Formulário de Inscrição - Subsídios Distrital - Ano 2015-16 Envie este fomulário preenchido e assinado somente: o presidente da Comissão Distrital da Fundação Rotária, EGD Pedro Augusto Pedreira Martins (pcdfr1516@yahoo.com.br), com cópia para o Governador Paulo César Queiroz Dias (paulodias4490@gmail.com) Rotary Club de: Título do projeto:
Descrição do Projeto 1. Descreva resumidamente o projeto. O que será realizado, quando e onde as atividades ocorrerão?
2. Quantas pessoas serão beneficiadas pelo projetos? 3. Quem serão as pessoas beneficiadas, como o projeto afetará suas vidas e que necessidades humanitárias serão atendidas?
4. Quantos Rotarianos participarão do Projeto? 4.1. Nome do Rotariano responsável, número de idetificação no Rotary, telefone e e-mail: 5. De que forma se dará essa participação? Cite pelo menos dois exemplos específicos. Não inclua o apoio financeiro provido ao projeto:
6. Qual será o papel da organização colaboradora (se aplicável)? 7. Despesas previstas (especifique cada uma e adicione linhas se necessário). Itens Nome do Fonecerdor 1. 2. 3. Total de despesas R$ 8. Custo Estimado Total :
Valor (R$) R$ R$ R$ R$
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Assinatura de ratificação Eu, presidente do Rotary Club supra, ao assinar este documento, confirmo que, pelo que me é dado a conhecer, que o Subsídio Distrital será utilizado obedecendo às diretrizes estabelecidas pelos curadores, e que todas as informações aqui contidas são a expressão da mais pura verdade. Atesto estar ciente de que todas as fotografias enviadas não serão devolvidas e passarão a ser propriedade do RI. Garanto reter todos os direitos sobre as fotografias, incluindo direitos autorais, e sendo assim, por meio desta, confiro ao RI e à Fundação Rotária a licença irrevogável de uso mundial atual ou futuro das fotos, sem a necessidade de pagamento de royalties, da forma que melhor convier às entidades e por meio de qualquer veículo ainda não conhecido ou que venha a ser desenvolvido. Também dou o diretiro às supracitadas entidades de modificar as fotografias conforme necessário para uso ilimitadi em websites, revistas, panfletos, manuaus, exposições ou em qualquer outro material promocional do RI e da Fundação Rotária.
Assinatura de ratificação do Presidente do Clube: Rotary Club de: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… A SER PREENCHIDO PELO PRESIDENTE DA COMISSÃO DISTRITAL DA FUNDAÇÃO ROTÁRIA Subsídio Distrital n.: Relatório do Projeto Individual n.: