Volume 39 Numéro 4 décembre 2005 ISSN 0306-7815 International Planned Parenthood Federation
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Bulletin médical de l’IPPF Sommaire Directives de l’IPPF sur la protection contre l’infection à VIH et la prophylaxie post-exposition dans les services médicaux ..................1 Nouvelles Le rôle cancérigène des contraceptifs hormonaux combinés: selon l’IMAP, les recommandations en vigueur ne doivent pas être modifiées .............................................................................................4
des agents pathogènes transmis par le sang. Les précautions universelles ne s’appliquent pas aux matières fécales, aux sécrétions nasales, aux expectorations, à la sueur, aux larmes, à l’urine ou au vomissement, à moins qu’ils ne comportent des traces visibles de sang. L’objet de telles précautions est d’éviter les risques d’infection liés aux circonstances suivantes : ∑
Directives de l’IPPF sur la protection contre l’infection à VIH et la prophylaxie post-exposition dans les services médicaux Les directives suivantes, conçues avec l’aide du Groupe consultatif médical international de l’IPPF et d’experts en matière de traitement du VIH, envisagent l’ensemble des risques de contracter l’infection à VIH auxquels sont exposés les professionnels de santé. Dans la première partie, on trouvera des conseils relatifs à la prévention, qui doit reposer sur le respect de « précautions universelles » afin de réduire les risques en cas d’exposition à des matières potentiellement dangereuses; dans la seconde partie, on trouvera le détail des mesures à prendre lorsqu’un membre du personnel soignant est victime d’un accident exposant au sang (blessure par aiguille ou autre type de blessure pénétrante). Ces directives s’inspirent d’autres recommandations déjà publiées, notamment par les United States Centers for Disease Control and Prevention et par l’Organisation mondiale de la santé.
Précautions universelles Du fait que l’infection à VIH ou aux virus de l’hépatite ne se manifeste pas toujours clairement et qu’il est impossible d’identifier avec certitude les patients à haut risque, il est recommandé au personnel de santé de prendre des précautions en partant du principe que tous les patients peuvent être contagieux. Ce respect de « précautions universelles » doit s’appliquer dans toutes les circonstances où le personnel risque d’entrer en contact avec du sang ou avec certains autres fluides. S’agissant du VIH, les matières suivantes sont clairement impliquées dans la transmission :
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L’employeur est tenu de mettre en place les équipements voulus et de fournir au personnel le matériel de protection nécessaire, mais aussi d’informer les employés des pratiques et précautions propres à réduire les risques d’infection; mais en dernier ressort, c’est à l’employé qu’il appartient de les appliquer correctement. Responsabilités de l’employeur Il doit prendre des mesures « physiques » pour isoler ou ôter du lieu de travail les agents pathogènes transmissibles par le sang. Dans le contexte des services de santé, l’exemple type en est la mise en place d’un réceptacle adapté pour les objets pointus ou tranchants, qui doit se trouver à proximité de l’endroit où de tels objets sont utilisés. Ce genre de mesure réduit la probabilité d’exposition car elle entraîne une modification de la façon dont les tâches sont exécutées. Pour éviter la transmission d’agents pathogènes présents dans le sang, il faut donner aux employés les instructions suivantes: ∑ ∑ ∑
Sécrétions vaginales; Tout fluide contaminé par des traces visibles de sang; Cultures ou milieux de culture contaminés par le VIH.
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En outre, les fluides suivants présentent un risque théorique :
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Fluide synovial; Fluide cérébrospinal; Fluide pleural; Fluide péritonéal; Fluide péricardique; Fluide amniotique.
Il faut aussi appliquer ces précautions universelles à tout tissu ou organe provenant d’un être humain, vivant ou mort, à tout fluide corporel qui ne peut être identifié avec certitude, ainsi qu’au sang, aux fluides ou aux tissus en provenance d’animaux de laboratoire qui ont été infectés par
Blessure accidentelle par une aiguille contaminée ou un autre instrument pointu; Exposition de l’agent sanitaire à du sang infecté ou à un autre fluide corporel par l’intermédiaire de la bouche, des yeux, du nez ou de lésions ouvertes de la peau telles que coupures, écorchures, dermite ou acné; Contact avec une surface contaminée et transfert de l’agent pathogène sur une lésion de la peau ou sur les muqueuses des yeux, du nez ou de la bouche.
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Evitez de disperser des gouttelettes de sang ou d’autres matières potentiellement dangereuses sous forme d’éclaboussures, de pulvérisations ou de giclées; Lavez-vous les mains immédiatement ou le plus tôt possible après avoir ôté vos gants ou tout autre vêtement de protection; Lavez vos mains et toute autre partie de l’épiderme qui a été exposée avec de l’eau et du savon, ou rincez à l’eau vos muqueuses immédiatement ou le plus tôt possible après qu’elles ont été au contact de sang ou d’autres matières potentiellement infectieuses; Lorsque vous ne disposez pas d’eau courante, utilisez un liquide antiseptique adapté au nettoyage des mains et des serviettes propres, puis procédez à un lavage de mains normal dès que possible; S’il est absolument nécessaire de remettre un capuchon sur une aiguille ou de retirer une aiguille, utilisez un dispositif mécanique qui protège la main ou ayez recours à une technique sûre ne mobilisant qu’une main; Pour ce qui est des objets pointus réutilisables, il convient de les placer immédiatement après utilisation dans un collecteur résistant au risque de perforation, portant une étiquette ou un codage couleur, et qui ne risque pas de fuir, ni par le haut ni par le bas, jusqu’à ce que les objets en question puissent subir un traitement adéquat; Placez le collecteur dans un endroit facilement accessible et gardez-le vertical pendant que vous l’utilisez; Remplacez régulièrement les collecteurs et ne les remplissez pas trop.
En outre, les prestataires de services de santé ne doivent jamais: •
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Manger, boire, fumer, appliquer de maquillage ou de baume pour les lèvres, ou encore manipuler des verres de contact dans des zones où ils risquent d’être exposés à des organismes transmissibles par le sang; Conserver d’aliments ou de boissons dans des réfrigérateurs ou dans d’autres endroits où se trouvent du sang ou d’autres matières potentiellement dangereuses; Utiliser une pipette nécessitant une aspiration par la bouche pour prélever du sang ou d’autres matières potentiellement dangereuses; Ramasser avec les mains des morceaux de verre cassé qui ont peut-être été contaminés; Tordre, briser, retirer des aiguilles ou d’autres objets pointus contaminés, ni remettre en place le capuchon d’une aiguille à moins qu’il n’y ait pas d’autre solution ou que ces gestes soient requis dans le cadre d’une procédure médicale spécifique; Se servir de leurs mains pour ouvrir, vider ou nettoyer des collecteurs d’objets pointus réutilisables.
Equipement de protection individuelle Si des risques d’exposition persistent sur le lieu de travail après que les mesures de protection techniques et pratiques ont été appliquées, il faut remettre aux employés un équipement de protection personnelle à titre gratuit. Il s’agit d’empêcher que du sang ou d’autres matières potentiellement dangereuses entrent en contact avec les vêtements de travail ou de ville, les sous-vêtements, la peau, les yeux, la bouche ou toute autre muqueuse dans des conditions et pendant une durée d’utilisation normales. Si un tel contact se produit néanmoins, l’équipement de protection doit être ôté dès que possible; il faut laver toute partie de la peau ayant été contaminée avec de l’eau et du savon, et les muqueuses avec de l’eau. Gants Il faut porter des gants chaque fois qu’il existe une possibilité de contamination des mains par des matières ou des tissus infectés. Il ne faut pas réutiliser les gants conçus pour une utilisation unique. Avec les gants en latex ou en caoutchouc, il faut éviter d’utiliser des lubrifiants à base de pétrole car ils sont susceptibles de rendre le matériau moins résistant; il faut fournir des produits de substitution aux membres du personnel soignant allergiques aux gants médicaux conventionnels. Casaques chirurgicales, protections pour le visage/masques, protections pour les yeux Lorsqu’il est possible que du sang ou d’autres matières potentiellement contaminées se dispersent sous forme d’éclaboussures, de pulvérisations ou de giclées, le personnel soignant doit porter des protections ou des masques qui couvrent le visage jusqu’au bas du menton ainsi que des lunettes protectrices panoramiques. Les lunettes ordinaires n’assurent pas une protection suffisante. Prophylaxie post-exposition La prophylaxie post-exposition est un traitement antirétroviral destiné à réduire la probabilité d’une infection à VIH après une exposition possible – dans un cadre professionnel, à la suite d’un rapport sexuel ou dans des circonstances ponctuelles présentant un degré de risque élevé. Dans le secteur de la santé, la prophylaxie post-exposition devrait être un élément d’une stratégie globale visant à réduire au minimum l’exposition du personnel aux risques infectieux sur le lieu de travail. Du fait qu’on ne dispose pas de données issues d’essais contrôlés, les directives suivantes reposent principalement sur l’opinion d’experts. Risque de transmission sur le lieu de travail A la suite d’une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH, le risque moyen de transmission est d’environ 0,3 % [intervalle de confiance (IC) de 95 % entre 0,2 % et 0,5%)]. Après l’exposition de muqueuses, le risque est d’environ 0,09% [IC de 95 % entre 0,006 % et 0,5 %)].
Les risques associés à l’exposition de peau intacte ou à l’exposition à des fluides corporels autres que le sang infectés par le VIH n’ont pas été quantifiés. Quelles que soient les circonstances, la probabilité d’infection est fonction du degré d’exposition. Indications relatives à la prophylaxie post-exposition Il faut envisager une prophylaxie post-exposition du personnel soignant lorsque : •
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La peau a été entaillée par un objet tranchant (par exemple une seringue ou une aiguille coupante, ou encore du verre cassé) qui est visiblement contaminé par du sang ou une autre matière potentiellement infectée provenant d’un patient séropositif ou qui a été introduit dans un vaisseau sanguin d’un patient de ce type; Une morsure ayant provoqué un saignement a été infligée par une personne séropositive dans la bouche de laquelle on aperçoit un saignement; La surface d’une muqueuse a été éclaboussée par du sang, par un fluide qui contient des traces visibles de sang ou par une autre matière potentiellement infectée; De la peau non-intacte (c’est-à-dire endommagée par une dermite, une crevasse, une lésion ou une blessure ouverte) est entrée en contact avec une matière potentiellement infectieuse.
Gestion des risques associés à une exposition professionnelle au VIH Immédiatement après l’incident, il faut laver la blessure avec de l’eau et au savon et rincer à grande eau les muqueuses exposées. Les mesures à prendre ensuite dépendent de la sérologie VIH de la personne source et de l’agent sanitaire. Il faut pratiquer sur l’un comme sur l’autre les tests permettant une détection rapide des anticorps du VIH et s’efforcer d’obtenir les résultats le plus vite possible. Si l’agent exposé est une femme féconde, il faut également pratiquer un test de grossesse. La question du conseil et du consentement – s’agissant de l’agent de santé comme du patient source – en cas de dépistage du VIH est examinée plus loin dans le présent article.
Une fois que les résultats du test ont été obtenus, il convient d’appliquer les règles suivantes : • •
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Si le patient source est séronégatif, il n’est pas nécessaire d’administrer un traitement prophylactique post-exposition à l’agent sanitaire; Si l’agent sanitaire exposé est séropositif, aucune prophylaxie antivirale n’est indiquée et il faut le diriger vers des services spécialisés en mesure de gérer l’infection à long terme, où il pourra recueillir des conseils plus précis; Si l’agent sanitaire est séronégatif et le patient source séropositif, il faut administrer un traitement antirétroviral pendant quatre semaines, en surveillant l’apparition éventuelle d’effets secondaires. Il convient de répéter le test de dépistage du VIH 1, 3 et 6 mois après le test initial. Si le test donne finalement un résultat positif, il faut conseiller l’agent sanitaire et l’orienter vers un service où l’infection pourra être gérée à long terme par des experts. Si le test demeure négatif, il faut expliquer à l’agent sanitaire de quelle manière il doit se protéger contre toute autre exposition au VIH; Si la sérologie VIH du patient source ne peut être déterminée, la probabilité de séropositivité est une raison suffisante pour administrer un traitement prophylactique post-exposition; dans ces circonstances, il faut prendre la décision de traiter ou non en consultation avec l’agent sanitaire exposé; Il faut également déterminer la sérologie VHB de l’agent sanitaire; s’il n’est pas immunisé, une prophylaxie passive ou active spécifique peut être indiquée.
Protocoles thérapeutiques pour la prophylaxie post-exposition Dans l’idéal, la prophylaxie doit débuter dans les 2 heures qui suivent l’exposition, et pas plus tard que 72 heures après. Le prescripteur/prestataire doit s’assurer que le patient est en mesure de se procurer tous les médicaments prescrits. On
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recommande un traitement antirétroviral hautement actif pendant quatre semaines, mais le protocole exact dépend de facteurs tels que les médicaments qui ont été pris dans le passé par le patient source, des types de résistance au traitement qui prédominent et de la disponibilité des médicaments au plan local.
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Un protocole recommandé consiste à administrer ensemble zidovudine et lamivudine, ainsi qu’un inhibiteur de la protéase, le tout par voie orale :
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Zidovudine : 300 mg deux fois par jour lamivudine : 150 mg deux fois par jour plus un des médicaments suivants : ténofovir : 300 mg par jour ou nelfinavir : 750 mg trois fois par jour ou nelfinavir : 1 250 mg deux fois par jour ou lopinavir/ritonavir : 3 capsules deux fois par jour ou saquinavir : 1 000 mg/ritonavir 100 mg deux fois par jour ou indinavir : 800 mg par jour
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Substitutions possibles aux deux premiers médicaments : • •
A la place de la zidovudine, on peut utiliser de la stavudine (au-dessus de 60 kg: 40 mg deux fois par jour; moins de 60 kg: 30 mg par jour); A la place de la lamivudine, on peut utiliser de la didanosine (au-dessus de 60 kg: 400 par jour; moins de 60 kg: 250 mg par jour).
Avant d’entamer le traitement, il faut effectuer une prise de sang afin de réaliser une numération complète (y compris test différentiel et plaquettes), ainsi que des tests de la fonction hépatique. Les résultats serviront de référence pour le suivi des effets secondaires. Grossesse Bien qu’on n’associe généralement pas de malformations congénitales aux médicaments antirétroviraux existants, leur utilisation pendant la grossesse comporte des risques théoriques pour le fœtus. Les médicaments antirétroviraux qu’il faut éviter pendant la grossesse sont l’efavirenz (effet tératogène), l’amprenavir aux deuxième et troisième trimestres (ossification du squelette du fœtus), ainsi que la combinaison de stavudine et de didanosine (toxicité mitochondriale). Lorsque l’on examine les dangers associés aux médicaments antirétroviraux, il ne faut cependant pas négliger les risques considérables de transmission du VIH au fœtus ou à l’enfant allaité si une soignante enceinte développe le syndrome rétroviral aigu. Conseil et tests de dépistage Agent sanitaire Bien que le risque de transmission du VIH à la suite d’une exposition professionnelle soit généralement faible, les séquelles psychologiques d’une telle exposition peuvent être profondes. Pour certains, un tel incident viendra perturber la vie sexuelle et les intentions reproductives, exacerber des problèmes conjugaux préexistants, provoquera une crise sur le plan professionnel ou suscitera des craintes de répercussions sur la vie sociale. Les conseils prodigués doivent donc aborder les répercussions psychologiques autant que les aspects touchant à la transmission de la maladie. La première séance de conseil doit avoir lieu dès que possible après l’incident et ses objectifs doivent être les suivants : • • •
Nouer une relation de confiance : le conseiller doit témoigner son soutien, sa préoccupation, sa confiance, sa compétence et respecter la confidentialité; Evaluer l’état psychique de la personne : elle peut manifester de la colère, de la peur, de l’incrédulité, ou au contraire une acceptation silencieuse; Décrire le protocole post-exposition; indiquer quels services sont fournis par l’employeur, qui est impliqué (y compris dans le cas où l’agent sanitaire est orienté vers des services
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spécialisés susceptibles de gérer la maladie, donc hors du domaine de compétence et de responsabilité de l’employeur) et ce qu’on attend de l’agent sanitaire; Donner des éléments d’information relatifs au dépistage du VIH et sur ce qui se passera après le test si l’agent accepte de le subir; Expliquer à l’agent sanitaire comment empêcher la transmission du VIH après qu’il y a été exposé – notamment grâce à l’utilisation de préservatifs (pendant 6 mois), en cessant d’allaiter, le cas échéant, et en repoussant à plus tard le don de sang, de plasma, d’organes, de sperme ou de tissus; Concevoir un plan de suivi.
Personne source Si l’on sait déjà que la personne source est séropositive, il n’est pas nécessaire de pratiquer un autre test de dépistage, mais si elle est consentante, il convient de lui faire subir d’autres tests afin de détecter la présence éventuelle d’autres agents pathogènes dans le sang. Si on ignore sa sérologie VIH, une évaluation clinique et un dépistage du VIH doivent être effectués aussi rapidement que possible. Un individu qui refuserait de subir un test de dépistage pour des raisons personnelles accepte souvent de s’y soumettre (peut-être après que le respect de l’anonymat lui a été garanti) lorsqu’il est informé des graves implications de son refus pour l’agent sanitaire victime de l’exposition professionnelle au VIH. En cas de refus initial, l’employeur doit à son employé d’étudier tous les moyens possibles de faire changer d’avis la personne source. • •
Si les tests initiaux indiquent que la personne exposée était déjà séropositive, le statut sérologique de la personne source ne sera pas dévoilé; Si la personne source est séropositive et la personne exposée séronégative, cette information peut être communiquée confidentiellement à l’agent sanitaire. C’est à l’employeur qu’il appartient de concevoir et de faire appliquer les politiques et procédures en matière de protection du caractère confidentiel des informations relatives à l’employé victime de l’exposition professionnelle au VIH et à la personne source.
Constitution de dossiers et éducation Peu après l’incident, un rapport doit être établi, qui mentionne la date et l’heure de l’exposition professionnelle au VIH, la procédure qui était effectuée par l’agent sanitaire, l’équipement de protection utilisé, la source, le type et la quantité de matière suspecte à laquelle l’agent a été exposé, ainsi que la manière dont il est proposé de gérer les suites de l’incident. Ensuite, les conseillers peuvent examiner avec l’agent sanitaire, de façon délicate et sans porter de jugement, les moments qui ont précédé l’exposition professionnelle au VIH, dans l’espoir d’en tirer des leçons utiles. Gestion par les employeurs des effets de l’exposition professionnelle au VIH Les Associations Membres qui emploient des professionnels de santé et d’autres personnes qui sont exposés à des expositions professionnelles au VIH dans l’exercice de leurs activités doivent établir des procédures et des politiques de gestion de tels incidents. L’employeur doit s’assurer que tout employé qui est victime d’une exposition professionnelle au VIH dans l’exercice de ses fonctions peut avoir accès aux services nécessaires dans les 2 heures qui suivent le moment où l’incident est notifié. Les organisations qui ne disposent pas de moyens adéquats dans leurs murs sont encouragées à passer des accords ou des contrats avec des établissements à même de fournir les services requis. Personnes couvertes Les employeurs doivent définir des politiques claires, qui indiquent quelles personnes sont considérées comme des employés et peuvent donc bénéficier de soins après une exposition professionnelle au VIH – les internes, les bénévoles, les employés à temps partiel et les consultants en font-ils partie, par exemple? En outre, ils doivent déterminer la nature des services qui sont fournis et quelles restrictions s’appliquent au sein des catégories d’individus couverts, en particulier en ce qui concerne une indemnisation éventuelle.
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Nouvelles Le rôle cancérigène des contraceptifs hormonaux combinés : selon l’IMAP, les recommandations en vigueur ne doivent pas être modifiées Après avoir examiné des données portant sur les différents types d’œstro-progestatifs, un comité d’experts du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a conclu que les contraceptifs oraux combinés (COC) avaient « un pouvoir cancérigène sur l’être humain ». Le CIRC était déjà parvenu à la même conclusion dans une étude publiée en 1999. Les données en question indiquent que les COC modifient légèrement le risque de cancer : il est accru en ce qui concerne les cancers du col de l’utérus, du sein et du foie ; il est réduit pour ce qui est des cancers de l’endomètre et de l’ovaire. En outre, le comité d’experts a déterminé que le traitement hormonal administré à partir de la ménopause était cancérigène, plutôt que « peut-être cancérigène », pour l’être humain. Jusqu’à maintenant, ces jugements n’ont fait l’objet que de brefs articles1,2. Le document complet sera publié en 2006, en tant que monographie du CIRC (IARC Monograph). A sa réunion d’octobre 2005, le Groupe consultatif médical international de l’IPPF (IMAP) a examiné les implications des
dernières conclusions du CIRC en ce qui concerne les COC (le traitement hormonal n’a pas été abordé). Il a fait observer que ce type d’étude ne prenait pas en compte le rapport global risques–avantages des œstro-progestatifs en termes de santé publique. Il est d’avis que la dernière étude en date du CIRC ne fournit pas d’arguments concrets en faveur d’une modification des directives concernant l’utilisation des COC. Par conséquent, l’IMAP approuve le point de vue exprimé dans les Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de contraceptifs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à savoir que, pour la plupart des femmes en bonne santé, les avantages que présentent les COC pour la santé l’emportent clairement sur les risques qui y sont associés.
Références 1. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Programme finds combined estrogen-progestogen contraceptives and menopausal therapy are carcinogenic to humans. Press release 167, 29 July 2005 2. Cogliano V, Grosse Y, Baan R, Straif K, Secretan B, El Ghissassi F. Carcinogenity of combined œstrogen-progestagen contraceptives and menopausal treatment. Lancet Oncology 2005; 6: 552-3
Jouer pleinement son rôle de père: l’expérience de pères séropositifs “…Les pères baissent les bras… Il faut qu’on leur dise qu’ils vont vivre.” “En général, on associe à l’homme le stéréotype du ‘garnement’. Or, ceux qui vivent avec le VIH/sida possèdent des compétences très diverses, et nous pouvons apporter beaucoup si on nous en donne la chance…” “Mes enfants comptent ènormèment pour moi. Je me bats pour eux. C’est pour eux que je mène saine…” En collaboration avec le Réseau mondial des personnes vivant avec le VIH/sida, l’IPPF a réuni 13 récits personnels en provenance du monde entier pour montrer l’importance que revêt l’exercice d’une paternité saine pour le bien-être des enfants et des familes. Leurs auteurs ont pris le parti inhabituel d’évoquer en public leur séropositivité et les dilemmes complexes qui en résultent. Selon eux, une plus grande ouverture d’esprit fait tomber les barrières. Un thème récurrent est celui du devoir de survie et d’éducation. Fulfilling Fatherhood montre de quelle manière, avec une meilleure information et davantage de soutien, les pères séropositifs peuvent mener une vie plus saine et mieux contribuer au bien-être de leures enfants et de leur famile.
Cette brochure peut être commandée à l’adresse suivante: info@ippf.org Elle peut aussi être consultée en ligne à l’adresse suivante: www.ippf.org Des traductions en français et en espagnol sont prévues pour 2006.
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