YHSS 35 online by HOSREM HOSREM

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

ROÁI LOAÏN CHU KYØ KINH NGUYEÄT VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ LIEÂN QUAN

NHAØ XUAÁT BAÛN VAÊN HOÙA - VAÊN NGHEÄ

Tầng 20, Flemington Tower, 182 Lê Đại Hành, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

MUÏC LUÏC • ROÁI LOAÏN CHU KYØ KINH NGUYEÄT VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ LIEÂN QUAN

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

ROÁI LOAÏN CHU KYØ KINH NGUYEÄT VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ LIEÂN QUAN

NHAØ XUAÁT BAÛN VAÊN HOÙA - VAÊN NGHEÄ

Ban Bieân tập GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân) PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa ThS. Hoà Maïnh Töôøng Ban Thö kyù BS. Huyønh Thò Tuyeát ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh AÂu Thuïy Kieàu Chinh Vuõ Thò Haø Phaïm Thò Thu Hieàn Vaên phoøng HOSREM Laàu 7, Soá 90 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM ÑT: (08) 3507 9308 - (08) 3920 9559 DÑ: 0933 456 650 | Fax: (08) 3920 8788

hosrem@hosrem.vn www.hosrem.org.vn

“Y hoïc sinh saûn“ laø taøi lieäu chuyeân ngaønh cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) daønh cho hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá coù quan taâm. Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät vaø tham khaûo. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tìm theâm thoâng tin treân y vaên coù lieân quan. “Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc baøi vieát, phaûn hoài, nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân vaø ñoäc giaû cho taøi lieäu. Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû. HOSREM® 2015

XUAÁT HUYEÁT TÖÛ CUNG BAÁT THÖÔØNG ÔÛ PHUÏ NÖÕ TUOÅI SINH SAÛN: PHAÂN LOAÏI VAØ CHAÅN ÑOAÙN BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh

VOÂ KINH THÖÙ PHAÙT TS. Leâ Thò Thu Haø

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ VOÂ KINH TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN TS. Phaïm Chí Koâng

ÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUYEÁT TÖÛ CUNG BAÁT THÖÔØNG ÔÛ TUOÅI THANH THIEÁU NIEÂN BS. Mai Ñöùc Tieán

XÖÛ TRÍ TÌNH TRAÏNG XUAÁT HUYEÁT BAÁT THÖÔØNG KHI SÖÛ DUÏNG PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI BS. Nguyeãn Quoác Tuaán

TAÊNG SINH NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG BS. Haø Nhaät Anh

SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM: VAÁN ÑEÀ CUÕ - CAÀN CAÙI NHÌN MÔÙI BS. CKII. Nguyeãn Thò Ngoïc Trang

QUAÛN LYÙ CHÖÙNG THOÁNG KINH CÔ NAÊNG: LIEÄU PHAÙP THUOÁC GIAÛM ÑAU BS. Nguyeãn Thò Thuûy

POLYP NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG BS. Leâ Tieåu My

PARTOSURETM – TIME TO DELIVERY (TTD) TEST: MOÄT XEÙT NGHIEÄM DÖÏ ÑOAÙN THÔØI GIAN SINH BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa

TAÀM SOAÙT NHIEÃM LIEÂN CAÀU KHUAÅN NHOÙM B TRONG THAI KYØ BS. Buøi Thò Phöông Loan

HOÄI CHÖÙNG KHAÙNG PHOSPHOLIPID THEÅ SAÛN KHOA: TÖØ BEÄNH HOÏC ÑEÁN LAÂM SAØNG VAØ ÑIEÀU TRÒ BS. Nguyeãn An Nghóa, BS. CKI. Vöông Tuù Nhö

TREÛ SÔ SINH CUÛA BAØ MEÏ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG: KHOÂNG CHÆ VAÁN ÑEÀ ÑÖÔØNG HUYEÁT BS. CKI. Nguyeãn Khoâi

BAÛO VEÄ HEÄ THAÀN KINH ÔÛ TREÛ SINH NON BS. Nguyeãn An Nghóa

DÖÏ PHOØNG BAÏI NAÕO ÔÛ TREÛ SÔ SINH NON THAÙNG BAÈNG MgSO4 ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh

101

GIÔÙI THIEÄU HEÄ THOÁNG ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ SOI COÅ TÖÛ CUNG BS. CKI. Buøi Quang Trung

107

GIAÙ TRÒ CUÛA NHÖÕNG HÌNH AÛNH MÔÙI TRONG DÖÏ ÑOAÙN TOÅN THÖÔNG COÅ TÖÛ CUNG MÖÙC ÑOÄ CAO BS. CKI. Buøi Quang Trung

113

MOÄT SOÁ HIEÅU BIEÁT VEÀ MOÁI LIEÂN QUAN GIÖÕA BEÄNH TOXOPLASMOSIS VÔÙI PHUÏ NÖÕ COÙ THAI VAØ PHUÏ NÖÕ BÒ VOÂ SINH GS. TS. Nguyeãn Ñình Taûo, BS. Ñoã Bình

119

VAI TROØ CUÛA NOÄI SOI TRONG KHAÛO SAÙT VOÂ SINH TS. Buøi Chí Thöông

125

CHIA TRÖÙNG – SEÛ CHIA HAÏNH PHUÙC, NHAÂN ÑOÂI CÔ HOÄI TS. Vuõ Minh Ngoïc

129

SINH THIEÁT TINH HOAØN TREÂN BEÄNH NHAÂN VOÂ TINH ThS. Leâ Ñaêng Khoa

133

AN TOAØN NGÖÔØI BEÄNH: CAÙC VAÁN ÑEÀ THIEÁT YEÁU BS. Phan Thò Ngoïc Linh

137

JOURNAL CLUB -

tieáp caän xöû trí xuaát huyeát töû cung baát thöôøng ôû phuï nöõ tuoåi sinh saûn - toùm löôïc khuyeán caùo môùi cuûa Hoäi Saûn Phuï khoa Canada - so saùnh giaù trò tieân löôïng cuûa xeùt nghieäm môùi PAMG-1 vôùi fetal Fibronectin vaø chieàu daøi coå töû cung trong döï ñoaùn sinh non töï phaùt - khuyeán caùo cuûa Hoäi Saûn Phuï khoa Theá giôùi trong thöïc haønh laâm saøng saûn khoa Nhaø xuaát baûn Vaên hoùa - Vaên ngheä Thaønh phoá Hoà Chí Minh - 2015

144

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

4 Số tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo: 12/2012/TNQC-ATTP

XUAÁT HUYEÁT TÖÛ CUNG BAÁT THÖÔØNG ÔÛ PHUÏ NÖÕ TUOÅI SINH SAÛN: PHAÂN LOAÏI VAØ CHAÅN ÑOAÙN

BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh Khoa Phaãu thuaät noäi soi, Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

TOÅNG QUAN

sinh saûn. Naêm 2011, FIGO ñöa ra moät heä thoáng phaân loaïi

Ñònh nghóa vaø danh phaùp

caùc chöõ ñaàu tieân (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma,

môùi goïi taét laø: PALM-COEIN, xuaát phaùt töø vieäc gheùp Malignancy and hyperplasia; Coagulopathy, Ovulatory

Bình thöôøng, chu kyø kinh nguyeät phuï nöõ trong khoaûng

dysfunction, Endometrial, Iatrogenic and Not yet

21-35 ngaøy vaø thôøi gian haønh kinh khoaûng 5 ngaøy.

classified) (Munro, 2011).

Cöôøng kinh (menorrhagia) ñöôïc ñònh nghóa khi löôïng maùu kinh trong chu kyø kinh nguyeät nhieàu hôn 80mL.

Heä thoáng PALM-COEIN phaân loaïi AUB theo nguyeân

Tuy nhieân, ñònh nghóa naøy khi ñöôïc söû duïng vôùi muïc

nhaân gaây beänh. Trong phaân loaïi naøy, thuaät ngöõ ra kinh

ñích nghieân cöùu vaø thöïc haønh laâm saøng, löôïng maùu kinh

nhieàu (HMB – Heavy Menstrual Bleeding) ñöôïc söû

ra nhieàu hay ít laïi döïa chuû yeáu vaøo nhaän ñònh chuû quan

duïng thay theá cho cöôøng kinh vaø ra huyeát giöõa chu

cuûa beänh nhaân. Rong huyeát (metrorrhagia) khi ra huyeát

kyø (IMB – Intermenstrual Bleeding) thay theá cho rong

baát thöôøng giöõa chu kyø (Hill, 2012).

huyeát. Thuaät ngöõ chaûy maùu töû cung do roái loaïn chöùc naêng (DUB – Dysfunctional Uterine Bleeding) ñöôïc söû

Nhaèm taïo neân moät heä thoáng nhöõng thuaät ngöõ ñöôïc chaáp

duïng trong y vaên tröôùc ñaây, khoâng coøn ñöôïc söû duïng

nhaän roäng raõi ñeå moâ taû tình traïng chaûy maùu töû cung baát

trong heä thoáng phaân loaïi PALM-COEIN (Hill, 2012)

thöôøng (AUB – Abnormal Uterine Bleeding) ôû phuï nöõ tuoåi

(Sô ñoà 1). 5

Abnormal Uterine Bleeding (AUB): Heavy Menstrual Bleeding (AUB/HMB) Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB)

PALM: caùc nguyeân nhaân lieân quan caáu truùc

COEIN: caùc nguyeân nhaân khoâng lieân quan caáu truùc

Polyp (AUB-P)

Coagulopathy (AUB-C)

Adenomyosis (AUB-A)

Ovulatory dysfunction (AUB-O)

Leiomyoma (AUB-L):

Endometrial (AUB-E)

Submucosal myoma (AUB-LSM)

Iatrogenic (AUB-I)

Other myoma (AUB-LO)

Not yet classified (AUB-N)

Malignancy & hyperplasia (AUB-M) Sô ñoà 1. Heä thoáng phaân loaïi PALM-COEIN cuûa FIGO veà nguyeân nhaân gaây AUB ôû phuï nöõ tuoåi sinh saûn, ñöôïc chænh söûa bôûi Munro MG (Nguoàn: FIGO Working Group on Menstrual Disorders (2011). Int J Gynaecol Obstet; 113:3-13)

Chaån ñoaùn

loaïi tröø khaû naêng beänh nhaân coù theå maéc caùc beänh lyù gaây chaûy maùu. Khaùm vuøng chaäu cuõng ñöôïc thöïc hieän khi

Ñaùnh giaù beänh nhaân bò AUB bao goàm: hoûi beänh söû,

khaùm laâm saøng. Khaùm baèng moû vòt neân ñöôïc thöïc hieän

khaùm laâm saøng, xeùt nghieäm vaø chaån ñoaùn hình aûnh.

ñeå ñaùnh giaù nhöõng toån thöông ôû coå töû cung hay aâm ñaïo.

Ñoàng thôøi cuõng phaûi caân nhaéc ñeán caùc yeáu toá coù lieân

Khaùm baèng 2 tay neân ñöôïc thöïc hieän ñeå ñaùnh giaù kích

quan ñeán tuoåi cuûa beänh nhaân.

thöôùc vaø hình daïng cuûa töû cung (Hill, 2012) (Baûng 1).

Tieàn söû vaø khaùm laâm saøng

Xeùt nghieäm caän laâm saøng

Tieàn söû y khoa bao goàm nhöõng caâu hoûi veà tính chaát khi

Xeùt nghieäm caän laâm saøng trong AUB bao goàm: xeùt

haønh kinh, möùc ñoä ñau khi haønh kinh, tieàn söû gia ñình bò

nghieäm thai, toång phaân tích teá baøo maùu (CBC – Complete

AUB hoaëc nhöõng beänh lyù chaûy maùu khaùc vì coù ñeán 20%

Blood Count), hormone tuyeán giaùp vaø taàm soaùt ung thö

phuï nöõ bò cöôøng kinh coù lieân quan ñeán roái loaïn ñoâng maùu

coå töû cung. Xeùt nghieäm Chlamydia trachomatis cuõng

(RLÑM). Ra huyeát nhieàu luùc môùi baét ñaàu coù kinh thöôøng

neân thöïc hieän treân nhöõng beänh nhaân coù nguy cô vieâm

laø daáu hieäu laâm saøng ñaàu tieân cuûa beänh von Willebrand

nhieãm cao. CBC theå hieän ñöôïc tình traïng thieáu maùu hay

(vW). Cuõng neân hoûi veà nhöõng thuoác hoaëc thaûo döôïc ñang

xuaát huyeát giaûm tieåu caàu. Trong moät phaân tích toång hôïp

söû duïng coù theå gaây AUB nhö: warfarin, heparin, khaùng

vôùi 998 phuï nöõ bò cöôøng kinh, coù 131 ngöôøi ñöôïc chaån

vieâm non-steroid, thuoác ngöøa thai, caây baïch quaû, saâm vaø

ñoaùn beänh vW, vôùi taàn suaát beänh trong caùc nghieân cöùu

caây ích maãu... (Hill, 2012; ACOG, 2013).

dao ñoäng 5-24% (Shankar, 2004). Taát caû nöõ thieáu nieân vôùi trieäu chöùng cöôøng kinh vaø phuï nöõ coù tieàn söû RLÑM,

Nhöõng daáu hieäu laâm saøng neân ñöôïc chuù yù nhö: tình

xeùt nghieäm caän laâm saøng neân ñöôïc chæ ñònh. Nhöõng

traïng thöøa caân, daáu hieäu cuûa hoäi chöùng buoàng tröùng

xeùt nghieäm ban ñaàu neân goàm: CBC vôùi xeùt nghieäm tieåu

ña nang (raäm loâng, muïn), daáu hieäu beänh lyù tuyeán giaùp,

caàu, PT vaø PTT. Moät beänh nhaân coù tieàn söû y khoa gôïi

daáu hieäu gôïi yù tình traïng roái loaïn chaûy maùu (ñoám xuaát

yù tình traïng chaûy maùu, nhöõng xeùt nghieäm chuyeân bieät

huyeát, nhöõng veát baàm, da xanh, söng caùc khôùp)... Keå caû

cho beänh vW seõ ñöôïc chæ ñònh: yeáu toá khaùng nguyeân

khi khoâng coù nhöõng daáu hieäu treân thì cuõng khoâng ñöôïc

vW, hoaït ñoäng ñoàng yeáu toá von Willebrand-ristocetin

Baûng 1. Caùc böôùc ñaùnh giaù ñeå chaån ñoaùn AUB (Hill, 2012)

Tieàn söû y khoa: Tuoåi baét ñaàu coù kinh vaø maõn kinh Tính chaát maùu kinh Möùc ñoä naëng chaûy maùu (maùu cuïc hay ra maùu ñaàm ñìa) Ñau (döõ doäi, phaûi ñieàu trò) Beänh lyù noäi khoa Tieàn söû phaãu thuaät Söû duïng thuoác Nhöõng trieäu chöùng coù theå lieân quan ñeán tình traïng ñoâng maùu Khaùm laâm saøng: Daáu hieäu toång quaùt Khaùm vuøng chaäu: Hình daïng beân ngoaøi Khaùm baèng moû vòt (laøm Pap test neáu caàn thieát) Khaùm baèng 2 tay Caän laâm saøng: Xeùt nghieäm thai (maùu hay nöôùc tieåu) Ñoâng maùu toaøn boä Saøng loïc coù chuû ñích nhöõng RLÑM (khi ñöôïc chæ ñònh) Hormone tuyeán giaùp Chlamydia trachomatis Chaån ñoaùn hình aûnh (khi ñöôïc chæ ñònh): Sieâu aâm bôm nöôùc vaøo buoàng töû cung (SIS) Sieâu aâm ngaû aâm ñaïo (TVUS) Chuïp coäng höôûng töø (MRI) Noäi soi buoàng töû cung (hysteroscopy) Nhöõng phöông phaùp sinh thieát moâ coù theå ñöôïc thöïc hieän: Sinh thieát noäi maïc töû cung (NMTC) Sinh thieát NMTC vôùi soi buoàng töû cung hay yeáu toá VIII... (Hill, 2012).

thö NMTC nhö: chöa sinh laàn naøo vôùi tieàn söû bò hieám _ 90kg), hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang muoän, beùo phì (>

Nhöôïc giaùp hay cöôøng giaùp cuõng lieân quan ñeán AUB.

(PCOS), tieàn söû gia ñình coù ngöôøi bò ung thö NMTC hay

Nhöôïc giaùp döôùi laâm saøng coù theå lieân quan ñeán AUB.

ñaïi traøng... (Vilos, 2001).

Trong moät nghieân cöùu treân nhöõng phuï nöõ bình giaùp, nhöõng ngöôøi bò cöôøng kinh coù daáu hieäu giaûm TSH vaø taêng

Kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh

möùc T3 toaøn phaàn, FT3, FT4 vaø T4 toaøn phaàn. Taàm soaùt beänh lyù tuyeán giaùp baèng caùch xeùt nghieäm TSH ôû phuï nöõ

TVUS laø phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc söû duïng

bò AUB laø hôïp lyù vaø khoâng quaù maéc tieàn (Hill, 2012).

ñaàu tieân ñeå ñaùnh giaù AUB. Neáu TVUS khoâng theå xaùc ñònh roõ ñöôïc toån thöông hoaëc caàn thieát phaûi ñaùnh giaù loøng töû

Sinh thieát NMTC neân ñöôïc caân nhaéc treân nhöõng phuï

cung, SIS hay noäi soi buoàng töû cung seõ ñöôïc khuyeán caùo.

nöõ treân 40 tuoåi bò AUB hay coù nguy cô cao bò ung

MRI khoâng phaûi laø phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc 7

hieän töôïng sinh lyù bình thöôøng do chöùc naêng buoàng tröùng bò suy giaûm), do taêng sinh NMTC hay ung thö NMTC, teo NMTC hay u xô töû cung.

NHÖÕNG CAÂN NHAÉC VAØ KHUYEÁN CAÙO LAÂM SAØNG So saùnh TVUS, SIS vaø MRI trong ñaùnh giaù baát thöôøng cuûa töû cung? Maëc duø, TVUS coù theå höõu ích trong vieäc ñaùnh giaù cô töû cung, tuy nhieân, ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân bieät ñeå ñaùnh söû duïng ñaàu tieân ñeå ñaùnh giaù AUB (Hill, 2012).

giaù caùc toån thöông trong loøng töû cung chæ laø 56% vaø 73%. Coù nhöõng baèng chöùng tin caäy cho thaáy SIS toát

Chaån ñoaùn phaân bieät theo löùa tuoåi

hôn TVUS trong vieäc xaùc ñònh caùc toån thöông trong loøng töû cung nhö: polyp vaø u xô töû cung döôùi nieâm. Chæ SIS

13-18 tuoåi

môùi coù theå phaân bieät ñöôïc giöõa NMTC daøy khu truù hay daøy toaøn boä vaø nhöõng baát thöôøng veà caáu truùc trong loøng

AUB thöôøng xaûy ra laø keát quaû cuûa tình traïng khoâng

töû cung (Hill, 2012).

phoùng noaõn do truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng chöa tröôûng thaønh hay bò roái loaïn ñieàu hoøa – ñaây laø

So vôùi TVUS, SIS cho bieát thoâng tin toát hôn veà kích

hieän töôïng sinh lyù bình thöôøng. AUB ôû tuoåi thanh thieáu

thöôùc, vò trí cuûa nhöõng baát thöôøng trong loøng töû cung.

nieân cuõng coù theå do söû duïng thuoác ngöøa thai, do coù

Trong moät nghieân cöùu so saùnh giöõa caùc phöông tieän

thai, vieâm nhieãm vuøng chaäu, beänh lyù ñoâng maùu hay bò

chaån ñoaùn, SIS hieäu quaû töông ñöông hysteroscopy

caùc khoái u. Khoaûng 19% beù gaùi tuoåi thanh thieáu nieân

trong vieäc phaùt hieän caùc baát thöôøng veà caáu truùc vaø moâ

bò AUB phaûi nhaäp vieän do maéc caùc beänh lyù veà ñoâng

beänh hoïc (De Kroon, 2003).

maùu, hôn 50% caùc beù naøy bò caùc beänh lyù veà RLÑM nhö: xuaát huyeát giaûm tieåu caàu, vW vaø beänh baïch caàu

Söû duïng MRI thöôøng qui ñeå ñaùnh giaù AUB khoâng ñöôïc

(Creatsas, 2014). Vieäc taàm soaùt caùc RLÑM ôû löùa tuoåi

khuyeán caùo. Tuy vaäy, MRI coù theå höõu ích trong vieäc höôùng

naøy laø voâ cuøng quan troïng.

daãn ñieàu trò u xô töû cung, ñaëc bieät khi töû cung lôùn hay ña nhaân xô. Tuy nhieân, phaûi caân nhaéc giöõa lôïi ích maø MRI

19-39 tuoåi

ñem laïi vôùi chi phí maø beänh nhaân phaûi traû (Hill, 2012).

AUB thöôøng xaûy ra nhaát ôû löùa tuoåi 19-39. Ñaây laø keát quaû

Khi naøo thì neân sinh thieát noäi maïc töû cung

cuûa tình traïng coù thai, nhöõng toån thöông thöïc theå nhö u

ôû beänh nhaân bò AUB?

xô töû cung hay polyp, chu kyø khoâng ruïng tröùng (PCOS), söû duïng thuoác ngöøa thai hay taêng sinh NMTC. Ung thö

Vai troø chính yeáu cuûa sinh thieát NMTC ôû beänh nhaân

NMTC ít xaûy ra ôû löùa tuoåi naøy.

AUB laø nhaèm xaùc ñònh beänh nhaân coù bò ung thö hay toån thöông tieàn ung thö hay khoâng (maëc duø nhöõng toån

40 tuoåi - maõn kinh

thöông khaùc cuõng coù theå ñöôïc tìm thaáy). Sinh thieát _45 tuoåi NMTC neân ñöôïc thöïc hieän ôû beänh nhaân AUB >

AUB coù theå do tình traïng khoâng phoùng noaõn (ñaây laø 8

vaø ñöôïc xem nhö xeùt nghieäm neân laøm ñaàu tieân (first-line

test). Sinh thieát NMTC neân ñöôïc thöïc hieän ôû beänh nhaân

MRI, chaån ñoaùn xaùc ñònh seõ baèng moâ beänh hoïc. Nhöõng

treû hôn 45 tuoåi vôùi tieàn söû bò phôi nhieãm estrogen khoâng

daáu hieäu treân sieâu aâm giuùp hoã trôï cho chaån ñoaùn, bao

ñoái khaùng nhö: beänh nhaân beùo phì hay PCOS, thaát baïi

goàm: cô töû cung khoâng ñoàng nhaát, coù nhieàu nang

vôùi ñieàu trò noäi khoa vaø AUB dai daúng (Hill, 2012).

trong cô töû cung, cô töû cung daøy khoâng ñoái xöùng vaø nhöõng ñöôøng phaûn aâm daïng keû soïc döôùi nieâm maïc.

Tæ leä xaùc ñònh ung thö NMTC khi sinh thieát NMTC laø 91%,

Adenomyosis ñöôïc quan saùt toát nhaát treân MRI khi söû

tæ leä döông tính giaû laø 2% ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh. Ñoä nhaïy

duïng hình aûnh T2W (hình T2 ñaõ xöû lyù). Trong 1 nghieân

coù theå ñaït ñöôïc ñeán 97% vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm laø 94%

cöùu so saùnh hieäu quaû cuûa TVUS so vôùi MRI trong vieäc

khi keát hôïp sinh thieát NMTC vôùi SIS (Apgar, 2007).

chaån ñoaùn adenomyosis, MRI cho thaáy trong moät chöøng möïc naøo ñoù coù veû baèng hoaëc toát hôn TVUS.

Sinh thieát NMTC coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng nhöõng boä huùt,

Söï khaùc nhau trong nhöõng nghieân cöùu so saùnh giöõa 2

hysteroscopy ngoaïi truù / noäi truù hoaëc nong vaø naïo. Theo moät

phöông phaùp naøy coù leõ laø do söû duïng tieâu chuaån chaån

toång quan heä thoáng, sinh thieát NMTC coù ñoä chính xaùc cao

ñoaùn adenomyosis khaùc nhau, chaát löôïng cuûa maùy sieâu

trong vieäc chaån ñoaùn ung thö NMTC khi maãu moâ ñöôïc thu

aâm vaø kinh nghieäm cuûa caùc nhaø X-quang hoïc. TVUS

thaäp ñuû lôùn vaø laáy ñöôïc toaøn boä vò trí NMTC. Neáu K xaûy ra

ít hieäu quaû khi töû cung quaù lôùn hoaëc khi coù nhaân xô töû

döôùi 50% dieän tích beà maët NMTC, ung thö coù theå bò boû soùt

cung ñi keøm. Chính nhöõng yeáu toá naøy coäng theâm vôùi

khi thöïc hieän baèng sinh thieát muø (Hill, 2012).

chi phí cuûa chuïp MRI cao daãn ñeán vieäc caùc chuyeân gia khuyeán caùo thöïc hieän TVUS nhö laø phöông tieän taàm

Hysteroscopy cho pheùp quan saùt tröïc tieáp nhöõng baát

soaùt ban ñaàu cuûa AUB. MRI ñöôïc xem laø phöông tieän

thöôøng trong loøng töû cung ñoàng thôøi cuõng coù theå söû duïng

chaån ñoaùn ñöùng haøng thöù 2, chæ ñöôïc thöïc hieän khi khoù

ñeå sinh thieát NMTC. Hysteroscopy coù ñoä chính xaùc cao

chaån ñoaùn xaùc ñònh, khi maø nhöõng hình aûnh moâ taû aûnh

trong vieäc chaån ñoaùn ung thö NMTC nhöng ít coù giaù trò

höôûng ñeán vieäc ñieàu trò cuûa beänh nhaân hoaëc khi nghi

trong vieäc phaùt hieän taêng sinh NMTC. Hysteroscopy

ngôø coù u xô töû cung keøm theo (Hill, 2012).

ngoaïi truù ít toán keùm hôn, thuaän tieän hôn cho beänh nhaân vaø baùc só, ñoàng thôøi beänh nhaân hoài phuïc nhanh hôn. Hysteroscopy taïi phoøng moå thuaän lôïi do beänh nhaân

TOÙM TAÉT KHUYEÁN CAÙO VAØ KEÁT LUAÄN (Hill, 2012)

ñöôïc voâ caûm toaøn thaân vaø coù theå keát hôïp vôùi noäi soi oå buïng. Moät phaân tích goäp ñaùnh giaù ñoä chính xaùc cuûa

Khuyeán caùo vaø keát luaän (möùc ñoä A)

hysteroscopy chaån ñoaùn so vôùi moâ beänh hoïc ñöôïc laáy töø hysteroscopy sinh thieát, phaãu thuaät hysteroscopy hay

Coù nhöõng baèng chöùng tin caäy cho thaáy SIS toát hôn

caét töû cung. Hysteroscopy chaån ñoaùn coù tæ leä chính xaùc laø

TVUS trong vieäc xaùc ñònh caùc toån thöông trong loøng

96,6% (SD: 5,2%; 83-100%). Trong moät phaân tích goäp,

töû cung nhö: polyp vaø u xô töû cung daïng döôùi nieâm.

hysteroscopy phaùt hieän nhöõng baát thöôøng trong loøng töû

Taát caû nöõ thanh thieáu nieân ra kinh nhieàu vaø nhöõng

cung ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh vaø haäu maõn kinh bò AUB leân

beänh nhaân tröôûng thaønh coù tieàn söû bò RLÑM, caùc xeùt

ñeán 46,6%; trong ñoù, ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân bieät khi chaån

nghieäm caän laâm saøng neân ñöôïc chæ ñònh goàm: CBC

ñoaùn polyp NMTC laø 94% vaø 92%; u xô töû cung döôùi

vôùi tieåu caàu, PT, PTT...

nieâm laø 87% vaø 95% (Van Dongen, 2007). Khuyeán caùo vaø keát luaän (möùc ñoä B) Xeùt nghieäm naøo höõu ích cho vieäc chaån ñoaùn adenomyosis?

Xeùt nghieäm Chlamydia trachomatis neân ñöôïc thöïc hieän treân nhöõng beänh nhaân coù nguy cô vieâm nhieãm cao.

Adenomyosis coù theå ñöôïc chaån ñoaùn baèng TVUS hay

Nhöôïc giaùp vaø cöôøng giaùp cuõng coù lieân quan ñeán 9

AUB. Taàm soaùt beänh lyù tuyeán giaùp vôùi ño TSH ôû beänh

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

nhaân bò AUB laø hôïp lyù vaø khoâng toán keùm. 1. ACOG (2013). Management of acute abnormal uterine bleeding in

Khuyeán caùo vaø keát luaän (möùc ñoä C)

nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol; Vol.121, No.4,891-896.

Sinh thieát NMTC neân ñöôïc thöïc hieän ôû beänh nhaân _45 tuoåi nhö laø moät xeùt nghieäm ban ñaàu. AUB > ACOG uûng hoä laøm theo heä thoáng danh phaùp PALMCOEIN cuûa FIGO trong vieäc chuaån hoùa caùc thuaät ngöõ duøng ñeå moâ taû AUB. Theo moät vaøi chuyeân gia, TVUS laø phöông tieän taàm soaùt ban ñaàu cuûa AUB vaø MRI nhö laø phöông tieän ñöùng haøng thöù 2 khi maø chaån ñoaùn khoâng ñöôïc xaùc ñònh hoaëc khi nghi ngôø coù u xô töû cung keøm theo. MRI coù theå höõu ích ñeå höôùng daãn ñieàu trò u xô töû cung, ñaëc bieät khi töû cung quaù to, ña nhaân xô hoaëc caàn bieát chính xaùc vò trí cuûa caùc nhaân xô töû cung. Tuy nhieân, caàn caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø giaù thaønh. Chaûy maùu dai daúng vôùi beänh lyù laønh tính tröôùc ñaây nhö taêng sinh NMTC, ñoøi hoûi phaûi laøm theâm caùc xeùt nghieäm ñeå loaïi tröø caùc beänh lyù NMTC khoâng khu truù (nonfocal endometrial pathology) hay beänh lyù veà caáu truùc nhö: polyp hoaëc u xô töû cung.

2. Apgar BS (2007). Treatment of menorrhagia. Am Fam Physician; Vol.75, No.12,1813-1819. 3. Creatsas M (2014). Dysfunctional Uterine Bleeding During Adolescence. Front Gynecol Endocrinol; Vol.1,9-15. 4. De Kroon CD (2003). Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG: An Int J Obstet Gynaecol; Vol.110, No.10,938-947. 5. Hill Micah J (2012). Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. Pract Bull Obstet Gynecol; Vol.120, No.1,197-206. 6. Munro MG (2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet; Vol.113, No.1,3-13. 7. Shankar M (2004). von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG: An Int J Obstet Gynaecol; Vol.111, No. July, 734-740. 8. Van Dongen H (2007). Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG An Int J Obstet Gynaecol; Vol.114, No.6,664-675. 9. Vilos George A (2001). Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. SOGC; Vol.106, No. August, 1-17.

website haøng ñaàu veà saûn phuï khoa vaø voâ sinh

VOÂ KINH THÖÙ PHAÙT

TS. Leâ Thò Thu Haø Beänh vieän Töø Duõ

MÔÛ ÑAÀU Voâ kinh laø tình traïng khoâng coù kinh nguyeät coù theå taïm thôøi, giaùn ñoaïn hoaëc laâu daøi do roái loaïn chöùc naêng ôû vuøng haï ñoài, tuyeán yeân, buoàng tröùng hoaëc do baát thöôøng cuûa

Ngöôïc laïi, voâ kinh keùo daøi coù theå laø bieåu hieän sôùm cuûa suy giaûm söùc khoûe chung hay baùo hieäu moät thay ñoåi cô baûn nhö suy giaùp.

NGUYEÂN NHAÂN

töû cung / aâm ñaïo.

Mang thai

Phaân loaïi:

Mang thai laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa tình traïng voâ kinh thöù phaùt. Vì vaäy, xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh

Voâ kinh nguyeân phaùt: ñeán 15 tuoåi vaãn khoâng coù kinh.

tình traïng coù thai (thöû Quick stick / nöôùc tieåu hoaëc beta-

Voâ kinh thöù phaùt: maát kinh treân 3 thaùng neáu coù chu

hCG trong maùu) ñöôïc khuyeán caùo laø böôùc ñaàu tieân trong

kyø kinh ñeàu tröôùc ñoù hoaëc 6 thaùng neáu coù chu kyø kinh

ñaùnh giaù baát kyø moät phuï nöõ voâ kinh. Ngay caû ôû nhöõng

khoâng ñeàu tröôùc ñoù.

phuï nöõ khai raèng chöa töøng quan heä tình duïc hoaëc giao hôïp trong thôøi kyø “an toaøn”.

Chu kyø kinh deã bò aûnh höôûng bôûi caùc yeáu toá beân ngoaøi, do ñoù neáu maát moät chu kyø kinh nguyeät thì ít quan troïng.

Khi ñaõ loaïi tröø coù thai, böôùc tieáp caän tieáp theo ñoái vôùi 11

saøng laø tình traïng muïn tröùng caù, raäm loâng vaø ñoâi khi coù toái thieåu moät loaïi androgen taêng cao. Thieåu hoaëc voâ kinh. Hình aûnh BTÑN treân sieâu aâm. Suy buoàng tröùng sôùm Suy chöùc naêng buoàng tröùng tröôùc 40 tuoåi ñöôïc goïi laø maõn kinh sôùm hay suy buoàng tröùng sôùm, nhöng thuaät ngöõ ñuùng hôn laø söï suy buoàng tröùng nguyeân phaùt, vì roái loaïn naøy ñaëc tröng ñieån hình bôûi söï suy yeáu laâm saøng. Keát phuï nöõ voâ kinh nguyeân phaùt hay thöù phaùt laø xem xeùt

quaû laø, söï phaùt trieån nang noaõn khoâng lieân tuïc, saûn xuaát

roái loaïn cuûa vuøng haï ñoài, tuyeán yeân, buoàng tröùng hay töû

estradiol, chaûy maùu kinh, ñænh LH vaø phoùng noaõn coù theå

cung. Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây voâ kinh

xaûy ra giöõa nhöõng thaùng coù söï giaûm estrogen trong maùu.

thöù phaùt laø roái loaïn cuûa: Khi suy buoàng tröùng nguyeân phaùt hoaøn toaøn, thieáu chöùc Buoàng tröùng: 40%.

naêng buoàng tröùng daãn ñeán thieáu huït estrogen, teo noäi

Haï ñoài: 35%.

maïc töû cung vaø khoâng coøn hieän töôïng haønh kinh. Khi

Tuyeán yeân: 19%.

chöùc naêng buoàng tröùng suy giaûm, thuï thai hieám xaûy ra.

Töû cung: 5%. Caùc nguyeân nhaân khaùc: 1%.

Suy buoàng tröùng nguyeân phaùt coù theå do maát 1 nhieãm

saéc theå X (hoäi chöùng Turner), tieàn ñoät bieán gaõy ñoaïn

Roái loaïn buoàng tröùng

nhieãm saéc theå X, beänh töï mieãn ôû buoàng tröùng hoaëc thöôøng gaëp nhaát laø voâ caên. Xaï trò vaø hoùa trò vôùi loaïi thuoác

Roái loaïn chính bao goàm hoäi chöùng buoàng chöùng ña

ankyl hoùa nhö cyclophosphomide coù theå daãn ñeán suy

nang (BTÑN) vaø suy buoàng tröùng sôùm. Trong ñoù, hoäi

buoàng tröùng sôùm.

chöùng BTÑN khoâng laø moät roái loaïn ôû buoàng tröùng ñôn giaûn maø raát phöùc taïp.

Khaùc

Hoäi chöùng buoàng chöùng ña nang

Nguyeân nhaân hieám cuûa u buoàng tröùng gaây voâ kinh thöù phaùt laø u tieát inhibin. ÔÛ moät beänh nhaân bò u teá baøo sôïi

Hoäi chöùng BTÑN laø roái loaïn noäi tieát hay gaëp ôû phuï nöõ

voû buoàng tröùng, tieát inhibin B laøm öùc cheá tieát FSH,

chieám khoaûng 20% tröôøng hôïp voâ kinh. Ñaëc ñieåm chính

giaûm noàng ñoä estrogen trong maùu, voâ kinh vaø côn

cuûa BTÑN laø cöôøng androgen, roái loaïn phoùng noaõn vaø/

böøng boác hoûa.

hoaëc coù hình aûnh BTÑN. Ngoaøi ra, nhieàu phuï nöõ vôùi BTÑN coù hieän töôïng quaù caân hay beùo phì vaø khaùng

Roái loaïn vuøng haï ñoài

insulin. Phuï nöõ BTÑN coù theå voâ kinh nhöng thöôøng nhaát laø roái loaïn kinh nguyeät (thieåu kinh, kinh thöa).

Roái loaïn chöùc naêng vuøng haï ñoài laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa voâ kinh thöù phaùt. Roái loaïn chöùc naêng ñöôïc

Tieâu chuaån chaån ñoaùn BTÑN laø 2/3 tieâu chí sau:

xaùc ñònh baèng caùch loaïi tröø tình traïng beänh lyù thöïc theå. Tuy hieám gaëp, beänh lyù thöïc theå vuøng haï ñoài coù theå gaây

Cöôøng androgen. Cöôøng androgen bieåu hieän laâm 12

voâ kinh thöù phaùt.

Thieáu GnRH baåm sinh

beänh taät (ví duï nhö: nhoài maùu cô tim, boûng naëng) cuõng laø nguyeân nhaân cuûa voâ kinh vuøng haï ñoài.

Thieáu GnRH baåm sinh coù bieåu hieän ñaëc tröng laø voâ kinh

Thieáu leptin: phuï nöõ voâ kinh do roái loaïn chöùc naêng

nguyeân phaùt, ñoâi khi nhaàm laãn vôùi voâ kinh thöù phaùt. Ñaõ

vuøng haï ñoài coù noàng ñoä leptin trong maùu thaáp. Leptin

coù moät vaøi baùo caùo xuaát hieän kinh nguyeät ôû vaøi tröôøng

laø protein coù nguoàn goác töø moâ môõ, leptin thaáp goùp

hôïp (do ñoät bieán thuï theå GnRH khoâng gaây roái loaïn chöùc

phaàn laøm giaûm cheá tieát gonadotropin so vôùi phuï nöõ

naêng thuï theå GnRH hoaøn toaøn). Noù ñöôïc goïi laø suy haï

coù cuøng caân naëng maø chu kyø kinh bình thöôøng. Thieáu

ñoài töï phaùt hoaëc neáu keøm vôùi tình traïng maát khöùu giaùc,

naêng löôïng vaø leptin maïn trong nhöõng tröôøng hôïp voâ

thì goïi laø hoäi chöùng Kallmann.

kinh vuøng haï ñoài cuõng lieân quan vôùi söï maát xöông vaø roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh noäi tieát, trong ñoù, coù söï

Thieáu GnRH chöùc naêng

baát thöôøng cuûa tuyeán giaùp, hormone taêng tröôûng vaø caùc truïc tuyeán thöôïng thaän. Moät khaûo saùt ôû 8 phuï

Do vuøng haï ñoài giaûm cheá tieát GnRH chöùc naêng, ñöôïc

nöõ vôùi voâ kinh chöùc naêng vuøng haï ñoài, boå sung leptin

xaùc ñònh baèng caùch loaïi tröø caùc tröôøng hôïp beänh lyù thöïc

taùi toå hôïp giuùp caûi thieän truïc sinh saûn (taêng noàng ñoä

theå. Söï giaûm tieát GnRH ñaëc tröng bôûi voâ kinh chöùc naêng

LH trung bình trong huyeát thanh vaø taêng xung), taêng

vuøng haï ñoài daãn ñeán giaûm xung cheá tieát gonadotropin,

estradiol huyeát thanh vaø phoùng noaõn ôû 3 treân 8 phuï

maát ñænh LH giöõa chu kyø, khoâng coù söï phaùt trieån nang

nöõ. Ngoaøi ra, coøn aûnh höôûng khaùc laø taêng fT3, fT4,

noaõn bình thöôøng, khoâng phoùng noaõn, giaûm noàng ñoä

IGF-1 vaø taêng canxi ôû xöông. Khaûo saùt naøy chæ ra raèng

estradiol huyeát thanh. Moâ hình bieán thieân noàng ñoä noäi

boå sung leptin ôû phuï nöõ voâ kinh vuøng haï ñoài giuùp caûi

tieát thaàn kinh cuûa söï cheá tieát LH coù theå quan saùt ñöôïc.

thieän truïc noäi tieát sinh duïc, tuyeán giaùp, taêng tröôûng vaø

Noàng ñoä FSH huyeát thanh coù theå vöôït quaù noàng ñoä LH

caûi thieän caùc daáu chæ cuûa taïo xöông.

huyeát thanh, töông töï nhö beù gaùi tröôùc tuoåi daäy thì. Yeáu toá di truyeàn Yeáu toá nguy cô Cuøng vôùi möùc ñoä giaûm caân vaø taäp theå duïc quaù söùc Nhieàu yeáu toá coù theå goùp phaàn trong sinh beänh hoïc cuûa

nhöng coù ngöôøi voâ kinh, coù ngöôøi laïi khoâng voâ kinh. Ñieàu

voâ kinh chöùc naêng vuøng haï ñoài bao goàm roái loaïn aên

naøy coù theå lieân quan ñeán yeáu toá di truyeàn ôû nhöõng ngöôøi

(chaùn aên thaàn kinh), taäp theå duïc hoaëc caêng thaúng quaù

voâ kinh. Moät soá ñoät bieán gen ñaõ ñöôïc xaùc ñònh ôû nhöõng

möùc. Tuy nhieân, moät vaøi phuï nöõ vôùi tình traïng voâ kinh

beänh nhaân thieáu GnRH baåm sinh; ñoät bieán dò hôïp töû ôû

chöùc naêng vuøng haï ñoài khoâng theå xaùc ñònh roõ raøng yeáu

nhöõng gen nhö KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR hieän

toá nguy cô, khi ñoù, coù theå duøng thuaät ngöõ voâ kinh vuøng

nay ñaõ ñöôïc xaùc ñònh ôû phuï nöõ voâ kinh do roái loaïn chöùc

haï ñoài (Hypothalamic Amenorrhea – HA) ñeå thay theá voâ

naêng vuøng haï ñoài.

kinh chöùc naêng vuøng haï ñoài (functional hypothalamic amenorrhea).

Toån thöông thaâm nhieãm vuøng haï ñoài

Vieäc suït caân döôùi möùc chuaån (thaáp hôn 10% so vôùi

Beänh thaâm nhieãm cuûa vuøng haï ñoài nhö ung thö teá baøo

caân naëng lyù töôûng) vaø taäp theå duïc quaù möùc lieân quan

lympho, ung thö teá baøo Langerhans, sarcodosis... coù theå

ñeán tình traïng voâ kinh.

laøm giaûm söï cheá tieát GnRH, giaûm noàng ñoä gonadotropin

Voâ kinh vuøng haï ñoài coù theå gaây ra do suy dinh döôõng

maùu vaø daãn ñeán voâ kinh. Tuy nhieân, caùc toån thöông naøy

maø khoâng lieân quan ñeán tình traïng suït caân hay hoaït

hieám so vôùi voâ kinh chöùc naêng vuøng haï ñoài. Haàu heát moïi

ñoäng theå löïc quaù möùc.

phuï nöõ coù toån thöông thaâm nhieãm vuøng haï ñoài coù tình

Caêng thaúng veà caûm xuùc vaø caêng thaúng gaây ra bôûi

traïng voâ kinh seõ coù moät hoaëc nhieàu trieäu chöùng thaàn 13

truïc cuoáng tuyeán yeân, do chaán thöông hoaëc moät khoái u to daãn ñeán taêng prolactin. Moät soá loaïi thuoác, estrogen vaø gia taêng TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone) do suy giaùp cuõng coù theå kích thích tieát prolactin. MRI khaûo saùt vuøng tuyeán yeân neân ñöôïc chæ ñònh vôùi baát kyø phuï nöõ naøo coù tình traïng taêng prolactin maùu keùo daøi. Nguyeân lyù chung, noàng ñoä prolactin tæ leä thuaän vôùi kích thöôùc khoái u tuyeán yeân. Vì vaäy, söï taêng nheï noàng ñoä prolactin vôùi moät khoái u to thì coù theå khaúng ñònh khoái ñoù khoâng phaûi laø khoái u tieát prolactin. kinh, chaúng haïn nhö: nhöùc ñaàu döõ doäi, söï thay ñoåi trong tính caùch hay thay ñoåi taâm traïng roõ reät.

Nhöõng khoái u vuøng böôùm tuyeán yeân

Beänh tuyeán yeân

Baát kyø loaïi u naøo vuøng böôùm tuyeán yeân nhö: u tuyeán yeân, u soï haàu, u maøng naõo, nang... ñeàu coù theå gaây giaûm

Lactotroph adenoma

tieát gonadotropin, daãn ñeán voâ kinh keøm theo coù hoaëc khoâng coù tình traïng taêng prolactin maùu.

Lactotroph adenoma (u cheá tieát prolactin) chieám 20% caùc tröôøng hôïp voâ kinh thöù phaùt vaø laø nguyeân nhaân

Beänh lyù khaùc vuøng tuyeán yeân

thöôøng gaëp nhaát (90%) cuûa beänh lyù tuyeán yeân. Nhöõng khoái u vuøng böôùm tuyeán yeân, loaïi beänh lyù khaùc cuûa

Hoäi chöùng Sheehan, böùc xaï, nhoài maùu hoaëc nhöõng toån

tuyeán yeân chieám phaàn lôùn caùc ca coøn laïi cuûa beänh lyù

thöông thaâm nhieãm vuøng tuyeán yeân nhö nhieãm saéc toá

xuaát nguoàn töø tuyeán yeân.

saét vaø vieâm teá baøo lympho tuyeán yeân laø caùc nguyeân nhaân khoâng thöôøng gaëp gaây thieáu huït gonadotropin.

Taêng prolactin maùu: coù bieåu hieän töông töï nhö voâ kinh

Xeùt nghieäm kieåm tra saét ñeå xaùc ñònh beänh nhieãm saéc toá

chöùc naêng vuøng haï ñoài, ngoaïi tröø coù tieát söõa ôû moät vaøi

saét neáu beänh nhaân coù bieåu hieän cuûa tình traïng quaù taûi

phuï nöõ. Noàng ñoä prolactin maùu neân ñöôïc ño cho moïi

saét nhö: da saïm, ñaùi thaùo ñöôøng, beänh tim hoaëc beänh

phuï nöõ voâ kinh. Giôùi haïn bình thöôøng prolactin maùu tuøy

gan khoâng giaûi thích ñöôïc.

vaøo phoøng xeùt nghieäm. Giôùi haïn treân cuûa phuï nöõ ôû ñoä tuoåi sinh saûn coù theå 20-27 ng/mL (20-27 mcg/L). Caêng

Roái loaïn ôû töû cung

thaúng, nguû, giao hôïp, böõa aên vaø kích thích vuù coù theå laøm taêng prolactin huyeát thanh. Vì vaäy, khuyeán caùo ño

Hoäi chöùng Asherman laø moät nguyeân nhaân töø töû cung

löôøng prolactin ít nhaát 2 laàn tröôùc khi chæ ñònh chaån ñoaùn

gaây voâ kinh thöù phaùt. Hoäi chöùng naøy laø do toån thöông

hình aûnh vuøng böôùm tuyeán yeân, ñaëc bieät ôû nhöõng beänh

noäi maïc töû cung gaây dính buoàng töû cung, thöôøng thöù

nhaân coù giaù trò prolactin huyeát thanh ôû möùc giaùp bieân

phaùt sau baêng huyeát sau sinh hoaëc sau thuû thuaät nong

cao (<50 ng/mL hay <50 mcg/L). Prolactin gaây voâ kinh

naïo. Baát thöôøng naøy ngaên quaù trình phaùt trieån bình

do öùc cheá tieát GnRH cuûa vuøng haï ñoài daãn ñeán noàng ñoä

thöôøng vaø bong troùc cuûa teá baøo lôùp noäi maïc töû cung daãn

gonadotropin vaø estradiol thaáp. Khoâng gioáng nhö caùc

ñeán ra ít hoaëc khoâng coù kinh.

hormone tuyeán yeân khaùc, söï tieát prolactin ñöôïc kieåm soaùt bôûi söï öùc cheá, chuû yeáu bôûi dopamin vuøng haï ñoài.

Hoäi chöùng Asherman ñöôïc nghó ñeán khi moät ngöôøi phuï

Ñieàu hoøa aâm bôûi dopamine laø raát maïnh, ñuû ñeå phaù vôõ

nöõ coù voâ kinh thöù phaùt vôùi beänh söû nhieãm truøng hoaëc

nong-naïo töû cung cho moät bieán chöùng saûn phuï khoa. Chaån ñoaùn ñöôïc gôïi yù khi maát hình aûnh nhöõng daûi soïc

CHAÅN ÑOAÙN

bình thöôøng cuûa noäi maïc töû cung, thaáy treân sieâu aâm

Khi thai kyø vaø hoäi chöùng Asherman ñaõ ñöôïc loaïi tröø thì

vuøng chaäu vaø coù theå xaùc ñònh neáu khoâng ra maùu kinh

caùc nguyeân nhaân coøn laïi gaây voâ kinh keøm vôùi khoâng

moät vaøi tuaàn sau khi kích thích vôùi estrogen ngoaïi sinh

phoùng noaõn laø do roái loaïn vuøng haï ñoài, tuyeán yeân, buoàng

vaø tieáp tuïc vôùi progestin. Hoäi chöùng Asherman coù theå

tröùng. Xaùc ñònh vò trí cuûa vuøng roái loaïn laø quan troïng vì

ñöôïc quan saùt baèng noäi soi buoàng töû cung ñaùnh giaù lôùp

noù giuùp xaùc ñònh ñöôïc phöông thöùc ñieàu trò thích hôïp.

noäi maïc töû cung. Böôùc 1: loaïi tröø mang thai baèng xeùt nghieäm beta-hCG Beänh heä thoáng

trong maùu.

Beänh heä thoáng coù theå keát hôïp vôùi roái loaïn chu kyø kinh

Böôùc 2: khai thaùc beänh söû: beänh nhaân voâ kinh thöù

nguyeät khi ñuû naëng, gaây giaûm tieát GnRH vuøng haï ñoài

phaùt seõ ñöôïc hoûi tieàn caên beänh lyù, caùc yeáu toá nguy cô

vaø/hoaëc keøm vôùi suy dinh döôõng.

hoaëc trieäu chöùng ñöôïc nghó tôùi ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân chính daãn tôùi tình traïng voâ kinh thöù phaùt hay thieåu kinh:

Ñaùi thaùo ñöôøng type 1 Beänh nhaân coù tình traïng caêng thaúng, thay ñoåi troïng Nhöõng thieáu nöõ vôùi beänh ñaùi thaùo ñöôøng type 1 coù taêng

löôïng, thoùi quen aên kieâng hay taäp theå duïc quaù möùc

tæ leä thieåu kinh hoaëc voâ kinh. ÔÛ moät khaûo saùt, 39/56

hoaëc beänh lyù coù theå daãn ñeán voâ kinh do vuøng haï ñoài

(70%) thieáu nöõ bò ñaùi thaùo ñöôøng type 1 coù voâ kinh hoaëc

hay khoâng?

thieåu kinh so vôùi 12/56 (26%) bình thöôøng. Thieáu nöõ bò ñaùi thaùo ñöôøng type 1 vôùi HbA1c >7,6% haàu nhö coù

Beänh nhaân coù duøng thuoác coù theå daãn ñeán tình traïng

baát thöôøng veà kinh nguyeät.

voâ kinh hay khoâng? Thuoác ñieàu trò beänh heä thoáng coù theå daãn ñeán voâ kinh vuøng haï ñoài. Môùi duøng hoaëc

Beänh tuyeán giaùp

duøng khoâng lieân tuïc thuoác ngöøa thai daïng uoáng coù theå gaây voâ kinh vaøi thaùng, töông töï cho thuoác

Voâ kinh thöù phaùt coù theå do suy giaùp nguyeân phaùt,

androgen nhö danazol hoaëc progestin lieàu cao. Moät

maëc duø khoâng thöôøng gaëp nhö rong kinh. Ñieàu quan

vaøi loaïi thuoác khaùc laøm taêng prolactin maùu coù theå

troïng ñeå nhaän ra tình traïng suy giaùp laø tuyeán yeân

daãn ñeán voâ kinh nhö metoclopramide vaø loaïi thuoác

phình to, taêng prolactin maùu vaø khoâng neân nhaàm laãn

an thaàn khaùc.

vôùi u tuyeán yeân.

Roái loaïn kinh nguyeät thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ vôùi beänh lyù tuyeán giaùp. Tình traïng naøy ñöôïc baùo caùo ôû hôn 1.000 phuï nöõ coù roái loaïn tuyeán giaùp. ÔÛ phuï nöõ cöôøng giaùp naëng, voâ kinh hoaëc thieåu kinh chieám 2,5-3,7%. Tæ leä seõ giaûm xuoáng vôùi cöôøng giaùp nheï vaø trung bình (0,20,9%). Roái loaïn kinh nguyeät thöôøng gaëp hôn ôû phuï nöõ suy giaùp, 35% vôùi suy giaùp naëng, 10% vôùi suy giaùp nheï vaø trung bình. 15

Tìm caùc daáu hieäu nhö: raäm loâng, muïn tröùng caù, daáu raïn da, baïch bieán, veát thaâm da. Kieåm tra xem vuù coù tieát söõa? Khaùm aâm hoä - aâm ñaïo xem coù khoâ teo do thieáu estrogen? Söng tuyeán mang tai vaø/hoaëc moøn men raêng gôïi yù tình traïng roái loaïn aên uoáng (chöùng aên uoáng quaù ñoä). Böôùc 4: xeùt nghieäm cô baûn: Ngoaøi beta-hCG, caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng toái thieåu caàn coù bao goàm: ño noàng ñoä prolactin maùu, FSH, TSH Beänh nhaân coù muïn tröùng caù, raäm loâng hay gioïng noùi

ñeå ñaùnh giaù tình traïng taêng prolactin maùu, suy buoàng

traàm nhö nam giôùi? (nghó ñeán BTÑN).

tröùng, beänh tuyeán giaùp. Neáu coù baèng chöùng laâm saøng cuûa cöôøng androgen, neân ño noàng ñoä testosterone

Beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng cuûa beänh vuøng haï

toaøn phaàn trong huyeát thanh; ngoaøi ra, caùc nhaø laâm

ñoài, tuyeán yeân khaùc nhö: ñau ñaàu, khieám khuyeát thò

saøng cuõng neân ño 17-hydroxyprogesterone vaøo luùc

tröôøng, meät moûi, ña nieäu, khaùt nhieàu?

saùng sôùm khi baét ñaàu thaêm khaùm ñeå loaïi tröø thieáu huït 21-hydroxylase vaø ño Dehydroepiandrosterone

Beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng bieåu hieän tình traïng

Sulfate (DHEA-S) ñeå tìm nguoàn goác androgen töø

thieáu huït estrogen bao goàm: côn böøng boác hoûa, khoâ

thöôïng thaän.

aâm ñaïo, maát nguû hay giaûm ham muoán tình duïc? Caùc trieäu chöùng naøy laø daáu hieäu ñaëc tröng ôû giai

Böôùc 5: xeùt nghieäm chuyeân bieät. Caùc ñaùnh giaù tieáp

ñoaïn sôùm cuûa suy buoàng tröùng. Ngöôïc laïi, nhöõng

theo phuï thuoäc vaøo keát quaû cuûa caùc ñaùnh giaù ban ñaàu:

phuï nöõ voâ kinh do roái loaïn chöùc naêng vuøng haï ñoài thöôøng khoâng coù caùc trieäu chöùng naøy, maëc duø noàng

Ñaùnh giaù tình traïng estrogen: moät soá tröôøng hôïp ñöôïc

ñoä estrogen trong maùu cuõng thaáp töông töï nhö suy

thöïc hieän ñeå giaûi thích giaù trò cuûa FSH, moät soá giuùp

buoàng tröùng.

höôùng daãn ñieàu trò (ví duï: giaûm estrogen thì caàn phaûi boå sung ñeå ngaên chaën maát xöông, taêng estrogen thì caàn

Xuaát hieän daáu hieäu tieát söõa baát thöôøng (nghó ñeán taêng

phaûi duøng progesterone ñeå baûo veä noäi maïc töû cung).

prolactin trong maùu). Tình traïng estrogen coù theå ñöôïc ñaùnh giaù bôûi thöû Coù tieàn caên baêng huyeát sau sinh, nong naïo buoàng

nghieäm progestin, ño ñoä daøy noäi maïc töû cung hoaëc

töû cung hoaëc vieâm noäi maïc töû cung, nghó ñeán hoäi

ño noàng ñoä estrogen huyeát thanh. Khoâng coù nhieàu döõ

chöùng Asherman.

lieäu ñeå coù höôùng tieáp caän toát nhaát. Tuy nhieân, ôû phuï nöõ suy buoàng tröùng sôùm hoaëc voâ kinh do vuøng haï ñoài

Böôùc 3: thaêm khaùm:

(trong giai ñoaïn phuïc hoài), noàng ñoä estradiol huyeát thanh coù theå thay ñoåi vaø khoâng theå phaûn aùnh söï tieáp

Ño chieàu cao vaø caân naëng ñeå tính BMI, neáu BMI

xuùc vôùi estradiol trong vaøi tuaàn.

> _30 kg/m2, coù khoaûng 50% coù hoäi chöùng BTÑN; BMI

< _18,5 kg/m2, coù voâ kinh thöù phaùt vì roái loaïn chöùc naêng

Noàng ñoä prolactin huyeát thanh cao: tieát prolactin coù

vuøng haï ñoài do roái loaïn aên, hoaït ñoäng theå löïc quaù möùc

theå taêng thoaùng qua do tình traïng caêng thaúng hoaëc

hay beänh heä thoáng naëng keøm vôùi suït caân.

aên uoáng. Do vaäy, neân ño prolactin huyeát thanh ít nhaát

2 laàn tröôùc khi thöïc hieän MRI tuyeán yeân, ñaëc bieät ôû phuï nöõ coù giaù trò taêng nheï <50 ng/mL [<50 mcg/L]. Taát caû phuï nöõ naøy neân ñöôïc saøng loïc beänh tuyeán giaùp, bôûi vì suy giaùp coù theå gaây taêng prolactin. Taát caû phuï nöõ coù prolactin huyeát thanh cao neân ñöôïc laøm MRI vuøng tuyeán yeân, tröø khi coù lyù do roõ raøng gaây neân söï taêng naøy (ví duï: suy giaùp, duøng thuoác an thaàn). Muïc ñích cuûa hình aûnh hoïc laø xaùc ñònh thöông toån ôû vuøng haï ñoài, tuyeán yeân. Trong tröôøng hôïp xaùc ñònh u tuyeán yeân tieát prolactin, hình aûnh giuùp xaùc ñònh u tuyeán yeân nhoû (<1cm) vaø u tuyeán yeân lôùn (>1cm).

chöùng nhö: khieám khuyeát thò tröôøng, ñau ñaàu hay caùc daáu hieäu khaùc cuûa roái loaïn vuøng haï ñoài, tuyeán yeân.

Noàng ñoä FSH huyeát thanh cao: theå hieän suy buoàng

Ngöôïc laïi, khoâng laøm theâm caùc xeùt nghieäm hình aûnh

tröùng sôùm. FSH cao thöôøng haèng ñònh, tuy nhieân do

MRI neáu tình traïng voâ kinh môùi xaûy ra hoaëc deã daøng

söï phaùt trieån nang noaõn, coù theå dieãn ra giaùn ñoaïn neân

giaûi thích lyù do vaø khoâng coù caùc trieäu chöùng naøo gôïi yù

noàng ñoä FSH bình thöôøng coù theå thoaùng qua.

beänh lyù vuøng haï ñoài, tuyeán yeân.

Laøm nhieãm saéc ñoà coù theå tìm hoäi chöùng Turner (bao

Nhöõng xeùt nghieäm chuyeân bieät khaùc ñöôïc chæ ñònh

goàm theå khaûm). Nhieãm saéc ñoà coù theå xaùc ñònh maát

phuï thuoäc vaøo beänh caûnh laâm saøng. Ví duï: ñoä baõo hoøa

ñoaïn toaøn phaàn hay baùn phaàn nhieãm saéc theå X, cung

transferin huyeát thanh taêng cao chæ tình traïng nhieãm

caáp thoâng tin chaån ñoaùn chính xaùc cho nhieàu phuï nöõ.

saéc toá saét moâ, giaù trò men chuyeån angiotensin taêng

Quan troïng hôn, nhieãm saéc ñoà giuùp loaïi tröø söï hieän

cao do sarcoidosis, ñöôøng huyeát vaø HbA1c taêng cao

dieän cuûa nhieãm saéc theå Y – ñieàu maø ñöa ñeán quyeát

trong beänh ñaùi thaùo ñöôøng.

ñònh caét boû cô quan sinh duïc. Keát quaû xeùt nghieäm bình thöôøng vaø coù tieàn söû can Tìm khaùng theå khaùng thöôïng thaän vaø tieàn ñoät bieán

thieäp buoàng töû cung: ñaùnh giaù hoäi chöùng Asherman

NST X deã gaõy ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän.

(dính trong buoàng töû cung) neân ñöôïc thöïc hieän khaûo saùt. Nhieàu nhaø laâm saøng baét ñaàu vôùi thöû nghieäm

Noàng ñoä FSH bình thöôøng hay thaáp: noàng ñoä FSH

progestin (medroxyprogesterone acetate 10mg cho

huyeát thanh thaáp hoaëc “bình thöôøng” laø khoâng phuø

10 ngaøy). Neáu coù ra huyeát, roái loaïn ôû ñöôøng sinh duïc

hôïp trong söï hieän dieän cuûa noàng ñoä estrogen huyeát

ñöôïc loaïi tröø.

thanh thaáp, chæ ra suy sinh duïc thöù phaùt. Ñaây laø moät trong nhöõng keát quaû thöôøng gaëp ôû phuï nöõ voâ

Neáu khoâng ra huyeát, estrogen vaø progestin ñöôïc boå

kinh. Phuï nöõ voâ kinh do chöùc naêng vuøng haï ñoài coù

sung. Noäi maïc töû cung seõ ñöôïc chuaån bò vôùi estrogen

FSH bình thöôøng hoaëc thaáp, vôùi FSH cao hôn LH

lieân hôïp uoáng 0,625 mg/ngaøy hoaëc daïng töông ñöông

(neáu LH ñöôïc ño).

(estradiol uoáng 1 mg/ngaøy hoaëc estradiol daùn da 0,05mg) trong 35 ngaøy. Duøng tieáp progestin (thöôøng

MRI vuøng tuyeán yeân: ñöôïc chæ ñònh cho taát caû phuï nöõ

laø medroxyprogesterone 10 mg/ngaøy) töø ngaøy 26 ñeán

khoâng coù giaûi thích roõ raøng ñoái vôùi tình traïng suy sinh

ngaøy 35. Neáu vaãn khoâng ra huyeát sau phaùc ñoà naøy

duïc do suy vuøng haï ñoài vaø haàu heát, caùc phuï nöõ coù giaù

thì nghó nhieàu tôùi tình traïng dính buoàng töû cung. Khi

trò caùc xeùt nghieäm bình thöôøng nhöng coù caùc trieäu

ñoù, chuïp buoàng töû cung-voøi tröùng (HSG) hay noäi soi 17

buoàng töû cung ñeå quan saùt tröïc tieáp nhaèm chaån ñoaùn

vaø caêng thaúng taâm lyù.

xaùc ñònh dính buoàng töû cung.

Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa vuøng tuyeán yeân gaây voâ kinh thöù phaùt laø taêng prolactin maùu coù theå gaây

Noàng ñoä androgen huyeát thanh cao: phuï thuoäc vaøo

ra bôûi u tuyeán yeân, thuoác hoaëc tình traïng suy giaùp.

beänh caûnh laâm saøng, coù theå laø trong hoäi chöùng

Hoäi chöùng BTÑN vaø suy buoàng tröùng sôùm laø nguyeân

BTÑN hay nghi ngôø moät khoái u tieát androgen cuûa

nhaân thoâng thöôøng ôû buoàng tröùng gaây voâ kinh thöù phaùt.

buoàng tröùng hay tuyeán thöôïng thaän. Khoái u ñaëc

Nguyeân nhaân thöôøng nhaát ôû vuøng töû cung gaây voâ kinh

tröng lieân quan ñeán khôûi phaùt caùc trieäu chöùng nam

thöù phaùt laø tình traïng dính buoàng töû cung (hoäi chöùng

hoùa nhanh choùng, moät soá tröôøng hôïp coù cöôøng

Asherman) coù theå sau moät thuû thuaät ôû buoàng töû cung

glucocorticoid. Haàu heát caùc nhaø laâm saøng nghi ngôø

nhö naïo thai vaø naïo sinh thieát.

coù khoái u khi noàng ñoä testosterone lôùn hôn 150-200

Ñieàu trò phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân gaây voâ kinh vaø

ng/dL (5,2-6,9 nmol/L) hoaëc noàng ñoä DHEA-S treân

mong muoán cuûa beänh nhaân.

700 mcg/dL (18,9 µmol/L).

NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Burgers JA, Fong SL, Louwers YV et al. (2010). Oligoovulatory

Nguyeân taéc ñieàu trò phuï nöõ voâ kinh thöù phaùt:

and anovulatory cycles in women with polycystic ovary syndrome (PCOS): what's the difference? J Clin Endocrinol Metab; 95:E485. 2. Caronia LM, Martin C, Welt CK et al. (2011). A genetic basis for

Ñieàu trò caùc beänh lyù gaây neân. Giuùp ñôõ nhöõng ngöôøi phuï nöõ ñaït ñöôïc khaû naêng sinh saûn, neáu hoï mong muoán. Ñieàu trò noäi khoa ñeå ngaên ngöøa caùc bieán chöùng cuûa tieán trình beänh (ví duï: duøng estrogen thay theá ñeå ngaên ngöøa loaõng xöông).

KEÁT LUAÄN

functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med; 364:215. 3. Chou SH, Chamberland JP, Liu X et al. (2011). Leptin is an effective treatment for hypothalamic amenorrhea. Proc Natl Acad Sci USA; 108:6585. 4. Falsetti L, Gambera A, Barbetti L, Specchia C (2002). Long-term follow-up of functional hypothalamic amenorrhea and prognostic factors. J Clin Endocrinol Metab; 87:500. 5. Gordon CM (2010). Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med; 363:365. 6. Groff TR, Shulkin BL, Utiger RD, Talbert LM (1984). Amenorrheagalactorrhea,

hyperprolactinemia

and

suprasellar

pituitary

enlargement as presenting features of primary hypothyroidism. Obstet Gynecol; 63:86S.

Voâ kinh thöù phaùt laø söï maát kinh 3 thaùng ôû phuï nöõ coù chu kyø kinh ñeàu tröôùc ñoù hay 6 thaùng neáu coù chu kyø kinh khoâng ñeàu tröôùc ñoù. Ñeå chaån ñoaùn chuyeân bieät, caàn phaûi khai thaùc beänh söû, thaêm khaùm laâm saøng vaø thöïc hieän nhöõng xeùt nghieäm caàn thieát.

7. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M et al. (2010). Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J; 57:1017. 8. Miller KK, Grinspoon S, Gleysteen S et al. (2004). Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition. J Clin Endocrinol Metab; 89:4434. 9. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006). Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril; 86:S148.

Thai kyø laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây voâ kinh thöù phaùt vaø ñöôïc loaïi tröø deã daøng baèng xeùt nghieäm chaån ñoaùn thai (beta-hCG). Nguyeân nhaân ôû vuøng haï ñoài gaây voâ kinh thöù phaùt thöôøng laø voâ kinh chöùc naêng vuøng haï ñoài. Tình traïng naøy coù lieân quan ñeán taäp theå duïc - hoaït ñoäng theå löïc quaù möùc, roái loaïn aên uoáng, beänh heä thoáng 18

10. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group (2004). Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod; 19:41. 11. Warren MP, Voussoughian F, Geer EB et al. (1999). Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia 1 and disordered eating. J Clin Endocrinol Metab; 84:873. 12. Welt CK, Chan JL, Bullen J et al. (2004). Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med; 351:987.

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ VOÂ KINH TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN

TS. Phaïm Chí Koâng Beänh vieän Phuï Saûn-Nhi Ñaø Naüng

ÑAÏI CÖÔNG

Voâ kinh laø lyù do thöôøng gaëp khieán caùc treû vò thaønh nieân ñeán gaëp caùc baùc só chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu hay baùc

Tuoåi vò thaønh nieân laø löùa tuoåi 13-19 tuoåi, coù nhieàu thay ñoåi

só phuï khoa. Voâ kinh thöôøng ñöôïc phaân thaønh voâ kinh

lôùn veà tinh thaàn vaø theå chaát. ÔÛ nöõ giôùi, vieäc coù kinh laàn

nguyeân phaùt vaø voâ kinh thöù phaùt. Voâ kinh nguyeân phaùt

ñaàu laø thay ñoåi ñaùng keå nhaát ôû ñoä tuoåi naøy. Taïi caùc quoác

laø tình traïng (1) khoâng coù kinh nguyeät ôû ñoä tuoåi 16 duø

gia phaùt trieån, tuoåi haønh kinh laàn ñaàu thöôøng laø 12-13

caùc ñaëc ñieåm sinh duïc thöù phaùt phaùt trieån bình thöôøng

tuoåi. Tuoåi haønh kinh laàn ñaàu tieân coù khuynh höôùng giaûm

hoaëc (2) khoâng coù kinh vaø khoâng coù söï phaùt trieån caùc

töø nhöõng naêm ñaàu cuûa theá kyû 19, nhöng baét ñaàu töø naêm

ñaëc tính sinh duïc thöù phaùt ôû ñoä tuoåi 13. Ñoái vôùi nhoùm

1950, tuoåi haønh kinh laàn ñaàu tieân vaãn coøn töông ñoái oån

(2), thuaät ngöõ “daäy thì muoän” laø phuø hôïp hôn. Voâ kinh

ñònh. Ngaøy nay, tuoåi trung bình haønh kinh laàn ñaàu tieân laø

thöù phaùt ñöôïc xaùc ñònh khi beänh nhaân ñaõ töøng coù kinh

12,43 tuoåi. Söï phaùt trieån tuyeán vuù ñaùnh daáu giai ñoaïn baét

nhöng voøng kinh khoâng ñeàu vaø sau ñoù maát kinh töø 6

ñaàu coù nhöõng thay ñoåi veà maët theå chaát vaø thöôøng xaûy ra

thaùng trôû leân. Neáu beänh nhaân coù caùc chu kyø kinh tröôùc

tröôùc haønh kinh laàn ñaàu trung bình 2,7 naêm ôû treû da ñen

ñoù ñeàu, voâ kinh thöù phaùt ñöôïc xaùc ñònh khi beänh nhaân

vaø 2,5 naêm ôû treû da traéng. Söï phaùt trieån cuûa vuù vaøo thôøi

khoâng coù kinh trong voøng 3 thaùng lieân tieáp (Gray, 2013).

ñieåm coù kinh laàn ñaàu tieân phaàn lôùn ôû giai ñoaïn Tanner IV

Caùc nghieân cöùu cho thaáy 3-8% phuï nöõ treû ôû löùa tuoåi 13-

vaø hieám khi ôû giai ñoaïn III (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

24 bò voâ kinh thöù phaùt (Miller vaø cs., 2009). 19

Hoûi tieàn söû vaø khaùm thöïc theå

Loaïi tröø coù thai, beänh lyù tuyeán giaùp (xeùt nghieäm TSH), taêng prolactin (PRL) maùu

Ñaëc tính sinh duïc thöù phaùt

Khoâng

Coù

Ñònh löôïng FSH vaø LH

Sieâu aâm töû cung

FSH vaø LH <5 IU/L

FSH vaø LH bình thöôøng

FSH >20 IU/L vaø LH >40 IU/L

Khoâng coù töû cung hay töû cung baát thöôøng

Coù töû cung, töû cung bình thöôøng

Suy tuyeán sinh duïc, giaûm gonadotropin, voâ kinh chöùc naêng, daäy thì treã

Taéc ngheõn ñöôøng thoaùt kinh, cuõng xem xeùt caùc nguyeân nhaân voâ kinh coù noàng ñoä gonadotropin bình thöôøng nhö trong löu ñoà ñaùnh giaù voâ kinh thöù phaùt

Suy tuyeán sinh duïc, taêng gonadotropin

Phaân tích nhieãm saéc ñoà

Taéc ngheõn ñöôøng thoaùt kinh

Phaân tích nhieãm saéc ñoà

46,XX

Khoâng

Hoäi chöùng khoâng nhaïy caûm androgen

Baát saûn oáng Müller

Ñaùnh giaù theo voâ kinh thöù phaùt

Coù

45,XO

46,XX

Suy buoàng tröùng sôùm

46,XY

Hoäi chöùng Turner

Maøng trinh khoâng thuûng hay vaùch ngaên aâm ñaïo

Löu ñoà 1. Caùch tieáp caän trong chaån ñoaùn voâ kinh nguyeân phaùt (Master-Hunter vaø cs., 2006; Klein vaø cs., 2013)

ÑAÙNH GIAÙ BEÄNH NHAÂN TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN BÒ VOÂ KINH

caùc ñaëc tính sinh duïc thöù phaùt phaùt trieån bình thöôøng vaøo löùa tuoåi 15 (treân ñoä tuoåi trung bình 13 hai ñoä leäch chuaån). Ngoaøi ra, cuõng caàn baét ñaàu thaêm khaùm cho nhöõng treû coù söï phaùt trieån tuyeán vuù luùc 10 tuoåi nhöng

UÛy ban thöïc haønh cuûa Hoäi Y hoïc sinh saûn Hoa Kyø cho

5 naêm sau vaãn chöa coù kinh laàn ñaàu vaø nhöõng treû voâ

raèng do tuoåi coù kinh laàn ñaàu coù khuynh höôùng sôùm

kinh khoâng coù söï phaùt trieån ñaëc tính sinh duïc phuï

hôn neân caàn phaûi coù söï thaêm khaùm cho caùc beänh

vaøo löùa tuoåi 13 (treân ñoä tuoåi trung bình hai ñoä leäch

nhaân tuoåi vò thaønh nieân bò voâ kinh nguyeân phaùt maø

chuaån) (ASRM, 2008).

Coù raát nhieàu löu ñoà höôùng daãn ñaùnh giaù vaø chaån ñoaùn

nhaân daäy thì muoän coù noàng ñoä gonadotropin taêng bao

voâ kinh. Löu ñoà 1 vaø 2 laø moät trong soá caùc löu ñoà höôùng

goàm: sieâu aâm vuøng chaäu (coù hay khoâng coù nang noaõn ôû

daãn ñaùnh giaù beänh nhaân voâ kinh nguyeân phaùt vaø thöù

buoàng tröùng, ñoä daøy noäi maïc töû cung), phaân tích nhieãm

phaùt (Master-Hunter vaø cs., 2006; Klein vaø cs., 2013).

saéc ñoà goùp phaàn chaån ñoaùn phaân bieät giöõa suy buoàng tröùng, baát saûn tuyeán sinh duïc, hoäi chöùng Turner vaø hoäi

Hoûi beänh söû moät caùch chi tieát ñoùng vai troø quan troïng

chöùng khoâng nhaïy caûm androgen, bôûi vì ñaây laø nhöõng

trong quaù trình thaêm khaùm, bao goàm tieàn söû beänh lyù

nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa voâ kinh nguyeân phaùt

noäi khoa cuûa gia ñình, tuoåi coù kinh laàn ñaàu cuûa meï beänh

coù baát thöôøng nhieãm saéc theå.

nhaân. Ngoaøi caùc thoâng tin veà tieàn söû beänh lyù noäi ngoaïi khoa, caàn khai thaùc theâm veà caùc beänh lyù toaøn thaân coù

Taát caû caùc beänh nhaân voâ kinh coù quaù trình phaùt trieån

theå gaây voâ kinh. Caàn ghi nhaän caùc thôøi ñieåm quan troïng

daäy thì bình thöôøng vaø voâ kinh nguyeân phaùt neân ñöôïc

lieân quan ñeán daäy thì nhö: tuoåi baét ñaàu phaùt trieån tuyeán

khaùm phuï khoa qua ñöôøng tröïc traøng-buïng vaø sieâu aâm

vuù, tuoåi coù loâng mu, tuoåi coù kinh laàn ñaàu tieân; caùc thoâng

vuøng chaäu ñeå loaïi tröø baát thöôøng baåm sinh cuûa ñöôøng

tin veà tieàn söû kinh nguyeät nhö: thôøi gian trung bình cuûa

thoaùt kinh nguyeät. Daáu hieäu ñau buïng coù tính chu kyø vaø

chu kyø kinh, thôøi gian cuûa chu kyø daøi nhaát, soá ngaøy haønh

ngaøy caøng taêng ôû beänh nhaân voâ kinh nguyeân phaùt cuõng

kinh vaø ngaøy ñaàu tieân cuûa kyø kinh cuoái. Caàn hoûi beänh

laø moät chæ ñònh cho vieäc ñaùnh giaù söï taéc ngheõn ñöôøng

nhaân ñaõ coù quan heä tình duïc hay chöa vaø thôøi gian cuûa

thoaùt kinh. Sau khi loaïi tröø khaû naêng dò daïng baåm sinh

laàn quan heä cuoái. Cuõng caàn hoûi theâm veà tieàn söû thai

ñöôøng sinh duïc ôû caùc beù gaùi vò thaønh nieân bò voâ kinh maø

ngheùn nhö: saåy thai töï nhieân, phaù thai noäi khoa, ngoaïi

coù quaù trình phaùt trieån daäy thì bình thöôøng, caàn phaûi

khoa. Hoûi veà vieäc söû duïng caùc thuoác ñöôïc keâ ñôn vaø

ñaùnh giaù theâm theo löu ñoà ñaùnh giaù moät beänh nhaân voâ

caùc thöïc phaåm boå sung khoâng keâ ñôn. Ngoaøi ra, caàn ghi

kinh thöù phaùt.

nhaän caùc thoâng tin veà vieäc söû duïng hay laïm duïng caùc chaát hay thuoác traùi pheùp. Beân caïnh ñoù, caàn chuù yù ñeán

Ñoái vôùi beänh nhaân voâ kinh thöù phaùt, caàn loaïi tröø khaû

caùc hoaït ñoäng vaø thoùi quen theå duïc cuûa beänh nhaân vaø

naêng coù thai vaø tieáp theo laø tìm caùc daáu hieäu cuûa cöôøng

taàm soaùt caùc haønh vi roái loaïn aên uoáng nhö aên kieâng, aên

androgen treân laâm saøng nhö: muïn tröùng caù, raäm loâng,

uoáng quaù ñoä (Nathan vaø cs., 2013).

gioïng noùi traàm, aâm vaät to. Trong tröôøng hôïp coù daáu hieäu cöôøng androgen treân laâm saøng, neân ñònh löôïng

ÔÛ caùc beänh nhaân voâ kinh nguyeân phaùt, söï hieän dieän

FSH, LH, testosterone vaø Dehydroepiandrosterone

cuûa caùc ñaëc tính sinh duïc phuï laø daáu hieäu quan troïng,

Sulfate (DHEA-S). Söï gia taêng möùc ñoä nheï ñeán trung

chöùng toû caùc steroid sinh duïc ñaõ ñöôïc thaønh laäp vaø löu

bình noàng ñoä testosterone vaø tæ leä LH/FSH thöôøng gôïi

haønh trong tuaàn hoaøn. Trong quaù trình khaùm thöïc theå,

yù ñeán hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (HCBTÑN). Neáu

caàn tìm kieám caùc daáu hieäu hay caùc trieäu chöùng cuûa caùc

noàng ñoä DHEA-S 5-700 mg/dL, caàn phaûi ñaùnh giaù theâm

beänh toaøn thaân.

chöùc naêng tuyeán thöôïng thaän baèng caùch ñònh löôïng 17-hydroxyprogesterone. Neáu noàng ñoä DHEA-S >700

ÔÛ caùc beänh nhaân voâ kinh nguyeân phaùt vaø khoâng coù ñaëc

mg/dL, nguyeân nhaân cuûa tình traïng taêng androgen laø

tính sinh duïc thöù phaùt, neân ñònh löôïng FSH vaø LH. Söï

taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh daïng khôûi phaùt

gia taêng noàng ñoä gonadotropin cho thaáy nguyeân nhaân

muoän. ÔÛ caùc beänh nhaân voâ kinh thöù phaùt coù noàng ñoä

cuûa daäy thì treã naèm ôû tuyeán sinh duïc, trong khi ñoù, noàng

androgen bình thöôøng, maëc duø coù caùc daáu hieäu cöôøng

ñoä FSH vaø LH thaáp hay bình thöôøng cho thaáy daäy thì treã

androgen treân laâm saøng, cuõng neân thöïc hieän chöùng

baûn chaát, roái loaïn chöùc naêng tuyeán yeân hay roái loaïn ôû

nghieäm progesterone ñeå ñaùnh giaù noàng ñoä estrogen

vuøng döôùi ñoài (thöôøng do roái loaïn aên uoáng hay beänh toaøn

trong tuaàn hoaøn vaø taùc ñoäng cuûa chuùng leân chöùc naêng

thaân maïn tính). Böôùc tieáp theo trong vieäc ñaùnh giaù beänh

noäi maïc töû cung. 21

Hoûi tieàn söû vaø khaùm thöïc theå

Ñònh löôïng β-hCG, LH, FSH, TSH, PRL Sieâu aâm vuøng chaäu vaø caùc xeùt nghieäm khaùc neáu caàn

β-hCG (+) Coù thai TSH baát thöôøng Ñaùnh giaù chöùc naêng tuyeán giaùp vaø ñieàu trò beänh tuyeán giaùp PRL taêng MRI tuyeán yeân ñeå loaïi tröø adenoma

FSH, LH thaáp hay bình thöôøng

Taêng FSH vaø LH

Baèng chöùng cuûa cöôøng androgen

Tieàn söû coù thöïc hieän caùc thuû thuaät saûn phuï khoa Thöïc hieän caùc xeùt nghieäm hay noäi soi buoàng töû cung ñeå ñaùnh giaù hoäi chöùng Asherman

Laëp laïi sau 1 thaùng, coù theå xeùt nghieäm theâm estrogen

Baèng chöùng cuûa roái loaïn aên uoáng, taäp luyeän quaù möùc hay dinh döôõng keùm

Baèng chöùng cuûa taêng aùp löïc noäi soï (nhöùc ñaàu, buoàn noân, thay ñoåi thò löïc)

Suy buoàng tröùng sôùm, xeùt nghieäm theâm nhieãm saéc ñoà, ñaëc bieät ôû beänh nhaân coù voùc daùng thaáp ñeå loaïi tröø hoäi chöùng Turner vaø caùc bieán theå

Voâ kinh chöùc naêng nhöng khoâng loaïi tröø beänh maïn tính

MRI ñaàu ñeå tìm kieám khoái u

Ñònh löôïng testosterone DHEA-S, 17-hydroxyprogesterone

Ñaùp öùng tieâu chuaån cuûa HCBTÑN

Caùc trieäu chöùng khôûi phaùt nhanh hoaëc noàng ñoä androgen raát cao thaêm doø hình aûnh tuyeán thöôïng thaän vaø buoàng tröùng ñeå ñaùnh giaù söï hieän dieän cuûa khoái u

Taêng 17-hydroxyprogesterone

Taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh khôûi phaùt muoän

Taàm soaùt hoäi chöùng chuyeån hoùa vaø ñieàu trò theo nguyeân nhaân

Löu ñoà 2. Caùch tieáp caän trong chaån ñoaùn voâ kinh thöù phaùt (Klein vaø cs., 2013) 22

Baûng 1. Caùc roái loaïn noät tieát khaùc gaây voâ kinh

Tuyeán thöôïng thaän: Taêng saûn tuyeán thöôïng thaän khôûi phaùt ôû tuoåi tröôûng thaønh Hoäi chöùng Cushing Tuyeán giaùp: Suy giaùp Cöôøng giaùp Khoái u buoàng tröùng: Khoái u teá baøo voû-haït U thanh dòch

Trong tröôøng hôïp voâ kinh thöù phaùt vaø khoâng coù daáu

Theo UÛy ban thöïc haønh cuûa Hoäi Y hoïc sinh saûn Hoa Kyø,

hieäu cuûa cöôøng androgen treân laâm saøng, caàn ñònh löôïng

caùc nguyeân nhaân cuûa voâ kinh goàm (khoâng bao goàm caùc roái

FSH, LH, TSH vaø PRL bôûi vì voâ kinh coù theå do roái loaïn

loaïn mô hoà giôùi tính baåm sinh): (1) caùc khieám khuyeát giaûi

chöùc naêng tuyeán giaùp hay taêng PRL maùu. Neáu noàng ñoä

phaãu cuûa ñöôøng thoaùt kinh, (2) suy tuyeán sinh duïc nguyeân

TSH cao hay thaáp hôn giaù trò bình thöôøng thì voâ kinh thöù

phaùt, (3) nguyeân nhaân ôû vuøng döôùi ñoài, (4) nguyeân nhaân ôû

phaùt laø do beänh lyù tuyeán giaùp. Neáu noàng ñoä PRL cao,

tuyeán yeân, (5) caùc roái loaïn tuyeán noäi tieát khaùc vaø (6) nguyeân

caàn phaûi ñaùnh giaù theâm. Neáu noàng ñoä FSH vaø LH taêng

nhaân keát hôïp (Deligeoroglou vaø cs., 2010) (Baûng 1).

cao trong nhieàu laàn ñònh löôïng lieân tieáp vaø noàng ñoä TSH, PRL bình thöôøng thì nguyeân nhaân cuûa voâ kinh thöù phaùt coù theå laø suy buoàng tröùng. Trong tröôøng hôïp noàng ñoä cuûa taát caû caùc hormone treân bình thöôøng, neân thöïc hieän

CAÙC NGUYEÂN NHAÂN VOÂ KINH THÖÔØNG GAËP NHAÁT ÔÛ TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN

chöùng nghieäm progesterone vaø neáu beänh nhaân khoâng coù kinh sau xeùt nghieäm, caàn thöïc hieän chöùng nghieäm

Baát thöôøng giaûi phaãu

estrogen-progesterone ñeå ñaûm baûo chöùc naêng noäi maïc töû cung bình thöôøng (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

Caùc baát thöôøng giaûi phaãu ñöôøng thoaùt kinh bao goàm: baát saûn oáng Müller (hoäi chöùng Mayer-Rokitanski-Kuster-

CAÙC NGUYEÂN NHAÂN CUÛA VOÂ KINH

Hauser), khaùng androgen hoaøn toaøn (tinh hoaøn nöõ hoùa), dính buoàng töû cung (hoäi chöùng Asherman – cöïc kyø hieám gaëp ôû tuoåi vò thaønh nieân), maøng trinh khoâng thuûng, vaùch

Maëc duø coù raát nhieàu nguyeân nhaân gaây ra voâ kinh, nhöng

ngaên aâm ñaïo, baát saûn coå töû cung, heïp coå töû cung (cuõng

ña soá caùc tröôøng hôïp thuoäc 4 nhoùm: buoàng tröùng ña

hieám gaëp ôû tuoåi vò thaønh nieân), baát saûn aâm ñaïo vaø giaûm

nang, voâ kinh do vuøng döôùi ñoài, taêng PRL maùu vaø suy

saûn hay baát saûn noäi maïc töû cung baåm sinh.

buoàng tröùng. Toå chöùc Y teá Theá giôùi ñaõ toùm taét caùc nguyeân nhaân cuûa voâ kinh: (1) nhoùm 1 khoâng coù baèng chöùng cuûa

Hoäi chöùng Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser

söï saûn xuaát estrogen noäi sinh, noàng ñoä FSH thaáp hay bình thöôøng, noàng ñoä PRL bình thöôøng vaø khoâng coù

Hoäi chöùng naøy chieám tæ leä 1/4.000-1/10.000 treû sô sinh

baèng chöùng cuûa toån thöông vuøng döôùi ñoài-tuyeán yeân;

nöõ. Ñaëc tröng cuûa hoäi chöùng bao goàm khoâng coù hay

(2) nhoùm 2 lieân quan vôùi taêng saûn xuaát estrogen, noàng

giaûm saûn caùc thaønh phaàn ñöôïc bieät hoùa töø oáng Muller ¨

ñoä FSH vaø PRL bình thöôøng vaø (3) nhoùm 3 lieân quan vôùi

(töû cung, coå töû cung vaø 2/3 treân aâm ñaïo) ôû caùc treû gaùi

taêng noàng ñoä FSH, cho thaáy tình traïng suy tuyeán sinh

coù nhieãm saéc ñoà XX bình thöôøng, chöùc naêng buoàng

duïc (ASRM, 2008).

tröùng bình thöôøng vaø coù söï phaùt trieån cuûa daäy thì. 23

Trong tröôøng hôïp ñieån hình, caùc beänh nhaân naøy bò voâ

trieån cuûa tuyeán vuù do coù söï chuyeån ñoåi androgen ngoaïi

kinh nguyeân phaùt ôû tuoåi daäy thì. Trong moät soá ít tröôøng

vi thaønh estrogen (Nathan vaø cs., 2013).

hôïp, beänh nhaân coù theå coù töû cung sô khai (rudimentary uterus) vôùi noäi maïc töû cung coù chöùc naêng vaø daáu hieäu

Vieäc hoã trôï taâm lyù coù vai troø raát quan troïng ñoái vôùi beänh

chính cuûa beänh nhaân luùc ñi khaùm laø ñau buïng coù tính

nhaân bò hoäi chöùng khoâng nhaïy caûm androgen vì vieäc

chu kyø ngaøy caøng taêng. Ngoaøi ra, ñoâi khi coù theå gaëp

xaùc ñònh chaån ñoaùn ñaõ coù taùc ñoäng raát lôùn ñoái vôùi taâm lyù

beänh nhaân ñi khaùm vì lyù do khoâng theå giao hôïp ñöôïc.

cuûa “coâ gaùi”. Do nguy cô aùc tính cuûa tinh hoaøn laïc choã

Hoäi chöùng naøy thöôøng ñi keøm baát thöôøng heä tieát nieäu (ví

(22%), neân vieäc caét boû tuyeán sinh duïc laø caàn thieát. Thôøi

duï: baát saûn thaän moät beân, thaän naèm ôû vuøng chaäu, thaän

ñieåm phuø hôïp laø ôû löùa tuoåi 20, khi tuyeán vuù vaø daùng voùc

hình moùng ngöïa, thaän ñoâi...), baát thöôøng heä xöông vaø dò

cuûa beänh nhaân ñaït ñöôïc söï phaùt trieån toái ña. Coù theå taïo

daïng tai giöõa vaø tim (Hayden vaø cs., 2007).

hình aâm ñaïo nhö trong tröôøng hôïp hoäi chöùng Rokitanski.

Ngaøy nay, khoâng coù bieän phaùp ñieàu trò naøo coù theå gaây

Maøng trinh khoâng thuûng

ra kinh nguyeät ôû caùc beänh nhaân bò hoäi chöùng naøy. Vieäc ñieàu trò bao goàm hoã trôï taâm lyù vaø taïo hình aâm ñaïo ñeå

Ñaây laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa baát thöôøng

beänh nhaân coù cuoäc soáng tình duïc bình thöôøng. Neáu

baåm sinh ñöôøng thoaùt kinh, chieám tæ leä 1/1.000 beù gaùi

beänh nhaân coù töû cung sô khai, noäi maïc töû cung coù chöùc

(Miller vaø cs., 2009). Coù theå chaån ñoaùn baát thöôøng naøy

naêng vaø coù trieäu chöùng ñau vuøng buïng coù chu kyø hoaëc

töø raát sôùm, trong nhöõng giôø ñaàu sau sinh baèng khaùm

laïc noäi maïc töû cung do kinh ngöôïc doøng, coù theå chæ ñònh

phuï khoa caån thaän. Tuy nhieân, ñieàu naøy hieám khi thöïc

phaãu thuaät caét boû töû cung sô khai. Hieän nay, bieän phaùp

hieän ñöôïc. Trong tröôøng hôïp ñieån hình, caùc beänh nhaân

ñieàu trò duy nhaát ñeå caùc beänh nhaân bò hoäi chöùng naøy coù

tuoåi vò thaønh nieân seõ coù trieäu chöùng ñau buïng coù chu

theå coù con laø kyõ thuaät thuï tinh trong oáng nghieäm baèng

kyø vaø ngaøy caøng taêng. Khi khaùm thöïc theå, coù theå phaùt

tröùng cuûa beänh nhaân.

hieän öù maùu kinh trong aâm ñaïo, trong töû cung hay trong oå phuùc maïc, maøng trinh phoàng caêng. Ñieàu trò baèng caùch

Ñeà khaùng androgen hoaøn toaøn

môû maøng trinh (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

Ñeà khaùng androgen hoaøn toaøn hay hoäi chöùng khoâng nhaïy

Vaùch ngaên aâm ñaïo

caûm androgen laø moät hoäi chöùng hieám gaëp (1/60.000), chieám 5% treû vò thaønh nieân bò voâ kinh nguyeân phaùt

Baát thöôøng naøy chieám tæ leä 1/80.000 treû gaùi. Vaùch ngaên

(Hayden vaø cs., 2007). Ñaây laø moät roái loaïn di truyeàn

aâm ñaïo coù theå hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn toaøn vaø coù theå

laën lieân keát nhieãm saéc theå X. Beänh nhaân coù nhieãm saéc

naèm ôû 1/3 treân, giöõa hoaëc döôùi cuûa aâm ñaïo. Thöôøng gaëp

ñoà laø 46,XY vaø kieåu hình nöõ. Nguyeân nhaân cuûa roái loaïn

vaùch ngaên aâm ñaïo ôû 1/3 treân vaø giöõa (46% vaø 40%), ít

naøy laø do baát thöôøng ôû thuï theå androgen, daãn ñeán ñeà

gaëp hôn laø ôû 1/3 döôùi (14%). Caùc beänh nhaân coù vaùch

khaùng vôùi taùc ñoäng cuûa testosterone. Söï ñeà khaùng naøy

ngaên aâm ñaïo hoaøn toaøn thöôøng bieåu hieän voâ kinh hay

coù theå moät phaàn (beänh nhaân coù ít loâng naùch hay loâng

ñau buïng coù chu kyø sau giai ñoaïn daäy thì. Vaùch ngaên

mu) hay hoaøn toaøn (khoâng coù loâng naùch hay loâng mu).

seõ ngaên caûn doøng chaûy ra ngoaøi cuûa kinh nguyeät, daãn

Cô quan sinh duïc ngoaøi laø nöõ vôùi söï phaùt trieån quaù möùc

ñeán tích tuï maùu trong aâm ñaïo, töû cung. Caùc tröôøng hôïp

cuûa moâi beù. Beänh nhaân coù tinh hoaøn do coù nhieãm saéc

vaùch ngaên ôû cao thì bieåu hieän trieäu chöùng caøng sôùm bôûi

theå Y. Trong quaù trình phaùt trieån, tinh hoaøn tieát ra chaát

vì khoaûng aâm ñaïo tích tuï maùu nhoû. Chuïp coäng höôûng

öùc cheá oáng Müller, vì theá, beänh nhaân khoâng coù 1/3 treân

töø seõ giuùp phaân bieät caùc loaïi baát thöôøng cuûa oáng Müller,

aâm ñaïo, töû cung vaø voøi töû cung. Tinh hoaøn naèm trong oå

giuùp xaùc ñònh vò trí vaø ñoä daøy cuûa vaùch ngaên (Miller vaø

buïng hay oáng beïn. Trong giai ñoaïn daäy thì, coù söï phaùt

cs., 2009; Deligeoroglou vaø cs., 2010).

Baûng 2. Caùc nguyeân nhaân cuûa suy tuyeán sinh duïc nguyeân phaùt

Giaûm saûn tuyeán sinh duïc: Baát thöôøng nhieãm saéc ñoà: Hoäi chöùng Turner 45,XO Theå khaûm Nhieãm saéc ñoà bình thöôøng: Giaûm saûn ñôn thuaàn tuyeán sinh duïc 46,XY (hoäi chöùng Swyer) 46,XX Baát saûn tuyeán sinh duïc Thieáu huït enzyme: Thieáu men 17-hydroxylase Thieáu men 17,20-lyase Thieáu men thôm hoùa Suy buoàng tröùng sôùm: Voâ caên Maéc phaûi: Hoùa trò Xaï trò Taêng galactose maùu Hoäi chöùng glycoprotein type 1 Baát saûn / giaûm saûn coå töû cung

sinh duïc ñeå öùc cheá tieát FSH vaø LH ôû möùc bình thöôøng. Suy tuyeán sinh duïc xaûy ra tröôùc daäy thì thöôøng daãn

Baát saûn coå töû cung coù theå keøm theo coù aâm ñaïo bình

ñeán voâ kinh nguyeân phaùt vaø khoâng coù ñaëc tính sinh

thöôøng hay khoâng coù aâm ñaïo. Beänh nhaân coù bieåu hieän

duïc phuï. Trong tröôøng hôïp xaûy ra sau daäy thì, beänh

voâ kinh nguyeân phaùt vaø ñau vuøng chaäu coù chu kyø taùi

nhaân thöôøng bò voâ kinh thöù phaùt. Caùc nguyeân nhaân

dieãn ôû giai ñoaïn ñaàu cuûa tuoåi vò thaønh nieân. Giaûm saûn coå

thöôøng gaëp nhaát cuûa suy tuyeán sinh duïc laø giaûm saûn

töû cung khi moät phaàn coå töû cung ñaõ phaùt trieån. Khoâng

tuyeán sinh duïc vaø suy buoàng tröùng sôùm, trong khi

coù ñoàng thuaän trong vieäc ñieàu trò caùc baát thöôøng naøy.

ñoù, ñoät bieán thuï theå FSH, LH, baát thöôøng enzyme

Caùc phöông phaùp thöôøng ñöôïc ñöa ra laø caét töû cung

(17-α-hydroxylase; 17,20-lyase vaø baát thöôøng men

vaø taïo hình coå töû cung. Vieäc taïo hình coå töû cung coù

thôm hoùa) laø nhöõng nguyeân nhaân ít gaëp hôn. Caùc

theå coù lôïi ôû caùc beänh nhaân bò giaûm saûn coå töû cung vaø

nguyeân nhaân cuûa suy tuyeán sinh duïc nguyeân phaùt

coù aâm ñaïo bình thöôøng. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp baát

ñöôïc trình baøy trong baûng 2.

saûn coå töû cung hoaøn toaøn, thöôøng chæ ñònh caét töû cung (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

Giaûm saûn tuyeán sinh duïc

Suy tuyeán sinh duïc nguyeân phaùt

Giaûm saûn tuyeán sinh duïc laø tình traïng tuyeán sinh duïc chæ coøn laïi moät daûi nhoû do baát thöôøng trong quaù trình

Suy tuyeán sinh duïc nguyeân phaùt (hay suy tuyeán sinh

phaùt trieån. Nghieân cöùu nhieãm saéc ñoà cho thaáy boä nhieãm

duïc taêng noàng ñoä hormone höôùng sinh duïc) laø do

saéc theå coù theå bình thöôøng hay baát thöôøng. Baát thöôøng

tuyeán sinh duïc khoâng saûn xuaát ñuû noàng ñoä hormone

hay gaëp nhaát laø 45,XO (hoäi chöùng Turner). 25

Caùc tröôøng hôïp coù kieåu gen laø XY vaø suy tuyeán sinh duïc

theå X. Coù theå xaùc ñònh hoäi chöùng Turner baèng phaân tích

(hoäi chöùng Swyer) coù cô quan sinh duïc ngoaøi laø nöõ, töû

nhieãm saéc ñoà. Moät soá beänh töï mieãn cuõng lieân quan ñeán

cung vaø aâm ñaïo bình thöôøng do khoâng coù söï saûn xuaát

suy buoàng tröùng sôùm. Treân 20% beänh nhaân coù lieân quan

cuûa hormone khaùng oáng Müller vaø testosterone. Caùc

vôùi beänh töï mieãn vaø hay gaëp nhaát laø vieâm tuyeán giaùp töï

khoái u tuyeán sinh duïc chieám 25% beänh nhaân bò hoäi

mieãn. Caùc roái loaïn khaùc bao goàm ñaùi thaùo ñöôøng type 1,

chöùng Swyer. Khoâng gioáng nhö hoäi chöùng khoâng nhaïy

suy tuyeán thöôïng thaän vaø suy tuyeán caän giaùp.

caûm androgen, caùc tuyeán sinh duïc naøy khoâng tieát ra hormone vaø caàn ñöôïc phaãu thuaät caét boû vaøo thôøi ñieåm

Ñieàu trò suy buoàng tröùng sôùm ôû tuoåi vò thaønh nieân taäp

chaån ñoaùn (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

trung vaøo 3 vaán ñeà goàm: (1) hoã trôï taâm lyù cho beänh nhaân vaø gia ñình, (2) giaûi quyeát caùc haäu quaû do thieáu huït

Suy buoàng tröùng sôùm

estrogen vaø (3) ñieàu trò voâ sinh.

Ñaëc tröng cuûa suy buoàng tröùng sôùm bao goàm: voâ kinh,

Vieäc chaån ñoaùn hoäi chöùng naøy roõ raøng ñaõ gaây ra chaán

taêng noàng ñoä hormone höôùng sinh duïc vaø giaûm noàng

thöông taâm lyù lôùn cho caùc treû vò thaønh nieân. Caùc coâ gaùi

ñoä estrogen ôû caùc phuï nöõ döôùi 40 tuoåi. Tæ leä öôùc tính

treû coù theå chöa bao giôø ñöôïc chuaån bò veà maët tình caûm

laø 0,9-1,2% ôû taát caû phuï nöõ, 10-28% ôû beänh nhaân voâ

ñeå tieáp nhaän chaån ñoaùn nhö theá, vì vaäy caàn phaûi coù

kinh nguyeân phaùt vaø 4-18% ôû caùc tröôøng hôïp voâ kinh

chuyeân gia giaøu kinh nghieäm ñeå tö vaán cho caùc beänh

thöù phaùt. Ña soá (90%) caùc tröôøng hôïp khoâng roõ nguyeân

nhaân naøy. Caûm giaùc giaän döõ, thaát voïng, buoàn chaùn,

nhaân. Trong nhöõng naêm qua, thuaät ngöõ giaûm hoaït ñoäng

maát caûm giaùc nöõ tính, buoàn raàu vaø traàm caûm thöôøng

buoàng tröùng sôùm (premature ovarian insufficiency) ñaõ

xuaát hieän sau khi beänh nhaân bieát ñöôïc mình bò maéc hoäi

ñöôïc ñeà nghò thay theá thuaät ngöõ suy buoàng tröùng sôùm

chöùng naøy, vì vaäy, vieäc ñaùnh giaù caùc vaán ñeà taâm lyù laø

(premature ovarian failure) bôûi vì ngöôøi ta nhaän thaáy

ñieàu hoaøn toaøn caàn thieát.

raèng söï phoùng noaõn vaø thaäm chí laø thai kyø töï nhieân xaûy ra ôû moät soá beänh nhaân sau khi ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn laø suy

Böôùc tieáp theo laø ñieàu trò caùc trieäu chöùng lieân quan ñeán

buoàng tröùng sôùm.

thieáu huït estrogen nhö caùc trieäu chöùng vaän maïch, vieâm aâm ñaïo do thieåu döôõng vaø giao hôïp ñau. Caùc beänh nhaân

ÔÛ tuoåi vò thaønh nieân, nguyeân nhaân cuûa suy buoàng tröùng

bò suy buoàng tröùng sôùm cuõng coù nguy cô cao bò loaõng

sôùm bao goàm do phaãu thuaät, hoùa trò lieäu hay xaï trò, caùc

xöông vaø beänh tim maïch. Quaù trình ñieàu trò bao goàm ñöa

roái loaïn nhieãm saéc theå, chuû yeáu lieân quan ñeán nhieãm saéc

ra caùc lôøi khuyeân veà dinh döôõng khoûe maïnh, ngöøng huùt thuoác laù, taäp theå duïc haøng ngaøy. Boå sung theâm canxi vaø vitamin laø ñieàu caàn thieát vaø lieàu khuyeán caùo laø 1.200mg canxi phoái hôïp vôùi ít nhaát 800IU vitamin D. Lieäu phaùp thay theá estrogen neân phuï thuoäc vaøo töøng caù nhaân. Caùc beänh nhaân treû thöôøng caàn lieàu estrogen cao hôn caùc phuï nöõ haäu maõn kinh. Söû duïng mieáng daùn chöùa 100µg 17β-estradiol phoái hôïp vôùi 10mg medroxyprogesterone acetate trong 12-14 ngaøy moãi thaùng laø lieäu trình phuø hôïp vôùi haàu heát beänh nhaân vaø cuõng seõ taïo ra chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng. ÔÛ caùc tröôøng hôïp vò thaønh nieân bò suy buoàng tröùng sôùm, 5-10% coù theå coù thai töï nhieân sau khi ñaõ ñöôïc chaån

Baûng 3. Caùc nguyeân nhaân gaây voâ kinh do vuøng döôùi ñoài

Chöùc naêng: Lieân quan ñeán stress Lieân quan ñeán dinh döôõng Lieân quan ñeán taäp luyeän Caùc roái loaïn khaùc Thieáu huït hormone höôùng sinh duïc ñôn thuaàn: Hoäi chöùng Kallmann Suy tuyeán sinh duïc giaûm gonadotropin voâ caên Nhieãm truøng (lao, giang mai) Khoái u naõo Caùc beänh maïn tính ñoaùn, vì vaäy caàn phaûi tö vaán cho hoï bieát ñeå söû duïng bieän

töông taùc giöõa tieát GnRH vaø LH bò phaù vôõ. Moät soá löôïng

phaùp ngöøa thai phuø hôïp. Thuï tinh trong oáng nghieäm

lôùn steroid thaàn kinh vaø peptide thaàn kinh nhö: leptin,

xin tröùng laø bieän phaùp ñieàu trò duy nhaát hieän nay trong

ghrelin, allopregnanolone vaø neuropeptide-Y lieân quan

vieäc ñieàu trò voâ sinh cho caùc beänh nhaân naøy. Tröõ moâ

ñeán beänh sinh cuûa voâ kinh chöùc naêng do vuøng döôùi ñoài

buoàng tröùng tröôùc khi coù söï thoaùi trieån hoaøn toaøn caùc

nhöng vaãn chöa roõ raøng veà cô cheá phaân töû.

nang noaõn hay tröôùc khi hoùa trò lieäu coù theå laø moät bieän phaùp thay theá ñeå ñieàu trò voâ sinh ôû caùc beänh nhaân bò suy

Ngöôøi ta nhaän thaáy ôû caùc beänh nhaân voâ kinh keøm chöùng

buoàng tröùng sôùm (Deligeoroglou vaø cs., 2010).

chaùn aên, noàng ñoä leptin giaûm moät caùch ñaùng keå. Tuy nhieân, noàng ñoä naøy coù khuynh höôùng taêng leân sau khi

Nguyeân nhaân voâ kinh do vuøng döôùi ñoài

ñieàu trò vaø chæ soá khoái cô theå cuûa beänh nhaân trôû veà bình thöôøng. Ngoaøi ra, maëc duø coù söï taêng caân sau ñieàu trò

Caùc roái loaïn vuøng döôùi ñoài coù theå gaây voâ kinh, ñieàu naøy

nhöng noàng ñoä leptin ôû caùc beänh nhaân vaãn coøn voâ kinh

thöôøng lieân quan ñeán giaûm tieát GnRH vaø laø loaïi voâ kinh

thaáp hôn so vôùi caùc tröôøng hôïp coù chu kyø kinh ñeàu. ÔÛ

thöôøng gaëp nhaát ôû tuoåi vò thaønh nieân. Caùc nguyeân nhaân

caùc tröôøng hôïp voâ kinh chöùc naêng lieân quan ñeán stress,

khaùc cuûa voâ kinh do vuøng döôùi ñoài ñöôïc toùm taét trong

noàng ñoä CRH taêng cao vaø öùc cheá tieát GnRH theo nhòp

baûng 3.

xung. ÔÛ caùc vaän ñoäng vieân, ñaëc bieät laø vaän ñoäng vieân ôû caùc moân theå thao söû duïng cô baép, vieäc maát caân baèng

Voâ kinh chöùc naêng do vuøng döôùi ñoài

keùo daøi giöõa nguoàn naêng löôïng ñöa vaøo vaø naêng löôïng ñöôïc tieâu thuï, cuõng nhö stress do vieäc taäp luyeän coù

Ñaây laø moät roái loaïn cô naêng, trong ñoù, vieäc tieát GnRH

theå daãn ñeán roái loaïn chöùc naêng vuøng döôùi ñoài. Caùc

vaø LH theo daïng xung bò aûnh höôûng. Noàng ñoä estrogen,

beänh nhaân naøy coù tæ troïng xöông thaáp hôn so vôùi nhoùm

LH vaø FSH thaáp ñaùng keå nhöng söï ñaùp öùng cuûa FSH

chöùng, coù theå bò loaõng xöông sau naøy vaø taêng nguy cô

vaø LH ñoái vôùi kích thích cuûa GnRH vaãn coøn ñöôïc baûo

gaõy xöông trong giai ñoaïn haäu maõn kinh.

toàn. Voâ kinh chöùc naêng do vuøng döôùi ñoài coù theå lieân quan ñeán stress, dinh döôõng vaø luyeän taäp. Caùc roái loaïn

Muïc tieâu cuûa ñieàu trò voâ kinh chöùc naêng do vuøng döôùi ñoài

tieát LH bao goàm hoaøn toaøn khoâng coù xung tieát, taàn

laø phuïc hoài maät ñoä xöông cuõng nhö phuïc hoài kinh nguyeät

suaát trung bình cuûa xung LH thaáp, kieåu xung hình daïng

bình thöôøng. Ñieàu trò voâ kinh chöùc naêng do vuøng döôùi ñoài

bình thöôøng hay thaäm chí taàn suaát xung cao hôn do söï

lieân quan ñeán vieäc phuïc hoài dinh döôõng cuõng nhö giaûm 27

hay söû duïng lieàu cao FSH vaø LH. Caàn theo doõi caån thaän khi kích thích buoàng tröùng baèng gonadotropin ñeå ngöøa hieän töôïng ña thai vaø quaù kích buoàng tröùng (Hayden vaø cs., 2007). Voâ kinh do tuyeán yeân Nguyeân nhaân voâ kinh do tuyeán yeân thöôøng gaëp nhaát laø taêng PRL maùu. Caùc nguyeân nhaân ít gaëp hôn ñöôïc trình baøy trong baûng 4. PRL maùu taêng öùc cheá tieát GnRH vaø cuoái cuøng gaây voâ kinh. Taêng PRL maùu chieám 1% vaø 15% trong soá caùc nguyeân nhaân cuûa voâ kinh nguyeân phaùt vaø thöù phaùt. Möùc ñoä roái loaïn kinh nguyeät töông cöôøng ñoä stress vaø taäp luyeän. Lieäu phaùp hormone thay

quan vôùi noàng ñoä PRL maùu. ÔÛ caùc tröôøng hôïp coù taêng

theá khoâng khoâi phuïc ñöôïc tæ troïng xöông nhö trong nhoùm

noàng ñoä PRL möùc ñoä trung bình nhöng khoâng coù trieäu

chöùng maø chæ coù theå ngaên ngöøa maát xöông trong töông

chöùng, coù theå xem xeùt ñeán söï hieän dieän cuûa PRL ñaïi

lai. Bôûi vì maät ñoä xöông thaáp laø keát quaû cuûa cô cheá sinh lyù

phaân töû. PRL ñaïi phaân töû laø phaân töû PRL gaén vôùi khaùng

beänh phöùc taïp, lieân quan ñeán caùc yeáu toá noäi tieát vaø dinh

theå IgG, laø daïng polymer cuûa nhieàu phaân töû PRL vaø coù

döôõng, do ñoù, vieäc boå sung estrogen ñôn thuaàn khoâng ñuû

theå nhaän bieát bôûi caùc xeùt nghieäm mieãn dòch. Chuùng

ñeå khoâi phuïc maät ñoä xöông. Vieäc ñieàu trò neân taäp trung

khoâng töông taùc vôùi caùc thuï theå cuûa PRL, khoâng coù hoaït

vaøo vieäc ñieàu chænh caùc nguyeân nhaân gaây roái loaïn chöùc

tính sinh hoïc. Do ñoù, noàng ñoä PRL coù hoaït tính sinh hoïc

naêng vuøng döôùi ñoài. Thuoác ngöøa thai phoái hôïp seõ giuùp

töông ñoái thaáp vaø ñieàu naøy giaûi thích cho vieäc khoâng coù

phuïc hoài kinh nguyeät nhöng seõ khoâng ñieàu chænh maät ñoä

söï xuaát hieän cuûa caùc trieäu chöùng.

xöông. Leptin ñöôïc cho laø giuùp phuïc hoài tieát GnRH theo daïng xung vaø phoùng noaõn nhöng taùc ñoäng cuûa chuùng leân

Noàng ñoä PRL coù theå taêng do stress, vì vaäy, caàn phaûi

söùc khoûe cuûa xöông vaãn chöa roõ raøng.

ñònh löôïng hôn moät laàn ôû caùc tröôøng hôïp taêng PRL maùu nheï bôûi vì söï gia taêng naøy coù theå thoaùng qua.

Hoäi chöùng Kallmann

Noàng ñoä PRL taêng raát cao gôïi yù cho caùc tröôøng hôïp u tieát PRL, trong khi ñoù, söï gia taêng möùc ñoä trung bình

Hoäi chöùng Kallmann laø moät roái loaïn di truyeàn hieám gaëp

thöôøng laø do roái loaïn ñieàu hoøa trong cô cheá öùc cheá tieát.

(1/50.000), lieân quan ñeán söï phaùt trieån baát thöôøng cuûa

Suy giaùp cuõng coù theå gaây taêng PRL maùu thoâng qua

haønh khöùu giaùc vaø khoâng coù baåm sinh caùc teá baøo thaàn

taùc ñoäng kích thích cuûa TRH ôû tuyeán yeân cuõng nhö

kinh cuûa GnRH. Hoäi chöùng naøy lieân quan ñeán chöùng

thoâng qua vieäc giaûm thaûi tröø PRL khoûi heä tuaàn hoaøn.

maát muøi, muø maøu vaø thieáu huït GnRH. ÔÛ giai ñoaïn vò

Dopamine laø chaát öùc cheá tieát PRL ôû tuyeán yeân. Caùc

thaønh nieân, beänh nhaân khoâng coù söï phaùt trieån daäy thì

thuoác khaùng taâm thaàn cuõng gaây taêng PRL maùu baèng

vaø voâ kinh nguyeân phaùt. Lieäu phaùp hormone thay theá

caùch öùc cheá thuï theå dopamine. AÙp löïc leân cuoáng tuyeán

laø caàn thieát ñeå thuùc ñaåy söï tröôûng thaønh giôùi tính, taïo

yeân (ôû caùc beänh nhaân bò u tuyeán yeân, heïp coáng sylvius

voøng kinh nhaân taïo vaø giaûm nguy cô loaõng xöông. Lieäu

baåm sinh) coù theå gaây taéc ngheõn doøng vaän chuyeån

phaùp ñöôïc baét ñaàu ngay sau khi coù chaån ñoaùn vaø beänh

dopamine thoâng qua tónh maïch cöûa, daãn ñeán taêng tieát

nhaân ñaït ñeán tuoåi daäy thì bình thöôøng. Boå sung canxi

PRL (Baûng 4).

vaø vitamin D cuõng coù theå caàn thieát. Coù theå phuïc hoài khaû naêng sinh saûn baèng caùch cho GnRH theo daïng xung 28

Neân chuïp coäng höôûng töø hoá yeân ôû caùc beänh nhaân coù

Baûng 4. Caùc nguyeân nhaân voâ kinh do tuyeán yeân

Khoái u U tieát prolactin: Caùc khoái u tuyeán yeân tieát caùc loaïi hormone khaùc Khoái u khoâng chöùc naêng (u soï haàu) Caùc khoái u di caên Caùc toån thöông choaùn choã: Hoäi chöùng hoá yeân roãng Phình ñoäng maïch Hoaïi töû tuyeán yeân: Hoaïi töû tuyeán yeân sau sinh (hoäi chöùng Sheehan) Suy toaøn boä chöùc naêng tuyeán yeân Caùc beänh nhieãm truøng toaøn thaân: Sarcoidosis Beänh nhieãm saéc toá saét moâ taêng noàng ñoä PRL maùu keùo daøi hay quaù möùc (>100 ng/mL) maø khoâng coù lieân quan vôùi tình traïng suy giaùp hay söû duïng caùc thuoác khaùng taâm thaàn. Ñieàu naøy coù

NGUYEÂN NHAÂN PHOÁI HÔÏP Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

theå giuùp phaùt hieän caùc toån thöông cuûa tuyeán yeân. HCBTÑN laø moät roái loaïn noäi tieát thöôøng gaëp nhaát ôû Ñieàu trò caùc beänh nhaân voâ kinh do taêng PRL maùu

caùc phuï nöõ ñoä tuoåi sinh saûn vaø cuõng laø nguyeân nhaân

nhaèm muïc tieâu giaûm noàng ñoä PRL vaø phuïc hoài kinh

thöôøng gaëp nhaát cuûa voâ kinh nguyeân phaùt vaø thöù phaùt

nguyeät. Caùc chaát ñoàng vaän thuï theå dopamine nhö

(Hayden vaø cs., 2007), ñaëc tröng bôûi khoâng phoùng

bromocriptine vaø cabergoline laø bieän phaùp ñöôïc löïa

noaõn, cöôøng androgen vaø buoàng tröùng coù daïng ña

choïn ôû caùc beänh nhaân taêng PRL maùu khoâng phaûi do

nang. Hoäi chöùng naøy lieân quan ñeán beùo phì, ñeà khaùng

suy giaùp hay do söû duïng caùc thuoác khaùng taâm thaàn.

insulin vaø nhöõng beänh nhaân naøy coù nguy cô cao bò

Bromocriptine thöôøng ñöôïc baét ñaàu vôùi lieàu 1,25mg

ñaùi thaùo ñöôøng type 2. Coù 3 hoäi nghò quoác teá ñaõ ñöôïc

moãi ñeâm trong 5 ñeâm vaø ñöôïc taêng daàn ñeán lieàu 7,5

toå chöùc ñeå ñöa ra söï ñoàng thuaän trong chaån ñoaùn

mg/ngaøy, chia 2-3 laàn trong 3 tuaàn. Caùc taùc duïng phuï

HCBTÑN ôû phuï nöõ tröôûng thaønh goàm: hoäi nghò cuûa

thöôøng gaëp laø: buoàn noân, noân, nhöùc ñaàu, haï huyeát

Vieän Söùc khoûe Quoác gia (1990), hoäi nghò ñoàng thuaän

aùp tö theá, vì vaäy thöôøng baét ñaàu cho uoáng vaøo ban

giöõa Hoäi Y hoïc sinh saûn Hoa Kyø vaø Hieäp hoäi Sinh

ñeâm. Khi söû duïng bromocriptine, 80-90% tröôøng

saûn ngöôøi vaø Phoâi hoïc Chaâu AÂu (2003) vaø hoäi nghò

hôïp coù giaûm noàng ñoä PRL vaø 80% caùc tröôøng hôïp

cuûa Hieäp hoäi Thöøa androgen vaø HCBTÑN (2006). Tieâu

microadenoma coù khoái u nhoû laïi. Carbegoline (0,25-

chuaån ñaàu tieân ñöôïc ñöa ra vaøo naêm 1990 taïi moät

1mg, 2 laàn/tuaàn cho ñeán lieàu 1 mg/ngaøy) coù taùc ñoäng

hoäi nghò ñöôïc toå chöùc bôûi Vieän Söùc khoûe Quoác gia.

daøi hôn vaø ñöôïc dung naïp toát hôn, ít taùc duïng phuï

Theo tieâu chuaån naøy, khoâng phoùng noaõn keùo daøi vaø

hôn. ÔÛ caùc beänh nhaân voâ kinh vaø taêng PRL maùu do söû

cöôøng androgen khoâng do caùc nguyeân nhaân khaùc

duïng caùc thuoác khaùng taâm thaàn, lieäu phaùp hormone

(nhö beänh Cushing, taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm

thay theá laø bieän phaùp ñöôïc löïa choïn vì choáng chæ ñònh

sinh vaø caùc khoái u tieát androgen) laø caàn thieát ñeå thieát

söû duïng caùc chaát ñoàng vaän dopamine trong nhöõng

laäp chaån ñoaùn. Theo hoäi nghò ñoàng thuaän giöõa Hoäi Y

tröôøng hôïp naøy.

hoïc sinh saûn Hoa Kyø vaø Hieäp hoäi Sinh saûn ngöôøi vaø 29

Phoâi hoïc Chaâu AÂu (2003), chaån ñoaùn HCBTÑN khi

vieäc söû duïng caùc thuoác nhaïy caûm insulin ôû caùc beänh

coù 2 trong 3 tieâu chuaån sau: (1) roái loaïn phoùng noaõn

nhaân bò HCBTÑN maø khoâng coù taêng insulin maùu.

(kinh thöa hay voâ kinh), (2) cöôøng androgen treân laâm saøng hay xeùt nghieäm vaø (3) hình aûnh buoàng tröùng

KEÁT LUAÄN

ña nang treân sieâu aâm. Hieäp hoäi Thöøa androgen vaø HCBTÑN (2006) xaùc ñònh HCBTÑN khi coù tình traïng

Voâ kinh tuoåi vò thaønh nieân laø moät daïng roái loaïn kinh

cöôøng androgen vaø roái loaïn chöùc naêng buoàng tröùng

nguyeät phöùc taïp, caàn coù söï ñaùnh giaù ñaëc bieät bôûi caùc

hay buoàng tröùng coù daïng ña nang. Tuy nhieân cho ñeán

baùc só phuï khoa. Hoûi tieàn söû gia ñình moät caùch chi tieát

ngaøy nay, ngöôøi ta vaãn coøn tranh caõi veà tieâu chuaån

vaø khaùm thöïc theå caån thaän laø ñieàu caàn thieát. Vaán ñeà

chaån ñoaùn HCBTÑN ôû tuoåi vò thaønh nieân bôûi vì caùc

quan troïng laø phaân bieät voâ kinh nguyeân phaùt, thöù phaùt

ñaëc ñieåm beänh lyù duøng ñeå chaån ñoaùn ôû phuï nöõ tröôûng

vaø ñaùnh giaù giai ñoaïn phaùt trieån cuûa caùc ñaëc tính sinh

thaønh nhö: muïn tröùng caù, roái loaïn kinh nguyeät, hình

duïc thöù phaùt cuõng nhö söï hieän dieän cuûa caùc beänh toaøn

daïng buoàng tröùng ña nang laø nhöõng thay ñoåi sinh lyù

thaân. Khaùm phuï khoa coù theå phaùt hieän caùc baát thöôøng

bình thöôøng trong giai ñoaïn daäy thì. Ngoaøi ra, khoâng

giaûi phaãu cuûa ñöôøng sinh duïc. Neân loaïi tröø khaû naêng coù

coù noàng ñoä androgen chuaån cho caùc giai ñoaïn khaùc

thai ôû löùa tuoåi naøy. Ñònh löôïng FSH, LH, PRL vaø TSH laø

nhau cuûa quaù trình phaùt trieån daäy thì, vì vaäy khoù ñeå

nhöõng xeùt nghieäm chính. Neân ñònh löôïng androgen ôû

xaùc ñònh cöôøng androgen veà maët sinh hoùa ôû tuoåi

nhöõng beänh nhaân voâ kinh vaø coù caùc trieäu chöùng cuûa söï

vò thaønh nieân. Beân caïnh ñoù, theo tieâu chuaån naêm

nam hoùa. Sau khi coù chaån ñoaùn, caàn coù bieän phaùp ñieàu

2003, sieâu aâm ñöôøng aâm ñaïo ñöôïc khuyeán caùo söû

trò noäi khoa, ngoaïi khoa phuø hôïp, theo doõi ñeàu ñaën vaø hoã

duïng ñeå ñaùnh giaù hình thaùi cuûa buoàng tröùng vaø ñieàu

trôï taâm lyù cho caùc coâ gaùi treû.

naøy khoâng theå thöïc hieän ñöôïc ôû caùc tröôøng hôïp vò thaønh nieân chöa quan heä tình duïc. Vì vaäy, chaån ñoaùn HCBTÑN ôû tuoåi vò thaønh nieân thöôøng khoù hôn so vôùi phuï nöõ tröôûng thaønh vaø chöa coù tieâu chuaån roõ raøng (Agapova vaø cs., 2014).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Agapova SE, Cameo T, Sopher AB et al. (2014). Diagnosis and Challenges of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescence. Semin Reprod Med; 32(3),194-201.

Ñieàu trò HCBTÑN nhaèm muïc tieâu caûi thieän tình traïng cöôøng androgen vaø ñeà khaùng insulin. Ñieàu quan troïng ñoái vôùi caùc beù gaùi tuoåi vò thaønh nieân, ñaëc bieät laø caùc

2. Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P et al. (2010). Evaluation and management of adolescent amenorrhea. Ann NY Acad Sci; 1205,23-32. 3. Gray SH (2013). Menstrual disorders. Pediatrics in Review; 34(1),6-18.

beù bò beùo phì, phaûi nhaän thöùc ñöôïc vieäc giaûm caân,

4. Heyden CJ (2007). Primary amenorrhea: investigation and

taäp luyeän thöôøng xuyeân, chaáp nhaän loái soáng laønh

treatment. Obstetrics, Gynecology and reproductive Medicine;

maïnh laø ñieàu caàn thieát ñeå giaûm nguy cô bò ñaùi thaùo ñöôøng type 2 trong töông lai. Ngoaøi ra, vieäc thay ñoåi loái soáng coù lieân quan ñeán giaûm noàng ñoä androgen. Söû

17(7),199-204. 5. Klein DA, Poth MA (2013). Amenorrhea: a approach to diagnosis and management. Am Fam Physician; 87(11),781-788. 6. Master-Hunter T, Heiman DL (2006). Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician; 87,1374-1382.

duïng thuoác ngöøa thai phoái hôïp vaø caùc progestin coù

7. Miller RJ, Hillard PJ (2009). Primary and secondary amenorrhea.

tính khaùng androgen giuùp bình thöôøng hoùa noàng ñoä

In: Pediatric, Adolescent and Young adult Gynecology. Blackwell

androgen vaø ñieàu hoøa chu kyø kinh nguyeät. Caùc thuoác nhaïy caûm insulin ñöôïc chæ ñònh ôû caùc beù gaùi vò thaønh nieân coù taêng insulin maùu. Hieän nay, chöa coù ñuû döõ lieäu töø caùc thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng veà 30

Publishing Ltd; 150-158. 8. Nathan M, Zuckerman AL (2013). Amenorrhea. In: Practical Pediatric and Adolescent Gynecology; 1st edition, 269-274. 9. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2008). Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril; 90 (S2),19-25.

ÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUYEÁT TÖÛ CUNG BAÁT THÖÔØNG ÔÛ TUOÅI THANH THIEÁU NIEÂN

BS. Mai Ñöùc Tieán Coäng taùc vieân HOSREM

TOÅNG QUAN Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng (XHTCCN) gaây ra chu

lieân quan ñeán roái loaïn huyeát ñoäng. Muïc tieâu ñieàu trò

kyø khoâng phoùng noaõn do söï chaäm tröôûng thaønh cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng chieám 95% caùc

Thaønh laäp vaø/hoaëc duy trì söï oån ñònh huyeát ñoäng.

nguyeân nhaân gaây xuaát huyeát töû cung baát thöôøng

Ñieàu trò thieáu maùu caáp tính hoaëc maïn tính.

(XHTCBT) ôû ñoä tuoåi thanh thieáu nieân.

Phuïc hoài chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng.

Ñieàu trò XHTCBT do caùc nguyeân nhaân thöïc theå, beänh lyù

Phoøng ngöøa taùi phaùt.

nhö: roái loaïn ñoâng maùu, lieân quan thai kyø, chaán thöông,

Ngaê n ngöø a nhöõ n g haä u quaû laâ u daø i cuû a tình traï n g

beänh noäi tieát... khoâng ñöôïc ñeà caäp ôû ñaây. Baøi vieát ñi saâu

khoâng phoùng noaõn.

vaøo ñieàu trò XHTCCN ôû löùa tuoåi thanh thieáu nieân. Sau khi loaïi tröø caùc nguyeân nhaân thöïc theå, beänh lyù

Nguyeân taéc chung

gaây XHTCBT, môùi baét ñaàu ñieàu trò XHTCCN. Ña phaàn laø ñieàu trò ngoaïi truù, moät soá tröôøng hôïp caàn nhaäp vieän

Mang thai (bao goàm mang thai ngoaøi töû cung...) vaø 31

nhieãm truøng vuøng chaäu neân ñöôïc loaïi tröø tröôùc khi baét

ñöôïc theo doõi töø 3 thaùng ñeán 6 thaùng.

ñaàu ñieàu trò. Taát caû thanh thieáu nieân ñieàu trò XHTCCN caàn theo

Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng trung bình

doõi chu kyø kinh nguyeät saùt sao, lòch trình thaêm khaùm cuõng nhö ñaùp öùng ñieàu trò.

Xuaát huyeát vöøa phaûi keùo daøi hoaëc ra kinh thöôøng xuyeân

Taát caû caùc beänh nhaân vôùi XHTCCN coù nguy cô bò

moãi 1 tuaàn ñeán 3 tuaàn, Hb 10-12 mg/dL, khoâng coù trieäu

thieáu maùu do thieáu saét vaø caàn ñöôïc theo doõi vaø ñieàu

chöùng cuûa roái loaïn huyeát ñoäng; thöôøng ñöôïc quaûn lyù trong

trò phuø hôïp.

caùc cô sôû ngoaïi truù. Cung caáp saét vaø vitamin caàn thieát,

Giaùm saùt daøi haïn vaø theo doõi laø caàn thieát ñeå ngaên ngöøa

caàn boå sung noäi tieát ñeå noäi maïc töû cung phaùt trieån, trôû

caùc bieán chöùng cuûa XHTCCN (ví duï: thieáu maùu, voâ

thaønh cheá tieát vaø bong ra nhö moät chu kyø bình thöôøng.

sinh, ung thö noäi maïc töû cung). Trong tröôøng hôïp chaûy maùu khoâng theå ñöôïc kieåm soaùt

Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng trung bình,

maëc duø ñaõ ñieàu trò noäi tieát ñaày ñuû, caàn coù ñaùnh giaù

oån ñònh

tham vaán cho ngöôøi nhaø vaø beänh nhaân veà nhöõng bieän phaùp ñieàu trò tieáp theo.

Trong tröôøng hôïp xuaát huyeát oån ñònh, coù theå duøng thuoác ngöøa thai keát hôïp hoaëc thuoác ngöøa thai chæ coù

Goàm ñieàu trò ñôït caáp vaø keá hoaïch ñieàu trò quaûn lyù theo

progesterone. Toái öu laø duøng progesterone vi haït daïng

doõi ít nhaát trong 6 thaùng.

uoáng vì noù gioáng progesterone noäi sinh hôn.

ÑIEÀU TRÒ ÑÔÏT CAÁP

Thuoác chæ coù progesterone:

Ñieàu trò ñôït caáp phuï thuoäc vaøo möùc ñoä xuaát huyeát.

Progesterone vi haït 200mg uoáng moãi ngaøy trong 10 ngaøy ñeán 12 ngaøy ñaàu tieân moãi thaùng.

Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng nheï

(hoaëc) Progesterone vi haït 200mg uoáng moãi ngaøy trong voøng 12 ngaøy baét ñaàu töø ngaøy 14 cuûa chu kyø

Noàng ñoä hemoglobin (Hb) >12 mg/dL, khoâng coù trieäu

kinh, neáu ra huyeát tröôùc ngaøy 14 chu kyø thì duøng töø

chöùng thieáu maùu. Ñieàu trò ngoaïi truù, giaûi thích tình traïng

ngaøy thöù 10 chu kyø kinh hoaëc chuyeån qua phaùc ñoà

beänh, daën doø daáu hieäu theo doõi caàn nhaäp vieän. Boå sung

duøng nhöõng ngaøy ñaàu keå treân.

60mg saét moãi ngaøy, khoâng caàn ñieàu trò noäi tieát, neân

Coù theå duøng medroxyprogesterone (10mg moãi ngaøy trong 10 ngaøy ñeán 12 ngaøy ñaàu tieân moãi thaùng) hoaëc norethindrone acetate (5mg moãi ngaøy trong 10 ngaøy ñeán 12 ngaøy ñaàu tieân moãi thaùng). Neáu ra huyeát trong quaù trình ñieàu trò progesterone, beänh nhaân neân ngöng progesterone vaø cho pheùp kinh nguyeät xaûy ra. Ra kinh thöôøng baét ñaàu 2-3 ngaøy sau lieàu cuoái cuøng cuûa progesterone, nhöng coù theå bò trì hoaõn cho ñeán moät tuaàn. Neáu beänh nhaân khoâng coù kinh nguyeät trong voøng moät tuaàn sau lieàu cuoái cuøng cuûa progesterone, ngöng ñieàu trò noäi tieát vaø thöïc hieän caùc ñaùnh giaù noäi tieát (xem phaàn theo doõi).

Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng lieäu phaùp progestin hoaëc thuoác ngöøa thai keát hôïp neân theo doõi trong moãi ba thaùng. Neáu chaûy maùu vaãn coøn duø ñaõ coù ba thaùng ñieàu trò, laøm caùc ñaùnh giaù noäi tieát (xem phaàn theo doõi). Khoâng gioáng nhö caùc thuoác thöøa thai keát hôïp, caùc daãn xuaát chæ chöùa progestin uoáng khoâng ñaùng tin caäy ngaên chaën söï ruïng tröùng. Nhö vaäy, thanh thieáu nieân ñang ñöôïc ñieàu trò baèng progesterone uoáng caàn ñöôïc höôùng daãn ñeå söû duïng caùc phöông phaùp ngöøa thai khaùc. Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng naëng Xuaát huyeát töû cung chöùc naêng trung bình,

Löôïng maùu maát nhieàu, Hb giaûm ñeán <10 mg/dL vaø

khoâng oån ñònh

coù theå coù/khoâng gaây ra roái loaïn huyeát ñoäng. Ñieàu trò XHTCCN naëng caàn phaûi nhaäp vieän ñeå oån ñònh tình

Nhöõng beänh nhaân hieän coù söï ra huyeát aâm ñaïo vöøa ñeán

traïng huyeát ñoäng hoïc, truyeàn maùu, ñieàu trò baèng

naëng vaø khoâng coù choáng chæ ñònh söû duïng estrogen,

thuoác vaø hieám gaëp – laø ñieàu trò phaãu thuaät.

söû duïng thuoác uoáng ngöøa thai keát hôïp seõ hieäu quaû

Boå sung saét neân ñöôïc baét ñaàu ngay sau khi beän h

hôn duøng thuoác chæ coù progesterone, do estrogen coù

nhaân oån ñònh vaø coù theå uoáng thuoác baèng mieäng hoaëc

taùc duïng caàm maùu.

ñöôøng truyeàn maïch. Tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä nghieâm

Thuoác uoáng ngöøa thai moät pha (moãi vieân thuoác gioáng

troïng cuûa tình traïng thieáu saét, 60mg saét nguyeân toá

nhau chöùa cuøng moät lieàu löôïng estrogen vaø progestin)

neân ñöôïc duøng 1 hoaëc 2 laàn/ngaøy.

vôùi toái thieåu laø 30mcg ethinyl estradiol ñöôïc söû duïng ñeå ñaûm baûo ñuû löôïng estrogen ñöôïc cung caáp nhaèm

Tieâu chuaån nhaäp vieän

ngaên ngöøa chaûy maùu oà aït. Thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng ñöôïc thöïc hieän ba

Hb <7 g/dL.

laàn (moãi laàn 1 vieân) moãi ngaøy cho ñeán khi chaám döùt

Sinh hieäu khoâng oån ñònh, maïch nhanh, huyeát aùp thaáp.

chaûy maùu (thöôøng laø trong voøng 48 giôø) vaø sau ñoù giaûm

Ra huyeát nhieàu ñang dieãn tieán vaø Hb <10 g/dL.

daàn ñeán hai laàn moãi ngaøy trong naêm ngaøy, tieáp theo giaûm xuoáng moãi ngaøy moät laàn ñeå hoaøn thaønh 21 ngaøy

Laøm coâng thöùc maùu, chöùc naêng ñoâng maùu, truyeàn maùu,

ñieàu trò. Neáu chaûy maùu taùi phaùt khi lieàu moãi ngaøy moät

truyeàn dòch ñeå oån ñònh huyeát ñoäng vaø caùc lieäu phaùp

laàn, taêng leân moãi ngaøy 2 laàn duøng thuoác, coù theå caàn thieát

caàm maùu.

trong 21 ngaøy. Duøng estrogen lieàu cao coù theå gaây buoàn noân, coù theå daãn ñeán vieäc khoâng tuaân thuû ñieàu trò. Ñieàu

Lieäu phaùp noäi tieát

trò choáng noân (ví duï: promethazine hay ondansetron) thöôøng ñöôïc yeâu caàu tröôùc moãi lieàu thuoác.

Coù nhieàu löïa choïn lieäu phaùp hormone cho beänh nhaân

Ñieàu trò thuoác chæ coù progestin laø moät thay theá cho beänh

XHTCCN naëng. Thuoác ngöøa thai keát hôïp vôùi lieàu cao

nhaân vôùi XHTCCN trung bình khoâng dung naïp, khoâng

estrogen thöôøng laø löïa choïn ñaàu tieân. Progestin chæ laø

thích hoaëc coù choáng chæ ñònh vôùi lieäu phaùp estrogen (ví

moät söï thay theá cho nhöõng beänh nhaân maø coù choáng

duï: beänh huyeát khoái ñoäng hoaëc tónh maïch, khoái u phuï

chæ ñònh vôùi estrogen. Lieäu phaùp estrogen tónh maïch

thuoäc estrogen, roái loaïn chöùc naêng gan).

thöôøng daønh cho beänh nhaân huyeát ñoäng khoâng oån ñònh, 33

Beänh nhaân caàn ñöôïc höôùng daãn uoáng 1 vieân moãi 4 giôø cho ñeán khi chaûy maùu döøng laïi. Sau khi döøng chaûy maùu, coù theå uoáng 4 laàn/ngaøy trong 4 ngaøy, tieáp theo laø 3 laàn/ngaøy trong 3 ngaøy, sau ñoù 2 laàn/ngaøy trong 2 tuaàn. Nhöõng beänh nhaân coù choáng chæ ñònh estrogen vaø phaùc ñoà chæ chöùa progestin khoâng kieåm soaùt chaûy maùu, acid aminocaproic hoaëc desmopressin coù theå ñöôïc baét ñaàu. Neáu chaûy maùu khoâng ñöôïc kieåm soaùt sau khi boå sung caùc thuoác caàm maùu, can thieäp phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh. Lieân hôïp estrogen: nhöõng ngöôøi khoâng theå duøng thuoác uoáng. Thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng: Thöôøng duøng thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng moät pha vôùi 50mcg estradiol vaø 0,5mg norgestrel hoaëc 50mcg estradiol vaø 1mg norethindrone. Phaùc ñoà laø moät vieân thuoác keát hôïp lieàu cao moãi 4 giôø cho ñeán khi thuyeân giaûm chaûy maùu (thöôøng laø trong voøng 24 giôø), sau ñoù boán laàn moãi ngaøy trong boán ngaøy, sau ñoù ba laàn moãi ngaøy trong ba ngaøy, sau ñoù hai laàn moät ngaøy cho 2 tuaàn. Thay theá: söû duïng estradiol (50mcg) / norgestrel (0,5mg) moãi 4 giôø cho ñeán khi ngöng chaûy maùu (thöôøng laø trong voøng 24 giôø); tieáp theo, moãi 6 giôø trong 24 giôø; keá ñeán, moãi 8 giôø trong 48 giôø; sau ñoù, 2 laàn/ngaøy ñeå hoaøn thaønh 21 ngaøy. Neáu chaûy maùu khoâng caàm trong 24 giôø, duøng estrogen lieân hôïp ñöôøng tónh maïch vaø/hoaëc acid aminocaproic. Neáu chaûy maùu taùi phaùt, lieàu thuoác ngöøa thai keát hôïp neân ñöôïc taêng leân ñeán lieàu thaáp nhaát maø khoâng laøm chaûy maùu. Thuoác chæ chöùa progestin: Beänh nhaân coù theå duøng thuoác uoáng nhöng lieàu cao estrogen coù choáng chæ ñònh (ví duï: beänh huyeát khoái ñoäng hoaëc tónh maïch, khoái u phuï thuoäc estrogen vaø roái loaïn chöùc naêng gan). Duøng norethindrone acetate (5-10mg) hoaëc progesterone daïng vi haït 200mg. 34

Duøng estrogen lieân hôïp (ñöôïc chieát xuaát töø estrogen ngöïa) truyeàn maïch coù theå caàn thieát ñoái vôùi moät soá beänh nhaân (ví duï: nhöõng tröôøng hôïp huyeát ñoäng vaø ra huyeát khoâng oån ñònh vaø/hoaëc khoâng theå duøng thuoác ñöôøng uoáng). Noù coù theå ñöôïc söû duïng thay cho thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng cho ñeán khi chaûy maùu döøng laïi. Khi maùu ngöng chaûy, beänh nhaân seõ ñöôïc chuyeån sang moät thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng coù chöùa ít nhaát 50mcg estradiol. Hieäu quaû cuûa estrogen tónh maïch ñaõ ñöôïc chöùng minh trong moät thöû nghieäm muø ñoâi, trong ñoù, 34 beänh nhaân XHTCCN ñöôïc phaân ngaãu nhieân ñeå ñieàu trò tónh maïch estrogen lieân hôïp (25mg tieâm maïch moãi 4 giôø cho ñeán 24 giôø) hoaëc giaû döôïc. Ñieàu trò estrogen lieân hôïp tónh maïch khoáng cheá thaønh coâng chaûy maùu ôû 72% beänh nhaân so vôùi 38% cuûa nhöõng ngöôøi duøng giaû döôïc. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, chaûy maùu giaûm trong voøng 3 giôø baét ñaàu ñieàu trò. Lieàu tieâm tónh maïch estrogen lieân hôïp laø 25mg moãi 4-6 giôø cho ñeán khi ngöng chaûy maùu. Khoâng ñöôïc duøng quaù 6 lieàu vì nguy cô thuyeân taéc phoåi laø moät bieán chöùng khi duøng nhieàu estrogen. Neân duøng thuoác choáng noân tröôùc 1 giôø. Chaûy maùu thöôøng giaûm xuoáng trong voøng 4-24 giôø sau khi baét ñaàu tieâm maïch estrogen. Neáu chaûy maùu keùo daøi hôn 24-48 giôø sau khi baét ñaàu cuûa estrogen tieâm maïch, progesterone ñöôøng uoáng neân ñöôïc theâm vaøo ñeå oån ñònh noäi maïc töû cung. Neáu chaûy maùu vaãn toàn taïi sau 24 giôø, duøng thuoác ñieàu trò caàm maùu.

Khi maùu ñaõ ngöng chaûy, beänh nhaân seõ ñöôïc chuyeån

Thuû thuaät

sang moät thuoác ngöøa thai keát hôïp daïng uoáng coù chöùa ít nhaát 50mcg cuûa estradiol.

Nong vaø naïo (D & C) hieám khi ñöôïc yeâu caàu nhö laø moät coâng cuï chaån ñoaùn hoaëc ñieàu trò ôû thanh thieáu nieân. Noù

Ñieàu trò caàm maùu

neân ñöôïc duøng cho caùc beänh nhaân tieáp tuïc bò chaûy maùu maëc duø ñieàu trò noäi tieát toá ñaày ñuû hoaëc nhöõng beänh nhaân

Trong tröôøng hôïp rong kinh naëng khoâng ñaùp öùng vôùi

khoâng theå duøng estrogen. Neáu D & C ñöôïc thöïc hieän ôû

sau 24 giôø ñieàu trò baèng noäi tieát hoaëc ôû nhöõng ngöôøi

thanh thieáu nieân, chaêm soùc caån thaän nhaèm ngaên ngöøa

coù roái loaïn chöùc naêng tieåu caàu, thuoác caàm maùu ñöôïc

hoäi chöùng Asherman.

söû duïng. Chuùng bao goàm caùc hôïp chaát antifibrinolytic, acid aminocaproic, acid tranexamic vaø desmopressin

Tieâu chuaån xuaát vieän

laø thuoác coå ñieån ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò caùc beänh von Willebrand. Coù theå löïa choïn:

Caùc beänh nhaân coù theå xuaát vieän khi maùu ñaõ ngöøng chaûy vaø huyeát ñoäng oån ñònh.

Acid aminocaproic 5g uoáng (10 vieân 500mg hoaëc 4 muoãng (20mL) cuûa siro (1,25g / 5mL)) trong nhöõng

QUAÛN LYÙ THEO DOÕI

giôø ñaàu tieân, tieáp theo laø moät lieàu lieân tuïc cuûa 1-1,25g (2 vieân 500mg hoaëc 1 thìa caø pheâ (5mL) siro) moãi giôø.

Quaûn lyù

Ñieàu trò ñöôïc tieáp tuïc trong khoaûng 8 giôø hoaëc cho ñeán khi chaûy maùu ñaõ ñöôïc kieåm soaùt.

Quaûn lyù sau ñôït caáp phuï thuoäc vaøo tình traïng thieáu maùu

(hoaëc) Acid aminocaproic 4-5g truyeàn maïch (16-

coøn toàn taïi vaø mong muoán traùnh thai. Thuoác ngöøa thai

20mL - 250 mg/mL dung dòch trong 250mL chaát

keát hôïp lieàu thaáp ñöôïc söû duïng ôû caùc beänh nhaân mong

pha loaõng) trong nhöõng giôø ñaàu tieân cuûa ñieàu trò,

muoán ngöøa thai vaø nhöõng beänh nhaân khôûi phaùt ñieàu

theo sau truyeàn lieân tuïc vôùi toác ñoä 1g (4mL - 250

trò ñôït caáp vôùi estrogen lieân hôïp. Ñieàu trò progesterone

mg/mL trong 50mL chaát pha loaõng) moãi giôø. Ñieàu trò

vi haït daïng uoáng vôùi beänh nhaân XHTCCN trung bình

ñöôïc tieáp tuïc trong khoaûng 8 giôø hoaëc cho ñeán khi

hoaëc naëng maø khôûi phaùt ñieàu trò ñôït caáp vôùi phaùc ñoà chæ

chaûy maùu ñaõ ñöôïc kieåm soaùt.

progestin vaø khoâng mong muoán ngöøa thai. Thöôøng lieäu

Desmopressin 0,3 mcg/kg tónh maïch trong 15-30 phuùt.

phaùp noäi tieát keùo daøi töø 3 ñeán 6 thaùng.

Lieàu coù theå laëp laïi trong 48 giôø neáu khoâng coù ñaùp öùng. Thuoác ngöøa thai phoái hôïp ÔÛ nhöõng beänh nhaân thieáu maùu nheï (Hb >10 mg/dL), duøng thuoác ngöøa thai keát hôïp moät pha vôùi ít nhaát 30mcg ethinyl estradiol, duøng lieân tuïc coù 7 ngaøy, nghæ duøng giaû döôïc hoaëc khoâng ñeå cho ra huyeát, duøng trong 3 ñeán 6 thaùng. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng thieáu maùu (Hb <10 mg/dL), duøng thuoác ngöøa thai keát hôïp moät pha vôùi ít nhaát 30mcg ethinyl estradiol, duøng lieân tuïc khoâng coù ngaøy nghæ cho ñeán khi Hb trôû veà bình thöôøng, duøng lieân tuïc trong 6 thaùng. Ra huyeát trôû laïi sau 2-4 ngaøy coù theå 35

nhieàu hôn bình thöôøng nhöng thöôøng khoâng quaù 7 ngaøy.

vaø coù phoùng noaõn thöôøng ôû naêm thöù 6 keå töø khi baét ñaàu haønh kinh, trung bình laø 19 tuoåi.

Thuoác chæ coù progestin Tieân löôïng xa coøn phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân cô baûn. Duøng progesterone vi haït daïng uoáng 200 mg/ngaøy,

Beänh nhaân XHTCCN vôùi beänh söû laâu daøi khoâng phoùng

trong 12 ngaøy ñaàu cuûa thaùng döông lòch hoaëc 12 ngaøy

noaõn vaø ñaëc bieät, ôû nhöõng ngöôøi coù hoäi chöùng buoàng

baét ñaàu töø ngaøy 14 cuûa chu kyø kinh.

tröùng ña nang, taêng nguy cô voâ sinh vaø ung thö noäi maïc

Phaùc ñoà thay theá duøng medroxyprogesterone 10

töû cung sau naøy.

mg/ngaøy, trong 10-12 ngaøy ñaàu tieân cuûa thaùng.

KEÁT LUAÄN Theo doõi Muïc tieâu cô baûn ñieàu trò XHTCBT ôû ñoä tuoåi thanh thieáu XHTCCN nheï, theo doõi moãi 3-6 thaùng.

thieáu nieân laø ñöa veà chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng vaø

XHTCCN trung bình ñeán naëng, theo doõi chaët cheõ hôn

phoøng ngöøa di chöùng laâu daøi. Tuøy vaøo tình traïng huyeát

moãi thaùng/laàn.

ñoäng, möùc ñoä xuaát huyeát maø coù caùc phaùc ñoà khaùc nhau.

Sau khi ngöøng noäi tieát, khoâng ra kinh (loaïi tröø coù thai)

Tieân löôïng phuï thuoäc thôøi gian tröôûng thaønh cuûa truïc haï

hôn 3 thaùng, duøng progesterone vi haït 200mg uoáng

ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng vaø vaøo nguyeân nhaân cô baûn

haøng ñeâm, 12 ngaøy moãi thaùng, ít nhaát 3 thaùng ñeå

gaây XHTCCN.

kích thích ra kinh hoaëc coù theå duøng thuoác ngöøa thai keát hôïp. Thöïc hieän caùc ñaùnh giaù noäi tieát nhö: FSH, LH, prolactin,

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

dehydroepiandrosterone sulfate, 17-hydroxyprogesterone, testosterone töï do vaø toaøn phaàn, TSH vaø glucose maùu ñeå tìm caùc roái loaïn cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng, hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa trong nhöõng tröôøng hôïp ñieàu trò noäi khoa thaát baïi. Tình traïng khoâng phoùng noaõn maïn tính (2-3 naêm), beùo phì coù tieàn söû gia ñình ung thö noäi maïc töû cung, buoàng tröùng, vuù neân ñöôïc laøm sinh thieát buoàng töû cung.

1. ACOG Committee on Adolescent Health Care (2006). ACOG Committee Opinion No.349, November 2006: Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol; 108:1323. 2. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology (2001). American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet; 72:263. 3. ACOG Practice Bulletin (2004). Management of anovulatory bleeding, Number 14, March 2000 in Compendium of Selected Publications; 434.

TIEÂN LÖÔÏNG

4. Adams Hillard PJ, Deitch HR (2005). Menstrual disorders in the college age female. Pediatr Clin North Am; 52:179. 5. APGO educational series on women's health issues (2006).

XHTCCN ñöôïc giaûi quyeát khi coù söï tröôûng thaønh cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng. Thôøi gian ñaït ñöôïc ñieàu naøy phuï thuoäc vaøo thôøi ñieåm haønh kinh laàn ñaàu tieân. ÔÛ nhöõng beù gaùi baét ñaàu coù kinh nguyeät ôû <12 tuoåi, töø 12 tuoåi ñeán 13 tuoåi, vaø >13 tuoåi; 50% coù chu kyø phoùng noaõn sau 1 naêm, 3 naêm, 4 naêm vaø 5 naêm töông öùng. Chu kyø kinh nguyeät cuûa ngöôøi phuï nöõ oån ñònh ñeàu 36

Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics. 6. Caufriez

(1991).

Menstrual

disorders

adolescence:

pathophysiology and treatment. Horm Res; 36:156. 7. Gray SH, Emans SJ (2012). Abnormal vaginal bleeding in the adolescent. In: Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th, Emans SJ, Laufer MR (Eds). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 159. 8. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents (2012). Uptodate.

XÖÛ TRÍ TÌNH TRAÏNG XUAÁT HUYEÁT BAÁT THÖÔØNG KHI SÖÛ DUÏNG PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI

BS. Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

ÑAÏI CÖÔNG

thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp seõ khoâng tieáp tuïc duøng thuoác trong voøng 6 thaùng ñaàu vaø 46% seõ boû

Xuaát huyeát baát thöôøng khi duøng caùc phöông phaùp

thuoác do taùc duïng phuï cuûa noù.

traùnh thai coù noäi tieát (estrogen, progestin) laø nguyeân

Tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng khoâng nhöõng gaëp

nhaân thöôøng gaëp nhöng khoâng gaây nguy hieåm.

trong nhöõng tröôøng hôïp ngöôøi phuï nöõ aùp duïng caùc

Coù thai (thai trong töû cung hoaëc thai ngoaøi töû cung) vaø

phöông phaùp traùnh thai coù noäi tieát maø coøn gaëp trong

queân uoáng thuoác laø 2 nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát

nhöõng tröôøng hôïp ngöôøi phuï nöõ ñaët duïng cuï töû cung

gaây xuaát huyeát baát thöôøng.

coù ñoàng.

Xuaát huyeát baát thöôøng ôû nhöõng tröôøng hôïp duøng thuoác

Duøng caùc phöông phaùp traùnh thai coù thôøi gian taùc

vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp ít hôn vieân thuoác traùnh thai

ñoäng ngaén nhö thuoác vieân traùnh thai, mieáng daùn

chæ chöùa progestin.

traùnh thai thì coù theå bò xuaát huyeát baát thöôøng neáu

Xuaát huyeát baát thöôøng laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp

queân duøng thuoác.

laøm cho ngöôøi phuï nöõ khoâng theå tieáp tuïc söû duïng

Tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng khi duøng phöông

phöông phaùp traùnh thai coù noäi tieát. Moät nghieân cöùu

phaùp traùnh thai thöôøng xaûy ra nhieàu nhaát trong nhöõng

cho thaáy raèng khoaûng 32% trong 1.657 phuï nöõ duøng

thaùng ñaàu tieân söû duïng vaø sau ñoù giaûm daàn. Ngaên 37

chaën tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng khi aùp duïng caùc

thai coù noäi tieát bò xuaát huyeát baát thöôøng maø ngöôøi

phöông phaùp traùnh thai seõ laøm giaûm tæ leä ngöôøi phuï nöõ

phuï nöõ thuoäc nhoùm nguy cô cao maéc beänh laây

khoâng tieáp tuïc aùp duïng caùc phöông phaùp traùnh thai

truyeàn qua ñöôøng tình duïc thì neân ñöôïc taàm soaùt

noäi tieát vaø giuùp giaûm tæ leä coù thai ngoaøi yù muoán.

Chlamydia trachomatis.

Tröôùc khi aùp duïng moät phöông phaùp traùnh thai, ngöôøi phuï nöõ neân ñöôïc tö vaán ñeå bieát raèng caùc phöông phaùp traùnh thai coù theå gaây xuaát huyeát baát thöôøng, nhöng chöa coù baèng chöùng naøo cho thaáy hieäu quaû ngöøa thai

ÑAÙNH GIAÙ MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP XUAÁT HUYEÁT BAÁT THÖÔØNG

seõ giaûm khi xuaát hieän bieán chöùng naøy. Ngay caû khi phöông phaùp traùnh thai coù hieäu quaû cao

Hoûi beänh söû roõ raøng vaø ñaày ñuû coù theå giuùp ngöôøi thaày

thì cuõng caàn löu yù khi ngöôøi phuï nöõ coù xuaát huyeát baát

thuoác ñaùnh giaù chính xaùc caùc yeáu toá lieân quan ñeán tình

thöôøng. Neáu coù xuaát huyeát baát thöôøng thì vaán ñeà ñaàu

traïng xuaát huyeát baát thöôøng:

tieân phaûi nghó ñeán vaø loaïi tröø laø tình traïng xuaát huyeát coù lieân quan ñeán thai kyø hay khoâng? (laâm saøng: caêng

Chu kyø kinh cuûa ngöôøi phuï nöõ tröôùc khi aùp duïng caùc

ngöïc, noân oùi, tieåu nhieàu, meät moûi...). Tuy nhieân, caàn

phöông phaùp traùnh thai laø nhö theá naøo? Vaø hieän taïi noù

phaûi löu yù raèng caùc daáu hieäu coù thai (thai trong töû

thay ñoåi ra sao?

cung hay thai ngoaøi töû cung) coù theå gioáng caùc daáu

Ngöôøi phuï nöõ haønh kinh bao nhieâu ngaøy, löôïng maùu

hieäu khi duøng caùc phöông phaùp traùnh thai coù noäi tieát.

maát coù nhieàu khoâng?

Khoâng coù kinh hoaëc xuaát huyeát baát thöôøng khoâng

Xuaát huyeát coù lieân quan ñeán quan heä tình duïc hay

chæ laø daáu hieäu coù thai sôùm maø coøn laø nguyeân nhaân

khoâng? (neáu coù thì tình traïng xuaát huyeát naøy xuaát

thöôøng gaëp khi duøng caùc phöông phaùp traùnh thai coù

hieän trong hay sau khi quan heä tình duïc?). Coù trieäu

noäi tieát (thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp vaø thuoác

chöùng naøo ñi keøm hay khoâng? (ñau buïng vuøng haï vò,

vieân traùnh thai chæ coù progestin).

tieåu gaét...).

Voâ kinh khi ñang duøng phöông phaùp traùnh thai coù

Ngöôøi phuï nöõ coù ñang duøng thuoác hay khoâng? (moät

noäi tieát thì khoâng caàn ñieàu trò. Tuy nhieân, caàn phaûi

soá thuoác coù theå gaây xuaát huyeát ôû nhöõng ngöôøi phuï nöõ

taàm soaùt xem ngöôøi phuï nöõ coù thai hay khoâng khi

ñang duøng phöông phaùp traùnh thai).

ngöôøi phuï nöõ coù daáu hieäu gioáng nhö coù thai (noân oùi,

Ngöôøi phuï nöõ coù queân duøng thuoác hay khoâng?

caêng ngöïc...) hoaëc ngöôøi phuï nöõ queân thuoác hay duøng

Ngöôøi phuï nöõ coù huùt thuoác hay khoâng? (huùt thuoác coù

thuoác khoâng ñuùng.

theå aûnh höôûng ñeán tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng

Nhöõng tröôøng hôïp ñang duøng phöông phaùp traùnh

cuûa ngöôøi phuï nöõ). Ngöôøi phuï nöõ coù nguy cô bò beänh lyù laây truyeàn qua ñöôøng tình duïc hay khoâng? Moái quan taâm chính cuûa ngöôøi phuï nöõ hieän taïi laø gì?

THUOÁC CHÆ COÙ PROGESTIN Thuoác tieâm ngöøa thai 3 thaùng (Depot Medroxyprogesterone Acetate) Daïng xuaát huyeát thöôøng gaëp Khi duøng Depot Medroxyprogesterone Acetate – DMPA 38

(phoùng thích 0,1mg estradiol / 24 giôø) neáu khoâng coù choáng chæ ñònh. Thuoác uoáng coù theå duøng trong 7-14 ngaøy. Cô quan Khuyeán caùo aùp duïng caùc phöông phaùp traùnh thai Hoa Kyø (United States Selected Practice Recommendations for Contraceptive use – US SPR) (2013) ñeà nghò ñieàu trò tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng löôïng nhieàu vaø keùo daøi coù theå duøng vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái hôïp lieàu thaáp (20mcg) trong voøng 10-20 ngaøy. Maëc duø thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp lieàu thaáp chöa ñöôïc nghieân cöùu ñeå ñieàu trò xuaát huyeát baát thöôøng khi duøng DMPA, (tieâm döôùi da hoaëc tieâm trong cô) thì ña soá ngöôøi phuï nöõ

tuy nhieân, noù ñöôïc xem nhö laø moät bieän phaùp boå

seõ thay ñoåi chu kyø kinh. Trong voøng 3 thaùng ñaàu sau khi

sung estrogen cho nhöõng tröôøng hôïp xuaát huyeát

tieâm thuoác, tæ leä voâ kinh laø 12%; sau 1 naêm söû duïng, tæ

baát thöôøng khi söû duïng DMPA.

leä voâ kinh laø 46%; neáu keùo daøi thôøi gian söû duïng thì tæ leä

Moät nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng bao goàm

voâ kinh coù theå leân ñeán 80%. Hieám khi coù tình traïng xuaát

278 tröôøng hôïp duøng DMPA bò xuaát huyeát baát

huyeát naëng. Coù khoaûng 25% tröôøng hôïp ngöng duøng

thöôøng chia laøm 3 nhoùm vaø ñöôïc duøng laàn löôït: (1)

thuoác trong naêm ñaàu tieân.

ethinyl estradiol 50mcg, (2) estrone 2,5mg vaø (3)

Nguyeân nhaân xuaát huyeát baát thöôøng khi duøng DMPA

giaû döôïc trong voøng 14 ngaøy. Keát quaû: ethinyl

chöa roõ raøng. Tuy nhieân, khi sinh thieát noäi maïc töû

estradiol 50mcg coù hieäu quaû laøm ngöng ra huyeát,

cung trong nhöõng tröôøng hôïp duøng DMPA vaø bò xuaát

trong khi ñoù, estrone thì khoâng coù hieäu quaû so vôùi

huyeát baát thöôøng, ngöôøi ta nhaän thaáy coù tình traïng

giaû döôïc (tæ leä ngöng ra huyeát laàn löôït laø 93%,

teo noäi maïc töû cung hoaëc vieâm noäi maïc töû cung.

76% vaø 74%). Xuaát huyeát baát thöôøng coù theå bò taùi phaùt khi ngöng estrogen.

Xöû trí

Ngaên chaën tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng ôû nhöõng tröôøng hôïp duøng DMPA laàn ñaàu tieân: DMPA

Vì khi duøng caøng laâu thì tæ leä xuaát huyeát baát thöôøng seõ

thöôøng gaây xuaát huyeát baát thöôøng ôû laàn ñaàu tieân söû

giaûm neân thaày thuoác coù theå tö vaán cho ngöôøi phuï nöõ vaø

duïng vaø laø nguyeân nhaân chính laøm cho ngöôøi phuï

moät soá tröôøng hôïp ngöôøi phuï nöõ coù theå chaáp nhaän chôø

nöõ khoâng tieáp tuïc duøng phöông phaùp naøy. Moät vaøi

söï phuïc hoài töï nhieân. Tuy nhieân, moät soá tröôøng hôïp laïi

nghieân cöùu boå sung theâm estrogen ñeå ngaên chaën

muoán ñieàu trò thì coù theå duøng caùc phöông phaùp sau (tuy

tình traïng ra huyeát baát thöôøng ôû nhöõng tröôøng hôïp

nhieân, chöa coù baèng chöùng cho thaáy caùc phöông phaùp

duøng DMPA laàn ñaàu tieân, tuy nhieân, chöa coù baèng

naøy coù hieäu quaû toái öu):

chöùng roõ raøng laø phöông phaùp naøy coù hieäu quaû vaø caàn coù nhöõng nghieân cöùu roäng raõi hôn. Hieän taïi,

Boå sung estrogen: Estrogen khoâng laøm giaûm hieäu quaû ngöøa thai cuûa

chöa coù khuyeán caùo duøng estrogen döï phoøng ôû nhöõng tröôøng hôïp söû duïng DMPA laàn ñaàu tieân.

DMPA nhöng coù theå gaây taùc duïng khoâng mong muoán neáu duøng lieàu cao vaø keùo daøi. Hieäu quaû ñieàu

Mefenamic acid:

trò xuaát huyeát baát thöôøng chöa roõ raøng.

US SPR (2013) ñeà nghò duøng thuoác khaùng vieâm

Thuoác coù theå duøng laø: 1,25mg estrogen loaïi toång

non-steroid naøy 5-7 ngaøy ñeå ñieàu trò nhöõng tröôøng

hôïp hay 2mg loaïi estradiol hoaëc loaïi daùn döôùi da

hôïp ra huyeát nhoû gioït hoaëc ra huyeát ít, maëc duø 39

Hieän taïi, chöa coù nghieân cöùu hieäu quaû cuûa lieàu mifepristone 200mg ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp xuaát huyeát baát thöôøng khi söû duïng DMPA. Ruùt ngaén khoaûng caùch giöõa 2 laàn tieâm thuoác: Ñaây cuõng laø 1 phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc khuyeán caùo; maëc duø ñöôïc söû duïng roäng raõi, tuy nhieân cho ñeán nay, chöa coù nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy.

VIEÂN THUOÁC TRAÙNH THAI CHÆ COÙ PROGESTIN nhöõng nghieân cöùu veà thuoác naøy vaãn coøn ít. Mefenamic acid 500mg 2 laàn/ngaøy trong voøng 5

Daïng xuaát huyeát thöôøng gaëp

ngaøy coù hieäu quaû ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp xuaát huyeát ôû tuaàn ñaàu tieân sau khi duøng DMPA, nhöng

Vieân thuoác traùnh thai chæ coù progestin seõ ñöôïc uoáng

khoâng coù hieäu quaû hôn giaû döôïc neáu xuaát huyeát xaûy

haøng ngaøy, khoâng coù ngaøy ngöng thuoác. Coù khoaûng 40-

ra ôû tuaàn thöù 4 sau khi duøng DMPA.

50% seõ coù chu kyø kinh bình thöôøng, 40% coù chu kyø kinh khoâng ñeàu hoaëc ra huyeát nhoû gioït vaø 10% voâ kinh

Tranexamic acid:

(Hickey vaø d'Arcangues, 2002).

Moät thöû nghieäm laâm saøng bao goàm 100 tröôøng hôïp xuaát huyeát baát thöôøng khi duøng DMPA cho thaáy

Xöû trí:

lieàu tranexamic acid 250mg uoáng 4 laàn/ngaøy vaø

Uoáng thuoác ñeàu ñaën, cuøng 1 giôø, coá gaéng khoâng

trong voøng 5 ngaøy coù hieäu quaû laøm giaûm tình traïng

queân thuoác.

xuaát huyeát. Moät nghieân cöùu cho thaáy raèng nhoùm

Boå sung estrogen: neáu khoâng coù choáng chæ ñònh thì coù

duøng tranexamic acid coù hieäu quaû laøm ngöng xuaát

theå duøng estrogen.

huyeát baát thöôøng trong tuaàn ñaàu ñieàu trò (88% so

Mifepristone: lieàu thaáp mifepristone coù theå laøm giaûm

vôùi 8,2% duøng giaû döôïc) vaø thuoác coù hieäu quaû trong

soá löôïng vaø thôøi gian xuaát huyeát baát thöôøng, ñaëc bieät

4 tuaàn keá tieáp (68% so vôùi 0% duøng giaû döôïc). Thôøi

trong nhöõng tröôøng hôïp duøng thuoác ôû chu kyø ñaàu

gian trung bình cuûa ra huyeát cuõng khaùc nhau roõ reät

tieân. Tuy nhieân, mifepristone khoâng coù chæ ñònh duøng

giöõa 2 nhoùm (5,7 ngaøy so vôùi 17,5 ngaøy).

ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp naøy.

Mifepristone (khaùng progestin):

DUÏNG CUÏ TÖÛ CUNG

Lieàu thaáp mifepristone 50 mg/ngaøy uoáng trong 2 tuaàn seõ laøm giaûm soá ngaøy xuaát huyeát baát thöôøng ôû

Ñaïi cöông

nhöõng tröôøng hôïp duøng DMPA laàn ñaàu tieân. Moät

nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng bao goàm 20

Coù 2 loaïi duïng cuï töû cung laø loaïi chöùa ñoàng (TCu 380A)

tröôøng hôïp duøng thuoác DMPA laàn ñaàu tieân, 15%

vaø loaïi coù levonorgestrel. Loaïi chöùa levonorgestrel coù 2

tröôøng hôïp xuaát huyeát baát thöôøng trong voøng 3

loaïi: LNG 20: chöùa 53mg levonorgestrel vaø phoùng thích

thaùng ñaàu tieân so vôùi 36% duøng giaû döôïc.

20 mcg/ngaøy. LNG 14: chöùa 13,5mg levonorgestrel vaø

Mifepristone khoâng laøm ruïng tröùng neân khoâng laøm

phoùng thích 14 mcg/ngaøy. Baøi vieát naøy chæ noùi veà loaïi

giaûm hieäu quaû ngöøa thai cuûa DMPA.

LNG 20.

Daïng xuaát huyeát Loaïi duïng cuï töû cung coù levonorgestrel thöôøng gaây xuaát huyeát baát thöôøng vaø ra huyeát nhoû gioït

VIEÂN THUOÁC TRAÙNH THAI LOAÏI PHOÁI HÔÏP Ñaïi cöông

trong voøng 3-6 thaùng ñaàu khi söû duïng. Ñoái vôùi loaïi duïng cuï töû cung coù chöùa ñoàng thì thöôøng bò ra

Vieân thuoác traùnh thai keát hôïp estrogen vaø progestin

huyeát keùo daøi vaø ra huyeát nhieàu trong vaøi thaùng

thöôøng gaây xuaát huyeát baát thöôøng khoaûng 30% khi

ñaàu khi söû duïng. Trong 3 thaùng ñaàu sau khi ñaët

duøng væ thuoác ñaàu tieân, sau ñoù, tæ leä xuaát huyeát baát

duïng cuï töû cung coù levonorgestrel, tæ leä ra huyeát

thöôøng giaûm coøn 10% sau 3 thaùng söû duïng. Nhöõng thöû

keùo daøi vaø thöôøng xuyeân laø 35%, sau 1 naêm thì tæ

nghieäm laâm saøng cho thaáy raèng væ thuoác coù estrogen

leä naøy laø 4%. Sau khi ñaët duïng cuï töû cung coù chöùa

haøm löôïng 20mcg coù tæ leä xuaát huyeát baát thöôøng cao

levonorgestrel 2 naêm, 30-50% seõ khoâng ra huyeát

hôn væ thuoác coù estrogen haøm löôïng 30-35mcg. Tuy

(coù theå voâ kinh) hoaëc xuaát huyeát nhoû gioït. Khoaûng

nhieân, khoâng coù baèng chöùng naøo cho thaáy tình traïng

50-70% ra huyeát bình thöôøng vaø trong soá ñoù coù theå

xuaát huyeát baát thöôøng seõ laøm giaûm hieäu quaû ngöøa thai

ra huyeát nhoû gioït.

cuûa thuoác, mieãn laø ngöôøi phuï nöõ duøng thuoác ñuùng

Moät nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng keùo daøi trong

(khoâng queân ngaøy, uoáng cuøng moät giôø).

7 naêm veà duøng duïng cuï töû cung coù chöùa ñoàng

Chöa coù baèng chöùng naøo cho thaáy thuoác vieân traùnh

(TCu 380A) vaø loaïi duïng cuï töû cung coù chöùa

thai loaïi phoái hôïp 1 pha ít xuaát huyeát baát thöôøng so

levonorgestrel (LNG 20). Tæ leä baát thöôøng chu kyø

vôùi vieân thuoác traùnh thai loaïi 2 pha, hoaëc ngöôøi phuï

kinh ôû nhoùm duøng LNG 20 laø 5,9/100 tröôøng hôïp

nöõ boû duøng thuoác do ra xuaát huyeát baát thöôøng cuûa 2

(ña soá laø voâ kinh) vaø loaïi chæ chöùa ñoàng laø 3/100

daïng naøy. Moät vaøi nghieân cöùu cho thaáy raèng thuoác

tröôøng hôïp. Tæ leä söû duïng duïng cuï töû cung sau

vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp daïng 3 pha ít bò xuaát

7 naêm laø 22,8/100 ngöôøi duøng LNG 20 so vôùi

huyeát baát thöôøng hôn loaïi 1 pha. Thoáng keâ treân heä

27,2/100 ngöôøi duøng TCu 380A.

thoáng Cochrane cho thaáy chöa coù baèng chöùng naøo cho thaáy söû duïng thuoác vieân traùnh thai 2 pha hoaëc 3

Xöû trí

pha seõ laøm caûi thieän tình traïng ra huyeát. Ngöôøi phuï nöõ söû duïng vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp coù

Giaûi thích cho ngöôøi phuï nöõ yeân taâm laø trong voøng 6

21 vieân thöôøng ít ra huyeát hôn ngöôøi phuï nöõ söû duïng

thaùng ñaàu khi duøng, coù theå xuaát huyeát baát thöôøng vaø

vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái hôïp coù 24 vieân. Ñaõ

hôi ñau buïng – ñieàu naøy khoâng aûnh höôûng ñeán hieäu quaû ngöøa thai. Neáu ngöôøi phuï nöõ muoán ñieàu trò, coù theå cho thuoác khaùng vieâm non-steroid (NSAIDs) 5-7 ngaøy coù theå hieäu quaû laøm giaûm löôïng maùu maát khi coù kinh, nhöng khoâng laøm giaûm ñaùng keå tình traïng xuaát huyeát baát thöôøng vaø tæ leä ngöng duøng phöông phaùp traùnh thai naøy. US SPR (2013) cho raèng coù theå duøng thuoác khaùng vieâm non-steroid 5-7 ngaøy ôû nhöõng tröôøng hôïp duøng TCu 380A coù xuaát huyeát khoâng ñeàu, tuy nhieân, ñoái vôùi ngöôøi phuï nöõ duøng duïng cuï töû cung LNG 20 thì ít coù hieäu quaû. 41

coù nghieân cöùu so saùnh 2 loaïi thuoác naøy. Moät nghieân

chöùa nhöõng thaønh phaàn khaùc nhau cuûa estrogen vaø

cöùu cho thaáy raèng tæ leä xuaát huyeát baát thöôøng ôû loaïi

progestin seõ caûi thieän tình traïng ra huyeát. Do ñoù, maëc

thuoác coù 21 vieân ít hôn loaïi 24 vieân (4,6 ngaøy so vôùi

duø coù nhöõng nghieân cöùu (khoâng coù ñoái chöùng) cho

6,1 ngaøy). Nghieân cöùu coøn laïi cho thaáy khoâng coù söï

thaáy raèng tình traïng ra huyeát seõ giaûm sau khi thay

khaùc bieät tình traïng ra huyeát baát thöôøng ôû caû 2 loaïi

ñoåi thuoác, tình traïng ra huyeát cuõng coù theå ngöng khi

thuoác. Tuy nhieân, toång ngaøy ra huyeát (theo chu kyø vaø

chuùng ta tieáp tuïc duøng væ thuoác gioáng væ thuoác söû

khoâng theo chu kyø) ôû væ thuoác coù 21 vieân nhieàu hôn

duïng ban ñaàu. Tuy nhieân, neáu ngöôøi phuï nöõ lo laéng

væ thuoác coù 24 vieân (thôøi gian trung bình 15,8 ngaøy so

hoaëc ngöôøi phuï nöõ vaãn bò xuaát huyeát baát thöôøng khi

vôùi 13,2 ngaøy).

tieáp tuïc söû duïng loaïi thuoác cuõ vaø ñeà nghò ñoåi thuoác thì

Moät soá tröôøng hôïp coù theå gaây xuaát huyeát baát thöôøng

thaày thuoác coù theå thay daïng thuoác khaùc: haøm löôïng

laø: (1) queân uoáng thuoác; (2) khoâng uoáng thuoác moät giôø

estrogen töø 20mcg sang 30mcg hoaëc thuoác coù thaønh

coá ñònh; (3) noân sau khi uoáng thuoác; (4) uoáng thuoác

phaàn progestin khaùc.

choáng co giaät hoaëc thuoác khaùng lao (rifampicin).

Maëc duø coù theå coù hieäu quaû nhöng hieän taïi, chöa coù nghieân cöùu naøo veà vaán ñeà naøy vaø do lo ngaïi taùc duïng

Xöû trí

phuï khi duøng thuoác laâu daøi neân vieäc duøng 2 vieân/ngaøy hoaëc 3 vieân/ngaøy khoâng ñöôïc khuyeán caùo.

Nhöõng tröôøng hôïp naøy, neáu söû duïng ñuùng (giaûm

Neáu ngöôøi phuï nöõ xuaát huyeát baát thöôøng keùo daøi, baùc

soá laàn queân thuoác, uoáng thuoác cuøng moät giôø) seõ

só phaûi khaùm vaø loaïi tröø beänh lyù phuï khoa.

laøm giaûm nguy cô xuaát huyeát baát thöôøng. Söû duïng

Duøng khaùng vieâm non-steroid ibuprofen 800 mg/ngaøy

thuoác khoâng ñeàu seõ laøm taêng nguy cô 60-70% xuaát

x 1-2 tuaàn.

huyeát baát thöôøng.

Boå sung estrogen:

Nhöõng tröôøng hôïp huùt thuoác seõ deã bò xuaát huyeát

Premarin: 0,625mg hoaëc 1,25mg moãi ngaøy, trong

baát thöôøng hoaëc ra huyeát nhoû gioït hôn so vôùi nhöõng

voøng 1-2 tuaàn.

tröôøng hôïp khoâng huùt thuoác ôû nhöõng ngöôøi phuï nöõ

Ethinyl estradiol (Estinyl): 20mcg moãi ngaøy, trong

ñang duøng vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái hôïp, ñoâi

voøng 1-2 tuaàn.

khi tình traïng ra huyeát naøy coù theå toàn taïi ñeán chu kyø

Estradiol (Estrase): 0,5-1mg moãi ngaøy, trong voøng

sau. Ngöng huùt thuoác seõ caûi thieän tình traïng naøy. Huùt

1-2 tuaàn.

thuoác laù lieân quan ñeán tình traïng khaùng estrogen neân coù theå laøm giaûm estrogen trong maùu. Moät nghieân cöùu cho thaáy raèng tæ leä xuaát huyeát baát thöôøng ôû nhoùm

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

huùt thuoác laù laø 47%, cao hôn so vôùi nhoùm khoâng huùt thuoác laù. Nhöõng phuï nöõ neáu gaëp phaûi xuaát huyeát baát thöôøng >6 thaùng, neân ñöôïc khaùm ñeå xem coù vieâm coå töû cung

and implantable contraceptives. Contraception; 65:75. 2. Rosenberg MJ, Meyers A, Roy V (1999). Efficacy, cycle control and side effects of low - and lower-dose oral contraceptives: a

hoaëc beänh lyù phuï khoa naøo gaây xuaát huyeát baát thöôøng

randomized trial of 20 micrograms and 35 micrograms estrogen

hay khoâng (polyp noäi maïc töû cung, polyp coå töû cung).

preparations. Contraception; 60:321.

Moät nghieân cöùu cho thaáy raèng nhöõng tröôøng hôïp duøng thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp coù xuaát huyeát baát thöôøng thì 29% coù vieâm coå töû cung do Chlamydia trachomatis vaø vieâm noäi maïc töû cung. Hieän taïi, chöa coù baèng chöùng naøo cho thaáy thuoác ñöôïc saûn xuaát töø nhöõng coâng ty khaùc nhau hoaëc 42

1. Hickey M, d'Arcangues C (2002). Vaginal bleeding disturbances

3. Speroff L, Darney PD (2011). A Clinical Guide For Contraception. 54th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 4. Steroids

and

endometrial

breakthrough

bleeding

(2000).

Proceedings of a meeting. Melbourne, Australia, 4-5 May 1999. Hum Reprod; 15 Suppl 3:i. 5. Thorneycroft IH (1999). Cycle control with oral contraceptives: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol; 180:280.

TAÊNG SINH NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

BS. Haø Nhaät Anh Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

ÑÒNH NGHÓA

Phaân loaïi theo Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO)

Taêng sinh noäi maïc töû cung (TSNMTC) laø chaån ñoaùn

Laø heä thoáng phaân loaïi ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát

moâ hoïc ñaëc tröng bôûi söï taêng sinh tuyeán noäi maïc töû

hieän nay. WHO phaân loaïi TSNMTC döïa vaøo hai ñaëc

cung (NMTC), coù theå tieán trieån thaønh ung thö NMTC.

ñieåm sau:

Haàu heát TSNMTC laø haäu quaû cuûa söï kích thích laâu daøi cuûa estrogen maø khoâng coù taùc duïng ñoái khaùng cuûa

Tæ leä moâ tuyeán / moâ ñeäm trong caáu truùc moâ hoïc cuûa

progesterone treân NMTC.

NMTC, ñöôïc moâ taû baèng ñôn giaûn hay phöùc taïp.

YEÁU TOÁ NGUY CÔ Xem baûng 1.

PHAÂN LOAÏI

Söï hieän dieän hay vaéng maët cuûa teá baøo coù nhaân khoâng ñieån hình. Phaân loaïi TSNMTC theo WHO: Taêng sinh ñôn giaûn ñieån hình. Taêng sinh phöùc taïp ñieån hình.

Hieän taïi, coù hai heä thoáng phaân loaïi TSNMTC ñöôïc söû duïng.

Taêng sinh ñôn giaûn khoâng ñieån hình. 43

Baûng 1

Yeáu toá nguy cô Taêng theo tuoåi

50-70 tuoåi: nguy cô ung thö NMTC laø 1,4%

Ñieàu trò estrogen khoâng ñoái khaùng

2-10

Ñieàu trò tamoxifen

Daäy thì sôùm

Maõn kinh sau 55 tuoåi

PARA: 0000

Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

Beùo phì

2-4

Ñaùi thaùo ñöôøng

U cheá tieát estrogen

Hoäi chöùng Lynch

22-50% nguy cô suoát ñôøi

Hoäi chöùng Cowden

13-19% nguy cô suoát ñôøi

Tieàn caên gia ñình ung thö NMTC, buoàng tröùng, vuù, ñaïi traøng

(Nguoàn: Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R et al. (2001). American Cancer Society Guidelines for Early Endometrial Cancer Detection)

Taêng sinh phöùc taïp khoâng ñieån hình.

cheá tieát. NMTC giai ñoaïn cheá tieát coù theå coù >50% tæ leä moâ tuyeán / moâ ñeäm. Caùc tuyeán xoaén laïi, bieåu moâ tuyeán

Nhìn chung, heä thoáng phaân loaïi cuûa WHO lieân quan chuû

thay ñoåi, nhöng saép xeáp theo moät traät töï nhaát ñònh.

yeáu ñeán quaù trình dieãn tieán thaønh ung thö. Tuy nhieân, haïn cheá cuûa heä thoáng phaân loaïi naøy laø söï khoâng ñoàng nhaát giöõa

Phaân loaïi veà caáu truùc tuyeán vaø moâ ñeäm

caùc nhaø giaûi phaãu beänh lyù khi ñoïc cuøng moät lame kính. Ví duï nhö hai nghieân cöùu treân hôn 100 lame kính sinh thieát

Ñôn giaûn: maát caân baèng giöõa caáu truùc tuyeán vaø moâ

moâ NMTC, söï thoáng nhaát giöõa caùc nhaø giaûi phaãu beänh

ñeäm. Caùc oáng tuyeán ñôn giaûn, töông ñoái ít phöùc taïp,

khaùc nhau veà teá baøo nhaân khoâng ñieån hình chæ coù 38-47%.

khoâng coù hình aûnh caùc tuyeán ñaáu löng nhau, moâ ñeäm coøn nhieàu. Thöôøng coù daïng nang tuyeán hoaëc polyp.

Noäi maïc töû cung bình thöôøng Phöùc taïp: caùc tuyeán daøy ñaëc, ñaëc tröng laø hình aûnh caùc Trong chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng, NMTC ôû giai

tuyeán chen chuùc vôùi raát ít moâ ñeäm xen keõ. Söï phaân taàng

ñoaïn taêng tröôûng trong pha nang noaõn vaø NMTC ôû giai

bieåu moâ vaø hoaït ñoäng phaân baøo thay ñoåi thöôøng tæ leä

ñoaïn cheá tieát trong pha hoaøng theå. NMTC giai ñoaïn taêng

vôùi möùc ñoä phöùc taïp cuûa caáu truùc. Bieåu moâ phaân taàng

tröôûng bình thöôøng coù tæ leä moâ tuyeán / moâ ñeäm <50%,

thaønh 2 ñeán 4 lôùp, moät soá tuyeán coù theå ít hoaëc khoâng

caùc tuyeán thaúng vaø deïp naèm trong moâ ñeäm. Döôùi taùc

phaân taàng. Hoaït ñoäng phaân baøo thöôøng ít hôn 5 hình

ñoäng cuûa progesterone, NMTC chuyeån sang giai ñoaïn

aûnh treân moät quang tröôøng.

Veà teá baøo coù nhaân ñieån hình vaø khoâng ñieån hình

DÒCH TEÃ HOÏC

Söï hieän dieän cuûa teá baøo coù nhaân khoâng ñieån hình laø daáu

Soá lieäu dòch teã hoïc veà TSNMTC coù giaù trò nhaát hieän nay

chæ quan troïng nhaát cuûa nguy cô dieãn tieán thaønh ung thö

ñöôïc baùo caùo töø moät chöông trình söùc khoûe bao goàm

NMTC ôû phuï nöõ bò TSNMTC.

phuï nöõ töø löùa tuoåi 18 ñeán 90 trong hôn 18 naêm theo doõi (töø naêm 1985 ñeán naêm 2003) (Reed vaø cs., 2009). Nhìn

Ñieån hình: khoâng coù söï hieän dieän cuûa teá baøo dò daïng

chung, tæ leä TSNMTC laø 133/100.000 phuï nöõ, chuû yeáu

cuõng nhö khoâng coù söï baát thöôøng veà caáu truùc teá baøo.

ñöôïc chaån ñoaùn ôû löùa tuoåi 50-54 vaø hieám khi tìm thaáy ôû phuï nöõ döôùi 30 tuoåi.

Khoâng ñieån hình: ñaëc tröng bôûi söï hieän dieän cuûa caùc teá baøo coù nhaân dò daïng, nhaân to, kích thöôùc vaø hình daïng

Tæ leä TSNMTC ñieån hình cao nhaát ôû phuï nöõ 50-54 tuoåi

thay ñoåi, tæ leä nhaân / baøo töông taêng, chaát nhieãm saéc

(142 vaø 213/100.000), trong khi tæ leä TSNMTC khoâng

ñaäm nhaït khoâng ñeàu, phaân baøo baát thöôøng.

ñieån hình cao nhaát ôû phuï nöõ 60-64 tuoåi (56/100.000).

Phaân loaïi theo Hoäi Lieân hieäp Noäi maïc töû cung

NGUY CÔ DIEÃN TIEÁN THAØNH UNG THÖ NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

Quoác teá (Baûng 2) Theo heä thoáng phaân loaïi naøy, TSNMTC (EH) laø toån thöông laønh tính, nguyeân nhaân do hormone. Taân sinh

Theo phaân loaïi cuûa WHO, söï hieän dieän cuûa teá baøo

trong bieåu moâ NMTC (EIN) toån thöông tieàn aùc tính.

coù nhaân khoâng ñieån hình laø daáu chæ quan troïng nhaát cuûa nguy cô dieãn tieán thaønh ung thö NMTC ôû phuï

Hieäp hoäi Ung thö Phuï khoa (Society of Gynecologic

nöõ TSNMTC. Soá lieäu töø moät nghieân cöùu hoài cöùu treân

Oncologists) khuyeán caùo söû duïng heä thoáng chaån

170 phuï nöõ veà quaù trình dieãn tieán töø TSNMTC ñeán

ñoaùn döïa treân keát quaû giaûi phaãu beänh söû duïng caùc

ung thö NMTC trong thôøi gian trung bình laø 13 naêm

tieâu chuaån vaø heä thoáng thuaät ngöõ phaân bieät giöõa caùc

hieän laø nghieân cöùu coù giaù trò nhaát (Kurman vaø cs.,

theå beänh hoïc laâm saøng, töø ñoù ñeà ra chieán löôïc quaûn

1985). Tuy nhieân, giôùi haïn cuûa nghieân cöùu naøy laø côõ

lyù rieâng bieät. Coù veû nhö heä thoáng phaân loaïi EIN ñaùp

maãu nhoû vaø moät soá phuï nöõ ñaõ ñöôïc can thieäp ñieàu

öùng toát hôn nhöõng yeâu caàu naøy, nhöng phaân loaïi theo

trò. Phuï nöõ TSNMTC khoâng ñieån hình coù tæ leä ung

WHO vaãn laø heä thoáng ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát

thö NMTC cao hôn TSNMTC ñieån hình (23% so vôùi

(Trimble vaø cs., 2012).

1,6%; P=0,001). Tæ leä dieãn tieán thaønh ung thö NMTC

Baûng 2

Danh phaùp EIN

Ñaëc ñieåm

Phaân loaïi chöùc naêng

Ñieàu trò

TSNMTC (EH)

Lan toûa

AÛnh höôûng cuûa estrogen

Lieäu phaùp hormone

Cuïc boä, sau ñoù lan toûa

Tieàn ung thö

Lieäu phaùp hormone

Cuïc boä, sau ñoù lan toûa

Ung thö

Taân sinh trong bieåu moâ NMTC (EIN) Ung thö bieåu moâ Carcinoma

Phaãu thuaät, tuøy theo phaân ñoä

(Nguoàn: Baak JP, Mutter GL (2005). EIN and WHO 94. J Clin Pathol) Ghi chuù: EH: Endometrial Hyperplasia; EIN: Endometrial Intraepithelial Neoplasia; Carcinoma

Baûng 3

Loaïi TSNMTC

Nguy cô dieãn tieán thaønh ung thö NMTC (%)

Taêng sinh ñôn giaûn ñieån hình

Taêng sinh phöùc taïp ñieån hình

Taêng sinh ñôn giaûn khoâng ñieån hình

Taêng sinh phöùc taïp khoâng ñieån hình

(Nguoàn: http://www.uptodate.com/contents/management-of-endometrial-hyperplasia?source=see_link)

ñoái vôùi töøng loaïi keát quaû nhö treân baûng 3.

cô... Trong ñoù, chuû yeáu döïa vaøo hai yeáu toá:

Moät nghieân cöùu ñoaøn heä beänh chöùng khaùc treân 7.947 phuï

Söï hieän dieän cuûa caùc teá baøo khoâng ñieån hình.

nöõ ñöôïc chaån ñoaùn TSNMTC cuõng cho keát quaû töông töï,

Mong muoán duy trì khaû naêng sinh saûn cuûa beänh nhaân.

nguy cô dieãn tieán thaønh ung thö NMTC coäng doàn sau 20 naêm theo doõi keå töø khi chaån ñoaùn TSNMTC ôû phuï nöõ coù

Caùc phöông phaùp ñieàu trò TSNMTC bao goàm:

teá baøo khoâng ñieån hình laø 28%, cao hôn TSNMTC coù teá baøo ñieån hình laø 5% (Lacey vaø cs., 2010). Thôøi gian dieãn

Caét töû cung laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå.

tieán töø luùc TSNMTC ñöôïc chaån ñoaùn thaønh ung thö vaãn

Lieäu phaùp hormone – thöôøng söû duïng progestin.

chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ. Nghieân cöùu naøy baùo caùo thôøi gian

Theo doõi keát quaû giaûi phaãu beänh lyù cuûa moâ naïo sinh

trung bình dieãn tieán thaønh ung thö NMTC laø 6 naêm vôùi

thieát kieåm tra.

caùc loaïi TSNMTC (Lacey vaø cs., 2010). Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy progestin laø phöông phaùp ñieàu Moät soá phuï nöõ TSNMTC khoâng ñieån hình coù ñi keøm

trò hieäu quaû TSNMTC. Progestin laøm thoaùi trieån TSNMTC

vôùi ung thö NMTC (Trimble vaø cs., 2006). Soá lieäu toång

baèng caùch hoaït hoùa caùc thuï theå progesterone. Tieáp xuùc vôùi

hôïp treân 2.572 phuï nöõ cho keát quaû: 37% phuï nöõ ñöôïc

progestin cuõng laøm giaûm thuï theå estrogen vaø progesterone

TSNMTC khoâng ñieån hình treân keát quaû sinh thieát

vaø hoaït hoùa caùc enzyme hydroxylase chuyeån hoùa estradiol

NMTC coù söï hieän dieän cuûa ung thö NMTC treân keát

thaønh chaát chuyeån hoùa estrone (Casper, 1996). Löïa choïn

quaû naïo sinh thieát tieáp theo sau ñoù hoaëc sau khi phaãu

phöông phaùp ñieàu trò, loaïi progestin, lieàu löôïng, thôøi gian

thuaät caét töû cung (Rakha vaø cs., 2012). Do ñoù, phuï nöõ

ñieàu trò phuï thuoäc nhieàu yeáu toá.

ñöôïc chaån ñoaùn TSNMTC khoâng ñieån hình caàn ñöôïc theo doõi vaø ñaùnh giaù kyõ.

Taêng sinh noäi maïc töû cung ñieån hình

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

Ñoái vôùi TSNMTC ñieån hình, ñieàu trò progestin neân ñöôïc löïa choïn hôn laø phaãu thuaät (khuyeán caùo möùc ñoä 2C).

Bieåu hieän laâm saøng thöôøng gaëp nhaát cuûa TSNMTC laø xuaát huyeát töû cung baát thöôøng, nhaát laø ôû phuï nöõ haäu

Nguy cô dieãn tieán thaønh ung thu NMTC thaáp (<1-3%)

maõn kinh. Moät soá tröôøng hôïp ñöôïc tìm thaáy treân keát

(Clark vaø cs., 2006).

quaû teá baøo hoïc coå töû cung baát thöôøng. Muïc tieâu ñieàu trò cuûa TSNMTC ñieån hình laø ngaên chaën

ÑIEÀU TRÒ

quaù trình dieãn tieán thaønh ung thö NMTC vaø ñieàu trò xuaát huyeát töû cung baát thöôøng.

Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò TSNMTC döïa vaøo nhieàu yeáu toá nhö: tuoåi, trieäu chöùng laâm saøng, caùc yeáu toá nguy 46

Lieäu phaùp hormone:

Medroxyprogesterone Acetate (MPA): 10mg uoáng

nguy cô cao dieãn tieán thaønh ung thö NMTC ôû phuï nöõ

moãi ngaøy x 3 thaùng hoaëc 10mg uoáng trong 12-14

bò TSNMTC khoâng ñieån hình.

ngaøy x 3 thaùng.

Phuï nöõ maõn kinh: caét hoaøn toaøn töû cung vaø hai phaàn

Depot Medroxyprogesterone (tieâm baép) 150mg

phuï (möùc ñoä 2C).

moãi 3 thaùng.

Phuï nöõ ñuû con: caét hoaøn toaøn töû cung.

Micronized progesterone (ñaët aâm ñaïo) 100-200mg x 14 ngaøy x 3 thaùng.

Lieäu phaùp hormone

Duïng cuï töû cung chöùa levonorgestrel (LNG) / 1-5 naêm (phoùng thích 15-20mcg LNG moãi ngaøy).

Nhöõng phuï nöõ mong muoán duy trì khaû naêng sinh saûn

Naïo sinh thieát kieåm tra moãi 3 ñeán 6 thaùng cho ñeán khi

hoaëc khoâng chòu ñöïng ñöôïc cuoäc phaãu thuaät coù theå ñieàu

keát quaû giaûi phaãu beänh trôû veà bình thöôøng.

trò baèng lieäu phaùp progestin (Trimble vaø cs., 2012).

Dieãn tieán: moät nghieân cöùu cho keát quaû TSNMTC ñieån hình

Moät nghieân cöùu phaân tích goäp töø 24 nghieân cöùu cho

thoaùi trieån 80% sau ñieàu trò vôùi MPA (Ferenczy vaø Gelfand,

thaáy 32% beänh nhaân coù khaû naêng mang thai sau ñieàu

1989). Trong moät nghieân cöùu ñoaøn heä khaùc treân 115 phuï

trò (Koskas vaø cs., 2014).

nöõ coù TSNMTC phöùc taïp ñieån hình, tæ leä thoaùi trieån laø 71% sau ñieàu trò vôùi progestin (Reed vaø cs., 2009).

Megestrol acetate: Laø loaïi progestin uoáng ñaëc hieäu ñöôïc söû duïng cho

Neáu sau 3 hay 6 thaùng ñieàu trò, TSNMTC khoâng thoaùi

TSNMTC khoâng ñieån hình vì cô cheá taùc duïng maïnh

trieån, coù theå taêng lieàu progestin hoaëc keát hôïp ñöôøng

hôn MPA.

duøng toaøn thaân vaø LNG 20.

Lieàu duøng: 80mg x 2 laàn/ngaøy x 3 thaùng (Wheeler vaø cs., 2007).

Neáu beänh dieãn tieán thaønh TSNMTC khoâng ñieån hình hoaëc

Sau 3 thaùng ñieàu trò, naïo sinh thieát NMTC.

ung thö NMTC, beänh nhaân caàn ñöôïc ñieàu trò thích hôïp.

Neáu TSNMTC khoâng thoaùi trieån: taêng lieàu 160mg x 2 laàn/ngaøy.

Taêng sinh khoâng ñieån hình

Progestin khaùc: Medroxyprogesterone Acetate: 10-20mg uoáng moãi

Nhöõng nghieân cöùu theo doõi sau nhieàu naêm cho thaáy

ngaøy x 3 thaùng.

khaû naêng dieãn tieán thaønh ung thö NMTC ôû TSNMTC

Depot Medroxyprogesterone (tieâm baép) 150mg

khoâng ñieån hình leân ñeán 29% (Kurman vaø cs., 1985;

moãi 3 thaùng.

Lacey vaø cs., 2010).

Micronized progesterone (ñaët aâm ñaïo) 100-200mg moãi ngaøy.

Moät toång quan döïa treân soá lieäu cuûa 6 nghieân cöùu bao

Duïng cuï töû cung chöùa LNG / 1-5 naêm (phoùng thích

goàm 511 phuï nöõ baùo caùo khaû naêng tìm thaáy ung thö

15-20mcg LNG moãi ngaøy) coù theå söû duïng keát hôïp

NMTC xuaát hieän trong keát quaû giaûi phaãu beänh ôû nhöõng

vôùi progestin ñöôøng uoáng.

phuï nöõ caét töû cung vì TSNMTC khoâng ñieån hình laø 1752% (Trimble vaø cs., 2006).

Dieãn tieán:

Caét töû cung

Lieäu phaùp progestin ñieàu trò hieäu quaû caùc tröôøng hôïp TSNMTC phöùc taïp khoâng ñieån hình. Moät nghieân cöùu

Caét töû cung laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå ñoái vôùi

phaân tích toång hôïp bao goàm 16 nghieân cöùu cuûa Wheeler

caùc tröôøng hôïp TSNMTC khoâng ñieån hình döïa treân

vaø coäng söï (2007) treân nhöõng phuï nöõ TSNMTC phöùc 47

taïp khoâng ñieån hình ñieàu trò vôùi progestin cho keát quaû

taêng sinh tuyeán NMTC, coù theå tieán trieån thaønh ung

beänh toàn taïi ôû 14% vaø taùi laïi khoaûng 23% trong thôøi

thö NMTC.

gian theo doõi 6-98 thaùng (Wheeler vaø cs., 2007).

Chuû yeáu ñöôïc chaån ñoaùn ôû löùa tuoåi 50-54 vaø hieám khi tìm thaáy ôû phuï nöõ döôùi 30 tuoåi.

Nghieân cöùu phaân tích toång hôïp khaùc cuûa Gallos vaø coäng

Heä thoáng phaân loaïi theo WHO hieän ñöôïc söû duïng

söï (2012) bao goàm 14 nghieân cöùu treân 151 phuï nöõ bò

roäng raõi.

TSNMTC phöùc taïp khoâng ñieån hình cho thaáy tæ leä thoaùi

Ñoái vôùi TSNMTC ñieån hình, ñieàu trò progestin neân

trieån ñeán 86%, taùi phaùt 26% vôùi thôøi gian theo doõi laø

ñöôïc löïa choïn hôn laø phaãu thuaät (khuyeán caùo möùc

11-77 thaùng (Gallos vaø cs., 2012).

ñoä 2C). Lieäu phaùp progestin laø löïa choïn cho phuï nöõ vôùi

Naïo sinh thieát NMTC sau 3-6 thaùng keå töø khi baét ñaàu

TSNMTC coù teá baøo khoâng ñieån hình nhöng vaãn muoán

ñieàu trò vôùi lieäu phaùp progestin:

duy trì khaû naêng sinh saûn hoaëc nhöõng ngöôøi khoâng theå chòu ñöïng phaãu thuaät.

Neáu beänh vaãn toàn taïi, coù theå taêng lieàu progestin. Sinh thieát NMTC laëp laïi laàn nöõa sau 3 thaùng.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Thôøi gian trung bình ñeå TSNMTC thoaùi trieån khi ñieàu trò lieäu phaùp progestin töø 6 thaùng ñeán 9 thaùng. Khi keát quaû sinh thieát NMTC ñaõ thoaùi trieån, khoâng coøn baèng chöùng taêng sinh, beänh nhaân coù theå baét ñaàu mang thai laïi. Neáu chöa muoán mang thai, duy trì lieäu phaùp progestin ñeå döï phoøng taùi phaùt, coù theå söû duïng: megestrol acetate, MPA, Depot Medroxyprogesterone acetate, hoaëc duïng cuï töû cung chöùa LNG, laëp laïi sinh thieát NMTC sau 6-12 thaùng. ÔÛ nhöõng phuï nöõ trong tuoåi sinh saûn duøng lieäu phaùp progestin duy trì, sau 1 hoaëc 2 maãu sinh thieát NMTC khoâng coù keát quaû baát thöôøng vaø chu kyø kinh nguyeät trôû laïi bình thöôøng, coù theå keùo daøi thôøi gian thöïc hieän sinh thieát NMTC leân 1 naêm hoaëc 2 naêm. Neáu beänh taùi phaùt hoaëc khi ñaõ coù ñuû con, phaãu thuaät caét töû cung hoaøn toaøn ñöôïc ñaët ra. ÔÛ phuï nöõ maõn kinh, sinh thieát NMTC sau 6-12 thaùng. Neáu beänh nhaân coù khaû naêng chòu ñöïng phaãu thuaät, neân tö vaán caét töû cung.

KEÁT LUAÄN TSNMTC laø chaån ñoaùn moâ hoïc ñaëc tröng bôûi söï 48

1. Casper RF (1996). Regulation of estrogen/progestogen receptors in the endometrium. Int J Fertil Menopausal Stud; 41(1):16-21. 2. Clark TJ, Neelakantan D and Gupta JK (2006). The management of endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 125(2):259-264. 3. Ferenczy A and Gelfand M (1989). The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol; 160(1):126-131. 4. Gallos ID et al. (2012). Regression, relapse and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol; 207(4):266 e1-e12. 5. Http://www.uptodate.com/contents/management-of-endometrialhyperplasia?source=see_link. 6. Koskas M et al. (2014). Prognostic factors of oncologic and reproductive outcomes in fertility-sparing management of endometrial atypical hyperplasia and adenocarcinoma: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril; 101(3):785-794. 7. Kurman RJ, Kaminski PF and Norris HJ (1985). The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of "untreated" hyperplasia in 170 patients. Cancer; 56(2):403-412. 8. Lacey JV Jr et al. (2010). Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol; 28(5):788-792. 9. Rakha E et al. (2012). Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am J Surg Pathol; 36(11):1683-1690. 10. Reed SD et al. (2009). Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol; 200(6):678 e1-e6. 11. Reed SD et al. (2009). Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstet Gynecol; 113(3):655-662. 12. Trimble CL et al. (2006). Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer; 106(4):812-819. 13. Trimble CL et al. (2012). Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol; 120(5):1160-1175. 14. Wheeler DT, Bristow RE and Kurman RJ (2007). Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins. Am J Surg Pathol; 31(7):988-998.

SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM: VAÁN ÑEÀ CUÕ - CAÀN CAÙI NHÌN MÔÙI

BS. CKII. Nguyeãn Thò Ngoïc Trang Beänh vieän Töø Duõ

Suy buoàng tröùng sôùm (primary ovarian insufficiency)

Hieän nay, suy buoàng tröùng sôùm chæ ñöôïc quan taâm khi

ñöôïc ñònh nghóa laø söï khôûi phaùt tình traïng thieåu naêng

beänh nhaân coù vaán ñeà hieám muoän, ñaây cuõng laø lyù do laøm

sinh duïc nguyeân phaùt tröôùc 40 tuoåi. Hieän nay, coù

beänh nhaân ñeán gaëp baùc só ñeå ñöôïc ñieàu trò vôùi mong

nhieàu thuaät ngöõ nhö “premature ovarian failure” vaø

muoán coù con. Tuy nhieân, vaán ñeà theo doõi ñieàu trò tröôùc

“premature menopause” ñeàu khoâng phaûn aùnh chính

vaø sau khi sinh laø moät vaán ñeà raát caàn thieát ñeå naâng cao

xaùc baûn chaát cuûa beänh. “Premature menopause” (maõn

chaát löôïng cuoäc soáng nhöng vaãn coøn boû ngoû.

kinh sôùm) phaûn aùnh tình traïng “chaám döùt thôøi kyø kinh nguyeät vónh vieãn” tröôùc 40 tuoåi (Nelson, 2015a). Thöïc teá, 5-10% phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn suy buoàng tröùng sôùm

TAÀM QUAN TROÏNG CUÛA VIEÄC CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM

vaãn coù theå thuï thai moät caùch töï nhieân sau khi ñöôïc chaån ñoaùn suy buoàng tröùng sôùm vaø 50% phuï nöõ bò suy

Vieäc chaån ñoaùn sôùm beänh lyù suy buoàng tröùng sôùm laø

buoàng tröùng sôùm vaãn coù hoaït ñoäng buoàng tröùng (khoâng

ñieàu raát quan troïng ñeå phoøng ngöøa loaõng xöông (vaø coù

lieân tuïc vaø khoù döï ñoaùn tröôùc) nhieàu naêm sau khi ñöôïc

theå ngaên ngöøa beänh lyù maïch vaønh sau naøy) (Nelson,

chaån ñoaùn (Cowchock vaø cs., 1988; van Kasteren vaø

2015b), tuy nhieân, raát nhieàu phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn

cs., 1999).

raát treã sau khi ñaõ coù nhöõng bieåu hieän roái loaïn cuûa chu 49

kyø kinh nguyeät (trung bình treã ít nhaát laø 5 naêm ôû 25%

Do thaày thuoác (phaãu thuaät, xaï trò, hoùa trò).

caùc tröôøng hôïp) (Alzubaidi vaø cs., 2002). Ngoaøi ra, theo

Do nguyeân nhaân töï mieãn:

keát quaû nghieân cöùu, hôn 50% phuï nöõ treû vôùi suy buoàng

Baát thöôøng nhieãm saéc theå.

tröùng sôùm nguyeân phaùt bò boû soùt khoâng ñöôïc laøm xeùt

Baát thöôøng veà gen.

nghieäm taàm soaùt suy buoàng tröùng; cho ñeán laàn thaêm

Do nhieãm virus.

khaùm thöù 3, beänh nhaân môùi ñöôïc laøm caùc xeùt nghieäm naøy – ñaây laø moät ñieàu chaäm treã trong chaån ñoaùn vaø ñieàu

Nhöng trong ña soá caùc tröôøng hôïp, nguyeân nhaân vaãn

trò (Alzubaidi vaø cs., 2002).

chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ. Khi beänh nhaân suy buoàng tröùng sôùm coù bieåu hieän voâ kinh nguyeân phaùt, coù khoaûng 50%

Caùc trieäu chöùng cuûa beänh lyù suy buoàng tröùng sôùm töông

laø do baát thöôøng karyotype (Rebar vaø cs., 1982).

töï nhö trieäu chöùng cuûa caùc phuï nöõ maõn kinh. Suy buoàng tröùng sôùm coù tæ leä maéc beänh nhö sau

TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG CUÛA SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM

(Coulam vaø cs., 1986): Thay ñoåi trong chu kyø kinh nguyeät bình thöôøng (kinh 5% ôû phuï nöõ döôùi 45 tuoåi.

thöa vaø hoaëc voâ kinh).

1% ôû phuï nöõ döôùi 40 tuoåi.

Caùc trieäu chöùng thieáu huït estrogen nhö caûm giaùc

0,1% ôû phuï nöõ döôùi 30 tuoåi.

noùng böøng vaø khoâ aâm ñaïo. Tuy nhieân, nhöõng beänh

0,01% ôû phuï nöõ döôùi 20 tuoåi.

nhaân coù chu kyø kinh khoâng ñeàu vaãn coù khaû naêng laø do nguyeân nhaân suy buoàng tröùng sôùm. Vôùi söï tieán

Hieän nay, vieäc ñieàu trò caùc daïng ung thö ôû treû em vaø phuï

trieån ñeán voâ kinh vaø thieáu huït estrogen traàm troïng,

nöõ treû ngaøy caøng ñöôïc caûi thieän, vì vaäy, tæ leä “maõn kinh

caùc trieäu chöùng cuûa vieâm teo aâm ñaïo vaø ñau khi giao

sôùm” ôû phuï nöõ ngaøy caøng gia taêng.

hôïp seõ xuaát hieän roõ reät hôn (neáu beänh nhaân khoâng

NGUYEÂN NHAÂN

ñöôïc ñieàu trò baèng lieäu phaùp thay theá hormone) (Nelson, 2015a). Noàng ñoä gonadotropin huyeát thanh cao vaø noàng ñoä

Coù nhieàu nguyeân nhaân gaây suy buoàng tröùng sôùm, theo

estradiol huyeát thanh thaáp.

Savvas M vaø Hamoda H:

Moät soá phuï nöõ chæ bieåu hieän baèng trieäu chöùng khoù thuï thai.

Töï phaùt (khoâng roõ nguyeân nhaân).

ÔÛ moät soá phuï nöõ, caùc trieäu chöùng vaän maïch coù theå baét ñaàu tröôùc khi coù bieåu hieän chu kyø kinh nguyeät baát thöôøng; caùc trieäu chöùng naøy coù xu höôùng xuaát hieän ngay tröôùc khi coù kinh nguyeät khi noàng ñoä estrogen thaáp nhaát (Alzubaidi vaø cs., 2002). Suy buoàng tröùng sôùm ñoâi khi laàn ñaàu tieân ñöôïc bieåu hieän roõ raøng khi maø beänh nhaân ngöøng uoáng thuoác vieân traùnh thai phoái hôïp hoaëc sau moät thôøi kyø mang thai moät thôøi gian nhöng khoâng coù kinh laïi. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, thuoác vieân traùnh thai phoái hôïp ñaõ che giaáu ñi caùc trieäu chöùng ñaëc tröng cuûa beänh lyù suy buoàng tröùng sôùm bao goàm: caùc thay ñoåi trong chu kyø kinh nguyeät, boác hoûa vaø taêng gonadotropin

huyeát thanh; vì vaäy, ña soá nhöõng tröôøng hôïp naøy, beänh nhaân khoâng heà coù trieäu chöùng gì cho ñeán khi ngöng thuoác ngöøa thai (Nelson, 2015a).

THAÊM KHAÙM LAÂM SAØNG Haàu heát phuï nöõ bò suy buoàng tröùng sôùm maø coù nhieãm saéc theå 46,XX bình thöôøng thì ña soá ñeàu phaùt trieån bình thöôøng luùc daäy thì, coù kinh nguyeät vaø thöôøng khoù phaùt hieän ñöôïc baát thöôøng qua thaêm khaùm laâm saøng, nhöng ñoâi khi coù theå phaùt hieän caùc trieäu chöùng sau (Nelson, 2015a): Caùc trieäu chöùng cuûa vieâm teo aâm ñaïo ñöôïc phaùt hieän khi khaùm aâm ñaïo qua xem xeùt chaát nhaày coå töû cung, nieâm maïc aâm ñaïo (theå hieän tình traïng thieáu huït estrogen).

NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ

Suïp mi: trieäu chöùng naøy coù theå coù lieân quan ñeán moät daïng hieám gaëp coù tính chaát gia ñình cuûa suy buoàng

Nhöõng phuï nöõ treû bò suy buoàng tröùng sôùm caàn ñöôïc

tröùng sôùm töï phaùt.

ñieàu trò hormone thay theá vôùi lieàu estrogen ñuùng

Böôù u coå do vieâ m tuyeá n giaù p Hashimoto hoaë c

möùc. Nhöõng cheá phaåm coù haøm löôïng estrogen thaáp

beä n h Graves.

khoâng theå ngaên ngöøa loaõng xöông ôû phuï nöõ treû chöa

Taêng saéc toá da do suy thöôïng thaän nguyeân phaùt.

ñaït ñöôïc maät ñoä xöông ñænh (Nelson, 2015a).

Trong tröôøng hôïp naøy, coù theå keøm theo haï huyeát aùp

Hôn nöõa, nhöõng phuï nöõ treû caàn ñöôïc ñieàu trò hormone

do tö theá (tuït huyeát aùp do thay ñoåi tö theá ñoät ngoät).

thay theá baèng estrogen vaø progestin theo chu kyø

CHAÅN ÑOAÙN

ñeå taïo ra chu kyø kinh ñeàu ñaën nhö bình thöôøng. Tuy nhieân, khi ñieàu trò vôùi lieäu phaùp naøy, beänh nhaân vaãn coù khaû naêng coù thai khoâng mong muoán (duø tæ leä raát thaáp),

Chaån ñoaùn suy buoàng tröùng ñöôïc thieát laäp vôùi caùc tieâu

vì vaäy, khi beänh nhaân bò treã kinh, caàn ñöôïc thöû thai vaø

chí sau (Nelson, 2015a):

ngöng lieäu phaùp ñieàu trò (Nelson, 2015b).

Phuï nöõ <40 tuoåi. Noàng ñoä FSH taêng >30-40 IU/L (tuøy thuoäc töøng phoøng xeùt nghieäm).

nguy cô neáu suy buoàng tröùng sôùm khoâng ñöôïc ñieàu trò

ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp coù chu kyø kinh baát thöôøng, coù khaû naêng thuï thai giaûm suùt vaø ño FSH ôû ngaøy thöù 3 cuûa chu

Trong tröôøng hôïp khoâng ñieàu trò estrogen ngoaïi sinh vôùi

kyø kinh >10-15 IU/L vaø noàng ñoä estradiol huyeát thanh

lieàu duøng phuø hôïp, phuï nöõ bò suy buoàng tröùng coù caùc

_80 pg/L. ño ôû cuøng thôøi ñieåm >

nguy cô sau ñaây (Anasty vaø cs., 1998; Gallagher, 2007;

Voâ kinh khoâng baét buoäc phaûi coù ñeå chaån ñoaùn, vì

Nelson, 2015b):

coù nhieàu tröôøng hôïp chöùc naêng buoàng tröùng vaãn coøn hoaït ñoäng moät caùch khoâng lieân tuïc, thaäm chí

Caùc trieäu chöùng cuûa thieáu huït estrogen, bao goàm:

kinh nguyeät coù theå xuaát hieän trôû laïi 1 naêm sau

noùng böøng maët do vaän maïch, khoâ aâm ñaïo, ra moà hoâi

khi ngöôøi beänh xuaát hieän caùc trieäu chöùng cuûa suy

ñeâm, meät moûi vaø thay ñoåi taâm lyù. Taát caû trieäu chöùng

buoàng tröùng sôùm.

naøy ñeàu coù theå ñaùp öùng ñieàu trò baèng estrogen. 51

Loaõng xöông, thöôøng gaëp ôû phuï nöõ treû, vì nhöõng beänh nhaân naøy coù caùc roái loaïn chöùc naêng buoàng tröùng tröôùc khi hoï ñaït ñöôïc ñænh khoái xöông ôû ngöôøi tröôûng thaønh (Anasty vaø cs., 1998). Phuï nöõ coù suy buoàng tröùng sôùm coù tæ leä gaõy xöông do loaõng xöông cao (Gallagher, 2007). Suy giaûm chöùc naêng noäi moâ, taêng tæ leä maéc beänh tim maïch vaø töû vong, coù theå lieân quan ñeán roái loaïn chöùc naêng noäi moâ. Suy giaûm nhu caàu tình duïc. Suy giaûm trí nhôù: moät soá nghieân cöùu cho thaáy raèng phuï nöõ döôùi 43 tuoåi, ñaõ ñöôïc caét caû 2 buoàng tröùng vaø khoâng ñöôïc ñieàu trò thay theá estrogen coù gia taêng nguy cô maát trí nhôù vaø suy giaûm nhaän thöùc (Nelson, 2015b).

failure. Obstet Gynecol; 99(5 Pt 1):720-725. 2. Anasti JN et al. (1998). Bone loss in young women with karyotypically normal spontaneous premature ovarian failure. Obstet Gynecol; 91(1):12-15. 3. Coulam CB, Adamson SC and Annegers JF (1986). Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol; 67(4):604-606. 4. Cowchock FS, McCabe JL and Montgomery BB (1988). Pregnancy after corticosteroid administration in premature ovarian failure (polyglandular endocrinopathy syndrome). Am J Obstet Gynecol; 158(1):118-119. 5. Gallagher JC (2007). Effect of early menopause on bone mineral density and fractures. Menopause; 14(3 Pt 2):567-571. 6. Nelson Lawrence M (2015b). Management of spontaneous primary ovarian insufficiency (premature ovarian failure). UpToDate Online. 7. Nelson LM (2015a). Clinical manifestations and evaluation of spontaneous primary ovarian insufficiency (premature ovarian failure). UpToDate Online. 8. Rebar RW, Erickson GF and Yen SS (1982). Idiopathic premature ovarian failure: clinical and endocrine characteristics. Fertil Steril; 37(1):35-41. 9. Savvas M (2014). Frontiers in Gynecological Endocrinology. ISGE

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Series. In Vol.1: From Symptoms to Therapies: Springer; 119-126. 10. van Kasteren YM and Schoemaker J (1999). Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore

1. Alzubaidi NH et al. (2002). Meeting the needs of young women with secondary amenorrhea and spontaneous premature ovarian

ovarian function and achieve pregnancy. Hum Reprod Update; 5(5):483-492.

QUAÛN LYÙ CHÖÙNG THOÁNG KINH CÔ NAÊNG: LIEÄU PHAÙP THUOÁC GIAÛM ÑAU

BS. Nguyeãn Thò Thuûy Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

Thoáng kinh (dysmenorrhea) laø haønh kinh coù ñau buïng, ñau xuyeân ra coät soáng, lan xuoáng hai ñuøi, lan ra toaøn

saûn ôû Hoa Kyø phaûi chòu ñöïng côn ñau naøy.

thaàn kinh baát oån ñònh.

NGHIEÂN CÖÙU SINH LYÙ BEÄNH HOÏC

Tæ leä cuûa chöùng thoáng kinh trong nhoùm tuoåi thieáu nieân

Veà nhöõng hieän töôïng xaûy ra ôû töû cung, cuï theå ôû coå töû

vaø <20 tuoåi coù theå taêng leân ñeán 70%, vôùi moät nöûa soá

cung, eo töû cung, nhöõng hieän töôïng lieân quan vôùi noäi tieát,

phuï nöõ naøy maát khaû naêng thöïc hieän caùc hoaït ñoäng

thaàn kinh vaän maïch vaø caùc quaù trình sinh hoùa, ngöôøi ta

haèng ngaøy. Taàn suaát chung thöïc teá cuûa chöùng thoáng

cuõng thaáy coù nhöõng neùt ñaùng löu yù. Cô töû cung vaø eo töû

kinh thì khoù öôùc löôïng ñöôïc, nhöng haàu heát caùc taùc giaû

cung thay ñoåi coù chu kyø. Trong giai ñoaïn estrogen, cô

nhaän thaáy raèng töø 50% ñeán 90% phuï nöõ seõ chòu ñöïng

töû cung coù nhöõng côn co mau vaø nheï. Trong giai ñoaïn

moät caùch baát löïc (söï giaùn ñoaïn hoaït ñoäng hoaëc chöùc

progesterone, caùc côn co thöa hôn nhöng maïnh hôn. Söï

naêng bình thöôøng) ít nhaát moät laàn trong ñoä tuoåi sinh

taêng cöôøng ñoä co boùp töû cung khoâng coù tính chaát quyeát

saûn cuûa hoï. Coù hôn 40 trieäu phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh

ñònh gaây ñau baèng tröông löïc cô baûn cuûa cô töû cung.

boä buïng, keøm theo coù theå ñau ñaàu, caêng vuù, buoàn noân,

phöùc taïp vaø ñoâi khi maâu thuaãn. Coù nhöõng tröôøng hôïp töôûng nhö nguyeân nhaân laø roõ raøng nhöng khi ñieàu trò giaûi quyeát heát nguyeân nhaân maø vaãn khoâng heát thoáng kinh. Ngöôïc laïi, coù nhöõng tröôøng hôïp coù nguyeân nhaân roõ raøng, ñaùng leõ phaûi coù thoáng kinh nhöng laïi khoâng coù. Nhieàu nghieân cöùu ñaõ ñi ñeán thoáng nhaát veà phaân loaïi thoáng kinh, bao goàm: thoáng kinh nguyeân phaùt hay coøn goïi laø thoáng kinh cô naêng (sôùm) vaø thoáng kinh thöù phaùt hay coøn goïi laø thoáng kinh thöïc theå (muoän).

NGHIEÂN CÖÙU LAÂM SAØNG Maëc duø taêng tröông löïc vaø taêng co boùp töû cung thöôøng gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp thoáng kinh cô naêng, nhöng

Khoù coù theå xaùc ñònh tæ leä gaëp thoáng kinh vì coøn tuøy thuoäc

ngöôïc laïi, cuõng coù nhieàu tröôøng hôïp taêng tröông löïc vaø

vaøo yeáu toá con ngöôøi, yeáu toá caù theå ñoái vôùi nhaïy caûm

taêng côn co töû cung maø khoâng coù thoáng kinh. Ñoái vôùi

ñau ñôùn. Taát caû caùc möùc ñoä naëng nheï khaùc nhau ñeàu

eo töû cung, ngöôøi ta cuõng thaáy estrogen coù taùc duïng

coù theå gaëp töø möùc hôi khoù chòu, caûm giaùc naëng ôû tieåu

laøm meàm vaø ñaøn hoài. Döôùi taùc duïng cuûa progesterone,

khung khi haønh kinh ñeán möùc ñau ñôùn döõ doäi phaûi naèm

eo töû cung taêng tröông löïc, ñoùng kín vaø raén. Döôùi taùc

lieät giöôøng trong 24-48 giôø lieàn, khoâng laøm ñöôïc vieäc gì.

duïng cuûa progesterone, nieâm maïc töû cung cheá tieát

Khoâng coù nhöõng con soá thoáng keâ cuï theå, nhöng ngöôøi ta

prostaglandin F2α. Ñònh löôïng trong maùu (huyeát löôïng)

öôùc chöøng khoaûng 1/10 phuï nöõ xeáp vaøo loaïi thoáng kinh.

vaø trong huyeát kinh cuûa nhöõng ngöôøi thoáng kinh cuõng

Thoáng kinh nguyeân phaùt trong voøng 5 naêm sau tuoåi daäy

thaáy prostaglandin F2α taêng so vôùi nhöõng ngöôøi khoâng

thì chieám ñeán 20-25% thieáu nöõ bò thoáng kinh; ña soá laø

thoáng kinh. Taát caû nhöõng söï kieän keå treân ñeàu gôïi yù vai

cô naêng, nguyeân nhaân thöïc theå raát ít gaëp; coù theå laø do:

troø cuûa progesterone trong cô cheá phaùt sinh thoáng kinh. Kinh nghieäm laâm saøng qua nhieàu naêm, ngöôøi ta ñaõ xaùc

Caùc maïch maùu töû cung co thaét vaø gaây thieáu maùu.

dònh nhöõng voøng kinh coù phoùng noaõn (coù hoaøng theå,

Töû cung co boùp quaù maïnh.

progesterone) môùi coù thoáng kinh (tröø nhöõng tröôøng hôïp

OÁng coå töû cung heïp laøm maùu kinh khoù thoaùt ra.

coù toån thöông thöïc theå).

Töû cung keùm phaùt trieån. Ngöôõng kích thích ñau giaûm thaáp.

Vai troø cuûa thaàn kinh vaän maïch vaø thaàn kinh thöïc vaät

Tình traïng deã xuùc ñoäng.

cuõng ñaõ ñöôïc neâu ra. Trong giai ñoaïn estrogen, thaàn kinh giao caûm taêng nhaïy, adrenalin taùc duïng laøm giaûm ñau. Trong giai ñoaïn progesterone hoaëc trong tröôøng hôïp duøng progesterone, acetylcholine taêng nhaïy caûm

CHIEÁN LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ THEO KHUYEÁN CAÙO MÔÙI NHAÁT

vaø gaây ñau. Ñieàu trò thaønh coâng chöùng thoáng kinh nguyeân phaùt Söï thieáu maùu daãn tôùi hieän töôïng co thaét vaø co thaét

ñöôïc khaúng ñònh treân chaån ñoaùn ban ñaàu chính xaùc

daàn ñeán ñau. Ngöôøi ta ñaõ töøng ví söï thieáu maùu gaây

vaø döïa treân nhöõng hieåu bieát cô baûn veà sinh beänh hoïc.

co thaét vaø côn ñau naøy gioáng nhö côn ñau thaét ngöïc

Trong khi chöùng thoáng kinh thöù phaùt ñaõ ñöôïc thoáng

(angopectoris). Tuy nhieân, nguyeân nhaân thoáng kinh raát

nhaát, caùc phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát laø xaùc ñònh

caùc beänh caûnh laâm saøng.

duï: acid mefenamic khôûi ñaàu 500mg, tieáp theo laø 250mg moãi 6 giôø, vôùi lieàu duøng thöôøng trong 3

Thoáng kinh nguyeân phaùt xaûy ra sau tuoåi daäy thì, hay noùi

ngaøy). Nhoùm öùc cheá COX-2 ñöôïc chaáp thuaän trong

ñuùng hôn laø ngay voøng kinh ñaàu tieân coù phoùng noaõn,

ñieàu trò côn ñau töø trung bình ñeán naëng, caùc thuoác

thöôøng cô naêng – nghóa laø khoâng coù toån thöông thöïc theå.

nhoùm naøy ñaét tieàn hôn NSAIDs, nhöng chuùng coù

Söï saûn xuaát quaù nhieàu (vaø coù theå taêng nhaïy caûm) cuûa

theå höõu ích cho nhöõng phuï nöõ coù caùc taùc duïng phuï

prostaglandin F2α ñöôïc hieåu nhö nguyeân nhaân cuûa côn

veà ñöôøng tieâu hoùa do NSAIDs gaây ra. Tuy nhieân,

ñau töû cung trong chöùng thoáng kinh nguyeân phaùt. Lieäu

caàn phaûi thaän troïng vì noù cuõng coù nhieàu taùc duïng

phaùp hieäu quaû nhaát cho côn ñau cuûa thoáng kinh nguyeân

khoâng mong muoán, ñaëc bieät laø trong quaù trình öùc

phaùt laø höôùng tôùi nguyeân nhaân ôû chaát hoùa hoïc naøy raèng:

cheá ruïng tröùng, vì cô cheá cuûa COX-2 chuû yeáu treân

neáu prostaglandin giaûm ñi, ñau buïng seõ ít hôn. Ñieàu trò

vieäc ngaên chaën hình thaønh prostaglandin – ñaây laø

thoáng kinh nguyeân phaùt chuû yeáu laø thuoác giaûm ñau vaø

cô sôû cho vieäc nghieân cöùu COX-2 thaønh thuoác traùnh

cheá phaåm keát hôïp giöõa estrogen-progestin (thuoác ngöøa

thai khaån caáp trong töông lai.

thai chu kyø, daøi ngaøy hoaëc phoái hôïp), ngoaøi ra, lieäu phaùp

Moät thöû nghieäm ngaãu nhieân treân 84 phuï nöõ thoáng

khoâng duøng thuoác cuõng ñang ñöôïc khuyeán caùo nhö: taäp

kinh cô naêng thì chöôøm tuùi nhieät keát hôïp vôùi

theå duïc, yoga vaø cheá ñoä aên uoáng hôïp lyù.

ibuprofen (400mg) cho keát quaû giaûm ñau nhieàu hôn so vôùi giaû döôïc khaùc. Moät thöû nghieäm khaùc cuõng

Nhoùm thuoác giaûm ñau: khaùng vieâm non-steroid

treân 367 phuï nöõ ñau buïng kinh khi duøng tuùi chöôøm

(NSAIDs) hieän nay ñang ñöôïc chaáp nhaän bôûi haàu heát

noùng (400C) trong 8 giôø so vôùi acetaminophen

caùc baùc só laâm saøng trong ñieàu trò côn ñau thoáng kinh.

(1.000mg / 5 giôø x 4 laàn/ngaøy) coù keát luaän tuùi chöôøm

Bôûi nhieàu nghieân cöùu ñaõ chæ roõ hieäu quaû giaûm ñau cuûa

nhieät cho hieäu quaû giaûm ñau toát hôn ñaùng keå.

NSAIDs so vôùi giaû döôïc (OR=4,5; 95% CI 3,85-5,27) hoaëc paracetamol (OR=1,9; 95% CI 1,05-3,44).

Thuoác traùnh thai estrogen-progestin: söû duïng cho

Thöôøng seõ baét ñaàu vôùi nhoùm acid phenylpropionic.

nhöõng phuï nöõ thoáng kinh nguyeân phaùt caàn traùnh thai.

Lieàu duøng thöôøng laø ibuprofen 400-600mg moãi 4-6

Thuoác traùnh thai estrogen-progestin chöùa progestin

giôø hoaëc 800mg moãi 8 giôø, toái ña khoâng quaù

toång hôïp maïnh, ngaên caûn söï ruïng tröùng vaø laøm cho

2.400mg moãi ngaøy. Neáu nhö daãn xuaát acid

nieâm maïc töû cung moûng theo thôøi gian, ngaên chaën

phenylpropionic khoâng caûi thieän ñöôïc trieäu chöùng

vieäc phoùng thích ra caùc prostaglandin, ñoàng thôøi laøm

cuûa côn ñau thì fenamate coù theå ñöôïc thay theá (ví

giaûm löôïng maùu kinh vaø côn co töû cung neân hieäu quaû laøm giaûm ñau buïng. Moät toång quan heä thoáng cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà giaûm ñau giöõa haøm löôïng estrogen trung bình hoaëc töông ñoái thaáp _35mcg hoaëc >35mcg estrogen) maø chæ ghi nhaän (< haøm löôïng raát thaáp estrogen (20mcg) coù taùc duïng giaûm ñau hieäu quaû hôn. Nhieàu thöû nghieäm ñôn leû cho keát quaû progestin theá heä thöù ba (desogestrel vaø gestodene) hieäu quaû hôn progestin thöù nhaát vaø theá heä thöù hai (norgestrel, levonorgestrel, norethisterone). Vaø thuoác traùnh thai loaïi daøi ngaøy ñöôïc nghieân cöùu cho hieäu quaû giaûm 55

nhaän giaûm cöôøng ñoä côn co töû cung vaø giaûm ñau ôû nhöõng phuï nöõ môùi bò ñau buïng kinh. Trong moät nghieân cöùu treân 12 phuï nöõ coù chöùng thoáng kinh naëng duøng nifedipine lieàu duy nhaát 30mg ghi nhaän laøm giaûm ñau buïng trong voøng 60 phuùt. Tuy nhieân, noù cuõng ñöôïc nhaéc ñeán vôùi nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán nhö: ñoû böøng maët, tim nhanh hoaëc ñau ñaàu vaø ñaëc bieät caån troïng vôùi nhöõng phuï nöõ coù beänh taêng huyeát aùp. Moät soá thuoác khaùc nhö: glyceryl trinitrate, magie, phosphodiesterase inhibitor ñeàu ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû giaûm ñau, tuy nhieân, nhöõng nghieân cöùu ñau cao hôn loaïi ngaén ngaøy. Thuoác traùnh thai chæ

coøn nhoû vaø chöa ñuû thuyeát phuïc.

chöùa progestin coù theå laø moät ñieàu trò hieäu quaû nhöng hieän vaãn chöa ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhö

Vôùi nhöõng phuï nöõ thoáng kinh cô naêng, neáu vieäc

loaïi keát hôïp, chæ söû duïng cho nhöõng phuï nöõ maø coù

ñieàu trò vôùi NSAIDs hoaëc thuoác ngöøa thai estrogen-

choáng chæ ñònh söû duïng estrogen. Hieän nay, thuoác

progestin trong 3 chu kyø maø vaãn khoâng ñaùp öùng thì

traùnh thai daïng tieâm (DMPA) ñöôïc chöùng minh coù

coù theå coù moät nguyeân nhaân naøo khaùc chöa ñöôïc

hieäu quaû trong giaûm ñau buïng kinh, nhöng do öùc

taàm soaùt, ñaëc bieät laø söï xuaát hieän cuûa laïc noäi maïc

cheá ruïng tröùng, taùc duïng e ngaïi cuûa noù laø gaây chaäm

töû cung (endometriosis). Ñieàu trò khuyeán caùo treân

coù thai laïi, vì theá nhöõng ngöôøi phuï nöõ mong muoán

nhöõng beänh nhaân naøy laø phaãu thuaät noäi soi chaån

coù thai xem ñaây khoâng phaûi laø löïa choïn. Ngoaøi ra,

ñoaùn hoaëc thöïc hieän moät ñieàu trò laâm saøng thöû vôùi

duïng cuï töû cung coù chöùa noäi tieát toá cuõng laø moät

ñoàng vaän GnRH theo sau laø estrogen-progestin,

phöông phaùp ñang ñöôïc nghieân cöùu laø coù hieäu quaû

LNG-IUS hoaëc DMPA.

trong giaûm ñau buïng kinh. Trong moät vaøi nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng ghi nhaän keát quaû boå sung vitamin E (500 mg/ngaøy hoaëc 200mg x 2 laàn/ngaøy, uoáng 2 ngaøy tröôùc khi coù kinh vaø keùo daøi trong 3 ngaøy haønh kinh) hoaëc moät toång quan heä thoáng cho thaáy boå sung vitamin nhoùm B (B1 100 mg/ngaøy, B6 200 mg/ngaøy hoaëc vieân daàu caù – acid eicosapentaenoic 1.080mg + acid docosahexaenoic 720mg + 1,5mg vitamin E) laøm giaûm ñaùng keå côn ñau buïng kinh ôû phuï nöõ trong nhoùm nghieân cöùu. Vieäc boå sung vitamin D vaãn coøn ñang tranh caõi. Ngoaøi caùc thuoác ñaàu tay ñöôïc söû duïng nhö treân, coøn coù moät soá thuoác cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû giaûm ñau buïng trong thoáng kinh nguyeân phaùt, tuy nhieân coù taùc duïng khoâng mong muoán neân ñöôïc haïn cheá söû duïng: Nifedipne: lieàu duy nhaát (20-40mg) ñaõ ñöôïc ghi 56

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Jesam C, Salvatierra AM, Schwartz JL, Croxatto HB (2010). Suppression of follicular rupture with meloxicam, a cyclooxygenase-2 inhibitor: potential for emergency contraception. Hum Reprod; 25:368. 2. Lasco A, Catalano A, Benvenga S (2012). Improvement of primary dysmenorrhea caused by a single oral dose of vitamin D: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Intern Med; 172:366. 3. Machado RB, de Melo NR, Maia H Jr (2010). Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception; 81:215. 4. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS (2010). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev: CD001751. 5. Milsom I, Minic M, Dawood MY et al. (2002). Comparison of the efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a pooled analysis of five studies. Clin Ther; 24:1384. 6. Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K (2010). Nonsteroidal antiinflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception; 81:185.

POLYP NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

BS. Leâ Tieåu My Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

Polyp noäi maïc töû cung (NMTC) laø moät trong nhöõng

xeáp caùc ñaëc tính di truyeàn teá baøo, taêng saûn ñôn doøng

nguyeân nhaân thöôøng gaëp gaây xuaát huyeát baát thöôøng

teá baøo cuûa NMTC vaø söï tham gia cuûa caùc men thôm

ôû phuï nöõ, keå caû phuï nöõ maõn kinh. Haàu heát tröôøng

hoùa trong quaù trình hình thaønh.

hôïp polyp NMTC laø laønh tính, song cuõng coù vaøi tröôøng hôïp ñöôïc ghi nhaän laø hoùa aùc tính (Lee vaø cs., 2010).

YEÁU TOÁ NGUY CÔ

Taàn suaát cuûa polyp NMTC dao ñoäng ôû nhöõng khaûo saùt khaùc nhau, trung bình 10-24% ôû phuï nöõ ñoä tuoåi sinh

Tamoxifen: polyp NMTC chòu taùc ñoäng cuûa caû

saûn (Epstein vaø cs., 2011).

estrogen vaø progesterone, tuy nhieân, yeáu toá nguy cô lôùn nhaát laø taêng noàng ñoä hoaëc hoaït ñoäng cuûa estrogen

Polyp NMTC hình thaønh do söï taêng saûn quaù möùc cuûa

(caû noäi sinh vaø ngoaïi sinh). Nhoùm beänh nhaân söû duïng

tuyeán NMTC vaø moâ ñeäm quanh moät maïch maùu, taïo

tamoxifen ñöôïc ghi nhaän taêng tæ leä polyp NMTC 2-36

neân moät khoái coù theå coù hoaëc khoâng coù cuoáng treân beà

laàn. Soá löôïng vaø kích thöôùc cuûa polyp ôû nhoùm beänh

maët NMTC. Ñoâi khi, khoái naøy chöùa moät ít moâ cô trôn.

nhaân coù söû duïng tamoxifen cuõng taêng. Moät nghieân

Gioáng nhö nhaân xô töû cung, polyp NMTC coù söï taùi saép

cöùu ngaãu nhieân coù ñoái chöùng so saùnh tæ leä polyp NMTC 57

khi söû duïng hoùa trò lieäu ung thö vuù ôû phuï nöõ maõn kinh

khi chæ laø xuaát huyeát nhoû gioït (spotting), giöõa kyø kinh.

cho thaáy nhoùm beänh nhaân duøng tamoxipfen coù polyp

ÔÛ phuï nöõ maõn kinh, ra huyeát khi söû duïng noäi tieát thay

NMTC nhieàu hôn nhoùm raloxifen (2,1% so vôùi 0,6%,

theá cuõng caàn taàm soaùt polyp NMTC.

RR=0,3; 95% CI 0,23-0,35). Tuy nhieân, coù khoâng ít tröôøng hôïp polyp NMTC toàn taïi Beùo phì: duø chöa coù nhieàu chöùng cöù nhöng beùo phì

maø khoâng coù baát kyø trieäu chöùng baùo hieäu naøo, thöôøng

cuõng ñöôïc cho laø coù lieân quan ñeán nguy cô polyp

ñöôïc phaùt hieän tình côø trong khaûo saùt voâ sinh, sinh

NMTC. Keát quaû khaûo saùt cuûa moät nghieân cöùu ñoaøn

thieát NMTC, khaûo saùt hình aûnh vuøng chaäu qua sieâu aâm

_30 chuaån heä tieán cöùu treân 223 beänh nhaân coù BMI >

hay X-quang hoaëc noäi soi buoàng töû cung.

bò thöïc hieän thuï tinh trong oáng nghieäm coù tæ leä polyp NMTC cao hôn nhoùm khaùc (52% so vôùi 15%).

Pheát teá baøo coå töû cung thaáy teá baøo NMTC: pheát teá baøo coå töû cung khoâng laø phöông phaùp ñeå chaån ñoaùn

Caùc yeáu toá khaùc: moät vaøi nghieân cöùu khaûo saùt tæ leä

polyp NMTC, tuy nhieân, khi thaáy teá baøo NMTC trong

polyp NMTC ôû nhoùm beänh nhaân hieám muoän cho tæ

dòch pheát coå töû cung thì khaû naêng coù polyp NMTC. Vì

leä khaùc nhau ôû nhoùm daân soá naøy, tuy nhieân, haàu heát

khoâng theå phaân bieät taêng saûn aùc tính hay laønh tính cuûa

nghieân cöùu ñeàu keát luaän tæ leä laøm toå cuûa phoâi gia taêng

NMTC, neáu phaùt hieän teá baøo NMTC khi thöïc hieän pheát

khi ñöôïc caét ñoát polyp tröôùc chuyeån phoâi. Nhöõng phuï

teá baøo coå töû cung, caàn löu yù polyp NMTC, taêng saûn

nöõ maéc hoäi chöùng Lynch vaø Cowden cuõng taêng tæ leä

NMTC hay vieâm NMTC (Christopher vaø cs., 2013).

polyp NMTC so vôùi daân soá chung, song song ñoù cuõng ñöôïc ghi nhaän taêng tæ leä ung thö NMTC.

Polyp sa xuoáng coå töû cung: khi khaùm aâm ñaïo baèng moû vòt, thaáy polyp NMTC sa ngoaøi coå töû cung, tröôøng

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

hôïp naøy coù theå coù hoaëc khoâng coù daáu hieäu ra huyeát aâm ñaïo.

Trieäu chöùng ñieån hình cuûa polyp NMTC laø xuaát huyeát aâm ñaïo baát thöôøng. Coù khoaûng 64-88% phuï nöõ coù polyp NMTC coù daáu hieäu ra huyeát baát thöôøng vaø laø trieäu

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN

tröùng ñöôïc ñeà caäp trong höôùng daãn tieáp caän - ñieàu trò xuaát huyeát töû cung baát thöôøng cuûa Hieäp hoäi Saûn Phuï

Nhöõng phöông phaùp chaån ñoaùn baát thöôøng loøng töû

khoa Quoác teá (FIGO). Löôïng maùu chaûy thöôøng ít, ñoâi

cung bao goàm sieâu aâm ngaû aâm ñaïo (TVUS), sieâu aâm bôm nöôùc buoàng töû cung (SIS), chuïp buoàng töû cung-voøi tröùng caûn quang (HSG) hoaëc noäi soi buoàng töû cung. Theo nghieân cöùu cuûa Grigoris vaø coäng söï (2010), TVUS laø kyõ thuaät ñöôïc söû duïng roäng raõi nhöng giaù trò trong chaån ñoaùn baát thöôøng loøng töû cung raát thaáp. Tieâu chuaån vaøng chaån ñoaùn laø noäi soi buoàng töû cung nhöng laïi xaâm laán, chi phí cao vaø ñi keøm caùc ruûi ro tai bieán gaây meâ vaø phaãu thuaät khoù thöïc hieän thöôøng qui. Döïa treân nhöõng ñieàu kieän ñoù, SIS ñaõ theå hieän ñöôïc öu theá cuûa mình, ít xaâm laán, giaù trò chaån ñoaùn vaø chi phí chaáp nhaän ñöôïc. Ñoä nhaïy cuûa TVUS - SIS - noäi soi buoàng töû cung laàn löôït laø 91% - 95% -

THEO DOÕI VAØ ÑIEÀU TRÒ Nhoùm phuï nöõ coøn haønh kinh: neáu coù bieåu hieän rong huyeát, neân caét ñoát polyp. Neáu khoâng bieåu hieän trieäu chöùng, caân nhaéc ñieàu trò khi coù moät hay nhöõng daáu hieäu: ñöôøng kính >1,5cm, ña polyp, sa ngoaøi coå töû cung, mong con. Nhoùm phuï nöõ maõn kinh: khuyeán caùo caét ñoát polyp trong moïi tröôøng hôïp ñeå loaïi tröø khaû naêng aùc tính hoaëc taêng saûn NMTC. Nhoùm phuï nöõ coù polyp NMTC taùi phaùt nhieàu laàn: tæ leä beänh nhaân khoâng nhieàu, tuy nhieân, ngoaøi caét ñoát saïch ña polyp, coù theå löïa choïn duïng cuï töû cung phoùng thích levonorgestrel.

Hình 1. Giaûi phaãu beänh polyp noäi maïc töû cung

Nhoùm phuï nöõ coù söû duïng tamoxifen: hieän nay, vaãn chöa coù ñoàng thuaän ñieàu trò, duø nguy cô polyp NMTC ôû

90% vaø ñoä ñaëc hieäu laàn löôït laø 90% - 92% - 93%. Öu

nhoùm beänh nhaân naøy gia taêng. Nghieân cöùu môùi nhaát veà

ñieåm cuûa SIS vaø noäi soi buoàng töû cung laø coù theå xaùc

söû duïng duïng cuï töû cung phoùng thích levonorgestrel

ñònh hình aûnh chính xaùc, soá löôïng polyp NMTC so vôùi

cho thaáy giaûm tæ leä polyp NMTC (2% ôû nhoùm coù ñaët

TVUS ñôn thuaàn.

voøng so vôùi 16% nhoùm khoâng ñaët voøng). Khuyeán caùo theo doõi cho beänh nhaân ung thö vuù coù duøng tamoxifen

Khaùm laâm saøng khoâng giuùp chaån ñoaùn polyp NMTC,

laø noäi soi buoàng töû cung vaø sinh thieát NMTC moãi 12,

tröø moät soá tröôøng hôïp coù polyp sa ngoaøi coå töû cung.

24, 45 vaø 60 thaùng. Caét ñoát saïch polyp khi phaùt hieän qua noäi soi buoàng töû cung trong thôøi gian theo doõi.

Ñieàu quan troïng trong chaån ñoaùn laø coù theå tieân löôïng polyp NMTC tieán trieån hay khoâng vaø coù khaû naêng hoùa aùc hay khoâng. Baùo caùo loaït ca treân 64 beänh nhaân tuoåi sinh saûn coù polyp NMTC khoâng trieäu chöùng ñöôïc theo doõi vaø thöïc hieän SIS sau 2,5 naêm ghi nhaän 4/64 tröôøng hôïp polyp töï thoaùi trieån, 7/64 tröôøng hôïp xuaát hieän theâm polyp, soá beänh nhaân coøn laïi khoâng thay ñoåi. Moät toång quan heä thoáng cuûa 17 khaûo saùt ghi nhaän >95% polyp NMTC laø laønh tính. Nhoùm hoùa aùc tính xaûy ra nhieàu nhaát ôû beänh nhaân söû duïng tamoxifen (11%). Toång quan naøy cuõng keát luaän khoâng coù söï töông quan giöõa kích thöôùc polyp vaø khaû naêng hoùa aùc tính (Baiocchi vaø cs., 2009).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Baiocchi G, manci N, Pazzaglia M et al. (2009). Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol; 201-462. 2. Epstein E, Ramizer A, Skoog L, Valentin L (2001). Dilation and currettage fails to detect most focal lessions in he uterine cavity in women with postmenopause bleeding. Acta Obstet Gynec Scand; 80-1103. 3. Lee SC, Kaunitz AM, Sancher-Ramos L (2010). The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and metaanalysis. Obster Gynecol; 116:1197. 4. Mc Gurgan P, Taylor LJ, Duffy SR, O`Donovan PJ (2006). Does tamoxifen therapy affect the hormone receptor expression and cell proliferation indicides of endometrial polyps? An immiunohistochemical comparison of endometrial polyps from postmenopausal women exposed and not exposed to tamoxifen. Maturias; 54:252.

MỚ

SAN Û PHUÏ KHOA TÖØ BAN È G CHÖN Ù G ÑEN Á THÖC Ï HAN Ø H

PARTOSURETM – TIME TO DELIVERY (TTD) TEST: MOÄT XEÙT NGHIEÄM DÖÏ ÑOAÙN THÔØI GIAN SINH BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa Khoa Saûn, Beänh vieän ña khoa Kieân Giang

Sinh non laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính laøm

seõ taùc duïng sau 24 giôø giuùp tröôûng thaønh phoåi cho thai

taêng beänh suaát vaø töû suaát cuûa treû sô sinh ôû caùc nöôùc

nhi. Do ñoù, vieäc xaùc ñònh ngöôøi phuï nöõ mang thai thuoäc

ñaõ phaùt trieån. Nguyeân nhaân thöôøng khoâng roõ raøng vaø

nhoùm nguy cô hay khoâng thuoäc nhoùm nguy cô sinh

tæ leä sinh non vaãn coøn ñang taêng taïi caùc quoác gia ñaõ

non vaø tieân ñoaùn chính xaùc thôøi gian sinh laø moät trong

phaùt trieån.

nhöõng thaùch thöùc haøng ñaàu cuûa caùc nhaø saûn khoa.

Caùc daáu hieäu nhö: côn co töû cung, ñau traèn buïng döôùi,

Nhöõng phöông phaùp hieän nay nhaèm ñaùnh giaù caùc daáu

ñau löng, söï thay ñoåi trong dòch tieát aâm ñaïo, coå töû cung

hieäu chuyeån daï sinh non bao goàm caùc ñaùnh giaù laâm

xoùa môû sôùm tröôùc tuaàn leã thöù 37 cuûa thai kyø coù theå laø

saøng (nhö ño chieàu daøi coå töû cung vaø ñoä môû coå töû cung)

nhöõng daáu hieäu cuûa tình traïng doïa sinh non.

vaø xeùt nghieäm caän laâm saøng nhaèm phaùt hieän daáu aán sinh hoïc fibronectin cuûa thai nhi (fFN). Khi xeùt nghieäm

Neáu nguy cô sinh non cao, moät soá bieän phaùp ñieàu trò

fFN döông tính thì khoâng phaûi laø moät tieân ñoaùn toát cho

nhaèm keùo daøi thai kyø ñeán möùc coù theå ñöôïc nhaèm chuaån

sinh non, ngöôïc laïi neáu xeùt nghieäm naøy aâm tính thì laïi laø

bò toát cho thai nhi nhö söû duïng corticoid khi tieân ñoaùn

moät tieân ñoaùn toát raèng chuyeån daï seõ khoâng xaûy ra trong

thôøi gian sinh seõ xaûy ra trong voøng 24-48 giôø vaø thuoác

voøng 14 ngaøy saép tôùi. 61

PartoSureTM TTD – moät xeùt nghieäm thöïc hieän taïi

CÔ CHEÁ HOAÏT ÑOÄNG

giöôøng moät caùch nhanh choùng, ñaùng tin caäy giuùp tieân ñoaùn moät caùch chính xaùc thôøi gian sinh, ñöôïc

PartoSureTM TTD laø moät xeùt nghieäm phaùt hieän ra

chæ ñònh cho caùc phuï nöõ mang thai vôùi tuoåi thai 20-37

Placental Alpha-Microglobuline-1 (PAMG-1) – moät

tuaàn vôùi:

protein ñöôïc tieát ra töø caùc teá baøo ôû lôùp neàn cuûa töû cung (cells from the lining of the uterus) vaøo trong khoang

Caùc daáu hieäu, trieäu chöùng hoaëc than phieàn gôïi yù tình

oái trong suoát thai kyø. Söï hieän dieän cuûa PAMG-1 trong

traïng chuyeån daï sinh non.

dòch tieát cuûa coå töû cung-aâm ñaïo cho bieát chuyeån daï

Maøng oái coøn nguyeân veïn treân laâm saøng.

sinh non seõ xaûy ra trong voøng 7 ngaøy vaø coù theå keát hôïp vôùi khaû naêng taêng nguy cô vieâm hoaëc nhieãm truøng oái.

Vôùi giaù trò tieân ñoaùn döông (positive predictive value) raát

Neáu PAMG-1 khoâng coù maët trong dòch tieát coå töû cung-

cao cuûa PartoSureTM TTD giuùp ngöôøi thaày thuoác töï tin

aâm ñaïo thì chuyeån daï seõ khoâng xaûy ra trong voøng 14

hôn trong vieäc ñaùnh giaù nguy cô sinh trong voøng 7 ngaøy

ngaøy tôùi.

vaø cho cô hoäi ñeå thaày thuoác cho corticoid vaø/hoaëc thuoác giaûm goø töû cung.

Ñaây laø moät xeùt nghieäm söû duïng khaùng theå ñôn doøng (monoclonal antibodies) ñuû nhaïy ñeå phaùt hieän 4 pg/µL

Vôùi giaù trò tieân ñoaùn aâm (negative predictive value) cuõng

cuûa PAMG-1 trong dòch tieát coå töû cung-aâm ñaïo.

raát cao cuûa PartoSureTM TTD ñuû giuùp cho caùc nhaø laâm saøng töï tin chaéc chaén ngöôøi beänh seõ khoâng sinh trong

Lee vaø coäng söï (2012) giaû ñònh coù 2 khaû naêng giaûi thích

voøng 7-14 ngaøy. Ñieàu naøy giuùp giaûm soá löôïng caàn nhaäp

cho söï hieän dieän cuûa PAMG-1 trong nhöõng tröôøng hôïp

vieän vaø nhöõng can thieäp khoâng caàn thieát.

ñe doïa sinh non:

Baûng 1

Daáu aán sinh hoïc PAMG-1

Sinh trong voøng 7 ngaøy

Sinh trong voøng 14 ngaøy

PPV (%)

NPV (%)

PPV (%)

NPV (%)

78,3

97,4

87,0

93,6

(Nikolova vaø cs., 2012)

Baûng 2

Daáu aán sinh hoïc

fFN

phlGFBP-1

Sinh trong voøng 7 ngaøy PPV (%)

NPV (%)

9,1

97,6

(Riboni vaø cs., 2011)

Sinh trong voøng 14 ngaøy PPV (%)

NPV (%)

(Riboni vaø cs., 2011)

(Ting vaø cs., 2007)

10,8

97,7

(Riboni vaø cs., 2011)

(Ting vaø cs., 2007)

Ghi chuù: fFN: fetal Fibronectin, phlGFBP-1: phosphorylated insulin like Growth Factor Binding Protein-1, PPV: Positive Predictive Value, NPV: Negative Predictive Value

Hình 1 Baûng 3

Sinh trong voøng Hieäu quaû cuûa xeùt nghieäm

(*)

< _7 ngaøy (%)

< _14 ngaøy (%)

Giaù trò tieân ñoaùn (-)*

97,4 (91,0-99,7)

93,6 (85,7-97,9)

Giaù trò tieân ñoaùn (+)*

78,3 (5,63-92,0)

87,0 (66,4-97,2)

Khoaûng tin caäy 95% ñöôïc phaân tích baèng phöông phaùp Clopper-Pearson (Nikolova vaø cs., 2012)

Söï roø ræ cuûa PAMG-1 qua loã nhoû cuûa maøng oái trong luùc coù côn goø töû cung.

XEÙT NGHIEÄM THÖÏC HIEÄN NHÖ THEÁ NAØO?

Söï thoaùi hoùa lôùp ngoaøi teá baøo töû cung cuûa maøng thai do quaù trình vieâm nhieãm cuûa chuyeån daï hoaëc nhieãm truøng.

PartoSureTM TTD laø moät xeùt nghieäm ñònh tính nhaèm phaùt hieän cuûa PAMG-1. PAMG-1 laø moät glycoprotein

SO SAÙNH HIEÄU QUAÛ CUÛA PARTOSURETM TTD VÔÙI CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRÖÔÙC ÑAÂY DUØNG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON

ñöôïc toång hôïp töø maøng ruïng. Bình thöôøng, noàng ñoä PAMG-1 raát thaáp trong dòch tieát aâm ñaïo tröôùc khi chuyeån daï. Khi chuyeån daï saép xaûy ra, söï thay ñoåi cuûa maøng ñeäm cho pheùp moät löôïng nhoû PAMG-1 ñi qua. Xeùt nghieäm coù theå ñöôïc thöïc hieän bôûi moät nöõ hoä sinh

Ñeå döï ñoaùn sinh non ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc daáu

hoaëc moät y taù trong beänh vieän hoaëc trong coäng ñoàng.

hieäu doïa sinh non, sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ñeå ño chieàu daøi coå töû cung ñaõ ñöôïc chöùng minh laø hieäu quaû hôn

Caùch thöïc hieän:

trong döï ñoaùn sinh non so vôùi söï hieän dieän cuûa hình pheãu ôû coå töû cung treân sieâu aâm hoaëc khaùm baèng tay

Böôùc 1: laáy maãu dòch trong aâm ñaïo baèng que goøn voâ

(Crane vaø cs., 1997). Tuy nhieân, sieâu aâm qua ngaû aâm

truøng (coù theå khoâng caàn duøng ñeán moû vòt).

ñaïo ño chieàu daøi coå töû cung bò pheâ phaùn laø mang tính

Böôùc 2: nhuùng que goøn chöùa maãu vaøo trong dung moâi

chuû quan, vaû laïi, giaù trò tieân löôïng (+) cuõng thaáp. Trong

ñöôøng (solvent via). Vöùt boû que goøn.

khi PartoSureTM TTD xaùc ñònh thôøi gian sinh ñaõ cho

Böôùc 3: nhuùng que thöû vaøo trong dung moâi treân cho

thaáy giaù trò tieân ñoaùn aâm vaø giaù trò tieân ñoaùn döông ñeàu

ñeán khi thaáy hieän leân 2 vaïch hoaëc trong 5 phuùt.

cao vaø oån ñònh (Baûng 1, 2).

Böôùc 4: laáy que thöû ra vaø ñoïc keát quaû. 63

Khi PAMG-1 coù maët trong maãu thöû, xeùt nghieäm seõ xuaát

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

hieän 2 vaïch ñoàng nghóa vôùi test (+) vaø neáu khoâng coù maët cuûa PAMG-1 thì xeùt nghieäm chæ coù moät vaïch noùi leân test (-) (Hình 1).

1. Crane JM, Van den Hof M, Armson BA, Liston R (1997). Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol; 90(3):357-363.

ÑOÄ CHÍNH XAÙC CUÛA XEÙT NGHIEÄM

2. Lee MS, Romero R, Park JW et al. (2012). The clinical significance of a positive Amnisure (™) test in women with preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med; 25(9):1690-1698. 3. Nikolova T, Bayev O, Di Renzo GC (2012). Evaluation of a novel

Nghieân cöùu cuûa Nikolova vaø coäng söï cho thaáy PartoSureTM TTD coù caû giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm cao (Baûng 3).

PAMG-1 test to predict time to delivery in patients with preterm labor. Presented at FIGO. (Ongoing study). 4. Riboni F, Vitulo A, Dellavanzo M et al. (2011). Biochemical markers predicting pre-term delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin like growth factor binding protein 1 and

Cuõng nhö vôùi baát kyø heä thoáng thöû nghieäm naøo, keát quaû cuûa PartoSureTM TTD phuï thuoäc vaøo chaát löôïng cuûa maãu xeùt nghieäm. Maãu phaûi ñöôïc laáy tröôùc khi söû duïng caùc chaát saùt khuaån, chaát boâi trôn hoaëc ñaët thuoác vaøo aâm ñaïo.

fetal fibronectin. Arch Gynecol Obstet; 284:1325-1329. 5. Ting HS, Chin PS, Yeo GSH, Kwek K (2007). Comparison of Bedside Test Kits for Prediction Preterm Delivery: phosphorylated insulin like growth factor binding protein 1 (plGFBP-1) Test and Fetal Fibronectin Test (fFN). Ann Acad Med Singapore; 36:399-402.

TAÀM SOAÙT NHIEÃM LIEÂN CAÀU KHUAÅN NHOÙM B TRONG THAI KYØ

BS. Buøi Thò Phöông Loan Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

Lieân caàu khuaån nhoùm B (Group B Streptococcus – GBS

Khoaûng 50% phuï nöõ mang thai seõ laây truyeàn cho treû

hay Streptococcus agalactiae) laø vi khuaån thöôøng gaëp ôû

sô sinh qua quaù trình chuyeån daï, oái vôõ.

aâm ñaïo vaø tröïc traøng cuûa phuï nöõ, chieám tæ leä khoaûng 15-

Vôùi phuï nöõ mang thai, GBS coù theå gaây ra: vieâm baøng

40%, nhöng laïi laø taùc nhaân quan troïng gaây nhieãm truøng

quang, vieâm maøng oái, thai cheát löu.

ñe doïa tính maïng treû sô sinh vaø cuõng coù theå aûnh höôûng

Vôùi phuï nöõ sau sinh, GBS coù theå gaây vieâm noäi maïc töû

ñeán ngöôøi meï. Phuï nöõ mang thai nhieãm GBS khoaûng

cung, aùp xe vuøng chaäu.

10-30%, tæ leä naøy thay ñoåi tuøy thuoäc vaøo daân soá nghieân

ÔÛ treû sô sinh, GBS laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân

cöùu, khu vöïc, kyõ thuaät laâm saøng xaùc ñònh vi khuaån. ÔÛ

gaây nhieãm truøng sô sinh trong vaøi tuaàn ñaàu sau sinh

caùc nöôùc ñang phaùt trieån, tæ leä naøy khoaûng 17,8%; ôû khu

döôùi hai hình thöùc: nhieãm truøng sô sinh sôùm (trong

vöïc Chaâu AÙ khoaûng 19%; ôû Hoa Kyø khoaûng 14%; ôû caùc

7 ngaøy ñaàu sau sinh) vaø nhieãm truøng sô sinh muoän

nöôùc Baéc Phi khoaûng 22%. ÔÛ Vieät Nam, theo taùc giaû

(sau 7 ngaøy).

Vónh Thaønh (2007), tæ leä naøy laø 18,1%. Tæ leä nhieãm truøng sô sinh sôùm do GBS ôû Hoa Kyø khoaûng Nhieãm GBS coù theå gaây nhöõng aûnh höôûng leân meï vaø

2/1.000 treû sinh soáng ôû naêm 1970. Ñeán naêm 2008, theo

thai nhö:

Trung taâm Kieåm soaùt vaø Phoøng ngöøa dòch beänh Hoa Kyø 65

(Centers for Disease Control and Prevention – CDC), tæ

Maëc duø thöïc hieän vieäc taàm soaùt nhöng nhieãm truøng sô

leä naøy khoaûng 0,3/1.000 treû sinh soáng, öôùc tính khoaûng

sinh sôùm do GBS vaãn xaûy ra. Moät nghieân cöùu ñoaøn heä

1.200 tröôøng hôïp/naêm. Tæ leä naøy giaûm moät caùch ngoaïn

hoài cöùu treân 400.000 treû giai ñoaïn naêm 2006-2009, coù

muïc laø nhôø chöông trình taàm soaùt tröôùc sinh vaø ñieàu trò

160 treû sô sinh chaån ñoaùn nhieãm truøng sô sinh sôùm do

khaùng sinh trong chuyeån daï.

GBS, nhöng chæ 63% thai phuï sinh ñuû thaùng vaø 44% thai phuï sinh non ñöôïc taàm soaùt. Trong soá treû sô sinh

LÒCH SÖÛ TAÀM SOAÙT NHIEÃM GBS TRONG THAI KYØ

maéc beänh, coù khoaûng 81% thai phuï sinh ñuû thaùng coù keát quaû caáy aâm tính, ñieàu naøy cho thaáy hoaëc kyõ thuaät laáy maãu chöa ñaït hoaëc thay ñoåi thöïc söï taïi moâi tröôøng

Naêm 1992, Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø (American

aâm ñaïo.

College of Obstetricians and Gynecologists) vaø Vieän haøn laâm Nhi khoa Hoa Kyø (American Academy of Pediatrics

Naêm 2010, CDC ñöa ra khuyeán caùo laàn 3 vaø ACOG

– AAP) ban haønh höôùng daãn taàm soaùt nhieãm GBS trong

cuõng ñöa ra khuyeán caùo vaøo naêm 2011. Trong khuyeán

thai kyø ñaàu tieân.

caùo môùi cuûa mình, CDC vaø ACOG chuù troïng vieäc höôùng daãn laáy maãu chuaån nhaèm giaûm tæ leä aâm tính giaû.

Naêm 1996, CDC ñöa ra höôùng daãn taàm soaùt ñaàu tieân: Höôùng daãn ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng döïa treân taàm

KHUYEÁN CAÙO TAÀM SOAÙT GBS TRONG THAI KYØ

soaùt döông tính vôùi GBS tröôùc sinh vaø ñieàu trò döïa treân nguy cô neàn: tuoåi thai <37 tuaàn, oái vôõ hôn 18 giôø

1. Taát caû phuï nöõ coù thai 25-37 tuaàn neân ñöôïc taàm soaùt

_ 380C). vaø nhieät ñoä >

nhieãm lieân caàu khuaån nhoùm B baèng xeùt nghieäm dòch

Thôøi ñieåm taàm soaùt: tuoåi thai 35-37 tuaàn, baèng phöông

aâm ñaïo-tröïc traøng, keå caû nhöõng tröôøng hôïp coù chæ

phaùp caáy dòch aâm ñaïo vaø haäu moân, phöông phaùp naøy

ñònh moå laáy thai vì coù nguy cô vôõ oái hoaëc chuyeån daï

coù giaù trò döï ñoaùn aâm 95-98%.

tröôùc thôøi ñieåm moå laáy thai: Phaân laäp GBS töø beänh phaåm aâm ñaïo-tröïc traøng

Naêm 2002, CDC khuyeán caùo taàm soaùt ôû thôøi ñieåm 35-

nhaïy hôn so vôùi maãu phaân laäp töø coå töû cung, do ñoù

37 tuaàn treân dieän roäng. Khuyeán caùo naøy döïa treân moät

khoâng caàn ñaët moû vòt. Duøng moät tampon voâ truøng

nghieân cöùu 600.000 phuï nöõ vaø cho thaáy vieäc taàm soaùt

laáy dòch ôû vuøng thaáp aâm ñaïo, sau ñoù laáy dòch ôû haäu

ngaên chaën ñöôïc hôn 54% tröôøng hôïp nhieãm truøng sô

moân-tröïc traøng baèng caùch ñöa tampon qua khoûi cô

sinh sôùm do GBS.

voøng haäu moân. Maãu ôû coå töû cung cho tæ leä caáy thaáp hôn 40% so vôùi dòch aâm ñaïo. Quinian vaø coäng söï ñaõ phaân laäp vi khuaån töø hai vò trí laáy beänh phaåm khaùc nhau, tæ leä nhieãm GBS laø 24,3% vôùi maãu caáy dòch tröïc traøng, nhöng chæ coù 18,5% maãu caáy döông tính vôùi dòch aâm ñaïo. Nhö vaäy, coù khoaûng 1/5 tröôøng hôïp seõ khoâng ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng neáu döïa vaøo maãu caáy aâm ñaïo ñôn thuaàn. 2. Caáy beänh phaåm ñöôïc coi laø tieâu chuaån vaøng chaån ñoaùn nhieãm GBS, tuy nhieân, caàn coù thôøi gian 36-72 giôø. Phöông phaùp naøy coù giaù trò döï ñoaùn aâm 95-98%

Dò öùng vôùi penicillin

Khoâng Penicillin G IV, 5 trieäu IU lieàu khôûi ñaàu, sau ñoù 2,5-3 trieäu IU / moãi 4 giôø cho ñeán khi sinh Hoaëc ampicillin 2g lieàu khôûi ñaàu, sau ñoù 1g / moãi 4 giôø cho ñeán khi sinh

Coù Beänh nhaân coù tieàn söû coù nhöõng trieäu chöùng sau khi tieâm penicillin hoaëc cephalosporine: Phaûn öùng phaûn veä Phuø maïch Suy hoâ haáp Noåi meà ñay

Khoâng

Coù

Nhaïy caûm vôùi clindamycin hoaëc erythromycin

Cefazolin IV, 2g lieàu khôûi ñaàu, sau ñoù 1g / moãi 8 giôø cho ñeán khi sinh

Khoâng

Clindamycin IV, 900mg / moãi 8 giôø cho ñeán khi sinh

Coù

Vancomycin IV, 1 g / moãi 12 giôø cho ñeán khi sinh

Sô ñoà 1

vaø giaù trò tieân ñoaùn döông 87-100%; giaù trò döï ñoaùn

khoâng xaûy ra, keát quaû caáy aâm tính seõ caáy dòch aâm

döông seõ giaûm 43% neáu thöïc hieän tröôùc khi sinh 6

ñaïo-tröïc traøng luùc 35-37 tuaàn.

tuaàn, do ñoù, caàn thöïc hieän laëp laïi ôû thôøi ñieåm 35-37 tuaàn, ñoä nhaïy 84,3% (95% CI 71,4-93%) vaø ñoä ñaëc hieäu 93,2% (95% CI 86,5-97,2).

4. Neáu khoâng coù keát quaû caáy dòch aâm ñaïo-tröïc traøng, ñieàu trò khaùng sinh tónh maïch döï phoøng nhieãm GBS trong nhieãm truøng sô sinh sôùm ôû nhöõng phuï nöõ sau:

Vôùi nhöõng saûn phuï chuyeån daï hoaëc oái vôõ, CDC

OÁi vôõ hôn 18 giôø.

khuyeán caùo söû duïng xeùt nghieäm nhanh Real Time

_ 380C. Meï soát >

Polymerase Chain Reaction – RT PCR ñeå chaån ñoaùn

Coù tieàn söû con laàn tröôùc nhieãm GBS.

vì cho keát quaû nhanh <60 phuùt. Theo Honest (2005),

Caáy nöôùc tieåu döông tính vôùi GBS trong thai kyø naøy

ñoä nhaïy cuûa RT PCR khoaûng 96% (95% CI 0,88-

vôùi soá löôïng >10.000 CFU/mL.

0,99) vaø ñoä ñaëc hieäu khoaûng 98% (95% CI 0,96-

Tuoåi thai nhoû hôn 37 tuaàn tröø khi coù keát quaû caáy aâm

0,99), tuy nhieân vôùi phöông phaùp naøy, chuùng ta bò

tính vôùi GBS trong voøng 5 tuaàn qua.

thieáu döõ lieäu khaùng sinh ñoà. 5. Khaùng sinh döï phoøng ñöôïc cho caøng sôùm caøng toát, toát 3. Vôùi beänh nhaân doïa sinh non:

nhaát phaûi hôn 4 giôø tröôùc khi sinh, nhaèm ñaït noàng ñoä

Caáy dòch aâm ñaïo-tröïc traøng vaø tieán haønh ñieàu trò döï

khaùng sinh trong tuaàn hoaøn thai nhi vaø trong dòch oái.

phoøng neáu saûn phuï vaøo chuyeån daï. Neáu chuyeån daï

Khaùng sinh choïn löïa ñaàu tay laø penicillin G (Sô ñoà 1). 67

KEÁT LUAÄN Nhieãm truøng sô sinh do GBS laø moät trong nhöõng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. El Helali N, Giovangrandi Y, Guyot K, Chevet K, Gutmann L, Durand-Zaleski I (2012). Cost and effectiveness of intrapartum

nguyeân nhaân gaây töû vong ôû treû sô sinh, nguyeân nhaân

group B streptococcus polymerase chain reaction screening for

phaàn lôùn töø meï mang maàm beänh trong thai kyø laây truyeàn trong quaù trình chuyeån daï.

term deliveries. Obstet Gynecol; 119(4):822-829. 2. Honest H (2006). Rapid tests for group B Streptococcus colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics;

Taàm soaùt thöôøng qui nhieãm GBS ôû taát caû thai phuï 3537 tuaàn vaø söû duïng khaùng sinh döï phoøng giuùp giaûm

117(4):1055-1066. 3. Ke D et al. (2000). Development of conventional and real-time PCR

ñaùng keå tæ leä nhieãm truøng sô sinh do GBS. Caáy dòch aâm ñaïo-tröïc traøng laø tieâu chuaån vaøng chaån ñoaùn. Phöông phaùp chaån ñoaùn döïa treân PCR coù ñoä

assays for the rapid detection of group B streptococci. Clin Chem; 46:324-331. 4. Money D (2013). The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. J Obstet Gynaecol Can. SOGC;

nhaïy, ñoä ñaëc hieäu cao hôn, thôøi gian coù keát quaû nhanh hôn, tuy nhieân khoâng coù ñöôïc keát quaû khaùng sinh ñoà.

35(10):939-951. 5. Park Jeong Su (2013). Usefulness of a Rapid Real-time PCR Assay in Prenatal Screening for Group B Streptococcus Colonization. Ann

Khaùng sinh döï phoøng neân söû duïng caøng sôùm, toát nhaát tröôùc khi sinh khoaûng 4 giôø. Khaùng sinh choïn löïa ñaàu tay laø penicillin.

Lab Med; 33(1):39-44. 6.

Prevention of Early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns (2013). American College of Obtetricians and Gynecologists.

HOÄI CHÖÙNG KHAÙNG PHOSPHOLIPID THEÅ SAÛN KHOA: TÖØ BEÄNH HOÏC ÑEÁN LAÂM SAØNG VAØ ÑIEÀU TRÒ

BS. Nguyeãn An Nghóa(1), BS. CKI. Vöông Tuù Nhö (2) Boä moân Nhi, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

(1) (2)

GIÔÙI THIEÄU

theá nöõa, caùc saûn phuï maéc APS seõ gia taêng nguy cô

Hoäi chöùng khaùng phospholipid (Antiphospholipid

APS coù theå xuaát hieän nhö moät beänh lyù ñôn leû vaø ñöôïc

Syndrome – APS) laø moät beänh lyù töï mieãn ñaëc tröng

goïi laø “nguyeân phaùt”. APS thöù phaùt coù lieân quan

bôûi nguy cô cao maéc nhöõng bieán chöùng saûn khoa aûnh

ñeán caùc beänh lyù töï mieãn, chuû yeáu laø lupus ñoû heä

höôûng ñeán caû meï vaø baøo thai. Tình traïng naøy coù theå

thoáng (Systemic Lupus Erymathossus – SLE). Tæ leä

laø huyeát khoái ñôn thuaàn, phaàn seõ khoâng ñöôïc baøn ñeán

maéc APS ôû nöõ cao hôn ôû nam trong caû theå nguyeân

nhieàu trong baøi vieát naøy hoaëc lieân quan saûn khoa ñôn

phaùt (3,5:1) laãn thöù phaùt (7:1). Caùc khaùng theå khaùng

thuaàn hay keát hôïp caû hai theå. Tieâu chuaån laâm saøng chaån

phospholipid (antiphospholipid antibodies – aPLs)

ñoaùn APS theå lieân quan saûn khoa ñaõ ñöôïc chænh söûa taïi

hieän dieän ôû khoaûng 5% daân soá chung vaø tæ leä maéc

Sydney naêm 2006 (Baûng 1), bao goàm: tieàn caên 3 laàn

APS khoaûng 0,5%. Tuy nhieân, tæ leä hieän dieän aPLs

saåy thai sôùm (<10 tuaàn tuoåi thai), vaø/hoaëc 1 laàn thai

ôû phuï nöõ vôùi tieàn caên saåy thai lieân tieáp (Recurrent

cheát löu (>10 tuaàn tuoåi thai), vaø/hoaëc 1 laàn thai chaäm

Pregnancy Losses – RPLs) leân ñeán khoaûng 15%, gôïi

phaùt trieån trong töû cung hay sinh non tröôùc 34 tuaàn do

yù APS laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp

tieàn saûn giaät / saûn giaät hoaëc thieåu naêng baùnh nhau. Hôn

nhaát gaây RPLs.

huyeát khoái, giaûm tieåu caàu vaø hoäi chöùng HELLP.

Baûng 1. Tieâu chuaån chaån ñoaùn APS theå saûn khoa (APS ñöôïc chaån ñoaùn khi hieän dieän ít nhaát moät tieâu chuaån laâm saøng keøm vôùi ít nhaát moät tieâu chuaån caän laâm saøng)

Tieâu chuaån laâm saøng

Tieâu chuaån caän laâm saøng

> _3 laàn saåy thai töï phaùt lieân tieáp tröôùc 10 tuaàn tuoåi thai maø khoâng do baát thöôøng noäi tieát toá hoaëc giaûi phaãu ôû

Hieän dieän khaùng theå khaùng ñoâng lupus (LA) trong _2 laàn xeùt nghieäm caùch nhau ít nhaát huyeát töông qua >

meï, cuõng khoâng do baát thöôøng nhieãm saéc theå ôû boá

12 tuaàn, ño theo höôùng daãn cuûa Hieäp hoäi Quoác teá veà

vaø meï

Caàm maùu vaø Huyeát khoái

> _1 laàn thai cheát löu khoâng roõ nguyeân nhaân ôû thôøi _10 tuaàn tuoåi vôùi hình thaùi baøo thai bình ñieåm thai > thöôøng qua ñaùnh giaù baèng sieâu aâm hoaëc tröïc tieáp khaùm baøo thai

Hieän dieän khaùng theå khaùng cardiolipin (aCL) daïng IgG vaø/hoaëc IgM trong huyeát thanh hoaëc huyeát töông vôùi _2 laàn xeùt noàng ñoä trung bình hoaëc cao, xaùc nhaän qua > nghieäm caùch nhau ít nhaát 12 tuaàn, ño baèng phöông phaùp ELISA ñaõ chuaån hoùa Hieän dieän khaùng theå khaùng β2-glycoprotein-1 daïng

> _1 laàn sinh non tröôùc 34 tuaàn tuoåi thai vôùi hình thaùi thai nhi bình thöôøng do saûn giaät hoaëc do tieàn saûn giaät naëng

IgG vaø/hoaëc IgM trong huyeát thanh hoaëc huyeát töông _ laàn (noàng ñoä > ñöôøng baùch phaân vò 99), xaùc nhaän qua >

hoaëc coù caùc daáu hieäu cuûa thieåu naêng baùnh nhau*

xeùt nghieäm caùch nhau ít nhaát 12 tuaàn, ño baèng phöông phaùp ELISA ñaõ chuaån hoùa

Caùc daáu hieäu thieåu naêng baùnh nhau bao goàm caùc xeùt nghieäm theo doõi gôïi yù thieáu maùu cuïc boä baøo thai, phaân tích daïng soùng

(*)

cuûa toác ñoä doøng chaûy trong sieâu aâm Doppler cho thaáy tình traïng thieáu oxy baøo thai, thieåu oái, caân naëng luùc sinh thaáp hôn ñöôøng baùch phaân vò thöù 10 so vôùi tuoåi thai

aPL laø moät gia ñình khaùng theå khoâng ñoàng nhaát, bao goàm:

APS vaãn chöa ñöôïc hieåu bieát töôøng taän. Moät söï hieåu bieát

khaùng theå khaùng ñoâng lupus (Lupus Anticoagulant – LA),

roõ hôn veà töông taùc giöõa caùc teá baøo vôùi aPL seõ coù yù nghóa

khaùng theå khaùng cardiolipin (anticardiolipin antibody – aCL),

raát quan troïng. ÔÛ thôøi ñieåm hieän taïi, nhöõng phöông phaùp

khaùng theå khaùng β2-glycoprotein-1 (antiβ2-glycoprotein-1

ñieàu trò chuyeân bieät môùi vaãn ñang ñöôïc coá gaéng phaùt

antibody, antiβ2GP1 Abs). Vì β2GP1 laø khaùng nguyeân chính

trieån vì ñieàu trò ban ñaàu vôùi aspirin lieàu thaáp (Low-Dose

ñoái vôùi aPL, khaùng theå khaùng β2GP1 hieän nay ñöôïc xem

Aspirin – LDA) vaø heparin troïng löôïng phaân töû thaáp (Low-

nhö khaùng theå chính trong hoäi chöùng naøy.

Molecular Weight Heparin – LMWH) cho keát quaû thaát baïi leân ñeán 30% caùc tröôøng hôïp. Vieäc söû duïng caùc thuoác

Trong thai kyø, khaùng theå khaùng β2GP1 tröïc tieáp aûnh

ñieàu trò khaùc cuõng laø moät phöông dieän gaây nhieàu tranh

höôûng leân caùc nguyeân baøo nuoâi baèng caùch gaén vaøo

caõi. Hydroxychloroquine (HCQ) moät thuoác khaùng soát reùt

β2GP1 ôû beà maët caùc nguyeân baøo nuoâi. aPL gaây ra caùc

cuõ voán ñaõ ñöôïc duøng trong ñieàu trò SLE, cho thaáy khaû

thay ñoåi ôû nguyeân baøo nuoâi thoâng qua nhöõng cô cheá

naêng laøm giaûm noàng ñoä aPL trong huyeát töông cuûa beänh

khaùc nhau. Sinh beänh hoïc cuûa aPL trong thai kyø bao

nhaân coù aPL cao keùo daøi vaø giuùp caûi thieän tieân löôïng baøo

goàm: caùc cô cheá gaây huyeát khoái, vieâm, cheát teá baøo theo

thai ôû nhöõng saûn phuï ñöôïc ñieàu trò SLE.

chöông trình vaø gaây toån thöông nhöõng yeáu toá ñieàu hoøa mieãn dòch ôû caùc nguyeân baøo nuoâi.

Baøi toång quan naøy seõ taäp trung thaûo luaän veà hình aûnh laâm saøng cuûa APS theå lieân quan saûn khoa ôû caû phöông

Hôn theá nöõa, ñaõ coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy aPL

dieän baø meï - thai nhi, sinh beänh hoïc cuûa beänh vaø caùc

coøn gaây ra caùc toån thöông ôû nhöõng daïng teá baøo khaùc

ñieàu trò hieän taïi cuõng nhö caùc cô hoäi ñieàu trò töông lai.

nhö teá baøo noäi maïc töû cung trong thai kyø.

Voâ sinh vaø caùc bieán chöùng trong quaù trình phaùt trieån ôû treû nhuõ nhi seõ ñöôïc moâ taû chi tieát cuøng vôùi taùc ñoäng

Tuy nhieân cho ñeán hieän nay, caùc cô cheá sinh beänh cuûa 70

cuûa caùc khaùng theå choáng laïi domain I (taïm dòch vuøng I)

cuûa β2GP1 trong thai kyø. Hôn theá nöõa, baøi vieát coøn taäp

khoù xöû trí, ñaëc bieät khi ñang ñieàu trò LMWH. Do ñoù, caàn

trung chuù yù vaøo xöû trí APS theå toån thöông ña cô quan

ñaëc bieät chuù yù vaø theo doõi saùt. Livedo reticularis laø moät

(catastrophic APS, CAPS).

bieåu hieän toån thöông da keùo daøi; khoâng hoài phuïc vôùi laøm

CAÙC BIEÅU HIEÄN SAÛN KHOA CUÛA APS

aám; coù maøu tím, ñoû hoaëc xanh; daïng löôùi hoaëc daïng noåi boâng; thöôøng xuaát hieän ôû da vuøng thaân, caùnh tay hoaëc chaân. Tình traïng naøy ñöôïc giaûi thích do söï giaûm töôùi maùu ôû caùc tónh maïch da nhoû, moät phaàn laø do caùc vi

Thoâng qua moät nghieân cöùu ñoaøn heä treân 1.000 beänh

huyeát khoái vaø tình traïng vieâm thaønh maïch maùu.

nhaân taïi Chaâu AÂu bao goàm 82% phuï nöõ maéc APS, Cervera vaø coäng söï ñaõ moâ taû caùc ñaëc ñieåm laâm saøng

Caùc bieåu hieän lieân quan saûn khoa khaùc bao goàm tieàn

chính lieân quan hoäi chöùng naøy trong suoát 5 naêm theo

saûn giaät naëng nhö ñöôïc moâ taû trong baûng 2. Tieàn saûn

doõi (1999-2004). Keát quaû cho thaáy caùc bieåu hieän lieân

giaät nhìn chung aûnh höôûng khoaûng 2-8% toång soá thai

quan saûn khoa raát thöôøng gaëp; trong soá ñoù, sinh non vaø

kyø. Bieán chöùng cuûa tieàn saûn giaät bao goàm caùc tình traïng

saåy thai sôùm (nhö tieâu chuaån Sydney) laø caùc ñaëc ñieåm

hieám gaëp hôn nhö: saûn giaät vaø taùn huyeát, taêng men

laâm saøng chính (28% vaø 18%, theo thöù töï).

gan, giaûm tieåu caàu (hoäi chöùng HELLP). Tæ leä maéc hoäi chöùng HELLP ôû beänh nhaân APS khoù coù theå xaùc ñònh;

Maëc duø phaàn lôùn caùc nghieân cöùu ghi nhaän tuoåi khôûi

tuy nhieân, döôøng nhö hoäi chöùng naëng hôn vaø xaûy ra

beänh trung bình khaù thay ñoåi (khoaûng 30-40 tuoåi, tuøy

sôùm hôn ôû saûn phuï APS khi so vôùi beänh nhaân khoâng

theo nghieân cöùu), nhöng thöôøng gaëp nhaát laø ôû phuï nöõ

bò APS.

trong ñoä tuoåi sinh saûn. Cuoái cuøng, caùc saûn phuï APS coøn coù theå tieán trieån ñeán Caùc bieåu hieän baát thöôøng trong thai kyø APS, möùc ñoä

CAPS. CAPS hieän dieän ôû khoaûng 1% toång ca APS vaø

naëng cuûa caùc bieán chöùng naøy vaø tieân löôïng baø meï - baøo

coù theå xaûy ra ngoaøi thai kyø. CAPS ñöôïc ñònh nghóa laø

thai thay ñoåi theo aPL.

moät “côn baõo huyeát khoái” thöù phaùt sau huyeát khoái lan toûa vi maïch ñöa ñeán suy ña cô quan. Khoaûng 6%

Veà phía baø meï

CAPS döôøng nhö coù lieân quan ñeán thai kyø vaø haäu saûn, tuy nhieân, con soá naøy coù theå thaáp hôn thöïc teá.

Caùc bieåu hieän baát thöôøng lieân quan APS trong thai kyø bao goàm caùc ñôït huyeát khoái taùi phaùt (Recurrent Thrombotic

Chaån ñoaùn phaân bieät cuûa CAPS coù theå khaù nhieàu vaø

Events – RTEs) cuõng nhö caùc bieåu hieän beänh lyù saûn

khoù khaên trong thai kyø, bao goàm: hoäi chöùng HELLP,

khoa chuyeân bieät. Tæ leä ñoàng hieän dieän huyeát khoái vaø

ban xuaát huyeát giaûm tieåu caàu huyeát khoái, ñoâng maùu noäi

saåy thai ñöôïc ñaùnh giaù vaøo khoaûng 2,5-5% treân toång

maïch lan toûa. Do lieân quan ñeán tieân löôïng cuûa caû meï vaø

caùc thai kyø APS.

con, vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø xöû trí CAPS laø raát caáp thieát. CAPS coù tæ leä töû vong leân ñeán khoaûng 50% maëc cho caùc

RTEs laø vaán ñeà quan troïng trong thai kyø xuaát phaùt töø

ñieàu trò tích cöïc ñaõ ñöôïc baét ñaàu.

vieäc ñieàu trò cuõng nhö caùc bieán chöùng lieân quan, chaúng haïn nhö thuyeân taéc phoåi (Pulmonary Embolism – PE).

Veà phía baøo thai

Tuy nhieân, caùc ñôït huyeát khoái thöôøng xuaát hieän vôùi tæ leä thaáp neáu saûn phuï APS ñöôïc ñieàu trò phuø hôïp.

aPL chòu traùch nhieäm cho nhöõng toån thöông trong taêng tröôûng, phaùt trieån cuûa baøo thai vaø coù theå aûnh höôûng ñeán

Hôn theá nöõa, trong hôn 20% caùc tröôøng hôïp, saûn

baát cöù giai ñoaïn naøo trong thai kyø.

phuï APS coù theå bieåu hieän nhöõng trieäu chöùng nheï nhö giaûm tieåu caàu hoaëc maûng xanh tím daïng löôùi (livedo

Trong daân soá chung, saåy thai aûnh höôûng khoaûng 1/4-

reticularis). Soá löôïng tieåu caàu thaáp (<100 G/L) coù theå

5 thai kyø; tuy nhieân, RPL chæ hieän dieän trong khoaûng 71

Baûng 2. Tieâu chuaån chaån ñoaùn tieàn saûn giaät theo Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø

(i) Huyeát aùp taâm thu (HATT) 140-159mmHg vaø/hoaëc huyeát aùp taâm tröông (HATTr) 90-109mmHg keøm tieåu ñaïm 300mg / 24 giôø; hoaëc > _1+ (trong 2 maãu nöôùc tieåu laáy ngaãu nhieân, caùch nhau ít nhaát 4 giôø); hoaëc tæ leä protein:creatinine > _ 0,3 mg/dL (ii) HATT 140-159mmHg vaø/hoaëc HATTr 90-109mmHg khoâng keøm tieåu ñaïm vaø coù baát kyø bieåu hieän naøo ñöôïc lieät keâ sau ñaây: Tieàn saûn giaät nheï - trung bình

Giaûm tieåu caàu, soá löôïng tieåu caàu <100.000/µL Creatinine huyeát thanh > _1,1 mg/L hoaëc gaáp ñoâi giaù trò bình thöôøng maø khoâng keøm beänh thaän khaùc Toån thöông chöùc naêng gan, gia taêng noàng ñoä men gan > _ 2 laàn giaù trò bình thöôøng Phuø phoåi Roái loaïn thò löïc hoaëc chöùc naêng naõo _160mmHg vaø/hoaëc HATTr > _110mmHg (qua hai laàn ño caùch nhau ít (i) HATT > nhaát 6 giôø, khi beänh nhaân ñang nghæ ngôi taïi giöôøng) keøm tieåu ñaïm 300mg / _1+ (trong 2 maãu nöôùc tieåu laáy ngaãu nhieân, caùch nhau ít nhaát 4 24 giôø; hoaëc > giôø); hoaëc tæ leä protein:creatinine > _ 0,3 mg/dL. > _ _110mmHg (qua hai laàn ño caùch nhau ít (ii) HATT 160mmHg vaø/hoaëc HATTr > nhaát 6 giôø, khi beänh nhaân ñang nghæ ngôi taïi giöôøng) khoâng keøm tieåu ñaïm vaø

Tieàn saûn giaät naëng

coù baát kyø bieåu hieän naøo ñöôïc lieät keâ sau ñaây: Giaûm tieåu caàu, soá löôïng tieåu caàu <100.000/µL _1,1 mg/L hoaëc gaáp ñoâi giaù trò bình thöôøng maø Creatinine huyeát thanh > khoâng keøm beänh thaän khaùc Toån thöông chöùc naêng gan, gia taêng noàng ñoä men gan > _ 2 laàn giaù trò bình thöôøng Phuø phoåi Roái loaïn thò löïc hoaëc chöùc naêng naõo

Hoäi chöùng HELLP laø moät daïng tieàn saûn giaät naëng ñaëc tröng bôûi taùn huyeát (Haemolysis – H), taêng men gan (Elevated Liver enzymes – EL) vaø giaûm tieåu caàu (Low Platelets – LP)

1% thai kyø. Maëc duø nguyeân nhaân chính thöôøng do

baùnh nhau xuaát hieän trong 11% thai kyø vaø sinh non

caùc baát thöôøng nhieãm saéc theå baøo thai, aPL ñöôïc

ñöôïc tìm thaáy trong 28% caùc thai kyø.

tìm thaáy ôû khoaûng 15% caùc tröôøng hôïp RPL – cho thaáy aPL laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân maéc phaûi

Caùc bieåu hieän khaùc

chính gaây RPL. Caùc nghieân cöùu treân khaû naêng laøm toå: voâ sinh vaø APS Thai cheát löu thaät söï laø moät tình traïng hieám gaëp trong

ñaõ vaø vaãn ñang laø moät vaán ñeà gaây tranh caõi trong nhieàu

thai kyø ôû caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån. Tuy nhieân, keát quaû töø

naêm qua. Moät soá nghieân cöùu ñaõ ghi nhaän tæ leä xuaát hieän

moät nghieân cöùu ñaõ ñeà caäp beân treân (treân 1.000 beänh

aPL ôû beänh nhaân nöõ voâ sinh khoâng roõ nguyeân nhaân vaø

nhaân ôû Chaâu AÂu) cho thaáy thai cheát löu hieän dieän ôû

thaát baïi thuï tinh oáng nghieäm ôû nhoùm naøy döôøng nhö

khoaûng 7% caùc saûn phuï APS. Trong cuøng nghieân cöùu,

cao hôn ñaùng keå so vôùi nhoùm beänh nhaân chöùng. Tuy

tæ leä thai chaäm phaùt trieån trong töû cung do thieåu naêng

nhieân, do thieát keá nghieân cöùu keùm, hieän vaãn coøn thieáu

baèng chöùng cho thaáy giaù trò tieân ñoaùn cuûa aPL treân khaû

keát luaän khaùc. Hình 2 toång keát caùc bieåu hieän khaùc bieät

naêng laøm toå vaø khaû naêng thaønh coâng cuûa IVF. Hôn theá

treân laâm saøng cuûa APS theå saûn khoa ñaõ moâ taû beân treân.

nöõa, khoâng coù nghieân cöùu naøo chæ ra roõ raøng lieäu aPL coù theå lieân quan vôùi voâ sinh hay khoâng, do ñoù, caàn phaûi

Sinh beänh hoïc cuûa aPL trong thai kyø (Baûng 3)

thaät söï caån thaän khi giaûi thích keát quaû aPL döông tính. Trong APS, aPL gaén vaøo teá baøo noäi moâ, tieåu caàu, baïch Veà phía treû nhuõ nhi: trong moät nghieân cöùu ñoaøn heä ña

caàu ñôn nhaân, taïo neân moät traïng thaùi tieàn vieâm vaø tieàn

trung taâm tieán haønh taïi Chaâu AÂu, 134 treû sinh ra töø meï bò

ñoâng chòu traùch nhieäm cho caùc bieán chöùng huyeát khoái.

APS ñöôïc theo doõi trong 5 naêm (2005-2010); caùc thoâng

Trong thai kyø, aPL seõ höôùng muïc tieâu vaøo baùnh nhau,

soá laâm saøng vaø sinh hoùa ñöôïc thu thaäp vaø phaân tích. Maëc

ñaëc bieät laø caùc nguyeân baøo nuoâi. Khôûi ñaàu, nguyeân baøo

duø khoâng coù treû naøo coù bieåu hieän caùc ñôït huyeát khoái,

nuoâi bieät hoùa thaønh hai daïng teá baøo. Maët khaùc, nguyeân

3% treû (4/134 ca) coù caùc roái loaïn phaùt trieån taâm thaàn-

baøo nuoâi nhung mao (villous trophoblast) seõ hôïp vôùi nhau

thaàn kinh, vôùi moät treû trong soá naøy ñöôïc chaån ñoaùn töï kyû.

hình thaønh neân nguyeân baøo nuoâi hôïp baøo, moät haøng raøo

Nghieân cöùu keát luaän raèng caùc roái loaïn phaùt trieån neâu treân

baûo veä giöõa meï vaø baøo thai. Maët khaùc, nguyeân baøo nuoâi

thöôøng xaûy ra hôn ôû nhöõng treû coù meï APS vaø do ñoù, caàn

ngoaøi nhung mao (extravillous trophoblast) seõ daàn daàn

theo doõi saùt vaø ñaëc bieät cho nhöõng ñoái töôïng naøy.

xaâm chieám vaø cö truù ôû noäi maïc töû cung ngöôøi meï.

Tuy nhieân, nhöõng keát quaû treân caàn ñöôïc xem xeùt laïi caån

Khaùng nguyeân chính cuûa aPL laø β2GP1 – moät protein

thaän vì xuaát ñoä töï kyû trong daân soá nghieân cöùu chung

mang ñieän tích döông bình thöôøng ôû daïng “caáu truùc

chæ khoaûng 1% treû (coù theå do nhöõng khoù khaên trong

ñoùng” khi di chuyeån töï do trong huyeát töông cuûa beänh

chaån ñoaùn vaø nhöõng thay ñoåi thöôøng xuyeân trong ñònh

nhaân. Protein naøy bao goàm 5 vuøng vôùi khoaûng 60 acid

nghóa hieän taïi), cho thaáy khoù coù theå toàn taïi moái lieân quan

amin moãi vuøng. Vuøng I vaø V laø hai vuøng tích ñieän döông.

giöõa meï APS vaø töï kyû ôû con. Maët khaùc, aPL hieän dieän ôû

Trong thai kyø vaø quaù trình hình thaønh nguyeân baøo nuoâi

khoaûng 20% nhöõng treû trong nghieân cöùu maø khoâng keøm

hôïp baøo bình thöôøng, caùc phospholipid tích ñieän aâm

baát kyø bieåu hieän laâm saøng ñaëc bieät naøo cuûa APS hay SLE.

seõ baùm beân ngoaøi beà maët caùc nguyeân baøo nuoâi, daãn

Caùc haäu quaû laâu daøi neân ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc khi coù theâm

ñeán söï gaén keát cuûa β2GP1 taïi vuøng V. Lieân keát naøy

Baûng 3. Sinh beänh hoïc cuûa caùc khaùng theå khaùng phospholipid trong thai kyø

1. Caùc cô cheá treân teá baøo baùnh nhau (i) Huyeát khoái: (a) Cô cheá khoâng ñieån hình (ii) Vieâm: (a) Hoaït hoùa boå theå (iii) Ñieàu hoøa mieãn dòch: (a) Hoaït hoùa TLR 4 bôûi aPL (iv) Baùnh nhau keùm chöùc naêng: (a) Söï di truù: giaûm IL-6 vaø STAT3 (b) Söï xaâm nhaäp: giaûm integrin (c) Söï bieät hoùa: giaûm tieát β-hCG vaø giaûm hôïp nhaát teá baøo 2. Caùc cô cheá treân teá baøo noäi maïc (i) ÖÙc cheá sinh maïch maùu (ii) Giaûm tieát VRGF (iii) ÖÙc cheá hoaït hoùa NF-KB 73

Quan nieäm cuõ? Voâ sinh? Taêng nguy cô thuyeân taéc tónh maïch saâu vaø phuø phoåi Thaát baïi laøm toå

Meï trong thai kyø: Taêng nguy cô thuyeân taéc tónh maïch saâu vaø phuø phoåi Taêng nguy cô giaûm tieåu caàu Tieàn saûn giaät vaø saûn giaät Nhau bong non

Baøo thai Saåy thai sôùm Thai cheát löu Sinh non, chaäm phaùt trieån trong töû cung

Treû nhuõ nhi? Gia taêng nguy cô maéc caùc roái loaïn taâm lyù-thaàn kinh

Hình 1. Beänh hoïc cuûa APS theå saûn khoa. APS khoâng chæ laø moät beänh ñôn leû

cung caáp nhöõng vò trí tieàm naêng cho hoaït ñoäng cuûa

Gaàn ñaây, caùc nghieân cöùu taäp trung nhieàu hôn vaøo tieán

aPL thoâng qua vieäc thay ñoåi hình daïng cuûa β2GP1 töø

trình vieâm gaây ra bôûi taùc ñoäng cuûa aPL treân nguyeân

daïng voøng sang daïng môû vaø trình dieän vuøng I vaø IV cho

baøo nuoâi vaø vai troø cuûa vieâm ñöôïc xaùc nhaän laïi trong caû

beà maët nguyeân baøo nuoâi. Naêm 2009, moät nghieân cöùu

nghieân cöùu in vitro laãn in vivo. Söï kích hoaït doøng thaùc

ña trung taâm quoác teá ñaõ xeùt nghieäm 477 maãu huyeát

boå theå bôûi aPL vaø gia taêng laéng ñoïng boå theå C4 ôû baùnh

töông döông tính vôùi khaùng theå khaùng β2GP1 ñeå tìm

nhau cuûa chuoät ñöôïc tieâm aPL coù lieân quan chaët cheõ

khaùng theå chuyeân bieät cho vuøng I cuûa β2GP1. Keát quaû

vôùi tieân löôïng xaáu ôû baøo thai chuoät. Hôn theá nöõa, chuoät

cho thaáy coù moät moái töông quan maïnh hôn giöõa nhöõng

thieáu C4 laãn C5 ñöôïc baûo veä traùnh khoûi toån thöông baøo

khaùng theå chuyeân bieät naøy vôùi toån thöông trong thai kyø

thai khi bò tieâm IgG aPL.

khi so vôùi toång khaùng theå IgG khaùng β2GP1. Tuy nhieân, vaãn caàn theâm chöùng côù ñeå coù theå ñöa xeùt nghieäm naøy

Maët khaùc, ñieàu hoøa mieãn dòch cuõng ñaõ cho thaáy vai troø

vaøo tieâu chuaån chaån ñoaùn APS.

quan troïng trong APS. Söï lieân quan cuûa caùc thuï theå gioáng Toll (Toll-Like Receptors – TLRs) trong moät soá beänh lyù

Sinh beänh hoïc cuûa aPL treân nguyeân baøo nuoâi laø moät

mieãn dòch ñaõ ñöa ra moät caùch nhìn môùi ñeå hieåu APS.

vaán ñeà ñöôïc baøn caõi vaø moät soá giaû thuyeát ñaõ ñöôïc hình

TLR laø moät gia ñình vôùi hôn 10 loaïi thuï theå khaùc nhau

thaønh xoay quanh vaán ñeà naøy theo thôøi gian. Ban ñaàu,

ñöôïc xaùc ñònh ôû ngöôøi vaø chòu traùch nhieäm cho ñaùp öùng

coù giaû thuyeát cho raèng song song vôùi APS theå huyeát

mieãn dòch baåm sinh. Chuùng seõ nhaän dieän nhöõng trình töï

khoái, APS theå saûn khoa coù moái lieân quan maät thieát vôùi

chuyeân bieät ñöôïc baûo toàn cuûa caùc khaùng nguyeân; TLR 2

hình thaønh huyeát khoái. Ñeå chöùng minh ñieàu naøy, phaân

vaø 4 ñöôïc xem laø nhöõng loaïi TLR chính yeáu. Trong APS

tích moâ hoïc baùnh nhau thu thaäp töø caùc tröôøng hôïp saåy

kieåu huyeát khoái, caû TLR 2 vaø 4 ñeàu coù lieân quan trong

thai töï phaùt (N=15), cheát trong thôøi kyø baøo thai (N=13)

hoaït hoùa baát thöôøng teá baøo noäi moâ, baïch caàu ñôn nhaân

vaø thai kyø sinh soáng (N=16) ôû caùc beänh nhaân APS ñaõ

vaø tieåu caàu. Thôøi gian gaàn ñaây, aPL ñaõ ñöôïc chöùng toû coù

cho thaáy coù nhieàu ñaëc ñieåm huyeát khoái hôn khi so saùnh

khaû naêng gaây ra söï chuyeån dòch vò trí cuûa TLR7 vaø TLR8

vôùi baùnh nhau bình thöôøng. Tuy nhieân, nhöõng phaùt hieän

beân trong theå noäi baøo cuûa baïch caàu ñôn nhaân, laøm taêng

naøy khoâng ñaëc hieäu cho APS, vì baùnh nhau thu thaäp töø

tính nhaïy caûm cuûa caû hai thuï theå TLR naøy vôùi caùc chaát

nhöõng saûn phuï coù ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa APS nhöng

gaén. Trong APS theå saûn khoa, TLR4 coøn cho thaáy coù lieân

aPL aâm tính cuõng cho nhöõng daáu hieäu moâ hoïc töông

quan vôùi söï hoaït hoùa baát thöôøng teá baøo HTR-8, bôûi aPL,

töï. Ngoaøi ra, tình traïng vieâm, bao goàm laéng ñoïng fibrin,

ñöa ñeán tình traïng vieâm khoâng ñöôïc kieåm soaùt vaø gaây

hieän dieän nhieàu hôn huyeát khoái trong phaân tích moâ hoïc

cheát teá baøo theo chöông trình.

baùnh nhau töø saûn phuï APS ñaõ gôïi yù raèng coù moät cô cheá khaùc ôû nhöõng thai kyø bò aûnh höôûng bôûi APS. 74

Ñieàu hoøa mieãn dòch bôûi TLR ñaõ ñöa ra moät caùch lyù giaûi

môùi veà nhöõng thay ñoåi baùnh nhau do aûnh höôûng cuûa

Cuoái cuøng, moät soá nghieân cöùu tröôùc ñaây ñaõ moâ taû khaùng

aPL. Vì vaäy, coù theå nhaän thaáy raèng aPL coù khaû naêng

theå khaùng phosphatidylserine – moät daïng aPL khoâng

ñieàu chænh söï ñieàu hoøa nguyeân baøo nuoâi khoâng lieân

naèm trong ñònh nghóa cuûa APS, chòu traùch nhieäm cho

quan vieâm vaø khoâng lieân quan huyeát khoái, baèng caùch

vieäc toån thöông khaû naêng hôïp nhaát cuûa nguyeân baøo

thay ñoåi tröïc tieáp caùc ñaëc tính cuûa chính nguyeân baøo

nuoâi hôïp baøo. Giaûm cheá tieát β-hCG – moät hormone

nuoâi. Caùc ñaëc tính cuûa nguyeân baøo nuoâi lieân quan ba

thoâng thöôøng ñöôïc saûn xuaát bôûi nguyeân baøo nuoâi hôïp

cô cheá khaùc nhau, bao goàm: (a) di truù, (b) xaâm nhaäp

baøo, cuõng ñaõ ñöôïc moâ taû khi uû baùnh nhau vôùi khaùng theå

vaø (c) bieät hoùa.

khaùng β2GP1 lieàu cao. Khaùng theå khaùng β2GP1 coøn laøm giaûm khaû naêng bieät hoùa cuûa caùc teá baøo BeWo – moät

Ñaàu tieân, ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu ghi nhaän söï thay

doøng teá baøo ung thö nguyeân baøo nuoâi.

ñoåi veà khaû naêng di truù trong tam caù nguyeät ñaàu cuûa caùc nguyeân baøo nuoâi gaây ra bôûi caùc khaùng theå ñôn

Nguyeân baøo nuoâi döôøng nhö khoâng phaûi laø loaïi teá baøo duy

doøng khaùng β2GP1, thoâng qua söï giaûm tieát IL-6 vaø

nhaát bò aûnh höôûng bôûi aPL. Toån thöông khaû naêng bieät

möùc bieåu hieän cuûa protein STAT3 (Signal Transducer

hoùa thaønh maøng ruïng cuûa noäi maïc töû cung cuõng nhö öùc

Activator of Transcription 3).

cheá söï sinh maïch maùu noäi maïc töû cung bôûi aPL ñaõ ñöôïc ghi nhaän. Caùc phaùt hieän caän laâm saøng treân teá baøo noäi

Toån thöông khaû naêng xaâm nhaäp vaø taêng sinh gaây ra

maïc khoâng gioáng vôùi nhöõng phaùt hieän ôû nhöõng daïng teá

bôûi aPL cuõng ñaõ ñöôïc moâ taû qua caùc nghieân cöùu in

baøo khaùc. Caùc khaùng theå khaùng β2GP1 ly trích töø beänh

vitro. aPL coù khaû naêng ngaên caûn söï xaâm nhaäp cuûa HTR-

nhaân APS coù khaû naêng öùc cheá sinh maïch maùu, cheá tieát

8 – moät doøng nguyeân baøo nuoâi, trong thí nghieäm vôùi

VEGF vaø kích hoaït NF-kB ôû caùc teá baøo noäi maïc theo kieåu

matrigel (teân thöông maïi cuûa moät hoãn hôïp protein daïng

phuï thuoäc noàng ñoä. Ñieàu naøy gôïi yù caùc cô cheá beänh sinh

gelatin ñöôïc tieát ra töø teá baøo sarcoma EHS ôû chuoät) vaø

cuûa aPL coù theå khaùc nhau giöõa caùc loaïi teá baøo khaùc nhau,

giaûm löôïng protein integrin.

giuùp giaûi thích nhöõng dao ñoäng trong ñaùp öùng ñieàu trò.

Tö vaán chuyeân khoa

Tieàn söû beänh cuûa meï (xem baûng 1)

Tieàn caên DVT (xem baûng 1, ñang ñieàu trò AVK vaø mong muoán coù thai)

Baét ñaàu ñieàu trò LDA khi mong muoán coù thai

Ngöng AVK chuyeån sang LDA vaø LMWH

Theâm LMWH daïng tieâm khi xeùt nghieäm thöû thai cho keát quaû (+)

Tieáp tuïc caû 2 trò lieäu cho ñuû 6 tuaàn sau sinh, sau ñoù ñaùnh giaù laïi LDA

Tieáp tuïc caû 2 trò lieäu cho ñuû 6 tuaàn sau sinh, sau ñoù ngöng LWMH vaø söû duïng laïi AVK

Ngöng LMWH ngay sau sinh vaø söû duïng laïi AVK. Treû sô sinh neân ñieàu trò theâm vitamin K khi buù meï

Hình 2. Ñieàu trò böôùc ñaàu APS theå saûn khoa DVT: huyeát khoái tónh maïch saâu; AVK: thuoác khaùng vitamin K ñöôøng uoáng; LDA aspirine lieàu thaáp, LMWH: heparin troïng löôïng phaân töû thaáp

Ñieàu trò vaø vieãn caûnh töông lai

chöông trình cuûa caùc teá baøo.

Thai kyø APS laø nhöõng thaùch thöùc thöïc söï cho caùc baùc

Caû hai loaïi phaân töû treân ñeàu coù nhöôïc ñieåm. Caû heparin

só laâm saøng vaø do ñoù, neân ñöôïc leân keá hoaïch kyõ löôõng.

laãn LMWH ñeàu khoâng theå ñaûo chieàu nhöõng taùc ñoäng

Beänh nhaân caàn ñöôïc tö vaán caån thaän vaø ñieàu trò lieân

cuûa khaùng theå khaùng β2GP1 treân söï di truù cuûa nguyeân

chuyeân khoa laø chìa khoùa ñeå ñaït ñöôïc moät thai kyø thaønh

baøo nuoâi. Ñieàu naøy coù theå moät phaàn giaûi thích thaát baïi

coâng. Beänh nhaân APS ñang ñieàu trò thuoác khaùng ñoâng

ñieàu trò trong 30% caùc tröôøng hôïp thai kyø APS.

ñöôøng uoáng neân ñöôïc thoâng baùo veà nhöõng taùc ñoäng coù theå gaây quaùi thai. Moät khi ñaõ xaùc ñònh ñang mang thai,

Ñieàu trò böôùc 2 bao goàm: steroid, Hydroxychloroquine

thuoác khaùng ñoâng ñöôøng uoáng neân ñöôïc ngöng ngay

(HCQ), immunoglobulin ñöôøng tónh maïch, loïc huyeát

laäp töùc vaø chuyeån sang LMWH trong khoaûng thôøi gian

töông. Trong soá taát caû caùc phöông phaùp naøy, HCQ laø ñieàu

coøn laïi cuûa thai kyø. Caùc höôùng daãn ñieàu trò APS ban ñaàu

trò an toaøn nhaát ñoái vôùi thai kyø. Thuoác khaùng soát reùt naøy

trong thai kyø thay ñoåi tuøy theo quoác gia. Tuy nhieân, ñieàu

thöôøng ñöôïc söû duïng ôû beänh nhaân SLE vaø ñaõ chöùng toû

trò phoái hôïp LDA vaø tieâm LMWH thöôøng ñöôïc aùp duïng

khaû naêng caûi thieän tieân löôïng baøo thai cuõng nhö giaûm caùc

hôn caû vaø cuõng ñaõ chöùng minh khaû naêng caûi thieän tieân

ñôït bieåu hieän cuûa lupus. Veà maët sinh hoùa, HCQ giaûm söï

löôïng cuûa caû meï vaø baøo thai (Hình 2). Neáu khoâng ñieàu

gaén keát khaùng theå khaùng β2GP1 leân beà maët nguyeân baøo

trò, khaû naêng thai kyø thaønh coâng chæ ñaït khoaûng 30%, tæ

nuoâi. Hôn theá nöõa, söï bieåu hieän annexin 5 – moät phaân töû

leä naøy taêng leân ñeán 50% neáu chæ ñieàu trò baèng LDA, vaø

khaùng ñoâng bình thöôøng hieän dieän ôû beà maët nguyeân baøo

leân ñeán 70% neáu ñieàu trò phoái hôïp caû 2 thöù.

nuoâi, bò giaûm bôûi khaùng theå khaùng β2GP1. HCQ coù theå giuùp hoài phuïc söï bieåu hieän cuûa annexin 5, ngaên ngöøa söï

Ñieàu trò beänh nhaân voâ sinh vôùi aPL döông tính laø moät

hoaït hoùa baát thöôøng nguyeân baøo nuoâi.

vaán ñeà coøn gaây tranh caõi. Caùc nghieân cöùu hieäu quaû LMWH vaø LDA ôû beänh nhaân voâ sinh keøm söï hieän dieän

Caùc phaân töû môùi cuõng ñang ñöôïc phaùt trieån. Töông töï

cuûa aPL cho nhöõng keát quaû traùi ngöôïc nhau. Thaäm chí

nhö TLRs coù lieân quan vôùi söï hoaït hoùa baát thöôøng caùc

maëc duø heparin döôøng nhö caûi thieän tæ leä laøm toå, vaãn

daïng teá baøo khaùc trong APS, caùc chaát öùc cheá chuyeân

chöa coù baèng chöùng cho thaáy hai bieän phaùp ñieàu trò treân

bieät men p38-MAPK vaø NF-kB – hai phaân töû coù lieân

thaät söï hieäu quaû trong chæ ñònh naøy.

quan vôùi nhöõng tín hieäu noäi baøo vaø bò kích hoaït bôûi aPL thoâng qua TLR, ñang ñöôïc phaùt trieån. Tuy nhieân, öùng

Vai troø sinh hoùa cuûa caû aspirin vaø heparin khaù roäng. Keát

duïng cuûa chuùng treân thai kyø vaãn coøn haïn cheá do öùc cheá

quaû töø nghieân cöùu cuûa Nishino vaø coäng söï ñaõ cho thaáy

mieãn dòch baåm sinh seõ ñöa ñeán tình traïng öùc cheá mieãn

aspirin coù theå giaûm saûn xuaát thromboxane A2 vaø giaûm

dòch chung vaø gaây tieân löôïng xaáu cho caû meï vaø baøo thai.

hình thaønh prostaglandin I2 – hai phaân töû coù lieân quan ñeán cao huyeát aùp thai kyø vaø tieàn saûn giaät. Gaàn ñaây,

Cuoái cuøng, caàn löu yù ñaëc bieät ñeán CAPS. Vì theå beänh

aspirin cuõng cho thaáy laøm taêng saûn xuaát interleukin-3.

naøy tuy hieám gaëp nhöng laïi coù tæ leä töû vong leân ñeán

Phaân töû naøy döôøng nhö caàn thieát cho söï xaâm nhaäp cuûa

50%, baát chaáp beänh nhaân ñaõ ñieàu trò tích cöïc. Asherson

nguyeân baøo nuoâi vaø söï hình thaønh baùnh nhau.

ñaõ xaùc ñònh moät soá tình huoáng ñaëc bieät maø beänh nhaân APS caàn ñöôïc theo doõi ñaëc bieät:

Hoaït ñoäng cuûa heparin ñaõ ñöôïc toång keát qua moät soá nghieân cöùu. Heparin nhö LMWH laø nhöõng phaân töû khaùng ñoâng giuùp ngaên ngöøa söï hình thaønh cuïc maùu ñoâng vaø coù theå ñöôïc söû duïng moät caùch an toaøn trong suoát thai kyø. Tuy nhieân, vai troø cuûa chuùng khoâng chæ giôùi haïn ôû khaû naêng khaùng huyeát khoái. Chuùng coøn cho thaáy khaû naêng khaùng vieâm vaø choáng laïi söï cheát theo 76

(1) Nhieãm truøng ôû beänh nhaân APS luoân luoân caàn ñieàu trò caån thaän. (2) Khi caàn phaûi phaãu thuaät, beänh nhaân APS caàn ñöôïc nhaän thuoác khaùng ñoâng ñöôøng tónh maïch. (3) Trong thôøi kyø haäu saûn, baø meï caàn ñöôïc tieáp tuïc ñieàu trò khaùng ñoâng trong 6 tuaàn.

Caùc ñieåm quan troïng caàn nhôù (i) APS theå saûn khoa laø moät theå vôùi caùc bieán chöùng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Cervera R, Piette J, Font J et al. (2002). Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns

trong thai kyø cao cho caû meï vaø baøo thai.

of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis and

(ii) Tö vaán, ñieàu trò lieân chuyeân khoa vaø theo doõi saùt laø chìa khoùa ñeå ñaït ñöôïc moät thai kyø thaønh coâng.

Rheumatism; 46(4):1019-1027. 2. Marchetti T, Cohen M, Moerloose P (2013). Obstetrical antiphospholipid syndrome: from the pathogenesis to the clinical

(iii) Taàm soaùt nhöõng beänh nhaân APS coù nguy cô cao laø ñieàu caàn thieát ñeå caûi thieän tieân löôïng cuûa thai kyø.

and therapeutic implications. Clin Dev Immunol. 3. Nishino E, Takagi T, Mitsuda N et al. (1990). Effect of low-dose aspirin therapy on utero-placental blood flow and malondialdehyde

(iv) Caàn coù moät hieåu bieát toát hôn veà cô cheá beänh sinh nhaèm giuùp caûi thieän hieäu quaû ñieàu trò.

(MDA) as an indicator of its therapeutic effect. Acta Obstetrica et Gynaecologica Japonica; 42(12):1641-1647.

THUAÄT NGÖÕ - TÖØ VIEÁT TAÉT

Thuaät ngöõ - Töø vieát taét

Tieáng Anh

Tieáng Vieät

APS

Antiphospholipid Syndrome

Hoäi chöùng khaùng phospholipid

Obstetrical APS

APS theå saûn khoa

Thrombotic APS

APS theå huyeát khoái

aPL

Antiphospholipid antibody

Khaùng theå khaùng phospholipid

TLR

Toll-Like Receptor

Thuï theå gioáng Toll

hCG

hormone Chorionic Gonadotrophin

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

NF-kB

Nuclear Factor-kappa B

Yeáu toá nhaân kappa B

SLE

Systemic Lupus Erymathossus

Lupus ban ñoû heä thoáng

RPL

Recurrent Pregnancy Loss

Saåy thai lieân tieáp

Lupus Anticoagulant

Khaùng theå khaùng ñoâng lupus

aCL

Anticardiolipin antibody

Khaùng theå khaùng cardiolipin

β2GP1

β2-glycoprotein-1

LDA

Low-Dose Aspirin

Aspirin lieàu thaáp

LMWH

Low-Molecular Weight Heparin

Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp

HCQ

Hydroxychloroquine

CAPS

Catastrophic APS

APS theå toån thöông ña cô quan

RTEs

Recurrent Thrombotic Events

Caùc ñôït huyeát khoái taùi phaùt

Signal Transducer Activator of

Yeáu toá chuyeån tín hieäu vaø hoaït hoùa

Transcription 3

sao maõ

STAT3

Yeáu toá taêng tröôûng noäi maïc maïch maùu

TREÛ SÔ SINH CUÛA BAØ MEÏ ÑAÙi thaùo ÑÖÔØNG: KHOÂNG CHÆ VAÁN ÑEÀ ÑÖÔØNG HUYEÁT

BS. CKI. Nguyeãn Khoâi Beänh vieän Töø Duõ

Laâu nay, chuùng ta quen vôùi vieäc xeùt nghieäm ñöôøng

baø meï bò ñaùi thaùo ñöôøng trong thai kyø laø do söï kieåm soaùt

huyeát ñoái vôùi treû sô sinh cuûa baø meï ñaùi thaùo ñöôøng

ñöôøng huyeát khoâng toát. Theo taùc giaû Pedersen, söï taêng

(Infant of Diabetic Mother – IDM) maø queân ñi nhöõng

ñöôøng huyeát cuûa meï daãn ñeán taêng ñöôøng huyeát thai nhi

taàm soaùt nhöõng beänh lyù khaùc nhö baát thöôøng baåm sinh,

do ñöôøng töø meï qua nhau thai. Tröôùc 20 tuaàn tuoåi thai,

beänh lyù tim maïch... cuûa nhöõng treû naøy. Muïc tieâu cuûa baøi

nhöõng teá baøo ñaûo tuïy khoâng coù khaû naêng ñaùp öùng vôùi söï

vieát naøy laø nhaéc laïi nhöõng kieán thöùc cô baûn ñeå chaêm soùc

tieát ra insulin vaø tình traïng taêng ñöôøng huyeát naøy taùc ñoäng

vaø ñieàu trò toát cho nhöõng treû IDM.

chuû yeáu leân phoâi thai hay thai nhi. Sau 20 tuaàn, tuyeán tuïy hoaït ñoäng vaø tieát insulin nhaèm caân baèng noàng ñoä glucose

Hieän taïi, coù khoaûng 3-10% thai kyø bieán chöùng do khoâng

noäi moâ. Vì noàng ñoä insulin cuûa meï khoâng qua nhau thai

coù söï kieåm soaùt toát ñöôøng huyeát trong thai kyø. Trong

vôùi soá löôïng ñaùng keå neân taêng ñöôøng huyeát thai nhi khoâng

ñoù, 80% gaây ra bôûi ñaùi thaùo ñöôøng trong thai kyø nhöng

ñöôïc kieåm soaùt daãn ñeán phì ñaïi tuyeán tuïy vaø taêng saûn xuaát

khoâng phaûi laø ñaùi thaùo ñöôøng tröôùc thai kyø. Con soá naøy

insulin. Do vaäy, sinh beänh ôû treû IDM laø heä luïy cuûa taêng

seõ gia taêng ñaùng keå khi daân soá ngaøy caøng coù nhieàu baïn

ñöôøng huyeát thai nhi, taêng insulin hay keát hôïp caû hai.

treû beùo phì böôùc vaøo thôøi kyø sinh ñeû.

GIAÛ THUYEÁT PEDERSEN

ñaùi thaùo ÑÖÔØNG TRONG KHOAÛNG ÑAÀU THAI KYØ

Haàu heát nhöõng di chöùng cuûa thai nhi hay treû sô sinh cuûa

Nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng minh moái lieân heä roõ reät giöõa 79

naøy caàn ñaùnh giaù toaøn theå qua khaùm laâm saøng vaø xeùt nghieäm taàm soaùt. Nhöõng xeùt nghieäm taàm soaùt taát caû treû IDM veà baát thöôøng baåm sinh laø khoâng caàn thieát.

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA MEÏ ñaùi thaùo ÑÖÔØNG LEÂN SÖÏ PHAÙT TRIEÅN CUÛA THAI NHI Söï phaùt trieån Trong thôøi gian nöûa ñaàu cuûa thai kyø, thai nhi bò phôi nhieãm ñaàu tieân bôûi söï gia taêng ñöôøng huyeát, nhöng luùc söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát ôû thôøi ñieåm ñaàu thai kyø vaø

naøy khoâng coù ñaùp öùng tuïy neân khoâng coù söï taêng insulin

taàn suaát nhöõng baát thöôøng baåm sinh. Nghieân cöùu cho

daãn ñeán thai nhi chaäm phaùt trieån.

thaáy tæ leä baát thöôøng baåm sinh cao hôn 4 laàn taïi: naõo, tim, thaän, ruoät, xöông ôû nhöõng treû IDM. Tæ leä baát thöôøng

Trong nöûa sau cuûa thai kyø, söï phì ñaïi teá baøo ñaûo tuïy ñaùp

baåm sinh cuõng coù theå ñoaùn ñöôïc töø xeùt nghieäm HbA1c

öùng vôùi vieäc taêng ñöôøng huyeát seõ saûn xuaát nhieàu insulin.

luùc 14 tuaàn tuoåi thai. Meï coù chæ soá HbA1c <7% seõ coù

Söï taêng ñöôøng huyeát vaø taêng insulin seõ daãn ñeán heä quaû

nguy cô sinh con dò taät baåm sinh nhö nhöõng baø meï

trong tam caù nguyeät III cuûa thai kyø coù hieän töôïng tích tuï môõ

khoâng ñaùi thaùo ñöôøng; neáu baø meï coù HbA1c 7-8,5%,

quaù möùc vaø gia taêng moät phaàn döï tröõ protein. Phaàn lôùn söï

nguy cô taêng leân 5 laàn; neáu baø meï coù HbA1c >10%,

taêng caân xaûy sau 32 tuaàn tuoåi thai. Gan to, laùch to vaø tim to

nguy cô dò taät taêng leân 22 laàn.

laø nhöõng ñaëc ñieåm noåi troäi ôû nhoùm beänh nhaân naøy. Trong quaù khöù, coù ñeán 60% nhöõng treû IDM laø con to, nhöng hieän

Nhö ñaõ noùi, nhöõng baát thöôøng veà caáu truùc xaûy ra trong

taïi, tæ leä naøy khoaûng 20-30% nhôø vaøo vieäc chaån ñoaùn sôùm

giai ñoaïn ñaàu cuûa thai kyø – töùc giai ñoaïn taïo laäp cô quan.

vaø ñieàu trò tích cöïc baø meï ñaùi thaùo ñöôøng trong thai kyø.

Hôn 50% nhöõng baát thöôøng baåm sinh naøy xaûy ra ôû heä thaàn kinh trung öông vaø heä tim maïch. Baát thöôøng caáu

Ngoaøi ra, con to laøm cho treû IDM taêng nguy cô sang

truùc heä thaàn kinh thöôøng gaëp nhaát laø thaát baïi ñoùng oáng

chaán saûn khoa vì baát xöùng ñaàu chaäu. Do ñoù, ñaùnh giaù

thaàn kinh nhö: thoaùt vò maøng tuûy-tuûy soáng, thoaùt vò naõo

tröôùc sinh nhö: kieåm soaùt ñöôøng huyeát cuûa meï, öôùc

vaø thai voâ soï. Nhöõng baát thöôøng heä tim maïch bao goàm:

löôïng kích thöôùc vaø caân naëng thai nhi, cuõng nhö tieàn söû

chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch, thoâng lieân thaát, thoâng lieân

thai kyø laøm giaûm taàn suaát tai bieán saûn khoa.

nhó, thieåu saûn tim traùi, heïp van ñoäng maïch phoåi, heïp cung ñoäng maïch chuû. Ngoaøi ra, cuõng gia taêng nguy cô

Treû nheï caân so vôùi tuoåi thai ñoái vôùi nhoùm treû IDM (caân

baát thöôøng xöông khôùp nhö: hoäi chöùng thoaùi hoùa ñuoâi

naëng thaáp hôn 5% baùch phaân vò so vôùi tuoåi thai) chieám

(caudal regression syndrome), baát thöôøng coät soáng,

khoaûng 5%. Nhoùm treû naøy thöôøng xaûy ra ôû baø meï ñaùi

beänh roãng tuûy soáng. Baát thöôøng baåm sinh veà thaän nhö:

thaùo ñöôøng maéc beänh lyù maïch maùu tröôùc ñoù. Beänh lyù

thaän öù nöôùc, baát saûn thaän, thaän coù nang. Baát thöôøng

maïch maùu ôû baùnh nhau xaûy ra ñoàng thôøi vôùi baø meï bò

baåm sinh ruoät bao goàm heïp taù traøng vaø tröïc traøng.

taêng huyeát aùp seõ daãn ñeán dinh döôõng keùm (bieåu hieän bôûi chaäm taêng tröôûng trong töû cung) vaø cung caáp oxy

Haàu heát nhöõng baát thöôøng baåm sinh coù theå ñöôïc phaùt

coù giôùi haïn (bieåu hieän bôûi ña hoàng caàu). Vôùi theå traïng

hieän qua sieâu aâm tieàn saûn vaø khaùm laâm saøng saøng

nhö theá, nhöõng treû naøy seõ ñoái maët vôùi taêng nguy cô bieán

loïc sau sinh. Moät khi coù nghi ngôø, nhöõng treû sô sinh

chöùng luùc sinh. Maëc duø vaäy, tình traïng beänh lyù naøy coù

theå ñoäc laäp ñoái vôùi söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát cuûa meï.

gram hemoglobin caàn 3,46mg saét. Baùnh nhau cuûa baø meï ñaùi thaùo ñöôøng ñaùp öùng vôùi tình traïng naøy baèng

Chuyeån hoùa glucose

caùch taêng söï vaän chuyeån saét nhöng keát quaû naøy chæ gia taêng ñöôïc 11% khaû naêng vaän chuyeån maø thoâi. Ñieàu

Ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø ñöôïc ñaëc tröng bôûi khoâng dung

naøy daãn ñeán söï huy ñoäng saét töø caùc cô quan döï tröõ nhö

naïp glucose, thieáu hay khaùng insulin. Meï khoâng dung

gan. Keát quaû cuûa söï taùi phaân phoái naøy daãn ñeán nhöõng

naïp vôùi glucose thöôøng ñöôïc ñieàu trò vôùi insulin ngoaïi sinh

cô quan phaùt trieån khaùc nhö naõo, tim seõ bò thieáu saét.

ñeå giöõ cho möùc glucose veà bình thöôøng. Trong khi ñoù,

Trong moät nghieân cöùu treân giaûi phaãu töû thi nhöõng treû

glucose qua nhau thai moät caùch deã daøng, coøn insulin thì

IDM coù tình traïng taêng saûn teá baøo ñaûo tuïy naëng cho

khoâng. Thai nhi seõ taêng ñöôøng huyeát vaø kích thích teá baøo

thaáy 55% noàng ñoä saét giaûm ôû tim vaø 40% noàng ñoä saét

ñaûo tuïy saûn xuaát insulin, veà laâu daøi, ñöôøng huyeát meï ñöôïc

giaûm ôû naõo. Ñieàu ñaùng noùi laø söï thieáu saét laøm cho treû

kieåm soaùt vaø glucose qua nhau thai ñeàu ñaën hôn, glucose

khoâng khoûe maïnh vaø nhöõng treû naøy taêng nguy cô beänh

thai nhi seõ daàn oån ñònh. Taêng ñöôøng huyeát maïn tính ôû

taät vaø töû vong.

meï daãn ñeán chaäm phaùt trieån thai nhi, trong khi söï giaûm ñoät ngoät noàng ñoä glucose ôû meï laøm cho thai nhi ñang

Baát thöôøng tim maïch

traïng thaùi taêng saûn teá baøo ñaûo tuïy, taêng nguy cô haï ñöôøng huyeát. Taêng tæ leä beänh taät ñoàng nghóa vôùi taêng tæ leä töû vong.

Taàn suaát chung khoaûng 8,5/100 tröôøng hôïp treû IDM sinh soáng. Taêng ñöôøng huyeát vaø taêng insulin huyeát maïn

Ñoä baõo hoøa oxy ôû thai nhi

tính coù theå daãn ñeán taêng döï tröõ glycogen ôû vaùch lieân thaát. Maëc duø ñöôïc chaån ñoaùn ôû giai ñoaïn sô sinh nhöng

Taêng ñöôøng huyeát vaø taêng insulin maïn tính ôû thai nhi seõ

beänh lyù tim maïch ôû thai nhi coù theå quan saùt ñöôïc qua

aûnh höôûng ñeán toác ñoä chuyeån hoùa cô baûn vaø aûnh höôûng

sieâu aâm tieàn saûn vaø söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát coù

thöù phaùt ñeán ñoä baõo hoøa oxy vaø söï taïo hoàng caàu. Taêng

theå laøm ñaûo ngöôïc tình traïng beänh.

ñöôøng huyeát laøm taêng tieâu thuï oxy leân ñeán 30%, trong khi moâi tröôøng thai nhi coù giôùi haïn. Maëc duø thai nhi taêng tæ leä haáp thu caùc chaát nhöng baùnh nhau khoâng coù khaû naêng gia taêng söï cung caáp oxy cho thai. Söï cung caáp oxy

NHÖÕNG BIEÁN CHÖÙNG ÔÛ TREÛ SÔ SINH COÙ BAØ MEÏ BÒ ñaùi thaùo ÑÖÔØNG

coù theå bò traàm troïng theâm bôûi nhöõng beänh lyù maïch maùu nhau thai, ñaëc bieät ôû nhöõng baø meï maéc beänh ñaùi thaùo

Phaùt trieån

ñöôøng tröôùc ñoù. Söï giaûm oxy maùu ôû thai nhi deã goùp phaàn laøm gia taêng tæ leä töû vong, toan chuyeån hoùa, taïo hoàng caàu

Kieåm soaùt ñöôøng huyeát cuûa meï keùm coù theå tieân ñoaùn

vaø nhöõng thay ñoåi trong phaân phoái saét. Thai nhi ñaùp öùng

ñöôïc treû sô sinh seõ naëng caân (caân naëng luùc sinh lôùn hôn

vôùi söï giaûm oxy maùu baèng taêng khaû naêng mang hay gaén

90 baùch phaân vò hay >4.000g ôû treû ñuû thaùng). Taàn suaát

keát oxy. Treû IDM gia taêng noàng ñoä erythropoietin trong

khoaûng 15-45% thai kyø ñaùi thaùo ñöôøng. Sau sinh, moãi

maùu cuoáng roán laø daáu chæ ñieåm giaûm oxy maùu thai nhi

treû neân veõ bieåu ñoà veà caân naëng, chieàu cao, voøng ñaàu

tröôùc ñoù, cuõng nhö möùc ñoä naëng nheï cuûa ña hoàng caàu

treân ñöôøng cong phaùt trieån. Tuy nhieân, nhieàu treû sinh

lieân quan ñeán söï thieáu kieåm soaùt ñöôøng huyeát ôû meï.

ra töø baø meï bình thöôøng cuõng coù theå lôùn caân hôn so vôùi tuoåi thai, nhöng treû IDM gia taêng khoái löôïng môõ neân coù

Chuyeån hoùa saét

caân naëng cao baùch phaân vò hôn so vôùi chieàu daøi vaø voøng ñaàu so vôùi tuoåi thai. Treû IDM bò chaäm taêng tröôûng trong

Vì khoái löôïng hoàng caàu thai nhi tieâu thuï ñeán 30%, neân

töû cung cuõng neân veõ leân bieåu ñoà taêng tröôûng ñeå ñaùnh

nhu caàu saét ôû thai nhi cuõng gia taêng song song. Moãi

giaù möùc ñoä suy dinh döôõng. Nhöõng daáu hieäu laâm saøng 81

Muïc tieâu ñaàu tieân laø ngaên ngöøa haï ñöôøng huyeát xaûy ra baèng caùch kieåm soaùt toát noàng ñoä glucose trong suoát thai kyø, do ñoù, giaûm söï taêng saûn insulin cuûa teá baøo ñaûo tuïy. Treû IDM neân ñöôïc theo doõi saùt vaán ñeà haï ñöôøng huyeát, ñaëc bieät laø nhöõng treû to caân vaø chaäm taêng tröôûng trong töû cung. Vieäc taàm soaùt taát caû caùc treû IDM, cuõng nhö göûi taát caû caùc treû naøy ñeán khoa döôõng nhi laø khoâng caàn thieát. Caàn ñaùnh giaù nguy cô cuûa chuùng döïa treân tieàn söû meï vaø tình traïng thai nhi tröôùc vaø hieän taïi ñeå khu truù theo doõi. Ñoái vôùi treû nguy cô cao, theo doõi glucose maùu haøng giôø tröôùc cöõ buù ñaàu tieân. Sau ñoù, kieåm tra ñöôøng huyeát tröôùc moãi cöõ cuûa nhöõng treû naøy bao goàm: theå traïng suy kieät, khoái

buù trong nhieàu cöõ keá tieáp. Cho treû buù sôùm laø raát quan

löôïng môõ vaø protein cô theå giaûm. Treû coù chæ soá chu vi

troïng, ñoái vôùi nhöõng treû oån ñònh coù ñöôøng huyeát bình

caùnh tay / voøng ñaàu baát thöôøng coù nguy cô cao roái loaïn

thöôøng thì khoâng caàn xöû trí.

chuyeån hoùa vaø dieãn tieán neân ñöôïc theo doõi saùt. Chuyeån hoùa canxi vaø magie Chuyeån hoùa glucose Haï canxi huyeát vaø magie huyeát xaûy ra trong voøng 72 Sau sinh, treû IDM traûi qua moät giai ñoaïn ngöng ñoät ngoät

giôø ñaàu sau sinh, chieám ñeán 50% treû IDM. Nhöõng

söï cung caáp glucose töø meï, trong khi ñoù, möùc insulin

treû IDM coù suy hoâ haáp vaø ngaït thì nguy cô cao hôn.

vaãn coøn cao do söï taêng ñöôøng huyeát tröôùc ñoù, daãn ñeán

Trong giai ñoaïn chuyeån tieáp, söï cung caáp canxi bò

treû deã daøng bò haï ñöôøng huyeát. Coù ñeán 50% treû IDM

giaûm trong khi möùc hormone tuyeán caän giaùp thai nhi

gaëp phaûi haï ñöôøng huyeát sau sinh. Haï ñöôøng huyeát

thaáp ôû cuoái thai kyø, möùc calcitonin vaãn coøn cao vaø söï

thöôøng gaëp ôû treû IDM lôùn caân so vôùi tuoåi thai hay nhoû

thay ñoåi coù theå coù cuûa chuyeån hoùa vitamin D laøm xaùo

caân so vôùi tuoåi thai hôn laø nhöõng treû IDM nhöng coù

troän tình traïng canxi noäi moâ. Nhöõng aûnh höôûng naøy

caân naëng phuø hôïp vôùi tuoåi thai. Ngöôõng thaáp nhaát cuûa

coù theå xaûy ra trong 24-72 giôø ñaàu laøm cho treû deã rôi

ñöôøng huyeát treû IDM xaûy ra khoaûng töø 1 ñeán 3 giôø tuoåi.

vaøo haï canxi huyeát sôùm. Heä thoáng hormone tuyeán

Hieän taïi, ñònh nghóa haï ñöôøng huyeát vaãn coøn ñang tranh

caän giaùp trôû neân hoaït ñoäng laïi sau 72 giôø. Tuy nhieân,

caõi nhöng ngöôøi ta vaãn khuyeán caùo raèng vôùi nhöõng treû

söï trì hoaõn ñieàu hoøa cuûa hormone tuyeán caän giaùp ôû

coù nguy cô, phaûi ñöôïc taàm soaùt vaø neân ñieàu trò khi treû coù

treû IDM hoaøn toaøn ñoäc laäp vôùi coù hay khoâng coù söï

möùc ñöôøng huyeát <40 mg/dL.

xuaát hieän cuûa ngaït chu sinh.

Phaûn öùng haï ñöôøng huyeát ôû treû IDM coù khuynh höôùng

Haï magie maùu ñöôïc ñònh nghóa khi noàng ñoä magie maùu

xaûy ra trong 2 giôø sau sinh vaø keùo daøi ñeán 72 giôø tuoåi,

<1,5 mm/dL. Haï magie maùu coù theå laø bieán chöùng cuûa

thaäm chí ñeán 1 tuaàn. Haï ñöôøng huyeát ôû treû IDM coù

haï canxi maùu ôû treû IDM vaø laøm cho vieäc ñieàu trò haï canxi

chaäm taêng tröôûng trong töû cung laø do giaûm döï tröõ

maùu gaëp nhieàu khoù khaên.

glycogen ôû gan hôn laø söï taêng insulin maùu. Daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa haï canxi maùu vaø magie Trieäu chöùng cuûa haï ñöôøng huyeát bao goàm: run giaät, ñoå

maùu treû sô sinh laø töông töï vôùi nhöõng daáu hieäu vaø trieäu

moà hoâi, ngöng thôû hay thôû nhanh, khoùc yeáu, giaûm tröông

chöùng cuûa haï ñöôøng huyeát. Chuùng xuaát hieän luùc 24-72

löïc cô, naëng coù theå co giaät, taêng ñoäng, suy hoâ haáp.

giôø tuoåi sau so vôùi trieäu chöùng haï ñöôøng huyeát.

Chæ nhöõng treû IDM bò haï canxi huyeát coù trieäu chöùng môùi

Xeùt nghieäm ban ñaàu neân coù Hct vaø tieåu caàu ñeám ngay

ñöôïc ñieàu trò vôùi canxi gluconate 10% bôm thaät chaäm,

sau sinh. Sau ñoù, Hct theo doõi moãi ngaøy trong 3 ngaøy

ñöôøng thích hôïp laø qua catheter trung taâm. Ñieàu trò haï

ñaàu bôûi thöôøng gaëp söï gia taêng trong 3 ngaøy naøy. Giaûm

canxi hieám khi thaønh coâng neáu khoâng ñieàu trò haï magie

soá löôïng tieåu caàu ôû treû IDM ña hoàng caàu laø daáu hieäu chæ

ñi keøm.

ñieåm cuûa tình traïng söï ñaëc quaùnh raát naëng vaø huyeát khoái ôû baát kyø giöôøng mao maïch naøo ôû treû ña hoàng caàu.

Haï magie coù trieäu chöùng ñöôïc ñieàu trò vôùi magnesium sulfate 5% lieàu 0,5-2,5 mL/kg truyeàn hôn 1 giôø. Khi

Vieäc ñieàu trò treû sô sinh ña hoàng caàu vaø taêng ñoä nhôùt

truyeàn, caàn theo doõi saùt nhòp tim vaø sieâu aâm tim vì nguy

maùu neân döïa treân trieäu chöùng laâm saøng hôn laø chæ soá

cô block tim, chaäm nhòp dai daúng vaø haï huyeát aùp.

Hct. Giöõa Hct vaø ñoä nhôùt maùu khoâng coù moái lieân quan taát yeáu ôû töøng caù theå. Do ñoù, nhöõng treû coù Hct <65%

Tình traïng huyeát hoïc

coù theå coù trieäu chöùng laâm saøng, trong khi nhöõng treû coù Hct >65% nhöng vaãn khoâng coù trieäu chöùng. Treû khoâng

Ña hoàng caàu ñöôïc ñònh nghóa khi noàng ñoä hemoglobin

coù trieäu chöùng vôùi Hct 65-70% neân theâm nöôùc baèng

>20 g/L vaø Hct >65%. Ña hoàng caàu xuaát hieän khoaûng

truyeàn dòch ôû toác ñoä ít nhaát 100 mg/kg/ngaøy vaø theo doõi

20-30% treû IDM sau sinh. Khi ñaùnh giaù ña hoàng caàu,

Hct haèng ngaøy trong 3 ngaøy ñaàu. Trích maùu moät phaàn

döïa vaøo xeùt nghieäm laáy maùu goùt chaân laø khoâng chính

neân ñöôïc laøm neáu treû coù trieäu chöùng hay Hct gia taêng

xaùc vì maãu naøy seõ cho keát quaû giaû taïo cao. Nhöõng trieäu

maëc duø ñieàu trò. Taát caû nhöõng treû coù trieäu chöùng, khoâng

chöùng cuûa ña hoàng caàu laø nhöõng bieåu hieän cuûa taêng

keå Hct, vaø taát caû treû IDM vôùi Hct >70% caàn ñöôïc trích

ñoä nhôùt maùu. Vì chuùng ta khoâng ño ñoä nhôùt maùu neân

maùu ngay laäp töùc ñeå pha loaõng ñoä nhôùt maùu.

nhöõng chæ soá hoàng caàu ñöôïc coi nhö daáu hieäu cuûa taêng ñoä nhôùt maùu vaø nhöõng nguy cô lieân quan. Söï taêng taïo

Thieáu saét

hoàng caàu maïn tính daãn ñeán ña hoàng caàu – chính ñieàu naøy laøm treû taêng nguy cô ñoät quò, co giaät, vieâm ruoät hoaïi

Nhöõng nghieân cöùu cho thaáy raèng 65% treû IDM vaø leân

töû, huyeát khoái thaän ôû treû IDM.

ñeán 90% nhöõng treû IDM lôùn caân so vôùi tuoåi thai coù baát thöôøng trong chuyeån hoùa saét sau sinh.

Treû IDM ña hoàng caàu coù saéc hoàng saäm, phaûn xaï chaäm chaïp, löø ñöø. Söï quaùnh ñaëc cuûa ñoä nhôùt maùu trong naõo

Treû thieáu saét taêng nguy cô baát thöôøng veà phaùt trieån

coù theå gaây ra cho treû nhöõng trieäu chöùng nhö: böùt röùt,

taâm thaàn vaän ñoäng. Treân ñoäng vaät, ngöôøi ta ñaõ chöùng

run giaät, khoùc the theù hay khoùc yeáu.

Söï quaùnh ñaëc ôû giöôøng mao maïch cuûa thaän, ruoät, phoåi coù theå xaûy ra raàm roä hay aâm thaàm. Huyeát khoái tónh maïch thaän laø thöôøng gaëp hôn caû ôû treû IDM vaø treû xuaát hieän tieåu maùu, coù theå khaùm ñöôïc 1 khoái u vuøng hoâng, giaûm tieåu caàu vaø taêng huyeát aùp. Söï quaùnh ñaëc taïi ruoät coù theå bieåu hieän vôùi aên khoâng tieâu, vieâm ruoät hoaïi töû dieãn tieán nhanh, taïi giöôøng mao maïch phoåi coù theå bieåu hieän bôûi tình traïng cao aùp phoåi toàn taïi vaø laøm cho treû IDM suy hoâ haáp naëng neà. 83

minh ñöôïc thieáu maùu trong giai ñoaïn thai kyø vaø sôùm

khaùc nhö thieáu saét.

sau sinh seõ aûnh höôûng ñeán söï myelin hoùa thaàn kinh; chuyeån hoùa naêng löôïng naõo vaø chuyeån hoùa chaát trung

Trong giai ñoaïn sô sinh, treû IDM keøm phì ñaïi vaùch lieân

gian thaàn kinh monoamine. Thieáu maùu chu sinh döôøng

thaát thöôøng bieåu hieän laâm saøng vôùi nhöõng trieäu chöùng

nhö laøm cho treû sô sinh deã bò toån thöông naõo nhö taêng

cuûa taéc ngheõn ñöôøng ra thaát traùi. Söï maát nöôùc vaø taêng

nguy cô beänh lyù naõo caáp tính hay maïn tính do thieáu

ñoä nhôùt maùu trong beänh caûnh ña hoàng caàu laøm naëng

oxy maùu.

neà theâm nhöõng trieäu chöùng treân. Döïa treân möùc ñoä toån thöông maø vieäc ñieàu trò thay ñoåi töø theo doõi saùt cho ñeán

Ñieàu trò saét trong giai ñoaïn sô sinh khoâng bao giôø hieäu

nhöõng hoã trôï ñaày ñuû veà tim maïch vaø hoâ haáp cho treû bò

quaû toái öu bôûi vì treû khoâng thieáu maùu vaø söï dö thöøa cuûa

suy tim. Thuoác vaän maïch (inotrope) vaø giaûm theå tích

saét caïn ñi cuõng töø töø. Söï taùi phaân boá töï nhieân cuûa saét

laøm naëng neà theâm tình traïng naøy, trong khi öùc cheá beta

xaûy ra vì ôû treû IDM coù söï phaù huûy caùc hoàng caàu sau sinh

laøm giaûm taéc ngheõn ñöôøng thoaùt. Nhìn chung, nhöõng

vaø giaûi phoùng saét ñeán nhöõng cô quan bò thieáu.

toån thöông naøy coù theå thoaùng qua vaø giaûi quyeát trong moät vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng.

Chöùc naêng tim phoåi Chuyeån hoùa bilirubin Treû IDM raát deã maéc phaûi trieäu chöùng hoâ haáp trong giai ñoaïn sô sinh do hoäi chöùng suy hoâ haáp thieáu surfactant

Treû IDM coù nguy cô cao bò vaøng da taêng bilirubin maùu

hoaëc chaäm haáp thu dòch phoåi sau sinh moå. Nhöõng treû

do beänh ña hoàng caàu, söï taïo maùu khoâng hieäu quaû, non

naøy deã maéc hoäi chöùng suy hoâ haáp (RDS) hôn nhöõng

yeáu trong keát hôïp bilirubin taïi gan vaø thaûi tröø keùm. Treû

treû sinh ra coù cuøng tuoåi nhöng baø meï khoâng bò ñaùi thaùo

IDM coù khoái löôïng hoàng caàu lôùn hôn, taïo ra nguoàn

ñöôøng. Nguy cô naøy gia taêng vaø toàn taïi cho ñeán khi treû

bilirubin cao hôn 30% so vôùi bình thöôøng neân ñoøi hoûi

xaáp xæ 38 tuaàn tuoåi thai. RDS xaûy ra thöôøng ôû treû IDM

phaûi coù söï gaén keát vaø thaûi tröø ôû gan. Noàng ñoä bilirubin

laø bôûi söï tröôûng thaønh muoän cuûa teá baøo pheá nang type

neân ñöôïc theo doõi baét ñaàu trong 24 giôø ñaàu vaø caàn theo

2. Insulin ñöôïc cho laø öùc cheá söï taùc ñoäng tröôûng thaønh

doõi saùt ñeán 5 ngaøy.

cuûa cortisol, daãn ñeán söï saûn xuaát muø môø cuûa dipalmityl lecithin. RDS ñöôïc bieåu hieän bôûi maát theå tích phoåi ñi

Chöùc naêng thaàn kinh

keøm vôùi xeïp phoåi vi theå. Treû IDM coù theå xuaát hieän nhöõng baát thöôøng thaàn kinh Baát thöôøng chöùc naêng tim coù theå gaëp ñeán 30% nhöõng treû IDM vaø tính luoân caû phì ñaïi vaùch lieân thaát vaø beänh lyù cô tim; 10% suy tim. Phì ñaïi vaùch lieân thaát lieân quan tröïc tieáp ñeán möùc ñoä taêng ñöôøng huyeát cuûa meï, thai nhi vaø söï keát hôïp cuûa taêng insulin huyeát gaây taêng söï tích tröõ glycogen. Phì ñaïi vaùch lieân thaát thöôøng thaáy ñi keøm vôùi beänh cô tim, bôûi noù daãn ñeán heïp döôùi van ñoäng maïch chuû vaø coù theå laøm suy giaûm söùc co boùp cô tim. Maëc duø phì ñaïi vaùch lieân thaát vaø beänh cô tim coù theå phaùt hieän cuøng luùc nhöng ñieåm xuaát phaùt cuûa chuùng khoâng cuøng luùc vì beänh cô tim coù theå gaây ra bôûi nhöõng nguyeân nhaân 84

caáp tính thöù phaùt töø nhöõng roái loaïn heä thaàn kinh trung

cuoäc soáng sau naøy.

öông. Nhöõng thay ñoåi naøy xaûy ra laø haäu quaû cuûa ngaït chu sinh, baát thöôøng glucose - ñieän giaûi, ñoä quaùnh ñaëc

Treû IDM coù nguy cô cao chaäm phaùt trieån veà nhaän thöùc

cuûa maùu trong beänh ña hoàng caàu vaø chaán thöông luùc

vaø vaän ñoäng trong cuoäc soáng. Tieân löôïng cuûa treû IDM

sinh. Thôøi gian xuaát hieän trieäu chöùng coù theå cung caáp

coù co giaät giai ñoaïn sô sinh phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân

nhöõng gôïi yù cho nguyeân nhaân beänh. Nhöõng trieäu chöùng

gaây co giaät. Nhöõng treû coù co giaät thöù phaùt do roái loaïn

xuaát phaùt töø suy thai chu sinh hay haï ñöôøng huyeát ñieån

chuyeån hoùa (haï ñöôøng huyeát, haï canxi huyeát) coù khoaûng

hình khôûi ñaàu trong 24 giôø ñaàu sau sinh, trong khi nhöõng

10-50% nguy cô baát thöôøng söï phaùt trieån thaàn kinh sau

trieäu chöùng haï canxi vaø magie xuaát hieän trong khoaûng

naøy; 80% nhöõng treû co giaät do beänh naõo thieáu oxy seõ

24-72 giôø. Nguy cô co giaät do ngaït luùc sinh thöôøng ñaït

chaäm phaùt trieån veà thaàn kinh.

möùc ñænh ñieåm luùc 24 giôø tuoåi.

TOÙM LAÏI Trieäu chöùng naõo coù theå goàm: co giaät, run chi, löø ñöø, thay ñoåi tröông löïc cô vaø roái loaïn vaän ñoäng. Daây thaàn kinh tuûy

Nhöõng tieán boä trong ñieàu trò baø meï ñaùi thaùo ñöôøng ñaõ

soáng cuõng deã bò sang chaán luùc sinh bieåu hieän bôûi caùc

laøm giaûm tæ leä töû vong vaø beänh taät cho treû sô sinh. Vì

trieäu chöùng nhö lieät ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay.

haàu heát beänh taät veà maët dòch teã vaø beänh sinh coù lieân quan chaët cheõ vôùi taêng ñöôøng huyeát vaø insulin ôû thai nhi

Treû IDM lôùn caân ñaëc bieät deã bò ngaït luùc sinh laø vì thai nhi

neân söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát tích cöïc phaûi ñöôïc ñaûm

quaù to, deã bò nguy cô keït vai trong luùc sinh, do baûn thaân

baûo. Maëc duø tæ leä bieán chöùng ñaõ thaáp hôn nhöõng thaäp kyû

noäi taïi cuûa treû IDM coù giaûm oxy maùu, beänh cô tim vaø

tröôùc, nhöng laïi coù söï gia taêng maïnh meõ cuûa treû IDM vì

thieáu saét ôû moâ. Ba yeáu toá treân coù theå laøm giaûm söï chòu

ngaøy caøng coù nhieàu thanh thieáu nieân beùo phì vaø chuùng seõ

döïng cuûa treû IDM ñoái vôùi stress luùc sinh vaø coù theå haïn

böôùc vaøo thôøi kyø sinh ñeû. Ñieàu naøy seõ daãn ñeán taàn suaát

cheá söï ñaùp öùng cuûa treû ñoái vôùi vieäc hoài söùc.

maéc hoäi chöùng chuyeån hoùa X (khaùng insulin vaø ñaùi thaùo ñöôøng type 2 ôû ngöôøi lôùn) gia taêng. Bieåu hieän sôùm cuûa

Nhìn chung, vieäc ñieàu trò bao goàm söûa chöõa nhöõng roái

hoäi chöùng naøy coù theå laø baát dung naïp glucose trong thai

loaïn chuyeån hoùa vaø huyeát hoïc tröôùc khi ñieàu trò thuoác

kyø ôû phuï nöõ beùo phì khoâng coù ñaùi thaùo ñöôøng. Do ñoù, caùc

choáng co giaät. Ñieàu trò nhöõng roái loaïn tieàm aån thöôøng

nhaø laâm saøng luoân phaûi caûnh giaùc cao ñoä khi coù nghi ngôø

ñaåy luøi co giaät vaø khoâng taùi phaùt.

chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø vaø coù nhöõng taàm soaùt cho caùc treû con cuûa baø meï ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø veà caùc

NHÖÕNG DI CHÖÙNG LAÂU DAØI CUÛA TREÛ COÙ BAØ MEÏ BÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

beänh taät trong giai ñoaïn sô sinh.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Vaán ñeà chính caàn giaûi quyeát veà nguy cô laâu daøi cuûa treû IDM laø beùo phì, ñaùi thaùo ñöôøng, nhöõng di chöùng thaàn kinh vaø tình traïng thieáu saét. Khoâng coù baèng chöùng ñuû maïnh ñeå chöùng minh raèng nhöõng treû sô sinh lôùn caân so vôùi tuoåi thai seõ phaùt trieån thaønh nhöõng treû beùo phì vaø ngöôøi lôùn beùo phì. Haàu heát trong soá ñoù, chuùng döôøng nhö seõ trôû veà ñöôøng cong taêng tröôûng bình thöôøng cuûa chuûng daân soá chung. Ñaùi thaùo ñöôøng coù yeáu toá di truyeàn neân nhöõng treû IDM seõ deã maéc phaûi ñaùi thaùo ñöôøng trong

1. Kalhan SC, Parimi PS, Lindsay CA (2002). Pregnancy complicated by diabetes mellitus. In: Fanaroff AA, Martin RJ, editors. Neonatalperinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 7th edition. Philadelphia: Mosby; 1357-1362. 2. Mimouni FB, Mimouni G, Bental YA (2013). Neonatal Management of the Infant of Diabetic Mother. Pediat Therapeut; 4:186. 3. Nold Joan L, Georgieff Michael K (2004). Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin N Am; 51:619-637. 4. Sehring S (2003). Infants of Diabetic Mothers. Intensive Care Nursery House Staff Manual. 8th edition.

BAÛO VEÄ HEÄ THAÀN KINH ÔÛ TREÛ SINH NON

BS. Nguyeãn An Nghóa Boä moân Nhi, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

GIÔÙI THIEÄU

chöùng thaàn kinh thay ñoåi khaù ña daïng, töø khieám khuyeát

Sinh non (tröôùc 37 tuaàn tuoåi thai) laø moät trong nhöõng

naëng. Cuõng vì theá, vieäc baûo veä heä thaàn kinh cho treû ôû

nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong vaø di chöùng ôû treû

thôøi ñieåm chu sinh caàn phaûi ñöôïc chuù troïng nhaèm laøm

sô sinh. Ñaõ coù nhieàu noã löïc ñaùng keå nhaèm caûi thieän tæ leä

giaûm caùc haäu quaû naøy.

nhaän thöùc vaø haønh vi möùc ñoä nheï ñeán nhöõng khuyeát taät

sinh non nhöng baát chaáp nhöõng coá gaéng treân, tæ leä sinh non chæ thay ñoåi khoâng ñaùng keå. Tuy nhieân, qui trình

Baøi vieát seõ taäp trung vaøo caùc di chöùng thaàn kinh lieân

chaêm soùc treû sinh non trong thôøi gian gaàn ñaây laïi ñaït

quan sinh non vaø caùc ñieàu trò hieän taïi ñeå ngaên ngöøa toån

ñöôïc nhöõng tieán boä vöôït baäc vaø nhôø ñoù, nhöõng tröôøng

thöông naõo ôû treû sinh non.

hôïp sinh non khoaûng 23 tuaàn tuoåi ñöôïc nuoâi soáng ñaõ trôû neân khaù thöôøng gaëp.

SINH NON

Do tæ leä soáng ôû treû sinh non ñöôïc caûi thieän nhanh hôn

Dòch teã hoïc

vieäc ngaên ngöøa sinh non, taùc ñoäng cuûa caùc bieán chöùng laâu daøi treân treû sinh non ñaõ taêng leân thaáy roõ, nhaát laø

Toå chöùc Y teá Theá giôùi ñònh nghóa sinh non laø nhöõng

caùc di chöùng veà thaàn kinh. ÔÛ treû sinh cöïc non, caùc di

tröôøng hôïp sinh tröôùc 37 tuaàn tuoåi thai. Theo thoáng keâ, 87

trong naêm 2010, coù khoaûng 14,9 trieäu treû sinh non treân

Caùc di chöùng lieân quan ñeán phaùt trieån

toaøn theá giôùi, chieám gaàn 11,1% toång soá cuoäc sinh. Tuøy

heä thaàn kinh ôû treû sinh non

theo töøng quoác gia, tæ leä naøy seõ thay ñoåi töø 5% ñeán 18%. Caùc di chöùng lieân quan ñeán phaùt trieån heä thaàn kinh Caùc bieán chöùng xuaát hieän ôû treû sinh non chòu traùch

ôû treû sinh non bao goàm: baïi naõo, thieåu naêng naëng,

nhieäm cho khoaûng 35% caùc tröôøng hôïp töû vong sô

maát thính löïc do toån thöông thaàn kinh daãn truyeàn,

sinh treân toaøn caàu vaø laø nguyeân nhaân ñöùng haøng thöù

maát thò löïc, ñoäng kinh, caùc khieám khuyeát nhaän thöùc

hai gaây töû vong cho treû döôùi 5 tuoåi. Treû sinh non noùi

vaø haønh vi theå nheï hôn. Nhöõng di chöùng naøy coù aûnh

chung coù 27,9% nguy cô maéc ít nhaát moät di chöùng

höôûng raát lôùn khoâng chæ baûn thaân treû maø caû gia ñình

vaø 8,1% nguy cô bò nhieàu di chöùng. Nhöõng di chöùng

treû, chaúng haïn nhö: gaây ra nhöõng khoù khaên veà taøi

thöôøng gaëp nhaát bao goàm: caùc vaán ñeà veà khaû naêng

chính, laøm giaûm caùc hoaït ñoäng xaõ hoäi hay gaây neân

hoïc taäp vaø nhaän thöùc, chaäm phaùt trieån, baïi naõo, toån

nhöõng cuù soác tinh thaàn cho caû gia ñình. Do ñoù, vieäc

thöông thò löïc vaø thính löïc.

ngaên ngöøa sinh non cuøng vôùi caùc di chöùng coù yù nghóa raát quan troïng treân caû phöông dieän caù nhaân treû laãn

Tæ leä soáng ôû treû sinh non

phöông dieän xaõ hoäi.

Maëc duø phaàn lôùn caùc ca sinh non xaûy ra sau tuaàn

Baïi naõo

32 cuûa thai kyø (12,5 trieäu ca, chieám 84% toång soá ca sinh non treân toaøn theá giôùi, theo thoáng keâ naêm 2010),

Ñònh nghóa vaø yeáu toá nguy cô

nhöng caùc ca sinh non tröôùc 32 tuaàn tuoåi thai môùi laø phaàn chòu traùch nhieäm chính cho caû gaùnh naëng veà laâm

Baïi naõo ñöôïc ñònh nghóa laø “moät nhoùm caùc roái loaïn phaùt

saøng laãn taøi chính. Chaêm soùc sô sinh ñöôïc caûi thieän

trieån veà vaän ñoäng vaø tö theá, gaây neân caùc giôùi haïn hoaït

ñeán noãi ôû nhöõng quoác gia ñaõ phaùt trieån, 90% treû sinh

ñoäng maëc duø caùc roái loaïn naøy khoâng tieán trieån theâm,

non tröôùc tuaàn thöù 28 cuûa thai kyø giôø ñaây coù theå ñöôïc

xaûy ra trong naõo treû nhuõ nhi hoaëc baøo thai ñang phaùt

nuoâi soáng. Maëc duø thaønh tích treân ñaùng ñöôïc khích

trieån”. Thoâng thöôøng, nhieàu yeáu toá (tröôùc sinh, trong

leä, nhöng nhöõng treû naøy laïi coù nguy cô cao maéc caùc

sinh vaø sau sinh) seõ phoái hôïp vôùi nhau ñöa ñeán tình

khuyeát taät naëng vaø baïi naõo.

traïng baïi naõo.

Sinh non, nhieãm truøng chu sinh, thieåu naêng baùnh nhautöû cung maïn tính cuõng laø nhöõng yeáu toá quan troïng khaùc goùp phaàn hình thaønh baïi naõo. Lieät co cöùng ñoái xöùng hai beân laø daïng baïi naõo thöôøng gaëp nhaát ôû treû sinh non (Baûng 1). Sinh lyù beänh Baïi naõo thöôøng hieän dieän trong caùc tröôøng hôïp toån thöông chaát traéng lan toûa hoaëc nhuyeãn chaát traéng caïnh Hình 1. Toån thöông xuaát huyeát trong naõo thaát (muõi teân beân traùi) vaø nhuyeãn chaát traéng quanh naõo thaát (muõi teân beân phaûi) 88

naõo thaát (hoaëc caû hai). Di chöùng naøy cuõng coù theå xuaát hieän ôû nhöõng beänh nhi coù toån thöông xuaát huyeát trong

Baûng 1. Phaân loaïi baïi naõo

Phaân nhoùm

Ñaëc ñieåm

Tieân löôïng toån thöông lieân quan

Theå co cöùng toån thöông chaát traéng lan toûa keøm thöông toån boù tuûy-voû Co cöùng ôû chi döôùi Lieät ñoái xöùng: thöôøng gaëp nhaát ôû treû sinh non

Nguy cô leù maét

30% coù toån thöông khaû naêng nhaän thöùc 80-90% coù theå di chuyeån (caàn /

Thöôøng gaëp caùc vaán ñeà veà hoïc

khoâng caàn trôï giuùp)

taäp, khaû naêng taäp trung, caùc roái

Töï chaêm soùc

loaïn giao tieáp

Kieåm soaùt ñöôïc cô voøng

Co cöùng moät beân Xuaát hieän sôùm toån thöông baát ñoái xöùng trong vaän ñoäng hoaëc

60% coù trí thoâng minh bình thöôøng

Lieät nöûa ngöôøi: lieân quan vôùi ñoät

caùc khaû naêng veà maët chöùc naêng

vaø coù theå di chuyeån (caàn / khoâng caàn

quò, dò daïng maïch maùu, xuaát huyeát

(hoaëc caû hai)

trôï giuùp), tröôùc 36 thaùng tuoåi

trong naõo thaát moät beân, nhuyeãn

Nguy cô toån thöông maát thò

Khoù khaên khi maëc quaàn aùo coù khoùa

chaát traéng quanh naõo thaát

tröôøng (visual field) cuõng nhö caùc

keùo, töï chaêm soùc vaø kieåm soaùt ñöôïc

roái loaïn nhaän thöùc hay giao tieáp

cô voøng

töø nheï ñeán trung bình Tæ leä cao bò ñoäng kinh cuïc boä 50% ñaït ñöôïc moät vaøi möùc ñoä di chuyeån caàn hoã trôï, 25% caàn hoã trôï Lieät töù chi: lieân quan vôùi sinh ngaït naëng ôû taát caû caùc treû, xuaát huyeát trong naõo thaát theå naëng vaø nhuyeãn chaát traéng quanh naõo

toái thieåu, 25% toån thöông naëng vaø Khoâng chæ taát caû caùc chi maø caû cô thaân vaø cô mieäng ñeàu bò aûnh höôûng

khoâng theå di chuyeån Khoaûng 50% coù nguy cô ñoäng kinh, chaäm phaùt trieån taâm thaàn, ñieác, toån thöông thò löïc naëng

thaát ôû treû sinh non

Giôùi haïn khaû naêng giao tieáp vaø tieâu tieåu khoâng töï chuû khaù thöôøng gaëp Lieät ñôn chi: chæ 1 chi bò Lieät ñôn chi vaø lieät ba chi

aûnh höôûng Lieät ba chi: ba chi bò aûnh höôûng

Möùc ñoä taøn taät tuøy thuoäc vaøo chi bò aûnh höôûng vaø möùc ñoä toån thöông

Theå khoâng co cöùng toån thöông caùc teá baøo ngoaïi thaùp

Roái loaïn vaän ñoäng: toån thöông haïch neàn hoaëc ñoài thò

Daïng muùa vôøn: treû nhuõ nhi

Caùc vaán ñeà veà khaû naêng noùi, chaúng

giaûm tröông löïc vôùi muùa giaät

haïn nhö chöùng loaïn vaän ngoân khaù

(kieåu vaän ñoäng giaät, nhanh, ngaãu

thöôøng gaëp

nhieân) vaø muùa vôøn (kieåu vaän

30-78% coù trí thoâng minh

ñoäng vôøn, chaäm)

bình thöôøng

Roái loaïn tröông löïc: treû nhuõ nhi

50% ñaït ñöôïc moät vaøi möùc ñoä

coù bieåu hieän cöùng ôû vuøng coå vaø thaân

di chuyeån Khoù khaên trong vaän ñoäng vuøng mieäng

Thaát ñieàu: toån thöông tieåu naõo

Caùc vaán ñeà veà vaän ñoäng töï yù, thaêng

khaù thöôøng gaëp, thöôøng laø run, kieåm

baèng vaø caûm nhaän ñoä saâu (khaû

soaùt ñaàu keùm vaø khoù khaên trong khaû

naêng thò giaùc giuùp caûm nhaän theá

naêng phoái hôïp noùi chung

giôùi trong khoâng gian 3 chieàu)

Treû di chuyeån treân moät bieân ñoä roäng vaø coù daùng ñi loaïng choaïng 89

naõo thaát vaø xuaát huyeát trong nhu moâ naõo (Hình 1). Caùc

goùt, vaø caùc toån thöông trong khaû naêng leân keá hoaïch di

toån thöông ñöôïc ghi nhaän trong baïi naõo bao goàm: toån

chuyeån hoaëc hoøa hôïp vaän ñoäng-caûm giaùc.

thöông boù tuûy-voû (boù mang caùc sôïi thaàn kinh töø voû naõo vaän ñoäng ñeán tuûy soáng) vaø caùc nhaùnh töø ñoài thò sau noái

Maát thính löïc do thaàn kinh daãn truyeàn

ñoài thò vôùi voû naõo vuøng ñænh-chaåm sau, maát teá baøo thaàn

vaø maát thò löïc

kinh vuøng tieåu naõo vaø haïch neàn. Do ñoù, caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa baïi naõo coù theå xuaát phaùt töø toån thöông ña

Toån thöông thính löïc vaø thò löïc cuõng coù töông quan

vuøng trong naõo.

nghòch vôùi tuoåi thai vaø caân naëng khi sinh. Tæ leä caùc toån thöông naøy gia taêng ôû nhöõng tröôøng hôïp xuaát huyeát

Xuaát ñoä

trong naõo thaát hay nhuyeãn chaát traéng caïnh naõo thaát (hoaëc caû hai).

Tæ leä baïi naõo vaøo khoaûng 1,5-2,5/1.000 treû sinh soáng vaø duy trì khaù oån ñònh ôû möùc naøy. Moät toång quan heä thoáng

AÛnh höôûng khaû naêng hoïc taäp vaø nhaän thöùc

ghi nhaän tæ leä hieän maéc cuûa baïi naõo treân toaøn theá giôùi vaøo naêm 2013 laø 2,11/1.000 treû sinh soáng vaø tæ leä naøy

AÛnh höôûng khaû naêng hoïc taäp vaø nhaän thöùc laø nhöõng di

coù töông quan nghòch vôùi tuoåi thai cuõng nhö caân naëng

chöùng phaùt trieån thaàn kinh thöôøng gaëp nhaát ôû treû sinh

luùc sinh. Tæ leä baïi naõo cao nhaát ôû treû coù caân naëng luùc

non. Moät nghieân cöùu cho thaáy ôû moác 2 tuoåi, 54% treû

sinh 1.000-1.499g (59,8/1.000 treû sinh soáng) vaø thaáp

sinh tröôùc 27 tuaàn tuoåi thai coù thöông soá phaùt trieån taâm

nhaát ôû treû coù caân naëng treân 2.500g (1.33/1.000 treû sinh

thaàn Griffith thaáp döôùi möùc trung bình ñeán hôn 2 ñoä

soáng). Töông töï, tæ leä naøy cao hôn ôû treû sinh non tröôùc

leäch chuaån vaø chæ coù 40% coù khaû naêng nhaän thöùc bình

tuaàn 28 cuûa thai kyø (111,8/1.000) so vôùi treû sinh sau

thöôøng. Treû sinh tröôùc 27 tuaàn tuoåi thai cuõng gia taêng

tuaàn 36 cuûa thai kyø (1,35/1.000). Xuaát ñoä maéc môùi cuûa

nguy cô maéc caùc roái loaïn phoå töï kyû.

baïi naõo cuõng gia taêng ñaùng keå khi coù söï hieän dieän cuûa tình traïng chaäm taêng tröôûng. Treû nhuõ nhi coù caân naëng

Caùc nghieân cöùu vôùi muïc tieâu baûo veä heä thaàn kinh cho

döôùi baùch phaân vò thöù 3 seõ gia taêng nguy cô bò baïi naõo.

baøo thai thöôøng gaëp phaûi moät soá giôùi haïn bôûi vì: (1) baïi

Tuoåi thai laø moät yeáu toá tieân ñoaùn baïi naõo maïnh hôn so

naõo thöôøng laø haäu quaû laâm saøng duy nhaát ñöôïc nghieân

vôùi chaäm taêng tröôûng.

cöùu vaø (2) söï truøng laëp ñaùng keå giöõa taát caû caùc haäu quaû lieân quan phaùt trieån thaàn kinh.

Caùc di chöùng lieân quan phaùt trieån thaàn kinh khaùc ôû treû sinh non Roái loaïn chöùc naêng vaän ñoäng

SINH LYÙ BEÄNH CUÛA SINH NON VAØ TOÅN THÖÔNG NAÕO CHU SINH

Maëc duø coù nhieàu tröôøng hôïp treû sinh non bieåu hieän nhöõng baát thöôøng vaän ñoäng do thaàn kinh, phaàn lôùn ñeàu

Töø naêm 1950, ñaõ coù nhöõng baùo caùo cho thaáy sinh non

khoâng bò baïi naõo. Khoaûng 40-60% treû sinh tröôùc tuaàn

coù moái lieân quan maïnh vôùi nhieãm truøng oái vôùi caùc maãu

32 cuûa thai kyø maéc caùc toån thöông veà kyõ naêng vaän ñoäng

caáy nöôùc oái döông tính ñöôïc ghi nhaän ôû 20-30% saûn

tinh vi. Caùc baát thöôøng vaän ñoäng khaùc lieân quan ñeán

phuï sinh non. Maët khaùc, tuoåi thai vaø nhieãm truøng oái coù

sinh non bao goàm: chaäm phaùt trieån vaän ñoäng thoâ möùc

töông quan nghòch. Hôn 85% caùc ca sinh non tröôùc

ñoä nheï, caùc baát thöôøng vaän ñoäng keùo daøi do thaàn kinh

28 tuaàn tuoåi thai coù daáu hieäu nhieãm truøng oái veà maët

nhö caùc kieåu vaän ñoäng khoâng caân xöùng vaø caêng gaân

moâ hoïc. Tình traïng vieâm ôû meï, xaùc ñònh bôûi söï gia

taêng interleukin 6 trong dòch oái, seõ gaây neân nhöõng taùc

baøo naøy sau toån thöông. Maëc duø chöa coù nghieân cöùu naøo

ñoäng coù haïi trong thôøi kyø chu sinh. Khi coù nhieãm truøng

khaûo saùt hieäu quaû cuûa progesterone trong ngaên ngöøa baïi

oái, baøo thai cuõng coù theå phaùt trieån ñaùp öùng vieâm daãn

naõo, allopregnanolone ñaõ cho thaáy hieäu quaû baûo veä heä

ñeán nhöõng toån thöông thaàn kinh. Hoäi chöùng ñaùp öùng

thaàn kinh qua thöïc nghieäm treân moâ hình ñoäng vaät sinh

vieâm baøo thai, ñaëc tröng bôûi söï gia taêng interleukin 6

ngaït ñuû thaùng. Theâm vaøo ñoù, caùc thöû nghieäm treân ñoäng

trong huyeát töông baøo thai, coù lieân quan vôùi beänh caûnh

vaät bò toån thöông chaát traéng ñaõ chöùng toû progesterone coù

nhuyeãn chaát traéng quanh naõo thaát.

khaû naêng laøm giaûm vieâm vaø taêng hình thaønh voû myelin. Chính vì maát caùc teá baøo tieàn thaân cuûa oligodendrocyte

Nhuyeãn chaát traéng quanh naõo thaát coù 2 daïng toån

do vieâm coù theå ñöa ñeán toån thöông chaát traéng vaø baïi

thöông: khu truù vaø lan toûa. Daïng khu truù ñaëc tröng vôùi

naõo, progesterone coù theå ñöôïc söû duïng ñeå baûo veä thaàn

toån thöông hoaïi töû gaây maát taát caû caùc thaønh phaàn teá

kinh trong giai ñoaïn chu sinh thoâng qua taùc duïng giaûm

baøo trong chaát traéng quanh naõo thaát lôùp saâu, daãn ñeán

vieâm. Tuy nhieân, lieäu taùc ñoäng cuûa progesterone trong

beänh lyù nang. Trong khi ñoù, daïng lan toûa laïi ñaëc tröng

vieäc ngaên ngöøa sinh non coù ñoäc laäp vôùi vai troø treân baïi

baèng toån thöông maát caùc oligodendrocyte (teá baøo thaàn

naõo hay khoâng vaãn chöa ñöôïc bieát roõ.

kinh ñeäm ít gai) ñang phaùt trieån, gia taêng baát thöôøng soá löôïng astrocyte (sao baøo) vaø microglia ñöa ñeán nhöõng toån thöông chaát traéng lan toûa. Thieáu maùu cuïc boä hoaëc tình traïng vieâm coù theå daãn ñeán hoaït hoùa microglia, gaây

HIEÄU QUAÛ BAÛO VEÄ HEÄ THAÀN KINH CUÛA CORTICOSTEROID

ñoäc teá baøo do kích thích quaù möùc vaø stress oxy hoùa. Ñieàu trò corticosteroid tröôùc sinh ban ñaàu nhaèm laøm Caùc toån thöông thaàn kinh trong giai ñoaïn chu sinh xaûy

giaûm tình traïng suy hoâ haáp ôû treû sinh non. Tuy nhieân,

ra khoâng chæ bôûi toån thöông chaát traéng maø coøn do toån

theo thôøi gian, caùc lôïi ñieåm khaùc cuûa corticosteroid daàn

thöông chính caùc teá baøo thaàn kinh, caùc baát thöôøng

daàn ñöôïc nhaän ra. Vaøo naêm 1995, Vieän Söùc khoûe Quoác

taïi voû naõo, ñoài thò vaø haïch neàn ñaõ ñöôïc ghi nhaän. Toån

gia (National Institutes of Health – NIH) vaø Hoäi Saûn Phuï

thöông sôïi truïc vaø teá baøo thaàn kinh lan roäng thöôøng ñi

khoa Hoa Kyø (American College of Obstetricians and

cuøng vôùi toån thöông chaát traéng vaø laø nguyeân nhaân tieàm

Gynecologists – ACOG) ñaõ thoáng nhaát khuyeán caùo duøng

aån ñöa ñeán caùc di chöùng thaàn kinh.

corticosteroid trong phoøng ngöøa hoäi chöùng suy hoâ haáp, xuaát huyeát trong naõo thaát vaø töû vong sô sinh.

HIEÄU QUAÛ BAÛO VEÄ HEÄ THAÀN KINH CUÛA PROGESTERONE

Moät soá nghieân cöùu, thoâng qua ñaùnh giaù baèng sieâu aâm, ñaõ chöùng toû steroid laøm giaûm tæ leä xuaát huyeát trong naõo thaát ôû treû. Theâm vaøo ñoù, coøn coù nhöõng chöùng côù cho

Ñaõ coù nhöõng chöùng côù chöùng toû hieäu quaû cuûa

thaáy corticosteroid laøm giaûm tæ leä nhuyeãn chaát traéng

progesterone trong vieäc ngaên ngöøa sinh non. Thuù vò hôn

quanh naõo thaát. Söï giaûm tæ leä caû hai tình traïng treân ñeàu

nöõa, progesterone cuõng cho thaáy lôïi ích trong vieäc baûo

daãn ñeán söï caûi thieän tieân löôïng veà phaùt trieån thaàn kinh.

veä heä thaàn kinh cho treû. Höôùng daãn cuûa NIH - ACOG ban ñaàu khuyeán caùo söû Progesterone vaø ñaëc bieät laø alloprenanolone (moät daãn

duïng steroid trong khoaûng 24-34 tuaàn tuoåi thai vôùi

xuaát cuûa progesterone) coù vai troø quan troïng trong taêng

nhöõng saûn phuï ñöôïc döï ñoaùn seõ sinh non. Theá nhöng

tröôûng naõo; taêng khaû naêng soáng cuûa teá baøo thaàn kinh

khi ngöôõng soáng soùt cuûa treû sinh non ñöôïc caûi thieän,

ñeäm, teá baøo thaàn kinh vaø coù khaû naêng söûa chöõa caùc teá

steroid ñöôïc xem xeùt söû duïng ôû caû nhöõng tuoåi thai nhoû 91

hôn. Döïa vaøo caùc döõ lieäu gaàn ñaây, vieäc söû duïng steroid

Döôïc phaåm Hoa Kyø (FDA) ñaõ phaûi thay ñoåi phaân loaïi

ñeå caûi thieän tæ leä soáng coøn vaø baûo veä heä thaàn kinh ñöôïc

magnesium sulfate töø nhoùm A (bao goàm nhöõng thuoác

chaáp nhaän ôû tuaàn thöù 23 cuûa thai kyø, song song vôùi vieäc

ñaõ ñöôïc chöùng toû khoâng coù nguy cô gaây haïi cho baøo

tham vaán cho saûn phuï veà khaû naêng caàn hoài söùc treû.

thai) sang nhoùm D (nhöõng thuoác coù baèng chöùng cho thaáy khaû naêng gaây haïi cho baøo thai, tuy nhieân, coù theå

HIEÄU QUAÛ BAÛO VEÄ THAÀN KINH CUÛA MAGNESIUM SULFATE

caân nhaéc söû duïng khi caàn thieát).

Toùm laïi, döïa treân caùc döõ lieäu hieän coù, FDA keát luaän raèng neân traùnh söû duïng lieân tuïc magnesium sulfate keùo daøi

Hieän nay, caùc thuoác coù hieäu quaû baûo veä heä thaàn kinh ñöôïc

hôn 5-7 ngaøy. Lieàu vaø thôøi gian ngöôõng maø vöôït qua

söû duïng treân laâm saøng chæ bao goàm corticosteroid vaø

möùc ñoù coù theå gaây toån thöông cho baøo thai hieän vaãn

magnesium sulfate. Maëc duø hieäu quaû cuûa corticosteroid

chöa ñöôïc bieát roõ.

tröôùc sinh ñaõ ñöôïc xaùc nhaän moät caùch roõ raøng, hieäu quaû cuûa magnesium sulfate vaãn chöa ñöôïc hieåu roõ. Moät

Magnesium: cô cheá hoaït ñoäng

nghieân cöùu ca-chöùng coâng boá naêm 1995 laàn ñaàu tieân ñaõ baùo caùo raèng magnesium sulfate coù theå giuùp ngaên

Hieäu quaû baûo veä thaàn kinh cuûa magnesium sulfate lieân

ngöøa baïi naõo. Nghieân cöùu bao goàm 2 nhoùm: nhoùm ñaàu

quan khaû naêng hoaït ñoäng nhö moät chaát ñoái vaän theo

goàm caùc treû coù caân naëng khi sinh raát thaáp (<1.500g)

cô cheá khoâng caïnh tranh vôùi thuï theå NMDA. Söï hieän

vôùi tuoåi thai trung bình 28,9 tuaàn tuoåi, bò baïi naõo trung

dieän cuûa thuï theå NMDA treân caùc teá baøo tieàn thaân cuûa

bình-naëng vaø soáng hôn 3 naêm; nhoùm 2 laø nhoùm chöùng

oligodendrocyte laøm taêng ñoä nhaïy caûm cuûa caùc teá baøo

bao goàm caùc treû coù caân naëng luùc sinh raát thaáp ñöôïc löïa

naøy ñoái vôùi tình traïng ñoäc teá baøo thaàn kinh do kích thích

choïn ngaãu nhieân vôùi tuoåi thai trung bình 28,4 tuaàn. Caû

quaù möùc bôûi glutamate. Do ñoù, magnesium sulfate coù

hai nhoùm ñöôïc phaân chia tuøy thuoäc vaøo söï tieáp xuùc vôùi

theå phaàn naøo ngaên ngöøa tình traïng gaây ñoäc teá baøo thaàn

magnesium sulfate tröôùc sinh. Keát quaû cho thaáy treû coù

kinh. Ngoaøi ra, magnesium sulfate cuõng ngaên ngöøa söï

tieáp xuùc vôùi magnesium sulfate coù tæ leä baïi naõo thaáp hôn

cheát teá baøo thaàn kinh.

nhoùm chöùng (tæ soá cheânh 0,14). Moät soá nghieân cöùu uûng hoä söû duïng magnesium sulfate Caùc quan ñieåm veà söû duïng magnesium sulfate

ñaõ cho thaáy ñieàu trò magnesium sulfate giuùp giaûm tæ leä töû vong, baïi naõo, roái loaïn chöùc naêng vaän ñoäng thoâ, roái

Tuy lôïi ñieåm magnesium sulfate trong baûo veä thaàn kinh

loaïn chöùc naêng nhaän thöùc ôû treû sinh non.

cho treû ñaõ ñöôïc chöùng toû, moái quan taâm haøng ñaàu hieän nay chính laø ñoä an toaøn cuûa magnesium sulfate, ñaëc

Phaùc ñoà

bieät trong caùc tröôøng hôïp sinh non. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy söû duïng magnesium sulfate ôû tuoåi thai sôùm

Moät soá caùc höôùng daãn thöïc haønh laâm saøng lieân quan söû

coù theå laøm taêng tæ leä töû vong cho treû. Tuy nhieân, caùc

duïng magnesium sulfate vôùi muïc tieâu baûo veä heä thaàn

nghieân cöùu naøy ñeàu gaëp moät soá haïn cheá trong thieát

kinh cho treû sinh non ñöôïc toùm taét trong baûng 2. Nhìn

keá nghieân cöùu vaø lyù giaûi keát quaû. Maët khaùc, coù nhöõng

chung, maëc duø coù söï thoáng nhaát veà lieàu duøng nhöng vaãn

nghieân cöùu cuõng ñaõ chæ ra magnesium sulfate coù theå

coøn söï khaùc bieät veà thôøi ñieåm ñieàu trò giöõa caùc höôùng daãn.

gaây baát thöôøng trong phaùt trieån heä xöông cuûa baøo thai.

ACOG khoâng ñöa ra moät höôùng daãn chuyeân bieät veà lieàu

Cuõng chính vì ñieàu naøy, Cuïc Quaûn lyù Thöïc phaåm vaø

cuõng nhö tuoåi thai baét ñaàu ñieàu trò magnesium sulfate.

Vaãn caàn theâm nhöõng nghieân cöùu veà hieäu quaû cuõng

ñaày höùa heïn. Cytokine naøy coù moät soá hoaït ñoäng giuùp

nhö ñoä an toaøn cuûa magnesium sulfate ñoái vôùi treû sinh

ngaên ngöøa baûo veä toån thöông naõo ôû treû sinh non.

non, ñeå coù theå ñi ñeán moät höôùng daãn ñieàu trò thoáng

Erythropoietin giuùp giaûm soá teá baøo cheát, hoaït ñoäng nhö

nhaát. Trong caùc tröôøng hôïp sinh non theo keá hoaïch tính

moät thaønh toá khaùng vieâm, thuùc ñaåy quaù trình taêng sinh

tröôùc, magnesium sulfate neân ñöôïc khôûi ñaàu ôû pha hoaït

teá baøo thaàn kinh, baûo veä caùc oligodendrocyte.

ñoäng cuûa chuyeån daï hoaëc tröôùc cuoäc moå baét con ít nhaát 2 giôø ñoàng hoà.

Melatonin

MOÄT SOÁ ÑIEÀU TRÒ HÖÙA HEÏN TRONG TÖÔNG LAI

Melatonin ñöôïc toång hôïp beân trong cô theå töø chaát daãn truyeàn thaàn kinh serotonin. Thaønh toá naøy coù khaû naêng khaùng oxy hoùa cao vaø loïc boû caùc goác töï do, cuõng nhö

N-acetylcysteine

coù khaû naêng giaûm söï saûn xuaát caùc cytokine tieàn vieâm. Melatonin laø moät öùng vieân saùng giaù cho vieäc baûo veä heä

N-acetylcysteine coù ñaëc tính khaùng vieâm vaø khaùng oxy

thaàn kinh do coù theå xuyeân qua caùc haøng raøo sinh lyù khaù

hoùa – ñaây laø nhöõng ñaëc tính höõu duïng trong ngaên ngöøa

toát vaø ñeán caùc khoang döôùi teá baøo.

sinh non vaø toån thöông naõo chu sinh. Hieäu quaû baûo veä heä thaàn kinh cuûa N-acetylcysteine ñaõ ñöôïc chöùng toû treân

Teá baøo goác töø maùu cuoáng roán

moâ hình ñoäng vaät sinh non coù toån thöông naõo chu sinh. Ñaây cuõng laø moät phöông phaùp ñieàu trò ñaày höùa heïn. Erythropoietin

Maùu cuoáng roán bao goàm nhöõng nhoùm teá baøo goác vaø teá baøo ñaàu doøng khaùc nhau vôùi khaû naêng baûo veä thaàn kinh.

Erythropoietin cuõng laø moät thaønh toá baûo veä thaàn kinh

Hai quaàn theå teá baøo ñaëc bieät, teá baøo ñaàu doøng noäi maïc

Baûng 2. Caùc höôùng daãn söû duïng magnesium sulfate ñeå baûo veä heä thaàn kinh treû sinh non ñaõ ñöôïc coâng boá

Khuyeán caùo

Tuoåi thai

SOGC

<32 tuaàn

RCOG

<30 tuaàn

ANCP

<30 tuaàn

Lieàu

Bình luaän

4g lieàu bolus, sau ñoù 1 g/giôø cho

Lieàu töông töï vôùi caùc ñieàu trò hieän

ñuû 24 giôø

taïi trong phoøng ngöøa saûn giaät

4g lieàu bolus, sau ñoù 1 g/giôø cho

Höôùng daãn cuûa UÙc ñaõ ñöôïc

ñuû 24 giôø

thoâng qua

4g lieàu bolus, sau ñoù 1 g/giôø cho ñuû 24 giôø

Giôùi haïn <30 tuaàn tuoåi thai vì giôùi haïn veà chöùng côù vaø coù hieäu quaû cao nhaát trong giai ñoaïn naøy Khuyeán caùo ñieàu trò baûo veä heä

ACOG

Khoâng coù khuyeán caùo chi tieát

thaàn kinh cho treû döïa treân keát quaû töø caùc nghieân cöùu lôùn ñaõ coâng boá

Chuù thích: ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; ANCP: Australian National Clinical Practice; RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynecologists; SOGC: Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada 93

NPC

Thieáu maùu naõo cuïc boä

MSC

Astrocyte Neuron Oligodendrocyte

Microglia

Sinh teá baøo thaàn kinh Sinh teá baøo ñeäm Taùi hình thaønh myelin Taïo hình sôïi truïc

Ñieàu hoøa vieâm

Phuïc hoài heä thaàn kinh

Hình 2. Sô ñoà teá baøo goác trung moâ giuùp phuïc hoài toån thöông thaàn kinh sau toån thöông thieáu maùu cuïc boäthieáu oxy ôû treû sô sinh (MSC: Mesenchymal Stem Cell – teá baøo goác trung moâ; NPC: Neural Stem Cell – teá baøo goác doøng teá baøo thaàn kinh)

vaø teá baøo goác trung moâ coù vai troø höùa heïn nhaát. Caùc teá

coâng, vai troø cuûa tình traïng nhieãm truøng vaø vieâm ôû treû

baøo ñaàu doøng noäi maïc giuùp duy trì söï hôïp nhaát vaø oån

sinh non cuøng vôùi caùc toån thöông naõo caàn ñöôïc hieåu roõ.

ñònh maïch maùu cuõng nhö ñoùng vai troø trung gian trong

Theâm vaøo ñoù, vai troø cuûa quaù trình gaây ñoäc teá baøo thaàn

ñaùp öùng vôùi caùc toån thöông maïch maùu. Trong khi ñoù, teá

kinh do kích thích quaù möùc vaø toån thöông thaàn kinh

baøo goác trung moâ laø teá baøo ña naêng giuùp ñaåy maïnh hoài

cuõng caàn ñöôïc hieåu töôøng taän, ñaëc bieät khi xem xeùt

phuïc vaø söûa chöõa moâ cho cô theå chuû. Chuùng hoã trôï cho

tieàm löïc cuûa magnesium sulfate vaø caùc thaønh toá khaùc

quaù trình taùi laäp myelin, öùc cheá hieän töôïng teá baøo cheát

trong ñieàu trò baûo veä heä thaàn kinh cho treû sinh non.

theo chöông trình vaø öùc cheá vieâm (Hình 2).

KEÁT LUAÄN Ngaên ngöøa sinh non vaãn laø moät thaùch thöùc mang tính toaøn caàu cuûa lónh vöïc saûn khoa trong theá kyû 21. Maët khaùc, do tæ leä sinh non hieän khaù oån ñònh treân toaøn theá giôùi cuøng vôùi nhöõng caûi thieän vöôït baäc giuùp taêng tæ leä nuoâi soáng treû sinh non, chuùng ta caàn phaûi taäp trung vaøo vieäc ngaên ngöøa caùc di chöùng cuûa sinh non. Ñeå thaønh 94

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Berger R, Söder S (2015). Neuroprotection in preterm infants. Biomed Res Int; 257139. 2. Blencowe J, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller A, Narwal R et al. (2012). National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systemic analysis and implications. Lancet; 379:2162-2172. 3. Chang E (2015). Preterm birth and the role of neuroprotection. BMJ; 20:350:g6661.

DÖÏ PHOØNG BAÏI NAÕO ÔÛ TREÛ SÔ SINH NON THAÙNG BAÈNG MgSO4

ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh IVF Mekong, Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

GIÔÙI THIEÄU

Gaàn ñaây, MgSO4 trong döï phoøng saûn giaät ñöôïc phaùt hieän laø coù lieân quan ñeán giaûm nguy cô baïi naõo cho treû

Sinh non laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong ôû treû sô

sinh non. Ñaây laø moät phaùt hieän môùi raát giaù trò, giuùp

sinh vaø treû döôùi 1 tuoåi. Vôùi söï tieán boä trong chaêm soùc vaø

ngaønh y teá ñaït ñöôïc moät böôùc tieán môùi trong giaûm di

hoài söùc sô sinh hieän nay, tæ leä töû vong sô sinh ñaõ giaûm

chöùng laâu daøi cho treû non thaùng, ñoàng thôøi giaûm gaùnh

ñaùng keå, song sinh non vaãn coøn ñeå laïi nhieàu di chöùng

naëng cho gia ñình, ngaønh y teá vaø toaøn xaõ hoäi.

naëng neà cho treû soáng soùt, trong ñoù, baïi naõo laø di chöùng thöôøng gaëp nhaát. Baïi naõo goàm caùc roái loaïn phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng, coù theå gaây ñoäng kinh, giaûm thính

CÔ CHEÁ GAÂY BAÏI NAÕO ÔÛ TREÛ SINH NON THAÙNG

giaùc - thò giaùc, roái loaïn nhaän thöùc, haønh vi vaø giao tieáp. Moät soá thoáng keâ cho thaáy tæ leä baïi naõo cuõng giaûm nhôø

Nhieàu con ñöôøng vaø cô cheá daãn ñeán baïi naõo ñeán nay

söï phaùt trieån cuûa y teá, song moät soá nghieân cöùu khaùc laïi

vaãn chöa ñöôïc hieåu roõ. Caùc hieän töôïng gaây toån thöông

cho thaáy tæ leä baïi naõo khoâng heà thay ñoåi hoaëc thaäm chí

trong baïi naõo coù theå xaûy ra tröôùc sinh, chu sinh vaø sau

ñang gia taêng. Taàn suaát baïi naõo dao ñoäng trong khoaûng

sinh goàm: toån thöông naõo do thieáu oxy cuïc boä, nhieãm

1,5-3,6/1.000 tröôøng hôïp sinh soáng moãi naêm (Conde vaø

truøng ôû meï gaây saûn xuaát caùc cytokine tieàn vieâm, söï

Romero, 2009).

phoùng thích glutamate quaù möùc gaây ra doøng thaùc tieâu 95

Caùc nghieân cöùu treân ñoäng vaät cho thaáy MgSO4 coù theå coù taùc duïng baûo veä thaàn kinh (McDonald, 1990), phoøng ngöøa toån thöông naõo do thieáu oxy baèng caùch ngaên chaën söï phoùng thích quaù möùc glutamate vaøo keânh canxi. Naõo thai nhi vaø treû sô sinh döôøng nhö deã bò toån thöông töø söï phoùng thích glutamate. Keát quaû laø söï ngaên chaën caùc thuï theå glutamate baèng caùc chaát nhö MgSO4, coù theå giuùp giaûm nguy cô toån thöông trong giai ñoaïn chu sinh (Espinoza, 1991).

huûy neuron thaàn kinh, stress oxy hoùa, thieáu yeáu toá

Cô cheá thöïc söï maø MgSO4 giuùp baûo veä thaàn kinh chöa

taêng tröôûng, moät soá loaïi thuoác ñaëc bieät vaø caùc stress ôû

ñöôïc xaùc ñònh. Ngoaøi giaû thuyeát öùc cheá hoaït ñoäng cuûa

meï. Ngöôøi ta cho raèng thôøi ñieåm coù theå xaûy ra caùc toån

glutamate, moät soá cô cheá khaùc cuõng ñöôïc ñöa ra:

thöông naøy laø giai ñoaïn tröôùc sinh vaø chu sinh trong 70% tröôøng hôïp sinh non vaø 85% tröôøng hôïp sinh ñuû

Giaûm saûn xuaát cytokine vieâm vaø caùc goác töï do trong

thaùng, vôùi chæ 10% ñeán 28% tröôøng hôïp baïi naõo do sinh

quaù trình taùi töôùi maùu caùc vuøng thieáu oxy cuïc boä.

ngaït (Costantine vaø Drever, 2011).

Ngaên ngöøa toån thöông thaàn kinh qua kích hoaït keân h canxi.

Sinh non, treû nheï caân, nhieãm truøng / vieâm trong töû

OÅn ñònh maøng teá baøo thoâng qua ngaên chaën khöû

cung, ña thai, roái loaïn ñoâng maùu meï hoaëc thai, xuaát

cöïc maøng.

huyeát tröôùc sinh vaø tieàn saûn giaät ñeàu coù lieân quan ñeán

OÅn ñònh huyeát aùp, taêng töôùi maùu naõo.

baïi naõo. Ngoaøi ra, caùc nghieân cöùu gaàn ñaây cuõng uûng

Choáng hieän töôïng cheát teá baøo theo chöông trình, nhôø

hoä khaû naêng lieân quan di truyeàn. Gaàn 1/3 tröôøng hôïp

ñoù giaûm tieâu huûy neuron thaàn kinh.

baïi naõo lieân quan ñeán sinh non. Nguy cô xuaát huyeát naõo thaát gia taêng khi tuoåi thai caøng nhoû (Crowther vaø

MgSO4 deã daøng ñi qua nhau thai vaø coù theå phaùt hieän

cs., 2003).

trong huyeát thanh thai nhi trong voøng 1 giôø sau khi söû duïng ôû meï vaø trong nöôùc oái trong voøng 3 giôø.

Toån thöông thöôøng gaëp nhaát trong baïi naõo laø toån thöông chaát traéng quanh naõo thaát, do caùc tieàn teá baøo thaàn kinh ñeäm chöa tröôûng thaønh raát deã bò toån thöông ôû tuoåi thai döôùi 32 tuaàn (Conde vaø Romero, 2009).

CÔ CHEÁ BAÛO VEÄ NAÕO CUÛA MgSO4

BAÈNG CHÖÙNG Y HOÏC VEÀ VAI TROØ BAÛO VEÄ NAÕO CUÛA MgSO4 Kuban vaø coäng söï (1992) laø nhöõng ngöôøi ñaàu tieân baùo caùo veà khaû naêng giaûm xuaát huyeát naõo thaát cuûa MgSO4 ñoái vôùi treû sô sinh coù caân naëng döôùi 1.500g. Moät nghieân

ÔÛ ngöôøi, MgSO4 caàn thieát cho cô theå thoâng qua caùc

cöùu beänh chöùng töø döï aùn California Cerebral Palsy khaûo

chu trình hoaït ñoäng chính cuûa teá baøo bao goàm: phaân

saùt lieäu söï phôi nhieãm MgSO4 trong töû cung coù lieân quan

giaûi glucose, oxy phosphoryl hoùa, toång hôïp protein,

ñeán taàn suaát bò baïi naõo thaáp hôn ôû treû döôùi 1.500g hay

toång hôïp DNA vaø RNA vaø duy trì söï toaøn veïn maøng baøo

khoâng (Nelson, 1995). Nhoùm beänh goàm caùc treû sinh

töông (Mildvan, 1987; Mclntosh vaø cs., 1989).

ñôn thai döôùi 1.500g bò baïi naõo. Nhoùm chöùng ñöôïc choïn

Baûng 1. Moät soá phaùc ñoà söû duïng MgSO4 vaø keát cuïc

Thöû nghieäm

Trung taâm

MagNET (Mitendoff

1 (Hoa Kyø)

vaø cs., 2002)

Ñoái töôïng 149 thai phuï

Tuoåi thai

Phaùc ñoà söû duïng MgSO4

Hieäu quaû baûo veä teá baøo naõo thai nhi Söû duïng MgSO4 tieàn saûn keát

25-33 tuaàn

4g taán coâng

hôïp vôùi keát cuïc xaáu cuûa treû chu sinh: Baïi naõo RR=0,83; 95% Cl

ACTO MgSO4, (Crowther vaø cs., 2003)

0,54-1,27

16 (UÙc vaø

1.062

Taân Taây Lan)

thai phuï

<30 tuaàn

4g taán coâng vaø duy trì 1 g/giôø

Keát hôïp keát cuïc töû vong hoaëc baïi naõo RR=0,83; 95% Cl 0,66-1,03 Khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ

4g taán coâng vaø duy trì 1 g/giôø

Thöû nghieäm Magpie

125

(Duley

(quoác teá)

hoaëc 4g taán coâng 3.283 treû

<37 tuaàn

keát hôïp vôùi 10g tieâm baép, sau ñoù

vaø cs., 2007)

duy trì 5g / 4 giôø tieâm tónh maïch

Keát hôïp töû vong hoaëc khuyeát taät thaàn kinh RR=1,06; 95% Cl 0,90-1,25 Khuyeát taät thaàn kinh ôû treû 18 thaùng RR=0,72; 95% CI 0,4-1,29 Thöû nghieäm ñaàu tieân: giaûm khoâng coù yù nghóa thoáng keâ toån thöông chaát traéng naëng

Thöû nghieäm

537 thai phuï

ngaén haïn, töû vong tröôùc khi

PreMAG +

(nghieân cöùu

xuaát vieän

thöû nghieäm theo doõi (Marret

18 (Phaùp)

ñaàu tieân) 427 treû

vaø cs., 2007;

(nghieân cöùu

Marret

theo doõi)

4g <33 tuaàn

taán

coâng,

khoâng coù lieàu duy trì

Thöû nghieäm theo doõi tieáp tuïc (trong voøng 2 naêm): keát hôïp töû vong hoaëc baïi naõo OR=0,65; 95% Cl 0,42-1,03 Keá t hôï p töû vong hoaë c

vaø cs., 2008)

toå n thöông heä vaä n ñoä n g thoâ OR=0,62; 95% Cl 0,41-0,93 (coù yù nghóa thoá n g keâ ) Giaûm coù yù nghóa thoáng keâ nguy cô bò baïi naõo möùc ñoä trung bình hoaëc naëng ôû

BEAM (Rouse vaø cs., 2008)

2.241

(Hoa Kyø)

baø meï

24-31 tuaàn

6g taán coâng, 2 g/giôø duy trì

nhöõng treû sinh soáng thuoäc nhoùm coù söû duïng MgSO4 (RR=0,55;

95%

0,32-0,92) Töû vong vaø baïi naõo RR=0,97; 95% Cl 0,77-1,23 97

ngaãu nhieân töø nhöõng tröôøng hôïp sinh soáng döôùi 1.500g

Theo khuyeán caùo cuûa University of Adelaide, UÙc (2010),

khoûe maïnh töø cuøng nhoùm daân soá. Keát quaû nghieân cöùu

MgSO4 ñöôïc chæ ñònh söû duïng ñeå phoøng ngöøa baïi naõo

cho thaáy nhöõng thai phuï ñöôïc söû duïng MgSO4 trong

trong caùc tröôøng hôïp sau:

quaù trình sinh coù tæ leä sinh con baïi naõo thaáp hôn coù yù nghóa ñaùng keå (OR=0,14; 95% CI 0,05-0,51).

1. Tuoåi thai <30 tuaàn: Ñang coù trieäu chöùng doïa sinh non.

Caùc nghieân cöùu quan saùt khaùc cuõng uûng hoä keát quaû

Tieân löôïng sinh non trong voøng 24 giôø.

giaûm tæ leä baïi naõo ôû treû sinh non baèng caùch tieâm MgSO4 cho thai phuï (Hauth, 1995; Schendel, 1996; Wiswell,

2. Chuû ñoäng chaám döùt moät thai kyø raát non thaùng (<30

1996) hoaëc giaûm nguy cô xuaát huyeát naõo thaát (Perlman,

tuaàn): trong tröôøng hôïp naøy, söû duïng MgSO4 trong

1994; Wiswell, 1996; Finesmith, 1997) vaø töû vong chu

voøng 4 giôø ngay tröôùc khi sinh.

sinh (Grether, 1998). Tuy nhieân, khoâng phaûi taát caû caùc nghieân cöùu quan saùt ñeàu baùo caùo lôïi ích cuûa MgSO4

MgSO4 coù theå ñöôïc söû duïng cho tröôøng hôïp ñôn thai

tröôùc sinh ñoái vôùi nguy cô xuaát huyeát naõo thaát, baïi naõo

laãn ña thai, sinh thöôøng hay sinh moå, baát keå soá laàn sinh

hoaëc töû vong sô sinh.

vaø phöông phaùp sinh cuûa caùc thai kyø tröôùc. Söû duïng MgSO4 ñoäc laäp vôùi vieäc söû duïng corticoid.

Naêm 2009, Doyle thöïc hieän moät toång quan Cochrane so saùnh MgSO4 vôùi giaû döôïc hoaëc khoâng ñieàu trò gì

Phaùc ñoà (University of Adelaide, 2010)

veà khaû naêng baûo veä naõo cho treû sinh non. Toång quan naøy bao goàm 4 thöû nghieäm vôùi 4.446 thai nhi. Keát

Ñaùnh giaù maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, phaûn xaï gaân

quaû cho thaáy tæ leä baïi naõo hoaëc baïi naõo keát hôïp vôùi

xöông tröôùc khi bolus MgSO4, 10 phuùt sau khi bolus

töû vong ñeàu giaûm coù yù nghóa ôû nhöõng thai phuï coù

vaø sau khi bolus xong.

nguy cô sinh non ñöôïc söû duïng MgSO4. Vôùi keát cuïc

Ngöng bolus neáu nhòp thôû döôùi 12 laàn/phuùt hoaëc giaûm

töû vong keát hôïp baïi naõo, RR laø 0,85 vôùi cao 95%

4 nhòp/phuùt so vôùi ban ñaàu hoaëc huyeát aùp taâm tröông

0,74-0,98. Vôùi keát cuïc baïi naõo ñôn ñoäc, RR laø 0,71

giaûm 15mmHg hoaëc maát phaûn xaï gaân xöông.

vôùi 95% CI 0,55-0,91. MgSO4 4mg bolus tónh maïch trong 20-30 phuùt Toång quan coøn cho thaáy soá tröôøng hôïp caàn ñieàu trò (number needed to treat) ñeå cöùu ñöôïc 1 tröôøng hôïp baïi

Lieàu truyeàn tónh maïch duy trì: 1 g/giôø cho ñeán khi sinh hoaëc trong voøng 24 giôø

naõo laø 63 treû (95% CI 44-155) vaø cöùu 1 tröôøng hôïp töû vong hoaëc baïi naõo laø 42 treû (95% CI 24-346). Ñaây laø

Ngöng truyeàn tónh maïch neáu nhòp thôû döôùi 12 laàn/phuùt,

moät soá löôïng thai phuï caàn ñieàu trò khoâng lôùn, vôùi chi phí

tuït huyeát aùp hoaëc nöôùc tieåu döôùi 100mL trong voøng

söû duïng MgSO4 thaáp, ñeå coù theå cöùu ñöôïc 1 tröôøng hôïp

4 giôø.

töû vong hoaëc baïi naõo.

Coù theå laëp laïi theâm “moät ñôït” neáu thai phuï chöa sinh trong voøng 24 giôø, nhöng phaûi coù chuyeân gia theo doõi.

PHAÙC ÑOÀ SÖÛ DUÏNG MgSO4

Vì lieàu duøng MgSO4 thaáp hôn raát nhieàu so vôùi lieàu duøng trong phoøng ngöøa tieàn saûn giaät, ngoä ñoäc Mg

Chöa coù phaùc ñoà tieâu chuaån veà söû duïng MgSO4 ñeå baûo

raát hieám xaûy ra, RCOG (2006) khuyeán caùo khoâng caàn

veä naõo. Moät soá phaùc ñoà ñöôïc söû duïng trong caùc thöû

ñònh löôïng noàng ñoä Mg maùu, tröø tröôøng hôïp thai phuï

nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng veà vai troø

bò suy thaän.

cuûa MgSO4 ñöôïc trình baøy trong baûng 1.

Xöû trí ngoä ñoäc MgSO4 baèng calcium gluconate 1g

(10mL dung dòch 10%) tieâm tónh maïch chaäm trong

hieäu quaû trong phoøng ngöøa baïi naõo cho treû non thaùng,

10 phuùt.

vôùi soá tröôøng hôïp caàn ñieàu trò laø 42-63 treû. Caàn thöïc hieän caùc nghieân cöùu taïi Vieät Nam ñeå coù caùc baèng chöùng

TÍNH AN TOAØN CUÛA LIEÀU MgSO4 TRONG PHOØNG NGÖØA BAÏI NAÕO MgSO4 coù theå gaây cho meï caùc côn noùng böøng, ñoå moà hoâi, caûm giaùc noùng do taùc duïng giaõn maïch ngoaïi vi khi truyeàn tónh maïch. Caùc taùc duïng khoâng mong muoán khaùc ôû meï coù lieân quan ñeán lieàu duøng vaø toác ñoä truyeàn, goàm: buoàn noân, noân, nhöùc ñaàu, hoài hoäp vaø phuø phoåi (hieám gaëp). Truyeàn MgSO4 vôùi noàng ñoä cao hôn khuyeán caùo coù theå daãn ñeán suy hoâ haáp, ngöng tim, ngöng thôû vaø töû vong. Ñoái vôùi treû sô sinh, taêng Mg maùu coù theå daãn ñeán giaûm phaûn xaï, buù keùm vaø hieám gaëp laø suy hoâ haáp caàn thôû maùy (Lipsitz, 1971; Levene, 1995). Trong 4 toång quan Cochrane (Crowther, 1998; Crowther, 2002; Duley, 2003; Doyle, 2009), khoâng coù söï gia taêng taùc haïi xaáu naøo xaûy ra cho thai nhi, treû sô sinh vaø luùc treû ñaõ lôùn khi söû duïng MgSO4 tröôùc sinh goàm: töû vong, xuaát huyeát naõo thaát hoaëc vieâm ruoät hoaïi töû. Vôùi lieàu söû duïng theo khuyeán caùo cuûa University of Adelaide, khoâng caàn theo doõi ngoä ñoäc Mg baèng caùch ñònh löôïng noàng ñoä Mg trong maùu moãi ngaøy. Tuy nhieân, ôû nhöõng thai phuï bò suy thaän, caàn ñònh löôïng Mg maùu moãi ngaøy. Maëc duø ngoä ñoäc Mg hieám xaûy ra, khoâng chæ ñònh söû duïng MgSO4 trong quaù trình chuyeån thai phuï leân tuyeán treân. Tuyeán söû duïng MgSO4 cuõng phaûi coù ñaày ñuû caùc phöông tieän hoài söùc vaø calcium gluconate. Trong tröôøng hôïp caàn söû duïng MgSO4 ñôït 2, caàn coù chæ ñònh vaø söï theo doõi cuûa chuyeân gia coù kinh nghieäm.

KEÁT LUAÄN Nhìn chung, söû duïng MgSO4 toû ra an toaøn, kinh teá vaø

xaùc ñònh vai troø cuûa MgSO4 treân treû sinh non Vieät Nam, nhaèm sôùm öùng duïng lôïi ích naøy cuûa MgSO4 trong phoøng ngöøa baïi naõo cho treû.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO CHÍNH 1. Conde-Agudelo A, Romero R (2009). Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks gestation: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol; 200(6):595-609. 2. Costantine MM, Drever N (2011). Antenatal exposure to magnesium sulfate and neuroprotection in preterm infants. Obstet Gynecol Clin North Am; 38(2):351-366. 3. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW et al. (2003). Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: A randomized controlled trial. JAMA; 290(20):2669-2676. 4. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW (2002). Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. 5. Crowther CA, Moore V (1998). Magnesium maintenance therapy for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. 6. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D (2009). Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. 7. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ (2003). Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with preeclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. 8. Kuban KCK, Leviton A, Pagano M, Fenton T, Strasfeld R, Wolff M (1992). Maternal toxemia is associated with reduced incidence of germinal matrix hemorrhage in premature babies. Journal of Child Neurology; 7:70-76. 9. Marret S, Marpeau L, Benichou J (2008). Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics; 121(1):225-226. 10. Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V et al. (2007). Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: The randomized controlled PREMAG trial BJOG; 114(3):310-318. 11. Mclntosh T, Vink R, Yamakami I, Faden A (1989). Magnesium protects against neurological deficit after brain injury. Brain Research; 482:252-260. 12. Mildvan AS (1987). Role of magnesium and other divalent cations in ATP-utilizing enzymes. Magnesium; 6(1):28-33. 13. Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, Lee KS, Gianopoulos JG, Besinger RE et al. (2002). Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 186(6):1111-1118. 14. National Clinical Practice Guidelines (2010). Antenatal Magnesium Sulphate Prior to Preterm Birth for Neuroprotection of the Fetus, Infant and Child. The University of Adelaide. 15. RCOG (2006). The management of severe preeclampsia/ eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No.10 (A). London, UK. 16. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E et al. (2008). A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med; 359(9):895-905.

GIÔÙI THIEÄU HEÄ THOÁNG ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ SOI COÅ TÖÛ CUNG

BS. CKI. Buøi Quang Trung Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

Duø ñaõ ñöôïc caû theá giôùi taäp trung nhieàu nguoàn löïc,

Maëc duø xaùc ñònh ñöôïc vai troø quan troïng cuûa soi

nhöng caùc beänh ung thö ôû phuï nöõ vaãn laø nguyeân nhaân

CTC, nhöng nhöõng böôùc ñaàu tö caûi tieán ñeå naâng cao

gaây ra haøng traêm nghìn löôït töû vong moãi naêm treân

hieäu quaû cuûa kyõ thuaät naøy ôû nöôùc ta gaàn nhö coøn

toaøn caàu. Trong ñoù, ung thö coå töû cung (CTC) vaãn coøn

thieáu. Chöa caàn noùi ñeán nhöõng ñaàu tö naâng caáp kyõ

laø gaùnh naëng trong coâng taùc chaêm soùc söùc khoûe phuï

thuaät maùy moùc, ngay caû nhöõng ñieàu ñôn giaûn nhö

nöõ treân toaøn theá giôùi (WHO, 2014).

vieäc ñaùnh giaù keát quaû soi CTC theo moät tieâu chuaån nhaát ñònh ôû nöôùc ta cuõng chöa thaáy nhaéc tôùi. Vieäc

Trong coâng taùc phoøng choáng ung thö CTC hieän nay vaø

ñaùnh giaù chuû yeáu döïa vaøo kinh nghieäm moãi caù nhaân,

caû sau naøy, döï phoøng thöù caáp vaãn luoân laø moät böôùc

daãn ñeán coù söï ñaùnh giaù khoâng ñuùng möùc vaø khoâng

quan troïng, bao goàm phaùt hieän caùc toån thöông tieàn

ñoàng boä keát quaû soi CTC giöõa caùc nhaø laâm saøng,

ung thö vaø ñieàu trò chuùng. Cuøng vôùi xeùt nghieäm teá baøo

giöõa caùc trung taâm khaùc nhau... ñöa ñeán nhieàu khoù

hoïc vaø HPV DNA, soi CTC cuõng ñöôïc Boä Y teá xaùc ñònh

khaên trong thöïc teá laâm saøng, ñoâi khi laø ñieàu trò quaù

laø moät coâng cuï quan troïng trong böôùc döï phoøng thöù

möùc vaø thöôøng gaây nhieàu lo laéng khoâng ñaùng coù cho

caáp ung thö CTC (Boä Y teá, 2011).

beänh nhaân. 101

toån thöông, hình aûnh maïch maùu, hình aûnh sau khi boâi Lugol ñeå ñaùnh giaù (Reid vaø cs., 1985). Moãi ñaëc ñieåm seõ ñöôïc cho ñieåm soá töø 0 ñeán 2 tuøy thuoäc vaøo hình aûnh hieån thò trong quaù trình soi CTC. Ñieåm 0 töông öùng vôùi nhöõng thay ñoåi coù giaù trò tieân ñoaùn phaùt trieån thaønh toån thöông CIN thaáp. Ñieåm 2 töông öùng vôùi nhöõng ñaëc ñieåm gôïi yù lieân quan ñeán baát thöôøng trong bieåu moâ möùc ñoä cao. Ñieåm 1 töông öùng vôùi nhöõng ñaëc ñieåm trung gian giöõa nhöõng thay ñoåi bình thöôøng vaø beänh lyù (Reid vaø cs., 1985). Nhaän thaáy nhöõng khoù khaên trong vieäc ñaùnh giaù hình aûnh trong soi CTC nhö ñaõ phaân tích ôû treân, nhieàu heä

RCI giuùp chuaån hoùa keát quaû soi CTC, ñoàng thôøi giuùp caûi

thoáng phaân chia möùc ñoä vaø ñieåm soá cho hình aûnh soi

thieän vieäc döï ñoaùn keát quaû moâ hoïc cuûa hình aûnh toån

CTC ñaõ ra ñôøi nhaèm gia taêng tính khaùch quan cuûa vieäc

thöông thaáy ñöôïc treân soi CTC (Albert Singer, 2014).

ñaùnh giaù möùc ñoä baát thöôøng cuûa hình aûnh soi CTC,

Möùc ñoä döï ñoaùn chính xaùc ñaït cao nhaát khi taát caû caùc

cuõng nhö giaûm bôùt ñi phaàn naøo nhöõng thay ñoåi coù tính

ñieåm soá ñöôïc toång hôïp laïi. Ñieåm soá toång hôïp 0-2 töông

chuû quan laãn khaùch quan. Töø ñoù, goùp phaàn laøm giaûm ñi

öùng vôùi toån thöông möùc ñoä thaáp (nhieãm HPV hay CIN 1);

nhöõng quyeát ñònh tieáp caän trong xöû trí mang tính chuû

ñieåm soá 3-5 töông öùng vôùi toån thöông möùc ñoä trung bình

quan caù nhaân (Albert Singer, 2014).

(CIN 2); ñieåm soá 6-8 töông öùng vôùi CIN 2 ñeán CIN 3 (Reid vaø cs., 1985; Shakuntala, 2011). Nhöõng döõ lieäu ngaøy ñoù

Ñeán nay, ñaõ coù raát nhieàu heä thoáng ñaùnh giaù hình aûnh

cho thaáy RCI giuùp ñaït ñöôïc ñoä chính xaùc ñeán 97% trong

trong soi CTC khaùc nhau ñöôïc söû duïng. Moãi heä thoáng

vieäc döï ñoaùn nhieãm HPV hay toån thöông trong bieåu moâ

döïa vaøo nhöõng tieâu chí khaùc nhau, caùch phaân loaïi,

laùt möùc ñoä thaáp (LSIL) vaø möùc ñoä cao (HSIL) (Reid vaø cs.,

phaân chia ñieåm soá cuõng khaùc nhau. Trong khuoân khoå

1985; Apgar, 2008; Shakuntala, 2011).

baøi vieát naøy, chæ xin giôùi thieäu heä thoáng ñaùnh giaù Reid Colposcopic Index (RCI) vaø Reid Colposcopic Index

Caùc keát quaû nghieân cöùu sau naøy cuõng cho thaáy aùp duïng

söûa ñoåi (RCI söûa ñoåi) ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát,

heä thoáng RCI cho nhöõng keát quaû khaû quan. Moät nghieân

thöôøng ñöôïc giôùi thieäu trong caùc saùch giaùo khoa veà

cöùu tieán cöùu ñöôïc thöïc hieän ôû Beänh vieän Ñaïi hoïc Tehran

soi CTC.

töø thaùng 03/2004 ñeán thaùng 10/2005 treân 344 phuï nöõ soi CTC, ñöôïc baám sinh thieát döïa vaøo heä thoáng RCI. Keát

REID COLPOSCOPIC INDEX

quaû thu ñöôïc sau ñoù ñöôïc so saùnh vôùi keát quaû cuûa moät nghieân cöùu tröôùc ñoù (vôùi 353 phuï nöõ) cuõng ñöôïc thöïc

RCI ñöôïc BS. Richard Reid vaø BS. Patricia Scalzi giôùi

hieän taïi ñaây bôûi chính nhoùm baùc só naøy, tuy nhieân khoâng

thieäu vaøo naêm 1985 (Reid vaø cs., 1985) vaø theo caùc soá

söû duïng heä thoáng RCI trong ñaùnh giaù tröôùc khi baám sinh

lieäu sau naøy thì RCI laø heä thoáng ñöôïc söû duïng roäng raõi

thieát (Mousavi vaø cs., 2007). Keát quaû nghieân cöùu ñöôïc

nhaát thôøi ñoù (Albert Singer, 2014).

ñaêng treân Journal of Lower Genital Tract Disease cho thaáy maëc duø coù söï lieân quan giöõa aán töôïng veà hình aûnh

Heä thoáng RCI toång hôïp caùc hình aûnh baát thöôøng thaáy

thaáy ñöôïc trong quaù trình soi CTC vaø keát quaû sinh thieát

ñöôïc trong quaù trình soi CTC vaøo thaønh 4 nhoùm ñaëc

(P<0,001) ôû caû 2 nhoùm söû duïng vaø khoâng söû duïng heä

ñieåm: maøu saéc (sau khi boâi acid acetic), bôø vaø hình daïng

thoáng RCI, tuy nhieân, ôû nhoùm söû duïng heä thoáng RCI thì

102

möùc ñoä töông quan maïnh hôn (0,74 so vôùi 0,45). Giaù trò

93,0%). Tuy nhieân, ñieåm haïn cheá khoâng theå choái caõi

tieân ñoaùn döông, giaù trò tieân ñoaùn aâm, ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc

cuûa nghieân cöùu naøy chính laø vieäc loaïi boû ñieåm soá ñaùnh

hieäu töông öùng khi söû duïng heä thoáng RCI ñeå tieân ñoaùn

giaù cho ñaëc ñieåm thöù tö, töùc laø hình aûnh baét maøu cuûa

baát kyø toån thöông naøo ôû CTC laàn löôït laø 92%, 70,5%,

CTC sau khi boâi Lugol (Ferris vaø cs., 2006).

74% vaø 90,7% (Mousavi vaø cs., 2007).

Moät nghieân cöùu tieán cöùu khaùc thöïc hieän ôû Belgaum (AÁn

REID COLPOSCOPIC INDEX SÖÛA ÑOÅI

Ñoä) töø thaùng 01/2008 ñeán thaùng 06/2009 vôùi toång soá 268 phuï nöõ ñuû tieâu chuaån nghieân cöùu. Keát quaû cho thaáy

Nhaän thaáy nhöõng ñieåm chöa phuø hôïp, heä thoáng RCI sau

ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm

ñoù ñöôïc GS. Malcolm Coppleson coäng taùc cuøng BS.

khi aùp duïng heä thoáng RCI ñoái vôùi keát quaû moâ hoïc laø

Richard Reid chænh söûa laïi, goïi laø RCI söûa ñoåi (Singer,

CIN 1 laàn löôït laø 88,5%, 86,2%, 77% vaø 93,5%. Neáu

2014). Heä thoáng RCI söûa ñoåi (Baûng 1) cuõng ñöôïc Toå chöùc

laáy ngöôõng moâ hoïc laø CIN 2 thì caùc giaù trò töông öùng

Y teá Theá giôùi ñöa vaøo taøi lieäu giaûng daïy vaø caùc ñoaøn hoäi

laø 85,2%, 99,6%, 95,8% vaø 98,3%. Möùc ñoä lieân quan

lôùn treân theá giôùi khuyeán caùo söû duïng (Sellors, 2003).

giöõa aán töôïng veà hình aûnh thaáy ñöôïc trong quaù trình soi CTC coù söû duïng heä thoáng RCI vaø keát quaû sinh thieát laø

Veà cô baûn, heä thoáng RCI söûa ñoåi cuõng töông töï heä thoáng

cao (k=0,73) (Durdi vaø cs., 2009).

RCI ñöôïc söû duïng tröôùc ñoù. Tuy nhieân, vieäc ñaùnh giaù veà hình aûnh ñöôïc chi tieát vaø roõ raøng hôn. Ngoaøi ra, vieäc

Tuy nhieân, theo keát quaû ñöôïc coâng boá trong nghieân cöùu

phaân chia möùc ñieåm ñeå döï ñoaùn keát quaû moâ hoïc cuûa

ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) – moät nghieân cöùu raát

thöông toån cuõng coù chuùt thay ñoåi (Sellors, 2003). Cuï

lôùn cuûa Vieän Ung thö Quoác gia cuûa Hoa Kyø (NCI) thì söû

theå, vôùi möùc ñieåm soá toång hôïp 0-2 töông öùng vôùi CIN

duïng heä thoáng RCI khoâng chính xaùc trong vieäc giuùp

1; ñieåm soá 5-8 töông öùng vôùi CIN 2 ñeán CIN 3; ñieåm soá

phaùt hieän taân sinh trong bieåu moâ CTC möùc ñoä 2/3 (CIN

3-4 töông öùng vôùi toån thöông möùc ñoä töø CIN 1 ñeán CIN

2/3) nhö mong ñôïi (Ferris vaø cs., 2006). Nghieân cöùu

2 (Sellors, 2003; Shakuntala, 2011).

phaân tích toång coäng 3.549 keát quaû soi CTC töø 4 trung taâm khaùc nhau, keát quaû cho thaáy ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu,

Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa heä thoáng RCI söûa ñoåi, nhoùm taùc

giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm khi aùp duïng heä thoáng

giaû ñeán töø Haøn Quoác ñaõ tieán haønh moät nghieân cöùu lôùn vôùi

RCI vôùi möùc ñieåm >3/6 ñoái vôùi keát quaû moâ hoïc laø CIN 3

keát quaû ñöôïc coâng boá treân taïp chí International Journal of

trôû leân laàn löôït laø 37,3% (95% CI 32,5-42,3%), 89,7%

Clinical Oncology vaøo naêm 2010. Toång soá 300 phuï nöõ coù

(88,6-90,8%), 30,8% (26,7-35,2%) vaø 92,1% (91,1-

xeùt nghieäm teá baøo hoïc nghi ngôø hay baát thöôøng hoaëc coù hình aûnh baát thöôøng ôû CTC ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu. Taát caû ñeàu ñöôïc soi CTC, ñöôïc sinh thieát tröïc tieáp döôùi höôùng daãn cuûa soi CTC vaø ñöôïc xeùt nghieäm HPV baèng phöông phaùp Hybrid Capture II coù xaùc ñònh caùc type HPV nguy cô cao gaây ung thö CTC. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy ñoä nhaïy cuûa xeùt nghieäm HPV nguy cô cao trong vieäc phaùt hieän HSIL laø 94,4%. Tuy nhieân, ñoä ñaëc hieäu chæ laø 65%, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm laàn löôït laø 75,5% vaø 91%. Trong khi ñoù, nghieân cöùu cho thaáy vieäc söû duïng heä thoáng RCI söûa ñoåi cho keát quaû toát hôn so 103

Baûng 1. Heä thoáng RCI söûa ñoåi

Ñaëc ñieåm

0 ñieåm

1 ñieåm

2 ñieåm

Traéng nheï (khoâng ñuïc hoaøn toaøn); nhö tuyeát, Maøu saéc vuøng traéng

saùng boùng; môø; trong suoát;

vöôït

quaù

vuøng

Maøu traéng xaùm vaø beà maët saùng boùng

Traéng ngaø, ñuïc; xaùm

chuyeån tieáp Moâ ôû bôø cuoän troøn, bò Raêng cöa; goùc caïnh, lôûm Bôø vaø hình daïng toån thöông

chôûm; toån thöông phaúng vôùi bôø khoâng roõ raøng; nhuù condyloma nhoû hoaëc nhuù

bong ra; coù phaân chia Toån thöông ñeàu vôùi bôø trôn laùng, phaúng bao quanh

bieåu moâ nhoû ôû beà maët

ranh giôùi trong vuøng toån thöông (vuøng trung taâm toån thöông möùc ñoä cao, vuøng rìa toån thöông möùc ñoä thaáp)

Caùc maïch maùu nhoû, ñoàng daïng; chaám ñaùy mòn hay laùt ñaù mòn; nhöõng maïch maùu vöôït qua khoûi ranh Hình aûnh maïch maùu

giôùi vuøng chuyeån tieáp; nhöõng maïch maùu nhoû ôû

Khoâng coù maïch maùu ôû beà

Laùt ñaù thoâ hay chaám ñaùy

maët toån thöông

thoâ coù ranh giôùi roõ raøng

trong nhuù condyloma nhoû hoaëc toån thöông daïng nhuù nhoû Döông tính: baét maøu naâu goã ñeàu; aâm tính (khoâng Nhuoäm Lugol

baét maøu) ñoái vôùi toån _ 3/6 ñieåm (theo 3 thöông < nhoùm ñaëc ñieåm treân)

Baét

maøu

khoâng

ñeàu,

loám ñoám, loang loå ôû toån _ 4/6 ñieåm (theo 3 thöông > nhoùm ñaëc ñieåm treân)

AÂm tính ñoái vôùi toån _ 4/6 ñieåm (theo 3 thöông > nhoùm ñaëc ñieåm treân)

(Nguoàn: IARC (2003). Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners' Manual)

vôùi xeùt nghieäm HPV nguy cô cao. Ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu,

ghi nhaän thaáy caùc hình aûnh baát thöôøng ôû CTC. Caùc phuï

giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm laàn löôït laø 91,3%, 92,9%,

nöõ naøy sau ñoù ñöôïc thöïc hieän soi CTC, ñöôïc ñaùnh giaù

93,6% vaø 90,3% (Hong vaø cs., 2010). Caùc keát quaû naøy

döïa vaøo heä thoáng RCI söûa ñoåi vaø ñöôïc baám sinh thieát

cho thaáy moät caùch maïnh meõ vieäc söû duïng heä thoáng RCI

tröïc tieáp döôùi höôùng daãn cuûa soi CTC. Vôùi nhöõng phuï nöõ

söûa ñoåi coù theå giuùp döï ñoaùn chính xaùc caùc möùc ñoä toån

coù keát quaû soi CTC bình thöôøng, seõ ñöôïc baám sinh thieát

thöông moâ hoïc cuûa bieåu moâ laùt CTC. Vieäc aùp duïng heä

taïi vuøng chuyeån tieáp cuûa caû 4 goùc phaàn tö cuûa CTC. Keát

thoáng naøy thuaän tieän vaø khaùch quan hôn trong thöïc haønh

quaû cho thaáy ñoä nhaïy cuûa soi CTC vôùi taát caû caùc möùc ñoä

laâm saøng so vôùi heä thoáng RCI cuõ.

cuûa toån thöông ôû quanh möùc 90% vaø gaàn ñeán 100% vôùi toån thöông möùc ñoä cao. Ñoä ñaëc hieäu cuõng cao, leân ñeán

Moät nghieân cöùu khaùc ñöôïc tieán haønh ôû AÁn Ñoä vôùi söï

96,74% vôùi toån thöông töông öùng möùc CIN 2 - CIN 3.

tham gia cuûa toång coäng 392 phuï nöõ ñöôïc khaùm phuï khoa

Tuy nhieân, ñoä ñaëc hieäu chæ ngang möùc 76,66% ôû nhoùm

104

toån thöông töông öùng möùc CIN 1. Giaù trò tieân ñoaùn aâm

heä thoáng ñaùnh giaù ñang löu haønh chöa caäp nhaät theo

trong nghieân cöùu naøy raát toát, tuy nhieân, giaù trò tieân ñoaùn

nhöõng thay ñoåi naøy. Do ñoù, ñaây coù theå laø moät gôïi yù nhoû

döông thaáp, nhaát laø ôû caùc nhoùm toån thöông möùc ñoä cao.

cho nhöõng nhaø laâm saøng soi CTC ôû nöôùc ta tham gia

Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao giuùp soi CTC coù theå trôû thaønh

nghieân cöùu vaø caäp nhaät nhöõng heä thoáng ñaùnh giaù naøy.

moät coâng cuï toát trong vieäc saøng loïc ung thö CTC, nhaát laø ôû nhoùm coù möùc ñoä toån thöông cao. Tuy nhieân, ñoä ñaëc hieäu thaáp ôû nhoùm coù möùc ñoä toån thöông thaáp coù theå daãn

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

ñeán vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò quaù möùc. Qua ñaây, caùc nhaø nghieân cöùu khuyeán caùo ñeå vieäc söû duïng heä thoáng RCI söûa ñoåi ñaït ñöôïc hieäu quaû cao nhaát tröôùc heát caàn taäp trung vaøo yeáu toá con ngöôøi vaø caàn thieát phaûi ñöa heä thoáng naøy vaøo chöông trình ñaøo taïo thoáng nhaát (Sonali, 2014).

KEÁT LUAÄN

1. Apgar Barbara S, Spitzer Mark (2008). Colposcopic assessment systems. In Reid RI (ed) Colposcopy: Principles and Practice. Saunders - Elsevier, Philadelphia. 2. Bornstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M et al. (2012). Colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol; 120:166-172. 3. Durdi GS, Sherigar BY, Dalal AM, Desai BR and Malur PR (2009). Correlation of colposcopy using Reid colposcopic index with histopathology - a prospective study. Journal of the Turkish

Treân theá giôùi hieän ñang löu haønh raát nhieàu heä thoáng ñaùnh giaù khaùc nhau ngoaøi hai heä thoáng ñaùnh giaù ñöôïc giôùi thieäu trong baøi vieát ngaén naøy (Shakuntala, 2011). Moãi heä thoáng coù nhöõng ñaëc ñieåm rieâng bieät cuõng nhö coù nhöõng öunhöôïc ñieåm khaùc nhau vaø seõ ñöôïc giôùi thieäu trong nhöõng baøi vieát khaùc trong thôøi gian tôùi.

German Gynecological Association; 10:205-207. 4. Ferris DG and Litaker MS (2006). Prediction of cervical histologic results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet Gynecol; 194:704-710. 5. Hong D, Seong W, Kim S, Lee Y and Cho Y (2010). Prediction of high-grade squamous intraepithelial lesions using the modified Reid index. Int J Clin Oncol; 15:65-69. 6. Höôùng daãn saøng loïc, ñieàu trò toån thöông tieàn ung thö ñeå döï phoøng thöù caáp ung thö coå töû cung (2011). Boä Y teá. 7. Mousavi AS, Fakour F, Gilani MM, Behtash N, Ghaemmaghami F

Vieäc söû duïng heä thoáng ñaùnh giaù naøo thì tuøy theo yeâu caàu

and Karimi Zarchi M (2007). A prospective study to evaluate the

vaø choïn löïa phuø hôïp vôùi thöïc teá cuûa moãi trung taâm. Tuy

correlation between Reid colposcopic index impression and biopsy histology. J Low Genit Tract Dis; 11:147-150.

nhieân, theo yù kieán chuû quan cuûa taùc giaû baøi vieát naøy thì

8. Reid R and Scalzi P (1985). Genital warts and cervical cancer

vieäc caàn laøm tröôùc heát laø caùc trung taâm ñaøo taïo soi CTC

VII. An improved colposcopic index for differentiating benign

lôùn trong nöôùc caàn ñöa heä thoáng ñaùnh giaù ñöôïc choïn löïa

papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol; 153:611-618.

phuø hôïp vôùi thöïc teá laâm saøng nöôùc ta vaøo trong giaùo trình

9. Sellors JW RS (2003). Colposcopy and Treatment of Cervical

giaûng daïy. Töø ñoù, thoùi quen söû duïng moät heä thoáng ñaùnh

Intraepithelial Neoplasia: A Beginners' Manual. International

giaù chung seõ phoå bieán hôn vieäc ñaùnh giaù chuû quan theo kinh nghieäm.

Agency for Research on Cancer. WHO, Lyon, France. 10. Shakuntala B (2011). Assessment and Interpretation of Abnormal Colposcopic Appearances of the Cervix. In B. Shakuntala MDB (ed) Principles and Practice of Colposcopy. Jaypee Brothers Medical Pub, New Delhi; 75-92.

Gaàn ñaây, Lieân ñoaøn Quoác teá veà Soi coå töû cung vaø Beänh lyù coå töû cung (IFCPC) cuõng ñöa ra baûng danh phaùp môùi IFCPC (2011) thay theá cho caùc baûng danh phaùp ñöôïc söû duïng tröôùc ñoù. Trong ñoù, coù nhieàu thay ñoåi khaùc so vôùi caùc baûng danh phaùp cuõ, ñaëc bieät ñöa theâm nhöõng daáu hieäu môùi raát coù giaù trò trong vieäc tieân ñoaùn toån thöông CTC möùc ñoä cao laø daáu hieäu “inner border” vaø daáu hieäu “ridge” (Bornstein vaø cs., 2012). Tuy nhieân, ñeán nay caùc

11. Singer Albert AK (2014). Diagnosis of Cervical Precancer: Use of colposcopy. In Albert Singer AK (ed) Singer & Monaghan's Cervical and Lower Genital Tract Precancer: Diagnosis and Treatment, 3rd edition. Wiley-Blackwell, UK; 76-135. 12. Sonali Deshpande YK, Smita Andurkar, Suvarna Dahitankar (2014). Role of Colposcopy using Modified Reids Index in Screening of Cervical Cancer in Women with Abnormal Cervix on Naked Eye Examination. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences; 3:902-990. 13. WHO (2014). Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice, 2nd edition.

105

GIAÙ TRÒ CUÛA NHÖÕNG HÌNH AÛNH MÔÙI TRONG DÖÏ ÑOAÙN TOÅN THÖÔNG COÅ TÖÛ CUNG MÖÙC ÑOÄ CAO BS. CKI. Buøi Quang Trung Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

Ñeán nay, duø ñaõ coù raát nhieàu tieán boä trong coâng taùc

chæ ñöôïc phaùt hieän khi ñang tieán trieån ôû giai ñoaïn muoän

phoøng choáng vaø ñieàu trò ung thö coå töû cung (CTC) nhöng

vaø luùc ñoù, caùc bieän phaùp can thieäp ñieàu trò thöôøng khoâng

ñaây vaãn coøn laø gaùnh naëng trong coâng taùc chaêm soùc söùc

hieäu quaû vaø tæ leä töû vong cao laø ñieàu taát yeáu xaûy ra (Boä Y

khoûe phuï nöõ ôû Vieät Nam cuõng nhö treân toaøn caàu (Boä Y

teá, 2011; WHO, 2014).

teá, 2011; WHO, 2014). Duø caùc soá lieäu thoáng keâ ôû nöôùc ta vaãn coøn chöa ñöôïc ñaày ñuû, nhöng naêm 2010, caû nöôùc

Haøng naêm, treân theá giôùi coù raát nhieàu höôùng daãn,

coù 5.664 phuï nöõ maéc ung thö CTC vaø tæ leä maéc môùi

khuyeán caùo ñöôïc ñöa ra, nhöng chæ taäp trung vaøo xeùt

laø 13.6/100.000 phuï nöõ (Boä Y teá, 2011). Treân baûn ñoà

nghieäm teá baøo hoïc vaø xeùt nghieäm HPV, khoâng coù

ung thö CTC theá giôùi, tæ leä maéc beänh vaø töû vong ôû Vieät

höôùng daãn naøo ñöa ra taäp trung vaøo kyõ thuaät soi CTC.

Nam vaãn naèm trong möùc cao (WHO, 2014). Lyù do chính

Trong khi treân thöïc teá laâm saøng, soi CTC laø moät coâng

laø vì ôû nöôùc ta coøn thieáu caùc chöông trình döï phoøng,

cuï quan troïng trong böôùc döï phoøng thöù caáp ung thö

phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm ung thö CTC hieäu quaû hay do

CTC (Boä Y teá, 2011).

thieáu söï ñaàu tö ñoàng boä cho taát caû caùc chöông trình naøy (WHO, 2013; WHO, 2014). Do ñoù, ung thö CTC thöôøng

Thöïc haønh laâm saøng soi CTC ôû nöôùc ta thöôøng döïa vaøo 107

caùc hình aûnh veát traéng (aceto white), chaám ñaùy, hay laùt

möùc ñoä CIN 2 hay CIN 3 laø OR=7,7 (95% CI 4,2-14,3).

ñaù... ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä cuûa toån thöông ôû CTC vaø cho

Keát quaû nghieân cöùu cuõng cho thaáy söï xuaát hieän cuûa daáu

thaáy coù nhieàu giaù trò (Traàn Thò Phöông Mai, 2007; Chaâu

hieäu naøy khoâng lieân quan vôùi baát cöù type HPV nguy cô

Khaéc Tuù, 2011). Tuy nhieân, theo thôøi gian, y vaên theá

cao naøo. Tuy nhieân, CIN 2 hay CIN 3 maø CTC coù daáu

giôùi coøn giôùi thieäu theâm nhöõng hình aûnh môùi coù nhieàu yù

hieäu “inner border” thöôøng xuaát hieän ôû beänh nhaân döôùi

nghóa trong vieäc ñaùnh giaù möùc ñoä toån thöông CTC. Baøi

35 tuoåi (Scheungraber vaø cs., 2009a). Nhö vaäy, daáu

vieát ngaén naøy xin ñöôïc giôùi thieäu nhöõng hình aûnh ñoù.

hieäu “inner border” tuy hieám gaëp nhöng laïi raát ñaëc hieäu cho CIN 2 hay CIN 3 ôû phuï nöõ treû.

DAÁU HIEÄU “INNER BORDER” Trong moät nghieân cöùu cuûa Vercellino vaø coäng söï ñeán Daáu hieäu “inner border” laø moät ñöôøng ranh giôùi roõ reät

töø Ñöùc, ñaêng treân Obstetrics & Gynecology soá thaùng

phaân chia giöõa vuøng traéng daøy vaø moûng trong cuøng moät

03/2013 phaân tích keát quaû soi CTC vaø keát quaû giaûi

toån thöông (Hình 1). Daáu hieäu naøy ñöôïc baùc só phuï khoa

phaãu beänh lyù cuûa 335 beänh nhaân cho thaáy ñoä nhaïy, ñoä

ngöôøi Ñöùc Scheungraber vaø coäng söï nghieân cöùu vaø ñöa

ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn

ra. Trong nghieân cöùu hoài cöùu ñöôïc ñaêng treân Journal of

aâm cuûa daáu hieäu “inner border” trong vieäc phaùt hieän

Lower Genital Tract Disease, trong soá 947 phuï nöõ coù

CIN 2/3 laàn löôït laø 20%, 99%, 97,9% vaø 34,8%. Caùc

caùc baát thöôøng ñöôïc tìm thaáy ôû CTC thì tæ leä xuaát hieän

taùc giaû coøn phaân tích veà tæ soá khaû dó döông (LR+) vaø tæ

cuûa daáu hieäu “inner border” ôû nhöõng phuï nöõ coù vuøng

soá khaû dó aâm (LR-). LR+ cao (lôùn hôn 10), laø 20,3 – töùc

chuyeån tieáp khoâng ñieån hình laø 7,6% (53/695). Khoaûng

laø khaû naêng cao bò CIN 2/3 khi CTC coù daáu hieäu “inner

70% trong soá naøy coù keát quaû moâ hoïc cuûa toån thöông ôû

border”. Tuy nhieân, khi khoâng coù daáu hieäu naøy thì khaû

CTC laø CIN 2 hay CIN 3. Ñoä nhaïy cuûa daáu hieäu “inner

naêng CTC bò CIN 2/3 chæ giaûm ôû moät möùc ñoä khoâng

border” trong vieäc phaùt hieän CIN 2 hay CIN 3 laø 20%

ñaùng keå, vôùi LR- baèng 0,81 (lôùn hôn 0,5) (Vercellino vaø

vaø ñoä ñaëc hieäu leân ñeán 97%. Vôùi moät beänh nhaân coù daáu

cs., 2013).

hieäu “inner border” thì khaû naêng CTC coù toån thöông Cuõng trong moät nghieân cöùu töông töï ñöôïc coâng boá sau ñoù vôùi côõ maãu lôùn hôn, Vercellino vaø coäng söï cuõng cho thaáy keát quaû töông ñöông. Laàn naøy, vôùi côõ maãu 444 beänh nhaân, ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm cuûa daáu hieäu “inner border” trong vieäc phaùt hieän CIN 2/3 laàn löôït laø 19,3%, 99,2%, 98,3% vaø 35,8%. LR- cuõng laø 0,81, tuy nhieân, LR+ thaäm chí coøn cao hôn laø 26,7 (Vercellino vaø cs., 2015).

DAÁU HIEÄU “RIDGE” Moät daáu hieäu khaùc cuõng ñöôïc Scheungraber cuøng Hình 1. Trong vuøng traéng coù 2 vuøng traéng daøy hôn vuøng xung quanh, coù ranh giôùi roõ reät (daáu hieäu “inner border”). Keát quaû moâ hoïc vuøng traéng daøy laø CIN 3

coäng söï nghieân cöùu vaø ñöa ra laø daáu hieäu “ridge” –

(Nguoàn: Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A (2009a). Inner border - a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia 2 or 3). J Low Genit Tract Dis; 13:1-4)

cöùu ñöôïc thieát keá töông töï nghieân cöùu veà daáu hieäu

108

moät choã môø ñuïc nhoâ leân taïi vuøng veát traéng beân trong vuøng chuyeån tieáp (Hình 2). Trong keát quaû cuûa nghieân “inner border”, caùc taùc giaû cho thaáy coù 83/592 beänh nhaân (14%) coù daáu hieäu “ridge”. Xem xeùt keát quaû giaûi

phaãu beänh lyù coù 53/83 tröôøng hôïp bò CIN 2/3, chieám

ñöông. Ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông

63,8%. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu trong vieäc phaùt hieän

vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm cuûa daáu hieäu “ridge” trong vieäc

CIN 2/3 laø 33,1% vaø 93,1%. Ñaëc bieät, nghieân cöùu

phaùt hieän CIN 2/3 laàn löôït laø 53,1%, 93,5%, 94,7% vaø

coøn cho thaáy daáu hieäu “ridge” xuaát hieän ôû phuï nöõ treû

47,6%. LR- laø 0,5, trong khi ñoù, LR+ laø 8,2 – nghóa laø

nhieàu hôn ôû phuï nöõ lôùn tuoåi (P<0,001) vaø lieân quan vôùi

khaû naêng bò CIN 2/3 khi CTC coù daáu hieäu “ridge” chæ ôû

vieäc nhieãm HPV 16 (P<0,001) (Scheungraber vaø cs.,

möùc trung bình (Vercellino vaø cs., 2015).

2009b). Nhö vaäy, daáu hieäu “ridge” laø moät chæ ñieåm ñaëc bieät cho CIN 2/3 ôû phuï nöõ treû vaø lieân quan vôùi

DAÁU HIEÄU “RAG”

nhieãm HPV 16. Beân caïnh vieäc nghieân cöùu veà giaù trò cuûa hai daáu hieäu Trong nghieân cöùu cuûa Vercellino vaø coäng söï vaøo naêm

treân, nhoùm cuûa Vercellino vaø coäng söï cuõng phaùt hieän

2013, ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông

vaø taäp trung nghieân cöùu veà moät daáu hieäu khaùc ñöôïc cho

vaø aâm cuûa daáu hieäu “ridge” trong vieäc phaùt hieän CIN

laø cuõng coù lieân quan ñeán CIN 2/3. Ñoù laø daáu hieäu “rag”

2/3 laàn löôït laø 52,5%, 96,4%, 96,8% vaø 46,6%. LR+

ñöôïc moâ taû laø moät maûnh bieåu moâ traéng nhoû bò bong ra

laø 13,2, töông öùng khaû naêng cao bò CIN 2/3 khi coù daáu

do taùc ñoäng cô hoïc leân CTC (luùc laáy maãu xeùt nghieäm teá

hieäu “ridge”. Trong khi ñoù, LR- laø 0,49 – coù nghóa laø khaû

baøo hoïc, HPV hay khi boâi dung dòch acid acetic, Lugol)

naêng CTC bò CIN 2/3 chæ giaûm ôû möùc nheï khi khoâng coù

(Hình 3) (Vercellino vaø cs., 2013).

daáu hieäu “ridge”. Ñaây cuõng laø daáu hieäu duy nhaát trong nghieân cöùu cho thaáy coù lieân quan ñeán ñoä tuoåi döôùi 35

Trong keát quaû nghieân cöùu cuûa mình, Vercellino vaø coäng

(P<0,05) (Vercellino vaø cs., 2013).

söï cho thaáy giaù trò cao cuûa daáu hieäu “rag” trong vieäc phaùt hieän CIN 2/3. Ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân

Trong nghieân cöùu töông töï ñöôïc coâng boá vaøo naêm 2015,

ñoaùn döông vaø aâm laàn löôït laø 38,4%, 96%, 95,7% vaø

Vercellino vaø coäng söï cuõng cho thaáy keát quaû töông

40,2%. LR+ laø 9,7, trong khi LR- laø 0,6 – coù nghóa laø khi

Hình 2. Vò trí caùc muõi teân laø caùc vuøng traéng ñuïc, nhoâ cao hôn beà maët xung quanh (daáu hieäu “inner border”). Keát quaû moâ hoïc laø CIN 3 (Nguoàn: Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A (2009b). The colposcopic feature ridge sign is associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia 2/3 and human papillomavirus 16 in young women. J Low Genit Tract Dis; 13:13-16)

Hình 3. Maûnh bieåu moâ laùt traéng ñuïc (muõi teân ñen) bong ra trong luùc soi CTC. Keát quaû moâ hoïc laø CIN 3 (Nguoàn: Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A (2009a). Inner border - a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia 2 or 3). J Low Genit Tract Dis; 13:1-4) 109

coù daáu hieäu “rag” thì khaû naêng bò CIN 2/3 chæ ôû möùc

cuõng cao hôn (14,6) – coù nghóa laø khi xuaát hieän hai trong

trung bình, nhöng khi khoâng coù daáu hieäu naøy thì khaû

ba daáu hieäu treân thì khaû naêng CTC bò toån thöông CIN

naêng bò CIN 2/3 chæ giaûm khoâng ñaùng keå (Vercellino vaø

2/3 laø cao hôn (Vercellino vaø cs., 2013).

cs., 2013). Trong nghieân cöùu vôùi côõ maãu lôùn hôn sau ñoù, vai troø cuûa daáu hieäu naøy bieåu hieän roõ raøng hôn vôùi

Trong nghieân cöùu vaøo naêm 2015, Vercellino vaø coäng söï

ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm

coøn ñaùnh giaù giaù trò cuûa caùc daáu hieäu ñöôïc coi laø nhöõng

ñeàu cao hôn (40,7%, 96,4%, 96,1% vaø 42,5%), LR-

daáu hieäu “coå ñieån” trong vieäc tieân ñoaùn khaû naêng bò CIN

töông töï, baèng 0,62. Tuy nhieân, LR+ cao hôn, laø 11,3

2/3. Cuï theå, caùc hình aûnh laùt ñaù thoâ (12,4%), chaám ñaùy

– nghóa laø khi coù daáu hieäu naøy thì khaû naêng bò CIN 2/3

thoâ (3,6%), veát traéng baét maøu nhanh (40/6%), veát traéng

cao (Vercellino vaø cs., 2015).

daøy (83,9%), bôø toån thöông saéc neùt (65,2%), khoâng baét maøu Lugol (84,5%) vaø baïch saûn (1,3%) xuaát hieän vôùi

GIAÙ TRÒ KEÁT HÔÏP

caùc tæ leä khaùc nhau ôû beänh nhaân bò CIN 2/3. Tuy nhieân, trong caùc daáu hieäu naøy, chæ coù hình aûnh veát traéng daøy

Qua caùc keát quaû ôû treân, coù theå thaáy duø khaû naêng tieân

(LR+ laø 2,99 (2,3-3,9)) vaø khoâng baét maøu Lugol (LR+

ñoaùn aâm tính cuûa caû ba daáu hieäu “inner border”,

laø 2,81 (2,2-3,6)) laø coù giaù trò LR+ cao nhaát. Nhöng giaù

“ridge” vaø “rag” ñeàu khoâng toát vôùi LR- thay ñoåi 0,49-

trò LR+ döôùi 5 cho thaáy duø coù söï hieän dieän cuûa hai daáu

0,81. Nhöng vôùi LR+ cao, caùc daáu hieäu môùi naøy ñeàu coù

hieäu naøy thì khaû naêng bò CIN 2/3 laø thaáp vaø cuõng khoù

giaù trò cao trong vieäc tieân ñoaùn toån thöông CIN 2/3, maø

phaân bieät giöõa CIN 2/3 vôùi CIN 1 hay CTC bình thöôøng

“inner border” laø daáu hieäu giaù trò nhaát vôùi LR+ 20,3-

(Vercellino vaø cs., 2015). Nhö vaäy, coù theå thaáy caùc daáu

26,7. Vaø thöïc teá thì chuùng ta taäp trung nhieàu ñeán LR+

hieäu môùi coù giaù trò hôn nhöõng daáu hieäu “coå ñieån” trong

hôn LR-, vì LR+ coù yù nghóa quan troïng hôn ñeán vieäc

vieäc tieân ñoaùn khaû naêng bò CIN 2/3.

chaån ñoaùn beänh (Vercellino vaø cs., 2013, Vercellino vaø cs., 2015).

KEÁT LUAÄN

Khi phaân tích keát hôïp caùc daáu hieäu naøy vôùi nhau,

Vôùi nhöõng giaù trò ñaõ ñöôïc chöùng minh, daáu hieäu “inner

keát quaû trong nghieân cöùu cuûa Vercellino vaø coäng

border” vaø daáu hieäu “ridge” ñaõ ñöôïc Lieân ñoaøn Quoác teá

söï (2013) cho thaáy vôùi söï xuaát hieän cuûa ít nhaát moät

veà Soi CTC vaø Beänh lyù CTC (IFCPC) ñöa vaøo baûng danh

trong ba daáu hieäu keå treân thì ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu,

phaùp môùi IFCPC (2011) thay theá cho caùc baûng danh

giaù trò tieân ñoaùn döông, giaù trò tieân ñoaùn aâm ñoái vôùi

phaùp ñöôïc söû duïng tröôùc ñoù vaø khuyeán caùo söû duïng

CIN 2/3 laàn löôït laø 77,8%, 93%, 96,2%, 63%. LR+

roäng raõi trong chaån ñoaùn, ñieàu trò cuõng nhö nghieân cöùu

vaø LR- töông öùng laø 11,2 vaø 0,2 – coù nghóa laø khi

veà beänh lyù CTC (Bornstein vaø cs., 2012).

xuaát hieän ít nhaát moät trong soá caùc daáu hieäu treân thì khaû naêng CTC bò toån thöông CIN 2/3 laø cao, coøn khi

Qua nhöõng thoâng tin ñöôïc cung caáp qua baøi vieát naøy,

khoâng coù söï hieän dieän cuûa baát cöù daáu hieäu naøo thì

chuùng ta thaáy söï caàn thieát cuûa coâng taùc huaán luyeän ñeå

khaû naêng CTC bò toån thöông CIN 2/3 giaûm ôû möùc

nhanh choùng ñöa vieäc aùp duïng giaù trò cuûa nhöõng hình

trung bình (Vercellino vaø cs., 2013).

aûnh môùi naøy trong thöïc haønh soi CTC. Töø ñoù, seõ giuùp naâng cao hôn nöõa hieäu quaû cuûa soi CTC – moät coâng cuï

Caùc taùc giaû coøn cho thaáy moät beänh nhaân neáu coù hai

quan troïng trong böôùc döï phoøng thöù caáp ung thö CTC,

trong ba daáu hieäu treân seõ coù khaû naêng cao hôn bò CIN

ôû vieäc phaùt hieän caùc toån thöông möùc ñoä cao caàn phaûi

2/3 vôùi ñoä ñaëc hieäu leân tôùi 98% (94,59-99,83). LR+

ñieàu trò.

110

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia

1. Bornstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton

Tract Dis; 13:13-16.

M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M et al. (2012).

2/3 and human papillomavirus 16 in young women. J Low Genit 6. Traàn Thò Phöông Mai DTC, Nguyeãn Ñöùc Vy, Ñinh Xuaân Töûu (2007).

Colposcopic terminology of the International Federation for

Soi coå töû cung phaùt hieän sôùm ung thö. Nhaø xuaát baûn Y hoïc, Haø Noäi.

Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol; 120:166-172.

7. Vercellino G, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Malak

2. Chaâu Khaéc Tuù NVQH (2011). Soi coå töû cung. In Chaâu Khaéc Tuù

A-H, Schneider A and Böhmer G (2015). Clinical relevance of objectifying colposcopy. Arch Gynecol Obstet; 291:907-915.

NVQH (ed) Ung thö coå töû cung - Töø döï phoøng ñeán can thieäp sôùm. Nhaø xuaát baûn Ñaïi hoïc Hueá, Hueá.

8. Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, Schneider A and Bohmer G (2013). Validity of the

3. Höôùng daãn saøng loïc, ñieàu trò toån thöông tieàn ung thö ñeå döï phoøng

colposcopic criteria inner border sign, ridge sign and rag sign for

thöù caáp ung thö coå töû cung (2011). Boä Y teá.

detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Obstet

4. Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M

Gynecol; 121:624-631.

and Schneider A (2009a). Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical

9. WHO (2013). Comprehensive cervical cancer prevention and control - a healthier future for girls and women. WHO guidance note.

intraepithelial neoplasia 2 or 3). J Low Genit Tract Dis; 13:1-4. 5. Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M

10. WHO (2014). Comprehensive cervical cancer control: a guide to

and Schneider A (2009b). The colposcopic feature ridge sign is

essential practice. 2nd edition.

Kính gửi quí hội viên, American Journal of Obstetrics and Gynecology và Obstetrics and Gynecology (green journal) là 2 tạp chí uy tín cập nhật nhiều bài viết, nghiên cứu trong lĩnh vực sản phụ khoa. Nhằm đáp ứng nhu cầu tìm hiểu và cập nhật thông tin mới, kiến thức chuyên ngành của quí hội viên phục vụ mục đích học tập, làm việc, nghiên cứu qua các bài viết được xuất bản bởi 2 tạp chí trên, HOSREM sẽ triển khai Dịch vụ “Tra cứu tài liệu tham khảo chuyên ngành online”. Tuần đầu tiên mỗi tháng, chúng tôi sẽ gửi danh mục các bài báo mới của các tạp chí trên đến các hội viên qua e-mail. Bài tóm tắ t (abstract) của mỗi bài báo được đăng tải trên website HOSREM trong chuyên mục THƯ VIỆN. Nếu có nhu cầu tra cứu bài toàn văn (fulltext), quí hội viên vui lòng đến trực tiếp Văn phòng HOSREM để xem online và có thể in ấn (tại chỗ) các tài liệu này. Qui định khi sử dụng Dịch vụ “Tra cứu tài liệu tham khảo chuyên ngành online”: • • • •

Là hội viên HOSREM. Tham khảo tất cả các bài báo của 2 tạp chí trên trực tiếp tại Văn phòng HOSREM. In tối đa 5 bài báo/lần (nếu nhiều hơn thì tính phí 100.000đ/bài). Không lưu bài toàn văn trên USB hay gửi bài báo qua e-mail.

Chúng tôi tin rằng 2 tạp chí trên sẽ là những tài liệu hữu ích đến quí hội viên! Trân trọng, Văn phòng HOSREM

111

MOÄT SOÁ HIEÅU BIEÁT VEÀ MOÁI LIEÂN QUAN GIÖÕA BEÄNH TOXOPLASMOSIS VÔÙI PHUÏ NÖÕ COÙ THAI VAØ PHUÏ NÖÕ BÒ VOÂ SINH

GS. TS. Nguyeãn Ñình Taûo, BS. Ñoã Bình Hoïc vieän Quaân y

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

nghieâm troïng ñeán quaù trình phaùt trieån cuûa thai nhi ôû

Beänh Toxoplasmosis laø moät beänh raát phoå bieán treân theá

trong nhöõng nguyeân nhaân gaây voâ sinh (Li vaø cs., 2011;

giôùi, do kyù sinh truøng ñôn baøo Toxoplasma gondii (T.

El-Tantawy vaø cs., 2014).

phuï nöõ coù mang, thaäm chí ñôn baøo naøy coù theå laø moät

gondii) gaây neân. Ñaây laø moät trong boán maët beänh truyeàn nhieãm hay gaëp (TORCH: Toxoplasmosis, Rubella,

Quaù trình laây nhieãm beänh coù theå xaûy ra tröôùc khi ngöôøi

Cytomegavirus, Herpes simplex virus) vaø ñöôïc ñöa vaøo

phuï nöõ coù thai hoaëc trong suoát quaù trình mang thai. Neáu

xeùt nghieäm taàm soaùt ôû caùc nöôùc phaùt trieån ñoái vôùi phuï

ngöôøi meï bò nhieãm ôû giai ñoaïn ba thaùng ñaàu cuûa thai kyø

nöõ mang thai. Beänh laây truyeàn töø ñoäng vaät sang ngöôøi

thì tæ leä thai nhi bò nhieãm laø 15%, giai ñoaïn ba thaùng thöù

vôùi vaät chuû chính laø meøo vaø ñoäng vaät hoï nhaø meøo. Con

hai laø 30% vaø giai ñoaïn ba thaùng cuoái laø 60%, trong ñoù,

ngöôøi chæ laø vaät chuû tình côø cuûa ñôn baøo naøy, bò nhieãm

nhöõng thai nhi bò nhieãm ôû giai ñoaïn ba thaùng ñaàu seõ coù

thoâng qua tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi meøo hoaëc aên caùc thöùc

trieäu chöùng naëng nhaát. Maëc duø treû sinh ra coù theå khoâng

aên, nöôùc uoáng bò nhieãm phaân meøo coù chöùa kyù sinh

coù bieåu hieän trieäu chöùng gì, tuy nhieân, caùc trieäu chöùng

truøng. Tæ leä maéc gaëp nhieàu ôû nöõ giôùi vaø gaây aûnh höôûng

seõ daàn xuaát hieän trong quaù trình phaùt trieån cuûa treû nhö: 113

Bradyzoit ñöôïc phoùng thích trong ruoät

Bradyzoit xaâm nhaäp teá baøo taïo trophozoit vaø phaân chia Tieåu giao töû Ñaïi giao töû

Kyù chuû vónh vieãn: Meøo nhaø vaø meøo hoang

Thuï tinh Kyù chuû trung gian: Ngöôøi, gia suùc, ñoäng vaät hoang daõ

Ñoäng vaät hoang daõ

Ngöôøi nhieãm do aên thòt coù chöùa nang giaû, hay nuoát phaûi nang tröùng

Nang tröùng chöa tröôûng thaønh

Thaûi theo phaân

Nang tröùng tröôûng thaønh chöùa 8 thoa truøng Gia suùc

Laây truyeàn tröïc tieáp cho thai

Bradyzoit trong nang giaû ôû naõo

Thöông toån thaàn kinh baåm sinh

Hình 1. Sô ñoà laây truyeàn ñôn baøo T. gondii

giaûm thò löïc, beänh naõo uùng thuûy, ñoäng kinh, chaäm phaùt

ñeán khi nang giaû ñöôïc thaønh laäp hoaëc moâ bò phaù huûy.

trieån trí tueä... Ngöôøi meï bò maéc beänh Toxoplasmosis

Sau khi caùc teá baøo cheát, caùc tachyzoit töï do xaâm nhaäp

cuõng coù theå bò saåy thai hoaëc thai cheát löu (Nowakowska

caùc teá baøo khaùc vaø tieáp tuïc sinh saûn.

vaø cs., 2005; Pappas vaø cs., 2009).

Theå nang tröùng (oocyst): naèm ôû caùc teá baøo bieåu moâ ruoät cuûa meøo vaø ñöôïc thaûi ra ngoaøi moâi tröôøng qua

Ñaëc ñieåm cuûa ñôn baøo Toxoplasma gondii

phaân. Caùc nang tröùng naøy sau ñoù tieáp tuïc phaùt trieån ôû ngoaïi caûnh ñeå chöùa caùc sporozoit (thoa truøng).

T. gondii toàn taïi veà hình theå coù 3 daïng (Montoya vaø Liesenfeld, 2004):

Phöông thöùc laây truyeàn

Theå bradyzoit (ñoaûn truøng) laø nhöõng theå phaùt trieån

Toxoplasmosis laø beänh laây truyeàn qua thöïc phaåm ñöùng

chaäm, naèm trong nhöõng nang ôû moâ (coøn goïi laø

haøng thöù ba treân theá giôùi sau Listeria sp. vaø Samonella

nang giaû pseudocyst), thöôøng ôû cô xöông, cô tim

sp., ñaëc bieät hay gaëp ôû nhöõng nöôùc coù thoùi quen aên thòt

vaø naõo. Moät khi ñöôïc nuoát vaøo, dòch tieâu hoùa seõ

soáng vaø nuoâi meøo nhieàu trong gia ñình. Khi nhieãm T.

laøm tan vaùch nang vaø caùc bradyzoit coøn soáng seõ

gondii töø nhöõng ñoäng vaät hoang daõ bò aên thòt, meøo seõ

ñöôïc phoùng thích.

baét ñaàu thaûi nang tröùng qua phaân trong thôøi gian töø 3

Theå tachyzoit (theå hoaït ñoäng) laø nhöõng theå sinh saûn

ñeán 10 ngaøy (Kijlstra vaø Jongert, 2008).

nhanh trong moâ ôû giai ñoaïn caáp tính. Tachyzoit laø nhöõng theå phaù huûy moâ, chuùng tieáp tuïc sinh saûn cho 114

Caùc nang tröùng coù söùc ñeà khaùng cao vôùi ngoaïi caûnh vaø

AÂm tính

IgG (-), IgM (-)

AÊn uoáng hôïp veä sinh Xeùt nghieäm kieåm tra ñònh kyø

Khoâng thay ñoåi veà keát quaû xeùt nghieäm ELISA

Xeùt nghieäm ELISA IgG vaø IgM

IgG (-), IgM (+)

IgG/IgM WB NEG

Döông tính

IgG (+), IgM (+)

IgG/IgM WB POS

IgG avidity LOW

IgG (+), IgM (-)

IgG avidity HIGH*

Chuyeån ñoåi huyeát thanh

Khoâng bò nhieãm T. gondii

Ñaõ töøng nhieãm

Nhieãm T. gondii giai ñoaïn caáp tính

Hình 2. YÙ nghóa cuûa keát quaû xeùt nghieäm ELISA T. gondii (*)

Neáu xeùt nghieäm IgG aùi löïc ñöôïc laøm ôû thôøi kyø ba thaùng ñaàu: (+): döông tính; (-): aâm tính; WB: xeùt nghieäm Western Blot

coù theå toàn taïi ngoaøi moâi tröôøng haøng naêm trôøi; sau 1-5

theå hoaït ñoäng (tachyzoit) coù theå ñi xuyeân qua nhau thai.

ngaøy, nang tröùng seõ hoùa baøo töû cho ra nhieàu thoa truøng

Neáu ngöôøi meï bò nhieãm beänh trong voøng 6 thaùng tröôùc

naèm trong ñoù; tröôùc giai ñoaïn naøy thì nang tröùng khoâng

ñoù (tính ñeán luùc coù thai) thì coù theå laây beänh cho con cuûa

coù khaû naêng gaây nhieãm. Caùc nang tröùng chöùa thoa

mình vaø ñaây laø nguyeân nhaân cuûa beänh Toxoplasmosis

truøng beân trong nhieãm vaøo thöùc aên, nöôùc uoáng vaø laây

baåm sinh.

nhieãm cho con ngöôøi (Montoya vaø Liesenfield, 2004). Caùc theå beänh vaø bieåu hieän laâm saøng Ngoaøi phöông thöùc laây nhieãm do aên phaûi caùc nang tröùng

cuûa beänh Toxoplasmosis

ñaõ hoùa baøo töû hay caùc nang trong moâ, coøn coù ñöôøng laây nhieãm qua nhau thai: khi coøn trong töû cung, thai nhi coù

Beänh do ñôn baøo T. gondii gaây ra ñöôïc chia laøm ba

theå bò nhieãm neáu meï maéc beänh trong luùc coù thai, vì caùc

theå laø: Toxoplasmosis baåm sinh, Toxoplasmosis maéc 115

dòch haáp thuï men giaùn tieáp (ELISA) vaø kyõ thuaät khueách ñaïi gen (PCR) – laø hai kyõ thuaät hieän nay ñöôïc aùp duïng nhieàu trong chaån ñoaùn beänh do T. gondii ôû phuï nöõ coù thai. Vieäc ra chæ ñònh xeùt nghieäm mieãn dòch ñoái vôùi beänh Toxoplasmosis khoâng theå döïa treân bieåu hieän laâm saøng (do beänh dieãn ra thaàm laëng, ít coù trieäu chöùng) maø phaûi ñöa vaøo xeùt nghieäm taàm soaùt theo chu kyø (tuaàn thöù 13, tuaàn thöù 26 vaø tuaàn thöù 36). Tuy nhieân, do vaán ñeà chi phí vaø tæ leä döông tính thaáp neân moät soá baùc só laâm saøng vaø saûn khoa thöôøng boû qua xeùt nghieäm taàm soaùt naøy phaûi vaø Toxoplasmosis taùi nhieãm khi beänh nhaân bò suy

trong quaûn lyù, theo doõi thai kyø ôû phuï nöõ coù thai.

giaûm mieãn dòch hoaëc söû duïng thuoác öùc cheá mieãn dòch trong thôøi gian daøi. Chæ coù 10-20% beänh Toxoplasmosis

Ñoái vôùi xeùt nghieäm mieãn dòch, ELISA thöôøng duøng ñeå

ôû ngöôøi lôùn vaø treû em laø coù trieäu chöùng, nhöng ñaây seõ laø

phaùt hieän khaùng theå IgG, IgM, IgA, IgE vaø IgG aùi löïc

beänh naëng, ñe doïa ñeán tính maïng neáu bò suy giaûm mieãn

ñoái vôùi T. gondii. Ñaëc bieät laø xeùt nghieäm hai khaùng

dòch. Caùc bieåu hieän thöôøng thaáy ôû beänh nhaân nhieãm

theå IgM, IgG thöôøng ñöôïc tieán haønh ôû giai ñoaïn ñaàu

T. gondii giai ñoaïn caáp tính gaàn gioáng vôùi trieäu chöùng

cuûa thai kyø vaø coù theå phaân bieät ñöôïc beänh ôû giai ñoaïn

beänh cuùm, do vaäy, caùc nhaø laâm saøng thöôøng boû qua xeùt

caáp tính hoaëc maïn tính (Hình 2). Döïa treân nhöõng keát

nghieäm maàm beänh naøy.

quaû naøy, caùc baùc só laâm saøng coù theå ñöa ra nhöõng lôøi khuyeân chính xaùc vaø xaùc ñònh ñöôïc möùc ñoä aûnh höôûng

Beänh do Toxoplasma baåm sinh coù theå nheï hoaëc naëng,

cuûa beänh ñoái vôùi thai nhi, töø ñoù coù theå coù thaùi ñoä xöû

khôûi phaùt trong thaùng ñaàu tieân sau khi sinh hoaëc neáu

trí phuø hôïp.

khoâng ñöôïc chaån ñoaùn seõ coù di chöùng hay taùi phaùt beänh vaøo baát kyø thôøi ñieåm naøo sau naøy. Beänh bieåu hieän vôùi

Neáu keát quaû ELISA IgG (-) / IgM (-): khoâng coù baèng

tam chöùng kinh ñieån laø vieâm maøng maïch - voõng maïc,

chöùng veà nhieãm T. gondii tröôùc ñaây, tuy nhieân, ngöôøi

traøn dòch naõo vaø voâi hoùa trong soï. Beänh seõ raát naëng neáu

phuï nöõ vaãn coù khaû naêng maéc beänh Toxoplasmosis

ngöôøi meï bò nhieãm trong giai ñoaïn ñaàu cuûa thai kyø, trong

maïn tính neáu bò nhieãm khi môùi mang thai thoâng qua

ñoù, coù 5-10% saåy thai, 8-10% treû sô sinh bò toån thöông

con ñöôøng aên uoáng. Vai troø cuûa baùc só luùc naøy laø tö

maét, coù theå keøm theo toån thöông naõo raát nghieâm troïng,

vaán cho beänh nhaân caùch aên uoáng hôïp veä sinh ñeå

10-13% treû sô sinh bò toån thöông thò giaùc (maét nhìn môø,

phoøng choáng beänh vaø xeùt nghieäm kieåm tra ñònh kyø ñeå

ñau nhöùc, sôï aùnh saùng...), 15% bò vieâm maøng maïch -

xaùc ñònh söï chuyeån ñoåi huyeát thanh (seroconversion)

voõng maïc, 10% bò voâi hoùa trong soï, taêng teá baøo lympho

trong quaù trình mang thai. Neáu nhö caùc laàn xeùt

vaø protein trong dòch naõo tuûy, thieáu maùu sau sinh, giaûm

nghieäm sau coù IgG (+) hoaëc IgG (+) / IgM (+) thì

tieåu caàu, vaøng da, ñaàu nhoû (microcephaly). Neáu soáng

chöùng toû ngöôøi phuï nöõ ñaõ bò nhieãm T. gondii trong

soùt, coù theå bò chaäm phaùt trieån taâm thaàn, ñoäng kinh vaø

quaù trình mang thai.

moät soá di chöùng thaàn kinh khaùc. Neáu keát quaû ELISA IgG (+) / IgM (-): baùc só phaûi caên Xeùt nghieäm chaån ñoaùn Toxoplasmosis ôû phuï nöõ coù thai

cöù vaøo tuoåi cuûa thai nhi ñeå coù tö vaán chính xaùc: Neáu thai nhi döôùi 18 tuaàn: ngöôøi meï ñaõ bò nhieãm T. gondii tröôùc khi coù baàu, thai nhi seõ ít bò aûnh höôûng

Xeùt nghieäm huyeát thanh hoïc söû duïng kyõ thuaät mieãn 116

bôûi ñôn baøo naøy neáu nhö khoâng bò suy giaûm mieãn

dòch hoaëc söû duïng thuoác öùc cheá mieãn dòch trong

ôû phuï nöõ bò voâ sinh vaãn raát ít ñöôïc ñeà caäp maëc duø ñaõ

thôøi kyø mang thai.

coù nhieàu nghieân cöùu chöùng minh raèng T. gondii coù khaû

Neáu thai nhi lôùn hôn 18 tuaàn: tieán haønh laáy maùu xeùt

naêng gaây voâ sinh treân ñoäng vaät thöïc nghieäm, cuøng caùc

nghieäm laàn hai taïi moät cô sôû khaùc ñeå kieåm chöùng

baùo caùo vôùi 21% phoâi baát thöôøng vaø 24,2% saåy thai

laïi hieän töôïng chuyeån ñoåi huyeát thanh.

hoaëc thai cheát löu ôû ngöôøi phuï nöõ coù lieân quan ñeán ñôn baøo naøy (Stahl vaø cs., 1994; Terpsidis vaø cs., 2009).

Neáu keát quaû ELISA IgG (-) / IgM (+): do khaùng theå

Naêm 2011, Li vaø coäng söï tieán haønh xeùt nghieäm khaùng

IgM coù tính ñaëc hieäu keùm neân phaûi tieán haønh xeùt

theå Toxoplasma IgG ôû hai nhoùm phuï nöõ bò voâ sinh

nghieäm laïi IgG/IgM sau 1 ñeán 3 tuaàn:

(n=882) vaø nhoùm phuï nöõ coù thai (n=107) ôû Trung Quoác.

Neáu ôû laàn 2 thöû laïi ñeàu IgG (-) vaø IgM (+), keát quaû

Keát quaû cho thaáy tæ leä anti-Toxoplasma IgG döông tính

IgM phaûi ñöôïc xem laø döông tính giaû vaø keát luaän laø

ôû nhoùm phuï nöõ bò voâ sinh laø 15,9% (140/882), trong

beänh nhaân khoâng maéc beänh.

khi ñoù, ôû nhoùm phuï nöõ coù thai, chæ coù 5,6% (6/107). Söï

Neáu IgG (+) / IgM (+): coù xaûy ra hieän töôïng chuyeån

khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm nghieân

ñoåi huyeát thanh vaø beänh nhaân bò nhieãm T. gondii

cöùu vôùi P<0,05. Keát quaû nghieân cöùu cuûa Li vaø coäng

trong quaù trình mang thai vaø thai nhi seõ bò aûnh

söï ñaõ chöùng minh raèng coù moái lieân quan giöõa beänh

höôûng, caàn tieán haønh ñieàu trò. Ngoaøi ra, coù theå tieán

Toxoplasmosis vaø phuï nöõ bò voâ sinh. Ngoaøi ra, taùc giaû

haønh choïc oái vaøo tuaàn thöù 18 vaø laøm xeùt nghieäm

cuõng chia nhoùm phuï nöõ tham gia nghieân cöùu thaønh 5

PCR ñeå chaån ñoaùn.

nhoùm löùa tuoåi khaùc nhau 20-24, 25-29, 30-34, 35-39 vaø treân 40 tuoåi. Keát quaû xeùt nghieäm anti-Toxoplasma IgG

Neáu keát quaû ELISA IgG (+) / IgM (+): laáy maùu laïi laàn

döông tính ôû nhoùm phuï nöõ bò voâ sinh laàn löôït laø 15,5%,

2 vaø caû hai maãu maùu (laàn ñaàu vaø laàn hai) phaûi ñöôïc

15,2%, 17,9%, 19,4% vaø 15,4%; trong khi ñoù, ôû nhoùm

göûi ñeán moät phoøng thí nghieäm chuaån (reference

phuï nöõ coù thai laø 5,6%, 5,2%, 6,7%, 7,7% vaø 0% (Li

laboratory) ñeå kieåm tra vôùi moät kyõ thuaät xaùc ñònh IgM

vaø cs., 2011).

khaùc. Tröôùc khi ñieàu trò beänh nhaân thì taát caû caùc keát quaû IgM döông tính phaûi ñöôïc kieåm tra laïi bôûi moät

Naêm 2013-2014, Nora vaø coäng söï ñaõ tieán haønh moät

phoøng thí nghieäm chuaån.

nghieân cöùu töông töï ôû Ai Caäp vaø keát quaû coâng boá cuõng raát baát ngôø vôùi tæ leä huyeát thanh döông tính ôû nhoùm

Beänh Toxoplasmosis vaø moái lieân quan

phuï nöõ bò voâ sinh laø 61,85% (193/312), coøn nhoùm

vôùi phuï nöõ bò voâ sinh

phuï nöõ coù thai laø 44% (44/100). Xeùt theo 4 nhoùm tuoåi 20-24, 25-29, 30-34, 35-39 thì tæ leä huyeát thanh

Caùc nghieân cöùu veà söï löu haønh cuûa ñôn baøo T. gondii

döông tính laàn löôït laø 57,57%, 62,28%, 63,15% vaø 73,91%; cao hôn nhieàu so vôùi nghieân cöùu cuûa taùc giaû Li vaø coäng söï ñaõ coâng boá (Nowakowska vaø cs., 2005; Li vaø cs., 2011). Veà maët cô cheá gaây voâ sinh, Nora vaø coäng söï ñöa ra giaû thuyeát laø khi ngöôøi phuï nöõ bò nhieãm beänh Toxoplasmosis ôû giai ñoaïn caáp tính, caùc ñôn baøo ôû theå hoaït ñoäng seõ xaâm nhaäp vaøo caùc moâ ôû töû cung gaây vieâm maøng trong töû cung vaø caûn trôû söï laøm toå cuûa thai nhi. Neáu bò nhieãm T. gondii maïn tính thì ñôn baøo seõ laøm suy yeáu hoaëc öùc 117

cheá söï phaùt trieån cuûa nang noaõn trong buoàng tröùng, gaây vieâm teo töû cung vaø suy giaûm chöùc naêng sinh saûn do roái

No.1:29-32. Doi: 10.12691/ajeid-2-1-6. 2. Kijlstra A, Jongert E (2008). Control of the risk of human toxoplasmosis transmitted by meat. International Journal for

loaïn chöùc naêng truïc döôùi ñoài-tuyeán yeân (Nowakowska vaø cs., 2005).

Parasitology; 38,1359-1370. 3. Li S, Cui L, Zhao J, Dai P, Zong S, Zuo W, Chen C, Jin H, Gao H, Liu Q (2011). Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection in female

Caùc keát quaû nghieân cöùu treân khi coâng boá ñaõ laøm daáy leân raát nhieàu caâu hoûi cho caùc nhaø kyù sinh truøng hoïc cuõng

sterility patients in China. The Journal of Parasitology; 97,529-530. 4. Montoya JG, Liesenfeld O (2004). Toxoplasmosis. The Lancet; 363,1965-1976.

nhö nhöõng ngöôøi laøm coâng taùc hoã trôï sinh saûn treân theá

5. Nowakowska D, Respondek-Liberska M, Gola E, Stray Pedersen

giôùi veà söï löu haønh cuûa Toxoplasma ôû quoác gia mình vaø

B, Szaflik K, Dzbenski T, Wilczynski J (2005). Too late prenatal diagnosis of fetal toxoplasmosis: a case report. Fetal diagnosis and

cô cheá gaây voâ sinh cuûa ñôn baøo naøy, ñoàng thôøi thuùc ñaåy

therapy; 20,190-193.

moät loaït caùc nghieân cöùu khaùc ñeå laøm saùng toû vaán ñeà

6. Pappas G, Roussos N, Falagas ME (2009). Toxoplasmosis

naøy, khuyeán caùo caàn thieát phaûi xeùt nghieäm ELISA IgG

snapshots: Global status of Toxoplasma gondii seroprevalence

vaø IgM ñoái vôùi phuï nöõ hieám muoän ñeå goùp phaàn naâng

and implications for pregnancy and congenital toxoplasmosis.

cao chaát löôïng tö vaán vaø ñieàu trò voâ sinh.

International Journal for Parasitology; 39,1385-1394. 7. Stahl W, Kaneda Y, Noguchi T (1994). Reproductive failure in mice chronically infected with Toxoplasma gondii. Parasitology

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

research; 22-28. 8. Terpsidis K, Papazahariadou M, Taitzoglou I, Papaioannou

1. El-Tantawy Nora, Taman Amira and Shalaby Hend (2014).

N, Georgiadis M, Theodoridis I (2009). Toxoplasma gondii:

Toxoplasmosis and Female Infertility: Is there a Co-Relation?

reproductive parameters in experimentally infected male rats.

American Journal of Epidemiology and Infectious Disease; Vol.2,

Experimental Parasitology; 121,238-241.

Knowledge for Better Healthcare

SÖÙ MEÄNH Naâng cao kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa caùn boä y teá veà beänh hoïc, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung. HOAÏT ÑOÄNG SGE mong muoán thöïc hieän söù meänh thoâng qua caùc hoaït ñoäng lieân quan beänh laïc noäi maïc töû cung: Caäp nhaät vaø cung caáp thoâng tin chuyeân ngaønh Huaán luyeän caùc kyõ naêng chuyeân moân Thuùc ñaåy vaø thöïc hieän caùc nghieân cöùu khoa hoïc 118

VAI TROØ CUÛA NOÄI SOI TRONG KHAÛO SAÙT VOÂ SINH

TS. Buøi Chí Thöông Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

MÔÛ ÑAÀU

ñang laø vaán ñeà coøn tranh luaän. Do ñoù, muïc ñích cuûa baøi

Tröôùc ñaây, noäi soi laø moät böôùc trong quaù trình khaûo saùt

cuûa noäi soi trong khaûo saùt voâ sinh döïa treân nhöõng chöùng

voâ sinh nöõ, nhöng söï tieán boä cuûa caùc kyõ thuaät hoã trôï

cöù y hoïc hieän taïi (Hassa vaø Aydin, 2014).

toång quan naøy nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vaø öùng duïng

sinh saûn (Assisted Reproductive Technology – ART) ñaõ laøm cho tieán trình naøy thay ñoåi. Veà ñieàu trò voâ sinh,

Noäi soi coù nhieàu vai troø trong khaûo saùt voâ sinh nöõ:

ngöôøi ta chuyeån töø caùch ñieàu chænh moãi yeáu toá rieâng leû

sang aùp duïng moät caùch ñieàu trò coù tính bao truøm vaø hieäu

Chaån ñoaùn ñoä thoâng voøi tröùng.

quaû hôn, trong ñoù, ART ñaõ ñöôïc chöùng minh coù öu theá

Quyeát ñònh höôùng ñieàu trò tröôùc khi thöïc hieän IUI hay

vöôït troäi. Khi ART thaát baïi, noäi soi laø phöông phaùp xaâm

sau khi IUI thaát baïi.

laán thöôøng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng.

Laïc noäi maïc töû cung (LNMTC). Sau IVF thaát baïi.

Vieäc duøng noäi soi trong bilan chaån ñoaùn voâ sinh hoaëc

Dính nhieàu vuøng chaäu.

ôû nhöõng beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò voâ sinh

ÖÙ dòch voøi tröùng. 119

voøi tröùng taéc thì thöôøng laø taéc giaû taïo, nhöng khi noäi soi cho raèng taéc voøi tröùng thì ñoù laø taéc thaät söï. Noäi soi chaån ñoaùn khi HSG cho thaáy taéc caû 2 voøi tröùng vaø coù theå trì hoaõn phaãu thuaät naøy neáu voøi tröùng bình thöôøng hay chæ taéc 1 beân treân HSG, ñaëc bieät neáu beänh nhaân <36 tuoåi coù döï tröõ buoàng tröùng bình thöôøng. Ngöôïc laïi, ôû beänh nhaân coù tieàn söû vieâm vuøng chaäu, thai ngoaøi töû cung, phaãu thuaät treân voøi tröùng hay LNMTC; neân ñöôïc khuyeán caùo noäi soi chaån ñoaùn, maëc duø HSG ghi nhaän voøi tröùng thoâng 1 beân hoaëc 2 beân. Ngoaøi ra, neân xem Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (PCOS).

noäi soi laø böôùc tieáp caän ñaàu tieân ñoái vôùi beänh nhaân coù tieàn söû lao hay vieâm vuøng chaäu naëng; vì ñoái vôùi caùc

KHAÛO SAÙT ÑOÄ THOÂNG VOØI TRÖÙNG

beänh nhaân naøy, hình daùng voøi tröùng vaø chöùc naêng loa voøi quan troïng hôn laø ñoä thoâng voøi tröùng (Hassa vaø Aydin, 2014).

Chuïp caûn quang töû cung-voøi tröùng (HSG) coù ñoä nhaïy khaù thaáp (65%) vaø ñoä chuyeân trung bình (83%) khi khaûo saùt ñoä thoâng voøi tröùng. Trong thöïc haønh laâm

VAI TROØ NOÄI SOI ÔÛ BEÄNH NHAÂN THÖÏC HIEÄN IUI

saøng, khi phaùt hieän voøi tröùng taéc treân HSG thì khaû naêng voøi tröùng ñoù khoâng taéc laø khaù cao (khoaûng 60%)

IUI ñöôïc xem laø ñieàu trò ban ñaàu cho nhöõng tröôøng hôïp

vaø khi HSG cho thaáy voøi tröùng thoâng thì khaû naêng taéc

voâ sinh khoâng roõ nguyeân nhaân hay do tinh truøng yeáu

voøi tröùng laø raát thaáp (khoaûng 5%).

möùc ñoä nheï. Sau khi kích thích noaõn coù kieåm soaùt vaø IUI thaát baïi thì ñoái dieän 2 khaû naêng: hoaëc tieáp tuïc chaån

Noäi soi ngoaøi chöùc naêng nhö HSG coøn coù öu ñieåm hôn

ñoaùn theâm (baèng noäi soi) hoaëc chuyeån ART.

laø cung caáp caùi nhìn toång theå veà caùc cô quan trong vuøng chaäu, dính phuùc maïc hay ruoät ôû vuøng chaäu. Vì vaäy, noäi

Moät soá nghieân cöùu ghi nhaän: noäi soi tröôùc IUI khoâng laøm

soi coù vai troø phaùt hieän nhöõng beänh lyù taéc nheï ñoaïn xa

taêng tæ leä mang thai, tæ leä baát thöôøng trong vuøng chaäu

voøi tröùng nhö chít heïp hay dính loa voøi. Hôn nöõa, noäi soi

caàn can thieäp ôû nhoùm noäi soi tröôùc IUI khoâng cao hôn

coøn coù öu ñieåm laø phaùt hieän nhöõng tröôøng hôïp LNMTC

so vôùi nhoùm thöïc hieän noäi soi IUI thaát baïi vaø tæ leä baát

nheï hoaëc raát nheï, ñoàng thôøi ñieàu trò caùc sang thöông

thöôøng trong vuøng chaäu caàn can thieäp cao hôn so caùc

naøy maø sieâu aâm hay HSG khoâng theå chaån ñoaùn ñöôïc.

baùo caùo tröôùc ñaây.

Trong nhöõng tröôøng hôïp dính vuøng chaäu do LNMTC hay nhieãm truøng, HSG coù theå cho thaáy voøi tröùng thoâng

Khi keát hôïp tæ leä sinh con soáng vaø tæ leä ñang mang thai

nhöng khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng caùc tua voøi,

sau 20 tuaàn, moät phaân tích goäp naêm 2010 cho thaáy

trong khi söï cöû ñoäng cuûa caùc tua voøi coù taùc duïng quan

noäi soi phaù huûy sang thöông LNMTC nheï hoaëc raát nheï

troïng trong quaù trình baét noaõn vaø giuùp cho söï thuï tinh

toát hôn so vôùi chæ noäi soi chaån ñoaùn (OR=1,64; 95%

deã daøng hôn.

CI 1,05-2,27) (Jacobson vaø cs., 2010). Vì vaäy, chuùng ta neân noäi soi chaån ñoaùn tröôùc IUI ñoái vôùi nhöõng beänh

Khi khaûo saùt ñoä thoâng voøi tröùng, keát quaû aâm tính giaû ôû

nhaân coù tieàn söû thai ngoaøi töû cung, vieâm vuøng chaäu,

HSG thöôøng gaëp hôn noäi soi, ví duï: neáu HSG cho thaáy

phaãu thuaät treân voøi tröùng hay coù trieäu chöùng LNMTC.

120

VAI TROØ NOÄI SOI ÔÛ bEÄNH NHAÂN VOÂ SINH cOÙ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

coù taùc duïng toát hay xaáu treân caùc chu kyø IVF/ICSI? Moät

LNMTC thöôøng phoái hôïp voâ sinh vaø tæ leä naøy laø 48%

beänh nhaân chæ laøm ICSI. Do boùc nang LNMTC ôû buoàng

so vôùi chæ khoaûng 5% ôû nhöõng ngöôøi coù trieät saûn. Caùc

tröùng coù nguy cô laøm giaûm döï tröõ buoàng tröùng, vì vaäy,

nghieân cöùu RCT cho thaáy tæ leä coù thai laâm saøng sau khi

coù neân boùc nang ñeå caûi thieän keát quaû ñieàu trò voâ sinh?

kích thích noaõn hoaëc kích thích noaõn + IUI ôû nhöõng beänh

Do ñoù, taùc giaû khuyeán caùo neân noäi soi boùc nang ñeå laøm

nhaân coù LNMTC nheï vaø raát nheï thaáp hôn nhieàu so vôùi

giaûi phaãu beänh, giaûm nguy cô nhieãm truøng, giuùp choïc

nhöõng beänh nhaân voâ sinh khoâng roõ nguyeân nhaân. Moät

huùt noaõn deã vaø caûi thieän ñaùp öùng kích thích noaõn khi u

phaân tích goäp gaàn ñaây ghi nhaän nhoùm ñöôïc phaù huûy

LNMTC >4cm. Ñoái vôùi beänh nhaân bò LNMTC giai ñoaïn

sang thöông LNMTC (noäi soi phaãu thuaät) coù tæ leä ñang

III/IV vaø coù tieàn söû moå tröôùc ñoù, chuùng ta neân chuyeån

mang thai sau 20 tuaàn, tæ leä sinh con soáng (OR=1,64;

ngay sang IVF vaø khoâng neân moå laïi nöõa.

nghieân cöùu naêm 2006 nhaän thaáy khoâng coù söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm veà tæ leä thuï tinh, tæ leä laøm toå vaø tæ leä coù thai khi so saùnh: beänh nhaân boùc u LNMTC tröôùc khi ICSI vaø

95% CI 1,05-2,57) vaø tæ leä coù thai laâm saøng (OR=1,66; 95% CI 1,09-2,51) cao hôn so vôùi nhoùm chæ theo doõi maø khoâng can thieäp gì theâm (noäi soi chaån ñoaùn) (Jacobson

NOÄi soi sau khi hOÃ trÔÏ sinh sAÛn thAÁt bAÏi

vaø cs., 2010). Vì vaäy, nhieàu taùc giaû cho raèng vieäc noäi soi phaãu thuaät laáy ñi nhöõng sang thöông LNMTC nheï vaø

Hieän taïi, chöa coù RCT naøo ñaùnh giaù vai troø cuûa noäi soi

raát nheï laøm taêng tæ leä coù thai coäng doàn vaø ruùt ngaén thôøi

sau nhöõng tröôøng hôïp ART thaát baïi. Littman (2005)

gian mang thai.

ñaùnh giaù vai troø cuûa noäi soi sau caùc chu kyø IVF thaát baïi töông ñoái roõ raøng, trong nghieân cöùu naøy, coù 29 beänh

Caùc nghieân cöùu cho thaáy soá löôïng noaõn khi kích thích

nhaân coù trung bình 2,2 chu kyø IVF thaát baïi ñöôïc noäi soi;

noaõn trong caùc chu kyø IVF/ICSI ôû buoàng tröùng coù u

nhöõng beänh nhaân khoâng ñoàng yù noäi soi ñöa vaøo nhoùm

LNMTC giaûm 25% so vôùi buoàng tröùng beân kia. Söï suït

chöùng (35 ngöôøi). Keát quaû ñöôïc ghi nhaän sau noäi soi laø

giaûm noaõn coøn naëng neà hôn neáu u LNMTC to hôn vaø coù

76% tröôøng hôïp coù thai, trong ñoù, coù thai töï nhieân laø

nhieàu hôn 1 u. Söï hieän dieän cuûa u LNMTC khi thöïc hieän

45%, nhöõng beänh nhaân coù LNMTC ñoä 1 thì tæ leä coù thai

IVF laøm cho chaát löôïng phoâi xaáu hôn vaø tæ leä laøm toå cuõng

laø 100%, ñoä 2 laø 83%, ñoä 3 laø 83% vaø ñoä 4 laø 62%.

thaáp hôn, nhöng tæ leä coù thai khoâng bò thay ñoåi. Vôùi söï tieán boä cuûa kyõ thuaät ART, caùc nhaø laâm saøng Moät vaán ñeà coøn ñang tranh luaän laø vieäc boùc u LNMTC

thöôøng choïn caùch söû duïng phaùc ñoà môùi kích thích noaõn coù kieåm soaùt / IVF-ICSI sau khi ART thaát baïi, nhöng chuùng ta bieát raèng coù theå ít nhaát 50% beänh lyù nhö LNMTC hay dính ñöôïc phaùt hieän neáu coù noäi soi chaån ñoaùn sau IVF thaát baïi. Tuy nhieân, ñeán thôøi ñieåm naøy, chöa coù RCT naøo xaùc ñònh tæ leä naøy.

NOÄi soi gÔÕ dính vuøng chAÄu ÔÛ bEÄnh nhaân voâ sinh Dính vuøng chaäu laø haäu quaû cuûa vieâm vuøng chaäu, 121

NOÄi soi xÖÛ lyù ÖÙ dÒch voøi trÖÙng treân bEÄnh nhaân voâ sinh ÖÙ dòch voøi tröùng coù taùc duïng tieâu cöïc leân keát quaû sinh saûn vaø coù moät soá yeáu toá lieân quan nhö caûn trôû cô hoïc, taùc duïng ñoäc haïi treân noäi maïc töû cung hay phoâi thai. Naêm 2010, 1 phaân tích goäp cuûa 5 RCT vôùi 646 beänh nhaân ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc can thieäp voøi tröùng bò öù dòch tröôùc khi thöïc hieän IVF, keát quaû ghi nhaän vieäc caét voøi LNMTC hay tieàn söû moå tröôùc ñoù vaø dính vuøng chaäu

tröùng seõ laøm taêng tæ leä coù thai laâm saøng khi laøm IVF gaáp

coù theå gaây voâ sinh. Beänh lyù naøy coù theå gaây maát chöùc

2,4 laàn so vôùi khoâng can thieäp gì (95% CI 1,49-3,86), keïp

naêng voøi tröùng, maëc duø HSG cho thaáy voøi tröùng bình

goùc voøi tröùng seõ laøm taêng tæ leä coù thai laâm saøng khi laøm

thöôøng. Dính quanh phaàn phuï coù theå laø nguyeân nhaân

IVF gaáp 4,66 laàn so vôùi khoâng can thieäp (95% CI 2,17-

duy nhaát gaây voâ sinh do caûn trôû caùc tua voøi baét noaõn

10,01). Xeùt veà toång theå: khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc caét hay

hoaëc laøm cho noaõn phaùt trieån baát thöôøng. Dính quanh

keïp goùc voøi tröùng thì caùch thöùc naøo toát hôn. Tuy nhieân,

buoàng tröùng coù theå laøm giaùn ñoaïn cung caáp maùu ñeán

nghieân cöùu naøy cho thaáy noäi soi coù hieäu quaû toát ôû nhöõng

buoàng tröùng, vì vaäy laøm giaûm vaän chuyeån gonadotropin

beänh nhaân coù öù dòch roõ raøng treân sieâu aâm, ñaëc bieät neáu

ñeán caùc cô quan ñích. Ngoaøi ra, dính cuõng coù theå laøm

can thieäp noäi soi treân caû 2 voøi tröùng.

khoù tieáp caän khi choïc huùt noaõn laøm soá löôïng noaõn caàn huùt giaûm ñi.

Yeáu toá tieân löôïng quan troïng nhaát cuûa taùi taïo voøi tröùng öù dòch laø möùc ñoä toån thöông voøi tröùng toàn taïi tröôùc ñoù hay

Gomel nghieân cöùu hieäu quaû cuûa noäi soi gôõ dính voøi

möùc ñoä dính quanh phaàn phuï. Do ñoù, ñieàu quan troïng

tröùng-buoàng tröùng. Keát quaû laø 62% beänh nhaân coù ít

laø neân gôõ dính toaøn dieän voøi tröùng-buoàng tröùng tröôùc khi

nhaát 1 laàn thai trong töû cung, 58,7% tröôøng hôïp coù 1

taùi taïo voøi tröùng. Nhöõng yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû

hay nhieàu laàn thai ñuû thaùng vaø 5,4% beänh nhaân bò thai

taùi taïo voøi tröùng laø: ñöôøng kính ñoaïn boùng voøi tröùng, ñoä

ngoaøi töû cung. Taùc giaû khuyeán caùo neáu choïn löïa beänh

daøy thaønh voøi tröùng, nieâm maïc voøi tröùng, möùc ñoä dính

nhaân kyõ vaø ñöôïc moå bôûi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm

quanh phaàn phuï. Tæ leä sinh soáng sau taùi taïo voøi tröùng laø

thì noäi soi gôõ dính voøi tröùng-buoàng tröùng seõ laøm taêng coù

17-37% (Gomel, 2010). Töø nhöõng döõ lieäu treân cho thaáy

thai töï nhieân vaø coù thai trong töû cung.

neáu chuùng ta choïn loïc ca beänh caån thaän thì noäi soi taùi taïo voøi tröùng cuõng ñem ñeán hy voïng coù thai töï nhieân.

Noäi soi gôõ dính voøi tröùng-buoàng tröùng caàn döïa treân nguyeân taéc vi phaãu (Gomel, 2010): thao taùc nheï nhaøng haïn cheá toån thöông moâ, ñoát ñieåm caàm maùu caån thaän,

NOÄi soi ñOÁt ñiEÅm bEÀ mAËt buOÀng trÖÙng

traùnh ñeå laïi dò vaät, xaùc ñònh maët phaúng taùch ñuùng, laáy heát moâ beänh lyù, ñoùng moâ theo ñuùng caùc lôùp giaûi phaãu,

Ñoát ñieåm beà maët buoàng tröùng (Laparoscopic Ovarian

röûa saïch vuøng chaäu. Neáu gôõ dính vôùi ñieàu kieän lyù töôûng

Diathermy – LOD) laø 1 giaûi phaùp khaùc ñeå ñieàu trò cho

nhö vaäy thì chuùng ta coù theå ñaït ñöôïc tæ leä coù thai töï

beänh nhaân PCOS khaùng clomiphene citrate, nhöng

nhieân khaû quan sau gôõ dính voøi tröùng-buoàng tröùng.

phöông phaùp naøy coù tính xaâm laán hôn. LOD ñieån hình laø

122

duøng que ñoát ñôn cöïc taïo ra 4 loã treân moãi buoàng tröùng.

u nhaèm xaùc ñònh giaûi phaãu beänh lyù, giaûm nguy cô

Trieäu chöùng caûi thieän nhanh sau LOD nhö: ruïng tröùng

nhieãm truøng, caûi thieän soá noaõn ñöôïc choïc huùt vaø caûi

trong voøng 2-4 tuaàn vaø coù kinh trong voøng 4-6 tuaàn.

thieän tình traïng ñaùp öùng kích thích noaõn. Khi beänh

Bayram (2004) cho thaáy tæ leä ruïng tröùng 70% moãi chu

nhaân voâ sinh coù LNMTC möùc ñoä naëng hoaëc raát naëng

kyø, tæ leä coù thai coäng doàn 76% vaø tæ leä sinh soáng 64%

_ 1 laàn thì neân vaø coù tieàn söû moå khaûo saùt voâ sinh >

sau LOD cuûa nhöõng beänh nhaân bò PCOS. Tuy nhieân,

khuyeán caùo laøm ngay IVF maø khoâng caàn phaûi moå

chuùng ta neân nhôù raèng LOD laø moät phaãu thuaät neân

theâm nöõa.

ngoaøi tieàm aån nguy cô tai bieán gaây meâ vaø ngoaïi khoa,

Khoâng coù RCT naøo ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa noäi soi sau

coøn coù nguy cô gaây dính vuøng chaäu, dính buoàng tröùng

khi kích thích noaõn thaát baïi hay kích thích noaõn + IUI

vaø suy buoàng tröùng sôùm. Nhöõng nghieân cöùu laâm saøng

hoaëc caùc chu kyø ART thaát baïi. Tuy nhieân, coù ñeán 50%

cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä coù thai laâm saøng

beänh lyù nhö LNMTC hay dính vuøng chaäu gaëp ôû beänh

hay tæ leä sinh soáng, tæ leä saåy thai giöõa LOD vaø söû duïng

nhaân naøy neáu ñöôïc noäi soi. Cuõng chöa coù baèng chöùng

gonadotropin, nhöng LOD coù tæ leä ña thai thaáp hôn.

naøo cho thaáy raèng noäi soi gôõ dính tröôùc ART seõ laøm taêng tæ leä coù thai trong caùc chu kyø ART sau ñoù.

KEÁt luAÄn

Noäi soi coù hieäu quaû roõ reät ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp bò öù dòch caû 2 voøi tröùng. Neân caét voøi tröùng neáu phaùt hieän

Chuùng ta nhôù raèng noäi soi khoâng phaûi laø moät phöông

öù dòch roõ qua sieâu aâm.

tieän chaån ñoaùn thöôøng qui cho beänh nhaân voâ sinh maø

LOD laø moät phöông caùch caûi thieän tình traïng phoùng

caàn caù theå hoùa treân töøng tröôøng hôïp cuï theå nhö:

noaõn thay theá cho gonadotropin ôû beänh nhaân PCOS khaùng clomiphene citrate vaø thöôøng chæ gaây phoùng

Nhaø laâm saøng neân thöïc hieän noäi soi chaån ñoaùn khi

1 noaõn. LOD cuõng giuùp haïn cheá ña thai vaø quaù kích

taéc 2 voøi tröùng treân HSG hoaëc tröôùc thöïc hieän IUI

buoàng tröùng khi kích thích noaõn baèng gonadotropin.

ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn söû vieâm vuøng chaäu, thai ngoaøi töû cung, phaãu thuaät voøi tröùng hay trieäu chöùng LNMTC.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Noäi soi ñoát phaù huûy hoaëc caét ñi caùc sang thöông LNMTC nheï vaø raát nheï coù theå laøm taêng khaû naêng coù thai trong thôøi gian theo doõi hay caûi thieän keát quaû ñieàu trò IVF/ICSI. _ 4cm: neân khuyeán caùo noäi soi boùc Neáu u LNMTC >

1. Bayram N et al. (2004). Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome: randomised controlled trial. British Medical Journal; 328(7433):192. 2. Duffy James et al. (2014). Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Library. 3. Gomel V (2010). Reproductive surgery. In: Gomel V, Brill AI. Editors. Reconstructive and reproductive surgery in gynecology. London: Informa Healthcare; 259-281. 4. Hassa H, Aydin Y (2014). The role of laparoscopy in the management of infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology; 34(1):1-7. 5. Jacobson TZ et al. (2010). Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews; (1): CD001398. 6. Littman E et al. (2005). Role of laparoscopic treatment of endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles. Fertility and Sterility; 84(1):1574-1508.

123

124

CHIA TRÖÙNG – SEÛ CHIA HAÏNH PHUÙC, NHAÂN ÑOÂI CÔ HOÄI

TS. Vuõ Minh Ngoïc Beänh vieän Töø Duõ

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

nhanh choùng trong coâng ngheä hoã trôï sinh saûn ñaõ mang laïi

Ngaøy nay, treân theá giôùi ngaøy caøng nhieàu phuï nöõ keát hoân

nhieân, nguoàn tröùng hieán thì thaät khan hieám khoâng nhöõng ôû

muoän hoaëc coù con muoän. Ñieàu naøy khieán hoï rôi vaøo tình

caùc nöôùc keùm phaùt trieån maø keå caû nhöõng nöôùc phaùt trieån.

haïnh phuùc lôùn lao ñöôïc laøm meï cho nhöõng phuï nöõ naøy. Tuy

traïng khoâng theå sinh con bôûi vì bò maõn kinh sôùm hoaëc do lôùn tuoåi. Chaát löôïng tröùng thöôøng baét ñaàu giaûm sau tuoåi 35,

Trong khi ñoù, coù nhieàu phuï nöõ treû tuoåi, buoàng tröùng raát toát

bò nhieàu toån haïi nghieâm troïng sau 40 tuoåi vaø gaàn nhö bò suy

vaø caàn phaûi laøm TTTON thì môùi coù con nhöng ñaõ khoâng coù

giaûm toaøn boä sau tuoåi 43. Ñieàu naøy laø do moät soá baát thöôøng

ñuû kinh phí ñeå laøm TTTON. Theâm vaøo ñoù, coù moät soá phuï

cuûa teá baøo tröùng, ñaëc bieät laø vôùi caùc truïc chính phaân baøo

nöõ laøm TTTON coù nhieàu tröùng dö thöøa maø hoï khoâng caàn

giaûm nhieãm, daãn ñeán keát quaû cho tæ leä phoâi baát thöôøng cao.

duøng cho töông lai sau khi hoï ñaõ coù thai vaø bò boû phí. Caàn

Beân caïnh ñoù, coøn coù nhöõng phuï nöõ khoâng coù buoàng tröùng

giaûi phaùp naøo cho vaán ñeà naøy? Xuaát phaùt töø nhu caàu thöïc

do bò caét buoàng tröùng bôûi beänh lyù ôû buoàng tröùng hoaëc bò

teá, chöông trình chia tröùng TTTON ñaõ ra ñôøi vaø ngaøy caøng

caên beänh di truyeàn khoâng theå coù con baèng chính tröùng cuûa

phaùt trieån treân khaép theá giôùi, haøng naêm ñaõ coù haøng ngaøn

hoï. Taát caû hoï neáu muoán coù con ñeàu caàn phaûi xin tröùng laøm

phuï nöõ ñöôïc höôûng lôïi töø phöông phaùp naøy. Chia tröùng laø 1

thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON). Chöông trình TTTON

phöông phaùp ñieàu trò TTTON keát hôïp cho nhöõng phuï nöõ coù

baèng tröùng hieán ñaõ trôû thaønh phoå bieán hôn vôùi nhöõng tieán boä

nhieàu tröùng (ngöôøi chia tröùng) vôùi nhöõng phuï nöõ khoâng coù 125

tröùng (ngöôøi nhaän tröùng). Chia tröùng cho pheùp 2 nhoùm phuï nöõ naøy giuùp ñôõ laãn nhau – ngöôøi chia tröùng nhaän ñöôïc ñieàu trò TTTON vôùi chi phí thaáp, trong khi ñoù, ngöôøi nhaän tröùng nhaän ñöôïc tröùng caàn cho hoï laøm TTTON. Caùc nghieân cöùu ñaõ ñöôïc coâng boá chæ ra raèng chia tröùng khoâng laøm giaûm cô hoäi coù thai cuûa ngöôøi chia tröùng vaø vieäc coù thai ñoàng thôøi giöõa ngöôøi chia tröùng vaø ngöôøi nhaän laø phoå bieán.

LÔÏI ÍCH CUÛA CHÖÔNG TRÌNH CHIA TRÖÙNG LAØM THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM Maõn kinh. Chöông trình chia tröùng laøm TTTON mang laïi nhieàu lôïi ích

Lôùn tuoåi.

vôùi ngöôøi chia tröùng, ngöôøi nhaän tröùng vaø vôùi xaõ hoäi, ñoù laø:

Voâ sinh khoâng roõ nguyeân nhaân. Thaát baïi IVF nhieàu laàn.

Cung caáp ñieàu trò TTTON mieãn phí hoaëc trôï caáp cho

Ngöôøi bò saåy thai nhieàu laàn.

nhöõng phuï nöõ ñuû ñieàu kieän trôû thaønh ngöôøi chia tröùng.

Phuï nöõ bò baát thöôøng di truyeàn nghieâm troïng.

Cung caáp moät löïa choïn an toaøn cho nhöõng phuï nöõ caàn xin tröùng.

Ñieàu kieän cuûa ngöôøi xin tröùng

Giaûm söï laõng phí tröùng trong caùc tröôøng hôïp nhieàu tröùng vaø khoâng söû duïng heát khi laøm TTTON.

Qui ñònh veà tuoåi khaùc nhau giöõa caùc nöôùc: ôû Anh vaø

Traùnh ñöôïc söï phuï thuoäc vaøo nhöõng ngöôøi cho tröùng

moät soá nöôùc Chaâu AÂu, tuoåi ngöôøi xin tröùng qui ñònh laø

khoâng phaûi laø beänh nhaân. Do ñoù, loaïi tröø caùc ruûi ro lieân

<50 tuoåi; ôû AÁn Ñoä vaø moät soá nöôùc khaùc laø <55 tuoåi;

quan ñeán TTTON vaø can thieäp y teá khoâng caàn thieát

rieâng ôû Hoa Kyø thì khoâng giôùi haïn tuoåi ngöôøi xin tröùng.

cho nhoùm phuï nöõ naøy.

Coù ñuû söùc khoûe coù theå mang thai.

Mang tính nhaân ñaïo cao, thuùc ñaåy söï giuùp ñôõ laãn nhau

Ñaõ ñöôïc tö vaán saün saøng veà vaán ñeà chia tröùng.

giöõa nhöõng ngöôøi phuï nöõ hieám muoän caàn ñieàu trò TTTON.

Veà maët taøi chính coù theå ñuû khaû naêng ñieàu trò.

Tieàn ñeà cho vieäc thaønh laäp ngaân haøng tröùng. Ngöôøi chia tröùng

ÑOÁI TÖÔÏNG CUÛA CHÖÔNG TRÌNH CHIA TRÖÙNG LAØM THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM Ngöôøi xin tröùng

Coù nhu caàu ñieàu trò TTTON vaø coù döï tröõ buoàng tröùng toát. Ñieàu kieän cuûa ngöôøi chia tröùng Tuoåi 18 - <35 tuoåi. Khoâng coù beänh truyeàn nhieãm hoaëc roái loaïn di truyeàn.

Chæ ñònh cuûa ngöôøi xin tröùng

Xeùt nghieäm FSH/AMH ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng cho keát quaû toát.

126

Khoâng coù buoàng tröùng hoaëc ñaõ bò caét.

Khoâng huùt thuoác laù ít nhaát trong 3 thaùng.

Suy buoàng tröùng sôùm nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt.

Chæ soá khoái cô theå (BMI) <28.

Khoâng coù tieàn caên u buoàng tröùng, laïc noäi maïc töû cung

ngoaøi ñeå xin tröùng vôùi chi phí raát cao. Trong khi chöa coù

ôû buoàng tröùng.

giaûi phaùp naøo cho vaán ñeà naøy thì naêm 1992, coù beänh

Khoâng quaù 2 laàn IVF thaát baïi.

nhaân ñeán gaëp BS. Kamal Ahuija vaø BS. Eric Simon taïi phoøng khaùm phuï khoa cuûa hoï ôû Durham vaø ñeà nghò

CAÙCH TIEÁN HAØNH VAØ KEÁT QUAÛ CUÛA THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM CHIA TRÖÙNG TREÂN THEÁ GIÔÙI

ñöôïc chia tröùng laøm TTTON. Ñieàu naøy laø yù töôûng giuùp cho 2 vò baùc só ñi tieân phong trong vaán ñeà chia tröùng ôû Anh (Blyth, 2002).

Tröùng thöôøng ñöôïc chia ñeàu giöõa ngöôøi chia tröùng vaø Caùc chi phí cuûa IVF coù theå laø raøo caûn ñoái vôùi moät soá beänh

ngöôøi nhaän, theo hôïp ñoàng ñaõ thoûa thuaän tröôùc. Trong

nhaân mong muoán coù con khi maø IVF laø phöông phaùp ñieàu

tröôøng hôïp soá tröùng chia leû, ôû Anh, tröùng doâi ra seõ ñöôïc

trò duy nhaát coù theå giuùp hoï coù con. Nguyeân nhaân laø do taéc

chia cho ngöôøi chia tröùng; coøn ôû Hoa Kyø, tröùng doâi ra seõ

2 voøi tröùng hoaëc tinh truøng cuûa choàng quaù keùm, trong khi

ñöôïc chia cho ngöôøi nhaän tröùng. Neáu khoâng ñuû tröùng

ñoù, chöùc naêng buoàng tröùng coøn raát toát.

ñeå chia (ít hôn 8 tröùng), ngöôøi chia tröùng phaûi löïa choïn quyeát ñònh khoâng chia tröùng vaø giöõ laïi taát caû tröùng cho

Caùc chöông trình chia tröùng laàn ñaàu tieân ñöôïc tieán haønh

mình, tuy nhieân, trong tröôøng hôïp naøy, hoï phaûi traû phí

ôû Hoa Kyø khoaûng naêm 1988 vôùi muïc ñích laøm cho vieäc

IVF. Coøn ngöôøi xin tröùng seõ phaûi huûy chu kyø vaø ñöôïc

thöïc hieän TTTON giaù caû phaûi chaêng hôn. Ñoái vôùi nhöõng

hoaøn traû phí ñaõ thöïc hieän cho ngöôøi chia tröùng. Nghieân

ngöôøi cho tröùng ñuû ñieàu kieän, caùc chöông trình chia

cöùu cuûa Efstratios (2003) cho thaáy neáu giaûm soá löôïng

tröùng cung caáp moät caùch hôïp lyù ñeå hoï laøm TTTON vôùi

teá baøo tröùng toái thieåu caàn thieát ñeå thöïc hieän chia tröùng

chi phí giaûm trong khi giuùp ñôõ ñöôïc ngöôøi khaùc moät

töø 12 xuoáng 8 vaø chia caùc teá baøo tröùng baèng nhau giöõa

caùch kín ñaùo. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi nhaän, chöông trình

ngöôøi cho vaø ngöôøi nhaän, ñaõ laøm giaûm ñaùng keå tæ leä huûy

chia tröùng giuùp nhöõng ngöôøi phuï nöõ naøy thöïc hieän ñöôïc

boû chu kyø, trong khi ñoù, tæ leä sinh soáng cuûa ngöôøi cho vaø

thieân chöùc laøm meï vaø sinh ra ñöùa treû coù lieân quan huyeát

ngöôøi nhaän khoâng bò aûnh höôûng.

thoáng vôùi choàng mình maø chi phí cho nhöõng ngöôøi nhaän cuõng ñöôïc giaûm ñaùng keå.

Caùc nghieân cöùu ñaõ ñöôïc coâng boá chæ ra raèng chia tröùng khoâng laøm giaûm cô hoäi coù thai cuûa ngöôøi chia tröùng vaø

Coøn ôû Anh, nhöõng ngöôøi caàn xin tröùng ñeå laøm TTTON

vieäc coù thai ñoàng thôøi giöõa ngöôøi chia tröùng vaø ngöôøi

phaûi chôø ñôïi trong thôøi gian raát daøi do raát khan hieám

nhaän laø phoå bieán. Nghieân cöùu (Ahuja vaø cs., 1996;

ngöôøi cho tröùng, raát nhieàu phuï nöõ Anh phaûi ra nöôùc

Zeynep vaø cs., 2012) cho thaáy: khoâng coù söï khaùc bieät veà soá löôïng trung bình cuûa tröùng ñöôïc chia, tæ leä thuï tinh hoaëc soá phoâi chuyeån trung bình vaø tæ leä sinh soáng giöõa ngöôøi chia tröùng vaø ngöôøi nhaän maëc duø tuoåi ngöôøi nhaän cao hôn ngöôøi chia tröùng. Cô hoäi coù thai hoaëc sinh soáng cuûa ngöôøi chia tröùng vaø ngöôøi nhaän cuõng gioáng nhö beänh nhaân laøm TTTON tieâu chuaån. Ngöôøi chia tröùng cuõng khoâng coù nguy cô bò hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng cao hôn so vôùi ngöôøi laøm TTTON tieâu chuaån (Thum vaø cs., 2003). Taïi The Lister Fertility Clinic ôû Anh, giai ñoaïn naêm 2005-2012, keát quaû cuûa 127

ngöôøi chia tröùng vôùi tæ leä coù thai 55,8% vaø tæ leä sinh soáng 40,4%, töông ñöông vôùi keát quaû coù thai ôû phuï nöõ <35 tuoåi laøm TTTON (tæ leä coù thai 54,4% vaø tæ leä sinh soáng laø 41,2%). Soá lieäu thoáng keâ cuûa Trung taâm Sinh saûn Herts & Essex töø thaùng 01/2012 ñeán thaùng 12/2013 cuõng cho thaáy keát quaû ôû ngöôøi chia tröùng vaø ngöôøi nhaän raát cao vôùi tæ leä coù thai, thai laâm saøng vaø tæ leä sinh soáng laàn löôït laø 56,3%, 42,5% vaø 40% ôû ngöôøi chia tröùng; ngöôøi nhaän tröùng laø 64,4%, 55,6% vaø 45,6%.

Gaàn ñaây, kyõ thuaät ñoâng tröùng baèng phöông phaùp thuûy tinh hoùa ra ñôøi vôùi tæ leä tröùng soáng sau raõ ñoâng raát cao,

KEÁT LUAÄN TTTON chia tröùng ngaøy caøng phaùt trieån roäng khaép treân theá giôùi. Vôùi nhieàu lôïi ích, söï chia seû tröùng – seû chia haïnh phuùc ñaõ mang laïi cô hoäi coù thai khoâng nhöõng cho phuï nöõ voâ sinh treû chöùc naêng buoàng tröùng toát maø coøn cho caû nhöõng phuï nöõ khoâng theå coù con baèng chính tröùng cuûa mình; nhaân ñoâi nieàm haïnh phuùc ñöôïc laøm cha, laøm meï cho haøng nghìn caëp vôï choàng voâ sinh treân theá giôùi.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

nghieân cöùu cuûa Krinos cho thaáy: noaõn ñoâng laïnh baèng

1. Ahuja KK, Simons EG, Fiamanya W, Dalton M, Armar NA,

phöông phaùp thuûy tinh hoùa coù theå cung caáp cuøng moät

Kirkpatrick P, Sharp SJ, Arian-Schad M, A Seaton A and Watters

chaát löôïng phoâi, thai vaø khaû naêng laøm toå gioáng tröùng

AJ (1996). Egg-sharing in assisted conception: ethical and

töôi (Trokoudes vaø cs., 2011). Vôùi keát quaû aán töôïng cuûa phöông phaùp ñoâng tröùng thuûy tinh hoùa, beänh nhaân

practical considerations. Hum Reprod; 11(5):1126-1131. 2. Blyth E (2002). Subsidized IVF: the development of “egg sharing” in the UK. Hum Reprod; 17(12):3254-3259.

coù theå laøm moät chu kyø vaø söû duïng moät soá tröùng töôi

3. Cai Ling-Bo, Qian Xiao-Qiao, Wang Wei, Mao Yun-Dong, Yan

cho baûn thaân vaø sau ñoù ñoâng tröùng phaàn coøn laïi. Neáu

Zheng-Jie, Liu Cui-Zhen, Ding Wei, Huang Jie, Chai De-Chun,

hoï coù thai hoaëc coù moät soá lyù do khaùc neân hoï khoâng

Chian Ri-Cheng, Liu Jia-Yin (2012). Oocyte vitrification technology

muoán söû duïng nhöõng tröùng ñaõ ñoâng laïnh, hoï coù theå

has made egg-sharing donation easier in China. Reproductive BioMedicine Online; Volume 24, Issue 2,1076-1080.

hieán soá tröùng ñoâng laïnh cho ngaân haøng tröùng (ñaây laø

4. Gürtin Zeynep B, Ahuja Kamal K and Golombok Susan (2012).

tieàn ñeà ñeå thaønh laäp ngaân haøng tröùng). Neáu hai vôï

Emotional and relational aspects of egg-sharing: egg-share donors

choàng khoâng coù thai, hoï coù theå söû duïng tröùng ñoâng

and recipients feelings about each other, each others treatment

laïnh cuûa hoï vaø chæ phaûi traû phí bình thöôøng ñeå laøm

outcome and any resulting children. Hum Reprod; 27(6):1690-1701.

raõ ñoâng, thuï tinh, nuoâi phoâi vaø chuyeån phoâi. ÔÛ Trung

5. Kolibianakis Efstratios M, Tournaye Herman, Osmanagaoglu Kaan, Camus Michel, Waesberghe Linda Van, Steirteghem Andre Van,

Quoác, nhöõng beänh nhaân laøm TTTON coù treân 20 tröùng

Devroey Paul (2003). Outcome for donors and recipients in two egg-

ñöôïc khuyeán khích thuï tinh toái thieåu 15 tröùng vôùi tinh

sharing policies. Fertility and Sterility; Volume 79, Issue 1,69-73.

truøng cuûa choàng ñeå taïo thaønh phoâi. Soá tröùng coøn dö seõ ñöôïc tröõ ñoâng baèng phöông phaùp thuûy tinh hoùa. Thoâng thöôøng, nhöõng phuï nöõ naøy sau khi sinh con

6. Thum MY, Gafar A, Wren M, Faris R, Ogunyemi B, Korea L, Scott L and Abdalla HI (2003). Does egg-sharing compromise the chance of donors or recipients achieving a live birth? Hum Reprod; 18(11):2363-2367.

khoûe maïnh vaø hoï thöôøng hieán soá tröùng tröõ laïnh vaøo

7. Trokoudes Krinos M, Pavlides Constantinos, Zhang Xiao (2011).

ngaân haøng ñeå cho caùc caëp vôï choàng hieám muoän khaùc.

Comparison outcome of fresh and vitrified donor oocytes in an

Tæ leä coù thai laâm saøng cuûa tröùng tröõ hieán laø 42,3%, tæ

egg-sharing donation program. Fertility and Sterility; Volume 95,

leä laøm toå laø 25,5%. Khoâng coù beù bò dò taät baåm sinh. Nhöõng keát quaû naøy chæ ra raèng tröùng thuûy tinh hoùa laø

Issue 6,1996-2000. 8. www.hertsandessexfertility.com/egg-sharing-and-egg-donationsharing-our-results.

moät phöông phaùp hieäu quaû cho moät chöông trình chia

9. www.houstonfertilitysolutions.com/egg-sharing-progrm.

tröùng hieán vôùi keát quaû laøm toå vaø coù thai chaáp nhaän

10. www.ivf.org.uk/egg-sharing.

ñöôïc (Cai vaø cs., 2012).

11. www.londonwomensclinic.com.

128

SINH THIEÁT TINH HOAØN TREÂN BEÄNH NHAÂN VOÂ TINH

ThS. Leâ Ñaêng Khoa Khoa Hieám muoän, Beänh vieän Huøng Vöông

Sinh thieát tinh hoaøn laø moä t ñaùnh giaù thieá t yeá u vaø

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò cho beänh nhaân voâ sinh nam ngaøy

quan troïng trong chaån ñoaù n, tieân löôï ng vaø ñieàu trò

caøng toát hôn.

voâ tinh. Tuy nhieân, kyõ thuaä t thöï c hieän, aù p duïng vaø dieã n giaûi keát quaû vaã n coø n nhieà u baát caä p, khoâ n g thoá ng nhaát giöõa caù c ñôn vò hoã trôï sinh saû n trong thöïc haønh laâm saøng.

MOÄT SOÁ THUAÄT NGÖÕ CHÍNH HAY DUØNG TRONG KEÁT QUAÛ GIAÛI PHAÃU BEÄNH LYÙ

Trong khi ñoù, voâ tinh chieám 1% daân soá vaø khoaûng 10% beänh nhaân voâ sinh nam. Theo soá lieäu cuûa Boä

Hypospermatogenesis (giaûm sinh tinh): soá löôïng

Y teá, Vieät Nam hieän coù khoaûng 1 trieäu caëp vôï choàng

tinh töû daøi giaûm suùt hoaëc caáu truùc teá baøo cuûa lôùp bieåu

hieám muoän neân soá löôïng beänh nhaân thöïc hieän thaùm

moâ sinh tinh khoâng hoaøn thieän.

saùt vaø sinh thieát tinh hoaøn laø khoâng nhoû. Vieäc thöïc hieän ñuùng kyõ thuaät, dieãn giaûi keát quaû vaø tieân löôïng khaû

Maturation arrest (öùc cheá sinh tinh): quaù trình

naêng thu nhaän tinh truøng chính xaùc giuùp cho quaù trình

tröôûng thaønh cuûa tinh truøng bò ngöng ôû moät giai ñoaïn 129

naøo ñoù: tinh töû troøn, tinh baøo sô caáp, hoaëc tinh nguyeân baøo trong moãi oáng sinh tinh. Sertoli-Cell-Only syndrome (hoäi chöùng moät lôùp teá

ÑOÏC VAØ DIEÃN GIAÛI KEÁT QUAÛ SINH THIEÁT TINH HOAØN

baøo Sertoli – SCO): cho thaáy bieåu moâ sinh tinh khoâng coù

Baûng ñaùnh giaù cuûa Bergmann vaø Kliesh (1998) töø laâu

teá baøo maàm sinh duïc, ngoaïi tröø teá baøo Sertoli.

ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi vaø khuyeán caùo theo Hieäp hoäi Nam khoa Chaâu AÂu (EAA). Baûng ñieåm naøy cho keát quaû

“Tubular hyalinization” hay “tubular shadow”

chính xaùc, thöïc duïng vaø phuø hôïp vôùi kyû nguyeân hoã trôï

laø tình traïng khoâng coù teá baøo maàm sinh duïc vaø Sertoli,

sinh saûn hieän nay.

chæ coù lôùp ñeäm nieâm maïc daøy. Baûng ñieåm cung caáp hai nguoàn thoâng tin chính: “baûn “Mixed atrophy” (teo tinh hoaøn hoãn hôïp): trong

chaát” cuûa maãu sinh thieát, cung caáp thoâng tin vaø tieân löôïng

oáng sinh tinh ñoàng thôøi xuaát hieän caùc daïng khaùc nhau

khaû naêng tìm thaáy tinh truøng (trong phaàn Semiquantative),

(SCO, öùc cheá sinh tinh, tubular shadow...) trong cuøng

nguyeân nhaân cô baûn nhöõng toån thöông vaø khaû naêng sinh

tinh hoaøn nhöng quaù trình tröôûng thaønh tinh truøng coøn

tinh (trong phaàn Morphology evaluation) (Baûng 1).

nguyeân veïn toái thieåu veà maët chaát löôïng. Döïa vaøo baûng 2, nhìn vaøo ñieåm soá (Score) ta coù theå tieân

CHÆ ÑÒNH SINH THIEÁT TINH HOAØN

löôïng ñöôïc “khaû naêng” tìm thaáy tinh töû daøi (nguyeân lieäu chính duøng trong ICSI) laø bao nhieâu phaàn traêm, trong maãu moâ soá maáy, vò trí beân naøo. Ví duï: neáu Score tính

Trong tröôøng hôïp voâ tinh beá taéc (OA – khoâng theå khoâi

ñöôïc 8 ñieåm, thì khaû naêng tìm thaáy tinh truøng dao ñoäng

phuïc) hay voâ tinh khoâng do taéc (NOA). Chæ ñònh sinh

khoaûng 75-84% hoaëc neáu Score chæ coù 2 ñieåm thì khaû

thieát tinh hoaøn cho caùc daïng sang thöông khaùc (ung

naêng tìm thaáy tinh truøng laø 15-24%. Hoaëc ñeå ñôn giaûn

thö, voâi hoùa tinh hoaøn...) khoâng ñöôïc nhaéc ñeán trong

vaø deã nhôù hôn, ta coù theå noùi: 8 ñieåm ≈ 80% vaø 2 ñieåm

baøi naøy.

≈ 20% khaû naêng tìm thaáy tinh truøng (bao nhieâu ñieåm thì töông öùng phaàn traêm khaû naêng tìm thaáy). Tuøy vaøo maãu

MOÄT SOÁ LÖU YÙ TRÖÔÙC KHI ÑOÏC VAØ DIEÃN GIAÛI KEÁT QUAÛ

moâ beân naøo (traùi-phaûi), maãu moâ soá maáy (1-2-3) maø coù nhöõng thoâng tin höõu ích hoã trôï laâm saøng trong nhöõng laàn sinh thieát keá tieáp cuõng nhö tö vaán cho beänh nhaân.

Thoâng tin treân keát quaû giaûi phaãu beänh lyù coù theå bò sai leäch hoaëc ñöôïc dieãn giaûi khoâng phuø hôïp, neáu:

Ngoaøi tính toaùn vaø qui ñoåi ñieåm soá (tieân löôïng khaû naêng tìm thaáy tinh truøng), baûng keát quaû cuõng theå hieän ñöôïc

130

Keát quaû khoâng coù ñuû maãu sinh thieát ôû 2 beân tinh hoaøn

caùc khieám khuyeát (neáu coù) cuûa quaù trình sinh tinh. Ví

vaø 3 vò trí / moãi beân.

duï: xem baûng 2 ôû maãu moâ beân phaûi; vò trí 1, 2, 3 cho

Khoâng ñaït yeâu caàu kyõ thuaät (maãu moâ chuaån neân coù

thaáy chæ coù SCO vaø khoâng coù caùc loaïi giao töû khaùc. Maãu

kích thöôùc hôïp lyù [3x3x3mm], khoâng daäp naùt).

moâ beân traùi; vò trí 1 vaø 3 coøn tìm thaáy tinh töû daøi; vò trí

Dung dòch coá ñònh khoâng phaûi laø Bouin.

2 chæ coù SCO nhöng khoâng tìm thaáy caùc loaïi giao töû

Khoâng caân nhaéc caùc yeáu toá khaùc: beänh söû, keát quaû

khaùc. Keát quaû roõ raøng gôïi yù cho baùc só laâm saøng neân

thaêm khaùm (giaõn tónh maïch tinh, tinh hoaøn aån, theå

choïn löïa phöông aùn trích tinh truøng beân traùi (tieàm naêng

tích tinh hoaøn...), caùc xeùt nghieäm chuyeân bieät (sieâu

hôn laø beân phaûi) vaø khaû naêng tìm thaáy tinh truøng phuïc

aâm, noäi tieát, tinh dòch ñoà...) vaø ngöôøi vôï (tuoåi, döï tröõ

vuï ICSI dao ñoäng 20-40% trong tröôøng hôïp naøy. Beân

buoàng tröùng, caùc beänh lyù keøm theo...).

caïnh ñoù, caùc nhaø phoâi hoïc, chuyeân vieân andrology lab

Ba没ng 1

Evaluation of testicular biopsy Name, prename: NN

Date of birth: xx

Date of biopsy: xx Clinic: xx Clinical diagnosis: hypergonadotropic azoospermia Criteria Semiquantative Spermatogenesis up to

Biopsy right

Biopsy left

Number of tubules

Elongating spermatids

3 11

Round spermatids

Primary spermatocytes

Spermatogonia Sertoli-cell-only

Tubular shadows

Total Score

95 0

132 4

Morphological evaluation Tubules containing Multinuclear spermatids

Multinuclear spermatocytes Multinuclear spermatogonia Megalospermatocytes Megalospermatogonia Degenerating germ cells Tubular diverticle Thickening of lamina propria

Partly

Morphology of Sertoli cells Morphology of Leydig cells Interstitium Peculiar features Diagnosis

Sco

Focal total atrophy

Focal spermatogenesis 131

cuõng khoâng neân boû qua nhöõng löôïng giaù hình thaùi hoïc

keát quaû sinh thieát tinh hoaøn moät beân thì keát quaû sinh

(morphology evaluation) ñaëc bieät coù ích trong vieäc ñaùnh

thieát naøy coù theå khoâng theå hieän quaù trình sinh tinh cuûa

giaù baûn chaát (chaát löôïng maãu moâ) thu nhaän ñöôïc trong

beân coøn laïi (Skakkebaek vaø cs., 1973; Kahraman vaø

töông lai nhaèm coù nhöõng hoaïch ñònh chieán löôïc ñieàu trò

cs., 1996; Yoshida vaø cs., 1997). Moät nghieân cöùu cuûa

phuø hôïp.

Kahraman vaø coäng söï (2001) cho thaáy neáu laáy maãu moät beân, khaû naêng thu nhaän tinh truøng coù theå boû soùt

GIAÛI PHAÃU MOÂ BEÄNH HOÏC VAØ DÖÏ ÑOAÙN KHAÛ NAÊNG THU NHAÄN TINH TRUØNG

25% tröôøng hôïp. Chính vì vaäy, sinh thieát hai beân tinh hoaøn laø nghóa vuï baét buoäc cuûa baùc só laâm saøng khi thöïc hieän thuû thuaät naøy. Ñoàng thôøi, neáu trong tay chæ coù keát quaû moät beân, vieäc tö vaán caàn ñöôïc thöïc hieän kyõ

Hieän taïi, sinh thieát tinh hoaøn vaãn laø cô sôû giuùp phaân bieät

caøng vaø tính tôùi phöông aùn döï phoøng trong tröôøng hôïp

giöõa hai nhoùm voâ tinh beá taéc (OA) vaø voâ tinh khoâng beá

khoâng tìm thaáy tinh truøng (ñoâng tröùng, söû duïng tinh

taéc (NOA). Ñoái vôùi tröôøng hôïp voâ tinh khoâng taéc, tæ leä

truøng hieán döï phoøng...).

tinh truøng thu ñöôïc dao ñoäng 50-60%. Tröôùc ñaây, tieân löôïng khaû naêng thu ñöôïc tinh truøng döïa vaøo caùc tham soá laâm saøng nhö: theå tích tinh hoaøn, noäi tieát, sieâu aâm ñeàu khoâng cho keát quaû öng yù. Nay coù theâm giaûi phaãu

Toùm laïi, sinh thieát tinh hoaøn laø phöông phaùp xaâm

moâ beänh hoïc seõ giuùp cho quaù trình ñieàu trò ñaït ñöôïc

laán coù taùc ñoäng raát lôùn tôùi theå chaát vaø tinh thaàn

hieäu quaû cao hôn.

beänh nhaân voâ tinh neáu phaûi thöïc hieän nhieàu laàn. Vì vaäy, ñoïc vaø dieãn giaûi keát quaû sinh thieát tinh hoaøn

Vôùi kyõ thuaät tieâm tinh truøng vaøo baøo töông tröùng (ICSI),

chính xaùc khoâng chæ giuùp cho quaù trình tö vaán beänh

sinh thieát tinh hoaøn hieän nay coøn ñöôïc duøng ñeå trích

nhaân hieám muoän veà khaû naêng tìm thaáy tinh truøng

tinh truøng (TESE) cho thuï tinh trong oáng nghieäm. Tuøy

maø coøn giuùp nhaân vieân y teá hoaïch ñònh cho lieäu

theo keát quaû moâ hoïc cuûa sinh thieát tinh hoaøn maø chuùng

trình ñieàu trò phuø hôïp vaø naém theá chuû ñoäng khi phoái

ta coù theå döï ñoaùn khaû naêng trích tinh truøng. Tournaye H

hôïp vôùi caùc ñoäi nhoùm khaùc (kyõ thuaät vieân lab, baùc

vaø coäng söï (1997) cho raèng “khoâng coù giaù trò tieân

só laâm saøng, nöõ hoä sinh...) trong quaù trình thöïc hieän

ñoaùn naøo ñuû ñoä maïnh trong vieäc tieân löôïng

TESE/ICSI.

khaû naêng thu nhaän tinh truøng thaønh coâng ngoaïi tröø giaûi phaãu moâ beänh hoïc tinh hoaøn”. Giaûi phaãu moâ beänh hoïc laø xeùt nghieäm tieân ñoaùn khaû naêng thu nhaän tinh truøng toát nhaát vôùi ñoä nhaïy 86%, ñoä

Taøi lieäu tham khaûo

chuyeân bieät 93%, chính xaùc 0,87. 1. Dohle GR, Elzanaty S, van Casteren NJ (2012). Testicular biopsy:

Theo Seo JT (2001), neáu tính rieâng treân 3 nhoùm phaân loaïi theo giaûi phaãu beänh (giaûm sinh tinh [hypospermatogenesis], ngöøng sinh tinh nöûa chöøng [maturation arrest] vaø hoäi chöùng teá baøo Sertoli ñôn thuaàn [SCO]) thì khaû naêng thu nhaän ñöôïc tinh truøng laàn löôït laø 70%, 47% vaø 24%.

clinical practice and interpretation. Asian journal of andrology; 14(1):88-93. 2. McLachlan RI, Rajpert-De Meyts E, Hoei-Hansen CE, de Kretser DM, Skakkebaek NE (2007). Histological evaluation of the human testis-approaches to optimizing the clinical value of the assessment: mini review. Human reproduction; 22(1):2-16. 3. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (2010). Andrology: male reproductive health and dysfunction. 3rd ed. Heidelberg; New York: Springer; xvii, 629. 4. Schill WB, Comhaire FH, Hargreave TB (2006). Andrology for the

Trong moät soá tröôøng hôïp, chuùng ta chæ coù trong tay 132

clinician. New York, NY: Springer; XXV, 645.

AN TOAØN NGÖÔØI BEÄNH: CAÙC VAÁN ÑEÀ THIEÁT YEÁU

BS. Phan Thò Ngoïc Linh Beänh vieän Quaän 2 TPHCM

Khi vaøo moät cô sôû y teá ñeå khaùm chöõa beänh, caùi voán quí

trieån khai taïi caùc cô sôû cung caáp dòch vuï y teá bao goàm:

giaù nhaát cuûa ngöôøi beänh laø söùc khoûe, ñöôïc uûy thaùc cho ñoäi nguõ nhaân vieân y teá, ñoåi laïi ngöôøi beänh luoân mong ñôïi vaø kyø voïng ñöôïc chaêm soùc vaø ñieàu trò moät caùch an

XAÙC ÑÒNH ÑUÙNG NGÖÔØI BEÄNH

toaøn, coù chaát löôïng. Vì vaäy, ñaûm baûo an toaøn cho ngöôøi beänh laø traùch nhieäm cuûa caùc cô sôû y teá, caùc nhaø quaûn

Xaùc ñònh ñuùng moät beänh nhaân chæ maát moät phuùt, nhöng

lyù vaø cuõng laø söù meänh cuûa moïi thaày thuoác vaø moïi nhaân

coù theå cöùu caû moät maïng ngöôøi. Nhaän dieän sai ngöôøi

vieân y teá.

beänh laø moät vaán naïn – moät trong nhöõng nguyeân nhaân daãn ñeán ruûi ro, sai soùt trong quaù trình cung caáp dòch vuï

An toaøn ngöôøi beänh laø moät chöông trình coù söï khôûi ñaàu

y teá cho ngöôøi beänh.

nhöng khoâng coù ñieåm keát thuùc, bôûi vì nguy cô cuûa caùc söï coá y khoa luoân thöôøng tröïc vaø coù theå xaûy ra baát cöù

Moät soá löu yù khi trieån khai

khi naøo. Caùc cô sôû cung caáp dòch vuï y teá phaûi trieån khai chöông trình quaûn lyù an toaøn ngöôøi beänh caøng sôùm

Khi trieån khai caàn löu yù phaûi traû lôøi ñöôïc 4 caâu hoûi: “Taïi

caøng toát vaø luoân duy trì, caûi tieán lieân tuïc.

sao caàn phaûi nhaän dieän ngöôøi beänh? Ai seõ nhaän dieän? Nhaän dieän khi naøo? Nhaän dieän nhö theá naøo?”.

Caùc vaán ñeà thieát yeáu nhaát veà an toaøn ngöôøi beänh caàn ñöôïc

Söû duïng ít nhaát hai yeáu toá nhaän daïng ñeå nhaän daïng 133

ngöôøi beänh, khoâng ñöôïc pheùp söû duïng soá phoøng vaø

caùc thoâng tin nhaän ñöôïc, sau ñoù ñoïc laïi cho ngöôøi cho

soá giöôøng cuûa ngöôøi beänh nhö laø yeáu toá nhaän daïng.

y leänh hoaëc thoâng baùo keát quaû xeùt nghieäm. Ngöôøi cho

Hoûi ngöôøi beänh caùc thoâng tin ñeå nhaän daïng: hoï teân,

y leänh / thoâng tin phaûi xaùc nhaän laïi laø chính xaùc.

tuoåi, ñòa chæ, soá hoà sô beänh nhaân. Caàn löu yù phaûi hoûi caâu

Löu yù, ngöôøi nhaän y leänh veà thuoác caàn phaûi ñoïc laïi

hoûi môû ñeå beänh nhaân töï noùi ra caùc thoâng tin, khoâng hoûi

teân thuoác vaø lieàu löôïng cho ngöôøi ra y leänh thì neân

caùc caâu hoûi ñoùng vaø beänh nhaân traû lôøi ñuùng/sai.

ñoïc ñaùnh vaàn nhö sau “B trong quaû boùng”, “P trong

Coù theå duøng voøng ñeo tay ñeå nhaän daïng ngöôøi beänh.

phôû”; ñaùnh vaàn töøng con soá, ví duï: “0,2g” phaûi ñöôïc

Thoâng tin treân voøng ñeo tay goàm: hoï teân, ñòa chæ,

ñoïc laø “khoâng - phaåy - hai - gam” ñeå traùnh nhaàm laãn.

ngaøy sinh, cuøng vôùi soá maõ vaïch.

Thaän troïng vôùi caùc loaïi thuoác ñoïc nghe gioáng nhau.

Teân vaø thoâng tin veà ngöôøi beänh treân caùc nhaõn beänh

Trong voøng 24 giôø, baùc só phaûi kyù nhaän vaøo hoà sô xaùc

phaåm phaûi baûo ñaûm daùn chaët leân loï hoaëc oáng ñöïng

nhaän mình ñaõ cho y leänh naøy.

beänh phaåm tröôùc, trong vaø sau khi laøm xeùt nghieäm, neáu coù söï hieän dieän vaø tham gia cuûa ngöôøi beänh luùc

Chuaån hoùa danh muïc caùc töø ruùt goïn

daùn nhaõn maãu beänh phaåm thì coá gaéng phaùt huy toái ña.

vaø töø vieát taét

Khi chaêm soùc beänh nhaân roái loaïn taâm thaàn - haønh vi, khoâng nhaän thöùc ñöôïc baûn thaân, coù theå ñính keøm aûnh

Danh muïc töø ruùt goïn hoaëc vieát taét caàn coù söï tham gia

beänh nhaân trong beänh aùn ñeå nhaân vieân y teá nhaän dieän.

xaây döïng vaø thoáng nhaát cuûa caùc baùc só, ñieàu döôõng, nöõ

Xaùc nhaän ngöôøi beänh hoân meâ: thaân nhaân (ngöôøi nhaø)

hoä sinh vaø caùc nhaân vieân y teá khaùc ñeå traùnh nhöõng hieåu

phaûi xaùc ñònh nhaân thaân cho hoï. Neáu moät ngöôøi beänh

nhaàm coù theå daãn ñeán caùc sai soùt ñaùng tieác.

hoân meâ ñöôïc ñöa ñeán beänh vieän bôûi coâng an hoaëc ñôn vò dòch vuï caáp cöùu vaø khoâng coù moät chöùng cöù

Moät soá löu yù khi trieån khai

naøo veà teân, tuoåi ñeå nhaän dieän; phaûi ñaët cho ngöôøi beänh moät caùi teân taïm thôøi vaø soá hoà sô. Nhöõng yeáu toá

Thoáng nhaát danh muïc caùc töø vieát taét ñöôïc pheùp söû

nhaän daïng naøy sau ñoù coù theå duøng ñeå xaùc ñònh beänh

duïng taïi cô sôû cung caáp dòch vuï y teá vaø caùc qui ñònh

nhaân vaø ñeå chaép noái vôùi caùc coâng vieäc khaùc nhö daùn

khi vieát taét. Caàn haïn cheá toái ña vieäc vieát taét neáu coù theå.

nhaõn xeùt nghieäm, y leänh... Tieáp nhaän moät beänh nhaân

In danh muïc töø vieát taét treân giaáy bìa cöùng maøu saùng

hoân meâ khoù xaùc ñònh nhaân thaân khoâng phaûi laø vieäc

vaø treo ôû nôi thuaän tieän ñeå nhaéc nhôû moïi ngöôøi hoaëc

hieám gaëp, caàn ñöa vaán ñeà naøy vaøo qui ñònh vaø buoäc

in danh muïc töø vieát taét ngay ôû goùc döôùi caùc tôø ñieàu trò

moïi ngöôøi phaûi tuaân thuû qui ñònh moät caùch nhaát quaùn.

hoaëc phieáu theo doõi.

TAÊNG CÖÔØNG HIEÄU QUAÛ GIAO TIEÁP GIÖÕA CAÙC NHAÂN VIEÂN Y TEÁ

Löu danh muïc vieát taét leân maïng noäi boä ñeå deã tra cöùu. Tieán haønh moät cuoäc khaûo saùt thöû ñeå kieåm tra kieán thöùc nhaân vieân veà danh muïc töø vieát taét. Xuùc tieán chính saùch “khoâng duøng töø vieát taét cuûa thaùng”. Ñaùnh giaù söï tuaân thuû cuûa nhaân vieân vôùi danh muïc töø

Y leänh mieäng / y leänh qua ñieän thoaïi

vieát taét thoâng qua kieåm tra hoà sô beänh aùn, baûo ñaûm tæ leä tuaân thuû 100%.

Khoâng khuyeán khích y leänh mieäng. Tuy nhieân, ôû haàu heát sai soùt ruûi ro thöôøng ñeán töø caùc y leänh mieäng.

BAÛO ÑAÛM AN TOAØN TRONG DUØNG THUOÁC

Moät soá löu yù khi trieån khai

Thuoác coù nguy cô gaây haïi cao vaø thuoác

cô sôû y teá, xoùa boû y leänh mieäng laø ñieàu khoâng theå. Caùc

“nhìn gioáng nhau” hoaëc “nghe gioáng nhau” Phaûi tuaân thuû nguyeân taéc “vieát xuoáng - ñoïc laïi” khi baùc

134

só cho y leänh mieäng hoaëc thoâng baùo keát quaû xeùt nghieäm

Caàn coù qui trình quaûn lyù vaø höôùng daãn söû duïng ñeå taêng

quan troïng: ngöôøi nhaän thoâng tin phaûi vieát xuoáng hoà sô

cöôøng vaø baûo ñaûm tính an toaøn khi söû duïng thuoác coù

nguy cô gaây haïi cao vaø thuoác “nhìn gioáng nhau” hoaëc

phaãu thuaät sai ngöôøi beänh, sai vò trí phaãu thuaät vaø sai

“nghe gioáng nhau”.

loaïi phaãu thuaät:

Moät soá löu yù khi trieån khai

Caàn ñaùnh daáu vò trí moå: ñaùnh daáu vò trí phaãu thuaät phaûi laøm roõ vieäc phaân bieät beân phaûi / beân traùi, caùc caáu truùc

Xem xeùt vaø xaây döïng danh muïc thuoác coù nguy cô

giaûi phaãu nhieàu thaønh phaàn (ngoùn tay, ngoùn chaân,

gaây haïi cao vaø thuoác “nhìn gioáng nhau” hoaëc “nghe

ñoát xöông soáng...). Qui ñònh ñaùnh daáu phaûi nhaát quaùn

gioáng nhau” taïi beänh vieän ñoàng thôøi xaây döïng qui

trong moãi cô sôû y teá. Vieäc söû duïng daáu “X” hieän nay

trình höôùng daãn quaûn lyù vaø söû duïng caùc loaïi thuoác naøy

ít aùp duïng vì yù nghóa maäp môø, “X” coù theå hieåu laø phaãu

ñeå traùnh toái ña caùc sai soùt trong quaù trình söû duïng.

thuaät ôû ñaây hay khoâng phaãu thuaät ôû ñaây. Moät vaïch

Nhaân vieân cuûa cô sôû y teá phaûi ñöôïc thoâng tin ñaày ñuû

chæ vò trí phaãu thuaät hoaëc chöõ “YES” laø nhöõng caùch

veà danh muïc thuoác naøy.

ñöôïc chaáp nhaän ñeå ñaùnh daáu vò trí phaãu thuaät. Neáu vò

Khi trao ñoåi thoâng tin veà caùc thuoác noùi treân yeâu caàu phaûi

trí phaãu thuaät lieân quan ñeán X-quang, kieåm tra xem

vieát vaø ñoïc laïi teân thuoác vaø neân coù söï kieåm tra cheùo.

phim coù trong phoøng moå hay chöa. Kieåm tra xem teân

Caùc thuoác “nhìn gioáng nhau vaø goïi teân gioáng nhau”

cuûa beänh nhaân coù gioáng vôùi teân treân phim vaø coù gioáng

- khoâng neân ñeå gaàn nhau. Caùc thuoác nguy cô gaây haïi

vôùi teân treân bìa keïp hoà sô hay khoâng. Neáu coù moät veát

cao neân ñeå ôû tuû coù khoùa. Neân coù nhaõn maùc khaùc vôùi

thöông ôû vò trí phaãu thuaät, khoâng caàn phaûi ñaùnh daáu.

caùc nhaõn maùc thoâng thöôøng ñeå caûnh baùo vaø nhaéc

Tuy nhieân, neáu coù nhieàu veát thöông hoaëc veát xöôùc vaø

nhaân vieân thaän troïng khi söû duïng.

chæ coù vaøi vò trí seõ ñöôïc phaãu thuaät, caàn ñaùnh daáu caùc

Nhaân vieân phaûi tuyeät ñoái tuaân thuû qui trình an toaøn söû

vò trí naøy.

duïng thuoác khi cung caáp caùc thuoác naøy cho ngöôøi beänh.

Caàn coù moät baûng kieåm tra tröôùc moå baûo ñaûm caùc

Taát caû caùc dung dòch coù noàng ñoä ñaäm ñaëc (ví duï: KCl

duïng cuï vaø caùc chuaån bò caàn thieát cho ca moå ñaõ

5%) chæ cung caáp vôùi soá löôïng haïn cheá ôû caùc khoa vaø

saün saøng: beänh aùn vaø taøi lieäu lieân quan phaûi saün

chòu söï kieåm tra giaùm saùt cuûa khoa döôïc. Beänh vieän

saøng tröôùc.

phaûi xaây döïng moät haïn möùc cho pheùp veà soá löôïng

Thöïc hieän vieäc giao - nhaän ngöôøi beänh tröôùc moå.

caùc thuoác treân taïi khoa.

Caàn moät baûng kieåm tröôùc khi baét ñaàu gaây meâ ñeå baûo

Phaûi kieåm soaùt vieäc söû duïng caùc dung dòch naøy vaø

ñaûm ñuùng ngöôøi beänh, ñuùng phöông phaùp gaây meâ...

phaûi coù bieän phaùp phoøng ngöøa thích hôïp ñeå traùnh

Caàn thöïc hieän Time-out bôûi toaøn boä eâ kíp moå ngay

vieäc caùc dung dòch ñaäm ñaëc bò duøng nhaàm vôùi nhöõng

tröôùc thôøi ñieåm phaãu thuaät vieân baét ñaàu ca moå: ñoïc

loaïi thuoác coù bao bì gioáng vôùi bao bì cuûa dung dòch (ví

vaø xaùc ñònh laïi vò trí; phöông phaùp phaãu thuaät vaø teân

duï: oáng nöôùc caát vaø dung dòch KCl 5%).

ngöôøi beänh.

Phaûi coù nhaõn caûnh baùo deã nhìn, deã thaáy ôû nôi ñeå thuoác.

Caàn moät baûng kieåm tröôùc khi beänh nhaân rôøi khoûi phoøng moå: ñeå baûo ñaûm caùc chaêm soùc quan troïng cho

AN TOAØN TRONG PHAÃU THUAÄT, THUÛ THUAÄT

beänh nhaân ñöôïc ghi nhaän, maãu beänh phaåm ñöôïc ghi nhaän teân ñaày ñuû.

phaãu thuaät döï kieán thöïc hieän cho ngöôøi beänh.

GIAÛM NGUY CÔ NHIEÃM KHUAÅN LIEÂN QUAN ÑEÁN NHAÂN VIEÂN Y TEÁ

Moät soá löu yù khi trieån khai

Ñaây laø vaán naïn trong y teá. Nhieãm truøng beänh vieän seõ

Ñeå baûo ñaûm an toaøn trong phaãu thuaät phaûi ñaûm baûo: ñuùng ngöôøi beänh, ñuùng vò trí phaãu thuaät vaø ñuùng loaïi

gaây toán keùm raát nhieàu cho vieäc ñieàu trò vaø ñoâi khi laø söï Cô sôû y teá phaûi xaây döïng qui trình nhaèm loaïi boû vieäc

nguy hieåm ñeán tính maïng ngöôøi beänh. 135

Moät soá löu yù khi trieån khai

tieâu baûo ñaûm an toaøn cho ngöôøi beänh. Ngöôøi beänh teù ngaõ coù theå bò nhöõng toån thöông töø nheï ñeán naëng, thaäm

Toaøn boä nhaân vieân y teá phaûi tuaân thuû veä sinh tay, röûa

chí laø töû vong.

tay ñuùng luùc vaø ñuùng caùch. Moïi cô sôû khaùm beänh, chöõa beänh phaûi cung caáp ñuû

Moät soá löu yù khi trieån khai

caùc phöông tieän caàn thieát ñeå baûo ñaûm veä sinh tay vaø coù saün dung dòch saùt khuaån ñeå veä sinh tay treân caùc

Ñaùnh giaù nguy cô daãn ñeán teù ngaõ cuûa töøng ngöôøi beänh:

baøn khaùm beänh, caùc xe tieâm, xe laøm thuû thuaät, loái ra

lieân quan ñeán tuoåi, tình traïng beänh, thuoác, phöông

vaøo phoøng beänh.

phaùp ñieàu trò vaø coù caùc haønh ñoäng can thieäp hieäu quaû

Khuyeán khích beänh nhaân, gia ñình hoï yeâu caàu nhaân

khi nguy cô ñöôïc nhaän dieän.

vieân y teá veä sinh tay tröôùc khi chaêm soùc, laøm thuû

Trieån khai chöông trình kieåm tra chuû ñoäng, ñaùnh giaù

thuaät cho ngöôøi beänh.

caùc khu vöïc coù nguy cô teù ngaõ trong beänh vieän ñeå can

Daùn caùc baûng höôùng daãn caùch röûa tay taïi caùc boàn

thieäp vaø trieån khai caùc bieän phaùp phoøng ngöøa teù ngaõ

röûa tay.

chuû ñoäng nhö: laép ñaët chuoâng baùo ñoäng taïi giöôøng;

Giaùm saùt tuaân thuû veä sinh tay cuûa nhaân vieân y teá vaø

trong caùc nhaø veä sinh, loái ra vaøo, haïn cheá vieäc môû cöûa

phaûn hoài vôùi ngöôøi phuï traùch veà vieäc thöïc hieän cuûa

soå, huaán luyeän beänh nhaân vaø gia ñình veà phoøng ngöøa

nhaân vieân hoaëc theo doõi soá löôïng coàn saùt khuaån tay

ngaõ khi vaøo vieän; söû duïng giöôøng thaáp vaø coù thanh

duøng cho moãi 1.000 ngaøy ñieàu trò.

chaén giöôøng cho nhöõng ngöôøi beänh coù nguy cô ngaõ;

Thöïc hieän moät chöông trình veà veä sinh tay vaø laøm cho

coù loái ñi rieâng, nhaø veä sinh rieâng cho ngöôøi coù haïn cheá

caùc hoaït ñoäng veä sinh tay trôû thaønh moät öu tieân cuûa

vaän ñoäng, ngöôøi khieám thò...

cô sôû y teá.

Caàn coù qui trình höôùng daãn xöû trí cho caùc tình huoáng

Tuaân thuû caùc phoøng ngöøa caùch ly trong caùc cô sôû y

teù ngaõ xaûy ra taïi cô sôû ñeå baûo ñaûm ngöôøi beänh ñöôïc

teá ñeå ñaûm baûo an toaøn cho caû ngöôøi beänh vaø nhaân

kieåm tra, ñaùnh giaù toån thöông vaø xöû trí kòp thôøi, ñoàng

vieân y teá: thöïc hieän caùc thöïc haønh veà phoøng ngöøa

thôøi trieån khai caùc bieän phaùp caûi tieán ñeå ngaên ngöøa

chuaån, phoøng ngöøa laây nhieãm theo ñöôøng tieáp xuùc,

caùc tröôøng hôïp töông töï trong töông lai.

theo ñöôøng gioït baén, theo khoâng khí. Tuaân thuû caùc qui ñònh veà voâ khuaån khi laøm thuû thuaät xaâm laán: duïng cuï y teá phaûi ñaûm baûo voâ khuaån cho tôùi khi söû duïng treân ngöôøi beänh, tuaân thuû caùc kyõ thuaät voâ khuaån trong khi tieán haønh caùc thuû thuaät xaâm laán, thöïc hieän ñuùng qui trình khöû nhieãm, laøm saïch, khöû khuaån, tieät khuaån duïng cuï y teá. Thöïc hieän caùc giaùm saùt nhieãm khuaån beänh vieän: giaùm saùt ngöôøi beänh nhieãm khuaån, giaùm saùt vi khuaån khaùng thuoác, giaùm saùt söû duïng khaùng sinh hôïp lyù.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. A guide to implementation of the WHO - Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy (2009). World Heal Organization. 2. Good Practices in Preventing Patient Falls (2007). A Collection of Case Studies. Joint Commission Resources. 3. Infection Control Workbook (2006). Joint Commission Resources. 4. Joint Commission International Accreditations Standards for Hospital (2014). 5th Edition, by the Department of Publications Joint Commission Resources. 5. Meeting the International Patient Safety Goals (2007). Joint Commission International. 6. Patient Safety - Essentials for Health Care (2009). 5th Edition,

GIAÛM TEÙ NGAÕ CHO NGÖÔØI BEÄNH

Joint Commission Resources. 7. Patient Safety Pocket Guide. Joint Commission Resource. 8. Reducing the Risk of Falls in Your Health Care Organization (2005). Joint Commission Resources.

Giaûm teù ngaõ cho ngöôøi beänh laø moät trong nhöõng muïc 136

9. The Essential Guide for Patient Safety Officers (2009). Joint Commission Resources. Institue for Healthcare Improvement.

"Journal Club" laø chuyeân muïc môùi cuûa Y HOÏC SINH SAÛN, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.

TIEÁP CAÄN XÖÛ TRÍ XUAÁT HUYEÁT TÖÛ CUNG BAÁT THÖÔØNG ÔÛ PHUÏ NÖÕ TUOÅI SINH SAÛN - TOÙM LÖÔÏC KHUYEÁN CAÙO MÔÙI CUÛA HOÄI SAÛN PHUÏ KHOA CANADA Abnormal uterine bleeding in premenopausal women J Obstet Gynaecol Can 2013; 35(5):473-475

BS. Heâ Thanh Nhaõ Yeán - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Xuaát huyeát töû cung baát thöôø ng (XHTCBT) laø nguyeân

coù nhoùm chöùn g vaø caùc nghieân cöùu quan saùt ñöôïc

nhaân tröïc tieáp gaây neâ n nhöõng gaù nh naë ng taâ m lyù

vieát baèn g tieán g Anh coân g boá töø thaùn g 01/1999 ñeán

vaø söùc khoeû cho phuï nöõ , gia ñình hoï vaø xaõ hoäi

thaùn g 03/2011 treân Medline vaø Thö vieän Cochrane,

noù i chung. Gaàn 30% phuï nöõ tìm ñeá n cô sôû y teá vì

nhöõn g khuyeán caùo döôùi ñaây caäp nhaät phöông tieän

XHTCBT haøng naêm. Toå ng hôïp töø caùc toå ng quan heä

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò môùi nhaát lieân quan ñeán vaán

thoáng, nghieân cöùu thöû nghieä m laâ m saøng ngaã u nhieân

ñeà naøy.

STT 1

Quan ñieåm XHTCBT laø roái loaïn thöôøng gaëp, aûnh höôûng ñeán phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn, taùc ñoäng xaáu ñeán kinh teá xaõ hoäi

Möùc chöùng cöù II-2

Thuaät ngöõ hieän ñöôïc duøng ñeå moâ taû XHTCBT ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn nhaèm 2

muïc tieâu ñôn giaûn hoùa caùc khaùi nieäm vaø ñeà ra phöông thöùc moâ taû tieâu chuaån lieân quan

III

ñeán bieåu hieän cuûa beänh nhaân 137

3 4

Heä quaû cuûa XHTCBT ñoái vôùi töøng beänh nhaân quyeát ñònh möùc ñoä can thieäp ñieàu trò Caàn khai thaùc beänh söû chi tieát vaø thaêm khaùm ñaày ñuû ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân XHTCBT vaø ñònh höôùng ñieàu trò hoaëc theo doõi phuø hôïp Chaån ñoaùn hình aûnh vaø noäi soi buoàng töû cung giuùp cung caáp theâm thoâng tin höõu ích cho nhaø laâm saøng khi tieáp caän beänh nhaân trong moät soá tröôøng hôïp coù chæ ñònh Khi ñaõ loaïi tröø ñöôïc beänh lyù di caên hoaëc xaâm laán vuøng chaäu, ñieàu trò noäi khoa laø lieäu phaùp hieäu quaû ñöôïc öu tieân choïn löïa trong XHTCBT

II-2 III

Vieäc ñieàu trò noäi khoa döïa treân muïc tieâu ñieàu trò cuûa töøng beänh nhaân, mong muoán coù 7

con, beänh lyù noäi khoa neàn vaø khaû naêng dung naïp caùc taùc duïng phuï seõ cuûng coá söï tuaân

III

thuû vaø toái öu hoùa hieäu quaû ñieàu trò Caùc kyõ thuaät caét ñoát noäi maïc töû cung khoâng qua noäi soi thöôøng ít nguy cô bieán chöùng 8

vaø nhu caàu gaây meâ, nhöng ñem laïi söï haøi loøng töông ñöông so vôùi caét ñoát truyeàn

I-A

thoáng döôùi noäi soi 9

Caét töû cung laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå trong XHTCBT

XHTCBT thöù phaùt do u xô töû cung döôùi nieâm maïc coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng noäi soi boùc u xô

11 12 13 STT 1 2

5 6

Roái loaïn chaûy maùu do di truyeàn coù theå laø nguyeân nhaân tieàm aån cuûa XHTCBT, thöôøng gaëp nhaát laø beänh lyù von Willebrand Cöôøng kinh caáp tính coù theå daãn ñeán thieáu maùu naëng phaûi xöû lyù caáp cöùu XHTCBT ôû treû vò thaønh nieân trong haàu heát tröôøng hôïp lieân quan ñeán roái loaïn phoùng noaõn do söï tröôûng thaønh chöa hoaøn toaøn cuûa heä truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng Khuyeán caùo Caàn caân nhaéc söû duïng thuaät ngöõ chuaån quoác teá trong XHTCBT Xeùt nghieäm coâng thöùc maùu toaøn boä ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän cho phuï nöõ xuaát huyeát löôïng nhieàu, keùo daøi Neáu chöa loaïi tröø nguyeân nhaân do thai, caàn xaùc ñònh thai baèng thöû nöôùc tieåu hoaëc xeùt nghieäm maùu Xeùt nghieäm chöùc naêng ñoâng maùu chæ thöïc hieän cho phuï nöõ coù tieàn caên cöôøng kinh khôûi phaùt sôùm khi daäy thì hoaëc coù tieàn söû baûn thaân hay gia ñình bò xuaát huyeát baát thöôøng Xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp khoâng caàn thieát, tröø khi trieäu chöùng laâm saøng gôïi yù khaû naêng beänh lyù tuyeán giaùp Sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ñöôïc öu tieân löïa choïn khi coù chæ ñònh chaån ñoaùn hình aûnh

II-2 III II-2 Möùc chöùng cöù III-C II-2

III-C

II-2B

II-2D I-A

Sinh thieát noäi maïc töû cung neân ñöôïc caân nhaéc ôû phuï nöõ treân 40 tuoåi hoaëc xuaát 7

huyeát khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi khoa vaø phuï nöõ treû coù nguy cô cao bò ung thö noäi

II-2A

maïc töû cung 8

Nong-naïo loøng töû cung neân ñöôïc thay theá baèng sinh thieát töøng phaàn noäi maïc töû cung

II-2A

Toån thöông noäi maïc töû cung khoâng ñoàng nhaát caàn ñöôïc sinh thieát döôùi höôùng daãn noäi soi

II-2A

Ñieàu trò thuoác khoâng coù noäi tieát nhö khaùng vieâm khoâng steroid hoaëc thuoác choáng ly 10

giaûi fibrin coù theå ñöôïc söû duïng hieäu quaû trong tröôøng hôïp cöôøng kinh coù tính chu kyø hoaëc coù theå döï baùo thôøi gian

138

I-A

Thuoác vieân traùnh thai keát hôïp ñöôøng uoáng, Depot Medroxyprogesterone Acetate vaø 11

duïng cuï töû cung phoùng thích levonorgestrel laøm giaûm ñaùng keå löôïng maùu kinh vaø neân

I-A

ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò cho phuï nöõ XHTCBT mong muoán ngöøa thai hieäu quaû 12

Boå sung progestin trong pha hoaøng theå theo chu kyø khoâng laøm giaûm hieäu quaû löôïng

I-E

maùu maát vaø vì vaäy khoâng laø ñieàu trò ñaëc hieäu cho cöôøng kinh Danazol vaø ñoàng vaän Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) laøm giaûm hieäu quaû

löôïng maùu kinh vaø coù theå ñöôïc söû duïng trong tröôøng hôïp ñieàu trò noäi ngoaïi khoa thaát

I-C

baïi hoaëc choáng chæ ñònh 14 15

Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò ñoàng vaän GnRH hôn 6 thaùng neân ñöôïc keâ toa noäi tieát add-back

I-A

Söû duïng duïng cuï töû cung chöùa progestin cho keát cuïc töông töï caét ñoát noäi maïc töû

I-A

cung treân phuï nöõ cöôøng kinh vaø vì vaäy, neân ñöôïc caân nhaéc söû duïng tröôùc phaãu thuaät Trong moät soá tröôøng hôïp, kyõ thuaät caét ñoát noäi maïc töû cung khoâng noäi soi neân ñöôïc

I-A

löïa choïn vì hieäu quaû vaø an toaøn hôn kyõ thuaät noäi soi Ngoaïi tröø thuoác khaùng vieâm khoâng steroid, caùc thuoác khaùc duøng ñieàu trò cöôøng kinh

ôû phuï nöõ coù chöùc naêng ñoâng maùu bình thöôøng ñeàu coù theå söû duïng trong tröôøng hôïp

II-1B

roái loaïn xuaát huyeát do di truyeàn 18

Phuï nöõ xuaát huyeát do di truyeàn coù cöôøng kinh maát maùu nhieàu hoaëc thaát baïi ñieàu trò noäi khoa caàn ñöôïc ñieàu trò phoái hôïp ña chuyeân khoa Ñoái vôùi beänh nhaân xuaát huyeát do di truyeàn, khi coù keá hoaïch phaãu thuaät caét töû cung hoaëc truyeàn maùu, caàn hoäi chaån chuyeân khoa huyeát hoïc Cöôøng kinh caáp neân ñöôïc xöû trí nhanh vaø heä thoáng ñeå giaûm thieåu töû suaát vaø nguy cô truyeàn maùu Söû duïng estrogen lieàu cao vaø acid tranexamic coù theå laøm giaûm löôïng maùu maát hoaëc caàm maùu trong tröôøng hôïp cöôøng kinh caáp

III-C

Baûng phaân loaïi chöùng cöù theo The Canada Task Force on Preventive Health Care

Chaát löôïng chöùng cöù I: chöùng cöù töø ít nhaát 1 nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng thieát keá toát II-1: chöùng cöù töø nhieàu nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng coù nhoùm chöùng thieát keá toát khoâng ngaãu nhieân

Phaân loaïi khuyeán caùo A: chöùng cöù loaïi toát khuyeán caùo thöïc haønh laâm saøng B: chöùng cöù loaïi khaù khuyeán caùo thöïc haønh laâm saøng

II-2: chöùng cöù töø nhieàu nghieân cöùu ñoaøn heä hoaëc beänh

C: chöùng cöù coøn tranh caõi, caàn caân nhaéc nhieàu yeáu toá

chöùng thieát keá toát, öu tieân ña trung taâm

tröôùc khi thöïc haønh laâm saøng

II-3: chöùng cöù töø nghieân cöùu so saùnh thôøi gian vaø ñòa ñieåm can thieäp hoaëc khoâng can thieäp, keát quaû cuûa caùc thöïc nghieäm khoâng nhoùm chöùng

D: chöùng cöù loaïi khaù khoâng khuyeán caùo thöïc haønh laâm saøng

III: yù kieán chuyeân gia nhieàu kinh nghieäm, ñoàng thuaän

E: chöùng cöù loaïi toát khoâng khuyeán caùo thöïc haønh

töø caùc chuyeân gia

laâm saøng L: khoâng ñuû chöùng cöù ñeå ñöa ra khuyeán caùo 139

SO SAÙNH GIAÙ TRÒ TIEÂN LÖÔÏNG CUÛA XEÙT NGHIEÄM MÔÙI PAMG-1 VÔÙI FETAL FIBRONECTIN VAØ CHIEÀU DAØI COÅ TÖÛ CUNG TRONG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON TÖÏ PHAÙT Comparison of a novel test for placental alpha microglobulin-1 with fetal fibronectin and cervical length measurement for the prediction of imminent spontaneous preterm delivery in patients with threatened preterm labor Nikolova Tanja, Bayev Oleg, Nikolova Natasha and Di Renzo Gian Carlo J Perinat Med 2015; 43(4):395-402. doi: 10.1515/jpm-2014-0300

ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh - Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

Sinh non vaãn laø bieán chöùng saûn khoa haøng ñaàu gaây

naøo cuõng an toaøn ñoái vôùi thai phuï vaø thai nhi, ñoàng

beänh suaát vaø töû suaát sô sinh. Thuoác giaûm goø vaø hoã trôï

thôøi coøn taêng theâm gaùnh naëng ñieàu trò. Taïi Hoa Kyø,

phoåi thai nhi laø hai lieäu phaùp thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå

vieäc nhaäp vieän theo doõi moät thai phuï nghi ngôø sinh

ñieàu trò doïa sinh non. Do haäu quaû nghieâm troïng cuûa

non nhöng sau ñoù khoâng sinh non öôùc tính laøm toån

sinh non, treân thöïc haønh laâm saøng hieän nay, hai lieäu

hao kinh phí trung bình moãi beänh nhaân laø 20.300 USD.

phaùp treân coù khuynh höôùng ñöôïc söû duïng moät caùch

Vì vaäy, caàn coù caùc xeùt nghieäm giuùp döï ñoaùn khaû naêng

quaù tay moãi khi thai phuï coù trieäu chöùng nghi ngôø sinh

tieán trieån thaønh sinh non thöïc söï tröôùc khi thöïc hieän

non. Tuy nhieân, khoâng phaûi taát caû thai phuï coù trieäu

caùc can thieäp khoâng caàn thieát.

chöùng doïa sinh non seõ ñeàu dieãn tieán ñeán sinh non. Maët khaùc, hai lieäu phaùp ñieàu trò treân khoâng phaûi luùc 140

Hai xeùt nghieäm hieän nay thöôøng ñöôïc söû duïng trong

tieân löôïng sinh non laø fetal Fibronectin (fFN) vaø chieàu daøi coå töû cung (CTC). Tuy nhieân, ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm trong döï ñoaùn sinh non cuûa hai xeùt nghieäm naøy coøn chöa cao. Gaàn ñaây, PAMG-1 (Placental Alpha Macroglobulin-1) ñöôïc phaùt hieän laø chaát coù lieân quan ñeán sinh non töï phaùt. Chaát naøy hieän dieän nhieàu trong dòch oái vaø raát ít trong dòch aâm ñaïo CTC ôû nhöõng beänh nhaân coù maøng oái coøn nguyeân veïn. Tieán trình vieâm lieân quan ñeán chuyeån daï coù theå khieán chaát naøy ñi qua caùc loã thuûng cöïc nhoû cuûa maøng oái vaø hieän dieän nhieàu trong aâm ñaïo. Töø ñoù, caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ phaùt trieån xeùt nghieäm ñònh

töøng nhoùm beänh nhaân coù chieàu daøi CTC khaùc nhau,

tính PAMG-1 trong aâm ñaïo ôû nhöõng thai phuï coù trieäu

ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông vaø aâm

chöùng doïa sinh non, goïi laø xeùt nghieäm PartoSureTM.

cuûa PartoSureTM ñeàu cao hôn so vôùi fFN. ÔÛ nhoùm coù

Ñeå thöïc hieän PartoSureTM, moät que goøn voâ truøng ñöôïc

CTC <25mm, caùc giaù trò treân cuûa PartoSureTM laàn löôït

ñaët vaøo aâm ñaïo cuûa beänh nhaân trong 30 giaây, sau ñoù

laø 75%, 89%, 75% vaø 89%; so vôùi fFN laø 50%, 57%,

nhuùng vaø khuaáy ñeàu trong dung dòch thöû 30 giaây. Laáy

33% vaø 73%. ÔÛ nhoùm coù CTC bình thöôøng >25mm,

que goøn ra, nhuùng que thöû vaøo dung dòch. Keát quaû laø

caùc giaù trò tieân ñoaùn treân cuûa PartoSureTM coøn cao hôn,

döông tính neáu coù 2 vaïch vaø aâm tính neáu chæ coù 1 vaïch

laàn löôït laø 87%, 97%, 76% vaø 98%; so vôùi fFN laø 50%,

sau 5 phuùt nhuùng que thöû. PartoSureTM ñöôïc thöïc hieän

78%, 25% vaø 91%.

ñeå döï ñoaùn sinh non vôùi ñieàu kieän khoâng ñaët moû vòt, khaùm tay hoaëc sieâu aâm tröôùc ñoù, maøng oái coøn nguyeân

Nhö vaäy, PartoSureTM döï ñoaùn sinh non trong voøng 7

_ 3cm. veïn vaø CTC môû <

ngaøy chính xaùc nhaát, toát hôn fFN vaø chieàu daøi CTC veà taát caû caùc giaù trò ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn

Nghieân cöùu cuûa Nikolova vaø coäng söï (2015) so saùnh

döông vaø aâm. PartoSureTM höùa heïn laø moät xeùt nghieäm

giaù trò tieân löôïng sinh non cuûa PartoSureTM vôùi fFN vaø

tieàm naêng ñoái vôùi thöïc haønh laâm saøng, coù theå laø tieâu chí

chieàu daøi CTC. Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 203

chính ñeå ñöa ra caùc bieän phaùp can thieäp phuø hôïp cuõng

thai phuï ñôn thai coù trieäu chöùng doïa sinh non töø 200/7

nhö traùnh caùc can thieäp khoâng caàn thieát gaây toán keùm

tuaàn ñeán 366/7 tuaàn, maøng oái coøn nguyeân veïn vaø CTC

veà maët kinh teá vaø taêng nguy cô taùc haïi cho meï vaø thai.

_ 3cm. Taát caû caùc thai phuï ñeàu ñöôïc thöïc hieän môû < PartoSureTM vaø ño chieàu daøi CTC, chæ coù 66 thai phuï

Caàn thöïc hieän theâm nghieân cöùu ñeå laøm roõ vai troø döï

ñöôïc xeùt nghieäm fFN.

ñoaùn sinh non cuûa PartoSureTM treân nhöõng thai phuï khoâng coù trieäu chöùng doïa sinh non coù nguy cô cao laãn

Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy ñoä nhaïy cuûa PartoSureTM,

nguy cô thaáp. Khaån thieát hôn, caùc nghieân cöùu töông lai

fFN vaø chieàu daøi CTC trong döï ñoaùn sinh non töï phaùt

neân taäp trung vaøo vaán ñeà lieäu PartoSureTM coù theå giuùp

trong voøng 7 ngaøy laàn löôït laø 80%, 50% vaø 57%. Ñoä

giaûm caùc chi phí khoâng caàn thieát lieân quan ñeán quaù trình

ñaëc hieäu laàn löôït theo thöù töï treân laø 95%, 72% vaø 73%.

ñaùnh giaù khaû naêng sinh non (sieâu aâm ño chieàu daøi CTC,

Giaù trò tieân ñoaùn aâm laø 96%, 87% vaø 89%. Giaù trò tieân

fFN) vaø ñieàu trò doïa sinh non hay khoâng.

ñoaùn döông laø 76%, 29% vaø 30%. Taïi Vieät Nam, PartoSureTM ñang ñöôïc moät soá beänh vieän Khi so saùnh caùc giaù trò cuûa PartoSureTM vôùi fFN treân

chuaån bò trieån khai nghieân cöùu trong thôøi gian saép tôùi. 141

KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI SAÛN PHUÏ KHOA THEÁ GIÔÙI TRONG THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG SAÛN KHOA Best practice in maternal-fetal medicine FIGO Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine. doi: http://dx.doi.org/10.1016/jijgo.2014.10.011. Published online: October 17, 2014

BS. Phaïm Thò Phöông Anh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

TAÀM SOAÙT LEÄCH BOÄI VAØ XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN TIEÀN SAÛN KHOÂNG XAÂM LAÁN

thuû thuaät xaâm laán ñöôïc khuyeán caùo. Neáu combine test coù nguy cô 1/100-1/2.500: cfDNA ñöôïc ñeà nghò. Neáu combine test coù nguy cô <1/2.500: khoâng caàn

Combine test laø löïa choïn ñaàu tieân trong taàm soaùt

xöû trí theâm.

trisomy 21, 13, 18, tính toaùn nguy cô döïa vaøo tuoåi

Neáu keát quaû cfDNA döông tính, caàn ñöôïc chaån ñoaùn

meï, khoaûng saùng sau gaùy (NT), nhòp tim thai, sinh

xaùc ñònh baèng thuû thuaät xaâm laán.

hoùa maùu meï (β-hCG töï do, PAPP-A) vôùi tæ leä phaùt hieän trisomy 21 laø 90%, trisomy 13, 18 laø 95% vôùi tæ leä döông tính giaû laø 5%. Phaân tích DNA teá baøo töï do cuûa thai nhi trong maùu meï (cfDNA) coù tæ leä phaùt hieän trisomy 21 laø 99%, trisomy

SÖÛ DUÏNG ACID FOLIC TRÖÔÙC SINH GIUÙP NGAÊN NGÖØA KHIEÁM KHUYEÁT OÁNG THAÀN KINH

18 laø 97% vaø trisomy 13 laø 92% vôùi tæ leä döông tính

142

giaû toaøn boä laø 0,4%.

Ñoái töôïng: phuï nöõ chuaån bò mang thai hoaëc ôû ñoä tuoåi

Neáu combine test coù nguy cô >1/100: cfDNA hoaëc

sinh saûn maø khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai.

Khuyeán caùo: söû duïng acid folic toång hôïp vôùi lieàu 400 µg/ngaøy; rieâng ñoái vôùi ñoái töôïng nguy cô cao, neân

ROÁI LOAÏN CHU KYØ KINH NGUYEÄT VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ LIEÂN QUAN

duøng lieàu 4.000 µg/ngaøy. Thôøi gian duøng: 30 ngaøy tröôùc khi thuï thai vaø duy trì ñeán heát tam caù nguyeät thöù nhaát. Nhöõng ñoái töôïng nguy cô cao bao goàm: Tieàn caên thai bò khieám khuyeát oáng thaàn kinh (Neural Tube Defects – NTD). Vôï hoaëc choàng bò NTD. Ngöôøi coù quan heä tröïc heä moät ñôøi (cha meï, anh chò) bò NTD. Söû duïng thuoác choáng ñoäng kinh vôùi valproic acid hoaëc carbamazepine. Ñaùi thaùo ñöôøng tröôùc khi mang thai. Beùo phì (BMI >35).

NHAØ XUAÁT BAÛN VAÊN HOÙA - VAÊN NGHEÄ TPHCM 88-90 Kyù Con, P. Nguyeãn Thaùi Bình, Q.1, TPHCM ÑT: (08) 3821 6009 - 3914 2419 Fax: (08) 3914 2890 Email: nxbvhvn@nxbvanhoavannghe.org.vn nxbvanhoavannghe@yahoo.com.vn Website vaø baùn haøng tröïc tuyeán: nxbvanhoavannghe

Duøng chaát khaùng folate nhö: methotrexate, sulfonamide... Hoäi chöùng keùm haáp thu (bao goàm thai phuï coù tieàn söû phaãu thuaät do beùo phì). Ñoàng thuaän cuûa caùc hieäp hoäi khaùc bao goàm: The

Chòu traùch nhieäm xuaát baûn: Huyønh Thò Xuaân Haïnh Bieân taäp: Traàn Thò Hoaøng Taân

American College of Obstetricians and Gynecologists,

Söûa baûn in: Mai Hoaøng

the American Academy of Family Physicians, the

Bìa vaø trình baøy: trantrandesign.com

American Academy of Pediatrics, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidance vaø nhieàu toå chöùc khaùc.

ÑO CHIEÀU DAØI KEÂNH COÅ TÖÛ CUNG VAØ SÖÛ DUÏNG PROGESTERONE TRONG DÖÏ ÑOAÙN VAØ DÖÏ PHOØNG SINH NON

Lieân keát xuaát baûn: Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM

In laàn thöù nhaát. Soá löôïng: 1.000 cuoán, khoå (19x27)cm Taïi Cty TNHH in TM Traàn Chaâu Phuùc 262/8A Luõy Baùn Bích, P. Hoøa Thaïnh, Q. Taân Phuù, TPHCM

Ñoái töôïng: taát caû caùc tröôøng hôïp ñôn thai. Khuyeán caùo: thöïc hieän sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ño chieàu daøi keânh coå töû cung thöôøng qui cho taát caû thai phuï 1923

6/7

tuaàn. Duøng progesterone daïng vi haït ñaët aâm ñaïo

vôùi lieàu 200 mg/ngaøy, moãi toái ñoái vôùi vieân nang meàm;

Soá ñaêng kyù KHXB: 2349-2015/CXBIPH/12-96/VNTPHCM Quyeát ñònh xuaát baûn soá: 422-QÑ/NXBVHVN ngaøy 28/08/2015

90 mg/ngaøy moãi saùng ñoái vôùi daïng gel. Ñaùnh giaù nguy cô: sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ño chieàu daøi keânh coå töû cung cho taát caû thai phuï baát keå tieàn söû saûn khoa.

In xong vaø noäp löu chieåu quí III naêm 2015

Khuyeán caùo khaùc: khi khoâng coù sieâu aâm ñaàu doø ngaû aâm ñaïo, coù theå duøng nhöõng phöông tieän khaùc nhö laø coâng cuï taàm soaùt coù ñoä tin caäy ñeå ño chieàu daøi keânh coå töû cung. 143

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi nghò CHUYEÂN GIA LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG laàn thöù 5 KS. Nikko, ngaøy 20/06/2015

Hoäi nghò Endometriosis Experts Meeting laàn thöù 5 dieãn

Neáu lieäu phaùp noäi khoa khoâng caûi thieän trieäu chöùng, seõ

ra taïi KS. Nikko saùng ngaøy 20/06/2015 vôùi 200 ñaïi bieåu

söû duïng ñeán ñieàu trò ngoaïi khoa. Haàu heát caùc ñaïi bieåu

tham döï. Ñaây laø dieãn ñaøn khoa hoïc uy tín veà laïc noäi

tham döï ñeàu ñoàng thuaän vôùi quan ñieåm ñieàu trò naøy.

maïc töû cung (LNMTC), ñöôïc toå chöùc haøng naêm lieân tuïc hôn 4 naêm qua, do Nhoùm Chuyeân gia veà LNMTC cuûa

Baøi baùo caùo sau cuøng cuûa TS. Buøi Chí Thöông veà ñieàu trò

HOSREM khôûi xöôùng vaø ñöôïc söï hoã trôï cuûa Vaên phoøng

ngoaïi khoa LNMTC vôùi muïc tieâu gôõ dính vaø laáy boû caùc

ñaïi dieän Ipsen. Phaùt bieåu khai maïc hoäi nghò vôùi phaàn giôùi

toån thöông. Ngoaøi ra, TS. Thöông cuõng nhaán maïnh caùc

thieäu ñaïi bieåu tham döï vaø chuû toïa ñoaøn ñoàng thôøi cuõng

kyõ thuaät boùc nang LNMTC buoàng tröùng nhaèm haïn cheá

laø baùo caùo vieân bao goàm: GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng,

laøm toån thöông caùc nang noaõn, gaây giaûm döï tröõ buoàng

ThS. Leâ Quang Thanh vaø TS. Buøi Chí Thöông.

tröùng. Phöông phaùp choáng dính sau phaãu thuaät cuõng ñöôïc nhaéc ñeán, tuy nhieân, kyõ thuaät moå toát môùi laø yeáu toá

Môû ñaàu hoäi nghò, GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng baùo caùo

quan troïng. Trong ñoù, vieäc ruùt ngaén thôøi gian phaãu thuaät

veà beänh lyù LNMTC vaø beänh tuyeán-cô töû cung (BT-CTC).

vaø giaûm aùp löïc oå buïng laø 2 yeáu toá ñöôïc nhaán maïnh. Baøi

Trong baøi baùo caùo, GS. Phöôïng ñaõ nhaán maïnh söï thay

baùo caùo ñaõ cung caáp ñaày ñuû thoâng tin quan troïng veà

ñoåi giaû thuyeát veà cô cheá beänh sinh cuûa LNMTC, ñoàng thôøi

ñieàu trò ngoaïi khoa, ñaëc bieät laø veà phaãu thuaät noäi soi.

so saùnh giöõa LNMTC vaø BT-CTC. Giaû thuyeát traøo ngöôïc maùu haønh kinh töø laâu nay vaãn ñöôïc xem laø cô cheá beänh

Sau ñoù, hoäi nghò daønh haún 2 giôø ñeå caùc ñaïi bieåu tham

sinh ñöôïc chaáp nhaän nhieàu nhaát. Tuy nhieân, giaû thuyeát

gia thaûo luaän veà caùc vaán ñeà laâm saøng hieän nay lieân quan

ñöôïc chaáp nhaän hieän nay laø “teá baøo goác laù trung gian baøo”

ñeán LNMTC vaø baûn thaûo höôùng daãn veà quaûn lyù LNMTC

traøo ngöôïc töø töû cung ra phuùc maïc oå buïng. Ngoaøi ra, vuøng

do HOSREM bieân soaïn. Ña phaàn caùc ñaïi bieåu ñoàng

tieáp giaùp trong cô töû cung (Junctional Zone – JZ) daøy baát

thuaän veà caùc vaán ñeà hieän nay trong LNMTC, ñaëc bieät,

thöôøng ôû phuï nöõ coù LNMTC vaø BT-CTC töø laâu nay ít ñöôïc

thaûo luaän cuõng cho thaáy xu höôùng can thieäp ngoaïi khoa

quan taâm cuõng ñöôïc ñeà caäp ñeán.

trong LNMTC ngaøy caøng haïn cheá.

Tieáp ñeán, ThS. Leâ Quang Thanh ñeà caäp veà ñoàng thuaän

Hoäi nghò Chuyeân gia LNMTC laàn thöù 5 tieáp tuïc thaønh

cuûa caùc hieäp hoäi saûn phuï khoa treân theá giôùi trong xöû trí

coâng, caùc thaûo luaän treân tinh thaàn khoa hoïc ñaõ daãn ñeán

noäi khoa LNMTC vôùi hai muïc tieâu: ñieàu trò giaûm ñau hoaëc

caùc ñoàng thuaän giöõa caùc chuyeân gia trong nöôùc veà quaûn

hieám muoän-voâ sinh. Vôùi nhöõng beänh nhaân hieám muoän,

lyù LNMTC. Ngoaøi ra, hoäi nghò cuõng môû ra nhieàu höôùng

seõ öu tieân ñieàu trò hoã trôï sinh saûn, keát hôïp giaûm ñau neáu

nghieân cöùu vaø öùng duïng caùc quan ñieåm, tieán boä môùi veà

coù theå. Rieâng ñoái vôùi nhöõng ñoái töôïng ñaõ ñuû con, ñieàu trò

LNMTC trong thöïc haønh laâm saøng ôû Vieät Nam.

giaûm ñau coù theå söû duïng lieäu phaùp noäi khoa bao goàm 5 nhoùm thuoác, ñieàu trò toái thieåu 3 thaùng sau ñoù ñaùnh giaù laïi. 144

Phaïm Thò Phöông Anh

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Khoùa ñaøo taïo QUAÛN LYÙ CHAÁT LÖÔÏNG - AN TOAØN NGÖÔØI BEÄNH KS. Vieãn Ñoâng, ngaøy 10-14/06/2015

Trong khoaûng 10 naêm gaàn ñaây, caùc beänh vieän - phoøng

raát thieát thöïc cho coâng taùc cuûa nhöõng nhaân vieân y teá

khaùm coâng/tö ngaøy caøng ñöôïc ñaàu tö nhieàu hôn, töø ñoù

ñang tham gia coâng taùc quaûn lyù chaát löôïng - an toaøn

coù ñöôïc moät boä maët ñeïp hôn, trang thieát bò hieän ñaïi vaø

ngöôøi beänh. Theâm vaøo ñoù, khoùa hoïc coøn taïo ra moät dieãn

an toaøn hôn... Thaønh quaû naøy coù ñöôïc moät phaàn nhôø

ñaøn ñeå caùc thaønh vieân coù theå chia seû nhöõng khoù khaên,

vaøo söï taäp trung chuù yù vaø trieån khai coâng taùc quaûn lyù

vöôùng maéc vaø nhöõng kinh nghieäm trong coâng taùc haøng

chaát löôïng cuûa caùc cô sôû y teá. Naém baét ñöôïc nhu caàu

ngaøy vaø cuøng nhau ñöa ra nhöõng giaûi phaùp phuø hôïp

naâng cao coâng taùc quaûn lyù chaát löôïng - an toaøn ngöôøi

cuõng nhö ñeà xuaát nhöõng kieán nghò cho ñaïi dieän cuûa Boä

beänh cuûa caùc cô sôû y teá, Beänh vieän Myõ Ñöùc phoái hôïp

Y teá phuï traùch lôùp hoïc.

vôùi Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) ñaõ chieâu sinh vaø toå chöùc Khoùa ñaøo taïo Quaûn lyù chaát

Môû ñaàu khoùa hoïc, TS. Vöông AÙnh Döông – Tröôûng

löôïng - An toaøn ngöôøi beänh theo chöông trình cuûa Boä Y

phoøng Quaûn lyù chaát löôïng, Cuïc Quaûn lyù Khaùm-chöõa

teá, döôùi söï chuû trì vaø hoã trôï chuyeân moân cuûa Cuïc Quaûn

beänh ñaõ trình baøy cho toaøn lôùp hoïc nhöõng ñònh nghóa,

lyù Khaùm-chöõa beänh, Boä Y teá.

nhöõng ñieåm chính yeáu trong coâng taùc quaûn lyù chaát löôïng ôû caùc cô sôû y teá. Töø baøi trình baøy cuûa TS. Döông,

Khoùa ñaøo taïo dieãn ra trong 5 ngaøy 10-14/06/2015. Phaùt

caùc thaønh vieân trong lôùp hoïc baét ñaàu coù ñònh höôùng

bieåu khai maïc cho khoùa hoïc, PGS. TS. Löông Ngoïc

chung, taïo ñieàu kieän cho moïi ngöôøi cuøng thaûo luaän vaø

Khueâ – Cuïc tröôûng cuïc Quaûn lyù Khaùm-chöõa beänh vaø

chia seû trong caùc buoåi hoïc sau.

GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng – Chuû tòch HOSREM ñaõ ñöa ra nhöõng nhaän xeùt thöïc tieãn veà coâng taùc quaûn lyù

Boä Tieâu chí ñaùnh giaù chaát löôïng beänh vieän cuûa Boä Y teá

chaát löôïng - an toaøn ngöôøi beänh, neâu ra taàm quan troïng

töø khi ñöôïc ban haønh vaøo naêm 2013 ñaõ daàn ñöôïc caùc

cuõng nhö ñöa ra nhöõng ñònh höôùng cho khoùa hoïc. Ñaây

beänh vieän aùp duïng moät caùch saâu saùt trong coâng taùc

laø khoùa hoïc ñaàu tieân veà quaûn lyù chaát löôïng - an toaøn

quaûn lyù vaø caûi thieän chaát löôïng beänh vieän. Tuy nhieân,

ngöôøi beänh theo chöông trình cuûa Boä Y teá, ñöôïc toå chöùc

trong quaù trình aùp duïng ñeå ñaùnh giaù cuõng nhö caûi thieän

taïi TPHCM. Nhôø ñoù, khoùa hoïc ñaõ nhaän ñöôïc söï tham

chaát löôïng beänh vieän, coù nhieàu vaán ñeà vöôùng maéc phaùt

gia cuûa nhöõng giaûng vieân gioûi laø chuyeân gia ñaàu ngaønh

sinh. Nhöõng vöôùng maéc naøy ñaõ ñöôïc TS. Döông Huy

trong lónh vöïc quaûn lyù chaát löôïng vaø an toaøn ngöôøi beänh

Löông ñöa ra giaûi phaùp phaàn naøo trong baøi trình baøy

cuûa Boä Y teá vaø ôû TPHCM.

“Höôùng daãn trieån khai aùp duïng Boä Tieâu chí ñaùnh giaù chaát löôïng beänh vieän cuûa Boä Y teá“. TS. Löông hieän nay

Chöông trình khoùa taäp huaán bao goàm nhieàu noäi dung

laø Phoù phoøng Quaûn lyù chaát löôïng, Cuïc Quaûn lyù Khaùm145

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

chia seû trong ngaøy taäp huaán thöù 4 cuûa khoùa ñaøo taïo. Baøi baùo caùo cuõng mang ñeán cho caùc thaønh vieân lôùp hoïc, ñaëc bieät laø nhöõng thaønh vieân ñang tröïc tieáp coâng taùc trong maûng quaûn lyù döôïc, nhöõng thoâng tin höõu ích trong coâng vieäc haøng ngaøy nhö: caùch baûo quaûn thuoác, caùch traùnh nhaàm laãn cuõng nhö coâng taùc döôïc laâm saøng taïi beänh vieän. Coâng cuï PDCA ñöôïc xem laø moät coâng cuï thieát yeáu, ñôn giaûn nhaát coù theå aùp duïng cho moïi hoaït ñoäng caûi tieán chöõa beänh, Boä Y teá vaø cuõng laø ngöôøi raát taâm huyeát vaø

chaát löôïng vôùi nhieàu phaïm vi, möùc ñoä aùp duïng khaùc

laø nhaân vaät noøng coát trong moïi hoaït ñoäng lieân quan ñeán

nhau. ThS. Traàn Thò Hoàng Taâm – Phoøng Quaûn lyù chaát

Boä Tieâu chí ñaùnh giaù chaát löôïng beänh vieän cuûa Boä Y teá.

löôïng, Beänh vieän Nhi Ñoàng 2 ñaõ trình baøy phöông phaùp

Sau baøi trình baøy, TS. Löông cuõng ghi nhaän nhieàu yù kieán

söû duïng coâng cuï naøy cho lôùp hoïc. Baøi trình baøy cuûa ThS.

ñoùng goùp coù yù nghóa xaùc thöïc töø caùc thaønh vieân cuûa lôùp

Taâm vôùi nhieàu ví duï thöïc töø chính coâng vieäc haøng ngaøy

hoïc, TS. Löông cuõng cho bieát seõ coù moät soá thay ñoåi

cuûa mình giuùp coâng cuï naøy gaàn guõi hôn, deã öùng duïng

trong noäi dung cuûa boä tieâu chí saép ñöôïc coâng boá vaø seõ

hôn cho moãi thaønh vieân lôùp hoïc. ThS. Nguyeãn Troïng

ñöôïc aùp duïng trong coâng taùc ñaùnh giaù chaát löôïng beänh

Khoa – Phoù Cuïc Tröôûng, Cuïc Quaûn lyù Khaùm-chöõa beänh,

vieän naêm nay.

Boä Y teá cuõng coù nhöõng trình baøy giuùp lôùp hoïc naém roõ theâm caùch thöùc söû duïng coâng cuï naøy cuõng nhö giuùp lôùp

Coâng taùc an toaøn ngöôøi beänh laø coâng taùc ñöôïc ñöa leân

hoïc khaùi quaùt laïi noäi dung cuûa toaøn khoùa hoïc vaøo ngaøy

haøng ñaàu trong coâng taùc quaûn lyù chaát löôïng beänh vieän.

hoïc cuoái cuøng. Taøi lieäu “AÙp duïng chu trình PDCA trong

Do ñoù, phaàn thaûo luaän veà coâng taùc an toaøn ngöôøi beänh

caùc beänh vieän taïi Vieät Nam” ñaõ ñöôïc ThS. Khoa chia

do BS. Phan Thò Ngoïc Linh – Tröôûng phoøng Quaûn lyù

seû cho nhöõng thaønh vieân lôùp hoïc cuõng nhö caùc thaønh

chaát löôïng Beänh vieän Quaän 2 TPHCM – chuyeân gia

vieân Dieãn ñaøn CLB Quaûn lyù chaát löôïng - an toaøn ngöôøi

trong lónh vöïc quaûn lyù chaát löôïng beänh vieän chuû trì nhaän

beänh – moät dieãn ñaøn ñöôïc nhieàu nhaân vieân ñang coâng

ñöôïc söï höôûng öùng soâi noåi vaø nhieät tình cuûa lôùp hoïc. Töø

taùc trong cuøng lónh vöïc tham gia chia seû taøi lieäu vaø kinh

kinh nghieäm thöïc tieãn cuûa mình, nhieàu thaønh vieân ñaõ

nghieäm trong coâng taùc thöïc tieãn.

chia seû cho lôùp hoïc nhöõng yù töôûng hieäu quaû, saùng taïo trong coâng taùc an toaøn ngöôøi beänh. BS. Linh cuõng phuï

Khoùa ñaøo taïo ñöôïc caùc thaønh vieân tham döï ñaùnh giaù

traùch trình baøy noäi dung “Quaûn lyù söï coá” – ñaây laø noäi

laø raát höõu ích vì ñaõ truyeàn ñaït nhieàu kieán thöùc, kinh

dung khaù nhaïy caûm, thöôøng gaëp nhieàu khoù khaên trong

nghieäm vaø ñaëc bieät, taïo ñöôïc moái lieân keát cuûa nhöõng

vieäc trieån khai taïi caùc ñôn vò. Sau khi chia nhoùm thaûo

thaønh vieân ñang coâng taùc trong lónh vöïc quaûn lyù chaát

luaän soâi noåi, nhöõng ñaïi dieän cho moãi nhoùm ñeàu trình

löôïng - an toaøn ngöôøi beänh. Ñaây laø khoùa ñaøo taïo ñaàu tieân

baøy ñöôïc nhöõng bieän phaùp khaù thuù vò trong vieäc höôùng

trong lónh vöïc naøy ñöôïc toå chöùc taïi khu vöïc phía Nam,

moïi ngöôøi trong beänh vieän cuøng nhaän ra taàm quan troïng

môû ñöôøng cho caùc khoùa hoïc tieáp theo cuûa chöông trình

vaø höôûng öùng chöông trình baùo caùo söï coá.

naøy taïi TPHCM. Theo ñoù, khoùa ñaøo taïo thöù 2, döï kieán toå chöùc thaùng 08/2015, cuõng ñang nhaän ñöôïc nhieàu söï

“An toaøn trong söû duïng thuoác” cuõng laø moät noäi dung

quan taâm vaø ñaêng kyù tham döï cuûa nhieàu caùn boä töø caùc

quan troïng, khoâng theå thieáu trong coâng taùc quaûn lyù chaát

cô sôû y teá coâng/tö.

löôïng - an toaøn ngöôøi beänh. “Ngaên ngöøa sai soùt trong söû duïng thuoác” laø chuû ñeà ñöôïc TS. Vuõ Thò Thu Höông 146

Leâ Vaên Khaùnh

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi thaûo PHOÅ BIEÁN NGHÒ ÑÒNH SOÁ 10/2015/NÑ-CP NGAØY 28/01/2015 CUÛA CHÍNH PHUÛ QUI ÑÒNH VEÀ SINH CON BAÈNG KYÕ THUAÄT THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM VAØ ÑIEÀU KIEÄN MANG THAI HOÄ VÌ MUÏC ÑÍCH NHAÂN ÑAÏO KS. Windsor, ngaøy 31/03/2015

Vaøo ngaøy 31/03/2015, Hoäi thaûo Phoå bieán Nghò ñònh

mang thai hoä vì muïc ñích nhaân ñaïo.

soá 10/2015/NÑ-CP ngaøy 28/01/2015 cuûa Chính phuû qui ñònh veà Sinh con baèng kyõ thuaät thuï tinh trong oáng

Baøi trình baøy keùo daøi hôn moät giôø ñoàng hoà cuûa TS.

nghieäm (TTTON) vaø ñieàu kieän mang thai hoä vì muïc ñích

Nguyeãn Huy Quang – Vuï tröôûng Vuï Phaùp cheá ñaõ toùm

nhaân ñaïo do Boä Y teá phoái hôïp vôùi Hoäi Noäi tieát sinh saûn

taét vaø giaûi thích nhöõng noäi dung cô baûn trong nghò ñònh.

vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) toå chöùc ñaõ dieãn ra thaønh

Nghò ñònh ñöôïc xaây döïng döïa treân Luaät Hoân nhaân vaø

coâng toát ñeïp. Ban Toå chöùc ñaõ ñoùn tieáp hôn 100 ñaïi bieåu

Gia ñình naêm 2014. Tieáp theo ñoù, BS. Nguyeãn Minh

töø caùc beänh vieän phuï saûn vaø caùc ñôn vò hoã trôï sinh saûn

Tuaán – Chuyeân vieân Vuï Söùc khoûe Baø meï - Treû em tröïc

cuøng vôùi nhieàu baùo ñaøi ñeán tham döï, laéng nghe vaø chia

thuoäc Boä Y teá, trình baøy suùc tích ngaén goïn veà moät soá

seû veà Nghò ñònh soá 10/2015/NÑ-CP do Thuû töôùng Chính

noäi dung ñònh höôùng xaây döïng thoâng tö qui ñònh chi

phuû ban haønh vaøo ngaøy 28/01/2015 (sau ñaây goïi taét laø

tieát thi haønh nghò ñònh naøy. Phaàn cuoái cuøng laø phaàn soâi

nghò ñònh).

noåi nhaát, khi hôn 20 thaéc maéc cuûa caùc ñaïi bieåu ñöôïc neâu ra xoay quanh nghò ñònh vaø thoâng tö höôùng daãn

Phaùt bieåu khai maïc cho hoäi thaûo, GS. TS. Nguyeãn Vieát

thöïc hieän nghò ñònh, cuøng phaàn giaûi ñaùp cuûa Ban Chuû

Tieán – Thöù tröôûng Boä Y teá, ñaõ keâu goïi caùc ñaïi bieåu tham

toïa (goàm GS. TS. Nguyeãn Vieát Tieán, GS. Nguyeãn Thò

gia thaûo luaän vaø ñoùng goùp yù kieán ñeå nghò ñònh coù theå

Ngoïc Phöôïng, TS. Nguyeãn Huy Quang, PGS. TS. Löu

ñaït ñöôïc hieäu quaû khi ñöa vaøo trieån khai thöïc tieãn. Tieáp

Thò Hoàng – Vuï Tröôûng Vuï Söùc khoûe Baø meï - Treû em,

lôøi GS. TS. Nguyeãn Vieát Tieán, GS. Nguyeãn Thò Ngoïc

ThS. Nguyeãn Hoàng Haûi – Phoù Vuï tröôûng Vuï Phaùp luaät

Phöôïng – Chuû tòch HOSREM ñaõ coâng nhaän tính nhaân

daân söï - kinh teá, Boä Tö phaùp) ñaõ môû ra nhieàu höôùng nhìn

vaên vaø khoa hoïc cuûa nghò ñònh trong vieäc taïo ñieàu kieän

ña chieàu xoay quanh nghò ñònh. 147

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Nghò ñònh goàm nhöõng ñieåm chính caàn löu yù sau: Chæ caùc caëp vôï choàng chöa coù con chung môùi ñöôïc

do nhaân ñaïo, khoâng chaáp nhaän mang thai hoä vì muïc

pheùp nhôø ngöôøi mang thai hoä.

ñích thöông maïi. Lieân quan ñeán vieäc mang thai hoä thueâ, neáu phaùt hieän caùc haønh vi coù lieân quan, coù theå

Ngöôøi mang thai hoä phaûi laø ngöôøi cuøng haøng beân

bò phaït tuø ñeán 7 naêm, vôùi nhaân vieân y teá coù theå bò

vôï hoaëc beân choàng cuûa caëp vôï choàng nhôø mang

töôùc chöùng chæ haønh ngheà 1-5 naêm.

thai hoä, bao goàm: anh, chò, em cuøng cha meï, cuøng cha khaùc meï, cuøng meï khaùc cha; anh, chò, em con

Ngöôøi mang thai hoä phaûi töøng sinh con (khoâng keå laø

chuù, con baùc, con coâ, con caäu, con dì cuûa hoï; anh

sinh soáng hay beù ñaõ maát). Neáu ngöôøi mang thai hoä

reå, em reå, chò daâu, em daâu cuûa ngöôøi cuøng cha meï

ñaõ keát hoân thì phaûi coù giaáy ñoàng yù cho pheùp mang

hoaëc cuøng cha khaùc meï, cuøng meï khaùc cha vôùi hoï.

thai hoä cuûa choàng. Neáu ngöôøi mang thai hoä ñoäc thaân thì phaûi coù giaáy xaùc nhaän ñoäc thaân.

Vieäc mang thai hoä döïa treân nguyeân taéc töï nguyeän, nghóa laø caëp vôï choàng nhôø mang thai hoä vaø ngöôøi

Caàn tham khaûo vaø thöïc hieän ñuùng theo caùc qui ñònh

mang thai hoä ñeàu töï nguyeän trong suoát quaù trình

phaùp luaät hieän haønh. Caùc baát caäp hoaëc phaùt sinh

mang thai hoä.

töø thöïc tieãn aùp duïng seõ ñöôïc Boä Y teá, Chính phuû vaø Quoác hoäi xem xeùt ñieàu chænh phuø hôïp hôn trong

Chæ chaáp nhaän caùc tröôøng hôïp mang thai hoä vì lyù

töông lai.

Hoäi thaûo laø moät noã löïc cuûa Boä Y teá vaø HOSREM trong

tích cöïc töø quí ñaïi bieåu, söï coá gaéng cuûa Boä Y teá, Vuï

vieäc ñöa caùc qui ñònh môùi veà phaùp luaät ñeán vôùi nhaân

Phaùp cheá, Vuï Söùc khoûe Baø meï - Treû em trong vieäc xaây

vieân y teá vaø coäng ñoàng. Hoäi thaûo seõ goùp phaàn giuùp caùc

döïng neân nghò ñònh vaø giaûi ñaùp thaéc maéc. Ngoaøi ra, Ban

qui ñònh phaùp luaät veà caùc kyõ thuaät ñieàu trò y hoïc ñöôïc aùp

Toå chöùc göûi lôøi caûm ôn ñeán caùc Vaên phoøng ñaïi dieän

duïng vaøo thöïc tieãn moät caùch phuø hôïp, ñuùng vôùi phaùp

MSD, Vaên phoøng ñaïi dieän Ferring, Coâng ty Höôùng Vieät,

luaät hieän haønh.

Coâng ty BioMedic ñaõ taøi trôï cho vieäc toå chöùc hoäi thaûo.

Ban Toå chöùc chaân thaønh caûm ôn söï ñoùng goùp yù kieán

VP HOSREM

THOÂNG TÖ HÖÔÙNG DAÃN ÑAØO TAÏO LIEÂN TUÏC TRONG LÓNH VÖÏC Y TEÁ Soá: 22/2013/TT-BYT

Ngaøy 09/08/2013, Boä tröôûng Boä Y teá ban haønh Thoâng tö Höôùng daãn ñaøo taïo lieân tuïc trong lónh vöïc y teá ñeå höôùng daãn, toå chöùc vaø quaûn lyù ñaøo taïo lieân tuïc trong lónh vöïc y teá. Thoâng tö naøy aùp duïng ñoái vôùi caùn boä y teá ñang laøm vieäc taïi caùc cô sôû y teá trong toaøn quoác vaø caùc cô sôû ñaøo taïo lieân tuïc trong lónh vöïc y teá. Coù raát nhieàu ñieåm môùi so vôùi qui ñònh tröôùc ñaây cuûa Boä Y teá veà ñaøo taïo lieân tuïc ñöôïc ñeà caäp trong thoâng tö naøy. Thoâng tö Höôùng daãn ñaøo taïo lieân tuïc trong lónh vöïc y teá baét ñaàu coù hieäu löïc keå töø ngaøy 01/10/2013. Chi tieát veà Thoâng tö Höôùng daãn ñaøo taïo lieân tuïc trong lónh vöïc y teá hieän ñaõ ñöôïc ñaêng taûi treân website HOSREM: www.hosrem.org.vn, coång THOÂNG TIN, muïc Phaùp Luaät Y Hoïc. 148

Thông tin, kiến thức về sức khỏe, tâm lý, sinh lý sinh sản nam giới để nâng cao chất lượng cuộc sống cho nam giới

15 thรกng 08 nฤ m 2015

CAÙC AÁN PHAÅM ÑÒNH KYØ CUÛA