Manual d'autoevaluació OFTALMOLOGIA by Inma Ayús

Manual d’ aut oav al uac i ó

CASOSCL Í NI CS 32c as ost i pust es t I mat ges Sol uc i onar i

1aEDI CI Ó

OFT AL MOL OGI A

L ai aAmor ós I nmaAy ús Aur or aCadahí a Enr i cCal v er a

Fotografia de la portada: estereograma en què s’observen dos cangurs. Un estereograma és una il·lusió òptica en què el cervell interpreta una imatge representada en un únic pla, com a tridimensional. Tècnica: Desenfocar la vista o bé mirant a l’infinit fixant la mirada en un objecte distant i aleshores mirar la imatge, o bé fixant la mirada al centre de la imatge i anar-se apropant a ella.

Abril 2020 4t de Medicina - Hospital Sant Pau UAB

L’oftalmologia és l’especialitat mèdica que estudia l’ull, les seves possibles alteracions i el seu tractament. Basats en això, som quatre estudiants de l’Hospital de Sant Pau que hem creat aquest Manual d’autoavaluació dirigit a professionals sanitaris, estudiants de Ciències de la Salut o interessats en la matèria que vulguin indagar en algun aspecte en concret. L’objectiu principal és integrar diferents patologies en format de casos i una història clínica per posar-se a prova, buscant que sigui pràctic, dinàmic i útil per repassar conceptes. Per últim, volíem fer al·lusió que aquest projecte s’ha realitzat durant la pandèmia de la Covid19, per això, el treball en equip i les videotrucades han sigut claus per poder fer un document on tot quedés unificat i entenedor.

ÍNDEX CASOS CLÍNICS ................................................................................................................................................... 1 Part A: Refracció, còrnia i superfície ocular................................................................................................... 1 Part B: Uveïtis i retina .................................................................................................................................... 4 Part C: Glaucoma i neurooftalmologia .......................................................................................................... 7 Part D: Òrbita i lacrimal ............................................................................................................................... 10 PREGUNTES HISTÒRIA CLÍNICA ....................................................................................................................... 14 SOLUCIONARI .................................................................................................................................................. 16 BIBLIOGRAFIA I WEBGRAFIA............................................................................................................................ 27

CASOS CLÍNICS Part A: Refracció, còrnia i superfície ocular CAS 1 Home de 55 anys acut a urgències referint pèrdua d’agudesa visual sense dolor de 2-3 dies d’evolució, no té antecedents mèdics ni familiars rellevants. El fons d’ull i l’exploració oftalmològica completa són normals. Presenta una miopia de 4 diòptries no corregida i millora en visió estenopeica. En una analítica que se li fa tan sols destaca una glucèmia de 250 mg/dl. Quina actuació seria la més adequada davant d’aquest cas? a) Com que el pacient millora amb la visió estenopeica, se l’ha d’enviar a fer-se ulleres perquè es tracta d’una alteració refractiva benigna no corregida. b) El diagnòstic diferencial inclou patologies inflamatòries com la uveïtis o l’escleritis, per tant, s’ha d’administrar corticoides de forma empírica per evitar possibles complicacions. c) Controlar la glucèmia i mantenir-la en valors normals, ja que es pot tractar d’una tumefacció del cristal·lí per hiperglucèmia. d) Controlar la glucèmia i mantenir-la en valors normals, ja que podem estar davant d’un cas debut de retinopatia diabètica no diagnosticada. e) Segurament es tracta d’un despreniment de retina, per tant s’ha d’actuar ràpidament per corregir-lo. CAS 2 Dona de 24 anys acut a urgències per mala visió i diplopia de l’ull esquerre d’aparició brusca, a l’exploració s’observa una luxació del cristal·lí superior i temporal de l’ull esquerre. Assenyala la resposta FALSA: a) S’ha de realitzar una conducta expectant. b) S’hauria de realitzar una anamnesi exploració física completa, sobretot de l’aparell locomotor i cardiovascular. c) Es podria tractar d’una manifestació de la síndrome de Marfan. d) El tractament per corregir la luxació del cristal·lí serà quirúrgic. e) La luxació del cristal·lí es produeix per un defecte de la zònula de Zinn. CAS 3 Al servei d’urgències d’oftalmologia acut una dona de 29 anys amb dolor constant a l’ull dret i envermelliment localitzat a l’escleròtica temporal, no té secreció, llagrimeig, picor ni sensació de cos estrany. Tampoc refereix cap pèrdua de l’agudesa visual. S’apliquen unes gotes de fenilefrina i s’observa que la vermellor no disminueix. Tria l’opció correcta: a) El tractament consisteix en antibiòtics sistèmics d’ampli espectre. b) Està contraindicat l’ús de corticoides, ja que podria empitjorar la infecció que s’ha establert a l’escleròtica. c) Es tracta d’una epiescleritis. d) És una inflamació de l’escleròtica, que en alguns casos es pot relacionar amb patologia autoimmune sistèmica, com artritis reumatoide i LES. e) Es tracta d’un quadre que sempre s’autolimita. Refracció còrnia i superfície ocular

CAS 4 Noi de 14 anys amb antecedent de miopia acut per disminució de l’agudesa visual bilateral, no té dolor. Es determina que té un astigmatisme important no corregit. La imatge correspon a l’exploració macroscòpica. Quin és el diagnòstic més probable? a) b) c) d) e)

Conjuntivitis. Queratocon. Epiescleritis. Queratitis. Cataracta congènita.

CAS 5 Dona de 71 anys amb paràlisi facial secundària a extirpació de tumor de la glàndula paròtide. Quina/es complicacions oculars relacionades pot tenir com a conseqüència? a) b) c) d) e)

Despreniment de l’humor vitri. Paràlisi del nervi oculomotor (III). Degeneració macular i neovascularització. Miopia magna. Lagoftalmos i queratitis per exposició.

CAS 6 Home de 47 anys acut per picor, vermellor, llagrimeig i secreció bilateral als ulls. Té una adenopatia preauricular dreta. Explica que a l’oficina on treballa hi ha dos casos més amb el mateix quadre. Marca la resposta FALSA: a) b) c) d) e)

Es tracta d’una conjuntivitis vírica. El quadre sol ser autolimitat. És causat per un bacteri i es pot associar a lents de contacte. El tractament es basa en llàgrimes artificials i AINEs tòpics. És altament contagiós.

CAS 7 En una dona de 80 anys ingressada per descompensació d’insuficiència cardíaca es detecta de forma casual un arc blavós a la perifèria de la còrnia (imatge). Està tractada amb β-bloquejants i hidroclorotiazida. Marca la resposta correcta: a) b) c) d) e)

Es tracta d’una degeneració corneal que pot acabar disminuint la visió. Es tracta d’un efecte secundari de la hidroclorotiazida. No cal fer res al respecte, ja que es tracta d’una degeneració benigna. S’hauria de demanar una analítica amb ANAs i ANCAs per descartar una etiologia autoimmune. Cal derivar la pacient a l’oftalmòleg perquè es mirin l’arc corneal.

Refracció còrnia i superfície ocular

CAS 8 Home de 22 anys amb picor, vermellor i pèrdua de pestanyes a les parpelles des de fa mesos. Té també una erupció a la zona frontal i malar de la cara. No té més antecedents a destacar. Marca la resposta FALSA: a) Es tracta d’una blefaritis associada a rosàcia. b) És un procés benigne però crònic. c) En un percentatge petit de casos, pot haver-hi malignització i donar lloc a un carcinoma basocel·lular de parpella. d) El tractament es realitza mitjançant rentades amb sabons específics i/o antibiòtics tòpics o orals. e) Aquesta condició propicia l’aparició d’infeccions palpebrals amb més facilitat. CAS 9 Nen de 12 anys es queixa que últimament li costa identificar cares a distància, no pot llegir bé la pissarra a classe i s’ha d’apropar a la televisió per veure-la millor. No té antecedents d’interès tret que tant el seu pare com la seva mare sempre han dut ulleres. Sobre la seva patologia, quina resposta és certa: a) En nens amb dificultat de visió llunyana és molt freqüent trobar defectes corneals com a causa. b) En aquests casos sempre és necessari fer un despistatge d’infeccions oculars congènites (CMV, toxoplasma...). c) Un cop corregit el defecte refractiu que té, és altament improbable que segueixi evolucionant a més graduació. d) Es tracta d’una patologia amb un component genètic i no es veu quasi influïda per la higiene visual d’una persona. e) Aquesta patologia, en casos més severs, es relaciona amb més risc de despreniment de retina i maculopatia traccional, entre d’altres.

Refracció còrnia i superfície ocular

Part B: Uveïtis i retina CAS 1 Arriba a consulta una noia de 15 anys acompanyada de la seva mare, la qual sembla bastant alarmada. Explica que, ahir va començar a notar dolor i enrogiment de l’ull. No li havia donat importància perquè creia que era una conjuntivitis i podia utilitzar unes gotes que tenia per casa sense molestar als seus pares. Nega pèrdua d’agudesa visual i antecedents d’interès. Avui al vespre, mentre sopaven, la mare s’ha adonat que la pupil·la dreta de la filla era més petita que l’esquerra. La mare està molt espantada i reitera que això a la nena no li havia passat mai. Es realitza l’exploració física i, a simple vista, la pacient presenta l’ull dret vermell i amb la pupil·la miòtica. En l’exploració física, amb l’ajuda d’un feix de llum observem una pupil·la irregular i petita. Amb els signes i símptomes de la noia, què ens fa pensar? a) És una conjuntivitis bacteriana complicada, necessita un altre tractament. b) Per l’edat de la nena segur que hem de pensar que es tracta d’una uveïtis anterior secundària a artritis idiopàtica juvenil. c) És probable que es tracti d’una uveïtis anterior aguda idiopàtica. d) Com té l’ull molt vermell haurem de pensar en una queratitis. e) Si és una uveïtis anterior, és imprescindible fer un estudi de la pacient per buscar la causa del problema, acostuma a ser secundària a una altra afectació. CAS 2 Un noi de 25 anys acut a urgències perquè diu que veu taques mòbils allà on miri. Nota que no pot llegir per culpa d’això i que veu més borrós. Explica que nota que es tracta només de l’ull esquerre i no s’observen altres alteracions a simple vista. 2.1 Amb els signes i símptomes d’aquest pacient, quina de les següents proves ens pot donar més informació pel diagnòstic? a) b) c) d) e)

Exploració a l’agudesa visual amb E de Snellen. Exploració de l’agudesa visual amb la prova del forat estenopeic. Exploració física de la motilitat ocular extrínseca. Valorar la pressió intraocular. Funduscòpia o exploració del fons d’ull.

2.2 Realitzem la prova anterior, quina de les següents observacions és probable que NO tingui relació amb la clínica del nostre pacient? a) b) c) d) e)

Vitritis, veiem el vitri tèrbol. Despreniment de vitri. Snowballs i/o snowbanking. Hemorràgies en flama. Focus de corioretinitis o “faro en la niebla”.

Uveïtis i retina

CAS 3 Ets un R2 d’oftalmologia i et trobes a urgències quan arriba un home de 56 anys que sembla nerviós. Explica pèrdua de visió brusca. Diu que no nota dolor. El pacient està alterat amb la situació i nega antecedents cardiovasculars. Ens explica que ara ja no fuma però es nega a donar detalls al respecte. Preguntes per colesterol i diabetis. Diu que fa molt de temps que no es fa una analítica perquè ell està sa, diu: “tot anava de perles, m’estava cuidant, de veritat, però de cop això!”. Veus doncs, que està sent complicada la comunicació amb el teu pacient i la seva història clínica està incompleta. Decideixes fer un fons d’ull per veure si et pot donar alguna pista: observes la màcula d’un color diferent i et sembla que les arterioles es veuen més estretes. Què creus que pot ser? a) b) c) d) e)

Probablement l’afectació es troba a nivell de la retina. Quadraria que el tabac i/o el colesterol tinguin relació amb el que deu tenir. Es tracta d’una urgència i hem d’actuar de pressa perquè el tractament sigui eficaç. Caldria fer un estudi sistèmic que inclogui ECG, ecocardio i Doppler carotidi. Totes les anteriors són correctes.

CAS 4 Arriba a consulta una dona de 35 anys embarassada que explica que veu borrós des d’ahir al matí. Explica que al principi no la molestava però que ha anat empitjorant i ara li impedeix fer certes activitats, com llegir i escriure. La pacient és diabètica tipus I i veiem que fa molt temps que no es fa una revisió oftalmològica. Quina de les següents afirmacions és FALSA? a) b) c) d) e)

Si un pacient té DM tipus I s’ha de fer una revisió anual de fons d’ull. Probablement té una retinopatia diabètica. Si és una retinopatia diabètica no proliferativa hi ha un risc imminent de glaucoma neovascular. L’embaràs és un factor de risc en aquesta pacient. Es troba en una fase inicial del problema.

CAS 5 Dona de 58 anys acut a la seva revisió oftalmològica. Té diabetis mellitus tipus II mal controlada amb un IMC de 28 (sobrepès). A l’últim control amb endocrinologia, destaca una glicèmia alta, HTA i dislipèmia. No és fumadora. La senyora no ha notat canvis de visió i es troba bé. Procedim a fer un fons d’ull i descartem l’aparició de neovasos. Veiem algun microaneurisma i un inici de microhemorràgia. Què hem de dir a la dona? a) b) c) d) e)

S’haurà de realitzar una panfotocoagulació làser. Té una retinopatia diabètica proliferativa. Al fons d’ull s’hauria de veure un edema macular, que explicaria per què no ha perdut visió. Amb l’aspecte actual de la retina, es recomana una vitrectomia. És important que prengui consciència de la importància del control de la diabetis i faci canvis en el seu estil de vida.

Uveïtis i retina

CAS 6 En Jaume té 67 anys i va ser intervingut per cataractes el 2016. Fa cosa d’uns mesos va tenir una primoinfecció per Toxoplasma gondii que va curar seguint el tractament adequat. Fa una setmana va estar a urgències per miodesòpsies. Amb l’historial del pacient es va pensar en una reactivació de toxoplasma causant d’una uveïtis posterior, i es va iniciar tractament amb cotrimoxazol durant 4-6 setmanes. Avui en Jaume ha tornat després de set dies perquè ha notat un empitjorament de la seva visió: “primer veia com unes taques que semblaven mosques i després vaig començar a veure llumetes, semblaven llamps! Ara començo a notar com si un llençol estigués al meu davant... què pot ser?”. Què li direm al nostre pacient? a) b) c) d) e)

Segurament és el que li van dir fa 7 dies i convé que segueixi amb el tractament. Sembla que torna a tenir cataractes. Podria ser un despreniment de retina. No cal fer un fons d’ull, ja en podem estar segurs amb el que explica. Caldrà iniciar un tractament amb corticoides tòpics durant 10 dies.

CAS 7 Es comparen dos pacients amb alteracions de la retina i veiem el següent:

La Maria té 63 anys, fa prou temps que nota que li ha empitjorat la vista, diu que veu més borrós, els colors més pàl·lids i algunes coses lleugerament deformades. Ho havia atribuït a cataractes, ja que molts coneguts seus pateixen aquesta alteració. Avui arriba a urgències per pèrdua brusca de la visió. Se li fa una exploració del fons d’ull.

L’Eduard té 72 anys, arriba perquè diu que ahir el van venir a veure els néts i no va ser capaç de distingir qui era qui. Notava que no podia veure-hi bé al centre del seu camp de visió. Se li fa una exploració del fons d’ull.

Quina de les següents afirmacions NO és correcta? a) Es tracta d’una afectació a la retina que és la causa més freqüent de pèrdua de visió irreversible en països desenvolupats en edat avançada. b) Els dos pacients tenen degeneració macular associada a l’edat. c) Seria útil fer una exploració amb la reixeta d’Amsler. d) Sembla que la Maria té una DMAE seca. e) Ambdós pacients tenen el que clínicament s’anomena síndrome macular.

1C 4C

2.1 E 5E

2.2 D 3E 6C 7D

Uveïtis i retina

Part C: Glaucoma i neurooftalmologia CAS 1 Home de 63 anys, amb HTA, DM i obesitat. Acudeix a consulta perquè diu que mai ha anat a l’oftalmòleg i que des de fa un temps amb l’ull esquerre té un camp visual major que amb l’ull dret, que es confirma amb la campimetria: on s’obté un escotoma nasal; i l’OCT on trobem defecte temporal de la retina de l’ull dret. Durant l’exploració es descobreix que té una PIO= 22 mmHg. Es realitza un fons d’ull i obtenim la imatge de la dreta. Quin és el diagnòstic i el tractament més adient? a) b) c) d) e)

Hipertensió ocular (HTO). Tractar amb Latanoprost. Atac agut de glaucoma. Tractar amb corticoides tòpics, diürètics osmòtics i pilocarpina. Glaucoma d’angle obert. Tractar amb prednisona. Glaucoma normotensiu. No requereix tractament. Glaucoma crònic simple. Tractar amb Latanoprost.

CAS 2 Dona de 32 anys, hipermetrop, que acudeix per ull vermell i dolor, nàusees, llagrimeig, visió borrosa i refereix que veu halos de colors si mira cap a la llum del sostre. Com esperem trobar la pupil·la? a) Pupil·la en midriasi mitjana arreactiva. b) Pupil·la en miosi mitjana arreactiva. c) Pupil·la normal. d) Pupil·la en midriasi completa arreactiva. e) Pupil·la en miosi completa arreactiva. CAS 3 Dona de 38 anys que pateix artritis reumatoide i miopia de 4 diòptries. Va acudir a UCIES d’oftalmologia fa 3 anys per ull vermell, dolor, visió borrosa i hiperèmia ciliar a l’ull esquerre. Es va diagnosticar com una uveïtis anterior i es va administrar el tractament adequat (midriàtics i corticoides tòpics). Ha tornat a presentar aquest quadre diverses vegades i s’ha tractat de la mateixa manera. Avui torna perquè diu que des de fa un mes veu una taca negra al camp visual de l’ull esquerre. En l’exploració del fons d’ull observem lleu excavació papil·lar. Què li ha passat a la pacient? a) Uveïtis posterior. b) Glaucoma secundari a corticoides tòpics. c) Glaucoma secundari a midriàtics. d) Glaucoma crònic simple. e) Uveïtis anterior. CAS 4 Pacient de 45 anys, hipertens, obès i amb 4 diòptries a cada ull, acudeix a consulta per a realitzar presa de la tensió ocular per antecedents paterns de glaucoma d’angle obert. A l’exploració s’observa una PIO de 23 mmHg. En el fons d’ull no s'observen anomalies. Assenyala la FALSA: a) Els antecedents familiars de primer grau són un factor de risc per a desenvolupar glaucoma crònic simple. b) El pacient presenta Hipertensió ocular. Glaucoma i neurooftalmologia

c) El pacient presenta la PIO elevada i per tant ja és diagnòstic de glaucoma crònic simple. d) La miopia elevada és un altre factor de risc per a desenvolupar glaucoma d'angle obert. e) Es recomana la presa de la tensió ocular a tots els majors de 40 anys. CAS 5 Dona de 22 anys, diagnosticada d’esclerosi múltiple fa dues setmanes, acudeix a UCIES d’oftalmologia per pèrdua de visió de 3 dies d’evolució a l’ull esquerre. A l’exploració física refereix dolor a la palpació. També s’exploren els reflexos i reaccions pupil·lars. Què esperaríem trobar i quin és el possible diagnòstic? a) Absència del reflex d’acomodació. Diagnòstic de sospita: neuritis retrobulbar per malaltia desmielinizant. b) Midriasi esquerra per denervació parasimpàtica. Diagnòstic de lesió a nivell del gangli ciliar. c) Defecte pupil·lar aferent per lesió del nervi òptic. Diagnòstic de sospita: neuritis retrobulbar per malaltia desmielinizant. d) Lesió de la via eferent simpàtica (Síndrome de Horner). Diagnòstic de sospita: accident cerebrovascular. e) Pupil·les i reflexes normals. Diagnòstic de sospita: neuritis òptica anterior. CAS 6 6.1 Ens trobem a UCIES de l’hospital. Acudeix un pacient de 24 anys per cefalea d’uns 13 dies d’evolució. Acompanyat per la seva parella, la qual ens explica que fa uns 40 minuts ha presentat un episodi de diplopia que se li ha marxat de camí a l’hospital. Durant l'exploració detectem a la campimetria un augment de la taca cega bilateral. Què més s’hauria de realitzar a l’exploració? a) b) c) d) e)

En aquest cas és molt important valorar el reflex fotomotor, ja que esperem que estigui alterat. Valorar l’agudesa visual, tot i que en aquest cas no esperem que hagi disminuït. Realitzar una valoració del fons d’ull. B i C són correctes. A, B i C són correctes.

6.2 Al finalitzar l’exploració física del cas anterior, hem descobert que no ha disminuït la seva agudesa visual. A més, en la valoració del fons d’ull, hem vist una imatge similar a la de la dreta en ambdós ulls. A la imatge s’observa un esborrament de les vores papil·lars. Davant el diagnòstic, sol·licitem ingrés urgent. Quin és el diagnòstic? a) b) c) d) e)

Papil·litis per hipertensió arterial. Neuritis òptica isquèmica. Papil·ledema per hipertensió endocranial. Neuropatia òptica hereditària de Leber. Esclerosi Múltiple.

CAS 7 Dona de 78 anys que acudeix a UCIES del CAP. Explica que estava prenent un cafè i llegint el diari quan de sobte ha deixat de veure la part inferior del diari amb l’ull dret. No té dolor. A l’estudi del fons d’ull trobem edema papil·lar ipsilateral. Què s’ha de valorar per al diagnòstic etiològic? a) S’ha de descartar arteritis de la temporal (VSG elevada, claudicació mandibular, polimiàlgia). b) S’ha de descartar neuritis òptica anterior. c) S’ha de descartar malalties desmielinizants com l’esclerosis múltiple. d) S’ha de descartar degeneració pigmentària aguda de la màcula. e) S’ha de descartar hipertiroïdisme. Glaucoma i neurooftalmologia

CAS 8 A un pacient que presenta cefalea i pèrdua d’agudesa visual brusques se li realitza una campimetria i obtenim el següent resultat: Com es diu aquest tipus d’alteració campimètrica? Quin punt de la via òptica es troba afectat? a) b) c) d) e)

Hemianòpsia heterònima binasal per afectació a nivell quiasmàtic. Hemianòpsia homònima dreta per lesió retroquiasmàtica esquerra. Quadrantanòpsia inferior esquerra per lesió a nivell del lòbul parietal dret. Hemianòpsia homònima dreta amb respecte macular per lesió a nivell del còrtex cerebral. Hemianòpsia heterònima bitemporal per afectació a nivell quiasmàtic.

CAS 9 Ets R2 de medicina familiar. Un dia una veïna que té una filla de 4 anys acudeix a fer-te una petita consulta perquè l’aconsellis. Refereix que des de sempre sembla que se li desviï una mica l’ull dret i des que ha començat l’escola els seus mestres li han recomanat que consulti un especialista. Decideixes realitzar una breu exploració que es diu Test de Hirsberg i observes això: Què li aconsellaries a la mare? a) Que esperi un parell d’anys a veure com evoluciona la nena abans d’anar a l’oftalmòleg. b) Insisteixes que acudeixi a l’oftalmòleg, cal tractar l’ambliopia que segurament presenti la nena. c) Li indiques com ha de tractar l’estrabisme i així no ha de demanar cita amb oftalmologia. d) L’estrabisme que s’observa a la imatge és normal durant la infància i no cal tractament. e) Aconselles que vagi a l’oftalmòleg però li avises que per l’edat de la nena, és probable que no aconsegueixi recuperar l’agudesa visual.

6.1 D

6.2 C

Glaucoma i neurooftalmologia

Part D: Òrbita i lacrimal CAS 1 Ets R4 d’oftalmologia i estàs de voluntariat a l’Índia, a un petit poble amb una atenció sanitària amb pocs recursos. Et llegeixes la història clínica breu que tens de dues dones, la Kinari i la Arya. La primera diu que presenta palpitacions, pèrdua de pes, insomni i excés de calor. En canvi l’Arya no explica cap d’aquests símptomes però diu que la seva mare diu pateix de la tiroide. Quina seria la teva actuació segons la teva sospita diagnòstica? a) Passem consulta només a la Kinari, preguntem sobre lleganyes, llagrimeig, fotofòbia o sensació de cos estrany. b) Descartem que l’Arya pugui tenir una malaltia tiroidea per falta d’exoftalmos. c) Realitzem l’exploració física a ambdues pacients, observant si presenten retracció palpebral, diplopia o exoftalmos. d) Fem analítica per veure els valors de tiroides de l’Arya per descartar oftalmopatia. e) No podríem fer cap de les anteriors, suposen totes un preu molt elevat. CAS 2 Que NO observes a la imatge? a) Mussol sobre infectat. b) Hiperèmia. c) Ptosis. d) Edema de la parpella superior. e) Signe de S itàlica. CAS 3 Home de 67 anys, amb antecedent de diabetis tipus II amb controls recents amb hemoglobines glicosilades de 7,4 i 7,2 per cent. Ve a consulta per molèsties a la galta dreta i pòmul, visió doble i mal de cervicals d’uns 2 mesos d’evolució. Explica també últimament algun sagnat pel nas al mocar-se. En l’exploració destaca la dificultat de rotació del globus ocular i un lleu exoftalmos. Quina de les següents afirmacions és correcta? a) Es tracta d’un quadre banal sense risc de donar grans complicacions. b) Pot tractar-se d’un fong oportunista mucoral que pot generar teixit necròtic i necessitar desbridament. c) El tractament serà fungicida local ambulatòriament. d) El sagnat nasal té relació amb el dany de la microvasculatura en la DM II. e) L’exoftalmos ens diagnostica una patologia endocrina de base.

Òrbita i lacrimal

CAS 4 Llegim el curs clínic d’un nen de 7 anys que acut a urgències amb un exoftalmos de 24h d’evolució amb dificultat de moviment ocular i acompanyat de febre. Previ quadre gripal amb antecedents de complicació de sinusitis. No vacunació sistèmica al dia. El resident de guàrdia que l’atén li demana una analítica on es veu PCR elevada i leucocitosi. Davant d’aquest quadre, el resident decideix ingressar el nen i donar-li antibiòtic via intravenosa i col·locar-li un drenatge. 4.1 A partir de la decisió que va prendre, quin va ser el diagnòstic del resident de guàrdia? a) Conjuntivitis bacteriana. b) Cel·lulitis preseptal. c) Cel·lulitis orbitària. d) Rabdomiosarcoma. e) Mussol. 4.2 Quin és més probable que sigui l’agent causant en aquest cas? a) Haemophilus influenzae. b) Staphylococus pneumoniae. c) S.pyogenes. d) Pseudomona. e) S.agalactiae. 4.3 Quina prova més va sol·licitar el resident per confirmar el diagnòstic? a) Radiografia cranial. b) TAC. c) RMN. d) Gammagrafia òssia. e) Ecografia orbitaria.

4.4 Quina complicació s’observa en la imatge de la resposta anterior (QR)? a) Un abscés subperiòstic. b) Hemorràgia sinusal. c) Sinusitis bacteriana. d) Fractura terra òrbita. e) Cap de les anteriors. CAS 5 Et toca cobrir la baixa d’una metge de família, estàs obrint la base de dades d’històries clíniques i entra la primera pacient. Es tracta d’una mare amb el seu nadó (de màxim un any de vida) que observes que té una taca color maduixa al marge intern de la parpella esquerra. Ve nerviosa i no t’explica gaire del tema, només vol fer-te una consulta sobre un nou tractament del qual li han parlat per a la malaltia del seu fill. A quin tractament es pot referir i per a quina malaltia? a) Es tracta d’una rosàcia congènita, un problema dermatològic que es tracta amb rentats palpebrals i corticoides tòpics. b) El nen presenta un hemangioma cavernós, típic d’aquesta edat. El tractament consisteix en esteroides amb risc de fer cataractes. c) Estem davant d’un quadre de meningioma, fem conducta expectant. Òrbita i lacrimal

d) Pot ser un adenoma pleomorf benigne de la glàndula lacrimal. e) El nou tractament fa referència a l’ús de betabloquejants sistèmics via endovenosa per tractar l’hemangioma capil·lar, tumor més freqüent en nens.

CAS 6 6.1 Ve a urgències una dona de 42 anys que presenta epífora, dolor de l’ull dret a la comissura interna i febre d’hores d’evolució. A l’exploració refereix gran dolor a la palpació. Amb la teva sospita diagnòstica que li receptes? a) Corticoides. b) Antibiòtics. c) Calor local. d) Antiinflamatoris sistèmics. e) b+c+d 6.2 Al cap d’un any i mig et torna a venir a la consulta preocupada perquè diu que des d’aquell episodi li segueix plorant. A l’exploració s’observa “inflat per dins”. Què estaria indicat realitzar davant d’aquesta evolució? a) Dacriocistorrinostomia. b) Sondatge de la via lacrimal. c) Corticoides tòpics i pomada amb antibiòtic. d) Comunicació del sac lacrimal amb les foses nasals. e) a+d CAS 7 Ets R3, avui a tu i un company us toca guàrdia i us avisen des de neonatologia per anar a veure un nounat. Hi va el teu company i quan torna et diu que es tracta d’una imperforació de la vàlvula de Hasner. Al cap d’una estona demanen que torneu a baixar a veure el nadó. El teu company no pot i hi vas tu. Quan arribes a neonatologia et trobes davant de 7 nadons i has de saber quin bebè és, quin signe presentarà que t’ajudarà de forma més clara a identificar-lo? a) Plor per fort dolor. b) Obertura incompleta de l’ull. c) Rinorrea. d) Epífora. e) Exoftalmos.

4.1 C

4.2 A

4.3 B

4.4 A

6.1 E

6.2 E

Òrbita i lacrimal

Adreça: INDÚSTRIA 183

Cognoms i nom: GUSTO MARÍ, LOURDES ABS: CIP: Barcelona 2-K GULO1420224002 Data de naixement: Sexe: Edat: 24.02.1942 Dona 79a Servei: OFTALMOLOGIA CEX Població: Barcelona

NHC: 1758473 DNI: 54462271F Telèfon: 698265343 Data primera visita: 07.03.2020 Codi Postal: 08025

MOTIU DE CONSULTA Contusió òrbito-temporal per caiguda al seu domicili.

ANTECEDENTS Antecedents patològics Mèdics No al·lèrgies medicamentoses conegudes. Ex fumadora 24 paquets-any. No enol. Factors de risc cardiovascular: HTA, dislipèmia, no DM. 2016: Obstrucció venosa retiniana de l’ull dret tractada amb dexametasona. 2018: Paràlisi del III p.c de l’ull esquerre que es va resoldre en 4 mesos. Quirúrgics Amigdalectomia als 10 anys. Antecedents familiars La germana va morir per IAM als 75 anys.

MALALTIA ACTUAL Pacient de 78 anys pateix una forta contusió temporal a causa d’una caiguda al domicili amb conseqüent hematoma òrbito-temporal. La pacient explica que aquest matí estava sola a casa i de camí a la cuina s’ha entrebancat amb un moble i ha caigut. S’ha donat un cop fort al cap amb una taula però sense perdre el coneixement. La senyora descriu que la caiguda ha esdevingut sense pròdroms (ni sensació de mareig, ni sudoració, ni debilitat muscular). Tampoc ha presentat convulsions tònico-clòniques, ni relaxació d’esfínters, ni període post-ictal. Una estona més tard, quan ha arribat el marit, se l‘ha trobat incorporada amb un hematoma a la zona de l’ull i la templa dreta. Explica molt dolor, visió borrosa i dificultat en l’obertura de la boca. Refereix que durant els últims mesos ha anat perdent visió, malgrat que diu que ja no necessita les ulleres per veure-hi d’aprop.

MEDICACIÓ Enalapril + hidroclorotiazida 20mg Simvastatina 20mg

PLA Avaluació del traumatisme. Servei que informa: OFTALMOLOGIA CEX

Data de signatura: 07.03.2020

Nom del metge que informa: Dra. CALYÚS AMAU (NºCol. 124576963)

PREGUNTES HISTÒRIA CLÍNICA 1. En l’exploració física de la Lourdes s’objectiven a part de dolor, hematoma amb tumefacció i trismus; enoftalmos, equimosis i crepitació. Assenyala la FALSA: a) La crepitació cutània s’explica per la sortida d’aire dels sinus paranasals, a causa de la fractura del terra de l’òrbita. b) Es pot lesionar el nervi infraorbitari i cursar amb hipoestèsia. Serà important una bona avaluació neurològica i TAC. c) El trismus es dóna per trencament de l’arc zigomàtic, que no permet la correcta mobilització de la musculatura encarregada d’obrir la boca. d) El tractament inicial és conservador però pot arribar a ser quirúrgic si l’ull presenta un enoftalmos profund. e) La pacient presentarà dificultat per la mirada cap a dalt per atrapament de les beines del recte superior i oblic superior. 2. Quatre anys abans va patir una obstrucció venosa retiniana de l‘ull dret. No hi va haver complicacions i es va tractar amb dexametasona intravítria. Fas memòria sobre aquesta afectació oftalmològica, què recordes? a) Si féssim un fons d’ull veuríem un signe característic: Signe de Gunn. b) Si aquesta dona haguera pres antibiòtics sistèmics durant prou temps seria lògic que hagués desenvolupat una obstrucció venosa retiniana. c) La HTA i/o la dislipèmia són factors de risc per tenir aquesta alteració. d) La dexametasona intravítria no provoca cap risc afegit a patir cap altra afectació oftalmològica. e) Una obstrucció venosa retiniana cursa amb dues formes clíniques: primer es produeix la forma isquèmica i després la forma edematosa (pitjor pronòstic). 3. El 2018 va patir una paràlisi III p.c de l’ull esquerre. Es va optar per conducta expectant i es va resoldre al cap de 4 mesos. Va consultar perquè d’un dia per l’altre va començar a veure doble, no hi havia dolor. A l’exploració pupil·lar tot era normal. Què es va observar a la resta de l’exploració física? Quina va ser la causa de la paràlisi? a) Dificultat per a mirar cap a l’esquerra (abducció) i estrabisme convergent. Va ser una paràlisi per un possible traumatisme. b) Dificultat per a mirar cap a la dreta (adducció) i cap avall (infraducció). A més presentava ptosi. Va ser una paràlisi per Miastènia Gravis. c) Dificultat per a mirar cap a la dreta (adducció), cap avall (infraducció) i cap amunt (supraducció). A més, presentava ptosi. Va ser una paràlisi per isquèmia microvascular. d) Dificultat per a mirar cap avall i cap a dins. Va ser una paràlisis per isquèmia microvascular. e) Presentava ptosi i dificultat per a mirar cap a la dreta (adducció) i cap a l’esquerra (abducció). Va ser una paràlisi per possible aneurisma de la comunicant.

4. La pèrdua de visió que la Lourdes ens diu que té des de fa mesos podria ser un dels motius de la caiguda. Sobre la possible etiologia d’aquesta pèrdua de visió marca la correcta: a) La pacient refereix que ha deixat de requerir ulleres per veure-hi d’aprop, per tant, la seva presbícia està remetent. b) Es tracta d’una pèrdua d’agudesa visual relacionada amb l’edat, per tant, no s’ha de fer res per a corregir-ho, ja que es tracta d’un defecte degeneratiu. c) La pacient ja no necessita ulleres per veure-hi d’aprop perquè el seu cristal·lí s’està miopitzant com a conseqüència d’una cataracta senil. d) La pèrdua de visió amb guany de visió propera ens indica un defecte refractiu amb origen a l’humor vitri, per tant, hauríem de preguntar si veu miodesòpsies. e) Està contraindicada la cirurgia mentre prengui simvastatina.

Destacar que l’elaboració de la història clínica és pròpia, seguint la plantilla d’una HC de l’Hospital de Sant Pau, cap dada és real.

Les solucions d’aquestes preguntes les trobareu al final de cada apartat al qual corresponen: 1: pàgina 26 2: pàgina 21 3: pàgina 23 4: pàgina 18

SOLUCIONARI

A: Refracció, còrnia i superfície ocular Nº de cas: patologia CAS 1. Tumefacció del cristal·lí per hiperglucèmia (C) CAS 2. Ectopia lentis. Síndrome de Marfan (A)

CAS 3. Escleritis (D)

CAS 4. Queratocon (B)

CAS 5. Lagoftalmos (E)

CAS 6. Conjuntivitis vírica (C)

CLÍNICA

CONCEPTES CLAU

Pèrdua d’agudesa visual ràpida. S’objectiva com Típica de pacient diabètics no diagnosticats que debuten amb una una miopia d’aparició ràpida. hiperglucèmia aguda important. No hi ha dolor. L’exploració oftalmològica és normal. La luxació del cristal·lí en la sd. Marfan és superior mentre que en Pèrdua de visió brusca i diplopia de l’ull afectat. l’homocistinúria és inferior. Sempre s’han de buscar altres manifestacions d’aquestes síndromes davant d’una luxació del cristal·lí. El tractament és sempre quirúrgic. Important fer el DX diferencial amb epiescleritis (l’epiescleritis blanqueja amb Dolor intens i constant, i vermellor de l’aplicació d’unes gotes de fenilefrina), la qual és més lleu. l’escleròtica. En el 50% de casos l’escleritis s’associa a una malaltia autoimmune sistèmica. No llagrimeig ni sensació de cos estrany. Si no es tracta, pot complicar-se amb una perforació de l’escleròtica. NO blanqueja amb fenilefrina. El TRACTAMENT és amb corticoides. Es tracta d’una rara distròfia cornial. La part perifèrica de la còrnia degenera i Pèrdua significativa d’agudesa visual en pocs ocasiona astigmatisme. Típicament en adolescents. mesos. S’objectiva com un astigmatisme de L’evolució es frena mitjançant unes lents de contacte especials. ràpida instauració. Està contraindicada qualsevol cirurgia correctiva d’ametropies sobre la No hi ha dolor. còrnia ja que aquesta es troba debilitada (LASIK i altres tècniques). Pot ser degut a paràlisi facial, tumors palpebrals, degeneració palpebral, etc. Incapacitat per tancar l’ull completament. Dóna problemes com queratitis, SDL, entre altres. Tractament quirúrgic, peses d’or palpebrals, etc. S’ha de DISTINGUIR L’AGENT CAUSANT de la conjuntivitis. En el cas de les Dolor, picor, llagrimeig, secreció aquosa i bacterianes sol ser unilateral, secreció més purulenta i mai van acompanyades sensació de cos estrany. Habitualment bilateral. d’adenopaties preauricular. Adenopatia preauricular. EL tractament d’una conjuntivitis vírica és AINEs tòpics i hidratació ocular.

A: Refracció, còrnia i superfície ocular CAS 7. Arc cornial senil (C)

Aparició d’un arc grisós-blavós a la perifèria de la És una degeneració fisiològica i normal per dipòsit de lípids que es relaciona còrnia. amb l’edat. No hi ha cap afectació visual. No cal tractar-lo perquè no porta mai complicacions.

CAS 8. Blefaritis crònica (C)

Vermellor, picor i pèrdua de pestanyes a les parpelles. Facilitat per fer mussols i infeccions bacterianes a les parpelles.

CAS 9. Miopia (E)

HC PREGUNTA 4: Cataracta senil (C)

És una inflamació crònica de les parpelles. Es relaciona molts cops amb la rosàcia, una malaltia de la pell que cursa amb eritema a les zones malar, frontal i nasal. El tractament consisteix en una higiene palpebral curosa amb sabons especials. A causa d’un ull més gran que l’habitual en l’eix anteroposterior o per un cristal·lí massa potent, les imatges es formen abans d’arribar a la retina, la qual cosa comporta una mala formació d’imatges que provenen d’una distància llunyana. Està relacionada amb antecedents familiars i hàbits visuals. En casos severs, la mida augmenta del globus ocular pot comportar problemes com despreniment de retina i vitri i maculopatia traccional, entre d’altres. El TRACTAMENT és amb lents divergents o amb cirurgia làser per a disminuir la capacitat refractiva de la còrnia.

Pèrdua d’agudesa visual en visió llunyana.

Pèrdua d’agudesa visual, visió borrosa, fotofòbia, empitjorament visual els dies assolellats, disminució de la sensibilitat als colors, augment de la miopia.

La cataracta senil més freqüent és la nuclear (opacificació del nucli del cristal·lí), i és la principal causa de ceguera reversible al món. Es dóna a absolutament tota la població quan s’arriba a una edat avançada. El TRACTAMENT és l’extracció quirúrgica del cristal·lí (99% de les vegades es fa mitjançant facoemlusificació) i introducció d’una lent intraocular. QR: Vídeo amb explicació de les cataractes i la cirurgia

B: Uveïtis i retina Nº de cas: patologia

CAS 1: Uveïtis anterior (C)

CAS 2: Miodesòpsies (E) (D)

CAS 3: Oclusió arterial retiniana (E)

CAS4: Retinopatia diabètica Causa més freqüent de ceguera irreversible en edat laboral. (C)

CLÍNICA

CONCEPTES CLAU

No hi antecedents d’interès Primer cop que la pacient té aquest quadre clínic. Ull vermell, dolor, Miosis i sinèquies Fer un bon DX diferencial entre: CONJUNTIVITIS, QUERATITIS i UVEÏTIS. posteriors, Disminució agudesa visual Diferenciar ORIGEN de l’afectació: idiopàtic (més freqüent en casos aguts) vs. (no sol ser molt marcada), Fotofòbia. secundari a una altra malaltia (Artritis idiopàtica juvenil o altre malalties reumàtiques). NO ens fa pensar en una UVEÏTIS POSTERIOR per la clínica que presenta. Miodesòpsies = taques mòbils allà on miri (explicació pacient). Miodesòpsies i pèrdua agudesa visual a L’exploració de les miodesòpsies es fa amb un FONS D’ULL (important entendre l’ull esquerre (UL). que és l’afectació que més preocupa al nostre pacient). Sense altres alteracions. Diferenciar i identificar els possibles signes trobats al fons d’ull. DX diferencial entre els diferents quadres per identificar QUIN NO cursa amb miodesòpsies. Pèrdua de visió brusca indolora. Freqüentment lligat a FRCV (HTA, Antecedents de tabaquisme i sense controls sanguinis des de fa temps → colesterol, dislipèmia...), i tabaquisme. FACTORS DE RISC. El tractament només té possibilitats d’èxit en les primeres hores. - Fons d’ull: Canvi de color de la màcula Important descartar arteritis de la temporal (edat pacient). (vermell cirera?), estretament arteriolar, TOTS els pacient amb oclusió de l’artèria central de la retina ha de ser sotmès a retina pàl·lida i edema generalitzat + un ESTUDI SISTÈMIC (ECG, ecocardi i Doppler carotidi) per descobrir focus d’ possibilitat de veure èmbols impactats a emboligen. nivell de l’arbre vascular. REVISIÓ OFTALMOLÒGICA imprescindible en DM. DM tipus 1 als 5 anys del diagnòstic o en pacients majors de 10a anys, s’ha de fer FONS D’ULL ANUAL. Pèrdua d’agudesa visual important fins a Factors de risc: temps d’evolució de la malaltia (el més important), mal control ceguera. metabòlic, HTA, dislipèmia, tabaquisme, embaràs i nefropatia. DM tipus I + embaràs. El 25% dels pacients amb DM tenen algun grau de retinopatia diabètica (RD). Classificació RD: NO proliferativa (no neovasos) vs Proliferativa (sí neovasos, sí possibilitat de glaucoma neovascular).

B: Uveïtis i retina

CAS 5: Retinopatia diabètica (E)

Pèrdua d’agudesa visual important fins a ceguera. No té clínica manifesta, acut per revisió oftalmològica. DM tipus II + mal control de glicèmia, HTA, dislipèmia i sobrepès.

REVISIÓ OFTALMOLÒGICA imprescindible en DM. DM tipus 2 al moment del diagnòstic o a prop, s’ha de fer FONS D’ULL CADA ANY o CADA DOS, depenent de factors de rics associats. Factors de risc: temps d’evolució de la malaltia (el més important), mal control metabòlic, HTA, dislipèmia, tabaquisme, embaràs i nefropatia.

NO hi ha CLÍNICA però sí signes de RD inicial al fons d’ull. Control endocrinològic -Fons d’ull: microaneurismes, és molt important (canviar estil de vida per tenir un bon control metabòlic). microhemorràgies, hemorràgies en EVITAR COMPLICACIONS RD. moneda, exudats durs, exudats tous, neovasos...

CAS 6: Despreniment de retina (C)

Miodesòpsies, fotòpsies, sensació de “cortina que va tapant la visió”. IMPORTANT fer un fons d’ull on probablement observarem: una separació de la retina de l’epiteli pigmentari (segons el tipus de despreniment hi haurà uns signes més concrets).

Antecedents d’intervenció de cataractes el 2016 (FACTOR DE RISC, també edat avançada), primoinfecció per Toxoplasma gondii fa uns mesos. 1. Miodesòpsies + antecedent de primoinfecció. 2. Diagnòstic d’uveïtis posterior secundària a toxoplasma. 3. Set dies més tard, empitjora el quadre. → Diagnòstic i tractament ERRONIS. TRACTAMENT del despreniment de retina consisteix en posicionar la retina sobre l’epiteli pigmentari. Això s’aconsegueix de diverses formes en funció del tamany, localització i tipus de despreniment. No corticoides.

B: Uveïtis i retina CAS 7: DMAE Maria Causa més freqüent de pèrdua irreversible en països desenvolupats en persones d’edat avançada (>50, 60 o 65).

(D)

CAS 7: DEMAE Eduard Causa més freqüent de pèrdua irreversible en països desenvolupats en persones d’edat avançada (>50, 60 o 65).

(D)

Sd. macular, disminució agudesa visual que acaba en pèrdua de visió brusca, metamorfòpsies, alteració visió dels colors (pàl·lids), micròspia/macròpsia, escotomes centrals.

DMAE Humida: quadre molt més devastador amb pèrdua severa i ràpida de la visió. Símptomes fonamentals són els escotomes centrals i les metamorfòpsies. DX per reixeta d’Amsler (metamorfòpsies): QR -Fons d’ull: Creixement de neovasos a l’espai subretinià, provocant exudació i hemorràgies.

Sd. macular, disminució agudesa visual fins a pèrdua de visió brusca, metamorfòpsies, alteració de la visió dels colcors, pèrdua de visió central (escotomes centrals).

DMAE Seca: pèrdua de visió central (costa reconèixer a les persones perquè no veuen les seves cares), irreversible i progressiva, més acusada per la visió fina. - Fons d’ull: dipòsits subretinians denominats druses (en l’àrea macular) i atròfia de l’epiteli pigmentari a aquest nivell.

Factors de risc: HTA, dislipèmia, diabetis (molt prevalent), poliglobúlies, leucèmia o policitèmia, periflebitis o augment de la PiO en el glaucoma.

HC PREGUNTA 2: Obstrucció venosa retiniana (C)

Disminució de la visió indolora, en ocasions pot passar desapercebuda. Inici CLASSIFICACIÓ: (podrà afectar a la vena central de la retina o una branca amb aparició d’escotoma en una zona de d’aquesta, la temporal o la nasal) la visió. 1. Forma edematosa: trobem molt component hemorràgic però manteniment de la perfusió → pronòstic relativament més bo. Trobarem -Fons d’ull: múltiples hemorràgies molt edema macular (que no és fàcil de resoldre) però l’ull NO estarà intraretinianes “en flama”, amb exsudats sota RISC VITAL. És important fer-ne un bon seguiment ja que podria tous, edema i dilatació venosa marcada evolucionar cap a la forma isquèmica. en l’àrea dependent de la vena 2. Forma isquèmica: mal pronòstic. L’obstrucció venosa → augment de la trombosada. L’edema pot arribar a la pressió → infart venós. Per tant, veurem hemorràgies però sobretot papil·la òptica provocant l’esborrament veurem punts d’infart com a taques blanques al fons d’ull. dels seus marges. TRACTAMENT: Anticoagulants, antiagregants plaquetaris i fibrinolítics o corticoides intravitris (augmenten el risc de patir cataractes).

C: Glaucoma i neurooftalmologia Nº de cas: patologia

CAS 1: Glaucoma crònic simple (E)

CAS 2: Atac agut de glaucoma. (A)

CAS 3: Glaucoma secundari. (B)

CAS 4: Hipertensió ocular VS Glaucoma (C)

CLÍNICA

CONCEPTES CLAU

Disminució del camp visual a un ull, no és brusca (evolució progressiva). A l’OCT: disminució del gruix de fibres nervioses. A l’exploració física: PiO elevada (>21 mmHg), fluctuació de la PiO al llarg del dia; al fons d’ull: excavació papil·lar i rebuig nasal dels vasos. A la gonioscopia: angle iridocorneal obert.

Com presenta dany glaucomatós (afectació de la papil·la i del camp visual) podem descartar l’opció A. Respecte a l’opció B, recomanem fer el CAS 2 i llegir la seva explicació. El dubte queda entre l’opció C i E. Amb el codi QR podeu accedir a 3 algoritmes. L’algoritme 2 respon al dubte.

Dolor molt intens de l’ull i regió orbitària. Edema corneal (visió halos al voltant de les llums). Reacció ciliar i conjuntival (Dx. diferencial de l’ull vermell). Símptomes vegetatius. A l’exploració física: PiO molt elevada → ull dur. Midriasi media arreactiva. Angle tancat, càmera anterior molt estreta.

Els factors de risc per desenvolupar glaucoma primari d’angle tancat són: edat avançada, sexe femení, asiàtics, hipermetropia, antecedents familiars. Es tracta d’una URGÈNCIA oftalmològica, el tractament és el mencionat al cas 1, opció B. El tractament definitiu i d’elecció es la iridotomia amb làser YAG.

Els corticoides són fàrmacs que provoquen un AUGMENT de la PiO en algunes persones susceptibles , i si s’acaba produint dany al nervi es quan parlem de glaucoma. És anatòmicament indiferenciable del glaucoma primari d’angle obert.

Cal tenir en compte els antecedents dels pacients i la seva medicació. També hi ha glaucoma secundari a altres causes que trobareu al codi QR.

FACTORS DE RISC del glaucoma crònic simple: PiO elevada i l’augment de la fluctuació diaria de la PiO (són La PiO elevada SENSE afectació glaucomatosa (papil·la i camps independents); edat avançada; reducció de la pressió de visuals normals) NO és glaucoma, és Hipertensió Ocular (HTO) perfusió ocular; etnia; miopia elevada; familiars afectats de primer grau; gruix corneal fi; malalties retinianes (oclusió de la vena central, desprendiment regmatògen, retinosi pigmentària); factors vasculars: DM, HTA, migranyes, cardiopatia isquèmica, Sd. apnea del sòn.

C: Glaucoma i neurooftalmologia CAS7: Neuropatia òptica isquèmica anterior (NOIA) → Obstrucció dels vasos ciliars posteriors curts amb el conseqüent infart del disc òptic. (A)

CAS 9: Estrabisme → desviació de l’alineament d’un ull respecte a l’altre, és concomitant (manté la desviació igual a totes les posicions de la mirada). El 60% són idiopàtics i el 20% acomodatius. (B)

Etiologia: Pèrdua de la visió brusca e indolora, unilateral en fase aguda. • NOI idiopàtica: per arterioesclerosis (HTA, DM...) Al fons d’ull: edema de papil·la, hemorràgies peripapil·lars en • NOI arterítica: relacionada amb estella i evoluciona a atrofia òptica. l’arteritis de Horton. A la campimetria: escotoma altitudinal. Al QR trobareu un document: a la pàgina 6 hi ha un quadre de DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL. Pot provocar diplopia o confusió. Com a defensa, el cervell fa SUPRESSIÓ de la informació de l’ull desviat; AMBLIOPIA (disminució de l’agudesa visual sense causa orgànica) o fa CORRESPONDÈNCIA RETINIANA ANÒMALA. QR: Test de Hirschberg

El tractament i prevenció de l’ambliopia és el principal objectiu. Es fa mitjançant l’oclusió de l’ull dominant, estimulant la plasticitat neuronal. Aquest tractament ha de fer-se ABANS del 7-8 anys (quan finalitza el desenvolupament visual).

Esquema dels músculs que intervenen en les 6 posicions cardinals de la mirada i la seva innervació.

Produeix estrabisme infero-divergent i ptosi, i pot ser de causa: • Idiopàtica • Per compressió (trauma, tumors, aneurisma de la comunicant posterior (donaria un quadre agut, HC PREGUNTA 3: Paràlisi DOLORÒS)). oculomotora del III p.c. ull dret. (C) Les lesions per compressió produeixen MIDRIASI sense RS: Recte superior; RL: Recte lateral; RI: Recte inferior; RM: Recte medial; OI: Oblic inferior; OS: Oblic superior. reflex fotomotor. • Per isquèmia microvascular (causa més freqüent). Regla mnemotècnica: és un horROR que els oblics estiguin al contrari.

El III p. c també dóna innervació al múscul elevador de la parpella superior.

C: Glaucoma i neurooftalmologia CAS 5, CAS 6.1, CAS 6.2: Patologia del nervi òptic. CAS 6: PAPILEDEMA (6.1 D) (6.2 C) Etiologia Hipertensió endocranial

CAS 5: NEURITIS ÒPTICA (C) Afectació inflamatòria desmielinitzant del nervi.

CAS 8: Via òptica i campimetria. (E) o

Visió

Poca afectació (al principi)

Pèrdua brusca. Discromatopsia.

Bilateral

Quasi sempre

Fons d’ull

Inicial: Esborrament de les vores. Establert: Edema de papil·la amb hemorràgies.

-Neuritis anterior o papilitis: edema de papil·la i hiperèmia. -Posterior o retrobulbar: Fons d’ull normal.

Augment de la taca cega

Escotoma central.

Camp visual Evolució

Recuperació si es tracta la causa. A vegades: atrofia Recuperació. òptica.

Altres

Cefalees, nàusees, diplopia... signes de Dolor a la palpació, moviments focalitat neurològica.

Respecte a la resposta correcta del cas 5, en aquest QR trobareu un vídeo del defecte pupil·lar aferent i les seves causes.

D: Òrbita i lacrimal Nº de cas: patologia

CAS 1: Oftalmopatia tiroidea (C)

CLÍNICA

CONCEPTES CLAU

Importància d’una bona exploració física (de cost baix) per al diagnòstic. Kinari:Simptomatologia d’hipertiroïdisme: palpitacions, pèrdua de pes, insomni i Una pacient pot NO presentar cap símptoma (eutiroidea, analítica amb valors excés de calor. dins del marge de normalitat) però presentar la malaltia de Graves-Basedow. Arya: mare amb antecedents de patologia Signes: edema i retracció palpebral, afectació de superfície: llagrimeig, tiroidea. fotofòbia, sensació de cos estrany; exoftalmos (axial bilateral), diplopia i miopatia restrictiva (defecte d’elevació)

CAS 2: Dacrioadenitis (A)

CAS 3: Mucormicosis (B)

CAS 4: Cel·lulitis orbitària (C)(A)(B)(A)

Epífora, dolor i inflamació amb edema i Inflamació de la glàndula lacrimal, en nens sobretot, i de forma aguda (origen ptosis del terç extern de la parpella infecciós). superior = signe S itàlica: DX DIFERENCIAL – MUSSOL.

Pacient diabètic mal controlat, dolor facial, visió doble, dolor cervical, secrecions sanguinolentes (afectació rinofaringe). Dificultat rotació globus ocular = “ull congelat” .

Quadre infreqüent però MOLT greu, d’elevada mortalitat causat per un fong oportunista del grup Mucor. El TRACTAMENT és agressiu amb ingrés: antifúngic endovenós + desbridament de les plaques necròtiques.

Infància, exoftalmos, quadre agut i febre. Infecció prèvia dels sins paranasals. No vacunat. PCR elevada i leucocitosi. El tractament es endovenós + drenatge.

La causa més freqüent d’ exoftalmos en el nen és la cel·lulitis orbitaria, causada en nens no vacunats per Haemophilus influenza. Els símptomes i tractament son els descrits. El TAC confirma el diagnòstic i la complicació més freqüent és l’abscés periòstic.

D: Òrbita i lacrimal CAS 5: Hemangioma capil·lar (E)

CAS 6: Dacriocistitis de l’adult (E) (E)

CAS 7: Dacriocistitis del recent nascut (D)

HC PREGUNTA 1: fractura blow out (C)

En nens de MENYS d’un any. Hemangioma capil·lar és el tumor benigne orbitari més freqüent de la infància, Taca vermella com una maduixa a l’angle des del naixement VS hemangioma cavernós en adults (30-50anys). supero-intern de l’òrbita. Pot regressar espontàniament, sinó el tractament més novedós que s’utilitza són els betabloquejants. Obstrucció del drenatge de la llàgrima freqüent en dones a la 4a dècada. Tractament: Aguda → amb antibiòtics, calor, antiinflamatoris i corticoides. Crònica → dacriocistorrinostomia: comunicació sac lacrimal – foses.

Dona, 40 anys, epífora, dolor i febre.

Signe clar: epífora, per imperforació del Tractament: antibiòtic tòpic i massatge, i sinó, sondatge, intubació canalicular i conducte lacrimo-nasal (normalment cirurgia. vàlvula de Hasner).

Hematoma palpebral, edema i tumefacció, Fractura en “estallido” que desplaça el contingut de l’òrbita cap endins, crepitació cutània (per sortida d’aire dels augmenta la pressió i fractura les parets més dèbils: terra de l’òrbita i làmina sins), hiperestèsia, enoftalmos, diplopia, papiràcia de l’etmoide (amb possible comunicació als sinus). trismus si afecta l’arc zigomàtic.

BIBLIOGRAFIA I WEBGRAFIA 1. [Internet]. Secpoo.com. 2020 [cited 19 March 2020]. Available from: https://secpoo.com/wpcontent/uploads/2020/02/Programa_2012.pdf 2. Conducto Lagrimal [Internet]. American Academy of Ophthalmology. 2020 [cited 20 March 2020]. Available from: https://www.aao.org/salud-ocular/anatomia/conducto-lagrimal 3. Atlas of Ophthalmology [Internet]. Atlasophthalmology.net. 2020 [cited 24 March 2020]. Available from: https://www.atlasophthalmology.net/folder.jsf 4. Portal.guiasalud.es. 2020 [cited 27 March 2020]. Available from: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_568_Glaucoma_AQUAS_compl.pdf 5. Fisiopatología y evaluación de la vía lagrimal [Internet]. Seorl.net. 2020 [cited 2 April 2020]. Available from:https://seorl.net/PDF/Nariz%20y%20senos%20paranasales/065%20%20FISIOPATOLOG%C3%8DA%20Y%20EVALUACI%C3%93N%20DE%20LA%20V%C3%8DA%20LAGRI MAL.%20DACRIOCISTORINOSTOMIA%20ENDONASAL.pdf 6. Ruíz Carrillo, José Daniel, Vázquez Guerrero, Edwin, & Mercado Uribe, Mónica Cecilia. (2017). Celulitis orbitaria complicada por absceso subperióstico debido a infección por Streptococcus pyogenes. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 74(2), 134-140. https://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2017.01.006 7. Papiledema - Trastornos oftálmicos - Manual MSD versión para público general [Internet]. Manual MSD versión para público general. 2020 [cited 4 April 2020]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-oft%C3%A1lmicos/trastornos-del-nervio%C3%B3ptico/papiledema 8. Edema de papila [Internet]. 2020 [cited 5 April 2020]. Available from: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos-oft%C3%A1lmicos/trastornos-delnervio-%C3%B3ptico/edema-de-papila

9. Adenoma de Hipófisis [Internet]. Tumoresdehipofisis.com. 2020 [cited 7 April 2020]. Available from: http://tumoresdehipofisis.com/tipos-de-tumores-de-hipofisis/24-tipos-de-tumores-dehipofisis/adenoma-de-hipofisis 10. Neuropatía óptica isquémica [Internet]. studylib.es. 2020 [cited 8 April 2020]. Available from: https://studylib.es/doc/6641626/neuropat%C3%ADa-%C3%B3ptica-isqu%C3%A9mica10 11. Estrategias diagnósticas y terapéuticas - GuíaSalud [Internet]. GuíaSalud. 2020 [cited 13 April 2020]. Available from: https://portal.guiasalud.es/egpc/glaucoma-estrategias/ 12. Franco Díez, E. and Adeva Alfonso, J., 2019. Manual AMIR. Madrid: Academia de Estudios Mir. 13. Villacampa Castro, T., 2018. Oftalmología. Oviedo: Curso Intensivo MIR Asturias. 14. González Martín -Moro J, Bañero Rojas P, Ríos Blanco J, Cabeza Osorio J. Manual CTO de medicina y cirugía. Madrid: CTO; 2019. 15. Apuntes Oftalmología 2019 y 2020 H. Sant Pau. 27