Tomo 39 Número 4 Diciembre 2005 ISSN 0306-7823 Federación Internacional de Planificación de la Familia
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Boletín Médico de IPPF Contenidos Pautas de la IPPF sobre protección contra la infección por VIH en el área de servicios, incluida la profilaxis posterior a la exposición ............................................................................. 1 Noticias Carcinogeneidad de los anticonceptivos hormonales combinados: El IMPA informa de que no se garantiza un cambio en las recomendaciones ............................................ 4
Pautas de la IPPF sobre protección contra la infección por VIH en el área de servicios, incluida la profilaxis posterior a la exposición Las siguientes pautas, desarrolladas con la ayuda del Grupo internacional para el asesoramiento médico de la IPPF y de una selección de expertos en medicina del VIH, ofrecen un acercamiento global al riesgo de infección por VIH en el ámbito laboral. La primera parte proporciona consejo sobre prevención mediante la aplicación de ‘precauciones generales’ en aquellas circunstancias en las que se produzca una exposición a materiales potencialmente infecciosos. La segunda parte detalla los pasos a tomar por el trabajador de la salud cuando presenta una herida por aguja u otro tipo de herida penetrante. Estas pautas están basadas en otras recomendaciones publicadas, especialmente en las recomendaciones provenientes de los Centros de control de enfermedad de los EEUU y la Organización mundial de la Salud. Precauciones generales Debido a que las infecciones por el VIH o por el virus de la hepatitis no siempre son evidentes y dado que los pacientes con alto riesgo no pueden ser identificados de manera fiable, se recomienda a los trabajadores en el campo de atención de la salud tomar las debidas precauciones y considerar que todos los pacientes representan una fuente de infección potencialmente. La doctrina de precauciones generales es aplicable a cualquier circunstancia en la cual el trabajador se expone a sangre y a ciertos fluidos. Con respecto al VIH, han sido claramente implicados en la transmisión: • • • •
El semen Las secreciones vaginales Cualquier fluido contaminado con sangre visible Cultivos o medios de cultivo que contengan VIH
certeza, así como a la sangre, fluidos o tejidos provenientes de animales de laboratorio que hayan sido infectados con agentes patógenos contenidos en la sangre. Las precauciones generales no son aplicables a feces, secreciones nasales, esputos, sudor, lagrimas, orina o vomito a menos que contengan restos de sangre visibles. El objetivo de estas precauciones es el de evitar riesgos de infección tales como: • •
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El patrón tiene el deber de proporcionar los medios y el equipo personal necesarios para la protección, así como de informar al empleado sobre los controles apropiados de práctica en el trabajo que reduzcan las probabilidades de infección. En última instancia sin embargo, es responsabilidad del empleado el utilizar estos recursos correctamente. Responsabilidades del patrón Los controles ‘de ingeniería’ son medidas físicas dirigidas a aislar o a eliminar del lugar de trabajo aquellos agentes patógenos contenidos en la sangre. En este contexto, el ejemplo principal seria la disposición de un contenedor de objetos desechables afilados adecuado cerca de su lugar de uso. Los controles de práctica en el área de trabajo reducen la probabilidad de exposición, alterando el modo en que se realiza la tarea. Para prevenir la transmisión de patógenos contenidos en la sangre, se debe instruir al empleado en los siguientes puntos: • • •
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Además, los fluidos que presentan un riesgo en teoría son: • • • • • •
El líquido sinovial El líquido cerebro raquídeo El líquido pleural El líquido peritoneal El líquido pericárdico El líquido amniótico
Las precauciones generales deben aplicarse a cualquier tejido u órgano humano que haya sido extirpado, vivo o muerto, a cualquier fluido corporal que no pueda ser identificado con total
Las lesiones por accidente con agujas contaminadas u otros instrumentos afilado La exposición por parte del trabajador de la salud a sangre infectada u otro fluido corporal por vía de la boca, los ojos, la nariz o heridas abiertas en la piel tales como cortes, rasguños, dermatitis o acné El contacto con una superficie contaminada en el lugar de trabajo y la consiguiente transferencia del patógeno a una herida en la piel o a la membrana mucosa de los ojos, nariz o boca.
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Evitar salpicar, rociar o chapotear gotas de sangre u otros materiales potencialmente infecciosos Lavarse las manos inmediatamente o lo antes posible después de quitarse los guantes o cualquier otra prenda utilizada para la protección personal Lavarse las manos o cualquier parte de la piel expuesta con agua y jabón o enjuagar las membranas mucosas con agua inmediatamente o lo antes posible tras el contacto con sangre u otro material potencialmente infeccioso Cuando no se disponga de agua, utilice un limpiamanos antiséptico y toallas limpias seguido de un lavado de manos cuando sea posible Si el recubrimiento o eliminación de agujas es absolutamente necesario, utilice un dispositivo mecánico que proteja las manos o una técnica segura utilizando una sola mano Colocar los instrumentos afilados reutilizables inmediatamente en un contenedor resistente a objetos punzantes, etiquetado o de color e impermeable (por los lados y la base) después de su uso y hasta que puedan ser reciclados adecuadamente Colocar los contenedores para objetos desechables afilados de manera que sean fácilmente accesibles y mantenerlos de pie durante su uso Reemplazar los contenedores para objetos desechables afilados regularmente y no sobrellenar.
Además, los proveedores de atención de salud nunca deberán: •
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Comer, beber, fumar, aplicar cosméticos o protector de labios, o manipular lentes de contacto en áreas de trabajo donde sea probable una exposición a organismos contenidos en la sangre Almacenar comida o bebida en frigoríficos u otros lugares donde estén presentes sangre u otros materiales potencialmente infecciosos Utilizar pipetas de succión oral para manipular sangre u otros materiales potencialmente infecciosos Usar las manos para recoger vidrio roto posiblemente contaminado Doblar, recubrir, romper o eliminar agujas contaminadas y otros objetos afilados contaminados a menos que no haya otra alternativa posible o que dicha acción sea requerida por un procedimiento médico específico Usar las manos para abrir, vaciar o limpiar contenedores de objetos desechables afilados
Equipo de protección personal Si el potencial de que se produzca una exposición ocupacional laboral persiste tras la puesta en marcha de controles de ingeniería y de práctica en el área de trabajo, debe proporcionarse un equipo de protección personal sin que conlleve ningún coste para el empleado. El propósito de este equipo es el de prevenir en condiciones normales y durante su uso que la sangre u otros materiales potencialmente infecciosos penetren en la ropa de trabajo, ropa de calle, ropa interior, piel, ojos, boca u otras membranas mucosas. En caso de que se produzca esta penetración, el equipo de protección deberá quitarse lo antes posible, debiéndose lavar con agua y jabón cualquier parte de la piel contaminada y con agua las membranas mucosas. Guantes Cuando haya cualquier posibilidad de contaminación de las manos por material o tejido infectado deberán colocarse guantes. Los guantes de un solo uso no deben ser reutilizados. Cuando se utilicen guantes de látex, deben evitarse los lubricantes derivados del petróleo ya que éstos pueden debilitar el material. Para aquellos trabajadores alérgicos a los guantes médicos convencionales deben proporcionarse alternativas. Batas, mascaras, protección ocular Cuando haya una posibilidad de que se salpique, rocíe o chapotee sangre u otro material potencialmente contaminado, los trabajadores de la salud deben llevar máscaras o mascarillas y dispositivos de protección para los ojos con protección lateral. Las lentes convencionales (gafas) no protegen suficientemente a los ojos.
VIH que no sean sangre no ha sido cuantificado. En cualquier circunstancia la probabilidad de infección también dependerá del grado de exposición. Indicaciones para la profilaxis posterior a la exposición La profilaxis posterior a la exposición debe considerarse cuando un trabajador de la salud presente: •
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Manejo de la exposición potencial al VIH en el ámbito profesional Una herida debe ser lavada con jabón y agua inmediatamente después de que ocurra, y las membranas expuestas deben ser enjuagadas con agua. La acción subsiguiente depende del estatus de VIH de la persona fuente de infección y del trabajador de la salud. Las pruebas rápidas convencionales para la detección de anticuerpos del VIH deben realizarse a ambos, obteniendo sus resultados lo antes posible. Si el trabajador expuesto es una mujer fértil, también debe realizarse una prueba de embarazo. Los asuntos relacionados con el aconsejamiento y el consentimiento para la realización de las pruebas del VIH tanto por parte del trabajador de la salud como por parte del paciente se discuten separadamente a continuación. Una vez se hayan obtenido los resultados de la prueba del VIH, se deben llevar a cabo las siguientes acciones: • • •
Profilaxis posterior a la exposición La profilaxis posterior a la exposición es un tratamiento antiretroviral a corto plazo utilizado para reducir la probabilidad de infección por VIH después de que se produzca una exposición potencial tanto en el ámbito profesional como a través de una relación sexual o una exposición aislada de alto riesgo. En el sector de la salud, la profilaxis posterior a la exposición debe ser un componente de una estrategia global dirigida a minimizar la exposición a riesgos de infección en el trabajo por parte del personal. Debido a la falta de evidencia disponible proveniente de ensayos controlados, las siguientes pautas están basadas en opiniones de expertos. Riesgo de transmisión en el ámbito profesional Después de una exposición percutánea a sangre infectada por el VIH, el riesgo de transmisión es aproximadamente de un 0.3% (con un intervalo de confianza IC del 95%, del 0.2% al 0.5%). El riesgo tras la exposición a mucosa es de aproximadamente un 0.09% (95% IC, 0.006%-0.5%). El riesgo de exposición en piel intacta o de exposición a fluidos corporales infectados por el
Un corte en la piel producido por un objeto afilado (por ejemplo por una aguja hueca, una aguja cortante o un vidrio roto) que está visiblemente contaminado con sangre u otro material potencialmente infectado por un paciente infectado por el VIH o que ha estado en el sistema sanguíneo de ese paciente. Una mordedura, con sangrado resultante, por una persona infectada por el VIH al que le sangre la boca visiblemente Haya sido salpicado con sangre, fluido que contenga visiblemente sangre u otro material potencialmente infectivo sobre una superficie mucosa Haya experimentado un contacto de la piel no intacta (por ejemplo, dañada por dermatitis, agrietada, rozada o una herida abierta) con material potencialmente infeccioso.
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Si el paciente fuente de infección es VIH negativo, no es necesaria la profilaxis posterior a la exposición para el trabajador expuesto a la infección Si el trabajador expuesto es VIH positivo, no está indicada la profilaxis antiviral y el/ella debería ser referido para un aconsejamiento y manejo de la infección a largo plazo Si el trabajador de la salud es VIH negativo y el paciente fuente de infección es VIH positivo, deberán proporcionarse fármacos antiretrovirales durante cuatro semanas, evaluando durante este tiempo la aparición de efectos secundarios. Las pruebas del VIH deberán repetirse al cabo de uno, tres y seis meses después de haber pasado la prueba inicial. Si la prueba resulta positiva, el trabajador deberá ser aconsejado y referido a un especialista en atención a largo plazo. Si la prueba resulta negativa, el trabajador o la trabajador deberán ser aconsejados en cuanto a los modos de evitar cualquier futura exposición al VIH Si el estado del paciente fuente de infección en cuanto al VIH no puede ser determinado, la posibilidad de seropositividad podría constituir una razón suficiente para la profilaxis posterior a la exposición. En este caso, la decisión para proceder deberá ser tomada por el trabajador expuesto. La evaluación del trabajador de la salud debe incluir su estado en cuanto al virus de hepatitis B. Si el trabajador no es inmune, podrían indicársele profilaxis especificas activas o pasivas.
Protocolos de fármacos para la profilaxis posterior a la exposición Idealmente, la profilaxis posterior a la exposición debería comenzar dentro de dos horas y nunca más tarde de 72 horas después de la exposición. El proveedor/prescriptor de recetas
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debe asegurarse de que el paciente tiene acceso a la medicación durante todo el transcurso del tratamiento. Se recomiendan cuatro semanas de terapia antiretroviral altamente activas. Sin embargo, el régimen exacto dependerá de factores tales como la medicación tomada por el/la paciente fuente de infección, los patrones de resistencia predominantes y la disponibilidad local. Un protocolo recomendado consiste en zidovudine y lamivudine junto con un inhibidor de la proteasa, tomados oralmente: 300 mg de Zidovudine dos veces al día 150 mg de lamivudine dos veces al día Más uno de los siguientes: 300 mg de tenofovir diarios o 750 mg de nelfinavir tres veces al día o 1250 mg de nelfinavir dos veces al día o 3 cápsulas de lopinavir/ritonavir dos veces al día o saquinavir 1000 mg/ritonavir 100 mg dos veces al día o 800 mg de indinavir al día Las alternativas a los dos primeros fármacos son: • En lugar de zidovudine, utilizar stavudine (40 mg dos veces al día para un peso corporal superior a 60 kg y 30 mg diarios si el peso es inferior a 60 kg) • En lugar de lamivudine, utilizar didanosine (400 mg diarios para un peso superior a 60 kg y 250 mg diarios para pesos por debajo de los 60 kg. Antes de comenzar, debe extraerse sangre para realizar un recuento completo sanguíneo (incluidos el diferencial y las plaquetas) y unas pruebas de funcionamiento del hígado. Estas pruebas servirán como línea base para la evaluación de efectos secundarios. Embarazo Aunque los defectos de nacimiento no han sido generalmente asociados con los fármacos antiretrovirales disponibles actualmente, su uso durante el embarazo conlleva, en teoría, riesgos para el feto. Los fármacos antiretrovirales a evitar durante el embarazo son el efavirenz (teratogenidad), amprenavir durante el segundo o tercer trimestre (osificación del esqueleto fetal), y la combinación de stavudine y didanosine (toxicidad mitocondrial). Sin embargo, en la discusión de los riesgos que conllevan los fármacos antiretrovirales no se debe descuidar el riesgo considerable de transmisión del VIH al feto o al bebe en la etapa lactante si la trabajadora de la salud embarazada desarrolla un síndrome retroviral agudo. Aconsejamiento y pruebas del VIH Trabajador de la salud Aunque el riesgo de transmisión del VIH por una exposición ocupacional es normalmente bajo, el impacto emocional de tal exposición puede ser profundo. Para algunos, el incidente afectará a las relaciones sexuales y a los planes de maternidad, exacerbando problemas de pareja existentes, generando crisis de carrera profesional o creando un miedo a las repercusiones sociales. Por consiguiente, el aconsejamiento necesita tener en cuenta las repercusiones psicológicas así como los asuntos relacionados con la transmisión de la enfermedad. La sesión de aconsejamiento inicial debe tener lugar tan pronto como sea posible posterior a la exposición y buscar lograr lo siguiente: • • •
Establecer una relación de confianza. El consejero debe comunicar apoyo, preocupación, confianza, competencia y confidencialidad Evaluar el estado emocional del trabajador. Las reacciones posibles van desde el enojo, el miedo o la incredulidad a la aceptación en silencio Describir el protocolo tras la exposición. Indicar qué servicios serán proporcionados por el patrón, quién estará involucrado en el proceso (incluida la remisión a cuidados
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que estén fuera del alcance del patrón) y qué se espera del empleado Aconsejar acerca de las pruebas del VIH y proporcionar, si se acepta la prueba, aconsejamiento tras esta Educar al trabajador de la salud en la prevención de la transmisión del VIH durante el periodo tras la exposición, incluyendo el uso de condones (durante 6 meses), la parada del amamantamiento cuando sea aplicable y la posposición de la donación de sangre, órganos, esperma o tejidos Establecer un plan de seguimiento
Persona fuente de infección Si se sabe que la persona fuente de infección es VIH positivo no es necesaria la realización de pruebas adicionales del VIH, sin embargo, y previo consentimiento, se debería realizar una prueba para otros agentes patógenos contenidos en la sangre. En cualquier caso, la evaluación clínica y la prueba del VIH a la persona fuente deberá realizarse lo antes posible. Un individuo que por razones personales se niegue a realizar las pruebas del VIH a menudo accederá (quizás tras unas garantías especiales de anonimato) cuando se le informa sobre las graves implicaciones que ésta tendrá para el trabajador de la salud expuesto. En caso de que se de un rechazo inicial, la responsabilidad del patrón hacia el trabajador de la salud requiere explorar todas las posibilidades. • •
Si la prueba de línea base indica que la persona expuesta ya era VIH positiva, no se dará a conocer el estado de la persona fuente de infección Si la persona fuente es VIH positiva y la persona expuesta VIH negativa, esta información puede darse a conocer al trabajador de la salud de manera confidencial. El patrón es responsable de establecer e implementar los procedimientos y líneas de actuación necesarias para proteger la confidencialidad tanto del empleado expuesto como de la persona fuente de infección.
Mantenimiento de archivos y educación Inmediatamente después del incidente, debe rellenarse un informe en el que se especifique la fecha y hora en la que se produjo la exposición, el procedimiento que se estaba realizando, el uso o no de equipo de protección, la fuente, tipo y cantidad de material al que se sospecha fue expuesto el trabajador social y la propuesta de manejo y seguimiento tras la exposición. Como consecuencia, los consejeros podrán discutir con el trabajador de la salud, de forma sensible y sin prejuicios, la secuencia de eventos que precedieron la exposición con la esperanza de aprender una útil lección. Manejo posterior a la exposición: asuntos relacionados con el patrón A las asociaciones miembro que empleen a profesionales de la salud u otras personas con riesgo de padecer una exposición ocupacional, se les exige establecer procedimientos y planes de acción que guíen el manejo de tales exposiciones. El patrón debe asegurarse de que cualquier empleado que presente una exposición ocupacional tiene acceso a servicios tras la exposición dentro de una a dos horas desde que se informó del incidente. Para aquellas organizaciones que no dispongan de estos servicios en sus instalaciones se aconseja establecer acuerdos y/o contratos con otras organizaciones que puedan proporcionar dichos servicios. Personas beneficiarias Los patrones deben establecer líneas de actuación claras sobre qué empleados serían los beneficiarios de una atención tras la exposición. Es decir, por ejemplo, si la cobertura se extiende a interinos, voluntarios, empleados a tiempo parcial o consultores. Además, los patrones necesitan delinear el alcance de aplicación de los servicios que se proporcionarán, incluyendo, si hubiera, alguna limitación dentro de las categorías de individuos a los que cubre, en particular en lo que se refiere a compensaciones a los trabajadores si existen.
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Noticias Carcinogeneidad de los anticonceptivos hormonales combinados: El IMAP informa de que no se garantiza un cambio en las recomendaciones Revisando los datos sobre las formulaciones de estrógeno/progestágeno, un comité especialista de la Agencia internacional para la investigación del cáncer (IARC) ha clasificado a los anticonceptivos orales combinados (AOCs) como ‘carcinogénicos para los humanos’. Esto no cambia la opinión formulada en una de las revisiones de la IARC y publicada en 1999. Los datos indican que los AOCs modifican ligeramente el riesgo de cáncer, incrementándose en el cervix, mama e hígado y disminuyendo en el endometrio y los ovarios. Además, el comité experto ha decidido que la terapia combinada hormonal para la menopausia debería ser clasificada como carcinogénica y no como ‘posiblemente carcinogénica’ para los humanos. Estos juicios han sido informados de manera muy breve.1,2 El documento completo será publicado en el 2006 como monográfico de la IARC. En su reunión de Octubre del 2005, el Grupo internacional para el asesoramiento médico (IMAP) examinó las
implicaciones de los últimos resultados de la IARC sobre el uso de los AOCs (la terapia hormonal para la menopausia no fue discutida). Tal y como comentó el IMAP, en las revisiones como esta no se examina el perfil global de riesgo/beneficio de los componentes en términos de salud pública. En opinión de IMAP, la actualización de la IARC no proporciona evidencia suficiente para garantizar un cambio en las pautas sobre el uso de los AOCs. El IMAP mantiene la opinión expresada en los Criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos de la Organización mundial de salud (OMS) por los que, para la mayoría de mujeres sanas, los beneficios que reportan los AOCs en lo que se refiere a salud exceden sus riesgos para la salud.
Referencias 1. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Programme finds combined estrogenprogestogen contraceptives and menopausal therapy are carcinogenic to humans. Press release 167, 29 July 2005 2. Cogliano V, Grosse Y, Baan R, Straif K, Secretan B, El Ghissassi F. Carcinogenity of combined oestrogenprogestagen contraceptives and menopausal treatment. Lancet Oncology 2005; 6: 552-3
Paternidad con plenitud: experiencias de padres viviendo con VIH “ …se están perdiendo padres… Ellos necesitan saber que pueden vivir”. “Los hombres son normalmente estereotipados como chicos traviesos. Sin embargo, las personas que viven con el VIH/SIDA poseen gran diversidad de habilidades y nosotros podemos contribuir al cambio si se nos da una oportunidad…” “ Mis hijos representan una diferencia para mí. Yo lucho por ellos. Por ellos llevo una vida saludable…” Trabajando con la Red global de personas que viven con el VIH/SIDA, la IPPF ha recogido trece historias personales alrededor del mundo para ilustrar la importancia de una paternidad saludable para el bienestar de niños y familias. Los contribuyentes son personas fuera de lo habitual al haber escogido hablar sobre su estado de HIV y sobre los complejos dilemas que supone. La franqueza derrumba barreras, aseguran ellos. Un tema recurrente es el deber a sobrevivir y a educar. Paternidad con plenitud muestra cómo, con más información y apoyo, los padres viviendo con VIH positivos pueden vivir vidas más saludables y contribuir más al bienestar de sus hijos y familias.
El folleto informativo puede pedirse en ingles por correo a info@ippf.org o accederse online en www.ippf.org
IMPRESO EN INGLATERRA POR STEPHEN AUSTIN AND SONS LTD., HERTFORD.
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