Uso del misoprostol para el aborto en el primer trimestre Notas para la práctica clínica
Mejorando la salud reproductiva de las mujeres El misoprostol ha demostrado ser un método seguro y eficaz para el aborto en el primer trimestre. Indicaciones: • Presencia de embarazo intrauterino • Edad gestacional de hasta nueve semanas completas (63 días) • La mujer desea interrumpir su embarazo • La mujer tiene acceso a servicios de emergencia • El/la prestador/a de servicios puede efectuar un aborto quirúrgico o remitir a la mujer a otros servicios de aborto quirúrgico • La mujer sabe que puede ser necesario completar la interrupción quirúrgicamente • La mujer no presenta ninguna hipersensibilidad a las prostaglandinas Dosis / vía / momento oportuno para la administración: Edad Gestacional Hasta 56 días
Hasta 63 días
Vía
Momento oportuno
800 microgramos (cuatro comprimidos húmedos de 200 microgramos)
Intravaginal
Cada 24 horas, hasta 3 dosis
800 microgramos (cuatro comprimidos húmedos de 200 microgramos)
Intravaginal
Cada 24 horas, hasta 2 dosis
4 85% al 90% *
800 microgramos (cuatro comprimidos húmedos de 200 microgramos)
Intravaginal
Cada 48 horas, hasta 3 dosis
92% (el 77% después 5 de la primera dosis) 6 85%
1000 microgramos (cinco comprimidos húmedos de 200 microgramos)
Intravaginal
Cada 24 horas, hasta 3 dosis
93% (69% después de 7 la primera dosis)
Dosis
Eficacia 88% al 93%
1,2,3
* Debido a la existencia de diversos protocolos para el uso de misoprostol solo (sin combinarse) para el aborto en el 4 primer trimestre, en el 2003 un grupo de expertos se reunió para formular las recomendaciones para su uso . Ipas está de acuerdo con este régimen y las siguientes notas son de conformidad con dichas recomendaciones. Notas: Contraindicaciones: historial de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas; presencia de masa anexial no diagnosticada; estar usando un DIU (se puede retirar antes de comenzar el régimen con misoprostol); y presencia de un embarazo ectópico posible o confirmado. El misoprostol solo parece ser menos eficaz que en combinación con la mifepristona, pero puede ser una opción para las mujeres que solicitan un aborto durante el primer trimestre en lugares donde la mifepristona no está disponible o su precio no es asequible 4 .
Se recomienda tener precaución al administrar el misoprostol después de las nueve semanas de gestación completas. En la actualidad existe evidencia insuficiente para recomendar un régimen específico con misoprostol para el aborto al final del primer trimestre. El aborto con medicamentos a base únicamente de protaglandinas es menos eficaz que el aborto quirúrgico4.
Los abortos inducidos sólo con el misoprostol pueden tardar hasta 48 horas o más. Los datos de algunos de los estudios a los cuales se hizo referencia, indican que el 70% de los abortos se completarán en las primeras 24 horas.
tenido un sangrado continuo durante varias semanas o se empiece a sentir mareos o vértigo, o 4) si no se ha presentado un sangrado ligero dentro de los 7 días posteriores a la administración del misoprostol4
En los estudios clínicos se consideraba que no estaba indicado el aborto con misoprostol para las mujeres cuya evaluación clínica o pruebas de laboratorio revelaban anemia severa. Lo anterior se basaba en la preocupación de las consecuencias que tendría una hemorragia severa en estas mujeres. La pérdida de sangre debe ser casi la misma, cuando el aborto se realiza mediante la aspiración endouterina o con medicamentos. Sin embargo, es posible controlar más rápidamente los problemas de sangrado cuando se utiliza la aspiración endouterina. Cuando las mujeres con anemia severa reciban tratamiento con medicamentos para el aborto se hará un seguimiento minucioso de los posibles síntomas de hemorragia.
En gran parte de la literatura donde se evalúa el uso del misoprostol para el aborto en las etapas iniciales de la gestación, se incluye la evaluación por ecografía; sin embargo, los/las proveedores/as de otros tipos de aborto con medicamentos no siempre lo utilizan. Este último puede ser útil para confirmar el embarazo intrauterino, la edad gestacional y la finalización del aborto.
Antes de administrar el misoprostol, se debe confirmar el embarazo por medio de una evaluación clínica o pruebas de laboratorio. Las mujeres probablemente tendrán dolor y sangrado después de la administración del misoprostol. El momento oportuno para la administración y la duración del proceso pueden variar. Es común que se presenten efectos secundarios tales como escalofríos, fiebre, náuseas, vómito y diarrea. Se debe indicar a las mujeres que se comuniquen con el/ la prestador/a de servicios cuando se les presente cualquiera de los siguientes signos: 1) estar sangrando hasta empapar 2 toallas sanitarias por hora durante 2 horas o más, 2) cuando el sangrado se detenga y posteriormente se presente un sangrado dos semanas o más después de haber tomado el misoprostol, 3) cuando se haya
Aproximadamente dos semanas después de recibir la dosis de misoprostol, las mujeres deberán regresar para una cita de control. En ese momento, el/la prestador/a de servicios debe confirmar que se completó la interrupción del embarazo. Esto puede determinarse por medio de un examen clínico, por ecografía, o mediante los niveles de hCG. Es necesario realizar más investigaciones al respecto, pero existe preocupación por el riesgo de la teratogenicidad si el embarazo sigue su curso. Si se determina que no se ha completado el aborto, se recomienda hacerlo por medio de la aspiración. Cuando sea común la práctica de administrar inmunoglobulina Rh a las mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo, ésta deberá administrarse junto con el misoprostol. Criterios de la ecografía para la revisión de seguimiento: - Si hay presencia de latidos cardiacos fetales, se recomienda la aspiración. - Si el saco está presente pero no ha crecido, se pueden ofrecer el monitoreo cercano (observación), la aspiración o una dosis adicional de misoprostol.
REFERENCIAS: 1) Jain JK, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol combined with loperamide and acetominophen prophylaxis. Contraception 2001; 63(4): 217-21. 2) Jain JK, Dutton C, Harwood B, et al. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Hum Reprod 2002; 17(6):1477-82. 3) Jain JK, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. Early pregnancy termination with intravaginally administered sodium chloride solution-moistened misoprostol tablets: historical comparison with mifepristone and oral misoprostol. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(6):1386-91. 4) Expert meeting on misoprostol sponsored by Reproductive Health Technologies Project and Gynuity Health Projects. Consensus Statement: Instructions for use – Abortion Induction with Misoprostol (Cytotec‚) in Pregnancies up to 9 Weeks LMP. Julio 28, 2003. Washington D.C. 5) Carbonell JL, Varela L, Velazco A, et al. The use of misoprostol for abortion at < or = 9 weeks gestation. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997; 2(3): 181-5. 6) Ngai SW, Tang YS, Chan YM, Ho PC. Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of gestation: efficacy and acceptability. Hum Reprod 2000; 15: 1159-62. 7) Carbonell JL, Rodríguez J, Aragón S, et al. Vaginal misoprostol 1000 mcg for early abortion. Contraception 2001; 63(3): 131-6. 8) Say L. Kulier R, Gulmezoglu M. Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003037. 9) Goldberg AB, Carusi DA, Meckstrith KR. Misoprostol in gynecology. Curr Womens Health Rep. 2003; Dec3(6):475-83.
La información de este documento fue recopilada por la Dra. Anne Burke de la Universidad Johns Hopkins, con la ayuda de la Dra. Laura Castleman de la Universidad de Michigan; el Dr. Paul Blumenthal de la Universidad Johns Hopkins; y el Dr. José David Ortiz Mariscal, consultor médico para International Reproductive Health Programs, Monterrey, México. También se contó con los aportes y la ayuda de Ann Leonard, Karah Fazekas, Joan Healy, Tracy Tubb y Julia Cleaver de Ipas. La traducción al español fue realizada por Lisette Silva y Aurora Muñoz y revisada por el Dr. José David Ortiz Mariscal y la Dra. Nadine Gasman. © Ipas 2004.