Atlashistoricomedicodelaparatogenitalmasculino

Historiador. Universidad Complutense, Madrid Especialista en Historia de la Ciencias Sanitarias

Idea original, Edición y diseño: YOU & US, S.A. 2012 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid Diseño de portada y diagramación: Equipo de Diseño YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-695-5498-2 DL:

El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A. no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en dicha publicación.

Este libro se ha creado principalmente con fines docentes, movidos los autores por el propósito de tender un puente entre la Urología y la Historia. Sus destinatarios son los especialistas en Urología, a quienes se les entregará gratuitamente. No se venderá en librerías.

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Prólogo ..................................................................................................................................................................... 5 Introducción ............................................................................................................................................................ 7 MENHIR FÁLICO ................................................................................................................................................. 8 BES ......................................................................................................................................................................... 10 PRÍAPO .................................................................................................................................................................. 12 LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVAL ............................................................................................................. 14 APARATO GENITAL MASCULINO ............................................................................................................... 16 DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS................................................... 18 PORTADILLA RENACENTISTA....................................................................................................................... 20 APARATO UROGENITAL MASCULINO .................................................................................................... 22 ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS .................................................................................................... 24 APARATO UROGENITAL MASCULINO ..................................................................................................... 26 CORTES SAGITALES DEL PENE Y DE LA PRÓSTATA ........................................................................... 28 MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA .......................................................................................................... 30 ANATOMÍA PATOLÓGICA ............................................................................................................................... 32 RADIOLOGÍA ........................................................................................................................................................34 ECOGRAFÍA ........................................................................................................................................................ 36 GAMMAGRAFÍA ............................................................................................................................................... 38 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) ................................................................................ 40 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (R.M.N.) .................................................................................. 42 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (P.E.T.) ...................................................................... 44 CIRUGÍA UROLÓGICA .................................................................................................................................... 46 Bibliografía ............................................................................................................................................................ 48

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ÍNDICE

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l aparato genital masculino como dice Gregorio Marañón “es proporcionalmente de pequeña magnitud, en su casi totalidad externo y como añadido a la arquitectura general del individuo”. Este apunte del gran maestro clínico no parece corresponder con la importancia que la Humanidad ha dado a lo largo de su historia a los atributos masculinos que han ocupado un lugar de primera línea en la cultura y religión de diversos pueblos, lo que podemos constatar por la multitud de representaciones fálicas en pinturas rupestres, estatuas, exvotos y decoraciones de cerámicas.

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El culto al falo se asociaba con la fertilidad y reproducción, preservaba de los maleficios, garantizaba la prosperidad y protegía contra la mala suerte. Con la colocación de un falo en un lugar visible de la casa se quería pedir lo mejor para la familia y su presencia en las calzadas romanas significaba un deseo de buena suerte para los viandantes.

Las celebraciones religiosas alrededor del falo erecto son conocidas en las culturas griega, romana e hinduista entre otras, lo que nos indica el lugar destacado que ocupaba en estas sociedades y el fenómeno cultural que representaba.

Por el contrario, el aparato genital masculino interno, no fue conocido en detalle hasta los siglos XVI y XVII en que se desarrollan de manera importante los conocimientos anatómicos y la disección de cadáveres, aunque para conocer la fisiología del mismo y sobre todo su relación con la patología relacionada con la próstata y vesículas seminales tuvieron que pasar más años de observaciones hasta que Morgagni en el siglo XVIII puso las bases para el conocimiento patológico del cuerpo humano. En los siglos anteriores no se conocía la hipertrofia de próstata ni el papel que tenía en la génesis de los problemas de vaciamiento vesical y se aplicaban términos como el de “carnosidades”, de nuestro Francisco Díaz, para intentar dar una explicación a los mismos. Tampoco se asociaba la litiasis vesical como una afección secundaria a la patología de la glándula prostática, lo que en ocasiones llevaba al fracaso a la cirugía de la litiasis vesical denominada también “talla vesical”, intervención que ha representado un hito en la Historia de la Medicina.

El desarrollo del tratamiento quirúrgico de las enfermedades prostáticas comienza en la primera mitad del siglo XIX y sin duda constituye una de las páginas más apasionantes de la Historia de la Urología y se completa a finales del mismo siglo con la aparición de las diferentes técnicas quirúrgicas endoscópicas mucho menos agresivas.

Hoy en día las enfermedades de la próstata constituyen uno de los grupos principales de la patología urológica, y el cáncer que asienta en esta glándula es el más frecuente en el hombre mayor de 65 años por lo que el interés por esta afección es muy grande. Disponemos de numerosos adelantos con los que estamos en el camino de conseguir la excelencia en su diagnóstico y tratamiento. Pero todavía no disponemos en la actualidad de un marcador, ni de una técnica de imagen que sean definitivas para el diagnóstico de esta enfermedad sin la necesidad de recurrir a la biopsia transrectal, procedimiento indispensable en el momento actual.

Seguramente vamos a asistir en los años siguientes a la aparición de nuevos descubrimientos encaminados a mejorar la supervivencia de los afectados por esta patología.

El Atlas del Aparato Genital Masculino de Alberto Atrián Santamaría nos da una visión magnífica de la relación cultural, social y religiosa con la Humanidad y del lugar que ocupan las diferentes afecciones de la próstata, junto con los diferentes medios diagnósticos que disponemos en la organización sanitaria actual para tratar los tumores asentados en la misma. Las magníficas figuras que lo componen hacen a esta obra muy interesante y atractiva.

Ignacio Otero Tejero Servicio de Urología Hospital Universitario de Guadalajara Oficina de Historia de la Asociación Española de Urología

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PRÓLOGO

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a exaltación de los atributos viriles es una constante cultural en la Historia de la Humanidad, como, asimismo, la de los caracteres sexuales femeninos. Si no hay civilización sin “diosas madres”, tampoco la hay sin “dioses fecundadores”, porque, al fin y al cabo, de la procreación dependía (y depende) la continuidad de la especie humana, y más cuanto más antiguo sea el pueblo o la cultura en los que nos instalemos.

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Pues bien, este libro va a ocuparse, precisamente, del aparato genital masculino, y si bien es cierto que lo hará desde premisas histórico-médicas, no nos olvidaremos de las necesarias pinceladas humanísticas, en las que convivirán historia, arte, religión, mitología; esto es, la dimensión antropológica de unos órganos y estructuras a los que condicionan connotaciones muy particulares en muchas ocasiones, incluso desde una óptica eminentemente médica.

Dicho esto, tenemos que explicar por qué llamamos a este trabajo “Atlas Histórico-Médico”. Decimos atlas porque las imágenes, la iconografía, son esenciales, además de convertirse en el verdadero eje conductor de la obra.

Y decimos histórico-médico porque en las páginas que siguen, ordenadas diacrónicamente, revisaremos la progresión de la representación, estudio y conocimiento de importantes cuestiones de la anatomía, de la fisiología y de la patología del aparato genital masculino a lo largo de miles de años, aunque debemos reconocer que acabaremos casi focalizando nuestra selección, por razones obvias, en la patología prostática, pero sin olvidar, no obstante, otros órganos del aparato genital masculino ni que la función esencial del mismo es la reproducción.

Consecuentemente, partiendo de este planteamiento y asumiendo la opinión del inolvidable Pedro Laín Entralgo (que afirmaba que cualquier relato histórico debe abarcar desde los testimonios más remotos conocidos al último dato constatable cuando se redacta), desarrollaremos en este caso, con la intención y extensión que aquí convienen, una revisión que nos llevará desde los megalitos neolíticos hasta la fotovaporización láser de la próstata, advirtiendo de antemano que nuestro empeño es únicamente histórico, y que, por ejemplo, una radiografía nos dará pie para explicar el nacimiento y desarrollo de los Rayos X, su uso médico y su proyección al aparato que estudiamos, nada más, y así en todos los casos.

Somos conscientes de que el contenido de este trabajo debe apretarse en unas pocas páginas, seguramente con más pretensiones que logros y con más valor por las cuestiones que sugiere que por aquellas que puede desarrollar realmente. Así que, hechas estas salvedades, solo nos queda animar al lector a ver y leer este Atlas histórico-médico del Aparato Genital Masculino, con el deseo y la esperanza de que encuentre en él algo que pueda interesarle y aun serle útil.

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INTRODUCCIÓN

MENHIR FÁLICO Parque arqueológico de El Mollar (c.1200 a.C.) Tafí del Valle, Tucumán (Argentina)

lgunos prehistoriadores, en su afán por hallar una explicación para los vestigios y testimonios del período de la Humanidad del que se ocupan, han querido ver en los menhires (monolíticos bloques de piedra de considerable peso y tamaño enhiestos sobre el suelo, solos o agrupados) un simbolismo eminentemente fálico, dotando a estos megalitos de un significado animista directamente relacionado con la fecundidad y la fertilidad masculinas, y por tanto con la preservación de la vida y de la especie. Otros, por el contrario, prefieren vincularlos con singulares puntos de la corteza terrestre, en los que fluirían y/o aflorarían difícilmente explicables fuerzas y corrientes “electromagnéticas”. Por supuesto, no faltan quienes han querido conjugar y conciliar una y otra hipótesis.

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En realidad, lo que hacen muchos de estos autores es atribuir a todos los menhires, estén aislados, alineados o formando un crómlech (esto es, rodeando a un dolmen), una función que sólo resulta evidente en algunos de ellos, a los que podemos llamar con certeza “menhires fálicos”. Para el resto de menhires, la única teoría materialmente documentada es la que les supone estrechamente relacionados con el culto funerario, ya que al pie de muchos de estos megalitos se han encontrado enterramientos humanos, casi siempre individuales. Por tanto, actualmente, la única evidencia disponible convertiría a los menhires comunes en lápidas mortuorias, por decirlo así. Pero debemos tener en cuenta que estamos hablando de los menhires prehistóricos (pertenecientes al Neolítico europeo y a los períodos equivalentes del resto del mundo), porque monolitos verticales, procedentes también de civilizaciones y culturas históricas, hay en casi todo el planeta, sin que proceda denominarlos menhires.

Solo a los menhires fálicos cabe atribuirles, en nuestra opinión, una relación directa con la potencia fecundadora del macho, complementaria de la imprescindible fertilidad femenina. Si, además, marcaban lugares de reunión, protosantuarios, puntos de concentración “energética” o eran gigantescos exvotos rituales (colectivos más que individuales), no lo sabemos, y no es probable que lleguemos a saberlo nunca (por eso caben tantas especulaciones al respecto). Pero si consideramos otros testimonios prehistóricos y recordamos a las exuberantes “venus paleolíticas” (para la mayoría el más lejano precedente de las “diosas madres” mediterráneas), podemos argumentar que los menhires fálicos son los más antiguos testimonios del necesario complemento masculino de la fertilidad femenina, además de ser las más arcaicas representaciones (tomadas del natural) con algún valor anatómico de un órgano esencial del aparato genital masculino.

Menhir fálico. Museo de Vilvestre, Salamanca

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BES Figura del dios Bes. Dendera (c.1300 a.C.) Museo del Louvre, París

ios enano que suele ser representado adornado con una piel de pantera o de leopardo o de león, con abultada barriga, ojos saltones, cejas prominentes, pómulos angulosos, nariz chata, lengua fuera de la boca, poblada barba, cuernos de chivo, piernas arqueadas, manos apoyadas en las rodillas o sujetando instrumentos musicales (o cuchillos) y un colgante pene de extraordinarias dimensiones.

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Se incorporó al panteón del Egipto faraónico durante el Imperio Nuevo, y en el Libro de los Muertos se le asocia a Set, el espíritu del mal; pero para los vivos fue el dios de la alegría y del baile; unas veces protector del matrimonio y de la vida conyugal y familiar (especialmente de las mujeres y de los niños), y otras, encargado de los placeres libertinos. Los antiguos egipcios se referían a él como “Señor del Punt” o “Señor de Nubia”, y llevaban con mucha frecuencia amuletos con su figura, pues reconocían a este superdotado dios la capacidad de ahuyentar a los genios malignos que podían atacar a los humanos durante el sueño y enfermarlos, creencia que dio lugar a la aparición de unos curiosos amuletos con forma de reposacabezas. Las habilidades musicales de Bes servían también para proteger de las picaduras y mordeduras de insectos y reptiles, a los que alejaba tañendo el arpa o tocando el tambor.

Su culto pasó a fenicios y a cartagineses, y algunos autores admiten que los fenicios de Gadir (la actual Cádiz) fundaron un asentamiento comercial en la que llamaban “Isla de Bes”, que no sería otra que la isla a la que los romanos llamarán después Ebusus (Ibiza). En todo caso, la desproporcionada virilidad de Bes parece estar en relación directa con la procreación y la capacidad fecundadora del macho, y la mayoría de autores coinciden en ver en su figura y en su culto precedentes de otros dioses y cultos griegos y romanos de los que muy pronto nos ocuparemos.

Atendiendo a lo urológico, el Papiro Ebers (h.1550 a.C.) recoge una enfermedad denominada “acumulación de orina” (retención urinaria), de la que anotan sus síntomas: dolor en el bajo vientre e imposibilidad de orinar. El tratamiento recomendado para esta dolencia contempla brebajes de determinadas plantas y frutos, así como emplastos para el pene. El Papiro de Berlín (h.1300 a.C.) describe la que podría ser una uretritis aguda, caracterizada por un “dolor violento” durante la micción, que trata también con recetas vegetales.

Estos testimonios urológicos egipcios son los más antiguos que se nos han conservado, junto con los de las tablillas de escritura cuneiforme asirio-babilónicas, procedentes de Mesopotamia. En una de estas tablillas se habla de la “estrangulación del conducto”, que, según Labat, podría hacer referencia a “la hipertrofia de próstata, pues el texto sugiere la posibilidad de un tacto (rectal) antes de establecer el tratamiento”. La sintomatología recogida para tal dolencia precisa que el enfermo “tiene dolor de lomos (espalda), está siempre cansado y tiene repetidos fallos de memoria… sufre pesadillas y palpitaciones y no descansa ni de día ni de noche”.

Circuncisión. Fresco de una tumba. Tebas (2345 a.C.) 10 6 ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO

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PRÍAPO Fresco de la Casa de los Vetti (siglo I a.C.) Pompeya, Nápoles

ios menor, procedente de Anatolia, que pasó al panteón griego, y más tarde al romano, como guardián de huertos y jardines y como protector de la vida agropecuaria en general, desde los frutos a las ovejas y cabras, pasando por las abejas. Solo podemos asegurar que su madre fue Afrodita (Venus en Roma), porque respecto a su padre hay diferentes opiniones, ya que unos aseguran que fue Dionisio (el Baco romano), otros dicen que fue Adonis, y aún hay quien afirma que el padre de Príapo fue el mismísimo Zeus (Júpiter en el panteón latino).

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Es el dios itifálico por excelencia, y se le representa frecuentemente vestido al modo rústico y campestre, tocado en ocasiones con un gorro frigio, y siempre con un enorme falo en erección, en referencia tanto al poder germinador de la naturaleza como a la fecundidad y fertilidad masculinas. En Roma su culto derivó cada vez más en lo licencioso.

Si comparamos a Príapo con el Bes egipcio, enseguida notaremos una sustancial diferencia entre uno y otro, entre sus penes, concretamente; pues, aun siendo ambos de desproporcionadas dimensiones, el del dios enano no está erecto, al contrario que ocurre con el del dios clásico. Y es que no son divinidades asimilables, pues Bes parece estar más cercano a Pan (dios de los pastores y de los rebaños), a Fauno (dios de las selvas y de los bosques) y a su cortejo de sátiros; todos ellos cornudos, con patas de macho cabrío y con una virilidad exagerada, aunque no monstruosa, además de un irrefrenable instinto libidinoso.

La Medicina actual recuerda a algunos de estos personajes mitológicos con términos como “satiriasis”, que es un estado de exaltación morbosa de las funciones genitales propio del sexo masculino, o “priapismo”, enfermedad caracterizada por una erección sostenida, y a veces dolorosa, que se presenta sin estimulación sexual.

En Grecia y Roma, los médicos se ocuparon de las enfermedades del aparato genital masculino. Hipócrates de Cos (460 a.C-377 a.C.), autor de la Teoría Humoral y considerado por muchos el “Padre de la Medicina”, describió diferentes enfermedades renales, vesicales, uretrales y testiculares, siendo el primero que anota la dificultad para orinar de los hombres de edad avanzada, la cual atribuye a una “estenosis del cuello vesical”. Respecto a la “disuria”, Hipócrates diferencia claramente la debida al “mal de la piedra” (litiasis nefrovesical) de la originada por “tumoraciones del cuello de la vejiga”. En la Alejandría helenística, Herófilo (335 a.C.-280 a.C.) parece haber sido el primer descriptor de la próstata de la Medicina occidental, y quien le habría dado nombre en función de su posición anatómica (parastates = que está delante). En el siglo II d.C. Rufo de Éfeso intuirá la función glandular de la próstata en su obra Sobre las enfermedades de los riñones y de la vejiga.

Sátiro. Bronce romano. Siglo I d.C.

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Príapo. Pintura pompeyana, siglo I a.C.

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LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVAL Códice anónimo (siglos XIV-XV) Biblioteca Herzog August, Wolfenbüttel (Alemania)

urante buena parte de la Edad Media, las disecciones de cadáveres humanos estuvieron terminantemente prohibidas e incluso tenazmente perseguidas en casi todas partes. Tales prácticas eran consideradas impías por rigurosos estamentos religiosos que, por aquel entonces, controlaban la formación y el ejercicio profesional cotidiano de médicos y cirujanos.

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Las cosas empezarían a cambiar, aunque lentamente, a raíz del nacimiento de las universidades, básicamente a lo largo del siglo XIII en el ámbito cristiano y algún tiempo antes en el islámico. Estas expectativas de transformación fueron posibles en aquellas universidades que no nacieron ni al amparo ni bajo la férula de las instituciones religiosas, sino promovidas por organismos civiles, gracias a lo cual, tras incorporar inmediatamente los estudios de Medicina a sus aulas, comprendieron enseguida que difícilmente progresarían los conocimientos médicos si no podía estudiarse la anatomía del ser humano directamente, de la única manera posible, sobre cadáveres.

En 1316 Mondino de Luzzi (1275-1326) llevó a cabo, pese a la protesta de los más reaccionarios, la disección de dos cadáveres en la Universidad de Bolonia, centro de enseñanza laico desde su fundación. Un siglo más tarde, Teobaldo Gerson (siglos XIV-XV) anatomizaba otro cadáver, dejando constancia ilustrada de ello en su obra El espejo de la muerte.

Gracias a estos estudios, la Medicina y la Cirugía pudieron avanzar más deprisa que nunca antes, aunque, como podemos ver en la lámina anatómica que reproducimos a la derecha, los conocimientos generales no eran demasiado precisos, ya que, como simple y revelador ejemplo, el intestino delgado (no hay representación alguna del intestino grueso) parece acabar en la vejiga urinaria. En cambio, sí es significativa la generosa representación del pene y de los testículos, que nos permite considerar que las cosas empiezan a cambiar en este período de transición del mundo medieval al Renacimiento, y que los médicos no dudan en mostrar sin reparos lo que muchos artistas ocultan con hojas de parra.

Referente a las enfermedades del aparato genital masculino en la Edad Media, Pablo de Egina (+ c.640 d.C.), médico bizantino, describe una úlcera del glande, cuya etiología desconocemos, que puede llegar a afectar al meato urinario. Para tratar las ”disurias”, la medicina bizantina recomienda el aceite de escorpión, las semillas de zanahoria y de calabaza, la miel y la grasa de vaca.

Cuando el Islam culmine su expansión, aparecerán figuras de gran prestigio en el seno del que Laín Entralgo llama ”galenismo arábigo”, como Abulcasis (+ c.1013), cirujano cordobés muy diestro en la “operación de la piedra” y en solucionar retenciones urinarias por medio de sondas de su propia invención. Y como Avicena (c.1092-c.1162), el gran nombre de la Medicina árabe, autor del Canon Medicinae, que, además de con sondas, decía resolver algunas retenciones urinarias depositando un piojo o un chinche en la uretra del enfermo, lo que le provocaba tal picor que le obligaba a orinar sin remedio.

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APARATO GENITAL MASCULINO Leonardo da Vinci (1508-1509) Biblioteca Real de Windsor, Inglaterra

egado el Renacimiento (último cuarto del siglo XV y siglo XVI), se produjo una profunda renovación en el modo de pensar del ser humano. La invención de la imprenta moderna, las exploraciones y descubrimientos, la Reforma, la aparición del Estado moderno, la eclosión de una burguesía urbana y otros muchos acontecimientos acabaron por convulsionar los cimientos medievales, permitiendo que el humanismo, con su antropocentrismo a ultranza, fuese desbancando progresivamente al teocentrismo de los siglos medievales. El mundo se entiende, se explica y se construye ahora a la medida del hombre, que vuelve a ser el protagonista de todo. Por eso una de las características esenciales del Renacimiento fue el reencuentro con las grandes obras del clasicismo grecorromano, incluidos los escritos médicos.

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Por esta vía se superarán no pocas trabas y prohibiciones precedentes, y resultará que el siglo XVI, el más genuinamente renacentista, acabará siendo llamado “Siglo de la Anatomía”. No es que sea práctica generalizada, pero en no pocos lugares las necropsias no solo no están prohibidas, sino que se admiten como el único modo seguro para progresar en el estudio y conocimiento del cuerpo humano. Y las autopsias de cadáveres no sólo serán del interés de médicos como Andreas Vesalius (1514-1564, el llamado “Padre de la Anatomía”), Juan Valverde de Amusco (c.1525-1552) o Miguel Servet (1511-1553), sino que también atraerán la atención de los artistas renacientes más destacados, con Leonardo da Vinci (1452-1519) y Miguel Ángel (1475-1564) a la cabeza.

Resultado de los estudios de Leonardo es la lámina anatómica que mostramos, en la que resulta evidente que el erudito italiano trasciende de un mero interés artístico por las formas y proporciones para adentrarse en el estudio científico, siendo obligado reconocer que, en muchos casos, no habrá nada de calidad y valor equivalentes en su época ni aun después. Aquí podemos ver un detalle de una lámina esplacnológica en la que se representan principalmente los órganos genitales masculinos, recurriendo Leonardo a una personal técnica en la que parece que llegásemos a la observación pretendida por transparencia más que como resultado de una disección anatómica propiamente dicha.

La Cristiandad bajomedieval va a legar al Renacimiento algunas adquisiciones médicas notables, también en lo urológico. Lanfranco de Milán (c.1240-1306), cirujano italiano que puede servirnos de ejemplo del saber de su tiempo, escribe en el Tercer Tratado de su Chirugia Magna tres capítulos, entre otros, cuyos títulos no dejan lugar a dudas: “De las llagas del hígado, del bazo, de los riñones y de la vejiga y de su anatomía”, “De las llagas de la verga, de los testículos, de la matriz y del pendejo y de su anatomía” y “De la piedra de la vejiga”. Por la misma época, la Escuela de Salerno se esfuerza en diferenciar la “disuria” producida por el mal de la piedra de la, causada por las “carnosidades de la próstata”.

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DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS De corporis humani fabrica libri septem (1543). Andreas Vesalius Biblioteca Nacional de Medicina, Bethesda (Estados Unidos de América)

ndreas Vesalius (1514-1564) llevó a cabo numerosas disecciones de cadáveres humanos, que le convertirían en el mayor anatomista de su tiempo. Vesalius había nacido en Bruselas, y estudió Medicina en Montpellier y Paris, siendo luego cirujano militar en Francia y, más tarde, profesor de Anatomía en Padua, ciudad a la que había llegado en 1537. Seis años después se publicaba, en Basilea, su De corporis humani fabrica libri septem, extenso tratado anatómico que le hizo alcanzar gran notoriedad y reconocimiento, que le llevarían a convertirse en médico personal del emperador Carlos V (Carlos I de España) y luego de Felipe II de España.

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En su Fabrica, Vesalius corrige importantes errores de bulto de la anatomía galénica, ofreciendo detalladas explicaciones de cada estructura que estudia, complementadas por unas excelentes ilustraciones debidas a Jan Stephan van Calkar, una de las cuales reproducimos en la página siguiente ilustrando el tema que nos ocupa. Como cirujano, Vesalius llevó a cabo notables intervenciones quirúrgicas, siendo una de sus mayores aportaciones el uso de ligaduras, en lugar del cauterio, para detener las hemorragias.

Vesalius describió con precisión los órganos genitales masculinos, completando en su Fabrica el estudio anatómico de la próstata que había hecho algunos años antes en su obra Tabulae Anatomicae. Gracias a los estudios anatómicos, la Cirugía progresó más que la Medicina durante el siglo XVI, y especialmente en el abordaje de la patología urológica. Con la excepción de Paracelsus (c.1493-1541), y su teoría de las “enfermedades tartáricas” (según la cual los órganos enfermaban por el depósito de una sustancia patógena presente en los alimentos), los grandes nombres del siglo son cirujanos y, hablando de Urología, españoles muchos de ellos: Gutiérrez de Toledo, Valverde, Daza Chacón, Hidalgo de Agüero y, sobre todo, Francisco Díaz.

La afección urológica de referencia sigue siendo la retención urinaria, y la “operación de la piedra” (o “talla vesical”) el procedimiento quirúrgico de primera elección para tratarla. En este campo sobresalen las aportaciones de Ambrosio Paré (1510-1590), quizá el más grande cirujano del siglo XVI, que perfeccionó la técnica vesaliana de la ligadura para obtener una hemostasia eficaz, lo que le permitió abordar intervenciones quirúrgicas al alcance de muy pocos en su época. Paré desarrolló, además, diferentes instrumentos para la práctica de uretrotomías, e inventó sondas especiales para tratar las retenciones de orina. También fue el primero en relacionar la presencia de ganglios con la existencia de tumores.

Otros nombres destacados de esta época en relación con las dolencias urológicas son los Colot (familia de cirujanos-barberos franceses especializados en la litotomía vesical), Pierre Franco y Richard Hubert. Los primeros practicaban la “talla mariana” (o “talla media”, descrita por Mariano Santo Barletta el siglo anterior), mientras que los segundos realizaban la “talla celsiana” (descrita por Aulo Cornelio Celso en el siglo I d.C.). Ambas técnicas eran las de empleo común entonces, y parece ser que la de los Colot obtenía mejores resultados, como reconoce Hubert cuando admite que “sus enfermos casi siempre curan, pese a lo decepcionante, anárquica y mortal que es esta operación”.

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PORTADILLA RENACENTISTA Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina (1588). Francisco Díaz Biblioteca de la Real Academia Nacional de Medicina, Madrid

odavía inmersos en el “Siglo de la Anatomía”, nos ocuparemos ahora de Francisco Díaz, un casi desconocido médico del Renacimiento español, al que corresponde el mérito de haber escrito, en opinión de muy cualificados expertos, la primera obra de la Medicina occidental digna de ser tenida por un tratado urológico, y al que otros especialistas adjudican el título de “Padre de la Urología”.

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Díaz nació en Rioseras (Burgos) entre 1510 y 1515, y estudio Medicina en Alcalá de Henares, licenciándose en dicha Universidad (entonces Complutense). Ejerció como cirujano en Burgos, llegando a ser cirujano de Felipe II de España durante ocho años. Su obra fundamental es el Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina, estructurado en tres libros y publicado en 1588, en Madrid.

Entre otras muchas consideraciones, en el Libro Segundo Díaz describe la glándula prostática, estudiando un órgano que había pasado (y pasaba) inadvertido muchas veces a cirujanos y anatomistas desde que Herófilo de Alejandría (siglo III d.C.) lo describiera como resultado de sus estudios necrópsicos sobre cadáveres humanos. Dice el médico burgalés: “El cuello vesical es en los varones más estrecho que en las mujeres y más largo y a la verdad, aunque es un mismo camino para la orina y en él esta la diferencia, así en el tamaño, como en las partes donde se juntan, pero a la junta así en varones como en hembras hay un murecillo que crece todo el cuello alrededor y en este murecillo tienen los varones un pico de carne esponjosa donde se detiene la simiente recogida para cuando se ha de expeler”.

Simultáneamente, la Medicina renacentista se ocupa de las enfermedades urogenitales masculinas, tratando con mayor frecuencia la disfunción eréctil y las “estrecheces” del cuello vesical. Para la primera dispone de una larga relación de recetas, que van desde los testículos de carnero al cuerno de rinoceronte (el mítico unicornio en opinión de muchos autores). Para las segundas, el propio Díaz inventó un uretrótomo (que algunos historiadores de la Medicina consideran el primero), aunque más difusión tuvieron los instrumentos para la uretrotomía y las sondas especiales para las “estrecheces o carnosidades del cuello vesical” de Ambrosio Paré (1510-1590).

Para hacernos una idea de la importancia de los estudios de Francisco Díaz, debemos considerar, según señala Emilio Maganto, que un estudioso de la Urología como Schultze-Seemann no encuentra un solo trabajo sobre las enfermedades de la próstata en toda la literatura médica francesa ni alemana entre 1580 y 1820, lo que atribuye a que la corta esperanza de vida durante esos siglos hacía infrecuente que los varones llegasen a la “edad prostática”. No obstante, Giovanni-Fillipo Ingrassia (1510-1580) descubrió las vesículas seminales., mientras que Gabrielle Fallopio (15231562) y Bartolomeo Eustachi (c.1520-1574) estudiaban y describían en detalle el aparato genitourinario.

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APARATO UROGENITAL MASCULINO Anatomía completa del hombre (1728). Martín Martínez Biblioteca de la Real Academia Nacional de Medicina, Madrid

l siglo XVII es conocido como el “Siglo de las Luces”, y es verdad que en su transcurso mucho progresaron ciencia y tecnología, aunque no de manera uniforme en todas partes ni al mismo ritmo. En cambio, las representaciones anatómicas pierden tanto calidad artística como valor docente y documental, convirtiéndose esta baja calidad de las obras de Anatomía en una constante en España, y en Europa, al inicio de la Medicina barroca, lo que nos permite afirmar que en el “Siglo de las Luces” la Anatomía estaba menos iluminada que antes.

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Para explicar este aparente abandono y desinterés, solo cabe argumentar que las representaciones gráficas del cuerpo humano ya no son para muchos tan valiosas y necesarias como antes, puesto que las autopsias de cadáveres se han vuelto mucho más frecuentes y la observación directa está prácticamente al alcance de cualquier estudiante o médico (aunque haya diferencias según dónde). Así que tendremos que avanzar hasta el primer cuarto del siglo XVIII para encontrar representaciones anatómicas de mayor calidad, como la lámina de Martín Martínez (médico español a caballo entre los siglos XVII y XVIII) que reproducimos, en la que podemos comprobar que todo lo esencial está presente, incluida una bien definida y prominente próstata, así como la sección de un testículo, que permite apreciar los conductos seminíferos.

En cualquier caso, la Medicina y, especialmente, la Cirugía progresaron a pasos agigantados durante el siglo XVII, y, centrados en nuestro tema, las afecciones más frecuentemente abordadas siguieron siendo las retenciones urinarias, bien diferenciado ya su origen litiásico o por estenosis uretral, ocupándose los cirujanos de ellas asiduamente, con muy dispares resultados. Hay muchos nombres a tener en consideración en esta centuria. Jean Riolano hijo, que practicó (1607) la incisión del cuello de la vejiga a través del periné en casos de retención urinaria, sugiriendo que en ocasiones la vejiga podía estar obstruida por un engrosamiento o tumor prostático, “chancroso” (canceroso) o no; Covillarc, que fue el primero en extraer un lóbulo medio prostático después de una talla perineal (1639); Régnier de Graaf, médico holandés que precisó la naturaleza glandular de la próstata en su obra De virorun organis generationi inserventibus (1688), y una larga relación de médicos y cirujanos españoles, que durante el siglo XVII serán de referencia obligada en Europa: Pedro García Carrero, Cristóbal Pérez de Herrera, Cipriano de Maroja, Torre y Valcárcel, García Carrero, Henríquez de Villacorta, Miguel de Heredia; todos ellos especialmente interesados en las úlceras y “carnosidades” de la uretra, y, finalmente, Bravo de Sobremonte, autor de una precisa descripción del hidrocele.

Globalmente, el siglo XVII fue el escenario de enconados enfrentamientos entre los dos grandes sistemas fisiopatológicos de la época: el yatromecanicista y el yatroquímico. Los partidarios del primero consideraban al organismo humano como un conjunto de procesos de carácter físico, equivalentes a los de máquinas especializadas. Por su parte, los segundos lo juzgaban sede de innumerables reacciones químicas, responsables de las múltiples funciones orgánicas.

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ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS Tratado de Anatomía (c.1738). Autor desconocido Biblioteca Nacional, París

i el siglo XVII había sido el de las luces, el siglo XVIII fue el de las revoluciones; entre ellas, la “Revolución Científica”, en buena parte debida al afianzamiento y difusión en todos los campos de la Ciencia del “método científico”, aparecido en el siglo anterior; el cual, en lo referente a la Medicina, conducirá a postulados y descubrimientos de singular trascendencia, que irán relegando al olvido de una vez por todas a los últimos reductos del humoralismo.

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En este siglo aparecen no pocas de las más destacadas figuras de la Historia de la Medicina, algunas de las cuales no podemos dejar de recordar. Así, Hermann Boerhaave (1668-1738), médico holandés autor del “solidismo”. El alemán Friedrich Hoffmann (1660-1742), creador de una teoría fisiopatológica de fundamento “hidráulico”, en buena medida tan opuesta como complementaria de la anterior. Albrecht von Haller (1708-1777), gran impulsor de la teoría de la “irritabilidad de la fibra” (creada por Francis Glisson en el siglo anterior). Y finalmente, para no extendernos más, Samuel Hahnemann (1755-1843), precursor de la “homeopatía”, entendida no como sistema fisiopatológico sino como doctrina terapéutica. Todos ellos, y otros muchos, fueron sentando las bases del progreso de la Medicina con sus juicios y opiniones (no siempre acertadas), pero, sobre todo, con su interés por el estudio de las enfermedades.

Reparando en el aparato genital masculino, sus funciones y sus enfermedades; el XVIII es el siglo del gran progreso de la cirugía urológica. En 1719 el británico John Douglas recupera la técnica de la talla suprapúbica, olvidada durante casi un siglo, que sería perfeccionada por Cheselden, discípulo suyo, famoso por la rapidez de sus litotomías. En España, Blas Beumont (1728) y Martín Martínez (1748) dan a conocer sendas técnicas para la que es llamada entonces “operación de la talla” (litotomía). Además, el segundo afirma que “los vicios de la uretra casi siempre son producidos por el sigilo venenoso…el cuello de la vexiga se comprime por las Próstatas (sic) endurecidas; la orina sale con dificultades, y forma un caño muy delgado…”.

La próstata se convierte en motivo preferente de estudio de los médicos ilustrados, reconociéndose la “prostatitis” como una afección bien diferenciada del resto de las “estrangurias”. Y la mejor forma de documentar esta cuestión es reproduciendo un par de fragmentos de la carta que, en 1769, el Marqués de San Leonardo dirige a su hermano, el Duque de Liria. El marqués cuenta que “la destilación por vía de la orina ha quedado reducida una humedad que no es regular, pero que apenas mancha la camisa, y al tiempo de orinar siento unas veces y otras veces menos un impedimento que no me quita el orinar libremente ni me incomoda mucho ni duele ni escueze, sólo me hace conocer que aquello no está como deviera estar…”. Revelador testimonio de prostatismo, relatado en primera persona por el propio paciente.

También recoge el Marqués de San Leonardo el tratamiento que le han recomendado los médicos, contándole a su hermano que le han prescrito que “empieze a tomar la leche de cabras un día de estos por la mañana, mediándola con agua de raví de Schina (raíz de China), y veremos cómo me sienta, dejando para más adelante, que será luego que entre la primavera, el uso de los sueros y de las píldoras de jabón…”.

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APARATO UROGENITAL MASCULINO Anatomía general de las vísceras en situación, de tamaño y color naturales, con la angiología y la neurología de cada parte del cuerpo humano (1752). Jacques Fabian Gautier d´Agoty Biblioteca de la Academia de Medicina, París

l siglo XVIII es conocido como “Siglo de la Ilustración”, y en su transcurso podemos apreciar, en lo que a la Medicina se refiere, un profundo avance de los conocimientos esenciales, sustentados muchas veces por imágenes tan magníficas como la que podemos ver aquí, debida a Gautier d´Agoty (1716-1785), excelente anatomista francés, precursor de los grandes nombres de la siguiente centuria. Dicha imagen ilustra el aparato genitorinario completo, con detalles de sus órganos.

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Atendiendo a la fisiopatológico, en el seno de las doctrinas que apuntábamos anteriormente, se consideran dos posibles causas principales para explicar las enfermedades, incluidos los procesos cancerosos, que empiezan a interesar cada vez más a los médicos. Como “causa local”, se señala el estancamiento y coagulación de los fluidos corporales en el interior del órgano en cuestión, y, como “causa sistémica”, una diátesis general de los fluidos orgánicos que puede manifestarse a cualquier nivel y en cualquier parte. En lo oncológico, será Henry François le Dran (1685-1770) quien ponga fin a la polémica, afirmando que el cáncer es una lesión local en sus estadios iniciales y que solo tras crecer se disemina, a través de los vasos linfáticos, hasta los ganglios regionales y, desde allí, a lugares más distantes, a través de la circulación sanguínea general.

En relación con lo urológico, la obra más importante la escribe, acabando ya el siglo, un español, Juan Naval, titulándola Tratado médico-quirúrgico de las enfermedades de las vías de la orina (1799). En el tomo segundo de la obra se ocupa detenidamente de la retención de orina, con especial mención de las afecciones prostáticas: “La hinchazón y endurecimiento escirroso de la próstata –dice Naval— es otra enfermedad muy común a los ancianos, y a los que han padecido muchas gonococias”. Para la solución quirúrgica de la retención de orina de origen prostático, Naval propone el sondaje o la punción vesical. Otras obras de interés urológico son Memoria sobre las afecciones de la uretra, de Thomas Goulard; Disertación sobre las enfermedades que dificultan la expulsión de orina, de Charles-Ricahrd de Beauregard, y Tratado de las enfermedades de las vías urinarias, de Pierre-Joseph Desault.

Para facilitar la expulsión de la orina, los médicos del siglo XVIII recurren todavía a plantas de origen y empleo muy antiguos, entre las que cabe citar la artemisa, la ortiga, el apio, el eneldo, la betónica, la camomila, el poleo, la satureja, el cerifolio, la eruca, el orégano, el serpol, la colubrina (o dragontea) y el costo. Para tratar los “tumores de los testículos” emplean la ruda, la pastinaca (zanahoria), la menta, el senecio y el comino.

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CORTES SAGITALES DEL PENE Y DE LA PRÓSTATA Anatomía quirúrgica de las vías urinarias del hombre (siglo XIX). Autor desconocido Biblioteca Nacional, París

egados al siglo XIX, lo primero que debemos hacer es tener muy en cuenta que estamos en el siglo de Bernard, de Virchow, de Billroth, de Trousseau, de Potain, de Laennec, de Röntgen, de Koch, de Pasteur y de tantos otros personajes de capital importancia para la Medicina. Que es también el siglo, reparando en otras ciencias de la naturaleza, de Darwin, de Wallace, de Spencer y de Mendel, por citar solo a unos pocos. Un período en el que tendrán lugar algunas de las más grandes adquisiciones científicas y médicas de la Historia de la Humanidad.

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La Medicina volverá a prestar extraordinaria atención a la representación anatómica, tanto con intención formativa como quirúrgica, siendo esta la época de los grandes tratados de Anatomía que todos conocemos, en los que queda bien patente el afán estructurador y clasificador tan característico del positivismo decimonónico. A una de esas grandes obras anatómicas a las que nos referimos corresponde la ilustración que presentamos, en la que pueden apreciarse sendos cortes sagitales, frontal y lateral, del pene y de la próstata, que ocupan la parte derecha de una lámina anatómica de mayor tamaño que también reproducimos en su totalidad.

En relación con las enfermedades urológicas, y centrados en el aparato que nos ocupa, lo primero que debemos anotar es que en 1806 John Hunter afirmó que era el lóbulo medio prostático el responsable de la mayor parte de las afecciones obstructivas de las vías urinarias. Cuatro años más tarde, Everard Home publicaba una precisa descripción de los tres lóbulos prostáticos. En 1830, Guthrie ideó una sonda con una cuchilla retraída en su interior, que podía ser proyectada para seccionar la parte del cuello vesical responsable de la obstrucción. También describió los síntomas de la “hipertrofia prostática”, denominación ideada por Mercier poco antes que se extendió rápidamente. Tras la introducción de la anestesia general por Morton (1846), se sucedieron las propuestas de tratamiento quirúrgico de la enfermedad prostática, tumoral o no, con destacadas aportaciones de Fergusson, Thompson, Paget, Bottini, Billroth, Von Dittel, Tillaux, Belfield, McGill, Goodfellow, Gosset, Albarrán y Fuller, entre muchos otros.

La Urología comienza a diferenciarse como especialidad médico-quirúrgica durante el primer cuarto del siglo XIX, gracias a aportaciones como la de R.M. Sullivan, que en 1816 se doctora en el Colegio de Cirujanos de Nueva York con una tesis dedicada monográficamente al estudio de la próstata. Un año después, G. Langstaff describe, tras haber realizado una autopsia a un paciente fallecido de cáncer (con metástasis pulmonares y óseas), el primer caso documentado de una neoplasia de próstata, denominando la enfermedad “fungus haematodes”. En 1822, O. Beling publica en Berlín un tratado dedicado por completo al aparato urogenital masculino.

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MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA Hiperplasia nodular de la próstata

n el siglo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) ideó y construyó un aparato óptico de tales características que le hace merecedor de ser considerado el inventor del microscopio. La Medicina acababa de incorporar una valiosísima herramienta, que enseguida permitiría el progreso de muy diferentes disciplinas. Por ejemplo, en 1649, el médico inglés William Power, gracias a un microscopio, descubrió y describió unos vasos sanguíneos “pequeños y semejantes a los cabellos (los capilares) que ponen en comunicación las arterias con las venas”, cerrando (y el término es muy apropiado en esta ocasión) de una vez por todas la debatida cuestión de la circulación de la sangre. El mismo Leeuwenhoek descubrió y describió los espermatozoides calibrando la potencia óptica de su microscopio sobre su propio semen, comunicando el hallazgo a la Real Academia holandesa en los siguientes términos: “He podido observar la presencia de una multitud de animalillos vivientes con un tamaño un millón de veces menor que el de un grano de arena”.

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A partir de entonces, la difusión y el empleo de la investigación microscópica fueron en continuo aumento, así como la potencia y precisión de las ópticas disponibles, permitiendo que tan tempranamente como en el propio siglo XVII tuviese lugar el nacimiento de la anatomía microscópica, que no es otra cosa que la Histopatología. Para revivir este acontecimiento tendremos que recobrar la figura de un médico italiano, boloñés concretamente: Marcello Malpighi (1628-1694). Había nacido en Crevelcore, y cursado estudios de Medicina en la Universidad de Bolonia, de la que fue profesor desde 1656. En 1691 era médico personal del Papa Inocencio XII. Para valorar su importancia en la Historia de la Medicina como anatomista y patólogo, sólo hay que recordar la importante cantidad de estructuras y partes anatómicas que hoy conservan su nombre. A todos los efectos, puede considerársele el autor de referencia (incluso más que al ya mencionado Power) en relación con la descripción de la red capilar arterio-venosa, pues la suya es la más precisa y detallada.

En 1606, Wilhem-Fabry von Hilden (1560-1624), también conocido como Fabricius Hildanus, publicó un Tratado de la litotomía en el que quedaban bien diferenciadas las causas propiamente litiásicas de las estrangulaciones uretrales por compresión del conducto. Asimismo, en su obra Observación y curación quirúrgica describe tumores malignos de diferente localización, iniciando, en opinión de algunos autores, la cirugía oncológica. Otros nombres a resaltar en este período son Jacobo de Beaulieu (1651-1719), el primero en describir el abordaje lateral de las litotomías perineales, y Tommaso Alghisi (1669-1713), que usó, quizá por primera vez, un catéter uretral para evacuar la orina después de haber practicado una litotomía.

Anton Leeuwenhoek

Marcello Malpighi

Espermatozoides. Microfotografía

Nos ha servido de referente para desarrollar esta breve reseña histórica una microfotografía de un corte panorámico transversal de una hiperplasia nodular de próstata, con numerosos nódulos con hiperplasia glandular y del estroma, que provocan una acentuada estenosis de la uretra prostática (línea roja central).

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ANATOMÍA PATOLÓGICA Piezas anatómicas de próstata, pene y testículo

n la segunda mitad del siglo XVIII, Giambattista Morgagni (1682-1771), médico e investigador florentino, publicó la que se iba a convertir en su obra cumbre: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1761). La calidad, precisión y detalle de sus descripciones es tal y tan importante la intención traslacional de su trabajo (esto es, el interés por proyectar al cuadro clínico de cada enfermedad los hallazgos necrópsicos) que la Historia de la Medicina considera a Morgagni el fundador de la Anatomía Patológica. En relación con la patología prostática, identificó como entidad nosológica la hipertrofia de próstata, describiendo con precisión sus características anatómicas y relacionándolas con las manifestaciones sintomáticas de los pacientes.

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Es un hecho que la Oncología es la especialidad médica en la que adquiere mayor trascendencia la Anatomía Patológica. Por ello vamos a detenernos en la figura de James Paget (1814-1899) y en su hipótesis sobre el origen del cáncer, sin duda la más valiosa del siglo XIX. Defendía el médico inglés una teoría “constitucional” para explicar la aparición de los procesos cancerosos, la cual se basaba en la coexistencia de dos condiciones: una predisposición constitucional o heredada “que favorece la recepción del ímpetu neoplásico” y, la segunda condición, “una causa excitante diseminada a través del sistema vascular”. Anotaba Paget que si en la aparición del cáncer predominaba el factor “constitucional”, era poco probable que éste se curara con cirugía; mientras que si prevalecía la acción de una “causa excitante”, el tumor estaría generalmente localizado, siendo posible con mayor frecuencia curarlo quirúrgicamente.

A principios del siglo XIX, el examen histológico no era todavía de uso clínico, por lo que el diagnóstico se hacía por la apariencia macroscópica durante la intervención quirúrgica o la autopsia. El primer caso de cáncer de próstata establecido por examen histológico fue publicado por Adams, en 1853. Se trataba de un hombre de 59 años de edad con un tumor escirroso de la próstata, con afectación de los ganglios pélvicos, que falleció tres años después de la presentación de los síntomas. A partir de entonces, se sucedieron estudios e investigaciones, que llevaron al cáncer de próstata de ser considerado muy raro (como afirmaba Adams) a significativamente frecuente, sobre todo en los varones de más de 65 años, como aseguraba Harrison tan tempranamente como en 1896.

Las ilustraciones complementarias que presentamos aquí, y que nos han servido para trazar este esbozo histórico del nacimiento de la Anatomía Patológica son, de arriba a abajo, una hiperplasia nodular de próstata, con presencia de nódulos de Homes que dificultan el vaciamiento vesical (por eso la vejiga está dilatada con hipertrofia de la pared); una pieza de penectomía en la que se aprecia la infiltración tumoral de los cuerpos cavernosos, y dos piezas quirúrgicas de sendos testículos tumorales.

Giambattista Morgagni 32 ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO

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RADIOLOGÍA Urografía de uretra

n 1901, Wilhem Conrad Röntgen (1845-1923) recibía el Premio Nobel de Física (la primera vez que se concedía este galardón en tal disciplina) por su descubrimiento (1895) de los rayos X, que el científico alemán definió, de manera bastante ambigua, como “una nueva clase de rayos”. La Medicina se percató enseguida de las inmensas posibilidades de tal descubrimiento, cuya mayor utilidad era la exploración radiológica; más que útil insustituible en muchas especialidades médicas y, por ende, punto de partida de cada vez más sofisticados y eficaces aparatos y técnicas de incalculable valor exploratorio y diagnóstico.

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Parece muy simple, pero la historia del descubrimiento de los rayos X fue mucho más controvertida , debido al poco conocido enfrentamiento que protagonizaron Wilhelm Conrad Röntgen y Phlippe Lenard (físico francés que investigaba en la misma dirección que el alemán en la misma época). En 1897, la correspondencia entre ambos revela respeto y aun cordialidad y consideración por las respectivas investigaciones, pero tras la concesión del Premio Nobel a Röntgen, Lenard desencadenó una virulenta campaña contra éste (y aun contra la Academia Sueca), en la que llegó a considerar injusta tal recompensa y a proclamarse abiertamente el verdadero descubridor de los rayos X. La Urología se interesó por los rayos X desde el primer momento, pero para lograr sus propósitos se hacia necesaria una técnica complementaria que permitiera la visualización de las vías urinarias. La evolución fue lenta y difícil, y hasta 1929 no se alcanzaron los primeros resultados, cuando se dio a conocer en Munich la “urografía por excreción”, gracias a la obtención de un contraste que inyectado por vía intravenosa permitía seguir su transcurso y eliminación a través del tracto urinario. Implantada la técnica, la urografía (o pielografía) comenzó un desarrollo continuo, en el que, además de sistemas electrónicos cada vez más avanzados, resultó esencial la incorporación de contrastes de baja osmolaridad, que no producían los efectos adversos (algunas veces mortales) que provocaban las primeras sustancias empleadas en las inyecciones intravenosas.

Pero la importancia de los rayos X fue todavía mayor, ya que poco después de su descubrimiento (tan solo dos meses después según algunos autores) Mile Grube los utilizó para irradiar a una enferma de cáncer, dando lugar al nacimiento de la radioterapia, que, en principio, no fue sino el empleo con intención terapéutica de la radiación descubierta por Röntgen. Tres años más tarde, tras el descubrimiento del Radio por los esposos Curie (1898), una rudimentaria radioterapia se convirtió en método preferido por algunos médicos para el tratamiento de determinados procesos cancerosos. En 1922, se había llegado ya a importantes conclusiones sobre las muchas posibilidades de este nuevo recurso terapéutico, cuyo progreso y desarrollo no se han detenido desde entonces.

La curiosa imagen que ilustra y justifica este recuerdo radiológico es una radiografía con contraste (urografía) tomada durante la micción del paciente, en la que puede apreciarse un estrechamiento de la uretra prostática, debido a la esclerosis de la musculatura de la próstata.

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ECOGRAFÍA Imágenes ecográficas de próstata

n 1881, Jacques y Pierre Curie obtuvieron sonidos de alta frecuencia al aplicar un campo eléctrico sobre cristales de cuarzo y turmalita. Ya en el siglo XX, L.F. Richardson consiguió detectar objetos sumergidos por medio de ecos ultrasónicos (1912), encontrando muy pronto sus experiencias aplicación bélica durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918). En 1917, Langevin y Chilowsky construyeron el primer generador piezoeléctrico de ultrasonidos capaz de generar cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas, en el que el cristal servía también de receptor. Un cuarto de siglo después (1942), Karl Dussik intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso de un haz sónico a través del cráneo. Continuando sus experiencias neurológicas, trató de identificar gráficamente los ventrículos midiendo la atenuación de los ultrasonidos a su paso por el cerebro, obteniendo la que denominó “hiperfonografía del cerebro”. Cinco años después, Douglas Howry progresaba notablemente en el empleo médico de los ultrasonidos al conseguir diferenciar estructuras tisulares comparando los reflejos producidos por los haces sónicos en interfases diferentes.

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Gracias a estas experiencias pioneras, a mediados del siglo XX ya era un hecho incontestable que los ecógrafos se desarrollarían hasta incorporarse definitivamente al arsenal exploratorio de la Medicina. En rápida sucesión, repasemos los hitos de esta progresión. Empleo de un emisor de ultrasonidos compuestos que permitía registrar e integrar en una sola imagen los ecos recibidos (1951). Donald utiliza un detector de grietas en exploraciones ginecológicas, con sorprendentes resultados (1954). Howry introduce el uso de un transductor sectorial mecánico para mejorara las imágenes obtenidas (1960). Homes logra la primera imagen en tiempo real, aunque muy rudimentaria, de estructuras orgánicas por medio de un eco-scanner de su invención (1962). Sommer construye el primer aparato para la reproducción de imágenes en tiempo real con una resolución aceptable (1968). Aloka inicia el desarrollo del Doppler a color en imagen bidimensional (1982). Hoy en día, la calidad de las imágenes ecográficas es muy alta, estando disponibles ecógrafos capaces de generar imágenes tridimensionales.

La Urología incorporó la ecografía inmediatamente a su arsenal exploratorio, hasta el punto de que las primeras imágenes obtenidas por ultrasonidos, a principios de los años cincuenta, fueron de vejiga y de riñón. En 1961, Schlegel comunicó el uso de un ecógrafo para la detección de cálculos renales. Al inicio de la década de los setenta tuvo lugar un gran salto cualitativo con el desarrollo de la ecografía en escala de grises, lo que permitió superar definitivamente la perspectiva exclusivamente diagnóstica y progresar hacía una actitud intervencionista, resultado de la cual es la publicación (1977) de la primera punción percutánea de quistes renales ecodirigida. En 1967, Watanabe había obtenido las primeras ecografías prostáticas transrectales (ETR).

Las dos imágenes ecográficas que reproducimos corresponden a un mismo sujeto, antes y después de ser sometido a tratamiento láser de su Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP). La primera imagen, arriba, es preoperatoria, y muestra una próstata hipertrófica de 174,7 gramos de peso. La segunda, abajo, está tomada tres semanas después de la intervención, y recoge una próstata de tamaño normal y 2,5 gramos de peso.

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GAMMAGRAFÍA Adenocarcinoma de próstata diseminado

efinida como se haría en un diccionario médico, la gammagrafía es una técnica de exploración clínica consistente en administrar, por vía intravenosa, una sustancia radioactiva con especial afinidad por las células de los tejidos u órganos a examinar, quedando reflejada tal radioactividad en un contador de destellos. Sus orígenes pueden rastrearse en 1913, cuando Soddy desarrolla el concepto de “isotopía”; con unos antecedentes lejanos en el descubrimiento de la radioactividad del Uranio (Becquerel, 1896) y el de la radioactividad natural (Marie Curie, 1898).

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En el siglo XX, Hevesey lleva a cabo, en 1923, la primera utilización de radiotrazadores en una exploración biológica. Cuatro años más tarde, Geiger y Müller desarrollan un primer detector de radiaciones. En 1934, Curie y Jolot descubren la radioactividad artificial, y en 1938 tienen lugar los primeros estudios de la fisiología tiroidea (131I). En 1946, coincidiendo con la construcción del primer reactor productor de radionúclidos, se llevan a cabo las primeras tentativas para detectar el cáncer de mama por medio de radiotrazadores, con la utilización del 32P. Reed y Libby obtendrán las primeras gammagrafías propiamente dichas en 1951, tras el desarrollo del scanner con cristal de centelleo de yoduro sódico, al que sucederá la cámara de centelleo, construida por Anger en 1963. En España, se publica en 1948 el primer artículo sobre el uso de isótopos radioactivos en Medicina y, en 1955, se adquiere el primer gammágrafo lineal. Desde ese momento el proceso no se ha detenido, disponiendo hoy la Medicina de los más avanzados aparatos gammagráficos y de un repertorio de radiotrazadores cada vez mayor y más selectivo.

En esta ocasión, la imagen que nos ha dado pie para hablar del reciente pasado de la gammagrafía es ósea, ya que esta prueba es de frecuente aplicación esquelética, pues es, sin duda, la más resolutiva a la hora de detectar metástasis en determinados tipos de tumores; entre ellos, y muy especialmente, en el cáncer de próstata. La imagen en cuestión, tomada a expensas del marcador Tc99, evidencia una diseminación sistémica de un adenocarcinoma prostático en un varón joven, lo que vamos aprovechar para revisar un hito no quirúrgico de la historia del tratamiento de este tumor.

En 1941, Huggins, en la Universidad de Chicago, descubrió el efecto de la administración de estrógenos en los pacientes de cáncer de próstata, hallazgo por el que se le concedió el Premio Nobel. Estudiando las secreciones prostáticas sobre perros, ideó un método experimental que le permitía valorar la incidencia sobre la glándula prostática de los cambios hormonales, se debiesen a castración o a la administración de estrógenos, comprobando que ambas producían la interrupción de la secreción prostática y atrofia celular, efectos que revertían administrando andrógenos.

Sobre esta base, Huggins investigó los efectos de la castración en tres varones con patología prostática, observando que la atrofia de la glándula aparecía entre los ochenta y seis y noventa y un días, según el caso. Uno de los pacientes sufría cáncer de próstata, con induración extensa, de consistencia pétrea, en el lóbulo izquierdo, la cual disminuyó ochenta y seis días después de la castración, pudiendo hacerse una enucleación prostática. El examen histopatológico mostró atrofia epitelial sin evidencia visible de cáncer en la pieza anatómica. Huggins también estudió los efectos de la castración y de los estrógenos sobre los niveles de las fosfatasas ácida y alcalina.

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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) Pelvis y próstata

mediados del siglo XX, la Física disponía de los conocimientos matemáticos necesarios para reconstruir una imagen tridimensional a partir de múltiples imágenes axiales planas, gracias a los trabajos del físico alemán J. Redon, pero la tecnología no era capaz todavía de construir un aparato de rayos X que pudiera hacer múltiples cortes secuenciales ni de desarrollar un ordenador con la potencia necesaria para procesar los datos obtenidos con la suficiente rapidez y precisión, configurando automáticamente las imágenes. Uno y otro no iban a tardar mucho en aparecer. En 1972, Godfrey Hounsfield y Allen Cormack desarrollaban el primer Scanner, por lo que recibían siete años después (1979) el Premio Nobel de Medicina y Fisiología.

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El tomógrafo axial de Hounsfield y Cormack consistía en un sistema rotatorio con un tubo de rayos X y un detector en el extremo opuesto; con él que estudiaron en primer lugar especímenes cerebrales. Extendida pronto la utilidad y capacidad de la TAC al cuerpo entero, se introdujo, gracias a los trabajos de Elscint, la TAC de doble corte, en la que el haz de rayos X incide sobre dos arcos paralelos de detectores. Actualmente, la TAC helicoidal realiza cortes de increíble precisión, que permiten distinguir más nítidamente las estructuras anatómicas; mientras que la TAC multicorona o multicorte incorpora varios anillos (que pueden oscilar entre 4 y 128) que permiten la obtención de imágenes volumétricas muy precisas en tiempo real. La importancia de este invento para la Medicina no necesita de valoración ni comentario alguno y, sólo a modo de ejemplo, podemos señalar que en 2005 se realizaron más de 35 millones de TACs en los Estados Unidos, estimándose que esta cifra crece a un ritmo del 10% anual. Lo cierto es que el scanner (como muchos llaman a esta técnica asiduamente) es hoy exploración muy frecuente en cualquier hospital importante del mundo.

La Urología pronto especializó su TAC, por decirlo así, con el desarrollo de la uroTAC, que sumaba a los cortes secuenciales tomográficos la utilización de un contraste que permitiera visualizar de manera dinámica las vías urinarias. En la década de los ochenta los equipos disponibles realizaban cortes de un centímetro de grosor, con un tiempo de giro de un segundo, y necesitaban de veinte a treinta segundos para reconstruir la imagen del corte realizado; en la actualidad, hay equipos capaces de realizar sesenta y cuatro cortes de menos de un milímetro en medio segundo, reconstruyendo las correspondientes imágenes de forma instantánea.

Las dos excelentes imágenes en color que reproducimos en la página opuesta, recogen dos cortes de una secuencia pelviana en los que pueden apreciarse nítidamente la parte media de la próstata (arriba) y el pico prostático (abajo), sin que sea identificable ninguna patología de la glándula en las mismas.

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RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (R.M.N.) Próstata normal

mágenes obtenidas por Resonancia Magnética (R.M. En Medicina se tiende a la omisión del término Nuclear habitualmente) de una próstata normal, en la que pueden apreciarse dos secciones representativas de la glándula, central (izquierda) y de transición (derecha), ambas marcadas con sendas flechas. No conocemos más detalles del caso ni los necesitamos en esta ocasión, ya que nuestro propósito es que estas imágenes nos den pie para hacer una breve reseña histórica de la Resonancia Magnética Nuclear.

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La historia de esta técnica transversal comienza a principios de los años veinte con el crucial experimento de Stern-Gerlach, en el que, según recoge Sánchez Ferrando (del Departamento de Química de la Universidad Autónoma de Barcelona), “se separaron haces de átomos en un campo magnético inhomogéneo —no homogéneo— de acuerdo con la orientación del momento magnético de sus electrones desapareados”. A esta primera experiencia siguieron otras (Pauli, 1928; Gerlach, 1933; Gorter, 1936, y Laserew y Schubnikow, 1937). Dos años después, un ensayo de Rabi y colaboradores veía el nacimiento de la Resonancia Magnética Nuclear propiamente dicha, recibiendo este investigador el Premio Nobel, en 1944, por tan valioso descubrimiento. Recién acabada la Segunda Guerra Mundial, Purcell y Bloch (finales de 1945) conseguían la primera detección de Resonancia Magnética Nuclear en materia condensada, completando el descubrimiento definitivamente.

Durante la década 1945-1955, los trabajos de los físicos se encaminaron principalmente a mejorar la resolución de las señales, destacando las investigaciones de Proctor y Yu en la Universidad de Stanford. En la década siguiente continuaron los progresos, llegando, en 1966, una gran avance en la metodología instrumental, aportado por Anderson y Ernst, que permitía potenciar el método de pulsos y transformación de Fourier, hoy universalmente utilizado por todos los espectrómetros, y que ya había sido investigado por Hahn en 1950. Ernst continuó sus trabajos durante la década de los setenta y, entre 1973 y 1976, quedaron sentadas las bases de la R.M.N. bidimensional. Aunque hay experiencias anteriores, es ahora cuando las biociencias se involucran directamente con la R.M.N. Aparte de las habituales determinaciones estructurales y dinámicas de proteínas, la R.M.N. se usa con éxito en estudios de metabolismo, tanto in vitro como in vivo, gracias a su condición de técnica no invasiva. Finalmente, la R.M.N. médica, en la cual se mide casi siempre la señal de agua, es hoy una técnica selectiva pero también rutinaria en todos los grandes hospitales, con fines exploratorios y diagnósticos, a la que se suma el cada vez más activo campo de la espectroscopia localizada in vivo.

La Urología añadió el uso de contrastes intravenosos al empleo de la R.M.N. desde muy pronto, recurriendo hoy a esta exploración diagnóstica en el estudio de masas renales, de tumores uroteliales y del cáncer de próstata. En esta última patología, la exploración puede hacerse con una R.M.N. estándar o, si se pretende obtener una mayor definición, con la ayuda de una técnica endorrectal.

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TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (P.E.T.) Adenocarcinoma de próstata recidivante

os ocupamos ahora del muy cercano pasado de esta técnica de diagnóstico por la imagen, con sus importantísimas características; sin duda, una de las más prometedoras de la Medicina Nuclear (que cambió oficialmente su denominación en 1952, pues hasta entonces era llamada Medicina Atómica).

N

La Tomografía por Emisión de Positrones (que, si castellanizamos sus siglas, debería ser llamada T.E.P. y no P.E.T., que corresponde a su denominación inglesa) comenzó su andadura en la década de los ochenta, pasando muy rápidamente de la investigación a la clínica, llegando a España las primeras cámaras de positrones en 1995 (Madrid) y 1996 (Pamplona). La gran diferencia entre esta técnica y las que llevamos vistas hasta ahora es que la P.E.T. es la única que nos informa de las diferencias biológicas entre las células normales y tumorales, como señala el Profesor Eduardo Díaz-Rubio. La información que la P.E.T. puede aportar, que será diferente según el radiofármaco utilizado, puede ser de tipo funcional, bioquímico, molecular, metabólico, etc.; en todo caso, diferente de la información predominantemente anatómica o estructural de otros métodos de diagnóstico por imagen, radicando su importancia en que ofrece la posibilidad de “evitar –en palabras del Profesor Díaz-Rubio”– maniobras agresivas diagnósticas o terapéuticas innecesarias (biopsias, cirugía, radioterapia, etc.) y de planificar más correctamente el primer tratamiento”.

La P.E.T. existe como técnica exploratoria médica desde 1960, pero no se incorporó a los recursos diagnósticos oncológicos de manera habitual hasta finales de los años noventa, después de que Di Chiro evidenciara su capacidad para diferenciar entre la recurrencia tumoral cerebral y la necrosis por radiación. En Urología, el mayor valor de esta prueba es su definición metabólica (las células cancerosas tienen mayor actividad metabólica que las células normales), que permite la distinción entre tejido sano y tejido infiltrado por el tumor, la detección de focos neoplásicos de pequeño tamaño y la identificación de los ganglios linfáticos, pudiendo precisar si están aumentados de tamaño por infiltración cancerosa o son solamente reactivos. Actualmente, la uro-oncología recurre a esta determinación con más frecuencia en el cáncer renal y en los tumores testiculares, aunque cada vez es mayor su empleo en otros tumores genitourinarios, especialmente para el estadiaje local.

Las dos imágenes que podemos contemplar a la derecha pertenecen a un paciente tratado previamente de cáncer de próstata, al que se le solicita una P.E.T. sospechando una recidiva local de la enfermedad, que, efectivamente, se confirma al observar la lesión hipermetabólica presente en el lado izquierdo del lecho prostático.

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CIRUGÍA UROLÓGICA Intervenciones quirúrgicas en patología prostática

a Urología, la disciplina encargada de abordar y tratar la patología del aparato genital masculino (supraespecialidades al margen en esta ocasión) es una especialidad eminentemente quirúrgica, por lo que es forzoso hacer una reseña de estas cuestiones antes de concluir nuestro Atlas.

L

La crónica empieza muy atrás, hace más de cuatro milenios, en Mesopotamia, Egipto, China e India, y sigue en Grecia, Roma y Bizancio, para llegar a la Edad Media y continuar su andadura por los caminos del Islam y de la Cristiandad medievales. Y en todo ese larguísimo período, la protagonista es casi siempre la retención de orina, por una u otra causa, para solucionar la cual se practican muy diferentes técnicas de cistotomía; unas veces llamadas “talla” y otras (cuando hay litiasis vesical de por medio), “operación de la piedra”. En las páginas precedentes nos hemos referido en varias ocasiones a los nombres ineludibles de este relato.

Llegada la Edad Moderna, e instalados en Europa, las cosas no cambiarán mucho en cuanto a cuáles son las patologías más prevalentes, pero sí en relación con el extraordinario progreso que experimenta la Cirugía, en general y la cirugía urológica en particular. Algunos hitos y nombres de interés quirúrgico hemos ido trufando a lo largo de estas páginas al revisar los siglos XVII y XVIII casi siempre en relación con las enfermedades de la próstata. Cuando llegue el siglo XIX, con la Urología prácticamente individualizada (y reconocida) como especialidad médico-quirúrgica, las intervenciones y repertorios quirúrgicos se ampliarán de manera muy considerable, apareciendo en escena la cirugía uro-oncológica. También hemos hecho mención de algunos nombres relevantes, autores de los más importantes logros quirúrgicos de la Urología decimonónica.

En el siglo XX, la proliferación de cirujanos urológicos relevantes es de tal magnitud que solo podemos citar a unos cuantos destacados (Freyer, Duval, Legueu, Marion, Boeminghaus, De la Peña, Gregoir, Puigvert, O´Conor ), y detenernos en los más sobresalientes. En 1905, Young desarrolló una técnica para la prostatectomía radical perineal en caso de tumores prostáticos malignos, que en un principio se empleaba con intención solo paliativa pero que luego, conseguido un diagnóstico más temprano y mejor entendidos los diferentes estadios tumorales, se convirtió en el tratamiento de intención curativa de primera elección hasta que, en 1931, la resección transuretral de la próstata paso a ser el método comúnmente aceptado para la resolución de los tumores prostáticos obstructivos. En 1947, Millin introdujo la prostatectomía radical retropúbica, técnica que modificó en 1983 Walsh, añadiéndole la ligadura del paquete venoso dorsal y la preservación de los plexos neurovasculares de los que depende la función eréctil.

Atendiendo a la castración como recurso terapéutico, White, a principios del siglo pasado y basándose en experimentos previos con perros, recomendaba la castración quirúrgica para solucionar la obstrucción causada por la hipertrofia prostática. Poco después, Albarrán y Metz recomendaron ligar los vasos del cordón espermático para causar atrofia testicular como alternativa a la castración.

Actualmente, la urocirugía dispone de varias posibilidades para abordar las afecciones prostáticas, se trate de una HBP o de un proceso oncológico. La primera de ellas es la multisecular cirugía abierta. Otras opciones, viables desde hace pocas décadas, son la cirugía endoscópica y la cirugía vídeo-laparoscópica, y finalmente, la fotovaporización láser con el llamado láser verde. En todo caso, hoy en día, la técnica quirúrgica más común y extendida en la resección prostática es la RTU (Resección Transuretral) de la próstata.

Página contigua: Técnica de Boeminghaus para la rotura del "puente prostático" (arriba).

Endoscopia quirúrgica de próstata (centro). Fotovaporización prostática con láser verde (abajo)

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