面向亚洲人群的内聚多
密度（CPM）透明质酸填 充剂：
中国医美专家（ACE）指 导委员会概述他们的见 解和建议
The Aesthetics China Expert (ACE) Steering Committee outline their insights and recommendations
ABSTRACT
随着Belotero® 保柔缇®* Balance Lidocaine（Merz Aesthetics，日内瓦，瑞士）在中国上市，ACE（中国医美专 家）指导委员会于2022年6月9日举行首次会议。会议汇集 全球专家分享他们的临床经验，讨论关于Belotero® 保柔 缇®系列产品在临床应用中的实践和建议，其中特别指出 在亚洲人群中的应用以及目前在中国市场批准的适应症。 会议介绍了亚洲人群的主要治疗目标和目前关于使用
Belotero® 保柔缇® HA（透明质酸）填充剂的实践情况。此 外，会议还分享Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine的 注射技术、适应症，以及在其他地区开发的具有额外批准 适应症的Belotero® 保柔缇®产品。
Belotero® 保柔缇®系列透明质酸填充剂具有出色的真皮 融合性，可以最大限度地减少组织破坏，从而保证产品的 有效性和安全性。Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine 具有独特的流变学特性，使其能够满足现有面部填充剂
透明质酸（HA）皮肤填充剂是一种当 下流行的医美技术，主要用于修复 各种皮肤问题，如细纹/皱纹和面部 体积流失。透明质酸的受欢迎主要 源于它的微创性和安全性，并且可 以通过重复的方式立即达到理想效 果1,2。最近，一种基于内聚多密度（CPM）技术的可注射性透 明质酸凝胶（Belotero® 保柔缇®* Balance Lidocaine，Merz Aesthetic，日内瓦，瑞典）在中国获得批准，用于面部真皮 组织中层注射以修复中度鼻唇沟皱纹3。
为此，ACE（中国医美专家）指导委员会首次聚集在一起， 分享临床经验，并讨论目前关于Belotero® 保柔缇®系列产 品在临床应用中的实践和建议，其中特别强调了在东亚患 者中的应用。ACE指导委员会是一个由13位在中国的整形 医生、皮肤科医生和经验丰富的注射医师组成的专家小 组，包括来自德国和中国香港的国际专家。
CMP技术赋予了Belotero® 保柔缇®透 明质酸填充剂独特的流变学特性
所有的透明质酸填充剂都经过交联修饰，以增强对抗内源 性透明质酸酶作用的耐受力，从而增加透明质酸填充剂的
未能满足的即刻且持久解决细纹的需求。因此，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine有望成为受中国医美医生欢 迎的新技术。
* Belotero® 保柔缇®是Merz Pharma GMBH & CO. KGAA 梅尔茨制药股份有限公司和合资公司)的注册商标。
作用功效和时间。Belotero® 保柔缇®系列产品所具有的交 联技术称为内聚多密度（CPM）技术（图1）2,4，它赋予透明质
酸凝胶独特的流变学特性，使其适用于不同的适应症、注 射技术和注射深度。通过改变交联比和透明质酸浓度来配 置一系列基于相同技术的透明质酸填充剂。
在讨论透明质酸凝胶治疗的适应症时，通常提到关于流 变学的特性是内聚力、粘性、弹性和可塑性5-7。内聚力是指 在机械应力的作用下（例如肌肉作用），材料由于其特定的 分子组成而展现出来的不被分解的能力5。粘性是指凝胶抵 抗剪切力的能力，可以通过凝胶的“流动”方式来体现6。因 此，粘性用于定义凝胶的厚度，凝胶的粘性越高，其抵抗扩 散的能力越强7。弹性由弹性系数（G’）来测量，是指凝胶在 受到机械应力后恢复到其初始形状的能力6。可塑性是指凝 胶成型的能力。一个具有可塑性的凝胶是具有延展塑形性 的，以便它能够跟随面部的动态而运动。这四个参数决定 了填充材料针对各种治疗目标的适用性（例如，用面部体 积和组织支持的透明质酸凝胶与表面细纹填充的透明质 酸凝胶的四个参数不尽相同）。
Belotero® 保柔缇®系列可注射性皮肤填充剂采用内聚 多密度（CPM）技术。与大多数透明质酸填充剂一样，CMP 使用1，4-丁二醇二缩水甘油醚（BDDE）作为交联剂；但
李文志教授，首都医科大学附属 北京安贞医院 罗盛康教授，广东省第二人民 医院 王杭教授，四川大学华西口腔 医院 吴溯帆教授，浙江省人民医院 赵红艺教授，北京医院 崔海燕教授，同济大学附属同 济医院 李比教授，北京大学第三医院 ACE指导委员会
关键词： 透明质酸，皮肤填充 剂，Belotero® 保柔缇® Balance， 中国，CPM技术
ACE(中国医美专家）指导委员会
崔海燕教授 同济大学附属同济医院
韩雪峰教授 中国医学科学院整形外科医院
简丹教授 中南大学湘雅医院
得到了很充分的研究。该产品的透明质酸浓度为22.5mg/ mL，具有低弹性、低粘性、易于注射13的特性。并且与该系 列中的其他产品一样，它具有高内聚力，可实现高效地与 软组织无缝融合13,14。在中国大陆推出的Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine中含有0.3%利多卡因，以避免注射相关 不适带来的常见副作用3 。
王磊教授 东南大学附属中大医院
根据姓氏首字母排序
在此基础之上，CPM会经历一个特定的附加步骤：首先 拉伸初始交联基质，然后通过补充额外的透明质酸来动态 地继续它的交联过程。基于CPM的凝胶是有内聚力的，它 具有不同密度的区间8。Belotero® 保柔缇®系列的特点是更 高的内聚力。与其他透明质酸填充物相比，它在满分为5分 的加瓦尔德-孙达拉姆凝聚力量表 (Gavard-Sundaram Cohesivity Scale) 上的得分为5分（充分内聚）。它的分布与 人体组织中的内源性透明质酸类似，使得它在临床上展现 出与真皮组织高度融合的能力9,10。此外，与单密度的透明 质酸凝胶相比，Belotero® 保柔缇®是弥漫性均匀分布在真 皮层的，对真皮平面结构的破坏最小2。这种无创伤性分布 及其非颗粒性质被认为是其治疗耐受性非常好的原因。与 基于其他技术的透明质酸凝胶相比，Belotero® 保柔缇®系 列产品几乎没有炎症反应11。所有关于Belotero® 保柔缇® 皮肤填充剂的长期安全报告中均未发生持续性结节、肉芽 肿或血管内注射引起的组织坏死情况12 。
在Belotero® 保柔缇®系列的透明质酸填充剂中， Belotero® 保柔缇® Balance是最早面向市场的产品，因此
Belotero® 保柔缇® 的制造工艺含两次交联过程
理想中的女性脸型是鹅蛋型的、窄而细长，并且五官立体， 尤其是面中部、鼻子和下巴15。透明质酸填充剂通常用于年 轻亚洲女性面部，来修饰感观美学上的不足之处，例如眶 下和内侧颧骨区域凹陷、面部不对称导致的宽脸以及有棱 角的下颌线16。当用于弥补与年龄相关的面部美学缺陷时， 透明质酸填充剂需要作用于弥补由衰老导致的面部体积 流失和随后带来的面部组织下垂，以及因此而变得更加明 显的面部结构缺陷16 。
技术的进步使得透明质酸填充剂的配方能够满足“理 想”填充剂的大多数标准，包括可以实现与软组织无缝融 合的最佳流变学和快速回弹的能力，并且能够得到可预测 的、可恢复的自然面部线条17。值得一提的是，对皮肤填充 剂来说，有些情况下，具有与骨骼结构的相似特征是非常 关键的。因为填充物的第二大作用是作为一个能够改变骨 骼结构的稳定平台。它通过提供更好的面部结构支持、避 免面部组织的迁移以及确保面周软组织的正常功能来弥 补面部衰老和美学缺陷。具有高弹性、可塑性和粘性的透 明质酸填充剂，如Belotero® 保柔缇® Volume，可以充当上 述平台来弥补老化相关的骨吸收而引起的骨质流失。 除了适龄、耐用和自然之外，另外一个对于填充剂的重 要考量因素是其在休息和运动时在面部所呈现的状态。因 此，填充剂必须具有良好的静态和动态效果。透明质酸还 作用为肌肉功能的轻度调节剂，可以影响不同肌肉之间的 相互作用，从而影响肌肉运动。关于这种作用机制的理论 是透明质酸填充剂作为支撑物，它能够改变肌肉的伸缩方 式。如此，填充剂治疗可以用于解决由缺乏骨骼支持或者 运动扭曲引起的面部美学问题。无论是通过支持肌肉来促 进其活动，还是机械地阻碍肌肉的过度伸缩，它都能够达 到令人满意的美容效果18 。
第1步 透明质酸（HA）原始形态（单链，随机卷曲 结构） 第4步 前述形成的单相凝胶被拉开延伸 第5步 再次加入额外的透明质酸，通过BDDE进行第二次交 联
第2步 单一透明质酸链线性排列：随机线圈结构
解开卷曲 第3步 透明质酸链通过BDDE进行（第一次）交联， 形成单相凝胶
CPM技术生产的凝胶其交联和分子量呈非均匀分布（多密度）从而实现与真皮组 织的完美融合。
传统常用交联方式 内聚多密度技术 （CPM）
最佳实践：美容治疗中的临床应用 即使是在年轻患者中，鼻唇沟皱纹和面中部体积流失也是 常见的美容问题。在这些患者中，Belotero® 保柔缇® Volume深层注射和Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine 浅层注射的组合治疗可用于增强面部塑形。这种凝胶的独 特特性所带来的优势提供即刻且自然的美容效果，并且不 会有过量填充的风险 19 。具有高内聚力和低粘性的 Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine适用于浅层注射，甚 至能够进入浅表网状真皮。这种凝胶的结构和高度的真皮 组织融合性推动了“漂白”注射技术20的发展，该技术能够 注射到网状真皮中，来抚平细纹，如口周和颈部的皱纹。随 着与真皮组织的完美融合，与透明质酸浅层注射相关的常 见副作用（如丁达尔效应）也得到缓解20。在使用“漂白”技 术时，重要的是控制注射的产品体积。另一个使用 Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine（一种交联的高浓度 透明质酸产品）浅表真皮层注射的优势是美容效果的持续 时间。据报道，它在颈部和口周细纹处的持续时间可长达2 年20。其他具有类似功效的透明质酸产品通常是非交联或 者低交联的，又或者透明质酸浓度较低，从而导致其美容 效果持续时间较短。因此，在达到相同美容效果 时，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine的注射剂量远低
图1. CPM技术作用机制透明质酸在亚洲患者中的临床应用：治 疗目的和考虑因素
于其他透明质酸产品。根据我们的经验，亚洲患者的医美 效果持续时间也可能更长，因为他们的皮肤比高加索患者 的更厚，从而能够相对容纳略微多一点的真皮内注射量。
Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine在改善中至重 度鼻唇沟皱纹上的性能已经在多项临床试验中得到了评 估 12,13,21 。一项综述对比了Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine和胶原蛋白以及以其他透明质酸填充剂在处理 鼻唇沟皱纹时的性能、耐受性和安全性的临床数据12。该研 究显示，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine的疗效优于 胶原蛋白12。与对照组的透明质酸填充剂相比，在注射 四周之后，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine更 大程度地减少了皱纹的深度12。这些突破也转化 为了更高的患者和医美从业者满意度，从业者 的满意度主要来源于操作的方便性提高 12
。Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine应 用于改善高加索患者鼻唇沟皱纹情况的良 好表现已经在Fitzpatrick皮肤分型中的Ⅳ 型、Ⅴ型和Ⅵ型患者中得到验证12 。
虽然Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine在中国大陆只被批准注射到真 皮中，用于填充中度鼻唇沟皱纹；但它在其 他地区被批准的适用区域远超过于此。因 此，全球医生已经积累了大量该产品在治疗 其他区域的用户体验以及与它的应用、性能和 安全性相关的临床数据。其他适合Belotero® 柔缇® Balance Lidocaine治疗的区域包括敏感区 域，如眶下区域和唇周。在这些区域中，低炎症和低亲 水性对于减少水肿、红斑和其他免疫反应的发生至关重 要。由于对其解剖结构的特殊考虑，在用Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine处理眶下凹陷时需要使用稍有硬度的 钝针（至少25号）进行深层注射。现有的临床经验显 示，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine用于处理眶下凹 陷时，不易在眶下出现厚水平线。这种水平线有时会在注 射一些内聚力较低的填充物后的3-8周出现，这种现象是由 于凝胶解散而导致的填充物位移。另一个值得注意的结果 是在Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine注射后不易出 现水肿的情况，这表明其耐受性良好。在用于唇部填充 时，Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine会被注射到皮下 层。
面中部的体积修复是使整体面部恢复活力的第一个重 要步骤，因为它对颧骨轮廓和周围区域的影响最为显著21 。 为了改善面部体积流失，透明质酸填充物应该同时具有凸 起丰盈能力和建模能力，以达到令人满意的塑性效 果。Belotero® 保柔缇® Volume具有适度的内聚力、高粘度 和弹性，使其成为一种出色的丰盈剂，同时具有极强的延 展性。在疗效方面，一项半面对照研究对比了Belotero® 保 柔缇® Volume和另一种透明质酸皮肤填充剂的有效性21 。
结果显示，Belotero® 保柔缇® Volume在研究的所有时间 点都创造了更多的体积增加21 。
最后的观点和考虑因素
从提供的临床证据和用户体验来看，委员会之间对
Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine的独特流变学特性， 使其能够满足目前未能满足的皮肤浅表注射需求且有利 于降低丁达尔效应的风险有很强的共识。该产品可产生持 久的美容效果，预计在亚洲患者中持续的时间会更长13。目 前中国市场上有超过50种透明质酸产品线，Belotero® 保 柔缇® Balance Lidocaine独特的流变学特性，以及其在安 全性、有效性和长期耐受性方面的良好记录将有助于它在 竞争激烈的透明质酸皮肤填充剂市场中脱颖而出13 。
总结
最佳的组织融合性是出色性能和得到理想美容效果的关 键，从而确保更高的患者满意度。Belotero® 保柔缇® Balance Lidocaine具有高内聚力、相对较低的粘性和出色 的组织融合性。它在中国大陆市场被批准通过真皮中层注 射，用于填充中度鼻唇沟皱纹，使其满足透明质酸填充剂 市场当前未能满足的需求。
ACE指导委员会的其他成员（按姓氏首字母排序）： 韩雪峰教授 中国医学科学院整形外科医院 简丹教授 中南大学湘雅医院
穆雄铮教授 复旦大学附属华山医院
■ 王丹茹教授 上海交通大学医院附属 第九人民医院
■ 王磊教授 东南大学附属中大医院
■ 项蕾红教授 复旦大学附属华山医院
以及国际专家发言者
■ Dr. Wilson Ho，激光、美容和整形外科 专家，中环，香港，中国
■ Dr. Tatjana Pavicic，Dr. Tatjana Pavicic皮肤科和医美私人诊所，慕尼黑80539 ，德国
Figures 1 © ACE Steering Committee
Belotero® 保柔缇®是Merz Pharma GMBH & CO. KGAA（梅尔茨制药股份有限公司和合资公司)的注册商 标。.
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