Exámenes de Laboratorio

Departamento de Cirugía y Traumatología Máxilofacial Curso de Cirugía Bucal I

Exámenes de Laboratorio Clínico Básico Ignacio Barrón // Rafael Contador // Nicole Guerrero // Fabián Lucero // Alejandro Oyarzún // Gonzalo Sánchez // Diego Vergara Tutor: Dr. Cristián Nuñez 19 de abril 2011 19

2011

Función renal El panorama actual de salud de la población exige a los profesionales de la salud llevar a cabo una actividad clínica integral, por lo que al analizar de la salud de nuestros pacientes debemos abarcarlos como un todo, es decir, estudiar el organismo a cabalidad, con todos sus sistemas y funciones. Solo así podremos determinar alteraciones patológicas, que nos determinaran nuestro proceder clínico.

En la clínica odontológica estaremos comúnmente ante pacientes que no solo presentaran afecciones en nuestra área de implicancia, sino que también pueden cargar con otras patologías que pueden estar asociaciadas al motivo de la consulta que los hace llagar ante nosotros o tener alguna relevancia en algún procedimiento clínico. Por lo tanto es importante hacer un diagnostico eficaz que nos permita obtener la información necesaria para escoger un tratamiento optimo, determinar pronostico y evolución favorable.

Para lograr estos objetivos es de vital importancia llegar a un buen diagnostico y esto solo se logra con una acertada anamnesis, un examen físico minucioso y exámenes complementarios relevantes a cada caso. A continuación abarcaremos principalmente este ultimo punto, exámenes de laboratorio complementarios y su relación con la actividad clínica.

A modo de introducción, se explicará en resumen las funciones de ciertos sistemas de nuestro organismo, que son de suma importancia para la vida. Alguna falla o alteración en ellos, repercutirá directamente en el estado de salud de la persona, por lo cual es necesario conocer y controlar su estado funcional. Para ello contamos con algunos exámenes complementarios que nos informarán de su condición, los que se explicarán más adelante.

El sistema urinario está compuesto por riñones, uréteres, vejiga y uretra. El riñón juega un papel fundamental en la mantención de la homeostasis de los líquidos del organismo, el balance electrolítico, la regulación del equilibrio ácido-base y excreción de los desechos metabólicos y compuestos farmacológicos, presión arterial. Se suman a estas funciones, la producción y metabolismo de hormonas de cómo la eritropoyetina, que regula la producción de eritrocitos en la médula ósea o la renina que es pieza clave del eje reninaangiotensina-aldosterona. También de la vitamina D y prostaglandinas (1).

Existen aproximadamente un millón de Nefrones funcionando en cada riñón adulto. El nefrón corresponde a la unidad funcional del riñón y está compuesto de un glomérulo y túbulos aferentes, por donde circula la sangre(2).

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Para la regulación de los equilibrios tanto hídrico como electrolítico, la excreción debe corresponder de forma precisa con su ingreso. Están dominados por los hábitos de bebida y comida de la persona, ajustándose a esto el riñón. Aquí vemos los volúmenes de iones de sodio, cloro, potasio, calcio, hidrógeno, magnesio y fosfato.

En cuanto a la regulación de la presión arterial, los riñones regulan a largo plazo de acuerdo a la excreción de sodio y agua y a corto plazo por medio de sustancias vasoactivas como la renina.

En la regulación de equilibro ácido-base, junto a los pulmones y amortiguadores de líquido corporal, los riñones contribuyen a la regular los ácidos generados por el organismo.

Los productos metabólicos de desecho, sustancias químicas, fármacos y metabolitos de hormonas que son excretados son: úrea,

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creatinina, ácido úrico, productos finales del metabolismo de la hemoglobina, etc. Estos deben eliminarse tan rápido como son producidos.

En la regulación de producción de eritrocitos, mediante la eritropoyetina, que es estimulada por la hipoxia. Es así que los riñones están encargados de la mayor producción de esta hormona.

En la regulación de la producción de vitamina D, la forma activa es producida por el riñón, que es el calcitriol.

El riñón está encargado de sintetizar glucosa a partir de aminoácidos durante el ayuno prolongado, en un proceso que se llama gluconeogenia (3).

facilitar por permeabilidad el paso de líquidos y proteínas a los espacios de Disse, por sus poros de los sinusoides hepáticos, reposando casi la mitad de la linfa del organismo en el hígado.

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Carbohidratos: el hígado es capaz de 1) ser depósito de glucógeno, 2) convierte galactosa y fructosa en glucosa, 3) producir gluconeogenia y 4) sintetizar derivados de carbohidratos.

Grasas: las funciones concretas son 1) oxidación de ac. Grasos para obtención de energía, 2) síntesis de colesterol, fosfolípidos y otras lipoproteínas y 3) síntesis de grasa a partir de proteínas y carbohidratos.

Por lo que alguna alteración a nivel renal, puede repercutir en el estado de salud de la persona.

Proteínas: no debe ser prescindible este proceso más allá de unos días y son 1) desaminación de aminoácidos, 2) formación de úrea para eliminar el amoníaco, 3) formación de proteínas del plasma y 4) interconversión de distintos aminoácidos y síntesis de otros compuestos a partir de aminoácidos.

Función Hepática El hígado contiene muchas células capaces de realizar un metabolismo realmente intenso, acá se procesan y sintetizan muchas sustancias que viajan por todo el cuerpo con distintos fines. Por ello es de real importancia este órgano: el hígado.

El hígado es un órgano multifuncional. Dentro de sus funciones encontramos la filtración y almacenamiento de sangre, el metabolismo de los carbohidratos, proteínas, grasas, hormonas y compuestos químicos ajenos al cuerpo, formación de bilis, depósito de vitaminas y fierro y la síntesis de factores de la coagulación3.

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Hígado como depósito de sangre: al ser un órgano expansible, sus vasos pueden almacenar grandes cantidades de sangre, aproximadamente un 10% del volumen sanguíneo total. Además es capaz de

Metabolismo de macromoléculas:

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Depósito de vitaminas, donde la vit. A es la que más se deposita, pero también hay vit.

D y vit. B.

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Depósito de Fierro, el mayor porcentaje de fierro en el organismo está acá, en el hígado en forma de ferritina (exceptuando el fierro de la hemoglobina).

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Producción de sustancias de la coagulación del a sangre, como fibrinógeno, protrombina, globulina aceleradora, factor VII y otros. Muchos necesitan la presencia de vitamina K.

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Eliminación de medicamentos, hormonas y otras sustancias, el hígado es capaz de detoxificar hacia la bilis, las sustancias ajenas al cuerpo, eliminándose finalmente por las heces (3).

Hemostasia y Sistema Hematopoyético El término Hemostasia es un término que agrupa los mecanismos defensivos que mantienen la integridad vascular y previenen la pérdida de sangre (4). Es decir, ante la ruptura de un vaso sanguíneo se activarán, en consecuencia, diversos sistemas biológicos interdependientes, tales como: 

Espasmo vascular.

Instantáneamente tras la injuria en la pared vascular, se produce una contracción de la misma para disminuir el flujo sanguíneo. Lo anterior es el resultado de reflejos nerviosos, de un espasmo miógeno local y de factores humorales locales de los tejidos lesionados y de plaquetas sanguíneas.

Esta contracción vascular puede durar minutos u horas, dando tiempo para que se produzcan las otras acciones que contribuyen a mantener el nivel sanguíneo estable. 

Formación del plaquetario.

tapón

o

trombo

Las plaquetas se aglutinan, formando un conglomerado plaquetario que obliterará el sitio de discontinuidad de la pared vascular, lo cual provee hemostasia primaria o provisional y contribuye en la coagulación plasmática. Para

entender mejor esta formación, es necesario conocer ciertas características de las plaquetas.

Los trombocitos, otro nombre que reciben las plaquetas, son minúsculos discos de forma oval o redonda, los cuales se forman en la médula ósea a partir de la fragmentación de megacariocitos. La concentración sanguínea normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por microlitro. Las plaquetas no poseen núcleo ni se reproducen y su membrana es fundamental en su acción. Ésta posee una superficie cubierta de glicoproteínas que evita su adherencia al endotelio normal, pero no a las áreas lesionadas de la pared vascular, específicamente a sus células o al colágeno expuesto. Las plaquetas además de adherirse a las zonas injuriadas, producen Serotonina y Tromboxano A2, los cuales producen 3 efectos: 1) Aumentan adhesión plaquetaria iniciada, 2) Aumentan la vasoconstricción local y 3) Contribuyen en la activación de los factores de coagulación X y II. La vida media de este constituyente sanguíneo es de aproximadamente 8 a 12 días, siendo eliminado principalmente en el bazo y por macrófagos tisulares (3,5).

La importancia del tapón plaquetario radica en que por sí solo es suficiente para subsanar pequeñas rupturas vasculares, las cuales se producen constantemente más de mil veces al día. Sin embargo, para lesiones mayores es necesario un coágulo además del tapón de plaquetas. 

Formación de un coágulo.

Este proceso intensifica la homeostasia ya iniciada con el espasmo vascular y el tapón plaquetario. Comienza de 15 a 20 segundos en

un trauma intenso en la pared vascular y 1 a 2 minutos ante uno leve. Consiste en la participación de sustancias activadoras o factores, los cuales provienen del endotelio traumatizado, de las plaquetas y de proteínas sanguíneas que se adhieren a la zona lesionada. Más específicamente, este paso de la homeostasia corresponde a la transformación de fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), proceso mediado por la trombina, enzima proteolítica formada por la acción de protrombina. Los factores de coagulación se dividen en 3 grupos: dependientes de vitamina K, factores sensibles a la trombina y factores de contacto (3, 6). 

el tiempo. Esta acción limitante se debe a que la trombina activa un receptor de la membrana endotelial, denominado trombomodulina.

Desde el momento de unión, se produce la proteína C, conocida por ser un potente inhibidor de la coagulación (4, 7, 8).

Cuando se produce una extravasación de fluido sanguíneo, es necesaria la reposición de volumen y los elementos figurados que constituyen la sangre.

La reposición de volumen gatillada por una pérdida de sangre debido a una hemorragia, se logra mediante la comunión de conceptos causa-efecto:

Fibrinólisis. 

Una vez formado, el coágulo puede seguir 2 caminos: 1) ser invadido por fibroblastos que sintetizan tejido conjuntivo por todo el coágulo, ó 2) disolverse. La primera vía se ejecuta en coágulos que obliteran pequeñas lesiones vasculares, comandado por factores de crecimiento secretados por las plaquetas.

Este mecanismo se inicia hora después de la injuria y concluye con la transformación completa del coágulo en tejido fibroso, en aproximadamente 1 a 2 semanas.

El segundo método de acción consiste en la eliminación de los depósitos de fibrina formados durante la coagulación, lo que se denomina fibrinólisis. Comienza con la activación de plasmina desde un precursor inactivo del plasma: plasminógeno.

La acción impulsora ejercida por la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por ella misma, actuando como un seguro, evitando así que la hemostasia maya más lejos de restablecer el vaso dañado, prolongándose en





Un pequeño cambio del volumen sanguíneo produce un cambio importante del gasto cardíaco.

Una ligera variación del gasto cardíaco provoca un cambio notable de la presión sanguínea.

Una variación pequeña de la presión sanguínea se traduce en un gran cambio en la excreción urinaria.

En consecuencia, el riñón desencadena estos mecanismos para retener líquido y así restituir el volumen perdido.

La reposición de los elementos figurados de la sangre es diferencial. Éstos se producen en adultos en la médula ósea de huesos membranosos como vértebras, el esternón, las costillas y los huesos coxales. La médula ósea dispone de células madre hematopoyéticas pluripotenciales, de las cuales derivan todas las células sanguíneas circulantes (figura 1). A medida que sucede este proceso, un pequeño porcentaje de células de este tipo permanece en la médula como reserva, sin embargo

su número disminuye con la edad. La proliferación y reproducción de las células madre está controlada por múltiples factores denominados como inductores de proliferación. Éstos activan sólo la reproducción celular pero no la diferenciación. Este proceso es modulado por los inductores de diferenciación. La formación de estos 2 tipos de inductores está regulada por factores externos a la médula ósea.

y achica, al mismo tiempo se reabsore el retículo endoplásmico, llamándose reticulocito.

Al eliminar el resto reticular, la célula pasa a llamarse eritrocito maduro (Figura 2).

La producción de eritrocitos, depende principalmente de la cantidad de oxígeno.

Cuando disminuye la concentración de oxígeno, el riñón secreta eritropoyetina. Esta hormona formada en un 90% en los riñones, eleva la concentración de eritrocitos acelerando el paso por las diferentes etapas de desarrollo durante la formación de éstos (3).

Los leucocitos son las unidades móviles del sistema inmune. Se producen en la médula ósea y en el tejido linfático. Tras su formación son transportados vía sanguínea hasta los órganos o sitios blancos donde efectúan su acción.

Figura 1. Formación de distintas células de la sangre periférica a partir de la célula madre hematopoyética pluripotencial (PHSC) original de la médula ósea (3).

En condiciones normales, hay 6 tipos de leucocitos:  Neutrófilos.  Basófilos.

La génesis del eritrocito proviene de la primera célula identificable de la serie roja, la cual se denomina proeritroblasto. Luego de unas divisiones, el proeritroblasto acumula poca hemoglobina, denominándose eritroblasto basófilo. Luego empieza paulatinamente a acumulas más hemoglobina hasta una concentración de 34% y el núcreo se condensa

Figura 2. Génesis de eritrocitos normales (3).

   

Eosinófilos.

Monocitos.

Linfocitos Células plasmáticas.

Para entender la formación de leucocitos hay que entender el concepto desde la idea de las células madre hmatopoyéticas.

Ya se mencionó que éstas se diferencian a eritrocitos, para la formación de los glóbulos blancos el esquema es similar.

Una célula madre de la médula ósea se diferenciará en 2 tipos de linajes: mielocítico o linfocítico. La línea mielocítica comienza con una célula llamada mieloblasto y la linfocítica con una denominada linfoblasto (Figura 3).

Los mieloblastos pueden generarse sólo en la médula ósea, a diferencia de los linfoblastos que pueden producirse en la médula óse y en otros órganos llamados linfógenos: ganglios linfáticos, el bazo, el timo, las amígdalas y en las placas de Peyer.

Los mieloblastos se podrán diferenciar finalmente en neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos. Los linfoblastos darán origen a linfocitos y a células plasmáticas (3).

Figura 3. Genésis de leucocitos. Las diferentes series de la línea mielocítica son: 1.

Mieloblasto, 2. Promielocito, 3. Megacariocito, 4. Mielocito neutrófilo, 5.metamielocito neutrófilo joven, 6. metamielocito neutrófilo “en banda”, 7. Neutrófilo polimorfonuclear, 8.

Mielocito eosinófilo, 9. Metamielocito eosinófilo, 10. Polimorfonuclear eosinófilo, 11.

Mielocito basófilo, 12. Polimorfonuclear basófilo, 13-16. Estadios de formación del monocito (3).

Las plaquetas son restituidas a partir de su célula precursora, el megacariocito. Ésta es una célula similar a los leucocitos, puesto que proviene de la estirpe mieloide. Es de gran tamaño, multinucleada y está presente también en la médula ósea. La formación de plaquetas consiste en un desprendimiento del citoplasma del megacariocito (Fig. 4).

 Fagocitosis de las bacterias y de otros invasores por los leucocitos ylas célula del sistema macrofágico tisular.

Figura 4. Génesis de plaquetas.

A modo de  Destrucción por las secreciones ácidas resumen se presenta la tabla 1: del estómago y las enzimas digestivas de los Tipo Cantidad Vida Lugar de Acción microorganismos por Celular media formación deglutidos. microlitro  Resistencia de la piel a la invasión de los Eritrocito 4.400.000 120 días.

Médula Ósea Transporte tejidos. vértebras, oxígeno.  Presencia en la sangre a 5.500.000 esternón, de ciertos costillas, compuestos químicos coxales. que se unen a microorganismos o Leucocito 7.000 Diferencial Médula ósea, Defensa. toxinas y las según tipo, órganos destruyen. desde linfógenos.  Linfocitos agresivos o horas citolíticos naturales, hasta los cuales pueden meses. reconocer células Plaquetas 300.000 10 días.

Médula ósea. Hemostasia extrañas, células primaria. tumorales e incluso algunas células Tabla 1. Resumen cantidad aproximada, vida media, infectadas. lugar de origen y función de los diferentes elementos figurados de la sangre (3).

Inmunología El cuerpo humano para resistir agresiones de microorganismos y toxinas dispone de un sistema integrado de defensa: el sistema inmune. Éste se divide en 2 tipos: Inmunidad innata e inmunidad adquirida.

En la inmunidad innata o natural corresponden los siguientes procesos:

La inmunidad adquirida es un conjunto de acciones específicas para cada agresión.

Consiste en la formación de anticuerpos y linfocitos que atacan y destruyen a los entes invasores. Una diferencia con la inmunidad innata, es que la inmunidad adquirida posee memoria, es decir, para el resto de la vida habrán anticuerpos y células circulantes que ya fueron expuestas con anterioridad a la sustancia extraña, por tanto la segunda

exposición al agente agresor desencadenará una respuesta más rápida.

Existen 2 tipos de inmunidad adquirida estrechamente relacionados. Uno genera anticuerpos circulantes, los cuales son moléculas de globulina del plasma sanguíneo que atacan al agente invasor. Este tipo se denomina inmunidad humoral o de células B. El otro tipo se sustenta en la formación de un gran número de linfocitos T activados, especialmente diseñados para destruir al agente extraño. Este tipo se conoce como inmunidad celular o de células T. Ambos tipos de inmunidad tienen un inicio común. Las sustancias ajenas invasoras se denominan antígenos, los cuales gatillan la respuesta adquirida. Esta respuesta se sustenta en la activación linfocitaria, si se activan linfocitos T se desencadena la acción de la inmunidad celular y si se estimulan los linfocitos B se enciende la inmunidad humoral.

La activación se realiza mancomunadamente con la inmunidad innata. Los macrófagos al estar expuestos a los antígenos van a presentar estas moléculas a los linfocitos T y B simultáneamente. Sin embargo, existen algunos antígenos que sólo activan a los linfocitos T y éstos con posterioridad se los muestran a los linfocitos B. La inmunidad humoral posee características especiales. Pueden formar células de memoria.

Cuando se reproducen clonalmente frente a una infección algunos producirán anticuerpos y otros quedarán guardador como memoria para futuras infecciones. Los anticuerpos son

moléculas de naturaleza proteica (inmunoglobulinas), que ejercen su efecto contra las sustancias extrañas de diversa manera:     

Aglutinación.

Precipitación.

Neutralización.

Lisis.

Activación del complemento.

sistema

del

La inmunidad celular también forma clonalmente células de memoria y células que salen a atacar directamente al agente invasor.

Además poseen receptores de antígeno en su superficie y regulan la respuesta inmune.

Debido a que existen 2 tipos de inmunidad (innata y adquirida) es lógico preguntar cómo el cuerpo reconoce lo propio de lo extraño. Esta característica se denomina Tolerancia. Esta propiedad resulta de una selección durante el procesamiento de producción clonal de linfocitos T en el timo y linfocitos B en la médula ósea. Esta selección destruye a los linfocitos que son reactivos para antígenos propios, por lo que el fracaso de este mecanismo provoca las enfermedades autoinmunes (3).

Fisiopatología de la Diabetes: La diabetes mellitus es un síndrome donde se alteran el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Este defecto se puede deber a la falta en la secreción

pancreática de insulino, o bien por la disminución de la sensibilidad tisular a esta hormona. Se distinguen 2 tipos de diabetes mellitus:  Tipo 1: También llamada insulinodependiente, provocada por la falta de secreción de insulina.  Tipo 2: Denominada también no insulinodependiente, responde a una disminución de sensibilidad de los tejidos efectores a las acciones metabólicas de la insulina. Esta disminución de la sensibilidad se denomina también resistencia a la insulina.

El efecto esencial de la falla en el metabolismo de la glucosa ya sea por diabetes tipo 1 ó tipo 2 es que las células no absorben ni utilizan de modo eficiente la glucosa, con excepción de las células del encéfalo.

A continuación se describen someramente ambos tipos de diabetes.

Tipo 1: Las células beta del páncreas son las encargadas de sintetizar insulina. Si ocurre alguna lesión en éstas células, la producción disminuye. Debido a los altos niveles de glicemia se aumenta el riesgo de otras enfermedades, como: Infarto al miocardio, ictus, enfermedad renal crónica, retinopatía y ceguera, así como la disminución del riego sanguíneo a nivel de la circulación terminal, produciendo isquemia y gangrena en las extremidades.

Por otra parte, el enfermo aumenta el metabolismo de lípidos y produce una acidosis metabólica, conllevando a diuresis excesiva y deshidratación, lo que intensifica la acidosis, situando al paciente ad portas de un coma diabético si no s revierte la situación. La utilización excesiva de lípidos por parte del hígado provoca que la sangre se sature de colesterol, propiciando el depósito de este componente en las paredes vasculares, lo que se conoce como arteriosclerosis.

Como disminuye la utilización de azúcares, aumenta el aprovechamiento de proteínas en conjunto con los lípidos. Por tanto los pacientes con este tipo de la afección adelgazan bruscamente y presentan astenia, aunque consuman grandes cantidades de alimento.

Tipo 2: Esta tipología es mucho más común que la anterior. A diferencia de la tipo 1, esta condición no aparece tempranamente, presentándose con frecuencia sobre los 40 años. En este caso, la insulina está aumentada a nivel plasmático, debido a que las células beta del plasma establecen una respuesta compensadora frente al alza de la glicemia. Los pacientes que presentan este tipo generalmente son obesos, siendo la diabetes una condición muchas veces secundaria a la obesidad (3).

A continuación se presenta un cuadro comparativo entre ambos tipos de diabetes mellitus (Tabla 2).

Dato

Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (3).

Tipo 1

Tipo2

Edad de Comienzo

Generalmente menor a 20 años.

Generalmente mayor a 40 años.

Masa Corporal

Reducida, atrofiada o normal.

Obesidad.

Insulina Plasmática

Reducida o ausente.

Normal o Elevada.

Glucagón Plasmático

Elevado, se puede suprimir.

Elevado, resistente a la supresión.

Glucosa Plasmática

Aumento.

Aumento.

Sensibilidad a la Insulina

Normal.

Reducción.

Tratamiento

Insulina.

Adelgazamiento, tiazolindionas, metformina, sulfonilureas, insulina.

Exámenes de Laboratorio Dan resultados objetivos tanto cualitativos como cuantitativos, son comparados con valores de referencia establecidos para cada población, estos valores son aquellos considerados normales por el laboratorio o clínica de acuerdo a los protocolos, metodología o técnica empleada. (9)

Los resultados obtenidos deben ser analizados por un médico, se deben comparar con los antecedentes clínicos, se utilizan como un apoyo al diagnostico clínico.

El análisis en el laboratorio incluye: 1. Procesos de toma de muestras 2. Procesamiento: son realizados en el laboratorio por tecnólogos médicos, médicos, químicos farmacéuticos y bioquímicos, para velar por el control de calidad.

3. Informe de resultados: son validados por el profesional.

Figura 5: Laboratorio clínico. Muestras sanguíneas.

HEMOGRAMA Es la lectura de un frotis de sangre, resume una apreciación semicuantitativa de los elementos figurados (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), porcentual de los leucocitos (formula leucocitaria) y cualitativa (morfología de ellos). Cada una de estas series tiene unas funciones determinadas, y estas funciones se verán perturbadas si existe alguna alteración en la cantidad o características de las células que las componen.

El Hemograma normal traduce la normalidad anatomofisiológica de los centros hematopoyéticos y el equilibrio entre la producción y destrucción de los elementos figurados de la sangre. Su alteración es la expresión de cambios fisiológicos o patológicos en el organismo. (9) El hemograma es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnóstico de diversas enfermedades que se han sospechado por la historia clínica y la exploración física. A veces, los datos que nos da son suficientes para confirmar o descartar la enfermedad sospechada, pero con frecuencia se necesita utilizar otras pruebas diagnósticas que aporten más información. La forma de realizar el examen consiste en una previa desinfección, luego se extraen en torno a 5 cc de sangre venosa, generalmente de una vena de la flexura del codo. Tras terminar la extracción y retirar la aguja, se aplica presión en el punto de punción durante unos minutos. Posteriormente se comprueba que no haya hemorragia en dicho punto. (10)

-alteraciones de la serie roja y blanca -recuento de plaquetas.

Recuento de hematíes)

eritrocitos

(glóbulos

rojos,

En el hemograma se cuantifica el número de eritrocitos, la cantidad de hemoglobina (Hb) y el volumen corpuscular medio (VCM, o volumen medio de los glóbulos rojos). A partir de estos valores se calculan el resto de los parámetros, que son: a) Hematocrito (porcentaje de eritrocitos por volumen de sangre o HTO). b) La hemoglobina corpuscular media (HCM). c) La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), que representa el contenido de hemoglobina en todos y cada eritrocito.

Además, nos entrega la dispersión del tamaño de los eritrocitos, lo que representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos.

Nos brinda información sobre una serie de parámetros a través de esta muestra de sangre: -recuento de glóbulos rojos -hematocrito -hemoglobina -VHS -VCM -HCM -CHCM -recuento de glóbulos blancos - formula diferencial de glóbulos blancos

Figura 6: Eritrocitos, al centro de la imagen Linfocito.

Recuento eritrocitos,Valores Normales: (2)   

Hombres = 4.600.000 – 6.200.000 x mm3 Mujeres = 4.200.000 –5.400.000 x mm3 Recién nacidos= 4.800.000- 7.100.000 x mm3

Los valores son solamente orientativos, ya que dependiendo del laboratorio que haga el análisis pueden haber variaciones en estas cifras consideradas normales.

-Hipocromía (Disminución de la concentración de la Hb).

–Hipercromía (aumento de la concentración de Hb. Se observa con una alteración de la forma)

la reducción del número de glóbulos rojos y de la hemoglobina por sobre los valores normales, se reconoce como ANEMIA, puede ser debido a la disminución de la hematopoyesis medular, destrucción celular, pérdidas directas o por dilución sanguínea. En cambio, el aumento del número de hematíes circulantes y su hemoglobina por sobre los valores normales se denomina POLICITEMIA O POLIGLOBULIA, observable en un aumento en la producción medular en forma primaria, o secundaria a enfermedades sistémicas (enfermedad cardiovascular, respiratorias, altura) o por deshidratación.

•De la forma:

Factores que interfieren en los resultados: -Alteración en el tamaño de los eritrocitos.

-Un número muy alto de leucocitos.

-Hemodilución (aumento de la cantidad proporcional de agua en la sangre).

-Residencia a gran altitud (por ejemplo, la gente que vive en el altiplano andino).

-Hemorragia inmediatamente previa a la prueba.

-Medicamentos.

-Deshidratación (pérdida de agua del organismo, que se refleja en la sangre).

-Embarazo (porque se produce hemodilución). (11)

Alteraciones en la morfología de los eritrocitos (11)

–Poiquilocitosis (Distintas formas).

–Ovalocitosis (Forma ovalada).

–Eliptocitosis (Forma elíptica).

–Esferocitosis (Forma esférica).

–Esquizocitosis (Fragmentos de glóbulos rojos).  HEMATOCRITO Porcentaje de glóbulos rojos o hematíes en relación al total de sangre, es una relación de volumen, por lo tanto volumen de glóbulos rojos en el total de sangre. 

-Hombres: 42- 52 % -Mujeres: 37- 47 % -Lactantes - niños: 30 - 43% -Recién nacidos: 44 - 64% Aumentado: deshidratación, quemados, diarreas y policitemia.

Disminuido: hemorragias, deficiencia medular (tratamientos inmunosupresores, radioterapia), leucemia, mieloma, desnutrición y la artritis.

Es importante tener presente estos valores, debido a que si hay menos de un 20% se encuentra asociado a insuficiencia cardiaca, y mayor a un 60% asociado con coagulación espontanea de la sangre.

•Del tamaño: –Anisocitosis (Diferentes tamaños).

–Microcitosis (Menor tamaño).

–Macrocitosis (Mayor tamaño).

–Megalocitosis (Grandes y ovalados).

•De la coloración:

Valores normales: (10)

HEMOGLOBINA (11) Obtenemos la cantidad de hemoglobina que poseen los eritrocitos, la hemoglobina es la proteína rica en hierro que se encuentra dentro de los glóbulos rojos y que transporta el oxígeno por el cuerpo, por ende la pesquisa en el hemograma es de gran utilidad para determinar por ejemplo anemias y otras condiciones o patologías. 

Los rangos normales son: (10)

-Varones adultos: 14 - 18 g/dl -Mujeres adultas: 12 - 16 g/dl -Lactantes - niños: 11 - 16 g/dl -Recién nacidos: 14 - 24 g/dl

Anemia ferroprivas, Talacemia( tipo de anemia hereditaria hemolítica),anemia sideroblástica (alteraciones en la eritropoyesis) y la intoxicación por plomo. (11)  CHCM – HCM: (11)

La hemoglobina en las siguientes condiciones se encuentra: (11)



CHCM(Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media) : expresa el promedio de hemoglobina que hay por el total de glóbulos rojos que encontramos en sangre.



HCM(Hemoglobina Corpuscular Media): nos permite ver cuanta hemoglobina tiene cada glóbulo rojo, por lo tanto, es mas especifica.

o Disminuida: Insuficiencia renal crónica Anemia (ferropriva, < b12) Hemorragia Hemolisis Leucemia Desnutrición Sobrehidratación o Aumentada: Cardiopatía congénita Cor pulmonale Deshidratación Eritrocitosis Hipoxia Fibrosis pulmonar Policitemia vera  VCM Expresa una idea del volumen medio de los eritrocitos, por ende nos permite establecer dimensiones del tamaño de estos (9).

-Normocítico (tamaño normal): 80-94 um3 Se observan también en infecciones, inflamaciones crónicas, enfermedades renales crónicas, etc. (11) -Macrocítico (tamaño grande): > 97 um3 Se observan en: Anemia Megaloblastica( falta de Vit. B12 y acido fólico), anemia perniciosa (tipo de anemia Megaloblastica, leucemia , usos de algunas drogas . (11) -Microcítico (tamaño pequeño): <80 um3

Con estos dos valores podremos saber si los eritrocitos están:   

Hipocrómicos: puede estar disminuido CHCM O HCM Normocrómicos: CHCM Y HCM normales Hipercrómicos: CHCM y/o HCM aumentados

Por lo tanto mide la dispersión de tamaño de los glóbulos rojos.

 VHS Marca la diferencia de gravedad especifica entre plasma y eritrocitos, se deja sedimentar un volumen determinado de sangre por una hora. (11) Valores de referencia: (10) -Hombre:15ml/hr -Mujeres: 20 ml/hr Es un indicador inespecífico de enfermedad no se puede realizar un diagnostico solo con esto pero nos da una idea general y sirve para controlar a los pacientes que tienen infecciones, neoplasias, destrucción celular y artritis. Se ve muy alterado en pacientes con mieloma, linfoma y cáncer metastásico, se observa sobre 100ml/hr. Por ende, al obtener este valor elevado seria sospecho de una neoplasia maligna.

 LEUCOCITOS (serie blanca) (9) La serie blanca está formada por los leucocitos o glóbulos blancos, cuya función principal es la defensa del organismo ante las infecciones y la reacción frente a sustancias extrañas.

El recuento de leucocitos tiene dos componentes: a) La cifra total de leucocitos en 1 mm3 de sangre venosa. b) La fórmula leucocitaria, que mide el porcentaje de cada tipo de leucocitos. Éstos son: segmentados o neutrófilos, monocitos, linfocitos, eosinófilos y basófilos.

Eosinófilos 20 –350

0.5 –4

Basófilos 10 – 60 Monocitos 100 – 500 Linfocitos 1500 – 4000

0.5 4 –8 25 –35

Mielocitos 0

0

Juveniles 0

0

Desviación hacia la izquierda: se define cuando el numero de basófilos es mayor al 5% (normal hasta o.5%) y estas se asocian a enfermedades virales y a neutropenias por lo general, también lo podríamos encontrar en infecciones aguas donde se desviara hacia las formas más juveniles. (11) Fig ura 8: Leucocitos.(monocito, PMNN, mastocito, entre otros).

Figura 9 : desviación a la izquierda

El número absoluto de leucocitos se calcula multiplicando su porcentaje en la fórmula leucocitaria por el número de leucocitos por mm3.

Valores normales (10) -Adulto: 5.000 – 10.000/ml -R/N: hasta 30.000/ml -Niños < 2 años: 6.200 - 17.000/ml  Formula leucocitaria normal: (10) Tipo de célula N° de células/mm3

% Relativo

Neutrófilos segmentados 3000 –5000

55 –65

Neutrófilos baciliformes 150 – 400

3 –5

Desviación hacia la derecha: Es cuando encontramos un mayor número de células especializadas de la serie blanca, ósea los linfocitos. Se encuentra más asociada a una leucocitosis, infecciones bacterianas donde el sistema inmune es capaz de responder de manera más específica sobre todo cuando son crónicas, así se producirán más linfocitos. (11) Variaciones de los leucocitos en la enfermedad:

-Leucocitosis: Corresponde al aumento de leucocitos por sobre el valor normal. Generalmente es debida a un aumento en el número de neutrófilos. Hay mayor tendencia a aparecer una leucocitosis en las infecciones, sobre todo por gérmenes de la supuración. (11) Podemos observa leucocitosis en: infecciones bacterianas, apendicitis, leucemias, embarazo (forma fisiológica).

-Leucopenia: Reducción en el número de leucocitos bajo lo normal. Generalmente se debe a una reducción de la serie granulocítica. se relaciona con infecciones víricas, hepatitis infecciosa, artritis reumática, lupus eritematoso, radiación y tratamientos quimioterápicos. (11) Variaciones de la fórmula leucocitaria: (10) a) Actividad física: Hay un aumento de los leucocitos a expensas de los neutrófilos proporcional a la intensidad y persistencia del esfuerzo muscular. El aumento rápido de ellos y la escasez de formas inmaduras sugiere una redistribución: demarginación, vaciamiento de la reserva medular. Es la activación de la circulación la que vierte los leucocitos de los reservorios vasculares colapsados.

En algunos casos de esfuerzos intensos y breves se produce linfocitosis posiblemente por redistribución de los linfocitos secuestrados en la linfa del conducto torácico especialmente. b) Embarazo: Leucocitosis de 8.000 a 12.000 con aumento de polinucleares y ocasionalmente algunos granulocitos inmaduros. c) Parto: Aumento de los leucocitos por neutrofilia progresiva. La contracción uterina moviliza los neutrófilos hacia la circulación. d) Stress emocional: Se produce una leucocitosis neutrófila por demarginación. Al parecer se requiere tensión física muscular concomitante. e) Dietas: En el hombre produce una discreta leucocitosis inicial hasta de 12.000 con una normalización a las dos semanas. El ayuno no

determina cambios significativos cuanti ni cualitativos de los leucocitos. La sobrealimentación no modifica la fórmula leucocitaria. f) Alteraciones meteorológicas: Por el frío hay un aumento mayor de los leucocitos que en el verano; pero en éste es mayor la fluctuación de ellos. En los climas tropicales disminuyen los neutrófilos y aumentan los monocitos y se produce una desviación a la izquierda, esto debido al calor y la radiación solar. Estos factores más la luz ultravioleta determinan eosinofilia y linfocitosis. g) Hiperpirexia: Se presenta en un tercio de los casos en las 2 primeras horas y leucocitosis neutrófila en la mayoría en la 6 a 9 horas siguientes. Aunque hay correspondencia con la intensidad y persistencia de la pirexia el máximo de leucocitosis se produce algunas horas después de normalizada la temperatura. h) Altura: Se presenta una leucopenia con neutropenia y una linfocitosis debido a una mayor exposición a los rayos UV. i) Edad: Al nacimiento existen unos 15.000 leucocitos de promedio. Durante las dos primeras semanas, esta cifra baja progresivamente manteniéndose con discretas variaciones hasta la pubertad o adolescencia.

Durante las dos primeras semanas de vida se presenta una neutrofilia la que es seguida por una linfocitosis que alcanza su máximo al año y se mantiene hasta los 4 años, donde es superada por los neutrófilos. j) Stress: Frente a una serie de circunstancias que amenazan con alterar la normalidad del organismo, éste se alerta y en una fase de alarma reacciona por intermedio de su sistema neuroendocrino participando el encéfalo, la hipófisis, la médula y corteza suprarrenal con producción de adrenalina por la médula suprarrenal y cortisol por la corteza suprarrenal estimulada por el ACTH. La respuesta a esto, es una leucocitosis neutrófila de hasta 20.000 por mm3 por demarginación de los neutrófilos y pasaje de la reserva de neutrófilos medulares, linfopenia por

linfólisis; disminución o desaparición de los eosinófilos.

La hemostasia normal se define como la cesación

Se trata de una reacción inespecífica, común a todos los stress.

rupturas en la integridad del sistema vascular, es

espontánea o inducida del flujo de sangre por

decir, la detención de la hemorragia. La hemostasia depende del correcto funcionamiento de tres

Serie Plaquetaria: La serie plaquetaria compuesta por plaquetas o trombocitos, se relaciona con los procesos de coagulación sanguínea. En el hemograma se cuantifica: a) El número de plaquetas. b) El volumen plaquetario medio (VPM).

El VPM proporciona información sobre el tamaño de las plaquetas.

Valores normales (10)   

Adultos/niños/as: 150.000 - 400.000/mm3 Lactantes: 200.000 - 475.000/mm3 Recién nacidos: 150.000 - 300.000/mm3

Alteraciones en el recuento plaquetario: (11) Trombocitopenia: se define cuando el numero del recuento plaquetario es menos a 100.000 .Se presenta en la aplasia medular, quimioterapia, sepsis e inmunosupresión.

Trombocitosis: cuando hay más de 400.000 plaquetas .Se ve en enfermedades mieloproliferativas y en pacientes con esplenectomía.

Factores que interfieren en los resultados: (10) -La residencia a gran altitud. Pueden aumentar los niveles de plaquetas.

-El ejercicio muy intenso, también los aumenta.

-Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir las cifras.

sistemas biológicos. Estos son: vasos sanguíneos, plaquetas y factores plasmáticos de la coagulación.

(9)

La coagulación es el mecanismo que se encarga de interrumpir la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado. Sí

ésta falla, pueden desencadenarse

hemorragias excesivas o trombosis. El proceso requiere de la actividad conjunta de tres factores llamados, factor vascular, factor plaquetario y por último, el factor plasmático.

Estas

pruebas

miden

los

efectos

combinados de los factores que influyen sobre una fase particular de la coagulación FORMACION DEL TAPON HEMOSTATICO TIEMPO DE SANGRIA Es una prueba, realizada in vivo, de la función plaquetaria y mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar tras practicar una incisión superficial en la piel. Determina la capacidad global de formación de tapones hemostáticos, independiente de las reacciones de coagulación sanguínea, por lo tanto, depende exclusivamente de la cantidad y calidad de las plaquetas, además de la funcionalidad de la pared de los vasos. (11)

PRUEBAS DE LABORATORIO DE HEMOSTASIA -Existen dos métodos para medir el tiempo de sangría: (11)

-El método de IVY, en el cual se hace una incisión, bajo presión constante (con un manguito de PA inflado, con una presión de 40 mm Hg), en la piel del antebrazo. El tiempo de sangramiento normal con esta técnica es de hasta 8 minutos.

TIEMPO DE PROTROMBINA (11) Evalúa el mecanismo extrínseco y la vía común de la coagulación (factores I, II, V, VII, X). Consiste en apreciar cuánto tarda en coagular una mezcla de plasma como consecuencia de una concentración elevada de factor tisular. Dicha mezcla contiene tromboplastina tisular y calcio. Este tiempo varía según el origen de la tromboplastina utilizada. El tiempo de protrombina normal puede expresarse de varias maneras: -En segundos  varía entre 10 y 12 segundos.

-Como la razón entre el tiempo paciente y el tiempo control, siendo lo normal 1 +/- 0,2.

Figura 10: Tiempo de sangría. Método IVY

-El método de Duke, que consiste en efectuar, con una aguja, una pequeña herida en el lóbulo de la oreja, recogiendo con un papel absorbente cada 30 seg. la sangre que escurre, hasta que deje de hacerlo. El tiempo normal es de 2 a 5 minutos. o Causas de tiempo aumentado: (11)

-Como tasa o actividad de protrombina normal, siendo ésta de 75% - 130%.

-Además existe el INR (International Normalized Ratio) que permite obtener el resultado como si todo el mundo utilizase la misma tromboplastina, este corresponde a: TP = segundos paciente / segundos control

-Función plaquetario: • Enfermedad de VW. • Uremia (IR) • Fármacos (AAS y AINES)

INR = segundos paciente / segundos control

o Trombocitopenia (< 100.000/mm3): • Falla en la producción • Alteración en la maduración • Distribución anormal • Incremento de la destrucción o Alteración de la pared de los vasos: • Síndrome de cushing.

• Púrpura Schönlain-Henoch.

FORMACION DE FIBRINA

El INR normal es de 1 +/- 0,3. Éste se ve alterado frente a deficiencias de factores correspondientes I,II,V,VII y X, coagulación intravascular diseminada (CID), hepatopatías, déficit de vitamina K y tratamiento con anticoagulantes orales.

-Se considera a un paciente normal cuando el valor de su INR es de hasta 1.5.

figura 11: Tiempo de protrombina. muestra.

INR(CUOCIENTE NORMALIZADO INTERNACIONAL(11) El Cociente Normalizado Internacional se creó para normalizar el informe de los resultados de las pruebas del tiempo de protrombina (TP).

Corresponde a la graduación normalizada del TP, debido a las diferencias entre los laboratorios.

Permite cuantificar la coagulación. Era necesaria una normalización ya que la gran variedad de tromboplastinas utilizadas como reactivo en las pruebas TP en todo el mundo presentan diferentes capacidades de respuesta frente a los efectos anticoagulantes de la warfarina que, históricamente ha dado como resultado una gran diferencia entre las dosis. El TP sólo puede ser debidamente interpretado si el médico toma en consideración la sensibilidad de la tromboplastina y comprende el método de información del INR. -CÁLCULO DEL INR: El INR es simplemente una transformación matemática exponencial del cociente de TP en el valor "corregido" del cuociente. El INR se basa en el cuociente del TP del paciente (un simple cálculo) y el ISI (Indicador de sensibilidad Internacional, un cálculo más complicado que realizará el fabricante y que debe ser insertado en el envase de transporte de tromboplastina). La fórmula para calcular el INR es la siguiente:

INR =

TP del paciente ----------------------TP medio de control

ISI

-Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 2.5 para los pacientes que deban ser tratados profilácticamente contra una Trombosis Venosa Profunda (TVP), -Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 3.0 para la mayoría de los pacientes con las siguientes condiciones: -Como tratamiento en TPV. -Tratamiento del embolismo pulmonar.

-Prevención de embolismo sistémico en pacientes que han sufrido un infarto agudo al miocardio, fibrilación auricular, estenosis mitral o portan válvulas cardíacas biológicas.

-En pacientes portadores de válvulas cardíacas mecánicas, sufren TVP recurrente y Tromboembolia pulmonar se recomienda un valor de INR de entre 3.0 y 4.5.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (11) Evalúa el mecanismo intrínseco y la vía común de la coagulación (factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII).

Detecta anomalías en las reacciones de coagulación sanguínea activadas por la exposición del plasma a una superficie de carga negativa, siendo ésta una activación por contacto.

El plasma se incuba durante 3 minutos, y luego se le agrega una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto y, posteriormente calcio, y se mide el tiempo de coagulación.

El tiempo se mide en segundos y se expresa como una razón: TTP = segundos paciente / segundos control

El TTP normal es 1, y corresponde a un tiempo de 20 a 40 segundos. Éste se ve alterado frente a deficiencias de factores, inhibidores de factores,

coagulación intravascular diseminada (CID) además de: - tratamiento con heparina.

- Causas de alteración: - Hemofilia A (VIII) - Hemofilia B (IX) - Déficit vitamina K - Enfermedades hepáticas - Deficiencia del factor XII - Hipofibrinogenemia - Malabsorción - Enfermedad de von Willebrand (VIII) Con TTPA superiores a 2 no están indicados tratamientos dentales invasivos y si el TTP es mayor a 2,5 hay riesgo de hemorragia.

Perfil bioquímico

El perfil bioquímico es un examen sanguíneo que mide 12 parámetros (ver tabla) a través de los cuales se busca investigar varias funciones fisiológicas, de acuerdo a valores de referencia estandarizados, que contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y al tratamiento de alguna patología que se vea reflejada en ellos.

ANALISIS

UNIDAD

Calcio Fósforo Urea Glucosa Ácido úrico

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Colesterol total Proteinas totales Albumina Bilirrubina total Fosfatasas alcalinas Lactato

mg/dL g/dL g/dL Mg/dL U/L

VALORES DE REFERENCIA (adultos) 8.5-10 2.5-4.5 20-45 70-110 3.6-8.5 (hombres) 2.3-6.6 (mujeres) <200 6-8 3.5-5 0-1 30-120

U/L

100-225

deshidrogenasa Transaminasa oxaloacética

U/L

0-30

Tabla 3: Distintos análisis que componen el perfil bioquímico con sus valores de referencia.

Este examen permite tener una orientación global del funcionamiento y compromiso patológico de órganos. De esta manera, es posible generar una selección inicial o guía cuando no se tiene claro el diagnóstico o bien se tienen muchas hipótesis diagnósticas.

Las alteraciones del metabolismo óseo se pueden manifestar por alteraciones en el calcio, fosforo o fosfatasas alcalinas; en el compromiso hepático se pueden alterar las transaminasas oxaloacética (GOT), fosfatasas alcalinas, lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina, colesterol o albumina; en el compromiso renal puede alterarse el nitrógeno ureico.(12) Cuando se diagnostica en clínica se necesita seguir dos etapas, establecer hipótesis diagnosticas para luego reducirlas progresivamente para así descartar patologías específicas.

El perfil bioquímico se considera de alta sensibilidad debido al gran número de análisis que lo componen, de manera que cuando se produce alguna enfermedad se altera más de un parámetro; ahora bien, la presencia o ausencia de enfermedad requieren los mismos criterios clínicos para su clasificación.

Cuando se interpretan los resultados en función de valores de referencia, se deben ajustar según la edad y sexo del paciente, como también su actividad metabólica, estado nutricional y consumo de fármacos.

Para la toma del examen el paciente debe estar en ayunas. La sangre se extrae típicamente de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un desinfectante (antiséptico). El médico envuelve una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer que la vena se llene de sangre.

Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco

hermético o en un tubo pegado a la aguja. La banda elástica se retira del brazo.

Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

Posteriormente se centrifuga la muestra y se obtiene el suero a analizar.

A continuación se profundiza en cada análisis del perfil bioquímico: Calcemia: Los valores normales de calcemia oscilan entre 8.5-10 mg/dL, dependiendo del método utilizado. Aproximadamente la mitad del calcio total está ligado a albúmina y la otra mitad circula como calcio iónico, por tanto cualquier alteración en la concentración de la albúmina afectará el valor del calcio plasmático total. Por cada gramo de albúmina por encima o por debajo de 4 mg/dL, se modifica la calcemia total en alrededor de 0.8 mg/dL. Debido a esto los valores de calcemia total tienen que ser ajustados cuando se encuentran fuera de los valores anormales según la fórmula de calcemia corregida: [(4—albuminemia) x 0.8] + calcemia total (13) Fosfatemia: La fosfatemia comprende fracciones orgánica e inorgánica. EL fosforo inorgánico que está constituido por los fosfatos libres es el que se evalúa habitualmente. Es importante recalcar que la fosfatemia no está estrechamente regulada, por lo que en individuos sanos puede variar según la hora del día en la toma de muestra, por la dieta o por alteraciones de la función renal. Varía también en función de la edad y el sexo, es ligeramente más elevada en mujeres que hombres, así como también en la infancia y la adolescencia. Los valores de fosforo oscilan entre 4- 6 mg/dL en niños y 2.5-4.5 mg/dL en adultos. (13) Transaminasas: Las transaminasas glutamicooxaloacética (GOT) y glutámicopirúvica (GPT), son marcadores fundamentales de lesión hepatocelular. Los valores normales de GOT oscilan entre 10-30 UI/L y puede hallarse en tejidos como musculo cardiaco y esquelético, encéfalo y riñón. La GPT se limita sólo al riñón y sus valores normales oscilan entre 8-20 UI/L. (13)

Fosfatasa Alcalina: Es una enzima presente en el hígado, hueso, intestino, riñón y placenta. Se encuentra en la membrana del canalículo biliar hepático. Su actividad plasmática aumenta en casos de síndrome colestático y en procesos de masa ocupante hepática (primaria o metastásica). Sus valores normales oscilan entre 30-120 U/L. (13) Glucosa: Los valores de glucosa plasmática varía enormemente luego de la ingesta, por esto el hallazgo de hiperglicemia puede deberse a que el paciente no ha respetado el ayuno. La hiperglicemia presenta mecanismos fisiopatológicos que se relacionan especialmente con diabetes mellitus y se incluye en registros superiores a 110mg/dL en ayunas, o bien en una prueba de tolerancia a la glucosa superior a 200 mg/dL a las 2 horas. Los valores normales oscilan entre 70-110 mg/dL. (13) Proteínas: La evaluación de las proteínas totales aporta información variada sobre la función de órganos y sistemas, pero en general determina síndrome nefrótico o alteraciones hepáticas. Sus valores oscilan entre 6-8 g/dL (13) Albúmina: Es la proteína más abundante (constituye 2/3 del total proteico plasmático) y representa el mayor poder oncótico del plasma en condiciones normales. Sus valores oscilan entre 3.55 g/dL. Es importante conocer su concentración ya que muchas sustancias son transportadas ligadas a ella, tales como tirosina, cortisol, estrógenos, bilirrubina, warfarina, penicilina, calcio y magnesio; pero solo la porción libre de estos es funcionalmente activa, de esto se deduce que sus concentraciones varían según la albumina disponible, lo que radica en una correcta interpretación.

La hiperalbuninemia es muy infrecuente, la mayoría de las veces secundaria a deshidratación. La hipoalbuminemia se asocia en cambio a pacientes desnutridos o con enfermedades graves, su síntesis se ve disminuida por insuficiencia hepática, perdidas urinarias por síndrome nefrótico o perdidas a través del intestino en enteropatías. (13)

Ácido úrico: EL a. úrico es el producto final del metabolismo de las purinas. Su valor máximo normal es 8 mg/dL aprox. Es frecuente encontrarlo ligeramente elevado en ausencia de síntomas y salvo raras excepciones no requiere tratamiento. La hiperuricemia puede deberse a defectos enzimáticos, síndromes mieloproliferativos o lisis tumoral. También una reducción de la carga excretada de ácido úrico puede generar hiperuricemia, como por ejemplo debido a insuficiencia renal o al uso de diuréticos, o en circunstancias que combinen ambos mecanismos como psoriasis, sarcoidosis, cetoacidosis diabética, obesidad, hipertensión arterial, la ingestión de alcohol, salicilatos o medicamentos citotoxicos.

La presentación clínica más común de hiperuricemia es la gota en forma de compromiso articular. A su vez el exceso de ácido úrico puede generar litiasis renal por sobresaturación en la via urinairia o nefropatía gotosa por deposito interscicial. (13) Lactato deshidrogenasa: La LDH se encuentra en prácticamente todos los tejidos del cuerpo humano.

Desempeña un papel importante en la respiración celular y pasa a la sangre ante toda destrucción de tejidos (traumática, infecciosa o neoplásica), por lo que su elevación en el suero es un signo inespecífico de que un órgano o tejido ha sido lesionado.

También es un índice de proliferación en el seguimiento de una neoplasia y es relativamente valiosa para el diagnóstico y seguimiento del infarto agudo de miocardio pues su elevación en este proceso es poco específica. Los niveles elevados de LD podrían indicar infarto de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias cardiacas, Enfermedades hematológicas, hepatitis, hepatopatía tóxica, obstrucción de las vías biliares, tumorales, insufucencia renal aguda, tratamiento con medicamentos hepatotóxicos o alcoholismo.

Sus valores normales oscilan entre 100-225 UI/L. (13) Bilirrubina: La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos; circula unida a albúmina en el plasma y

es un compuesto potencialmente tóxico. En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido glucurónico, generando la denominada bilirrubina conjugada o directa, que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a través de la bilis. Los niveles normales de bilirrubina (no-conjugada) son menores de 1 mg/dL. La bilirrubina conjugada representa menos del 20% del total.

La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral para la detección clínica de ictericia está entre 2 y 3 mg/dL. Si hay una obstrucción completa de la vía biliar o una falla de la excreción hepática muy marcada de la bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la pigmentación color café de las deposiciones normales.

La hiperbilirrubinemia indirecta se asocia generalmente a anemias hemolíticas así como la hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepáticas debido a una insuficiente capacidad de excreción como en casos de obstrucción de la vía biliar, enfermedades hepáticas colestásicas, hepatitis agudas o cirrosis. (14) Colesterol total: En el colesterol total se cuantifica los valores de HDL (colesterol de alta densidad) y LDL (colesterol de baja densidad). Las concentraciones elevadas de LDL representan un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades ateroescleróticas, como cardiopatía coronaria.

El valor límite normal es <200 mg/l, presentándose hipercolesterolemia en valores superiores a 200 mg/L. (13) Urea: Es un catabolito proteico que se sintetiza en el hígado, se elimina por el riñón y se utiliza en la evaluación de la función renal la cual se representa por la filtración glomerular. El valor de la urea tiene relación directa con el catabolismo proteico, aumenta por aportes masivos de proteínas y destrucción tisular como también puede disminuir en casos de caquexia. Los valores normales de urea se encuentran entre 20-45 mg/L, el hallazgo de valores aumentados sugiere compromiso de la función renal (perfusión). (13)

PROTEINA C REACTIVA

como por ejemplo el ELISA, la inmunoturbidímetría, la inmunodifusión rápida, y la aglutinación visual.

La PCR es miembro de la clase de reactivos de fase aguda y su nivel aumenta dramáticamente durante los procesos inflamatorios que ocurren en el cuerpo. Este incremento se debe a un aumento en la concentración plasmática de IL-6, que es producida por macrófagos, células endoteliales, como también lo hacen los adipocitos. La PCR se liga a la fosfocolina de los microorganismos. Se piensa que colabora con el complemento ligándose a células extrañas y dañadas, aumentando la fagocitosis hecha por macrófagos, quienes expresan un receptor para PCR.

La concentración sérica normal en adultos sanos, usualmente es inferior a 10 mg/L, aumentando ligeramente en la vejez. En mujeres embarazadas al final de la gestación y en inflamación leve e infecciones virales, oscila entre 10–40 mg/L. En proceso inflamatorios activos e infección bacteriana, entre 40–200 mg/L y en infecciones bacterianas severas y quemaduras >200 mg/L. (15)

También se cree que desempeña un papel importante en la inmunidad innata, como un sistema de defensa temprano contra infecciones. La PCR aumenta hasta 50.000 veces en estados inflamatorios agudos. Se eleva sobre su nivel normal dentro de las 6 horas siguientes y alcanza el pico máximo en 48 horas. Su vida media es constante, y por ello la principal forma de medir sus niveles, es mediante la determinación de la tasa de producción. Sólo aumenta ante un proceso inflamatorio o infeccioso y desaparece en la etapa de recuperación (solamente aumenta en la fase activa del proceso).

La PCR reconoce potencialmente sustancias autógenas tóxicas liberadas de daños tisulares, los une, y luego los detoxifica o limpia de la sangre. Se usa como prueba rápida ante la presunción de infección bacteriana (PCR alta) contrainfección vírica (PCR baja). La PCR puede elevarse a las dos horas después de una cirugía o infección, y comenzar a disminuir a las 48 horas si no ocurre otro evento inflamatorio.

Aparte de un fallo hepático, se conocen pocos factores que intervengan con la producción de PCR. La medición de los valores de la PCR puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del tratamiento. Para su análisis se requiere de suero o plasma heparinizado. Hay varios métodos analíticos para determinar la PCR,

Un examen de PCR más sensible, llamado análisis de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, está disponible para determinar el riesgo de cardiopatía en una persona. Muchos consideran que un nivel de PCR alto es un factor de riesgo positivo para una cardiopatía; sin embargo, no se sabe si la PCR es meramente un signo de enfermedad cardiovascular o si realmente juega un papel en la causa de problemas cardíacos.

Un examen positivo significa que la persona tiene algún tipo de inflamación a nivel sistémico, lo cual puede deberse a una variedad de afecciones diferentes, incluyendo cáncer, enfermedad del tejido conectivo, ataque cardíaco, infección, enfermedad intestinal inflamatoria, lupus, neumonía neumocócica, artritis reumatoidea, fiebre reumática, apendicitis, tuberculosis, leucemia y en pacientes post-operatorios, entre otras.

Los resultados positivos de PCR también ocurren durante la segunda mitad del embarazo o con el uso de pastillas anticonceptivas (anticonceptivos orales).

GLICEMIA, HEMOGLUCOTEST Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA

La glucosa es la principal fuente de energía para el metabolismo celular. Se obtiene fundamentalmente a través de la alimentación, y se almacena principalmente en el hígado, el cual tiene un papel primordial en el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre. Para que esos niveles se

mantengan y el almacenamiento en el hígado sea adecuado, se precisa la ayuda de la insulina, sustancia producida por el páncreas. Cuando la insulina es insuficiente, la glucosa se acumula en sangre, y si esta situación se mantiene, da lugar a una serie de complicaciones en distintos órganos.

Esta es la razón principal por la que se produce aumento de glucosa en sangre, pero hay otras enfermedades y alteraciones que también la provocan.

Por tanto, la determinación de glucosa en sangre es útil para el diagnóstico de numerosas enfermedades metabólicas, fundamentalmente de la diabetes mellitus. También es necesaria esta prueba, una vez diagnosticada la diabetes, para controlar la dosis de insulina que se debe administrar para tratarla.

La determinación de glucosa en orina (glucosuria), suele formar parte del análisis de orina rutinario. En condiciones normales, no debería haber glucosa en la orina, pero cuando la cantidad en sangre supera un determinado límite, empieza a ser eliminada a través del riñón con la orina.

Cuanta más cantidad de glucosa haya en la sangre, más se eliminará por la orina. La determinación en orina es menos exacta y menos útil que la determinación en sangre.

La toma de glucemia en condiciones basales precisa un periodo previo de ayuno de no menos de 8 horas y no más de 16 h.; se puede beber agua. Los valores de glucosa plasmática varía enormemente luego de la ingesta de alimentos, por esto el hallazgo de hiperglicemia puede deberse a que el paciente no ha respetado el ayuno. Si la persona que se va a realizar la prueba se inyecta insulina o toma antidiabéticos orales, no deberá usarlos hasta después de obtener la muestra de sangre. Dicha muestra puede obtenerse de una vena del brazo (cuando se van a cuantificar más parámetros además de la glucemia) o por punción digital (en la yema de uno de los dedos de la mano) para medir solamente la glucemia poniendo en contacto la muestra con un glucómetro (hemoglucotest). En cualquiera de los dos casos se aplicará presión unos minutos en el punto de punción tras la extracción de la muestra, y después se comprobará que no haya hemorragia. Es aconsejable que el paciente coma algo después de la prueba.

Para medir la glucosa en la sangre el glucómetro, cuenta con una lanceta, que permite obtener una muestra de sangre, tiras reactivas que recolectan una muestra y la analizan y un dispositivo con una pantalla en el que se muestran los resultados. La mayoría de los glucómetros en la actualidad realiza esta lectura a través de la reacción una enzima que se llama glucosa oxidasa que se encuentra en las tiras reactivas – aunque también se utilizan otras enzimas – esto provoca la oxidación de la glucosa generando un cambio de color que varía dependiendo de la cantidad de glucosa que hay en la sangre, entre más oscuro es el color, mayor será la cantidad de glucosa. Después, la forma en que se obtiene el resultado puede variar, algunos glucómetros utilizan un proceso llamado “fotometría de reflectancia” que mide la cantidad de luz reflejada por la tira una vez que ha reaccionado con la sangre, esto es, verifica el color que ha adoptado la sangre y presenta el valor correspondiente a dicho color. Otros glucómetros utilizan tecnología electroquímica para conocer el resultado: una vez que se ha dado la oxidación de la glucosa, se pasa una corriente eléctrica a través de la tira, la cantidad de corriente que pase será proporcional a la concentración de glucosa en la sangre y a continuación se muestra en pantalla el resultado. (16)

Figura 12: Hemoglucotest

Para la medición de la glucosuria el paciente debe orinar 30 - 60 minutos antes de una comida, despreciar esa muestra, beber dos vasos de agua y volver a orinar unos minutos después. Esta segunda

muestra es la que se utilizará para cuantificar la glucosa en orina.

Valores de referencia: Glicemia normal:    

Recién nacidos: 30 - 60 mg/dl Lactantes: 40 - 90 mg/dl Niños menores de 2 años: 60 - 100 mg/dl Niños mayores de 2 años y adultos: 70-110 mg/dl

Valores críticos de glucemia:    

Recién nacidos: < 30 y > 300 mg/d Lactantes: < 40 mg/dl Mujeres adultas: 400 mg/dl Varones adultos: < 50 y > 400 mg/dl

Glucosuria normal:  

Muestra de orina tomada al azar: negativa Muestra de orina de 24 horas: < 0.5 g/día

Los valores anormales de glicemia varían según estén elevados o disminuidos. La hiperglucemia o elevación de los niveles de glucosa en sangre, puede estar causada por diabetes mellitus, situaciones de estrés agudo, enfermedad de Cushing, feocromocitoma, hiperparatiroidismo, pancreatitis, tratamiento con fármacos diuréticos, tratamiento con corticoides, acromegalia, entre otras patologías.

La hipoglucemia o disminución de los niveles de glucosa en sangre puede estar causada por las siguientes patologías insulinoma, hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad hepática extensa, entre otras.

Los niveles de glucosuria pueden estar aumentados debido a diabetes mellitus, síndrome de Cushing, estrés severo, infección, fármacos, embarazo o umbral renal bajo. (13) Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) La hemoglobina glicosilada es una heteroproteína de la sangre que resulta de la conjugación de la

Hemoglobina con glucosa. Se utiliza para medir el control de la glucemia durante un intervalo de varios meses y puede dar un buen cálculo aproximado de qué tan bien se ha manejado la glicemia en pacientes diabéticos. El examen también se puede emplear para identificar si hay diabetes.

Los resultados anormales significan que sus niveles de glucosa en la sangre han estado por encima de lo normal en un período de semanas a meses.

Los valores altos significan que usted está en alto riesgo de presentar complicaciones diabéticas, pero si puede bajar el nivel, también disminuyen las posibilidades de complicaciones a largo plazo.

Un valor de HbA1c del 6% se encuentra dentro de los parámetros normales, en cambio si supera el 6.5% es muy probable que se tenga diabetes. (17) Cálculo aproximado entre hemoglobina glucosilada y promedio de glucemias en ayunas Media de glicemias

Hemoglobina glucosilada

80 mg/dL - 120 mg/dL

5% - 6%

120 mg/dL - 150 mg/dL

6% - 7%

150 mg/dL - 180 mg/dL

7% - 8%

180 mg/dL - 210 mg/dL

8% - 9%

210 mg/dL - 240 mg/dL

9% - 10%

240 mg/dL - 270 mg/dL

10% - 11%

270 mg/dL - 300 mg/dL

11% - 12%

300 mg/dL - 330 mg/dL

12% - 13%

Tabla 4: Relación entre media de glicemias y porcentaje de hemoglobina glicosilada

Vías y factores de la coagulación Como ya vimos los mecanismo de coagulación son parte fundamental de la hemostasia, en conjunto con los mecanismo de anticoagulación.

Ambos procesos mantienen en equilibrio los procesos de perdida sangre y coagulación de la

sangre circulante. Lo anterior es llevado a cabo por mecanismos sistémicos complejos interrelacionados.

Uno de estos mecanismo corresponde a la formación de un coagulo que correspondería a una de las etapas fundamentales de los mecanismos de coagulación. La formación del coagulo tiene 3 etapas esenciales: 1) tras la ruptura o lesión de un vaso, se desencadena una cascada compleja de reacciones químicas en la sangre en la que intervienen más de una docena de factores de la coagulación. El objetivo de estos es la formación de un complejo de sustancias activadas llamado conjunto activador de protrombina. 2) El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina 3) la trombina actua como una enzima y convierte el fibrinógeno en fibrina, que atraparan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coagulo definitivo(18). La formación de este coagulo definitivo de fibrina implica una cascada de reacciones que nos llevaran a la reacción fundamental que es la conversión de la proteína plasmática soluble fibrinógeno en la fibrina insoluble.

Para poder lograr este objetivo de la coagulación de formar un coagulo definitivo de fibrina, debemos analizar una de las etapas cruciales de este mecanismo que corresponde a la formación del complejo activador de protrombina y sus factores de la coagulación involucrados (figura 1), para transformar la protrombina en trombina.

En general, la producción de está depende una cascada de reacciones que proceden de dos vías, que no ocurren de manera independiente ni excluyente sino mas bien, están interactuando constantemente, una corresponde a la Vía extrínseca o vía tisular de la coagulación, la cual se caracteriza por comenzar con un traumatismo de la pared vascular y de los tejidos adyacentes; y la Vía

intrínseca o vía plasmática de la coagulación, que se inicia en la propia sangre. Tanto en la vía intrínseca como la extrínseca intervienen una serie de proteínas plasmáticas diferentes denominadas Factores de la coagulación, que es su mayor parte son proteínas proteolíticas inactivas y cuando estas se activan, sus acciones enzimáticas provocan las sucesivas reacciones en cascada de reacciones del proceso de coagulación (18).La mayoría de los factores de la coagulación tienen un origen hepático, por lo tanto las patología hepáticas tales como la cirrosis y la hepatitis, producirán una depresión importante de los mecanismos de coagulación. Otro punto importante sobre el origen de los factores es que existen 5 factores que para su síntesis hepática necesitan de vitamina K, estos son: protrombina, factor VII, Factor IX, factor X y proteína C; por lo cual en una déficit de vitamina K afectara la producción de estos factores por parte del hígado afectando la coagulación. Los Factores de la coagulación se designan con números romanos y para indicar la forma activada, se añade una letra “a” minúscula detrás del numero romano(8).

El objetivo de ambas vías es la activación de la protrombina, que es el precursor circulante de la trombina, esta activación en ambos casos es llevada a cabo por la acción del factor X activado, este factor circula en estado de hemostasia inactivo y se activa gracias a una de las dos vías.

La vía extrínseca es inhabilitada por un inhibidor de la vía del factor tisular que forma una estructura cuaternaria con la tromboplastina (TPL) tisular, el factor VIIa y el factor Xa (19). De esta manera se mantiene regulada la vía y se controla una exacerbación del proceso.

Vía intrínseca

Figura 13: Factores de la coagulación

Vía extrínseca Esta vía inicia la formación del activador de protrombina solo cuando hay lesión de un vaso sanguíneo, la pared celular o tejido extravascular, y esta entra en contacto con la sangre. Es accionado por la liberación del factor tisular, que corresponde a un complejo de varios factores llamada tromboplastina tisular, una mezcla de proteína y fosfolipido cuya acción es proteolítica y va activar el factor VII. La tromboplastina tisular y el facto VII estimulan los factores IX y X, en presencia de iones de calcio. Una vez que el Factor X esta activado(Xa) y en presencia de plaquetas, calcio y factor V, se cataliza la conversión de protrombina en trombina(9)(figura 2). Es importante señalar que el factor V del complejo al comienzo se encuentra inactivo, pero una vez que se inicia la producción de trombina, esta tiene acción proteolítica sobre el activándolo (Va). La función de esta es acelerar enormemente la actividad proteasa y los fosfolípidos plaquetarios actúan como un vehículo que acelera aun más el proceso.

La vía intrínseca está ocurriendo todo el tiempo, pero muy lentamente, de tal manera que cualquier producto que se forme a partir de esta vía, es retirado de la circulación por mecanismos limitantes de la coagulación y fibrinolíticos. Se inicia por la activación del Factor XII (Hageman) el que se activa intrínsecamente. Pero al haber ruptura de un vaso sanguíneo, el factor XII entra en contacto con el colágeno del subendotelio y sufre un cambio conformacional que lo activa y hace que el proceso sea extremadamente rápido. La activación del factor XII ( XIIa), es catalizada por el cininogeno de alto peso molecular( cininogeno HMW) y la calicreina, puede producirse in vitro si se expone la sangre al vidrio o in vivo, a causa de la fibras de colágeno subyacentes al endotelio (13). El segundo paso de esta via corresponde a la activación del factor XI por parte del Factor XIIa esta reacción también precisa de cininogeno HM. Luego el factor XIa catalizara la reacción de activación del factor IX. El factor IXa forma un complejo con el factor VIII activado (VIIIa) y en conjunto con los fosfolípidos plaquetarios y el factor plaquetario, activan el factor X. Tanto el factor VIII como las plaquetas son vital importancia en la eficiencia de la activación del factor X, por lo que en personas con hemofilia clásica y Trombocitopenia, respectivamente, presenta deficiencia en este paso de la vía. Por último este factor Xa activado, sumado a los fosfolípidos plaquetarios, el calcio y el factor Va, catalizaran la reacción de activación de la protrombina a trombina. Este último paso es común en ambas vías.

Ambas vías tendrán como destino final la formación de este complejo activador que producirá la transformación de protrombina en trombina, la cual tendrá una acción proteolítica sobre el fibrinógeno transformándolo en fibrina, siendo estabilizada esta red de fibras por el factor XIII, factor estabilizador de fibrina, el cual será activado por la misma trombina. De esta manera se pone en marcha el proceso final de la coagulación.

En la siguiente tabla se resumen las principales diferencias entre las vías de coagulación extrínseca y intrínseca. (Tabla 5) Vía Vía Intrínseca extrínseca Estimulo Lesión o Producción injuria de basal y vaso traumatismo sanguíneo sanguíneo Factor Factor tisular Contacto del desencadenante factor XII y plaquetas con colágeno Temporalidad Daño intenso 1-6 minutos 15 segundos Progresión Explosiva Lenta luego se acelera Tabla 5: Principales diferencias entre vías de la coagulación, vías extrínseca e intrínseca.

Exámenes complementarios y la clínica

Figura 14: Vías de la coagulación, vías extrínseca e intrínseca.

Principales diferencias entre vía extrínseca y vía intrínseca

Existen diversos casos clínicos y patologías que estarán presentes comúnmente a lo largo de nuestra vida clínica y determinaran nuestros proceder clínico. Para poder tomar una buena decisión de tratamiento y llevar acabo una optima actividad clínica, es esencial un buen diagnostico el cual solo se conseguirá con una anamnesis precisa y un examen físico minucioso. Además de la petición de exámenes complementarios relevantes para dilucidar nuestras dudas y confirmar nuestras sospechas.

En la siguiente tabla resumen, se plantean algunas patologías de casos clínicos y los principales exámenes complementarios de relevancia en cada caso. (tabla 6)

Caso clínico

Examen complementario(s)

Infección Patología hepática Patología renal Uso de antia agregantes (aspirina) Tratamiento con anticoagulantes orales Diabetes Discrasia sanguínea Desnutrición Hemofilia Ay B Enfermedad de von Willebrand

Hemograma / PCR TP / TTP / perfil bioquímico / perfil hepático Perfil bioquímico / examen de orina Tiempo de sangría

TP / TTP / INR

Hemo gluco test / hemoglobina glicosilada Hemograma TP / TTP/ examen de orina/ Perfil bioquimo ( albumina) TTP Hemograma / tiempo de sangría / TTP

Tabla6: Patología clínica y exámenes complementarios básicos asociados.

La mayoría de los exámenes señalados en la tabla ya han sido desarrollados anteriormente en este estudio por lo cual solo haremos una breve reseña de algunos que son de vital importancia conocer.

Perfil bioquímico hepático La patologías que afectan y lesionan al hígado provocan alteraciones metabólicas las cuales se reflejan en el medio interno, afectando la concentración de compuestos químicos en los distintos líquidos biológicos, como lo son la bilis, sangre, orina, deposiciones y liquido encéfalo raquídeo; así como en tejidos. La química analítica y la bioquímica permiten medir estos compuestos. El laboratorio clínico ha incorporado muchas de estas mediciones como exámenes de rutina por su utilidad en el diagnostico de enfermedades del hígado y las vías biliares, como para su evaluación de pronostico y evolución.(20) Los principales exámenes que se asocian a este perfil son:

-. Albumina: La medición de la albumina en la sangre es un buen indicador de la función hepática de biosíntesis, especialmente síntesis de proteínas.

Su valor normal plasmático corresponde a 3,55g/dL. -. Bilirrubina: La bilirrubina es un pigmento que es resultado de los procesos catabólicos de la hemoglobina, viaja en el plasma sanguíneo unida a la albumina y por su condición de ser hidrosoluble no se elimina por la orina, por lo cual es conjugada en el hígado por los hepatocitos y rápidamente excretada vía biliar y intestinal por medio de las deposiciones. Si alguna patología ocasiona el retorno de bilirrubina conjugada al plasma, ella filtra en la orina y la tiñe de un color café amarillento característico (20). Por lo que analizaremos los niveles plasmáticos de bilirrubina y su presencia en la orina, los cuales forman parte de los exámenes habituales para evaluar la función y estado hepático.

-. Fosfatasa alcalina: Es una proteína que se encuentra en todos los tejidos del organismo, principalmente en cantidades más altas en el hígado, vías biliares y los huesos. Se realiza examen de sangre para medir el nivel de esta proteína.

Valores normales: 44 – 147UI/L (unidades internacionales por litro).

-. Transaminasas: En general, se mide por medio de un examen de sangre los valores séricos de diferentes enzimas hepáticas, como los son la aspartato aminotransferasa, la alanina transaminasa y la gamma GT.

Casos Clínicos

A continuación serán expuestos distintos casos clínicos que mostrarán una aplicación práctica del uso de los exámenes de laboratorio.

1.- Gonzalo, 58 años, consulta por desdentamiento parcial superior e inferior. Tiene antecedente de hipertensión tratada con losartan 50 mg x día.

Durante la entrevista relata pasar por un periodo de astenia y adinamia, dificultad para alimentarse bien por la pérdida de gran parte de sus dientes, Al examen físico se observa enflaquecido con palidez cutáneo mucosa leve, sin otras alteraciones.

Hipótesis diagnóstica para el cuadro clínico El paciente presenta hipertensión tratada con losartán. Este fármaco, a dosis diarias del orden de 50 mg, normaliza las cifras tensionales en el paciente hipertenso (21).

No presenta contraindicaciones que se puedan relacionar con el cuadro clínico (22), por lo que los signos y síntomas que presenta el paciente no pueden ser correlacionados con la ingesta de este medicamento.

Para relacionar la astenia y adinamia que presenta el paciente con una posible hipótesis diagnóstica, es necesario profundizar en las características de estos síntomas. Etiológicamente, astenia y adinamia significa falta o pérdida de fuerzas. En este sentido, incluye la verdadera sensación de desgano como la verdadera debilidad muscular. Sin embargo, en la clínica se reserva el nombre de astenia para la falta o pérdida de energía normal. Existen dos tipos de astenia, la orgánica y la psíquica. La astenia orgánica se caracteriza por ser constante, por ir en aumento a medida que avanza el día, por estar acompañada de otros síntomas y síndromes relacionados con la

enfermedad que la provoca y por, habitualmente, el enflaquecimiento. Debido a esto último, podemos concluir que el paciente padece de astenia orgánica, ya que la psíquica no va acompañada de un cambio en el peso corporal. Cualquier enfermedad puede provocar astenia, especialmente las enfermedades infecciosas. En enfermedades crónicas, la astenia puede ser un síntoma destacado y obliga a investigar intencionadamente enfermedades como endocarditis bacteriana crónica (23). Esto último es de gran relevancia, ya que el paciente probablemente pudo haber perdido su dentadura a causa de una periodontitis, la cual es la principal causa de endocarditis bacteriana (24).

Refiriéndonos a la palidez que tiene el paciente, hay que tener en cuenta que lo primero que evoca la palidez es la posibilidad de anemia, pero la palidez no es un índice de anemia; más confiable es, sin duda, la palidez de las mucosas, entre otros (23).

Por lo que es muy probable que el paciente presente algún grado de anemia.

Con todo lo dicho, es posible concluir, a modo de hipótesis diagnóstica, que nuestro paciente presenta anemia (25), ya que esta explica la palidez y astenia que este presenta. Otras enfermedades, como la endocarditis bacteriana crónica o la desnutrición, pueden explicar síntomas como la astenia y el enflaquecimiento, pero no es posible relacionarlas con la palidez mucosa de nuestro paciente. ¿Qué examen de laboratorio solicitaría?

Para poder confirmar nuestra hipótesis diagnóstica es necesario realizar un hemograma completo que nos permita conocer si existe alguna alteración en el recuento de los eritrocitos, en el hematocrito, en el volumen corpuscular medio y la hemoglobina. Una alteración en cualquiera de estos parámetros puede ser un signo de anemia. Además, este mismo hemograma nos permitiría saber si existe alguna

anormalidad en los leucocitos, pudiendo ser esto un signo de una posible endocarditis bacteriana.

Si los resultados del hemograma muestran que nuestro paciente tiene anemia, también puede ser necesario realizar las siguientes pruebas: 

Electroforesis de hemoglobina. Esta prueba evalúa los diferentes tipos de hemoglobina que hay en la sangre. Puede servir para diagnosticar el tipo de anemia.



Recuento de reticulocitos. Esta prueba determina la cantidad de glóbulos rojos inmaduros (reticulocitos) de la sangre.

Muestra si la médula ósea está produciendo glóbulos rojos a la velocidad adecuada.



Pruebas para determinar las concentraciones de hierro en la sangre y en el cuerpo. Entre ellas se encuentran el hierro sérico y la ferritina sérica. La transferrina y la capacidad total de captación de hierro también son pruebas que miden las concentraciones de hierro.

Como la anemia tiene muchas causas, es posible que también se requieran pruebas para enfermedades como la insuficiencia renal, la intoxicación por plomo (en niños) y las carencias de vitaminas (B12, ácido fólico) (26). ¿Qué valores espera encontrar?

Son diversos los valores que podríamos encontrar alterados: 

Recuento de eritrocitos: Probablemente menor a lo normal (4.600.000 – 6.200.000 x mm3)



Hematocrito: Probablemente menor a lo normal (42- 52 %).



Volumen corpuscular medio: Probablemente disminuido (menor a 80 um3).



Hemoglobina: disminuida en anemia (ferropriva, < b12) (11).

caso

de

Por otro lado, en caso de que nuestro paciente presente endocarditis bacteriana, encontraremos un aumento en el recuento de leucocitos (24).

2.- María, 45 años, derivada desde el consultorio para la exodoncia de resto radicular. Presenta antecedentes de hipercolesteremia tratada con atorvastatina 10mg x día, adicionalmente ingiere 100mg/día de ácido acetilsalicílico, no presenta más antecedentes. Relata que le solicitaron un hemograma para presentarlo para la evaluación previa a la exodoncia.

Si el paciente no presenta ninguna otra enfermedad sistémica ¿qué valores espera encontrar en el hemograma?

Ha sido ampliamente demostrado que las concentraciones elevadas de colesterol total, como las de nuestra paciente, representa un factor de riesgo importante en el desarrollo de enfermedades ateroescleróticas, especialmente de cardiopatía coronaria (27), por lo que probablemente, como método preventivo, consume ácido acetilsalicílico, ya que este, por sus propiedades antitrombóticas se utiliza para prevenir o reducir el riesgo de infarto de miocardio y de ataques transitorios de isquemia, ya que tiene la capacidad de inhibir la agregación plaquetaria (28). De no ser este el motivo de consumo del medicamento, es probable que en el hemograma encontremos un aumento en el recuento plaquetario, es decir, una trombocitosis (7), ya que esto sería otro posible motivo por el cual la paciente consume ácido acetilsalicílico. Si ella no presenta ninguna otra alteración sistémica, no

encontraremos ninguna otra alteración en los índices de normalidad en el hemograma. ¿Ud. solicitaría otro examen adicional para evaluar el efecto de la aspirina? ¿Cuál? y ¿Por qué?

Si, debido a que, como ya lo hemos mencionado, el ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria, pudiendo afectar la correcta capacidad de coagulación (28). Por este motivo, es necesario efectuar una medición en el tiempo de sangría. Esta prueba, realizada in vivo, mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar el paciente tras practicar una incisión superficial en su piel. Determina la capacidad global de formación de tapones hemostáticos, independiente de las reacciones de coagulación sanguínea, por lo tanto, depende exclusivamente de la cantidad y calidad de las plaquetas, además de la funcionalidad de la pared de los vasos (7). En caso de que este exámen esté alterado, será necesario suspender la ingesta de aspirina una semana antes de la exodoncia (28) y, trascurrida esa semana, realizar una nueva medición del tiempo de sangría. Si la suspensión del ácido acetilsalicílico no mejora un posible aumento en el tiempo de sangría, será necesario medir el tiempo de protrombina y de tromboplastina para conocer de manera más acertada que factor de la coagulación puede estar afectado y así proponer, por medio de una interconsulta, algún tratamiento que nos permita regularizar la coagulación para poder realizar sin riesgos la exodoncia. ¿Cuál es el examen de laboratorio básico que se indica para una evaluación inicial del colesterol?

El perfil lipídico es el examen básico para una medición inicial del colesterol, ya que en este se cuantifica el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol HDL y LDL (colesterol contenido en lipoproteínas de alta y baja densidad, respectivamente) (29).

3.- Gabriel, 48 años, por demanda espontanea en busca de un tratamiento dental integral. Durante la entrevista relata que hace 1 semana fue dado de alta desde el hospital donde fue internado por bronquitis crónica reagudizada, durante el tratamiento estuvo con indicación de antibióticos de amplio espectro durante 28 días.

Relacione la historia clínica con un déficit de vitamina K La deficiencia de vitamina K es muy rara y se presenta cuando el cuerpo no puede absorberla desde el tracto intestinal. La deficiencia de esta vitamina también se puede presentar después de un tratamiento prolongado con antibióticos (30) ya que la mejor fuente para humanos de esta vitamina es la suministrada por las bacterias intestinales (31) y, a causa del uso de estos antibióticos, esta flora intestinal puede verse afectada. Por esto, el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar la bronquitis crónica reagudizada, debió haber afectado la flora intestinal de nuestro paciente, provocando un déficit de vitamina K. ¿Qué examen de laboratorio arrogará valores alterados?

La vitamina K participa en la formación en el hígado de los siguientes factores de coagulación: factor II (protrombina), factor VII (proconvertina), IX (componente de la tromboplastina plasmática) y factor X (factor de Stuart). Otros factores de coagulación que dependen de la vitamina K son la proteína C, la proteína S y la proteína Z. Los dos primeros factores son anticoagulantes. En los estados carenciales de vitamina K, se observa una hipoprotrombinemia y una reducción de otros factores de coagulación dependientees de esta vitamina, lo que se manifiesta por hemorragias y defectos de la coagulación (32).

Por esto,

claramente podemos deducir que ante un déficit de vitamina K, obtendremos alteraciones en el tiempo de protrombina (TP), en el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y en el INR (cociente normalizado internacional), los tres ya descritos previamente en el informe. ¿Cómo influye el déficit de vitamina K en la planificación de alguna intervención en cirugía oral?

Debido a que la vitamina K afecta directamente al correcto funcionamiento de los factores de la coagulación, un déficit de esta afectaría la coagulación de nuestro paciente aumentando el sangrado y la hemorragia de este, lo cual nos impediría la realización de una cirugía oral. Por esto, conocido un déficit de vitamina K, sería irresponsable y poco ético realizar una cirugía oral, por lo que es necesario normalizar los valores de vitamina K por medio de una dieta rica en esta vitamina y controlar los tiempos de protrombina, tromboplastina y el INR previamente a cualquier intervención de este tipo.

Ud. encuentra en la historia clínica un apartado completo de exámenes de laboratorio que eran repetidos rutinariamente.

Nombre cual(es) examen(es) de laboratorio básico puede(n) dar indicios de un proceso infeccioso.

El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los síntomas y signos clínicos, así como en la demostración de la presencia del agente, de productos o del registro que éste ha dejado en su contacto con el sistema inmune del paciente. El diagnóstico clínico es, en muchos casos, orientador luego de evaluar los datos que ofrecen la historia clínica y la exploración pero, la confirmación de un diagnóstico clínico en enfermedades infecciosas requiere el diagnóstico etiológico que confiere el Laboratorio de Microbiología Clínica.

Los exámenes de laboratorio básico que pueden dar indicio de un proceso infeccioso son (33): Hemograma: Dentro de los múltiples datos que entrega, expresa el número, proporción y variación de los elementos sanguíneos. En este caso particular la importancia del hemograma se ve reflejada por el recuento de células de la serie blanca, cuyo aumento puede ser indicio de la presencia de una gran cantidad de condiciones patológicas inmunitarias dentro de las que se pueden considerar las infecciones de origen bacteriano.

4.- Gerardo, 54 años, hace 5 días ingresa a cuidado hospitalario por un flegmón de piso de boca originado por una sepsis oral. Ha evolucionado favorablemente y está pronto a ser dado de alta.

Muestra para estudio enfermedades bacterianas:

inmunológico

de

La respuesta del huésped a las infecciones bacterianas se estudia por diversas técnicas que detectan la presencia de anticuerpos circulantes, de

los diferentes tipos, según se trate de una infección aguda o crónica.

inmunológicas, linfomas, enfermedades bacterianas o virales.

Muestra para investigación de agentes infecciosos por técnica de biología molecular: mediante la detección de los ácidos nucleicos de los microorganismos o sus productos.

Valores disminuidos pueden deberse a: distintas afecciones o tratamientos, infecciones, deficiencia de ácido fólico, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, inmunodeficiencia, tratamientos quimioterápicos, etc

A juzgar por los datos entregados, es muy probable que en la historia clínica de este paciente haya constantes registros de los exámenes de laboratorio mencionados, llevados a cabo con el fin de mantener una evaluación progresiva del estado, avance y magnitud del proceso infeccioso y a la vez la respuesta del organismo ante dicha noxa.

Explique cómo los valores reflejan el proceso infeccioso que compromete al paciente, y cómo pueden ser un aporte a la valoración de la evolución La finalidad del recuento de células de la serie blanca es:

Los estudios moleculares son útiles en la interpretación de los resultados microbiológicos, con esto se establece un monitoreo de la respuesta inflamatoria que se lleva a cabo para: 

Valorar la gravedad



Identificar el proceso inflamatorio de base



Valorar la respuesta al tratamiento



Discriminar entre respuesta inflamatoria infecciosa y no infecciosa

1) Examinar la composición de la masa de leucocitos (glóbulos blancos) separados por sus distintas características.

2) Determinar la importancia de una infección y los distintos tipos de ellas teniendo en cuenta la respuesta de los glóbulos blancos.

3) Evaluación de la capacidad de respuesta a una infección.

4) Evaluar la intensidad de una respuesta alérgica a una infección o parasitosis.

Rango de valores normales: 4.000 a 10.000 x mm3 Valores aumentados pueden significar: desórdenes del metabolismo, enfermedades metabólicas, alergias, parasitosis, anemia hemolítica, leucemia crónica o aguda, policitemia, enfermedades

5.- María, 58 años, derivada a cirugía oral por indicación de múltiples exodoncias. Antecedentes de accidente vascular encefálico hace 18 meses,

bajo tratamiento con acenocumarol 2mg/día, fumadora de 20 cigarrillos diarios, no presenta más antecedentes sistémicos.

Examen de laboratorio indicado previo a las exodoncias Pacientes tratados con el anticoagulante oral acenocumarol, que precisan intervenciones dentales, que son una situación de riesgo hemorrágico “a priori”, es necesario establecer un protocolo de actuación, que permita trabajar al odontólogo con la seguridad y tranquilidad de que los efectos secundarios de tipo hemorrágico que pueden presentarse por acción del tratamiento anticoagulante, serán mínimos y fácilmente controlables ambulatoriamente, lo que redunda en una notable tranquilidad de los pacientes.

La medicación anticoagulante por vía oral de acenocumarol tiene por objeto retardar o hacer más lento el mecanismo normal de la coagulación de la sangre. Actúa en el hígado bloqueando la acción de la vitamina K, y su eficacia y control se determinan por medio de un análisis de sangre en el que se mide el Tiempo, la Actividad de Protrombina y el INR. Tiempo de protrombina (Índice Quick) Resultados expresados de dos formas: en segundo necesarios para la formación del coagulo: normal entre 10 y 15 segundos, y como porcentaje de la actividad de la protrombina, normal entre 85 y 110%.

INR (índice normalizado internacional) El tiempo de protrombina ha resultado inexacto y variable. Las cifras de protrombina obtenidas en distintos laboratorios son poco comparables, diferencias que han provocado problemas hemorrágicos por anticoagulación excesiva basándose en un tiempo de protrombina

falsamente bajo, por lo tanto es difícil interpretar los resultados sin conocer la expresión sobre el INR. INR = ITP (tiempo de protrombina del paciente/ tiempo de protrombina control) INR normal estará entre 0,9 y 1,1.

Los valores del INR que se deben alcanzar para generar una correcta anticoagulación se hayan comprendidos entre 2,0 y 3,0, valores superiores supondrán un valor riesgo de hemorragia (34).

Resultados por sobre los 15 segundos o inferiores al 85% se consideran anormales o prolongados.

Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) Intervalo oscila entre 25 y 35 segundos, resultados superiores a este rango se consideran anormales Probablemente estos parámetros alterados en nuestra paciente.

se

verán

¿Cuál es el rango de valores que permitiría realizar el procedimiento de manera segura?

Recuento total de leucocitos: índice de la presencia de un proceso infeccioso sistémico. El rango de valores que permitirá realizar las exodoncias de manera segura será de 4.000 a 10.000 x mm3.

Recuento total de eritrocitos: Es de suma importancia considerar el rango de valores normales, pues si ocurre una hemorragia post exodoncia y nuestra paciente presenta niveles basales de eritrocitos que bordean el umbral de paso hacia una anemia, puede haber un descenso tal que llegue a manifestarse una anemia aguda intensa que podría constituir una seria complicación. El rango de valores que permitirá realizar las exodoncias de manera segura será en mujeres de 4.6 a 6.2 x 106/uL.

Recuento total de plaquetas: en este caso no deberían estar afectadas en número puesto que el tratamiento con acenocumarol está dirigido a la alteración de los factores de la coagulación y no a la supresión de estas células. El rango de valores que permitirá realizar las exodoncias de manera segura será 150.000 a 400.000 x mm3 (35).

infecciosas y la diabetes puede ir acompañada de diversas alteraciones que causan lesiones cardiovasculares, renales y neurológicas.

6.- Rosa, 65 años de edad, con antecedentes de osteoporosis, obesidad y diabetes mellitus tipo II. Consulta por aumento de volumen perimandibular izquierdo. Relata que hace 2 dos días atrás le extrajeron el último molar inferior izquierdo que estaba con movilidad severa, presentaba una glicemia de 140 mg/dl. La exodoncia fue simple sin mayores complicaciones.

Sin embargo, una vez cesado el efecto de la anestesia el dolor persistió, incrementando en su intensidad llegando a EVA 8/10 y acompañado de un aumento de volumen localizado en la región facial inferior izquierda. Al examen físico: En silla de rueda, facies febril, lúcida, orientada témporoespacialmente, temperatura axilar 39ºC. Aumento de volumen perimandibular izquierdo dolorosa a la palpación sin límites definidos, indurados, limitación de la apertura bucal

¿Qué valores del hemograma se verán afectados por este proceso infeccioso?

Respecto a la pregunta anterior, cuales sería un rango en un paciente controlado.

Un rango en un paciente controlado es de 5,5 a 9% de la Hb total (36).

La permanencia de un proceso infeccioso ve afectado el recuento de leucocitos. Los leucocitos se dirigen rápidamente a la zona infectada e ingieren a los microorganismos invasores, siendo destruidos estos últimos en el proceso, es decir son células con una gran capacidad para combatir agentes infecciosos, forman una parte esencial en la reacción inmunitaria. Rangos normales en mujer adulta: 4.000 a 10000 x mm3. El aumento de la cantidad de leucocitos puede orientar al diagnóstico de enfermedades infecciosas e inflamatorias, como también a otros procesos que afecten el sistema inmune. Por esta razón el recuento de los glóbulos blancos es bastante sugerente en estos casos.

¿Qué examen de laboratorio hubiese sido útil para evaluar el control de glicemia por un período más prolongado?

Por un periodo más prolongado de tiempo, el control de la glicemia se realiza evaluando los niveles de hemoglobina glicosilada.

Este diagnóstico es importante en el paciente ya que éste es más susceptible de presentar trastornos periodontales, la cicatrización de los tejidos es más prolongada y se puede acompañar de diversas complicaciones. Además tienen una mayor tendencia a desarrollar algunas patologías bucales

Referencias

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