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a cura
dr giuseppe montefrancesco
Le informazioni contenute nel sito possono generare situazioni di pericolo e danni. I dati presenti hanno un fine illustrativo e in nessun caso esortano né spingono ad atti avversi alla salute psicofisica del lettore. KETAMINA ketamina nomi da strada aspetto purezza in anestesia effetti acuti e cronici meccanismo d’azione, tolleranza e dipendenza riferimenti bibliografici ____________________________________ KETAMINA La ketamina cloridrato (clorofenil-metilamino-cicloexanone cloridrato) è un derivato della fenciclidina (PCP, polvere d’angelo –angel dust-); la sua struttura chimica e il meccanismo di azione sono simili a quelli del PCP ma è meno potente e ha una durata minore. Formula bruta C13H16 ClNO,HCl Formula di struttura
O
Cl
NH
.
HCl
CH3
E’ stata introdotta come anestetico a meta degli anni ’60 e sostituiva la fenciclidina che aveva molti effetti collaterali. Come la fenciclidina è un potente anestetico dissociativo con scarsi effetti sul cuore e sul respiro. Oltre alla sua principale utilizzo in anestesia umana e veterinaria, la ketamina è stata anche impiegata in caso di grave e prolungato stato epilettico. In via sperimentale è sperimentata nella depressione particolarmente resistente come alcune ricerche esplorano il quadro psicotico attraverso un cosiddetto “modello ketaminico. Nomi da strada
2 Special K, super acido, special coke, vitamina K, super K, kit kat, animal tranquilizer, cat tranquilizer, elephant tranquilizer etc.
Aspetto Nella sua forma pura è una polvere bianca cristallina, solubile in acqua, in alcol e cloroformio. Essa viene venduta per strada come liquido, in capsule o pillole. Per trasformare la forma liquida in polvere basta un microonde che in modo da far evaporare la porzione liquida e così residua la polvere. Vie di assunzione e farmacocinetica Può essere sniffata, iniettata, ingerita, o assunta per via rettale o anche fumata assieme ad altre sostanze come la marijuana. Di norma essa viene sniffata come la cocaina; la via endovenosa è molto meno frequente; in entrambi i casi l’azione è molto rapida dai 30 secondi e meno di 5 minuti ( la rapidità d’azione di una qualsiasi sostanza è elemento che partecipa grandemente allo sviluppo di dipendenza). Se ingerita o anche assunta per via rettale entra in azione dopo circa 20-30 minuti. Gli effetti permangono comunque da 1 a 3 ore (la sua semivita è breve 1-2 ore) Tale durata d’azione, relativamente corta, d’altra parte può favorire il cosiddetto binge (ovvero la ripetuta utilizzazione di una droga, come accade con l’alcol o la cocaina, per risentire gli effetti) e il fatto che venga preferita ad allucinogeni con una durata d’azione piuttosto lunga, es. LSD o altri allucinogeni presenti nei funghi, che diventa per l’utilizzatore assolutamente non controllabile e “pesante”. In linea generale se una sostanza ha un effetto che si mantiene entro limiti temporali “gestibili” per l’utilizzatore è preferita certamente ad altre il cui termine dell’azione non è certo o è comunque lungo. In questo ultimo caso bisogna prepararsi per un giusto luogo, magari essere in compagnia (è meglio), avere tempo a disposizione, avere un risveglio che non dia indicazioni chiare di utilizzo.
Purezza La ketamina è un farmaco e come tale è sempre pura. Nel mercato illegale, alla ketamina viene spesso aggiunta efedrina e l’associazione viene venduta come ecstasy.
In anestesia Essa, come anestetico, viene somministrata per via endovena, intramuscolare o per infusione e produce un’anestesia dissociativa caratterizzata da uno stato tipo trance (non vi è perdita totale di conoscenza) insieme ad amnesia e marcata analgesia. Vi è spesso un aumento del tono muscolare (che può ricordare le convulsioni) e gli occhi del paziente possono rimanere aperti per tutto il periodo dell’anestesia o parte di esso. Pressione arteriosa e battito cardiaco possono aumentare temporaneamente; al contrario, ipotensione, aritmie e bradicardia si presentano raramente. Dopo dosi elevate o dopo rapida endovena la funzione respiratoria può essere depressa; vi può essere apnea e laringospasmo. Sono state riportate diplopia, nistagmo, nausea, vomito, salivazione, aumento della pressione intraoculare o del liquor. Le capacità analgesiche sono buone anche a dosi sub-anestetiche. Durante la fase di risveglio spesso i pazienti riportano sogni vividi (come fossero svegli) e spiacevoli, confusione, allucinazioni e comportamento irritabile. Tale quadro sintomatologico ha breve durata ma è meglio, se possibile,
3 avvisare il paziente di quanto può accadere.
I pazienti anziani e i bambini appaiono meno sensibili a tali effetti per cui la ketamina ha un limitato ambito d’uso (anestesia pediatrica e geriatrica); essa è utilizzata anche in veterinaria. La ketamina è controindicata in coloro che sono ipertesi, che hanno avuto storie di accidenti vascolari cerebrali, con elevata pressione del liquor; essa dovrebbe essere evitata in soggetti inclini ad allucinazioni o a disordini psicotici. In fase di riemersione dall’anestesia i pazienti non dovrebbero essere sollecitati da stimoli verbali, tattili e visivi per ridurre al minimo la possibilità di scatenare reazioni spiacevoli, anche se controllabili dall’azione del diazepam. A questo proposito si riporta la correlazione tra effetti della sostanza ed ambiente fisico e stato psicologico in cui viene assunta. Gli ambienti rumorosi, con eccessivi stimoli sensoriali scatenano spiacevoli effetti tale che spesso viene preferito l’ambiente domestico ai raves o alle discoteche (malgrado si pensi che sia soprattutto in queste occasioni che venga usata). Inoltre l’effetto della ketamina dipende dallo stato d’animo dell’assuntore, essa amplifica ulteriormente sia un preesistente stato depressivo come una condizione di serenità.
Meccanismo d’azione Quando assunta la ketamina acutamente aumenta la concentrazione extracellulare di dopamina sia negli animali che nell’uomo; studi in quest’ultimo con PET (tomografia ad emissione di positroni) mostrano che essa favorisce il rilascio di dopamina nello striato. La modulazione della dopamina è quella che determina le proprietà rinforzanti (benessere, piacevolezza) della ketamina come di tutte le droghe; ciò induce alla ripetizione dell’assunzione. La ketamina deve i suoi effetti a livello del sistema nervoso centrale principalmente all’azione di antagonismo non-competitivo sul recettore NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutammato - il neurotrasmettitore veloce del cervello. L’NMDA (N-metil-D-aspartato) ha un ruolo centrale nella memoria e nell’apprendimento e ciò fà comprendere come un suo “blocco” dia l’amnesia e l’alterazione delle funzioni cognitive caratteristiche della sostanza. La sostanza interagisce ed interferisce anche con: - il sistema serotoninergico (inibisce l’up-take di serotonina, partecipando all’azione analgesica, alle allucinazioni, alla stereotipia e alla sedazione) - i recettori degli oppioidi sia mu, che k e delta ( questo potrebbe anche giustificare le sue proprietà gratificanti se pure l’affinità con questi recettori è bassa) - il sistema colinergico - i sistemi di trasporto adrenergico e dopaminergico - i canali del sodio e del calcio. Effetti acuti Quanto riportato in anestesia è ciò che accade nella pratica medica ma può dare ragione degli effetti riportati da chi ne abusa. Gli effetti della ketamina sono dose-correlati. A basse dosi (0.2 mg/kg), non considerate allucinogene, vi sono alterazioni cognitive, della memoria e dell’attenzione, e si presentano i seguenti, ulteriori segni: euforia e rilassamento; visione alterata; miosi (costrizione delle pupille);
4 incoordinazione motoria; ansietà, agitazione, paranoia e sensazione di panico; sensazione di dissociazione (sentirsi distaccati dal corpo); distorsione delle percezioni tattili, visive e uditive, del tempo e dello spazio (il corpo o parti di esso si possono percepire come legnosi o plastici); confusione e difficoltà nella concentrazione e nel mantenere il pensiero che risulta disorganizzato; incomprensibilità delle parole, mal articolate e pronunciate; aumento pressorio, dei battiti cardiaci e del respiro; nausea e vomito; sudorazione; intorpidimento delle estremità; ridotta sensibilità al dolore e questo può disporre a tanti rischi. Dosi maggiori aumentano l’intensità degli effetti suddetti. L’uso associato di alcol determina collasso cardiocircolatorio, deprimere pericolosamente la funzione respiratoria o può indurre un sonno profondo o perdita della coscienza sino al coma. La morte può sopravvenire anche per soffocamento da ingestione del vomito. L’uso associato di ecstasy o amfetamine può disporre a notevoli aumenti della pressione arteriosa e problemi cardiaci. A dosi particolarmente elevate (maggiori o uguali a 2 mg/kg) si può cadere nel cosiddetto buco della ketamina o K-hole, ad indicare un quadro complessivo di “caduta in un incubo spaventoso” caratterizzato da: comportamento erratico, ostile o bizzarro; delirio estrema sensazione di panico e terrore, paranoia, depressione; amnesia, anestesia; rigidità muscolare che costringe l’assuntore ad un’assoluta immobilità per ore e ad una posizione errata che viene mantenuta per molto tempo con possibili danni; convulsioni; ipersalivazione; ipertermia; aritmie cardiache; ipertensione coma; allucinazioni e uno stato di dissociazione psicologica che comporta esperienze di allontanamento dal corpo (extra-corporee) o di vicinanza alla morte (esperienze di pre-morte). Spesso gli utilizzatori non comprendono se sono vivi o morti. La sua capacità dissociativa procura una scissione tra la realtà e la propria percezione sensoriale; mente e corpo viaggiano separatamente. Gli individui riferiscono di allontanasi dal corpo percependo e osservando quanto avviene attorno, di vivere in un mondo parallelo, talvolta tranquillo, di entrare in un tunnel con in fondo una luce. Tali esperienze vengono anche riportate da pazienti in terapia intensiva o in stati di epilessia temporale, ipoglicemia o ipossia Tra coloro che si presentano al pronto soccorso vengono comunemente riportati i seguenti segni: ansia, dolore toracico e palpitazioni; talvolta si presentano agitazione, attacchi di panico o rabdomiolisi. Normalmente i sintomi scompaiono in breve tempo e lo stato psicologico è sensibile all’azione del diazepam. E’ buona norma tenere i pazienti in osservazione in ambienti non rumorosi, in penombra in modo da non scatenare reazioni di panico o imprevedibili.
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Effetti cronici Poco è conosciuto circa gli effetti a lungo termine ma vengono riportati episodi di flash-back anche a distanza di mesi, modificazioni della personalità e dell’umore e soprattutto alterazioni della memoria e delle funzioni cognitive.
Tolleranza e dipendenza E’ un tipo di esperienza, quella con la ketamina, che per la sua complessiva “qualità”, per la sua “forza” o per la sua “spiacevolezza” non viene spesso ripetuta dall’assuntore. La ketamina ha mostrato d’altra parte la capacità di indurre un uso compulsivo ripetuto e sono riportati casi di assuntori che si auto-iniettavano la sostanza per diverse volte al giorno per lunghi periodi di tempo. La necessità di aumentare la dose sopravviene piuttosto rapidamente (tachifilassi) dopo ripetute somministrazioni; è possibile che avvenga sia perché la ketamina può indurre gli enzimi epatici a funzionare di più e quindi viene metabolizzata velocemente sia anche per una processo di adattamento neuronale nel numero o nella sensibilità recettoriale. Ciò comunque avviene in poco tempo. In un caso riportato la dose era aumentata del 600% dall’inizio d’uso. tachifilassi (rapida difesa) perché la deplezione è maggiore della sintesi.
Si può quindi sviluppare dipendenza e alla sospensione d’uso si possono manifestare segni astinenziali. Uno studio in 90 utilizzatori di ketamina riportava che il 43% era sporadico mentre il 57% era un utilizzatore frequente; la maggior parte di questi ultimi usavano la ketamina in modo assolutamente compulsivo; usavano tutta quella che avevano. Poi erano costretti a terminare per mancanza di scorte. Il 60% di ex utilizzatori comunque preoccupazione rispetto allo sviluppo di dipendenza n, nel senso chen
Tutti i rischi Rischio di morte La morte accidentale è il rischio maggiore di chi assume ketamina. La sua potenza analgesica assieme alle alterazioni cognitive, della memoria e dell’attenzione espongono il paziente ad ogni tipo di incidente.
Rischi cardiaci. La ketamina aumenta la frequenza, il lavoro cardiaco e la pressione arteriosa. Essa può determinare gravi quadri cardiovascolari in coloro che hanno per preesistenti malattie cardiache e anche in tutti quelli che assumono la ketamina assieme a stimolanti. Rischi renali. Una condizione di recente identificazione che si può presentare frequentemente, di natura sconosciuta, e soprattutto in coloro i quali fanno un uso quotidiano, per un lungo periodo di tempo ed elevato di ketamina, e la cistite ulcerosa, o “cistite o vescica da ketamina”. I casi riportati descrivevano l’assunzione della sostanza da poco tempo o da pochi giorni, con i sintomi seguenti:minzione frequente ed urgente (tanto urgente da divenire incontinenza urinaria)
6 disuria, o anche ematuria dolorosa (sangue nelle urine). L’esame anatomopatologico delle lesioni presenti in vescica appaiono come quelle di un carcinoma in situ e potrebbero aumentare il rischio di cancro alla vescica. In caso dovessero presentarsi giovani con sintomatologia urinaria di origine sconosciuta o non ben definibile sarebbe opportuno chiedere loro l’eventualità d’uso della sostanza. Secondo le osservazione 1/3 dei casi si risolve, dopo aver cessato l’uso ovviamente, nell’1/3 la malattia permane mentre nel resto può aggravarsi. Un’altra conseguenza che viene ora registrata è l’idronefrosi renale, dopo dosi elevate di ketamina, secondaria/conseguente a problemi del tratto urinario. Le coliche, crampi da ketamina Spesso i pazienti riferiscono di avere “crampi”, intenso dolore di tipo colico, a livello addominale. A volte addirittura dicono di assumere ketamina per risolvere questo dolore. Alla TAC è presente dilatazione del dotto biliare comune ed assomiglia alle cisti del coledoco Questi sintomi si riducono quando i pazienti smettono di usare ketamina. Non si conosce bene l’eziologia di questo dolore; tra i consumatori di ketamina vi è la convinzione che i crampi derivino dalla deglutizione di “gocce” (salivari-nasali) quando la ketamina viene sniffata, tanto da consigliare attenzione rispetto a questo (partvibe.org; drugforum.net, squatjuice.org). Depressione Se pure sono stati osservati quadri di depressione maggiore in casi di assunzione cronica, quotidiana di ketamina e non in assuntori occasionali, l’attenzione per la sostanza è rivolta soprattutto alla capacità antidepressiva che mostra la stessa, nei quadri di depressione resistente al trattamento. La ketamina appare dotata di azione prolungata ed di elevata rapidità, a differenza dei normali antidepressivi. Psicosi Nonostante numerosi racconti riportino aneddoticamente espressioni comportamentali di tipo psicotico non ci sono evidenze di una netta correlazione tra l’uso di ketamina, anche elevato, e lo sviluppo di psicosi. Uno studio rileva, in ogni caso, che gli utilizzatori giornalieri di ketamina mostrano sintomi di base anticipatori di schizofrenia. E’ vero inoltre che pazienti schizofrenici, controllati con terapia farmacologica, hanno recrudescenza dei sintomi in caso di assunzione di ketamina. Anche in volontari sani la ketamina può sviluppare sintomi transitori di schizofrenia Alterazioni cognitive Come prima riportato (nel meccanismo d’azione) il fatto che la ketamina agisca principalmente su un tipo particolare di recettore del glutammato, il recettore NMDA, e il fatto che questo si pensa sostenga la forma di plasticità neuronale, detta potenziamento a lungo termine, centrale nel meccanismo dell’apprendimento e della memoria dà immediata idea delle conseguenze che la sostanza può avere su tali funzioni.
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a questo proposito è molto interessante una pubblicazione della NIDA del 2011, Addiction and Cognition, che www.insostanza.it ha tradotto per una lettura più scorrevole.
Vari studi hanno osservato le conseguenze sulla funzione cognitiva e sulla memoria; le conclusioni sono state che per i consumatori occasionali, ricreazionali, le alterazioni osservate non si mantengono a lungo nel tempo a differenza dei frequenti consumatori che presentano gravi danni sulla memoria a breve e lungo termine ed in altre funzioni superiori. Le stesse funzioni hanno possibilità di riversibilità dai danni subiti in dipendenza della cessazione d’uso della ketamina. Alterazione neurologiche. Quelle osservate non paiono essere esclusive della ketamina perché di frequente riscontro anche con l’uso di altre droghe: aumento dei recettori D1 dopaminergici (sovra regolazione di tali recettori in alcune zone della corteccia prefrontale), anormalità della sostanza bianca cerebrale, modificazioni nella regione temporale. Riferimenti bibliografici Goodman & Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 2006, 11/E, Mc Grow-Hill. Martindale: The Complete Drug Reference, Pharmaceutical Press, Thirty-fifth edition, 2007, 1610-1612. Borghesan M. et al., Club Drugs: la ketamina, www.droga.it NIDA, Research Report Series, Hallucinogens and Dissociative drugs, Printed March 2001. Katzung B.G., Farmacologia Generale e Clinica, 7a Edizione Italiana, 2009, Piccin Nuova Libraria, Padova. Morgan C.J.A. and Curran H.V., Ketamine use: a review, Addiction, 2012,107,27-38.