Volume 40 Numéro 2 juin 2006 ISSN 0306-7815 International Planned Parenthood Federation Regent’s College, Inner Circle, Regent’s Park Londres NW1 4NS, Angleterre Tél : +44 (0)20 7487 7900 Fax : +44 (0)20 7487 7950
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Bulletin médical de l’IPPF Sommaire Déclaration de l’IMAP sur la contraception à l’usage des adolescents et des jeunes à l’époque du VIH/sida ..............................1 Les contraceptifs injectables aux progestatifs seuls et l’état osseux
Nuriye Ortayli .............................................................................5
Déclaration de l’IMAP sur la contraception à l’usage des adolescents et des jeunes à l’époque du VIH/sida La déclaration ci-après a été révisée par le Groupe consultatif médical international (IMAP) de l’IPPF en octobre 2005.
Introduction On dénombre aujourd’hui 1,2 milliard d’adolescents et de jeunes – que les politiques de l’IPPF définissent comme des personnes âgées de 10 à 24 ans. Cette catégorie de population n’a jamais été aussi importante en nombre. Bien que les situations personnelles et les comportements des adolescents et des jeunes soient très divers, ils se trouvent dans la période de la vie où l’on fait en général pour la première fois l’expérience des relations sexuelles et où des modes de comportement durables s’établissent. Par conséquent, les besoins de ce groupe en matière de santé sexuelle reproductive constituent un aspect essentiel des travaux des associations membres de l’IPPF et sont au coeur du Cadre stratégique de la Fédération. Pour les besoins de la présente Déclaration, on regroupera les adolescents et les jeunes sous l’appellation « les jeunes ». Les jeunes constituent un groupe dont les pratiques sexuelles à risque présentent des dangers spécifiques. Par exemple, les taux de morbidité et de mortalités associés aux grossesses d’adolescentes de moins de 18 ans, qu’elles soient volontaires ou non, sont supérieurs à ceux qui sont enregistrés chez les femmes plus âgées, et l’enfant est lui-même exposé à des risques supérieurs à la moyenne. De plus, le fait d’avoir des enfants tôt réduit les possibilités offertes en matière d’éducation et d’emploi, ce qui nuit au développement social et culturel. Lorsqu’une jeune femme choisit de mettre fin à sa grossesse, elle est plus susceptible qu’une femme plus âgée de subir une procédure à risque du fait qu’elle est exécutée tardivement ou dans la clandestinité ; ce phénomène s’explique en partie par le manque d’information, en partie par l’absence de services appropriés dans certains endroits. L’activité sexuelle des jeunes des deux sexes peut avoir d’autres conséquences négatives, car elle les expose au risque de contracter une infection sexuellement transmissible, comme l’infection à VIH, ou encore à des actes de violence sexuelle, avec leur cortège de conséquences psychologiques et physiques.
Les services spécifiquement conçus pour les jeunes Les services adaptés aux jeunes répondent à leurs besoins et leur proposent un suivi continu, qui s’articule sur une large gamme de services de santé sexuelle et reproductive (SSR). Il faut déterminer les services dont ils ont le plus besoin et, chaque fois que c’est possible, les proposer dans le même établissement. On peut ainsi réunir sous le même toit les catégories de services suivantes : conseils et prestation de services en matière de contraception (y compris la contraception d’urgence) ; conseil, prévention, diagnostic et traitement, s’agissant des IST/du VIH ; conseils relatifs aux abus sexuels ; conseils touchant les relations humaines; services d’avortement (lorsqu’ils sont autorisés par la loi) ; soins post-avortement. Les raisons pour lesquelles les jeunes hésitent parfois à rechercher une aide sont les suivantes : des horaires peu pratiques ; des prestataires de services inamicaux ; des obstacles juridiques et politiques ; des préoccupations quant à la confidentialité; la crainte d’être victime de discrimination (en particulier parmi les jeunes filles sexuellement actives) ; le manque de respect des
prestataires ; le peu de familiarité avec l’utilisation des services et leur coût élevé. Les prestataires de services doivent avoir conscience de ces difficultés spécifiques et y faire face en mettant en place des conditions idoines pour que les adolescents reçoivent appui et compréhension. Il leur faut dans certains cas s’assurer le concours des parents, des partenaires, des amis du/de la client(e), d’enseignants, de chefs religieux ou de tout autre groupe social susceptible d’avoir une influence positive sur la clientèle jeune. Qu’ils soient proposés en milieu clinique, dans un site spécifiquement destiné aux jeunes, dans une école ou localement, les services adaptés aux jeunes présentent tous certaines caractéristiques : • Les prestataires ont reçu une formation spécifique pour répondre de façon compétente et sensible aux divers besoins des jeunes des deux sexes en matière de SSR • Aucun effort n’est ménagé pour faire en sorte que les jeunes clients soient traités avec respect • Les prestataires ne portent pas de jugement et les entretiens sont privés et confidentiels • Les horaires d’ouverture sont fixés de façon à offrir le plus de possibilités aux jeunes d’accéder aux services proposés, en tenant compte de facteurs tels que la présence à l’école, le statut familial, l’orientation sexuelle et la situation financière ; parfois, les cliniques sont ouvertes le matin ou à des horaires spécifiques pendant les weekends ; on ne renvoie pas un jeune qui se présente sans rendez-vous • Lorsque c’est nécessaire, les clients sont rapidement orientés vers des services connexes, qui apportent par exemple des soins et un soutien aux jeunes qui vivent avec le VIH, ou un appui psychologique à ceux qui ont subi des sévices sexuels • Les jeunes, outre qu’ils contribuent à concevoir le programme, sont impliqués dans son exécution et son évaluation • Les services reçoivent l’appui des dirigeants locaux et de ceux qui jouent un rôle important dans la vie des jeunes, comme les partenaires, les parents et les enseignants • Lorsque c’est possible, on a recours à l’éducation par les pairs pour rendre le programme plus efficace.
Le conseil Le conseil fait partie intégrante des services de SSR. A tout moment, le respect des principes de confidentialité et d’intimité doit être garanti, tout comme le droit de recevoir des informations précises. Pendant les séances de conseil, les prestataires doivent : • Établir un bon contact avec les jeunes clients et gagner leur confiance • Respecter la situation personnelle des jeunes qu’ils conseillent • Posséder d’excellentes compétences en matière de communication, être familiers du vocabulaire utilisé par les jeunes • Posséder des connaissances précises en matière de santé sexuelle et reproductive • Tenir compte des conditions locales, d’un point de vue juridique, politique et culturel. De nombreuses raisons peuvent pousser les jeunes à rechercher de l’aide, aussi les prestataires doivent-ils être prêts et disposés à discuter avec eux d’un éventail de questions très diverses. Quel que soit le motif initial de la consultation, une séance de conseil donne aux clients la possibilité d’évoquer d’autres inquiétudes ; cependant, le prestataire doit se garder de surcharger son interlocuteur d’informations, ce qui détournerait son attention des préoccupations spécifiques de ce dernier. Les prestataires doivent être en mesure d’aborder des questions relatives à l’image et au développement du corps, aux pratiques et aux relations sexuelles, ainsi qu’à la négociation des rapports sexuels et de l’utilisation du préservatif. Avant d’aborder des questions plus pointues en matière de contraception, il est important de comprendre la fonction menstruelle et de savoir dans quelles circonstances il y a risque de grossesse. Le conseil en matière de sexualité Les pratiques sexuelles des adolescents incluent parfois les rapports par voie vaginale, orale et anale avec des partenaires du sexe opposé ou du même
sexe. De toute évidence, les conseils portant sur la contraception et les mesures à prendre pour se prémunir contre les IST doivent être adaptés au comportement sexuel de la personne auxquels ils s’adressent; les informations fournies par un expert peuvent donner à un individu les moyens d’adopter des pratiques plus sûres. Il faut lui faire prendre conscience des méthodes qui n’impliquent pas de pénétration et lui présenter aussi l’option consistant à s’abstenir de tous rapports sexuels. Beaucoup de jeunes sont mal à l’aise lorsqu’ils évoquent des questions relatives à la sexualité, aussi les séances de conseil peuvent-elles être prolongées. Lors de la planification des séances, il faut en tenir compte, de sorte que les clients aient le temps d’exprimer leurs préoccupations. Le conseil en matière de contraception Trois éléments essentiels entrent en jeu : • Il faut établir les préférences et les souhaits du client sur le plan de la fécondité • Il faut déterminer le statut du client par rapport aux IST et les risques auxquels il est exposé • Il faut alors recommander les méthodes contraceptives appropriées. Comme c’est le cas de tous les clients, les décisions prises par les jeunes en matière de contraception doivent être éclairées : ils ont le droit de choisir eux-mêmes une méthode contraceptive, après avoir reçu des éléments d’information adéquats et sans préjugés quant aux options qui s’offrent à eux. Avant de procéder à toute recommandation, il faut évaluer chaque méthode contraceptive afin de déterminer ses mérites propres et les avantages qu’elle présente compte tenu des besoins et de la situation propre du client. Les facteurs personnels, culturels et autres, ainsi que le style de vie sexuelle et la facilité d’accès aux services de santé doivent être pris en compte. La vie sexuelle des jeunes varie énormément de l’un à l’autre, aussi est-il important de savoir s’ils sont mariés ou vivent une relation stable. Lorsque le premier rapport sexuel a lieu, beaucoup de jeunes n’y sont pas préparés et même ceux qui sont sexuellement actifs n’ont pas assez souvent de rapports physiques pour être encouragés à adhérer aux exigences associées à l’utilisation régulière d’une méthode contraceptive. Ces facteurs individuels doivent être pris en compte lorsqu’on aide un jeune à choisir une méthode. Les taux d’interruption d’utilisation de méthodes contraceptives sont élevés parmi les jeunes, phénomène qui s’explique principalement par un manque de connaissance de la fonction procréative, par des effets secondaires inattendus, par le coût de certaines méthodes, ou encore par l’incapacité d’utiliser une méthode correctement ou de façon systématique ; d’autres facteurs sont le mariage ou le début d’une relation stable, la crainte ou la gêne à l’idée de se présenter dans un centre médical, ou encore le caractère peu durable des relations entre jeunes. Les adolescents sont plus susceptibles d’avoir recours à la contraception s’ils sont appuyés par leurs partenaires et leur famille. Cependant, le consentement des parents n’est pas une condition préalable; parmi les facteurs à prendre en compte dans ce contexte, on citera la législation nationale, l’évolution des aptitudes du jeune et la situation qui prévaut au moment de la consultation. Lors de la première visite, il faut expliquer aux clients comment fonctionne la méthode choisie, à quels effets secondaires ils doivent s’attendre et de quelle manière ils peuvent se procurer la méthode de façon régulière. De nombreux mythes circulent au sujet des diverses méthodes contraceptives et les prestataires doivent s’efforcer de rétablir la vérité à leur sujet. Les informations données verbalement au sujet de la contraception doivent être complétées par certains des documents écrits ou sonores conçus spécifiquement pour ce groupe d’âge, et les clients sont encouragés à se rendre de nouveau dans le centre médical en cas de préoccupation ou s’ils ont des questions. Ils ne doivent pas quitter le centre sans avoir reçu des indications claires quant à ce qu’ils doivent faire s’ils oublient une ou plusieurs pilules contraceptives ou s’ils doivent recourir à la contraception d’urgence.
Les infections sexuellement transmissibles/le VIH et le sida A l’échelle mondiale, les taux d’IST les plus élevés dont il est fait état touchent les individus âgés de 15 à 24 ans ; 60 % des nouvelles infections concernent ce groupe d’âge et la moitié des individus qui vivent avec le VIH en font partie. En raison d’inégalités fondées sur le sexe, les filles et les jeunes femmes sont particulièrement exposées aux IST, dont l’infection à VIH, et ce sont des inégalités du même type qui limitent leur accès aux services de prévention et aux soins. Les IST et le VIH ne sont pas équitablement répartis entre les jeunes qui sont sexuellement actifs : parmi les facteurs qui renforcent le risque de contracter ces infections, on peut citer la fréquence et le type des rapports sexuels, le nombre et les caractéristiques des partenaires sexuels, la
fréquence de l’utilisation du préservatif, les actes de violence à caractère sexuel et l’épidémiologie locale des IST. Les prestataires doivent donc être prêts à aborder la question des IST/du VIH avec les clients appartenant à ce groupe d’âge et à leur fournir des informations non seulement sur les comportements et les pratiques qui réduisent les risques mais aussi sur les symptômes courants qui sont associés aux IST et qui devraient les pousser à se rendre dans un centre médical pour y recevoir un traitement. Il faut mettre l’accent sur la nécessité d’utiliser les préservatifs correctement et systématiquement. Il faut expliquer aux clients comment se protéger et comment protéger leurs partenaires contre les IST. Idéalement, donc, ils doivent déterminer s’ils sont ou non porteurs d’un virus sexuellement transmissible. Les informations requises pour que le prestataire puisse fournir des conseils appropriés doivent être sollicitées avec délicatesse, au moyen de questions ouvertes ; il faut assurer le client que sa vie sexuelle est « normale » et engager une conversation au sujet de ses antécédents sexuels. Lorsqu’une IST est diagnostiquée et qu’un traitement a été proposé (soit sur place soit dans un centre médical plus spécialisé), il faut indiquer au client qu’il est nécessaire que son/ses partenaire(s) sexuel(s) subisse(nt) un dépistage. Le conseil et le dépistage du VIH sur une base volontaire Tous les jeunes qui se rendent dans des services de SSR pour y recevoir des soins et/ou un appui doivent être encouragés à subir un test de détection du VIH et à recevoir des conseils en la matière, même s’il est vrai que la probabilité d’un résultat positif est fonction du taux de prévalence du VIH localement et des antécédents de comportements sexuels à risque. Le fait de recevoir des conseils et de subir un test de détection du VIH pousse les jeunes à réfléchir à divers aspects de leur comportement sexuel, notamment à la prévention d’autres IST et des grossesses non désirées. Comme pour tous les autres clients, les séances de conseil et les tests de dépistage destinés aux jeunes doivent être menés dans le respect de normes de qualité strictes - confidentialité, absence de jugement et adaptation aux besoins de chaque client. Les objectifs des conseils fournis avant et après le test sont de faire en sorte que le client comprenne la signification du test, comment éviter la transmission, quels sont les comportements à risque qu’il doit modifier et sache de quels services et de quel soutien il pourra se prévaloir au cas où le résultat du test serait positif. La séance de conseil et le test ne doivent pas être effectués séparément mais dans le cadre d’un ensemble intégré de services de SSR adaptés aux jeunes. Il faut prévoir, si nécessaire, l’orientation vers d’autres sources de traitement, de soin et d’appui. Les prestataires doivent respecter les protocoles, les lois et la réglementation en vigueur au plan local et national s’agissant de la prestation de services relatifs au VIH. Un jeune qui vit avec le VIH peut avoir besoin de conseils et d’un appui spécifique, qui l’aideront à se prémunir contre une grossesse non désirée et contre les IST, voire à éviter une réinfection au VIH. Dans ce cas, d’autres jeunes peuvent être des conseillers utiles. Il importe au premier chef de promouvoir un comportement sexuel plus sûr et de renforcer l’estime de soi et la confiance en soi chez le client. Il faut établir des systèmes de renvoi en consultation vers des services spécialisés dans le VIH.
Le choix d’une méthode contraceptive La même gamme d’options contraceptives est offerte aux jeunes et aux adultes, et les jeunes ont le droit de choisir pour eux-mêmes. Comme dans le cas des clients plus âgés, pour prendre une décision en toute connaissance de cause en matière de contraception, il ne faut pas se fonder sur les seuls critères de sûreté médicale. Lorsque les options sont examinées, il importe avant tout de déterminer si le client cherche à se protéger uniquement contre la grossesse ou aussi contre les IST/le VIH, car il peut avoir besoin d’encouragement pour s’exprimer librement sur cette question. Le préservatif (masculin ou féminin) est la seule méthode qui protège les jeunes sexuellement actifs à la fois contre la grossesse et contre les IST/le VIH. Dès qu’il existe un risque de contracter une IST/le VIH, les jeunes doivent être encouragés à utiliser les préservatifs correctement et systématiquement à chaque rapport sexuel, même si la partenaire féminine utilise déjà une autre forme de contraception. Aucune des autres méthodes – contraceptifs hormonaux (y compris contraception d’urgence), dispositif intra-utérin, retrait, méthodes fondées sur l’observation des signes de fécondité, y compris l’abstinence périodique, stérilisation – ne protège contre les IST/le VIH. Des informations plus détaillées sur les méthodes contraceptives et la protection contre les IST/le VIH figurent dans d’autres déclarations de l’IMAP.* La présente Déclaration traite spécifiquement des avantages et des inconvénients des diverses méthodes existantes pour les adolescents et les jeunes. En termes médicaux, aucune méthode contraceptive n’est à déconseiller aux jeunes: c’est la position prise par l’Organisation mondiale de la santé, qui
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a établi des critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives. Toutefois, en cas d’utilisation de certaines méthodes par un client jeune, il faut prendre certaines données en considération (voir ci-après). Abstinence L’abstinence devrait être une option pour tous les jeunes; cependant, dans bien des cas, ce n’est pas une méthode viable, en raison du fait que les jeunes filles sont souvent contraintes d’avoir des rapports sexuels. Par ailleurs, il est très difficile de s’y tenir. Pour certains jeunes, l’abstinence sexuelle signifie l’absence de toute activité sexuelle; mais d’autres sont prêts à avoir des relations orales ou anales, d’où un risque de contracter une IST, dont l’infection à VIH. Les seules pratiques de couple qui ne présentent aucun risque de grossesse ni de transmission d’une infection sont la masturbation mutuelle et les autres types de rapports qui n’impliquent pas de pénétration. Les données dont on dispose suggèrent que l’engagement d’abstinence retarde légèrement le début des rapports sexuels vaginaux mais conduit à des taux accrus de relations sexuelles orales et anales. Ce type d’engagement rend également moins probable l’utilisation ultérieure de préservatifs et la consultation en cas d’augmentation du risque de contracter une infection sexuellement transmissible ou à l’apparition de signes d’une telle infection. Méthodes barrières Préservatifs Il est essentiel de fournir éducation et conseils quant à l’utilisation systématique et correcte des préservatifs. Les séances de conseil doivent inclure une démonstration durant laquelle le prestataire indique comment poser et retirer le préservatif, ainsi qu’une discussion sur les diverses manières d’intégrer l’utilisation du préservatif dans l’activité sexuelle. En raison de l’inégalité des sexes et de rapports de pouvoir déséquilibrés entre hommes et femmes, il arrive que les jeunes femmes ne soient pas en mesure de négocier avec leurs partenaires l’adoption de pratiques plus sûres ou l’utilisation du préservatif ; pour ce qui est des jeunes hommes, il arrive que le manque de confiance ou la gêne les conduise à ne pas utiliser de préservatifs. Les jeunes des deux sexes gagnent donc à recevoir une formation (notamment des éléments d’information détaillés) sur la meilleure manière de négocier l’adoption de pratiques sexuelles plus sûres et l’utilisation du préservatif. Il est essentiel que les personnes qui utilisent exclusivement le préservatif en guise de double protection aient facilement accès à la contraception d’urgence, en particulier lorsque des services d’avortement sans risque et légaux ne sont pas disponibles, ou pas acceptables par le client. Il faut fournir des pilules contraceptives d’urgence aux jeunes qui choisissent d’utiliser le préservatif en guise de méthode contraceptive, au cas où le préservatif glisserait ou se déchirerait pendant un rapport sexuel. Préservatif masculin Le préservatif masculin en latex est la méthode la plus efficace pour réduire les risques de transmission par voie sexuelle du VIH et des autres IST. S’il est utilisé correctement et systématiquement à chaque rapport sexuel, il s’avère hautement efficace contre la grossesse non désirée et les IST, dont l’infection à VIH. De plus, utilisé en conjonction avec une autre méthode, il renforce son efficacité contraceptive et empêche les infections – avantage crucial pour les jeunes. Les rapports sexuels par voie anale ne présentent pas de risque de grossesse, mais il est nécessaire d’utiliser un préservatif afin de réduire le risque de contracter une IST, dont l’infection à VIH. Les principaux avantages du préservatif sont les suivants : il est possible de se le procurer sans ordonnance et il est bien adapté aux services à base communautaire. Il faut que les jeunes puissent se procurer facilement des préservatifs en latex, gratuitement ou pour un prix modique, et leur promotion doit contribuer à lever les obstacles sociaux et personnels à son utilisation. Pour les individus qui sont allergiques ou sensibles aux latex, il existe des préservatifs masculins fabriqués à partir de matériaux synthétiques, comme le polyuréthane. Le préservatif présente toutefois l’inconvénient d’être moins efficace contre la grossesse non désirée que les méthodes hormonales et les dispositifs intra-utérins (DIU), du fait qu’il doit être utilisé correctement et de façon systématique immédiatement avant le coït. Son coût peut également constituer un obstacle à une utilisation systématique. Les prestataires doivent en avoir conscience, il arrive que les femmes mariées se heurtent à des difficultés spécifiques lorsqu’elles essaient de négocier d’utilisation du préservatif avec leur mari si l’objectif est d’éviter la transmission d’une IST, dont l’infection à VIH. La question de la « confiance » au sein du couple est moins susceptible de se poser si le préservatif est utilisé uniquement à des fins contraceptives. Bulletin médical de l’IPPF Vol. 40 No 2 juin 2006
Préservatif féminin Le préservatif féminin constitue une solution de substitution qui peut être utilisée à l’initiative de la femme, en particulier lorsqu’elle a des difficultés à convaincre son partenaire d’utiliser un préservatif masculin. Cependant, il est parfois moins efficace que le préservatif masculin contre la grossesse non désirée, mais s’il est correctement utilisé, son efficacité contre les IST/le VIH, semble quasiment identique. En outre, il est plus coûteux que le préservatif masculin — facteur important pour nombre d’adolescents. L’un des avantages du préservatif féminin est qu’il est possible de l’insérer dans le vagin longtemps avant un rapport. Il faut montrer aux jeunes femmes comment l’insérer et les encourager à s’exercer avant de commencer à l’utiliser pendant un rapport. Elles doivent savoir qu’il arrive que le pénis glisse à l’intérieur du vagin en contournant le préservatif ou pousse ce dernier à l’intérieur, ce qui le rend inefficace. Si cela se produit, la femme doit interrompre le rapport et réinsérer le préservatif avant de continuer. Diaphragme et spermicide Le diaphragme, utilisé conjointement avec un spermicide, est une méthode qui convient à certains jeunes mais son utilisation efficace exige une forte motivation et certaines compétences. En outre, la pose initiale du diaphragme doit être effectuée par un prestataire, or l’examen pelvien nécessaire fait que les jeunes filles hésitent parfois à se tourner vers cette méthode. L’entreposage et le nettoyage du diaphragme peuvent en outre poser des problèmes à une jeune fille qui souhaite préserver son intimité. Le coût du diaphragme constitue un autre obstacle à son utilisation. On associe au diaphragme des modifications préjudiciables de la flore vaginale et des infections des voies urinaires, mais il assure un certain degré de protection contre les infections et le cancer du col de l’utérus. Spermicides Les spermicides sont beaucoup moins efficace contre la grossesse que d’autres méthodes contraceptives et il ne faut pas recommander aux jeunes de les utiliser seuls, à moins qu’aucune autre méthode ne soit à leur portée. Il a été démontré que les spermicides amélioraient l’efficacité contraceptive des préservatifs. Aucun spermicide ne protège contre les IST/le VIH. Méthodes hormonales Contraceptifs oraux Les contraceptifs oraux (qui incluent les pilules combinées et aux progestatifs seuls) sont adaptés aux jeunes, hautement efficaces lorsqu’ils sont utilisés correctement, et sûrs. Avant de démarrer la contraception orale, il n’est pas nécessaire de subir d’examen pelvien ni d’examen des seins, que de nombreuses jeunes femmes trouvent déplaisants. Une femme peut commencer à utiliser la pilule à n’importe quel moment du mois si elle est raisonnablement sûre qu’elle n’est pas enceinte. Il n’est pas nécessaire d’attendre que le cycle menstruel devienne régulier avant d’entamer la contraception orale. Certaines jeunes femmes éprouvent des difficultés à prendre des pilules de façon régulière. Du fait que l’efficacité des contraceptifs oraux dépend de l’utilisation correcte et systématique de la méthode, les conseillers doivent mettre l’accent sur la nécessité de respecter cette condition. Souvent, la meilleure solution consiste à proposer une boîte de pilules pour 28 jours, car cela évite l’intervalle de sept jours sans pilules. Il faut donner à la cliente des instructions claires quant à ce qu’elle doit faire en cas d’oubli d’une ou de plusieurs pilules. Pour les jeunes femmes qui souhaitent éviter d’avoir des règles, il est acceptable de prendre des pilules hormonales actives de façon continue. Toutes les jeunes femmes doivent être informées que la fécondité revient rapidement après interruption des contraceptifs oraux. Il faut également leur faire savoir que des effets secondaires, comme les métrorragies, sont fréquents au cours des premiers cycles d’utilisation des contraceptifs oraux, mais qu’ils disparaissent en principe petit à petit. Il faut les encourager à persévérer et à consulter de nouveaux si les effets secondaires demeurent gênants. Les pilules aux progestatifs seuls exigent une discipline plus stricte que les contraceptifs oraux combinés (COC), car elles doivent être absorbées chaque jour à la même heure. Leur utilisation s’accompagne souvent de saignements irréguliers. Cependant, si la femme souhaite avoir recours à la contraception orale bien que les œstrogènes lui soient contre-indiqués, les contraceptifs aux progestatifs seuls constituent une méthode appropriée. Les COC présentent certains avantages non contraceptifs – plus grande régularité du cycle menstruel, disparition des règles abondantes et douloureuses – ce qui peut les rendre particulièrement intéressants pour une jeune femme. Les contraceptifs oraux ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs est-elle recommandée.
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Méthodes hormonales à longue durée d’action Les méthodes hormonales à longue durée d’action sont sûres, hautement efficaces et peuvent convenir aux adolescentes. Elles présentent l’avantage majeur de ne pas requérir de prise quotidienne. Elles incluent les injectables aux progestatifs seuls, les contraceptifs injectables combinés, et les implants sous-cutanés. Lorsque l’on fournit des conseils à une jeune femme au sujet des contraceptifs hormonaux à longue durée d’action, il faut lui expliquer que son cycle menstruel risque d’être modifié et que des saignements irréguliers ou prolongés peuvent survenir, voire une aménorrhée. Il faut aussi l’informer des autres effets secondaires possibles. D’autres aspects du conseil et des services liés aux divers types de méthodes hormonales à longue durée d’action sont abordés dans d’autres déclarations de l’IMAP. Les méthodes hormonales à longue durée d’action ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs est-elle recommandée. Injectables aux progestatifs seuls Il existe deux sortes d’injectables aux progestatifs seuls à longue durée d’action: l’acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR), administré tous les trois mois, et l’énantate de noréthistérone (EN-NET), administré tous les deux mois. Les effets de l’AMPR sur les os suscitent des préoccupations. Sur la base des données dont on dispose, on observe chez certaines utilisatrices une perte de densité minérale osseuse équivalente à celle qui est observée pendant la grossesse et l’allaitement. La femme en récupère une partie lorsqu’elle cesse d’utiliser l’AMPR, mais on ne dispose à ce jour d’aucune information qui permette de déterminer avec certitude si la récupération de la densité osseuse peut être totale, si son utilisation par les adolescentes empêche ou non la densité osseuse d’atteindre son pic normal, ni si la perte de densité osseuse imputable à l’AMPR entraîne un risque accru de fracture. L’AMPR constitue une option contraceptive pour les jeunes avec lesquels d’autres méthodes ont été envisagées. L’IMAP approuve la déclaration contenue dans les Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives de l’OMS, à savoir que les avantages que présente l’AMPR l’emportent sur les risques potentiels auxquels il est associé. Les deux types d’injectables aux progestatifs seuls sont associés avec des saignements, l’EN-NET un peu moins que l’AMPR pendant les six premiers mois (en particulier, les utilisatrices d’EN-NET sont moins susceptibles de connaître des saignements prolongés ou des épisodes de spotting pendant les six premiers mois). Au bout de six mois, les saignements occasionnés par les deux produits sont similaires. L’aménorrhée est moins fréquente avec l’EN-NET : au bout d’un an d’utilisation, environ un tiers des utilisatrices d’EN-NET en souffrent, contre la moitié environ des utilisatrices d’AMPR. Une jeune femme qui envisage d’avoir recours aux injectables aux progestatifs seuls doit être informée qu’elle observera probablement une modification des saignements auxquels elle était habituée et que la probabilité de voir survenir un épisode d’aménorrhée ira croissant proportionnellement à la durée d’utilisation du produit, mais aussi que le retour de la fécondité ne sera pas immédiat une fois qu’elle interrompra son utilisation. Contraceptifs injectables combinés Les contraceptifs injectables combinés contiennent des oestrogènes et des progestatifs et sont administrés chaque mois. Ils conviennent aux jeunes, sont hautement efficaces et bien tolérés. Bien qu’ils entraînent parfois une modification des saignements menstruels, cela est moins fréquent que dans le cas des injectables aux progestatifs seuls. De même, ils sont moins susceptibles d’avoir des effets néfastes sur la densité osseuse. Implants sous-cutanés Les implants sous-cutanés, qui contiennent la dose de progestatifs administrés sur une longue période la plus faible et n’ont pas de répercussions sur la densité osseuse, conviennent aux jeunes femmes qui recherchent une protection contraceptive à long terme. L’un de leurs inconvénients potentiels est qu’une intervention chirurgicale est nécessaire pour l’insertion et le retrait. A ce groupe d’âge, il est particulièrement important de proposer des structures dans lesquelles les implants sous-cutanés puissent être ôtés rapidement à la demande. Chez la plupart des femmes, les saignements sont peu fréquents, voire absents, mais une certaine proportion d’entre elles connaissent des épisodes récurrents de saignements prolongés. Nouveaux systèmes de contraception hormonale: le patch transdermique et l’anneau vaginal Le patch (ou timbre) transdermique mesure 4 x 4 cm et libère des
oestrogènes et des progestatifs pendant sept jours consécutifs. Au cours d’un cycle menstruel, trois timbres sont portés à la suite. Puis, pendant sept jours, la femme n’en porte pas. L’anneau vaginal est un dispositif fin, transparent et flexible qui libère des oestrogènes et des progestatifs. La femme le garde dans le vagin pendant trois semaines. Puis, pendant sept jours, elle n’en porte pas. Le mécanisme de l’action contraceptive de ces deux méthodes est similaire à celui des COC. L’un et l’autre constituent une option pour les jeunes. L’un des avantages de l’anneau est qu’il n’exige d’action qu’une fois par mois, par opposition à chaque jour ou chaque semaine pour d’autres méthodes. Ni le patch ni l’anneau ne protègent contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs doit-elle être recommandée. Dispositifs intra-utérins (DIU) Le DIU au cuivre est une méthode sûre et hautement efficace de contraception réversible, qui assure une protection contraceptive pendant une période pouvant aller jusqu’à 12 ans. Les femmes qui n’ont jamais eu d’enfant courent un risque plus élevé que les autres d’éprouver de la douleur et d’interrompre l’utilisation de la méthode. S’agissant des jeunes femmes, il faut également prendre en compte le risque de contracter des IST, qui peut être plus élevé en raison de leurs multiples partenaires sexuels. Il faut donc procéder à une évaluation des risques d’IST lorsqu’une jeune femme envisage d’utiliser cette méthode. Il ne faut pas insérer un DIU si des symptômes d’IST sont présents ou si l’évaluation des risques est positive. Cependant, pour une jeune femme qui présente de faibles risques de contracter une IST, le DIU peut constituer une option. Il faut prévenir la cliente que la procédure d’insertion peut-être inconfortable, en particulier si elle est nullipare. Elle doit aussi être informée des effets secondaires courants qui sont associés avec l’utilisation du DIU, notamment un accroissement des saignements menstruels et de la douleur qui accompagne les règles (avec les DIU au cuivre), tous éléments qui peuvent faire renoncer une jeune femme à utiliser cette méthode. On peut toutefois la rassurer : les symptômes diminuent lorsque des analgésiques sont administrés. Les effets secondaires perturbants sont moins courants avec les DIU au lévonorgestrel, mais ce dispositif peut s’avérer plus difficile à insérer en raison de sa plus grande largeur. Les DIU ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs doit-elle être recommandée. Retrait Dans certaines circonstances, le retrait, c’est-à-dire le fait d’ôter le pénis du vagin avant que ne se produise l’éjaculation, est la seule méthode dont disposent les adolescents. Pour être efficace, cette méthode exige une motivation, une maîtrise de soi et un engagement exceptionnels. Il faut donc recommander une méthode plus efficace, notamment le préservatif. Là encore, cette méthode ne protège pas contre les IST/le VIH – une raison supplémentaire de recommander l’utilisation correcte et systématique des préservatifs. Méthodes fondées sur l’observation des signes de fécondité Les méthodes fondées sur l’observation des signes de fécondité exigent de la femme qu’elle connaisse le début et la fin de la période féconde du cycle menstruel et s’abstienne de tout rapport sexuel vaginal pendant cette période. Les cycles menstruels irréguliers rendent difficile de l’utilisation de ces méthodes, qui sont également déconseillées aux femmes qui n’ont de rapport qu’occasionnellement. Ces méthodes ne sont généralement pas recommandées aux jeunes. Les méthodes fondées sur l’observation des signes de fécondité ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs doit-elle être recommandée. Stérilisation La stérilisation, forme de contraception à caractère permanent, n’est que très rarement appropriée pour les jeunes, hommes ou femmes. Dans les cas exceptionnels où elle est envisagée, il est obligatoire d’obtenir le consentement informé du client dans le respect des règles appropriées. Les jeunes qui sont stérilisés présentent des taux de regret plus élevés que les hommes et femmes plus âgées. La stérilisation ne protège pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs doit-elle être recommandée. Contraception d’urgence Les adolescentes demandent souvent à avoir recours à la contraception d’urgence parce qu’elles ont eu un rapport sexuel alors qu’elles n’utilisaient pas de méthode contraceptive de façon régulière ou en raison de l’échec de la
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méthode contraceptive utilisée (rupture du préservatif, oubli de pilule). Compte tenu de la fréquence des actes de violence à caractère sexuel, des cas d’inceste ou des rapports sexuels imposés parmi les jeunes, il faut leur expliquer systématiquement, même s’ils ne sont pas sexuellement actifs, que la contraception d’urgence est une option et comment l’obtenir. Il existe deux dosages sûrs et efficaces pour une contraception d’urgence, et la commercialisation des produits associés est généralisée. Le premier comprend 1,5 mg de lévonorgestrel, il est à absorber dès que possible après le rapport non protégé: c’est le plus pratique du point de vue de l’utilisation. Les pilules au lévonorgestrel demeurent actives jusqu’à cinq jours après le rapport non protégé, mais plus elles sont absorbées tôt, plus elles sont efficaces. L’autre méthode, appelée méthode Yuzpe, se présente sous la forme de pilules contraceptives à absorber là encore dès que possible après le rapport non protégé. Lorsque l’intervalle entre la prise de pilules et le rapport non protégé est supérieur à 72 heures, la méthode Yuzpe est moins efficace que la méthode au lévonorgestrel seul. Cette dernière est par ailleurs moins susceptible de provoquer nausées et vomissements et devrait donc constituer le premier choix. Dans certains pays, ces deux méthodes sont dosées et étiquetées spécifiquement aux fins de la contraception d’urgence. Il est aussi possible de les mettre au point à partir de pilules contraceptives destinées à une prise régulière (pilules combinées ou minipilules). Aucune contre-indication ne s’applique aux pilules contraceptives d’urgence et elles n’ont pas d’effets secondaires graves connus, aussi n’est-il pas nécessaire de procéder à un dépistage, à un examen physique ni à des tests de laboratoire avant de les fournir aux clientes. Bien que cette méthode ne soit pas recommandée aux femmes qui pensent qu’elles sont peut-être enceintes, elle ne présente pas de risque pour la poursuite de la grossesse ni pour le fœtus lui-même. Dans le cadre des programmes existants, il faudrait examiner de quelle manière il serait possible de rendre la contraception d’urgence plus accessible au groupe d’âge considéré. Les associations membres de l’IPPF peuvent jouer un rôle moteur à cet égard, en faisant en sorte qu’un produit spécifiquement conçu à cette fin soit disponible dans leurs pays respectifs et
Les contraceptifs injectables aux progestatifs seuls et l’état osseux Nuriye Ortayli Les contraceptifs injectables aux progestatifs seuls sont hautement efficaces et peuvent être obtenus dans des points de distribution très divers. Sur un plan pratique, ils présentent l’avantage de ne pas exiger d’action quotidienne, ni au moment des rapports sexuels ; en outre, cette méthode préserve mieux que beaucoup d’autres l’intimité des femmes. Elle présente trois inconvénients principaux : la menstruation est moins régulière et on observe une prise de poids et un délai avant le retour de la fécondité une fois l’utilisation interrompue. Le contraceptif injectable aux progestatifs seuls le plus communément utilisé est l’acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR, 150 mg), administré tous les trois mois. Vient ensuite l’énanthate de noréthistérone (EN-NET, 200 mg), qui doit être injecté tous les deux mois. Les injectables
en faisant campagne pour qu’il soit possible de se le procurer sans ordonnance. Les DIU au cuivre constituent une autre méthode contraceptive d’urgence dans les cinq jours qui suivent le rapport non protégé. Cette méthode est particulièrement adaptée lorsque la cliente envisage de l’utiliser pour une contraception à long terme et/ou lorsque plus de 72 heures se sont écoulées depuis le rapport, ce qui nuit à l’efficacité des méthodes hormonales. Les critères de recevabilité applicables aux DIU sont les mêmes, que ces derniers soient utilisés en guise de contraceptif d’urgence ou de façon régulière. Il faut envisager une antibiothérapie prophylactique s’il y a risque d’infection. Il faut conseiller aux jeunes femmes qui sollicitent régulièrement une contraception d’urgence d’utiliser une méthode contraceptive régulière. Il est conseillé de prévoir une visite de suivi trois ou quatre semaines après le recours à la contraception d’urgence, afin d’exclure toute possibilité de grossesse et de déterminer avec la cliente quels sont ses besoins en matière de contraception régulière. * Autres Déclarations pertinentes de l’IMAP : Déclaration sur l’infection à VIH et le sida. BullMed IPPF 2005; 39(2): 1-4. • Déclaration sur la gestion de l’infection à VIH par les services de santé sexuelle et reproductive BullMed IPPF 2005; 39(1): 1-6. • Déclaration sur les dispositifs intra-utérins BullMed IPPF 2003; 37(2): 1-4. • Déclaration sur la contraception d’urgence BullMed IPPF 2004; 38 (1): 1-3. • Déclaration sur les méthodes contraceptives hormonales BullMed IPPF 2002; 36(5): 1-8. • Déclaration sur les méthodes barrières BullMed IPPF 2001; 35(4): 1-3. • Déclaration sur la double protection contre la grossesse non désirée et les infections sexuellement transmissibles, dont l’infection à VIH BullMed IPPF 2000 ; 34(4) : 1. • Déclaration sur la violence sexiste (2000) BullMed IPPF 2000 ; 34(2) : 1-2.
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aux progestatifs seuls sont beaucoup utilisés dans le monde en développement1 et, si l’on considère toutes les méthodes modernes disponibles, leur « part de marché » est désormais comprise entre 30 et 50 % dans certains pays (Tableau 1).2 Du fait que les jeunes apprécient cette méthode, elle joue un rôle important en matière de prévention des grossesses d’adolescentes. Plusieurs études réalisées au cours des 10 dernières années ont fait état d’une légère diminution de la densité minérale osseuse (DMO) chez les utilisatrices d’AMPR3 et, au début de 2006, les organismes de réglementation américain et britannique ont indiqué que l’AMPR était susceptible d’accroître le risque de fracture ostéoporotique plus tard dans l’existence.4,5 Dans la dernière édition (2004) de ses Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) place la contraception aux progestatifs seuls dans la catégorie 2 lorsqu’elle est utilisée par les adolescentes : bien que ce type d’injectables soit susceptible d’avoir des effets préjudiciables sur la DMO, les avantages qu’il présente l’emportent sur
TABLEAU 1. Utilisation actuelle des injectables parmi les femmes âgées de 15 à 49 ans dans un certain nombre de pays Pays
Utilisatrices actuelles parmi les femmes en âge de procréer (%)
Utilisation actuelle parmi les utilisatrices de méthodes modernes (%)
Utilisation actuelle parmi les adolescentes qui utilisent des méthodes modernes (%)
Afrique du Sud (EDS 1998) Kenya (EDS 2003) Indonésie (EDS 2002/2003) Bangladesh (EDS 2004) Népal (EDS 2001) Pérou (EDS 2000) Bolivie (EDS 2003)
27,3
55,4
80.4
10,5
46,3
41,7
27,6
49,0
67,3
9,8
20,6
18,2
8,4
23,7
39,8
9,1
30,1
55,4
5,3
22,4
32,6
Source: ORC Macro, 2006. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com Bulletin médical de l’IPPF Vol. 40 No 2 juin 2006
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les risques. Mais en raison d’un regain de préoccupation à propos de ce produit, l’OMS a réuni à Genève, en juillet 2005, des experts de diverses disciplines spécialisés dans la densité osseuse et la planification familiale afin qu’ils examinent l’association entre l’utilisation de contraceptifs hormonaux et l’état osseux. Le groupe a évalué les résultats des études déjà publiées sur la question ainsi que les données préliminaires recueillies dans le cadre d’études en cours. Il a aussi examiné la place des contraceptifs hormonaux, en particulier les injectables aux progestatifs seuls, dans la gamme actuelle de méthodes contraceptives disponibles, ainsi que les risques de morbidité et de mortalité associés à la grossesse dans les mêmes sources. On ne dispose que de données limitées en ce qui concerne l’influence éventuelle de l’EN-NET sur l’état osseux, aussi les experts n’ont-ils pris en compte que les données relatives à l’AMPR pour établir leurs conclusions. La Déclaration de l’OMS6 indique clairement que les femmes de tous âges peuvent continuer à utiliser tous les autres types de contraceptifs aux progestatifs – pilules aux progestatifs seuls (minipilules), implants au lévonorgestrel, comme Norplant et Jadelle, dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel et méthodes contraceptives aux oestro-progestatifs, comme les contraceptifs oraux combinés et les injectables combinés – sans crainte d’effets préjudiciables sur l’état osseux. Selon les données examinées, l’AMPR entraîne assez rapidement une perte de DMO. La vitesse de la perte semble diminuer avec le temps. En cas d’interruption de l’AMPR, la DMO semble augmenter de nouveau. Du fait que la diminution de la DMO associée à l’AMPR est lente et réversible, les experts ont conclu que le risque théorique de fracture ostéoporotique était faible. Par conséquent, les avantages que présente cette méthode contraceptive l’emportent sur les risques chez les femmes âgées de 18 à 45 ans. Ce groupe ne doit craindre aucun effet négatif sur l’état osseux. En revanche, on ne dispose pas de données suffisantes pour affirmer que les femmes utilisant l’AMPR au cours des années de périménopause seront en mesure de récupérer une perte éventuelle de DMO avant de parvenir à la ménopause, ni que les utilisatrices très jeunes (ménarche à <18 ans) pourront atteindre leur pic potentiel de masse osseuse. Il est donc conseillé de suivre les femmes de ces groupes d’âge qui utilisent l’AMPR sur une longue durée ; au fil du temps, il faut réévaluer les avantages et les risques au cas par cas. En résumé : Il ne devrait pas y avoir de restriction à l’utilisation du DMPA, y compris de la durée d’utilisation, chez les femmes de 18 à 45 ans chez lesquelles la méthode est par ailleurs indiquée
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Chez les adolescentes (ménarche à <18 ans) ainsi que les femmes de plus de 45 ans, les avantages du DMPA l’emportent en général sur le risque théorique de fracture. Dans la mesure où les données ne permettent pas de déterminer s’il en est de même pour l’usage au long cours dans ces classes d’âge, on réexaminera au cas par cas l’ensemble des risques et des avantages de la poursuite de la méthode au cours du temps Les recommandations applicables au DMPA s’appliquent également à l’utilisation de l’EN-NET Il ne devrait pas y avoir de restriction à l’utilisation des autres méthodes contraceptives à base de progestatifs seuls chez les femmes chez lesquelles ces méthodes sont par ailleurs indiquées, y compris concernant la durée d’utilisation.
Les prestataires de services de santé et les responsables de programme souhaiteront peut-être consulter le site Web de l’OMS (www.who.int/reproductive-health) pour y trouver des conseils actualisés. En effet, l’OMS continuera à surveiller la recherche dans ce domaine et réexaminera les recommandations ci-dessous au fur et à mesure que des données nouvelles seront disponibles. Le Dr Nuriye Ortayli est médecin au Département de santé et recherche génésiques de l’Organisation mondiale de la santé. Adresse électronique : ortaylin@who.int
Références 1
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World Contraceptive Use 2003. United Nations Population Division. http://www.un.org/esa/population/publications/contraceptive2003/Wall Chart_CP2003.pdf ORC Macro. MEASURE DHS STATCompiler. http://www.measuredhs.com Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception (in press) Physician information issued by FDA, USA. http://www.fda.gov/medwatch/ SAFETY/2004/DepoProvera_Label.pdf Letter sent to the healthcare professionals informing them of the updated prescribing advice for DepoProvera, by Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency of UK. http://www.mhra.gov.uk/ home/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&useSecondary=true&ssDoc Name=CON1004262&ssTargetNodeId=221 WHO Statement on Hormonal Contraception and Bone Health, July 2005. http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/docs/ hormonal_contraception_bone_health.pdf
La troisième édition des Directives médicales et de prestation des services désormais disponible en quatre langues Les Directives médicales et de prestation des services Santé sexuelle et reproductive de l’IPPF traitent principalement de la planification familiale mais contiennent des recommandations inspirées d’observations factuelles à propos de questions connexes telles que l’avortement et les infections sexuellement transmissibles. Le titre du premier chapitre de la troisième édition (la dernière en date), « Les droits des clients et les besoins des prestataires », donne une idée claire de la démarche qui a été adoptée par les auteurs. Comme c’était déjà le cas dans les éditions précédentes, le texte des Directives a été établi sous la supervision du Groupe consultatif médical international de l’IPPF. Quatre des 15 chapitres sont entièrement nouveaux : ils sont consacrés au cycle menstruel normal, aux examens recommandés aux femmes bien portantes dans le domaine de la santé reproductive, à l’avortement sûr, ainsi qu’à l’infection à VIH. D’abord publiée en anglais, la troisième édition est maintenant disponible en arabe, en français et en espagnol. Le document complet, dans ces quatre langues, est accessible sous forme électronique à l’adresse suivante : http://www.ippf.org. Il est possible d’en commander des exemplaires sur papier à l’adresse suivante : medtech@ippf.org. Son coût est de 25 dollars E.-U. (14 livres sterling), mais les particuliers et les organisations qui travaillent dans les pays en développement peuvent l’obtenir gratuitement.
IMPRIME EN ANGLETERRE PAR STEPHEN AUSTIN AND SONS LTD., HERTFORD.
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