SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE NUTRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO Paciente: M.F.S. Sexo: feminino
Idade: 30 anos
Tempo de internação: 10 dias Escolaridade: Ensino fundamental incompleto Profissão: Vendedora
DADOS CLÍNICOS Queixa principal: Pirose,Queimação retroesternal, geralmente pós prandial, Regurgitação,Disfagia,Odinofagia HDA: Apresentando disfagia há 60 dias. HDP: Dengue em 2008 História familiar: Mãe- gastrite, pai- CA de estômago. Diagnóstico clínico: DRGE e esofagite Medicamentos: Omeprazol, amoxicilina
EXAME FÍSICO Nível de consciência
LOTE
Cabelos
Queda
Olhos e conjuntiva
Hipocorados
Bola gordurosa de Bichart
Depleção leve
Musculatura temporal
Depleção grave
Lábios
Sem Alteração
Língua
Esbranquiçada
Gengivas
Sem Alteração
Dentição
Sem Alteração
Fossa supra e infraclaviculares
Depleção leve
Perfusão de extremidades
Preservada
Consumo muscular interósseo
Sem Alteração
Unhas
Quebradiça
Abdomen
Normal
Edema
Ausente
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS Náuseas Vômitos Diarréia Constipação Distensão Abdominal Anorexia Disfagia Odinofagia
( ( ( ( ( ( ( (
) x) x ) x ) x ) ) ) )
Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
( x ) Presente ( ) Presente ( ) Presente ( ) Presente ( x ) Presente ( x ) Presente ( x ) Presente ( x ) Presente
Freqüência/dia: 3x/dia Freqüência/dia: Freqüência/dia: 4x/dia
Caso Clínico Trato Digestivo Alto
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Dados Antropométricos
Avaliação
Peso atual (kg)
55
Peso usual (kg)
68
Estatura (m)
Classificação
1,65
% Perda de Peso/mês Adequação de peso usual IMC (kg/m2)2 PCT (mm)3
7
CB (cm)
20
CMB
3
CC (cm)
80
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA Dados bioquímicos
Avaliação
Valores de referência
Hemácias
3,5
4-5,5 milhões/mm3
Hemoglobina
10
13,5 – 18 g/dl
Hematócrito
33
36-50%
Leucócitos
10000
Linfócitos
4
1,3-3,4 mil/mm3
Proteínas totais
7
6,5-7,7 g/ml
Albumina
3
3,9-4,6 g/ml
5-9 mil/mm3
SINAIS VITAIS •
Pressão arterial: 110 x 60 mgHg – PA normal
•
Temperatura: afebril
•
Frequência cardíaca: 76 bpm (70-100 bpm)
Caso Clínico Trato Digestivo Alto
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE NUTRIÇÃO
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________
PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA (NECESSIDADES NUTRICIONAIS) • Cálculo do valor energético total (VET) VET:_________________kcal/dia Distribuição de Macronutrientes g/Kg PA/dia
g/dia
kcal
% VET
Carboidratos Proteínas Lipídios
•
Micronutrientes (vitaminas e minerais)
CONDUTA DIETOTERÁPICA (justificar) •
Via de acesso:
•
Consistência:
•
Fracionamento:
•
ENERGIA:
•
PROTEÍNA:
•
CARBOIDRATO:
•
LIPÍDEOS:
•
FIBRA:
•
ELABORAR CARDÁPIO (1 dia)
•
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL (com alimentos permitidos e proibidos)
•
ELABORAR A EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Caso Clínico Trato Digestivo Alto