Universidad de Oviedo
Tesis Doctoral “Utilidad de la cuantificación plasmática de neurosina en el diagnóstico diferencial de las demencias”
Manuel Menéndez Oviedo, 2008
“Qué importa que perdamos la memoria si aún tenemos la capacidad de disfrutar del placer de un instante” Goethe
Dedicado a Manuel e Isolina, de mis padres nace mi ilusiĂłn por superarme.
Dedicado a Marta, la niĂąa que hace de mi vida un dulce sueĂąo.
AGRADECIMIENTOS A los directores de esta tesis, Drs. Alfonso López-Muñiz y Ana Suárez por su inestimable ayuda en la orientación, realización y escritura de la misma. Al Dr. Pablo Pérez Piñera, por su constante ayuda y participación en muy variados aspectos a lo largo de la realización de esta tesis; desde aspectos metodológicos básicos a la corrección del escrito. A las Dras. María Teresa Calatayud, y Marta Martínez por su ayuda en el reclutamiento de pacientes. A la Dra. Raquel Sánchez del Hospital Clinic de Barcelona, por facilitarnos las muestras de pacientes con Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Al Dr. Pedro Oliva por su ayuda en la orientación y corrección de aspectos estadísticos. A las Dras. Carmen Gutiérrez y Patricia Castro del Servicio de Inmunología del HUCA por acoger mi solicitud de colaboración para realizar este proyecto y la realización de los inmunoensayos. Sin ellas no hubiera podido obtener los datos básicos de esta tesis. Al personal de la Oficina de Investigación Biosanitaria, especialmente a Blanca Méndez, Eva Miranda y Ana Fernández por su ayuda en la realización de análisis estadísticos. A Unipath Ltd. por financiar la adquisición de los kits ELISA.
ÍNDICE Sección
Página
ABREVIATURAS
1
I. INTRODUCCIÓN
3
1. El Síndrome Demencia
3
1.1 Definición y prevalencia
3
1.2 Diagnóstico y diagnóstico diferencial de las demencias
3
2. La Neurosina
8
2.1 La familia de las Kalikreínas
8
2.2 Expresión de la neurosina
11
2.3 Actividad enzimática de la neurosina
14
3.4 Neurosina y PARs
16
2.5 Implicación de la neurosina en las enfermedades neurodegenerativas
17
3. Justificación del tema
19
II. OBJETIVOS
21
III. METODOLOGÍA
22
1. Diseño
22
2. Sujetos
22
2.1
Muestreo,
reclutamiento
y
selección
de
pacientes
22
2.2 Criterio de screening
22
2.3 Criterios de inclusión
22
2.4 Criterios diagnósticos y de estadiaje
22
2.5 Criterios de exclusión
23
2.6 Muestras procedentes de otros centros
23
2.7 Fuentes de controles
23
3. Metodología Clínica
25
3.1 Estudio clínico de los pacientes
25
3.2 Pruebas complementarias realizadas
25
3.3
Seguimiento
de
pacientes
con
Deterioro
Cognitivo Leve
25
4. Obtención de muestras y metodología de laboratorio para la cuantificación plasmática de neurosina
26
5. Recogida de Datos y Variables
26
5.1 Variables primarias
27
5.2 Variables secundarias
27
6. Análisis estadístico
27
7. Consideraciones éticas y legales
28
IV. RESULTADOS
29
1. Descripción de la muestra
29
1.1 Características y grupos diagnósticos de los
29
individuos incluidos 1.2 Diferencias de edad y sexo entre controles y
30
pacientes 1.3
Evolución
diagnóstica
en
pacientes
con
30
Deterioro Cognitivo Leve 2. Neurosina en controles 2.1
Correlación
30
de
los
niveles
plasmáticos
de
neurosina con la edad
30
2.2 Influencia del sexo sobre los niveles plasmáticos de neurosina
31
3. Neurosina en pacientes con Enfermedad de Alzheimer 3.1
Correlación
de
los
niveles
plasmáticos
33 de
neurosina con la edad
33
3.2 Influencia del sexo sobre los niveles plasmáticos de neurosina
33
3.3 Influencia del genotipo ApoE sobre los niveles plasmáticos de neurosina
33
4. Valor diagnóstico de la cuantificación plasmática de neurosina 4.1
34 Diferencias
de
los
niveles
plasmáticos
de
neurosina entre los distintos grupos diagnósticos
34
4.2 Evaluación de la cuantificación plasmática de neurosina
como
prueba
para
el
diagnóstico
diferencial de la Enfermedad de Alzheimer
36
5. Valor pronóstico de la cuantificación plasmática de neurosina
39
5.1 Diferencias de la concentración plasmática de neurosina en pacientes con Deterioro Cognitivo Leve en función de la evolución diagnóstica
39
5.2 Pronóstico de los pacientes con Deterioro Cognitivo Leve en función de la concentración plasmática de neurosina 5.3
Variación
temporal
40 de
la
concentración
plasmática de neurosina en pacientes con Deterioro Cognitivo Leve durante el seguimiento
41
5.4 Correlación entre el estadio evolutivo en la Enfermedad
de
Alzheimer
plasmática de neurosina
y
la
concentración 41
V. DISCUSIÓN
43
VI. CONCLUSIONES
48
VII. BIBLIOGRAFÍA
49
VIII. ENGLISH SUMMARY
57
IX. ANEXO
59
ÍNDICE DE TABLAS Numeración y descripción
Página
Tabla 1. Características de las principales demencias de origen neurodegenerativo.
6
Tabla 2: Clasificación de la NIA de los marcadores bioquímicos.
7
Tabla 3. Secuencia de los principales puntos de corte de la neurosina.
14
Tabla 4. Resumen de las fuentes y número de controles y pacientes.
24
Tabla 5: Distribución de la muestra en grupos diagnósticos y variables demográficas.
29
Tabla 6: Valores medios de neurosina en controles en función del sexo.
31
Tabla 7. Valores medios de neurosina y desviación estándar por grupo diagnóstico. Tabla
8.
Valores
34 de
significación
estadística
(p)
para
la
comparación de medias entre grupos diagnósticos.
35
Tabla 9. Valores de sensibilidad y especificidad de la prueba en el diagnóstico de EA y suma de ambos valores.
37
Tabla 10. Valores de sensibilidad, especificidad y predictivos en el diagnóstico de EA frente a controles, Pseudodemencia y Demencia con componente vascular.
37
Tabla 11. Asociación entre los niveles dicotomizados de neurosina en pacientes con DCL y su diagnóstico a los 18 meses
40
Tabla 12. Riesgo de desarrollar DCV en pacientes con DCL que presentan niveles altos de neurosina.
40
Tabla 13. Riesgo de desarrollar EA en pacientes con DCL que presentan niveles bajos de neurosina
40
Tabla 14. Valores medios de neurosina pre y postseguimiento en pacientes con DCL.
41
Tabla 15. Situaciones clínicas en las que la prueba puede resultar de utilidad y situaciones en las que no.
46
Tabla 16. Situaciones en las que la prueba puede resultar de utilidad y orientación en función del resultado.
47
ÍNDICE DE FIGURAS Numeración y descripción
Página
Figura 1. Características del locus, gen y proteína de las kalikreínas
9
Figura 2. Representación de la expresión de las kalikreínas en distintos tejidos.
10
Figura 3. Representación tridimensional de la neurosina.
11
Figura
4.
Representación
esquemática
de
la
auto-
activación/inhibición de la neurosina.
12
Figura 5. Inmunohistoquímica para neurosina en distintos tejidos.
13
Figura 6 y 7. Representación tridimensional propuesta mediante simulación para la unión de la neurosina al sustrato.
15
Figura 8. Estructura y mecanismo de activación de las PARs.
16
Figura 9. Colocalización por inmunorreactividad de la neurosina y la alpha-sinucleína.
17
Figura 10. Detección de fragmentos amiloidogénicos en células transfectadas con cDNAs de PPA y neurosina.
18
Figura 11. Comparación de medias entre el grupo de controles menores de 60 años y el de controles mayores de 60 años
31
Figura 12. Correlación entre los niveles plasmáticos de neurosina y la edad en controles.
32
Figura 13. Correlación entre los niveles plasmáticos de neurosina y la edad en pacientes con EA.
32
Figura 14. Comparación de los niveles de neurosina entre controles y EA en distintos estadios evolutivos
36
Figura 15. Curvas ROC para la determinación plasmática de neurosina como prueba en el diagnóstico diferencial de EA frente a
controles,
Pseudodemencia
y
Demencia
con
componente
vascular.
38
Figura 16. Diagrama de cajas representando la comparación de niveles
de
neurosina
en
pacientes
con
DCL
por
grupos
diagnósticos tras el seguimiento.
39
Figura 17. Representación de la evolución de los niveles de neurosina en pacientes con EA a lo largo de los distintos estadios evolutivos.
42