3rd Trends in Glaucoma

ELS ÚLTIMS AVENÇOS FAN QUE LA CIRURGIA GUANYI TERRENY A LES GOTES DAVANT DEL GLAUCOMA

Les intervencions amb els nous dispositius MIGS (Micro-Invasive Glaucoma Surgery) i els làsers d'última generació són menys invasius i poden aplicar-se en estadis mésprecoços de la malaltia, com van destacar els experts congregats al’IMO amb motiu del curs Trends inGlaucoma.

La cirurgia del glaucoma ja no és una opció reservada per als pacients en fases avançades de la malaltia, gràcies a les noves tècniques MIGS, que n’han donat un gir al seu abordatge quirúrgic perquè són mínimament invasives per als pacients. Es tracta de dispositius de drenatge que s'implanten mitjançant incisions molt petites en intervencions tres vegades més ràpides que els procediments convencionals per al glaucoma, i redueixen, a més, el risc de complicacions postoperatòries. "Per la seva seguretat i eficàcia en casos lleus i moderats de la malaltia, permeten plantejar la cirurgia com a alternativa per a pacients a qui el tractament crònic amb gotes (col·liris hipotensors) pot causar intolerància, una resposta insuficient o problemes d'adhesió", explica la Dra. Laia Pascual, coorganitzadora, al costat de les doctores Elena Arrondo i Sílvia Freixes, del III Trends in Glaucoma, trobada internacional de la Fundació IMO en què les MIGS van acaparar l'atenció dels experts.

Respecte a l'anterior edició del curs, que es va organitzar el 2016 i on les MIGS ja despuntaven, el passat mes de novembre es van presentar dades sòlides de dispositius com InnFocus i es va consolidar el XEN -provat en pacients de l’IMO-, a més d'aparèixer noves opcions com la trabeculostomia amb làser excímer, que s'aplica sobre el trabècula de l'ull per disminuir la pressió intraocular. Una altra de les MIGS de la qual es va parlar va ser el iStent, l'implant més petit per al cos humà aprovat per la FDA (agència responsable de la regulació d'aliments i medicaments als Estats Units).

De fet, actualment hi ha més de dotze cirurgies MIGS diferents, un autèntic "boom" de nous procediments, les claus dels quals va oferir en una conferència magistral el Dr. Ike Ahmed. Considerat el "pare" d'aquestes tècniques mínimament invasives, l'oftalmòleg de Toronto va defensar el canvi d'actitud, cap a un abordatge més precoç, eficaç i segur, facilitat per les noves tecnologies.

Nous làsers més selectius

A part d'adquirir noves indicacions al quiròfan, el làser també està augmentant les possibilitats de controlar el glaucoma a la consulta, fins al punt que, segons es va veure en el curs, alguns especialistes ho equiparen a l'ús de gotes i ho indiquen com a primera elecció terapèutica. Juntament amb el tradicional làser d'argó, hi ha uns altres models, com el SLT, el MLT o el PLT, que fan possible disposar d'equips d'acció més selectiva i més protectors amb l'ull per dur a terme la trabeculoplàstia. Això explica que la tecnologia làser, aplicada des de fa més de vint anys davant del glaucoma, torni a estar a l'ordre del dia, segons els experts, perquè proporciona diversos mecanismes d'actuació per aconseguir l'efectivitat desitjada i, alhora, provoca el mínim dany en les estructures oculars.

La gran quantitat d’alternatives que, gràcies al làser i a la cirurgia, poden oferir-se al tractament farmacològic del glaucoma contribueixen a aconseguir un control més efectiu de la malaltia i evitar problemes associats a l'ús prolongat de col·liris hipotensors, sobre els quals va parlar durant el curs la Dra. Mercè Morral, especialista en còrnia de l’IMO. No en va, un dels temes que més preocupa a la comunitat professional és la protecció de la superfície ocular, a causa de la toxicitat dels conservants d'alguns medicaments: "Abans es donava menys importància als efectes secundaris de les gotes a llarg termini (ull sec, ull vermell, irritació...), però la tendència està canviant i s'estan dissenyant i prescrivint cada vegada més fàrmacs sense conservants", expliquen les organitzadores de la trobada.

Cirurgia del glaucoma en 3D

La tercera edició del Trendsin Glaucoma es va cloureamb una "sessió de cinema"per mostrar els millors trucsi consells a través de vídeosquirúrgics aportats pels especialistes. La sessióno només va sorprendre el públic amb crispetes,sinó també amb la projecció de cirurgia de glaucomaen 3D. Aquest revolucionari sistema de visualitzacióals quiròfans, és una de les tendències del'any en oftalmologia. "Encara que va començaremprant-se per a operacions de retina, especialitaten què l’IMO l'utilitza des de 2015, vam volermostrar la seva aplicació precursoraen diferentstècniques pertractar el glaucoma",expliquen lesdoctores Arrondo,Freixes i Pascual.Segons destaquen,"el 3D proporcionauna imatge magnificadai de gran qualitata l'equip quirúrgici als assistents a cursosi formacions, els qualspoden veure exactamentel mateix que elcirurgià i a temps real.D'aquesta manera, s'aconsegueixuna major sensaciód'immersió a l'hora de mostrarles maniobres i detalls de la cirurgia".

Sense oblidar el glaucoma pediàtric

El glaucoma pediàtric és un assumpte que no sempre es tracta en els congressos d'aquesta especialitat, ja que és molt menys freqüent que el glaucoma en adults. No obstant això, la trobada impulsada per la Fundació IMO va comptar amb una taula rodona, en la que va participar la Dra. Charlotte Wolley-Dod, especialista en oftalmologia pediàtrica de l‘IMO, juntament amb prestigiosos experts nacionals i internacionals. Generalment, el glaucoma en nens és complex -sobretot quan la patologia ja es manifesta en el moment del naixement o a edats molt primerenques- i l'objectiu és realitzar una cirurgia com més senzilla millor per evitar futures complicacions. "Són pacients que tenen tota la vida per davant amb aquesta malaltia crònica i, per aquesta raó, hem d'intentar que la primera intervenció que realitzem sigui la definitiva", va exposar la Dra. Alícia Serra, una de les ponents de la taula.

En aquest sentit, la cirurgia del glaucoma pediàtric també s'està beneficiant de l'avenç tecnològic i evoluciona cap a procediments menys invasius, i avalua l'ús de diferents MIGS. Una de les novetats que va destacar la Dra. Elena Bitrian (Rochester) és la tècnica amb el Trab360, un instrument que s'introdueix a través d'una petita incisió a la còrnia i que permet tallar de forma completa la malla trabecular (teixit porós que hi ha en l'angle per on es drena l'humor aquós) per facilitar la reducció de la pressió intraocular.

La goniotomia tradicional, principal cirurgia utilitzada per tractar el glaucoma en nens, consisteix a seccionar uns 120° de trabècula, procediment que es pot haver de repetir per aconseguir un descens tensional suficient. No obstant això, amb el Trab360 es treballa de forma

completa sobre l'angle (a 360°) mitjançant una única intervenció i, per tant, si no resulta efectiva, es pot passar directament a un altre tipus de cirurgia. Segons el Dr. John Brookes, un dels ponents del curs, "tot i que abans gairebé tots els nens amb glaucoma acabaven desenvolupant ceguesa, gràcies a la goniotomia s'ha aconseguit que només un terç arribi a una discapacitat severa. Un altre terç pot manejar-se de manera independent malgrat la seva limitació visual, mentre que el 33 % restant conserva una part important de la visió. Això ha implicat un gran pas però, gràcies a les noves tècniques, confiem aconseguir resultats cada vegada millors".

A més, s'espera que en els propers anys entrin en joc dispositius que s'implanten a l'ull per alliberar fàrmacs de forma sostinguda i reduir la dependència de l'ús diari de gotes.

Precisió i objectivitat diagnòstica

Els experts reunits al Trends in Glaucoma van coincidir en "la importància de personalitzar i optimitzar la millor estratègia per a cada pacient". Comptar amb un diagnòstic precís és fonamental i, per això, els avenços que s'estan aconseguint en aquesta línia són la primera pedra per orientar la teràpia amb més possibilitats d'èxit. Més enllà de l'estudi del camp de visió, una prova que depèn de la col·laboració del pacient, s'han introduït equips de mesurament objectiu i de resolució microscòpica, com la tomografia de coherència òptica (OCT). Aquesta tècnica ha adquirit un gran protagonisme pràctic en les consultes, ja que permet examinar amb gran detall el nervi òptic i altres estructures oculars per detectar precoçment anomalies i fer-ne un seguiment exhaustiu. Com afegeix la Dra. Sílvia Freixes, també especialista de l’IMO, "podem posar el focus en les cèl·lules ganglionars que constitueixen el nervi òptic i apreciar petits canvis abans que els danys repercuteixin en la funció visual del pacient".

Tenint en compte això, és possible modular de manera més afinada el tractament, que, mitjançant les vies anteriorment esmentades, busca reduir la pressió intraocular (el principal factor de risc de la patologia que, avui dia, es pot controlar). No obstant això, proves com l'angio-OCT aporten nova informació sobre el component vascular del glaucoma, que se sospita que pot estar associat a alguns casos. "Actualment, ja podem visualitzar de forma indirecta la circulació del nervi òptic -que abans era impossible de veure a ull nu en l'examen amb làmpada de fenedura-, però esperem que la tecnologia continuï evolucionant per obtenir més detalls i determinar si hem d'actuar a aquest nivell", conclouen les oftalmòlogues de l'IMO.