Volume 21 Numéro 2
Printemps 2021
Myeloma Today Une publication de l’International Myeloma Foundation
COVID-19 Les conséquences pour les patients atteints d’un myélome multiple
Également dans cette édition : ieux comprendre la thérapie }M }La FDA approuve une nouvelle par lymphocytes T-CAR PAGE 4
indication pour Sarclisa® (isatuximab) PAGE 5
Cette édition de Myeloma Today a été cofinancée par Amgen • Bristol-Myers Squibb • Karyopharm Therapeutics • Sanofi Genzyme • Takeda Oncology
Scientifique et clinique
COVID-19 : les conséquences pour les patients atteints d’un myélome Par le Dr Brian G.M. Durie Président du Conseil d’administration de l’IMF
Contexte Fin 2019, la COVID-19 (virus SARS-CoV-2) apparaissait à Wuhan, en Chine, avant de se transformer en pandémie mondiale au début de l’année 2020. L’origine probable de ce virus : des chauves-souris dans le sud-est de la Chine ou au Vietnam. Comment, après avoir été transmise aux populations locales, la COVID-19 est-elle arrivée à Wuhan, où elle s’est répandue dans le marché aux poissons ? Cette question reste sans réponse. Certains ont évoqué une possible transmission accidentelle depuis l’institut de virologie de Wuhan, situé à quelques encablures de ce marché et où des chercheurs étudiaient des coronavirus présents dans les chauves-souris du sud-est de la Chine, notamment de nouveaux variants plus contagieux. Atteignant l’Europe et les États-Unis début 2020, la COVID-19 fait des ravages dans la région de la Lombardie, en Italie. La maladie se propage ensuite vers l’ouest et les États-Unis, notamment le nord-est de New York : la pandémie est désormais mondiale.
Les facteurs de risque d’infection et de complications Les médecins ont tout de suite remarqué que l’âge, surtout après 65 ans, était un facteur de risque majeur, à la fois d’infection, d’hospitalisation et de décès. Le virus de la COVID-19 pénètre dans les cellules via le récepteur ACE2. Parce que ce récepteur est très présent à la surface des cellules dans toutes les parties du corps, y compris les vaisseaux sanguins et les poumons, d’autres facteurs de risque sont apparus : les maladies vasculaires et pulmonaires sous-jacentes, comme l’hypertension et l’insuffisance cardiaque ; l’obésité et le diabète. Par ailleurs, tous les déficits immunitaires, ainsi que les cancers sous-jacents, font courir un risque supérieur aux patients. Les lieux fermés très fréquentés (par exemple les maisons de retraite accueillant des résidents fragiles, ou encore les bateaux de croisière aux systèmes de ventilation collectifs) sont des contextes dans lesquels le taux de transmission de la COVID-19 s’est avéré très élevé. Enfin, d’autres facteurs de risque ont été mis en évidence, comme les logements précaires ainsi que l’accès limité au dépistage et aux services d’urgences parmi les populations défavorisées.
La COVID-19 en cas de GMSI, MMI et MM Les études ont montré que la GMSI et le MMI n’augmentent pas le risque de contracter la COVID-19. Les patients en question ne sont pas non plus davantage exposés aux
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complications graves. Néanmoins, chez les patients traités pour un myélome actif, deux aspects sont à noter : 1. la concomitance des facteurs de risque autres augmente le risque d’infection et complications ; 2. les patients les plus à risque sont ceux qui ont un myélome actif et qui reçoivent un traitement combiné ou une GASC au moment de l’exposition au virus et de l’infection potentielle. Environ un tiers de ces patients ont été hospitalisés et ont succombé à des complications de la COVID-19. Heureusement, en règle générale, la plupart des patients récupèrent totalement. Quand la pandémie a atteint un pic, dans un contexte où les hôpitaux étaient saturés en raison des formes graves de la maladie et où certaines cliniques fermaient ou modifiaient leur organisation habituelle, les traitements du myélome par voie orale ont pris une importance grandissante. Chez certains patients, les médecins ont remplacé les protocoles intraveineux ou sous-cutanés par des traitements oraux, tout en réduisant la fréquence de ces traitements. Grâce à l’inhibiteur du protéasome oral ixazomib (Ninlaro®), des traitements combinés entièrement par voie orale ont été possibles.
Une prise en charge sans danger en clinique et à l’hôpital Au plus fort de la pandémie, c’est dans la vie de tous les jours, et non à l’hôpital, que les patients contractaient la COVID-19. C’est pourquoi, pour obtenir une rémission durable, il est recommandé de consulter un médecin dès que nécessaire. Après des retards au début de la pandémie, la plupart des cliniques et hôpitaux sont désormais à même de proposer une prise en charge sans danger.
Prévention de la COVID-19 En cas de myélome, les patients ont un risque supérieur de contracter la COVID-19 pour plusieurs raisons : leur âge (âge médian proche de 70 ans), leurs comorbidités sous-jacentes, le myélome lui-même et l’impact des traitements requis. D’où l’importance, pour ces patients, de se protéger de toute contamination. Quand les données ont montré clairement que la transmission de la COVID-19 se faisait principalement via l’aérosolisation, le port du masque et la distanciation sociale sont devenus des outils de prévention essentiels. C’est ainsi que les activités en extérieur ont désormais été privilégiées par rapport aux activités dans des lieux fermés, où l’aération n’est pas toujours suffisante ni prévisible, et où la distanciation peut poser problème.
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Pour votre sécurité F aites-vous vacciner. É vitez les rassemblements. R espectez la distanciation. P ortez le masque dans toutes les situations à L imitez les trajets en problème. avion, train et autres transports collectifs. L imitez les activités dans des lieux fermés.
Le rôle des vaccins
dexaméthasone et le sélinexor (Xpovio®), peuvent présenter un bénéfice face aux complications pulmonaires progressives. Les formes longues de la maladie continuent de poser problème, elles qui handicapent sévèrement les patients pendant de nombreux mois après l’infection. Heureusement, en augmentant les anticorps anti-COVID-19, le vaccin élimine l’infection et les signes chroniques chez la moitié de ces patients.
Avec l’arrivée des vaccins Pfizer et Moderna, une véritable protection a enfin été possible. Si les vaccins Johnson & Johnson, AstraZeneca, Sputnik (Russie) et SinoPharm (Chine) sont globalement moins efficaces contre la COVID-19, ils protègent malgré tout à 100 % contre les formes rares et la mortalité. À noter que ces bénéfices remarquables ne dispensent pas de porter le masque, qui reste important pour tous les patients à l’immunité compromise.
Questions et problèmes actuels
Malheureusement, en cas de myélome actif, le vaccin n’est pas efficace à 100 %. Bien que le risque de COVID-19 soit très faible chez les patients présentant un myélome et ayant reçu toutes les doses de vaccin, mieux vaut se protéger en attendant une immunité collective : les patients présentant un myélome doivent CONTINUER de porter le masque dans toutes les situations problématiques, où ils risquent d’être en contact avec des personnes non vaccinées, particulièrement dans des lieux fermés.
L’apparition de la COVID-19 a accéléré la réflexion quant à des périodes sans traitement, l’objectif étant ici de prévenir une contamination. En effet, le vaccin semble plus efficace chez les patients en rémission, qui ne sont plus traités pour un myélome.
Dans les années à venir, un rappel de vaccin contre la COVID19 sera probablement mis en place, auquel cas les patients atteints d’un myélome devraient être les premiers à bénéficier de cette protection supplémentaire, notamment contre les nouveaux variants qui ne cessent d’apparaître. À mesure que les frontières rouvriront, la vigilance sera de rigueur et il conviendra d’examiner, dans chaque pays, les taux d’infections et de vaccination. L’avion, le train et les autres moyens de transport collectifs continueront d’exposer à un contact avec des personnes infectées.
Les traitements de la COVID-19 La très bonne nouvelle, c’est que le traitement de la COVID-19, notamment sur le plan pulmonaire, s’est considérablement affiné au cours de l’année passée. Nous savons désormais ce qui est efficace et ce qui ne fonctionne pas. Les anticorps monoclonaux, comme celui produit par le laboratoire Regeneron, réduisent de 70 % les hospitalisations et la mortalité associées à la COVID-19. Lorsqu’ils sont administrés tôt, ces traitements s’avèrent particulièrement efficaces, prévenant une progression de la maladie. En cas de COVID-19 avancée également, de nombreuses techniques permettent de sauver les patients, comme l’administration d’anticoagulants afin de prévenir la formation de caillots. Il est intéressant de remarquer que certains traitements du myélome, comme la
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Pour savoir quelles mesures sont préconisées dans votre cas, n’hésitez pas à consulter le médecin qui vous suit dans le cadre de votre myélome. Tous les traitements agressifs sont problématiques, dans la mesure où ils augmentent clairement le risque d’infection ou de réactivation de la COVID-19. Il est essentiel de se faire tester et, si nécessaire, de recevoir tôt des anticorps monoclonaux anti-COVID-19.
Autre problème, le coût de la pandémie est très lourd à porter pour les communautés et pays pauvres. Dans ce contexte, le prix des traitements contre le myélome est remis en question, l’objectif étant de les rendre plus abordables afin que les soins recommandés soient véritablement accessibles pour les patients du monde entier.
Le traitement de soutien à l’heure du virtuel La pandémie de COVID-19 a considérablement accéléré le recours à la télémédecine. En effet, les consultations en virtuel sont devenues un outil crucial et efficace lorsqu’il s’agissait de réduire l’exposition au virus. Parmi ses avantages, cette virtualisation a augmenté les consultations auprès des spécialistes du myélome. Néanmoins, l’auscultation en personne et les échanges en face à face n’en restent pas moins essentiels pour préserver la qualité des soins. À l’avenir, distanciel et présentiel devraient coexister, dans une prise en charge qui pourrait bien s’avérer encore plus efficace. Pour l’heure, les groupes de parole se retrouvent en ligne. Si leur efficacité a permis de toucher davantage de patients, le retour des réunions en personne sera le bienvenu dès que la situation sanitaire le permettra.
Conclusion La COVID-19 a eu d’énormes conséquences pour les patients atteints d’un myélome. Pour une prise en charge optimale, il est essentiel de maintenir le niveau de sensibilisation et de soutien. Suivez l’actualité du myélome en temps de COVID-19 (en anglais) sur myeloma.org/covid19-myeloma-patients. Ne manquez aucune info ! MT
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Mieux comprendre la thérapie par lymphocytes T-CAR Votre système immunitaire au service de la lutte contre le myélome
Par le Dr Joseph Mikhael Directeur médical à l’IMF
Les choses avancent à grands pas dans la lutte contre le myélome. Il est presque étourdissant de voir le nombre de traitements nouveaux désormais disponibles face à cette maladie. Parmi ces traitements, l’immunothérapie a particulièrement le vent en poupe. Si ce terme peut englober de nombreuses applications, le principe général reste le même : mettre le système immunitaire du patient au service de la lutte contre le myélome. Quand on connaît l’incroyable complexité du système immunitaire, l’infini des possibles prend tout son sens. Parmi ces possibilités, la méthode fascinante de la thérapie par lymphocytes T-CAR fait appel à des lymphocytes T porteurs d’un récepteur chimérique. Essayons de simplifier ce terme en apparence compliqué.
L’immunologie, tout simplement Le système immunitaire est une machinerie incroyable, dont l’objectif est de nous protéger. Au sein de cette machinerie, les lymphocytes T sont l’une des pièces maîtresses. Les lymphocytes T tirent leur nom du thymus, organe minuscule situé dans le cou. On pourrait comparer les lymphocytes
T à des étudiants partis à l’université. Or ils n’ont pas tout à fait terminé leurs études : certains de ces lymphocytes T continuent d’apprendre toute leur vie. Capables d’identifier les dangers, par exemple les infections, ils « s’adaptent » pour éliminer ces menaces. C’est ce que l’on appelle « l’immunité adaptative ». Tels des soldats formés au combat, les lymphocytes T savent réagir face à des infections bien précises. Parfois, ils détruisent l’infection directement. Ou bien ils appellent d’autres cellules et d’autres éléments du système immunitaire en renfort.
Le principe de la thérapie par lymphocytes T-CAR La thérapie par lymphocytes T-CAR a été créée en partant du constat que les lymphocytes T sont pléthore dans le corps humain, que l’on peut leur apprendre à réagir face à des dangers bien précis et qu’ils sont personnels : c’est le corps qui les fabrique et, par conséquent, ne les rejette pas. Pour toutes ces raisons, ils sont le soldat idéal à envoyer sur des cellules cancéreuses afin de les détruire.
La thérapie par lymphocytes T-CAR dans la pratique En résumé, la thérapie par lymphocytes T-CAR consiste à prélever les lymphocytes T chez le patient pour leur apprendre à attaquer les cellules myélomateuses, puis à multiplier ces lymphocytes T en laboratoire, avant de les rendre au patient. Dans le détail, voici le procédé utilisé :
Les lymphocytes T sont prélevés chez le patient, puis génétiquement modifiés et multipliés en laboratoire, avant d’être réinjectés dans le corps du patient afin d’y détruire les cellules myélomateuses tout en se faisant aider du système immunitaire.
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1. P rélèvement – Un peu comme pour les greffes de cellules souches, les lymphocytes T sont prélevés par aphérèse : le sang du patient passe dans un appareil qui ressemble à celui utilisé pour la dialyse, afin de séparer les lymphocytes T. Ce prélèvement ne nécessite généralement pas d’hospitalisation. 2. F abrication – C’est cette partie qui est compliquée. Dans ces lymphocytes, nous insérons un gène qui les pousse à exprimer un « récepteur chimérique » (CAR). Situé à la surface des lymphocytes, ce récepteur viendra se fixer sur les cellules myélomateuses, en accrochant ce que l’on appelle le BCMA (antigène de maturation des lymphocytes B). En plus de cette opération, nous
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multiplions les lymphocytes T en laboratoire afin d’en obtenir des millions. 3. P réparation – Environ 5 jours avant de réinjecter les lymphocytes T dans le corps du patient, ce dernier reçoit une chimiothérapie afin que son corps accepte plus facilement les lymphocytes T. 4. R éinjection – Environ 4 semaines après le prélèvement initial, les lymphocytes T sont réinjectés dans le corps du patient. Ces lymphocytes T, qui ont été formés tels des soldats, cherchent alors le myélome dans l’ensemble du corps afin de l’attaquer. Parce que ce procédé peut présenter certains risques, les patients sont parfois hospitalisés une semaine. 5. A ctivation – Une fois qu’ils se sont fixés sur les cellules myélomateuses, les lymphocytes T sont activés et accomplissent leur travail : en détruisant directement les cellules et en se faisant aider d’autres éléments du système immunitaire.
Les risques associés à la thérapie par lymphocytes T-CAR Le traitement parfait face au myélome n’existe pas encore. La thérapie par lymphocytes T-CAR est un acte médical complexe qui nécessite une surveillance attentive. Les risques sont nombreux pour les patients ; nous ne les aborderons pas ici, mais la sécurité est primordiale. La thérapie par lymphocytes T-CAR s’accompagne parfois d’un effet indésirable inhabituel : le syndrome de libération de cytokines (CRS). Survenant généralement un ou deux jours après la réinjection, ce syndrome est une réaction du corps face à la mobilisation du système immunitaire. Si, chez la plupart des patients, cette réaction se traduit par une fièvre, certains effets peuvent nécessiter de consulter un médecin en urgence. Parmi les autres effets indésirables possibles, citons la toxicité neurologique, la baisse prolongée de la numération globulaire et un trouble hématologique rare appelé HLH. Malgré une amélioration de la prise en charge face à ces effets indésirables, une discussion approfondie doit avoir lieu en amont entre l’équipe chargée de la thérapie par (suite à la page 6)
La FDA américaine approuve une nouvelle indication pour SARCLISA Sarclisa® (isatuximab-irfc) est un nouvel anticorps monoclonal qui cible le récepteur CD38 à la surface des cellules myélomateuses. Thérapie ciblée anti-myélome, Sarclisa élimine directement les cellules myélomateuses, tout en recrutant les cellules immunitaires environnantes afin de renforcer son action. En mars 2020, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé Sarclisa en association avec l’immunomodulateur Pomalyst® (pomalidomide) et le stéroïde dexaméthasone (SPd) chez les patients présentant un myélome récidivant ou réfractaire et ayant déjà reçu au moins deux traitements : l’immunomodulateur Revlimid® (lénalidomide) et un inhibiteur du protéasome, comme Velcade® (bortézomib), Ninlaro® (ixazomib) ou Kyprolis® (carfilzomib). Cette autorisation de la FDA s’appuyait sur les résultats de l’essai clinique ICARIA- MM. En mars 2021, la FDA a approuvé une nouvelle indication pour Sarclisa en association avec Kyprolis et la dexaméthasone (SKd) chez les patients présentant un myélome récidivant ou réfractaire et ayant reçu un à trois traitements antérieurs. Cette nouvelle autorisation s’appuie
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sur les données de l’essai clinique IKEMA, étude de phase III multicentrique, multinationale, randomisée, ouverte, à deux bras. L’IMF propose une série de livrets intitulés Understanding (comprendre) ainsi qu’une fiche d’informations concernant Sarclisa en traitement du myélome. Rendez-vous sur publications.myeloma.org (en anglais) pour plus de détails.
Qu’est-ce que cela signifie pour les patients atteints d’un myélome ? « Dans l’essai clinique IKEMA, le principal critère d’efficacité était la survie sans progression (SSP). La SSP médiane n’a pas pu être calculée dans le groupe sous isatuximab + carfilzomib + dexaméthasone, tandis qu’elle était de 20,27 mois dans le groupe sous carfilzomib + dexaméthasone. Le risque de progression de la maladie ou de décès baissait donc de 45 % sous isatuximab + carfilzomib + dexaméthasone comparativement au carfilzomib + dexaméthasone. » Dr Philippe Moreau Investigateur principal, IKEMA
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Scientifique et clinique Mieux comprendre la thérapie par lymphocytes T-CAR (suite de la page 5) lymphocytes T-CAR et le médecin traitant. En effet, comme pour la greffe de cellules souches, ce traitement est réalisé uniquement dans des centres spécialisés.
Le potentiel associé à la thérapie par lymphocytes T-CAR L’enthousiasme que suscite la thérapie par lymphocytes T-CAR est justifié : la réponse initiale dans le traitement du myélome est totalement inédite. Chez des patients ayant déjà subi des traitements lourds, les taux de réponse sont deux à trois fois plus élevés par rapport aux traitements antérieurs : ABECMA™ (idecabtagene vicleucel) produit un taux de réponse de 73 %, contre 20 à 30 % pour les autres traitements nouveaux. À l’heure actuelle, ABECMA est la seule thérapie par lymphocytes T-CAR qui a reçu l’aval de la Food and Drug Administration (FDA) américaine en traitement du myélome. De nombreuses autres molécules devraient suivre : de multiples produits sont en cours de développement !
Les chercheurs planchent même sur l’élaboration de lymphocytes T génériques en laboratoire, afin de passer directement à l’étape de l’injection. Par ailleurs, en plus du récepteur BCMA, d’autres cibles à la surface des cellules myélomateuses sont à l’étude. Il est merveilleux de constater le chemin parcouru dans l’utilisation du soldat le plus compétent qui soit face au myélome : le corps humain lui-même ! MT Ne manquez pas la prochaine chronique #WHEREISDRJOE du Dr Mikhael. Si vous avez des questions ou inquiétudes concernant le myélome, n’hésitez pas à appeler l’assistance IMF. Nous vous répondons de 9h à 16h (18h à 2h, heure de Paris) du lundi au jeudi, et de 9h à 14h (18h à minuit, heure de Paris) le vendredi, au 800.452.CURE aux États-Unis et au Canada, ou au +1 818.487.7455 dans le reste du monde. Vous pouvez également nous envoyer vos questions par e-mail à l’adresse InfoLine@myeloma.org.
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