lineamiento Tec. sobreHEMORRAGIA OBSTETRICA by Ipas México

Prevenci贸n, Diagn贸stico y Manejo de la Hemorragia Obst茅trica Lineamiento T茅cnico

15 000 ejemplares Primera edición junio 2002 ISBN 970-721-033-8 Derechos Reservados © 2002 Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo C. P. 11750 México, D. F. Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.

Directorio SECRETARÍA DE SALUD Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud

Dr. Roberto Castañón Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas

Dr. Eduardo González Pier Coordinador General de Planeación Estratégica

Lic. Gustavo Lomelín Cornejo Director General de Comunicación Social

Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez Directora General de Salud Reproductiva

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA Dra. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez Directora General

Dr. Vicente Díaz Sánchez Director de Normatividad y Asistencia Técnica en Planificación Familiar

Dra. Mirella Loustalot Laclette Directora de Prevención y Control del Cáncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela Chávez Directora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus Director del Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida”

Lic. María Trinidad Gutiérrez Ramírez Directora de Desarrollo Humano

C. P. Mauricio Zarazua Fuentes Coordinador Administrativo

GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL LINEAMIENTO Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Dr. Ramiro Moreno Ponce

Dr. Adrián Delgado Lara Dr. Ricardo David Muñoz Soto Dr. Evelio Cabezas García Dra. Alma Núñez Anguiano Instituto Nacional de Perinatología Dr José Roberto Ahued Ahued Dr. Horacio Suárez del Puerto Hospital General de México Dr. Eduardo Motta Martínez Dr. Armando Valle Gay Hospital Juárez de México Dr. José Roberto Risco Cortés Dr. Víctor Pulido Olivares Hospital General Manuel Gea González Dr. Luis Carlos Torres Contreras

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Vitelio Velasco Murillo

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Dr. Héctor Gabriel Arteaga Aceves Dr. Salvador Gabiño Ambriz

Secretaría de la Defensa Nacional Dirección General de Sanidad Militar Tte. Cor. MC José Luis Larios Reyes

Secretaría de Marina /Armada de México Dirección General de Sanidad Naval Dr. Porfirio Robledo Rodríguez

Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Dr. Jorge Zepeda Zaragoza

Secretaría de Salud del Distrito Federal Hospital General de Ticomán Dr. Ignacio Salmerón Pérez Hospital Magdalena Contreras Dr. Marco Antonio Machado

Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. José Antonio Ruíz Moreno

Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. René Bailón Uriza

Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil Dr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza

APOYOS TÉCNICOS Sra. Clara Lilia Martínez López Sra. Lilia Salas Galicia C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas T. C. Luis Iván Ruíz Pasos

Índice Presentación

Introducción

1. Objetivos

2. Especificaciones

13 13 13 13

A) Campo de aplicación B) Definición C) Epidemiología

3. Diagnóstico A) Historia clínica B) Estudios de laboratorio y gabinete

4. Clasificación A) Hemorragia en el estado grávido B) Hemorragia puerperal C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica

5. Hemorragia en el estado grávido Síndrome de aborto A) Definición B) Prevención C) Clasificación D) Diagnóstico en el primer nivel de atención E) Tratamiento en el primer nivel de atención F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

6. Embarazo ectópico A) Definición B) Prevención C) Diagnóstico en el primer nivel de atención D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención F) Tratamiento en el segundo nivel de atención G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención

14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 19 20

22 22 22 23 24 24 25 25

7. Enfermedad trofoblástica gestacional A) Definición B) Prevención C) Diagnóstico en el primer nivel de atención D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención F) Tratamiento en el segundo nivel de atención G) Tratamiento en el tercer nivel de atención

8. Placenta previa A) Definición B) Prevención C) Diagnóstico en el primer nivel de atención D) Referencia y contrarreferencia E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer nivel de atención

9. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta A) Definición B) Prevención C) Diagnóstico en el primer nivel de atención D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

10. Ruptura uterina A) Definición B) Clasificación C) Prevención D) Factores de riesgo E) Diagnóstico en los tres niveles de atención F) Tratamiento en el primer nivel de atención G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención

11. Hemorragia puerperal Clasificación Causa uterina A) Atonía uterina B) Inversión uterina C) Retención placentaria y de restos placentarios D) Acretismo placentario

26 26 26 27 27 27 28 28

29 29 29 30 30 31 31 32

33 33 33 33 34 35 35

36 36 36 36 36 37 37 38

38 38 38 38 42 45 48

Causa extrauterina A) Desgarros o laseraciones del tracto genital B) Trastornos de la coagulación

12. Complicaciones de la hemorragia obstétrica Choque hipovolémico A) Definición B) Prevención C) Diagnóstico D) Tratamiento

13. Coagulación intravascular diseminada A) Definición B) Etiología C) Prevención D) Diagnóstico

50 50 52

55 55 55 55 55 56

60 60 60 61 61

14. Apéndice I

15. Apéndice II

16. Bibliografía

Presentación El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de la salud reproductiva tiene como propósitos fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos sean planeados acorde con la libre decisión de los individuos y las parejas y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnóstico temprano y el manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna. La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de defunciones maternas. La prevención, diagnóstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la atención a la salud materna. Un aspecto relevante es la capacitación permanente al personal de los diferentes niveles de atención, por lo que la iniciativa de la Dirección General de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, de elaborar el Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, constituye una acción muy importante que indudablemente coadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios, en beneficio de la salud de la población femenina. Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, que hicieron posible la producción de este manual técnico.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Introducción La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casos es origen de secuelas orgánicas irreversibles. Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios, inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo, a través de la detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas y su manejo adecuado. Este lineamiento técnico tiene como propósito el de orientar debidamente al personal responsable de los servicios de atención perinatal sobre la identificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional, uniformizando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la mujer con hemorragia obstétrica en el ámbito institucional y el comunitario. El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de capacitación al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta para brindar atención con calidad.

1. Objetivos Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia obstétrica. Unificar criterios médicos y acciones para la prevención, diagnóstico adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención. Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención. Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio. Fortalecer las actividades de comunicación educativa y participación social para la identificación oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

2. Especificaciones A) Campo de aplicación Personal que otorga servicios de salud materna.

B) Definición La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos). (5,22,25,33,35)

C) Epidemiología Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se presentan durante la gestación. (46, 69-71) Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus derivados. (69,70) La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales causas: la primera es por la subestimación en la cantidad de sangre perdida que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es por la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del sangrado y la tercera por el incremento en el número de cesáreas. (18,19,25)

3. Diagnóstico A) Historia clínica Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: cardiopatías congénitas o adquiridas, hipertensión arterial sistémica crónica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulación, enfermedades autoinmunes. (7,17,18,19) Antecedentes obstétricos completos: antecedente de productos malformados, embarazo múltiple, abortos de repetición, diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesárea anterior, parto distócico, hemorragia posparto, óbito, muerte neonatal. (16,17,45,60) Identificación de factores de riesgo: mujeres menores de 18 años, nuliparidad, anemia, desnutrición, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensión uterina, infecciones recurrentes cérvico vaginales y de las vías urinarias. (9,17,43,60)

B) Estudios de laboratorio y gabinete Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL, citología cervicovaginal, coproparasitoscópico. (9) Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): determinación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica, exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar. (28,29,32) Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): ultrasonido, estudios de Rx, registro cardiotocográfico, amniocentésis. (28,29,32)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

4. Clasificación A) Hemorragia en el estado grávido Síndrome de aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina

B) Hemorragia puerperal - Causa uterina: Atonía uterina Inversión uterina Retención placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario

- Causa extrauterina: Desgarros o laceraciones del tacto genital Trastornos de la coagulación

C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica Coque hipovolémico Coagulación intravascular diseminada

5. Hemorragia en el estado grávido SÍNDROME DE ABORTO A) Definición Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos. (28,32,72)

B) Prevención La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la madre. La prevención, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atención prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo. Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención de embarazos no planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen la información, comunicación educativa y social, y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la población usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisión y en estricto apoyo a la normatividad oficial vigente. (56) Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida que se amplía la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente. Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como una estrategia para la prevención del aborto inducido. (56,59)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

C) Clasificación Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales (28,32,53) Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible (28,32,53) Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación (28,32,53) Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina (28,32,53) Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto (28,32,53) Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna (18) Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina (28,32,53)

D) Diagnóstico en el primer nivel de atención - Amenaza de aborto: Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical

- Aborto inevitable: Dolor tipo cólico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatación cervical

- Aborto incompleto: Expulsión parcial del producto de la concepción Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea

- Aborto completo o consumado: Expulsión completa del producto de la concepción Disminución de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical

- Aborto en evolución: Expulsión del tejido ovular inminente Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatación cervical

- Aborto referido o huevo muerto retenido: Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la coagulación

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

- Aborto séptico: Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero Ataque al estado general (28,32,53)

E) Tratamiento en el primer nivel de atención - Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad física, psíquica y sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto retenido: Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal médico capacitado y equipo necesario En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso) Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

- Aborto séptico: Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas (28,32,53)

F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención - Amenaza de Aborto: Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL) Hidratación oral o parenteral Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto retenido: Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de gestación Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica del a paciente Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opción respectivamente En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo. Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D (28,32,53)

- Aborto séptico: Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso) Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e hidrocortisona Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo (28,32,53)

Suspensión de la hemorragia Seguimiento c/US

Hemorragia intensa c/s expulsión

Reposos Hidratación Antiespasmódicos

Amenaza de aborto

Mayores de 12 SDG

Legrado uterino o AMEU

Inducto conducción

A. Inveitable A. En evoluaicón o inminente A. Incompleto A. Diferido Profilaxis Rh

Hemorragia intensa c/s expulsión

Manejo de Choque

Hospitalizar a la paciente

A. Inveitable A. En evoluaicón o inminente A. Incompleto A. Diferido Profilaxis Rh

Menores de 12 SDG

Cuadro 1 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABORTO

HTA + SOB

Sin respuesta al tratamiento Datos de perforación Insuficiencia renal aguda Absceso tuvo ovárico

Manejo de Choque

Choque séptico

Antibioticoterapia Hidrocortisona Estudios básicos P. coagulación Cultivos Rx

Aborto séptico

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6. Embarazo ectópico A) Definición Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio). (18,19) El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación. En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio. En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales. En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente, quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico en los últimos 20 años, siendo en 1970 de 4.5 por 1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos. (7,14,19,53,76)

B) Prevención Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son: antecedentes de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria bilateral, patología tubaria, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)

C) Diagnóstico en el primer nivel de atención La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno. Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten los signos y síntomas siguientes:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO Síntomas

Signos

Dolor abdominal

hiperestesia en fosa iliaca afectada

Retraso menstrual

Hiperestesia abdominal

hemorragia transvaginal leve

Dolor a la movilización del cé rvix y masa en anexo

Vé rtigo o sí ncope

Cé rvix con signos de embarazo

Sí ntomas gastrointestinales

Cambios ortostáticos

Sí ntomas de embarazo

Fiebre.

Modificado de: Carson S.A. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy. 14

Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque hipovolémico. En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(7,14,18,19)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

D) Referencia y contrarreferencia El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel de atención a las pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo ectópico, para corroborar su diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal médico y con vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartman o solución fisiológica) de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS (Advanced Trauma Life Support) de pérdida de líquidos Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si es posible administar oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto

E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención En los tres niveles de atención el diagnóstico clínico se debe sospechar con la presencia de los signos y síntomas ya mencionados y en el segundo y tercer niveles se confirmará el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, de gabinete y cirugía.

DIAGNÓSTICO CLíNICO Y PARA CLÍNICO Cuadro clínico sugestivo

Sensibilidad hasta 90%

Fracción beta de hormona gonadotropina coriónica

Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 dí as de amenorrea es sospechosa

Ultrasonido pé lvico o endovaginal

Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de embarazo intrauterino, es posible visualizar el saco gestacional y el latido cardí aco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina

F) Tratamiento en el segundo nivel de atención Se debe realizar en el segundo nivel de atención el diagnóstico de embarazo ectópico Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso En embarazos cervicales: realizar histerectomía total abdominal En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral En embarazos cornuales: realizar histerectomía total abdominal En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostomía lineal antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectomía (14,32,53)

G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico el diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención, se basa en la utilización de recursos como son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopía y manejo conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada una de las localizaciones de embarazo ectópico es el mismo que en el segundo nivel, sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamiento por vía laparoscópica.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

7. Enfermedad trofoblástica gestacional A) Definición Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas caracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.(18,19,39,43)

- Se incluyen cuatro formas clínico-patológicas: (32) Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial) Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio placentario La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a los tres últimos trastornos porque el diagnóstico y la decisión de iniciar tratamiento a menudo se toman sin conocer la histología. Estas enfermedades son únicas debido a que: Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral (32,39,53,76) Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la quimioterapia; la curación con el tratamiento supera el 90%.(32,39,53,76) Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped. (32,39,53,76)

B) Prevención La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición. A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundo nivel de atención aun sin tener sangrado activo.(39)

C) Diagnóstico en el primer nivel de atención - Datos clínicos sugestivos: Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia antes de la semana 20 de la gestación Hiperemesis Útero mayor que la fecha de gestación Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

D) Referencia y contrarreferencia El personal médico del primer nivel debe sospechar el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional en mujeres con datos clínicos anotados en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 años. Ante la sospecha de embarazo molar, se deberá referir al segundo nivel de atención para la confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional, mediante la toma de ultrasonido pélvico, la cuantificación de la fracción beta de la HGC. En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referirá al segundo nivel de atención para descartar persistencia de enfermedad trofoblástica. Se debe realizar orientación-consejería para la adopción del mejor método anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicado la colocación del dispositivo intrauterino. En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre asintomática, se realizará la contrareferencia al primer nivel de atención para continuar su control prenatal. (19,28,32,39,53,76)

E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención En estos niveles de atención se deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos, determinaciones de la fracción B de HGC y estudios de gabinete.(28,32,39)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

F) Tratamiento en el segundo nivel de atención Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuación por medio de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opción respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán atenderse mediante el legrado uterino instrumental. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia.(28,32,39)

G) Tratamiento en el tercer nivel de atención Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirúrgico como en el seguimiento en la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica. En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblástica gestacional, deberá tratarse en este nivel de atención, considerando que esta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen factores de riesgo para que suceda esta transformación, como son: la mola completa, útero de mayor tamaño que la amenorrea, presencia de quistes teca-luteínicos mayores de 6 cm, evacuación después de la semana 16 de embarazo, evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años.(18,19,28,32,39) En forma conjunta con el servicio de oncología, se manejarán a pacientes con tumor trofoblástico gestacional.(32)

8. Placenta previa A) Definición Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. (17,19,28,32,66,67)

B) Prevención Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberá referirse al segundo nivel de atención para valoración: (20,21,37, 40,44) Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la placenta Multiparidad Mujeres mayores de 35 años Tabaquismo Anormalidades en la vascularización endometrial

- Clasificación: La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19,32,40) Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

C) Diagnóstico en el primer nivel de atención Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal, su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestación, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación(7,18,19,44,67) El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto. Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa, oblicua(18,19, 67) Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez(18,19,40) Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna(18,19,40)

D) Referencia y contrarreferencia - Primer nivel de atención: Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atención para su estudio y tratamiento. En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones:

Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para infusión rápida) Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS) Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel Asistencia del médico tratante y enfermera Mantener las vías aéreas permeables Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo

E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención La ultrasonografía: el ultrasonido abdominal tiene una precisión diagnóstica de 95% y se debe realizar para clasificar la inserción anómala de la placenta, valoración del líquido amniótico y fetometría.(32) El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un médico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.(37) Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestación, la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarán en placenta previa al término del embarazo. (32,37,40,53,67)

F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención El tratamiento de esta patología depende de varios factores como son: (8,19,28,32,37,67) Curso y magnitud de la hemorragia Edad y desarrollo alcanzado por el feto Variedad de la inserción de la placenta Presencia o no de trabajo de parto Manifestaciones de sufrimiento fetal Presencia o no de complicaciones maternas

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer nivel de atención Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional(18,19,28,32,37,40) El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino(32) Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar(32) Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá hospitalizarse. La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la hemorragia, así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal (7,18,19,32,40) La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestación(76) La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecer vía vaginal previa valoración estricta, es la inserción baja anterior (28,32)

Cuadro 2 MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA Inserción baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas Hopitalización Henorragia intensa o S.F.A.

Hemorragia mínima o moderada sin S.F.A.

Interrupción del embarazo • Reposo aboluto en cama • Exámenes prenatales • Pruebas de coagulación y cruzadas • Sangre en reserva • No tactos vaginales • Documentar madurez pulmonar

Inserción baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas Hopitalización Hemorragia mínima sin S.F.A.

hemorragia mínima o moderada sin S.F.A.

Documentar madurez pulmonar fetal

Interrupción del embarazo Inserción baja anterior Inserción placentaria

• Marginal • Central parcial • Central total • Baja posterior

Cesárea sin trabajo de parto

En casos seleccionados se puede ofrcer vía vaginal con amniorresis temprana

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9. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta A) Definición Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer período del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia. (18,19,24,36,41,66)

B) Prevención Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnóstico oportuno: (36,41,65,66) Trastornos hipertensivos en el embarazo Descompresión brusca del útero Edad materna mayor de 35 años Tabaquismo y alcoholismo Cordón umbilical corto Traumatismo abdominal Tumoraciones uterinas Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Corioamnioitis Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino

C) Diagnóstico en el primer nivel de atención Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento. Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de éste. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atención. (7,18,19,24,41,65,66)

Los datos clínicos que se presentan son los siguientes: Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero Hipertonía y polisistolia uterina Datos de sufrimiento fetal agudo Hipovolemia y choque hemorrágico Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado

D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre La terminación del embarazo debe ser casi inmediata El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal) El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupción de la circulación materno fetal Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (9,18,19,24) Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos: (8,9) Mantener vías aéreas permeables Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga rápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apéndices 1 y 2 ATLS) Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis Signos vitales cada 15 minutos

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E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clínicos ya referidos en el diagnóstico en el primer nivel La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran directamente relacionados con la extensión y la duración de la separación de la placenta La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica materna-fetal y con la hemorragia visible Se solicitarán los siguientes estudios: biometría hemática completa, pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la gestación en forma inmediata por vía abdominal (36,41)

F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto. Dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal. Se realizará operación cesárea bajo anestesia general previa corrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieran presentes Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea histerectomía por el infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente (32,36)

10. Ruptura uterina A) Definición Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no se consideran como tales la perforación translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea.(10-12,19,21,25,32,66)

B) Clasificación Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de víscera involucrada. (12,32) Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico. Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (oxitócicos, parto pélvico, fórceps o versión interna) Completa: abarcan todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo visceral Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino Parcial: sólo involucran el segmento o el cuerpo del útero

C) Prevención El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grávido y puerperal, es el aspecto más importante para lograr una prevención más completa, así como para la realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patología obstétrica.(43,48,66,71,72)

D) Factores de riesgo

(7,12,16,18-22,25, 32,48)

Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía,etc) Trabajo de parto prolongado Maniobra de Kristeller Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Parto pélvico Multíparas Presentaciones anómalas Infecciones uterinas Enfermedad trofoblástica gestacional Legrados uterinos repetidos Adenomiosis

E) Diagnóstico en los tres niveles de atención La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentemente no aparece el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque hipovolémico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia. Se deberá sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: (12,18,19,32,48,66) Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Detención en el trabajo de parto Dolor suprapúbico súbito e intenso Hemorragia transvaginal Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal) Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura Taquicardia e hipotensión arterial no explicables Hematuria

F) Tratamiento en el primer nivel de atención Está encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolémico. Se deberá referir de urgencia al segundo nivel de atención ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirúrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas en el capitulo de placenta previa.(9,68,69,72)

G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensión y localización de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas.(12,18,19,25,32)

11. Hemorragia puerperal Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas.

CLASIFICACIÓN Causa uterina: a) Atonía uterina b) Inversión uterina c) Retención placentaria y de restos placentarios d) Acretismo placentario Causa extrauterina: a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal b) Trastornos de la coagulación

CAUSA UTERINA A) Atonía uterina Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.(4,7,19,25,28,32,66)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Entre los factores de riesgo se encuentran:

(16,17,20,21,25,27,35)

Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosomía fetal Polihidramnios Embarazo múltiple Amnioitis Multiparidad Uso de oxitocina Antecedente de hemorragia posparto Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de líquido amniótico

- Prevención de la hemorragia posparto: Manejo activo del alumbramiento Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.

- Medicamentos: Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina

- Maniobras en el primer nivel de atención: Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto Pinzamiento precoz del cordón umbilical Tracción controlada del cordón umbilical Lactancia inmediata

- Diagnóstico en los tres niveles de atención: El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix, vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.(4,5,35,38,59)

- Tratamiento en el primer nivel de atención: Técnicas mecánicas Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa verificación de que no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva.(19,21,25,33,35)

Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puño de esa misma mano se ejerce presión contra la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masaje enérgico que se debe de realizar en forma simultánea.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica.(19,25,35,42) Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos.(20-23,25)

- Tratamiento Médico: La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica. La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. (4,5,20-22) Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: Quirúrgico Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica. (5,15,23,25,34,35,49,50,60)

Las arterias que comúnmente se ligan son: Arterias uterinas Arterias útero-ováricas Vasos del infundibulopélvico Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes) (60) En casos de histerectomía obstétrica, ésta puede ser total (incluye el cérvix) o subtotal (sin cérvix). (34,35,62,64)

FIGURA 2 LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS Ligamento utero-ovárico

Anastomosis de la arteria ovárica o ligadura alta

Ligadura baja anivel de segmento

Arteria hipogástrica Arteria uterina

Arteria iliaca interna (hipogástrica) ligada

La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducen hasta un 50%. La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin efectos en el próximo embarazo. (25,35,62,64)

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B) Inversión uterina Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se presente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y la relajación uterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos. (19,28,32,66) Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina: (25,35) Exceso de tracción del cordón umbilical Acretismo placentario Brevedad real de cordón Primigestas con implantación fúndica de la placenta Alteraciones de la contractilidad uterina Debilidad congénita del útero Inserción baja de placenta Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)

- Clasificación: Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4 semanas. También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva. (21,25,32,35)

- Diagnóstico en los tres niveles de atención: El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico

Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurogénico No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación (19,28,32,66)

- Tratamiento en el primer nivel de atención: El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.

Mantenimiento Administración de líquidos y analgésicos. La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos no esteroideos por vía intramuscular.

Reposición uterina Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores. Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del 2º. período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

REPOSICIÓN UTERINA

Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina normal. En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero, además que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.(19-22,25,35)

Manejo postreposición uterina Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El diagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación.

- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la restitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.

Mantenimiento Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Reposición uterina Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total. (25,32,35) La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida. Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores. (25,32,34, 35)

Manejo postreposición uterina Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como son soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina. (18,19)

C) Retención placentaria y de restos placentarios Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de aparición y a magnitud de la hemorragia.

- Retención placentaria: Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de un acretismo placentario. (18,19,28,32)

- Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención: Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el alumbramiento.(19,28,32,35) Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto. Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción (ver ilustración figura A y B).(19,21,28,32,35) Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.

EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones:(2,8,25,35)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18) Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apéndices 1,2 de ATLS) Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal Vendaje abdominal compresivo Mantener vías aéreas permeables Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo Signos vitales cada 15 minutos

- Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración. (25,28,32,35) En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.

- Retención de restos placentarios: Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica. En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina. (5,21,25,28,32,35) En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios.

Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo. En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental. Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solución Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos. (19, 28, 32)

D) Acretismo placentario Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina.(28,32,44,66) Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.

Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta: (19,28,32)

Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%) Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (15%) Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero (5%)

Por su extensión se reconoce los siguientes tipos: Focal: sólo en pequeñas áreas Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso Total: toda la superficie está anormalmente adherida Factores riesgo: (18,19,25,28,32,44) Antecedente de legrado uterino Cirugía uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Multiparidad Infección uterina

- Diagnóstico en los tres niveles de atención : Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta (8,19,35) Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto. El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio de anatomía patológica.

- Tratamiento en el primer nivel de atención : El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. (28,32) El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el segundo o tercer niveles de atención. (25,35,42) Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crítico de hipovolemia. (5,17,19,35) El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas.

- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como sea establecido el diagnóstico. (10,19) En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la histerectomía total, está justificado realizarla subtotal. (28,34,50)

CAUSA EXTRAUTERINA A) Desgarros o laceraciones del tracto genital - Definición: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.(5,19,28,32,35)

- Clasificación de los desgarros perineales: (28,32) Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.

Factores de Riesgo (5,20-22,43,60) Macrosomía fetal Atención de parto en presentación pélvica Aplicación de fórceps Parto precipitado

Prevención (9,19) Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía) Valoración del incremento en el peso durante la gestación Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

- Diagnóstico: El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario. (5,19,25,35)

- Tratamiento en el primer nivel de atención: El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crómico atraumático 00 ó 000. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00. (27,28,32) Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas generales de traslado.

-Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa, para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria. En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. (27,28,32)

En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención. El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

B) Trastornos de la coagulación - Definición y factores de riesgo: La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestación. (18,19,28,32) Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia. (2,3,4,18,19,35) Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos al segundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico,manejo y tratamiento. Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante la gestación, como son el factor VII, VIII, X, XII, así como el fibrinógeno y el fibrinopéptido A. (32,52) Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son el XI, XIII, proteína S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. (32,52)

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. (32,52) La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de coagulación. La deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes. (18,19) La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente se presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (28,32) Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace.(52) Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación, como es el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día. (18,19,28,32,52)

- Diagnóstico: (18,19,32 ,52) Clínico Trastorno plaquetario Presencia de petequias Sangrado en capa, sitios de punción cutánea Trastorno de proteínas de la coagulación Equimosis Hematomas Sangrado en capa y sitios de punción

-Laboratorio (18,19,32) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo parcial de tromboplastina Cuenta plaquetaria Frotis de sangre periférica

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se deberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada. Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica, determinación de monómeros de fibrina.

-Tratamiento: (2,3,4,32,52) Hemorragia aguda Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica) Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica) y coloides (Haemaccel) Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares

Hemorragia activa Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Síndrome purpúrico Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejoría Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis Corrección de plasmas en dilución 1:2 Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3

INVERSIÓN UTERINA

Reposición de líquido

Restitución manual del útero antes de formarse el anillo de contracción

Oxitocina 40 UI/1000 ml en solución fisiológica o Hartman goteo rápido

Misoprostol 400-600 mcg vo

No restitución

Traslado al segundo o tercer nivel de atención

ATONÍA UTERINA

Reposición de líquido

Revisión de cavidad y compresión bimanual de la cavidad uterina

Oxitocina 40 UI/1000 ml en solución fisiológica o Hartman goteo rápido

Misoprostol 400-600 mcg vo

En caso de continuar la atonía

Vendaje abdominal compresivo Taponamiento uterino Traslado al segundo o tercer nivel de atención

Traslado al segundo o tercer nivel de atención

Ligar el cordón umbilical y taponamiento de la cavidad uterina

No extracción:

Extracción completa vigilar reducción uterina y alta a las 48 hrs.

Revisión de placenta y/o extracción manual c/ maniobras suaves

Reposición de líquido

RETENCIÓN PLACENTERA ACRETISMO PLACENTARIO

Revisión de cavidad uterina

Reposición de líquido y administración de antibióticos

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Alta a las 48 hrs.

Tx Antibióticos y oxitocina

Manual y /o instrumental

HEMORRAGIA PUERPERAL

Alta a las 48 hrs.

Corroborar involución uterina y hemostasia del cérvix, vagina y periné

Sutura de desgarros y laceraciones

Revisión del cuello uterino, vagina, recto y periné

Reposición de líquido

DESGARROS Y LACERACIONES

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

12. Complicaciones de la hemorragia obstétrica CHOQUE HIPOVOLÉMICO A) Definición Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. (3,18,19)

B) Prevención Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico durante la gestación. Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos, cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones. Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarse una hemorragia obstétrica. Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.

C) Diagnóstico

(3,8,32,35)

De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clínicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes para cada uno de ellos.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

CUADRO CLÍ NICO EN DIVERSAS ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOLÉ MICO Sígnos clínicos

Temprana

Intermedia

Irreversible

Estado mental

Alerta, Ansiosa

Confundida

Extremadamente desorientada

Aspecto general

Normal, Afebril

Pálida y fría

Cianótica y frí a

Presión arterial

Normal o ligeramente disminuida

Hipotensión

Hipotensión intensa

Taquipnea leve

Taquipnea

Diseñ a, cianosis

30-60 ml./hr.

30 ml./hr.

Anuria

Respiración Diuresis

D) Tratamiento

(2,13,23,35)

La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede desarrollar choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida sanguínea. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.

- Reanimación: (2,3,8,35) Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso, temperatura El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y respiración espontánea: se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificación de gases sanguíneos arteriales Se elevarán las piernas 30 grados

Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides (Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones dextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundir sangre entera o paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión Venosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg. También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%), así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg

- Evaluación: (5,8,35) Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora) Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista en urgencias

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos

-Hemostasia: (5,19-22,28,32,35) Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación. (embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo) En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contracción Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrar la oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación) En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos gastrointestinales) En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectomía total La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la técnica quirúrgica Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de médicos

Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinión de los especialistas

- Tratamiento de las complicaciones: (8,13) Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectrolítico Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulación intravascular diseminada En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

13. Coagulación intravascular diseminada A) Definición Es un trastorno hematológico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el alto consumo de factores procoagulantes, así como una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificación de este desequilibrio de la coagulación puede ser aguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. (32,52)

B) Etiología Accidentes Obstétricos • Embolia de líquido amniótico • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Eclampsia • Feto muerto y retenido Hemólisis intravascular Reacción hemolítica intravascular Bacteriemias y viremias Diseminación de malignidad y leucemias Vasculitis y otros desórdenes vasculares La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopatía por consumo sistémica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulación intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obstétricas, la forma más común es la coagulación intravascular diseminada.

C) Prevención Control antenatal adecuado y completo (3,9,43,52) Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso (3,9,43,52) Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo (3,9,43,52) Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atención (3,9,43,52) Diagnosticar a tiempo presencia de óbitos(9,43,52) Sospechar el embolismo de líquido amniótico(9,43,52)

D) Diagnóstico Los datos clínicos de la CID son muy variados y dependerán, entre otras cosas, de la existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan. (52)

-Diagnóstico clínico: Petequias Hemorragia por la herida quirúrgica Hemorragia por los sitios de venopunción Hematomas subcutáneos Hemorragia en capa Gingivorragia Hematuria Los hallazgos clínicos de la CID crónica parecen algo diferentes a la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias. (28,32)

-Diagnóstico paraclínico: Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera señalada.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

En la primera fase

(28,32,52)

Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de tromboplastina parcial Cuenta plaquetaria Frotis de sangre periférica

En la segunda fase (28,32,52) Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TTP o TT Determinación de monómeros de fibrina Productos de la fragmentación del fibrinógeno y fibrina o productos Productos de fibrina o productos líticos, la gelación de etanol es una prueba opcional Interpretación de resultados. Existe una escala de puntuación para el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada.

TABLA DE CALIFICACIÓN Variable

Tiempo de coagulación (segundos) Cuenta de plaquetas Corrección con mezcla de plasma

<10

>10

>20

>100 000

<100 000

>30 000

Fibrinógeno (mg./dl.)

>100

<100

Monó mero de fibrina

Negativo

Positivo

Productos líticos

Negativo

Positivo

Frotis en sangre perifé rica

2a3

<60

- Interpretación de resultados: Diagnóstico de certeza: calificación de 10 puntos o más Diagnóstico de probabilidad: calificación de 6 a 9 puntos, repetir estudios de 12 a 24 horas Diagnóstico de sospecha: calificación de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 horas

- Tratamiento: (2, 32,52) El tratamiento integral de la CID se orientará a la resolución de la causa o enfermedad o primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividad hemorrágica anormal y a la limitación del proceso de coagulación intravascular.

Resolución de la causa o enfermedad primaria En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originó la CID permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes.

Atención de la actividad hemorrágica anormal El tratamiento se orientará fundamentalmente a la corrección de las manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia. En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg. cada 8-12 hrs. En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs. En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco congelado.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

14. Apéndice I CLASIFICACIÓ N DE CHOQUE HIPOVOLÉ MICO Y REPOSICIÓ N DE LÍ QUIDOS Y SANGRE* Clase l

Clase ll

Perdida de Hasta 750 750-1 500 sangre (ml) Perdida de Hasta 15% 15-30% sangre (% VS) Frecuencia del <100 >100 pulso Presión Normal Normal sanguínea Presión del Normal o Disminuida pulso aumentada Frecuencia 14-20 20-30 respiratoria Gasto urinario >30 20-30 (ml./hr.) SNC-Estado Ligeramente Moderadamente mental ansiosa ansiosa Reemplazo de liquido (Regla Cristaloide Cristaloide de 3:1)

Clase lll

Clase IV

1 550-2 000

>2 000

30-40%

>40%

>120

>140

Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida 30-40

>40

5-15

Mí nimo

Ansiosa y Confundida confundida y letárgica Cristaloide y sangre

Cristaloide y sangre

*Tomado de Advanced Trauma Life Support 2

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución cristaloide por cada 100 ml. de pérdida de sangre. Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución fisiológica al 0.9%. Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, solución de poligelatina (Haemaccel).

Administración inicial de líquidos: Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.

15. Apéndice II

RESPUESTA A LA REANIMACIÓN INICIAL DE LIQUIDO* Respuesta rápida

Respuesta transitoria

Sin respuesta

Regresa a la normalidad

Mejorí a transitoria

Permanencia de valores anormales

Perdida de sangre

Mí nima (10-20%)

Moderada (20-40%)

Severa (mayor de 40%)

Necesidad de más cristaloides

Baja

Alta

Necesidad de sangre

Baja

Moderada-Alta

Inmediata

Clasificar y cruzar

Tipo-Especifica

Sangre de emergencia

Posible

Probable

Muy probable

Signos vitales

Preparación de la sangre Necesidad de una intervención quirúrgica *Tomado de Advanced Trauma Life Support 2

- Reemplazo de sangre: Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo específico 0 "pruebas cruzadas en solución salina" pueden realizarse en un período de diez minutos en la mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la mayoría de los bancos de sangre.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

16. Bibliografía 1. Abu-Musa A, Seoud M,Suidan F: A new technique for control of placental site bleeding. Int J Gynecol Obstet 1998; (60) 169-170.

2. American College of Obstetricians and Gynecologist: Blood component theraphy 1994; Technical Bulletin. No 199.

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