Tomo 40 Número 2 Junio 2006 ISSN 0306-7823 Federación Internacional de Planificación de la Familia
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Boletín Médico de IPPF Contenidos Declaración del IMAP sobre la anticoncepción dirigida a los jóvenes y adolescentes en los tiempos del VIH y SIDA ...................................1 Anticonceptivos inyectables de progestágeno solo y salud ósea
Nuriye Ortayli .............................................................................5
Declaración del IMAP sobre la anticoncepción dirigida a los jóvenes y adolescentes en los tiempos del VIH/SIDA La siguiente declaración fue revisada por el Grupo Internacional para el Asesoramiento Médico (IMAP) de la IPPF en Octubre del 2005.
Introducción Más de 1.2 billones de personas en el mundo son jóvenes/adolescentes (definidas según la IPPF como personas entre 10 y 24 años). El número de personas dentro de esta categoría nunca ha sido tan alto. Aunque las circunstancias que rodean a los jóvenes/adolescentes y sus conductas son muy diversas, es en esta etapa de la vida cuando generalmente se experimentan las primeras relaciones sexuales y cuando se establecen pautas de conducta. Por lo tanto, los requisitos de salud sexual y reproductiva (SSR) de este grupo de edad representan un aspecto de importancia vital en el trabajo de las asociaciones miembro de la IPPF y constituyen el núcleo central del marco de trabajo estratégico de la federación. En la siguiente declaración se utiliza el término ‘jóvenes’ en general para referirse tanto a adolescentes como a jóvenes. Los jóvenes pertenecen a un grupo en el que las prácticas sexuales no seguras conllevan una serie de riesgos especiales. Por ejemplo, los embarazos en menores de 18 años, sean deseados o no, presentan una morbilidad y una mortalidad más elevadas que en mujeres mayores y sus hijos también están expuestos a un riesgo más elevado. Además, la paternidad temprana tiende a reducir las oportunidades de educación y empleo, obstaculizando así el desarrollo social y cultural. En comparación con mujeres adultas, cuando una joven decide la terminación del embarazo, es más probable que se exponga a un procedimiento no seguro por haber sido llevado a cabo demasiado tarde o en clandestinidad. Una razón de que esto suceda es la falta de información y la falta de acceso a servicios apropiados. Otras consecuencias de la actividad sexual no deseadas por ninguno de ambos sexos es el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluidos el VIH y el SIDA, y las consecuencias psicológicas y de salud que produce la violencia sexual.
Servicios para jóvenes Un servicio flexible dirigido a los jóvenes debe cumplir las necesidades de los clientes jóvenes y si ofrece un amplio y relevante rango de servicios de salud sexual y reproductiva (SSR) mantendrá a estos jóvenes para recibir una atención continuada. Los servicios más necesitados son identificados, y cuando es posible, se ofrecen en la misma clínica – por ejemplo, el aconsejamiento y la provisión de anticoncepción (incluida la anticoncepción de emergencia); el aconsejamiento, prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y el VIH; la atención prenatal y post parto; el aconsejamiento tras el abuso sexual; el aconsejamiento sobre relaciones intimas; los servicios de aborto (donde éste sea legal) y la atención post aborto. Entre las razones por las que los jóvenes pudieran tener dudas para buscar ayuda se incluyen: la inconveniencia de los horarios, el servicio poco amistoso, las barreras normativas y de legislación, la preocupación por la confidencialidad, el temor a la discriminación (especialmente entre chicas sexualmente activas), el ser tratado de manera irrespetuosa, la
poca familiaridad en el uso de los servicios y el alto costo. Los proveedores de servicios necesitan ser conscientes de estas dificultades especiales e intentar superarlas ofreciendo un ambiente de apoyo y atención en el cual se podrían incluir ciertas funciones para padres, parejas, amigos, profesores, guías religiosos y cualiquieras otras personas que la clientela joven identifica como importante. Tanto si los servicios son ofrecidos en un ambiente clínico, en un lugar orientado a los jóvenes o una escuela de la comunidad, ciertas características son ejemplos de un trato amistoso hacia los jóvenes: • Cuando los proveedores han recibido un entrenamiento especial dirigido a cómo tratar con las necesidades de SSR de los jóvenes, tanto chicos como chicas, de manera competente y sensible • Se llevan a cabo todos los esfuerzos posibles para asegurar que los clientes jóvenes son tratados con respeto • Los proveedores no emiten juicios de valor y las entrevistas son privadas y confidenciales • El horario de trabajo de estos servicios ha sido elegido con el fin de proporcionar el máximo acceso de jóvenes, dando importancia a factores tales como la asistencia al colegio, el estado marital, la orientación sexual y el estado financiero. Esto significa que las clínicas estarán abiertas por la tarde o en horas especiales durante los fines de semana. Un joven no será rechazado si él o ella atiende el servicio sin una cita previa • Los clientes son referidos cuando es necesario a otros servicios asociados, tales como los servicios de atención y apoyo para jóvenes que vivan con el VIH y el apoyo psicológico para las victimas de asalto sexual • Los jóvenes, además de ayudar en el diseño del programa, están involucrados también en su implementación y evaluación • El servicio ha ganado el soporte de los líderes locales y de otros individuos importantes en las vidas de estos jóvenes, como puedan ser los miembros de la pareja, los padres y los profesores de la escuela • Cuando sea posible, se utilizará la educación de pares para mejorar el programa.
Aconsejamiento El aconsejamiento es un componente integral de los servicios de SSR. Los principios de confidencialidad, privacidad, y el derecho a una información precisa deben ser defendidos en todo momento. Durante el aconsejamiento, los proveedores deberán: • Crear una estrecha relación de entendimiento con los clientes jóvenes y ganarse su confianza • Respetar las circunstancias que rodean la vida de los jóvenes a que aconsejan • Poseer habilidades excelentes de comunicación interpersonal, incluyendo familiaridad con la terminología utilizada por los jóvenes • Tener un conocimiento preciso de los temas a discutir • Ser sensible al ambiente legal, normativo y cultural prevalente. Debido a que existen varias razones por las que una persona joven busca ayuda, los proveedores deben estar preparados y dispuestos a discutir un amplio rango de temas. Sea cual sea la razón principal de consulta, una sesión de aconsejamiento proporcionará al cliente la oportunidad de hablar acerca de sus preocupaciones. Sin embargo, el proveedor debe tener cuidado con cualquier tipo de ‘sobrecarga de información’ que pudiera desviar la atención acerca de las preocupaciones específicas del cliente. Los proveedores deben ser capaces de tratar temas referentes a la imagen corporal y el desarrollo, a las prácticas sexuales y las relaciones íntimas, y sobre la negociación durante el encuentro sexual y el uso del condón. El conocimiento de la función menstrual y de los riesgos de embarazo es un requisito importante para el subsiguiente conocimiento de los métodos anticonceptivos.
Aconsejamiento en temas de sexualidad Las prácticas sexuales en adolescentes podrían incluir la penetración vaginal, oral y anal con un compañero del sexo opuesto o del mismo sexo. Claramente, el aconsejamiento sobre anticoncepción y la manera de evitar las ITS debe ser adaptado al comportamiento sexual de la persona a la que se dirigen. Una información experta puede animar a un individuo a adoptar prácticas más seguras. Él o ella deben ser informados acerca de otros métodos sexuales en los que no se utiliza la penetración y de la opción de la abstinencia. Muchos jóvenes no se sienten cómodos cuando discuten temas relacionados con el sexo, por lo tanto, el aconsejamiento puede convertirse en un largo proceso. Esto debe de tenerse en cuenta en la planificación de sesiones para que los clientes tengan tiempo a expresar sus preocupaciones y tomar decisiones bien informadas. Aconsejamiento anticonceptivo Tres elementos claves intervienen: • Determinar las preferencias y/o deseos de fertilidad del cliente • Determinar el estado y riesgo de ITS • Aconsejar sobre métodos anticonceptivos basándose en los puntos anteriores Como con cualquier cliente, las decisiones de anticoncepción tomadas por los jóvenes deben estar basadas en opciones informadas: los jóvenes tienen derecho a elegir su método anticonceptivo tras habérseles ofrecido la información adecuada y no sesgada sobre las opciones disponibles. Antes de hacer una recomendación, cada método anticonceptivo necesita ser evaluado por sí mismo y en relación con las necesidades y circunstancias particulares del cliente. Deben tenerse en cuenta factores personales, culturales y otros factores contextuales, así como el estilo de vida sexual y el acceso a servicios de salud. La vida sexual de los jóvenes varía enormemente, un factor importante es el hecho de estar casado o en una relación estable. Muchos jóvenes no están preparados para su primer encuentro sexual cuando éste ocurre, y muchos jóvenes sexualmente activos no mantienen relaciones sexuales tan frecuentemente como para animarles a adherirse a un estricto régimen anticonceptivo. Cuando se ayuda a una persona joven a elegir un método anticonceptivo estos factores individuales deben ser tenidos en cuenta. En los jóvenes las tasas de discontinuación son altas debido principalmente a: la falta de conocimiento del funcionamiento sexual, los efectos secundarios inesperados, el costo y la falta de habilidad para utilizar los métodos correcta y consistentemente. Otros factores son el matrimonio o la entrada en una relación estable, el temor o la vergüenza a atender una clínica y la naturaleza de las relaciones entre jóvenes, que normalmente son a corto plazo. Es más probable que los adolescentes utilicen anticoncepción si reciben el apoyo de su pareja o de su familia. Sin embargo, el consentimiento de los padres no es un prerrequisito. Las leyes nacionales, la capacidad en desarrollo de la persona joven y las circunstancias prevalentes están entre los factores a considerar en este contexto. En la primera visita, los clientes deben ser instruidos en cómo funcionan los métodos elegidos, qué efectos secundarios pueden esperar y cómo conseguir un acceso regular al método. Los proveedores deben esforzarse en disipar los varios mitos que rodean a los diferentes métodos anticonceptivos. La información verbal sobre anticoncepción debe ser complementada con algunos de los materiales escritos o de audio desarrollados específicamente para este grupo de edad y los clientes deben ser animados a volver a la clínica si tienen cualquier tipo de preocupación o cuestiones. No deben marcharse sin habérseles ofrecido una guía clara sobre qué hacer si olvidan una o varias píldoras anticonceptivas o si se encuentran en una situación en la que necesitan anticoncepción de emergencia.
Infecciones de transmisión sexual/VIH y SIDA Las tasas mas elevadas de ITS alrededor del mundo se dan en personas entre los 15 y los 24 años. Hasta un 60 por ciento de las infecciones nuevas y la mitad de todas las personas que viven con el VIH pertenecen a este grupo de edad. Debido a las desigualdades de género, las chicas y las mujeres jóvenes presentan un riesgo especial de adquirir ITS y/o VIH, y desigualdades similares limitan su acceso a la prevención y a los servicios de salud. Las ITS y el VIH no están distribuidas de manera igualada entre los jóvenes que mantienen una actividad sexual: algunos de los factores que influyen en el riesgo de que se produzcan estas infecciones incluyen: la frecuencia y tipo de encuentro sexual que mantienen, el número de encuentros y las características de los compañeros sexuales, el uso de condón, la ocurrencia de violencia y la
epidemiología local de ITS. Los proveedores deberán por lo tanto estar preparados para discutir las ITS y el VIH con este grupo de clientes y proporcionar información no sólo en lo que se refiere a conductas y prácticas de reducción del riesgo, sino también sobre los síntomas comunes de las ITS que suponen una rápida asistencia para su tratamiento. El uso correcto y consistente de condones debe enfatizarse. Los clientes deben ser aconsejados sobre cómo proteger a sus parejas y a sí mismos contra las ITS. Por lo tanto, e idealmente, deberían conocer su propio estado respecto a las ITS. La información requerida para tal aconsejamiento puede obtenerse con la debida sensibilidad, mediante el uso de una combinación de preguntas abiertas, asegurando que las experiencias del cliente son ‘normales’ y conversando abiertamente sobre su historia sexual. Cuando se diagnostica una ITS y se ha ofrecido tratamiento (bien en ese mismo lugar o por referencia a una agencia alternativa) el cliente deberá ser avisado para informar y referir a sus compañeros/as sexuales para su evaluación. Aconsejamiento voluntario y pruebas del VIH Todos los jóvenes que visitan los servicios de SSR para recibir atención y/o apoyo deben ser animados a recibir aconsejamiento y realizar las pruebas para el VIH. La probabilidad de un resultado de la prueba positivo depende tanto de la tasa local de prevalencia del VIH como de la historia personal de conductas de riesgo sexual. Para una persona joven, el aconsejamiento y las pruebas del VIH proporcionan un importante estímulo para reflexionar sobre varios aspectos de la conducta sexual, incluida la prevención de otras ITS y el embarazo no deseado. Como es el caso con otros clientes, el aconsejamiento y las pruebas del VIH dirigidas a los jóvenes deben ser realizadas de acuerdo con estrictos estándares de calidad – debe ser confidencial, sin que se emitan juicios de valores y adaptada a las necesidades individuales del cliente. Los objetivos del aconsejamiento antes y después de la prueba son el asegurar que el cliente comprenda lo que la prueba significa, cómo prevenir la transmisión, cómo cambiar las conductas de riesgo y qué servicios y apoyo están disponibles en caso de un resultado positivo. El aconsejamiento y la prueba no deben ser llevados a cabo de manera aislada sino que deberán realizarse en el contexto de servicios globales de SSR dirigidos a los jóvenes, incluida la referencia a otras fuentes de tratamiento cuando sea necesario, la atención y el apoyo. Los proveedores deben adherirse a los protocolos, las leyes y las regulaciones dirigidas a la provisión de servicios de VIH locales y nacionales. Una persona joven que vive con el VIH requerirá un apoyo y aconsejamiento específico, ayuda para evitar los embarazos no deseados, las ITS y la reinfección por VIH. La designación de un consejero podría ser útil en estos casos. Los objetivos importantes son el promover una conducta sexual más segura y reforzar la autoestima y la confianza en uno mismo. Un sistema de referencia a los servicios de VIH deberá estar disponible.
Elección de métodos anticonceptivos Los jóvenes tienen el mismo rango de opciones para la anticoncepción que los adultos y tienen derecho a hacer su propia elección. Como los clientes adultos, el tema de la toma de decisiones informada en lo que se refiere a anticonceptivos va más allá de la seguridad médica. Un asunto clave durante la discusión de las opciones es si la persona joven busca protección tanto contra las ITS/VIH como contra el embarazo y él o ella necesita ser animado/a para hablar abiertamente sobre este tema. Para personas jóvenes sexualmente activas, los condones masculinos y femeninos son los únicos métodos que protegen tanto contra el embarazo como contra las ITS y el VIH. Las personas jóvenes deben ser animadas a utilizar los condones correcta y consistentemente en cada relación sexual donde haya un riesgo posible de ITS y/o VIH, incluso si la mujer ya está usando otro método anticonceptivo. Ningún otro método - anticonceptivos hormonales (incluida la anticoncepción de emergencia), dispositivos intrauterinos, retirada, métodos basados en el conocimiento de fertilidad incluida la abstinencia periódica, o la esterilización – protege contra las ITS o el VIH. Para una información mas detallada sobre los métodos anticonceptivos disponibles para evitar las ITS y el VIH ver otras declaraciones del IMAP.* La presente declaración trata específicamente de las ventajas y desventajas de los diferentes métodos dirigidos a adolescentes y personas jóvenes. En términos médicos, la edad no limita la elegibilidad del cliente hacia un método anticonceptivo. Esta es la posición adoptada por la Organización Mundial de la Salud en los Criterios de Elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos. Sin embargo, el uso de ciertos métodos requiere una consideración especial cuando el cliente es joven, como se describe a continuación.
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Abstinencia La abstinencia debe ser considerada como una opción para todos los jóvenes; sin embargo, en muchos casos es impracticable debido a la coerción sexual o es muy difícil de mantener debido al deseo sexual o las demandas de una relación. Para algunos jóvenes, abstinencia significa evitar cualquier tipo de actividad sexual. Sin embargo, otros jóvenes que deciden en la opción de abstinencia están dispuestos a mantener sexo oral o anal, mediante el cual se pueden transmitir ITS e infecciones por VIH. Las únicas prácticas sexuales entre la pareja que no conllevan un riesgo de embarazo o de ITS/VIH son la masturbación mutua y otros tipos de actividades en las que no se realiza la penetración. La evidencia sugiere que la abstinencia retrasa ligeramente el comienzo de penetración vaginal pero supone un aumento en las tasas de sexo oral y anal. Este compromiso por la abstinencia también disminuye la probabilidad de que un individuo use condones en el futuro y busque atención si presenta un riesgo o desarrolla signos de infecciones de transmisión sexual. Métodos de barrera Condones La educación y el aconsejamiento sobre el uso consistente y correcto del condón son esenciales. Las sesiones de aconsejamiento deben incluir una demostración sobre cómo colocar y quitar el condón y una discusión sobre cómo integrar el uso del condón en la actividad sexual. Por motivos de género y desigualdades de poder, las mujeres jóvenes podrían ser incapaces de negociar prácticas de sexo más seguros o de uso del condón; en hombres jóvenes, el no uso de condones podría deberse a una falta de seguridad o vergüenza. Por lo tanto, ambos sexos pueden beneficiarse del entrenamiento (incluida una información detallada) sobre cómo negociar prácticas sexuales más seguras y sobre la utilización del condón. El acceso fácil a la anticoncepción de emergencia es esencial para personas que confían exclusivamente en el uso del condón como método de protección dual, especialmente cuando los servicios seguros y legales de aborto no están disponibles o no son aceptables para el cliente. A las personas jóvenes que elijan el uso de condones como método de anticoncepción deberían proporcionárseles anticoncepción de emergencia como medida de seguridad en aquellos casos en los que el condón se deslice o se rompa durante el encuentro sexual. Condón masculino El condón de látex masculino es el método más eficiente para reducir la transmisión del VIH y otras ITS. Cuando es usado correcta y consistentemente en cada encuentro sexual en el que se produce la penetración, los condones son altamente efectivos contra embarazos no deseados e ITS y/o VIH. Además, cuando están usado en combinación con otro método, aumentan su eficacia anticonceptiva y previenen la infección, lo cual supone un beneficio crucial para las personas jóvenes. Con la penetración anal el embarazo no supone un riesgo, sin embargo el condón masculino debe usarse para reducir el riesgo de ITS y/o VIH. Otras ventajas del condón es que se puede obtener sin prescripción médica y son adecuados para los servicios de distribución basados en la comunidad. Los condones de látex deberían estar disponibles, bien de manera gratuita o a un bajo costo, y ser promovidos de forma que ayuden a superar los obstáculos sociales y personales para su uso. Para individuos alérgicos o sensibles al látex, los condones masculinos hechos de materiales sintéticos como el poliuretano ofrecen una alternativa. Una desventaja de los condones es que son menos efectivos que los métodos hormonales o los dispositivos intrauterinos contra los embarazos no deseados, ya que se requiere un uso correcto y consistente inmediatamente antes del coito. Su coste también podría ser un factor que podría impedir su uso consistente. Los proveedores deben saber que las mujeres casadas se enfrentan a un reto especial cuando tratan de negociar el uso del condón con su esposo con el objetivo de evitar la transmisión de ITS/VIH. Las cuestiones sobre ‘confianza’ dentro de la relación son menos probables que surjan si el uso del condón es visto con propósitos anticonceptivos. Condón femenino Los condones femeninos ofrecen una alternativa que puede ser iniciada por la mujer, especialmente cuando se le presentan dificultades en la negociación del uso del condón masculino. Aun siendo menos efectivos que los condones masculinos contra los embarazos no deseados, con un uso correcto, su capacidad para proteger contra las ITS y/o el HIV es Boletín Médico de IPPF Tomo 40 No. 2 Junio 2006
similar. Una consideración importante para muchos jóvenes es que los condones femeninos son más caros que los masculinos. Una ventaja del condón femenino es la opción de que puede ser colocado en el interior de la vagina considerablemente antes de que se produzca la penetración. Debe enseñarse a las mujeres jóvenes como colocarlo y animar a practicar su colocación antes de comenzar a usarlo durante el encuentro sexual. Las mujeres necesitan saber que en algunas ocasiones el pene podría deslizarse dentro de la vagina pero fuera del condón o empujar el condón hacia el interior de la vagina, haciéndolo inefectivo. Si esto ocurre, la mujer deberá interrumpir la penetración y colocar el condón de nuevo antes de continuar. Diafragma con espermicida El diafragma con espermicida es un método adecuado para algunas personas jóvenes, aunque su uso efectivo requiere un alto nivel de motivación y habilidad. Además, la colocación inicial del diafragma debe ser llevada a cabo por un proveedor, y el examen pélvico necesario podría convertirse en un obstáculo para su uso. El lavado y almacenamiento del diafragma pueden también suponer un problema para una persona joven que desee mantenerlo en secreto. Otro obstáculo para su acceso es su coste. Los diafragmas han sido asociados con cambios adversos en la flora vaginal e infecciones en el tracto urinario pero podrían proporcionar cierta protección contra la infección cervical y el cáncer. Espermicidas Los espermicidas son mucho menos efectivos que otros métodos contra el embarazo y no deben recomendarse para su uso como método único a menos que no se disponga de otros métodos. Los espermicidas no aumentan la efectividad anticonceptiva de los condones y ningún espermicida protege contra las ITS o el VIH. Métodos hormonales Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales (los cuales incluyen las píldoras de progestágeno solo y las píldoras combinadas) son adecuados para personas jóvenes y son altamente efectivos y seguros cuando se utilizan adecuadamente. Los exámenes rutinarios de pelvis y pechos, que no agradan a muchas mujeres jóvenes, no son requeridos antes del comienzo de la anticoncepción oral. La mujer puede comenzar a utilizar la píldora en cualquier momento del mes si esta razonablemente segura de que no está embarazada. No es necesario esperar a que el ciclo menstrual llegue a ser regular antes de comenzar con la anticoncepción oral. Algunas jóvenes tienen dificultades en tomar la píldora regularmente. Debido a que la efectividad de los anticonceptivos orales depende de un uso correcto y consistente del método, el aconsejamiento deberá enfatizar la necesidad de adhesión. El paquete de 28 días es a menudo el mejor régimen que se puede ofrecer ya que evita el periodo de 7 días libres sin tomar la píldora. Se deben dar instrucciones claras a la cliente sobre qué hacer si alguna de las píldoras no se toma. Para mujeres jóvenes que deseen evitar periodos menstruales es aceptable tomar las píldoras hormonales continuamente. Todas las mujeres deben ser avisadas de que su fertilidad volverá a la normalidad rápidamente cuando se interrumpa el uso de la píldora. La cliente deberá también ser informada de que los efectos secundarios tales como el sangrado son comunes en los primeros ciclos de uso del anticonceptivo oral y que normalmente se estabilizan con el tiempo. La mujer debe ser animada a perseverar y volver a atender el servicio si los efectos secundarios continúan causando problemas. Las píldoras de progestágeno sólo (PPS) implican un mayor esfuerzo en lo que se refiere al cumplimiento que los anticonceptivos orales combinados (AOC) ya que deben ser tomados cada día a la misma hora. Su uso està relacionado a menudo con sangrado irregular. Sin embargo la PPS es un método útil en aquellos casos infrecuentes en los que se desea la anticoncepción oral pero està contraindicado el estrógeno. Algunos beneficios no anticonceptivos tales como la regularidad del ciclo menstrual, el alivio de menstruaciones abundantes y la menstruación dolorosa, podrían hacer que los AOC sean particularmente atractivos para personas jóvenes. Los anticonceptivos orales no protegen contra las ITS o el VIH y por lo tanto se recomienda un uso correcto y consistente de condones. Métodos hormonales de larga duración Los métodos hormonales de larga duración son seguros, altamente eficaces y adecuados para los jóvenes. Su ventaja principal es que no
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requieren una acción diaria. Los métodos hormonales de larga duración incluyen los inyectables de progestágeno solo, los anticonceptivos inyectables combinados y los implantes subdérmicos. Cuando se aconseja a una mujer joven un anticonceptivo hormonal de larga duración, debe ser informada de la posibilidad de que se produzcan cambios en su patrón menstrual, incluidos el sangrado irregular, frecuente o prolongado y la amenorrea. También deberá ser avisada de la posibilidad de que se produzcan otros efectos secundarios. Más información sobre el aconsejamiento y sobre los servicios relacionados con los diferentes tipos de métodos hormonales de larga duración puede encontrarse en otras declaraciones del IMAP. Los métodos hormonales de larga duración no protegen contra las ITS o el VIH, por lo tanto se recomienda un uso correcto y consistente de condones. Inyectables de progestágeno solo Solo dos inyectables de larga duración de progestágeno están disponibles: el acetato de medroxiprogesterona (DMPA), administrado cada 3 meses, y el enantato de noretisterone (NET-EN), administrado cada dos meses. Ha habido cierta preocupación por los efectos del DMPA en los huesos. Basándonos en la evidencia actual, los usuarios muestran una pérdida de densidad mineral ósea equivalente a la observada durante el embarazo y el amamantamiento. Parte de esta pérdida se recupera tras la discontinuación del DMPA, pero hasta el momento no hay evidencia acerca de si la recuperación ósea es totalmente completa, si el uso de DMPA por adolescentes conlleva a una reducción en el pico de masa ósea o si la pérdida ósea debida al DMPA conlleva un mayor riesgo de fracturas. El DMPA es una opción para personas jóvenes con las que se han discutido otros métodos. El IMAP esta de acuerdo con la declaración contenida en los Criterios de Elegibilidad Médica de la OMS que asegura que los beneficios de la utilización del DMPA es este grupo de edad superan los riesgos potenciales. Los dos inyectables de progestágeno solo están asociados con sangrado, produciéndose durante los primeros seis meses un menor sangrado con el uso del NET-EN que con el uso del DMPA (en particular, las usuarias del NET-EN tienen una menor probabilidad de experimentar sangrado prolongado o manchado durante los primeros seis meses). Tras seis meses, los patrones de sangrado son similares. La amenorrea es menos común en usuarias del NET-EN: tras un año, un tercio de las usuarias del NET-EN presentan amenorrea comparado con aproximadamente la mitad de las usuarias del DMPA. Una persona joven que está considerando el uso de un inyectable de progesterona solo debe ser informada de que su patrón normal de sangrado probablemente se alterará, que la probabilidad de que se produzca amenorrea aumentará con la duración de su uso y que su fertilidad no retornará inmediatamente tras su cese. Anticonceptivos inyectables combinados Los anticonceptivos inyectables combinados contienen estrógeno y progestágeno y son administrados mensualmente. Son adecuados para personas jóvenes, son altamente efectivos y bien tolerados. Aunque pueden afectar el patrón de sangrado menstrual, lo hacen con menor frecuencia que los inyectables de progestágeno sólo y tienen una menor probabilidad de presentar un efecto adverso sobre la masa ósea. Implantes subdérmicos Los implantes subdérmicos ofrecen la dosis mas baja de progestágeno, no afectan a la densidad ósea y son adecuados para personas jóvenes que busquen protección anticonceptiva a largo plazo. Una posible desventaja es que se requiere un procedimiento quirúrgico para su implantación y retirada. Para este grupo de edad es particularmente importante ofrecer lugares donde los implantes subdérmicos puedan ser quitados con rapidez si se desea. Para muchas mujeres, el sangrado es poco frecuente o ausente, pero un porcentaje de mujeres podría presentar sangrado recurrente y prolongado. Nuevos sistemas hormonales: el parche transdérmico y el anillo vaginal El parche transdérmico es un parche de 4 cm cuadrados que libera estrógeno y progestágeno por siete días consecutivos. Durante el ciclo menstrual se colocan tres parches de manera consecutiva, seguidos de un periodo de 7 días en los que no se coloca dicho parche. El anillo vaginal es un dispositivo fino, transparente y flexible que libera estrógeno y progestágeno. Se mantiene en la vagina durante tres semanas, seguido por una semana sin colocación del anillo. El modo de acción del parche y del anillo es similar al de las AOCs y ambos
constituyen una opción anticonceptiva apropiada para personas jóvenes. Una ventaja del anillo es que requiere una acción por parte de la usuaria solamente una vez al mes en vez de diaria o semanalmente. Ni el parche ni el anillo protegen contra las ITSs y/o el VIH, por lo tanto se recomienda un uso correcto y consistente de condones. Dispositivos intrauterinos (DIUs) El dispositivo intrauterino de cobre es un método de anticoncepción reversible altamente efectivo y seguro que proporciona protección para la anticoncepción por hasta 12 años. Las mujeres que no han parido podrían presentar un mayor riesgo a padecer dolor y discontinuación que las mujeres que ya han parido. Otra consideración para mujeres jóvenes es el riesgo de ITS, el cual podría ser más alto si tienen múltiples compañeros sexuales. Por lo tanto, debe realizarse una evaluación del riesgo de ITS cuando se contempla el uso de este método. Un DIU no deberá ser colocado si hay síntomas de ITS presentes o si la evaluación de riesgo es positiva. Sin embargo, para una mujer joven con bajo riesgo de ITS, el DIU puede considerarse como una opción. La clienta deberá ser avisada de que el procedimiento de colocación podría ser ligeramente doloroso, especialmente si es nulípara. También deberá ser informada acerca de los efectos secundarios – efectos asociados con el uso del DIU incluyen el aumento del sangrado menstrual y dolor (con DIUs de cobre), los cuales hacen que este método sea poco atractivo para mujeres jóvenes. Sin embargo, se le puede asegurar de que los síntomas son paliados con el uso de analgésicos. Los efectos secundarios problemáticos son menos comunes cuando se utiliza el DIU liberador de levonorgestrel. Sin embargo, este dispositivo es más difícil de colocar debido a su mayor amplitud. Los DIUs no protegen contra las ITS o el VIH, por lo tanto se recomienda un uso consistente y correcto del condón. Retirada En algunas circunstancias, la retirada – es decir, la retirada del pene del interior de la vagina antes de que se produzca la eyaculación – podría ser el único método disponible para una persona joven. Para que la retirada sea efectiva se exige una motivación excepcional, autocontrol y compromiso. Un método más efectivo debe recomendarse, especialmente los condones. Una vez más, este método no protege contra las ITS y/o el VIH – una razón más para recomendar el uso correcto y consistente de condones. Métodos basados en el conocimiento de los periodos de fertilidad Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad dependen del conocimiento del comienzo y final del periodo fértil durante el ciclo menstrual y la abstención de sexo vaginal durante este periodo. Los ciclos menstruales irregulares hacen que estos métodos sean difíciles de cumplir, y tienden a ser no adecuados para mujeres que sólo tienen encuentros sexuales ocasionalmente. Estos métodos no son recomendados generalmente para los jóvenes. Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad no protegen contra las ITS y/o el VIH, por lo tanto se recomienda el uso correcto y consistente de condones. Esterilización La esterilización como forma permanente de anticoncepción es muy poco apropiada para los jóvenes tanto para chicos como para chicas. En aquellos casos excepcionales en que se contempla la posibilidad de someterse a la esterilización, la obtención de un juicio informado apropiado y de consentimiento es obligatoria. Las personas jóvenes que son esterilizadas presentan unas tasas de arrepentimiento más altas que los hombres y mujeres mayores. La esterilización no protege contra las ITS o el VIH, por lo tanto se recomienda el uso correcto y consistente de condones. Anticoncepción de emergencia Los jóvenes a menudo necesitan anticoncepción de emergencia, ya sea porque han tenido un encuentro sexual sin usar un método anticonceptivo regular, o porque el método ha fallado durante su uso (por ejemplo, al producirse la ruptura del condón u el olvido de una píldora). En vista de la incidencia de asalto sexual, incesto y el sexo coercionado entre jóvenes, incluso personas jóvenes que no son activas sexualmente deberían ser informadas de que la anticoncepción de emergencia es una opción y cómo pueden obtenerla. Dos regímenes orales hormonales han sido probados como seguros y efectivos para la anticoncepción de emergencia y están ampliamente
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disponibles. El más conveniente consiste en 1.5 mg de levonorgestrel tomado lo antes posible después de que se produzca el encuentro sexual desprotegido. Las píldoras de levonorgestrel son efectivas hasta cinco días después de que se produzca el encuentro sexual sin protección pero son más efectivas si son tomadas cuanto antes. En el otro método, conocido como el régimen de Yuzpe, las píldoras anticonceptivas orales combinadas son tomadas lo antes posible después del encuentro sexual desprotegido. Cuando el intervalo desde que se produjo el encuentro sexual desprotegido excede las 72 horas, el régimen de Yuzpe es menos efectivo que el método de levonorgestrel solo. El régimen de levonorgestrel solo es menos probable que cause nausea y vómitos y debería ser la primera opción disponible. En algunos países, ambos regímenes son formulados y etiquetados específicamente para su uso como anticoncepción de emergencia. Alternativamente, ambos métodos pueden ser elaborados mediante la utilización de píldoras anticonceptivas regulares (píldoras combinadas o mini-píldoras) Las píldoras de anticoncepción de emergencia no tienen contraindicaciones o efectos secundarios serios conocidos; por lo tanto no se requiere ningún tipo de evaluación, examen físico o prueba de laboratorio antes de ser proporcionados. Aunque este método no se recomienda a mujeres que pudieran estar embarazadas, si se toma no afectará el curso del embarazo o dañará al feto. Los programas deben explorar los modos de hacer que la anticoncepción de emergencia sea más accesible para este grupo de edad. Las asociaciones miembros de la IPPF pueden tomar la iniciativa de asegurar que sea posible obtener un producto para la anticoncepción de emergencia en sus países y hacer campaña para que sean disponibles sin necesidad de una prescripción médica. Los DIUs de cobre ofrecen otro método de anticoncepción de emergencia hasta 5 días después de que se produzca el encuentro sexual desprotegido. Este método podría ser particularmente apropiado cuando el cliente esté considerando su uso como anticoncepción a largo plazo
Anticonceptivos inyectables de progestágeno solo y salud ósea Nuriye Ortayli Los anticonceptivos inyectables de progestágeno solo son anticonceptivos altamente eficaces que pueden ser proporcionados en un amplio rango de situaciones. Son prácticos y convenientes ya que no necesitan ningún tipo de acción diaria o durante el coito y ofrecen mayor privacidad que muchas otras formas de anticoncepción. Su desventaja principal es la interrupción de la regularidad de la menstruación, el aumento de peso y el retraso en la vuelta de la fertilidad tras su cese. El anticonceptivo inyectable de progestágeno solo más comúnmente utilizado es el acetato de medroxiprogesterona (DMPA, 150 mg), administrado cada tres meses. El siguiente es el enantato de
y/o cuando hayan pasado más de 72 horas, cuando es menos probable que el régimen hormonal funcione. En el contexto de la anticoncepción de emergencia, los Criterios de Elegibilidad Médica son los mismos que para el uso regular de estos dispositivos. Si hay un riesgo de infección se deberá considerar la profilaxis con antibióticos. Una persona joven que repetidamente busca anticoncepción de emergencia deberá ser aconsejada sobre el uso de un método anticonceptivo regular. Se aconseja una visita de seguimiento entre las tres y cuatro semanas de uso para evaluar la posibilidad de que se haya producido el embarazo y discutir la continuación de los métodos anticonceptivos. * Otras declaraciones del IMAP: Declaración sobre la infección por VIH y SIDA BolMed IPPF 2005; 39(2): 1-4. • Declaración sobre el manejo de la infección por el VIH en los servicios de salud sexual y reproductiva BolMed IPPF 2005; 39(1): 1-6. • Declaración sobre los dispositivos intrauterinos BolMed IPPF 2003; 37(2): 1-4. • Declaración sobre la anticoncepción de emergencia BolMed IPPF 2004; 38(1): 1-3. • Declaración sobre los métodos de anticoncepción BolMed IPPF 2002; 36(5): 1-8. • Declaración sobre los métodos de barrera BolMed IPPF 2001; 35(4): 1-3. • Declaración sobre la protección dual contra el embarazo no deseado y las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH BolMed IPPF 2000; 34(4): 1. • Declaración sobre la violencia de género BolMed IPPF 2000; 34(2): 1-2.
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noretisterone (NET-EN, 200 mg), el cual es inyectado cada 2 meses. Los inyectables de progesterona solo son ampliamente usados en el mundo desarrollado1 y en ciertos países representan entre un 30 y un 50 por ciento de la variedad total de métodos anticonceptivos modernos (tabla 1).2 Debido a su popularidad entre los jóvenes, estos métodos juegan un papel importante en la prevención del embarazo entre adolescentes. En la pasada década, varios estudios han mostrado ligeras disminuciones en la densidad mineral ósea (DMO) por parte de las usuarias del DMPA3, y a principios del año 2006, las agencias Británicas y de los EEUU reguladoras de fármacos advirtieron que el DMPA podría aumentar el riesgo de fracturas osteoporosicas con la edad.4,5 La última publicación de los Criterios de Elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2004 clasificó los anticonceptivos de progestágeno solo para los jóvenes en la categoría 2 – lo cual significa que, aunque estos inyectables puedan tener algunos efectos negativos sobre la DMO, sus
TABLA 1. Uso actual de inyectables en mujeres entre los 15 y los 49 años en algunos países seleccionados. País
Porcentaje de usuarias actuales entre todas las mujeres e edad reproductiva
Porcentaje de uso actual entre usuarias de métodos modernos
Porcentaje de uso actual entre adolescentes usuarias de métodos modernos
Sudáfrica (DHS 1998) Kenia (DHS 2003) Indonesia (DHS 2002/2003) Bangladesh (DHS 2004) Nepal (DHS 2001) Perú (DHS 2000) Bolivia (DHS 2003)
27.3
55.4
80.4
10.5
46.3
41.7
27.6
49.0
67.3
9.8
20.6
18.2
8.4
23.7
39.8
9.1
30.1
55.4
5.3
22.4
32.6
Fuente: ORC Macro, 2006. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com, consultado el 6 de Marzo 2006.
Boletín Médico de IPPF Tomo 40 No. 2 Junio 2006
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beneficios superan a sus riesgos. En Julio del 2005, y adelantada por preocupaciones recientes, la OMS organizó una reunión multidisciplinaria para expertos en salud ósea y planificación familiar en Ginebra con el objetivo de examinar la asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y la salud ósea. Este grupo de expertos evaluó los resultados provenientes de estudios publicados y de datos preliminares de estudios que actualmente se están llevando a cabo. Los expertos también examinaron el papel de los anticonceptivos hormonales, especialmente los inyectables de progestágeno solo, en el contexto global de los varios tipos de anticonceptivos disponibles junto con las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con embarazo en las mismas áreas. Debido a que existen pocos datos sobre la relación entre el NET-EN y la salud ósea, las conclusiones se basaron principalmente en los resultados obtenidos con el DMPA. La declaración de la OMS6 afirma que otros tipos de anticonceptivos que contienen progestágeno (píldoras de progestágeno solo –mini píldoras-, implantes liberadores de levonorgestrel como el Norplant y el Jadelle, los dispositivos intrauterinos dispensadores de levonorgestrel y los métodos anticonceptivos hormonales combinados, tales como los anticonceptivos orales combinados y los inyectables combinados) pueden continuar siendo usados por mujeres de todas las edades sin que tengan que preocuparse por posibles efectos negativos sobre la salud ósea. De acuerdo con los datos analizados, el DMPA disminuye la DMO inicialmente bastante rápido. Después, esta perdida es más lenta y el proceso parece reversible tras la discontinuación de su uso. Debido a que la disminución en la DMO asociada con el DMPA es lenta y reversible, los expertos concluyeron que el riesgo de que produzcan fracturas osteoporosicas es bajo. Por lo tanto, los beneficios de este método anticonceptivo superan a sus posibles riesgos en mujeres de entre 18 y 45 años. Este grupo de edad no tiene que preocuparse por los efectos negativos sobre su salud ósea. Sin embargo, todavía no hay evidencia suficiente para demostrar que las mujeres que usan DMPA durante los años anteriores a la menopausia serán capaces de recuperar sus pérdidas de DMO antes de alcanzar la menopausia, o que las usuarias más jóvenes (desde la menarquia hasta los 18 años) podrán conseguir alcanzar su máxima potencial de masa ósea. Por lo tanto, durante el uso a largo plazo del DMPA se aconseja evaluar a las mujeres que pertenecen a estos grupos de edad y, trascurrido un tiempo, se deberán reconsiderar los beneficios y riesgos de manera personalizada.
En resumen: Para mujeres entre 18 y 45 años, excepto para aquellas para las que no sea indicado, no hay restricción de uso • Para adolescentes (desde la menarquia hasta los 18 años) y para mujeres mayores de 45 años, las ventajas de este método generalmente superan a las preocupaciones sobre el riesgo de que en teoría se puedan producir fracturas. Debido a que no se dispone de datos sobre los efectos tras su uso a largo plazo, deben reconsiderarse los riesgos y beneficios trascurrido un tiempo durante el uso a largo plazo • La recomendación dirigida al DMPA también se aplica al NET-EN • No hay restricciones de uso para otros métodos de progestágeno solo en mujeres, excepto para aquellas en las que éstos no sean indicados.
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Los proveedores de salud y directores de programas pueden consultar la página web de la OMS (www.who.int/reproductive-health) para obtener una referencia actualizada sobre este tema, ya que la OMS continuará la evaluación de la investigación en esta área y revisará las recomendaciones a medida que aparezca nueva evidencia. La Dra Nuriye Ortayli es Medical Officer del Departamento de Salud e Investigación de la Organización Mundial de la Salud. Correo electrónico: ortaylin@who.int
Referencias 1
2 3 4 5
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World Contraceptive Use 2003. United Nations Population Division. http://www.un.org/esa/population/publications/contraceptive2003/Wall Chart_CP2003.pdf ORC Macro. MEASURE DHS STATCompiler. http://www.measuredhs.com Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception (in press) Physician information issued by FDA, USA. http://www.fda.gov/ medwatch/SAFETY/2004/DepoProvera_Label.pdf Letter sent to the healthcare professionals informing them of the updated prescribing advice for DepoProvera, by Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency of UK. http://www.mhra.gov.uk/home/ idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&useSecondary=true&ssDocName =CON1004262&ssTargetNodeId=221 WHO Statement on Hormonal Contraception and Bone Health, July 2005. http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/docs/ hormonal_contraception_bone_health.pdf
Pautas médicas y de servicios, 3a edición ahora disponible en cuatro idiomas Las Pautas médicas y de prestación de servicios para los servicios de salud sexual y reproductiva tratan principalmente el tema de la planificación familiar e incluyen, además, recomendaciones basadas en la evidencia sobre otros temas relacionados incluidos el aborto y las infecciones de transmisión sexual. El primer capítulo de la tercera y última edición define este acercamiento con su título ‘Derechos de los clientes y necesidades de los proveedores’. Como en ediciones previas, el documento fue preparado bajo la supervisión del Grupo Internacional para el Asesoramiento Médico de la IPPF. Cuatro de los quince capítulos son completamente nuevos y tratan sobre el ciclo menstrual normal, la evaluación de salud reproductiva en la mujer sana, el aborto seguro y la infección por VIH. Publicado inicialmente en inglés, la tercera edición puede ser también leída en árabe, francés y español. Las versiones de estas Pautas en los cuatro idiomas están disponibles en la página web de la IPPF (www.ippf.org) o pueden encargarse en copia impresa contactando a medtech@ippf.org. Las Pautas son gratis para individuos y organizaciones pertenecientes a países en vías de desarrollo. Para el resto, el coste de las ediciones impresas es de 25 dólares americanos (o 14 libras esterlinas).
IMPRESO EN INGLATERRA POR STEPHEN AUSTIN AND SONS LTD., HERTFORD.
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