BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 1
1
SMJERNICE ZA PRU@ANJE MEDICINSKIH USLUGA U OBLASTI SEKSUALNOG I REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA Tre}e izdanje 2004
dr. Fatiha Terki dr. Usha Malhotra Urednik: Mark Powlson
Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje XY Kemala Kapetanovi}a 17, 71000 Sarajevo Telefon: 033 717-301 Faks: 033 717 300 e-mail: bhfpa.xy@bih.net.ba web: www.xy.com.ba International Planned Parenthood Federation 4 Newhams Row London SE1 3UZ United Kingdom Telefon: ++44 (0) 20 7939 8200 Faks: ++44 (0) 20 7939 8200 e-mail: medtech@ippf.org www.ippf.org
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 2
SADR@AJ Predgovor
2
Priznanja
4
Instrukcije za upotrebu
6
Poglavlje 1
Prava klijenata i potrebe onih koji pru`aju usluge 1 Uvod 2 Prava klijenata 3 Potrebe onih koji pru`aju usluge
10 12 12 17
Poglavlje 2
Savjetovanje 22 1 [ta je savjetovanje? 24 2 Savjetovanje u prostorima za seksualno i reproduktivno zdravlje 25 3 Ko mo`e vr{iti savjetovanje? 26 4 Sredina 27 5 Veza izme|u edukacije/informacije i savjetovanja 29 6 Kontraceptivno savjetovanje 30 6.1 Izbor metoda 30 6.2 Obja{njenje kako korisiti metod izbora 32 6.3 Povratak radi nastavka pra}enja stanja 33 6.4 Problemi kod upotrebe metoda 34 6.5 Neuspje{nost metoda 34 6.6 Integriranje savjetovanja o SPI-jama i HIV/AIDS-u 35 7 Savjetovanje za grupe sa posebnim potrebama 35
Poglavlje 3
Normalan menstrualni ciklus
38
1 2
40 41 41 43 43
3
Uvod Ovarijalni ciklus 2.1 Folikularna faza 2.2 Lutealna faza Endometrijalni ciklus
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
4 5
Poglavlje 4
Page 3
Cervikalni ciklus Koncepcija
Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene 1 2 3 4 5 6
7 8
Poglavlje 5
8:57
43 44
46
Uvod 48 Zdravstvena stanja na koja cilja skrining reproduktivnog zdravlja 48 Ko je podesan za skrining reproduktivnog zdravlja 49 Ko mo`e obezbjediti skrining reproduktivnog zdravlja? 49 Potrebe za uspje{nim programom skrininga reproduktivnog zdravlja 49 Skrining reproduktivnog zdravlja 50 6.1 Uzimanje istorije 50 6.2 Fizi~ki pregled 53 6.2.1 Skrining raka dojke 54 6.2.2 Pelvi~ni pregled 56 6.3 Ostali pregledi 58 6.4 U~estalost skrininga reproduktivnog zdravlja zdravih `ena 59 6.5 Ostala pitanja koja treba razmotriti za vrijeme skrininga reproduktivnog zdravlja 60 Skrining cervikalnog raka 60 Menopauza 69
Hormonalna kontracepcija
74
1 2
76 76 76 77 78 81 84 84 85 86 87
Uvod Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) 2.1 Definicija 2.2 Indikacije 2.3 Medicinski kriteriji izbora 2.4 Posebne situacije 2.5 Savjetovanje i informacije 2.6 Ko mo`e obezbjediti KOK-e? 2.7 Zdravstvena procjena 2.8 Izbor KOK-a 2.9 Instrukcije klijentu 2.10 Njega tokom nastavka pra}enja stanja 2.11 Nabavka KOK-a
93 93
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
3
4
5
6
8:57
Page 4
2.12 Ne`eljeni efekti 94 2.13 Menad`ment usluga 94 Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP) 95 3.1 Definicija 95 3.2 Indikacije 96 3.3 Medicinski kriteriji izbora 96 3.4 Posebne situacije 97 3.5 Savjetovanje i informacije 98 3.6. Ko mo`e obezbjediti PP? 99 3.7 Zdravstvena procjena 99 3.8 Instrukcije klijentu 99 3.9 Njega tokom nastavka pra}enja stanja i obezbje|ivanje PP 102 3.10 Ne`eljeni efekti 103 3.11 Menad`ment usluga 103 Menad`ment usluga za oralne kontraceptive 103 4.1 Usluge koje pru`a zajednica u oblasti planiranja porodice (UZ) 103 4.2 Klini~ke usluge 105 4.3 Obezbje|ivanje pilula 106 4.4 Uskladi{tenje, rok trajanja i zalihe 106 Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo Od progestagena (IKP) 107 5.1 Definicija 107 5.2 Indikacije 107 5.3 Medicinski kriteriji izbora 107 5.4 Posebne situacije 110 5.5 Savjetovanje i informacije 112 5.6 Ko mo`e obezbjediti IKP 113 5.7 Zdravstvena procjena 113 5.8 Obezbje|ivanje IKP 113 5.9 Instrukcije klijentu 116 5.10 Njega tokom nastavka pra}enja stanja 117 5.11 Ne`eljeni efekti 118 5.12 Menad`ment usluga 119 Kombinovani injekcioni kontraceptivi (KIK) 119 6.1 Definicija 119 6.2 Indikacije 120
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 5
6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10
7 8
9
Poglavlje 6
Medicinski kriteriji izbora Posebne situacije Savjetovanje i informacije Ko mo`e obezbjediti KIK-e? Zdravstvena procjena Snabdjevanje sa KIK-ma Instrukcije klijentu Njega tokom nastavka pra}enja stanja 6.11 Ne`eljeni efekti 6.12 Menad`ment usluga Menad`ment uskuga kod injekcionih kontraceptiva Potko`ni implantati 8.1 Definicija 8.2 Indikacije 8.3 Medicinski kriteriji izbora 8.4 Posebne situacije 8.5 Savjetovanje i informacije 8.6 Ko mo`e obezbjediti potko`ne implantate? 8.7 Zdravstvena procjena 8.8 Izbor implantata 8.9 Ugradnja i odstranjivanje 8.10 Instrukcije za klijenticu 8.11 Kontrolni pregled 8.12 Ne`eljeni efekti 8.13 Menad`ment usluga Ostali sistemi isporuke kombinovanih hormonalnih kontraceptiva 9.1 Transdermalna naljepnica 9.2 Vaginalni prsten
120 123 124 124 125 125 127 128 128 129 129 130 130 132 132 134 134 135 135 136 136 138 140 141 141 143 143 143
Intrauterina sredstva
146
1 2 3 4 5 6 7 8
148 149 150 154 154 155 155 156
Definicija Indikacije Medicinski kriteriji izbora Posebne situacije Savjetovanje i informacije Ko mo`e ugraditi IUS? Zdravstvena procjena Izbor IUS
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
9 10 11 12 13 14
15 16 17 18
Poglavlje 7 1
2
3
8:57
Page 6
Vrijeme ugradnje Ugradnja IUS Instrukcije klijentici Kontrola i njega Ne`eljeni efekti Komplikacije 14.1 Perforacija 14.2 Prekomjerno krvarenje 14.3 Upalno oboljenje pelvisa Trudno}a Izgubljeni konci Kada odstraniti IUS Menad`ment usluga 18.1 Dokumentacija klijentica 18.2 Zalihe 18.3 Trening
157 158 160 162 162 163 163 164 165 165 166 167 167 167 167 168
Barijere
170
Uvod 1.1 Op}e indikacije 1.2 Medicinski kriteriji izbora 1.3 Zdravstvena procjena 1.4 Menad`ment usluga Kondomi 2.1 Definicija 2.2 Indikacije 2.3 Medicinski kriteriji izbora 2.4 Savjetovanje i informacije 2.5 Izbor kondoma 2.6 Instrukcije klijentu 2.7 Ne`eljeni efekti 2.8 Menad`ment usluga Dijafragme 3.1 Definicija 3.2 Indikacije 3.3 Medicinski kriteriji izbora 3.4 Savjetovanje i informacije 3.5 Zdravstvena procjena 3.6 Izbor dijafragme 3.7 Ko mo`e obezbjediti dijafragme? 3.8 Odabir odgovaraju}e dijafragme 3.9 Instrukcije klijentu
172 172 173 173 174 175 175 177 178 178 179 179 180 180 181 181 182 182 183 184 184 184 184 187
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
4
Poglavlje 8
8:57
Page 7
3.10 Nastavak pra}enja stanja 3.11 Ne`eljeni efekti 3.12 Menad`ment usluga Spermicidi 4.1 Definicija 4.2 Indikacije 4.3 Medicinski kriteriji izbora 4.4 Savjetovanje i informacije 4.5 Izbor spermicidal 4.6 Instrukcije klijentici o spermicidima 4.7 Ne`eljeni efekti 4.8 Menad`ment usluga
188 188 189 190 190 190 191 191 192 192 193 193
Sterilizacija mu{karca i `ene
196
1
198 198 198 198 199
2
Uvod 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Definicija Op{te indikacije Preoperativni skrining Savjetovanje i informacije Pristanak na osnovu dobivenih informacija 1.6 Zdravstvena procjena 1.7 Anestezija 1.8 Hirur{ki principi za obezbje|ivanje sigurnosti 1.9 Postoperativna uputstva 1.10 Komplikacije 1.11 Reverzal 1.12 Menad`ment usluga Sterilizacija mu{karca 2.1 Definicija 2.2 Indikacije 2.3 Medicinski kriteriji izbora 2.4 Savjetovanje, informacije i pristanak na osnovu informacija 2.5 Ko mo`e da izvede vazektomiju? 2.6 Zdravstvena procjena 2.7 Preoperativne pripreme 2.8 Anestezija i operativna procedura 2.9 Postoperativna njega 2.10 Uputstva za mu{karce nakon zahvata
201 202 202 202 203 203 204 204 208 208 208 208 210 210 210 210 211 211 213
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
3
Poglavlje 9
8:57
Page 8
2.11 Kontrolni pregledi 2.12 Komplikacije Sterilizacija `ene 3.1 Definicija 3.2 Indikacije 3.3 Medicinski kriteriji izbora 3.4 Savjetovanje, informacije i pristanak na osnovu informacija 3.5 Ko mo`e da izvede sterilizaciju? 3.6 Zdravstvena procjena 3.7 Zakazivanje zahvata sterilizacije `ene 3.8 Preoperativne pripreme 3.9 Anestezija i operativna procedura 3.10 Postoperativna njega 3.11 Upute za `ene nakon zahvata 3.12 Kontrolni pregledi
213 214 214 214 215 215 218 218 219 220 221 221 224 224 225
Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti
228
1
230 232 232
2
3
Uvod 1.1 1.2 1.3
Op}e indikacije Indikacije Stanja koja zahtjevaju posebnu pa`nju 1.4 Posebne situacije 1.5 Savjetovanje i informacije 1.6 Ko mo`e obezbjediti informacije o ovom metodu 1.7 Zdravstvena procjena 1.8 U~enje metoda 1.9 Nastavak pra}enja stanja Metod bazalne tjelesne temperature (BTT) 2.1 Definicija 2.2 Indikacije 2.3 Savjetovanje i informacije 2.4 Instrukcije klijentu Metod cervikalne sluzi (Billingsov metod) 3.1 Definicija 3.2 Indikacije 3.3 Stanja koja zahtjevaju posebnu pa`nju 3.4 Savjetovanje i informacije
232 233 233 234 234 234 235 235 235 235 235 236 240 240 241 241 241
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
4
5
6
Poglavlje 10
8:57
Page 9
3.5 Instrukcije klijenticama 3.6 Modificirani mukozni metod Metod kalendara ili ritma (Ogino-Knausov metod) 4.1 Definicija 4.2 Indikacije 4.3 Stanja koja zahtjevaju posebnu pa`nju 4.4 Savjetovanje i informacije 4.5 Instrukcije klijenticama Simptotermalni metod 5.1 Definicija 5.2 Indikacije 5.3 Savjetovanje i informacije 5.4 Instrukcije klijenticama Metod standardnih dana (MSD) 6.1 Definicija 6.2 Indikacije 6.3 Instrukcije klijenticama
Hitna kontracepcija 1
2
3
242 244 245 245 245 245 245 245 246 246 246 246 246 247 248 248 248
252
Uvod 254 1.1 Op{te indikacije 254 1.2 Vrste hitne kontracepcije 255 Pilule za hitnu kontracepciju (PHK) 255 2.1 Na~in upotrebe PHK 255 2.2 Efikasnost 256 2.3 Ne`eljeni efekti 257 2.4 Indikacije 257 2.5 Medicinski kriteriji izbora 257 2.6 Ko mo`e obezbjediti PHK? 258 2.7 Savjetovanje i informacije 258 2.8 Zdravstvena procjena 260 2.9 Instrukcije klijentici 260 2.10 Njega tokom nastavka pra}enja stanja 261 2.11 Po~etak regularne kontracepcije nakon upotrebe PHK 261 Intrauterina sredstva (IUS) koja osloba|aju bakar 262 3.1 Efikasnost 262 3.2 Indikacije 262
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 10
3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10
4
Poglavlje 11
263 264 264 264 264 265 265 265 266 266 266 266 267 267
Dijagnoza trudno}e
270
1 2 3
272 272 273 273 273 273 274
4
5 6
Poglavlje 12
Medicinski kriteriji izbora Posebne situacije Ko mo`e obezbjediti IUS? Savjetovanje i informacije Zdravstvena procjena Umetanje IUS Instrukcije klijentu Njega tokom nastavka pra}enja stanja 3.11 Ne`eljeni efekti Menad`ment usluga 4.1 Zastupanje 4.2 Obezbje|ivanje informacija 4.3 Pove}anje dostupnosti 4.4 Podru`nice za pru`anje usluga
Uvod Klini~ka (nelaboratorijska) analiza Simptomi i znakovi trudno}e 3.1 Simptomi 3.2 Znakovi Laboratorijska dijagnoza 4.1 Testovi inhibicije aglutinacije 4.2 Imunometri~ki testovi i radioimunoesej Kako biti siguran da `ena nije trudna Savjetovanje nakon dijagnoze trudno}e
Siguran poba~aj 1
2 3
4
274 275 275
278
Uvod 280 1.1 Definicija 280 1.2 Op}e indikacije 281 1.3 Savjetovanje i informacije 281 Pristanak na osnovu dobivenih informacija, povjerljivost i privatnost 283 Njega prije poba~aja 283 3.1 Istorija 283 3.2 Fizi~ki pregled 284 3.3 Laboratorijsko testiranje 284 Metodi poba~aja 285 4.1 Medicinski metodi 288 4.2 Hirur{ki metodi 288
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
5
6
Poglavlje 13
Page 11
Nastavak pra}enja stanja 5.1 Nadziranje za vrijeme perioda oporavka 5.2 Instrukcije za njegu nakon poba~aja 5.3 Znaci i simptomi koji nala`u hitnu pa`nju 5.4 Postupak sa komplikacijama poba~aja Savjetovanje o kontracepciji i SPI-ama
Infekcije reproduktivnog trakta i spolno prenosive infekcije 1 1.2 2 3
4 5 6 7
Poglavlje 14
8:57
293 293 294 294 294 296
298
Uvod 300 1.1 Definicija 300 Uloga servisa za seksualno i reproduktivno zdravlje/planiranje porodice 301 Prevencija 302 Menad`ment IRT/SPI-ja 304 3.1 Sindromski menad`ment 304 3.2 Sindromski i klini~ki menad`ment 315 3.3 Sindromski i klini~ki menad`ment sa ograni~enim laboratorijskim testovima 315 3.4 Klini~ki menad`ment sa laboratorijskim testovima (etiolo{ka dijagnoza) 316 Savjetovanje i informacije 317 4.1 Instrukcije klijentima 317 Menad`ment partnera 318 Kontrolni pregledi 319 6.1 Neuspje{nost tretmana 319 Menad`ment usluga 320 7.1 Administracija 321 7.2 Trening 322 7.3 Smjernice 323 7.4 Sistem upu}ivanja 323 7.5 Nadzor i supervizija 324
HIV infekcija i AIDS
340
1
342 342 342
Uvod 1.1 1.2 1.3
Definicija Prenos Uloga servisa za seksualno i reproduktivno zdravlje/planiranje
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
2
3
Poglavlje 15
8:57
Page 12
porodice Prevencija 2.1 Prevencija seksualnog prenosa 2.2 Prevencija neseksualnog prenosa 2.3 Prevencija perinatalnog prenosa 2.4 Prevencija prenosa u zdravstvenim ustanovama Menad`ment HIV/AIDS-a 3.1 Dobrovoljno savjetovanje i testiranje 3.2 Nastavak savjetovanja 3.3 Obavje{tavanje/savjetovanje partnera 3.4 Seksualno pona{anje 3.5 Dono{enje odluka o reprodukciji 3.6 Kontracepcija 3.7 Tretman 3.8 Njega i podr{ka za inficirane osobe
Prevencija i kontrola infekcije 1 2 3
4
5
342 343 344 344 344 344 345 345 347 348 349 350 353 356 358
362
Uvod 364 Definicije 364 Antisepsa 365 3.1 Indikacije 365 3.2 Izbor antisepti~nih sredstava 365 3.3 Priprema, uskladi{tenje i izdavanje antisepti~nih sredstava 366 Procedure za obradu opreme i instrumenata 368 4.1 Dekontaminacija 368 4.2 ^i{}enje 372 4.3 Dezinfekcija visokog stepena (DVS) 372 4.4 Sterilizacija 376 Obrada pojedinih predmeta 381 5.1 Horizontalna povr{ina stola za pelvi~ni pregled ili druge velike povr{ine 381 5.2 Rublje za hirur{ke postupke (kape, maske, ogrta~i i draperije) 382 5.3 Rukavice (gumene ili plasti~ne) 383 5.4 Instrumenti za pelvi~ni pregled 384 5.5 Instrumenti za mu{ku i `ensku sterilizaciju (izuzev laparaskopa), ubacivanje i va|enje Norplant
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 13
implantata i umetanje IUS-ava. Endoskopi (laparoskopi) Igle i {price Uskladi{tenje kontejnera za instrumente 5.9 Voda Skladi{tenje sterilizirane ili dezinficirane opreme Pa`nja za vrijeme postupaka 7.1 Pranje ruku 7.2 Navla~enje rukavica 7.3 Procedure za upotrebu injekcija Sredina 8.1 ^i{}enje podru~ja aktivnosti 8.2 Prometnost 8.3 Prostorije obrade instrumenata i drugih predmeta 8.4 Transport ~istih, dezinfikovanih, sterilnih i uprljanih stvari 8.5 Odstranjivanje otpada Profilakti~ki antibiotici Upravljanje 10.1 Administracija 10.2 Smjernice 10.3 Trening 10.4 Kontrolisanje i nadgledanje
5.6 5.7 5.8
6 7
8
9 10
384 385 385 386 386 387 388 388 391 393 393 394 396 397 398 398 401 402 403 404 404 406
Predlo`eni materijal za ~itanje
407
Skra}enice
413
Indeks pojmova
415
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 1
2
PREDGOVOR IPPF ve} pedeset godina radi na tome da u~ini usluge i edukaciju iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja dostupnim milionima ljudi {irom svijeta. Putem svojih {est regionalnih ureda i svoje globalne mre`e od 149 asocijacija ~lanica, IPPF je u jedinstvenoj poziciji da obezbjedi i vodi kampanju za njegu i prava koja su vezana za seksualno i reproduktivno zdravlje. Vizija IPPF-a je univerzalni pristup njezi o seksualnom i reproduktivnom zdravlju za `ene, mu{karce i mlade ljude. Sada je jasnije no ikada da pravo da se odlu~i o broju djece i vremenskom razmaku izme|u njihovog ra|anja i da se u`iva u dobrom seksualnom zdravlju poma`e ljudima da unaprijede svoje `ivote. Unato~ oskudnosti resursa i protivljenju konzervativnih snaga koje se pove}ava, Strate{ki plan IPPF-a, iznova odobren 2003. godine, se fokusira na ~etiri nerije{ena izazova iz oblasti reproduktivnog zdravlja: (I) zadovoljavanje potreba mladih ljudi {irom svijeta iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja; (II) borba protiv HIV/AIDS-a; (III) eliminisanje nesigurnog poba~aja i pobolj{anje pristupa sigurnom poba~aju, i (IV) posve}ivanje nezadovoljenim potrebama marginaliziranih i siroma{nih u pogledu seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Peto prioritetno podru~je je zagovaranje, zasnovano na dokazima i iskustvu, {to dopu{ta IPPF-u da preuzme vode}u ulogu u odbrani i pro{irenju gore spomenutih prava. Da bi se osigurao uspjeh Strate{kog plana, IPPF se putem svoje mre`e anga`ovao da osigura obezbje|ivanje visokokvalitetnih usluga. Ove su smjernice va`an dio obaveze IPPF-a da pove}a standarde njege. Namjena Smjernica za pru`anje medicinskih usluga u oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja je da unaprijedi znanje, vje{tine i samopouzdanje onih koji pru`aju usluge i da osigura da oni mogu zadovoljiti potrebe svojih klijenata. Da bi se ovo postiglo, smjernice su dizajnirane tako da budu tehni~ki jasne (ovo je potpomognuto nau~nim istra`ivanjem), prihva}ene od strane dru{tva (prihvatljive onima koji }e ih koristiti) i operativno razumljive (potvr|ene i a`urirane). Smjernice su, tako|e, napisane tako da se lako prilagode potrebama i resursima razli~itih sredina gdje }e biti kori{tene.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 2
3
Tre}e izdanje se temelji na uspjehu prethodnih i pro{iruje ih da bi zadovoljilo potrebe i onih koji pru`aju usluge i njihovih klijenata. Ovo izdanje sadr`i ~etiri nova poglavlja: Normalni menstrualni ciklus, Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene, Siguran poba~aj i HIV infekcija i AIDS. Znanje o kontracepciji se neprestano {iri i zato su postoje}a poglavlja o metodima osuvremenjena. Ovo je zahtjevalo pregled suvremene kontraceptivne literature i u ova poglavlja su, tako|e, uneseni rezultati vrlo va`ne aktivnosti na postizanju konsenzusa - revizije "Medicinskih kriterija izbora za upotrebu kontraceptiva", sponzorirane od strane Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) u oktobru 2003., kao i sastanka o "Odabranim prakti~nim preporukama" kojeg je organizovala SZO u aprilu 2004. Sve vode}e organizacije aktivne u oblasti politike i programa planiranja porodice su u~estvovale u ovoj akciji, a IPPF i njegova Me|unarodna medicinska savjetodavna grupa (IMAP) su igrali aktivnu ulogu. Revidirane su informacije o kontraindikacijama i stanjima koja zahtijevaju posebno razmatranje vezano za upotrebu razli~itih metoda kontracepcije da bi bili u skladu sa moderniziranim kriterijima SZO-je. Kao i kod prethodnih izdanja, smjernice su razvijene pod vodstvom IMAP-a. Iskustvo nam je pokazalo da su smjernice efektivne samo ako su dostupne onima koji bi imali najve}u korist od njih. @eljeli bismo da ih koristite kao dio svoga vlastitog treninga i diskusija, a komentari i povratne informacije bi bili dobrodo{li da se pobolj{aju budu}a izdanja. Zadovoljstvo mi je preporu~iti ove smjernice svima onima koji rade za bolje seksualno i reproduktivno zdravlje.
Dr Steven W Sinding Generalni direktor IPPF-a London 2004
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 3
4
Priznanja Ove smjernice su izra|ene zahvaljuju}i pomo}i i uputama Me|unarodne medicinske savjetodavne grupe (International Medical Advisory Panel - IMAP) IPPF-a. Nekoliko je poglavlja napisano koriste}i navode IMAP-a. ^lanovi IMAP-a su: Dr Halida Akhtar Dr Ward Cates Dr Soledad Diaz Dr Lindsay Edouard Dr Anna Glasier Dr Herbert Peterson Dr Helen Randera - Rees Profesor Fred Sai Dr Paul Van Look Dr Edith Weisberg Posebne zahvale izra`avamo Dr Carlosu Huezu, koautoru prvog i drugog izdanja, koji je inicirao proces nastanka tre}eg izdanja, Dr Ushi Malthori koja je koautor ovog izdanja i koja je dala doprinos sljede}im poglavljima: Siguran poba~aj, HIV infekcija i AIDS i Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene, i Marku Powlsonu koji je pripremio smjernice za {tampanje. Poglavlja smjernica su, tako|e, revidirana od strane savjetnika tijela koje se zove "Regionalni kvalitet njege" i osoblja centralnog ureda IPPF-a. To su: Dr Gayane Dolyan Dr Magdy Khaled Dr Rim Esghairi Dr Pratima Mittra Ilka Maria Rondinelli Dr Nehemiah Kimathi Dr Cheikh Ouedraogo Gospo|a Patricia Mathews Dr Mariama Barry
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 4
5
Sljede}e osoblje "Engender Health-a" je, tako|e, dalo va`ne doprinose ovome tre}em izdanju smjernica: Carmela Cordero, doktor medicine, pridru`eni medicinski direktor, John Pile, magistar javnog zdravstva, direktor za planiranje porodice i Roy Jacobstein, doktor medicine, magistar javnog zdravstva, medicinski direktor. Dr Victoria Jennings, direktor Instituta za reproduktivno zdravlje na Medicinskom centru univerziteta Georgetown je doprinijela poglavlju Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti. Posebne zahvale se izra`avaju sljede}em osoblju IPPF-a: Gospo|a Susanne Hamm za doprinos tehni~kim aspektima smjernica Gospo|a Laura Feeney zbog nadziranja logistike produkcije Gospo|a Doortje Braeken zbog njenog doprinosa poglavlju Savjetovanje Dr Marcel Vekemans zbog revidiranja poglavlja Siguran poba~aj Gospodin Nono Simelela zbog revidiranja poglavlja HIV infekcija i AIDS. Izra`avamo iskrenu zahvalnost generalnom direktoru IPPF-a Dr Stevenu W Sindingu i zamjeniku direktora gospo|i Lyn Thomas za ohrabrenje i podr{ku tokom pripreme ove knjige.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 5
6
INSTRUKCIJE ZA UPOTREBU 1 Svrha smjernica Smjernice za pru`anje medicinskih usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja IPPF-a su dizajnirane tako da se koriste u programima pru`anja usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja, uklju~uju}i i planiranje porodice: 路 Kao vodi~ za pru`anje usluga
Ove smjernice obezbje|uju menad`erima i onima koji pru`aju usluge jasno vodstvo za planiranje i izvo|enje zadataka vezanih za njihove du`nosti. 路 Kao referentni dokument za procjenu kvaliteta njege
Fokus smjernica je na obezbje|enju usluga koje dosti`u osnovne standarde kvaliteta. Shodno tome, kvalitet usluga se mo`e procijeniti samo porede}i njihovo aktuelno izvr{avanje sa preporukama i instrukcijama sadr`anim u smjernicama. 路 Kao instrument za trening
Svako poglavlje smjernica mo`e poslu`iti kao osnova za razvoj programa treninga. 路 Kao sredstvo za superviziju
Smjernice mogu slu`iti kao referenca za supervizore u identifikovanju situacija koje zahtijevaju ispravke i u identifikovanju potreba za treningom. Supervizori mogu koristiti smjernice da bi osoblju koje pru`a usluge skrenuli pa`nju na esencijalne elemente kvaliteta njege i odgovaraju}e procedure.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 6
7
2 Korisnici kojima su smjernice namijenjene Korisnici kojima su smjernice namijenjene su: planeri i menad`eri programa, oni koji pru`aju klini~ke usluge i treneri i supervizori klini~kih usluga i usluga koje pru`a zajednica. Smjernice su pogodne za doktore, sestre, babice i ostale profesionalce u zdravstvu. Sadr`aj smjernica koji je relevantan uslugama koje pru`a zajednica se mo`e koristiti za razvijanje materijala za ove radnike, ali se ovo najbolje mo`e uraditi na lokalnoj razini.
3 Format Smjernice se sastoje od 15 poglavlja. Ovo tre}e izdanje je opse`no revidirano i uklju~uje 4 nova poglavlja u odnosu na izdanje iz 1997. To su: Normalan menstrualni ciklus (poglavlje 3); Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene (poglavlje 4); Siguran poba~aj (poglavlje 12) i HIV infekcija i AIDS (poglavlje 14).
Unakrsne reference (upu}ivanje na druga mjesta u knjizi) Da bi se izbjeglo nepotrebno dupliciranje obezbje|enih informacija, na~injene su unakrsne reference izme|u i u okviru poglavlja smjernica. Ove unakrsne reference upu}uju na specifi~no poglavlje po broju i na specifi~nu sekciju poglavlja tako|e po broju. Naj~e{}e unakrsne reference su na druge sekcije u istom poglavlju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 7
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 8
SEKSUALNA I REPRODUKTIVNA
PRAVA WWW.IPPF.ORG
PRAVO na `ivot
PRAVO da se odlu~i da li i kada imati djecu
PRAVO na slobodu i sigurnost osobe
PRAVO na zdravstvenu njegu i zdravstvenu za{titu
PRAVO na jednakost i da se bude slobodan/a od svih oblika diskriminacije
PRAVO da se ostvare
PRAVO na privatnost
PRAVO na slobodu udru`i-
koristi od nau~nog napretka
vanja i politi~kog djelovanja
PRAVO na slobodu mi{ljenja
PRAVO na informisanje i obrazovanje
PRAVO da se izabere da li stupiti u brak ili ne i da li zasnovati i planirati porodicu
PRAVO na slobodu od mu~enja i pogre{nog postupanja
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 9
10
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
1
BOOK_korektura_II.qxd
11
27.11.2006
8:57
Page 10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 11
12
1 Uvod
Od kasnih osamdesetih godina pro{log vijeka, poseban fokus na koncept kvaliteta njege, i pove}ana pa`nja posve}ena njegovoj va`nosti su pove}ali zadovoljstvo klijenata i doveli do toga da su se pove}ali potra`nja i prihvatanje usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja, uklju~uju}i planiranje porodice. Visok kvalitet njege osigurava da su klijenti ovla{teni da donose na vrijeme povjerljive odluke, a koje su zasnovane na informacijama, o svom seksualnom i reproduktivnom zdravlju. Po{to je pristup uslugama iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice bio priznat kao pravo svih pojedinaca i parova, kvalitet njege se sada mo`e shvatiti kao pravo klijenta, pro{iruju}i definiciju klijenta ne samo na one koji prilaze sistemu zdravstvene njege zbog usluga, ve} i na svakoga u zajednici ko ima potrebu za takvim uslugama. Klijent bi trebao biti u centru svih aktivnosti iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice. Pristup klijentu koji je u centru zna~i da bi oni koji pru`aju ove usluge trebali biti svjesni klijentovih potreba i moraju zadovoljiti i po{tovati njihova prava. Menad`eri i supervizori bi, tako|e, trebali biti svjesni da ako }e prava klijenata biti ispunjena, i potrebe onih koji pru`aju usluge moraju isto biti zadovoljene. Uzev{i zajedno, prava klijenata i potrebe onih koji pru`aju usluge formiraju dva stuba kvaliteta njege prilikom obezbje|ivanja takvih usluga.
2 Prava klijenata Pravo svih pojedinaca i parova da slobodno odlu~e o broju i vremenu ra|anja svoje djece je me|unarodno priznato ve} mnogo godina. Teheranska deklaracija o ljudskim pravima iz 1968. godine, na primjer, navodi da "Roditelji imaju osnovno ljudsko pravo da slobodno i odgovorno odrede broj i vrijeme ra|anja svoje djece". Internacionalna konferencija o populaciji i razvoju (ICPD) iz 1994. godine je oja~ala ovu deklaraciju i ona tako|e navodi da je "pravo `ena i mu{karaca da budu informisani i da
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
Cilj programa iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja je da se pobolj{a kvalitet `ivota svih `ena, mu{karaca i mladih ljudi. Da bi se postigao ovaj cilj, sve usluge koje klijenti primaju moraju biti stalno visokokvalitetne i odra`avati se na ovaj ideal.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 12
13
imaju pristup uslugama iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja po svom izboru, koje su sigurne, efikasne i prihvatljive". U skladu sa ovim izjavama, prava klijenata se mogu prikazati u glavnim crtama kako slijedi: 2.1 Pravo na informaciju Svi pojedinci u zajednici imaju pravo znati o koristima od i dostupnosti usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja za njih i njihove porodice. Oni, tako|e, imaju pravo znati gdje i kako da steknu vi{e informacija i usluga za planiranje svojih porodica i seksualnu i reproduktivnu zdravstvenu njegu. Svi programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja bi trebali biti aktivni u {irenju informacija o seksualnom i reproduktivnom zdravlju i planiranju porodice ne samo na mjestima gdje se pru`aju usluge, ve} i na nivou zajednice. 2.2 Pravo na pristup Svi pojedinci u zajednici imaju pravo na usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja bez obzira na svoju rasu, pol ili seksualnu orjentaciju, bra~ni status, starost, religiozna ili politi~ka uvjerenja, etni~ku pripadnost ili onesposobljenost, ili bilo koje karakteristike koje mogu pojedince u~initi ranjivim na diskriminaciju. Ispunjenje ovoga prava zahtijeva da se osigura pristup putem onih koji obezbje|uju usluge kao i putem sistema za pru`anje usluga. Programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja bi trebali poduzeti potrebne korake da se osigura da usluge dopru do svih pojedinaca koji ih trebaju, posebno do onih kojima zdravstvene usluge nisu jo{ lako dostupne. 2.3 Pravo na izbor Pojedinci i parovi imaju pravo da slobodno odlu~e da li da kontroli{u svoju plodnost ili ne i koji metod da koriste. Kada tra`e kontraceptivne usluge, klijentima treba dati slobodu da izaberu koji metod kontracepcije da koriste. Programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja trebaju pomo}i pojedincima u prakticiranju slobodno donesenih odluka putem obezbje|ivanja informacija bez predrasuda, edukacije i savjetovanja, te adekvatnog broja kontraceptivnih metoda. Klijenti bi trebali dobiti metod koji su odlu~ili da upotrijebe ako nema kontraindikacija da koriste taj metod.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 13
14
Klijentov koncept prihvatljivosti i podesnosti se mijenja sa okolnostima. Zato, pravo izbora, tako|e, uklju~uje odluke klijenata o prekidu upotrebe metoda kontracepcije i promjeni metoda.
2.4 Pravo na sigurnost Klijenti imaju pravo da budu za{ti}eni od ne`eljene trudno}e, bolesti i seksualnog nasilja i, kada primaju usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja, ovo pravo na sigurnost podrazumjeva sljede}e: 路 Iako je dobro poznato da koristi po zdravlje od planiranja porodice
nadvladavaju rizike, klijenti imaju pravo na za{titu od bilo kakvog negativnog efekta kontraceptivnog metoda po njihovo fizi~ko i mentalno zdravlje. 路 Po{to ne`eljene trudno}e mogu predstavljati rizik za zdravlje, pravo klijenta na sigurnost tako|e uklju~uje pravo na efikasnu kontracepciju. 路 Kada primaju usluge klijenti tako|e imaju pravo na za{titu od ostalih zdravstvenih rizika koji nisu vezani za metod kontracepcije (npr, za{titu od mogu}nosti dobivanja infekcije putem upotrebe kontaminiranih instrumenata). Sigurnost se odnosi na kvalitet pru`anja usluga, uklju~uju}i i adekvatnost samog prostora gdje se pru`aju usluge, kao i tehni~ku sposobnost onih koji pru`aju usluge. Osiguravanje klijentovog prava na sigurnost uklju~uje i pomaganje klijentu da donese izbor o kontraceptivima na osnovu primljenih informacija, skrining kontraindikacija, upotrebu odgovaraju}ih tehnika za obezbje|enje metoda (ako se mo`e primijeniti), podu~avanje klijenta o pravilnoj upotrebi metoda i osiguravanje odgovaraju}eg nastavka pra}enja klijentovog stanja. Uslovi na mjestima gdje se pru`aju usluge, zajedno sa materijalima i instrumentima, bi trebali biti adekvatni za obezbje|ivanje usluga koje su sigurne.
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
Trebalo bi razmotriti i drugi aspekt izbora: dok god je to prakti~no, klijenti imaju pravo da izaberu gdje da idu zbog usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja, i da izaberu onoga ko }e im pru`ati usluge, a sa kim }e se osje}ati najugodnije. Izbor gdje }e i}i mo`e uklju~ivati izbor fizi~ke lokacije ili izbor na~ina pru`anja usluga (tj. usluga koje pru`a zajednica, apoteke ili {alterskih usluga, bolnice, zdravstvenog centra ili klinike za seksualno i reproduktivno zdravlje). Oni koji obezbje|uju usluge iz vladinog, nevladinog ili privatnog sektora bi trebali podr`ati osnivanje alternativnih podru`nica za pru`anje usluga.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 14
15
Bilo kakve komplikacije ili zna~ajniji ne`eljeni efekti bi trebali biti odgovaraju}e tretirani. Ako ovaj tretman nije dostupan na odre|enom mjestu gdje se pru`aju usluge, klijent bi trebao biti upu}en u drugu ustanovu. 2.5 Pravo na privatnost Klijenti imaju pravo da diskutuju o svojim potrebama i brigama u privatnoj sredini. Klijenti bi trebali znati da njihove razgovore sa savjetnikom ili onim ko obezbje|uje usluge ne}e slu{ati drugi ljudi. Kada se klijent podvrgne fizi~kom pregledu, to bi trebalo izvesti u sredini u kojoj }e njeno/njegovo pravo na tjelesnu privatnost biti ispo{tovano. Klijentovo pravo na privatnost tako|e uklju~uje sljede}e aspekte koji su vezani za kvalitet usluga: 路 Kada prima savjete ili biva fizi~ki pregledan, klijent ima pravo da bude
informisan o ulozi svakog pojedinca koji se nalazi u sobi, pored onih koji direktno pru`aju usluge (npr, pojedincima koji su na treningu, supervizorima, instruktorima, istra`iva~ima...). Kada je potrebno da oni koji prolaze trening budu prisutni, prethodno bi trebalo dobiti klijentovo odobrenje. 路 Klijent ima pravo unaprijed znati vrstu fizi~kog pregleda koji }e biti poduzet. Klijent, tako|e, ima pravo odbiti bilo koju vrstu pregleda ako se ona/on ne osje}a ugodno u pogledu toga ili ako zahtijeva da ovaj pregled bude izvr{en od strane nekoga drugoga ko obezbje|uje usluge. 路 Sve diskusije koje se odnose na slu~aj odr`ane u prisustvu klijenta (posebno u prostorima za trening) bi trebale uklju~iti i priznati klijenta. 2.6 Pravo na povjerljivost Klijente bi trebalo uvjeriti da bilo kakva informacija ili detalji o uslugama koje prime ne}e biti saop{teni tre}im stranama bez njihovog pristanka. Pravo na povjerljivost je za{ti}eno Hipokratovom zakletvom. Zbog toga, usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja bi trebale biti pru`ane u skladu sa lokalnim zakonskim uslovima i eti~kim vrijednostima. Nepo{tivanje povjerljivosti mo`e dovesti do toga da zajednica izbjegava klijenta ili mo`e negativno uticati na bra~ni status klijenta. Tako|e, ovo mo`e smanjiti povjerenje i vjeru ciljane grupe u osoblje koje provodi program pru`anja usluga. U skladu sa principima povjerljivosti, oni koji pru`aju usluge bi se trebali suzdr`ati od spominjanja klijenata poimenice ili u prisustvu drugih klijenata. O klijentima ne bi trebalo
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 15
16
diskutovati izvan mjesta gdje se pru`aju usluge. Zabilje{ke o klijentu bi trebalo ~uvati zaklju~ane i stavljati ih u arhivu odmah nakon upotrebe. Sli~no tome, pristup zabilje{kama o klijentu bi trebao biti kontrolisan.
2.8 Pravo na udobnost Klijenti imaju pravo da se osje}aju ugodno kada primaju usluge. Ovo pravo klijenta se usko odnosi na adekvatnost i organizaciju ustanova koje pru`aju usluge (npr., mjesta gdje se pru`aju usluge bi trebala imati odgovaraju}u ventilaciju, osvjetljenje, prostore za sjedenje i toalet). U prostorijama bi klijenti trebali provesti samo onoliko vremena koliko je potrebno da bi primili tra`enu uslugu. Sredina u kojoj se usluge pru`aju bi trebala biti u skladu sa kulturolo{kim vrijednostima, karakteristikama i zahtjevima zajednice. 2.9 Pravo na kontinuitet Klijenti imaju pravo primati usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i zalihe, npr. kontraceptiva, onoliko dugo koliko im je to potrebno. Usluge koje se pru`aju nekom klijentu ne treba prekidati osim ako se o tome odluka ne donese zajedno izme|u onoga koji pru`a usluge i klijenta. Klijentov pristup drugim uslugama iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja zaista ne bi trebao da zavisi o tome da li ona/on nastavlja sa kontraceptivnim uslugama ili ne. Klijent ima pravo da zatra`i prenos svojih klini~kih zabilje{ki u drugu klini~ku ustanovu, a u odgovoru na taj zahtjev, klini~ke zabilje{ke ili njihova kopija bi trebale biti poslane u tu ustanovu ili uru~ene klijentu. Upu}ivanje u druge ustanove i nastavak pra}enja stanja su druga dva va`na aspekta klijentovog prava na kontinuitet usluga.
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
2.7 Pravo na dignitet Klijenti imaju pravo da budu tretirani sa u`ivljavanjem u njihove probleme, ljubazno{}u, obzirom, uljudno{}u i punim po{tovanjem njihovog digniteta bez obzira na njihov nivo obrazovanja, dru{tveni status ili bilo kakve druge karakteristike koje bi ih mogle izdvojiti ili u~initi ranjivim na zloupotrebu. Priznavaju}i ovo pravo klijenta, oni koji pru`aju usluge moraju biti sposobni da stave na stranu svoje polne, bra~ne, dru{tvene i intelektualne predrasude i stavove dok obezbje|uju usluge.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 16
17
2.10 Pravo na mi{ljenje Klijenti imaju pravo da slobodno izraze svoje poglede na usluge koje primaju. Mi{ljenja klijenata o kvalitetu usluga, bila ona u obliku zahvala ili `albi, zajedno sa njihovim prijedlozima za promjene u pru`anju usluga, bi trebala biti pozitivno promatrana kako bi se usluge mogle nadgledati, evaluirati i pobolj{ati. U fazu planiranja nekog novog programa ili mjesta gdje se pru`aju usluge trebali bi biti uklju~eni i klijenti. Cilj je da se zadovolje budu}e potrebe i `elje klijenata na na~ine koji su im pogodni i prihvatljivi. Menad`eri programa i oni koji obezbje|uju usluge bi trebali posti}i ispunjenje svih prava klijenata. Ovaj se cilj direktno odnosi na dostupnost i kvalitet informacija i usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice.
3 Potrebe onih koji pru`aju usluge Potrebe onih koji pru`aju usluge se, tako|e, moraju po{tovati da bi se prava klijenata u~inila realnim. Bez zadovoljavanja ovih potreba - u pogledu adekvatnih izvora, podr{ke, znanja i treninga, na primjer - za one koji pru`aju usluge postaje nemogu}e da istinski zadovolje prava klijenata. Potrebe onih koji pru`aju usluge se mogu prikazati u glavnim crtama kako slijedi: 3.1 Potrebe za treningom Oni koji pru`aju usluge moraju imati pristup znanju i vje{tinama potrebnim za izvr{enje svih zadataka neophodnih za njihov rad. Bilo bi vrlo nefer prema onima koji pru`aju usluge i njihovim klijentima ako bi se od njih tra`ilo da izvr{e neki zadatak za koji nisu dobili odgovaraju}i trening. Zato je odgovornost menad`era da identifikuju potrebe za trening osoblja i da preduzmu potrebne korake da obezbjede sve potrebne treninge. Menad`eri programa bi trebali imati na umu da potrebe za treninzima onih koji pru`aju usluge uklju~uju tehni~ke aspekte i komunikacijske vje{tine. Efektivna komunikacija je osnovna za klijente da razumiju pozadinu informacija, na koje svako ima pravo, {to }e pomo}i procesu dono{enja odluka i implikacijama bilo kojih odluka koje su donijete, uklju~uju}i ravnote`u li~nog rizika/koristi. Efektivna komunikacija je, tako|e, potrebna da bi se uspostavila percepcija i razumjevanje onih koji pru`aju usluge o stanjima klijenata.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 17
18
3.3 Potreba za insfrastrukturom Oni koji pru`aju usluge trebaju imati odgovaraju}e fizi~ke prostore i organizaciju da obezbjede usluge na prihvatljivom nivou kvaliteta. Ovo pravo na odgovaraju}u infrastrukturu se primjenjuje ne samo na usluge koje se obezbje|uju u klini~koj sredini, ve} i na usluge koje se obezbje|uju na nivou zajednice. Potreba za efikasnom organizacijom na nivou zajednice je isto tako va`na kao i za klini~ke usluge. Oni koji pru`aju usluge moraju biti uvjereni da je njihova radna sredina sigurna. Ovo uklju~uje sigurnost da ne budu nepotrebno izlo`eni riziku od infekcije, kao {to je HIV/AIDS. 3.4 Potreba za zalihama Oni koji pru`aju usluge trebaju stalne i sigurne zalihe metoda kontracepcije i materijala koji su potrebni za obezbje|ivanje usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja na odgovaraju}im standardima kvaliteta. Vrlo je frustriraju}e za onoga ko pru`a usluge i koji `eli da uradi dobar posao da odbije klijente a da im ne obezbjedi metod kontracepcije koji `ele koristiti. Adekvatna zaliha materijala bi trebala uklju~ivati edukacione materijale, kao i one materijale koji su potrebni da se klijentima obezbjede sigurne i efikasne usluge. 3.5 Potreba za vodstvom Oni koji pru`aju usluge trebaju jasno, relevantno i objektivno vodstvo: tip vodstva koji }e oja~ati njihovu predanost i spremnost za pru`anje visokokvalitetnih usluga. Vodstvo bi trebalo biti u obliku napisanih smjernica za usluge, prakti~nih lista za provjeru i efektivnog poma`u}eg nadzora. 3.6 Potreba za podr{kom Oni koji pru`aju usluge trebaju biti nanovo uvjereni da su bez obzira na nivo njege u kojem rade - od nivoa zajednice pa do mjesta za pru`anje sveobuhvatnih klini~kih usluga - ~lanovi ve}e skupine u kojoj pojedinci ili
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
3.2 Potreba za informacijama Svi oni koji pru`aju usluge trebaju biti informisani o stvarima koje su vezane za njihove du`nosti. [tavi{e, oni koji pru`aju usluge ne rade u izolaciji i mogu raditi efikasnije ako su, tako|e, informisani o aspektima koji se odnose na rad njihovih kolega u timu za pru`anje usluga i ostala podru~ja programa. Pristup a`uriranim tehni~kim informacijama mo`e pomo}i onima koji pru`aju usluge da govore sa autoritetom i da djeluju sa pouzdanjem.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 18
19
radne jedinice mogu obezbjediti pomo} jedni drugima. Da bi se ispunila njihova posve}enost kvalitetu njege, oni koji pru`aju usluge mogu zatra`iti konsultacije ili tehni~ku pomo}, ili uputiti klijenta da se obrati nekom drugom za usluge ili ga uputiti na drugi nivo njege. Programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice bi trebali razvijati mehanizme da bi se ovaj proces omogu}io. 3.7 Potreba za po{tovanjem Oni koji pru`aju usluge trebaju priznanje njihove sposobnosti i potencijala od strane programa i po{tovanje njihovih ljudskih potreba. Tako|e, njima je potrebna podr{ka sistema u njihovim naporima da steknu po{tovanje klijenata. Na primjer, ako radnici u zajednici nekoga upute u klini~ku ustanovu, klini~ko osoblje bi trebalo tome posvetiti adekvatnu pa`nju i razmisliti o zabrinutosti radnika u zajednici. Faktori pona{anja koji mogu negativno uticati na po{tovanje klijenata prema onome koji pru`a usluge se moraju izbje}i - npr., skretanje pa`nje onome ko pru`a usluge na gre{ke i probleme u prisustvu klijenata na na~in koji mo`e izazvati zbunjenost ili posramljenost. Oni koji pru`aju usluge moraju biti za{ti}eni od bilo kakvog verbalnog, psiholo{kog i fizi~kog uznemiravanja ili zloupotrebe od strane klijenata, drugog osoblja i supervizora. 3.8 Potreba za ohrabrivanjem Oni koji pru`aju usluge trebaju stimuluse u razvoju svoga potencijala i kreativnosti. Oni bi trebali biti ohrabreni da rade na samostalnom nivou u skladu sa svojim sposobnostima. Njihova motivacija i posve}enost su najva`nije komponente uspje{nosti usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice koje se pru`aju na prihvatljivim nivoima kvalitete. 3.9 Potreba za povratnim informacijama Oni koji pru`aju usluge imaju potrebu za povratnim informacijama u pogledu njihove sposobnosti i stavova onako kako ih procjenjuju drugi. Ovo }e znanje pomo}i onima koji pru`aju usluge da pobolj{aju svoj rad i da odgovaraju na potrebe klijenata. Povratne informacije su potrebne od strane svih onih koji su uklju~eni u sistem pru`anja usluga, uklju~uju}i menad`ere, supervizore, druge osobe koje pru`aju usluge i posebno klijente. Povratne informacije djeluju najbolje ako su date na pozitivan i konstruktivan na~in. Onima koji pru`aju usluge bi trebala biti data mogu}nost da pobolj{aju svoj rad, a to je zasnovano na poznavanju
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 19
20
~injenice kako ih drugi vide. Ako su oni koji pru`aju usluge motivisani za kvalitetnu njegu i stalno ohrabrivani da je pobolj{aju, povratne informacije }e biti efikasne u pobolj{anju kvaliteta njege.
Kreatori politike i menad`eri programa bi trebali procjeniti i brinuti se o potrebama onih koji pru`aju usluge da bi se osigurao dobar kvalitet usluga. Ovo je najbolji na~in da se zadovolje prava klijenata i odr`e kredibilitet i reputacija programa.
1 PRAVA KLIJENATA I POTREBE ONIH KOJI PRU@AJU USLUGE
3.10 Potreba za samoizra`avanjem Svi oni koji pru`aju usluge, bez obzira na kom nivou rade, imaju potrebu da izraze svoje poglede vezano za kvalitet i efikasnost programa. Ali, oni tako|e imaju potrebu da budu saslu{ani i da znaju da je njihovo mi{ljenje uzeto u obzir kada se donose odluke o upravljanju.
BOOK_korektura_II.qxd
21
27.11.2006
8:57
Page 20
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 21
22
Photo: Fatiha Terki/Vietnam
SAVJETOVANJE
2
2 SAVJETOVANJE
BOOK_korektura_II.qxd
23
27.11.2006
8:57
Page 22
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 23
24
1 [ta je savjetovanje?
Ne samo da savjetovanje poma`e ljudima kada su u pitanju njihove trenutne potrebe, nego im poma`e i da prepoznaju i iskoriste svoje vlastite potencijale, koje mogu koristiti za budu}e probleme na koje mogu nai}i. Savjetovanje nastoji stvoriti nove perspektive i promjenu. Promjena mo`e biti unutar osobe (poma`u}i im da se osje}aju druga~ije u vezi neke situacije); ili promjena u njihovom pona{anju (npr., prakticiranje sigurnog seksa); ili promjena ne~ega u njihovoj sredini. Savjetovanje ima cilj da pomogne ljudima da: · Jasnije razumiju svoju situaciju. · Identifikuju opseg prilika za pobolj{anje situacije. · Naprave izbore, uklju~uju}i kontraceptivne izbore, koji odgovaraju
njihovim vrijednostima. · Donesu vlastite odluke i djeluju na osnovu njih. · Se bolje nose sa bilo kakvim problemima. · Razviju `ivotne vje{tine kao {to je sposobnost da se o seksu pri~a sa
partnerom. · Obezbjede podr{ku drugima ~uvaju}i svoju vlastitu snagu.
2 SAVJETOVANJE
Savjetovanje je komunikacijski proces licem u lice putem koga jedna osoba poma`e drugom pojedincu, paru, porodici ili grupi da identifikuju svoje potrebe i donesu odgovaraju}e odluke i izbore. Savjetovanje je struktuiran razgovor izme|u dvoje ili vi{e ljudi koji poma`e jednom ili vi{e u~esnika da obrade posebna pitanja sa kojima se ona ili on suo~avaju vezano za potrebe iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja i kontracepciju, da ispitaju svoja osje}anja i na|u na~ine da se sa njima nose. Savjetnici ohrabruju ljude da prepoznaju i razviju svoj kapacitet u rje{avanju svakodnevnih briga, tako da se mogu efektivnije baviti sa stvarima koje ih brinu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 24
25
2 Savjetovanje u prostorima koji obezbje|uju seksualno i reproduktivno zdravlje U prostorima koji obezbje|uju seksualno i reproduktivno zdravlje savjetovanje se mo`e koristiti za razne zadatke koji uklju~uju: · Da se odlu~i da li ona, on ili oni trebaju i `ele koristiti metod
kontracepcije. · Da se na osnovu primljenih informacija donese slobodan izbor
kontraceptivnog metoda · Da se nau~i o metodu izbora. · Da se metod izbora koristi pravilno. · Da se prevazi|u zabrinutosti i donesu adekvatne odluke ako se pojavi
problem. · Da se pomogne kod zabrinutosti u vezi sa spolno prenosivim · · · ·
infekcijama (SPI) i/ili HIV infekcijom. Da se parovi pripreme na roditeljstvo. Da se na osnovu dobivenih informacija donesu odluke o dojenju. Da se pomogne `enama da odlu~e da li da prekinu trudno}u. Da se diskutuje o bilo kakvim pitanjima u vezi sa seksualno{}u i seksualnim odnosima, neplodnosti, menopauzom i drugim pitanjima iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja.
Efektivno savjetovanje je posebno va`no u pomaganju ljudima koji su zabrinuti za seksualno i reproduktivno zdravlje zato {to se mnogi ljudi osje}aju nesposobnim da o ovim brigama pri~aju sa rodbinom ili prijateljima. Oni se ~ak mogu osje}ati nesposobnim da pri~aju sa svojim partnerom o kontraceptivima, sigurnijem seksu ili dijagnozi SPI-ja. Ovakve situacije mogu biti kompleksne i klijentima treba vremena da ih saop{te i donesu odgovaraju}u odluku. Savjetnici iz oblasti planiranja porodice/reproduktivnog zdravlja imaju mnogo prilika da savjetuju klijente o pitanjima iz seksualnog i reproduktivnog zdravlja uklju~uju}i planiranje porodice. Putem pro{irenja savjetovanja o planiranju porodice na savjetovanje o seksualnom i reproduktivnom zdravlju na klijenta se gleda sa cjelovitijim pristupom. Ovo vi{e poma`e klijentu u pogledu planiranja porodice i njihovog seksualnog `ivota op}enito i ~ini da klijenti osje}aju da savjetnik brine o njima vi{e kao o ljudima nego o onima koji prihvataju kontracepciju. Upotreba postoje}ih mogu}nosti je maksimizirana. Savjetnici su ve} bili trenirani da koriste savjetovanje i zajednica im vjeruje, a savjetnici mogu dose}i do {irih grupa klijenata sa nezadovoljenim potrebama, uklju~uju}i mlade ljude, mu{karce i one koji nisu izlo`eni riziku od trudno}e.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 25
26
3 Ko mo`e vr{iti savjetovanje?
Da bi neko bio savjetnik on/ona mora: 路 Imati znanje o:
- relevantnim pitanjima iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. - svim dostupnim izvorima vezanim za stvari koje se ti~u seksualnog i reproduktivnog zdravlja na njihovom lokalitetu, uklju~uju}i prevenciju HIV-a, podr{ku i/ili brigu o `rtvama nasilja zbog spolne pripadnosti (Savjetnici bi mogli nacrtati mapu svih izvora u njihovoj oblasti i koristiti je da upute klijente ako je potrebno). - trendovima i izmjenama potreba u seksualnom i reproduktivnom zdravlju. 路 Biti motivisan/a i posve}en/a. 路 Imati savjetodavne vje{tine uklju~uju}i:
- Aktivno slu{anje. - Neverbalnu komunikaciju. - Parafraziranje. - Postavljanje pitanja. - Razmi{ljanje o osje}ajima. - Obezbje|ivanje informacija. 路 Imati pravilne stavove, uklju~uju}i: - Da ne donosi presude. - Da ne name}e svoje vrijednosti klijentu. - Da je topao/la i pristupa~an/a. - Da je empati~an/a. - Da ima po{tovanje prema klijentima. - Da je posve}en/a blagostanju klijenata.
2 SAVJETOVANJE
U klini~kim prostorima ne mora biti formalni savjetnik specijalista, ve} bi se neki od klini~kog osoblja kao {to su sestre, edukatori, recepcionisti, doktori mogli istrenirati da obezbje|uju savjetovanje. Vjerovatnije je da }e ljudi koji su motivisani da savjetuju postati empati~ni i stru~ni savjetnici. Menad`eri bi trebali motivisati i podr`avati one koji pru`aju usluge, radnike u zajednici ili volontere da se uklju~e u savjetovanje. Svim ~lanovima osoblja i radnicima u zajednici koji redovno ili povremeno obezbje|uju savjetovanje bi trebalo obezbjediti trening o savjetovanju i vje{tinama komunikacije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 26
27
- Da je voljan stalno da u~i pa i na svojim gre{kama. - Da poznaje sebe. - Da poznaje `ivot i ljude sa druga~ijom kulturom i na~inom `ivota.
4 Sredina Va`no je u~initi da se klijenti osje}aju le`erno, sigurno i povjerljivo. Stvaranje sigurne sredine za savjetovanje uklju~uje razmatranje fizi~ke sredine. Gdje god se odr`ava savjetovanje, kod ku}e ili na klinici, ono mora biti odr`ano privatno. · Osigurajte da je savjetovanje privatno i povjerljivo tako da se svaki klijent
osje}a lagodno da diskutuje o rizi~nim faktorima, uklju~uju}i seksualno pona{anje. · Obezbjedite prostor gdje se djeca koja su do{la sa majkom mogu igrati pod nadzorom dok se majka savjetuje. · Osigurajte da se soba uredi na takav na~in da je komunikacija izme|u klijenta i savjetnika privatna i povjerljiva i da olak{ava komunikaciju izme|u klijenta i savjetnika. · Koristite vizuelna sredstva da olak{ate diskusiju, kao {to su flip ~artovi, anatomski i kontraceptivni posteri ili modeli pelvisa. Pristup i dr`anje savjetnika su krucijalni. Savjetnik mo`e u~initi da se klijenti osje}aju sigurnim i povjerljivim tako {to }e ih tretirati na topao na~in i sa po{tovanjem i komunicirati sa njima jezikom i terminologijom koju oni razumiju. Pojava i pristup savjetnika bi trebali biti takvi da se klijenti ne osje}aju savladanim, ve} da se osje}aju dovoljno sigurnim da se otvore. Kad god je to mogu}e i prakti~no, savjetujte i klijenta i partnera i/ili porodicu kada je podesno. · · · ·
^im sretnete klijente, posvetite im punu pa`nju. Pozdravite ih pristojno i predstavite se (ime i titula). Objasnite da je bilo koja informacija koju podjele sa vama povjerljiva. Pitajte klijente {ta je razlog njihove posjete i kako im mo`ete pomo}i.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 27
28
· Slu{ajte pa`ljivo i to demonstrirajte pozitivnim jezikom tijela i
neverbalnom komunikacijom. · Dajte klijentu dovoljno vremena da izrazi svoje ideje i donese vlastite
· ·
·
·
· ·
·
·
·
· ·
2 SAVJETOVANJE
·
odluke. Po{tujte ti{inu dok klijent duboko razmi{lja ili savladava emocije. Budite svjesni mogu}ih ili poznatih kulturolo{kih razlika izme|u vas i va{eg klijenta i tra`ite potpunije obja{njenje ako ne razumijete ili imate potrebu da znate vi{e. Dobra interpersonalna komunikacija zahtijeva odgovaraju}i kontakt o~ima. Me|utim, ovo ne mora uvijek biti kulturolo{ki prihvatljivo. Nemojte pisati i slu{ati u isto vrijeme. Posvetite svoju punu pa`nju slu{anju i onda napravite zabilje{ke sa klijentovom dozvolom ako vam je to potrebno. Ohrabrite klijenta da govori ili nastavi govoriti rije~ima kao {to su "razumijem", "nastavite". Ovi mali znaci su vitalni da poka`ete da ste zainteresovani i zadovoljni zato {to se klijent izra`ava. Pomozite klijentima da pri~aju o svojim potrebama i ohrabrite ih da postavljaju bilo kakva pitanja da bi ste im pomogli u njihovim potrebama vezanim za seksualno i reproduktivno zdravlje. Objasnite im da postavljate pitanja da bi ste im pomogli u vezi njihovih potreba. Pomozite klijentima da se fokusiraju na stvari gdje mogu aktivno napraviti neku pozitivnu promjenu radije nego da budete zatrpani cijelom stvari ili problemom. Pomozite im da identifikuju druge na koje se mogu osloniti i od kojih mogu primiti pomo}. Poku{ajte da odgovorite na pitanja va{eg klijenta po{teno, ta~no i potpuno, ma kako ona bila te{ka. Klijentu ne poma`e la`no umirivanje da bi se prestao brinuti. Uklju~ite nove klijente u proces ta~nog i potpunog kompletiranja bilo kakvih formulara. Stare klijente uklju~ite u a`uriranje njihovih zabilje{ki sa bilo kojim novim informacijama. Ako se savjetovanje odr`ava u klinici umjesto u klijentovom domu ili nekom drugom mjestu u zajednici, objasnite korake u posjeti klinici, uklju~uju}i koga }e vidjeti, koji }e pregledi i testovi biti ura|eni i razloge za{to su oni potrebni, koliko }e dugo posjeta trajati i da li je potrebno bilo kakvo pla}anje. Uputite klijenta na opseg usluga po potrebi. Obezbjedite teku}u pomo}, ali izbjegnite ovisnost i pomozite klijentima da razviju svoje vlastite vje{tine rje{avanja problema.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 28
29
5 Veza izme|u edukacije/informacije i savjetovanja Informacije koje klijenti dobiju prije savjetovanja }e olak{ati proces savjetovanja i u{tediti vrijeme tokom personalnih intervjua. Klijenti bi trebali ~uti za planiranje porodice, kontracepciju, sigurniji seks, SPI, HIV/AIDS i ostale stvari iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja putem drugih edukativnih aktivnosti, uklju~uju}i postere i pamflete (na odgovaraju}im jezicima) postavljene u ~ekaonice; putem filmova ili video kaseta; i u~estvovanjem u grupnim diskusijama. Vrijeme u ~ekaonicama bi trebalo iskoristiti da se klijenti educiraju o reproduktivnom zdravlju, kontracepciji, prevenciji SPI/HIV/AIDS-a i ostalim stvarima vezanim za seksualno i reproduktivno zdravlje. Savjetovanje je dio informativnog i edukativnog procesa. Pru`anje informacija i edukacije prije savjetovanja mo`e u{tediti neko vrijeme kod individualnog savjetovanja, ali savjetnik ipak treba provjeriti da li klijent razumije osnovne ~injenice vezane za njen ili njegov `ivot. Za vrijeme individualnog savjetovanja, u~enje je poja~ano tako {to klijenti dobivaju informacije i edukaciju za njihove specifi~ne potrebe. Kod grupnog davanja informacija, onaj koji ih pru`a (ili video ili {tampani pamfleti) daje osnovne ~injenice o nekom pitanju (npr., planiranje porodice, kontraceptivi, sigurniji seks, SPI, HIV/AIDS, putevi prenosa, potencijalne prednosti i mane testiranja na HIV i proces savjetovanja i testiranja). Onaj ko pru`a usluge ili video trebaju dati informaciju na jasan i interesantan na~in koji se odnosi na `ivote ljudi. Pitajte grupu da li ima ikakvih pitanja i ohrabrite diskusiju putem pru`anja informacija. Ako imate dovoljno vremena, diskutujte o svakoj temi. Upozorite grupu da ne mo`ete garantovati povjerljivost i da je najsigurnije razgovarati o pitanjima na op{ti na~in nego da se iznose li~ne informacije. Ovo se mo`e desiti kasnije na individualnim savjetodavnim sesijama. Idealna veli~ina grupe zavisi od dostupnog mjesta i vremena; grupa od deset do dvadeset ljudi daje prilike za diskusiju. Na nekim mjestima i kod nekih kulturolo{kih normi o stvarima iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja, grupno savjetovanje kao u ({iroj) porodici ili u zajednici se mo`e preferirati. Kod grupnog savjetovanja, savjetnik vodi proces izgradnje prisnih odnosa, istra`ivanje pitanja vezanih za prevenciju, opcija za smanjenje rizika i drugih informacija iz seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Grupa je manja (mo`da do deset ljudi) i sa~injena je od ljudi koji }e se osje}ati lagodno da zajedno govore (npr., grupe istog
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 29
30
pola i sli~ne starosne dobi i statusa, parovi ili porodice). Oni mogu podijeliti svoja osje}anja i iskustva, ali sa razumjevanjem da povjerljivost nije zagarantovana. Grupa mo`e podijeliti uspje{ne strategije za sigurniji seks, podr`ati i ohrabriti jedni druge i napustiti sesiju sa ve}im razumjevanjem njihovih opcija, njihovih vlastitih osje}anja i vrijednosti.
6 Kontraceptivno savjetovanje 6.1 Izbor metoda Klijenti bi trebali donijeti vlastitu odluku koji je kontraceptivni metod pogodan za njih. Savjetnik bi trebao pomo}i svakom klijentu da zadovolji njene ili njegove potrebe vezane za planiranje porodice i sklonost ka sigurnom i odgovaraju}em metodu. Ako klijent posje}uje kliniku da bi po~eo koristiti metod kontracepcije, pitajte klijenta da li ima neki poseban metod kontracepcije na umu. Ako klijent razmi{lja o nekom posebnom metodu: 路 Poku{ajte da odredite diskusijom i pregledom klijentove medicinske i
socijalne istorije da li je metod pogodan za karakteristike, potrebe i okolnosti klijenta. - Ako je metod pogodan, odredite da li klijent zna za druge kontraceptivne opcije i uvjerite se da je ona / on ~vrsta / ~vrst u pogledu svog izbora. - Ako metod nije pogodan (npr., ona je dojilja ili je pro{lo manje od 6 mjeseci nakon poroda, a `eli koristiti kombinovane oralne kontraceptive; ili je vjerovatno da se barijera ne}e koristiti ispravno kada postoji visok rizik od ne`eljene trudno}e), objasnite mane upotrebe takvog metoda i informi{ite klijenta o drugim podesnijim kontraceptivnim opcijama. 路 Ako, nakon diskusije o svim kontraceptivnim opcijama, klijent odabere metod koji je u po~etku preferirao, ovaj se metod mo`e obezbjediti ako koristi nadvladavaju rizike i ako nema apsolutnih kontraindikacija. 路 Ako klijent ima relativnu kontraindikaciju, a metod je obezbje|en, savjetujte je o upozoravaju}im znakovima relevantnim za njeno stanje. U ovim slu~ajevima u~e{}e starijeg ~lana osoblja u procesu skrininga i savjetovanja mo`e biti potrebno.
SAVJETOVANJE
2
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 30
31
Ako klijent ne razmi{lja o nekom posebnom metodu: · Pitajte klijenta za koje metode planiranja porodice zna. (Ovo daje priliku
da se odredi klijentov nivo znanja kao i priliku da se ispravi bilo kakva pogre{na informacija). · Ukratko objasnite klijentu svaki metod. Obezbjedite dodatnu informaciju o metodima za koje je klijent zainteresovan. Klijentu poka`ite metode i dopustite joj/mu da ih ispita. Uvjerite se da su informacije o svemu {to slijedi uklju~ene: - Kako metod funkcioni{e. - Efikasnost metoda. - Medicinske kontraindikacije. - Mogu}i ne`eljeni efekti. - Prednosti. - Mane. · Ohrabrite je/ga da postavlja pitanja. · Diskutujte o prednostima i manama raznih metoda u vezi sa karakteristikama i potrebama klijenta (npr., trenutna porodi~na situacija, sposobnost da zapamti da uzme pilulu svaki dan, saradnja partnera, u~estalost spolnih odnosa, broj partnera). Savjetujte klijenta da, osim metoda barijere, nijedan drugi metod ne obezbje|uje za{titu od SPI-ja i da je kondom jedini metod za koga se pokazalo da {titi od HIV/AIDS-a (pogledajte poglavlje 14: HIV infekcija i AIDS). · Odredite da li je klijent spreman da donese svoju odluku pitaju}i: "Koji metod ste odlu~ili da koristite?". · I nakon {to saslu{a koji su sve kontraceptivni metodi dostupni, klijent jo{ mo`e biti nesposoban da odlu~i i mo`e vas pitati da preporu~ite metod. Putem stalne edukacije i savjetovanja izbori }e biti lak{i i klijent }e kona~no mo}i donijeti svoju odluku. U me|uvremenu, predlo`ite metod koji najbolje odgovara klijentovim posebnim karakteristikama i potrebama. Ako je ovo ura|eno, objasnite razlog za preporu~ivanje tog metoda i uvjerite se da je klijent razumio te razloge i da se sla`e sa preporukom. Ako se klijent ne sla`e, predlo`ite drugi metod sve dok se klijent ne zadovolji. Ako jo{ uvijek postoji neko oklijevanje, dajte klijentu ne{to vi{e vremena da razmisli prije dono{enja svog izbora.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 31
32
Nikada ne poku{avajte da nametnete metod protiv volje klijenta. Posebne situacije · Neki klijenti ne mogu koristiti metod koji su odabrali zbog zdravstvenih
6.2 Obja{njenje kako koristiti metod izbora · Specifi~na informacija koju bi klijent trebao primiti o svakom metodu je
navedena u poglavljima o svakom metodu. Sljede}a op}a podru~ja se moraju obraditi kada se diskutuje o odabranom kontraceptivnom metodu: - Kako koristiti metod. - Mogu}i ne`eljeni efekti. - Postupak sa ne`eljenim efektima - Upozoravaju}i znakovi koji indiciraju potrebu za medicinskim nastavkom pra}enja stanja i gdje se ovo mo`e uraditi. - Ponovo dajte informacije, ako je mogu}e. - Kada }e biti sljede}a posjeta u okviru nastavka pra}enja stanja. · Pitajte klijente {ta su razumjeli o svakoj od gore navedenih ta~ki tako
{to }ete tra`iti od njih da ponove instrukcije svojim vlastitim rije~ima. Ako je potrebno, ponovite instrukcije, nagla{avaju}i ta~ke koje klijent nije dobro razumio. Ispravite sva nerazumijevanja i obezbjedite sve informacije koje nedostaju. · Svakom klijentu obezbjedite {tampane informacije o izabranom metodu na jeziku koji odgovara njegovom ~itala~kom nivou. Kada pru`ate usluge nepismenim klijentima, obezbjedite pa`ljivo dizajnirane materijale sa slikama kao pomo} savjetovanju jedan na jedan. Ovi materijali su posebno va`ni za metode kao {to je pilula i barijere, koje, da bi bile efektivne, ovise o pravilnoj upotrebi.
2 SAVJETOVANJE
razloga. Kada se ovo desi objasnite klijentima kakve su kontraindikacije i pomozite im da odaberu drugi metod. · Ako klijent odabere metod kojeg nemate u zalihama ili ga ne nudite, uputite ga na lokaciju gdje mo`e dobiti izabrani metod. Pomozite klijentu da izabere metod koji se mo`e koristiti dok metod kojeg je izabrala/izabrao ne bude dostupan. · Ako klijent odabere sterilizaciju `ene ili mu{karca, ona ili on }e morati biti posebno savjetovani, po{to je ovo trajni metod. Klijent mora potpisati poseban formular sa pristankom koji je done{en na osnovu informacija (pogledajte poglavlje 8: Sterilizacija mu{karca i `ene).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 32
33
· Objasnite kada bi se klijent trebao vratiti zabog rutinskog nastavka
pra}enja stanja i ponovnog snabdjevanja. Tako|e, objasnite va`nost ponovne posjete ako klijent: - Ima bilo kakve ne`eljene efekte. - Ima bilo kakvih pitanja. - @eli da pre|e na druga~iji metod. - @eli prestati sa kori{tenjem metoda. 6.3 Povratak radi nastavka pra}enja stanja Omogu}avanje klijentu da shvati cijelu informaciju o planiranju porodice nije ne{to {to se obi~no posti`e jednom posjetom; pomaganje klijentima da planiraju svoje porodice tokom cijelog njihovog reproduktivnog `ivota je teku}i proces. Posjete zbog nastavka pra}enja stanja su va`ne prilike da se: · Oja~a odluka koju su klijenti donijeli da planiraju svoju porodicu. · Diskutuje o bilo kakvim problemima koje imaju u pogledu svog metoda
uzbora. · Odgovori na bilo kakva pitanja koja oni mogu imati. · Istra`e promjene u njihovom trenutnom zdravstvenom statusu ili
`ivotnoj situaciji koje indiciraju na prelazak na drugi kontraceptivni metod ili prestanak upotrebe bilo kakvog metoda. Za vrijeme posjeta zbog nastavka pra}enja stanja: · Ukratko pregledajte tabelu zbog glavnih detalja vezanih za istoriju
reporduktivnog zdravlja. · Pitajte klijenta kako se osje}a u vezi metoda i da li ima bilo kakvih
pitanja. · Ako ona/on ima ikakvih problema sa metodom, procjenite prirodu
problema i diskutujte o mogu}im rje{enjima. · Ako je ne`eljeni efekt problem, procjenite koliko je ozbiljan i ponudite
prijedloge kako da postupa sa njim ili je/ga uputite na tretman. · Ako klijent vi{e ne koristi metod, pitajte za{to (to mo`e biti zbog
problema vezanih za nesporazum, ne`eljene efekte ili snabdjevanje). Ako klijent, ipak, `eli nastaviti koristiti kontraceptiv, odgovorite na njena/njegova pitanja i obezbjedite informaciju koja }e joj/mu omogu}iti da nastavi sa izabranim kontraceptivom.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 33
34
· Ako klijent jo{ uvijek koristi metod, odredite da li se koristi ispravno.
Instruirajte klijenta o ispravnoj upotrebi metoda ako je potrebno. · Osigurajte da klijent prima nove zalihe i osigurajte odgovaraju}i pregled
ako je potrebno. · Pomozite klijentu u odabiranju drugog kontraceptivnog metoda ako
6.4 Problemi kod upotrebe metoda · Ako klijent tra`i pomo} zbog problema sa metodom, va`no je da oni koji
pru`aju usluge brinu o psiholo{kim potrebama klijenta kao i o medicinskom stanju. Umirite klijenta i pru`ite emocionalnu podr{ku. · Ako je klijent nesretan zbog metoda kojeg koristi, pitajte za razloge; ako je pogodno, ponovo je/ga uvjerite da je metod ispravan ili je/ga savjetujte o drugim kontraceptivnim metodima. · Ako klijent ima komplikacije koje indiciraju da bi sa upotrebom metoda trebalo prestati, dajte savjet o drugim kontraceptivnim opcijama. 6.5 Neuspje{nost metoda Ako je do{lo do trudno}e, neophodno je diskutovati sa klijentom (idealno sa parom) i dati joj punu podr{ku i savjet za ~ime ona mo`e imati potrebu. Poku{ajte odrediti da li je trudno}a rezultat neuspje{nosti metoda i identifikujte, ako je mogu}e, bilo koje faktore koji su doprinjeli tome. (Molimo pogledajte poglavlja o specifi~nim metodima). Obi~no je nemogu}e ta~no predvidjeti efekt ovog doga|aja na trudnu `enu i njenog partnera. Trenuta~ne reakcije jako variraju. Oni koji pru`aju usluge bi trebali biti osje}ajni i puni razumijevanja za promjenu osje}anja i obezbjediti podr{ku po potrebi. Klijenta bi trebalo podr`ati i ohrabriti da se vrati na dalje savjetovanje ako `eli.
2 SAVJETOVANJE
klijent nije zadovoljan sa metodom, ako se njena/njegova situacija promjenila ili ako metod vi{e nije siguran. · Ako klijent `eli da zatrudni, pomozite joj da prestane koristiti metod i obezbjedite informaciju o vra}anju plodnosti. Naglasite va`nost njege prije poro|aja i gdje se ona mo`e dobiti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 34
35
路 Ako `ena planira da nastavi sa trudno}om: Savjetujte je o va`nosti njege
prije poro|aja, dajte joj savjete o ishrani i gdje i kako to mo`e dobiti. Ukoliko je potrebno, trebalo bi je uputiti na drugu ustanovu. 路 Ako `ena ne `eli da nastavi sa trudno}om: Trebalo bi obezbjediti savjetovanje u skladu sa lokalnim zakonima i odredbama. Objasnite klijentu opasnosti od nesigurnog poba~aja. 6.6 Integriranje savjetovanja o SPI-ama i HIV/AIDS-u Savjetnici koji su uglavnom uklju~eni u planiranje porodice mogu osje}ati da je savjetovanje o SPI-ama i HIV/AIDS-u dodatni zadatak koji uklju~uje sve vrste problema koje je te{ko rije{iti. Treba}e razumjeti koristi od integriranja savjetovanja o SPI-ama i HIV/AIDS-u, bi}e im data prilika da izraze svoje zabrinutosti i identifikuju podr{ku koju }e trebati. SPI, uklju~uju}i HIV/AIDS, su glavni problemi i klijenti bi trebali razumjeti rizike, te odlu~iti kako da se za{tite. Za svaki kontraceptivni metod bi oni koji pru`aju usluge trebali objasniti da li {titi ili ne od SPI-ja/HIV-a i promovisati dvostruku za{titu kada je to pogodno. (pogledajte poglavlje 14: HIV infekcija i AIDS).
7 Savjetovanje za grupe sa posebnim potrebama Programi koji slu`e klijentima sa posebnim potrebama bi trebali osigurati da su oni koji pru`aju savjete dobro istrenirani u pogledu potreba ovih grupa i specifi~nih pristupa koji mogu biti korisni. Primjeri takvih grupa klijenata uklju~uju adolescente, kao i nepismenu ili slabo pismenu populaciju.
27.11.2006
8:57
Page 35
36
2 SAVJETOVANJE
BOOK_korektura_II.qxd
BOOK_korektura_II.qxd
37
27.11.2006
8:57
Page 36
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 37
38
Photo: Miguel Cruz/Dominican Republic
NORMALAN MENSTRUALNI CIKLUS
3
3 NORMALAN MENSTRUALNI CIKLUS
BOOK_korektura_II.qxd
39
27.11.2006
8:57
Page 38
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 39
40
1 Uvod Osnovno znanje o biologiji i fiziologiji menstrualnog ciklusa omogu}uje razumjevanje mehanizama reprodukcije i djelovanja razli~itih metoda kontracepcije. Polni razvoj i reproduktivna funkcija su regulisani interakcijom hipotalamusa, hipofize i ovarija - osnova hipotalamus hipofiza - ovarij.
路 Razvoj grudi; 路 Rast polnih dlaka; i 路 Sazrijevanje genitalnih organa, uklju~uju}i proliferaciju endometrijuma.
Slika 3.1. Osnova hipotalamus - hipofiza - ovarij. Informacija iz vi{ih centara u mozgu
Estrogen/ progesteron negativna povratna sprega
Hipotalamus GnRH Hipofiza LH FSH Ovarij
3 NORMALAN MENSTRUALNI CIKLUS
U po~etku pubertetskog razvoja, osjetljivost osnove hipotalamus - hipofiza - ovarij se mijenja (pogledajte Sliku 3.1). Hipotalamus po~inje osloba|ati svoj glavni peptid, hormon koji osloba|a gonadotropin (GnRH) na pulsiraju}i na~in. Ovo, za uzvrat, stimulira hipofizu da osloba|a folikulostimuliraju}i hormon (FSH) i luteiniziraju}i hormon (LH). Ovi gonadotropini hipofize stimuli{u ovarij u cikli~nom smislu, induciraju}i stvaranje ovarijalnih steroida - androgena, estrogena i progesterona. Ovarijalni androgeni i estrogen, zajedno sa androgenima iz adrenalnih `lijezda (naro~ito dehidroepiandrosteron) induciraju pubertetske promjene kod `enskih, a posebno:
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 40
41
Menarhi ili prvoj menstruaciji obi~no ne prethodi ovulacija, ali kako se osnova hipotalamus - hipofiza - ovarij razvija tako se uspostavlja ovarijalni ciklus. Estrogen i progesteron imaju inhibitorni efekt na hipotalamus i hipofizu (negativna povratna sprega), homeostati~ki reguli{u}i osloba|anje gonadotropina. U periovulatornoj fazi, pove}anje koncentracija estradiola stimuli{e hipotalamus/hipofizu na poja~ano stvaranje LH-a, {to sa svoje strane inducira osloba|anje jajne }elije iz ovarija. Drugi faktori mogu modulirati cikli~nu funkciju osnove hipotalamus hipofiza - ovarij. To su sljede}i uticaji: 路 Aktivnost tiroidne i adrenalne `lijezde, kao {to je pokazano povezano{}u
hipertireoidizma sa menstrualnim poreme}ajima. 路 Olfaktorni, vizuelni i emocionalni stimulusi, od kojih neki djeluju putem
neurotransmitera kao {to su kateholamini, dopamin, serotonin i opoidi. Limbusni sistem i epifiza tako|e uti~u na funkciju hipotalamusa, djelomi~no putem melatonina. 路 Faktori ishrane, kao {to je pokazano inhibicijom menstrualnog ciklusa kod poreme}aja ishrane ili hroni~nih oboljenja.
2 Ovarijalni ciklus Svaki fetalni ovarij sadr`i 6-7 miliona nezrelih primordijalnih folikula, a samo neki od njih }e se razviti i stvoriti jajnu }eliju otprilike svakog mjeseca u toku plodnog `ivota `ene. Ve}ina folikula }e slijediti ciklus rasta i atrezije sve dok broj folikula ne "istekne" u menopauzi. Ovarijalni ciklus (pogledajte Sliku 3.2) opisuje doga|aje koji se de{avaju u jajniku za vrijeme menstrualnog ciklusa prije, za vrijeme i nakon ovulacije. Ovarijalni ciklus je podjeljen na folikularnu fazu (preovulatornu) i lutealnu fazu (postovulatornu). 2.1 Folikularna faza Nivo FSH-a se pove}ava neposredno prije menstruacije, stimuliraju}i rast i sazrijevanje grupe ovarijalnih folikula. Folikuli koji sazrijevaju stvaraju estrogene, uglavnom estradiol. Sa petim do sedmim danom ciklusa jedan folikul postaje dominantnim i jaje (jajna }elija) koje }e se osloboditi iz jajnika tog mjeseca se razvija u njemu. Ostali folikuli koji sazrijevaju u grupi se smanjuju i postaju atrezi~ni.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 41
42
Slika 3.2 Ovarijalni ciklus
DOMINANTNI FOLIKUL OVULACIJA MENSTRUACIJA
@UTO TIJELO
PROGESTERON
DANI CIKLUSA
Male koli~ine LH-a se stalno osloba|aju tokom ciklusa opet na pulsiraju}i na~in. Nekih 24-48 sati prije ovulacije, porast u produkciji estradiola od strane dominantnog folikula aktivira bujanje LH-a iz hipofize. Ovo je kona~ni stimulus za ovulaciju - pucanje zrelog Grafovog folikula i osloba|anje jajne }elije. FSH i LH se mogu mjeriti u plazmi. Njihove su koncentracije obrnuto vezane za aktivnost jajnika i ostaju stalno visoke za vrijeme menopauze.
NORMALAN MENSTRUALNI CIKLUS
ESTRADIOL
3
ESTRADIOL (pg/mL)
PROGRESIVNI (ng/mL)
DIJAMETAR FOLIKULA (mm)
MENSTRUACIJA
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 42
43
2.2 Lutealna faza Poslije ovulacije zidovi rupturiranog folikula kolabiraju. ]elije u zidu akumuliraju lipide i pigment karotin, koji im daje `ut izgled. Putem ove transformacije folikul postaje corpus luteum (`uto tijelo). Corpus luteum stvara estradiol, progesteron i androgene. Progesteron dominira ovom fazom ciklusa i priprema endometrijum da primi oplo|eno jaje ako se desi oplodnja. Ako ne do|e do oplodnje, ili oplo|eno jaje ne uspije da se implantira, dolazi do regresije corpusa luteuma 11 do 14 dana nakon ovulacije. Koncentracije estradiola i progesterona u sredini lutealne faze ko~e osloba|anje FSH-a i LH-a iz hipofize. Atrezija corpusa luteuma, koja se desi ako ne do|e do implantacije, smanjuje koncentraciju estrogena i progesterona u cirkulaciji i time uskra}uje pomo} ovih hormona endomatrijumu i dovodi do menstruacije.
3 Endometrijalni ciklus Ovarijalni ciklus produkcije estrogena prije ovulacije, kome slijede estrogen i progesteron u postovulatornoj fazi, se odra`ava na endomatrijumu. Endometrijum proliferira, proliferiraju njegovi `ljezdani i stromalni elementi pod stimulacijom estrogena i to se zove proloferativna faza.Poslije ovulacije, pod efektom progesterona, endomatrijum pretrpi sekretorne promjene u `lijezdama i bujanje stromalnih }elija, a to se zove sekretorna faza. Kako koncentracije estrogena i progesterona opadaju u kasnoj sekretornoj fazi, endomatrijalne arteriole se kontrahuju dovode}i do povr{inske ishemije i kasnije do osipanja endometrijuma. Izbacivanje ovog endometrijalnog materijala iz uterusa, zajedno sa krvi, je ono {to ~ini menstrualni period. Endometrijum se po~inje regenerisati putem proliferacije bazalnih `ljezdanih }elija u roku od 48 sati.
4 Cervikalni ciklus U ranoj preovulatornoj fazi menstrualnog ciklusa cervikalna sluznica je debela, ljepljiva i neprozirna i stvara ~ep koji blokira cervikalni kanal. Sa pove}anjem koncentracije estrogena, kako se ovulacija pribli`ava, sluznica postaje obilna, tanka, elasti~na i prozirna dose`u}i vrhunac u ovulaciji {to omogu}ava uspon spermatozoida u endometrijalnu {upljinu i gornji genitalni trakt. Progesteron vra}a ove promjene na staro stanje poslije ovulacije stvaraju}i ljepljivu, prorije|enu, neelasti~nu i neprozirnu sluznicu, koja ponovo formira barijeru za spermatozoide. Promjene u cervikalnoj sluznici, zajedno sa osje}anjima u vagini i vulvi za vrijeme
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 43
44
ciklusa, su osnova svjesnosti o plodnosti metoda cervikalne sluznice. Zajedno sa fizi~kim promjenama u cervikalnoj sluznici, mijenja se i pH sa kiselinskog od oko 4 prije ovulacije na bazni pH od 7-8 u periovulatornom i postovulatornom dijelu ciklusa.
5 Koncepcija 3 NORMALAN MENSTRUALNI CIKLUS
U plodnom ciklusu, koitus negdje u vrijeme ovulacije }e rezultirati brzim ulaskom sperme kroz cervikalnu sluznicu u gornji genitalni trakt. Spermatozoidi su bili dokazani u falopijalnim tubama 5 minuta nakon ejakulacije (iako je ve}ini sperme potrebno znatno du`e) i mogu opstati u `enskom genitalnom traktu 5 ili vi{e dana. Oplodnja se obi~no desi u roku od nekoliko sati ovulacije, u vanjskoj tre}ini falopijalne tube. Oplo|ena jajna }elija se po~inje dijeliti u lumenu falopijalne tube, rezultiraju}i u lopti }elija koja se zove morula. Tre}eg dana nakon oplodnje morula (ili embrij koji se razvija) dosegne uterinu {upljinu. Potrebno je jo{ 2-3 dana da po~ne implantacija i otprilike jo{ 3 dana da se uspje{no implantira. U prosjeku potrebno je 6 dana nakon ovulacije da bi se embrij u razvoju po~eo implantirati. Onda kad je embrij u cervikalnoj {upljini, }elije koje ga okru`uju po~nu stvarati horionski gonadotropin, koji se mo`e otkriti u materinskoj krvi od osmog ili devetog dana nakon ovulacije. Dovr{etak implantacije se smatra koncepcijom. Mnoge oplo|ene jajne }elije (oko 50%) se ne implantiraju i izgube se tokom sljede}eg menstrualnog protoka. Horionski gonadotropin odr`ava corpus luteum, sekrecija progesterona i estrogena se nastavlja sve dok placenta kasnije u trudno}i ne preuzme ovu funkciju.
BOOK_korektura_II.qxd
45
27.11.2006
8:57
Page 44
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 45
46
Photo: Fatiha Terki/Vietnam
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE @ENE
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE @ENE
4
BOOK_korektura_II.qxd
47
27.11.2006
8:57
Page 46
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 47
48
1 Uvod Skrining zdravlja je va`an aspekt zdravstvene njege, koje promovira blagostanje populacije i pojedinaca putem ranog prepoznavanja izlije~ivih bolesti i identifikacije onih pojedinaca koji su izlo`eni ve}em riziku od normalnog u pogledu razvoja nekog oboljenja, te zato mogu imati koristi od pomnijeg pra}enja njihovog stanja.
Op}enito, programi skrininga populacije bi trebali ciljati na bolesti koje: · Su dovoljno prevalentne i uzrokuju visok stepen morbiditeta i
mortaliteta te zaslu`uju skrining programe velikog obima. · Se mogu otkriti relativno jednostavnim sredstvima. · Se mogu rano lije~iti.
2 Zdravstvena stanja na koja cilja skrining reproduktivnog zdravlja Ova stanja spadaju u tri glavne grupe: · Infekcije reproduktivnog trakta (IRT) i spolno prenosive infekcije (SPI). · Rak (dojke, cerviksa, endometrijuma i ovarijuma). · Menopauza.
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
Klinike za seksualno i reproduktivno zdravlje (SRZ)/planiranje porodice ~esto obezbje|uju najpovoljnije prilike za skrining reproduktivnog zdravlja zdravih `ena. Tamo gdje je dostupno, skrining zdravih `ena bi trebao biti ponu|en svim klijenticama klinika za SRZ/planiranje porodice, posebno onim `enama sa rizi~nim faktorima.(pogledajte sekciju 6). Me|utim, obezbje|ivanje usluga iz oblasti SRZ-a/planiranja porodice ne bi trebalo postaviti kao uslov `enama da bi prihvatile bilo koju vrstu usluga skrininga zdravih `ena.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 48
49
3 Ko je podesan za skrining reproduktivnog zdravlja Idealno, skrining reproduktivnog zdravlja bi trebao biti dostupan: · Svim `enama koje dolaze u klinike za SRZ/planiranje porodice. · Svim `enama koje pripadaju visokorizi~nim grupama. · Svim `enama koje zahtijevaju provjeru.
4 Ko mo`e obezbjediti skrining reproduktivnog zdravlja? Sa odgovaraju}im treningom, shodno lokalnim odredbama i praksi, skrining reproduktivnog zdravlja mo`e biti obezbje|en od strane: · Doktora. · Sestara. · Babica.
5 Potrebe za uspje{nim programom skrininga reproduktivnog zdravlja Klju~ne akcije potrebne da se obezbjedi uspje{an program skrininga zdravih `ena u klinikama za SRZ/planiranje porodice uklju~uje sljede}e: · Pobrinite se da je ambijent klinike prijateljski i da je klinika lako
dostupna klijentima u pogledu njene lokacije, vremena kada se otvara i administrativnih procedura. Ako se napla}uju bilo kakve naknade, one bi trebale biti podno{ljive za ciljanu populaciju. Sredina bi trebala pru`ati osje}aj topline i privatnosti. · Uspostavite jasne protokole i obezbjedite odgovaraju}i trening za osoblje, te nadzor da se osigura da se zadovoljavaju odgovaraju}i standardi usluga. Naglasite vje{tine u komunikaciji kao i vje{tine u obavljanju klini~ki zadataka. · Stvorite sredinu u kojoj klijenti vjeruju svom osoblju i osje}aju se ugodno kada pri~aju o bilo kakvih strahovima koje mogu imati u pogledu njihovog vlastitog fizi~kog i psiholo{kog blagostanja. Povjerljivost klijenata se mora odr`avati. · Po{aljite poruku o va`nosti redovnih provjera reproduktivnog zdravlja i postupcima skrininga na na~in koji klijentice razumiju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 49
50
路 Obezbjedite informacije putem distribucije edukacionih pamfleta i
organizacije razgovora o zdravlju i demonstracija sa upotrebom audiovizuelne opreme tamo gdje je mogu}e. 路 ^uvajte ta~ne i kompletne zabilje{ke i planirajte redovan nastavak pra}enja stanja tako da se klijentice ne izgube nakon posjete. 路 Osigurajte da specijalno trenirani zdravstveni profesionalci mogu obezbjediti odgovaraju}e savjetovanje `ena koje su oboljele. 路 Osnujte kanale putem kojih }ete ih uputiti na specijalisti~ku njegu i dalji tretman, te u~inite ovaj proces upu}ivanja {to je vi{e mogu}e efikasnim i jednostavnim.
6 Skrining reproduktivnog zdravlja O infekcijama reproduktivnog trakta (IRT) i spolno prenosivim infekcijama (SPI) se detaljno diskutovalo u poglavlju 13. U ovom poglavlju, diskusija se usredoto~uje na op{te aspekte skrininga reproduktivnog zdravlja i faktore od posebne va`nosti za ginekolo{ke rakove i menopauzu. 6.1 Uzimanje istorije Kao i kod svih konsultacija, va`no je uzeti adekvatnu medicinsku istoriju. Svi uobi~ajeni aspekti medicinske i socijalne istorije bi trebali biti obuhva}eni (pogledajte Boks 4.1), uklju~uju}i demografske podatke; relevantnu porodi~nu istoriju; prethodnu op}u medicinsku istoriju, sa identifikacijom prethodnih i postoje}ih bolesti uklju~uju}i diabetes mellitus, anemiju ili imunodepresiju; menstrualnu, ginekolo{ku, obstetri~ku, kontraceptivnu i seksualnu istoriju, sa diskusijom o IRT/SPI-ama, uklju~uju}i HIV, upalno oboljenje pelvisa (UOP) i rizi~ne faktore za SPI kao {to je ve}i broj partnera; te socijalnu istoriju.
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
Obezbje|ivanje skrininga reproduktivnog zdravlja u klinikama za SRZ/planiranje porodice ne bi trebalo toliko opteretiti ustanove i osoblje pa da nekim `enama budu uskra}ene usluge iz oblasti SRZ-a/planiranja porodice koje one tra`e. Sa druge strane, kada klinike za SRZ/planiranje porodice zaista obezbje|uju usluge skrininga reproduktivnog zdravlja, one ne bi trebale predstavljati uslov za upotrebu bilo kog oblika kontracepcije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 50
51
Boks 4.1 - Medicinski i socijalni aspekti koje treba obuhvatiti u istoriji · Demografski podaci: Starost, paritet. · Porodi~na istorija: Zdravlje roditelja, bra}e i sestara. · Medicinska istorija: Prethodne bolesti ili operacije, istorija transfuzije
· ·
·
· · ·
·
krvi, bilo kakvo trenutno uzimanje lijekova ili bilo kakav trenutni tretman, bilo koje alergije. Istorija imunizacije: Vakcinacije protiv rubeole, hepatitisa. Menstrualna istorija: Datum posljednjeg menstrualnog perioda, starost kod prve menstruacije, pravilnost ciklusa, koli~ina i trajanje menstrualnog izljeva, prisustvo i ja~ina simptoma koji ih prate kao {to su dismenoreja i premenstrualna napetost, detalji o bilo kakvom abnormalnom vaginalnom krvarenju (za `ene u menopauzi i perimenopauzi, prisustvo i ja~ina bolova poslije menopauze). Ginekolo{ka istorija: Prethodne bolesti uklju~uju}i infekcije, bilo koje trenutne ili rekurentne simptome kao {to je vaginalni iscjedak ili svrab stidnice, IRT/SPI. Obstetri~ka istorija: Datumi i detalji o prethodnim trudno}ama i poro|ajima. Kontraceptivna istorija: Metodi koji su ikada bili kori{teni i ne`eljeni efekti. Seksualna istorija: Starost pri prvom odnosu, broj seksualnih partnera, bilo kakvi seksualni problemi uklju~uju}i bolan odnos i postkoitalno krvarenje. Socijalna istorija: Pu{enje i unos alkohola.
Na mjestima gdje se vr{i skrining zdravlja zdravih `ena, ve}ina klijentica }e biti bez simptoma, zato je potrebno svakoj klijentici postaviti specifi~na pitanja da bi se izveo zaklju~ak o mogu}em postojanju ranih simptoma vezanih za stanja visokog rizika koji ne bi bili saop{teni dobrovoljno (pogledajte Boks 4.2 za pitanja vezana za relevantna visokorizi~na stanja).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 51
52
Boks 4.2 - Rizi~ni faktori za rak dojke, cerviksa, endometrijuma i ovarijuma
Rak dojke: · Starost preko 40 godina. · Porodi~na istorija raka dojke, posebno kod najbli`ih srodnika
(majka/sestra) kod kojih se razvila bolest prije menopauze. Rana menarha ili menopauza. Nije nikada ra|ala ili prva trudno}a nakon tridesete godine starosti. Istorija atipi~ne hiperplazije u dojki. Ishrana sa velikom koli~inom masti ili obezitet. Imala je terapiju zamjene hormona (TZH) u toku 5 ili vi{e godina. Nikada nije dojila dijete.
Rak cerviksa: · · · · ·
Spolni odnos prije dvadesete godine starosti. Vi{e spolnih partnera. Infekcija sa humanim papilomavirusom (HPV). Pu{enje cigareta. Istorija spolno prenosivih infekcija (SPI).
Rak endometrijuma: · · · · · · · · ·
Starost preko 50 godina. Porodi~na istorija raka endometrijuma. Menstrualne nepravilnosti zajedno sa anovulatornim ciklusima. Kasna menopauza. Nije nikada ra|ala/neplodnost. Nesmetano kori{tenje estrogena. Istorija endometrijalne hiperplazije. Istorija diabetesa mellitusa i/ili hipertenzije. Ishrana sa velikom koli~inom masti ili obezitet.
Nastavak na sljede}oj strani
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
· · · · · ·
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 52
53
Boks 4.2 - nastavak Rak ovarijuma: · · · · ·
Starost preko 50 godina. Porodi~na istorija raka ovarijuma, posebno kod najbli`ih srodnika. Rana menarha ili menopauza. Nije nikada ra|ala ili prva trudno}a nakon tridesete godine starosti. Ishrana sa velikom koli~inom masti i malom koli~inom vlakana.
6.2 Fizi~ki pregled Fizi~ki pregled }e biti vo|en istorijom koja je dobivena, uklju~uju}i i metod kontracepcije koji je klijentica izabrala, a trebao bi uklju~iti i op{ti rutinski klini~ki pregled, pregled dojki i pelvi~ni pregled. Ove postupke bi u potpunosti trebalo objaniti klijentici na na~in koji ona lako razumije, a klijentica bi trebala biti ohrabrena da se opusti i nanovo uvjeri da pregled mo`e biti prekinut bilo kada ako ona to zahtjeva. Mu{ki zdravstveni radnici ili klijentice mogu tra`iti pratnju `enskog lica na fizi~kom pregledu.
Op{ti pregled Obuhvatite sljede}e aspekte prilikom op{teg pregleda: · Op{ti utisak: gra|a; na~in hoda i dr`anje; na~in govora. · Tjelesna te`ina i visina: indeks tjelesne mase (posebno kod pretjerano
gojaznih). · Krvni pritisak; puls. · Prisustvo blijedo}e, `utica, varikoziteti na nogama, edem gle`nja,
abnormalna pigmentacija ili znakovi na ko`i. · Uve}anje {titanja~e (zatra`ite od klijentice da proguta), palpacija
cervikalnih i supraklavikularnih limfnih ~vorova i drugih nakupina na vratu. · Disajni i sr~ani zvukovi. · Prisustvo abdominalnih o`iljaka, uve}anje ili osjetljivost jetre, slezene ili bubrega; bilo kakva druga abdominalna masa (npr., gravidni uterus). · Prisustvo ingvinalnih limfnih ~vorova.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 53
54
6.2.1 Skrining raka dojke Kada se razmatra vrijednost programa za skrining raka dojke treba uzeti u obzir potrebe i realnosti ograni~enog izvora mjesta. U ovim mjestima, korist od odvajanja sredstava za programe skrininga raka dojke bi trebalo uporediti sa koristima od dodjeljivanja tih sredstava drugim zdravstvenim uslugama. Rizici i koristi od skrininga }e varirati od mjesta do mjesta. Obezbje|ivanje usluga nastavka pra}enja stanja je krucijalno za efektivne programe skrininga.
Klini~ki pregled dojki Kada mamografija nije dostupna, mo`e se ponuditi klini~ki pregled dojki. Trenutno nije mogu}e na osnovu podataka preporu~iti koje bi `ene trebale biti pregledane i koliko ~esto. Ipak, mudro je ponuditi klini~ki pregled dojki `enama starijim od 40 godina i onim mla|im od 40 godina koje imaju druge rizi~ne faktore, koji se primarno odnose na porodi~nu istoriju (npr., rak dojke kod najbli`ih srodnika). Dojke se, tako|e, trebaju pregledati palpacijom pazuha da se otkriju abnormalne mase ili osjetljivost. Inspekcija: 路 Objasnite klijentici postupak i razlog za njegovo izvo|enje. 路 Neka klijentica sjedne na kraj stola za ispitivanje sa rukama opu{tenim
niz tijelo. Zamolite je da podigne svoju haljinu do visine struka. 路 Promatrajte sljede}e:
- Obrise i simetriju dojki. - Bilo kakvo namre{kavanje, oticanje, diskoloraciju i spoljo{}avanje ko`e. - Retrakciju bradavica i bilo kakav iscjedak
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
Mamografija Trenutno najbolji dostupan metod za rano otkrivanje raka dojke je mamografija kombinovana sa klini~kim pregledom dojki. Tamo gdje su izvori dostupni, redovna mamografija se obi~no nudi `enama starim od 50 do 70 godina. U~estalost podvrgavanja mamografiji }e ovisiti o stepenu incidence specifi~ne za starost i lokalnoj zdravstvenoj politici, ali ona se normalno radi svake 1-2 godine. Postoje}i podaci ne pokazuje posebnu korist od masovnog skrininga raka dojke, a dokaz o mortalitetu od raka dojke je neuvjerljiv.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 54
55
Palpacija: · Zamolite klijenticu da legne na le|a, skinite haljinu sa jedne dojke i
stavite njenu ruku iza njene glave na toj strani. · Koristite jastu~i}e tri srednja prsta. Nosite rukavice ako ima otvorenih
rana ili bilo kakvog iscjedka. · Po~nite palpaciju na spoju klavikule i sternuma. Koristite male
· · · ·
cirkularne pokrete i mijenjajte pritisak koji primjenjujete prstima u tri stepena: blagi za povr{inski sloj, umjereni za srednji sloj i jaki za duboke slojeve. Palpirajte dojku u preklapaju}im vertikalnim zonama i nastavite sve dok ne prekrijete cijele dojku uklju~uju}i i aksilarni rep. Palpirajte oko areole i depresije ispod bradavice. Stisnite bradavicu izme|u palca i ka`iprsta da vidite ima li kakvog iscjetka. Spustite ruku klijentice i palpirajte pazu{ne limfne `lijezde. Ponovite isto na drugoj strani.
Instrukcije o samosvjesnosti o dojkama Samoispitivanje dojki ne smanjuje mortalitet i ne bi vi{e trebalo biti preporu~eno kao sredstvo skrininga. Me|utim, `ene bi trebale biti "svjesne o dojkama" i `ena koja na|e abnormalnost u toku svojih redovnih aktivnosti bi trebala provjeriti dojke kod treniranog profesionalca. Oni koji pru`aju usluge bi trebali informisati klijenticu o samosvjesnosti o dojkama. Objasnite joj da je rak dojke jedan od naj~e{}ih oblika raka kod `ena, da u svojim ranim stadijima rijetko uzrokuje simptome i da se ~esto prvo pokazuje kao bezbolna tvrda oteklina dojke ili kao promjena izgleda ili osje}aja u dojki. Neki rakovi dojke budu ~esto prvo identifikovani od strane samih `ena i {to se prije rak dojke otkrije, to je ve}i stepen izlje~enja. Klijenticama bi trebalo re}i da obrate pa`nju na sljede}e upozoravaju}e znakove: · Bilo kakva tvrda oteklina ili zadebljanje u dojkama, bez obzira na
veli~inu. · Bilo kakva promjena u izgledu ili obliku dojki. · Promjena u poziciji ili nivou bradavica. · Namre{kavanje povr{ine ko`e.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 55
56
· Uvu~ene bradavice. · Iscjedak ili krvarenje iz bradavica. · Naboravanje povr{ine ko`e kao kod narand`e (p'eau d'orange).
Recite klijentici da ode doktoru na poman pregled ako otkrije bilo kakve neobi~ne promjene u dojkama. 6.2.2 Pelvi~ni pregled Pelvi~ni pregled bi trebalo ponuditi `eni kao dio skrininga reproduktivnog zdravlja i trebalo bi ga izvesti samo ako to `ena prihvata.
Pelvi~ni pregled sa rukavicama (ne moraju biti sterilne) se mora izvesti kod svih `ena koje tra`e IUS, hirur{ku sterilizaciju ili umetanje dijafragme, a trebao bi biti ponu|en svim `enama koje prvi put posje}uju kliniku a stare su od 18 godina i vi{e ili su bile seksualno aktivne prije 18 godina starosti. Za vrijeme pelvi~nog pregleda: · Zamolite klijenticu da legne na le|a sa nogama savijenim u koljenima
tako da su koljena razdvojena, a gle`njevi sastavljeni. · Pregledajte vanjske genitalije uklju~uju}i labije, prepucijum, klitoris,
uretralni otvor, perineum i analni otvor (ako postoji istorija vaginalnog prolapsa ili nekontrolisanog mokrenja zbog stresa, klijenticu bi trebalo zamoliti da se napregne sa punim mokra}nim mjehurom da bi se vidjelo ima li ikakvih cistocela, rektocela ili isticanja urina). · Palpirajte vulvu na osjetljivost i/ili mase, posebno oko Bartolinijevih `lijezda. · Osigurajte adekvatan, pomi~an izvor svjetlosti. · Umetnite vaginalni spekulum odgovaraju}e veli~ine. Op}enito, ve}i instrument }e biti potreban za `ene koje su vi{e puta ra|ale te imaju labav vaginalni zid, a u`i spekulum bi trebao biti kori{ten kod `ena koje nisu ra|ale. Naj~e{}e kori{teni modeli su Cuscov i Gravesov spekulum ili Simsov spekulum. Za lubrikaciju se mo`e koristiti voda: ako }e se uzeti cervikalni bris (pogledajte sekciju 7), KY `ele se ne smije koristiti, ali u drugim okolnostima aplikacija vrlo male koli~ine mo`e biti od pomo}i.
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
Ako je ovo klijenticin prvi ginekolo{ki pregled, posebno je va`no da joj olak{ate tako {to }ete pa`ljivo objasniti postupak koji }e se obaviti i razlog njegovog izvo|enja. Ohrabrite je da se opusti i ponovo je uvjerite da se pregled mo`e prekinuti u bilo koje vrijeme ako to ona zahtijeva.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 56
57
· Pregledajte vaginu na bore, iscjedak (konstatuju}i njegovu boju,
·
· · · · ·
·
koli~inu, konzistenciju i miris) i bilo kakvu ispup~enu masu. Ako je indicirano i ako je laboratorijski prostor dostupan, mo`e se uzeti vaginalni bris iz svodova vagine za bakterijsku kulturu. Izvrgnite cerviks i pregledajte njegov izgled, prisustvo bilo kakve erozije, ciste, mase ili kontaktnog krvarenja. Mo`e se uzeti cervikalni bris iz spoja od skvamo-kolumnarnog epitela izme|u ektocerviksa i endocerviksa (pogledajte sekciju 7). Ako je indicirano (npr. ako se sumnja da klijent ima upalno oboljenje pelvisa ili je izlo`en visokom riziku od SPI-ja), uzmite cervikalni bris za ispitivanje kulture. Izvucite spekulum i izvedite bimanuelni pregled, koriste}i KY `ele. Procjenite tonus vagine sa ka`iprstom i srednjim prstima u vagini. Osjetite konzistenciju cerviksa i konstatujte bilo kakvu pelvi~nu osjetljivost na pomjeranje cerviksa sa jedne na drugu stranu. Stavite drugu ruku suprapubi~no i palpirajte uterus izme|u dvije ruke, konstatuju}i njegovu veli~inu, poziciju, pravilnost i bilo kakvu osjetljivost. Palpirajte oba lateralna forinksa zbog abnormalnih masa ili osjetljivosti. Ako su otkrivene bilo kakve mase, odredite njihovu veli~inu, konzistenciju, poziciju i mobilnost. Rektovaginalni pregled se rutinski ne izvodi, ali mo`e biti indiciran ako klijentica ima simptome i/ili znakove pelvi~nog tumora ili endometrioze. Sa ka`iprstom u vagini i srednjim prstom iste ruke u rektumu palpirajte uterosakralne ligamente i rektovaginalni septum zbog kvrgavosti i drugih lezija.
Bimanuelni pelvi~ni pregled nije indiciran nakon rutinskog skrininga cervikalnog brisa, ali bi ga uvijek trebalo izvesti kada postoje pelvi~ni simptomi (pogledajte Boks 4.3).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 57
58
Boks 4.3 - Pelvi~ni simptomi koji indiciraju na bimanuelni pelvi~ni pregled Vrlo te{ki ili bolni periodi. Krvarenje izme|u menstruacija. Urinarni simptomi. Abdominalni otok. Bol ili osje}aj nelagodnosti u donjem dijelu abdomena. Dispareunija (bol kod spolnog odnosa)
Tokom fizi~kog pregleda stalno imajte na umu da postojanje abnormalnog vaginalnog iscjetka i smrdljiv miris na ribu ili pljesniv miris upu}uju na upalu vagine bakterijskog porijekla ili trichomonas vaginalis (pogledajte poglavlje 13 zbog diskusije o postupku sa IRT i SPI-jama). 6.3 Ostali pregledi Pregled urina Neke klinike rutinski izvode jednostavnu analizu pomo}u trakica da bi se otkrio {e}er, protein, krv i bilirubin.
Laboratorijska ispitivanja Neke klinike mogu imati svoje vlastite laboratorije, dok druge trebaju slati uzorke ili uputiti klijentice na dalja testiranja. Kod nekih klijentica zbog istorije ili fizi~kog pregleda sljede}a ispitivanja mogu biti indicirana: · Hematologija: Hemoglobin, puna krvna slika, ispitivanje gru{anja. · Biohemija: Testovi funkcije bubrega i jetre, ispitivanje {e}era, status
lipida i `eljeza. · Imunohemija: Serolo{ka ispitivanja na sifilis, rubeolu i hepatitis, status
HIV antitijela (pogledajte poglavlje 14); koncentracije hormona. · Mikrobiologija: Testovi kultura i osjetljivosti (posebno su korisni u
slu~ajevima kada se sumnja na IRT/SPI, pogledajte poglavlje 13).
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
· · · · · ·
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 58
59
Ultrasonografija (pregled ultrazvukom) Upotreba rutinskog pregleda ultrazvukom zbog ranog otkrivanja pelvi~nih masa, posebno ovarijalnih tumora, nije bila op}enito usvojena - uglavnom zbog logisti~kih razloga. Osoblje mora biti adekvatno obu~eno, a oprema mora imati dovoljnu rezoluciju da se mogu vidjeti i male lezije koje su bez simptoma. Iako mo`e biti da ultrazvuk nije rutinski dostupan u prostoru klinike za SRZ/planiranje porodice, trebalo bi uspostaviti kanal za upu}ivanje `ena kod kojih je otkrivena pelvi~na masa prilikom pelvi~nog pregleda na dalje ispitivanje. Endometrijalna biopsija @ene koje su izlo`ene visokom riziku od endometrijalnog raka (pogledajte Boks 4.2) i one sa disfunkcionalnim krvarenjem u perimenopauzi se mogu uputiti na uzimanje uzorka endometrijuma. Na raspolaganju su razne tehnike, uklju~uju}i aspiracionu citologiju i kireta`u. Mjerenje gusto}e kostiju Mjerenje gusto}e kostiju mo`e ~initi dio procjenjivanja `ena za koje se smatra da bi se trebale podvr}i terapiji zamjene hormona (TZH). 6.4 U~estalost skrininga reproduktivnog zdravlja zdravih `ena Starosna dob kada bi `ene trebale po~eti i}i na redovne ginekolo{ke preglede, interval izme|u posjeta, i starosna dob kada bi takvi programi skrininga trebali prestati ovise o dostupnosti izvora (npr., klini~kog osoblja, vremena, prostora) i prisustvu ili odsustvu rizi~nih faktora kod pojedinih klijenata. Kao {to je spomenuto gore u posebnoj vezi sa mamografijom, na obezbje|ivanje usluga skrininga uti~e odgovaraju}a procjena medicinske koristi u odnosu na ekonomske i socijalne tro{kove pregleda i razli~ite zemlje mogu do}i do razli~itih zaklju~aka (pogledajte sekciju 6.2.1). U bilo kojoj diskusiji o preporu~enim intervalima za bilo koji program skrininga, uvijek bi trebalo imati na umu da su ovo minimumi standarda; pojedinci izlo`eni viokom riziku mogu imati potrebu za ~e{}im skriningom, a ako se simptomi razviju izme|u intervala skrininga, sa njima bi se, naravno, trebalo postupati na odgovaraju}i na~in. Zbog ginekolo{kih razloga, postojanje klinika za SRZ/planiranje porodice omogu}uje da ove usluge budu lako dostupne (pogledajte sekciju 7).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 59
60
6.5 Ostala pitanja koja treba razmotriti za vrijeme skrininga reproduktivnog zdravlja Skrining reproduktivnog zdravlja mo`e, tako|e, predstavljati priliku da se potkrijepe poruke u vezi sa pitanjima o seksualnom zdravlju i zdravom stilu `ivota. O potonjem se razmatra u sekciji 8, ali generalno je primjenjivo na sve starosne dobi.
7 Skrining cervikalnog raka Skrining cervikalnog raka se mo`e uraditi za vrijeme pelvi~nog pregleda kao faze skrininga reproduktivnog zdravlja. Postoje dvije tehnike:
路 Uzimanje odgovaraju}eg cervikalnog brisa; 路 Fiksiranje brisa; i 路 Laboratorijski postupak i pregled brisa.
Cervikalna citologija zaista nudi indirektan na~in da se dijagnosticira infekcija se humanim papillomavirusom (HPV) putem vrlo specifi~nih i veoma osjetljivih testova na DNK HPV-a (npr., upotrebom reakcije lanca polimeraze ili privla~enjem hibrida 11), ali su ove tehnike vrlo skupe i nisu svuda dostupne. Iako je dobivanje cervikalnih briseva zbog skrininga cervikalnog raka integralni dio skrininga reproduktivnog zdravlja, posebna obilje`ja ovog procesa su obra|ena osim u ovoj sekcji jo{ i u posebnoj sekciji zbog olak{avanja upu}ivanja na drugo mjesto u knjizi. Druga obilje`ja o kojima se diskutovalo ranije u ovom poglavlju se, tako|e, primjenjuju na programe skrininga cervikalnog raka.
Eksfolijativna citologija Eksfolijativna citologija je prou~avanje }elija koje su bile odba~ene od strane raznih membrana ili epitela, a koje se mogu sakupiti, razmazati po predmetnici i tako dobiveni brisevi se boje i ispituju mikroskopom. U klini~koj praksi povr{ine se obi~no sastru`u da bi se obezbjedile }elije za prou~avanje. U slu~aju cervikalne citologije, ispitivanje ovih }elija pokazuje da li je cervikalna epitelna sluznica normalna, upaljena, ili ima znakove cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) ili karcinoma. Svrha programa skrininga cervikalnog raka je da se otkriju cervikalni rakovi iz premalignih lezija, kada je stepen izlje~enja intervencijom vrlo visok.
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
4
1) Cervikalna citologija, uklju~uju}i:
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 60
61
Cervikalna citologija (papa skrining) Cervikalna citologija je trenutno najbolji dostupan metod za otkrivanje premalignih i malignih oboljenja cerviksa. Kada je rutinski pap skrining dostupan, trebalo bi sa njim po~eti 2-3 godine prije po~etka seksualne aktivnosti i trebalo bi ga ponavljati svake 1-3 godine. Kada je dostupan samo ograni~eni pap skrining, trebao bi biti ponu|en barem u starosnoj dobi od oko 35 godina svim `enama koje su ikada bile seksualno aktivne. Skrining za cervikalni rak putem cervikalnih briseva bi trebao biti dostupan u svim programima skrininga reproduktivnog zdravlja. Osigurajte da: · Postoji pristup pouzdanoj laboratorijskoj ustanovi zbog citolo{ke analize
cervikalnih briseva; · Postoje adekvatne ustanove za traganje za `enama sa pozitivnim rezul-
tatima; i · Postoje adekvatne ustanove na koje se mo`e uputiti.
Dodatna oprema potrebna za uzimanje cervikalnog brisa za vrijeme pelvi~nog pregleda (pogledajte Sliku 4.1) se sastoji od: · · · · ·
Ajlsburijeve spatule. Endocervikalne ~etke. Predmetnice. Tegle za fiksaciju ili fiksativnog spreja. Tvrde olovke.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 61
62
Slika 4.1 Oprema potrebna za cervikalni bris
A = Ajlsburijeva spatula; b = Cito~etka; C = Stakalca; D = Tegla za fiksaciju; E = Fiksativni sprej. Prije uzimanja cervikalnog brisa osnovna oprema za pravljenje i fiksiranje brisa bi trebala biti sakupljena i, po`eljno je, stavljena na tacnu. Predmetnice bi trebalo pa`ljivo ozna~iti tvrdom olovkom na mutnoj ivici stakla (ili ozna~iti urezom, tinta }e se razliti za vrijeme rada). Jednostavna informativna lista za provjeru za skrining cervikalnog raka je pokazana u Boksu 4.4.
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
4
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 62
63
Boks 4.4 - Informativna lista za provjeru za skrining cervikalnog raka
· · · · · · · · · · · · ·
Ime i prezime. Starost. Klini~ki registracioni broj. Datum posljednjeg menstrualnog perioda (PMP). Du`ina menstrualnog ciklusa. Trudni~ki status. Broj prethodnih trudno}a. Datum i vrsta prethodnih ginekolo{kih operacija. Bilo kakva istorija radioterapijskog tretmana. Rezultati prethodnih briseva. Simptomi (ako ih ima). Bilo koja umetnuta intrauterina sredstva (IUS). Bilo kakvi oralni kontraceptivi ili drugi hormoni koji se trenutno uzimaju ili su se uzimali.
Mjesto prikupljanja Materijal za citolo{ko ispitivanje se mo`e prikupiti iz: · Posteriornog, anteriornog ili lateralnog forinksa vagine (za dokaz
endometrijalnog ili endocervikalnog adenokarcinoma). · Ektocerviksa i skvamo-kolumnarnog spoja. · Endocervikalnog kanala. · Gornje tre}ine lateralnog zida vagine (za dokaz endometrijalnog ili
endocervikalnog adenokarcinoma). · Izbor mjesta i tehnike uveliko zavisi od dostupnog prostora i svrhe
ispitivanja. Ve}ina briseva iz `enskog genitalnog trakta su za otkrivanje cervikalnih lezija i za ovu svrhu dovoljno je sakupiti materijal iz ektocerviksa, skvamo-kolumnarnog spoja i endocervikalnog kanala (Eksfolijativna citologija za rano otkrivanje endometrijalnog ili endocervikalnog adenokarcinoma je neosjetljiva i nepouzdana).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 63
64
Uzimanje cervikalnog brisa Sa cerviksom izlo`enim spekulumom bez lubrikanta uradite sljede}e: · Lagano ostru`ite ektocerviks, svako podru~je koje izgleda abnormalno
(npr., eroziju) i skvamo-kolumnarni spoj izme|u ektocerviksa i endocerviksa sa oblikovanim krajem spatule (pogledajte Sliku 4.2). Slika 4.2 Struganje skvamo-kolumnarnog spoja cerviksa Vagina Cervix
Uterus Aylesbury Spatula
· Uvijek sastru`ite puni obim skvamo-kolumnarnog spoja. Kada je
skvamo-kolumnarni spoj dobro izlo`en, kao kod nekih `ena koje su ra|ale vi{e puta, bolji se rezultati dobiju sa ve}om spatulom ili kori{tenjem pljosnatijeg umjesto oblikovanog kraja za struganje. · Pa`ljivo izvadite spatulu iz vagine dok spekulum jo{ treba da dr`i zidove odvojenim. · Odmah stavite strugotine na jednu ili dvije predmetnice koje se dr`e spremnim. · Razma`ite strugotine jednako preko prethodno pripremljenih i ozna~enih predmetnica (pogledajte sliku 4.3): - Pljosnatim dijelom spatule po predmetnici razma`ite uzorak po du`ini; - Ponovite to sa drugim krajem spatule (cirkularni ili cik-cak pokret mo`e biti efektivniji u preno{enju materijala); - Osigurajte da je sav materijal uklonjen sa oba kraja spatule; bilo kakav materijal koji se prilijepio na spatulu se mo`e otkloniti struganjem spatule o ivicu predmetnice;
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
4
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 64
65
- Razbijte bilo kakve grude primjenom malog pritiska sa spatulom; - Ako koristite ~etku, razma`ite uzorak na predmetnicu nje`nim kotrljaju}im pokretom. 路 Zapamtite da je brzina vrlo va`na, jer su{enje zrakom o{te}uje }elije u brisu, te ometa njihovo bojenje i citolo{ku interpretaciju. 路 Fiksirajte predmetnice dok su brisevi jo{ vla`ni. 路 Uronite predmetnice u tegle ispunjene fiksiraju}om te~no{}u ili ih posprejte komercijalnim fiksativnim sprejom (pogledajte Sliku 4.4). Kori{tenje spreja je vjerovatno bolje i jednostavnije, ali sprejovi su skuplji i nisu uvijek lako dostupni. 路 Izvadite spekulum iz vagine nakon {to su brisevi fiksirani. Slika 4.3 Razmazivanje cervikalne strugotine po predmetnici
Jedna jedina predmetnica je skoro uvijek dovoljna, ali ako postoji velika koli~ina materijala, druga predmetnica mo`e biti potrebna. Ako se dobio samo oskudan uzorak, novo struganje mo`e biti indicirano. Ako se dva uzorka (npr. jedan dobiven struganjem, a jedan ~etkom ili oba dobivena struganjem) razma`u na jednu predmetnicu, prvi uzorak bi trebao biti fiksiran prije nego {to se dobije drugi uzorak. Odmah fiksirajte predmetnice dok su brisevi jo{ vla`ni da bi se prestali su{iti na zraku. Brza fiksacija je posebno va`na za briseve koji sadr`e krv i za briseve od `ena sa postmenopauzom, koji se su{e vrlo brzo.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 65
66
Fiksiranje u teku}ini Pogodne posude za fiksiraju}e te~nosti su ~iste tegle od d`ema ili meda i komercijalno dostupne Coplin tegle napravljene od stakla ili plastike. Kada se koriste tegle od d`ema ili meda, ne bi trebalo uronjavati vi{e od jednog para predmetnica u svaku teglu. Coplin tegle mogu primiti do pet parova predmetnica; ove predmetnice bi trebale biti smje{tene tako da su pole|inom okrenute jedna drugoj (strane na kojima su brisevi su okrenute prema vani tako da se ne dodiruju) u `lijebovima tegle za fiksaciju.
Predmetnice bi trebale ostati u fiksativu bar 15 minuta, ali tu mogu biti ostavljene 7 ili ~ak 10 dana bez degenerativnih promjena.
Fiksacija sprejom Fiksacija sprejom daje odli~ne rezultate i op}enito je mnogo jednostavnija i ekonomi~nija, sa u{tedama i vremena i opreme. Fiksativni sprej se mora nanijeti jednako preko cijelog podru~ja gdje je bris na predmetnici (pogledajte Sliku 4.4). Slika 4.4 Fiksiranje brisa sprejom
Sprej se ne smije dr`ati bli`e od 15 cm od predmetnice, jer }e saprati uzorak. Razli~iti fiksativni sprejovi koji su na tr`i{tu sadr`e aerosolno sredstvo i razli~ite mje{avine alkohola, acetatne kiseline ili etilen ili propilen glikola. Onda kada su sprejom fiksirane predmetnice suhe (obi~no u roku od 10 minuta), mogu biti poslane u laboratoriju na bojenje
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
Fiksiraju}e te~nosti koje se obi~no koriste su razli~iti alkoholi (npr., 95%-tni etil alkohol, metil alkohol, izopropil alkohol) ili mje{avine raznih alkohola, kao {to su tri dijela 95%-tnog etil alkohola sa sedam dijelova tercijarnog butil alkohola.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 66
67
direktno bez dodatnih mjera. Komercijalno dostupni fiksativni sprejovi su relativno skupi; obi~ni sprejovi za kosu su isto efektivni i znatno jeftiniji.
Bojenje Nakon adekvatne fiksacije, predmetnice su spremne za bojenje. Postupak bojenja zahtjeva laboratorijske prostorije i trebao bi ga izvesti trenirani tehni~ar. Kada takve prostorije nisu dostupne, mo`e biti potrebno da se predmetnice po{alju u laboratoriju na dalji postupak. Zbog transporta, predmetnice fiksirane u teku}ini bi trebale biti izva|ene iz tegli za fiksaciju nakon adekvatne fiksacije i osu{ene na zraku. Osu{ene fiksirane predmetnice bi trebale biti poslane u laboratoriju u pljosnatim kartonima ili u drvenim kutijama. Po dolasku u laboratoriju one }e biti ponovo suspendirane u fiksativ i obojene. Ovaj proces ~esto uklju~uje upotrebu Papanicolau boje, bazirane na vodenastom hematoksilinu sa vi{estrukim kontrabojenjima u 95%-tnom etil alkoholu, {to daje veliku prozirnost i istan~anost detalja za ispitivanje od strane vje{tog citologa - odavde izraz Papanicolau (ili Pap) bris. Gre{ke u uzimanju i postupku sa brisom Tipi~ni uzroci gre{aka u uzimanju i postupku sa brisom su pokazani u Boksu 4.5. O drugim aspektima programa skrininga reproduktivnog zdravlja vezanim za skrining cervikalnog raka se diskutovalo ranije u ovom poglavlju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 67
68
Boks 4.5 - Uzroci gre{aka u uzimanju i postupku sa brisom
· · · · · · ·
Cerviks se nije adekvatno vidio. Cerviks nije dovoljno jako sastrugan. Promjenjeno podru~je nije potpuno sastrugano. Materijal je skupljen sa pogre{nog mjesta (npr., struganjem posteriornog vaginalnog zida umjesto cerviksa). Predmetnice su nedovoljno o~i{}ene ili nedovoljno odma{}ene prije upotrebe. Materijal je nepotpuno prenesen sa spatule na predmetnicu. Uzorak je lo{e razmazan (suvi{e gust, suvi{e tanak ili izobli~en zbog neumjerenog pritiska). Su{enje zrakom prije fiksacije ili za vrijeme postupka bojenja. Nedovoljna fiksacija (prekratko vrijeme ili preslab alkohol). Pogre{no bojenje (npr., pogre{no vrijeme bojenja, nedovoljna dehidracija ili gre{ke u pripremi boja). Brisevi se sastoje uglavnom od krvi ili purulentnih eksudata.
2) Direktna vizuelna inspekcija cerviksa Ako papa skrining nije dostupan, trebala bi se ponuditi vizuelna inspekcija cerviksa. Trebala bi po~eti 2-3 godine nakon po~etka seksualne aktivnosti i ponavljati se svake 1-3 godine. U ovom jednostavnom testu, gleda se cerviks za vrijeme pelvi~nog pregleda, opran uobi~ajenim solima, pregledan i onda opran otopinom 3-5% acetatne kiseline (npr., sir}etom) i ponovo pregledan nakon jedne minute da bi se identifikovala podru~ja koja su pobijelila zbog acetata, a koja sugeriraju na prekancerozne lezije putem direktnog vi|enja. To se mo`e koristiti za cervikalni skrining tamo gdje je tro{ak glavni razlog, a testiranje cervikalnog brisa se ne mo`e ponuditi cijeloj velikoj populaciji. U takvim okolnostima dr`i se da je test acetatne kiseline negativan ako se ne mo`e vidjeti nikakvo podru~je koje je pobijelilo zbog acetata i klijentica mo`e biti upu}ena na normalni skrining interval, ili ranije ako se razviju simptomi. Ako se sumnja na infekciju, trebalo bi uzeti bris i, ako se potvrdi, trebalo bi je tretirati prema tome.
4 SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
· · · ·
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 68
69
Dodatna oprema potrebna za direktnu vizuelnu inspekciju cerviksa za vrijeme pelvi~nog pregleda se sastoji od: 路 路 路 路
Uobi~ajenih soli. [prica za ispiranje. Acetatna kiselina 3-5%. Zdjela.
Ne izvodite pregled ako klijentica ima menstrualni period ili koristi intravaginalne lijekove; zamolite je da se vrati nakon menstruacije ili tretmana. Ako se vidi bjelilo zbog acetata (pozitivan test na acetatnu kiselinu) direktnim vizuelnim pregledom, bez znakova infekcije, trebalo bi uzeti cervikalni bris. Ako cervikalno citolo{ko ispitivanje nije dostupno, moglo bi se razmatrati o kolposkopiji, krioterapiji ili elektrohirur{kom izrezivanju kontracepcijske spirale - ali i ovo mo`e, tako|e, biti nedostupno u ovakvim okolnostima. Indicirano je upu}ivanje tamo gdje se dalje ispitivanje i tretman mogu izvr{iti.
8 Menopauza Iako strogo uzev{i nije dio skrininga reproduktivnog zdravlja niti usluga iz oblasti SRZ-a/planiranja porodice, ovdje se diskutuje i o menopauzi, tako|e. Pored ve} spomenutih ginekolo{kih maligniteta, pove}anu pa`nju onih koji pru`aju zdravstvenu njegu, posebno u razvijenim zemljama, privla~e stanja povezana sa menopauzom. Zbog njihovih potencijalnih efekata na fizi~ko i psiholo{ko blagostanje mnogih ina~e zdravih `ena. Menopauza nije povezana samo sa kratkotrajnim akutnim simptomima koji mogu izazvati nelagodnost i tjeskobu kod `ena, ve} i sa, {to je va`nije, dugotrajnim komplikacijama (posebno sa osteoporozom i kardiovaskularnim oboljenjem, glavnim uzrocima mortaliteta i morbiditeta kod `ena sa postmenopauzom) koje imaju dalekose`an efekt na generalni zdravstveni status i tro{ak zdravstvene njege u zajednici. Skrining `ena koje su izlo`ene visokom riziku od razvoja ovih dugotrajnih komplikacija, i njihovo savjetovanje shodno tome, ~ini va`nu funkciju njege o reproduktivnom zdravlju. Klini~ki znakovi menopauze su pokazani u boksu 4.6.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 69
70
Boks 4.6 - Klini~ki znakovi menopauze
· · · · · ·
Amenoreja. Napadi topline. Mamarna atrofija. Atrofi~ni vaginitis. Atrofija pelvi~nog dna. Osteoporoza.
· Pu{enje: Savjetujte `ene koje pu{e o rizicima od pu{enja i ohrabrite ih
da odustanu od te navike. · Vje`banje: Redovno vje`banje (uklju~uju}i plivanje i vje`be aerobika)
·
· · ·
pospje{uje kardiovaskularno zdravlje; fizi~ka aktivnost sa no{enjem tereta (kao {to je brzo hodanje) usporava gubitak ko{tane mase i stimuli{e regeneraciju ko{tanog tkiva. Zato preporu~ite umjerene vje`be tri ili ~etiri puta svake sedmice. Ishrana: Ohrabrite klijentice da imaju izbalansiranu ishranu. Ona bi trebala sadr`ati malo zasi}enih masti, {e}era i soli, a dosta svje`eg vo}a, povr}a, punih `itarica i vlakana. Treba sadr`ati dovoljno proteina, vitamina i minerala. Te`ina: Nadgledajte te`inu i bilje`ite pove}anja i smanjenja; cilj je izbje}i pretjeranu gojaznost. Stres: Savjetujte klijentice da izbjegavaju nepotreban stres. Alkohol: Predlo`ite da klijentice ograni~e uno{enje alkohola na jedno do dva pi}a dnevno.
Za `ene sa visokim rizikom od osteoporoze (pogledajte Boks 4.7) mo`e se razmotriti o dodatku kalcijuma (npr., 1.000 mg dnevno) ili drugom tremanu lijekovima (npr., sa vitaminom D ili bisfosfonatom). Za `ene sa visokim rizikom od osteoporoze i/ili sa jakim simptomima menopauze mo`e se razmotriti o terapiji zamjene hormona (TZH).
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
4
Savjetujte `ene na koje na~ine mogu pobolj{ati svoje sveukupno zdravlje i kvalitet `ivota tako {to }e se pridr`avati zdravog stila `ivota i jesti izbalansiranu hranu. Posebne ta~ke uklju~uju:
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 70
71
Takve bi intervencije trebalo podesiti prema dostupnosti, izvodivosti i individualnim okolnostima i mora se voditi ra~una o najnovijim podacima vezanim za tro{kove, potencijalne koristi, ne`eljene efekte i kontraindikacije. Boks 4.7 - Rizi~ni faktori za osteoporozu nakon menopauze
· Rani stadij menopauze (idiopatska ili zbog ablacije ovarijuma usljed
hirur{kog zahvata ili zra~enja). Mr{ava gra|a, bijela put. Porodi~ni istorijat osteoporoze. Pu{enje/neumjerenost u alkoholu. @ivotni stil sa malo kretanja znog nedostatka vje`banja ili hroni~ne bolesti. · Upotreba kortikosteroida. · · · ·
27.11.2006 8:57
SKRINING REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA ZA ZDRAVE ENE
BOOK_korektura_II.qxd Page 71
72
4
BOOK_korektura_II.qxd
73
27.11.2006
8:57
Page 72
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 73
74
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
Photo: Fatiha Terki/Ethiopia
5
5 HORMONALNA KONTRACEPCIJA
BOOK_korektura_II.qxd
75
27.11.2006
8:57
Page 74
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 75
76
Hormonalni metodi obezbje|uju milionima korisnika sigurnu i efektivnu kontracepciju. Svi hormonalni metodi su sistemski u svojoj prirodi i zasnovani su na progestogenu kombiniranim sa estrogenom ili na samom progestogenu. · · · · ·
Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK); Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP); Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena (IKP); Kombinovani injekcioni kontraceptivi (KIK); Potko`ni implantati.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
1 Uvod
2 Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) 5
2.1. Definicija Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) su preparati od sinteti~kog estrogena i progestogena koji su vrlo efikasni u sprje~avanju trudno}e. Postoje 2 tipa KOK-a: · Monofazni: Odre|ena koncentracija hormona estrogena i progestogena
kroz cijeli ciklus. Trenutno dostupni KOK su obi~no kombinacija etinilestradiola u dozama koje variraju od 15 do 50 µg i progestogena. Uzimaju se u stalnim koli~inama u toku 21 dana, ~emu slijedi interval od sedam dana. Za vrijeme tog intervala, aktivne pilule se ne uzimaju. Ipak, kod nekih vrsta uzimaju se placebo ili pilule sa `eljezom.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 76
77
路 Multifazni: 2 (dvofazne) ili 3 (trofazne) varijacije koncentracije estrogena
i/ili progestogena tokom cijelog ciklusa. Ne postoji dokaz da su multifazni KOK efikasniji ili sigurniji od monofaznih KOK, i njihovi klini~ki efekti su sli~ni.
Progestogeni koje sadr`e postoje}e pilule uklju~uju levonorgestrel, noretisteron, dezogestrel, gestoden, ciproteron acetat, drospirenon i norgestimat. Na~in djelovanja: Kontraceptivni efekt KOK-a se uglavnom pripisuje inhibiciji ovulacije; oni tako|e uzrokuju zgu{njavanje cervikalne sluznice, {to spermi ~ini te{ko}u u ulasku u materi~nu {upljinu i njenom kretanju prema jajovodima. Sposobnost endometrijuma da primi blastocit je tako|e smanjena, iako nema dokaza da ova promjena doprinosi efikasnosti kontraceptiva. 2.2. Indikacije KOK bi trebali biti obezbje|eni bilo kojoj `eni koja ih tra`i nakon odgovaraju}eg savjetovanja i nakon {to ona donese odluku na osnovu informacija i koja nema nikakvih kontraindikacija (stanje koje je kategorija 4 u kriterijima medicinskog izbora Svjetske zdravstvene organizacije) za njihovu upotrebu. KOK mogu biti posebno pogodni za `ene koje `ele koristiti hormonalnu kontracepciju i koje: 路 @ele visokoefikasan metod kontracepcije 路 Su motivisane i voljne da koriste metod koji iziskuje uzimanje lijeka
svaki dan i koje }e mo}i stalno dobijati nove zalihe. 路 Mogu imati koristi od jednog ili vi{e pomo}nih za{titnih zdravstvenih
efekata upotrebe KOK-a. Ovo bi se primijenilo na `ene koje imaju: - Anemiju zbog te{kog menstrualnog krvarenja. - Istorijat ektopi~ne trudno}e.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 77
- Bolne menstrualne periode. - Povratne benigne ovarijalne ciste. - Istorijat, ili su izlo`ene riziku od akutnog upalnog oboljenja pelvisa
(UOP). - Porodi~ni istorijat ovarijalnog raka.
2.3. Medicinski kriteriji izbora Internacionalna federacija za planiranje porodice i druga tijela su sara|ivali sa SZO-om na razvoju kriterija izbora za upotrebu raznih kontraceptivnih metoda. Utvr|ena je sljede}a klasifikacija (Medicinski kriteriji izbora SZO-a): · Kategorija 1: Stanje gdje nema ograni~enja za upotrebu kontraceptivnog
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
78
metoda. · Kategorija 2: Stanje gdje prednosti upotrebe metoda op}enito prete`u
nad teoretskim ili dokazanim rizicima. · Kategorija 3: Stanje gdje teoretski ili dokazani rizici obi~no prete`u nad
prednostima upotrebe metoda. · Kategorija 4: Stanje koje predstavlja neprihvatljiv rizik po zdravlje ako se
koristi kontraceptiv (t.j., kontraceptiv je kontraindiciran). Sama trudno}a nije vi{e navedena kao kontraindikacija za po~etak kontinuirane upotrebe hormonalnog metoda kontracepcije zato {to `ene koje su ve} trudne nemaju potrebu za kontracepcijom (t.j. nema indikacije za upotrebu kontraceptiva). Ako se KOK koriste a ne zna se da je `ena trudna, ne}e biti opasnosti po `enu, tok njene trudno}e ili njen fetus; ipak, sa njihovom upotrebom treba prestati ako je trudno}a potvr|ena zato {to nema indikacije za njihovu upotrebu. Kategorija 4 (kontraindikacije) KOK ne bi trebalo koristiti: · Kod dojenja i manje od 6 sedmica nakon poroda. · Ako trenutno postoji ili je postojalo ishemi~no oboljenje srca ili udar. · Ako se pu{i 15 ili vi{e cigareta dnevno kod `ena koje imaju ili su starije
od 35 godina. · Kod povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni =160 ili dijastoli~ni = 100
mmHg) · Kod hipertenzije sa vaskularnim oboljenjem. · Kod migrene sa predznacima.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 78
79
· Kod diabetesa mellitusa sa vaskularnim komplikacijama (uklju~uju}i
· · · · · · · ·
hipertenziju, nefropatiju, retinopatiju ili neuropatiju) ili ukoliko diabetes mellitus traje vi{e od 20 godina. Kad je postojao ili postoji dokaz tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV/PE). Kod ve}eg hirur{kog zahvata sa produ`enom imobilizacijom. Kada su poznate trombogeni~ne mutacije (t.j., faktor V Leiden, mutacija protrombina, nedostatak proteina S, proteina C i antitrombina). Kod komplikovanog valvularnog oboljenja srca. Kod raka dojke u posljednjih 5 godina. Kod aktivnog virusnog hepatitisa. Kod benignih ili malignih tumora jetre. Kod te{ke (dekompenziraju}e) ciroze.
Kategorija 3 KOK se op}enito ne bi trebali koristiti: · Ako se pu{i do 15 cigareta dnevno kod `ena starih 35 godina i vi{e. · Kod povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni 140-159 ili dijastoli~ni 90-99
mmHg). · Kod istorijata hipertenzije (gdje krvni pritisak ne mo`e biti procijenjen) ili
· ·
· · · · · · ·
kod pravilno kontrolisane hipertenzije, gdje krvni pritisak mo`e biti procijenjen. Kod poznate hiperlipidemije. Kod migrene bez predznaka kod `ena starih 35 godina ili vi{e (ako se migrena razvija za vrijeme upotrebe KOK-a, to postaje kategorija 4 kontraindikacija). Kod istorijata raka dojke bez dokaza bolesti u posljednjih 5 godina. Kod dojenja u trajanju od {este sedmice do manje od 6 mjeseci nakon poroda. Prije nego pro|e 21 dan od poroda. Kod blage kompenzatorne ciroze. Kod istorijata holestaze vezane sa prija{nju upotrebu KOK-a. Kod simptomati~nog oboljenja `u~ne kese. Kod tretiranja lijekovima koji uti~u na encime jetre: rifampicin i neki antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, oksarbazepin).
Kad je prisutno bilo koje stanje iz kategorije 3 objasnite potencijalne rizike klijentici i savjetujte je o alternativnim metodima (pogledajte tako|e poglavlje 2: Savjetovanje). Ako klijent izabere KOK-e zato {to su druge kontraceptivne opcije nedostupne ili neprihvatljive, metod bi trebao biti
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 79
80
Ako `ena ima vi{e od jednog od gore navedenih prvih pet stanja, {to pove}ava rizik od kardiovaskularnog oboljenja, mora se uraditi klini~ka procjena. U najve}em broju slu~ajeva, trebalo bi smatrati da kombinovana stanja pripadaju kategoriji 4 (kontraindikacija). Ako je metod obezbje|en, treba voditi zabilje{ke o posebnom stanju te `ene u klini~kim bilje{kama i savjetovati je o upozoravaju}im znacima relevantnim za njeno stanje. Kategorija 2 KOK mogu op}enito biti kori{teni uz oprez: · Ako `ena mla|a od 35 godina pu{i. · Kod migrene bez predznaka kod `ena mla|ih od 35 godina (ako se · · · · · · · · · · · · · ·
migrena razvija za vrijeme upotrebe KOK-a, to postaje kategorija 3). Kod diabetesa mellitusa bez vaskularnih komplikacija. Kod porodi~nog istorijata TDV/PE-a (kod rodbine u prvom koljenu). Kod dojenja i 6 ili vi{e mjeseci poslije poroda. Kod superficijalnog tromboflebitisa. Kod istorijata visokog krvnog pritiska za vrijeme trudno}e (gdje je trenutni krvni pritisak mjerljiv i normalan). Kod nekompliciranih vaskularnih sr~anih oboljenja. Kod neobja{njivog vaginalnog krvarenja, sumnje na ozbiljno stanje, prije procjene. Kod cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) ili cervikalnog raka (prilikom ~ekanja na tretman). Kod nedijagnosticirane mase u grudima. Kod asimptomatskog oboljenja `u~ne kese. Kod srpaste anemije. Kod pretjerane gojaznosti, indeks tjelesne mase 30 kg/m2 . Kod tretmana grizeofulvinom. Kod antiretroviralne terapije.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
obezbje|en od strane kvalifikovanog doktora, a ona bi trebala ostati pod medicinskim nadzorom.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 80
81
Kad je prisutno bilo koje od ovih stanja, pa`ljiv skrining i odgovaraju}e nadgledanje }e omogu}iti korist od upotrebe KOK-a da bi se nadvladali bilo kakvi potencijalni rizici. Ipak, kada `ena ima vi{e od jednog od prva tri stanja, {to pove}ava rizik od kardiovaskularnog oboljenja, mora se izvr{iti klini~ka procjena. U najve}em broju slu~ajeva, za kombinovanja stanja treba smatrati da pripadaju kategoriji 3. Ako je metod obezbje|en, treba voditi zabilje{ke o posebnom stanju te `ene u klini~kim bilje{kama i savjetovati je o upozoravaju}im znacima relevantnim za njeno stanje. 2.4. Posebne situacije U odre|enim prilikama potrebno je posebno razmatranje (pogledajte tabelu 5.1.) Tabela 5.1 - Stanja koja zahtijevaju posebna razmatranja Prve 3 sedmice poslije poroda Laktacija Adolescenti Starost preko 35 godina
Neobavezni hirur{ki zahvati Interakcije lijekova Abnormalno vaginalno krvarenje Malignitet genitalnog trakta
Srpasta anemija Varikozne vene Parazitarna oboljenja Pozitivan HIV status i AIDS
Prve 3 sedmice poslije poroda KOK se ne bi trebali koristiti tokom prve 3 sedmice nakon poroda da se izbjegne rizik od tromboemboli~nih komplikacija, bez obzira da li se majka odlu~i ili ne na dojenje. Poslije 21 dana, koagulacija krvi i fibrinoliza se obi~no normalizuju, i KOK se onda mogu koristiti ako se majka ne odlu~i za dojenje. Sa pilulama koje sadr`e samo progestagen (PP) se mo`e po~eti bilo kada nakon poroda ako majka odlu~i da ne doji. Laktacija Za vrijeme laktacije, uzdr`ite se od upotrebe KOK-a do 6 mjeseci nakon poroda ili do odbi}a djeteta, {ta god se desi ranije. Upotreba KOK-a za vrijeme dojenja smanjuje kvantitet mlijeka, skra}uje trajanje laktacije i tako mo`e negativno uticati na rast djeteta. Ako majka `eli da po~ne uzimati oralne kontraceptive za vrijeme dojenja, treba preporu~iti PP, a to se mo`e po~eti nakon {to pro|e 6 sedmica od poroda (pogledajte sekciju 3.4.).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 81
Adolescenti Korist od KOK-a je posebno va`na za adolescente koji su izlo`eni riziku od trudno}e. Indikacije i kontraindikacije su iste za ovu starosnu grupu kao i za starije `ene. @ene starije od 35 godina KOK-e mogu koristiti najzdravije `ene stare preko 35 godina ako nema kardiovaskularnih rizi~nih faktora, kao {to su pu{enje, hipertenzija ili diabetes mellitus. Planirana operacija Stepen rizika od TDV/PE koji je povezan sa ve}im hirur{kim zahvatima varira ovisno o du`ini vremena u kojem je `ena imobilizirana. Sa KOK-ma bi trebalo prestati otprilike 4 sedmice prije planirane operacije koja uklju~uje prolongiranu imobilizaciju, {to pove}ava rizik od tromboze dubokih vena (TDV). KOK se ponovo mogu po~eti uzimati 2 sedmice nakon {to `ena postane pokretna. Savjetujte je o upotrebi alternativne efikasne kontracepcije, ako je to potrebno u ovom periodu. U hitnim slu~ajevima, hirurg mo`e razmisliti o upotrebi profilakti~nih antikoagulantnih mjera i trebao bi ohrabriti ranu mobilizaciju. Interakcije lijekova Lijekovi koji djeluju na encime jetre, posebno oni koji se koriste u dugotrajnim tretmanima, mogu smanjiti efikasnost KOK-a. U takve lijekove spadaju rifampicin, grizeofulvin, fenitoin, etosuksimid, karbamazepin, glutetimid, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin i neki antiretroviralni agensi. Treba sumnjati na interferenciju ako klijentica ima unutarnje menstrualno krvarenje i osip kad upotrebljava bilo koji od gore navedenih lijekova zajedno sa KOK-ma. Dajte savjet o alternativnim i dopunskim oblicima kontracepcije. Abnormalno vaginalno krvarenje Ako `ena ima vaginalno krvarenje koje navodi na sumnju da se radi o stanju koje je vezano za trudno}u ili da se radi o patolo{kom stanju kao {to je malignost pelvisa, to je potrebno ispitati prije po~etka upotrebe KOK-a. Ipak, slu~ajevi neregularnog menstrualnog krvarenja nisu neobi~ni kod zdravih `ena: ne prekidajte upotrebu KOK-a u odsustvu bilo kojeg razloga za sumnju na patolo{ko stanje.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
82
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 82
83
Malignost genitalnog trakta @ene sa rakom genitalnog trakta mogu koristiti KOK-e dok ~ekaju na tretman. Kod najvi{e slu~ajeva malignosti genitalnog trakta, tretman je takav da ne}e biti daljih trudno}a. Me|utim, ako je takvo stanje dijagnosticirano u vrijeme kad `ena ne koristi kontraceptivni metod, ona mo`e trebati kontraceptivnu za{titu dok ~eka na tretman. @ene sa premalignim oboljenjem cerviksa koje je bilo uspje{no lije~eno }e op}enito sa~uvati svoju plodnost i mogu nastaviti koristiti bilo koji metod kontracepcije, uklju~uju}i KOK-e. Lije~enje horiokarcinoma ne mora sprije~iti budu}e trudno}e; trudno}u bi trebalo izbjegavati za vrijeme tretmana i nakon toga da bi se bolest mogla nadgledati na odgovaraju}i na~in, a KOK se mogu koristiti ako `ena odabere ovaj metod. Srpasta anemija Srpasta anemija nije kontraindikacija za upotrebu KOK-a, ali `ene sa homozigotnom srpastom anemijom mogu biti izlo`ene pove}anom riziku od tromboze. Preporu~ite ovim `enama upotrebu drugih kontraceptivnih metoda, posebno kontraceptiva koji se sastoje samo od progestogena sa dugotrajnim djelovanjem, {to mo`e imati koristan efekt na srpastu anemiju. Spolno prenosive infekcije (SPI) Postoji neki dokaz da KOK mogu za{titi od upalnog oboljenja pelvisa (UOP). Ipak, hormonalni kontraceptivi ne {tite od SPI-ja, uklju~uju}i HIV, i klijenticama se mora ukazati na te ~injenice. Savjetujte upotrebu kondoma bilo kojoj klijentici koja je izlo`ena visokom riziku od inficiranja SPI-jama. Varikozne vene KOK se mogu koristiti kod `ena koje imaju nekomplicirane varikozne vene bez istorijata TDV i koje ina~e nemaju drugih kontraindikacija. Parazitarna oboljenja Nije utvr|eno da na upotrebu KOK-a uti~u parazitarna oboljenja iako je potrebno vi{e istra`ivati ovo podru~je, posebno bilo kakve interakcije sa antiparazitarnim lijekovima. Pozitivan HIV status i AIDS Iako postoji malo nau~nih dokaza o ovome predmetu, trenutno mi{ljenje
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 83
je da su KOK sigurni za upotrebu kod `ena koje su HIV pozitivne. Me|utim, interakcije sa nekim antiretroviralnim lijekovima (ARV) mogu uticati na efikasnost ili toksi~nost KOK-a ili ARV. 2.5. Savjetovanje i informisanje Sve klijentice moraju primiti odgovaraju}e savjete za izbor i upotrebu KOK-a prije po~etka ovog metoda kontracepcije. Ohrabrite klijentice da pitaju sve {to `ele tako da se bilo kakve neizvjesnosti i pogre{na razumijevanja mogu razjasniti na samom po~etku (vidite tako|e poglavlje 2: Savjetovanje). Upotreba KOK-a kao sredstava kontracepcije Diskutujte o sljede}im ta~kama jasno sa svakom klijenticom na jeziku koji ona razumije: 路 Prednosti i mane KOK-a uklju~uju}i efikasnost, rizike i koristi, sporedne
efekte i cijenu (Ponovo uvjerite klijentice da bi bilo kakvo pove}anje rizika od raka bilo minimalno i da postoji definitivan dokaz da KOK {tite od raka ovarija i endometrija). 路 Alternativni metodi planiranja porodice, uklju~uju}i informacije o efikasnosti, rizicima i koristima, sporednim efektima i cijenama. 路 Upotreba najodgovaraju}eg tipa KOK-a. 路 Podsjetite klijentice koje pu{e da pu{enje uve}ava rizik od ozbiljnih cirkulatornih poreme}aja, i savjetujte sve `ene koje namjeravaju koristiti KOK-e da prestanu pu{iti. Upotreba KOK-a Vidite sekciju 2.9.ovog poglavlja. 2.6. Ko mo`e obezbjediti KOK-e? Doktori, klini~ko osoblje koje nisu doktori, zdravstveni radnici u zajednici trenirani za edukaciju i savjetovanje klijenata mogu obezbjediti oralne kontraceptive, ovisno o lokalnim propisima i praksi. Ko god normalno zadovoljava zdravstvene potrebe zajednice mo`e biti pogodna osoba da distribuira KOK-e. Usluge koje pru`a zajednica (UZ) je pojam koji se koristi kad se KOK obezbje|uju u zajednici putem neklini~kih usluga (pogledajte boks 5.1).
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
84
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 84
85
Boks 5.1. Snabdjevanje KOK-ima putem usluga koje pru`a zajednica (UZ) Radnik u zajednici ili na terenu mora: (a) pro}i odgovaraju}i trening; (b) slijediti jasne smjernice; i (c) imati adekvatan nadzor i podr{ku referentnih ustanova. Trening bi trebao uklju~ivati upotrebu odgovaraju}ih lista za provjeru (pogledajte listu za provjeru za podjelu KOK-a putem UZ na strani 144) koje }e voditi radnika u identifikaciji klijenata koji trebaju posjetiti centar za zdravstvenu njegu ili kliniku za SRZ/planiranje porodice zbog skrininga njihove pogodnosti za upotrebu KOK-a. Socijalni marketing, putem kojeg se obezbje|uju kontraceptivi preko subvencioniranih komercijalnih kanala, je jo{ jedan metod nabavke KOK-a. Programi socijalnog marketinga bi trebali osigurati adekvatnu edukaciju i informaciju za klijente o pravilnoj upotrebi metoda i o tome {ta uraditi ako postoji zainteresovanost ili potreba za daljim informacijama, a sve to uz za{titu prava klijentica na privatnost i povjerljivost. Pogledajte sekciju 4 ovog poglavlja za dalje informacije. 2.7 Zdravstvena procjena Svrha zdravstvene procjene je da se odredi koliko su klijentice podesne za kori{tenje ovog metoda kontracepcije. To bi tako|e trebalo iskoristiti kao priliku da se klijentici ponude ostale dostupne usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Usluge iz oblasti planiranja porodice koje pru`a zajednica (UZ) Zdravstvena procjena UZ se sastoji od identifikacije onih stanja koja iziskuju kompletniju klini~ku procjenu (pogledajte listu za provjeru za podjelu oralnih kontraceptiva u UZ na strani 144). Radnici u klini~kim ustanovama koji obezbje|uju KOK-e bi trebali biti pripremljeni da ponude zdravstvenu procjenu klijenticama koje su upu}ene od strane UZ ili sistema socijalnog marketinga. Klini~ke usluge Zdravstvena procjena na klinici bi trebala uklju~ivati medicinsku i relevantnu socijalnu istoriju, fizi~ki pregled i bilo kakva potrebna laboratorijska ispitivanja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 85
86
路
路
-
istorija trebala napraviti sa posebnom pa`njom na stanja koja su relevantna za medicinku pogodnost (pogledajte sekcije 2.3 i 2.4 ovog poglavlja). Ona bi trebala uklju~iti starost, relevatnu porodi~nu i pro{lu medicinsku istoriju, ginekolo{ku istoriju uklju~uju}i posljednji menstrualni period i menstrualnu u~estalost, istoriju pu{enja i bilo kakve trenutne upotrebe lijekova. Fizi~ki pregled: Po~etni fizi~ki pregled na klinici bi trebao uklju~iti te`inu, krvni pritisak, ispitivanje varikoziteta ili znakova tromboze duboke vene, provjeru ko`e i o~iju na `uticu, pregled grudi i ostale preglede na koje indicira medicinska i socijalna istorija. Bimanuelni pregled pelvisa i vaginalni pregled sa spekulumom se ne zahtjevaju za prepisivanje i upotrebu KOK-a, ali kadgod je mogu}e i pogodno treba ih ponuditi `enama kao dio usluga iz oblasti reproduktivnog zdravlja. Laboratorijski testovi: Ne tra`e se rutinski za upotrebu KOK-a, osim kada su indicirani medicinskom istorijom i fizi~kim pregledom. Kad god je mogu}e i pogodno, odabrani testovi bi se trebali ponuditi `enama kao dio usluga iz oblasti reproduktivnog zdravlja, uklju~uju}i: Analizu urina na glukozu i protein. Skrining sifilisa (sa LSTIVB). Skrining cervikalno raka bi trebao po~eti 2-3 godine poslije po~etka seksualnih aktivnosti i treba ga ponavljati svake 1-3 godine (pogledajte poglavlje 4: Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene).
Ako medicinska istorija ne daje razloga da se sumnja na kategoriju 4 (kontraindikacije), ne treba isklju~iti KOK-e zato {to dio ili svi fizi~ki i laboratorijski pregledi nisu ura|eni. Sa KOK-ma bi trebalo po~eti, ali svi potrebni pregledi bi se trebali izvr{iti u roku od naredna 3 mjeseca. Medicinska/socijalna istorija i rezultati pregleda moraju biti dokumentovani u klini~kim zabilje{kama za svakog klijenta, posebno prisustvo bilo kog stanja koje potpada pod kategorije 2, 3 ili 4 kriterija medicinskog izbora. 2.8 Izbor KOK-a KOK koji sadr`e najmanju efektivnu i prihvatljivu dozu estrogena i progestogena bi se trebali koristiti za sve klijentice.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
路 Medicinska i socijalna istorija: Na klinici bi se medicinska i socijalna
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 86
87
· Po~nite sa kombinovanim monofaznim preparatom koji sad`i 30-35 µg
estrogena. · Promijenite dozu ili vrstu pilule samo ako postoje sporedni (ne`eljeni)
efekti koji su dovoljno zna~ajni da navedu klijenticu da razmisli o tome da prestane sa upotrebom ili mijenjanjem pilula (pogledajte sekciju 2.12). Progestogeni koji se nalaze u KOK-ma koji su trenutno dostupni uklju~uju levonorgestrel, noretisteron, dezogestrel, gestoden, ciproteron acetat, norgestimat i drospirenon. Ne postoje medicinski razlozi da bi se preferirao bilo koji od njih iako se razlikuju u cijeni, a o tome }e se razmi{ljati. Dezogestrel i gestoden mogu nositi mali dodatni rizik od TDV/PE vi{e od KOK-a koji sad`e levonorgestrel. Kombinacija 30 µg etinilestradiola i 150 µg levonorgestrela je pilula o ~ijoj sigurnosti postoji najvi{e informacija i ima naj{iru primjenu. BILJE[KA: Za informacije o trgova~kim imenima i sastavu dostupnih oralnih kontraceptiva u svijetu, pogledajte IPPF-ov Directory of Hormonal Contraceptives (dostupan na web stranici IPPF-a: www.ippf.org). 2.9 Instrukcije za klijenticu KOK su dostupni u pakovanjima od: · 21 pilule, gdje se jedna pilula koja sadr`i kombinaciju estrogena i
progestogena uzima svaki dan u toku 21 dana, a onda se prestane sa uzimanjem u trajanju od 7 dana prije nego {to se po~ne sa novim pakovanjem; i · 28 pilula, gdje se jedna pilula koja sadr`i kombinaciju estrogena i progestogena uzima svaki dan u toku 21 dana, a onda umjesto pauze, uzima se 7 pilula sa placebom ili `eljezom kao i ostale pilule u svakom pakovanju da bi se kompletirao ciklus od 28 dana. Koristite jednostavno pakovanje pilula da objasnite njihovu upotrebu. Ako }e klijentica koristiti pakovanje za 28 dana, objasnite joj {ta placebo pilule predstavljaju u sedmici kada }e se pojaviti menstruacija. Poka`ite klijentici kako da razlikuje aktivne od placebo pilula. Placebo pilile su obi~no druge boje, razli~ite veli~ine ili se radi o oboje. Obezbijedite jasne instrukcije u onom obliku kojeg }e klijentica lako razumjeti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 87
Po~etak upotrebe pilula Klijentica mo`e po~eti sa prvim ciklusom pilula u toku prvih 5 dana njenog menstrualnog perioda, a po`eljno je prvog dana. Nekim `enama odgovara da po~nu sa pilulama nekog odre|enog dana u sedmici (npr., nedelja); ako `ena `eli tako da uradi, a taj dan je nakon petog dana njenog menstrualnog ciklusa, uvjerite se da nije trudna i savjetujte je da koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu protiv trudno}e u toku sljede}ih 7 dana.
Za amenorei~nu klijenticu · Ona mo`e po~eti sa KOK-ma bilo kada, ako je pouzdano sigurno da nije
trudna. · Mora}e da apstinira od seksa ili koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu u
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
88
toku sljede}ih 7 dana.
Za postpartalne klijentice · Ako klijentica doji i `eli da koristi pilulu, preporu~ite pilulu koja se
sastoji samo od progestogena, {to mo`e po~eti nakon 6 sedmica od poroda (vidi sekciju 3.8). KOK-e treba povu}i iz upotrebe do 6 mjeseci nakon poroda ili dok se dijete ne odbije od dojenja, {ta god se desi ranije. · Ako ne doji, klijentica mo`e po~eti sa pilulom 3-6 sedmica nakon poroda (krvna koagulacija i fibrinoliza se obi~no normalizuju za 21 dan nakon poroda). Ako klijentica `eli po~eti nakon 6 mjeseci od poroda, a jo{ nije vidjela prvu postpartalnu menstruaciju, isklju~ite mogu}nost trudno}e prije po~etka uzimanja KOK-a (pogledajte poglavlje 11: Dijagnostika trudno}e).
Prelazak sa drugog hormonalnog metoda · Klijentica mo`e po~eti odmah sa KOK-ma ako ve} koristi drugi
hormonalni metod stalno i ispravno ili ako je potpuno sigurno da nije trudna. Nema potrebe da se ~eka njen sljede}i menstrualni period. · Ako je njen prethodni metod bio injekcioni kontraceptiv, trebala bi po~eti sa KOK-ma nakon {to je primila ponovnu injekciju. Dodatna kontraceptivna za{tita nije potrebna.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 88
89
Prelaz sa nehormonalnog metoda (druga~ijeg od IUS) · Klijentica mo`e po~eti sa KOK-ma u roku od 5 dana nakon po~etka
· ·
·
·
njenog menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. Tada se IUS mogu isklju~iti. Klijentica, tako|e, mo`e po~eti sa KOK-ma bilo kada ako je pouzdano sigurno da nije trudna. Ako je klijentica bila seksualno aktivna u toku trenutnog menstrualnog ciklusa, a pro{lo je vi{e od 5 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, preporu~uje se da se IUS isklju~e u vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. Ako nije bila seksualno aktivna u trenutnom menstrualnom ciklusu, a pro{lo je vi{e od 5 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e da se uzdr`i od seksa ili koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu u toku prvih 7 dana upotrebe KOK-a. Ako }e se dodatna kontraceptivna za{tita obezbjediti u vidu IUS koje ona koristi, preporu~uje se da se ova IUS uklone u vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. Ako je amenorei~na ili ima neregularno krvarenje, mo`e po~eti sa KOK-ma onako kako je savjetovano drugim amenorei~nim `enama.
Uzimanje pilule Klijentica bi trebala uzeti 1 pilulu svaki dan u isto vrijeme sve dok ne potro{i pakovanje.; savjetujte klijenticu da ne bi trebalo prekidati uzimanje pilula dok se pakovanje ne potro{i, ~ak iako nema seksualne odnose.
Po~etak uzimanja novog pakovanja · Ako klijentica koristi pakovanje za 28 dana, ona bi trebala po~eti sa
novim pakovanjem bez pauze istog dana kada dovr{i prethodno pakovanje.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 89
90
· Ako klijentica koristi pakovanje za 21 dan, trebala bi presko~iti 7 dana
Ako se pilule uzimaju ispravno, klijentica }e uvijek po~eti uzimati novi paket istog dana u sedmici. Propu{tene pilule Naglasite va`nost da se ne zaboravi niti jedna pilula. Savjetujte klijentici da mo`e, ako propusti jednu ili vi{e hormonalnih pilula, do}i do ta~kastog krvarenja i, {to je bitnije, da }e biti izlo`ena ve}em riziku od trudno}e. Najve}i je rizik kada klijentica propusti hormonalne pilule na po~etku ili na kraju ciklusa, zato {to je to ekvivalentno produ`enju intervala tokom kojeg ona ne uzima hormonalne pilule. Dajte klijentici sljede}e instrukcije:
Za etinilestradiol pilule od 30-35 µg · Ako se propuste 1 ili 2 hormonalne pilule, klijentica bi trebala uzeti tu
pilulu ~im se sjeti. Klijentica bi trebala uzeti sljede}u pilulu u uobi~ajeno vrijeme; ovo bi moglo zna~iti da mora uzeti 2 pilule istoga dana ili u isto vrijeme. Ne treba joj nikakva dodatna kontraceptivna za{tita. · Ako se propuste uzastopno 3 ili vi{e hormonalnih pilula ili po~ne koristiti pakovanje sa zaka{njenjem od 3 ili vi{e dana, klijentica bi trebala uzeti hormonalnu pilulu {to prije je mogu}e i onda nastaviti uzimati pilule dnevno, jednu svaki dan. Ona bi tako|e trebala koristiti kondome ili apstinirati od seksa dok ne bude uzimala hormonalne pilule 7 dana uzastopno. - Ako je propustila uzeti pilule u tre}oj sedmici, trebala bi zavr{iti sa
hormonalnim pilulama u svom trenutnom pakovanju i po~eti sa novim pakovanjem sljede}eg dana, ne uzimaju}i 7 neaktivnih pilula. - Ako je propustila uzeti pilule u prvoj sedmici i imala je neza{ti}en seks, mogla bi razmisliti o upotrebi hitne kontracepcije (vidite poglavlje 10, Hitna kontracepcija).
Za etinilestradiol pilule od 20 µg i manje · Ako klijentica propusti 1 hormonalnu pilulu, ona bi trebala slijediti gore
navedene instrukcije za propu{tanje 1 ili 2 etinilestradiol pilule od 30-35 µg.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
prije po~etka upotrebe novog pakovanja.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 90
91
· Ako klijentica propusti 2 ili vi{e hormonalnih pilula ili ako po~ne sa
pakovanjem sa 2 ili vi{e dana zaka{njenja, trebala bi slijediti gore navedene instrukcije za propu{tanje 3 ili vi{e etinilestradiol pilula od 30-35 µg. Za etinilestradiol pilule od 30-35 µg ili od 20 µg ili manje · Ako je propu{tena 1 ili vi{e nehormonalnih (placebo) pilula, klijentica bi
trebala ostaviti propu{tenu ili propu{tene placebo pilule i nastaviti uzimati preostale pilule jednom dnevno. Po~etak uzimanja novog pakovanja je kao i obi~no. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. Kad god je mogu}e, osigurajte da je `ena snabdjevena rezervnim pakovanjem pilula koje su joj uvijek dostupne. Mogla bi to biti dobra praksa da se `ena snabdije sa kondomima kad su joj ve} data njena po~etna pakovanja za slu~aj da ih treba upotrijebiti za dodatnu za{titu. Povra}anje i dijareja Akutno povra}anje i/ili dijareja }e se umije{ati u efikasnost KOK-a. Ako se povra}anje pojavi u toku 1 sata nakon uzimanja aktivne hormonalne pilule, klijentica bi trebala uzeti jo{ jednu aktivnu pilulu. Ako simptomi traju du`e od 24 sata, preporu~ite upotrebu dodatne kontraceptivne za{tite dok klijentica ne bude bez ovih simptoma u toku 7 dana. Ako se jako povra}anje ili dijareja nastave za vi{e od 2 ili jo{ vi{e dana, ona mora slijediti proceduru za propu{tene pilule. Ostali lijekovi Recite klijentici da odre|eni lijekovi smanjuju efikasnost KOK-a, tako da ona uvijek mora dijeliti informacije o svim svojim lijekovima koje koristi sa onima koji obezbje|uju njegu iz oblasti zdravstva i planiranja porodice, kakav god je razlog za njenu konsultaciju. Ne`eljeni efekti Savjetujte klijenticu o mogu}im sporednim efektima (pogledajte sekciju 2.12).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 91
Upozoravaju}i znaci Savjetujte `enu da konsultuje kliniku ako se sumnja na trudno}u ili ako ona osje}a bilo koji od sljede}ih upozoravaju}ih znakova komplikacija: · · · · · ·
Jak abdominalni bol. Jak bol u grudima, ka{alj ili nedostatak daha. Jaku glavobolju. Gubitak ili magljenje vida. Jak bol u listu noge ili bedru. @utica (`utilo o~iju i ko`e).
Da bi sprije~ili zabrinutost, objasnite klijentici da su ozbiljne komplikacije kod upotrebe KOK-a vrlo rijetke. Mo`ete je ponovo uvjeriti da }e njeno zdravlje biti bolje za{ti}eno upotrebom ovog visokopouzdanog metoda kontracepcije nego da se javi ne`eljena trudno}a. Nastavak pra}enja stanja Savjetujte klijenticu da posjeti kliniku ili vidi radnika iz UZ oko 3 mjeseca nakon po~etka uzimanja KOK-a zbog rutinskog pra}enja stanja. Zatim se mo`e savjetovati rutinski godi{nji nastavak pra}enja stanja. Recite klijentici datum sljede}e posjete i ime pilule koja joj je bila data. Ako se klijentica vi|a na klinici, uvjerite se da ona zna ime klinike, adresu i telefonski broj. Ako se klijentu daju pilule putem UZ, onda joj dajte ime, adresu i telefonski broj najbli`e klini~ke ustanove da se konsultuje u slu~aju pojave bilo kakvih problema. Ova informacija i lista upozoravaju}ih znakova koje o~ekuje mogu biti stavljeni na karticu ili letak i uru~eni klijentici: to bi trebalo biti napisano i prezentovano na na~in koji }e klijentica ili neko njoj blizak (u slu~aju da klijentica ne mo`e ~itati) mo}i lako razumjeti. Ohrabrite klijenticu da postavlja pitanja da bi se razjasnile bilo koje nejasno}e i pitajte je da ponovi osnovne instrukcije da bi ste provjerili da li ih ona razumije.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
92
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 92
93
2.10 Nastavak pra}enja stanja Rutinski nastavak pra}enja stanja na klinici ili od strane radnika iz UZ je preporu~en oko 3 mjeseca nakon po~etka uzimanja KOK-a, a zatim i godi{nje. Tromjese~ni protokol za nastavak pra}enja stanja · A`urirajte klijenticinu adresu i kako da ostvarite kontakt sa njom. · Procijenite klijenticino zadovoljstvo metodom. · Odredite da li je klijentica imala ikakvih problema ili mogu}ih sporednih
efekata i, ako je tako, zabilje`ite ih u klini~ke bilje{ke. · Ako se otkrije bilo koji ozbiljan problem ili sporedni efekt kod UZ,
uputite klijenticu na klini~ku ustanovu. · Na klinici, a`urirajte medicinski istorijat, mjerite krvni pritisak i te`inu, i
izvr{ite bilo koje ispitivanje koje mo`e biti indicirano istorijatom. · Obezbjedite odgovaraju}e savjetovanje i/ili tretman ako je potrebno. · Revidirajte sa klijenticom njene instrukcije za uzimanje KOK-a i
upozoravaju}e znakove koji se o~ekuju, onda je ponov snabdijte sa KOK-ma i dajte joj instrukcije za godi{nji · Ohrabrite klijenticu da kontaktira radnika u UZ ili na klinici bilo kada ako ona ima ikakvih pitanja, `albi ili problema. Godi{nji protokol za nastavak pra}enja stanja · Slijedite tromjese~ni protokol sa a`uriranim medicinskim istorijatom i
procjenom koliko je zadovoljna metodom. · Ponudite klijentici druge relevantne usluge iz reproduktivnog zdravlja
koje su dostupne u ustanovi, kao {to je skrining cervikalnog raka.
Du`ina upotrebe: Kod `ena koje su ina~e dobro, KOK se mogu nastaviti koristiti mnogo godina, bez potrebe za periodi~nim prekidom. 2.11 Nabavka KOK-a Sistem nabavke bi trebao biti fleksibilan, tako da klijentica mo`e lako dobiti pilule u koli~ini i u vrijeme kad ona to tra`i. Va`no je dr`ati broj posjeta radi ponovnog snabdijevanja na minimumu. Op}enito, ako klijentica ne zahtijeva druga~ije, obezbijedite 3 ciklusa pilula pri prvom susretu, onda do 10 ciklusa kada se susretnete zbog tromjese~nog nastavka pra}enja stanja ako nema problema. Na prvom godi{njem susretu i svake godine poslije, cjelogodi{nja koli~ina od 13 ciklusa mo`e biti uru~ena ako i dalje nema problema ili stanja koja zahtijevaju posebno
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 93
razmatranje. U odre|enim slu~ajevima oni koji pru`aju usluge mogu otkriti da je manja koli~ina pogodnija za neke klijentice (t.j. za one koje ne mogu sigurno uskladi{titi tako mnogo pilula). 2.12 Ne`eljeni efekti Sljede}i sporedni efekti (koji ne bi trebali biti razlogom prekidanja kori{tenja metoda) su zajedni~ki za vrijeme prva 3 ciklusa upotrebe KOK-a, a onda obi~no nestaju: 路 路 路 路
Odlivi; Blaga mu~nina i/ili vrtoglavica; Osjetljivost grudi; i Blage glavobolje.
Drugi sporedni efekti uklju~uju pove}anje te`ine, retenciju te~nosti i depresiju. Klijentica toleri{e ve}inu sporednih efekata ako imaju potporu u savjetovanju. Ponekad je simptomatsko lije~enje potrebno. Ako ovo ne poma`e ili je problem tako ozbiljan za klijenta, razmislite da li bi ona trebala prestati sa kori{tenjem KOK-a, i, ako je tako, savjetujte je o alternativnim metodama kontracepcije.
Izostanci menstruacije (amenoreja) se mogu, tako|e, pojaviti zbog uzimanja KOK-a, {to zahtijeva da se isklju~i trudno}a (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e), posebno ako je propu{teno uzimanje pilula ili su uzimane kasno. Ako se izostanci menstruacije nastave u odsustvu trudno}e, ponovo uvjerite klijenticu da ovo ne zna~i nikakav rizik po zdravlje. Mo`e se poku{ati sa drugom vrstom pilule. 2.13 Menad`ment usluga Pogledajte sekciju 4 ovoga poglavlja.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
94
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 94
95
3 Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP)
3.1. Definicija Pilula koja se sastoji samo od progestagena (PP) je oralni hormonalni kontraceptiv koji sad`i samo progestagen u manjoj dozi (obi~no 10-50%) od one koja se koristi kod kombinovane estrogen/progestagen pilule. Tako, ovisno o tipu progestagena, PP mo`e sadr`ati samo 30 碌g (t.j. za levonorgestrel) pa do 600 碌g (t.j. za noretisteron) progestagena (0,03-0,6 mg). Naj~e{}e dostupne PP sadr`e levonorgestrel, dezogestrel, noretisteron ili linestrenol. Jedna pilula se uzima redovno u isto vrijeme svakog dana, bez prekida, bez obzira na pravilnost u krvarenju. Efikasnost PP je ne{to ni`a od KOK-a, posebno kod mla|ih `ena, ali je po efektu sli~an KOK-ma kod `ena starijih od 35 godina. BILJE[KA: Za informaciju o trgova~kim imenima i sastavu oralnih kontraceptiva koji su dostupni u svijetu, pogledajte IPPF-ov "Directory of Hormonal Contraceptives" (dostupan na web strani IPPF-a: www.ippf.org).
Na~in djelovanja: kao i ve}ina ostalih kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena, PP imaju 2 na~ina djelovanja: 路 Efekt progestagena na cervikalnu sluznicu je glavni faktor
kontraceptivne efikasnosti PP. Sluznica postane ljepljiva i oskudna, inhibiraju}i prodor sperme. 路 Progestagen djeluje na hipotalamus i hipofizu, i gu{i lu~enje LH-a odgovornog za ovulaciju. Ovulacija je sprije~ena na barem pola ciklusa. Progestageni tako|e uzrokuju histolo{ke promjene u endometrijumu ovisno o primjenjenoj dozi; nema dokaza da ove promjene doprinose kontraceptivnom efektu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 95
3.2 Indikacije Pilule koje se sastoje samo od progestagena bi trebalo obezbjediti bilo kojoj `eni koja ih tra`i nakon odgovaraju}eg savjetovanja i dono{enja odluke na osnovu dobivenih informacija, i koja nema nikakvih kontraindikacija (neko stanje koje pripada kategoriji 4 u kriterijima medicinskog izbora SZO-a) za njihovu upotrebu. PP su posebno pogodne za `ene koje `ele koristiti oralnu hormonalnu kontracepciju i imaju stanje koje ne dopu{ta upotrebu estrogena, takve su npr. dojilje. 3.3 Kriteriji medicinskog izbora PP nemaju efekta na krvni pritisak niti na faktore koagulacije , a imaju bezna~ajan efekt na metabolizam lipida i funkciju jetre. Zbog toga one imaju ni`e kriterije za ograni~enja nego KOK. Kategorija 4 (kontraindikacije) PP se ne bi trebale koristiti kod: · Raka dojke u zadnjih 5 godina
Savjetujte bilo koju `enu koja ima kontraindikaciju za upotrebu PP, kao i KOK-a o alternativnim metodima kontracepcije (vidi tako|e poglavlje 2: Savjetovanje). Kategorija 3 PP op}enito ne bi trebalo koristiti kod: · · · · · ·
Trenuta~ne tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV/PE). Aktivnog virusnog hepatitisa. Tumora jetre (benignog ili malignog) Jake dekompenziraju}e ciroze. Istorije raka dojke i manje od 6 sedmica nakon poroda Tretmana lijekovima koji uti~u na encime jetre: rifampicin i neki antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat okskarbazepin).
Kada postoji bilo koje stanje iz kategorije 3, objasnite klijentici potencijalne rizike i savjetujte je o alternativnim kontraceptivnim metodima.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
96
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 96
97
Ako klijentica odabere PP zato {to druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili su neprihvatljive, posebno je va`no savjetovati je da je potreban stalan medicinski nadzor. Kategorija 2 PP se generalno mogu koristiti uz upozorenje kod: · Trenuta~ne istorije ishemi~nog oboljenja srca ili udara (ako se oboje
razvije za vrijeme upotrebe PP, to postaje kategorija 3), · Istorije hipertenzije kada se krvni pritisak ne mo`e evaluirati . · Povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni = 16o ili dijastoli~ni = 100 mmHg). · Migrene sa predznacima ili razvoja migrene bez predznaka u bilo kojoj
· · · · · · · · ·
· ·
starosti za vrijeme upotrebe PP (ako se migrena razvije za vrijeme upotrebe PP, to postaje kategorija 3). Dijabetesa sa ili bez komplikacija (istorija gestoza pripada kategoriji 1). Istorije TDV/PE. Ve}ih hirur{kih zahvata sa produ`enom imobilizacijom. Blage kompenziraju}e ciroze. Oboljenja `u~ne kese. Nedijagnosticirane mase u grudima. Prethodne ektopi~ne trudno}e Poznate hiperlipidemije. Neregularnog, te{kog ili produ`enog vaginalnog krvarenja ili neobja{njivog vaginalnog krvarenja, sumnje na ozbiljno stanje, prije procjene. Tretmana sa grizeofulvinom. Antiretroviralne terapije.
Kada je prisutno bilo koje od ovih stanja, pa`ljiv skrining i odgovaraju}e nadgledanje }e omogu}iti korist od upotrebe PP {to }e nadja~ati bilo kakve potencijalne rizike. 3.4 Posebne situacije Savjet koji je dat za upotrebu KOK-a u vezi sa abnormalnim vaginalnim krvarenjem, interakcijama lijekova, PPI-ma i malignitetom genitalnog trakta (vidi sekciju 2.4) se tako|e primjenjuje na PP.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 97
Prve 3 sedmice nakon poroda Upotreba pilula koje sadr`e samo progestagen (PP) mo`e po~eti bilo kada poslije poroda ako majka odlu~i da ne doji. Laktacija Hormonalni metodi nisu prvi izbor kontraceptivnog metoda za `ene koje doje. Iako se ~ini da kontraceptivi koji sadr`e samo progestagen ne uti~u na laktaciju, postoji zabrinutost da oni dovode do osloba|anja oralno aktivnih progestagena u mlijeko koje onda apsorbuje dijete. Nijedna dojilja ne treba po~eti ni sa kojim metodom sa progestagenom prije nego {to pro|e {est sedmica nakon poroda, ukoliko druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili prihvatljive. Procjenjuje se da je dnevna doza koju primi dijete mnogo ve}a kod injekcija koje sadr`e samo progestagen nego kod ostalih PP. Ostale posebne situacije PP mogu koristiti `ene koje ina~e nemaju kontraindikacije i koje: · · · ·
Su adolescentice. Su starije od 35 godina. Imaju varikozne vene. Imaju srpastu anemiju.
3.5 Savjetovanje i informacije Sve klijentice moraju primiti odgovaraju}e savjete za izbor i upotrebu PP prije nego po~nu sa ovim metodom kontracepcije. Ohrabrite klijentice da postavljaju sva svoja pitanja tako da se bilo kakve nejasno}e i pogre{na razumijevanja ras~iste na samom po~etku. (pogledajte tako|e poglavlje 2: Savjetovanje) Izbor PP kao sredstva za kontracepciju Molimo, uputite se na poglavlje 2: Savjetovanje i sekciju 2.5 ovog poglavlja. Dalje, pokrenite sljede}a pitanja kada savjetujete upotrebu PP: · Op}enito, efikasnost PP je ne{to manja od efikasnosti KOK-a, posebno
kad se pilula propusti uzeti. · Odliv i amenoreja su uobi~ajeni kod PP. · Ako je `ena dojilja i zabrinuta je zbog prenosahormona u svoje mlijeko,
objasnite da ne postoji dokaz da je koli~ina hormona na|ena u mlijeku koje se doji kao rezultat upotrebe PP ikad uzrokovala bilo kakvu {tetu bebi.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
98
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 98
99
Upotreba PP Pogledajte sekciju 3.8 ovoga poglavlja. 3.6 Ko mo`e obezbjediti PP? Savjet koji je dat za KOK-e u sekciji 2.6 ovog poglavlja se tako|e primjenjuje na obezbje|ivanje PP. 3.7 Zdravstvena procjena Svrha zdravstvene procjene je da se odredi klijenticina pogodnost za upotrebu ovog metoda. Ona bi tako|e trebala koristiti kao mogu}nost da se klijentici ponude druge dostupne usluge u oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Vodi~ za procjenu KOK-a (pogledajte sekciju 2.7) se tako|e primjenjuje generalno na klijentice koje primaju PP. Ipak, postoji manje medicinskih ograni~enja za PP (uporedite sekcije 2.3 i 2.4 sa sekcijama 3.3 i 3.4). 3.8 Instrukcije klijentu Upotrijebite primjerak pakovanja pilula da objasnite njihovu upotrebu. Instrukcije dajte jasno i na na~in koji }e klijentica lako razumjeti. Po~etak uzimanja PP Idealno bi bilo kada bi klijentica po~ela sa prvim ciklusom pilula u toku prvih 5 dana njenog menstrualnog perioda, po`eljno je prvog dana. Nije potrebna nikakva dodatna kontraceptivna za{tita tada. Ona mo`e tako|e po~eti sa PP u bilo koje drugo vrijeme, ako je sigurno da nije trudna, ali ako je to vi{e od 5 dana otkako je menstrualno krvarenje po~elo, potrebno je da apstinira od seksa ili da koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu u toku sljede}a dva dana.
Za amenorei~nu klijenticu 路 Ona mo`e po~eti sa PP bilo kada, ako je sigurno da nije trudna. 路 Ne}e trebati apstinirati od seksa niti koristiti dodatnu kontraceptivnu
za{titu u sljede}a 2 dana.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 99
100
· Ako je klijentica doilja i `eli da koristi pilulu, mo`e po~eti sa PP nakon
{este sedmice od poroda, ali ne ranije. Ako klijentica sa laktacionom amenorejom zatra`i pilulu izme|u {este sedmice i {estog mjeseca nakon poroda, dajte pilulu ako mo`ete utvrditi da nije trudna (vidite poglavlje 11: Dijagnostika trudno}e). · Ako je pro{lo vi{e od 6 sedmica nakon poroda i ako su se njeni menstrualni ciklusi vratili, ona mo`e po~eti sa PP onako kako je savjetovano drugim `enama koje imaju menstrualne cikluse. · Ako klijentica nije doilja, mo`e po~eti sa PP odmah ili bilo kada u toku prvih 6 sedmica nakon poroda. Ako klijentica `eli po~eti nakon {este sedmice poslije poroda i jo{ uvijek nije imala prvu postpartalnu menstruaciju, isklju~ite mogu}nost postojanja trudno}e prije nego {to date PP.
Prelaz sa drugog hormonalnog metoda · Klijentica mo`e po~eti sa PP odmah ako je koristila svoj drugi
hormonalni metod stalno i pravilno, ili ako je sigurno da nije trudna. Nema potrebe ~ekati na njen sljede}i menstrualni period. · Ako je prethodni oblik bio injekcioni kontraceptiv, trebala bi po~eti sa PP onda kada je ponovna injekcija data. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita.
Prelaz sa nehormonalnog metoda (koji nije IUS) · Klijentica mo`e po~eti sa PP u roku od 5 dana nakon po~etka njenog
menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. · Ona tako|e mo`e po~eti sa PP bilo kada ako je sigurno da nije trudna.
Ipak, ako je pro{lo vi{e od 5 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u toku prva 2 dana.
Prelaz sa IUS (uklju~uju}i IUS koja otpu{taju hormone) · Klijentica mo`e po~eti sa PP u roku od 5 dana nakon po~etka njenog
menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. IUS se mogu tada ukloniti.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
Za postpartalnu klijenticu
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 100
101
路 Klijentica mo`e tako|e po~eti sa PP bilo kada ako je sigurno utvr|eno
da nije trudna. 路 Ako je klijentica bila seksualno aktivna u trenutnom menstrualnom
ciklusu, a pro{lo je vi{e od 5 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, preporu~uje se da se IUS uklone u vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. 路 Ako nije bila seksualno aktivna u trenutnom menstrualnom ciklusu, a pro{lo je vi{e od 5 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u toku prva 2 dana upotrebe PP. Ako }e se dodatna za{tita obezbijediti putem IUS koja ve} koristi, preporu~uje se da se ova IUS uklone u vrijeme njenog narednog menstrualnog perioda. 路 Ako je amenorei~na ili ima neregularno krvarenje, mo`e po~eti sa PP shodno savjetima za ostale amenorei~ne `ene. Uzimanje PP Klijentica bi trebala uzimati 1 pilulu svaki dan u isto vrijeme dok ne potro{i pakovanje; trebala bi po~eti sa novim pakovanjem dan nakon {to potro{i prethodno, bez pauze. Ako su pilule uzimane korektno, klijentica }e uvijek po~eti sa novim pakovanjem istog dana u sedmici. Propu{tene pilule Naglasite da je va`no da se ne zaboravi niti na jednu pilulu, ~ak niti za nekoliko sati. Savjetujte klijentici da ako propusti 1 ili vi{e pilula mo`e imati ta~kasto krvarenje ili odliv i, {to je va`nije, da }e biti izlo`ena ve}em riziku da ostane trudna. Trebala bi ponovo po~eti uzimati tablete {to je prije mogu}e. Ako je propustila vi{e od 3 sata da uzme pilulu, savjetujte je da apstinira od seksualnog odnosa ili koristi barijeru kao metod kontracepcije u toku prvih 48 sati nakon {to je ponovo po~ela uzimati pilule. O upotrebi hitne kontracepcije treba razmi{ljati ako je ve} imala odnos za vrijeme neza{ti}enog perioda (pogledajte poglavlje 10: Hitna kontracepcija). Ako je klijentica doilja ili je amenorei~na, a propustila je 1 ili vi{e pilula za vi{e od 3 sata, trebala bi uzeti pilulu {to prije i nastaviti uzimati pilule kao i obi~no. Ako nije pro{lo vi{e od 6 mjeseci od poroda, nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 101
Ostali lijekovi Recite klijentici da neki lijekovi mogu smanjiti efikasnost PP, tako da svima koji pru`aju njegu u oblasti zdravstva i planiranja porodice uvijek mora dati informacije o svim lijekovima koje uzima, bez obzira {ta je razlog njenih konsultacija. Ne`eljeni efekti Savjetujte klijenticu o mogu}im ne`eljenim efektima (pogledajte sekciju 3.10). Nastavak pra}enja stanja Recite klijentici datum njene sljede}e posjete i ime pilule koja joj je bila data. Ako se klijentica vi|a na klinici, uvjerite se da ona zna ime klinike, adresu i telefonski broj. Ako se klijentici daju pilule putem UZ, onda joj dajte ime, adresu i telefonski broj najbli`e klini~ke ustanove da se konsultuje u slu~aju pojave bilo kakvih problema. Ova informacija i lista upozoravaju}ih znakova o kojima treba da vodi ra~una mogu biti stavljeni na karticu ili letak i uru~eni klijentici: to bi trebalo biti napisano i prezentovano na na~in koji }e klijentica ili neko njoj blizak (u slu~aju da klijentica ne mo`e ~itati) mo}i lako razumjeti. Savjetujte klijenticu da se konsultuje na klinici ili da posjeti radnika UZ (ako je mogu}e i ako joj vi{e odgovara) ako osjeti ne`eljene efekte,ako je zabrinuta ili ako ima neki problem vezano za pilule. Ohrabrite klijenticu da postavlja pitanja da bi se razjasnile bilo koje nejasno}e i pitajte je da ponovi osnovne instrukcije da bi ste provjerili da li ih ona razumije. 3.9 Nastavak pra}enja stanja i obezbje|ivanje PP Slijedite upute date za nastavak pra}enja stanja i obezbje|ivanje KOK-a u sekcijama 2.10 i 2.11 ovoga poglavlja.
Du`ina upotrebe: Kada vi{e ne postoji posebna indikacija za upotrebu PP (kao {to je dojenje), treba razmisliti o upotrebi KOK-a, koji su efektivniji i imaju bolju kontrolu ciklusa. Me|utim, PP se mogu koristiti neodre|eno dugo ako je to `elja klijentice i ako nema ozbiljnih ne`eljenih efekata.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
102
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 102
103
3.10 Ne`eljeni efekti Uobi~ajeni ne`eljeni efekti uklju~uju odlive, krvarenje, amenoreju, osjetljivost dojki i glavobolje. Klijentica obi~no toleri{e ove ne`eljene efekte ako su potpomognuti savjetovanjem, mada je ponekad simptomatsko lije~enje neophodno. Ako ovo ne poma`e ili je klijentica ozbiljno zabrinuta zbog problema, razmotrite da li bi trebala prestati sa uzimanjem pilule i, ako je tako, savjetujte je o alternativnim metodima kontracepcije. 3.11 Menad`ment usluga Pogledajte sekciju 4 ispod.
4 Menad`ment usluga za oralne kontraceptive Program planiranja porodice/SRZ koji obezbje|uje oralnu hormonalnu kontracepciju mo`e koristiti dopunske pristupe - npr., usluge koje pru`a zajednica (UZ) i socijalni marketing kao i klini~ke usluge. Usluge koje pru`a zajednica su za pojedince: 路 Koji se nalaze na podru~ju udaljenom od klinika; ili 路 Koji smatraju da su UZ prihvatljivije i pogodnije.
Klini~ke usluge: 路 Ponudite obuhvatniju uslugu iz oblasti reproduktivnog zdravlja
pojedincima u podru~jima gdje `ive; i 路 Dajte klini~ku podr{ku uslugama koje pru`a zajednica.
Tako|e, tre}i pristup, socijalni marketing, obezbje|uje neke kontraceptivne metode putem pomo}nih komercijalnih kanala. 4.1 Usluge koje pru`a zajednica u oblasti planiranja porodice (UZ) Liste za provjeru skrininga zdravlja Njih bi trebali koristiti u UZ da pomognu onome ko pru`a usluge da identifikuje mogu}e kontraindikacije za upotrebu oralnih kontraceptiva i/ili klijente koje treba uputiti u klini~ku ustanovu na dalju evaluaciju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 103
104
Sistemi upu}ivanja u druge ustanove Oni bi trebali postojati tako da se klijentice koje koriste UZ, kojima je potrebna dalja evaluacija, koji tra`e neki drugi metod kontracepcije kao {to su IUS ili sterilizacija ili tra`e druge usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja mogu uputiti u najpogodniju klini~ku ustanovu. · Ovakva ustanova bi mogla biti vladina klinika, asocijacija za planiranje
porodice ili neka druga nevladina organizacija. Za ovu svrhu se moraju razviti veze i saradnja izme|u institucija. · Fizi~ka i/ili ispitivanja pelvisa u osnovi nisu potrebna za obezbje|ivanje oralnih kontraceptiva. Ipak, podr{ka klini~kih ustanova je potrebna kako bi takva ispitivanja bila dostupna i mogla se izvr{iti u slu~aju potrebe. · Ako klijentica koja koristi UZ ima neki problem vezan za upotrebu oralnih kontraceptiva, ona bi se trebala uputiti na kliniku. Onaj ko na klinici obezbje|uje njegu }e odrediti da li se oralni kontraceptivi: - Mogu koristiti pod nadzorom zdravstvenog radnika zajednice; - Mogu koristiti pod klini~kim nadzorom; ili - Nisu indicirani i preporu~uje se drugi metod. Rezultat se mora proslijediti radniku koji pru`a UZ. Zaliha pilula Ustanove koje obezbje|uju UZ ne bi trebale uskladi{titi vi{e od dvije vrste pilula: · KOK koji sadr`e 30-35 µg estrogena, oni su najpogodniji za ve}inu `ena;
i · PP, uglavnom za upotrebu kod dojilja.
Trening Radnici zajednice bi trebali biti trenirani u sljede}em: · Kako da obezbjede informacije o svim dostupnim kontraceptivnim
opcijama da bi pomogli korisniku da donese vlastiti izbor najpodesnijeg metoda. · Kako da obezbjede edukaciju i savjetovanje prije, za vrijeme i nakon usvajanja kontraceptivnog metoda.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
Za primjer takve liste za provjeru pogledajte radni papir za podjelu oralnih kontraceptiva u UZ na strani 144.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 104
105
· Kako da koriste liste za provjeru radi skrininga klijenatica. · Kako da prepoznaju da je klijenticu potrebno uputiti na kliniku na dalju
evaluaciju, zasnovanu na upotrebi lista za provjeru. · Kako da prepoznaju upozoravaju}e znake vezane za komplikacije pri
upotrebi pilula, kako da ih objasne klijentici i kako da je upute u klini~ku ustanovu, ako je potrebno. · Kako da koriste osnovne zabilje{ke u menad`mentu klijenatica i programskoj evaluaciji. 4.2 Klini~ke usluge Zabilje{ke o klijenticama Standardni oblik zabilje{ki o klijenticama bi se trebao koristiti za sve klijentice. Ovaj oblik slu`i: · Da se dokumentuju osnovne informacije o klijentici. · Kao vodi~ za osoblje da bi se osiguralo da je izbor pilule medicinski
opravdan i pravilno procjenjen · Da se zabilje`i koji je kontraceptivni metod obezbje|en i koje su ostale
usluge pru`ene klijentici. · Da se zabilje`e usluge koje se pru`aju u nastavku pra}enja stanja.
Zaliha pilula Nema potrebe da bude dostupno vi{e od 4 vrste KOK-a: · 2 ili najvi{e 3 vrste pilula sa niskim dozama (30-35 µg estrogena); i · Ne vi{e od jedne vrste pilula sa velikom dozom (50 µg estrogena).
Pilule koje sadr`e 50 µg estrogena bi se trebale koristiti samo za hitnu kontracepciju i u rijetkim slu~ajevima gdje posebna stanja ~ine ovu dozu potrebnom (t.j. za vrijeme interakcija ili kada pilula sa malom dozom ne obezbje|uje adekvatnu kontrolu ciklusa). · Neka sve nove klijentce koje tra`e oralne kontraceptive i za koje nema
kontraindikacije, po~nu uzimati KOK-e sa malim dozama. Ako ne`eljeni efekti indiciraju na promjenu pilule, dokumentujte razloge. · Tako|e, 1 vrsta PP bi trebala biti dostupna, uglavnom za potrebe dojilja. · Ne uskladi{tujte i ne koristite KOK-e koji sadr`e vi{e od 50 µg estrogena.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 105
Trening Trebao bi postojati sistem treninga tako da oni koji pru`aju usluge mogu ste}i te~ne informacije i vje{tine u pogledu svih aspekata kvaliteta njege i praktikovanja hormonalne kontracepcije. Trening bi trebao uklju~iti menad`ment ne`eljenih efekata kao i a`uriranje medicinskih kriterija izbora i mogu}ih rizika upotrebe oralne kontracepcije. Oprema Osnovna oprema za kliniku koja nadzire obezbje|ivanje oralne kontracepcije je: · Sfigmomanometar (man{eta za mjerenje krvnog pritiska); i · Vaga za mjerenje te`ine.
Osnovna laboratorijska oprema i pristup laboratorijama na klinici su po`eljni, ali nisu neophodni. 4.3 Obezbje|ivanje pilula Obezbjedite 3 ciklusa pilula za prvi susret; ako nema kontraindikacija, a onda do 10 ciklusa za sastanak vezan za tromjese~no pra}enje stanja, ako nema nikakvih problema. Na godi{njem sastanku vezanom za pra}enje stanja, jednogodi{nja zaliha, 13 ciklusa, mo`e biti data ako i dalje nema problema ili kontraindikacija. U nekim slu~ajevima oni koji pru`aju usluge mogu uvidjeti da su manje zalihe pogodnije za neke klijentice. Ipak, va`no je broj posjeta radi ponovnog snabdjevanja dr`ati na minimumu. Sistem ponovnog snabdjevanja bi trebao biti fleksibilan, tako da klijentica mo`e lako dobiti pilule u koli~ini koja joj je potrebna i onda kada ih za`eli. 4.4 Uskladi{tenje, rok trajanja i zalihe · Prostori za uskladi{tenje oralnih kontraceptiva bi trebali biti sigurni, bez
prisustva {teto~ina, dobro ventilirani i bez vlage. Uskladi{tene pakete bi trebalo dr`ati izvan doma{aja sun~evog svjetla. Kutije oralnih kontraceptiva dr`ite bar 10 cm iznad poda i bar 30 cm od zidova. Stavite datum prispje}a na svaku kutiju i prvo koristite starije kutije. · Iskoristite oralne kontraceptive u roku od 5 godina od od{tampanog datuma proizvodnje. · Osigurajte dovoljne zalihe za nastavak i nove korisnike. Potrebne koli~ine za neku godinu se mogu procijeniti na sljede}i na~in: - Pomno`ite broj o~ekivanih korisnika koji ve} koriste oralne
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
106
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 106
107
kontraceptive sa 13 ciklusa; i - Pomno`ite broj o~ekivanih novih korisnika sa 6,5. Razlog za{to se mno`i broj novih korisnika sa 6,5 je zato {to }e oni po~eti uzimati pilule u razli~ita vremena tokom godine; u prosjeku, treba}e im samo pola ciklusa potrebnih za korisnike koji ve} koriste oralne kontraceptive.
5. Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena (IKP)
5.1 Definicija Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena (IKP) se sastoje od sinteti~kih steroidnih hormona koji li~e na `enski hormon progesteron. Injekcioni preparat se sporo osloba|a u krvotok sa mjesta injektiranja u mi{i}u. Jedna injekcija obezbje|uje sigurnu i visokoefektivnu kontracepciju za period od 2 ili 3 mjeseca. IKP koji se naj~e{}e koriste su: 路 Depo preparat medroksiprogesteron acetata, ili DMPA: svaka doza od
1 ml sadr`i 150 mg DMPA i daje se svaka 3 mjeseca. 路 Noretisteron enantat, ili NET - EN: svaka doza od 1 ml sadr`i 200 mg
NET - EN i daje se svaka 2 mjeseca. Na~in djelovanja: Kao i ostali kontraceptivi koji sadr`e samo progestagen, IKP imaju 2 na~ina djelovanja: 路 Efekt progestagena na cervikalnu sluznicu koja postaje ljepljiva i oskud-
na, onemogu}uju}i tako penetraciju sperme. 路 Progestagen djeluje na hipotalamus i hipofizu i gu{i lu~enje LH-a koji je
odgovoran za ovulaciju. Ovulacija je sprije~ena u barem pola ciklusa. U ve}ini slu~ajeva endometrijum pokazuje znakove regresije. Me|utim, ovaj efekt ne igra va`nu ulogu u efikasnosti IKP, jer bi promjene u cervikalnoj sluznici i anovulacija sprije~ili oplodnju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 107
5.2 Indikacije IKP bi trebali biti obezbje|eni svakoj `eni koja ih tra`i nakon odgovaraju}eg savjetovanja i dono{enja odluke na osnovu informacija i koja nema nikakvu relevantnu kontraindikaciju za njihovu upotrebu. IKP mogu biti posebno pogodni za `ene koje: · · · · · ·
@ele visokoefikasan metod kontracepcije. Su doilje. @ele da ne dr`e zalihe kontraceptiva kod ku}e. Imaju probleme da se sjete da uzmu oralne kontraceptive. Ne bi trebale koristiti kontraceptive koji sad`e estrogen. Mogu imati korist od pomo}nih za{titnih efekata upotrebe IKP kod: - Srpaste anemije: @ene koje koriste DMPA imaju znatno manje kriza. - Anemija: IKP mogu pove}ati koncentraciju hemoglobina uglavnom tako {to reduciraju gubitak krvi.
5.3 Medicinski kriteriji izbora Istorijski, za kontraindikacije za upotrebu IKP se smatralo da su iste kao i za KOK-e. Ipak, IKP nemaju efekta na krvni pritisak ili faktore koagulacije (i zato ne postoji rizik od venske tromboze), imaju bezna~ajan efekt na metabolizam lipida i imaju vrlo mali efekt na funkciju jetre. Zato se kontraindikacije za upotrebu IKP mogu razmatrati odvojeno od onih za KOK-e. Kategorija 4 (Kontraindikacije) Ne savjetujte upotrebu IKP i ne obezbje|ujte ih `enama sa: Rakom dojke u posljednjih 5 godina Kategorija 3 Op}enito IKP se ne bi trebali upotrebljavati u prisustvu: Trenutne tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV//PE). Trenutnog ishemi~nog oboljenja srca ili udara ili ako potoji istorijat ovih bolesti. Povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni ≥160 ili dijastoli~ni ≥100 mmHg).
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
108
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 108
109
· Hipertenzije sa vaskularnim oboljenjem · Diabetesa mellitusa sa vaskularnim oboljenjem (uklju~uju}i nefropatiju, · · · · · ·
retinopatiju ili neuropatiju) ili ako traje > od 20 godina. Aktivnog virusnog hepatitisa. Jake dekompenziraju}e ciroze. Benignih ili malignih tumora jetre. Istorijata raka dojke bez dokaza bolest u zadnjih 5 godina. Dojenja i ako nije pro{lo 6 sedmica od poroda. Neobja{njivog vaginalnog krvarenja, sumnje na ozbiljno stanje, prije evaluacije.
Kada postoji neko od stanja iz kategorije 3, objasnite klijentici potencijalne rizike i savjetujte je o alternativnim kontraceptivnim metodima. Ako klijentica odabere IKP zbog toga {to druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili su neprihvatljive, jako je va`no savjetovati je da je neophodna podrobna medicinska kontrola (Pogledajte tako|e poglavlje 2: Savjetovanje). Kategorija 2 IKP se op}enito mogu koristiti uz oprez kada postoje: · Povi{en krvni pritisak (sistoli~ni 140-159 ili dijastoli~ni 90-99 mmHg). · Istorijat hipertenzije gdje krvni pritisak ne mo`e biti procijenjen
· ·
· · · · · ·
(uklju~uju}i hipertenziju za vrijeme trudno}e) ili ili adekvatno kontrolisane hipertenzije gdje se krvni pritisak mo`e procijeniti. Diabetes mellitus (ako se za vrijeme upotrebe IKP razvije vaskularno oboljenje, diabetes mellitus postaje kategorija kategorija 3). Migrena sa ili bez predznaka u bilo kojoj starosnoj dobi (ako se migrena sa predznacima razvije za vrijeme upotrebe IKP, onda pripada kategoriji 3). Poznate hiperlipidemije. Istorijat tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV/PE). Ve}i hirur{kih zahvata sa prolongiranom imobilizacijom. Blaga kompenziraju}a ciroza. Oboljenje `u~ne kese. Nedijagnosticirana masa u grudima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 109
110
路 Cervikalna intraepitelijalna neoplazija (CIN) ili cervikalni rak (dok se
antikonvulzivi). 路 Antiretroviralna terapija.
Kada postoji bilo koje od ovih stanja, pa`ljiv skrining i odgovaraju}i monitoring }e obezbjediti korist od upotrebe IKP koji }e nadvladati bilo kakve potencijalne rizike. Me|utim, ako `ena ima vi{e od jednog od gore navedena prva tri stanja, {to mo`e pove}ati rizik od arterijskog kardiovaskularnog oboljenja, onda bi trebalo smatrati da ona pripada kategoriji 3 medicinskih kriterija izbora. Ako je metod obezbje|en, zabilje`ite posebno stanje `ene u klini~ke zabilje{ke i savjetujte je o upozoravaju}im znacima koji su relevantni za njeno stanje. 5.4 Posebne situacije Laktacija Hormonalni metodi nisu prvi izbor kontracepcije za dojilje. Iako izgleda da kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena ne ometaju laktaciju, postoji zabrinutost da dovode do osloba|anja oralno aktivnih progestagena u mlijeko, koje onda apsorbuje dijete. Niti sa jednim progestagen metodom ne bi trebalo po~eti prije no {to pro|e 6 sedmica od poroda kod `ena koje u potpunost ili djelomi~no doje, osim ako svi ostali kontraceptivni metodi nisu dostupni ili prihvatljivi. Procjenjuje se da je dnevna doza koju dijete primi mnogo ve}a kod IKP nego kod PP. Adolescenti Korist od kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena u cilju za{tite od trudno}e je posebno va`na za adolescente. Ipak, postoji zabrinutost zbog hipo-estrogenih efekata IKP kod `ena mla|ih od 18 godina zbog mogu}ih promjena u ko{tanoj masi i debljini. Treba uzeti u obzir bilo kakve o~igledne rizi~ne faktore za osteoporozu, kao {to je hroni~na kortikosteroidna terapija kad se takva `ena savjetuje o upotrebi IKP. KIK mogu biti pogodniji injekcioni kontraceptivi ako su dostupni.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
~eka na tretman). 路 Neregularno, te{ko ili prolongirano vaginalno krvarenje. 路 Lijekovi koji uti~u na encime jetre (t.j. rifampicin, barbiturate,
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 110
111
@ene starije od 35 godina IKP se mogu sa sigurno{}u koristiti kod ve}ine zdravih `ena starijih od 35 godina. Bilo kakav rizik od kardiovaskularnog oboljenja }e biti minimalan za ove `ene ako ne pu{e i nemaju druge rizi~ne faktore kao {to su hipertenzija ili diabetes mellitus. Postoje neke teoretske zabrinutosti u pogledu hipo-estrogenog efekta DMPA kod `ena starijih od 45 godina zbog mogu}ih efekata na debljinu kostiju. Interakcije lijekova Lijekovi koji uti~u na encime jetre, posebno oni koji se obi~no koriste kod dugotrajnih tretmana, mogu smanjiti efikasnost hormonalnih kontraceptiva. Takvi lijekovi uklju~uju rifampicin, grizeofulvin, fenitoin, etosuksimid, karbamazepin, glutetamid, barbiturate, primidon, topiramat, okskarbazepin i neke antiretroviralne agente. Ako klijentica uzima bilo koji od ovih lijekova du`e vremena, savjetujte je da istovremeno koristi suplementarni metod kontracepcije, kao {to su kondomi. Abnormalno vaginalno krvarenje Ako `ena ima vaginalno krvarenje koje upu}uje na stanje vezano za trudno}u ili neko patolo{ko stanje kao {to je pelvi~ni malignitet, to bi trebalo ispitati prije nego {to se po~ne sa upotrebom IKP. Me|utim, slu~ajevi neregularnog menstrualnog krvarenja nisu neobi~ni kod zdravih `ena: ne obustavljajte upotrebu IKP u odsustvu bilo kakvog razloga na sumnju na patolo{ko stanje. Ipak, savjetujte klijentici da se njen problem sa krvarenjem mo`e pove}ati zbog upotrebe IKP, a ako odlu~i da koristi IKP, trebala bi biti pomno nadzirana. Malignitet genitalnog trakta @ene koje koriste IKP i kod kojih je dijagnosticiran rak genitalnog trakta mogu nastaviti koristiti IKP dok ~ekaju na tretman. Kod najve}eg broja slu~ajeva maligniteta genitalnog trakta, tretman je takav da vi{e ne}e biti daljih trudno}a. @ene sa premalignim oboljenjem cerviksa koje je bilo uspje{no lije~eno }e op}enito sa~uvati svoju plodnost i mo}i }e koristiti bilo koji metod kontracepcije, uklju~uju}i IKP. Lije~enje horiokarcinoma ne mora sprije~iti dalje trudno}e: trudno}u bi trebalo izbjegavati za vrijeme lije~enja i nastavka pra}enja stanja tako da se bolest mo`e pravilno nadzirati. IKP se mogu koristiti ako `ena izabere ovaj metod.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 111
Srpasta anemija @ena koja ima srpastu anemiju mo`e koristiti IKP: pored koristi od kontraceptiva, kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena mogu imati pozitivan efekt i na osnovnu bolest. Spolno prenosive infekcije (SPI) Hormonalni kontraceptivi ne {tite od spolno prenosivih bolesti, uklju~uju}i i HIV i treba u~initi da klijentice budu svjesne ove ~injenice. Savjetujte upotrebu kondoma svakoj klijentici koja je izlo`ena visokom riziku dobivanja SPI-ja. Prilikom davanja injekcija trebale bi se primjenjivati striktne asepti~ne tehnike da bi se izbjegao rizik preno{enja bilo kakve infekcije, uklju~uju}i HIV. 5.5 Savjetovanje i informacije Sve klijentice moraju primiti odgovaraju}e savjete u vezi izbora i upotrebe IKP prije po~etka kori{tenja ovog metoda kontracepcije. Ohrabrite klijenticu da postavlja sva svoja pitanja tako da se bilo kakve nejasno}e i pogre{na razumijevanja ras~iste na samom po~etku. (pogledajte tako|e poglavlje 2: Savjetovanje). Izbor IKP kao sredstva kontracepcije Diskutujte jasno o sljede}im ta~kama sa svakom klijenticom jezikom koji ona razumije: · Prednosti i mane IKP uklju~uju}i efektivnost, rizike i koristi, mogu}nosti
odgo|enog povrata plodnosti, drugim ne`eljenim efektima i cijeni. · Mogu}nosti promjene u menstrualnom krvarenju, uklju~uju}i:
- Amenoreju: Ponovo uvjerite klijenticu da je amenoreja o~ekivani ne`eljeni efekt i da mo`e o~ekivati da }e se menstrualni ciklusi vratiti na normalu u roku od 6 mjeseci nakon prestanka upotrebe IKP. - Menstrualne neregularnosti: odlivi i ta~kasta krvarenja su uobi~ajeni. · Alternativnim metodima planiranja porodice uklju~uju}i informacije o efikasnosti, rizicima i koristima, ne`eljenim efektima i cijeni · Vremenu primanja injekcije: Kad }e `ena primiti prvu injekciju, kada sljede}u i koliko ~esto }e primati injekcije. · O specifi~nom IKP koji }e se koristiti.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
112
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 112
113
Upotreba IKP Pogledajte sekciju 5.9 ovoga poglavlja. 5.6 Ko mo`e obezbjediti IKP? Bilo ko ko obezbje|uje zdravstvenu njegu i ko je bio treniran u edukaciji i savjetovanju klijenatica i primjeni injekcionih preparata mo`e obezbjediti ovaj metod, ovisno o lokalnim pravilima i praksi. 5.7 Zdravstvena procjena Svrha zdravstvene procjene je da odredi koliko je klijentica pogodna da koristi ovaj metod. Ona bi se, tako|e, trebala koristiti kao mogu}nost da se klijentici ponude druge dostupne usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Smjernice za procjenu KOK-a (pogledajte sekciju 2.7) se, tako|e, op}enito primjenjuju na klijentice koji primaju IKP. Medutim, za IKP postoji manje ograni~enja u pogledu medicinskog izbora (uporedite sekcije 2.3 i 2.4 sa sekcijama 5.3 i 5.4). 5.8 Obezbje|ivanje IKP Inicijalna injekcija Dajte inicijalnu injekciju u prvih 7 dana menstrualnog ciklusa. Dodatna kontraceptivna za{tita nije potrebna. Tako|e, klijentica mo`e primiti prvu injekciju u bilo koje drugo vrijeme, ako je sigurno da nije trudna, ali ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja ona }e trebati da apstinira od seksa, ili da koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana.
Za amenorei~nu klijenticu Klijentica mo`e primiti prvu injekciju bilo kada, ako je sigurno da nije trudna. Treba}e da apstinira od seksa ili upotrebe dodatne kontraceptivne za{tite u slijede}ih 7 dana.
Za klijenticu poslije poroda Ako je klijentica dojilja i `eli da koristi IKP, dajte inicijalnu injekciju od {este sedmice poslije poroda, ali ne ranije. Ako klijentica sa laktacionom amenorejom zahtjeva IKP nakon 6 sedmica poslije poroda, dajte inicijalnu injekciju ako mo`ete utvrditi da nije trudna (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 113
114
kada u periodu od prvih 6 mjeseci nakon poroda. Ako klijent `eli da po~ne sa upotrebom IKP nakon {este sedmice poslije poroda, a jo{ nije imala prvi postpartalni period, isklju~ite mogu}nost trudno}e prije davanja inicijalne injekcije.
Prelaz sa drugog hormonalnog metoda · Klijentica mo`e dobiti prvu injekciju odmah ako je koristila svoj drugi
hormonalni metod stalno i ispravno ili ako je sigurno da nije trudna. Nema potrebe ~ekati njen sljede}i menstrualni period. · Ako je njen prethodni metod bio neki drugi injekcioni kontraceptiv, trebala bi po~eti sa IKP nakon {to je data ponovljena injekcija. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita.
Prelaz sa nehormonalnog metoda (koji ne spada u IUS) · Klijentica mo`e primiti prvu injekciju odmah ako je sigurno da nije
trudna. Nema potrebe ~ekati na njen sljede}i menstrualni period: - Ako se ona nalazi u okviru prvih 7 dana od po~etka svog menstrualnog krvarenja, nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. - Ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana.
Prelaz sa IUS (uklju~uju}i IUS koja osloba|aju hormone) · Klijentica mo`e primiti prvu injekciju u roku od 7 dana od po~etka
njenog menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. U to vrijeme se IUS mogu ukloniti. · Tako|e, ona mo`e po~eti sa upotrebom IKP bilo kada ako je sigurno da nije trudna. · Ako je klijentica bila seksualno aktivna tokom trenuta~nog menstrualnog ciklusa i ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog perioda,preporu~uje se da se IUS uklone za vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
· Ako klijent nije dojilja, mo`e primiti inicijalnu injekciju odmah ili bilo
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 114
115
· Ako nije bila seksualno aktivna u trenuta~nom menstrualnom periodu,
a pro{lo je vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e da apstinira od seksa ili koristi dodatnu kontraceptivnu za{titu u toku sljede}ih 7 dana. Ako }e se dodatna za{tita obezbjediti putem IUS koje ona koristi, preporu~uje se da se ova IUS uklone za vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. · Ako je amenorei~na ili ima neregularno krvarenje, mo`e primiti injekciju kao {to se savjetuje drugim amenorei~nim `enama. Ponovljene injekcije Obezbjedite ponovljene injekcije kako slijedi: · DMPA: 1 ml (koji sadr`i 150 mg) svaka 3 mjeseca. · NET - EN: 1 ml (koji sadr`i 200 mg) svaka 2 mjeseca.
Ako je klijentica poranila da primi injekciju · Ponovljena injekcija se mo`e dati do dvije sedmice ranije.
Ako je klijentica zakasnila da primi injekciju · Ponovljena injekcija DMPA i NET - EN se mo`e dati do 2 sedmice
kasnije bez ikakve potrebe za dodatnom kontraceptivnom za{titom. · Ako je klijentica zakasnila vi{e od 2 sedmice da primi ili DMPA ili
NET - EN, mo`e primiti injekciju ako je sigurno da nije trudna. Treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana. · Ona mo`e `eljeti da razmisli o upotrebi hitne kontracepcije ako joj odgovara (pogledajte poglavlje 10: Hitna kontracepcija).
Prelaz izme|u DMPA i NET - EN · Ne preporu~uje se zamjena DMPA sa NET - EN injekcijom i obratno. · Ako je neophodno promijeniti jedan IKP u drugi, promjenu bi trebalo
napraviti u vrijeme kada bi ponovljena injekcija bila data.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 115
116
· Klijentica mo`e primiti injekciju ako je potrebno i ako je sigurno da nije
trudna. Treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana. · Ona mo`e `eljeti da razmisli o upotrebi hitne kontracepcije ako joj odgovara. Tehnika injektiranja
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
Za ponavljanje upotrebe IKP kada je prethodna vrsta injekcije nepoznata i/ili kada je vrijeme primanja injekcije nepoznato.
· Koristite samo sterilne {price i igle ili one koje su dezinficirane na
· · · · ·
· ·
najvi{em stepenu. [price i igle za jednokratnu upotrebu se ne smiju ponovo koristiti. (Za instrukcije o postupku sa {pricama i iglama pogledajte poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcija, sekcija 5.7). Bo~icu dobro protresite (ako je bo~ica bila ohla|ena, kao {to mo`e biti slu~aj sa NET - EN, prvo je zagrijte na sobnu temperaturu). Pa`ljivo skinite za{titni poklopac bo~ice, da ne kontaminirate ~ep. Aspirirajte sadr`aj u sterilnu {pricu ta~no do volumena koji je potreban. O~istite mjesto injektiranja. Ubodite sterilnu iglu duboko u glutealni (gornji vanjski kvadrant) ili deltoidni mi{i} (mnogi preferiraju da daju injekcije zasnovane na uljanim otopinama, kao {to je NET - EN, samo u glutealni mi{i} da bi se smanjio bilo kakav bol prilikom injektiranja). Ne masirajte mjesto injektiranja. Uklonite igle i {price za jednokratnu upotrebu kako treba (Pogledajte poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcija, sekcije 5.7 i 8.5).
5.9 Instrukcije klijentici Prije aplikacije prve injekcije, osnovno je da svaki potencijalni korisnik u potpunosti razumije sljede}e: Ponovljene injekcije Redovno ponavljanje injekcija je osnovno ako se `eli izbje}i trudno}a. Klijentica treba primiti injekciju svaka 3 (DMPA) ili 2 (NET - EN) mjeseca. Savjetujte klijenticu da posjeti kliniku {to prije je mogu}e ako je zakasnila primiti sljede}u injekciju.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 116
117
Ne`eljeni efekti Savjetujte klijenticu o mogu}im ne`eljenim efektima) pogledajte sekciju 5.11). Povratak plodnosti @ene koje koriste IKP mogu ostati amenorei~ne i ne zatrudniti u toku nekoliko mjeseci poslije posljednje injekcije, ali injekcija ne}e nanijeti {tetu njihovoj plodnosti u du`em razdoblju. Upozoravaju}i znakovi Savjetujte klijenticu da konsultuje ili posjeti kliniku ako se sumnja na trudno}u ili ako se pojave bilo koji od sljede}ih problema: · Neobi~no jako menstrualno krvarenje. · Jake glavobolje. · Neuobi~ajena nelagodnost ili drugi problem na mjestu injiciranja.
Da bi sprije~ili zabrinutost klijentice, objasnite joj da su ozbiljne komplikacije vrlo rijetke. Mo`te je informisati da }e njeno zdravlje biti bolje za{ti}eno upotrebom ovog visokopouzdanog metoda kontracepcije nego da se javi ne`eljena trudno}a. Nastavak pra}enja stanja Saop{tite klijentici ime injekcije i datum njene sljede}e aplikacije. Ova informacija, lista upozoravaju}ih znakova te ime, adresa i telefonski broj klinike se mogu staviti na karticu ili letak i dati klijentici. Ovo bi trebalo biti napisano i prezentovano na na~in na koji }e klijentica ili neko njoj blizak (ako ona ne mo`e ~itati) to jasno razumjeti. 5.10 Njega tokom nastavka pra}enja stanja Protokol o ponovljenoj injekciji Ako je to izvodljivo, napravite naknadni pregled nakon {to klijentica primi prvu ponovljenu injekciju: · A`urirajte klijenticinu adresu i na~in kako da sa njom stupite u kontakt. · Procijenite klijenticino zadovoljstvo ovim metodom kontracepcije. · Odredite da li je klijentica imala ikakvih problema ili ne`eljenih efekata i,
ako je tako, zabilje`ite ih u klini~ke zabilje{ke.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 117
118
· A`urirajte medicinski istorijat, mjerite krvni pritisak i te`inu i izvr{ite bilo
ikakvih pitanja, `albi ili problema. Godi{nji protokol o nastavku pra}enja stanja · Slijedite protokol o ponovljenoj injekciji sa a`uriranom medicinskom
istorijom i procjenom koliko je klijentica zadovoljna ovim metodom. · Ponudite klijentici druge relevantne usluge iz oblasti reproduktivnog
zdravlja koje su dostupne u ustanovi, kao {to je skrining cervikalnog raka.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
koja druga ispitivanja koja mogu biti indicirana istorijatom. · Obezbjedite odgovaraju}e savjetovanje i/ili tretman ako je potrebno. · Ohrabrite klijenticu da stupi u kontakt sa klinikom bilo kada ako ima
5.11 Ne`eljeni efekti
Amenoreja Amenoreja je uobi~ajeni ne`eljeni efekt i obi~no se pojavi kod tre}e injekcije. Ako je mogu}nost trudno}e isklju~ena, nema razloga za zabrinutost. Ako je to za klijenticu neprihvatljivo, prekinite sa upotrebom IKP i pomozite joj da izabere drugi metod. Osip ili lagano krvarenje Osip ili lagano krvarenje (izljev krvi) su uobi~ajeni, posebno nakon prve 2 injekcije. Ovi simptomi su ~esto prolazni i rijetko su rizi~ni po zdravlje. Pa`ljivo savjetovanje `ena koje po~inju koristiti IKP je smanjilo broj onih koji prekidaju sa ovim metodom zbog ovih ne`eljenih efekata. Klijentice koji su unaprijed potpuno informisane o tome {ta da o~ekuju }e mo}i bolje razumjeti i nositi se sa ovim i drugim ne`eljenim efektima, a ovaj metod obi~no rezultira visokim stepenom zadovoljstva kod `ena. Ako manja krvarenja i dalje traju, ginekolo{ke probleme bi trebalo isklju~iti. Ako je dijagnosticirana spolno prenosiva bolest ili UOP, klijentica mo`e nastaviti sa svojim injekcijama i za vrijeme dok prima tretman i treba je savjetovati o upotrebi kondoma. Ako nije identifikovan ginekolo{ki problem, a ona vi{e `eli da prekine sa upotrebom IKP, pomozite joj da izabere drugi metod kontracepcije. Te{ko ili produ`eno krvarenje (vi{e od 8 dana ili duplo vi{e od njenog uobi~ajenog menstrualnog perioda) Objasnite klijentici da su te{ko ili produ`eno krvarenje uobi~ajeni u prvom injekcionom ciklusu. Ipak, ako krvarenje ne prestaje ili postane suvi{e jako, osnovno je isklju~iti bilo koji ginekolo{ki problem.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 118
119
Kada se ovo uradi a krvarenje i dalje postoji, mo`e se poku{ati sa tretmanom sa estrogenima, kombinovanim oralnim kontraceptivima ili nesteroidnim antiupalnim lijekovima. Da bi se sprije~ila anemija, pregledajte klijenticinu ishranu i, ako je potrebno, obezbjedite dodatak `eljeza. Ako je tretman neefikasan i klijentici problem postane neprihvatljiv ili postane prijetnja njenom zdravlju, treba prestati sa upotrebom IKP i klijentici treba pomo}i da izabere alternativni metod kontracepcije. Drugi manji ne`eljeni efekti Ovdje su uklju~eni pove}anje te`ine i blage glavobolje. Ovi simptomi nisu opasni i klijenticu treba ponovo uvjeriti i ohrabriti da nastavi sa ovim metodom kontracepcije. 5.12 Menad`ment usluga Pogledajte sekciju 7 ovoga poglavlja.
6 Kombinovani injekcioni kontraceptivi (KIK)
6.1 Definicija Kombinovani injekcioni kontraceptivi (KIK) sadr`e estrogen kratkog djelovanja i progestagen dugog djelovanja. Injekcioni preparat se sporo osloba|a u toku 28 dana sa injekcionog mjesta. Jedna jedina injekcija se daje svakog mjeseca. Trenutno su dostupna 2 preparata: 路 25 mg medroksiprogesteron acetat/5 mg estradiol cipionat (Cyclofem,
Cycloprovera, Lunelle i Novafem). 路 50 mg noretisteron enantat/5 mg estradiol valerat (Mesigyina i
Norigynon).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 119
U nekim zemljama su dostupni drugi oblici kombinovanih injekcionih kontraceptiva: me|utim, trenutni podaci o sigurnosti i efikasnosti nisu dovoljni da bi se oni mogli preporu~iti. Na~in djelovanja: KIK ispoljavaju svoj kontraceptivni efekt uglavnom putem supresije ovulacije. Cervikalna sluznica je tako|e zahva}ena, uglavnom zbog progestagena i postala je neprijem~iva za prodor sperme. Tako|e je smanjena sposobnost endometrijuma da prihvati blastocistu, iako nema dokaza da ovo doprinosi efikasnosti kontraceptiva. 6.2 Indikacije Kombinovane injekcione kontraceptive bi trebalo obezbjediti bilo kojoj `eni koja ih tra`i nakon {to primi odgovaraju}e savjete i donese odluku na osnovu dobivenih informacija i koja nema nikakvu relevantnu kontraindikaciju za njihovu upotrebu. KIK mogu biti korisni za `ene koje: 路 路 路 路
@ele visokoefikasan metod kontracepcije. @ele da imaju pogodnost da ne dr`e zalihe kontraceptiva kod ku}e. Imaju probleme sa podno{enjem oralnih kontraceptiva. @ele da imaju pogodnost koju pru`aju injekcioni kontraceptivi bez neregularnosti u krvarenju koje su povezane sa IKP.
Iako za KIK-e nisu dostupni potpuni podaci, pomo}ni za{titni zdravstveni efekti koji se pripisuju KOK-ma, {to je zabilje`eno u sekciji 2.2 ovoga poglavlja, se mogu primjeniti tako|e i na upotrebu KIK-a. 6.3 Medicinski kriteriji izbora Kada dovoljni klini~ki podaci nisu dostupni, medicinski kriteriji izbora za KIK-e se zasnivaju na podacima za kombinovane oralne kontraceptive (KOK) i injekcione kontraceptive koji se sastoje samo od progestagena (IKP). Kategorija 4 (Kontraindikacije) KIK se ne bi trebali upotrebljavati kod: Dojenja i prije nego {to pro|e 6 sedmica od poroda. Prethodnog ili sada{njeg dokaza tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV/PE).
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
120
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 120
121
· · · · · · · ·
Ve}ih hirur{kih zahvata sa produ`enom imobilizacijom. Trenuta~nog istorijata ishemi~nog sr~anog oboljenja ili udara. Kompliciranog valvularnog sr~anog oboljenja. Povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni 160 ili dijastoli~ni 100 mmHg). Hipertenzije sa vaskularnim oboljenjem. Migrene sa predznacima. Raka dojke u posljednjih 5 godina. Diabetesa mellitusa sa vaskularnim komplikacijama (uklju~uju}i nefropatiju, retinopatiju i neuropatiju) ili ako traje vi{e od 20 godina. · Aktivnog viralnog hepatitisa · Malignog tumora jetre. Kategorija 3 KIK se op}enito ne bi trebali upotrebljavati kod: · Povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni 140-159 ili dijastoli~ni
90-99 mmHg) · Istorijata hipertenzije gdje se krvni pritisak ne mo`e procijeniti ili
· · · · · · · ·
adekvatno kontrolisane hipertenzije, gdje se krvni pritisak mo`e procijeniti. Pu{enja 15 ili vi{e cigareta dnevno kod `ena starih 35 godina ili vi{e. Poznate hiperlipidemije. Mirgrene bez predzaka kod `ena starih 35 godina ili vi{e (ako se migrena razvije u toku upotrebe KIK-a, to postaje kategorija 4). Dojenja od 6 sedmica do manje od 6 mjeseci poslije poroda. Kad nije pro{ao 21 dan poslije poroda kod `ena koje nisu dojilje. Jake dekompenzacione ciroze Benignog tumora jetre. Istorijata raka dojke bez dokaza bolesti u posljednjih 5 godina.
Kada postoji bilo koje stanje iz kategorije 3, objasnite klijentici potencijalne rizike i savjetujte je o alternativnim kontraceptivnim metodima. Ako su KIK izabrani zato {to druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili su neprihvatljive, posebno je va`no da ovaj metod obezbje|uje odgovaraju}e kvalifikovan doktor i da se `ena dr`i pod medicinskim nadzorom. Ako `ena ima vi{e od jednog od prvih 5 gore navedenih stanja, {to pove}ava rizik od kardiovaskularnog oboljenja, mora se uraditi klini~ka procjena. U ve}ini slu~ajeva, za kombinovane kriterije bi trebalo smatrati da pripadaju kategoriji 4 (kontraindikacije).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 121
122
· Pu{enja kod `ena mla|ih od 35 godina ili pu{enja manje od 15 cigareta
dnevno kod `ena starih 35 i vi{e godina. · Migrene bez predznaka kod `ena mla|ih od 35 godina (ako se migrena
razvije za vrijeme upotrebe KIK-a, to postaje kategorija 3). · Diabetesa mellitusa bez vaskularnih komplikacija. · Pretjerane gojaznosti, indeks tjelesne mase 30kg/m2. · Istorijata visokog krvnog pritiska za vrijeme trudno}e (gdje je trenutni
krvni pritisak mjerljiv i normalan). · Superficijalnog tromboflebitisa. · Familijarnog istorijata tromboze duboke vene i plu}ne embolije
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
Kategorija 2 KIK se op}enito mogu koristiti uz oprez kod:
(TDV/PE). · Dojenja i 6 mjeseci ili vi{e nakon poroda. · Nekomplikovanog vaskularnog oboljenja srca. · Neobja{njivog vaginalnog krvarenja, sumnje na ozbiljno stanje, prije
procjene. · Blage (kompenziraju}e) ciroze. · Simptomatskog ili asimptomatskog oboljenja `u~ne kese ili istorijata
holestaze. Srpaste anemije. Cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) ili cervikalnog raka. Nedijagnosticirane mase u grudima. Tretmana lijekovima koji uti~u na encime jetre: rifampicin i neki antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, zopiramat, okskarbazepin). · Antiretroviralne terapije. · · · ·
Kad je prisutno bilo koje od ovih stanja, pa`ljiv skrining i nadgledanje }e omogu}iti korist od upotrebe KIK-a {to }e nadvladati bilo koje potencijalne rizike. Me|utim, kada `ena ima 2 ili vi{e od prva 4 stanja gore navedena, {to pove}ava rizik od kardiovaskularnog oboljenja, mora se uraditi klini~ka procjena. U ve}ini slu~ajeva, za kombinovane kriterije bi trebalo smatrati da pripadaju kategoriji 3. Ako je metod obezbje|en, zabilje`ite posebno stanje `ene u klini~ke zabilje{ke i savjetujte je o upozoravaju}im znakovima za njeno stanje.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 122
123
6.4 Posebne situacije Savjet koji je dat o upotrebi IKP u pogledu abnormalnog vaginalnog krvarenja, interakcija lijekova, maligniteta genitalnog trakta i SPI-a se tako|e mo`e primijeniti na KIK-e (pogledajte sekciju 5.4 ovoga poglavlja). Laktacija Nema podataka o efektima KIK-a na kvantitet i kvalitet dojnog mlijeka niti na trajanje laktacije. Dok takvi podaci ne budu dostupni, KIK-e ne bi trebalo koristiti op}enito dok ne pro|e 6 mjeseci od poroda ili dok se dijete ne odbije od sise, {ta god od ovo dvoje da se odabere. Ako `ena `eli da po~ne sa upotrebom injektabilnog kontraceptiva za vrijeme dojenja, treba preporu~iti IKP. Adolescenti Koristi od upotrebe KIK-a za za{titu od trudno}e su naro~ito va`ni za mlade ljude, a indikacije i kontraindikacije za ovu starosnu grupu su iste kao i za starije `ene. Kad postoji zabrinutost o mogu}em hipoestrogeni~nom efektu IKP, KIK je tada pogodnija opcija. @ene starije od 35 godina KIK se mogu koristiti kod ve}ine zdravih `ena starijih od 35 godina. Bilo kakav mogu}i pove}ani rizik od kardiovaskularnog oboljenja bi bio minimalan za ove `ene ako ne pu{e i nemaju druge rizi~ne faktore, kao {to su hipertenzija ili diabetes mellitus. Planirana operacija Savjetuje se da se prestane sa upotrebom KIK-a otprilike 4 sedmice prije planirane operacije koja uklju~uje produ`enu imobilizaciju, i da se ponovo po~ne sa upotrebom KIK-a 2 sedmice nakon {to `ena postane mobilna. Savjetujte upotrebu altenativne efikasne kontracepcije u to vrijeme. U hitnim postupcima, hirurg mo`e razmisliti o uoptrebi profilakti~kih antikoagulansnih mjera, a trebalo bi ohrabriti ranu mobilizaciju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 123
Srpasta anemija Nema dostupnih podataka o upotrebi KIK-a od strane `ena koje imaju srpastu anemiju. Lije~enje srpaste anemije nije kontraindikacija za upotrebu kombinovanih hormonalnih kontraceptiva, ali `ene sa homozigotnom srpastom anemijom mogu biti izlo`ene riziku od tromboze. IKP su podesniji izbor nego KIK za ove `ene. 6.5 Savjetovanje i informacije Sve klijentice koje koriste KIK-e moraju primiti odgovaraju}e savjete za izbor i upotrebu KIK-a prije nego po~nu sa ovim metodom kontracepcije. Ohrabrite klijentice da postave sva svoja pitanja tako da se bilo kakve nejasno}e i pogre{na razumjevanja ras~iste na samom po~etku. (pogledajte, tako|e, poglavlje 2: Savjetovanje). Izbor KIK-a kao sredstva kontracepcije Diskutujte jasno o sljede}im ta~kama sa svakom klijenticom jezikom koji ona razumije: · Prednosti i mane KIK-a uklju~uju}i efikasnost, rizike i koristi, ne`eljene
· ·
· ·
efekte i cijenu (Ponovo uvjerite klijenticu o nedostatku bilo kakvog zaklju~nog dokaza da KIK uzrokuju rak, defekte pri ro|enju ili budu}u neplodnost). Alternativni metodi planiranja porodice uklju~uju}i informacije o efikasnosti, rizicima i koristima, ne`eljenim efektima i cijeni. Podsjetite klijentice koje pu{e da pu{enje pove}ava rizik od ozbiljnih cirkulatornih poreme}aja i savjetujte sve `ene koje namjeravaju da koriste KIK-e da prestanu pu{iti. Vrijeme davanja injekcije: Kada }e `ena primiti prvu injekciju, kada sljede}u i koliko ~esto }e primati injekcije. Specifi~ni KIK koji }e se koristiti.
Upotreba KIK-a Pogledajte sekciju 6.9 ovoga poglavlja. 6.6 Ko mo`e obezbjediti KIK-e? Bilo ko ko obezbje|uje zdravstvenu njegu a bio je treniran za edukaciju i savjetovanje klijentica i aplikaciju injekcionih lijekova mo`e obezbjediti ovaj metod, ovisno o lokalnim propisima i praksi.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
124
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 124
125
6.7 Zdravstvena procjena Svrha zdravstvene procjene je da odredi koliko je klijentica pogodna za upotrebu metoda. To bi tako|e trebalo koristiti kao priliku da se klijentu ponude druge dostupne usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Smjernice za procjenu KOK-a (pogledajte sekciju 2.7) se tako|e primjenjuje na klijentice koje primaju KIK-e (uporedite sekcije 2.3 i 2.4 sa sekcijama 6.3 i 6.4). 6.8 Snabdjevanje sa KIK-ma Inicijalna injekcija Dajte inicijalnu injekciju u toku prvih 7 dana menstrualnog ciklusa, po`eljno je prvog dana. Klijentica, tako|e, mo`e primiti prvu injekciju u bilo koje drugo vrijeme, ako je sigurno da nije trudna. Ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana.
Za amenorei~nu klijenticu 路 Klijentica mo`e primiti prvu injekciju u bilo koje vrijeme, ako je sigurno
da nije trudna. Treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana.
Za klijenticu poslije poroda 路 Ako je klijentica doilja i `eli koristiti injekcioni kontraceptiv, preporu~ite
injekcioni kontraceptiv koji se sastoji samo od progestagena. KIK se ne bi trebali koristiti ranije od 6 mjeseci nakon poroda ili prije odbi}a. 路 Ako klijentica nije dojilja, mo`e primiti inicijalnu injekciju od 3-6 sedmica poslije poroda. Ako klijentica `eli da po~ne sa KIK-ma nakon {este sedmice poslije poroda a jo{ nije imala prvi postpartalni period, isklju~ite mogu}nost trudno}e prije nego {to date inicijalnu injekciju.
Prelaz sa drugog hormonalnog metoda 路 Klijentica mo`e primiti inicijalnu injekciju odmah ako je koristila drugi
metod stalno i korektno, ili ako je sigurno da nije trudna. Nema potrebe ~ekati na njen sljede}i menstrualni period.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 125
126
sa KIK nakon {to je ponovljena injekcija bila data. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita.
Prelaz sa nehormonalnog metoda (koji nije IUS) · Klijentica mo`e primiti prvu injekciju odmah ako je sigurno da nije
trudna. Nema potrebe ~ekati na njen sljede}i menstrualni period. · Ako se ona nalazi u prvih 7 dana od po~etka njenog menstrualnog
krvarenja, nije potrebna druga kontraceptivna za{tita. · Ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja,
treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
· Ako je njen prethodni metod bio injekcioni kontraceptiv, trebala bi po~eti
Prelaz sa IUS (uklju~uju}i IUS koja osloba|aju hormone) · Klijentica mo`e primiti prvu injekciju u toku prvih 7 dana nakon po~etka
· ·
·
·
njenog menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. U to vrijeme se IUS mogu ukloniti. Klijentica, tako|e, mo`e po~eti sa upotrebom KIK-a bilo kada ako je sigurno da nije trudna. Ako je bila seksualno aktivna u trenutnom menstrualnom ciklusu, a pro{lo je vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, preporu~uje se da se IUS uklone u vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. Ako nije bila seksualno aktivna u trenutnom menstrualnom ciklusu, a pro{lo je vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana. Ako }e dodatna za{tita biti obezbje|ena putem IUS kojeg ona koristi, preporu~uje se da se ovo intrauterino sredstvo ukloni u vrijeme njenog sljede}eg menstrualnog perioda. Ako je amenorei~na ili ima neregularno krvarenja, mo`e po~eti sa upotrebom KIK-a onako kako je to savjetovano drugim amenorei~nim `enama.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 126
127
Ponovljene injekcije Reinjekcioni interval · Dajte novu injekciju svake 4 sedmice (otprilike svaki mjesec).
Ako je klijentica poranila na injekciju · Kada se standardni injekcioni interval od 4 sedmice ne mo`e primjeniti
iz bilo kog razloga, ponovljena injekcija mo`e biti data do 7 dana ranije, ali mo`e poremetiti ritam krvarenja.
Ako je klijentica zakasnila na injekciju · Ponovljena injekcija se mo`e dati do 7 dana kasnije bez ikakve potrebe
za dodatnom kontraceptivnom za{titom. · Ako je klijentica zakasnila primiti injekciju vi{e od 7 dana, mo`e primiti
injekciju ako je sigurno da nije trudna. Treba}e apstinirati od seksa ili koristiti dodatnu kontraceptivnu za{titu u sljede}ih 7 dana. · Ona mo`e `eljeti da razmisli o upotrebi hitne kontracepcije ako je izlo`ena neza{ti}enom odnosu (pogledajte poglavlje 10: Hitna kontracepcija). Tehnika injektiranja Tehnika koja se koristi za KIK-e je ista kao i za IKP (pogledajte sekciju 5.8). 6.9 Instrukcije klijentici Prije apliciranja prve injekcije, osnovno je da svaka korisnica u potpunosti razumije sljede}e: Ponovljene injekcije Redovne ponovljene injekcije su osnovne ako se `eli izbje}i trudno}a. Klijentica treba primiti injekciju svake 4 sedmice (otprilike svakog mjeseca). Savjetujte klijenticu da posjeti kliniku {to prije je mogu}e ako je zakasnila da primi sljede}u injekciju. Ne`eljeni efekti Savjetujte klijenticu o mogu}im ne`eljenim efektima (pogledajte sekciju 6.11).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 127
Povratak plodnosti Nema bitne dodatne odgode u povratku plodnosti nakon {to je klijentica primila posljednju injekciju. Upozoravaju}i znakovi Savjetujte `enu da konsultuje ili posjeti kliniku ako se sumnja na trudno}u ili ako se pojave bilo koji od sljede}ih problema: · · · · · · · ·
Jak abdominalni bol. Jak bol u grudima, ka{alj ili nedostatak daha. Jaka glavobolja Gubitak ili zamagljenje vida. Jak bol u listu ili bedru. @utica (`utilo o~iju i ko`e). Neuobi~ajeno te{ko krvarenje. Neuobi~ajena nelagoda ili problem na mjestu iniciranja.
Nastavak pra}enja Saop{tite klijentici ime injekcije i datum kada treba da primi sljede}u injekciju. Ova informacija, lista upozoravaju}ih znakova i ime, adresa i telefonski broj klinike mogu biti stavljeni na karticu ili letak i dati klijentu. Ovo bi trebalo biti napisano i prezentirano na takav na~in da klijentica ili neko njoj blizak (u slu~aju da ona ne mo`e da ~ita) mo`e to lako razumjeti. Njega tokom nastavka pra}enja Protokol o ponovljenim injekcijama i godi{nji protokol o nastavku pra}enja stanja za KIK-e su sli~ni onima za IKP (pogledajte sekciju 5.10). 6.11 Ne`eljeni efekti · Promjene u ritmu menstrualnog krvarenja su manje uobi~ajene nego
kao kod upotrebe IKP. Prvi ciklus je obi~no kratak, izme|u 10 i 20 dana nakon ~egaslijede mjese~na krvarenja. Neregularno krvarenje se mo`e javiti kod oko 30% `ena u prva tri mjeseca, ali ve}ina korisnica KIK-a ima normalan ritam menstrualnog krvarenja na kraju prve godine upotrebe.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
128
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 128
129
· Amenoreja je neuobi~ajena. · Drugi manji ne`eljeni efekti mogu uklju~ivati pove}anje tjelesne te`ine,
blage glavobolje i vrtoglavicu. Ponovo uvjerite klijenticu da ovi simptomi nisu opasni; savjet o ishrani i vje`bama mo`e biti pogodan. 6.12 Menad`ment usluga Pogledajte sekciju 7 ispod.
7 Menad`ment usluga kod injekcionih kontraceptiva Zabilje{ke o klijentici Standardne klini~ke zabilje{ke bi se trebale koristiti za sve klijentice. Ovaj formular slu`i: · Da dokumentuje osnovne informacije o klijentici. · Kao vodi~ za osoblje da bi se osiguralo da se kontraindikacije i stanja
koja zahtjevaju pa`ljivo razmatranje o upotrebi injekcionih kontraceptiva ta~no i u potpunosti procijene. · Da se zabilje`i koji je kontraceptivni metod obezbje|en i koje su druge usluge pru`ene klijentici. · Da se zabilje`e usluge koje se daju tokom nastavka pra}enja stanja. Zalihe injekcija Mo`e nastati problem ili se mogu pojaviti gre{ke ako se uskladi{te i koriste razli~ite formule injekcija u istom programu seksualnog i reproduktivnog zdravlja/planiranja porodice. Zbog toga bi menad`eri programa SRZ-a/planiranja porodice trebali izabrati jednu formulu injekcije koja se sastoji samo od progestagena i dr`ati se nje ili osigurati da se koristi samo jedna formula u odre|enom geografskom podru~ju. Iste se preporuke primjenjuju na kombinovane injekcije tamo gdje su one dostupne. Igle i {price · Snabdjeva~i moraju imati adekvatne zalihe igala i {prica odgovaraju}ih
veli~ina: {price od 2 ml ili 5 ml i igle za intramuskularne injekcije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 129
130
se ukloniti na propisan na~in (pogledajte poglavlje 15, sekcija 8.5) · Ako stalna zaliha {prica za jednokratnu upotrebu nije dostupna, mogu
se koristiti {price i igle za vi{ekratnu upotrebu ako su dekontaminirane na propisan na~in, o~i{}ene, sterilizovane ili dezinficirane prokuhavanjem prije ponovne upotrebe (pogledajte poglavlje 15, sekcija 5.7). Uskladi{tenje i rok trajanja · · · ·
Koristite samo bo~ice sa jednom dozom. Injekcioni preparati se ne moraju dr`ati u hladnjaku. Slijedite instrukcije proizvo|a~a o roku trajanja. Pregledajte sve bo~ice zbog stanja teku}ine i datuma isteka roka trajanja.
Trening Zdravstveno osoblje koje obezbje|uje injekcionu kontracepciju mora biti trenirano u svim aspektima usluga koje su potrebne za njihovo obezbje|ivanje i mora biti trenirano za edukaciju i savjetovanje klijenatica. Svo osoblje mora biti upoznato sa procedurama kako bi osiguralo sigurne injekcije. Tamo gdje su obje vrste injekcija dostupne, zdravstveno osoblje bi trebalo biti jako svjesno o razlici izme|u IKP i KIK-a.
8 Potko`ni implantati
8.1 Definicija Implantati koji se sastoje samo od progestagena se stavljaju potko`no i osloba|aju progestagen u kontrolisanoj koli~ini te tako obezbje|uju vrlo male dnevne doze kako bi se postigao `eljeni kontraceptivni efekt.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
· Jednokratne {price su pogodnije ako su dostupne. · Predmeti za jednokratnu upotrebu se ne smiju ponovo koristiti i moraju
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 130
131
Dostupni implantati uklju~uju Norplant od 6 kapsula, dvo{tapi~asti Jadelle i Implanon od jedne kapsule. Sistem Norplant implantata je kontraceptiv koji se sastoji samo od progestagena u maloj dozi, visokoefikasan je, ima dugotrajno djelovanje i reverzibilan je. Sistem se sastoji od 6 Silastic (silikonska guma) kapsula koje su tanke i mekane. Svaka kapsula ima dijametar od 2,4 mm i duga je 34 mm, te sadr`i 36 mg levonorgestrela. Pribli`no 30 g levonorgestrela se oslobodi dnevno, a efektivni `ivot implantata je 7 godina (ukoliko `ena nije te`a vi{e od 70 kg).
Jadelle se sastoji od dva {tapi}a koji osloba|aju levonorgestrel i efikasan je do 5 godina. Svaki {tapi} je 43 mm dug, ima dijametar od 2,5 mm i sadr`i 75 mg levonorgestrela. Implanon je jedna kapsula koja osloba|a etonogestrel i ima `ivotni vijek od 3 godine. Duga je 40 mm, dijametar je 2 mm i sadr`i 68 mg etonogestrela. Implantati se ume}u potko`no u gornji dio ruke ili podlakticu `ene pomo}u manjeg hirur{kog zahvata pod lokalnom anestezijom. Nakon umetanja, implantati se mogu palpirati ali su jedva vidljivi. Kontraceptivni efekt se posti`e sporim, stalnim osloba|anjem progestagena putem difuzije kroz silasti~nu membranu u krvotok. Za{tita protiv trudno}e po~inje u roku od 24 sata nakon umetanja i traje otprilike 7 godina u slu~aju Norplanta, 5 godina kod Jadellea i 3 godine kod Implanona. Plodnost se vrati skoro odmah nakon {to se implantati uklone.
Na~in djelovanja: Kao i kod ostalih kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena, implantati imaju 2 na~ina djelovanja: 路 Efekt progestagena na cervikalnu sluznicu je glavni faktor
kontraceptivne efikasnosti. Sluznica postaje ljepljiva i oskudna i kao takva inhibira penetraciju sperme. 路 Progestagen djeluje na hipotalamus i hipofizu i potiskuje navalu LH koji je odgovoran za ovulaciju. Ovulacija je sprije~ena barem u pola ciklusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 131
U ve}ini slu~ajeva endometrijum pokazuje znake supresije (potiskivanja). Ipak, ovaj efekt ne igra va`nu ulogu u efikasnosti progestagenih implantata zato {to bi promjene u cervikalnoj sluznici i anovulacija sprije~ili oplodnju. 8.2 Indikacije Implantati koji se sastoje samo od progestagena, tamo gdje su dostupni, bi trebali biti obezbje|eni svakoj `eni koja zahtjeva ovaj metod nakon odgovaraju}eg savjetovanja i dono{enja odluke na osnovu informacija i koja nema nikakvu kontraindikaciju za njihovu upotrebu. Implantati koji se sastoje samo od progestagena su pogodan metod za ve}inu `ena u reproduktivnoj dobi, ali su posebno indicirani za `ene koje: · · · · · · · ·
@ele visokoefikasan metod kontracepcije. @ele dugotrajni kontraceptivni metod. @ele metod koji nije vezan za koitus. Preferiraju metod koji se ne koristi svaki dan i koji zahtijeva da se kontraceptivi ~esto nabavljaju. Imaju onoliko djece koliko `ele, ali ne `ele da budu sterilizovane. Razmi{ljaju o sterilizaciji, ali nisu jo{ spremne da donesu kona~nu odluku. Ne bi trebale upotrebljavati kontraceptive koji se sastoje od estrogena. Imaju problema da se sjete da uzmu oralne kontraceptive.
8.3 Medicinski kriteriji izbora Istorijski, smatralo se da su kontraindikacije za kontraceptive koji se sastoje samo od progestagena iste kao i za KOK-e. Me|utim, implantati koji se sastoje samo od progestagena nemaju efekta na krvni pritisak i koagulacione faktore (i, shodno tome, ne predstavljaju rizik od venske tromboze), imaju zanemariv efekt na metabolizam lipida i imaju vrlo mali efekt na funkciju jetre. Zato se kontraindikacije za implantate koji se sastoje samo od progestagena mogu razmatrati odvojeno od onih za KOK-e. Kategorija 4 (Kontraindikacije) Implantati koji sadr`e samo progestagen ne bi trebali biti kori{teni kod: · Raka dojke u posljednjih 5 godina.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
132
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 132
133
Kategorija 3 Ne savjetujte upotrebu implantata koji se sastoje samo od progestagena i ne obezbje|ujte ih `enama koje: · Imaju postoje}i dokaz tromboze duboke vene ili plu}ne embolije
(TDV/PE). Imaju aktivni virusni hepatitis. Imaju jaku dekompenziraju}u cirozu. Imaju benigni ili maligni tumor jetre. Imaju istorijat raka dojke bez dokaza bolesti u posljednjih 5 godina. Su dojilje i ako je pro{lo manje od 6 sedmica poslije poroda. Imaju neobja{njivo vaginalno krvarenje koje upu}uje na ozbiljno stanje (prije evaluacije). · Su tretirane lijekovima koji uti~u na encime jetre: rifampicin i neki antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin). · · · · · ·
Kad je prisutno bilo koje stanje iz kategorije 3 objasnite klijentici potencijalne rizike i savjetujte je o alternativnim metodima. Ako klijentica odabere implantat koji se sastoje samo od progestagena zato {to druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili su neprihvatljive, posebno je va`no da se metod obezbjedi od strane odgovaraju}e kvalificiranog doktora i da se `ena dr`i pod medicinskim nadzorom (pogledajte, tako|e, poglavlje 2: Savjetovanje). Kategorija 2 Implantati koji se sastoje samo od progestagena se op}enito mogu koristiti uz oprez kod: · Povi{enog krvnog pritiska (sistoli~ni 160 ili dijastoli~ni 100 mmHg). · Bilo kakvog istorijata hipertenzije gdje krvni pritisak ne mo`e biti
evaluiran. · Hipertenzije sa vaskularnim oboljenjem. · Postoje}eg ili istorijata ishemi~nog sr~anog oboljenja ili udara. · Dijabetesa sa ili bez komplikacija (istorijat trudni~kog oboljenja je
kategorija 1).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 133
134
· · · ·
· · · · · · ·
vrijeme kori{tenja implantata, to postaje kategorija 3). Poznate hiperlipidemije. Istorijata tromboze duboke vene ili plu}ne embolije (TDV/PE). Ve}ih hirur{kih zahvata sa produ`enom imobilizacijom. Neregularnog ritma vaginalnog krvarenja bez te{kog krvarenja ili kod te{kog ili produ`enog krvarenja (uklju~uju}i regularan ili neregularan ritam). Blage kompenziraju}e ciroze. Oboljenja `u~ne kese. Nedijagnosticirane mase u dojki. Cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN). Cervikalnog raka (dok se ~eka na lije~enje). Tretmana sa grizeofulvinom. Antiretroviralne terapije.
Kada postoji bilo koje od ovih stanja, pa`ljiv skrining i odgovaraju}i nadzor }e omogu}iti korist od upotrebe implantata {to }e nadvladati bilo kakve potencijalne rizike. Ipak, ako `ena ima vi{e od jednog od prvih pet gore navedenih stanja, {to mo`e pove}ati rizik od arterijalnog kardiovaskularnog oboljenja, trebalo bi se smatrati da pripada kategoriji 3 medicinskih kriterija izbora. Ako klijentica odabere implantat zato {to druge kontraceptivne opcije nisu dostupne ili nisu prihvatljive, posebno je va`no da je savjetujete da je potreban podroban nastavak pra}enja njenog stanja. Ako je metod obezbje|en, zabilje`ite posebna stanja `ene u klini~ke zabilje{ke i savjetujte je o upozoravaju}im znakovima koji su relevantni za njeno stanje. 8.4 Posebne situacije Sve situacije koje su opisane vezano za injekcije koje se sastoje samo od progestagena se, tako|e, mogu primjeniti na implantate koji se sastoje samo od progestagena. (pogledajte sekciju 5.4 ovoga poglavlja). 8.5 Savjetovanje i informacije Sve klijentice moraju primiti odgovaraju}e savjete za izbor i upotrebu ovoga metoda kontracepcije. Ohrabrite klijentice da postave sva svoja pitanja tako da se bilo kakve nejasno}e i pogre{na razumjevanja ras~iste na samom po~etku (pogledajte, tako|e, poglavlje 2: Savjetovanje).
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
· Migrene sa ili bez predznaka (ako se migrena sa predznacima razvije za
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 134
135
Za odabir potko`nog implantata kao sredstva kontracepcije Razgovarajte o slijede}im stvarima jasno sa svojom klijenticom na njoj razumljiv na~in: · Fizi~ke karakteristike implantata, kako se ugra|uje i u koji dio tijela, i
kako }e ga osjetiti ispod ko`e. · Prednosti i mane implantata uklju~uju}i efikasnost i trajanje za{tite,
rizici i koristi, mogu}i ne`eljeni efekti (posebno promjene menstrualnog ciklusa), procedura ugradnje i odstranjivanja te tro{kovi. · Kada se implantat treba odstraniti. · Zna~aj kontrolnih pregleda. · Nakon {to klijentica odabere implantat kao svoj kontraceptivni metod pobrinite se da ona razumije slijede}e prije nego {to se on postavi: - Mogu}e promjene u menstrualnom krvarenju ~injenicu da se ovo obi~no smanjuje tokom vremena. -Ne`eljene posljedice i komplikacije na koje je potrebno paziti. - Zna~aj odstranjivanja implantata nakon {to istekne njegova efikasnost (7 godina za Norplant, 5 godina za Jadelle i 3 godine za Implanon). Alternativna metoda planiranja porodice uklju~uju}i informacije o efektivnosti, rizicima i koristima, ne`eljenim posljedicama i odgovaraju}oj cijeni. Upotreba potko`nog implantata Pogledajte sekciju 8.9 ovog poglavlja 8.6 Ko mo`e obezbjediti potko`ni implantat? Doktori, medicinske sestre, babice i drugo profesionalno medicinsko osoblje koje je pro{lo treninge o savjetovanju i procedurama za ugradnju i odstranjivanje implantata mo`e da obezbjedi ovaj metod kontracepcije ovisno o regulativama i praksi. 8.7 Zdravstvena procjena Cilj zdravstvene procjene je da se odredi podobnost klijenta za upotrebu ovog metoda. Ona bi se tako|er trebala iskoristiti kao mogu}nost da se ponudi klijentu druga dostupna seksualna i reproduktivna zdravstvena usluga. Smjernice za procjenu kombinovanih oralnih kontraceptiva (pogledajte sekciju 2.7) tako|er se op}enito odnose na klijente koji primaju implantat. Ipak, kontraindikacije i stanja koja zahtijevaju pa`ljivo razmatranje za
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 135
136
8.8 Izbor implantata Dva najnovija potko`na implantata Jadelle i Implanon se lak{e postavljaju i odstranjuju od Norplanta. Op}enito, kada se obnavlja potko`ni implantat , programi usluga bi trebali zamijeniti Norplant sa Jadelle ili Implanon-om. Odabir implantata }e uglavnom zavisiti o dostupnosti i tro{kovima, kao i o ostalim faktorima. 8.9 Ugradnja i odstranjivanje Ugradnja Ugradite potko`ni implantat tokom prvih 7 dana menstrualnog ciklusa. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. Klijentici se implantat mo`e postaviti i u bilo kojem drugom periodu ukoliko je sigurna da nije trudna. Ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja morat }e apstinirati od seksa ili upotrebljavati drugu vrstu za{tite za slijede}ih 7 dana.
Za amenorei~ne (sa izostankom menstruacije) klijente 路 Klijentici se implantat mo`e ugraditi u bilo kojem periodu ukoliko je
sigurna da nije trudna. Morat }e apstinirati od seksa ili upotrebljavati drugu vrstu za{tite za slijede}ih 7 dana.
Za klijentice nakon poro|aja 路 Ako klijentica doji i `eli da koristi progesteronski potko`ni implantat, on
se ugra|uje 6 sedmica nakon poro|aja ali ne ranije. Ako se nalazi u periodu izme|u 6 sedmica i 6 mjeseci nakon poro|aja a amenorei~na je, implantat joj se mo`e ugraditi u bilo kojem periodu. Ako doji dodatna kontraceptivna za{tita nije potrebna. 路 Ako klijentica ne doji, implantat joj se mo`e ugraditi odmah ili u bilo koje vrijeme u toku prvih 6 sedmica nakon poro|aja. Ako klijentica `eli implantat nakon 6 sedmica poslije poroda a jo{ nije imala prvu menstruaciju nakon poroda, prvo isklju~ite mogu}nost trudno}e prije nego {to ugradite implantat (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e).
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
potko`ne implantate nisu ista kao za kombinovane oralne kontraceptive (uporedite sekciju 2.3 i 2.4 sa sekcijom 8.3 i 8.4).
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 136
137
Prelazak sa drugog hormonalnog metoda Implantat mo`e biti ugra|en odmah ako je klijentica upotrebljavala drugo hormonalno sredstvo redovno i pravilno, ili ako je sigurna da nije trudna. Nema potrebe da ~eka na njenu slijede}u menstruaciju. Ako je njen prethodni metod bio tako|er injekcioni, potrebno joj je ugraditi implantat onda kada je trebalo ponoviti injekciju. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita.
Prelazak sa nehormonalnog metoda (koji nije spirala) 路 Klijentici se mo`e odmah ugraditi implantat ako je sigurno da nije
trudna. Nema potrebe da ~eka slijede}u menstruaciju. - Ako se nalazi u prvih 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. - Ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, potrebno je da apstinira od seksa ili upotrebljava dodatnu kontraceptivnu za{titu za slijede}ih 7 dana. Prelazak sa spirale (uklju~uju}i hormon-otpu{taju}u spiralu) 路 Klijentica mo`e imati potko`ni implantat ugra|en u periodu od 7 dana
nakon po~etka menstrualnog krvarenja. Nije potrebna dodatna kontraceptivna za{tita. Spirala se mo`e tada odstraniti. 路 Njoj se mo`e tako|er ugraditi implantat u bilo kojem periodu ako je sigurno da nije trudna. - Ako je klijentica bila seksualno aktivna tokom trenutnog menstrualnog ciklusa, i ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, preporu~uje se da se spirala odstrani za vrijeme njene slijede}e menstruacije. - Ako ona nije bila seksualno aktivna tokom trenutnog menstrualnog ciklusa, i ako je pro{lo vi{e od 7 dana od po~etka menstrualnog krvarenja, potrebno je da apstinira od seksa ili upotrebljava dodatnu za{titu za slijede}ih 7 dana. Ako se ta dodatna za{tita obezbje|uje putem spirale koju koristi preporu~uje se da se ta spirala odstrani za vrijeme slijede}e menstruacije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 137
138
neredovno krvarenje mo`e joj se ugraditi implantat kao {to je preporu~eno i drugim amenorei~nim `enama. Osnovni principi za ugradnju i odstranjivanje · Ugradnja i odstranjivanje treba da se isklju~ivo obavlja od strane
zdravstvenog osoblja treniranog za ove procedure. · Odgovaraju}e tehnike ugradnje su zna~ajne kako bi se osiguralo
sigurno odstranjivanje. · Obavljajte ugradnju i odstranjivanje samo u odgovaraju}e opremljenim
klinikama. · Strogo se pridr`avajte sterilne tehnike. · Prije i tokom procedure postavljanja razgovarajte sa `enom o tome {ta
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
· Ako je amenorei~na, (izostala joj je menstruacija), odnosno ima
}e se desiti tokom te procedure i ohrabrite je da postavlja pitanja. · Objasnite joj da mo`e da osjeti izvjesnu nelagodu tokom izvo|enja
odre|enih radnji. Indikacije za odstranjivanje potko`nih implantata · Po zahtjevu klijentice: Odstranite implantat bez neophodnog odga|anja
ukoliko klijentica to zahtijeva. · Trudno}a: Odstranite implantat ~im se potvrdi trudno}a · Medicinski razlozi poput:
- te{kog menstraulnog krvarenja - ponavljane `estoke glavobolje ili glavobolje migrenskog tipa koje se de{avaju po prvi put. - simptomi akutnog oboljenja jetre - ozbiljna infekcija mjesta ugradnje koja se ne mogu tretirati antibioticima i/ili lokalnim mjerama. · Nakon 7/5/3 godine od ugradnje: Ako `ena `eli da nastavi sa ovim metodom, mo`ete joj ugraditi novi set implantata nakon {to odstranite stari. 8.10 Instrukcije za klijenta Obezbjedite sve instrukcije jasno i na jeziku koji je odgovaraju}i za odre|enog klijenta.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 138
139
Instrukcije nakon ugradnje · Nakon {to su efekti lokalnog anestetika prestali, mo`e da do|e do
odre|ene nelagode i/ili oticanja na mjestu ugradnje u periodu od 1 do 2 dana. · @ena mora da sa~uva mjesto ugradnje suhim 3 dana. · Gaza se mora odstraniti nakon tri dana a zavoj odstraniti petog dana. · Kontraceptivni efekti implantata po~inju djelovati ubrzo nakon {to kapsule budu ugra|ene, tako da ve} dan nakon toga mo`e da se zapo~ne sa odnosima. Ne`eljena dejstva · Posavjetujte klijenticu o mogu}im ne`eljenim dejstvima (pogledajte
sekciju 8.12). Upozoravaju}i znakovi Posavjetujte klijenticu da kontaktira sa klinikom ili da se odmah javi ukoliko se desi neki od slijede}ih problema: · · · · · · · ·
Bol, gnoj ili krvarenje na mjestu ugradnje. Izbacivanje implantata Neobi~no jako vaginalno krvarenje Nije se desila menstruacija u periodu od 6 sedmica nakon posljednje menstruacije @estoki abdominalni ili zdjeli~ni bol Nove ili `estoke glavobolje @ute o~i ili ko`a Nedostatak daha ili `estok bol u prsima
Da bi se prevenirala anksioznost kod klijentice, objasnite joj kako su ozbiljne komplikacije veoma rijetke. Mo`ete spomenuti da }e njeno zdravlje biti bolje za{ti}eno upotrebom ovog visokopouzdanog metoda kontracepcije nego u slu~aju da se desi nenamjeravana trudno}a. Pra}enje Zaka`ite klijentici datum slijede}e posjete (za jedan mjesec). Objasnite da se implantat treba odstraniti nakon 7/5/3 godine i recite joj mjesec i godinu kada se to treba uraditi. Tako|er joj objasnite zna~aj povratka u istu kliniku kako bi se implantat odstranio ili ako to nije mogu}e, da ode u
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 139
drugu kliniku gdje je osoblje trenirano da izvede odstranjivanje. Ove informacije, lista upozoravaju}ih znakova, ime, adresa i telefonski broj klinike mogu se staviti na karticu ili letak i dati klijentici. Sve navedeno treba da bude napisano i prezentirano na takav na~in da klijentica ili neko blizak njoj (u slu~aju da ona ne mo`e da ~ita) mo`e lako razumijeti. Odstranjivanje Ako klijentica ima neki problem sa potko`nim implantatom ili ako ona `eli da joj se on odstrani, mora se obratiti klinici ~ije je osoblje trenirano u procedurama odstranjivanja implantata. 8.11 Kontrolni pregled Klijentica bi se trebala vidjeti u roku od jednog mjeseca od ugradnje, najvi{e kako bi se provjerilo mjesto ugradnje i razgovaralo o bilo kojem pitanju ili sumnji koje bi ona mogla imati. Nakon toga, pregled bi se trebao uprili~iti barem jednom godi{nje. Klijentici bi se trebala dati mogu}nost da posjeti kliniku koja je za nju najzgodnija, naravno imaju}i u vidu da ta klinika ima osoblje trenirano na odgovaraju}i na~in kada su u pitanju usluge vezane za implantate. Godi{nji kontrolni protokol · Evidentirajte promjene u adresi i kontakt detaljima klijentice. · Procijenite zadovoljstvo klijentice sa ovim metodom kontracepcije · Uvjerite se da li je klijentica imala ikakvih problema ili ne`eljenih
dejstava i ukoliko jeste, ubilje`ite ih u klini~ke spise. Nadopunjujte medicinsku istoriju. · Izvedite fizi~ku procjenu, uklju~uju}i: - krvni pritisak - pregled dojki (sa instrukcijama za samopregled) - bimanuelni pregled zdjelice, sa brisom grli}a materice ukoliko je potrebno i mogu}e · Obezbjedite odgovaraju}e savjetovanje i/ili tretman po potrebi. · Ispitajte sa klijenticom znake upozorenja i instrukcije date kod prethodne posjete, posebno potrebu da se odstrani implantat (7 godina ako se koristi Norplant, 5 godina ako se koristi Jadelle ili 3 godine ako se koristi Implanon), i potrebu da se vrati u istu kliniku ili drugu kliniku kompetentnu za odstranjivanje (dati informacije o toj klinici ako je primjenjivo). Dati upute za godi{nji pregled.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
140
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 140
141
· Ohrabrite klijenticu da kontaktira kliniku u bilo koje vrijeme ukoliko ima
bilo koje pitanje, problem ili primjedbu. Ne`eljeni efekti · Naj~e{}i ne`eljeni efekt je poreme}aj menstrualnog ciklusa. Ovo
uklju~uje produ`eno krvarenje, krvarenje izme|u ciklusa ili amenoreju. Op}enito, mjese~no krvarenje je slabije nego {to je to uobi~ajeno, ali neke `ene mogu da iskuse i te`e krvarenje. · Promjene u menstrualnom krvarenju (pove}an odliv i mrljavost ) su ~este, posebno tokom prve godine upotrebe. One su ~esto privremene i rijetko rizi~ne po zdravlje. Pa`ljivo savjetovanje `ena koje su po~ele da upotrebljavaju potko`ni implantat je smanjio broj onih koje su prekinule sa ovim metodom zbog ovih ne`eljenih efekata. Klijentice koje su prethodno upoznate o onome {ta mogu o~ekivati }e mo}i bolje da razumiju i da se nose sa ovim i drugim ne`eljenim dejstvima, i ovo rezultira visokim stepenom zadovoljstva me|u `enama. Ukoliko problem traje ili ako krvarenje postane prejako, trebali bi se isklju~iti ginekolo{ki problemi. Ako je dijagnosticirana neka spolno prenosiva infekcija ili upalno oboljenje pelvisa, klijentica mo`e da nastavi da upotrebljava implantat dok prima tretman i treba da se posavjetuje o upotrebi kondoma. Ako nije identificiran nijedan ginekolo{ki problem, mo`e se poku{ati tretman sa etiniloestradiolom, niskom dozom kombinovanih oralnih kontraceptiva ili nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ako ovaj tretman nije efikasan a problem postane prijetnja zdravlju `ene ili nije prihvatljiv za nju, upotreba implantata se treba prekinuti. Pomozite joj da izabere drugi metod kontracepcije. · Glavobolja je drugi naj~e{}i ne`eljeni efekt. Manje ~esta ne`eljena dejstva su nervoza, mu~nina, vrtoglavica, debljanje i ne`eljena dejstva na ko`i, poput akni. · Ako je bilo koja kapsula izba~ena (rijedak problem), zamijenite je sa novom kapsulom ~im je to podru~je zacijelilo. Obezbjedite privremeni metod kontracepcije. Menad`ment programa Progesteronski potko`ni implantat zahtijeva posebnu pa`nju od strane program menad`era, uglavnom zato {to upotreba ovog metoda zahtijeva hirur{ku proceduru, dugoro~no pra}enje i lako dostupne klinike za odstranjivanje. Usluge SRZ/planiranja porodice zato zahtijevaju dostupnost dobro dizajnirane informacije, edukacije i komunikacijskog sistema;
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 141
142
Dokumentovanje klijentica i pra}enje Neophodno je vo|enje dokumentacije klijentica koje osigurava potpune podatke za svaku korisnicu implantata. Sva dokumentacija treba da uklju~uje nalaze donesene prilikom procjene klijentice kao i detalje o ugradnji. Sistem dokumentovanja treba da uklju~uje registar zakazanih odstranjivanja i mehanizam za pra}enje klijentica kako bi odstranjivanje nakon 7/5/3 godine moglo biti izvedeno na vrijeme. Program treba da ima sistem koji }e osigurati odgovaraju}e pra}enje svih klijentica, uklju~uju}i procedure koje ih podsje}aju da se vrate na kliniku na kontrolu i na odstranjivanje nakon perioda od 7/5/3 godine. Infrastruktura klinike Klinika treba da: · · · ·
bude u mogu}nosti da podmiri sve potrebe koje se mogu javiti osigura trajan pristup odstranjivanju na zahtjev korisnica ima esencijalnu opremu za ugradnju i odstranjivanje ima pristup parnom autoklavu i ostalim sredstvima za dekontaminaciju, ~i{}enje i sterilizaciju opreme · omogu}i trajnu dostupnost treniranog osoblja Trening Radnici klinike moraju biti trenirani da obezbjede savjetovanje i skrining klijentica, ugradnju i odstranjivanje implantata, kao i rje{avanje ne`eljenih dejstava i komplikacija. Obezbjediti prakti~no, manuelno iskustvo u tehnikama ugradnje i odstranjivanja tokom treninga. Cilj treninga bi trebao da bude da se pove}a kompetentnost, a i preporu~uje se da se 5 do10 ugradnji i odstranjivanja uradi tokom treninga. Upotreba anatomskih modela poma`e obezbje|iva~ima njege da steknu zadovoljavaju}u praksu i minimiziraju neudobnost ili rizik za klijentice. Skladi{tenje, rok upotrebe i zalihe · Implantati treba da budu skladi{teni na sobnoj temperaturi daleko od
pretjerane vru}ine i vlage. · Rok trajanja je 5 godina kada se skladi{te na gore naveden na~in.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
odgovaraju}u kliniku; osnivanje trening centara; i odr`avanje baze podataka klijentica i pra}enje klijentica.
5
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 142
143
9. Ostali sistemi isporuke za kombinovane hormonalne kontraceptive 9.1 Transdermalna naljepnica Transdermalna kontraceptivna naljepnica je novi sistem kombinovane hormonalne kontracepcije koji je jednostavan za upotrebu i reverzibilan. Efikasnost ovog sredstva je jednaka kao i kod oralnih kontraceptiva, ali ima tu prednost {to se koristi na sedmi~noj osnovi, umjesto na dnevnoj, sa pobolj{anom prihvatljivo{}u. Naljepnica je be` boje i ima oko 4 cm². Kada se aplicira na ko`u, dnevno otpu{ta 150 ¾g norelgestromina and 20 ¾g etiniloestradiola u krvotok. Mo`e se aplicirati na donji trbuh, butine, nadlakticu i grudni ko{ (ali ne na grudi). Svaka naljepnica je napravljena da se nosi 7 uzastopnih dana. U jednom ciklusu se upotrebljavaju tri naljepnice, a nakon toga slijedi slobodni interval od 7 dana. Naljepnica je efikasna u sprje~avanju ne`eljene trudno}e, ali je manje efikasna za `ene koje su te`e od 90 kg. Rizici pri upotrebi naljepnice su sli~ni rizicima upotrebe kombinovanih oralnih kontraceptiva. Naljepnica ne {titi od SPI-ja i HIV/AIDS-a. 9.2 Vaginalni prsten Vaginalni prsten je tanki, savitljivi prsten koji se ubacuje u vaginu i obezbje|uje kontraceptivnu za{titu. Vrlo je jednostavan za upotrebu i reverzibilan metod hormonalne kontracepcije. Djeluje otpu{tanjem neprekidne niske doze estrogena i progestogena. Nosi se neprestano tri sedmice i onda se odstranjuje jednu sedmicu; novi prsten se postavlja svakog mjeseca. Visoko je djelotvoran, ukoliko se pravilno koristi. Rizici i ne`eljena dejstva su sli~ni rizicima pri upotrebe kombinovanih oralnih kontraceptiva. Ne {titi od SPI-ja i HIV/AIDS-a.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 143
Kontrolna lista za podjelu oralnih kontraceptiva na nivou lokalne zajednice Ime klijentice: Adresa: Datum posljednje menstruacije, ako je primjenjivo: 1 Da li je klijentici izostala menstruacija?
Dob: Datum:
DA
NE
Ako DA, nemojte nuditi pilule, osim ako ste sigurni da nije trudna Ako NE, pre|ite na slijede}e pitanje
2 Pitajte klijenticu da li ima ili je imala neku ozbiljnu bolest: Ako je odgovor NE, idite na pitanje 3 Ako DA, pitajte koja je bolest u pitanju. Zabilje`ite ako je ne{to od ovoga primjenjivo na klijenticu:
a.) Uzima lijekove za tuberkolozu ili epilepsiju b.) Ima neuobi~ajena vaginalna krvarenja c.) Ima ili je imala rak dojke d.) Ima tumor na jetri ili bolest jetre e.) Ima ili je imala bolest srca, krvne ugru{ke ili mo`dani udar f.) Ima visok pritisak g.) Ima dijabetes
DA DA DA DA
NE NE NE NE
DA DA DA
NE NE NE
Ako je odgovor DA na bilo koje pitanje, uputite klijenticu na kliniku radi evaluacije i/ili savjet o kontracepciji. Preporu~ite upotrebu dodatnog metoda u tom periodu (posebno kondoma). Ako se odgovor DA odnosi na pitanja pod e, f, ili g, mo`ete tako|er preporu~iti upotrebu pilula na bazi progestagena u me|uvremenu. Ako je odgovor NE na sva pitanja, idite na slijede}e pitanje
3 Da li klijentica ima ijedan od slijede}ih problema? Pu{i i ima preko 35 godina Ima `utu boju ko`e i o~iju i osje}a se lo{e @estoke bolove u prsima Neuobi~ajene prekide daha @estoke glavobolje i zamagljen vid ^vori}e u grudima ili krvni iscjedak iz bradavice @estok bol u nozi i/ili oticanje
DA DA DA DA DA DA DA
NE NE NE NE NE NE NE
Ako je odgovor DA na bilo koje pitanje, uputite klijenticu na kliniku radi evaluacije i/ili savjet o kontracepciji. Preporu~ite upotrebu pilula na bazi progestagena ili dodatne metode u tom periodu (posebno kondoma). Ako je odgovor NE na sva pitanja, idite na slijede}e pitanje
4 Da li klijentica doji?
DA
NE
Ako DA, preporu~ite upotrebu pilula na bazi progestagena ako je dojen~e mla|e od 6 mjeseci. Ako je dojen~e staro 6 mjeseci ili starije, mo`ete ponuditi ili upotrebu pilula na bazi progestagena ili kombinovanih oralnih kontraceptiva, u ovisnosti {ta odgovara klijentici. Ako NE, preporu~ite kombinovane oralne kontraceptive, ali mo`ete ponuditi i upotrebu pilula na bazi prog estagena ili kombinovanih oralnih kontraceptiva, u ovisnosti {ta odgovara klijentici. Ako je potrebno da klijentica posjeti kliniku radi dalje evaluacije ili za metod koji nije obezbje|en uslugama koje pru`a zajednica, dajte joj uputnicu i pomozite joj koliko je to mogu}e da joj se pru`i konsultacija.
HORMONALNA KONTRACEPCIJA
144
5
BOOK_korektura_II.qxd
145
27.11.2006
8:57
Page 144
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 145
146
INTRAUTERINA SREDSTVA
Photo: Jenny Matthews/Nepal
6
6 INTRAUTERINA SREDSTVA
BOOK_korektura_II.qxd
147
27.11.2006
8:57
Page 146
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 147
148
Intrauterina sredstva (IUS) su siguran i efikasan metod reverzibilne kontracepcije. IUS su mala fleksibilna sredstva napravljena od metala i/ili plastike; mogu biti inertna ili otpu{tati bakar ili hormon. Sredstva koja imaju bakar uklju~uju "Copper T 380A" (TCu 380A), "Copper T 220C" (TCu 220C), "Multiload Copper 375" (ML Cu 375) i "Nova T" (Nova T) (pogledajte sliku 6.1). IUS koja otpu{taju levonorgestrel su dostupna u malo zemalja. Trajanje upotrebe: TCu 380A se pokazao visokoefikasan u periodu od bar 12 godina sa kumulativnom stopom trudno}e od 2,2 na 100 `ena, dok je TCu 220C tako|e efikasan u ovom vremenskom periodu, ali u manjoj mjeri. ML Cu 375 je efikasan bar 10 godina. Nova T200 se preporu~uje do tri godine upotrebe, nakon ~ega se stopa neuspje{nosti znatno pove}ava. Nova T380 je efikasan 5 godina, sa kumulativnim stepenom trudno}e od 2,0. IUS koja otpu{taju levonorgestrel traju vi{e od 5 godina sa kumulativnim stepenom trudno}e u pet godina od 0,3 - 1,1 na sto `ena. Inertna sredstva se mogu koristiti sve do menopauze. Iako se vi{e ne preporu~uju za nove klijentice, nema potrebe da se uklone prije menopauze ako je `ena zadovoljna sa metodom i nema problema sa njim. Slika 6.1 IUS koja sadr`e bakar
INTRAUTERINA SREDSTVA
1 Definicija
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 148
149
Na~in djelovanja: Svako intrauterino sredstvo prevenira trudno}u kombinacijom mehanizama djelovanja, uklju~uju}i: · Inhibiciju prodiranja sperme u gornji `enski genitalni trakt · Inhibiciju kretanja jaja{ca · Inhibiciju oplodnje
Intrauterino sredstvo koje otpu{ta levonorgestrel, kao dodatak gore navedenom, uzrokuje promjene u koli~ini i gusto}i cervikalne sluzi, spre~avaju}i prodor sperme.
2 Indikacije Intrauterino sredstvo se mora omogu}iti svakoj `eni koja to tra`i nakon {to je dobila odgovaraju}e savjetovanje i donijela informiranu odluku, i koja nema kontraindikacije za njegovu upotrebu (pogledajte sekciju 3 ovog poglavlja). Intrauterino sredstvo mo`e posebno odgovarati `enama koje: · @ele visokoefektivno, dugotrajno, reverzibilno sredstvo kontracepcije. · Preferiraju kontraceptivno sredstvo koje ne zahtijeva svakodnevnu
upotrebu ili upotrebu prilikom svakog seksualnog odnosa. · Doje · Imaju te{ko}a pri nabavci kontraceptiva na redovnoj osnovi · Nemaju privatnost pa im je upotreba drugih vrsta kontraceptiva prob-
lemati~na (npr: gu`va u mjestu stanovanja, nepostojanje skladi{ta za kontraceptive). · Pokazuju promijenjen status tokom upotrebe drugog metoda kontracepcije (npr: `ene koje upotrebljavaju kontraceptive koji sadr`e estrogen a po~nu da pu{e ili koje razviju periferna vaskularna bolest ili diabetes mellitus). · Ne `ele da imaju vi{e djece, ali ne `ele ni da se steriliziraju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 149
150
3 Medicinski kriteriji izbora
· Kategorija 1: Stanje gdje nema ograni~enja za upotrebu kontraceptivnih
metoda. · Kategorija 2: Stanje gdje prednosti od kori{tenog metoda op}enito
nadilaze teoretske ili dokazane rizke. · Kategorija 3: Stanje gdje teoretski ili dokazani rizik nadilazi prednosti
kori{tenog metoda. · Kategorija 4: Stanje koje predstavlja medicinski nedopustiv rizik ukoliko
se koristi kontracepcija (na primjer, kontracepcija je kontraindicirana)
Kategorija 4 (kontraindikacije) Ne savjetujte kori{tenje bilo kakvog IUS ili ga ne obezbje|ujte `eni: · Za koju se zna ili sumnja da je trudna. · Sa trenutnom puerperalnom ili postabortivnom sepsom ili ako su ove
sepse postojale u prethodna tri mjeseca. · Sa prisutnim upalnim oboljenjem pelvisa (UOP) (ukoliko se isto razvije
za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). · Sa prisutnim spolno prenosivim infekcijama (SPI) (odnosi se na one
· · · · ·
SPI-je koje mogu izazvati infekciju grli}a materice, hlamidiju ili gonoreju) (ako se iste razviju ua vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). Sa gnojnim cervicitisom (gnojna upala grli}a materice). Sa potvr|enim ili suspektnim malignim oboljenjem genitalnog trakta. Sa neobja{njivim vaginalnim krvarenjem (sumnja na ozbiljno oboljenje) (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). Sa karcinomom grli}a materice u o~ekivanju tretmana (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). Sa karcinomom endometrija (sluznice materice) (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2).
INTRAUTERINA SREDSTVA
Internacionalna federacija za planiranje porodice i druga tijela rade zajedno sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom (SZO) u razvijanju kriterija za upotrebu razli~itih kontraceptivnih metoda. Sljede}a klasifikacija (medicinski kriteriji izbora SZO-je) je dogovorena:
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 150
151
· Sa uro|enim abnormalnostima materice ili benignim tumorima iste
(fibromi) koji naru{avaju unutra{njost materi~ne {upljine na na~in koji je nespojiv sa pravilnom ugradnjom IUS. · Sa malignim bolestima gestacijskog trofoblasta · Sa dijagnosticiranom genitalnom tuberkulozom (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 3).
Za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS, tako|er vrijede i sljede}e kontraindikacije: · Prisutan karcinom dojke
Savjetujte sve `ene sa kontraindikacijama (osim trudnica) o alternativnim metodima kontracepcije (pogledajte tako|er i poglavlje 2: Savjetovanje). Kategorija 3
Postoje posebna stanja koja zahtijevaju pa`ljivo razmatranje kada se radi o savjetovanju klijentice o mogu}nostima kori{tenja IUS, zato {to potencijalni rizici mogu nadvladati koristi od upotrebe odre|enog metoda. Kada je neko od tih stanja prisutno objasnite klijentici mogu}e rizike i predlo`ite alternativne kontraceptivne metode. Ako klijentice odabere IUS jer drugi metodi nisu raspolo`ivi ili prihvatljivi, posebno je va`no savjetovati potrebu striktnog medicinskog pra}enja. Ova stanja uklju~iju: · Karcinom jajnika (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). · Pove}an rizik od seksualno prenosivih infekcija (na primjer, brojni parteneri ili partner sa brojnim partnerima). · Zapo~injanje kod `ene koja `ivi sa AIDS-om (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 2). · Benigna bolest gestacijskog trofoblasta (postoji pove}an rizik od perforacije, i tretman bolesti mo`e zahtijevati u~estale kireta`e materice). · Od 48 sati do 4 sedmice nakon poro|aja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 151
152
· · · · · ·
Aktivni virusni hepatitis. @estoka (dekompenzirana) ciroza. Benigni i maligni tumori jetre. Prisutna duboka venska tromboza ili pulmonalna embolija (DVT/PE). <48 sati nakon poro|aja. Istorija o karcinomu dojke bez znakova bolesti u posljednjih 5 godina.
Ako je IUS obezbje|eno, zavedite specijalno stanje `ene u medicinski karton. Savjetujte je o znacima upozorenja vezanog za njeno stanje. U ovim slu~ajevima metod treba biti primjenjen samo do strane treniranog ljekara koji tako|er treba potpisati medicinski karton.
INTRAUTERINA SREDSTVA
Za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS, sljede}a stanja tako|er zahtijevaju pa`ljivo razmatranje:
Kategorija 2 IUS uop}eno mo`e biti kori{teno sa oprezom kod sljede}ih slu~ajeva: · Menarha do < 20 godina `ivota. · Nerotkinja (pogledajte sekciju 4). · < 48 sati od poro|aja (za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS to je kategorija
3). · Nakon abortusa izvr{enog nakon drugog trimestra trudno}e. · Abnormalnosti (uklju~uju}i su`enje cerviksa ili njegove razderotine) koje
ne naru{avaju {upljinu materice ili se sukobljavaju sa ugradnjom IUS. Komplicirana sr~ana bolest. Materi~ni fibromi bez naru{avanja njene {upljine. UOP bez naknadne trudno}e Upala vagine (vaginitis) bez gnojne upale grli}a, hlamidije, gonoreje ili druge spolno prenosive bolesti (isklju~uju}i HIV i hepatitis). · Visok rizik od HIV-a. · HIV pozitivne `ene ili `ene sa AIDS-om koje su klini~ki mirne i na antiretroviralnom tretmanu (tu mo`e biti pove}an rizik od UOP zbog prigu{enog imunolo{kog odgovora). · Anemije uklju~uju}i talasemiju, srpastu anemiju, anemiju zbog deficijencije `eljeza (ne za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS). · · · ·
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 152
153
· Jaka dismenoreja (bolna menstruacija) (ne za levonorgestrel-
otpu{taju}a IUS). · Jako ili prolongirano krvarenje (uklju~juje ono koje je regularno ili
neregulano s obzirom na termin u ciklusu). · Endometrioza (ne za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS).
Za levonorgestrel-otpu{taju}a IUS, sljede}a dodatna stanja zahtijevaju pa`ljivo razmatranje: · · · · · · · · · · · · · · ·
Vi{estruki rizici za arterjsku kardiovaskularnu bolest. Istorija hipertenzije (bez zabilje`enog krvnog pritiska). Povi{en krvni pritisak (sistolni = 160 ili dijastolni = 100 mmHg). Hipertenzija sa vaskulanrom bolesti. Istorija duboke venske tromboze ili plu}ne embolije (DTV/PE) Veliki operativni zahvat sa dugotrajnom imobilizacijom. Dijagnosticirana hiperlipidemija. Postojanje ili istorija ishemi~nog sr~anog oboljenja (ako se razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 3). Mo`dani udar. Migrena sa ili bez aure (ako se migrena sa aurom razvije za vrijeme kori{tenja IUS potpada pod kategoriju 3). Cervikalna intraepitelna neopazija (CIN) (po~etna forma karcinoma cerviksa). Nedijagnosticirane mase u dojkama. Diabetes mellitus. Bolesti `u~nog mjehura. Blaga (kompenzirana) ciroza
Ako je prisutno bilo koje od ovih stanja, bri`ljivo snimanje i pra}enje }e omogu}iti da potencijal upotrebe IUS nadvlada bilo koji mogu}i rizik.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 153
154
Nerotkinje Biti nerotkinja nije kontraindikacija za upotrebu IUS. Ipak, istorija o zdjeli~nim infekcijama, nekada{njim vanmateri~nim trudno}ama ili brojni seksualni partneri predstavljaju da izbor IUS bude neodgovaraju}i za nerotkinje. Jasno objasnite mogu}i pove}an rizik od zdjeli~nih upalnih bolesti i od mogu}eg naknadnog infertiliteta vezanog za upotrebu IUS prije nego klijentica odabere metod. Nenormalna krvarenja iz vagine Neregularan obrazac krvarenja je u~estao me|u zdravim `enama. Nemojte oklijevati da ugradite IUS ako nema nikakvog razloga za sumnju u patolo{ko stanje. Ipak, ako je vaginalno krvarenje `ene sugestivno za stanja vezana za trudno}u ili malignitet u zdjelici, to treba detaljno istra`iti prije ugradnje IUS. Spolno prenosive infekcije (SPI) Ako je klijentica u velikom riziku za SPI-ja, uklju~uju~i HIV, savjetujte kori{tenje kondoma kao dodatak IUS. HIV infekcija Ako je klijentica HIV pozitivna ili boluje od AIDS-a, i uz antiretroviralni medicinski tretman je klini~ki mirna ili zdrava, i nakon valjanog savjetovanja i diskusije na temu drugih kontraceptiva ona se odlu~uje za upotrebu IUS, preporu~ite upotrebu kondoma, kao dodatak IUS, za prevenciju SPI-ja i prenosa HIV-a.
5 Savjetovanje i informacije Sve klijentice za IUS ugradnju moraju biti odgovaraju}e savjetovane na temu selekcije i upotrebe ovog metda kontracepcije. Pregledajte `eninu istoriju da bi otkrili mogu}e kontraindikacije za ovaj metod, i uzmite i ovo u obzir kod savjetovanja. Op}enito, IUS su veoma sigurna za `ene involvirane u zajedni~kom monogamnom seksualnom odnosu jer je mala {ansa da ove `ene razviju uplano oboljenje pelvisa vezano za upotrebu IUS. Ohrabrite klijenice da pitaju sva njihova pitanja tako da sve nejsno}e i nesporazumi budu izgla|eni (pogledajte tako|e poglavlje 2: Savjetovanje).
INTRAUTERINA SREDSTVA
4 Posebne situacije
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 154
155
Za selekciju metoda Diskutujte sljede}e ta~ke sa svakom klijenticom jezikom koji joj je razumljiv. 路 Prednosti i mane IUS uklju~uju}i:
-Efikasnost; -Rizici i koristi; -Ne`eljeni efekti, posebno mogu}nost te`ih menstrualnih perioda; -Procedure ugradnje i va|enja; i -Tro{kovi 路 Alternativni metodi planiranja porodice uklju~uju}i odgovaraju}e
informacije o: - Efikasnosti; - Rizici i koristi; - Ne`eljeni efekti; i - Tro{kovi. 路 Tip IUS koji }e se ugraditi (primjerak treba biti pokazan) i odgovaraju}e
vrijeme za zamjenu. 路 Zna~aj ohrabrivanja klijentice da svrati u bilo koje vrijeme radi diskusije
o problemima ili radi odstranjenja IUS. Za upotrebu metoda Pogledajte instrukcije u odjeljku 11 ovog poglavlja.
6 Ko mo`e ugraditi IUS? Ljekari, babice, medicinske sestre, ili drugi zdravstveni profesionalci, mogu ugraditi IUS, uz uslov da su adekvatno trenirani i da je to u skladu sa regulativama odre|ene zemlje.
7 Zdravstvena procjena Namjena zdravstvene procjene je odre|ivanje pogodnosti klijentice za upotrebu ovog metoda. To se tako|er mo`e iskoristiti kao prilika da se klijentici ponudi i druga raspolo`iva pomo} iz domena seksualnog i repoduktivnog zdravlja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 155
156
istoriju; prisutnu bolest, uklju~uju}i {e}ernu bolest, anemiju ili imunosupresiju; i istoriju o SPI, uklju~uju}i HIV, zdjeli~nu upalnu bolest, rizik faktore za SPI, poput mnogobrojnih seksualnih partnera. · Fizi~ki pregled: Vizualizacija pomo}u spekula i bimanuelni pregled zdjelice moraju uvijek biti uklju~eni i svaki drugi oblik pregleda kako je indicirano medicinskom historijom. · Laboratorijski testovi: Laboratorijski testovi nisu rutinski potrebni kod upotrebe IUS osim kada je indicirano medicinskom istorijom i fizi~kim pregledom. Kad god je mogu}e i potrebno, probrani testovi trebaju biti ponu|eni `enama kao dio reporoduktivne zdravstvene pomo}i, uklju~uju}i: - Skrining SPI/HIV-a: laboratorijski testovi. - Hemoglobin ili hematokrit - Cervikalni (Pap) razmaz.
8 Izbor IUS · Manja, premazana bakrom, sredstva su se pokazala odgovaraju}im,
sigurnim i efikasnim, sa malim procentom trudno}a. Pore|ena sa ve}im, inertnim sredstvima ova su lak{a za ugradnju i obi~no imaju manje nus-efekata, kao bol ili pretjerano menstrualno krvarenje. Novija sredstva sa bakrom (TCu 380A, TCu 220C, ML Cu 375 i Nova T) su efikasnija i nude dugotrajniju upotrebu nego stara sredstva sa bakrom (na primjer, TCu 200 i Copper 7). Zbog ovih razloga stara sredstva sa bakrom i druga inertna sredstva vi{e ne treba preporu~ivati. IUS koja otpu{taju levonorgestrel mogu biti adekvatan izbor za `ene koje osje}aju bol ili imaju pove}an gubitak krvi koriste}i sredstva sa bakrom. Ipak, njihova upotrebljivost je limitirana. · Kada odre|eno sredstvo nema potvr|enih prednosti u odnosu na drugo, tada treba imati tro{kove na umu. · Zbog mogu}ih problema sa dezinfekcijom IUS koja dolaze pakovana u grupi, koristite uvijek individualno pakovana sterilizirana IUS. · Razli~ita IUS zahtijevaju razli~ite tehnike ugradnje. Savjetujemo da se samo jedan tip sredstva koristi na nivou jedne ustanove za ugradnju; najvi{e 2 sa sli~nim tehnikama ugradnje. Ova specijaliziranost }e omogu}iti osoblju koje vr{i ugradnju da odr`ava visoki nivo kvaliteta usluge.
INTRAUTERINA SREDSTVA
· Medicinska/socijalna istorija: Uklju~uje ginekolo{ku i opstetriti~ku
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 156
157
9 Vrijeme ugradnje Ukoliko nije druga~ije ustanovljeno, sljede}e preporuke primjenite na IUS sa bakrom i levonorgestrel otpu{taju}a IUS.
Kod menstualnih ciklusa · Ona mo`e imati IUS ugra|eno bilo kada unutar prvih 12 dana nakon
po~etka menstruacije, prema njenom naho|enju. Druga kontraceptivna za{tita nije potrebna. · IUS mo`e tako|er biti ugra|eno u bilo koje vrijeme menstrulanog ciklusa, prema njenom naho|enju, ako razumno mo`e biti ustanovljeno da nije trudna (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e). Druga kontraceptivna za{tita nije potrebna.
Prebacivanje sa drugog metoda: IUS mo`e biti ugra|eno odmah ako mo`emo biti sigurni da klijentica nije trudna. Nema razloga ~ekati naredni menstrualni period. Druga kontraceptivna za{tita nije potrebna. · Prednosti ugradnje za vriejme menstrualnog perioda:
- Manja je mogu}nost da }e sredstvo biti ugra|eno u gravidan uterus. - Ugradnja je jednostavnija. - Krvarenje za vrijeme ugradnje izazva}e manji nemir. · Puni termin trudno}e: Ako je onaj ko pru`a usluge dobio adekvatan
trening, sredstva sa bakrom se mogu ugraditi naposredno nakon odbacivanja posteljice, ili dan - dva nakon poro|aja. Specijalna briga mora biti usmjerena na pravilnost ugradnje i izbjegavanje perforacije. Ako IUS nije ugra|eno do drugog dana nakon poro|aja, onda ugradnju treba odgoditi za 4 sedmice. IUS koja otpu{taju levonorgestrel trebaju biti ugra|ena 6 sedmica nakon poro|aja ako `ena doji ili palnira da doji. · Nakon spontanog ili medicinski induciranog poba~aja: IUS mogu sigurno biti ugra|ena naposredno nakon ovog doga|aja osim za `ene koje imaju upalnu bolest zdjelice. Ugradnja neposredno nakon poro|aja ili neposredno nakon poba~aja, treba biti izvr{ena samo od strane specijalno trniranog medicinskog osoblja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 157
158
10 Ugradnja IUS
· · · · · · ·
1 klije{ta za dr`anje spu`ve 1 tenakulum ili Allis-Chalmers klije{ta 1 hvatalice za krvne sudove po Peanu 1 spekulum 1 materi~na sonda jod 1 par makaza
Principi sigurne i efektivne ugradnje IUS
INTRAUTERINA SREDSTVA
Minimum potrebne opreme za ugradnju IUS:
· Sva oprema mora biti sterilizirana ili dezificirana na visokom nivou
·
·
· · · ·
·
(pogledajte poglavlje 15: sekcija 5.5). Raspolo`ive nesterilizirane rukavice mogu se upotrijebiti samo ako je IUS namje{teno u insertor unutar paketa a tehnika bez dodirivanja se upotrebljava za ugradnju. Prije i tokom procedure ugradnje, recite `eni {ta }e se desiti tokom procedure i ohrabrite je da postavlja pitanja. Objasnite joj da mo`e osje}ati odre|enu neugodnost tokom odre|enih radnji. Izvedite bimanuelni pregled zdjelice da odredite veli~inu, oblik, poziciju i mobilnost materice; da se identificiraju bilo kakve izbo~ine adneksa; i da se isklju~e bilo kakvi znaci infekcije zdjelice ili rane trudno}e. Razli~ita IUS zahtijevaju razli~ite tehnike ugradnje. Najsigurnije pravilo je da se pa`ljivo slijede upute proizvo|a~a. Svi koraci procedure ugradnje trebaju da se izvedu lagano i nje`no. Posvetite posebnu pa`nju ~i{}enju grli}a materice sa antisepti~nim sredstvom prije ugradnje. Upotreba tenakuluma mo`e biti neophodna kako bi se u~vrstio grli} materice, posebno kada je dno pod o{trim uglom savijeno prema naprijed ili nazad. Uvijek sondirajte matericu da potvrdite smjer i poziciju materi~nog kanala i da procjenite njegovu dubinu.
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 158
159
路 Ne poku{avajte da ugradite IUS u matericu ~ija je dubina manja od 6.5
cm. (6 cm ili manje za Novu T). 路 Sterilinost materi~ne sonde mora se pa`ljivo odr`avati; ne dozvolite da
se putem sonde dotakne nikakva potencijalno zaga|ena povr{ina, uklju~uju}i spekulum ili vaginalnu sluznicu, prije prolaska u endocervikalni kanal. 路 Ako postoji neka opstrukcija na nivou unutra{njeg otvora, mali pokret ili vanjsko potezanje sa tenakulumom mo`e omogu}iti lak{i prolazak sonde. Ne upotrebljavajte silu, ali odr`avajte postojan pritisak sa sondom nje`no usmjeren prema unutra{njem otvoru 2 do 3 minute kako bi sprije~ili gr~. Ako i dalje ne prolazi, zaustavite proceduru. Razgovarajte sa klijenticom o alternativnim metodima kontracepcije ili se konsultujte sa iskusnijim kolegom ako imate sumnji. 路 Napunite IUS unutar paketi}a, iako nosite sterilne rukavice, da bi se smanjile {anse kontaminacije. Svo zdravstveno osoblje koje ugra|uje IUS-a treba da nau~i kako da napuni sredstvo unutar paketi}a i da izvede ugradnju IUS-a bez kontaminacije. Slika 6.2 Ugradnja Cu T 380A IUS
Dio koji se uvla~i
Dio koji se ne pomi~e
Dio koji se ne pomi~e
Dio koji se uvla~i
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 159
160
Za{titna upotreba antibiotika prilikom ugradnje IUS-a preporu~enih procedura za prevencuju infekcija se treba striktno pridr`avati. 路 U okru`enjima visoke prevalence SPI-ja gdje postoji limitirano snimanje, mo`e se razmotriti takva vrsta za{tite. 路 Savjetujte klijenticu da pripazi na simptome UOP, posebno u toku prvog mjeseca. Slika 6.3 Cu T 380A IUS na mjestu
INTRAUTERINA SREDSTVA
路 Za{titni antibiotici se op}enito ne preporu~uju za ugradnju IUS-a. Ipak,
6
11 Instrukcije klijentici Obezbjedite slijede}e instrukcije jasno i na jeziku koji je odgovaraju}i i razumljiv za klijenticu. Provjeravanje da li je IUS odgovaraju}e smje{teno Objasnite klijentici da IUS mo`e biti spontano odba~eno, posebno tokom prvih {est sedmica nakon ugradnje ili tokom menstruacije. Posavjetujte `enu da provjeri da li je IUS na mjestu tako {to }e opipati konce IUS-a. Konci IUS-a bi se trebali provjeriti nakon svake menstruacije, i svaki put kada se javljaju neobi~ni gr~evi tokom
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 160
161
menstuacije. Nekim `enama ovaj pregled konaca mo`e biti odbojan; ako je to slu~aj, istaknite va`nost gore navedenog savjeta istovremeno pokazuju}i razumijevanje za njene brige i prepreke. Upotrijebite uzorak IUS-a da biste omogu}ili `eni da vje`ba dodirivanje konaca i ni`e strane sredstva. Posavjetujte `enu da do|e u kliniku {to prije ako: · · · ·
Ne mo`e da osjeti konce Osjeti tvrdu stranu sredstva Odbaci sredstvo; ili Do|e do izostanka menstruacije
U me|uvremenu, trebala bi upotrebljavati neko nehormonalno sredstvo kontracepcije, poput kondoma. Ne`eljeni efekti Posavjetujte klijenticu o mogu}im ne`eljenim dejstvima (pogledajte sekciju 13). Znaci upozorenja Posavjetujte klijenticu da posjeti kliniku ukoliko sumnja da je trudna ili ukoliko se javljaju neki od slijede}ih znakova i simptoma koji mogu da ukazuju na mogu}u komplikaciju: · · · ·
Groznica i/ili jeza Bol u zdjelici Gnojni vaginalni sekret Neumjereno i nenormalno krvarenje
Da bi se prevenirala anksioznost kod klijentice, objasnite joj da su ozbiljne komplikacije veoma rijetke. Mo`ete joj spomenuti da }e njeno zdravlje biti bolje za{ti}eno upotrebljavaju}i ovaj visokopouzdan metod kontracepcije koja sprje~ava ne`eljenu trudno}u. Kontrolni pregledi Posavjetujte klijenticu da posjeti kliniku zbog rutinske kontrole nakon 3 mjeseca, ali ne prije slijede}e menstruacije. Primarna svrha je da se provjeri da IUS nije odba~eno i da nema ve}ih zamjerki. Nakon toga, rutinska kontrola je po`eljna svake godine.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 161
162
Ovu informaciju, listu upozoravaju}ih znakova kao i ime, adresu i broj telefona klinike mo`ete nazna~iti na karticu ili letak i dati klijentici. Ovo mora biti prezentirano na na~in da klijentica ili neko blizak njoj (u slu~aju da ne mo`e da ~ita) mo`e lako da razumije.
12 Kontrola i njega Tromjese~ni i godi{nji kontrolni protokoli
INTRAUTERINA SREDSTVA
Recite klijentici datum njene slijede}e posjete, ime i vrstu IUS koje joj je ugra|eno i kada joj je to potrebno odstraniti ili zamijeniti (pogledajte seksciju 1 ovog poglavlja).
· Dopunite adresu klijentice i na~in kontakta sa njom · Razgovarajte sa klijenticom o bilo kojem pitanju, problemu ili brizi koje
bi mogla da ima vezano za sredstvo kontracepcije. · Izvedite vaginalni pregled i provjerite uputstva za provjeru konaca IUS. · Izvedite dodatni pregled ili laboratorijski test u zavisnosti od pitanja ili
problema klijentice. · Lije~ite bilo koju upalu cerviksa, upalu vagine i stidnice koja se razvila
za vrijeme upotrebe IUS. Za vrijeme godi{njeg kontrolnog pregleda, uradite pregled dojki (sa uputama za samosvijesnost) i uradite Papa test ako je potrebno i mogu}e. Ako redovni pregled kao {to je opisan gore nije mogu}, pa`ljivo posavjetujte klijenticu u pogledu mogu}ih komplikacija i gdje da potra`i njegu.
13 Ne`eljeni efekti · Bolni gr~evi se mogu javiti u prvih 24 do 48 sati nakon ugradnje
sredstva. Ako se `eni ovo javi, mo`e uzeti tablete protiv bolova, poput aspirina, ibuprofena ili paracetamola (acetaminofen). Ako se bol ne smanji ili se pogor{a, treba da posjeti kliniku. (Bol se obi~no ne javlja nakon 48 sati).
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 162
163
路 Vaginalni iscjedak se mo`e javiti tokom prvih par sedmica zbog po~etne
reakcije sluznice uterusa (endometrijuma). Ovo ne bi trebalo biti razlog za zabrinutost, ali ako je iscjedak jak, ili udru`en sa zdjeli~nim bolovima i/ili groznicom, `ena treba kontaktirati kliniku odmah. 路 Promjene u menstrualnom periodu - uklju~uju}i ta~kasto ili blago krvarenje izme|u perioda - uobi~ajeno za vrijeme prva 3-6 mjeseci upotrebe IUS sa bakrom. Nisu {kodljiva i obi~no se popravljaju tokom vremena. Klijentici se mo`e savjetovati da kratkotrajno uzima nesteroidne protuupalne lijekove. Ako promjene potraju, ili ako je njena perioda vi{e od dva puta obilnija nego normalno, treba isklju~iti neki ginekolo{ki problem u podlozi svega. Ako klijentica na|e promejne nepodno{ljivima, odklonite IUS te joj pomozite da odabere drugi metod kontracepcije.
14 Komplikacije Kada se koplikacije jave klijentica mo`e biti u stanju emocionalnog stresa. Veoma je va`no da oni koji pru`aju pomo} vode ra~una o psiholo{kim potrebama klijentice kao i o njenom medicinskom stanju. Udovoljite `eni i dajte joj emocionalnu podr{ku. Svaki obezbje|iva~ IUS mora biti u stanju da prepozna komplikacije kod ugradnje ili upotrebe IUS, i da bude familijaran sa bar prvom linijom pomo}i. Specijalisti~ku konsultaciju treba tra`iti {to je prije mogu}e kada je potrebno. Potencijalne IUS komplikacije uklju~uju: perforaciju, prekomjerno krvarenje i upalno oboljenje pelvisa (UOP). 14.1. Perforacija Perforacija se rijetko doga|a i to gotovo isklju~ivo prilikom ugradnje, kada mo`e biti udru`ena sa iznenadnim bolom i/ili krvarenjem. Tako|e mo`e biti bez simptoma. Postoji velika opasnost od perforacije nakon poro|aja, nakon abortusa poslije drugog trimestra, kada je materica mekana, ili za vrijeme dojenja kada je materica veoma mala.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 163
Ako je perforacija prepoznata ili postoji sumnja na istu za vrijeme sondiranja materice ili ugradnje IUS: · Prekinite proceduru odmah. Odstranite IUS povla~e}i za konce, ako je ve} bilo oslobo|eno iz insercione tube; u suprotnom odstranite IUS sa insecrionom tubom. · Dr`ite `enu u apsolutnom mirovanju i provjeravajte vitalne znake svakih 5 - 10 minuta za vrijeme prvog sata od perforacije. Zatim provjeravajete vitalne znake svakih 30 minuta dok ne do|e do normalizacije i stabilizacije. · Ako postoji promjena u vitalnim znacima, hematokritu, spontanom bolu, ili znacima peritoneuma, zapo~nite sa primjenom intravenskih teku}ina pomo}u velike kanile, i organizujte hitan prijem na neku dobro opremljenu medicinsku ustanovu. Nikada ne poku{avajte sa samostalno djelujete u polju gdje nemate dovoljno sposobnosti ili iskustva ili gdje se osje}ate nesigurnim. Ako je neophodno, pozovite ginekologa ili hirurga, {to prije mogu}e. · Ako perforacija ne daje znake i simptome, `ena mo`e biti poslana ku}i 2 - 6 sati nakon perforacije, u ovisnosti koliko je dostupna hitna pomo} u regionu gdje klijentica `ivi. Ako je perforacija detektovana kasnije u odnosu na ugradnju IUS i IUS konci nisu dostupni (pogledajte odjeljak 16: Izgubljeni konci): · Popravljanje mo`e zahtijevati laparoskopiju ili laparotomiju. Ovo treba
u~initi samo treniran lije~nik. · Zatvorena inertna sredstva (kao prstenovi) moraju biti odstranjeni jer
mogu uzrokovati opstrukcije crijeva; otvorena inertna sredstva (kao {to je Lippes petlja) mogu biti ostavljena u materici ako nema simptoma ili problema, ili `ena zahtijeva odstranjenje. IUS sa bakrom trebaju biti odstranjena jer uzrokuju priraslice. Ipak, ako su priraslice ve} formirane tako da ometaju pristup i va|enje IUS, IUS treba ostaviti gdje jeste. 14.2. Prekomjerno krvarenje Nema standardnog efikasnog lijeka na raspolaganju za tretman krvarenja kod korisnica IUS, iako su nesteroidni protuupalni lijekvi i antifibrinolitici kori{teni sa odre|enim uspjehom. Adekvatno savjetovanje i posve}ivanje pa`nje zajedno sa umirivanjem mo`e znatno pomo}i `eni da se nosi sa ovim problemom. Tretman sa suplementima `eljza u nekim slu~ajevima se pokazao da mo`e kompenzirati gubitke krvi. Neregularno i prekomjerno krvarenje obi~no jenjava nakon nekoliko ciklusa. Ako je krvarenje tako prekomjerno da ugro`ava zdravlje ili ~ini `enu nezadovoljnom, tada
INTRAUTERINA SREDSTVA
164
6
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 164
165
odstranite IUS i pomozite joj da odabere drugi metod kontracepcije. Tretirajte anemiju sa suplementima `eljeza i/ili savjetujte ishranu sa dosta `eljeza, ali izbjegavajte transfuzije. 14.3 Upalno oboljenje pelvisa Upalno oboljenje pelvisa se mo`e javiti ako je ugradnja izvr{ena u nesterilnim uslovima, ili ako je ugradnja IUS izvr{ena u prisustvu nedijagnosticirane SPI-je; mo`e se razviti i kasnije kod `ena kod kojih postoji rizik od razvoja SPI-ja. Uobi~ajeni simptomi zdjeli~ne infekcije su vaginalni iscjedak, zdjeli~ni bol ili osjetljivost, nenormalno krvarenje, groznica i vru}ica, ali infekcija mo`e biti i tiha. Ako je UOP dijagnosticirano: · Tretirajte UOP adekvatnim antibioticima. · Nema razloga za odstranjenje IUS ako `ena `eli da ga nastavi koristiti. · Ako klijentica ne `eli koristiti IUS, odstranite ga nakon po~etka tretmana
antibioticima. · Ako je IUS odstranjeno, klijentica mo`e razmatrati upotrebu hitnih
kontraceptivnih pilula ako odgovara. (pogledajte poglavlje 10: Hitna kontracepcija) · Ako se infekcija ne popravlja, op}eniti pristup bi bio da se odstrani IUS i nastave antibiotici. Ako IUS nije odstranjeno, antibiotici se trebaju nastaviti. U oba slu~aja stanje klijentice treba bri`ljivo pratiti. · Primjenite racionalan tretman SPI, uklju~uju}i i savjetovanje o upotrebi kondoma.
15 Trudno}a Iako su IUS visokoefektivna u prevenciji trudno}e kada se postave i koriste u skladu sa uputstvima, trudno}a se povremeno mo`e javiti kod `ena koje imaju ugra|ena IUS. Mnoge `ene su uspje{no izvele trudno}u u datim okolnostima, ali postoji zna~ajno pove}an rizik od spontanog poba~aja, septi~nog poba~aja u drugom trimestru i preranog poroda ako sredstvo nije izva|eno. Kada je trudno}a detektovana kod `ene sa IUS, objasnite joj rizike u slu~aju zadr`avanja IUS, odnosno, manje rizike od njegovog odstranjenja. Ako se ona slo`i, pa`ljivo odstranite IUS ako su konci dostupni.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 165
Savjetujte je da hitno tra`i pomo} po pojavi ja~eg krvarenja, gr~eva, bolova, nenormalnog vaginalnog sekreta ili groznice. Ako konci nisu pristupa~ni, poku{ajte da odredite lokaciju IUS pomo}u ultrazvuka. Ako IUS nije locirano, to sugerira da je zapo~eo proces izbacivanja bez da je klijentica to primjetila (i to mo`e objasniti trudno}u). Ako je IUS na mjestu, savjetujte `enu da prekine trudno}u kako to lokalni zakoni dozvoljavaju. Ako `ena odlu~i da nastavi trudno}u, osigurajte bri`ljivu superviziju. IUS ne pove}avaju cjelokupan rizik od vanmateri~ne trudno}e. Ipak, IUS {tite od intrauterine trudno}e bolje nego vanmateri~ne. Kada korisnica IUS postane trudna, zbog gore navedenog je trudno}a vjerovatnije da bude vanmateri~na. Vanmateri~na trudno}a je `ivotno ugro`avaju}e stanje. Svaka `ena sa ugra|enim IUS koja se `ali na bol sa vaginalnim krvarenjem, ili sa amenorejom, treba konsultovati ljekara radi isklju~ivanja vanmateri~ne trudno}e. Ako je postavljena sumnja na vanmateri~nu trudno}u, bimanuelni pregled mo`e izazvati rupturu; zato izvo|enje ove procedure ostavite za klini~ku sredinu gdje je mogu}e izvr{iti hitnu laparotomiju.
INTRAUTERINA SREDSTVA
166
6
16 Izgubljeni konci Izgubljeni konci su ~esto prvi znak perforacije ili po~etnog izbacivanja. Ovaj nalaz tako|er mo`e ukazivati na mogu}nost trudno}e. Ako su konci stvarno nestali, prvo isklju~ite trudno}u. Onda istra`ite cervikalni kanal sa uskim aligator forcepsom. Ako konce nije mogu}e locirati u cervikalnom kanalu, koristite spiralu da povratite konce iz materice. Ako se konci ne mogu povratiti, materi~na sonda se mo`e koristiti da se odredi da li je IUS jo{ uvijek u materici. Ako se IUS ne mo`e locirati u materici, ultrazvuk (ili RTG, ako je isklju~ena trudno}a), mogu biti indicirani za otkrivanje perforacije. Ako IUS nije locirano u abdomenu, perforacija se mo`e isklju~iti i izbacivanje pretpostaviti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 166
167
17 Kada odstraniti IUS IUS treba odstraniti: · Kada klijentica izri~ito zatra`i: IUS treba odstraniti bez nepotrebnog
odugovla~enja. · Kada postoji medicinska indikacija za odstranjenje: Ove indikacije
uklju~uju trudno}u, akutno upalno oboljenje pelvisa, malignitet endometrijuma ili cerviksa, materi~nu perforaciju, djelomi~no izbacivanje ili nenormalno i prekomjerno krvarenje koje uti~e na zdravlje `ene. · Kada je istekao rok upotrebljivosti i efikasnosti: Ovo se odnosi samo na ljekovita IUS, uklju~uju}i levonorgestrel otpu{taju}a i IUS sa bakrom (pogledajte sekciju 1). · Kada `ena do|e u menopauzu: Odstranite IUS jednu godinu nakon posljednjeg perioda.
18 Menad`ment usluga 18.1 Dokumentacija klijentica · Sve klijenitce trebaju imati medicinski karton. · Medicinski karton za svaku klijenticu uklju~uje dokumentaciju o
savjetovanju, medicinsku istoriju, fizikalne i laboratorijske nalaze, IUS ugradnju i pra}enje, uklju~uju}i bilo kakve `albe. 18.2 Zalihe · Preporu~uje se kori{tenje samo jednog tipa IUS (ili najvi{e dva) u klinici.
Specijaliziranost }e koristiti treningu kao i pru`anju usluga. · Inertna IUS (na primjer, Lippes om~a) ne trebaju biti obezbje|ivana. · Koristite sterilna, pojedina~no pakovana IUS. Odbacite IUS ako je za{tita
o{te}ena. · Nova bakrom premazana IUS (TCu 220C, TCu 380A, ML Cu 375 i
Nova T) su preporu~ljiva u odnosu na stara bakrom premazana sredstva kao TCu 200 i Copper 7.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 167
168
路 Sredstva koja se guraju iz aplikatora }e prije perforirati matericu za
vrijeme ugradnje u odnosu na sredstva koja se ostavljaju na mjestu koriste}i tehniku povla~enja bez guranja iz aplikatora.
路 Svo klini~ko i savjetodavno osoblje mora biti trenirano o teoretskim i
prakti~nim aspektima usluga vezanih za IUS, uklju~uju}i skrining za kontraindikacije i prepoznavanje znakova opasnosti po korisnika IUS. 路 Sav medicinski personal koji ugra|uje IUS mora biti kompletno treniran na temu tehnika ugradnje, odnosno kako napuniti i umetnuti IUS unutar pakovanja. Trening treba da naglasi va`nost izbjegavanja kontaminacije.
INTRAUTERINA SREDSTVA
18.3 Trening
6
BOOK_korektura_II.qxd
169
27.11.2006
8:57
Page 168
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 169
170
BARIJERE
Photo: Mark Edwards/Brazil
7
7 BARIJERE
BOOK_korektura_II.qxd
171
27.11.2006
8:57
Page 170
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 171
172
1 Uvod Metodima kontracepcijskih barijera se sprje~ava trudno}a, blokiraju}i ulaz sperme u materi~nu {upljinu. Neki od metoda barijera, posebno kondomi, poma`u u za{titi od spolno prenosivih infekcija (SPI-ja) uklju~uju}i HIV infekciju.
Njihova manjkavost le`i u njihovoj smanjenoj upotrebnoj efektivnosti u pore|enju sa hormonalnim metodima, IUS-ima, i sterilizaciji. Oni koji pru`aju usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja (SRZ)/planiranja porodice bi trebali posebno nagla{avati zna~aj pa`ljive edukacije korisnika i njihovog savjetovanja, da bi se postigla optimalna efikasnost metoda barijera. Klijentica mora shvatiti da ukoliko se barijera koristi kao jedini metod kojim se `eli posti}i potpuna efikasnost, mora se koristiti korektno za svaki ~in spolnog odnosa.
BARIJERE
Glavna prednost metoda barijera je njihova sigurnost. Njihovo kori{tenje mo`e rezultirati sa nekoliko lokalnih nepo`eljnih dejstava i skoro nikakvim medicinskim kontraindikacijama. Ve}ina njih je dostupna bez lije~ni~kog recepta i vrlo dobro odgovara dru{tvu - sistemima baziranim na distribuciji.
7
Metodi barijera uklju~uju slijede}e: 路 Kondome 路 Djiafragme 路 Spermicide, kreme, `elee, supozitorije, pjenaste supozitorije ili tablete i
aerosolne pjene. Minimalno kondomi, i jedan ili dva tipa spermicida bi trebali biti dostupni u svim programima koji pru`aju usluge iz oblasti SRZ/ planiranja porodice; dijafragme trebaju biti dostupne kad god postoji potra`nja za ovim metodom i trenirano osoblje da to obezbjedi. 1.1 Op}e indikacije Kontracepcijske barijere bi se trebale obezbjediti, za bilo kojeg mu{kog ili `enskog klijenta koji ih zatra`i, nakon odgovaraju}eg savjetovanja i odluke bazirane na dobivenim informacijama. Kontracepcijske barijere su posebno podesne: 路 Kada ima medicinskih kontraindikcija za ostale reverzibilne metode i
kada sterilizacija nije potrebna ili po`eljna.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 172
173
· Za klijente koji nemaju ~est spolni odnos. · Kao privremen na~in kontracepcije, na primjer:
- Za vrijeme laktacione amenoreje. - Kratko poslije vazektomije. - Kada se kon~i} od spirale ne mo`e osjetiti - Kada `ena uzima lijekove koji uti~u na efikasnost oralne kontracepcije. - Dok se ~eka na drugi metod ( npr. procedura sterilizacije ili stavljanje spirale) - Za vrijeme ispitivanja ginekolo{kih simptoma - Kao privremena alternativa ili podr{ka drugom metodu. - U vezi sa svjesnosti o plodnosti, o kori{tenju za vrijeme perioda plodnosti menstrualnog ciklusa. · Za za{titu od SPI-ja uklju~uju}i HIV infekciju (kondomi) 1.2 Medicinski kriteriji izbora Internacionalna federacija za planiranje porodice i druge institucije su sara|ivale sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom (SZO) u razvoju kriterija izbora za upotrebu raznih kontraceptivnih metoda. Usvojena je slijede}a klasifikacija: · Kategorija 1: U prilici gdje nema restrikcija u vezi upotrebe
kontraceptivnog metoda. · Kategorija 2: U prilici gdje prednosti kori{tenja metoda nadja~avaju
teoretske ili provjerene rizike. · Kategorija 3: U prilici gdje teoretski ili provjereni rizici obi~no
nadja~avaju prednosti kori{tenja metoda. · Kategorija 4: U prilici gdje kori{tenje metoda predstavlja neprihvatljiv
rizik za zdravlje. ( npr., kontracepcija je kontraindicirana).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 173
174
Kategorija 4 (kontraindikacije) Nema generalnih kontraindikacija u upotrebi kontracepcijskih metoda barijera. Kategorija 3 Neke prilike zahtijevaju pa`ljivo razmatranje pri davanju savjeta, o mogu}oj upotrebi metoda barijera, po{to one mogu predstavljati rizik za dobrobit i zdravlje klijenta. Specifi~ne prilike za svaki tip metoda barijera je prikazan u svojim sekcijama. Slijede}a stanja su prisutna kod svih metoda barijera: 路 Nemogu}nost klijenta da obezbjedi ili koristi metod barijere doslijedno. 路 Potreba za vrlo efikasnom za{titom od trudno}e (npr., veliki rizik od
Za vi{e pojedinosti, o prilikama relevantnim za pojedina~ne metode barijera, pogledajte sekcije 2.2, 3.3, i 4.3 ovog poglavlja.
BARIJERE
trudno}e u slu~aju da metod zaka`e).
1.3 Zdravstvena procjena U su{tini, zdravstvena procjena nije potrebna prije obezbje|ivanja metoda kontracepcijske barijere. Ipak, klijenticina posjeta klinici u vezi metoda barijere se treba shvatiti kao prilika ponude i drugih postoje}ih usluga zdravstvenih servisa za seksualno i reproduktivno zdravlje, kad je to pogodno. Kada je zdravstveni pregled izvr{en na klijentici, on treba uklju~iti i ginekolo{ki pregled spekulima prilikom kojeg se vizuelizira grli} materice. Cervikalni (Pap) test se mo`e uraditi ukoliko je potreban i izvodljiv. 1.4 Menad`ment usluga Skladi{tenje, rok trajanja, kontrola kvaliteta i nabavka Bilo koji program, koji kontracepcijske metode barijera ~ini dostupnim, mora imati sistem koji osigurava da ponu|eni produkti zadovoljavaju odre|eni kvalitet. Ovo podrazumijeva: 路 Odgovaraju}i transport i skladi{tenje. 路 Sistem koji osigurava da se proizvod ne}e koristiti poslije datuma
trajanja ili, ukoliko nema datuma trajanja, poslije njegovog predvi|enog vijeka trajanja.
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 174
175
· Proceduru koja osigurava provjeru uzoraka proizvoda svakih 6-9
mjeseci. Ukoliko se nai|e na proizvod sumnjive kvalitete, uzorci se trebaju testirati na odgovaraju}i na~in prije distribucije. Trening Osobe koje pru`aju usluge kontracepcijskih metoda barijera trebaju biti odgovaraju}e obu~ene u pru`anju savjeta i svim tehni~kim aspektima, a u skladu sa pravilima razli~itih vrsta metoda barijera. Pogledajte sekcije 2.8, 3.12 i 4.8 za dodatna uputstva u vezi pojedinih kontracepcijskih metoda barijera.
2 Kondomi 2.1 Definicija Mu{ki kondom Ovaj kondom je za{tita napravljena da dobro pristaje na uspravan penis. Zadr`ava sjeme i pona{a se kao barijera koja sprije~ava prolaz sperme u vaginu. Kondom je dostupan u individualnim paketima i navu~e se na uspravan penis prije spolnog odnosa. Ve}ina kondoma su napravljeni od tanke lateks gume. Kada se koristi, pri svakom polnom odnosu kondom mo`e biti vrlo efikasan metod kontracepcije. Lateks kondom je tako|e vrlo efikasna barijera u za{titi protiv prenosa SPI-ja i HIV/AIDS-a. Mnoge razli~ite vrste i marke kondoma su dostupne (slika 7.1). Oni se razlikuju po slijede}im karakteristikama: · · · · · ·
Oblik (obi~an, sa rezervoarom na vrhu, oblikovan da pristaje) Boja (neproziran, proziran, raznih boja) Lubrikacija (sa silikonskim uljem, gelovima, pra{kom i nelubrikovani). Debljina (od ultratankog do standardnog) Teksture (glatki ili rebrasti) Sa ili bez spermicida
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 175
176
Oni koji obezbje|uju usluge bi trebali biti svjesni karakteristika i razlika me|u markama i vrstama kondoma dostupnih u programu, i biti u stanju da prema tome savjetuju klijente. @enski kondom (Slika 7.2) @enski kondom je napravljen od mekog poliuretana lubrikovan sa supstancom na bazi silikona (dimetikon). Ubacuje se u vaginu prije polnog odnosa. Unutra{nji prsten se koristi za ubacivanje i on dr`i kondom duboko u vagini; vanjski prsten le`i ravan i pokriva usne za vrijeme polnog odnosa. Poslije ejakulacije, `enski kondom zadr`ava sjemenu te~nost, spre~avaju}i je od dolaska u dodir sa cerviksom. Kontracepcijska efikasnost `enskog kondoma kotira visoko na ljestvici barijera, ali ne{to ni`e od mu{kog kondoma. Laboratorijske studije su pokazale da je `enski kondom efikasna barijera, ne samo spermi, ve} bakterijama i virusima, uklju~uju}i HIV. @enski kondom je sada dostupan u mnogim zemljama, ali je njegova upotreba ograni~ena zbog visoke cijene. Sigurnost i mogu}nosti ponovne upotrebe su tema istra`ivanja danas. U me|uvremenu, ponovna upotreba `enskog kondoma nije preporu~ljiva. Ipak, razli~itost kultura, socijalnih prilika i li~nih situacija daje za mogu}nost podr{ke ponovne upotrebe. Kona~na odluka u vezi podr{ke ponovne upotrebe, definitivno le`i na lokalnom nivou, u zavisnosti od ravnote`e rizika i koristi koje variraju prema individualnim slu~ajevima.
BARIJERE
Slika 7.1 Kondomi- ra{ireni, skupljeni, sa rezervoarom na vrhu i obi~ni.
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 176
177
Slika 7.2 @enski kondom
2.2 Indikacije Lateks kondomi bi se trebali obezbjediti svim osobama koje ih zatra`e, bez obzira koriste li one druge kontracepcijske metode i jesu li one zvani~no klijenti programa. Zvani~na registracija ne bi trebala biti preduslov za dobijanje kondoma. Kondom mo`e biti posebno podesan za parove koji su odlu~ili da koriste metod barijera. (pogledajte sekciju 1.1) i kada: 路 Mu{ki partner `eli da preuzme odgovornost za kontracepciju. 路 Je za{tita od SPI-ja, uklju~uju}i prenos HIV-a potrebna ili po`eljna. Ostale indikacije uklju~uju: 路 Preranu ejakulaciju. 路 @enski partner sa cervikalnom lezijom.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 177
178
2.3 Medicinski kriteriji izbora Kategorija 4 (kontraindikacije) Nema. Kategorija 3 Uz ve} spomenuta stanja (sekcija 2.1) koja zahtijevaju posebnu pa`nju, sljede}a su specifi~na za lateks kondom:
2.4 Savjetovanje i informacije Kada je god to mogu}e i zgodno, klijentima koji trebaju kondome bi trebalo davati savjete za izbor i upotrebu ovoga na~ina kontracepcije. Savjetovanjem se treba osigurati dobar izbor i odgovaraju}a upotreba kondoma. Ipak, savjetovanje ne bi trebao biti preduslov za davanje kondoma. O selekciji ovoga metoda:
BARIJERE
· Alergija ili osjetljivost na lateks.
· Razgovarajte sa klijentom o prednostima i nedostacima kondoma i
alternativnim na~inima planiranja porodice. · Objasnite da lateks kondomi poma`u u za{titi protiv SPI-ja, uklju~uju}i
HIV. · Objasnite klijentu da kondom mo`e zakazati u za{titi protiv SPI-ja,
uklju~uju}i prenos HIV-a, posebno ukoliko se ne koristi korektno u svakom ~inu spolnog odnosa. · Razgovarajte o vjerovatno}i partnerove saradnje u vezi upotrebe kondoma. Za upotrebu ovog na~ina: · Pou~ite klijenta vrlo pa`ljivo i ta~no o korektnoj upotrebi kondoma.
· · · ·
Ukoliko je mogu}e koristite odgovaraju}i model penisa za demonstraciju kondoma Nagla{avajte da se novi kondom mora koristiti za svaki ~in polnog odnosa. Savjetujte klijenta da koristi spermicide uz kondom da bi pove}ao efikasnost. Ohrabrite klijenta da se vrati po savjet ukoliko ima neke sumnje ili probleme u vezi kori{tenja kondoma. Savjetujte klijenticu da ukoliko propusti period, ona treba posjetiti kliniku, da bi se isklju~ila mogu}nost trudno}e i pru`ila odgovaraju}a njega.
Tako|e pogledajte sekciju 4.6: Instrukcije klijentu (u vezi spermicida).
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 178
179
2.5 Izbor kondoma · Lubricirani kondomi u odnosu na nelubricirane: bez lubrikacije postoji
ve}a {ansa od unutra{njeg o{te}enja kondoma u vagini ukoliko je vaginalna lubrikacija nedovoljna . · Ultratanki kondomi su ~e{}e skloni o{te}enjima. Ukoliko se paru desio problem o{te}enja treba ih savjetovati da promjene vrstu kondoma. 2.6 Instrukcije klijentu Savjetujte klijenta o zna~aju dobrog pra}enja instrukcija za upotrebu i razlozima koji stoje iza njih (razlozi su istaknuti italikom). Va`na pravila za upotrebu koja treba nagla{avati su: · Stavite kondom prije bilo kakvog kontakta sa genitalijama, jer ukoliko se
to ne uradi, mo`e do}i do prenosa sperme i/ ili infektivnih agenasa. · Komprimirajte vrh kondoma izme|u prsta i palca, i ostaviti 1,2 cm
·
·
·
· · ·
lateks materijala na kraju uspravnog penisa. Ovo }e ostaviti prostor za sakupljanje ejakulata i smanjiti {anse o{te}enja kondoma. Koristite samo spermicide ili lubrikante date ili preporu~ene od programa. Ne koristiti petrolej `ele ("Vazelin"), mineralna ulja, losione ili druge na ulju bazirane proizvode za lubrikaciju, jer oni pove}avaju {anse o{te}enja kondoma. Kori{tenje nonoksilola-9 nije preporu~eno za za{titu od HIV (pogledajte sekciju 4.1). Poslije ejakulacije izvucite penis iz vagine dok je jo{ uspravan , i dr`ite prsten kondoma u podno`ju penisa ~vrsto sa prstima, tako da kondom ne bi iskliznuo osloba|aju}i ejakulat. Ukoliko kondom pukne ili se pocijepa za vrijeme polnog odnosa, momentalno nanesite spermicid (pjenu ili gel), i razmislite o kori{tenju vanredne kontracepcije za za{titu protiv trudno}e ( pogledajte poglavlje 10: Hitna kontracepcija). Rukujte pa`ljivo sa kondomom da bi se izbjeglo probijanje; sa posebnom pa`njom ukoliko su nokti duga~ki. Koristite spermicide sa kondomom radi maksimalne efikasnosti. ^uvajte kondome na hladnom i suhom mjestu. Ne koristite kondom ako izgleda o{te}en ili lomljiv, jer kod takvih kondoma postoji ve}a vjerovatno}a pucanja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 179
180
· Poslije jednokratnog kori{tenja kondom treba baciti u kontejner za
otpad ili toalet, da bi sprije~ili ljude, posebno djecu od dolaska u dodir sa istim. Po{to objasnite instrukcije klijentu, upitajte ga/nju da vam to isto ponovi svojim rje~ima. Ako je neophodno ponovite instrukcije, nagla{avaju}i dijelove koje klijent nije dobro razumio. Ove informacije se mogu staviti na karton ili letak i dati klijentu.To mora biti napisano i prezentirano na na~in da klijent ili neko blizak njemu/njoj (u slu~aju da klijent ne mo`e ~itati) to mo`e razumjeti.
· Ne`eljeni efekti od upotrebe kondoma su rijetki. · Ponekad su klijenti alergi~ni na lateks gumu , ili na lubrikant ili
spermicid kori{ten sa kondomom. Ukoliko se ovo desi: - Preporu~ite promjenu marke i vrste kondoma. - Ukoliko klijent koristi kondom sa spermicidima, preporu~ite kondom bez spermicida ili sa drugom vrstom spermicida. - Ukoliko je klijent alergi~an na lateks, nealergeni kondomi napravljeni od pro~i{}ene gume su dostupni u nekim podru~jima. - Preporu~ite neki drugi metod ukoliko se problem ne rije{i . 2.8 Menad`ment usluga Uskladi{tenje, rok trajanja , uzimanje uzoraka i testiranje · Trajanje uskladi{tenih kondoma zavisi od uslova skladi{ta. Vrijeme
sigurnog uskladi{tenja u toplim i/ili vla`nim uslovima mo`e biti kratko kao 3-6 mjeseci. U svje`im i suhim uslovima, hermeti~ki zatvoreni kondomi bi trebali imati vijek trajanja od 3-5 godina od datuma proizvodnje. Datum proizvodnje je obi~no od{tampan na paketima kondoma. · Uslovi skladi{tenja su slijede}i: svje`a sobna temperatura, bez vlage, pogodno i pristupa~no mjesto sklonjeno od direktnih sun~evih zraka. · Uzorci kondoma se trebaju provjeravati minimum dva puta godi{nje, da ne bi do{lo do pada u kvaliteti, tra`e}i bilo koji da je lomljiv, ljepljiv ili sa gubitkom boje. · Testiranje kondoma se mo`e izvr{iti putem testova vodopropusnosti, sa jednostavnom, prenosnom opremom, i treba se koristiti:
BARIJERE
2.7 Ne`eljeni efekti
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 180
181
- Ukoliko vizuelna inspekcija podigne sumnju o kvaliteti. - Kada su velike koli~ine kondoma uskladi{tene i distribuirane. Uzorci zaliha se trebaju regularno testirati. Snabdijevanje kondomima · Starije prihvatljive zalihe kondoma se trebaju distribuirati prije onih sa
novijim datumom proizvodnje. · Kada je to mogu}e, dati klijentu tromjese~nu zalihu kondoma ili je
raspodijeliti u skladu sa zahtjevima klijenta. Tromjese~na zaliha kondoma je otprilike 40. Napomena: Program SRZ/planiranja porodice je ohrabren da pospje{uje edukaciju, me|u klijentima i u dru{tvu, u vezi zna~aja za{tite koju kondom pru`a protiv SPI-ja, uklju~uju}i HIV.
3 Dijafragme 3.1 Definicija Dijafragma je {uplja, gumena {olja kupolastog oblika sa fleksibilnim rubom. Kada se prije spolnog odnosa pravilno ubaci u vaginu, kupola prekriva grli} materice. Spermicidni krem ili gel se stavlja u kupolu prije ubacivanja. Kontracepcijski efekat dijafragme dijelimi~no zavisi, o njenoj funkciji kao barijeri izme|u sjemena i grli}a materice i dijelimi~no o njenoj funkciji kao dr`aocu spermicida. Kada se koristi pravilno, u svakom ~inu polnog odnosa, dijafragma mo`e biti vrlo efikasan na~in kontracepcijske za{tite. Postoje ~etiri vrste dijafragmi: · Flat-spring, (pljosnata) u kojoj je opruga pljosnata traka od metala; · Coil-spring, (spiralna) sa ~vrstom, spiralnom oprugom; · Arcing-spring, (lu~na) u kojoj je opruga sa kombinacijom metala koja omogu}ava da rub ima polo`aj luka a ne pljosnati ili savijeni polo`aj · Wide-seal rub, dostupan u oba tipa , arcing i coil-spring tip. Ovaj posljednji tip ima fleksibilan obod {irine otprilike 1,5 cm pri~vr{}en na unutra{nju ivicu ruba; svrha oboda je da dr`i spermicide u mjestu i da stvori bolje zatvaranje izme|u dijafragme i vaginalnog zida.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 181
182
3.2 Indikacije Ukoliko su dostupne u programu, dijafragme bi se trebale obezbjediti za svaku `enu koja ih zatra`i, nakon odgovaraju}eg savjetovanja i odluke bazirane na dobivenim informacijama. Dijafragma je posebno pogodna za `enu koja se odlu~ila da koristi metod barijere (pogledajte sekciju 1.1) i koja: · @eli svoj vlastiti na~in kontracepcije (za razliku od situacije gdje njena
za{tita le`i isklju~ivo na upotrebi kondoma od strane njenog partnera). · @eli da razdvoji vrijeme aplikacije kontracepcije i spolnog odnosa. · Mo`e nau~iti tehniku ubacivanja · Ima odgovaraju}u koli~inu privatnosti kod ku}e za ubacivanje, va|enje,
pa`nju i skladi{tenje. pravilno odr`avanje dijafragme. 3.3 Medicinski kriteriji izbora
BARIJERE
· Ima odgovaraju}e uslove, kao {to su ~ista voda i sapun, nephodne za
Kategorija 4 (kontraindikacije) Nema 7
Kategorija 3 Pored ve} spomenutih u sekciji 1.2, slijede}a stanja zahtjevaju posebnu pa`nju prije upotrebe dijafragme: · Istorija sindroma toksi~nog {oka. · Vaginalne ili materi~ne anatomske abnormalnosti koje ometaju dobro
postavljanje ili zadovoljavaju}e pristajanje dijafragme kao {to su prolabirani uterus, slab vaginalni tonus, vaginalna opstrukcija i slab retropubi~ni greben. · Veliki rizik od HIV-a, HIV infekcije i AIDS-a.. · Alergija na lateks i osjetljivost na spermicide. · Nemogu}nost klijentice da ubaci dijafragmu i osjeti grli} materice adekvatno.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 182
183
Kategorija 2 Obazrivost je potrebna kod sljede}ih stanja: · U periodu 6 - 12 sedmica nakon poroda. Dijafragme su neprikladne dok
se uterus ne vrati u svoju prirodnu veli~inu. · Kod `ena koje su ve} ra|ale · Komplicirana valvularna sr~ana oboljenja. · Infekcija mokra}nih organa.
3.4 Savjetovanje i informacije Svi korisnici dijafragme trebaju biti savjetovani u vezi izbora i kori{tenja ovoga na~ina kontracepcije. O izboru ovog na~ina za{tite · Razgovarajte sa klijenticom, o prednostima i manama dijafragme i
alternativnim metodima planiranja porodice. Informirajte klijenticu o efektivnosti ovoga metoda i zna~aju njegovog kori{tenja pri svakom polnom odnosu. Uzmite i provjerite medicinski karton pacijenta i nastavite sa individualnim savjetovanjem koje bi odgovorilo na specifi~nu situaciju ili pitanja koja klijentica postavi. O upotrebi ovog metoda Pogledajte instrukcije u sekciji 3.9 ovog poglavlja: · Informi{ite `enu o pravilnoj upotrebi i odr`avanju dijafragme i
odgovaraju}em vremenu za ponovnu provjeru i zamjenu. @ena treba znati da ukoliko joj izostane menstruacija ili ukoliko ima problema sa udobno{}u ili upotrebom, treba posjetiti kliniku da bi joj se pru`ila odgovaraju}a pomo}. · Ne`eljeni efekti: informi{ite `enu o znakovima infekcije mokra}nih organa, sindromu toksi~nog {oka i vaginitisu. Ona se treba savjetovati, da tra`i pomo} kod pojave ovih simptoma i znakova. Informirajte je da ne bi trebao postojati nikakav osje}aj neudobnosti kod nje ili njenog partnera kada je dijafragma na mjestu. · Uklju~ite savjetovanje o ciklusu plodnosti, ukoliko par `eli da koristi kondome kao drugi metod za vrijeme kada je velika vjerovatno}a ovulacije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 183
184
3.5 Zdravstvena procjena Pogledajte sekciju 1.3 ovog poglavlja. U dodatku, ginekolo{ki pregled se treba uvijek izvr{iti prije obezbje|ivanja dijafragme, da bi se isklju~ila stanja koja zahtijevaju posebnu pa`nju pri izboru i upotrebi ovog na~ina kontracepcije. 3.6 Izbor dijafragme Arching-spring dijafragma (AS dijafragma) · Ve}ina `ena nalaze AS dijafragmu pogodnom i udobnom. · AS dijafragma poma`e da osigura da je stra`nji rub uba~en korektno iza
cerviksa. dug i ~vrst grli} materice jednostavnije je koristiti AS dijafragmu nego SC ili FS tip dijafragme. · AS dijafragma mo`e biti korisna za `enu sa spu{tenom mokra}nom be{ikom ili laganim prolapsom uterusa.
BARIJERE
· @eni sa matericom u retroverziji, ili zna~ajno u anteverziji ili kada je
Coil-spring (spirala-opruga) i flat-spring (pljosnata-opruga) 7 · Bilo koja od ovih opcija mo`e biti korisna za `enu koja na|e arching-stil
neugodnim ili koja ima ~vrste vaginalne zidove · Flat-spring dijafragma je korisna kod `ena koje imaju plitak luk iza
pubi~ne simfize. · Coil-spring dijafragma se mo`e koristiti ako nema pomjeranja
materice; mo`e se koristiti kod `ena sa uterusom u anteverziji. 3.7 Ko mo`e obezbjediti dijafragme? Doktori medicine, babice, medicinske sestre i ostali zdravstveni radnici koji su odgovaraju}e trenirani da obezbjede ovaj metod, u skladu sa lokalnim zakonom i pravilima. 3.8 Odabir odgovaraju}e dijafragme Veli~ina dijafragme (dostupne u veli~inama od 50-95 mm) mora se odrediti uz pomo} osoblja specijalno obu~enog za ovaj na~in za{tite, a u skladu sa zakonom i pravilima. Stavljanje se mo`e obaviti bilo kada za vrijeme menstrualnog ciklusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 184
185
· Prije odabira dijafragme uraditi ginekolo{ki pregled i utvrditi patolo{ka
stanja koja zahtijevaju oprez. · Koristiti setove dijafragme a ne samo prsten za probu.
Procedure za postavljanje dijafragme Izbor dijafragme }e ovisiti od dubine vagine, tonusa vaginalnih mi{i}a, i materi~ne pozicije. NAPOMENA: Coil-spring dijafragma ili flat-spring dijafragma se moraju koristiti u slu~aju da je `eni neophodan aplikator za ubacivanje dijafragme , iako je aplikator rijetko potreban. Pozicija dijafragme se treba provjeriti rukom. · Procijenite potrebne veli~ine ru~no mjere}i daljinu izme|u zadnjeg
dijela svoda vagine i karli~nog grebena. - Ubacite ka`iprst i srednje prste u vaginu, sve dok srednji prst ne dotakne rub stra`njeg svoda vagine. - Sa vrhom palca obilje`ite ta~ku gdje ka`iprst doti~e pubi~nu kost. Daljina izme|u vrha srednjeg prsta i palca je anticipirani dijametar dijafragme. · Postavite dijafragmu izme|u simfize pubisa i zadnjeg zida vagine
(cul de sac). Trebala bi pokriti cerviks i gornji prednji zid vagine i dotaknuti oba bo~na zida. · Izaberite najve}u veli~inu dijafragme koja je udobna za klijenticu i koja se zadr`ava do pubi~ne kosti. Klijentica ne bi trebala osjetiti dijafragmu kada se postavi: - Ukoliko je dijafragma prevelika mo`e izazvati neugodnost ili se pomjeriti i iskriviti. - Ukoliko dijafragma nije dovoljno velika mo`e se pomjeriti i ne pokriti cervikalnu os. U~enje `ene da koristi dijafragmu Poslije izbora tipa i veli~ine dijafragme nau~iti `enu kako da osjeti cerviks pod kupolom dijafragme.("kao da dirate vrh va{eg nosa") i provjerite poziciju prednjeg ruba dijafragme koja treba udobno da pristaje na stra`nju stranu. (Slika 7.3).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 185
186
Obezbjedite privatnost za klijenticu dok prakticira. Predlo`ite prakti~nu i udobnu poziciju za ubacivanje, kao ~u~anje ili le`anje. Po ubacivanju dijafragme od strane klijentice, provjerite da li su pozicija i veli~ina dijafragme dobre. Propi{ite ta~nu veli~inu i tip dijafragme koju `ena mo`e nositi sa udobno{}u, uspje{no je ubaciti ili izvaditi. Obezbjedite joj zalihu spermicidnog `elea ili kreme. Slika 7.3 Osje}anje cerviksa kroz dijafragmu
BARIJERE
Dajte jasne instrukcije o umetanju i odstranjenju dijafragme, kao i aplikaciji spermicida.(slika ispod). Dajte instrukcije `eni da je ubaci du` stra`nje vaginalnog zida, navode}i skupljenu dijafragmu prema straga, i onda da sa prstom gurne prednju ivicu prema gore iza pubi~nog grebena. Da bi ste je izvadili, stavite jedan prst preko najbli`eg ruba ivice i povucite dijafragmu dole i van. Tako|e se mogu koristiti dva prsta da se uhvati i povu~e ivica kao alternativni metod.
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 186
187
3.9 Instrukcije klijentici Kada umetnuti dijafragmu Mo`e se umetnuti bilo kada prije spolnog odnosa. Upotreba dijafragme · Minimalno stolna ka{ika spermicida se treba aplicirati na dijafragmu
prije svake upotrebe, kao i dodatni spermicidi za svaki ~in spolnog odnosa. Ukoliko je dijfragma umetnuta na vi{e od dva sata prije spolnog odnosa, preporu~uje se primjena dodatnih spermicida prije spolnog odnosa. · Prije spolnog odnosa `ena treba provjeriti da je grli} materice prekriven i da je rub smje{ten udobno i ~vrsto iza pubi~ne kosti. · @ena treba ostaviti dijafragmu na mjestu minimum {est sati poslije zadnjeg spolnog odnosa, ali ne du`e od 24 sata po umetanju. ^i{}enje, inspekcija i uskladi{tenje dijafragme · @ena treba oprati dijafragmu sa blagim sapunom i toplom vodom, i
osu{iti. Kukuruzni {tirak se mo`e koristiti za skidanje pra{ine. Dijafragma se treba dr`ati u kutiji, i dalje od toplote. @ena treba provjeriti dijafragmu regularno na perforaciju dr`e}i je prema svjetlosti. · @ele, dezinfekciona sredstva, deterd`enti, miri{ljavi sapuni i pra{ci se ne bi trebali aplicirati na dijafragmu. Zamjena dijafragme · @ena treba da zamjeni dijafragmu nakon dvije godine kori{tenja. · Ukoliko je `ena rodila, dobila ili izgubila na te`ini (3-7 kg ili vi{e),
dijafragma treba da se ponovo podesi da bi se osigurala njena u~inkovitost. Upozorenje parovima:"Efektivnost dijafragme zavisi od njene regularne upotrebe pri svakom spolnom odnosu". Nastavak pra}enja Ugovorite posjetu, poslije 1-2 sedmice, da bi se ponovno provjerilo pristajanje i kori{tenje. Dajte `eni uputstvo da nosi dijafragmu minimum 8 sati prije te posjete.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 187
188
Poslije davanja instrukcija, zatra`ite od klijentice da vam to ponovi svojim rije~ima. Ako je potrebno, ponovite instrukcije, nagla{avaju}i dijelove koje klijentica nije dobro shvatila. Ponudite od{atmpane instrukcije sa ilustracijama. 3.10 Nastavak pra}enja stanja · Izvr{iti rutinski nastavak pra}enja stanja nakon 1-2 sedmice poslije
prvog probanja da se provjeri pristajanje i upotreba. · Ovaj put napravte i plan za godi{nji ponovni pregled. · Ohrabrite klijenticu da se obrati u bilo koje vrijeme, ukoliko bude imala
3.11 Ne`eljeni efekti Ne`eljeni efekti koji su vezani za upotrebu dijafragme su rijetki, ali postoje:
BARIJERE
problema kao {to su ne`eljeni efekti, dobijanje na te`ini ili njen gubitak vi{e od 4.5 kg, ili nezadovoljstvo sa ovim metodom.
· Infekcije urinarnog trakta (IUT).
Tretman: Tretirajte IUT ili uputite na tretman. Tokom tretmana `ena treba prestati koristiti dijafragmu. Razmotrite ukoliko je veli~ina dijafragme prevelika, i ako jeste, postavite manju. Obezbjedite privremeni kontracepcijski metod za vrijeme tretmana. · Lokalna iritacija izazvana senzibilno{}u ili alergijom, obi~no na
spermicide kori{tene sa dijafragmom. Tretman: Pre|ite na kori{tenje drugog proizvoda spermicida sa druga~ijim aktivnim sastojkom. Ukoliko se problem nastavi predlo`ite upotrebu drugog metoda kontracepcije. · Partnerov ili korisnikov neugodan osje}aj (stoma~ni bolovi, be{i~ni ili
rektalni pritisak) od mehani~kog kontakta ili pritiska ruba dijafragme. Tretman: Zamijenite veli~inu dijafragme ili tip ruba ukoliko klijentica `eli da nastavi sa upotrebom. · Vaginalni sekret i miris se mogu pojaviti ukoliko je dijafragma ostavljena
u vagini vi{e od 24 sata. Tretman: Ponovo uvjeriti i preporu~iti mjere higijene ukoliko nema pojave vaginitisa. Obezbjediti odgovaraju}i tretman ili uputnicu ukoliko se simptomi ponovo pojave i ako su uzro~nici vaginitisa prisutni. · Vaginalna lezija izazvana rubom dijafragme.
Tretman: @ena treba privremeno prestati sa upotrebom. Obezbjediti
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 188
189
privremeni kontracepcijski metod. Ponovo potvrditi pristajanje dijafragme. @ena mo`e nastaviti sa kori{tenjem nakon {to je lezija zacijelila. · Lezija prednjeg vaginalnog zida izazvana va|enjem dijafragme.
Tretman: @ena treba privremeno prestati sa kori{tenjem metoda dok lezija ne zacijeli. Provjerite tehnike va|enja i du`inu noktiju. 3.12 Menad`ment usluga Uskladi{tenje i rok trajanja Rok trajanja uskladi{tenih dijafragmi treba limitirati na 3-5 godina. Na kvalitet lateksa uti~u ultraviolentne zrake i toplota; zato provjerite kvalitet dijafragmi svakih 6-9 mjeseci, kao i prije davanja klijenticama. Zalihe Otprilike 2 tube `elea su potrebne svaka 3 mjeseca. Jedna tuba se mo`e koristiti za 25 aplikacija; 6-8 tuba je potrebno za jednu godinu. Oprema potrebna za postavljanje dijafragmi · Sterilni i dezinfikovani uzorci dijafragmi u razli~itim veli~inama. · Sterilni `ele ili prokuhana/dezinficirana voda da lubricira dijafragme
tokom postavljanja. · Nesterilne rukavice ( rukavice za vi{ekratnu upotrebu se trebaju
sterilizirati ili koristiti visoki nivo dezinfekcije). Odr`avanje opreme za postavljanje Ovo podrazumjeva dijafragme i /ili prstene za postavljanje koji se koriste za probu na klijenticama i njihovom u~enju kori{tenja metoda. · Dekontaminirajte utapanjem u 0,5% rastvor hlora u trajanju od
10 minuta. · No{enje rukavica za vi{estruku namjenu, pranje sa deterd`entom i
vodom uklanjaju}i organski materijal. · Osu{ite prije stavljanja u rastvor za dezinfekciju. · Dezinficirajte potapaju}i u 0,1 rastvor hlora u trajanju od 20 minuta.
Alternativno se dezinfekcija mo`e uraditi kuhanjem, ali time se smanjuje `ivotni vijek dijafragme i/ili prstena za postavljanje. · Osu{ite na vazduhu ili pe{kirom i uskladi{titi u ~istom kontejneru.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 189
190
Gdje god je autoklav dostupan, setovi za postavljanje se mogu sterilizirati parom poslije dekontaminacije i pranja. Trening Dijafragme se trebaju obezbjediti u klinikama za seksualno i reproduktivno zdravlje ili planiranje porodice gdje je odgovaraju}e osoblje trenirano da pru`i te usluge. Odluka o tome da li osoblje treba trening, treba biti done{ena od strane direktora programa, na osnovu zahtjeva za ovim metodom.
4.1 Definicija Spermicidi su hemikalije koje deaktiviraju i ubijaju spermu. Oni formiraju barijeru preko grli}a materice do odgovaraju}eg stepena. Glavni spermicidni agensi su nonoksinol-9, oktoksinol, menfegol i benzalkonijum hlorid. Razli~ite vrste nosa~a za spermicide uklju~uju: kreme, gelove, supozitorije, pjenaste tablete ili supozitorije i aerosolne pjene. Sami spemicidi pru`aju nisku kontracepcijsku efikasnosti, ali su vrlo efikasni kada se koriste kao dodatak ostalim metodima barijera. Nema nikakvih dokaza da spermicidi uklju~uju}i nonoksinol-9 pru`aju bilo kakvu protekciju od HIV-a ili drugih SPI-ja. [tavi{e, postoje neki dokazi da ~esta upotreba nonoksinola- 9 (dva puta dnevno ili vi{e) pove}ava {anse prenosa HIV-a mo`da putem iritacije vaginalne i cervikalne sluznice. Zbog ovih razloga, spermicidi se ne preporu~uju za za{titu od HIV-a i drugih SPI-ja. Pru`aoci usluga trebaju biti svjesni karakteristika i razlika me|u vrstama i markama spermicida dostupnih u programu, i na osnovu toga davati savjete klijentu. 4.2 Indikacije Spermicidi se trebaju obezbjediti za svaku osobu koja ih zatra`i za kontracepciju, uklju~uju}i one koje nisu regularne klijentice programa. Zvani~na registracija u programu ne bi trebala biti obaveza za dobivanje spermicida. Spermicidi mogu biti odgovaraju}i za parove koji su odlu~ili da koriste metod barijere i:
BARIJERE
4 Spermicidi
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 190
191
· · · ·
Koji jako `ele da efikasno koriste spermicide. @enska prirodna plodnost je smanjena zbog godina ili laktacije. Mogu}a trudno}a ne bi predstavljala veliki rizik `enskom zdravlju. Koji `ele da se koriste spermicide zajedni~ki sa dijafragmom ili kondomom.
Pogledajte tako|e sekciju 1.1 ovoga poglavlja. 4.3 Medicinski kriteriji izbora Kategorija 4 (kontraindikacije) · Klijentice sa visokim rizikom od HIV infekcije. · Klijentice koje su HIV pozitivne. · Klijentice koje imaju AIDS.
Kategorija 2 Spermicidi se generalno mogu koristiti, ali sa mjerama predostro`nosti u nekim situacijama: · Smanjena efikasnost spermicida se treba posebno uzeti u obzir, kada
neuspjeh na~ina za{tite mo`e rezultirati visokorizi~nom trudno}om. · Senzitivnost na spermicide · Tumor cerviksa
4.4 Savjetovanje i informacije Pru`iti podesno savjetovanje i informacije u vezi selekcije i upotrebe ovoga metoda kontracepcije. O izboru ove metode @ena ili par moraju biti informisani o prednostima i manama upotrebe samo spermicida {to uklju~uje: · Ve}i rizik od trudno}e u pore|enju sa drugim na~inima za{tite. · Odgovaraju}a upotreba i kori{tenje spermicida uklju~uje potrebu za
intervalom ~ekanja za rastvaranje supozitorija i tableta.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 191
192
O upotrebi ovoga metoda Pogledajte ispod sekciju 4.6 4.5 Izbor spermicida · Pjena se preporu~uje ukoliko }e se spermicidi koristiti kao jedini na~in
Spermicidi koji sadr`e hemijska jedinjenja `ive se nikad ne bi trebali preporu~avati ili skladi{titi. 4.6 Instrukcije klijentici o spermicidima Savjetujte klijentice o: · Zna~aju kori{tenja spermicida prije svakog spolnog ~ina. · Potrebi za 10-15 minutnim intervalom ~ekanja poslije ubacivanja
·
· · ·
pjenastih tableta ili supozitorija. Nema vremenskog intervala ~ekanja za kreme, `ele i gelove. Zna~aju pra}enja preporuka proizvo|a~a pri upotrebi i skladi{tenju svakog individualnog proizvoda (npr., protresti aerosolne pjene prije punjenja aplikatora). Potrebi za novom aplikacijom, ukoliko }e se polni odnos desiti nakon vi{e od jednog sata, nakon prvobitne aplikacije. Zna~aju pravilnog postavljanja duboko u vagini da bi se grli} materice dobro prekrio. Potrebi da se posjeti klinika, da bi se isklju~ila mogu}nost trudno}e, ukoliko `eni izostane menustruacija.
Poslije davanja instrukcija, zatra`ite od klijentice da vam to ponovi svojim rije~ima. Ako je potrebno, ponovite instrukcije, nagla{avaju}i dijelove koje klijentica nije dobro shvatila. Ponudite od{tampane instrukcije sa ilustracijama.
BARIJERE
za{tite. Pjena u aerosolnom kontejneru je momentalno aktivna i zahtjeva upotrebu aplikatora. · Pjenasti supozitoriji i tablete su pogodni za no{enje i uskladi{tenje: oni zahtijevaju interval ~ekanja 10-15 minuta izme|u ubacivanja i spolnog odnosa. · Topive supozitorije tako|e zahtijevaju interval ~ekanja od 10-15 minuta. · Kontracepcijski gel se obi~no koristi sa dijafragmama.
7
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 192
193
4.7 Ne`eljeni efekti Ne`eljeni efekti od upotrebe spermicida su rijetki i bezna~ajni. 路 Lokalna iritacija izazvana osjetljivo{}u i alergijom.
Tretman: Koristite neku drugu vrstu spermicida, koji imaju druga~iji aktivni hemijski sastav. Ukoliko se problem nastavi preporu~ite kori{tenje drugog na~ina kontracepcije. Nekoliko studija je potvrdilo da nema razloga za zabrinutost da bi neuspjela primjena spermicida mogla dovesti do uro|enih abnormaliteta pri porodu. 4.8 Menad`ment usluga Uskladi{tenje i rok trajanja 路 Limitirajte rok trajanja uskladi{tenih spermicida prema vremenu
specificiranom od strane proizvo|a~a. Procjenjeni rok trajanja od datuma proizvodnje je 5 godina. 路 Testirajte uzorke zaliha u skladi{tu svakih 6-9 mjeseci. - Uvjerite se da su pakovanja pjenastih tableta odoljela vla`nosti. - Testirajte ispravnost kontejnera aerosolnih pjena. Zalihe Kad je to mogu}e, dajte klijentici tromjese~nu zalihu ili je rasporedite prema klijenticinom zahtjevu. Tromjese~na zaliha je: 1 boca pjene, 2 tube kreme ili gela i 40 pjenastih tableta.
27.11.2006
8:57
Page 193
194
BARIJERE
BOOK_korektura_II.qxd
7
BOOK_korektura_II.qxd
195
27.11.2006
8:57
Page 194
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 195
196
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
Photo: Fatiha Terki/Ethiopia
8 STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
8
BOOK_korektura_II.qxd
197
27.11.2006
8:57
Page 196
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 197
198
1 Uvod
Dobrovoljna sterilizacija mu{karca i `ene (poznata kao tubektomija, tubalna okluzija, tubalna ligatura ili hirur{ka kontracepcija i vazektomija) je jedan od najefikasnijih dostupnih kontraceptivnih metoda za mu{karce i `ene koji ne `ele da imaju vi{e djece. Sterilizacija je tako|er jedan od najsigurnijih metoda, sa niskim stepenom komplikacija i mortalitetom mu{karaca i `ena. Proces sterilizacije blokira bilo spermalne duktuse (Vasa defferentia), bilo oviduktuse (Falopijeve tube), kako bi sprije~ili kontakt spermatozoida sa jajnom }elijom. 1.2 Op{te indikacije Sterilizacija se treba omogu}iti bilo kojem klijentu ili klijentici koji su dostigli `eljenu brojnost porodice i koji je zatra`e nakon odgovaraju}eg savjetovanja, te dono{enja definitivne odluke. Bilje{ka: neka kompleksna psihijatrijska i neurolo{ka stanja nisu kompatibilna sa zasnivanjem porodice, te mogu voditi prema zahtjevu za sterilizacijom i kada klijent nije u stanju da da svoj pristanak. U ovim slu~ajevima, potrebno je pisano mi{ljenje stru~nog savjetnika, te dokumentacija koja treba uklju~ivati i diskusiju o alternativama sterilizaciji. 1.3 Preoperativni skrining Uloga preoperativnog skrininga je: 路 Da kroz savjetovanje i izbor putem informacija osigura: - da klijent donosi dobrovoljnu i na osnovu informiranosti formiranu odluku bez prinude rodbine ili osoblja koje pru`a usluge. - identifikaciju svih nemedicinskih faktora koji mogu uzrokovati `aljenje zbog odluke (npr. ako su klijenti suvi{e mladi, imaju nekoliko ili nemaju djece uop{te, koji su u nestabilnim vezama ili su nesigurni oko odluke). 路 Da kroz medicinski pregled utvrdi: - klijentovo fizikalno stanje i pripremljenost organizma za sterilizaciju. - da li postoje neka stanja koja mogu pove}ati rizike vezane sa proceduru.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
1.1 Definicija
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 198
199
- najpovoljniji hirur{ki pristup, domen anestezije i tip ustanove najpovoljniji za klijenta Tamo gdje to dopu{taju nacionalni zakoni i regulative, sterilizacija bi se trebala zasnivati na principima koji su u klijentovom najve}em interesu. Programi trebaju izbjegavati arbitra`e na osnovu dobi, pariteta ili bra~nog stanja, te trebaju interpretirati smjernice shodno individualnim i pojedina~nim potrebama klijenta. Za neke klijente mo`e biti neophodno da se sterlizacija odgodi (npr. kada postoji odre|eno medicinsko stanje koje treba evaluirati ili korigovati). U ovim slu~ajevima razloge treba objasniti klijentu i dokumentirati u pismenoj formi. Klijentu treba dati savjet o privremenim metodima i planovi se trebaju pomjeriti u smislu odgode sterilizacije za kasniji period. 1.4 Savjetovanje i informacije Svi klijenti koji tra`e sterilizaciju trebaju da pro|u odgovaraju}e savjetovanje za selekciju metoda. 路 Savjetovati oba partnera, ukoliko je mogu}e.
- Mora se razmotriti pitanje koji partenr treba da se podvrgne procesu sterilizacije, te u tom razmatranju omogu}iti savjetodavnu pomo} dok par ne donese dovoljno ~vrstu odluku. Ako postoje zdravstveni rizici za jednog partnera, ovo se mora uklju~iti u razmatranje. - Jedan faktor koji se mora uklju~iti u diskusiju o sterilizaciji je da li postoji istorija vi{estrukih carskih rezova. Ukoliko je `ena trudna, sterilizacija se mo`e obaviti u toku procedure slijede}eg carskog reza. - Dopustiti mogu}nost individualnog savjetovanja. 路 Treba ohrabriti klijente da postave sva pitanja koja ih mogu interesovati, te da izraze bilo koju zabrinutost, kako bi se ra{~istili svi potencijalni nesporazumi i izbjegla neinformisanost. Npr. klijenti trebaju biti uvjereni da sterilizacija ne}e uticati na psihi~ko i mentalno zdravlje, niti na seksualni `ivot. 路 Jasno prodiskutovati slijede}e ta~ke sa svakim klijentom, ve} prema njihovom porijeklu i jeziku: - Postoje alternativni, privremeni metodi planiranja porodice. Ovi metodi trebaju biti dostupni klijentu, tako da on/ona mo`e da izabere izme|u privremenih i trajnih metoda. Informacija o privremenim i trajnim metodima treba da uklju~uje efekte, rizike, dobrobiti i propratne efekte za svaki metod.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 199
- Procedura je hirur{ka. Pro}i kroz detalje zahvata. Klijet mora da razumije: (a) tip zahvata koji se planira izvr{iti, (b) gdje }e se zahvat izvr{iti, (c) tip anestezije koji }e se koristiti, (d) kako }e se osje}ati poslije zahvata, (e) potencijalne nelagode tokom samog zahvata, i (f) da li }e u zahvat biti uklju~en neki tro{ak koji }e klijent trebati da snosi. - Iako je sterilizacija veoma sigurna procedura, postoji mala mogu}nost pojave komplikacija kao posljedica anestezije i samog hirur{kog zahvata. - Zahvat donosi dobrobiti, uklju~uju}i: prestanak pojave trudno}e, nestanak rizka vezanih za trudno}u u budu}nosti, te prestanak pojave mogu}ih neugodnosti i rizika vezanih za dugotrajnu upotrebu kontraceptiva. - Postoji rizik od neuspjeha, iako je sterilizacija veoma efektivan metod kontracepcije. - Rezultati zahvata su trajni: nakon hirur{kog zahvata, klijent gubi sposobnost da ima potomstvo. Klijentu treba skrenuti pa`nju na to da je zahvat trajan (pogledajte sekciju1.11). - Odluka na zahvat treba da je dobrovoljna, stvar slobodnog izbora klijenta i ne smije biti rezultat bilo kojeg oblika prisile ili ne~ijeg uticaja. Treba dozvoliti bilo koju diskusiju ukoliko postoji sumnja da se klijent nije samostalno odlu~io na zahvat. - Klijent/ica ima pravo da izmjeni svoju odluku u bilo kojem momentu prije samog hirur{kog zahvata. Prilika da razmotri svoju odluku i da promjeni mi{ljenje prije procedure, osigurava da je izbor klijenta prema njegovoj/njenoj slobodnoj volji bez prisile. Preporu~uje se period ~ekanja od nekoliko dana kad je god mogu}e, iako to ne treba da bude striktni zahtjev, naro~ito ukoliko je odluka klijenta izuzetno ~vrsta. - Sterilizacija ne pru`a za{titu od HIV i drugih spolno prenosivih infekcija (SPI). Parovi koji su pod rizikom od infekcije trebaju biti savjetovani o upotrebi kondoma.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
200
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 200
201
1.5 Pristanak na osnovu dobivenih informacija Pristanak na osnovu dobivenih informacija na sterilizacijski zahvat je sporazum pojedinca baziran na slobodnom izboru, sa punim razumjevanjem prirode i konsekvenci hirur{kog postupka. Sprovodi se tek poslije odgovaraju}eg savjetovanja, kako je opisano.
Primarna eti~ka odgovornost sterilizacijskog tima je da se uvjeri da pojedinac donosi zrelu, dobrovoljnu i odluku slobodnu od bilo kakve prisile, te da je on ili ona pravno kompetentan/na da tu odluku donese. Pisani pristanak mora se priskrbiti za svakog klijenta koji tra`i sterilizaciju: · Da bi se dokumentirao slobodan izbor odluke done{ene na osnovu
informisanosti, i · Da predstavlja pisano odobrenje za hirur{ki zahvat.
Potpisi: · Dokument mora biti potpisan od strane osobe koja se podvrgava
sterilizaciji. · Osobama koje su nepismene, dokument treba pro~itati glasno i
objasniti, te otisak palca ili znak klijenta mogu da zamijene potpis. Potpis svjedoka koji je pismen je preporu~en. · Hirurg ili njegov asistent trebaju tako|er potpisati dokument pristanka. Ovaj potpis potvr|uje da je osoba koja se podvrgava sterilizaciji razumije i svjesno pristaje na nju. Jezik: · Termini i rije~i koji se koriste u dokumentu pristanka, te u procesu
savjetovanja, trebaju da budu lako razumljivi klijentu. Treba izbjegavati komplikovane medicinske i pravne termine. · U sredinama gdje se govori vi{e zvani~nih jezika, dokument se priprema na uobi~ajenom govornom jeziku. Kad je mogu}e, osoblje koje u~estvuje treba da govori uobi~ajenim govornim jezikom. Ako je ovo nemogu}e, treba anga`ovati prevodioce.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 201
202
1.6 Zdravstvena procjena Za svakog klijenta treba se pripremiti odgovaraju}a klini~ka dokumentacija, kako bi se prikupile esencijalne informacije i medicinska istorija, te fizikalni i laboratorijski nalazi. i eventualnu primjenu metoda planiranja porodice, trebaju se priskrbiti slijede}e informacije: - Prethodne i sada{nje bolesti i druga stanja koja mogu pove}ati rizike od operacije, uklju~uju}i diabetes mellitus, sr~ane bolesti, hipertenziju, bolesti plu}a kao {to su astma i bronhitis, bubre`ne bolesti, genitourinarne infekcije, SPI, anemije, probleme sa krvarenjima i zgru{avanjem krvi, konvulzije, psihijatrijska stanja, te bilo koju drugu trenutnu bolest ili infekciju. - Ranije bitne operacije, probleme vezane za anesteziju, ograni~enosti kretanja, ovisnosti, istoriju imunizacije protiv tetanusa. - Alergije, uklju~uju}i reakcije na lijekove. - Trenutnu medikaciju. · Fizi~ki i laboratorijski pregled: Fizikalni pregled, kako je opisan u sekciji 2.6 (sterilizacija mu{karca) i sekciji 3.6 (sterilizacija `ene), treba u potpunosti obaviti prije izvo|enja hirur{ke procedure. Laboratorijske pretrage generalno nisu obavezne, ali bi ih trebalo obaviti ako postoje indikacije u medicinskoj istoriji i fizikalnom pregledu. Rutinske pretrage na HIV nisu potrebne. Odgovaraju}e procedure za prevenciju infekcije moraju biti pa`ljivo razmotrene zajedno sa svim hirur{kim procedurama. 1.7 Anestezija Lokalna anestezija je metod izbora za sve tipove sterilizacije. Metodi op{te spinalne ili epiduralne anestezije su rijetko opravdani. 1.8 Hirur{ki principi za obezbje|ivanje sigurnosti · Hirurzi i osoblje moraju biti dobro obu~eni i vje{ti u tehnikama izvo|enja
zahvata, kao i u brzom prepoznavanju i rje{avanju komplikacija. · Odobrena medicinska i hirur{ka pravila moraju se striktno po{tovati. · Hirurg ne treba da tretira druge patolo{ke promjene koje uo~i u toku
zahvata rutinske sterilizacije, izuzev ukoliko to ve} nije planirano za izvo|enje, u adekvatno opremljenoj ustanovi. jedini izuzeci su u slu~aju kada se zahtijeva hitan tretman.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· Medicinska istorija: uz li~ne i porodi~ne podatke, uklju~uju}i i broj djece
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 202
203
· Mjere prevencije infekcija trebaju se striktno po{tovati (pogledajte
poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcija). · Svi instrumenti i oprema za izvo|enje zahvata trebaju biti adekvatni
proceduri prije nego {to se po~ne sa zahvatom. · Ustanova treba da bude dobro opskrbljena medikamentima i
opremljena opremom za slu~ajeve `ivotne opasnosti po klijenta i druge hitne situacije. 1.9 Postoperativna uputstva Potrebno je obezbjediti postoperativna uputstva i za pismene i za nepismene klijente, pisano ili sa dijagramima koje klijent mo`e da razumije. Usmeno pro}i kroz ova uputsva sa klijentom/icom prije nego napusti ustanovu. Uklju~ite diskusiju o: · · · ·
Kako se brinuti o rani. Kako koristiti propisane postoperativne medikamente. Uputstvu za odmor kod ku}e u toku dana. Tome na koje upozoravaju}e znakove treba obratiti pa`nju i {ta da se radi za svaki od njih. · Tome kada se mo`e nastaviti sa normalnim aktivnostima, uklju~uju}i i seksualne odnose. · Tome gdje i kome se obratiti u slu~aju hitne potrebe. · Tome kada i gdje se obratiti na kontrolni pregled. 1.10 Komplikacije · Te`e komplikacije se javljaju u manje od 1% slu~ajeva svih vazektomija i
tubalnih okluzija. Rano prepoznavanje i odgovaraju}i tretman su esencijalni. · Sve te`e i lak{e komplikacije, kao i njihov tretman, treba dokumentirati u zdravsvenom kartonu klijenta. · Ako lokalni program sterilizacije ima neuobi~ajeno velik procenat komplikacija (npr., infekcije rana), potrebno je sprovesti istragu kako bi se identificirali uzroci, te poduzele odgovaraju}e mjere. · Pogledajte sekcije 2.12 i 3.13 ovog poglavlja za vi{e detalja o komplikacijama specifi~nim za sterilizaciju mu{karca i `ene.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 203
204
1.11 Reverzal uti~e na uspjeh reverzal tretmana, u nekim slu~ajevima on nije izvodiv ili preporu~en. 路 Reverzal tretman je kompleksniji od sterilizacije. Ako postoji zahtjev za ovim tretmanom, klijent se treba uputiti na odgovaraju}i nivo zdravstvene za{tite. 路 Obzirom da postoji pove}an rizik od ektopi~ne trudno}e poslije reverzal tretmana, sve `ene koje mu se podvrgnu trebaju biti pa`ljivo pra}ene. One trebaju biti obavije{tene da budu}e trudno}e imaju pove}an rizik da budu ektopi~ne, te da trebaju tra`iti medicinski tretman ukoliko posumnjaju na trudno}u. 1.12 Menad`ment usluga Ustanove i oprema 路 Slijede}e je potrebno za obavljanje usluga sterilizacije:
- ^ista ~ekaonica ili recepcioni hol za primanje i preuzimanje klijenata. Okru`enje treba da je sukladno lokalnoj kulturi i edukacionim aktivnostima. Trebali bi biti izlo`eni edukacioni posteri sa informacijama o metodima planiranja porodice. - Prostor za savjetovanje, po mogu}nosti izolovan, koji obezbje|uje privatnost. - Sala za preoperativne i kontrolne preglede. - ^ista hirur{ka zona izolovana od vanjske sredine i od bolni~kog prometa. - Zone za pranje i presvla~enje hirur{kog osoblja, uz hirur{ku zonu. - Oprema za pranje, dezinfekciju i sterilizaciju hirur{kog instrumentarija i materijala, ili pristup ovoj opremi drugdje. - Prostorija za oporavak i odmor klijenata nakon zahvata. - Laboratorija ili pristup laboratoriji (za pregled krvi, urina, analizu sjemena). - Smje{taj za pohranu medicinske dokumentacije. - Toalet i higijenske prostorije za klijente. - Prostorija za pranje ve{a ili pristup istoj.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
路 Sterilizacija bi se trebala smatrati permanentnom. Nekoliko faktora
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 204
205
BILJE[KA: Neke od gore navedenih zona mogu biti smje{tene u zajedni~kim prostorijama. Gore navedene potrebe su one koje se naj~e{}e sre}u u bolnicama ili klinikama. U navedene kriterije mogu su uklopiti i drugi servisi u odgovaraju}im uslovima i prema lokalnim potrebama. 路 Kada se zahvat sterilizacije radi van bolni~kog okru`enja:
- Ustanova u kojoj se izvodi treba biti povezana sa institucijom koja mo`e da omogu}i hitnu medicinsku intervenciju u slu~aju hirur{kih komplikacija. - Ustanova u kojoj se izvodi zahvat mora biti u mogu}nosti da hitno transportuje pacijenta u referalnu instituciju. 路 Lokalni anestetik:
- Lidokain (lignokain). 路 Oprema za prvu pomo} za sve ustanove koje nude sterilizaciju:
- Za sterilizaciju mu{karca i `ene: - Aparat za sukciju sa tuba`om i 2 trapa. - Oralne i nazalne cjev~ice (po 2 veli~ine za svaku). - Jedan ru~ni aparat za reanimaciju ili aparat za respiraciju. - Medikamente za hitne slu~ajeve, kao {to su adrenalin (epinefrin) i antihistaminici za slu~ajeve nu`de. - Samo za sterilizaciju `ene: - Maska za anesteziju sa kesom i priklju~kom za kisik. - Rezervoar za kisik sa zaliskom, mjera~em protoka, tuba`om i maskom. - Intravenske otopine kao {to su rastvori dekstroze, te set za njihovu administraciju sa iglama velikog promjera. - Instrumenti za sekciju vena. - Sterilni set za laparotomiju u hitnim situacijama. - Laringoskop i endotrahealne tube (samo kada postoji osoblje obu~eno za njihovu upotrebu). - Dodatni lijekovi za slu~ajeve nu`de, kao {to su atropin, nalokson, fizostigmin i kalcijev hlorid, za tretman ne`eljenih reakcija na anestetik i druge medikamente.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 205
206
Gore navedena oprema mora biti dostupna i spremna za upotrebu za sve sterilizacijske procedure. Potrebno je da u klini~kom timu postoji jedna osoba koja }e biti odgovorna za to da su instrumenti sterilni, funkcionalni i spremni za upotrebu prije svake operacije. Hirur{ki tim mora biti dovoljno obu~en za upotrebu opreme u hitnim situacijama.
路 Svaki program koji obezbje|uje usluge sterilizacije treba da ~uva
dokumentaciju o pravilima i principima poslovanja u prostorijama u kojima se usluge obavljaju. Treba obezbjediti i primjenjive reference koje se odnose na lokalne zakone i regulative o sterilizaciji. 路 Potrebno je imati hirur{ke i protokole za anesteziju, specifi~ne za tehniku koja se primjenjuje, kao i protokole za monitoring klijenta, te tretman komplikacija. 路 Ustanova u kojoj se vr{i zahvat, treba da ima smjernice za prevenciju infekcija. 路 Unutar programa treba postojati mehanizam koji }e obezbjediti da svo medicinsko osoblje razumije i pridr`ava se uputa datih u ovim smjernicama. Klini~ka dokumentacija Potrebno je obezbjediti da se svi aspekti preoperativne procjene, vrsta zahvata, tehnike okluzije, anestezija, operativni nalazi, postoperativni tretman, postojanje eventualnih komplikacija i njihov tretman, valjano dokumentiraju u zdravstvenom kartonu klijenta. Dokument o pristanku na operaciju treba da se ~uva u zdravstvenom kartonu. Mobilni timovi Mobilni timovi se sastoje od obu~enog osoblja koje periodi~no obilazi podru~ja kako bi obavili sterilizacije u postoje}im stalnim ustanovama koje nemaju osoblje obu~eno za izvo|enje sterilizacije. Ako ovakve ustanove ne postoje, tim treba operisati u privremenim medicinskim stanicama, kao {to su {kole i javne ustanove. Pri tome treba voditi ra~una da se obezbjedi osnovni nivo sigurnosti i medicinskih standarda, shodno lokalnim uslovima.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
Politika i smjernice
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 206
207
· Mobilne timove treba sastavljati od dobro obu~enog, vje{tog i iskusnog
osoblja koje mo`e obavljati i savjetovanje i hirur{ke procedure. · Moraju se osigurati odgovaraju}i uslovi za prevenciju infekcija. · Mjere koje omogu}uju redovne kontrole trebaju da budu integralni dio
sistema mobilnog tima. Upu}ivanje · Sistem mora da se formira kako bi bio spreman da primi upu}ene hitne
slu~ajeve, komplikacije i medicinske probleme. Ako je neophodno, obezbjediti pisane sporazume sa medicinskim ustanovama o formiranju referalnih centara. · U programima koji ne nude sterilizaciju, potrebno je obezbjediti procedure upu}ivanja na servise za sterilizaciju. Hirurzi Usluge sterilizacije treba da anga`uju samo one hirurge koji su obu~eni, vje{ti i iskusni u standardnim tehnikama sterilizacije opisanim u ovim smjernicama. Treba koristiti opise radnog mjesta koji uklju~uju ove specifikacije. Obim rada Hirur{ki tim treba da ograni~i broj obavljenih zahvata na broj koji je odgovaraju}i za pru`anje sigurnih i kvalitetnih usluga. Zagovaranje Vazektomija je slabo kori{ten, siguran i efektivan metod. Programi trebaju da implementiraju strategije razja{njavanja pogre{nih predstava koje smanjuju prihva}enost ovog metoda, te da promoviraju njegovu upotrebu. Programi sterilizacije `ena trebaju promovisati dostupnost sigurnih i odgovaraju}ih postpartalnih i usluga nakon poba~aja, kao i drugih usluga sterilizacije u intervalima (pogledajte sekciju 3.7 za definiciju). Tako|er, trebali bi ohrabrivati usluge materinstva u pru`anju prenatalnog savjetovanja o sterilizaciji i drugim metodima kontracepcije, kao i o neposrednoj postpartalnoj sterilizaciji i drugim kontraceptivnim uslugama.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 207
208
Trening 路 Treba koristiti pisani kurikulum o tehnikama sterilizacije, njezi
pacijenta, tretmanu komplikacija i savjetovanju. 路 Potrebno je periodi~no analizirati potrebe osoblja za dodatnim
treningom, te taj trening omogu}iti. 路 Svo osoblje hirur{kog tima treba uklju~iti u program treninga (lije~nike i
njihove asistente, bolni~are i bolni~arke, pomo}ne sestre i osoblje).
2.1 Definicija Sterilizacija mu{karca ili vazektomija je interupcija mu{kog spolnog kapaciteta u svrhu permanentnog prestanka plodnosti. Ovo se posti`e jednostavnom, sigurnom, jeftinom i lako prihvatljivom operacijom koja se mo`e obaviti kao vanjski zahvat na pacijentu. Kod vazektomije, svaki je vas deferens okludiran ili presje~en, kako bi se sprije~ila distribucija sperme u ejakulat. Vazektomija je jedan od najefikasnijih na~ina kontracepcije. Kada se izvede pravilno, vazektomija sprje~ava trudno}u sa efikasno{}u pojave 0,1 trudno}e na 100 `enskih partnera u prvih 12 mjeseci. 2.2 Indikacije Pored generalnih indikacija za sterilizaciju (pogledajte sekciju 1.2), vazektomija treba da predstavlja metod izbora kada postoje medicinski rizici za izvo|enje sterilizacije `ene. 2.3 Medicinski kriteriji izbora Kriteriji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) o medicinskim kriterijima izbora defini{u specifi~ne kriterije za hirur{ku sterilizaciju, koji se razlikuju od ostalih metoda kontracepcije, stoga {to nema tog stanja koje permanentno onemogu}ava klijentovu dobrovoljnu odluku za izbor ove metode. Medicinsko razmatranje se sastoji od odmjeravanja rizika sterilizacije prema onima kod ne`eljene trudno}e. Ipak, postoje neka stanja koja su indikacija za specifi~ne mjere predostro`nosti ili odgodu postupka.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
2 Sterilizacija mu{karca
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 208
209
Stanja koja zahtijevaju pove}ane mjere opreza (kategorija C klasifikacije SZO-je): Zahvat se izvodi uobi~ajeno i rutinski, ali sa dodatnim pripremama i mjerama opreza, kod: · · · · · · ·
Postojanja ranije skrotalne povrede. Klijenata u mla|oj `ivotnoj dobi. Velike varikocele. Velike hidrocele. Kriptorhizma. Diabetesa mellitusa. Depresivnih poreme}aja.
Stanja koja zahtijevaju odgodu zahvata sterilizacije (kategorija D klasifikacije SZO-je): Zahvat se odga|a dok se stanje ne procijeni i/ili koriguje, a u me|uvremenu se obezbjede privremene mjere kontracepcije, kod: · Lokalnih infekcija:
- Infekcija skrotalne ko`e; - Aktivne spolno prenosive infekcije (SPI); - Balanitisa; - Epididimitisa ili orhitisa. · Sistemske infekcije ili gastroenteritisa. · Filarijaze/elefantijaze. · Postojanja intraskrotalne mase.
Stanja koja zahtijevaju posebna razmatranja (kategorija S klasifikacije SZO-je): Zahvat se treba obaviti uz iskusnog hirurga i osoblje, opremu za op{tu anesteziju, te dodatnu medicinsku opremu, a poslije razmatranja odluke o optimalnom hirur{kom i anestetskom pristupu. Obezbjediti alternativne privremene metode kontracepcije, te druge preglede po potrebi, ukoliko postoji potreba za odgodom zahvata kod: · Inguinalne hernije. · Poreme}aja koagulacije. · AIDS-a.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 209
210
2.4 Savjetovanje, informisanje i pristanak na osnovu informacija Slijedite generalne upute u poglavlju 2 (Savjetovanje), te u sekcijama 1.4 i 1.5 ovog poglavlja. · Klijent treba biti informisan o tome da zahvat ne uti~e na mu{ke hormone niti uzrokuje bilo kakve promjene u obavljanju seksualnih aktivnosti ili seksualnom zadovoljstvu. · Potrebno je koristiti druge metode kontracepcije dok se ne doka`e da u ejakulatu nema prisutnih spermatozoida, ili najmanje 12 sedmica poslije vazektomije (Savjetnik treba odlu~iti ukoliko klijent ili partner trebaju privremene metode kontracepcije). Va`no je dati priliku klijentu da iznese svoje mi{ljenje, te da mu se odgovori na sva pitanja prije same procedure. 2.5 Ko mo`e da izvede vazektomiju? Svi ljekari, uklju~uju}i i ljekare op{te prakse, mogu da izvedu vazektomiju, ako su obu~eni na odgovaraju}i na~in. Pod nekim okolnostima, i neko drugo zdravstveno osoblje mo`e se obu~iti za izvo|enje vazektomije, ako je to dopu{teno dr`avnim zakonima i regulativama. Kada je vr{e neljekari, po`eljno je da jedan ljekar bude dostupan za konsultaciju u slu~aju hirur{kih te{ko}a ili komplikacija. 2.6 Zdravstvena procjena · Kao dodatak informaciji u sekciji 1.6, medicinska istorija mu{karca koji
tra`i vazektomiju treba da uklju~uje i slijede}e: - Istoriju skrotalne ili inguinalne intervencije ili povrede. - Istoriju prethodnih slabljenja seksualne funkcije, kao {to je impotencija. · Fizi~ki pregled za vazektomiju treba da uklju~uje: - Pregled skrotuma, sa provjerom zadebljanja ko`e, o`iljaka ili infekcija. - Pregled postojanja nespu{tenog testisa, hidrocele, varikocele, intraskrotalne mase ili inguinalne hernije - Druge preglede ukoliko su indicirani medicinskom istorijom. · Slijede}e preoperativne laboratorijske pretrage su preporu~ene samo ukoliko na njih navodi istorija fizi~kog pregleda:
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
U dodatna razmatranja spadaju istorijat impotencije ili drugi seksualni poreme}aji kod kojih vazektomija mo`e poja~ati dublje psiholo{ke probleme.
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 210
211
- Hemoglobin i/ili hematokrit. - Identifikacija glukoze ili proteina u urinu. 2.7 Preoperativne pripreme · Osigurati da su medicinska istorija, fizi~ki pregled i ostali neophodni
laboratorijski testovi kompletirani i dokumentovani u zdravstvenom kartonu. · Ponovo pregledati dokument o pristanku i uvjeriti se da je potpisani dokument ulo`en u zdravstveni karton klijenta. · Preoperativna medikacija nije neophodna u ve}ini slu~ajeva. Ukoliko se klijent ~ini nervoznim, mo`e se sedirati (npr., 5 mg diazepama oralno 30 minuta prije hirur{kog zahvata). 2.8 Anestezija i operativna procedura Lokalna anestezija Koristite najmanju mogu}u koli~inu lokalnog anestetika kako bi se osiguralo olak{anje mu{karcu. Op{ta anestezija je potrebna veoma rijetko. - Lidokain (lignokain) 1% bez adrenalina (epinefrina) je preporu~en (Ako je dostupan samo 2% lidokain, treba ga razrijediti na 1% koriste}i fiziolo{ku otopinu soli). - Maksimalna individualna doza lidokaina ne treba pre}i 4,5 mg/kg (2 mg/lb) tjelesne te`ine. Uop{teno je preporu~eno da maksimalna totalna doza ne pre|e 300 mg (Ovo je ekvivalentno maksimalnom totalnom volumenu od 30 ml 1% ili 15 ml 2% lidokaina). Operativna procedura Iako postoji vi{e na~ina okluzije vasa deferensa (npr., ligatura, kauterizacija, klipsna), dva su osnovna pristupa skrotalnog uvo|enja: · Konvencionalna ili inciziona vazektomija; ili · Vazektomija bez skalpela (NSV - "non-scalpel vasectomy").1
NSV tehnika koristi vazalni nervni blok i dva specijalna instrumenta (prestenasta klema i disekcioni forceps) (slike 8.1 i 8.2) kako bi se vas deferens izolirao i prikazao. Obzirom da je punkcija skrotalne ko`e 1 Za vi{e detalja o vazektomiji bez skalpela vidjeti: No-scalpel Vasectomy: An Illustrated Guide for Surgeons, 3rd edition. New York: EngenderHealth, 2003.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 211
212
Figura 8.1
Figura 8.2
Ekstrakutani prstenasti forceps
Disekcioni forceps
Vazektomija treba da uklju~uje razdvajanje oba vasa ili uklanjanje malog segmenta oba vasa deferensa. Ako se kao metod okluzije koriste ligatura i ekscizija, neophodno je interpozicionirati fascije. Termalna ili elektrokauterizacija imaju bolji efekat na okluziju vasa deferensa nego ligatura i ekscizija sa interpozicijom fascije, ~ak i kad se kauterizacija koristi bez fascijalne interpozicije. Neki bazi~ni proceduralni principi, pored onih nabrojanih u sekciji 1.8, uklju~uju: 路 Odgovaraju}e uslove asepse, {to uklju~uje hirur{ko pranje i upotrebu
sterilnih rukavica. Kapa, maska i sterilno odijelo su po`eljni, ali ne i neophodni za vazektomiju. 路 Efektivan antiseptik (npr. jodni vodeni rstvor ili 4% hlorheksidin) je neophodan za pripremu skrotuma, bedara i perineuma. Operativna regija treba biti obrijana. 路 Bri`ljivo odr`avanje hemostaze i oprezan pristup tkivima su va`ni za sigurnost i ugodnost klijenta.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
izvedena disekcionim forcepsom jako mala, {avovi nisu potrebni. NSV ima nekoliko prednosti ispred konvencionalne vazektomije, uklju~uju}i smanjenu mogu}nost pojave hematoma i infekcija, te je manje bolna. Ipak, ne bi se trebala praktikovati prije nego hirurg pro|e odgovaraju}u obuku, stekne iskustvo i posjeduje odgovaraju}e instrumente.
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 212
213
2.9 Postoperativna njega · Mu{karac koji se podvrgao vazektomiji bez sedacije, mo`e napustiti
ustanovu nakon 30 minuta, ako ne postoje znakovi krvarenja. Ako se koristila sedacija, klijent treba da se prati do momenta prolaska efekata sedacije prije nego {to napusti kliniku. · Oralni analegtik se mo`e koristiti ako postoji potreba kod nelagode. 2.10 Uputstva za mu{karce nakon zahvata Prije nego se klijent otpusti, trebaju se obezbjediti slijede}a uputstva, usmeno i napismeno: · Ostatak dana klijent treba da se odmara kod ku}e. Trebao bi se
·
· ·
·
uzdr`avati od seksualnog odnosa, te{kog rada i napornih vje`bi u toku 48 sati. Ovaj period odmora je bitan za smanjenje rizika od komplikacija. Klijent treba da odr`ava ranu ~istom i suhom. Mo`e se okupati dan nakon zahvata, ali mora izbjegavati da rana ostane vla`na. Sapun i voda mogu se koristiti za pranje rane nakon 3 dana, treba voditi ra~una da se rana poslije toga osu{i. Klijent treba da se obrati servisu ako se pojavi temperatura, krvarenje ili gnoj na inciziji ili napadna bolnost i vla`enje. Klijent nije sterilan odmah po zahvatu: mora koristiti kondome ili druge privremene metode jo{ 12 sedmica poslije vazektomije ili do momenta kada ejakulat ne sadr`i vi{e spermatozoide (kad je dostupna analiza sjemena). Ako je ra|en zahvat klasi~ne vazektomije, treba se javiti na kontrolni pregled poslije jedne sedmice.
Klijentu treba dati mogu}nost da pita ono {to ga interesuje i da izrazi svoje mi{ljenje. 2.11 Kontrolni pregledi Postoperativni kontrolni pregled Termine za postoperativni kontrolni pregled treba ponuditi i zakazati aproksimativno 1 sedmicu nakon zahvata. Postoperativni pregled mo`e vr{iti obu~eno, kvalificirano zdravstveno osoblje, a ne ljekar, izuzev ukoliko postoje komplikacije. Tokom kontrolnog pregleda: · Ispitati skrotalnu regiju da li rana pravilno zarasta, ukoliko je ra|ena
konvencionalna ili inciziona vazektomija.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 213
214
· Pregledati raspored za analizu sjemena, ukoliko je dostupna. · Zakazati slijede}i kontrolni pregled ako je potreban.
Analiza sjemena · Ako je ova analiza dostupna, ponuditi je klijentu nakon 12 sedmica po
zahvatu. · Ako klijent tra`i analizu sjemena, a ustanova nije opremljena da je
izvr{i, uputiti ga prema odgovaraju}em servisu. daje uslugu treba da revidira slu~aj i da poduzme odgovaraju}e korake. U slu~aju neuspjeha, ponovljena analiza sjemena je indicirana, te se mo`e ponuditi drugi zahvat vazektomije. 1.12 Komplikacije Komplikacije vazektomije mogu uklju~ivati intraoperativno krvarenje; reakcije na lokalni anestetik; postoperativno vla`enje skrotuma, modrice i bolnost; hematome; infekcije; kasnije se mogu pojaviti kongestivni epididimitis i granulom. Rano prepoznavanje i tretman komplikacija su esencijalni, tako da obuka za usluge vazektomije treba da uklju~uje i kako prepoznati i tretirati komplikacije. Sve hirur{ke pote{ko}e koje se jave tokom same operacije treba dokumentovati, jer ove pote{ko}e mogu pojasniti komplikacije koje se jave u postoperativnom periodu. Svaki hirur{ki incident treba dokumentovati u zdravstvenom kartonu pacijenta, ~ak i ukoliko je uspje{no rije{en tokom same operacije.
3 Sterilizacija `ene 3.1 Definicija Sterilizacija `ene je interupcija `enskog spolnog kapaciteta u svrhu permanentnog prestanka plodnosti. Ovo se posti`e bilateralnom okluzijom ili sekcijom Falopijevih tuba. Tubalna okluzija je sigurna i prihva}ena procedura koja se izvodi ligaturom, ligaturom sa resekcijom ili mehani~ki sa klipsnama ili prstenovima.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· Ako su pokretni spermatozoidi jo{ prisutni nakon 12 sedmica, servis koji
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 214
215
3.2 Indikacije Indikacije za sterilizaciju `ene su date u sekciji 1.2. 3.3 Medicinski kriteriji izbora Kao {to je dato u sekciji 2.3, kriteriji SZO-je o medicinskoj podobnosti defini{u specifi~ne kriterije za hirur{ku sterilizaciju, koji se razlikuju od ostalih metoda kontracepcije, stoga {to nema tog stanja koje permanentno onemogu}ava klijentovu dobrovoljnu odluku za izbor ovog metoda. Medicinsko razmatranje se sastoji od odmjeravanja rizika sterilizacije prema onima kod ne`eljene trudno}e. Ipak, postoje neka stanja koja su indikacija za specifi~ne mjere predostro`nosti ili odgodu postupka.
Stanja koja zahtijevaju pove}ane mjere opreza (kategorija C klasifikacije SZO-je): Zahvat se izvodi uobi~ajeno i rutinski, ali sa dodatnim pripremama i mjerama opreza, kod: · Klijentice u mla|oj `ivotnoj dobi. · Pretjerane ugojenosti sa indeksom tjelesne mase 30 kg/m2 · Hipertenzije:
· · · · · · · · · · ·
- Istorije hipertenzije kada se krvni pritisak ne mo`e evaluirati (uklju~uju}i i hipertenziju u trudno}i). - Adekvatno kontrolisane hipertenzije, kada se krvni pritisak mo`e evaluirati. - Povi{enog krvnog pritiska (sistolni 140-159 ili dijastolni 90-99 mmHg). Istorije ishemi~ne sr~ane bolesti. Istorije cerebrovaskularnog inzulta. Nekomplikovanih valvularnih sr~anih bolesti. Epilepsije. Aktuelnog karcinoma dojke. Uterinih fibroida (sa ili bez deformacija uterinog kaviteta). Preboljelog upalnog oboljenja pelvisa (UOP) bez subsekventne trudno}e [istozomijaze sa fibrozom jetre. Diabetesa mellitusa bez vaskularnih bolesti (inzulin ovisni i inzulin neovisni). Hipotireoidizma. Blage kompenzirane ciroze.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 215
216
Benignih i malignih tumora jetre. Talasemije. Srpaste anemije. Anemije deficita `eljeza (Hb 7-10g/dl). Dijafragmalne hernije. Oboljenja bubrega. Ozbiljnih nutricionih deficijencija. Planirane sterilizacije putem abdominalnog hirur{kog zahvata. Depresivnih poreme}aja. Prethodnih abdominalnih ili pelvi~nih hirur{kih zahvata.
Stanja koja zahtijevaju odgodu zahvata sterilizacije (kategorija D klasifikacije SZO-je): Zahvat se odga|a dok se stanje ne procijeni i/ili koriguje, a u me|uvremenu se obezbjede privremene mjere kontracepcije, kod: · · · · · · · · · · · · · · · ·
Trudno}e. Postpartalno (7 do 42 dana). Ozbiljne preeklampsije / eklampsije. Prolongirane rupture membrana (24 sata i vi{e). Puerperalne sepse ili intrapartalne/puerperalne groznice. Ozbiljnog pretporo|ajnog ili postporo|ajnog krvarenja. Ozbiljne traume genitalnog trakta u vrijeme poroda (cervikalni ili vaginalni razdor). Postabortivne sepse. Ozbiljnog postabortivnog krvarenja. Ozbiljne traume genitalnog trakta u vrijeme poba~aja (cervikalni ili vaginalni razdor). Akutnog hematometrija. Aktuelne tromboze dubokih vena (TDV)/ili plu}nog embolizma (PE). Obimnog hirur{kog zahvata sa produ`enom imobilizacijom. Aktuelne ishemi~ne sr~ane bolesti. Maligne gestacijske trofoblastne bolesti. Cervikalnog karcinoma u pripremi za tretman ili endometrijalnih ili ovarijalnih karcinoma.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· · · · · · · · · ·
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 216
217
· · · · · · · · ·
Aktuelnog upalnog oboljenja pelvisa (UOP), unutar 3 mjeseca. Aktuelne spolno prenosive infekcije (SPI), uklju~uju}i gnojni cervicitis. Aktuelnog oboljenja `u~ne kese. Aktivnog virusnog hepatitisa. Anemije zbog deficita `eljeza (Hb manji od 7g/dl). Lokalnih infekcija ko`e abdominalne regije. Akutnog bronhitisa i pneumonija. Sistemskih infekcija ili gastroenteritisa. Sterilizacije konkurentne abdominalnom hirur{kom zahvatu (hitne, bez prethodnog savjetovanja) ili infektivnih stanja.
Stanja koja zahtijevaju posebna razmatranja (kategorija S klasifikacije SZO-je): Zahvat se treba obaviti uz iskusnog hirurga i osoblje, opremu za op{tu anesteziju, te dodatnu medicinsku opremu, a poslije razmatranja odluke o optimalnom hirur{kom i anestetskom pristupu. Obezbjediti alternativne privremene metode kontracepcije, te druge preglede po potrebi, ukoliko postoji potreba za odgodom zahvata kod: · Postpartalne uterine rupture ili perforacije. · Postabortivne uterine perforacije. · Multiplih rizikofaktora od arterijalne kardiovaskularne bolesti · · · · · · · · · · · ·
(npr. starija `ivotna dob, diabetes mellitus ili hipertenzija). Povi{enog krvnog pritiska (sistolni ≥160 ili dijastolni ≥100mmHg). Hipertenzije sa vaskularnom bole{}u. Komplikovane valvularne sr~ane bolesti. Endometrioze. AIDS-a. Dokazane tuberkuloze pelvisa. Diabetesa mellitusa sa nefropatijom / retinopatijom / neuropatijom. Diabetesa mellitusa sa drugim vaskularnim bolestima koje traju du`e od 20 godina. Hipertireoidizma. Ozbiljne dekompenzacione ciroze. Poreme}aja koagulacije. Hroni~ne astme, bronhitisa, emfizema ili plu}nih infekcija.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 217
218
· Fiksacije/adhezije uterusa usljed prethodne hirur{ke intervencije ili
infekcije. · Abdominalne ili umbilikalne hernije.
3.4 Savjetovanje, informisanje, pristanak na osnovu informacija Slijediti generalne upute u poglavlju 2 (Savjetovanje), te u sekcijama 1.4 i 1.5 ovog poglavlja. Klijentici pojasniti da: `enstvenosti, niti do promjene u kvalitetu seksualnih funkcija i zadovoljstva. · Menstrualni ciklus }e se nastaviti uobi~ajeno. (ukoliko prekida sa upotrbom IUS-ava ili hormonalnog metoda, mo`e iskusiti privremene promjene u {emi menstrualnog ciklusa). · Postoji mali rizik od neuspjeha, te rezultiraju}a trudno}a mo`e biti ektopi~na. Odluka o sterilizaciji ne bi se smjela donijeti u stanju stresa, kao {to su stanje prije, u vrijeme ili poslije poro|aja ili poba~aja. · De{ava se da klijentice odluku o sterilizaciji donesu do vremena
poro|aja, bez formalnog zahtjeva. Sterilizacija se ne bi trebala odbiti `eni koja je dobrovoljno i spontano zatra`i poslije poroda ili poba~aja, a bila je na savjetovanju i donijela odluku koju je dobro razmotrila. · U nekim okolnostima, `ena se mo`e informisati o sterilizaciji u puerperalnom ili postabortivnom periodu i na taj na~in mo`e formirati dobrovoljnu i odluku zasnovanu na informacijama poslije pa`ljivog savjetovanja. Va`no je dati priliku klijentici da iznese svoje mi{ljenje, te da joj se odgovori na sva pitanja prije same procedure. 3.5 Ko mo`e da izvede sterilizaciju? · Ljekari specijalisti ili nespecijalisti mogu da izvedu mini-laparotomiju
ukoliko su obu~eni za operativne tehnike i tehnike lokalne anestezije. · U nekim okolnostima, kao {to se de{ava ukoliko zahtjevi prevazilaze
dostupnost ljekara, sestre i drugo medicinsko osoblje sa hirur{kim iskustvom mogu biti obu~eni za izvo|enje zahvata, ukoliko to dopu{ta zakonska regulativa dr`ave.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· Njeni hormoni ne}e biti poreme}eni, niti }e do}i do gubitka
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 218
219
· Kada zahvat vr{e neljekari, po`eljno je da jedan ljekar bude dostupan za
konsultaciju u slu~aju hirur{kih te{ko}a ili komplikacija. Protokoli za isklju~enje trebaju biti jasno definisani. · Svi operatori trebaju biti certificirani za izvo|enje zahvata sterilizacije od strane akreditovanih autoriteta za obuku i trebaju uraditi bar 10 samostalnih zahvata u toku svoje obuke. · Minimalni medicinski tim za izvo|enje zahvata sterilizacije `ene treba da sadr`i troje ljudi: ljekara ili hirur{ki obu~enu sestru; hirur{kog asistenta; pomo}nu sestru ili bolni~ara za podr{ku operatoru i asistentu i za nadgledanje stanja klijentice. · Samo ljekari sa iskustvom u poljima abdominalne i pelvi~ne hirurgije trebaju biti obu~eni za laparoskopsku sterilizaciju. 3.6 Zdravstvena procjena · Medicinska istorija: Kako je navedeno u sekciji 1.6 ovog poglavlja.
Dodatno, istorija klijentice treba da uklju~uje: - Trenutni kontraceptivni status. - Posljednji menstrualni period (PMP). - Istoriju pelvi~nih bolesti. - Obstetri~ku istoriju. - Informaciju o prethodnim abdominalnim ili pelvi~nim hirur{kim zahvatima. · Fizi~ki pregled treba da uklju~uje: - Te`inu - Temperaturu. - Krvni pritisak. - Puls. - Auskultaciju srca i plu}a. - Pregled abdomena. - Evaluaciju nutricionog statusa. - Pregled ko`e operativne regije. - Druge preglede ukoliko su indicirani medicinskom istorijom.
Dodatno, prije intervalnog zahvata, hirurg mora pa`ljivo da obavi bimanuelni pregled abdomena, zapa`aju}i veli~inu uterusa, poziciju i pokretnost, kao i znake eventualne pelvi~ne infekcije ili mase koje mogu odlo`iti standardni hirur{ki pristup.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 219
220
Prije postpartalnog ili postabortivnog zahvata, hirurg treba da provjeri da li postoje komplikacije poro|aja ili abortusa, te da identificira eventualne privremene kontraindikacije. Ako odgovaraju}a medicinska istorija ili fizi~ki pregled nisu dokumentirani u zdravstvenom kartonu, potrebno ih je ulo`iti. - Hemoglobin i/ili hematokrit. - Druge laboratorijske testove indicirane medicinskom istorijom i fizi~kim pregledom. - Cervikalni bris ukoliko je mogu}e. Ipak, neuzimanje cervikalnog brisa ili nedostatak rezultata, ne treba da dalje odla`e hirur{ki zahvat. Svi nalazi koji se odnose na medicinsku procjenu trebaju biti dokumentovani u zdravstvenom kartonu klijentice. BILJE[KA: Ukoliko su kori{teni IUS ili implanti, mogu se odstraniti neposredno nakon zahvata. Na ovaj na~in klijentica se {titi od ne`eljenih efekata ukoliko tubalna okluzija nije potpuna. 3.7 Zakazivanje zahvata sterilizacije `ene
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
路 Laboratorijske pretrage trebaju uklju~ivati:
Sterilizacija `ene mo`e se sigurno sprovoditi u slijede}im periodima: 路 Intervalna sterilizacija: Nije povezana sa trudno}om. 路 Postpartalna sterilizacija: Unutar prve sedmice po porodu ili uz carski
rez. Optimalno vrijeme za postpartalni zahvat je unutar prvih 48 sati po porodu. Ako se zahvat radi u periodu 3 do 7 dana po porodu, mogu se pojaviti te{ko}e u dosezanju tuba putem subumbilikalne incizije, obzirom na involuciju uterusa. Bri`ljivom palpacijom fundusa odre|uje se njegova pozicija. 路 Postabortivna sterilizacija: Unutar prve sedmice nakon abortusa. Ne treba izvoditi postpartalni ili zahvat nakon poba~aja poslije drugog trimestra kasnije od 7 dana poslije poroda ili poba~aja. Ukoliko pro|e 7 dana, zahvat se treba odlo`iti do iza 28 dana, kako bi se izbjegle dodatne hirur{ke te{ko}e i rizici.
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 220
221
3.8 Preoperativna priprema · Osigurati da su medicinska istorija, fizi~ki pregled i ostali neophodni
laboratorijski testovi kompletirani i dokumentovani u zdravstvenom kartonu. · Ponovo pregledati dokument o pristanku i uvjeriti se da je potpisani dokument ulo`en u zdravstveni karton klijentice. · Dati preoperativnu medikaciju. 3.9 Anestezija i operativna procedura Anestezija Koristiti lokalnu anesteziju sa blagom sedacijom pri zahvatu sterilizacije `ene. Uz odgovaraju}u obuku, lokalna anestezija mo`e se koristiti za mini-laparotomiju i laparoskopiju. Svrha blage sedacije je da osigura da }e klijentica biti mirna i opu{tena dok traje stanje budnosti. · Treba koristiti doze analgetika (kao {to je 25-50 mg meperidina) i
sedativa (kao {to je 5-10 mg diazepama) koje }e dopustiti da `ena ostane budna. Doze koje uvode `enu u polusvjesno ili besvjesno stanje mogu kompromitirati ventilaciju kao rezultat respiratorne depresije.
Tehnike lokalne anestezije: · Infiltrirati ko`u, fasciju i peritoneum sa 1% lidokainom (lignokainom) bez
adrenalina (epinefrina) jednim ubodom unutar operativne regije. Ako je dostupan samo 2% lidokain, treba ga razrijediti na 1% koriste}i fiziolo{ku otopinu soli. · Sa~ekati 1-3 minute da se pojavi efekat lokalnog bloka prije nego se napravi incizija. · Maksimalna sigurna doza 1% lidokaina je 4.5mg/kg tjelesne te`ine. Za `enu te`ine 50 kg to iznosi 25 ml 1% rastvora lidokaina. Svo osoblje treba da je upoznato i svjesno korektnog doziranja za sve lijekove u anestetskom protokolu, razumijevaju}i potrebu za smanjenjem doza za pothranjene klijentice. Ako se koristi novi medikamenti, trebaju postojati pisane instrukcije o njegovoj upotrebi i dodate na anestetski protokol. BILJE[KA: Op{ta anestezija mo`e biti potrebna u slu~ajevima ekstremne gojaznosti, o~ekivanih abdominalnih adhezija ili nekim slu~ajevima
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 221
222
mentalnih bolesti. Spinalna ili epiduralna anestezija su rijetko kad opravdane zbog kratkog procesa sterilizacije. Operativna procedura Neki bazi~ni operativni principi, uz one navedene u sekciji 1.8, uklju~uju: · Odgovaraju}e uslove asepse sa hirur{kim pranjem, upotrebom kape,
maske, sterilnog odijela i rukavica. hlorheksidina) za pripremu operativne regije. · Odgovaraju}u upotrebu uterinog elevatora za unutarnje procedure. · Bri`ljivo odr`avanje hemostaze i oprezan pristup tkivima su va`ni za
sigurnost i ugodnost klijentice. Incizija treba da bude {to manja, ali da omogu}i dobar pristup Falopijevim tubama.
Tipovi hirur{kog pristupa · Mini-laparotomija: Mini-laparotomija je pojednostavljeni laparotomijski
pristup uz inciziju od 5 cm ili manju. Transverzalana ili longitudinalna incizija se radi ispod umbilikusa za postpartalne slu~ajeve (obi~no ne ve}a od 2 cm), a transverzalna supraumbilikalna incizija za intervalne i postabortivne procedure. - Mini-laparotomija mo`e biti ote`ana ukoliko je `ena gojazna, ukoliko je uterus imobilan, ili na tubama postoje adhezije usljed infekcije ili prethodnog hirur{kog zahvata. U ovim slu~ajevima, uputa na odgovaraju}u ustanovu je preporu~ena. · Laparoskopija: Operator koristi endoskopsku opremu kroz inciziju veli~ine 1.0-1.5cm ispod umbilikusa. - Laparoskopija se ne smije izvoditi neposredno nakon poroda niti nakon poba~aja poslije drugog trimestra. · Drugi hirur{ki pristupi: Laparotomija zahtijeva inciziju ve}u od 5cm. Ne bi se trebala koristiti kod rutinskih procedura sterilizacije. Mo`e se koristiti kada se sterilizacija provodi paralelno sa carskim rezom ili drugom ginekolo{kom operacijom. Ako je laparotomija preporu~ena, treba koristiti regionalnu ili op{tu anesteziju. Vaginalni pristup (kolpotomija, kolposkopija) nije preporu~en za rutinsku upotrebu u programima sterilizacije, obzirom na pove}ani rizik od infekcija, vezano za ovaj pristup.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· Upotrebu efektivnog antiseptika (npr. jodnog vodenog rstvora ili 4%
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 222
223
Preporuka: Mini-laparotomija je metod izbora kod uslova sa bazi~nim medicinskim resursima i trebala bi biti {iroko dostupna u ve}ini ustanova; laparoskopija bi se trebala izvoditi isklju~ivo u referalnim centrima gdje postoje obu~eni hirurzi, odgovaraju}i instrumenti i podr{ka za slu~ajeve hitnih intervencija kod komplikacija.
Metodi okluzije · Postoji nekoliko metoda okluzije tuba. Rutinski se trebaju koristiti oni
koji uzrokuju najmanje o{te}enja na tubama. Ovi metodi uklju~uju modificiranu Pomeroy ligaturu, prsten i klipsnu. Parklandova tehnika dvostruke ligature tube, sa resekcijom izme|u podveza, je tako|er podesna. · Tehnike koje se ne preporu~uju kao rutinske su elektrokoagulacija, fimbriektomija i salpingoktomija. · Histerektomija se ne bi trebala koristiti u svrhu sterilizacije bez drugih indikacija. Treba je koristiti samo kod `ena kod kojih postoje druga ginekolo{ka stanja koja zahtijevaju uklanjanje uterusa. Preporuka: Ligatura ili mehani~ka okluzija klipsnama ili prstenovima su preporu~eni metoditubalne okluzije.
Pra}enje klijentice u toku zahvata · Mjeriti i bilje`iti vitalne znake (puls, respiracija, krvni pritisak)
uobi~ajenim nekomplikovanim metodima neposredno pred zahvat. Pratiti ih ukoliko je potrebno u toku zahvata i neposredno prije odlaska klijentice sa hirur{kog stola. · Ako zahvat traje du`e nego {to je uobi~ajeno ili ukoliko se pojave komplikacije ili se prolongira op{ta anestezija, preporu~ljivo je bri`ljivo pra}enje vitalnih znakova. · ^lanovi hirur{kog tima trebaju pri~ati sa `enom u toku zahvata kako bi joj pru`ili psiholo{ku podr{ku i potporu, te kako bi pratili dubinu analgezije i sedacije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 223
224
3.10 Postoperativna njega
· ·
· ·
najmanje 1 sat dok ne postanu stabilni na nivou preoperativnih vrijednosti, a zatim na svaki sat do oporavka i otpusta. Vitalni znaci moraju se dokumentovati u zdravstvenom kartonu. Ponuditi te~nosti kao vo}ni sok. Klijentica se mo`e otpustiti ku}i isti dan kada je zahvat obavljen, nakon {to se oporavi od samog zahvata, anestezije i sedacije. - Rombergov test (klijentica stoji uspravno sa zatvorenim o~ima) mo`e se koristiti kao znak oporavka. - Uobi~ajeno je da se `ena otpusti ku}i kada je u mogu}nosti da se sama odjene i razgovara koherentno. Generalno je pravilo da se ne koriste antibiotici u svrhu profilakse. Za bolove treba koristiti jednostavne oralne analgetike. Obezbjediti `eni dvodnevnu zalihu nakon otpusta.
3.11 Upute za `ene nakon zahvata Prije nego {to se klijentica otpusti, treba joj ponoviti i dati usmene i pismene upute o postoperativnoj njezi.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
· Pratiti puls, respiraciju, krvni pritisak i op{te stanje na svakih 15 minuta
Klijentici poslije operacije objasniti slijede}e: · Da se treba odmarati ku}i 1-2 dana. Ovaj odmor je va`an kako bi se
smanjio rizik od pojave komplikacija. · Da mo`e nastaviti sa lak{im aktivnostima nakon 2 do 3 dana, a sa
normalnim, uklju~uju}i i seksualne odnose, nakon jedne sedmice. · Da ranu treba odr`avati ~istom i suhom. Mo`e se okupati poslije 24
sata, uz to da odje}a bude suha. · Kako da koristi bilo koju prepisanu medikaciju. · Na koje upozoravaju}e znakove da obrati pa`nju i {ta da radi u slu~aju
pojave nekog od njih (npr. groznica, bol, krvarenje). · Gdje da ode i kome da se obrati u slu~aju nu`de ili bilo kojeg drugog
problema ili eventualnih pitanja. · Gdje i kada da do|e na kontrolni pregled.
8
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 224
225
Klijenticu dodatno treba informisati: · Da je sterilna od momenta izvo|enja zahvata. · Da }e se njeni menstrualni periodi nastaviti do menopauze. · Ako menstruacija izostane, te ako postoje jo{ neki znakovi koji mogu
ukazati na trudno}u ili ako ima pelvi~ne ili abdominalne bolove, treba da se javi na kliniku. Klijentici treba dati mogu}nost da pita ono {to je interesuje i da izrazi svoje mi{ljenje. 3.12 Kontrolni pregledi Treba zakazati kontrolni pregled za 7-10 dana. Po`eljno je da pregled vodi hirurg koji je obavio zahvat. Me|utim, i drugo kvalifikovano zdravstveno osoblje mo`e voditi pregled i tretirati manje komplikacije. U toku kontrolnog pregleda: · Prodiskutovati sa klijenticom ono {to je interesuje i dopustiti da izrazi
svoje mi{ljenje. · Pregledati regiju zahvata, ukloniti {avove ukoliko je potrebno. Obaviti
druge preglede koji se smatraju potrebnim za klijenticu. · Zakazati slijede}i kontrolni pregled ukoliko postoji potreba za daljom
njegom. Trebalo bi uklju~iti dodatne akcije, kao {to je kontakt preko zajednice, kako bi se kontaktirala klijentica koja se ne javi na kontrolni pregled. Trebalo bi ohrabriti inovativne ideje kod nastavka pra}enja stanja; npr. kod nekih programa se klijenticama daju po{tanske razglednice da ih one po{alju ako se pojave problemi ili pitanja. 3.13 Komplikacije Komplikacije tubalne okluzije uklju~uju intraperitonealnu hemoragiju (primarno vidljivu pod laparoskopom), pelvi~ne infekcije ili peritonitis, pojavu hematoma, te krvarenje ili infekciju rane. Rijetko se javljaju hirur{ki hitne situacije, kao {to su povrede uterusa, crijeva ili be{ike, embolija ili hirur{ki emfizem (laparoskopija). Rano prepoznavanje i hitan tretman su esencijalni. U slu~aju neuspjeha zahvata, treba isklju~iti mogu}nost ektopi~ne trudno}e.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 225
226
Obuka za izvo|enje tubalne okluzije treba da uklju~uje prepoznavanje i tretman komplikacija.
STERILIZACIJA MU[KARCA I @ENE
Sve hirur{ke pote{ko}e koje se jave tokom same operacije treba dokumentovati, jer ove pote{ko}e mogu pojasniti komplikacije koje se jave u postoperativnom periodu. Svaki hirur{ki incident treba dokumentovati u zdravstvenom kartonu klijentice, ~ak i ukoliko je uspje{no rije{en tokom same operacije.
8
BOOK_korektura_II.qxd
227
27.11.2006
8:57
Page 226
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 227
228
9 METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
Photo: Philip Wolmuth/Jordan
9
BOOK_korektura_II.qxd
229
27.11.2006
8:57
Page 228
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 229
230
Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti su kontracepcijski metodi, bazirani na svjesnosti o po~etku i kraju perioda plodnosti `enskog menstrualnog ciklusa. Ovi metodi ~esto uklju~uju prakticiranje periodi~ne apstinencije-metod koji pru`a vremensku barijeru izme|u spermatozoida i jajne }elije izbjegavaju}i spolni odnos za vrijeme faze plodnosti menstrualnog ciklusa. Prema tome ovaj metod zavisi od sposobnosti para da identificira fazu plodnosti svakog menstrualnog ciklusa, od njihove motivacije i discipline da prakticiraju apstinenciju kada je to potrebno. Zna~ajan broj parova nije u stanju da predska`e ili identificira ta~no po~etak i kraj faze plodnosti. Tako|e oni mo`da ponekad rizikuju kada prakticiraju periodi~nu apstinenciju, i kr{e pravila. Prema tome da bi bio efektivan kao na~in kontracepcije, metod zasnovan na svjesnosti o plodnosti zahtijeva: · Podesno savjetovanje · Odgovaraju}e predavanje metoda rada · Podr{ku u nastavku provjere
Rezultati nekih studija pokazuju veliku stopu neuspjeha, koja se kre}e od 10 do 30 trudno}a na 100 korisnika godi{nje. Klijenti koji smatraju ovaj metod te{kim za upotrebu mogu razmisliti o upotrebi drugog metoda. Tehnike koje se koriste za identificiranje fertilne faze menstrualnog ciklusa i onda uzdr`avanja od spolnog odnosa uklju~uju: · · · · ·
Metod bazalne tjelesne temperature (BTT) Metod cervikalne sluzi ili ovulacije (Billings) Metod kalendara ili ritma (Ogino-Klaus) Simptotermalni metod Metod standardnih dana
Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti se mogu koristiti u kombinaciji sa drugim kontracepcijskim metodima, gdje par koristi metode barijera samo za vrijeme fertilne faze ciklusa.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
1 Uvod
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 230
231
Metodi predikcije ovulacije su tako|e va`ni u upravljanju neplodno{}u, tako {to parovi koji `ele da postignu trudno}u mogu pobolj{ati {anse za~e}a, ukoliko znaju da prepoznaju fertilnu fazu ciklusa. Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti imaju slijede}e prednosti (sa`eto u boksu 9.1): · Nema fizi~ki ne`eljenih efekata · Parovi imaju priliku da nau~e vi{e o svojoj seksualnoj fiziolgiji i da
saznaju vi{e o svojim reproduktivnim funkcijama. · Odgovornost za planiranje porodice je zajedni~ka, {to mo`e pospje{iti
komunikaciju i saradnju me|u partnerima. · Poslije inicijalnog treninga i nastavljanja provjere, mnogi korisnici su u
stanju da koriste metod bez dodatne pomo}i i skoro bez ikakvih tro{kova. · Dakle, poslije po~etnog treninga i nastavljanja provjere, trenirano osoblje nije potrebno za pru`anje ove usluge. Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti ima sljede}e manjkavosti (sa`eto u boksu 9.1): · Ovaj metod velikim dijelom zavisi od predanosti i saradnje oba partnera,
{to je nekad te{ko posti}i. · Efektivnost upotrebe je manja nego u ostalih metoda kontracepcije. · Potreban je relativno dug inicijalni trening, koji uzima dosta vremena
osoblju. Ovako neke `ene mogu postati trudne u~e}i ovaj metod. · Dnevno pra}enje i bilje`enje znakova plodnosti mo`e biti dosadno nekim
`enama. · Dugi periodi seksualne apstinencije mogu izazvati probleme u vezi i
psiholo{ki stres. · @ene koje imaju neregularne cikluse nalaze ovaj metod te{kim za
upotrebu. · Znakovi i simptomi koji se koriste za predvi|anje plodnosti su vrlo
promjenjivi tokom dojenja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 231
232
Prednosti
Manjkavosti
Nema nepo`eljenih dejstava. Bolje razumjevanje seksualnog ciklusa . Podijeljena odgovornost.
Potreba za saradnjom i predano{}u. Smanjena efektivnost. Mo`e iznevjeriti za vrijeme dugih perioda treninga. Dnevno pra}enje/bilje`enje mo`e biti dosadno. Te{ko ukoliko su ciklusi neregularni. Nepredvidljivo pri dojenju.
Poslije treninga, asistencija nije potrebna. Poslije treninga, tro{kovi su neznatni. Poslije treninga, zdrastveno osoblje nije potrebno.
1.1 Op}e indikacije Metodi zasnovani na svjesnosti plodnosti pru`aju alternativu za parove koji ne `ele da koriste druge, efektivnije metode kontracepcije zbog: · Straha od nepo`eljnih dejstava · Religioznih ili drugih kulturnih ograni~enja · Te{kog pristupa drugim metodima
1.2 Indikacije Nema. 1.3 Stanja koja zahtijevaju posebnu pa`nju Neka stanja zahtijevaju posebnu pa`nju pri savjetovanju klijenta o mogu}oj upotrebi metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti kao na~ina kontracepcije. Ove situacije uklju~uju: · Posebnu potrebu za vrlo efektivnim na~inom za{tite od trudno}e.
(npr., to bi predstavljalo ozbiljan rizik materinskom zdravlju). · Nemogu}nost povinovanja seksualnoj apstinenciji kao {to je uvjetovano
metodom.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
Boks 9.1 - Prednosti i manjkavosti metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 232
233
1.4 Posebne situacije Neke grupe klijenata predstavljaju poseban izazov za efektivnu upotrebu metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti, kao sredstvima kontracepcije.
Adolescenti Mlade djevojke i `ene do`ivljavaju ~este anovularne cikluse koji mogu da u~ine u~enje i prakticiranje ovih tehnika ote`anim. [tavi{e, mladim klijenticama mo`e biti vrlo te{ko da se povinuju apstinenciji kada je to potrebno. @ene prije menopauze Ovulacija postaje nestalna za vrijeme posljednjih par godina reproduktivnog `ivota. Anovularni i neregularni ciklusi mogu u~initi te{kim za klijenticu da ocijeni znakove i simptome plodnosti. Ipak, takve klijentice imaju vi{e iskustva u prakticiranju periodi~ne apstinencije, vjerovatno s tim izlaze na kraj lak{e, i povinuju se du`im periodima apstinencije. @ene nakon poroda (porodilje) Poslije poro|aja , vrijeme povratka ovulacije zavisi od toga, da li `ena doji ili ne. Kada se ovulacija nastavi, de{ava se da je te{ko interpretirati znakove plodnosti i to mo`e stvoriti potrebu za prolongiranjem apstinencije.Bilo kakve te{ko}e pri spolnom odnosu u posljednjim fazama trudno}e mogu u~initi da periodi apstinencije izgledaju du`i. 1.5 Savjetovanje i informisanje Upotreba metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti kao kontracepcije je zajedni~ka obaveza oba partnera. Odgovaraju}e savjetovanje mora se obezbjediti, idealno za oba partnera, pri izboru metoda, u~enju tehnike ili njenom uvje`bavanju. Savjetnik bi trebao da procjeni vjerovatno}u saradnje oba partnera, posebno ukoliko mu{ki partner nije prisutan za vrijeme sesija savjetovanja. Razgovarate sa klijentom o: 路 Prednostima i manjkavostima ove tehnike u pore|enju sa drugim
metodima kontracepcije. 路 Razli~itim na~inima maksimiziranja efektivnosti periodi~ne apstinencije
i potrebi odr`avanja dnevne evidencije znakova plodnosti. 路 Potrebi da se kompletira inicijalni trening, da se imaju regularni
nastavci provjere, dok se ne postigne samopouzdanje u otkrivanju znakova fertiliteta.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 233
234
· Potrebi za velikom predano{}u, i striktnim pridr`avanjem perioda
1.6 Ko mo`e obezbjediti informacije o ovom metodu? Zdravstveni radnici, obi~ni ljudi ili iskusni parovi mogu predavati ovaj metod, ukoliko su pro{li odgovaraju}i trening. 1.7 Zdravstvena procjena Zdravstvena procjena nije potrebna prije upotrebe metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti. Ipak, posjeta `ene klinici za seksualno i reproduktivno zdravlje i planiranje porodice, da bi se odlu~ila za metod kontracepcije, pru`a priliku za rutinski skrining zdravlja. 1.8 U~enje metoda Uspjeh metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti zavisi od kvaliteta pru`ene edukacije klijentima, i njihove odlu~nosti da to primjene. Inicijalni trening bi trebao trajati dok oba partnera ne postignu samopouzdanje u kori{tenju metoda-proces koji mo`e trajati 3 mjeseca ili du`e. U toku ovog vremena, klijenti bi se trebali vidjeti sa onim koji pru`a usluge najmanje jednom mjese~no, ili kada osje}aju da mo`da imaju problem. Instrukcije trebaju sadr`avati: · Objasnite klijentu elementarne ~injenice o reproduktivnoj fiziologiji, sa
isticanjem promjena koje se de{avaju za vrijeme menstrualnog ciklusa , njihovom vremenu de{avanja i vezi jednog i drugog, da bi mogao identificirati plodnu fazu. · Dajte instrukcije o kori{tenju izabrane tehnike za identifikaciju plodne faze. · Razgovarati o vremenu spolnog odnosa.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
seksualne apstinencije kao {to je zahtijevano, da bi se maksimizirala efektivnost ovih tehnika. · Velikom stepenu neuspjeha ovog metoda kontracepcije, posebno tokom u~enja ovih tehnika, ukoliko se ne preduzmu druge mjere kontracepcijske za{tite. · Potrebi da se klijent vrati na konsultacije, ukoliko postoji ikakva sumnja u interpretaciji znakova i simptoma plodnosti ili ako se propusti period.
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 234
235
1.9 Nastavak pra}enja stanja Kada klijenti nau~e tehniku, nema standardnog rasporeda pra}enja stanja. Ipak, klijente treba podsticati da se vrate ukoliko se susretnu sa problemom i da redovno idu na ljekarske preglede.
2 Metod bazalne tjelesne temperature (BTT) 2.1 Definicija Metod bazalne tjelesne temperature (BTT) je zasnovan na pove}anju tjelesne temperature koja se javlja kratko nakon ovulacije, {to je povezano sa sekrecijom progesterona od strane `utog tijela. Poslije ovulacije, tjelesna temperatura raste 0,2-0,4掳C (0,4-0,8 F) i ostaje pove}ana do sljede}e menstruacije. Parovima se savjetuje da se uzdr`avaju od spolnog odnosa od po~etka menstruacije do no}i tre}eg uzastopnog dana povi{ene temperature, prate}i po~etak ovog pove}anja u temperaturi (predstavljaju}i ovulaciju). Ovo ne mo`e biti manje od 9 dana nakon zavr{etka perioda. 2.2 Indikacije Parovi koji su se odlu~ili da koriste periodi~nu apstinenciju mogu na}i BTT metod pogodnim ako: 路 Je `ena nevoljna da dotakne svoje genitalije, kao {to je potrebno kod
metoda cervikalne sluzi. 路 Je par voljan da se uzdr`i od spolnog odnosa odre|eno vrijeme. 路 @ena ima neredovne menstrualne cikluse {to smanjuje upotrebnu
vrijednost metoda kalendara. 2.3 Savjetovanje i informacije Dodatno onome {to je ve} re~eno u glavnim crtama u sekciji 1.5, klijentu se mora objasniti da }e biti potrebni dugi periodi apstinencije, zato {to je spolni odnos ograni~en na postovulatornu fazu menstrualnog ciklusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 235
236
2.4 Instrukcije klijentu
· ^uvati termometar u blizini kreveta, nadohvat ruke. · Protresite termometar da se `iva spusti ispod 35°C (96°F) prije nego
·
· ·
·
legnete u krevet. Izbjegavati diranje staklenog dijela na kraju termometra. Prije mjerenja temperature kod `ene ujutro ponovo provjerite termometar, da bi bili sigurni, da je `iva ispod 35°C (96°F). Ukoliko je potrebno protresite termometar ponovo; bilo bi bolje da ovo obavi mu{ki partner ili neko drugi, po{to ova radnja mo`e pove}ati temperaturu osobe koja trese termometar i time proizvesti la`no o~itavanje. Izmjeriti temperaturu odmah nakon bu|enja, prije izlaska iz kreveta ili bilo ~ega kao {to je uzimanje toplog ili hladnog pi}a. Ukoliko `ena radi no}nu smjenu, izmjeriti temperaturu tokom dana ili uve~e nakon najmanje 3 sata odmora. Tokom odredjenog menstrualnog ciklusa, mjeriti temperaturu u isto vrijeme svakoga dana, sa {to manjim vremenskim odstupanjima. Izmjeriti temperaturu oralnim, rektalnim ili vaginalnim putem. Rektalni i vaginalni put su pouzdaniji, ali je i oralni put adekvatan ukoliko se koristi pravilno. - Oralni put: Stavite stakleni dio kraja termometra ispod jezika, sa usnama zatvorenim, na 5 minuta prije ~itanja. - Rektalni put: Koristite rektalni termometar. Prema`ite ga sa malo KY ili `eleom na staklenom kraju i pa`ljivo ubacite 2,5 cm termometara u rektum, dok le`ite na strani sa sastavljenim koljenima. Dr`ite termometar unutar rektuma 3 minuta prije ~itanja. - Vaginalni put: Ubacite 4,5 cm termometara pa`ljivo u vaginu, i ostavite ga unutra 3 minute prije ~itanja. Uvijek koristiti isti put i isti termometar kroz menstrualni ciklus. Uvijek imati rezervni termometar. Ukoliko se termometar razbije, koristiti drugi ali napraviti bilje{ku o tome na dijagramu.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
Mjerenje temperature Savjetovati klijenta da koristi ovulacijski termometar; ovaj ima pove}anu usku skalu sa vrijednostima koje se kre}u od 35-39°C (96-100°F), {to omogu}ava njegovo lak{e ~itanje. Ukoliko ovulacijski temometar nije dostupan, klini~ki termometar (koji ima skalu sa vi{e vrijednosti) se mo`e koristiti.
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 236
237
· Poslije va|enja termometra o~itajte vrijednost i zapi{ite je na dijagramu.
Ukoliko se `iva zaustavi izme|u dvije vrijednosti termometra (npr., izme|u 36,6°Ci 36,7°C zabilje`ite manju temperaturu npr., 36,6°C). · Stavite termometar pod vodu i operite ga koriste}i svje`u vodu. Poslije ga vratite na odgovaraju}e mjesto. Nikada ne koristiti vru}u vodu za pranje termometra. Bilje`enje temperature na dijagramu Obezbjedite za klijenta specijalni dijagram za unos temperatura (pogledajte slike 9.1, 9.2 i 9.3). Kalendarski datum je unesen na vrhu dijagrama. Dani menstrualnog ciklusa su obilje`eni na horizontalnoj osi na dnu dijagrama. Temperaturne vrijednosti su od{tampane na vertikalnoj osi na lijevoj strani dijagrama. Kockice unutar dijagrama trebaju biti minimalne veli~ine od 5 mm. Prvi dan menstruacije je prvi dan menstrualnog ciklusa. Dati sljede}e instrukcije klijentici: · Stavite ta~ku u centar relevantne kockice koja odgovara temperaturi i
danu menstrualnog ciklusa. · Pove`ite ta~ke progresivno sa neprekidnom linijom od prvog do
zadnjega dana menstrualnog ciklusa. · Po~eti novi dijagram prvog dana svakog menstrualnog ciklusa. · Napraviti bilje{ku svega onoga {to mo`e uticati na BTT nasuprot dana
de{avanja menstrualnog ciklusa. (Pogledajte ispod o faktorima koji mogu uticati na BTT.) Tuma~enje dijagrama Ovulatorni ciklus je generalno okarakterisan temperaturnim dijagramom. Prije vremena ovulacije temperatura ostaje na ni`em nivou. Kratko poslije ovulacije raste, sa pomjeranjima od oko 0,2-0,4°C (0,4-0,8°F) ili vi{e, i ostaje povi{ena do prije samog po~etka (ili na po~etku) sljede}eg menstrualnog ciklusa. Velika pa`nja je potrebna pri tuma~enju dijagrama. Stepen temperature mo`e varirati od ciklusa do ciklusa, kod iste `ene. [tavi{e, BTT mo`e rasti na razli~ite na~ine: naglo, polako, stepenastim uzorkom, prethodjeno naglim padom ili rje|e zup~astim uzorkom. Slike 9.1, 9.2 i 9.3 pokazuju primjere ovih razli~itih tipova.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 237
238
Slika 9.1 Dijagram pokazuje naglo povi{enje bazalne tjelesne temperature {to je povezano sa ovulacijom demonstriranom pravilom "3 preko 6". IME
MJESEC
BROJ
DAN CIKLUSA PERIOD i sluznica P= Period (krvarenje)
Slika 9.2 pokazuje lagano povi{enje bazalne tjelesne temperature {to je povezano sa ovulacijom demonstriranom pravilom "3 preko 6". IME
MJESEC
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
DATUM
BROJ
DATUM
9
DAN CIKLUSA PERIOD i sluznica P= Period (krvarenje)
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 238
239
Slika 9.3 pokazuje stepenasto povi{enje bazalne tjelesne temperature {to je povezano sa ovulacijom demonstriranom pravilom "3 preko 6". IME
MJESEC
BROJ
DATUM
DAN CIKLUSA PERIOD i sluznica P= Period (krvarenje)
Da bi identificirali po~etak neplodne faze ciklusa, dajte klijentici sljede}e instrukcije: 路 Ignorirajte temperature prva ~etiri dana ciklusa, i sve druge
temperature koje su o~ito nastale kao posljedica slu~ajnog uznemirenja. 路 Neplodna faza po~inje kada 3 posljednja uzasatopna mjerenja poka`u pove}anje temperature, u odnosu na prethodnih 6 uzastopnih mjerenja: ovo se zove " 3 preko 6" pravilo. Vrijeme spolnog odnosa Od prvog dana menstrualnog ciklusa, spolni odnos se ne mo`e nastaviti prije no}i tre}eg dana uzastopnih dnevnih temperatura koje su iznad nivoa prethodnih 6 ("3 preko 6"). Tada je sigurno imati spolni odnos, sve do po~etka sljede}eg menstrualnog perioda.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 239
240
Faktori koji uti~u na bazalnu tjelesnu temperaturu Sljede}e prilike mogu pove}ati, ili izgledati kao pove}ana tjelesna temperatura:
· · · · ·
poslije minimalno 3 sata odmora, bez uzimanja toplog pi}a) nisu zadovoljeni Bolest Lo{e prospavane no}i Promjena temperature okoline Emocionalni stres Konzumiranje alkohola.
BTT metod se ne koristi ~esto samostalno. Obi~no se koristi kao dio simptotermalnog metoda.
3 Metod cervikalne sluzi (Billingsov metod) 3.1 Definicija Metod cervikalne sluzi je baziran na prepoznavanju i interpretaciji cikli~nih promjena u cervikalnoj sluzi, koje se javljaju kao rezultat promjene nivoa estrogena. Za vrijeme menstrualnog ciklusa `ena mo`e do`ivjeti razli~ite senzacije pri vaginalnom otvaranju i promjene u karakteristikama cervikalne sluzi. Parovi koji prakticiraju ovu tehniku mogu imati spolni odnos u nekim danima za vrijeme preovularne i postovularne faze menstrualnog ciklusa, jer neplodna faza u oba dijela ciklusa se mo`e identificirati kontrolisanjem uzorka pojave cervikalne sluzi. Preovulatorna faza · Menstrualni period je pra}en suhim danima. Cervikalna sluz je gusta i
ljepljiva, i formira ~ep blokiraju}i cervikalni kanal. Tako|e postoji osje}aj suho}e u vagini. Nema vidljive sluzi u ovoj fazi. · Kako se nivo cirkulacije estrogena pove}ava, sluz se pojavljuje u vagini. U po~etku oskudno i `ena ima osje}aj vla`nosti ili ljepljivosti u stidnici. Sluz se pojavljuje gusta, ljepljiva, mutna ili neprozirna, ali ne i elasti~na.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
· Temperatura izmjerena u neko drugo vrijeme od uobi~ajenog · Temperatura izmjerena kada osnovni uslovi (odmah poslije bu|enja ili
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 240
241
· Kako se nivo estrogena nastavlja pove}avati sa pribli`avaju}om
ovulacijom, sluz postaje obilnija, daje osje}aj skliskosti i lubrikacije, pove}avaju}i osje}aje vla`nosti u vagini. Pojavljuje se rijetka, bijela i transparentna, i ekstremno elasti~na sluz. Mo`e biti sli~na bjelancu nekuhanog jajeta. Ovaj tip sluzi indicira na plodnost. · Posljednji dan ovoga vodenastog sekreta se zove danom najobilnijeg lu~enja cervikalne sluzi. Postovulatorna faza · Osje}aj skliskosti je izgubljen i javlja se relativno naglo povratak lje-
pljivosti; pra}en suho}om u stidnici. 3.2 Indikacije Metod cervikalne sluzi mo`e biti odgovaraju}i za parove koji su se odlu~ili da koriste metod zasnovan na svjesnosti o plodnosti, ali kojima je te{ko da se dugo vremena uzdr`avaju od spolnog odnosa koji BTT metod zahtijeva. @ena mora biti voljna da dotakne svoje genitalije da bi ocijenila stanje njene cervikalne sluzi. 3.3 Stanja koja zahtijevaju posebnu pa`nju Dodatno onome {to je ve} re~eno u glavnim crtama u sekciji 1.3, slijede}e prilike se moraju uzeti u obzir kada se razmi{lja o upotrebi ovoga metoda: · Postojanje bilo kakve vaginalne ili cervikalne infekcije, koja mo`e uticati
na sposobnost prepoznavanja na~ina pojave sluzi. · Dojenje koje mo`e smanjiti i promijeniti koli~inu i kvalitet sluzi.
3.4 Savjetovanje i informacije Pored ve} spomenutih stvari u sekciji 1.5 klijenta treba informisati o: · O potrebi `ene da do|e u dodir sa svojim genitalijama da bi identificirala
promjene u sluzi. Neke `ene mogu biti sposobne da adekvatno odrede karakteristike sluzi, oslanjaju}i se na osje}aj bez potrebe da dodiruju svoje genitalije; ovo je sposobnost koja se mo`e razviti sa iskustvom.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 241
242
· Potreba za apstinencijom tokom ~itavog prvog mjeseca u~enja tehnike,
kako bi se izbjegla konfuzija cervikalne sluzi sa sjemenom te~no{}u ili vaginalnom sekrecijom koja slijedi seksualnu stimulaciju.
Provjera i evidencija uzorka cervikalne sluzi Obezbjedite klijentici dijagram da mo`e evidentirati uzorak sluzi. Mo`e biti pogodno koristiti dijagram na kojem se oba, BTT i uzorak sluzi, mogu evidentirati na jednostavan na~in.(pogledajte Sliku 9.4). Dajte instrukcije klijentici da: · Evidentira osje}aj bilo suho}e, vla`nosti ili mokrine koju je osjetila pri
· · · ·
·
·
·
otvaranju vagine. Neka promatra uzorak sluzi kada joj je to zgodno (npr., kada ide u toalet) najmanje dvaput dnevno, sa prvom provjerom u jutro i posljednjom pred spavanje. Provjeri postojanje sluzi bri{u}i vaginu papirnom maramicom ili koriste}i prst. Sakupi sluz , kada je prisutna, na papirnatu maramicu ili vrh prsta. Zapi{e njenu boju kao bijelu, mutnu ili bistru, i njene fizi~ke karakteristike kao rijetkost i lubrikativnost ili gustu i ljepljivu. Provjeri njenu elasti~nost otvaraju}i papirnatu maramicu ili prste na kojima je sakupila sluz. Ukoliko se niti sluzi lako razvla~e, izme|u listova papirnate maramice ili prstiju, bez lomljenja ona je vrlo elasti~na (pogledajte Sliku 9.5). Evidentira dnevne promjene u sluzi i senzacije koje je osjetila u vagini, na dijagramu svako ve~e. Ovo se mo`e u~initi kodiranim slovima kao S za suho}u i SL za sluz. Simboli, bojice ili obojene markice se tako|e mogu koristiti. Dodatno sa rije~ ili dvije se mo`e opisati sluz (kao gusta, ljepljiva, bistra, rijetka, skliska etc.). Obilje`i zadnji dan skliske sluzi, koji je dan najve}eg lu~enja sluzi, sa krsti}em i slijede}a tri dana, kao dan 1, 2 i 3. Dan kada se lu~i najvi{e sluzi se mo`e prepoznati jedino retrospektivno, kada sluz nije vi{e skliska ili elasti~na u pore|enju sa sluzi prethodnog dana. Ako se skliska sluz ponovo pojavi poslije evidentiranja dana najve}eg lu~enja sluzi, neka ne obazire pa`nju na ranije evidentiranje dana najve}eg lu~enja sluzi na dijagramu. Umjesto toga neka evidentira drugi, koji }e biti ta~an dan najve}eg lu~enja sluzi.
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
3.5 Instrukcije klijenticama
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 242
243
Slika 9.4-Dijagram pokazuje kako ubilje`iti promjene cervikalne sluzi. IME
MJESEC
VRHUNAC
DATUM
DAN CIKLUSA PERIOD i sluznica P= Period (krvarenje) D= Suhi dani M= Sluznica
Slika 9.5- Elasti~na sluz u sredini ciklusa
BROJ
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 243
244
Vrijeme spolnog odnosa
Spolni odnos je dozvoljen: · Odmah poslije menstruacije do prvog znaka cervikalne sluzi. · Uve~er ~etvrtog dana nakon dana najve}eg lu~enja sluzi i do po~etka
· Preporu~ite klijentici da ograni~i spolne odnose na alternativne dane za
vrijeme premucus neplodne faze (prije pojave cervikalne sluzi), zato {to sjemena te~nost i i poja~ana vaginalna sekrecija usljed seksualne stimulacije, mogu u~initi tuma~enje cervikalne sluzi te{kom.
Spolni odnos treba izbjegavati: · Od prvog dana opa`anja cervikalne sluzi nakon menstrucije do kraja
~etvrtog dana nakon najve}eg lu~enja sluzi. · U bilo koje vrijeme ukoliko klijentica ima nekih sumnji o uzorku sluzi.
Faktori koji uti~u na uzorak cervikalne sluzi · Vaginalna ili cervikalna infekcija. · Vaginalna sekrecija zbog seksualne stimulacije. · Lijekovi protiv nazeba ili upale sinusa, takodje mogu osu{iti cervikalnu
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
menstruacije.
sluz. · Fizi~ki ili emocionalni stres. · Dojenje. 9
3.6 Modificirani mukozni metod Neki programi koriste modificirani mukozni metod (MMM). Pravila ovoga modificiranog metoda su manje restriktivna od originalnog mukoznog metoda i razlikuju se u pogledu slijede}ih ta~aka: · MMM dozvoljava spolni odnos odre|enim danima za vrijeme prvog
mjeseca upotrebe, {to originalni metod ne dozvoljava. · Kod `ena koje imaju regularan menstrualni ciklus, MMM dozvoljava
spolni odnos u premukoznim danima kada je prisutna gusta sluz, za razliku od originalnog metoda.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 244
245
路 Sa MMM, spolni odnos je dozvoljen tre}i dan nakon dana najve}eg
lu~enja sluzi, za razliku od ~etvrtog dana u slu~aju originalnog metoda.
4 Metod kalendara ili ritma (Ogino-Knausov metod) 4.1 Definicija Metod kalendara ili ritma se navodno najvi{e koristi od svih metoda zasnovanih na svjesnosti o plodnosti. Sastoji se od numeri~ke kalkulacije bazirane na prija{njim menstrualnim ciklusima, da bi se predvidio period plodnosti. Ima veliki stepen neuspjeha zato {to se oslanja na podatke iz pro{losti pri predvi|anju du`ine budu}ih ciklusa. To je prognoza koja ima ograni~enu preciznost. 4.2 Indikacije @ene koje imaju vrlo dobre regularne cikluse mogu na}i ovaj metod podesnijim od drugih metoda zasnovanim na svjesnosti o plodnosti, po{to ne zahtijeva dnevno pra}enje znakova plodnosti. 4.3 Stanja koja zahtjevaju posebnu pa`nju Dodatno onim ve} spomenutim u sekciji 1.3, slijede}e prilike zahtijevaju posebnu pa`nju ukoliko se `eli koristiti ovaj metod. 路 Neredovni ciklusi. 路 Dojenje.
4.4 Savjetovanje i informacije Dodatno onim ve} spomenutim u sekciji 1.5. informi{ite klijentice da }e trebati evidentirati najmanje 6 uzastopnih ciklusa u cilju predvi|anja du`ine budu}ih ciklusa. Dok se ova informacija prikuplja oni mogu koristiti nehormonalne metode kontracepcije (hormonalni metodi bi izmijenili `enske cikluse). 4.5 Instrukcije klijenticama Klijentici bi trebalo dati sljede}e instrukcije: 路 Da evidentira broj dana u 6 uzastopnih menstrualnih ciklusa,
evidentiraju}i prvi dan menstruacije kao prvi dan svakog ciklusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 245
246
路 Da izra~una prvi dan plodnosti oduzimanjem 18 od najkra}eg ciklusa,
t.j.:
Prvi dan plodnosti = najkra}i ciklus - 18. 路 Da izra~una posljednji dan oduzimaju}i 11 od najdu`eg ciklusa, t.j.:
Posljednji dan plodnosti = najdu`i ciklus -11. plodnosti. Na primjer, ako su zadnjih {est ciklusa bili 28,26,29,27,29 i 27 dana dugi: Prvi dan faze plodnosti = 26 -18 = 8; Posljednji dan faze plodnosti = 29 -11=18; 路 Prema tome, izbjegavajte spolni odnos od dana 8 do dana 18
menstrualnog ciklusa (uklju~uju}i oba dana).
5 Simptotermalni metod 5.1 Definicija Simptotermalni metod (STM) kombinuje razli~ite tehnike periodi~ne apstinencije, posebno promjene cervikalne sluzi, metodu kalendara i BTT. Upotreba vi{estrukih tehnika daje ta~nije rezultate, nego pojedina~ni metodi za identifikaciju faze plodnosti menstrualnog ciklusa, tako da potrebni dani apstinencije se mogu dr`ati na minimali. 5.2 Indikacije Ovaj metod mo`e biti odgovaraju}i za klijente koji su se odlu~ili da prakticiraju periodi~nu apstinenciju kao njihov metod kontracepcije i `eljeli bi da postignu najve}i stepen za{tite ponu|en u vezi sa kra}im periodima apstinencije. 5.3 Savjetovanje i informacije Dodatno ve} spomenutom u sekciji 1.5. informi{ite klijentice da }e one mo`da trebati du`i trening, nego {to je to slu~aj sa u~enjem pojedina~nih tehnika. 5.4 Instrukcije klijenticama Instrukcije individualnih tehnika su date u sekcijama 2.4, 3.5 i 4.5. Kada se koriste u kombinaciji, dajte slijede}e instrukcije klijentici u vezi vremena spolnog odnosa:
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
路 Seksualni spolni odnos ne bi trebao uzeti mjesto za vrijeme faze
9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 246
247
路 Identifikujte po~etak perioda plodnosti, kada spolni odnos treba
prestati, putem metoda cervikalne sluzi i/ili kalendarskog ra~unanja. Kada se koristi metod cervikalne sluzi, spolni odnos se treba desiti alternativnim danima (pogledajte diskusiju o vremenu spolnog odnosa u sekciji 3.5) i po~etak perioda plodnosti je odre|en prvim pojavljivanjem sluzi, kada spolni odnos treba stati. @ene koje imaju problem identificiranja prve sluzi mogu na}i metod kalendara pogodnim, koji dozvoljava parovima da imaju spolni odnos svaki dan prije utvrdjenog po~etka faze fertilnosti. Ovdje je taj dan prora~unat oduzimanjem 18 od broja dana u najkra}em od 6 prethodnih menstrualnih ciklusa. Na primjer, ukoliko je najkra}i period bio 27 dana, apstinencija se treba posmatrati od dana 9 (27-18 = 9) menstrualnog ciklusa. Ukoliko se sluz pojavi prije 9 dana ciklusa, spolni odnos bi tada trebao prestati. 路 Procjena kraja perioda fertilnosti, kada je sigurno nastaviti spolni odnos, upotrebom BTT i/ili metodom cervikalne sluzi. Spolni odnos se mo`e desiti kada su 3 uzastopne dnevne temperature bile ve}e od prethodnih 6. Kada se koristi metod cervikalne sluzi, spolni odnos se mo`e nastaviti ~etvrtog dana nakon najve}eg lu~enja sluzi. Kada se koriste obje tehnike, spolni odnos se mo`e nastaviti kada su obje pokazale to sigurnim.
6 Metod standardnih dana (MSD) 6.1 Definicija MSD je baziran na ~injenici da `ena mo`e postati trudnom samo za vrijeme odre|enih dana u svakom menstrualnom ciklusu (jaje je mogu}e oploditi pribli`no jedan dan poslije ovulacije, a sperma gubi svoju sposobnosrt fertilizacije nekih 4-5 dana nakon ejakulacije). @ena koja ima regularnu du`inu menstrualnog ciklusa izmedju 26 i 32 dana }e obi~no ovulirati izmedju dana 13 i dana 17 njenog ciklusa. Izbjegavanje neza{ti}enog spolnog odnosa od dana 8 do dana 19 (uklju~uju}i oba dana) njenog menstrualnog ciklusa, bi trebalo dati dovoljno vremena gametima da izgube svoj kapacitet da oplode ili bude oplo|eni. Po{to je standardna formula za definisanje perioda plodnosti teoretski utvr|ena, korisnici MSD ne trebaju da vode evidenciju du`ine ciklusa ili da vr{e neke kalkulacije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 247
6.2 Indikacije Parovi koji su se odlu~ili na upotrebu periodi~ne apstinencije u kontraceptivne svrhe, mogu na}i MSD odgovaraju}im ukoliko: · Parovi su nevoljni ili u nemogu}nosti da zabilje`e zapa`anja potrebna za implementaciju drugih tehnika (npr. `ena je nevoljna da dotakne svoje genitalije kao {to to metod cervikanle sluzi zahtijeva). · Par je voljan da se uzdr`ava od spolnog odnosa ili da koristi drugi metod kontracepcije (npr. kondomi za 12 dana u sredini menstrualnog ciklusa). 6.3 Instrukcije klijenticama @eni je dat set kuglica kao ogrlica (kao model menstrualnog ciklusa). Svaka kuglica predstavlja dan menstrualnog ciklusa i `ena mo`e da prati gdje je ona u ciklusu pomjeraju}i ~vrsto pristaju}i crni prsten zajedno sa kuglicama. Kuglice imaju razli~ite boje: crvene ozna~avaju dan kada po~etka menstrualnog ciklusa. Sme|e ozna~avaju dane kada postoji slaba vjerovatno}a da je `ena plodna i bijele kuglice ozna~avaju dane kada postoji velika vjerovatno}a da je `ena plodna (pogledajte sliku 9.6). Dajte instrukcije klijentici da: · Stavi crni prsten na crvenu kuglicu prvog dana njenog menstrualnog
ciklusa. · Pomjeri crni prsten naprijed za jednu kuglicu svaki dan. · Se uzdr`ava od spolnog odnosa ili koristi drugi metod kontracepcije
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
248
(npr. kondome) kada je crni prsten na nekoj od bijelih kuglica. 9
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 248
249
Slika 9.6 Kuglice ciklusa Sme|e kuglice:
Bijele kuglice:
vrlo je vjerovatno da se ne radi o trudno}i
najvjerovatnije se radi o trudno}i
Pokretni gumeni prsten Tamno sme|e kuglice: govore vam da je va{ ciklus kra}i od 26 dana
Crvene kuglice: prvi dan va{eg perioda
Kuglice ciklusa mogu pomo}i u pra}enju du`ine ciklusa. Ukoliko `eni po~ne njena menstruacija prije nego pomjeri prsten na tamno sme|u kuglicu, njen ciklus je manji od 26 dana. Ukoliko ona pomjeri prsten na posljednju kuglicu prije crvene, i ako njen period ne po~ne slijede}eg dana, njen ciklus je du`i od 32 dana. Ukoliko se ijedno od ovoga, desi vi{e puta od jednog u dvanaest mjeseci, ona treba da razmisli o kori{tenju drugog metoda. Zato {to MSD ne}e biti efikasan za nju kao za `ene sa ciklusima od 26-32 dana du`ine.
27.11.2006
8:57
Page 249
250
METODI ZASNOVANI NA SVJESNOSTI O PLODNOSTI
BOOK_korektura_II.qxd
9
BOOK_korektura_II.qxd
251
27.11.2006
8:57
Page 250
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 251
252
10 HITNA KONTRACEPCIJA
HITNA KONTRACEPCIJA
Photo: Marieka Vandewiele/Romania
10
BOOK_korektura_II.qxd
253
27.11.2006
8:57
Page 252
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 253
254
1 Uvod Hitna kontracepcija se odnosi na vrstu kontracepcije koja se koristi kao hitna procedura da bi se sprije~ila ne`eljena trudno}a koja je uslijedila zbog akta neza{ti}enog spolnog odnosa. Hitna kontracepcija se ponekad odnosi na "pilulu jutro poslije" ili "postkoitalnu kontracepciju". Terminologija mo`e biti zbunjuju}a jer kontraceptiv nije samo pilula i mo`e se koristiti u toku prvih 5 dana nakon neza{ti}enog odnosa, a ne samo jutro poslije. Izraz "hitna kontracepcija" se preferira zato {to se odnosi na smisao hitnosti.
1.1 Op}e indikacije Zami{ljeno je da se hitna kontracepcija koristi nakon akta neza{ti}enog spolnog odnosa. Na primjer: 路 Kada nikakav kontraceptiv nije bio kori{ten. 路 Kada se desila nezgoda sa upotrebom kontraceptiva ili je bio pogre{no
upotrijebljen: - Kada su tri ili vi{e kombinovanih oralnih kontraceptivnih pilula uzastopno propu{tene. - Kada je kontraceptivna pilula koja se sastoji samo od progestagena uzeta sa 3 ili vi{e sati zaka{njenja. - U slu~aju kada je kondom pukao ili spao. - Kod istisnu}a dijafragme ili njenog ranog uklanjanja. - Kada je coitus interruptus neuspio (npr., kod ejakulacije u vaginu ili na vanjske genitalije). - Kod pogre{nog izra~unavanja sigurnog perioda prilikom kori{tenja metoda zasnovanog na svjesnosti o plodnosti. - Kod ispadanja IUS. 路 Kada je `ena bila `rtva seksualnog napada.
HITNA KONTRACEPCIJA
Od sredine {ezdesetih godina pro{log vijeka, postkoitalna upotreba nekih steroidnih hormona koji se primjenjuju oralno se pokazala efikasnom u sprje~avanju trudno}e. Tako|e, IUS koja osloba|aju bakar su visokoefikasna za hitnu kontracepciju.
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 254
255
1.2 Vrste hitne kontracepcije Sljede}i metodi se mogu koristiti za hitnu kontracepciju: 路 Pilule za hitnu kontracepciju (PHK): koje se sastoje samo od
progestagena ili kombinovani estrogen/progestagen oralni kontraceptivi. 路 IUS koja osloba|aju bakar.
2 Pilule za hitnu kontracepciju (PHK) 2.1 Na~in upotrebe PHK Pilule koje se sastoje samo od progestagena Najpogodniji na~in upotrebe je jedna doza koja se sastoji od 1,5 mg levonorgestrela uzeta {to je prije mogu}e nakon neza{ti}enog odnosa; kao alternativa, jedna doza od 0,75 mg levonorgestrela mo`e biti uzeta {to prije nakon neza{ti}enog odnosa, a slijedi je ista doza koja se uzme 12 sati kasnije. Za oba na~ina upotrebe va`i da {to se prije uzmu nakon neza{ti}enog odnosa, to su efektivniji. Najefektivniji su ako se uzmu u roku od 3 dana (ili 72 sata). Me|utim, novi dokaz pokazuje da jo{ ima neki efekt do 5 dana nakon neza{ti}enog odnosa. Tamo gdje pilule koje sadr`e 0,75 mg levonorgestrela nisu dostupne, umjesto njih se koriste levonorgestrel pilule koje sadr`e 0,03 mg a koje se koriste za regularnu kontracepciju (mini pilula). U po~etku bi trebalo uzeti 25 ovih mini pilula i to ponoviti 12 sati kasnije. (Postoji mogu}nost da apsorpcija hormona bude manja kad se doza uzme u velikom broju pilula.) Kombinovane pilule Kombinovane estrogen/progestagen pilule, koje sadr`e etinil estradiol i levonorgestrel, mogu biti uzete na na~in poznat kao "Yuzpe metod".
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 255
256
Kada su pilule koje sadr`e 50 g etinil estradiola i 0,25 mg levonorgestrela dostupne: 路 2 pilule bi trebale biti uzete u prvoj dozi {to prije, ali ne kasnije od 72
sata nakon neza{ti}enog odnosa. Ovome bi trebale slijediti jo{ 2 pilule 12 sati kasnije. Kada su dostupne samo pilule koje sadr`e 30 g etinil estradiola i 0,15 mg levonorgestrela . 路 4 pilule bi trebale biti uzete kao prva doza {to prije, ali ne kasnije od 72
sata nakon neza{ti}enog odnosa. Ovome bi trebale slijediti jo{ 4 pilule 12 sati kasnije.
Na~in djelovanja Hitna hormonalna kontracepcija posti`e svoj kontraceptivni efekt putem nekoliko mehanizama ovisno o tome kada je uzeta u vrijeme ciklusa `ene. Ona mo`e inhibirati ili odlo`iti ovulaciju i, tako|e, mo`e djelovati uzajamno sa jajnom }elijom i transportom sperme i oplodnjom. Studije se razlikuju u tome da li hitna hormonalna kontracepcija mo`e uzrokovati promjene u endometrijumu koje bi bile dovoljne da se sprije~i implantacija. Nema dokaza da hitna hormonalna kontracepcija istisne embrij nakon {to se desila ovulacija. Hitna hormonalna kontracepcija ne uzrokuje poba~aj. 2.2 Efikasnost Na~in upotrebe pilula koje se sastoje samo od progestagena smanjuje rizik od trudno}e nakon jednog ~ina spolonog odnosa za oko 60% do 93%, a kombinovani na~in upotrebe za oko 56% do 89% ako se upotrijebi u roku od 72 sata. Ovo zna~i da bi, ako `ena ima 8% vjerovatno}e da zatrudni nakon neza{ti}enog odnosa, ovi na~ini upotrebe smanjili tu vjerovatno}u na oko 1% ili 2%. Efikasnost je ve}a {to se metod upotrijebi ranije nakon spolnog odnosa.
HITNA KONTRACEPCIJA
Za informacije o fabri~kim imenima pilula koje sadr`e ovu formulaciju, a koje su dostupne u odre|enim zemljama, pogledajte IPPF-ov Directory of Hormonal Contraceptive na web stranici IPPF-a: www.ippf.org
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 256
257
2.3 Ne`eljeni efekti 路 Mu~nina: javlja se kod oko 50% klijentica koje koriste kombinovane
PHK, ali obi~no ne traje du`e od 24 sata. Mu~nina se javlja kod pribli`no 20% `ena koje koriste PHK koje se sastoje samo od progestagena. 路 Povra}anje: javlja se kod oko 20% klijentica koje koriste kombinovane PHK i 5% `ena koje koriste PHK koje se sastoje samo od progestagena. Kada se koristi kombinovani na~in upotrebe mo`e se razmisliti o prethodnom tretmanu antiemeticima; kod upotrebe pilula koje se sastoje samo od levonorgestrela ovo je nepotrebno. U slu~aju povra}anja, naredne pilule se mogu primijeniti vaginalno. Iako nema klini~kih podataka koji podr`avaju efikasnost ovakvog praktikovanja, poznato je da se kontraceptivni steroidni hormoni brzo apsorbuju iz vagine. 路 Neregularno materi~no krvarenje: kod nekih se `ena mo`e pojaviti
ta~kasto krvarenje nakon uzimanja PHK. Ve}ina `ena }e imati svoj menstrualni period na vrijeme ili ranije: ako postoji odgoda od vi{e od jedne sedmice, mogu}nost trudno}e bi trebala biti isklju~ena. 路 Drugi ne`eljeni efekti: osjetljivost grudi, glavobolja, umor, abdominalni bol i vrtoglavica. 2.4 Indikacije Pogledajte sekciju 1.1 ovoga poglavlja. 2.5 Kriteriji medicinskog izbora Ne postoje poznate kontraindikacije za upotrebu hitne hormonalne kontracepcije. Iako ovaj metod nije indiciran za `enu koja je trudna ili kod koje postoji sumnja na trudno}u, upotreba hitne hormonalne kontracepcije ne}e uticati na tok njene trudno}e niti }e biti {tetna po fetus. Nema potrebe za fizi~kim pregledom prije nego {to se obezbjedi hitna hormonalna kontracepcija.
Sumnja na trudno}u: Ako `ena `eli PHK, a ne mo`ete isklju~iti trudno}u sa apsolutnom sigurno{}u, dopustivo je dati PHK ako objasnite klijentici da bi ona ve} mogla biti trudna, a u tom slu~aju upotreba ne}e biti efektivna.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 257
258
Zato {to su doze hormona koje se koriste kod hitne kontracepcije male i pilule se daju za kratko vrijeme, medicinski kriteriji izbora za kontinuiranu upotrebu kombinovanih oralnih kontraceptiva i pilula koje se sastoje samo od progestagena se ne primjenjuju.
Interakcije lijekova: Trebalo bi savjetovati `ene da efektivnost PHK mo`e biti smanjena ako uzimaju lijekove koji smanjuju efikasnost regularnih oralnih kontraceptiva (uklju~uju}i rifampsin, grizeofulvin, barbiturate, ali ne ograni~avaju}i se samo na njih). Trenutno nema dovoljno informacija o mogu}oj interakciji hitne hormonalne kontracepcije sa drugim lijekovima da bi se napravile bilo kakve posebne preporuke za pove}anje doziranja PHK.
Svi oni koji obezbje|uju PHK bi trebali pro}i odgovaraju}i trening i slijediti jasan vodi~ za usluge. Kada se hitne kontraceptivne pilule obezbje|uju putem neklini~kih podru`nica , oni koji ih obezbje|uju moraju imati pristup ustanovama na koje mogu uputiti klijente u slu~ajevima kada je to potrebno (npr., kada je proteklo vi{e od 72 sata od ~ina odnosa i hitna hormonalna kontracepcija vi{e nije prvi izbor). Kada su PHK dostupne u apotekama, trebalo bi osigurati adekvatne informacije klijentici. 2.7 Savjetovanje i informacije Savjetujte klijentice u privatnoj i prijateljskoj sredini. Ponovo ih uvjerite o apsolutnoj povjerljivosti. Ovo bi se trebalo pro{iriti na mlade ljude. Poma`ite {to je vi{e mogu}e, suzdr`ite se od zaklju~nih komentara i ne pokazujte neodobravanje putem jezika tijela ili izraza lica. U situacijama gdje je te{ko odr`ati privatnost (npr., u apotekama), dajte klijentici metod sa odgovaraju}im instrukcijama za njegovu upotrebu i savjetujte je da ode na kliniku ili kontaktira radnika iz oblasti zdravstvene njege/planiranja porodice u cilju savjetovanja o pravilnoj kontracepciji.
HITNA KONTRACEPCIJA
2.6 Ko mo`e obezbjediti PHK? Doktori, sestre, babice, drugo klini~ko osoblje, apotekari i zdravstveni radnici u zajednici koji su bili pravilno trenirani mogu obezbjediti PHK, u skladu sa lokalnim zakonima i pravilima.
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 258
259
Savjetovanje o hitnoj kontracepciji Savjetovanje o hitnoj kontracepciji bi trebalo odgovarati na brige klijentica i okolnosti. Neke klijentice mogu ne `eljeti da diskutuju o svojoj odluci da tra`e hitnu kontracepciju. U ovom slu~aju, klijenticama treba dati metod sa odgovaraju}im instrukcijama za njegovu upotrebu i ohrabriti ih da se u pogodno vrijeme vrate zbog savjetovanja o upotrebi regularne kontracepcije. Neka pitanja o kojima klijentice mogu `eljeti da diskutuju uklju~uju: · Na~in djelovanja (neke klijentice treba ponovo uvjeriti da hitna
kontracepcija nije abortus). · Opcije hitne kontracepcije · Mogu}nost da hitni kontraceptiv ne djeluje.
Informi{ite klijentice da ih upotreba pilula za hitnu kontracepciju ne mo`e za{titi od mogu}nosti trudno}e ako se neza{ti}eni odnos desi kasnije u ciklusu. Savjetujte da hitna kontracepcija ne {titi od spolno prenosivih infekcija (SPI) uklju~uju}i HIV i da ju je neza{ti}eni seks mogao izlo`iti ovome riziku. Nakon procjene rizika od izlo`enosti SPI-ama, `ena bi trebala biti savjetovana i trebalo bi joj ponuditi usluge na odgovaraju}i na~in. Savjetujte klijentice koje uzimaju PHK da, ako imaju odnos u istom ciklusu nakon {to su PHK bile uzete, rizik od trudno}e jo{ uvijek postoji, posebno zato {to metod ponekad promijeni vrijeme ovulacije. One bi trebale koristiti metod kontracepcije (npr. kondome) za ostali dio ciklusa nakon {to su uzele hitnu kontracepciju. Savjetovanje o regularnoj kontracepciji Kad god je mogu}e, klijenticama koje tra`e hitnu kontracepciju bi trebalo ponuditi savjetovanje o regularnoj kontracepciji. Savjetovanje o kontracepciji ne bi trebalo biti uslov za obezbje|ivanje hitne kontracepcije, ali bi ga trebalo dati kad god ga klijent tra`i ili prihvata. · Otkrijte trenutni metod kontracepcije, ako postoji. · Ako je razlog za tra`enje hitne kontracepcije nezgodan slu~aj ili
pogre{na upotreba regularnog kontraceptivnog metoda, diskutujte sa klijenticom kako da sprije~ite takvu situaciju u budu}nosti. · Diskutujte o budu}oj kontracepciji na emfati~an na~in (pogledajte sekciju 2.11).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 259
260
2.8 Zdravstvena procjena Isklju~ite mogu}nost da klijentica mo`e biti trudna putem: · Procjene datuma posljednjeg menstrualnog ciklusa i da li je bio
normalan. · Procjene datuma i vremena posljednje epizode neza{ti}enog odnosa. · Utvr|ivanja da li se neki drugi ~in neza{ti}enog odnosa desio ranije u
ciklusu. Druga zdravstvena procjena (npr. pregled pelvisa, laboratorijski testovi) nije potrebna. 2.9 Instrukcije klijentici Obezbjedite klijentici metod sa odgovaraju}im usmenim i pisanim instrukcijama za njegovu upotrebu. · Objasnite pravilnu upotrebu metoda (pogledajte sekciju 2.1). Uvjerite se
da klijentica razumije kada da uzme svaku dozu pilula. smanjila mu~nina. · Objasnite klijentici da je PHK ne}e za{titi od trudno}e ako se upusti u
neza{ti}en odnos u danima ili sedmicama nakon tretmana. Savjetujte je da koristi metod barijere do njene sljede}e menstruacije, ako ima spolni odnos. · Naglasite da PHK nisu pogodne za regularnu kontracepciju. Ponovljena upotreba bi rezultirala u visokom riziku od trudno}e, a ne`eljeni efekti su uobi~ajeni. · Objasnite da }e nakon upotrebe PHK ve}ina `ena imati sljede}i menstrualni period ranije ili na vrijeme. Ako je menstrualni period odgo|en za vi{e od jedne sedmice, trebalo bi razmisliti o mogu}nosti trudno}e. · Savjetujte klijenticu da se vrati ili posjeti referentnu kliniku radi savjetovanja o kontracepciji ako postoji odgoda njene menstruacije za vi{e od jedne sedmice; ako ima bilo kakav razlog za zabrinutost (npr. manji abdominalni bol, te{ko krvarenje); ili ~im prije nakon po~etka menstrualnog perioda.
HITNA KONTRACEPCIJA
· Savjetujte klijenticu da pije mlijeko ili jede obrok sa pilulama da bi se
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 260
261
2.10 Nastavak njege Ako je klijentica ve} usvojila metod kontracepcije za regularnu upotrebu, nije potreban nastavak pra}enja stanja u pogledu upotrebe hitne kontracepcije, osim ako ona ima odgodu svoje menstruacije, ako sumnja da bi mogla biti trudna ili ima druge razloge za zabrinutost. Za vrijeme kontakata prilikom nastavka pra}enja stanja · Zabilje`ite menstrualne podatke klijentice da bi potvrdili da nije trudna.
Ako ste u sumnji, uradite test na trudno}u (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e). · Diskutujte o pogodnim kontraceptivnim opcijama (pogledajte sekciju 2.11). · Ako `ena `eli, obezbjedite kontraceptivni metod prema njenom izboru. Neu~inkovitost PHK · Savjetujte klijenticu o dostupnim opcijama i neka ona odlu~i koja je
najpogodnija za njenu situaciju. Njena odluka bi trebala biti po{tovana i podr`ana. Uputite klijenticu nekome drugome ko obezbje|uje usluge. · Ako klijentica odlu~i da nastavi trudno}u, ponovo je uvjerite da nema dokaza bilo kakvog teratogenog efekta koji slijedi nakon upotrebe PHK. · Do~im nije vjerovatno da PHK pove}avaju sveukupan rizik `ene od ektopi~ne trudno}e, mo`e biti ve}i rizik od ektopi~ne trudno}e u slu~ajevima neu~inkovitosti PHK nego kod op}e trudni~ke populacije. Budite sigurni da isklju~ite mogu}nost ektopi~ne trudno}e u svim slu~ajevima neu~inkovitosti PHK. 2.11 Po~etak regularne kontracepcije nakon upotrebe PHK
Kondomi: mogu se odmah koristiti. Dijafragme: mogu se odmah koristiti. Oralni kontraceptivi: Nema potrebe za odga|anjem po~etka upotrebe oralne kontracepcije do po~etka sljede}eg menstrualnog perioda - sa njom se mo`e po~eti dan nakon {to je pojedina~na ili druga doza PHK uzeta. Injekcije: prva injekcija mo`e biti data u roku od 7 dana od po~etka sljede}eg menstrualnog ciklusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 261
262
Potko`ni implantati: implantati se mogu umetnuti u roku od 7 dana od po~etka sljede}eg menstrualnog ciklusa. IUS: IUS se mogu umetnuti tokom sljede}eg menstrualnog perioda. Ako klijentica namjerava koristiti neko IUS kao dugotrajni metod i zadovoljava skrining kriterije za IUS, hitno umetanje IUS koje osloba|a bakar mo`e biti podesna alternativa upotrebi PHK (pogledajte sekciju 3). Metod svjesnosti o plodnosti: ovaj metod mo`e biti zapo~et u sljede}em menstrualnom ciklusu ako nema neregularnosti u krvarenju. Ako je ovaj metod nov za `enu, trebala bi koristiti drugi metod kontracepcije (nehormonalni) dok bude u~ila ovu tehniku.
3 IUS koja osloba|aju bakar IUS koje osloba|a bakar se mo`e koristiti u roku od 5 dana od neza{ti}enog odnosa kao hitni kontraceptiv. Kada se mo`e procijeniti vrijeme ovulacije, IUS se mo`e umetnuti i nakon 5 dana poslije odnosa, ako je potrebno, dokle god se umetanje ne desi vi{e od 5 dana nakon ovulacije. 3.1 Efikasnost Izvje{teno je da je ovaj metod visokoefektivan. Nakon ~ina neza{ti}enog spolnog odnosa manje od 1% `ena zatrudni ako koriste IUS koje osloba|a bakar kao hitni kontraceptiv. 3.2 Indikacije Kao dodatak indikacijama navedenim u sekciji 1.1 ovoga poglavlja, IUS su posebno indicirana: 路 Kada su hormonalni metodi manje efektivni zato {to je proteklo vi{e od
72 sata. 路 Kada klijentica razmatra upotrebu IUS za kontinuiranu, dugotrajnu
kontracepciju.
HITNA KONTRACEPCIJA
Sterilizacija: operaciju bi trebalo izvr{iti samo nakon {to je osiguran slobodan izbor na osnovu informacija. Ne preporu~uje se da klijentice donose ovu odluku pod stresnim stanjima koja su ~esta kod upotrebe PHK.
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 262
263
3.3 Medicinski kriteriji izbora Kriteriji izbora za regularnu upotrebu IUS-a se generalno primjenjuju na hitnu upotrebu. Kategorija 4 (kontraindikacije) Ne savjetujte upotrebu bilo kojeg IUS-a i ne obezbje|ujte ga `enama sa: · Trudno}om ili sumnjom na trudno}u · Trenuta~nom puerperalnom ili postabortivnom sepsom ili sepsom u
posljednja tri mjeseca · Trenuta~nim upalnim oboljenjem pelvisa (UOP) (ako se razvije prilikom
upotrebe IUS-a, postaje kategorija 2). · Trenuta~nom spolno prenosivom infekcijom (SPI) (odnosi se na SPI-je
· · · · · ·
· ·
koje mogu stvoriti cervikalnu infekciju, hlamidiju ili gonoreju) (ako se ovo razvije prilikom upotrebe IUS-a, postaje kategorija 2). Purulentnim cervicitisom. Potvr|enim malignitetom genitalnog trakta ili ako se na njega sumnja. Neobja{njivim vaginalnim krvarenjem (sumnja na ozbiljno stanje) (ako se razvije prilikom upotrebe IUS-a, postaje kategorija 2). Cervikalnim rakom kada se ~eka na lije~enje (ako se razvije prilikom upotrebe IUS-a, postaje kategorija 2). Endometrijalnim rakom (ako se razvije prilikom upotrebe IUS-a, postaje kategorija 2). Kongenitalnim uterinim abnormalnostima ili benignim tumorima uterusa (fibroidi) koji iskrivljuju {upljinu na na~in koji je inkompatibilan sa pravilni stavljanjem IUS-a. Malignim trofoblasti~nim oboljenjem za vrijeme trudno}e. Poznatom pelvi~nom tuberkulozom (ako se razvije prilikom upotrebe IUS-a, postaje kategorija 3).
Za IUS koja osloba|aju levonorgestrel sljede}a kontraindikacija se primjenjuje, tako|e: · Trenuta~ni rak dojke.
Savjetujte svaku `enu sa bilo kojom kontraindikacijom (osim trudno}e) o alternativnim metodima kontracepcije (pogledajte, tako|e, poglavlje 2: Savjetovanje).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 263
264
3.4 Posebne situacije Rizik od SPI-ja Za `enu bez klini~ki o~igledne ginekolo{ke infekcije, ali sa visokim rizikom od SPI (npr. vi{e seksualnih partnera), PHK su bolja opcija nego IUS. Ipak, ona mo`e koristiti IUS za hitnu kontracepciju, ali je savjetujte da pre|e na drugi kontraceptivni metod u sljede}em menstrualnom periodu. Silovanje Umetanje IUS mo`e biti emocionalno traumati~no za `enu koja je bila `rtva seksualnog zlostavljanja. Tako|e, postoji mogu}nost prenosa SPI/HIV-a. Tako bi obezbje|ivanje PHK trebalo biti prvi izbor. Me|utim, IUS se mo`e obezbjediti pod uslovom da je `ena pravilno savjetovana i da je rizik od SPI/HIV-a pravilno procjenjen.
3.6 Savjetovanje i informacije Op}i aspekti savjetovanja opisani u sekciji 2.7 ovoga poglavlja se, tako|e, primjenjuju na hitnu upotrebu IUS. Kada savjetujete o budu}oj kontracepciji, diskutujte o mogu}nosti da klijent mo`e zadr`ati IUS za kontinuiranu kontracepciju. Ako `eli nastaviti koristiti IUS, pogledajte poglavlje 6 za dalje teme savjetovanja. Ako ne `eli da nastavi koristiti IUS, recite joj da se vrati za vrijeme ili neposredno nakon njenog sljede}eg menstrualnog perioda da se IUS ukloni. 3.7 Zdravstvena procjena Isklju~ite mogu}nost da klijentica mo`e biti trudna pomo}u: 路 Procjene datuma posljednjeg menstrualnog perioda i da li je bio
normalan. 路 Procjene datuma i vremena posljednje epizode neza{ti}enog odnosa. 路 Ustanovljavanja da li se neki drugi ~in neza{ti}enog odnosa desio ranije
u ciklusu.
HITNA KONTRACEPCIJA
3.5 Ko mo`e obezbjediti IUS? Doktori, sestre, babice, drugo klini~ko osoblje, apotekari i zdravstveni profesionalci koji su bili pravilno trenirani mogu umetnuti IUS, u skladu sa lokalnim zakonima i pravilima.
10
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 264
265
· Izvo|enja bimanuelnog pelvi~nog pregleda.
Ako ste u sumnji i nakon {to je gore spomenuto ura|eno, uradite osjetljivi test mokra}e na trudno}u (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e). Zabilje`ite: · Ginekolo{ku istoriju · Postoje}e bolesti, uklju~uju}i istoriju SPI-ja i rizi~ne faktore za SPI kao
{to je ve}i broj partnera. Izvedite fizi~ki pregled: · Vizuelni pregled cerviksa spekulumom i bimanuelni pelvi~ni pregled. · Bilo koji drugi pregled indiciran medicinskom istorijom.
3.8 Umetanje IUS Umetanje je isto kao i za kontinuiranu upotrebu IUS (pogledajte poglavlje 6: Intrauterina sredstva, sekcija 10). 3.9 Instrukcije klijentici · Savjetujte klijenticu da se gr~evit bol mo`e pojaviti u prvih 24 do 48 sati
nakon umetanja sredstva. Ako osjeti ovo, mo`e uzeti tablete protiv bolova kao {to su aspirin, ibuprofen ili paracetamol. · Ako klijentica ne planira da zadr`i IUS radi kontinuirane kontracepcije, instruirajte je da se vrati za vrijeme ili neposredno nakon sljede}e menstruacije da se ukloni IUS. · Ako klijentica planira da zadr`i IUS radi kontinuirane kontracepcije, savjetujte je prema instrukcijama obezbje|enim u poglavlju 6: Intrauterina sredstva, sekcija 11). 3.10 Nastavak njege Savjetujte klijenticu da se vrati za vrijeme ili neposredno nakon sljede}eg menstrualnog perioda. · Ako klijentica ne `eli zadr`ati IUS, uklonite ga i obezbjedite savjetovanje
o alternativnim kontraceptivnim opcijama i relevantnim uslugama, ako je potrebno.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 265
266
路 Ako klijentica `eli zadr`ati IUS radi kontinuirane kontracepcije,
provjerite da li je IUS pravilno smje{teno i obezbjedite informacije vezane za kontinuiranu upotrebu i nastavak pra}enja stanja (pogledajte poglavlje 6: Intrauterina sredstva, sekcije 11 i 12). Ako je menstrualni period odgo|en nakon umetanja IUS zbog hitne kontracepcije, razmotrite mogu}nost trudno}e (pogledajte poglavlje 11: Dijagnoza trudno}e). Ako je klijentica trudna, postupite prema smjernicama u poglavlju 6, sekcija 15. 3.11 Ne`eljeni efekti Ne`eljeni efekti su isti kao kod kontinuirane upotrebe IUS (pogledajte poglavlje 6, sekcija 14). Ako klijentica ne `eli zadr`ati IUS radi kontinuirane kontracepcije, bilo koji ne`eljeni efekt }e obi~no nestati nakon {to se IUS ukloni.
4.1 Zastupanje Oni koji su uklju~eni u SRZ/planiranje porodice bi trebali zastupati dostupnost hitne kontracepcije. Trebali bi biti u~injeni svi napori da se pove}a svjesnost me|u kreatorima politike da bi se dobila njihova pomo}. U ovome je va`no sara|ivati sa organizacijama `ena i grupama koje rade na zastupanju seksualnog i reproduktivnog zdravlja.
HITNA KONTRACEPCIJA
4 Menad`ment usluga
4.2 Obezbje|ivanje informacija Ljudi trebaju znati za hitnu kontracepciju i kako da je dobiju, tako da mogu razmotriti njenu upotrebu u slju~aju da imaju neza{ti}en odnos. Nedostatak informacija o hitnoj kontracepciji nije samo ograni~en na potencijalne korisnike, ve} se, tako|e, pro{iruje na one koji obezbje|uju zdravstvenu njegu i planiranje porodice. Zato je va`no da programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja razviju strategije da:
10
路 Se usmjere na zabrinutosti i stavove onih koji pru`aju usluge. 路 Pove}aju znanje onih koji obezbje|uju usluge o dostupnim metodima i
njihovoj upotrebi tako {to }e im odr`ati odgovaraju}e treninge.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 266
267
· Razviju svjesnost me|u potencijalnim korisnicima, uklju~uju}i
adolescente, putem reklamiranja dostupnih metoda za hitnu kontracepciju i na~ina kako da ih dobiju. Informacije o hitnoj kontracepciji bi trebale biti uklju~ene u edukaciju o seksualnom i reproduktivnom zdravlju koje se obezbje|uje u podru`nicama za pru`anje usluga i zajednicama. 4.3 Pove}anje dostupnosti U cilju da se hitna kontracepcija u~ini dostupnijom, programi iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja bi trebali imati u vidu sljede}e stvari kada nude hitnu kontracepciju: · Obezbjediti prihvatljive usluge. · U~initi usluge dostupne svim potencijalnim korisnicima koji ih trebaju. · Obezbjediti PHK putem klini~kih i neklini~kih podru`nica da bi se doprlo
do pojedinaca koji stanuju izvan zone u kojoj se te ustanove nalaze (npr. do onih u ruralnim podru~jima) ili do onih kojima je suvi{e nezgodno da posjete kliniku (npr. samice, adolescenti ili `rtve seksualnog napada). · Maksimizirajte upotrebu hitne kontracepcije tako {to }ete pa`ljivo izu~iti postoje}a ograni~enja za njihovu upotrebu i ukloniti nepotrebne prepreke. 4.4 Podru`nice za pru`anje usluga Klini~ke podru`nice · Klinike za seksualno i reproduktivno zdravlje/planiranje porodice. · Druge ustanove za zdravstvenu njegu. · Doktori op{te prakse/porodi~ni doktori.
Neklini~ke podru`nice · Usluge koje pru`a zajednica (UZ): usluge koje pru`a zajednica su vrlo
prakti~an pristup obezbje|enju hitne hormonalne kontracepcije pojedincima koji su izvan gravitacijskog podru~ja klinike. Sistem upu}ivanja je potreban za klijentice koje kontaktiraju radnika u zajednici 72 sata ili vi{e nakon neza{ti}enog odnosa jer bi one mogli tra`iti umetanje IUS koje osloba|a bakar ili druge usluge iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja uklju~uju}i i dijagnozu trudno}e. Radnici u klini~kim ustanovama koji obezbje|uju oralne kontraceptive bi trebali biti spremni da ponude usluge klijentima koji su im upu}eni iz neklini~kog UZ sistema. Pogledajte poglavlje 5, sekcija 4.1.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 267
268
· Komercijalne podru`nice: komercijalne podru`nice, kao {to su apoteke,
mogu biti vrlo korisne u obezbje|ivanju hitne hormonalne kontracepcije. One su lako dostupne, a usluga je brza. Apoteke bi trebale biti snabdjevene sa {tampanim bro{urama koje obezbje|uju informaciju o hitnoj hormonalnoj kontracepciji, a osoblje bi trebalo biti trenirano. Oni bi trebali biti sposobni da upute klijente u klini~ku ustanovu ako do|u 72 sata ili kasnije nakon neza{ti}enog odnosa i ako je neka druga klini~ka njega potrebna. Socijalni marketing pilula specifi~no upakovanih za hitnu kontracepciju mo`e biti efektivan na~in da se hitna kontracepcija u~ini lako dostupnom.
· One nisu svjesne dostupnost hitne kontracepcije. · One imaju nedostatak povjerenja ili se osje}aju nezgodno da posjete · · · ·
kliniku za SRZ/planiranje porodice. One ne znaju gdje je locirano mjesto za pru`anje usluga. Su za njih sati kada klinika radi neodgovaraju}i. One se boje pelvi~nog pregleda, koji nije potreban za PHK. Su zabrinute da }e ih oni koji pru`aju usluge osu|ivati.
Savjetodavni centri za mlade bi mogli obezbjediti informacije o hitnoj kontracepciji na njihovim savjetodavnim sesijama, a neki centri, ako je potrebno, mogu obezbjediti hitnu hormonalnu kontracepciju. Tinejd`erima se najbolje poma`e empati~nim savjetovanjem, u povjerenju, i poma`u}i im da imaju pristup mjerama koje }e minimizirati rizike.
HITNA KONTRACEPCIJA
Savjetodavni centri za mlade Hitna kontracepcija je posebno va`na za adolescente, koji su u procesu uspostavljanja svoje seksualnosti. Tinejd`erska trudno}a predstavlja zdravstveni rizik i upotreba hitne kontracepcije bi smanjila broj tinejd`erskih trudno}a. Mlade `ene mogu na}i da je te{ko pristupiti relevantnim informacijama i/ili uslugama o hitnoj kontracepciji jer:
10
BOOK_korektura_II.qxd
269
27.11.2006
8:57
Page 268
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 269
270
11 DIJAGNOZA TRUDNO]E
DIJAGNOZA TRUDNO]E
Photo: Spanish Family Planning Association/Charlon Marg端elles/Spain
11
BOOK_korektura_II.qxd
271
27.11.2006
8:57
Page 270
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 271
272
1 Uvod Dijagnoza trudno}e je vrlo va`na komponenta seksualnog i reproduktivnog zdravlja SRZ/planiranja porodice i drugih usluga reproduktivnog zdravlja. SRZ/ klinike za planiranje porodice mogu pru`iti usluge dijagnoze trudno}e `enama koje: 路 Su planirale trudno}u i nadaju se da }e zatrudnjeti; 路 Su imale neza{ti}en spolni odnos i sumnjaju da su trudne; 路 @ele da zapo~nu sa odre|enim metodom kontracepcije (npr.,IUS) i
imaju potrebu da isklju~e mogu}nost trudno}e; ili 路 Su do`ivjele neuspjeh kontracepcije.
U slu~aju trudno}e, odre|ivanje gestacijske dobi je va`no da bi se `eni dala procjena datuma poro|aja. Ovo odre|ivanje je tako|e korisno u dijagnozi nekih komplikacija trudno}e (npr., vanmateri~na trudno}a ili prijetnja od poba~aja). Kada klijentica razmi{lja o poba~aju, informacija o gestacijskoj dobi je esencijalna za izbor odgovaraju}e tehnike i poma`e `eni da donese odluku, kad je to legalno.
2 Klini~ka (nelaboratorijska) dijagnoza Dijagnoza trudno}e klini~kim (nelaboratorijskim) putem se zasniva na otkrivanju, pa`ljivim pregledom anamneze i fizi~kim pregledom znakova i simptoma koji asociraju na trudno}u. Najva`niji simptom je amenoreja koja kada je pra}ena drugim simptomima, vrlo sugestivna trudno}i. Ginekolo{ki pregled je vrlo koristan u dijagnozi trudno}e nakon 6 sedmica gestacije.
DIJAGNOZA TRUDNO]E
Veliki broj tehnika je dostupan za dijagnozu trudno}e. Razli~iti metodi se mogu koristiti u odre|enim okolnostima u zavisnosti od dostupnosti i izvodljivosti: na primjer, mnoga podru~ja nemaju pristup biohemijskim testovima trudno}e. Iako se trudno}a mo`e dijagnosticirati klini~kim(nelaboratorijskim) putem, ova tehnika postaje biti pouzdana samo nakon nekih 8-10 sedmica nakon amenoreje.
11
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 272
273
3 Simptomi i znakovi trudno}e 3.1 Simptomi Simptomi trudno}e podrazumijevaju: · · · · · ·
Odsustvo menstruacije (amenoreja) Mu~nina (sa ili bez povra}anja) i promjene u apetitu Uporan umor Osjetljivost i pove}anje grudi Pove}anja u~estalost mokrenja Zapa`anje kretanja fetusa (kasni simptom, u 16-20-oj sedmici gestacije)
3.2 Znakovi Znakovi trudno}e podrazumijevaju: · Meko}a, zaobljenje i pove}anje materice po~inju da se uo~avaju u 6-oj
sedmici gestacije. · Hegarov znak po~inje da se manifestira oko 6-te sedmice gestacije.
· · · ·
Su`enje izme|u grli}a i tijela materice se ~ini mekim i kompresibilno je pri bimanuelnom pregledu zdjelice. Pulsacije materice mogu biti znak od pomo}i prije 6 sedmica gestacije. Uve}ana materica je pipljiva iznad pubi~ne simfize nakon 12 sedmica gestacije Otkucaji srca fetusa se mogu otkriti stetoskopom u 18-20 sedmici gestacije. Pokreti fetusa se mogu osjetiti od strane lica koji vr{i pregled u 18-20-oj sedmici gestacije.
4 Laboratorijska dijagnostika Svi testovi biohemijske laboratorije uklju~uju antitijela koja otkrivaju prisustvo humanog chorionskog gonadotropina u mokra}i ili krvi `ene. HCG je protein proizveden od placente ili njenog prekursora i usko je vezan za luteiniziraju}i hormon (LH), folikulostimuliraju}i hormon (FSH) i tireotropin. Svaki od ovih hormona ima dvije podjedinice, alfa i beta. Alfa podjedinice su skoro identi~ne, tako da samo test koji selektivno identificira beta podjedinice HCG-a je specifi~an za HCG. HCG mo`e biti otkriven najranije 7-9 dana nakon ovulacije. Testovi na trudno}u se mogu podijeliti u dvije grupe:
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 273
274
路 Testovi inhibicije aglutinacije; i 路 Imunometri~ki testovi i radioimunoesej
4.1 Testovi inhibicije aglutinacije Ovi testovi nisu skupi, laki su za upotrebu i pouzdano otkrivaju trudno}u oko 6 sedmica nakon posljednje menstruacije ili 2 sedmice nakon izostanka menstruacije. S obzirom da `ena obi~no tra`i test na otkrivanje trudno}e tek nakon izostanka menstruacije, ovi testovi obi~no zadovoljavaju u ve}ini slu~ajeva. Antitijela na HCG se ve`u sa HCG u uzorku urina `ene da bi se dobio pozitivan rezultat testa na trudno}u. Zbog toga {to ova antitijela nisu specifi~na za beta podjedinice HCG-a, postoji mogu}nost unakrsne reakcije sa LH, FSH ili tireotropinom. Da bi se prevenirao la`no pozitivni rezultat, senzitivnost ovih testova (oko 2,000 mlU/ml HCG) je pode{ena tako da je visoka koncentracija HCG-a potrebna za pozitivan rezultat, smanjuju}i {anse za unakrsnu reakciju. Ovi su testovi adekvatni za potvrdu trudno}e izme|u 6 i 16-te sedmice amenoreje. La`no negativan test se mo`e desiti sa niskom dozom koncentracije HCG, kao {to se mo`e na}i u ranoj trudno}i, trudno}i nakon 16-20 sedmica gestacije, vanmateri~noj trudno}i i prijete}em poba~aju. 4.2 Imunometri~ki testovi i radioimunoesej Ovi testovi pouzdano otkrivaju nisku koncentraciju HCG-a i zbog toga su adekvatni za otkrivanje rane trudno}e, uklju~uju}i vanmateri~nu trudno}u. Ovi testovi su specifi~ni za beta podjedinicu HCG-a i zato ne}e do}i do unakrsne reakcije sa ostalim hormonima. Imunometri~ki testovi mogu da otkriju tako nisku koncentraciju HCG-a, kao {to je 5-50 mlU/ml u uzorku urina `ene. Ovi testovi su sada dostupni u kompletu (kit forma), za ku}nu i klini~ku upotrebu. Rezultati testa su pozitivni za 98% `ena 3-4 dana prije o~ekivane menstruacije. Radioimunoesej koristi radioizotope da otkrije HCG u serumu, tako da se op}enito primjenjuje u bolni~kim laboratorijama. Oni daju precizne rezultate sa 5 mlU/ml HCG u roku od 7 dana od oplodnje.
DIJAGNOZA TRUDNO]E
Imunometri~ki test i radioimunoesej su senzitivniji i specifi~niji nego test inhibicije aglutinacije, ali su i skuplji.
11
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 274
275
5 Kako biti siguran da `ena nije trudna Obezbje|iva~i usluga treba da isklju~e mogu}nost trudno}e prije obezbje|ivanja kontraceptivnog sredstva, posebno hormonalnih kontraceptiva i IUS-a. Kako bi sa sigurno{}u znali da `ena nije trudna, `ena ne treba da ima nijedan simptom niti znak trudno}e. Pored toga, potrebno je da `ena: · · · · ·
Nije imala seksualni odnos od posljednje menstraucije Pravilno i redovno upotrebljavala pouzdani metod kontracepcije Nalazi se u prvih 7 dana nakon po~etka posljednje menstruacije Nalazi se u 4 sedmice nakon poro|aja (za `ene koje ne doje) Bude na potpunom ili gotovo potpunom dojenju, amenorei~na i manje od 6 mjeseci nakon poro|aja ili · Bude u periodu od 7 dana nakon poba~aja La`no negativan nalaz trudno}e je uvijek mogu}, iako je la`no negativna dijagnoza mnogo manje vjerovatna ako se radi o biohemijskom testu nego kada se radi samo o anamnezi i fizi~kom pregledu.
6 Savjetovanje nakon dijagnoze trudno}e Ponudite savjetovanje o mogu}nostima koje ima na raspolaganju klijentica kojoj su testovi otkrili trudno}u. Posebno, pru`ite `eni koja nije sigurna da li da nastavi trudno}u, svu podr{ku i informacije koje su joj potrebne da donese informiranu odluku. Uputite klijenticu prema drugom obezbje|iva~u usluga ukoliko je adekvatno. Ako klijentica `eli da nastavi sa trudno}om, savjetujte je o zna~aju prenatalne njege i kako i gdje da dobije tu njegu.
27.11.2006
8:57
Page 275
276
DIJAGNOZA TRUDNO]E
BOOK_korektura_II.qxd
11
BOOK_korektura_II.qxd
277
27.11.2006
8:57
Page 276
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 277
278
12 SIGURAN POBA^AJ
SIGURAN POBA^AJ
Photo: Spanish Family Planning Association/Claudia Ferreira/Brazil
12
BOOK_korektura_II.qxd
279
27.11.2006
8:57
Page 278
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 279
280
1 Uvod Izazvan poba~aj je uobi~ajena procedura {irom svijeta. Procjenjeno je da se 46 miliona poba~aja izvr{i svake godine, a od toga je 20 miliona nesigurnih. Oko 67.000 smrtnih slu~ajeva vezanih za trudno}u koji se dese godi{nje se pripisuju nesigurnom poba~aju. Ograni~avaju}a legislativa u pogledu poba~aja ne smanjuje bitno cjelokupan broj poba~aja, ve} uveliko pove}ava broj onih koji su ura|eni nesigurno. Po{to je odluka da se zatra`i poba~aj obi~no rezultat ne`eljene trudno}e, pro{irene i pobolj{ane usluge iz oblasti planiranja porodice bi trebale biti najve}i prioritet da bi se sprije~ile takve trudno}e i smanjilo posezanje za poba~ajem.
1.1 Definicija "Poba~aj" je prekid trudno}e. Mo`e biti spontan ili izazvan. Poba~aj mo`e biti izazvan hirur{ki (npr. putem vakuum aspiracije, ili dilatacije i kireta`e) ili preparatima (npr. koriste}i antiprogestagen i/ili prostaglandine) na siguran ili nesiguran na~in. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira "nesiguran poba~aj" kao "proceduru za okon~anje ne`eljene trudno}e koju izvode osobe kojima nedostaju potrebne vje{tine ili proceduru koja se izvodi u sredini u kojoj nedostaju minimalni medicinski standardi, ili oboje". Kada oni koji pru`aju zdravstvene usluge, a koji su trenirani i imaju odgovaraju}u opremu, odgovaraju}e tehnike i sanitarne standarde, izvode poba~aje u ranoj trudno}i, onda je to jedan od najsigurnijih medicinskih postupaka. Nakon 10 sedmica od posljednjeg menstrualnog perioda (PMP) rizici po zdravlje, iako rijetki, se neznatno pove}avaju sa svakom sedmicom trudno}e. Ovi rizici uklju~uju: nepotpun ili neuspio poba~aj, krvarenje, infekciju, perforaciju uterusa, komplikacije vezane za anesteziju i dugotrajne posljedice koje ponekad slijede rane komplikacije.
SIGURAN POBA^AJ
U okolnostima gdje poba~aj nije protivan zakonu, oni koji obezbje|uju zdravstvenu njegu bi trebali biti trenirani i opremljeni da ponude sigurne i dostupne usluge. Obezbje|ivanje ili upu}ivanje na usluge vezane za poba~aj je osnovni dio seksualne i reproduktivne zdravstvene njege `ena: zadovoljavanje prava `ena na izbor bi trebalo biti visoki prioritet za takve programe. Kao i kod svih usluga vezanih za seksualno i reproduktivno zdravlje, pravo klijenta na povjerljivost i privatnost se mora podr`avati.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 280
281
Prema tome, trebalo bi u~initi napore da se javnost informi{e da je poba~aj najsigurniji kad se izvede rano, a `ene koje zatra`e poba~aj bi trebale biti ohrabrene da ga urade {to je mogu}e ranije u trudno}i, najpo`eljnije je prije 12 sedmica, a ~ak i 7 ili 9 sedmica (shodno lokalnim smjernicama), ako se koristi medicinski poba~aj. Usluge bi trebale osigurati da je odgoda u obezbje|ivanju poba~aja minimalna. Po{to je vje{tina onoga koji pru`a uslugu fundamentalna za siguran poba~aj, zdravstveno osoblje koje nudi usluge izvo|enja poba~aja mora biti trenirano na odgovaraju}i na~in. Oni koji rade na uslugama koje obezbje|uju samo rane poba~aje moraju znati za ustanove u koje sigurno mogu uputiti klijente ~ija je trudno}a du`eg trajanja. Tehnike koje se koriste kod trudno}e du`e od 12 sedmica zatjevaju da su oni koji ih izvode posebno trenirani, da mogu koristiti dilataciju i evakuaciju, ili mifepriston sa ponovljenim dozama prostaglandina kao {to je misoprostol ili gemeprost, ili intraamnionske injekcije hipertoni~nih otopina, ili intra/ekstraamnionske prostaglandine. 1.2 Op}e indikacije U skoro svim zemljama, poba~aj je zakonski dozvoljen da bi se spasio `ivot `ene. Ostali razlozi, koji dozvoljavaju poba~aje u velikom broju zemalja su: · · · · ·
Da se sa~uva fizi~ko ili mentalno zdravlje `ene. Trudno}a nakon silovanja ili incesta. Poreme}aj fetusa. Ekonomski i socijalni razlozi. Na zahtjev.
Tamo gdje zakon dozvoljava, dr`ave bi trebale obezbjediti sigurne i dostupne usluge `enama koje zahtijevaju poba~aj. Oni koji pru`aju zdravstvenu njegu bi trebali u~initi sve napore da se zakon u potpunosti koristi i provodi u praksi tako {to }e obezbjediti usluge do pune mjere koju zakon dozvoljava. 1.3 Savjetovanje i informacije Mnoge `ene ~vrsto odlu~e, prije nego {to do|u po zdravstvene usluge, da bi njihova trudno}a trebala biti okon~ana. Neke }e, pak, biti nesigurne da li da urade poba~aj ili ne, a zabrinutost ili krivica }e im zadavati probleme; posebno adolescentima mo`e nedostajati podr{ka od partnera ili porodice. Iako se savjetovanje ne smije nikada nametati, svaka `ena koja razmi{lja o poba~aju bi trebala imati pristup savjetovanju koje je puno razumijevanja, podr`avaju}e i empati~no prema njenim li~nim
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 281
282
okolnostima i kulturolo{koj pozadini. Oni koji pru`aju savjete, kada to rade, bi trebali imati na umu: · Razlog za poba~aj. Ako se sumnja na prinudu, o ovoj mogu}nosti bi se
trebalo diskutovati privatno sa `enom. · Njoj se otvaraju razli~ite opcije i mogu}nosti za pomo} koje postoje u
dru{tvu. Za `rtve seksualne zloupotrebe mo`e biti potrebno da se upute na dodatnu njegu. ^ak i prilikom savjetovanja nekim `enama treba jo{ vremena da do|u do odluke. Nakon {to se `ena odlu~ila trebala bi biti informisana o detaljima postupka i kontraceptivnim izborima: · [ta }e biti ura|eno za vrijeme i nakon postupka i trajanje postupka. · Ako je postupak medicinski, koji }e se lijekovi upotrebljavati i kako i koji
se stepen krvarenja i bolova o~ekuje. · Ako je postupak hirur{ki, koja }e se vrsta postupka izvesti, uklju~uju}i
lijekove za regulisanje bola i vrstu anestezije. · Sigurnost postupaka. · Trenutni i kasniji ne`eljeni efekti i mogu}e komplikacije. · Kada }e mo}i obnoviti svoje normalne aktivnosti uklju~uju}i spolni
odnos. Ona bi trebala biti informisana da do ovulacije mo`e do}i ve} za dvije sedmice nakon poba~aja i da je, ako ne koristi efektivan metod kontracepcije, izlo`ena riziku da ponovo zatrudni. Ako tra`i poba~aj zato {to misli da se radilo o neuspje{nosti kontraceptiva, onaj ko pru`a usluge bi trebao diskutovati i saznati da li je zatrudnila zbog nepravilne upotrebe ili neuspje{nosti metoda i shodno tome je savjetovati. · Mogu}nost da se sterilizuje. Me|utim, vrijeme poba~aja nije obi~no idealan trenutak za `enu da donese va`niju odluku kao {to je da li da bude sterilizovana. Ipak, ako }e `ena imati pote{ko}a da se kasnije vrati zbog postupka, sterilizacija minilaparotomijom ili laparoskopijom mo`e biti sigurno kombinovana sa poba~ajem. · Ohrabrite klijenticu da postavlja sva svoja pitanja i da saop{ti bilo kakve strahove
SIGURAN POBA^AJ
· Nastavak njege. · Kontraceptivno savjetovanje prije poba~aja, kao i posjete nakon njega.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 282
283
2 Pristanak na osnovu dobivenih informacija, povjerljivost i privatnost @ene koje do|u zbog poba~aja bi trebale biti tretirane sa po{tovanjem i razumijevanjem. Oni koji pru`aju usluge bi trebali pru`iti podr{ku klijenticama i dati im potpunu informaciju na na~in na koji oni to mogu razumjeti tako da mogu napraviti izbor da li da urade poba~aj ili ne, bez poticanja, prisile ili diskriminacije. Oni koji pru`aju usluge imaju du`nost da za{tite informacije o klijenticama od neovla{tenih otkrivanja i da osiguraju da klijentice koje daju ovla{tenje za izdavanje svojih povjerljivih informacija drugima to rade slobodno i na osnovu jasnih informacija. U nekim zemljama onaj ko pru`a usluge ne mo`e izdati medicinske informacije, ~ak ni na zahtjev pacijenta. Oni koji pru`aju zdravstvene usluge bi trebali osigurati da prostori obezbje|uju privatnost za razgovor izme|u klijentica i onih koji pru`aju usluge, a tako|e i za samo pru`anje usluga.
3 Njega prije poba~aja Odgovaraju}i formular o klini~kim zabilje{kama bi trebao biti kompletiran za svaku klijenticu da bi se osiguralo da se sakupe i zabilje`e osnovni elementi istorije i fizi~kih i laboratorijskih pregleda. 3.1 Istorija Kao dodatak klijenticinim li~nim podacima, uklju~uju}i broj djece, trebalo bi sakupiti sljede}e informacije: 路 Posljednji menstrualni period (PMP) da bi se utvrdilo trajanje trudno}e
(broj kompletiranih dana ili sedmica od prvog dana PMP-a). Rizik povezan sa izazvanim poba~ajem se pove}ava sa trajanjem trudno}e i selekcija metoda }e ovisiti o tome. 路 Simptomi rane trudno}e (npr., osjetljivost i uve}anje grudi, mu~nina, malaksalost, promjene apetita i pove}ana u~estalost mokrenja) kod klijentica gdje se PMP ne mo`e ta~no utvrditi i dijagnoza trudno}e nije uspostavljena. 路 Prethodna ili postoje}a bolest i druga stanja koja mogu uticati na obezbje|ivanje poba~aja (npr., poreme}aji u krvarenju).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 283
284
· Alergije. · Lijekovi koje trenutno uzima a koji bi mogli uzajamno djelovati sa
lijekovima koji se koriste za vrijeme postupka ili ~ine postupak riskantnim (npr. antikoagulacija). 3.2 Fizi~ki pregled · Op}e zdravlje klijentice. Va`no je osigurati da ne postoje medicinska
stanja koja mogu pove}ati rizik vezan za poba~aj. Ako postoji ozbiljno medicinsko stanje, klijenticu bi trebalo uputiti u specijalisti~ku ustanovu gdje se rizik mo`e smanjiti, a komplikacije pravilno tretirati. - Da se potvrdi trudno}a. Znakovi rane (6-8 sedmica) trudno}e uklju~uju omek{avanje cervikalnog istmusa, te omek{anje i uve}anje uterusa. - Da se potvrdi da se veli~ina uterusa podudara sa trajanjem trudno}e. Uterus koji je manji nego {to se o~ekuje bi mogao biti zbog trudno}e koja je manje uznapredovala nego {to je procjenjeno na osnovu datuma PMP-a, zbog ektopi~ne trudno}e ili zbog neuspjelog poba~aja. Uterus koji je ve}i nego {to se o~ekuje mo`e indicirati na trudno}u koja je vi{e uznapredovala nego {to je prora~unato na osnovu datuma PMP-a, zbog multiple trudno}e, zbog prisustva fibroida ili zbog patolo{ke trudno}e. - Da se odredi pozicija uterusa; da li je pozicioniran prema naprijed ili nazad (antevertiran ili retrovertiran) ili je postavljen tako da uti~e na procjenu du`ine trudno}e ili komplicira hirur{ki postupak pri poba~aju. - Da se otkriju bilo kakvi znakovi infekcije reproduktivnog trakta (IRT) i spolno prenosivih infekcija (SPI). Prisustvo bilo kakve IRT ili SPI-je }e pove}ati rizik od pelvi~ne infekcije nakon poba~aja. Kada je infekcija klini~ki vidljiva ili identifikovana skriningom, treba po~eti sa uzimanjem antibiotika prije izvo|enja poba~aja.
SIGURAN POBA^AJ
· Bimanuelni pelvi~ni pregled:
3.3 Laboratorijsko testiranje · Test na trudno}u nije potreban osim ako tipi~ni znaci trudno}e nisu
jasno prisutni i ako je onaj ko pru`a uslugu nesiguran u pogledu trudno}e `ene. · Hemoglobin/hematokrit ako fizi~ki pregled upu}uje na anemiju ili u podru~jima gdje ovo stanje prevladava, da bi se onaj ko pru`a uslugu pripremio na brzu akciju ako bi se pojavilo krvarenje.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 284
285
· Test na ABO i tipiziranje Rhesus (Rh) krvnih grupa kada su na
·
·
·
·
raspolaganju, u slu~aju komplikacija koje bi mogle zahtijevati transfuziju krvi. Ultrazvuk za otkrivanje ektopi~ne trudno}e nakon 6 semica. Ako se sumnja na ektopi~nu trudno}u, osnovno je odmah potvrditi dijagnozu i zapo~eti tretman ili prebaciti `enu u ustanovu gdje dijagnoza mo`e biti potvr|ena i zapo~et tretman. U ustanovama gdje se Rh-imunoglobulin rutinski obezbje|uje Rh-negativnim `enama, on bi trebao biti dat u vrijeme izvo|enja poba~aja. Kada se koriste medicinski metodi, trebalo bi ga obezbjediti u vrijeme primjene prostaglandina. Cervikalna citologija se mo`e ponuditi `enama, posebno u mjestima gdje je visoka prevalenca cervikalnog raka i SPI-ja. Ipak, prihvatanje ove usluge nikada ne smije biti preuvjet za obezbje|ivanje poba~aja. Mo`e se predlo`iti testiranje na HIV, kao i drugi testovi vezani za SPI i specifi~na oboljenja.
4 Metodi poba~aja Metod za izazivanje poba~aja }e zavisiti od trajanja trudno}e, treninga i vje{tina onoga ko ga izvodi, dostupnih ustanova i sklonosti `ene. U ve}ini slu~ajeva trajanje trudno}e se mo`e pouzdano odrediti na osnovu datuma PMP-a i nalaza pelvi~nog pregleda. Ispitivanje ultrazvukom je potrebno samo onda kada postoji klini~ka sumnja o trajanju trudno}e i sumnja na ektopi~nu trudno}u. Ako `ena nije imala ozbiljno medicinsko stanje ili ako izabrani metod ne zahtijeva ostanak u bolnici, i hirur{ki i medicinski poba~aj bi trebali biti ura|eni kao ambulantni postupci. Slika 12.1 ilustruje odgovaraju}e metode vezane za trajanje trudno}e. 4.1 Medicinski metodi Naj{ire upotrebljavani medicinski metodi za okon~anje trudno}e kombinuju tretman sa antiprogestagenom mifepristonom sa tretmanom prostaglandinom kao {to je misoprostol. Medicinski metodi poba~aja do 9 sedmica su sigurni i efektivni. Sada se od 9 do 14 sedmica preporu~uje hirur{ki poba~aj po{to je efikasnost medicinskog poba~aja sa trenutno propisanim dozama manja, gubitak krvi je ve}i i ve}a je vjerovatno}a da se produkti koncepcije zadr`e. Nakon 14 sedmica, kada placenta ima tendenciju da se potpuno izbaci, medicinski metodi izazivanja poba~aja nude sigurnu i efektivnu alternativu hirur{kim postupcima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 285
286
Slika 12.1 Metodi poba~aja po sedmicama trudno}e Sedmice nakon poslednjeg menstrualnog perioda 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Preferirani metodi Vakuum aspiracija (manuelna/elektri~na) Dilatacija i evakuacija Mifepriston/misoprostol (ili gemeprost)
Ostali metodi Dilatacija i kireta`a Rutinski
Misoprostol
Potrebne posebne vje{tine Ispitivanje u toku
Hipertoni~ne otopine
Manje od 5% `ena koje se podvrgnu medicinskom poba~aju }e zahtijevati hirur{ku intervenciju zbog nastavka trudno}e ili nepotpunog poba~aja. Usluge koje nude medicinski poba~aj moraju imati pristup ustanovama za hirur{ke intervencije.
Alternativa kombinaciji prostaglandin/antiprogestagen nakon 14 sedmica je analog prostaglandina misoprostol sam, iako ovo izgleda manje efektivno, slabijeg je djelovanja, bolnije je i inklinira gastrointestinalnim ne`eljenim efektima. Tretmani sa misoprostolom do 14 sedmica se istra`uju zbog {iroke dostupnosti i niske cijene ovog sredstva. U pogledu zabrinutosti zbog teratogenosti, `ene koje izaberu misoprostol za izazivanje poba~aja bi trebale biti upozorene da bi poba~aj, ako ne uspije, trebalo dovr{iti hirur{ki.
SIGURAN POBA^AJ
I rani i kasni medicinski poba~aji uklju~uju davanje mifepristona poslije, nakon varijabilnog intervala (do 48 sati), uz prostaglandin. Nakon 14 sedmica obi~no prostaglandin treba davati vi{e od jedanput.
12
Kombinacija metotreksata sa prostaglandinom se ne preporu~uje po{to je manje efektivna nego mifepriston/prostaglandin, postupak je sporiji, i, opet, postoji zabrinutost u pogledu teratogenosti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 286
287
Neki od uobi~ajeno kori{tenih mifepriston plus prostaglandin re`ima preporu~enih od strane SZO-je su pokazani u boksu 12.1. Ne`eljeni efekti medicinskih metoda uklju~uju: · Gr~enje i produ`eno krvarenje koje li~i na menstrualno. Krvarenje
obi~no traje 9 dana, ali se mo`e produ`iti do 45 dana u rijetkim slu~ajevima. · Mu~nina. · Povra}anje · Dijareja Boks 12.1 - Obi~no kori{teni mifepriston plus prostaglandin re`imi Do 9 navr{enih sedmica nakon PMP-a
Nakon 12 navr{enih sedmica od PMP-a
200 mg mifepristona kome za 36-48 sati slijedi:
1 mg vaginalnog gemoprosta (ponavlja se svakih 6 sati do maksimuma od 4 doze, a ako je potrebno svaka 3 sata do 4 dodatne doze); ili
1 mg vaginalnog gemeprosta; ili 800 µg vaginalnog misoprostola; ili 400 µg oralnog misoprostola do 7 navr{enih sedmica
400 g misoprostola oralno svaka 3 sata do 5 doza; ili 800 g vaginalnog misoprostola kome slijedi 400 g oralnog misoprostola svaka 3 sata do maksimuma od 4 doze
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 287
288
4.2 Hirur{ki metodi Ko mo`e izvesti hirur{ke postupke? Njih mogu izvesti: · Ginekolog. · Trenirani lije~nik. · Onaj ko pru`a usluge na srednjem nivou i koji je treniran (samo za vakuum aspiraciju) tamo gdje to dozvoljava zakonodavstvo. Oni koji pru`aju usluge na srednjem nivou su klini~ari, ali nisu lije~nici (npr. babice, sestre prakti~arke, asistenti lije~nika). Cervikalna priprema Cervikalna priprema, ili poticanje, se ponekad radi prije hirur{kih poba~aja u prvom trimestru da bi se postupak u~inio lak{im i smanjile trenuta~ne komplikacije. Izvodi se koriste}i osmoti~ne dilatatore ili farmakolo{ka sredstva. Preporu~uje se za `ene: · Koje su prvi put zatrudnile sa trudno}om od preko 9 navr{enih sedmica. · Mla|e od 18 godina. · Sa trudno}om od preko 12 navr{enih sedmica. Cervikalna priprema je tako|e korisna kod `ena: · Sa cervikalnim anomalijama. · Koje su ranije imale cervikalne hirur{ke zahvate. · Koje imaju visok rizik od cervikalne ozljede ili perforacije uterusa koji
Lije~enje bola Prag bola je varijabilan i zavisi od starosti, du`ine trudno}e, ranijih poro|aja i stra{ljivosti `ene. Savjetovanje i simpati~an tretman }e vjerovatno smanjiti strahove `ene i percepciju bola. Prisustvo ~lana porodice tako|e poma`e u ubla`ivanju njenih strahova. Me|utim, menad`ment lije~enja bola se uvijek mora ponuditi. Sljede}i lijekovi se mogu koristiti pojedina~no ili u kombinaciji: - Analgetici da se ubla`i osje}aj bola. - Trankvilajzeri da se smanji zabrinutost. - Anestetici da umrtve fizi~ke osje}aje.
SIGURAN POBA^AJ
mogu uzrokovati pretjerano krvarenje.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 288
289
Anestezija Paracervikalna blokada sa lokalnim anestetikom kao {to je lidokain (lignokain) bi se trebala koristiti kada je potrebna mehani~ka cervikalna dilatacija da bi se izveo hirur{ki poba~aj. · Osigurajte da nema poznatih alergija na lidokain ili srodne lijekove. · Pripremite 20 ml 0,5 postotne otopine lidokaina bez epinefrina. · Injektirajte ispod cervikalne sluznice u pozicije "~etiri kvadranta" oko
cerviksa, paze}i da ne injektirate u krvni sud. Upotreba op{te anestezije se ne preporu~uje za poba~aje, po{to pove}ava klini~ke rizike. Ipak, neke `ene mogu `eljeti op{tu anesteziju, a njena upotreba se mo`e preferirati kod te{kih zahvata. Bilo koja ustanova koja nudi op{tu anesteziju mora imati vje{to osoblje da je primjeni i da postupa sa komplikacijama. Hirur{ki principi da bi se osigurala sigurnost Osoblje mora biti dobro istrenirano u tehnikama koje koristi, kao i u ranom prepoznavanju i brzom postupanju sa komplikacijama. · Ustanove moraju imati odobrenje shodno kriterijima licenciranja u
pojedinim zemljama. · Mjere za sprje~avanje infekcije se moraju striktno slijediti
(pogledajte poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcija). · Svi instrumenti i oprema moraju biti dobro raspore|eni prije po~etka
hirur{kog postupka. · Ustanova mora biti dobro snabdjevena lijekovima i opremom da bi
savladala situacije prijete}e po `ivot i druge hitne slu~ajeve. · Odobrene medicinske i hirur{ke smjernice i postupci se moraju striktno
odr`avati. Tipovi hirur{kih tehnika · · · ·
Vakuum aspiracija. Dilatacija i kireta`a. Dilatacija i evakuacija. Drugi metodi.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 289
290
Vakuum aspiracija Vakuum aspiracija je vrlo siguran postupak, koji uklju~uje evakuiranje sadr`aja uterusa kroz plasti~nu ili metalnu kanilu pri~vr{}enu na izvor vakuuma. Vakuum se mo`e stvoriti ili elektri~nom pumpom ili sa plasti~nom {pricom od 60 ml koja se dr`i u ruci. Dostupni aspiratori mogu primiti razli~ite veli~ine plasti~nih kanila u rasponu od 4 do barem 12 mm u dijametru. Ovaj hirur{ki metod se preferira do 12 sedmica od PMP-a, a neki vje{ti ljekari ih mogu uraditi sigurno do 15 sedmica. Paracervikalna blokada ili blaga sedacija, ili oboje, su potrebni. Kanila se mo`e umetnuti: 路 Bez cervikalne dilatacije, ako se izvodi u ranoj trudno}i (prije 6 sedmica). 路 Cervikalna dilatacija je obi~no potrebna od 6 do manje od 9 sedmica.
Vakuum aspiracija se mo`e izvesti kao ambulantni postupak. @ene koje imaju poba~aje u prvom trimestru sa lokalnom anestezijom mogu napustiti zdravstvenu ustanovu nakon promatranja od oko 30 minuta u sobi za oporavak. Me|utim, du`i periodi promatranja mogu biti potrebni kada je poba~aj izveden u kasnijoj trudno}i ili kada su kori{teni sedacija ili op{ta anestezija.
Dilatacija i kireta`a (DIK) Dilatacija i kireta`a uklju~uju dilatiranje cerviksa mehani~kim dilatatorima ili farmakolo{kim sredstvima i kori{tenje o{trih metalnih kireta da se sastru`u zidovi uterusa. Manje je sigurna od vakuum aspiracije i bolnija je. Primjenjiva je za poba~aje do 12 sedmica, mada oni koji pru`aju usluge, a koji su posebno vje{ti mogu to uraditi do 14 sedmica. DIK bi se trebala koristiti samo tamo gdje vakuum aspiracija i medicinski metod nisu dostupni, po{to o{tra kireta`a nosi ve}e rizike. Menad`eri zdravstvenih usluga bi trebali u~initi svaki napor da o{tru kiretu zamjene vakuum aspiracijom.
SIGURAN POBA^AJ
Cervikalna dilatacija se mo`e uraditi sa mehani~kim dilatatorima ili sa osmotskim hidrofili~nim dilatatorima kao {to su membrane. Prostaglandin (kao {to je misoprostol) i/ili mifepriston se, tako|e, mogu koristiti da se cerviks pripremi.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 290
291
Dilatacija i evakuacija Dilatacija i evakuacija (DIE) se koriste od oko 12 navr{enih sedmica trudno}e. To zahtijeva pripremu cerviksa sa mifepristonom, ili sa prostaglandinom kao {to je misoprostol, ili membrane ili sa sli~nim hidrofili~nim dilatatorom, dilatiraju}i cerviks i evakuiraju}i sadr`aj uterusa koriste}i elektri~ni vakuum aspirator sa kanilom dijametra 14-16 mm i klije{ta (forceps). Ovisno o trajanju trudno}e, adekvatna dilatacija mo`e zahtijevati vrijeme od 2 sata do cijelog dana. DIE ne iziskuje posebne vje{tine i trebala bi se izvesti u ustanovama gdje oni koji pru`aju usluge imaju vje{tine i iskustvo. Ostali metodi Intraamnionsko ili ekstraamnionsko uljevanje razli~itih otopina je manje sigurno i manje efektivno od DIE i ne bi se trebalo ohrabrivati kljiente na ovaj postupak. Abdominalna ili vaginalna histerotomija je vrlo rijetko indicirana za kasni poba~aj. Histerektomija bi se trebala koristiti samo kod `ena sa stanjem koje bi opravdalo operaciju samostalno. Ispitivanje tkiva nakon hirur{kog poba~aja Nakon postupka poba~aja va`no je ispitati produkte koncepcije. Ispitajte produkte zbog: 路 Osiguranja kompletne evakuacije intrauterine trudno}e. 路 Vizuelne identifikacije produkata koncepcije, posebno hronskih resica;
njihovo odsustvo signalizira na ektopi~nu trudno}u. 路 Osiguranja da sadr`aj aspirata potvr|uje procjenjenu du`inu treudno}e
da bi se isklju~io nepotpun poba~aj. 路 Pojava koje upu}uju na patolo{ku trudno}u.
Rutinsko laboratorijsko ispitivanje nije bitno. Instrumenti i zalihe za manuelnu vakuum aspiraciju
Osnovne zalihe - Pribor za intravenoznu infuziju i te~nosti (natrij-laktat, glukoza, sol). - [price (5, 10, 20 ml).
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 291
292
- Igle (spinalna za paracervikalnu blokadu promjera 22; igle promjera 21 za aplikaciju lijekova). - Sterilne rukavice (male, srednje i velike). - Vata ili spu`ve. - Vodena antisepti~na otopina (ne alkoholna). - Deterd`ent ili sapun. - ^ista voda. - Hlor ili glutaraldehid za dezinfekciju/dekontaminaciju. - Sredstvo da dezinfekciju ili sterilizaciju visokog stepena.
Instrumenti i oprema - Vaginalni spekulum. - Tenakulum. - Klije{ta (prstenasta) za spu`vu, pakovanje klije{ta za uterus. - Prattovi ili Dennisonovi dilatatori: veli~ina od 13 do 27 Francuski. - Kontejner za antisepti~ku otopinu. - Cjedilo /metalno, stakleno ili od gaze). - ^iste staklene zdjele za pregled tkiva.
Instrumenti za vakuum aspiraciju - Vakuum aspirator. - Fleksibilne kanile razli~itih veli~ina. - Adapteri, ako je potrebno. - Silikon za podmazivanje {prica, ako je potrebno.
SIGURAN POBA^AJ
Lijekovi - Lijekovi za analgeziju (npr., paracetamol acetaminofen , ibuprofen ili petidin). - Lijekovi protiv uznemirenosti (npr., diazepam). - Anestetik - hloroprokain (1-2%) ili lidokain (0,5-2%) bez epinefrina. - Oksitocin 10 jedinica ili ergometrin 0,2 mg.
12
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 292
293
5 Nastavak pra}enja stanja 5.1 Nadziranje za vrijeme perioda oporavka · Uzmite vitalne znakove dok je pacijentica jo{ na stolu za tretman. · Dozvolite pacijentici da se polako odmori na mjestu gdje njen oporavak
mo`e biti nadziran. Nakon hirur{kog postupka · Zabilje`ite bol zato {to on mo`e biti zbog perforacije uterusa ili akutne
hematometrije (krv ispunjava uterus). · Veli~ina uterusa, posebno kod kasnih poba~aja: potvrdite veli~inu kroz
abdominalni zid, bimanuelno. Ve}ina `ena mo`e napustiti ustanovu ~im se osjete sposobnim za to i kada su njihovi vitalni znaci normalni. Lijekovi koji su kori{teni za tretman bola i uznemirenosti mogu uzrokovati vrtoglavicu: `ena bi trebala imati pratnju ili biti vrlo pa`ljiva (opisani su padovi na stepenicama i saobra}ajne nesre}e). Nakon medicinskog postupka · Dr`ite `enu pod klini~kim promatranjem 4-6 sati nakon uzimanja
prostaglandina. · Pregledajte sve sanitarne podloge i posude za vr{enje nu`de u krevetu
koje su se koristile u periodu promatranja da potvrdite poba~aj u ovom periodu. · Kada je poba~aj ura|en nakon 12 navr{enih sedmica trudno}e, zadr`ite `enu na promatranju sve dok se i fetus i placenta ne istisnu. 5.2 Instrukcije za njegu nakon poba~aja Prije nego {to se pacijentica otpusti dajte joj jednostavne i jasne usmene i pisane instrukcije. Informi{ite je: · Da bi normalni menstrualni period trebao po~eti u roku od 4-8 sedmica. · Da ne bi trebala imati odnos niti i{ta stavljati u vaginu nekoliko dana
nakon prestanka krvarenja (bez seksa, bez ispiranja, bez tampona). · Da se neki uterini gr~evi mogu pojaviti u nekoliko sljede}ih dana, koji se
mogu ubla`iti analgeticima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 293
294
· Da se lagano menstrualno krvarenje i osip mogu nastaviti nekoliko
sedmica ako je ura|en hirur{ki poba~aj. · Mu~nina, nekad zajedno sa povra}anjem, obi~no jenjaju u roku od 24
sata nakon hirur{kih metoda. · Kako da uzima bilo koje propisane lijekove. · Koje probleme da o~ekuje i {ta da radi sa svakim od njih (npr., bol,
krvarenje). · Gdje da ide i koga da kontaktira u slu~aju hitnosti ili bilo kakvog drugog
problema. · Kada i gdje da se vrati radi nastavka pra}enja stanja. · Njena }e se plodnost vratiti uskoro nakon hirur{kog postupka.
Obezbjedite savjetovanje o kontracepciji i pomozite joj da odabere metod, ako `eli. 5.3 Znaci i simptomi koji nala`u hitnu pa`nju · · · ·
Produ`eno krvarenje (vi{e od dvije sedmice). Krvarenje koje je ve}e od normalnog menstrualnog krvarenja. Jak ili poja~an bol; pelvi~ni bol. Groznica koja traje du`e od jednog dana; osje}aj hladno}e.
Nepotpun poba~aj Nepotpun poba~aj je uobi~ajeniji kod medicinskih metoda. Trebalo bi posumnjati ako vizuelno ispitivanje tkiva aspiriranog za vrijeme hirur{kog postupka ne potvr|uje procjenjeno trajanje trudno}e. Znakovi i simptomi uklju~uju:
SIGURAN POBA^AJ
5.4 Postupak sa komplikacijama poba~aja Sva mjesta za pru`anje zdravstvenih usluga gdje se izvodi poba~aj bi trebala biti adekvatno opremljena i imati trenirano osoblje da prepozna komplikacije poba~aja i obezbjede brz tretman. Ako ovo nije mogu}e, trebao bi postojati sistem upu}ivanja u druge ustanove.
· Vaginalno krvarenje · Abdominalni bol. · Znakove infekcije. 12
Osoblje mora biti trenirano da ponovo evakui{e sadr`aj uterusa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 294
295
Neuspio poba~aj Nastavak trudno}e kao rezultat neuspjelog poba~aja se mo`e javiti i kod hirur{kog i kod medicinskog postupka. Ovo }e iziskivati vakuum aspiraciju ili DIE kod trudno}a u drugom trimestru. Krvarenje Krvarenje mo`e biti rezultat: · Zadr`avanja produkata koncepcije. · Traume cerviksa. · Perforacije uterusa.
Obezbjedite odgovaraju}i tretman nakon {to se odredi uzrok. Infekcija Infekcije nakon poba~aja su rijetke ako je poba~aj izveden pravilno u asepti~nim uslovima. Simptomi su: · · · · · ·
Groznica ili osje}aj hladno}e. Smrdljiv vaginalni ili cervikalni iscjedak. Abdominalni ili pelvi~ni bol. Produ`eno vaginalno krvarenje ili osip. Osjetljivost uterusa. Pove}an broj bijelih krvnih }elija.
Obezbjedite antibiotike. Ako postoji vjerovatno}a da su produkti koncepcije zadr`ani, sadr`aj uterusa bi trebao biti ponovo evakuisan. @ene za jakom infekcijom bi trebale biti hospitalizirane. Perforacija uterusa Perforacija uterusa obi~no pro|e neotkrivena i rije{i se bez ikakve potrebe za intervencijom. Me|utim, kada se sumnja na nju pacijentici bi trebalo dati antibiotike i trebala bi biti promatrana. Komplikacije vezane za anesteziju Osoblje bi trebalo biti obu~eno za postupak sa komplikacijama kada je kori{tena op{ta anestezija. Narkoti~ka sredstva za povrat bi trebala uvijek biti dostupna.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 295
296
Dugotrajne posljedice Nema dokaza da nekompliciran poba~aj ima bilo kakve veze sa plodnosti u budu}nosti niti da uzrokuje negativne posljedice na kasnije trudno}e. Prete`nost dokaza ne upu}uje na pove}an rizik od raka dojke nakon izazvanog poba~aja. Negativne psiholo{ke posljedice se mogu pojaviti kod malog broja `ena i mogu biti nastavak stanja koja su ranije postojala. Izgleda da su ~e{}i kada `ena ne mo`e ili ne `eli da diskutuje o svom iskustvu sa drugom osobom.
6 Savjetovanje o kontracepciji i SPI-ama @enama bi trebale biti date informacije i savjetovanje o kontracepciji nakon poba~aja prije nego {to napuste zdravstvenu ustanovu i trebalo bi po~eti sa metodom, ako `ele. hormonalne metode mogu biti kori{teni sve dok `ena ispunjava kriterije izbora za taj metod. 路 Nakon poba~aja u drugom trimestru, dijafragma i cervikalni poklopac se ne bi trebali koristiti do oko 6 sedmica. IUS ne bi trebalo umetati odmah nakon poba~aja u drugom trimestru zbog visokog rizika od istiskivanja. 路 Sa metodima zasnovanim na svjesnosti o plodnosti bi trebalo po~eti tri ciklusa nakon poba~aja. U me|uvremenu, trebalo bi koristiti drugi metod, ako se `eli. 路 Kada se zahtijeva sterilizacija treba osigurati da na izbor nije uticala kriza u tom momentu, da bi se kasnije izbjeglo `aljenje zbog takve odluke. Oni koji pru`aju usluge bi trebali diskutovati sa svim `enama o prevenciji SPI-a, uklju~uju}i HIV, i zna~aju upotrebe kondoma bez obzira na izabrani kontraceptivni metod. Trebalo bi diskutovati o dobrovoljnom testiranju na HIV i savjetovanju o prevenciji HIV/AIDS-a, posebno sa `enama koje su izlo`ene visokom riziku ili `ive u podru~jima za koja se zna da su visokorizi~na. Kontraceptivni metodi bi trebali biti dostupni na mjestu pru`anja zdravstvenih usluga. Ako metod koji je `ena odabrala nije dostupan, trebalo bi joj re}i gdje ga mo`e dobiti. U me|uvremenu bi joj trebalo dati privremeni metod. Sve bi `ene trebale biti informisane o hitnoj kontracepciji i trebalo bi razmotriti njeno obezbje|ivanje posebno `enama koje ne odaberu odmah da po~nu koristiti regularni kontraceptivni metod.
SIGURAN POBA^AJ
路 Svi metodi kontracepcije uklju~uju}i intrauterina sredstva (IUS) i
12
BOOK_korektura_II.qxd
297
27.11.2006
8:57
Page 296
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 297
298
13 INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Photo: Maryse Hodgson/Haiti PDB clinic
13
BOOK_korektura_II.qxd
299
27.11.2006
8:57
Page 298
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 299
300
1 Uvod Infekcije reproduktivnog trakta (IRT) i spolno prenosive infekcije (SPI) su od velikog zna~aja za javno zdravstvo {irom svijeta. U prosjeku, sa SPI-ama se inficira preko milion ljudi dnevno. Velika incidenca IRT/SPI-ja kod `ena koje posje}uju antenatalne, ginekolo{ke i klinike za seksualno i reproduktivno zdravlje ukazuje na {irinu problema IRT/SPI-ja.
1.1 Definicija Termin IRT/SPI uklju~uje 4 tipa infekcija: 路 Infekcije koje zahvataju reproduktivni trakt. 路 Infekcije `enskog reproduktivnog trakta koje se ne prenose spolnim
putem, ali su rezultat prekomjernog rasta mikroorganizama normalno prisutnih u vagini (npr. bakterijalne vaginoze i gljivi~ne infekcije). 路 Infekcije koje se prenose spolnim putem na druge regije pored genitalnog trakta, kao {to su sifilis i HIV infekcija. 路 Infekcije `enskog reproduktivnog trakta koje se jave kao komplikacija reproduktivnih de{avanja ili procedura obavljenih na genitalnom traktu (npr. porod, poba~aj ili abortus, inzercija IUS i ginekolo{ka obstetricijska hirurgija). Fokus ovog poglavlja je prevencija prva tri tipa IRT/SPI-ja, te tretman drugog tipa IRT/SPI-ja. Prevencija i tretman ~etvrtog tipa infekcija su ili van domena seksualnog i reproduktivnog zdravlja (SRZ) / servisa za planiranje porodice, ili su uklju~eni u druga poglavlja ovih smjernica (npr. poglavlje 6 o IUS i poglavlje 15 o prevenciji i kontroli infekcija). Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV), te sindrom ste~ene imunodeficijencije (AIDS) su razmotreni u poglavlju 14.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Ljudi koji imaju neku IRT/SPI-ju su pod pove}anim rizikom od infekcije HIV-om ili da prenesu HIV svojim partnerima. Kod ljudi sa HIV infekcijom, druge IRT/SPI mo`e biti te`e tretirati, tj. druge IRT/SPI mogu trajati du`e i samim time pove}avati rizik od transmisije HIV-a.
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 300
301
1.2 Uloga usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja/planiranja porodice Mnogi ljudi koji imaju neku IRT/SPI-ju, posebno `ene, ne dobijaju odgovaraju}i tretman i njegu usljed slijede}ih razloga: · Oboje, mu{karci i `ene, mogu imati asimptomatski oblik bolesti. Studije
pokazuju da oko 70% `ena i 30% mu{karaca nemaju nikakve simptome. · Pojedinci mogu imati simptome, ali ih ne prepoznaju kao infekciju.
Mnogo `ena nije informisano o normalnom vaginalnom iscjetku. Neke `ene mogu imati infekciju tako dugo, da mogu pomisliti da je njihovo stanje normalno. · Mnogi ljudi mogu posumnjati da imaju neku IRT/SPI-ju, ali ne tra`e pomo} zbog toga {to: - Ne prepoznaju ozbiljnost IRT/SPI. - Ih je sramota da odu na kliniku. - Imati SPI je socijalna stigma. - Nemaju pristup terapiji. - Ne mogu da si priu{te tretman. Posljedice netretiranih IRT/SPI-ja mogu biti pogubne za zdravlje mu{karca, `ene i njihove djece. Ova stanja mogu voditi neplodnosti, hroni~nim bolestima, seksualnoj disfunkciji, diseminaciji bolesti i smrti. Kod `ena mogu dovesti do hroni~nog pelvi~nog bola i komplikacija trudno}e kao {to je ektopi~na trudno}a. Svaka netretirana SPI-ja kod trudne `ene mo`e ugroziti nero|eno ili tek ro|eno dijete. Problemi uklju~uju nisku poro|ajnu te`inu, prerani porod i neonatalne infekcije. Gonokokna i infekcija hlamidijom mogu se prenijeti direktno na o~i novoro|en~eta i uzrokovati sljepilo. SRZ i klinike za planiranje porodice igraju klju~nu ulogu u pru`anju IRT/SPI servisa, jer: · Su ~esto jedina mjesta gdje se pru`a zdravstvena njega `enama. · ^esto imaju povjerenje klijenata, posebno `ena, u diskusiji o
problemima vezanim za seksualno i reproduktivno zdravlje. · Mogu pru`iti usluge skrininga za `ene koje tra`e SRZ ili savjet za
planiranje porodice, ali koje tako|er mogu imati i neku IRT/SPI-ju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 301
302
· ^ekaonica na klinici mo`e biti iskori{tena za edukaciju o prevenciji
IRT/SPI-ja. · Manje ko{ta da se otvori servis za IRT/SPI-je na ve} postoje}oj klinici,
nego da se otvori nova klinika za SPI. Usluge vezane za IRT/SPI koje mogu ponuditi klinike za planiranje porodice i SRZ zavise od raspolo`ivih resursa. Usluge mogu uklju~ivati sve ili samo ne{to od dole ponu|enog: · Edukaciju o prevenciji SPI-ja i prepoznavanju znakova i simptoma
IRT/SPI-ja. · Savjetovanje o IRT/SPI-ama . · Skrining za IRT/SPI, uklju~uju}i i vaginalni pregled (rutinski ili za one s
IRT/SPI-ja.
2 Prevencija Prevencija je najva`nija strategija u kontroli SPI-ja, uklju~uju}i HIV infekciju (pogledajte poglavlje 14). To se uglavnom posti`e kroz edukaciju. [irenje SPI-ja je pod uticajem nekoliko faktora, uklju~uju}i seksualno pona{anje i stavove, te dostupnost usluga za ranu dijegnostiku i tretman. Va`no je da se razmi{lja o ovim faktorima, kako bi se efektivni programi prevencije {irenja SPI-ja mogli dizajnirati i implementirati. Programi za SRZ i planiranje porodice su pogodni za diseminaciju informacija o rizicima i komplikacijama SPI-ja, te promociju pona{anja niskog rizika. Oni mogu ohrabrivati upotrebu kondoma, ne samo u smislu sprje~avanja trudno}e, ve} i za prevenciju SPI-ja. Populaciji je potrebna edukacija o simptomima i znacima SPI-ja, te povjerenje da zatra`e rani tretman kada je potreban. Edukacija o prevenciji SPI-ja mo`e se uklju~iti u edukativne aktivnosti SRZ-a i usluga za planiranje porodice, u klinikama ili van njih. Dru{tveni radnici mogu u ovome da odigraju zna~ajnu ulogu.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
pove}anim rizikom). · Postupak sa IRT/SPI-ama, uklju~uju}i tretman. · Sistem upu}ivanja na referalne klinike sa boljom opremom za tretman
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 302
303
Boks 13.1 - Metode kontracepcije i za{tite od SPI Lateks kondomi
Najbolji metod za{tite od SPI-ja, uklju~uju}i HIV infekciju, kada se koriste ispravno i kontinuirano. Kondomi ne pru`aju za{titu od infekcija putem lezija na preponama koje nisu prekrivene.
@enski kondomi
Iako su klini~ki podaci ograni~eni, laboratorijske studije su pokazale da je `enski kondom efektivna barijera, ne samo za spermatozoide, ve} i za bakterije i viruse, uklju~uju}i i HIV. @enski kondom je alternativa za `enu koja se `eli za{tititi, a nije u mogu}nosti koristiti mu{ki kondom. Cijena limitira upotrebu `enskih kondoma.
Spermicidi
Ne {tite od SPI-ja, uklju~uju}i i HIV; stoga ne treba preporu~ivati upotrebu samo spermicida (bez dodatne za{titne barijere). Dodatno, spermicidi koji sadr`e nonoksilol-9 mogu pove}ati rizik od HIV infekcije kod `ena koje ih koriste ~esto.
Dijafragma
Kada se koristi sa spermicidima, ovaj metod reducira rizik od prenosa nekih SPI-ja. Nije se pokazalo da {titi od HIV infekcije. Dijafragma mo`e biti alternativa onda kada nisu dostupni kondomi.
Drugi metodi
Svi drugi metodi ne {tite od SPI-ja, uklju~uju}i HIV. @ene sa rizikom od SPI-ja trebaju da koriste kondome zajedno sa drugim metodama.
Nema dokaza da kontraceptivi per se pove}avaju incidencu SPI; prije }e biti da je pove}anje incidence vezano za promjene u seksualnom pona{anju. Ono {to je sigurno je to da kondomi pru`aju za{titu od SPI-ja (pogledajte Boks 13.1). Ljudi koji izaberu metode planiranja porodice koji ne pru`aju za{titu od SPI, trebaju koristiti kondome kad god postoji rizik od transmisije SPI-ja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 303
304
3 Menad`ment IRT/SPI-ja Postoje 4 nivoa menad`menta sa IRT/SPI-ja: · Sindromski menad`ment. · Sindromski i klini~ki menad`ment. · Sindromski i klini~ki menad`ment sa ograni~enim laboratorijskim
testovima. · Klini~ki menad`ment sa laboratorijskim testovima (etiolo{ka dijagnoza).
3.1 Sindromski menad`ment Sindromski menad`ment je baziran na tretmanu grupe simptoma (pritu`be klijenta) i znakova (opservacije klijenta i ljekara) koji mogu biti tuma~eni kao vi{e nego jedna mogu}a infekcija. Ove grupe se nazivaju sindromi. Ovakav pristup podrazumijeva da onaj koji pru`a zdravstvenu uslugu poznaje naj~e{}e organizme koji urokuju odre|eni sindrom, te odgovaraju}i antimikrobni tretman. Jedan primjer sindromskog menad`menta se odnosi na bezbolne ulceracije na penisu koje mogu biti uzrokovane ili kankroidom ili sifilisom. Oni koji pru`aju usluge a koji koriste sindromski menad`ment u podru~jima jednake prevalencije kankroida i sifilisa, tretiraju pacijente za oba oboljenja. Onima koji pru`aju zdravstvenu njegu sindromski menad`ment omogu}ava obezbje|enje tretmana onda kada nedostaju laboratorijske tehnike ili vje{tine koje }e omogu}iti da se identificira uzro~nik. Oni koji pru`aju primarnu zdravstvenu njegu po~inju tretman odmah, umjesto da upu}uju klijenta u slo`enu ustanovu za pru`anje usluga koja mo`da nije lako dostupna. U sindromskom menad`mentu, {ema i prate}i vodi~ (dat u ovom poglavlju) daju onima koji pru`aju zdravstvenu njegu upute korak po korak oko toga kako djelovati na IRT/SPI i tretirati ih. Najrelevantniji sindromi IRT/SPI-ja su: · Uretralni iscjedak. · Genitalna ulceracija.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Nivo menad`menta kod usluga zavisi od znanja i vje{tine onih koji pru`aju usluge, te od dostupnosti laboratorijskih tehnika.
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 304
305
· Vaginalni iscjedak. · Bol u donjem abdomenu.
Procjena rizika od SPI-ja Procjena rizika od SPI-ja je naro~ito zna~ajna za sindromski menad`ment vaginalnog iscjetka. Da bi se procijenilo da li je `ena pod rizikom od SPI, treba pitati: · Da li njen seksualni partner trenutno ima simptome ili ih je imao u
zadnja 3 mjeseca (npr., uretralni iscjedak, bolno uriniranje, otvorene rane bilo gdje na genitalnoj regiji)? · Da li postoji mogu}nost da je njen partner imao nedavne seksualne odnose sa nekim drugim? · Da li je imala seksualne odnose sa vi{e od jednog partnera u zadnje 4 sedmice? · Da li je nedavno zapo~ela novi seksualni odnos? Ako je odgovorila potvrdno na bilo koje od ovih pitanja, ili ukoliko je o~igledno nesigurna, onda se treba smatrati da je pod rizikom od SPI-ja. Alternativni pristup direktnom prikupljanju odgovora na ova pitanja je prezentirati ih usmeno tokom grupne edukacije ili savjetovanja pojedinoj klijentici i/ili prezentirati ih putem pisanog materijala ili na panou. Zatim treba, u privatnosti, svaku klijenticu pitati da li se osje}a da je pod rizikom. Ukoliko klijentica sa sigurno{}u mo`e potvrditi ili negirati da je pod rizikom, ne treba je ispitivati dalje. Ukoliko indicira da je pod rizikom ili je u sumnji, treba smatrati da jeste pod rizikom. Izbor antimikrobnih lijekova Izbor antimikrobnih lijekova za tretman nekog sindroma IRT/SPI, mo`e se izvr{iti na osnovu slijede}ih parametara: · · · ·
Favorizovati lijekove koji tretiraju vi{e od jednog patogena. Favorizovati terapije jednom dozom. Uzeti u obzir cijene razli~itih lijekova. Koristiti lijekove sa du`im rokom trajanja, te ih skladi{titi shodno uslovima programa.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 305
306
路 Koristiti lijekove preporu~ene od strane nacionalnog IRT/SPI programa. 路 Izbjegavati lijekove za koje je utvr|eno postojanje rezistencije.
Izabrani lijekovi trebaju odra`avati gore navedene kriterije. Pod izvjesnim okolnostima, npr. najbolji izbor ne mora da bude i najjeftiniji lijek. Va`no je voditi ra~una o: 路 Uvijek treba obezbjediti cjelokupnost tretmana. Parcijalne doze lijekova
Na slijede}im stranama nalaze se {eme i dodatne upute za sindromski menad`ment najva`nijih IRT/SPI-ja.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
ne moraju izlije~iti klijentovu IRT/SPI, te mogu voditi u stvaranje rezistencije na te lijekove. 路 Ako klinika nije u mogu}nosti da obezbjedi lijekove, treba izdati recept kako bi ih klijenti mogli nabaviti.
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 306
307
Boks 13.2 - Sindromski tretman uretralnog iscjetka Pregledati mu{kog pacijenta koji se `ali na iscjedak i/ili bolnost tokom mokrenja, tra`iti znake iscjetka. Ako se ne mogu prona}i, treba lagano masirati uretru od baze penisa prema otvoru uretre, te pratiti da li }e se pojaviti iscjedak. Zatim pre}i na instrukcije date na {emi (pogledajte Sliku 13.1). Mogu}e dijagnoze: gonoreja i hlamidija Preporu~eni tretman: Koristiti neku od terapija jednom dozom preporu~enu za gonoreju, baziraju}i selekciju na poznatim lokalnim efektima i cijenama (pogledajte Tabelu 13.1). Dodatno: Doksiciklin, 100 mg oralno 2 puta dnevno 7 dana; Ili azitromicin, 1g oralno jedna doza; Ili tetraciklin, 500 mg oralno 4 puta dnevno 7 dana za hlamidiju. Bilje{ka: Doksiciklin i drugi tetraciklini su kontraindicirani u trudno}i i laktaciji. Jedna doza azitromicina je jeftinija nego tetraciklin.
Naglasiti neophodnost kompletiranja cjelokupne terapije, uz naznaku partneru (partnerima), te uzdr`avanje od seksualnih odnosa dok i pacijent i partner(i) ne kompletiraju tretman, te svi simptomi nestanu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 307
308
Slika 13.1 Uretralni iscjedak
Uretralni iscjedak Pregledajte pacijenta na iscjedak
Iscjedak je vi|en
Nije vi|en iscjedak
Ulcer nije prisutan
Educirajte i savjetujte Ponovo evaluirajte ako simptomi postoje
Ulcer je prisutan Tretirajte gonoreju i hlamidiju Obezbjedite edukaciju i savjetovanje
Pratite tabelu za ulcer
Nastavak 7 dana nakon posjete klinici
Lije~enje
Postojanje iscjetka
Pridr`ava se tretmana re`ima
Ne pridr`ava se re`ima tretmana
Ponovite tretman
Tretirajte Trichomonas Vaginalis
Lije~enje
Nema pobolj{anja
Obratite se ve}im nivoima njege
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Menad`ment partnera
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 308
309
Boks 13.3 - Sindromski tretman genitalnog ulcera
Zabilje`iti sve simptome i pregledati pacijenta kako bi se potvrdilo postojanje genitalnih ulceracija. Mogu}e dijagnoze: kankroid ili sifilis Preporu~eni tretman: Benzatin penicilin G za sifilis, 2.4 miliona i.j. u dvije intramuskularne injekcije tokom jedne posjete klinici; dati jednu injekciju u svaki gluteus. Dodatno: Ciprofloksacin, 500 mg oralno 2 puta dnevno tri dana; Ili azitromicin, 1g oralno jedna doza; Ili eritromicin, 500 mg oralno 4 puta dnevno 7 dana za kankroid. Bilje{ka: Ciprofloksacin je kontraindiciran u trudno}i i laktaciji kod `ene. Ako je klijentica alergi~na na penicilin, za sifilis dati: Ili tetraciklin, 500 mg oralno 4 puta dnevno 15 dana; Ili doksiciklin, 100 mg oralno 4 puta dnevno 15 dana. Ako je klijentica alergi~na na penicilin, za sifilis i kankroid dati: eritromicin, 500mg oralno 4 puta dnevno 15 dana. Bilje{ka: Ovi preporu~eni tretmani za sifilis se odnose na tretman sifilisa u ranoj fazi; kasnije faze zahtijevaju posebnu procjenu, te drugi tretman.
Naglasiti neophodnost kompletiranja cjelokupne terapije, uz naznaku partneru (partnerima), te uzdr`avanje od seksualnih odnosa dok i pacijent i partner(i) ne kompletiraju tretman, te svi simptomi nestanu. Mogu}a dijagnoza: genitalni herpes Preporu~eni tretman: Ne postoji lijek za genitalni herpes, ve} se simptomi trebaju tretirati kako slijedi: Savjetovati klijentima da peru genitalnu regiju uobi~ajeno sapunom i vodom. Prepisati paracetamol (actaminofen), aspirin ili sli~an medikament za olak{anje tegoba. Ukoliko je dostupna, mo`e se obezbjediti terapija aciklovirom kako je dato u Tabeli 13.5.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 309
310
Slika 13.2 Genitalni ulcer
Genitalni Ulcer Pregledajte pacijenta
Obavje{tavanje partnera
Genitalni Ulcer (mo`e biti bolan i bezbolan) Mogu se javljati otekli limfni ~vorovi u preponi
Tretirajte da ubla`ite simptome ili herpes Tretirajte sifilis i kankroid Recite klijentu da bi se lezije trebale pobolj{ati za 7 dana. Ponovo ispitajte ako nema pobolj{anja
Nastavak 7 dana nakon posjete klinici
Pobolj{anje ili lije~enje
Potpuni tretman
Nema pobolj{anja
Ne pridr`ava se re`ima tretmana
Pridr`ava se re`ima tretmana
Ponovite tretmane
Obratite se ve}im nivoima njege
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Vi{estruke male, nalik na mjehur bolne lezije
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 310
311
Boks 13.4 - Sindromski tretman vaginalnog iscjetka Obaviti procjenu rizika od SPI-ja i postupiti prema tome, kako je dato na Slici 13.3. Dole navedene upute podrazumijevaju da }e biti obavljen pregled spekulumom. Pregled spekulumom treba biti uklju~en u obuku onih koji pru`aju zdravstveni servis kada je menad`ment IRT/SPI-ja ponu|en `eni. 1. Preporu~eni tretman za kandidijazu: Klotrimazol, 500mg tablete intravaginalno odjednom; Ili klotrimazol, 2x100mg tablete intravaginalno jednom dnevno 3 dana; Ili mikonazol, 200mg supuzitorije intravaginalno jednom dnevno 3 dana. 2. Preporu~eni tretman za trihomonijazu i bakterijsku vaginozu: Metronidazol, 2 g oralno kao jedna doza za trihomonijazu i metronidazol, 400-500 mg oralno 2 puta dnevno 7 dana za bakterijsku vaginozu. Bilje{ka: Ne propisivati tokom prva tri mjeseca trudno}e; odgoditi tretman do ~etvrtog mjeseca. Upozoriti klijenticu da izbjegava alkohol dok uzima metronidazol. 3. Preporu~eni tretman za gonoreju i hlamidiju: Koristiti neku od terapija jednom dozom preporu~enu za gonoreju, baziraju}i selekciju na poznatim lokalnim efektima i cijenama (pogledajte Tabelu 13.1). Dodatno: Doksiciklin, 100 mg oralno 2 puta dnevno 7 dana; Ili azitromicin, 1g oralno jedna doza; Ili tetraciklin, 500 mg oralno 4 puta dnevno 7 dana za hlamidiju. Bilje{ka: Ne koristiti doksiciklin i druge tetracikline u trudno}i i laktaciji. 4. Preporu~eni tretman za kandidijazu, gonoreju i hlamidiju: Koristiti tretmane 1 i 3 date gore, zajedno. 5. Preporu~eni tretman za trihomonijazu, bakterijsku vaginozu, gonoreju i hlamidiju: Koristiti tretmane 2 i 3 date gore, zajedno.
Naglasiti neophodnost kompletiranja cjelokupne terapije, uz naznaku partneru (partnerima), te uzdr`avanje od seksualnih odnosa dok i pacijent i partner(i) ne kompletiraju tretman, te svi simptomi nestanu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 311
312
Slika 13.3 Vaginalni iscjedak
Vaginalni iscjedak Procjena rizika negativna
Procjena rizika pozitivna
Ispitivanje spekulumom
Ispitivanje spekulumom
Grudast, gust, bijeli iscjedak
Profuzni vaginalni iscjedak
Nije vi|en iscjedak
Grudast, gust, bijeli iscjedak
Mukopurulentni iscjedak iz cervisa
Kandidijaza
Trihomonijaza, bakterijska vaginoza
Gonoreja, hlamidija
Gonoreja, hlamidija, kandidijaza
Gonoreja, hlamidija, trihomonijaza, bakterijska vaginoza
Tretman 1
Tretman 2
Tretman 3
Tretman 1i3
Tretman 2i3
Menad`ment partnera
Nastavak nakon 7 dana Edukacija i savjetovanje Lije~enje
Lije~enje
Pridr`ava se re`ima tretmana
Obratite se ve}im nivoima njege
Ne pridr`ava se re`ima tretmana ili je do{lo do reinfekcije
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Profuzni vaginalni iscjedak
Nije vi|en iscjedak
Ponovite tretman Nema pobolj{anja
13 Obratite se ve}im nivoima njege
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 312
313
Boks 13.5 - Sindromski tretman bola u donjem abdomenu U idealnom slu~aju, menad`ment svih slu~ajeva bola u donjem abdomenu mo`e se izvesti u ustanovi u kojoj se neophodni pregledi mogu izvr{iti bez odlaganja. Ipak, nekada nije lako ili prakti~no referirati sve slu~ajeve bola u donjem abdomenu prema vi{im nivoima zdravstvene za{tite. U ovakvim situacijama, postoji prakti~na opravdanost sindromskog pristupa (pogledajte Sliku 13.4). Kao generalno pravilo, sindromski tretman bola u donjem abdomenu koristiti ukoliko je klijentica u dobrom stanju i mo`e sama uzimati hranu i te~nost, hodati bez pomo}i, uzimati lijekove i do}i na kontrolni pregled. U drugim slu~ajevima treba je uputiti na vi{e nivoe zdravstvene njege. Mogu}a dijagnoza: upalno oboljenje pelvisa Preporu~eni tretman: Koristiti neku od terapija jednom dozom preporu~enu za nekomplikovanu gonoreju (vidjeti Tabelu 13.1), baziraju}i selekciju na poznatim lokalnim efektima i cijenama; Ili ceftriakson, 250 mg intramuskularno u jednoj dozi. Ako terapija jednom dozom nije dostupna, za gonoreju dati trimetoprim 80 mg/sulfametoksazol 400 mg (kotrimoksazol), 10 tableta oralno jednom dnevno 3 dana, a zatim 2 tablete oralno 2 puta dnevno 14 dana. Dodatno: doksiciklin, 100 mg oralno 2 puta dnevno 14 dana; Ili tetraciklin, 500 mg 4 puta dnevno 14 dana; Dodatno: metronidazol, 400-500 mg oralno 2 puta dnevno 14 dana.
Naglasiti neophodnost kompletiranja cjelokupne terapije, uz naznaku partneru (partnerima), te uzdr`avanje od seksualnih odnosa dok i pacijent i partner(i) ne kompletiraju tretman, te svi simptomi nestanu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 313
314
Slika 13.4 Bol u donjem abdomenu
Bol u donjem dijelu abdomena Uzmite istorijat i uradite abdominalni i vaginalni pregled
Uputite odmah u bolnicu
Bol za vrijeme pregleda sa temperaturom od 38oC ili ve}om? Ili vaginalni iscjedak?
Da, na bilo koje pitanje
Tretirajte na pelvi~no upalno oboljenje
Ne, na sva pitanja
Menad`ment partnera
Ne, na sva pitanja
Ponovo evaluirajte ako postoji bol
Ponovo evaluirajte za 3 dana ili ranije ako se bol poja~ava Pobolj{anje ili lije~enje
Nema pobolj{anja
Potpuni tretman
Obratite se ve}im nivoima njege
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Da, na bilo koje pitanje
Propu{ten/zaka{njeli period? Trudna? Nedavni poro|aj ili poba~aj? Bol prilikom pritiskanja abdomena? Vaginalno krvarenje? Pelvi~na masa?
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 314
315
3.2 Sindomski i klini~ki menad`ment Dodatno, uz upotrebu sindromskog menad`menta, mo`e se osloniti na klini~ku procjenu kako bi se isklju~ili neki kauzalni organizmi iz sindroma. Ovako se mo`e reducirati broj lijekova koji se upotrebljavaju u terapiji. Pogledajte Tabele 13.1-13.8 koje opisuju klini~ke oblike, dijagnoze i tretmane infekcija uklju~enih u sindrome. Oni koji su iskusni u pru`anju usluga menad`menta za IRT/SPI mogu biti u mogu}nosti da eliminiraju izvijesne patogene kao potencijalne kauzalne agense. Ipak, ukoliko simptomi i znaci nisu dovoljno tipi~ni za klini~ku procjenu, bolje je dati tretman baziran samo na sindromskom pristupu. Na primjer, kada je klini~ar nesiguran u osnovnu dijagnozu kod genitalnog ulcera, bolje je tretirati oboje, i kankroid i sifilis, nego samo jedan od njih. 3.3 Sindromski i klini~ki menad`ment sa ograni~enim laboratorijskim testovima Ukoliko je dostupna ograni~ena laboratorijska oprema, neki osnovni laboratorijski testovi se mogu koristiti dodatno uz sindromski pristup i klini~ku procjenu kako bi se isklju~ili neki kauzalni organizmi (pogledajte tabele 13.1-13.8). Ovaj proces mo`e dalje da reducira broj lijekova potrebnih za tretman. U nekim slu~ajevima, mogu}e je postavljanje specifi~ne dijagnoze (npr. kada se rade serolo{ki testovi za sifilis i mikroskopija za gonokoke). Za bilo koju laboratorijsku ustanovu, ~ak i ograni~enu, da bi bila isplativa, osoblje koje provodi laboratorijske testove mora biti kompetentno. Ukoliko osoblje nije dobro obu~eno, laboratorijski testovi mogu navoditi na pogre{ne zaklju~ke, te rezultiraju}i menad`ment klijentovog stanja mo`e biti manje efektivan nego da se koristi samo sindromski menad`ment ili sindromski menad`ment podr`an klini~kom procjenom. Kada se odlu~uje da li da se formira minimalna laboratorijska ustanova, menad`eri programa trebaju da razmotre slijede}e: 路 Da li postoji dovoljna potra`nja za ovom uslugom. 路 Cijenu inicijalne i dodatne obuke osoblja. 路 Investiciju opreme i prostora.
Ako ne postoji opravdana potreba, finansijska investicija mo`e biti neopravdana, te osoblju mo`e da nedostaje prakse neophodne da razviju i upotrijebe vje{tine.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 315
316
Kada laboratorijska oprema nije dostupna, klinika treba da razmotri vrijednost rada serolo{kih testova za identifikaciju asimptomatskog sifilisa kod `ena. U ovom slu~aju, klinika mo`e uzeti uzorke i slati ih u druge laboratorije. Va`no je da su svi uzorci uzeti i ~uvani korektno, te da je transport obavljen prema preporu~enim uputstvima.
Neki laboratorijski rezultati su dostupni odmah, omogu}avaju}i specifi~ni tretman bez odlaganja. Pored toga, za vr{enje nekih testova potrebno je vi{e dana, u ovim situacijama: 路 Ukoliko su simptomi blagi, mogu se sa~ekati rezultati testiranja kako bi
se odredila terapija. 路 Ukoliko su simptomi umjereni do ozbiljni, mo`e se odlu~iti da se po~ne
odmah sa tretmanom baziranom na sindromskom pristupu i klini~kom menad`mentu. Na kontrolnom pregledu, kada su gotovi rezultati, razmotriti tretman, te ga po potrebi modificirati. Svaka klinika koja razmatra mogu}nost nabavke odgovaraju}e laboratorijske opreme treba da razmotri slijede}e: 路 Cijena laboratorijske dijagnostike treba se odvagati prema cijeni
tretmana za vi{e od jednog kauzalnog organizma, kao {to je ~esto kod sindromskog menad`menta. Kada su uslovi zdravstvene usluge ograni~eni, menad`eri programa trebaju razmotriti iskori{tavanje postoje}ih klinika sa odgovaraju}om laboratorijskom opremom primarno kao referalnih centara za specifi~ne slu~ajeve. 路 Uz faktor cijene, treba se razmotriti i primjerenost klijenata. Broj posjeta potrebnih za tretman, treba se odr`avati na minimumu. Dolazak po rezultate laboratorijskoih testiranja prije propisivanja tretmana mo`e biti frustriraju}i ili neugodan za neke klijente. Neki klijenti mogu izbjegavati ove posjete i tako ostati bez tretmana.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
3.4 Klini~ki menad`ment sa laboratorijskim testovima (etiolo{ka dijagnoza) Kada postoji odgovaraju}a laboratorijska oprema, mogu}e je identificirati specifi~ne kauzalne organizme i omogu}iti specifi~ni tretman za IRT/SPI. Testovi senzitivnosti mogu se tako|er uraditi kako bi se odredio tretman (pogledajte tabele 13.1-13.8).
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 316
317
4 Savjetovanje i informacije Klijentima je obi~no te{ko da pri~aju o IRT/SPI-ama i njihovim seksualnim aktivnostima, naro~ito ukoliko je osoba koja pru`a usluge posramljena ili oklijeva. Oni koji pru`aju zdravstvenu njegu moraju vladati neophodnim vje{tinama komunikacije i imati stav kako bi se osje}ali komotno kada pitaju klijente o njihovim seksualnim aktivnostima. Dodatno, sljede}a uputstva su specifi~na za savjetovanje o IRT/SPI-ama: · Treba se pona{ati saosje}ajno sa klijentovim osje}anjima i izbjegavati
vlastite sudove. · Uvjeriti klijente u povjerljivost; u suprotnom, oni mogu zadr`avati
informacije u strahu da }e se re~eno otkriti pred drugima. · Objasniti klijentima za{to se pitaju "privatna" pitanja. · Treba dozvoliti dovoljno vremena za savjetovanje, naro~ito ukoliko se
pacijent srami. Klijente koji imaju IRT/SPI savjetovati o zna~aju budu}e prevencije (pogledajte sekciju 2). Tako|er je neophodno razmotriti potrebu za tretmanom partnera; (pogledajte sekciju 5). Obzirom da je ovo delikatna tema, te ve}ina klijenata smatra te{kim da pri~a sa svojim partnerom (partnerima) o svojim problemima, o ovome se treba popri~ati detaljno; klijenti treba da su svjesni da se ne prenose sve IRT samo seksualnim putem, ali da je tretman partnera neophodan kako bi se izbjegla reinfekcija. 4.1 Instrukcije klijentima Obezbjediti jasne i klijentovom jeziku prilago|ene instrukcije. Savjetovati slijede}e: · Da sve lijekove uzme prema uputi, ~ak i ukoliko simptomi nestanu. · Da se uzdr`ava od seksualnih odnosa dok se tretman ne kompletira i
simptomi ne nestanu. · Da se uzdr`ava od seksualnih odnosa dok je partner pod tretmanom;
ukoliko je to nemogu}e, klijent treba da koristi kondom. · Da se vrati na kliniku kako bi se uvjerio da je potpuno izlije~en.
Ako je mogu}e, klijentima obezbjediti odgovaraju}e instrukcije napismeno.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 317
318
Ohrabriti klijente da pitaju {ta ih interesuje kako bi se razjasnile sve nejasno}e, te tra`iti od njih da upute ponove kako bi se uvjerili u to da su ih razumjeli.
5 Menad`ment partnera Svrha obavje{tavanja klijentvog seksualnog partnera (ili vi{e njih) je kako bi se tretirali ljudi za koje postoji velika vjerovatno}a da imaju IRT/SPI, te kako bi se sprije~ile reinfekcije klijenata. Menad`ment seksualnih partnera mo`e biti ote`an iz vi{e razloga:
· · · ·
po{tuju `elje klijenata i da se o~uva njihovo povjerenje. Osoblje koje pru`a zdravstvenu skrb treba da je svjesno toga da }e mnogi klijenti biti upla{eni od zahtjeva da obavijeste svoje partnere, te da }e dati informaciju samo ukoliko je klinika zaslu`ila svoju reputaciju o~uvanjem povjerljivosti. Mnogim klijentima, naro~ito `enama, te{ko je diskutovati o ovim problemima sa svojim partnerima. Neki partneri ne vjeruju da su oboljeli, naro~ito ukoliko nemaju simptome, te odbijaju do}i na tretman. Neki klijenti nekada ne znaju imena i adrese svojih seksualnih partnera, ili mogu dati (ili su njima data) pogre{na imena i adrese. Neke adrese je te{ko prona}i i locirati.
U ovisnosti od karakteristika klijenata, te okolnosti slu~aja, treba izabrati jedan od sljede}ih pristupa: · Klijentom vo|en sistem obavje{tavanja i upu}ivanja:
- Neki klijenti imaju povjerenja da pri~aju sa svojim partnerom (partnerima) direktno, te ih mogu uputiti na IRT/SPI menad`ment. - Pitati klijente da dovedu ili po{alju svoje partnere na kliniku. Ako je mogu}e, treba im dati uputnice za seksualne partnere. - Preporu~iti alternativnu kliniku ukoliko je to prihvatljivije za partnera (partnere). · Klijentom vo|en sistem tretmana: Neki klijenti su svjesni da njihov(i) partner(i) ne}e do}i na IRT/SPI menad`ment, ali su voljni da uzmu tretman za svoje partnere. Treba im dati informaciju i odgovaraju}e lijekove ili propisati recept za partnera ili partnere.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
· Koncept obavje{tavanja partnera mo`e da upla{i klijente. Va`no je da se
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 318
319
· Sistem obavje{tavanja vo|en servisom koji pru`a uslugu: Neki klijenti
preferiraju da klinika kontaktira njihove seksualne partnere. Treba pitati za imena i adrese partnera, te ih poku{ati kontaktirati telefonom, po{tom ili ih posjetiti kod ku}e. · Kombinirani pristupi: U mnogim slu~ajevima mo`e biti potrebno vi{e nego jedan pristup. Na primjer, ukoliko je klijet ponudi da obavijesti seksualnog partnera (partnere), mo`e se ~ekati neko vrijeme (oko sedmice dana), a zatim poku{ati drugi pristup ukoliko se partner(i) ne pojavi(e) za tretman. Kada partner do|e na kliniku, treba ga/je tretirati za istu IRT/SPI-ju koju je imao inicijalni pacijent. Ako klinika ima laboratorijsku opremu, tretirati na inicijalnu infekciju, ali i uzeti uzorke za druge IRT/SPI. Sistem obavje{tavanja vo|en servisom koji pru`a uslugu mo`e na tretman dovesti 3 puta vi{e pacijenata nego klijentom vo|en sistem obavje{tavanja i upu}ivanja, ali je skuplji, te mnoge klinike nemaju dovoljno osoblja da obavljaju posjete. Ipak, ovo mo`e biti opravdano u slu~ajevima ozbiljnih IRT/SPI-ja (npr., sifilis ili HIV infekcija), ili za slu~ajeve pojedinaca koji se pojavljuju kao seksualni partneri vi{e pacijenata tretiranih na IRT/SPI (nekada se nazivaju centralnim transmiterima).
6 Kontrolni pregledi Kada se klijenti vrate na kontrolni pregled, treba pitati: · Da li imaju ikakve simptome IRT/SPI? · Da li su kompletirali tretman? · Da li je tretiran partner (partneri)?
Savjetovati klijente o prevenciji od IRT/SPI-ja u budu}nosti. 6.1 Neuspje{nost tretmana Tretman i menad`ment IRT/SPI-ja mo`e biti neuspje{an zbog slijede}ih razloga: · Klijent je propustio da uzme kompletan prepisan tretman lijekova. · Klijent je reinficiran jer partner nije tretiran. · Kauzalni mikroorganizam je rezistentan na datu terapiju.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 319
320
· Tretman nije bio odgovaraju}i. Sindromski menad`ment ne prepoznaje
sve kauzalne organizme, kao {to je u slu~ajevima neuobi~ajenih infekcija (npr. lymphogranuloma venereum i ulcerozna donovanoza). Ukoliko se klijenti nisu pridr`avali terapijskog re`ima, obezbjedite dalji tretman i savjetovanje. Ukoliko je klijent reinficiran od strane partnera, obezbjedite dalji tretman i ponovo naglasite va`nost tretmana partnera. Ponuditi klijentu bilo koju mogu}u pomo} za tretman partnera.
Menad`eri programa trebaju odlu~iti o nivou doprinosa programa iz oblasti SRZ / planiranja porodice u prevenciji i tretmanu IRT/SPI-ja. Ovo umnogome zavisi o {irini i dostupnosti finansijskih i ljudskih resursa. Kao minimum, treba obezbjediti edukaciju o prevenciji i upu}ivanje na odgovaraju}e servise. Ipak, sindromski pristup pro{iruje mogu}nosti ustanova za SRZ / servisa za planiranje porodice u smislu obezbje|ivanja menad`menta i tretmana IRT/SPI-ja. Uspjeh aktivnosti za prevenciju i menad`ment IRT/SPI zahtijeva bri`ljivo planiranje i efikasan menad`ment. Trebaju se pa`ljivo razmotriti slijede}i aspekti: · · · · ·
Administracija. Obuka. Uputstva za usluge. Sistem upu}ivanja. Nadzor i supervizija.
7.1 Administracija Menad`eri trebaju osigurati da program ima neophodne resurse kako bi na odgovaraju}i na~in ispunio svoju svrhu prevencije i tretmana IRT/SPI.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
7 Menad`ment usluga
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 320
321
Osoblje Odrediti da li je postoje}e osoblje dostatno za ostvarenje razli~itih aktivnosti u okvirima prevencije i tretmana IRT/SPI-ja. Aktivnosti uklju~uju edukaciju, savjetovanje, klini~ki menad`ment slu~ajeva, kontrole, pra}enje kontakata i laboratorijske testove (zadnje nije neophodno u klinikama koje koriste sindromski pristup). Prostor Napraviti procjenu prostorija kako bi se uvjerili da je dostupni prostor dovoljan za smje{taj dodatnog osoblja, opreme i klijenata. U nekim slu~ajevima mo`e biti neophodno da se raspored u prostoru reorganizuje. Va`no je imati na umu da prevencija i tretman IRT/SPI-ja zahtijeva dostupnost adekvatnog prostora za edukativne aktivnosti, te privatne zone za savjetovanja, {to bi ve} trebalo da postoji u dobro organizovanim klinikama za SRZ/planiranje porodice. Mo`e biti odgovaraju}e obezbjediti usluge za IRT/SPI u isto vrijeme kad i usluge za planiranje porodice ili druge komponente seksualnog i reproduktivnog zdravlja, kako bi ljudi koji se savjetuju o IRT/SPI-ama mogli biti savjetovani povjerljivo, te sigurni da svrha njihovog savjetovanja ne}e biti prezentiran tre}im licima. Mo`e se pokazati neophodnim da se odredi posebno radno vrijeme kako bi se udovoljilo potrebama posebnih grupa, kao {to su adolescenti i mu{karci. Adolescenti oba spola mogu biti sprije~eni da zatra`e savjetovanje o IRT/SPI-ama od klinike za SRZ/planiranje porodice, koja normalno obezbje|uje tu uslugu odraslim klijentima. Mu{karci koji imaju seksualne kontakte sa `enama koje imaju SPI radije }e posjetiti kliniku ukoliko to mogu uraditi u posebnom vremenu kada se ne moraju mije{ati sa `enskim klijentima. Oprema Oprema potrebna za menad`ment IRT/SPI, osim za laboratoriju, obi~no je dostupna u klinikama za SRZ/planiranje porodice (spekulum, rukavice, {price i igle). Menad`eri programa trebaju obezbjediti da je ova oprema dostupna u dostatnim koli~inama kako bi zadovoljila potrebe programa. Edukativni materijali Kao i za edukaciju o SRZ/planiranju porodice, menad`eri trebaju osigurati da edukativni materijali kao {to su posteri, panoi, flajeri i video projekcije budu dostupni za edukaciju o prevenciji IRT/SPI-ja. Pisani materijali za
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 321
322
pojedince koji imaju IRT/SPI su tako|er potrebni kako bi se naglasila va`nost kompletiranja tretmana, upu}ivanja njihovih partnera na kliniku, kako da se za{tite od reinfekcija i {ta da rade ako simptomi perzistiraju. Ovi materijali trebaju biti pisani lako razumljivim jezikom, te u saglasnosti sa njihovom kultorolo{kom pozadinom.
Sistem obezbje|enja zaliha je efikasniji ukoliko je obim programom predvi|enih neophodnih antibiotika {to u`i, suprotno {irini varijeteta. Ovo }e pojednostaviti procedure procjene potrebnih koli~ina, distribucije i skladi{tenja zaliha. Tako|er, menad`eri usluga }e se bolje upoznati sa spektrima propisivanih i potrebnih lijekova. Ako u zalihama nema lijeka u ~iji spektar ulazi odre|eno oboljenje i ne mo`e ga se lije~iti, osobe koje pru`aju usluge servisa mogu uputiti klijenta na drugo mjesto koje mu mo`e pru`iti potpuniju uslugu ili izdati recept za antibiotike koji su njima nedostupni. 7.2 Trening Trening za one koji pru`aju usluge je neophodan prije po~etka pru`anja usluga, kao i za vrijeme pru`anja usluga kako bi se osigurao kvalitet usluga za IRT/SPI. Svrha treninga bi trebala biti da razvije znanje, vje{tine i stavove koji su potrebni za obezbje|ivanje edukacije i usluga u senzitivnoj i bri`noj sredini. Aspekti edukacije trebaju uklju~ivati: · · · · ·
Interpersonalnu komunikaciju. Mehanizme transmisije bolesti. [irinu problematike vezane za IRT/SPI. Razli~ite tipove IRT/SPI-ja. Kako obezbjediti tretman.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Zalihe Menad`eri programa trebaju obezbjediti da antibiotika i drugih lijekova potrebnih za tretman IRT/SPI-ja ima na svim mjestima unutar servisa gdje se oni obezbje|uju za klijente. To zahtijeva efikasan sistem prognoze potreba programa, te odluku o tipovima antibiotika koje treba u~initi dostupnim (pogledajte sekciju 3.1: Izbor antimikrobnih lijekova).
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 322
323
U zavisnosti od karakteristika osoblja i resursa programa, osobe koje pru`aju usluge trebaju biti obu~ene za odgovaraju}i nivo menad`menta IRT/SPI-ja (pogledajte sekciju 3). Trening treba dati shodno konceptima kvalitetne njege, kako bi se osiguralo da osobe koje pru`aju usluge imaju pozitivan stav prema individuama u zajednici kojima pru`aju usluge, uklju~uju}i i one sa visokim rizikom od SPI-ja ili koji imaju SPI (pogledajte poglavlje 1: Prava klijenta i potrebe onih koji pru`aju usluge). 7.3 Smjernice Kreirati pisanu politiku i procedure za prevenciju i menad`ment IRT/SPI-ja. Ovo treba biti ura|eno na jeziku i u formi koja pobolj{ava razumjevanje cijelog osoblja programa. 路 Smjernice trebaju biti dostupne svim ~lanovima osoblja, te se treba o
njima periodi~no prodiskutovati. 路 U smjernicama treba istaknuti patogene koji mogu biti visoko
prevalentni u regionu. Trebaju se dati i poznate senzitivnosti i rezistencije patogena prema razli~itim spektrima tretmana. 路 Neke procedure date u smjernicama (npr. mape i sheme za sindromski menad`ment IRT/SPI) mogu se prezentirati kao posteri i postavljati tamo gdje se vr{e odgovaraju}e procedure. 路 Smjernice treba koristiti ili se treba na njih uputiti u toku treninga i aktivnosti supervizije. Obavljati redovne revizije kako bi se osigurala adekvatnost preporu~enih dijagnosti~kih metoda i tretmana. 7.4 Sistem upu}ivanja Efikasan sistem upu}ivanja je neophodan u bilo kojem programu koji se bavi prevencijom i menad`mentom IRT/SPI-ja. Dok je lak pristup uslugama potreban ljudima koji su oboljeli od IRT/SPI, nerealno je o~ekivati da sve ispostave mogu pru`iti dostatne usluge. Neophodno je imati sistem preko kojeg }e pojedinci kojima su potrebne posebne ustanove za dijagnostiku i tretman polaziti od bazi~nih usluga, kao {to je klinika koja radi po sindromskom pristupu, prema slo`enijim uslugama, kao {to su oni koji obezbje|uju klini~ki menad`ment sa laboratorijskim testovima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 323
324
Sistem upu}ivanja treba biti zasnovan na vezama izme|u institucija, kao i izme|u razli~itih nivoa zdravstvene za{tite unutar iste institucije. Odgovornost je menad`era da razvije te veze.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
7.5 Nadzor i supervizija Redovan nadzor i supervizija edukacije i pru`anja usluga su va`ni kako bi se osigurala efikasnost programa u kvantitativnom i kvalitativnom smislu. Odgovaraju}i nadzor i supervizija }e tako|er pomo}i u identifikaciji polja aktivnosti koje treba naglasiti, te u ohrabrivanju osoblja da budu inovativni i kreativni u svim zadacima u smislu prevencije i tretmana IRT/SPI-ja.
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 324
325
Tabela 13.1 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman gonoreje
Uzro~nik
Neisseria gonorrhoeae
Inkubacioni period
1 do 14 dana. Ve}ina simptoma se razvije za 2 do 5 dana.
Simptomi i znaci kod `ene
^esto nema simptoma. @ena mo`e da se `ali na vaginalni iscjedak, bol pri mokrenju, ta~kasto krvarenje nakon seksualnog odnosa, bol u donjem abdomenu ili simptomi upalne bolesti zdjelice. Pri pregledu je mogu}e vidjeti upalu mokra}ne cijevi i/ili prevalenciju vaginalnog ili cervikalnog iscjetka.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Iscjedak iz mokra}ne cijevi, bol pri mokrenju
Prenosivost
50-90% `enskih seksualnih partnera inficiranih mu{karaca su inficirane nakon 1 izlaganja. 20% mu{karaca je inficirano nakon 1 izlaganja; 60-80% nakon 4 izlaganja. Kada upala mokra}ne cijevi prestane, ve}ina mu{karaca vi{e nije infektivna. 2% do 50% djece izlo`eno tokom ro|enja razvija o~nu infekciju (oftalmija novoro|en~adi).
Dijagnoza
Opa`anje gram-negativnih intracelularnih diplokoka na direktnom gram-bojenom mikroskopskom preparatu uzorka uretralnog ili endocervikalnog iscjetka.
Tretman
Preporu~uje se da dualna terapija za infekcije gonoreje i hlamidije treba da se daje u podru~jima visoke prevalence infekcije hlamidijom.
nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 325
326
Tretman (nastavak) Pojedina~na doza: ciprofloksacin, 500 mg oralno (kontraindikacija u trudno}i); Ili cefiksime, 400 mg oralno; Ili ceftriakson 125 mg intramuskularna injekcija (pri dozi od 125 mg cetriakson je efikasniji od 400 mg cefiksima, ali cefiksim ima prednost davanja oralno u odnosu na davanje ceftriaksona intramuskularno); Ili spektinomcin, 2 g intramuskularna injekcija; Ili azitromcin 2 g oralno (azitromcin ima prednost jer je efikasniji protiv hlamidije, ali pri dozi od 2 g oralno uzrokuje gastrointestinalne poreme}aje a i skup je; 1 g se ne preporu~uje za gonoreju); Ili kanamicin, 2 g intramuskularna injekcija.ยน Vi{estruka doza: trimetoprim 80 mg/ sulfametoksazole 400 mg (ko-trimoksazal), 10 tableta oralno jednom dnevno 3 dana. ยน Komplikacije kod `ene ako se infekcija ne lije~i
Komplikacije kod mu{karaca ako se infekcija ne lije~i
Dovodi do salpingitisa kod 10 do 20% `ena, {to mo`e rezultirati neplodno{}u ili pove}anom incidencom vanmateri~nih trudno}a. Ostale komplikacije uklju~uju endometritis, cervititis, uretritis i bartonilitis. Infekcija se mo`e pro{iriti putem krvotoka {to rezultira groznicom, osipom i artritisom. Uretritis i epididimitis. Bez tretmana, kod 20% inficiranih mu{karaca razvija se epididimitis koji mo`e rezultirati neplodno{}u. Mo`e tako|er uzrokovati uretralne strikture. Infekcija se mo`e pro{iriti putem krvotoka {to rezultira groznicom, osipom i artritisom.
ยน Upotrebljavajte samo u onim podru~jima gdje je isklju~ena mogu}nost otpornosti na lijekove.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Tabela 13.1 - Nastavak
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 326
327
Tabela 13.2 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman hlamidije
Uzro~nik
Chlamydia trachomatis (serovirus D do K).
Inkubacioni period
7 do 21 dan
Simptomi i znaci kod `ene
^esto nema simptoma. @ena mo`e da se `ali na vaginalni iscjedak, bol pri mokrenju, ta~kasto krvarenje nakon seksualnog odnosa, bol u donjem abdomenu ili simptome upalne bolesti zdjelice. Pri pregledu je mogu}e uo~iti prevalenciju vaginalnog ili cervikalnog iscjetka i ~esto crven cerviks koji lako krvari.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Iscjedak iz mokra}ne cijevi, bol pri mokrenju. Mogu}e i da nema nikakvih simptoma.
Prenosivost
Prenos sa partnera na partnera se de{ava bez obzira da li je infekcija simptomati~na ili bez ikakvih simptoma. 60% do 70% djece izlo`eno tokom ro|enja razvija infekciju disajnih puteva, pneumoniju ili hlamidijsku oftalmiju novoro|en~adi (o~na infekcija).
Dijagnoza
Pretpostavljena: Klini~ki dokaz cervicitisa i odsustvo gramnegativnih diplokoka pri direktnom mikroskopskom pregledu (gram bojene). Definitivna: Serolo{ki testovi ili kultura. nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 327
328
Tretman
Doksiciklin, 100mg oralno 2 puta dnevno tokom 7 dana; Ili azitromicin 1g oralno u pojedina~noj dozi (iako je doksiciklin jeftiniji od azitromicina, posljednji ima prednost da se mo`e dati kao pojedina~na doza, {to je vrlo zna~ajno kada pristajanje mo`e biti problem); Ili tetraciklin, 500mg oralno 4 puta dnevno tokom 7 dana; Ili ofloksacin, 300mg oralno 2 puta dnevno tokom 7 dana; Ili amoksicilin, 500mg oralno 3 puta dnevno tokom 7 dana. Zabilje{ka: Doksiciklin, ostali tetraciklini i ofloksacin su kontraindikovani tokom trudno}e i dojenja.
Komplikacije kod `ene ako se infekcija ne lije~i
Mo`e dovesti do upalnog oboljenja pelvisa, salpingitisa i endometritisa {to mo`e dovesti do neplodnosti ili pove}anog rizika za vanmateri~nu trudno}u. Tako|er, mo`e uzrokovati cervititis, uretritis i bartolinitis (infekcija Bartolinijeve `lijezde). Kod trudnica mo`e dovesti do prijevremenog pucanja pup~ane vrpce i prijevremenog poro|aja.
Komplikacije kod mu{karaca ako se infekcija ne lije~i
Mo`e uzrokovati uretritis i epididimitis {to mo`e dovesti do neplodnosti. Smatra se da 35-50% slu~ajeva negonokoknog uretritisa de{ava kod heteroseksualnih mu{karaca.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Tabela 13.2 - Nastavak
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 328
329
Tabela 13.3 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman sifilisa
Uzro~nik
Treponema pallidum.
Inkubacioni period
10 do 90 dana; prosjek 21 dan.
Rani simptomi i znaci kod `ene
Bezbolni ~irevi na mjestu izlaganja; mogu biti na stidnici, cerviksu, nosu, ustima ili anusu. Kod `ena, interne lezije mogu da izostanu a prva pojava simptoma mo`e da bude svrbe` sekundarnog sifilisa.
Rani simptomi i znaci kod mu{karca
Bezbolni ~irevi na penisu, nosu, ustima, testisima i anusu.
Prenosivost
30 do 60% seksualnih partnera se inficira nakon jednog izlaganja. Infekcija se mo`e prenijeti od majke na fetus putem placente najranije u 9-oj sedmici trudno}e u 2/3 ili vi{e trudno}a. U 40% slu~ajeva prouzrokuje spontani poba~aj, ro|enje mrtvoro|en~eta ili smrt novoro|en~eta; ina~e uzrokuje uro|eni sifilis.
Dijagnoza
Mikroskopija u tamnom polju sekreta od primarne ili sekundarne lezije, ili serolo{ki testovi (RPR ili VDRL).
nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 329
330
Tabela 13.3 - Nastavak
Tretman ranog sifilisa
Benzatin penicilin G, 2,4 miliona IJ u 2 i.m. injekcije za vrijeme posjete klinici; dajte po jednu injekciju u svaki sjedalni predio; Ili vodeni rastvor prokain benzatin penicilin G, 1,2 miliona IJ dnevno u formi i.m. injekcije tokom 10 dana.
Komplikacije ako se rana infekcija ne lije~i
Rani primarni sifilis se razvija u sekundarni i rani latentni sifilis. Bolna lezija zacijeli za par nedjelja; Ovo je pra}eno sa bezbolnim ko`nim osipom, slabo{}u, vru}icom, op}im pove}anjem limfnih `lijezda, hepatitisom, artritisom i/ili gubitkom kose, obi~no po~inju}i danima, sedmicama ili mjesecima nakon {to bezbolne lezije zacijele. Ovi simptomi traju nekoliko sedmica ili povremeno mjeseci. Bez tretmana, kasni sifilis (neinfektivni) }e se razviti u oko 25% slu~ajeva; gume (velike lezije) u mekim tkivima ili organima visceruma, neurosifilis, i kardiovaskularni sifilis, po~inju 1 do 20 godina kasnije (nekad i do 40 godina kasnije). Netretirani simptomatski neurosifilis i kardiovaskularni sifilis su obi~no fatalni.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Za alergi~ne na penicilin, negravidne pacijentice: doksiciklin 100 mg, per os, 2 puta dnevno 15 dana; Ili tetraciklin, 500 mg, per os, 4 puta dnevno tokom 15 dana.
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 330
331
Tabela 13.4 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman kankroida
Uzro~nik
Haemophilus ducreyi.
Inkubacioni period
Obi~no 3 do 7 dana; do 10 dana
Simptomi i znaci kod `ene
Bolni nepravilne ulceracije na ulazu u vaginu i oko anusa. Mo`e izazvati bol kod mokrenja ili defekacije, rektalno krvarenje, bolne odnose, ili vaginalni iscjedak. Mo`e biti i bez simptoma.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Bolne nepravilne ulceracije na penisu i/ili osjetljivos u preponama.
Prenosivost
Ljudi su infektivni dok god imaju ulceracije. Nema prenosa sa majke na ~edo za vrijeme poro|aja.
Dijagnoza
Pretpostavljena Klini~ke osobine, posebno bolne ulceracije (sifiliti~ne ulceracije obi~no nisu bolne), i isklju~ivanje sifilisa laboratorijskim testovima Definitivna: Nalaz Gram-negativnih kokobacila u lancima na direktnom mikroskopskom preparatu (Gram bojenje), ili kultura. nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 331
332
Tabela 13.4 - Nastavak
Ciprofloksacin, 500 mg, per os, 2 puta na dan, tokom 3 dana (kontraindicirano u trudno}i i kod `ena koje doje); Ili ceftriakson, 250 mg, i.m. injekcije kao pojedina~na doza; Ili azitromcin, 1 g, per os, koa pojedina~na doza; Ili eritromicin, 500 mg, per os, 4 puta dnevno, tokom 7 dana. Zabilje{ka: Azitromicin je efikasniji i jeftiniji od eritromicina, uz to daje se u jednoj dozi.
Komplikacije ako se infekcija ne lije~i
Ulceracije nestaju bez tretmana obi~no nakon mjesec dana, ali nogu trajati i 12 sedmica. Izaziva ingvinalne bubone (uve}ane limfne `lijezde) u do plovine zara`enih.
ยน Kod pacijenata sa HIV infekcijom, tretman osim eritromicina je obi~no neefikasan, i tako|er, neophodni su dugotrajniji tretmani.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Tretmanยน
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 332
333
Tabela 13.5 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman herpesa
Uzro~nik
Herpes simplex virus tip 1 ili tip 2.
Inkubacioni period
1 do 26 dana; prosje~no 6 do 7 dana
Simptomi i znaci kod `ene
Bolne mjehuraste lezije u i oko vagine, oko anusa i bedara. Bol mo`e biti `e{}i nego u mu{karaca. Mo`e izazvati bolno mokrenje, vodenast vaginalni iscjedak, cervicitis (upala glri}a materice) i proktitis (upala zavr{nog debelog crijeva). Sistemska simptomatologija uklju~uje glavobolju, boleve u le|ima i slabost.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Bolne lezije na penisu.Mo`e izazvati uretralni iscjedak ili bol kod mokrenja. Sistemska simptomatologija uklju~uje glavobolju, bolove u le|ima i slabost.
Naknadni simptomi Povratne epizode bolesti (recidiv): Polovina onih kod mu{karaca i koji su inficirani imju recidive. Pore|eno sa prvom `ena epizodom povratne epizode uklju~uju manje i rje|e lezije i sistemski simptomi su manje ~esti. Bol, tupost i bockanje u butinama, nogama ili kukovima, mogu prethoditi izvijanju recidiva. Prenosivost
Prenosivost sa partnera na partnera se de{ava za vrijeme simptomatske i asimptomatske faze, ali ~e{}e za vrijeme prve. Prenos sa majke na dijete je veoma izgledan ako se infekcija javi u vrijeme poroda. U mnogim centrima se preporu~uje carski rez. Velika je smrtnost novoro|en~adi sa infekcijom virusom herpes simpleksa.
nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 333
334
Tabela 13.5 - Nastavak
Dijagnoza
Pretpostavljena: Klini~kim nalazima, obi~no postupkom isklju~ivanja.
Tretman je sam za simptome. Nema lijeka i recidivi su ~esti.
Savjetujte oboljele da redovno peru genitalno podru~je sa vodom i sapunom. Prepi{ite paracetamol (acetaminofen), aspirin, ili sli~an analgetik. Kada je aciklovir dostupan mo`e se prepisati kako slijedi: Prva epizoda: aciklovir 200 mg oralno, 5 puta dnevno, 7 dana. Recidivi: aciklovir, 200 mg oralno, 5 puta dnevno, 5 dana.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Definitivna: Kultura tkiva
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 334
335
Tabela 13.6 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman trihomonijaze Uzro~nik
Trichomonas vaginalis.
Inkubacioni period
3 - 28 dana
Simptomi i znaci kod `ene
Zelenkasti ili `u}kasti obilan, pjenu{avi vaginalni sekret, neugodnog mirisa, sa svrabom, bolnim mokrenjem ili bolom prilokom odnosa.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Obi~no bez simptoma ali mo`e uklju~ivati uretralni iscjedak, bol pri mokrenju ili svrab.
Prenosivost
Do 85% `enskih partnera od inficiranih mu{karaca biva zara`eno. Do 30-40% mu{kih partnera od inficiranih `ena bude zara`eno. Oko 5% `enske novoro|en~adi biva zara`eno prilikom poroda.
Dijagnoza
Nalaz parazita u bi~astom kretanju (flageliranje) u direktnom mikroskopskom preparatu brisa vaginalne te~nosti ili sedimant urina. Kultura vaginalne te~nosti (`ene) ili uzorka urina (mu{karci).
nastavlja se
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 335
336
Tabela 13.6 - Nastavak
Metronidazol 2g per os i pojedina~noj dozi; Ili metronidazol 400-500mg per os, 2 puta na dan tokom 7 dana. Zapa`anje: Nedajite metronidazol za vrijeme prva tri mjeseca trudno}e; prolongirajte tretman do 4 mjeseca. Pa`nja za pacijente koji konzumiraju aklohol, zajedno sa metronidazolom izaziva povra}anje. Metronidazol gel nije preporu~ljiv jer je zna~ajno manje efikasan za tretman trihomonijaze nego oralni preparati.
Komplikacije ako se Bez tretmana simptomi mogu trajati godinama. infekcija ne lije~i Simptomi se pogor{avaju za vrijeme ili nakon kod `ene menstruacije. Nema posljedica u ve}ini slu~ajeva. Komplikacije ako se Ve}ina slu~ajeva spontano prestaje. Posljedice infekcija ne lije~i uklju~uju uretritis, prostatitis i neplodnost. kod mu{karaca
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Tretman
13
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 336
337
Tabela 13.7 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman bakterijske vaginijaze Uzro~nik
Uzrokovana porastom mije{ane bakterijske flore koja obi~no naseljava vaginu.
Simptomi i znaci
Vaginalna iritacija i bolnost, vaginalni iscjedak sa smradom na ribu.
Prenosivost
Obi~no nije spolno prenosiva.
Dijagnoza
Nalaz vi{e od 20% epitelnih }elija pokrivenih bakterijama (upori{ne }elije) u direktnom mikroskopskom preparatu sa slanim pakovanjem (ili Gram bojenje); pH ve}i od 5; riblji smrad na primjenu rastvora kalijevog hidroksida (pozitivan test dimljenja).
Tretman
Metronidazol, 2g per os u pojedina~noj dozi; Ili metronidazol 400-500mg dva puta na dan tokom 7 dana. (Zapa`anje: Iako je metronidazol u pojedina~noj dozi jeftiniji on je tako|er i manje efikasan za tretman bakterijske vaginijaze) Ili klindamicin vaginalna krema 2%, 5g pred spavanje intravaginalno tokom 7 dana; Ili 0,75% metronidazol gel, 5g dva puta na dan intravaginalno. Ili klindamicin, 300mg oralno dva puta na dan 7 dana. Zapa`anje: Nedajite metronidazol u prva tri mjeseca trudno}e; prolongirajte tretman do 4 mjeseca. Pa`nja, bolesnici koji konzumiraju alkohol, isti u kombinaciji sa metronidazolom izazivaju povra}anje.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 337
338
Uzro~nik
Candida albicans.
Simptomi i znaci kod `ene
Svrab i bolnost u vagini, koji se mogu pro{iriti na okolinu vulve i perineum. Poput sirastog premaza debeo bijeli iscjedak mo`e biti prisutan.
Simptomi i znaci kod mu{karca
Svrab i bolnost penisa, sa malim mjehuri}ima i lezijma na ko`i. Mu{karci obi~no nemaju simptoma.
Prenosivost
^esto nije seksualno prenosiva. Nekad nije neophodno da se lije~i seksualni partner. U slu~aju povratne infekcije kandidom, va`no je odkloniti osnovne uzroke.
Dijagnoza
Direktni mikroskopski preparat u slanom ili kalij-hidroksid miljeu.
Tretman
Klotrimazol, 500 mg vaginalete umetnute u vaginu kao pojedina~na doza; Ili klotrimatol, 2x100mg vaginalete ugra|ene u vaginu jednom na dan tokom tri dana; Ili mikonazol, 200mg supozitorija umetnuta u vaginu jendom na dan tokom tri dana; Ili flukonazol, 150mg oralno kao pojedina~na doza; Ili nistatin, 100.000 IU vaginalete umetnute u vaginu jendom na dan tokom 14 dana. Zabilje{ka: Za `ene sa vulvarnom kandidijazom i za mu{karce sa kadidnim balanitisom preporu~uje se primjena antifungalne kreme poput one sa nistatinom.
INFEKCIJE REPRODUKTIVNOG TRAKTA I SPOLNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Tabela 13.8 - Klini~ke karakteristike, dijagnoza i tretman kandidijaze
13
BOOK_korektura_II.qxd
339
27.11.2006
8:57
Page 338
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 339
340
Photo: Manuelle Hurwitz/Guinea
HIV INFEKCIJA I AIDS
14 HIV INFEKCIJA I AIDS
14
BOOK_korektura_II.qxd
341
27.11.2006
8:57
Page 340
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 341
342
1 Uvod Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) i sindrom ste~ene imunodeficijencije (AIDS) su glavni zdravstveni problemi. HIV/AIDS poga|a sve uzraste, bogate i siroma{ne. Procjenjuje se da nekih 40 miliona ljudi boluje od AIDS-a. Internacionalna federacija za planiranje porodice (IPPF) je zadu`ena za usmjeravanje menad`menta HIV/AIDS-a prema uslugama koje se ti~u seksualnog i reporoduktivnog zdravlja. Individualne organizacije ~lanice IPPF-a i druge koje se bave seksualnim i reporoduktivnim zdravljem (SRZ), odnosno planiranjem porodice, imaju priliku da igraju va`nu ulogu u ispunjavanju tih zadu`enja: dobro su pozicionirane da odgovore izazovima i da obezbjede usluge vezane za HIV/AIDS u okviru svojih programa. 1.1 Definicija HIV (virus humane imunodeficijencije) uzrokuje AIDS. HIV pozitivna osoba razvija AIDS (sindrom ste~ene imunodeficijencije) - kasni stadij bolesti izazvane HIV-om - nakon godina inficiranosti. AIDS podrazumijeva gubitak funkcije imunolo{kog sistema po{to CD4 }elije budu inficirane i uni{tene, ostavljaju}i tijelo da umire od oportunisti~kih infekcija (na primjer, pneumonija uzrokovana sa Pneumocistis carinii, toksoplazmoza) koje op}enito nisu patogene kod osoba sa intaktnim imunolo{kiim sistemom. 1.2 Prenosivost HIV se mo`e prenijeti sa jedne na drugu osobu bilo seksualnim kontaktnom, transfuzijom krvi i krvnih produkata, perinatalnim prenosom ili upotrebom kontaminiranih igala i {prica.
· Preko posteljice unutar materice. · Tokom poro|aja inokulacijom ili gutanjem krvi i drugih teku}ina. · Nakon poro|aja uno{enjem maj~inog mlijeka
1.3 Uloga organizacija koje se bave seksualnim i reproduktivnim zdravljem Ova uloga obuhvata: · Informacije o prevenciji i savjetodavne poruke usmjerena prema
HIV INFEKCIJA I AIDS
Putevi preno{enja sa majke na dijete su:
inficiranim i neinficiranim osobama. · Obezbje|enje usluga vezanih za planiranje porodice. 14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 342
343
· Obezbje|enje dobrovoljnog savjetovanja i testiranja (DST). · Pristup antiretroviralnoj (ARV) terapiji uklju~uju}i i prevenciju prenosa
sa majke na dijete (PPMD) i tretiranje oportunisti~kih infekcija kada je indicirano. · Palijativna njega i pomo} · Pova}an pristup mladih ljudi i vulnerabilnih skupina informacijama, edukaciji i uslugama. Usluge vezane za HIV/AIDS koje klinike za SRZ mogu ponuditi ovise o njihovim resursima. Te usluge mogu uklju~ivati sve ili pone{to od sljede}eg: · · · · · ·
Edukacija o integralnoj HIV/AIDS prevenciji. Dobrovoljno savjetovanje i testiranje. HIV/AIDS savjetovanje, uklju~uju}i savjete o stilu `ivota. Savjetovanje o kontracepciji. PPMD usluge, HIV/AIDS menad`ment, uklju~uju}i i tretman. Obezbje|enje ARV tretmana, PPMD usluge i tretiranje oportunisti~kih infekcija, kada je indicirano. · Prepoznavanje referentnih usluga i referentne mre`e.
2 Prevencija U nedostatku tretmana koji bi doveo do izlje~enja jedini na~in da se sprije~i {irenje bolesti je prevencija. Ovo se uglavnom sprovodi preko izgradnje svijesti o bolesti i edukacije unutar zajednica kao i olak{anim pristupom mu{kom i `enskom kondomu. [irenje HIV/AIDS-a je uzrokovano sa nekoliko faktora, uklju~uju}i seksualno pona{anje i stavove, kao i dostupnost slu`bi za ranu dijagnozu i tretman. Ove faktore treba imati na umu tako da efikasni programi prevencije {irenja HIV/AIDS-a mogu biti dizajnirani i primjenjeni. Programi SRZ-a su dobro pozicionirani da pro{ire informacije o rizicima i komplikacijama od HIV/AIDS-a i da promoviraju pona{anje vezano sa niskim rizikom. Oni tako|er ohrabruju upotrebu kondoma, ne samo za prevenciju trudno}e ve} i za prevenciju HIV infekcije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 343
344
2.1 Prevencija spolnog prenosa Spolni prenos mo`e biti preveniran sa: · Upornom upotrebom mu{kog kondoma kad god je prisutan rizik od
infekcije, od strane serolo{ki neskladnih parova da bi se za{titio drugi partner, i kada su oba partnera pozitivni, da se prevenira reinfekcija sa druga~ijim serotipom virusa (mutacija) i drugim spolno prensivim infekcijama (SPI). · Upotreba `enskog kondoma kad god je upotreba mu{kog onemogu}ena u heteroseksualnom odnosu. · Brzim i efikasnim tretmanom SPI-ja. 2.2 Prevencija nespolnog prenosa · Osobe koji imaju ili su osjetljive na infekciju HIV-om kao seksualni
radnici, mu{ki homoseksualci, intravenski narkomani, ne bi trebali donirati krv, sjeme, organe ili tkivo za transplantaciju. · Specijalna edukacija bi trebala biti usmjerena na intravenske narkomane ~ine}i ih svjesnijim velikog rizika od razmjenjivanja igala i {prica. Program razmjene igala trebao bi biti implementiran. · Napori bi se trebali usmjeriti na obezhrabrivanje prakse obrezivanja `enskih polnih organa. · Izbjegavanje nehigijenskih navika kao razmjene brija~a i ~etkica za zube. 2.3 Prevencija perinatalnog prenosa · Prevenirati HIV infekciju me|u `enama · Prevenirati ne`eljene trudno}e kod HIV pozitivnih · Obezbje|ivanje savjetovanja i sigurnog poroda kao i antiretroviranih
2.4 Prevencija prenosa u ustanovama zdravstvene njege Ustanove zdravstvene njege trebaju da primjenjuju odgovaraju}u praksu prevencije i kontrole HIV infekcije kod obezbje|ivanja njege (pogledajte poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcije).
HIV INFEKCIJA I AIDS
lijekova HIV pozitivnim majkama.
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 344
345
3 Menad`ment HIV/AIDS-a Menad`ment HIV-a uklju~uje: · · · · · · · ·
Dobrovoljno savjetovanje i testiranje (DST) Preventivne poruke usmjerene inficiranim i neinficiranim individuama. Obavje{tavanje partnera Seksualne navike Dono{enje odluke vezano za potomstvo Kontracepcija Tretman Briga i pomo} osobama koje `ive sa HIV/AIDS-om.
3.1 Dobrovoljno savjetovanje i testiranje (DST) Dobrovoljno savejtovanje i testiranje je integralna komponenta usluga SRZ-a i treba biti ponu|ena visokorizi~nim/vulnerabilnim grupama. Omogu}ava individuama da saznaju svoj HIV status i tako obezbjede rani pristup savjetovanju, tretmanu i njezi. DST ne treba posmatrati izolirano ve} kao dio kontinuiteta njege. Treba biti povezan sa sistemom upu}ivanja i adekvatnog tretmana, njege i usluga podr{ke kao bi se pomoglo u smanjivanju prepreka testiranju. DST usluge moraju biti oslonjene na lokalne i nacionalne protokole, zakone i regulative koje rukovode obezbje|enjem za HIV vezanih usluga. DST obuhvata: · · · · ·
Poznavanje statusa je dobrovoljno Savjetovanje pred testiranje Pristanak na osnovu dobivenih informacija HIV testiranje Savjetovanje nakon testiranja i pra}enje uklju~uju}i pozitivnu prevenciju.
Savjetovanje prije testiranja Savjetovanje treba biti tajno, bez osu|ivanja, i skrojeno da odgovara potrebama i realnosti klijenta. Ovo omogu}ava klijentu da napravi izbor o tome kako }e upoznati svoj HIV status i da pokrene adekvatne akcije (pogledajte poglavlje 13: Infekcije repoduktivnog trakta i seksualno prenosive infekcije, odjeljak 4)
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 345
346
Klijent treba biti svjestan da je proces potpuno dobrovoljan i anoniman. Sesija treba tako|er: · Obezbjediti jasnu informaciju o HIV-u, njegovom {irenju i po ~emu se
razlikuje od AIDS-a. · Precizno objasnite proces testiranja. · Osigurajte da klijent razumije prednosti i implikacije poznavanja svog
HIV statusa. Pristanak na osnovu informacija Ovo je autorizacija data od strane klijenta obezbje|iva~u usluge da zapo~ne na testiranjem na HIV nakon dobivanja relevantne informacije o rizicima i koristima HIV testiranja. Samo tada klijent mo`e napraviti izbor na osnovu informacija. Informativni pristanak je neophodan jer je HIV infekcija ugro`ava `ivot i mo`e nanijeti {tetu klijenu u smislu emocionalnog stresa, dru{tvene stigmatizacije i diskriminacije u mnogim formama. HIV testiranje HIV testranje se izvodi upotrebom specijalnih HIV test kompleta i test protokola. HIV testiranje nije preporu~ljivo bez savjetovanja prije i nakon testiranja. Savjetovanje poslije testiranja Negativan rezultat testa Razgovarajte sa klijentom · O prozor periodu i ograni~enjima testa · O potrebi da se test ponovi za 3 mjeseca ako je izlaganje bilo unutar
pravilne upotrebe kondoma.
HIV INFEKCIJA I AIDS
posljednjih 6 sedmica · Strategijama redukcije rizika poput sigurnijeg seksualnog pona{anja i
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 346
347
Pozitivan rezultat testa · Razuvjerite klijenta i pru`ite mu emocionalnu i psiholo{ku podr{ku. · Objasnite razliku izme|u HIV infekcije i AIDS-a i ~injenicu da ljudi sa HIV
inficirani ljudi mogu da ostanu zdravi dugo vremena. · Pomozite im da identificiraju izvore podr{ke, li~ne i u zajednici (tretman
i pristup, psiholo{ka podr{ka, umre`avanje, itd.). · Razmotrite sa njima njihove naredne korake, namjere i akcije. · Razgovarajte o obavje{tavanju partnera i procijenite rizik od ku}nog
nasilja; obezbjedite upu}ivanje, tamo gdje je neophodno. · Razgovarajte o riziku prenosa HIV-a na druge, riziku od ponovnog
inficiranja HIV-om ili drugim SPI-jama. · Razgovarajte o strategijama za smanjenje rizika. · Ohrabrite zna~aj testiranja partnera kao i djece koja bi eventualno
mogla biti inficirana. · Utvrdite plan pra}enja savjetovanja sa klijentom kako biste razmotrili
naredne teme, kao npr: naredno testiranje i testiranje imuniteta T- }elija (CD4), menad`ment, tretman i pristup, sudjelovanje u grupi za podr{ku, zdrav `ivot, prednosti ranog pristupa njezi, itd. 3.2. Nastavak savjetovanja Prve sedmice i mjeseci su veoma zna~ajni za osobe koje saznaju da su HIV pozitivne. Njima je potreban pristup: · Dru{tvenim i psiholo{kim uslugama. · Medicinskim uslugama kako bi im se obezbjedio tretman. · Ostalim uslugama podr{ke koje }e obezbjediti i odr`avati promjene u
pona{anju koje }e smanjiti vjerovatno}u prenosa virusa drugima kao i pomagati im da ostanu zdravi kako bi smanjili rizik od ponovne infekcije. Zna~ajno je da HIV pozitivne osobe zadr`e vjeru u sebe i ostanu produktivni ~lanovi dru{tva. HIV pozitivne osobe mogu da razviju unutra{nju stigmu, {to mo`e imati negativan uticaj na njihovo mentalno zdravlje i dobrobit. Kod nekih ljudi, svijest o njihovom HIV pozitivnom statusu mo`e da dovede do mnogih simptoma depresije. Obezbje|iva~i usluga treba da budu svjesni ovih mogu}nosti i obezbjede tretman i podr{ku kada je to potrebno.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 347
348
Kada savjetuju, oni koji pru`aju usluge treba da naglase da uspje{an tretman ne prevenira inficiranje HIV-om. Trebalo bi da se istakne zna~aj preventivnih aktivnosti, kao upotreba kondoma, siguran seks i kori{tenje ~istih igli za injektiranje droga. @ene sa HIV-om su ~esto one koje su naviknute da se brinu za druge, kao za djecu, supruga, roditelje,itd. Kao rezultat toga, mogu da zanemare brigu o sebi. Oni koji obezbje|uju usluge treba da savjetuju klijenta na odgovaraju}i na~in, obja{njavaju}i da je briga za sebe integralni dio efektivnog HIV menad`menta. 3.3 Obavje{tavanje/savjetovanje partnera Obavje{tavanje partnera uklju~uje proces kontaktiranja sa seksualnim i/ili partnerima koji su intravenski korisnici droga HIV pozitivne osobe kako bi im se stavilo do znanja da su mo`da bili izlo`eni HIV-u i da ih se ohrabri da pristupe dobrovoljnom i anonimnom testiranju i savjetovanju. Oni koji obezbje|uju usluge bi trebali da budu svjesni kompleksnosti obavje{tavanja partnera, s obzirom da ova situacija dovodi do konflikta prava; prava HIV pozitivne osobe na povjerljivost i privatnost nasuprot pravu partnera na za{titu od HIV infekcije. To nije jednostavno pitanje i ostaje nerje{ivo, te se je s njim potrebno suo~iti sa senzitivitetom. Obavje{tavanje partnera je va`no i treba da se podsti~e razgovor o tome. Oni koji obezbje|uju usluge treba da objasne svrhu i dobrobit obavje{tavanja partnera: 路 To poma`e osobama koje su bile izlo`ene HIV-u da nau~e o rizicima i
ohrabruje testiranje. HIV-om prakticiraju}i siguran seks i ne razmjenjuju}i igle, te kako da dobiju pristup tretmanu i podr{ci. 路 Ako su negativni, mogu da dobiju informacije o tome kako da ostanu neinficirani. U mnogim slu~ajevima, osobe nisu obavije{tene o HIV statusu njihovih partnera, ili kada jesu, ne `ele da se testiraju. Ovo predstavlja izazov za one koji obezbje|uju usluge, s obzirom da to mo`e da ima uticaj na prakticiranje sigurnog seksa. Dalje, mogu se javljati problemi oko pristanka na ARV terapiju i/ili samolije~enje netestiranog partnera.
HIV INFEKCIJA I AIDS
路 Ako su pozitivni, mogu da nau~e kako da za{tite druge od inficiranja
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 348
349
U nekim zemljama oni koji obezbje|uju usluge su obavezni da obavijeste partnere o HIV pozitivnom statusu njihovog partnera onda kada pojedinac odbija da to uradi sam. Pod ovim okolnostima, mora se procijeniti mogu}nost nasilja i ozbiljnog naru{avanja odnosa u vezi te poduzeti odgovaraju}e korake. Savjetnici moraju pro}i odgovaraju}e treninge o tome kako da pru`e odgovaraju}e savjetovanje, posebno onda kada postoji potencijalna opasnost za nasilje i mora se poku{ati na sve na~ine pru`iti podr{ka HIV pozitivnoj osobi. Oni koji obezbje|uju usluge bi trebali da kreiraju atmosferu koja }e omogu}iti otkrivanje. 3.4 Seksualno pona{anje Prilikom dijagnoze ~esto dolazi do ponovnog ocjenjivanja seksualnog pona{anja, koje dovodi do usvajanja prakticiranja sigurnog seksa. Me|utim, u slu~ajevima kada klijent nije otkrio svojim seksualnim partnerima svoj status mo`e biti te{ko da se zapo~ne/odr`i prakticiranje sigurnog seksa. Klijent mo`e zahtijevat intenzivno savjetovanje i podr{ku kako bi se nosio sa ovim izazovima. Cijelo vrijeme obezbje|iva~ usluga treba da zadr`i neosu|uju}i stav koji podr`ava. Napredak kada je HIV tretman i njega u pitanju je pomogao mnogim HIV pozitivnim osobama da u`ivaju i pove}aju svoja `ivotna o~ekivanja. Kod mnogih je to probudilo pove}an interes za seksualne aktivnosti. Esencijalno je da HIV pozitivni klijenti imaju jasno razumjevanje koje se ti~e vrsta rizika me|u razli~itim seksualnim pona{anjima. Obezbje|iva~i usluga treba da budu u mogu}nosti da objasne seksualne prakse i rizike koji su povezani sa njima i to na eksplicitan na~in kako bi osigurali potpuno razumjevanje i otvorenost. Klijenti treba da budu svjesni pravilne upotrebe seksualnih pomagala i opasnosti od nekih seksualnih praksi, poput: suhog seksa, tu{iranja, upotrebe intravaginalnog bilja kako bi se omogu}ila suho}a vagine, itd. Stvaraju}i okru`enje u kojem se klijent ne}e osje}ati stigmatizirano ili osu|ivano je krucijalno kako bi se ohrabrila otvorenost. Va`no je da su oni koji obezbje|uju usluge svjesni razli~itih kulturolo{kih seksualnih praksi. Oni koji obezbje|uju usluge treba da obezbjede okru`enje koje je sigurno kada je u pitanju otkrivanje ovih privatnih seksualnih praksi. Uspje{an HIV tretman kroz obezbje|enje ARV terapije mo`e da smanji virusni inokulum klijenta {to mo`e da reducira, ali ne da isklju~i, rizik od prenosa HIV-a na negativnog partnera. Postoje i drugi faktori koji uti~u na seksualnu transmisiju HIV-a, kao {to su:
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 349
350
· Prisustvo drugih SPI-ja, npr., herpesa simpleksa tip 2 ili infekcije sa
humanim papiloma virusom. · Genitalna iritacija · Menstruacija · Slaba uhranjenost i nedostatak vitamina i minerala
3.5 Reproduktivno odlu~ivanje HIV infekcija povla~i za sobom te{ko}e kada su u pitanju kontracepcija i trudno}a. S obzirom na posebne okolnosti HIV pozitivnih klijenata, savjetovanje treba da se obavlja sa posebnim senzibilitetom. Onda kada trudnica odlu~i da li `eli ili ne da nastavi sa trudno}om treba da se posavjetuje i uputi na usluge imaju}i u vidu njenu odluku. Oni koji obezbje|uju usluge imaju zna~ajnu ulogu u pomaganju u procesu dono{enja odluke `ene. Kada je god to mogu}e potrebno je savjetovati partnere, zajedno i odvojeno. Parovi gdje je jedno ili oboje pozitivno suo~avaju se sa izazovima kada su reproduktivne odluke u pitanju, {to uklju~uje: · @elju za trudno}om · Upotrebu kontracepcije · Izbore kada je u pitanju neplanirana trudno}a
@elja za trudno}om HIV pozitivni pojedinci ili parovi koji razmatraju trudno}u bi trebali da budu jasno informirani o rizicima prenosa na neinficiranog partnera tokom neza{ti}enog odnosa poduzetog da bi `ena zatrudnjela. Oni treba, tako|e, da znaju, da kod `ene koja ve} pokazuje simptome AIDS-a, trudno}a mo`e da ubrza tok bolesti. Ako HIV pozitivna `ena `eli da zatrudni, trebala bi da se educira o lokalnim uslugama za plodnost i prenatalnu njegu kao i o dostupnim vrstama hemoprofilakse koje }e smanjiti rizik od prenosa na dijete. Prevencija prenosa sa majke na dijete (PPMD) Prenos HIV-a sa inficirane majke na dijete se mo`e desiti u materici; za vrijeme poroda; i putem maj~inog mlijeka. Da bi se smanjio rizik od PPMD oni koji pru`aju usluge treba da imaju na umu slijede}e:
HIV INFEKCIJA I AIDS
HIV pozitivni parovi treba da budu u mogu}nosti da donose odluke na osnovu informacija, bez prisile i da imaju pristup kvalitetnim uslugama kako bi napravili ove izbore.
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 350
351
路 Upotrebu ARV-og tretmana (mogu se upotrebljavati razli~iti ARV re`imi
imaju}i u vidu lokalnu dostupnost i smjernice). 路 Poro|aj putem carskog reza 路 Izbore u pogledu dojenja
Antiretroviralna terapija (ARV) Upotreba antiretroviralne terapije (ARV) tokom trudno}e i poroda se pokazala kao efikasna u smanjivanju prenosa HIV-a sa majki na djecu. ARV terapija smanjuje rizik prenosa smanjuju}i replikaciju virusa u majci i putem profilakse djeteta tokom i nakon izlaganja virusa. Postoji mnogo re`ima koji se razlikuju s obzirom na efikasnost, cijenu, prakti~nost i bezbjednost. Svi ovi re`imi uklju~uju intraporo|ajnu (intrapartum) terapiju, sa razli~itim trajanjem tretmana prije i/ili poslije poro|aja. Re`imi koji po~inju u ranoj trudno}i i koji su relativno slo`eni su se pokazali mnogo efikasnijim nego oni koji su jednostavni i sa kojima se zapo~ne u kasnoj trudno}i ili tek tokom poroda. Me|utim, prakti~nost kasnijeg zapo~injanja sa re`imom ga ~ini atraktivnom opcijom za `ene koje su dobile antenatalnu njegu u kasnoj trudno}i i/ili koje ne mogu da lako pristanu na ARV re`im. Uklju~ivanje izbora antiretroviralnog profilakti~nog re`ima u program obezbje|ivanja usluga }e zavisiti od dostupnosti, ostvarivosti i tro{kova. Poro|aj putem carskog reza Oko 60% prenosa HIV-a sa majke na dijete se de{ava oko vremena poroda. Vaginalni porod pove}ava rizik dok porod putem carskog reza smanjuje rizik od PMD bez obzira na broj virusnih kopija i profilakti~nu ARV terapiju. Ipak, potencijalne prednosti se moraju sagledati u kontekstu rizika za majku. Carski rez se treba uraditi tamo gdje se operacija mo`e bezbjedno izvesti i gdje je cjelokupni mortalitet majki nizak. U ustanovama gdje se ne rade carski rezovi, pokazalo se da je ispiranje vagine sa 0.25% hlorheksidinom kojim se o~isti kanal vagine nakon svakog vaginalnog pregleda i tokom poro|aja efikasan metod u PMD. Izbori dojenja Rizik od PMD se pove}ava ako `ena doji svoje dijete. Odluka da doji ili ne treba da se donese sagledavaju}i i prednosti dojenja. Najbolje je dojiti dijete jer to ga ne samo snabdijeva sa esencijalnim nutrijentima nego ga i {titi od gastrointestinalnih infekcija i pothranjenosti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 351
352
U nekim kulturama to je normalna praksa i izbjegavanje vodi stigmatizaciji i diskriminaciji po{to zajednica mo`e posumnjati da je `ena HIV pozitivna. Odluka vezana za nadomjesnu prehranu treba biti donijeta nakon {to je osigurano da je: · · · · ·
Prihvatljiva; Mogu}a; Finansijski prihvatljiva; Odr`iva; i Sigurna.
Oni koji obezbje|uju uslugu trebali bi da: · Educiraju `enu o sigurnoj pripremi zamjenske prehrane, korektnom
~i{}enju posuda, i metodima sterilizacije. · Prate rast i razvoj djeteta i da osiguraju adekvatnu ishranu. · Nau~e majku da provjerava sluznicu usta djeteta na prisustvo razli~itih
o{te}enja (pove}avaju rizik od preno{enja HIV-a) · Nau~e majku da je pove}an rizik od prenosa HIV-a ukoliko ona pati od
mastitisa, apscesa dojki i krvarenja iz ispucalih bradavica dojki.
Opcije za nenamjeravanu trudno}u HIV nema obavezno negativne implikacije na trudno}u ali mo`e imati ne`eljene efekte na zdravlje majke, posebno ako je njen nivo CD4 }elija broj nizak i ARV terapija nije na raspolaganju. HIV tako|er vodi porastu komplikacija kod poroda te je povezan sa pove}anim mortalitetom majki. Ako je klijentica trenutno trudna i ne `eli zadr`ati trudno}u, treba je uputiti na sigurne na~ine poba~aja, gdje je legalno odobreno. Nakon poro|aja kontracepcija treba biti ponu|ena kao opcija onima koje ne `ele ponovo ostati trudne.
HIV INFEKCIJA I AIDS
Ako majka odlu~i da doji svoje dijete, trebala bi biti savjetovana o isklju~ivosti dojenja prvih 6 mjeseci. Treba ga obustaviti ~im bude mogu}e, uzimaju}i u obzir lokalne okolnosti, individualnu `eninu situaciju i rizike nadomjesne prehrane (uklju~uju}i i druge infekcije pored HIV-a i pothranjenost).
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 352
353
3.6 Kontracepcija Ako HIV pozitivna `ana ili `ena sa HIV pozitivnim partnerom ne `eli zatrudniti, ona i njen partner trebaju biti posavjetovani o odgovaraju}im metodima kontracepcije kao i o najboljim na~inima izbjegavanja prenosa infekcije. U ovom slu~aju paru bi trebalo obezbjediti savjetovanje i usluge vezano za kontracepciju ili upu}en na programe SRZ/planiranje porodice. Da bi se optimizirale mogu}nosti reproduktivnog izbora, usluge DTS-a treba direktno vezati za programe planiranja porodice i usluge antenatalne preventive. Visikoefektivni metodi kontracepcije trebaju biti preporu~eni. Kod neskladnih partnera, korektna i konzistentna upotreba kondoma je jedini metod prevencije prenosa HIV-a. Isti trebaju biti kori{teni ~ak i kada je drugi metod kontracepcije izabran da prevenira trudno}u. Op}enito, HIV pozitivne `ene imju iste mogu}nosti kontracepcije kao i druge. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je razvila medicinske kriterije izbora za `ene sa HIV infekcijom i uklju~uje specifi~ne okolnosti pod kojim je upotreba odre|enih metoda zabranjena, kako je nazna~eno ispod. Mu{ki kondom Korektna i konzistentna upotreba mu{kog kondoma je visokoefikasan metod protiv ne`eljene trudno}e i prenosa SPI/HIV-a, kad god postoji rizik od infekcije. Pravilna upotreba mu{kih kondoma efikasno prevenira prenos HIV-a izme|u HIV neskaldnih parova. Kada mu{ki kondom propusti da izvr{i svoju ulogu u prevenciji trudno}e i prenosa infekcije tada je glavni razlog njegova nepravilna upotreba; samo mala frakcija tih propusta se de{ava radi pucanja ili spadanja kondoma. Klijent treba da dobije jasna upoutstva o pravilnoj upotrebi metoda (pogledajte poglavlje 7: Barijere) uklju~uju}i i demonstraciju, zajedno sa savjetima o korektnom podmazivanju, odlaganju i rukovanju. Hitna kontracepcija treba biti obezbje|ena kao sigurnosni metod. @enski kondom @enski kondom je u upotrebi u mnogim zemljama i predstavlja alternativu mu{kom kondomu. @enski kondom daje `eni vi{e kontrole po pitanju kontracepcije tipa barijere i mo`e biti postavljen satima prije odnosa. Kontraceptivna efikasnost `enskog kondoma je unutar {irokog spektra
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 353
354
ostalih metoda barijere, ali je ni`a od mu{kog kondoma. Iako su klini~ki podaci limitirani, laboratorijske studije pokazuju da je `enski kondom efikasna barijera ne samo za spermu ve} i bakterije i viruse uklju~uju}i i HIV. Kori{tenje `enskog kondoma je limitirano tro{kovima. Dok je po`eljno koristiti uvijek novi kondom za svaki spolni odnos, pod odre|enim okolnostima ponovna upotreba istog `enskog kondoma je prihvatljiva, izgledna i sigurna. Kona~na odluka za/protiv vi{ekratne upotrebe `enskog kondoma bi trebala biti donijeta na lokalnom nivou. Dijafragma Dijafragma ima prednosti jer daje kontrolu `eni i mo`e se primijeniti satima prije odnosa. Daje kontraceptivnu za{titu sli~nu drugim metodima barijere (pogledajte poglavlje 7: Barijere). Za neskladne partnere, kad god je prisutan rizik od infekcije, upotreba dijafragme sa spermicidima nije preporu~iva zbog mogu}nosti pove}anog rizika od HIV infekcije vezane za upotrebu spermicida koji sadr`e nonoksinol-9 (N-9). Studije su pokrenute da bi se vidjelo da li dijafragma raducira rizike od prenosa SPI-ja i HIV-a.
Hormonalna kontracepcija Korektna upotreba hormolanih kontraceptiva je visokoefikasna za prevenciju trudno}e. Dostupni dokazi tako|er pokazuju da je hormonalni metod siguran za upotrebu od strane HIV pozitivnih `ena kao i neinficiranih `ena u neskladnim parovima. Oni ne {tite od SPI/HIV-a, i zato se preporu~uje korektna i konzistentna upotreba kondoma.
HIV INFEKCIJA I AIDS
Spermicidi Kada se koriste samostalno spermicidi imaju mali kontraceptivni efekt u pore|enju sa drugim metodima barijere i ne {tite od SPI-ja. Spermicidi koji sadr`e nonoksinol-9 (N-9) ne {tite od HIV infekcije i ~ak mogu pove}ati rizik od HIV infekcije kod `ena koje koriste ove proizvode u~estalo. Ovaj metod stoga nije preporu~iv HIV negativnim `enama u neskladnim parovima. Ovaj metod mo`e biti kori{ten od strane HIV pozitivne `ene samo ako nijedna druga nije raspolo`iva niti prihvatljiva. Ako je spermicidni metod odabran, klijentica treba biti posavjetovana kako da ga koristi u kombinaciji sa drugim metodima barijere.
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 354
355
ARV lijekovi imaju mogu}nost da povise ili snize bioraspolo`ivost hormona iz hormonalnih kontraceptiva. Ograni~eni podaci koji su na raspolaganju pokazuju da mogu}e interakcije izme|u mnogih ARV lijekova i hormonalnih kontraceptiva mogu poremetiti sigurnost i efikasnost hormonalnih kontraceptiva i ARV lijekova. Ako `ena na ARV tretmanu odlu~i da nastavi sa hormonalnim kontraceptivima, konzistentna i korektna upotreba kondoma se preporu~uje da bi se prevenirao prenos HIV-a, to ujedno mo`e biti kompenzacija za eventualni pad efikasnosti hormonalne kontracepcije. IUS IUS su veoma efikasan metod kontracepcije koji se mo`e koristiti od strane HIV pozitivne `ene bez AIDS-a, sa AIDS-om koja je klini~ki dobro i na ARV terapiji. @ene sa AIDS-om koja klini~ki nije dobro ne bi trebala ugra|ivati IUS osim ako drugi metodi nisu prihvatljivi ili dostupni (pogledajte poglavlje 4: Intrauterina sredstva). IUS ne {tite od prenosa SPI/HIV-a i zato se konzistentna i korektna upotreba kondoma preporu~uje. Hitna kontracepcija Za `ene pozitivne na HIV, koje su imale neza{ti}en seksualni odnos i zato imaju rizik od ne`eljne trudno}e, pristup hitnoj kontracepciji je od esencijalnog zna~aja. IUS mogu biti kori{tena od strane HIV pozitivne `ene za hitnu kontracepciju samo ako ista ispunjavaju uslove odre|ene medicinskim keriterijima izbora (pogledajte poglavlje 6: Intrauterina sredstva). Sterilizacija mu{karaca ili `ena Sterilizacija se mo`e u~initi HIV pozitivnim klijentima ako je dobije dobrovoljni pristanak na osnovu informacija (pogledajte poglavlje 8: Sterilizacija mu{karaca i `ena). Adekvatna prevencija infekcije mora biti pa`ljivo izvo|ena (pogledajte poglavlje 15: Prevencija i kontrola infekcije). Ipak, ovaj metod ne {titi od prenosa SPI-ja i HIV-a i zato se nakon njegovog izvo|enja preporu~uje konzistentna i korektna upotreba kondoma.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 355
356
3.7 Tretman Antiretroviralna terapija Antiretroviralni lijekovi (ARV) inhibiraju replikaciju HIV-a. Kada se daju u kombinaciji oni: · Inhibiraju replikaciju HIV-a · Odga|aju pogor{anje imunolo{kog sistema · Pobolj{avaju kvalitet `ivota ARV trebaju da se uklju~e kao dio seksualnih i reproduktivnih zdravstvenih usluga/usluga planiranja porodice i treba ih uklju~iti na primarnom nivou njege. ARV su efikasni u smanjivanju morbiditeta i smrtnosti u vezi sa HIV-om. ARV mogu da smanje incidencu HIV-a u zajednici smanjenjem rizi~nog pona{anja i smanjenjem rizika od prenosa kod razli~itih partnera pove}anom upotrebom kondoma i prenosa sa majke na dijete. Tretman sa ARV poma`e da se: · Osoba odr`ava u asimptomati~noj fazi · Pobolj{aju simptomi · Osoba vrati u asimptomati~nu fazu bolesti
Iako pristup tretmanu mo`e da promijeni HIV od smrtne bolesti u hroni~no odr`ivo stanje, va`no je da se naglasi da jo{ uvijek nema lijeka za HIV.
Oni koji obezbje|uju usluge moraju da budu svjesni da je HIV tretman kompleksan i da se razli~ite stvari razli~ito manifestiraju kod razli~itih klijenata. Oni bi trebali: · Pratiti nacionalne smjernice o tretmanu · Pratiti kompatibilnost klijenta i lijeka, s obzirom da se mo`e razviti
otpornost na lijek ako se doze preska~u · Osigurati prijem~ivost pacijenta na ARV re`im da bi se dobili optimalni
HIV INFEKCIJA I AIDS
Tretman HIV-a uklju~uje upotrebu antiretroviralnih lijekova da se HIV pozitivna osoba u svim stadijima HIV progresije odr`i zdravom spu{tanjem virusnog inokuluma na neopa`en nivo (ispod 50 replikacija) u 16-20 sedmica.
rezultati od tretmana i minimiziralo pojavljivanje otpornosti na virus. 14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 356
357
Za{tita nakon izlaganja (ZNI) ZNI je kratkotrajna antiretroviralna terapija koja smanjuje mogu}nost HIV infekcije nakon potencijalnog izlaganja, bilo tokom obavljanja profesionalne djelatnosti, bilo seksualnim odnosom. ZNI bi trebalo po~eti uzimati {to prije nakon incidenta, a idealno nakon 2-4 sata. Preporu~uje se mje{ovita terapija, jer se vjeruje da je efikasnija. Me|utim, obezbje|ivanje terapije sa ARV treba da bude u skladu sa nacionalnim protokolima i smjernicama. Spolno prenosive infekcije (SPI) U populaciji sa visokom HIV prevalencom, pacijenti inficirani nekom SPI-jom su izlo`eniji infekciji od HIV-a i ako se inficiraju ~e{}e prenose HIV prijem~ivim partnerima. Pacijenti koji ne poznaju svoj HIV status se trebaju uputiti na usluge DST-a za savjetovanje i testiranje. HIV pozitivne osobe, zbog ugro`enog imunog sistema imaju ~e{}e i `e{}e epizode ponavljanja virusnih SPI-ja. Trebali bi se ponuditi tretman i/ili za{tita kada su dostupni. Oportunisti~ke infekcije HIV pozitivne osobe imaju ugro`en imuni sistem i osjetljivije su na niz oportunisti~kih infekcija (OI), kao {to su tuberkuloza, malarija, kandidijaza, toksoplazmoza, kriptokokalni meningitis, pneumocistis pneumonia, hroni~na dijareja i malarija u endemi~nim podru~jima. Simptomi za ove infekcije se mogu manifestovati na razli~it na~in kod HIV pozitivnih osoba. Rizik od OI se pove}ava sa smanjenjem broja CD4 }elija. Kada je to mogu}e, treba se ponuditi tretman pacijentima koji imaju ~etvrtu fazu HIV-a ili broj CD4 }elija manji od 200. Ako tretman nije dostupan na odre|enom mjestu, pacijent treba da se uputi na odgovaraju}e usluge. Tretman treba da bude u skladu sa nacionalnim protokolima. Netretirane infekcije mogu da postanu te`e za dijagnosticiranje i da zahtijevaju smje{taj u bolnici kako bi se provele skupe dijagnosti~ke procedure. Sa redovnim snabdjevanjem ARV terapijom, ovo se mo`e izbje}i jer }e se imuni sistem oja~ati, istovremeno {tede}i vrijeme i novac. U podru~jima visokog HIV rizika, tuberkoloza (TBC) je marker za HIV. Osoba koja se pojavi sa TBC-om treba da se uputi i na DST zbog savjetovanja i testiranja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 357
358
3.8 Njega i podr{ka inficiranim osobama Op}i zdravstveni savjeti Zdrav na~in `ivota je posebno va`an za HIV pozitivnu osobu.
Njega ishranom i usluge podr{ke HIV infekcija poga|a ishranu kroz pove}anu potro{nju energije, smanjenje unosa hrane, apsorpciju i gubitak hrane, kao i slo`enu metaboli~ku alteraciju koja kulminira gubitkom te`ine i propadanjem uobi~ajenim za AIDS. Zbog toga, odgovaraju}a ishrana je vitalna komponenta zdravog `ivota za HIV pozitivnu osobu i savjetovanje o ishrani, njega i podr{ka su dio sveobuhvatne njege HIV pozitivnih osoba. Dobro balansirana ishrana: · · · ·
Poma`e da se postigne maksimum medicinskog tretmana. Ja~a imunitet. Smanjuje ne`eljena djelovanja terapije sa ARV. Pobolj{ava fizi~ko zdravlje i u`ivanje u `ivotu.
Specifi~nosti vezane za ishranu se razlikuju izme|u osoba i zavise od stadija bolesti, dru{tvene situacije i klijentove brige za zdravlje. Dnevne preporuke ishrane za HIV pozitivne osobe }e zavisiti od zemlje i lokalnih smernica. One bi op}enito trebale da sadr`e ishranu: · Bogatu proteinima · Visokokalori~nu · Sa dnevnim potrebama za vitaminima i mineralima da bi se
Oni koji pru`aju usluge bi trebali da rade sa zajednicama i istra`e sve mogu}nosti kako bi se obezbjedila odgovaraju}a ishrana uklju~uju}i upu}ivanje na programe i intervencije vezane za ishranu kada je to potrebno, posebno za HIV pozitivne trudnice i dojilje.
HIV INFEKCIJA I AIDS
zadovoljile potrebe za mikronutrijentima
14
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 358
359
@ivotni stil Klijente bi trebalo ohrabrivati da imaju zdrav `ivotni stil. Programi bi trebali uklju~ivati savjetovanje o: 路 路 路 路
Vje`bama Adekvatnom spavanju Kako smanjiti stres Nezdravim pona{anjima kao {to su pu{enje i prekomjerno konzumiranje alkohola od kojih treba odvra}ati. Kada je to neophodno, pacijente bi trebalo upu}ivati na programe tretmana i prevencije upotrebe droge i alkohola.
Oni koji pru`aju usluge bi trebali ohrabrivati stalno savjetovanje kako bi se obradila nova pitanja koja se pojave. Ako se ovo ne uradi, ova pitanja mogu negativno uticati na klijentovo mentalno zdravlje i pridr`avanje tretmana.
Usluge podr{ke HIV infekcija poga|a sve dimenzije `ivota jedne osobe: fizi~ke, psiholo{ke, socijalne i duhovne. Savjetovanje i socijalna podr{ka mogu pomo}i ljudima i onima koji vode brigu o njima da se efikasnije nose sa svim stadijima infekcije i pobolj{avaju njihov kvalitet `ivota. Sa adekvatnom podr{kom klijenti }e biti u ve}oj mogu}nosti da adekvatno odgovore na stres uzrokovan spoznajom da su inficirani i manje je vjerovatno de }e se razviti ozbiljni problemi kod mentalnog zdravlja. Procjena i intervencije mogu ciljati na akutnu stresnu fazu koja nastaje nakon obavje{tavanja o HIV infekciji, sljede}i period prilago|avanja te proces postupanja sa hroni~nim simptomima HIV infekcije i progresije bolesti do smrti. HIV infekcija ~esto mo`e rezultirati stigmom i strahom kod onih koji `ive sa infekcijom, kao i kod onih koji vode brigu o njima, a to mo`e pogoditi cijelu porodicu. Infekcija ~esto rezultira gubitkom dru{tveno-ekonomskog statusa, zaposlenja, prihoda, smje{taja, zdravstvene njege i mobilnosti. I za pojedince i za njihove partnere i porodice, psihosocijalna podr{ka mo`e pomo}i u dono{enju odluka na osnovu primljenih informacija tako da se bolje nose sa bolesti i diskriminacijom. Ovo pobolj{ava kvalitet njihovih `ivota i sprje~ava dalji prenos HIV infekcije.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 359
360
Upu}ivanje Efikasan sistem upu}ivanja je osnova za menad`ment programa vezanih za HIV/AIDS. Nije mogu}e da sva mjesta na kojima se pru`aju usluge obezbijede pristup sveobuhvatnim uslugama koje su potrebne ljudima koji pate of HIV/AIDS-a. Neophodno je posjedovati sistem putem kojeg bi osobe kojima su potrebne posebne ustanove za dijagnostiku, tretman i njegu pre{le sa osnovnog nivoa usluga, kao {to su klinike, na sveobuhvatnije usluge, kao {to su one koje mogu obezbijediti klini~ki menad`ment sa laboratorijskim testovima.
HIV INFEKCIJA I AIDS
Sistem upu}ivanja bi se trebao bazirati na vezama izme|u institucija kao i na razli~itim nivoima njege u okviru jedne institucije.
14
BOOK_korektura_II.qxd
361
27.11.2006
8:57
Page 360
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 361
362
15 PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Photo: Fatiha Terki/Vietnam
15
BOOK_korektura_II.qxd
363
27.11.2006
8:57
Page 362
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 363
364
1 Uvod Primarni cilj zdravstvenih ustanova za seksualno i reproduktivno zdravlje, lociranih na jednom mjestu ili mobilnih, u pogledu prevencije je: · Da minimizira prenos infekcija na klijenate, one koji pru`aju uslugei sve
ostale koji mogu do}i u dodir sa odba~enim kontaminiranim otpadom. Kako se pojava HIV infekcija i AIDS-a pove}ava, mnogi ljudi su sve vi{e zabrinuti da i oni sami ne postanu inficirani. Zato je od velike va`nosti da se klijenti i oni koji pru`aju usluge za{tite od prenosa HIV-a i budu uvjereni da su sve neophodne mjere za{tite preduzete. [irenje infekcija za vrijeme procedura u klinikama se mo`e sprije~iti upotrebom tehnika sterilizacije, izbjegavanjem unakrsnih infekcija odgovaraju}om obradom klini~kih instrumenata i opreme i odgovaraju}im uklanjanjem otpadnog materijala.
2 Definicije gljivice i parazite. Bakterije koje prouzrokuju endospore (npr. clostridium vrste koje izazivaju gangrene i tetanus) je najte`e uni{titi zbog njihovog za{titnog sloja. · Asepsa ili asepti~ka tehnika su op}i termini koji se koriste u zdravstvu da opi{u kombinaciju u~injenih napora u prevenciji ulaska mikroorganizama, u bilo koji dio tijela gdje bi mogli izazvati infekciju, za vrijeme poro|ajnih procedura. Cilj asepse je da eliminira ili smanji broj mikroorganizama na siguran nivo na `ivim povr{inama (npr., na ko`i, sluzoko`i i tkivima) i ne`ivim objektima (npr., hirur{ki instrumenti). · Antisepsa je prevencija infekcije uni{tavanjem ili inhibicijom rasta mikroorganizama na ko`i ili membranama sluznica prvenstveno u procesu pru`anja usluga koji uklju~uju kontakt sa tkivima gdje mikroorganizmi mogu izazvati infekciju. · Dekontaminacija je proces putem kojega ne`ivi objekti postaju sigurnim za kori{tenje. Takvi objekti uklju~uju velike povr{ine (npr. ginekolo{ke ili operacione stolove), instrumente i rukavice kontaminirane sa krvlju i drugim tjelesnim te~nostima.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· Mikroorganizmi su uzro~nici infekcije. Oni uklju~uju bakterije, viruse,
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 364
365
· ^i{}enje je postupak kojim se fizi~ki uklanjaju sva vidljiva krv, druge
tjelesne te~nosti, tkiva, neki strani materijali kao {to su pra{ina ili zemlja iz ko`e, sluzoko`e ili sa ne`ivih objekata. · Dezinfekcija je postupak kojim se eliminiraju bakterije, virusi, gljivice i paraziti sa ne`ivih objekata ali koji nije pouzdan u eliminisanju bakterijskih endospora. Da bi se postigla za{tita protiv virusa kao {to su HIV i i hepatitis B virus, procedure za dezinfekciju su pro{lih godina nanovo razmatrane. Pobolj{ana verzija procedura ozna~ena kao Dezinfekcija visokog stepena (DVS). DVS je u sada{nje vrijeme jedini prihvatljiv nivo dezinfekcije i jedini koji je preporu~en u ovim smjernicama. · Sterilizacija je proces koji u potpunosti elimini{e sve mikroorganizme, uklju~uju}i bakterijske endospore sa ne`ivih objekata.
3 Antisepsa Antisespa obuhvata ~i{}enje klijentove ko`e ili sluzoko`e sa antisepti~nom supstancom da bi se uklonilo ili eliminisalo {to vi{e mikroorganizama, prije bilo koje procedure. Treba paziti da se ko`a i sluzoko`a ne nadra`e ili o{tete. 3.1 Indikacije · Priprema ko`e za procedure kao {to su minilaparotomija, laparaskopija,
vazektomija, umetanje/otklanjanje norplant implantata i injekcija. · Cervikalna i vaginalna priprema za umetanje/otklanjanje IUS-ava i
umetanje uterus manipulatora.. · Ribanje ruku prije stavljanja rukavica radi hirur{kih postupaka kao {to
su minilaparotmija ili vazektomija. 3.2 Izbor antisepti~nih sredstava Antisepti~na sredstva su napravljena da bi se koristila na ko`i ili sluzoko`i, za razliku od dezinfekcionih sredstava koja su ja~i rastvori i koja se koriste na ne`ivim objektima kao {to su instrumenti i rukavice za vi{ekratnu upotrebu. Nikad ne ostavljajte hvataljke (lifters), hirur{ke ~etke za ribanje, makaze ili hirur{ke igle potopljene u antisepti~nim rastvorima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 365
366
Sljede}i antisepti~ni rastvori su sigurni i obi~no su dostupni: · Centrimonium/cetrimid sa 70% etilnim alkoholom (Cetavelon)1 · Cetrimid i hlorheksidin glukonat (CHG), razli~itih koncentracija
(npr., Savlon). · Hlorheksidin glukonat 4% (npr., Hibitane, Hibiscrub) · Parahlormetoksilenol (PCMX ili hloroksilenol), razli~itih koncentracija · · · · ·
0,5%-3,75% (npr., Dettol) Heksahlorofen 3% (npr., HisoHex) Jodna tinktura1 2%-3%, i vodena (npr., Lugol) Alkoholi (60%-90%), etil, isopropil ili metilni alkohol.1 Hidrogen peroksid 3% Derivati akridina (akriflavin i proflavin)
Rastvori koje treba izbjegavati: · Benzalkonium hlorid (Zephiran). Ima nekoliko osobitih manjkavosti:
3.3 Priprema, uskladi{tenje i izdavanje antisepti~nih sredstava. Antisepti~na sredstva su dostupna kao koncentrati od kojih se pripremaju rastvori i rastvori spremni za upotrebu. Podesno rukovanje antisepti~nim rastvorima je potrebno da bi se sprije~ila njihova kontaminacija. Mikroorganizmi koji obi~no mogu kontaminirati antisepti~ne rastvore obuhvataju gram-negativne bacile, sve endospore i rijetko stafilokoke. 1Rastvori koji sadr`e alkohol (npr., 70%, tinkturu joda, metilirani alkohol, itd. ) ne bi
smjeli biti upotrebljivani na sluznicama kao {to je vaginalna.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
- Potrebno je minimalno 10 minuta da ubije HIV. - Vi{e puta se pokazalo da je postao kontaminiran pseudomonasom i drugim uobi~ajenim bakterijama. - Vrlo lako ga je u~initi neaktivnim pamu~nom gazom i drugim organskim materijama i inkompatibilan je sa sapunom. · @iva i ostale komponente koje sadr`e `ivu. Iako ~esto prodavana kao sredstva za antisepsu, hemikalije koja sadr`e `ivu, treba izbjegavati zbog njihove velike toksi~nosti. - Izlaganje ko`e malim koli~inama `ive mo`e izazvati formiranje plikova i kontaktni dermatitis. - Inhalacija i ingestija malih koli~ina `ive uzrokuje slijede}e efekte centralnog nervnog sistema (uko~enost, poreme}aj govora, gluho}u). Ve}e koli~ine (200mg) su fatalne.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 366
367
Ovi mikroorganizmi mogu izazvati odre|ene infekcije kada se kontaminirani rastvori koriste za pranje ruku, na klijentovoj ko`i ili sluzoko`i. Da bi se sprije~ila kontaminacija antisepti~nih rastvora potrebno je : · Nasuti antisepti~no sredstvo za dnevnu upotrebu, ako ve} nije u
·
· ·
·
·
manjem pakovanju i spremno za komercijalnu upotrebu, u mali kontejner za vi{ekratnu upotrebu. Ovo sprje~ava isparavanje i kontaminaciju koje bi se desilo ukoliko bi se veliki kontejneri otvarali pre~esto. Napraviti rutinski raspored (npr., jednom sedmi~no) za pripremanje rastvora i ~i{}enje kontejnera vi{ekratne upotrebe. (postoji pove}an rizik kontaminacije rastvora nakon jedne sedmice od dana njegove pripreme). Nemojte ~uvati gazu i vatu u razvodnjenom antisepti~nom sredstvu jer to potpoma`e kontaminaciju. Dobro operite kontejner za vi{ekratnu upotrebu sa sapunom i vodom, i posu{ite ga prije punjenja. Upi{ite vrijeme i datum pranja, su{enja i punjenja. Uskladi{titi antisepti~na sredstva na svje`em i tamnom mjestu. Nikad ne skladi{titi hemikalije na mjestima prevelike toplote (npr., na visokim policama u zgradama sa limenim krovom) ili koja su izlo`ena direktnoj sun~evoj svjetlosti. Kada se koristi antisepti~ni rastvor uvijek naspite rastvor iz kontejnera. Doticanje ruba ili sadr`aja kontejnera sa gazom, komadom vate ili rukom kontaminira ~itavu bocu antisepti~nog sredstva.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 367
368
4 Procedure za obradu opreme i instrumenata Procedure uklju~uju dekontaminaciju, ~i{}enje, dezinfekciju visokog stepena i sterilizaciju. Slika 15.1 Proces obrade Dekontaminacija
Sterilizacija
Para pod pritiskom
Suha toplota
^i{}enje
Hemijski
Prokuhavanje
Dezinfekcija viskog stepena
Hemijski
Para
Upotreba skladi{ta
4.1 Dekontaminacija Dekontaminacija je va`na za pripremnu obradu instrumenata i predmeta, koji su mo`da bili u kontaktu sa tjelesnim te~nostima da bi se u~inili sigurnijim za rukovanje osoblja koje ih ~isti. Ipak se mora shvatiti da se ne mo`emo osloniti na hemijska dezinfekciona sredstva da }e 100% djelovati na krv, sluz, itd. na neopranom predmetu. Zato se trebaju preduzeti najstriktnije mjere opreza pri ~i{}enju instrumenata i drugih stvari, uklju~uju}i upotrebu rukavica, ~ak i poslije dekontaminacije (pogledajte sekciju 4.2). Kada se vr{i dekontaminacija nosite gumene (ku}ne ili za vi{estruku namjenu) rukavice. Uvijek koristite plasti~ne kontejnere, zato {to }e metalni kontejneri ubrzati koroziju instrumenata od nehr|aju}eg ~elika.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Pre{tampano iz: EngenderHealth, 2001. Infection Prevention: A Reference Booklet for Health Care Providers. New York. Kori{teno sa dozvolom.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 368
369
Dekontaminacija kori{tenih instrumenata i drugih predmeta · Obezbjedite ~istu plasti~nu kofu koja sadr`i 0,5% rastvora hlora na
po~etku svake radne sesije ili vi{e puta ukoliko rastvor postane prljav. · Odmah poslije svake procedure stavite kori{tene stvari u 0,5% rastvor
hlora na 10 minuta. Nemojte ~ekati predugo da po~nete dekontaminaciju jer }e to dozvoliti organskom materijalu da se osu{i i bi}e ga te{ko skinuti. · Potapljanje instrumenata na du`e periode (ili u jakoj koncentraciji hlora) mo`e o{tetiti instrumente. Isperite instrumente hladnom vodom odmah nakon dekontaminacije da bi sprije~ili koroziju i uklonili ukupan organski materijal prije ~i{}enja. U klinikama gdje se vr{e brojni postupci za vrijeme sesije, mo`e biti neprakti~no dekontaminirati instrumente poslije svake procedure. U takvim situacijama mo`e se koristiti alternativna procedura: · Naspite u kofu odmjerenu koli~inu vode koja je potrebna za pripremanje
0,5% rastvora hlora. Na primjer, ukoliko koristite hlorni kre~ koji zahtijeva da se na 1 njegov dio naspe 6 dijelova vode, naspite u kofu odgovaraju}ih 6 dijelova vode. · Poslije svake procedure odmah stavite kori{tene instrumente u kofu sa vodom, pri tome pazite da su instrumenti ispod nivoa vode. Kada je stavljen maksimalan broj instrumenata u kofu, a da su svi prekriveni vodom, ili na kraju radne sesije, u oba slu~aja, naspite u kofu koli~inu hlornog kre~a potrebnog za spravljanje 0,5% rastvora i to dobro promje{ajte. Provjerite da kofa sa vodom nije pretrpana instrumentima, tako da ima dovoljno mjesta za dodavanje hlora bez prosipanja. · Dr`ite instrumente u rastvoru hlora 10 minuta, a onda ih isperite hladnom vodom. Dekontaminacija velikih povr{ina Dekontaminirajte velike povr{ine (npr., gornji dio stola za preglede) bri{u}i ih sa 0.5% rastvorom hlora.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 369
370
Priprema rastvora hlora Rastvori hlora se mogu napraviti od te~nog ku}nog sredstva za bijeljenje (natrijum hipohlorita) (pogledajte tabelu 15.1) ili od drugih jedinjenja hlora dostupnih u prahu (kalcium hipohlorit ili hlorisana soda) ili u obliku tableta (natrijum dihloroizocijanurat). Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporu~uje da se rastvori hlora trebaju mijenjati dnevno, ili ~e{}e ukoliko je to potrebno, jer oni brzo gube djelovanje vremenom ili poslije izlaganja sun~evoj svjetlosti.
Pravljenje rastvora hlora od pra{ka za izbjeljivanje: Da pripremite rastvor hlora koristite slijede}u formulu: % `eljenog hlora x 1000 = grama pra{ka po litru vode % hlora u pra{ku Primjeri: Napraviti 0,5% hlornog rastvora iz pra{ka kalcijum hipohlorita (sredstvo za izbjeljivanje) da sadr`i 35 % raspolo`ivog hlora: 0.5 x 1000 = 0,0143 x 1000 = 14,3 35 Zato rastvorite 14,3 grama pra{ka kalcijum hipohorita u 1 litru vode.
0.1 x 1000 = 0,0029 x 1000 = 2,9 35 Zato rastvorite 2,9 grama pra{ka kalcijum hipohlorita u 1 litru vode.
Priprema razbla`enog rastvora hlora od te~nog sredstva za izbjeljivanje: Da bi pripremili razbla`eni hlorni rastvor koristite sljede}u formulu, da bi odredili koliko je dijelova vode potrebno za svaki dio koncentriranog hlornog rastvora (te~no sredstvo za izbjeljivanje). % hlorna u koncentratu -1 = broj dijelova vode potrebnih % `eljenog hlora
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Napraviti 0,1% hlornog rastvora iz pra{ka kalcijum hipohlorita (sredstvo za izbjeljivanje) da sadr`i 35 % raspolo`ivog hlora:
na jedan dio koncentrata 15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 370
371
Primjer: Napraviti 0,5 rastvora od 3,5 % koncentrata. 3,5 - 1 = 7-1 = 6 0,5 Zato dodajte 6 dijelova vode na jedan dio koncentriranog hlornog rastvora (tako|e pogledajte tabelu 15.1).
Tabela 15.1- Kako pripremiti 0,5% rastvora hlora od te~nog sredstva za izbjeljivanje (natrij hipohlorita) Primjeri marki hlornog kre~a - dr`ava
Dostupni hlor %
0.5 % razbla`ivanje
ACE - Turska Eau de Javel Francuska (15o hlor)1
5
1 dio hlornog kre~a na 9 dijelova vode
Lejia - Peru
10
1dio hlornog kre~a na 19 dijelova vode
JIK - Kenija Robin Bleach - Nepal
3,5
1 dio hlornog kre~a na 6 dijelova vode
Blanqueador Cloro - Meksiko
6
1dio hlornog kre~a na 11 dijelova vode
Lavandina - Bolivija
8
1dio hlornog kre~a na 15 dijelova vode
Extrait de Javel Francuska (48o hlor)1
15 1 dio hlornog kre~a na 29 dijelova vode
1Gdje su koncentracije aktivnog hlora izra`ene u stepenima hlora
pretvorite u postotak na slijede}i na~in: 1째 hlora pribli`no je jednako 0,3% aktivnog hlora, zato pomno`ite stepene hlora sa 0,3 da bi dobili aktivni hlor.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 371
372
4.2 ^i{}enje ^i{}enje instrumenata i drugih predmeta prije sterilizacijskih i dezinfekcijskih procedura je presudno zato {to uklanja organski materijal, koji mo`e da: · Zadr`i mikroorganizme u talogu koji ih mo`da mo`e za{tititi od
sterilizacijskih ili dezinfekcionih procedura. · Djelimi~no smanji uticaj dezinficijenasa i sterilizatora, ~ine}i ih manje
efikasnim. Kako ~istiti ^istite instrumente i velike povr{ine sa deterd`entom i vodom. Sama voda nije efikasna u uklanjanju proteina, ulja i masti. Koristite te~ni ili pra{kasti deterd`ent koji se mo`e lako rastvoriti u vodi. Izbjegavajte upotrebu sapuna ili deterd`enata koji sadr`e sapun. Masne kiseline koje nalazimo u sapunu djeluju sa mineralima u te{koj vodi i stvaraju talog koji je te{ko skinuti. Ne koristite abraziona sredstva (npr., Vim ili Comet) jer oni mogu o{tetiti instrumente. · Nosite gumene (ku}ne ili za vi{estruku namjenu) rukavice i ako je
mogu}e za{titu za o~i. treba ~initi ispod povr{ine vode, da ne bi do{lo do prskanja i preno{enja zaraznog materijala putem vazduha. Posebnu pa`nju posvetite instrumentima sa nazubljenjima, zglobovima ili {arafima. · Da bi odstranili ostatke deterd`enta koji mo`e uticati na hemijsku dezinfekciju ili sterilizaciju isperite instrumente dobro sa vodom. · Osu{ite ih vazduhom ili ~istim pe{kirom. (voda iz instrumenata mo`e razbla`iti hemikalije koje se koriste pri sterilizaciji i dezinfekciji.) Su{enje instrumenata koji }e i}i na kuhanje nije neophodno. 4.3 Dezinfekcija visokog stepena (DVS) Ukoliko je dezinfekcija visokog stepena izvedena pravilno, uni{tavaju se bakterije, virusi, gljivice i paraziti, ali ovaj metod nije pouzdan u uni{tavanju bakterijskih endospora; on ~ini objekte sigurnim za doticanje o{te}ene ko`e ili intaktne sluzoko`e. Sterilizacija je preferencijalan metod obrade stvari koje }e do}i u kontakt sa krvotokom ili tkivima ispod ko`e. Kada sterilizacija nije mogu}a DVS je jedina prihvatljiva alternativa. DVS se mo`e posti}i putem dvije tehnike: prokuhavanja i hemijskom ( hladnom) dezinfekcijom.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· ^istite instrumente sa deterd`entom i vodom koriste}i ~etku. Ovo se
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 372
373
Prokuhavanje · Dekontaminirajte, o~istite i osu{ite sve stvari koje trebaju da budu dez-
inficirane (pogledajte sekcije 4.1 i 4.2). · Koristite lonac sa poklopcem ili bojler za instrumente. · Potopite sve instrumente u vodu, tako da je nivo vode iznad
· · · · ·
·
·
instrumenata. Otvorite instrumente sa zglobom kao {to su makaze i hvataljke. Rastavite stvari koje su sastavljene iz vi{e dijelova. Budite sigurni da su sve posude i kontejneri koji se trebaju dezinficirati puni vode. Posude se ne trebaju dr`ati u obrnutom polo`aju da ne bi zadr`avale vazduh, koji time ne bi dostigao potrebnu temperaturu, da uni{ti mikroorganizme. Zatvorite poklopac i po~nite zagrijavati. Neka klju~a 20 minuta; po~nite mjeriti vrijeme od trenutka klju~anjatalasanja vode. Smanjite temperaturu na ta~ku klju~anja-talasanja, po{to se prejakim klju~anjem tro{i gorivo, voda isparava i mo`e do}i da o{te}enja opreme. Ne dodavajte ni{ta u kontejner, uklju~uju}i vodu, nakon po~etka klju~anja. Odmah poslije klju~anja, izvadite stvari sa sterilizovanim ili dezinficiranim klije{tima. Instrumenti }e se bolje osu{iti na vazduhu ukoliko se izvade iz vode dok su jo{ uvijek vru}i. Po prestanku klju~anja vode ne ostavljajte stvari u kontejneru sa otvorenim poklopcem, jer kada se voda hladi, stvara se para i time zrak i druge ~estice pra{ine ulaze u kontejner, {to mo`e izazvati kontaminaciju instrumenata. Poslije odstranjanja instrumenata iz vru}e vode stavite ih u posudu koja je prije iskuhana. Za procedure kao {to su mu{ka ili `enska sterilizacija, ubacivanje ili odstranjivanje implantata i umetanje IUS-ava, instrumenti se mogu koristiti odmah po hla|enju dok su vla`ni, ili se mogu osu{iti vazduhom i staviti u pokriveni dezinficirani kontejner za upotrebu u naredna 24 ~asa. U toku procedura kao {to je pelvi~ni pregled, instrumenti se ne trebaju sterilizovati ili dezinficirati. Ovi instrumenti se trebaju sterilizovati i dezinficirati izme|u procedura. Oni se trebaju ~uvati u odgovaraju}im uslovima, koji zahtijevaju njihovu ~isto}u, ali ne i obaveznu sterilnost i dezinfekciju. Prije skladi{tenja osu{ite ih na vazduhu ili ~istim pe{kirom. Ukoliko su stvari posu{ene pe{kirom, on se treba koristiti samo za ovu svrhu, i to za taj dan ili kra}i period.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 373
374
Koristite istu vodu tokom dana, dodaju}i samo toliko vode da njena povr{ina prekriva opremu za dezinficiranje, malo vi{e od 2 cm (1 in~ ). ^esto mijenjanje i ispu{tanje vode pove}ava rizik od mineralnih naslaga. Hemijska dezinfekcija Izbor dezinfekcionog sredstva · Glutaraldehid 2% (npr. Cidex) · Formaldehid 8% · Hlor 0,1% rastvor ( koristiti klju~alu vodu za razbla`ivanje).
Iako su alkoholi i jodoformi jeftini i vrlo dostupni, oni se ne bi trebali koristiti kao dezinfekciona sredstva. Alkoholi ne uni{tavaju neke viruse ili spore i poznato je da se pseudomonas razmno`ava u jodoformu. Hidrogen peroksid (6%) je dezinfekciono sredstvo visoko nivoa, ali je vrlo korozivno i brzo gubi potentnost kada je izlo`eno toploti i svjetlosti.
Predostro`nosti Preduzmite predostro`nosti pri kori{tenju sljede}ih sredstava: · Formaldehid: Ne razbla`ujte ga sa hloriranom vodom zato {to mo`e
do}i do nastajanja kancerogena - bihlorometil etera. · Formaldehid i glutaraldehid: Pare ovih hemikalija su toksi~ne i mogu
Procedure · Nosite debele ku}ne rukavice. · Dekontaminirajte, o~istite i osu{ite sve stvari koje treba
dezinficirati.(pogledaj sekcije 4.1 i 4.2).
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
izazvati iritaciju ko`e, o~iju i respiratornog trakta. Uvijek nosite rukavice i koristite ih u prostorijama sa dobrom ventilacijom. Formaldehid je toksi~niji. · Rastvori hlora: Ovi rastvori mogu dovesti do korozije metala. Uvijek dobro isperite da bi izbjegli koroziju.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 374
375
· Koristite ~ist kontejner sa poklopcem. Otvorite instrumente sa
· · · ·
·
zglobovima kao {to su makaze i hvataljke. Rastavite sve stvari sastavljene iz vi{e od jednoga dijela. Pokrijte potpuno sve stvari sa rastvorom dezinfekcionog sredstva. Potopite u glutaraldehid, formaldehid ili rastvor 0,1% hlora na 20 minuta. Izvadite, koriste}i dezinficirane hvataljke ili rukavice. Isperite dobro sterilnom ili klju~alom vodom. Za postupke kao {to su mu{ka ili `enska sterilizacija, ubacivanje ili odstranjivanje implantata i ubacivanje IUS-ava , instrumenti se mogu koristiti odmah po hla|enju dok su vla`ni, ili se mogu osu{iti vazduhom i staviti u pokriveni dezinficirani kontejner za upotrebu u naredna 24 sata. U toku postupaka kao {to je pelvi~ni pregled, instrumenti se ne trebaju sterilizovati ili dezinficirani. Ovi instrumenti se trebaju sterilizovati i dezinficirati izme|u procedura. Oni se trebaju ~uvati u odgovaraju}im uslovima, koji zahtijevaju njihovu ~isto}u, ali ne i obaveznu sterilnost i dezinfekciju. Prije skladi{tenja osu{ite ih na vazduhu ili ~istim pe{kirom. Ukoliko su stvari posu{ene pe{kirom, on se treba koristiti samo za ovu svrhu, i to za taj dan ili kra}i period.
Hemijska dezinfekcija igala i {prica se treba izbjegavati zbog pote{ko}a u njihovom efektivnom ispiranju i hemijski ostaci mogu uticati na dejstvo ubrizganog lijeka.
Priprema i skladi{tenje rastvora · Formaldehid je komercijalno dostupan u 35% - 40% rastvorima. Jedan
dio ovog rastvora se mo`e razrijediti sa 4 dijela klju~ale vode da bi se pripremio finalni rastvor koji sadr`i oko 8% formaldehida. Ne razbla`ujte sa hlorisanom vodom jer mo`e do}i do nastanka kancerogena (bihlorometil eter). · Glutaraldehid rastvori su dostupni kao 2% vodeni rastvori. Ve}inu treba aktivirati prije upotrebe. Aktiviranje uklju~uje dodavanje pra{ka ili te~nosti obezbje|ene sa rastvorom; ovo ~ini rastvor alkalnim. Date instrukcije proizvo|a~a se trebaju slijediti. · Za pripremu hlornog rastvora, pogledajte sekciju 4.1.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 375
376
Dnevno mijenjate hlorne otopine,a formaldehid i glutaraldehid zamijenite svake dvije sedmice ili ~e{}e ukoliko oni postanu razrije|eni ili mutni tokom upotrebe. 4.4 Sterilizacija Postupci sterilizacije osiguravaju uni{tenje svih mikroorganizma, uklju~uju}i i bakterijske endospore. Sterilizacija se mo`e posti}i kori{tenjem toplote (para pod visokim pritiskom ili suhom toplotom) ili koriste}i hemikalije (¨hladna-sterilizacija¨). Druga tehnika koja se prakticira u nekim zemljama je sterilizacija gasom koriste}i etilen oksid (ETO). ETO mo`e imati {tetno dejstvo na ljude. On je toksi~an, mutagen, mogu}e kancerogen, zapaljiv i eksplozivan. Tako|er, to je vrlo skup postupak i zato vrlo neprakti~an za ve}inu programa iz oblasti SRZ/ planiranja porodice. Nova tehnika koja koristi paraformaldehid je nedavno patentirana. Paraformldehid isparava putem suhe toplote u zatvorenoj prostoriji za dezinfekciju ili sterilizaciju objekata. Ovaj metod se koristio za sterilizaciju laparaskopa. Gas je vrlo toksi~an, {iri se pod dejstvom toplote i vrlo te{ko zadovoljava sigurnosne uslove u klinikama. Zato se ovaj metod ne preporu~uje.
· Odgovaraju}i kontakt pare sa svim povr{inama objekata za sterilizaciju. · Zadovoljavaju}e visoke temperature. · Podesno vremensko planiranje.
Dva parna sterilizatora koja se obi~no koriste su "gravity discplacement" autoklav i pre-vakuum autoklav. · "Gravity displacement" autoklavi. Sa ovim tipom autoklava, voda na dnu
sterilizatora je ugrijana i pretvorena u paru. Kako se proizvodi para i ona ispunjava komoru autoklava, hladan vazduh se istjeruje van iz komore. Vrlo je va`no izbaciti sav vazduh iz komore autoklava da bi se postigla sterilizacija.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Sterilizacija parom (autoklaviranje) Zasi}ena para visokog pritiska je generalno metod izbora za sterilizaciju instrumenata i drugih stvari upotrebljavanih u programima iz oblasti SRZ/ planiranja porodice i drugim zdravstvenim ustanovama. Sterilizacija parom zahtijeva slijede}e uslove:
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 376
377
Postoji tip sterilizatora kuhala pod pritiskom koji radi na kerozin ili elektri~ni gorionik. On se koristio u programima imunizacije, ali se modificirao za instrumente kori{tene u postupcima planiranja porodice kao {to su umetanja IUS-ava i ubacivanje i va|enje implantata. · Pre-vakuum sterilizatori. Oni koriste sistem vakuumskih pumpi da brzo
izvuku vazduh iz komora autoklava prije pu{tanja pare unutra. Ovo smanjuje totalno vrijeme ciklusa i {anse formiranja zra~nih d`epova. Prethodno ispra`njeni sterilizatori su mnogo skuplji, kompleksniji za kori{tenje i odr`avanje. Oni se normalno koriste u velikim bolnicama. Klinike za SRZ/planiranje porodice obi~no koriste "gravity displacement" autoklave. Slijede}a uputstva se mogu aplicirati samo na "gravity displacement" autoklave.
Priprema stvari Da bi se osigurao pravilan rad pogledajte radne instrukcije date od strane proizvo|a~a. · Dekontaminirajte, o~istite i osu{ite sve stvari koje se trebaju sterilizirati. · Omotajte o{tre vrhove i vrhove igli gazom. Dr`ite instrumente kao {to su
makaze i arterijske hvataljke u otvorenom ili nezaklju~anom polo`aju i rastavite instrumente sastavljene iz vi{e od jednoga dijela ili kliznih dijelova. · Ne ve`ite instrumente zajedno gumicama ili na neki drugi na~in, zato {to }e to sprije~iti paru da dopre do povr{ine.
Zamotavanje Instrumenti i druge stvari mogu biti sterilizovane bilo da su zamotane ili ne. Ukoliko sterilizirate zamotane instrumente: · Zamotajte ~iste instrumente i ostale stvari u pamu~nu tkaninu, duple
debljine od muslina (od 140 konaca), papirni omot ili novinski prije autoklaviranja. · Za sterilizaciju papir mora biti: - Dovoljno velik da kompletno omota stvari. - Da bude dovoljno labav da dozvoli odstranjenje vazduha i penetraciju pare. - Da dozvoljava sigurno ~uvanje i asepti~ne uslove za vrijeme ~uvanja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 377
378
· Stavite setove zamotanih instrumenata u police sa mre`astim ili per-
foriranim dnom. · Kada koristite burad za autoklaviranje uvjerite se:
- Da burad nisu prenatrpana. - Da su rupe u otvorenoj poziciji.
Punjenje · Nemojte pretrpavati. Ostavite dovoljno mjesta izme|u stvari za efikasno
odstranjenje vazduha, penetraciju pare i njenu evakuaciju.
·
· ·
· · ·
trebaju sterilizirati zasebno. Ukoliko to nije mogu}e, postavite laneni materijal i rukavice na policu na vrhu a ~vrste stvari na dnu. Ovo sprje~ava da lananeni materijal i rukavice postanu mokri, po{to uslijed pretvaranja pare u teku}e stanje kapljice padaju sa ~vrstih stvari. Postavite poslu`avnik sa zamotanim instrumentima na na~in koji osigurava jednaku distribuciju instrumenata i pru`a dobru drena`u. Ukoliko poslu`avnik ima rupe na dnu, postavite ga ravno na policu. Ukoliko nema rupe na dnu postavite ga sa strane. Postavite pribor, sudove i poslu`avnike na stranu. Postavite lanene zamotuljke tako da su unutarnji slojevi uspravni u odnosu na policu (nisu postavljeni ravno ili jedan na drugom) za {to bolje odstranjenje vazduha, penetraciju pare i evakuaciju u svrhu su{enja. Ne dozvolite predmetima da doti~u zidove komore, da ne bi postali vla`ni zbog kondenzacije ili prevru}i i izgoreni. Na steriliziranim policama koristiti sterilizirane dobo{e za manje stvari. Setovi instrumenata ne bi trebali prelaziti 8kg (18 lb). Setovi sudova ne bi trebali prelaziti 3kg (7 lb). Veli~ina lanenih zamotuljaka ne bi trebala prelaziti 30 x 30 x 50 cm (12 x 12 x 20 in) i njihova te`ina ne bi trebala biti ve}a od 5 kg da bi se osigurala dobra penetracija pare.
Temperatura sterilizacije, pritisak i vrijeme · Sterilizirajte na temperaturi od 1210C (2500F) i pod pritiskom od 106
kPa (15lb/in2) nezamotane stvari u periodu od 20 minuta i zamotane stvari u periodu od 30 minuta. Po~nite sa mjerenjem vremena kada temperatura i pritisak dostignu ranije spomenute vrijednosti.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· Osigurajte da su sve stvari suhe prije punjenja. · Ne sterilizirajte laneni materijal i rukavice sa ~vrstim stvarima. One se
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 378
379
路 Kada odre|eno vrijeme istekne isklju~ite grija~ i otpustite ventil za
pritisak. Pri~ekajte dok se kazaljka spusti na nulu (otprilike 20 do 30 minuta) da bi sprije~ili naglo isticanje pare pri otvaranju i ozljede osoblja u ovom postupku. 路 Otvorite vrata 12-14cm (5-6 in) ubrzo nakon {to kazaljka pritiska poka`e nulu. Stanite iza vrata dok ih otvarate da bi se za{titili u slu~aju naglog isticanja pare. Ukoliko koristite vrstu autoklaviranja - kuhalo pod pritiskom, stavite vodu da klju~a na elektri~nom ili kerozinskom grija~u dok para isti~e iz ventila za pritisak; smanjite grijanje tek toliko da odr`ava isticanje pare iz ventila za pritisak. Osigurajte da para isti~e samo iz ventila za paru a ne iz sigurnosnog ventila ili ispod rubova poklopca . Ne dozvolite suho klju~anje.
Va|enje 路 Dozvolite stvarima da se potpuno osu{e prije va|enja, {to mo`e trajati
najmanje 30 minuta po otvaranju vrata. Vla`ni zamotuljci se pona{aju kao fitilj, privla~e}i bakterije, viruse i gljivice iz okoline. Zamotani instrumenti se smatraju neprihvatljivim, ukoliko na njima ima kapljica vode i vidljive vlage na spolja{nosti paketa kad se izvade iz komore za autoklaviranje. 路 Ne stavljati sterilne poslu`avnike na hladnu povr{inu ili slagati jedan na drugoga, dok se u potpunosti ne ohlade, zato {to mo`e do}i do kondenzacije ispod ili izme|u njih. Postavite ih na podloge koje su prethodno oblo`ene papirom ili platnom. Zamotane stvari se mogu uskladi{titi do 7 dana, pod uslovom da su suhe. Nezapakovane stvari se moraju koristiti odmah, ili se mogu staviti u zatvoreni sterilni kontejner za upotrebu u narednih 7 dana (ali koje se moraju koristiti u roku od 24 sata po otvaranju istog). Sterilizacija suhom toplotom Preporu~uje se komercijalni sterilizator sa ventilatorom za izvr{enje sterilizacije suhom toplotom, ali se tako|e mo`e izvr{iti u obi~noj ku}noj rerni koriste}i elektri~nu struju ili drugi vid goriva. Sterilizacija suhom toplotom je idealna za vi{ekratnu upotrebu igala i {prica zato {to ne istupljuje o{tre vrhove i ivice kao autoklaviranje. Vrlo je podesna u podru~jima sa velikom vlagom jer eliminira probleme '' vla`nih zamotuljaka''.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 379
380
Suha sterilizacija mo`e biti opcija za metalne i staklene stvari. Ne bi se trebala koristiti sa lanom, plastikom ili gumom zato {to ovi mogu izgorjeti ili se istopiti. · Dekontaminirajte, o~istite i osu{ite sve instrumente za sterilizaciju. · Ukoliko je to neophodno, zamotajte instrumente u pamu~ni muslin ili
Hemijska sterilizacija Hemijska sterilizacija se zove i ¨hladna sterilizacija¨. Dezinfekciona sredstva kao {to su 2% glutaraldehid i 8% formaldehid se koriste za hemijsku sterilizaciju. Kada se instrumenti potope na du`e vrijeme (10-24 sata) to uni{ti endospore. Upozorenje: Isparavanja ovih dviju hemikalija iritiraju ko`u, o~i i respiratorni trakt. Formaldehid je toksi~niji i jeftiniji od glutaraldehida. Obje hemikalije se trebaju koristiti u dobro ventiliranim prostorijama.
Indikacije · Kada oprema sterilizacije parom ili suhom toplotom nije dostupna. · Kada bi sterilizacija parom ili suhom toplotom o{tetila stvari
(npr., laparoskop).
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
aluminijsku foliju. Provjerite da temperatura u pe}i ne prelazi 204°C (399°F) ukoliko se koristi pamu~ni muslin. Ne koristite muslin ukoliko se temperatura ne mo`e uspje{no kontrolisati. · Sterilizirajte na 170°C (340°F) u periodu od jednog sata. Po~nite mjerenje vremena kada temperatura dostigne 170 °C. (Totalno vrijeme ciklusa je 2-2 ½ sata, koje uklju~uje stavljanje instrumenata u pe}, zagrijavanje do 170°C, vrijeme od 1 sata i onda hla|enje). · Sterilizirajte na 160°C (320°F) u periodu od 2 sata (totalno vrijeme ciklusa je 3-3 ½ sati) ukoliko se sterili{u igle i ostali instrumenti sa o{trim ivicama, po{to ve}e temperature naginju otupljavanju o{trih ivica. · Poslije hla|enja izvadite zamotuljke i uskladi{tite ih u zatvorenim steriliziranim kontejnerima (odmotane stvari se trebaju izvaditi sa sterilnim hvataljkama i koristiti odmah) ili ih stavite u zatvoreni sterilni kontejner za upotrebu u slijede}ih 7 dana, ali bi trebali biti iskori{teni u roku od 24 sata nakon {to se kontejner ponovo otvori.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 380
381
Procedure · Nosite debele ku}ne rukavice. · Dekontaminirajte, o~istite i osu{ite sve stvari koje treba dezinficirati.. · Koristite ~ist kontejner sa poklopcem. Otvorite instrumente sa
· · ·
·
·
zglobovima kao {to su makaze i hvataljke. Rastavite sve stvari sastavljene iz vi{e od jednoga dijela. Pokrijte potpuno sve stvari sa rastvorom dezinfekcionog sredstva. Potopite stvari u 2% rastvor glutaraldehida u periodu od najmanje 10 sati ili u 8% formaldehida u periodu od 24 sata. Izvadite stvari iz rastvora koriste}i dezinficirane hvataljke ili rukavice. Isperite dobro sterilnom vodom po{to obje hemikalije ostavljaju talog na obra|enim instrumentima. Ne koristite klju~alu vodu, po{to nije pouzdana u neaktiviranju endospora i mo`e dovesti do ponovne kontaminacije sterilnih instrumenata. Za procedure kao {to su mu{ka ili `enska sterilizacija, ubacivanje ili odstranjivanje implantata i umetanje IUS-ava , instrumenti se mogu koristiti odmah po hla|enju dok su vla`ni, ili se mogu osu{iti vazduhom i staviti u pokriveni dezinficirani kontejner za upotrebu u naredna 24 ~asa. Za procedure kao {to je pelvi~ni pregled instrumenti se ne trebaju sterilizovati ili dezinficirati. Ovi instrumenti se trebaju sterilizovati i dezinficirati izme|u procedura. Oni se trebaju ~uvati u odgovaraju}im uslovima, koji zahtijevaju njihovu ~isto}u, ali ne i obaveznu sterilnost i dezinfekciju. Prije skladi{tenja osu{ite ih na vazduhu ili ~istim pe{kirom. Ukoliko su stvari posu{ene pe{kirom, on se treba koristiti samo za ovu svrhu i to za taj dan ili kra}i period.
5 Obrada pojedinih predmeta 5.1 Horizontalna povr{ina stola za pelvi~ni pregled ili druge velike povr{ine · Operite ih sa deterd`entom i vodom svaki dan. Pazite da nema ostataka
organskih materijala. · Kad god do|e do izljevanja tjelesnih te~nosti (npr.,krvi) dekontaminirajte
i o~istite nakon svakog klijenta, bri{u}i sa krpom potopljenom u 0,5% rastvor hlora.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 381
382
5.2 Rublje za hirur{ke postupke (kape, maske, ogrta~i i draperije) · Nosite rukavice pri rukovanju zaprljanom odje}om. · Dekontaminirajte sve stvari potapaju}i ih dekontaminiraju}i rastvor
(pogledajte sekciju 4.1). · Pranje vr{ite sa deterd`entom i vodom. · Su{ite na vazduhu ili u ma{ini.
Druge aktivnosti nisu potrebne za kape i maske. · Po njihovom potpunom su{enju provjerite omota~e hirur{kih ogrta~a i
draperija i vidite ima li na njima rupa. Ukoliko ima, onda se te stvari trebaju popraviti ili baciti. · Omotajte odje}u koriste}i dva omota~a duple debljine od muslin materijala (140konaca) ili dva omota~a od papira (novine). Veli~ina zamotuljaka ne bi trebala prelaziti 30 x 30 x 50 cm (12 x 12 x 20 in) i njihova te`ina ne bi trebala prelaziti 5 kg (12 lb) da bi se postigla odgovaraju}a penetracija pare.Odje}a kao alternativa,se mo`e staviti nezamotana u bubanj autoklava. · Sterilizirajte autoklaviranjem. · Odje}a umotana u muslin ili papir, ili odje}a autoklavirana u buretu bez zavijanja, se mo`e dr`ati jednu sedmicu. Ipak, kada se bure koje sadr`i nezamotanu odje}u otvori, materijal u njemu se treba koristiti u roku 24 sata. Uskladi{tite sterilizovanu odje}u na suhom mjestu, bez pra{ine i insekata, po mogu}nosti u ormaru ili kontejneru. Da bi se odje}a za{titila ne treba je skladi{titi u blizini mjesta koje se ~esto pere vodom ili lavaboa.
5.3 Rukavice (gumene ili plasti~ne) Za hirur{ke postupke Najbolje je koristiti sterilne rukavice za bilo kakve invazivne procedure (npr., sterilizaciju ili ubacivanje/va|enje implantata). Ukoliko sterilne rukavice nisu dostupne mogu se koristiti samo rukavice visokog stepena dezinfekcije.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Ukoliko odje}a postane vla`na ili ukoliko se nije koristila u periodu od 1 sedmice treba se ponovo autoklavirati.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 382
383
Nemojte koristiti pra{ak kada navla~ite sterilne rukavice ili rukavice koje su dezinficirane na visokom stepenu, zato {to sitna zrnca pra{ka (talk) mogu upasti u podru~je ubacivanja i izazvati fibroznu reakciju. Za neinvazivne postupke Sterilne ili dezinficirane rukavice nisu neophodne za izvo|enje neinvazivnih postupaka (npr., pelvi~ni pregled ili tehnike bez dodira za ubacivanje ili va|enje IUS-ava). Nove, nesterilne, rukavice za jednokratnu upotrebu su odgovaraju}e. Ipak ukoliko se koriste rukavice za vi{ekratnu upotrebu, sterilizacija ili DVS su potrebne izme|u klijentica da ne bi do{lo do unakrsne infekcije. Ove rukavice se mogu ~uvati na na~in koji }e ih odr`avati ~istim, ali ne neophodno sterilnim ili dezinficiranim. Obrada rukavica za vi{ekratnu upotrebu · Dekontaminirajte potapljanjem u 0,5% rastvoru hlora. · Operite sa deterd`entom i vodom. · Isperite sa ~istom vodom. Provjerite ima li rupa na njima putem testa
vodopropusnosti. Sterilizacija Najprakti~niji na~in za steriliziranje rukavica je autoklaviranje. · Osu{ite spolja{nost i unutra{njost rukavica i zavrnite man`etne, da bi se
sterilizovane rukavice mogle navu}i bez kontaminiranja. Stavite gazu unutar svake rukavice i pod preklop man`etne da bi se omogu}io kontakt pare sa svim povr{inama za vrijeme sterilizacije i sprije~ilo lijepljenje izme|u rukavica. · Omotajte rukavice u muslin duple debljine (140 konaca), papirni ili novinski omota~. Ukoliko se koristi bure, nemojte ga pretrpati sa previ{e rukavica. · Sterilizirajte parom prema instrukcijama pru`enim u sekciji 4.4. · Ne koristite rukavice nakon 24-48 sati od sterilizacijie da bi im se dalo dovoljno vremena da povrate elasti~nost.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 383
384
Dezinfekcija visokog stepena (DVS) DVS se mo`e posti}i prokuhavanjem. · Poslije prokuhavanja, izvadite rukavice sa dezinficiranim hvataljkama i
· · · ·
otresite vi{ak vode sa njih. Nikad ne ostavljajte iskuhane rukavice u vodi koja je prestala klju~ati. Razlog tome su vazduh i pra{ina koji mogu biti privu~eni u kontejner, hla|enjem vode i kondenzacijom pare, dovode}i do kontaminacioje rukavica. Stavite rukavice u dezinficirane kontejnere. Pokrijte i pustite da se ohlade prije upotrebe. Koristite dezinficirane hvataljke za uklanjanje rukavica iz kontejnera. Za invazivne postupke, odmah koristite vla`ne rukavice. Ne skladi{tite ih jer je vrlo te{ko izbje}i kontaminaciju dok se su{e. Rukavice koje }e se koristiti za neinvazivne postupke ne trebaju ostati dezinficirane, mogu se posu{iti sa ~istim pe{kirom, koji se koristi samo za ovu svrhu i koji se dnevno ili ~e{}e mijenja. Ove rukavice se mogu ~uvati u ~istom kontejneru.
5.4 Instrumenti za pelvi~ni pregled Instrumente za pelvi~ni pregled nije potrebno sterilizovati ili dezinficirati u vrijeme upotrebe. Oni se trebaju sterilizirati i dezinficirati izme|u postupaka. · Dekontaminirajte i o~istite (pogledajte sekcije 4.1 i 4.2). · Sterilizirajte ili dezinficirajte (pogledajte sekcije 4.3 i 4.4). Ukoliko je dez-
infekcija kori{tena, osu{ite instrumente prije skladi{tenja. · Rukujte i skladi{tite instrumente u uslovima potrebnim da sa~uvaju
5.5 Instrumenti za mu{ku i `ensku sterilizaciju (izuzev laparaskopa), ubacivanje i va|enje implantata i umetanje IUS-ava. · Dekontaminirajte i o~istite (pogledajte sekcije 4.1 i 4.2). · Sterilizacija se preporu~uje (pogledajte sekciju 4.4) · Ukoliko sterilizacija nije mogu}a, dezinfekcija visokog stepena
prokuhavanjem ili hemijskim metodom je jedina prihvatljiva alternativa. Ukoliko su instrumenti dezinficirani, oni se mogu koristiti odmah po hla|enju, dok su vla`ni, ili se mogu osu{iti vazduhom i staviti u pokriveni dezinficirani kontejner za upotrebu u naredna 24 sata.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
njihovu ~isto}u, nije neophodno i njihovu sterilnost i dezinficiranost.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 384
385
5.6 Endoskopi (laparaskopi) O~istite endoskopsku opremu odmah poslije upotrebe. · Koriste}i rukavice za vi{ekratnu upotrebu, rastavite sve dijelove i
postavite ih u sud sa ~istom vodom i blagim neabrazivnim deterd`entom. Operite sve vanjske povr{ine koriste}i mekanu pamu~nu tkaninu. O~istite unutra{nje kanale sa ~etkom za ~i{}enje koju dobijete u sklopu laparaskopske opreme. · Da bi se odstranio deterd`ent, koji bi mogao uticati na hemijsku sterilizaciju/dezinfekciju, treba se dobro isprati sa vodom. · Osu{ite vazduhom ili ~istim pe{kirom (voda iz instrumenata mo`e razvodniti hemikalije kori{tene za sterilizaciju/dezinfekciju). Poslije ~i{}enja laparoskop se mo`e hemijski dezinficirati ili hemijski sterilizirati. DVS se obi~no koristi izme|u postupaka obavljenih istog dana ili radnih sesija. Sterilizacija se preporu~uje na kraju svakog radnog dana ili radne sesije. · Hemijski dezinficirajte potapanjem u 2% glutaraldehid ili 8%
formaldehid u periodu od 20 minuta. · Sterilizirajte potapanjem u 2% glutaraldehid u periodu od 10sati ili
potapanjem u 8% formaldehid u periodu od 24 sata. Ukoliko sterilizacija nije mogu}a na kraju dana, o~istite laparaskop i operite unutra{nji kanal sa alkoholom da bi se lak{e osu{io. Na dan ponovne upotrebe treba se hemijski dezinficirati. 5.7 Igle i {price Igle i {price za jednokratnu upotrebu su idealne za kori{tenje. Ove igle se ne trebaju iznova obra|ivati i koristiti. One bi se trebale baciti nakon jedne upotrebe (pogledajte sekciju 8.5). Ipak, neki programi imaju pote{ko}e u odr`avanju zaliha igala i {prica te sa moraju koristiti one za vi{ekratnu upotrebu.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 385
386
Obrada igala i {prica za vi{ekratnu upotrebu · Nosite rukavice za vi{ekratnu upotrebu. · Dekontaminirajte odmah nakon upotrebe:
· · ·
· ·
- Napunite i potopite rastavljene igle i {price u 0.5% rastvoru hlora na 10 minuta. - Isperite ih 3 puta, stavljaju}i ih pod mlaz ~iste vode. Rastavite i onda operite sa deterd`entom i vodom uklanjaju}i sve ~estice. Isperite vodom. Osu{ite {price vazduhom ili pe{kirom prije sterilizacije. Igle osu{ite vazduhom prije sterilizacije. Su{enje nije potrebno ukoliko }e se dezinfekcija vr{iti prokuhavanjem. Sterilizirajte staklene {price suhom toplotom ili autoklaviranjem(za detalje pogledajte sekciju 4.4). Ukoliko sterilizacija nije mogu}a dezinficirajte prokuhavanjem (za detalje pogledajte sekciju 4.3)
5.8 Uskladi{tenje kontejnera za instrumenate.
· · ·
·
mo`e se dekontaminirati potapljanjem u 0.5% rastvoru hlora na 10 minuta. Odmah nakon dekontaminacije se treba isprati. Operite sa deterd`entom , uklanjaju}i sve ~estice. Sterilizirajte suhom toplom ili autoklaviranjem, ILI Dezinficirajte: - Iskuhajte kontejner i poklopac. - Ukoliko je kontejner prevelik za iskuhavanje, hemijski dezinficirajte putem punjenja sa 0.5% rastvorom hlora i potapljanjem u periodu od 20minuta. Izvr{ite ponovnu sterilizaciju ili dezinfekciju sedmi~no, kada je prazan ili kontaminiran.
5.9 Voda Dezinfekcija visokog stepena (DVS) Dezinficirana voda se mo`e pripremiti klju~anjem. Voda se treba filtrirati prije klju~anja ukoliko je ona vidno prljava. Klju~ala voda mo`e biti potrebna za ispiranje hemijskih stvari za DVS.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· Ukoliko je kontejner kontaminiran sa krvlju ili tjelesnim te~nostima
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 386
387
6 Skladi{tenje sterilizirane ili dezinficirane opreme Sterilizirana ili dezinficirana oprema se treba skladi{titi na zatvorenim policama ili u zatvorenim kontejnerima radi za{tite od vlage, pra{ine i prljav{tine. Mjesto skladi{tenja treba imati dobar prilaz i biti daleko od podru~ja prometa kontaminiranog materijala i osoba koje nisu odgovorne za pripremu i upravljanje opremom i materijalima. Tako|e, mjesto skladi{tenja treba odvojiti od mjesta ~i{}enja kontaminiranog materijala i njegove pripreme za sterilizaciju ili dezinfekciju. · Skladi{tite kada zamotuljci dostignu sobnu temperaturu (to obi~no
traje1 sat). · Ne stavljajte tople pakete u plasti~ne omote za za{titu od pra{ine. Vlaga
}e se uhvatiti i zadr`ati do njhovog ponovnog otvaranja. · Ukoliko ispustite zamotuljak i on se pocijepa ili ovla`i smatrajte ga
kontaminiranim. · Obilje`ite zamotuljke i kontejnere koji se koriste za dezinfekciju i
· ·
·
·
·
sterilizaciju sa datumom isteka trajanja, listom sadr`anog materijala i imenima osoblja koje je radilo na sterilizaciji ili dezinfekciji tog materijala. Uskladi{tite zamotuljke i sterilne kontejnere (burad) do 1 sedmice. Ne skladi{tite zamotuljke i kontejnere (burad), koji sadr`e sterilizirani materijal na pod. Ponovo obradite stvari koje se nisu koristile u periodu od 1 sedmice. Laneni materijali se moraju navla`iti prije po~etka autoklaviranja, u cilju ponovnog povratka vlage, po{to isu{ena vlakna smanjuju sposobnost materijala da formira barijeru za mikroorganizme. Ukoliko su sterilni ili dezinficirani proizvodi izdati iz centralnog odjela nabavke odjelu isporuke u velikim institucijama, ili iz jednog objekta u drugi, ili ukoliko se oni koriste u mobilnim klinikama, treba ih pokriti na odgovaraju}i na~in tokom transporta. Izvadite zalihe iz svih kartona za transportovanje ili kutija prije skladi{tenja sa ostalim steriliziranim materijalima ili njihovog dono{enja u sobu za postupke. Kartonske kutije prikupljaju pra{inu i ne~isto}e i mogu biti dobro leglo za insekte. Koristite nezamotane stvari odmah ili ih stavite u zatvorene sterilne kontejnere/kontejnere za DVS za upotrebu u periodu od 1 sedmice. Me|utim, kada se kontejner jednom otvori, sve stvari u njemu se trebaju koristiti u roku od 24 sata, ili ih opet sterilizirati ili ponoviti DVS.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 387
388
7 Pa`nja za vrijeme postupaka 7.1 Pranje ruku Pranje ruku je jedna od najva`nijih procedura prevencije infekcije. Indikacije · Prije i poslije pregleda pacijenta, posebno pri doticanju sluzoko`e. · Prije stavljanja sterilnih ili dezinficiranih DVS rukavica za potrebe
hirur{kih postupaka (hiru{ko pranje ruku). · Poslije odstranjenja rukavica, po{to postoji mogu}nost od postojanja
nevidljivih rupa ili cijepanja. · Poslije rukovanja kontaminiranim stvarima, kao {to su kori{teni
(zaprljani) instrumenti (iako su se rukavice koristile). · Kada se gre{kom dotakne krv ili druge tjelesne te~nosti (npr., kada se
prikupljaju laboratorijski uzorci). U vrijeme davanja injekcija ruke trebaju biti ~iste, iako pranje ruku izme|u postupaka nije uvijek potrebno. Osigurati slijede}e stvari dostupnim: koristi, treba izabrati manji i postaviti postolje sa otvorima za oticanje vode. Mikroorganizmi se razmno`avaju u prisustvu vlage i staja}oj vodi. · ^ista teku}a voda: Koristite kofu sa ~esmom ili kofu i bokal ukoliko teku}a voda nije dostupna. Ukoliko dostupna voda nije ~ista, treba se filtrirati kroz krpu i/ili prokuhati. · Odvod za odstranjenje kori{tene vode: Ukoliko odvod nije dostupan, sakupite kori{tenu vodu u posudu i prospite u toalet. · ^isti, suhi pe{kiri. Za hiru{ko ribanje ruku slijede}e stvari su, tako|e, potrebne: · · · ·
Sterilni pe{kiri, [tapi} ili ~etka za ~i{}enje noktiju. Mekana ~etka ili sun|er za ~i{}enje ko`e. Antisepti~ni sapun.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· Sapun: Koristitie obi~an sapun za rutinsko pranje. Ukoliko se sapun
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 388
389
Tehnike Za nehirur{ke postupke (npr., pregled klijenta, pelvi~ni pregled i umetanje/va|enje IUS-ava): · Operite ruke sa obi~nim sapunom u periodu od 15-30 sekundi; onda ih
isperite pod vodom. Osu{ite ruke ~istim pe{kirom ili na vazduhu. Zajedni~kom upotrebom pe{kiri lako postaju kontaminirani. Za hirur{ke procedure (npr., laparoskopija, minilaparotomija, vazektomija ili ubacivanje i odstranjivanje implantata) potrebno je: · Otkloniti sav nakit uklju~uju}i ru~ni sat. · Oprati ruke sa antisepti~nim sapunom u vremenu od 3-5 minuta. - O~etkati ruke sa mekanom ~etkom ili sun|erom. ^i{}enje treba po~eti od vrhova prstiju, potom izme|u njih kre}u}i se prema laktu. - Ponoviti ovaj postupak ~i{}enja za drugu ruku. · Isperite svaku ruku zasebno, prvo prste, dr`e}i ruke iznad nivoa lakata da bi se sprije~ilo oticanje vode iz lakata u ruke. · Osu{iti ruke sa sterilnim pe{kirom. · Po zavr{etku pranja ruku, dr`ati ih iznad nivoa struka. · Ponoviti pranje ruku, ukoliko one dotaknu neki nesterilizirani predmet prije stavljanja rukavica. Ako se ovo desi dok nosite rukavice, zamijenite ih. Ukoliko antisepti~ni sapun nije dostupan, operite ruke sa obi~nim sapunom i vodom. Nakon toga utrljajte alkoholni rastvor sa emolijensom (sredstvo za razmek{avanje ko`e) u vremenu od 2 minuta. Da bi se postiglo antisepti~no dejstvo dozvolite da se alkohol osu{i. Ovaj postupak je posebno potreban osoblju sa alergijama na antiseptike ili deterd`ente. Rastvor se mo`e pripremiti dodaju}i 2 ml glicerina ili propilen glikola ili sorbitola na 100 ml 60%-90% alkohola.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 389
390
Slika 15.2 Instrukcije pranja ruku pri nehirur{kim postupcima
Istrljajte ruke dobro sapunom i pjenom. Budite sigurni da ste istrljali sve dijelove ruku.
Isperite ruke pod mlazom teku}e vode dok sav sapun ne nestane.
Osu{ite ruke sa istim pe{kirom ili na vazduhu.
Energi~no isprepli~ite prste i palce i povla~ite ih naprijed i nazad 15-30 sekundi (du`e ukoliko su vidljivo zaprljani).
Pre{tampano iz: EngenderHealth, 2001. Infection Prevention: A Reference Booklet for Health Care Providers. New York. Kori{teno sa dozvolom.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Ovla`ite ruke teku}om vodom.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 390
391
7.2 Navla~enje rukavica Svo osoblje bi trebalo da nosi rukavice pri dodiru sa krvlju i tjelesnim te~nostima, bilo da se radi sa klijentima ili kontaminiranom opremom i materijalima. Rukavice mogu biti napravljene od lateksa ili sinteti~kih materijala kao {to je vinil. Vinilne rukavice za pregled su slabije i lak{e pucaju od lateksa, ali su jedina prihvatljiva alternativa za neinvazivne postupke, kada lateks rukavice nisu dostupne.
Indikacije Sterilne rukavice: Sterilne rukavice su bolje za hirur{ke procedure. Dezinficirane rukavice: Dezinficirane rukavice se mogu koristiti vla`ne, odmah poslije dezinfekcije, za hirur{ke postupke, kada sterilne rukavice nisu dostupne. Nesterilne rukavice: ^iste nesterilne su pogodne za nehirur{ke postupke kao {to su: · Umetanje IUS-ava (kada se koristi tehnika ¨bez dodira¨ ). · Odstranjivanje IUS-ava. · Pelvi~ni pregled
Jednokratne nesterilne rukavice ili rukavice za vi{ekratnu upotrebu se mogu koristiti za preglede. Ukoliko se rukavice za vi{ekratnu upotrebu koriste za gore navedene postupke, neophodno ih je sterilizirati/dezinficirati nakon svakog klijenta, da bi se sprije~ile unakrsne infekcije, iako one ne moraju ostati sterilne/dezinficirane u vrijeme upotrebe. Za detalje o postupcima dezinficiranja i sterilizacije pogledajte sekcije 4.3 i 4.4. Rukavice za vi{ekratnu upotrebu Ove debele gumene rukavice su specijalno napravljene da odgovore ~estoj upotrebi i pri razli~itim uslovima. One obi~no nisu skupe i ~esto se koriste u doma}instvima.
Indikacije · Rukovanje kori{tenim instrumentima (npr., za vrijeme dekontaminacije, transporta i ~i{}enja). · ^i{}enje istekle krvi i te~nosti. · Rukovanje otpadnim materijalima.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 391
392
Ne koristite rukavice koje su napukle, koje se odljepljuju ili imaju primjetljive rupe i sklone su cijepanju.
Pripremite ve}u , ~istu i suhu povr{inu za otvaranje paketa rukavica. Otvorite vanjski omot i hirur{ki operite ruke ili prvo hirur{ki operite ruke, a onda zamolite nekoga da vam otvori paket sa rukavicama
Otvorite unutra{nji omot paketa rukavica i postavite tako da su dlanovi rukavica sa man`etnama okrenuti prema gore.
Podignite prvu rukavicu dr`e}i je za man`etnu, dodiruju}i samo unutarnji dio man`etne (unutarnji, misli se na dio koji }e doticati va{u ko`u kada se rukavica navu~e).
Dok ~uvate man`etnu jednom rukom, uvucite drugu ruku u tu rukavicu (usmjeravaju}i prste prema podu omogu~i}e lak{e uvla~enje ruke). Budite pa`ljivi da ne dotaknete ne{to i dr`ite rukavice iznad nivoa svog struka.
Podignite drugu rukavicu tako {to prste prve rukavice, koju ste prethodno navukli, podvu~ete pod man`etnu druge rukavice.Budite pa`ljivi da ne kontaminirate navu~enu rukavicu pri navla~enju druge na ruku.
Navucite drugu rukavicu na golu ruku polaganim povla~enjem man`etne. Prilagodite pristajanje prstiju i man`etne dok rukavica ne nalegnu udobno.
Pre{tampano iz: EngenderHealth, 2001. Infection Prevention: A Reference Booklet for Health Care Providers. New York. Kori{teno sa dozvolom.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Slika 15.3 Instrukcije za stavljanje hirur{kih rukavica na ruke
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 392
393
7.3 Procedure za upotrebu injekcija · Operite dobro ruke sa sapunom i vodom. · Koristite igle i {price za jednokratnu upotrebu kao prvi izbor. Ukoliko to
· ·
·
·
nije mogu}e, koristite igle i {price za vi{ekratnu upotrebu, pod uslovom da su ove prethodne odgovaraju}e sterilizovane ili dezinficirane klju~anjem. Ukoliko koristite iskuhane igle i {price, izvadite ih iz zatvorenog kontejnera sa suhim dezinficiranim hvataljkama. Uvijek koristite drugu iglu i {pricu za drugog klijenta. Mijenjanje samo igle, a ne i {price, izme|u klijenata mo`e dovesti do prenosa infekcija (hepatitisa B, HIV-a i drugih). Uvijek koristi bo~icu od jedne doze(flakon), kadgod je mogu}e. Ukoliko koristite flakone sa vi{e doza: - Izbjegavajte praksu ostavljanja jedne igle u poklopcu flakona radi vi{estruke upotrebe. Ovo je lo{a praksa, koja otvara vrata mikroorganizmima, da preko poklopca bo~ice kontaminiraju te~nost izme|u svake upotrebe. - Obri{ite vrh flakona sa pamu~nim tamponom potopljenim u 60%-90% alkoholu i dozvolite da se on osu{i prije izvla~enja svake doze. Izvucite te~nost u {pricu. Koristite istu iglu koju }ete koristiti za davanje injekcije.
8 Sredina Vrlo je va`no smanjiti nivo rasta mikroba i kontaminacije u klinikama, posebno u slijede}im prostorijama: · Prostorije za postupke : gdje se klijenti pregledavaju, IUS se
ume}u/odstranjuju, izvode se vazektomije, implantati se ubacuju/ otklanjaju. · Hirur{ke prostorije: gdje se izvode minilaparotomija, laparoskopija i drugi hirur{ki postupci. · Radna prostorije: gdje se instrumenti, odje}a, rukavice i druga oprema ~iste, steriliziraju ili dezinficiraju i skladi{te. Ovo se mo`e posti}i: · Dr`anjem ovih prostorija ~istim. · Smanjuju}i prometnost. · Rukovanjem i odlaganjem otpada na odgovaraju}i na~in.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 393
394
8.1 ^i{}enje podru~ja aktivnosti Deterd`ent i voda su potrebni za ~i{}enje ve}ine podru~ja aktivnosti. U prostorijama gdje se o~ekuje velika kontaminacija, kao {to su toaleti i povr{ine gdje ima krvi i drugih tjelesnih te~nosti, potrebna je tako|er upotreba dezinfekcionih rastvora za ~i{}enje. Dezinficiona otopina za ~i{}enje se mo`e napraviti kako slijedi: - Dodajte dovoljno te~nog deterd`enta 0.5% rastvoru hlora da se dobije blagi sapunasti rastvor.
Upozorenje: Ne koristite rastvore i deterd`ente koji sadr`e kiselinu (npr., fosfornu kiselinu), amonijak, po{to pomije{ane sa rastvorom hlora proizvode gasove koji mogu dovesti do privremene bolesti osobe koja do|e sa njima u kontakt. Op{ta uputstva
· ·
· · · · ·
kontaminiranih prostorija, kao {to su toaleti i povr{ine na kojima ima izljeva krvi i drugih tjelesnih te~nosti. Ukoliko rukavice nisu dostupne, mo`e se koristiti plasti~na kesa, koja se stavi na ruku da bi se sprije~io direktan kontakt. ^i{}enje trenjem (ribanjem) je najbolji na~in da se otkloni prljav{tina i mikroorganizmi. Koristite vla`nu krpu ili pribor za ~i{}enje zidova, podova i hodnika. Izbjegavajte suho metenje, zbog vazdu{nog prenosa pra{ine i mikroorganizama na ~iste povr{ine. Odvojite opremu (~etke, krpe) koja se koristi za ~i{}enje hirur{kih prostorija. Tako|e odvojite opremu (~etke, krpe) koja se koristi za ~i{}enje prostorija gdje postoji velika vjerovatno}a kontaminacije (npr.toaleti). Promjeniti rastvore za ~i{}enje kada postanu vidno prljavi. O~istite i osu{ite pribor za ~i{}enje i krpe nakon upotrebe. Perite od vrha nadole tako da se prljav{tina koja pada na pod po~isti posljednja.
Ne koristite dezinfekciju dimom (fumigacija sa formalinom) da se smanji mikrobiolo{ka kontaminacija povr{ina u okolini kao {to su zidovi, plafoni i podovi. Fumigacija sa formalinom i drugim hemikalijama nije efikasna i rezultira otpu{tanjem toksi~nog dima.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
· Uvijek nosite rukavice vi{estruke namjene, posebno pri ~i{}enju vrlo
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 394
395
Dodatno ovaj metod uzima puno vremena (potrebno je 24 sata) ~ine}i radne prostorije, kao {to su prostorije za tretman, nedostupnim. Ribanje sa sapunom i vodom je siguran, brz i efikasan na~in smanjenja kontaminacija ovih povr{ina. ^i{}enje nehirur{kih prostorija Zidovi, plafoni i namje{taj/oprema U prostorijama kao {to su prostorije za tretman, labaratorije itd., potrebno je rutinski obrisati zidove i plafone sa vla`nom krpom, bar jednom mjese~no. Stolice, lampe i vrhovi stolova se trebaju brisati dnevno. Zaprljane povr{ine namje{taja/opreme se trebaju ~istiti sa sapunom i deterd`entom. Koristite dezinfekciono (0.5% rastvor hlora) sredstvo kada se o~ekuje kontaminacija kao {to je izlijevanje krvi.
Podovi ^istite podove najmanje dva puta dnevno sa vla`nim priborom za ~i{}enje, deterd`entom i vodom. Koristite dezinfekciono (0.5% rastvora hlora) sredstvo kada se o~ekuje kontaminacija, kao u slu~aju izlijevanja krvi. Lavaboi Koristite dezinfekcione rastvore za ~i{}enje. ^istiti ribanjem najmanje jednom dnevno, sa ~etkom i krpom koje su samo za to namijenjene. Isprati sa vodom. Toaleti i nu`nici Nosite rukavice. ^istite najmanje jednom dnevno sa dezinfekcionim rastvorima za ~i{}enje. Koristite ~etku ili krpu koji su samo za to namijenjeni. Kontejneri za otpad Nosite rukavice. Koristite dezinfekcione rastvore za ~i{}enje. ^istite ribanjem, da bi se uklonila prljav{tina i organske materije. O~istite svaki kontejner poslije njegovog pra`njenja. ^istite nekontaminirane kontejnere najmanje jednom sedmi~no ili ~e{}e ukoliko su vidno zaprljani. Koristite ~etku sa dr{kom da bi se izbjegla bilo kakva povreda, koja mo`e nastati kod kontakta ruke sa o{trim otpadom ostavljenim u kontejneru. ^i{}enje operacione sale Dnevno ~i{}enje Na po~etku svakog radnog dana obri{ite sve horizontalne povr{ine (stolove, lampe, kolica) sa vla`nom krpom da bi se pokupila pra{ina koja se mo`e nakupiti preko no}i.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 395
396
Na kraju svakog radnog dana o~istite sve povr{ine ribanjem: · Obri{ite svu vidljivu prljav{tinu sa zidova i plafona sa vla`nom krpom,
detrd`entom i vodom. · Obri{ite lampe, stolice, sudove i horizontalne povr{ine stolova sa
vla`nom krpom i dezinfekcionim rastvorima za ~i{}enje. · Dekontaminirajte horizontalnu povr{inu operacionog stola sa 0.5%
rastvorom hlora. O~istite stranice, bazu i noge stola sa vla`nom krpom i dezinfekcionim rastvorom za ~i{}enje. · O~istite podove sa vla`nim priborom za ~i{}enje, deterd`entom i vodom. Izbjegavajte ~i{}enje sa priborom bez upotrebe vode u operacionim salama zbog podizanja pra{ine i mikroorganizama i njhovog prenosa na ~iste povr{ine. Nakon tretmana svakog klijenta: · Dekontaminirajte operacioni sto, kolica za instrumente i druge mogu}e
kontaminirane povr{ine sa krpom navla`enom sa 0.5% rastvorom hlora i isperite sa vodom. · O~istite izljeve sa 0.5% rastvorom hlora. Kod velikih izlijevanja, potopite povr{inu sa 0.5% rastvorom hlora, zatim pokupite otopinu sa priborom za ~i{}enje i na kraju operite sa deterd`entom i vodom. ^i{}enje zaprljane i kontaminirane opreme za ~i{}enje · Koristite rukavice za vi{ekratnu upotrebu.
dana. · Zatvarajte vrata i zavjese tokom svih procedura.
Hirur{ke prostorije · Operacioni blokovi bi trebali biti locirani dalje od klinika koje imaju veliki
promet klijenata i osoblja. · Dr`ite sva vrata zatvorenim u hirur{kim salama i drugim logisti~kim
hirur{kim prostorijama.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
8.2 Prometnost · Zone u kojima se vr{e procedure · Dozvolite ulaz samo autorizovanom osoblju i klijentima u svako doba
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 396
397
Operacioni blokovi, kada se ne koriste, bi se trebali zaklju~avati. Nikada ih ne koristite kao skladi{ne prostorije. Ograni~ite ulaz u svako doba samo na ovla{teno osoblje i klijente. Kad god je to mogu}e, uredite prostor tako da osoblje koje ulazi u hirur{ku zonu ulazi kroz sobu za presvla~enje odje}e. · Osoblje bi trebalo nositi kape, ogrta~e, pokriva~e za cipele ili cipele koje nisu no{ene van hirur{kih prostorija. · Za vrijeme hirur{kih postupaka ograni~ite pristup operacionoj sali na osobe koje u~estvuju u postupku i na limitiran broj onih koji se obu~avaju. · Smanjite broj ljudi i kretanja na minimum. 8.3 Prostorije za obradu instrumenata i drugih predmeta · Dozvolite pristup samo ovla{tenom osoblju. · Odvojite prostoriju za primanje/~i{}enje od prostorije sa o~i{}enim
stvarima zidom, vratima ili pregradom. Ukoliko ovo nije mogu}e ostvariti, prostorija za primanje/~i{}enje bi trebala biti podalje udaljena od prostorija za sterilizaciju i dezinfekciju. · Prljave/ne~iste stvari ne trebaju, ni u jednom momentu, do}i u dodir sa ~istim i potpuno obra|enim stvarima. Oprema: Prostorije za primanje/~i{}enje · Prijemni sto za primanje (prljavih/ne~istih) predmeta. · U najboljem slu~aju dva lavaboa (jedan za ~i{}enje a drugi za ispiranje)
sa odgovaraju}im dotokom vode. · Sto za stavljanje o~i{}enog materijala.
Oprema : Radna prostorija za sterilizaciju i dezinfekciju · Veliki radni sto. · Police za dr`anje ~istih i upakovanih stvari. · Autoklav ili pe} sa vru}im vazduhom, boiler, i/ili zalihe za hemijsku dez-
infekciju/sterilizaciju. Napomena: Pogledajte sekciju 6 za smjernice za skladi{tenje sterilne ili dezinfikovane opreme.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 397
398
8.4 Transport ~istih, dezinfikovanih, sterilnih i uprljanih stvari · ^uvajte ~iste, dezinfikovane, sterilne zalihe odvojenim od zaprljane
opreme i otpada. (Ne transportovati ili skladi{titi zajedno). · Prije transportovanja u prostorije za postupke i operacione sale, |
dezinfikovane i sterilne instrumente, opremu i odje}u treba pokriti da ne bi do{lo do kontaminacije. - Osoba koja vr{i isporuku zaliha hirur{kim prostorijama se treba zaustaviti kod ulaznih vrata, i proslijediti zalihe osobi koja je unutra. · Izvadite zalihe iz svih kutija za transport i pakovanje prije njihovog dono{enja u sobe za postupke i operacione sale, radne prostorije za sterilizaciju i dezinfekciju ili prostorije za skladi{tenje. Kutije za transport skupljaju pra{inu, dobro su skloni{te insektima i mogu kontaminirati povr{ine na kojima se nalaze. · Transportujte zaprljane (kori{tene) zalihe i instrumente u prostorije primanja/~i{}enja u zapakovanim, nepropusnim i dekontaminiranim kofama. 8.5 Odstranjivanje otpada Otpad iz ustanova za SRZ/ planiranje porodice i drugih zdravstvenih ustanova mo`e biti kontaminiran organskim materijama, koje mogu da budu nosioci zaraznih organizama, predstavljaju}i opasnost za rukovaoca i dru{tvo u cjelini. Ovaj kontaminirani otpad se treba ukloniti na odgovaraju}i na~in. Ukoliko se ovaj kontaminirani otpad ne uni{ti na odgovaraju}i na~in, on }e biti pristupa~an ~lanovima dru{tva. Postoja}e mogu}nost da djeca do|u u dodir sa otpadom kroz igru, a odrasli ga mogu po`eljeti iskoristiti ili prodati.
· Preveniralo {irenje infekcija na osoblje koje rukuje otpadom i lokalno
dru{tvo. · Za{titili rukovaoci otpadom od slu~ajnih povreda. · Sa~uvala dobra okolina.
Rukovaoci otpadom trebaju nositi namjenske rukavice za te{ke poslove. Transportujte kontaminirani otpad u zatvorenim, nepropusnim kontejnerima na mjesto uni{tenja. Kontaminirani klini~ki otpad bi trebalo spaliti i/ili zakopati.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
Pravilno odstranjivanje otpada se mora uraditi da bi se:
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 398
399
Spaljivanjem se razvija visoka temperatura koja uni{tava mikroorganizme, stoga je ovo najbolji metod uni{tavanja kontaminiranog otpada. Spaljivanjem se tako|e smanjuje obim otpada. Ukoliko spaljivanje nije mogu}e, sav kontaminirani otpad se mora zakopati da bi se sprije~ilo njegovo razno{enje. Ne gomilajte kontaminirani otpad iza klinika zato {to to predstavlja opasnost za osoblje, okolinu i stanovni{tvo. Rukovanje kontejnerima za otpad · Za kontaminirani otpad koristite nekorozivne kontejnere sa poklopcem
koji se mogu prati (plasti~ni ili od galvaniziranog metala). · Postavite kontejnere za otpad na pogodnim mjestima za njihove
· ·
·
· ·
korisnike. No{enje otpada od mjesta do mjesta pove}ava rizik infekcije rukovaoca. Oprema u zdravstvenim ustanovama koja se koristi za dr`anje i transport otpada se ne smije koristiti u druge svrhe. Perite sve kontejnere sa dezinfekcionim rastvorima za ~i{}enje (0.5% hlornog rastvora) i saperite vodom. ^istite kontejnere za kontaminirani otpad svaki put poslije pra`njenja i kada su vidno zaprljani. Kada je mogu}e, koristite odvojene kontejnere za otpad koji je zapaljiv i koji to nije. Ovo olak{ava posao rukovaocima, tako da ne moraju poslije rukama sortirati otpad. - Zapaljivi otpad uklju~uje papir, karton i kontaminirani otpad kao {to su gaze i zavoji. - Nezapaljivi otpad uklju~uje staklo, metale i plastike. Koristite rukavice za te{ke poslove kada se rukuje sa otpadom. Perite ruke poslije rukovanja sa otpadom.
Uni{tavanje o{trih predmeta (igli, brija~a i o{trica skalpela) Najopasniji tip klini~kog otpada su o{tri predmeti sa kojima treba pa`ljivo rukovati pri njihovom uni{tavanju. · Nosite debele ku}ne rukavice pri rukovanju o{trim predmetima koji su
prethodno kori{teni. · Odstranite sve o{tre predmete u kontejner otporan na probijanje. Vrlo je
lako napraviti kontejner otporan na probijanje od kartonskih kutija, konzervi sa poklopcima ili te{kih plasti~nih boca.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 399
400
Ljudi koji se obu~avaju i nadzornici programa trebaju pomo}i pru`aocu usluga da identificira odgovaraju}e kontejnere, a koji su lokalno dostupni. · Postavite kontejnere za otpad na pogodnim mjestima za njihove korisnike. No{enje o{trih predmeta od mjesta do mjesta pove}ava rizik infekcije rukovaoca. · Izbjegavajte slu~ajne ubode iglama. Ne stavljajte poklopce na igle, ne savijajte ili ne lomite prije njihovog uni{tavanja. Bacajte igle (ne stavljajte poklopce na njih) i {price za jednokratnu upotrebu u kontejnere koji su otporni na probijanje.(Pogledajte smjernice za ponovnu obradu {prica vi{ekratne upotrebe i uni{tavanje igala jednokratne upotrebe, sekcija 5.7). Trebalo bi u~initi sve da se obezbjede kontejneri otporni na probijanje. Ukoliko to nije mogu}e, neophodno je stavljanje poklopaca na igle. Metod stavljanja poklopca jednom rukom se treba koristiti kao {to slijedi: - Prvo postavite poklopac horizontalno na ravnu i tvrdu podlogu; onda pomjerite ruku. - Sa jednom rukom, dr`ite {pricu i sa iglom pokupite poklopac. - Kona~no kada je poklopac prekrio iglu, pritisnite njegov vrh u odnosu na tvrdu povr{inu da bi osigurali poklopac na igli. · Kada je kontejner sa o{trim predmetima pun tri ~etvrtine dobro ga zatvorite. · Kada je kontejner pun tri ~etvrtine on je idealan za spaljivanje. Kada pe} za spaljivanje nije dostupna mo`e se koristiti sljede}i metod: · Koristite malo kalajisano bure (kao kofa) kao kontejner otporan na
· Kada se plasti~ne {price ne odstranjuju u kontejner (npr., kada se samo
koriste {price za vi{ekratnu upotrebu), stavite komadi}e plastike (npr. kori{tene boce, kateteri etc.) u kontejner na vrh o{trih predmeta, da bi se mogla formirati grudva pri spaljivanju. · Ukoliko se koristi plasti~ni ili kartonski kontejner koji je otporan na
probijanje, treba ga staviti u ve}e bure od kalaja, posuti gorivom i zapaliti, kao {to je to prije obja{njeno.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
probijanje. Kada je konzerva puna dopola, naspite malo goriva po ivicama i zapalite. Plasti~ne {price }e se topiti formiraju}i plasti~nu grudvu sa iglama i drugi o{trim predmetima u konzervi. Grudva se mo`e lako izvaditi i zakopati ili baciti sa predostro`nostima.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 400
401
Odstranjivanje te~nog i polu~vrstog kontaminiranog otpada (krvi, fekalija, urina i drugih tjelesnih te~nosti) · Nosite rukavice za vi{ekratnu upotrebu kada se rukuje otpadom i kad
se isti transportuje. · Pa`ljivo odstranite fekalije i urin u toalet/nu`nik sa pu{tanjem vode. Krv
· · ·
·
i drugi te~ni otpad izlijte u lavabo za vi{ekratnu upotrebu ili toalet/nu`nik u kojem se mo`e pustiti voda. Izbjegavajte prskanje. Dekontaminirajte lavabo/toalet sa 0.5% hlornim rastvorom. Operite cijeli lavabo/toalet pa`ljivo sa vodom da bi se uklonio ostatak otpada. Izbjegavajte prskanje. Dekontaminirajte kontejner uzoraka sa odgovaraju}im rastvorom, kao {to je 0.5% hlorni rastvor. Kontejner se treba potopiti u rastvoru na 10 minuta, prije pranja. Operite ruke poslije rukovanja te~nim otpadom; dekontaminirajte i operite rukavice.
Odstranjivanje ~vrstog otpada (kori{teni zavoji i drugi predmeti kontaminirani sa krvlju i organskim materijalom) · Kada se rukuje i transportuje otpad potrebno je nositi deblje rukavice za
vi{ekratnu upotrebu. · Odstranite ~vrsti otpad u nekorozivne kontejnere (plasti~ne ili od
·
· · ·
galvaniziranog metala) sa dobro prijanjaju}im poklopcima, koji se mogu oprati. Sakupljajte redovno kontejnere za otpad i transportujte zapaljivi dio otpada u pe}i za spaljivanje. Ukoliko pe}i za spaljivanje nisu dostupne otpad treba zakopati. Nezapaljivi otpad zakopajte. Koriste}i dezinfekcioni rastvor za ~i{}enje (pogledajte sekciju 8.1) o~istite kontejnere za otpad poslije svakog njihovog pra`njenja. Operite ruke poslije rukovanja sa otpadom, dekontaminirajte i operite rukavice. Otpad odmah treba spaliti ili zakopati prije nego po~ne negativno uticati na okolinu. Spaljivanje je najbolji na~in ubijanja organizama.
Odstranjivanje hemijskih kontejnera
Stakleni kontejneri Isperite dobro staklene kontejnere sa vodom. Stakleni kontejneri se mogu oprati sa deterd`entom, isprati vodom i ponovo koristiti.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 401
402
Plasti~ni kontejneri Plasti~ni kontejneri koji su sadr`avali tvari, kao {to su antisepti~ni ili dezinfekcioni rastvori se mogu oprati i nanovo koristiti kao kontejneri za odstranjenje o{trih predmeta. Kontejneri koji su sadr`avali nadra`ljive tvari kao {to su glutaraldehid (npr., Cidex ili Sporacidin) se trebaju odstraniti spaljivanjem ili zakopavanjem. Ukoliko to nije mogu}e, treba ih o{tetiti na na~in da ne budu vi{e upotrebljivi (npr., probiti dno kontejnera).
9 Profilakti~ki antibiotici Rutinska upotreba profilakti~kih antibiotika za kontracepcijsku sterilizaciju, umetanje IUS-ava ili ubacivanje implantata nije neophodna kada se preporu~eni postupci prevencije i kontrole infekcija savjesno prate. Neodgovaraju}a upotreba antibiotika pove}ava otpornost mikroorganizama koji mogu izazvati infekciju, a i skupa je. Ipak, postoje neke specifi~ne situacije u kojima upotreba profilakti~kih antibiotika mo`e biti indicirana: · Klijentice koje su osjetljive na infekcije, kao {to su osobe sa diabetesom
mellitusom ili HIV infekcijom, ili koje primaju tretman sa steroidima. · Klijentice sa rizikom od bakterijskog endokarditisa, kao osobe sa
strukturalnim sr~anim stanjima.
Uspje{na prevencija infekcija u ustanovama za SRZ/planiranje porodice i drugim zdravstvenim ustanovama zahtijeva pa`ljivo planiranje i efikasno upravljanje. Ono uklju~uje: · · · ·
Administraciju. Obezbje|ivanje smjernica. Trening. Kontrolisanje i nadzor.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
10 Menad`ment
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 402
403
10.1 Administracija Menad`eri programa bi trebali osigurati da sistem za prevenciju i kontrolu infekcija bude efikasan ~ine}i slijede}e: · Dono{enjem odluka o opremi i zalihama koje se zahtijevaju za
·
·
·
·
odr`avanje prihvatljivih nivoa sigurnosti. Ove odluke trebaju da uzmu u obzir tro{kove, potrebe treninga i logistike. Na primjer: - Odgovaraju}i izbor rukavica, igli i {prica (jednokratne ili vi{ekratne upotrebe) i nabavka opreme za obradu materijala vi{ekratne namjene. - Nabavka opreme za sterilizaciju i /ili dezinfekciju opreme i materijala na osnovu vrste postupaka i radne norme. Podru~ja pru`anja usluga u kojima se invazivni postupci izvode rutinski bi trebalo da imaju opremu za sterilizaciju ili pristup takvoj opremi. Osigurati dostupnost: - ^iste, svje`e vode. - Elektri~ne energije i/ili goriva. - Antisepti~nih i dezinfekcionih sredstava. - Rukavica (za pregled, hirur{kih i/ili vi{ekratne namjene). Osigurati da je pomo}no osoblje dostupno i trenirano da zamjeni osoblje na odmoru ili koje je onesposobljeno (npr., osoblje u operacionoj sali koje je prehla|eno ili ima neku drugu infekciju, ako osoblje koje je odgovorno za sterilizaciju ima rane na rukama ili podlakticama). Zadavanje drugih zadataka oneposobljenom osoblju dok se isto ne oporavi. Osigurati da su rutinske procedure ~i{}enja (i dekontaminacije kada je to potrebno) fizi~kih objekata (npr., operacione sale i sobe za preglede) dobre i da se radi u skladu s njima. Osigurati odgovaraju}e odstranjenje kontaminiranog otpada: - Nabavkom kontejnera otpornih na probijanje za odstranjivanje kori{tenih igli vi{ekratne upotrebe i drugih o{trih predmeta. - Osiguranje mjesta i opreme za spaljivanje otpada i/ili njegovo zakopavanje. Ukoliko to nije mogu}e, treba dekontaminirati materijal prije njegovog uklanjanja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 403
404
- Osigurati sigurno uklanjanje/transport kontaminiranog materijala na mjesto uni{tavanja. - Osigurati da se materijali za jednokratnu upotrebu (npr., rukavice, {price i igle) ne koriste ponovo. · Uraditi neophodne popravke fizi~kih objekata neophodnih za prevenciju od infekcija (npr., popravka vla`nog zida). · Uspostavljanje dobre komunikacije sa osobljem svih nivoa, razmjenom ideja i slu{anjem drugih mi{ljenja. 10.2 Smjernice Pisana pravila i procedure za prevenciju infekcija se trebaju uspostaviti. Ove smjernice trebaju biti predstavljene osoblju na odgovaraju}em jeziku i formatu da bi se {to bolje shvatile. · Smjernice trebaju biti dostupne svim ~lanovima osoblja i razmatrane s
vremena na vrijeme. · Bitni dijelovi smjernica se mogu obezbjediti za osoblje koje izvr{ava
10.3 Trening Da bi osoblje koje pru`a zdravstvenu njegu shvatilo koji je rizik od infekcije za njih i za klijente, potreban je trening o zna~aju za{titnih barijera i procedura prevencije infekcija u sprje~avanju prijenosa infekcija. Mogu}e je razviti sigurne radne navike kod osoblja u cilju prevencije infekcija ukoliko je ono upoznato sa razlogom, zna~ajem i procedurama. Za novo osoblje se treba obezbjediti trening prije po~etka radnih zadataka. Za ostalo osoblje trening se mo`e obezbjediti za vrijeme radnog vremena.
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
specifi~ne zadatke. Od nekih dijelova se mogu napraviti posteri koji }e se postaviti u blizini lokacije izvr{enja zadatka i slu`iti kao podsjetnici. · Uputstva za rad se trebaju koristiti ili upu}ivati na njih za vrijeme treninga i aktivnosti nadgledanja. · Redovna razmatranja smjernica, sa ciljem osiguranja {to bolje prevencije infekcija su potrebna. Tako|e na ovim razmatranjima osoblje mo`e iznijeti svoje mi{ljenje.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 404
405
Trening prije po~etka pru`anja usluga Prije stvaranja programa treninga trebale bi se identificirati potrebe u~esnika i samog programa. On treba sadr`avati: · Generalne aspekte prevencija infekcija za svo novo klini~ko osoblje.
Trebaju se obuhvatiti slijede}e oblasti: - Mehanizmi prenosa infekcija u klini~kim sredinama. - Uloga svakog ~lana osoblja u sprje~avanju prenosa infekcija. - Metodi smanjenja prenosa infekcija na minimum. Naro~ita pa`nja se treba dati prenosu HIV/HBV infekcija. Bez dovoljnih informacija osoblje se mo`e izlo`iti riziku (npr., neodgovaraju}a dekontaminacija, ~i{}enje i steriliziranje igli i {prica vi{ekratne upotrebe), ili pretjerati sa predostro`nostima (npr., pranje ruku nakon pozdravljanja sa osobama za koje se vjeruje da su inficirani HIV-om). · Specifi~ni aspekti prevencije infekcije za osoblje prema njihovom
radnom mjestu. Na primjer, osoblju koje }e vr{iti dekontaminaciju i sterilizaciju opreme treba objasniti ove procedure; osoblju koje }e umetati IUS treba objasniti asepti~nu tehniku. Na kraju treninga trener treba izvr{iti evaluaciju svih u~esnika. Ukoliko nije postignut `eljeni cilj, sa u~esnicima se treba jo{ raditi. Trening za vrijeme pru`anja usluga Trening za vrijeme pru`anja usluga bi se trebao obezbjediti da bi se: · Osoblju ukazalo i podsjetilo ga na zna~aj pravila prevencije infekcija za
okolinu. · Osoblje upoznalo sa promjenama procedura i postupaka (npr.,
kori{tenje nove opreme i trening osoblja koje }e njome upravljati ). · Organizovao trening kao rezultat potreba koje su identificirane za
vrijeme kontrole i nadgledanja.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 405
406
10.4 Kontrolisanje i nadgledanje Redovno kontrolisanje procedura prevencije infekcija je va`no da bi se identificirale oblasti u kojima se ono mo`e pobolj{ati. Kontrolisanje izvr{enja: 路 Kontroli{ite nasumice da bi se utvrdilo da li se pravila prevencije
PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJE
infekcija slijede. Kada do|e do neslaganja ili problema nadzornici bi trebali biti u stanju da pru`e odgovor i asistiraju u rje{avanju problema. 路 Posmatrajte stanje i adekvatnost fizi~kih objekata i odredite da li oprema i zalihe zadovoljavaju potrebe i da li se koriste na pravilan na~in.
15
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 406
407
PREDLO@ENI MATERIJAL ZA ^ITANJE 1) Prava klijenata i potrebe onih koji pru`aju usluge a) International Planned Parenthood Federation, World Health Organization, AVSC International1 . Medical and service delivery guidelines for family planning, 2nd edition. London: IPPF, 1997.
2) Savjetovanje a) EngenderHealth. Counseling, informed choice, and informed consent: WHO and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communication Programmes - INFO Project, 2004 (in press) b) EngenderHealth. Comprehensive counseling for reproductive health: an integrated curriculum. New York: EngenderHealth, 2003. c) International Planned Parenthood Federation. Programme guidance on counselling for STI/HIV prevention in sexual and reproductive health settings. London: IPPF, 2002. d) World Health Organization. Decision making tool for family planning clients and providers. WHO and Johns Hopkins University Bloomberg Schools of Communication Programmes - INFO Project, 2004 (in press). e) Information & Knowledge for Optimal Health (INFO) Project, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communication Programmes. Improving client-provider interaction. Baltimore, MD: INFO Project Population Reports, Series Q, Number 01 Vol. 31, Number 4, Fall 2003.
3) Normalan menstrualni ciklus a) Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive technology, 17th edition, September 1998.
4) Skrining reproduktivnog zdravlja za zdrave `ene a) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) update on breast and cervical cancer screening. IPPF Med Bull 2004: 38(2); 4.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 407
408
b) Olsen O, Gotzsche PC. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley, 2004. c) World Health Organization. Screening for breast cancer. Geneva: WHO, 2003. d) US Preventive Services Task Force. Cervical cancer screening: summary of recommendations released on January 2003. Washington DC: USPSTF, 2003. e) World Health Organization. Cervical cancer screening in developing countries: report of a WHO consultation. Geneva: WHO, 2002. f) US Preventive Services Task Force. Breast cancer: screening: summary of recommendations released on September 2002. Washington DC: USPSTF, 2002.
5) Hormonalna kontracepcija a) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) statement on hormonal methods of contraception. IPPF Med Bull 2002; 36(5): 1-8. b) Family Health International. Advances in hormonal contraception. Network 2003; 22(3). c) Family Health International. Hormonal contraceptive methods. Network 2002; 21(3). d) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: WHO, 2004. e) World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: WHO, 2004 (in press). f) Population Reports. Oral contraceptives: an update. Pop Rep Series A-9 Vol. 28-1, Spring 2000. g) Family Health International. Hormonal contraceptive methods. Network 2003; 22(3).
6) Intrauterina sredstva a) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) statement on intrauterine devices. IPPF Med Bull 2003; 37(2): 1-4. b) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: WHO, 2004. 1 Now 'EngenderHealth'.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 408
409
c) World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: WHO, 2004 (in press). d) World Health Organization. "The intrauterine device (IUD) worth singing about" Progress in Reproductive Health Research, 2002 no. 60.
7) Barijere a) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) statement on barrier methods of contraception. IPPF Med Bull 2001; 35(4): 1-3. b) World Health Organization. Considerations regarding reuse of the female condom: Reproductive Health Matters. Geneva: WHO, July 2002. c) Population Reports. Closing the condom gap. Pop Rep Volume XXVII, no. 1, Series H- 9, April 1999.
8) Sterilizacija mu{karaca i `ena a) EngenderHealth. No-scalpel vasectomy: an illustrated guide for surgeons. Third edition. New York: EngenderHealth, 2003. b) Family Health International. Contraceptive update: technique modification may improve vasectomy effectiveness. Network 2002; 21(3). c) EngenderHealth. Contraceptive sterilization: global issues and trends. New York: EngenderHealth, 2002.
9) Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti a) International Planned Parenthood Federation, World Health Organization, AVSC International2 . Medical and service delivery guidelines for family planning, 2nd edition. London: IPPF, 1997. b) Institute for Reproductive Health. Standard days method of family planning: reference guide for counseling clients. Washington DC: Institute for Reproductive Health, 2002. c) Institute for Reproductive Health. CycleBeads: natural, effective family planning (brochure). Washington DC: Institute for Reproductive Health, 2002.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 409
410
10) Hitna kontracepcija a) International Planned Parenthood Federation. Improving access to emergency contraception: Policy statement: international consortium for emergency contraception, July 2003. Available at http://www.ippfwhr.org/publications/download/monographs/EC_Access . pdf b) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) statement on emergency contraception. IPPF Med Bull 2004; 34(3). c) International Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive pills: medical and service delivery guidelines, 2nd edition. New York: ICEC, 2003. d) World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: WHO, 2004 (in press). e) Gainer E, Blum J, Toverud EL, et al. Bringing emergency contraception over the counter: experiences of nonprescription users in France, Norway, Sweden and Portugal. Contraception 2003; 68(2): 117-24. f) Rodrigues I, Grou F, Joly J. Effectiveness of emergency contraceptive pills between 72 and 120 hours after unprotected sexual intercourse. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (4): 531-7. g) Gemzell-Danielsson K, Marions L. Mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used for emergency contraception. Human Reproduction Update 2004; 10(4): 341-8.
11) Dijagnoza trudno}e a) International Planned Parenthood Federation, World Health Organization, AVSC International3 . Medical and service delivery guidelines for family planning, 2nd edition. London: IPPF, 1997.
12) Siguran poba~aj a) World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: WHO, 2003. b) World Health Organization. Post-abortion family planning: a practical guide for programme managers, division of reproductive health (technical support), family and reproductive health. Geneva: WHO, 1997. 2 Now 'EngenderHealth' 3 Now 'EngenderHealth'
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 410
411
c) Ipas. 5 portraits, many lives: how unsafe abortion affects women everywhere. Chapel Hill, NC: Ipas 2003, available at: http://www.ipas.org/publications/en/5_Portraits.pdf d) Ipas. Information and training guide for medical abortion counselling. Chapel Hill, NC: Ipas, 2003, available at: http://www.ipas.org/publications/en/Medical_Abortion/med_ab_counseli ng_training_guide_en.pdf e) Ipas. Making safe abortion accessible: a guide for advocates. Chapel Hill, NC: IPAS, 2001, available at: http://www.ipas.org/publications/en/making_safe_abortion_accessible.pdf f) United Nations. Abortion policies: a global review, available at http://www.un.org/esa/population/publications/abortion/profiles.htm
13) Infekcije reproduktivnog trakta i spolno prenosive infekcije a) World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: WHO, 2003. b) Dallabetta G, Laga M, Lamptey P, eds. Control of sexually transmitted diseases: a handbook for the design and management of programs. Arlington VA: AIDSCAP/Family Health International, 1997. c) International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel (IMAP) statement on sexually transmitted infections and reproductive health. IPPF Med Bull 1997; 31(6): 1-2.
14) HIV infekcija i AIDS a) World Health Organization. Perspectives and practices in antiretroviral treatment: saving mothers, saving families: the MTCT-Plus initiative. Geneva: WHO, 2003. b) World Health Organization. Handbook on access to HIV/AIDS-related treatment: a collection of information, tools and resources for NGOs, CBOs and PLWHA groups. Geneva: WHO, 2003. c) World Health Organization, UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic 2004, 4th global report. Geneva: UNAIDS/WHO, 2004. d) World Health Organization. World Health Report 2004. HIV/AIDS: changing history. Geneva: WHO, 2004. e) World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines or a public health approach, 2003 Revision. Geneva: WHO, 2004.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 411
412
h) de Bruyn M. Reproductive choice and women living with AIDS. Chapel Hill, NC: Ipas, December 2002. i) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: WHO, 2004. j) World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: WHO, 2004 (in press).
15) Prevencija i kontrola infekcija a) EngenderHealth. Infection prevention: a reference booklet for health care providers. New York: EngenderHealth, 2001. B )JHPIEGO. Infection prevention guidelines for healthcare facilities with limited resources. JHPIEGO, 2003
Ostalo a) EngenderHealth. Client-oriented provider-efficient services (COPE). New York: AVSC International, 1995.- updated 2004. b) Evans I, Huezo C, eds. Family planning handbook for health professionals: London: International Planned Parenthood Federation, 1997. c) Hatcher R, Rinehart W, Blackburn R, Geller J. The essentials of contraceptive technology. Baltimore: Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, 1997. d) World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva: WHO, 2004. e) World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva: WHO, 2004 (in press). f) World Health Organization. Research on reproductive health at WHO: pushing the frontiers of knowledge: biennial report 2002-2003. Geneva: WHO, 2004.
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 412
413
SKRA]ENICE AIDS ARV
Sindrom ste~ene imunodeficijencije Antiretroviralni lijekovi
BRPR BTT
Brzoreaguju}i plazmatski reagin Bazalna tjelesna temperatura
CIN
Cervikalna intraepitelijalna neoplazija
DIE DIK DMPA DTS DVS
Dilatacija i evakuacija Dilatacija i kireta`a Depo preparat medroksiprogesteron acetata Dobrovoljno testiranje i savjetovanje Dezinfekcija visokog stepena
FSH
Folikulostimuliraju}i hormon
Hb HBV HCG HIV HSV HPV
Hemoglobin Hepetitis B virus Humani hroni~ni gonadotropin Virus humane imunodeficijencije Herpes simpleks virus Humani papiloma virus
IKP INP IPPF IRT ITM IUS IUT
Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena Izlo`enost nakon profilakse Internacionalna federacija za planiranje porodice Infekcije reproduktivnog trakta Indeks tjelesne mase Intrauterina sredstva Infekcije urinarnog trakta
KIK KOK KP
Kombinovani injekcioni kontraceptivi Kombinovani oralni kontraceptivi Krvni pritisak
LH LSTIVB
Luteiniziraju}i hormon Laboratorijski slide test za istra`ivanje veneri~nih bolesti
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 413
414
MKI MMM MSD
Medicinski kriteriji izbora Modificirani mukozni metod Metod standardnih dana
N-9 NET - EN
Nonoksilol - 9 Noretisteron enantat
OHA OI
Osobe koje `ive sa HIV/AIDS-om Oportunisti~ke infekcije
PE PHK PMD PMP PP PPMD
Plu}ni embolizam Pilule za hitnu kontracepciju Prenos sa majke na dijete Posljednji menstrualni period Pilule koje se sastoje samo od progestagena Prevencija preno{enja sa majke na dijete
SIG SPI SRZ STM SZO
Samostalno ispitivanje grudi Spolno prenosive infekcije Seksualno i reproduktivno zdravlje Simpto-termalni metod Svjetska zdravstvena organizacija (WHO)
TDV TZH
Tromboza duboke vene Terapija zamjene hormona
UOP UZ
Uplano oboljenje pelvisa Usluge koje pru`a zajednica
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 414
415
INDEKS POJMOVA Abdominalni bol 313-314 sa intaruterinim sredstvima 162 Abnormalno vaginalno krvarenje kombinovani oralni kontraceptivi i 82 upotreba intrauterinih sredstava i 150 injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena i 111 pogledajte tako|e Naglo krvarenje; Te{ko krvarenje Adolescenti centri savjetovanja za mlade 268 injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena 110 kombinovani injekcioni kontraceptivi 123 kombinovani oralni kontraceptivi 82 metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti 233 AIDS 342 definicija 342 kombinovani oralni kontraceptivi 83-84 savjetovanje 35 uloga usluga iz oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja 342-343 pogledajte tako|e HIV infekciju Amenoreja sa injekcionim kontraceptivima koji se sastoje samo od progestagena 118 sa kombinovanim oralnim kontraceptivima 94 Analize humanog hroni~nog gonadotropina (HCG) 273-274 imunometri~ni testovi 274 radioimunoesejski testovi 274 testovi inhibicije aglutinacije 274 Analiza sjemena, nakon vazektomije 214 Anestezija 202, 211, 221-222 za poba~aj 289 Antimikrobni lijekovi 305-306 profilakti~ka upotreba 160, 402 Antiretroviralna terapija (ARV) 356 izlo`enost nakon profilakse (INP) 357
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 415
416
za{tita prenosa sa majke na dijete pogledajte tako|e HIV infekciju Antisepsa indikacije izbor antiseptika pripremanje i uskladi{tenje antiseptika rje{enja koja se trebaju izbje}i pogledajte tako|e prevenciju infekcija Asepsa Aspiracija vakuuma pogledajte tako|e Poba~aj Autoklaviranje gravity displacement autoclave pre-vakum sterilizatori
350-351 364, 365-367 365 365-366 366-367 366 364 290, 291-292 376-379 376-377 377
Bakterijska vaginoza 311, 312, 337 Billingsov metod pogledajte Metod cervikalne sluznice Carski rez preno{enje HIV-a 351 Cervikalni ciklus 43-44 Cervikalni rak rizi~ni faktori 52 skrining 60-69 Ciklusna ogrlica 248-249 ^i{}enje zone aktivnosti pogledajte, tako|e, prevenciju infekcija Dekontaminacija iskori{teni instrumenti preparati sa hlornim otopinama velike povr{ine Dezinfekcija hemijska dezinfekcija prokuhavanje pogledajte tako|e Prevencija infekcija Dezinfekcija visokog stepena (DVS) hemijska dezinfekcija prokuhavanje Dijafragme arcing-spring tip (lu~na)
365, 372 394-396 364, 368-371 369 370-371 369 365, 372-376 374-376 373-374 365, 372-376 374-376 373-374 181-190 181, 184
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 416
417
coil-spring tip (spiralna) definicija flat-spring tip (pljosnata) HIV infekcija indikacije instrukcije klijentici izbor tipa 存medicinski kriteriji izbora menad`ment usluga nastavak pra}enja ne`eljeni efekti obezbje|ivanje dijafragmi obezbje|ivanje informacija oprema potrebna za postavljanje postavljanje savjetovanje skladi{tenje i zalihe trening zamjena za{tita od SPI-ja zdravstvena procjena Dijagnoza trudno}e isklju~ivanje vjerovatno}e trudno}e klini~ka dijagnoza laboratorijska dijagnoza savjetovanje simptomi znakovi Dilatacija i evakuacija (DIE) Dilatacija i kireta`a (DIK) Dobrovoljno savjetovanje i testiranje (DST)
181, 184 181-182 181, 184 354 182 187-188 184 182-183 189-190 187, 188 183, 188-189 184 183 189-190 184-186 183 189 190 187 303 184 272-275 275 272 273-274 275 273 273 291 290 345-349
Dojenje preno{enje HIV-a i pogledajte, tako|e, Laktaciju Eksfolijativna citologija Ektopi~na trudno}a Endometrijalni ciklus Estrogen u kombinovanim oralnim kontraceptivima
351-352 60-61 166 43 40-41, 43 76-77, 86-87
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 417
418
Folikulostimuliraju}i hormon (FSH)
40, 41-43
Genitalni herpes 309, 333-334 Genitalni ulcer 309-310 Gonoreja 307, 311, 325-326 Herpes simpleks 333-334 Hitna kontracepcija 254-255 HIV infekcija 355 menad`ment usluga 266-268 obezbje|ivanje informacija 266-267 op{te indikacije 254 podru`nice 267-268 pove}ana dostupnost 267 savjetovanje 258-259 vrste 254 zastupanje 266 pogledajte tako|e IUS koja otpu{taju bakar; Pilule za hitnu kontracepciju (PHK) HIV infekcija 342-360 definicija 342 dobrovoljno savjetovanje i testiranje (DST) 345-347 kombinovani oralni kontraceptivi 83-84 kontracepcija 353-355 obavje{tavanje/savjetovanje partnera 348-349 oportunisti~ke infekcije 357 prenosivost 342 prevencija 343-344 prevencija prenosa sa majke na dijete 350-351 pristanak na osnovu informacija 346 reproduktivno odlu~ivanje 350 savjetovanje 35, 298, 349-353 seksualno pona{anje 349-350 spolno prenosive infekcije 357 testiranje 346 tretman 356 trudno}a 350-352
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 418
419
uloga organizacija koje se bave seksualnim i reproduktivnim zdravljem 342-343 upotreba intrauterinih sredstava 154 zdravstveni savjet 358-359 Hlamidija 307, 308, 311, 312, 327-328 Hormonalni kontraceptivi pogledajte Specifi~ne metode Hormon koji osloba|a gonadotropin (GnRH) 40 Igle za jednokratnu upotrebu 399-400 prevencija infekcije 385-386 Implanon 131 Pogledajte tako|e Potko`ne implantate Implantacija 44 Implantati koji se sastoje samo od progesterona pogledajte Potko`ne implantate Infekcija definicije 364-365 nakon poba~aja 295 pogledajte tako|e HIV infekciju; Infekcije reproduktivnog trakta (IRT); Spolno prenosive infekcije (SPI) Infekcije reproduktivnog trakta (IRT) 300-324 definicija 300 izbor antimikrobnih lijekova 305-306 klini~ki menad`ment 315-316 kontrolni pregledi 319-320 menad`ment partnera 318-319 menad`ment usluga 320-324 neuspje{nost tretmana 319-320 obezbje|ivanje informacija 317-318 prevencija 302-303 savjetovanje 317-318 sindromski menad`ment 304-316 smjernice 323 trening 322-323 uloga servisa za seksualno i reproduktivno zdravlje 301-302 pogledajte tako|e Specifi~ne infekcije Infekcije urinarnog trakta (IUT) kod upotrebe dijafragme 188 Injekciona tehnika 116, 393
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 419
420
Injekcioni kontraceptivi igle i {price menad`ment usluga skladi{tenje i rok trajanja trening zabilje{ke o klijentici zalihe injekcionih kontraceptiva pogledajte tako|e Kombinovane injekcione kontraceptive (KIK) Interakcije lijekova antiretroviralni lijekovi injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena kombinovani oralni kontraceptivi pilule koje se sastoje samo od progestagena pilule za hitnu kontracepciju Intrauterina sredstva (IUS) abnormalno vaginalno krvarenje definicija dokumentacija klijentica HIV infekcija indikacije instrukcije klijentici izbor izgubljeni konci komplikacije kontraindikacije kontrola i njega medicinski kriteriji izbora menad`ment usluga na~in djelovanja nerotkinje ne`eljeni efekti obezbje|ivanje IUS-ava obezbje|ivanje informacija odstranjivanje provjeravanje da li je IUS smje{teno na odgovaraju}i na~in savjetovanje spolno prenosive infekcije (SPI) trajanje upotrebe trening
129-130 129-130 130 130 129 129
354-355 111 82, 91 102 258 148-168 154 148 167 154, 355 149 160-162 156 166 163-165 150-151 162 150-153 167-168 149 154 162-163 266 154-155 167 160 154-155 154 148 168
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 420
421
trudno}a ugradnja vrijeme ugradnje zalihe za{titna upotreba antibiotika zdravstvena procjena znaci upozorenja hitna kontracepcija pogledajte IUS koja otpu{taju bakar IUS koja otpu{taju bakar efikasnost indikacije instrukcije klijentici kontraindikacije medicinski kriteriji izbora nastavak njege ne`eljeni efekti obezbje|ivanje informacija obezbje|ivanje rizik od spolno prenosivih infekcija savjetovanje silovanje zdravstvena procjena pogledajte tako|e Hitnu kontracepciju; Intrauterina sredstva (IUS) Injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena (IKP) abnormalno vaginalno krvarenje adolescenti definicija indikacije inicijalna injekcija injekciona tehnika instrukcije klijentici interakcije lijekova kontraindikacije laktacija malignitet genitalnog trakta medicinski kriteriji izbora na~in djelovanja nastavak pra}enja ne`eljeni efekti
165-166 155, 158-160 157 167 160 155-156 161 262-266 262 262 265 263 263 265-266 266 264 264 264 264 264 264-265
107-119 111 110 107 108 113-115 116 116-117 111 108-109 110 111 108-110 107 117-118
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 421
422
obezbje|ivanje obezbje|ivanje informacija ponovljene injekcije povratak plodnosti savjetovanje spolno prenosive infekcije srpasta anemija starije `ene upozoravaju}i znakovi zdravstvena procjena
113-116 112 115-116, 117-118 117 112 112 112 111 117 113
Izbor kontraceptivnog metoda pravo na izbor
30-32 13-14
Jadelle pogledajte tako|e potko`ni implantati Kandidijaza 311, 312,338 Kankroid 309, 310, 331-332 Klini~ke usluge 105-106 zabilje{ke o klijentici 105 oprema 106 zdravstvena procjena 85-86 obezbje|ivanje pilula 106 zalihe pilula 105 uskladi{tenje i zalihe 106-107 trening 106 Kombinovani injekcioni kontraceptivi (KIK) 119-129 adolescenti 123 definicija 119-120 indikacije 120 inicijalna injekcija 125-126 instrukcije klijentici 127 kontraindikacije 120-122 laktacija 123 medicinski kriteriji izbora 120-123 na~in djelovanja 120 nastavak pra}enja stanja 128 ne`eljeni efekti 128-129 obezbje|ivanje ... 124, 125-127 obezbje|ivanje informacija 124 planirana operacija 123 ponovljene injekcije 127
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 422
423
povratak plodnosti savjetovanje srpasta anemija starije `ene upozoravaju}i znakovi zdravstvena procjena Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) abnormalno vaginalno krvarenje adolescenti definicije dijareja i smanjena efektivnost hitna kontracepcija HIV/AIDS indikacije instrukcije klijentici interakcije lijekova izbor ... kontraindikacije laktacija malignitet genitalnog trakta medicinski kriteriji izbora monofazni multifazni na~in djelovanja nastavak pra}enja stanja ne`eljeni efekti obezbje|ivanje... obezbje|ivanje informacija parazitarna oboljenja planirana operacija po~etak upotrebe pilula povra}anje i smanjena efektivnost propu{tene pilule savjetovanje spolno prenosive infekcije srpasta anemija starije `ene upotreba nakon poroda upozoravaju}i znakovi uzimanje pilule varikozne vene zdravstvena procjena
128 124 124 123 128 125 76-94 82 82 76-77 91 257-258 83-84 77-78 87-92 82, 91 86-87 78-80 81 83 78-81 76 77 77 92-93 94 84-85, 93-94 84 83 82 88-90 91 90-91 84 83 83 82 81 92 89-90 83 85-86
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 423
424
pogledajte tako|e Oralne kontraceptive Koncepcija 44 Kondomi 175-181 indikacije 177 instrukcije klijentu 179-180 izbor... 179 medicinski kriteriji izbora 178 menad`ment usluga 180-181 mu{ki kondom 175-176, 178-181 ne`eljeni efekti 180 obezbje|ivanje informacija 178-179 obezbje|ivanje kondoma 181 prevencija prenosa HIV-a 357 savjetovanje 178 uskladi{tenje i rok trajanja 180-181 uzimanje uzoraka i testiranje 180-181 za{tita od SPI-ja 303 `enski kondom 178, 358 Kontracepcijske barijere 172-175 op{te indikacije 172-173 zdravstvena procjena 174 medicinski kriteriji izbora 173-174 menad`ment usluga 174-175 uskladi{tenje i zalihe 174-175 trening 175 pogledajte, tako|e, Kondomi, Dijafragme, Spermicidi Kontraceptivno savjetovanje 30-35 ciljevi 24 hitna kontracepcija 258-259, 264 integriranje savjetovanja o SPI-jama i HIV/AIDS-u 35 izbor metoda 30-32 metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti 233-234, 235 241-242, 245, 246 nastavak pra}enja stanja 33-34 neuspje{nost metoda 34-35 obja{njenje kako koristiti metod 32-33 problemi sa kori{tenjem metoda 34 sterilizacija 199-200, 210, 218 upotreba dijafragme 183
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 424
425
upotreba intrauterinih sredstava 154-155, 264 upotreba kombinovanih injekcionih kontraceptiva 124 upotreba kombinovanih oralnih kontraceptiva 84 upotreba kondoma 178-179 upotreba kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena 112 upotreba pilula koje se sastoje samo od progestagena 98-99 upotreba potko`nih implantata 134-135 upotreba spermicida 191-192 pogledajte tako|e Savjetovanje Laktacija injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena 110 kombinovani injekcioni kontraceptivi 123 kombinovani oralni kontraceptivi 81 pilule koje se sastoje samo od progestagena 98 Laparoskopija 222 Lije~enje bola poba~aj 288 Lokalna anestezija 202-203, 211, 221-222 Luteiniziraju}i hormon (LH) 40, 41-43 Mamografija 54 Menopauza 69-71 Menstrualni ciklus 40-44 cervikalni ciklus 43-44 endometrijalni ciklus 43 koncepcija 44 ovarijalni ciklus 41-43 Metod bazalne tjelesne temperature (BTT) 235-240 savjetovanje i informacije 235 definicija 235 indikacije 235 instrukcije klijentima 236-240 tuma~enje temperaturnog dijagrama 237-239 bilje`enje temperature 237 mjerenje temperature 236-237 vrijeme spolnog odnosa 239 pogledajte, tako|e, Metode zasnovane
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 425
426
na svjesnosti o plodnosti Metod cervikalne sluznice (Billingsov metod) provjera i bilje`enje uzorka cervikalne sluzi stanja koja zahtjevaju pa`ljivo razmatranje savjetovanje i informacije definicija faktori koji uti~u na uzorak cervikalne sluzi indikacije instrukcije klijenticama modificirani metod postovulatorna faza preovulatorna faza vrijeme spolnog odnosa pogledajte, tako|e, Metode zasnovane na svjesnosti o plodnosti Metod kalendara (ritma) stanja koja zahtjevaju pa`livo razmatranje savjetovanje i informacije definicija indikacije instrukcije klijenticama pogledajte, tako|e, Metode zasnovane na svjesnosti o plodnosti Metod ritma pogledajte Metod kalendara (ritma) Metod standardnih dana (MSD) definicija indikacije instrukcije klijenticama pogledajte tako|e Metode zasnovane na svjesnosti o plodnosti Metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti adolescenti manjkavosti nastavak pra}enja stanja obezbje|ivanje informacija op}e indikacije prednosti savjetovanje stanja koja zahtjevaju posebnu pa`nju u~enje metoda zdravstvena procjena
240-245 242-243 241 241 240 244 241 242-244 244-245 241 240-241 244 245-246 245 245 245 245 245-246
247-249 247 248 248-249 230-235 233 231-232 235 233-234 232 231, 232 233-234 232 234 234
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 426
427
`ene nakon poroda `ene prije menopauze pogledajte tako|e specifi~ne metode Mifepriston Mikroorganizmi Minilaparotomija Naglo krvarenje sa intrauterinim sredstvima sa injekcionim kontraceptivima koji se sastoje samo od progestagena sa potko`nim implantatima Norplant pogledajte tako|e Potko`ne implantate Obavje{tavanje HIV infekcija Obavje{tavanje partnera HIV infekcija Odstranjivanje otpada ~vrsti otpad iskori{teni hemijski kontejneri o{tri predmeti rukovanje kontejnerima za otpad te~ni/polu~vrst kontaminirani otpad Ogino-Knausov metod pogledajte Metod kalendara (ritma) Okon~anje (prekid) pogledajte Poba~aj Oplodnja Oportunisti~ke infekcije Oralni kontraceptivi klini~ke usluge obezbje|ivanje podjela kontrolnih listi skladi{tenje i zalihe usluge koje pru`a zajednica (UZ) pogledajte tako|e Kombinovane oralne kontraceptive (KOK); Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP) Osnova hipotalamus-hipofiza-ovarij Ovarijalni ciklus folikularna faza lutealna faza
233 233 285-287 364 222 163 118 141 131 318-319 348-349 318-319 348 398-402 401 401-402 399-400 399 401
44 357 105-106 106 145 106-107 103-105
40-41 41-43 41-42 43
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 427
428
Papa skrining 61-68 Pelvi~ni pregled 56-58 kod intrauterinih sredstava 165 upalno oboljenje pelvisa (UOP) 313, 314 Perforacija nakon poba~aja 295 nakon ugradnje intrauterinog sredstva 165 Perforacija uterusa pogledajte Perforaciju Periodi~na apstinencija pogledajte Metode zasnovane na svjesnosti o plodnosti Pilula jutro poslije pogledajte Hitnu kontracepciju Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP) 95-103 definicija 95 indikacije 96 instrukcije klijentici 99-102 interakcije lijekova 102 kontraindikacije 96-97 laktacija 98 medicinski kriteriji izbora 96-97 na~in djelovanja 95 nastavak pra}enja stanja 102 ne`eljeni efekti 103 obezbje|ivanje... 99, 102 obezbje|ivanje informacija 98-99 pilule za hitnu kontracepciju 257 po~etak upotrebe PP 99-101 propu{tene pilule 101-102 savjetovanje 98-99 upotreba nakon poroda 98 uzimanje PP 101 zdravstvena procjena 99 pogledajte tako|e Oralne kontraceptive Pilule za hitnu kontracepciju (PHK) 255-262 efikasnost 256 instrukcije klijentici 260 interakcije lijekova 258 kombinovane pilule 255-256 medicinski kriteriji izbora 257-258 na~in djelovanja 256 nastavak njege 261 neuspje{nost 261
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 428
429
ne`eljeni efekti obezbje|ivanje obezbje|ivanje informacija pilule koje se sastoje samo od progestagena po~etak regularne kontracepcije nakon upotrebe savjetovanje zdravstvena procjena Planirana operacija sa upotrebom kombinovanih injekcionih kontraceptiva sa upotrebom kombinovanih oralnih kontraceptiva Plodnost Poba~aj anestezija definicija dugotrajne posljedice fizi~ki pregledi hirur{ki metodi instrukcije klijentici komplikacije laboratorijska testiranja medicinski metodi nastavak pra}enja stanja nepotpun poba~aj obezbje|ivanje informacija op}e indikacije povjerljivost i privatnost pra}enje istorijata pristanak na osnovu informacija propao abortus savjetovanje upravljanje bolom Postkoitalna kontracepcija pogledajte Hitnu kontracepciju Postupak sa bolom poba~aj Potko`ni implantati definicija dokumentovanje i pra}enje
257 256 258 255 261-262 258-259 260 123 82 44 280-296 289 280-281 296 284 288-292 293-294 294-296 284-285 285-287 293-296 294 281-282 281 283 283-284 283 295 281-284, 296 288
288 130-142 130-131 142
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 429
430
indikacije infrastruktura klinike instrukcije klijentici izbor implantata kontraindikacije kontrolni pregled medicinski kriteriji izbora menad`ment usluga na~in djelovanja ne`eljeni efekti obezbje|ivanje obezbje|ivanje informacija odstranjivanje savjetovanje skladi{tenje i zalihe trening ugradnja upozoravaju}i znakovi zdravstvena procjena Potrebe onih koji pru`aju usluge informacije infrastruktura ohrabrenje podr{ka po{tovanje povratne informacije samoizra`avanje trening vodstvo zalihe Potrebe za informacijama hitna kontracepcija infekcije reproduktivnog trakta (IRT) klijenti metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti obezbje|iva~i usluga poba~aj savjetovanje spolno prenosive infekcije (SPI) sterilizacija
132 142 138-140 136 132 140-141, 142 132-134 141, 142 131-132 141 135 134-135 136-138, 140 134-135 142 142 136-138 139 135-136 12, 17-20 18 18 19 18-19 19 19-20 20 17 18 18 265, 266-267 317-318 13 233-234, 235, 241-242, 245, 246 18 281-284 29 317-318 199-200, 210, 218
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 430
431
upotreba dijafragme upotreba injekcionih kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena upotreba intrauterinih sredstava upotreba kombinovanih injekcionih kontraceptiva upotreba kombinovanih oralnih kontraceptiva upotreba kondoma upotreba pilula koje se sastoje samo od progestagena upotreba potko`nih implantata upotreba spermicida Potrebe za treningom infekcije reproduktivnog trakta (IRT) klini~ke usluge prevencija infekcije radnici u zajednici spolno prenosive infekcije (SPI) sterilizacija upotreba barijera upotreba dijafragme upotreba injekcionih kontraceptiva upotreba intrauterinih sredstava upotreba potko`nih implantata Povjerljivost poba~aj i pravo na Pranje ruku Prava klijenata pristup izbor udobnost povjerljivost kontinuitet dignitet informacije mi{ljenje privatnost sigurnost Preparati hlorne otopine Prevencija infekcije
183 112 154-155, 264 124 84 178 98-99 135 191-192 17 322-323 106 404-405 104-105 322-323 208 175 190 130 168 142 283 15-16 388-390 12-17 13 13-14 16 15-16 16 16 13 17 15 14-15 370-371 364
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 431
432
~i{}enje podru~ja aktivnosti 394-395 endoskopi 385 igle i {price 385-386 instrumenti za mu{ku i `ensku sterilizaciju 384 instrumenti za pelvi~ni pregled 384 menad`ment 402-406 odstranjivanje otpada 398-402 pa`nja za vrijeme postupaka 388-393 profilakti~ki antibiotici 160, 402 prometnost 396 prostorije za obradu instrumenata 397 rublje za hirur{ke postupke 382 rukavice 382-384 stol za pelvi~ni pregled 381 transport stvari 398 uskladi{tenje opreme 386, 387 voda 386 pogledajte tako|e Antisepsu; ^i{}enje; Dekontaminaciju; Dezinfekciju; Sterilizaciju opreme Prevencija prenosa HIV-a 353-354 za{tita od SPI-ja 303 pogledajte tako|e Kondome Pristanak na osnovu informacija poba~aj 283 sterilizacija 201, 210, 218 testiranje na HIV 346 Pristup 13 hitna kontracepcija 267 Privatnost poba~aj 283 pravo na privatnost 15 Progestageni u kombinovanim oralnim kontraceptivima 76-77, 86-87 pogledajte tako|e Injekcione kontraceptive koji se sastoje samo od progestagena (IKP); Pilule koje se sastoje samo od progestagena (PP); Potko`ne implantate Progesteron 40-41, 43-44 Profilakti~ki antibiotici 407 umetanje intrauterinih sredstava 160 Prokuhavanje 373-374
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 432
433
Propu{tene pilule kombinovani oralni kontraceptivi pilule koje se sastoje samo od progestagena
90-91 101-102
Rak dojke rizi~ni faktori 52 skrining 54-55 samoispitivanje 55-56 Rizi~ni faktori za rak endometrijuma 52 Rizi~ni faktori za rak jajnika 53 Rizik od osteoporoze 70-71 Rublje za hirur{ke postupke 382 Rukavice 382, 383 obrada rukavica za vi{ekratnu upotrebu 383-384 upotreba rukavica 391-392, 398-399 za hirur{ke postupke 382-383 za neinvazivne postupke 383 upotreba 391-392, 398-399 Savjetodavni centri za mlade 268 Savjetovanje 24-35 definicija 24 dobrovoljno savjetovanje i testiranje (DST) 345-347 grupe sa posebnim potrebama 35 grupno savjetovanje 29-30 HIV infekcija 35, 296, 345-349 Infekcije reproduktivnog trakta (IRT) 317-318 karakteristike savjetnika 26-27 menopauza 69 obezbje|ivanje edukacije/informacija 29-30 poba~aj 281-282, 296 poslije dijagnoze trudno}e 275 savjetnikov pristup 27-28 spolno prenosive infekcije (SPI) 296, 317-318 sredina za 27 u prostorima za seksualno i reproduktivno zdravlje 25 pogledajte tako|e Kontraceptivno savjetovanje Sifilis 309, 329-330 Silovanje, hitna kontracepcija i upu}ivanje 264 Simptotermalni metod (STM) 246-247 definicija 246
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 433
434
indikacije instrukcije klijentima savjetovanje i informacije pogledajte tako|e Metode zasnovane na svjesnosti o plodnosti Skrining preoperativni pogledajte tako|e Skrining reproduktivnog zdravlja Skrining reproduktivnog zdravlja ciljana stanja fizi~ki pregled istra`ivanja ko je podesan za skrining menopauza obezbje|ivanje... pelvi~ni pregled potrebe za uspje{nim programom skrining cervikalnog raka skrining raka dojke u~estalost uzimanje istorije Spermicidi definicija HIV infekcija indikacije instrukcije klijentici izbor spermicida medicinski kriteriji izbora menad`ment usluga ne`eljeni efekti obezbje|ivanje informacija savjetovanje skladi{tenje i rok trajanja SPI zalihe Spolno prenosive infekcije (SPI) definicija HIV infekcija injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena izbor antimikrobnih lijekova
246 246-247 246
199-200 48-71 48 53-58 58-59 49 69-71 49 56-58 49-50 60-69 54-56 59 50-51 190-193 190 354 190-191 192 192 191 193 193 191-192 191-192 193 303 193 300-324 300 357 112 305-306
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 434
435
klini~ki menad`ment 315-316 kombinovani oralni kontraceptivi 83 kontrolni pregledi 319-320 menad`ment partnera 318-319 menad`ment usluga 320-324 neuspje{nost tretmana 319-320 obezbje|ivanje informacija 317-318 prevencija 302-303 procjena rizika 305 savjetovanje 35, 317-318 sindromski menad`ment 304-316 smjernice 323 trening 322-323 uloga servisa za seksualno i reproduktivno zdravlje 301-302 upotreba intrauterinih sredstava 154, 264 pogledajte tako|e Specifi~ne infekcije Srpasta anemija 83, 112, 124 Starije `ene injekcioni kontraceptivi koji se sastoje samo od progestagena 111 kombinovani injekcioni kontraceptivi 123 kombinovani oralni kontraceptivi 82 Ste~eni sindrom imunodeficijencije pogledajte AIDS Sterilizacija 198-208 anestezija 202-203 definicija 198 hirur{ki principi sigurnosti 202-203 hirurzi 207
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 435
436
HIV infekcija klini~ka dokumentacija komplikacije menad`ment usluga mobilni timovi obezbje|ivanje informacija op{te indikacije pristanak na osnovu informacija politika i smjernice postoperativna uputstva preoperativni skrining reversal savjetovanje trening upu}ivanje ustanove i oprema zagovaranje zdravstvena procjena pogledajte tako|e Sterilizaciju `ene; Sterilizaciju mu{karca Sterilizacija mu{karca analiza sjemena anestezija definicija HIV infekcija indikacije ko izvodi zahvat komplikacije kontrolni pregledi medicinski kriteriji izbora obezbje|ivanje informacija operativna procedura postoperativna njega postoperativne instrukcije klijentu preoperativna priprema pristanak na osnovu informacija savjetovanje zdravstvena procjena pogledajte tako|e Sterilizaciju Sterilizacija opreme hemijska sterilizacija sterilizacija parom
355 206 203 204-208 206 199-200 198 201 206 203 198-199 204 199-200 208 207 204-206 207 202 208-214 214 211 208 355 208 210 214 213-214 208-209 210 211-212 213 213 211 210 210 210-211 365, 376-381 380-381 376-379
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 436
437
sterilizacija suhom toplotom 379-380 pogledajte tako|e Prevenciju infekcija Sterilizacija `ene 214-226 anestezija 221-222 definicija 214 HIV infekcija 355 ko izvodi zahvat 218 komplikacije 225-226 kontrolni pregled 225 medicinski kriteriji izbora 215-218 obezbje|ivanje informacija 218 operativna procedura 221-223 postoperativna njega 224 postoperativne instrukcije klijentici 224-225 preoperativna priprema 221 pristanak na osnovu informacija 218 savjetovanje 218 zakazivanje zahvata 220 zdravstvena procjena 219-220 [price, prevencija infekcije 385-386 Terapija zamjene hormona (TZH) 70-71 Te{ko krvarenje kod intrauterinih sredstava 164-165 kod injekcionih kontraceptiva koji se sastoje samo od progestagena 118-119 Transdermalna kontraceptivna naljepnica 143 Trihomonijaza 311, 312, 335-336 Trudno}a ektopi~na 165-166 HIV infekcija 350-352 intrauterine sredstva 165-166 okon~anje pogledajte Poba~aj Tuberkuloza 357 Upu}ivanje HIV infekcije reproduktivnog trakta (IRT) spolno prenosive infekcije (SPI) sterilizacija Uretralni iscjedak Uskladi{tenje opreme Usluge koje pru`a zajednica (UZ)
104 360 323-324 323-324 207 307, 308 386, 387 103-105
BOOK_korektura_II.qxd
27.11.2006
8:57
Page 437
438
obezbje|ivanje hitne kontracepcije obezbje|ivanje kombinovane oralne kontracepcije podjela kontrolnih listi sistemi upu}ivanja trening zalihe pilula zdravstvena procjena Uzimanje istorije njega prije poba~aja Vaginalni iscjedak kod intrauterinih sredstava Vaginalni prsten Varikozne vene Vazektomija pogledajte Sterilizaciju mu{karca Virus humane imunodeficijencije pogledajte HIV infekciju @ene poslije poroda metodi zasnovani na svjesnosti o plodnosti upotreba kombinovanih oralnih kontraceptiva upotreba pilula koje se sastoje samo od progestagena @enski kondom
267-268 84-85 144 104 104-105 104 85,103-104 50-51 283-284 311-312 163 143 83
233 81 98 176-177