HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA Dr. GUSTAVO ENRIQUE ALFARO MARTINEZ M茅dico y Cirujano - Ur贸logo
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Es el tumor benigno más común en los varones.
Existe en el 50 % de los varones a los 60 años de edad y en el 90 % de los que llegan a los 85 años.
Exige presencia de andrógenos y edad avanzada.
La HPB progresiva puede conducir a retención urinaria aguda, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y cálculos vesicales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se deben a obstrucción mecánica de la evacuación de la orina.
Un componente dinámico que depende del tono del músculo liso en la próstata y el cuello vesical y que posee carácter secundario a las contracciones irritativas no inhibidas de la vejiga.
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Symptom Scoring Index de la American Urological Association (AUA), válido y fiable para cuantificar los síntomas de HPB y evaluar la respuesta al tratamiento
Se emplea inicialmente para cuantificar los síntomas del paciente y después para vigilar la respuesta a la terapia
De acuerdo con la puntuación total obtenida: leve (0-7), moderada (8-18) o intensa (19-35).
ETIOLOGIA ďƒ˜
Se requieren dos factores para que se presente la HPB:
1.
La presencia de DIHIDROTESTOSTERONA (DHT)
2.
Envejecimiento
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS SINTOMAS OBSTRUCTIVOS
Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario Retardo en el inicio de la micción Intermitencia: el detrusor es incapaz de mantener la presión hasta el final de la micción Goteo terminal Vaciamiento incompleto
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS SINTOMAS IRRITATIVOS Nicturia Urgencia miccional Incontinencia de Urgencia o por rebozamiento
El vaciamiento incompleto en cada micción = intervalos más breves entre ellas Próstata grande = respuesta de vaciamiento con mayor frecuencia Dolor y Ardor Hematuria macro o microscópica
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS
Síntomas obstructivos son comunes cuando la próstata está muy crecida
Predominio de síntomas irritativos sugiere disfunción de la micción distinta de HPB
Incontinencia en enfermedad avanzada por la cantidad de residuo se debilita el esfínter
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS Estasis de orina en los uréteres Dilatación del uréter y pelvis daña la función renal Infección ascendente y pielonefritis Retención urinaria: por tamaño, infarto prostático, bajas temperaturas, alcohol, psicotrópicos
RETENCION URINARIA
EXAMENES IMPORTANTES Antígeno
Prostático Específico Tacto Rectal Ultrasonido Transabdominal Transrectal
FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL Flujo urinario representativo, el paciente debe expulsar entre 125 – 150 ml de orina La velocidad debe determinarse en dos ocasiones Velocidad máxima: 20 ml/sg Velocidad promedio: 12 ml/sg
FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL
La medición de orina residual se hace con ecografía o cateterización
Volúmenes mayores de 150 ml se consideren de importancia ya que representan un tercio del volumen vesical normal
ULTRASONOGRAFIA Resección
trasuretral o láser para glándulas menores de 60 gr.
Prostatectomía Útil
abierta para más de 60 gr.
para medir el volumen vesical y prostático, así como la orina residual.
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdomin al Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien delimitado
ULTRASONOGRAFÍA
Transabdominal
Transrectal
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdominal - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia la presencia de una imagen circular que corresponde al globo de una sonda vesical
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdominal Proyección sagital - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien con un lóbulo medio muy destacado
USGTRP
URETROCISTOSCOPIA
No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento Esta indicada en antecedentes de hematuria, estenosis, lesión uretral o cirugía previa de vías urinarias bajas Cuando hay necesidad de cirugía es útil por: 1.
2.
Localiza orificios ureterales previniendo lesiones Valora capacidad, trabeculaciones y divertículos 3. Detecta cálculos o cáncer vesical
URETROCISTOSCOPÍA
No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento Esta indicada en antecedentes de Hematuria, Estenosis de uretra Lesión uretral Cirugía previa de vías urinarias bajas Cuando hay necesidad de cirugía es útil por: Localiza orificios ureterales previniendo lesiones Valora capacidad, trabeculaciones y divertículos Detecta cálculos o cáncer vesical
UROGRAFIA EXCRETORA Se aprecia elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular
UROGRAFIA EXCRETORA Se aprecia un defecto de llenado central y bien limitado en suelo vesical correspondiente a hipertrofia del l贸bulo medio
UROGRAFIA EXCRETORA Se aprecia elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular
UROGRAFIA EXCRETORA
Vejiga multidiverticular
Hay una pérdida de contornos normales de la pared vesical con múltiples imágenes de evaginaciones que contienen contraste
UROGRAFIA EXCRETORA ď Ź
Saculaciones rellenas de contraste que simulan cavidades diferentes a la luz vesical
Comprender quĂŠ vamos a tratar
Mas específicamente…
Dieta
Puede reducir incidencia HPO
Hipograsa
Bajas carnes rojas
Hiperproteica
Rica en vegetales
Si
el paciente NO se siente enfermo y no se demuestra LUTS importante
Entonces … DEJEMOSLO EN PAZ
FITOTERAPIA
SAW PALMETTO SERENOA REPENS
PIGEUM AFRICANUM
TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES Las
propiedades contráctiles del músculo liso prostático son mediadas por adrenoreceptores alfa-1 La relación entre estroma y tejido epitelial es 2:1 Uretra prostática y cuello de vejiga tienen músculo liso que participa en la sintomatología
TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES Bloqueadores
adrenérgicos alfa-1 son ideales para el tratamiento del componente dinámico de la obstrucción en la salida vesical, disminuyendo resistencias sin afectar la contractilidad del constrictor.
Alfa Bloqueadores … Reducen
IPSS en 30 a 40%. Aumentan Qmax en 20 a 25 %. Corto plazo: El tamaño de próstata no afecta el tratamiento. Largo plazo: Les va mejor a los que tiene próstatas hasta los 30 a 40 gr.
TRATAMIENTO ALFA-BLOQUEADORES Velocidad
del flujo mejora en un 50%
Mejoría
de síntomas va del 35 al 75 %
Efectos
colaterales:
Taquicardia Palpitaciones Debilidad Congestión
Eyaculación
nasal
retrógrada
ANTIANDROGENOS (5 ARIs)
FINASTERIDE DUTASTERIDE Bloqueador de la 5-alfa reductasa (5 ARIs) Disminuye el tamaño prostático y mejora la velocidad del flujo urinario En 3 años disminución del volumen en 27% y mejora de flujo en 2.3 ml/sg. Reduce riesgo de Tx.Qx. y RAO
Otras indicaciones de 5 ARIs…
HEMATURIA Finasteride: indicado en orígen prostático Dutasteride: No evaluado al mismo nivel, pero se considera que sirve igual. Mecanismo: Reducción de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). PREVENCIÓN DE SANGRADO EN RTUP. Datos insuficientes. ¼ mostró reducción del sangrado.
Efectos secundarios‌
TRATAMIENTOS COMBINADOS Alfa Bloqueador + 5 ARIs
AUA: Apropiada y efectiva en pacientes con LUTS molestos e hipertrofia prostática.
Considerando hipertrofia prostática… Por
eco: Varía en mayores de 25, 30 y 40 gr
Por
PSA: Mayor de 1.4 o de 1.5.
Por
Tacto rectal.
Alfa Bloqueador + 5 ARIs (Resultados) 1er año: Igual de efectiva que bloqueador alfa, pero más que los 5 ARIs solos. Después: MTOPS y CombAT demostraron que la combinación es mejor que cada medicamento aislado. No hay claridad de que sea bueno retirar el bloqueador alfa ni cuándo hacerlo. Los efectos colaterales también son mayores que en las terapias separadas.
Anticolinérgicos Opción: Apropiados
y efectivos en los LUTS especialmente irritativos y sin residuos elevados.
Recomendación: Usarlos
con precaución en pacientes con residuos mayores de 250 cc a 300cc.
Anticolinérgicos Mejores resultados con PSA inferior a 1.3. Darifenacina. Fesoterodina Oxibutinina Propiverina Solifenacina Tolterodina Trospium.
Combinaci贸n Alfa bloqueadores + Anticolin茅rgicos (Efectos adversos)
Recomendaciones … Pte. con LUTS sin complicaciones y sin molestias en calidad de vida: No lo trate. Vigílelo. Pte- con LUTS obstructivos molestos: Bloqueadores alfa muy indicados principalmente con próstata no muy grande. 5 ARIs, solos o combinados con bloqueadores alfa, previenen progresión de la HPO.
Recomendaciones …
IPDE5 (tadalafil 5 mg diarios) tienen mejoría sintomática igual que los demás y se recomiendan en guías europeas.
Si tiene vejiga hiperactiva coexistente: puede dar anticolinérgicos sin temor a una obstrucción aguda.
Tratamiento Quirúrgico Presencia de retención refractaria Infección de vías urinarias reincidente Hematuria importante persistente Cálculos vesicales Insuficiencia renal
Indicaciones
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA
PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Old Man (Rubens)
GRACIAS
“caras vemos, próstatas no sabemos…” (Anónimo)