Hombre 45 años Dolor en miembro inferior izquierdo
- No RAMc - No HTA, DM2 ni DLP - No hábitos tóxicos - No antecedentes quirúrgicos - No tratamiento habitual
Cuadro de dolor intenso en miembro inferior izquierdo de pocas horas de evolución. No dolor torácico ni disnea. A su llegada a urgencias es valorado por cirugía vascular sugiere el cuadro compatible con flegmasía cerúlea dolens
Tª: 36,2. TA: 154/113. Pulso: 85. BEG. NC. NH. PICRN AC Y AP y AC: sin alteraciones. ABD: no doloroso.
Miembro inferior izquierdo cianótico, edema duro, con pulso poplíteo conservado. Pulsos distales no palpables. Movilidad conservada.
Coagulación: INR: 1.09, IQ 87 %, DD 11.68 Bioquímica: Glucosa * 172.8 mg/dl, potasio * 4.7 mmol/l Hemograma: Leucocitos 12.25 x10^3 ul, neutrófilos 9.83 x10^3 ul (80.2 %), plaquetas 153 x10^3
Trombosis venosa profunda completa de las arterias iliacas común y externa, femoral común y superficial y poplítea izquierdas. Se aprecia extensión del trombo a la vena cava inferior con ocupación parcial de la luz de la misma
Heparina s贸dica Pentoxifilina
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HBPM: Dalteparina 18 000 U
Heparina s贸dica
Reagudizaci贸n
eco doppler sin progresion de la TVP
>20 218 000
153 000 108 000 11,5
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73000
Plaquetas D铆mero D
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Diagnóstico diferencial Infradosificación o incumplimiento terapeútico Coagulación intravascular diseminada Lupus eritematoso sistémico Trombopenia inducida por heparinas Púrpura trombocitopénica trombótica Púrpura trombocitopénica inmune Síndrome hemolítico - urémico
Test rรกpido de trombopenia inducida por heparina ( ELISA de TIH HPIA): positivo.
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HBPM: Dalteparina 18 000 U
Heparina s贸dica
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fpn*
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Sintrom
Reagudizaci贸n eco doppler sin progresion de la TVP
>20
296 000
218 000 173 000 153 000 108 000 11,5
*fondaparinoux
13,51
131 000 11,68
73000
Plaquetas D铆mero D
Test de confirmaci贸n con estudio serol贸gico de los AC heparina +PF4 en el l铆mite de la positividad
Generalidades • Ocurre en el 5-10% de los enfermos tratados con heparinas Tipo I
Tipo II*
No Inmune
Inmune
2 días
4 – 10 días
Efecto directo de la activación plaquetaria
Fenómeno protrombótico
* TIH con trombosis (TIHT) 0.2-0.4%
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. Sep 2004;126(3 suppl):311S-337S.
Criterios diagnósticos • Exposición a heparina >4 días • Trombocitopenia relativa: plaquetas < 50% del basal o trombocitopenia absoluta. • Ausencia de otras causas de trombocitopenia • Desarrollo de nuevas trombosis, o extensión de trombosis preexistentes, a pesar de estar recibiendo tratamiento con heparina • Confirmación por pruebas de laboratorio • Retorno a un recuento plaquetario tras suspender heparina
Probabilidad pre-test “Las 4 T” 2
1
0
Trombopenia
Caída de plaquetas >50% nadir >/= 20
Caída de plaquetas 30–50% , o nadir 10-19
Caída de plaquetas <30, o nadir <10
Tiempo* de comienzo de la trombopenia
Días 5–10, o </= día 1 con heparina reciente (pasado 30 días)
>10 días o tiempo no establecido; o <día 1 con heparina reciente (pasados 31–100 días)
<4 días (no heparina reciente)
Trombosis u otras secuelas
Nueva trombosis probada, necrosis cutánea; o reacción sistémica aguda después de la administración en bolo de HNF
Trombosis progresiva o recurrente; lesiones eritematosas en piel; trombosis sospechada (no probada)
No
Otra(s) causa(s) de trombopenia
Sin evidencia
Posible
Definitiva
Score de probabilidad pretest: 6–8 elevado; 4–5, intermedio; y 0–3, bajo. *El primer día de exposición a la heparina es considerada el día 0.
Especificidad Criterios diagnósticos Sensibilidad Trombopenia
Test
Temprana (<4 d)
Especificidad Trombopenia Tardía(>4 d)
Test de liberación de serotonina (SRA)
90-98
>95
80-97
Test de activación plaquetaria inducida por heparina (HIPA),
90-98
>95
80-97
Test de agregación plaquetaria
35-85
90
82
PF4/Heparina ELISA
>90
>95
50-93
Urgente
Theodore E. Warkentin and Andreas Greinacher Heparin-Induced Thrombocytopenia: Recognition, Treatment, and Prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic. Chest 2004;126;311S-337S.
Medidas
Tratamiento farmacológico INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA • Lepirudina • Argatroban
• Bivalirudina HEPARINOIDES • Danaparoid • Fondaparinux
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:S311-37.