esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais (figura 11). • “Slings”. Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados. Com essa técnica, obtémse uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o esforço (figura 12). É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos. Tendo em vista os bons resultados obtidos com os “slings” aponeuróticos nos casos complexos de IUE, acreditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de IUE por lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande, como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstr utiva crônica e radioterapia pélvica. Recentemente simplificações dos “slings” têm sido realizadas, destacando-se o suporte tendíneo vagianal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos arGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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cos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica (figura 12). Outra opção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local e em nível ambulatorial é o TVT (“Tension-free vaginal tape”). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vagi-

nal para a suprabúbica ao nível do terço médio da uretra, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção. Não há necessidade de se fixar a fita na aponeurose dos retos e tampouco de cateter uretral no pós-operatório. trata-se de um procedimento inovador com bons resultados no seguimento inicial.

Bibliografia recomendada

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Capítulo 49

Disfunção Erétil Sidney Glina* Carlos Roberto Ferreira Jardim Claudio Telöken As disfunções sexuais masculinas incluem principalmente a ejaculação precoce, a inadequação do desejo sexual ou diminuição da libido e a disfunção erétil ou impotência sexual. A disfunção erétil (DE), objeto deste capítulo, é definida como a dificuldade de se conseguir ou manter, de maneira constante, uma ereção peniana suficiente para penetração vaginal e obtenção de satisfação sexual. A incidência desta inadequação varia de 10% a 52% da população masculina. Basicamente a ereção peniana é um fenômeno neurovascular. Os corpos cavernosos – estruturas efetoras da ereção –, são tubos cilíndricos revestidos por uma túnica rica em tecido conjuntivo, a túnica albugínea, que tem a capacidade de distender-se até um certo ponto, quando se torna indistensível. Os corpos cavernosos são separados por um septo incompleto, funcionando como uma câmara única. São preenchidos por tecido semelhante a uma esponja, cujas trabéculas são compostas de músculo liso, revestidas por endotélio. Esta estrutura é fundamental para a ocorrência de ereção. Uma vez recebido, o estímulo sexual é transmitido ao pênis, onde o sistema parassimpático libera, através do endotélio cavernoso e da inervação local, basicamente dois neurotransmissores: a prostaglandina E1 e o óxido nítrico. Ambos, através da ativação de enzimas específicas, levam à liberação de AMP-cíclico e GMP-cíclico respectivamente, que diminuem a concentração do cálcio intracelular, produzindo o relaxamento das f ibras de músculo liso. O relaxamento do músculo liso das trabéculas cavernosas (paredes da esponja) permite que o sangue que vem pelas artérias cavernosas preencha o corpo cavernoso, distendendo os sinusóides. A túnica albugínea distende-se, e ocor re a tumescência peniana; o fluxo sangüíneo aumenta rapidamente e o pênis atinge seu tamanho máximo. Nesse momento, o sangue continua a distender os sinusóides cavernosos até que estes pressionem os plexos venosos, que ficam abaixo da albugínea, contra esta, bloqueando a drenagem venosa, aumentando a pressão intracavernosa e levando à ereção.

*Endereço para correspondência: Praça Charles Miller, 80 01234-010 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 262-1333 - Fax: (0--11) 864-1805 E-mail: glinas@originet.com.br

Já a contração muscular, que leva ao estado flácido ou o mantém, é mediada pelo sistema simpático, provavelmente através das endotelinas ou da noradrenalina. Isto explica a correlação entre ansiedade e dificuldade para obter ou manter-se a ereção.

Etiologia Como já vimos, a ereção é um fenômeno neurovascular, e a etiologia da DE depende de uma alteração neste complexo de eventos. Basicamente dividem-se as causas em psicológicas e orgânicas ou físicas. DE psicogênica - Corresponde à maioria das causas de DE, principalmente nas faixas etárias mais jovens. Em nossa experiência, 70% dos pacientes com queixas de dificuldades eréteis apresentam causas psicológicas ou emocionais, o mesmo ocorrendo em 35% de pacientes mais idosos. O “Massachusetts Male Aging Study”, realizado nos EUA, pesquisou a incidência e as comorbidades da DE, e detectou que o maior fator de correlação com esta disfunção foi a depressão. Isto é compreensível quando se sabe que o sistema adrenérgico é o responsável pela detumescência peniana e pela manutenção do estado flácido. Dificuldades conjugais, perda de emprego, perda de cônjuge ou parentes próximos, ejaculação precoce de longa duração, ansiedade de desempenho, baixa auto-estima e depressão encontram-se entre as principais causas da DE psicogênica. DE orgânica ou física - Didaticamente podemos dividir em quatro grandes causas orgânicas ou físicas: hormonal, vascular, neurogênica e medicamentosa. A doença de Peyronie, que se traduz por fibrose de etiologia não definida na túnica albugínea, também pode dificultar a penetração vaginal, pois leva a curvaturas penianas, dor à ereção e eventualmente a fibrose do tecido erétil cavernoso, o que impede a ocorrência da ereção. • Causas hormonais - São responsáveis por cerca de 5% dos casos de DE. Basicamente, a hiperprolactinemia e os hipogonadismos são as principais etiologias. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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A testosterona, hormônio masculino, está mais relacionada com o desejo sexual, a libido, do que com a ereção. Alguns homens castrados ainda conseguem ter ereções normais. Entretanto, existem evidências em animais de que a castração levaria a diminuição da produção da enzima óxido nítrico sintetase, responsável pela produção de óxido nítrico. Já a prolactina, hormônio responsável pela lactação na mulher, também inibe o desejo sexual através da competição com a testosterona nos receptores periféricos e por inibir a produção dela. Provavelmente, à diminuição da libido associa-se alguma ação deletéria para a ereção ainda não totalmente esclarecida. • Causas vasculares - A ocorrência da ereção depende do relaxamento muscular, aumento do fluxo arterial e do bloqueio da drenagem venosa. Toda situação que envolva a diminuição do fluxo arterial, como as estenoses arteriais por arteriosclerose, por exemplo, leva à não-ocorrência da ereção peniana. Por outro lado, a existência de fibrose do tecido cavernoso que impeça sua distensão e conseqüente compressão dos plexos venosos subalbugíneos dificulta o bloqueio da drenagem venosa e ocorre ausência de ereção. Tal fato já foi erroneamente chamado de fuga venosa e hoje é conhecido por disfunção cavernovenoclusiva dos corpos cavernosos. Esta fibrose pode ser focal, decorrente, por exemplo, de hipercolesterolemia, ou difusa, como nos casos após priapismo. Eventuais fístulas venosas, extremamente raras, poderiam também levar a DE, por dificultar o bloqueio da drenagem venosa.

Propedêutica Embora o conhecimento da f isiologia da ereção tenha evoluído na última década, isso não tem acontecido com a terapêutica da DE. Muitas formas de terapêutica não conseguem tratar a etiologia do problema. Por exemplo, não é possível reverter a lesão neurológica do diabete, mas apenas oferecer formas de tratamento em que o paciente obtém ereção cada vez que vai tentar o ato sexual, como a injeção de drogas vasoativas. Isto faz com que muitos autores preconizem que a propedêutica da DE seja realizada de acordo com o desejo do paciente. Se este prefere o uso de medicações orais, como o sildenafil, talvez a única propedêutica necessária deva ser a utilização deste medicamento, como um teste terapêutico. Por outro lado, outros pacientes desejam saber o que está ocorrendo e nestes casos estaria indicado um estudo diagnóstico mais extenso. Entretanto, acreditamos que deva ser feito um esforço no sentido de identificar se a causa é psicológica ou orgânica, pois, no primeiro caso, a psicoterapia pode ser curativa. O I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil, realizado em abril de 1998, recomenda que em todos os pacientes seja realizada anamnese específica, avaliação psicológica, dosagem de testosterona livre (quando disponível, caso contrário utilizar a testosterona total) e prolactina (quando houver diminuição da libido), além de glicemia, colesterol, triglicérides e antígeno prostático específico nas faixas etárias indicadas, e teste de ereção fármaco-induzida.

Quadro • Causas neurológicas - A integridade do sistema nervoso parassimpático, principalmente das raízes S2-S3S4 e do nervo cavernoso que se estende sob a próstata e a uretra, é fundamental para a ereção. Na prática clínica, as principais causas neurológicas da DE são as neuropatias diabéticas ou alcoólicas, as operações pélvicas (principalmente a prostatectomia radical, por sua ação lesiva sobre o nervo cavernoso) e as lesões medulares. A neuropatia diabética é provavelmente a causa mais comum de DE orgânica. Ocorre em 50% dos pacientes com mais de seis anos de doença e relaciona-se diretamente com má compensação da hiperglicemia. A dificuldade para obter ou manter a ereção é o primeiro sintoma de diabete em cerca de 10% dos homens diabéticos com DE. • DE medicamentosa - Inúmeros medicamentos relacionam-se com a incapacidade de obter ou manter a ereção peniana. É importante na anamnese identificar o uso desses remédios, pois sua suspensão muitas vezes implica o retorno à função erétil normal. O quadro 1 mostra a lista de drogas que se relacionam ou são causa da DE.

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MEDICAMENTOS QUE PODEM SER CAUSA OU CONTRIBUIR PARA A DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Anti-hipertensivos (inclusive diuréticos) • Antidepressivos: inibidores da MAO, lítio, inibidores da recaptação da serotonina, agentes tricíclicos • Hormônios: Antiandrogênios: flutamida, ciproterona, bicalutamida etc. Bloqueadores 5 alfa-redutase: finasterida Agonistas de liberação de gonadotrofinas Estrógenos, progestágenos • Tranqüilizantes: fenotiazinas etc. • Antiinflamatórios não-hormonais • Antagonistas H2 • Cocaína • Maconha • Heroína • Álcool • Fumo

Anamnese - Muitos afirmam que basta a história do paciente para o profissional experiente fazer o diagnóstico etiológico da DE. O paciente tem de ser ouvido atentamente e não se deve esquecer que é muito difícil para o homem revelar que possui um problema sexual. O paciente leva, em média, cerca de quatro anos entre começar a experimentar dificuldades na esfera sexual e procurar ajuda profissional.

Quadro

SUGESTÃO DE ANAMNESE ESTRUTURADA PARA O PACIENTE COM DISFUNÇÃO ERÉTIL

• Há quanto tempo teve início seu problema sexual? • Como é o problema?

As questões devem ser focalizadas na queixa sexual, procurando identificar se o problema é mesmo DE ou inibição do desejo sexual ou ejaculação precoce, pois muitas vezes o paciente confunde as queixas. Deve-se procurar identificar se as falhas são situacionais, se dependem da parceira, se têm relação com momentos específicos da vida do paciente (relacionamento conjugal, situação financeira etc.). É importante perguntar se a falha da ereção ocorre também na masturbação e se existe ereção matinal ou noturna. Os hábitos, os medicamentos e as operações cirúrgicas pregressas devem ser inquiridas. O quadro 2 mostra um exemplo de anamnese estruturada. O exame físico pode surpreender sinais de endocrinopatias (ginecomastia, diminuição do volume testicular, alteração da pilificação etc.), hepatopatia, alteração dos pulsos vasculares periféricos (sinais de insuficiência arterial), nódulos ou placas penianas (doença de Peyronie), alteração da sensibilidade testicular (grande número de homens com neuropatia diabética apresentam diminuição objetiva da dor à compressão testicular), entre outros. O toque retal deve fazer parte do exame físico rotineiro nos homens com mais de 50 anos ou mais de 40 anos com antecedentes familiares de câncer prostático.

• Tem ereção normal durante as preliminares do ato sexual?

Avaliação psicológica - A avaliação psicológica inicial pode ser realizada pelo próprio urologista com experiência na área. Não é muito difícil identificar uma DE psicogênica em um paciente que consegue uma atividade sexual com uma parceira e não consegue com outra; ou tem ereções normais nas férias, mas não as consegue no dia-a-dia. Em algumas situações esta diferenciação não é tão fácil e pode ser útil a entrevista psicológica com um profissional especializado. Este contato pode facilitar no caso de uma indicação para psicoterapia, aumentando a aderência do paciente.

• Ficou satisfeito?

• É necessário um estímulo maior que o normal para conseguir a ereção? • Perde a ereção antes da penetração? • Se perde, recupera-se e tenta nova penetração? • Consegue ejacular após a penetração? • Quando não consegue penetrar, ejacula com o pênis flácido? • Em cada dez atos sexuais, quantas vezes você não consegue penetrar e desiste? • Você se masturba? • Com que freqüência? • De 0 a 10 (ereção completamente rígida) que nota você dá para sua ereção à masturbação? • Você tem ereções matinais ou noturnas? • De 0 a 10, que nota você dá para sua ereção noturna ou matinal? • Você tem desejo sexual? • Quantas vezes por semana você tenta ter relação sexual? • Quando foi a última relação sexual? • Que nota teve a ereção? • Penetrou? • Ejaculou?

• Você tem ejaculação precoce? • Em caso afirmativo, quando começou? • Você acha que seu pênis tem tamanho normal? • Seu pênis tem alguma curvatura quando ereto ou algum caroço? • Você tem parceira única? • Se você tem mais de uma parceira, sua performance é melhor com alguma? • Como sua(s) parceira(s) está(ão) se comportando com seu problema? • Ela(s) tem(ê) orgasmo?

Teste de ereção fármaco-induzida (TEFI) - Desde que Ronald Virag, em 1982, descreveu que a injeção intracavernosa de papaverina induzia a ereção peniana, este é provavelmente o teste mais utilizado na propedêutica do homem com DE.

• Você já fez algum tipo de tratamento para seu problema atual? • Qual(is)? • Você faz tratamento para alguma doença? • Qual(is) medicamento(s) você vem tomando? • A quais operações você já foi submetido?

A resposta erétil adequada à injeção intracavernosa de um fármaco indica que o mecanismo cavernovenoclusivo cavernoso não apresenta alterações e que provavelmente a circulação arterial não apresenta grandes modificações. Entretanto, esse teste pode apresentar resultados falsospositivos em caso de grande ansiedade do paciente, pois a resposta adrenérgica dificulta a ereção, mesmo em resposta ao estímulo farmacológico. Assim, o teste tem grande valia quan-

• Quantos cigarros você fuma por dia? • Você bebe? • Se sim, que tipo de bebida e com que freqüência? • Você já notou se beber melhora ou piora sua performance? • Usa alguma droga? • Se sim, com que freqüência?

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do a resposta erétil é normal, pois praticamente exclui problemas vasculares; nos casos em que a resposta erétil não é adequada, nunca pode-se excluir o fator emocional, mesmo porque ainda não existem métodos práticos para atestar se ocorreu ou não o relaxamento muscular esperado pela ação da droga vasoativa. Além disto, este fato pode ocorrer, também, caso o paciente fume pouco antes do exame, pela ação deletéria que a nicotina tem sobre o relaxamento muscular. O TEFI é realizado com prostaglandina E1 (Alprostadil) ou combinação de drogas (prostaglandina E1 + fentolamina; prostaglandina E1 + fentolamina + papaverina; papaverina + fentolamina; papaverina + clorpromazina etc.). O quadro 3 apresenta sugestões de como pode ser realizado o TEFI. O uso de várias drogas teria a vantagem teórica de agir em vários receptores, promovendo relaxamento muscular cavernoso mais completo. A reaplicação de drogas (quando a resposta erétil não é satisfatória), a auto-estimulação e a utilização de vídeos com motivos eróticos facilitam o relaxamento muscular, por contrabalançar a ansiedade. Nos casos em que o TEFI foi negativo (sem resposta erétil satisfatória) e existe a suspeita da gênese psicológica da DE, está indicada a realização do chamado “home-test”, no qual o paciente, devidamente instruído, se auto-aplica a droga vasoativa e tenta a atividade sexual. Outros testes - É possível, utilizando os procedimentos acima descritos, fazer o diagnóstico etiológico das causas de DE. As causas emocionais são surpreendidas na história e na avaliação psicológica; as causas hormonais são detectadas nas dosagens hormonais; as disfunções de origem neurológica são reveladas pelos antecedentes de diabete melito mal controlado, alcoolismo, operações pélvicas ou trauma raquimedular, além de apresentarem TEFI normal. As causas vasculares mostram TEFI alterado, além de antecedentes mórbidos de doença vascular ou hiperlipidemia, e as disfunções de origem medicamentosa são comprovadas pelo uso de medicamentos relacionados com possível relação de causa-efeito. Entretanto, existem outros exames que podem ser solicitados de acordo com cada paciente, como o exame da tumescência peniana noturna, que monitora ambulatorialmente ou em laboratórios específicos a ocorrência de ereções durante o sono, evento comum a todos os homens e que ocorre em momentos determinados. Perfil erétil noturno normal faz supor fortemente tratar-se de disfunção de origem emocional ou psicológica. A avaliação da circulação peniana com o ecodoppler faz a medida indireta do fluxo das artérias cavernosas, além de dar uma visão ultra-sonográfica da árvore arterial peniana. Este teste estaria indicado nos pacientes com TEFI negativo (sem resposta erétil adequada), nos quais suspeita-se de uma lesão arterial passível de correção cirúrgica (por exemplo, paciente com claudicação intermitente que pode ter oclusão isolada das artérias ilíacas). Exames neurofisiológicos (medida do potencial evocado genitocerebral, tempo de latência do nervo dorsal do pênis, eletromiografia dos membros inferiores etc.) podem ser utilizados na comprovação de uma neuropatia periférica, embora sejam exames que não testam o

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Quadro

SUGESTÃO DE ESQUEMAS POSOLÓGICOS PARA INJEÇÕES INTRACAVERNOSAS

• PGE1 ou Alprostadil (Caverjet®, Aplicav® ): iniciar com 10 microgramas. • PGE1 10 microgramas + fentolamina 1 mg/ml: iniciar com 0,3 ml da solução. • PGE1 15 microgramas + fentolamina 1,5 mg + papaverina 30 mg: iniciar com 0,3 ml da solução. • Papaverina 30 mg + fentolamina 1 mg (ou clorpromazina 1 mg): iniciar com 0,5 ml da solução.

Em pacientes com neuropatia e lesão raquimedular, iniciar com metade da dose preconizada devido ao risco de ereção prolongada.

A dose deverá ser aumentada ou diminuída de acordo com a qualidade e a duração da ereção obtida.

sistema nervoso autonômico motor (responsável pela ereção) e, assim, teriam utilidade indireta (se há uma neuropatia em membros inferiores, poderia haver neuropatia autonômica). A eletromiografia cavernosa, que teria a vantagem de testar a via responsável pela ereção, carece ainda de padronização, e seu uso é apenas experimental.

Tratamento O tratamento da DE pode ser dividido em curativo ou paliativo. Terapêuticas curativas são aquelas que restauram definitivamente a ereção do paciente, pois removem ou tratam a causa da DE ou substituem o mecanismo da ereção. Entre elas encontram-se a psicoterapia, a reposição hormonal, as restaurações vasculares e o implante da prótese peniana. As terapêuticas paliativas são aquelas que o paciente utiliza cada vez que quer ter uma atividade sexual, como as drogas de uso oral (sildenafil, fentolamina), as auto-injeções de drogas vasoativas, os medicamentos de uso intra-uretral (MUSE) e os dispositivos de vácuo. Psicoterapia - A grande dificuldade que o urologista enfrenta na hora de indicar psicoterapia é definir o profissional e qual linha terapêutica deve ser utilizada. Existem diversos tipos de psicoterapia e aparentemente a forma breve, mais focalizada na esfera sexual, é a que obtém melhores resultados em menor período de tempo. No instituto H. Ellis, centro de tratamento em sexualidade humana, o índice de desistência quando os pacientes recebem indicação de psicoterapia chega a 52%, mas entre os pacientes que aderem a esta forma de tratamento, 96% estão curados após quatro meses de terapia, em média.

Reposição hormonal - Segundo o I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil, a indicação formal para a reposição de testosterona são os pacientes que apresentam níveis hormonais abaixo da normalidade. A maneira mais prática de reposição do hormônio masculino é através de injeções intramusculares de associações de decanoato, fenilpropionato, isocaproato e propionato de testosterona (Durateston®) a cada 15 dias. Embora pouco fisiológica – tem o inconveniente de um pico inicial elevado, o que não ocorre no organismo, onde a secreção é pulsátil –, tem baixo preço. As medicações de uso oral, à base de undecanoato de testosterona (Androxon ®) apresentam a desvantagem de ter uma absorção irregular, mantendo níveis plasmáticos irregulares. A metiltestosterona não deve ser utilizada por ser hepatotóxica e oferecer alto risco oncogênico para o fígado. Os adesivos cutâneos, mais fisiológicos, têm a desvantagem do alto custo, da necessidade do uso diário e a grande incidência de dermatite. Os implantes androgênicos, que duram até seis meses, poderão ser de grande utilidade no futuro, porém ainda não existem dados objetivos em grandes populações. A reposição androgênica deve levar em consideração dois aspectos importantes: não deve ser utilizada em pacientes com risco de câncer prostático (antecedentes familiares e/ou antígeno prostático específico de 4,0 ng/ml) e, nos outros homens, a avaliação prostática deve ser realizada semestralmente. Por outro lado, nos homens em idade fértil e que pretendem ter filhos, a reposição deve ser feita com gonadotrofinas (gonadotrof ina coriônica humana HCG: Profasi ® ou Pregnyl®) 1.000 a 2.000 unidades por via intramuscular, duas vezes por semana, e gonadotrofina de mulher menopausada (HMG: Pergonal®, Humegon ® ou Metrodin ®) ou FSH puro (Gonal® ou Puregon ®), 150 unidades, três vezes por semana, já que o risco de depressão da linhagem espermatogênica com o uso de testosterona exógena chega a 10%. Como o custo deste tratamento é alto, pode-se criopreservar sêmen para uso em inseminação visando a futuras gestações e utilizar testosterona. A hiperprolactinemia deve ser tratada com bromicriptine (Bagren® ou Parlodel®) 2,5 mg/dia; a dose deve ser aumentada se não houver regressão dos níveis de prolactina. Cirurgias vasculares - Embora muito populares nas duas últimas décadas, as operações de restauração vascular estão praticamente abandonadas. As ligaduras de veia apresentam alto índice de recidiva em até um ano e foram consideradas pelo I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil cirurgias experimentais. Da mesma forma, as restaurações arteriais apresentam resultados ruins a curto prazo. Por isso as revascularizações microcirúrgicas que usam a artéria epigástrica, anastomosada às artérias dorsais ou às veias dorsais do pênis, são utilizadas em casos excepcionais. Entretanto, as restaurações no território aorto-ilíaco, quando a circulação arterial peniana está íntegra, apresentam bons resultados em até 75% dos casos. Contudo, esta é uma situação rara, considerando que a doença arteriosclerótica com freqüência acomete concomitantemente as artérias periféricas.

Prótese peniana - Provavelmente o implante peniano é o tratamento mais antigo da DE. O mecanismo erétil é substituído por cilindros de material sintético (silicone, polipropileno etc.) que confere rigidez ao pênis e permite a penetração vaginal. Basicamente, utilizam-se dois tipos: as maleáveis e as infláveis. As primeiras são de silicone com fio de metal no seu interior. Uma vez implantadas, o pênis fica constantemente com seu maior volume e rígido. Entretanto, o metal confere “memória” ao silicone, e o pênis pode ser dobrado, disfarçando a ereção. As infláveis são compostas de cilindros penianos acoplados a um sistema de válvulas, reservatório e bomba, que permite que o pênis possa ficar cheio e rígido voluntariamente, voltando ao estado flácido quando o paciente quiser. A vantagem das próteses maleáveis é seu baixo custo e baixo índice de reoperações devido a falhas mecânicas, mas têm a desvantagem de manter o pênis constantemente no seu maior volume. Já as próteses infláveis permitem uma ereção mais “fisiológica”, possibilitando a realização de operações endoscópicas, mas por outro lado são caras, com cerca de 7% de reoperações para correção de falhas mecânicas. Ambas permitem que o paciente mantenha a sensibilidade peniana, a ejaculação e o orgasmo. Sua função é simplesmente restaurar a ereção e permitir a penetração durante o ato sexual. Estão indicadas principalmente nas disfunções eréteis vasculares e neurogênicas. Drogas de uso oral - Até recentemente, as drogas de uso oral utilizadas no tratamento da DE tinham pouco ou nenhum efeito. A ioimbina (droga de ação alfabloqueadora) e a trazodona (antidepressivo associado a casos de priapismo entre seus usuários) não se mostraram mais eficazes que o placebo em estudos duplo-cegos controlados. Em 1998 foi liberado comercialmente um medicamento chamado sildenafil (Viagra®) que apresenta uma ação específica no fenômeno erétil. O GMP-cíclico, liberado na célula muscular lisa do corpo cavernoso por ação do óxido nítrico, é degradado por uma enzima, a fosfodiesterase-V. O sildenafil bloqueia a ação da fosfodiesterase, oferecendo uma concentração maior de GMP-cíclico à célula, facilitando o relaxamento muscular e conseqüentemente a ereção. Este remédio deve ser tomado no mínimo uma hora antes do ato sexual, de preferência em jejum ou após dieta leve (alimentos gordurosos retardam a absorção). A meia-vida é de 4-5 horas. É importante lembrar aos pacientes que sua ação depende do desejo sexual. É uma droga facilitadora da ereção. Se não houver desejo, não haverá liberação do óxido nítrico nem de GMP-cíclico, e o sildenafil não agirá. Os efeitos colaterais dependem da inibição de outras fosfodiesterases que existem em outros territórios musculares. Pode ocorrer cefaléia leve, congestão nasal, azia e distúrbios visuais como fotofobia, alteração da percepção do verde pelo azul. Existem duas contra-indicações formais para seu uso: pacientes que tenham retinite pigmentosa, lesão congênita da retina com deficiência da fosfodiesterase tipo VI e pacientes que usem drogas liberadoras de óxido nítrico, os nitratos (em nosso meio: Sustrate ®, Monocordil ® , Isordil® , GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Nitradisc® etc.) e o nitroprussiato de sódio. A associação do sildenafil com estes medicamentos pode levar a queda da pressão arterial sistêmica em até 50%, colocando em risco pacientes com circulação coronariana ou cerebral deficientes. A dose inicial é de 50 mg, podendo chegar a 100 mg em caso de não-funcionamento adequado, ou ser reduzida para 25 mg em caso de efeitos adversos de difícil tolerância. Aparentemente, o uso do sildenafil promoveu melhora da função erétil em 70% dos pacientes com DE psicogênica, em 57% dos pacientes diabéticos, e em 46% daqueles com DE após prostatectomia radical, entre outros. O mesilato de fentolamina, droga alfabloqueadora de rápida dissolução, recentemente aprovado pelo Ministério da Saúde, está sendo apresentado como uma droga com poucos efeitos colaterais e de ação efetiva sobre a ereção. Deverá ser lançado em comprimidos de 40 e 60 mg e ser utilizado cerca de 30 minutos antes do ato sexual. Outras substâncias vêm sendo estudadas para uso oral no tratamento do homem com DE, entre elas a apomorfina, droga de ação central que agiria como indutora da ereção, independentemente do desejo sexual. Seu grande inconveniente, e que possivelmente explica ainda não ter sido lançada comercialmente, é que a apomorfina é um potente indutor de vômitos. Injeções intracavernosas de drogas vasoativas - O conhecimento de que algumas drogas injetadas no corpo cavernoso induzem a ereção fez com que este método de tratamento da DE ganhasse grande popularidade na última década. Virtualmente todas as formas de DE podem ser tratadas desta maneira. As drogas mais utilizadas são a prostaglandina E1 (PGE1) como monoterapia ou em associação com fentolamina, ou fentolamina e papaverina. A papaverina, isolada ou em associação com fentolamina ou clorpromazina pode ser uma boa opção por seu baixo custo. O quadro 3 mostra sugestões de esquemas posológicos. A droga deve ser aplicada no corpo cavernoso, geralmente utilizando-se seringa de l cc (tuberculina ou insulina) com agulha de 27 g. A resposta erétil inicia-se em cerca de 15 minutos. Pode ser utilizada de acordo com a freqüência sexual do paciente, respeitando-se um intervalo de 24 horas. As complicações desta forma de tratamento são a ereção prolongada (priapismo), a fibrose dos corpos cavernosos e hepatite química (quando se usa a papaverina). O paciente deve ser orientado a respeito do como fazer a injeção, contatar o médico se a ereção persistir após três horas, e comprimir o local da aplicação para diminuir o risco da fibrose (por extravasamento de sangue para a albugínea).

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O uso de injeções intracavernosas tem uma aderência de cerca de 53% dos pacientes após um ano de tratamento. Alprostadil transuretral - Recentemente foi lançado no mercado o MUSE (“Medicated Urethral System for Erection”), que consiste em um aplicador uretral que contém um “comprimido” de alprostadil (prostaglandina E1). A medicação seria absorvida pela mucosa uretral e transportada para os corpos cavernosos, onde desencadearia a ereção, através de um mecanismo não totalmente esclarecido. Esta ação deve ser local, pois a prostaglandina E1 absorvida para o sangue é rapidamente metabolizada, não ocorrendo ação sistêmica. Vem nas doses de 125, 250, 500 e 1.000 microgramas. O paciente deve aplicar a medicação 15 minutos antes do ato sexual. Deve urinar antes para lubrificar a uretra e facilitar a introdução do aplicador (o uso de qualquer outro lubrificante prejudica a absorção), que penetra até a uretra peniana distal. Após empurrar o “comprimido” com o êmbolo do aplicador e retirá-lo, deve massagear o pênis (em pé ou sentado) para facilitar a absorção. As complicações do tratamento são dor uretral e perineal, uretrorragia e uretrite. Não deve ser usado em pacientes com uretrite, estenose de uretra e com parceiras grávidas ou tentando engravidar, pois teoricamente a prostaglandina pode ser um indutor de abortamento. O MUSE promove a ereção em cerca de 30% a 40% dos pacientes nas doses de 500 e 1.000 microgramas e pode ser utilizado em qualquer paciente que apresente resposta efetiva. Dispositivos de vácuo - Os dispositivos ou aparelhos de vácuo são compostos por uma câmara de acrílico acoplada a uma bomba de sucção manual ou eletrônica que, colocada sobre o pênis e pressionada contra o púbis, produz pressão negativa, criando vácuo e produzindo um crescimento do pênis às custas das partes moles. Quando o maior volume peniano é atingido, um anel de elástico é colocado na base do pênis, comprimindo-o, mantendo a haste com rigidez que permite a penetração vaginal. Não é uma ereção verdadeira, pois a pressão intracavernosa persiste baixa e as porções proximais dos corpos cavernosos não se alteram nem aumentam de volume. A vacuoterapia pode ser utilizada em qualquer paciente que a deseja, embora em nosso meio seja pouco aceita pelo desconforto do uso.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3.

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Capítulo 50

Priapismo Helio Begliomini

Introdução O priapismo foi descrito pela primeira vez em 1924 por Callaway, sendo considerado uma emergência urológica. Lozano e Castañeda descreveram em 1981 o priapismo de clitóris, associado a trombose dos corpos cavernosos por carcinoma do colo do útero. Trata-se de uma ereção persistente (duração maior do que quatro horas), geralmente dolorosa, não acompanhada de desejo sexual, ainda que o paciente tenha tido orgasmo prévio. Caracteristicamente, a ereção é dos corpos cavernosos, sendo poupado o corpo esponjoso – incluindo a glande. Pode ocorrer em qualquer idade, tendo sido descrito até em recém-nascidos. Antes da puberdade, associa-se mais com a anemia falciforme e a leucemia. Dos 16 aos 45 anos, cresce a incidência do priapismo idiopático. Nos pacientes mais idosos, predomina a etiologia neoplásica. O priapismo era uma entidade rara na prática urológica. Hoje em dia, com a farmacoterapia intracavernosa para o diagnóstico e/ou tratamento da disfunção erétil, tem assumido importância e freqüência crescentes. O nome priapismo deriva-se do deus Priapus da mitologia grega. É conhecido como o filho de Afrodite, a deusa do amor sexual, da sedução e da fertilidade. Acredita-se que seu pai era Dionísio ou Baco, o deus da vegetação e do vinho. Priapus é caracterizado por possuir um longo falo em ereção.

a artéria dorsal e as bulbares são contrastadas (não as cavernosas). Ao contrário, no priapismo não-isquêmico, a cavernosografia mostrou rápida drenagem venosa quer por via cavernosa, quer pelas veias dorsais.

Causas Existem várias causas conhecidas que se relacionam ao priapismo (tabela 1). Entretanto, a freqüência poderá variar na dependência direta da população avaliada. O priapismo por anemia falciforme ocorre na infância em cerca de dois terços dos casos quando se compara com pacientes na fase adulta. Numa revisão de literatura envolvendo 230 casos, foram encontradas as seguintes causas mais freqüentes: idiopáticas (35%); associação com abuso de álcool ou drogas (21%); trauma perineal (12%); anemia falciforme (11%) e doença inflamatória do trato genital (8%). De um modo geral, o priapismo idiopático representa quase a metade dos casos, os quais, em sua grande maioria, têm relatos de episódios prévios. As injeções intracavernosas para o tratamento da disfunção erétil não estão incluídas nessas casuísticas, uma vez que tornaram o priapismo muito mais freqüente. Os riscos de ereções prolongadas (entre quatro e seis horas) com a prostaglandina são de 0,4% a 1,7%, e com a papaverina podem ser de até 15%, sendo mais prevalentes entre os pacientes neurogênicos ou psicogênicos.

Classificação

Fisiopatogenia

O priapismo poderá ser classificado quanto à etiologia em primário ou idiopático (sem causas evidentes) e secundário. Quanto ao fluxo sangüíneo arterial, poderá ser de baixo fluxo (isquêmico) ou de alto fluxo (não-isquêmico), que constitui-se modalidade de baixíssima freqüência. A cavernosografia com arteriografia pudenda demonstrou que no priapismo isquêmico a drenagem venosa leva até 15 minutos para ser feita, sendo que durante o exame somente

Essencial

Endereço para correspondência: Av. Maria Amália Lopes de Azevedo, 147 - Tremembé 02350-000 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 204-7000

Ocorre obstrução na drenagem venosa peniana acarretando intumescimento dos corpos cavernosos, hipoxia, hipercapnia e aumento da viscosidade sangüínea. Com o passar do tempo, haverá trombose vascular e fibrose tecidual. A dor começa a aparecer de seis a oito horas após a persistência da ereção. O grau de isquemia é proporcional ao número de veias emissárias envolvidas, o que, por sua vez, reflete o grau de rigidez, bem como o tempo de venoclusão. A persistência de pressões intracavernosas de 80 a 120 mmHg leva a alterações microscópicas teciduais (edema, espessamento e fibrose), podendo ocasionar impotência. À microscopia eletrônica sabe-se que o edema intersticial das trabéculas já se faz presente após 12 horas do quadro. A destruição do endotélio sinusoidal com exposição da GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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membrana basal e aderência trombocítica estabelece-se após 24 horas. Com 48 horas de evolução, já se observam trombos nos espaços sinusoidais e as alterações nas células musculares lisas variam de necrose a transformação fibroblástica.

Anemia falciforme A anemia falciforme acomete 8% dos negros nos EUA e a incidência de priapismo em crianças com esta hemoglobinopatia é de 6,4% a 12%, podendo ser indicativa de pior prognóstico. As crises noturnas de priapismo podem durar de duas a seis horas e afetam cerca de 42% dos adultos homozigotos para a anemia falciforme. A anemia falciforme é responsável por 10% a 20% dos casos de priapismo. A falcização das hemácias seguida de aumento da viscosidade do sangue nos corpos cavernosos ocorTabela

ETIOLOGIA DO PRIAPISMO

Idiopático (primário)

re, provavelmente, por causa de uma aderência endotelial anormal num ambiente relativamente ácido durante a ereção, ou devido a uma leve acidose acompanhando a hipoventilação durante o sono, ou em seguida a trauma, mesmo após masturbação ou coito. As crises iniciam-se após a puberdade e não se relacionam com outros fenômenos vasoclusivos. Podem recorrer durante semanas e um único episódio pode durar de três a cinco dias. A completa flacidez peniana poderá levar até duas semanas para ser obtida.

Trauma perineal Ocorre interrupção da drenagem venosa ocasionando o tipo isquêmico. O quadro é agravado pela trombose, hemorragia e edema como fenômenos associados. Se o trauma favorecer a formação de fístula arteriovenosa pela lesão arterial, estabelecer-se-á o priapismo de alto fluxo, condição essa incidente em somente 5% dos casos. Geralmente as ereções são parciais, indolores e podem se tornar mais rígidas após estímulo sexual. Devido à grande presença de sangue arterial, não há hipoxia nem lesões microscópicas teciduais.

Secundário • Tromboembólico

Anemia falciforme ou traço falciforme Doenças hematológicas, talassemia, trombocitopenia, policitemia, leucemia e linfomas Embolia gordurosa

• Trauma

Perineal Genital

• Neurogênico

Lesão da medula espinhal e do SNC Neuropatia autonômica Anestesia Hiperestimulação sexual

• Drogas

Álcool Cocaína Antidepressivos: trazodona Antipsicóticos fenotiazínicos: clorpromazina Anti-hipertensivos: hidralazina, prazosina, guanetidina Anticoagulantes Análogos do Gn-Rh

• Injeções Intracavernosas (drogas isoladas ou combinadas)

• Doenças infiltrativas

Papaverina Fentolamina Prostaglandina E1 Metástases penianas Neoplasias geniturinárias ou gastrintestinais infiltrativas do pênis Doenças inflamatórias: vasculites, infecções

• Diálise • Nutrição parenteral prolongada

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Drogas orais Medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos e antidepressivos podem favorecer o priapismo por relaxamento direto da musculatura lisa vascular ou por bloqueio alfaadrenérgico.

Doença neoplásica Particularmente a leucemia pode infiltrar os corpos cavernosos bloqueando o retorno venoso.

Nutrição parenteral Tem sido associada a administração de emulsão gordurosa a 20%, intravenosa, com episódios de recorrência em alguns pacientes, horas mais tarde. Provavelmente, isso se deve ao aumento na coagulabilidade sangüínea, a alterações nos elementos figurados do sangue e a êmbolos gordurosos.

Distúrbios neurogênicos O excesso de estimulação neural provocaria dilatação prolongada dos sinusóides dos corpos cavernosos.

Drogas intracavernosas Haveria predisposição ao relaxamento prolongado da musculatura lisa dos corpos cavernosos, assim como do bloqueio do sistema de venoclusão.

Diagnóstico A anamnese e o exame físico estabelecem o diagnóstico até etiológico em boa parte dos casos quando houver causas predisponentes. Hoje em dia, dá-se muita ênfase à gasometria dos corpos cavernosos para a classificação e o estabelecimento de dados prognósticos (tabela 2). A punção e a aspiração de 20 a 30 ml de sangue, por si próprias tornam-se medidas curativas em boa parte dos casos.

A medida da pressão intracavernosa, que pode ser feita pela conexão do “butterfly” a um manômetro de mercúrio, poderá ter importância como fator evolutivo de tratamento. Pressões intracavernosas (PIC) abaixo de 40 mmHg indicam boa resposta com as medidas realizadas. Ao contrário, PIC maiores que 50 mmHg exigem outras medidas terapêuticas, quer conservadoras quer cirúrgicas (figura 1). A utilização do Duplex-Scan e da arteriografia está reservada nos casos pós-traumáticos somente quando houver suspeita de fístula (hiperfluxo).

Tabela

TIPOS DE PRIAPISMO

Hipoxêmico Não-hipoxêmico

pO2 (mmHg)

pCO2 (mmHg)

< 7,25

< 30

> 60

~7,4

> 80

< 45

Tratamento cirúrgico

Tratamento A abordagem dos pacientes deverá ser tão rápida quanto possível por se tratar de uma emergência urológica cujo prognóstico com relação à potência está diretamente relacionado ao tempo de evolução do quadro. Sempre que possível, inicia-se por medidas mais conservadoras, reservando-se procedimentos cirúrgicos para casos não-responsivos ou que já tenham tido ereção por mais de 12 a 24 horas (figura 2).

Medidas conservadoras No priapismo essencial ou associado a injeção de drogas intracavernosas, ou mesmo na anemia falciforme, os cuidados urológicos são os mesmos. Na inexistência de hipoxia dos corpos cavernosos, a aspiração de 20 a 30 ml de sangue resolve o quadro na maioria das vezes (figura 1). A persistência de ereção numa condição não-hipoxêmica poderá indicar a injeção intracavernosa de drogas vasoativas (tabela 3). Na não-resolução do quadro pode-se proceder a nova aspiração e a lavagem dos corpos cavernosos com epinefrina em solução a 1:1.000 (1 ml diluído em 1 litro de soro fisiológico). Esvaziam-se os corpos cavernosos e injetam-se 20 ml dessa solução removida por aspiração após intervalo de dois a cinco minutos. Se o priapismo for hipoxêmico, existe contra-indicação no uso de drogas simpaticomiméticas sob risco de se agravar a hipoxia tecidual. Nesses casos, fazem-se punção, aspiração de sangue e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico. Nos raros casos de priapismo por alto fluxo, o tratamento ideal é a embolização da fístula com gelatina ou coágulo autólogo após a sua localização na arteriografia pudenda. Às vezes, será requerida a repetição do procedimento para que haja completa resolução do quadro.

Situações especiais Quando o priapismo for conseqüente a infiltração neoplásica dos corpos cavernosos, o tratamento deve ser considerado paliativo, estando indicada rádio ou quimioterapia, na dependência do tipo histológico do tumor. O priapismo parcial é muito raro. O paciente apresenta impotência, pênis flácido, dor perineal com massa palpável que corresponde ao ingurgitamento da porção fixa dos corpos cavernosos. Relaciona-se com trauma na relação sexual. Poderá ocorrer dificuldade miccional e até retenção urinária. O tratamento segue os mesmos princípios do priapismo idiopático.

Baseia-se na realização de fístulas que objetivam drenar os corpos cavernosos internamente para o corpo esponjoso (figura 2). As fístulas poderão ser: • Cavernoso-esponjosas - As fístulas cavernoso-esponjosas distais devem ter preferência entre as opções cirúrgicas. A técnica mais simples é a de Winter, que consiste na realização de comunicação por punção transglandar bilateralmente (figura 3). Pela mesma punção mediana são abordados os dois corpos cavernosos e, usando-se uma agulha de biópsia, realizam-se duas fístulas de cada lado pela retirada de tecidos. A técnica de Al-Ghorab consiste na realização de uma incisão de 2 cm transversal e paralela em 1 cm à borda da glande com estabelecimento direto da comunicação entre o corpo esponjoso e os corpos cavernosos. O fechamento subseqüente é apenas da superfície glandar em sutura contínua com mononáilon fino (figura 4). Devem-se evitar curativos compressivos a fim de não correr o risco de necrose peniana. No pós-operatório deve ser realizado o esvaziamento dos corpos cavernosos pela ordenha do pênis. As técnicas de Winter e de Al-Ghorab podem ser feitas com anestesia local. A técnica de Quackels determina uma fístula proximal pela retirada de uma janela da túnica albugínea de um corpo cavernoso com anastomose pela abertura do corpo esponjoso. A localização preferida deve ser perineal. • Cavernoso-safena - São mais amplas, tecnicamente mais complexas e com alta incidência de trombose espontânea. A técnica de Quackels bem como a de Grayhack (fístula cavernoso-safena uni ou bilateral) poderá ser realizada quanTabela

DROGAS VASOATIVAS INTRACAVERNOSAS NO PRIAPISMO

Drogas

Doses usuais

Epinefrina

10 a 20 µg

Fenilefrina

100 a 500 µg

Efedrina

50 a 100 mg

Norepinefrina

10 a 20 µg

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Figura

ALGORITMO PROPOSTO PARA A ABORDAGEM DO PRIAPISMO

PRIAPISMO

Pós-trauma

Drogas vasoativas

Idiopático

Anemia falciforme

Duplex-scan/ angiografia

Aspiração dos corpos cavernosos + gasometria

Aspiração + gasometria

Medidas gerais + aspiração

Embolização (conduta expectante?)

Nãohipoxêmico

PIC > 50 mmHg

PIC < 40 mmHg 10’ CURA

Drogas simpaticomiméticas

Aspiração + lavagem com solução

Hipoxêmico

PIC < 40 mmHg 10’ CURA

Aspiração + lavagem

PIC > 50 mmHg

“Shunt” cirúrgico

do os procedimentos de Winter ou de Al-Ghorab forem considerados insucessos. Enfatiza-se que a abordagem cirúrgica só deve ser realizada quando as medidas conservadoras forem ineficazes e quando o tempo de evolução do quadro for superior a 12 - 24 horas, com ameaça da função erétil.

Implante de próteses penianas A impotência pós-priapismo é na maioria dos casos conseqüente à fibrose do tecido erétil, mas também poderá ser devida à persistência da fístula cavernoso-esponjosa. Na presença da fibrose, está indicada a colocação de prótese, o que por vezes é tecnicamente muito difícil. Se a causa da impotência for devida à fístula, está indicada a respectiva ligadura ou embolização.

Prevenção Se o priapismo estiver associado a nutrição parenteral, recomenda-se administrar lentamente emulsões gordurosas a 10% associadas a soluções de aminoácidos-dextrose. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Hipoxêmico

Drogas simpaticomiméticas

Aspiração + lavagem com solução

PIC < 40 mmHg 10’ CURA

“Shunt” cirúrgico

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Nãohipoxêmico

PIC > 50 mmHg

Aspiração + lavagem com solução

PIC < 40 mmHg 10’ CURA

CURA

Persistência

“Shunt” cirúrgico

PIC > 50 mmHg

“Shunt” cirúrgico

No priapismo induzido na vigência de anestesia, recomenda-se aprofundamento anestésico, uso de betabloqueadores ou cetamina. Na farmacoereção diagnóstica, não é prudente liberar ou deixar o paciente com rigidez peniana por mais de duas horas. A fim de prevenir o priapismo, faz-se necessário puncionar e esvaziar os corpos cavernosos, reservando-se o uso de drogas alfaadrenérgicas quando esta medida não for eficiente, fato este incomum. Em pacientes com anemia falciforme, as medidas gerais de tratamento e de prevenção consistem em manter o paciente hidratado, oxigenado, alcalinizado e realizar transfusão sangüínea a fim de manter a hemoglobina em mais do que 10 g% e de reduzir a hemoglobina S a níveis abaixo de 30%. No priapismo recorrente, geralmente associado a anemia falciforme, em que os pacientes apresentam crises repetidas de ereções prolongadas, pode-se tentar tratá-los temporariamente com agonistas LH-RH, pentoxifilina, ou auto-injeção de drogas vasoativas durante as crises.

Figura

PRIAPISMO E ABORDAGENS CIRÚRGICAS

Cavernoso-esponjosas

Winter (1976) Al-Ghorab (1973) Quackels (1964)

Cavernoso-safenas

Grayhack (1964)

Fibrose do tecido erétil

próteses

ausente

Figura

Fístulas Impotência

embolização

presente Persistência da fístula

fechamento

Prognóstico

Priapismo – Técnica de Winter

Figura

Apesar da intervenção cirúrgica, a manutenção da potência não é maior do que 20% a 55% dos casos. Por outro lado, o prognóstico das ereções prolongadas após o uso de drogas vasoativas é bom com relação à função erétil ulterior. Cerca de 98% dos pacientes que tiveram ereções fármaco-induzidas por um tempo médio de 17,5 horas, recuperaram a potência após o tratamento baseado na aspiração e injeção de drogas simpaticomiméticas nos corpos cavernosos.

Priapismo – Técnica de Al-Ghorab

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4.

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Capítulo 51

Doença de Peyronie Luiz Carlos de Almeida Rocha* Fernando César Koleski

Introdução A doença de Peyronie caracteriza-se por um processo fibrótico que afeta a túnica albugínea que envolve os corpos cavernosos do pênis. Sua etiologia ainda é foco de extensa investigação, não havendo, entretanto, uma definição exata a respeito de sua origem. Acredita-se que microtraumas, ocorrendo de uma forma repetitiva durante o ato sexual, associados a um processo defeituoso de cicatrização estejam relacionados ao seu desenvolvimento. Fatores imunológicos, ligados ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 podem também estar associados a esta doença. Em aproximadamente 10% dos casos, a doença de Peyronie está associada à contratura de Dupuytren, fibromatose palmar ou plantar, o que reforça a possível participação de um fator imunológico. Raramente, também pode estar associada com a fibrose retroperitoneal idiopática (doença de Ormond). Para o paciente acometido por esta doença, a repercussão, não somente física, mas também psicológica, pode ser, por muitas vezes, devastante. Acredita-se que a doença de Peyronie acometa cerca de 0,3% a 2% dos homens, ocorrendo usualmente a partir da quarta ou quinta década de vida.

Etiologia A doença de Peyronie começa como um processo inflamatório que progride para uma fase de fibrose. A placa fibrótica formada pode, eventualmente, sofrer degeneração, transformando-se em cartilagem hialina ou em tecido ósseo. Esta placa tem origem mais comumente na região dorsal do pênis, raramente acometendo o septo entre os corpos cavernosos. É proposto que dois fatores devem ocorrer para o desencadeamento da doença de Peyronie: 1.Trauma ao pênis ereto; 2.Defeito no sitema de cicatrização. Este defeito englo-

*Endereço para correspondência: Rua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches 82130-080 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 254-5007 Fax: (0--41) 253-4373

ba diversos mecanismos simultaneamente e pode, em parte, explicar porque apenas uma pequena porcentagem dos homens que sofrem trauma durante o ato sexual vêm a desenvolver a doença. A doença de Peyronie somente vai ocorrer em um indivíduo geneticamente predisposto, estando diretamente relacionada ao processo de envelhecimento, quando a túnica albugínea apresenta elasticidade reduzida. A pressão sobre o pênis ereto distende as fibras da túnica albugínea, que apresentam uma tolerância menor ao esforço. A delaminação ou fratura desta túnica vai ocorrer, tipicamente, envolvendo as fibras septais e circulares. A sequência natural após o trauma é a ativação do sistema de cicatrização: inicialmente, ocorre ativação de citocinas através de TGF (demonstrando estar elevado na doença de Peyronie), PDGF, interleucinas e TNF. Estes fatores vão estimular a produção de fibroblastos e o conseqüente depósito de matriz extracelular. O desequilíbrio entre as fases de cicatrização, incluindo a formação da cicatriz anormal e um processo de remodelamento deficiente, possivelmente devido a uma função anormal dos fibroblastos ou irregularidades no metabolismo da matriz extracelular vão resultar na formação de uma cicatriz anormal. O conceito importante a ser lembrado na etiologia da doença de Peyronie, então, é de que a lesão mecânica é um fator epigenético que vai funcionar como o ativador da doença em um indivíduo geneticamente predisposto.

História natural Existe um mito de que a doença de Peyronie é uma doença autolimitada, porém este deve ser desconsiderado. As séries recentes, com acompanhamento prolongado de pacientes, mostram que apenas uma pequena parcela dos casos vai apresentar resolução espontânea, algo em torno de 10% a 15% dos casos. A deformidade peniana, apesar de não-dolorosa, vai persistir na maioria dos casos. A dor é o único sintoma que comprovadamente vai melhorar com o tempo, variando de 6 a 24 meses.

Diagnóstico Uma história evidente de trauma durante o ato sexual pode estar presente em até 40% dos casos. O modo de início da doGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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ença via de regra é insidioso, com deterioração gradual. O início abrupto dos sintomas ocorre em menos de 20% dos pacientes. Graus variáveis de perda da capacidade erétil podem estar relacionados com o aparecimento da doença de Peyronie, sendo avaliados subjetivamente. Aspectos relacionados à progressão (ou regressão) da doença devem ser minuciosamente investigados: presença de dor, mudanças nas características da placa fibrosa ou na curvatura do pênis e o tempo de estabilidade da placa. A doença, eventualmente indolor para o paciente, pode causar desconforto e dor para a parceira, devido à curvatura anormal do pênis durante a penetração. O exame físico deve incluir, além de um exame físico geral, a avaliação dos membros superiores e inferiores, na busca de doença de Dupuytren associada. A localização, o número e as dimensões da placa peniana devem ser cuidadosamente examinados, principalmente, para avaliação inicial da doença e monitoramento de sua evolução. Idealmente, o grau de curvatura peniana deve ser anotado com o pênis ereto. Isto pode ser realizado, grosseiramente, solicitando-se ao paciente que desenhe o contorno de seu pênis, quando ereto, sobre uma folha de papel. A fotografia do pênis é um método mais preciso, porém muitas vezes é uma situação embaraçosa para o paciente. A indução de ereção, por via oral ou injetável, também pode ser realizada para estes fins. Em pacientes com disfunção erétil associada à doença de Peyronie, estudos complementares específicos devem ser realizados com o propósito de se definir o grau de disfunção e as terapias necessárias para o seu tratamento. Atualmente, a avaliação da função erétil é idealmente realizada com Doppler ultrasom em um paciente com uma ereção farmacologicamente induzida. Se este estudo indica evidências de disfunção de origem venoclusiva, o próximo passo é a realização de fármacocavernosometria e cavernosografia dinâmica por infusão. A ultrassonografia superfical de alta resolução da placa fibrótica é útil no sentido de se determinar a exata extensão e profundidade da placa, auxiliando no monitoramento pós-tratamento. Áreas de calcificação, notadas à ultrassonografia ou em um raio X simples, demonstram maturidade da placa.

Tratamento clínico Tratamento conservativo Limita-se à observação nos casos em que o homem é capaz de realizar a penetração vaginal sem apresentar dor (quer a si mesmo ou à parceira). Assegurar ao paciente que trata-se de uma doença benigna, sem risco de malignização e com uma história natural variável, podendo, em alguns casos, ocorrer a resolução espontânea.

Tratamento por via oral O tratamento medicamentoso da doença de Peyronie ainda é uma incógnita. Até o momento, não existem estudos confiáveis a respeito da maior parte dos medicamentos utilizados para este fim, principalmente devido à falta de uma história natural relativamente previsível e à falta de estudos duplo-cegos, randomizados, com tempos satisfatórios de evolução e critérios objetivos de avaliação. n

Vitamina E: provavelmente ainda é a substância mais utilizada para o tratamento da doença de Peyronie, muitas vezes administrada pelo urologista com o intuito de aliviar a ansiedade apresentada pelo paciente. Seu uso baseia-se no fato de que esta é uma vitamina fundamental para que o processo de cicatrização ocorra de forma completa, evitando a formação de cicatrizes. Seu custo é relativamente baixo e apresenta poucos efeitos colaterais. Sua eficácia na resolução da placa já estabelecida é praticamente nula.

Potaba: alguns estudos relatam uma melhora da doença com o uso de potaba, porém não há diferença significante quando comparada à história natural da doença. É uma terapia de custo relativamente alto, com baixa tolerabilidade devido principalmente ao desencadeamento de hipoglicemia, náuseas e vômitos. A necessidade de ingestão de 24 pílulas ao dia, dividida em quatro doses, também colabora para a baixa aderência do paciente ao tratamento.

Colchicina: parece ser efetiva nos casos com tempo de evolução inferior a um ano, atuando na redução do processo inflamatório que vai dar origem à placa fibrosa. Não é efetiva nos casos com longo tempo de evolução, quando a placa já está estabelecida. Efeitos colaterais incluem principalmente diarréia. A dose recomendada de colchicina é 1a 2 mg por via oral, duas vezes ao dia, por um período mínimo de 3 meses.

Diagnóstico diferencial n

Curvatura peniana congênita.

“Chordee” com ou sem hipospádia.

Trombose da artéria dorsal do pênis.

Trombose dos corpos cavernosos.

Curvatura ventral secundária à estenose uretral.

Lesões sifilíticas tardias.

Fibrose secundária à uretrite com abscesso.

Infiltração peniana por linfogranuloma venéreo.

Fibrose secundária à trauma.

Infiltração leucêmica do corpo cavernoso.

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Tumores benignos ou malignos, primários ou secundários.

Tratamento por via injetável n

Esteróides: o uso de esteróides injetados localmente sobre a placa fibrosa não é mais recomendado atualmente. Além de não existir nenhum estudo comprovando a sua

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eficácia, o mesmo causa atrofia dos tecidos sadios ao redor da placa e alterações na pele. Há casos descritos na literatura de insuficiência adrenal severa relacionada ao uso intralesional de esteróides no tratamento da doença de Peyronie. Além disto, se for necessário cirurgia no futuro, a perda dos planos devido à reação local provocada pelas injeções, vai aumentar o risco de lesão ao feixe vasculonervoso. n

Verapamil: o mecanismo de ação do verapamil se dá através da diminuição da síntese e secreção de colágeno e aumento da atividade da colagenase da matriz extra-celular. Vários estudos até o momento comprovam algum grau de melhora com ela. Resultados de até 75% de melhora subjetiva na função sexual e 54% de melhora na curvatura peniana. Nenhuma complicação significativa foi relatada e resultados satisfatórios, mesmo nos casos com maior tempo de evolução, foram observados. Colagenase: os resultados obtidos com a administração intralesional de colagenase não são clinicamente significantes até o momento. Seu uso baseia-se no princípio de que a colagenase atuaria na degradação da matriz extracelular.

Outros métodos Existem relatos de que a radioterapia externa pode auxiliar no tratamento da dor associada à doença de Peyronie. Apesar do aperfeiçoamento das técnicas atuais de radioterapia, esta medida deve ser considerada somente nos casos em que as outras medidas falharam. A utilização de ultra-som para tratamento da placa fibrosa também já foi relatada, sem resultados satisfatórios.

Candidatos ao tratamento clínico • Fase inicial da doença (< 12 meses). • Deformidade ou placa instável, em fase de progressão ou regressão. • Ereções dolorosas. • Pacientes sem interesse imediato em cirurgia ou instáveis psicologicamente.

Não-candidatos ao tratamento clínico • Grande deformidade (> 90°). • Tamanho da placa maior que 2,5 cm. • Pacientes com interesse em resultados rápidos, confiáveis (desde que o tempo de estabilidade da doença esteja confiavelmente estabelecido). • Disfunção erétil não responsiva à tratamento clínico. • Pacientes sem interesse em ato sexual com penetração.

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico da doença de Peyronie pode ser dividido em três modalidades:

Plicatura.

Incisão/excisão da placa e enxerto com retalhos de derme, veia, fáscia lata ou material sintético.

Prótese peniana.

Candidatos ao tratamento cirúrgico • Duração da doença maior do que 12 meses. • Dificuldade para a penetração devido à deformidade peniana, causando dor, quer ao paciente ou ao parceiro. • Impossibilidade de penetração devido à curvatura peniana. • Doença estável, sem mudança nas características da placa há pelo menos três meses após o tratamento clínico. Idealmente, por seis meses a um ano.

Candidatos à plicatura peniana • Pacientes com função erétil preservada. • Disfunção erétil com resposta ao tratamento instituído (drogas intracavernosas, sildenafil, alprostadil, vacuoterapia). • Comprimento peniano adequado. • Curvatura peniana menor do que 60 graus.

Candidatos à incisão ou excisão da placa com enxerto (derme, veia safena, material sintético) • Pacientes com função erétil preservada. • Disfunção erétil com resposta ao tratamento instituído (drogas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuoterapia). • Comprimento peniano inadequado (curto). • Deformidade em ampulheta ou curvatura complexa. • Curvatura peniana menor do que 60 graus. • Dor persistente por mais de um ano.

Candidatos à prótese peniana • Pacientes com disfunção erétil apresentando resposta pobre ou em declínio ao tratamento instituído (drogas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuoterapia).

Passos da técnica cirúrgica plicatura da túnica albugínea n

Indução de ereção através da injeção de 1,5 a 2 ml de papaverina no corpo cavernoso.

Infiltração local de marcaína 0,5% na base do pênis.

Avaliação da deformidade peniana e curvatura.

Para curvatura dorsal: •

Incisão ventral longitudinal até a fáscia de Buck.

•

Identificação do corpo esponjoso (sem necessidade de dissecá-lo). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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301

•

Confecção de suturas profundas, realizando a plicatura nos dois lados, 2 a 3 mm do corpo esponjoso.

Para curvatura dorsal: •

Excisão da veia dorsal profunda.

Para curvatura ventral: • Incisão para circuncisão.

•

Dissecção das artérias dorsais e dos nervos, afastando-os da túnica.

•

Dissecção e afastamento da pele e tecido subcutâneo até a base do pênis.

•

Remoção da placa fibrosa, com o auxílio de lupas cirúrgicas.

•

Identificação da veia dorsal profunda e das artérias após a incisão da fáscia de Buck na linha média (não é necessário dissecar o feixe neurovascular).

•

Reposicionamento do feixe vasculonervoso.

Colocação de suturas profundas, realizando a plicatura na túnica entre a veia dorsal profunda e as artérias.

•

Confecção de suturas não absorvíveis, pareadas, ainda com o pênis ereto, de forma que o mesmo permaneça, após as suturas, o mais reto possível. Se o pênis ainda estiver ereto ao final da cirurgia:

•

Inserir uma agulha fina (21G) e aspirar 10 a 15 ml de sangue.

•

Injetar solução de fenilefrina 500 mcg por 2 a 3 minutos, até que a detumescência ocorra.

Síntese da incisão com sutura absorvível (“catgut” cromado 4-0).

Envolver o pênis em um curativo levemente compressivo.

Reavaliar o pênis em uma hora, assegurar que o curativo não está excessivamente compressivo.

Atividade sexual liberada a partir da quarta ou sexta semana pós-operatória.

Complicações da plicatura n

Hematoma encapsulado.

Progressão da placa, proximal ao local da plicatura.

Recorrência (especialmente se sutura absorvível foi utilizada).

Ereção dolorosa persistente (por até 5 meses).

Encurtamento do pênis.

Passos da técnica cirúrgica para incisão/excisão e enxerto (derme, veia, tecidos sintéticos) n

Incisão para circuncisão.

Dissecção e afastamento da pele e tecido subcutâneo até a base do pênis.

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Para curvatura ventral: Dissecção do corpo esponjoso da túnica albugínea.

Isolamento e excisão do retalho de tecido autólogo (pele, veia safena, fáscia lata) ou preparo do material sintético a ser utilizado.

Incisão de relaxamento (em forma de H).

Sutura do enxerto à área excisada, contínua, material não-absorvível.

Indução de ereção com solução salina para avaliação da deformidade residual. Refazer incisões e suturas, se necessário.

Colocação de suturas laterais caso haja deformidade residual lateral ou correção excessiva.

Síntese da incisão com sutura absorvível (“catgut” cromado 4-0).

Envolver o pênis em um curativo levemente compressivo.

Reavaliar o pênis em uma hora, assegurar que o curativo não está excessivamente compressivo.

Troca de curativo no dia seguinte, ensinando ao paciente, para que ele faça o mesmo nos próximos 10 dias.

Atividade sexual liberada a partir da sexta semana pósoperatória.

Complicações da excisão da placa e enxerto: • Necrose isquêmica do prepúcio. • Correção inadequada. • Perda de rigidez durante a ereção. • Ereção dolorosa persistente (por até 5 meses). • Encurtamento peniano. • Perda de sensibilidade por até 6 meses. • Recorrência (em local diferente do enxerto).

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ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO/TRATAMENTO DOENÇA DE PEYRONIE

Conclusões

O tratamento sempre deve ser baseado na repercussão clínica que a doença está causando ao paciente.

A etiologia da doença de Peyronie ainda é desconhecida. Microtraumas durante o ato sexual, em pacientes geneticamente predispostos, associados ou não a um fator imune, parecem ser os principais fatores associados.

Não existe, até o presente momento, uma terapia medicamentosa efetiva em seu tratamento. Verapamil intralesional parece ser a droga com melhores resultados até o momento.

O diagnóstico é feito baseado na história clínica e exame físico do paciente. A capacidade erétil do paciente deve ser sempre verificada previamente à definição do tratamento a ser instituído.

Os tratamentos cirúrgicos disponíveis atualmente são de simples execução, com resultados satisfatórios e baixos índices de complicação, desde que a indicação cirúrgica tenha sido adequada. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 52

Infertilidade Masculina Claudio Telöken* Mariangela Badalotti Marcelo Tadeu F. Palka

Introdução A Associação Americana para Medicina Reprodutiva (ASRM) define como infertilidade a ausência de gestação detectada clínica ou hormonalmente após 12 meses de atividade sexual sem uso de métodos anticoncepcionais. Infertilidade por fator masculino é a incapacidade de conceber devido a um baixo número ou por incapacidade funcional dos espermatozóides. Cerca de 7% de todos os homens enfrentam problemas relacionados à reprodução. Entre 10% a 20% dos casais em fase reprodutiva apresentam problemas relacionados à fertilidade. Estima-se que 4% a 17% dos casais procurem assistência médica por infertilidade, e apenas 5% não conseguem ter filhos. O fator masculino está envolvido em 55% dos casos de infertilidade conjugal, sendo responsável exclusivo por aproximadamente 35% dos casos; os remanescentes 20% associam-se ao fator feminino; em 10% das vezes não se identifica a etiologia (infertilidade sem causa). Ao contrário do que ocorre com a mulher, cuja fertilidade começa a declinar a partir dos 35 anos, não há um limite etário para a fertilidade masculina. Entretanto, há um ligeiro declínio que se inicia aos 40 anos. Aos 64 anos a taxa de fertilidade masculina pode cair em 36% quando comparada com a de idades de 20 e 24 anos.

Diagnóstico Tradicionalmente, uma avaliação da infertilidade deve ser instituída após 12 meses de tentativa de gravidez, sem uso de método anticoncepcional. A avaliação deve ser realizada por etapas, iniciando-se pela história, exame físico e criteriosos testes laboratoriais, visto que testes complementares não são necessários em todos os pacientes.

História A infertilidade pode estar associada a uma ou mais alterações. A duração da infertilidade, a atividade sexual despro-

*Endereço para correspondência: Av. Lucas de Oliveira, 597 - apto 802 90480-003 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 328-2328 (14h às 20h) - Fax: (0--51) 328-1975 E-mail: cteloken@voyager.com.br

tegida, a freqüência da atividade sexual, o entendimento do ciclo ovulatório feminino, a existência de filhos com a parceira atual ou com outras parceiras, os tratamentos anteriores e a história reprodutiva da mulher são, sem nenhuma dúvida, alguns dos elementos fundamentais da anamnese. O uso de lubrificantes vaginais pode produzir efeito deletério sobre o espermatozóide e deve ser evitado quando se planeja prole. Dentre vários, destacam-se o K-Y gel, Lubifax, Surgilube e Keri Loção, bem como a saliva. O epitélio germinativo do testículo é extremamente sensível a agentes gonadotóxicos. O uso de fumo, álcool e drogas recreativas como marijuana, cocaína, “crack” e LSD comprometem a concentração e a motilidade espermática com conseqüente prejuízo nos índices de gravidez. A fertilidade nos fumantes é 30% menor do que nos não-fumantes. O alcoolismo crônico tem sido associado com infertilidade e alterações menstruais na mulher e afeta a produção testicular de testosterona, podendo resultar em disfunção sexual e morfologia espermática anormal. O uso de esteróides androgênicos pode alterar a fertilidade conjugal, produz efeito deletério na secreção gonadotrófica e interfere na espermatogênese. O hipogonadismo induzido por esteróides anabolizantes é usualmente temporário; a supressão pituitária def initiva é rara. Medicações como sulfassalazina, cimetidina, nitrofurantoína, antiandrogênios, anabolizantes, espironolactona, ciproterona e cetoconazol alteram a cinética espermática. Defensivos agrícolas e/ou pesticidas, calor persistente sobre a bolsa escrotal, como sauna muito freqüente, também produzem efeitos indesejados sobre a espermatogênese. Criptorquidismo está associado com a diminuição da espermatogênese. Aproximadamente 30% dos homens com criptorquidismo unilateral e 50% com bilateral têm concentração espermática abaixo de 12 a 20 milhões/ml. A criptorquidia bilateral representa significante perda da capacidade reprodutiva e o índice de fertilidade atinge 50%. Trauma testicular ou história de torção testicular devem ser lembrados. Ambos podem resultar em atrofia testicular. Aproximadamente 30% a 40% dos homens com torção testicular apresentam alterações na análise seminal. A torção testicular pode produzir isquemia com conseqüente comprometimento do ejaculado. Significativo retardo na puberdade ou desenvolvimento sexual secundário incompleto podem sugerir uma endocrinopatia. História de diabete, esclerose múltipla ou trauma meduGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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lar podem sugerir alteração neurológica, produzindo ejaculação retrógrada ou disfunção erétil. Cirurgias de bexiga, retroperitoneais e pélvicas podem resultar em uma disfunção ejaculatória. A cirurgia denominada Y-V, plastia do colo vesical e ressecções endoscópicas de próstata podem produzir incompetência para a ejaculação anterógrada. A história pregressa destes procedimentos e baixo volume seminal são sugestivos. O diagnóstico é confirmado por achado de espermatozóides na urina pós-ejaculação. A linfadenectomia retroperitoneal para tratamentos de tumores, especialmente do tumor de testículo associada ou não à radioterapia e/ou à quimioterapia, também é responsável por significativas alterações no ejaculado, como aspermia ou ejaculação retrógrada. História de herniorrafia inguinal, principalmente na infância ou no adulto, sugere possibilidade de lesão iatrogênica de deferente. A história de orquite pós-parotidite é também relevante, pois, severa atrofia testicular pode ocorrer em 30% a 70% dos indivíduos. Estados de viremia ou hipertermia podem comprometer circunstancialmente a função testicular. Exames de controle deverão ser efetuados somente após três meses, já que a espermatogênese demanda 74 dias para se completar e aproximadamente 14 dias para um novo espermatozóide migrar do testículo até sua ejaculação. História de infecção respiratória recorrente, espessamento de epidídimo e anosmia sugerem, respectivamente, síndromes de Kartagener, Young e Kallmann. Finalmente, galactorréia, cefaléia ou diminuição do campo visual devem alertar para a possibilidade de tumor no sistema nervoso central. A freqüência coital é outro fator, ligado ao estilo de vida do casal, capaz de interferir nas chances de concepção. Estudo realizado por Keller (1984) demonstrou que a chance de gravidez após seis meses em um casal que pratica o coito três vezes por semana é de 5l%. Esse percentual cai para 32% quando a freqüência é de apenas uma relação sexual semanal.

Exame físico O exame físico do homem infértil deve ser completo. Qualquer fator que afeta a saúde pode, teoricamente, ser responsável por anormalidades na produção espermática. Distribuição anômala de gordura, obesidade, ginecomastia e distribuição alterada dos pêlos podem revelar anormalidades na virilização. Anormalidades anatômicas do pênis, como a hipospádia, podem resultar em imprópria colocação do ejaculado no interior da vagina. O escroto merece uma atenção especial. A presença ou não das gônadas no escroto é de capital importância. O tamanho e a consistência dos testículos devem ser observados. Comprimento, largura e profundidade das gônadas em milímetros ou o volume do testículo devem ser estimados com o orquidômetro. A diminuição do tamanho do testículo é geralmente associada com a diminuição da espermatogênese, visto que

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85% da massa testicular está envolvida na produção espermática. Em homens normospérmicos o comprimento do testículo é em geral de 4 cm e o volume em torno de 20 ml. Os epidídimos devem ser palpados para a determinação de eventuais cistos, áreas com consistência aumentada e irregularidades, como ausência de cauda. A localização dos deferentes também se impõe. A descoberta de espessamento epididimário associado à azoospermia e a infecções respiratórias de repetição levanta a hipótese de síndrome de Young. O exame escrotal deve ser conduzido em ambiente com temperatura não-baixa, pois a contratura cremasteriana impede a acurada palpação do conteúdo escrotal. Varicocele é uma dilatação anormal das veias que drenam o testículo. O exame físico continua sendo a melhor e mais barata ferramenta diagnóstica para varicocele. Pode ser melhor demonstrada através do exame do paciente em posição supina e com manobras de Valsalva. Pode ser classificada em: • Grau 0 (subclínica) - não-palpável, diagnóstico ecográfico e/ou radiológico; • Grau 1 (pequena) - palpável com manobra de Valsalva; • Grau 2 (moderada) - palpável sem manobra de Valsalva; • Grau 3 (grande) - visível na inspeção. Varicocele é a causa mais freqüente de infertilidade masculina e acomete o lado esquerdo em 78% a 90% dos casos, sendo que de 7% a 22% são bilaterais. Raramente ocorre à direita. Aproximadamente 15% da população masculina tem varicocele. Entretanto, somente 35% exibe infertilidade primária e 81%, infertilidade secundária. A varicocele raramente é encontrada em crianças com menos de nove anos de idade. Faz parte integrante do exame físico o toque retal, que é útil na avaliação prostática e das vesículas seminais. É um exame decisivo, já que enseja a coleta de secreção prostática, onde imediatamente se averigua presença ou não de fator séptico. Um dos sítios eleitos no homem para infecção é a próstata e as vesículas seminais. Vários estudos indicam a associação de prostatovesiculite e má qualidade espermática. Em l978 demonstrou-se que aproximadamente 54% dos homens inférteis exibiam algum foco infeccioso crônico. A alteração mais prevalente no ejaculado foi a astenospermia.

Exames laboratoriais n Espermograma O primeiro teste laboratorial a ser realizado é a análise seminal obtida através de um espermograma. A despeito de sua importância, este não é um teste de fertilidade, porém representa um indicador importante da atividade do epitélio germinativo. O resultado da análise do esperma pode ser comprometido por uma série de fatores, tais como período de abstinência, temperatura, método da coleta, tempo de início da análise, além de outros.

Idealmente a amostra seminal deve ser coletada, por masturbação, em um frasco de vidro ou plástico, de boca larga, preferencialmente no local onde será realizada a análise. Se a única maneira de coleta é através de relação sexual, é importante o emprego de preservativos especiais. Na eventualidade da necessidade da coleta do material em domicílio, o mesmo deverá ser conduzido ao laboratório em prazo não maior que 50 minutos e o material não deverá ser submetido a baixas temperaturas. Em pacientes com lesão de medula, neurite periférica ou bloqueio psicológico intenso pode-se recorrer a um eletroejaculador, em que um transdutor é colocado em contato com a próstata, por via anal, e são liberados choques progressivos até que se obtenha a ejaculação. O uso de vibrador peniano em alguns indivíduos é eficiente na coleta de ejaculado. Não é invasivo e deve ser utilizado antes da eletroejaculação. Deverão ser obtidas pelo menos duas amostras. No caso da primeira amostra seminal ser classificada como normal, repete-se o exame somente longo tempo após. Nos casos em que a primeira amostra é anormal, é bom repeti-la duas ou três vezes. Visto que a espermatogênese compreende um ciclo que dura aproximadamente 74 dias, na ocorrência de qualquer evento recente relacionado com um possível comprometimento da espermatogênese, recomenda-se repetir o exame em períodos adicionais de três a seis meses. O tempo de abstinência para coleta do espermograma é bastante controverso. Alguns estudos sugerem que deveria ser igual ao intervalo dos coitos do casal, pois, desta maneira, simularia melhor a realidade deste casal. Entretanto é praticamente consensual que o período ideal oscila entre três e cinco dias. Os parâmetros seminais considerados normais para a Organização Mundial da Saúde (OMS) são apresentados na tabela 1. Entre os parâmetros físicos da amostra seminal, a cor Tabela

VALORES NORMAIS DO ESPERMOGRAMA SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

Volume

≥ 2 ml

7,2 – 8

Concentração

≥ 20 milhões de espermatozóides /ml

Concentração total do ejaculado

≥ 40 milhões de espermatozóides

Motilidade

≥ 50% de progressão (classe A* e B*) ou ≥ 25% de progressão rápida e linear (classe A)

Morfologia

≥ 30% normais

Vitalidade

≥ 75% vivos

*Classificação da motilidade segundo a Organização Mundial da Saúde: A – motilidade rápida, linear e progressiva B – motilidade linear lenta ou movimentos não-lineares C – motilidade não-progressiva D – imóveis

normal é opalescente-acinzentada, a liquefação deve ocorrer em no máximo 40 minutos, e a viscosidade deve ser fisiológica (levemente mais viscosa que a água). Liquefação anormal sugere alteração prostática, e viscosidade aumentada pode ser o resultado de função prostática anormal, infecção do trato genital, ejaculação freqüente ou estado psicológico do paciente. Cor amarelada sugere processo infeccioso ou pode ser devida à abstinência prolongada. Em casos de volume inferior a 2 ml, a causa mais comum é a perda de parte do ejaculado, fato que sempre deve ser questionado; outras causas incluem obstrução do sistema canalicular, malformações de vesículas seminais/deferentes e ejaculação retrógrada. O pH de um ejaculado normal pode variar entre 7,2 e 7,8. Quando se encontra aumentado, considera-se que o paciente pode apresentar um processo infeccioso, enquanto um pH baixo sugere um processo obstrutivo ou agenesia de ductos deferentes. A baixa concentração espermática (oligospermia), a baixa motilidade (astenospermia) e o alto número de formas anormais (teratospermia) sugerem mais comumente varicocele. Astenospermia isolada é mais sugestiva de processo inflamatório ou de presença de anticorpos antiespermatozóides. A análise da vitalidade preferencialmente deve ser efetuada em todas as amostras com concentração acima de 1 milhão de espermatozóides/ml. Quando todos os espermatozóides (ou a maioria) forem imóveis, é imprescindível distinguir espermatozóides vivos e imóveis dos que estiverem mortos (necrospermia). O indivíduo normal deve possuir pelo menos 75% de espermatozóides vivos. O achado de espermatozóides vivos e imóveis é uma situação rara e sugere síndrome de Kartagener e a microscopia eletrônica complementa o diagnóstico; outras causas são drogas recreativas e radiação. Choque térmico também pode provocar imobilização total dos espermatozóides. Em relação à morfologia, existe outra avaliação muito mais exigente que a da OMS, na qual o espermatozóide, para ser considerado normal, deve possuir todas as medidas dentro de um padrão específico de normalidade. Denomina-se “strict criteria” ou padrão de Kruger, e o valor mínimo para a normalidade é de 14%. Também deve ser realizada a contagem de leucócitos, sendo considerado normal um valor de até 1 milhão de leucócitos/ml. A análise deve ser cuidadosa, pois outras células redondas podem fornecer um falso resultado. Deve-se diferenciar leucócitos de células germinativas imaturas, o que é feito com auxílio de técnicas de fixação com peroxidase. Um número de leucócitos superior a 1 milhão/ml é indicativo de processo infeccioso que deve ser tratado. A observação de aglutinação espermática levanta a suspeita de fator imunológico. No caso de espermograma alterado com algum dado na anamnese que justifique tal alteração ( uso de drogas, por exemplo), o fator desencadeante deve ser afastado e o espermograma repetido 90 dias após. Os exames complementares dependerão do tipo de alteração detectada no espermograma e no exame físico. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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n Avaliação imunológica Os dados da literatura sugerem que 10% a 15% dos casos de casais em idade reprodutiva têm problemas de concepção, apresentando o que é definido como infertilidade imunológica. Desse percentual, cerca de 8% a 10% envolvem diretamente o parceiro masculino. A pesquisa de anticorpos pode ser feita diretamente sobre a superfície do espermatozóide e de forma indireta no líquido seminal, muco e soro. Segundo nossos resultados, as principais indicações para avaliação imunológica são o teste pós-coital alterado e as alterações no espermograma (astenospermia e aglutinações). O “immunobead test (IBT)” é a prova direta mais utilizada. Estima-se o percentual de espermatozóides móveis que estão ligados aos “beads”. O teste é considerado positivo quando mais de 20% dos espermatozóides móveis estiverem ligados aos “immunobeads”. O IBT permite uma completa caracterização das classes de imunoglobulinas dos anticorpos ligados ao espermatozóide, bem como sua localização no espermatozóide (cabeça, cauda ou peça intermediária), uma vez que estas informações são importantes para a decisão terapêutica. Para a titulação específica de anticorpos (provas indiretas), além do próprio IBT indireto, existem várias alternativas como GAT (“Gelatin Agglutination Test”), “MAR test” (“Mixed Antiglobulin Reaction Test”), o TAT (“Tray Agglutination Test”), SIT (“Sperm Immobilization Test”) etc. Os fatores imunológicos têm resposta dose-dependente; quanto maior a titulação encontrada, pior o prognóstico de fertilidade. n Avaliação genética Aproximadamente 6% dos homens inférteis exibem alguma anormalidade cromossômica. De 10% a 15% dos azoospérmicos possuem cariótipo anormal. A síndrome de Klinefelter está presente em 1 para cada 500 homens nascidos e é responsável por 14% dos casos de azoospermia. Azoospermia, ginecomastia e testículos pequenos com consistência aumentada fazem parte da tríade clínica desses indivíduos. Dez por cento de todos os casos de síndrome de Klinefelter são mosaicos (46, XY/47, XXY) enquanto 90% são 47, XY. A fibrose cística é a doença recessiva autossômica mais prevalente entre os descendentes de caucasianos do norte europeu, com incidência aproximada de 1:2.000. Mais de 500 mutações individuais foram detectadas no gene da fibrose cística até o presente momento. A mais comum dessas mutações é a F508, que ocorre em aproximadamente 70% dos cromossomos na fibrose cística. A ausência congênita bilateral do deferente ocorre em 1,4% dos homens com azoospermia. Aproximadamente, em 60% a 80% destes indivíduos identificouse a mutação da f ibrose cística. Na atualidade o cariograma é obrigatório para o oligospérmico severo e azoospérmico. Pesquisa de fibrose cística se impõe ao casal cujo marido é portador de agenesia congênita de deferente. Pesquisa de microdeleções no cromossoma Y é requerido em situações especiais.

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n Fator endócrino A integridade do eixo hipotálamo-pituitário-testicular é geralmente medido através da testosterona, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). Hormônio luteinizante e FSH são secretados pela pituitária em resposta à estimulação hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). O LH estimula as células de Leydig e a secreção de testosterona. O FSH liga-se às células de Sertoli, levando-as a produzir substâncias fundamentais para a espermatogênese. A testosterona é imprescindível para a maturação espermática. Estima-se em menos de 5% a incidência de fator endócrino como causa de infertilidade masculina. Destacam-se hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico e hiperprolactinemia. A síndrome de Kallmann resulta de um defeito na migração dos axônios neuronais responsáveis pela secreção do GnRH – com conseqüente defeito na secreção do GnRH pelo hipotálamo – e hipoplasia do bulbo olfatório. Do ponto de vista clínico ocorre deficiência na produção de gonadotrofinas (hipogonadismo hipogonadotrófico primário) associada à anosmia ou hiposmia. Essa síndrome ocorre em aproximadamente 1:10.000 e 1:60.000 pacientes e a infertilidade pode ser corrigida com uso de GnRH. A elevação da gonodropina indica falência testicular. A determinação do FSH é clinicamente mais útil e reflete o estado dos túbulos seminíferos. Um FSH elevado implica em severa falência testicular e usualmente o prognóstico é pobre. As dosagens séricas de FSH e testosterona são requeridas, uma vez que seus índices estabelecem a magnitude da falência testicular e monitorizam os tratamentos clínicos. Mais de 90% dos homens com hiperprolactinemia têm evidência de disfunção sexual e/ou reprodutiva. O papel da hiperprolactinemia na infertilidade masculina ainda não está claramente entendido, mas parece levar à disfunção das células de Leydig e dos túbulos seminíferos. n Biópsia testicular Na investigação da infertilidade, o estudo da biópsia pode fornecer elementos definitivos quanto à causa do distúrbio na reprodução. De outra parte visa detectar e classificar as causas testiculares de infertilidade. Destacam-se, entre as mais freqüentes: aplasia de células germinais, parada de maturação da espermatogênese e hipoespermatogênese. Até muito recentemente a biópsia testicular em infertilidade estava indicada em azoospérmicos com testículos de volume e consistência normais, deferentes palpáveis e níveis séricos normais de FSH. Atualmente, entretanto, deve ser efetuada também em testículos pequenos e com FSH elevado, pois grande número de pacientes com suposta falência testicular, sugerida por elevação exagerada de FSH, possui espermatozóides no testículo e isto enseja, através do uso de fertilização assistida (ICSI), a obtenção de prole. Atualmente a biópsia deve ser efetuadas em múltiplos locais, visto que comprovadamente o testículo exibe um padrão “mosaico”. Em algumas áreas há completa aplasia germinativa, enquanto em outras há espermatogênese completa.

Se a biópsia efetuada em um único sítio for negativa (ausência de espermatozóides), não necessariamente caracteriza ausência de chance para a consecução da paternidade. A biópsia pode ser efetuada a céu aberto ou com “trucut” ou agulha de Vim Silvermann para histopatologia, ou através de punção com agulha fina para estudo citopatológico. O material aspirado por agulha fina também pode ser aproveitado para estudo do DNA com citometria de fluxo. n Testes funcionais do espermatozóide Um grupo determinado de casais inférteis não apresenta alterações na avaliação masculina nem na feminina, o que é considerado infertilidade sem causa aparente. Nesses casos, ou naqueles casais em que ocorre falha na fertilização in vitro, devem ser considerados os testes de função espermática. Pode-se valer do teste de interação muco-espermatozóide (teste pós-coital), testes cruzados com muco de doadoras férteis ou também pode ser estudado o comportamento da cinética do espermatozóide em muco bovino. A análise seminal computadorizada (“CASA Computer Assisted Semen Analysis”) pode identificar a motilidade hiperativa dos espermatozóides, que é um indicativo de capacitação, sem a qual não existe penetração oocitária. O teste hiposmótico (HOS) avalia a integridade da membrana espermática, mas sua relação com a fertilidade ainda não está bem determinada. Outros testes incluem os que detectam a reação acrossômica, a creatinofosfocinase, o teste da hemizona, a penetração em oócito de “hamster” e o “stress test”. n Microscopia eletrônica A microscopia eletrônica do ejaculado está indicada em situações especiais como quando há imotilidade espermática total. A visualização da imagem do espermatozóide aumentada 40 mil vezes é capaz de detectar alterações dos braços de dineína, estrutura microtubular a qual se atribui a capacidade de movimento dos cílios. n Exames complementares de imagem Em indivíduos azoospérmicos, a ecografia transretal tem sido útil na identif icação e mensuração das vesículas seminais; também faz o diagnóstico de agenesias, assimetria e obstrução parcial de ducto ejaculador. O eco-doppler tem sido útil, em casos dúbios, no diagnóstico de varicocele, uma vez que mede o diâmetro das veias funiculares (normal < 3,0 ) e detecta presença de refluxo em Valsalva. Também demonstra utilidade em pacientes já submetidos à tratamento cirúrgico (varicocelectomia) e sem resposta clínica e/ou laboratorial. Em pacientes submetidos à exploração escrotal ou inguinal para correção microcirúrgica de obstrução, a vasografia poderá ser realizada para excluir obstruções em outros sítios. A injeção, no deferente, de azul de metileno e a coletada urina através de cateterismo uretral pode dispensar a vasografia com contraste.

Tratamento n Clínico Está indicado nos casos de infecção genital, casos específicos de anticorpos antiespermatozóides e de oligospermia idiopática, oligospermia de causa hormonal, além do aconselhamento quando da necessidade de mudanças nos hábitos de vida. Os casos de infecção genital geralmente são devidos à prostatite crônica e as drogas de escolha são as quinolonas ou tetraciclinas, que devem ser mantidas por aproximadamente 30 dias. A terapia hormonal com GnRH, FSH ou hMG e hCG está indicada em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico. A bromocriptina (e os demais derivados do “ergot”) está indicada nos casos de hiperprolactinemia. A oligospermia idiopática é responsável por 20% - 25% dos casos de infertilidade masculina. Nestes casos pode ser tentado o uso de antiestrogênicos (citrato de clomifene, tamoxifeno), associados ou não à vitamina C. Os resultados com uso de antiestrogênicos são conflitantes nos relatos da literatura. Para o tratamento da infertilidade masculina imunológica pode-se usar corticóide. Entretanto, os baixos índices de resultados positivos e os efeitos colaterais têm aumentado as indicações de fertilização assistida. Nos casos de presença de anticorpos, é importante afastar qualquer causa que possa ser a desencadeante do processo imunológico, tal como prostatite, cistos epididimários, obstrução etc. n Cirúrgico Está reservado especialmente para duas situações: correção de varicocele e tratamento da infertilidade secundária à obstrução epididimária, de deferente ou de veru montanum. A correção cirúrgica da varicocele está indicada em pacientes inférteis com anormalidade na contagem, motilidade ou morfologia em pelo menos duas análises seminais ou em pacientes inférteis com análise seminal normal, mas com testes funcionais anormais em duas amostras. A varicocelectomia pode ser realizada a céu aberto por via inguinal ou retroperitoneal ou por laparoscopia. Há consenso da “American Urological Association - AUA” sobre o uso do microscópio e incisão inguinal. Essa alternativa evita as lesões arteriais e linfáticas e exibe peque índice de recidiva. A vasovasostomia está indicada nos casos de reversão de vasectomia, em indivíduos com FSH normal. Não parece haver diferença no resultado quando se usa a técnica de uma camada modificada ou a técnica de duas camadas. Existe uma correlação linear inversa entre o tempo de obstrução e o resultado da reversão da vasectomia, havendo melhores índices de gravidez com menos de dez anos de vasectomia. Nos casos de obstrução do epidídimo pode ser realizada a vasoepididimostomia em pacientes com FSH normal ou biópsia de testículo com presença de espermatozóides. É impresGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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cindível o uso de microscópio cirúrgico e a anastomose pode ser término-lateral ou término-terminal. A taxa de permeabilidade varia de 60% a 90% e o índice de gravidez é de 30% a 50% em dois anos. Recomenda-se congelamento de espermatozóides durante o procedimento ou após, pois pode ocorrer obstrução pós-operatória tardia. n Reprodução Assistida Freqüentemente os tratamentos clínicos ou cirúrgicos são ineficientes para a solução deste problema. Nestes casos, a obtenção de gestação requer a utilização de técnicas de reprodução assistida (RA). • Inseminação Artificial Consiste na deposição de espermatozóides no aparelho genital feminino, sem concurso de ato sexual. Pressupõe normalidade do aparelho genital feminino. É dita homóloga quando é utilizado sêmen do marido e heteróloga quando se utiliza sêmen de doador. De acordo com o local em que os espermatozóides forem depositados, a inseminação será intracervical (ICI), intrauterina (IUI), intratubária (ITI), intraperioneal (DIPI) ou intrafolicular (DIFI). Na prática utiliza-se basicamente a IUI, assunto do qual nos ocuparemos neste tópico. - Inseminação artificial homóloga (AIH) Indicações: as indicações masculinas para AIH são oligoastenoteratospermia leve, presença de anticorpos antiespermatozóides na cauda ou no plasma seminal, volume seminal muito diminuído e os transtornos da ejaculação, isto é, situações anatômicas ou funcionais que impedem a adequada deposição do sêmen na vagina, em profundidade (hipospádia, ejaculação precoce etc.). É necessário que o sêmen seja preparado em laboratório de forma a retirar os espermatozóides do plasma seminal, uma vez que este pode retardar e até impedir a capacitação, além de poder provocar reação anafilática e maior risco de infecção. Resultados: os resultados apresentados na literatura não são uniformes – o índice de sucesso oscila de 55% a 0% – devido ao grande número de variáveis envolvidas (idade da mulher, indução ou não da ovulação, monitorização do ciclo, “timing” da inseminação, número de inseminações/ciclo, associação com fatores femininos, número de espermatozóides inseminados, número de ciclos realizados). Em relação ao número de espermatozóides móveis transferidos, nossos dados mostram 18,2% de gestação/ciclo quando foram transferidos mais de 10 milhões de espermatozóides móveis e 7,8% de gestação/ciclo no caso de uso de menor número.

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- Inseminação artificial heteróloga (IAD) Indicações: nos casos de oligoastenoteratospermia severa ou azoospermia, existe indicação de uso de sêmen de doador. Até o advento da injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), cerca de 14% dos casais inférteis utilizavam a AID nos EUA; este número diminuiu consideravelmente em função do sucesso da ICSI. Outras indicações são doenças genéticas, incompatibilidade Rh, doenças sexualmente transmissíveis, falha de todas as outras técnicas de reprodução assistida. Pode ser realizada com sêmen fresco ou descongelado. Atualmente, devido ao risco de doenças sexualmente transmissíveis, principalmente a AIDS, só se aceita o uso de sêmen congelado por seis meses, com reavaliação do doador neste período. Os resultados com uso de sêmen fresco ou congelado são praticamente os mesmos. Resultados: da mesma forma que na AIH, os resultados são variáveis de acordo com o tipo ou não de indução, “timing” da inseminação, tempo de infertilidade, número de espermatozóides utilizados etc. Em média, os índices de gestação por ciclo variam de 15% a 20%, os índices de gestação por casal variam de 40% a 60% de acordo com o número de ciclos realizados e a taxa de gravidez acumulada em seis meses gira em torno de 70%. • Transferência intratubária de gametas (GIFT) Consiste na deposição dos gametas – óvulos e espermatozóides – nas trompas, de modo que a fertilização ocorra em seu sítio fisiológico. Pressupõe indução da ovulação, aspiração folicular ecográfica, preparo seminal e transferência dos gametas por laparoscopia ou histeroscopia. Indicações: na infertilidade masculina está indicada nos casos de oligospermia moderada (5–10 milhões de espermatozóides viáveis) e em presença de anticorpos na cauda do espermatozóide. Resultados: o primeiro estudo multinacional envolvendo 12 centros, mostrou 15% de gravidez em aproximadamente 400 ciclos por fator masculino; foi a indicação de pior resultado do método. Por outro lado, outro relato mostra que esta foi a indicação que apresentou o menor índice de abortamento com o método: 12,7%. Os resultados de 1993 dos Estados Unidos e Canadá – 267 centros – em presença de fator masculino mostram 29% de gravidez/ciclo quando a mulher tem menos de 40 anos (2.805 ciclos) e de 9% quando a mulher tem mais de 40 anos (157 ciclos).

n Fertilização in vitro (FIV) e transferência de embriões (TE) Define-se fertilização in vitro (FIV) como a técnica que enseja a aproximação dos gametas, em laboratório, de modo que a fertilização ocorra espontaneamente, em um ambiente que mimetize o meio tubário. Na grande maioria das vezes os embriões são transferidos para o útero. Indicações: Nos casos de fator masculino de moderado a severo – de 1 a 5, de 5 a 10 milhões de espermatozóides viáveis, devido à oligospermia, astenospermia e teratospermia isoladas ou associadas – e presença de anticorpos antiespermatozóides. Além disso, é hoje amplamente reconhecido que a fertilização in vitro é o teste mais eficiente para avaliar a capacidade fecundante do espermatozóide. Resultados: os resultados de FIV-TE de 1996 dos Estados Unidos e Canadá – 300 centros – em presença de fator masculino, mostram 20,4% de gravidez/ciclo quando a mulher tem menos de 40 anos (2.660 ciclos) e 9,2% quando a mulher tem mais de 40 anos (614 ciclos). Na França (FIVNAT - 96 centros), no período de 1986 a 1990, de 10% a 13,5% das FIV foram por fator masculino e de 0,4% a 7%/ano por anticorpos no sêmen. Em 1993, o fator masculino representou 21,5% de todos os casos e em 1996 esteve envolvido em quase 40% dos ciclos. Em 8.658 ciclos realizados por fator masculino isoladamente, os índices gestação foram 13,4% /ciclo (o de menor entre as indicações) e 23,7%/transferidos. Em 420 ciclos realizados por anticorpos, houve 14,3% de gestação/ciclo e 19,6%/transferidos (a menor entre as indicações e o índice de gestação em 1992 e 1993 foi, respectivamente, de 17,7% e 18% por punção). Na América Latina, entre 1995 e 1996 (76 centros) foram realizados 656 ciclos de FIV por fator masculino com 20,6% de gravidez. n Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) Esta técnica ultrapassa todas as barreiras do oócito, inclusive a membrana plasmática. Consiste na deposição mecânica de um único espermatozóide no citoplasma oocitário.

Indicações: oligoastenoteratospermia severa (< 1 milhão de espermatozóide viáveis), espermatozóides totalmente imóveis, ausência/defeito de acrossoma, anticorpos na região do acrossoma, microaspiração de epidídimo (MESA, PESA), espermatozóide retirado do testículo (TESA, TESE). Resultados: o uso da ICSI na oligoastenoteratospermia severa resulta em taxas de fertilização entre 60%-70 % e taxa média de gravidez de 30%. Os índices de gestação múltipla e de abortamento são respectivamente de 20% e de 15%, e a evolução da gravidez e o índice de mal-formação não difere dos obtidos com FIV. Os índices de fertilização e gravidez com ICSI em homens inférteis por fator imunológico severo é significativamente maior que com IVF convencional. Entretanto, não há redução no percentual de abortamento. Com injeção de espermatozóides do epidídimo, a literatura relata taxa de fertilização que varia de 40% a 60% e índices de gravidez que variam de 25% a 40% por ciclo. A aspiração do epidídimo está indicada nos pacientes com agenesia ou atresia bilateral de deferente, no insucesso da vasoepididimostomia/vasovasostomia, obstrução do ducto ejaculador, nos casos de alterações iatrogênicas ou traumáticas do deferente e em casos especiais de anejaculação. Usando-se espermatozóide do testículo, o índice de fertilização varia de 35% a 60% e os índices de gestação atingem até 40% em alguns relatos. O espermatozóide testicular pode substituir o uso do espermatozóide do epidídimo nas indicações anteriormente descritas, e ser utilizada em casos de azoospermia por falência testicular, uma vez que nestas situações há focos de túbulos seminíferos normais. Telöken et al. encontraram espermatozóide em 94% dos casos de hipoespermatogênese, em 18% dos casos de aplasia germinal e em 55% dos casos de parada de maturação. O uso de espermatozóide do testículo também tem sido proposto quando não se obtêm espermatozóides móveis do ejaculado, uma vez que nestes casos o índice de fertilização é significativamente mais baixo que em qualquer outra situação. Badalotti et al. encontraram os mesmos índices de fertilização e gravidez comparando ciclos de ICSI com espermatozóides do ejaculado, epidídimo e testículo.

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Capítulo 53

Massas Abdominais em Crianças Antônio Macedo Júnior

Introdução

Causas

A caracterização de uma massa abdominal em crianças pode ser feita tanto pela inspeção, palpação ou com auxílio de exames de imagem. Do ponto de vista de etiologia, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial patologias envolvendo os órgãos peritoneais e retroperitoneais, sejam de natureza benigna ou maligna. Em geral o sintoma mais comum é o aparecimento de um abaulamento indolor no abdome. A partir deste dado, podem ser encontradas algumas situações bem características. No lactente, cerca de 2/3 dos tumores abdominais são decorrentes de anomalias congênitas do trato urinário e cerca de 10% são decorrentes de más-formações da genitália feminina. Dos tumores abdominais nesta fase, metade são rins multicísticos displásicos, enquanto a outra metade é decorrente de hidronefrose. Se o diagnóstico é feito no primeiro ano de vida, existe maior probabilidade de se tratar de rim multicístico displásico. Com a popularização do ultra-som no acompanhamento pré-natal, o diagnóstico de hidronefrose antenatal é cada vez mais freqüente, obrigando o esclarecimento diagnóstico após o nascimento. A presença de febre e infecção urinária associada com massa abdominal é muito sugestiva de uma uropatia obstrutiva. A impressão clínica inicial e o exame físico orientam no diagnóstico. É importante avaliar o volume e localização da massa abdominal, se existe comprometimento de estruturas vizinhas, se a tumoração é unilateral ou bilateral ou se ultrapassa a linha média (mais comum em neuroblastoma e incomum em tumor de Wilms). É importante pesquisar algumas síndromes associadas com tumores sólidos (Síndrome de Beckwith-Wiedemann ou aniridia no tumor de Wilms e aparecimento de neurof ibromas como manifestação cutânea do neuroblastoma). Com o raciocínio dirigido neste sentido, deve-se realizar a investigação propedêutica suplementar que permitirá chegar ao diagnóstico final.

Uma forma coerente de se orientarem as causas de massas abdominais em crianças é tomar a sua localização e sítio de origem conforme demonstrado a seguir:

Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 560 - cj. 215 01323-000 - São Paulo-SP Telefax: (0--11) 287-0639 E-mail: macedojr@usp.br

Classificação dos tumores abdominais ♦ Tumores intraperitoneais • Sistema hepatobiliar: hepatomegalia, hepatoma, hepatoblastoma, cisto hepático e de colédoco, anomalias vasculares (hemangioma, hemangioblastoma). • Baço: esplenomegalia (infecção, sangramento, leucose, hipertensão portal), hematoma, cisto de baço. • Trato gastrintestinal: pseudotumor (obstipação, doença de Hirschsprung), duplicação, cisto mesentério.

♦ Tumores retroperitoneais • Trato urinário: retro/extraperitoneais na linha média: bexiga repleta (VUP, megacistite-megauretra), rim em ferradura, úraco. • Retroperitoneais bilaterais: hidronefrose (geralmente secundária à obstrução infravesical), síndrome de prune-belly, rins policísticos, nefroblastomatose). • Retroperitoneal unilateral: estenose ureteral, ureterocele, rim multicístico, trombose de veia renal, urinoma, nefroma mesoblástico, tumor de Wilms.

♦ Trato genital • Hidrocolpos • Cisto de ovário

♦ Tumores extra-renais • Hematoma adrenal, abscesso adrenal • Neuroblastoma • Carcinoma de adrenal • Feocromocitoma GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Conforme se observa, existe um grande número de patologias que se apresenta clinicamente como massa abdominal a esclarecer. A seguir trataremos de forma resumida das principais causas de interesse do urologista.

Fisiopatologia e aspectos clínicos Tumor de Wilms O tumor de Wilms ou nefroblastoma constitui 6,5% dos tumores sólidos da infância. Estima-se que nos EUA sejam diagnosticados 500 casos novos/ano, a maioria antes dos sete anos de idade, com pico ao redor de 3-4 anos. Os tumores bilaterais (5%) tendem a ocorrer de forma sincrônica ou metacrônica e principalmente em crianças mais jovens (entre um e dois anos de idade). Em cerca de 2% dos casos de tumor de Wilms, observa-se associação com outras patologias congênitas do trato geniturinário: hipoplasia renal, hipospádia, criptorquidia, disgenesia gonadal, hemiipertrofia, aniridia. O diagnóstico é feito comumente pela inspeção e palpação de tumor abdominal (90%), sendo que na maioria das vezes as crianças são assintomáticas (60%). Ao contrário do neuroblastoma, encontra-se limitado a um lado, não ultrapassando a linha média. Outros achados freqüentes: obstipação (20%), hematúria macroscópica (5%-20%) e microscópica (50%), hipertensão (60%).

Rabdomiossarcoma Derivado de tecido mesenquimal embrionário, pode ocorrer em quase todos os órgãos. Em 20% dos casos acomete o trato urogenital (bexiga, próstata, útero, vagina e deferente), e tem como característica um crescimento rapidamente invasivo com acometimento das estruturas vizinhas e formação de metástases por via linfática e hematogênica. Metástases a distância ocorrem nos pulmões (50%), ósseas e linfonodos regionais (33%) e fígado (20%). O diagnóstico é comumente realizado entre os três e cinco anos e a seguir entre 15 e 19 anos. Os sintomas são relacionados com a localização do tumor: diarréia ou obstipação, perda de peso, pólipo vaginal, retenção urinária (sarcoma botrióide), macroematúria e abdome agudo.

retroauricular (proptose e equimose periorbital) e pele (nódulos subcutâneos) são muito comuns. Ao contrário das crianças com tumor de Wilms, os pacientes com neuroblastoma apresentam estado geral bastante comprometido, e no exame físico a massa é de consistência muito endurecida e ultrapassa a linha média.

Feocromocitoma Com origem nas células cromafins da adrenal (zona medular), constituem tumores hormonalmente ativos pela produção de adrenalina e noradrenalina. São denominados “tumor dos 10%”, já que 10% são malignos e 10% ocorrem fora da adrenal, na cadeia simpática (na população pediátrica até 30%!!). Os sintomas clínicos são hipertensão, taquicardia, cefaléia e colapso circulatório.

Neoplasias testiculares Constituem causa infreqüente de massa abdominal em crianças, podendo se tratar de tumor primário extragonadal de células germinativas ou metástase retroperitoneal de neoplasia testicular.

Neoplasias linforreticulares, leucemia aguda O comprometimento neoplásico linfático do retroperitônio ocorre nos linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin. Do ponto de vista urológico, o aparecimento de hidronefrose raramente indica necessidade de nefrostomia, uma vez que a resposta à quimioterapia é adequada. Nas leucemias agudas, o comprometimento do testículo ocorre em até 5% dos casos.

Hidronefrose Um dos principais diagnósticos diferenciais em tumores abdominais em crianças, chama atenção no exame físico a presença de massa palpável em região de flanco e abdome superior. Nos casos de válvula de uretra posterior, a presença de massa em abdome inferior sugere bexiga extremamente distendida pela obstrução infravesical. Na maioria das vezes, observa-se febre e infecção urinária. Atualmente, a disponibilidade do exame ultra-sonográfico durante a gestação permite a identificação e tratamento das uropatias obstrutivas antes que estas eventualmente se manifestem clinicamente como massa abdominal.

Neuroblastoma

Rim multicístico e policístico

Com uma incidência de 1:10.000 nascimentos, é o tumor mais comum em lactentes e crianças menores, com um pico de verificação da doença por volta de 1 ano e meio (50% dos casos ocorrem antes de dois anos e 75% antes de quatro anos). O tumor apresenta como ponto inicial uma célula da crista neural na cadeia glanglionar simpática ou na adrenal. De acordo com o grau de diferenciação e maturação podem ser encontrados sinais de transição para ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma. O neuroblastoma cresce em geral com invasividade local, e o potencial para formação de metástases, seja por via hematogênica ou linfática, parece não depender do tamanho do tumor primário. Cerca de 70% dos casos já apresentam metástases por ocasião do diagnóstico, sendo que as metástases ósseas, região

O rim multicístico displásico constitui uma das principais causas de tumoração renal no lactente e criança menor. Nesta situação, observa-se uma displasia completa do parênquima renal associada a atresia ureteral. A origem do quadro é explicada por uma má-formação do broto ureteral e mesênquima nefrogênico, sendo comum associação com outras másformações (coração e trato gastrintestinal). O rim policístico, que ocorre numa forma infantil, juvenil e do adulto, cada qual com características próprias, é na criança doença de herança autossômica recessiva e ocorre após o nascimento. Os lactentes acabam invariavelmente evoluindo para óbito por uremia e insuficiência respiratória. A forma juvenil se complica adicionalmente por insuficiência renal e hipertensão.

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Urinoma O aparecimento de urinoma é em geral conseqüência de uma obstrução infravesical. A pressão elevada nas vias urinárias provoca uma ruptura nos fórnices renais e extravasamento de urina no espaço perirrenal. A válvula da uretra posterior constitui a principal causa de obstrução infravesical, e portanto de urinoma. Aquilo que à primeira vista constitui uma complicação grave da obstrução, constitui na verdade um mecanismo de proteção ao rim, o chamado “pop-off ” da válvula, já que o extravasamento de urina diminui a pressão no rim e atenua os efeitos irreversíveis de dano renal.

Trombose de veia renal Nos lactentes e crianças muito pequenas ocorre por desidratação grave e hemoconcentração, por exemplo no caso de diarréia aguda maciça. A dificuldade de drenagem venosa do rim leva a um aumento agudo do volume do mesmo com posterior destruição do parênquima renal. Dor lombar súbita, hematúria e proteinúria são os sintomas mais comuns.

Hematoma e abscesso de adrenal Um sangramento espontâneo de adrenal pode ocorrer principalmente relacionado com trauma de parto, asfixia, sépsis e distúrbios de coagulação. O diagnóstico clínico é feito na vigência de massa palpável (85% das vezes) e anemia. É importante fazer diagnóstico diferencial com neuroblastoma. A infecção do hematoma de adrenal, decorrente de infecção materno-fetal ou trabalho de parto traumático com fórceps, exige tratamento antibacteriano específico.

Hidrometrocolpos Decorrente em geral de hímen imperfurado, e eventualmente de septo vaginal anterior ou persistência de seio urogenital, clinicamente se manifesta como abaulamento na parede inferior do abdome. A inspeção da genitália comprova obliteração do hímen ou presença de septo vaginal.

Anomalias do úraco Durante a vida embrionária o alantóide constitui o canal de ligação do seio urogenital com a região umbilical. Esta estrutura deve estar obliterada após o desenvolvimento final da bexiga, constituindo o ligamento umbilical mediano. A persistência de segmentos do canal vesicoalantóide constitui as anomalias do úraco: persistência completa do úraco, cisto de úraco, seio uracal e divertículo vesicouracal.

Diagnóstico O diagnóstico de massa abdominal em crianças deve ser conduzido de forma sistemática, devendo-se iniciar a investigação pelos métodos menos invasivos. • Ultra-sonografia - estima o volume do tumor, sua relação com as estruturas vizinhas e diferencia as lesões císticas das sólidas.

• Urografia excretora - permite uma avaliação morfológica dos rins, ureteres e bexiga, permitindo, através de deformidades dos sistemas, identificar dilatação, anomalias de forma e lesões expansivas dentro das vias excretoras. • Tomografia computadorizada - permite maior detalhamento das estruturas parenquimatosas intra-abdominais, julgamento de metástases nos linfonodos e atualmente técnicas de reconstrução em três dimensões possibilitam melhor planejamento pré-cirúrgico. Apresenta como desvantagem em crianças menores e lactentes a necessidade de sedação para realização do exame. • Ressonância nuclear magnética - exibe como vantagem frente à tomografia o fato de dispensar contraste iodado e oferecer maior possibilidade de cortes. Os exames com medicina nuclear, as cintilografias (renal e óssea), apresentam na urologia uma aplicabilidade muito grande. Nos casos de hidronefrose, a distinção entre obstrução e dilatação pode ser feita com o renograma com DTPA ou MAG-3. Em situações especiais, na pesquisa de feocromocitoma extra-adrenal, o rádiofármaco comumente empregado é o MIGB (meta-iodobenzil-guanidina).

Tratamento O tumor de Wilms é de tratamento cirúrgico associado à quimioterapia (QT).A completa remoção do tumor sem permitir rompimento da cápsula constitui um dos princípios mais importantes do tratamento, assim como a avaliação cirúrgica do rim contralateral para estadiamento, que deve ser feita antes da nefrectomia, conforme recomendação do NWTS. Ao contrário da escola americana, que realiza a QT após a cirurgia, o grupo europeu (SIUP) preconiza a QT pré-operatória, e então a cirurgia conservadora das lesões resistentes (nefrectomias parciais, enucleações, eventualmente nefrectomia). Os resultados não são muito distintos nas duas estratégias e parecem depender mais do tipo histológico (forma favorável x desfavorável). O neuroblastoma é considerado um tumor radiossensível e assim a radioterapia tem papel importante no seu tratamento, bem como a quimioterapia com múltiplas drogas. A cirurgia apresenta indicação precisa nos pacientes de baixo risco ou como controle e ressecção de lesão não responsiva à QT. No rabdomiossarcoma, a cirurgia antes radical, com grandes exenterações pélvicas, assume hoje um papel menos agressivo apoiado em opções adjuvantes de tratamento (QT e RT). Nos casos de hidronefrose, deve-se individualizar a causa para orientar o tratamento. Nos casos de estenose da junção ureteropiélica (JUP) com parênquima funcionante, a pieloplastia deve ser realizada. No megaureter a decisão entre o reimplante ureteral e uma pielocutaneostomia é ditada pela idade do paciente, uma vez que um reimplante ureteral na criança antes dos seis meses deve ser evitado. Na válvula de uretra GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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posterior a ablação endoscópica da válvula deve ser feita o mais precocemente possível, eventualmente já na primeira semana de vida. Nos casos de duplicidade do trato urinário, observa-se hidronefrose polar superior nos casos de obstrução e hidronefrose polar inferior nos casos de refluxo. Caso haja obstrução, esta deve-se em geral à ectopia ureteral ou ureterocele, e quando chega a produzir massa palpável já não existe parênquima funcionante na unidade superior do rim. A heminefroureterectomia deve então ser realizada, existindo controvérsia quanto a necessidade ou não de se retirar todo o ureter, o que obrigaria uma segunda incisão. Parece sensato assim realizar inicialmente uma nefroureterectomia parcial e, caso haja complicações relacionadas com a presença do coto ureteral (ocorre em 15-20% dos casos), realizar um segundo tempo para exérese do ureter distal.

O rim multicístico displásico é um dos diagnósticos diferenciais mais comuns com a estenose da JUP. Se existe infecção, dor, hipertensão arterial ou uma massa palpável de dimensões exageradas, a nefrectomia é a melhor opção. Caso não se observem os dados acima, a conduta expectante pode ser instituída. No urinoma, geralmente provocado na criança por obstrução infravesical por válvula de uretra posterior, a antibioticoterapia, drenagem vesical e programação de tratamento da válvula é a melhor opção. Caso não se disponha de material endoscópico adequado para fulguração da válvula nos primeiros meses de vida, o acesso por via anterógrada através de cistostomia permite o tratamento com material endoscópico de calibre maior.

Bibliografia recomendada

1. 2.

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MACEDO JR A. In: CINTRA DO PRADO F, RAMOS J, ROTHSCHILD H. Atualização terapêutica. 17. edição, São Paulo, 1997; 1079-83. THÜROFF J. Differential diagnostische. Stuttgart, 1996; 245-62.

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Capítulo 54

Hidronefrose na Infância Anuar Ibrahim Mitre

Introdução A hidronefrose é um dos distúrbios urológicos mais importantes. Conceitua-se hidronefrose como atrofia isquêmica do parênquima renal que provoca seu adelgaçamento. Na verdade, corresponde à expressão anatomopatológica da repercussão ao parênquima renal provocado pelo aumento de pressão hidrostática dentro da pelve e cálices do rim provocada por algum tipo de obstrução. Muitas vezes o termo hidronefrose é usado incorretamente na avaliação de exames de imagem. O correto é descrever, dependendo do segmento do trato urinário dilatado, como dilatação calicial, piélica, ureteral, pielocalicial ou ureteropielocalicial. As obstruções e, conseqüentemente, as hidronefroses podem ser classificadas em congênitas ou adquiridas, orgânicas ou funcionais, e primárias ou secundárias. As hidronefroses dependem do momento em que surgiu a obstrução, assim como do grau e do tempo de duração. As obstruções muito acentuadas e incipientes na vida embrionária podem prejudicar o desenvolvimento do parênquima renal e levar à formação de um rim displásico (por exemplo: rim displásico multicístico associado a segmento ureteral atrésico).

Causas A hidronefrose pode ser decorrente de qualquer processo obstrutivo, desde os infundíbulos caliciais até o meato uretral. Os efeitos danosos (isquemia) ao parênquima renal são decorrentes do aumento de pressão hidrostática dentro do trato urinário. Obviamente as obstruções infravesicais têm um comportamento mais agressivo uma vez que atingem ambos os rins e podem até resultar na perda dos mesmos e conseqüentemente ocasionar insuficiência renal. As obstruções podem ser intrínsecas do trato urinário (por exemplo: estenose de junção pieloureteral) como podem ser extrínsecas (por exemplo tumor de ovário comprimindo o ureter), intraluminares (por exemplo cálculo urinário) ou iatrogênicas (por exemplo, ligadura de ureter em cirurgia ginecológica). Endereço para correspondência: Rua Dona Adma Jafet, 50 - cj. 44 01308-050 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 214-3027 Fax: (0--11) 214-1694

Na infância as principais causas são congênitas. Como já foi dito, podem representar uma obstrução presente ou passada de que restou uma dilatação residual. Interroga-se em alguns casos de dilatação do trato urinário não-obstrutiva se a causa é uma obstrução pregressa que desapareceu espontaneamente ou se é por defeito da musculatura da parede do trato urinário e conseqüente estase por peristaltismo ureteral e/ou esvaziamento vesical prejudicados (por exemplo, síndrome de Prune-belly). A obstrução da junção pieloureteral é a causa mais comum de dilatação pielocalicial, ocorrendo aproximadamente 1 em 1.500 nascimentos. A incidência é maior no sexo masculino (65%). Em 60% ocorre no lado esquerdo e 40% no lado direito; em 5% a doença é bilateral. Em rins com duplicidade ureteral as duas unidades podem ser acometidas, porém é mais comum a obstrução da junção pieloureteral da unidade inferior. Dez por cento das obstruções da junção pieloureteral estão associadas a refluxo vesicoureteral do mesmo lado. O refluxo, dependendo do grau, pode representar uma sobrecarga de urina a ser drenada pela junção pieloureteral. Nestes casos, deve-se tratar inicialmente a patologia mais marcante.

Fisiopatologia À semelhança de um rio, a simples produção de urina e a gravidade tendem a conduzir a urina até a bexiga. Contudo, o transporte de urina é um fenômeno muito mais eficiente e ativo devido à atividade das células musculares lisas da parede do trato urinário. Por sua vez, a contração muscular depende da atividade elétrica ocasionada pela distribuição intra e extracelular de íons, da permeabilidade relativa da membrana celular a esses íons e da ação dos mesmos nas proteínas contráteis actina e miosina. A atividade elétrica passa de uma célula muscular a outra em nível das junções intermediárias. As células musculares que desenvolvem espontaneamente atividade elétrica e contração são denominadas células marcapassos. Localizam-se de preferência nos fórnices dos cálices e são responsáveis pelas contrações caliciais e piélicas que dão orientação ao fluxo de urina sem que as paredes se coaptem, como ocorre no ureter. Sob diurese normal ocorrem cerca de seis contrações por minuto nas células marcapassos. As ondas de contração assim criadas se dissipam na pelve renal ou na junção pieloureteral. A urina conduzida à pelve renal provoca um certo aumento da pressão, que, a partir de certo valor, abre a junção pieloureteral e faz passar certa quantidade de urina GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

Ultra-sonografia gestacional demonstrando hidronefrose bilateral (RD: rim direito; RE: rim esquerdo; EST: estômago e C: coluna vertebral).

Figura

Urografia excretora demonstrando dilatação pielocalicial direta e retardo na eliminação de contraste. Observa-se a bexiga contrastada e o rim esquerdo, que já eliminou praticamente todo o contraste.

Figura

Quadro clínico No passado, as hidronefroses eram diagnosticadas como massas abdominais percebidas à inspeção ou palpadas pelos pais ou pelo pediatra. Metade das massas abdominais eram de origem renal e 40% delas correspondiam a estenose da junção pieloureteral. Posteriormente, a maneira mais freqüente de diagnóstico passou a ser a urografia excretora, indicada por manifestação clínica de dor abdominal ou em região lombar, hematúria ou por infecção do trato urinário. Nas duas últimas décadas, o diagnóstico das hidronefroses congênitas tem sido feito por meio da ultra-sonografia gestacional (figura 1). Portanto, o diagnóstico de dilatação do trato urinário em diferentes níveis é feito antes do nascimento. A obstrução da junção pieloureteral pode estar associada a outras anomalias congênitas, como ânus imperfurado, rim multicístico contralateral, doença cardíaca congênita, síndrome de VATER (defeitos vertebrais, ânus imperfurado, fístula traqueoesofágica e displasia renal) e atresia de esôfago.

Diagnóstico

Uretrocistografia miccional revelando dilatação ureteropielocalicial bilateral por refluxo vesicoureteral.

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para o ureter, a qual serve de estímulo para desencadear uma onda peristáltica que conduz um bolo de urina para a bexiga. Ocorrem de duas a seis contrações peristálticas ureterais por minuto a uma velocidade de 2 a 5 cm/seg. A pressão piélica e ureteral varia em média de 0 a 5 cm de H2O. A pressão ureteral provocada pela contração peristáltica varia de 20 a 60 cm de H2O. Sob diurese abundante, a parede ureteral não se coapta, e a urina é transportada como se fosse uma coluna líquida e não mais como bolos de urina. A complacência vesical, mantendo a pressão intravesical em praticamente zero, possibilita o esvaziamento ureteral. Quando surge alguma resistência à passagem de urina em qualquer ponto, a pressão a montante começa a se elevar, prejudicando a função e provocando isquemia do parênquima do rim obstruído em graus variáveis.

A urografia excretora evidencia o rim hidronefrótico pelo retardo na contrastação e na eliminação de contraste iodado, além de evidenciar a dilatação calicial, piélica e ureteral dependendo do nível da obstrução (figura 2). Em obstruções mais graves, o tempo de contrastação do rim e da eliminação do contraste pode ser muito longo, requerendo radiografias com retardo de várias horas. Em situações extremas o rim pode não demonstrar nenhuma contrastação e ser considerado excluso. A uretrocistografia miccional deve ser realizada para se descartar refluxo vesicoureteral que, quando maciço, pode ser a causa da dilatação do trato urinário (figura 3) ou pode estar associado a obstrução pieloureteral ou ureterovesical. Na infância, a dilatação do trato urinário pode ocorrer sem obstrução (provavelmente associada a uma obstrução em alguma fase do desenvolvimento embrionário ou fetal que de-

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sapareceu espontaneamente) ou em decorrência de uma obstrução presente, e em menor intensidade por refluxo vesicoureteral ou hiperdiurese. A dilatação pode também ser residual à correção de uma obstrução ou por alterações persistentes da parede do trato urinário. A ultra-sonografia permite medir o rim, a espessura e a ecogenicidade do parênquima nas suas diferentes porções, além de demonstrar a dilatação das vias urinárias até o ponto da obstrução. Do ponto de vista evolutivo ou pós-operatório, permite comparar a intensidade da dilatação. A ultra-sonografia com Doppler permite avaliar o índice de resistência vascular renal e sugerir obstrução do trato urinário. Ainda não é um método de avaliação suficientemente testado sobretudo em crianças pequenas. Outro exame muito importante no diagnóstico de obstrução do trato urinário é o renograma radioisotópico (o mais empregado é o DTPA) com diurético. O renograma, além de oferecer informações importantes sobre a função renal separadamente, permite compará-la com o outro rim. Apesar de um desvio padrão de 10%, considera-se que função renal abaixo de 35% comparada ao outro rim é sugestiva de obstrução. Outrossim, a curva de excreção sob efeito diurético permite caracterizar os três diferentes tipos: obstrutivo, estase e nãoobstrutivo (figura 4). Infelizmente possui um grande número de variáveis, exigindo uma interpretação muito criteriosa. O diurético geralmente é administrado 20 minutos após a injeção de radioisótopo. A curva de clareamento do radioisótopo pode sugerir se há ou não obstrução (figuras 5 e 6). Alguns preferem administrar o diurético 15 minutos antes da injeção do radioisótopo para ressaltar ainda mais se há ou não obstrução. Outra forma de avaliar obstrução com radioisótopo é medindo-se o T1/2, isto é, o tempo para eliminar metade do radioisótopo. Se o T1/2 for menor que 15 minutos sugere ausência de obstrução. Se for superior a 20 minutos é indicativo de obstrução. Entre 15 e 20 é considerada uma faixa duvidosa. Nos casos em que ainda persiste dúvida sobre a existência ou não de uma obstrução pode-se lançar mão do teste perfusão-pressão ou teste de Whitaker (figura 7). É um exame invasivo, que exige nefrostomia percutânea e cateterismo vesical. Com o cateter vesical aberto, infunde-se soro fisiológico com um fluxo contínuo de 10 ml/minuto pela nefrostomia e mede-se a pressão dentro do rim em questão. Pressões inferiores a 15 cm de H 2O sugerem ausência de obstrução. Por outro lado, pressões maiores de 22 cm de H2O indicam existência de obstrução e risco de lesão renal adicional. Pressões entre 15 e 22 cm de H2O correspondem a uma faixa de dúvida. A pielografia está indicada em casos de rim não-funcionante para se determinar o local da obstrução (figura 8). Deve ser feita imediatamente antes da cirurgia para aproveitar a anestesia e evitar risco de infecção. Pode ser feita por punção percutânea (anterógrada) ou por cateterismo ureteral (retrógrada). A pielografia anterógrada deve ser preferida por não se instrumentar endoscopicamente o trato urinário e por ser uma punção relativamente fácil devido a hidronefrose.

Figura

Desenhos esquemáticos de diferentes tipos de curvas obtidas com o renograma radioisotópico: A. Normal, B. Padrão obstrutivo, C. Padrão de estase (dilatação não-obstrutiva), D. Padrão indeterminado (duvidoso). A seta indica o momento da injeção do diurético.

Figura

Renograma radioisotópico demonstrando dilatação ureteropielocalicial esquerda.

História natural Ainda não é muito bem conhecida. Com o acompanhamento ultra-sonográfico pré-natal da hidronefrose sabe-se que a mesma pode piorar, melhorar ou até desaparecer antes ou após o nascimento. Há estudos que apontam que 50% das hidronefroses desaparecem espontaneamente após o nascimento. Outros estudos mostram que das hidronefroses comprovadas após o nascimento 80% melhoram ou se mostram estáveis. Portanto, apenas 20% pioram e requerem tratamento cirúrgico. Há também casos cuja piora da hidronefrose ocorre muitos meses após o nascimento, exigindo portanto acompanhamento prolongado dessas crianças. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

Há sempre a preocupação de se corrigir o mais precocemente possível a obstrução para se maximizar o potencial de desenvolvimento do rim. Os melhores resultados quanto a recuperação de função renal são verificados em crianças operadas antes dos seis meses de idade.

Tratamento

O mesmo renograma radioisotópico cuja curva mostra pronta captação e eliminação do radioisótopo semelhante ao rim normal (dilatação não-obstrutiva).

Figura

Representação esquemática do teste de Whitaker (perfusão pressão).

Figura

Pielografia descendente (anterógrada) por meio de punção com agulha da via excretora e injeção de contraste evidenciando o local da obstrução.

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O tratamento da hidronefrose consiste fundamentalmente na eliminação da obstrução. Visa permitir a drenagem de urina a pressões normais. Vamos nos ater ao tratamento da obstrução da junção pieloureteral, que é a forma mais comum de hidronefrose. O tratamento da obstrução da junção pieloureteral pode ser feito por cirurgia aberta (clássica ou convencional) ou por endourologia. O seguimento estreitado é submetido a uma plástica em que se cria um novo segmento (desmembrada) (figura 9) ou se incisa a parte estreitada e se incorpora algum retalho da vizinhança, ou por meio de anastomose que ultrapassa a região estreitada (não-desmembrada). O índice de sucesso dessas cirurgias oscila em torno de 90% (figura 10). É controvertido e depende muito do cirurgião o uso de nefrostomia, pielostomia e cateter transanastomótico no pós-operatório de pieloplastia. A tendência entre os urologistas pediátricos é não utilizar nenhum tipo de drenagem da via excretora. Utiliza-se apenas um dreno perianastomose por 48-72 horas. O tratamento endourológico consiste na endopielotomia, ou seja, a abertura do estreitamento e cateterismo ureteral com cateter duplo J por seis a oito semanas. Pode ser feito por via percutânea (anterógrada) ou por via ascendente (retrógrada). Atualmente, tem-se preferido a endopielotomia com cateter Acucise, que possui um balão e uma alça metálica e que, por ação do bisturi elétrico, incisa a porção estreitada da junção pieloureteral, que cicatrizará orientada pelo cateter duplo J. A incisão deve ser feita sempre lateralmente para não lesar algum vaso do pedículo renal. Pelo diâmetro do cateter Acucise (5-10Fr) e pela necessidade de cateter duplo J, o método tem sido empregado em crianças maiores (acima de seis anos) e adultos. Neste grupo de pacientes tem sido a forma preferida de tratamento pela menor invasividade, sem necessidade de internação, sem período de inatividade e menor desconforto pós-operatório. Por via percutânea pode ser feita em crianças de qualquer idade, mas os problemas são: a maior delicadeza dos tecidos e a drenagem ureteral pós-operatória. O índice de sucesso fica em torno de 80%. A obstrução da junção pieloureteral pode ser corrigida também por via laparoscópica com índices de resultados semelhantes aos da cirurgia convencional. Contudo, ainda não mostrou vantagens que justifiquem seu uso corriqueiro em relação à cirurgia aberta. Em suma, em crianças pequenas preferimos a pieloplastia com uma pequena incisão lombar posterior. Em crianças maiores e adultos temos tratado por endopielotomia com cateter Acucise. Ocasionalmente, diante de pielonefrite aguda em recémnascido com quadro séptico, pode haver necessidade de uma

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drenagem temporária do rim para controle da infecção do tipo pielostomia, uma vez controlada a infecção, pode receber o tratamento definitivo.

Figura

Algoritmo semiológico e terapêutico 1. Pré-natal Dilatação do trato urinário: • Unilateral - Conduta: apenas acompanhar. • Bilateral - Conduta: apenas acompanhar se a quantidade de líquido amniótico se mantiver normal. Se começar a diminuir, dependendo da idade gestacional e da maturidade pulmonar do feto, procede-se à intervenção intra-útero ou antecipação do parto.

Representação esquemática da pieloplastia desmembrada (técnica de Anderson-Hynes)

Figura

10 Urografia excretora pré-operatória revelando má captação de contraste e rins muito dilatados por estenose de junção pielocalicial bilateral (os traços indicam os contornos das pelves renais)

Se a quantidade de líquido amniótico estiver diminuída por ocasião do diagnóstico, provavelmente o feto é inviável por tratar-se de rins displásicos e por hipodesenvolvimento pulmonar podendo-se cogitar na interrupção da gravidez. 2. Recém-nascido Uma vez que a dilatação do trato urinário pode ser obstrutiva ou não-obstrutiva (quando a obstrução desapareceu espontaneamente durante a fase pré-natal ou após o nascimento), deve-se adotar o que se segue: • Ultra-sonografia na primeira semana, de preferência ainda na maternidade. • Se mostrar dilatação, instituir antibioticoterapia profilática durante todo o acompanhamento. • Se normal ou alterada, repetir o exame ao final do primeiro mês de vida.

Condição pós-operatória demonstrando melhora da contrastação dos rins e redução acentuada da dilatação pielocalicial

• Se normal, não há necessidade de se repetir. • Se estiver alterada, deve-se solicitar renograma radioisotópico para avaliar grau de função e se a dilatação corresponde a um padrão obstrutivo ou de estase. • Se for nitidamente obstrutivo, indica-se a correção da obstrução.

• Se estiver melhor ou igual, apenas acompanhar e repetir com seis meses de idade.

• Se não for nitidamente obstrutivo, repetir ultra-som e renograma radioisotópico com três meses de idade.

3. Infância

• Se demonstrar piora (não se deve prescindir de urografia excretora quando os exames estiverem sugerindo obstrução), está indicada a correção cirúrgica.

Deve-se operar apenas se houver evidência de piora da dilatação ou piora da função. Deve-se optar por tratamento cirúrgico da obstrução se houver algum fator determinante, como pielonefrite aguda ou dor renal ou abdominal. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Capítulo 55

Enurese

Carlos Arturo Levi D’Ancona* Lucia Maria Costa Monteiro

Introdução De acordo com a Sociedade Internacional de Continência, enurese é a micção normal que ocorre inapropriadamente, ou seja, num período ou lugar socialmente inaceitável. Deve ser diferenciada da incontinência urinária, que é definida como a perda involuntária de urina, demonstrada objetivamente (Norgaard et al., 1998). Em termos práticos, nem sempre esta diferenciação é possível, e o conceito de enurese se resume à perda indesejada de urina durante a noite (enurese noturna) ou durante o dia (enurese diurna). A enurese noturna é geralmente monossintomática, ou seja, não está associada a outros sintomas urinários além da perda de urina durante o sono. A enurese pode ser ainda primária (quando a criança nunca demonstrou controle miccional) ou secundária (quando a enurese ocorre após um período mínimo de seis meses nos quais a criança apresentava continência urinária). É mais comum em meninos que em meninas. É um problema antigo, reconhecido desde o início do século, embora sua compreensão e tratamento ainda suscitem discussões. Importante lembrar que as crianças só adquirem controle miccional após o segundo ou terceiro ano de vida. Cerca de 50% das crianças aos dois anos de idade e 80% aos três anos já apresentam controle miccional. No entanto, 10% das crianças apresentam enurese entre os cinco e sete anos, problema que pode persistir até a vida adulta em 0,5% dos casos. Muitas vezes a tentativa de fazer com que a criança adquira precocemente o controle miccional gera uma situação de ansiedade que acaba por adiar a continência. Um fator preponderante na história da enurese costuma ser a iniciação social da criança, geralmente associada ao começo da vida escolar. Como atualmente as crianças estão indo cada vez mais cedo para a escola – seja creche, pré-escola, jardins –, este conhecimento sobre o período da continência e a importância de não antecipá-lo é muito

*Endereço para correspondência: Rua Dr. Miguel Penteado, 1.073 13073-180 - Campinas - SP Tel.: (0--19) 242-2488 E-mail: dancona@carlos.net

importante. Aguarda-se até a criança completar cinco anos antes de iniciar tratamento da enurese. Do ponto de vista clínico, é importante a diferenciação entre enurese noturna e enurese diurna, uma vez que a fisiopatologia e a conduta são diferentes nestas duas condições. O conhecimento da anatomia do trato urinário inferior e do processo fisiológico da micção é essencial para a compreensão dos mecanismos que levam à enurese.

Fisiologia da micção O controle miccional depende da perfeita coordenação entre as estruturas que compõem o trato urinário inferior, ou seja, da bexiga, colo vesical, uretra e complexo esfincteriano parauretral. As principais funções da bexiga são armazenamento e expulsão periódica da urina. O armazenamento vesical depende do relaxamento do detrusor durante a fase de enchimento, coordenado ao fechamento do colo vesical e contração do complexo esfincteriano. Quando a capacidade vesical é atingida, o detrusor é estimulado a contrair, o colo vesical abre e a contração esfincteriana é inibida. Como músculo estriado de inervação somática, o esfíncter uretral externo permite um controle voluntário da micção. Com o relaxamento deste esfíncter associado aos outros fatores descritos anteriormente, a micção ocorre. A micção deve promover um esvaziamento vesical completo, podendo ser interrompida temporariamente se necessário, por ação do esfíncter externo. O intervalo entre as micções varia de acordo com o volume urinário produzido, que vai desencadear a contração vesical. A quantidade de urina produzida durante o dia é mais ou menos constante, sendo influenciada pela ingestão hídrica. À noite, por ação do hormônio antidiurético (ADH), a produção de urina tende a diminuir. A urina é mais concentrada durante a noite devido ao aumento da reabsorção de água pelos túbulos coletores, diminuindo assim o volume urinário. Em condições normais, a bexiga deve ser capaz de manter-se relaxada, e armazenar a urina produzida durante o sono, não sendo geralmente necessário o esvaziamento vesical. Caso a produção urinária em determinada noite ultrapasse o limite da capacidade vesical, é esperado que o sono seja interrompido, para que a micção ocorra em local apropriado. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Enurese noturna

Classificação

A enurese noturna primária é definida como a perda de urina durante o sono em paciente que nunca apresentou período superior a seis meses de continência. É uma condição comum, e afeta cerca de cinco milhões de crianças nos Estados Unidos. No Brasil, não encontramos estudos sobre o número de enuréticos, mas acredita-se que a distribuição seja semelhante. Quando a enurese noturna ocorre juntamente com a enurese diurna existe a chance de a criança apresentar instabilidade vesical em 75% dos casos. A enurese noturna secundária é a perda de urina durante o sono em paciente que apresentou período de continência superior a seis meses. Aproximadamente 20% dos pacientes são enuréticos noturnos secundários. Sob o ponto de vista clínico, a enurese não se acompanha de alterações anatômicas que atinjam o trato urinário, mas do ponto de vista social é muito importante. Crianças enuréticas tendem a ser retraídas, têm dificuldade de socialização e costumam experimentar diferentes graus de alteração psicológica.

Mais recentemente, foi proposta a classificação da enurese noturna em três tipos: tipo I, IIa e IIb. Esta classificação é feita através do monitoramento durante a noite da cistometria e da eletroencefalografia. Apesar da dif iculdade de classificar os pacientes por este método, ele possibilita uma melhor compreensão da enurese. A enurese tipo I é a mais freqüente, atingindo 60% dos pacientes. Durante o sono ocorre enchimento vesical, os impulsos atingem o centro da micção e vão daí para o cérebro, mas de maneira incompleta, porque existe superficialização do sono, mas não suficiente para acordar o paciente. A enurese tipo IIa ocorre em 10% dos pacientes. A bexiga enche, os impulsos atingem o centro da micção e não são retransmitidos para o cérebro. Esse fato é confirmado porque não ocorre alteração do sono. O tipo IIb caracteriza-se por apresentar contrações involuntárias do detrusor somente durante o sono. A cistometria é normal durante o dia. Devido às contrações vesicais freqüentes, não ocorre sensação vesical importante que atinja o centro da micção. Esse tipo de enurese ocorre em 30% dos casos.

Fisiopatologia A enurese noturna é um sintoma, um sinal e pode ser causada por uma variedade de fatores. Três fatores são importantes para a continência urinária noturna: • Diminuição da produção noturna de urina. • Capacidade vesical. • Capacidade do paciente de acordar durante a noite, caso haja necessidade de esvaziamento vesical. A alteração de um desses fatores pode levar à enurese noturna. É interessante ressaltar que a noctúria, ou o hábito de acordar à noite para esvaziar a bexiga, é um sintoma relativamente comum em adolescentes e pode ser causado pelos fatores acima em pacientes capazes de acordar. Assim, de uma maneira bem simplificada, a diferença entre pacientes que apresentam enurese e noctúria seria a capacidade de acordar para efetivar a micção em local apropriado. Embora não haja confirmação exata de que existe um componente genético para a enurese – ainda não foi isolado um gene ou código genético específico – não há dúvidas de que existe um aumento na incidência de enurese em crianças cujos pais apresentaram enurese. Trabalhos demonstram freqüência de 77% de crianças enuréticas quando ambos os pais apresentavam enurese noturna e 44% nas que somente um dos pais apresentava o problema. A incidência de crianças enuréticas sem história familiar é de 15%.

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Diagnóstico A correta investigação de pacientes com enurese noturna deve incluir quatro fatores: n Uma anamnese estruturada, realizada por profissional experiente, com conhecimento atualizado do problema. Além das perguntas habituais da anamnese pediátrica, o médico deverá dirigir o questionamento para sintomas que diferenciem a enurese noturna dos outros tipos de disfunção miccional. Esta anamnese dirigida deverá conter: diferenciação entre enurese noturna e mista (diurna e noturna); muitas vezes a enurese noturna é a única queixa, por incomodar mais freqüentemente. Não raro, um paciente refere urgência, ou perda urinária mínima durante o dia, que muitas vezes passa despercebida pela família. Devemos lembrar que geralmente a incontinência é vista como um problema, muitas vezes passível de punição e com efeitos na auto-estima, o que leva o paciente a tentar esconder os sintomas. A associação de sintomas diurnos, principalmente urgência e manobras para tentar evitar a perda urinária, geralmente é indicativo de instabilidade vesical e deve ser investigada. n Diferenciação entre enurese primária e secundária. n Associação de outros distúrbios como constipação intestinal, infecção urinária, ingestão aumentada de líquidos e alteração no processo miccional.

n Exame físico minucioso - O exame físico de pacientes com enurese noturna costuma ser normal. No entanto, é importante buscar alterações que podem estar associadas a outras formas de enurese e incontinência urinária. Alguns dos achados mais freqüentes, que geralmente denotam a associação de outra patologia, são: vulvovaginite, alterações da genitália: hipospádia, epispádia, sinéquia labial, distúrbios neurológicos ou neuromusculares, sinais sugestivos de disrafismo sacro como nevus, hiperpigmentação, tufos pilosos, na região sacrococcígea. • A análise laboratorial da urina deve ser sempre feita em todos os pacientes com enurese. A presença de infecção urinária pode auxiliar no diagnóstico diferencial de outras patologias do trato urinário. Não há, no entanto, nenhuma anormalidade encontrada no exame de urina associada a enurese noturna. • A investigação radiológica do trato urinário consiste em realizar raio X de abdome.

Tratamento Muitos esquemas terapêuticos foram propostos para o tratamento da enurese noturna. Aproximadamente 15% dos

pacientes tornam-se continentes por ano independentemente do tratamento. No entanto, a persistência da enurese noturna por muito tempo poderá acarretar problemas psicossociais, como referido anteriormente. Inicialmente, deve-se diminuir a ingesta hídrica no jantar e antes de dormir. Atualmente a droga de primeira escolha é o hormônio antidiurético. O uso de antidepressivos tricíclicos está indicado nos casos que não responderam ao hormônio antidiurético. Alguns tratamentos estão relacionados a modificação de comportamento, como alarmes e sensores, que apresentam bons resultados mas são pouco utilizados em nosso meio. O tratamento com anti-colinérgicos está indicado nos casos tipo IIb. Nos casos de insucesso do tratamento inicial, indica-se a realização de estudo urodinâmico, cistouretrografia miccional e ultra-som abdominal.

Resumo Enurese noturna é a perda involuntária de urina durante o sono. Considera-se primária quando não teve controle urinário em período menor de seis meses. A história e o exame físico cuidadoso são muito importantes. Os exames consistem em realizar exame de urina e raio X de abdome. A primeira opção terapêutica é diminuir a ingesta hídrica no jantar e antes de dormir e tratamento com hormônio antidiurético. Em caso de falha, o paciente deverá ser investigado com ultra-som de abdome, cistouretrografia miccional e avaliação urodinâmica.

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Capítulo 56

Malformações Renais Frederico A. de Queiroz e Silva

Introdução

Figura

O desenvolvimento normal dos rins depende de uma relação organogênica harmônica entre os brotos ureterais e os blastemas metanefrogênicos. Os brotos formarão todo o sistema coletor da urina, desde os ductos intra-renais de terceira ordem até os meatos ureterais. Os blastemas darão origem a todo o sistema que elabora a urina, ou seja, toda a população de néfrons dos rins definitivos. Os parênquimas renais são, portanto, constituídos de elementos originários dos blastemas metanefrogênicos e dos brotos ureterais. Interpretando o fato de haver ureter sem o rim correspondente e não haver rim sem o respectivo ureter, admite-se que os brotos ureterais são os elementos indutores do desenvolvimento dos blastemas, ou seja, estes não se desenvolvem na ausência daqueles. Há provas de que anomalias do desenvolvimento dos brotos acarretam malformações dos blastemas correspondentes e indícios de que existe uma relação de reciprocidade entre os dois, isto é, a normalidade de um interferiria na do outro. No embrião normal há um par de brotos e de blastemas, ambos primitivamente localizados de cada lado da cloaca na região pélvica. Os brotos crescem em sentido caudocranial para formar os ureteres e dilatam-se na região lombar para dar origem aos bacinetes. Ao nível do parênquima, o bacinete dicotomiza-se originando os cálices, e estes, já na intimidade do tecido, originam os ductos coletores intra-renais de primeira, segunda e terceira ordem, seqüencialmente (figura 1). Sabe-se que os ductos coletores intra-renais induzem a diferenciação das áreas dos blastemas adjacentes aos mesmos, fato que confere aos rins primitivos um aspecto lobular, transitório. Os blastemas metanefrogênicos são estruturas primitivamente amorfas, contínuas e contíguas na região pélvica. Independentes, acompanham o desenvolvimento dos brotos ureterais respectivos. Durante a organogênese os dois blastemas deverão manter continuidade e independência, migrando superiormente da região pélvica primitiva para a lombar definitiva (figura 2).

Esquema de dicotomização dos ductos coletores intrarenais.

Simultaneamente a esta migração ascendente e ipsilateral, os blastemas deverão rodar internamente em direção à coluna. Completada esta ascensão helicoidal, os bacinetes que estavam nas faces anteriores dos rins primitivos na região pélvica se posicionam nas faces mediais dos rins definitivos na região lombar. Em cada rim identifica-se um pólo superior, outro inferior e, entre os mesmos, uma região mesorrenal. Durante o desenvolvimento, os pólos superiores ficam mais próximos entre si, de maneira que os eixos bipolares convergem para a linha média num ponto que se situa acima dos rins. Depois de todos esses eventos, os blastemas primitivos terão se transformado em rins definitivos, ou seja, órgãos contínuos, independentes e que se posicionam nas regiões lombares abaixo das cúpulas diafragmáticas, sendo o direito um pouco mais baixo que o esquerdo. Têm superfície lisa, e cada um exibe forma que lembra um grão de feijão, ou seja, uma face convexa e outra côncava, sendo que nesta se identifica uma depressão, o hilo renal, por onde passam vasos, nervos e vias excretoras. As artérias renais têm origem em cada lado da aorta lombar, imediatamente abaixo da mesentérica superior, e as veias drenam para a cava inferior. No hilo e no sentido ântero-

Figura

2 Esquema de migração dos rins da região pélvica para a lombar.

Endereço para correspondência: Rua Joaquim Floriano, 243 - cjs. 41/42 04534-010 - São Paulo - SP Telefax: (0--11) 820-3146 / 829-6071

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posterior se posicionam a veia renal, a artéria homônima e o bacinete. Ao corte bivalvo na face convexa, o parênquima renal exibe uma camada externa e outra mais interna – a cortical e a medular respectivamente. A cortical tem um aspecto homogêneo, enquanto na medular identificam-se estruturas triangulares, aspecto monoplanar das pirâmides de Malpighi. Os vértices dessas estruturas piramidais convergem para formar as papilas renais, na base das quais se inserem os cálices. Estes, por meio dos seus infundíbulos, comunicam-se com o bacinete, e este, inferiormente com o ureter. A camada cortical é formada predominantemente por elementos dos néfrons (glomérulos, túbulos contornados, proximais e distais) enquanto a medular, pelos ductos coletores intra-renais. Diz-se de forma predominante porque são encontrados elementos corticais na camada medular e medulares na cortical. Esta interpenetração é decorrência das características do desenvolvimento dos rins, onde os ductos coletores intra-renais de terceira ordem induzem a diferenciação de áreas adjacentes dos blastemas metanefrogênicos, estruturas que espacialmente estão em planos diferentes. As malformações renais serão classificadas em macro e microscópicas, lembrando que o somatório de lesões micro pode alterar as características macroscópicas. Por outro lado, essas anomalias não são excludentes entre si, ou seja, podem coexistir, serão estudadas em separado apenas por razões didáticas.

gerado de crescimento, serão hipoplásicos ou hipertróficos respectivamente. A denominação hipoplasia ainda é usada para caracterizar todos os rins congenitamente pequenos. Existe dificuldade em distingui-los daqueles que secundariamente se atrofiaram, ou seja, distinguir a condição congênita da adquirida – como, por exemplo, rim contraído conseqüente ao refluxo vesicoureteral (figura 3). O aspecto macroscópico é enganoso e se reserva o termo hipoplasia para os rins primariamente pequenos, com menor número de cálices, porém, com menor densidade de néfrons ao exame microscópico. Rim pequeno com poucos cálices ao exame urográfico é apenas bom indício para se suspeitar de hipoplasia, mas só a histopatologia confirmará a suspeita. Essa malformação pode afetar os rins setorial ou universalmente, uni ou bilateralmente. Na hipertrofia congênita ou na adquirida existe um aumento volumétrico do parênquima renal, condição que habitualmente está associada à agenesia ou hipoplasia do rim contra-lateral e casos de nefrectomia de um dos rins. Também conhecida como hipertrofia vicariante ou compensadora, é mais evidente nas patologias congênitas que nas adquiridas. O rim vicariante é maior que um normal e apresenta diurese aumentada, fato que pode provocar dilatação das vias excretoras, particularmente ao exame ultra-sonográfico feito sob regime de sobrecarga hídrica. O aumento de volume do rim e a dilatação das vias excretoras não devem ser confundidos com processos expansivos ou obstrutivos, respectivamente.

3. De número

Malformações macroscópicas Serão apresentadas de acordo com a seguinte subdivisão: 1. de superfície (rim lobular); 2. de volume (hipoplasia e hipertrofia renais); 3. de número (agenesia renal, rim duplo fundido, rim supranumerário); 4. de fusão (rim em bolo, ferradura , sigmóide, anular); 5. de migração (ectopia simples, cruzada sem fusão, cruzada com fusão); 6. de rotação (reversa, super-rotação).

Pode ser para menos ou para mais, agenesia ou rins supranumerários respectivamente. A agenesia renal pode ter origem em diferentes fases da organogênese do trato urogenital. Sabendo-se que o broto ureteral se origina do ducto de Wolff, a ausência deste, implica a ausência de broto, ou seja, impossibilidade de indução da diferenciação do blastema correspondente. Por outro lado, a normalidade do ducto de Wolff e do broto ureteral são condições necessárias para o perfeito desenvolvimento do blastema, porém não suficientes, pois existe a possibilidade de que o blastema seja refratário ao estímulo indutor de um broto perfeito. Em outras palavras, a inexistência do ducto de Wolff e/ou do broto ureteral e/ou refratariedade do blastema são condições que trarão como conseqüên-

1. De superfície Sabendo-se que os segmentos terminais dos brotos induzem a diferenciação de áreas adjacentes dos blastemas, nas fases mais precoces do desenvolvimento os rins primitivos têm superfície irregular que lembra um cacho de uvas (figura 1). Com o crescimento, essa superfície deve regularizar-se de maneira a não deixar vestígios. Se houver uma parada no processo de regularização, o rim, uni ou bilateralmente, exibirá um aspecto lobular de grau muito variável – o “rim lobulado” ou “fetal”. Esta anomalia habitualmente não acarreta qualquer repercussão funcional, exceto se for acompanhada de malformações dos néfrons e/ou dos ductos coletores intra-renais.

2. De volume

Figura

Hipoplasia do rim esquerdo com ectopia lombar. Montagem de peça cirúrgica sobre urografia excretora.

Se os rins pararem de crescer, ou tiverem estímulo exa-

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Figura

Esquemas: A - Rim supranumerário. B - Rim duplo fundido.

B cia a agenesia renal, uni ou bilateral, esta última, ainda incompatível com sobrevida. O diagnóstico da agenesia pode ser suspeitado pelo ultra-som gestacional e, quando bilateral, além da ausência de rins, o exame deverá identificar oligoidrâmnio severo, que compromete o desenvolvimento pulmonar. Quando não satisfeita a exigência organogênica da continuidade de cada um dos blastemas metanefrogênicos, resultarão parênquimas renais definitivos totalmente independentes entre si, os rins supranumerários. São anomalias resultantes da fragmentação dos blastemas primitivos e podem ser tópicos, ectópicos e drenar suas secreções para ureteres bífidos ou duplos. Em condições normais, de cada ducto de Wolff nasce apenas um broto ureteral, o qual induzirá um único blastema. Na hipótese de haver dois brotos nascendo do mesmo ducto (mais raramente três), os quais induzem um blastema que não sofreu fragmentação, a malformação resultante é conhecida como rim duplo fundido o qual não deverá ser confundido com o supranumerário (figura 4). A distinção entre os dois pode ser feita com métodos de imagem e o volume total de qualquer um deles habitualmente equivale ao de um rim normal.

fusão”, exibem aspecto muito variável e as malformações renais resultantes são identificadas de acordo com algo que se lhes assemelhe. Por exemplo, o rim em bolo é decorrência da fusão maciça e total dos blastemas, resultando em massa renal única com forma discóide (figura 5). Como conseqüência deste tipo de fusão os rins primitivos encontram dificuldade ou impossibilidade de migrar superiormente e rodar internamente. Estes eventos fazem com que o rim em bolo ocupe a posição pélvica, tenha bacinetes anteriorizados, distribuição calicial aleatória e vascularização bizarra. Suas artérias habitualmente têm origem nos segmentos mais inferiores da aorta e/ou dos vasos ilíacos internos e/ou externos, e suas veias drenam para os vasos ilíacos e/ou veia cava inferior. Se necessárias, as intervenções cirúrgicas sobre esses rins são habitualmente delicadas e, idealmente devem ser precedidas de avaliação angiográfica. Impõe-se cuidado na indicação de nefrectomias de rins pélvicos, pois podem ser únicos, “em bolo”, onde a vascularização múltipla geralmente inviabiliza a tentativa de revascularização. O rim em ferradura é conseqüência da fusão dos segmentos mais inferiores dos blastemas. Como decorrência haverá desvio do eixo bipolar de cada unidade renal. O ponto de convergência destes eixos se situa na linha média abaixo do nível dos rins e não acima, como seria o normal. O grau de fusão renal é muito variável, desde uma pequena faixa de tecido fibroso até o parênquima com características normais. O tecido que os une é chamado istmo, e quando este é parenquimatoso há cálices nessa região. Via de regra os cálices situam-se medialmente aos bacinetes respectivos e não lateralmente, como seria o normal. Assim, sempre que se encontrar inversão do ponto de convergência dos eixos bipolares e cálices medialmente aos bacinetes, impõe-se o diagnóstico de rim em ferradura (figura 6). É a mais freqüente das anomalias de fusão e o istmo e os vasos anômalos não criam obrigatoriamente dificuldade para uma boa drenagem pieloureteral. O rim com fusão dos pólos inferiores também encontra dificuldade para migrar superiormente e rodar internamente. Os maiores obstáculos para migração e rotação nessas anomalias são os tirantes vasculares ilíacos e a artéria mesentérica inferior. No entanto, tendo os pólos superiores individualizados, existe a possibilidade de migração e rotação parciais, Figura

4. De fusão Os blastemas, além de conservarem a continuidade, deverão manter individualidade, ou seja, independência em relação ao outro. Se houver aproximação patológica entre os blastemas, deverá resultar em algum grau de fusão entre os mesmos, e comprometimento da forma dos rins definitivos. Essas anomalias são genericamente denominadas “vícios de

Rim em bolo.

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Figura

Rim em ferradura. A - Esquema. B - Aspecto urográfico.

B razões pelas quais o rim em ferradura tende a ocupar uma posição um pouco mais alta que o rim em bolo, ambos mais baixos que os rins normais. A separação cirúrgica dos pólos inferiores, visando melhora da drenagem pieloureteral, deverá ser muito difícil ou impraticável, pois os tirantes vasculares múltiplos geralmente inviabilizam a proposta. O rim sigmóide deriva da fusão do segmento inferior de um blastema, que migra ipsilateralmente, com o superior do outro, que migra contralateralmente. A forma resultante da anomalia lembra grosseiramente um S, razão pela qual é chamada de sigmóide (figura 7). O rim anular é malformação rara que resulta da fusão dos segmentos mais superiores e inferiores dos blastemas, ou seja, não havendo fusão em nível dos hilos a forma definitiva lembra um anel. Em todos os vícios, os rins são ectópicos. Por essa razão, apresentam pedículo vascular bizarro, o que pode representar fator de risco para uma perfeita drenagem pieloureteral. Este fato contribui para explicar porque, com maior freqüência, os rins com anomalias de fusão estão sujeitos a processos obstrutivos, infecciosos ou litiásicos.

5. De migração Qualquer desvio do padrão de ascenção ipsilateral faz com que os rins definitivos apresentem algum tipo de vício de migração. Conceitua-se como ectopia simples a condição na qual os rins primitivos interrompem uni ou bilateralmente o processo de migração ascendente ipsilateral. Desta maneira, os rins definitivos ocuparão posição pélvica ou lombar baixa (figura 8). Nas radiografias em posição ortostática, às vezes é difícil

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distinguir a ectopia simples daquela condição em que o rim apresenta uma excursão aumentada, a nefroptose. Usando contraste nas vias excretoras é possível distingui-las, pois na ectopia simples o ureter é curto e na nefroptose tem comprimento normal e fica redundante. As ectopias simples unilaterais são as mais freqüentes, podem evoluir sem sintomas ou causar dor pélvica. Quando os blastemas não obedecem a ipsilateralidade da migração ascendente, ou seja, quando cruzam para o lado oposto, ocorrem as ectopias renais cruzadas. Se, apesar de estarem do mesmo lado, os blastemas conservam independência, darão origem à ectopia renal cruzada sem fusão. Se existir união entre eles, está configurada ectopia cruzada com fusão (figura 7). Distingui-las, habitualmente, tem interesse acadêmico e requer o uso de métodos de imagem, ultra-som, tomografia, ressonância magnética ou mesmo angiografia. O blastema que migrou para o lado oposto arrasta apenas suas vias excretoras superiores, ou seja, o ureter cruza a linha média e o meato respectivo está normalmente posicionado na bexiga. Estas anomalias podem ser assintomáticas ou predispor a problemas de drenagem. Por razões desconhecidas, o blastema pode ultrapassar o limite superior da migração ascendente – a cúpula diafragmática –, dando origem à ectopia torácica. Nesta condição, uni ou bilateralmente, parcial ou totalmente, o rim ficará alojado na cavidade do tórax. Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito acidentalmente durante uma propedêutica de pulmão/ coração ou do trato urinário por métodos de imagem.

6. De rotação Na região pélvica do embrião os bacinetes situam-se anteriormente aos rins primitivos, os quais deverão migrar superiormente e rodar internamente em direção à coluna num ângulo de aproximadamente noventa graus. Completado este Figura

A Ectopia renal cruzada com fusão. A - Esquema. B - Aspecto urográfico.

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Figura

Ectopia renal pélvica à direita. A - Esquema. B - Aspecto urográfico.

movimento helicoidal, nas regiões lombares os hilos renais ficarão posicionados medialmente aos respectivos parênquimas. Na hipótese de não rodarem da maneira descrita, os rins seus hilos ficarão em posições variáveis genericamente descritas como vícios de rotação, cujos graus extremos são representados pela rotação reversa e a super-rotação. A reversa resulta da movimentação externa do rim primitivo em relação à coluna, ou seja, o hilo ficará lateralmente ao parênquima e não medialmente, como seria o normal. Na super-rotação o blastema roda internamente em direção à coluna mas ultrapassa o limite desta rotação, fazendo com que as estruturas do hilo se posicionem lateralmente ao rim. Tanto numa condição quanto na outra, o hilo ficará numa posição lateral ao rim e urograficamente é difícil distingui-las. Haverá que se recorrer a exames que identifiquem o trajeto dos vasos com relação ao parênquima, pois na rotação reversa o pedículo vascular passa na face anterior do rim e, na super-rotação, atrás (figura 9). Esta condição pode ser uni ou bilateral, e distinguir uma da outra tem, habitualmente, interesse apenas acadêmico. As anomalias de número, fusão, migração e rotação podem associar-se aleatoriamente dando origem a malformações complexas que precisam ser individualmente interpretadas.

conhecê-las, pois podem evoluir para insuficiência renal crônica e tratamento cirúrgico pelo transplante. O somatório de malformações microscópicas pode comprometer a superfície e o volume dos rins. A terminologia usada para caracterizar as malformações microscópicas é inprecisa. Com o objetivo de uniformizá-la formou-se um comitê da Academia Americana de Pediatria, que tentou estabelecer critérios menos elásticos para identificar aquelas malformações. Sabe-se que muitas dessas anomalias microscópicas têm quadro clínico, laboratorial clínico e de imagem sugestivo, mas estabeleceu-se que, para melhor caracterizá-las, há que se recolher informações pessoais, familiares e também histopatológicas, sem o que seria impraticável identificá-las mais adequadamente. Fica aqui a experiência e a prudência dos que reconhecem que com alguma freqüência o exame histopatológico é questionável, pois sempre envolve algum grau de subjetividade na interpretação. Do que foi dito, deve-se concluir que existem muitas dúvidas a serem desfeitas no estudo destas anomalias. Do ponto de vista organogênico as malformações microscópicas congênitas dos parênquimas renais são conseqüentes a algum tipo de desarmonia entre o broto ureteral e o blastema metanefrogênico correspondente. Binômio indissociável, visto que a normalidade de um, provavelmente, interfere reciprocamente na do outro. Atualmente, é aceito que a implantação viciosa do broto ureteral no seu ducto mesonéfrico pode ser condição necessária e suficiente para gerar anomalias microscópicas, tanto dos ductos coletores intra-renais quanto dos néfrons. Constituem patologias de largo espectro, afetam a estrutura e podem afetar o tamanho e a forma dos rins. Estas malformações microscópicas são genericamente denominadas disgenesias. Esta denominação é tão difundida e consagrada quanto vaga, pois não tem especificidade etimológica nem histopatológica. Para serem melhor caracterizadas e enFigura

Malformações microscópicas Por conceito são anomalias que afetam basicamente os diversos segmentos dos néfrons e/ou túbulos coletores intrarenais. Podem comprometer os rins setorial ou universalmente, uni ou bilateralmente e causar prejuízo funcional dependendo da gravidade e extensão das lesões. Por afetarem estruturas microscópicas, primariamente não têm interesse cirúrgico, pois é impossível corrigi-las, mas o urologista precisa

Vícios de rotação. A - Esquema. B - Aspecto urográfico.

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tendidas a rigor, as disgenesias devem ser adjetivadas, ainda que para tanto sejam necessárias informações genéticas e/ou histopatológicas complementares.

Figura

Disgenesia aplástica Conhecida também como aplasia, é um tipo extremo de malformação, cujo diagnóstico é produto da exploração cirúrgica, pois se baseia no exame histopatológico de um tecido amorfo localizado na extremidade do ureter. Neste tecido não se reconhece qualquer estrutura que lembre trato urinário, isto é, não há qualquer evidência de parênquima nem de vias excretoras intra-renais. Se forem encontrados segmentos de néfrons ou ductos coletores ainda que vestigiais ou imaturos, esta disgenesia não deve ser caracterizada como aplástica.

Disgenesia hipoplástica O termo hipoplasia tem sido usado por imagenologistas de forma indiscriminada diante de qualquer rim pequeno, não importando saber se a diminuição do volume é primária ou secundaria, ou seja, congênita ou adquirida. Segundo esse comitê, esta disgenesia só pode ser diagnosticada mediante o achado de uma menor densidade de glomérulos normais no parênquima, isto é, esse colegiado considera que só o exame histopatológico caracteriza a doença.

Disgenesia displástica É reconhecida pela presença de glomérulos e túbulos imaturos coexistindo com ilhas de tecido cartilaginoso, localizadas nas camadas corticais dos rins. Se as características displásticas estiverem associadas a um menor número de néfrons, a disgenesia é adjetivada como hipodisplásica.

Disgenesias císticas Sob a ótica organogênica a conexão entre os túbulos contornados distais dos néfrons com os ductos coletores intra-renais de terceira ordem é habitual, porém não obrigatória. Quando inexiste ou é imperfeita, a urina formada não é devidamente coletada e transportada, dando origem aos cistos simples ou às disgenesias císticas respectivamente (figura 10). Em algumas delas, o caráter cístico é descrito como sendo devido à dilatação de segmentos dos néfrons ou dos ductos coletores intra-renais e não à retenção fechada da urina. Em função da extensão e gravidade das lesões císticas microscópicas, podem alterar-se as características macroscópicas dos parênquimas renais, assim como a função dos mesmos. As disgenesias císticas já foram classificadas de acordo com a época do seu aparecimento, mas pelo fato da policística do tipo infantil poder manifestar-se no adulto, e a do tipo adulto na infância, verificou-se que o critério etário é falho. Tal fato justificou a procura de outro mais próprio, aquele da transmissão genética. Com base neste, atualmente as disgenesias císticas são classificadas em não-transmissíveis e transmissíveis, com maior interesse urológico e nefrológico respectivamente.

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Cisto renal simples. A - Esquema. B - Aspecto operatório.

Disgenesias císticas não-transmissíveis Doença multicística Pelo fato de multicístico e policístico terem o mesmo significado semântico, embora com etimologias diferentes, durante muito tempo e ainda hoje os termos são usados indistintamente. Convencionou-se atualmente que o rim multicístico não tem caráter hereditário e o policístico tem, sendo aquele a forma mais freqüente de disgenesia cística da infância (figura 11). O volume dos cistos é muito variável e a histopatologia poderá identificar glomérulos e túbulos com aspecto praticamente normal ou imaturos. O diagnóstico pré-natal é feito pelo ultra-som e quando bilateral a doença multicística habitualmente se acompanha de oligoâmnio severo. A insuficiência pulmonar e renal são condições que freqüentemente leva ao óbito no período neonatal. O ultra-sonografista tem dificuldade em distinguir um rim multicístico de um hidronefrótico, o que é da maior importância para o urologista, pois o tratamento é diferente. A presença de uma lesão cística medial maior, outras periféricas menores, comunicações entre elas e parênquima reconhecível sugere mais hidronefrose, embora muito raramente alguns cistos dos rins multicísticos possam ter comunicação entre si. A presença de glomérulos funcionantes, detectada pelos exames radiográficos e/ou radioisotópicos, sugere rim mais hidronefrótico que multicístico. Os ureteres dos rins multicísticos freqüentemente apresentam problemas de permeabilidade. Com o objetivo de prevenir hipertensão e degeneração

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Figura

Espongiose medular

Rim multicístico infantil.

desses parênquimas disgenéticos já se praticou a nefrectomia em casos de doença multicística. Em face da observação de que estas complicações eram raras, e pelo aprimoramento dos métodos propedêuticos de imagem, a nefrectomia hoje é opcional. A cirurgia videolaparoscópica pode reviver a nefrectomia de rins multicísticos.

Cisto simples Pode ser congênito ou adquirido, único ou múltiplo, uni ou bilateral. Pelo fato de sua incidência aumentar com a idade, há quem os considere uma patologia adquirida (figura10). O volume dos cistos é muito variável, a identificação dos mesmos é feita com maior freqüência pelo ultra-som, e mais raramente como massas abdominais palpáveis. Ao ultra-som, são como estruturas anecóides, paredes finas, limites nítidos e forma esferóide. Quando estas características não são explícitas, são denominados “cistos complexos”. Nestas condições deve-se recorrer a outros exames de imagem na tentativa de melhor caracterizá-los e excluir a possibilidade de ser uma neoplasia maligna cística. Há casos em que a dúvida persiste, e pode-se recorrer à punção percutânea monitorizada pelo ultra-som para coleta de material e análise, ou exploração cirúrgica. Quando múltiplos e bilaterais, os cistos devem ser diferenciados da doença policística investigando-se os antecedentes familiares e pesquisando-se a presença dos mesmos em outros órgãos, como fígado, por exemplo. Desde que não atinjam volumes preocupantes, dor de difícil controle e não representem obstáculo à drenagem pieloureteral, os cistos simples devem ser apenas observados. Se indicada, a terapêutica cirúrgica consiste na marsupialização do(s) cisto(s), o que poderá ser feito pela via aberta ou percutânea.

Cisto multilocular É lesão mais complexa do que o cisto simples, pois sua parede é mais espessa e seu limite menos nítido, razões pelas quais é imperioso descartar a possibilidade de uma neoplasia maligna; por exemplo, tumor de Wilms do tipo cístico. Se os exames imagenológicos de última geração não forem suficientes para se excluir a possibilidade de neoplasia maligna, está indicada a exploração cirúrgica.

Os portadores desta patologia, também conhecida como rim esponjoso ou moléstia de Cacchi e Ricci, podem ser assintomáticos. Freqüentemente, porém, se apresentam com queixa de hematúria silenciosa micro ou macroscópica, raramente com coágulos. O exame das hemácias da urina não identifica dismorfismo, ou seja, não passaram pelos glomérulos, vieram dos túbulos coletores. A espongiose medular é malformação que predispõe à infecção e microlitíase, razões pelas quais não é rara a cólica nefrética ou febre. O melhor exame para diagnosticar a espongiose medular é a urografia nos seus tempos mais precoces e sem compressão. As radiografias reproduzem uma imagem muito sugestiva dita “em pincel” que pode ser identificada em todas as papilas ou apenas em algumas, uni ou bilateralmente. Como diagnóstico diferencial são lembradas a tuberculose renal e a necrose papilar do diabete. Quando a espongiose é de grande intensidade e afeta um elevado número de papilas a imagem lembra um cacho de uvas. Este aspecto se confunde com a da nephronophthisis juvenil e a doença cística medular, mas diferentemente destas, não tem caráter hereditário. Nos casos mais típicos, o ultra-som pode sugerir o diagnóstico. O exame histopatológico caracteristicamente evidenciará dilatação cística dos ductos coletores intra-renais. Um pequeno número de portadores dessa disgenesia cística evolui para a insuficiência renal crônica, geralmente conseqüente a litíase e infecção.

Doença glomerulocística esporádica Os exames de imagem e a evolução poderão confundi-la com a doença policística dominante, mas, diferentemente desta, não tem caráter familiar e não se acompanha de cistos em outros órgãos.

Doença cística adquirida Inicialmente descrita em pacientes renais crônicos em diálise, posteriormente foi também constatada em renais crônicos não submetidos a tratamento dialítico. O tamanho dos cistos é variável, podem despertar dor lombar ou hematúria e sua incidência parece aumentar com a duração da insuficiência renal e a idade do paciente.

Divertículo pielocalicial É uma estrutura cavitária identificada no parênquima e que se comunica com o cálice ou com o bacinete, o divertículo calicial ou cisto pielogênico respectivamente. Uma das teorias para explicá-lo seria a rotura de um cisto renal simples nas vias excretoras superiores. Geralmente é assintomático, mas pode abrigar cálculos ou predispor a infecção de repetição.

Cisto parapiélico São dilatações únicas ou múltiplas que em razão de terem seu conteúdo rico em linfócitos, a histologia das suas paredes lembra aquela dos vasos linfáticos. Tais cistos seriam devidos à obstrução dos vasos deste sistema, embora cistos serosos tenham sido descritos nesta localização. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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lui para a insuficiência renal, pelo que é conhecida também como “doença cística medular urêmica”. Nãotransmissíveis

Disgenesias císticas

Doença glomerulocística familiar

Dominantes

Para ser caracterizada como tal, precisa exteriorizar-se em duas gerações, haver comprometimento da função renal e as dilatações serem glomerulares.

Recessivas

Transmissíveis Recessivas

Disgenesias císticas transmissíveis Podem ser dominantes ou recessívas.

Doença policística da criança Tem caráter familiar mas só se manifesta nos indivíduos homozigotos. É tanto mais grave quanto mais precoce for sua manifestação. Os rins podem ser tão grandes que dificultam o trabalho de parto e dependendo do prejuízo da função renal, a doença policística da criança pode acarretar oligoâmnio e hipoplasia pulmonar no feto, condições que podem levar ao óbito já no período neonatal.

Nephronophthisis juvenil

Dominantes Doença policística do adulto Caracteristicamente, acomete vários membros de uma família e mais freqüentemente começa a se manifestar ao redor da terceira década, embora possa fazê-lo já na infância. É bilateral, tem caráter progressivo e ficará mais evidente com o passar dos anos. Com freqüência se faz acompanhar de cistos hepáticos e microaneurismas das artérias cerebrais do polígono de Willis. A forma dominante é a mais freqüente das disgenesias císticas geneticamente transmissíveis. As complicações são hipertensão, insuficiência renal ou rotura dos aneurismas cerebrais.

O quadro clínico, poliúria, polidipsia, e o histopatológico são muito semelhantes àqueles da doença cística medular, mas difere desta por ser geneticamente recessiva e ocorrer entre seis e vinte anos.

Nefrose congênita Conhecida também como “síndrome nefrótica familiar”, histopatologicamente caracteriza-se pela dilatação dos túbulos contornados proximais. Provoca proteinúria maciça, grande prejuízo no desenvolvimento físico, risco de sépsis e pode levar à morte dentro dos primeiros dois anos de vida.

Doenças císticas e outras síndromes Doença cística medular Relativamente rara, costuma manifestar-se ao redor da terceira década, com quadro de poliúria e polidipsia. É refratária ao uso de vasopressina, e a poliúria é conseqüência da incapacidade de os túbulos reterem sal. Freqüentemente evo-

As disgenesias císticas geneticamente transmissíveis estão presentes em outras síndromes em que ocorrem malformações múltiplas, por exemplo, na esclerose tuberosa, na doença de von Hippel-Lindau, Meckel, Jeune, Zellweger, Patau, Down e Edwards, entre outras.

Bibliografia recomendada 1.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Capítulo 57

Tumor de Wilms Wladimir Alfer Jr.* -Sami Arap Tem seu nome derivado do de um cirurgião alemão que pouco antes de 1900 fez uma revisão de tumores renais em crianças. É a neoplasia de trato urinário mais freqüente na infância. Quando descrito por Wilms, era uma doença praticamente sem prognóstico, sendo a sobrevida (SV) em torno de 20% no início do século, quando a cirurgia era o único tratamento. Com a descoberta da radiossensibilidade do tumor e com a evolução das técnicas cirúrgicas, houve uma melhora no prognóstico, tendo o tratamento desta patologia ganhado grande impulso no f inal da década de 50 com a descoberta da quimioterapia, eficaz para o tratamento deste tumor. Hoje em dia, com os resultados obtidos com os grupos cooperativos multidisciplinares, destacando-se o “National Wilms Tumor Study Group” (NWTS) e o grupo europeu Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP), o tumor de Wilms (TW) exemplifica os avanços obtidos no tratamento do câncer infantil, conseguindo-se maior porcentagem de curas (80% a 85% no geral para TW), com redução das complicações associadas ao tratamento e observadas a longo prazo. O TW representa de 6% a 7% de todos os tumores malignos na infância. Oitenta por cento dos pacientes com TW são diagnosticados com menos de cinco anos de idade, cerca de 6% têm tumor bilateral ao diagnóstico e aproximadamente 1% desenvolve tumor no rim contralateral após o tratamento.

Aspectos clínicos O TW afeta igualmente ambos os sexos, com pico de incidência aos três anos, diminuindo drasticamente após os cinco anos. Pode ocorrer em associação com algumas anomalias congênitas como aniridia, hemiipertrofia, síndrome de Beckwith-Wiedemann e síndrome de Denis-Drash. Embora tais associações sejam de baixa incidência, deve-se sempre pesquisar, através de rastreamento, a presença de tumor renal em crianças com estas malformações.

Diagnóstico A grande maioria das crianças com TW é encaminhada ao pediatra devido a uma “distensão ou massa abdominal”, ou a massa abdominal é descoberta em consulta de rotina. Normalmente as crianças se apresentam em excelente estado geral, embora freqüentemente com tumores extensos devido ao crescimento silencioso no retroperitônio. Hipertensão está presente em 25% delas e hematúria macroscópica em 10% a 25%. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com outras doenças malignas, como neuroblastomas (exame físico, marcadores tumorais, raio X de esqueleto, aspirado medular/liquor), carcinoma renal (apenas exame anatomopatológico) ou com massas abdominais benignas, como doenças císticas renais, hidronefrose, abscesso renal, cistos de mesentério ou até esplenomegalia. Tal diagnóstico é facilitado pela ultrasonografia (US) e pela tomografia computadorizada (CT). Os seguintes exames têm papel predominante no diagnóstico e conduta em casos de crianças com suspeita de Wilms: US, CT e radiografia de tórax. US - Principal exame para o diagnóstico de Wilms, em nosso meio. É exame fácil de ser realizado e de baixo custo. Pode determinar se uma massa retroperitoneal é renal, consegue estabelecer a natureza da massa, mostra o rim contralateral e, na grande maioria das vezes, mostra se a veia renal e cava inferior estão livres de trombos tumorais, podendo ainda avaliar a cavidade abdominal. Atualmente é praticamente inevitável fazer um estudo pré-operatório para avaliação de vasos, sendo possível realizar com a ultra-sonografia associada ao doppler avaliação bastante adequada quanto à presença de trombo em veia renal e cava. Avalia também gânglios retroperitoneais. Raio X de tórax - Outro exame obrigatório, além do US. Devem-se realizar radiografias de frente e de perfil para detecção de metástases pulmonares. A utilização de CT praticamente nada acrescenta ao estudo radiológico. Com estes exames podemos ter um diagnóstico preciso e uma avaliação adequada da extensão da doença.

*Endereço para correspondência: Rua Dr. Alceu Campos Rodrigues, 247 - cj. 124 04544-000 - São Paulo - SP Telefax: (0--11) 820-9096 E-mail: wladalfer@4web.com.br

CT - Apesar do inconveniente de necessitar sedação em crianças pequenas, é o exame que pode fornecer mais informações sobre os rins, o retroperitônio e o conteúdo abdominal. Apresenta como vantagens sobre o US uma melhor defiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nição de gânglios eventualmente aumentados e uma melhor definição no caso de suspeita de invasão especialmente quando o US é duvidoso quanto a este aspecto.

Histopatologia É atualmente o mais importante fator prognóstico nos casos de Wilms, sendo de grande importância a definição do tipo histológico. Aqueles que apresentam comportamento mais agressivo são conhecidos como tumores de histologia desfavorável (HD), ou seja, com presença de anaplasia celular, tendo tais pacientes uma chance de recidiva muito maior.

Estadiamento Realizada a nefrectomia, teremos o estadiamento completo. n ESTÁDIO I - Doença restrita ao rim, incluindo cápsula infiltrada, porém não-ultrapassada.

IMPORTÂNCIA DA ANAPLASIA

Anaplasia presente Anaplasia ausente

praestadiamento com conseqüente aumento da terapia, o que contribui para um aumento da morbidade a longo prazo, além de aumentar a incidência de recidivas abdominais. Finalmente, todo tumor residual e/ou locais de gânglios suspeitos devem ser marcados com clipes metálicos para definição do campo da radioterapia, no caso de ser necessária.

Óbitos (%)

Recorrência (%)

47 5

55 14

Outro fator de mau prognóstico é a presença de tumores renais hoje considerados não-Wilms, como o sarcoma de células claras e o tumor rabdóide. O nefroma mesoblástico congênito, tumor inicialmente confundido com Wilms, é hoje considerado tumor renal distinto, tendo evolução caracteristicamente benigna, não sendo recomendado tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia. Só existe até a idade de seis meses.

Tratamento O tratamento para todos os pacientes com Wilms, independentemente do estádio, deve ser planejado com o intuito de se conseguir cura. O ponto chave do tratamento é a cirurgia, que inclui não só a retirada operatória do tumor, mas também cuidadoso estudo a partir do qual se tem o estadiamento correto da doença e conseqüentemente a melhor opção terapêutica para cada caso.

n ESTÁDIO II - Extensão local do tumor, porém completamente ressecado. • Tumor ultrapassa cápsula. • Disseminação em loja renal. • Biópsia prévia. • Vasos extra-renais (trombo não-aderido à parede do vaso). • Gordura perirrenal. n • • • • • •

ESTÁDIO III - Tumor residual confinado ao abdome. Linfonodos. Disseminação peritoneal. Implantes peritoneais. Tumor não-ressecado completamente. Ruptura antes do ato operatório. Fígado por contigüidade.

n • • • • •

ESTÁDIO IV - Metástases hematogênicas. Pulmão. Fígado. Osso. Cérebro. Linfonodos extra-abdominais.

n ESTÁDIO V - Tumor bilateral.

Cirurgia

Quimioterapia e radioterapia

Utilizamos rotineiramente a laparotomia transversa. É recomendada inicialmente a exploração do rim contralateral. Sete por cento dos tumores bilaterais do NWTS-4 não foram diagnosticados no pré-operatório. Qualquer lesão suspeita em rim contralateral deverá sempre ser submetida a biópsia. Caso haja trombo tumoral intravenoso, todo esforço deve ser realizado para sua retirada, uma vez que estas crianças têm excelente prognóstico. É essencial a retirada de linfonodos para o correto estadiamento da doença, pois disto depende o correto tratamento do paciente, mas uma linfadenectomia regrada não está associada a melhor SV. Deve-se tentar evitar a ruptura da cápsula tumoral. A SV pode não ficar comprometida, porém o fato obriga a um su-

A quimioterapia é sempre necessária no tratamento de pacientes com Wilms. Resumidamente, o tratamento proposto é o seguinte:

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• ESTÁDIO I - Quimioterapia com duas drogas (Actinomicina e Vincristina) por 16 semanas. • ESTÁDIO II - Quimioterapia com duas drogas por 26 semanas. • ESTÁDIO III - Quimioterapia com três drogas (Actinomicina, Vincristina e Adriamicina) por 12 meses. Radioterapia em leito tumoral e áreas com “resíduo tumoral”.

• ESTÁDIO IV - Semelhante ao estádio III, porém com radioterapia mais intensiva e tratamento individualizado para as metástases. OBS: Presença de anaplasia em pacientes não do estádio I ou com sarcoma de células claras implica tratamento igual ao do estádio IV. As SV globais de 1, 2 e 4 anos para todos os pacientes admitidos nos protocolos do GCBTTW (Grupo Cooperativo Brasileiro) foram respectivamente 88%, 80% e 73%.

Situações especiais Tumor bilateral - Ocorrem em 4,4% a 6% das crianças. Enfatizamos hoje a preservação renal bilateral, mesmo que seja necessário deixar restos microscópicos ou utilização de várias cirurgias. O primeiro procedimento é sempre uma biópsia, seguida de QT. Após quatro a seis semanas tenta-se a cirurgia def initiva. Mesmo na presença de restos microscópicos em margens parece não haver recaída local. Temos, no GCBTTW, SV livre de doença de 75% em TW bilaterais. Uso de QT pré-operatória - Utilizada rotineiramente na SIOP no intuito de diminuir a possibilidade de ruptura tumoral. Tem o inconveniente de poder subestadiar o tumor, como, por exemplo, negativar gânglios e prejudicar a

avaliação histológica. Acarreta a necessidade de uso mais intensivo de Adriablastina na SIOP do que no NWTS, numa época em que se tenta minimizar os efeitos colaterais a longo prazo. Não vemos sentido na utilização de QT pré-operatória em tumores pequenos, mas ela deve ser utilizada sempre que o tumor é considerado irressecável pela equipe cirúrgica. Nefrectomia parcial - Com base em resultados com tumores bilaterais, tem-se especulado sobre a possibilidade de nefrectomias parciais. O fato é que pacientes acompanhados por mais de 23 anos não têm alterações significativas de função renal. A viabilidade de se realizarem procedimentos parciais é pequena, como demonstram os poucos estudos realizados: 5% a 16% sem uso de QT prévia, e 4,6% a 8,8% com o uso de QT prévia. Tem sua indicação formal nos tumores bilaterais e eventual em tumores limitados a um pólo renal, com margens bem delimitadas e sem invasão de sistema pielocalicial ou veia renal. Quimioterapia em estádio I - Boa SV em pacientes bem selecionados (menos de 24 meses de idade, tumores pequenos). Com QT “mínima” a SV fica em 95%. Seriam necessários 1.600 pacientes para se provar matematicamente que só nefrectomia trará uma SV maior que 95%. O NWTS 5 tentou não realizar quimioterapia em um subgrupo de pacientes estádio 1 favorável. Esse braço de tratamento foi abandonado devido a um maior número de recaídas.

Bibliografia recomendada 1.

2. 3.

4. 5.

ALFER W Jr., DE CAMARGO B, ASSUNÇÃO MC. Management of synchronous bilateral Wilms Tumor: Brazilian Wilms tumor study group experience with 14 cases. Journal of Urology 1993; 150: 1456-9. CAMARGO B. Formação de um grupo cooperativo brasileiro para o tratamento do tumor de Wilms. Rev Ass Med Bras 1987; 33: 118-9. DE CAMARGO B, FRANCO LE. A randomized clinical trial of single vs. fractionated dose dactinomycin in the treatment of Wilms’tumor. Results after extended follow-up. Cancer 1994; 73: 3081-6. GUTJAHR P. Progress and controversies in modern treatment of Wilms’ tumors. World J Urol 1995; 13: 209-12. PETRUZZI MJ, GREEN DM. Wilms’ tumor. Pediatric Clinics of North America 1997; 44 (4): 939-52. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 58

Refluxo Vesicoureteral Samuel Dekermacher

Conceito

Patogênese

O refluxo vesicoureteral (RVU) é uma situação de regurgitação na qual a urina ascende da bexiga ao ureter ou à pélvis renal. Isto pode ocorrer de uma forma ativa, durante a micção, ou passivamente, durante o seu enchimento.

Apesar de existir o RVU também dito estéril, que não seria lesivo ao rim (a não ser nos casos de alta pressão vesical), o RVU pode também acarretar o transporte de urina infectada ao trato urinário superior, o que pode permitir à bactéria (geralmente as cepas P f imbriadas de E. coli) penetrar no parênquima renal e causar pielonefrite. Assim, o RVU é um fator de risco para pielonefrite. A pielonefrite aguda e a cascata da resposta inflamatória do organismo podem causar danos irreversíveis ao parênquima, acarretando lesões focais ou difusas, chamadas na literatura inglesa de “cicatrizes”, ou bem melhor definidas como nefropatia do refluxo (quadros 1 e 2). Estas lesões renais se correlacionam com o número de episódios de pielonefrites, e também com o grau do RVU. Portanto, estas “cicatrizes” podem ser até evitadas caso se prescreva um tratamento imediato da pielonefrite com drogas antibióticas injetáveis ou por quimioprofilaxia a longo prazo. O RVU ainda é uma das maiores causas de doença renal terminal com conseqüente necessidade de diálise e transplante renal. O risco destas “cicatrizes” é tão maior quanto mais novos são os pacientes. Se as “cicatrizes” não se apresentam até os quadro ou cinco anos de idade, provavelmente não aparecerão no futuro, mesmo na vigência de ITU. O trabalho clássico de Ransley e Risdom demonstrou que o principal problema seria o refluxo intra-renal (RIR). A causa deste RIR seria uma disposição perpendicular, anormal, da inserção dos túbulos coletores em algumas papilas, e não a disposição oblíqua, considerada como a normal (figura 1). Desta maneira, assim como a urina da bexiga regurgita pelo ureter, no RIR a urina regurgita da pélvis renal para os túbulos e, conseqüentemente, para dentro do parênquima renal. Nos casos de urina contaminada, isto permitiria o acesso direto das bactérias, com conseqüente pielonefrite, reação inflamatória, e retração do parênquima. Esta retração é dita como “cicatriz” ou nefropatia do refluxo. Estas papilas malformadas estão situadas mais comumente nos pólos renais. O RIR não altera o grau do RVU, porém aumenta a chance de apresentar “cicatrizes” nestas áreas. O RIR é geralmente observado nos pacientes mais jovens e raramente após os cinco anos de idade. O RIR ocorre predominantemente nos pólos renais, que são drenados por papilas malformadas, côncavas e chatas, com ductos largos. A parte médio-renal apresenta papilas convexas que drenam ductos em ângulo reto. Esta

Epidemiologia O RVU é diagnosticado geralmente durante a avaliação de pacientes com infecção urinária (ITU), mas pode também ser diagnosticado durante a avaliação de hipertensão arterial em adolescentes ou adultos jovens, proteinúria e insuficiência renal crônica. A real prevalência de RVU não é bem definida na população geral, estando estimada em torno de 0,5%-1% da população saudável. Porém, cerca de 40% a 50% das crianças com ITU documentada demonstram RVU, e cerca de 80% delas terão uma recorrência a partir da primeira infecção, podendo esta recorrência ser assintomática. A idade média ao diagnóstico de RVU é em torno de dois a três anos, correspondendo à idade do controle esfincteriano e treinamento vesical. Aproximadamente 75-80% das crianças com RVU diagnosticado após episódio de ITU são meninas, provavelmente porque a ITU é mais comum no sexo feminino. Cerca de 80% dos RVU suspeitados ainda intra-útero e confirmados ao nascer são meninos. Sendo assim, a incidência em recém-nascidos do sexo masculino é maior e também mais grave, pois apresentam maior pressão à micção. Após o primeiro ano de vida, esta proporção se inverte. O RVU pode ocorrer em 30% a 35% dos irmãos assintomáticos e em até 60% dos descendentes. Os pacientes de raça branca têm significativamente mais RVU do que os da raça negra. Provavelmente existe alguma base hereditária nesta análise.

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Quadro

morfologia dos ductos protege e impede este acesso direto das bactérias ao parênquima renal. As “cicatrizes” renais geralmente são devidas à associação RVU + RIR + infecção. O RVU estéril não causa “cicatrizes” em animais de experimentação nem progressão de antigas “cicatrizes”, a não ser que haja algum grau de obstrução associado ou disfunção vesicoesfincteriana, que causem aumento da pressão intravesical. Com a utilização do tecnécio-99 marcando o ácido dimercaptossuccínico (DMSA), que é um radiofármaco de fixação cortical utilizado quer na fase aguda da infecção, quer numa fase tardia, o termo nefropatia de refluxo caiu um pouco em desuso. Atualmente, é bem reconhecido o fato de que estas ditas “cicatrizes” renais conseqüentes da pielonefrite

Figura

PAPILAS RENAIS

podem surgir na ausência do RVU. Porém o RVU ainda é uma causa predisponente importante a estas “cicatrizes” documentadas pelo DMSA quando da presença de infecção urinária e, portanto, deve ser considerado.

Causas A junção vesicoureteral caracteriza-se pela entrada oblíqua da porção terminal do ureter na parede vesical, e a cobertura que o urotélio proporciona a esta porção ureteral intramural cria um mecanismo valvular que impede o retrocesso da urina ao aumentar a pressão dentro da bexiga. O RVU pode ocorrer caso se alterem um desses mecanismos, parede vesical, túnel submucoso ou aumento da pressão vesical (figura 2).

Figura

MECANISMO ANTI-REFLUXO NORMAL

1-Trajeto submucoso longo 2- Ureter fixo ao trígono 3- Anel de Waldeyer 4- Parede vesical posterior 5- Contração do trígono

Simples

Composta

6- Oclusão do ureter terminal 7- Peristaltismo ureteral

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As causas de RVU podem ser incluídas em uma das três categorias a seguir:

urgência, incontinência, dor no baixo ventre e, eventualmente, dor lombar.

1- Um túnel submucoso intravesical curto, que acarrete um efeito valvular deficiente nesta junção vesicoureteral. Um ureter de comprimento suficiente é comprimido contra o detrussor, durante o enchimento vesical. O comprimento ideal do ureter para um mecanismo valvular eficiente deve corresponder a quatro ou cinco vezes o seu diâmetro. Esta categoria é denominada refluxo primário, motivo deste capítulo. O refluxo primário é aquele que ocorre na ausência de anormalidade anatômica que possa predispor ao RVU.

Diagnóstico e avaliação por imagem

2- Uma deficiência anatômica na própria junção vesicoureteral como ocorre nos divertículos paraureterais (Hutch), nas duplicações completas, ureteroceles, ectopias e nos pacientes com a síndrome “prune belly” e extrofia de bexiga. Tal situação caracteriza o refluxo secundário.

No exame físico, deve ser feito a punhopercussão das lojas renais, a palpação abdominal para averiguar aumento dos rins e se a bexiga está distendida. O exame da genitália, do períneo e da região sacra não deve faltar.

3- Nas descompensações da junção vesicoureteral devido a pressões elevadas, como ocorre nos distúrbios do padrão miccional (síndrome de Hinman-Allen), nas bexigas neurogênicas dos disrafismos raquimedulares e nas válvulas de uretra posterior. São também denominados refluxo secundário.

• Dilatações ureteropélvicas diagnosticadas ainda intraútero;

Na história é importante pesquisar: • A freqüência dos episódios de ITU e os sinais e sintomas de pielonefrite e/ou cistites; • Padrão miccional, quanto à continência, urgência, urge-incontinência, enurese e padrão do jato urinário; • Hábitos intestinais (constipação e encoprese).

As atuais indicações de avaliação de RVU são:

• Triagem em história familiar ou outras anomalias geniturinárias ou anorretais associadas; • Após infecção urinária documentada.

O ureter que reflui também pode derivar de um broto ureteral mal posicionado embriologicamente no ducto de Wolff. Se o broto ureteral se forma muito próximo à bexiga, a porção intramural será mais curta, o que favoreceria ao RVU. Quanto mais ectópico é o ureter, maior é o grau do RVU e geralmente associa-se à displasia renal. Esse ureter pode corresponder a um único sistema, a uma duplicação, ou a uma ectopia, associados ou não a divertículos paraureterais. Sendo assim, as teorias atuais são: n A gravidade do refluxo primário é determinada pelo local de origem do broto ureteral; n No RVU pode haver um traço hereditário; n Refluxo grave pode estar associado à displasia renal; n Refluxo estéril, sem obstrução, não lesa o rim.

Quadro clínico Nos recém-nascidos e lactentes os sinais e sintomas não são específicos de ITU. Geralmente apresentam febre, irritabilidade, vômitos e, na forma crônica, uma dificuldade em ganho ponderal. Naqueles pacientes maiores, que sabem verbalizar ou já tenham controle esfincteriano, esses sinais e sintomas são mais específicos, como aumento da freqüência urinária, disúria,

A avaliação inicial do paciente com suspeita de RVU deve ser feita com a ultra-sonografia (US) e com a cistouretrografia miccional (CUM). A US do trato superior serve somente como uma avaliação de base, pois fornece a morfologia dos rins, suas medidas e a presença de hidronefrose. A US não apresenta boa sensibilidade para avaliar as “cicatrizes” nem para diminuir a espessura do parênquima, a não ser que este seja muito acentuada. O diagnóstico inicial de RVU pode ser feito através da cistouretrografia miccional radiológica convencional, ou pela cistografia miccional radioisotópica direta ou indireta. O exame deve ser feito com o paciente acordado, porém, eventualmente pode ser necessário sedação leve. Este exame deve ser feito com o paciente assintomático e com a urina estéril. Na véspera e logo após o exame, recomenda-se cobertura antibiótica, com drogas injetáveis do tipo amicacina, especialmente nos pacientes de risco, como aqueles que têm grande hidronefrose, e nos lactentes. Opta-se, quase sempre, por iniciar pela radiologia convencional, pois este exame inclui uma radiografia simples do abdome que permite avaliar a coluna lombossacra e o resíduo fecal. A CUM radiológica define a anatomia e, portanto, mais precisamente a graduação do RVU. Este exame proporciona o estudo da uretra, principalmente nos meninos. Nas meninas identifica uma provável dissinergia vesicoesfincteriana pela imagem da uretra em “pião”. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Graduamos o RVU pela classificação internacional (figura 3): I-

Figura

REFLUXO VESICOURETRAL CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL

enchimento parcial do ureter sem dilatação;

II - enchimento total de todo o trato urinário, porém sem dilatação (simula uma urograf ia excretora normal); III - cálices dilatados sem alterações dos fórnixes e discreta dilatação ureteral; IV - inversão das impressões papilares e dilatação pieloureteral; V - grande hidronefrose com ureteres tortuosos e muito dilatados.

O controle pós-tratamento pode ser feito pelo mesmo método ou pela cistografia radioisotópica, quer de uma maneira direta, pela instilação do material radioisotópico na bexiga, ou da maneira indireta. A cistografia radioisotópica indireta é uma complementação do estudo renal dinâmico e é feita pela mensuração da radiação em topografia ureteral, após a injeção do material radioativo por via venosa e sua eliminação renal total. Ambos os métodos são mais sensíveis do que a CUM radiológica convencional e reduzem a exposição das gônadas à radiação ionizante. Porém, não são suficientes para a graduação inicial do RVU e também não permitem detalhes anatômicos da uretra, bexiga e trato superior. Utiliza-se também este método para avaliar os irmãos e os descendentes de pacientes com RVU. Atualmente utiliza-se pouco a urografia excretora (UE) na investigação do RVU. A UE é de grande valor para definir a anatomia ureteral, principalmente nos sistemas duplos. As retrações cicatriciais demonstradas pela UE são aparentes somente de um a dois anos após o surto de pielonefrite. A cintilografia cortical renal com o tecnécio-99 marcando o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) é considerada o “padrão ouro” para o diagnóstico de pielonefrite, pois permite demonstrar uma redução da captação nas áreas de infecção. O DMSA é considerado o método mais indicado para a avaliação da higidez do parênquima renal por apresentar sensibilidade de 96% e especificidade de 98% na detecção de “cicatrizes” renais. O DMSA, normalmente, assim que alcança os rins, acumula-se no segmento proximal dos túbulos contornados, isto é, no córtex renal, numa grande proporção, em torno de 90% da dose injetada. O restante do fármaco sofre filtração glomerular bastante rápida. A “cicatriz” ou atrofia renal demonstrada pelo DMSA evidencia-se por uma área focal ou difusa de hiporradioatividade (o DMSA não se acumula), devido a ausência do parênquima renal viável. O tempo decorrido entre a administração do DMSA e a cintilografia é um fator importante para elevar a sensibilidade

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Walker, 1987.

do método. A modificação do protocolo do exame, realizando a cintilografia 16 horas após a administração ao invés de 6 horas de rotina, é uma recomendação recente da Sociedade Americana de Medicina Nuclear.

Tratamento O objetivo principal do tratamento do RVU é a prevenção da ITU e da pielonefrite aguda e conseqüentemente da lesão renal progressiva. O tratamento do RVU pode ser clínico ou cirúrgico. O tratamento clínico, também chamado médico ou conservador, se baseia no princípio de que o RVU pode ter uma resolução espontânea, desaparecendo com o passar do tempo devido à maturação trigonal, e de que a morbidade e complicações do RVU podem ser prevenidas, sem cirurgia, neste período. O RVU desaparece espontaneamente em 80% dos casos nos graus I e II, 40% nos graus III e pouco nos graus IV e V. O tratamento cirúrgico se baseia no princípio de que se o RVU tem um grande potencial de causar graves lesões ao parênquima renal, a sua eliminação precoce minimizaria mais rapidamente as chances de ocorrerem estes problemas. Pois, RVU e pielonefrite podem causar novas “cicatrizes” principalmente nas crianças com menos de cinco anos. As formas de tratamento são, então, controversas. O tratamento clínico ou conservador é feito com: • quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diária, cujo objetivo é alcançar concentrações urinárias para conseguir uma urina estéril. Prescreve-se sulfametoxazol (10 mg/kg) + trimetropim (2 mg/kg) 1 vez/dia ou nitrofurantoína (1 mg/kg) 1 vez/dia ou cefalexina (25 mg/kg) 1 a 2 vezes/dia (todas estas drogas estão com um quarto a um terço da dose terapêutica). Quanto tempo de quimioprofilaxia? Não há dados suficientes na literatura médica, mas geralmente pode ser mantida por até quatro anos;

• intervalos regulares para as micções em torno de seis vezes ao dia;

• pielonefrites intercorrentes, com febre na vigência do tratamento conservador (quimioprofilaxia);

• evitar a constipação intestinal;

• anomalia anatômica fixa na junção ureterovesical, com o ureter se inserindo num divertículo, ureterocele, ou ectopia no colo vesical ou uretra;

• higiene perineal rigorosa nas meninas; • alguns pacientes que apresentam infecções intercorrentes têm distúrbios do padrão miccional, é necessário prescrever medicação anti-colinérgica;

• RVU moderado ou severo (IV ou V) associado com sistema duplicado; • pouca cooperação da família;

• exames periódicos de urina devem ser feitos a cada dois a três meses, ou quando houver sinais ou sintomas de ITU; • avaliação por imagem com US e cintilografia com DMSA a cada 6 a 12 meses e CUM anual; • monitorização clínica quanto ao crescimento somático, função renal e pressão arterial. As indicações do tratamento cirúrgico variam conforme o grau do RVU, idade, sexo, presença de “cicatrizes”, infecções intercorrentes, anormalidades anatômicas e cooperação dos pais. Em 1977, Lowell King publicou um trabalho no qual avaliou os resultados do tratamento conservador quanto ao desaparecimento do RVU, comparando o comprimento do túnel submucoso e o aspecto do óstio ureteral. A conclusão foi que em quatro a dez anos de seguimento, o RVU desaparecia em 50% dos casos quando o túnel media entre 3 e 5 mm; e somente em 14% quando este túnel media 2 mm ou menos. Quanto à forma do óstio, 60% dos RVU desapareciam nos normais e 33% nas formas intermediárias. O RVU nunca desaparecia quando o óstio se apresentava com a forma de “buraco de golfe”. A Academia Americana de Urologia publicou recentemente um guia sobre RVU, o qual demonstra que ainda existem variações na abordagem terapêutica, quer para os RVU de baixo grau, quer para os de alto grau. O guia foi desenvolvido através de uma metanálise. Este estudo visava comparar o tratamento conservador com o tratamento cirúrgico quanto a novos surtos de pielonefrite, “cicatrizes” renais, função renal e hipertensão arterial. Através desta revisão sobre o assunto na literatura, chegou-se à conclusão de que o tratamento cirúrgico reduz significativamente o risco de pielonefrite quando comparado ao tratamento conservador com doses diárias de antibiótico profilático. O tratamento cirúrgico seria indicado fundamentalmente nos seguintes casos: • RVU grau V;

• novas “cicatrizes” renais apesar da terapêutica médica; • persistência do RVU moderado ou severo. Em ambas as formas de tratamento, esses critérios não são os mesmos no grupo europeu, que indica basicamente o tratamento cirúrgico quando surgem episódios de infecção com pielonefrite durante a quimioprofilaxia. Todos os tratamentos cirúrgicos se baseiam no princípio de criar um túnel submucoso longo, cujo comprimento meça quatro a cinco vezes o diâmetro do ureter, preservação meticulosa do suprimento sangüíneo ureteral e uma boa exposição e mobilização ureteral sem tensão. O sucesso nestes procedimentos deve ser em torno de 95% a 98%. O reimplante ureteral é uma cirurgia com muito bons resultados e poucas complicações. Quando estas existem, as principais são a persistência do refluxo, a obstrução ureteral e a formação de divertículo A persistência do RVU geralmente é devido a um túnel curto ou a problemas não detectados que causam aumento da pressão intravesical, como a instabilidade vesical ou dissinergia vesicoesfincteriana. As causas de obstrução são mais variadas, tais como: dobras no neo-hiato ou ao nível da artéria umbilical obliterada, neo-hiato mais alto, torção, estenose, desvascularização, isquemia e túnel apertado. Com a ênfase nas cirurgias minimamente invasivas, introduziu-se um método extremamente promissor para o tratamento definitivo do RVU, que é a injeção suburetérica de substâncias do tipo teflon (pasta de silicone - politetrafluoroetileno) ou colágeno. O sucesso com este método é de cerca de 80%, principalmente nos RVU de graus mais baixos. Porém, ainda não está totalmente aprovado pela FDA americana (“Food and Drug Administration”), pois o teflon forma granulom, com relatos de migração para os pulmões, cérebro e gânglios. Em relação ao colágeno, a crítica é quanto a sua durabilidade incerta, pois pode ser reabsorvido.

• RVU grau IV bilateral; • RVU grau IV em um paciente com mais de seis anos de idade;

O tratamento cirúrgico pode ser classificado em três grupos: reimplante ureteral intravesical, extravesical e a combinação de ambos, conforme discriminado a seguir: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

TÉCNICA DE COHEN

Figura

TÉCNICAS DE AFILAMENTO URETERAL

Hendren

Starr

Figura

TÉCNICA DE POLITANO-LEADBETTER

Kalicinsky

1. Técnica intravesical • Cohen (avanço lateral) (figura 4); • Politano-Leadbetter (entrada do ureter na bexiga por um novo hiato) (figura 5); Figura

DETRUSSORORRAFIA (VARIANTE DA TÉCNICA DE LICH-GREGOIR)

• Glenn-Anderson (avanço trigonal); • Gil-Vernet (aproxima os óstios na linha média do trígono). 2. Técnica extravesical • detrussororrafia (nos reimplantes bilaterais, evitar dissecções muito laterais, para não causar retenção urinária) (figura 6);

Fixação do ureter terminal na parede vesical por ancoramento

• Lich-Gregoir (semelhante a detrussororrafia, porém sem fixar a parte distal do ureter à bexiga). 3. Técnica intra e extravesical • Paquin.

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Os RVU de graus IV e V, cujos ureteres se apresentam extremamente dilatados, são chamados de megaureteres de refluxo. Por serem muito dilatados, não permitem a confecção de um túnel submucoso com um comprimento seguro, na proporção de quatro a cinco vezes o seu diâmetro. Assim, são incorporadas técnicas cirúrgicas que permitem a diminuição deste diâmetro ou pelo reimplante de somente um dos ureteres com uma transureterostomia. Basicamente são três as técnicas que diminuem a luz do ureter (figura 7): 1. Técnica de Hendren – afilamento pela ressecção do excesso do ureter após moldá-lo com um cateter 8F ou 10F; 2. Técnica de Kalicinsky – afilamento por plicatura lateral, sem ressecção. O ureter simplesmente é dobrado; 3. Técnica de Starr – variante da anterior, porém com plicatura anterior e sutura tipo Lembert.

Nos recém-nascidos e lactentes jovens com RVU graus IV e V, mesmo estas técnicas não garantem uma execução segura. Deve-se, portanto, recorrer a derivações urinárias temporárias tipo vesicostomia cutânea ou pielostomia. Nesta mesma faixa etária, no menino com RVU, a circuncisão profilática deve ser considerada. A cistoscopia raramente é necessária. Recomenda-se eventualmente no momento pré-operatório imediato, pois pode ser útil para avaliar o aspecto da mucosa, trabeculação vesical, confirmar posição, aspecto e número dos óstios ureterais. As indicações de avaliação urodinâmica são a presença de história de incontinência e urgência. Os RVU de graus mais altos podem mascarar a medida da complacência vesical. Pacientes com “cicatriz” renal documentada devem fazer a mensuração anual da sua pressão arterial, pois têm prevalência aumentada de hipertensão. Também devem dosar a proteinúria, um sinal indireto de lesão renal. Quando as “cicatrizes” são múltiplas e bilaterais, com níveis elevados da creatinina sérica, os pacientes devem ser acompanhados também pela equipe de nefrologia.

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Capítulo 59

Malformações Extróficas Salvador Vilar Correia Lima* Fábio de Oliveira Vilar a três e gestantes que fizeram uso de progesterona representam um grupo de risco.

Introdução As primeiras descrições de anomalias extróficas apareceram na literatura no final do século XV e na primeira metade do século XVI. Só em 1850 é que se teve notícia do primeiro tratamento cirúrgico para extrofia vesical, que constou da derivação da urina para o colo sigmóide. Pouco depois, Ayres relatou uma reconstrução primária com sucesso em uma paciente de 28 anos de idade. Coube a Trendelenburg no início do século XX a proposta de realizar osteotomia ilíaca bilateral com a finalidade de melhorar a aproximação dos ossos do púbis e oferecer melhores chances de continência. A realização de osteotomia como parte da cirurgia reconstrutiva da extrofia vesical ainda é controvertida nos dias de hoje. A moderna história da cirurgia reconstrutiva da extrofia vesical na verdade iniciou-se em 1942 com Young, que propôs a reconstrução e a criação de um mecanismo de continência. Modificações propostas por Leadbetter na década de 60 trouxeram sensíveis melhoras nos resultados da cirurgia reconstrutiva dessa anomalia. A melhora significativa dos cuidados perioperatórios, incluindo anestesia e terapia intensiva no recém-nascido, fez com que a cirurgia reconstrutiva da extrofia pudesse ser realizada nos dias de hoje com segurança a partir das primeiras 24 ou 48 horas após o nascimento.

Incidência A extrofia vesical é uma anomalia rara, ocorrendo entre cerca de 20.000 a 40.000 nascimentos, numa relação de 1,5 a 2,3/1 entre o sexo masculino e feminino. A epispádia como anomalia isolada é muito mais rara do que a extrofia, havendo relatos de até 1 para cada 100.000 nascimentos. O risco de anomalias ocorrerem mais de uma vez na mesma família é de aproximadamente 1%. Nenhum fator de risco está associado à ocorrência das mesmas, mas existem relatos de que mães com idade inferior a 20 anos e número de gestações superior

*Endereço para correspondência: Rua Jener de Souza, 629 52010-130 - Recife - PE Tel.: (0--81) 222-0747 - Fax: (0--81) 222-3222 E-mail: salvilar@elogica.com.br

Embriologia e fisiopatologia A causa exata que leva à ocorrência das anomalias extróficas ainda não é bem conhecida até hoje, apesar da existência de algumas teorias que tentam explicar tal fenômeno. Segundo Patton e Barry, haveria um desenvolvimento anormal dos tubérculos genitais que se fundiriam na linha média abaixo da membrana cloacal ao invés de acima desta, que seria a posição normal. Esta migração cranial da cloaca resultaria em instabilidade e rutura da mesma antes que ocorresse o crescimento do mesoderma. A ocorrência de epispádia se daria com o deslocamento do tubérculo genital no sentido caudal ao ponto onde o septo urorretal divide a cloaca. Um maior deslocamento caudal do tubérculo genital impediria a migração do mesoderma para a linha média e facilitaria o desenvolvimento de extrofia vesical. Extrofia de cloaca ocorreria com o deslocamento mais caudal dos tubérculos genitais. De acordo com Marshall e Muecke, a migração normal do mesênquima entre os dois folhetos da membrana cloacal é truncada, levando com isso a um espessamento da mesma. A posterior rotura da membrana cloacal sem o reforço do mesoderma resultaria no surgimento de extrofia vesical. Se a rotura da membrana ocorresse antes da descida do septo urorretal, surgiria a extrofia de cloaca.

Diagnóstico O diagnóstico é feito habitualmente por ocasião do parto pelo aspecto típico da anomalia. Durante a gestação, a impossibilidade de visualização da bexiga ao ultra-som pode ser um fator indicativo da existência da anomalia.

Alterações anatômicas • Sistema musculoesquelético - A grande abertura da sínfise pubiana é a principal alteração óssea desta anomalia. A deformidade da pélvis contribui para a redução de tamanho do pênis bem como para o “andar de pato” que é visto na extrofia. Com o passar do tempo, os pacientes tendem a ter marcha normal. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 59 - Malformações.pm6

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• Cicatriz umbilical - Está situada na porção inferior do defeito na fáscia e é habitualmente incorporada na reconstrução. É necessário criar uma nova cicatriz. • Hérnia - Hérnia inguinal está presente em boa parte dos casos e deve ser corrigida, de preferência durante a reconstrução vesical. • Anomalias anorretais - Às vezes podemos encontrar estenose anorretal que pode requerer dilatação. Prolapso retal também pode estar presente e requer tratamento específico. Pode ser um indicativo de mau resultado com relação à continência urinária após a reconstrução. • Genitália masculina - A anomalia óssea faz com que os corpos cavernosos fiquem separados e o pênis pareça menor. A curvatura dorsal do pênis é outra característica do complexo extrofia/epispádia. Os testículos aparentemente sugerem criptorquidia, mas habitualmente são apenas móveis. • Genitália feminina - As duas metades do clitóris bífido, ao serem aproximadas durante a reconstrução, podem dar ao final um aspecto satisfatório à vulva. A vagina pode ser estenosada e às vezes requer dilatação ou mesmo algum tipo de cirurgia a fim de que possa permitir a drenagem do fluxo menstrual e o ato sexual. O prolapso uterino é um acontecimento esperado na vida adulta. • Sistema urinário - Um grande número de pacientes apresenta anomalias histológicas importantes da mucosa vesical. Esses pacientes podem vir a desenvolver câncer na vida adulta. As anomalias do trato superior são menos freqüentes, porém o refluxo vesicoureteral está presente na grande maioria dos pacientes que tiveram a bexiga reconstruída e não realizaram reimplante dos ureteres com técnica anti-refluxo.

tico na cirurgia dessa anomalia. O intestino desepitelizado tem se mostrado de grande utilidade na construção de um reservatório que tem a propriedade de desenvolver epitélio com as mesmas características do da bexiga e ureter. Atualmente, aconselha-se que a reconstrução seja feita na primeira semana de vida e preferencialmente nas primeiras 48 horas. Na oportunidade deve-se fechar a placa sem a necessidade de criação de mecanismo de continência ou osteotomia. É discutida a necessidade de realização de osteotomia, seja dos ilíacos ou dos ossos inominados por ocasião da primeira cirurgia, quando esta é realizada após a primeira semana de vida. Há grupos que recomendam a realização rotineira da osteotomia, enquanto outros consideram isto desnecessário. A maioria dos cirurgiões envolvidos em programas de reconstrução de extrofia vesical recomenda que a cirurgia seja realizada em três etapas. Pacientes do sexo feminino podem ter todo o problema resolvido em duas etapas. • Primeiro estágio - Nesta fase efetua-se o fechamento da placa extrófica sem qualquer tentativa de criação de mecanismos de continência. Quando feita até 72 horas após o nascimento, dispensa a realização de osteotomias. Quando elaborada após o período neonatal, muitos defendem a realização de osteotomias como primeiro passo. • Segundo estágio - A partir do terceiro ano de vida a reconstrução pode ser completada com a criação de um mecanismo de continência, reimplantação dos ureteres e criação de um reservatório satisfatório através da utilização de segmentos intestinais. Bexigas de boa capacidade dispensam esse tipo de procedimento. A uretra deve ser totalmente reconstruída nessa fase. Existem grupos que advogam a reconstrução da epispádia num terceiro estágio, em que os mecanismos de continência poderiam ser reforçados. Nesta etapa se poderia realizar ampliação vesical caso a bexiga não tenha capacidade suficiente.

Tratamento De acordo com Marshall e Muecke o tratamento da extrofia vesical deve tentar atingir cinco objetivos básicos:

ALGORITMO DO TRATAMENTO DA EXTROFIA VESICAL 1o Estágio

1- Aparência física aceitável. 2- Permitir atividade sexual adequada.

Reconstrução primária nas primeiras 48-72 horas de vida

3- Melhorar a dor e a sensibilidade da placa extrófica.

2o Estágio

4- Propiciar continência urinária. 5- Preservar a função renal. Nos dias de hoje, praticamente todas as formas de extrofia são passíveis de reconstrução. Mesmo pequenas placas podem ser consideradas para fechamento primário. A possibilidade de utilização de segmentos intestinais durante a reconstrução ou posterior ampliação vem mudando o prognós-

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Cap 59 - Malformações.pm6

Reconstrução do colo vesical, reimplante dos ureteres com ou sem ampliação vesical aos três anos 3o Estágio

Reconstrução da genitália e uretra distal aos quatro anos. (Pode ser feita já no segundo estágio)

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masculino. Pode existir um segmento de intestino isolado sobre a placa.

Extrofia de cloaca Esta é uma anomalia muito mais rara do que a extrofia e a epispádia isoladamente. Sua raridade dificulta o estudo do ponto de vista etiopatogênico. O intestino encontra-se exposto entre duas metades da bexiga extrófica e existe prolapso do íleo. Ânus imperfurado está sempre associado e o colo pode ser duplicado. Semelhante à extrofia existe diastase da sínfise pubiana e o pênis é habitualmente bífido junto com a bolsa escrotal. No sexo feminino pode haver duplicidade vaginal e outras anomalias ginecológicas, como duplicidade uterina. As anomalias do trato urinário podem estar presentes em mais de 60% dos casos. Anomalias ósseas e de membros inferiores são também bastante freqüentes. Mais de 50% dos pacientes apresentam meningocele. A presença de onfalocele é quase sempre a regra e pode conter boa parte do intestino e fígado. Muitos pacientes portadores dessa anomalia não conseguem viver o suficiente para que possam ser convenientemente tratados, embora recentemente haja relatos de até 90% de sobrevida com reconstrução primária.

Tratamento O tratamento inicial é feito no período neonatal e consiste basicamente na realização de ileostomia cutânea terminal e fechamento da placa extrófica. Alguns advogam a realização de osteotomia nessa fase. Como as anomalias genitais são muito severas, a maioria dos pacientes necessita ser criada como do sexo feminino. Um estudo genético é sempre necessário nesses casos. Um segundo estágio é feito nos moldes em que se realiza na extrofia.

Variantes de extrofia Pseudo-extrofia - Nesta forma de extrofia as alterações esqueléticas estão presentes, porém a bexiga está coberta e a uretra está intacta no sexo feminino. Existe epispádia no sexo

Duplicação da extrofia - Aqui existe uma outra placa sobre a bexiga original que pode ser normal ou extrófica. Habitualmente a bexiga localizada inferiormente tem boa capacidade e não necessita reconstrução.

Problemas associados A próstata A próstata tem configuração anormal e apesar de ter um crescimento normal ela não circunda a uretra. As vesículas seminais são normais. A afirmação de que o crescimento da próstata pode favorecer a continência não tem confirmação científica.

Desenvolvimento de neoplasia Cerca de 80% das neoplasias que se desenvolvem em pacientes que tiveram suas bexigas reconstruídas são adenocarcinomas. Isto pode ser devido à irritação crônica ou aos restos de tecido gastrintestinal adjacente. Pacientes que realizaram ureterossigmoidostomia como tratamento primário têm tendência a desenvolver adenocarcinoma do colo próximo à área de implantação dos ureteres.

Fertilidade A fertilidade encontra-se habitualmente bastante prejudicada no homem e raros casos de fertilização natural têm sido documentados. Além das dificuldades inerentes à anomalia, a ejaculação retrógrada está sempre presente. Com a fertilização assistida, tão popular nos dias de hoje, este já não deverá ser um problema para os pacientes portadores de extrofia. A libido e a ereção encontram-se habitualmente preservadas. Na mulher o coito é possível após uma reconstrução adequada. O prolapso uterino pode eventualmente ocorrer, e o parto cesariano deve ser rotineiramente recomendado.

Bibliografia recomendada

3. 4. 5. 6.

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Cap 59 - Malformações.pm6

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Capítulo 60

Hipospádia Décio Streit

Introdução Hipospádia é o defeito congênito em que houve um desenvolvimento incompleto da uretra anterior. O termo deriva do grego e descreve a abertura do meato uretral na face ventral do pênis (hipo = inferior e spadon = fenda). Esta malformação apresenta-se em um amplo espectro, dependendo do local da abertura da uretra, que pode ser na glande nos casos mais discretos (figura 1), em toda a extensão da face ventral do pênis e, nos casos mais severos, no escroto (figura 2a) ou no períneo. Nestas duas últimas localizações o escroto encontra-se fendido (figura 2b). As apresentações menos severas são as mais freqüentes. Caracteristicamente, o prepúcio não circunda a glande, sendo deficiente inferiormente e redundante na face dorsal. Distalmente à abertura do meato uretral, o pênis pode apresentar um encurvamento inferior. Esta curvatura deve-se à existência de um tecido fibroso, distal ao meato uretral, onde não se desenvolveu a uretra. Esta corda fibrosa é chamada de “chordee”. Em até 15% dos casos de hipospádia severa pode haver persistência do utrículo prostático, remanescente do ducto mülleriano. Esta estrutura tem o formato de uma pequena vagina que se comunica com a uretra posterior. O resíduo de urina no seu interior pode causar infecções urinárias e até formação de cálculo, o que pode indicar a remoção cirúrgica desta estrutura. Além do aspecto anormal ou até bizarro da genitália do paciente hipospádico, a curvatura do falo pode dificultar o ato sexual, o sêmen ejaculado com direcionamento anormal diminui a possibilidade de fecundação e o jato urinário voltado para baixo pode, nos casos severos, exigir que o paciente urine sentado. Estas alterações estéticas e funcionais podem levar a transtornos psicológicos importantes.

Figura

Hipospádia com meato uretral ao nível coronal. Note-se a clivagem ventral da glande, a inexistência de prepúcio ventral e o excesso de prepúcio dorsal com rugosidade acentuada.

Figura

Hipospádia severa. Face ventral do pênis, com abertura do meato uretral ao nível escrotal.

Figura

Observa-se a inserção alta do escroto bífido.

Endereço para correspondência: Centro Clínico da PUC Av. Ipiranga, 6.690, cj. 601 90610-000 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 339-1211/336-2942 - Fax: (0--51) 320-5010 E-mail:streit@myway.com.br

Embriologia A diferenciação sexual e o desenvolvimento da uretra iniciam-se na oitava semana de gestação e finalizam-se ao redor das quinze semanas. O tubo uretral é formado pela fusão dos folhetos uretrais ao longo da face ventral do pênis. Esta tubularização esGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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tende-se até a região coronal. O restante da uretra distal, a glandar, forma-se pela canalização do cordão ectodérmico que cresce através da glande, comunicando-se com os folhetos uretrais fusionados.A tubularização uretral ou a canalização em nível glandar incompleta resultam em um pênis hipospádico. Na maior parte dos casos a causa é idiopática e em uma minoria se identificam distúrbios hormonais responsáveis por uma masculinização incompleta da genitália ou alterações genéticas.

Malformação freqüente, ocorre em 1 para cada 300 meninos. Uma tendência familiar sugere fatores poligênicos: 8% dos pais e 14% dos irmãos de hipospádicos apresentam a mesma malformação.

congênita, o que pode levar o bebê a choque hipovolêmico por perda de sal. Nesta situação, a avaliação citogenética e endocrinológia do recém-nascido tem urgência. A paciente pode apresentar hérnias inguinais com ovários palpáveis que podem parecer simular testículos inguinais. Em pacientes com hipospádia severa (escrotal ou perineal) uma avaliação citogenética é aconselhável para afastar possível anomalia cromossômica associada. Malformações do aparelho urinário são mais freqüentes em pacientes com hipospádia severa e naqueles que têm outras malformações sistêmicas. Avaliação do aparelho urinário com ecografia encontra indicação apenas nestes casos. Outros exames radiológicos podem ser necessários se a ultra-sonografia identificar alguma anomalia.

Classificação

Tratamento

Incidência

Classificam-se as hipospádias pela localização do meato uretral (figura 3). É importante para anotações em prontuário a escolha da técnica cirúrgica e avaliação dos resultados. Quando utilizada no pré-operatório é importante anotar a severidade da curvatura ventral (“chordee” inexistente, discreto, moderado, importante ou severo). Quando removido o “chordee” e retificado o pênis, o meato pode ficar em posição mais proximal, o que muda a sua classificação. Para avaliação dos resultados das diversas técnicas para correção de hipospádia se classifica após a retif icação peniana.

Anomalias associadas Criptorquidia e hérnia inguinal são as anomalias mais comumente encontradas em pacientes com hipospádia. Em qualquer grau de hipospádia, quando presente criptorquidia uni ou bilateral, deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de um caso de intersexo, e uma avaliação citogenética e endocrinológica faz-se necessária. Quando os testículos forem impalpáveis, pode tratarse de genitália ambígua conseqüente à hiperplasia adrenal

Figura

CLASSIFICAÇÃO DAS HIPOSPÁDIAS

Médio-peniano Peniana proximal ou peno-escrotal

Idade O período ideal para a correção cirúrgica é entre os 6 e 12 meses ou após os quatro anos de idade. Estes números justificam-se por: n Os níveis de testosterona encontram-se mais elevados até os seis meses de vida, o que induz a um crescimento peniano que vem a facilitar tecnicamente a cirurgia. Após os seis meses, os níveis de testosterona permanecem mínimos até a puberdade e só então o pênis volta a retomar um desenvolvimento acelerado. n A imaturidade pulmonar até os seis meses aumenta o risco da anestesia. n Entre os 18 meses e 4 anos de idade a cirurgia peniana pode levar ao complexo de castração. n O manejo do paciente com relação aos cuidados pós-operatórios entre um ano e quatro anos é mais complexo. Até um ano o paciente parece não inteirar-se do trauma a que foi submetido. De 1 ano a 18 meses já se movimenta muito e dificulta a realização de curativos e cuidados com sonda. Entre 18 meses e 4 anos, vivencia conscientemente o processo e não o entende, rebelando-se. Após os quatro anos, entende a necessidade do procedimento e tornase cooperativo. No entanto, tecnicamente, a cirurgia antes dos 12 meses de idade exige especialização, muita experiência e assiduidade na correção da patologia pelo cirurgião. Faz-se necessário o uso de magnificação ótica e material cirúrgico especializado, além de estrutura hospitalar adequada. Não se dispondo dos requisitos acima, pode ser aconselhável postergar a correção para após os quatro anos de idade.

Preparo pré-operatório da genitália Classificação das hipospádias conforme a localização do meato uretral.

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Os resultados cirúrgicos estão diretamente relacionados às condições técnicas do caso. Para melhorar estas condi-

ções, pode ser utilizado estímulo hormonal com o objetivo de aumentar o pênis, a espessura e vascularização da pele e do tecido subcutâneo. O metabolismo acelerado deve diminuir a incidência de infecções, acelerar a cicatrização e a absorção dos fios de sutura. A administração de testosterona ou estímulo a sua síntese são recomendadas nas seguintes formas: n Testosterona sistêmica Utiliza-se 2 mg/kg/dose de testosterona “depot” intramuscular em 2 doses, aos 40 e 20 dias antes da cirurgia. Tem como vantagem o fato de as doses serem perfeitamente controladas. A desvantagem é que são injeções doloridas. n Gonadotrofina coriônica Administram-se 50 Unidades Internacionais/kg/dose, num intervalo de 3 em 3 dias, 10 doses, programando o seu término para as vésperas da cirurgia. O autor prefere esta forma de estímulo quando o paciente apresenta criptorquidia associada, porque pode promover a cura ou melhorar as condições técnicas para a correção desta patologia. n Testosterona tópica Pomada de testosterona a 5% preparada em farmácia de manipulação é aplicada no pênis 1 vez/dia, ao deitar, nos 25 dias que precedem a cirurgia. É a forma menos traumática e mais fácil de ser administrada. A dose absorvida não é rigorosamente controlada. Além da utilização de uma das fórmulas acima, o autor administra uma dose de testosterona “depot” de 2 mg/kg intramuscular no transoperatório.

Correção cirúrgica Anestesia Normalmente utiliza-se anestesia geral superficial e o bloqueio doloroso se faz por anestesia caudal. Desta forma diminui-se o sangramento transoperatório e os paraefeitos da anestesia geral. Profilaxia de infecções Não existe um consenso quanto a necessidade e tempo de antibioticoterapia profilática nos pacientes prépúberes. O esquema mais utilizado é cefalosporina com início imediatamente após a indução anestésica e mantido por sete dias. Quando utilizada sonda vesical além deste período, associação de sulfametoxazol-trimetoprim pode ser mantida até dois dias após a sua remoção como profilaxia a infecções urinárias. Lavagem exaustiva da genitália com degermante deve ser feita manualmente após a indução anestésica. Aderência balanoprepucial, se ainda presente, deve ser desfeita e todo o esmegma removido. Pacientes pós-púberes apresentam um índice de infec-

ções marcadamente maior e todas as formas de profilaxia devem ser meticulosamente utilizadas: lavagem cuidadosa com degermante algumas horas antes do procedimento e a tricotomia realizada na mesa cirúrgica ao repetir a lavagem. Antibiótico é administrado algumas horas antes.

Técnicas cirúrgicas Foge ao objetivo deste capítulo a descrição detalhada de técnicas para correção dos diversos graus de hipospádia. Das mais de 300 técnicas descritas, o autor escolheu mostrar apenas três freqüentemente utilizadas em seu repertório pessoal. Elas demonstram alternativas de reconstrução mas não preenchem os requisitos para corrigir todas as variadas apresentações da patologia. O leitor interessado deve buscar descrições detalhadas de técnicas em artigos específicos. O objetivo da correção cirúrgica é, em um só procedimento, realizar: • Ortofaloplastia: é a retificação do pênis quando possui curvatura ventral. Esta retificação pode ser obtida com a retirada do “chordee” (figura 6) e/ou com a diminuição do comprimento da face dorsal ou aumento ventral do pênis. A avaliação adequada do grau de curvatura nem sempre é viável no consultório e em geral os pais não fornecem informação suficiente neste sentido. Por isso, durante a cirurgia utiliza-se o teste de Gittes (figura 4), que consiste em colocar um garrote na base do pênis e injetar soro fisiológico em um corpo cavernoso ou na glande até obter-se a ereção. O procedimento pode ser repetido após a remoção do “chordee” para comprovar ou não a retificação obtida. Quando a exérese de todo o tecido fibrótico da face ventral do pênis (“chordee”) é efetuada e tal procedimento não é suficiente para obter um falo retificado, podem-se realizar na túnica albugínea dos corpos cavernosos incisões longitudinais diametralmente opostas ao ponto de maior curvatura, lateralmente ao feixe vasculonervoso, e unir as extremidades destas incisões com pontos que as tornam transversais (figura 7). Esta plicatura com discreto encurtamento dorsal em geral é suficiente para obter-se a retificação adequada. Em

Figura

Teste de Gittes. É provocada uma ereção artificial aplicando-se um garrote na base do pênis e injetando-se soro fisiológico em um corpo cavernoso. Observe-se a curvatura ventral do pênis, ainda persistente após a exérese do tecido fibroso ventral (“chordee”).

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Figura

raras instâncias pode ser necessário adicionalmente alongamento ventral do pênis com incisão (ou incisões) transversa ampla da túnica albugínea dos corpos cavernosos, recobrindo a área cruenta com enxerto em elipse de túnica vaginal testicular ou derme retirada da região inguinal.

Curvatura ventral do pênis causada por tecido fibroso distal ao meato uretral.

Figura

O desenho ilustra o tecido fibroso (“chordee”) visualizado após a dissecção e retração do prepúcio, que deve ser removido para obter-se a retificação peniana adequada.

Figura

Aspecto pós-operatório de correção de hipospádia demonstra o novo meato com formato de fenda (meatoplastia) e a glande com o formato cônico normal obtido pela glanduloplastia.

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• Meatoplastia: o meato posicionado no centro da glande, com forma de fenda (figura 8). • Glanduloplastia: reconfigurar a glande para que adquira formato cônico normal, eliminando-se a clivagem ventral (figura 8).

Incisões verticais com os pontos que aproximam as suas extremidades. As incisões são paralelas, laterais ao feixe vasculonervoso e opostas ao ponto de maior curvatura ventral. O encurtamento da superfície dorsal promove a retificação peniana.

Figura

• Uretroplastia: construir o segmento de uretra inexistente que alcance o ápice da glande. Existem múltiplas alternativas técnicas. O meato pode ser simplesmente avançado até em hipospádias distais (f igura 9). O tubo de uretra pode ser criado unindo-se dois “flaps” de pele (figuras 10 e 11) ou adicionando retalho ou enxerto à placa uretral (“onlay”), confeccionado com mucosa ou pele do prepúcio dorsal ou, em casos de cirurgias prévias, com enxerto de mucosa bucal. Princípio elementar e importante para evitar a formação de trajeto fistuloso entre a neo-uretra e a pele é o recobrimento da uretra com tecido subcutâneo do prepúcio dorsal ou com a túnica vaginal de um dos testículos, com pedículo vascularizado.

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• Plástica escrotal: quando presente bifidez escrotal, o escroto deve ser rebaixado, aumentando visualmente o pênis e desfazendo a forma que lembra uma genitália ambígua. • Plástica peniana: recobrir o pênis com a pele de forma que permita o resultado estético mais adequado, recobrindo a neo-uretra com tecidos viáveis, evitandose a formação de fístulas. Nas hipospádias severas, quando o pênis é pequeno, a pele não-abundante e de pouca espessura (apesar do estímulo hormonal), pode ser mais prudente utilizar técnica de correção em dois tempos (técnica de Tiersch-Duplay). O resultado estético ideal deve ser semelhante ao de um pênis circuncisado, e a uretra ser funcionalmente adequada. Tratando-se de reconstruções cirúrgicas elaboradas e delicadas, é imprescindível a disposição de material cirúrgico adequado. Utilizam-se pinças de microcirurgia que permitam o manuseio dos tecidos, com mínimo traumatismo aos mesmos. Maceração da pele com pinças e conseqüente epidermólise deve ser evitada na profilaxia das fístulas. Para tal, os tecidos devem ser de preferência tracionados com fios de reparo. O auxiliar deve umidificar constantemente os tecidos com soro fisiológico morno. A hemostasia, por causar necrose tecidual, deve ser limitada aos vasos maiores utilizando-se sempre o cautério bipolar. A principal causa de infecção e deiscência tecidual é seu manuseio inadequado.

Figura

TÉCNICA DE REPOSICIONAMENTO DO MEATO URETRAL E GLANDULOPLASTIA* AAs linhas pontilhadas demonstram a circuncisão coronal, incisão em torno do meato uretral e incisão de clivagem da glande, distalmente ao meato.

BA glande encontra-se amplamente clivada.

CPontos separados, circulares, com fio PDS 6-0, tracionam o meato à sua nova posição.

Figura

TÉCNICA DE BARCAT

AO retângulo, tendo como ponto mediano o meato uretral, uma vez incisado, formará dois “flaps” que, unidos, formarão a neo-uretra.

BConfeccionados os dois “flaps” com o meato uretral no centro, e clivada amplamente a glande para abrigar a neo-uretra no seu interior.

CO “flap” distal tem sua extremidade suturada à glande, formando metade do meato uretral.

DPontos no tecido esponjoso aproximam os bordos da glande. O epitélio que recobria a clivagem da face ventral da glande foi removido, permitindo a aproximação de tecido glandar com glandar (glanduloplastia).

DDuas linhas laterais de sutura contínua unem os dois “flaps”, criando o tudo de neo-uretra, que é coberto pela glande aproximada na linha média.

ELinhas de sutura após a meatoplastia, glanduloplastia e plástica peniana.

ELinhas de sutura após a construção da neo-uretra, meatoplastia, glanduloplastia e plástica peniana.

* Idealizada pelo autor do capítulo

Cuidados no pós-operatório imediato A drenagem da urina pode ser facilitada para evitar o seu extravasamento para o interior dos tecidos cruentos e para diminuir o desconforto das micções. Pode-se utilizar um pequeno segmento de sonda, um pouco maior que a extensão da uretra construída, no seu interior, presa por pontos ao meato uretral para facilitar o fluxo da urina. Outra alternativa, em pacientes que ainda utilizam fraldas, é uma sonda de silicone multiperfurada na porção localizada no interior da bexiga, fixa por pontos no meato uretral e que fica drenando em um sistema de dupla fralda descartável, isto é, a fralda interior protege

o paciente da umidade da urina, e a externa absorve a urina drenada pela sonda. Em reconstruções complexas, principalmente quando se opta por enxertos livres para a confecção da neo-uretra, a melhor opção pode ser uma drenagem por cistostomia suprapúbica. O curativo deve ser o menos compressivo possível para evitar isquemia tecidual. O edema natural favorece uma adequada coaptação dos tecidos. O autor utiliza somente uma pomada com fibrinolítico e antibiótico aplicada várias vezes ao dia para manter tecidos limpos. Justifica-se curativo com compressão suave por 48 horas apenas quando o cirurgião prevê a possibilidade de sangramento. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

TÉCNICA DE KOYANAGY

AApós a circuncisão subcoronal, dissecção do prepúcio até a base do pênis, exérese do “chordee” e retificação peniana, desenham-se dois “flaps” de pele distais ao meato uretral.

Complicações As complicações mais comuns são as fístulas uretrocutâneas e a estenose da uretra. Os estreitamentos do calibre uretral, em geral, ocorrem na transição entre a uretra nativa e a neo-uretra ou no meato uretral. As fístulas ocorrem entre 2% e 30%, dependendo da extensão da neo-uretra e a técnica utilizada. A correção das fístulas deve ser preferencialmente postergada para os seis meses após a cirurgia inicial, quando já aconteceu a estabilização de todo o processo cicatricial, com neovascularização dos tecidos.

Nota do autor BOs dois “flaps” isolados.

CApós a clivagem ampla da glande, os “flaps” são unidos por sutura na linha média e suturados à glande.

É preciso reiterar que o presente capítulo fornece o embasamento necessário para a avaliação e preparo préoperatório, bem como os cuidados no trans e pós-operatório dos pacientes com hipospádia. Foge aos objetivos da publicação o detalhamento das múltiplas alternativas técnicas disponíveis para a sua correção. A descrição de mais de 300 técnicas para a correção das hipospádias em suas variadas formas de apresentação demonstra a constante busca de alternativas ideais, com resultados funcionais e estéticos adequados e com índices aceitáveis de complicações. O domínio da cirurgia reconstrutiva da hipospádia é um dos exercícios técnicos mais especializados dentro da Urologia. Aliás, recentemente foi cunhado o termo “hipospadiologista” para denominar aquele que se dedica intensamente a esta área.

DA sutura dos bordos laterais tubulariza a neo-uretra.

EApós a cobertura da neo-uretra com tecido subcutâneo de prepúcio dorsal ou com túnica vaginal de um testículo para evitar a formação de fístulas, procede-se à plástica do pênis.

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Capítulo 61

Criptorquidia Amilcar Martins Giron

Introdução A criptorquidia deve ser considerada doença e não anomalia congênita sendo que está entre as mais comuns nos meninos. A palavra é de origem grega e significa “testículo oculto” e, desse modo, criptorquidia se refere a qualquer testículo que ocupa posição extra-escrotal. Assim sendo, a patologia envolve a falha da descida de uma ou de ambas as gônadas e epidídimo para bolsas testiculares. Dentre os conhecimentos atuais, é fato que o tratamento precoce (um a dois anos de idade) da criptorquidia é superior quando comparado ao efetuado em idade maior e que os avanços tecnológicos (laparoscopia) trouxeram significativas mudanças no diagnóstico e no tratamento cirúrgico.

tante alterada após o segundo ano de vida, com redução importante do número de células germinativas. No testículo normal, o número de espermatogônias cresce de 50 a 100 células germinativas por 50 túbulos após o nascimento, aumentando com a idade sob a ação do hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH); na criptorquidia isso não acontece e as espermatogônias permanecem baixas. No final do segundo ano, 38% dos pacientes perdem completamente suas células germinativas. As alterações testiculares na criptorquidia estão relacionadas com fertilidade futura; dados de literatura demonstraram que ocorre declínio progressivo da fertilidade correlacionado com a idade do paciente quando efetuado o tratamento (tabela 1). Tabela

Etiologia Fisiologicamente, a descida testicular começa na 12a semana gestacional e na 17a semana alcança o anel inguinal interno, completando a migração transabdominal; na fase seguinte, de migração transinguinal, o testículo alcança o escroto à custa do gubernaculum testis e processo vaginal. A etiologia da criptorquidia pode estar relacionada a fatores anatômicos, hormonais ou malformações associadas a síndromes com aberrações cromossômicas; a maioria dos pacientes apresentam vasos espermáticos curtos ou persistências do conduto peritôneo-vaginal como causa de não-descida testicular. Experimentalmente, a descida testicular é influenciada pela ação hormonal; nos meninos com distúrbios na produção de gonadotrofinas (LH-RH, LH, FSH) ou na síntese de andrógenos (testosterona), os testículos comumente são criptorquídicos (síndrome de Kallmann, Prader-Willi, Noonan, Prune Belly, entre outras). Existe diferença de dois a três graus de temperatura entre o escroto e abdome, sendo necessária a descida testicular até a bolsa para que o esperma seja fértil; os dois maiores problemas relacionados à não-descida são infertilidade e risco aumentado de seminoma in situ. A histologia do testículo criptorquídico se apresenta basEndereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380 - conj. 93 01308-080 - São Paulo - SP Telefax.: (0--11) 214-0883 E-mail: amgiron@zipmail.com.br

IDADE DOTRATAMENTO DA CRIPTORQUIDIA VERSUS FERTILIDADE ESPERADA Idade (anos)

Fertilidade

90%

3–4

50%

40%

9 – 12

30%

15%

Estima-se que pacientes com criptorquidia têm 10% a mais de risco de desenvolver tumor quando comparados com pacientes normais. A localização do testículo também afeta a transformação maligna; testículos intra-abdominais têm fator de risco seis vezes maior para o desenvolvimento de tumores que testículos intracanaliculares. Seminoma corresponde a 60% dos tumores; não há segurança de que a orquipexia previna o tumor, e o intervalo entre orquipexia e eventual desenvolvimento de tumor é de 10 a 20 anos. Seguramente, a análise dos dados sugere que crianças com criptorquidia devem ser tratadas a partir dos seis meses até dois anos de idade, período crítico antes da deterioração histológica. A incidência nos recém-nascidos varia de 3% a 4% e é inversamente proporcional à idade gestacional; os prematuros apresentam de três a seis vezes mais criptorquidismo que os nascidos a termo. Portanto, é de se esperar que descida espontânea ocorra nas primeiras semanas de vida, diminuindo a incidência para 0,8% GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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a 1%, que é a mesma incidência na puberdade e nos adultos. Em meninos maiores, com quatro a cinco anos, a incidência chega a 10% e reflete certamente as situações de testículos retráteis. Na literatura, existem relatos que sinalizam tendência familiar para a criptorquidia: ocorrência em três gerações, gemelares e famílias com criptorquidia em seis irmãos.

Diagnóstico Normalmente o testículo é visível e palpável na base da bolsa escrotal, na posição supina ou deitada, sem qualquer manobra; fora isso, o testículo é criptorquídico. A criptorquidia pode ser uni ou bilateral e a posição dos testículos segue a classificação baseada na avaliação clínica (tabela 2). Tabela

2 CLASSIFICAÇÃO DA CRIPTORQUIDIA

Testículo palpável

Testículo não-palpável

Retrátil

Intracanicular

Ectópico

Intra-abdominal

Supra-escrotal

Ausente

Intracanicular • Testículo retrátil - Ocorre por ação do reflexo cremastérico, sendo puxado para fora da bolsa testicular. Durante o exame físico, a gônada pode ser levada até a base do escroto, principalmente se a temperatura local e as mãos do examinador estiverem aquecidas; outra manobra consiste em colocar o paciente sentado na posição de Buda, condição que relaxa a parede abdominal e assim o testículo fica na bolsa. Essa posição é útil bem como normal. • Testículo ectópico - Encontrado fora da linha normal de descida testicular; pode-se posicionar no espaço de DenisBrowne, no períneo, região femoral ou pré-peniana. • Testículo palpável - Ao longo da via normal de descida, pode ser intracanicular ou distal ao anel inguinal externo. Pode apresentar anomalias associadas com ducto deferente, epidídimo e hérnias inguinais. • Testículos não-palpáveis - (20%-25%) - Podem ser intra-abdominais (20% a 55%) ou ausentes (20% a 50%). Geralmente, estão próximos ao anel inguinal interno; ausência unilateral (monorquismo) ocorre em 4% dos pacientes e ausência bilateral (anorquia) em menos 1% dos pacientes com testículos não-palpáveis explorados cirurgicamente. Os testículos não-palpáveis podem ser avaliados com vários exames de imagem: ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, arteriografia ou venogra-

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fia; entretanto, esses métodos são imprecisos e o único meio propedêutico de localizar e diagnosticar o testículo não-palpável é a laparoscopia. O método permite a localização do testículo e, quando este está ausente, evita grandes incisões e dissecções à sua procura. A visualização dos vasos espermáticos e canal deferente entrando no anel inguinal interno, por si, direciona o nível da incisão cirúrgica. Na suposição de que ambos os testículos não são palpáveis, deve ser feito diagnóstico diferencial entre criptorquidia bilateral intra-abdominal e anorquia. Utiliza-se o teste com HCG (Profasi, Pregnyl); inicialmente LH, FSH e testosterona são dosados no sangue e depois administra-se 1.000 U de HCG intramuscular a cada quatro dias, num total de 4.000 U; as dosagens hormonais são repetidas e a resposta positiva ao estímulo hormonal indica a presença de testículos. Caso contrário, quando a testosterona não se altera, indicando ausência de testículo, a cirurgia é desnecessária.

Tratamento O tratamento da criptorquidia objetiva: • preservar o potencial da fertilidade; • reduzir risco de malignização; • prevenir torção, que ocorre mais freqüentemente na criptorquidia; • tratar anomalias associadas (hérnias); • prevenção de distúrbios psicológicos. O tratamento hormonal com HCG (gonadotrofina coriônica humana) exerce o efeito “like”-LH, aumentando a testosterona sérica com efeitos colaterais transitórios: aumento do pênis, hiperpigmentação escrotal, ereções freqüentes. Os resultados do tratamento para criptorquidia bilateral estão relatados na literatura, na ordem de 25% a 55% e depende da posição do testículo: quanto mais próximo do escroto, maior a porcentagem de sucesso, que cai pela metade nos testículos criptorquídicos unilaterais. Testículos não-palpáveis não descem ao escroto e 99% dos testículos retráteis respondem ao tratamento hormonal; esse fato sugere que o testículo verdadeiramente criptorqwuídio não deve responder a tal tratamento. Existem vários esquemas propostos para administrar o HCG verdadeiramente criptorquídico não deve responder (no comércio conhecido como Pregnyl ou Profasi), entre eles, o que consta da tabela 3. Particularmente, eu uso tratamento hormonal em lactentes menores de um ano (50 U/kg/dose) com testículos não-palpáveis, e eventualmente podem se tornar palpáveis; a outra alternativa do uso hormonal é nos testículos escrotais altos; a retração testicular pós-tratamento hormonal ocorre em 20% dos casos. Outra forma de administrar hormônio é através do spray nasal com fator liberador de gonadotrofina (GnRH), talvez com resultados levemente superiores ao HCG isolado; mais recentemente observam-se relatos com adição de 15% a 25% de sucesso quando se combinou no tratamento GnRH e HCG; o análogo é mais utilizado na Europa, com menor efeito virilizante.

Tabela

Nos testículos não-palpáveis, técnicas diversif icadas são utilizadas:

3 ESQUEMAS DE

TRATAMENTO HORMONAL Idade/anos Dose Durante <1

250 unidades/ 2 x/semana

5 semanas

1-5

500 U 2x/semana

5 semanas

1.000 U 2x/semana

5 semanas

O tratamento cirúrgico se impõe na falha dos casos tratados com hormonioterapia ou quando já existe indicação primária da cirurgia. São descritas técnicas clássicas de orquiopexia (fixação do testículo na bolsa escrotal): em estágios Fowler–Stephens, autotransplante de testículo utilizando anastomoses micro-vasculares e procedimentos laparoscópicos. Os testículos palpáveis são abordados através de incisão clássica inguinal paralela às linhas de força (linhas de Langer); as incisões transversas devem ser evitadas porque esteticamente desenvolvem cicatrizes espessas. O cordão espermático deve ser dissecado até o anel inguinal interno, liberado de f ibras cremastéricas envolventes: o nervo ileoinguinal deve ser identificado e poupado. Para fixação do testículo na bolsa escrotal é recomendada a confecção de bolsa no espaço subdártico, após adequada dissecção do cordão espermático (sem tensão).

• Incisões inguinais clássicas (inguinotomia exploradora), com orquipexia em único estágio. Quando da impossibilidade do testículo alcançar o escroto, a gônada deve ser fixada próximo ao púbis ou ligamento inguinal, sem tensão; após 6 a 12 meses o segundo estágio da orquipexia pode ser tentado, apesar das aderências e escaras. • Técnica de Fowler-Stephens – clampeamento dos vasos espermáticos (teste inicial) com incisão do testículo e observação de sangramento. Se positivo, os vasos são ligados e o testículo é abaixado até o escroto, nutrido pela artéria deferencial e testicular; existem relatos de 67% de sucesso. • Autotransplante testicular por meio de anastomose microvascular dos vasos espermáticos com vasos epigástricos inferiores. Os resultados são controversos, com índices de atrofia testicular de 50%. • Orquipexia Fowler-Stephens em dois estágios, iniciando com clipes dos vasos espermáticos por laparoscopia. O segundo estágio é realizado seis meses depois, e o sucesso pode ser avaliado pela posição do testículo na bolsa, assim como por suas características de palpação, com relatos de testículos viáveis em 95% dos casos após seis meses de seguimento. Concluímos que a terapia ideal deve ocorrer ao redor do primeiro ano de vida; a deterioração histológica é menor e tanto o diagnóstico como o procedimento cirúrgico são mais fáceis; se possível deve ser feito seguimento clínico prolongado pelas razões já mencionadas.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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Capítulo 62

Transplante Renal Walter J. Koff

O transplante renal (TR) é o mais empregado e o mais bem-sucedido dos transplantes de órgãos da história da medicina. Nenhum outro transplante propicia tão longa experiência clínica em todo o mundo (o transplante de córnea é um transplante de tecido e não de órgão). O primeiro TR bemsucedido foi realizado em 1954 em Boston, EUA, mas sua difusão clínica só ocorreu a partir do início da década de 60, quando a hemodiálise de doentes renais crônicos finalmente se estabeleceu como prática médica rotineira. Portanto, a experiência mundial com TR não tem mais que 35 anos, e na maior parte do mundo menos que 20 anos. Calcula-se que haja cerca de 120 pacientes/ano com insuficiência renal crônica em fase final para cada milhão de habitantes no Brasil/ano. Portanto, cerca de 18 mil pacientes no país poderiam ser candidatos a TR. Na prática esse número é bem menor por inúmeras razões, mas os dados disponíveis tornam claro que existe um vasto campo para incrementar o número de TRs no Brasil. As listas de espera ainda são muito longas, e a quantidade de rins cadavéricos retirados atualmente não cobre 30% das nossas necessidades. O TR apresenta melhor custo/benefício que a hemodiálise ou CAPD e o paciente passa a desfrutar de uma qualidade de vida superior após o funcionamento de seu novo órgão. As taxas de sobrevida pós-TR são bastante superiores àquelas dos pacientes em hemodiálise ou CAPD. No Brasil, nestes últimos dez anos, tem ocorrido notável incremento no número de TRs e na quantidade de rins doados. Também há grande melhora nos resultados graças ao refinamento das técnicas cirúrgicas, à melhora na imunossupressão e nas técnicas imunológicas de seleção de órgãos e à cuidadosa monitorização clínica dos operados. A própria seleção de doadores – tanto vivos como cadavéricos – e dos receptores tem se tornado bem mais liberal, sem dúvida em decorrência de melhores cuidados de pré, trans e pós-operatório e de imunossupressão. Mesmo que as estatísticas variem amplamente em razão de menor ou maior experiência clínica, a taxa de sobrevida de enxerto cadavérico

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em um ano se aproxima de 75%, e de enxerto de doador vivo, de 85%, com sobrevida do paciente acima de 90% no mesmo período.

Seleção e preparo dos receptores Em princípio, o TR pode ser realizado em qualquer paciente com insuficiência renal crônica (IRC) descompensada que necessite hemodiálise ou diálise peritoneal. O quadro 1 mostra as principais causas de doença renal terminal que culminam em TR. Contudo, nem todo paciente com IRC em diálise é candidato a TR. Alguns pacientes não o desejam, e outros têm estado geral insatisfatório, idade excessiva, dificuldade cirúrgica insuperável (rara) ou múltiplos TRs com fracasso dos anteriores. Quadro

PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC QUE LEVAM A TR

Doença glomerular

glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefropatia IgA doença antiglomerular (membrana basal)

Nefropatia diabética Nefroesclerose arterial hipertensão essencial, hipertensão maligna, doença renovascular bilateral Doença intersticial

pielonefrite crônica, nefropatia tóxica

Doenças congênitas

válvula de uretra posterior, nefropatia do refluxo, displasia renal (rim único ou bilateral)

Bexiga neurogênica

meningomielocele adquirida

Doenças hereditárias

doença renal policística, doença cística medular, síndrome de Alport

Nefrolitíase

urolitíase infecciosa, hiperoxalúria primária, cistinúria, outras

Doenças sistêmicas

herpes eritematosa, síndrome hemolítica e urêmica, amiloidose, esclerodermia, poliarterite nodosa

Pós-nefrectomia

rim único, traumatismo, tumores renais

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A idade já não é um fator limitante de importância na possibilidade de TR. Crianças acima de 20 kg e adultos até a faixa dos setenta anos hoje são transplantados rotineiramente. Crianças abaixo de 20 kg e idosos acima de 75 anos oferecem maior dif iculdade de manejo pós-transplante, e nessas condições o TR deixa de ser rotina.

Avaliação urológica A avaliação puramente urológica inclui exame qualitativo de urina (EQU), urocultura com teste e ultrasonografia abdominal e pélvica. Outros estudos são efetuados quando há doença urológica conhecida ou suspeita e podem incluir uretrocistografia retrógrada e miccional, uretrocistoscopia, avaliação urodinâmica, pielografia retrógrada, TC abdominal e outros. A bexiga pequena e desfuncionalizada readquire sua função e volume normais em poucos dias, mas ocasionalmente há necessidade de cistoplastia de aumento, que é melhor realizada antes do TR. Quando existe necessidade de substituição vesical por intestino, derivação continente ou não, a cirurgia também antecede o TR, mas haverá quase sempre necessidade de irrigação vesical diária para remover o muco produzido pelo tecido intestinal. Quando o esvaziamento vesical é inadequado, por bexiga neurogênica ou flacidez, o cateterismo intermitente pode ser usado sem problemas após o TR. Em alguns pacientes pode ser necessária a realização de nefrectomia bilateral ou até unilateral antes do TR. O procedimento pode algumas vezes ser efetuado no momento de realização do TR, sem aumentar a morbidade, retirando-se o rim ipsilateral pela incisão do TR e o contralateral com uma pequena incisão no flanco. Indicações de nefrectomia pré-transplante são vistas no quadro 2. Quadro

INDICAÇÕES DE NEFRECTOMIA PRÉ-TRANSPLANTE RENAL

• Hipertensão arterial sistêmica de difícil controle • Síndrome nefrótica severa • Nefrolitíase importante ou infectada • Infecção renal persistente • Obstrução renal • Doença renal policística • Doença renal cística adquirida com tumor

Procura de órgãos e cirurgia no doador Doador vivo As vantagens do doador vivo são a rapidez da realização do TR, a menor morbidade por parte do receptor e a melhor

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sobrevida do rim enxertado. As desvantagens incluem o risco e a morbidade para o doador, pessoa sadia sem qualquer doença, e o aspecto emocional da doação, muitas vezes pela coação moral que ocorre com freqüência. O doador vivo não relacionado é usado em poucos centros do mundo e implica risco de comércio de órgãos e todos os problemas nele envolvidos. Inicialmente são apresentados à família os riscos e os benefícios da doação e estabelecidos aqueles voluntários propensos a investigação. São usados somente doadores isogrupo ABO, nos quais é realizada tipagem HLA e “cross-match”. O melhor doador em potencial é então submetido a EQU, urocultura com teste, hemograma, glicemia, creatinina e uréia, eletrólitos séricos, função renal e exames sorológicos para excluir HIV, HTLV1, hepatite B e C, citomegalovírus e sífilis. Além disso solicitase ECG, raio X de tórax e urografia excretora. Caso tais exames sejam normais, a última investigação a ser efetuada é aortografia e arteriografia renal seletiva por substração digital ou convencional. O melhor rim é sempre deixado com o doador, mas se ambos forem iguais, o rim E é usado para doação por ter veia renal mais longa e facilitar a cirurgia. A nefrectomia é usualmente realizada por lombotomia subcostal ou preferencialmente com ressecção da décima segunda costela. Após ser retirado, o rim é imediatamente colocado em uma solução gelada de ringer-lactato ou solução de preservação hiperosmolar adequada, e então perfundido com 200 a 300 ml da mesma solução a 4ºC. Este cuidado, que não dura mais que cinco minutos, mantém o parênquima renal preservado por 60 a 90 minutos sem lesão isquêmica importante.

Doador cadavérico Atualmente existe mais liberalidade na aceitação de cadáveres para retirada de órgãos e em especial os rins. A idade pode ser até 55 anos, e até doadores mais velhos têm sido usados esporadicamente. Crianças abaixo de 20 kg são doadores específicos para crianças com peso similar, mas eventualmente dois rins deste tipo de doador podem ser colocados em receptores adultos, com sucesso. O doador cadavérico não pode ter sido hipertenso em tratamento prolongado nem diabético. Não pode ter morrido de câncer, exceto do sistema nervoso central, sem evidência de doença renal prévia e infecção generalizada. Além disso, deve possuir níveis normais de uréia e creatinina, não ter infecção urinária e ser descartado para HIV, HTLV-1, hepatite B ou C, CMV e sífilis. Geralmente o doador está em morte cerebral por lesão do SNC, adquirida ou traumática, mas existem outras causas de morte cerebral. O doador é geralmente colocado na UTI (se lá não estiver internado) para melhorar as condições hemodinâmicas com administração de volume, oxigenação etc. a fim de elevar a TA sistólica a no mínimo 90 mmHg e obter uma diurese de no mínimo 0,5 ml/kg/ hora. Há necessidade de colocação de “intracath” e muitas vezes usar vasopressores, manitol e furosemida. Atualmente, quase 90% dos doadores o são de múltiplos órgãos, e a cirurgia de retirada dos mesmos é realizada por uma equipe multidisciplinar. O coração, o bloco fígado/pâncreas e os rins são retirados quase simultaneamente. A perfusão dos rins in situ é preferível por melhor conservá-los.

As incisões mais usadas no doador cadavérico são abdominal em cruz ou mediana xifopubiana com esternotomia medial. Os rins são perfundidos in situ com clampeamento da aorta e veia cava tanto proximal como distal. Após a perfusão adequada dos rins, ambos são retirados em bloco com uma boa porção adjacente de aorta e cava. A separação dos dois rins é realizada em mesa separada. Cada veia renal deve permanecer com metade da veia cava adjacente cortada longitudinalmente, o mesmo sendo feito com a aorta. Os ureteres são deixados o mais longos possível, tendo-se o cuidado de não dissecá-los proximalmente junto à pélvis renal, sobretudo no seu bordo medial, onde recebem sua irrigação. Os rins são então acondicionados em recipiente estéril, mergulhados na solução de preservação e colocados com gelo, onde se conservam por até 24 horas. Obviamente quanto antes forem realizados os transplantes, melhores serão os resultados finais.

Cirurgia no receptor Em adultos e crianças maiores o rim doado é colocado na fossa ilíaca do lado oposto ao que o rim foi retirado, em situação extraperitoneal. A incisão abdominal do tipo Gibson um pouco mais longa estende-se desde o flanco logo acima da linha da cicatriz umbilical até a linha média na prega cutânea suprapúbica. A incisão poupa o músculo reto abdominal mas incisa o grande e pequeno oblíquos, o transverso do abdome e a fáscia transversalis. O rim é rotado e colocado com sua face dorsal ou posterior anteriormente de modo a deixar os vasos do hilo posteriores junto aos vasos ilíacos e o bacinete anteriormente. A veia ilíaca externa é usada para a anastomose com a veia renal, e a artéria ilíaca interna ou a ilíaca externa para a anastomose com a artéria renal. A anastomose venosa é feita em primeiro lugar, com sutura contínua de prolene 5-0, e geralmente não apresenta dificuldades técnicas, exceto em caso de fragilidade da veia renal doada ou devido a seu curto comprimento, caso o transplante seja do rim direito. Quando se trata de doador vivo, o rim preferido para TR é o esquerdo, justamente porque a veia renal deste lado é mais longa e a cirurgia mais fácil. A anastomose arterial, quando feita com a artéria ilíaca interna do receptor, é término-terminal e quase sempre com sutura contínua posterior e pontos separados anteriores de prolene 6-0. Quando a artéria ilíaca externa do receptor é empregada, a sutura é término-lateral com pontos isolados se o calibre da artéria renal for amplo, ou separados se ela for de pequeno calibre. Geralmente as duas anastomoses são completadas em 25 a 35 minutos, sendo então os clamps liberados e o rim perfundido. A vascularização renal apresenta grande variação anatômica, e a presença de múltiplas artérias de variados calibres e mesmo de mais de uma veia não é incomum, devendo o cirurgião estar preparado para empregar diversos tipos de técnicas, incluindo uso de “patch” de Carrel de aorta ou cava, anastomoses entre as artérias renais do rim doado antes da anasto-

mose única com a artéria do receptor e até microcirurgia em casos especiais. Com a circulação do rim já restabelecida, o ureter do doador é então anastomosado à bexiga do receptor. Das inúmeras maneiras de refazer o trato urinário no TR, a mais usada, menos sujeita a fístulas e com menor chance de estenose é a ureterocistostomia. Provavelmente a melhor técnica de ureterocistostomia no TR é a extravesical, na qual o ureter doado é anastomosado na parede lateral da bexiga com a formação de um túnel submucoso e com anastomose mucosa-mucosa entre ureter e bexiga. Não há necessidade absoluta de deixar um cateter ureteral, mas quando deixado ele deve ser retirado o mais prontamente possível, preferencialmente após 24 horas.

Complicações imediatas e manejo Vasculares A trombose da anastomose arterial é a complicação arterial mais séria. Geralmente se deve ao baixo fluxo sangüíneo através da anastomose por causa da deposição de plaquetas e formação de trombo devido à falta de aposição adequada da íntima dos dois vasos durante a anastomose, ao dobramento de artéria renal longa quando o rim é comprimido pelo fechamento da parede abdominal ou à discrepância entre os calibres das artérias anastomosadas. Quando isto ocorre, quase sempre o enxerto é perdido, pois a formação de trombo acontece em toda a árvore arterial do rim, e mesmo reoperações precoces (menos de seis horas após a trombose) são mal-sucedidas. O diagnóstico é feito pela parada súbita da diurese e por falta de fluxo sangüíneo renal visto na fotocintilografia renal ou no eco-Doppler realizados no pós-operatório imediato. O sangramento da anastomose arterial é raro e facilmente resolvido com reintervenção cirúrgica. A trombose da veia renal é bem mais rara que a arterial. O rim aumenta de volume e perde a função, mas geralmente não há perda do enxerto, exceto quando existe ruptura do rim por edema acentuado. A estenose arterial, quer na anastomose ou ao longo da artéria renal, é a complicação tardia mais comum e leva à disfunção do enxerto e à hipertensão arterial. Atualmente a angioplastia transluminal é o tratamento de escolha, mas algumas vezes há necessidade de reparo arterial aberto. A ruptura do rim enxertado é uma complicação grave e exige imediata reoperação. O principal sintoma é dor intensa no local do transplante devido à pressão do sangue extravasado sobre o peritônio e rebatido para a linha média. Freqüentemente a ruptura é tão ampla e profunda que o órgão é perdido, mas muitos rins podem ser salvos com múltiplas suturas ancoradas com gordura ou gelfoam. A principal causa de ruptura renal é a rejeição do rim com edema importante ou trombose venosa ampla.

Locais Com freqüência forma-se hematoma moderado junto GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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ao rim transplantado e, a menos que cause dor importante ou disfunção do enxerto, nenhum tratamento é necessário. Por outro lado, a infecção do local do transplante renal é complicação temível já que o paciente está imunodeprimido. Há necessidade de pronta drenagem aberta da cavidade extraperitoneal. Se existe sepse concomitante, é melhor retirar o rim e suspender a imunossupressão, salvando a vida do paciente que se encontra seriamente ameaçada. A complicação local tardia mais comum é a formação, em volta do rim, de linfocele cujo líquido pode ser diferenciado da urina dosando-se uréia e creatinina no líquido aspirado (na urina as concentrações desta substância são consideravelmente maiores no plasma do que no líquido da linfocele). A linfocele causa abaulamento do local do enxerto e disfunção do mesmo devido à compressão do parênquima renal e vasos do hilo, além de dor. O melhor tratamento para as linfoceles de grande volume é a marsupialização para o peritônio através de videolaparoscopia ou cirurgia aberta.

A fístula pode ser renal (ruptura renal ou fístula caliceal), ureteral, ureterovesical ou vesical. A urina pode ser aspirada e dosada para uréia e creatinina, cuja concentração excede ao plasma várias vezes. A cistografia mostra a fístula vesical ou localizada na junção ureterovesical, e a urografia excretora mostra a ruptura renal ou a fístula caliceal ou ureteral, que é a mais comum. Em geral a fístula caliceal exige reparo aberto por cirurgia, mas algumas fístulas renais ou ureterais podem ser manejadas com nefrostomia percutânea. Um duplo J passado por via retrógrada ou anterógrada por punção percutânea pode fechar uma fístula ureteral. Contudo, quando causadas por extensa necrose ureteral, exigem exploração cirúrgica e substituição do ureter do doador por um do receptor ou outro tipo de revisão do ureter com o psoas “hitch”, cirurgia de Boari ou reimplante ureterovesical. A estenose ureteral é um acontecimento tardio e se manifesta por piora da função renal e gradativa hidronefrose. Em geral há necessidade de cirurgia com excisão da parte estenosada do ureter com ureteroureterostomia ou outra técnica, como descrito acima para fístula ureteral.

Urinárias São as complicações mais freqüentes do TR. A fístula urinária precoce aparece nas primeiras semanas do pós-operatório. A urina extravasada comprime o rim e o ureter, fazendo pressão sobre o peritônio e causando dor abdominal intensa, massa palpável sobre o local do enxerto, distensão abdominal e abrupta oligúria. O quadro abdominal pode ser confundido com abdome agudo. A ultra-sonografia abdominal mostra a coleção de urina.

Ruptura do enxerto É a complicação mais grave do TR e se deve geralmente a rejeição aguda ou trombose de veia renal. É de grande importância, podendo acarretar risco de vida. Às vezes a nefrorrafia aberta e o tratamento de rejeição podem salvar o rim, mas freqüentemente as lesões vasculares e a necrose extensa tornam o tratamento conservador inútil ou perigoso, e a nefrectomia se impõe.

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Capítulo 63

Cirurgia Videolaparoscópica Lísias Nogueira Castilho

Introdução A idéia de examinar o interior do ser humano vivo por meio de cânulas ou trocartes é muito antiga, provavelmente milenar. No entanto, ela de fato tornou-se não só possível, mas também eficaz, a partir do desenvolvimento de instrumentos ópticos telescópicos e de sistemas de iluminação por fibras ópticas em meados do século XX. A Medicina de nossa geração teve o privilégio de colher os frutos plantados durante muitas gerações de pesquisadores; homens e mulheres criativos que tiveram a ousadia de antecipar o futuro que hoje vivemos. A videolaparoscopia, como a praticamos atualmente, começou há cerca de dez anos, logo depois do desenvolvimento de microcâmeras dotadas de alta sensibilidade à luz. No final dos anos 80, começaram a aparecer os primeiros trabalhos urológicos utilizando a “nova” técnica operatória. Esses trabalhos, com poucas exceções, relatavam resultados de laparoscopia propedêutica, especialmente em relação à pesquisa de testículos criptorquídicos. A partir de 1990, surgiram diversos trabalhos revolucionários aplicando a técnica videolaparoscópica a procedimentos ablativos progressivamente mais complexos: nefrectomia, nefrectomia radical, nefroureterectomia, suprarrenalectomia, linfadenectomia, cistectomia, prostatectomia, e outros. À medida que a ousadia de realizarem-se procedimentos ablativos crescia, começaram a surgir relatos de procedimentos reconstrutivos, no início mais simples, como a suspensão do colo vesical, mas depois complexos, como plástica da junção ureteropiélica, derivação uretero-ileal, plástica anti-refluxo, apêndico-vesicostomia cutânea, intraperitonização ureteral, entre outros. Atualmente, depois de quase uma década de prática, quase todas as cirurgias abertas urológicas já foram realizadas também por via laparoscópica, algumas com casuísticas grandes o bastante para estabelecer as vantagens e desvantagens em relação às correspondentes vias abertas, outras com casuísticas tão pequenas que não

nos permitem concluir ainda coisa alguma. Os limites da técnica laparoscópica ainda não foram estabelecidos dentro da Urologia. Vivemos hoje uma fase de transição; depois de um boom no início dos anos 90, seguido de um relativo descrédito por parte da comunidade urológica, estamos nesta terceira etapa procurando demonstrar não somente o que pode ser feito, mas também o porquê de se fazer o “novo” em lugar do tradicional. A videolaparoscopia urológica está evoluindo e dentro em breve chegará à plena maturidade. Será incorporada à prática urológica, assim como a cirurgia percutânea, a ureteroscopia, a litotripsia extracorpórea e outras técnicas o foram em anos muito recentes.

Princípios técnicos Instrumental O equipamento básico de laparoscopia consiste de monitor e câmera de vídeo, insuflador automático de CO2, fonte de luz, videocassete, ópticas de 5 e 10 mm, agulha de Veress, cânula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinças retas e curvas, porta-agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador e bisturi elétrico. Parte do equipamento fica em contato com o paciente e outra parte fica num armário vertical em frente ao cirurgião, distante cerca de 60 cm da mesa operatória (figura 1).

Figura

Endereço para correspondência: Rua Camargo Paes, 637 - Jardim Guanabara 13073-350 - Campinas - SP Telefax: (0--19) 242-5035 E-mail: lisias@dglnet.com.br

Armário vertical com parte do material básico de laparoscopia.

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Para procedimentos mais elaborados, outro instrumental pode ser adicionado ao básico: bisturi ultra-sônico, laser, hidrodissector, morcelador, suspensor de parede abdominal (para se fazer a laparoscopia sem gás), e uma infinidade de outros instrumentos que a indústria vem produzindo incessantemente, alguns absolutamente dispensáveis, não só por serem inúteis, mas principalmente caros.

Figura

2 1 - Cirurgião 2 - Primeiro Auxiliar 3 - Instrumentadora 4 - Segundo Auxiliar 5 - Anestesista 6 - Mesa operatória 7 - Mesa de material 8 - Armário

Via de acesso A via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperitoneal. A via transperitoneal utiliza a insuflação de CO2 (ou outro gás apropriado, como o N2O) na cavidade peritoneal. Por meio de uma agulha de ponta retrátil especial – a agulha de Veress, ou de uma cânula de Hasson (laparoscopia aberta), o gás é insuflado na cavidade peritoneal até que se atinja uma pressão inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzida para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gás na cavidade, introduz-se o primeiro trocarte com uma óptica de 2, 5 ou 10 mm, de zero, 25, 30 ou 45 graus, conforme a cirurgia proposta, e inicia-se a inspeção da cavidade. Os demais trocartes são inseridos sob visão direta. A via extraperitoneal, no retroperitônio alto ou no espaço de Retzius, implica a introdução de um balão dissector, como por exemplo um dedo de luva amarrado a uma sonda plástica, que é distendido com soro fisiológico ou gás, de modo a criar-se um espaço de trabalho – geralmente reduzido, de um a dois litros –, em relação ao espaço da via transperitoneal, de quatro a seis litros no adulto. O acesso extraperitoneal, ao contrário do transperitoneal, é muito difícil de ser feito quando o retroperitônio ou o espaço de Retzius não são virgens. O mais recomendável é que não se utilize a via extraperitoneal quando houver cirurgia anterior ou antecedente de processo inflamatório importante. A fibrose local aumenta os riscos de acidentes e lesões vasculares ou viscerais durante o processo de dilatação.

Posicionamento O paciente fica em decúbito dorsal horizontal com os dois membros superiores ao longo do corpo quando a região a ser operada é a pélvica (linfadenectomia pélvica, cistectomia, varicocelectomia, exérese de vesículas seminais etc.), quer o acesso seja trans ou extraperitoneal. Cirurgião e auxiliar ficam um em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que fica aos pés do paciente. Para as cirurgias no retroperitônio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia, biópsia renal, etc.) a posição depende da via de acesso. Para o acesso retroperitoneal, o paciente fica em decúbito lateral total (90o), como que para uma lombotomia. O cirurgião fica ao lado do auxiliar, e ambos ficam de frente para o dorso do paciente. Para o acesso transperitoneal, o paciente fica em decúbito dorsal com 30o de inclinação em relação ao plano horizontal. Cirurgião e auxiliar ficam de frente para a cicatriz umbilical do paciente, com o monitor do lado oposto (figura 2). As variações possíveis de posição do paciente, da equipe e do equipamento são muitas, dependendo não só da experiência da equipe, mas também dos equipamentos e do número de auxiliares.

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Disposição de material e equipe na sala operatória para a realização de uma nefrectomia esquerda retroperitoneal ou nefrectomia direita transperitoneal. Apenas o posicionamento do paciente na mesa é que varia.

Inserção de trocartes O primeiro trocarte, geralmente de 5 ou 10 mm, é inserido no abdome e nele se introduz uma óptica de calibre correspondente. Os demais trocartes são inseridos no abdome sob visão direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para não haver cruzamento de pinças) e todos apontados para a região a ser dissecada. De dois a cinco trocartes podem ser inseridos, além do trocarte da óptica, dependendo da complexidade da cirurgia e da experiência do cirurgião. Por dentro dos trocartes as pinças, tesouras, clipadores, aspiradores, grampeadores, gazes, fios de sutura, sacos plásticos etc. são introduzidos e manipulados pelo cirurgião e seus auxiliares. Durante o procedimento freqüentemente é preciso acrescentar mais um trocarte ou substituir um de menor calibre por outro maior, dependendo da evolução e da dificuldade da cirurgia.

Fechamento Encerrado o procedimento, é imperativo que todos os ferimentos cirúrgicos de mais de 5 mm sejam fechados em dois planos – fáscia e pele, para que se evitem hérnias incisionais. Antes disso, é necessário revisar o campo cirúrgico à procura de sangramento, corpos estranhos e lesões viscerais. Antes que se suture o último ferimento cirúrgico, é preciso esvaziar todo o gás que, embora absorvível depois de algumas horas, causa desconforto abdominal e irritação diafragmática. O CO2, em particular, transforma-se em ácido carbônico na serosa e provoca uma peritonite química, especialmente nas cirurgias de maior duração.

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Seleção de pacientes Não são todos os pacientes que podem ou devem ser submetidos à videolaparoscopia. Além de algumas contra-indicações absolutas atuais – distensão abdominal importante, peritonite generalizada, infecção extensa da parede abdominal, coagulopatia não corrigida ou incorrigível, hérnias muito volumosas de parede abdominal (que impeçam a criação de um pneumoperitônio eficaz), obesidade mórbida (que supere as possibilidades técnicas existentes atualmente quanto ao comprimento dos instrumentos), instabilidade hemodinâmica e insuficiência cardiorrespiratória severa –, existem contra-indicações relativas, que dependem da ousadia e da experiência do cirurgião, como, por exemplo, o emprego da via extraperitoneal num paciente já operado naquela região, a existência de ascite, a presença de grandes aneurismas de aorta e a presunção de dificuldades muito grandes decorrentes de doenças inflamatórias, como a pielonefrite xantogranulomatosa ou a pionefrose. A seleção de pacientes depende também, necessariamente, da experiência do serviço de anestesia, da disponibilidade de recursos hospitalares para o caso de surgirem complicações, disponibilidade de instrumental laparoscópico, aceitação formal do paciente ou de seu responsável, aspectos psicológicos e econômicos do paciente.

grande de procedimentos ablativos em pacientes selecionados. Os limites da técnica estão sendo rapidamente definidos nesse campo. A maior polêmica em torno dos procedimentos ablativos se refere a casos oncológicos, pelo receio de ressecções incompletas ou de contaminação do abdome ou da parede com células tumorais viáveis. Essas dúvidas serão pouco a pouco elucidadas por trabalhos prospectivos comparativos entre as vias aberta e laparoscópica, com tempo de seguimento maior.

Laparoscopia reconstrutiva O maior desafio da laparoscopia urológica são os procedimentos reconstrutivos. Além daquele já consagrado na literatura – o Burch laparoscópico –, outros estão ainda no processo de avaliação: orquiopexia, intraperitonização ureteral, nefropexia, plástica anti-refluxo, plástica da junção ureteropiélica, derivações urinárias, auto-ampliação vesical e outros. O futuro da laparoscopia urológica depende do domínio das técnicas reconstrutivas que, por sua vez, dependem do desenvolvimento de técnicas de sutura mais rápidas e de mais fácil aprendizado.

Complicações Intra-operatórias

Laparoscopia propedêutica A laparoscopia propedêutica urológica pode ser aplicada à pesquisa de testículos não-palpáveis, estadiamento de tumores e avaliação de estados intersexuais. Ela pode ser realizada com instrumentos de calibre reduzido (2, 3 e 5 mm) e com dois ou três trocartes somente. A visibilização das estruturas de interesse e a remoção de pequenos fragmentos para estudo anatomopatológico são o seu escopo. A laparoscopia propedêutica, embora mais simples e rápida do que as sofisticadas cirurgias reconstrutivas ou ablativas extensas, requer os mesmos cuidados na seleção de pacientes e o respeito aos mesmos princípios técnicos.

Laparoscopia ablativa Desde 1990, quando a primeira nefrectomia laparoscópica foi realizada, os procedimentos ablativos vêm ocupando o lugar central na prática urológica. Nefrectomia total, nefrectomia parcial, nefrectomia de doador, nefroureterectomia, nefrectomia radical, linfadenectomia pélvica, linfadenectomia retroperitoneal, suprarrenalectomia, orquiectomia, exérese de vesículas seminais, cistectomia e outros são procedimentos rotineiros em quase todos os serviços que realizam laparoscopia urológica. Em anos recentes, as cirurgias ablativas mais complexas vêm sendo empregadas também em crianças, como as cirurgias renais, com excelentes resultados. Pode-se dizer que a utilidade da técnica laparoscópica já ficou plenamente demonstrada em um número razoavelmente

São em sua maioria de natureza clínica e seu estudo detalhado interessa muito mais ao anestesista: hipoxia, hipercarbia, hipotensão, hipertensão arterial, arritmia cardíaca, enfisema subcutâneo extenso, embolia gasosa e dificuldades ventilatórias provocadas por pneumotórax, pneumomediastino ou pressão intra-abdominal excessiva. O que o cirurgião pode fazer quando essas intercorrências são detectadas pelo anestesista é esvaziar o pneumoperitônio imediatamente, tirar o paciente da posição de Trendelenburg (exceto no caso de embolia gasosa, cuja posição ideal é a de Trendelenburg e decúbito lateral esquerdo) e cooperar com os esforços da equipe anestésica para superar o problema. Outras complicações intra-operatórias são semelhantes às encontradas nos procedimentos abertos: lesão visceral, lesão de grandes vasos e sangramento. As lesões detectadas imediatamente podem ser tratadas em sua maioria por manobras endoscópicas. Em outros casos, especialmente quando há sangramentos incoercíveis, é necessário que se transforme a operação em cirurgia aberta. Para isso, nos procedimentos laparoscópicos de maior porte, é preciso ter sempre disponíveis para uso imediato sangue e material cirúrgico de laparotomia e de cirurgia vascular.

Pós-operatórias As complicações pós-operatórias assemelham-se em natureza e freqüência às que acontecem nos procedimentos abertos correspondentes: sangramento, peritonite, infecção de loja, septicemia, pneumonia, atelectasia pulmonar, febre e lesão de nervos periféricos por posicionamento inadequado do paciente na mesa cirúrgica. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Conclusão A cirurgia urológica laparoscópica tem raízes profundas na história da Medicina e não se constitui um modismo passageiro e sem valor. Sua utilidade vem sendo demonstrada há cerca de uma década e ela vem ocupando um espaço cada vez

maior na literatura e em congressos. Dentro de poucos anos, a técnica laparoscópica fará parte integrante do arsenal terapêutico da Urologia, tanto quanto todas as demais técnicas endoscópicas que o tempo já integrou ao conhecimento e à prática de todo urologista deste final de século XX. Urge, portanto, que a aprendamos e a dominemos, antes que outros o façam !

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