IPPF_Medical_and_Service_Delivery_Guidelines_Polish by IPPF

International Planned Parenthood Federation Towarzystwo Rozwoju Rodziny

Poradnictwo medyczne i świadczenie usług. Przewodnik dla świadczących usługi w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Wydanie trzecie, 2004.

Dokument ten może być dowolnie omawiany lub cytowany. Może być również przedrukowywany i tłumaczony zarówno we fragmentach jak i w całości w ramach programów realizowanych w poszczególnych krajach z zachowaniem noty o autorach oraz Międzynarodowej Federacji Planowanego Rodzicielstwa (IPPF). Dokument ten nie powinien być sprzedawany przez osoby lub organizacje inne niż IPPF lub organizacje członkowskie. IPPF jest organizacją działającą na mocy prawa Wielkiej Brytanii oraz Rejestru Organizacji Charytatywnych Wielkiej Brytanii nr 229476. Towarzystwo Rozwoju Rodziny jest organizacją pozarządową działającą na mocy prawa Rzeczpospolitej Polskiej.

Poradnictwo medyczne i świadczenie usług. Przewodnik dla świadczących usługi w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Wydanie trzecie, 2004.

Dr n. med. Fatima Terki Dr n. med. Usha Malhotra Redakcja: Mark Powlson

International Planned Parenthood Federation Refent's College, Inner Circle, Regent's Park London, NW1 4NS, United Kingdom Tel +44 (0)20 74877900 Fax +44 (0)20 74877950 Email medtech@ippf.org www.ippf.org

Towarzystwo Rozwoju Rodziny ul. Sewerynów 4 00-331 Warszawa Tel +48 (0)22 8286192 Fax +48 (0)22 8286191 Email: trr@trr.org.pl www.trr.org.pl

Spis treści Przedmowa Podziękowania Jak korzystać z przewodnika? Rozdział 1

Prawa klienta oraz potrzeby usługodawców 1. Wprowadzenie 2. Prawa klienta 3. Potrzeby usługodawców

Rozdział 2

Poradnictwo 1. Co to jest poradnictwo? 2. Poradnictwo w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego 3. Kto może zostać doradcą? 4. Środowisko 5. Zależności pomiędzy edukacją/informacją a poradnictwem 6. Poradnictwo antykoncepcyjne 6.1 Wybór metody 6.2 Wyjaśnienie stosowania wybranej metody 6.3 Wizyty kontrolne 6.4 Problemy związane ze stosowaniem wybranej metody 6.5 Gdy wybrana metoda zawiedzie 6.6 Włączanie tematyki STI oraz HIV/AIDS w poradnictwo antykoncepcyjne 7. Poradnictwo dla grup o specjalnych potrzebach

Rozdział 3

Normalny cykl menstruacyjny 1. Wprowadzenie 2. Cykl owulacyjny 2.1 Faza folikularna 2.2 Faza lutealna 3. Cykl endometrialny 4. Cykl szyjkowy 5. Zapłodnienie

Rozdział 4

Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet 1. Wprowadzenie 2. Elementy zdrowia reprodukcyjnego podlegające badaniom profilaktycznym 3. Kto powinien podlegać badaniom profilaktycznym w zakresie zdrowia reprodukcyjnego? 4. Kto może prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego? 5. Niezbędne czynniki dla sukcesu programu badań kontrolnych w zakresie zdrowia reprodukcyjnego. 6. Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego. 6.1 Zebranie wywiadu 6.2 Badanie lekarskie 6.2.1 Profilaktyczne badanie piersi 6.2.2 Badanie w obrębie miednicy mniejszej 6.3 Pozostałe badania 6.4 Częstotliwość badań profilaktycznych w celu zapewnienia zdrowia reprodukcyjnego

kobiety 6.5

Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych w zakresie zdrowia

reprodukcyjnego 7. 8. Rozdział 5

Badania profilaktyczne raka szyjki macicy Menopauza

Antykoncepcja hormonalna 1. Wprowadzenie 2. Kombinowana antykoncepcja doustna (KAD) 2.1 Definicja 2.2 Wskazania 2.3 Warunki medyczne stosowania 2.4 Sytuacje specjalne 2.5 Poradnictwo i informacja 2.6 Kto może przepisać kombinowaną antykoncepcję doustną? 2.7 Ocena stanu zdrowia 2.8 Dobór kombinowanej antykoncepcji doustnej 2.9 Instrukcje dla klientki 2.10 Wizyty kontrolne 2.11 Zaopatrzenie w kombinowaną antykoncepcję doustną 2.12 Skutki uboczne 2.13 Zarządzanie usługą 3. Pigułki progestagenowe 3.1 Definicja 3.2 Wskazania 3.3 Medyczne warunki dopuszczalności stosowania 3.4 Sytuacje specjalne 3.5 Poradnictwo i informacja 3.6 Kto może przepisać pigułki progestagenowe? 3.7 Badania stanu zdrowia 3.8 Instrukcje dla klientki 3.9 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie w pigułki progestagenowe 3.10 Skutki uboczne 3.11 Zarządzanie usługą 4. Zarządzanie usługami w zakresie antykoncepcji doustnej 4.1 Usługi planowania rodziny oparte na programach społecznych 4.2 Usługi kliniczne 4.3 Zaopatrzenie w pigułki 4.4 Przechowywanie, termin ważności i zaopatrzenie 5. Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe 5.1 Definicja 5.2 Wskazania 5.3 Warunki medyczne stosowania 5.4 Sytuacje specjalne 5.5 Poradnictwo i informacja 5.6 Kto może przepisać iniekcje progestagenowe? 5.7 Ocena stanu zdrowia 5.8 Stosowanie iniekcji progestagenowych 5.9 Instrukcje dla klientki 5.10 Wizyty kontrolne 5.11 Skutki uboczne 5.12 Zarządzanie usługą 6. Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane 6.1 Definicja 6.2 Wskazania 6.3 Medyczne warunki stosowania

7. 8.

10. Rozdział 6

6.4 Sytuacje specjalne 6.5 Poradnictwo i informacja 6.6 Kto może przepisać iniekcje kombinowane? 6.7 Badania stanu zdrowia 6.8 Stosowanie iniekcji kombinowanych 6.9 Instrukcje dla klientki 6.10 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie iniekcje kombinowane 6.11 Skutki uboczne 6.12 Zarządzanie usługą Zarządzanie usługami w zakresie iniekcji antykoncepcyjnych Implanty podskórne 8.1 Definicja 8.2 Wskazania 8.3 Warunki medyczne stosowania 8.4 Sytuacje specjalne 8.5 Poradnictwo i informacja 8.6 Kto może przepisać implanty? 8.7 Badania stanu zdrowia 8.8 Dobór implantu 8.9 Wkładanie i usuwania implantu 8.10 Instrukcje dla klientki 8.11 Wizyty kontrolne 8.12 Skutki uboczne 8.13 Zarządzanie usługą Inne systemy kombinowanej antykoncepcji hormonalnej 9.1 Plastry 9.2 Krążek waginalny Wydawanie doustnych środków antykoncepcyjnych w warunkach terenowych.

Wkładki wewnątrzmaciczne 1. Definicja 2. Wskazania 3. Medyczne warunki stosowania 4. Sytuacje specjalne 5. Poradnictwo i informacja 6. Kto może zakładać wkładki? 7. Ocena stanu zdrowia 8. Dobór wkładki 9. Kiedy można zakładać wkładkę? 10. Zakładanie wkładki 11. Instrukcje dla klientki 12. Wizyty kontrolne 13. Skutki uboczne 14. Komplikacje 14.1 Perforacja 14.2 Silne krwotoki 14.3 Zapalenie przydatków 15. Ciąża 16. Postępowanie w przypadku utraty żyłki 17. Kiedy usuwać wkładkę? 18. Zarządzanie usługą 18.1 Dokumentacja klientki 18.2 Zaopatrzenie 18.3 Szkolenia

Rozdział 7

Antykoncepcja barierowa 1. Wprowadzenie 1.1 Wskazania ogólne 1.2 Medyczne warunki stosowania 1.3 Badanie stanu zdrowia 1.4 Zarządzanie usługą 2. Prezerwatywy 2.1 Definicja 2.2 Wskazania 2.3 Medyczne warunki stosowania 2.4 Poradnictwo i informacja 2.5 Dobór prezerwatywy 2.6 Instrukcje dla klienta 2.7 Skutki uboczne 2.8 Zarządzanie usługą 3. Diafragma 3.1 Definicja 3.2 Wskazania 3.3 Medyczne warunki stosowania 3.4 Poradnictwo i informacja 3.5 Badanie stanu zdrowia 3.6 Dobór diafragmy 3.7 Kto może zalecić stosowanie diafragmy? 3.8 Dopasowywanie diafragmy 3.9 Instrukcje dla klientki 3.10 Badania kontrolne 3.11 Skutki uboczne 3.12 Zarządzanie usługą 4. Spermicydy 4.1 Definicja 4.2 Wskazania 4.3 Medyczne warunki stosowania 4.4 Poradnictwo i informacja 4.5 Dobór spermicydu 4.6 Instrukcja dla klienta odnośnie spermicydów 4.7 Skutki uboczne 4.8 Zarządzanie usługą

Rozdział 8

Sterylizacja kobiet i mężczyzn 1. Wprowadzenie 1.1 Definicja 1.2 Wskazania ogólne 1.3 Wywiad przedoperacyjny 1.4 Poradnictwo i informacja 1.5 Świadomość decyzji klienta 1.6 Ocena stanu zdrowia 1.7 Znieczulenie 1.8 Zasady postępowania chirurgicznego w celu zapewnienia bezpieczeństwa 1.9 Instrukcje pooperacyjne 1.10 Komplikacje 1.11 Odwracalność 1.12 Zarządzanie usługą 2. Sterylizacja mężczyzn (wazektomia) 2.1 Definicja 2.2 Wskazania 2.3 Medyczne warunki stosowania

Rozdział 9

2.4 Poradnictwo, informacja i świadomość decyzji klienta 2.5 Kto może przeprowadzić wazektomię? 2.6 Ocena stanu zdrowia 2.7 Przygotowanie przedoperacyjne 2.8 Znieczulenie i procedura operacyjna 2.9 Opieka pooperacyjna 2.10 Instrukcje dla mężczyzn po operacji 2.11 Badania kontrolne 2.12 Komplikacje Sterylizacja kobiet 3.1 Definicja 3.2 Wskazania 3.3 Medyczne warunki stosowania 3.4 Poradnictwo, informacja i świadomość decyzji klientki 3.5 Kto może wykonać sterylizację? 3.6 Ocena stanu zdrowia 3.7 Kiedy można przeprowadzić sterylizację? 3.8 Przygotowania przedoperacyjne 3.9 Anestezja i procedura operacyjna 3.10 Opieka pooperacyjna 3.11 Instrukcje dla kobiet po zabiegu 3.12 Badania kontrolne 3.13 Komplikacje

Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności 1. Wprowadzenie 1.1 Wskazania ogólne 1.2 Wskazania 1.3 Czynniki, które należy szczególnie rozważyć 1.4 Sytuacje specjalne 1.5 Poradnictwo i informacja 1.6 Kto może udzielać informacji na temat metod świadomej płodności? 1.7 Badania stanu zdrowia 1.8 Szkolenie w zakresie metod świadomej płodności 1.9 Wizyty kontrolne 2. Metoda kontroli temperatury ciała 2.1 Definicja 2.2 Wskazania 2.3 Poradnictwo i informacja 2.4 Wskazania dla klientów 3. Metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy (metoda Billinsów) 3.1 Definicja 3.2 Wskazania 3.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi 3.4 Poradnictwo i informacja 3.5 Instrukcje dla klientów 3.6 Zmodyfikowana metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy 4. Metoda kalendarzowa (metoda Ogino-Knaus) 4.1 Definicja 4.2 Wskazania 4.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi 4.4 Poradnictwo i informacja 4.5 Wskazówki dla klientów 5. Metoda termiczno-objawowa 5.1 Definicja 5.2 Wskazania

5.3 Poradnictwo i informacja 5.4 Instrukcje dla klientów Metoda stałych dni 6.1 Definicja 6.2 Wskazania 6.3 Instrukcje dla klientów

Rozdział 10

Antykoncepcja postkoitalna 1. Wprowadzenie 1.1 Wskazania ogólne 1.2 Typy antykoncepcji postkoitalnej 2. Doustna antykoncepcja postkoitalna 2.1 Metody doustnej antykoncepcji postkoitalnej 2.2 Skuteczność 2.3 Skutki uboczne 2.4 Wskazania 2.5 Medyczne warunku stosowania 2.6 Kto może przepisać doustną antykoncepcję postkoitalną 2.7 Poradnictwo i informacja 2.8 Badania stanu zdrowia 2.9 Instrukcje dla klientki 2.10 Wizyty kontrolne 2.11 Rozpoczęcie stosowania zwykłej antykoncepcji doustnej po zastosowaniu doustnej antykoncepcji postkoitalnej 3. Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź 3.1 Skuteczność 3.2 Wskazania 3.3 Medyczne warunki stosowania 3.4 Sytuacje specjalne 3.5 Kto może założyć wkładkę? 3.6 Poradnictwo i informacja 3.7 Ocena stanu zdrowia 3.8 Założenie wkładki 3.9 Instrukcje dla klientki 3.10 Wizyty kontrolne 3.11 Skutki uboczne 4. Zarządzanie usługą 4.1 Rzecznictwo 4.2 Zapewnienie dostępności informacji 4.3 Podnoszenie dostępności 4.4 Ośrodki świadczenia usług w zakresie antykoncepcji postkoitalnej

Rozdział 11

Diagnozowanie ciąży 1. Wprowadzenie 2. Diagnostyka kliniczna (nielaboratoryjna) 3. Symptomy i objawy ciąży 3.1 Symptomy 3.2 Oznaki 4. Diagnostyka laboratoryjna 4.1 Aglutynacja 4.2 Testy immunometryczne i radioimmunologiczne 5. W jaki sposób można odpowiedzialnie stwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży? 6. Poradnictwo po zdiagnozowaniu ciąży

Rozdział 12

Bezpieczna aborcja 1. Wprowadzenie 1.1 Definicja 1.2 Wskazania ogólne 1.3 Poradnictwo i informacja 2. Świadomość podjętej decyzji, dochowanie tajemnicy i prywatności 3. Opieka przedaborcyjna 3.1 Wywiad 3.2 Badanie lekarskie 3.3 Testy laboratoryjne 4. Metody aborcji 4.1 Metody farmakologiczne 4.2 Metody chirurgiczne 5. Badania kontrolne 5.1 Obserwacja pozabiegowa 5.2 Instrukcja opieki poaborcyjnej 5.3 Objawy wymagające szybkiej interwencji 5.4 Postępowanie w przypadkach komplikacji poaborcyjnych 6 Poradnictwo w zakresie antykoncepcji i STI

Rozdział 13

Zakażenia traktu płciowego oraz choroby przenoszone drogą płciową 1. Wprowadzenie 1.1 Definicja 1.2 Rola usług w zakresie planowania rodziny i zdrowia reprodukcyjnego 2. Profilaktyka 3. Postępowanie w przypadkach zakażeń traktu płciowego oraz chorób przenoszonych

drogą płciową

4. 5. 6. 7.

Rozdział 14

3.1 Postępowanie objawowe 3.2 Postępowanie objawowe i kliniczne 3.3 Postępowanie objawowe i kliniczne oraz ograniczone badania laboratoryjne 3.4 Postępowanie kliniczne i testy laboratoryjne Poradnictwo i informacja 4.1 Instrukcje dla klientów Postępowanie wobec partnerów seksualnych Badania kontrolne Zarządzanie usługami 7.1 Administracja 7.2 Treningi 7.3 Instrukcje 7.4 System skierowań 7.5 Monitoring i nadzór

Zakażenia HIV i AIDS 1. Wprowadzenie 1.1 Definicja 1.2 Drogi zakażenia 1.3 Rola usług w zakresie planowania rodziny i zdrowia reprodukcyjnego 2. Profilaktyka 2.1 Profilaktyka zakażeń poprzez kontakty seksualne 2.2 Profilaktyka zakażeń innych niż poprzez kontakty seksualne 2.3 Profilaktyka zakażeń okołoporodowych 2.4 Profilaktyka zakażeń szpitalnych 3. Postępowanie w przypadkach HIV/AIDS 3.1 Anonimowe testowanie i poradnictwo w kierunku HIV 3.2 Opieka potestowa 3.3 Poradnictwo i informacje dla partnerów

3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Rozdział 15

Zachowania seksualne Podejmowanie decyzji reprodukcyjnych Antykoncepcja Leczenie Opieka i wsparcie dla osób zakażonych

Profilaktyka i kontrola zakażeń szpitalnych 1. Wprowadzenie 2. Definicje 3. Antyseptyka 3.1 Wprowadzenie 3.2 Dobór antyseptyków 3.3 Przygotowanie, przechowywanie i wydawanie antyseptyków 4. Procedury postępowania z wyposażeniem i instrumentami 4.1 Dekontaminacja 4.2 Czyszczenie 4.3 Dezynfekcja wysokiego poziomu 4.4 Sterylizacja 5. Postępowanie z wyposażeniem indywidualnym 5.1 Fotel ginekologiczny lub inne wyposażenie o dużej powierzchni 5.2 Tkaniny chirurgiczne (czepki, maski, fartuchy i chusty) 5.3 Rękawiczki (gumowe i plastikowe) 5.4 Instrumenty do badania w obrębie miednicy mniejszej 5.5 Instrumenty do sterylizacji męskiej i żeńskiej (z wyjątkiem laparoskopu), wkładania i usuwania implantów lub wkładek 5.6 Endoskopy (laparoskopy) 5.7 Igły i strzykawki 5.8 Pojemniki na instrumenty 5.9 Woda 6. Przechowywanie sterylnego lub zdezynfekowanego wyposażenia 7. Zasady bezpieczeństwa podczas postępowania medycznego 7.1 Mycie rąk 7.2 Zakładanie rękawiczek 7.3 Procedury iniekcji 8. Otoczenie 8.1 Czyszczenie obszarów roboczych 8.2 Trakty komunikacyjne 8.3 Miejsca na instrumenty i inne wyposażenie 8.4 Transport czystych, zdezynfekowanych, sterylnych i brudnych narzędzi 8.5 Usuwanie nieczystości 9. Profilaktyka antybiotykowa 10. Zarządzanie 10.1 Administracja 10.2 Instrukcje 10.3 Treningi 10.4 Monitoring i nadzór

Przedmowa Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa (IPPF) od pięćdziesięciu lat działa na rzecz zapewnienia dostępu do usług i edukacji w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego milionom ludzi na całym świecie. Poprzez sześć biur regionalnych i światową sieć 149 organizacji członkowskich IPPF zapewnia dostęp do opieki w zakresie zdrowia reprodukcyjnego i walczy o przestrzeganie praw seksualnych. Wizją IPPF jest powszechny dostęp do opieki w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego dla wszystkich kobiet, mężczyzn i młodych ludzi. Szczególnie teraz widoczne jest, że prawo do decydowania o liczbie lub nieposiadaniu dzieci oraz radość z dobrego zdrowia seksualnego pomaga ludziom poprawiać ich jakość życia. Wychodząc naprzeciw rosnącej opozycji ze strony sił konserwatywnych, przyjęty w 2003 roku Plan Strategiczny IPPF koncentruje się na czterech nierozwiązanych wyzwaniach w zakresie zdrowia reprodukcyjnego: (i) zaspokojenia potrzeb młodzieży w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego; (ii) walki z HIV/AIDS; (iii) eliminacji niebezpiecznych aborcji i poprawy dostępu do bezpiecznych aborcji oraz (iv) zaspokojenie potrzeb osób ubogich i marginalizowanych w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Piąty priorytet to rzecznictwo opierające się zarówno na dowodach i doświadczeniu, które pozwala IPPF podejmować wiodącą rolę w obronie i rozszerzanie powyższych praw reprodukcyjnych. W celu zapewnienia sukcesu planu strategicznego, IPPF poprzez swoją sieć, zobowiązał się również do zapewnienia dostępu do wysokiej jakości usług. Przewodnik ten jest ważnym składnikiem realizacji zobowiązań IPPF w zakresie podnoszenia jakości usług. „Przewodnik świadczenia usług i opieki medycznej IPPF” jest przewidziany jako narzędzie podnoszenia poziomu wiedzy, umiejętności i świadomości wśród osób świadczących usługi i zapewnienia zaspokajania potrzeb klientów przez usługodawców. Aby to osiągnąć, „Przewodnik” został opracowany w ten sposób, aby mieć wyraz techniczny (oparty jest o badania naukowe), społeczny (akceptowalny przez osoby, które będą go używać) oraz praktyczny (uznawany i aktualny). Niniejszy „Przewodnik” został tak napisany, aby umożliwić łatwą jego adaptację do potrzeb i warunków różnych środowisk, w których będzie stosowany. Trzecia edycja „Przewodnika” opiera się na sukcesie poprzednich wydań i jest uzupełnione o treści wspierające realizację praw pacjenta oraz zaspokajanie potrzeb usługodawców. Niniejsze wydanie zawiera cztery nowe rozdziały: Normalny cykl menstruacyjny, Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet, Bezpieczna aborcja oraz Zakażenia HIV i AIDS. Również wiedza na temat antykoncepcji stale się rozszerza. Z tego powodu więc uaktualniono rozdziały poświęcone tej tematyce. Wymagało to dokonania przeglądu najnowszej literatury dotyczącej antykoncepcji, a szczególnie takich dokumentów jak „Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” wydaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w roku 2003 jak również materiały z konferencji „Selected Practice Recommendations”, zorganizowanej przez WHO w kwietniu 2004. W tworzeniu tej książki brały udział — pod przewodnictwem IPPF i jej Międzynarodowego Medycznego Panelu Doradczego (IMAP) — wszystkie wiodące organizacje działające na rzecz polityki planowania rodziny. Informacje o przeciwwskazaniach oraz warunkach wymagających szczególnej ostrożności odnośnie korzystania z różnych metod antykoncepcji zostały przeanalizowane pod kontem zgodności z zaleceniami WHO. Podobnie jak poprzednie wydania, opracowanie poszczególnych rozdziałów przewodnika odbywało się pod nadzorem IMAP. Z doświadczenia wynika, że przewodniki i instrukcje są skuteczne jedynie wtedy, gdy są dostępne dla osób, które powinny z nich korzystać. Pragniemy, abyście używali ich jako składnika własnych szkoleń i dyskusji naukowych, a wasze komentarze i informacje zwrotne pomogą w podnoszeniu jakości przyszłych edycji. Jest mi miło polecić niniejszą książkę wszystkim pracującym na rzecz lepszego zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Dr Steven W. Sinding Dyrektor Generalny IPPF Londyn, 2004

Podziękowania Przewodnik ten został opracowany dzięki pomocy i wsparciu Międzynarodowego Panelu Doradztwa Medycznego IPPF. Niektóre rozdziały zostały zredagowane z wykorzystaniem dokumentów IMAP. Członkami IMAP są: Dr Halida Akhtar Dr Ward Cates Dr Soledad Diaz Dr Lindsay Eduard Dr Anna Glasier Dr Herbert Petersom Dr Helen Randera-Rees Profesor Fred Sai Dr Paul Van Look Dr Edith Weisberg Szczególnie chcemy podziękować Dr Carlosowi Heuzo, współautorowi pierwszego i drugiego wydania, który zainicjował proces tworzenia trzeciego wydania, Dr Usha Malhorta, która jest współautorką niniejszego wydania poprzez wkład pracy w następujące, nowe rozdziały: Bezpieczna Aborcja, Zakażenia HIV i AIDS, Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet oraz Markowi Powlsonowi, który redagował niniejszy przewodnik. Poszczególne rozdziały były również analizowane przez doradców regionalnych programu Podnoszenia Jakości Usług oraz przez pracowników biura centralnego IPPF. Byli to: Dr Gayane Dolyan Dr Magdy Khaled Dr Rim Esghairi Dr Pratima Mittra Ilka Maria Rondinelli Dr Nehemiah Kimathi Dr Cheikh Ouedraogo Patricka Mathews Dr Mariama Barry W tworzeniu niniejszej książki brali również udział następując pracownicy EngenderHealth: Carmena Cordero, M. D., John Pile, M. P. H., Roy Jacobstein, M. D., M. P. H., W opracowaniu rozdziału o metodach antykoncepcyjnych opartych o świadomość płodności brała udział Dr Victoria Jennings, Dyrektor Instytutu Zdrowia Reprodukcyjnego Centrum Medycznego Uniwersytetu Georgetown. Szczególne podziękowania składamy również następującym pracownikom IPPF: Pani Suzanne Hamm za wkład w techniczne aspekty Przewodnika, Pani Doortje Braeken za jej wkład w rozdział na temat poradnictwa, Dr Marcelowi Vekemans za analizę rozdziału o bezpiecznej aborcji, Dr Nono Simelela za analizę rozdziału Zakażenia HIV i AIDS. Jesteśmy również wdzięczni za mobilizację i wsparcie ze strony Dyrektora Generalnego Dr Stevena W. Sidinga oraz Zastępcy Dyrektora Pani Lyn Thomas.

Jak korzystać z przewodnika? 1 Po co jest ten przewodnik? „Poradnictwo medyczne i świadczenie usług. Przewodnik dla świadczących usługi w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego” został przewidziany do użytku w programach usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny. l Jako poradnik w zakresie świadczenia usług Książka ta dostarcza jasnych informacji managerom oraz usługodawcom w zakresie planowania i realizacji zadań związanych z ich zakresem obowiązków. l Jako wzorzec jakości usług Treść przewodnika skoncentrowana jest na świadczeniu usług o niezbędnym poziomie jakości. Z tego powodu jakość usług może być kontrolowana poprzez porównywanie obecnej działalności z rekomendacjami i instrukcjami zawartymi w niniejszej książce. l Jako narzędzie szkoleniowe Każdy rozdział przewodnika może służyć jako podstawa do opracowania programu szkoleniowego. l Jako narzędzie kontrolne Przewodnik może służyć superwizorom jako wzorzec umożliwiający rozpoznanie potrzeb szkoleniowych. Superwizorzy mogą używać zawartych w nim wskazówek do kierowania uwagi personelu na niezbędne elementy jakości usług i odpowiednie procedury. 2 Przewidywani użytkownicy Przewidywanymi użytkownikami przewodnika są: twórcy programów i kierownicy, osoby świadczące usługi w klinikach, trenerzy i superwizorzy klinik. Informator zawiera również informacje użyteczne dla lekarzy, pielęgniarek, położnych oraz inny personel medyczny. 3 Format Przewodnik podzielony jest na 15 rozdziałów Poza uaktualnieniem, trzecia edycja przewodnika zawiera 4 nowe rozdziały. Są to: Normalny cykl menstruacyjny (Rozdział 3), Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet (Rozdział 4), Bezpieczna aborcja (Rozdział 12) oraz Zakażenia HIV i AIDS (Rozdział 14). Odnośniki W celu uniknięcia niepotrzebnych powtórzeń, w tekście umieszczono odnośniki do poszczególnych treści. Odnośniki określają numery rozdziałów lub podrozdziałów. Większość z nic dotyczy innych fragmentów tego samego rozdziału.

Prawa

seksualne i reprodukcyjne PRAWO

do życia

PRAWO

do wolności i bezpieczeństwa osobistego

PRAWO

do równości i wolności od wszelkich form dyskryminacji

PRAWO

do prywatności

PRAWO

do wolności myśli

PRAWO

do informacji i edukacji

PRAWO

do wyboru kiedy i czy wstępować w związek małżeński, zakładać i planować rodzinę

PRAWO

do decydowania czy lub kiedy mieć dzieci

PRAWO

do opieki zdrowotnej i zabezpieczenia zdrowia

PRAWO

do korzystania ze zdobyczy nauki

PRAWO

do wolności zgromadzeń i uczestnictwa politycznego

PRAWO

do wolności od tortur i poniżania

1 Prawa klienta i potrzeby usĹ&#x201A;ugodawcy

1 1 Prawa klienta i potrzeby usĹ&#x201A;ugodawcy

Wprowadzenie

Celem programów z zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego jest podnoszenia jakości życia kobiet, mężczyzn i młodzieży. Aby osiągnąć ten cel, wszystkie usługi, z których korzysta klient powinny być świadczone ze stałą wysoką jakością oraz odzwierciedlać powyższą ideę. Od późnych lat osiemdziesiątych zaczęto zwracać uwagę na jakość usług oraz jej znaczenie dla satysfakcji klientów oraz zwiększenia ich potrzeb i akceptacji w stosunku do usług w zakresie zdrowia seksualnego i planowania rodziny. Wysoka jakość usług zapewnia klientom warunki do dokonywania świadomych indywidualnych i planowych decyzji w zakresie ich zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Od kiedy dostęp do usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny został uznany za prawo każdej osoby i pary, jakość usług może być rozumiana jako prawo klienta. Rozszerza to znacznie terminu klient z osoby pragnącej skorzystać z danych usług na każdego członka społeczności, który potrzebuje danych usług. Klient powinien być w centrum działań w zakresie zdrowia seksualnego i planowania rodziny. Takie podejście oznacza, że usługodawca powinien być świadomy potrzeb klienta i powinien umieć je zaspokoić i uszanować. Kierownicy i superwizorzy powinni być również świadomi, że jeśli zabezpiecza się prawa pacjenta, należy również zadbać o potrzeby usługodawców. Zebranie ich — zarówno praw klienta jak i potrzeb usługodawcy tworzy fundament jakości usług w tym zakresie.

Prawa klienta

Prawo jednostek i par do wolnej decyzji o liczbie lub nieposiadaniu dzieci zostało ustanowione przez społeczność międzynarodową wiele lat temu. Deklaracji Praw Człowieka uchwalona w Teheranie w roku 1968 stanowi, że „Rodzice mają podstawowe prawo do wolnego określenia i odpowiedzialności w zakresie liczby lub nieposiadania dzieci”. W roku 1994, podczas Międzynarodowej Konferencji na rzecz Populacji i Rozwoju (ICPD) wzmocniono wyraz tego prawa nadając mu brzmienie „Prawo kobiet i mężczyzn do informacji, dostępu i wyboru bezpiecznych, skutecznych dostępnych i akceptowalnych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego”. W świetle tych dokumentów, prawa klienta mogą być określone jako: 2.1 Prawo do informacji Wszyscy członkowie społeczeństwa mają prawo do wiedzy o dostępności usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz korzyści z nich wynikających dla nich samych jak również ich rodzin. Mają oni również prawo do wiedzy gdzie i jak uzyskać informacje i usługi w zakresie planowania ich rodzin oraz zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Wszystkie programy w obszarze zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny aktywnie rozpowszechniać informacje o zdrowiu seksualnych i reprodukcyjnym oraz o planowaniu rodziny nie tylko w miejscu swojej działalności, ale wśród całej społeczności lokalnej. 2.2 Prawo do dostępu Wszyscy członkowie społeczeństwa mają prawo do otrzymywania usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, bez względu na rasę, płeć, orientację seksualną, stan cywilny, wiek, wyznanie, poglądy polityczne, pochodzenie etniczne, niepełnosprawność lub inną cechę, która może być powodem dyskryminacji. Spełnienie tego prawa wymaga zapewnienia dostępu do różnych specjalistów oraz form świadczenia usług. Programy w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny również podejmować niezbędne kroki w celu zapewnienia dostępu do usług wszystkim, którzy ich potrzebują, a w szczególności tym, którzy nie mają do nich łatwego dostępu.

Należy również wziąć po uwagę inny aspekt dotyczący wyboru: o ile ma to uzasadnienie praktyczne, klient powinien mieć prawo wyboru dokąd udać się w celu skorzystania z usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz móc wybrać usługodawcę z którym klient będzie czół się najbardziej komfortowo. Wybór dotyczący miejsca może dotyczyć fizycznej lokalizacji albo typu placówki (poradni, apteki, szpitala, przychodni lub kliniki zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego). W tym celu placówki usługowe powinny być tworzone zarówno przez sektor publiczny, pozarządowy i prywatną inicjatywę. 2.4 Prawo do bezpieczeństwa Klient ma prawo do ochrony przed nieplanowaną ciążą, chorobą i przemocą seksualną. Odnośnie świadczenia usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego prawo to oznacza: l Mimo, iż wiadomym jest, że korzyści zdrowotne płynące z planowania rodziny przewyższają pojawienie się możliwego ryzyka, klient ma prawo do ochrony przed możliwymi negatywnymi skutkami stosowania metod antykoncepcyjnych mającymi wpływ na jego zdrowie fizyczne i psychiczne. l Jeśli nieplanowana ciąża może być ryzykiem dla zdrowia, prawem klientki do bezpieczeństwa będzie również prawo do skutecznej antykoncepcji. l Podczas korzystania z usług klient ma prawo do ochrony przez innymi zagrożeniami dla jego zdrowia, niezwiązanymi z wybraną metodą antykoncepcyjną (na przykład ochrona przed możliwym zakażeniem poprzez używanie źle wyczyszczonych instrumentów). Bezpieczeństwo związane ze świadczeniem usług zawiera zarówno warunki lokalowe oraz techniczną kompetencję usługodawców. Zapewnienie realizacji prawa klienta do bezpieczeństwa zawiera wspieranie klienta w podejmowaniu świadomego wyboru antykoncepcji, profilaktykę przeciwwskazań, korzystanie z odpowiednich technik realizacji usługi (o ile są one przez pacjenta akceptowane), informowanie klienta o tym jak właściwie korzystać z wybranej przez niego metody oraz zapewnienie możliwości wizyt kontrolnych. Warunki w placówce świadczącej usługi razem z dostępnymi materiałami i instrumentami powinny być zapewniać bezpieczeństwo świadczonych usług. Wszelkie komplikacje lub poważne skutki uboczne powinny być odpowiednio leczone. Jeśli leczenie ich jest nie możliwe w danej placówce, klient powinien być skierowany do innej placówki. 2.5 Prawo do prywatności Klient ma prawo do omówienia swoich potrzeb lub wątpliwości w warunkach zapewniających odpowiedni poziom prywatności. Klient powinien wiedzieć, że jego rozmowa z doradcą lub usługodawcą nie jest słyszalna dla innych osób. Kiedy klient przechodzi badanie fizyczne, powinno być ono przeprowadzone w warunkach poszanowania dla jego intymności. Prawo klienta do prywatności zawiera również następujące elementy związane z jakością usług: l Podczas korzystania z porady lub badania lekarskiego pacjent ma prawo być poinformowany o roli każdej dodatkowej osoby przebywającej w pomieszczeniu (np. praktykanta, superwizora, instruktora, osoby prowadzącej badania itp.). Jeśli obecność praktykanta jest konieczna należy uzyskać na nią zgodę klienta przed rozpoczęciem świadczenia usługi.

1 1 Prawa klienta i potrzeby usługodawcy

2.3 Prawo do wyboru Jednostki i pary mają prawo do podejmowania wolnych decyzji dotyczących kontrolowania swojej płodności oraz wyboru metody. Podczas poszukiwania usług w zakresie antykoncepcji, klient powinien mieć zapewnioną wolność wyboru metody antykoncepcyjnej. Programy w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny wspierać osoby w podejmowaniu wolnych i świadomych wyborów poprzez obiektywną informację, edukację i poradnictwo jak również poprzez zapewnienie dostępu do odpowiedniego wyboru metod antykoncepcyjnych. Klient powinien również móc otrzymać środki do stosowania metody, na którą się zdecydował, o ile nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Poglądy klienta na temat dostępności i właściwości danej metody zmieniają się wraz ze zmianą okoliczności. Z tego powodu, prawo do wyboru zawiera również możliwość podjęcia przez klienta decyzji o przerwaniu stosowania wybranej metody antykoncepcyjnej lub jej zmiany.

l Klient ma prawo do informacji, jakie badaniom będzie poddawany. Klient ma również prawo odmówić szczególnego typu badana, jeśli uzna, że nie jest ono dla niego bezpieczne lub może poprosić, aby było wykonane przez innego usługodawcę. l Za każdym razem należy uzyskać zgodę pacjenta na omawianie jego przypadku w jego obecności (np. w warunkach szkoleniowych). 2.6 Prawo do dochowania tajemnicy Klient powinien mieć pewność, że żadna informacja przez niego przekazywana lub żadne szczegóły dotyczące usług, z których korzysta nie będą ujawnione osobom trzecim bez jego zgody. Prawo do dochowania tajemnicy jest częścią przysięgi Hipokratesa. Tak więc, usługi w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny być przeprowadzane w zgodzie z lokalnymi regulacjami prawnymi oraz zgodnie z etyką lekarską. Złamanie tajemnicy może spowodować, że klient zostanie wykluczony ze społeczności lub może mieć to negatywny wpływ na jego możliwość wstąpienia w związek małżeński. Może mieć to również wpływ na obniżenie zaufania w stosunku do pracowników poradni. W odniesieniu do zasady dotrzymania tajemnicy, usługodawca powinien powstrzymać się od podawania nazwiska klienta podczas omawianiem jego przypadku lub w obecności innych klientów. Nie należy również omawiać spraw klienta po za poradnią. Dokumentacja klienta powinna być przechowywana pod kluczem i odkładana do archiwum natychmiast po użyciu. Dostęp do dokumentacji klienta powinien być nadzorowany. 2.7 Prawo do godności Klient ma prawo do empatycznego, uprzejmego, uważnego i wspierającego traktowania z zapewnieniem poszanowania jego godności bez względu na poziom wykształcenia, status społeczny lub inne cechy, które mogą uczynić go podatnym na nadużycia. Uznając to prawo klienta, usługodawca musi być gotowy do odłożenia swoich uprzedzeń i postaw odnośnie płci oraz statusu społecznego, cywilnego czy intelektualnego klienta podczas świadczenia usług. 2.8 Prawo do wygody Klient ma prawo do wygody podczas korzystania z usług. Prawo to jest ściśle związane z stosownością i organizacją poradni (n. p.: poradnia powinna mieć odpowiednią wentylację, oświetlenie, miejsce do siedzenia oraz toaletę). Klient powinien spędzić w poradni czas niezbędny do skorzystania z usługi. Warunki lokalowe, w których świadczone są usługi powinny być dostosowane do wartości kulturowych charakterystycznych i uznawanych przez społeczność lokalną. 2.9 Prawo do ciągłości Klient ma prawo korzystać z usług i zaopatrzenia w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego tak długo, jak długo będzie tego potrzebował. Świadczenie usług poszczególnym klientom nie powinno być przerywane dopóki nie zostanie podjęta na ten temat wspólna decyzja usługodawcy i klienta. W szczególności nie można uzależniać dostępu do danej usługi od korzystania z innej. Klient ma prawo zażądać przeniesienia jego/jej dokumentacji lub kopii do innej kliniki. Kolejne ważne składniki prawa klienta do ciągłości to system skierowań oraz wizyty kontrolne. 2.10 Prawo do wyrażania opinii Klient ma prawo do wolnego wyrażania swoich poglądów na temat usług, z których korzysta. Opinie klienta na temat jakości usług czy to w postaci podziękowania czy też skargi, składane razem z propozycją zmian dotyczących sposobu świadczenia usług powinny spotykać się z pozytywnym przyjęciem jako narzędzie monitorowania, ewaluacji i poprawiania jakości usług. Każdy nowy program lub miejsce świadczenia usług powinno być tworzone wspólnie z klientami. Celem takiego działania jest zapewnienie przyszłej satysfakcji klienta oraz zaspokajania jego potrzeb w sposób przez niego akceptowalny. Menadżerowie i usługodawcy powinni szanować prawa klienta. Bezpośrednim celem takich działań jest dostępność i jakość informacji oraz usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. 20

Potrzeby usługodawców

Aby zapewnić realizację praw pacjenta należy również zaspokoić potrzeby osób świadczących usługi. Bez zaspokojenia tych potrzeb — w zakresie odpowiednich środków, wsparcia, wiedzy czy szkoleń — nie możliwe będzie prawdziwa realizacja praw klienta. Potrzeby usługodawców mogą być określone jako: 3.1 Potrzeba szkolenia Usługodawcy muszą mieć dostęp do wiedzy i umiejętności koniecznych do realizacji zadań wymaganych w ich pracy. Niedopuszczalnym jest w stosunku do usługodawcy i jego klientów wymuszanie świadczenia usług, w zakresie których nie został przeszkolony. Rozpoznanie potrzeb szkoleniowych oraz podjęcie stosownych kroków w celu zapewnienia ich przeprowadzenia leży w zakresie odpowiedzialności kierowników poradni. Osoby kierujące realizacją programów powinny pamiętać, że potrzeby szkoleniowe usługodawców obejmują zarówno umiejętności techniczne jak i komunikacyjne. Skuteczna komunikacja jest niezbędna klientowi do zrozumienia podstawowych informacji wspierających proces podejmowania decyzji oraz oceny jej skutków. Skuteczna komunikacja jest również wymagana do zrozumienia przez usługodawcę informacji podawanych przez klienta. 3.2 Potrzeba informacji Wszyscy usługodawcy potrzebują być informowani o sprawach związanych z ich pracą. Co więcej, usługodawcy nie mogą pracować w izolacji, a efektywność ich pracy jest związana z dostępem do informacji na temat pracy swoich kolegów z zespołu poradni czy też informacji na temat innych realizowanych programów. Dostęp do aktualnych informacji technicznych zwiększa zdolność przekonywania i zaufanie klientów do usługodawcy. 3.3 Potrzeba infrastruktury Aby świadczyć usługi na akceptowalnym poziomie usługodawcy potrzebują odpowiedniego pomieszczenia i organizacji. Prawo do odpowiedniej infrastruktury nie dotyczy tylko usług świadczonych w warunkach klinicznych, ale również usług świadczonych bezpośrednio w środowisku klienta. Potrzeba efektywnej organizacji działań na poziomie środowiska klienta jest równie ważna jak w warunkach klinicznych. Usługodawcy muszą mieć zapewnione warunki do bezpiecznej pracy. Dotyczy to zabezpieczenia przed niepotrzebnym ich narażeniem na ryzyko zakażeń takich jak HIV/AIDS. 3.4 Potrzeba zaopatrzenia Osoby świadczące usługi potrzebują zapewnienia stałego zaopatrzenia w środki antykoncepcyjne oraz materiały niezbędne do prowadzenia usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego na odpowiednim poziomie. Usługodawcy, którzy pragną świadczyć usługi na wysokim poziomie mogą czuć się z frustrowani w sytuacji, kiedy nie mogą zaopatrzyć klienta w środki, których chce on używać.. Odpowiednie zaopatrzenie w materiały powinno się również odnosić do materiałów edukacyjnych, jak również takich, które są niezbędne do świadczenia bezpiecznych i skutecznych usług dla klienta. 3.5 Potrzeba przewodnictwa Usługodawcy potrzebują jasnych, odpowiednich i obiektywnych zasad postępowania, które pozwolą wzmocnić ich zaangażowanie i kompetencje w zakresie świadczenia wysokiej jakości usług. Przewodnictwo to powinno mieć formę spisanych zasad postępowania, list kontrolnych oraz superwizji wspierającej. 3.6 Potrzeba zabezpieczenia Osoby świadczące usługi potrzebują reasekuracji bez względu na poziom świadczonych przez nich usług — czy to na poziomie przychodni czy na poziomie klinicznym. Są oni bowiem członkami większej grupy osób lub oddziałów gotowych do wzajemnej pomocy. Aby spełnić ich zaangażowanie w dbałość o jakość usług należy zapewnić im dostęp do konsultacji lub wsparcia technicznego lub możliwości skierowania ich klienta do innego specjalisty lub ośrodka opieki medycznej. Programy w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny powinny przewidywać mechanizmy wspierające ten proces.

1 1 Prawa klienta i potrzeby usługodawcy

3.7 Potrzeba szacunku Usługodawcy potrzebują uznania ze strony współrealizujących dany projekt ich kompetencji i zdolności oraz poszanowania ich potrzeb jako ludzi. Potrzebują również wparcia instytucjonalnego dla ich starań o zapewnienie poszanowania praw klienta. Na przykład, skierowanie wydane przez osobę pracującą z klientem w terenie oraz jej spostrzeżenia i wątpliwości powinny być przyjmowane na poziomie klinicznym z należytą uwagą. Należy również unikać również sytuacji, które mogą mieć wpływ na negatywne postrzeganie usługodawcy przez klienta, np.: nie należy wytykać błędów usługodawcy w obecności klientów lub w jakikolwiek inny sposób wywoływać sytuacji, w której mógłby się czuć zażenowany lub zawstydzony. Usługodawcy powinni również być chronieni przed przejawami przemocy werbalnej, psychologicznej i fizycznej ze strony klientów, innych pracowników lub zwierzchników. 3.8 Potrzeba zachęty Usługodawcy potrzebują stymulacji ich rozwoju ich uzdolnień i kreatywności. Powinni być oni zachęcani do samodzielności w pracy zgodnie z poziomem ich umiejętności. Ich motywacja i zaangażowanie w jakość usług powinno być wspierane. Motywacja i zaangażowanie są podstawowym składnikiem sukcesu w świadczeniu usług związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym oraz planowaniem rodziny. 3.9 Potrzeba informacji zwrotnych Usługodawcy potrzebują informacji zwrotnych dotyczących ich kompetencji oraz postaw. Wiedza ta będzie ich wspierać w ponoszeniu wydajności oraz dostrzeganiu potrzeb klienta. Informacje zwrotne powinny być przekazywane przez wszystkich związanych z programami świadczenia usług: kierowników, superwizorów, innych usługodawców a w szczególności klientów. Informacje zwrotne muszą być przekazywane bezpośrednio i powinny być formułowane w sposób konstruktywny. Usługodawcy powinni mieć możliwość poprawy swojej wydajności w oparciu o wiedzę dotyczącą ich postrzegania przez innych. Jeśli usługodawcy są motywowani odnośnie jakości usług oraz zaangażowania w jej podnoszenie, informacje zwrotne będą skutkowały poprawą jakości usług. 3.10 Potrzeba wypowiedzi Wszystkie osoby świadczące usługi, bez względu na miejsce pracy potrzebują mieć możliwość wyrażenia swoich poglądów odnośnie jakości i efektywności programu. Potrzebują, aby być wysłuchanymi, i mieć pewność, że ich opinie zostały wzięte pod uwagę podczas podejmowania decyzji administracyjnych. Członkowie zarządów oraz kierownicy programów powinni wspierać i dbać o potrzeby usługodawców w celu zapewnienia dobrej jakości usług. Jest to najlepsza droga do zapewnienia realizacji praw klienta i utrzymania zaufania i reputacji programu.

2 Poradnictwo

Co to jest poradnictwo?

Poradnictwo jest procesem bezpośredniej komunikacji, w którym jedna strona pomaga innej osobie, parze, rodzinie lub w grupie określić ich potrzeby oraz dokonać odpowiednich wyborów czy podjąć decyzje. Poradnictwo jest ustrukturalizowaną rozmową pomiędzy dwiema osobami lub ich większą liczbą celu wypracowania rozwiązań dotyczących potrzeb jednego z uczestników związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym czy też antykoncepcją. Służy ono również rozpoznaniem uczuć oraz znalezieniu sposobów radzenia sobie z nimi. Doradca zachęca klientów do rozpoznania i wypracowania własnych sposobów efektywnego radzenia sobie z problemami. Poradnictwo nie polega jedynie na rozwiązywaniu najbardziej gorących problemów klientów, ale pomaga im również rozpoznać sposoby, których mogą używać w radzeniu sobie z problemami w przyszłości. Poradnictwo służy zmianie i tworzeniu nowych perspektyw. Zmiana może dotyczyć wnętrza osoby (zmienić uczucia związane z daną sytuacją), jej zachowań (np.: mieć bezpieczniejsze zachowania seksualne) lub środowiska, w którym żyje. Cele poradnictwa to: l Poprawa oceny własnej sytuacji przez klienta. l Poprawa sytuacji klienta poprzez rozpoznanie przez niego różnych opcji. l Dokonanie przez klienta wyborów, w tym wyborów dotyczących antykoncepcji, które będą odpowiednie do wyznawanych przez niego wartości, jego charakteru, uczuć i potrzeb. l Podjęcie przez klienta decyzji i działanie zgodnie z nimi. l Poprawy radzenia sobie klienta z problemami. l Rozwinięcie umiejętności życiowych takich jak: zdolność do rozmowy z partnerem o seksualności. l Zachowanie własnej energii podczas wspierania innych.

Poradnictwo w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego

Poradnictwo w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego może dotyczyć wielu spraw: l l l l l l l l l l

Decyzji o tym czy partnerzy mają korzystać z wybranej metody antykoncepcyjnej. Wolnego i świadomego wyboru metody antykoncepcyjnej. Wiedzy o dostępnych metodach antykoncepcyjnych. Wiedzy jak stosować daną metodę antykoncepcyjną. Pokonania lęku i podjęcia adekwatnej decyzji w sytuacji kryzysowej. Pomocy odnośnie chorób przenoszonych drogą płciową i/lub zakażeniu HIV. Przygotowania pary do rodzicielstwa. Podjęcia świadomej decyzji o karmieniu piersią. Pomoc kobiecie w sytuacji decyzji o przerwaniu ciąży. Omówienia wszelkich kwestii związanych z seksualnością i związkiem seksualnym, niepłodnością, menopauzą itd.

Skuteczne poradnictwo jest szczególnie ważne w świadczeniu pomocy osobom, które mają wątpliwości odnośnie seksualności i zdrowia reprodukcyjnego ponieważ wiele osób nie jest w stanie rozmawiać na temat własnych wątpliwości z najbliższymi. Mogą się czuć nawet niezdolni do rozmowy z partnerem na temat antykoncepcji, bezpieczniejszego seksu czy diagnostyki chorób przenoszonych drogą płciową. Sytuacje te mogą być dość skomplikowane, a klient będzie potrzebował czasu, aby o wszystkim opowiedzieć i podjąć właściwą decyzję. Rozszerzenie poradnictwa w zakresie planowania rodziny o elementy związane ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym umożliwia holistyczną odpowiedź na potrzeby klienta. Jest to tym bardziej istotne dla klienta, że oprócz kwestii związanych z planowaniem rodziny ma on okazję rozszerzyć swoją wiedzę w zakresie seksualności człowieka i daje mu to poczucie, że doradca dba o niego jako człowieka, a nie odbiorcę środków antykoncepcyjnych. Podejście takie umożliwia również pełniejsze wykorzystanie zasobów. Raz wyszkolony doradca może świadczyć szerszy zakres usług — nie tylko kobietom chcącym uniknąć ciąży.

Kto może prowadzić poradnictwo

W warunkach klinicznych często nie ma osobnego formalnego stanowiska pracy dla doradcy. Wiele klinik jednak zatrudnia jednak osoby zajmujące różne stanowiska, takie jak pielęgniarki, edukatorów, recepcjonistki, lekarzy czy też pracowników socjalnych. Oni również mogą prowadzić poradnictwo. Osoby, które mają motywację do prowadzenia poradnictwa są zazwyczaj bardziej empatyczni i doświadczeni. Kierownicy poradni powinni motywować i wspierać pracowników lub wolontariuszy, którzy świadczą poradnictwo poprzez szkolenia w zakresie świadczenia porad i umiejętności komunikacyjnych. Aby być doradcą należy spełniać następujące warunki: l Mieć wiedzę w zakresie: Spraw związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym. Wszelkich dostępnych zasobów dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w środowisku lokalnym, w tym dotyczących profilaktyki HIV czy wsparcia dla ofiar przemocy (doradca powinien umieć podać adres i wytłumaczyć jak dotrzeć do danego miejsca). Trendów i zmian potrzeb w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. l Być zmotywowanym i zaangażowanym. l Mieć umiejętności doradcze w zakresie: aktywnego słuchania, komunikacji pozawerbalnej, parafrazowania, zadawania pytań, odzwierciedlania uczuć, przekazywania informacji. l Reprezentować właściwe postawy, a w szczególności: nie osądzać, nie narzucać własnych postaw, być ciepłym i dostępnym, być empatycznym, szanować klienta, być zaangażowanym w dobro klienta, chcieć się stale rozwijać i uczyć się na własnych błędach, znać siebie, mieć wiedzę na temat życia i ludzi reprezentujących odmienne kultury lub sposoby życia.

Środowisko

Podczas udzielania porady należy zapewnić takie warunki, aby klient czuł się bezpiecznie i swobodnie. Stworzenie bezpiecznych warunków dla prowadzenia poradnictwa musi uwzględniać warunki lokalowe. Gdziekolwiek świadczone jest poradnictwo — czy to w domu, czy też w poradni, należy zapewnić klientowi poczucie prywatności. l Upewnij się, że poradnictwo jest prowadzone w warunkach zapewniających klientowi poufność. Da mu to możliwość omówienia różnych czynników ryzyka, jak na przykład zachowania seksualne. l Zorganizuj miejsce dla towarzyszących matce dzieci, gdzie będą mogły być pod właściwą opieką podczas gdy ich matka będzie korzystała z poradnictwa. l Upewnij się, że pokój w którym udzielane będą porady zorganizowany jest w sposób zapewniający prywatność i poufność komunikacji pomiędzy klientem a doradcą. l Zastosuj pomoce ułatwiające prowadzenie poradnictwa jak tablice poglądowe, plakaty czy modele anatomiczne. Najważniejszą kwestią jest jednak postawa doradcy. Doradca może sprawić, że klient będzie czuł się bezpiecznie poprzez traktowanie go w sposób ciepły i uważny oraz używając języka i terminologii dostępnej dla klienta. Postawa doradcy nie powinna wywoływać w kliencie poczucia zdominowania i umożliwiać mu otwarcie się. Jeśli jest to stosowne, należy udzielać porady zarówno klientowi jak i jego partnerowi/partnerce lub członkowi rodziny klienta. 25

2 2 Poradnictwo

l l l l l l l l l l l l l l l l

l l

Po wejściu klienta, należy dać mu całą swoją uwagę. Powitaj go uprzejmie i przedstaw się (nazwisko i tytuł). Wyjaśnij, że wszelkie informacje, które klient poda są poufne. Zapytaj klienta o powód jego wizyty i o jego oczekiwania z nią związane. Słuchaj uważnie i okazuj to komunikacją niewerbalną. Daj klientowi tyle czasu, aby mógł swobodnie wyrazić swoje opinie i podjąć decyzje. Pozwól mu na chwilę ciszy, gdy jest głęboko zamyślony lub stara sobie poradzić z własnymi uczuciami. Bądź świadom możliwych lub znanych ci różnic kulturowych pomiędzy tobą i twoim klientem. Poproś o dokładne wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiesz, lub potrzebujesz więcej informacji. Dobra komunikacja interpersonalna wymaga odpowiedniego kontaktu wzrokowego, o ile jest to akceptowalne kulturowo. Nie rób notatek podczas słuchania klienta. Poświęć całą uwagę na słuchanie. Notatki możesz robić o uprzednim poproszeniu klienta o zgodę. Zachęcaj klienta to mówienia przez stosowanie takich zwrotów jak: „Rozumiem…”, „Proszę, mów dalej…” itp. Zwroty te są znakiem, że jesteś zainteresowany tym, co klient mówi. Wspieraj klienta w wyrażaniu jego potrzeb praz zachęcaj go do zadawania pytań, które mogą pomóc jego zdrowiu seksualnemu i reprodukcyjnemu. Wyjaśnij klientowi, że pytania zadajesz po to, aby zrozumieć potrzeby klienta. Pomóż klientowi skupić się na sprawach, w których dokonuje pozytywnych zmian zamiast zmuszać go do radzenia sobie z całością problemów. Pomóż mu określić na kim może się oprzeć, od kogo może otrzymać pomoc. Spróbuj odpowiadać na pytania klienta w sposób szczery, właściwy i wyczerpujący bez względu na to jak trudna jest omawiana kwestia. Klient nie przestanie się martwić, jeśli będziesz udzielać mu niewłaściwych odpowiedzi. Podczas wypełniania formularzy proś klienta o akceptację twoich notatek w celu zapewnienia pełnej i właściwej dokumentacji. Osoby stale korzystające z porad poproś o uaktualnienie zebranych danych. W odróżnieniu od udzielania porad w domu klienta lub w jego środowisku, poradnictwo prowadzone w klinice należy rozpocząć od wyjaśnienia co się będzie działo podczas wizyty, włączając w to informacje z kim będzie rozmawiał, jakie badania i testy zostaną przeprowadzone (a także dlaczego są one zalecone), jak długo wizyta ta będzie trwała oraz czy konieczna będzie jakaś odpłatność. Klient powinien być skierowany na taką liczbę badań i porad jaka będzie konieczna. Poradnictwo powinno być dostępne dla klienta stale, ale należy pomagać klientowi rozwijać jego własne umiejętności radzenia sobie z problemami.

Zależność pomiędzy edukacją/informacją a poradnictwem

Przekazywanie klientowi informacji przed udzieleniem porady powoduje, że proces udzielania porad jest łatwiejszy i umożliwia oszczędność czasu podczas prowadzenia wywiadu. Klient powinien mieć możliwość zdobywania wiedzy na temat planowania rodziny, antykoncepcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych, chorób przenoszonych drogą płciową w tym HIV/AIDS z innych źródeł, takich jak plakaty, ulotki (w dostosowanym do potrzeb klienta języku) umieszczone w poczekalni, filmy wideo oraz poprzez uczestnictwo w spotkaniach grupowych. Poczekalnie powinny być wykorzystane do prowadzenia edukacji na temat zdrowia reprodukcyjnego, antykoncepcji, chorób przenoszonych drogą płciową, HIV/AIDS oraz innych kwestii dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Poradnictwo jest częścią procesu edukacyjnego. Przekazywanie informacji i uczenie przed udzieleniem porady skraca czas udzielania porady, ale doradca powinien sprawdzić jak klient zrozumiał podstawowe fakty dotyczące jego życia. Podczas porady indywidualnej, edukacja klienta jest poszerzana o indywidualny profil wiedzy bezpośrednio związany z jego potrzebami. W pracy grupowej doradca (czy też materiały wideo lub dokumenty drukowane) powinny informować na team podstawowych faktów dotyczących tematu (np. planowania rodziny, antykoncepcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych, chorób przenoszonych drogą płciową, HIV/AIDS, dróg zakażeń, potencjalnych korzyści i problemów związanych z poddaniem się testowi w kierunku HIV, sposobów udzielania porady o raz wykonywania testu). Doradca lub używane materiały powinny przekazywać informację w sposób jasny i ciekawy oraz powinny w jakiś sposób nawiązywać do życia klientów. Prowadzący powinien zapytać członków grupy, czy mają jakieś pytania oraz zachęcić ich 26

do dyskusji na temat przedstawionego materiału. Jeśli dysponujecie wystarczającą ilością czasu należy przedyskutować każdy punkt materiału informacyjnego. Ostrzeż grupę, że nie będziesz mógł w czasie spotkania zapewnić wszystkim tajemnicy oraz zaproponuj, żeby mówić o bardziej ogólnych kwestiach zamiast ujawniać sprawy intymne. Sprawy te powinny zostać omówione podczas porady indywidualnej. Liczebność grupy zależy od miejsca i czasu, którymi dysponujecie i powinna wynosić od dziesięciu do dwudziestu uczestników.

Poradnictwo antykoncepcyjne

6.1 Wybór metody Klient powinien podjąć samodzielną decyzję dotyczącą najlepszej dla siebie metody antykoncepcyjnej. Doradca powinien pomóc każdemu klientowi dostosować bezpieczną i odpowiednią metodę do potrzeb i preferencji klienta w zakresie planowania rodziny. Jeśli klient zgłasza się do kliniki aby rozpocząć stosowanie antykoncepcji, należy zapytać go czy zastanawiał się już nad wyborem konkretnej metody. Jeśli klient rozważał stosowanie konkretnej metody: l Spróbuj zbadać podczas rozmowy sytuację zdrowotną i społeczną klienta oraz dokonaj oceny, czy wybrana przez niego metoda jest stosowna do jego cech, potrzeb i warunków życia. Jeśli metoda jest odpowiednia, określ, czy klient wie o innych dostępnych dla niego metodach, oraz upewnij się, że jest przekonany o swoim wyborze. Jeśli metoda jest nieodpowiednia (np. klientka karmi piersią, nie minęło jeszcze 6 miesięcy od ostatniego porodu, a chciałaby używać doustnej antykoncepcji kombinowanej; klientka nie jest w stanie poprawnie korzystać z metody barierowej, a ryzyko ciąży w jej przypadku jest bardzo wysokie), wyjaśnij przeciwwskazania dotyczące stosowania wybranej przez klienta metody oraz zaproponuj metodę właściwszą dla jego warunków. l Jeśli po omówieniu wszystkich dostępnych dla klienta opcji antykoncepcyjnych nadal pozostaje on przy swoim pierwotnym wyborze, metoda ta powinna być zastosowana jeśli potencjalne zyski z jej stosowania przewyższają potencjalne ryzyko. l Jeśli w przypadku danego klienta istnieją przeciwwskazania do stosowania wybranej przez niego metody, należy udzielić mu informacji na temat niepokojących objawów. W tym przypadku należy zapewnić klientowi możliwość konsultacji i wizyt kontrolnych ze stosownym specjalistą. Jeśli klient nie rozważał stosowania konkretnej metody: l Zapytaj klienta jakie zna metody planowania rodziny oraz co wie na ich temat. Da to możliwość określenia poziomu wiedzy klienta oraz dokonanie korekt w jego wiedzy. l Opisz ogólnie klientowi każdą metodę, którą jest zainteresowany. Pokaż mu środki związane ze stosowaniem poszczególnych metod i pozwól mu zapoznać się z nimi. Przekaż następujące informacje związane z każdą metodą: W jaki sposób dana metoda działa. Skuteczność metody. Przeciwwskazania medyczne. Możliwe skutki uboczne. Zalety. Wady. 27

2 2 Poradnictwo

W szczególnych okolicznościach czy normach kulturowych związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym poradnictwo grupowe (w obrębie szeroko rozumianej rodziny lub wspólnoty) może być preferowaną metodą poradnictwa. W poradnictwie grupowym doradca prowadzi proces komunikacji, zgłębiania tematów związanych z profilaktyką, zmniejszaniem ryzyka lub innych spraw dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. W takim poradnictwie, grupa powinna być mniej liczna (do dziesięciu osób) i powinna składać się z osób, które mogą swobodnie ze sobą rozmawiać (np. grupa osób tej samej płci, wieku, statusu czy też małżeństwa i partnerzy). Pozwoli im to dzielić się swoimi odczuciami i doświadczeniami mimo, że nie będzie można zapewnić im pełnej poufności. Praca w grupie pomaga rozwinąć skuteczne strategie bezpieczniejszych zachowań seksualnych, a poprzez wzajemne wsparcie uczestników, pozwala im lepiej zrozumieć postawy, uczucia i wartości.

l Zachęć klienta do zadawania pytań. l Omów zalety i wady różnych metod. Odnieś je do sytuacji i potrzeb klienta (np. obecną sytuację rodzinną, możliwość codziennego przyjmowania pigułek przez klientkę, współpracę partnera, częstotliwość kontaktów seksualnych, liczbę partnerów). Poinformuj klienta, że jedynie metody barierowe (kondomy) pozwalają uniknąć zakażenia HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową (patrz rozdział 14: Zakażenia HIV i AIDS). l Określ, czy klient jest gotowy do podjęcia decyzji poprzez zadanie pytania: „Jakiej metody zdecydowałeś/zdecydowałaś się używać? ' l Po uzyskaniu informacji na temat wszystkich dostępnych dla niego metod antykoncepcyjnych klient może nadal nie być w stanie podjąć decyzji. Może nadal prosić cię o zaproponowanie którejś z metod. Dokonanie przez niego wyboru może być łatwiejsze, jeśli przedstawisz mu dokładniejszy opis poszczególnych metod. Jeśli jednak uznasz to za stosowne, możesz zaproponować klientowi stosowanie konkretnej metody. Musisz jednak wtedy przedstawić mu powód swojej rekomendacji oraz upewnić się, że klient cię zrozumiał i zgadza się z twoją sugestią. Jeśli klient się nie zgadza proponuj inne metody, aż do momentu, kiedy klient będzie w pełni usatysfakcjonowany. Jeśli nadal ma jakieś wątpliwości daj klientowi czas na podjęcie decyzji. Nigdy nie próbuj zmuszać klienta do stosowania metody wbrew jego woli. Sytuacje specjalne l Niektórzy klienci nie mogą stosować metody, którą wybrali z powodów medycznych. Jeśli ma to miejsce wyjaśnij klientowi przeciwwskazania medyczne i zaproponuj stosowanie innej metody. l Jeśli pacjent wybrał metodę, której nie jesteś w stanie mu dostarczyć, skieruj go miejsca, gdzie dana metoda jest dostępna. Pomóż wybrać klientowi metodę, z której będzie korzystał do momentu dostępności metody wybranej przez niego. l Jeśli klient wybiera sterylizację powinien skorzystać ze porady specjalistycznej w związku z faktem iż jest to metoda nieodwracalna. Klient musi podpisać formularz świadomego wyboru (patrz: rozdział 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn). 6.2

Wyjaśnienie stosowania wybranej metody

l Wszelkie informacje dotyczące poszczególnych metod antykoncepcyjnych można na początku każdego rozdziału opisującego te metody. Należy pamiętać o przekazaniu następujących informacji: W jaki sposób należy korzystać z metody, Możliwe skutki uboczne, W jaki sposób postępować w sytuacji wystąpienia skutków ubocznych, Sygnały ostrzegawcze, które wskazują na konieczność skorzystania z porady lekarskiej, oraz gdzie można taką poradę uzyskać, Informacje dotyczące powtórnego zaopatrzenia (o ile jest dostępne), Ustalenie daty wizyty kontrolnej. l Zapytaj klienta czy zrozumiał przekazane przez ciebie informacje. Poproś go, żeby powtórzył te informacje swoimi słowami. Jeśli to konieczne, powtórz instrukcje, podkreślając szczególnie te elementy, których klient nie zrozumiał. Wyjaśnij niejasności i uzupełnij to, o czym zapomniałeś. l Udostępnij każdemu klientowi pisemne informacje na temat wybranej przez nich metody antykoncepcyjnej. Materiały te powinny być dostosowane do ich odbiorcy. Podczas udzielania informacji osobom, które mają trudności z przyswajaniem materiałów pisanych skorzystaj z pomocy graficznych. Materiały te są szczególnie ważne przy stosowaniu pigułek czy metod barierowych, których skuteczność zależy od właściwego ich użycia. l Wyjaśnij, kiedy klient powinien odbyć wizytę kontrolną czy też przyjść po ponowne zaopatrzenie. Należy również wyjaśnić, że ponowna wizyta konieczna jest jeśli: Klient zaobserwuje jakiekolwiek skutki uboczne, Ma jakiekolwiek pytania czy wątpliwości, Chce zmienić metodę na inną, Chce zaprzestać stosowania z danej metody.

6.3

Wizyty kontrolne

Czasem nie można w czasie pojedynczej wizyty omówić z klientem wszelkich dostępnych metod antykoncepcyjnych. Planowanie rodziny jest procesem trwających całe życie reprodukcyjne klienta. Wizyty kontrolne są więc okazją do:

2 Wzmocnienia decyzji klienta o planowaniu rodziny, Omówienia wszelkich problemów związanych z korzystaniem z wybranej metody, Odpowiedzi na pytania, które mogą się pojawić, Zbadania zmian stanu zdrowia klienta lub jego sytuacji życiowej, które mogą wskazywać na potrzebę zmiany metody antykoncepcyjnej lub zaprzestanie jej stosowania.

2 Poradnictwo

l l l l

Czynności podczas wizyty kontrolnej: l Omów z klientem poszczególne elementy jego zdrowia reprodukcyjnego, l Zapytaj klienta, jakie ma odczucia dotyczące stosowania wybranej przez siebie metody antykoncepcyjnej, l Jeśli klient ma jakieś wątpliwości związane ze stosowaną przez siebie zbadaj ich powody i omów możliwe rozwiązania, l Jeśli problemem są skutki uboczne, sprawdź ich jakość i zaproponuj sposoby, które mogą im zapobiec lub skieruj klienta na leczenie, l Jeśli klient zaprzestał stosowania antykoncepcji, zapytaj go o powody (może to być spowodowane niezrozumieniem, skutkami ubocznymi lub brakiem dostępu do ponownego zaopatrzenia). Jeśli klient nadal chce korzystać z metody, którą wybrał, udziel mu informacji, które mu to ułatwią, l Jeśli klient nadal korzysta z wybranej przez siebie metody upewnij się, że korzysta z niej prawidłowo. Uzupełnij wiedzę klienta jeśli to konieczne, l Upewnij się, że klient ma dostęp do zaopatrzenia w środki konieczne do używania danej metody oraz do koniecznych badań kontrolnych, l Jeśli klient jest niezadowolony ze stosowania wybranej metody, jego sytuacja życiowa zmieniła się uniemożliwiając mu korzystanie z niej lub uczyniła ją niebezpieczną dla jego życia, pomóż mu wybrać inną metodę. l Jeśli klientka życzy sobie, aby zajść w ciążę, pomóż jej w wycofać się ze stosowania środków antykoncepcyjnych oraz poinformuj ją o powrocie płodności. Zwróć uwagę klientki na znaczenie poradnictwa w czasie ciąży oraz poinformują ją gdzie może takie porady otrzymać. 6.4

Problemy związane ze stosowaniem danej metody

l Jeśli klient szuka pomocy ponieważ ma problemy związane ze stosowaniem wybranej metody ważnym jest, aby doradca zajął się potrzebami psychologicznymi klienta na równi z jego zdrowiem. Zadbaj o dobre samopoczucie klienta i daj mu wsparcie emocjonalne. l Jeśli klient jest nieszczęśliwy w związku ze stosowaniem wybranej metody, zapytaj go o powody. Jeśli okażą się one znaczące zapewnij klienta o bezpieczeństwie wybranej przez niego metody lub zaproponuj inną dostępną dla klienta metodę. l Jeśli klient ma komplikacje wskazujące, że stosowanie danej metody nie może być kontynuowane zaproponuj stosowanie innej metody dostępnej dla klienta. 6.5

Gdy wybrana metoda zawiedzie

Jeśli okaże się, że klientka zaszła w ciążę koniecznie należy omówić to z nią (a najlepiej również z jej partnerem) udzielając wsparcia i stosownych porad, o które poprosi. Spróbuj określić czy ciąża pojawiła się ze względu na zawodność stosowanej metody i jeśli to możliwe zbadaj czynniki, które mogły być z tym związane (patrz: rozdziały na temat poszczególnych metod). Zazwyczaj nie można przewidzieć skutków jakie ma to wydarzenie dla kobiety i jej partnera. Natychmiastowa reakcja może być bardzo różna. Doradca powinien być wrażliwy i rozumiejący w stosunku do uczuć klientki oraz powinien udzielić wsparcia, jeśli klientka o to prosi.

Klientka powinna być wspierana i zachęcana do dalszego korzystania z usług poradni, jeśli będą one konieczne. l Jeśli kobieta planuje kontynuować ciążę: Poinformuj ją o konieczności korzystania z porad związanych z przebiegiem ciąży oraz dietą w jej czasie. Poinformuj ją, gdzie może skorzystać z takich porad. O ile będzie to konieczne — daj jej stosowne skierowanie. l Jeśli kobieta nie życzy sobie kontynuowania ciąży: Doradca powinien dostarczyć jej informacji na temat obowiązującego prawa w tym zakresie. Wyjaśnij klientce ryzyko związane z przeprowadzeniem niebezpiecznej i nielegalnej aborcji. 6.6

Włączanie tematyki STI oraz HIV/AIDS w poradnictwo antykoncepcyjne

Doradcy specjalizujący się w poradach dotyczących planowania rodziny mogą mieć wrażenie, że poradnictwo w zakresie STI oraz HIV/AIDS to dodatkowe i trudne zadanie. Dyskusja, która da im możliwość wyrażenia swoich obaw powinna pomóc im w zrozumieniu korzyści z tego płynących. Choroby przenoszone drogą płciową, a w tym HIV/AIDS są poważnymi problemami i klient powinien rozumieć ryzyko z nimi związane. Powinien mieć możliwość dokonania wyboru, w jaki sposób zamierza się przed nimi chronić. Udzielając porady na temat metod planowania rodziny, doradca powinien uprzedzić klienta czy dana metoda zabezpiecza również przed STI/HIV i czy konieczne jest stosowanie 'podwójnego zabezpieczenia' (patrz: rozdział 14 'Zakażenia HIV i AIDS').

Poradnictwo dla grup o specjalnych potrzebach

Osoby projektujące programy poradnictwa dla osób o specjalnych potrzebach powinni upewnić się, że doradcy mają umiejętności i wiedzę konieczną do pracy z tego typu klientami. Klientami takimi są na przykład nieletni czy analfabeci.

3 3 Normalny cykl menstruacyjny

3 Normalny cykl menstruacyjny

Wprowadzenie

Podstawowa wiedza dotycząca biologii i fizjologii cyklu menstruacyjnego wspomaga zrozumienie działania mechanizmów reprodukcyjnych oraz działania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Rozwój seksualny i funkcje reprodukcyjne są regulowane przez wzajemne oddziaływanie podwzgórza, przysadki mózgowej oraz jajnika — oś podwzgórze-przysadka-jajnik. Na początku rozwoju płciowego, czułość osi podwzgórze-przysadka-jajnik zmienia się. Podwzgórze zaczyna uwalniać pulsacyjnie główny peptyd — hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH). Hormon ten z kolei zaczyna stymulować przysadkę do wydzielania hormonu folikulotropowego (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH). Hormony gonadotropowe wydzielane przez przysadkę stymulują cyklicznie jajnik do produkcji steroidów — androgenów, estrogenu i progesteronu. Androgeny jajnikowe i estrogen, razem s androgenami wytwarzanymi przez nadnercza (głównie dehydroepiandrosteron) wywołują dojrzewanie i związane z nim zmiany. Są to głównie: l Rozwój piersi, l Pojawienie się owłosienia w okolicach łonowych, l Dojrzewanie narządów płciowych, w tym proliferacje endometrium. Rysunek 3.1

Oś podwzgórze-przysadka-jajnik

Menarche to termin określający pierwszą miesiączkę. Zazwyczaj nie jest ona poprzedzona owulacją, ale początkiem cyklu ustalonego przez wzajemne oddziaływanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Estrogen i progesteron działają hamująco na podwzgórze i przysadkę (negatywne sprzężenie zwrotne), co powoduje uwalnianie gonadotropin dążąc do homeostazy. W fazie preowulacyjnej wzrost stężenia estradiolu stymuluje podwzgórze/przysadkę do produkcji LH, co z kolei pobudza jajnik do uwolnienia jaja. Na cykl pracy osi podwzgórze-przysadka-jajnik mogą mieć wpływ również inne czynniki. Do takich czynników należą: l Aktywność tarczycy i nadnerczy, objawiająca się zaburzeniami miesiączki na tle tarczycowym, l Bodźce zapachowe, wizualne i emocjonalne, które niekiedy działają poprzez neurotransmitery, takie jak katecholaminy, dopamina, serotonina i opioidy. System limbiczny i szyszynka również mają wpływ na działalność podwzgórza, częściowo przez melatoninę. l Czynniki żywieniowe objawiające się hamowaniem cyklu menstruacyjnego w przypadkach zaburzeń jedzenia czy chorobach przewlekłych.

Cykl owulacyjny

Każdy jajnik płodu zawiera 6-7 milionów niedojrzałych pierwotnych pęcherzyków, z których tylko nieliczne będą w stanie wyprodukować i uwolnić jajo. Proces ten będzie się odbywać cyklicznie, w przybliżeniu — każdego miesiąca okresu płodności kobiety. Większość dojrzewających pęcherzyków skazana jest na uwstecznienie, aż do momentu, gdy zasoby pęcherzyków „wyczerpią” się wywołując menopauzę.

Stężenie FSH i LH może być mierzone w plazmie. Ich stężenia są odwrotnie proporcjonalne do aktywności jajnika i pozostają wysokie podczas menopauzy. Rysunek 3.2

Cykl owulacyjny

3 3 Normalny cykl menstruacyjny

2.1 Faza folikularna Stężenie FSH podnosi się krótko przed menstruacją, wywołując wzrost i dojrzewanie grupy pęcherzyków w jajniku. Dojrzewające pęcherzyki produkują estrogeny — głównie estradiol. Przez 5-7 dni cyklu jeden z pęcherzyków staje się dominujący. Rozwija się w nim jajo, które zostanie uwolnione. Pozostałe dojrzewające pęcherzyki z tej grupy ulegają atrezji. Małe ilości LH są stale, pulsacyjnie uwalniane w czasie całego cyklu. Na około 24-48 godzin przed owulacją następuje zwiększenie produkcji estradiolu przez dominujący pęcherzyk co z kolei wywołuje zwiększenie produkcji LH przez przysadkę. Jest to końcowy bodziec do owulacji — pęknięcie pęcherzyka Graffa i uwolnienie jaja.

2.2 Faza lutealna Po owulacji ścianki pękniętego pęcherzyka zapadają się. Komórki tej ścianki akumulują lipidy oraz karoten, co powoduje ich żółte zabarwienie. Po tej przemianie, pęcherzyk staje się ciałkiem żółtym. Produkuje ono estradiol, progesteron i androgeny. Progesteron, który dominuje w tej fazie cyklu powoduje przygotowanie endometrium na przyjęcie zapłodnionego jaja. Jeśli zapłodnienie nie nastąpi, lub zapłodnione jajo nie zaszczepi się w endometrium ciałko żółte zanika w ciągu 11-14 dni od owulacji. Stężenie estradiolu i progesteronu w połowie fazy lutealnej wymusza uwolnienie FSH i LF z przysadki. Zanikanie ciałka żółtego w sytuacji braku implantacji powoduje zmniejszenie stężenia estrogenu i progesteronu w krwioobiegu, a przez to zaniknięcie oddziaływania tych hormonów na endometrium, co prowadzi do menstruacji.

Cykl endometrialny

Cykl owulacyjny wywoływany przez produkcję estrogenów przed owulacją, a następnie estrogenu i progesteronu w fazie poowulacyjnej ma swoje przełożenie na zmiany zachodzące w endometrium. Błona śluzowa macicy odnawia się zarówno w warstwie komórek płaskonabłonkowych jak i cylindrycznych. Jest to faza sekrecji. Kiedy w późnej fazie sekrecji stężenie estrogenu i progesteronu spada następuje obkurczenie naczyń krwionośnych w obrębie endometrium i niedokrwienie jego zewnętrznej części. Powoduje to łuszczenie się błony śluzowej. Wydalenie martwej błony śluzowej z macicy razem z krwią stanowi menstruację. Odnawianie się błony śluzowej macicy następuje dzięki proliferacji komórek nabłonkowych w ciągu kolejnych 48 godzin.

Cykl szyjkowy

We wczesnej fazie przedowulacyjnej cyklu menstruacyjnego śluz szyjki macicy jest gruby, kleisty i ciemny. Tworzy czop zamykający kanał szyjki macicy. Wraz ze zwiększającym się stężeniem estrogenów, które występuje w postępującej owulacji, śluz staje się cienki, elastyczny i przejrzysty. Maksymalizację tych cech śluz osiąga w momencie owulacji, co wspiera wędrówkę plemników do jamy macicy i wyższych traktów genitalnych. Progesteron odwraca te zmiany po owulacji produkując skąpy, zawiesisty i nieprzejrzysty śluz, który na powrót uniemożliwia migrację spermy. Zmiany w śluzie szyjkowym towarzyszą zmianom odczuwanym przez kobietę w obrębie waginy i sromu w czasie cyklu. Zmiany śluzu są podstawą do stosowania metody oceny płodności. Razem ze zmianami fizycznymi śluzu następują jego zmiany chemiczne — zmienia się jego pH z kwasowego (około 4 pH) przed owulacją na zasadowe (około 7-8 pH) w momencie owulacji i po niej.

Zapłodnienie

Kontakt seksualny zakończony wytryskiem w okolicach momentu owulacji skutkuje gwałtownym wtargnięciem spermy poprzez śluz szyjki macicy do wyższych dróg płciowych kobiety. Plemniki są obecne w jajowodzie już w 5 minut po ejakulacji (jednak reszta spermy dotrze tam znacznie później). Sperma może przetrwać w drogach płciowych do pięciu dni, a nawet dłużej. Zapłodnienie zazwyczaj następuje w czasie kilku godzin od owulacji. Dzieje się to w mniej więcej 1/3 długości jajowodu. Zapłodnione jajo pozostaje w jajowodzie, gdzie zaczyna się dzielić. Pozostaje tam mniej więcej do stadium moruli stopniowo opuszczając się do jamy macicy. Trzeciego dnia od zapłodnienia morula, z której rozwinie się embrion, dociera do jamy macicy. Implantacja moruli trwa około 6 dni. Kiedy embrion jest już zagnieżdżony komórki które go otaczają zaczynają produkować gonadotropinę łożyskową, której obecność jest wykrywalna w krwi matki w 8-9 dniu od owulacji. Zakończenie implantacji jest uzależnione od momentu zapłodnienia. Około 50% zapłodnionych jaj nie zaszczepia się i jest wydalanych wraz z miesiączką. Gonadotropina łożyskowa utrzymuje ciałko żółte, które kontynuuje wydzielanie zarówno estrogenów jak i progesteronu do momentu przejęcia tej funkcji przez łożysko w późniejszym okresie ciąży.

Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

Wprowadzenie

Badania profilaktyczne są ważnym elementem opieki zdrowotnej, która wspiera dobry stan zdrowia populacji jak i jednostek poprzez wczesne rozpoznanie chorób i rozpoznanie tych osób, które są bardziej narażone na choroby i wcześniej rozpocząć ich leczenie. Kliniki zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego / planowania rodziny to najbardziej dogodne miejsca do prowadzenia profilaktyki zdrowotnej kobiet. Wszędzie gdzie to możliwe należy prowadzić takie usługi, szczególnie oferując je kobietom, które należą do grup ryzyka (patrz: podrozdział 6). Nie wolno jednak uzależniać dostępności metod antykoncepcyjnych dla kobiety od korzystania przez nią z badań profilaktycznych. Ogólnie mówiąc programy badań profilaktycznych powinny obejmować choroby, które: l Są wystarczająco szeroko rozpowszechnione, aby stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia i życia populacji, l Są możliwe do wykrycia za pomocą prostych metod, l Są możliwe do wczesnego leczenia.

Elementy zdrowia reprodukcyjnego podlegające badaniom profilaktycznym

l Zakażenia dróg płciowych (RTI) oraz choroby przenoszone drogą płciową (STI), l Nowotwory (piersi, szyjki macicy, endometrium i jajnika), l Menopauza

Kto powinien podlegać badaniom profilaktycznym w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?

W najlepszej sytuacji badaniami profilaktycznymi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego powinny być objęte: l Wszystkie kobiety, które korzystają z usług klinik zdrowia reprodukcyjnego / planowania rodziny, l Wszystkie kobiety z grup wysokiego ryzyka, l Wszystkie kobiety, które proszą o kontrolę stanu zdrowia.

Kto może prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?

Po odpowiednim przeszkoleniu osobami, które mogą prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego mogą być: l Lekarze, l Położne, l Pielęgniarki.

Niezbędne czynniki dla sukcesu programu badań kontrolnych w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.

Zadania, które niezbędnie należy podjąć w celu zapewnienia sukcesu programom badań kontrolnych to: l Zapewnienie przyjazności i dostępności kliniki pod względem lokalizacji, godzin pracy i procedur administracyjnych. Jeśli pobierane są opłaty za usługi powinny być one ustanowione na rozsądnym i dostępnym dla klienta poziomie. Warunki środowiskowe powinny zapewniać intymność i ciepło. l Ustanowienie protokołów postępowania i systemu szkolenia i kontroli pracowników w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu jakości usług. Dotyczy to na równi umiejętności klinicznych jak i komunikacyjnych. l Stworzenie środowiska gdzie klienci ufają pracownikom i nie obawiają się mówić o swoich lękach dotyczących 36

l l l l

Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia seksualnego czy też planowania rodziny nie powinny przeciążać możliwości poradni ani jej pracowników, ponieważ nadal podstawowym zadaniem jest dostarczanie usług w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobietom, które tego potrzebują. Z drugiej strony, jeśli klinika prowadzi badania profilaktyczne, dostęp do nich nie powinien być uwarunkowany korzystaniem z jakiejkolwiek formy antykoncepcji.

Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego

Zakażenia w obrębie dróg płciowych (RTI) oraz choroby przenoszone drogą płciową (STI) są omówione szczegółowo w rozdziale 13. Ten rozdział natomiast jest poświęcony profilaktyce czynników zdrowia reprodukcyjnego, a w szczególności nowotworów spotykanych w praktyce ginekologicznej oraz menopauzy. 6.1 Zbieranie wywiadu Tak jak w przypadku innych porad ważne jest, aby zebrać stosowny wywiad medyczny. Należy wziąć pod uwagę wszelkie czynniki medyczne i społeczne (patrz: tablica 4.1). W wywiadzie należy zebrać informacje na takie tematy jak: dane demograficzne, historię o chorobach w rodzinie, ogólne informacje o przebytych chorobach (ze szczególnym zwróceniem uwagi na cukrzycę, anemię lub deficyty odporności), informacje o menstruacji, dane dotyczące uprzedniego leczenia ginekologicznego, dane położnicze, informacje o kontaktach seksualnych, chorobach dróg płciowych i zakażeniach przenoszonych drogą płciową (w tym HIV), zapalenia przydatków, a także należy określić możliwe czynniki zwiększające ryzyko STI (wielu partnerów, dane społeczne). Tabela 4.1-Informacje o czynnikach społecznych i medycznych, które należy zebrać w wywiadzie l Dane demograficzne: Wiek, stan cywilny. l Historia rodziny: Zdrowie rodziców, krewnych. l Historia medyczna: Przebyte choroby lub operacje, informacje o transfuzjach krwi, o obecnie stosowanym leczeniu, alergiach. l Historia szczepień: różyczka, żółtaczki l Historia menstruacji: data ostatniej miesiączki, data menarche, regularność cyklów, ilość i czas trwania krwawienia miesiączkowego, obecność i jakość objawów związanych z miesiączką, takich jak bóle miesiączkowe, napięcie przedmiesiączkowe, szczegóły dotyczące nienormalnych krwawień (dla kobiet przed i w trakcie menopauzy — obecność i ciężar objawów menopauzalnych). l Historia ginekologiczna: Uprzednie choroby w tym zakażenia, obecne i minione objawy, takie jak upławy czy swędzenie w obrębie sromu, RTI/STI. l Historia położnicza: Data i szczegóły dotychczasowych ciąż i porodów. l Historia antykoncepcyjna: Dotychczas stosowane metody i ich skutki uboczne. l Historia życia seksualnego: Wiek pierwszego stosunku, liczba partnerów, problemy seksualne jak dyspareunia czy krwawienie po stosunku. l Dane społeczne: Stosowane używki: palenie tytoniu, alkohol, inne.

4 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

ich stanu zdrowia fizycznego i psychicznego. Należy dotrzymać tajemnicy pacjenta. Umieść w klinice hasła przypominające o znaczeniu regularnego kontrolowania zdrowia reprodukcyjnego. Użyj do tego celu terminów zrozumiałych dla klientów. Informuj klientów poprzez dystrybucję ulotek oraz organizację pogadanek i demonstracji na temat zdrowia z użyciem odpowiednich pomocy audiowizualnych. Przechowuj dokładną i aktualną dokumentację oraz planuj regularne wizyty kontrolne, aby nie dopuścić do utraty klienta. Zapewnij aby usługi były świadczone w odpowiedni sposób przez wyszkolonych profesjonalistów. Ustanów kanały kierowania klientów do specjalistów na badania i dalsze leczenie oraz zapewnij, że proces ten jest skuteczny i bezproblemowy.

W warunkach, gdzie badania profilaktyczne są prowadzone regularnie, większość klientek nie będzie miała żadnych objawów chorobowych. Należy wtedy zadać szczegółowe pytania pozwalające wykryć czynniki wysokiego ryzyka, a o których klientka może nie wspomnieć. Tabela 4.2-Czynniki ryzyka dla nowotworów piersi, szyjki macicy, endometrium i jajnika. Rak piersi l Wiek powyżej 40 lat, l Obecność nowotworu piersi w rodzinie, a szczególnie u osób z bezpośredniej rodziny (u matki lub siostry), ujawniony w początkowym okresie menopauzy, l Wczesna menarche lub późna menopauza, l Bezdzietność lub pierwsza ciąża po 30 roku życia, l Atypowa hiperplazja piersi w wywiadzie, l Wysokotłuszczowa dieta i otyłość, l Hormonalna terapia zastępcza stosowana przez 5 lat lub dłużej, l Kobieta, która nigdy nie karmiła piersią. Rak szyki macicy l l l l l

Kontakty seksualne przed 20 rokiem życia, Wielu partnerów seksualnych, Zakażenia wirusem brodawczaka (HPF), Palenie tytoniu, Zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Rak endometrium l l l l l l l l l

Wiek powyżej 50 lat, Nowotwór endometrium wśród rodziny, Nieregularne miesiączkowanie powiązane z cyklami bez owulacji, Późna menopauza, Bezdzietność lub niepłodność, Używanie niezbalansowanych estrogenów, Hiperplazja enometrum w wywiadzie, Cukrzyca lub/i nadciśnienie, Wysokotłuszczowa dieta lub otyłość.

Rak jajnika l l l l l

Wiek powyżej 50 lat, Nowotwór jajnika wśród najbliższej rodziny w wywiadzie, Wczesna menarche i późna menopauza, Bezdzietność lub pierwsza ciąża w wieku powyżej 30 roku życia, Wysokotłuszczowa dieta uboga w błonnik.

6.2 Badanie lekarskie Badanie lekarskie odbywa się w oparciu o zebrany wywiad z uwzględnieniem metody antykoncepcyjnej stosowanej przez kobietę i powinno zawierać badanie piersi i pochwy. Klientka powinna być poinformowana o stosowanych procedurach medycznych, co ułatwi jej się odprężyć. Należy ją również poinformować, że może zażądać przerwania badania w dowolnym momencie. Zarówno lekarze-mężczyźni i klientki mają prawo poprosić o obecność osoby w charakterze przyzwoitki.

Badanie ogólne W czasie badania należy przeprowadzić następujace procedury: Wygląd: budowa, sposób chodzenia i postawa, sposób wyrażania się, Waga ciała i wzrost, indeks masy ciała (szczególnie w przypadku otyłości), Ciśnienie krwi, tętno, Bladość, żółte zabarwienie skóry, żylaki naczyń kończyn dolnych, opuchlizna kostek, nienormalna pigmentacja lub znamiona, l Powiększona tarczyca (poproś klientkę o przełknięcie śliny), badanie palpacyjne węzłów chłonnych, l Oddech oraz praca serca, l Obecność nienormalnych szram, powiększenie lub bolesność wątroby, śledziony lub nerek, zmiany w obrębie innych narządów (np.: ciąża), l l l l

Mammografia Najlepszą obecnie dostępną metodą wczesnego wykrywania raka piersi jest mammografia wykonana wraz z badaniem klinicznym. Jeśli są dostępne odpowiednie środki mammografię należy wykonywać regularnie u kobiet w wieku od 50 — 70 lat. Częstotliwość badań mammograficznych zależy od lokalnych ustaleń dotyczących zdrowotności tej grupy wiekowej kobiet. Przyjęte jest, że wykonuje się jedno badanie co rok lub 2 lata. Obecne badania stwierdzają, że nie ma zależności pomiędzy prowadzeniem masowych badań profilaktyki raka piersi a spadkiem śmiertelności. Kliniczne badanie piersi Jeśli mammografia nie jest dostępna nadal można oferować kliniczne badanie piersi. Nie można jednak jednoznaczenie stwierdzić w przypadku tych badań jaka grupa kobiet i jak często powinna być badana. Rozsądnie jednak jest objąć badaniami kobiety po 40 roku życia, ale i te przed tym wiekiem, u których stwierdza się występowanie czynników ryzyka lub obecność nowotworu piersi wśród najbliższej rodziny. Zawsze można jednak przeprowadzić badanie palpacyjne piersi w okolicach pachy w celu wykrycia nienormalnych zgrubień lub bolesności. Obserwacja: l Wyjaśnij klientce procedurę i powód wykonania badania, l Poproś, aby klientka usiadła na krawędzi stołu/krzesła z rękoma swobodnie opuszczonymi wzdłuż ciała. Poproś, aby klientka rozebrała się do pasa. l Zwróć uwagę na: kontur i symetrię piersi, jakiekolwiek skręcenia, opuchliznę, zmiany koloru lub zapadnięcia skóry, zapadnięcie lub zaropienie sutka, Badanie palpacyjne: l Poproś, aby klientka położyła się na plecach, obnażyła jedną pierś i położyła rękę po stronie obnażonej piersi za głową. l Załóż rękawiczki jeśli widzisz jakiekolwiek otwarte rany lub wydzieliny. Do badania użyj trzech środkowych palców. l Rozpocznij badanie w okolicach połączenia mostka i obojczyka. Badając wykonuj małe okrężne ruchy stopniując ucisk w celu zbadania różnych warstw tkanki piersi. l Kontynuuj badanie uciskając pierś z góry na dół przesuwając się w lewą stronę aż do pachy.

4 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

6.2.1 Profilaktyczne badanie piersi Przy prowadzeniu badań profilaktycznych piersi należy wziąć pod uwagę lokalne warunki dotyczące potrzeb i zasobów. W przypadku tych badań należy rozważyć czy alokacja środków na ten cel nie ograniczy dostępu kobiet do innych usług. Zyski i straty związane z prowadzeniem tych badań mogą się różnić w zależności od warunków lokalnych. Aby zapewnić ich efektywność należy zadbać o dostęp kobiet do badań kontrolnych po badaniu profilaktycznym.

l Zbadaj miejsce wokół sutka oraz zapadnięcie pod sutkiem. Ściśnij sutek w palcach, aby sprawdzić czy nie wydziela się z niego płyn ropny. l Poproś klientkę aby położyła rękę wzdłuż ciała i zbadaj pachowe węzły chłonne. l Powtórz procedurę po drugiej stronie ciała. Instrukcja dotycząca samobadania piersi. Samobadanie piersi nie zmniejsza śmiertelności i nie powinno być zalecane jako narzędzie profilaktyki nowotworu piersi. Kobiety powinny być jednak „świadome swoich piersi” — jeśli znajdą coś niepokojącego podczas normalnych zabiegów higienicznych powinny zgłosić się na wizytę kontrolną do przeszkolonego specjalisty. Usługodawcy powinni poinstruować klientki w zakresie świadomości stanu swoich piersi. Należy wyjaśnić, że rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet. We wczesnych stadiach rzadko wywołuje jakiekolwiek objawy — najczęściej zaczynają się one od pojawienia się bezbolesnych grudek lub zmiany wyglądu lub poczucia w obrębi zaatakowanej piersi. Większość nowotworów piersi jest wykrywana przez same klientki. a im wcześniej rozpocznie się leczenie tym większa jest jego skuteczność. Klientki powinny być poinformowane, aby zwracały uwagę na następujące niepokojące objawy: l l l l l l l

Jakiekolwiek guzki lub zgrubienia w piersi, bez względu na rozmiar, Jakiekolwiek zmiany w wyglądzie lub kształcie piersi, Zmiany pozycji lub poziomu sutków, Zmiany na skórze piersi, Zapadnięcie sutków, Wydzielina ropna lub krwawienie z sutków, Nierówności na skórze piersi podobne do skórki pomarańczy.

Poinformuj klientkę, że jeśli odkryje którykolwiek z powyższych objawów powinna się natychmiast udać do lekarza w celu przebadania pod kontem zmian w piersi. 6.2.2 Badanie w obrębie miednicy mniejszej Badanie w obrębie miednicy mniejszej powinno być proponowane kobiecie jako część profilaktyki zdrowia reprodukcyjnego i powinno być przeprowadzane, jeśli kobieta się na nie zgodzi. Jeśli klientka korzysta z badania ginekologicznego po raz pierwszy szczególnie ważne jest, aby omówić z nią procedury badania oraz wyjaśnić, po co one są wykonywane. Pozwoli jej to uspokoić się. Można zachęcić ją do rozluźnienia się i zapewnić ją, że badanie może być przerwane w każdym momencie, jeśli ona tylko sobie tego zażyczy. Badanie w obrębie miednicy mniejszej, koniecznie z użyciem rękawiczek (nie muszą być sterylne) musi być przeprowadzone u każdej kobiety, która prosi o założenie wkładki wewnątrzmacicznej, przed sterylizacją chirurgiczną lub założeniem diafragmy. W pozostałych wypadkach powinno być jedynie oferowane kobietom, które ukończyły 18 rok życia i korzystają z porad ginekologa po raz pierwszy oraz tym, które nie ukończyły jeszcze 18 roku życia, ale podjęły kontakty seksualne. Podczas badania należy: l Poprosić klientkę, aby położyła się w swobodnej pozycji z nogami ugiętymi i rozszerzonymi w kolanach oraz złączonymi w kostkach. l Sprawdzić zewnętrzne genitalia w tym: wargi sromowe, fałd przykrywający łechtaczkę, łechtaczkę, ujście cewki moczowej, krocze i odbyt (Jeśli w historii choroby jest informacja o wypadnięciu pochwy lub wysiłkowe nietrzymanie moczu, należy poprosić, aby pacjentka przyszła na badanie z pełnym pęcherzem, aby sprawdzić, czy nie pojawia się wyciek moczu lub cystocoele lub rectocoele). l Sprawdzić palpacyjne wrażliwość lub opuchliznę pochwy, szczególnie w okolicach gruczołu Barholina. l Zapewnić sobie odpowiednie i łatwe do ustawienia oświetlenie. l Założyć wziernik odpowiedniego rozmiaru. Zazwyczaj szerszych narzędzi używa się u wieloródek z luźnymi ścianami pochwy, a węższych wzierników używa się u nieródek. Najczęściej stosuje się dwuczęściowy wziernik Cusco i Gravesa lub wziernik Simsa. Jeśli konieczne jest pobranie wymazu z pochwy lub tarczy szyjki macicy nie 40

l l l l l l

Nie ma wskazać do wykonywania badania oburęcznego po rutynowym badaniu cytologicznym. Należy jednak je zawsze przeprowadzić, jeśli pojawią się objawy miednicowe (patrz tabela 4.3). Tabela 4.3-Objawy miednicowe wskazujące na konieczność wykonania badania dwuręcznego. l Bardzo ciężkie lub bolesne miesiączki, l Krwawienie pomiędzy miesiączkami, l Objawy pęcherzowe, l Opuchlizna okolic brzusznych, l Ból lub napięcie w okolicach dołu brzucha, l Dyspareunia (ból podczas stosunku płciowego). Podczas badania fizycznego należy cały czas pamiętać, że obecność nienormalnej wydzieliny pochwy oraz przykrego, „rybiego” lub stęchłego zapachu jest wskazaniem na bakteryjne zakażenie pochwy i obecność trychomonas vaginalis (patrz: rozdział 13, gdzie omówiono postępowanie w przypadkach RTI i STI). 6.3

Inne badania

Badanie moczu Niektóre kliniki rutynowo wykonują badanie moczu na obecność cukru, białka, krwi lub bilirubiny. Badania laboratoryjne W przypadku niektórych klientów wyniki badania fizycznego mogą być wskazaniem do wykonania następujących badań laboratoryjnych: l Hematologia: hemoglobina, liczebność ciałek krwi, krzepliwość, l Biochemia: test pracy nerek, próby wątrobowe, metabolizm cukru, profil lipidowy, poziom żelaza, l Immunologia: badania serologiczne na syfilis, różyczkę, żółtaczkę, obecność przeciwciał HIV (patrz: rozdział 14), stężenie hormonów, l Mikrobiologia: posiew i wrażliwość na antybiotyki (szczególnie użyteczne w przypadkach podejrzenia o RTI/STI — patrz: rozdział 13).

4 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

należy stosować żadnego lubrykantu (np. KY). W takich przypadkach można użyć wody destylowanej. Sprawdź pochwę pod kątem obecności fałd, wydzielin (zwracając uwagę na kolor, ilość, konsystencję oraz zapach) oraz wszelkie wystające zgrubienia. Można pobrać wymaz na obecność bakterii jeśli są do tego wskazania oraz zaplecze laboratoryjne. Wyeksponować szyjkę macicy i zbadać jej wygląd, obecność jakichkolwiek ubytków, cyst, zgrubień lub krwawień. Można pobrać wymaz z nabłonka na granicy endo- i ektodermy. Jeśli są wskazania (klientka z podejrzeniem zapalenia przydatków lub klientka pochodzi z grupy wysokiego ryzyka STI) można pobrać wymaz na posiew. Wyjąc wziernik i przeprowadzić oburęczne badanie palpacyjne przy użyciu lubrykantu (np. KY). Sprawdzić sprężystość pochwy przy użyciu palca wskazującego i środkowego. Zbadać strukturę szyjki macicy i ocenić jej bolesność podczas poruszania. Umieść jedną rękę poniżej macicy i palpacyjnie zbadaj macicę uciskając ja oburącz. Zwróć uwagę na jej rozmiar, strukturę, pozycję i ruchomość. Zbadaj sklepienia boczne pod kątem obecności nienormalnych zgrubień lub bolesności. Jeśli wyczujesz zgrubienia oceń ich wielkość. Badanie odbytowo-waginalne nie jest badaniem rutynowym, ale może być wskazane, jeśli klientka ma objawy guza lub endometriozy. Badanie przeprowadza się palcami tej samej ręki umieszczając palec wskazujący w pochwie, a palec środkowy w odbycie. Badanie palpacyjne obejmuje więzadła macicy oraz przegrodę waginalno-odbytową. Należy zwrócić uwagę na guzowatość lub inne zmiany chorobowe.

Ultrasonografia Stosowanie diagnostyki ultrasonograficznej wczesnego wykrywania guzów okolicy miednicowej, a szczególnie guza jajnika nie jest elementem rutynowych badań głównie ze względów logistycznych. Do prowadzenia takiej diagnostyki konieczny jest wysoko wykwalifikowany personel oraz urządzenia o wystarczającej rozdzielczości do wykrycia małych zmian chorobowych. Mimo, że badanie ultrasonograficzne nie musi być częścią oferty kliniki zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny to należy stworzyć tam system skierowań dla kobiet u których istnieje podejrzenie takich zmian po badaniu fizycznym. Biopsja endometrium Kobiety z grupy ryzyka nowotworu endometrium (patrz: tabela 4.2) oraz te, u których występuje dysfunkcyjne krwawienie okołomenopauzalne powinny być skierowane na pobranie wycinka endometrium. W zakresie tego badania dostępne są różnorodne techniki, od aspiracji endometrium po skrobanie. Densytometria kości Pomiar gęstości kości może być częścią badań u kobiet przed zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). 6.4

Częstotliwość badań profilaktycznych w celu zapewnienia zdrowia reprodukcyjnego kobiety Kiedy kobieta powinna rozpocząć regularne poddawanie się profilaktycznym badaniom ginekologicznym, ich częstotliwość, oraz wiek, kiedy można zaprzestać profilaktyki zależy od dostępności stosownych zasobów (personel kliniczny, czas, miejsce) oraz obecności lub braku czynników ryzyka. Podobnie jak w przypadku badań mammograficznych należy wziąć pod uwagę jakie mogą być korzyści medyczne z prowadzenia badań profilaktycznych w stosunku do ich kosztów ekonomicznych czy społecznych (patrz: podrozdział 6.2.1). Wszelkie omówienia lub rekomendacje dotyczące częstotliwości badań profilaktycznych powinny uwzględniać następujące minimum: osoby z grup o podwyższonym ryzyku powinny być badane częściej, a jeśli objawy nasilą się pomiędzy badaniami profilaktycznymi należy poddać je stosownemu leczeniu. W praktyce ginekologicznej kliniki zdrowia reprodukcyjnego i planowania rodziny zapewniają łatwy dostęp do tego typu usług (patrz: podrozdział 7). 6.5 Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych w zakresie zdrowa reprodukcyjnego Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego są również doskonałą okazją do aktywnej promocji zdrowia seksualnego oraz zdrowszego stylu życia. Moment ich zakończenia omówiony jest w podrozdziale 8, ale ogólnie można je prowadzić we wszystkich grupach wiekowych.

Badania profilaktyczne raka szyjki macicy

Badanie profilaktyczne raka szyjki macicy może być przeprowadzone podczas badań profilaktycznych miednicy mniejszej. Są dwa rodzaje prowadzenia tych badań. 1) Cytologia szyjki macicy, zawierająca: l Pozyskanie odpowiedniego wymazu z szyjki, l Utrwalenie wymazu, oraz l Obróbkę laboratoryjną oraz badanie wymazu. Cytologia szyjki macicy może być również sposobem diagnozowania zakażeń wirusem brodawczaka (HPF), które zazwyczaj są diagnozowane przy użyciu specjalistycznych i czułych metod wykrywania DNA wirusa (na przykład przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy lub hybryd 11 capture). Techniki te są jednak bardzo drogie i niezbyt szeroko dostępne. Mimo, że pobieranie wymazu z szyjki w celu profilaktyki raka szyjki macicy jest integralną częścią profilaktyki zdrowia reprodukcyjnego, poszczególne części tego procesu zostały tu omówione w osobnych podrozdziałach aby zobrazować ich współzależność. Inne składniki omówione wcześniej w tym rozdziale również mają zastosowanie w przypadku profilaktyki raka szyjki macicy.

Cytologia eksfoliacyjna Cytologia eksfoliacyjna jest badaniem komórek. które zostały złuszczone z różnych warstw nabłonka, pobrane i naniesione na szkiełko i utrwalone. Powstały w ten sposób wymaz poddawany jest badaniu mikroskopowemu. W praktyce klinicznej, powierzchnia szyjki jest zazwyczaj skrobana w celu pozyskania komórek do badań. W przypadku cytologii szyjki, badanie tych komórek ukazuje czy nabłonek wyścielający szyjkę jest normalny, zapalny lub posiada zmiany wskazujące na neoplazję wewnątrznabłonkową (CIN) lub nowotwór. Celem badań profilaktycznych nowotworu szyjki macicy jest wykrycie nowotworu szyjki w stadium przedzłośliwym, kiedy skuteczność leczenia jest wysoka. Cytologia szyjki macicy Cytologia szyjki macicy jest obecnie najlepszą dostępną metodą diagnostyczną niezłośliwych i złośliwych chorób szyjki macicy. Jeśli badanie to jest dostępne należy je rozpocząć 2-3 lat po rozpoczęciu współżycia seksualnego przez klientkę i powtarzać je regularnie co 1-3 lat. Jeśli dostęp do tego badania jest ograniczony należy go w ostateczności przeprowadzić co najmniej raz u wszystkich kobiet aktywnych seksualnie w wieku około 35 lat.

4 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

Profilaktyka raka szyjki macica poprzez wykonanie wymazu z szyjki macicy powinno być częścią wszystkich programów profilaktyki zdrowia reprodukcyjnego. Należy zapewnić więc: l Dostęp do wiarygodnego laboratorium prowadzącego analizy cytologiczne w zakresie wymazów z szyjki, l Odpowiednie procedury postępowania dla kobiet u których cytologia dała wynik pozytywny, l Odpowiednie procedury skierowań do ośrodków specjalistycznych. Niezbędne wyposażenie do pobierania wymazów z szyjki to: l Szpatułka Aylesburego, l Szczotka wewnątrzszyjkowa, l Szkiełka podstawkowe, l Pojemnik z utrwalaczem, lub utrwalacz w rozpylaczu, l Twardy ołówek, długopis (do opisu preparatu). Rysunek 4.1

Wyposażenie do pobierania wymazu z szyjki macicy

A = szpatułka Aylesburego, B = Szczotka cytologiczna, C = szkiełka podstawkowe, D = pojemnik z utrwalaczem, E = utrwalacz w rozpylaczu.

Przed pobraniem wymazu cytologicznego należy przygotować niezbędne wyposażenie, a najlepiej powinien zostać on ustawiony na tacce. Preparaty powinny być ostrożnie podpisane na spodniej stronie szkiełka (uwaga! atrament może rozpuścić się podczas opracowywania preparatu!). Podstawowa lista informacji do zebrania przy pobieraniu wymazu jest umieszczona w tabeli 4.4 Tablea 4.4-Lista informacji do zebrania przy pobieraniu wymazu l Imię i nazwisko. l Wiek. l Numer karty pacjenta. l Data ostatniej miesiączki. l Długość cyklu. l Czy klientka jest w ciąży? l Liczba ciąży. l Data i typ uprzednich zabiegów ginekologicznych. l Czy klientka była poddawana radioterapii? l Wyniki poprzedniego wymazu. l Objawy (jeśli jakieś są). l Czy klientka ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną? l Czy klientka korzysta lub korzystała z hormonalnej antykoncepcji doustnej? Miejsce pobierania materiału do badań Materiał do badania cytologicznego może być zebrany z: l l l l

Przedniego, tylnego lub bocznego sklepienia pochwy (na obecność gruczolaka endometrium lub szyjki), ektocerwiks oraz ujście tarczowo-kolumnowe, Kanał szyjki macicy, Boczne ściany pochwy na wysokości jednej trzeciej od tarczy szyjki (na obecność gruczolaka endometrium lub szyjki).

Wybór miejsca pobierania materiału oraz technika zależy od dostępnych narzędzi oraz celu badania. Większość wymazów z dróg płciowych kobiet dokonuje się w celu wykrycia zmian w obrębie ektocerwiks, ujścia tarczowo-kolumnowego i kanału szyjki (cytologia eksfoliacyjna w celu wczesnego wykrywania gruczolaka jest nie wskazywana i niewiarygodna). Pobieranie wymazu szyjkowego Po uwidocznieniu szyjki macicy za pomocą wziernika (bez lubrykacji!): l Delikatnie skrobać za pomocą szpatułki ektocerwiks oraz obszary, które wyglądają nienormalnie (np. ubytki) oraz ujście tarczowo-kolumnowe pomiędzy ektocerwiks i endocerwiks (patrz rysunek 4.2). l Skrobanie należy wykonywać poprzez przekręcenie szpatułki wokół jej długiej osi. Jeśli tarcza szyjki jest jest dobrze widoczna lepsze rezultaty można osiągnąć używając większej szpatułki lub skrobiąc jej szerszym końcem. l Pozostawiając pochwę rozwartą przy pomocy wziernika ostrożnie wyjąć szpatułkę. l Bezzwłocznie przenieść pobrany materiał na jedno lub dwa szkiełka podstawkowe (patrz rysunek 4.3. Przyłożyć płasko szpatułkę do krótszego boku i przeciągając wzdłuż szkiełka rozmazać pobrany materiał. Powtórzyć to samo dla drugiej strony szpatułki. (ruchy okrężne lub zygzakowane mogą ułatwić przeniesienie materiału). Upewnić się, że materiał został zebrany z obydwu stron szpatułki. Jeśli jakieś kawałki pobranego materiału

przykleiły się do szpatułki można je zeskrobać o krawędź szkiełka. Rozetrzeć grudki poprzez lekkie dociśnięcie szpatułki do szkiełka. Jeśli do pobrania materiału używana jest szczotka materiał przenosić należy lekko tocząc szczotkę po szkiełku. Należy pamiętać, że przy przenoszeniu materiału ważna jest szybkość działania, gdyż wysychanie próbki na wolnym powietrzu powoduje uszkodzenie pobranych komórek i może mieć wpływ na interpretację cytologiczną. l Utrwal pobrany materiał przed jego wyschnięciem. l Zanurz szkiełko z wymazem w pojemniku wypełnionym płynem utrwalającym lub rozpyl utrwalacz (patrz rysunek 4.4). Rozpylanie jest nieco lepszą i prostszą metodą utrwalania materiału. Wadą utrwalaczy w rozpylaczu jest to, że są drogie i nie zawsze dostępne. l Wyjmij wziernik z pochwy po utrwaleniu wymazu.

4 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

Rysunek 4.2 Skrobanie ujścia tarczowo-kolumnowego szyjki macicy

Pochwa Szyjka macicy

Macica Szpatułka Aylesburego

Rysunek 4.3 Rozmazywanie materiału na szkiełku podstawkowym

Pojedyncze szkiełko jest zazwyczaj wystarczające, ale jeśli zebrano dużą ilość materiału, może być konieczne użycie drugiego szkiełka. Jeśli udało się pobrać skąpą ilość materiału, może być wskazane dokonanie drugiego skrobania. Jeśli pobierane są dwie próbki (na przykład skrobanie oraz szczoteczkowanie lub dwie próbki ze skrobania) należy najpierw utrwalić materiał na pierwszym szkiełku przed przygotowaniem drugiego. Należy utrwalić pobrany materiał aby zapobiec wysychaniu wymazu na wolnym powietrzu. Szybkie utrwalenie jest szczególnie istotne dla wymazów zawierających krew lub wymazów od kobiet pomenopauzalnych. Materiał taki wysycha bardzo szybko. Utrwalanie w płynie Odpowiednimi pojemnikami na płyn utrwalający są czyste słoiki (nawet po dżemie lub miodzie). Dostępne są również specjalne szklane lub plastikowe pojemniki przeznaczone wyłącznie do tego celu (produkowane na przykład przez firmę Coplin). Jeśli używane są zwykłe słoiki, nie można w nich umieszczać na raz więcej niż dwa szkiełka. W pojemnikach produkowanych przez firmę Coplin można umieścić do pięciu, mocowanych „plecami”, par szkiełek. Skład płynu utrwalającego to zazwyczaj różne alkohole (np.: 95% alkohol etylowy, alkohol metylowy, alkohol izopropylowy) lub mieszanina różnych alkoholi (np. 3 części 95% alkoholu etylowego i 7 części alkoholu 3-butylowego). Szkiełka powinny się utrwalać przez co najmniej 15 minut i mogą w nim pozostawać do 7-10 dni. Utrwalanie przy użyciu utrwalacza w sprayu. Utrwalanie przy użyciu sprayu daje doskonałe rezultaty, a ponadto jest znacznie prostrze i bardziej ekonomiczne, poprzez oszczędzanie czasu i wyposażenia. Utrwalacz musi zostać naniesiony równomiernie na całą powierzchnię szkiełka z wymazem (patrz: rysunek 4.4) Rysunek 4.4 Utrwalanie przy użyciu sprayu.

Utrwalacz należy rozpylać z odległości około 15 cm od szkiełka, aby uniknąć zmycia pobranego materiału. Dostępne utrwalacze w sprayu różnią się od siebie składem i zawierają różne mieszanki alkoholu, kwasu octowego albo glikolu etylowego lub propylowego. Kiedy materiał został spryskany i wysechł (zazwyczaj trwa to około 10 minut) może zostać przesłany do laboratorium bez żadnych dodatkowych zabiegów. Dostępne utrwalacze w sprayu są dość drogie. W ich miejsce można użyć zwykłego lakieru do włosów, które są równie skuteczne, a jednocześnie znacznie tańsze. Barwiene Po odpowiednim utrwaleniu szkiełka są gotowe do barwienia. Barwienie wymaga warunków laboratoryjnych i powinno być przeprowadzany przez wyszkolonego technika. Kiedy takie warunki nie są dostępne należy przesłać preparaty do laboratorium celem poddania ich właściwej obróbce. W tym celu należy preparaty wyjąć z pojemnika z płynem utrwalającym (po upływie właściwego czasu) i wysuszyć. Suche szkiełka powinny zostać przekazane do laboratorium w płaskim pudełku lub skrzynce. Po przybyciu do laboratorium będą one umieszczone ponownie w płynie utrwalającym, a następnie wybarwione. Barwienie wykonywane jest zwykle przy użyciu barwnika Papanicolaou, zawierającego roztwór hematoksyliny, barwniki kontrastowe rozpuszczone w 95% alkoholu etylowym. Daje to świetną przejrzystość oraz wydobycie detali ułatwiające przeprowadzenie badania przez wyszkolonego cytologa. Od nazwy barwinka Papanicolaou pochodzi angielska nazwa badnia: „pap smear”. 46

Błędy popełniane przy pobieraniu i obróbce wymazu Typowe błędy podczas pobierania i obróbki wymazu są wymienione w tabeli 4.5. Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych, a mogące mieć zastosowanie przy profilaktyce nowotworu szyjki macicy zostały omówione w poprzednich podrozdziałach. Tabela 4.5-Przyczyny błędów przy pobieraniu i obróbce wymazu l Szyjka nie została dobrze uwidoczniona, l Szyjka nie została zeskrobana wystarczająco mocno, l Strefa przekształceń nie została odpowiednio zeskrobana,

l Szkiełka nie zostały wystarczająco oczyszczone lub odtłuszczone, l Materiał ze szpatułki nie został przeniesiony całkowicie na szkiełko, l Materiał złe rozprowadzony na szkiełku (zbyt grubo, za cienko, nierównomiernie), l Materiał wysechł przed utrwaleniem lub podczas barwienia, l Niewystarczające utrwalenie (zbyt krótko, lub alkohol nie miał właściwego stężenia), l Niewłaściwe barwienie (na przykład niewłaściwy czas barwienia, niewystarczająca dehydratacja, błędy w przygotowaniu do barwienia), l Wymaz zawiera głównie krew lub wysięk ropny. 2) Kontrola wyglądu szyjki macicy Jeśli nie możliwe jest wykonanie wymazu można zaoferować klientce wykonanie wzrokowej kontroli wyglądu szyjki macicy. Badania te należy rozpocząć 2-3 lata po rozpoczęciu współżycia seksualnego przez klientkę i powinno być powtarzane co 1-3 lata. To proste badanie polega na uwidocznieniu szyjki macicy, przemycie jej roztworem soli fizjologicznej, dokonanie oględzin, następnie przemycie szyjki 3-5% roztworem kwasu octowego (np.: octem) i dokonanie oględzin szyjki po 1 minucie w celu wykrycia białych przebarwień wskazujących na zmiany przedrakowe. Metoda ta może być stosowana wszędzie tam, gdzie istotne są koszty badania, a badanie cytologiczne nie może być oferowane całej populacji kobiet. Test z użyciem kwasu octowego daje wynik negatywny, jeśli białe przebarwienia się nie pojawią. W takim wypadku klientka powinna się zgłosić na wizytę kontrolną w normalnym odstępie czasu lub wcześniej, o ile pojawią się jakiekolwiek niepokojące objawy. Jeśli istnieje podejrzenie zakażenia, należy pobrać posiew w celu potwierdzenia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. Do przeprowadzenia badania tego typu należy przygotować: l Roztwór soli fizjologicznej, l Strzykawkę do przemywania, l 3-5% roztwór kwasu octowego, l Miskę. Nie wolno przeprowadzać tego badania jeśli klientka ma miesiączkę lub leczy się środkami dopochwowymi. Należy poprosić ją, aby przyszła na badanie po zakończeniu miesiączki lub leczenia. Jeśli wykryto białe przebarwienia po zastosowaniu kwasu octowego (pozytywny wynik testu przy użyciu kwasu octowego), a jednocześnie nie ma objawów zakażenia, należy pobrać wymaz z szyjki. Jeśli badanie cytologiczne nie jest dostępne, można rozważyć wykonanie badania kolposkopowego, krioterapii lub elektrokoagulacji. Zazwyczaj jednak, jeśli cytologia nie jest dostępna nie są dostępne również pozostałe metody. W takim wypadku należy skierować pacjentkę na badanie lub leczenie do lepiej wyposażonego ośrodka.

4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

l Materiał został zebrany ze złego miejsca (na przykład z tylnej ściany pochwy zamiast z szyjki),

Menopauza

Mimo, że menopauza nie należy bezpośrednio do zdrowia reprodukcyjnego, zdecydowaliśmy się omówić w tym podrozdziale kwestie z nią związane. Poza zmianami nowotworowymi spotykanymi w praktyce ginekologicznej wraz z menopauzą wzrasta ryzyko różnych chorób. W ostatnich latach jest to zjawisko przedmiotem obserwacji lekarzy, szczególnie w krajach rozwiniętych. Menopauza to nie tylko zespół ostrych objawów powodujących dyskomfort u kobiety, ale również, co bardziej istotne, okres w którym mogą wystąpić długoterminowe komplikacje (szczególnie osteoporoza czy choroba wieńcowa), które mogą powodować wzrost zachorowalności i śmiertelności wśród kobiet pomenopauzalnych. To z kolei ma znaczący wpływ na zdrowotność społeczeństwa i koszty publicznej opieki zdrowotnej. Badania profilaktyczne kobiet, które mogą być zagrożone tymi długoterminowymi zaburzeniami oraz zapewnienie im dostępu do odpowiedniego poradnictwa tworzą znaczącą część opieki nad zdrowiem reprodukcyjnym. Objawy kliniczne menopauzy wymienione są w tabeli 4.6. Tabela 4.6-Objawy kliniczne menopauzy. l Zatrzymanie miesiączkowania, l Uderzenia gorąca, l Atrofia piersi, l Atrofia pochwy, l Atrofia dna miednicy, l Osteoporoza Poradnictwo kobiet w menopauzie ma na celu podniesienie ogólnej jakości zdrowia i życia poprzez zdrowy styl życia i zbalansowaną dietę. Szczególnie należy skupić się nad następującymi tematami: l Palenie tytoniu: Należy poinformować kobiety, które palą tytoń o zagrożeniach związanych z paleniem i zachęcić je do porzucenia nałogu. l Ćwiczenia fizyczne: Regularne ćwiczenia fizyczne (w tym pływanie i aerobik) poprawiają kondycję układu krążenia. Ćwiczenia siłowe (jak na przykład szybki chód, trucht) zwalniają procesy starzenia się szkieletu i stymulują regenerację tkanki kostnej. Z tego powodu zaleca się uczestniczenie w ćwiczeniach fizycznych 3-4 razy w tygodniu. l Dieta: Należy zachęcić klientkę do stosowania zbalansowanej diety. Nie powinna ona zawierać tłuszczów nasyconych, soli i cukru. Powinna natomiast zawierać dużo świeżych owoców, warzyw, pieczywa pełnoziarnistego oraz zawierającego błonnik. W pokarmie powinno być też dużo protein, witamin i minerałów. l Waga: Należy kontrolować wagę oraz jej zmiany. Unikać otyłości. l Stres: Zalecić klientce unikania sytuacji stresowych. l Alkohol: Należy zalecić klientce ograniczenie spożywania alkoholu do dwóch jednostek alkoholu dziennie (dwa drinki itp.). U kobiet z grupy zwiększonego ryzyka osteoporozy (patrz Tabela 4.7) należy stosować suplementację wapnia (na przykład 1000 mg dziennie) lub zastosować leczenie farmakologiczne (np. witamina D i bifosfonat). U kobiet, które wysokiego ryzyka cierpią z powodu ciężkich objawów menopauzalnych można rozważyć zastosowane hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Interwencje takie powinny być podejmowane o ile są dostępne i konieczne. Przy ich zastosowaniu należy wziąć uwagę cechy indywidualne klientki, oraz najświeższe badania dotyczące kosztów, potencjalnych zysków, efektów ubocznych i przeciwwskazań.

Tabela 4.7-Czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy postmenopauzalnej l Wczesny wiek menopauzy (idiomatyczny lub związany z usunięciem chirurgicznym lub radioterapeutycznym jajników). l Mocna budowa ciała, otyłość. l Występowanie osteoporozy u członków rodziny. l Palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu. l Siedzący tryb życia związany z brakiem ruchu lub chorobą chroniczną. l Stosowanie kortykosterydów.

4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet

5 Antykoncepcja hormonalna

Wprowadzenie

Metody hormonalne zapewniają milionom użytkowniczek bezpieczną i skuteczną antykoncepcję. Wszystkie metody hormonalne działają ogólnoustrojowo. Ich skład opiera się na progestagenie, który może być samodzielnym składnikiem, lub jest uzupełniany estrogenem. W tym rozdziale omówione będą następujące metody hormonalne: l kombinowana antykoncepcja doustna (KAD), l pigułki progestagenowe (jednoskładnikowe) (PP), l iniekcje progestagenowe (IP), l iniekcje kombinowane (IK), l implanty podskórne.

Kombinowana Antykoncepcja Doustna (KAD)

2.1 Definicja Kombinowana antykoncepcja doustna (KAD) to preparaty zawierające syntetyczny estrogen i progestagen posiadające wysoką skuteczność w zapobieganiu ciąży. Istnieją 2 typy KAD: l Jednofazowe: Wszystkie tabletki przyjmowane w trakcie cyklu zawierają taką samą ilość estrogenu i progestagenu. Obecnie dostępne preparaty są zazwyczaj mieszaniną etynyloestradiolu (w dawce w zakresie od 15 do 50 µg) oraz progestagenu. Przyjmuje się je w stałych dawkach przez 21 dni, po których następuje 7 dni przerwy. Niektóre preparaty zawierają dodatkowe 7 pigułek placebo lub sole żelaza.

l Wielofazowe: To preparaty zawierające 2 (dwufazowe) lub 3 (trójfazowe) stężenia estrogenu i/lub progestagenu zmieniające się w czasie cyklu. Nie ma żadnych dowodów potwierdzających większą skuteczność lub bezpieczeństwo tabletek wielofazowych w porównaniu z tabletkami jednofazowymi, a ich działanie kliniczne jest podobne.

Progestageny zawarte w preparatach to najczęściej lewonorgestrel, noretysteron, dezogestrel, gestoden, octan cyproteronu, drospirenon i norgestymat. Sposób działania: Efekt antykoncepcyjny KAD polega głównie na zahamowaniu owulacji. Poza tym wywołują one pogrubienie błony śluzowej szyjki macicy, co utrudnia migrację spermy do jamy macicy oraz jajowodów. Zmniejszają one również zdolność endometrium do zagnieżdżenia blastocysty, nie ma jednak badań potwierdzających, czy zmiana ta wpływa na skuteczność antykoncepcyjną tej metody. l l l l 52

Ciężka choroba zastawkowa serca, Nowotwór piersi w ciągu ostatnich 5 lat, Aktywne zakażenie hepatitis, Łagodny lub złośliwy guz wątroby,

2.2 Wskazania KAD powinna być przepisywana przez lekarza kobietom na ich żądanie, po przeprowadzeniu stosownej konsultacji i osiągnięciu pewności, że dokonany przez nie wybór jest w pełni świadomy, a przeciwwskazania stosowania danej metody nie należą do kategorii 4 Wskazań Medycznych WHO dotyczących stosowania antykoncepcji. Stosowanie KAD może być szczególnie wskazane dla kobiet, które życzą sobie tej metody oraz:

2.3 Warunki medyczne stosowania Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa oraz inne organizacje współpracowały z WHO przy tworzeniu warunków stosowania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Wspólnie z WHO ustalono następujące kategorie warunków medycznych stosowania antykoncepcji: l Kategoria 1: Warunki, w których nie istnieją żadne przeciwwskazania do korzystania z danej metody antykoncepcyjnej, l Kategoria 2: Warunki, w których korzyści ze stosowania danej metody antykoncepcyjnej przewyższają teoretyczne lub udowodnione ryzyko, l Kategoria 3: Warunki, w których teoretyczne lub udowodnione ryzyko przewyższa korzyści związane ze stosowaniem danej metody, l Kategoria 4: Warunki, w których istnieje zbyt duże do zaakceptowania ryzyko związane ze stosowaniem danej metody antykoncepcyjnej. Ciąża sama w sobie nie jest już wymieniana jako przeciwwskazanie do rozpoczęcia lub kontynuowania stosowania antykoncepcji hormonalnej, ponieważ kobieta, która jest w ciąży nie potrzebuje stosować antykoncepcji (nie istnieją wskazania do stosowania antykoncepcji). Jeśli kobieta nie wiedząc o ciąży stosowała KAD, nie ma to żadnego wpływu na jej zdrowie lub zdrowie płodu. Należy jednak przerwać stosowanie KAD ze względu na brak wskazań do jej stosowania. Kategoria 4 (Przeciwwskazania) KAD nie powinna być stosowana w następujących warunkach: l l l l l l l l l l

Do 6 miesiąca włącznie po porodzie oraz podczas karmienia piersią, Podczas lub po przebytej chorobie wieńcowej serca lub zawale serca, Gdy kobieta w wieku powyżej 35 r. ż. pali powyżej 15 papierosów dziennie, Gdy kobieta ma podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: powyżej 160 mmHg, rozkurczowe: powyżej 100 mmHg), Nadciśnienie przy chorobie naczyniowej, Migrena poprzedzona aurą, Cukrzyca z komplikacjami naczyniowymi (w tym nadciśnienie, nefropatia, retinopatia lub neuropatia) lub cukrzyca z historią powyżej 20 lat, Przebycie lub obecna choroba zakrzepowa żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE). Duże zabiegi chirurgiczne w długoterminowym unieruchomieniem, Mutacje trombogeniczne (na przykład: czynnik V Leidena, mutacje protrombiny, niedobory proteiny S, proteiny C i antytrombiny), 53

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l Potrzebują metody antykoncepcyjnej o wysokiej skuteczności, l Są zmotywowane i mają wolę korzystania z metody, która wymaga codziennego stosowania, a także mają możliwość stałego dostępu do preparatów, l Uzyskają dodatkowe korzyści ze stosowania tego typu antykoncepcji, a szczególnie w następujących przypadkach: - anemia wywołana przez obfite krwawienia miesiączkowe, - ciąża ekotopowa w wywiadzie, - bolesne miesiączki, - nawracające łagodne cysty jajników, - ryzyka zapalenia przydatków, - raka jajnika wśród najbliższych krewnych.

l Ciężka marskość wątroby. Kategoria 3 Generalnie nie powinno się stosować KAD w sytuacji: l Kiedy kobieta ma ponad 35 lat i pali powyżej 15 papierosów dziennie, l Przy podwyższonym ciśnieniu krwi (skurczowe 140-159 lub rozkurczowe 90-99 mmHg), l Nadciśnienia w historii choroby (w sytuacji, gdy nie można regularnie kontrolować ciśnienia) lub odpowiednio kontrolowanego nadciśnienia o ile można prowadzić regularne obserwacje ciśnienia, l Hiperlipidemii, l Migren bez aury u kobiet w wieku 35 lat lub więcej (jeśli migreny nasilają się w czasie stosowania KAD, stają się czynnikiem należącym do kategorii 4), l Nowotworu piersi w historii choroby bez objawów w ciągu ostatnich 5 lat, l Karmienia piersią od 6 tygodnia do 6 miesiąca po porodzie, l Przed 21 pierwszym dniem po porodzie, l Średnio zaawansowanej marskości wątroby, l Holestaza wywołana stosowaniem KAD w historii choroby, l Objawowe zaburzenia woreczka żółciowego, l Leczenie mające wpływ na enzymy wątroby (np.: rifampicinum), a w szczególności leki przeciwpadaczkowe (phenytoina, carbamazepina, barbiturany, piramidon, topiramat, oxykarbazepina). Jeśli występuje którykolwiek z czynników wymienionych w kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne ryzyko oraz doradzić zastosowanie metody alternatywnej (patrz również rozdział 2: Poradnictwo). Jeśli klientka wybiera KAD ponieważ inne opcje antykoncepcyjne nie są dostępne lub klienta ich nie akceptuje, metodę tą można stosować pod kontrolą wyszkolonego specjalisty a klientka powinna pozostawać pod stałą kontrolą. Jeśli występuje u kobiety jednocześnie więcej niż jeden z pierwszych pięciu wymienionych czynników (są to czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej) stosowanie KAD musi być klinicznie uzasadnione. Obecność wielu czynników z kategorii 3 należy traktować jako czynnik kategorii 4 (przeciwwskazanie stosowania). Jeśli KAD jest zastosowana, należy umieścić w dokumentacji pacjentki wszelkie informacje dotyczące czynników ryzyka oraz należy udzielić jej informacji na temat postępowania w przypadku pojawienia się niepokojących objawów. Kategoria 2 KAD generalnie mogą być stosowane z zachowaniem ostrożności gdy występują następujące czynniki: l Pacjentka pali papierosy, ale nie ukończyła 35 roku życia, l U klientki przed 35 rokiem życia występują migreny bez aury (jeśli migreny pojawiły się po rozpoczęciu stosowania KAD, należy traktować to jako czynnik kategorii 3), l Cukrzyca bez komplikacji naczyniowych, l DVT/PE występujące u najbliższych krewnych, l Powierzchniowe zakrzepowe zapalenie żył, l Wysokie ciśnienie krwi podczas ciąży w wywiadzie (o ile obecnie ciśnienie krwi jest możliwe do kontrolowania i jest normalne), l Choroba wieńcowa bez komplikacji, l CIN lub rak szyjki macicy (w oczekiwaniu na leczenie), l Niezdiagnozowane zgrubienia w tkance piersi, l Anemia sierpowata, l Nadwaga powyżej 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała, l Leczenie griseofulwinem, l Terapia antyretrowirusowa, Jeśli występuje którykolwiek z powyżej wymienionych czynników zapewnienie stosownej profilaktyki i badań kontrolnych pozwoli zapewnić przewagę zysków nad ryzykiem związanym ze stosowaniem KAD. Jeśli jednak występuje u kobiety więcej niż jeden z pierwszych 3 czynników z powyższej listy (zwiększające ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej) stosowanie KAD musi mieć uzasadnienie kliniczne. W większości przypadków, jednoczesne występo54

wanie wielu czynników kategorii 2 należy traktować jako czynnik kategorii 3. Jeśli KAD jest zastosowana, należy umieścić w dokumentacji pacjentki wszelkie informacje dotyczące czynników ryzyka oraz należy udzielić jej informacji na temat postępowania w przypadku pojawienia się niepokojących objawów. 2.4 Sytuacje specjalne W stosowaniu KAD należy wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się szczególnych sytuacji. Pierwsze 3 tygodnie po porodzie KAD nie powinny być stosowane w ciągu pierwszych 3 tygodni po porodzie bez względu na to czy matka karmi piersią czy nie, w celu uniknięcia ryzyka komplikacji tromboembolicznych. Po 21 dniach następuje normalizacja koagulacji krwi i fibrynolizy. Dopiero wtedy możliwe jest rozpoczęcie stosowania KAD, o ile matka zdecyduje się zaTabela 5.1-Sytuacje wymagające szczególnej uwagi l Zabiegi chirurgiczne

l Anemia sierpowata

l Laktacja

l Interakcje z innymi lekami

l Żylaki,

l Okres dojrzewania

l Nienormalne krwawienia z pochwy

l Choroby pasożytnicze

l Wiek powyżej 35 lat

l Nowotwory traktu płciowego

l Zakażenie HIV lub rozwinięte AIDS

przestać karmienia piersią. Pigułki progestagenowe (PP) mogą być stosowane w dowolnym momencie po porodzie o ile matka nie będzie karmić piersią. Laktacja W czasie laktacji należy powstrzymać się od stosowania KAD przez 6 miesięcy po porodzie lub do zakończenia karmienia dziecka piersią (co może nastąpić szybciej). Stosowanie KAD podczas karmienia piersią powoduje przedostawanie się hormonów do mleka, skrócenie czasu laktacji i z tego powodu może mieć wpływ na rozwój dziecka. Stosowanie KAD można zalecić po upływie 6 miesięcy od porodu (patrz podrozdział 3.4) Dojrzewanie Szczególnie duże zyski ze stosowania KAD mogą mieć kobiety w okresie dojrzewania, kiedy ryzyko zajścia w ciążę jest bardzo wysokie. Pozostałe zalecenia i przeciwwskazania są takie same jak dla kobiet starszych. Kobiety w wieku powyżej 35 lat KAD może być używane przez większość zdrowych kobiet w wieku powyżej 35 lat o ile nie występują czynniki ryzyka choroby wieńcowej, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie lub cukrzyca. Zabiegi chirurgiczne Ryzyko wystąpienia DVT/PE w sytuacji dużych zabiegów chirurgicznych zależy od czasu unieruchomienia pacjentki. Należy zaprzestać stosowania KAD około 4 tygodni przed zabiegiem chirurgicznym, który będzie związany z długim unieruchomieniem pacjentki. Taka sytuacja zwiększa ryzyko choroby zakrzepowej żył głębokich (DVT). Stosowanie KAD może być wznowione po 2 tygodniach od hospitalizacji. Należy zalecić stosowanie w tym okresie innych efektywnych środków antykoncepcyjnych. W nagłych wypadkach, chirurg powinien rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeciwzakrzepowych oraz powinien zachęcać do skrócenia okresu unieruchomienia pozabiegowego. Interakcje z innymi lekami Leki powodujące indukcję enzymów wątrobowych, a szczególnie te, które stosowane są w leczeniu długoterminowym mogą powodować zmniejszenie skuteczności KAD. Leki te to wszystkie preparaty zawierające rifampicynę, griseofulvin, phenytoinę, ethosuximid, carbamazepinę, glutetymid, barbiturany, piramidon, topiramat, oxcarbazepin oraz niektóre środki antyretrowirusowe. Interakcje należy podejrzewać, jeśli pojawiają się u pacjentki krwawienia i plamienia między miesiączkami w czasie stosowania wyżej wymienionych środków razem z KAD. Należy w takich wypadkach zalecić inne metody antykoncepcji lub stosowanie dodatkowych zabezpieczeń.

5 Antykoncepcja hormonalna

l Pierwsze 3 tygodnie po porodzie

Nienormalne krwawienia z pochwy Jeśli u kobiety pojawiają się krwawienia z pochwy mogące mieć związek z ciążą lub stanem patologicznym jak na przykład nowotwór pochwy to należy to skontrolować przed rozpoczęciem stosowania KAD. Trzeba jednak pamiętać, że nieregularne krwawienia miesiączkowe zdarzają się również u kobiet zdrowych. Dlatego też nie należy zaprzestawać stosowania KAD przed stwierdzeniem występowania stanów patologicznych. Nowotwory dróg płciowych Kobiety, u których występuje nowotwór dróg płciowych mogą stosować KAD do momentu rozpoczęcia leczenia. W przypadku większości nowotworów dróg płciowych stosowane leczenie uniemożliwia zajście w ciążę. Jeśli stwierdzi się nowotwór u kobiety, która nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjne może być korzystnym zalecenie jej którejś z nich z powodu ryzyka zajścia w ciążę uniemożliwiającego rozpoczęcie leczenia. Kobiety ze stanami przedrakowymi szyjki macicy są skutecznie leczone i zazwyczaj zachowują zdolność do zajścia w ciążę i z tego powodu mogą kontynuować stosowanie antykoncepcji w tym KAD. Leczenie złośliwego nabłoniaka kosmówkowego może wykluczyć możliwość zajścia w ciążę w przyszłości. Mimo to, należy zapobiegać zajściu w ciążę w trakcie leczenia oraz zaraz po nim aby zapewnić właściwe monitorowanie choroby. Jeśli kobieta tak zdecyduje może być w tym celu stosowana KAD. Anemia sierpowata Anemia sierpowata nie jest przeciwwskazaniem stosowania KAD, ale u kobiet z homozygotyczną anemią sierpowatą może ona powodować wzrost ryzyka wystąpienia zakrzepicy. Takim kobietom zaleca się stosowanie innych środków antykoncepcyjnych, a zwłaszcza długodziałających środków progestagenowych, które mogą mieć pozytywny wpływ na stan zdrowia chorej na anemię sierpowatą. Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI) Istnieją pewne dowody, że stosowanie KAD może zabezpieczać przed zapaleniem przydatków (PID). Mimo to hormonalne środki antykoncepcyjne nie zabezpieczają przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową w tym HIV. Klienci muszą być tego świadomi. Należy zalecić osobom z grupy wysokiego ryzyka zakażenia STI stosowanie prezerwatyw. Żylaki KAD może być stosowana przez kobiety, u których występują żylaki, o ile nie mają one w historii choroby DVT lub innych przeciwwskazań. Choroby pasożytnicze Nie ma dowodów, że choroby pasożytnicze mogą mieć wpływ na skuteczność KAD. Niezbędne są jednak badania dotyczące interakcji pomiędzy KAD a lekami antypasożytniczymi. Zakażenie HIV lub rozwinięte AIDS Ponieważ jest niewiele naukowych dowodów w zakresie stosowania KAD u kobiet zakażonych HIV uważa się, że jest ona dla nich bezpieczna. Mimo to interakcje z niektórymi lekami antyretrowirusowymi mogą mieć wpływ na skuteczność lub toksyczność KAD lub leków antyretrowirusowych. 2.5 Poradnictwo i informacja Przed rozpoczęciem stosowania KAD przez klientkę należy udzielić jej stosownych wskazówek dotyczących możliwości wyboru oraz stosowania poszczególnych metod antykoncepcyjnych. Należy również zachęcić klientkę do zadawania pytań, w celu pełnego wyjaśnienia wszelkich niejasności i nieporozumień (patrz również rozdział 2: Poradnictwo). Wybór KAD jako metody antykoncepcyjnej Należy z każdą klientką omówić w sposób dla niej zrozumiałe następujące tematy: l Zalety i wady stosowania KAD, w tym skuteczność metody, ryzyko i korzyści, skutki uboczne oraz koszty finansowe. (Wyjaśnij klientce, że wzrost ryzyka zachorowania na raka jest minimalny, a wręcz istnieją dowody, że stosowanie KAD chroni przed nowotworami jajników i endometrium). 56

l Alternatywne metody planowania Rodziny, w tym informacje na temat ich skuteczności, ryzyka i korzyści z ich stosowania, skutki uboczne oraz koszty finansowe. l Wybór najbardziej korzystnej metody antykoncepcyjnej. l Przypomnienie klientce palącej tytoń, że palenie może zwiększyć ryzyko poważnych zaburzeń układu krążenia. Palącym klientkom należy zalecić rzucenie palenia. Stosowanie KAD Patrz podrozdział 2.9 tego rozdziału. 2.6 Kto może przepisać kombinowaną antykoncepcję doustną? W zależności od obowiązujących lokalnie przepisów kombinowaną antykoncepcję doustną mogą przepisać lekarze, niemedyczny personel kliniczny oraz pracownicy służby zdrowia pracujący bezpośrednio z klientem w terenie, o ile zostali odpowiednio przeszkoleni. Jeśli ktoś jest w stanie zaspokoić podstawowe potrzeby społeczności lokalnej w zakresie ochrony zdrowia jest również odpowiednią osobą do dystrybuowania KAD. Usługi świadczone klientom w terenie to termin stosowany w odniesieniu do usług świadczonych po za warunkami klinicznymi (patrz: tabela 5.1). Tabela 5.1-Zaopatrzenie w KAD — usługi świadczone klientom w terenie.

5 5 Antykoncepcja hormonalna

Pracownik działający w terenie musi: (a) przejść odpowiednie szkolenie, (b) postępować zgodnie z krokami instrukcji oraz (c) być odpowiednio nadzorowany i wspierany przez system kliniczny. Trening powinien obejmować umiejętność stosowania odpowiedniej listy zadań (patrz: Lista zadań do wykonania przy wydawaniu KAD w ramach usług świadczonych klientom w terenie) w celu ułatwienia usługodawcy identyfikacji klientów, którzy potrzebują skorzystać z wizyty w placówce ochrony zdrowia aby ocenić czy mogą stosować KAD. Inną metodą zapewnienia dostępu do środków antykoncepcyjnych jest rozprowadzanie tych środków finansowane przez ich producentów w ramach akcji marketingu społecznego. Akcje te jednak muszą zawierać komponent edukacyjny informujący klienta o właściwym stosowaniu metody, sposobach postępowania, jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości dotyczące danej metody lub potrzeba większej ilości informacji na jej temat. Należy również zapewnić klientowi poszanowanie jego prawa do prywatności i dochowania tajemnicy. Więcej informacji znajdziesz w podrozdziale 4. 2.7 Ocena stanu zdrowia Celem oceny stanu zdrowia jest określenie czy klientka może stosować wybraną przez siebie metodę antykoncepcyjną. Powinno to być również okazją do zaproponowania klientce innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Usługi w zakresie planowania rodziny świadczone klientom w terenie Ocena stanu zdrowia przez pracownika działającego w terenie zawiera identyfikację warunków które wymagają skierowania na dokładniejsze badania w klinice (patrz: Lista zadań do wykonania przy wydawaniu KAD w ramach usług świadczonych klientom w terenie). Pracownicy kliniki wydający KAD powinni być przygotowani do proponowania badań stanu zdrowia klientom, którzy zostali skierowani przez pracowników terenowych. Usługi kliniczne Ocena stanu zdrowia w warunkach klinicznych powinna zawierać wywiad medyczny i społeczny, badanie fizyczne oraz niezbędne badania laboratoryjne. l Wywiad medyczny i społeczny: W warunkach klinicznych wywiad medyczny i społeczny powinien być przeprowadzany ze zwróceniem szczególnej uwagi na warunki medyczne stosowania (patrz sekcja 2.3 i 2.4 tego rozdziału). W wywiadzie należy zebrać informacje na temat wieku, historii chorób zarówno klientki jak i rodziny, infor57

macje ginekologiczne w tym data ostatniej miesiączki i długość okresu, informacje o paleniu tytoniu i obecnie stosowanych lekach. l Badanie fizyczne: Wstępne badanie kliniczne powinno obejmować kontrolę wagi, ciśnienia krwi, zbadanie żylaków i objawów zakrzepicy żył głębokich, kontrolę skóry i oczu w kierunku żółtaczki, badanie piersi oraz inne badania, których przeprowadzenie jest wskazane po przeprowadzeniu wywiadu medycznego i społecznego. Dwuręczne badanie macicy oraz badanie stanu pochwy nie jest wymagane przy wypisywaniu i korzystaniu z KAD, ale jeśli są one dostępne, a przede wszystkim wskazane, powinny być klientce zaoferowane jako część usług ochrony zdrowia reprodukcyjnego. l Testy laboratoryjne: Testy te nie są rutynowymi badaniami w przypadku stosowania KAD z wyjątkiem sytuacji, kiedy po przeprowadzeniu wywiadu medycznego i społecznego pojawia się konieczność przeprowadzenia takich badań. W każdym przypadku można zaproponować klientce przeprowadzenie następujących badań, jako części usług związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym: - Analiza moczu w kierunku obecności glukozy i białka, - Badanie na obecność kiły, - Badania profilaktyczne nowotworów szyjki macicy (powinno się je przeprowadzać co rok lub dwa lata w 2-3 lata po rozpoczęciu współżycia seksualnego przez klientkę — patrz rozdział 4: Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet). Jeśli po przeprowadzonym wywiadzie medycznym nie ma podejrzeń występowania przeciwwskazań należących do kategorii 4, można rozpocząć stosowanie KAD bez względu na to, czy zostały przeprowadzone dodatkowe badania. Wszystkie niezbędne badania powinny być jednak przeprowadzone do 3 miesięcy po rozpoczęciu stosowania KAD. Informacje z wywiadu medycznego i społecznego jak również wyniki badań muszą być wprowadzone do dokumentacji klientki szczególnie w przypadku, gdy występują warunki z kategorii 2, 3 lub 4 medycznych warunków stosowania. 2.8 Wybór KAD Wszystkie klientki powinny stosować KAD zawierające możliwie najniższą skuteczną i akceptowalną dawkę estrogenów i progestagenu. l Stosowanie KAD należy rozpocząć od preparatów monofagowych zawierających 30-35? g estrogenu. l Zmiana preparatu lub dawek w nim zawartych może nastąpić jedynie wtedy kiedy skutki uboczne są na tyle dokuczliwe, że klientka bierze pod uwagę zaprzestanie stosowania lub zmianę pigułek (patrz sekcja 2.12). Stosowane obecnie w KAD progestageny zawierają lewonorgestrel, noresteron, destrogestrel, gestoden, octan cyproteronu, norgestymat i drospirenon. Nie ma żadnego medycznego powodu preferowania któregokolwiek z nich, ale ponieważ różnią się one kosztami, to może być to powodem do wybrania jednego z nich. Stosowanie preparatów zawierających desogestrel i gestoden może zwiększać ryzyko wystąpienia DVT/PE powyżej poziomu preparatów zawierających lewonorgestrel. Preparaty zawierające 30? g etynyloestradiolu i 150? g lewonorgestrelu są najlepiej przebadane i opisane w literaturze. Są to również preparaty najczęściej stosowane. UWAGA: Informacje na temat nazw preparatów KAD dostępnych na całym świecie oraz ich składu są dostępne na stronie internetowej IPPF w dziale Spis Antykoncepcji Hormonalnej (IPPF Directory of Hormonal Contraceptives) 2.9 Instrukcje dla klientki KAD dostępne są w postaci pakietów dwóch typów: l Pakiet 21 pigułek, gdzie każda pigułka zawiera kombinację estrogenu i progestagenu; pigułki te przyjmowane są codziennie przez 21 dni z kilkudniową przerwą przed rozpoczęciem przyjmowania pigułek z nowego opakowania l Pakiet 28 pigułek, gdzie 21 pigułek zawiera kombinację estrogenu i progestagenu oraz 7 pigułek placebo; pigułki przyjmowane są codziennie bez przerwy przed nowym opakowaniem. Wykorzystaj przykładowe opakowanie do wyjaśnienia sposobu używania pigułek. Jeśli klientka używa pakietu zawierającego 28 pigułek wyjaśnij jej, że pigułki zawierające placebo reprezentują tydzień, kiedy pojawi się menstruacja. Wyjaśnij klientce różnicę pomiędzy pigułkami aktywnymi a pigułkami placebo. Pigułki placebo zazwyczaj mają inny 58

kolor, inny rozmiar, albo dwie te cechy jednocześnie. Instrukcja stosowania powinna być przekazywana jasno i przy użyciu określeń zrozumiałych dla klientki. Pierwsza tabletka Klientka może rozpocząć przyjmowanie tabletek w ciągu 5 dni od początku miesiączki, a najlepiej — pierwszego dnia miesiączki. Niektóre kobiety uważają, że wygodnie jest rozpoczynać przyjmowanie tabletek konkretnego dnia tygodnia (na przykład w niedzielę). Jest to możliwe, jeśli klientka sobie życzy, a wybrany dzień tygodnia przypada na okres 5 dni od rozpoczęcia miesiączki. Jeśli jest inaczej, należy upewnić się, że klientka nie jest w ciąży oraz zalecić jej stosowanie dodatkowych zabezpieczeń przez kolejnych 7 dni od rozpoczęcia przyjmowania pigułek. Dla klientek z zatrzymanym miesiączkowaniem l Mogą rozpocząć przyjmowanie tabletek w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie są w ciąży, l Powinny powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub powinny stosować dodatkowe zabezpieczenie przez 7 kolejnych dni od rozpoczęcia przyjmowania pigułek. Dla klientek po porodzie l Jeśli klientka karmi piersią i życzy sobie stosować pigułki, zaleca się przyjmowanie pigułek progestagenowych, których stosowanie można rozpocząć po 6 tygodniach od porodu (patrz podrozdział 3.8). KAH nie powinny być stosowane do 6 miesiąca po porodzie lub dopóki dziecko jest karmione piersią. l Jeśli klientka nie karmi piersią, może roboczość stosowanie pigułek w 3-6 tygodni od porodu (krzepnięcie krwi i fibrynoliza zazwyczaj wracają do normy po 21 dniach od porodu). Jeśli klientka chce rozpocząć przyjmowanie tabletek po 6 tygodniach od porodu, a do tego momentu nie miała jeszcze miesiączki, przed rozpoczęciem stosowania KAH należy wykluczyć możliwość ciąży (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży). Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej l Klientka może rozpocząć przyjmowanie pigułek bezzwłocznie, o ile poprzednia metoda stosowana była właściwie i stale, lub gdy nie występuje podejrzenie ciąży. Nie ma wskazań do odczekania do kolejnej miesiączki. l Jeśli poprzednia metodą były iniekcje antykoncepcyjne, stosowanie KAH może być rozpoczęte w momencie przewidywanej kolejnej iniekcji. W tym przypadku nie potrzebne jest stosowanie dodatkowych zabezpieczeń. Przejście z niehormonalnych metod antykoncepcyjnych l Klientka może rozpocząć przyjmowanie KAH w ciągu 5 dni od początku miesiączki. Nie potrzebne jest stosowanie dodatkowych zabezpieczeń przed nieplanowaną ciążą. l Klientka może na własne życzenie rozpocząć przyjmowanie KAH w dowolnym momencie, o ile można wykluczyć u niej ciążę. Jeśli klientka rozpocznie przyjmowanie tabletek po 5 dniach od rozpoczęcia ostatniej miesiączki, powinna się powstrzymać od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie przez kolejnych 7 dni. Przejście ze stosowania wewnątrz macicznych wkładek antykoncepcyjnych l Klientka może rozpocząć stosowanie KAH do 5 dni od początku miesiączki. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych zabezpieczeń. W tym momencie można również usunąć IUD. l Klientka może rozpocząć stosowanie KAH w dowolnym momencie, o ile można u niej wykluczyć ciążę. l Jeśli klientka była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu menstruacyjnego i upłynęło więcej niż 5 dni od rozpoczęcia miesiączki, zaleca się, aby usunięcie IUD nastąpiło w czasie kolejnej miesiączki. l Jeśli klientka nie była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu menstruacyjnego, a upłynęło więcej niż 5 dni od początku miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie przez 7 kolejnych dni od początku stosowania KAH. O ile nie jest stosowane dodatkowe zabezpieczenie, IUD powinno być usunięte przy kolejnej miesiączce. l Jeśli u kobiety występuje zatrzymanie miesiączkowania lub nieregularne krwawienia, klientka może rozpocząć stosowanie KAH zgodnie z zaleceniami przewidzianymi dla tej grupy kobiet.

5 Antykoncepcja hormonalna

Przyjmowanie pigułki Klientka powinna przyjmować 1 pigułkę, każdego dnia o tej samej porze, aż do wyczerpania opakowania. Należy uprzedzić klientkę, że powinna przyjmować pigułki do końca opakowania, nawet, jeśli nie współżyje seksualnie. Rozpoczynanie nowego opakowania. Jeśli klientka używa pakietu zawierającego 28 pigułek, powinna rozpocząć nowe opakowania bez przerwy po zakończeniu poprzedniego opakowania. Jeśli klientka używa pakietu zawierającego 21 pigułek, powinna zaczekać 7 dni przed rozpoczęciem nowego opakowania. Jeśli pigułki przyjmowane są właściwie, klientka powinna rozpoczynać nowe opakowanie zawsze tego samego dnia tygodnia. Przypadkowe pominięcie pigułki Należy podkreślać konieczność codziennego przyjmowania pigułki. Należy poinformować klientkę, że jeśli zapomni o przyjęciu więcej niż jednej pigułki mogą pojawić się plamienia lub wcześniejsze krwawienie, i — co jest bardziej istotne — zwiększy się ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę. Największe ryzyko związane jest z opuszczeniem pigułek na początku lub na końcu cyklu, ponieważ wiąże się to z przedłużeniem okresu, kiedy klientka nie przyjmuje pigułek. W związku z tym należy przekazać klientce następujące instrukcje: Dla pigułek zawierających 30-35µg etynyloestradiolu l Jeśli opuszczono 1-2 pigułek, klientka powinna przyjąć tą tabletkę jak najszybciej. Następnie powinna przyjąć kolejną o zwykłej porze. Może to oznaczą, że przyjmie 2 pigułki tego samego dnia, a nawet w tym samym momencie. W takim przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowego zabezpieczenia. l Jeśli opuszczono 3 kolejne pigułki, lub klientka rozpoczęła przyjmowanie tabletek 3 dni za późno. Klientka powinna wziąć pigułkę antykoncepcyjną najszybciej jak to jest możliwe, a następnie kontynuować przyjmowanie pigułek każdego dnia. Powinna również stosować prezerwatywy lub powstrzymać się od współżycia przez kolejne 7 dni od ponownego rozpoczęcia przyjmowania pigułek. - Jeśli klientka pominęła pigułki w trzecim tygodniu cyklu, powinna przyjmować pigułki do końca opakowania, a następnie rozpocząć nowe opakowanie bez 7 dniowej przerwy, - Jeśli klientka pominęła pigułki w pierwszym tygodniu i miała niezabezpieczony kontakt seksualny, powinna rozważyć zastosowanie antykoncepcji „w nagłych wypadkach” (patrz rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”). Dla pigułek zawierających etynyloestradiol w dawce 20 µg lub mniejszej l Jeśli klientka opuściła 1 pigułkę hormonalną, powinna postępować podobnie jak w opisanym powyżej przypadku pominięcia 1 pigułki zawierającej 30-35 µg etynyloestradiolu. l Jeśli klientka opuściła 2 lub więcej pigułek hormonalnych, lub zaczęła nowe opakowanie 2 dni za późno, powinna postępować zgodnie z instrukcją dotyczącą pominięcia 3 lub więcej pigułek zawierających 30-35 µg etynyloestradiolu. Dla pigułek zawierających etynyloestradiol w dawce 30-35 µg oraz 20 µg lub mniejszej l Jeśli klientka opuściła 1 pigułkę nie hormonalną (placebo), powinna pominąć pigułkę, której zapomniała, a następnie kontynuować codzienne przyjmowanie pozostałych tabletek. Następnie powinna rozpocząć nowe opakowanie. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowego zabezpieczenia. O ile to tylko możliwe, należy zapewnić klientce dostęp do jednego zapasowego opakowania pigułek. Dobrą praktyką jest również zaopatrzenie klientki w prezerwatywy, z których będzie mogła skorzystać, jeśli będzie potrzebowała dodatkowego zabezpieczenia.

Wymioty i biegunka Silne wymioty i/lub biegunka wpływają na skuteczność KAD. Jeśli wymioty pojawią się w ciągu pierwszej godziny od przyjęcia aktywnej pigułki, pacjentka powinna przyjąć jeszcze jedną. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny zaleca się stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej przez 7 dni od momentu ustąpienia objawów. Jeśli silne wymioty lub biegunka utrzymują się przez więcej niż 2 dni, pacjentka powinna zastosować procedury jak przy pominięciu tabletek. Interakcje z innymi lekami Poinformuj pacjentkę, że pewne leki mogą zmniejszać skuteczność KAD. Z tego powodu pacjentka powinna informować innych lekarzy o tym, że korzysta z KAD bez względu na powód korzystania z konsultacji. Skutki uboczne Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 2.12). Sygnały ostrzegawcze Poinformuj pacjentkę, że powinna zgłosić się na wizytę w sytuacji, kiedy podejrzewa u siebie ciążę lub gdy pojawią się u niej następujące objawy: l Silny ból w okolicach podbrzusza, l Silny ból klatki piersiowej, kaszel lub trudności w oddychaniu, l Silne bóle głowy, l Zaburzenia wzroku, l Silny ból łydek lub ud, l Żółte zabarwienie białek oczu lub skóry.

5 Antykoncepcja hormonalna

Aby nie wywoływać u pacjentki nieuzasadnionych obaw należy jej wyjaśnić, że poważne komplikacje związane ze stosowaniem KAD są bardzo rzadkie. Możesz zapewnić ją, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone przez stosowanie wiarygodnych metod antykoncepcyjnych niż w przypadku zagrożenia nieplanowaną ciążą. Wizyty kontrolne Należy doradzić klientce aby przyszła na rutynową wizytę kontrolną w około 3 miesiące po rozpoczęciu stosowania KAD. Zaleca się, aby kolejne wizyty kontrolne odbywały się co roku. Ustal z pacjentką datę następnej wizyty kontrolnej i zapisz jej nazwę stosowanego KAD. Upewnij się, że klientka pamięta nazwę poradni, jej adres oraz telefon kontaktowy. Należy doradzić pacjentce, że jeśli zaobserwuje u siebie niepokojące objawy powinna udać się do najbliższego szpitala w celu uzyskania porady. W miarę możliwości pacjentka powinna również otrzymać pisemną informację (na przykład w postaci ulotki) na temat niepokojących objawów oraz adresy gdzie może szukać pomocy w razie ich wystąpienia. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie te informacje i jest w stanie je zastosować. Zachęcaj pacjentkę do zadawania pytań. Zapewni to rozwianie jej niepewności. Poproś ją, aby powtórzyła podstawowe zasady stosowania KAD oraz upewnij się, że je rozumie. 2.10 Wizyty kontrolne Rutynowo zaleca się pierwszą wizytę kontrolną w 3 miesiące od rozpoczęcia stosowania KAD. Pacjentka stosująca KAD powinna poddawać badaniom kontrolnym co najmniej raz w roku. Wizyta kontrolna po 3 miesiącach stosowania KAD. l Uaktualnić dane adresowe i kontaktowe pacjentki, l Zbadać satysfakcje klientki ze stosowanej metody, l Określić, czy klientka ma jakiekolwiek problemy lub czy nie występują u niej objawy uboczne; w przypadku ich wystąpienia — wprowadzić te informacje do dokumentacji pacjentki, l Jeśli u klientki pojawią się skutki uboczne należy zapewnić jej odpowiednie leczenie (na miejscu lub jeśli wymaga to specjalistycznej opieki lekarskiej — wydać stosowne skierowanie), l Uaktualnić dokumentację pacjentki; zbadać ciśnienie krwi, wagę pacjentki, a także przeprowadzić wszystkie badania, które zostały zlecone zapisem w dokumentacji pacjentki, 61

l W razie potrzeby — zastosować poradnictwo lub leczenie, l Powtórzyć z pacjentką instrukcje stosowania KAD oraz postępowania w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych; jeśli to możliwe — zaopatrzyć pacjentkę w stosowną ilość środków antykoncepcyjnych; ustalić datę kolejnej wizyty kontrolnej, l Doradzić klientce kontakt z poradnią w przypadku, jeśli pojawią się jakiekolwiek niepokojące objawy lub inne wątpliwości. Coroczne wizyty kontrolne l Przeprowadzić wszystkie czynności jak w przypadku wizyty po 3 miesiącach, l Zaproponować pacjentce skorzystanie z innych dostępnych w poradni usług (screening nowotworów itp.). Okres stosowania KAD: Jeśli klientka nie zgłasza żadnych uwag, KAD może być stosowany przez wiele lat bez okresowych przerw. 2.11 Zaopatrzenie w kombinowaną antykoncepcję doustną. System zaopatrzenia pacjentek w środki antykoncepcyjne powinien być dostosowany do ich potrzeb w zakresie ilości i częstotliwości. Ważnym jest aby ograniczać liczbę wizyt pacjentek w celu ponownego zaopatrzenia w KAD. Ogólnie przyjmuje się, że jeśli klientka nie zgłasza innych potrzeb można przyjąć następujący schemat: przy pierwszej wizycie — 3 cykle, następnie 10 cykli przy wizycie kontrolnej po 3 miesiącach, a następnie zaopatrzenie na cały rok (13 cykli) przy każdej corocznej wizycie kontrolnej o ile nie występują problemy zdrowotne. Usługodawca może zdecydować o wydawaniu mniejszej liczby cykli KAD jeśli uzna, że jest to korzystniejsze dla pacjentki (na przykład, jeśli nie ma ona możliwości właściwego przechowywania pigułek). 2.12 Skutki uboczne W ciągu pierwszych trzech miesięcy mogą pojawić się następujące skutki uboczne stosowania KAD: l Krwawienia między miesiączkami, l Obniżenie nastroju lub poczucie dezorientacji, l Zwiększona wrażliwość piersi, l Słabe bóle głowy. Objawy te nie są wskazaniem przerwania stosowania KAD — najczęściej zanikają po początkowym okresie stosowania tej metody. Inne skutki uboczne, które mogą się pojawić to: zwiększenie wagi ciała, zatrzymanie płynów w organizmie oraz depresja. Większość skutków ubocznych jest za zwyczaj tolerowana przez pacjentki o ile mają możliwość skorzystania z porady lekarskiej. W uzasadnionych przypadkach można zastosować leczenie objawowe. Jeśli leczenie to nie przynosi pożądanych skutków lub są one nie możliwe do zaakceptowania przez pacjentkę należy rozważyć z nią przerwanie stosowania KAD oraz zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej. Brak krwawienia miesięcznego (amenorrhoea) W czasie stosowania KAD może pojawić się brak krwawienia. W takim przypadku należy przeprowadzić testy wykluczające możliwość ciąży (szczególnie jeśli pacjentka pominęła kilka pigułek lub przyjęła je za późno). Jeśli brak krwawienia występuje mimo wykluczenia ciąży należy zapewnić pacjentkę, że jest to normalny objaw nie niosący ze sobą żadnego ryzyka. Można również zaproponować zastosowanie innego typu pigułek. 2.13 Zarządzanie usługą Patrz: podrozdział 4

Pigułki progestagnowe (PP)

3.1 Definicja Pigułki progestagenowe są typem antykoncepcji hormonalnej. Zawierają one jedynie progestagen w dawce mniejszej (zazwyczaj o 10-50%) od tej zawartej w pigułkach antykoncepcji kombinowanej. Dzięki temu — w zależności od typu wykorzystanego progestagenu PP zawierają jedynie od 30 µg (na przykład lewonorgestrelu) do 600 µg (dla norestyronu) progestagenu (0.03-0.6 mg).

UWAGA: W celu uzyskania informacji na temat nazw i składu preparatów antykoncepcyjnych w dostępnych w krajach całego świata możesz skorzystać z informacji zawartych na stronie www. ippf. org w dziale „Direktory of Hormonal Contraceptives”. Sposób działania: Tak jak inne środki antykoncepcyjne oparte jedynie na progestagenie, PP działają na dwa sposoby: l Głównym czynnikiem antykoncepcyjnym jest wpływ progestagenu na błonę śluzową szyjki macicy. Błona ta staje się gęsta i nie kleista, co powstrzymuje migrację spermy. l Progesteron działa na podwzgórze i przysadkę powodując supresję wydzielania LH. W ten sposób oddziałuje na owulację. Ocenia się, że przy stosowaniu PP co najmniej połowa cykli jest bezowulacyjna. Progestageny powodują również zmiany w obrazie histologicznym endometrium. Zmiany te zależą od zastosowanej dawki. Nie ma jednak dowodów, że zmiany te mogą mieć skutek antykoncepcyjny. 3.2 Wskazania Pigułki progestagenowe powinny być przepisywane wszystkim pacjentkom, które wyrażają wolę ich używania po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu świadomej decyzji pacjentki co do ich stosowania o ile nie występują żadne przeciwwskazania (warunki kategorii 4 dopuszczalności stosowania wg WHO). PP są szczególnie odpowiednie dla Kobiet, które chcą korzystać z antykoncepcji doustnej, ale nie mogą przyjmować estrogenów (na przykład w czasie karmienia piersią). 3.3 Medyczne warunki dopuszczalności stosowania PP nie mają wpływu na ciśnienie krwi czy też krzepliwość. Mają również znikomy wpływ na metabolizm tłuszczów oraz na funkcjonowanie wątroby. Z tego powodu mniej jest również ograniczeń ze względów medycznych ich stosowania. Kategoria 4 (przeciwwskazania) PP nie można stosować u kobiet u których stwierdzono: l Występowanie nowotworu piersi w ciągu ostatnich 5 lat. Pacjentce z tej kategorii należy udzielić porady na temat alternatywnych metod antykoncepcyjnych (patrz również rozdział 2: Poradnictwo).

5 5 Antykoncepcja hormonalna

Najszerzej dostępne PP zawierają lewonorgestrel, desogestrel, noretysteron lub linestrenol. Pigułki powinny być przyjmowane regularnie, dokładnie o tej samej porze dnia, codziennie, bez przerwy (bez względu na to, czy pojawia się krwawienie czy nie). Skuteczność PP jest nieznacznie mniejsza niż KAD szczególnie u młodszych kobiet, ale dla kobiet w wieku powyżej 35 lat, ich skuteczność jest taka sama.

Kategoria 3 PP ogólnie nie powinny być stosowane przez kobiety: l l l l l l l

U których stwierdzono zakrzepicę żylną lub zator płucny (DVT/PE), U których stwierdzono aktywną żółtaczkę wirusową, U których rozpoznano Nowotwór wątroby (łagodny lub złośliwy), U których stwierdzono ciężką marskość wątroby, Które przebyły nowotwór piersi — bez nawrotów w ciągu ostatnich 5 lat, Karmiące piersią i do 6 tygodni po porodzie, Leczone środkami mającymi wpływ na enzymy wątrobowe (rifampicyna) oraz niektóre środki przeciwpadaczkowe (fenytoina, karbamazepina, barbiturany, piramidon, topiramat, oksykarbazepina).

Jeśli stwierdza się obecność któregokolwiek z warunków należących do kategorii 3, należy wyjaśnić pacjentce potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem przez nią PP oraz doradzić jej stosowanie alternatywnych metod antykoncepcyjnych. Jeśli pacjentka decyduje się na stosowanie PP ponieważ inne metody antykoncepcyjne są niedostępne lub niemożliwe do zaakceptowania należy poinformować pacjentkę, że stosowanie PP będzie wymagało stałej kontroli medycznej. Kategoria 2 PP ogólnie dopuszcza się do stosowania przez kobiety: l U których stwierdzono w chorobę wieńcową lub zawał serca (jeśli doszło do tych zmian w czasie przyjmowania PP — należy uznać ten warunek za należący do kategorii 3), l Ze stwierdzonym nadciśnieniem, a w szczególności, gdy ciśnienie krwi nie może być regularnie monitorowane, l Z podniesionym ciśnieniem krwi (skórczowe: >= 160 lub rozkurczowe: >100 mmHg), l Ze stwierdzonym nadciśnieniem i chorobami żył, l U których po zastosowaniu PP występują migreny przebiegające z aurą lub bez aury, bez względu na ich wiek (jeśli objawy te nasilają się podczas stosowania PP należy uznać te objawy jako warunek kategorii 3), l Z rozpoznaną cukrzycą (bez znaczenia, czy przebiega ona z komplikacjami czy bez), l Z DVT/PE w historii choroby, l Które przeszły duże zabiegi chirurgiczne związane z długim unieruchomieniem, l Z chorobami woreczka żółciowego, l U których stwierdza się niediagnozowane zmiany w piersiach, l U których rozwinęła się ciąża ektopowa, l Z rozpoznaną hiperlipidemią, l U których występują nieregularne, ciężkie i przedłużające się krwawienia wskazujące na występowanie innych zaburzeń, l Leczonych preparatami zawierającymi griseofulvin, l Korzystających z terapii antyretrowirusowej. Jeśli występuje jeden z powyższych warunków, prowadzenie badań kontrolnych i monitorowanie stanu zdrowia pacjentki powinny pozwolić osiągnąć przewagę zysków ze stosowania PP nad ewentualnym ryzykiem. 3.4 Sytuacje specjalne W przypadku PP mają zastosowanie te same zalecenia dotyczące ich stosowania podczas zaburzeń miesiączkowania, interakcji z innymi lekami, zakażeń przenoszonych drogą płciową czy nowotworów dróg płciowych jak w przypadku KAD. (patrz podrozdział 2.4). Pierwsze 3 tygodnie po porodzie Stosowanie PP można rozpocząć w dowolnym momencie, o ile kobieta zdecyduje, że nie będzie karmić piersią. Laktacja Metody hormonalne powinny być stosowane przez kobiet karmiące piersią. Co prawda nie stwierdzono wpływu PP na laktację, ale zachodzi niebezpieczeństwo przenikania progestagenu do mleka matki, a co za tym idzie — również 64

do jej dziecka. Żadne metody progestagenowe nie powinny być stosowane przez karmiące piersią kobiety do 6 tygodnia po porodzie, nawet jeśli inne metody antykoncepcyjne nie są dostępne lub nie są akceptowane. Należy również pamiętać, że dawka progestagenów przenikających do mleka jest znacznie większa w przypadku zastrzyków progestagenowych niż w przypadku PP. Inne sytuacje specjalne PP mogą być stosowane przez kobiety, u których nie stwierdzono przeciwwskazań, a które: Są w okresie dojrzewania, Mają powyżej 35 lat, Mają żylaki, Cierpią na hemofilię sierpowatą.

3.5 Poradnictwo i informacja Wszystkie klientki muszą otrzymać odpowiednie porady w celu doboru i używania PP przed rozpoczęciem korzystania z tej metody. Należy zachęcić pacjentki do zadawania pytań, które mogą wyjaśnić wszelkie niejasności i nieporozumienia (Patrz również: rozdział 2: Poradnictwo). Dobór PP jako środka antykoncepcyjnego Zapoznaj się z rozdziałem 2: Poradnictwo oraz z podrozdziałem 2.5 niniejszego rozdziału. Dodatkowo w czasie udzielania porady w zakresie korzystania z PP należy omówić następujące tematy: l Ogólnie: skuteczność PP jest nieco niższa niż KAD, szczególnie w sytuacji pominięcia tabletki. l W czasie stosowania PP mogą występować krwawienia w pomiędzy miesiączkami lub może wystąpić wstrzymanie miesiączkowania. l Jeśli kobieta karmi piersią i jest przekonana, że chce stosować PP należy poinformować ją, że mimo przenikania hormonu do mleka nie stwierdzono żadnych skutków z tym związanych u dzieci. Przyjmowanie PP Patrz: podrozdział 3.8. 3.6 Kto może przepisać PP W przypadku PP mają zastosowanie te same zasady, które zostały opisane w podrozdziale 2.6. 3.7 Ocena stanu zdrowia Celem oceny stanu zdrowia pacjentki jest określenie czy spełnia ona warunki do korzystania z PP. Badanie powinno być również okazją do zaproponowania klientce skorzystania z innych usług w zakresie zdrowia reprodukcyjnego. Ogólnie, w przypadku PP mają zastosowanie identyczne wskazania dotyczące oceny stanu zdrowia jak w przypadku kobiet stosujących KAD (patrz: podrozdział 2.7). Pamiętać jednak należy o pewnych różnicach dotyczących wskazań medycznych do stosowania PP (porównaj podrozdziały 2.3 oraz 2.4 z podrozdziałem 3.3). 3.8 Instrukcja dla pacjentki Wykorzystaj przykładowy listek pigułek do wyjaśnienia pacjentce zasad stosowania PP. Informując o sposobie używania PP używaj określeń zrozumiałych dla pacjentki. Początek stosowania PP Klientka powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu pierwszych 5 dni miesiączki — najlepiej jej pierwszego dnia. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych metod antykoncepcyjnych. Klientka może również rozpocząć przyjmowanie PP w dowolnym momencie, o ile nie jest w ciąży. Jeśli klientka rozpoczęła stosowanie PP później niż 5 dnia miesiączki powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne przez 2 kolejne dni.

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l l l l

Dla klientek niemiesiączkujących: l Klientka może rozpocząć stosowanie PP w dowolnym momencie, o ile nie jest w ciąży, l Klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu kolejnych 2 dni od rozpoczęcia stosowania PP. Dla klientek po porodzie: l Jeśli klientka karmi piersią i pragnie stosować PP może rozpocząć ich stosowanie nie wcześniej niż po 6 tygodniach od porodu. W przypadku klientek które chcą stosować pigułki, a u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania ze względu na karmienie piersią można stosować PP o ile można wykluczyć u nich kolejną ciążę. W tym przypadku również obowiązuje zasada powstrzymania się od stosowania PP do 6 tygodni po porodzie, l Jeśli klientka jest po porodzie powyżej 6 tygodni i miesiączkuje można stosować zalecenia jak w przypadku każdej kobiety miesiączkującej, l Jeśli kobieta nie karmi piersią może rozpocząć stosowanie PP zaraz po porodzie lub w dowolnym momencie (nawet w okresie 6 tygodni po porodzie). Jeśli klientka chce rozpocząć stosowanie PP po 6 tygodniu a nie powróciła jej jeszcze po porodzie miesiączka należy wykluczyć możliwość kolejnej ciąży. Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej l Jeśli klientka do tej pory korzystała z innej metody hormonalnej regularnie i właściwie może rozpocząć stosowanie PP w dowolnym momencie. W takim przypadku nie musi czekać na kolejną miesiączkę, l Jeśli klientka do tej pory stosowała iniekcje antykoncepcyjne powinna rozpocząć stosowanie PP w dniu kolejnej planowanej iniekcji. Przejście z metody niehormonalnych (poza IUD) l Klientka może powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu 5 dni od początku miesiączki. W tym przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych, l Klientka może również rozpocząć stosowanie PP — o ile uzna to za stosowne i nie jest w ciąży — w dowolnym momencie. Jeśli jednak minęło 5 dni od początku miesiączki powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez 2 kolejne dni od rozpoczęcia stosowania PP. Przejście ze stosowania IUD (w tym IUD uwalniającego hormony) l Klientka powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu 5 dni od początku miesiączki. W tym przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych, l Klientka może również rozpocząć stosowanie PP w dowolnym momencie okresu, o ile uzna to za stosowne i jest pewna, że nie jest w ciąży, l Jeśli klientka jest aktywna seksualne w ciągu obecnego cyklu i minęło 5 dni od rozpoczęcia miesiączki powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 2 kolejnych dni od rozpoczęcia stosowania PP. Jeśli dodatkowym zabezpieczeniem jest obecność IUD należy je pozostawić do początku kolejnej miesiączki, l Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka miesiączkuje nieregularnie należy stosować zalecenia jak w przypadku klientki niemiesiączkującej. Przyjmowanie PP Klientka powinna przyjmować 1 pigułkę dziennie zawsze o tej samej porze do końca opakowania. Następnie klientka powinna rozpocząć przyjmowanie pigułek z nowego opakowania w kolejnym dniu (bez żadnej przerwy). W przypadku prawidłowo przyjmowanych pigułek, kolejne opakowania powinny być rozpoczynane zawsze tego samego dnia tygodnia. Przypadkowe pominięcie pigułki Należy przekazać klientce informację, że w przypadku korzystania z PP duże znaczenie ma regularne przyjmowanie pigułek o tej samej porze i nie opóźnianie przyjmowania pigułki nawet o kilka godzin. Należy poinformować klientkę, że

jeśli pominie jedną lub kilka pigułek mogą pojawić się plamienia lub przedwczesna miesiączka, a co najważniejsze — istnieje duże prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. W przypadku pominięcia pigułki klientka powinna jak najszybciej wznowić jej stosowanie. Jeśli klientka spóźniła się z przyjęciem pigułki powyżej 3 godzin powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować metody barierowe w ciągu kolejnych 48 godzin od wznowienia stosowania PP. Jeśli klientka odbyła stosunek w tym okresie można rozważyć zastosowanie antykoncepcji w nagłych wypadkach (patrz: rozdział 10 „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”). W przypadku pominięcia jednej lub więcej pigułek przez kobietę u której nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub karmiącej piersią, klientka powinna wznowić stosowani PP jak najszybciej jest to możliwe. Jeśli nie minęło 6 miesięcy od porodu nie jest konieczne stosowanie dodatkowych zabezpieczeń. Interakcje z innymi lekami Poinformuj pacjentkę, że pewne leki mogą zmiejszać skuteczność PP. Z tego powodu pacjentka powinna informować innych lekarzy o tym, że korzysta z PP bez względu na powód korzystania z konsultacji. Skutki uboczne Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 3.10). Wizyty kontrolne Należy ustalić z klientką datę wizyty kontrolnej oraz zapisać jej nazwę stosowanego preparatu. Upewnij się, że klientka pamięta nazwę poradni, jej adres oraz telefon kontaktowy. Poinformuj pacjentkę, że jeśli zaobserwuje u siebie niepokojące objawy powinna udać się do najbliższego szpitala w celu uzyskania porady. W miarę możliwości pacjentka powinna również otrzymać pisemną informację (na przykład w postaci ulotki) na temat niepokojących objawów oraz adresy gdzie może szukać pomocy w razie ich wystąpienia. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie te informacje i jest w stanie je zastosować. Zachęcaj pacjentkę do zadawania pytań. Zapewni to rozwianie jej niepewności. Poproś ją, aby powtórzyła podstawowe zasady stosowania PP oraz upewnij się, że je rozumie. 3.9 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie w pigułki progrestagenowe W przypadku PP stosuje się te same zalecenia jak dla KAD, które zostały opisane w podrozdziale 2.10 oraz 2.11. Dopuszczalny okres stosowania: Jeśli u klientki nie występują szczególne wskazania do stosowania PP (jak na przykład karmienie piersią) należy rozważyć zaproponowanie jej przejścia na KAD, które jest bardziej skuteczne i umożliwia lepszą kontrolę cyklu. Mimo tego PP może być stosowane bez ograniczeń czasowych o ile klientka sobie tego życzy lub nie występują poważne skutki uboczne. 3.10 Skutki uboczne Do najczęstszych skutków ubocznych stosowania PP należą przedwczesne miesiączki, plamienia, zatrzymanie miesiączkowania, bóle i nadwrażliwość piersi oraz bóle głowy. Niniejsze skutki uboczne są zazwyczaj tolerowane przez klientki o ile zapewnia się im odpowiednie poradnictwo. W niektórych przypadkach można stosować leczenie objawowe. Jeśli jednak nie przynosi ono oczekiwanych skutków, a dolegliwości są dla klientki niemożliwe do zaakceptowania należy razem z nią rozważyć przerwanie stosowania PP oraz zaproponować jej alternatywne metody antykoncepcyjne. 3.11 Zarządzanie usługą Patrz podrozdział 4

5 Antykoncepcja hormonalna

Zarządzanie usługami w zakresie antykoncepcji doustnej

Wszystkie usługi w zakresie planowania rodziny lub zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego mogą być realizowane wykorzystaniem wzajemnie uzupełniających się metod — na przykład: usług bezpośrednich, marketingu społecznego i usług klinicznych. Usługi bezpośrednie docierają do: l Klientów poza obszarem objętym działalnością poradni, l Klientów, dla których taka metoda korzystania z usług jest bardziej wygodna. Usługi kliniczne: l Posiadają większą ofertę usług w zakresie zdrowia reprodukcyjnego dla osób będących w zasięgu ich działania, l Zapewniają kliniczne zaplecze usługom bezpośrednim. Dodatkowo — trzecia metoda, którą w tym wypadku jest marketing społeczny — zapewnia dostęp do metod antykoncepcyjnych poprzez kanały komercyjne. 4.1

Usługi bezpośrednie w zakresie planowania rodziny

Lista kontrolna stanu zdrowia Osoby świadczące usługi bezpośrednie powinny korzystać z listy kontrolnej stanu zdrowia w celu określenia przeciwwskazań do stosowania antykoncepcji doustnej oraz do kierowania klientów na dodatkowe badania kliniczne. System skierowań System taki powinien zostać ustanowiony w celu zapewnienia klientom dostępu do dodatkowych badań lub innych metod antykoncepcyjnych jak na przykład IUD, sterylizacji lub innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, które wymagają odpowiednich pomieszczeń klinicznych. l Usługi takie może świadczyć placówka publicznej służby zdrowia, należąca do innej organizacji planowania rodziny lub innej organizacji pozarządowej. Należy w tym celu nawiązywać i rozwijać współpracę z różnymi instytucjami. l Badanie fizyczne lub badanie ginekologiczne nie jest konieczne przy zlecaniu stosowania antykoncepcji doustnej. Należy jednak zapewnić klientowi dostęp do takich usług w sytuacji, gdy okażą się one niezbędne. l Klientka stosująca antykoncepcję doustną powinna zgłosić się do poradni, jeśli pojawią się u niej objawy skutków ubocznych. Doradca w poradni powinien określić czy antykoncepcja doustna: - Może być stosowana pod nadzorem osoby świadczącej usługi bezpośrednie, - Może być stosowana pod nadzorem klinicznym, - Nie jest wskazana i zalecana jest inna metoda antykoncepcyjna. Wynik takiej konsultacji powinien być przekazany osobie świadczącej usługi bezpośrednie, będącej w kontakcje z daną klientką. Zasoby pigułek Osoby świadczące usługi bezpośrednie nie powinny oferować więcej niż 2 rodzaje pigułek: l KAD zawierające 30-35 µg estrogenu (co jest odpowiednie dla większości kobiet), l PP, zalecane zazwyczaj dla klientek karmiących piersią. Szkolenie Pracownicy świadczący usługi bezpośrednie powinni być przeszkoleni w następującym zakresie: l Jak przekazywać informację na temat wszystkich dostępnych metod antykoncepcyjnych w celu zapewnienia wsparcia klienta w dokonaniu przez niego wyboru odpowiedniej metody, l W jaki sposób prowadzić poradnictwo i edukację przed, w czasie i po stosowaniu wybranej metody antykoncepcyjnej. 68

l Jak używać listy kontrolnej do skriningu stanu zdrowia klienta. l Jak rozpoznać przy wykorzystaniu listy kontrolnej, czy klient wymaga konsultacji klinicznej. l Jak rozpoznać objawy ostrzegawcze komplikacji związanych ze stosowaniem pigułek, w jaki sposób wyjaśnić klientowi ich znaczenie oraz gdzie skierować klienta w celu wykonania dodatkowych badań klinicznych. l Jak prowadzić podstawową dokumentacje klienta oraz ewaluację programu. 4.2

Usługi kliniczne

Dokumentacja pacjenta Powinno się stosować jednolitą dokumentację dla wszystkich klientów. Dokumentacja ta powinna zawierać:

Zasoby pigułek W poradni nie powinno być dostępne więcej niż 4 rodzaje pigułek antykoncepcyjnych: l 2 lub najwyżej 3 typy pigułek niskodawkowych (30-35 µg estrogenu), l Nie więcej niż 1 rodzaj pigułek wysokodawkowych (50 µg estrogenu). Pigułki zawierające 50 µg estrogen powinny być używane wyłącznie jako antykoncepcja w nagłych wypadkach oraz w przypadkach gdy zastosowanie takiej dawki jest wymuszone innymi warunkami (na przykład przy stosowaniu innych środków lub kiedy pigułki niskodawkowe nie przynoszą oczekiwanych rezultatów w kontroli cyklu). l Wszystkie nowe klientki powinny rozpoczynać stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej od niskodawkowych pigułek KAD. Jeśli pojawią się skutki uboczne wymuszające zmianę metody należy umieścić w dokumentacji pacjentki stosowną adnotację. l Dodatkowo należy zapewnić dostępność jednego rodzaju PP — dla pacjentek karmiących piersią. l Nie należy gromadzić ani korzystać ze środków zawierających więcej niż 50 µg estrogenu. Szkolenia Należy ustanowić system szkolenia zapewniający osobom świadczącym usługi dostęp do wiedzy i umiejętności koniecznych do świadczenia wysokiej jakości usług w zakresie hormonalnej antykoncepcji doustnej. Szkolenie takie powinno zawierać informacje na temat postępowania w przypadkach skutków ubocznych jak również aktualności w zakresie medycznych warunków stosowania tych środków oraz potencjalnych zagrożeń związanych z ich stosowaniem. Wyposażenie Podstawowe wyposażenie niezbędne do prowadzenia usług w zakresie hormonalnej antykoncepcji doustnej to: l Ciśnieniomierz, l Waga Podstawowe wyposażenie laboratoryjne lub dostęp do laboratorium są wskazane ale nie konieczne. 4.3 Zaopatrzenie w pigułki W czasie pierwszej wizyty, o ile nie występują żadne przeciwwskazania, należy zaopatrzyć klientkę w 3 cykle pigułek. Podczas wizyty kontrolnej zleca się zaopatrzenie w 10 cykli a następnie w 13 cykli wydawanych podczas corocznych wizyt kontrolnych o ile nie pojawiły się przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji doustnej. W pewnych sytuacjach usługodawca może zdecydować, że bardziej odpowiednie będzie zaopatrzenie w mniejszą liczbę cykli. O ile to jednak możliwe należy ograniczać częstotliwość wizyt służących kolejnemu zaopatrzeniu klientki. System zaopatrzenia klientek powinien być elastyczny aby zapewnić klientkom łatwy dostęp do pigułek w czasie i ilości, które są dla niej najdogodniejsze. 69

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l Podstawowe dane klienta, l Wskazówki dla pracowników w zakresie warunków medycznych stosowania pigułek oraz odpowiedniego i skutecznego ich rozpoznawania. l Informacje o zastosowanej metodzie antykoncepcyjnej oraz udzielonych usługach, poradach i zastosowanym leczeniu,. l Dokumentację wizyt kontrolnych.

4.4

Przechowywanie, termin ważności i zaopatrzenie

l Pomieszczenie do przechowywania antykocencpji doustnej powinno być bezpieczne, czyste, wentylowane i suche, Opakowania nie powinny być nasłonecznione. Powinny być przechowywane na półkach, na wysokości co najmniej 10 cm i z zachowaniem 30 cm odstępu od ściany. Zanotuj na pudełku datę dostawy i wydawaj w pierwszej kolejności środki najstarsze. l Doustne środki antykoncepcyjne mogą być stosowane do 5 lat od daty produkcji. l Zapewnij odpowiednie zaopatrzenie konieczne do kontynuowania usług oraz dla nowych klientów. Przybliżoną ilość zapasów można określić w następujący sposób: - pomnóż oczekiwaną liczbę klientek kontynuujących stosowanie antykoncepcji doustnej przez 13 cykli, zapisz wynik, - pomnóż liczbę oczekiwanych nowych klientek przez 6,5 (w przybliżeniu nowe klientki będą potrzebować połowy cykli rocznych). Zsumuj wyniki.

Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe

5.1 Definicja Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe (AIP) zawierają syntetyczne hormony sterydowe, które wchodzą w skład kobiecego progesteronu. Wstrzyknięty domięśniowo preparat wolno przenika do krwioobiegu. Pojedyńcza iniekcja zapewnia wysoką skuteczność antykoncepcyjną przez 2-3 miesiące. Najczęściej stosowane AIP to: l Depot octan medroksyprogesteronu lub DMPA: każda dawka 1 ml zawiera 150 mg DMPA i podawana jest co 3 miesiące. l Enantat noretysteronu lub NET-ENL: każda dawka zawiera 1 ml zawiera 200 mg NET-EN i jest podawana co 2 miesiące. Sposób działania: Podobnie jak w przypadku PP, AIP ma 2 sposoby oddziaływania: l Poprzez oddziaływanie progestagenu na śluzówkę szyjki macicy powodując, iż staje się gruba i kleista uniemożliwiająć migrację spermy, l Progestagen wpływa na działanie podwzgórza i przysadki powodując supresję luteiny odpowiedzialnej za owulację. Proces ten powoduje zahamowanie co najmniej połowy owulacji. W większości przypadków można zaobserwować supresję endometrium. Efekt ten nie ma jednak znaczenia dla antykoncepcji, która to zapewniona jest przez zmiany śluzówki i zatrzymanie owulacji. 5.2 Wskazania AIP powinno być stosowane po odpowiedniej konsultacji przez wszystkie kobiety, które są na to zdecydowane i nie stwierdzono u nich przeciwwskazań do stosowania tej metody. AIP szczególnie zalecane jest dla kobiet, które: l l l l l l 70

Potrzebują skutecznej metody antykoncepcyjnej, Karmią piersią, Nie mogą przechowywać środków antykoncepcyjnych w miejscu zamieszkania, Mają trudności z regularnym przyjmowaniem pigułek, Nie mogą przyjmować antykoncepcji zawierającej estrogeny, Mogą korzystać z dodatkowych korzyści związanych ze stosowaniem AIP:

- dla kobiet z anemią sierpowatą: obserwuje się znacząco mniej stanów kryzysowych, - dla kobiet z anemią: AIP zwiększa koncentracje hemoglobiny głównie poprzez zmniejszenie utraty krwi. 5.3 Medyczne warunki stosowania W przeszłości uważano, że medyczne warunki stosowania AIP są takie same jak KAD. Jednak w związku z faktem, iż AIP nie ma wpływu na ciśnienie krwi oraz czynniki krzepliwości (i z tego powodu nie ma ryzyka wystąpienia zakrzepicy), ma pomijalny wpływ na metabolizm tłuszczów oraz w małym stopniu obciąża wątrobę należy je rozpatrywać osobno. Kategoria 4 (Przeciwwskazania): l Nowotwór piersi w okresie ostatnich 5 lat. Kategoria 3 AIP ogólnie nie powinno być stosowane jeśli występują następujące czynniki: Czynna choroba zakrzepowa lub zator płucny (DVT/PE), Czynna lub przebyta choroba wieńcowa lub zawał serca, Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe >= 160 lub rozkurczowe >= 100 mmHg). Nadciśnienie z chorobą wieńcową, Cukrzyca z chorobą wieńcową (w tym nefropatia, retinopatia lub neuropatia) lub powyżej 20 lat trwania, Aktywna żółtaczka wirusowa, Ciężka marskość wątroby, Łagodny lub złośliwy rak wątroby, W historii choroby: nowotwór piersi z brakiem objawów w ciągu ostatnich 5 lat, Karmienie piersią oraz okres do 6 tygodni po porodzie, Niezdiagnozowane krwawienia z pochwy, podejrzenie poważnych chorób przed odpowiednim badaniem.

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l l l l l l l l l l l

Jeśli występuje jeden z czynników kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne zagrożenia oraz doradzić skorzystanie z innej metody antykoncepcyjnej. Jeśli klientka decyduje się na stosowanie AIP ponieważ inne metody antykoncepcyjne nie są dostępne lub nieakceptowane przez klientkę, należy poinformować ją, że konieczna będzie regularna kliniczna kontrola stanu jej zdrowia. (Patrz również rozdział 2 „Poradnictwo”). Kategoria 2 Dopuszcza się stosowanie AIP w przypadku występowania następujących czynników: l Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 140-159 lub rozkurczowe 90-99 mmHg). l Przebyte nadciśnienie w okresie kiedy nie możliwe było stosowanie leczenia (na przykład nadciśnienie w czasie ciąży) lub niewłaściwie kontrolowane nadciśnienie krwi, l Cukrzyca (jeśli w czasie stosowania AIP pojawi się choroba wieńcowa, należy czynnik ten traktować jako należący do kategorii 3), l Migreny z lub bez aury, bez względu na wiek (jeśli migreny z aurą rozwiną się w czasie stosowania AIP, czynnik ten należy traktować jako należący do kategorii 3), l Zdiagnozowana hiperlipidemia, l Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE), l Przebyty duży zabieg operacyjny z długotrwałym unieruchomieniem, l Łagodna postać marskości wątroby, l Choroby woreczka żółciowego, l Niezdiagnozowane zmiany w obrębie piersi, l Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN) lub nowotwór szyjki macicy (podczas oczekiwania na leczenie), l Nieregularne, ciężkie lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe, l Leki mające wpływa na działalność enzymów wątrobowych (rifampicyna, barbiturany, środki przeciwdrgawkowe, itp.), l Terapia antyretrowirusowa.

Jeśli obecny jest którykolwiek z powyższych czynników należy zapewnić poradnictwo oraz odpowiedni monitoring stanu zdrowia klientki w celu zapewnienia przewagi zysków ze stosowania AIP nad potencjalnymi zagrożeniami. Jeśli jednak u kobiety występuje więcej niż jeden z pierwszych czynników wymienionych powyżej należy traktować to jako czynnik należący do kategorii 3 medycznych warunków stosowania. Jeśli niniejsza metoda antykoncepcyjna zostanie zastosowana należy w dokumentacji medycznej klientki wprowadzić opis zgłaszanych problemów oraz zalecić pacjentce skorzystanie z porady o ile pojawią się u niej jakiekolwiek niepokojące sygnały. 5.4

Sytuacje specjalne

Laktacja Metody hormonalne nie są najkorzystniejszym wyborem dla kobiety karmiącej piersią. Mimo, że metoda oparta wyłącznie o progestagen wydaje się nie mieć wpływu na laktację, istnieje obawa przenikania aktywnego progestagenu do mleka matki i absorbowania go przez niemowlę. Żadna z metod progestagenowych nie powinna być stosowana u kobiet karmiących piersią przed 6 tygodniem po porodzie o ile nie są dostępne lub akceptowalne inne metody antykoncepcyjne. Przybliżona dawka progestagenu, którą dziecko może przyjąć jest dużo wyższa w przypadku AIP niż w przypadku PP. Dziewczęta w okresie dojrzewania Korzyści związane z antykoncepcją progestagenową są szczególnie duże u dziewcząt w okresie dojrzewania. Istnieją jednak pewne obawu związane ze zwiększonym ryzykiem efektu hipoestrogenowego u kobiet poniżej 18 roku życia, co może mieć wpływ na zmiany w masy kości oraz ich gęstości. Należy upewnić się, czy dana osoba nie była poddawana terapi kortykosteroidowej, lub innej, która mogłaby mieć wpływ na rozwój osteoporozy. O ile to jest to możliwe zaleca się u kobiet w okresie dojrzewania stosowanie antykoncepcyjnych iniekcji kombinowanych. Kobiety po 35 roku życia AIP może być bezpiecznie stosowane przez kobiety po 35 roku życia. Nie występuje również podwyższone ryzyko choroby wieńcowej o ile kobieta nie pali tytoniu lub nie występują inne czynniki ryzyka jak nadciśnienie lub cukrzyca. Istnieje pewne ryzyko wystąpienia efektu hipoestrogenowego stosowania DMPA przez kobiety po 45 r. ż i jego wpływu na spoistość kośca. Oddziaływanie z innymi środkami farmaceutycznymi Leki mające wpływ na indukcję enzymów wątrobowych, a w szczególności te, które stosowane są w długotrwałych terapiach mogą osłabiać skuteczność antykoncepcyjną AIP. Do takich leków należą rifampicyna, griseofulwina, fenytoina, etosuksymid, karbamazepina, glutamid, barbiturany, primidon, topiramat, oksykarbazepina oraz niektóre środki antyretrowirusowe. Jeśli klientka przyjmuje którykolwiek z powyższych środków długoterminowo należy doradzić jej jednoczesne korzystanie z innych środków antykoncepcyjnych, jak na przykład prezerwatywa. Nienormalne krwawienia waginalne Jeśli u kobiety pojawiają się krwawienia z pochwy, które mogą wskazywać na obecność ciąży lub warunków patologicznych objawy te powinny zostać zdiagnozowane przed rozpoczęciem stosowania AIP. Ponieważ nieregularne krwawienia są dość powszechne nawet u kobiet zdrowych, nie należy zaprzestawać stosowania AIP bez wyraźnych przyczyn patologicznych. Należy jednak poinformować klientkę o możliwości nasilenia się objawów po zastosowaniu AIP oraz konieczności prowadzenia obserwacji klinicznych tych objawów. Nowotwory narządów płciowych Kobiety, u których zdiagnozowano nowotwór dróg płciowych mogą kontynuować stosowanie AIP do w czasie oczekiwania na leczenie. Większość metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu nowotworów uniemożliwia zajście w ciążę. Kobiety ze stanami przedrakowymi szyjki macicy, których leczenie zakończyło się sukcesem zazwyczaj zachowują zdolność do zajścia w ciążę i mogą stosować każdą metodę antykoncepcyjną, w tym AIP. Leczenie choriocarcinoma nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę, czego należy unikać w trakcie leczenia oraz w okresie po leczeniu w celu zapewnienia odpowiednich warunków do badań kontrolnych. W takich przypadkach AIP może być stosowane z wyboru klientki.

Anemia sierpowata AIP może być używane przez kobietę u której występuje anemia sierpowata. Oprócz skutków antykoncepcyjnych stosowanie AIP może mieć dodatkowy pozytywny wpływ na stan zdrowia klientki. Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI) Antykoncepcja hormonalna nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową w tym HIV. Klientka musi być świadoma tego faktu. Należy doradzić również stosowanie prezerwatyw w każdej sytuacji ryzyka zakażenia STI. W czasie wykonywania iniekcji należy również zadbać o pełną aseptykę w celu uniknięcia zakażenia klientki podczas iniekcji (np. HIV). 5.5 Poradnictwo i informacja Wszystkie pacjentki muszą otrzymać odpowiednią poradę w celu dokonania AIP jako metody antykoncepcyjnej przed rozpoczęciem jej stosowania. Należy zachęcić klientkę do zadawania pytań oraz udzielić wszelkich odpowiedzi w celu wyjaśnienia wątpliwości i uniknięcia nieporozumień (patrz również rozdział 2: „Poradnictwo”). Wybór AIP jako metody antykoncepcyjnej Omów z klientką następujące punkty używając zrozumiałego dla niej języka: l Zalety i wady stosowania AIP w tym skuteczność, ryzyko i korzyści, możliwość opóźnienia powrotu płodności, inne skutki uboczne i koszty, l Możliwość zmiany schematu krwawień miesięcznych w tym: - Amenorhoea: Upewnij klientkę, że wstrzymanie miesiączkowania jest oczekiwanym skutkiem ubocznym oraz, że może oczekiwać powrotu normalnego miesiączkowania po 6 miesiącach od zakończenia stosowani AIP. - Nieregularność miesiączki: Krwawienie w czasie cyklu lub plamienia występują powszechnie. l Alternatywne metody planowania rodziny w tym informacje na temat skuteczności, zagrożeń, korzyści, skutków ubocznych oraz kosztów, l Czas stosowania: Kiedy kobieta ma przyjąć pierwszą iniekcję, do kiedy będzie zabezpieczona i jak często powinna zgłaszać się na badania kontrolne i po ponowne zaopatrzenie. l Różne rodzaje API do stosowania. Używanie AIP Patrz podrozdział 5.9. 5.6 Kto może przepisać iniekcje progestagenowe? O ile lokalne prawo nie przewiduje inaczej, AIP może być przepisane przez każdą osobę świadczącą usługi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, która została odpowiednio przeszkolona w zakresie edukacji, poradnictwa oraz zalecania AIP. 5.6 Ocena stanu zdrowia Celem oceny stanu zdrowia jest określenie zdolności klientki do korzystania z tej metody. Powinno ono również być wykorzystane jako okazja do zaoferowania klientce skorzystania z innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. W przypadku AIP zastosowanie mają również zalecenia dotyczące KAD (patrz rozdział 2.7). W przypadku AIP istnieje jednak mniej przeciwwskazań medycznych (porównaj rozdziały 2.3, 2.4 oraz 5.4). 5.8

Podawanie AIP

Pierwsza iniekcja Pierwszej iniekcji należy dokonać w ciągu pierwszych 7 dni od początku miesiączki. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowego zabezpieczenia. Klientka może również zdecydować o rozpoczęciu stosowania AIP w dowolnym momencie cyklu, o ile ma pewność że nie jest w ciąży. Jeśli jednak minęło 7 dni od początku miesiączki klientka powinna powstrzymać się od współżycia lub stosować dodatkową metodę antykoncepcyjną przez kolejne 7 dni od iniekcji.

5 Antykoncepcja hormonalna

Dla pacjentek u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania l W przypadku pacjentki, u której dokonywana jest pierwsza iniekcja należy upewnić się, że nie jest ona w ciąży. l Pacjentka powinna powstrzymać się od współżycia przez kolejne 7 dni od iniekcji. Dla klientek po porodzie l Jeśli klientka karmi piersią i chce stosować AIP pierwszą iniekcję należy wykonać nie wcześniej niż w 6 tygodni po porodzie. W przypadku klientek, u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania w związku z laktacją należy zastosować pierwszą iniekcję w 6 tygodni po porodzie upewniając się jednocześnie, że klientka nie jest w ciąży (patrz rozdział 11: „Diagnozowanie ciąży”). Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej l Klientka może przyjąć iniekcję w dowolnym momencie jeśli dotychczasowa metoda stosowana była regularnie i prawidłowo, lub jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma potrzeby czekania do następnej miesiączki. l Jeśli poprzednią metodą była metoda iniekcyjna należy zastosować AIP w dniu oczekiwanej iniekcji. Przejście z innej niehormonalnej metody antykoncepcyjnej l Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję bezzwłocznie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. W tym przypadku nie ma konieczności oczekiwania do najbliższej miesiączki. l Jeśli nie minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka nie musi stosować żadnej dodatkowej metody antykoncepcyjnej, l Jeśli minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji. Przejście ze stosowania IUD (w tym wkładek uwalniających hormony) l Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję w ciągu 7 dni od rozpoczęcia miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia. IUD może zostać usunięte w dowolnym momencie. l Klientka może również rozpocząć stosowanie AIP w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. l Jeśli klientka jest aktywna seksualnie w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, zalecane jest usunięcie IUD w dniu kolejnej spodziewanej menstruacji. l Jeśli klientka nie była aktywna seksualne w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, powinna ona powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 7 dni od iniekcji. Jeśli dodatkowe zabezpieczenie zapewnione jest przez IUD, jego usunięcie należy przeprowadzić w dniu spodziewanej miesiączki. l Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka ma nieregularne krwawienia należy zastosować zalecenia jak w przypadku kobiet z amenorhoea. Kolejne iniekcje Kolejne iniekcje powinny być stosowane zgodnie z poniższą zasadą: - DMPA: 1 ml (zawierający 150 mg) — co 3 miesiące, - NET-EN: 1 ml (zawierający 200 mg) — co 2 miesiące. Jeśli klientka zgłosiła się na iniekcję wcześniej l Kolejną iniekcje można wykonać do 2 tygodni przed wyznaczonym terminem

Jeśli klientka zgłosiła się na iniekcję zbyt późno l Kolejne iniekcje DMPA lub NET-EN mogą być wykonane do 2 tygodni później w stosunku do wyznaczonego terminu z zachowaniem pełnego efektu antykoncepcyjnego. l Jeśli klientka zgłosiła się później niż 2 tygodnie w stosunku do wyznaczonego terminu, iniekcję można wykonać po upewnieniu się, iż klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji. l Klientka może życzyć sobie zastosowania antykoncepcji w nagłych wypadkach jeśli uzna to za stosowane (patrz rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”). Przejście pomiędzy DMPA i NET-EN l Wymienne stosowanie DMPA i NET-EN nie jest zalecane. l Jeśli jest konieczne dokonanie zmiany ze stosowania jednego rodzaju AIP na drugi, należy jej dokonać w wyznaczonym dniu kolejnej iniekcji dotychczasowego środka. Iniekcje w przypadku kiedy poprzednia metoda iniekcyjna lub data jej zastosowania jest nieznana

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l Klientka może skorzystać z iniekcji jeśli jest to konieczne i istnieje pewność, że nie jest w ciąży. Powinna się powstrzymać od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji. l Klientka może uznać za konieczne skorzystanie z antykoncepcji w nagłych wypadkach. Technika iniekcji l Do iniekcji używaj wyłącznie wysoko zdezynfekowanych igieł i strzykawek. Jednorazowe strzykawki i igły nie mogą być używane ponownie (instrukcja postępowania ze strzykawkami i igłami znajduje się w rozdziale 15: „Kontrola o profilaktyka zakażeń”, podrozdział 5.7). l Wstrząśnij fiolkę (jeśli fiolka była chłodzona, jak to może mieć miejsce w przypadku NET-ET, przed iniekcją należy podgrzać ją do temperatury pokojowej). l Usuń kapsel ochronny z fiolki uważając aby nie zanieczyścić zatyczki. l Pobierz odpowiednią ilość preparatu do sterylnej strzykawki, l Oczyść miejsce iniekcji, l Wprowadź sterylną igłę do mięśnia pośladkowego (górna zewnętrzna ćwiartka) lub mięśnia deltoidalnego (wielu usługodawców woli podawać oleiste iniekcje wyłącznie do mięśnia pośladkowego w celu zmniejszenia bólu związanego z iniekcją). l Nie masować miejsca iniekcji! l Odłóż zużyte strzykawki i igłu zgodnie z zasadami postępowania określonymi w instrukcji profilaktyki i kontroli zakażeń (rozdział 15, podrozdział 5.7 i 8.5). 5.9 Instrukcje dla klientki Przed pierwszą iniekcją należy upewnić się, że klientka jest w pełni świadoma następujących faktów: Powtarzalność iniekcji W celu zapewnienia odpowiedniego efektu antykoncepcyjnego należy regularnie powtarzać iniekcję. Klientka musi powtarzać iniekcję co 3 miesiące (DMPA) lub co 2 miesiące (NET-EN). Należy zalecić pacjentce, że jeśli spóźni się na kolejną iniekcję powinna zgłosić się do poradni najszybciej jak to jest możliwe w celu wykonania kolejnego zastrzyku. Skutki uboczne Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 5.11). Powrót płodności U kobiet korzystających z AIP może nastąpić wstrzymanie miesiączkowania oraz niemożność zajścia w ciążę przez kilka miesięcy po ostatniej iniekcji. Iniekcje te jednak nie powodują długiego lub trwałego upośledzenia płodności.

Sygnały ostrzegawcze Poinformuj klientkę o konieczności zgłoszenia się do poradni w przypadku podejrzenia zajścia w ciążę lub pojawienia się następujących problemów: l Nienormalnego ciężkiego krwawienia miesiączkowego, l Ciężkich bólów głowy, l Nienormalnego dyskomfortu lub innych objawów w miejscu iniekcji. W celu uniknięcia niepotrzebnego niepokoju u klientki należy jej wyjaśnić, iż poważne komplikacje są bardzo rzadkie. Możesz poinformować ją, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone w przypadku stosowania wiarygodnych metody antykoncepcyjnych niż w przypadku pojawienia się nieplanowanej ciąży. Wizyty kontrolne Należy podać klientce nazwę preparatu oraz datę kiedy powinna zgłosić się na kolejną iniekcję. Informacja ta, jak również lista niepokojących objawów, nazwa, adres i telefon placówki powinny znaleźć się w pakiecie informacyjnym dla klientki. Treść ta powinna być sformułowana możliwie zrozumiale dla klientki. 5.10

Wizyty kontrolne

Protokół postępowania w przypadku kolejnych iniekcji Jeśli jest to praktykowane wykonaj badanie kontrolne podczas pierwszego powtórzenia iniekcji. Badanie to powinno zawierać: l Uaktualnienie danych kontaktowych klientki oraz sposobu w jaki można się z nią kontaktować. l Sprawdzenie zadowolenia klientki ze stosowania wybranej metody antykoncepcyjnej. l Określenie, czy klientka ma jakiekolwiek problemy lub skutki uboczne. Jeśli tak, należy to zanotować w jej dokumentacji medycznej. l Uaktualnić dokumentację medyczną, zmierzyć ciśnienie krwi oraz wagę. Przeprowadzić inne badania wskazane w dokumentacji medycznej klientki. l Zapewnić odpowiednią poradę i leczenie (o ile jest to niezbędne). l Zachęcić klientkę do kontaktowania się poradnią jeśli będzie miała jakiekolwiek pytania, dolegliwości lub problemy. Protokół postępowania podczas dorocznego badania kontrolnego l Zrealizować protokół postępowania w przypadku kolejnych iniekcji wraz z uaktualnieniem dokumentacji medycznej oraz oceną satysfakcji klientki z wybranej metody, l Zaoferować klientce inne usługi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego dostępne w placówce (na przykład profilaktykę nowotworu szyjki macicy). 5.11

Skutki uboczne

Zatrzymanie miesiączkowania Zatrzymanie miesiączkowania jest powszechnym skutkiem ubocznym, który pojawia się zazwyczaj po trzeciej iniekcji. Jeśli wykluczono możliwość zajścia w ciążę nie ma innych powodów do niepokoju. Jeśli klienta uzna, że jest to dla nie niemożliwe do zaakceptowania należy przerwać stosowanie AIP i pomóc jej wybrać inną metodę antykoncepcyjną. Plamienie lub lekkie krwawienie Plamienie lub lekkie krwawienie (krwawienie w trakcie cyklu) jest powszechne, szczególnie po pierwszych 2 iniekcjach. Objawy te są często przejściowe i rzadko stanowią zagrożenie dla zdrowia pacjentki. Odpowiednie konsultacje udzielone kobiecie rozpoczynającej stosowanie AIP zmniejsza liczbę tych, które zdecydowały się przerwać stosowanie tej metody z powodu skutków ubocznych. Klientki, które są w pełni poinformowane o możliwych skutkach ubocznych przed iniekcją są lepiej przygotowane i lepiej radzą sobie z tymi lub innymi objawami oraz zgłaszają większą satysfakcję ze stosowanej metody. Jeśli słabe krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy przeprowadzić badania wykluczające czynniki ginekologiczne. Jeśli zdiagnozowano STI lub stan zapalny klientka może konty76

nuować stosowanie AIP podczas leczenia choroby. Powinna jednak zostać pouczona o konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia w postaci prezerwatywy. Jeśli nie zdiagnozowano przyczyn ginekologicznych, a klientka chce przerwać stosowanie AIP, należy pomóc jej wybrać inną metodę antykoncepcyjną. Ciężkie lub przedłużające się krwawienia (powyżej 8 dni lub dwa razy bardziej obfite krwawienia) Wyjaśnij klientce, że ciężkie lub przedłużające się krwawienia są częste po pierwszej iniekcji. Jeśli jednak krwawienia utrzymują się lub stają się zbyt obfite przede wszystkim należy wykluczyć problemy ginekologiczne. Jeśli zostało to wykonane, a ciężkie krwawienia utrzymują się nadal, można zastosować leczenie z wykorzystaniem estrogenów, KAD lub niesteroidowych środków przeciwzapalnych. W celu uniknięcia anemii należy zalecić odpowiednią dietę, i jeśli to konieczne — zalecić suplementację żelaza. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, a objawy są dla pacjentki nie do przyjęcia lub groźne dla jej zdrowia należy przerwać stosowanie AIP i pomóc klientce wybrać inną metodę antykoncepcyjną. Pozostałe skutki uboczne W tym miejscu wymienić należy możliwość zwiększenia masy ciała oraz pojawienie się bólów głowy. Objawy te nie są groźne, a klientka powinna być zachęcana do kontynuacji stosowania tej metody antykoncepcyjnej.

5 Antykoncepcja hormonalna

5.12 Zarządzanie usługą Patrz podrozdział 7

Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane (AIK)

6.1 Definicja Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane (AIK) zawierają krótko działające estrogeny i długo działający progestagen. Wstrzykiwany preparat jest wolno wchłaniany w ciągu 28 dni od iniekcji. Iniekcje wykonywane są co miesiąc. Obecnie dostępne są 2 preparaty: l 25 mg octanu medroksyprogesteronu + 5 mg cypionatu estradiolu (Cyklofem, Cykloprovera, Lunelle i Novafem), l 50 mg enantatu noretysteronu + 5 mg waleratu estradiolu (Mesigyna i Norigynon). W niektórych krajach dostępne są inne preparaty zawierające mieszankę hormonów. W chwili obecnej nie ma danych, które pozwalałyby zalecenie ich stosowania. 6.2 Wskazania Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane powinny być udostępnione każdej kobiecie, która wyraża takie zapotrzebowanie, udzielono jej odpowiedniej porady, podjęciu przez nią na tej podstawie świadomego wyboru, nie stwierdzono u niej przeciwwskazań do stosowania niniejszej metody. AIK może być korzystne dla kobiet, które: l l l l

Chcą skorzystać ze skutecznej metody antykoncepcyjnej, Nie mogą przechowywać środków antykoncepcyjnych w miejscu zamieszkania, Mają problemy z dostosowaniem do wymogów antykoncepcji doustnej, Chcą wygody zapewnionej przez AIP a jednocześnie chcą uniknąć nieregularnych krwawień.

Mimo, że nie ma pełnych danych dotyczących AIK, można tu zastosować analogię do kombinowanej antykoncepcji doustnej.

6.3 Medyczne warunki stosowania Ponieważ nie ma wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania AIK należy zastosować zalecenia dotyczące stosowanie KAD oraz AIP. Kategoria 4 (Przeciwwskazania) l l l l l l l l l l l l

Karmienie piersią i okres do 6 tygodnia po porodzie, Przebyta lub aktywna zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE), Duże zabiegi operacyjne z długotrwałym unieruchomieniem, Obecna lub przebyta choroba wieńcowa lub zawał, Skomplikowana choroba zastawkowa serca, Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 160, rozkurczowe 100 mmHg), Nadciśnienie z chorobą wieńcową, Migreny z aurą, Przebyty nowotwór piersi w ciągu ostatnich 5 lat, Cukrzyca z komplikacjami w krążeniu (w tym nefropatia, retinopatia, i neuropatia) lub powyżej 20 lat trwania, Aktywna żółtaczka wirusowa, Złośliwy guz wątroby.

Kategoria 3 AIK ogólnie nie powinien być stosowany w następujących przypadkach: l Podniesionego ciśnienia krwi (skurczowe: 140-159, rozkurczowe: 90-99 mmHg). l Przebyta choroba nadciśnieniowa w sytuacji, kiedy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane lub nadciśnienie odpowiednio leczone, l Palenie tytoniu (15 lub więcej papierosów dziennie u kobiet w 35 roku życia lub starszych), l Zdiagnozowana hiperlipidemia, l Migreny bez aury u kobiet w 35 roku życia lub starszych (jeśli migreny rozwijają podczas stosowania AIK należy czynnik ten uznać za należący do kategorii 4), l Karmienie piersią od 6 tygodnia do 6 miesiąca po porodzie, l Okres do 21 dnia po porodzie u kobiet nie karmiących piersią, l Ciężka marskość wątroby z dekompensacją, l Złośliwy guz wątroby, l Przebyty nowotwór piersi bez objawów w ciągu ostatnich 5 lat. Jeśli obecny jest którykolwiek czynnik z kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne ryzyko i zalecić jej skorzystanie z innej metody antykoncepcyjnej. Jeśli AIK zostało wybrane ponieważ inne metody nie są dostępne lub możliwe do zaakceptowania szczególnie ważne jest aby korzystanie z tej metody było nadzorowane przez wykwalifikowanego specjalistę a pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą lekarską. Jeśli u pacjentki występuje jednocześnie więcej niż 5 z podanych powyżej czynników należy traktować to jako sytuację zwiększonego ryzyka chorobą wieńcową. W takiej sytuacji stosowanie AIK musi być uzasadnione medycznie. W większości przypadków jednak współwystępowanie kilku czynników tej kategorii powinno być uznane za przeciwwskazanie do stosowania tej metody. Kategoria 2 AIK ogólnie może być stosowane jeśli występują następujące czynniki: l Palenie tytoniu przez kobietę poniżej 35 roku życia, oraz palenie tytoniu w ilości mniejszej niż 15 sztuk papierosów przez kobietę powyżej 35 roku życia, l Migreny bez aury u Kobie w wieku poniżej 35 lat (jeśli migrena rozwija się przy stosowaniu AIK, należy to traktować jako czynnik kategorii 3), l Cukrzyca bez komplikacji w układzie krążenia, l Nadwaga powyżej 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała, l Przebyte nadciśnienie w trakcie ciąży (kiedy obecne ciśnienie krwi jest normalne), l Podejrzenie thrombophlebitis, l Występowanie w rodziny zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego (DVT/PE), l Karmienie piersią oraz okres do 6 miesięcy po porodzie, 78

l Łagodna choroba wieńcowa, l Niezdiagnozowane krwawienia z pochwy, podejrzenia poważnych zmian przed przeprowadzeniem odpowiednich badań, l Łagodna marskość wątroby (z kompensacją), l Objawowa lub bezobjawowa choroba woreczka żółciowego lub przebyta cholestaza, l Anemia sierpowata, l Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN) lub nowotwór szyjki macicy, l Niezdiagnozowane zmiany w obrębie piersi, l Leczenie środkami wpływającymi na enzymy wątrobowe: rifampicyna a szczególnie leki antypadaczkowe (fenytoina, karbamazepina, barbiturany, primidon, topiramat, oksykarbazepina), l Leczenie antyretrowirusowe.

6.4 Sytuacje specjalne Zalecenia dotyczące stosowania AIP odnośnie takich przypadków jak nienormalne krwawienia z pochwy, interakcje z innymi lekami, nowotwory dróg płciowych czy STI mają również zastosowanie w przypadki AIK (patrz: podrozdział 5.4). Laktacja Nie ma danych dotyczących wpływu stosowania AIK na jakość i ilość mleka wytwarzanego podczas laktacji. Dopóki dane takie nie będą dostępne należy powstrzymać się od stosowania AIK do 6 miesięcy po porodzie lub do odstawienia dziecka od piersi (co może nastąpić szybciej). Jeśli kobieta chce stosować antykoncepcję w postaci iniekcji podczas karmienia piersią należy zalecić jej stosowanie AIP. Kobiety w okresie dojrzewania Efekt stosowania AIK w postaci zabezpieczenia przed zajściem w nieplanowaną ciążę jest szczególnie ważne dla kobiet w okresie dojrzewania. Wskazania jak i przeciwwskazania do stosowania AIK są takie same jak dla grupy kobiet starszych. Jeśli istnieje obawa przed ewentualnością rozwinięcia się zespołu hipoetrogenowego przy stosowaniu AIP, iniekcje kombinowane są w tym wypadku korzystniejszą opcją. Kobiety w wieku powyżej 35 lat AIK może być stosowany przez większość zdrowych kobiet po 35 roku życia. Jeśli kobiety w tej grupie wiekowej nie palą tytoniu i nie pojawiają się u nich inne czynniki ryzyka (jak na przykład nadciśnienie lub cukrzyca) nie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej podczas stosowania AIK. Zabiegi chirurgiczne Zaleca się przerwanie stosowania AIK co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, który może być związany z dłuższym unieruchomieniem. Wznowienie stosowania AIK może nastąpić w 2 tygodnie po zakończeniu unieruchomienia. Należy zalecić pacjentce stosowanie alternatywnych metod antykoncepcyjnych w tym okresie. W przypadku procedur w nagłych wypadkach, chirurg może zdecydować o zastosowaniu profilaktycznie antykoagulantów. Należy również zalecić klientce możliwie szybki powrót do aktywności. Anemia sierpowata Nie ma danych dotyczących stosowania AIK przez kobiety cierpiące na niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Mimo, iż choroba ta nie jest przeciwwskazaniem do korzystania z AIK, należy pamiętać, że kobiety u których choroba ta jest homozygotyczna są bardziej narażone na wystąpienie zakrzepicy. W takim przypadku lepszym wyborem będzie AIP. 79

5 5 Antykoncepcja hormonalna

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych czynników należy zapewnić odpowiednią kontrolę nad stosowaniem AIK, aby korzyści związane z ich stosowaniem nie zostały zniwelowane przez potencjalne ryzyko. Jeśli jednak u kobiety występuje 2 z pośród pierwszych 4 czynników wymienionych w tej kategorii (a zwiększających ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej) należy podać uzasadnienie medyczne do zastosowania tej metody. W większości przypadku współwystępowanie kilku czynników z tej kategorii należy traktować jako czynnik kategorii 3. Jeśli niniejsza metoda została zastosowana należy umieścić w dokumentacji medycznej klientki informację na temat czynników ryzyka oraz poinformować klientkę na temat sygnałów ostrzegawczych, które mogą się pojawić w związku z jej stanem zdrowia.

6.5 Doradztwo i informacja Wszystkie klientki, które chcą stosować AIK powinny mieć zapewnione odpowiednie konsultacje w celu przekazania stosownych informacji na temat tych środków oraz sposobu ich używania. Należy zachęcać klientki to zadawania pytań w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości i nieporozumień (patrz również rozdział 2: „Poradnictwo”). Wybór AIK jako środka antykoncepcyjnego Omów z klientką następujące tematy. Używaj przystępnego słownictwa. l Zalety i wady AIK, w tym: skuteczność, ryzyko, korzyści, skutki uboczne oraz koszty finansowe (zapewnij klientkę, że nie ma dowodów na to, iż AIK powodują powstawanie nowotworów, uszkodzeń płodu lub niepłodność) l Alternatywne metody planowania rodziny, w tym informację na temat ich skuteczności, ryzyka, korzyści, skutków ubocznych oraz ich cen. l Przypomnij palącej tytoń klientce, że palenie zwiększa niebezpieczeństwo poważnych zaburzeń krążenia. Wszystkim kobietom, które chcą stosować AIK zaleć aby rzuciły palenie. l Czas iniekcji: kiedy iniekcja zostanie wykonana po raz pierwszy, kiedy klientka powinna zgłosić się na następną, jak często będą wykonywane iniekcje. l Szczegóły dotyczące zastosowanego AIK. Sposób użycia AIK Patrz: podrozdział 6.9 6.6 Kto może przepisać AIK? O ile lokalne prawo nie przewiduje inaczej, AIK może być przepisane przez każdą osobę świadczącą usługi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, która została odpowiednio przeszkolona w zakresie edukacji, poradnictwa oraz zalecania AIK. 6.7 Ocena stanu zdrowia Celem oceny stanu zdrowia jest określenie zdolności klientki do korzystania z tej metody. Powinno ono również być wykorzystane jako okazja do zaoferowania klientce skorzystania z innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. W przypadku AIK mają zastosowanie zalecenia dotyczące KAD (patrz podrozdział 2.7 oraz porównaj podrozdziały 2.3 oraz 2.4 z podrozdziałem 6.3 oraz 6.4) 6.8

Podawanie AIK

Pierwsza iniekcja Pierwszej iniekcji należy dokonać w ciągu pierwszych 7 dni od początku miesiączki. Klientka może również zdecydować o rozpoczęciu stosowania AIK w dowolnym momencie cyklu, o ile ma pewność że nie jest w ciąży. Jeśli jednak minęło 7 dni od początku miesiączki klientka powinna powstrzymać się od współżycia lub stosować dodatkową metodę antykoncepcyjną przez kolejne 7 dni od iniekcji. Dla pacjentek u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania l W przypadku pacjentki, u której dokonywana jest pierwsza iniekcja należy upewnić się, że nie jest ona w ciąży. Pacjentka powinna powstrzymać się od współżycia przez kolejne 7 dni od iniekcji. Dla klientek po porodzie l Jeśli klientka karmi piersią i chce stosować antykoncepcję w postaci iniekcji należy zalecić jej stosowanie iniekcji progestagenowych. AIK nie powinna być stosowana do 6 miesiąca po porodzie. l Jeśli klientka nie karmi piersią, można u niej wykonać pierwszą iniekcję w 3-6 miesięcy po porodzie. Jeśli minęło 6 tygodni od porodu, a klientka jeszcze nie miesiączkowała, należy przed podaniem pierwszej iniekcji wykluczyć u niej możliwość ciąży.

Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej l Klientka może przyjąć iniekcję w dowolnym momencie jeśli dotychczasowa metoda stosowana była regularnie i prawidłowo, lub jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma potrzeby czekania do następnej miesiączki. l Jeśli poprzednią metodą była metoda iniekcyjna należy zastosować AIK w dniu kolejnej iniekcji. Przejście z niehormonalnej metody antykoncepcyjnej l Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję bezzwłocznie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. W tym przypadku nie ma konieczności oczekiwania do najbliższej miesiączki. l Jeśli nie minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka nie musi stosować żadnej dodatkowej metody antykoncepcyjnej, l Jeśli minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji. Przejście ze stosowania IUD (w tym wkładek uwalniających hormony) l Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję w ciągu 7 dni od rozpoczęcia miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia. IUD może zostać usunięte w dowolnym momencie. l Klientka może również rozpocząć stosowanie AIK w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. l Jeśli klientka jest aktywna seksualnie w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, zalecane jest usunięcie IUD w dniu kolejnej spodziewanej menstruacji. l Jeśli klientka nie była aktywna seksualne w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, powinna ona powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 7 dni od iniekcji. Jeśli dodatkowe zabezpieczenie zapewnione jest przez IUD, jego usunięcie należy przeprowadzić w dniu spodziewanej miesiączki. l Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka ma nieregularne krwawienia należy zastosować zalecenia jak w przypadku kobiet z amenorhoea. Kolejne iniekcje Kolejne iniekcje powinny być wykonywane co 4 tygodnie (maksymalnie co miesiąc). Jeśli klientka zgłosi się na iniekcję zbyt wcześnie l Jeśli nie ma możliwości utrzymania cyklu 4 tygodniowego, można wykonać iniekcję nie wcześniej niż 7 dni przed wyznaczoną datą kolejnej iniekcji. Jeśli klientka zgłosi się na iniekcję zbyt późno l Kolejna iniekcja może być wykonana do 7 dni po ustalonym terminie bez konieczności stosowania żadnych dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych. l Jeśli klientka pojawiła się później niż 7 dni od ustalonej daty, nadal można zastosować iniekcję upewniając się czy klientka nie jest w ciąży. Po iniekcji, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenia przez 7 kolejnych dni. l Klientka może również wziąć pod uwagę zastosowanie antykoncepcji w nagłych wypadkach jeśli w omawianym okresie była aktywna seksualnie (patrz: rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”). Technika iniekcji W przypadku stosowania AIK mają zastosowanie takie same wskazówki jak w przypadki AIP.

5 Antykoncepcja hormonalna

6.9 Instrukcje dla klientki Przed podaniem pierwszej iniekcji należy upewnić się, iż klientka jest świadoma następujących kwestii: Powtórne iniekcje W celu zapewnienia największej skuteczności AIK należy zapewnić powtarzanie iniekcji w okresach 4 tygodniowych (a maksymalnie co miesiąc). Należy zalecić klientce aby w przypadku spóźnienia zgłosiła się na iniekcję najszybciej, jak to jest możliwe. Skutki uboczne Należy poinformować klientkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz podrozdział 6.11). Powrót płodności W przypadku AIK nie ma znaczącego opóźnienia powrotu płodności od daty ostatniej iniekcji. Sygnały ostrzegawcze Należy poinformować klientkę, że powinna się zgłosić na wizytę, jeśli podejrzewa iż zaszła w ciążę lub występują poniższe objawy: l l l l l l l

Silny ból w dole brzucha, Silny ból w piersiach, kaszel lub skrócenie oddechu, Silne bóle głowy, Zaburzenia wzroku lub ostrości widzenia, Silny ból łydek lub ud, Żółknięcie skóry i białek oczu, Dyskomfort lub inne objawy w miejscu iniekcji.

Aby ograniczyć niepokój pacjentki należy wyjaśnić jej, iż poważne komplikacje są bardzo rzadkie. Możesz ją poinformować, że jej zdrowie będzie lepiej chronione przez stosowanie wiarygodnych metod antykoncepcyjnych niż w przypadku nieplanowanej ciąży. Wizyty kontrolne Należy podać klientce nazwę preparatu oraz datę kiedy powinna zgłosić się na kolejną iniekcję. Informacja ta, jak również lista niepokojących objawów, nazwa, adres i telefon placówki powinny znaleźć się w pakiecie informacyjnym dla klientki. Treść ta powinna być sformułowana możliwie zrozumiale dla klientki. 6.10 Wizyty kontrolne W przypadku AIK mają zastosowanie te same procedury jak w przypadku AIP (patrz: podrozdział 5.10). 6.11 Skutki uboczne l W przypadku AIK zmiany w schemacie miesiączkowania są dużo rzadsze niż w przypadku stosowania AIP. Pierwszy cykl jest zazwyczaj krótszy i trwa 10-20 dni. Następne okresy są już normalne. Nieregularne krwawienia mogą wystąpić u około 30% pacjentek w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania AIK. U większości klientek miesiączkowanie wraca do normy w czasie pierwszego roku stosowania AIK. 6.12 Zarządzanie usługą Patrz podrozdział 7

Zarządzanie usługami w zakresie iniekcji antykoncepcyjnych

Dokumentacja pacjentki W przypadku wszystkich klientek należy stosować standardowe formularze dokumentacji pacjenta. Formularze te powinny zawierać następujące informacje: l Podstawowe informacje na temat klienta, l Zestaw informacji o stanie zdrowia pacjentki dotyczących przeciwwskazań i warunków szczególnej ostrożności w stosowaniu iniekcji antykoncepcyjnych, 82

l Zapisz wszystkich usług, z których klientka korzystała oraz dotychczas stosowanych metod antykoncepcyjnych, l Zapisy z wizyt kontrolnych. Zapasy iniekcji antykoncepcyjnych W przypadku magazynowania i stosowania różnych iniekcji antykoncepcyjnych mogą pojawić się pomyłki. Z tego powodu osoba kierująca poradnią powinna wybrać jeden preparat progestagenowy. Zalecenie to dotyczy również AIK. Igły i strzykawki l W poradni musi być utrzymywany zapas strzykawek i igieł: strzykawek o objętości 2 i 5 ml oraz igieł do zastrzyków domięśniowych. l Jeśli to możliwe należy stosować wyłącznie strzykawki i igły jednorazowe. l Jednorazowy sprzęt do iniekcji nie może być w żadnym wypadku powtórnie stosowany (patrz rozdział 15, podrozdział 8.5). l Jeśli nie ma stałego dostępu do sprzętu jednorazowego, wielorazowe strzykawki i igły mogą być stosowane wyłącznie jeśli zostały odpowiednio zdekontaminowane, oczyszczone, wysterylizowane lub zdezynfekowane przed ponownym użyciem (patrz: rozdział 15, podrozdział 5.7).

l l l l

5 Antykoncepcja hormonalna

Sposób i czas przechowywania Stosuj jedynie ampułki zawierające jedną dawkę preparatu, Preparaty antykoncepcyjne nie muszą być przechowywane w lodówce, Zachowuj zalecane okresy przydatności do użycia, Kontroluj stan zawartości ampułek oraz ich datę ważności.

Szkolenie Personel medyczny przepisujący iniekcje antykoncepcyjne powinien być odpowiednio przeszkolony we wszystkich aspektach koniecznych do świadczenia tego typu usług, edukacji i doradztwa. Wszyscy pracownicy muszą być przeszkoleni w procedurach zapewniających bezpieczeństwo iniekcji. Jeśli w danym miejscu dostępne są wszystkie typy iniekcji antykoncepcyjnych pracownicy powinni znać różnice pomiędzy AIP i AIK.

Implanty podskórne

8.1 Definicja Implanty progestagenowe są umieszczane podskórnie. Uwalniają one dziennie małą dawkę aktywnego hormonu zapewniając pożądany efekt antykoncepcyjny. Obecnie dostępne są implanty w postaci 6 kapsułek (Norplant), 2 pałeczek (Jadelle) oraz 1 kapsułki (Implanon). Norplant jest wysokoskutecznym, długo działającym, odwracalnym, niskodawkowym, progestagenowym środkiem antykoncepcyjnym Środek ten dostępny jest w postaci 6 wąskich miękkich kapsułek silikonowych. Każda kapsułka ma wymiary 2.4 mm średnicy i 34 mm długości i zawiera 36 mg lewonorgestrelu. Dziennie uwalniane jest około 30µg lewonorgestrelu. Okres skutecznego oddziaływania obliczony jest na około 7 lat (dla kobiet o wadze do 70 kg). Jadelle ma postać 2 silikonowych pałeczek, które uwalniają levonorgestrel. Środek ten ma 5 letni okres działania. Każda pałeczka ma długość 43 mm oraz 2,5 mm średnicy oraz zawiera 75 mg levonorgestrelu. 83

Implanon ma postać pojedynczej kapsułki, które uwalniają etonogestrel. Środek ten ma 3 letni okres działania. Ma postać 40 mm długości oraz 2 mm średnicy oraz zawiera 68 mg etonogestrelu. Implanty są umieszczane podskórnie na ramieniu lub przedramieniu kobiety przy zastosowaniu procedur dotyczących małych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu miejscowym. Po umieszczeniu implant jest praktycznie niewidoczny, choć można wyczuć jego obecność dotykiem. Efekt antykoncepcyjny jest uzyskiwany poprzez powolne i stałe uwalnianie progestagenu do krwioobiegu przez dyfuzję. Zabezpieczenie przed ciążą uzyskiwane jest w ciągu 24 godzin od umieszczenia implantu i trwa, w przypadku Norplantu do 7 lat, w przypadku Jadelle do 5 lat i 3 lata w przypadku Implanonu. Po usunięciu implantu płodność powraca prawie natychmiast. Sposób działania: Tak jak w przypadku wszystkich metod progestagenowych, implanty działają na 2 sposoby: l Głównym czynnikiem antykoncepcyjnym jest oddziaływanie progestagenu na śluzówkę szyjki macicy, która staje się gruba i kleista. Hamuje to migrację spermy. l Porgestagen oddziałuje na podwzgórze i przysadkę wywołując supresję LH, który ma wpływ na owulację. Owulacja jest zahamowana w przypadku co najmniej połowy cykli. W większości przypadków można zaobserwować zmniejszenie się grubości endometrium. Efekt ten nie ma jednak znaczenia dla skuteczności antykoncepcyjnej z powodu oddziaływania progestagenu na zahamowanie owulacji oraz zmian w śluzówce szyjki macicy. 8.2 Wskazania Implanty progestagenowe powinny być przepisywane przez lekarza kobietom na ich żądanie, po przeprowadzeniu stosownej konsultacji i osiągnięciu pewności, że dokonany przez nie wybór jest w pełni świadomy i nie rozpoznaje się żadnych przeciwwskazań. Implanty progestagenowe są odpowiednią metodą dla wszystkich kobiet w wieku reprodukcyjnym, a w szczególności: l l l l l l l l

Dla kobiet, które potrzebują metody antykoncepcyjnej o dużej skuteczności, Kobiet potrzebujących długotrwałego zabezpieczenia antykoncepcyjnego, Kobiet potrzebujących metod nie związanych z …. Coitally related Dla kobiet, które nie chcą przyjmować preparatów codziennie lub nie mogą się w nie regularnie zaopatrywać, Mają już kilkoro dzieci, ale nie chcą poddawać się sterylizacji, Rozważają poddanie się sterylizacji, ale nie podjęły jeszcze ostatecznej decyzji, Nie mogą stosować antykoncepcji zawierającej estrogeny, Mają problemy z pamiętaniem o codziennym przyjmowaniu antykoncepcji.

8.3 Medyczne warunki stosowania W przypadku implantów progestagenowych mają zastosowanie te same zalecenia co w przypadku doustnej antykoncepcji kombinowanej z tą jednak różnicą, że implanty progestagenowe nie mają wpływu na ciśnienie krwi ani na czynniki krzepliwości. Z tego powodu również mniejsze jest ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Implanty progestagenowe mają również znikomy wpływ na metabolizm tłuszczów oraz na funkcjonowanie wątroby. Z tego powodu w stosunku do implantów należy stosować nieco odmienną klasyfikację warunków stosowania. Kategoria 4 (Przeciwwskazania) Implanty progestagenowe nie mogą być stosowane w następujących przypadkach: l Nowotworu piersi przebytego w ciągu ostatnich 5 lat,

Kategoria 3 Nie zaleca się stosowania implantów progestagenowych u kobiet, które: Chorują na zakrzepicę żył głębokich lub na zator płucny (DVT/PE), Chorują na żółtaczkę wirusową, Mają złośliwy lub łagodny guz wątroby, Przebyły nowotwór piersi i nie wystąpiły u nich nawroty choroby w ciągu ostatnich 5 lat, Karmią piersią i nie minęło 6 tygodni od porodu, Mają niezdiagnozowane krwawienia z pochwy sugerujące występowanie poważnej choroby, Są leczone lekami wpływającymi na enzymy wątrobowe: np. rifampicyną, a w szczególności lekami przeciwdrgawkowymi (fenytoina, karbamazepina, barbiturany, primidon, topiramat i oksykarbazepina).

W przypadku stwierdzenia obecności jednego z wskaźników tej kategorii należy poinformować klientkę o możliwych zagrożeniach oraz zlecić jej stosowanie alternatywnych metod. Jeśli jednak klientka decyduje się na stosowanie implantów progestagenowych, ponieważ inne metody są niedostępne lub niemożliwe do zaakceptowania szczególnie ważne jest poinformowanie pacjentki o konieczności kontrolowania stosowania tej metody przez wykwalifikowanego specjalistę (patrz również rozdział 2: „Poradnictwo”). Kategoria 2 Implanty progestagenowe mogą być warunkowo stosowane u kobiet które: l Mają podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: >= 160 lub rozkurczowe: >= 100 mmHg), l W historii choroby widnieją zapisy o nadciśnieniu w sytuacji, kiedy ciśnienie nie mogło być kontrolowane farmakologicznie, l Chorują na nadciśnienie z chorobą wieńcową, l Przebyły lub obecnie chorują na chorobę wieńcową lub miały zawał serca, l Występuje cukrzyca z lub bez powikłań (przebycie choroby gestational jest czynnikiem kategorii 1), l Mają migreny z lub bez aury (jeśli migrena z aurą rozwija się podczas stosowania implantów, czynnik ten należy do kategorii 3), l Mają zdiagnozowaną hiperlipidemię, l Przebyły zakrzepicę żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE), l Przebyły duży zabieg chirurgiczny i związane z nim długie unieruchomienie, l Mają nieregularnie krwawienia miesiączkowe z lub bez dużych lub przedłużających się krwotoków, l Cierpią z powodu łagodnej marskości wątroby, l Chorują na woreczek żółciowy, l Chorują na neoplazję nabłonkową szyjki macicy, l Mają nowotwór szyjki macicy, l Są leczone griseofulviną, l Poddawane są terapii antyretrowirusowej. W przypadku występowania jednego z tych czynników, stosowany monitoring oraz kontrola medyczna pozwolą utrzymać przewagę korzyści nad ryzykiem związanym ze stosowaniem implantów. Jeśli jednak u kobiety występuje więcej niż jeden z pierwszych 5 czynników wymienionych powyżej należy taki przypadek rozpatrywać jako należący do kategorii 3 w związku z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowej. Jeśli klientka decyduje się na stosowanie implantów należy zapewnić jej możliwość korzystania z badań kontrolnych, Jeśli zastosowaną implanty mimo obecności powyższych czynników, należy umieścić na ten temat stosowną informację w dokumentacji klientki. 8.4 Sytuacje specjalne Wszystkie sytuacje specjalne wymienione dla AIP mają również zastosowanie w przypadku implantów. 8.5 Poradnictwo i informacja. Wszystkie klientki muszą otrzymać odpowiednie porady w celu doboru i używania implantów przed rozpoczęciem korzystania z tej metody. Należy zachęcić pacjentki do zadawania pytań, które mogą wyjaśnić wszelkie niejasności i nieporozumienia (Patrz również: rozdział 2: Poradnictwo). 85

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l l l l l l l

Dobór implantów jako środka antykoncepcyjnego Omów z klientką następujące tematy używając zrozumiałego słownictwa. l Wygląd i cechy fizyczne implantów, w jaki sposób są one umieszczane, w jakich częściach ciała, jak klientka będzie odczuwać ich obecność. l Zalety i wady implantów, w tym: skuteczność i czas trwania zabezpieczenia, zagrożenia i korzyści związane z ich stosowaniem, możliwe skutki uboczne (szczególnie zmiany w miesiączkowaniu), procedury zakładania i usuwania implantów oraz koszty. l Znaczenie wizyt kontrolnych, l Po dokonaniu wyboru przez klientkę, należy upewnić się, że zrozumiałe są dla niej następujące kwestie: - Możliwe zmiany w schemacie miesiączek oraz fakt, iż z czasem będą się one zanikać, - Możliwe skutki uboczne oraz komplikacje, oraz jakie objawy powinny zwracać uwagę, - Znaczenie usunięcia implantu po okresie jego aktywności (7 lat dla Norplantu, 5 lat dla Jadelle oraz 3 lata dla Implanonu). l Alternatywne metody planowania rodziny, w tym informacja na temat ich skuteczności, niebezpieczeństw i korzyści związanych z ich stosowaniem, skutki uboczne oraz ich koszty. Stosowanie implantów podskórnych Patrz podrozdział 8.9 tego rozdziału. 8.6 Kto może zalecić stosowanie implantów W zależności od lokalnych regulacji prawnych oraz przyjętej praktyki, stosowanie implantów może zalecić lekarz, pielęgniarka, położna i każda inna osoba świadcząca usługi medyczne posiadająca odpowiednią wiedzę i umiejętności. 8.7 Ocena stanu zdrowia Celem oceny stanu zdrowia klientki jest określenie jej zdolności do korzystania z wybranej metody. Ocena ta powinna być również okazją do zaproponowania klientce skorzystania z innych usług świadczonych przez poradnię. W przypadku implantów mają zastosowanie takie same wskazówki dotyczące oceny stanu zdrowia jak w przypadku KAD. Ponieważ jednak przeciwwskazania dotyczące stosowania implantów są nieco inne niż w przypadku KAD warto wziąć to pod uwagę podczas badania (porównaj podrozdziały 2.3 i 2.4 z rozdziałami 8.3 i 8.4). 8.8 Dobór implantu Nowsze implanty — Jadelle oraz Implanon są łatwiejsze do założenia niż Norplant. Przy zmianie implantu, w przypadku Norplantu powinno się zamienić go na Jadelle lub Implanon. Dobór implantu zależy głównie od jego dostępności i ceny. 8.9

Wkładanie i usuwanie implantu

Wkładanie Implant powinien być włożony w ciągu pierwszych 7 dni miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia. Klientka może również poprosić o założenie implantu w dowolnym innym momencie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. Jeśli w momencie wkładania implantu minęło 7 dni od początku cyklu, należy poinformować klientkę aby powstrzymała się od kontaktów seksualnych lub stosowała dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez 7 kolejnych dni. Dla klientek, u których wystąpiło zatrzymanie miesiączkowania l Klientka może poprosić o założenie implantu w dowolnym momencie o ile można wykluczyć jej ciążę. Od momentu założenia implantu powinna się powstrzymać od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni. Dla klientek po porodzie l W przypadku klientek karmiących piersią, które chcą skorzystać z antykoncepcji w postaci implantów progestagenowych dozwolone jest ich zastosowanie nie wcześniej niż w 6 tygodni od porodu. Jeśli minęło 6 tygodni ale 86

nie więcej niż 6 miesięcy od porodu, a u pacjentki nadal występuje wstrzymanie miesiączkowania — włożenie implantu może być wykonane w dowolnym momencie. Jeśli klientka nadal karmi piersią — nie ma potrzeby stosowania dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego. l Jeśli klientka nie karmi piersią, implanty mogą być zastosowane nawet w okresie pierwszych 6 tygodni po porodzie. W przypadku klientek, które są w okresie powyżej 6 tygodni po porodzie przed założeniem implantu należy wykluczyć ich ciążę (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży). Przejście z innej metody hormonalnej l Implanty mogą być założone w każdym momencie o ile poprzednia metoda stosowana była przez klientkę poprawnie i regularnie oraz klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma również konieczności oczekiwania na kolejną miesiączkę. l Jeśli poprzednią metodą była antykoncepcja w postaci iniekcji hormonalnych, implant powinien zostać włożony w wyznaczonym dniu kolejnej iniekcji. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego. Przejście z metody niehormonalnej (innej niż IUD) Implant może zostać włożony w dowolnym momencie o ile istnieje uzasadniona pewność, iż klientka nie jest w ciąży. Nie ma również konieczności oczekiwania na kolejną miesiączkę. l Jeśli włożenie implantu nastąpiło w ciągu pierwszych 7 dni cyklu nie ma potrzeby stosowania dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego. l Jeśli włożenie implantu nastąpiło po 7 pierwszych dniach cyklu należy zalecić klientce powstrzymanie się od kontaktów seksualnych lub stosowanie dodatkowego zabezpieczenia przez 7 kolejnych dni. Przejście z wkładki wewnątrzmacicznej (w tym wkładki uwalniającej hormony) l Klientka powinna mieć założony implant w ciągu pierwszych 7 dni od początku krwawienia miesiączkowego. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego, a IUD może zostać usunięte w dowolnym momencie. l Klientka może mieć również włożony implant w dowolnym momencie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. - Jeśli klientka była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu i jednocześnie minęło 7 dni od początku miesiączki zaleca się, aby IUD zostało usunięte w dniu kolejnej spodziewanej miesiączki. - Jeśli klientka nie była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu miesiączkowego i minęło więcej niż 7 dni od początku miesiączki, powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni. Jeśli dodatkowym zabezpieczeniem jest wkładka zaleca się, aby została ona usunięta w dniu kolejnej spodziewanej miesiączki. - Jeśli u klientki nastąpiło wstrzymanie miesiączkowania lub klientka miesiączkuje nieregularnie stosuje się zalecenia jak dla klientek z amenorrhoea. Podstawowe zasady przy wkładaniu i usuwaniu implantów l Zakładanie i usuwanie implantów może być wykonywane jedynie przez personel medyczny, który przeszedł specjalistyczne szkolenia w tym zakresie. l Stosowanie odpowiednich technik dotyczących zakładania implantów zapewniają jego łatwe usunięcie. l Założenie implantu może być wykonane jedynie w poradniach posiadających odpowiednie wyposażenie. l Podczas wykonywania procedur należy zachować pełną sterylność. l Przed i w czasie procedury zakładania implantu należy informować klientkę o kolejnych wykonywanych czynnościach. Należy również zachęcać ją do zadawania pytać. Należy poinformować klientkę, że może odczuwać pewien dyskomfort podczas niektórych kroków procedury zakładania implantu. Wskazania do usunięcia implantu l Żądanie klientki: Należy usunąć implant bezzwłocznie o ile klientka tego zażąda. l Ciąża: Należy usunąć implant najszybciej jak to możliwe po stwierdzeniu ciąży klientki.

5 Antykoncepcja hormonalna

l Powodu medyczne, takie jak: - Ciężkie krwawienia miesiączkowe. - Powtarzające się silne bóle głowy lub bóle migrenowe, które pojawiły się po raz pierwsze, - Objawy choroby wątroby, - Poważne zakażenia w obrębie miejsca wprowadzenia implantu, które nie kwalifikują się do leczenia antybiotykami lub innymi dostępnymi środkami. l Po 7/5/3 latach od założenia implantu: Jeśli kobieta chce kontynuować stosowanie implantów, możesz założyć kolejne po usunięciu poprzedniego. 8.10 Instrukcja dla klientki Przekaż wszelkie instrukcje używając słownictwa zrozumiałego dla klientki. Postępowanie po założeniu implantu l Po zakończeniu działania środków znieczulających klientka może odczuwać pewien dyskomfort oraz opuchliznę w miejscu włożenia implantów. Objawy te mogą utrzymywać się przez 1-2 dni od zabiegu. l Miejsce założenia implantu musi być suche przez kolejne 3 dni. l Szew powinien być usunięty w 3 dni, a opatrunek po 5 dniach od założenia implantu, l Efekt antykoncepcyjny pojawia się krótko po założeniu implantu, a więc można odbywać kontakty seksualne w dzień po założeniu implantu. Skutki uboczne l Przekaż klientce informacje możliwych skutkach ubocznych (patrz podrozdział 8.12). Sygnały ostrzegawcze Należy zalecić klientce natychmiastowe zgłoszenie się do kliniki, jeśli zauważy u siebie jakikolwiek z poniższych objawów: l l l l l l l l

Ból, ropienie lub krwawienie z miejsca założenia implantu, Odrzucenie implantu, Niezwykle ciężkie krwawienia z pochwy, Menstruacja nie pojawia po 6 tygodniach od ostatniego krwawienia miesięcznego, Silny ból w okolicach narządów płciowych. Nowe lub ciężkie bóle głowy, Żółknięcie skóry lub oczu, Skrócenie oddechu lub silny ból w piersiach.

Aby uniknąć niepotrzebnego wzbudzania niepokoju klientki, należy zapewnić ją, iż poważne komplikacje zdarzają się bardzo rzadko. Można również zapewnić klientkę, że stosowanie wiarygodnej antykoncepcji jest dużo korzystniejsze dla jej zdrowia niż nieplanowana ciąża. Wizyty kontrolne Ustal z klientką wizytę kontrolną w miesiąc od dnia włożenia implantu. Wyjaśnij, że implant powinien być usunięty po 7/5/3 latach. Podaj klientce rok i miesiąc usunięcia implantu. Poinformuj ją, że implant powinien być usunięty w tej samej placówce, w której został założony lub jeśli nie będzie to możliwe — w innej placówce posiadającej odpowiednie wyposażenie i personel. Informacje te, a także lista sygnałów ostrzegawczych, adres i numer telefonu poradni powinny być składnikami pakietu informacyjnego przekazywanego klientce. Informacje te powinny być sformułowane w sposób zrozumiały dla klientki. Usuwanie Jeśli u klientki występują problemy uniemożliwiające kontynuację stosowania implantu lub klientka żąda usunięcia preparatu, powinna zgłosić się na zabieg do poradni posiadającej odpowiedni personel przeszkolony w tym zakresie.

8.11 Wizyty kontrolne Klientka powinna pojawić się w poradni w miesiąc po zabiegu w celu kontroli miejsca założenia implantu oraz omówienia ewentualnych pytań i wątpliwości klientki. Następne wizyty kontrolne powinny odbywać się nie rzadziej niż raz na rok. W celu zapewnienia klientce wygody powinny one się odbywać w poradni, która posiada odpowiednio przeszkolony personel w zakresie stosowania implantów. Protokół corocznej wizyty kontrolnej

8.12

Skutki uboczne

l Najczęstszym skutkiem ubocznym jest zaburzenie cyklu miesiączkowego. Mogą pojawić się takie objawy jak: przedłużające się krwawienie, plamienie pomiędzy miesiączkami, wstrzymanie miesiączkowania. Ogólnie utrata krwi u kobiet stosujących implanty jest znacznie mniejsza, ale zdarzają się przypadki ciężkich krwotoków. l Zmiany w schemacie miesiączek (przedwczesne krwawienia, plamienie) są częstym skutkiem ubocznym, szczególnie podczas pierwszego roku stosowania implantów. Najczęściej są to objawy przejściowe, które nie stanowią żadnego zagrożenia dla zdrowia kobiety. Odpowiednie poradnictwo ogranicza liczbę kobiet, które przerwały stosowanie implantów z tego powodu. Kobiety, które zostały w pełni poinformowane o możliwych skutkach ubocznych przed wprowadzeniem implantu lepiej znoszą skutki uboczne, a metoda ta uzyskuje wysokie oceny satysfakcji u osób ją stosujących. Jeśli jednak objawy te utrzymują się dłuższy czas należy wykluczyć możliwość powodów ginekologicznych. Jeśli u klientki zdiagnozowano STI lub stan zapalny, klientka może kontynuować stosowanie implantów podczas leczenia. Należy jej na ten okres zalecić stosowanie prezerwatyw. Jeśli nie stwierdzono powodów ginekologicznych można wypróbować leczenie objawowe przy pomocy etynyloestradiolu, niskodawkowej antykoncepcji kombinowanej lub niesterydowych leków przeciwzapalnych. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, a objawy stają się niebezpieczne dla klientki lub nie możliwe do zaakceptowania przez klientkę należy przerwać stosowanie implantów oraz pomóc klientce w wyborze innej metody antykoncepcyjnej. l Kolejnym najczęściej zgłaszanym objawem jest ból głowy. Inne, rzadsze objawy to: nerwowość, senność, trudności z koncentracją, zwiększenie masy ciała oraz objawy skórne (na przykład trądzik). l Jeśli któraś z kapsułek została odrzucona (bardzo rzadki problem) należy zastosować kolejną najszybciej jak to tylko możliwe. W takim wypadku należy również zapewnić klientce możliwość skorzystania z dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego. 8.13 Zarządzanie usługą Implanty progestagenowe wymagają specjalnej uwagi ze strony kierownika poradni głównie ze względu na konieczność zastosowania procedur chirurgicznych, zapewnienia wizyt kontrolnych przez dłuższy czas oraz utrzymywania gotowości do usunięcia implantu. Z tego powodu istnieje konieczność zorganizowania systemu przekazywania informacji, edukacji, odpowiednich warunków klinicznych, założenia centrum szkoleniowego oraz odpowiedniego systemu dokumentacji oraz wizyt kontrolnych.

5 5 Antykoncepcja hormonalna

l Uaktualnić adres klientki oraz dane kontaktowe, l Ocenić satysfakcję klientki z wybranej metody antykoncepcyjnej, l Określić, czy klienta doświadcza jakichkolwiek problemów lub skutków ubocznych oraz zapisać je w dokumentacji medycznej klientki. l Przeprowadzić podstawowe badania: - Zmierzyć ciśnienie krwi - Przeprowadzić badanie piersi (oraz przeprowadzić instruktaż samobadania piersi przez pacjentkę) - Przeprowadzić dwuręczne badanie okolic miednicy, jeśli to wskazane i możliwe — pobrać wymaz z szyjki. l Omówić z klientką sygnały ostrzegawcze oraz instrukcje przekazane jej podczas poprzedniej wizyty. W szczególności należy przypomnieć o konieczności usunięcia implantu po okresie jego aktywności (po 7 latach w przypadku Norplantu, po 5 latach w przypadku Jadelle oraz po 3 latach w przypadku Implanonu). W celu usunięcia implantu należy zalecić również zgłoszenie się do tej samej (o ile to możliwe) lub innej kompetentnej poradni. Należy ustalić datę kolejnej corocznej wizyty kontrolnej. l Zachęcić klientkę do kontaktowania się z poradnią w każdym momencie, jeśli będzie miała jakieś wątpliwości, pytania lub problemy.

Dokumentacja klienta i wizyty kontrolne Należy zapewnić stałą aktualizację dokumentacji medycznej klientki, która korzysta z implantów. Dokumentacja powinna zawierać informacje i diagnozy z badań klinicznych jak również informacje związane z założeniem implantu. Powinny się w niej znaleźć również zapisy dotyczące ustalonej daty usuwania implantów oraz sposobów utrzymania kontaktu z klientką w celu zapewnienia możliwości usunięcia implantów w odpowiednim czasie. Program powinien zapewniać możliwość korzystania przez klientkę z wizyt kontrolnych oraz przewidywać konieczność przypominania jej o konieczności korzystania z nich jak również usuwania implantów po 3, 5 lub 7 latach. Warunki kliniczne Warunki kliniczne powinny: l l l l l

Być dostosowane do komplikacji, które mogą się pojawić, Zapewniać stały dostęp do zabiegu usunięcia implantu, Być wystarczające do zabiegu zakładania i usuwania implantu, Zawierać autoklaw oraz inne wyposażenie do dekontaminacji, czyszczenia oraz sterylizacji narzędzi, Zapewniać stały dostęp do wyszkolonego personelu.

Szkolenia Pracownicy poradni powinni być przeszkoleni w zakresie poradnictwa, prowadzenia badań przesiewowych, zakładania oraz usuwania implantów oraz postępowania w przypadku działań bocznych oraz komplikacji. W czasie szkolenia należy zapewnić praktyczne szkolenie w zakresie zakładania oraz usuwania implantów. Celem szkolenia powinno być osiągnięcie odpowiedniego poziomu kompetencji, który może być osiągnięty po przeprowadzeniu 5-10 założeń i usunięć szkoleniowych implantu. Wykorzystanie anatomicznych modeli podczas szkolenia pomaga osobom, które będą zakładać implanty osiągnąć taki poziom umiejętności, który pozwoli bezpiecznie prowadzić usługę oraz zminimalizować dyskomfort lub ryzyko klienta. Przechowywanie zapasów l Implanty należy przechowywać w temperaturze pokojowej z dala od wilgoci i ogrzewania, l Implanty można przechowywać do 5 lat.

Inne systemy kombinowanej antykoncepcji hormonalnej

9.1 Plastry Plastry antykoncepcyjne są stosunkowo nową metodą kombinowanej antykoncepcji hormonalnej. Jest ona łatwa w użyciu i odwracalna. Ich skuteczność jest podobna do KAD. Ich cotygodniowe stosowanie jest również łatwiejsze niż codzienne w przypadku KAD. Plaster ma około 4 cm2 powierzchni i są koloru brązowego. Po nałożeniu na skórę dostarczają one do układu krążenia dziennie 150 µg norelgestrominu oraz 20 µg etynyloestradiolu. Mogą być umieszczane na brzuchu, pośladkach, ramieniu lub w górnej części tułowia (ale nie na piersi). Plastry są tak zaprojektowane, aby można było je nosić przez 7 dni. W ciągu cyklu używa się 3 plastrów a następnie stosuje się 7 dni przerwy. Plaster jest skutecznym środkiem zapobiegającym ciąży, ale jego skuteczność zmniejsza się u kobiet ważących ponad 90 kg. Ryzyko związane ze stosowaniem plastrów jest podobne do tego, które powoduje stosowanie KAD. Plastry nie zabezpieczają przez STI oraz HIV/AIDS. 9.2 Krążek waginalny Krążek waginalny jest przejrzysty i elastyczny. W celu osiągnięcia działania antykoncepcyjnego należy umieścić go w pochwie. Są metodą bezpieczną i odwracalną. Działają poprzez stałe uwalnianie małej dawki estrogenu i progestagenu. Zakłada się je raz na 3 tygodnie, a następnie wyjmuje. Po 3 tygodniach stosowania należy zastosować tydzień przerwy, a następnie założyć nowy krążek. Metoda ta, o ile jest stosowana poprawnie jest bardzo skuteczna. Ryzyko związane ze stosowaniem krążka jest podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem KAD. Krążek nie chroni przed zakażeniem STI oraz HIV/AIDS.

Wydawanie doustnych środków antykoncepcyjnych w warunkach terenowych.

5 5 Antykoncepcja hormonalna

6 Wkładki wewnątrzmaciczne

6 6 Wkładki wewnątrzmaciczne

Definicja

Wkładki wewnątrzmaciczne (Intrauterine devices — IUD) jest bezpieczną i skuteczną metodą odwracalnej antykoncepcji. IUD są małymi elastycznymi urządzeniami wykonanymi z metalu i/lub tworzywa sztucznego. Wkładki mogą być obojętne, mogą uwalniać miedź lub hormony. Wkładki zawierające miedź to: Copper T 380A (TCu 380A), Cooper T 220C (TCu 220C), Multiload Copper 375 (ML Cu 375), oraz Nova T (Nova T). W niektórych krajach dostępne są również wkładki uwalniające lewonorgestrel. Okres działania: Wkładka TCu 380A pozostaje skuteczna przez 12 lat od daty założenia. W tym czasie współczynnik ciąży dla tej wkładki wynosi 2,2 na 100 kobiet. Wkładka TCu 220C ma podobny okres działania, ale ma nieco mniejszą skuteczność.. ML Cu 375 jest skuteczna przez co najmniej 10 lat. Dla wkładki Nova T200 zalecany okres działania wynosi 3 lata. Po tym czasie ryzyko nieplanowanej ciąży gwałtownie wzrasta. Wkładka Nova T380 jest skuteczna przez 5 lat, a współczynnik ciąży w tym czasie wynosi 2,0 na 100 kobiet. Wkładki zawierające lewonorgestrel działają przez 5 lat i osiągają w tym czasie współczynnik ciąży 0,3 to 1,1 na 100 kobiet. Wkładki obojętne mogą być stosowane do menopauzy. Mimo, że nie zaleca się już ich stosowania nowym klientkom, to u kobiet, które korzystają z tego typu wkładki nie ma potrzeby usuwania ich przed menopauzą, o ile nie odczuwają dolegliwości i są zadowolone z ich stosowania. Ilustracja 6.1 Wkładki zawierające miedź

TCu 380A

TCu 220C

MLCu 375

Nova T

Sposób działania: Wszystkie IUD osiągają swój efekt poprzez kombinację działań: l Zahamowanie migracji spermy w górnej części dróg płciowych kobiety, l Zahamowanie transportu jaja, l Zahamowanie zapłodnienia. Wkładki zawierające lewonorgestrel dodatkowo powodują zwiększenie ilości i lepkości śluzu szyjki macicy co powoduje zahamowanie migracji spermy.

Wskazania

IUD może być zastosowane u każdej kobiety, która tego chce po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i po osiągnięciu pewności o jej świadomym wyborze. Przed zastosowaniem należy również upewnić się, że u kobiety nie występują przeciwwskazania do zastosowania tej metody (patrz: podrozdział 3). IUD może być zastosowane szczególnie u kobiet, które: Urodziły dziecko i potrzebują skutecznej, długotrwałej i odwracalnej metody antykoncepcyjnej, Preferują metodę, która nie wymaga codziennych zabiegów lub przygotowań przed każdym stosunkiem, Karmią piersią, Mogą mieć utrudniony dostęp do regularnego zaopatrzenia w środki antykoncepcyjne, Cierpią z powodu braku intymności, mają problemy z korzystaniem z innych metod (na przykład: złe warunki mieszkaniowe, brak miejsca do przechowywania środków antykoncepcyjnych), l Podczas stosowania innej metody antykoncepcyjnej zmieniły się czynniki ryzyka związanego z ich stosowaniem (np.: zaczęły palić tytoń, rozwinęła się u nich choroba naczyniowa lub cukrzyca), l Nie chcą mieć więcej dzieci, a jednocześnie nie chcą poddać się zabiegowi sterylizacji.

l l l l l

Medyczne warunki stosowania

Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa oraz inne organizacje współpracowały z WHO przy tworzeniu warunków stosowania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Wspólnie z WHO ustalono następujące kategorie warunków medycznych stosowania antykoncepcji: l Kategoria 1: Warunki, w których nie istnieją żadne przeciwwskazania do korzystania z danej metody antykoncepcyjnej, l Kategoria 2: Warunki, w których korzyści ze stosowania danej metody antykoncepcyjnej przewyższają teoretyczne lub udowodnione ryzyko, l Kategoria 3: Warunki, w których teoretyczne lub udowodnione ryzyko przewyższa korzyści związane ze stosowaniem danej metody, l Kategoria 4: Warunki, w których istnieje zbyt duże do zaakceptowania ryzyko związane ze stosowaniem danej metody antykoncepcyjnej. Kategoria 4 (przeciwwskazania) Nie należy doradzać stosowania korzystania z IUD u kobiet, które: l Są w ciąży lub podejrzewa się u nich jej możliwość, l Przeszły sepię popołogową lub proaborcyjną w ciągu ostatnich 3 miesięcy, l Cierpią na zapalenie przydatków (jeśli zapalenie to rozwija się w czasie stosowania IUD, staje się to czynnikiem kategorii 2), l Są zakażone STI, a szczególnie takimi, które mogą powodować zapalenia szyjki macicy: chlamydioza oraz rzeżączka (jeśli zakażenie powstaje w czasie stosowania IUD, staje się ono wskaźnikiem kategorii 2), l Chorują na ropne zapalenie szyjki macicy, l Mają potwierdzony lub podejrzewany nowotwór dróg płciowych, l Mają niewyjaśnione krwawienia z pochwy (podejrzenie poważnych zmian chorobowych — jeśli rozwijają się one podczas stosowania IUD stają się one warunkiem kategorii 2), l Oczekują na leczenie nowotworu szyjki macicy (jeśli nowotwór rozwija się podczas stosowania IUD, staje się to warunkiem należącym do kategorii 2), l Mają nowotwór endometrium (jeśli rozwija się on w czasie stosowania IUD, staje się to warunkiem kategorii 2), l Mają okołogenitalne problemy z macicą lub łagodny guz macicy (zwłóknienia) które powodują zmiany kształtu macicy uniemożliwiające prawidłowe umieszczenie IUD, l Złośliwy nabłoniak kosmówkowy, l Gruźlica kości miednicy (jeśli rozwija się w czasie stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3).

6 Wkładki wewnątrzmaciczne

Dla IUD uwalniających lewonorgestrel dodatkowo przeciwwskazaniem jest również nowotwór piersi. Jeśli u kobiety występuje którykolwiek z wyżej wymienionych czynników (inny niż ciąża) należy zalecić jej stosowanie alternatywnych metod antykoncepcyjnych (patrz rozdział 2: Poradnictwo). Kategoria 3 Warunki tej kategorii wymagają szczególnej uwagi podczas porady dotyczącej zastosowania IUD. Ryzyko z nimi związane może być większe od korzyści związanych z zastosowaniem tej metody. Jeśli u klientki występują wymienione powyżej problemy należy wyjaśnić jej związane z nimi ryzyko i zalecić jej zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej. Jeśli jednak klientka wybiera IUD ponieważ inne metody są niedostępne lub nie możliwe do zaakceptowania przez pacjentkę ważne jest aby zapewnić jej odpowiednią opiekę medyczną. Do czynników tej kategorii należą: l Nowotwór jajnika (jeśli rozwija się on podczas stosowania IUD, staje się to czynnikiem kategorii 2), l Zwiększone ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową (na przykład, jeśli kobieta ma wielu partnerów lub partnera, który ma wiele partnerek/partnerów), l Założenie wkładki kobiecie, która jest chora na AIDS (jeśli AIDS rozwija się w czasie korzystania z IUD, jest to czynnik kategorii 2), l Łagodny nabłoniak kosmówkowy (istnieje zwiększone ryzyko perforacji, a prowadzenie leczenia może wymagać wielokrotnego łyżeczkowania macicy), l Od 48 godzin do 4 tygodni po porodzie, Dla wkładek uwalniających lewonorgestrel dodatkowo czynnikami kategorii są: l l l l l l

Aktywna żółtaczka wirusowa, Ciężka marskość wątroby z ubytkami, Łagodny lub złośliwy guz wątroby, Zakrzepica żył głębokich lub zator płucny, Poniżej 48 godzin po porodzie, Przebyty nowotwór piersi bez nawrotów w ciągu ostatnich 5 lat.

Jeśli mimo istniejących przeciwwskazań założono kobiecie IUD należy to odnotować w jej dokumentacji medycznej. Należy poinformować ją o możliwych objawach związanych z jej stanem zdrowia. W takich przypadkach IUD może być założone jedynie przez wysoko wykwalifikowanego lekarza, który powinien podpisać się pod zapisem w dokumentacji klientki. Kategoria 2 IUD może być ogólnie stosowane z pewnymi zastrzeżeniami w przypadku: l l l l l l l l l l l l l 96

Brak miesiączkowania do 20 roku życia, Gdy dotychczas kobieta nie rodziła, Do 48 godzin po porodzie (dla wkładek uwalniających lewonorgestrel jest to czynnik kategorii 3), Po aborcji, w przypadku aborcji w drugim trymestrze, Anomalii w budowie narządów płciowych (w tym zwężenie szyjki macicy lub jej okalecznie, które nie powoduje zaburzeń budowy jamy macicy i nie wpływa na przebieg założenia wkładki), Choroby wieńcowej serca z powikłaniami, Zwłóknienia macicy bez zaburzeń w wyglądzie ścian macicy, Zapalenia przydatków przy wykluczonej ciąży, Zapalenia pochwy bez ropnego zapalenia szyjki macicy, zakażenia chlamydiami, rzeżączką lub innych chorobami przenoszonymi drogą płciową (wyłączając HIV i żółtaczkę wirusową), Wysokiego ryzyka zakażenia HIV, Kobiet zakażonych HIV lub żyjących z AIDS, których stan kliniczny jest dobry i nie są poddawane terapii antyretrowirusowej (występuje u nich zwiększone ryzyko zapalenia przydatków związane z obniżeniem odporności), Anemii, w tym talasemii, anemii sierpowatej i niedoborów żelaza, (nie dotyczy to wkładek uwalniających lewonorgestrel), Ciężkich bolesnych miesiączek (nie dotyczy wkładek uwalniających lewonorgestrel),

l Ciężkich lub przedłużających się krwawień (regularnych lub nieregularnych), l Endometriozy (nie dotyczy wkładek uwalniających lewonorgestrel). Dodatkowo dla wkładek uwalniających lewonorgestrel do kategorii 2 należą następujące czynniki:

l l l l l l l

Współistnienie wielu czynników ryzyka choroby wieńcowej, Nadciśnienie w historii choroby (w przypadku, gdy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane), Podniesione ciśnienie krwi (skurczowe >=160 lub rozkurczowe >=100 mmHg), Nadciśnienie w chorobie naczyniowej, Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE), Duże zabiegi operacyjne z dłuższym unieruchomieniem, Zdiagnozowana hiperlipidemia, Obecna lub przebyta choroba niedokrwienna serca (jeśli rozwija się ona w czasie stosowania IUD, staje się ona czynnikiem kategorii 3), Wylew, Migrena z lub bez aury (jeśli migrena z aurą rozwija się w ciągu stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3), Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN), Niezdiagnozowane zgrubienia w tkance piersi, Cukrzyca, Zapalenie woreczka żółciowego, Łagodna postać marskości wątroby.

Jeśli u kobiety występuje jeden z powyższych czynników należy zapewnić możliwość korzystania z wizyt kontrolnych, a odpowiednie monitorowanie stanu zdrowia pacjentki pozwoli utrzymać przewagę korzyści ze stosowania IUD nad ewentualnym ryzykiem z nim związanym.

Sytuacje specjalne

Nierództwo To, że kobieta nie rodziła nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania IUD. Mimo to nie zaleca się stosowania wkładek u nieródek, które, przebyły zapalenie przydatków, u których wystąpiła ciąża ektopowa lub które posiadają wielu partnerów seksualnych. Przed założeniem IUD w tych przypadkach należy wyjaśnić klientce, że zastosowanie wkładki zwiększy ryzyko wystąpienia zapalenia przydatków, a co za tym idzie następującej niepłodności. Nienormalne krwawienia z pochwy Nieregularne krwawienia występują dość powszechnie u kobiet zdrowych. Jeśli można wykluczyć możliwość poważnej choroby nie ma przeszkód do założenia wkładki. Jeśli jednak krwawienie u kobiety może sugerować ciążę lub zmiany nowotworowe w obrębie macicy, przed założeniem wkładki należy przeprowadzić niezbędne badania w celu wykluczenia choroby. Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI), Jeśli klientka narażona jest na wysokie ryzyko zakażenia STI w tym HIV, należy zalecić jej stosowanie prezerwatyw jako dodatkowego zabezpieczenia po za wkładką. Zakażenie HIV Jeśli klientka jest zakażona HIV lub rozwija się u niej AIDS, a pozostając pod opieką lekarską i korzystając z terapii antyretrowirusowej stan jej zdrowia utrzymuje się na zadawalającym poziomie można u niej zastosować wkładkę po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji. W takim przypadku należy również zalecić jej stosowanie prezerwatyw w celu zapobiegania kolejnym zakażeniom.

Poradnictwo i informacja

Wszystkie klientki przed założeniem wkładki muszą skorzystać z konsultacji w celu doboru metody oraz zasad korzystania z niej. Należy zapoznać się z dokumentacją medyczną klientki w celu rozpoznania możliwych przeciwwskazań do stosowania tej metody. Ogólnie wkładka jest zalecana kobietom żyjącym w mo97

6 Wkładki wewnątrzmaciczne

l l l l l l l l

nogamicznych związkach, gdzie partnerzy są sobie wzajemnie wierni, ponieważ są one w minimalnym stopniu narażone na możliwość wystąpienia zapalenia przydatków związanego ze stosowaniem IUD. Należy zachęcić klientkę do zadawania pytań w celu wyjaśnienia wszelkich niejasności i nieporozumień. Dobór metody Omów z klientką używając zrozumiałego języka następujące tematy: l Zalety i wady stosowania wkładek, w tym: - skuteczność, - ryzyko i korzyści, - skutki uboczne, a szczególnie możliwość zwiększenia obfitości miesiączek, - procedury zakładania i usuwania wkładki, - koszty związane z tą metodą. l Alternatywne metody planowania rodziny, w tym kwestie dotyczące: - Skuteczności, - Ryzyka i korzyści, - Skutków ubocznych, - Kosztów. l Typ wkładki, który będzie zastosowany — należy zaprezentować klientce jej wygląd oraz ustalić najlepszy termin do jej założenia, l Zachęcić klientkę do kontaktowania się z poradnią, jeśli będzie miała jakieś wątpliwości lub obawy związane ze stosowaniem tej metody. Sposób użycia metody Patrz instrukcja w podrozdziale 11.

Kto może zakładać wkładki?

W zależności od lokalnego prawa, wkładkę mogą zakładać lekarze, położne, pielęgniarki i inni członkowie personelu medycznego o ile posiadają odpowiednie kwalifikacje i przeszli stosowne szkolenie praktyczne.

Ocena stanu zdrowia

Celem oceny stanu zdrowia klientki jest określenie jej zdolności do skorzystania z wkładki wewnątrzmacicznej. Badanie to powinno być również okazją do zaproponowania jej skorzystania z innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego świadczonych przez poradnię. Badanie powinno zawierać następujące elementy: l Wywiad medyczny i społeczny, w tym: Dokumentacja ginekologiczna i położnicza, obecne choroby, w tym cukrzyca, anemia, zaburzenia odporności, przebyte STI, w tym HIV, zapalenia przydatków, czynniki ryzyka zakażenia STI (jak np.: wielu partnerów seksualnych), l Badanie fizyczne: Badanie szyjki macicy z zastosowaniem wziernika, dwuręczne badanie okolic miednicowych, oraz inne badania, których przeprowadzenie jest wskazane na podstawie zapisów dokumentacji medycznej klientki, l Badania laboratoryjne: Badania te nie należą do działań rutynowych przy zakładaniu IUD, o ile nie zapisy w dokumentacji lub badanie fizyczne klientki nie wskazują inaczej. O ile to możliwe należy zaproponować klientce przeprowadzenie następujących badań: - Test w kierunku STI/HIV, - Poziom hemoglobiny lub hematokrytu, - Cytologia.

Dobór wkładki

l Uważa się, że nawet mniejsze wkładki uwalniające miedź są wystarczająco skuteczne i bezpieczne oraz posiadają odpowiednio niski współczynnik przypadkowych ciąży. W porównaniu do wkładek nieaktywnych, które ma98

ją większe wymiary są one łatwiejsze do założenia oraz zazwyczaj powodują mniej skutków ubocznych, takich jak ból i nadmierne krwawienia miesięczne. Nowsze wkładki uwalniające miedź (TCu 380A, TCu 220C, ML Cu 375 oraz Nova T) są bardziej skuteczne i mają dłuższy okres działania niż starsze wkładki tego typu (np.: TCu 200 czy Copper 7). Z tego powodu, starsze wkładki uwalniające miedź nie powinny być już stosowane. Wkładki uwalniające lewonorgestrel mogą być odpowiednie dla kobiet, u których zastosowanie wkładek z miedzią powoduje ból lub zwiększone krwawienia miesiączkowe. Trzeba jednak pamiętać, że ich dostępność jest ograniczona. l Jeśli czynniki medyczne charakteryzujące wkładki są porównywalne, przy doborze należy wziąć pod uwagę jej koszty, l W związku z możliwymi problemami w prawidłowym przeprowadzeniu dezynfekcji wkładki należy stosować jedynie indywidualne sterylne pakiety. l Każdy typ wkładki wymaga zastosowania odmiennej techniki jej zakładania. Zaleca się, aby w poradni dostępny był jeden rodzaj wkładki. Dopuszczalna jest dostępność 2 rodzajów wkładek, ale wtedy powinny mieć one zbliżoną technikę zakładania. Ograniczenie to ułatwi pracownikom osiągnięcie wysokiego poziomu umiejętności zakładania wkładek.

Kiedy można zakładać wkładkę?

O ile nie ma innych zaleceń, w przypadku wkładek uwalniających miedź oraz wkładek uwalniających lewonorgestrel obowiązują następujące zasady:

Przejście z innej metody. l IUD może być założone w dowolnym momencie, jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. Nie ma konieczności oczekiwania na następną miesiączkę ani stosowania dodatkowego zabezpieczenia. l Zalety zakładania wkładki podczas trwania okresu - Zmniejszone prawdopodobieństwo założenia wkładki do macicy z rozwijającą się ciążą, - Założenie wkładki może być łatwiejsze, - Krwawienie związane z założeniem wkładki wywoła mniej obaw u klientki. l Po porodzie: Jeśli lekarz został odpowiednio przeszkolony możliwe jest założenie IUD uwalniającego miedź bezpośrednio po wydaleniu łożyska lub 1-2 dni po porodzie. Należy wtedy zastosować specjalne procedury w celu zapewnienia właściwego umieszczenia wkładki lub zapobieżenia perforacji ścian macicy. Jeśli nie zdecydowano się na założenie wkładki w 2 dniu po porodzie, jej założenie należy opóźnić o 4 tygodnie. Jeśli kobieta zamierza karmić lub karmi piersią wkładki uwalniające lewonorgestrel powinny być zakładane po 6 tygodniach od porodu. l Po poronieniu lub aborcji w pierwszym trymestrze: Wkładka może być założona bezpośrednio po zabiegu lub poronieniu z wyjątkiem kobiet u których rozwija się zakażenie narządów płciowych. Założenie wkładki bezpośrednio po porodzie lub po zabiegu aborcyjnym może być wykonywane jedynie przez odpowiednio przeszkolony personel medyczny.

Zakładanie wkładki

Minimalne wyposażenie konieczne do założenia wkładki: l l l l

1 Szczypce do przytrzymywania gazików lub gąbki, 1 Hak lub szczypce Allis-Chalmersa 1 Zakrzywione szczypce do podtrzymywania naczyń (szczypce Peana), 1 Wziernik, 99

6 6 Wkładki wewnątrzmaciczne

U kobiet miesiączkujących l Wkładkę można założyć w dowolnym momencie w okresie 12 dni od rozpoczęcia miesiączki. W tym przypadku nie potrzeba stosować dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych. l Wkładkę można również założyć klientce w dowolnym momencie cyklu, o ile można wykluczyć ciążę (patrz rozdział 11: „Diagnostyka ciąży”). W tym przypadku również nie ma potrzeby stosowania dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych.

l 1 Sonda do badania głębokości macicy, l 1 Fiolka jodyny, l 1 Para nożyczek. Zasady bezpiecznego i skutecznego zakładania IUD l Całe wyposażenie musi być wysterylizowane lub poddane dezynfekcji wysokiego poziomu (patrz: rozdział 15, podrozdział 5.5). Jednorazowe, niesterylne rękawiczki mogą być używane jedynie, jeśli wkładka jest dostarczana w postaci przygotowanego do założenia pakietu i podczas zabiegu zastosowana jest technika bezdotykowa. l Przed i podczas zabiegu należy informować klientkę jakie czynności będą wykonywane. Należy również zachęcać klientkę do zadawania pytać. Należy uprzedzić ją, że może odczuwać ból podczas niektórych etapów zabiegu. l Należy przeprowadzić dwuręczne badanie macicy w celu określenia jej rozmiaru, kształtu, pozycji i ruchomości, wyczuwalnych zmian (zgrubień) w obrębie przydatków, wykluczenia infekcji w ich obrębie oraz wykluczenia wczesnej ciąży. l Różne typy IUD wymagają zastosowania różnych technik ich zakładania. Najbezpieczniej jest stosować się do zaleceń producenta. l Wszystkie etapy zabiegu powinny być wykonywane powoli i delikatnie, l Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładne oczyszczenie szyjki macicy za pomocą środka antyseptycznego przed założeniem wkładki. l Zastosowanie haka może być konieczne w celu przytrzymania szyjki macicy, szczególnie, kiedy dno pochwy jest zagięte w kierunku przednim lub tylnym. l Zawsze należy przeprowadzić sondowanie macicy w celu sprawdzenia kierunku i pozycji kanału macicy oraz określenia jej głębokości. l Nie można zakładać wkładki, do macicy, która ma głębokość mniejszą niż 6,5 cm (w przypadku wkładek Nova T — 6 cm). l Należy zapewnić pełną sterylność kanału macicy. Niedopuszczalne jest przed włożeniem sondy jej dotykanie lub kontakt z niesterylnymi przedmiotami (w tym wziernikiem oraz ze śluzówką pochwy). l Jeśli na poziomie wewnętrznego ujścia kanału napotyka się opór, niewielkie ruch haka może umożliwić wprowadzenie sondy. Nie wolno używać siły! Można zastosować stały nacisk sondy na ujście wewnętrzne przez około 2-3 minut w celu uspokojenia skurczy. Jeśli opór nie mija, należy przerwać zabieg. Następnie należy omówić z klientką możliwość zastosowania innych metod antykoncepcyjnych lub skonsultować się z przełożonym w celu omówienia problemów przy wykonywaniu zabiegu. l W celu ograniczenia ryzyko skażenia, wkładkę należy przygotować do założenia wewnątrz opakowania. Metodę tą należy stosować nawet jeśli stosuje się sterylne rękawiczki. Wszystkie osoby świadczące tą usługę powinni być przeszkoleni w zakresie wykonywania tej czynności wewnątrz opakowania oraz w zakładaniu IUD bez ryzyka skażenia wkładki.

Część nieruchoma Wycofanie

Wycofanie Część nieruchoma

Ilustracja 6.3 100

Prawidłowo założona wkładka TCu 380A

Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków po założeniu wkładki l Generalnie nie zaleca się stosowania antybiotyków po założeniu wkładki. Zalecane natomiast jest ścisłe przestrzeganie procedur profilaktyki zakażeń. l W warunkach wysokiego rozpowszechnienia STI oraz braku dostępu do testów, warto rozważyć zastosowanie profilaktycznego podania antybiotyków. l Zaleć klientce, żeby zwracała uwagę na pojawienie się objawów zapalenia przydatków szczególnie w czasie pierwszego miesiąca po założeniu wkładki. Ilustracja 6.3

Założona wkładka CuT 380A

6 Wkładki wewnątrzmaciczne

Instrukcje dla klientki

Poniższą instrukcję należy przekazać klientce używając zrozumiałego dla niej języka. Kontrola położenia wkładki Należy wyjaśnić klientce, że wkładka może zostać przypadkowo wydalona, szczególnie podczas pierwszych 6 tygodni od założenia lub podczas miesiączki. Zaleć klientce, aby sprawdzała czy IUD znajduje się we właściwym miejscu poprzez kontrolę obecności żyłki. Klientka powinna przeprowadzać kontrolę po każdej miesiączce oraz w wypadku nienormalnych skurczy w czasie miesiączki. Niektóre kobiety mogą odczuwać niechęć w stosunku do badania obecności żyłki. W takim przypadku należy wyrazić zrozumienie dla obaw klientki, wzmacniając jednocześnie zalecenie. Wykorzystaj model IUD, aby klientka mogła poćwiczyć kontrolowanie obecności wkładki. Zaleć klientce, aby zgłosiła się natychmiast do poradni jeśli: l l l l

Nie wyczuwa obecności żyłki, Wyczuwa twarde części wkładki, Zauważy wypadnięcie wkładki, Nie pojawi się miesiączka.

Zaleć klientce, żeby stosowała dodatkowe zabezpieczenie w postaci prezerwatyw przed wizytą w poradni. Skutki uboczne Poinformuj klientkę o możliwości pojawienia się skutków ubocznych (patrz: podrozdział 13).

101

Sygnały ostrzegawcze Doradź klientce aby zgłosiła się do poradni jeśli podejrzewa, że jest w ciąży lub doświadcza któregokolwiek z następujących objawów: l l l l

Gorączka lub dreszcze, Ból lub tkliwość w okolicach miednicy, Ropna wydzielina z pochwy, Nagły silny krwotok.

W celu zmniejszenia poczucia lęku klientki należy wyjaśnić jej, że poważne komplikacje są bardzo rzadkie. Możesz jej wyjaśnić, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone jeśli będzie stosowała wiarygodne metody antykoncepcyjne niż w przypadku gdy zajdzie w nieplanowaną ciążę. Wizyty kontrolne Należy zalecić klientce zgłoszenie się na wizytę kontrolną w trzy miesiące od założenia wkładki, ale nie wcześniej niż przed pojawieniem się pierwszej miesiączki. Podstawowym celem wizyty jest sprawdzenie, czy wkładka nie wypadła i czy klientka nie zgłasza innych problemów. Po tej wizycie, klientka powinna pojawiać się na wizycie kontrolnej corocznie. Ustal z klientką datę następnej wizyty, poinformuj ją o nazwie założonej wkładki oraz ustal datę usunięcia lub wymiany wkładki (patrz podrozdział 1 tego rozdziału). Powyższe informacje, wraz z listą sygnałów ostrzegawczych, nazwą, adresem i numerem telefonu poradni powinny zostać przekazane klientce w postaci pisemnej. Informacje te powinny zostać przedstawione w sposób zrozumiały dla klientki.

Wizyty kontrolne

Protokół postępowania w czasie wizyty kontrolnej po 3 miesiącach od założenia wkładki. Uaktualnić dane adresowe klientki oraz sposób kontaktowania się z nią. Omówić z klientką wszelkie jej wątpliwości i pytania związane z zastosowaną metodą. Przeprowadzić badanie pochwy oraz omówić z klientką instrukcję samokontroli obecności żyłki. Przeprowadzić dodatkowe badania lub testy laboratoryjne w zależności od zgłaszanych przez klientkę problemów lub wątpliwości. l Wyleczyć wszelkie zapalenia szyjki, pochwy, sromu, które mogą pojawić się podczas stosowania IUD. l l l l

W czasie corocznej wizyty kontrolnej należy przeprowadzić badanie piersi (wraz z nauką samobadania) oraz pobrać wymaz z szyjki jeśli jest to wskazane i możliwe. Jeśli regularne przeprowadzanie badań kontrolnych nie jest możliwe należy poinformować klientkę o objawach możliwych komplikacji oraz gdzie udać się o poradę w razie konieczności.

Skutki uboczne

l W ciągu pierwszych 24-48 godzin od założenia wkładki mogą pojawić się u klientki bolesne skurcze. Jeśli pojawią się te objawy, pacjentka może przyjąć środki przeciwbólowe jak na przykład aspirynę, ibuprofen lub paracetamol (acetaminofen). Jeśli ból nie ustępuje lub staje się silniejszy, pacjentka powinna zgłosić się do poradni (ból zazwyczaj nie występuje po 48 godzinach). l W ciągu pierwszych kilku tygodni mogą pojawić się upławy z dróg płciowych. Jest to związane z reakcją śluzówki macicy (endometrium). Upławy te nie powinny być powodem do niepokoju, ale jeśli są one bardzo obfite i towarzyszy im ból oraz/lub gorączka, pacjentka powinna bezzwłocznie zgłosić się do poradni. l Zmiany w miesiączkowaniu — w tym plamienie lub małe krwawienie pomiędzy miesiączkami — są częstym objawem w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy stosowania wkładek zawierających miedź. Nie jest to groźne, a z czasem objawy te zmniejszają się i zanikają. Jeśli objawy te pojawią się, można zalecić klientce przyjmowanie niesterydo102

wych środków przeciwzapalnych. Jeśli objawy te utrzymują się lub krwawienia miesiączkowe stały się co najmniej 2 razy obfitsze należy przeprowadzić badania wykluczające problemy ginekologiczne. Jeśli objawy te są dla klientki niemożliwe do zaakceptowania, należy usunąć wkładkę i omówić z nią zastosowanie innych metod antykoncepcyjnych.

Komplikacje

Jeśli pojawią się komplikacje, klientka może czuć się zaniepokojona. Ważnym jest, aby lekarz zajął się sprawami medycznymi na równi z potrzebami psychologicznymi klientki. Klientkę należy uspokoić i dać jej wsparcie emocjonalne. Każda osoba świadcząca usługi związane z zakładaniem IUD powinna być w stanie rozpoznać komplikacje związane z zakładaniem i korzystaniem z wkładki oraz powinna potrafić udzielić pierwszej pomocy. Jeśli okaże się to konieczne należy również wezwać specjalistyczną pomoc. Możliwe skutki uboczne związane ze stosowaniem wkładki to: perforacja, silne krwotoki oraz zapalenie przydatków.

Jeśli w czasie sondowania macicy lub zakładania wkładki nastąpi perforacja lub jest ona podejrzewana należy: l Przerwać zabieg. Jeśli usunięto już zewnętrzną rurkę, należy wyjąć wkładkę ciągnąc za żyłkę. W przeciwnym wypadku wyjąć wkładkę razem z rurką. l Umieścić klientkę w spokojnym miejscu. W ciągu pierwszej godziny od perforacji należy sprawdzać stan klientki co 5-10 minut. Jeśli po godzinie stan pacjentki nie pogarsza się, należy kontynuować kontrolę stanu klientki co 30 minut do momentu, aż uzyska się pewność że jej stan jest stabilny. l Jeśli stan pacjentki pogarsza się, występuje nagły ból lub objawy otrzewnowe należy rozpocząć dożylne podawanie soli fizjologicznej przy pomocy igły o dużej średnicy oraz zorganizować przeniesienie pacjentki do odpowiednio wyposażonego szpitala. Nigdy nie próbuj stosować zabiegów, do których nie masz odpowiedniego przygotowania, doświadczenia lub nie czujesz się pewnie. Jeśli okaże się to konieczne — należy wezwać ginekologa lub chirurga. l Jeśli perforacja nie daje żadnych objawów, kobieta może udać się do domu w 2 do 6 godzin po perforacji, w zależności od tego, czy możliwy jest dostęp do pomocy lekarskiej w razie pogorszenia się jej stanu. Jeśli perforacja została wykryta po założeniu wkładki, a żyłka wkładki jest nie dostępna (patrz również: podrozdział 16 — Brak żyłki wkładki). l Wyjęcie wkładki może wymagać zastosowania zabiegu laparoskopii lub laparotomii. Zabiegi te mogą być wykonane jedynie przez lekarza posiadającego odpowiednie przygotowanie. l Wszelkie nieaktywne wkładki zamknięte (na przykład krążki) muszą zostać usunięte, ponieważ mogą powodować obstrukcje. Nieaktywne wkładki otwarte (jak na przykład pętelka Lippesa) mogą pozostać w jamie otrzewnowej dopóki ich obecność nie powoduje skutków ubocznych, lub do momentu, kiedy pacjentka poprosi o ich usunięcie. Wkładki uwalniające miedź powinny być usunięte w celu uniknięcia wrośnięcia. Jeśli jednak już to nastąpiło, a usunięcie wkładki jest zbyt trudne, wkładkę można pozostawić. 14.2 Silne krwotoki Obecnie nie ma dostępnych środków zmniejszających krwotoki związane z założeniem IUD. Można jednak stosować niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwfibrolityczne. Odpowiednie prowadzenie doradztwa oraz empatyczna postawa pomogą kobiecie poradzić sobie z tymi objawami ubocznymi. W celu skompensowania utraty krwi można zastosować leczenie za pomocą doustnych preparatów żelaza. Nieregularne i obfite krwawienia zazwyczaj mijają po kilku cyklach. Jeśli jednak krwawienia stanowią zagrożenie zdrowia kobiety lub są niemożliwe do zaakceptowania należy usunąć wkładkę, a następnie przedyskutować z nią możliwe do zastosowania alternatywne metody antykoncepcyjne. Anemia może być leczona za pomocą suplementacji żelaza oraz poprawnej diety. Unikać należy transfuzji krwi. 103

6 6 Wkładki wewnątrzmaciczne

14.1 Perforacja Perforacja jest niezwykle rzadkim wypadkiem i może wydarzyć się podczas zakładania wkładki. Zazwyczaj perforacji towarzyszy nagły silny ból i krwawienie, ale może ono również przebiegać bezobjawowo. Ryzyko perforacji jest największe, gdy wkładka zakładana jest po porodzie lub po aborcji w drugim trymestrze, kiedy macica jest miękka lub podczas laktacji, gdy macica może być bardzo mała.

14.3 Zapalenie przydatków Infekcje okolic miednicowych związanych ze stosowanie IUD mogą pojawić się, kiedy założenie wkładki wykonywane było w niesterylnych warunkach lub w przypadku niezdiagnozowanego zakażenia przenoszonego drogą płciową. Zakażenie może również pojawić się w późniejszym okresie po założeniu wkładki, szczególnie u kobiet zagrożonych zwiększonym ryzykiem zakażenia STI. Typowymi objawami zakażenia w obrębie miednicy są: upławy z pochwy, ból lub tkliwość w okolicach przydatków, nienormalne krwawienia, dreszcze i gorączka. Infekcja może również przebiegać bezobjawowo. Jeśli zapalenie przydatków zostanie zdiagnozowane należy: Rozpocząć leczenie z zastosowaniem odpowiednich antybiotyków, Jeśli kobieta chce nadal stosować IUD — nie ma konieczności jego usuwania, Jeśli kobieta nie chce dłużej stosować IUD — wkładkę należy usunąć po rozpoczęciu terapii antybiotykami, Jeśli IUD zostało usunięte, klienta może rozważyć zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej (patrz rozdział 10: Antykoncepcja w nagłych wypadkach). l Jeśli infekcja nie ustępuje ogólną przyjętym rozwiązaniem jest usunięcie wkładki i kontynuacja terapii antybiotykami. Jeśli IUD nie zostanie usunięte nadal należy kontynuować stosowanie antybiotyków. W obydwu przypadkach, zdrowie klientki powinno być dokładnie kontrolowane. l Zastosować pełne leczenie STI oraz doradzić klientce stosowanie prezerwatyw.

l l l l

Ciąża

Mimo, że wkładki są wysoce efektywną metodą antykoncepcyjną (o ile są założone i stosowane zgodnie z zaleceniami) może pojawić się przypadek zajścia w ciążę kobiety z założoną wkładką. U wielu kobiet, mimo obecności wkładki, ciążą przebiegała bez problemów i zakończyła się sukcesem, ale w takich przypadkach istnieje znacząco wyższe ryzyko poronienia, poronienia z powodów septycznych w drugim trymestrze lub porodu przedwczesnego. Jeśli u kobiety u której założono wkładkę wystąpi ciąża, należy poinformować ją o ryzyku związanym z wkładką i mniejszym ryzykiem związanym z jej usunięciem. Jeśli kobieta się zgodzi, należy wyciągnąć wkładkę korzystając z jej żyłki (o ile jest ona dostępna). Należy zalecić pacjentce, aby zgłosiła się do lekarza, jeśli pojawi się ciężkie krwawienie, skurcze, ból, nienormalne upławy z waginy czy też gorączka. Jeśli żyłka jest niedostępna, spróbuj ustalić położenie wkładki za pomocą USG. Jeśli nie można jej odnaleźć, istnieje duże prawdopodobieństwo, że wypadła, a klientka tego nie zauważyła (może to tłumaczyć zajście w ciążę). Jeśli IUD znajduje się w macicy, należy zalecić kobiecie przerwanie ciąży o ile jest to zgodne z obowiązującym lokalnie prawem. Jeśli kobieta zdecyduje o kontynuacji ciąży należy zapewnić jej stały nadzór medyczny. Stosowanie IUD nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia ciąży ektopowej. Pamiętać należy, że IUD lepiej zapobiega ciąży macicznej niż pozamacicznej. Z tego powodu, jeśli kobieta stosująca IUD zajdzie w ciąże istnieje większe prawdopodobieństwo, że będzie to ciąża ektopowa. Każda kobieta stosująca wkładkę, u której pojawi się ból i krwawienie z pochwy, lub u której nastąpi zatrzymanie miesiączkowania powinna zgłosić się do lekarza w celu wykluczenia ciąży ektopowej. Jeśli podejrzewana jest ciąża ektopowa, badanie dwuręczne może spowodować pęknięcie pęcherza płodowego. Z tego powodu badanie musi być przeprowadzane w warunkach klinicznych, które umożliwią przeprowadzenie laparotomii.

Postępowanie w przypadku utraty żyłki

Brak żyłki jest najczęściej pierwszym objawem perforacji lub wypadnięcia wkładki. Sytuacja ta może również wskazywać na możliwość zajścia klientki w ciążę. Jeśli stwierdza się brak żyłki pierwszą zasadą jest wykluczenie ciąży. Następnie należy sprawdzić kanał szyjki macicy przy użyciu szczypiec. Jeśli nie można odnaleźć żyłki w kanale szyjki, należy użyć pętli w celu wyciągnięcia żyłki z macicy. Jeśli żyłka nie może zostać wyciągnięta, za pomocą sondy należy sprawdzić, czy IUD jest nadal w macicy. Jeśli nie można zlokalizować IUD w macicy, należy za pomocą USG lub radiologii (o ile można wykluczyć ciążę) określić, czy doszło do perforacji. Jeśli nie można odnaleźć wkładki w otrzewnej można uznać, iż nie doszło do perforacji, a wkładka została wypchnięta.

104

Kiedy usuwać wkładkę?

IUD może zostać usunięte w następujących przypadkach: l Na żądanie klientki: Wkładka powinna zostać usunięta bez nieuzasadnionej zwłoki, l Jeśli istnieją wskazania medyczne do jej usunięcia: Wskazania te to: ciąża, przewlekłe zapalenie przydatków, nowotwory endometrium lub szyjki, perforacja macicy, częściowe wypchnięcie wkładki, nienormalne i silne krwawienia mające wpływ na zdrowie kobiety. l Jeśli minie okres działania wkładki: Dotyczy to jedynie wkładek aktywnych (uwalniających lewonorgestrel lub miedź), l Jeśli kobieta osiągnie wiek menopauzalny: Wkładkę należy usunąć w rok po ostatniej miesiączce.

Zarządzanie usługą

18.1

Dokumentacja klientki

l Wszystkie klientki muszą mieć prowadzoną dokumentację, l Dokumentacja musi zawierać informacje na temat udzielonych porad, historię chorób, wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych, datę założenia wkładki, wizyty kontrolne oraz wszelkie zgłoszone i rozpoznane komplikacje.

Zapasy

l Zaleca się stosowanie jednego typu wkładek. Specjalizacja taka pomoże zwiększyć korzyści z przeprowadzonych szkoleń oraz podnieść jakość usługi. l Nie zaleca się posiadania zaopatrywania poradni we wkładki nieaktywne (np.: pętelki Lippesa), l Używać można jedynie wkładek sterylnych i pakowanych pojedynczo. Uszkodzone pakiety należy usuwać, l Preferowane jest stosowanie wkładek nowszego typu (TCu 220C, TCu 380A, ML Cu 375 oraz Nova T), l Wkładki wypychane z aplikatora częściej powodują perforacje macicy w czasie zakładania niż wkładki zakładane za pomocą techniki wyciągania aplikatora. Te ostatnie ułatwiają również lepsze umiejscowienie wkładki. Z tych powodów bardziej zaleca się stosowanie tego typu wkładek. 18.3

Szkolenia

l Wszyscy pracownicy poradni świadczący poradnictwo muszą zostać przeszkoleni w zakresie teoretycznych i praktycznych aspektów stosowania wkładek antykoncepcyjnych, w tym badania pod kątem przeciwwskazań oraz rozpoznawania zagrożeń związanych ze stosowaniem wkładek. l Wszyscy pracownicy zakładający wkładki muszą być w pełni przeszkoleni w zakresie technik zakładania wkładek oraz w jaki sposób wkładać wkładkę do aplikatora wewnątrz opakowania. Szkolenie powinno podkreślać znaczenie uniknięcia skażenia wkładki.

105

6 Wkładki wewnątrzmaciczne

18.2

106

7 Antykoncepcja barierowa 7 Antykoncepcja barierowa

107

Wprowadzenie

Antykoncepcyjne metody barierowe zapobiegają ciąży poprzez blokowanie dostępu spermy do jamy macicy. Niektóre metody barierowe - a szczególnie prezerwatywy - zabezpieczają przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową w tym HIV. Największą zaletą metod barierowych jest ich bezpieczeństwo. Skutki uboczne ich stosowania są bardzo ograniczone i nie ma prawie żadnych przeciwwskazań do ich stosowania. Większość z nich nie wymaga recepty lekarza. Metody te doskonale sprawdzają się w dystrybucji bezpośredniej. Główną wadą tych metod jest ich mała skuteczność w porównaniu z metodami hormonalnymi, wkładkami i sterylizacją. W celu zapewnienia największej możliwej skuteczności tych metod. osoby świadczące usługi w tym zakresie powinny zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią edukację i doradztwo. Klienci muszą zrozumieć, że jeśli metody barierowe są jedynymi stosowanymi przez klienta i oczekuje się od nich maksymalnej skuteczności ich stosowanie powinno być zgodne z zasadami stosowania. Do metod barierowych zaliczamy: l Prezerwatywy, l Diafragmy, l Spermicydy: kremy, galaretki, globulki, globulki produkujące pianę, tabletki i pianki w aerozolu. Poradnie realizujące programy planowania rodziny powinny posiadać w swojej ofercie prezerwatywy oraz jeden lub dwa typy spermicydów. Diafragmy powinny być dostępne, o ile istnieje potrzeba ich stosowania oraz dostępny jest personel wyszkolony w zakresie ich stosowania. 1.1 Wskazania ogólne Antykoncepcja barierowa powinna być udostępniana wszystkim (zarówno mężczyzną jak i kobietom), którzy jej potrzebują po udzieleniu im odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu pewności co do świadomości decyzji o wyborze tej metody. Metody barierowe są szczególnie polecane: l Kiedy istnieją przeciwwskazania medyczne do stosowania innych odwracalnych metod oraz gdy sterylizacja nie jest oczekiwana. l Klientom mającym regularne stosunki seksualne, l Jako przejściowa metoda antykoncepcyjna, na przykład: - Podczas wstrzymania miesiączkowania wywołanego laktacją, - W okresie po wazektomii, - Kiedy nie można stwierdzić obecności IUD, - Kiedy przyjmowane leki wpływają na skuteczność antykoncepcji doustnej, - Podczas oczekiwania na zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej (na przykład na sterylizację lub założenie IUD), - W czasie prowadzenia obserwacji ginekologicznej, - Jako metoda tymczasowa lub dodatkowe zabezpieczenie przy stosowaniu innej metody, - Jako uzupełnienie metody opartej o świadomość płodności - do stosowania podczas okresu płodnego w ciągu cyklu, l W celu zabezpieczenia przed STI w tym HIV.

108

1.2

Medyczne warunki stosowania

7 Antykoncepcja barierowa

l Zdolność klienta do stałego dostępu lub stosowania metod barierowych, l Konieczność zapewnienia wysokiego poziomu zabezpieczenia przed nieplanowaną ciążą. Czynniki związane z konkretną metodą barierową są wymienione w podrozdziałach 2.3, 3.3 oraz 4.3. 1.3

Ocena stanu zdrowia

Ogólnie nie ma konieczności przeprowadzania oceny stanu zdrowia przed zaleceniem barierowej metody antykoncepcyjnej. Jeśli jednak klient zgłasza się do poradni aby skorzystać z barierowej metody antykoncepcyjnej należy wykorzystać to jako okazję do zachęcenia go do skorzystania z innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego dostępnych w poradni. Badanie kobiet powinno obejmować dwuręczne badanie okolic miednicowych oraz badanie szyjki macicy przy użyciu wziernika. Można również pobrać wymaz do badania cytologicznego. 1.4

Zarządzanie usługą

Przechowywanie, kontrola jakości oraz zaopatrzenie Każdy program udostępniający metody barierowe powinien mieć system zapewniający akceptowalną jakość środków. Wymaga to: l Odpowiedniego transportu i magazynowania, l System, który uniemożliwia wydawanie środków, których data ważności minęła, lub jeśli nie ma określonej daty ważności - po przekroczeniu zalecanego okresu przechowywania, l Określenia procedur zapewniających kontrolę próbek materiałów antykoncepcyjnych co 6-9 miesięcy. Jeśli próbki są wątpliwej jakości, cała partia materiałów powinna być dokładnie sprawdzona przed wydaniem. Szkolenia Osoby prowadzące poradnictwo w zakresie metod barierowych powinny być odpowiednio przeszkolone w zakresie prowadzenia poradnictwa oraz aspektów technicznych związanych ze stosowaniem różnych typów metody barierowej. 109

Zapoznaj się z podrozdziałami 2.8, 3.12 oraz 4.8 gdzie zamieszczone są dodatkowe zalecenia do każdej z metod barierowych.

Prezerwatywy

2.1

Definicja

Prezerwatywy męskie Prezerwatywa jest osłoną o wymiarach zapewniających jej ścisłe przyleganie do penisa w stanie wzwodu. Uniemożliwia przedostanie się nasienia do waginy. Prezerwatywy dostępne są w postaci zrolowanej w pojedynczych pakietach. W czasie użycia są one nakładane i rozwijane na penis w stanie wzwodu przed stosunkiem. Większość prezerwatyw wykonanych jest z lateksu. Jeśli prezerwatywa używana jest poprawnie przy każdym stosunku, stanowi skuteczną metodę antykoncepcyjną. Prezerwatywa lateksowa jest również skuteczną barierą zabezpieczającą przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową w tym również HIV/AIDS. Na rynku dostępnych jest wiele różnych rodzajów kondomów (Patrz ilustracja 7.1). Różnią się one takimi cechami jak: l l l l l l

Kształtem (gładkie, ze zbiorniczkiem, uformowane anatomicznie), Kolorem (nieprzejrzyste, przejrzyste, różnokolorowe), Nawilżeniem (olejem silikonowym, galaretką, pudrowane, nienawilżone), Grubością (grube, standardowe), Teksturą (gładkie, prążkowane), Z lub bez dodatku spermicydów

lustracja 7.1

Prezerwatyty - zrolowane, niezrolowane, ze zbiorniczkiem i bez.

Osoba świadcząca usługi powinna znać różnice pomiędzy poszczególnymi rodzajami dostępnych prezerwatyw oraz ich charakterystykę. Powinna również umieć doradzić ich odpowiedni wybór. Prezerwatywy dla kobiet (ilustracja 7.2) Prezerwatywa dla kobiet wykonana jest z miękkiego, giętkiego poliuretanu, nawilżona substancją na bazie silikonu (dimetikonem). Jest ona wkładana do pochwy przed stosunkiem seksualnym. Wewnętrzna obręcz jest używana do włożenia i utrzymania prezerwatywy w głębi pochwy. Zewnętrzna obręcz w czasie stosunku seksualnego leży swobodnie na sromie. Po ejakulacji prezerwatywa powstrzymuje przeniknięcie płynu nasiennego do szyjki macicy.

110

Skuteczność antykoncepcyjna kobiecej prezerwatywy jest podobna do skuteczności innych metod barierowych, ale niższa niż w przypadku prezerwatywy męskiej. Testy laboratoryjne pokazały, że prezerwatywa dla kobiet jest skuteczną barierą nie tylko dla spermy ale również dla bakterii i wirusów w tym HIV. Prezerwatywy dla kobiet są dostępne w wielu krajach, ale ich konsumpcja jest ograniczona z powodu ich wysokiej ceny. Obecnie badaniom poddawane jest ich bezpieczeństwo oraz możliwość powtórnego użycia. Do czasu pojawienia się wyników badań nie zaleca się ich powtórnego użycia. Mimo to, biorąc pod uwagę kontekst kulturowy, socjalny, sytuację osobistą kobiety oraz analizę ryzyka związanego z brakiem jakiegokolwiek zabezpieczenia, powtórne użycie prezerwatywy dla kobiet może być dopuszczalne w wyjątkowych wypadkach. Ilustracja 7.2

Prezerwatywa dla kobiet

7 Antykoncepcja barierowa

7 2.2 Wskazania Prezerwatywy lateksowe powinny być udostępnione każdemu, kto tego potrzebuje, nawet jeśli korzysta z innych metod antykoncepcyjnych lub nie jest formalnym odbiorcą programu. Nie powinno się wymagać formalnej rejestracji klienta przy wydawaniu prezerwatyw. Prezerwatywy szczególnie odpowiednie są dla par, które podjęły decyzję o stosowaniu metod barierowych (patrz: podrozdział 1.1) oraz, gdy: l Mężczyzna chce przyjąć na siebie odpowiedzialność za zabezpieczenie antykoncepcyjne, l Pożądane jest zabezpieczenie przed zakażeniem STI, w tym HIV. Inne wskazania to: l Przedwczesny wytrysk, l Rany na szyjce macicy. 2.3

Medyczne warunki stosowania

Kategoria 4 (przeciwwskazania) Brak Kategoria 3 Oprócz czynników wymagających ostrożności wymienionych w podrozdziale 1.2 w przypadku prezerwatyw dodatkowymi czynnikami są: l Alergia lub nadwrażliwość na lateks.

111

2.4 Poradnictwo i informacja Osoby chcące skorzystać z prezerwatyw powinny uzyskać konsultacje w celu wyboru odpowiedniego rodzaju metody oraz sposobu jej używania. Poradnictwo pomoże klientowi uzyskać pewność co do świadomości dokonanego wyboru. Nie może ono jednak być warunkiem do wydania prezerwatyw. W celu doboru rodzaju metody należy: l Omówić z klientem zalety i wady stosowania prezerwatyw oraz alternatywnych metod planowania rodziny. l Wyjaśnić klientom, że prezerwatywa lateksowa zabezpiecza przed zakażeniem STI w tym HIV. l Wyjaśnić klientom, że prezerwatywa może nie ochronić przed nieplanowaną ciążą lub zakażeniem STI w tym HIV, szczególnie, gdy nie jest prawidłowo używana przy każdym stosunku seksualnym. l Omów konieczność współpracy partnera przy stosowaniu prezerwatyw. Aby zastosować metodę należy: l Omów bardzo dokładnie i precyzyjnie właściwy sposób użycia prezerwatyw. Wykorzystaj model penisa w celu zaprezentowania właściwego sposobu zakładania prezerwatyw. l Podkreśl, że przy każdym stosunku musi być zastosowana nowa prezerwatywa. l Doradź klientowi dodatkowe użycie spermicydów w celu podniesienia skuteczności antykoncepcyjnej prezerwatywy. l Zachęć klienta, aby w przypadku wątpliwości lub pytań zgłosił się do poradni po poradę, czy wizytę kontrolną. Zapoznaj się również z informacjami z podrozdziału 4.6 - Instrukcje dla klienta (odnośnie stosowania spermicydów). 2.5

Dobór prezerwatywy

l Prezerwatywy bez nawilżenia są bardziej narażone na pęknięcie, jeśli lubrykacja pochwy podczas stosunku jest niewystarczająca, l Prezerwatywy o cieńszych ściankach są bardziej narażone na pęknięcie. Jeśli para ma problemy z pękaniem prezerwatyw należy zalecić zastosowanie innego typu prezerwatyw. 2.6 Instrukcje dla klientów Poinformuj klienta o konieczności i powody ścisłego stosowania się do poniższej instrukcji (powody wyróżnione są pismem pochyłym). l Zakładaj prezerwatywę przed każdym kontaktem płciowym, ponieważ w przeciwnym wypadku sperma a w raz z nią czynniki zakaźne mogą zostać przeniesione do organizmu partnera. l Ściśnij końcówkę prezerwatywy pomiędzy palcem wskazującym i kciukiem, oraz pozostaw około 1,5 cm lateksu w okolicach żołędzi penisa w stanie wzwodu. Będzie to miejsce na zebranie ejakulatu i zmniejszy ryzyko pęknięcia prezerwatywy. l Stosuj wyłącznie spermicydy lub lubrykanty zalecane przez producentów. Nie używaj wazeliny, olejów mineralnych, balsamu do ciała ani żadnych innych środków zawierających tłuszcz, ponieważ zwiększa to ryzyko pęknięcia prezerwatywy. Zastosowanie nonoksynolu-9 nie jest zalecane jako zabezpieczenie przed zakażeniem HIV (patrz: podrozdział 4.1). l Po wytrysku nasienia, zanim minie erekcja, wyjmij penis z pochwy przytrzymując prezerwatywę za pierścień na jej końcu, aby prezerwatywa nie ześliznęła się z penisa. Zapobiegnie to wylaniu się płynu nasiennego. l Jeśli prezerwatywa pęknie podczas stosunku, należy natychmiast zastosować spermicydy (pianka lub żel) oraz rozważyć konieczność zastosowania antykoncepcji postkoitalnej w celu zabezpieczenia przed nieplanowaną ciążą (patrz: rozdział 10 - Antykoncepcja w nagłych wypadkach). l Przenoś prezerwatywę ostrożnie w celu uniknięcia ich przebicia. Szczególnie uważaj na długie paznokcie! l Stosuj spermicydy razem z prezerwatywami w celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności. l Przechowuj prezerwatywy w chłodnym i suchym miejscu. Nie używaj prezerwatyw jeśli ich opakowanie jest uszkodzone lub przetarte. Zwiększa to prawdopodobieństwo ich pęknięcia. l Po użyciu prezerwatywy wyrzuć ją do kosza w celu zabezpieczenia innych ludzi (a szczególnie dzieci) przed kontaktem z nią.

112

Po przedstawieniu instrukcji poproś klienta, aby powtórzył ci ją swoimi słowami. Jeśli okaże się to konieczne przedstaw instrukcję jeszcze raz kładąc nacisk na punkty, których klient nie zrozumiał. Informacja ta może zostać przekazana klientowi w formie pisemnej (na przykład na ulotce). Pomoże to klientowi i jego partnerce lub partnerowi jej zapamiętaniu. 2.7

Skutki uboczne

l Skutki uboczne stosowania prezerwatyw są bardzo rzadkie. l Bardzo rzadko zdarza się, że klienci są uczuleni na lateks, lubrykanty lub spermicydy stosowane w prezerwatywach. Jeśli takie uczulenie wystąpi należy: - Zalecić zmianę marki lub typu prezerwatywy. - Jeśli klient stosuje prezerwatywy ze spermicydami, należy zalecić stosowanie prezerwatyw bez spermicydu lub z jego innym rodzajem. - Jeśli klient jest uczulony na lateks należy zalecić mu stosowanie prezerwatyw wykonanych z oczyszczonej gumy. Nie są one jednak powszechnie dostępne. - Doradzić zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej jeśli objawy uczulenia nie ustąpią. 2.8

Zarządzanie usługą

Przechowywanie, okres ważności, pobieranie i testowanie próbek

Zaopatrzenie w prezerwatywy l Prezerwatywy, których okres ważności się kończy powinny być dystrybuowane w pierwszej kolejności. l Jeśli to możliwe należy zaopatrzyć klienta w zapas prezerwatyw wystarczający na 3 miesiące. Przybliżony zapas 3 miesięczny to 40 prezerwatyw. UWAGA: Realizując programy w zakresie zdrowia reprodukcyjnego oraz planowania rodziny ważne jest aby podkreślać skuteczność prezerwatyw w zapobieganiu zakażeniom przenoszonym drogą płciową w tym HIV/AIDS.

Diafragma

3.1 Definicja Diafragma ma kształt płytkiej półkuli pogrubionej na brzegu. Wykonana jest z gumy. Jeśli jest prawidłowo założona przed stosunkiem - osłania szyjkę macicy. Przed założeniem wgłębienie diafragmy wypełniane jest środkiem plemnikobójczym. Działanie antykoncepcyjne diafragmy polega na blokowaniu ejakulatowi dostępu szyjki macicy oraz częściowo na działaniu spermicydu. Jeśli jest stosowana jest prawidłowo przy każdym stosunku diafragma może być stosunkowo skuteczną metodą antykoncepcyjną. Dostępne są 4 typy diafragmy: l Płaskosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać płaskiego paska metalu, l Spiralnosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać spiralnie skręconego drutu, 113

7 7 Antykoncepcja barierowa

l Okres przydatności do użycia prezerwatyw zależy od warunków w jakich są przechowywane. Wilgoć i wysoka temperatura skracają okres przechowywania prezerwatyw do 3-6 miesięcy. W suchych i chłodnych warunkach prezerwatywy mogą być przechowywane od 3-5 lat od daty produkcji. Data produkcji lub data ważności zazwyczaj jest drukowana na opakowaniu prezerwatywy. l Prezerwatywy powinny być przechowywane w następujących warunkach: temperatura pokojowa, niska wilgotność. Prezerwatywy nie powinny być przechowywane w miejscach nasłonecznionych. l Prezerwatywy należy przeglądać co najmniej 2 razy w roku. Należy sprawdzić, czy opakowania nie są przetarte, kleiste lub wyblakłe. l Należy przeprowadzać test napełniania wodą. Podczas tego testu należy ocenić czy prezerwatywy przeciekają. Świadczy to o ich wątpliwej jakości. l W przypadku przechowywania i dystrybuowania dużych partii prezerwatyw należy regularnie przeprowadzać próbki poszczególnych partii prezerwatyw.

l Łukowatosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać połączonych metalowych sprężyn, które powoduje, że brzegi diafragmy przyjmują postać łuków. l Szerokobrzegowe - dostępne w odmianie łukowato- i spiralnosprężynowej. Diafragmy te posiadają elastyczny kołnierz szerokości około 1,5 cm po wewnętrznej stronie krawędzi diafragmy. Zadaniem tego kołnierza jest utrzymanie spermicydu we właściwym miejscu oraz poprawa zamocowania diafragmy w pochwie. 3.2 Wskazania Jeśli ten typ metody barierowej jest dostępny w programie powinien być udostępniony każdej kobiecie, która tego chce po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu pewności, że decyzja była świadoma. Diafragma może być polecana kobiecie, która podjęła decyzję o stosowaniu metod barierowych (patrz podrozdział 1.1) oraz: l Chce mieć własną metodę antykoncepcyjną (jeśli nie chcą lub nie mogą polegać wyłącznie na partnerze, który używa prezerwatyw). l Pragną oddzielić moment zastosowania metody od czasu stosunku. l Są w stanie nauczyć się techniki używania metody. l Mają wystarczający zakres prywatności w domu umożliwiający im zakładanie, wyjmowanie i przechowywanie diafragmy. l Ma dostęp do wygód (takich jak czysta woda i mydło) koniecznych do odpowiedniego postępowania z diafragmą. 3.3

Medyczne warunki stosowania

Kategoria 4 (przeciwwskazania) Brak Kategoria 3 Oprócz czynników wymagających ostrożności wymienionych w podrozdziale 1.2 w przypadku diafragm dodatkowymi czynnikami są: l Przebyty zespół szoku toksycznego, l Anomalie w budowie pochwy lub macicy, które mogą wpływać na prawidłowe zamocowanie i dopasowanie diafragmy. Anomalie te to: wypadanie macicy, słabe napięcie mięśni pochwy, zaczopowanie pochwy, ubogi grzbiet załonowy. l Wysokie ryzyko zakażenia HIV, zakażenie HIV i AIDS. l Alergia na lateks i spermicydy. l Niezdolność klienta do zakładania wkładki i wyczuwania szyjki macicy. Kategoria 2 Ostrożność jest konieczna w przypadku: l Kobiet, które donosiły ciążę i urodziły 6-12 tygodni. Diafragmy są nieodpowiednim wyborem do czasu pełnego obkurczenia macicy. l U kobiet, które już rodziły. l Choroba wieńcowa serca z powikłaniami. l Zakażenie dróg moczowych.

114

3.4 Poradnictwo i informacja Wszystkie kobiety stosujące diafragmy powinny otrzymać odpowiednią konsultację w zakresie doboru i używania odpowiedniego typu W celu dobrania metody l Omów z klientką zalety i wady diafragmy oraz alternatywnych metod planowania rodziny. Poinformuj klientkę o skuteczności metody. Poinformuj klientkę o skuteczności metody oraz o konieczności stosowania jej przy każdym stosunku. Sprawdź dokumentację medyczną, a następnie przeprowadzając wywiad należy wyjaśnić wszelkie wątpliwości i pytania. W celu zastosowania metody Patrz instrukcja opisana w podrozdziale 3.9 l Poinformuj kobietę w jaki sposób prawidłowo używać diafragmy, w jaki sposób o nią dbać oraz w jaki sposób kontrolować czy jest prawidłowo założona. Kobieta powinna wiedzieć, że musi zgłosić się do poradni jeśli zatrzyma się u niej miesiączkowanie lub zacznie odczuwać dyskomfort spowodowany stosowaniem diafragmy. l Skutki uboczne: Poinformuj kobietę o możliwych objawach zakażenia dróg moczowych, zespołu wstrząsu toksycznego lub zapalenia pochwy. Jeśli zauważy te objawy u siebie powinna natychmiast zgłosić się do lekarza. Należy poinformować klientkę, że jej partner nie będzie odczuwał żadnych niedogodności w związku z używaniem przez nią wkładki. l Jeśli para chce stosować prezerwatywę jako dodatkowe zabezpieczenie w części cyklu owulacyjnego, kiedy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest najwyższe należy przekazać im informacje na temat cyklu owulacyjnego.

3.6

Dobór diafragmy

Diafragmy łukowatosprężynowe l Większość kobiet uważa tego typu diafragmy tego typu za najbardziej wygodne. l Diafragmy łukowatosprężynowe ułatwiają umieszczenie tylnej krawędzi diafragmy za tarczą szyjki macicy. l U kobiet z tyłozgięciem szyjki macicy, przodowaniem macicy lub bardzo długą szyjką, a także u kobiet, które nie rodziły założenie diafragmy łukowatosprężynowej jest łatwiejsze niż diafragmy płasko- lub spiralnosprężynowej. l Tego typu diafragmy mogą być zalecane kobietom, u których występuję cystocoele lub łagodnym wypadaniem macicy. Diafragmy spiralno- i płaskosprężynowe l Obydwa typy diafragm mogą być stosowane u kobiet, dla których diafragma łukowatosprężynowa jest niewygodna lub powoduje nieprzyjemne usztywnienie pochwy. l Diafragmy płaskosprężynowe zalecane są dla kobiet, które mają płytką zatokę za spojeniem łonowym a diafragmy spiralnosprężynowa dla kobiet u których zatoka ta jest głęboka. l Diafragmy spiralnosprężynowe powinny być używane wyłącznie u kobiet, które nie mają przemieszczonej macicy. Diafragmy płaskosprężynowe mogą być używane przez kobiety z macicą przodującą. 3.7 Kto może zalecić stosowanie diafragmy? Stosowanie diafragmy może zalecić lekarz, położna, pielęgniarka ora każda inna osoba świadcząca usługi medyczne, o ile posiada odpowiednie przeszkolenie oraz jest to zgodne z obowiązującym lokalnie prawem. 3.8 Dopasowywanie diafragmy Rozmiar diafragmy musi być dopasowany do cech fizycznych klientki przez przeszkolony w tym zakresie personel. Diafragmy są dostępne w rozmiarach od 50-95 mm. Dopasowanie może zostać przeprowadzone w dowolnym momencie cyklu klientki. 115

7 Antykoncepcja barierowa

3.5 Ocena stanu zdrowia Patrz: podrozdział 1.3 tego rozdziału. W celu wykluczenia czynników, które mogą mieć ryzyka przy stosowaniu diafragmy należy przeprowadzić badanie okolic miednicowych kobiety.

l Przed dopasowaniem diafragmy należy przeprowadzić dokładne badanie okolic miednicowych, a wszelkie anomalie powinny zostać uważnie ocenione, l Do dopasowania należy stosować normalne diafragmy. Nie należy korzystać z zestawu obręczy testowych w celu dopasowywania lub treningu zakładania diafragmy. Procedura zakładania diafragmy Wybór typu diafragmy zależy od głębokości pochwy, napięcia jej ścian oraz pozycji macicy. UWAGA: Kobiety, które do założenia diafragmy potrzebują użyć aplikatora (są to dość rzadkie przypadki) muszą stosować diafragmy spiralno- lub płaskosprężynowej. Mimo zastosowania aplikatora, prawidłowość założenia wkładki musi zostać oceniana ręcznie. l Oceń w przybliżeniu potrzebny rozmiar poprzez manualny pomiar odległości od tylnego sklepienia pochwy do krawędzi miednicy. - Włóż wskazujący i środkowy palec do pochwy i dotknij palcem środkowym górnej tylnej ściany pochwy. - Za pomocą kciuka zaznacz, gdzie palec wskazujący dotyka kość łonową. Odległość od opuszka palca środkowego do kciuka stanowi przewidywaną średnicę diafragmy. l Umieść diafragmę pomiędzy wzgórkiem łonowym oraz tylną ścianą pochwy (matnia). Powinna ona pokrywać zarówno szyjkę macicy oraz górną przednią ścianę pochwy jak również dotykać obydwu bocznych ścian pochwy. l Wybierz największy możliwy rozmiar diafragmy, który będzie wygodny dla klientki i nie będzie wystawał poza kość łonową. Klientka nie powinna czuć obecności założonej diafragmy. - Jeśli diafragma jest za duża może powodować ucisk lub przemieszczać się. - Jeśli diafragma nie jest wystarczająco duża może się przemieszczać i nie zakrywać tarczy szyjki macicy. Nauczenie klientki zakładania wkładki Po doborze typu i rozmiaru diafragmy naucz klientkę w jaki sposób wyczuwać tarczę szyjki macicy poprzez miseczkę diafragmy ("jest w dotyku jak koniec nosa") oraz jak sprawdzić umieszczenie zewnętrznej krawędzi za kością łonową. Przekaż jasną instrukcję na temat zakładania i wyjmowania diafragmy oraz nakładania na nią spermicydu (patrz poniżej). l Poucz kobietę aby zakładała diafragmę wzdłuż tylnej ściany pochwy, starając się umieścić ściśniętą diafragmę jak najgłębiej. Następnie należy umieścić za pomocą końca palca przednią część krawędzi diafragmy za kością łonową. l W celu wyjęcia diafragmy kobieta powinna za pomocą palca pociągnąć do dołu najbliższą (przednią) część krawędzi diafragmy oraz wyciągnąć ją na zewnątrz. Można również wyciągnąć diafragmę za pomocą dwóch palców. l Jeśli to możliwe, użyj przejrzystego modelu pochwy w celu zademonstrowania prawidłowego założenia diafragmy. Zapewnij klientce prywatność w czasie ćwiczeń zakładania diafragmy. Zasugeruj jej przyjęcie wygodnej pozycji do zakładania diafragmy (na stojąco z jedną nogą ugiętą, w pozycji kucznej lub na leżąco). Po pierwszym założeniu diafragmy przez kobietę sprawdź jego prawidłowość, sprawdź pozycję diafragmy oraz pewność zamocowania. Przepisz odpowiedni rozmiar i typ diafragmy, który umożliwi wygodne i skuteczne zakładanie i wyjmowanie diafragmy. Zaopatrz kobietę w spermicydy. Ilustracja 7.3

116

Wyczuwanie szyjki macicy przez miseczkę diafragmy.

3.9

Instrukcje dla klientki

Kiedy zakładać diafragmę? Może ona być założona w dowolnym momencie przed stosunkiem. Stosowanie diafragmy l Przed każdym stosunkiem należy nałożyć porcję spermicydu (wielkości łyżeczki do herbaty). Należy ją nakładać przed każdym kolejnym zbliżeniem. Jeśli diafragma została założona w 2 godziny przed stosunkiem zaleca się ponownie napełnić ją środkiem plemnikobójczym. l Kobieta przed stosunkiem powinna sprawdzić czy diafragma zakrywa szyjkę macicy i czy jej krawędź jest umieszczona ciasno za kością łonową. l Kobieta powinna pozostawić diafragmę w pochwie przez 6 godzin po ostatnim stosunku, ale nie dłużej niż 24 godziny. Czyszczenie, kontrolowanie stanu i przechowywanie diafragmy. l Kobieta powinna umyć diafragmę przy pomocy łagodnego mydła i ciepłej wody, a następnie wysuszyć. Po umyciu można pokryć diafragmę pudrem. Diafragma powinna być przechowywana w opakowaniu, z dala od źródeł ciepła. Kobieta powinna regularnie sprawdzać, czy diafragma nie została przebita (patrząc pod światło). l Nie można nakładać na diafragmę wazeliny, środków dezynfekujących, detergentów lub też perfumowanego mydła i pudru.

Wymiana diafragmy

7 Antykoncepcja barierowa

l Diafragma powinna być wymieniana co 2 lata. l Jeśli kobieta urodziła dziecko, schudła lub utyła (3-7 kg lub więcej) należy upewnić się, czy dotychczasowy rozmiar diafragmy jest nadal prawidłowy. Należy przypomnieć partnerom: "Skuteczność diafragmy jest uzależniona od prawidłowego używania jej w czasie każdego stosunku". Wizyty kontrolne Należy przeprowadzić wizytę kontrolną po 1-2 tygodniach w celu kontroli umiejętności stosowania diafragmy. Należy poinformować kobietę, aby założyła diafragmę 8 godzin przed wizytą kontrolną. Po przedstawieniu instrukcji należy poprosić klientkę aby powtórzyła ją swoimi słowami. Jeśli okaże się to konieczne, należy powtórzyć instrukcję kładąc szczególny nacisk na te punkty, których klientka nie zrozumiała. Wręcz jej drukowaną instrukcję postępowania z diafragmą. 3.10

Badania kontrolne

l Przeprowadzić konsultację kontrolną 1-2 tygodni po dopasowaniu diafragmy w celu kontroli prawidłowości jej używania. l Ustalić z klientką datę corocznej wizyty kontrolnej. l Zachęć klientkę, aby skontaktowała się poradnią za każdym razem, gdy pojawią się jakiekolwiek problemy, skutki uboczne, zmiana wagi ciała powyżej 4,5 kg lub jeśli klientka będzie niezadowolona z wybranej metody. 3.11 Skutki uboczne Mimo, że skutki stosowania diafragmy są bardzo rzadkie należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia. l Zakażenie dróg moczowych Leczenie: Zastosuj leczenie lub skieruj klientkę na leczenie. Kobieta powinna przerwać stosowanie diafragmy podczas leczenia. Sprawdź, czy rozmiar wkładki nie jest zbyt duży. W takim wypadku zaleć stosowanie mniejszej. Należy zastosować zastępczą metodę antykoncepcyjną podczas leczenia. 117

l Lokalne podrażnienia powodowane wrażliwością lub alergią (najczęściej na środek plemnikobójczy stosowany razem z diafragmą). Leczenie: Zaleć zmianę typu środka plemnikobójczego na zawierający inną substancję plemnikobójczą. Jeśli problemy się utrzymują - zaleć stosowanie innej metody antykoncepcyjnej. l Dyskomfort kobiety lub partnera (skurcze, nacisk na pęcherz lub odbyt) spowodowane obecnością diafragmy lub naciskiem jej krawędzi. Leczenie: Jeśli kobieta zgodzi się na kontynuowanie stosowania diafragmy zaproponuj jej zmianę rozmiaru lub typu diafragmy. l Upławy z pochwy i przykry zapach. Objawy te mogą pojawić się, jeśli diafragma pozostanie w pochwie dłużej niż 24 godziny. Leczenie: Jeśli nie ma objawów zapalenia pochwy należy zalecić klientce zastosowanie zabiegów higienicznych oraz powtórzyć jej instrukcję stosowania diafragmy. Jeśli występują objawy zakażenia pochwy należy zastosować odpowiednie leczenie. l Zranienia pochwy krawędzią diafragmy. Leczenie: Kobieta powinna na pewien czas przerwać stosowanie diafragmy. Należy zalecić jej stosowanie zastępczej metody antykoncepcyjnej. Sprawdź ponownie rozmiar diafragmy. Kobieta może zacząć ponownie stosować diafragmę po wyleczeniu zranień. l Zranienia przedniej ściany pochwy powstałe przy wyjmowaniu diafragmy. Leczenie: Kobieta powinna na pewien czas przerwać stosowanie diafragmy. Należy zalecić jej stosowanie zastępczej metody antykoncepcyjnej. Sprawdź technikę wyjmowania stosowaną przez kobietę. Sprawdź długość jej paznokci. 3.12

Zarządzanie usługą

Okres przechowywania Okres przechowywania diafragm nie powinien być dłuższy niż 3-5 lat. Wytrzymałość lateksu jest uzależniona od wpływu promieniowania ultrafioletowego oraz oddziaływania wysokiej temperatury. Z tego powodu należy kontrolować jakość diafragm co 6-9 miesięcy oraz przed wydaniem diafragmy klientce. Zaopatrzenie klientki l 2 tuby środka plemnikobójczego wystarczają na około 3 miesiące. Jedna tuba zawiera taką ilość środka, która wystarcza na około 25 aplikacji. Kobieta potrzebuje 6-8 tub środka rocznie. Wyposażenie konieczne do przeprowadzenia dopasowania rozmiaru diafragmy l Sterylne lub zdezynfekowane diafragmy testowe o wszystkich dostępnych rozmiarach. l Sterylny żel lub przegotowana (zdezynfekowana) woda do nawilżenia diafragmy podczas dopasowywania. l Rękawiczki (mogą być niesterylne, ale muszą być one sterylizowane lub zdezynfekowane przed każdym użyciem). Postępowanie ze środkami do przeprowadzania dopasowywania rozmiarów diafragmy Zalecenia te odnoszą się to do diafragm lub krążków testowych, które są używane podczas dopasowywania rozmiarów diafragmy oraz uczenia klientki prawidłowego stosowania metody. Przeprowadzić dekontaminację poprzez zamoczenie diafragm w 0,5% roztworze chloranowym. Rękawiczki należy umyć przy użyciu wody i detergentu zmywając materiał organiczny. Wysuszyć przed umieszczeniem w roztworze dezynfekcyjnym. Zdezynfekować przez zanurzenie w 0,1% roztworze chloranowym przez 20 minut. Alternatywnie można zastosować gotowanie, ale skraca to okres przydatności do użycia diafragmy lub krążków. l Osusz materiały powietrzem lub czystym ręcznikiem a następnie przełóż do czystego pojemnika.

l l l l

Zestaw do dopasowywania diafragm może zostać wysterylizowany w autoklawie (jeśli jest on dostępny) po uprzedniej dekontaminacji i myciu.

118

Szkolenie Konsultacje w zakresie stosowania diafragm powinny być prowadzone w poradni planowania rodziny lub zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, gdzie pracuje odpowiednio przeszkolony personel. Decyzja dotycząca przeszkolenia pracowników powinna zostać podjęta przez kierownika poradni po ocenie zapotrzebowania na tą metodę.

Spermicydy

4.1 Definicja Spermicydy są środkami chemicznymi, które dezaktywują i niszczą spermę. W pewnym stopniu blokują one również dostęp do szyjki macicy. Podstawowymi czynnikami aktywnymi są: nonoksynol-9, oktoksynol, menfegol oraz chloran benzalkonium. Różne są również środki będące nośnikiem substancji aktywnej. Mogą to być kremy, żele, galaretki, tabletki pianotwórcze, globulki oraz pianki w aerozolu. Same spermicydy mają ograniczoną skuteczność antykoncepcyjną, ale zwiększają swoją skuteczność jeśli są stosowane razem z innymi metodami barierowymi. Nie ma dowodów, że środki plemnikobójcze (w tym nonoksynol9) chronią przed zakażeniem HIV lub inną chorobą przenoszoną drogą płciową. Co więcej, niektóre wyniki badań pokazują, że częste stosowanie nonoksynolu-9 (dwa razy dziennie lub częściej) powoduje zwiększenie ryzyko zakażenia HIV, prawdopodobnie poprzez podrażnienie śluzówki pochwy i szyjki macicy. Z tego powodu środki plemnikobójcze nie są zalecanym środkiem zapobiegającym zakażeniom HIV i innymi STI. Osoby świadczące usługi tego typu powinny znać różnice pomiędzy poszczególnymi typami i markami spermicydów dostępnych w ramach programów planowania rodziny. 4.2 Wskazania Spermicydy powinny być przepisywane każdemu kto tego potrzebuje, także osobom, które nie są stałymi uczestnikami programu lub stałymi klientami. Rejestracja nie powinna być wymagana przy wydawaniu spermicydów. Środki plemnikobójcze mogą być odpowiednie dla par, które zdecydują się na stosowanie metod barierowych, a także: l Są zmotywowani do skutecznego używania spermicydów. l Naturalna płodność kobiety jest obniżone z powodu wieku lub laktacji. l Możliwość zajścia w ciążę nie stanowi zagrożenia zdrowia kobiety, l Chcą stosować spermicydy razem i diafragmą i kondomem. Patrz również podrozdział 1.1. 4.3

Medyczne warunki stosowania

Kategoria 4 (przeciwwskazania) l Klient jest w wysokim stopniu zagrożony zakażeniem HIV. l Klienci zakażeni HIV, l Klienci, którzy cierpią z powodu AIDS. Kategoria 2 Spermicydy ogólnie mogą być stosowane przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności w następujących przypadkach: l Niska skuteczność spermicydów powinna być szczególnie brana pod uwagę kiedy istnieje duże ryzyko nieplanowanej ciąży związane z naturalną płodnością kobiety. l Uczulenie na spermicydy. l Nowotwór szyjki macicy.

119

7 Antykoncepcja barierowa

4.4 Poradnictwo i informacja Przeprowadź stosowne konsultacje w zakresie wyboru i używania tej metody antykoncepcyjnej. W celu doboru metody Kobieta lub para musi zostać poinformowana o zaletach i wadach stosowania jedynie spermicydów, w tym: l O wyższym ryzyku zajścia w nieplanowaną ciążę w porównaniu z innymi metodami, l O konieczności prawidłowego stosowania spermicydów, w tym konieczności stosowania ich przed stosunkiem z pewnym wyprzedzeniem w celu zapewnienia ich rozpuszczenia (w przypadku globulek i czopków). W celu stosowania metody Patrz podrozdział 4.6 poniżej. 4.5

Dobór spermicydu

l Pianki zalecane są w przypadku, gdy spermicydy są jedyna metodą antykoncepcyjną stosowaną podczas stosunku. Pianka w aerozolu jest aktywna od razu po zastosowaniu. Do jej użycia konieczny jest aplikator. l Czopki i globulki pianotwórcze są wygodne do przenoszenia i przechowywania. Wymagają jednak odczekania 10-15 minut przed stosunkiem od momentu ich zastosowania. l Rozpuszczalne czopki również wymagają 10-15 minut oczekiwania przed odbyciem stosunku. l Żele antykoncepcyjne stosowane są razem z diafragmą. Nie wolno zalecać lub przechowywać spermicydów zawierających rtęć. 4.6 Instrukcje dla klienta odnośnie spermicydów Poinformuj klienta o: l Znaczeniu stosowania spermicydów przed każdym stosunkiem seksualnym. l Konieczności odczekania 10-15 minut przed stosunkiem po zastosowaniu globulek lub czopków pianotwórczych. Oczekiwanie to nie jest konieczne w przypadku kremów, galaretek i żelów. l Konieczności przestrzegania zaleceń producenta w zakresie stosowania i przechowywania produktu (np. wstrząsanie opakowania z pianką w aerozolu przed napełnieniem aplikatora). l Konieczność zastosowania kolejnej porcji środka, jeśli od aplikacji przed stosunkiem minęła 1 godzina. l Znaczenia odpowiedniego umieszczenia środka w pochwie. Środek ma dokładnie pokrywać szyjkę macicy. l Konieczności zgłoszenia się do poradni w celu wykluczenia ciąży, jeśli u klientki nastąpi zatrzymanie miesiączkowania. Po przedstawieniu klientowi instrukcji, należy poprosić go o powtórzenie jej własnymi słowami. Jeśli okaże się to konieczne, należy powtórzyć instrukcję kładąc szczególny nacisk na punkty, których klient nie zrozumiał. Wręcz klientowi instrukcję w formie pisemnej. 4.7 Skutki uboczne Skutki uboczne stosowania spermicydów są rzadkie i niewielkie: - Lokalne podrażnienie spowodowane nadwrażliwością lub alergią Leczenie: Zmienić środek na inny, zawierający inny czynnik aktywny. Jeśli objawy nie ustępują, należy zaproponować zmianę metody antykoncepcyjnej. Obawy związane z anomaliami okołogenitalnimi po porodach będących skutkiem zawodności metody nie znalazły naukowego potwierdzenia.

120

4.8

Zarządzanie usługą

Okres przechowywania l Ograniczyć okres przechowywania spermicydów do czasu określonego przez producenta. Przybliżony okres przechowywania spermicydów od daty produkcji wynosi 5 lat. l Testować próbki zapasów co 6-9 miesięcy. l Dla globulek pianotwórczych - upewnić się, że ich opakowanie chroni przed wilgocią. l Dla pianek w aerozolu - sprawdzić czy opakowanie jest sprawne i funkcjonujące. Zaopatrzenie klientów Jeśli to możliwe, należy wydać klientowi zapas na 3 miesiące. Można również wydawać klientom te środki na każdą ich prośbą. 3 miesięczne zaopatrzenie to: 1 butelka piany, 2 tuby kremu lub żelu lub 40 globulek.

7 Antykoncepcja barierowa

121

122

8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

123

Wprowadzenie

1.1 Definicja Dobrowolna sterylizacja kobiet i mężczyzn (znana również pod nazwą podwiązanie jajowodów, tuektomia, okluzja jajowodów, antykoncepcja chirurgiczna oraz wazektomia) to najbardziej skuteczna metoda antykoncepcyjna dostępna zarówno dla mężczyzn jak i dla kobiet, którzy nie chcą mieć więcej dzieci. Sterylizacja jest również jedną z najbezpieczniejszych metod, zapewniając niski odsetek komplikacji czy śmiertelności zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, którzy skorzystali z takiego zabiegu. Procedury sterylizacyjne blokują zarówno drogi nasienne (nasieniowody) jak i jajowody w celu uniemożliwienia połączenia nasienia z płodnym jajem. 1.2 Wskazania ogólne Sterylizacja powinna być dostępna dla każdej osoby — zarówno kobiety jak i mężczyzny — która stworzyła już rodzinę o zaplanowanej liczebności. Usługa ta powinna być dostępna po wyrażeniu stosownej woli poddania się zabiegowi, po stosownej konsultacji i osiągnięciu pewności co do świadomości decyzji. UWAGA: W niektórych skomplikowanych przypadkach psychiatrycznych lub neurologicznych żądanie poddania się sterylizacji może nie wynikać z potrzeb związanych z planowaniem rodziny. W takich przypadkach, przed wykonaniem zabiegu konieczna jest konsultacja z doświadczonym specjalistą, jego opinia powinna być przedstawiona w postaci pisemnej i musi być przechowywana w dokumentacji klienta razem z zapisami o przeprowadzeniu konsultacji w zakresie alternatywnych metod antykoncepcyjnych. 1.3 Wywiad przedoperacyjny Celami wywiadu przedoperacyjnego są: l Zapewnienie pełnej świadomości dokonanego przez klienta wyboru metody, w tym: - Upewnienie się, że klient podejmuje świadomą i dobrowolną decyzję, bez nacisków ze strony bliskich lub lekarzy. - Upewnienie się, że na decyzję nie mają wpływu czynniki pozamedyczne (zbyt młody wiek klienta, brak potomstwa, niestabilny związek, niepewność dotycząca decyzji). l Określenie poprzez badanie lekarskie: - Czy stan zdrowia klienta zezwala na wykonanie zabiegu sterylizacji. - Czy istnieją inne czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko związane z przeprowadzeniem zabiegu. - Odpowiednich warunków operacyjnych, sposobu znieczulenia oraz typu zaplecza medycznego najbardziej pasujących do potrzeb pacjenta. O ile lokalne prawo na to zezwala, sterylizacja powinna być udostępniana wszystkim, dla których jest ona najlepszym rozwiązaniem. Nie powinno się w programach ustalać arbitralnych warunków dostępu do tej usługi, takich jak wiek, dzietność lub stan cywilny, a zalecenia powinny być interpretowane indywidualnie dla każdego klienta. W przypadku niektórych klientów koniecznym może być opóźnienie wykonania zabiegu sterylizacji (np.: w przypadku stwierdzenia takich warunków zdrowotnych u klienta, które będą wymagały potwierdzenia lub leczenia). W takich przypadkach należy klientowi wyjaśnić powody opóźnienia oraz dokonać stosowanego wpisu w dokumentacji klienta. Należy również zalecić klientom stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych oraz ustalić termin, kiedy wykonanie zabiegu stanie się możliwe. 1.4 Poradnictwo i informacja Wszyscy klienci, którzy chcą poddać się sterylizacji muszą uzyskać odpowiednią poradę w celu zapewnienia świadomości wyboru metody. l O ile to możliwe w konsultacji powinni uczestniczyć obydwoje partnerzy. - Należy omówić decyzję, który z partnerów podda się sterylizacji. Należy zapewnić partnerom wsparcie do momentu osiągnięcia przez nich pewności co do dokonanego wyboru. Jeśli istnieją czynniki zwiększające ryzyko wykonania zabiegu sterylizacji u jednego z partnerów, należy wziąć je pod uwagę przy podejmowaniu ostatecznej decyzji.

124

1.5 Świadomość decyzji klienta Świadomość decyzji klienta dotyczącej zabiegu sterylizacji powinna opierać się na wolnym wyborze po zapoznaniu się z naturą i skutkami zabiegu operacyjnego. Może być to osiągnięte jedynie po przeprowadzeniu odpowiednich konsultacji, opisanych powyżej. Podstawową etyczną odpowiedzialnością zespołu przeprowadzającego sterylizację jest pewność, że jednostka udziela dojrzałej, świadomej i wolnej zgody na przeprowadzenie operacji i posiada prawo do decydowania o sobie i swoim zdrowiu. Przed przeprowadzeniem sterylizacji należy uzyskać pisemne potwierdzenie podjętej przez klienta decyzji wraz z oświadczeniem o świadomej i wolnej decyzji o przeprowadzeniu zabiegu i upoważnieniu chirurga do wykonania zabiegu. Dokumenty ty muszą być podpisane własnoręcznie przez klienta. Podpisy l Dokumenty zgody na wykonanie zabiegu oraz oświadczenia o świadomej i wolnej decyzji oraz znajomości skutków zabiegu powinny zostać podpisane przez osobę poddającą się zabiegowi. l Klientom, którzy nie potrafią czytać i pisać, należy oświadczenie przeczytać, a następnie osoba taka potwierdza zgodę oraz wszelkie dokumenty składając odcisk kciuka w miejscu podpisu. Zaleca się również, aby procedura 125

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

- Jednym z czynników, które muszą zostać wzięte pod uwagę jest przebycie przez kobietę kilku cięć cesarskich. Jeśli kobieta jest ciężarna, sterylizacja może zostać przeprowadzona podczas kolejnego zabiegu cesarskiego cięcia. - Należy wziąć pod uwagę konieczność przeprowadzenia konsultacji indywidualnych. l Zachęć klientów do zadawania pytań i dzielenia się wątpliwościami. Pozwoli to wyjaśnić wszelkie niejasności. Na przykład klient może potrzebować zapewnienia, że sterylizacja nie będzie miała wpływu na jego zdrowie psychiczne lub fizyczne, oraz na jego sprawność seksualną. l Stosując zrozumiały dla klientów język omów następujące tematy: - Dostępne alternatywne, tymczasowe metody planowania rodziny Metody te muszą być dla klienta dostępne, aby mógł on dokonać wyboru między metodami tymczasowymi a nieodwracalnymi. Informacja na temat tych metod powinna zawierać takie elementy jak: skuteczność, korzyści, ryzyko oraz skutki uboczne każdej z metod, - Zabieg sterylizacji jest zabiegiem operacyjnym. Zapoznaj klienta z procedurą zabiegową. Klient musi zostać poinformowany o: (a) typie zastosowanej procedury zabiegowej, (b) gdzie będzie ona przeprowadzona, (c) rodzaju zastosowanego znieczulenia, (d) w jaki sposób będzie się czuć po zabiegu, (e) możliwości wystąpienia złego samopoczucia podczas zabiegu, (f) wysokość kosztów obciążających klienta związanych z przeprowadzeniem zabiegu. - Mimo, że sterylizacja jest bardzo bezpiecznym zabiegiem istnieje mała możliwość pojawienia się komplikacji związanych ze znieczuleniem. - Mimo, że sterylizacja jest bardzo skuteczną metodą antykoncepcyjną zawsze istnieje możliwość jej zawodności. - Skutki przeprowadzenia zabiegu są trwałe. Po przeprowadzeniu zabiegu klient nie będzie mógł mieć więcej dzieci. Uprzedź klienta, że sterylizacja jest uważana za metodę nieodwracalną (patrz również podrozdział 1.11). - Decyzja o wykonaniu zabiegu musi być wolnym wyborem pacjenta. Nie może być ona uzyskana pod przymusem lub podstępem. Jeśli pojawią się wątpliwości co do swobody przy podejmowaniu przez klienta decyzji omów to z nim podczas konsultacji indywidualnej. - Klient ma prawo zmienić swoją decyzję w każdym momencie przed wykonaniem zabiegu. Zapewnienie klientowi możliwości dokonania zmiany decyzji umożliwi osiągnięcie pewności, że jego decyzja została podjęta bez żadnych nacisków. Jeśli to możliwe zaleca się wprowadzenie okresu oczekiwania na wykonanie zabiegu. Nie powinno to być jednak wymogiem kategorycznym, szczególnie jeśli klient ma pewność co do swojej decyzji. - Sterylizacja nie zabezpiecza przez zakażeniem HIV lub inną chorobą przenoszoną drogą płciową. Pary, które są zagrożone zakażeniem powinny zostać poinformowane o konieczności stosowania prezerwatyw.

ta przebiegała w obecności świadka potrafiącego czytać i pisać, który również powinien złożyć stosowny podpis. l Pod dokumentami powinien również podpisać się chirurg lub wyznaczony przez niego asystent. Podpis ten oznaczać będzie jest świadom, iż osoba poddająca się zabiegowi sterylizacji podjęła świadomą i swobodną decyzję. Język l Słownictwo zastosowane w dokumentach oraz używane w czasie konsultacji powinno być zrozumiałe dla klienta. Należy unikać trudnych określeń medycznych i prawnych. l Jeśli lokalnie używanych jest kilka języków, dokumenty powinny być przygotowane w kilku najbardziej popularnych. Jeśli to możliwe, kadra medyczna powinna się posługiwać obowiązującymi językami. W przeciwnym wypadku zapewnić należy stosowne tłumaczenie. 1.6 Ocena stanu zdrowia Każdy klient powinien posiadać odpowiednią i kompletną dokumentację medyczną w celu zapewnienia udokumentowania wyników badań lekarskich i laboratoryjnych. l Historia medyczna: po za danymi personalnymi oraz danymi rodziny (jak liczba dzieci, stosowane metody antykoncepcyjne) należy zebrać następujące informacje: - Przebyte oraz obecne choroby oraz inne czynniki podnoszące ryzyko związane z zabiegiem, w tym: cukrzyca, choroba serca, nadciśnienie, choroby płuc (astma, bronchit), choroby nerek, zakażenia dróg moczowych i genitalnych, zakażenia przenoszone drogą płciową, anemia, problemy z krzepnięciem, epilepsja, czynniki psychiatryczne oraz wszelkie inne czynne choroby lub infekcje, - Przebyte operacje, problemy ze znieczuleniem, przebyte szczepienie przeciwko tężcowi. - Obecnie stosowane leki. l Badania fizyczne i laboratoryjne: Badanie fizyczne powinno zostać przeprowadzone zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w podrozdziałach 2.6 (sterylizacja kobiet) oraz 3.6 (sterylizacja mężczyzn). Badanie takie powinno zostać przeprowadzone przed zabiegiem. Ogólnie nie wymaga się przeprowadzania badań laboratoryjnych, o ile konieczność ich zlecenia nie wynika z zapisów dokumentacji medycznej pacjenta. Nie ma konieczności przeprowadzania rutynowego testowania w kierunku HIV. W czasie operacji należy przestrzegać zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych. 1.7

Znieczulenie

We wszystkich typach zabiegów sterylizacyjnych zaleca się stosowanie znieczulenia lokalnego. Znieczulenie ogólne, rdzeniowe czy też zewnątrzoponowe jest uzasadnione jedynie w wyjątkowych sytuacjach. 1.8

Zasady postępowania chirurgicznego w celu zapewnienia bezpieczeństwa

l Chirurdzy oraz pozostali członkowie personelu muszą przeszkoleni i doświadczeni w zakresie stosowanych przez siebie technikach jak również w zakresie rozpoznawania i postępowania w przypadkach komplikacji. l Należy bezwarunkowo przestrzegać ustalonych zaleceń i procedur chirurgicznych. l Chirurg powinien powstrzymać się od leczenia innych zmian patologicznych podczas rutynowej sterylizacji, z wyjątkiem takich zabiegów, które były ustalone uprzednio, a używane wyposażenie sali operacyjnej na to pozwala. Wyjątkiem mogą być procedury ratujące życie. l Należy bezwarunkowo przestrzegać ustalonych procedur prewencji zakażeń (patrz rozdział 15: Profilaktyka i kontrola zakażeń szpitalnych). l Poradnia musi być wyposażona w leki i wyposażenie stosowane w sytuacjach zagrożenia życia lub innych sytuacji alarmowych.

126

1.9 Instrukcje pooperacyjne Przekaż klientowi zalecenia pooperacyjne stosując zrozumiałe słownictwo lub diagramy, które ułatwią mu zrozumienie instrukcji. Zanim klient opuści poradnię, omów z nim następujące punkty: l l l l l l l

W jaki sposób dbać o ranę pooperacyjną. Jak stosować przepisane leki pooperacyjne. Zaleć pacjentowi odpoczynek w domu do końca dnia. W jaki sposób rozpoznawać niepokojące objawy i w jaki sposób postępować w przypadku gdy się pojawią. Kiedy można wznowić normalną aktywność, w tym stosunki seksualne. Gdzie i do kogo udać się w razie komplikacji. Gdzie i kiedy zgłosić się na badania kontrolne.

1.10

Komplikacje

l Poważniejsze komplikacje pojawiają się rzadziej niż u 1% osób po wazektomii lub okluzji jajowodów. Wczesne rozpoznanie niepokojących objawów oraz szybka reakcja i leczenie są w takich przypadkach niezbędne. l Informacja o wszelkich poważnych lub drobnych komplikacjach powinny zostać zapisana w dokumentacji medycznej klienta. l Jeśli realizowany lokalnie program sterylizacji powoduje komplikacje u wielu klientów (np.: zakażenia rany), należy przeprowadzić kontrolę w celu rozpoznania przyczyny oraz podjęcia kroków zaradczych. l Zapoznaj się z podrozdziałami 2.12 oraz 3.13 tego rozdziału w celu poznania szczegółów dotyczących specyficznych komplikacji dla sterylizacji mężczyzn i kobiet. Odwracalność

l Sterylizacja powinna być traktowana jako metoda nieodwracalna. Istnieją czynniki, które mogą mieć wpływ na sukces zabiegu przywracającego płodność, ale w większości przypadków jest to niemożliwe lub nie zalecane. l Zabiegi przywracające płodność są bardziej skomplikowane niż sterylizacja. Jeśli klient zgłosi potrzebę przywrócenia płodności należy skierować go do odpowiedniej kliniki prowadzącej tego typu usługi. l Ponieważ po zabiegu przywracającym płodność występuje u kobiet znacznie zwiększone ryzyko powstania ciąży ektopowej, kobiety takie powinny podlegać uważnej kontroli medycznej. Kobieta, która przeszła taki zabieg powinna zostać poinformowana o podwyższonym ryzyku wystąpienia ciąży ektopowej oraz o konieczności zgłoszenia się po poradę gdy zajdzie w ciążę lub ją podejrzewa. 1.12

Zarządzanie usługą

Pomieszczenie i wyposażenie l Do prowadzenia usług sterylizacyjnych konieczne są następujące warunki: - Dostępny jest czysty pokój lub obszar recepcyjny dla nowych klientów oraz osób zgłaszających się na wizytę kontrolną. Warunki powinny być spójne z warunkami wyznaczonymi przez lokalną kulturę oraz dostosowane do prowadzenia edukacji. W miejscu tym powinny być dostępne materiały edukacyjne zawierające informacje na temat wszelkich metod planowania rodziny. - Dostępne jest odosobnione, a najlepiej odizolowane pomieszczenie do prowadzenia konsultacji. - Dostępne jest pomieszczenie do przeprowadzania procedu przedoperacyjnych oraz wizyt kontrolnych. - Dostępna jest czysta sala operacyjna odizolowana od otoczenia i ruchu wewnątrz poradni. - Dostępne jest pomieszczenie sąsiadujące z salą operacyjną, gdzie personel może się przebrać i umyć do operacji. - Dostępne są urządzenia do czyszczenia, sterylizacji i dezynfekcji instrumentów i materiałów chirurgicznych (lub dostęp do nich). - Dostępne jest pomieszczenie pooperacyjne dla operowanych. - Dostępne są testy laboratoryjne (z krwi, moczu i nasienia). - Dostępne są meble umożliwiające przechowywanie i przeglądanie dokumentacji klientów. - Dostępna jest toaleta oraz miejsce do umycia się dla klientów. - Dostępna jest pralnia lub jej usługi. 127

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

1.11

UWAGA: Niektóre z powyżej wymienionych funkcji mogą być realizowane w jednym pomieszczeniu. Powyższe warunki najczęściej spełnione są w szpitalach lub stałych klinikach. Inne poradnie mogą spełnić te warunki jedynie w szczególnych sytuacjach wymuszonych lokalnymi warunkami i potrzebami. l Jeśli zabiegi sterylizacji nie są przeprowadzane w szpitalu: - Poradnia musi współpracować z instytucją, która jest w stanie zapewnić klientowi pomoc w sytuacjach zagrożenia życia lub innych komplikacji związanych z zabiegiem. - Poradnia, gdzie przeprowadzany jest zabieg musi mieć możliwość szybkiego transportu pacjenta do powyższej instytucji. l Znieczulenie miejscowe: - Lidokaina (lignokaina). l Wyposażenie ratunkowe wymagane w każdej poradni oferującej sterylizację: - W przypadku sterylizacji mężczyzn i kobiet: - Pompa próżniowa z odpowiednimi przewodami i dwoma zbiornikami. - Maski tlenowe (ustne i nosowe — każda w dwóch rozmiarach). - Ręczny resuscytator lub worek ambu. - Leki ratujące życie, takie jak epinefryna (adrenalina), leki antyhistaminowe (w przypadku pojawienia się niepożądanych reakcji) W przypadku sterylizacji kobiet: - Maska anestezjologiczna z workiem samorozkurczjącym i możliwością podłączenia tlenu, - Butla z tlenem zaopatrzona w reduktor, licznik przepływu, przewody oraz maskę. - Preparaty do kroplówek, na przykład roztwór dekstrozy wraz z zestawem do wlewu wyposażonym w igły o dużej średnicy. - Zestaw do wenesekcji. - Sterylny zestaw do laparotomii w razie zagrożenia życia. - Laryngoskop i rurka intubacyjna (o ile dostępny jest odpowiednio przeszkolony personel). - Dodatkowe leki ratujące życia, jak atropina, naloxon, physostygmine i chlorek wapnia w przypadku pojawienia się niepożądanych reakcji na znieczulenie lub inne leki. Powyższe wyposażenie musi być dostępne i gotowe do użycia podczas wszystkich zabiegów sterylizacji. W poradni powinna być wyznaczona osoba, która będzie odpowiedzialna za stan instrumentów ratujących życie, ich sterylność, funkcjonalność i gotowość do użycia. Personel chirurgiczny powinien być odpowiednio przeszkolony w skutecznym używaniu wyposażenia ratującego życie. Zasady i zalecenia l Każda poradnia prowadząca programy oferujące zabiegi sterylizacji musi posiadać w formie pisemnej i przestrzegać zasad i zaleceń dotyczących prowadzenia tego typu usługi. Powinny być również dostępne lokalnie obowiązujące przepisy dotyczące tego typu zabiegów. l W miejscu wykonywania zabiegów muszą być dostępne zalecenia dotyczące wykonywania zabiegów chirurgicznych i anestezjologii w zakresie stosowanych technik sterylizacyjnych. Dostępne muszą być również protokoły postępowania w przypadku zagrożenia życia klienta. l W poradni powinny być wywieszone zasady profilaktyki zakażeń szpitalnych. l W poradniach powinny istnieć mechanizmy zapewniające, że personel medyczny stosuje się do zaleceń i protokołów. Dokumentacja klienta Poradnia powinna zapewniać, że wszystkie zabiegi i badania takie jak badanie przedoperacyjne, typ zastosowanej procedury, technika okluzji, zastosowane znieczulenie, przebieg operacji, postępowanie pooperacyjne, komplikacje oraz ich leczenie są zapisane w dokumentacji klienta. Do dokumentacji powinny być również dołączone oświadczenia klienta oraz zgoda na zabieg.

128

Zespoły świadczące usługi w terenie W skład takich zespołów powinien wchodzić odpowiednio przeszkolony personel zdolny do prowadzenia zabiegów sterylizacji w miejscach, gdzie taki personel jest niedostępny. Jeśli w terenie nie ma dostępu do odpowiedniego lokalu, w jego zastępstwie mogą być wykorzystane szkoły lub inne budynki użyteczności publicznej przy zachowaniu szczególnej ostrożności w zakresie procedur i standardów medycznych. Zabiegi takie muszą być przeprowadzane w zgodzie z obowiązującym lokalnie prawem. l Zespoły świadczące usługi w terenie powinny składać się z najlepiej wyszkolonych i doświadczonych specjalistów, posiadających umiejętności zarówno w zakresie prowadzenia poradnictwa jak i zabiegów chirurgicznych. l Należy ściśle przestrzegać odpowiednich procedur profilaktyki zakażeń. l Zasady dotyczące opieki pozabiegowej i wizyt kontrolnych powinny być integralną częścią programu świadczenia usług w terenie. Skierowania l Należy ustanowić system skierowań w przypadku zagrożenia życia, komplikacji i problemów medycznych. Jeśli okaże się to konieczne należy podpisać stosowana umową z odpowiednim szpitalem w celu zapewnienia uznawania skierowań. l W przypadku poradni, gdzie zabiegi sterylizacyjne nie są dostępne powinien zostać ustanowiony system skierowań do placówek świadczących tego typu usługi. Chirurdzy Świadczenie usług sterylizacyjnych wymaga zatrudnienia chirurgów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie, posiadają stosowne umiejętności i doświadczenie w standardowych technikach sterylizacji opisanych w niniejszym przewodniku. Wymagania te powinny zostać zawarte w zakresie obowiązków.

Rzecznictwo Wazektomia jest bezpieczną i skuteczną metodą, która niestety nie jest w często wykorzystywana. Programy planowania rodziny powinny realizować strategie wyjaśniania nieporozumień związanych z tą metodą w celu zwiększenia akceptacji dla tej metody oraz jej promocji. Programy oferujące sterylizację kobiet powinny promować dostępność bezpiecznych i wygodnych zabiegów poporodowych lub proaborcyjnych jak również zabiegów sterylizacyjnych nie związanych z ciążą (patrz podrozdział 3.7). Należy również zachęcać placówki świadczące opiekę poporodową do oferowania poradnictwa w zakresie sterylizacji i innych metod antykoncepcyjnych. Szkolenie l Należy opracować program szkoleń pracowników w zakresie technik sterylizacyjnych, opiki nad klientem, konsultacji oraz postępowania w przypadkach komplikacji. Program ten powinien mieć postać pisemną. l Należy prowadzić okresową ocenę potrzeb szkoleniowych pracowników a na podstawie jej wyników powinny być organizowane odpowiednie szkolenia. l Szkoleniami powinni być objęci wszyscy członkowie zespołu chirurgicznego (na przykład: lekarze, asystenci, pielęgniarki, pielęgniarki dodatkowe oraz inni).

129

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

Obciążenie pracą Zespół operacyjny może wykonywać taką liczbę zabiegów, która zapewni utrzymanie ich wysokiej jakości oraz bezpieczeństwa.

Sterylizacja mężczyzn

2.1 Definicja Sterylizacja mężczyzn lub inaczej wazektomia to przerwanie zdolności rozrodczej mężczyzny w celu trwałego zakończenia jego płodności. Skutek ten osiągany jest na drodze prostej, bezpiecznej, taniej i dobrze tolerowanej operacji, która może być przeprowadzona w ramach leczenia ambulatoryjnego. W czasie wazektomii każdy nasieniowód jest przecinany lub zaczopowywany w celu uniemożliwienia uwalniania spermy do ejakulatu. Wazektomia jest jedną z najbardziej skutecznych metod antykoncepcyjnych. Jeśli jest przeprowadzona prawidłowo, jej stopień zawodności wynosi 0.1 ciąży na 100 partnerek w ciągu pierwszych 12 miesięcy od zabiegu. 2.2 Wskazania Oprócz ogólnych wskazań do sterylizacji (patrz podrozdział 1.2) wazektomia powinna być wybierana, jeśli przeprowadzenie zabiegu sterylizacji partnerki jest zbyt ryzykowne dla jej zdrowia. 2.3 Medyczne warunki stosowania Światowa Organizacja Zdrowia opracowała specyficzną klasyfikację medycznych warunków stosowania sterylizacji chirurgicznej, która wyróżnia ją na tle innych metod antykoncepcyjnych, ponieważ nie istnieją czynniki, które mogłyby być stałą przeszkodą do zastosowania tej metody. Jeśli brane jest pod uwagę zastosowanie tej metody należy rozważyć medyczne skutki tego zabiegu i wziąć pod uwagę możliwe ryzyko związane z jej zastosowaniem i ryzyko jakie niesie ze sobą nieplanowana ciąża. Mimo to istnieją pewne szczególne warunki, które mogą wymagać szczególnej ostrożności lub opóźnienia wykonania zabiegu. Warunki wymagające szczególnej uwagi (kategoria C w klasyfikacji WHO). Zabieg może być normalnie przeprowadzony z zachowaniem rutynowych warunków, ale przed jego przeprowadzeniem należy zachować ostrożność jeśli: l l l l l l l

Klient był zraniony w okolicach krocza. Jest młody. Ma duże zmiany żylakowe. Ma duże zmiany wodniakowe. Cierpi na wnętrostwo. Jest chory na cukrzycę. Cierpi na zaburzenia depresyjne.

Warunki, które wymagają opóźnienie przeprowadzenia zabiegu sterylizacji (kategoria D klasyfikacji WHO): Zabieg powinien zostać opóźniony do momentu, kiedy poniższe warunki nie zostaną wykluczone lub wyleczone. W takich przypadkach należy zastosować tymczasowe metody antykoncepcyjne. l Lokalne infekcje. - Zakażenie skóry moszny. - Aktywna choroba przenoszona drogą płciową (STI). - Zapalenie żołędzi. - Zapalenie cewki moczowej lub jąder. l Nawracające zakażenia bakteryjne lub choroby układu pokarmowego. l Filarioza lub słoniowatość. l Zmiany guzowate wewnątrz moszny. Czynniki, które wymagają szczególnej uwagi (kategoria S wg klasyfikacji WHO): Zabieg powinien być przeprowadzony przez doświadczony zespół chirurgiczny w warunkach zapewniających możliwość zastosowania ogólnego znieczulenia. Konieczny jest również dostęp do wyposażenia stanowiącego dodatkowe zabezpieczenie medyczne. W przypadku występowania poniższych warunków medycznych należy uważnie dobierać procedury operacyjne oraz typ znieczulenia. Można również zalecić odłożenie terminu zabiegu jak i stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych. Warunki te to:

130

l Przepuklina pachwinowa. l Zaburzenia krzepnięcia krwi. l AIDS Dodatkowej uwagi oraz konsultacji wymaga również sytuacja, gdy klient miał problemy z erekcją (lub inne zaburzenia seksualne). Wazektomia może pogłębić problemy psychologiczne związane z tym problemem. 2.4 Poradnictwo, informacja i świadomość decyzji klienta Postępuj zgodnie z ogólnymi zaleceniami przedstawionymi w rozdziale 2 (Poradnictwo) oraz podrozdziałach 1.4 i 1.5 tego rozdziału. l Klient musi zostać poinformowany, że wazektomia nie będzie miała wpływu na równowagę hormonalną lub powodować zmiany w sprawności seksualnej lub satysfakcji. l Po zabiegu należy stosować dodatkowe zabezpieczenie podczas kontaktów seksualnych do momentu osiągnięcia pewności, że plemniki nie są już obecne w ejakulacie. Następuje to po co najmniej 12 tygodniach po wazektomii (doradca powinien ocenić czy klient lub jego partnerka potrzebują tymczasowej metody antykoncepcyjnej). Ważne jest, aby klient miał możliwość zadawania pytań oraz otrzymania na nie odpowiedzi przed poddaniem się zabiegowi. 2.5 Kto może przeprowadzić wazektomię? Wazektomię mogą wykonywać wszyscy lekarze po odbyciu odpowiednich szkoleń. W uzasadnionych wypadkach i jeśli zezwala na to lokalne prawo szkolony może być również inny personel medyczny. Jeśli zabieg wykonuje osoba, która nie jest lekarzem, konieczne jest zapewnienie do lekarza specjalisty w celu możliwości przeprowadzenia konsultacji w przypadku problemów chirurgicznych lub komplikacji.

2.7

Przygotowanie przedoperacyjne

l Upewnij się, że zostały przeprowadzone i udokumentowane badania lekarskie i niezbędne testy laboratoryjne. Pamiętaj o analizie zapisów w dokumentacji medycznej klienta. l Upewnij się, czy oświadczenia woli klienta jak również zgoda na wykonanie zabiegu są przez niego podpisane i dołączone do dokumentacji. l Przedzabiegowe stosowanie leków nie jest konieczne w większości przypadków. Jeśli klient jest zbyt zdenerwowany można zastosować leki uspokajające (na przykład 5 mg diazepamu zastosowane doustnie na 30 minut przed zabiegiem).

131

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

2.6 Ocena stanu zdrowia l Oprócz informacji wymienionych w podrozdziale 1.6, dokumentacja medyczna dotycząca klienta, który chce poddać się zabiegowi wazektomii powinna zawierać następujące informacje: - Przebyte operacje w obrębie pachwin, moszny lub obrażeń w tym obrębie. - Zaburzenia seksualne, takie jak impotencja. l Badanie fizyczne przed zabiegiem wazektomii musi obejmować: - Badanie moszny, sprawdzenie tkliwości skóry, obecności blizn lub zakażenia. - Sprawdzenie takich problemów jak: wnętrostwo, wodniaki, zwłóknienia, zmiany guzowate lub przepuklina pachwinowa. - Inne badania wskazanie w dokumentacji klienta. l Jeśli w dokumentacji klienta istnieją stosowne zalecenia należy przeprowadzić następujące laboratoryjne badania przedzabiegowe: l Hemoglobina i/lub hematokryt l Analiza moczu pod kątem obecności glukozy lub białka.

2.8

Znieczulenie i procedura operacyjna

Znieczulenie miejscowe Zastosuj najmniejszą możliwą dawkę środka znieczulającego zapewniającą mężczyźnie wystarczający komfort. Ogólne znieczulenie jest konieczne jedynie w wyjątkowych sytuacjach. l Zalecane jest stosowanie 1% roztworu lidokainy (lignokainy) bez dodatku epinefryny (adrenaliny). Jeśli dostępny jest jedynie 2% roztwór lidokainy, należy go rozcieńczyć do 1% za pomocą roztworu soli fizjologicznej. l Maksymalna dawka lidokainy nie powinna przekroczyć 4,5 mg/kg (2 mg/funt) masy ciała. Ogólnie zaleca się, aby maksymalna dawka nie przekroczyła 300 mg (odpowiada to 30 ml 1% roztworu lidokainy lub 15 ml 2% roztworu lidokainy). Procedura operacyjna Choć istnieje wiele różnych metod zamknięcia nasieniowodów (podwiązanie, kauteryzacja, klipsy) najprostsze do zastosowania metody to: l Wazektomia konwencjonalna lub pachwinowa; l Wazektomia bez zastosowania skalpela (No-scalpel vasectomy — NSV). Technika NSV wykorzystuje zablokowanie nerwu nasieniowego oraz zastosowanie specjalnych instrumentów (szczypce zakończone pierścieniem oraz pinceta anatomiczna) (ilustracje 8.1 i 8.2) w celu odseparowania i przytrzymania nasieniowodu. Ponieważ nacięcie skóry moszny przy zastosowaniu tej procedury jest bardzo niewielkie, nie ma konieczności stosowania odsysania. NSV ma kilka cech, które wyznaczają przewagę tej metody nad wazektomią konwencjonalną. Należą do nich mniejsze skrzypy, mniejsze ryzyko zakażeń i mniejszy ból podczas zabiegu. Mimo to, metoda ta nie powinna być stosowana, jeśli chirurg nie przeszedł odpowiedniego szkolenia, nie ma odpowiedniego doświadczenia lub dostępu do narzędzi. Ilustracja 8.1 Przezskórne szczypce pierścieniowe

Ilustracja 8.2 Pinceta anatomiczna

Wazektomia powinna być przeprowadzona poprzez przecięcie lub poprzez wycięcie małego fragmentu każdego z nasieniowodów. Jeśli zastosowano podwiązanie i i wycięcie jako metodę okluzji, konieczna jest wykonanie nastawienia powięzi. Termiczna lub elektryczna kauteryzacja może być skuteczniejszą metodą zamknięcia nasieniowodu niż podwiązanie i wycięcie z interpozycją powięzi, nawet jeśli kauteryzacja jest wykonania bez wstawiania powięzi. Oprócz zasad wymienionych w podrozdziale 1.8 należy stosować następujące zalecenia: l Należy zapewnić odpowiednią aseptykę, która wymaga chirurgicznego mycia i stosowania sterylnych rękawiczek. Czepek, maseczka oraz sterylne fartuchy nie są konieczne, ale ich stosowanie przy zabiegu wazektomii jest zalecane. l W ramach przygotowania do zabiegu należy przemyć uda, mosznę i krocze przy użyciu jodyny lub 4% roztworu chlorheksydyny. Obszar operacyjny powinien być przykryty prześcieradłem chirurgicznym. l Ostrożna hemostaza oraz delikatne przytrzymywanie tkanek są konieczne dla zapewnienia pacjentowi komfortu i bezpieczeństwa.

132

2.9

Opieka pooperacyjna

l Mężczyzna, który poddał się wazektomi bez zastosowania środków uspokajających mogą opuścić klinikę po 30 minutach odpoczynku jeśli w miejscu operacji nie ma krwawienia. Jeśli zastosowano środki uspokajające, stan klienta musi być kontrolowany dopóki nie minie ich działanie. Po ustąpieniu ich działania, klient może opuścić klinikę. l W przypadku odczuwania przez pacjenta bólu, można zastosować podstawowe środki przeciwbólowe. 2.10 Instrukcje dla mężczyzn po operacji Przed zwolnieniem pacjenta do domu należy przekazać mu następujące instrukcje w czasie rozmowy jak również w postaci pisemnej. l Mężczyzna powinien odpocząć w domu do końca dnia. Powinien powstrzymać się od kontaktów seksualnych, ciężkiej pracy i ćwiczeń fizycznych przez kolejne 48 godzin. Odpoczynek jest konieczny do zmniejszenia ryzyka komplikacji. l Mężczyzna powinien pamiętać, że rana pooperacyjna powinna być czysta i sucha. Może skorzystać z kąpieli w dzień po zabiegu, ale powinien unikać kontaktu rany z wodą. Rana może być przemyta wodą i mydłem dopiero po 3 dniach od zabiegu. Następnie należy dokładnie osuszyć ranę. l Mężczyzna powinien skontaktować się z lekarzem jeśli pojawi się gorączka, krwawienie lub ropa w miejscu operacji jak również silny ból lub obrzęk. l Mężczyzna nie jest niepłodny od razu po zabiegu. Powinien on stosować prezerwatywy co najmniej przez 12 tygodni od zabiegu lub do momentu, kiedy ejakulat będzie wolny od plemników (o ile dostępne jest badanie nasienia). l Jeśli przeprowadzono konwencjonalną wazektomię, należy poinformować klienta o konieczności pojawienia się na wizytę kontrolną w tydzień po zabiegu. Klient powinien mieć możliwość do zadawania pytań i wyrażania swoich wątpliwości. Badania kontrolne

Badanie pooperacyjne Należy zaproponować pacjentowi wizytę kontrolną w tydzień po przeprowadzeniu zabiegu. O ile nie ma komplikacji, badanie pooperacyjne mogą być wykonane przez przeszkolonego specjalistę, który nie jest lekarzem. Podczas wizyty kontrolnej: l Jeśli przeprowadzono wazektomię konwencjonalną lub pachwinową należy sprawdzić okolicę moszny aby stwierdzić, czy rana pooperacyjna właściwie się goi. l Zapoznać się z wynikami badań nasienia. l Jeśli okaże się to konieczne należy ustalić z klientem datę kolejnej wizyty kontrolnej. Badanie nasienia l Jeśli jest ono dostępne należy zaproponować klientowi jego przeprowadzenie w 12 tygodni po zabiegu. l Jeśli klient chce poddać się badaniu, a jest ono niedostępne w danej klinice, należy wydać mu stosowne skierowanie. l Jeśli po 12 tygodniach od zabiegu w ejakulacie nadal znajdują się ruchome plemniki lekarz powinen przeanalizować przypadek oraz poszczególne kroki zastosowanej procedury. Należy zaproponować klientowi poddanie się kolejnemu badaniu nasienia oraz przeprowadzenie kolejnej wazektomii, jeśli okaże się, że pierwszy zabieg nie przyniósł oczekiwanych rezultatów. 2.12 Komplikacje Komplikacje związane z wazektomią mogą obejmować takie objawy jak krwotok w czasie operacji, reakcje uczuleniowe na zastosowane znieczulenie miejscowe, pooperacyjna opuchlizna moszny, zasinienia i ból, skrzepy krwi, infekcje, przekrwienie zapalenie cewki moczowej oraz formacje ziarniakowe. Wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie komplikacji jest konieczne. Szkolenie w zakresie prowadzenia zabiegów wazektomii powinno obejmować diagnostykę i leczenie objawów komplikacji.

133

8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

2.11

Wszelkie problemy napotkane podczas przeprowadzania zabiegu powinny być udokumentowane. Problemy te mogą być stanowić wyjaśnienie pojawiających się komplikacji pooperacyjnych. Wszelkie wypadki chirurgiczne, nawet jeśli zostało zastosowane skuteczne leczenie powinny być udokumentowane.

Sterylizacja kobiet

3.1 Definicja Sterylizacja kobiet to przerwanie zdolności reprodukcyjnych kobiety w celu trwałego zakończenia płodności. Skutek ten jest osiągany poprzez obustronne zamknięcie lub wycięcie jajowodów. Okluzja jajowodu jest bezpiecznym i dobrze tolerowanym zabiegiem, który może mieć formę podwiązania, podwiązania i wycięcia lub mechanicznego zamknięcia za pomocą klipsów lub pierścieni. 3.2 Wskazania Wskazania do sterylizacji kobiety zostały omówione w podrozdziale 1.2. 3.3 Medyczne warunki stosowania Tak jak przedstawiono w podrozdziale 2.3, kryteria stosowania sterylizacji chirurgicznej WHO są określone odmiennie niż ma to miejsce w przypadku innych metod antykoncepcyjnych. Wyróżnienie tych kryteriów związane jest z brakiem trwałych przeciwwskazań do zastosowania sterylizacji z wyboru klientki. Jeśli brane jest pod uwagę zastosowanie tej metody należy rozważyć medyczne skutki tego zabiegu i wziąć pod uwagę możliwe ryzyko związane z jej zastosowaniem i ryzyko jakie niesie ze sobą nieplanowana ciąża. Mimo to istnieją pewne szczególne warunki, które mogą wymagać szczególnej ostrożności lub opóźnienia wykonania zabiegu. Warunki wymagające szczególnej ostrożności (kategoria C według klasyfikacji WHO): Zabieg może być normalnie przeprowadzony z zachowaniem rutynowych warunków, ale przed jego przeprowadzeniem należy zachować ostrożność jeśli: l Kobieta jest młoda, l Kobieta cierpi z powodu nadwagi (>= 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała). l Nadciśnienie: - Przebyła nadciśnienie, w sytuacji gdy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane (w tym nadciśnienie w czasie ciąży). - Miała odpowiednio kontrolowane nadciśnienie pod stałym monitoringiem. - Ma podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 140-159 mmHg, rozkurczowe 90-99 mmHg). l Przebyła choroba niedokrwienna serca. l Przebyła wylew krwi do mózgu. l Cierpi na łagodna chorobę wieńcową. l Jest chora na epilepsję. l Cierpi na aktywny nowotwór piersi. l Ma zwłóknienia macicy (bez lub z przerostem ścian macicy). l Przebyła zapalenie przydatków nie związane z ciążą. l Występuje u niej schistosomatoza ze zwłóknieniem wątroby. l Choruje na cukrzycę bez komplikacji w układzie krążenia. l Choruje na niedoczynność tarczycy. l Cierpi na łagodną postać marskości wątroby. l Wystąpił u niej guz wątroby (złośliwy lub łagodny). l Cierpi na talasemię. l Ma anemię sierpowatą. l Ma anemię spowodowaną ubytkiem żelaza (Hb 7-10 g/dl). l Ma przepuklinę przeponową. l Choruje na nerki. l Cierpi z powodu skutków ciężkich niedoborów pokarmowych. l Czeka na operację brzuszną. l Cierpi z powodu zaburzeń depresyjnych. l Przeszła operacje brzuszne lub w okolicach miednicowych. 134

Warunki, które wymagają opóźnienie przeprowadzenia zabiegu sterylizacji (kategoria D klasyfikacji WHO): Zabieg powinien zostać opóźniony do momentu, kiedy poniższe warunki nie zostaną wykluczone lub wyleczone. W takich przypadkach należy zastosować tymczasowe metody antykoncepcyjne. Ciąża. Okres poporodowy (7 do 42 dni). Ciężkie stany przedrzucawkowe lub rzucawka. Przedłużające się pęknięcie błony (24 godziny lub więcej). sepsa połogowa lub gorączka porodowa/poporodowa. Ciężkie krwotoki przed lub po porodzie. Ciężkie urazy okolić narządów płciowych powstałe w czasie porodu (rozdarcie szyjki macicy lub krocza). Ostry krwotok płucny. Aktywna zakrzepica żył głębokich (DVT) lub zator płucny (PE). Duże zabiegi operacyjne z dłuższym unieruchomieniem. Aktywna niedokrwienna choroba serca. Nierozpoznane krwotoki z pochwy. Złośliwa ciążowa choroba trofoblastyczna (GTD). Nowotwór szyjki macicy w okresie oczekiwania na leczenie, nowotwór endometrium lub jajnika. Aktywne Zapalenie przydatków lub w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Aktywna choroba przenoszona drogą płciową, w tym zapalenie ropne szyjki macicy. Aktywna choroba woreczka żółciowego. Aktywne zakażenie wirusem żółtaczki. Anemia wywołana niedoborem żelaza (Hb < 7g/dl). Lokalne zakażenia skóry w okolicach brzusznych. Ostry bronchit lub zapalenie płuc. Zakażenia układu pokarmowego. Spodziewane duże zabiegi chirurgiczne w najbliższym czasie lub stan klientki wskazujący na aktywne zakażenie.

Czynniki, które wymagają szczególnej uwagi (kategoria S wg klasyfikacji WHO): Zabieg powinien być przeprowadzony przez doświadczony zespół chirurgiczny w warunkach zapewniających możliwość zastosowania ogólnego znieczulenia. Konieczny jest również dostęp do wyposażenia stanowiącego dodatkowe zabezpieczenie medyczne. W przypadku występowania poniższych warunków medycznych należy uważnie dobierać procedury operacyjne oraz typ znieczulenia. Można również zalecić odłożenie terminu zabiegu jak i stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych. Warunki te to: l Poporodowe rozerwanie lub perforacja macicy. l Poaborcyjna perforacja macicy. l Wiele współistniejących czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej (na przykład: dojrzały wiek, palenie tytoniu, cukrzyca i nadciśnienie). l Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: >= 160 mmHg, rozkurczowe: >= 100 mmHg). l Nadciśnienie przy chorobie naczyniowej. l Ciężka choroba zastawkowa serca. l Endometrioza. l AIDS l Rozpoznana gruźlica okolic miednicowych. l Cukrzyca z nefropatią, retynopatią lub neuropatią. l Cukrzyca z inną chorobą naczyniową trwająca dłużej niż 20 lat. l Nadczynność tarczycy. l Ciężka postać marskości wątroby z dekompensacją. l Zaburzenia krzepliwości. l Chroniczna astma, bronchit, rozedma lub infekcja płuc. l Unieruchomiona macica po przebytych zabiegach operacyjnych lub infekcjach. l Przepuklina ścian brzucha lub pępkowa.

135

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l

3.4 Poradnictwo, informacja i świadomość decyzji klientki Postępuj zgodnie z zaleceniami wymienionymi w podrozdziale 2 (Poradnictwo) oraz w podrozdziale 1.4 i 1.5. Wyjaśnij klientce, że: l Jej równowaga hormonalna nie zostanie w żaden sposób naruszona, zabieg nie będzie miał żadnego wpływu na jej kobiecość lub na jej kondycję lub satysfakcję seksualną. l Cykl menstruacyjny będzie nadal się odbywał (jeśli zabieg kończy stosowanie innych metod antykoncepcyjnych, jak na przykład IUD lub metody hormonalne, kobieta może doświadczyć okresowej zmiany cyklu). l Istnieje niewielkie ryzyko zawodności tej metody, a ciąża z tym związana może okazać się ciążą ektopową. Decyzja o sterylizacji ogólnie nie powinna być podejmowana w warunkach silnego stresu, jak na przykład bezpośrednio przed, w czasie lub po porodzie lub aborcji. l Mimo tego, w okresie okołoporodowym niektóre klientki mogą dokonać decyzji o skorzystaniu ze sterylizacji. Z tego powodu nie można odmawiać wykonania sterylizacji u kobiety, która spontanicznie wyraża chęć poddania się zabiegowi po porodzie lub aborcji, skorzystała ze stosownych konsultacji, a jej decyzja jest świadoma i dobrze przemyślana. l W niektórych sytuacjach, kobieta może dowiedzieć się o możliwości przeprowadzenia sterylizacji w okresie poporodowym lub poaborcyjnym. W tych przypadkach po osiągnięciu pewności co do świadomości i woli poddania się zabiegowi można go wykonać po przeprowadzeniu stosowanych konsultacji. Ważnym jest aby klientka miała możliwość wyrażania wątpliwości i uzyskała odpowiedź na wszystkie pytania przed przeprowadzeniem zabiegu. 3.5

Kto może wykonać sterylizację?

l Sterylizację kobiet mogą wykonywać lekarze specjaliści i lekarze bez specjalizacji, którzy są przeszkoleni w zakresie wykonywania zabiegów technikami minilaparoskopowymi oraz technik lokalnego znieczulenia. l W wyjątkowych sytuacjach, kiedy nie są dostępne odpowiednie zasoby przeszkolonej kadry medycznej, a lokalne prawo na to zezwala, zabiegi sterylizacji mogą być przeprowadzone przez lekarzy, pielęgniarki i położne, którzy przeszli odpowiednie przeszkolenie i posiadających doświadczenie operacyjne. l Jeśli zabieg wykonuje osoba, która nie jest lekarzem, należy zapewnić możliwość przeprowadzenia konsultacji z lekarzem specjalistą jeśli pojawią się problemy w czasie zabiegu lub inne komplikacje. Należy jasno określić zasady zastępowania lekarza przy prowadzeniu zabiegów. 3.6

Ocena stanu zdrowia

l Wywiad medyczny: Zastosowanie mają zalecenia przedstawione w podrozdziale 1.6. Dodatkowo, w czasie prowadzenia wywiadu należy zebrać następujące informacje: - Obecnie stosowane metody antykoncepcyjne. - Data ostatniej miesiączki. - Przebyte zapalenie przydatków. - Porody. - Przebyte zabiegi chirurgiczne okolic brzusznych lub miednicowych. l Badanie lekarskie powinno obejmować: - Pomiar wagi ciała. - Temperaturę. - Ciśnienie krwi. - Tętno. - Osłuchanie serca i płuc. - Kontrola stanu odżywienia. - Kontrola stanu skóry obszaru operacyjnego. - Inne badania, jeśli pojawiają się do nich wskazania podczas prowadzenia wywiadu.

136

W czasie badania przygotowawczego do operacji, chirurg musi przeprowadzić dokładne dwuręczne badanie okolic miednicy zwracając uwagę na wielkość, pozycję oraz ruchomość macicy, objawy stanu zapalnego, zgrubienia czy inne niepokojące objawy, które mogą mieć wpływ na decyzję o opóźnieniu przeprowadzenia zabiegu. Procedura przedpołogowa lub poaborcyjna — chirurg musi uważnie przeanalizować wszelkie komplikacje, które pojawiły się podczas porodu lub aborcji w celu określenia tymczasowych przeciwwskazań. Jeśli klientka nie posiada wymaganej dokumentacji klinicznej lub wyników uprzednich badań — należy zlecić ich wykonanie. l Badania laboratoryjne powinny obejmować: - Poziom hemoglobiny lub/i hematokryt, - Inne badania laboratoryjne, których wykonanie okazało się konieczne podczas badania lekarskiego, - Wymaz z szyjki macicy, jeśli lekarz uzna to za konieczne. Wynik tego badania nie powinien mieć jednak wpływu na decyzję o przeprowadzeniu zabiegu. Wszystkie wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych powinny zostać zanotowane w dokumentacji klientki. UWAGA: Jeśli klientka korzysta z wkładki lub implantu po wykonanym zabiegu sterylizacji można to urządzenie pozostawić. Zapewni to dodatkowe zabezpieczenie w przypadku niepełnego zamknięcia jajowodów. 3.7

Kiedy można przeprowadzić sterylizację?

Sterylizacja może zostać bezpiecznie przeprowadzona u kobiety w następujących momentach:

Nie należy przeprowadzać zabiegu sterylizacji po 7 dniu od porodu lub od aborcji. Jeśli upłynęło 7 dni od któregoś z wymienionych zabiegów należy opóźnić przeprowadzenie sterylizacji o kolejne 3 tygodnie w celu wyeliminowania ryzyka lub problemów chirurgicznych. 3.8

Przygotowania przedoperacyjne

l Upewnić się, że przeprowadzono wszelkie konieczne badania lekarskie i laboratoryjne, przeanalizowano historię choroby pacjentki, a jej dokumentacja medyczna jest kompletna. l Sprawdzić czy klientka podpisała zgodę na przeprowadzenie zabiegu i czy ten dokument znajduje się w jej dokumentacji klinicznej. l Zastosować odpowiednie leczenie przedoperacyjne. 3.9

Anestezja i procedura operacyjna

Anestezja Do sterylizacji zastosować znieczulenie miejscowe wraz ze środkami o działaniu uspokajającym. Przy odpowiednim przeszkoleniu, znieczulenie miejscowe może być stosowane do minilaparotomii lub laparoskopii. Podanie środków uspokajających ma zapewnić klientce jedynie odprężenie. l Pacjentka podczas zabiegu powinna pozostać przytomna. Zastosuj jedynie takie dawki środków znieczulających i uspokajających, które to umożliwią (np. 25-50 mg meperydyny oraz 5-10 mg diazepamu). Dawki powodujące utratę świadomości mogą powodować niepotrzebne problemy z oddychaniem.

137

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

l Sterylizacja pomiędzy miesiączkami, o ile nie stwierdzono obecności ciąży, l Sterylizację poporodową — w czasie pierwszego tygodnia po porodzie lub podczas wykonywania zabiegu cięcia cesarskiego. Optymalnie zabieg powinien być przeprowadzony w ciągu 48 godzin od porodu. Od 3 do 7 dnia mogą pojawić się trudności w zlokalizowaniu jajowodów w związku z obkurczaniem się macicy. W takim przypadku należy przeprowadzić uważne badanie palpacyjne dna macicy w celu ich lokalizacji. l Sterylizacja poaborcyjna — w ciągu pierwszego tygodnia po wykonaniu aborcji.

Techniki znieczulania lokalnego l Nasączyć skórę, powięź i otrzewną pojedyńczą iniekcją z 1% roztworu lidokainy (lignokainy) bez epinefryny (adrenaliny) w miejscu operacji. Jeśli dostępny jest jedynie 2% roztwór lidokainy należy go rozcieńczyć solą fizjologiczną. l Odczekać 1-3 minut do osiągnięcia znieczulenia obszaru operacji. l Maksymalna bezpieczna dawka 1% roztworu lidokainy to 4,5 mg na kilogram masy ciała klientki. Dla kobiety o wadze 50 kg odpowiada to 25 ml 1% roztworu lidokainy. Cały personel powinien zostać przeszkolony w zakresie stosowania odpowiednich dawek wszystkich leków stosowanych do znieczulania i stosować zmniejszone dawki w przypadku klientek o niższej wadze ciała. Jeśli jest wprowadzany nowy lek, należy opracować do niego stosowną instrukcję użycia i dołączyć ją do opisu procedur anestezyjnych. UWAGA: Pełne znieczulenie może być zastosowane w przypadku klientek z dużą otyłością, przewidywanych zrostów lub w niektórych przypadkach chorób psychicznych. Zastosowanie znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego przy zabiegu sterylizacji jest uzasadnione jedynie w szczególnych przypadkach. Procedura operacyjna Oprócz zasad wymienionych w podrozdziale 1.8 w przypadku zabiegu sterylizacji do procedury operacyjnej należą: l Odpowiednia aseptyka, w tym — mycie chirurgiczne, użycie masek, czepków, sterylnych fartuchów i rękawiczek, l Stosowanie odpowiednich środków odkażających (na przykład wodnego roztworu jodyny lub 4% roztworu chlorheksydyny) do przygotowania pola operacyjnego, l Kontrolowanie krwawienia oraz ostrożne postępowanie z tkankami w celu zapewnienia klientce wygody i bezpieczeństwa. Nacięcie powinno być możliwie małe, ale na tyle duże, aby umożliwić wygodny dostęp do jajowodów. Typy postępowania chirurgicznego l Minilaparotomia: Minilaparotomia to uproszczone postępowanie laparoskopowe wykorzystujące nacięcie o długości 5 cm lub mniejsze. W przypadku zabiegu poporodowego wykonywane jest poprzeczne lub podłużne nacięcie pod pępkiem (najczęściej nie dłuższe niż 2 cm) oraz w przypadku sterylizacji międzymiesiączkowej lub poaborcyjnej — poprzeczne nacięcie nadłonowe. - Minilaparotomia może być trudna do wykonania w przypadku kobiet otyłych, jeśli macica jest nieruchoma lub jeśli na jajowodach znajduje się dużo zrostów po przebytych stanach zapalnych lub uprzednich zabiegach chirurgicznych. W takich przypadkach może być konieczne skierowanie klientki do innej placówki. l Laparoskopia: Operator wykorzystuje wprowadza urządzenie endoskopowe przez nacięcie podpępkowe o długości 1-1,5 cm. - Laparoskopia nie może być wykonywana w przypadku kobiet po porodzie lub bezpośrednio po zabiegu aborcji w drugim trymestrze. l Inne techniki chirurgiczne: Laparotomia z wykorzystaniem nacięcia o długości ponad 5 cm nie powinna być wykorzystywana jako metoda rutynowa w zabiegach sterylizacji. Użycie tej metody może być wykorzystane przy wykonywaniu sterylizacji podczas zabiegu cięcia cesarskiego lub innej operacji ginekologicznej. W przypadku tego typu zabiegów powinno się zapewnić znieczulenie obwodowe lub ogólne. Techniki waginalne (np.: kolpotomia, kuldoskopia) nie są zalecane do wykonywania sterylizacji w związku ze zwiększonym ryzykiem zakażeń. Zalecenie: Minilaparotomia jest preferowaną techniką możliwą do przeprowadzenia przy wykorzystaniu podstawowego wyposażenia. Wykonywanie sterylizacji techniką laparoskopii powinno być zarezerwowane jedynie dla dużych ośrodków klinicznych, gdzie dostępni są odpowiednio przeszkoleni lekarze, zapewnione jest odpowiednie utrzymanie sprzętu oraz istnieje dostęp do procedur zabezpieczających w przypadku pojawienia się komplikacji. 138

Techniki okluzji l Istnieje kilka technik okluzji jajowodów. Rutynowo powinna być stosowana metoda, która powoduje najmniej uszkodzeń jajowodu. Takimi metodami są: zmodyfikowana ligacja Pomeroy'a oraz zastosowanie pierścienia lub klipsa zamykającego. Można również zastosować technikę Parklanda polegającą na podwiązaniu jajowodu w dwóch miejscach i resekcji jego odcinka pomiędzy podwiązaniami. l Nie zaleca się do stosowania rutynowego elektrokoagulacji, usunięcia jajowodu lub fimbrektomii. l Histerektomia nie powinna być stosowana jako zabieg sterylizacyjny. Zabieg ten powinien być wykonywany wyłącznie u kobiet, u których istnieją inne wskazania do usunięcia macicy. Zalecenie: Podwiązanie lub okluzja mechaniczna z zastosowaniem pierścieni lub klipsów są preferowanymi technikami zamykania jajowodu. Monitorowanie klientki podczas wykonywania zabiegu. l Przeprowadź badanie pulsu, oddychania i ciśnienia krwi przed operacją oraz prowadź ich kontrolę podczas wykonywania zabiegu oraz po zdjęciu klientki ze stołu operacyjnego. Badania te mogą być wykonywane przy użyciu najprostszych urządzeń. l Jeśli zabieg trwa dłużej niż zwykle, pojawiły się komplikacje lub konieczne okazało się zastosowanie przedłużenia znieczulenia, monitoring podstawowych danych (tętno, ciśnienie krwi, respiracja) powinien być prowadzony z większą dokładnością. l Zespół chirurgiczny powinien mówić do pacjentki podczas zabiegu dając empatyczne wsparcie i dodatkowo — monitorować w ten sposób głębokość znieczulenia i uspokojenia. Opieka pooperacyjna

l Należy monitorować puls, czynność oddechową, ciśnienie krwi oraz stan ogólny co 15 minut przez co najmniej pierwszą godzinę po zabiegu lub do powrotu tych czynników do stanu przedoperacyjnego. Następnie należy monitorować te dane co godzinę aż do wypisania pacjentki. Zebrane dane powinny zostać umieszczone w dokumentacji medycznej klientki. l Zaproponuj klientce płyny — na przykład soki owocowe, l Po ustąpieniu objawów znieczulenia i uspokojenia klientka może zostać wypisana do domu — nawet tego samego dnia, w którym odbył się zabieg. l Do oceny powrotu stanu pacjentki do normy można wykorzystać objaw Romberga (przy zamkniętych oczach, klientka utrzymuje stabilną postawę stojącą). l Klientka jest zazwyczaj gotowa do opuszczenia kliniki, jeśli jest w pełni przytomna, może się samodzielnie ubrać i jest w stanie prowadzić spójną rozmowę. l Nie należy stosować profilaktycznie antybiotyków. l W celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego można zastosować doustne środki przeciwbólowe. Należy zaopatrzyć klientkę w zapas na 2 dni. 3.11 Instrukcja pozabiegowa dla klientki Przed wypisaniem klientki należy powtórzyć jej wszystkie instrukcje związane z postępowaniem pooperacyjnym oraz wręczyć jej ich pisemną wersję. Wyjaśnij klientce następujące kwestie: l Klientka po zabiegu powinna odpocząć w domu przez 1-2 dni po zabiegu. Odpoczynek jest konieczny do zmniejszenia ryzyka pojawienia się komplikacji. l Po 2-3 dniach może powrócić do wykonywania lekkich zajęć. Do normalnego trybu życia — w tym kontaktów seksualnych — może powrócić po tygodniu od zabiegu. l Rana pozabiegowa powinna być czysta i sucha. Klientka może się wykąpać 24 godziny po zabiegu nie mocząc jednak opatrunku. l Sposób przyjmowania przepisanych leków. l Mogące pojawić się niepokojące objawy oraz sposób postępowania w przypadku każdego z nich (gorączka, ból, krwawienie). 139

8 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn

3.10

l Gdzie się udać i z kim się kontaktować w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów lub wątpliwości. l Gdzie i kiedy udać się na wizytę kontrolną. Dodatkowo, należy poinformować klientkę o następujących faktach: l Stała się niepłodna od momentu operacji, l Będzie miała miesiączki do menopauzy, l Jeśli miesiączka nie pojawi się, stwierdzi u siebie inne objawy ciąży lub zacznie odczuwać ból w okolicach brzucha lub miednicy, klientka powinna niezwłocznie udać się do lekarza. Należy zapewnić klientce możliwość zadawania pytań oraz wyrażenia wątpliwości. 3.12 Badania kontrolne Wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu 7-10 dni od zabiegu. Badanie powinno być przeprowadzone przez chirurga, który wykonał zabieg. Jeśli nie będzie on dostępny, badanie może przeprowadzić każdy lekarz, a w razie konieczności — zastosować leczenie drobnych komplikacji. Podczas wizyty kontrolnej należy: l Omówić z klientką wszelkie wątpliwości oraz odpowiedzieć na jej pytania, l Zbadać miejsce operacji i jeśli to konieczne — usunąć szwy. Przeprowadzić wszelkie badania stosownie do stwierdzonych u klientki potrzeb. l Ustalić datę kolejnej wizyty kontrolnej, jeśli zostanie to uznane za konieczne. Należy zastosować wszelkie możliwe środki dotarcia do klientki, która nie zgłosiła się na badanie kontrolne. Pożądane są również wszelkie innowacje w zakresie wizyt kontrolnych: Klientka może otrzymać zaadresowaną zwrotnie kartkę pocztową, którą może wysłać do lekarza, jeśli okaże się, że ma jakieś wątpliwości lub pytania. 3.13 Komplikacje Po zabiegu zamknięcia jajowodów mogą pojawić się takie komplikacje jak: krwotok do otrzewnej (widoczny w laparoskopie), zakażenia okolic miednicowych lub otrzewnej, zakrzepy, krwawienia lub zakażenia okolic rany pozabiegowej. Rzadziej mogą wystąpić problemy chirurgiczne, takie jak perforacja macicy, jelita lub woreczka żółciowego, zator czy odma pooperacyjna. W takich przypadkach ważne jest wczesne rozpoznanie i natychmiastowe przystąpienie do leczenia. W przypadku gdy metoda zawiedzie należy wykluczyć możliwość rozwinięcia się ciąży ektopowej. Trening w zakresie zamykania jajowodów powinien zawierać szkolenie umiejętności rozpoznawania komplikacji i podejmowania skutecznych interwencji. Wszelkie problemy chirurgiczne, które pojawiły się w czasie wykonywania zabiegu powinny zostać dokładnie opisane w dokumentacji medycznej klientki. Problemy te mogą być przyczyną komplikacji, które mogą pojawić się po operacji. Komplikacje chirurgiczne powinny zostać zanotowane nawet, jeśli udało się je wyleczyć w czasie zabiegu.

140

9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

141

Wprowadzenie

Metody oparte na świadomości płodności są to metody opierające się na wiedzy na temat początku i końcu okresu płodności w ramach cyklu menstruacyjnego. Metody te często zawierają okresowe powstrzymywanie się od kontaktów seksualnych. W związku z tymi faktami skuteczność tych metod zależy od zdolności pary do rozpoznawania okresu płodności w czasie każdego cyklu oraz ich motywacji i dyscypliny w powstrzymywaniu się od kontaktów seksualnych w okresach płodnych. Znacząca część par uważa, że przewidywanie lub rozpoznawanie początku i końca okresu płodnego jest trudne. Równie trudne w praktyce okazuje się utrzymanie abstynencji seksualnej w okresach płodnych kobiety. Zgodnie z tym, zapewnienie skuteczności takich metod wymaga zapewnienia: l Odpowiedniego doradztwa, l Skutecznego przekazania wiadomości na temat metody, l Odpowiedniego wsparcia. Wyniki niektórych badań pokazują, że metody te są obciążone wysokim ryzykiem nieskuteczności, które waha się od 10 do 30 ciąży na 100 osób stosujących takie metody rocznie. Jeśli klienci uważają te metody za trudne w użyciu, powinni zastanowić się nad skorzystaniem z innej metody antykoncepcyjnej. Techniki wyznaczania okresu płodnego to: l l l l l

Metoda kontroli temperatury ciała, Metoda oceny śluzu szyjki macicy (metoda Billingsów), Metoda kontroli kalendarza lub rytmu (metoda Ogino-Klausa), Metoda objawowo-termiczna, Metoda standardowych dni.

Metody świadomości płodności mogą być stosowane łącznie z innymi metodami antykoncepcyjnymi - na przykład, gdy para stosuje metody mechaniczne podczas okresu płodnego. Metody przewidywania owulacji są wartościowym wsparciem w przypadku leczenia niepłodności. Pary, które starają się o ciążę mogą zwiększyć swoje szanse poprzez poprawne rozpoznawanie faz cyklu. Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności mogą mieć następujące zalety (podsumowanie w tabeli 9.1): l Nie dają skutków ubocznych, l Pary mają okazję zdobyć więcej wiadomości na temat własnej fizjologii oraz lepiej zrozumieć swoje funkcje reprodukcyjne, l Odpowiedzialność za planowanie rodziny jest współdzielona przez partnerów. Może to poprawić komunikację i współpracę między nimi. l Po wstępnym przeszkoleniu oraz wizytach kontrolnych wiele par jest w stanie korzystać z tych metod bez dodatkowego zabezpieczenia, co obniża koszty. l Z tego powodu, po przeszkoleniu i wizytach kontrolnych nie ma potrzeby stałego wsparcia ze strony wyszkolonego personelu. Tabela 9.1 - Zalety i wady metod antykoncepcyjnych opartych na świadomości płodności Zalety: Brak skutków ubocznych. Pogłębiona wiedza na temat cyklu płciowego. Współodpowiedzialność. Jednorazowe szkolenie, brak konieczności asysty. Jednorazowe szkolenie, niskie koszty. Jednorazowe szkolenie, brak konieczności zaangażowania personelu medycznego.

142

Wady: Potrzeba współpracy i zaangażowania. Niska skuteczność. Może być zawodna przy dłuższym okresie szkolenia. Codzienne kontrole/notatki mogą być problemem. Trudności, jeśli cykle są nieregularne. Nieprzewidywalność podczas karmienia piersią.

Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności mają następujące wady (podsumowanie w tabeli 9.1): l Skuteczność metody w wysokim stopniu zależy od zaangażowania i współpracy obydwu partnerów. Może być to trudno do osiągnięcia. l Ich skuteczność jest niższa niż większości innych metod antykoncepcyjnych. l Konieczne jest przeprowadzenie relatywnie dłuższego szkolenia wstępnego i dłuższego czasu pracy pracowników. W czasie dłuższego szkolenia część uczestniczek może zajść w ciążę. l Codzienne kontrolowanie i notowanie objawów płodności może być nużące dla niektórych kobiet. l Długie okresy abstynencji seksualnej mogą powodować problemy w relacjach pomiędzy partnerami oraz napięcie psychiczne. l Objawy wykorzystywane do przewidywania płodności mogą ulec zmianie podczas karmienia piersią. 1.1 Wskazania ogólne Metody oparte o świadomość płodności stanowią alternatywę dla par, które nie życzą sobie korzystać z innych, bardziej skutecznych metod antykoncepcji. Może być to spowodowane: l Obawami przed skutkami ubocznymi, l Wątpliwościami natury religijnej lub kulturowej, l Problemami w dostępie do innych metod. 1.2 Brak

Wskazania

1.3 Czynniki, które należy szczególnie rozważyć Osoba doradzająca klientom stosowanie metod opartych o świadomości płodności powinna zwrócić szczególną uwagę na następujące czynniki: l Konieczność stosowania wysokoskutecznych metod antykoncepcyjnych z uwagi na istniejące warunki, które mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia matki. l Niemożność do czasowej abstynencji seksualnej wymaganej w tych metodach. 1.4 Sytuacje specjalne Dla niektórych grup społecznych skuteczne stosowanie metod opartych o świadomość płodności może być szczególnie poważnym wyzwaniem. Osoby w okresie dojrzewania U dojrzewających dziewcząt i kobiet mogą występować cykle bezowulacyjne, co może stanowić poważne utrudnienie w nauczeniu się i stosowaniu tych metod. Co więcej, dla młodych dziewcząt utrzymanie abstynencji seksualnej może być szczególnie trudne. Kobiety w wieku przedmenopauzalnym. U kobiet w ostatnich latach życia reprodukcyjnego owulacja staje się nieregularna. Cykle bezowulacyjne czy też nieregularne miesiączkowanie utrudniają ocenę objawów okresu płodnego. Mimo tego, takie klientki mają więcej doświadczeń w stosowaniu okresowej abstynencji seksualnej, i z tego powodu mogą łatwiej poradzić sobie z problemami wynikającymi z tego faktu. Kobiety w okresie poporodowym Po porodzie, czas, w którym owulacja powraca do normy zależy od tego czy kobieta karmi dziecko piersią. Niestety określenie momentu powracającej płodności jest bardzo trudne i kobieta musi liczyć się z koniecznością dłuższego utrzymywania abstynencji. Trudności we współżyciu pod koniec ciąży mogą dodatkowo utrudniać utrzymanie przedłużonej abstynencji.

143

9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

1.5 Poradnictwo i informacja Stosowanie metod opartych o świadomości płodności jest zależne od odpowiedzialności obydwu partnerów. W warunkach idealnych, partnerzy wspólnie podejmują decyzję o wyborze takiej metody, a następnie razem korzystają z porady i przeszkolenia w zakresie jej stosowania. Doradca powinien spróbować ocenić chęć partnerów do współpracy (a szczególnie mężczyzny, jeśli nie uczestniczył w poradzie wstępnej). Udzielając informacji należy omówić z klientami następujące tematy: l Zalety i wady metody oraz porównanie z innymi metodami antykoncepcyjnymi. l Różne sposoby maksymalizacji skuteczności okresowej abstynencji oraz konieczność prowadzenia codziennych notatek dotyczących objawów płodności. l Konieczność odbycia treningu oraz korzystania z wizyt kontrolnych do momentu nabycia umiejętności prawidłowego rozpoznawania objawów płodności. l Konieczność pełnego zaangażowania i ścisłego przestrzegania okresowej abstynencji seksualnej wymaganej do maksymalizacji skuteczności metody. l Wysoki stopień zawodności metody, szczególnie podczas okresu nabywania umiejętności, l Konieczność korzystania z wizyt kontrolnych i konsultacji w przypadku pojawienia się wątpliwości przy interpretacji oznak płodności lub zatrzymania miesiączkowania. 1.6 Kto może udzielać informacji na temat metod świadomej płodności? Lekarze, doradcy niezawodowi, doświadczone pary, po odbyciu odpowiedniego szkolenia. 1.7 Badanie stanu zdrowia Ocena stanu zdrowia nie jest wymagana przed rozpoczęciem korzystania z metod opartych na świadomości płodności. Można jednak zaproponować kobiecie, która zgłosiła się do poradni skorzystanie z rutynowych badań profilaktycznych. 1.8 Szkolenie w zakresie metod świadomej płodności Sukces w stosowaniu metod świadomej płodności zależy od jakości szkolenia klientów jak również ich determinacji do stosowania metody. Trening początkowy powinien trwać do momentu, w którym obydwoje partnerzy będą potrafili stosować wybraną metodę. Proces ten może trwać nawet ponad 3 miesiące. W tym czasie, klienci powinni spotykać się z konsultantem co najmniej raz w miesiącu. Powinni również zgłaszać się na konsultację, jeśli będą mieli jakiekolwiek wątpliwości. Instrukcja powinna zawierać następujące elementy: l Podstawowe fakty na temat fizjologii płodności, z podkreśleniem zmian zachodzących w czasie cyklu menstruacyjnego, czas, w którym zachodzą oraz jakie są między nimi powiązania. Umożliwi to klientom rozpoznanie fazy płodnej. l Instrukcję rozpoznawania okresu płodnego przy wykorzystaniu wybranej techniki. l Omówienie okresów, w których możliwe jest odbywanie stosunków seksualnych. 1.9 Wizyty kontrolne Po nabraniu przez klientów wprawy w stosowaniu metody nie ma potrzeby odbywania wizyt kontrolnych. Mimo to, należy zachęcać klientów do skorzystania z porad, jeśli pojawią się jakiekolwiek problemy oraz do korzystania z badań profilaktycznych.

Metoda kontroli temperatury ciała

2.1 Definicja Temperatura kontroli temperatury ciała oparta jest na zjawisku podnoszenia się ciepłoty ciała kobiety krótko po owulacji. Zjawisko to związane jest z wydzielaniem progesteronu przez ciałko żółte. Po owulacji temperatura ciała podnosi się o 0,2-0,4°C i jej wysokość utrzymuje się do menstruacji. Zaleca się partnerom powstrzymanie się od stosunków seksualnych od początku menstruacji do 3 kolejnych dni od zmiany temperatury (co wskazuje na owulację). Okres powstrzymywania się od współżycia nie może być krótszy niż 9 dni od zakończenia krwawienia miesiączkowego. 144

2.2 Wskazania Metoda ta może być zalecana partnerom, jeśli: l Kobieta nie lubi dotykać swoich genitaliów (co jest wymagane w metodzie oceny śluzu szyjki macicy), l Partnerzy są zdecydowani powstrzymać się od kontaktów seksualnych w wymaganym okresie. l Kobieta ma nieregularny cykl miesiączkowy, co uniemożliwia stosowanie metody kalendarzykowej. 2.3 Poradnictwo i informacja Oprócz spraw poruszonych w podrozdziale 1.5, klient powinien być poinformowany, że w wybranej przez niego metodzie niezbędne jest zachowanie długich okresów abstynencji seksualnej. Aby zachować skuteczność tej metody, stosunki seksualne mogą być odbywane wyłącznie w fazie poowulacyjnej cyklu. 2.4 Instrukcje dla klientów Doradź klientom stosowanie termometru owulacyjnego, który posiada rozszerzoną skalę w przedziale 35-39°C. Ułatwia to odczytywanie temperatury. Jeśli takie termometry są niedostępne, warto stosować termometry elektroniczne, które wyświetlają dokładną temperaturę ciała. Warto przekazać klientom następujące informacje:

Notowanie temperatury na wykresie Należy zaopatrzyć klientów w specjalną kartę pomiarów temperatury (patrz, rysunki 9.1, 9.2, 9.3). Dni kalendarzowe umieszczone są na górze wykresu. Na dole umieszczone są kolejne dni cyklu. Temperatura jest umieszczona pionowo z lewej strony karty. Kwadraty stanowiące siatkę wykresu powinny mieć wymiar boku co najmniej 5 mm. Pierwszym dniem cyklu jest pierwszy dzień menstruacji. l Kropki powinny być umieszczane w środku każdego kwadratu odpowiadającego temperaturze oraz dniowi cyklu. l Łącz kolejne kropki linią ciągłą od pierwszego do ostatniego dnia cyklu. l Rozpoczynaj nowy wykres każdego pierwszego dnia miesiączki. 145

9 9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

l Dla wygody, termometr można przechowywać blisko łóżka, aby pozostawał w zasięgu ręki. l Jeśli używany jest termometr rtęciowy, przed zaśnięciem należy go wstrząsnąć tak, aby wskazywał temperaturę poniżej 35°C. Przed pomiarem należy unikać chwytania termometru za zbiornik rtęci. Przed pomiarem temperatury, należy upewnić się, że rtęć znajduje się poniżej 35°C. Jeśli okaże się to konieczne, należy wstrząsnąć termometr doprowadzając rtęć do odpowiedniej pozycji. Czynność tą powinien wykonać partner kobiety, ponieważ wstrząsanie termometrem może spowodować podniesienie jej temperatury, a co za tym idzie zafałszowanie wyniku pomiaru. l Temperaturę należy zmierzyć bezpośrednio po przebudzeniu, przed wyjściem z łóżka, a w szczególności przed spożyciem ciepłego lub zimnego napoju. Jeśli kobieta pracuje na nocnej zmianie, pomiar może być dokonywany w dzień, po co najmniej 3 godzinnym odpoczynku. l Temperaturę należy mierzyć zawsze o tej samej godzinie każdego dnia. l Pomiar temperatury może być dokonywany w ustach, w odbycie lub w pochwie. Pomiar w odbycie lub w pochwie jest najbardziej wiarygodny. Żeby zapewnić poprawność pomiaru temperatury w ustach należy zastosować się do poniższej instrukcji. - Pomiar w ustach: Umieścić zbiorniczek termometru pod językiem, zamknąć usta. Odczytać wynik pomiaru po 5 minutach. - Pomiar w odbycie: Wprowadzić termometr do odbytu na głębokość ok. 2,5 cm (dla ułatwienia, można go zwilżyć preparatem KY). Odczytać wynik po 3 minutach. - Pomiar w pochwie: Wprowadzić termometr do pochwy na głębokość ok. 4,5 cm. Odczytać wynik po 3 minutach. l Należy stosować ten sam sposób pomiaru temperatury w czasie całego cyklu. l Warto mieć zapasowy termometr na wypadek uszkodzenia termometru stosowanego codziennie. Zastosowanie zapasowego termometru należy zanotować! l Po odczytaniu wyniku należy go od razu zanotować. Jeśli rtęć zatrzyma się pomiędzy dwiema działkami termometru (np. pomiędzy 36,6°C a 36,7°C) należy zanotować niższą temperaturę (w tym przykładzie 36,6°C). l Wypłukać termometr pod zimną wodą i odłożyć go na miejsce. UWAGA: Nigdy nie wolno myć termometru gorącą wodą!

l Notuj wszystko co może mieć wpływ na temperaturę ciała. Notatki możesz umieszczać przy dni, w którym wydarzenie miało miejsce (dalej w tekście znajdziesz informację na temat czynników mogących mieć wpływ na temperaturę ciała). Interpretowanie wykresu Cykl owulacyjny ogólnie może zostać opisany w postaci dwufazowego wykresu temperatury ciała. Temperatura pozostaje niższa przed momentem owulacji, a następnie krótko po niej podnosi się o około 0,2-0,4°C lub więcej, i pozostaje na podwyższonym poziomie do kolejnej miesiączki. Interpretacja wykresów wymaga szczególnej uwagi. W każdym cyklu tej samej kobiety wysokość temperatury może być inna. Co więcej, przyrost temperatury ciała może być gwałtowny, powolny, krokowy, poprzedzony gwałtownym skokiem lub rzadziej - może mieć wzór piłokształtny. Ilustracje 9.1, 9.2 i 9.3 pokazują przykłady różnych typów wykresów. Ilustracja 9.1 Przykładowy wykres z gwałtownym przyrostem temperatury ciała związanym z owulacją. Dodatkowo zobrazowano tu zasadę "3 po 6".

Ilustracja 9.2 Przykład powolnego wzrostu temperatury ciała związanego z owulacją.

146

Ilustracja 9.3 Przykład krokowej zmiany temperatury związanej z owulacją.

Aby klientka mogła wyznaczyć początek fazy niepłodnej, należy przekazać jej następujące informacje: l Nie należy brać pod uwagę temperatury pierwszych 4 dni cyklu oraz temperatury z każdego innego dnia w sposób ewidentny jest podniesiona innym czynnikiem niż owulacja. l Okres niepłodny rozpoczyna się po 3 kolejnych dniach temperatury wyższej niż w uprzednich 6 dniach. Zasada ta nazywana jest również zasadą "3 po 6". Kalendarz kontaktów seksualnych Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych od pierwszego dnia cyklu menstruacyjnego do nocy po 3 kolejnych dniach podnoszenia się temperatury, które następują po 6 dniach stałej niższej temperatury (zasada "3 po 6"). Od tego momentu można bezpiecznie odbywać kontakty seksualne do początku następnego cyklu.

9 9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

Czynniki wpływające na pomiar temperatury ciała l Pomiar temperatury dokonywany jest o różnych porach dnia, zamiast o jednej ustalonej porze. l Pomiar temperatury nie jest dokonywany w warunkach standardowych (bezpośrednio po przebudzeniu lub co najmniej po 3 godzinach odpoczynku, bez spożywania gorących lub zimnych napojów). l Choroba. l Przerwy w nocnym spaniu. l Zmiany temperatury powietrza. l Stres emocjonalny. l Spożycie alkoholu. Metoda termiczna zazwyczaj nie jest używana jako jedyna metoda antykoncepcyjna. Dużo częściej jest wykorzystywana jako składnik metody termiczno-objawowej.

Metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy (metoda Billingsów)

3.1 Definicja Metoda oceny śluzu szyjki macicy polega na rozpoznawaniu i interpretacji cyklicznych zmian śluzówki szyjki, które pojawiają się na skutek wahania się poziomu estrogenu. W czasie cyklu menstruacyjnego kobieta doświadcza różnych doznań u wejścia do pochwy oraz zmian w charakterystyce śluzu szyjki. Pary, które stosują tą metodę mogą odbywać stosunki płciowe zarówno w fazie przed jak i po owulacji dzięki rozpoznawaniu faz niepłodnych cyklu za pomocą monitorowania stanu śluzówki. 147

Faza przedowulacyjna l Miesiączka jest poprzedzona kilkoma dniami "suchymi". Śluzówka jest gruba, kleista i formuje czop blokujący kanał szyjki. Towarzyszy temu uczucie suchości w pochwie. W tych dniach nie ma widocznego śluzu. l Kiedy zaczyna podnosić się poziom estrogenu, śluzówka pojawia się w pochwie. Początkowo jest go mało, a kobieta odczuwa wilgotność lub kleistość sromu. Następnie śluzówka staje się gęsta, kleista, mętna lub nieprzejrzysta i nieelastyczna. l Wraz z rosnącym poziomem estrogenów o rozpoczynającą się owulacją, śluzówka staje się obfita co powoduje uczucie wilgotności i lubrykacji w pochwie. Śluzówka staje się rzadka, biała lub przejrzysta i bardzo elastyczna. Konsystencją przypomina surowe białko jaja. Taki typ śluzu oznacza fazę płodną. l Ostatni dzień, kiedy śluz jest wodnisty nazywany jest dniem szczytu śluzówki. Faza poowulacyjna l Uczucie wilgotności znika i jest zastępowane poczuciem kleistości i suchości pochwy. 3.2 Wskazania Metodę oceny śluzu zaleca się parom, które zdecydowały się na korzystanie z metod antykoncepcyjnych opartych o świadomość płodności, ale nie chcą powstrzymywać się od kontaktów seksualnych przez dłuższy czas, co jest wymagane w metodzie kontroli temperatury ciała. W metodzie oceny śluzu, kobieta powinna być gotowa na dotykanie swoich genitaliów. 3.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi Oprócz czynników wymienionych w podrozdziale 1.3, zalecając stosowanie tej metody należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: l Infekcje pochwy i szyjki mogą mieć wpływna możliwość poprawnego rozpoznania stanu śluzu. l Karmienie piersią może zmniejszyć ilość śluzu oraz zmienić jego charakter. 3.4 Poradnictwo i informacja Oprócz tematów wymienionych w podrozdziale 1.5 należy klientów poinformować o: l Konieczności dotykania swoich genitaliów przez kobietę w celu rozpoznania zmian śluzówki. Niektóre kobiety są w stanie ocenić stan śluzówki bez dotykania swoich genitaliów, opierając się wyłącznie na odczuciach doświadczanych w pochwie. Umiejętność tą można rozwinąć przez praktykę i doświadczenie. l Konieczności zachowania abstynencji przez cały pierwszy miesiąc uczenia się tej metody w celu uniknięcia zamieszania związanego z myleniem śluzówki z wypływającą po stosunku spermą lub wydzieliną pochwy pojawiającą się na skutek pobudzenia seksualnego. 3.5

Instrukcje dla klientów

Kontrola i notowanie stanu śluzu szyjki macicy Klienci powinni otrzymać kartę do notowania stanu śluzu szyjki. Dla wygody może być to karta, która oprócz stanu śluzu szyjkowego umożliwia również notowanie danych pomiaru temperatury ciała (patrz: ilustracja nr 9.4). Przekaż klientce następujące informacje: l Klientka powinna notować odczucia u wejścia do pochwy -suchości, wilgoci i mokrości. Obserwacja stanu śluzu powinna odbywać się dwa razy dziennie w dogodnym dla klientki czasie (na przykład podczas wizyty w toalecie). Pierwsza kontrola powinna odbyć się rano, druga wieczorem. l Kontrola śluzu powinna odbywać się poprzez wytarcie wejścia pochwy za pomocą serwetki lub palca. l Należy pobrać próbkę śluzu na serwetkę lub opuszek palca. l Należy zanotować kolor śluzu (biały, mętny, czysty) i jego charakterystykę (rzadki i śliski, gęsty i kleisty). l Należy sprawdzić elastyczność śluzu. Można to wykonać poprzez złożenie i rozłożenie serwetki, lub rozciąganie śluzu między palcami. Jeśli śluz ciągnie się między połówkami serwetki lub pomiędzy palcami i nie pęka, oznacza to, że jest elastyczny (ilustracja 9.5). l Co wieczór należy notować dzienne zmiany śluzu oraz towarzyszące im odczucia w pochwie. Można 148

wykorzystać do tego kodowanie za pomocą liter, np. S dla "suchość" lub Ś dla "obecność śluzu". Można również wykorzystać różne symbole lub kolory. Dodatkowo należy zanotować słownie stan śluzu (np. gęsty, kleisty, czysty, rzadki, śliski). l Należy zaznaczyć za pomocą krzyżyka ostatni dzień pojawienia się śliskiego śluzu (jest to szczytowy dzień śluzu) oraz trzy kolejne dni. Rozpoznanie pojawienia się śliskiego śluzu może być wykonane jedynie w porównaniu do dni, w których śluz nie był śliski. l Jeśli śliski śluz pojawi się również kolejnego dnia, należy uznać go za właściwy dzień szczytowy i odliczyć kolejne trzy dni od tego dnia. Ilustracja 9.4 - Przykładowa karta sposobu oznaczania zmian stanu śluzu szykowego.

Ilustracja 9.5 - Elastyczność śluzu w połowie cyklu

9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

Kiedy można odbywać kontakty seksualne? Kontakty seksualne są dozwolone: l Bezpośrednio po menstruacji, aż do pojawienia się śluzu szyjkowego, l Od wieczora 4 dnia po dniu szczytowym śluzu, aż do kolejnej miesiączki. Należy zalecić klientom ograniczenie się do odbywania kontaktów seksualnych jedynie w fazie przed pojawieniem się śluzu, ponieważ wypływająca sperma i wydzielina pochwy pojawiająca się podczas podniecenia seksualnego może utrudnić poprawne rozpoznanie stanu śluzu po jego pojawieniu się.

149

Należy unikać kontaktów seksualnych w następujących okresach: l Od pierwszego dnia pojawienia się śluzu po miesiączce do końca czwartego dnia po dniu szczytowym śluzu. l Za każdym razem, kiedy klienci nie są pewni co do stanu śluzu. Czynniki mogące mieć wpływ na stan śluzu l l l l l

Zakażenie w obrębie pochwy lub szyjki, Wydzieliny pochwy związane z pobudzeniem seksualnym, Leki na przeziębienie lub sinusitis, które również mogą powodować wysychanie śluzu szyjki, Stres fizyczny lub emocjonalny, Karmienie piersią.

3.6 Zmodyfikowana metoda oceny śluzu szyjki Niekiedy stosuje się zmodyfikowaną metodę oceny śluzu szyjki. Zasady metody zmodyfikowanej są mniej restrykcyjne. Główne różnice to: l Metoda zmodyfikowana dopuszcza odbywanie kontaktów seksualnych w niektóre dni pierwszego miesiąca stosowania metody, l U kobiet, które regularnie miesiączkują, metoda zmodyfikowana dopuszcza odbywanie kontaktów seksualnych w dniach obecności rzadkiego śluzu. l W metodzie zmodyfikowanej dopuszczalne jest odbywanie kontaktów seksualnych trzeciego dnia po dniu szczytowym śluzu.

Metoda kalendarzowa (metoda Ogino-Knaus)

4.1 Definicja Metoda kalendarzowa jest najszerzej stosowaną metodą opartą o świadomość płodności. Polega ona na obliczeniach dni płodnych w oparciu o dane z poprzedniego cyklu owulacyjnego. Metoda ta obarczona jest dużym ryzykiem, ponieważ trudno jest przewidzieć długość przyszłych cyklów bazując na danych z cyklów uprzednich. 4.2 Wskazania Metoda ta jest wskazana dla kobiet, które mają względnie regularne cykle i nie wymaga codziennego monitorowania objawów płodności. 4.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi Oprócz czynników wymienionych w podrozdziale 1.3 przed zaleceniem stosowania tej metody należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: l Nieregularność cykli, l Karmienie piersią. 4.4 Poradnictwo i informacja Oprócz tematów wymienionych w podrozdziale 1.5, należy poinformować klientów, że w celu zastosowania tej metody będą musieli zebrać informacje na temat 6 kolejnych cykli. Dane te nie mogą dotyczyć okresu stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, które zmieniają cykl owulacyjny. 4.5 Wskazówki dla klientów Należy poinformować klientów o: l Konieczności notowania liczby dni w każdym z 6 kolejnych cykli. Za pierwszy dzień cyklu należy uważać pierwszy dzień menstruacji. l Obliczenie początku okresu płodnego polega na odjęciu 18 dni od najkrótszego cyklu: Pierwszy dzień płodny = najkrótszy okres - 18 dni. l Obliczenie ostatniego dnia okresu płodnego polega na odjęciu 11 dni od najdłuższego cyklu: Ostatni dzień płodny = najdłuższy okres - 11 dni. 150

l Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych podczas obliczonego okresu płodnego: Np.: Jeśli w ostatnich długość ostatnich 6 cykli wynosiła odpowiednio 28, 26, 29, 27, 29 i 27 dni, to: Pierwszy dzień fazy płodnej = 26 dni - 18 dni = 8 dzień cyklu Ostatni dzień fazy płodnej = 29 dni - 11 dni - 18 dzień cyklu. l W związku z tym należy powstrzymać się pomiędzy 8 a 18 dniem cyklu (włączając w to obydwa wymienione dni).

Metoda termiczno-objawowa

5.1 Definicja Metoda termiczno-objawowa łączy różne metody czasowej abstynencji, szczególnie metodę oceny stanu śluzu, metodę kalendarzową oraz metodę kontroli temperatury ciała. Stosowanie metod łączonych jest bardziej skuteczne niż pojedyncza metoda identyfikacji fazy płodne cyklu menstruacyjnego, a co za tym idzie - liczba dni, w których należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych jest minimalna. 5.2 Wskazania Metoda ta jest odpowiednia dla klientów, którzy zdecydowali się na praktykowanie czasowej abstynencji seksualnej jako metody antykoncepcyjnej i jednocześnie chcą sobie zapewnić możliwie wysoki poziom zabezpieczenia przy jednocześnie najkrótszym okresie abstynencji seksualnej. 5.3 Poradnictwo i informacja Oprócz tematyki poruszonej w podrozdziale 1.5, należy poinformować klientów o konieczności odbycia dłuższego szkolenia niż ma to miejsce w przypadku wyboru pojedynczej metody. 5.4 Instrukcje dla klientów Instrukcje dotyczące poszczególnych metod zostały przedstawione w podrozdziałach 2.4, 3.5 oraz 4.5. W przypadku stosowania ich kombinacji należy klientom przekazać informacje dotyczące okresów, kiedy odbywanie kontaktów seksualnych jest dopuszczalne:

Metoda stałych dni

6.1 Definicja Metoda stałych dni opiera się na fakcie, iż kobieta może zajść w ciążę jedynie podczas kilku dni w czasie cyklu menstruacyjnego (jajo jest zdolne do zapłodnienia prze około 1 dobę od momentu owulacji, a sperma ma możliwość zapłodnienia jaja w 4-5 dni od momentu ejakulacji). Kobieta, która ma regularne cykle trwające 26-32 dni ma zazwyczaj owulację w 13-17 dniu cyklu. Unikanie niezabezpieczonych kontaktów seksualnych od 8 do 19 dnia cyklu (włączając obydwa te dni) powinno zapewnić utratę zdolności do zapłodnienia obydwu gamet. Ponieważ standardowa formuła określania okresu płodnego jest już teoretycznie ustalona nie ma konieczności notowania długości cyklu, ani prowadzenia jakichkolwiek innych obliczeń. 6.2 Wskazania Pary, które zdecydowały się na stosowanie okresowej abstynencji jako metody antykoncepcyjnej mogą stosować tę metodę jeśli: l Partnerzy nie chcą lub nie mogą prowadzić notatek lub obserwacji wymaganych w innych metodach (np.: kobieta ma opory w dotykaniu swoich genitaliów), l Partnerzy wyrażają wolę powstrzymania się od kontaktów seksualnych lub nie chcą stosować innych metod antykoncepcyjnych przez 12 dni w środku cyklu menstruacyjnego. 151

9 9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności

l Wybór metody wyznaczania początku okresu płodnego, czyli momentu od którego należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych. Przy stosowaniu metody oceny stanu śluzu, abstynencja seksualna powinna się rozpocząć pierwszego dnia pojawienia się śluzu. Jeśli klientka ma problemy w ocenie stanu śluzu może się posiłkować inną metodą (np. metodą kalendarzową). Jeśli jednak śluz pojawi się przed obliczonym dniem początku fazy płodnej, należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych. l Wyznaczanie zakończenia fazy płodnej. Jeśli do tego celu klienci stosują metodę oceny stanu śluzu oraz metodę kontroli temperatury ciała, faza niepłodna występuje wtedy, gdy obie metody na to wskazują.

6.3 Instrukcje dla klientów Kobieta powinna otrzymać bransoletkę w postaci koralików. Każdy koralik oznacza kolejne dni cyklu menstruacyjnego. Na bransolecie umieszczony jest ciasno gumowy krążek. Koraliki mają różne kolory. Koralik czerwony oznacza pierwszy dzień menstruacji, a zarazem początek cyklu. Koraliki brązowe oznaczają dni, kiedy istnieje niskie prawdopodobieństwo, że kobieta jest płodna. Koraliki białe oznaczają dni, kiedy to prawdopodobieństwo jest wysokie. (ilustracja 9.6). Poucz kobietę, aby: l Przesunęła gumowy krążek na czerwony koralik pierwszego dnia miesiączki, l Przesuwała gumowy krążek na kolejny koralik każdego dnia, l Powstrzymała się od kontaktów seksualnych, lub stosowała inną metodę antykoncepcyjną (np. prezerwatywy), gdy gumowy krążek znajduje się na którymś z białych koralików. Ilustracja 9.6 - Bransoletka

Bransoletka pomaga również w kontrolowaniu długości cyklu. Jeśli kobieta rozpoczyna kolejny cykl przed dotarciem do części ciemnobrązowej, oznacza to, że jej cykl jest krótszy niż 26 dni. Jeśli kobieta dociera do końca części ciemnobrązowej, a kolejnego dnia miesiączka nie pojawia się, oznacza to, że jej cykl jest dłuższy niż 32 dni. Jeśli sytuacja taka będzie miała miejsce częściej niż raz w ciągu kolejnych 12 cykli, klientka powinna rozważyć zastosowanie innej metody, ponieważ metoda stałych dni w jej przypadku nie jest skuteczna.

152

10 Antykoncepcja postkoitalna

Antykoncepcja postkoitalna

153

Wprowadzenie

Terminem antykoncepcja postkoitalna (antykoncepcja w nagłych wypadkach, antykoncepcja "dzień po") odnosi się do procedur awaryjnych zabezpieczających przed nieplanowaną ciążą po odbyciu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego. Antykoncepcja postkoitalna określana również jako "pigułka w dzień po". Ta terminologia jest nieco myląca, ponieważ środkiem antykoncepcyjnym w takim przypadku nie zawsze jest pigułka. Co więcej, niektóre procedury mogą być zastosowane do 5 dni po odbyciu niezabezpieczonego stosunku seksualnego. Można stosować określenie "antykoncepcja w nagłych wypadkach" w celu podkreślenia konieczności podjęcia szybkich działań. W połowie lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia udowodniono, że odpowiednie zastosowanie hormonów sterydowych jest skuteczną metodą uniknięcia ciąży. Również zastosowanie wkładek wewnątrzmacicznych uwalniających miedź jest skutecznym środkiem w antykoncepcji postkoitalnej. 1.1 Wskazania ogólne Antykoncepcja postkoitalna powinna być zastosowana w przypadkach odbycia niezabezpieczonego kontaktu seksualnego, np.: l Kiedy nie użyto żadnego zabezpieczenia, l Kiedy środek antykoncepcyjny został użyty nieprawidłowo, lub miały miejsce inne okoliczności, jak: - Pominięto 3 lub więcej pigułek hormonalnych, - Pigułka progestagenowa została przyjęta w 3 lub więcej godzin za późno, - Podczas stosunku prezerwatywa pękła lub zsunęła się, - Diafragma przesunęła się lub została wyjęta zbyt wcześnie, - Podczas stosunku przerywanego, który zakończył się wytryskiem (w pochwie lub w okolicach sromu), - Błędu w obliczeniu dni płodnych, - Wypadnięcia wkładki wewnątrzmacicznej. l Kiedy kobieta stała się ofiarą zgwałcenia, 1.2 Typy antykoncepcji postkoitalnej Stosuje się następujące metody antykoncepcji postkoitalnej: l Doustną pigułkę antykoncepcji postkoitalnej (progestagenową lub kombinowaną), l Wkładkę wewnątrzmaciczną uwalniającą miedź.

Doustna antykoncepcja postkoitalna

2.1

Metody doustnej antykoncepcji postkoitalnej

Pigułki progestagenowe Najwygodniejszą metodą doustnej antykoncepcji postkoitalnej jest zastosowanie pojedynczej dawki zawierającej 1,5 mg lewonorgestrelu, przyjętej najszybciej jak to możliwe po odbyciu niezabezpieczonego stosunku seksualnego. Jako alternatywę można zastosować 0,75 mg lewonorgestrelu jak najszybciej po niezabezpieczonym stosunku, a następnie kolejne 0,75 mg w 12 godzin po pierwszej dawce. W obydwu przypadkach im szybciej zastosuje się pigułkę, tym większa jej skuteczność. Największą skuteczność można osiągnąć stosując pigułkę do 72 godzin od odbycia niezabezpieczonego stosunku, ale ostatnie badania przynoszą informację o skuteczności tej metody nawet do 5 dni po stosunku. Jeśli nie są dostępne pigułki zawierające 0,75 mg lewonorgestrelu można wykorzystać zwykłe progestagenowe pigułki antykoncepcyjne zawierające 0,03 mg lewonorgestrelu (tzw. minipigułki). W tym wypadku należy jednorazowo przyjąć 25 tabletek, a następnie ponowić tą samą dawkę w 12 godzin po pierwszej (istnieje możliwość, że wchłanianie hormonu może być niższe w przypadku przyjęcia dawki w postaci większej liczby pigułek).

154

Pigułki kombinowane Kombinowane pigułki estrogenowo/progestagenowe zawierające etynyloestradiol i lewonorgestrel mogą być zastosowane w sposób znany jako metoda Yuzpe. Jeśli dostępne są pigułki zawierające 50µg etynyloestradiolu oraz 0,25 mg lewonorgestrelu: l W ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku należy przyjąć 2 pigułki jako dawkę pierwszą. Kolejne dwie pigułki należy przyjąć po upływie kolejnych 12 godzin. Jeśli dostępne są jedynie pigułki zawierające 30 µg etynyloestradiolu oraz 0.15 mg lewonorgestrelu: l W ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku seksualnego należy przyjąć 4 pigułki jako dawkę pierwszą. Kolejne 4 pigułki należy przyjąć po upływie kolejnych 12 godzin. Nazwy dostępnych pigułek oraz ich skład można znaleźć na stronie internetowej IPPF (www.ippf.org) w dziale "Direcotry of Hormonal Contraceptive".

2.2 Skuteczność Zastosowanie pigułek progestagenowych zmniejsza ryzyko nieplanowanej ciąży po pojedyńczym niezabezpieczonym stosunku seksualnym o 60%-93%. Zastosowanie pigułek kombinowanych zmniejsza to ryzyko o 56%-89% (o ile zostały one przyjęte w ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku). Oznacza to, że jeśli kobieta ma 8% szansy na zajście w ciążę po jednorazowym stosunku seksualnym, to zastosowanie hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej zmniejsza to ryzyko do 1%-2% (odpowiednio). Skuteczność wzrasta odwrotnie proporcjonalnie do czasu, który upłynął od niezabezpieczonego stosunku do zastosowania środków antykoncepcyjnych. 2.3

10 Antykoncepcja postkoitalna

Sposób działania Hormonalna antykoncepcja postkoitalna osiąga swój efekt poprzez kilka mechanizmów, w zależności od dnia cyklu kobiety. Może to być wstrzymanie lub opóźnienie owulacji, uczynienie jaja niepłodnym lub zahamowanie transportu spermy. Badania nad wpływem tych środków nad endometrium i zdolnością do zagnieżdżenia się jaja po zastosowaniu procedury postkoitalnej różnią się wynikami. Nie ma dowodów na to, że hormonalna antykoncepcja postkoitalna powoduje obumarcie zagnieżdżonego zarodka. Hormonalna antykoncepcj postkoitalna nie wywołuje aborcji.

Skutki uboczne

10 l Nudności mogą się pojawić u 50% klientów, którzy przyjęli kombinowaną antykoncepcję postkoitalną. Nie trwają one dłużej niż 24 godziny. W przypadku pigułek progestagenowych, nudności mogą wystąpić u ok. 20% stosujących. l Wymioty mogą pojawić się u 20% stosujących postkoitalną antykoncepcję kombinowaną i u 5% u kobiet stosujących pigułki progestagenowe. W przypadku zastosowania antykoncepcji kombinowanej można jednocześnie zastosować leki przeciwwymiotne. W przypadku pigułek progestagenowych stosowanie takich leków nie jest konieczne. Jeśli wymioty pojawią się w ciągu pierwszej godziny po przyjęciu preparatu, powszechną praktyką jest powtórzenie dawki. W tym przypadku należy wyjaśnić, że nie ma dowodów iż powtórzenie dawki zwiększa skuteczność metody, ponieważ pojawienie się wymiotów jest oznaką wchłonięcia dawki hormonów. W przypadku wymiotowania kolejne pigułki mogą zostać podane dopochwowo. Mimo, że nie ma klinicznych danych dotyczących skuteczności tej praktyki, to faktem jest, iż hormony sterydowe są łatwo wchłaniane z pochwy. l Nieregularne krwawienia. Niektóre kobiety mogą doświadczyć plamienia po przyjęciu hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Większość kobiet powinna mieć miesiączkę o czasie lub nieco wcześniej. Jeśli opóźnienie wynosi 1 tydzień i więcej, należy wykluczyć możliwość obecności ciąży. l Inne skutki uboczne: nadwrażliwość piersi, ból głowy, zmęczenie, ból brzucha, rozkojarzenie.

155

2.4 Wskazania Patrz podrozdział 1.1 2.5 Medyczne warunki stosowania Nie ma żadnych znanych medycznych przeciwwskazań do stosowania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Nie powinno się jednak stosować tych metod u kobiet, u których stwierdzono lub podejrzewa się ciążę mimo, że środki te nie mają wpływu na ciążę i płód. Nie ma również konieczności przeprowadzania badań przed zaordynowaniem tych środków. Podejrzenie ciąży Jeśli nie można z całą pewnością wykluczyć ciąży u kobiety, która chce skorzystać z tej metody, zastosowanie hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej jest dopuszczalne. Należy jednak wyjaśnić klientce, że może być już w ciąży, co spowoduje, że zastosowanie tych środków nie przyniesie żadnych skutków. Ponieważ dawka hormonów stosowanych w antykoncepcji postkoitalnej jest mała, a pigułki są stosowane przez krótki czas, medyczne warunki stosowania odnoszące się do stałego przyjmowania doustnej antykoncepcji hormonalnej, zarówno kombinowanej jak i progestagenowej w tym wypadku nie mają zastosowania. Interakcje z innymi lekami Należy poinformować kobietę, że skuteczność hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej może być zmniejszona jeśli klientka stosuje leki zmniejszające skuteczność zwykłej antykoncepcji hormonalnej (w tym rifamsin, griseofulvin, barbiturany). Obecne nie ma dostępnych informacji na temat możliwych interakcji hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej z innymi lekami. Nie ma więc również podstaw do zwiększania dawek środków postkoitalnych. 2.6 Kto może przepisać doustną antykoncepcję postkoitalną? O ile lokalne prawo nie stanowi inaczej, środki te mogą wydawać lekarze, pielęgniarki, położne, inny personel medyczny, farmaceuci i pracownicy socjalni po uprzednim przeszkoleniu. Wszystkie osoby upoważnione do wydawania doustnej antykoncepcji postkoitalnej powinny zostać odpowiednio przeszkolone. Jeśli środki te nie są wydawane w poradni, dystrybutorzy powinni mieć możliwość odesłania klientki do poradni, szczególnie w przypadkach gdy upłynęło ponad 72 godziny od niezabezpieczone stosunku. W przypadku rozprowadzania tych środków w aptekach, klientka powinna otrzymać od sprzedawcy odpowiednią informację o sposobie stosowania tych środków. 2.7 Poradnictwo i informacja Porada powinna być udzielana w przyjaznych warunkach. Należy zapewnić klientów o absolutnej tajemnicy. Szczególnie powinno to dotyczyć młodych klientów. Należy być wspierającym i powstrzymać się od wydawania pochopnych sądów, komentarzy czy też postawy ciała, która mogłaby być odczytana jako dezaprobata. W przypadku, gdy odbycie porady nie jest możliwe, należy wydać środek oraz przekazać informację o sposobie jego zastosowania oraz zalecić kontakt z poradnią w celu doradzenia wyboru odpowiedniej metody antykoncepcyjnej. Poradnictwo w zakresie antykoncepcji postkoitalnej Poradnictwo to powinno zawierać odpowiedzi na pytania i wątpliwości klientów. Niektórzy klienci mogą nie chcieć rozmawiać na temat podjętej przez nich decyzji w sprawie zastosowania antykoncepcji postkoitalnej. W takich przypadkach należy wydać środek przekazując instrukcję jego zastosowania i zachęcić klienta do powrotu do poradni w celu pomocy w dobraniu odpowiedniej metody antykoncepcyjnej. Najczęściej poruszane podczas porady tematy to: l Sposób działania (niektórzy klienci obawiają się, że antykoncepcja postkoitalna jest rodzajem aborcji), l Dostępne opcje antykoncepcji postkoitalnej, l Możliwość zawodności metody. Należy poinformować klientki, że zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej nie uchroni ich przed ciążą jeśli odbędą niezabezpieczone kontakty seksualne w późniejszej fazie cyklu.

156

Należy poinformować klientki, że antykoncepcja postkoitalna nie zabezpiecza przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową (STIs) w tym HIV, a niezabezpieczony stosunek seksualny może narazić je na ryzyko zakażenia. Po ocenie wystawienia na ryzyko zakażenia STI, w zależności od jej wyniku, należy zaproponować klientce skorzystanie z odpowiednich usług. Należy poinformować klientki, że jeśli współżyją seksualnie to mimo zastosowania antykoncepcji postkoitalnej nadal istnieje ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę w dalszych fazach cyklu. Należy zalecić im stosowanie innej metody antykoncepcyjnej (np. prezerwatyw) do końca cyklu. Poradnictwo w zakresie regularnej antykoncepcji O ile to możliwe, klientka, która skorzystała z hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej powinna skorzystać z porady w zakresie regularnej antykoncepcji. Porada antykoncepcyjna nie powinna być warunkiem wydania środka postkoitalnego, ale powinna być przeprowadzona, jeśli klientka o nią prosi lub przyjmuje propozycję usługodawcy. l Dowiedz się, czy klientka stosuje obecnie jakąś metodę antykoncepcyjną. l Jeśli przyczyną skorzystania z antykoncepcji postkoitalnej jest nieplanowane zajście lub niewłaściwe użycie regularnej metody antykoncepcyjnej, należy omówić z klientką sposoby uniknięcia takiej sytuacji w przyszłości. l Omów z klientką dostępne metody antykoncepcyjne w sposób empatyczny (patrz podrozdział 2.11). 2.8 Badanie stanu zdrowia Wyklucz możliwość ciąży u klientki poprzez: l Zbadanie daty ostatniej miesiączki oraz czy była ona normalna, l Zbadanie daty i godziny ostatniego epizodu niezabezpieczonego seksu. l Ustalenie, czy niezabezpieczony kontakt seksualny miał już miejsce wcześniej w czasie bieżącego cyklu.

2.9 Instrukcja dla klienta Przekazując środki postkoitalne należy zaopatrzyć klienta w następujące instrukcje (również jako dokument drukowany). l Wyjaśnij, w jaki sposób prawidłowo zastosować metodę (patrz podrozdział 2.1). Upewnij się, że klientka rozumie, kiedy przyjąć każdą z pigułek. l Doradź, aby podczas przyjmowania pigułki, klientka wypiła szklankę mleka, lub zjadła drobny posiłek. Zmniejszy to nudności. l Wyjaśnij klientce, że zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej nie zapewni zabezpieczenia przed nieplanowaną ciążą jeśli klientka w dalszej części cyklu będzie odbywała niezabezpieczone kontakty seksualne. l Należy zwrócić klientce uwagę na fakt, iż antykoncepcja postkoitalna nie może być normalną metodą antykoncepcyjną. Częste stosowanie tego typu antykoncepcji zwiększa ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę oraz zaostrza skutki uboczne. l Wyjaśnij klientce, że większość kobiet po zastosowaniu hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej ma miesiączkę w normalnym terminie lub nieco wcześniej. Jeśli miesiączka spóźnia się o tydzień, należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży. l Należy zalecić klientce, aby zgłosiła się do poradni jeśli miesiączka spóźnia się co najmniej tydzień, jeśli pojawią się niepokojące objawy (ból w dole brzucha, krwotoki), a także na początku kolejnej miesiączki w celu udzielenia porady antykoncepcyjnej. 2.10 Wizyty kontrolne Jeśli klientka stosuje już jakąś metodę antykoncepcyjną, wizyta kontrolna nie będzie konieczna. Jeśli jednak pojawi się podejrzenie ciąży lub inne niepokojące objawy, klientka powinna zgłosić się po poradę.

157

10 Antykoncepcja postkoitalna

Inne badania lekarskie (jak badanie miednicy, testy laboratoryjne) nie są wymagane.

Podczas wizyty kontrolnej: l Zanotuj datę początku miesiączki klientki w celu weryfikacji, czy nie jest w ciąży. Jeśli istnieją wątpliwości wykonaj test ciążowy (patrz podrozdział 11: Diagnostyka ciąży). l Omów z klientką dobór odpowiedniej metody antykoncepcyjnej. l Jeśli klientka o to poprosi - wydaj jej środki antykoncepcyjne zgodnie z jej wyborem. W przypadku, gdy antykoncepcja postkoitalna zawiedzie: l Poinformuj klientkę o dostępnych opcjach i pozwól jej dokonać wyboru najbardziej dla niej odpowiedniej. Jej decyzja powinna być uszanowana, a klientka powinna otrzymać stosowne wsparcie. Skieruj klientkę do odpowiedniej instytucji zgodnie z jej wyborem. l Jeśli klientka decyduje się na utrzymanie ciąży, zapewnij ją, że nie ma żadnych dowodów na to, iż hormonalna antykoncepcja postkoitalna ma negatywny wpływ na płód. l Ponieważ stosowanie hormonalnej antykoncepcji doustnej zwiększa nieco ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. W przypadku, gdy metoda zawiedzie, a przez to również zwiększy się prawdopodobieństwo, że rozwijająca się ciąża będzie ciążą pozamaciczną - należy kontrolować jej rozwój w celu wykluczenia tego zaburzenia. 2.11 Rozpoczęcie stosowania zwykłej antykoncepcji doustnej po zastosowaniu doustnej antykoncepcji postkoitalnej. Prezerwatywy: mogą być używane od razu. Diafragmy: mogą być używane od razu. Antykoncepcja doustna: Nie ma konieczności opóźniania przyjmowania antykoncepcji doustnej do początku kolejnej miesiączki - można zacząć ją stosować w dzień po przyjęciu hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Iniekcje: Pierwsza iniekcja powinna zostać podana do 7 dni od początku kolejnej miesiączki. Implanty podskórne: Implanty mogą być zakładane do 7 dni od początku kolejnej miesiączki. IUD: Wkładki mogą być zakładane w czasie kolejnej miesiączki. Jeśli klientka życzy sobie zastosować IUD jako długoterminową metodę antykoncepcyjną oraz stan jej zdrowia na to pozwala, IUD może być zastosowane jako alternatywa dla hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Metody oparte na świadomości płodności: Jeśli klientka ma nieregularne miesiączki, stosowanie tej metody można rozpocząć na początku kolejnego cyklu. Jeśli klientka dopiero zaczyna stosować tą metodę w czasie uczenia się jej stosowania powinna korzystać z innej niehormonalnej metody antykoncepcyjnej. Sterylizacja: Operacja powinna być przeprowadzona tylko w przypadku, gdy klientka wyrazi na nią zgodę i podpisze dokumenty o świadomej i nieprzymuszonej decyzji. Nie jest wskazane, aby klientka podejmowała taką decyzję pod wpływem stresu związanego z okolicznościami przyjmowania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej.

Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź

Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź mogą zostać użyto w ciągu 5 dni od niezabezpieczonego stosunku płciowego. Jeśli można ustalić termin owulacji, wkładka może być założona później, o ile czas ten nie przekracza 5 dni od dnia owulacji. 3.1 Skuteczność Z badań wynika, że metoda ta jest wysoce skuteczna - poniżej 1% kobiet, które odbyły niezabezpieczony stosunek seksualny i u których zastosowano metodę zachodzi w ciążę.

158

3.2 Wskazania Oprócz wskazań wymienionych w podrozdziale 1.1, zastosowanie wkładki szczególnie jest wskazane w następujących przypadkach: l Gdy postkoitalna antykoncepcja hormonalna może okazać się mniej skuteczna w związku z czasem, który upłynął od niezabezpieczonego stosunku (powyżej 72 godzin). l Klientka rozważa zastosowanie wkładki jako długoterminowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego. 3.3 Medyczne warunki stosowania W przypadku zastosowania wkładki jako antykoncepcji postkoitalnej, należy wziąć pod uwagę te same warunki jak w przypadku stosowania wkładek jako zwykłej metody antykoncepcyjnej. Kategoria 4 (przeciwwskazania) Nie należy doradzać stosowania korzystania z IUD u kobiet, które:

3.4

10 Antykoncepcja postkoitalna

l Są w ciąży lub podejrzewa się u nich jej możliwość, l Przeszły sepię popołogową lub proaborcyjną w ciągu ostatnich 3 miesięcy, l Cierpią na zapalenie przydatków (jeśli zapalenie to rozwija się w czasie stosowania IUD, staje się to czynnikiem kategorii 2), l Są zakażone STI, a szczególnie takimi, które mogą powodować zapalenia szyjki macicy: chlamydioza oraz rzeżączka (jeśli zakażenie powstaje w czasie stosowania IUD, staje się ono wskaźnikiem kategorii 2), l Chorują na ropne zapalenie szyjki macicy, l Mają potwierdzony lub podejrzewany nowotwór dróg płciowych, l Mają niewyjaśnione krwawienia z pochwy (podejrzenie poważnych zmian chorobowych - jeśli rozwijają się one podczas stosowania IUD stają się one warunkiem kategorii 2), l Oczekują na leczenie nowotworu szyjki macicy (jeśli nowotwór rozwija się podczas stosowania IUD, staje się to warunkiem należącym do kategorii 2), l Mają nowotwór endometrium (jeśli rozwija się on w czasie stosowania IUD, staje się to warunkiem kategorii 2), l Mają okołogenitalne problemy z macicą lub łagodny guz macicy (zwłóknienia) które powodują zmiany kształtu macicy uniemożliwiające prawidłowe umieszczenie IUD, l Złośliwy nabłoniak kosmówkowy, l Gruźlica kości miednicy (jeśli rozwija się w czasie stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3). Sytuacje specjalne

10 Ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową U kobiet, u których nie występują oczywiste objawy zakażenia, ale są narażone na wyższe ryzyko zakażenia (na przykład mają wielu partnerów seksualnych) lepszym wyborem będzie zastosowanie hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Mimo tego, można u niej zastosować wkładkę jako metodę antykoncepcji postkoitalnej zalecając jednak przejście na inną metodę od początku najbliższego cyklu. Zgwałcenie Założenie wkładki kobiecie, która została zgwałcona może być dla niej poważną traumą psychiczną. Istnieje również możliwość zwiększenia ryzyka zakażenia HIV/AIDS. Z tego powodu podstawową metodą antykoncepcji postkoitalnej powinna być opcja hormonalna. Wkładka może zostać użyta po uprzednim przeprowadzeniu badania w kierunku ryzyka zakażenia HIV. 3.5 Kto może założyć wkładkę? Lekarze, położne, pielęgniarki oraz inny personel medyczny, który został odpowiednio przeszkolony. W każdym przypadku ma jednak zastosowanie obowiązujące w tym zakresie lokalne prawo.

159

3.6 Poradnictwo i informacja Zastosowanie mają ogólne aspekty poradnictwa opisane w podrozdziale 2.7. W przypadku doradztwa w zakresie stosowania środków antykoncepcyjnych, należy omówić z klientką możliwość utrzymania wkładki jako długoterminowej metody antykoncepcyjnej. Jeśli klientka zgodzi się na takie rozwiązanie należy omówić z nią tematy wymienione w rozdziale 6. Jeśli jednak nie chce stosować wkładki jako zwykłej metody antykoncepcyjnej należy zalecić jej, aby wróciła do poradni podczas następnej miesiączki w celu usunięcia wkładki. 3.7

Ocena stanu zdrowia

W celu wykluczenia ciąży u klientki należy: l Ustalić datę ostatniej miesiączki i czy była ona normalna, l Ustalić datę ostatniego niezabezpieczonego kontaktu seksualnego, l Zbadać, czy klientka odbywała inne niezabezpieczone kontakty seksualne w czasie trwania cyklu, l Przeprowadzić dwuręczne badanie okolic miednicowych. Jeśli po wykonaniu powyższych czynności nadal pojawiają się wątpliwości należy przeprowadzić czuły test ciążowy badając próbkę moczu (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży). Należy zebrać następujące dane: l Historię ginekologiczną, l Obecne choroby, w tym przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową oraz czynniki ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową. Przeprowadzić następujące badania: l Uwidocznienie szyjki macicy za pomocą wziernika oraz dwuręczne badanie okolic miednicowych. l Wszelkie inne badania co do których istnieje wskazanie po zebraniu wywiadu. 3.8 Założenie wkładki Procedura założenia wkładki została przedstawiona w podrozdziale 10 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne (IUD). 3.9

Instrukcje dla klientki

l Poinformuj klientkę o możliwości pojawienia się bólu w czasie pierwszych 24-48 godzin po założeniu wkładki. Jeśli ból się pojawi, klientka może zastosować dostępne środki przeciwbólowe, jak aspirya, ibuprofen, paracetamol. l Jeśli klientka nie planuje korzystać z IUD jako metody antykoncepcyjnej, należy zalecić jej zgłoszenie się do poradni w czasie najbliższej miesiączki w celu usunięcia wkładki. l Jeśli klientka planuje stosować IUD jako stałą metodę antykoncepcyjną, należy zalecić przekazać instrukcje wymienione w podrozdziale 11 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne. 3.10 Wizyty kontrolne Należy zalecić klientce zgłoszenie się do poradni podczas następnej miesiączki lub tuż po niej. l Jeśli klienta nie życzy sobie stosowania wkładki, należy ją usunąć oraz poinformować klientkę o innych możliwych opcjach antykoncepcyjnych. l Jeśli klientka życzy sobie pozostawić IUD jako stałą antykoncepcję, należy upewnić się, że wkładka jest umieszczona prawidłowo oraz przeprowadzić konsultacje zgodnie z instrukcją zamieszczoną w podrozdziałach 11 i 12 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne. Jeśli po założeniu wkładki jako antykoncepcji postkoitalnej miesiączka spóźnia się należy rozważyć możliwość ciąży (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży). Jeśli klientka jest ciężarna, należy postępować zgodnie z instrukcjami zamieszczonymi w podrozdziale 15 rozdziału 6. 160

3.11 Skutki uboczne Skutki uboczne są takie same, jak w przypadku normalnego stosowania wkładek (rozdział 6, podrozdział 14). Jeśli klientka nie życzy sobie stosowania IUD jako metody antykoncepcyjnej, objawy te znikają po usunięciu wkładki.

Zarządzanie usługą

4.1 Rzecznictwo Organizacje działające na rzecz zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny, powinny podejmować działania na rzecz dostępności antykoncepcji postkoitalnej. Wszystkie wysiłki w tym zakresie powinny zmierzać do zwiększenia świadomości decydentów w tym zakresie i pozyskania ich wsparcia. Ważna jest współpraca z organizacjami kobiecymi oraz innymi organizacjami. 4.2 Zapewnienie dostępności informacji Informacja na temat antykoncepcji postkoitalnej powinna być dostępna dla wszystkich w celu umożliwienia podjęcia odpowiednich decyzji po odbyciu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego. Brak odpowiednich informacji na temat antykoncepcji hormonalnej to nie tylko ograniczenie jej dostępności dla klientów, ale również poważna bariera w świadczeniu usług ochrony zdrowia i planowania rodziny. Z tego powodu należy podejmować następujące działania: l Zmienianie postaw usługodawców oraz wyjaśnianie ich wątpliwości, l Zwiększanie wiedzy usługodawców na temat dostępnych metod oraz ich stosowania poprzez odpowiednie szkolenia. l Zwiększanie świadomości potencjalnych użytkowników, w tym młodzieży poprzez promowanie takich informacji jak typy antykoncepcji postkoitalnej oraz miejsca, gdzie można skorzystać z tego typu usługi. Wiedza na temat antykoncepcji postkoitalnej powinna być elementem podstawowej edukacji seksualnej.

l Ustanowienie odpowiedniej usługi. l Zapewnienie dostępności do usługi wszystkim potrzebującym. l Udostępnianie antykoncepcji postkoitalnej w warunkach klinicznych jak i poza klinicznych (aby była ona dostępna dla osób, które żyją na obszarach wiejskich, ofiar zgwałceń). l Maksymalizacja stosowania antykoncepcji poprzez uważną analizę istniejących ograniczeń oraz ich usuwanie. 4.4

10 Antykoncepcja postkoitalna

4.3 Zwiększanie dostępu W odniesieniu do antykoncepcji postkoitalnej zwiększanie dostępu oznacza:

Ośrodki świadczenia usług w zakresie antykoncepcji postkoitalnej

10 Ośrodki kliniczne: l Kliniki zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny. l Inne placówki opieki zdrowotnej. l Gabinety lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy rodzinnych. Ośrodki nie-kliniczne Bezpośrednie świadczenie usług klientom w ich środowisku jest bardzo praktycznym rozwiązaniem dostarczania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej osobom żyjącym na terenach znajdujących się poza obszarem działania klinik. Dla tego typu usług koniecznie jest ustanowienie systemu umożliwiającego skierowanie klientek, które zgłaszają się po upływie 72 godzin od momentu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego. Placówki komercyjne Placówki komercyjne, takie jak apteki, mogą być bardzo użytecznymi miejscami zaopatrzenia w hormonalną antykoncepcję postkoitalną. Są one zazwyczaj łatwo dostępne dla klientów i cechują się szybkością obsługi. Apteki powinny być zaopatrzone w drukowane instrukcje zawierające informacje na temat stosowania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej, a personel tych aptek powinien być przeszkolony w zakresie stosowania tych środków. Aptekarze powinni być w stanie skierować klientkę do właściwej placówki, jeśli upłynęło powyżej 72 godzin od niezabezpieczonego kontaktu seksualnego.

161

Szczególnie dużą rolę w zwiększaniu dostępności do hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej może być prowadzeni akcji marketingu społecznego. Poradnie młodzieżowe Antykoncepcja postkoitalna jest szczególnie ważna dla młodych osób, które są w okresie nabywania doświadczenia w zakresie własnej seksualności. Zajście nieletniej dziewczyny w ciążę zazwyczaj stanowi poważne ryzyko dla jej zdrowia, a zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej może zmniejszyć to ryzyko. Młode kobiety miewają trudności w uzyskaniu odpowiednich informacji ponieważ: Nie wiedzą, że są dostępne metody antykoncepcji postkoitalnej. Nie wiedzą o poradniach planowania rodziny lub wstydzą się skorzystać z ich usług. Nie wiedzą, gdzie mogą zgłosić się po pomoc. Godziny otwarcia poradni nie są dla nich dogodne. Obawiają się, że przed skorzystaniem z hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej będą musiały poddać się badaniu okolic miednicowych. l Obawiają się oceny i uwag ze strony usługodawcy.

l l l l l

Poradnie młodzieżowe mogą informować o dostępnych metodach antykoncepcji postkoitalnej lub ja wydawać.

162

11 Diagnozowanie ciąży

Diagnozowanie ciąży

163

Wprowadzenie

Diagnozowanie ciąży jest ważnym składnikiem usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny. Usługa te może być świadczona kobietom, które: Planowały ciążę. l Miały niezabezpieczony kontakt seksualny i podejrzewają, że są w ciąży. l Chcą rozpocząć stosowanie metody antykoncepcyjnej. l Mogły doświadczyć nieskuteczności stosowanej metody antykoncepcyjnej. Do diagnozowania ciąży można wykorzystać wiele dostępnych metod. Różne warunki środowiskowe oraz dostępność może być powodem stosowania różnych technik diagnostycznych: np. w wielu miejscach nie ma dostępnych biochemicznych testów ciążowych. Mimo tego nadal można zdiagnozować ciążę w znaczeniu klinicznym, choć techniki te dają wiarygodne wyniki dopiero po 8-10 tygodniach od zatrzymania miesiączki. W przypadku ciąży określenie czasu jej trwania pozwala poinformować klientkę o prawdopodobnym terminie porodu. Ważne jest również dokładne zdiagnozowanie możliwych komplikacji (np. ciąży ektopowej, poronienie). Kiedy klientka rozważa poddanie się aborcji, informacja o długości trwania ciąży pomoże jej podjąć decyzję oraz dobranie odpowiedniej metody.

Diagnostyka kliniczna (nielaboratoryjna)

Diagnoza kliniczna ciąży (nielaboratoryjna) to rozpoznanie oparte na uważnej analizie historii medycznej oraz wynikach badania fizycznego objawów związanych z ciążą. Najważniejszym objawem jest zahamowanie miesiączkowania, które w połączeniu z innymi objawami w wysokim stopniu sugeruje istnienie ciąży. Badanie okolic miednicowych jest użyteczną metodą diagnostyczną po 6 miesiącu ciąży.

Symptomy i objawy ciąży

3.1 Symptomy Symptomy ciąży to: l Brak miesiączki (amenorrhoea). l Nudności (z lub bez wymiotów) oraz zmiany apetytu. l Uczucie ciągłego zmęczenia. l Nadwrażliwość piersi oraz ich powiększenie. l Zwiększenie częstotliwości oddawania moczu. l Wyczuwanie ruchów płodu (objawy pojawiające się po 16-20 tygodniach ciąży). 3.2 Objawy Objawy ciąży to: l Miękkość macicy, zaokrąglenie i powiększenie zaczyna być zauważalne po 6 tygodniach trwania ciąży. l Objaw Hegara pojawia się około 6 tygodnia ciąży. Przesmyk pomiędzy szyjką macicy a macicą jest wyczuwalnie miękka i poddająca się naciskowi podczas badania. l Pulsacja macicy może być pomocnym objawem przed 6 tygodniem ciąży. l Powiększona macica jest wyczuwalna powyżej spojenia łonowego po 12 tygodniu ciąży. l Bicie serca płodu jest wykrywalne za pomocą stetoskopu w 18-20 tygodniu ciąży. l Ruchy płodu mogą być wyczuwalne dla badającego w 18-20 tygodniu ciąży.

Diagnostyka laboratoryjna

Wszystkie testy laboratoryjne wykorzystują przeciwciała wykrywające obecność hormonu gonadotropiny kosmówkowej (HCG) w próbce moczu lub krwi. HCG jest proteiną produkowaną przez łożysko lub jego prekursory i jest blisko spokrewniona z hormonem luteinizującym (LH), hormonem stymulującym pęcherzyki jajnika (FSH) oraz tytotropiny. Każdy z tych hormonów ma dwie podjednostki: alfa i beta. Ponieważ podjednostki alfa tych hormonów są identyczne testy są w stanie wykryć podjednostki beta hormonu HCG. HCG może być wykryte nie wcześniej niż po 7-9 dniach po owulacji. Testy ciążowe można podzielić na 2 typy:

164

l Testy płytkowe hamowania aglutynacji. l Testy immunometryczne i radioimmunologiczne. Testy immunometryczne oraz radioimmunologiczne są bardziej czułe i ukierunkowane niż testy płytkowe. Są one również droższe. 4.1 Płytkowe testy hamowania aglutynacji Testy te są tanie, łatwe w użyciu oraz wykrywają ciąże w około 6 tygodni od ostatniej miesiączki lub w 2 tygodnie po zaniku miesiączki. Ponieważ kobieta chce zazwyczaj wykonać test w momencie gdy zaniknie jej miesiączka, zastosowanie płytkowego testu hamowania aglutynacji jest testem wystarczająco wiarygodnym. Przeciwciała antyHCG łączą się z HCG obecnym w moczu kobiety i wykazują obecność ciąży. Ponieważ te przeciwciała nie są specyficzne dla podjednostki beta HCG istnieje możliwość reakcji z LH, FSH lub tyrotrofiny. W celu zmniejszenia ryzyka fałszywego wyniku ustanowiono czułość testu w ten sposób aby wykrywała stężenie HCG na poziomie 2000 mlU/ml. Ten typ testów jest odpowiedni dla potwierdzenia obecności ciąży pomiędzy 6 a 16 tygodniem jej trwania. Błędne wyniki negatywne testów mogą być spowodowane niskim stężeniem HCG we wczesnej ciąży, w okresie miedzy 16 a 20 tygodniem ciąży, ciąży ektopowej oraz możliwości poronienia. 4.2 Testy immunometryczne i radioimmunologiczne Testy te wiarygodnie wykrywają niskie stężenia HCG i z tego powodu są odpowiednie do wykrywania wczesnej ciąży, w tym ciążę ektopową. Testy te są również specyficzne dla podjednostki beta hormonu HCG i z tego powodu nie dają fałszywych wyników. Testy immunometryczne, mogą wykrywać HCG o stężeniu 5-50 mlU/ml w próbce moczu. Ten typ testu jest dostępny w postaci pakietów do użytku domowego lub klinicznego. U 98% kobiet wyniki testu mogą być pozytywne na 3-4 dni przed spodziewaną miesiączką. Testy radioimmunologiczne wykorzystują izotopy radioaktywne do wykrywania HCG w osoczu. Z tego powodu są zazwyczaj wykonywane w laboratoriach szpitalnych. Są w stanie wykryć 5 mlU/ml HCG w 7 dni od zapłodnienia.

5 W jaki sposób można odpowiedzialnie stwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży? 11 Diagnozowanie ciąży

Usługodawcy, powinni wykluczyć możliwość ciąży przed zastosowaniem metod antykoncepcyjnych, jak antykoncepcja hormonalna lub wkładka wewnątrzmaciczna. Aby być pewnym, że kobieta nie jest w ciąży, nie powinno stwierdzić się u niej jej objawów. Dodatkowo, kobieta powinna: l l l l l l

Nie mieć niezabezpieczonych kontaktów seksualnych od ostatniej miesiączki. Stosować właściwie i stale wiarygodną metodę antykoncepcyjną. Być do 7 dni od początku miesiączki. Być 4 tygodnie po porodzie (dla kobiet nie karmiących piersią). Karmić wyłącznie piersią, nie miesiączkować i być do 6 miesięcy po porodzie. Być do 7 dni po aborcji.

Zawsze możliwe jest błędna diagnoza braku ciąży. Metody biochemiczne dają znacznie mniej tego typu błędów.

Poradnictwo po zdiagnozowaniu ciąży

Zaproponuj skorzystanie z porady każdej kobiecie, której wynik testu ciążowego okazał się pozytywny. Każda kobieta, która nie jest pewna czy kontynuować ciążę powinna otrzymać odpowiednie informacje, które pomogą jej podjąć najlepszą dla niej decyzję. Jeśli uznasz to za konieczne - skieruj klientkę do odpowiedniego specjalisty. Jeśli klientka chce kontynuować ciążę poinformuj ją o znaczeniu korzystania z opieki prenatalnej oraz o miejscu, gdzie będzie mogła z niej korzystać.

165

166

12 Bezpieczna aborcja

Bezpieczna aborcja

167

1. Wprowadzenie Aborcja jest powszechnie stosowaną na całym świecie zabiegiem. Ocenia się, że każdego roku przeprowadza się około 46 milionów zabiegów, z czego ponad 20 milionów odbywa się w niebezpiecznych warunkach. Co roku rejestruje się około 67000 zgonów kobiet w związku z komplikacjami poaborcyjnymi. Restrykcyjne prawo w zakresie aborcji nie powoduje zmniejszenia jej liczby, a zazwyczaj powoduje zwiększenie liczby niebezpiecznych aborcji. Ponieważ decyzja o aborcji najczęściej następuje w przypadku ciąży nieplanowanej, usługi w zakresie planowania rodziny powinny być rozwijane i świadczone na możliwie wysokim poziomie w celu wyeliminowania konieczności poddawania się aborcji. W warunkach, gdzie aborcja jest legalna, usługodawcy powinni być przeszkoleni i odpowiednio wyposażeni aby świadczone przez nich usługi były bezpieczne i osiągalne. Zapewnienie dostępu do aborcji jest podstawowym składnikiem zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego kobiety. Należy wszelkimi sposobami zapewnić kobietom możliwość realizacji ich prawa do wyboru. Tak jak w przypadku wszystkich usług medycznych należy zapewnić również realizację prawa kobiety do dochowania tajemnicy i prywatności.

1.1

Definicja

Aborcja to przerwanie ciąży. Może odbyć się ono spontanicznie (nazywane jest wtedy poronieniem) lub może być sprowokowane. Aborcja może być wykonana chirurgicznie (np.: przez aspirację próżniową, rozszerzenie i wyłyżeczkowanie) lub farmakologicznie (np. przy zastosowaniu antyprogestogenu i/lub prostaglandyn), bezpiecznie lub niebezpiecznie. WHO definiuje „niebezpieczną aborcję” jako przerwanie ciąży wykonane przez niewykwalifikowaną osobę, w warunkach odbiegających od standardów medycznych lub w przypadkach występowania obydwu tych przypadków. Najbezpieczniejszą aborcją jest ta wykonana przez wykwalifikowanego specjalistę przy wykorzystaniu odpowiedniego wyposażenia w możliwie wczesnej ciąży. Po 10 tygodniu od ostatniej miesiączki ryzyko dla zdrowia kobiety wzrasta wraz z każdym tygodniem trwania ciąży. Problemy, które mogą się pojawić to niepełna lub nieskuteczna aborcja, krwotok, infekcja, perforacja macicy, komplikacje po znieczuleniu, a także skutki długoterminowe, których przyczynami mogą być wcześniejsze komplikacje. Opinia publiczna powinna być informowana, że aborcja jest najbezpieczniejsza gdy jest wykonana wcześnie. Kobieta, która potrzebuje wykonania aborcji, powinna móc skorzystać z tej usługi najwcześniej jak to jest możliwe, najlepiej przed 12 tygodniem ciąży, a nawet 7 — 9 tygodniem w przypadku aborcji farmakologicznej. Należy zapewnić jak najkrótsze opóźnienie pomiędzy pierwszą poradą a wykonaniem aborcji. Do pełnego bezpieczeństwa zabiegu konieczne jest aby osoby świadczące te usługi były odpowiednio przeszkolone. W przypadku późnej aborcji (po 12 tygodniu ciąży) konieczne jest skierowanie klientki do odpowiedniej kliniki, gdzie zastosowane mogą być specjalne techniki.

1.2

Wskazania ogólne

W większości krajów aborcja jest dopuszczalna w celu ratowania życia kobiety. Inne wskazania dopuszczające wykonanie aborcji to: l l l l

Zachowanie zdrowia fizycznego i psychicznego. Ciąża po zgwałceniu lub czynie kazirodczym. Powody ekonomiczne lub społeczne. Na rządanie.

Tam, gdzie prawo zezwala na aborcję, kobiety powinny mieć zapewniony do nich dostęp. Osoby świadczące usługi medyczne powinny podjąć starania w celu pełnej realizacji prawa kobiet do aborcji. 1.3 Poradnictwo i informacja Wiele kobiet podejmuje decyzję o poddaniu się aborcji przed przyjściem do poradni. Niektóre z nich mogą mieć wątpliwości w związku z lękiem lub poczuciem winy. Młode osoby mogą nie mieć wsparcia ze strony rodziny. Kobiety, które podejmują decyzję o aborcji nigdy nie powinny być do niej zmuszane, a porady powinny być udzielane w sposób epatyczny, uwzględniając czynniki osobiste i kulturowe. Osoby udzielające porad powinny pamiętać o:

168

l Powodach, dla których kobieta decyduje się na aborcję. Jeśli podejrzewane jest przestępstwo, należy to omówić z klientką na osobności. l Omów z klientką różne opcje oraz możliwości otrzymania wsparcia. Ofiary przemocy seksualnej mogą potrzebować specjalnej opieki. Niektóre kobiety potrzebują nieco czasu, aby podjąć ostateczną decyzję. Po podjęciu jej, należy poinformować kobietę o: l Co stanie się przed i po zabiegu oraz jak długo zabieg ten będzie trwał. l Jeśli zabieg będzie wykonany przy wykorzystaniu środków farmakologicznych, jakie leki zostaną wykorzystane, jakiego krwawienia oraz bólu klientka może się spodziewać. l Jeśli zabieg będzie wykonany chirurgicznie, w jaki sposób klientka będzie znieczulona. l Bezpieczeństwie procedury. l Bezpośrednich i późniejszych skutkach ubocznych, oraz możliwych komplikacjach. l Kiedy klientka będzie mogła wrócić do normalnej aktywności, w tym współżycia seksualnego. l Badaniach kontrolnych. l Poradnictwie antykoncepcyjnym, przed zabiegiem jak i w czasie wizyt kontrolnych. Należy poinformować klientkę, że owulacja może wrócić nawet 2 dwa tygodnie po aborcji i dopóki nie zacznie stosować skutecznej metody antykoncepcyjnej nadal będzie zagrożona nieplanowaną ciążą. Jeśli klientka potrzebuje aborcji ponieważ uważa, że nieplanowana ciąża była skutkiem zawodności stosowanej metody antykoncepcyjnej, doradca powinien omówić z nią ten fakt i przedstawić odpowiednie rozwiązanie na przyszłość. l Możliwości sterylizacji. Zbieg aborcji nie jest najczęściej najlepszym momentem do podjęcia decyzji o sterylizacji. Mimo to, jeśli powrót do poradni w celu wykonania zabiegu sterylizacji będzie dla kobiety dużym problemem, sterylizacja za pomocą minilaparotomii lub laparoskopii może być bezpiecznie przeprowadzona razem z zabiegiem aborcji. l Możliwości zadawania przez klientkę wszelkich pytań i wyrażania obaw.

Świadomość podjętej decyzji, dochowanie tajemnicy i prywatności

Kobieta, która zdecydowała się na aborcję powinna być traktowana z szacunkiem i zrozumieniem. Usługodawca powinien być wspierający w stosunku do klientki i przekazać jej możliwie pełną informację w zrozumiały dla nie j sposób. Ma to jej pomóc w dokonaniu decyzji o poddaniu się aborcji lub nie. Decyzja ta nie może być w żaden sposób wymuszona.

12 Bezpieczna aborcja

Usługodawca ma obowiązek zabezpieczyć informacje dotyczące klientki przed dostępem osób nieupoważnionych. W niektórych krajach usługodawca nie może udostępniać informacji medycznej nawet na żądanie klienta. Usługodawca powinien zapewnić prywatność w pomieszczeniu gdzie prowadzone są porady oraz zabiegi.

Opieka przedaborcyjna

Przed wykonaniem zabiegu należy wypełnić niezbędną dokumentację medyczną.

12 3.1 Wywiad Poza danymi osobistymi (w tym liczbie dzieci), należy zebrać następujące informacje. l Datę ostatniej miesiączki w celu ustanowienia czasu trwania ciąży (liczbę pełnych dni lub tygodni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki). Ryzyko związane z aborcją rośnie wraz z czasem trwania przerywanej ciąży. Czas trwania ciąży ma również wpływ na dobór metody wykonania aborcji. l Objawy wczesnej ciąży (np. nadwrażliwość piesi, nudności, przemęczenie, zmiany apetytu i zwiększona częstotliwość sikania) w przypadku, gdy nie można ustalić daty ostatniej miesiączki i nie przeprowadzono diagnozy ciąży innymi metodami. l Obecne i minione choroby i inne czynniki, które mogą mieć wpływ na przebieg zabiegu. l Alergie. l Stosowane leki, które mogą współoddziaływać z lekami zastosowanymi w trakcie zabiegu (np. antykoagulanty). 169

3.2

Badanie lekarskie

l Ogólny stan zdrowia klientki. Ważne jest, aby upewnić się, że nie ma medycznych przeciwwskazań, które mogłyby podnieść ryzyko przeprowadzenia zabiegu. Jeśli takowe istnieją należy skierować klientkę do specjalistycznej kliniki, gdzie ryzyko może zostać ograniczone. l Dwuręczne badanie okolic miednicowych w celu: - Potwierdzenia obecności ciąży, Objawy wczesnej ciąży to: miękkość przewężenia szyjki, miękkość i powiększenie macicy. - Potwierdzenia czy wielkość macicy odpowiada czasowi trwania ciąży. Macica mniejsza niż oczekiwana może oznaczać mniej zaawansowaną ciążę niż przewidywano to na podstawie daty ostatniej miesiączki, ciążę ektopową lub poronienie, którego klientka nie zauważyła. Macica większa niż oczekiwana może świadczyć o większym zaawansowaniu ciąży, ciąży mnogiej, obecności zrostów lub wzrost zaśniadu groniastego w macicy. - Określenia pozycji macicy: czy występuje przodozgięcie czy też tyłozgięcie; czy jej położenie będzie miało wpływ na określenie czasu trwania ciąży i komplikacje chirurgiczne podczas wykonywania zabiegu? - Wykrycia objawów zakażeń przenoszonych drogą płciową lub zakażeń dróg płciowych. Obecność zakażenia zwiększa ryzyko poaborcyjnego zapalenia przydatków. Po zdiagnozowaniu infekcji należy zastosować leczenie antybiotykami przed wykonaniem zabiegu. 3.3

Testy laboratoryjne

l Wykonanie testów ciążowych nie jest konieczne, o ile objawy ciąży są oczywiste. l Badanie krwi/hematokrytu jest konieczne, jeśli po badaniu istnieje podejrzenie anemii lub w celu przygotowania usługodawcy na możliwość wystąpienia krwotoku. l Określenie grupy krwi oraz czynnika Rh na wypadek komplikacji wymagających transfuzji. l Wykonanie badania USG w celu wykrycia ciąży ektopowej przed 6 tygodniem ciąży. Jeśli istnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej należy natychmiast rozpocząć leczenie lub skierować klientkę do placówki, gdzie leczenie to będzie możliwe. l W placówkach, gdzie immunoglobulina Rh jest rutynowo podawana klientkom o ujemnym Rh, powinna ona zostać podana klientce bezpośrednio przed zabiegiem. W przypadku zastosowania aborcji farmakologicznej, immunoglobulina powinna zostać podana w momencie podania prostaglandyny. l Można zaproponować badanie cytologiczne kobietom tam, gdzie istnieje wysokie rozpowszechnienie nowotworów i chorób przenoszonych drogą płciową. Wykonanie tego badania nie powinno być jednak przeszkodą w wykonaniu aborcji. l Można zaproponować wykonanie testu w kierunku HIV jak również testów w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.

Metody aborcji

Wybór metody wykonania aborcji będzie zależeć od czasu trwania aborcji oraz dostępnego zaplecza. W większości przypadków czas trwania ciąży może zostać dość dokładnie określona na podstawie daty ostatniej miesiączki oraz badania okolic miednicowych. Badanie ultrasonograficzne jest konieczne jedynie jeśli nie ma pewności co do czasu trwania ciąży lub podejrzenia ciąży pozamacicznej. Jeśli nie istnieją żadne wskazania medyczne zmuszające kobietę do pozostania w szpitalu po zabiegu, aborcja powinna być wykonywana w warunkach poradni dziennej. Ilustracja 12.1 przedstawia jakie metody są odpowiednie dla czasu trwania ciąży. 4.1 Metody farmakologiczne Najbardziej rozpowszechnioną metodą przerywania ciąży jest zastosowanie kombinacji antyprogestagenu (mifepristonu) oraz prostaglandyn (misoprostolu). Metody farmakologiczne są bezpieczne i skuteczne do 9 tygodnia ciąży. Od 9 do 14 tygodnia ciąży, zaleca się zastosowanie aborcji chirurgicznej w związku z mniejszym zastosowaniem środków farmakologicznych, mniejszą utratą krwi oraz mniejszą ilością tkanek będących efektem ciąży. Po 14 tygodniu ciąży łożysko łatwiej ulega wydaleniu, z tego powodu metody farmakologiczne są bezpieczne i skuteczne. Mniej niż 5% kobiet, które poddały się aborcji farmakologicznej w jej następstwie musi poddać się aborcji chirurgicznej z powodu kontynuowania ciąży lub niepełnej aborcji. Kliniki, które prowadzą usługi aborcji farmakologicznej muszą mieć możliwość skierowania klientek do placówek świadczących aborcję chirurgiczną. 170

Zarówno wczesna jak i późna aborcja farmakologiczna polega na podaniu mifepristonu, a następnie prostaglandyny (do 48 godzin). W ciąży trwającej dłużej niż 14 tygodni należy powtórzyć podanie prostaglandyny. Ilustracja 12.1

Metody aborcji ze względu na tydzień ciąży

Jako alternatywę dla kombinacji antyprogestagenu/prostaglandyny, w ciąży trwającej dłużej niż 14 tygodni można zastosować wyłącznie analog prostaglandyny — misoprostol. Metoda ta jest mniej skuteczna, wolniej działająca, bardziej bolesna, dająca więcej niepożądanych objawów ze strony układu pokarmowego. Trwają badania nad zastosowaniem tej metody do 14 tygodnia ciąży, w związku z szeroką dostępnością oraz niską ceną. Biorąc pod uwagę ryzyko uszkodzenia płodu po zastosowaniu misoprostolu, należy uprzedzić klientkę, że w przypadku gdy metoda zawiedzie, dokończenie aborcji nastąpi metodą chirurgiczną. Kombinacja metotrexatu z prostaglandyną nie jest zalecana w związku z jej mniejszą skutecznością niż kombinacji mifepristonu/prostaglandyn, powolnością procedury i możliwym skutkami teratogennymi. Niektóre procedury stosowania kombinacji mifepristonu i prostaglandyny zalecane przez WHO są przedstawione w tabeli 12.1. Skutki uboczne procedury farmakologicznej to:

12 Bezpieczna aborcja

l Skurcze i przedłużone krwawienie podobne do miesiączkowego. Krwawienia zazwyczaj ustają po 9 dniach, ale w niektórych przypadkach mogą trwać do 45 dni. l Nudności. l Wymioty. l Biegunka. Tabela 12.1 — Najczęściej stosowane metody kombinacji mifepristonu i prostaglandyny Do 9 tygodni od ostatniej miesiączki 200 mg mifepristonu, a następnie w ciągu 36-48 godzin:

Po 12 tygodniach od ostatniej miesiączki 200 mg mifepristonu, a następnie w ciągu 36-48 godzin:

1 mg gemoprostu dopochwowo, lub 800 µg misoprostolu dopochwowo; lub 400 µg misoprostolu doustnie do 7 pełnych tygodni ciąży.

1 mg gemoprostu dopochwowo (powtarzane co 6 godzin do maksymalnie 4 dawek; jeśli okaże się to konieczne — co 3 godziny do maksymalnie 4 dawek); lub 400 µg misoprostolu doustnie co 3 godziny do 5 dawek; lub 800 µg misoprostolu dopochwowo, a następnie 400 µg misoprostolu doustnie co 3 godziny do 4 dawek.

171

4.2

Metody chirurgiczne

Kto może przeprowadzić procedurę chirurgiczną? Zabieg może zostać wykonany przez: l Ginekologa. l Przeszkolonego internistę. l Przeszkolony personel średniego poziomu (położne, pielęgniarki — wyłącznie w przypadku metody próżniowej) o ile pozwalają na to przepisy lokalnego prawa. Przygotowanie szyjki macicy Przygotowanie szyjki macicy lub gruntowanie jest czasem wykonywany przed aborcją w pierwszym trymestrze w celu zapewnienia łatwiejszego przeprowadzenia zabiegu oraz zmniejszenia ryzyka komplikacji. Szczególnie zalecenie to dotyczy: l Nieródek, u których ciąża trwa ponad 9 pełnych tygodni. l Kobiet młodszych niż 18 lat. l Kobiet, u których ciąża trwa dłużej niż 12 pełnych tygodni. Przygotowanie szyjki macicy jest również wskazane w przypadku: l Występowania anomalii szyjki macicy. l U kobiet, które przeszły już zabieg chirurgiczny przez szyjkę macicy. l U kobiet, u których istnieje wysokie ryzyko zranienia szyjki lub perforacji macicy, które mogą spowodować niebezpieczne krwawienia. Środki przeciwbólowe Poziom odporności na ból jest zależny od wieku, długości trwania ciąży, czy kobieta rodziła naturalnie oraz lęków klientki. Poradnictwo i odpowiednie poradnictwo zazwyczaj zmniejsza obawy klientki. Pomaga w tym również zazwyczaj obecność członka rodziny klientki. Mimo tego zawsze należy zaproponować zastosowanie środków przeciwbólowych. Stosuje się następujące leki lub ich kombinacje: - Analgetyki w celu zmniejszenia odczuwania bólu. - Trankwilizatory w celu zmniejszenia lęku. - Anestetyki w celu zmniejszenia odczuć fizycznych. Znieczulenie Podczas mechanicznego rozszerzania szyjki macicy należy zastosować blokadę okołoszyjkową oraz znieczulenie miejscowe za pomocą lidokainy (lignokainy). l Upewnij się, że klientka nie jest uczulona na lidokainę lub środki do niej podobne. l Przygotuj 20 ml 0,5% roztworu lidokainy bez epinefryny. l Wstrzyknąć roztwór poniżej śluzówki szyjki, w obszarze „czwartego kwadrantu” wokół szyjki, zwracając uwagę, aby nie wstrzyknąć preparatu do naczynia krwionośnego. Stosowanie znieczulenia ogólnego przy wykonywaniu aborcji nie jest wskazane, ponieważ zwiększa ryzyko dla zdrowia klientki. Mimo tego, można wykonać zabieg w pełnym znieczuleniu na żądanie kobiety lub w bardziej skomplikowanych przypadkach. Placówki oferujące znieczulenie ogólne powinny mieć dostępne zarówno stosowne wyposażenie jak i wyszkolony personel. Zasady bezpieczeństwa chirurgicznego Personel wykonujący zabiegi musi być odpowiednio wyszkolony nie tylko w samej procedurze zabiegowej, ale również w postępowaniu przy pojawieniu się komplikacji. l Pomieszczenia muszą być przygotowane zgodnie z obowiązującym lokalnie przepisami. l Należy ściśle przestrzegać zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych. l Wszystkie instrumenty i wyposażenie muszą być sprawne. Należy to sprawdzić przed rozpoczęciem zabiegu. l Placówka powinna być dobrze zaopatrzona w leki i wyposażenie konieczne do przeprowadzenia leczenia w przypadku pojawienia się komplikacji. l Oficjalne procedury medyczne i chirurgiczne muszą być ściśle przestrzegane. 172

Typy technik chirurgicznych l l l l

Aspiracja próżniowa. Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie. Rozszerzenie i ewakuacja. Inne metody.

Aspiracja próżniowa Aspiracja próżniowa jest bardzo bezpieczną techniką, w której usunięcie zawartości macicy następuje przez plastikową lub metalową rurkę podłączoną do pompy próżniowej. Próżnia może być wytwarzana za pomocą pompy elektrycznej lub za pomocą plastikowej strzykawki o pojemności 60 ml. Dostępne są różne aspiratory, które różnią się średnicą rurki (od 4 do 12 mm). Metoda ta zalecana jest do 12 tygodnia od ostatniej miesiączki, a niektórzy wyszkoleni lekarze mogą ją bezpiecznie przeprowadzić nawet do 15 tygodnia od ostatniej miesiączki. W przypadku tego zabiegu wymagane jest miejscowe znieczulenie, podanie środków uspokajających, lub obu tych środków jednocześnie. Rurka może zostać wprowadzona l Bez rozszerzania szyjki, jeśli przerywana jest wczesna ciąża (przed 6 tygodniem jej trwania). l Rozszerzenie szyjki jest zazwyczaj konieczne od 6 do 9 tygodnia ciąży. Rozszerzenie szyjki macicy jest wykonywane za pomocą mechanicznych rozszerzaczy lub rozszerzadła z blaszecznicy morskiej. Można również zastosować prostaglandynę (np. misoprostol) i/lub mifepriston w celu przygotowania szyjki.

Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie to metoda, w której rozszerza się szyjkę macicy za pomocą rozszerzaczy mechanicznych lub farmakologicznych, a następnie za pomocą ostrej łyżeczki zeskrobuje się ściany macicy. Metoda ta jest mniej bezpieczna niż aspiracja próżniowa. Jest również bardziej bolesna. Stosuje się ją w przypadku aborcji do 12 tygodnia ciąży, a wyszkoleni specjaliści mogą bezpiecznie przeprowadzić ten zabieg nawet do 14 tygodnia ciąży. Metoda ta powinna być wykorzystywana jedynie wtedy, gdy aspiracja próżniowa lub metody farmakologiczne nie są dostępne. Osoby zarządzające placówkami medycznymi powinny dołożyć wszelkich starań, by zastąpić łyżeczkowanie aspiracją próżniową. Rozszerzenie i ewakuacja Rozszerzenie i ewakuacja jest stosowana w przypadku ciąży trwającej około 12 pełnych tygodni. W tej metodzie rozszerza się szyjkę macicy za pomocą środków farmakologicznych lub rozszerzadła z blaszecznicy morskiej, a następnie usuwa zawartość macicy za pomocą rurki o średnicy 14-16 mm podłączonej do pompy próżniowej. w zależności od czasu trwania ciąży rozszerzenie szyjki może trwać od 2 godzin do całego dnia. Metoda ta zalecana jest wyłącznie w przypadku późnej aborcji i może być wykonywana wyłącznie przez wyszkolonego specjalistę. Inne metody Inne metody, takie jak wlew do pęcherza płodowego lub do jamy macicy różnych roztworów jest mniej skuteczny i bezpieczny niż rozszerzenie i ewakuacja i z tego powodu metody te nie są zalecane. Histerotomia jest zarezerwowana wyłącznie dla niektórych przypadków późnej aborcji. Histerektomia może być wykorzystana wyłącznie w przypadku kobiet, gdzie zabieg ten wskazany był z innych przyczyn.

173

12 Bezpieczna aborcja

Aspiracja próżniowa może być wykonywana w jako zabieg nie wymagający pozostawania w szpitalu. Kobiety poddające się aborcji w pierwszym trymestrze ciąży, w znieczuleniu miejscowym mogą opuścić placówkę po 30 minutowej obserwacji pozabiegowej. Dłuższa obserwacja może być konieczna w przypadku zabiegu wykonywanego w późniejszym okresie ciąży lub w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego.

Badanie tkanek po przeprowadzeniu aborcji chirurgicznej Po przeprowadzeniu aborcji konieczne jest przeprowadzenie kontroli produktów ciąży. Badanie to przeprowadza się w celu l Upewnienia się, że nastąpiło pełne usunięcie tkanek ciąży z macicy. l Wizualnej identyfikacji produktów ciąży, a szczególnie kosmówki. Jej brak jest objawem ciąży ektopowej. l Upewnij się, że zawartość usuniętej ciąży odpowiada przybliżonemu wiekowi ciąży w celu wykluczenia możliwości niepełnej aborcji. l Wykrycia śladów wzrostu zaśniadu groniastego w macicy. Nie ma konieczności wykonywania testów laboratoryjnych. Instrumenty i wyposażenie do przeprowadzenia manualnej aspiracji próżniowej Podstawowe wyposarzenie: - Zestaw do kroplówek oraz zestaw płynów (mleczan sodu, glukoza, sól fizjologiczna). - Strzykawki (5, 10, 20 ml). - Igły (do blokady szyjkowej, do podawania zastrzyków). - Sterylne rękawiczki (małe, średnie, duże). - Bawełnianie waciki, gąbki. - Roztwór aseptyku na bazie wody (nie używać aseptyków na bazie alkoholu). - Detergent lub mydło. - Roztwór podchloranu lub glutaraldechydu do dezynfekcji/oczyszczania. - Środek dezynfekcyjny do dokładnej dezynfekcji i sterylizacji. Instrumenty i wyposażenie - Wziernik. - Haczyk chirurgiczny. - Szczypce z gąbką (pierścieniową) lub szczypce do unieruchamiania macicy. - Rozszerzacze Pratta lub Dennisona, w rozmiarach 13 do 27 (francuski). - Pojemnik z roztworem antyseptycznym. - Sito (metalowe, szklane lub gazowe). - Czysty miska szklana do badania tkanek. Środki farmakologiczne - Analgetyki (paracetamol, ibuprofen, petydyna). - Leki anksiolityczne (np. diazepam). - Anestetyki — chloroprocaina (1-2%), lidokaina (0.5-2%) bez epinefryny. - Oksytocyna — 10 jednostek lub ergometrin 0,2 mg. Instrumenty do aspiracji próżniowej - Aspirator próżniowy. - Elastyczne rurki o różnych rozmiarach. - Adaptery, jeśli okażą się konieczne. - Silikon do smarowania strzykawek (w razie konieczności).

Badania kontrolne

5.1

Obserwacja pozabiegowa

l Przeprowadź po zabiegu podstawowe badania lekarskie. l Pozwól klientce odpocząć kontrolując stan jej zdrowia.

174

Po zabiegu chirurgicznym l Zwróć uwagę na ból, który może być spowodowany perforacją macicy lub ciężkim krwotokiem do macicy. l Sprawdź rozmiar macicy, szczególnie w przypadku późnej aborcji należy sprawdzić wielkość macicy za pomocą badania dwuręcznego poprzez ściany brzucha. Większość kobiet może opuścić placówkę o ile wyniki ich badań będą poprawne a samopoczucie dobre. Środki przeciwbólowe i uspokajające mogą powodować problemy z koncentracją. Należy o tym uprzedzić klientkę zalecając szczególną ostrożność. Po zastosowaniu procedury farmakologicznej l Po podaniu prostaglandyny należy obserwować stan klientki przez 4-6 godzin. l Należy kontrolować podkłady oraz baseny w celu rozpoznania początku procesu aborcji. l Jeśli aborcję wykonuje się po 12 pełnych tygodniach ciąży, należy prowadzić obserwację do momentu gdy płód jak i łożysko zostaną wydalone. 5.2 Instrukcja opieki poaborcyjnej Przed wypisaniem klientki należy przekazać jej instrukcję postępowania pozabiegowego. Instrukcja ta powinna zawierać następujące informacje: l Normalne miesiączkowanie powinno rozpocząć się za 4-8 tygodni. l Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych czy też wprowadzania czegokolwiek do pochwy do momentu ustania krwawienia. l W ciągu kilku kolejnych dni mogą pojawić się skurcze macicy. Można je łagodzić stosując leki przeciwbólowe. l Po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego mogą pojawić się krwawienia podobne do menstruacji lub plamienie. Mogą się one utrzymać przez kilka tygodni. l Mogą pojawić się nudności, czasem wymioty. Zazwyczaj ustępują one po 24 godzinach. l Sposób użycia przepisanych leków. l Na jakie objawy należy zwrócić uwagę i co należy robić w przypadku każdego z nich. l Gdzie się zgłosić na badanie kontrolne. l Płodność wraca szybko po przeprowadzeniu zabiegu. W związku z tym należy stosować skuteczne środki antykoncepcyjne. 5.3

Przedłużające się krwawienie (dłuższe niż 2 tygodnie). Krwawienie bardziej obfite niż przy typowej miesiączce. Ciężki i nasilający się ból, ból w okolicach miednicowych. Gorączka utrzymująca się dłużej niż dobę, dreszcze.

12 Bezpieczna aborcja

l l l l

Objawy wymagające szybkiej interwencji

5.4 Postępowanie w przypadku pojawienia się komplikacji Wszystkie placówki prowadzące usługi aborcyjne powinny mieć odpowiednie wyposażenie i wyszkolony personel zdolny podjąć interwencję w przypadku pojawienia się komplikacji. Jeśli warunki te nie mogą być spełnione należy zapewnić możliwość skierowania klientki do właściwej placówki. Niepełna aborcja Niepełna aborcja zdarza się częściej przy zastosowaniu metod farmakologicznych. W czasie zabiegu chirurgicznego mniejsza objętość tkanek ciąży w stosunku do oczekiwanego czasu jej trwania jest również sygnałem niepełnej aborcji. Inne objawy to: l Krwawienie z pochwy. l Ból brzucha. l Oznaki zakażenia. Personel powinien być wyszkolony w zakresie ponownej ewakuacji macicy. 175

Niepowodzenie aborcji Kontynuacja ciąży jako skutek niepowodzenia zabiegu aborcji może pojawić się zarówno w przypadku zastosowania metod medycznych jak i chirurgicznych. W takim przypadku należy zastosować aspiracje próżniową lub rozszerzenie i ewakuację w drugim trymestrze ciąży. Krwotok Krwotok może być skutkiem: l Zatrzymania w macicy produktów ciąży. l Uszkodzenia szyjki macicy. l Perforacji macicy. W takich przypadkach należy zastosować odpowiednie leczenie. Zakażenia Zakażenia poaborcyjne pojawiają się jedynie w sytuacji, gdy zabieg wykonywany był w niesterylnych warunkach. Objawy zakażeń to: l l l l l l

Gorączka lub dreszcze. Nieprzyjemny zapach z pochwy lub upławy z szyjki. Ból brzucha lub okolic miednicowych. Przedłużające się krwawienie z pochwy lub plamienie. Bolesność macicy. Podniesiona liczba ciałek krwi.

W takich przypadkach należy zastosować terapię antybiotykową. Jeśli doszło do zatrzymania produktów ciąży w macicy, należy je usunąć. Kobiety z ciężką infekcją mogą wymagać leczenia szpitalnego. Perforacja macicy Perforacja macicy zazwyczaj nie daje objawów i leczy się samoczynnie. Mimo to należy podać klientce antybiotyki i prowadzić ostrożną obserwację. Komplikacje związane ze znieczuleniem Personel powinien być przeszkolony w zakresie leczenia komplikacji związanych ze znieczuleniem. Antidotum na środki anestetyczne powinno być zawsze dostępne. Następstwa długoterminowe Nie ma dowodów, że zabiegi antykoncepcyjne powodują jakiekolwiek skutki długoterminowe, a szczególnie na zdolność do zajścia w ciążę w przyszłości. Większość badań potwierdza, że nie istnieje zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet, które poddały się aborcji. Następstwa psychiczne dotyczą jedynie małego odsetka kobiet. Najczęściej pojawiają się one wtedy, gdy kobieta odmawia uczestnictwa w poradnictwie przedaborcyjnym.

Poradnictwo w zakresie antykoncepcji i STI

Przed opuszczeniem placówki, kobieta powinna otrzymać informację dotyczącą antykoncepcji oraz zakażenia STI. Należy pamiętać o: l Wszystkie metody antykoncepcji, w tym wkładki wewnątrzmaciczne i metody hormonalne mogą być stosowane jeśli stan zdrowia kobiety na to pozwala. l Po aborcji w drugim trymestrze, diafragmy i kapturki nie powinny być stosowane przez 6 tygodni po zabiegu. IUD nie powinno być zakładane bezpośrednio po zabiegu, w związku z dużym ryzykiem wypadnięcia wkładki. l Metody oparte o świadomość płodności można zacząć stosować po 3 kolejnych cyklach od aborcji. Do tego momentu należy stosować inne metody antykoncepcyjne. l Kiedy klientka chce poddać się sterylizacji należy upewnić się, że jej decyzja nie jest związana z sytuacją okołoaborcyjną. 176

Doradca powinien omówić z klientką wszelkie sprawy związane z STI, w tym HIV a także konieczność stosowania prezerwatyw nie tylko jako metody antykoncepcyjnej ale również jako zabezpieczenie przed tymi zakażeniami. Należy omówić z klientką potrzebę wykonania testu w kierunku HIV.

12 Bezpieczna aborcja

Podstawowe środki antykoncepcyjne powinny być dostępne w placówce. Jeśli metoda wybrana przez kobietę nie jest dostępna, powinna być poinformowana gdzie można ją otrzymać. Do czasu uzyskania wybranej metody, kobieta powinna otrzymać metodę zastępczą. Wszystkie kobiety powinny być poinformowane o antykoncepcji postkoitalnej oraz kiedy należy ją zastosować.

177

178

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

179

Wstęp

Zakażenia dróg rodnych (RTIs) i choroby przenoszone drogą płciową stanowią poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie. Średnio ponad milion ludzi zakażanych jest codziennie chorobami przenoszonymi droga płciową. Duża częstość zakażeń (RTIs/STIs) wśród kobiet zgłaszających się do poradni dla ciężarnych, seksuologicznych, zajmujących się rozrodem lub ginekologicznych wskazuje na rozszerzanie się problemu tych chorób. Osoby z (RTI/STI) są w grupie zwiększonego ryzyka zakażenia HIV lub przeniesienia HIV na partnera (ów). U osób z infekcją HIV inne zakażenia z grupy RTI/STI mogą być trudniejsze do leczenia, co oznacza dłuższe ich trwanie, a przez to zwiększone prawdopodobieństwo przeniesienia infekcji HIV. 1.1 Definicje Termin RTI/STI (infekcje dróg rodnych, infekcje przenoszone drogą płciową) zawiera cztery rodzaje zakażeń: l Zakażenia rozwijające się w drogach rodnych l Infekcje żeńskich dróg rodnych, które nie są przenoszone droga płciową, ale są rezultatem nadmiernego wzrostu mikroorganizmów naturalnie występujących w pochwie (bacterial vaginosis i infekcje grzybicze) l Zakażenia, które są przenoszone droga płciową ale dotyczą okolic poza drogami rodnymi, jak na przykład kiła czy syfilis l Zakażenia dróg rodnych związane z powikłaniami zdarzeń związanych z rozrodem lub procedurami na drogach rodnych (na przykład poród, poronienie lub aborcja, założenie wkładki antykoncepcyjnej oraz zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne) W rozdziale tym skupiamy się na zapobieganiu trzem pierwszym typom RTIs/STIs i na leczeniu pierwszych dwóch typów. Zapobieganie i leczenie czwartego typu infekcji pozostaje poza zasięgiem poradni zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego lub poradni planowania rodziny, ewentualnie informacje na ten temat zawarte są w innych rozdziałach (np. rozdział 6 o IUD i rozdział 15 o kontrololi i zapobieganiu zakażeniom). Ludzki wirus uposledzenia odporności (HIV) i zespół nabytego uposledzenia odporności (AIDS) omówione są w rozdziale 14. 1.2

Rola poradni zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego lub poradni planowania rodziny

Wiele osób, szczególnie kobiet z zakazeniami RTI/STI nie otrzymuje właściwej opieki i leczenia z następujących powodów: l Zarówno mężczyznajak i kobieta mogą być bezobjawowi. Badania wskazują, że 70% zarażonych kobiet i 30% zarażonych mężczyzn nie ma objawów l Osoby mogą prezentować objawy, ale nie identyfikują ich jako objawy infekcji. Wielu kobietom brakuje wiedzy na temat prawidłowej wydzieliny pochwowej. część z nich może mieć infekcję tak długo, że objawy interpretują jako prawidłowe l Wiele osób może podejrzewać, że mogą mieć infekcję RTI/STI, ale nie szukają pomocy ponieważ: - Nie rozumieją znaczenia RTI/STI - Są zbyt zawstydzeni, aby odwiedzić poradnię - Zakażenie przenoszone drogą płciowa piętnuje w środowisku - Nie maja dostępu do leczenia - Nie stać ich na leczenie Konsekwencją nieleczonych RTIs/STIs może być utrata zdrowia mężczyzn, kobiet, ich dzieci. Stany takie mogą doprowadzić do niepłodności, chorób przwlekłych, zaburzeń seksualnych, rozsianej choroby i śmierci. U kobiet mogą prowadzić do przewlekłego bólu miednicy mniejszej i powikłań ciąży, takich jak ciąża ektopowa. Każda nieleczona choroba przenoszona drogą płciową (STI) u kobiety ciężarnej może uszkodzić nienarodzone lub nowo narodzone dziecko. Skutkiem może być niska masa urodzeniowa, poród przedwczesny i zakażenie noworodka. Zarówno infekcje gonokokami (rzeżączka) jak i chlamydiami mogą przenosić się bezpośrednio na oczy noworodka i spowodować ślepotę. 180

Poradnia zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/ poradnia planowania rodziny mają kluczową rolę w postepowaniu w przypadku RTI/STI ponieważ: l Często jest to jedyne miejsce, gdzie kobieta może otrzymać pomoc medyczną l Często posiadają zaufanie klientów, szczególnie kobiet, pozwalające na dyskusję o problemach zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego l Mogą prowadzić badania profilaktyczne kobiet odwiedzających poradnię, które mogą być zakażone RTI/STI. l Poczekalnie w poradniach dają możliwość nauki o zapobieganiu STI l Mniej kosztuje dołączenie zakresu chorób RTI/STI do istniejących klinik niż tworzenie nowych punktów Zakres usług w zakresie RTI/STI, który poradnie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/planowania rodziny mogą zaoferować zależy od możliwości. W zakres usług mogą wchodzić wszystkie lub niektóre z poniższych: l Nauczanie o zapobieganiu STI i rozpoznawaniu objawów RTI/STI l Konsultacje w sprawie RTI/STI l Badania profilaktyczne w kierunku RTI/STI, obejmujący badanie pochwowe (zarówno rutynowe jak i szczególnie dokładne w przypadku osób z grup ryzyka). l Prowadzenie osób z RTI/STI, włączając w to leczenie l Kierowanie do ośrodków lepiej wyposażonych do prowadzenia osób z RTI/STI

Zapobieganie

Zapobieganie to najważniejsza strategia kontroli chorób przenoszonych drogą płciową (STI), włączając w to zakażenia HIV (patrz rozdział 14). Dokonuje się tego przede wszystkim poprzez szkolenie. Na rozszerzanie się STI wpływ ma wiele czynników, między innymi zachowania seksualne i postawy, a także dostępność ośrodków wczesnej diagnostyki i leczenia. Ważne jest uświadomienie sobie tych czynników, a wtedy skuteczne programy zapobiegania mogą być planowane i wprowadzane. Programy zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/planowania rodziny pasują do rozpowszechniania informacji na temat ryzyka i powikłań chorób przenoszonych drogą płciową i promocji zachowań o niskim ryzyku. Mogą także zachęcać do stosowania prezerwatywy nie tylko jako środka zapobiegającego ciąży, ale także jako środka zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową (STI).

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Ludzie potrzebują szkolenia na temat objawów i oznak STI i możliwości otrzymania wczesnego leczenia, jeśli okaże się konieczne. Szkolenie na temat zapobiegania STI może być zawarte w programach edukacyjnych klinik prowadzonych w klinikach lub poza nimi. pracownicy terenowi mogą odgrywać ważną rolę w tym zakresie. Tabela 13.1- metody antykoncepcji a ochrona przeciw chorobom przenoszonym drogą płciową Prezerwatywa lateksowa

Najlepsza z metod zapobiegania STI, w tym infekcji HIV, jeśli używana jest właściwie i stale. Nie zapobiega infekcjom ze zmian na narządach płciowych, które nie są nią osłonięte.

Prezerwatywa dla kobiet

Chociaż dane z badań klinicznych są ograniczone, badania laboratoryjne wskazują, że stanowi skuteczną barierę nie tylko dla nasienia, ale także dla bakterii i wirusów, w tym HIV. Prezerwatywa dla kobiet to alternatywa dla kobiet chcących ochrony przy braku możliwości użycia prezerwatywy męskiej. Zastosowanie prezerwatywy dla kobiet ograniczone jest przez jej koszt.

Środki plemnikobójcze

Nie chronią przed STI, także HIV, tak więc stosowanie tych środków jako jedynych (tj. bez dodatkowych metod barierowych) nie jest rekomendowane. Dodatkowo- środki zawierające nanoxynol-9 mogą nawet zwiększać ryzyko infekcji HIV u kobiet stosujących je często.

13 Diafragma

Używana ze środkami plemnikobójczymi ogranicza ryzyko niektórych chorób przenoszonych drogą płciową. nie wykazano ochrony przed infekcją HIV. Może być metodą alternatywną, gdy niemożliwe jest użycie prezerwatywy.

Inne metody

Żadna z pozostałych metod nie chroni przed STI, w tym HIV. Kobiety z grup ryzyka STI powinny używać prezerwatywy jako dodatku do tych metod.

181

Nie ma danych wskazujących na to, że środki antykoncepcyjne same w sobie zwiększają częstość STI. Zwiększona częstość związana jest raczej ze zmianami w zachowaniach seksualnych. pewnym jest, że prezerwatywa zapewnia ochronę przed STI (patrz ramka 13.1). Osoby, które stosują metody planowania rodziny nie zapewniające ochrony przed STI powinny używać prezerwatywy zawsze, jeśli istnieje ryzyko przeniesienia STI.

Leczenie RTI/STI

Istnieją 4 poziomy diagnostyki w RTI/STI: l l l l

Diagnostyka objawowa Diagnostyka objawowa i kliniczna Diagnostyka objawowa i kliniczna w oparciu o ograniczone testy laboratoryjne Diagnostyka objawowa i kliniczna w oparciu o testy laboratoryjne (leczenie przyczynowe)

Poziom diagnostyki stosowany w klinice zależy od wiedzy i umiejętności pracowników oraz od dostępności laboratorium. 3.1 Diagnostyka objawowa Metoda diagnostyki objawowej opiera rozpoznanie na podstawie grup objawów (dolegliwości klienta) i zmian (obserwacje klienta i pracownika) które mogą być związane z więcej niż jednym możliwym patogenem. Grupy takie nazywamy zespołami. Taka metoda wymaga, aby pracownik ochrony zdrowia znał najczęstsze patogeny odpowiedzialne za dany zespół i właściwą terapię przciwbakteryjną. Jeden z przykładów diagnostyki objawowej możemy zastosować do niebolesnego owrzodzenia narządów płciowych, które występuje zarówno w kile (syfilisie) jak i we wrzodzie miękkim (szankroid). Pracownik stosując metodę objawową na terenie, gdzie oba wywołujące patogeny występują, powinien zastosować jednoczesną terapię przeciwko obu mikroorganizmom. [przyp. tłum. — kiłę wywołuje krętek blady, Treponema pallidum, natomiast wrzód miękki- Haemophilus Ducrei. Powyższy przykład nie jest najwłaściwszy, ponieważ szankroid jest owrzodzeniem bolesnym- M. Ł. ] Diagnostyka objawowa umożliwia pracownikom służby zdrowia zaproponowanie leczenia w miejscach, gdzie brak jest laboratorium lub umiejętności identyfikacji mikroorganizmów wywołujących zmianę. Pracownik może niezwłocznie rozpocząć leczenie, zamiast kierowania do ośrodka o większych możliwościach, do którego dostęp może być znacznie utrudniony. W diagnostyce objawowej odpowiednie tablice wraz z towarzyszącymi objaśnieniami (prezentowane w tym rozdziale) udzielają instrukcji krok po kroku na temat rozpoznawania i leczenia RT/STI. Najczęstsze zespoły towarzyszące RTI/STI to: l Wyciek z cewki moczowej l Owrzodzenie narządów płciowych l Upławy pochwowe l Ból w dole brzucha Określenie ryzyka STI Określenie ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową jest istotny zwłaszcza przy postępowaniu objawowym w przypadku upławów pochwowych. Aby ocenić, czy kobieta jest w grupie ryzyka STI, zapytaj: l Czy jej partner seksualny ma jakieś objawy obecnie lub miał w ciągu ostatnich 3 miesięcy (np. wyciek z cewki moczowej, ból przy oddawaniu moczu lub otwarte owrzodzenia gdziekolwiek w zakresie okolicy narządów płciowych)? l Czy możliwe jest, że jej partner miał niedawno stosunek z kimś innym? l Czy odbyła stosunek z więcej niż jednym partnerem w ciągu ostatnich 4 tygodni? l Czy rozpoczęła niedawno w spółżycie z nowym partnerem?

182

Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie brzmi „tak”, lub kobieta nie jest pewna, należy zaliczyć ją do grupy ryzyka STI. Alternatywną metodą zadania pytań bezpośrednio jest wypowiedzenie ich podczas szkolenia grupowego lub podczas konsultacji indywidualnej i/lub zaprezentowanie ich w materiałach pomocniczych lub na tablicy. Następnie należy zapytać prywatnie każdego klienta czy, w oparciu o te informacje, uważa, że znajduje się w grupie ryzyka. Jeżeli klientka jasno stwierdza, że jest lub nie jest w grupie ryzyka, nie ma potrzeby pytania dalej. Jeżeli klientka wskazuje, że jest w grupie ryzyka lub pozostaje niepewna, należy zaliczyć ją do grupy ryzyka STI. Wybór leków przeciwbakteryjnych Wyboru leków przeciwbakteryjnych do leczenia zespołów związanych z RTI/STI można dokonać posługując się następującymi wytycznymi: l l l l l l

Preferuj leki, które zwalczają więcej niż jeden patogen Preferuj terapię jednodawkową Porównaj koszt różnych leków Stosuj leki o długim okresie ważności i warunkach przechowywania, które program może zapewnić Stosuj leki rekomendowane przez narodowe programy RTI/STI Unikaj stosowania leków, na które wykształciła się oporność

Wybrane leki powinny uwzględniać powyższe kryteria. W pewnych przypadkach, na przykład, najlepszym wyjściem wcale nie będzie lek najtańszy. ważne jest, żeby pamiętać: l Zawsze przeprowadzić cały schemat leczenia. Zbyt krótkie stosowanie leków może nie wyleczyć zakażenia u klienta i prowadzić może do wytworzenia się oporności na leki l Jeśli klinika nie ma możliwości wydawania leków, należy wystawić receptę, żeby klient mógł je uzyskać Następne strony ukazują tablice i towarzyszące objaśnienia dotyczące postępowania objawowego w najczęściej spotykanych RTI/STI

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Ramka 13.2 — objawowe leczenie wycieku z cewki moczowej Zbadaj mężczyznę zgłaszającego wyciek z cewki moczowej i/lub ból w trakcie oddawania moczu, aby stwierdzić istnienie wycieku. Jeśli go nie widać, wymasuj delikatnie cewkę moczową od nasady penisa w kierunku ujścia cewki moczowej i obserwuj, czy pojawia się wydzielina. Następnie postępuj zgodnie z instrukcjami z tablicy (rysunek 13.1). Przypuszczalna przyczyna: rzeżączka lub zakażenie chlamydią Sugerowane leczenie: Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia rzeżączki, opierając wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie (zobacz tabela 13.1). Dodatkowo: doxycyklina 2 razy dziennie 100 mg doustnie przez 7 dni; Lub azitromycyna, 1g doustnie w pojedynczej dawce; Lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia chlamydiozy

13 Uwaga: doxycyklina i inne tetracykliny są przeciwwskazane w czasie ciąży i laktacji. Pojedyncza dawka azitromycyny jest tańsza niż tetracyklina. Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia wszystkich objawów.

183

184

Ramka 13.3 — Leczenie objawowe owrzodzenia narządów płciowych Zarejestruj wszystkie objawy i zbadaj pacjenta, aby potwierdzić istnienie owrzodzenia narządów płciowych. Przypuszczalna przyczyna: szankroid lub kiła (syfilis) [objasnienia polskich terminów powyżej- przyp. tłum. ] Sugerowane leczenie: Penicylina benzylowa G w celu leczenia kiły. 2,4 miliona IU w dwóch wstrzyknięciach domięśniowych w trakcie jednej wizyty; podaj po jednym zastrzyku w każdy pośladek. Dodatkowo: ciprofloksacyna, 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni; lub azitromycynę, 1 g doustnie w pojedynczej dawce; lub erytromycynę, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia szankroidu. Uwaga: ciprofloksacyna jest przeciwwskazana u kobiet ciężarnych i w okresie laktacji. Jeśli klient jest uczulony na penicylinę, w celu leczenia kiły należy podać: tetracyklinę 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni; lub doxycyklinę, 100 mg doustnie, 4 razy dziennie przez 15 dni. Jeżeli klientka jest uczulona na penicylinę i ciężarna, podaj w celu leczenia kiły i szankroidu: erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni. Uwaga: zalecany schemat leczenia kiły należy stosować w kile wczesnej. Późna kiła wymaga specjalnych badań i wymagane jest inne leczenie. Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia wszystkich objawów.

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Przypuszcalna przyczyna: opryszczka narządów płciowych Sugerowane leczenie: nie ma odpowiedniego leczenia opryszczki narządów płciowych, ale objawy mogą być leczone następująco: Poleć klientowi regularne mycie okolicy narządów płciowych wodą z mydłem. Przepisz paracetamol (acataminofen), aspirynę lub podobne środki przeciwbólowe. Jeżeli jest to możliwe, moesz zastosować leczenie acyklovirem jak pokazano na tablicy 13.5

185

186

Ramka 13.4 — Leczenie objawowe upławów pochwowych Przeprowadź ocenę ryzyka STI i postępuj odpowiednio, jak pokazano na rysunku 13.3. Poniższe objaśnienia zakładają, że przeprowadzono badanie we wziernikach. Przeprowadzenie badania pochwowego powinno być częścią szkolenia pracowników służby zdrowia w placówkach zajmujących się prowadzeniem pacjentek z RTI/STI. 1. Sugerowane leczenie grzybicy (zakażenia drożdzakowatego): Clotrimazol, jednorazowo dopochwowo tabletka 500 mg; Lub clotrimazol 2 tabletki 100 mg zakładane do pochwy raz dziennie przez 3 dni; Lub miconazol, 200 mg czopek zakładany dopochwowo raz dziennie przez 3 dni. 2. Sugerowane leczenie rzęsistkowicy i bakteryjnej waginozy: Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce w celu leczenia rzęsistkowicy i metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia BV. Uwaga: nie przepisywać w trakcie pierwszych 3 miesięcy ciąży; należy opóźnić leczenie do początku 4 miesiąca. Uprzedź klienta, aby unikał alkoholu w trakcie leczenia metronidazolem. 3. Sugerowane leczenie rzeżączki i chlamydiozy: Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia rzeżączki, opierając wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie (zobacz tabela 13.1). Dodatkowo: doxycyklina 2 razy dziennie 100 mg doustnie przez 7 dni; Lub azitromycyna, 1g doustnie w pojedynczej dawce; Lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia chlamydiozy. Uwaga: nie stosuj doxycykliny ani innych tetracyklin w czasie ciąży i laktacji. 4. Sugerowane leczenie grzbicy, rzęsistkowicy i chlamydiozy: Zastosuj schemat 1 oraz 3 z powyższych.

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

5. Sugerowane leczenie rzęsistkowicy, BV, rzeżączki oraz chlamydiozy: Zastosuj schematy 2 i 3 z powyższych. Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera(ów) oraz wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia wszystkich objawów.

187

Upławy pochwowe Ocena ryzyka negatywna

Ocena ryzyka pozytywna

Wziernikowanie

Wziernikowanie Ofite upławy

Brak upławów

Ofite upławy

Brak upławów Ropna śluzówka szyjki

Upławy gęste, białe grudkowate

Grzybica

Rzęsistkowica Waginoza bakteryjna

Rzeżączka Chlamydioza

Rzeżączka Chlamydioza Grzybica

Rzeżączka Chlamydioza Rzęsistkowica Waginoza bakteryjna

Leczenie 1

Leczenie 2

Leczenie 3

Leczenie 1 &3

Leczenie 2&3 Leczenie parnera

Wizyta kontrolna po 7 dniach od porady Wyleczenie

Objawy nie minęły

Klient nie stosował się do zaleceń lub nastąpiło powtórne zakażenie

Klient nie stosował się do zaleceń lub nastąpiło powtórne zakażenie Powtórzyć leczenie Brak poprawy

Skierować do szpitala

188

Skierować do szpitala

Ramka 13.5 — Leczenie objawowe bólu w dole brzucha Przypadki bólów brzucha powinny być diagnozowane w ośrodkach, gdzie potrzebne badania mogą być przeprowadzone niezwłocznie. Jednak nie zawsze proste lub praktyczne jest odsyłanie wszystkich takich przypadków do placówek wyższego poziomu. W takich przypadkach postępowanie przyczynowe powinno być rozsądne (zobacz rysunek 13.4). Jako zasadę należy przyjąć, że pacjentkę można leczyć objawowo, jeśli jest w stanie na tyle dobrym, że może jeść i pić, poruszać się bez pomocy, zażywać leki i wrócić na wizytę kontrolną. W innym wypadku należy wysłać ją do ośrodka o wyższym poziomie. Przypuszczalna przyczyna: zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID- pelvic inflammatory disease- termin stosowany w polskim piśmiennictwie- przyp. tłum.) Sugerowane leczenie: Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia niepowikłanej rzeżączki (zobacz tabela 13.1), opierając wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie; Lub ceftriakson, 250 mg w pojedynczej dawce jako zastrzyk domięśniowy. Jeśli zastosowanie jednodawkowego leczenia rzeżączki jest niedostępne, zaleć trimeoprim 80mg/sulfametoksazol 400mg (co- trimoxazole, biseptol), 10 tabletek doustnie jeden raz dziennie przez 3 dni, następnie 2 tabletki doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni. Dodatkowo: doxycyklina, 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni; Lub tetracyklina, 500mg 4 razy dziennie przez 14dni; Dodatkowo: metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni.

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia wszystkich objawów.

189

Ból w dole brzucha Przeprowadź wywiad i wykonaj badanie brzucha i pochwy Brak lub spóźniona miesiączka? Ciąża? Niedawny poród lub aborcja? Objaw Blumberga lub obrona? Krwawienia z pochwy? Zgrubienia w obrębie miednicy mniejszej?

Odpowiedź twierdząca na jedno z pytań

Skierować bezzwłocznie do szpitala

Odpowiedź twierdząca na jedno z pytań

Zastosować leczenie zapalenia narządów miednicy mniejszej

Brak odpowiedzi twierdzącej

Ból podczas badania, Temperatura 38oC lub wyższa? Upławy pochwowe?

Rozpocząć leczenie partnera

Brak odpowiedzi twierdzącej

Sprawdzić jeszcze raz, jeśli bój utrzymuje się

Wizyta kontrolna po 7 dniach od porady

190

Wyleczenie

Objawy nie minęły

Leczenie zakończone

Skierować bezzwłocznie do szpitala

3.2 Postępowanie objawowe oraz kliniczne Korzystając ze schematów leczenia objawowego, pracownik może skorzystać z oceny klinicznej w celu wykluczenia niektórych mikroorganizmów jako przyczyny objawów. Może to zmniejszyć ilość leków koniecznych do przeprowadzenia terapii. Zobacz tabelę 13.1-13.8, które opisują objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie infekcji zawartych w zespole objawów. Pracownik kliniki, który jest doświadczony w postępowaniu w przypadki RTI/STI, może wykluczyć niektóre patogeny jako przyczynę zespołu. Jednak jeśli objawy i zmiany nie są wystarczająco typowe dla oceny klinicznej, lepiej oprzeć leczenie jedynie na schematach postępowania objawowego. Na przykład: jeśli klinicysta nie jest pewnyco do przyczyny wrzodu okolicy narządów płciowych, lepiej leczyć obie przyczyny jednocześnie, tj. kiłę i szankier, niż tylko jedną z nich. 3.3

Postępowanie objawowe oraz kliniczne z wykorzystaniem testów laboratoryjnych w minimalnym zakresie. Jeśli dostępne są niektóre badania laboratoryjne, niektóre z nich mogą być zastosowane jako dodatek do postępowania objawowego i oceny klinicznej w celu wykluczenia pewnych patogenów (zobacz tabele 13.1- 13.8). Może to znacznie zmniejszyc ilość leków potrzebnych do terapii. W niektórych przypadkach możliwe jest dokładne rozpoznanie (np. przy użyciu testów serologicznych w kierunku kiły czy badania mikroskopowego w kierunku dwoinek rzeżączki). Aby laboratorium, nawet działające w ograniczonym zakresie, mogło dawać wymierne korzyści, pracownicy powinni być kompetentni. Dopóki obsługa nie jest dobrze wyszkolona, badania laboratoryjne mogą dawać fałszywe wyniki, w wyniku czego leczenie klienta może być mniej skuteczne niż w wyniku zastosowania postępowania objawowego lub objawowego zawężonego oceną kliniczną.

Jeśli zapotrzebowanie jest niewystarczające, inwestycje mogą być nieuzasadnione, a pracownicy mogą mieć zbyt małą praktykę w rozwijaniu i podtrzymywaniu umiejętności. Jeśli laboratorium nie jest dostępne, można rozważyć w klinice zastosowanie testów serologicznych w celu wykrycia bezobjawowej kiły u kobiet. W takim wypadku można pobrać próbki i przesłać je do zewnętrznego laboratorium. ważne, żeby wszystkie próbki były pobrane, zabezpieczone i opisane we właściwy sposób, a transport ich przebiegał zgodnie z wytycznymi. 3.4 Ocena kliniczna i badania laboratoryjne (rozpoznanie przyczynowe) Jeśli dostępne jest kompletnie wyposażone laboratorium, możliwa jest identyfikacja mikroorganizmów patogennych i zastosowanie specyficznego leczenia RTI/STI. Mogą być także przeprowadzone badania wrażliwości, w celu ustalenia leczenia (zobacz tabele 13.1- 13.8). Niektóre z wyników mogą być dostępne natychmiast, umożliwiając zastosowanie leczenia bezzwłocznie. Jednak niektóre badania wymagają czasu, zanim ich wyniki będą dostępne. W takich sytuacjach: l Jeśli objawy mają niewielkie nasilenie, możesz poczekać z zastosowaniem terapii do uzyskania wyników. l Jeśli objawy mają nasilenie średnie do dużego, możesz rozpocząć leczenie w oparciu o postępowanie objawowe i ocenę kliniczną. W trakcie kontroli, kiedy wyniki są już dostępne, można zrewidować zastosowane leczenie i zmienić je, jeżeli to konieczne. Klinika rozważająca posiadanie kompletnego laboratorium powinna wziąć pod uwagę: l Koszt diagnostyki laboratoryjnej w porównaniu z kosztem leczenia zakażenia więcej niż jednym mikroorganizmem, co często jest konieczne przy leczeniu objawowym. jeśli środki na ochronę zdrowia są ograniczone, za191

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

W razie podejmowania decyzji co do posiadana ograniczonego laboratorium, kierownik programu powinien rozważyć: l Czy istnieje potrzeba takiej działalności l Koszty szkolenia wstępnego i permanentnego personelu l Inwestycji z wyposażenie i miejsce

rządzający programem powinni rozważyć wykorzystanie istniejących ośrodków z pełnym zapleczem laboratoryjnym jako centrów referencyjnych w szczególnych przypadkach. l Poza czynnikami finansowymi należy wziąć pod uwagę wygodę klienta. Ilość wizyt potrzebnych w trakcie terapii należy ograniczyć do minimum. potrzeba zgłoszenia się do ośrodka po wyniki badań przed rozpoczęciem leczenia może być frustrująca i kłopotliwa dla niektórych klientów. Niektórzy z nich mogą zrezygnować z takiej wizyty i w związku z tym pozostać bez leczenia.

Doradztwo i informacja

Rozmowa na temat RTI/STI i życia płciowego stanowi zwykle dla klienta dużą trudność, zwłaszcza, jeśli pracownik ośrodka jest zdenerwowany lub zakłopotany. Pracownik opieki zdrowotnej musi posiadać niezbędne umiejętności w komunikacji i postawę, aby móc swobodnie pytać klienta o życie seksualne. Dodatkowo- poniższe wskazówki są specyficzne dla doradztwa w zakresie RTI/STI: l Zachowuj się tak, żebyś miał świadomość samopoczucia klienta, unikaj osądzania. l Zapewnij klientów o poufności; w przeciwnym wypadku mogą oni zatajać informacje z obawy przed ujawnieniem ich innym osobom. l Wyjaśnij klientom, dlaczego zadajesz im pytania „osobiste”. l Zapewnij odpowiednia ilość czasu na konsultację, zwłaszcza, jeśli klient jest zakłopotany. 4.1 Instrukcje dla klienta: Udzielaj instrukcji jasno i używając języka odpowiedniego do poziomu klienta. Poradź klientowi: l Zażywanie wszystkich leków zgodnie z instrukcją, nawet, jeśli objawy znikną. l Powstrzymanie się od współżycia do czasu zakończenia leczenia i ustąpienia objawów. l Powstrzymanie się od współżycia do czasu wyleczenia partnera; jeśli nie jest to możliwe, klient powinien używać prezerwatywy. l Powrót do ośrodka, aby upewnić się, że zakażenie jest zupełnie wyleczone. Jeśli to możliwe, daj klientowi ważne informacje i instrukcje na piśmie. Zachęć klienta do zadawania pytań w celu wyjaśnienia rzeczy niezrozumiałych i poproś go o powtórzenie podstawowych instrukcji, aby sprawdzić, czy zostały zrozumiane.

Leczenie partnera.

Powód, dla którego należy poinformować partnera, to leczenie osób, które są w grupie zwiększonego ryzyka RTI/STI i ochrona klienta przed powtórną infekcją. Leczenie partnerów może być trudne z kilku powodów: l Pomysł poinformowania partnera może wystraszyć klienta. Najważniejsze jest respektowanie życzenia klienta i podtrzymanie jego zaufania. Pracownicy ośrodków zdrowia powinni wiedzieć, że wielu klientów tak bardzo obawia się poinformowania partnera, że udzielą informacji tylko w ośrodkach, o których słyszeli, że zachowują poufność. l Wielu klientów, szczególnie kobiety, ma duże trudności w rozmowie o problemie z partnerem. l Niektórzy partnerzy nie wierzą, że są chorzy, zwłaszcza, jeśli nie mają objawów, w związku z tym odmawiają poddania się leczeniu. l Niektórzy klienci mogą nie znać nazwisk i adresów swoich partnerów lub mogą podać (sami otrzymali) fałszywe nazwiska i adresy. l Niektóre adresy mogą być trudne do znalezienia. W zależności od charakterystyki klienta i okoliczności przypadku, pracownik powinien wybrać jedną z poniższych metod:

192

l System informowania i kierowania w oparciu o klienta: - Niektórzy klienci mogą mieć możliwość bezpośredniej rozmowy z partnerem i skierować go na leczenie RTI/STI. - Poproś klientów o przyprowadzenie lub skierowanie jego (jej) partnera (ów) do kliniki. Jeśli to możliwe, daj im skierowanie na piśmie do rąk partnera (ów). - Poleć inny ośrodek, jeśli partnerowi łatwiej go odwiedzić. l System leczenia w oparciu o klienta: Niektórzy klienci wiedzą, że ich partner nie zgłosi się do kliniki, ale chcieliby uzyskać leczenie dla partnera. Podaj klientowi informacje i leki lub recepty dla partnera seksualnego lub partnerów seksualnych. l System informowania w oparciu o pracownika: niektórzy klienci woleliby, aby to ośrodek skontaktował się z ich partnerem. Zapytaj o nazwisko i adres partnera (ów) i spróbuj skontaktować się z nimi telefonicznie, listownie lub osobiście. l Metody złożone: W wielu przypadkach konieczne jest zastosowanie więcej niż jednej metody. na przykład- jeśli klient obiecuje poinformować partnera seksualnego, możesz poczekać jakiś czas (zwykle około tygodnia) i zastosować inną metodę, jeśli partner nie zgłosi się po leczenie. Jeśli partner zgłosi się do kliniki, lecz go w kierunku tego samego zakażenia RTI/STI co klienta pierwotnego. Jeśli ośrodek ma dostęp do laboratorium, lecz w kierunku pierwotnie rozpoznanej infekcji i weź próbki do badań w kierunku innych RTI/STI. System informowania w oparciu o pracownika może spowodować zgłaszanie się do 3 razy więcej pacjentów niż system oparty na kliencie, ale jest bardziej kosztowny i wiele ośrodków ma zbyt mało pracowników, aby realizować wizyty. Może to jednak być uzasadnione w poważnych przypadkach RTI/STI (np. kiła lub infekcja HIV), albo w stosunku do osób, które wielu klientów z rozpoznaniem RTI/STI podaje jako partnera (czasem określani jako rdzenni nosiciele).

Opieka kontrolna

l Czy ma objawy RTI/STI? l Czy zastosował pełne leczenie? l Czy partner był leczony? Doradź klientowi na temat zapobiegania RTI/STI w przyszłości. 6.1 Nieskuteczne leczenie Diagnostyka i leczenie RTI/STI mogą być nieskuteczne z następujących powodów: l l l l

Klient przerwał leczenie Klient mógł zostać powtórnie zainfekowany, ponieważ partner nie był leczony. Patogen wywołujący jest oporny na zastosowane leczenie. Zastosowano niewłaściwe leczenie. Diagnostyka objawowa nie wskazuje na wszystkie możliwe patogeny, jak w przypadku rzadkich infekcji (na przykład ziarniniak weneryczny czy ziarniniak weneryczny pachwin, w których występuje owrzodzenie).

Jeśli klienci nie zastosowali leczenia, przeprowadź konsultację i kolejną terapię. jeśli klient został powtórnie zainfekowany przez partnera, powtórz terapię i podkreśl wagę leczenia partnera. Zaoferuj klientowi wszelką możliwą pomoc w leczeniu partnera.

193

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Jeśli klient wrócił do kontroli, zapytaj:

Zarządzanie usługami

Zarządzający programem musi zdecydować o zakresie, w jakim zapobieganie i leczenie RTI/STI zostanie włączone do programu zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny. W znacznej mierze zależy to od dostępności funduszy i zasobów ludzkich. W najmniejszym zakresie zawsze powinno się prowadzić szkolenie na temat zapobiegania i kierowanie do odpowiednich ośrodków. Z drugiej strony- postępowanie objawowe pokazuje, że w zasadzie każdy ośrodek może prowadzić diagnostykę i leczenie RTI/STI. Skuteczność działań w kierunku zapobiegania i postępowania w RTI/STI wymaga starannego zaplanowania i odpowiedniego zarządzania. Następujące rzeczy należy rozważyć: l Zarządzanie l Szkolenie l Przewodniki l System skierowań l Monitorowanie i superwizja 7.1 Zarządzanie Zarządzający powinien mieć pewność, że programie znajdują się wystarczające środki, aby właściwie realizować zapobieganie i leczenie RTI/STI. Obsada Wyjaśnij, czy istniejąca obsada jest wystarczająca do realizacji różnych zadań związanych z zapobieganiem i leczeniem RTI/STI. Działania obejmują kształcenie, doradztwo, działania medyczne, wizyty kontrolne, śledzenie kontaktów i badania laboratoryjne (te ostatnie nie są konieczne w ośrodkach, w których stosuje się metody objawowe). Zaplecze Oceń zaplecze, aby mieć pewność, że jest wystarczająco dużo miejsca dla dodatkowych pracowników, dodatkowego wyposażenia i klientów. W niektórych przypadkach konieczna może być reorganizacja pomieszczeń. Ważne, żeby pamiętać, że zapobieganie i leczenie RTI/STI wymaga odpowiedniej przestrzeni do prowadzenia szkoleń i pomieszczeń intymnych do prowadzenia konsultacji, które powinny już istnieć w dobrze zorganizowanych ośrodkach zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny. Konieczne może być wyznaczenie specjalnych godzin pracy w celu zaspokojenia specjalnych grup, takich jak młodzież czy mężczyźni. Młodzież obojga płci może mieć opory przed korzystaniem z poradni, która zwykle przyjmuje osoby dorosłe. Mężczyźni- partnerzy kobiet z STI chętniej skorzystają z kliniki, jeśli będą mogli to zrobić w specjalnych godzinach, w których nie będą się mieszać z kobietami. Wyposażenie Wyposażenie konieczne do pracy z zakażonymi RTI/STI, za wyjątkiem urządzeń laboratoryjnych, zwykle jest dostępne w ośrodkach zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny (wzierniki, rękawiczki, strzykawki i igły). Zarządzający programem powinien mieć pewność, że dostępne jest w ilości wystarczającej do realizacji programu. Materiału edukacyjne Podobnie jak dla szkoleń z zakresu zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny, zarządzający powinien upewnić się, że materiały edukacyjne do nauki na temat RTI/STI, takie jak postery, tablice, ulotki i nagrania video są dostępne. Materiały piśmienne dla osób z RTI/STI podkreślające rolę pełnego leczenia, kierowania partnerów do ośrodka, pouczające o zapobieganiu re- infekcjom i postępowaniu w przypadku przetrwałych objawów, są również konieczne. Materiały taki powinny być napisane w języku łatwo zrozumiałym i zgodne z miejscową kulturą tak bardzo, jak to możliwe. Zaopatrzenie Zarządzający programem powinien mieć pewność, że antybiotyki i inne leki potrzebne do leczenie RTI/STI są dostępne we wszystkich miejscach, gdzie usługa taka jest dostępna. Potrzebny jest odpowiedni system przewidywania i decyzji, które z antybiotyków powinny być dostępne (zobacz sekcję 3.1: wybór leków przeciwbakteryjnych). 194

System zaopatrzenia działa bardziej skutecznie, jeśli tylko niewielka liczba najskuteczniejszych antybiotyków dostępnych jest w programie, w przeciwieństwie do dużej ich różnorodności. Ułatwia to przewidywanie zapotrzebowania, rozpowszechnianie i przechowywanie leków. Także pracownicy będą lepiej zapoznani z przepisywanymi lekami. Jeśli w konkretnym przypadku zastosowane leki nie wyleczą RTI/STI, pracownik może skierować klienta do innego miejsca, w którym przeprowadza się działania na szerszą skalę, i gdzie może otrzymać receptę na antybiotyki niedostępne w rejonie kliniki. 7.2 Trening Szkolenia pracowników przed podjęciem i w trakcie pracy są podstawą przy zabezpieczeniu odpowiednich i wysokich jakościowo usług RTI/STI. Szkolenie powinny mieć na celu rozwijanie wiedzy, umiejętności i postaw, które potrzebne sa do prowadzenia szkolenia i usług we wrażliwym i nieufnym środowisku. Szkolenie powinno obejmować: l komunikację interpersonalną l Mechanizmy przenoszenia chorób l Zakres problemu RTI/STI l Zróżnicowanie RTI/STI l Sposób prowadzenia leczenia W zależności od charakterystyki pracowników i źródeł programu, pracownik powinien być szkolony na odpowiadającym poziomie postępowania w RTI/STI (zobacz sekcja 3). Trening powinien być prowadzony z uwzględnieniem zasad programu jakości usług, zapewniając wykształcenie pozytywnej postawy wobec wszystkich osób, do których działalność jest kierowana, włączając osoby o wysokim ryzyku RTI/STI (zobacz rozdział 1: Prawa klienta i potrzeby pracownika).

l Przewodnik powinien być dostępny dla wszystkich członków zespołu i okresowo należy go przedyskutować. l Powinien podkreślać te patogeny, które mają największe znaczenie na danym obszarze. Powinien brać także pod uwagę wrażliwość i znana oporność patogenów na różne środki terapeutyczne. l Niektóre z procedur podkreślane w przewodniku (np. tablice na temat objawowego leczenia RTI/STI), mogą być zaprezentowane w formie plakatów i pozostawione w miejscach, gdzie rozwiązuje się odpowiednie problemy. l Przewodnik powinien być używany lub powinno się do niego odnosić w trakcie szkoleń personelu i superwizji. Przeglądaj regularnie informacje aby uaktualniać odpowiednie procedury diagnostyczne i lecznicze. 7.4 System kierowania. Odpowiedni system kierowania jest podstawą każdego programu zajmującego się RTI/STI. O ile konieczny jest łatwy dostęp do ośrodków osób cierpiących z powodu RTI/STI, o tyle nierealne jest oczekiwanie, że każda z klinik zapewni kompleksową obsługę. Konieczne jest posiadanie systemu, w którym osoba wymagająca specjalnych metod diagnostycznych i leczniczych, mogła zostać przeniesiona z kliniki o poziomie podstawowym, np. leczącej objawowo, do bardziej zaawansowanej, jak taka, która prowadzi leczenie w oparciu o laboratorium. System skierowań powinien być oparty zarówno na powiązaniach pomiędzy instytucjami jak i powiązaniach ośrodków o różnym poziomie w ramach tej samej instytucji. W zakresie odpowiedzialności zarządzającego leży rozwój takich powiązań. 7.5 Monitorowanie i superwizja. Regularne monitorowanie i superwizja wyszkolenia i działań ośrodka są ważne dla zapewnienia odpowiedniej, ilościowej i jakościowej realizacji programu. Właściwy nadzór i superwizja pomagają także w identyfikacji obszarów, na które należy położyć większy nacisk, a także powinny zachęcać pracowników do kreatywności we wszystkich dziedzinach związanych z zapobieganiem i leczeniem RTI/STI. 195

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

7.3 Przewodniki Ustal na piśmie zasady i procedury dla zapobiegania i leczenia RTI/STI. Powinny być zapisane w języku i formie zrozumiałych dla każdego członka zespołu uczestniczącego w programie.

Tabela 13.1- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie rzeżączki Patogen

Neisseria gonorrhae

Okres wylęgania

1 do 14 dni. Większość objawów pojawia się między 2 a 5 dniem.

Objawy i zmiany u kobiet

Często brak objawów. Kobieta może skarżyć się na upławy pochwowe, ból przy oddawaniu moczu, plamienie po stosunku pochwowym, ból w dole brzucha lub objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej. W trakcie badania można uwidocznić zmienioną zapalnie cewkę moczową i/lub nieprawidłową wydzielinę pochwową lub szyjkową.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Wydzielina z cewki moczowej, ból w czasie oddawania moczu.

Zakaźność

50-90% żeńskich partnerów zakażonych mężczyzn zakaża się podczas 1 ekspozycji. 20% mężczyzn zaraża się podczas jednej ekspozycji; 60-80% po 4 ekspozycjach. Jeśli nie ma objawów zapalenia cewki moczowej, większość mężczyzn nie jest zakaźnych. U 2 do 5% dzieci narażonych w trakcie porodu pojawiają się zakażenia oczu (noworodkowe zapalenie spojówek)

Rozpoznanie

Uwidocznienie Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych w bezpośrednim preparacie mikroskopowym wydzieliny cewkowej lub szyjkowej barwionej metodą Grama; ewentualnie posiew wydzieliny.

Leczenie

Polecane jest jednoczesne zastosowanie leczenia przeciw infekcji rzeżączkowej i chlamydiowej na terenach, gdzie częstość infekcji chlamydią just duża. Jednodawkowa: ciprofloksacyna, 500 mg doustnie (przeciwwskazana w ciąży); lub cefiksym. 400 mg doustnie; lub ceftriakson 125 mg w zastrzyku domięśniowym (w dawce 125 mg ceftriakson jest skuteczniejszy niż 400 mg cefiksym, ale zaletą cefiksymu jest doustna droga podania, podczas gdy ceftriakson należy podać domięśniowo); lub spektynomycyna, 2g w zastrzyku domięśniowym; lub azitromycyna 2 g doustnie (zaletą azitromycyny jest skuteczność przeciwko chlamydii, ale w dawce 2g doustnie powoduje problemy żołądkowo- jelitowe i jest droga; dawka 1g nie jest zalecana w leczeniu rzeżączki); lub kanamycyna, 2g w zastrzyku domięśniowym.1 Wiele dawek: trimetoprim 80mg/sulfametoksazol 400mg (co-trimoksazol), 10 tabletek w jednej dziennej dawce przez 3 dni.

Powikłania nieleczonego zakażenia u kobiet

Prowadzi do zapalenia jajowodów u 10-20% kobiet, co może skutkować niepłodnością lub zwiększa możliwość ciąży ektopowej. Inne powikłania obejmują: zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie szyjki, zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu Bartolina. Zakażenie może rozsiać się drogą krwi powodując gorączkę, wysypkę lub zapalenie stawów.

Powikłania Zapalenie cewki moczowej i najądrza. Przy braku leczenia, do 20% nieleczonego zainfekowanych mężczyzn rozwija zapalenie najądrza, które może skutkować zakażenia u mężczyzn niepłodnością. Może także spowodować zwężenie cewki moczowej. Zakażenie może rozsiać się drogą krwi powodując gorączkę, wysypkę lub zapalenie stawów.

196

Patogen

Chlamydia trachomatis (serotypy D-K)

Okres wylęgania

7 do 21 dni

Objawy i zmiany u kobiet

Często brak objawów. Kobieta może skarżyć się na upławy pochwowe, ból przy oddawaniu moczu, plamienie po stosunku pochwowym, ból w dole brzucha lub objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej. W trakcie badania można uwidocznić nieprawidłową wydzielinę pochwową lub szyjkową, a często zaczerwienioną szyjkę, łatwo krwawiącą przy dotyku.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Wydzielina z cewki moczowej, ból w czasie oddawania moczu. Objawy mogą nie występować.

Zakaźność

Przeniesienie z partnera na partnera występuje niezależnie od tego, czy zakażenie jest objawowe czy bezobjawowe. U 60-70% dzieci narażonych w czasie porodu rozwija się infekcja dróg oddechowych, zapalenie płuc lub chlamydiowe zapalenie spojówek (infekcja oka).

Rozpoznanie

Podejrzenie: Klinicznie jawne zapalenie szyjki i brak Gram- ujemnych dwoinek w preparacie barwionym metodą Grama. Potwierdzenie: Badania serologiczne lub hodowla.

Leczenie

Doxycyklina, 100 mg doustnie 2 razy dziennie doustnie przez 7 dni; lub Azitromycyna, 1 g doustnie w pojedynczej dawce (chociaż doxycyklina jest tańsza od azitromycyny, zaletą tej ostatniej jest możliwość zastosowania pojedynczej dawki, co może być istotne w przypadku słabej współpracy klienta); lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni; lub ofloksacyna, 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni; lub amoksycylina, 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni.

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Tabela 13.2- objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie chlamydiozy

Uwaga: doxycyklina, inne tetracykliny i ofloksacyna są przeciwwskazane w ciąży i w czasie laktacji.

Powikłania nieleczonego zakażenia u kobiet

Może spowodować zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie jajowodów i błony śluzowej macicy, co może skutkować niepłodnością lub zwiększonym ryzykiem ciąży ektopowej. Może spowodować zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej i bartolinitis (zakażenie gruczołu Bartolina). U ciężarnych może spowodować przedwczesne pęknięcie błon płodowych i poród przedwczesny.

Powikłania Zapalenie cewki moczowej i najądrza. Przy braku leczenia, do 20% nieleczonego zainfekowanych mężczyzn rozwija zapalenie najądrza, które może skutkować zakażenia u mężczyzn niepłodnością. Jest przyczyną 35-50% niegonokokowych zapaleń cewki moczowej u heteroseksualnych mężczyzn.

197

Tabela 13.3- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie kiły (syfilisu) Patogen

Treponema pallidum (Krętek blady)

Okres wylęgania

10 do 90 dni; średnio 21 dni

Objawy i zmiany u kobiet

Niebolesne owrzodzenie (szankier) w miejscu ekspozycji; wystąpić może na sromie, szyjce macicy, nosie, ustach lub odbycie. U kobiet zmiany wewnętrzne mogą być niedostrzeżone i pierwszymi pojawiającymi się objawami mogą być wysypka i kiła drgorzędowa (wtórna)

Objawy i zmiany u mężczyzn

Niebolesne owrzodzenie na penisie, nosie, ustach, jądrach lub odbycie.

Zakaźność

30-60% partnerów seksualnych zostaje zarażonych podczas jednej espozycji. Infekcja może być przeniesiona z matki na dziecko przez łożysko już w dziewiątym tygodniu ciąży w 2/3 ciąż lub częściej. W 40% przypadków wywołuje samoistne poronienie, poród martwego płodu lub śmierć noworodka; w innych przypadkach powoduje kiłę wrodzoną.

Rozpoznanie

Oglądanie w ciemnym polu mikroskopu wydzieliny ze zmian pierwotnych lub wtórnych, lub badania serologiczne (USR, VDRL).

Leczenie

Penicylina benzatynowa G, 2,4 miliona IU (jednostek międzynarodowych) w 2 jednoczasowych zastrzykach domięśniowych; podaj po jednym zastrzyku w każdy pośladek; lub uwodniona penicylina prokainowa G, 1,2 miliona IU dziennie w zastrzyku domięśniowym przez 10 dni. Dla uczulonych na penicylinę i nieciężarnych: doxycyklina, 100 mg 2 razy dziennie doustnie przez 15 dni; lub tetracyklinę 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni. Dla uczulonych na penicylinę ciężarnych: erytromycyna, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni.

Powikłania

198

Kiła pierwotna wczesna przechodzi w kiłę drugorzędową (wtórną) i wczesną utajoną. Niebolesne zmiany ustępują w ciągu kilku tygodni; następnie pojawia się nie swędząca wysypka na ciele, osłabienie, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie wątroby, zapalenie stawów i/lub utrata włosów zwykle rozpoczynające się w ciągu dni, tygodni lub miesięcy od ustąpienia niebolesnych zmian. Objawy te utrzymują się kilka tygodni, czasem miesięcy. Późna kiła, niezakaźna, przy braku leczenia rozwija się w około 25% przypadków; kilaki (duże zmiany) w tkankach miękkich i trzewiach, kiła układu nerwowego i układu sercowonaczyniowego pojawiają się 1 to 20 lat później (czasem nawet po 40 latach). Nieleczona objawowa kiła układu nerwowego i układu sercowonaczyniowego często jest śmiertelna.

Tabela 13.4- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie szankroidu (wrzód miękki) Patogen

Haemophilus ducreyi

Okres wylęgania

zwykle 3 do 7 dni; do 10 dni

Objawy i zmiany u kobiet

Bolesne, nieregularne owrzodzenia w okolicy wejścia do pochwy i wokół odbytu. mogą powodować ból w czasie oddawania moczu lub stolca, krwawienie z odbytu, bolesne stosunki lub upławy pochwowe. Zakażenie może być bezobjawowe.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Bolesne, nieregularne owrzodzenia penisa i/lub tkliwość krocza.

Zakaźność

Pacjenci są zakaźni tak długo, jak długo występują owrzodzenia. Brak przenoszenia z matki na płód lub w czasie porodu.

Rozpoznanie

Podejrzenie: Zmiany kliniczne, zwłaszcza bolesne owrzodzenia (owrzodzenia kiłowe są zwykle niebolesne) i wykluczenie kiły za pomocą badań laboratoryjnych. Potwierdzenie: Zaobserwowanie Gram- ujemnych ziarenkowców w łańcuchach w bezpośrednim preparacie mikroskopowym barwionym metodą Grama lub hodowla.

Leczenie

Ciprofloksacyna, 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni (przeciwwskazana w czasie ciąży i u kobiet karmiących piersią); lub ceftriakson, 250 mg w zastrzyku domięśniowym w pojedynczej dawce; lub azitromycyna, 1 g doustnie w pojedynczej dawce; lub erytromycyna, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni.

Powikłania

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Uwaga: azitromycyna jest skuteczniejsza i tańsza od erytromycyny, poza tym jest to terapia jednodawkowa. Owrzodzenia znikają zwykle bez leczenia w ciągu miesiąca, lecz mogą utrzymywać się do 12 tygodni. Powodują powstanie guzków w pachwinach (obrzęknięte węzły chłonne krocza) w około 50% zakażeń.

199

Tabela 13.5 - Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie opryszczki Patogen

Herpes simplex virus (HSV) typy 1 i 2

Okres wylęgania

1 do 26 dni; średnio 6 do 7 dni.

Objawy i zmiany u kobiet

Bolesne pęcherzyki w i wokół pochwy, wokół odbytu i na udach. Ból może być bardziej nasilony niż u mężczyzn. Może spowodować bolesność przy oddawaniu moczu, wodniste upławy, zapalenie szyjki macicy lub odbytnicy. Objawy ogólne mogą obejmować ból głowy, ból pleców, gorączkę i osłabienie.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Bolesne zmiany na penisie. Może wystąpić wyciek z cewki moczowej lub ból przy oddawaniu moczu. Objawy ogólne mogą obejmować ból głowy, ból pleców, gorączkę i osłabienie.

Kolejne objawy u kobiet i mężczyzn

Zmiany nawracające: nawroty zdarzają się u połowy zakażonych. W porównaniu z pierwszym zachorowaniem, zmiany są mniejsze i mniej liczne, a objawy ogólne rzadsze. Ból, odrętwienie lub swędzenie pośladków, nóg lub bioder mogą poprzedzać nawrót zmian.

Zakaźność

Przeniesienie może wystąpić w stadiach objawowym i bezobjawowym, jednak częściej w stadium objawowym. Przeniesienie z matki na dziecko jest częste, jeśli matka pierwotną infekcję przechodzi w okresie porodu. W wielu ośrodkach zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego z tego powodu. Obserwuje się dużą śmiertelność u dzieci z zakażeniem tym wirusem.

Rozpoznanie

Podejrzenie: na podstawie zmian klinicznych, często przez wykluczenie. Potwierdzenie: hodowla tkankowa.

Leczenie

200

Poradź klientowi regularne mycie okolicy narządów płciowych wodą z mydłem. zapisz paracetamol (acetaminofen), aspirynę lub podobne leki przeciwbólowe. Jeśli dostępny jest acyklowir, może być zastosowany następująco: Pierwszy epizod: acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez 7 dni. Nawrót: acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez 5 dni.

Tabela 13.6 - Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie rzęsistkowicy Patogen

Trichomonas vaginalis

Okres wylęgania

3 do 28 dni.

Objawy i zmiany u kobiet

Zielone lub żółte, obfite, pieniste upławy pochwowe, cuchnące, swędzące, ból w trakcie oddawania moczu, ból w trakcie stosunku.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Zwykle bezobjawowe, ale może powodować wycie z cewki moczowej, ból przy oddawaniu moczu lub świąd.

Zakaźność

Do 85% partnerek seksualnych zarażonych mężczyzn zostaje zainfekowanych. Do 30-40% partnerów zarażonych kobiet zostaje zainfekowanych. Około 5% dziewczynek urodzonych z zakażonych matek zostaje zainfekowanych podczas porodu.

Rozpoznanie

Zaobserwowanie pierwotniaków poruszających się chaotycznie w trakcie badania mikroskopowego wydzieliny pochwowej lub osadu moczu w kropli soli fizjologicznej. Posiew wydzieliny pochwowej )kobiety) lub moczu (mężczyźni)

Leczenie

Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce; lub metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Powikłania nieleczonego zakażenia u kobiet

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Uwaga: nie podawaj metronidazolu w trakcie pierwszych trzech miesięcy ciąży; opóźnij leczenie do czwartego miesiąca. Uprzedź pacjentów zażywających metronidazol przed spożywaniem alkoholu, ponieważ wywołuje on wymioty. Żel z metronidazolem nie jest zalecany, ponieważ w leczeniu okazuje się mniej skuteczny niż preparaty doustne. Nieleczone objawy mogą trwać latami. Objawy zaostrzają się podczas lub po miesiączce. Nie ma powikłań i następstw w większości przypadków.

Powikłania Większość zakażeń ustępuje samoistnie. Następstwa mogą obejmować nieleczonego zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego i niepłodność. zakażenia u mężczyzn

201

Tabela 13.7- Objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie bakteryjnej waginozy Patogen

Spowodowana przez nadmierny wzrost mikroorganizmów, które w stanie prawidłowym bytują w pochwie.

Objawy i zmiany u kobiet

Podrażnienie i ból pochwy, upławy pochwowe z rybim zapachem.

Zakaźność

Zwykle nie jest przenoszona drogą płciową.

Rozpoznanie

zaobserwowanie ponad 20% komórek nabłonka pochwy pokrytych bakteriami (komórki jeżowe- clue cells) w badaniu mikroskopowym preparatu w kropli soli fizjologicznej (lub barwionego metodą Grama); pH wieksze niż 5,0; rybi zapach po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu (dodatni test aminowy).

Leczenie

Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce; lub metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni; (Uwaga: chociaż metronidazol w pojedynczej dawce jest tańszy, wykazuje mniejsza skuteczność w leczeniu bakteryjnej waginozy.) lub: klindamycyna w kremie dopochwowym 2%, 5 g na noc przez 7 dni; lub 0,75% żel z metronidazolem, 5 g 2 razy dziennie przez 5 dni; lub klindamycyna, 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni. Uwaga: nie podawaj metronidazolu w trakcie pierwszych trzech miesięcy ciąży; opóźnij leczenie do czwartego miesiąca. Uprzedź pacjentów zażywających metronidazol przed spożywaniem alkoholu, ponieważ wywołuje on wymioty.

202

Tabela 13.8- Objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie kandydozy (grzybicy drożdżakowatej pochwy) Patogen

Candida albicans

Objawy i zmiany u kobiet

Świąd i bolesność pochwy, które mogą się rozszerzać na srom i krocze. Czasem występują gęste, białe serowate upławy.

Objawy i zmiany u mężczyzn

Świąd i bolesność penisa, czasem z drobnymi grudkami i uszkodzeniami skóry. U mężczyzn często brak objawów.

Zakaźność

Zwykle nie jest przenoszona drogą płciową.

Rozpoznanie

Zwykle nie przenoszona drogą płciową. czasem nie ma konieczności leczenia partnera seksualnego. W przypadkach nawracających zakażeń grzybiczych ważne, aby wykluczyć choroby usposabiające. Bezpośrednie oglądanie pod mikroskopem preparatu w soli fizjologicznej lub wodorotlenku potasu.

Leczenie

Klotrimazol, 500 mg w tabletce założonej dopochwowo jako pojedyncza dawka; lub klotrimazol, 2 x 10o mg tabletki zakładane do pochwy raz dziennie przez 3 dni; lub mikonazol, 200 mg czopek zakładany do pochwy raz dziennie przez 3 dni; lub flukonazol, 150 mg doustnie w pojedynczej dawce; lub nystatyna, 100 000 IU w tabletce zakładanej do pochwy raz dziennie przez 14 dni.

13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową

Uwaga: U kobiet ze zmianami na sromie i u mężczyzn z zapaleniem żołędzi zalecane jest stosowanie miejscowe krem z preparatem przeciwgrzybiczym, na przykład z nystatyną.

203

204

14 Zakażenie HIV i AIDS

Zakażenie HIV i AIDS

205

Wstęp

Zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności i zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) to ważne problemy zdrowotne. HIV/AIDS dotyczą osób w każdym wieku, bogatych i biednych. W przybliżeniu około 40 mln ludzi żyje z HIV/AIDS. Międzynarodowe Towarzystwo Planowanego Rodzicielstwa (IPPF) zostało włączone w główny nurt postępowania z HIV/AIDS w ośrodkach zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Poszczególne organizacjeczłonkowie IPPF i inne placówki, zajmujące się zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/ planowaniem rodziny, mają możliwość odegrania ważnej roli w wypełnianiu tego zadania; ich pozycja pozwala sprostać wyzwaniom i prowadzić działania w zakresie HIV/AIDS w ramach programów. 1.1 Definicja HIV (ludzki wirus upośledzenia odporności) powoduje AIDS. U osoby HIV-dodatniej rozwija się AIDS (zespół nabytego upośledzenia odporności) — późne stadium choroby wywołanej HIV — po latach od zakażenia. AIDS. AIDS powoduje zanik układu immunologicznego w wyniku zakażenia i niszczenia cząstek komórek CD4, umożliwiając rozwój oportunistycznych zakażeń (np. Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini, toksoplazmozę), które zwykle nie są groźne dla osób z wydolnym układem immunologicznym. 1.2 Zakaźność HIV może zostać przeniesiony bezpośrednio z jednej osoby na drugą poprzez kontakt płciowy, przetoczenie krwi lub produktów krwiopochodnych, zakażenie okołoporodowe oraz używanie skażonych igieł i strzykawek. Drogi zakażenia z matki na dziecko (MTCT) to: l Przeniesienie w łonie matki przez łożysko. l Zakażenie okołoporodowe w trakcie porodu siłami natury na skutek wszczepienia lub połknięcia krwi lub innych płynów. l Poporodowa infekcja poprzez spożywanie zakażonego mleka. 1.3 Zadania centów zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego zadania te obejmują: l Informacje o zapobieganiu i doradztwo kierowane do osób zakażonych i niezakażonych l Prowadzenie poradnictwa w zakresie planowania rodziny l Prowadzenie poradnictwa i testowania ochotników l Możliwość zastosowania terapii antyretrowirusowej, w tym zapobiegania przeniesienia zakażenia z matki na dziecko i leczenie zakażeń oportunistycznych, kiedy jest to wskazane. l Kierowanie, opiekę paliatywna oraz pomoc. l Wzrost dostępności informacji, szkoleń i opieki dla młodzieży i grup zwiększonego ryzyka. Zakres oferowanych usług ośrodków zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w zakresie HIV/AIDS zależy od możliwości. usługi te mogą oferować wszystkie lub niektóre z poniższych: Szkolenie na temat kompleksowego zapobiegania HIV/AIDS. Poradnictwo i testowanie ochotników. Poradnictwo na temat HIV/AIDS, obejmujące porady na temat stylu życia. Poradnictwo antykoncepcyjne. Działania zapobiegawcze transmisji z matki na dziecko (PMTCT-prevention of mother-to-child transmision), postępowanie z HIV/AIDS włącznie z leczeniem. l Prowadzenie terapii antyretrowirusowej, działania PMTCT i leczenie zakażeń oportunistycznych, jeśli jest wskazane. l Znalezienie ośrodków referencyjnych i właściwych organizacji. l l l l l

Zapobieganie

Przy braku skutecznego leczenia jedyną drogą ograniczenia choroby jest jej zapobieganie. Głownie dokonuje się tego poprzez zwiększanie świadomości i wiedzy w społeczności oraz przez zwiększenie dostępności prezerwatyw dla mężczyzn i kobiet.. na rozprzestrzenianie się HIV/AIDS wpływ ma wiele czynników, w tym zachowania i postawy 206

seksualne, a także dostępność środków wczesnej diagnostyki i leczenia. Należy uświadomić sobie te czynniki, aby można było zaplanować i wprowadzić skuteczne programy rozprzestrzeniania się HIV/AIDS. Programy dotyczące zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego są dobrym środkiem do szerzenia informacji na temat ryzyka i skutków HIV/AIDS i promowania zachowań o niskim ryzyku. Mogą również zachęcać do używania prezerwatyw, nie tylko w celu zapobiegania ciąży, ale także w celu zapobiegania zakażeniu HIV. 2.1 Zapobieganie zakażeniu droga płciową. Zakażeniu droga płciową można zapobiegać przez: l Stosowaniu prezerwatywy męskiej zawsze, jeśli istnieje ryzyko zakażenia, przez partnerów o różnym statusie immunologicznym, w celu zabezpieczenia partnera, a także w przypadkach, kiedy oboje partnerzy są sero- pozytywni, aby uniknąć zakażenia nowymi mutacjami wirusa i narażenia na inne zakażenia przenoszone drogą płciową. l Stosowanie prezerwatyw dla kobiet, jeśli nie ma możliwości zastosowania prezerwatywy dla mężczyzny w związku heteroseksualnym. l Szybkie i skuteczne leczenie chorób przenoszonych drogą płciową. 2.2

Zapobieganie zakażeniom nie przenoszonym drogą płciową

l Ludzie, którzy są zakażeni HIV lub są narażeni na zakażenie, zwłaszcza prostytutki, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, stosujący narkotyki dożylne, nie powinni oddawać krwi, nasienia, narządów ani tkanek do transplantacji. l Specjalne szkolenia powinny być kierowane do osób stosujących narkotyki dożylne, aby uświadomić im wysokie ryzyko stosowania wspólnych igieł i strzykawek. Powinien być wprowadzony program wymiany igieł. (w Polsce programy takie koordynuje Krajowe Biuro do spraw HIV/AIDS) l Należy dołożyć starań, aby zniechęcać do takich praktyk, jak obrzezanie u kobiet. l Unikanie wspólnego stosowania maszynek do golenia i szczoteczek do zębów i tym podobnych. 2.3

Zapobieganie zakażeniu okołoporodowemu

l Zapobieganie zakażeniu HIV u kobiet. l Zapobieganie nieplanowanej ciąży u kobiet HIV- dodatnich. l Prowadzenie poradnictwa i bezpiecznego porodu, a także zastosowanie leków przeciwretrowirusowych u kobiet zakażonych HIV 2.4

Zapobieganie zakażeniu w ośrodkach zdrowia

W ośrodkach zdrowia powinno zwracać się uwagę na właściwe postępowanie w celu zapobiegania i kontrolowania zakażeń (zobacz rozdział 15: Zapobieganie i kontrola zakażeń).

Postępowanie w przypadku HIV/AIDS

l l l l l l l l

14 Zakażenie HIV i AIDS

Postępowanie w zakresie HIV obejmuje: Anonimowe testowanie i poradnictwo. Komunikaty o zapobieganiu k. ierowane do osób zakażonych i niezakażonych. Identyfikacja partnerów Zachowania seksualne. Podejmowanie decyzji w zakresie posiadania potomstwa. Zapobieganie ciąży. Leczenie. Opieka i wspomaganie osób żyjących z HIV/AIDS (PLWHA- People living with HIV/AIDS).

207

3.1 Anonimowe testowanie i poradnictwo (VCT- Voluntary Counselling and Testing) Poradnictwo i testowanie ochotników (VTC) jest nieodłączną częścią działań ośrodków zajmujących się zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym (SRH- Sexual and Reproductive Service) i powinno być kierowane do osób z grup zwiększonego ryzyka. Umożliwia to klientom poznanie swojego statusu immunologicznego i przeprowadzenie w związkuz nim wczesnego poradnictwa, leczenia i opieki. Nie powinno się przeprowadzać VCT oddzielnie, lecz powinno być częścią szerszej opieki. związane powinno być z odpowiednim systemem leczenia, opieki i wspomagania, aby ograniczyć opory związane z testowaniem. Ośrodki zajmujące się VCT powinny spełniać miejscowe i narodowe protokoły i wymagania prawne, odnoszące się do osrodków zajmujących się HIV. VCT oznacza: l Znajomość statusu (immunologicznego- przyp. tłum.) jest dobrowolna. l Poradnictwo przedtestowe. l Świadoma zgoda. l Badanie w kierunku HIV. l Poradnictwo potestowe i kontrola obejmująca postepowanie zapobiegawcze u osób pozytywnych. Poradnictwo przedtestowe Poradnictwo powinno być poufne, bez osądzania i dostosowane do potrzeb i rzeczywistych zagrożeń klienta. Należy umożliwić klientowi świadomą zgodę na poznanie własnego statusu HIV i podjęcie odpowiedniego postępowania (zobacz rozdział 13- Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową, sekcja 4). Klient powinien mieć pewność, że postępowanie jest poufne i dobrowolne. W trakcie spotkania powinno się także l Dostarczyć zrozumiałych informacji na temat HIV, jego rozprzestrzeniania i czym różni się od AIDS. l Opisać dokładnie sposób testowania. l Upewnienie się, że klient zrozumiał korzyści i implikacje wiedzy o swoim statusie zakażenia HIV. Świadoma zgoda Jest to zgoda dana przez klienta pracownikowi na wykonanie badań w kierunku HIV po uzyskaniu odpowiedniej wiedzy na temat zagrożeń i korzyści z badania w kierunku HIV. Tylko wtedy zgoda klienta będzie świadoma. Świadoma zgoda jest konieczna, ponieważ zakażenie HIV wpływa na sposób życia i może spowodować szkody u klienta na skutek stresu, piętnowania społecznego i dyskryminacji na różne sposoby. Testowanie w kierunku HIV testowanie w kierunku HIV jest prowadzone przy użyciu odpowiednich zestawów i protokołów. Nie zaleca się przeprowadzania testowania bez poradnictwa przed i po- testowego. Poradnictwo potestowe Wynik ujemny (negatywny) Porozmawiaj z klientem l Na temat okna serologicznego i ograniczeń testu. l Konieczności powtórzenia badania po trzech miesiącach, jeśli narażenie miało miejsce w ciągu ostatnich 6 tygodni. l Ograniczenie ryzyka przez bezpieczne zachowania seksualne i właściwe użyucie prezerwatyw. Wynik testu dodatni (pozytywny) l Pociesz klienta i zapewnij pomoc emocjonalną i psychologiczną. l Wyjaśnij różnice pomiędzy zakażeniem HIV a AIDS oraz to, że ludzie zakażeni HIV mogą pozostawać zdrowi przez długi czas. l Pomóż im znaleźć źródła wsparcia, zarówno osobistego jak i społecznego (dostępność leczenia, wsparcie psychologiczne, organizacje, itd.). l Prześledź z klientem jego najbliższe plan, zamierzenia i działania. l Przedyskutuj sprawę poinformowania partnera i oceń narażenie domowników; Jeśli to potrzebne, wydaj odpowiednie skierowania. 208

l Mów ryzyko zakażenia HIV innych osób, ryzyko powtórnego zakażenia HIV oraz STIs (chorobami przenoszonymi drogą płciową- Sexually Transmitted Infectionss- przyp. tłum.). l Omów strategie zmniejszania ryzyka. l Zachęć do testowania partnera oraz dzieci, które mogłyby być zakażone. l Ustal plan wizyt kontrolnych z klientem, żeby omówić przyszłe problemy, takie jak dalsze badanie i ocena limfocytów T (CD4), postępowanie, dostępność leczenia i leczenie, zostanie członkiem grupy wsparcia, zdrowy styl życia, korzyści z wczesnego objęcia opieką, itd. 3.2 Poradnictwo kontrolne Pierwsze tygodnie i miesiące są ważne dla osób, które dowiedziały się, że są HIV dodatnie. Wymagają dostępu do: l Opieki socjalnej i psychologicznej. l Opieki medycznej w celu zaplanowania uzyskania leczenia. l Innego wsparcia, żeby wypracować i utrwalić zmiany zachowań, które maja na celu zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa na innych oraz ograniczą ryzyko reinfekcji (zakażenia innym mutantem wirusa HIV). Ważne jest, że osoby HIV pozytywne pozostają wartościowymi i produktywnymi członkami społeczeństwa. Mogą się u nich rozwinąć poczucie piętna, co może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie psychiczne i samopoczucie. U niektórych znajomość statusu zakażenia HIV może spowodować wystąpienie objawów depresji. Udzielający pomocy powinien zdawać sobie z tego sprawę i wprowadzić leczenie i wsparcie, jeśli jest wymagane. W trakcie poradnictwa pracownik powinien podkreślić, że skuteczne leczenie nie zapobiega przeniesieniu infekcji HIV. Powinno się popierać działania zapobiegawcze, takie jak stosowanie prezerwatyw, bezpieczne praktyki seksualne i używanie czystych igieł wśród zażywających narkotyki dożylnie. Kobiety HIV pozytywne często same są przyzwyczajone do opiekowania się innymi- dziećmi, współmałżonkiem, rodzicami, itd. W rezultacie mogą zaniedbywać własne zdrowie. Pracownik powinien właściwie doradzać, wyjaśniając, żą dbałość o własne zdrowie jest nieodłączną częścią postępowania w przypadku HIV. 3.3 Informowanie partnera/ poradnictwo Informowanie partnerów polega na kontakcie z partnerami seksualnymi osób HIV- pozytywnych i/lub wspólnie stosujących narkotyki dożylne, aby zwrócić uwagę, że mogły być narażone na kontakt z HIV i zachęcić je do dobrowolnego i poufnego testowania w kierunku HIV i poradnictwa. Pracownik powinien być wyczulony na aspekty informowania partnerów, ponieważ sytuacja taka powoduje konflikt praw: prawa osoby HIV- pozytywnej do prywatności i poufności oraz prawa partnera do ochrony przed zakażeniem HIV. Nie jest to rzecz prosta, problem pozostaje nierozstrzygnięty, więc wymaga delikatnego traktowania. Ważne jest informowanie partnerów i powinno się do niego zachęcać i omawiać.

W wielu przypadkach partnerzy osób zakażonych HIV nie są o tym informowani, a jeżeli są, sami nie decydują się na dobrowolne testowanie. To zwraca uwagę pracowników na wagę praktykowania bezpiecznego seksu. poza tym, mogą być kłopoty z dostępem do leków przeciwretrowirusowych i/lub samoleczeniem się nietestowanego partnera. W niektórych krajach na pracowniku spoczywa obowiązek poinformowania partnerów o zakażeniu HIV w przypadku, kiedy osoby HIV- pozytywne odmawiają ujawnienia tej informacji. W takich okolicznościach należy ocenić możliwość przemocy i rozpadu związku i podjąć odpowiednie kroki. Konsultant powinien być dobrze przeszkolony w prowadzeniu poradnictwa, zwłaszcza w przypadkach możliwej przemocy, a szczególny nacisk należy położyć na zapewnieniu wsparcia osobie HIV- pozytywnej. Pracownik powinien stworzyć warunki sprzyjające ujawnieniu zakażenia.

209

14 Zakażenie HIV i AIDS

Pracownik powinien wyjaśnić cele i korzyści z poinformowania partnera: l Pomaga osobom narażonym na HIV dowiedzieć się o tym i zachęcić je do testów. l Jeśli są HIV- dodatni, mogą dowiedzieć się, jak zapobiegać przenoszeniu HIV na inne osoby poprzez uprawianie bezpieczniejszego seksu czy używanie osobnych igieł, a także jak uzyskać dostęp do leczenia i wsparcia. l Jeśli są HIV- negatywne, mogą otrzymać informacje o tym, co robić, aby ie ulec zakażeniu.

3.4 Zachowania seksualne Diagnoza jest często momentem refleksji na zachowaniami seksualnymi, prowadzącej do przyswojenia zasad bezpiecznego seksu. W przypadkach, kiedy klient nie poinformował swojego partnera, trudno jest jednak wprowadzić/utrwalić zasady bezpiecznego seksu. Klient może wymagać intensywnego poradnictwa i wsparcia, aby poradzić sobie z tymi trudnościami. Należy pamiętać cały czas o zachowaniu postawy wspierającej, nie osądzającej. Postępy w leczeniu HIV i opiece spowodowały wydłużenie okresu przeżycia osób HIV- pozytywnych. Dla wielu oznacza to możliwość czynnego uprawiania seksu. Niezmiernie istotne jest, aby HIV- dodatni klient zdawał sobie sprawę poziomów ryzyka, jakie niosą ze sobą różne praktyki seksualne. Pracownik powinien umieć opisać praktyki seksualne i związane z nimi ryzyko w prostych słowach, aby być pewnym dokładnego zrozumienia i otwartości. Klient powinien zdawać sobie sprawę z właściwego sposobu używania akcesoriów do uprawiania seksu i niebezpieczeństwa związanego z niektórymi praktykami, takimi jak „suchy” seks, stosowanie ziół w celu osuszenia pochwy, itd. Aby zachęcić klienta do otwartości, konieczne jest stworzenie środowiska, w którym klient nie jest piętnowany ani osądzany. ważne jest, żeby pracownicy zdawali sobie sprawę z kulturowych różnic w praktykach seksualnych. Pracownicy powinni stwarzać środowisko bezpieczne, umożliwiające opisanie tych intymnych seksualnych zachowań. Skuteczne leczenie HIV poprzez zastosowanie leków antyretrowirusowych może zmniejszyć poziom wiremii u klienta, co może zmniejszyć, ale nie wykluczyć, ryzykoprzeniesienia infekcji HIV na niezarażonego wirusem partnera. Są także inne czynniki wpływające na przenoszenie HIV drogą płciową, takie jak: l Obecność innych STI, np. opryszczki typu II lub zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego. l Podrażnienie narządów płciowych l Miesiączka. l Zły stan odżywienia i niedobory witaminowe i mineralne. 3.5 Podejmowanie decyzji o posiadaniu potomstwa Zakażenie wirusem HIV niesie ze sobą trudne tematy związane z antykoncepcją i ciążą. ze względu na szczególne okoliczności, wymagają one szczególnego traktwania. jeśli ciężrna kobieta decyduje się kontynuować ciążę, lub nie, należy jej zapewnić poradnictwo i pomoc w zależności od jej wyboru. Pracownik gra istotną rolę w ułatwieniu procesu podejmowania decyzji. jeśli tylko jest to możliwe, partnerzy powinni być konsultowani zarówno oddzielnie jak i razem. Związki, w których jedna lub obie osoby są HIV- dodatnie, stają przed decyzjami dotyczącymi reprodukcji, obejmującymi: l Chęci zajścia w ciążę. l Stosowanych metod antykoncepcyjnych. l Wybory postępowania w przypadku nieplanowanej ciąży. HIV- dodatni partnerzy powinni mieć możliwość świadomego wyboru, wolnego od nacisków i mieć dostęp do odpowiednich ośrodków, aby móc wprowadzić w życie decyzje. Chęć zajścia w ciążę HIV- dodatnie osoby lub partnerzy, którzy są zdecydowani na ciążę, powinni być w sposób jasny poinformowani o ryzyku zakażenia HIV w trakcie stosunku, który wymagany jest do uzyskania ciąży. Powinni także wiedzieć, że ciąża u zakażonej kobiety, która ma objawy AIDS, zaostrza przebieg choroby. jeśli HIV- dodatnia kobieta chce zajść w ciążę, należy poinformować ją o miejscowych ośrodkach prowadzących ciężarne, a także o sposobach chemioprofilaktyki, ograniczającej ryzyko przeniesienia infekcji z matki na dziecko. Zapobieganie transmisji z matki na dziecko (PMTCT) Zakażenie dziecka przez matkę może nastąpić w trakcie ciąży; w trakcie porodu; w trakcie karmienia piersią. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji, pracownik powinien pamiętać: l O zastosowaniu terapii antyretrowirusowej (różne schematy mogą być stosowane w zależności od lokalnej dostępności i wytycznych). l Poród przez cięcie cesarskie. l Decyzje odnoszące się do karmienia piersią.

210

Terapia przeciwwirusowa (ARV- AntiRetroViral therapy) Wykazano skuteczność w obniżeniu ryzyka przeniesienia infekcji HIV z matki na dziecko poprzez zastosowanie leków antyretrowirusowych (ARVs) w czasie ciąży. ARVs zmniejszają to ryzyko przez zmniejszenie namnażania wirusa u matki i przez profilaktyczne działanie na dziecko w trakcie i po ekspozycji na wirusa. Rózne schematy rónia się skutecznością, kosztem, praktycznością i bezpieczeństwem. Wszystkie te schematy zakładają okołoporodowe podanie leków, z różnym czasem zastosowania leków przed i/lub po porodzie. Schematy złożone, rozpoczynane we wczesnej ciąży wykazują większą skuteczność nad schematami prostymi, rozpoczynającymi się w późnej ciąży lub w czasie porodu. Jednak praktyczność późnych schematów czyni je atrakcyjnymi w przypadkach, kiedy kobieta późno zostaje objęta opieką przedporodową lub nie życzy sobie zażywania ART. wybór profilaktyki oferowanej przez ośrodek zależy od dostępności, możliwości i kosztu. Poród przez cięcie cesarskie Około 60% infekcji z matki na dziecko ma miejsce w trakcie porodu i rodzenia. Poród drogą pochwową zwiększa ryzyko, a poród przez cięcie cesarskie z wyboru zmniejsza ryzyko MTCT, niezależnie od poziomu wiremii i stosowanej profilaktyki ARV. Potencjalne korzyści należy jednak rozważać z uwzględnieniem bezpieczeństwa matki. Cięcie cesarskie powinno być wykonane w ośrodku, w którym operacja ta może być bezpiecznie przeprowadzona i gdzie całkowita śmiertelność matek jest niska. W miejscach, gdzie nie ma możliwości wykonania cięcia cesarskiego, odkażenie pochwy 0,25% roztworem chloreksydyny, aby odkazić kanał rodny po każdym badaniu pochwowym i podczas porodu i rodzenia okazało się skuteczną metodą obniżenia MTCT. Decyzje odnoszące się do karmienia piersią Ryzyko MTCT wzrasta, jeśli kobieta karmi dziecko piersią. Decyzję o karmieniu piersią lub nie należy podjąć w oparciu o rozważenie korzyści karmienia piersią. jest to najlepszy sposób karmienia niemowlęcia ponieważ zapewnia nie tylko najważniejsze składniki pokarmowe, ale także chroni przed zakażeniami przewodu pokarmowego i niedożywieniem. W niektórych kulturach jest to zwykle praktykowane i unikanie karmienia przez kobietę może nałozyć na nią piętno i dyskryminowanie, jeśli społeczność podejrzewa zakażenie HIV u kobiety. Decyzja o karmieniu sztucznym powinna być podjęta po upewnieniu się, że jest: l l l l l

Akceptowane. Możliwe. Dostępne. Ciągłe. Bezpieczne.

Pracownik poradni powinien:

Jeśli kobieta decyduje się na karmienie piersią, należy doradzić jej karmienie jedynie do szóstego miesiąca życia dziecka. Powinno być przerwana tak szybko, jak to możliwe, po wzięciu pod uwagę lokalnych okoliczności, osobistą sytuację kobiety i zagrożenia związane ze sztucznym karmieniem (obejmujące inne infekcje niż HIV i niedożywienie). Możliwości w przypadku nieplanowanej ciąży HIV niekoniecznie ma negatywny wpływ na ciążę, ale może mieć niekorzystne działanie na matkę, szczególnie, jeśli ilość jej komórek CD4 jest niska i leczenie przeciwretrowirusowe nie jest dostępne. HIV prowadzi także do wzrostu ilości powikłań poporodowych i wzrostu śmiertelności matek. Jeśli klientka jest ciężarna, lecz nie chce kontynuować ciąży, należy ją skierować do ośrodka wykonującego bezpieczne przerwanie ciąży, o ile jest to prawnie dopuszczalne. Antykoncepcja poporodowa powinna być polecona jako opcja dla tych, które nie chcą po raz kolejny zajść w ciążę.

211

14 Zakażenie HIV i AIDS

l Pouczyć kobietę o bezpiecznym przygotowywaniu sztucznego pożywienia, odpowiednim czyszczeniu narzędzi i pomocy, metodach sterylizacji. l Śledzić wzrastanie i rozwój dziecka, aby mieć pewność co do odpowiedniego karmienia i odżywienia. l Nauczyć matkę badania ust dziecka na obecność pleśniawek i uszkodzeń błony śluzowej (dodatkowy czynnik ryzyka transmisji). l Pouczyć matkę o zwiększonym ryzyku transmisji w przypadku zapalenia piersi, ropnia piersi, krwawienia lub uszkodzenia brodawki.

3.6 Antykoncepcja jeśli HIV- dodatnia kobieta lub kobieta posiadająca HIV- dodatniego partnera nie chce zajść w ciążę, należy jej i partnerowi doradzić nie tylko metody zapobiegania ciąży, ale także najlepszy sposób zapobiegania przeniesieniu infekcji. W takim przypadku, partnerzy powinni uzyskać poradnictwo usługi antykoncepcyjne, lub zostać odesłani do ośrodków zajmujących się zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/planowaniem rodziny. Aby zapewnić realizację planów reprodukcyjnych, ośrodki VCT (dobrowolnego poradnictwa i testowania) powinny być bezpośrednio powiązane z ośrodkami planowania rodziny i opieki przedporodowej. Powinna być zalecana wysoce skuteczna metoda antykoncepcyjna. U partnerów o różnym statusie zakażenia właściwe i stałe stosowanie prezerwatywy jest jedyną metodą zapobiegania infekcji. Powinna być stosowana nawet, jeśli stosuje się inna metodę zapobiegania ciąży. Ogólnie- kobiety HIV dodatnie wymagają takiego samego zabezpieczenia antykoncepcyjnego jak pozostałe. Kryteria medyczne dopuszczalności (MEC) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zostały rozwinięte dla kobiet z infekcją HIV i zawierają specjalne okoliczności, w których zastosowanie poszczególnych środków jest ograniczone, takie jak podkreślone poniżej. Prezerwatywa męska Odpowiednie i stałe stosowanie męskiej prezerwatywy ma wysoką skuteczność zarówno w zapobieganiu nieplanowanej ciąży jak i zakażeniu STI/HIV, chociaż ryzyko infekcji istnieje. Właściwe stosowanie prezerwatywy męskiej skutecznie zapobiega przeniesienia infekcji pomiędzy partnerami o różnym statusie zakażenia. Jeśli prezerwatywa nie zapobiegła ciąży i zakażeniu, głównym powodem jest jej niewłaściwe użycie; tylko niewielka przypadków braku skuteczności spowodowana jest przedziurawieniem lub pęknięciem prezerwatywy. Prezerwatywa dla kobiet Prezerwatywa dla kobiet dostępna jest w wielu krajach i stanowi alternatywę dla prezerwatywy męskiej. Prezerwatywa dla kobiet daje kobiecie większą kontrolę nad zastosowaniem metody barierowej i może być założona na kilka godzin przed stosunkiem. Skuteczność antykoncepcyjna tej metody znajduje się w szerokim przedziale skuteczności innych metod barierowych, jednak jest niższa niż skuteczność męskiej prezerwatywy. Chociaż dane z badań klinicznych są ograniczone, badania laboratoryjne wskazują, że stanowi skuteczną barierę nie tylko dla nasienia, ale także dla bakterii i wirusów, w tym HIV. Stosowanie prezerwatywy dla kobiet ograniczone jest przez jej koszt. O ile preferuje się użycie nowej prezerwatywy podczas każdego stosunku, w pewnych okolicznościach dopuszcza się jej powtórne bezpieczne użycie. Ostateczna decyzja czy wspierać wielokrotne używanie prezerwatywy dla kobiet powinna być podejmowana lokalnie. Diafragma Zaletą tego środka jest kontrolowanie przez kobietę i możliwość założenia jej na kilka godzin przed stosunkiem. Zapewnia skuteczność antykoncepcyjną porównywalną z innymi metodami barierowymi (zobacz rozdział 7: Metody barierowe). W przypadku partnerów o różnym statusie zakażenia, a także w przypadku ryzyka zakażenia, stosowanie diafragmy ze środkami plemnikobójczymi nie jest zalecane ze względu na możliwy wzrost ryzyka zainfekowania HIV związany z użyciem środków plemnikobójczych zawierających nonoksynl-9 (N-9). prowadzone są badania nad skutecznością obniżenia ryzyka przeniesienia STI i HIV w przypadku stosowania diafragmy. Środki plemnikobójcze Używane jako jedyne, środki te mają niższą skuteczność antykoncepcyjną niż inne metody barierowe i nie chronią przed STI. Środki zawierające nonoksynl-9 (N-9) nie chronią przed zakażeniem HIV, a nawet mogą zwiększyć ryzyko zakażenia HIV u kobiet, stosujących je często. W związku z tym metoda ta nie jest zalecana dla kobiet HIV- negatywnych w związkach o mieszanym statusie zakażenia. Może być stosowana przez kobiety HIV- pozytywne, o ile nie są dostępne i akceptowalne inne metody. Jeśli stosuje się środki plemnikobójcze, należy doradzić klientowi zastosowanie ich jednocześnie z innymi metodami barierowymi.

212

Antykoncepcja hormonalna Właściwe zastosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest wysoce skuteczną metodą zapobiegania ciąży. Dostępne badania dowodzą, że jest to metoda bezpieczna u kobiet HIV- pozytywnych i nizarażonych w związku mieszanym pod względem statusu zakażenia. Nie chronią przed STI/HIV, w związku z czym zaleca się właściwe i stałe stosowanie prezerwatywy, jeśli istnieje taka konieczność. Leki ARV mają zdolność zarówno zmniejszania jak i zwiększania biodostępności sterydów zawartych w hormonalnych środkach antykoncepcyjnych. Pewne dane wskazują, że potencjalne interakcje pomiędzy wieloma lekami ARV i hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi może wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność zarówno hormonalnych środków antykoncepcyjnych jak i leków ARV. Jeśli kobieta w trakcie leczenia AV decyduje się na rozpoczęcie lub kontynuację stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, trzeba zalecić stałe stosowanie prezerwatyw w celu zapobiegania przenoszeniu HIV, mogą one wyrównać możliwe obniżenie skuteczności hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Wkładki wewnątrzmaciczne (IUD) IUD to wysoce skuteczna metoda antykoncepcyjna, która może być stosowana przez kobiety HIV- dodatnie bez AIDS oraz HIV- dodatnie z AIDS, które dobrze reagują na leczenie ARV. Kobiety z AIDS w złym stanie klinicznym nie powinny mieć zakładanej wkładki, jeśli tylko inne metody są dostępne i akceptowalne (zobacz rozdział 6: Wkładki wewnątrzmaciczne). IUD nie chroni przed STI/HIV, w związku z czym zaleca się poprawne i stałe zastosowanie prezerwatyw. Antykoncepcja doraźna W przypadku kobiet HIV- pozytywnych, które odbyły niezabezpieczony stosunek i u których może istnieć ryzyko niechcianej ciąży, dostępność antykoncepcji doraźnej jest rzeczą bardzo istotną. IUD może być zastosowana u kobiety HIV- pozytywnej jako antykoncepcja doraźna, o ile spełnia kryteria medyczne zastosowania (zobacz rozdział 6: Wkładki wewnątrzmaciczne). Męska lub kobieca sterylizacja Sterylizacja może być przeprowadzona u HIV- dodatnich klientów, którzy dokonają świadomego i dobrowolnego wyboru (zobacz rozdział 8: Sterylizacja kobiet i mężczyzn). Należy dokładnie stosować procedury zapobiegania infekcjom (zobacz rozdział 15: Zapobieganie i kontrola zakażeń). Metody te jednak nie chronią przed przeniesieniem STI/HIV, w związku z tym zaleca się poprawne i stałe stosowanie prezerwatywy także po wykonaniu procedury. 3.7 Leczenie Terapia przeciwretrowirusowa Leki przeciwretrowirusowe (ARV) spowalniają namnażanie się HIV. Podawane w zestawieniach: l Spowalniają replikację HIV. l Opóźniają załamanie się układu immunologicznego. l Poprawiają przeżycie i jakość życia.

14 Zakażenie HIV i AIDS

Leczenie ARV powinno być wprowadzone jako część usług związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/planowaniem rodziny i prowadzone na podstawowym poziomie opieki. Leki ARV są skuteczne w obniżaniu chorobowości i śmiertelności związanej z HIV. Stosowanie ARV może także zmniejszyć występowanie HIV w społeczności poprzez zmniejszenie ryzykownych zachowań seksualnych i zmniejszenie transmisji wśród partnerów o różnym statusie zakażenia poprzez w3zrost użycia prezerwatywy i zmniejszenie ryzyka przekazania infekcji z matki na dziecko. Leczenie ARV pomaga: l Utrzymać osobę w stadium bezobjawowym. l Uzyskać poprawę kliniczną. l Powrót do bezobjawowej fazy choroby.

Chociaż dostępność leczenia może zmienić HIV ze śmiertelnej choroby w stan wymagający przewlekłego leczenia, należy podkreślić, że nie ma możliwości wyleczenia HIV.

213

Leczenie HIV obejmuje zastosowanie leków przeciwretrowirusowych w celu utrzymania osób HIV- dodatnich we wszystkich stadiach choroby w stanie dobrym poprzez zmniejszenie ilości kopii wirusa do poziomu niewykrywalnego (poniżej 50 kopii) w ciągu 16-20 tygodni. Pracownicy kliniki powinni wiedzieć, że leczenie HIV jest złożone i skutki uboczne u różnych klientów manifestują się w różnym stopniu. Powinni: l Postępować zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia. l Monitorować współpracę klienta, ponieważ przy pomijaniu dawek może pojawić się oporność na lek. l Upewnić się o stałym przyjmowaniu przez klienta leków, aby uzyskać optymalny efekt i minimalizować ilość przypadków oporności wirusa. Profilaktyka poekspozycyjna (Post Exposure Prophylaxis- PEP) PEP to krótkotrwałe leczenie przeciwretrowirusowe stosowane w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zakażenia HIV po możliwym narażeniu, zarówno zawodowym jak i w wyniku stosunku płciowego. PEP powinna być rozpoczęta najszybciej jak to możliwe po zdarzeniu, najlepiej w ciągu 2-4 godzin. Zaleca się leczenie kombinowane, jako prawdopodobnie bardziej skuteczne niż przy zastosowaniu jednego leku. Jednak PEP powinna być prowadzona zgodnie z protokołami i zaleceniami obwiązującymi w danym kraju. Choroby przenoszone drogą płciową (STI) Populacjach o dużej częstości HIV, u pacjenta z STI częściej istnieje jednoczesne zakażenie HIV, a jeżeli istnieje, częściej przenosi zakażenie na partnerów. Pacjent, który nie zna swojego statusu zakażenia, powinien być skierowany do ośrodka VCT w celu porady i wykonania testów. U osób zakażonych HIV częściej występują epizody nawracających wirusowych STI i mają one większe nasilenie, co związane jest z osłabieniem układu odpornościowego. Powinno się w takich przypadkach zaoferować leczenie i profilaktykę, jeśli są dostępne. Zakażenia oportunistyczne (Opportunistic Infections- OI) Ze względu na upośledzenie układu immunologicznego osoby HIV- dodatnie są bardziej wrażliwe na różne zakażenia oportunistyczne (OI), takie jak gruźlica, grzybica, toksoplasmoza, kryptokokowe zapalenie opon mózgowch, zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carini, przewlekła biegunka i malaria na terenach endemicznych. Objawy tych zakażeń mogą się różnić u różnych osób HIV- pozytywnych. Ryzyko wystąpienia OI wzrasta wraz ze spadkiem ilości komórek CD$. Jeśli to możliwe, powinno się leczyć pacjentów w 4 stadium zakażenia HIV lub poziom komórek CD$ poniżej 200. jeśli na danym terenie leczenie nie jest dostępne, powinno się kierować pacjenta do odpowiednich ośrodków. Leczenie powinno by zgodne z protokołami danego kraju. Przy braku terapii OI mogą stanowić poważny problem diagnostyczny i wymagać przyjęcia do szpitala w celu wykonania drogich procedur diagnostycznych. Poprzez okresowe podawania leków ARV wzmacnia się układ odpornościowy co oszczędza zarówno czas jak i pieniądze. W rejonach o dużej częstości HIV gruźlica jest wskaźnikiem HIV. Osoba, u której wystąpiła gruźlica, powinna zostać skierowana do ośrodka VCT w celu porady i wykonania testów. 3.8

Opieka i pomoc osobom zakażonym

Opieka żywieniowa i pomoc w tym zakresie Zakażenie HIV zaburza odżywianie poprzez wzrost spoczynkowego zużycia energii, ograniczeń w przyjmowaniu, zaburzeń wchłaniania i wydalania pożywienia, a także poprzez złożone zmiany metaboliczne, co prowadzi do utraty masy ciała i osłabienia, często spotykanych w AIDS. W związku z tym odpowiednie odżywianie to żywotny składnik zdrowego stylu życia u osób HIV- dodatnich, a poradnictwo żywieniowe, opieka i pomoc są nieodłączną częścią opieki w przypadku HIV. Dobrze wyważone odżywianie: l Pomaga uzyskać maksymalny efekt stosowanych leków. l Zwiększa odporność. l Zmniejsza efekty uboczne leków ARV. l Poprawia zdrowie fizyczne i zadowolenie z życia. 214

Zalecenia żywieniowe różnią się i zależą od stadium choroby, sytuacji socjalnej i indywidualnych potrzeb zdrowotnych klienta. Dzienne zalecenia dietetyczne dla osób z HIV zależą od kraju i miejscowych wytycznych. Ogólnie, dieta powinna zawierać: l Dużo białka. l Dużo kalorii. l Dzienna podaż witamin i pierwiastków wystarczająca do pokrycia zapotrzebowania na mikroelementy. Pracownik kliniki powinien znać środowisko i zbadać możliwości zapewnienia odpowiedniej diety, w tym kierowanie do działań i programów opartych na diecie jeśli są potrzebne, zwłaszcza w przypadku ciężarnych i karmiących piersią kobiet HIV- pozytywnych. Styl życia Powinno się zachęcać klientów do prowadzenia zdrowego trybu życia. Programy powinny zawierać poradnictwo dotyczące: l l l l

Ćwiczeń fizycznych. Odpowiedniej ilości snu. Ograniczania stresu. Porad dotyczących niezdrowych nawyków, takich jak palenie i spożywanie nadmiernej ilości alkoholu; do obu tych rzeczy powinno się zniechęcać. jeśli to konieczne, pacjenta należy włączyć do programów zapobiegawczych i leczących nadużywanie leków i alkoholu.

Pracownik w trakcie wizyt powinien wyjaśniać nowe zagadnienia w miarę ich pojawiania się. Jeśli wątpliwości nie zostaną wyjaśnione, mogą negatywnie wpłynąć na psychiczne samopoczucie klienta i jego uczestnictwo w procesie leczenia. Pomoc zakażenie HIV wpływa na wszystkie sfery życia człowieka: fizyczną, psychiczną, socjalną i duchową. Poradnictwo i pomoc społeczna mogą bardzo pomóc ludziom i ich opiekunom w każdym stadium zakażenia i poprawiają jakość życia. Przy odpowiednim wsparciu klient zwykle lepiej radzi sobie ze stresem związanym z zakażeniem i rzadziej popada w poważne problemy psychiczne. Ocena i działania mogą być kierowane do osób w nagłym stresie, związanym z wykryciem infekcji HIV, w okresie następującej poprawy, a także związane z postępowaniem w przypadku przewlekłych objawowych zakażeń HIV i postępu choroby prowadzącego do śmierci.

Kierowanie Skuteczny system kierowania jest najważniejszy w programach zajmujących się HIVAIDS. Niemożliwym jest, aby każda z klinik dysponowała kompletnym zakresem usług wymaganych przez osoby cierpiące z powodu HIV/AIDS. Konieczne jest posiadanie systemu, w którym osoba wymagająca specjalnych środków diagnostyki, leczenia i opieki może zostać przekazana z poziomu podstawowego, jak klinika (ośrodek), do lepiej wyposażonych, dysponujących zapleczem medycznym i laboratoryjnym. System skierowań powinien być oparty zarówno na powiązaniach pomiędzy instytucjami jak i powiązaniach ośrodków o różnym poziomie w ramach tej samej instytucji.

215

14 Zakażenie HIV i AIDS

Zakażenie HIV często powoduje piętnowanie i strach zarówno osób żyjących z HIV jak i opiekujących się nimi, może zaburzać funkcjonowanie rodziny. zakażenie często powoduje utratę statusu socjo- ekonomicznego, pracy, dochodów, mieszkania, opieki zdrowotnej czy możliwości przemieszczania się. W przypadku osób zakażonych, ich partnerów i rodzin wsparcie psychologiczne może pomóc w podejmowaniu świadomych decyzji, lepszym radzeniu sobie z chorobą i dyskryminacją. Pomaga to w poprawie jakości życia i zapobiega dalszej transmisji zakażenia.

216

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Zapobieganie i kontrola zakażeń

217

Wstęp

Podstawowe zadania ośrodków zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, zarówno wolnostojących jak i przenośnych, to: l Zmniejszenie możliwości przeniesienia zakażenia na klienta, pracowników i innych osób, które mogą mieć styczność ze zgromadzonymi zanieczyszczonymi odpadami. W związku ze wzrastającą ilością zakażeń HIV i AIDS, coraz więcej ludzi obawia się możliwości zakażenia. Niezmiernie ważne jest zapobieganie przeniesieniu infekcji HIV na klienta lub pracowników, powinni oni być pewni, że podjęto w tym celu wszystkie potrzebne środki. Rozprzestrzenianiu się infekcji podczas procedur w ośrodkach można zapobiec przez stosowanie technik aseptycznych, unikanie zakażeń krzyżowych, właściwe postępowanie z narzędziami i wyposażeniem oraz na właściwym składowaniu odpadów.

Definicje

l Mikroorganizm to czynnik wywołujący zakażenie. Może to być bakteria, wirus, grzyb lub pierwotniak. Bakterie wytwarzające endospory (np. z rodzaju Clostridium, powodujące zgorzel i tężec) są najtrudniejsze do zabicia ze względu na wytwarzaną osłonę. l Aseptyka lub techniki aseptyczne to ogólne pojęcia stosowane w ochronie zdrowia opisujące kombinacje środków podejmowanych w celu zapobieżenia wtargnięciu mikroorganizmów do jakiejkolwiek części ciała, gdzie mogą wywołać zakażenie, w czasie stosowanych procedur medycznych. Celem aseptyki jest wyeliminowanie lub obniżenie ilości mikroorganizmów do bezpiecznego poziomu, zarówno z powierzchni ożywionych (np. skóra, błony śluzowe i tkanki) jak i nieożywionych (np. narzędzia chirurgiczne). l Antyseptyka to zapobieganie infekcji poprzez zabicie lub ograniczenie wzrostu mikroorganizmów na skórze i błonach śluzowych przed wykonaniem procedur wymagających kontaktu z tkankami gdzie mikroorganizmy mogą wywołać zakażenie. l Dekontaminacja to proces, który zwiększa bezpieczeństwo użytkowania obiektów nieożywionych. Obiekty te obejmują duże powierzchnie (np. fotel ginekologiczny lub stół chirurgiczny) i narzędzia i rękawiczki skażone krwią lub innymi płynami ciała. l Mycie to proces fizycznego usuwania widocznej krwi, innych płynów ustrojowych, tkanek i ciał obcych, takich jak kurz czy ziemia, ze skóry, błon śluzowych lub obiektów nieożywionych. l Dezynfekcja to proces eliminacji bakterii, wirusów, grzybów i pierwotniaków z obiektów nieożywionych, który nie usuwa jednak endospor bakteryjnych. W ostatnich latach dokonano przeglądu technik dezynfekcyjnych w celu potwierdzenia ich skuteczności przeciwko wirusom, takim jak HIV i wirus zapalenia wątroby typu B. Zrewidowane procedury określa się jako dezynfekcję wysokiego poziomu (High- Level Disinfection- HLD). HLD to obecnie jedyny dopuszczalny poziom dezynfekcji i jedyny zalecany w tym poradniku. l Sterylizacja to proces całkowitego usuwania mikroorganizmów, z włączeniem endospor bakteryjnych, z obiektów nieożywionych.

Antyseptyka

Antyseptyka polega na oczyszczeniu skóry lub błon śluzowych klienta za pomocą środków antyseptycznych w celu całkowitego lub możliwie najskuteczniejszego usunięcia mikroorganizmów przed jakąkolwiek procedurą. Należy zadbać o to, żeby nie podrażnić ani nie uszkodzić skóry lub błon śluzowych. 3.1

Wskazania

l Przygotowanie skóry do takich procedur jak mini-laparotomia, laparoskopia, wazektomia, założenie/usunięcie implantu antykoncepcyjnego czy zastrzyk. l Przygotowanie szyjki i pochwy do założenia/usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej i założenie urządzenia unoszącego macicę w trakcie sterylizacji chirurgicznej. l Przygotowanie rąk przed założeniem rękawic przy wykonywaniu procedur chirurgicznych, takich jak minilaparotomia czy wazektomia. 218

3.2 Wybór środków antyseptycznych Środki antyseptyczne przygotowane są do stosowania na skórze lub błonach śluzowych, w odróżnieniu od środków dezynfekcyjnych bardziej stężonych uzywanych przy obiektach nieożywionych. Nigdy nie powinno się stosować środków antyseptycznych do dezynfekcji obiektów nieożywionych, takich jak narzędzi i rękawic wielokrotnego użytku. Nigdy nie należy wkładać pęset, szczotek chirurgicznych, nożyczek lub igieł do szycia do roztworów antyseptycznych. Poniższe roztwory antyseptyczne są bezpieczne i zwykle dostępne: l Centrimonium/cetrymide roztwór w alkoholu 70% (Cetavelon). 1 l Cetrimide i glukonian chlorheksydyny (CHG), w róznych stężeniach (np. Savlon). l 4% roztwór glukonianu chlorheksydyny (np. Hibitan, Hibiscrub). l Parachlorometoksylenol (PCMX lub chloroksylenol), różne stężenia w zakresie 0,5%- 3,75% (np. Dettol). l Heksachlorofen 3% (np. pHisoHex). l 2-3% roztwór alkoholowy1 lub wodny jodu (np. roztwór Lugola). l Jodofory, w różnych stężeniach 0,5- 10% (np. Betadine). l Alkohole (60%-90%), etylowy, izopropylowy lub metylowy. l Woda utleniona 3%. l Pochodne akrydyny (akryflawina iproflawina). Roztwory zawierające alkohol (np. alkohol etylowy, alkoholowy roztwór jodu, alkohol metylowy itp.) nie powinny być używane do błon śluzowych, np. pochwy. Roztwory, których należy unikać: l Chlorek benzalkonium (Zephiran). Z kilku powodów jest niekorzystny: - Konieczne jest co najmniej 10 min, aby zabić HIV. - Zdarzało się, że roztwór skażony był bakterią Pseudomonas i innymi podobnymi. - Łatwo ulega dezaktywacji przy kontakcie z gazikami bawełnianymi i innymi materiałami organicznymi, nie można go używać z mydłem. l Środki zawierające rtęć. Choć często sprzedawane jako środki antyseptyczne, preparaty zawierające rtęć nie powinny być stosowane ze względu na ich wysoką toksyczność. - Narażenie skóry na niewielkie stężenia rtęci powoduje powstanie pęcherzy i kontaktowego zapalenia skóry. - Wdychanie lub spożycie niewielkich stężeń rtęci wywiera wpływ na centralny układ nerwowy (zaburzenia czucia, zaburzenia mowy, głuchotę) a wyższe dawki (200 mg) są śmiertelne.

l Wlewaj środek antyseptyczny, o ile nie jest handlowo dostępny w małych porcjach, do niewielkich pojemników wielokrotnego użytku. Zapobiega to parowaniu i skażeniu, które mogą wystąpić przy zbyt częstym otwieraniu dużego pojemnika. l Ustal harmonogram (np. w każdym tygodniu) przygotowania roztworów i mycia pojemników wielorazowego użytku. (Ryzyko skażenia roztworu wzrasta po tygodniu od jego przygotowania). l Nie przechowuj gazików ani wacików w wodnych roztworach antyseptyków, ponieważ ułatwia to skażenie. l Myj starannie pojemniki wielorazowego użytku używając mydła i wody i osusz przed napełnieniem. Opisz je datą mycia, suszenia i napełnienia. l Przechowuj antyseptyki w chłodnym, ciemnym miejscu. Nigdy nie przechowuj ich bezpośrednio na słońcu lub przy źródłach ciepła (np. na górnych półkach budynku pokrytego blachą). l Kiedy używasz roztworów antyseptycznych, zawsze wylewaj je poza pojemnik. Dotykanie brzegu pojemnika gazą, wacikami lub ręką powoduje skażenie pojemnika.

219

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

3.3 Przygotowanie, przechowywanie i niszczenie środków antyseptycznych Środki antyseptyczne są dostępne w handlu zarówno jako koncentraty do przygotowania roztworów jak i jako roztwory gotowe do użytku. Właściwe postępowanie z roztworami antyseptycznymi jest istotne dla zapobiegania ich skażeniu. Mikroorganizmy, zwykle kolonizujące roztwory antyseptyczne obejmują bakterie Gram- ujemne, wszystkie endospory i rzadko Staphylococcus (Gronkowca). Te mikroorganizmy mogą wywołać infekcję, jeśli skażone roztwory używane są do mycia rąk lub na skórę lub błony śluzowe klienta. Aby zapobiec skażeniu roztworów antyseptycznych:

Procedury postępowania z wyposażeniem i narzędziami

Procedury obejmują dekontaminację, czyszczenie, dezynfekcję wysokiego poziomu i sterylizację. Schemat 15.1

Kolejność postępowania

Dekontaminacja

Sterylizacja

Para pod wysokim ciśnieniem

Gorące powietrze

Dezynfekcja wysokiego poziomu

Mycie

Chemiczne

Gotowanie

Chemiczne

Para

Używanie lub przechowywanie 4.1 Dekontaminacja Dekontaminacja ważna jest jako postępowanie wstępne z narzędziami i obiektami, które mogły mieć styczność z płynami ustrojowymi, aby bezpieczniejsze było ich czyszczenie. Jednak trzeba sobie uświadomić, że chemiczne środki dezynfekcyjne nie penetrują w 100% krwi, śluzu itd. na nieumytych przedmiotach. Tak więc należy podjąć środki ostrożności podczas czyszczenia narzędzi i innych przedmiotów, w tym używać rękawic także po dekontaminacji (zobacz sekcję 4.2). W trakcie przeprowadzania dekontaminacji należy używać grubych rękawic (jak do prac domowych). Zawsze należy używać pojemników plastikowych, ponieważ metalowe przyspieszają korozję galwanicznie pokrywanych narzędzi wykonanych ze stali nierdzewnej. Dekontaminacja użytych narzędzi i innych przedmiotów l Przygotuj świeżą plastikową kuwetę zawierającą 0,5% roztwór chlorynu na przed rozpoczęciem pracy i w trakcie pracy, jeśli roztwór jest brudny. l Bezpośrednio po każdej czynności umieść zużyte narzędzia w 0,5% roztworze chlorynu na 10 minut. nie czekaj zbyt długo z rozpoczęciem dekontaminacji, ponieważ doprowadza to do wysychania materiału organicznego i utrudnia jego usuwanie. l Pozostawianie narzędzi przez dłuższy czas (lub w wyższych stężeniach chlorynu) może je uszkodzić. Wypłucz narzędzia w zimnej wodzie bezpośrednio po dekontaminacji aby zapobiec korozji i usunąć większość materiału organicznego przed czyszczeniem. W klinikach, gdzie wykonuje się dużo zabiegów w trakcie pracy dekontaminacja narzędzi bezpośrednio po zabiegu może być niepraktyczna. W takich wypadkach można zastosować alternatywne postępowanie: l Napełnij plastikowy pojemnik ilością wody potrzebną do przygotowania 0,5% roztworu chlorynu. Dla przykładu, jeśli używasz koncentratu w proporcji 1 porcja koncentratu na 6 porcji wody, wlej do pojemnika odpowiednio 6 porcji wody. l Bezpośrednio po każdym zabiegu umieść narzędzia w pojemniku z wodą, pamiętając o całkowitym ich zanurzeniu. Jeśli nie można już całkowicie zanurzyć większej liczby narzędzi, lub kiedy skończysz pracę, dolej do naczynia ilość chlorynu potrzebną do przygotowania roztworu 0,5% i potrząśnij, żeby zamieszać. Upewnij się wcześniej, czy pojemnik nie jest nadmiernie wypełniony narzędziami i masz dostatecznie dużo wolnego miejsca na dodanie chlorynu bez przelania wody poza pojemnik. l Trzymaj narzędzia w roztworze chlorynu przez 10 minut, następnie niezwłocznie opłucz je w zimnej wodzie.

220

Dekontaminacja dużych powierzchni Dekontaminuj duże powierzchnie (np. górną część fotela ginekologicznego) przecierając je 0,5% roztworem chlorynu. Przygotowanie roztworów chlorynu Roztwory chlorynu mogą być przygotowane z płynnych koncentratów do użytku domowego (podchloryn sodu) (zobacz Tabela 15.1) lub innych środków zawierających chloryn w postaci proszku (podchloryn wapnia lub wapno chlorowane) lub tabletek (dwuchloroizocyjanian sodu). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby roztwory chlorynu wymieniane były codziennie, lub częściej jeżeli to konieczne, ponieważ szybko tracą właściwości w miarę upływu czasu i po ekspozycji na światło. Przygotowanie roztworu chlorynu z użyciem proszku: Aby przygotować roztwór użyj następującego przepisu: (% chlorynu wymagany / % chlorynu w proszku) x 1000 = ilość gramów proszku na litr wody. Przykład: Aby przygotować 0,5% roztwór chlorynu z podchlorynu wapnia w proszku zawierającego 35% dostępnego chlorynu: (0,5 / 35) x 1000 = 0,0143 x 1000 = 14,3 W związku z tym należy rozpuścić 14,3 grama podchlorynu wapnia w 1 litrze wody. Aby przygotować 0,1% roztwór chlorynu z podchlorynu wapnia w proszku zawierającego 35% dostępnego chlorynu: (0,1 / 35) x 1000 = 0,0029 x 1000 = 2,9 W związku z tym należy rozpuścić 2,9 grama podchlorynu wapnia w 1 litrze wody. Przygotowanie rozcieńczonego roztworu chlorynu z płynnego koncentratu: Aby przygotować rozcieńczony roztwór chlorynu, użyj poniższego przepisu w celu ustalenia ilości objętości wody potrzebnej na każdą objętość stężonego roztworu chlorynu: (%chlorynu w koncentracie / % chlorynu wymagany) -1 = liczba objętości wody potrzebnych na jedną objętość koncentratu Przykład: Jeśli stężenie aktywnych chloranów wyrażone jest stężeniem chloru, należy wyznaczyć stężenie następująco: 1% chloru odpowiada 0,3% aktywnych chloranów; należy więc pomnożyć stężenie chloru przez 0,3 aby otrzymać % aktywnych chloranów.

Przykład stężonego preparatu- Kraj

Dostępny % chloranu

0,5% roztwór

ACE- Turcja, (Polska, przyp. tłum.) Eau de Javel- Francja (15% chloru)

1 porcja koncentratu na 9 porcji wody

Lejia- Peru

1 porcja koncentratu na 9 porcji wody

JIK- Kenia Robin Bleach- Nepal

3,5

1 porcja koncentratu na 6 porcji wody

Blanqueador Cloro - Meksyk

1 porcja koncentratu na 11 porcji wody

Lavandina- Boliwia

1 porcja koncentratu na 15 porcji wody

Extrait de Javel- Francja (48% chloru)

1 porcja koncentratu na 29 porcji wody

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Tablica 15.1- Jak przygotować 0,5% roztwór chloranu z płynnego koncentratu (podchloryn sodu)

221

4.2 Czyszczenie Czyszczenie narzędzi i innych przedmiotów przed sterylizacją i dezynfekcją jest kluczowe, ponieważ pozwala usunąć materiały organiczne, które mogą: l Zamknąć mikroorganizmy w pozostałościach, które mogą je chronić przed sterylizacją lub dezynfekcją. l Częściowo dezaktywować chemiczne środki dezynfekcji i sterylizacji, obniżając ich skuteczność. Jak czyścić Czyść narzędzia i duże powierzchnie używając detergentu i wody. Woda używana samodzielnie jest nieskuteczna w usuwaniu białek, olejów i tłuszczów. Używaj wodnego lub sproszkowanego detergentu łatwo rozpuszczalnego w wodzie. Unikaj używania mydła lub detergentów zawierających mydło, ponieważ kwasy tłuszczowe zawarte w mydle wchodzą w reakcje z pierwiastkami zawartymi w twardej wodzie powodując powstanie trudnego do usunięcia osadu. Nie używaj środków trących (np. Vim czy Comet) ponieważ mogą one uszkodzić narzędzia. l Zakładaj grube rękawice (domowe lub przemysłowe) i jeśli to możliwe, osłonę na oczy. l Czyść narzędzia wodą z detergentem używając szczotki. Powinno wykonywać się to pod powierzchnią wody, aby zapobiec pojawiania się materiału zakaźnego w powietrzu w wyniku chlapania. l Opłucz dokładnie wodą w celu usunięcia detergentu, który może zakłócać dezynfekcję lub sterylizację. susz powietrzem lub czystym ręcznikiem. (Woda z mokrych narzędzi rozcieńcza środki chemiczne stosowane do sterylizacji lub dezynfekcji.) Suszyć nie trzeba narzędzi, które będą gotowane. 4.3 Dezynfekcja wysokiego poziomu (High- level disinfection — HLD) Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD), jeżeli jest przeprowadzona dokładnie, niszczy bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki, ale w niewystarczającym stopniu usuwa endospory bakteryjne; Powoduje, że przedmioty bezpiecznie mogą dotykać uszkodzonej skóry i nieuszkodzonej błony śluzowej. Przedmioty, które mają kontakt krwioobiegiem lub tkankami pod skórą powinny być raczej sterylizowane. Jeśli sterylizacja nie jest dostępna, HLD jest jedyną akceptowalną alternatywą. HLD może być przeprowadzona jedną z dwóch technik: gotowania lub chemicznej (zimnej) dezynfekcji. Gotowanie l Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie przedmioty przeznaczone do dezynfekcji (zobacz sekcje 4.1 i 4.2). l Użyj garnka z pokrywką lub urządzenia do gotowania narzędzi. l Zanurz wszystkie narzędzia w wodzie tak, aby w całości znajdowały się pod powierzchnią wody. Otwórz narzędzia takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone z więcej niż jednej części. Upewnij się, że wszystkie dezynfekowane miski i pojemniki są pełne wody. Miski nie powinny być trzymane dnem do góry, ponieważ mogą wtedy zatrzymać powietrze, które nie osiągnie odpowiedniej do zniszczenia mikroorganizmów temperatury. l Zamknij pokrywę i włącz ogrzewanie. l Gotuj przez conajmniej 20 minut; zacznij liczyć czas od momentu wrzenia wody. l Zmniejsz ogrzewanie do poziomu potrzebnego do utrzymania wrzenia wody, ponieważ zbyt energiczne wrzenie zwiększa zużycie paliwa, powoduje odparowanie wody i może uszkodzić narzędzia. l Nie dodawaj niczego do naczynia, także wody, od momentu rozpoczęcia wrzenia. l Bezpośrednio po gotowaniu wyjmij przedmioty używając wysterylizowanych lub zdezynfekowanych kleszczyków. narzędzia wyschną łatwiej, jeśli wyciągnięte zostaną jeszcze gorące z gorącej wody. Nie pozostawiaj przedmiotów w naczyniu bez przykrywki po zakończeniu wrzenia wody, ponieważ w miarę obniżania się temperatury wody kondensuje się para wodna i powietrze z cząstkami kurzu zostaje wessane do naczynia, co może skazić narzędzia. Po wyjęciu narzędzi z gorącej wody umieść je na tacy lub talerzu, które także były wygotowane. l Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku. l Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.

222

Używaj tej samej wody w ciągu dnia, dodając tylko ilość wody potrzebną do utrzymania powierzchni co najmniej 1 cal (około 2 cm) powyżej sterylizowanych narzędzi. Częste wylewanie i wymiana wody zwiększa ryzyko powstania kamienia. Dezynfekcja chemiczna Wybór środków dezynfekcyjnych l Aldehyd glutarowy 2% (np. Cidex) l Formaldehyd 8% l 0,1% roztwór chlorynu (jako rozcieńczalnika powinno się stosować przegotowaną wodę). Chociaż alkohole i jodofory nie są drogie i są łatwo dostępne, nie należy ich używać jako środków dezynfekcyjnych. Alkohole nie niszczą niektórych wirusów i sporów, a wiadomo, że Pseudomonas wzrasta w jodoforach. Woda utleniona 6% jest środkiem dezynfekcyjnym wysokiego poziomu, lecz powoduje rdzewienie i szybko traci właściwości po ekspozycji na ciepło i światło. Środki ostrożności Zachowaj środki ostrożności, jeśli używasz poniższych: l Formaldehyd: nie rozcieńczaj chlorowaną wodą, ponieważ może wytworzyć się karcinogen (eter bischlorometylowy). l Formaldehyd i aldehyd glutarowy: Pary obu tych środków są toksyczne i mogą spowodować podrażnienie skóry, oczu lub dróg oddechowych. Zawsze użuwaj rękawic i stosuj te środki w miejscach o dobrej wentylacji. Najbardziej toksyczny jest formaldehyd. l Roztwory chloranów: Roztwory te mogą korodować metale. Zawsze zmyj je dokładnie, aby zapobieckorozji.

l Załóż grube rękawice. l Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie przedmioty przeznaczone do dezynfekcji (zobacz sekcje 4.1 i 4.2). l Użyj czystego pojemnika z pokrywą. Otwórz narzędzia takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone z więcej niż jednej części. Zakryj całkowicie dezynfekowane przedmioty roztworem środka dezynfekcyjnego. l Zanurz w roztworze aldehydu glutarowego, formaldehydu lub 0,1% chloranów na 20 minut. l Wyjmij, używając zdeezynfekowanych kleszczyków lub rękawic. l Opłucz dobrze sterylną lub przegotowaną wodą. l Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku. l Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne. Należy unikać chemicznej dezynfekcji igieł i strzykawek, ponieważ są trudne do dokładnego opłukania a pozostałości chemiczne mogą zakłócać działanie wstrzykiwanych leków. Przygotowanie i przechowywanie roztworów l Formaldehyd jest dostępny w handlu w postaci roztworów 35-40 %. jedna część takiego roztworu powinna być rozcieńczona 4 częściami przegotowanej wody, aby otrzymać ostateczny roztwór zawierający około 8% formaldehydu. Nie rozcieńczaj chlorowaną wodą, ponieważ może wytworzyć się karcinogen (eter bischlorometylowy).

223

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Procedury

l Roztwory aldehydu glutarowego dostępne są jako 2% roztwory wodne. Wiele z nich należy katywować przed użyciem. oznacza to dodanie proszku lub płynu dołączonego do roztworu; czyni to roztwór alkalicznym. Należy przestrzegać instrukcji producenta. l Jako wskazówkę do przygotowywania roztworu chlorynu zobacz sekcję 4.1. Wymieniaj roztwory chloranów codziennie a roztwory formaldehydu i aldehydu glutarowego co 2 tygodnie lub częściej, jeśli ulegną rozcieńczeniu lub staną się nieprzejrzyste w trakcie używania. 4.4

Sterylizacja

Proces sterylizacji gwarantuje, że wszystkie mikroorganizmy, włącznie z endosporami bakteryjnymi, ulegną zniszczeniu. Sterylizację osiąga się poprzez działanie ciepła (para pod wysokim ciśnieniem lub suche powietrze) lub poprzez sterylizację chemiczną ('zimna sterylizacja'). Inna technika, stosowana w niektórych krajach to sterylizacja gazowa za pomocą tlenku etylenu (ETO). ETO może mieć niekorzystny wpływ na ludzi. Jest toksyczny, mutagenny i prawdopodobnie karcynogenny, łatwopalny i wybuchowy. Taki proces sterylizacji jest poza tym kosztowny i w związku z tym niepraktyczny w większości programów SRH/ planowania rodziny. Niedawno opatentowana została nowa technika z użyciem paraformaldehydu. Paraformaldehyd ijest odparowywany przy użyciu suchego ciepła w zamkniętej przestrzeni w której zachodzi proces dezynfekcji lub sterylizacji. Proces ten stosowany jest do sterylizacji laparoskopów. Gaz jest wysoce toksyczny, ciepło powoduje jego dużą rozszerzalność i trudno jest zapewnić bezpieczne warunki pracy w warunkach ośrodka. Z tych względów nie jest to technika polecana. Sterylizacja parowa (z użyciem autoklawu) Wysycona para wodna pod dużym ciśnieniem jest metodą z wyboru sterylizacji narzędzi i innych przedmiotów używanych w ośrodkach SRH/ planowania rodziny i innych ośrodkach zdrowia. Sterylizacja parowa wymaga następujących warunków: l Odpowiedni kontakt pary ze wszystkimi powierzchniami sterylizowanych przedmiotów. l Wystarczająco wysoka temperatura. l Właściwy czas. Dwa najczęściej używane sterylizatory to autoklaw grawitacyjny i autoklaw ze wstępnym podciśnieniem. l Autoklaw grawidacyjny. W tym typie autoklawu woda znajdująca się na dnie sterylizatora jest podgrzewana i zamieniana w parę. W miarę produkcji pary i wypełniania nią autoklawu, chłodne powietrze jest wypychane z przestrzeni. W procesie sterylizacji konieczne jest usunięcie całego powietrza. Istnieje sterylizator o typie szybkowaru, który może być używany na palniku gazowym lub elektrycznym. Używany był do programów szcepień, ale został zmodyfikowany w celu sterylizacji narzędzi używanych w procedurach planowania rodziny, takich jak zakładanie wkładek, zakładanie czy usuwanie implantów. l Autoklaw z wstępnym podciśnieniem. Używa układu pompy próżniowej w celu szybkiego usunięcia powietrza z przestrzeni autoklawu przed wprowadzeniem pary. Zmniejsza to czas potrzebny dla całego cyklu i szansę wytworzenia się kieszeni powietrznych. Ten typ sterylizatorów jest droższy i bardziej złożony w obsłudze i konserwacji; Zwykle stosuje się je w dużych szpitalach. W ośrodkach SRH/ planowania rodziny zwykle używa się autoklawów grawitacyjnych. Poniższe wskazówki dotyczą tylko autoklawu grawitacyjnego. Przygotowanie przedmiotów Aby zapewnić prawidłowość procedury, porównaj odpowiednią instrukcjędołączoną przez producenta. l Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty. l Zabezpiecz gazą ostre krawędzie i ostre końcówki gazą. Narzędzia takie jak nożyczki, kleszczyki hemostatyczne i pęsety naczyniowe pozostaw w pozycji otwartej lub odblokowanej, narzędzia złożone z więcej niż jednej części rozłóż. 224

l Nie łącz narzędzi wspólnym bandażem ani w żaden inny sposób, ponieważ utrudnia to kontakt pary ze wszystkimi powierzchniami. Pakowanie Narzędzia i inne przedmioty mogą być sterylizowane zarówno zapakowane jak i niezapakowane. l Zapakuj czyste narzędzia i inne przedmioty w serwetę bawełnianą, podwójnej grubości muślin, papier do pakowania lub papier gazetowy przed włożeniem do autoklawu. l Opakowania do sterylizacji muszą: - Być na tyle duże, żeby zakryć cały przedmiot. - Być odpowiednio rozmieszczone, aby chronić zawartość. - Być na tyle luźne żeby umożliwić usunięcie powietrza i penetrację pary. - Umożliwiać bezpieczne przechowywanie i aseptyczne rozpakowanie w miejscu użycia. l Ułóż zapakowane narzędzia kontenerze z dnem perforowanym lub w postaci siatki. l Jeśli stosujesz kotły jako autoklawy upewnij się, że: - Kocioł nie jest przeładowany. - Zawory są w pozycji otwartej. Ładowanie l Nie przeładowuj urządzenia. Pozostaw wystarczającą ilość miejsca pomiędzy narzędziami na skuteczną ewakuacje powietrza, penetrację i ewakuację pary. l Upewnij się, że wszystkie narzędzia są suche przed włożeniem. l Nie sterylizuj serwet i rękawic razem z ciężkimi przedmiotami. Powinny być one sterylizowane oddzielnie. Jeśli to niemożliwe, rozłóż serwety i/lub rękawice na górnych półkach, a ciężkie przedmioty na poniżej. Zapobiega to zawilgoceniu serwet lub rękawic przez skapujący z cięższych przedmiotów kondensat. l Rozłóż pojemniki zawierające narzędzia w sposób zapewniający stałe położenie narzędzi i ułatwiający właściwy drenaż. Jeśli pojemniki posiadają dziurawe dno, umieść je płasko na półkach. Jeśli nie posiadają — przechyl je na jeden bok. l Rozmieść sprzęt, miski i pojemniki na właściwych miejscach. l Rozmieść opakowania z serwetami tak, żeby ich płaszczyzna była prostopadła do półki (a nie jedne na drugich), aby ułatwić usuwanie powietrza, penetrację pary i jej ewakuację. l Nie dopuść, aby przedmioty dotykały ścian urządzenia, ponieważ mogą stać się mokre po kontakcie z kondensatem lub uzyskać zbyt wysoką temperaturę i zapalić się. l Używaj koszyków nadających się do sterylizacji pakując drobne przedmioty na półkach sterylizatora. l Masa narzędzi nie powinna przekraczać 8 kg (18 funtów). Masa misek nie powinna przekroczyć 3 kg (7 funtów). Paczki z serwetami nie powinny przekraczać 30 x 30 x 50 cm (12 x 12 x 20 cali) i ważyć więcej niż 5 kg (12 funtów). Zapewnia to odpowiednią penetrację pary.

l Sterylizuj w temperaturze 121°C (250°F) i przy ciśnieniu 106 kPa (15 funtów/ cal2) przez 20 minut przedmioty nieopakowane, przez 30 minut opakowane. Jeśli ładunek jest mieszany, przez 30 minut. Odliczanie rozpocznij od momentu osiągnięcia właściwej temperatury i ciśnienia. l Kiedy skończy się czas, wyłącz ogrzewanie i otwórz zawory ciśnieniowe. Odczekaj, aż wskaźnik ciśnienia wskaże zero (około 20 do 30 minut)) aby zapobiec nagłemu wydostaniu się pary po otwarciu drzwiczek i zranieniu osoby przeprowadzającej procedurę. l Otwórz drzwiczki na 12-14 cm (5-6 cali) krótko po osiągnięciu ciśnienia zero. Stój za drzwiczkami w czasie ich otwierania aby zapobiec oparzeniu parą wodną. Jeśli używasz autoklawu o typie szybkowara, doprowadź wodę wrzącą na palniku elektrycznym lub gazowym do momentu wydobywania się pary przez zastawkę ciśnieniową. Następnie zmniejsz dostarczanie ciepła do takiego poziomu, żeby para uchodziła jedynie zastawka ciśnieniową. Nie dopuść do tego, żeby para ewakuowała się zastawką ciśnieniową i bezpieczeństwa lub przez brzegi pokrywy. Nie dopuść do gotowania na sucho.

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Temperatura sterylizacji, ciśnienie i czas

225

Rozładowanie Pozwól przedmiotom dokładnie wyschnąć przed wyjęciem, c może zająć do 30 minut od otwarcia drzwiczek. Wilgotne opakowania działają jak magnes sciągający bakterie, wirusy i grzyby ze środowiska. Opakowane narzędzia trzeba uznać za niewystarczająco wysterylizowane, jeśli na zewnętrznym opakowaniu po wyjęciu z autoklawu znajdują się krople lub wilgoć. Nie kładź sterylnych kontenerów na zimnych powierzchniach ani jednego na drugim do chwili, kiedy całkowicie wystygną, ponieważ pod lub między nimi może pojawić się kondensacja. Rozłóż je na powierzchni pokrytej serwetą lub papierem. Zapakowane przedmioty mogą być przechowywane do 7 dni, jeśli pozostają suche. Nieopakowane przedmioty powinny być wykorzystane niezwłocznie lub włożone do zamkniętego wysterylizowanego pojemnika do użytku w ciągu 7 dni, jednak po powtórnym otwarciu pojemnika powinny być zużyte w ciągu 24 godzin. Sterylizacja gorącym powietrzem Do przeprowadzenia sterylizacji gorącym powietrzem zaleca się komercyjny sterylizator z wentylatorem, ale może być przeprowadzona w warunkach domowych z użyciem elektryczności lub innego źródła ciepła. Sterylizacja gorącym powietrzem jest idealna do igieł wielokrotnego użytku i strzykawek, ponieważ nie tępi ostrych zakończeń i krawędzi tak, jak autoklaw. Dobra jest w klimacie wilgotnym, gdzie eliminuje problem 'mokrych opakowań'. Sucha sterylizacja może być opcją dla przedmiotów metalowych i szkła. Nie powinno się jej stosować do serwet, plastiku i gumy, ponieważ mogą się spalić lub stopić. l Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty. l Jeśli to konieczne, opakuj narzędzia w bawełniany muślin lub folię aluminiową. Dopilnuj, aby temperatura w piecu nie przekroczyła 204°C (399°F) jeśli używasz opakowania bawełnianego. jeśli nie możesz odpowiednio kontrolować temperatury, nie używaj bawełny. l Sterylizuj w temperaturze 170°C (340°F) przez 1 godzinę. rozpocznij odliczanie od momentu, kiedy piec osiągnie temperaturę 170°C. (Cały cykl zabiera około 2-2 i pół godziny, w tym układanie narzędzi w piecu, ogrzewanie do 170°C, 1 godzinne odliczanie i następnie chłodzenie.) l Sterylizuj w temperaturze 160°C (320°F) przez 2 godziny (całkowity czas cyklu to 3 — 3 i pół godziny) jeśli sterylizujesz igły lub narzędzia o krawędziach tnących, Ponieważ w wyższej temperaturze ostre krawędzie tępią się. l Wyciągnij opakowania po ochłodzeniu i przechowuj do 7 dni w zamkniętym wysterylizowanym pojemniku (przedmioty nieopakowane powinny być wyciągnięte za pomocą sterylnych kleszczyków lub pęsety i użyte niezwłocznie lub zamknięte w sterylnym pojemniku do zużycia w ciągu 7 dni, jednak powinny być użyte do 24 godzin od powtórnego otwarcia pojemnika. Sterylizacja chemiczna Sterylizacja chemiczna nazywana jest także sterylizacją 'zimną'. Do sterylizacji chemiczne używa się środków dezynfekcyjnych, takich jak 2% aldehyd glutarowy lub 8% formaldehyd. Jeśli narzędzia są zanurzone przez dłuższy czas (10-24 godziny), niszczone są również endospory. Uwaga: pary obu tych środków są drażniące dla skóry, oczu i dróg oddechowych. Formaldehyd jest bardziej toksycznym choć tańszy niż aldehyd glutarowy. Oba środki powinny być stosowane w pomieszczeniach dobrze wentylowanych. Wskazania l Jeśli wyposażenie do sterylizacji parowej lub gorącym powietrzem nie jest dostępne. l Jeśli sterylizacja parowa lub gorącym powietrzem może uszkodzić narzędzia (np. laparoskop). Procedury l Włóż grube rękawice. l Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty. l Użyj czystego pojemnika z pokrywą. Otwórz narzędzia takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone z więcej niż jednej części. Zakryj całkowicie dezynfekowane przedmioty roztworem środka dezynfekcyjnego. l Zanurz w 2% roztworze aldehydu glutarowego na co najmniej 10 godzin lub 8% formaldehydu na 24 godziny. l Wyjmij, używając sterylnych kleszczyków lub pęset. l Opłucz dobrze sterylną wodą, ponieważ obie substancje pozostawiają osad na narzędziach. Nie używaj wody je226

dynie przegotowanej, ponieważ to nie niszczy endosporów i może doprowadzić do skażenia narzędzi. l Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku. l Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.

Postępowanie z niektórymi przedmiotami

5.1

Fotel ginekologiczny lub inne płaskie powierzchnie

l Umyj woda z detergentem każdego dnia. Upewnij się, że nie pozostał żaden materiał organiczny. l Jeśli znajdują się na nim plamy płynów ustrojowych (np. krwi) dekontaminuj i wyczyść pomiędzy przyjęciami klientów przez wytarcie ściereczką zanurzoną w 0,5% roztworze chloranów i umyj. 5.2 l l l l

Okrycia stosowane w procedurach chirurgicznych (czepki, maski, fartuchy i serwety)

Włóż rękawiczki przy pracy z brudnymi przedmiotami. Dekontaminuj przez zanurzenie w odpowiednim roztworze (zobacz sekcja 4.1) Umyj używając wody z detergentem. Wysusz na powietrzu lub maszynowo.

Żadne dalsze czynności nie są wymagane w przypadku czepków i masek. l Sprawdź fartuchy chirurgiczne i serwety w poszukiwaniu dziur po ich kompletnym wysuszeniu. W przypadku dziur powinny one być naprawione przed użyciem lub wyrzucone. l Opakuj okrycia używając dwóch podwójnych warstw muślinu lub dwóch warstw papieru (gazetowego). Paczki nie powinny przekraczać 30 x 30 x 50 cm i masy 5 kg w celu właściwej penetracji pary wodnej. Opcjonalnie- okrycia mogą zostać włożone do kotła autoklawu bez opakowywania. l Sterylizuj za pomocą autoklawu. l Okrycia opakowane w muślin lub papier lub okrycia sterylizowane w kotle bez opakowania mogą być przechowane do 1 tygodnia. Jednakże w przypadku otwarcia kotła z nieopakowanymi okryciami, powinny one być zużyte w ciągu 24 godzin. Sterylne okrycia przechowuj w suchym miejscu, wolnym od kurzu i insektów, najlepiej w szafce lub pojemniku. Aby chronić okrycia, nie przechowuj ich w miejscach często wycieranych lub przy zlewie. Jeśli okrycia uległy zamoczeniu lub nie zostały użyte w ciągu tygodnia, należy je powtórnie sterylizować. Rękawice (gumowe lub plastikowe)

Do procedur chirurgicznych Najlepiej używać sterylnych rękawic do każdej procedury inwazyjnej (np. sterylizacja lub zakładanie/usuwanie implantów). jeśli nie są dostępne sterylne rękawice, rękawice poddane dezynfekcji wysokiego poziomu są jedyną akceptowalną alternatywą. Nie używaj talku przy zakładaniu sterylnych lub dezynfekowanych rękawic, ponieważ granulki talku mogą dostać się do nacięcia powodując włóknienie. Do procedur nieinwazyjnych Nie ma potrzeby używania sterylnych czy dezynfekowanych rękawic do procedur nieinwazyjnych (np. badania ginekologicznego czy technik bezdotykowych zakładania lub usuwania wkładki wewnątrzmacicznej). nowe, niesterylne rękawice jednorazowe są wystarczające. jednak przy używaniu rękawic wielokrotnego użytku sterylizacja lub HLD 227

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

5.3

są konieczne w celu zapobiegania infekcjom krzyżowym. Rękawice te powinny być przechowywane w warunkach zapewniających czystość, ale niekoniecznie sterylność. Postępowanie z rękawicami wielokrotnego użytku l Dekontaminuj przez zanurzenie w 0,5% roztworze chloranów. l Umyj wodą z detergentem. l Opłucz czystą wodą i sprawdź, czy nie ma dziur wypełniając je wodą i obserwując jej wyciekanie. Sterylizacja Najbardziej praktyczna jest sterylizacja w autoklawie. l Osusz rękawice na zewnątrz i w środku i wywiń mankiety, aby sterylne rękawice mogły być założone bez ich skażenia. Umieść gazę w środku i pod mankietami, aby umożliwić dostęp pary do wszystkich powierzchni i zapobiec ich sklejaniu się. l opakuj rękawice w muślin podwójnej grubości, papier pakunkowy lub papier gazetowy. Jeśli używasz kotła, nie umieszczaj w nim zbyt wielu rękawic. l Sterylizuj parą zgodnie z instrukcjami sekcji 4.4. l Nie używaj rękawic w ciągu 24-48 godzin od sterylizacji, aby mogła powrócić ich elastyczność przed użyciem. Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD) Można jej dokonać przez gotowanie l Po wygotowaniu wyjmij rękawice za pomocą dezynfekowanych kleszczyków i otrząśnij z nadmiaru wody. Nigdy nie pozostawiaj rękawic w wodzie, która przestała wrzeć. W miarę ochładzania wody i kondensacji pary, powietrze i cząstki kurzu mogą być wciągane do pojemnika i skazić rękawice. l Umieść rękawice w wydezynfekowanym pojemniku. Zamknij i doprowadź do ochłodzenia przed użyciem. l Do wyjmowania rękawic z pojemnika używaj zdezynfekowanych kleszczyków. l Do procedur inwazyjnych używaj rękawic jeszcze mokrych, zaraz po wyjęciu. Nie przechowuj ich, ponieważ trudno jest uniknąć ich skażenia podczas suszenia. l Rękawice stosowane do procedur nieinwazyjnych, które nie muszą pozostawać jałowe można osuszyć czystym ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne. Rękawice mogą być przechowywane w czystym pojemniku. 5.4 Narzędzia do badania ginekologicznego Nie ma potrzeby używania sterylnych lub zdezynfekowanych narzędzi w trakcie badania ginekologicznego. Jednak powinny być wysterylizowane lub dezynfekowane pomiędzy badaniem klientów. l Dekontaminuj i wyczyść (zobacz sekcje 4.1 i 4.2) l Sterylizuj lub dezynfekuj (zobacz sekcje 4.3 i 4.4). jeśli stosujesz dezynfekcję, osusz narzędzia przed użyciem lub przechowywaniem. l Przenoś i przechowuj narzędzia w warunkach pozwalających zachować czystość, ale niekoniecznie jałowość narzędzi. 5.5

Narzędzia do męskiej i kobiecej sterylizacji (wyłączając laparoskop), zakładania i usuwania implantów i zakładania wkładki wewnątrzmacicznej

l Dekontaminuj i wyczyść (zobacz sekcja 4.1 i 4.2).. l Zalecana jest sterylizacja (zobacz sekcja 4.4). l Jeśli sterylizacja nie jest dostępna, HLD poprzez gotowanie lub przez metody chemiczne to jedyne akceptowane alternatywne metody (zobacz sekcja 4.3). jeśli narzędzia są dezynfekowane, użyj ich mokrych bezpośrednio po ochłodzeniu lub osusz powietrzem i przechowuj w zdezynfekowanym zamkniętym pojemniku do użycia w ciągu 24 godzin.

228

5.6 Endoskopy (laparoskopy) Wyczyść wyposażenie endoskopowe bezpośrednio po użyciu. l Używając rękawic rozłóż i włóż wszystkie części do naczynia z czystą wodą i średnio silnym nieścierającym detergentem. Umyj powierzchnie zewnętrzne używając bawełnianej ściereczki. Wyczyść części wewnętrzne używając szczoteczki dołączonej do laparoskopu. l Opłucz dokładnie wodą, żeby usunąć detergent, który może zakłócać chemiczną dezynfekcję/ sterylizację. l Osusz powietrzem lub używając czystego ręcznika (woda na mokrych narzędziach może rozcieńczyć środki chemiczne stosowane do sterylizacji lub dezynfekcji). Po wyczyszczeniu laparoskop może być chemicznie zarówno sterylizowany jak i dezynfekowany. HLD stosuje się pomiędzy operacjami przeprowadzanymi tego samego dnia. Na zakończenie dnia lub sesji roboczej zaleca się sterylizację. l Dezynfekuj chemicznie poprzez zanurzenie na 20 minut w 2% roztworze aldehydu glutarowego lub 8% formaldehydu. l Sterylizuj poprzez zanurzenie na 10 godzin w 2% roztworze ldehydu glutarowego lub na 24 godziny w 8% roztworze formaldehydu. Jeśli nie jest dostępna sterylizacja, oczyść laparoskop i wymyj kanał wewnętrzny alkoholem, co ułatwi jego osuszenie. Pozostaw go do dnia kolejnego użycia, wtedy powinien być dezynfekowany chemicznie przed użyciem. 5.7 Igły i strzykawki Najlepiej jest używać igieł i strzykawek jednorazowych. Takich igieł i strzykawek nie należy poddawać powyższym procedurom i używać ponownie. Powinny być właściwie wyrzucane po jednorazowym użyciu (zobacz sekcja 8.5). Niektóre programy mogą mieć trudności z zapewnieniem sprzętu jednorazowego i musza opierać się na strzykawkach i igłach wielokrotnego użytku. Postępowanie ze strzykawkami i igłami wielokrotnego użytku l Załóż rękawice. l Dekontaminuj bezpośrednio po użyciu: - Napełnij nierozłączone strzykawki z igłami 0,5% roztworem chloranów i zanurz je w roztworze na 10 minut; - Następnie opłucz je napełniając i opróżniając 3 razy wodą. l Rozłącz, następnie umyj wodą z detergentem, usuwając wszystkie cząstki. l Opłucz wodą. l Osusz strzykawki powietrzem lub ręcznikiem a igły powietrzem przed sterylizacją. Jeśli wykonuje się dezynfekcję przez gotowanie, suszenie nie jest konieczne. l Sterylizuj szklane strzykawki gorącym powietrzem lub w autoklawie (szczegółów szukaj w sekcji 4.4). l Jeśli sterylizacja nie jest możliwa, zdezynfekuj poprzez gotowanie (szczegółów szukaj w sekcji 4.3) Pojemniki do przechowywania narzędzi

l Jeśli pojemnik jest skażony krwią lub płynami ustrojowymi, dekontaminuj go poprzez zanurzenie w 0,5% roztworze chlorynów przez 10 minut, a bezpośrednio po dekontaminacji opłucz. l Wyczyść wodą z detergentem, usuwając wszystkie cząstki. l Sterylizuj gorącym powietrzem lub w autoklawie LUB l Dezynfekuj: l Wygotuj pojemnik i pokrywę l Jeśli pojemnik jest zbyt duży, aby go wygotować, wypełnij go roztworem 0,5% chloranów i pozostaw przez 20 minut. l Re-sterylizuj lub poddawaj powtórnej dezynfekcji co tydzień, jeśli jest pusty lub został skażony.

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

5.8

229

5.9

Woda

Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD) Dezynfekowaną wodę można przygotować przez gotowanie. bardzo dobrze jest przefiltrować wodę, jeśli przed gotowaniem jest ona widocznie brudna. Woda gotowana może być potrzebna do opłukania chemicznie dezynfekowanych przedmiotów.

Przechowywanie sterylnego lub zdezynfekowanego wyposażenia

Sterylne lub zdezynfekowane wyposażenie powinno być przechowywane w zamkniętych szafkach lub zamykanych pojemnikach, aby zabezpieczyć je przed wilgocią, kurzem i brudem. Miejsce przechowywania powinno być łatwo dostępne, ale poza obrotem materiałami skażonymi lub dostępem osób niezajmujących się przygotowywaniem lub przenoszeniem materiałów i wyposażenia. Powinno być również oddzielone od miejsc przygotowywania skażonych przedmiotów do dezynfekcji i sterylizacji. l Przechowuj w momencie osiągnięcia przez zestawy temperatury pokojowej (zwykle około 1 godziny). l Nie wkładaj gorących zestawów do szczelnie zamkniętych pojemników plastikowych. Mogą zachować wilgoć aż do otwarcia. l Jeśli na zestawie pojawią się krople, wilgoć lub uszkodzenia, należy uznać go za skażony. l Zestawy i pojemniki do przechowywania opisz data przydatności, listą przedmiotów oraz nazwiskiem osoby dezynfekującej lub sterylizującej materiał. Przechowuj zestawy i sterylne pojemniki maksymalnie przez 1 tydzień. l Przedmioty nieużywane w ciągu 1 tygodnia poddaj ponownie procesowi. okrycia powinny być wilgotne przed kolejna sterylizacja w autoklawie, ponieważ przesuszone włókna zmniejszają właściwość tworzenia bariery dla mikroorganizmów. l Jeśli sterylne lub zdezynfekowane przedmioty są przesyłane z centrum do ośrodków lub pomiędzy ośrodkami, lub jeśli używane są ośrodku przenośnym, zabezpiecz je odpowiednio w czasie transportu. l Wyjmij narzędzia z kartonów i pudełek przed składowaniem ich z innymi sterylnymi materiałami lub wniesieniem ich do gabinetu zabiegowego. Kartony i pudełka kurzą się i brudzą, mogą znajdować się w nich insekty. l Niezapakowane przedmioty zużyj natychmiast lub włóż je do zamykanego sterylnego/ HLD pojemnika do użycia w ciągu 1 tygodnia. Jednak jeśli pojemnik zostanie już otwarty, wszystkie znajdujące się w nim przedmioty powinny być użyte w ciągu 24 godzin lub ponownie poddane sterylizacji/ HLD.

7 Ochrona podczas wykonywania procedur 7.1 Mycie rąk Samo mycie rąk może być najważniejszą procedurą w kontroli zakażeń. Wskazania Przed i po badaniu klienta, zwłaszcza jeśli dotyka się błon śluzowych. Przed założeniem sterylnych lub dezynfekowanych rękawic do procedur chirurgicznych (chirurgiczne mycie rąk). Po zdjęciu rękawic, ponieważ mogą posiadać niewidoczne dziury i uszkodzenia. Po pracy ze skażonymi przedmiotami, takimi jak używane (zabrudzone) narzędzia (pomimo używania przy tym rękawic). l Po przypadkowym dotknięciu krwi lub innych płynów ustrojowych (np. podczas pobierania próbek laboratoryjnych).

l l l l

Personel wykonujący zastrzyki powinien utrzymywać ręce w czystości, chociaż mycie rąk pomiędzy procedurami nie zawsze jest wymagane. Zapewnij dostępność następujących środków: Mydło: Do rutynowego mycia rąk używaj mydła w płynie. Mydło w kostce daje odpryski, które wypełniają się wodą. Mikroorganizmy namnażają się w wilgoci i stojącej wodzie. 230

Czysta bieżąca woda: Jeżeli bieżąca woda nie jest dostępna, użyj naczynia z kranem. jeżeli dostępna woda nie jest czysta, filtruj ją przez materiał i/lub gotuj ją. System odpływu ścieków: jeśli kanalizacja nie jest dostępna, gromadź użytą wodę w misie i wylej w toalecie. Czyste, suche ręczniki. Do chirurgicznego mycia rąk konieczne są także: l l l l

Ręczniki sterylne. Szczotka do mycia paznokci. Miękka szczotka lub gąbka do mycia skóry. Mydło antyseptyczne.

Technika Dla procedur niechirurgicznych (np. badania klienta, badania ginekologicznego, założenia lub usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej): l Myj ręce krótko płynnym mydłem przez około 15-30 sekund; następnie opłucz je strumieniem wody. osusz czystym ręcznikiem lub strumieniem powietrza. Używane ręczniki łatwo ulegają skażeniu. Dla procedur chirurgicznych (np. laparoskopia, minilaparotomia, wazektomia lub zakładanie lub usuwanie implantów): l Zdejmij biżuterię, włączając zegarek. l Myj ręce mydłem antyseptycznym przez 3-5 minut.: - Oczyść paznokcie szczotką lub pilnikiem. - Szoruj ręce miękką szczotką lub gąbką. Zacznij od koniuszków palców, następnie między palcami i przesuwaj się w kierunku łokcia. - Powtórz to samo z drugą ręką. l Opłucz każdą rękę oddzielnie, poczynając od koniuszków palców, trzymając dłonie powyżej poziomu łokci, co zapobiega spływaniu wody z łokci na dłonie. l Osusz ręce sterylnym ręcznikiem. l Po zakończeniu mycia rąk trzymaj ręce powyżej poziomu pasa. l Powtórz mycie, jeżeli ręka dotknie jakiegokolwiek niesterylnego przedmiotu zanim założysz rękawice. Jeśli zdarzy się to pozałożeniu rękawicy- zmień rękawicę. Jeśli nie jest dostępne mydło antyseptyczne, umyj ręce mydłem płynnym, następnie nacieraj ręce przez 2 minuty roztworem alkoholu ze środkiem nawilżającym. Pozwól alkoholowi odparować. Procedura ta jest zalecana zwłaszcza dla osób uczulonych na środki antyseptyczne lub detergenty.

7.2 Zakładanie rękawic Rękawice powinien zakładać każdy członek personelu przed kontaktem z krwią lub płynami ustrojowymi, zarówno pracujący z klientem jak i zajmujący się skażonym sprzętem i materiałami. Rękawice mogą być lateksowe lub wykonane z materiałów sztucznych, takich jak winyl. Rękawice winylowe są słabsze i łatwiej ulegają uszkodzeniu niż lateksowe, sa jednak alternatywą do przyjęcia w przypadku braku rękawic lateksowych. Wskazania Rękawice sterylne: Preferowane przy procedurach chirurgicznych. Rękawice dezynfekowane: Mogą być użyte mokre, tuż po dezynfekcji, do procedur chirurgicznych, jeśli nie są dostępne rękawice sterylne.

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Roztwór może być przygotowany przez dodanie 2 ml gliceryny, glikolu propylenowego lub sorbitolu do 100 ml 6090% alkoholu.

231

Rękawice niesterylne: Czyste są odpowiednie do wykonywania procedur niechirurgicznych, takich jak: l Zakładanie wkładki antykoncepcyjnej (przy użyciu techniki bezdotykowej). l Usuwanie wkładki antykoncepcyjnej. l Badanie ginekologiczne. Można używać niesterylnych rękawic jednorazowych lub wielokrotnego użytku. Jeśli używa się do powyższych procedur rękawic wielokrotnego użytku, konieczna jest ich dezynfekcja/ sterylizacja pomiędzy klientami, aby zapobiegać infekcjom krzyżowym, aczkolwiek nie muszą pozostawać jałowe/sterylne w trakcie stosowania. Szczegółów procedur dezynfekcji i sterylizacji szukaj w sekcjach 4.3 i 4.4. Rękawice użytkowe Są to grube gumowe rękawice nie niszczące się przy częstym stosowaniu. zwykle nie są drogie i używane często przy pracach domowych. Wskazania l Praca ze zużytymi narzędziami (np. podczas dekontaminacji, transportu i czyszczenia). l Czyszczenie plam z krwi lub płynów ustrojowych. l Praca z odpadami. Nie używaj rękawic pękniętych, parciejących lub posiadających wykrywalne dziury i uszkodzenia. 7.3

Wykonywanie zastrzyków

l Umyj dokładnie ręce wodą z mydłem. l Z wyboru używaj jednorazowych igieł i strzykawek. jeśli jest to niemożliwe, dopuszcza się stosowanie wielorazowych strzykawek i igieł pod warunkiem ich odpowiedniej sterylizacji lub dezynfekcji przez gotowanie. l Jeśli używasz wygotowanych igieł i strzykawek, wyjmij je z zamykanego pojemnika za pomocą suchych, zdezynfekowanych kleszczyków/ pęsety. l Zawsze zmieniaj strzykawkę i igłę do każdego klienta. Zmiana tylko igły. bez strzykawki, pomiędzy klientami może skutkować przeniesieniem infekcji (wirusowego zapalenia wątroby typu B, HIV i innych). l Używaj ampułek z jedną dawka leku. Jeśli używasz wielodawkowych: l Unikaj praktyki pozostawiania jednej igły wbitej w korek do wielokrotnego nabierania leku. ta niebezpieczna praktyka powoduje powstanie bezpośredniej drogi mikroorganizmom do ampułki i skażenie płynu pomiędzy jego użyciem. l Przetrzyj korek ampułki wacikiem nasączonym 60-90% alkoholem i pozwól mu wyschnąć przed każdym nabraniem leku. l Nabierz leku do strzykawki. Użyj tej samej igły, którą wykonasz zastrzyk.

8 Środowisko Istotne jest obniżenie poziomu wzrostu bakterii i skażenia ośrodka, zwłaszcza w poniższych miejscach: l Miejsce zabiegów: badania klienta, zakładania/ usuwania wkładki antykoncepcyjnej lub wykonywania wazektomii. l Pomieszczenia chirurgiczne: tam, gdzie wykonuje się minilaparotomię, laparoskopię i inne ambulatoryjne procedury chirurgiczne. l Miejsca pracy: tam gdzie narzędzia, ochraniacze, rękawice i inne wyposażenie jest czyszczone, dezynfekowane lub sterylizowane i przechowywane. Można to osiągnąć: l Utrzymując pomieszczenia w czystości l Ograniczając przepływ osób. l Właściwie obchodząc się i składując odpady. 232

8.1 Czyszczenie miejsca pracy Do czyszczenia najczęściej używanych pomieszczeń potrzebna jest woda i detergent. Do czyszczenia sali operacyjnej a także pomieszczeń, gdzie występuje duże prawdopodobieństwo skażenia, potrzebne są roztwory dezynfekujące. Roztwór taki można przygotować: Dodając ilość płynnego detergentu do 0,5% roztworu chloranów potrzebną do utworzenia lekko pieniącego się roztworu. Uwaga: Nie używaj roztworów czyszczących lub detergentów zawierających kwas (np. kwas fosforowy), amoniak lub chlorek amonu, ponieważ zmieszane z chloranami powodu ją wytwarzanie gazu, mogącego czasowo zaszkodzić narażonej na nie osobie. Ogólne zalecenia l Zawsze zakładaj rękawice robocze, zwłaszcza czyszcząc pomieszczenia bardzo skażone, takie jak toaleta oraz plamy krwi i płynów ustrojowych. Jeśli rękawice są niedostępne, użyj plastikowych worków na ręce lub unikaj bezpośredniego kontaktu rąk z powierzchniami. l Zcieranie jest najlepszym sposobem na usunięcie brudu i mikroorganizmów. l Użyj gąbki lub szmaty albo mopa do czyszczenia ścian, podłóg i korytarzy. Unikaj czyszczenia na sucho, ponieważ powoduje to dostanie się do powietrza kurzu i mikroorganizmów i przeniesienia na czyste powierzchnie. l Używaj oddzielnych narzędzi (np. szczotek, szmat) do pomieszczeń chirurgicznych. l Użyj także oddzielnych narzędzi do pomieszczeń, które zwykle bywają skażone (np. toaleta). l Wymień roztwór czyszczący, jeśli jest widocznie brudny. l Wyczyść i osusz mopy i szmaty pomiędzy użyciem. l Myj od góry ku dołowi, wtedy brud, który opadł na podłogę zostanie usunięty na końcu. Nie stosuj środków dezynfekcyjnych zawierających (uwalniających formalinę) do zmniejszenia skażenia mikroorganizmami powierzchni takich jak ściany, sufity i podłogi. Środki takie zawierające formalinę lub inne chemikalia są nieskuteczne i powodują uwalnianie toksycznych substancji. W dodatku praktyka taka zabiera dużo czasu (wymaga to 24 godzin), powodujących wyłączenie z użytku takich pomieszczeń jak sala operacyjna czy pokój badań. Wycieranie wodą z mydłem jest bezpieczną i skuteczną metodą redukcji skażenia tych powierzchni. Czyszczenie pomieszczeń niechirurgicznych Ściany, sufit i meble/wyposażenie Dla pomieszczeń tkich jak zabiegówki, laboratoria itp. rytynowe przecieranie ścian i sufitu wilgotną ścierką co najmniej raz w miesiącu jest wystarczające. Krzesła, lampy, stoliki i blaty powinny być przecierane codziennie. Jeśli element wyposażenia jest brudny, powinien być wyczyszczony wodą z detergentem. Zastosuj środek dezynfekcyjny (0,5% roztwór chloranów) jeśli podejrzewa się skażenie, jak w przypadku plam krwi.

Zlewy Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj codziennie lub częściej, jeśli potrzeba, używając oddzielnej ścierki lub szczotki. Opłucz wodą. Toalety i latryny Załóż rękawice. Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj codziennie lub częściej, jeśli potrzeba, używając oddzielnej ścierki lub szczotki. Pojemniki na śmieci Załóż rękawice. Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj, żeby usunąć zabrudzenia i materiał organiczny. Wyczyść pojemnik po każdym opróżnieniu. Kontenery na materiał nieskażony czyść co najmniej raz w tygodniu lub 233

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Podłogi Czyść podłogi dwa razy dziennie, jeśli to konieczne, za pomocą mopa i wody z detergentem.. Użyj środka dezynfekcyjnego (0,5% roztwór chloranów) jeśli podejrzewa się skażenie, jak w przypadkuplam krwi.

częściej, jeśli są widocznie zabrudzone. Użyj szczotki z rączką, aby zapobiec skaleczeniu rąk jakimkolwiek ostrym przedmiotem pozostawionym w pojemniku. Czyszczenie sali operacyjnej Codzienne czyszczenie Na początku każdego dnia pracy wytrzyj wszystkie poziome powierzchnie (stoły, lampy, wózki itp.) za pomocą ścierki aby usunąć kurz, który mógł nagromadzić się w nocy. Na zakończenie każdego dnia pracy wyszoruj wszystkie powierzchnie. l Wytrzyj wszystkie widoczne zabrudzenia ze ścian i sufitów za pomocą wilgotnej ścierki i wody z detergentem. l Wytrzyj lampy, krzesła, zlewy, blaty i stoły i pojemniki za pomocą ścierki z roztworem czyszcząco- dezynfekującym. l Dekontaminuj stół operacyjny za pomocą 0,5% roztworu chloranów. Wytrzyj boki, podstawę i nogi ą i roztworem czyszcząco- dezynfekującym. l Wyczyść podłogi mopem i wodą z detergentem. Nie używaj suchych ścierek w sali operacyjnej. Powoduje to, że kurz, brud i mikroorganizmy unoszą się i skażają czyste powierzchnie. Pomiędzy każdym klientem: l Dekontaminuj stół operacyjny, tacę narzędziową i inne potencjalnie skażone powierzchnie ścierką nawilżoną 0,5% roztworem chloranów a następnie opłucz wodą. l Wyczyść plamy 0,5% roztworem chloranów. Do większych plam- wylej na powierzchnię 0,5% roztworem chloranów, osusz roztwór mopem, mastępnie umyj wodą z detergentem. Czyszczenie brudnego i skażonego sprzętu czyszczącego l Użyj rękawic roboczych. 8.2 Ruch personelu Pomieszczenia zabiegowe l Cały czas ograniczaj dostęp, aby wstęp miał tylko autoryzowany personel i klienci. l Zamkniej drzwi i zasuń zasłony podczas każdej procedury. Pomieszczenia chirurgiczne l Sala operacyjna powinna być zlokalizowana daleko od pomieszczeń, w których osbywa się częsty ruch personelu i klientów. l Wszystkie drzwi pomieszczeń pomocniczych i sali operacyjnej trzymaj zamknięte. Sala operacyjna powinna być zamknięta, jeśli jest nieużywana. Niegdy nie używaj jej jako magazynu. l Cały czas ograniczaj dostęp, aby wstęp miał tylko autoryzowany personel i klienci. l Jeśli tylko to możliwe, zoraganizuj przestrzeń tak, żeby personel wchodził na salę przez przebieralnię. l Personel powinien zakładać fartuchy, czepki, ochraniacze na buty lub buty, których nie nosi się poza blokiem operacyjnym. l Podczas procedur chirurgicznych zezwól na obecność jedynie asystentów i ogranicz ilość uczących się. l Utrzymuj minimalną ilość personelu i minimalny ruch personelu.

234

8.3

Miejsca pracy z narzędziami i innymi przedmiotami

l Wpuszczaj tylko upoważnione osoby. l Oddziel miejsce odbierania/wydawania od miejsca czyszczenia za pomocą ściany i drzwi lub parawanu. jeśli to niemożliwe, miejsce odbierania/wydawania powinno być możliwie oddalone od miejsca wykonywania procedur sterylizacji i dezynfekcji. l Drogi przenoszenia brudnych/niewyczyszczonych przedmiotów nie powinny sirzyżować z drogami czystych i opracowanych przedmiotów. Wyposażenie: Miejsce odbierania/wydawania l Pojemnik do odbioru używanych (brudnych/nieoczyszczonych) przedmiotów. l Najlepiej dwa zlewy (jeden do czyszczenia, jeden do płukania) z odpowiednim dostępem wody. l Pojemnik na wyczyszczone przedmioty. Wyposażenie: Miejsce opracowywania- sterylizacji i dezynfekcji l Duży stół. l Półki do przetrzymywania czystych i opakowanych przedmiotów. l Autoklaw lub piec, urządzenie do gotowania i/lub urządzenia do chemicznej sterylizacji/dezynfekcji. Uwaga: W sekcji 6 znajdziesz wskazówki co do przechowywania sterylnego lub dezynfekowanego wyposażenia. 8.4

Transport czystych, zdezynfekowanych, sterylnych i brudnych przedmiotów

l Oddziel czyste, zdezynfekowane i sterylne urządzenia od wyposażenia brudnego i odpadów. (Nie przenoś ani nie przechowuj razem.) l Transportuj zdezynfekowane i sterylne narzędzia, wyposażenie i bieliznę operacyjną osłoęte, aby zapobiec skażeniu. - Jeśli urządzenia są wydawane do pomieszczeń operacyjnych osoba wydająca, stojąca na zewnątrz, powinna przesunąć je przez drzwi do osoby będącej w środku. l Wyjmij urządzenia ze wszystkich kartonów i pudełek przed przeniesieniem ich do pomieszczeń zabiegowych, sali operacyjnej, miejsca sterylizacji i dezynfekcji lub magazynu. Kartony i pudełka są schronieniem dla insektów i mogą skażać pomieszczenia. l Transport brudnych (używanych) urządzeń i narzędzi do miejsca przyjmowania/wydawania powinien odbywać się w zamkniętych, trudnych do skażenia pojemnikach.

Właściwe zagospodarowanie odpadów jest konieczne aby: l Zapobiegać przenoszeniu się infekcji na personel pracujący z odpadami lub miejscowa społeczność. l Zabezpieczyć personel przed przypadkowym skaleczeniem. l Chronić środowisko. Personel zajmujący się odpadami powinien zakładać grube rękawice. Transportuj skażone odpady w zamkniętych, zabezpieczonych pojemnikach do miejsc zagospodarowania. Skażone odpady powinny być zniszczone (spalone) i/lub zakopane. Palenie zapewnia wysoka temperaturę i niszczy mikroorganizmy, w związku z tym jest najlepszą metodą zagospodarowania skażonych odpadów. Palenie ogranicza także objętość odpadów. jeśli palenie nie jest możliwe, wszystkie skażone materiały powinny być zakopane. 235

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

8.5 Postępowanie z odpadami odpady z ośrodków SRH/planowania rodziny i innych ośrodków zdrowia mogą być skażone materiałem organicznym mogącym zawierać mikroorganizmy potencjalnie zakażne dla osób zajmujących się nimi i dla społeczności. te skażone odpady powinny być właściwie niszczone. Członkowie społeczności są zagrożeni, ponieważ składowane odpady mogą być ogólnie dostępne, bawiące się dzieci mogą wyciągać odpady z miejsc składowania, lub dorośli mogą ich używać lub sprzedawać.

Nie składuj skażonych odpadów za ośrodkiem, ponieważ takie postępowanie naraża personel i społeczność. Postepowanie z pojemnikami na odpady l Używaj nierdzewnych, nadajacych się do mycia kontenerów (plastik lub metal galwanizowany) z pokrywami do odpadów skażonych. l Umieść pojemniki na odpady w łatwo dostępnych miejscach. Przenoszenie odpadów z miejsca na miejsce zwieksza ryzyko infekcji u pracowników. l Wyposażenie używane do trzymania i przenoszenia odpadów nie może być używane do innych celów. l Myj wszystkie kontenery na odpady roztworem myjąco- dezynfekującym (0,5% roztwór chloranów) i płucz wodą. Czyść pojemniki po każdym opróznieniu, a nieskażone przy każdym widocznym zabrudzeniu. l Jeśli to możliwe, używaj osobnych pojemników na odpady palne i niepalne. To ochroni pracowników przed późniejszym segregowaniem odpadów rękami. - Palne odpady obejmują papier, kartony i skażone odpady, takie jak osłony i serwety. - Niepalne odpady to szkło, metale i plastik. l Używaj grubych rękawic przy pracy z odpadami. l Myj ręce po pracy z odpadami. Postępowanie z ostrymi przedmiotami (igły, może i ostrza skalpeli) l Załóż grube rękawice, jeśli zajmujesz się ostrymi, używanymi przedmiotami. l Wkładaj wszystkie ostre przedmioty do pojemników opornych na przekłucie. Pojemniki takie mogą być wykonane z łatwo dostępnych przedmiotów, jak grube pudełka kartonowe, termosy z pokrywkami lub grube plastikowe butelki. Szkolący i nadzorujący program powinni pomóc prowadzącym ośrodek w znalezieniu pasujących i łatwo dostępnych pojemników tego rodzaju. l Umieść pojemnik blisko miejsca, gdzie będzie używany, wtedy pracownicy nie będą musieli zabezpieczać ostrych przedmiotów w czasie przenoszenia na większą odległość, niż to konieczne. l Unikaj przypadkowych zakłuć igłą. Nie zakładaj na nie osłon, nie zginaj i nie łam przed wyrzuceniem. Jednorazowe strzykawki wyrzucaj razem z dołączoną igłą bez osłony do pojemników odpornych na przekłucie. (Zaleceń dotyczących postępowania i przygotowania strzykawek i igieł wielorazowych do powtórnego użycia szukaj w sekcji 5.7.) Należy dołożyć starań, aby wprowadzić pojemniki odporne na przekłucie. Jeśli jednak jest to niemożliwe, konieczne może być założenie osłony na igłę. Powinno się zastosować następującą metodę jednoręczną: - Najpierw umieść osłonę igły poziomo na twardej, równej powierzchni, odsuń rękę. - Następnie, jedna ręką, trzymając za strzykawkę, "nadziej" osłonkę na igłę. - Wreszcie, kiedy osłonka całkowicie zakrywa igłę, dociśnij szczyt osłonki o powierzchnię, zabezpieczając osłonę. l Kiedy pojemnik jest wypełniony w trzech czwartych, zakryj go, zaklej lub oklej szczelnie. l Zniszcz pojemnik, kiedy jest pełny w trzech czwartych, najlepiej przez spalenie. Jeśli niedostępny jest piec, można użyć następującej metody: l Użyj małej puszki jako pojemnika odpornego na przekłucie. Kiedy jest do połowy zapełniona, wlej do niej niewielką ilość paliwa i podpal. Plastikowe strzykawki stopią się, tworząc blok z igłami i innymi ostrymi przedmiotami wewnątrz. Można go łatwo zakopać lub wyrzucić z zachowaniem środków ostrożności. Jeśli w pojemniku nie ma plastikowych strzykawek (np. używa się tylko wielorazowych), umieść w puszce kawałki plastiku (np. z butelek, cewników) powyżej ostrych przedmiotów, plastikowy blok utworzy się podczas palenia. l Jeśli używasz się pojemników plastikowych lub kartonowych, po zamknięciu umieść je w dużej beczce, wlej paliwo i spal, jak opisano powyżej.

236

Niszczenie płynnych i półstałych skażonych odpadów (krew, odchody, mocz i inne płyny ustrojowe) l Załóż grube rękawice podczas pracy i przenoszenia odpadów. l Ostrożnie wyrzuć odchody lub mocz do spłukiwanej toalety/ latryny. Krew i inne płynne odpady powinny być wlane do zlewu roboczego, toalety lub latryny. Unikaj chlapania. l Dekontaminuj zlew/ toaletę 0,5% roztworem chloranów. l Umyj ostrożnie zlew/ toaletę ostrożnie i dokładnie wodą usuwając resztki odpadów. Unikaj chlapania. l Dekontaminuj pojemnik na próbki odpowiednim roztworem przez zanurzenie na 10 minut przed myciem. l Umyj ręce po pracy z płynnymi odpadami. Dekontaminuj i umyj rękawice. Usuwanie odpadów stałych (używana bielizna i inne przedmioty skażone krwią i materiałami organicznymi) l Załóż grube rękawice podczas pracy i przenoszenia odpadów. l Stałe odpady umieść w nierdzewnym, nadającym się do mycia pojemniku (plastikowy lub z galwanizowanego metalu) z dopasowaną pokrywą. l Regularnie zabieraj pojemniki i przenoś palne odpady do pieca. Jeśli nie masz pieca- zakop. Zakopuj odpady niepalne. l Używając roztworu dezynfekującego (zobacz sekcja 8.1) czyść pojemniki po każdym opróżnieniu. l Umyj ręce po pracy z odpadami. Dekontaminuj i umyj rękawice. l Spal lub zakop odpady niezwłocznie, zanim będą mogły dostać się do środowiska. Najlepszą metodą zniszczenia mikroorganizmów jest spalenie. Usuwanie używanych pojemników na środki chemiczne Pojemniki szklane Opłucz szklane pojemniki dokładnie wodą. Można je myć detergentem, opłukać i powtórnie wykorzystać. Pojemniki plastikowe Plastikowe pojemniki po takich substancjach jak środki antyseptyczne lub dezynfekcyjne mogą być myte i używane jako pojemniki na ostre przedmioty. Te, które zawierały substancje drażniące, jak aldehyd glutarowy (np. Cidex lub Sporicidin) powinny być zniszczone przez palenie lub zakopanie. jeśli nie jest to możliwe, powinny być uszkodzone w sposób uniemożliwiający ich powtórne wykorzystanie.

Profilaktyka antybiotykowa

Rutynowe profilaktyczne stosowanie antybiotyków podczas sterylizacji zntykoncepcyjnej, zakładaniu wkładki lub implantów nie jest konieczna, o ile rekomendowane praktyki zapobiegania i kontroli zakażeń są dokładnie przestrzegane. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków zwiększa odporność mikroorganizmów na nie, co może skutkować zakażeniem i zwiększa koszty.

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

Jednakże, istnieją pewne specjalne sytuacje, w których zaleca się profilaktyczne zastosowanie antybiotyków: l Klient szczególnie narażony na zakażenie, jak w przypadku cukrzycy, infekcji HIV lub otrzymujących kortykosteroidy. l Klienci ze zwiększonym ryzykiem zapalenia wsierdzia, jak w przypadku wad strukturalnych serca.

237

Zarządzanie

Skuteczna kontrola zakażeń w ośrodkach SRH/ planowania rodziny i innych ośrodkach zdrowia wymaga ostrożnego planowania i skutecznego zarządzania. Obejmuje ono: l l l l

Administrację. Wprowadzanie zaleceń. Szkolenie. Monitorowanie i superwizję.

10.1 Administracja Zarządzający programem powinien zapewnić skuteczność w zakresie zapobiegania zakażeniom poprzez: l Podejmowanie decyzji o wyposażeniu i materiałach wymaganych do utrzymania akceptowanego poziomu bezpieczeństwa. Przy ich podejmowaniu powinny zostać rozważone koszty, konieczne szkolenia i zaplecze logistyczne. Na przykład: - Właściwy wybór rękawic, igieł i strzykawek (jednorazowe czy wielorazowe) i wprowadzenie urządzeń do opracowywania materiałów wielorazowych. - Wprowadzenie urządzeń do sterylizacji i/lub dezynfekcji sprzętu i materiałów w oparciu o rodzaje procedur wykonywanych w ośrodku. Ośrodki wykonujące procedury inwazyjne powinny posiadać urządzenia do sterylizacji lub mieć dostęp do takich urządzeń. l Zapewnić dostępność: - Czystej świeżej wody. - Elektryczności i/lub paliwa. - Środków antyseptycznych i do dekontaminacji. - Rękawic (do badania, chirurgicznych lub roboczych). l Zapewnić rezerwowy wyszkolony personel, aby móc zastąpić personel na wyjeździe lub czasowo niezdolny do pracy (np. personel sali operacyjnej w przypadku przeziębienia lub zakażenia, personel odpowiedzialny za sterylizację w razie zranienia lub zmian na dłoniach i przedramionach). Wyznaczenie innych zadań niezdolnym czasowo pracownikom do czasu ustąpienia problemu. l Zapewnić właściwe i ciągłe wykonywanie procedur mycia ( i dekontaminacji w razie potrzeby) pomieszczeń (np. sali operacyjnej czy pokoju badań). l Zapewnić właściwą obsługę i utrzymanie urządzeń, takich jak autoklawy. l Zapewnić właściwe usuwanie skażonych materiałów poprzez: - Wprowadzenie pojemników opornych na przekłucie na zużyte jednorazowe igły i inne ostre przedmioty. - Zapewnienie miejsca i wyposażenia do palenia i/lub zakopania skazonego materiału. Jeśli to niemożliwe, zapewnienie, że materiał stał się bezpieczny przez odkażenie przed wyrzuceniem. - Zapewnić bezpieczne wynoszenie/ transport odpadów do miejsc niszczenia. - Zapewnienie, że materiały jednorazowe (jak rękawice, igły i strzykawki) nie będą powtórnie użyte. l Zadbanie o naprawy pomieszczeń konieczne do zapobiegania zakażeniom ( np. naprawa przeciekających ścian). l Rozwijanie dobrej komunikacji pomiędzy personelem na wszystkich poziomach, wymiana pomysłów i spostrzeżeń. 10.2 Instrukcje Powinno się zapisać zasady i procedury zapobiegania zakażeniom. Powinny mieć postać instrukcji w języku i postaci ułatwiającej zrozumienie przez zaangażowany personel. l Instrukcje powinny być dostępne dla każdego członka zespołu i powinny być okresowo omawiane. l Odpowiednie fragmenty instrukcji mogą być wprowadzane dla osób wykonujących specyficzne zadania. Niektóre z informacji mogą być podkreślone przez umieszczenie ich na schematach i pozostawienie w miejscu wykonywania konkretnego zadania. l Instrukcje powinny być używane lub powinno się do nich odnosić podczas szkoleń i superwizji. l Powinno się wprowadzać regularny przegląd, aby zapewnić adekwatność zalecanych praktyk i zapewnienie ich stosowania.

238

10.3 Szkolenie Szkolenie pracowników ośrodka zdrowia jest ważne dla zrozumienia ryzyka zakażenia zarówno dla pracowników jak i klientów i zrozumienia roli, jaką odgrywają bariery ochronne i właściwe praktyki w zapobieganiu przenoszenia zakażeń. Możliwe jest zapewnienie właściwych nawyków związanych z zapobieganiem zakażeniom, jeśli pracownicy rozumieją powód i ważność procedur. Szkolenie powinno obejmować szkolenie wstępne nowych pracowników i szkolenia przypominające dla stałego personelu. Szkolenie wstępne Program szkolenia powinien być konstruowany po rozpoznaniu potrzeb uczestników i potrzeb programu. Powinien obejmować: l Ogólne aspekty zapobiegania zakażeniom dla wszystkich nowych pracowników. Omówione powinny być następujące tematy: - Mechanizmy przenoszenia zakażeń w środowisku ośrodka. - Rola każdego członka personelu w zapobieganiu przenoszeniu zakażeń. - Sposoby ograniczania przenoszenia chorób. Powinno się zachęcić do poznania mechanizmów przenoszenia HIV/HBV. Bez wystarczającej wiedzy pracownicy częściej narażeni są na ryzyko (np. przy niewłaściwej dekontaminacji, myciu i sterylizacji igieł i strzykawek wielorazowych) lub nadmierne środki ostrożności (np. mycie rąk po uściśnięciu ręki osoby podejrzanej o zakażenie HIV). l Specjalne aspekty kontroli zakażeń dla pracowników związane z wykonywana pracą. Na przykład pracownik, który będzie zajmował się dekontaminacja powinien być zapoznany z tą procedurą, pracownik zajmujący się zakładaniem wkładki antykoncepcyjnej powinien być zapoznany z techniką aseptyczną. Pod koniec szkolenia prowadzący powinien ocenić każdego z uczestników pod kątem przyswojenia tematów szkolenia. Szkolenia przypominające Szkolenia przypominające powinno się prowadzić z następujących powodów: l Przypomnienie ogólne wagi i procedur koniecznych do utrzymania środowiska wolnego od zakażeń. l Aktualizowanie szkoleń, aby wprowadzić i omówić zmiany zasad i praktyk (np. jeśli używa się nowych urządzeń, powinno się przeprowadzić szkolenie dla osób, które będą z nim pracować). l Szkolenie w odpowiedzi na potrzeby ujawnione podczas kontroli i superwizji. 10.4 Kontrola i superwizja Regularna kontrola procesu zapobiegania zakażeniom jest istotna dla wykazania punktów wymagających poprawy. W celu kontroli jakości:

15 Zapobieganie i kontrola zakażeń

l Sprawdź punktami, czy instrukcje procedur zapobiegania zakażeń są wypełniane. w razie niezgodności lub problemów superwizor powinien doradzić lub pomóc w rozwiązaniu problemu. l Obserwuj stan i adekwatność wyposażenia, zanotuj czy potrzebne wyposażenie i środki są dostępne i używane w właściwy sposób.

239