SULIT CONFIDENTAL
UNIVERSITI SAINS MALAYSIA Institut Pengajian Siswazah ● Institute of Graduate Studies
No.Rujukan Pemohon Applicant’s Reference Number
BORANG LAPORAN PENGADIL / REFEREE’S REPORT FORM PERINGATAN KEPADA PEMOHON / REMINDER TO APPLICANT 1.
Sila kemukakan borang laporan ini kepada pengadil anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda. Please send this report form to your referee earliest possible so that it can be processed concurrently with your application.
2.
Anda perlu mempunyai 2 orang pengadil. Pengadil anda hendaklah seorang ahli akademik yang berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi ini atau boleh terdiri daripada majikan anda sekarang. You need to have 2 referees. Your referee must be an academic staff from the university which you obtained your degree (s). Another must be familiar with your academic work and is able to comment on your ability to pursue the degree you are applying or can be your present employer. _____________________________________________________________________________________________________________ Untuk dilengkapkan oleh pemohon / To be completed by the applicant Nama Penuh (mengikut kad pengenalan / pasport) / Full name (as in the identity card / passport)
(Sila tulis dalam HURUF BESAR / Please write in BLOCK LETTERS) Rancangan Yang Dipohon Programme Applied
Bidang Pengajian / Penyelidikan Field of Study / Research
Doktor Falsafah Ph.D Sarjana Masters
Pusat Pengajian School of
Tandakan (/) dalam petak berkenaan. Tick(/) in the relevant box.
_____________________________________ Tandatangan Signature
_____________________________________ Tarikh Date
UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENGADIL TO BE COMPLETED BY THE REFEREE Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil. Sila beri penilaian seperti dibawah: The above applicant is applying for admission into a degree programme and has named you as referee. Kindly give your assessment as follows: Tandakan (/) dalam petak berkenaan Tick (/) in the appropriate box Cemerlang Outstanding
Penilaian Assessment Pencapaian akademik Academic performance Kebolehan untuk melahirkan buah fikiran
Lisan Orally
Ability to express himself/herself
Tulisan Writing
Keupayaan intelektual Intellectual potential Dorongan untuk mengkut pengajian yang dicadangkan Motivation to pursue the proposed study Ketabahan untuk menuntut pengajian akademik Perserverance in academic pursuits Persediaan am untuk pengajian siswazah General preparation for graduate studies
Kepujian Excellent
Sederhana Satisfactory
Lemah Weak
Tidak Dapat Memberi Ulasan Unable to Comment
Bagaimana tuan/puan mengenali pemohon ? In what capacity do you know the applicant?
Berapa tahun dan sejak bila ? How long and since when?
Perakuan atau ulasan tambahan keupayaan pemohon untuk mengikut pengajian yang dicadangkan. Additional recommendations or comments that you may wish to make about the ability of the applicant to undertake the proposed programme of study.
Tandatangan Signature
Tarikh Date
Nama Name Jawatan Position Institusi Institution Alamat Address
Poskod Postcode
Bandar City
Negeri & Negara State & Country No. Telefon Telephone No. Rumah / H/P Home / H/P
Pejabat Office
Faks Fax
E-Mel E-mail
Sila kembalikan borang laporan yang lengkap dalam DUA SALINAN dengan secepat mungkin kepada : Please return this completed report from in DUPLICATE as soon as possible to : Dekan Institut Pengajian Siswazah UNIVERSITI SAINS MALAYSIA 11800 USM PULAU PINANG
KY/sab/2005
Dean Institute of Graduate Studies UNIVERSITI SAINS MALAYSIA 11800 USM PENANG