В ідмітка про одерж ання
ЗАТВЕРДЖЕНО___
(штамп територіального органу М іністерства д о х о д ів і
’ # с і Ч н я 2 0 1 4 року N 8 5
зборів України)
ч*• : I.
.......
Наказ М іністерства д о х о д ів і збор ів України
^ 1
^
С 20__р.
(
-у
П О Д А Т К О В И Й З В ІТ ■
і
•
V/. .
п
м ^
^
4
^
"
ч
період, що уточню ється, року
3
..>•:\
: .Ч
'~.
;
II квартал 2
■».
.•
•
.. .. .*
¥
І квартал
•
;■
.
,С' ’
. н
Іри квартали
і
'’
Рік
•ї гр
: •• ■
г*
•-'■'і-;
:.:{
Півріччя 1
Г-. «
Р ік 1' ' ...
'•»
1'
. •' Л Рак
Три квартали 1 ’
' ’ ГД• • ї
1
І« ; ■->* Vу
' ' • І;-5
м
< квартали 2
•'
М ■
Уі
■ V V ,Ч;І:Г Г <•
•ї<
.-і Півріччя
■ ■
I I - III
. Звітний (податковий) ■ X
1
У точню ю чий Ч,
*1
.V
>"• Кп І \ • З.
3
г .
;
І квартал ^
:
,і
Звітний (податковий) період,року
-і,:
• -V’ : ; І єч і
••
2
ЇМт
»•'
Л‘* '
Звітний Звітний новий
п р о в и к о р и с т а н н я к о ш т ів н е п р и б у т к о в и х у с т а н о в т а о р г а н із а ц ій
і ■
,
.і п*
Рік 1
II - III 11 квартал 2
П О'
Н еприбуткова установа, (організація): \/
'
’
II - IV квартали 2
квартали 2
ІО
Ь^і і Г<2/9 ІІ& У
А СУ.<и/
Цповне найменування згідно з реєстраційними документами)
.
■:
' о: 5
К одзаЄ Д Р П О ^
г"
в
0
<ц . , -і. і ...К о д в и д у .е к о н о м іч н о ї
5; 4
5
_____/ /
. > и.
" і
‘ЯШі-хцх”
' > ?.<■
:.
%
Л
3
;.м с < !5 у :
Т' о 9 0 0(> ЗйР ГМ 9 9
П ош товий'індекс ..........................................................................
Т ел еф о н 5.^ ' Ф аксч
Я К '
й'5
Ріш ення про внесення установи (ор ганізації) д о Реєстру неприбуткових установ та організацій: І З
Ой
/ З
N
М М М їґШ
'
Г7ГГ
Ознака неприбуткової установи (організації)
'
-
шшш аи-.;
гхгт;
у.і
. . :■
(найменування територіального органу Міндоходів, до якого подається Податковий звіт про використання коштів - .і-—. . неприботових установ та організацій) явах
_
.
^
5 Г
_____ _____
V. :'4?'
■ 9
Е -т а іІ 5
дата
-
ЛГ/'М
/
д ія л ь н о с т і (К В Е Д )
<^ТГои.1М
Податкова адреса4: ____
і
3
'
V
‘
ц
«
*
і Г
ї ї п
<.ч -.
:
^
М бЬ .
■ -.*• •"іг‘
■<
-чіч- >г;
т -
,;?** V*'
.•;и-.
.•
і
.. . -в ,* |
--
І
, 0 ,-
.. ■? Л гн-'Нг(/ П оказн ик и
:
.
•1!- ; -гі^ і * _________••• с У |Г",
,
г- ! и--> (А__ •
ІО•■ Наростаючим І «ГГ> - • ! ; підсумком 3 ’‘ч/ї' Код початку звітного рядка.. (податкового) року ' '.2 і 3
0 >г
8 і £ І *. і- й .*,-П * (і- }3 • ч»с . ; ••■• ;• /У( Ч асти н а І
Ф інансування устан ов (організац ій), вклю ч ен их д о Р еєстру н еп ри бутк ови х у ста н о в та організацій відповідно до підпун к ту "а" п унк ту 157.1 статті 157 розділу ІП П одатк ов ого 1 кодексу У країни (далі - К одек с) (ознака непри бутк овості ОООІ - 0004 та 0019) | , ! і ‘ V гЦ^
.,9
. ■
' (сума рядків 1.1 -.1.3). — • .... ] 1.1 фактично одержане фінансування за загальним фондом — 1.2 залишки коштів на спеціальних рахунках, що перейшли з попереднього року доходи, одержані бюджетною установою (організацією), що зараховані на рахунки спеціального фонду;цієї установи (Організації) згідно із затвердженим у встановленому порядку кошторисом ~ 1.3 " 5 (сума рядків! .34 1.3.7) безоплатні надходженая або' надходження у.вигляді безповоротної фінансової допомоги чи 1.3.1 добровільних пожертвувань " : ! ‘ (сумарядків 1.3.1.1,1.34.2) 13.1.1 сума коштів вартість майна 1.34.2 1.3.2 пасивні доходи кошти або майно, які надходять добюджетних установ (організацій) як компенсація вартості — 1.3.3 отриманих державних послуг доходи державних навчальних закладів, отримані від виготовлення та реалізації товарів, —•—"——ї- ' ••**■*-— — ЧГ'Г-.'Т.ІГЛ ‘ЬГ-.ткЬ-.г . ■ •,.ч»-.V. . ... 1.3.4 . виконання робіт, надання послуг - : / і •• • ■' ; , доходи від надання платних послуг, пов'язаних з їх основною статутною діяльністю , 1.3.5 е *•'* "4 дотації або субсидії, отримані з державного або місцевого бюджетів, державних цільовйХ фондів а б Б 'У м е ^ іх 'т е з ^ ^ ї’(ЧЩ^щ«дійної, у тому числі гуманітарної," Допомоги, крім дотацій 1;3.6 на регулювання цін на платні гіорлуги, які надаються неприбутковим організаціям або через них їх одержувачамзгідао із законодавством, з метою зниження рівня таких цін ' ’ ! - '— ; інші надходження, ідо зараховуються до складу кошторисів (на спеціальні рахунки) -1:3.7 Д оходи неприбуткових устан ов (організац ій), вкл ю чених д о Р е єс т р у неприбутковий устан ов та організацій відповідно д о п ідп ун к ту " б " п унк ту 157.1 статті‘І5 7 р озділу ІП К одексу (ознака непри бутковості'0005 - 0008 та 0014) ~ . - - — ——у...... — ......- • (сум а рядків 2:1 - 2.-5)
■
2
/ц-
!
безоплатні народження або надаоджеййя V вигляді безповоротної фінансової допомоги чи — _ . . •« І , ;л 4 лч •]?£ ‘С >Ї о 2.1 ' « Е ; 7„] Добровільних пожертвувань (сума'рядків 2.Т.1, 2.1.2) — г. сума коштів — — -------------------------2.1.1 ...— ; вартість майна. у,;/.; -. :ч 2.1.2 __ ! | 2.2 пасивні ДОХОДИ ч.п, надходження від ведення основної діяльності з урахуванням положень пункту 157.13 статті 157 2.3 Г—_ .. і розділу ІІГКодексу, у тому числі: сума коштів '.........“ V' - ........;г . » -------------------- • 2.3.1 -■ - — ■ ] --- - - •. - V вартість майна ' —— 2.3.2 доходи від продажу товарів, виконання робіт, надання послуг, які пропагують принципи та ідеї, для захисту яких було створено таку неприбуткову організацію, та які є тісно пов'язаними з її 2.3.3 •---основною діяльністю, якщо ціна таких товарів, виконаних робіт, наданих послуг є нижчою від звичайної або якщо ціна регулюється державою вартість активів (коштів або майна), отриманих неприбутковою організацією після ліквідації •---2.3.4 інших неприбуткових організацій дотації або субсидії, отримані з державного або місцевого бюджетів, державних цільових фондів або у межах технічної чи благодійної, у тому числі гуманітарної, допомоги, крім дотацій ---2.4 на регулювання цін на платні послуги, які надаються неприбутковим організаціям або через них їх одержувачам згідно із законодавством, з метою зниження рівня таких цін доходи, отримані як третейський збір 2.5
/ А --------------------------------г--------- --------------- ---------------------- . .... ■ ............................ ................ 2" V к г- ШОіЛОаОг" і-'Дз-1'. •••! ,( !. "О- V ., г;.С ."КП •’ ~Г>.г-..СіЧ-.У(і«і( .3 V. Доходи пенсійних фондів, кредити их спілок, включених до Реєстру неприбуткових »«• установ та організацій відповідно До підпункту "р^діункту 157.1 статті 157 розділу III ....3 __ Кодексу (ознака неприбутковості 0009 та 0010) ’ І' (сума рядків 3.1,3.2) Доходи пенсійних фондів (сума рядків З.І.Г-ЗЛ .5) ' з.і сума коштів, які надходять до пенсійних фондів у вигляді внесків на недержавне пенсійне 3.1.1 забезпечення або внесків на' інші потреби, передбачені законом , ~ доходи' від”здійснення операцій з а і а ^ м й ‘( б ^ з д р ^ ^ а ^ й я щ і с й н і р с ..... о і а і пенсійних фондів, за пенсійними вкладами (внесками), рахунками учасників фондів ;, .3.1,2 • І',І банківського управління відповідно до цих питань ",•*»л 3 іт • •3.1.3 пасивні доходи, отримані з джеред.гвизначрцих законом про пенсійні фонди дотаціГабо'субсидії,“отриманіз~дсржав'вдґодбЬ місцевого бюджетів; державний цільових,; фондів або у межах технічної чи благодійної; у тому числі гуманітарної, допомоги, крім дотацій 3.1.4 . у/ ....на регулювання цін на платні послуги, які надаються неприбутковим організаціям або'через них їх одержувачам згідно із ■законодавством, з метою зниження рівня таких цін 3.1.5 доходи, отримані як третейський збір 3.2 ' Доходи кредитних спілок (сума рядків З.Г.1 - 3.2.5) ■—г-.'. сума коштів, якГнадходять дбГкредйтнйх спілок у вигляді внесків на потреби, передбачені ■і 3.2.1 ь і и ь м щ і " ' * ■•І '« 1-.- - •' в.’ ІД доходи від здійснення операцій з активами (без врахування, пасивних доходів), кредитних спілок 3.2.2 3.2.3 пасивні доходи, отримані з джерел, визначених законом про кредитні спілки дотації або субсидії, отримані з державного^бо місцевого бюджетів, державних цільових фондів або' у межах т Є Х н і ч н о Т Ч И благодійної, у тому числі туманітарної, допомоги, крім дотацій " 3-І 4 на рйуліованняДійЖплатШ' послуги, які нгЩфоться неприбутковим організаціямабо черет них їх 'одержувачам законодавство метою'зниженМ рівня'такЖ 3.2.5 ДОХОДИ, отримані як третейський збір ’ ....... " ” .............. пї'Л'" ; 7‘Г’*с Доходи неприбуткових організацій, включених д о ^ ее й р у Г'. і . ІК ;* V , ‘ . організацій відповідно до підпункту "п",пункту 157,1 статті 157 розділу Щ Кодексу Зі • (ознака неприбутковості бОИ) (сума рядків 4.Ї - 4.5) ,и, г. 4.1 разові або періодичні внески, відрахування,засновників і членів доходи, отримані у вигляді коштів або майна від провадження їх основної діяльності, у тому 4’,2: числі: то г ...... : доходи відТфШяф товарі1(ЬиконайШ робіт, надання послуг,'які пропагують принципи та ідеї, для захисту яких було створено таку неприбуткову організацію, та які є тісно пов'язаними з її ^ г, - ; : : 4.2.1 оснЖнбю діяльністю, якщо Ціна ТаТШХ"‘р>їар((в, виконаних'робіт,'наданих-послуг є-нижчою від '■ ; звичайної або якщо ціна регулюються державою - 4.3 пасивні доходи . дотації або субсидд, ЬтрймаіНі'З державного або місцевого бюджетів, дер^саврзс цільових . у ; .Уі' ■'•У, фондів або у межаХ технічнЬї чи благодійної, у т^му.ч.ис^і гуманітарної, допомоги, крім дотацій 4.4 на регулювання цін на платйГпослуги,”4X1 надаються Кёприбутковим організаціям, збр;через них їх одержувачам згідно із законодавством, з метою зниження рівня таких цін ■ —4.5 дохоЩ біфШанГяк третейськийдбір ;“ї “Д і г. . ~Г . Доходи неприбуткових організацій, включених до Реєстру неприбуткових устацрв і,, ■ і ’-..'. ррганізацій'відповідіїо до підпункту,'''г" пуцкТу 157, £ статті 157 розділуІІІ Кодексу -■ 'іуУ-; ' • ’ і'М, і *5 7 . (ознака неприбутковості 0012) 1, -■г X ‘ , ? п І сі . . . . (сума рядків 5.1 - 5.4) 5.1 разові або періодичні внески заснов'никрз та членів . 5.2 пасивні доходи ... дотації або субсидії, отримані з державного, або місцевого бюджетів, державних цільових Р/. ' ' фондів або у межах технічної чи благодійної, у тому числі гуманітарної, допомоги, що надаються такимнеприбутковим організаціям відповідно до умов-міжнародних договорів, згода 5.з на обов'язковість якихгнадана Верховною-Радою України,-крім дотацій на регулювання Цій На платні послуги, якітидаються неприбутковим організаціям або через них-їх-одержувачам-зГіДНо із законодавством, з^етокпзниження-рівня таких цін- - -----------'5.4 доходи;* отриманізіктретейський збір— Д оходи ^прибуткових Організацій;'що включені до Реєстру неприбуткових-установї6 організацій відповідно до їіідпун ю у"д" пуніпу 157.1 статтгі57 розділу III-Кодексу (ознака неприбутковості 0013)(сума рядків 6.1- 6.4)— — г і!
..
V
,..
.
■
-.
-
.. .
■
■ •
.
V
-
™ . и
-
••
■
1 безоплатні надходження або. надходження у вигляді безповоротної фінансової допомоги чи добровільних пожертвувань .-><»•. .;в ... И - . г‘: 1 ■ (сума рядківб.І.Гта 6.1.2)' сума коштів вартість майна . інші доходи від надання культових послуг пасивні доходи доходи, отримані як третейськийзбір ... Доходи неприбуткових організацій, що включені до Реєстру неприбуткових установ і організацій відповідно до підпункту "е" пункту 157.1 статті 157 розділу ІП Кодексу (ознаканеприбутковості0015) .. ... .......................... ....... ^ ..................* ......і - .- ..... ....... (сума рядків 7.1 - 7.3) доходи, які надходять таким неприбутковим організаціям для забезпечення потреб їх основної діяльності .* (сума рядків 7.1.1 - 7.1.3) сума внесків сумакоштів . ......... і ; ^і ; вартість.майна ... *......... ......................... ....... ........... ......... пасивні доходи ....... ..... ............. Д О Х О Д И , отримані ЯК третейський збір ’ V” '■ т. Доходи-неприбуткових організацій, що включені до Реєстру неприбуткових установ і організацій відповідно до підпункту "ж" пункту І57.1 статті 157 розділу III Кодексу (ознака неприбутковості 0017) ~ V ' . , І (сума рядків 8.1 - 8.4) вступні, членські та цільові внески доходи у вигляді безповоротної фінансовдї допомоги чи добровільних пожертвувань пасивні доходи ...___ ___ доходи,-отримані як третейський збір___ Доходи неприбуткових організацій, ідо включені дй Реєстру^прибуткових'установ і організацій відповідно до підпункту "з" пункту 157.1 статті 157 розділу III Кодексу (ознака неприбутковості 0018) . ... ................. ! : -(сума рядків 9.1- ?,4) : разові та періодичні внески доходи у вигляді безповоротної фінансової допомоги, добровільних пожертвувань ... ... пасивні доходи доходи, отримані як третейський збір Усього отриманих безоплатних надходженії або надходжень у вигляді безповоротної фінансової допомоги чи добровільних пожертвувань, які звільняються від^ оподаткування з них: гуманітарної допомоги — .... ...... ...______________ _ ................ Профінансовані видатки бюджетної установи (організації) *ч ' ’ (сума^-рядків 11.1, 11.2) сума видатків за загальним фондом відповідно до затверджених в установлеіюму порядку ....... .... кошторисів бюджетних установ (організацій) . : 1і і. ' 4 і .’ сума видатків за спеціальним фондом відповідно до затверджених в установленому порядку кошторисів бюджетних установ (організацій) Загальна сума профінансованих видатків неприбуткової установи (організації), крім бюджетних установ (організацій) (сума рядків 12.1,12.2) . .... сума витрат на утримання неприбуткової організації,-крім бюджетних, у межах кошторису Витрати, що здійснюютьсянеприбутковими організаціями для провадження діяльності, визначеної для них як основна законом, що регулює діяльність відповідної неприбуткової організації (сума рядків І2.2Л -12:2.$) для провадження благодійної діяльності для провадження екологічної діяльності для провадження оздоровчої діяльності для провадження аматорської спортивної діяльності .........~ ■ для Провадження культурної діяльності для провадження просвітньої діяльності для провадження освітньої діяльності для провадження наукової діяльності ------- ------ -------- — - .. .. ' .і:.’. Я для інших потреб, передбачених статутними документами
2
3 V\
6.1 * 6.1.1 6.1.2 .6:2 6.3 6.4
6 ґ:--^
- :л-
. ^ * 1 .
х'
:_
7 '
7.1 • '--7.1.1 7.1.2 • 7.1.3 7.2 : 73
і-..
8 — ^ 8.1 8.2 8.3 8.4 ’ ї\
■'1
-^1....У
.,
-1г [ 5-й
.
. . .
9 9.1 9.2 — 9.3 9.4
^ ^^
І
' Vі ж -ю
11.1 11.2 ,
**’"•
■- —л"
10 10.1 . 11
''
_' • ; .г■к-т*Г..
-,/іПЇЇГ:
12 12.1
г>ї-
12.2 : •
•■
12.2.1 1 " •«“—— 12.2.2 12.2.3 . " •12.2.4- . _. 12.2.5 • • 1‘ 12.2.6 • >**»«*•!'* 12.2.7 12.2.8 12.2.9
н|л
і;.
• •;
1 2 ... . '■•»-- •• . Т чи, ■ґ ■ '' < зл >:*»{■!’*■ •!. (і •.••• , У,г ГО'ч ' Усього використаних безоплатних надходжень або надходжень у вигляді безповоротної ІЗ фінансової допомоги чи добровільних пожертвувань, які звільняються від оподаткування
3
І ■
з них: гуманітарної допомоги
■ц
'• с т о я х ч . .-г ч;. Частина II Дохід з джерел, інших, ніж визначені пунктами 157.2 - 157.9 статті 1:57, що підлягає оподаткуванню згідно з пунктом 157.11 статті 157 рШЩІлу ПТ’КбДексу ■: Сума витрат, пов'язаних з отриманням доходів, зазначених у рядку 14 Безоплатніїіадходжеиня або надходження у вигляді безйоворо+нвґфінансової допомоги чи добровільних пожертвувань, використані зіе за цільовим призначенням, шо вважаються доходом і підлягають оподаткуванню з них: гуманітарна допомога , ,. --------- -------- Прибуток, що підлягає оподаткуванню (рядок 14 - рядок 35, Грядок 16) Податкове зобов’язання (рядок 17 х___ 6/І00)
_____ _____
жг
■Ф (і! ,. . -м
13.1 -
ч.
..
п і І '■'С' • ; і і . ■1'— .. ■ 15 ' Г.ч. •’ ,.3 л • •< и
г:
Ы 'т ъ г ы т '■ кз ■■ '
вгш * ■ , Ї7 " •— 18
їі *>У: \ — . Самостійне виправлецня помилок8 ' Збільшення податкового зобов'язання звітного (податкового) періоду, що уточшається.(рядокі8 Податкового звіту з урахуванням вигіравленої-іюмилкй * рядок 18 ПодаткоВйгб:звіту,_якйй : 19'' уточнюється)-(або рядок ОІ^бдеткаВгі) І."ї'1',.'... -3 Сума штрафу привідображенні недоплати у складі ПодатШвоіЬ звіту,' що подбєтьбі^дйітайй* ■'■а <3 (податковий)-період,~що настає-за-періодом, у якому-виявлено факт заниження податкового ’і -: іб .'ФТуТЛ--.Л.іП;С'1 г .-ґ^г* 20 зобов'язання (рядок 1 9 ,^ .%) (у разі виправлення помилки(ок) у складі звітного/звітйого нового Податкового звітуттовинна дорівнювати рядку-02 додатка ВИ) --------------- ---------------- — Пеня, нарахована на виконання вимог підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 2 розділу 11 Кодексу (у разі виправлення помилки(ок) у складі звітного/звітного нового Податкового звіту 21 повинна дорівнювати рядку 03 додатка ВП) Зменшення податкового зобов’язання звітного (податкового) періоду (періодів), що уточнюється (рядок 18 Податкового звіту, який уточнюється - (рядок 18 Податкового звіту з урахуванням виправленої помилки) (або рядок 04 додатка ВП) Сума штрафу від недоплати при наданні уточнюючого Податкового звіту (рядок 19x3 %)
’>
22 23
Наявність додатків
і
А»" 1—'
■ —-
-— '— ГД
ВГЇ
Доповнення до Податкового звіту (заповнюється і подається відповідно до пункту 46.4 глави 2 розділу 11 Податкового кодексу України) N з/п Зміст доповнення
Інформація, наведена у Податковому звіті та додатку до нього, є достовірною. Дата подання
О
5
/
О Н
,
£_ О
{
Г
(реєстраційний номер облікової картки або серія та номер паспорта)9
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)
(рІ ь ь і і
ч Т
І
(реєстраційний номер облікової картки або серія та номер паспорта)9
Заповнюється платниками податку у разі подання ними Податкового звіту за податкові (звітні) періоди або у разі уточнення податкових (звітних) періодів, коли базовим податковим (звітним) періодом був календарний квартал. 2 Звітні (податкові) періоди, що використовувалися у 2 0 1 1 році.
3
Для звітного (звітного нового) Податкового звіту звітний податковий період, що уточнюється, заповнюється за.наявності додатка ВП. Для уточнюючого Податкового звіту звітний (податковий) період та звітний (податковий) період, що уточнюється, заповнюються однаковими значеннями, що відповідають звітному (податковому) періоду, що уточнюється.