Protesis de tobillo by Nacho Calvo

Prótesis de tobillo F. Noriega Díaz

INTRODUCCIÓN No podemos separar el funcionamiento del tobillo del de la articulación subastragalina, ya que funcionan al unísono y la lesión de una afecta a la función de la otra; incluso con el paso de los años es frecuente observar cómo la rigidez del tobillo hace que haya una excesiva carga en la articulación subastragalina, por lo que en un plazo medio de tiempo se produce su degeneración. Ambas forman lo que en mecánica se conoce como «articulación universal», que permite mantener la pierna en posición vertical por debajo del cuerpo independientemente de las irregularidades del terreno que pisamos. La correcta movilidad de la articulación universal junto con el resto de las articulaciones del pie posibilita llevar a cabo una marcha correcta con una eficaz propulsión del cuerpo, sin que se produzca dolor. Los diversos tipos de prótesis de tobillo han mejorado los diseños con respecto a las de primera generación, implementados por los avances conseguidos en las prótesis de cadera y rodilla, como la resistencia de los polietilenos o incluso las superficies de los componentes para lograr una mejor osteointegración. Todo esto ha incrementando notablemente el porcentaje de buenos resultados, que se pueden equiparar a los obtenidos con otros tipos de artroplastias. La selección de los pacientes subsidiarios de recibir este tipo de tratamientos ha dependido mucho de

los diversos grupos que usan este tipo de prótesis, siendo unos más selectivos en los criterios para la aplicación de la artroplastia y otros menos al aplicarla incluso en casos de pacientes con secuelas de polio en los que el funcionamiento muscular inicialmente no está equilibrado pero a los que previamente se les realiza los trasplantes musculares adecuados y luego se les implanta la prótesis restaurando la funcionalidad articular. La artrodesis tibioperoneoastragalina se ha considerado el tratamiento estándar para la artrosis de tobillo. Newton1 ya describió cómo la pérdida de la movilidad del tobillo para quitar el dolor producía un estrés adicional sobre la rodilla y las articulaciones mediotarsianas. Cuando se practica una artrodesis de tobillo también se da una elevada morbilidad: es frecuente la pseudoartrosis y la incorrecta posición del pie con respecto a la pierna, que queda frecuentemente en equino, lo que obliga a una hiperextensión de la rodilla.

LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Se trata de una de las más complejas articulaciones en funcionamiento; junto con la subastragalina forma «la articulación universal» y junto con el resto de las articulaciones pequeñas del pie hace que podamos estar en bipedestación y que seamos plantígrados. El tobillo posee una amplia zona de con-

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tacto que es inherentemente muy estable al realizar carga estática; también tiene una estabilidad dinámica favorecida por los ligamentos y por la acción equilibrada de los músculos que pasan a su alrededor2. El rango de movimiento del tobillo puede ocurrir en tres planos: • Sagital: el rango en el que se mueve una persona sana es de 15º de dorsiflexión y 50º de flexión plantar, aunque el rango útil cuando andamos está en 35º y la distribución adecuada es de 10º de dorsiflexión y 25º de flexión plantar. • Transverso: puede haber una mínima rotación, siempre unida a los movimientos de dorsiflexión, y cuyo rango no llega a los 10º. • Frontal: se describe como rotación en varo o valgo; se ha visto que la dorsiflexión/flexión plantar máximas están asociadas con la rotación interna y la inversión del tobillo3. En un tobillo sano la superficie de contacto entre la tibia y el astrágalo es relativamente amplia, lo que hace que las presiones resulten bajas. La degeneración de la articulación del tobillo altera mucho la capacidad de caminar de quien la padece. Tiene su origen de forma mayoritaria en la degeneración postraumática o en la inestabilidad crónica articular y posee repercusión en las articulaciones próximas, como las de la parte media del pie e incluso la rodilla del mismo lado. Estas articulaciones son anatómica y biomecánicamente muy diferentes a la articulación del tobillo, lo que hace que la sustitución protésica constituya un procedimiento quirúrgico más complejo para obtener un buen resultado. Las artroplastias de cadera y rodilla cuentan con una superficie grande de contacto entre los componentes y el hueso, mientras que en las de tobillo el componente astragalino cuenta con una superficie de contacto pequeña, lo que hace que las fuerzas de cizallamiento y la presión entre aquéllos sea mayor, por lo que la integración de prótesis-hueso puede verse comprometida y producirse un aflojamiento aséptico. La artrodesis ha sido hasta hace pocos años la única opción de tratamiento de los problemas degenerativos del tobillo; de hecho, se sigue realizando en la mayoría de los hospitales como la indicación estándar, mientras que en otras articulaciones, como cadera y rodilla, la artrodesis apenas se utiliza.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El tobillo y el pie requieren básicamente dos cosas: un buen alineamiento4 y una equilibrada función muscular, por lo que en una articulación tibioperonea astragalina que esté degenerada la artroplastia debe conducir a la restitución de la movilidad perdida con disminución del dolor, y además, recuperar un correcto alineamiento de la pierna y el pie para restaurar la función de todo el miembro inferior. Con esto se transmite correctamente la carga del peso corporal sobre el pie produciendo una marcha progresiva e indolora. La prótesis de tobillo promueve asimismo el correcto funcionamiento de la pierna contralateral, incluso en los casos en los que existan lesiones bilaterales asociadas a lesiones de la subastragalina, y ayuda a mantener la movilidad en vez de tener un paciente con una fusión de retropié bilateral o incluso una fusión doble de tobillo y subastragalina, que produce claramente una marcha con infinidad de limitaciones. La principal indicación para realizar una artroplastia es la degeneración o artrosis de la articulación, que se produce básicamente después de traumatismos óseos tales como fractura de pilón tibial, tobillo y astrágalo. Las secuelas de la inestabilidad crónica por rotura de los ligamentos de la parte externa del tobillo es también una de las causas principales de producción de artrosis, ya que se lesiona el cartílago articular del astrágalo. Artrosis primaria, enfermedades inflamatorias como artritis reumatoide y hemocromatosis también son indicaciones de la operación. Se puede utilizar la artroplastia para transformar un retropié con una fusión tibioperonea astragalina o una pantalar y devolverle la movilidad al tobillo o en los casos en los que exista una artrosis subastragalina asociada ipso y/o contralateral. La experiencia ha demostrado que implantar una prótesis de tobillo en personas jóvenes entre los 20 y los 30 años de edad puede estar avocado a un fallo en los componentes de la prótesis por la excesiva solicitación que se haga sobre ellos. Parece más indicado inicialmente realizar una artrodesis conservando la longitud del maléolo peroneo y el ligamento deltoideo y, pasados unos años, entre la tercera o cuarta década de la vida, echar abajo la

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artrodesis y sustituirla por una prótesis con más garantía de pervivencia. Las contraindicaciones absolutas se refieren a los pacientes con neuropatía, pero no existe contraindicación en pacientes neurológicos en los que se ha conseguido un buen equilibrio muscular mediante los trasplantes tendinosos adecuados, necrosis completa (no parcial) del astrágalo, infección activa, con fístulas abiertas en la proximidad del tobillo y en aquellos pacientes que no colaboren adecuadamente en el proceso de recuperación o que no acepten las limitaciones que se recomiendan después de implantar la prótesis, como evitar correr o saltar.

TIPOS DE PRÓTESIS Existen varios modelos de prótesis en la actualidad, como Agility®, Buechel-Pappas, Hintegra, Salto y STAR y otros modelos con un uso menos extendido. Todas las prótesis tratan de reproducir el contorno de un tobillo normal y provocan que el área de contacto entre los componentes sea más pequeño que en la articulación original, creando así más altas presiones y fuerzas de cizallamiento en la interfase entre metal y polietileno. También la zona de contacto entre el hueso y los componentes metálicos es más pequeña que en otras artroplastias, por lo que no es infrecuente que alguno de los componentes se hunda en el hueso.

Agility® Autorizada por la FDA americana, es una prótesis semiconstreñida y permite una movilidad en dorsiflexión y flexión plantar con un pequeño movimiento de lateralización en el plano transversal (fig. 1). Consta de dos componentes: • Tibial: asienta en la pinza creada por la fusión de la sindesmosis entre tibia y peroné, en contacto por sus bordes laterales con los cortes hechos en estos huesos; este procedimiento es muy eficaz para estabilizar el componente tibial y no suele dar problemas a largo plazo, sobre todo cuando se elige adecuadamente el tamaño de la prótesis y la sindesmosis está bien fusionada.

Figura 1. Prótesis tipo Agility®. Tiene dos componentes, el tibial con su cubierta de polietileno, que asienta entre tibia y peroné, estando en contacto por sus bordes laterales con los cortes hechos en estos huesos, y el astragalino, totalmente metálico, que desliza por debajo del tibial y, al ser más estrecho que éste, permite un pequeño movimiento hacia ambos lados. Los dos componentes tienen una quilla que facilita la osteointegración de la prótesis.

• Astragalino: asienta sobre el hueso apoyado en su cortical posterior y en el tejido esponjoso compacto característico del astrágalo, sobre todo en el centro. Tiene su propio maléolo y estabiliza el componente tibial al fusionar la sindesmosis. Por término medio se consigue un rango de movilidad total entre 25 y 35º.

Buechel-Pappas Es una prótesis de bajo estrés de contacto entre sus superficies. Consta de tres piezas y no es constreñida. Los componentes tibial y astragalino son de titanio y la parte móvil de polietileno. Los componentes no se cementan.

Hintegra Diseñada por Hintermann5, tiene un componente metálico tibial de cromo-cobalto con dos orificios para fijarlo a la parte distal de la tibia mediante dos tornillos; la resección que se hace de hueso es de sólo 3 mm. El componente móvil de poliuretano es de ultraalta densidad, con una parte plana proximalmente y otra cóncava distalmente, mientras que el componente astragalino tiene un radio más pequeño medial que lateralmente y también se fija mediante dos tornillos al hueso.

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Salto Diseñada en Francia, tiene un componente tibial con una quilla prominente para lograr una buena fijación; por la cara articular es plano para que la parte móvil de la prótesis se mueva fácilmente, permitiendo así una buena traslación y rotación de ésta. El componente talar semeja la anatomía de la cúpula del astrágalo, con un radio asimétrico de curvatura, y la estabilidad se debe a los tres cortes que hay que realizar en el hueso para insertar la parte astragalina; además tiene un componente para el maléolo peroneo que es cementando y que mejora el deslizamiento del componente talar.

STAR (Scandinavian Total Ankle Replacement) Tiene tres componentes: el tibial es plano con dos barras de anclaje, el intermedio es de polietileno de alta densidad y el astragalino es cilíndrico convexo y cubre enteramente el astrágalo. El componente intermedio es congruente con la parte tibial y talar y logra un área de contacto de 600 mm2 en la parte tibial y 320 mm2 en la astragalina. Este tipo de artroplastia tiene una técnica muy exigente, ya que el alineamiento del tobillo no se realiza mediante la prótesis, sino que se obtiene mediante la tensión correcta de los ligamentos, la estabilidad del pie (sobre todo a la altura de la articulación subastragalina y un correcto balance muscular. Por esta razón las artroplastias de tobillo las colocan cirujanos con buenos conocimientos en pie y tobillo debido a la complejidad de las lesiones asociadas que pueden concurrir en esta parte del cuerpo, ya que uno de los pasos más importantes de la operación consiste en lograr un buen alineamiento del pie y un correcto balance muscular por medio de alargamientos o trasplantes tendinosos.

VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL ALINEAMIENTO Muchos de los fracasos de los implantes realizados hace años y también actuales se deben a la falta de corrección del mal alineamiento del pie. El efecto

directo sobre el tobillo de la deformidad en varo o valgo se produce a través de la articulación subastragalina, siendo el varo la más dañina para el tobillo, por lo que, a diferencia de otras articulaciones, particularmente la rodilla, en la que se puede corregir la deformidad articular a través de la prótesis, en el tobillo no se puede corregir el mal alineamiento a través del implante. Es muy importante resaltar la repercusión que tiene un correcto alineamiento del antepié sobre el tobillo; se puede observar durante la exploración clínica detallada cómo una mala posición del ante y del mediopié produce un mal alineamiento del retropié; por ejemplo: un primer metatarsiano en flexión plantar provoca un retropié en varo, mientras que una primera articulación tarsometatarsiana hipermóvil que colapsa el arco plantar produce un retropié en valgo. Se requiere su corrección de tal forma que estemos seguros de que tanto el antepié como el retropié estén bien alineados por debajo del tobillo, ya que si no arrastrarán al fracaso de la artroplastia. Por eso el mismo mal alineamiento en el tobillo o en la tibia es parte o la causa principal del inicio de la artrosis de tobillo; la presencia de lesiones en las articulaciones del pie próximas al tobillo puede influir en el funcionamiento de éste, por lo que conseguir un buen alineamiento quizás resulta lo más difícil de este tipo de operación. La artrosis asociada a una deformidad en varo se suele encontrar con mucha frecuencia en los pacientes con antecedentes de inestabilidad crónica de tobillo y también en aquellos que presentan un varo inducido por una excesiva flexión plantar del primer metatarsiano, como se señalaba antes, lo que obliga a realizar en la exploración preoperatoria un test de Coleman para ver si corrige al levantar el borde externo del pie. En la deformidad en varo se debe colocar medialmente el componente astragalino pero teniendo presente que si el componente tibial se desplaza mucho medialmente, se puede producir una rotura del maléolo medial. En muchos casos se añade una osteotomía de lateralización o bien artrodesis subastragalina con desplazamiento lateral de todo el calcáneo por debajo del astrágalo y osteotomía de lateralización6. Cuando existe más valgo que el fisiológico, éste es mejor tolerado que el varo, ya que el ligamento deltoideo es mucho más potente que los ligamentos externos; un aumento

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del valgo puede estar producido por un importante acortamiento del gemelo en conjunción con una inestabilidad de la primera articulación tarsometatarsiana, que provoca la dorsiflexión del primer metatarsiano y el desplazamiento del eje de estabilidad del pie medialmente, con el consiguiente mal alineamiento del antepié, por lo que será necesario reparar estas alteraciones cuando hagamos la artroplastia, lateralizar los componentes e incluso añadir en algunos casos una osteotomía de medialización del calcáneo. Estos problemas deben valorarse antes de intentar implantar una prótesis, por lo que en algunos casos hay que realizar una corrección del alineamiento de la pierna o del pie mediante osteotomías de tibia o del retropié y fusiones de articulaciones del retropié y/o de la parte media del pie. En algunos pacientes es necesario realizar estos procedimientos en un primer estadio y a los tres a cuatro meses implantar la prótesis, siempre por este orden.

VALORACIÓN PREOPERATORIA MUSCULAR En muchos casos se tiende a no explorar el funcionamiento de los músculos del pie, sobre todo los músculos extrínsecos, que son de los más potentes del cuerpo, en la producción de alteraciones o deformidades, excepto cuando se trata de un paciente neurológico. En pacientes sanos los músculos flexores plantares del tobillo y los que invierten el pie son mucho más potentes que los dorsiflexores y evertores, siendo los primeros antigravitatorios. Su contracción o acortamiento pueden dar lugar a problemas en el pie; por ejemplo, es frecuente encontrar alteraciones como el acortamiento del gemelo, la hiperactividad del peroneo longus, etc., que tienen una incidencia directa en la producción de deformidades o en la transferencia inadecuada de la carga del peso corporal, por lo que es necesario en los pacientes a los que se les implanta una prótesis de tobillo, tanto antes como duran-

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA La exploración rutinaria consiste en realizar radiografías del tobillo en carga en dos proyecciones, además de una tercera proyección de la mortaja astragalina, también en carga, que sirve para valorar la existencia de una inclinación del astrágalo dentro de ésta y su necesidad de corrección. En nuestra práctica siempre pedimos a los técnicos de radiología que estas placas se tomen siempre en carga y manteniendo siempre la rodilla en extensión, ya que una posición en flexión de dicha articulación hace que la forma del pie no sea la que toma éste cuando caminamos normalmente. La existencia de una anormalidad en el alineamiento de los miembros inferiores en la exploración clínica del paciente hace necesario la petición de una telerradiografía de medición, sobre todo cuando hay desviaciones secundarias, por ejemplo a una fractura de tibia. Se completa el estudio en los casos en los que se precise con la exploración radiográfica de ambos pies en carga. La TAC se indica para confirmar la existencia de lesiones degenerativas en la articulación subastragalina o incluso en las articulaciones mediotarsianas, como en algunos pies con graves cambios degenerativos o con artritis reumatoide.

Figura 2. Imagen del tobillo una vez realizados los cortes en tibia, peroné y astrágalo, con visión directa de toda su parte posterior. En su zona medial por detrás del tejido capsular se encuentran la arteria, la vena y el nervio tibial posterior, que son un punto de referencia para tener cuidado al realizar los cortes.

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nervio peroneo profundo. Se abre la cápsula articular, se retiran los osteofitos existentes y se desbridan las correderas laterales. Los cortes en la articulación para hacer el hueco a la prótesis se practican por medio de una plantilla de corte centrada sobre la tuberosidad tibial anterior y el segundo metatarsiano (fig. 2). En la actualidad no utilizamos la plantilla en ningún caso, sino que realizamos los cortes a ojo para ser más seguros y permitir un ahorro de tiempo al no tener que colocarla. También en algunos casos no empleamos el distractor, aunque para hacer los cortes sin plantilla y no usar el distractor se recomienda tener experiencia (los primeros 30 casos se ha de contar con la ayuda de los dos instrumentos). Posteriormente se retira una pequeña cantidad de los bordes lateral y medial del astrágalo para que no exista roce contra los maléolos.

Figura 3. La prótesis una vez colocada en el tobillo queda perfectamente engastada en los huesos que forman la articulación; en la tibia hay una pequeña apertura para colocar la quilla del componente tibial. En el astrágalo puede observarse cómo asienta el componente astragalino en toda su extensión dejando un espacio suficiente entre el hueso y el componente tibial que posibilita la movilidad en flexión y extensión de la nueva articulación.

te la cirugía, valorar la situación de los músculos para obtener un buen resultado. Por ello en muchos casos está indicado realizar un alargamiento percútaneo mediante dos incisiones del tendón de Aquiles o bien un alargamiento del gemelo cuando la pérdida de flexión plantar se debe a la retracción de éste.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Se coloca al paciente en decúbito supino y una almohada en la nalga ipsolateral y a continuación se implanta un distractor tipo EBI o Hoffman II, que se coloca en el lado medial de la tibia y el pie para dar la tensión adecuada a los ligamentos, así como para corregir los pequeños defectos de alineamiento del tobillo (éste no vale para las medianas y grandes deformidades). Se realiza un abordaje anterior en línea recta centrado entre la tuberosidad anterior de la tibia y el segundo metatarsiano avanzando entre los tendones del tibial anterior y del extensor hallucis longus teniendo cuidado con la arteria pedia y el

Una vez hechos los cortes, se implanta la prótesis de prueba, que siempre debe ser la mayor que se pueda de los seis tamaños que existen, distinguiendo entre derecho e izquierdo. Si la posición es correcta, se colocan los componentes definitivos teniendo presente que el componente tibial apoye adecuadamente en el borde anterior de la tibia; el componente astragalino se implanta en el centro del hueso mediante una ranura realizada en 20º de rotación externa con respecto al implante tibial cerciorándonse de que se apoya en la cortical posterior del astrágalo (fig. 3). Es importante tener en cuenta que el eje de carga quede siempre lateral al componente astragalino porque si no significaría que el tobillo está en varo, que es la peor situación que soporta una prótesis, y lograr que la tensión en la que quedan los ligamentos sea correcta, ya que resulta esencial para la estabilidad postoperatoria del tobillo7. Por último, se retira de la sindesmosis el ligamento anterior y, previa decorticación, se introduce injerto de hueso y se fija con dos tornillos de cortical de 3,5 mm o con los nuevos tornillos de 4 mm (Lisfranc) sujetando fuertemente la tibia y el peroné; estos tornillos pueden colocarse haciendo compresión (fig. 4). En algunos pacientes en los que se observe un peroné débil porque haya sido necesario ampliar su resección se puede reforzar mediante la colocación de una placa de osteosíntesis sobre la que se colocarán los dos tornillos que fijan las sindesmosis.

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Figura 4. Imágenes de un paciente con una lesión degenerativa por fractura de tobillo. (A) Radiografía lateral del tobillo con cambios degenerativos y subluxación anterior; también se observa la existencia de una mínima lesión de la subastragalina. (B) Imagen lateral con una buena situación de los componentes; obsérvese cómo la resección de la cúpula astragalina es muy pequeña para evitar el hundimiento posterior del componente astragalino, que provocaría un mal funcionamiento de la artroplastia. (C) Imagen en proyección de mortaja astragalina con una correcta colocación de los componentes, fusión tibioperonea distal y colocación del injerto óseo y de los tornillos de osteosíntesis para favorecer la fusión de la sindesmosis; obsérvese el espacio suficiente que hay entre el componente tibial, los maléolos y el astrágalo.

Cuando haya existido una subluxación anterior del astrágalo con o sin valgo o varo, puede precisarse colocar un fijador externo que reduzca la subluxación y que se ha de mantener durante al menos cuatro semanas para permitir una cicatrización de los tejidos en esa posición8. En el postoperatorio el paciente permanece 48 h en el hospital y es dado de alta posteriormente inmovilizado con una escayola durante 14 días; cuando se le retire se le coloca una bota de plástico para que el paciente empiece a movilizar activamente el tobillo en todos sus arcos de movimiento intentando alcanzar 5-10º de dorsiflexión y de 15 a 20º de flexión plantar. Se permite hacer apoyo estático sobre ambos pies cargando ambos por igual; la carga completa del pie operado se permite entre la segunda y la sexta semana postoperatoria dependiendo de los procedimientos secundarios que se hayan realizado. Al final de la sexta semana se puede retirar por completo la inmovilización y posteriormente se seguirá un completo protocolo de rehabilitación para la artroplastia de tobillo. Según la evolución el paciente puede ser dado de alta entre la 12 y la 13 semanas y deberá volver a revisión a los dos o tres meses. Como recomendaciones generales se aconseja a los pacientes no aumentar de peso corporal y evitar realizar ejercicios intensos tales como correr, saltar, practicar deportes de contacto o levantar pesos. Por el contrario, pueden montar en bicicleta, preferiblemente estática, nadar y andar sobre terrenos llanos.

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA ARTROPLASTIA Aparte de la técnica básica para realizar la artroplastia de tobillo, en muchos de los pacientes es necesario, como hemos señalado antes, asociar otros procedimientos para reconstruir un buen alineamiento del pie y lograr la supervivencia de la artroplastia. Si existe un mal alineamiento angular podría considerarse una contraindicación para implantar una prótesis, por lo que debemos corregir la deformidad angular y modificar la posición de la articulación para controlar la deformidad. Entre los procedimientos más frecuentes están los siguientes: artrodesis subastragalina, fusión de la articulación astragaloescafoidea, navículo cuneiforme (fig. 5), osteotomía o artrodesis en la primera articulación tarsometatarsiana en casos de mal posición o inestabilidad a este nivel, osteotomía de lateralización del calcáneo y osteotomía de tibia proximal medial de apertura cuando coexista tibia vara. Entre los procedimientos musculotendinosos figuran el alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles o el alargamiento del gemelo, el trasplante del tendón del tibial posterior al peroneo brevis en casos de deformidad en varo del pie, la trasposición de los tendones del flexor hallucis longus y el flexor digitorum communis al tibial posterior en casos de insuficiencia o trasplante del tibial posterior, reconstrucción del ligamento peroneoastragalino anterior con un injerto libre de tendón del extensor digitorum communis pasado de peroné a cuello del astrágalo y

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el trasplante del peroneo brevis al longus en casos de subluxación peritalar dorsolateral.

peroneo, que necesitan si hay desplazamiento la reducción y osteosíntesis utilizando tornillos o placas; las roturas de los tendones del compartimento posteromedial del tobillo, como el tibial posterior, flexor digitorum communis y las de los tendones peroneos, que se deben suturar para no perder la funcionalidad de dichas estructuras.

COMPLICACIONES Como en las artroplastias de otras articulaciones, las de tobillo no están exentas de la aparición de complicaciones. Podemos distinguir entre las que ocurren:

• En el postoperatorio: lo que da más problemas suele ser el fallo de fijación del componente talar, ya que muchas veces no se puede detectar con las radiografías convencionales sino por exploración

• Durante el procedimiento quirúrgico: las más frecuentes son la fractura del maléolo tibial o del

Figura 5. Paciente de 75 años de edad con una lesión degenerativa de tobillo junto con un grave pie plano con un ángulo de inclinación del calcáneo muy bajo y el seno tarsiano completamente cerrado, signo de rotación externa del pie por debajo del astrágalo y degeneración de la articulación subastragalina. (A) Radiografía de ambos tobillos en posición de mortaja astragalina con importantes cambios degenerativos y subluxación anterior. (B) Proyección lateral en carga tomada con la rodilla en extensión que muestra un grave colapso del pie con abducción periastragaliana y una importante lesión degenerativa del tobillo ocasionada por una mala posición del astrágalo, con desplazamiento anterior de la tibia, de tal forma que llega a contactar su borde anterior con el escafoides tarsiano. (C) Imagen lateral intraoperatoria simulando carga con restablecimiento de la relación talocalcánea; la articulación naviculocuneiforme fue reducida y fusionada en posición corregida con una buena situación de los componentes de la prótesis y fusión de la subastragalina con dos tornillos de osteosíntesis. Con respecto a los tejidos blandos se realizó un alargamiento del gemelo, el tendón del flexor digitorum communis se trasplantó al del tibial posterior y se reparó la porción anterior del ligamento deltoideo que estaba dañada. No se indicó una triple artrodesis posterior ya que las articulaciones calcaneocuboidea y talonavicular no estaban dañadas. (D) Imagen intraoperatoria en proyección de mortaja astragalina con un correcto alineamiento del retropié y del tobillo y colocación de los componentes, fusión tibioperonea distal y colocación de una placa en el peroné para reforzarlo; obsérvese cómo la carga se distribuye también sobre el peroné con un espacio suficiente entre el componente tibial, los maléolos y el astrágalo.

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directa. Síntomas como dolor persistente en el tobillo, hinchazón y formación de osteofitos señalan la falta de osteointegración o el hundimiento de los componentes. Esto ha mejorado con los nuevos modelos de base rectangular más ancha, pero con los tipos iniciales de componente talar hubo casi un 25% de aflojamiento. La prótesis correspondiente al astrágalo puede también hundirse pasado un tiempo por caídas casuales, roturas del hueso o incremento del peso corporal del paciente. Para evitar estas complicaciones se están utilizando actualmente los componentes más anchos y se está haciendo una resección menor del cuerpo del astrágalo. Recientemente se ha incorporado el uso de agentes osteoinductivos, como los factores de crecimiento de las plaquetas, para lograr una mejor fijación de hueso y prótesis. Otra complicación es la pseudoartrosis de la sindesmosis; aquí hay que hacer una mención especial al efecto nocivo que el tabaco puede tener en la producción de pseudoartrosis de la sindesmosis, con la posibilidad del desplazamiento del componente tibial. Existe un porcentaje aproximado de un 20% de este tipo de complicación en fumadores con respecto a los no fumadores9. En general la falta de consolidación no suele dar problemas clínicos si el componente tibial está cubierto por la tibia en un 80 al 90%10. En los casos en los que produzca dolor por encima del tobillo, la solución pasa por realizar un nuevo injerto de hueso colocando tornillos a compresión entre tibia y peroné. En las radiografías postoperatorias, sobre todo en pacientes jóvenes, puede verse la existencia de una lisis alrededor de los componentes; estas zonas se rellenan de un material con partículas refractivas que provienen del desgaste normal del polietileno11. Otras veces puede verse en un 20% de los casos operados la aparición de líneas radiolúcidas alrededor del componente tibial en las radiografías en proyección de mortaja astragalina, que no progresan después del segundo año postoperatorio y que no requieren ningún tipo de tratamiento. Cuando la radiolucencia aparece en la radiografía lateral de forma circunferencial suele ir unida a una pseudoartrosis de la sindesmosis, por lo que en muchos casos es necesario realizar

una revisión e introducir injerto para lograr una sólida fusión. Las infecciones de la incisión quirúrgica curan sin problemas con el sistema húmedo a seco. Las infecciones profundas deben tratarse mediante la retirada del implante y posteriormente con la colocación de un espaciador de cemento impregnado con antibiótico, seguido a los tres o cuatro meses de la colocación de un nuevo implante. Cuando se haya producido una importante infección con imposibilidad de realizar una artrodesis, puede requerirse una amputación por debajo de la rodilla12. La pérdida de movilidad en dorsiflexión del tobillo se trata mediante un incremento de la fisioterapia para recuperar la movilidad; los estudios realizados dicen que para andar sobre una superficie plana sin cojera se necesita un rango de movimiento de al menos 20 a 25º, considerando límites fisiológicos 5º de dorsiflexión y de 15 a 20º de flexión plantar. La experiencia de algunos autores sugiere que el paciente operado de artroplastia obtiene aproximadamente la misma movilidad después de la cirugía que la que tenía antes de ésta13, aunque es normal que se alcancen de 25 a 35º.

TÉCNICAS DE SALVAMENTO Y ARTROPLASTIA DE REVISIÓN Cuando ha ocurrido el fallo de la prótesis de tobillo, la mayor parte de los casos son fácilmente salvables sin tener que recurrir a una artrodesis, que se utiliza en menos de un 10% de los casos de artroplastias fallidas (cuando el fallo fue causado por la repetida formación de gran cantidad de hueso heterotópico alrededor de la articulación, lo que condujo a una rigidez). Lo más frecuente es tener que cambiar el componente astragalino y el polietileno. En otras ocasiones las revisiones se atribuyen a implantar una prótesis de tobillo de un tamaño inferior a la requerida por el paciente por miedo a que se rompan los maléolos. Al no estar asentado correctamente el componente tibial sobre la cortical anterior de la tibia distal, puede producir el hundimiento de éste dentro de la metáfisis. Como ha señalado el

PRÓTESIS ARTICULARES: NUEVAS PERSPECTIVAS

Figura 6. Este paciente de 47 años de edad, operado de una artroplastia de tobillo, presentó dolor al caminar al cabo de un año de la operación. (A) Imagen anteroposterior en la que se observa un estrechamiento del espacio entre astrágalo y maléolo peroneo y entre el componente tibial y el borde superior del astrágalo. (B) La radiografía lateral muestra cómo el componente astragalino se ha hundido posteriormente llegando a la articulación subastragalina, que inicialmente estaba íntegra; el espacio entre tibia y calcáneo se ha reducido de forma notable. (C) Radiografía postoperatoria en la que se aprecia una fusión de la articulación subastragalina; posteriormente se retiró el componente astragalino y por la incisión anterior se introdujeron cuatro tornillos a ambos lados de la ranura que se labra para la quilla a modo de pilotes; después se colocó una pequeña cantidad de cemento óseo y a continuación se insertó un componente astragalino de revisión, que se apoyó sobre las cabezas de los cuatro tornillos; finalmente se introdujo otro tornillo más entre astrágalo y calcáneo para asegurar la fusión distalmente. (D) Radiografía anteroposterior del tobillo que muestra un componente más ancho que el colocado inicialmente y además cómo se han separado el astrágalo y el extremo del peroné dando más espacio para una correcta movilidad de la articulación.

propio Alvine14, al retirar 1 cm de hueso subcondral de la tibia, la resistencia a la compresión del hueso disminuye entre un 30 y un 50%, por lo que la falta de apoyo en el hueso cortical produce el hundimiento. El procedimiento consiste en realizar una cirugía de revisión sustituyendo el componente implantado por otro más grande teniendo en cuenta que siempre se debe implantar el de mayor tamaño que se pueda. Otra causa de posible revisión corresponde al caso en el que los ligamentos, sobre todo el deltoideo, queden poco tensos o bien a que se haya hecho una resección excesiva, como ocurre cuando se transforma una artrodesis en una artroplastia; esto se puede solucionar fácilmente mediante la sustitución del polietileno del componente tibial por otro más grueso y reconstruir el ligamento con una parte del tendón del músculo tibial posterior.

El hundimiento del componente astragalino es el más frecuente; puede evitarse realizando una resección de la cúpula del astrágalo lo más pequeña posible apoyando la prótesis astragalina en la cortical posterior del hueso y utilizando los nuevos componente talares de forma rectangular (fig. 6). El componente astragalino aumentado que presenta una mayor superficie de contacto con el hueso se está utilizando en la actualidad como prótesis primaria dado que aporta más seguridad en cuanto a la integración de hueso e implante. Aparte, otra complicación que se puede presentar consiste en la falta de fusión de la sindesmosis, lo que impide que la prótesis asiente adecuadamente sobre la pinza que forman la tibia y el peroné; en nuestra experiencia esto sólo ha ocurrido en pacientes que sufrían artritis reumatoide y cuyos tratamientos para la enferme-

Figura 7. La artroplastia de tobillo de esta paciente de 58 años de edad con artritis reumatoide tuvo una evolución satisfactoria durante los seis primeros meses de su colocación, a pesar de estar con tratamiento inmunosupresor a partir del mes siguiente de la operación. Al final del sexto mes en un control radiográfico rutinario se observó la rotura de uno de los tornillos que sujetaban la sindesmosis y cómo el injerto colocado entre tibia y peroné presentaba un claro aspecto de falta de consolidación (A). Imagen postoperatoria realizada después de la revisión quirúrgica de la sindesmosis en la que se retiró todo el tejido fibroso y se colocaron injerto autólogo de tibia proximal más factores de crecimiento de las plaquetas, una placa de osteosíntesis de tercio de tubo y tornillos de 4 mm, obteniendo así una buena consolidación y la desaparición de los síntomas dolorosos (B).

PRÓTESIS DE TOBILLO

dad, muchos inmunosupresores, produjeron una falta de consolidación; su tratamiento consistió en refrescar las dos partes óseas colocando factores de crecimiento de las plaquetas, injerto óseo esponjoso de tibia proximal y, finalmente, una placa de osteosíntesis de tercio de tubo con tornillos de compresión (fig. 7). También en los casos de pacientes mayores, con hueso osteoporótico, estamos usando cemento óseo para ayudar a la fijación del componente astragalino. En los casos de necrosis parcial de astrágalo o fractura de éste como consecuencia de una caída después de la artroplastia, se puede sustituir el componente astragalino por otro diseñado con un vástago que se inserta mediante un orificio labrado en el calcáneo y que, bien apoyado sobre la articulación posterior de este hueso y sobre un lecho de hueso esponjoso, articularía con el componente tibial. Cuando se da el fracaso absoluto de la artroplastia se puede recurrir a la artrodesis, aunque

el porcentaje de pacientes que han necesitado este tipo de tratamiento resulta muy bajo.

TRANSFORMACIÓN DE ARTRODESIS EN ARTROPLASTIA Existe la posibilidad de transformar una artrodesis previa de tobillo en una artroplastia que devuelva la movilidad de aquél y restaure la funcionalidad del pie y del resto de la pierna, mejorando así la capacidad de caminar. Es frecuente encontrar artrodesis de tobillo que han fusionado en mala posición, generalmente con un equino excesivo o con una mala alineación en valgo o varo. Una excelente procedimiento que estamos utilizando en la actualidad en pacientes jóvenes consiste en

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Figura 8. (A) El tobillo de este paciente de 71 años fue fusionado hace 24 años tras cinco cirugías fallidas practicadas para tratar una fractura del pilón tibial. En la actualidad presentaba intenso dolor como consecuencia de una artritis degenerativa de la articulación subastragalina y de la talonavicular (probablemente por el sobreuso de las articulaciones del retropié). (B) Al realizar la artrodesis se retiró la parte distal del peroné dejando el tobillo en valgo; también se retiró parte del ligamento deltoideo y hubo un estrechamiento de la mortaja astragalina. (C) La artrodesis fue deshecha y se implantó una prótesis de tobillo; además se realizó una fusión de las articulaciones subastragalina y talonavicular, junto con un alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles. (D) En la imagen de mortaja astragalina postoperatoria todavía presentaba un valgo del tobillo excesivo a pesar de haber lateralizado hasta el máximo los componentes; nótese que tuvimos la limitación de la falta de peroné; el componente astragalino se colocó con cemento para favorecer su adherencia al hueso. La evolución ha sido buena y el paciente permanece asintomático, con un rango de movilidad de 20º a pesar de que el valgo del retropié se ha incrementado ligeramente, lo que significa que su ligamento deltoideo resulta insuficiente (por lo que estaría indicado reconstruirlo con un injerto del tendón del tibial posterior).

PRÓTESIS ARTICULARES: NUEVAS PERSPECTIVAS

realizar una artrodesis de tobillo conservando todos los elementos, como los maléolos y ligamentos y, al cabo de unos años, quitar la artrodesis y colocar una prótesis, procedimiento fácil, ya que escasamente se tarda 1 h en realizarlo; además la recuperación de la movilidad resulta muy buena, así como su funcionalidad. Es conveniente que para realizar este procedimiento al hacer la artrodesis se hayan respetado los dos fascículos del ligamento deltoideo, ya que el tobillo debe trabajar contra el valgo del talón15, por lo que sin ligamento deltoideo la artroplastia fracasaría, aunque, como hemos señalado anteriormente, se puede reconstruir mediante el uso de un fascículo del tendón tibial posterior. También es importante la existencia del maléolo peroneo, que, junto con la tibia, forman la pinza que sujeta el componente tibial. Una vez cortada la zona de artrodesis y separados los dos extremos, se necesita desbridar completamente la cápsula posterior, y hacer un alargamiento del gemelo o del percútaneo del tendón de Aquiles para que el paciente pueda recuperar la flexión dorsal y plantar, implantada ya la prótesis. También es importante llevar a cabo un completo programa de rehabilitación para recuperar la movilidad en el postoperatorio. Los resultados son buenos, por lo que aumenta el número de pacientes que optan por la transformación de artrodesis en artroplastia (fig. 8).

CONCLUSIONES La artroplastia de tobillo puede considerarse un procedimiento no sólo para el tratamiento de las lesiones degenerativas de dicha articulación, sino para resolver otros problemas que afectan al resto del pie y para mejorar el funcionamiento de todo el miembro inferior. Los resultados obtenidos serán satisfactorios si los problemas de alineamiento, tamaño de la prótesis y unión de ésta con el hueso son superados después de los seis primeros meses de la colocación de la misma; entonces podrá hablarse de una buena función en términos de movilidad articular y de la vuelta a una actividad física normal. Tampoco hay que olvidar que en el período postoperatorio los pacientes pueden volver a revisión con «dolor en el tobillo», de forma que

al valorarles el dolor se localiza en la articulación subastragalina, que en algunos casos está degenerada; no hay que olvidar que algunos casos en los que persiste el dolor éste se debe a una degeneración articular generalizada. De nuestra propia estadística podemos decir que el rango medio de movilidad es de 25º y el dolor desaparece por completo o es mínimo en el 50% de los pacientes operados, mientras que resulta moderado con necesidad de tomar medicación analgésica en el 25%; en el restante 25% persiste pero en muchos casos se debe, como señalábamos antes, a problemas de artritis en el resto de las articulaciones, no sólo del pie, sino de otras partes del cuerpo. Es importante que tanto durante la cirugía como tras ella, se evite la aparición de complicaciones y se corrijan además las deformidades que existan alrededor del tobillo en el que se ha realizado la artroplastia. Ésta debe tener un diseño apropiado que permita eliminar las fuerzas de rotación mientras mantiene la estabilidad de la articulación16. Los resultados de las grandes series han sido buenos y se ha conseguido una supervivencia de la prótesis del 93%17 a los cinco años, porcentaje muy similar al que se obtienen con las artroplastias de otras articulaciones. El hecho de que la expectativa de vida haya aumentado notablemente ha incrementado el número de pacientes con artrosis de tobillo o de la subastragalina. Una de las razones por las que se debe implantar una prótesis de tobillo es restaurar la funcionalidad de una articulación esencial para desarrollar una marcha normal. Las prótesis que se están implantando tienen un adecuado desarrollo, por lo que no quedan limitadas a personas mayores. En la actualidad en pacientes muy jóvenes, entre los 20 y 30 años, hemos visto que los mejores resultados se obtienen realizando inicialmente una artrodesis y, al cabo de unos años, sustituirla por una artroplastia. Ésta es una técnica compleja pero que ha dado buenos resultados. Como ha ocurrido con otro tipo de prótesis, su implantación en un número elevado de pacientes ha perfeccionado su diseño, haciendo que mejore el funcionamiento y aumente su vida media. A día

PRÓTESIS DE TOBILLO

de hoy hay un incremento de la demanda, así como de la indicación de sustituir el tobillo dañado por una artroplastia; los distintos modelos que se emplean son suficientemente prometedores para garantizar su uso progresivo.

4. Coll MD, Viladot A, Suso A. Pie plano flexible: relación con

Con las continuas mejorías de los diseños de estos implantes y una mejor técnica quirúrgica, las artroplastias de tobillo alcanzarán sin duda alguna los mismos resultados que las artroplastias de cadera y rodilla.

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La artroplastia de tobillo es una de las más recientes aportaciones de la tecnología en la reconstrucción de las lesiones articulares. A pesar de unos inicios ciertamente difíciles por el alto índice de fracasos producidos al final de la década de los 80, en la actualidad entre los cirujanos ortopédicos dedicados al tobillo y al pie se considera el tratamiento más idóneo para la reconstrucción de la articulación dañada por la artrosis. Técnicamente exige un buen conocimiento del funcionamiento del pie y del tobillo, tanto desde el punto de vista estático (alineamiento del pie y del tobillo, disposición de los huesos del pie e incluso alineamiento de la rodilla o rotación de la cadera) como dinámico (adecuado balance de los músculos extrínsecos del pie), ya que la falta de corrección de las lesiones asociadas en el pie o en la pierna puede provocar el fracaso del implante.

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