ENTREVISTAS

Dr. Gallardo: “El apiñamiento dentario puede provocar que el paciente El presente caries Dr. Rafael Gallardo Galdón es secretario interproximales” de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO). En una entrevista con iSanidad explica las consecuencias que puede tener una mala oclusión dental. “El apiñamiento dentario puede provocar que el paciente presente caries interproximales“, explica. Además, recuerda que las caries y la gingivitis derivadas de la acumulación de placa pueden derivar en problemas periodontales más serios.

¿Qué ventajas presenta un tratamiento de ortodoncia para la salud periodontal?

Un tratamiento de ortodoncia va a favorecer, en determinados pacientes con problemas como el apiñamiento dentario, el acceso a la higiene una vez que los dientes los tengamos ya colocados mediante una tratamiento de ortodoncia, y eso va a dar al paciente una mayor facilidad en el correcto cuidado de sus encías y de los tejidos periodontales.

¿De qué forma repercute una mala oclusión dental en la aparición de caries y en la calidad de vida de los adolescentes?

El apiñamiento dentario como factor determinante de que la placa bacteriana se quede atrapada en la dentición, o entre las piezas dentales (y de difícil limpieza) puede provocar, sobre todo en edades infantiles y durante la adolescencia, que el paciente presente, fundamentalmente, caries interproximales. El corregir esas situaciones de apiñamiento dentario va a facilitar la

correcta remoción de la placa bacteriana y, por tanto, va a disminuir el riesgo de padecer caries.

“Corregir esas situaciones de apiñamiento dentario va a facilitar la correcta remoción de la placa bacteriana y, por tanto, va a disminuir el riesgo de padecer caries”

Por otro lado, hay un segundo benefcio asociado al uso de aparatología ortodóncica. Los pacientes, durante el proceso de tratamiento ortodóncico, suelen adquirir mejores hábitos higiénicos debido a las continuas revisiones y visitas que hace al ortodoncista. Esos hábitos, que al principio son difíciles de conseguir, poco a poco, y gracias a las visitas al ortodoncista, se van incorporando a la rutina y al fnal redunda todo en una mejor higiene del paciente que, de forma secundaria, se traduce en que así disminuiremos el riesgo de caries.

Esto mismo se aplica también a la salud de las encías, puesto que un paciente que hace correctamente el control de placa bacteriana y tiene una dentición mejor alineada (por lo que puede realizar un cepillado más efcaz) también tendrá una mejor salud en sus tejidos peridentarios.

¿Qué consecuencias tiene no mantener una adecuada higiene oral cuando el paciente se está sometiendo a un tratamiento de ortodoncia?

Tanto cuando un paciente sigue un tratamiento ortodóncico, como aquellos que no se están sometiendo a uno, deben cuidar su higiene oral. De forma general, hay que insistir en que cuando un paciente descuida su higiene oral y su salud bucodental le pueden sobrevenir las patologías comentadas. Fundamentalmente, caries y gingivitis derivados de la acumulación de placa, que pueden derivar en problemas periodontales más serios.

Dr. Gallardo: “Cuando un paciente descuida su higiene oral y su salud bucodental le pueden sobrevenir las patologías comentadas”

¿Qué mejoras e inconvenientes aporta un retenedor removible respecto a uno fjo?

Los elementos de retención que se suelen colocar, (sino en todos los tratamientos ortodóncicos, en su gran mayoría) una vez concluidos, y que ayudan a mantener y a fjar las nuevas posiciones dentarlas de forma estable, pueden ser fjos o removibles. El retenedor fjo tiene la ventaja de que el paciente no se tiene que preocupar de ponérselo o quitárselo, si bien tiene el inconveniente de que al estar fjo en la boca, el paciente tiene que esmerar el cuidado de la higiene en esa zona. Es recomendable, al menos una vez al año, una visita al dentista u ortodoncista (en algunos casos ya se aprovecha algunas de las revisiones de la retención) para realizar una proflaxis o remoción de la placa bacteriana y el sarro que se haya podido generar alrededor.

“Es recomendable, al menos una vez al año, una visita al dentista u ortodoncista para realizar una proflaxis”

Si el retenedor es removible no tiene el inconveniente de atrapar placa en la boca del paciente, pero si que puede tener el inconveniente de que el paciente tiene que ser muy responsable para usarlo tal y como le indican en la clínica de ortodoncia (de forma habitualmente nocturna) y ser cumplidor con ese protocolo de colocárselo todas las noches, ya que al ser de quitar y poner se puede prestar a que en un momento dado el paciente se descuide y deje de utilizarlo.

Dr. Manuel Míguez (SEMDeS): El dentista puede ser el primero en sospechar del síndrome de apnea obstructiva del sueñoEl Dr. Manuel Míguez es dentista y presidente de la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS). Explica en una entrevista a iSanidad que SEMDeS está integrada dentro de la Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño (Fesmes). De momento ya se han certifcado los primeros 100 dentistas como Expertos en Medicina Dental del Sueño. El abordaje de la apnea del sueño desde la clínica dental es un reto para el dentista, ya que debe desarrollar un trabajo cercano y multidisciplinar con los diferentes médicos que tratan esta patología. SEMDeS tiene entre sus fnes la formación y certifcación de dentistas expertos en medicina dental del sueño. La sociedad está integrada en Fesmes porque consideran que el abordaje a debe ser multidisciplinar. La AOS tiene un alto índice de comorbilidad cardiovascular, metabólica, neuropsiquiátrica y los pacientes presentan una gran disminución de su calidad de vida Los dentistas formados en sueño ayudan a los médicos en el manejo multidisciplinar de la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS). Se trata de un problema de salud pública que padecen cerca de 1.000 millones de personas en el mundo. Realmente existe una gran preocupación con este tema por la falta de diagnóstico y tratamiento. Además, tiene un alto índice de comorbilidad cardiovascular, metabólica, neuropsiquiátrica y los pacientes presentan una gran disminución de su calidad de vida. El Síndrome de AOS es el trastorno respiratorio más frecuente de los que se producen durante el sueño. Según la Sociedad Española de Sueño (SES) solo alrededor del 15-20% de los afectados por apnea del sueño está diagnosticado como tal.

¿Cuál es el proceso para diagnosticar la apnea del sueño y proporcionar al paciente el tratamiento más adecuado? ¿Qué puede aportar la odontología en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño?

Sí, existe una alta prevalencia e infradiagnóstico de este problema de salud pública. Los dentistas con formación en sueño debemos colaborar cercanamente con los médicos. El dentista, en muchos casos, puede ser el primer profesional que puede advertir la existencia de este problema. En nuestras salas de espera tenemos a cientos de pacientes que padecen apnea del sueño y lo desconocen. Por lo tanto, podemos ayudar a detectar (screening) a muchos pacientes que nos visitan (niños y adultos) todos los años para revisión dental, a mejorar la salud y calidad de vida de muchas personas, además de evitar muertes como desenlace de las complicaciones de esta enfermedad o como sucede por los accidentes de tráfco y laborales debido a la somnolencia diurna.

Según el Dr. Manuel Míguez el dentista tiene que referir al médico los pacientes con alta sospecha de padecer apnea del sueño y el médico realizará el diagnóstico

Con una buena historia clínica (en la que se detalle la presencia de ronquido crónico, somnolencia diurna -test de Epworth, test Stop-Bang, clasifcación Mallampati, existencia de bruxismo del sueño y presencia de desgaste-fracturas-fsuras-movilidad dentarias, etc. muy relacionados con AOS) Veremos también paladar ojival, micrognatia o retroposición mandibular, macroglosia, hipertrofa adeno-amigdalar, etc. Con todo esto los dentistas podemos “sospechar” un posible padecimiento de la AOS. Referiremos al médico para que diagnostique a todos esos pacientes que hemos detectado con “alta sospecha de padecer apnea del sueño”. Y aportaremos en los casos en los que esté indicado el tratamiento con aparatos orales.

En el Documento Internacional de Consenso 2021 ha sido liderado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ); en él participamos 17 Sociedades Científcas entre ellas la Sociedad Española de Sueño (SES), Seorl-CCC y SEMDeS. El tratamiento por parte del dentista certifcado y formado en sueño con Dispositivos de Avance Mandibular (DAM) está indicado en ronquidos molestos socialmente, apnea obstructiva del sueño leve y moderada, y en los casos de intolerancia a la CPAP. Para el tratamiento de AOS, aportamos además del tratamiento con dispositivos intraorales, ortodoncia en alteraciones esquelética-dento-faciales que predisponen a la apnea del sueño, por lo que realizan tratamientos de ortopedia-ortodoncia expansión maxilares y ortopedia funcional para estímulo de crecimiento mandibular en niños, o en adultos con tratamientos combinados de ortodoncia con cirugía ortognática, con láser no quirúrgico, todos buscando aumentar la capacidad respiratoria y disminuir los episodios de apnea-hipopneas. También podemos colaborar con el ORL durante la realización de DISE (endoscopia mediante sueño inducido) en la colocación de los diferentes avances mandibulares.

¿Cómo ha evolucionado en los últimos años el tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño? ¿Qué opciones existen?

La selección más apropiada deberá realizarse de manera individualizada. Cada especialista aporta su tratamiento. Medidas generales de prevención como higiene del sueño, ejercicio y control de peso son fundamentales. Se puede mejorar el índice de masa corporal; terapia posicional; farmacoterapia; medidas quirúrgicas de tejido blando; medidas quirúrgicas de cirugía ortognática combinada con ortodoncia; aparatos bucales para casos leves y moderados.

Para el tratamiento de la AOS la selección más apropiada deberá realizarse de manera individualizada

Para los casos más severos está el tratamiento con presión positiva de aire (Continuous Positive Airways Pressure o CPAP en inglés). Al igual que el DAM, no es curativo y sólo es útil mientras se utiliza. Podrían emplearse mientras el paciente intenta la reducción de peso. La estimulación del nervio hipogloso es un tratamiento económicamente costoso pero exitoso con una baja tasa de morbilidad y complicaciones asociadas.

¿Qué ventajas ofrece el tratamiento de la apnea mediante dispositivos intraorales? ¿Es una solución avalada científcamente?

Es una alternativa que durante los últimos 5 años ha tenido un respaldo científco de primera magnitud. Hay estudios de investigadores tanto médicos como dentistas que así lo avalan científcamente. Una gran cantidad de estudios demuestran la efectividad de estos dispositivos, revisiones sistemáticas y meta-análisis en el que se valoran los principales estudios randomizados existentes sobre DAM concluyen que son tratamientos clínicamente efectivos. El tratamiento de pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) con aparatos o dispositivos de avance mandibular (DAM) mejora la permeabilidad de las vías respiratorias y es una alternativa a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con adherencia reducida a la terapia CPAP. La efcacia, así como el mejor cumplimiento del paciente asociado con estos aparatos, pueden mejorar la calidad de vida en pacientes con AOS.

El Dr. Manuel Míguez insiste en que los DAM tienen unos altos índices de adherencia o de colaboración en su uso diario

Son dispositivos que han evolucionado mucho estos últimos cinco años (gracias al I+D de la industria). Han reducido su tamaño y son regulables, individualizados y diseñados por el dentista para cada paciente en particular. Además, son muy fáciles de transportar y no hace falta electricidad. Después de un período de adaptación realizado por el dentista experto en

sueño son muy cómodos de llevar en la boca. En los casos que esté bien realizados y adaptados a las condiciones de cada paciente, tienen unos altos índices de adherencia o de colaboración en su uso diario. El éxito de estos dispositivos está muy relacionado con la preparación y experiencia del profesional que trata al paciente y el seguimiento multidisciplinar que se le hace. El dentista debe referir al paciente de nuevo al médico para tener un seguimiento multidisciplinar anual de estos casos. Desaconsejamos los dispositivos prefabricados en venta por internet.

¿Son partidarios de que la medicina del sueño se convierta en una especialidad médica diferenciada? ¿Por qué es importante contar con centros y profesionales acreditados?

Desde SEMDeS creemos que debería haber una especialidad, o por lo menos un área de conocimiento específco donde estemos todos los profesionales que de alguna manera trabajamos multidisciplinarmente en ayudar a estos pacientes. Es importante estar acreditados ya que es una manera de compartir y unifcar los conocimientos y mejorar la calidad asistencial de estos pacientes.

Así “hablaremos todos” el mismo idioma y remaremos juntos para paliar este problema de salud pública; tenemos que facilitar una relación cercana donde cada uno cumpla muy bien su función y aporte, desde su especialidad, lo que cada paciente individualmente necesita. La alta prevalencia hace que existan pacientes muy diversos con muy distintos tratamientos, muchas veces combinados entre varios especialistas. Por ejemplo, un paciente, que después de una uvulopalatofaringoplastia (UPFP) o amigdalectomía por parte del otorrinolaringólogo, persiste con algunas apneas y podría el dentista complementar el tratamiento con DAM y conseguir aún una mayor mejoría. Otro caso podría ser un paciente intolerante a la CPAP. La adaptación mejora al combinar la CPAP con tratamiento por parte del dentista con aparatos orales.

La adaptación a la CPAP puede mejorar con un tratamiento por parte del dentista con aparatos orales

En este sentido Fesmes y su presidente, el neumólogo Dr. Joaquín Durán Cantolla, está desarrollando una excelente labor. Ya existen Unidades del Sueño acreditadas, y este año Fesmes realizará la 8ª edición de certifcación de experto en Medicina del Sueño para médicos; la 4ª edición de experto en Técnicas de Medicina del Sueño dirigido a técnicos de sueño; y la 2ª edición Experto en Medicina Dental del Sueño para odontólogos y estomatólogos.

¿Qué objetivos tiene SEMDeS?

Difundir la medicina dental del sueño, dar formación a los dentistas del sueño y trabajar con los médicos para fomentar una comunicación fuida-bidireccional, buscar mejores canales de derivación, con respeto mutuo entre el médico del sueño y el dentista formado en medicina dental del sueño con el fn de trabajar efcazmente, aportando cada uno los conocimientos y habilidades, por un mejor tratamiento de los pacientes con trastornos del sueño como puede ser la AOS.

El Objetivo de SEMDes es difundir la medicina dental del sueño, dar formación a los dentistas del sueño y trabajar junto con los médicos

¿Qué tipos de cursos, webinars o Congresos organiza SEMDeS?

Estamos realizando constantemente cursos de formación y Webinars, algunos coordinados y dentro de la formación que da el Consejo General de Dentistas de España; tenemos el Curso Ofcial presencial anual de Formación SEMDeS de 25 horas que es requisito para presentarse a los exámenes de certifcación Fesmes, otros webinars con sociedades con las que tenemos convenios de colaboración tanto dentales como médicas. Son muy importantes, las dentales para dar formación a los dentistas y las médicas para facilitar aún más la relación ya cercana que tenemos con los médicos y que podamos mostrar la ayuda que un dentista con formación en sueño pueda aportar al equipo multidisciplinar. Estamos muy ilusionados con los webinars conjuntos de los próximos meses con las sociedades médicas: SES, SEPAR, SEORL-CCC, FLASS. SEMDeS es la sociedad que representa a los dentistas españoles del sueño en la European Academy of Dental Sleep Medicine (EADSM) de hecho la certifcación de experto SEMDeS-FESMES es homologada por la Basic Level Certifcation en Dental Sleep Medicine de la EADSM.

La pandemia ha obligado a priorizar la formación online, este 26-27 de noviembre 2021 celebraremos online ambos Congresos SEMDeS y EADSM en conjunto y presidido por el Dr. Carlos Mas Bermejo, médico estomatólogo, profesor de la Facultad de Odontología de Murcia, es una oportunidad única de estar en contacto con los mejores ponentes internacionales en este campo desde nuestras casas.